Es la terminacin de la gestacin antes de las 20 semanas. Antes de las 12 semanas es aborto
precoz, tardo es entre la semana 12 y 20.
Etiologa Factores ovulares, alteraciones cromosomcas. Trisoma autosmica, monosomia x, triploidia o tetraploidia. Anomalia del trofoblasto, mutaciones genticas aisladas, factores poligenicos, envejecimiento de los gametos Factores maternos o Infecciones TORCH toxoplasma, sfilis, rubeola, citomegalovius, herpes simple o Nfermedades crnicas graves o Endocrinopatas DM, hipotiroidismo, deficiencia de progesterona o Desnutricin grave dficit de vitamina A o de acido flico o Tabaco o alcohol o Toxinas ambientales Factores inmunolgicos. Anticuerpos antifosfolipidos, anticoagulante lupico y los anticuerpos anticardiolipina, heparina y aspirina en bajas dosis disminuye la tasa de los mismos Factor uterino mioma, sndrome de asherman, malformaciones uterinas Incompetencia cervical la insuficiencia cervico itsmica es la etiologa mas frecuente de aborto tardo de repeticin
Clnica Amenaza de aborto. Metrorragia en la primera mitad de una gestacin, dolor hipogstrico discontinuo leve, aborta menos de la mitad Aborto inevitable. Hemorragia vaginal y OCI abierto como dinmica uterina Consumado completo Consumado incompleto Aborto diferido. Es una retencin de una gestacin no evolutiva durante varias semanas, riego de de coagulopatias, como la coagulacin intravascular diseminada por la liberacin de trombplastinas placentarias. Determinar productos de degradacin de fibringeno PDF, Dimero D Aborto recurrente o habitual. 3 o mas abortos espontaneos consecutivos o cinco alternos. Buscar alteraciones cervicouterinas, enfermedades metablicas y cariotipo de los progenitores
Diagnostico Test de embarazo y ecografa
Tratamiento Amenaza de aborto. Reposo absoluto y abstinencia sexual Aborto o Tratamiento quirrgico Complicaciones
Coagulacin intravascular diseminada Aborto sptico Sndrome de asherman Perforacin uterina durante el legrado
Embarazo ectpico
Es aquella que esta implantada fuera de la cavidad endometrial
Etiologa
Retraso en el transporte del ovulo, ya que se implanta lli donde se encuentre en el 6 7 dia de la postfecundacion
Factores favorecedores Antecedente de gestacin ectpica Ciruga tubarica Enfermedad inflamatoria plvica DIU Endometriosis Ligadura tubatica Infertilidad Reduccin asistida
Localizacin mas habitual es en la trompa de Falopio en la porcio ampular , le siguen istmom fimbrias, intersticio, ovario, cavidad abdominal
Clnica Dolor anejo y plvico, amenorrea, doloroso a la movilizacin cervical y anejo tumoral, junto a amenorrea, escaso sangrado vaginal oscuro e intermitente Dx Ecografa
Tx Metrotexate, acido folinico Laparoscopia
Diabetes gestacional
Diabetes qe se diagnostica por primera vez durante la gestacin, independientemente de la severidad, del requerimiento insulinico o de la persistencia postparto
Efecto diabetogenico Resistencia a la insulina. Relacionada al lactogeno placentatio de la segunda mitad de gestacin, disminuye la utilizacin perifrica de la gluocsa, provoca una hiperglucemia y un hiperinsulinism compensatori. Aumenta la produccin de cortisol, estriol, progesterona y de otras hormonas contrainsulares, y se produce un aumento de la degradacin placentaria y renal de insulina Aumento de la lipolisis Cambios en la gluconeognesis
2 etapas en la gestacin 1. Periodo precoz, anablico a. Aumento de depsitos grasos b. Hipoglicemia materna c. Disminucin de la insulina y de sus necesidades en pacientes con DM 2. Catabolismo a. Lipolisis b. Resisntencia a la insulina 3. Postparto
Morbilidad fetal Complicaciones malformaciones y abortos, altera la madurez pulmonar, produce insuficiencia respiratoria en el recin nacido, aumenta la incidencia de muerte fetal intrauterina y las alteraciones en el crecimiento tanto macrsomia como CIR, Alteraciones metablicas como hipoglucemia Esquelticas, regresin caudal SNC anencefalia hloprosencefalia encefalocele Cardivasculares hipertrodia del tabique interventricular Genitourinario agenesia renal duplicacin ureteral Gastrointestina hipoplasia del colon izquiedo
Dx
Test de O Sullivan entre la semana 24 y 28 Obesidad IMC mas de 30 HF Antecedentes abortos de repeticin fetos muertos muerte neonatal no explicada prematuridad malformaciones congnitas hidramnios macrosomia fetal HTA crnica preclamsia candidiasis ITU de repeticin
Tx perfiles glucemicos, dieta restrictiva, insulina
Embarazo ectpico
Es aquea que esta implantada fuera de la cavidad endometrial
Etiologa Retraso en el retraso en el transporte del ovulo, ya que se implanta all donde se encuentre en el 6 7 dia postfecundacion
La localizacin mas habitual es en la trompa de Falopio en la porcin ampular, le sigue itso, fimbrias, intersticio, ovario
Clnica es muy inespecfica, con folor anejo y plvico junto con signos de gestacin incipiente amenorrea de unas 6 a 8 semanas utero aumentado de tamao pero menor que amenorrea doloroso a la movilizacin cervical
Dx con ECO transvaginal es el primer paso en la exploracin diagnostica, la HCG crece mas descop de p habitual au,emta un 50% en 48 horas, el dx se confirma con laparoscopia y anatoma patolgica
Tratamiento
Medico metotrexato por via parenteralu oral, se aade acido folinico Quirrgico mediante laparoscopia
Postparto y puerperio
Desde el final del parto hasta la menstrucion, dura aproximadamente 40dias, inmediato las primeras 24 horas
Hemorragia postparto sangrado vaginal excesivo 500 a 700 ml, precoz antes de las 24 horas y tardia despus de las 24 hasta las 6 semanas Sndrome de sheehan necrosis hipofisiaria postparto que ocaciona hipogalactia, amenorrea, desminucion del vello pubiano y axilar, hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal Atona uterina es la causa mas frecuente de hemorraia postparto, hay lesiones del canal de parto, rotura uterina, laceraciones del crvix Trata,iento oxitocina, metiletgometria, derivados de las prostaglandinas
Inversin uterina Es el prolapso del fondo uterino a travs del crvix y se debe a una excesiva traccin del cordon antes del alumbramiento completo
Infeccin posparto y puerperal Fiebre puerperal a la temperatura mayor de 38C en dos tomas separadas Endometritis 2 y 3 dia factor mas importante es la cesarea, rotra de membranas, corioamnionitis, hay fiebre leucocitosis y utero subinvolucioado
Puerperio
Es una etapa de transicin de duracin variable, aproximadamente 6 a 8 semanas, en el que se inician y desarrollan los complejos procesos de la lactancia y de adaptacin entre la madre, su hijo/a y su entorno.
Clnicamente, el puerperio puede dividirse en tres perodos sucesivos: * Puerperio inmediato: las primeras 24 horas postparto. * Puerperio mediato: incluye la primera semana postparto. * Puerperio tardo: abarca el tiempo necesario para la involucin completa de los rganos genitales y el retorno de la mujer a su condicin pregestacional.
CAMBIOS ANATMICOS Y FISIOLGICOS Durante el puerperio, los rganos y sistemas maternos que sufrieron transformaciones durante el embarazo y parto, presentan modificaciones que los retornan o involucionan en gran medida a las condiciones pregestacionales.
Modificaciones de los rganos genitales
Utero:
Despus de la salida de la placenta continan las contracciones uterinas, las que pueden ser muy intensas.
Pueden distinguirse tres tipos de contracciones uterinas durante el puerperio: * Contraccin permanente o retraccin uterina: Ocurre en las primeras horas del puerperio inmediato. Clnicamente se detecta al palpar el tero en el hipogastrio de consistencia dura y firme. * Contracciones rtmicas espontneas: Se superponen a la contraccin permanente y se les ha denominado "entuertos". Ocurren tambin durante el puerperio inmediato y en los primeros das del puerperio temprano. En las primeras 24 horas postparto estas contracciones son regulares y coordinadas, posteriormente disminuyen su intensidad y frecuencia. Clnicamente son ms evidentes en las multparas que en las primparas.
* Contracciones inducidas: Se producen durante la succin como respuesta al reflejo mama - hipotlamo - hipfisis, debido a la liberacin de ocitocina por la hipfisis posterior. Estas contracciones ocurren durante todo el puerperio y mientras persista la lactancia.
El resultado de las contracciones fisiolgicas descritas es la disminucin de peso y tamao del tero con regresin de su gran masa muscular. El tero pesa alrededor de 1.000 a 1.200 gramos despus del alumbramiento, disminuye rpida y progresivamente a 500 gramos al 7 da postparto y a menos de 100 gramos al terminar la involucin en la 6 - 8 semana despus del parto.
El endometrio se reconstituye rpidamente exceptuando el lecho placentario. Al 7 da ya hay una superficie epitelial bien definida y el estroma muestra caractersticas pregestacionales. Al 16 da postparto el endometrio es proliferativo, casi similar al de una mujer no gestante. El lecho placentario requiere de 6 a 8 semanas para su total restauracin. Disminuye de 9 cm2 despus del parto a 4 cm2 a los 8 das, para recubrirse del nuevo endometrio alrededor de la 6 semana.
El cuello uterino reduce rpidamente su dilatacin a 2 -3 centmetros en las primeras horas postparto y permanece as durante la primera semana del puerperio para luego disminuir a 1 cm.
Loquios:
Se denomina "loquios" al contenido lquido normal expulsado por el tero en su proceso deinvolucin y curacin de la superficie cruenta dejada por el lecho placentario. Los primeros tres das contienen una mezcla de sangre fresca y decidua necrtica (loquia rubra), luego disminuye el contenido sanguneo tornndose ms plido (loquia serosa).
Ya en la segunda semana el lquido se aclara transformndose a color blanco amarillento (loquia alba). La prdida de loquios dura aproximadamente 4 a 6 semanas
Vagina:
En el postparto inmediato, recin suturada la episiotoma, la vagina se encuentra edematosa, de superficie lisa y relativamente flcida. Despus de 3 semanas comienzan a observarse los pliegues caractersticos con desaparicin del edema y ya a las 6 semanas existe reparacin completa de las paredes e introito vaginal. En este momento ya es posible incluso obtener citologa exfoliativa normal.
Trompas de Falopio:
Los cambios puerperales en las trompas son histolgicos. Las clulas secretoras se reducen en nmero y tamao y hacia la 6 semana ya han recuperado los cilios retornando a la estructura epitelial de la fase folicular.
Mamas: Durante el embarazo, la mama es preparada para el proceso de la lactancia. Despus del parto, con la salida de la placenta, se produce un descenso brusco de los esteroides y lactgeno placentarios. Esto elimina la inhibicin de la accin de la prolactina en el epitelio mamario y se desencadena la sntesis de leche.
Entre el segundo y cuarto da post parto, las mamas se observan aumentadas de volumen, ingurgitadas y tensas debido al aumento de la vascularizacin sangunea y linftica aprecindose adems un marcado aumento en la pigmentacin de la arola y pezn. En este perodo, el flujo sanguneo de la mama corresponde a 500-700 mL por minuto y es 400 a 500 veces el volumen de leche secretada.
Modificaciones de los sistemas cardiovascular y hematolgico
El volumen sanguneo disminuye en un 16% ya al tercer da postparto para continuar descendiendo gradualmente hasta llegar a un 40% en la sexta semana. El gasto cardaco aumenta despus del alumbramiento en aproximadamente 13% y se mantiene as por una semana.
Estos cambios permiten que la frecuencia cardaca y la presin arterial regresen a valores pregestacionales. Desde el punto de vista hematolgico, existe un aumento de la masa eritroctica. Esta aumenta en un 15% en la primera semana postparto para llegar a los valores habituales 3 a 4 meses despus. En la serie blanca, hay leucocitosis en la primera semana postparto con aumento de los granulocitos.
Los factores de coagulacin tambin se modifican. El fibringeno y el factor VIII aumentan a partir del segundo da mantenindose elevados durante la primera semana post parto.
Agua y electrolitos
El aumento total del agua corporal durante el embarazo es de 8.5 litros. De estos, 6.5 litros corresponden al espacio extracelular: dos tercios se distribuyen en los tejidos maternos y un tercio en el contenido intrauterino. Durante el puerperio, el balance hdrico muestra una prdida de 2 litros en la primera semana y de 1.5 litros por semana en las 5 semanas siguientes, a expensas del lquido extracelular.
Tracto urinario
Las modificaciones morfolgicas del tracto urinario que ocurren normalmente durante el embarazo pueden persistir en el puerperio hasta alrededor de la 4 a 6 semana postparto. Los riones se mantienen aumentados de tamao los primeros das y los ureteres persisten significativamente dilatados durante el primer mes, en especial el derecho.
SIGNOS CLINICOS FISIOLOGICOS DEL PUERPERIO
Prdida de peso: En el parto, con la salida del nio/a y la placenta, la prdida del lquido amnitico y la prdida insensible, se produce una disminucin ponderal de 5 a 6 Kg. Posteriormente, por lo explicado anteriormente en relacin al balance hdrico, la mujer pierde alrededor de 2 Kg durante el puerperio temprano y alrededor de 1.5 Kg por semana en las semanas siguientes.
Involucin uterina:
A las 24 horas despus del parto, el tero se palpa a nivel del ombligo. En los 10 das siguientes, desciende clnicamente alrededor de un travs de dedo por da. Al 5 da del puerperio se palpa a la mitad de distancia entre el ombligo y la snfisis pubiana. En el 10 da se palpa a nivel de la snfisis o 1-2 traveses de dedo por encima de ella.
El signo clnico ms importante de la involucin uterina es el descenso del fondo del tero da por da. Debe tenerse en cuenta el estado de llene vesical en el momento del examen ya que la vejiga llena eleva el fondo uterino.
Miccin:
En el puerperio temprano, hay un aumento de la diuresis debido a la reduccin del compartimiento extracelular. Es muy importante la vigilancia de la evacuacin de orina durante ste perodo ya que pueden ocurrir los siguientes problemas: * Hematuria: Puede observarse en las primeras horas debido a traumatismo vesical en el proceso del parto. * Retencin urinaria: El traumatismo vsico-uretral que acompaa al parto puede producir edema del cuello vesical y de la uretra que dificulta la evacuacin de la orina. Por otra parte, las anestesias de conduccin suelen provocar hipotona de la vejiga con la consecuente retencin urinaria. En algunas oportunidades es necesario recurrir a la cateterizacin vesical continua o intermitente. * Infeccin urinaria: Se produce habitualmente como consecuencia de la retencin urinaria y de las maniobras de cateterizacin. Toda cateterizacin vesical debe ser seguida de cultivo de orina.
Evacuacin del intestino: Habitualmente se produce constipacin los primeros das del puerperio por las razones anteriormente expuestas, sumado a las molestias perineales secundarias a la sutura de la episiotoma.
CUIDADOS DE LA MADRE EN EL PUERPERIO
Finalizado el parto, la madre debe permanecer en observacin rigurosa por 2 a 4 horas en una sala habilitada para ello en lo posible contigua a la sala de parto. Debe vigilarse estrechamente el pulso, presin arterial y temperatura. Debe evaluarse la retraccin uterina, la prdida de sangre genital, realizar un balance hdrico, aliviar el dolor y entregar el apoyo sicolgico necesario.
Reposo postparto:
La purpera debe mantener reposo relativo la primera semana postparto y actividad moderada hasta los 15 das. Debe levantarse precozmente, durante las primeras 12 horas despus de un parto vaginal y las primeras 24 horas despus de una cesrea. Con ello se evitan complicaciones urinarias, digestivas y vasculares favoreciendo el adecuado drenaje de los loquios.
Dieta: La alimentacin debe ser completa, idealmente hiperproteica. Despus de una operacin cesrea la realimentacin debe ser gradual hasta la evacuacin intestinal. En lo posible, debe evitarse la ingesta de alimentos meteorizantes por su efecto al nio a travs de la leche materna.
Higiene: La higiene general no debe descuidarse. La purpera puede ducharse en forma habitual desde la primera levantada. El aseo genital debe realizarse al menos 4 veces al da o cada vez que acuda a vaciar su vejiga o intestino dejando escurrir agua sobre los genitales externos con un secado posterior. En los primeros das postparto, el aseo de la episiotoma debe realizarse con agua ms un antisptico no irritante para luego cubrir la zona perineal con un apsito limpio.
Medicamentos: En general, despus del alta de la maternidad, la mujer purpera no requiere tratamientos medicamentosos.
La suplementacin de hierro podra estar indicada, en especial si el sangrado durante el parto fue excesivo con deplecin de los depsitos de hierro. En estos casos se recomienda una dosis de 100 mg de hierro elemental al da.
Reinicio de actividad sexual: Si la involucin uterina ha sido normal y la cicatrizacin del perin es adecuada, se pueden reanudar las relaciones sexuales a partir de los 25 a 30 das despus del parto.
Fisiologia del embarazo
Fecundacion e implantacin En la porcin ampular de la trompa ocurre la fecundacin, y el ovulo fecundado es transportado a su lugar de implantacin en el endometrio, cuando aun esta en la dase de blastocisto ocurre 6 7 dias despus de la ovulacin
El blastocisto es una estructura esfrica rodeada de una cubierta llamada trofoblasto que excava el endometrio
Placenta Su funcin coienza a partir del 9 dia postfecundacion, pero no alcanza su estructura definitiva hasta el 5 to mes Actua como barrera y como lugar de intercambio materno fetal Barrera Transferencia placentaria o Difusin simple O2 y CO2 o Difusion facilitada es caracterstica de la glucosa o Transporte activo hierro, aminocidos y vitaminas hidrosolubles o Pinocitosis molculas de gran tamao lipoprotenas, fosfolpidos anticuerpos igG o Continuidad Endocrina
Gonadotropina corionica humana Mantiene al cuerpo luteo, aumentan a lo largo del primer semestre alcanzando el maxico alrededor de las 10 semana de gestacin Fisiolgica o Funcin luteotrofica mantiene al cuerpo luteo las primeras semanas hasta que la placenta es capaz de sintetizar progesterona o Esteroidogenesis sntesis de gestagenos, y andrgenos Clnico o Se detecta en sagre materna a partir de la implanacion y en orina a partir de la 5ta semana de amenorrea o Dx
Lactogeno placentario
Va a asegurar el suministro de glucosa fetal, 5 a 6 dias postimplantacion , meseta en las 34 a 36 semanas Fisiologica o Asegura el suministro fe glucosa, estimula la lipolisis materna, y los acidos grasos disminuyen por la insulina, producen hiperglucemia materna o Preparacion de la glandula mamaria para la lactancia
Hormonas esteroideas
Progesteroa es sintetizada por el cuerpo luteo materno durante las 7 a 10 semanas, el principal precursor de la progesterona es el colesterol materno
Estrgenos en su sintesi interviene la madre el feto y la placenta, en la placenta se convierten los estrgenos, la estrona y estradiol son sintetizados a partir de DHEAS que llega desde las suprarrenales
Estriol para su biosntesis es preciso un precursor que es sintetizado por el hgado y en la suprarrenal fetal. A nivel de la placenta es sulfatado y aromatizado
Modificaciones gravdicas maternads
Adaptacin cardiovascular Sobrecarga circulatoria circulatoria Volumen vascular 40% mator al previo en el embarazo con niveles mximos entre las 28 y 32 semanas Presin arterial disminuye en los 2 primeros trimestres y se eleva en el 3er trimestre Resistencia vascular disminuye debido a la accin relajante de progesterona Tamao del corazn desplazamiento hacia delante, elevacin del eje hacia la izquierda Auscultacin trabajo cardiaco, soplo sistlico funcionaly S3 ECG y ritmosignos de hipertrofia sobrecarga izquierda desviacin del eje a la izquieda y algunas extrasstoles
Hematologica
Serie roja aumenta la masa eritrocitaria en 33% Serie blanca leucocitosis leve hasta 12,000 mm3 Coagulacion aumentan la mayora de los factores de la coagulacin 1,3,7,9,10 Reactantes de fase aguda fibringeno aumentado
Pulmonar Aumento del consumo de oxigeno asi como hiperventilacin
Urinatrio El rio aumenta de tamao, dilatacin pielooureteral mas intensa en el lado derecho que facilita litiasis Funcionales incremento del flujo plasmtico y glomerular de hasta 40%, aumento de la eliminacin de creatinina
Digestivo Reflujo gastroesofico, pirosis, estreimiento y hipotona vesicular
Hgado Aumento de un leve flujo sanguneo, incremento de la fosfatasa alcalina hasta 1.5,2 veces, colesterol y triglicridos LDL HDL
Metabolismo 20% del metabolismo basal y consumo de oxigeno Ruptura prematura de membranas
La RPM es la prdida de la continuidad de las membranas amniticas con salida de lquido amnitico transvaginal que se presenta antes del inicio del trabajo de parto.
Existen dos categoras generales :
1. Ruptura de membranas a trmino: aquella que ocurre despus de las 37 semanas de gestacin.
2. Ruptura de membranas pretrmino: la que se presenta antes de las 37 semanas de gestacin, que a su vez se clasifica en:
Previable (23 semanas), Remota del trmino (de las 24 a las 32 semanas) y Cercana al trmino (de las 33 a las 36 semanas).
Factores de riesgo
infecciones del tracto reproductive materno (vaginitis bacteriana, por tricomonas, gonorrea, clamydia y corioamnioitis oculta); conductuales (tabaquismo, abuso de substancias, estado nutricional y relaciones sexuales); complicaciones obsttricas (embarazo mltiple, polihidramnios, incompetencia itsmico cervical, cotizaciones, hemorragias durante el embarazo y trauma durante el embarazo) y cambios ambientales (presin baromtrica)
Diagnostico
El diagnstico de la RPM se realiza combinando la sospecha clnica, la historia clnica de la paciente y algunas pruebas diagnsticas. La historia referida por la paciente tiene una confiabilidad del 90%. Los exmenes recomendados son:
La especuloscopa con visualizacin de la salida de lquido amnitico mediante maniobra de Valsalva y Tarnier, La prueba de nitrazina y la cristalografa.
Tratamiento
El beneficio de la antibioticoterapia profilctica para estreptococo del grupo B es bien conocido. La profilaxis intraparto debe ser iniciada en toda paciente con cultivos para estreptococo del grupo B positivos durante el embarazo y/o ante cultivos desconocidos.
No farmacologico Ausencia de datos clnicos y de laboratorio de infeccin, Ausencia de trabajo de parto, Bienestar fetal con un perfil biofsico (Tabla 3) igual o mayor a 8 puntos, Pool mayor de lquido amnitico mayor de 2 cm, Ausencia de malformaciones fetales congnitas incompatibles con la vida, Consentimiento informado de la paciente, Ausencia de enfermedades maternas con inmunosupresin o tratamiento con esteroides
mtodos de vigilancia que identifican infeccin intraamnitica subclnica o infeccin neonatal inminente, ya sea con mtodos invasivos (biometra hemtica, velocidad de sedimentacin globular, examen general de orina, cultivos cervico vaginales y amniocentesis) y no invasivos (perfil biofsico y estudio Doppler de arteria umbilical).
La amniocentesis es til para evaluar el estado microbiolgico del lquido amnitico y corroborar la madurez pulmonar fetal. El cultivo de lquido amnitico es la prueba de oro para diagnosticar infeccin; sin embargo, el cultivo del mismo lleva varios das y no siempre se logra obtener lquido amnitico suficiente para su evaluacin,
El perfil biofsico fetal es una prueba til para predecir corioamnioitis y sepsis neonatal en pacientes con RPM y embarazo pretrmino. Un perfil biofsico igual o menor a 7 en las ltimas 24 horas previas a la interrupcin de la gestacin se asocia con sepsis neonatal temprana o infeccin intraamnitica subclnica
El perfil biofsico igual o menor a 7 es un buen predictor de infeccin fetal inminente en pacientes con RPM. El feto con infeccin primero manifiesta ausencia de reactividad en la prueba sin stress y la ausencia de movimientos respiratorios y la ausencia de movimientos corporales y tono son signos tardos de infeccin.
Preeclamsia y eclamsia
La preeclampsia es una enfermedad de origen desconocido y multifactorial cuyo tratamiento definitivo es el parto, adems de ser causal de repercusiones sobre la madre y el recin nacido, es motivo de hospitalizaciones prolongadas y repercusiones econmicas para la familia, los establecimientos de salud y el sistema de salud del pas.
Definicin: Se habla de hipertensin en el embarazo cuando la tensin arterial diastlica es > 90 mmHg y la sistlica es > 140 mmHg, o un incremento de la TA sistlica de por lo menos 30 mmHg del valor basal o de diastlica de por lo menos 15 mmHg sobre el valor basal.
Preeclampsia: es la HTA propia del embarazo y se caracteriza adems por proteinuria, asociada no a edemas. Esta enfermedad afecta de preferencia a las nulparas, aparece despus de las 24 semanas de gestacin y es tpicamente reversible en el posparto inmediato.
Eclampsia: la magnitud de la vasoconstriccin y el alza tensional provocan una encefalopata hipertensiva, capaz de producir convulsiones en ausencia de patologa neurolgica previa
Los principales factores de riesgo asociados a la preeclampsia-eclampsia son la edad materna, sobre todo cuando sta es menor de 18 o mayor de 35 aos, primigravidas, la desnutricin y la pobreza, el bajo nivel de instruccin, las gestaciones mltiples, el embarazo molar, las mujeres diabticas o con lupus eritematoso.
En la preeclampsia, por factores genticos y/o inmunolgicos, existe falla de la invasin trofoblstica a las paredes de arterias espirales durante la placentacin. Se modifica la musculatura arterial a material fibrinoide, la luz arterial est disminuida; hay aterosclerosis aguda, con agregacin de fibrina, plaquetas y macrfagos cargados de lpidos, trombosis e infartos, lo cual puede bloquear las arterias. Por lo tanto, la perfusin placentaria disminuye hasta 50%, con menor flujo al feto, desnutricin crnica y RCIU (retardo de crecimiento intrauterino)
La fisiologa del endotelio se altera, con disminucin de sus sustancias relajantes (prostaciclina (PGI2), xido ntrico), aumento de las sustancias contractivas (aniones superxidos, perxidos lipdicos, tromboxano A2 (TxA2) y endotelina 1) y modificaciones de las prostaglandinas vasodilatadoras (PgI 2, PgE 2) y vasoconstrictoras (PgF2a, tromboxano A2). La PgI2 es un mediador relevante del flujo sanguneo feto placentario, teniendo su deficiencia un rol importante en la preeclampsia.
Clinica Preeclampsia: en muchas oportunidades la primera manifestacin de la enfermedad es la elevacin de las cifras tensinales que generalmente es asintmatica y es pesquisada en el control prenatal. a hipertensin es generalmente leve o moderada, en la mayora de los casos no excede valores de 160/110 mmHg. La proteinuria es considerada patolgica cuando la concentracin de protenas es mayor a 300 mg en orinas de 24 Hs. La magnitud de la proteinuria reviste especial importancia para evaluar severidad y progresin de la preeclampsia.
El edema puede expresarse en forma precoz, por un aumento de peso exagerado. La retencin hidrosalina en cara, manos y regin lumbosacra se instala tardamente. (4)
Se aprecian clnicamente por la depresin que deja la presin del dedo sobre la cara interna de la tibia o el tobillo. El edema es la expresin del encharcamiento del espacio interticical: consecutivamente aparece oliguria mantenida.
El sndrome Hellp es una enfermedad multisistmica que acompaa a los cuadros graves de preeclampsia. Es un elemento de pronstico desfavorable en las pacientes afectadas por una hipertensin durante el embarazo. Se caracteriza por la presencia de anemia hemoltica microangiohepatica, disfuncin heptica con elevacin de enzimas hepticas y trombocitopenia.
Eclampsia: en ausencia de otros factores etiolgicos, la presencia de convulsiones tnicosclnicas focales o generalizadas define la existencia de eclampsia en pacientes que cursan con HTA inducida por el embarazo. La mayor parte de las mismas ocurren durante el trabajo de parto o el puerperio inmediato
Diagnostico Clnico Hematolgico: la hemoconcentracin es el hallazgo ms sobresaliente y se comprueba por un aumento del hematocrito. La alteracin se produce porque hay un desplazamiento del lquido intravascular hacia el espacio extracelular.
Renal: el citoquimico de orina permite identificar la proteinuria la cual es casi constante. La presencia de cilindros indica el compromiso de la unidad renal. Cuando la paciente se encuentra hospitalizada es mejor analizar los valores en una muestra de 24 horas.
Tratamiento
Moderada Tratamiento de la preeclampsia moderada: Hospitalizacin Reposo, de preferencia en decbito lateral izquierdo Rgimen completo, normosdico Control de signos vitales maternos y LCF cada 4 horas Sedacin con diazepam oral (5mg cada 4 horas) Medicin del peso y la diuresis diaria Hipotensores orales si la presin diastlica es mayor a 100 mmHg. Debern usarse drogas como hidralazina, alfa metil dopa, abetalol o antagonistas del calcio. La dosis recomendada para la alfa metilvbdopa es de 500-2000 mg/da ( entre 250 a 500 mgrs. c/ 6 hs)
Grave Hospitalizacin, en una sala oscura y aislada de ruidos Reposo absoluto, de preferencia en decbito lateral izquierdo Rgimen normosdico Se controlarn los signos vitales cada 4 hs, el peso materno una vez al da, la medicin de la diuresis y un movidograma diario. Sedacin con diazepam (dosis de ataque: 10 mgrs diluido en 10cc de dextrosa 5% Sulfato de magnesio: la dosis de ataque es de 4 a 5 grs. en 500 de dextrosa al 5% a goteo libre. La dosis de mantenimiento en de 5 grs. en 500 cc de dextrosa al 5% a 35 gotas por minuto (equivale a razn de 1gr por hora). Durante el uso del sulfato de magnesio es necesario mantener: reflejos presentes, diuresis mayor a 25 ml/hora y ausencia de depresin respiratoria. Hipotensores por va parenteral frente a la falta de respuesta a los antihipertensivos orales Y se deber tener siempre presente la posibilidad de interrupcin del embarazo, siendo los criterios para la interrupcin del mismo los sig.: preeclamsia moderada con feto maduro (edad gestacional mayor a las 37 semanas) Preecalmpsia severa con edad gestacional mayor de 34 semanas Preeclampsia severa con feto inmaduro, en que fracasa el tratamiento mdico o se presenta el deterioro progresivo del estado materno (HTA severa, crisis hipertensiva) Evidencia de deterioro de la unidad feto placentaria, independientemente de la edad gestacional Presencia de eclampsia.
Eclamsia
Los puntos bsicos en el manejo de la eclampsia son: hospitalizacin en rea quirrgica Mantencin de va area permeable (evitar la mordedura de lengua) e instalacin de va venosa (se recomienda el uso de abocat) (12) Yugulacin de la crisis convulsiva mediante el uso de sulfato de magnesio
Lupus eritematoso y sndrome antifosfolipido
Los anticuerpos antifosfolpidos (aPL) representan una familia de autoanticuerpos que se unen a fosfolpidos de carga negativa, a fosfolpidos ligados a protenas o a la combinacin de stas. Desde hace aproximadamente medio siglo se reconoce a los aPL como responsables de cuadros de trombosis por lo que se les llam sndrome antifosfolpido, se ha pasado por diferentes conceptos y definiciones en su etiopatogenia, en el diagnstico y el tratamiento por lo que se realiz un consenso internacional en 1999 llamado de Sapporo en honor a la ciudad situada en Japn. Se reconoce ahora que los aPL representan el factor de riesgo adquirido ms frecuente para trombosis. Las pacientes embarazadas afectadas con el sndrome antifosfolpido (SAF) estn en riesgo de trombosis recurrentes y prdidas fetales. En las ltimas dos dcadas esta entidad ha sido objeto de parte importante en la investigacin de la reumatologa. En esta revisin tratamos el SAF primario y secundario asociado al lupus eritematoso sistmico (LES) en el embarazo, la patognesis, el diagnstico, el tratamiento y analizamos algunas controversias en torno al SAF y el lupus en el embarazo, con el fin de actualizar y ordenar algunos conceptos acerca de esta patologa. Patogenesis
Estos anticuerpos pueden interferir con la funcin normal in vivo de los fosfolpidos o de las protenas unidas a los fosfolpidos importantes para la coagulacin. Las molculas incluyen: la b2GPI, la prostaciclina, la protrombina, la protena C, la anexina V y el factor tisular (11). Los aPL pueden activar las clulas endoteliales, por la expresin aumentada de molculas de adhesin, secrecin de citoquinas y la produccin de los metabolitos del cido araquidnico (12). Adicionalmente, los aPL reaccionan en forma cruzada con lipoprotenas de baja densidad oxidadas generando un dao oxidativo del endotelio vascular
Sindrome antifosfolipido
1. Periodo preembrionario, que va desde el momento de la concepcin hasta el inicio de la quinta semana despus de la menstruacin. 2. Periodo embrionario, que va desde la quinta semana hasta la novena semana y 3. Periodo fetal, que inicia a partir de la dcima semana (aproximadamente 70 das despus de la concepcin) extendindose hasta el parto.
Complicaciones tempranas del embarazo Estas son el resultado del desarrollo alterado del trofoblasto y la falla para establecer una circulacin fetoplacentaria efectiva, se producen bsicamente durante los periodos preembrionario y embrionario en los cuales se lleva a cabo la diferenciacin trofoblstica para el desarrollo del embrin, el fenmeno de acoplamiento, la implantacin y organognesis. Los factores que gobiernan la invasin trofoblstica son mltiples y complejos. Algunos factores especficos al SAF se han caracterizado, como la b2-GPI, pero el papel de otras como las citoquinas, factores de crecimiento, integrinas, molculas de adhesin celular y las molculas de clase I del complejo mayor de histocompatibilidad estn por definir, as como el efecto de los aPL en la funcin de estas molculas (26). Un informe sugiere que el reconocimiento de los fosfolpidos aninicos por los aPL y la adherencia de la b2GPI en la estructura celular del trofoblasto podran representar un mecanismo patognico potencial a una placentacin defectuosa en la mujer con SAF (27). La asociacin de SAF y el aborto recurrente es una complicacin bien reconocida, siendo comn en el segundo trimestre del embarazo. Complicaciones en el embarazo tardo Se considera que estas complicaciones se producen en el periodo fetal del embarazo y son probablemente originadas por el dao de la vasculatura uteroplacentaria. Recordemos que iniciando el segundo trimestre de embarazo, la membrana vasculoincitial es permeable a los anticuerpos IgG por ser capaces de cruzar a la circulacin fetal. Se han visto altas concentraciones de estos anticuerpos en placentas de mujeres con pronsticos pobres. No es claro si los aPL son responsables directamente, o que sea un mecanismo secundario el responsable; es claro que los aPL para reconocer las clulas endoteliales requieren de la presencia de ciertos cofactores y los que han sido mejor caracterizados son la b2GPI y la protrombina. Aparte de las prdidas preembrionarias, embrionarias y fetales existen otras complicaciones tardas en pacientes con SAF y embarazo que incluyen preeclampsia, insuficiencia uteroplacentaria, parto pretrmino, retardo del crecimiento intraterino y abruptio placentae (28). La insuficiencia uteroplacentaria en pacientes con SAF se traduce en retardo del crecimiento intrauterino (RCIU) y sufrimiento fetal. El porcentaje de RCIU es aproximadamente del 30% en mujeres con SAF con isotipo IgG o IgM mas no con anticoagulante lpico. Yasuda y colaboradores encontraron un 12% de dicha condicin en madres con anticuerpos anticardiolipina (aCL) IgG (+) comparado con un 2% en madres sin aCL (29). Sndrome antifosfolpido en el posparto inmediato El sndrome de HELLP puede empeorar el posparto durante varias semanas y junto a la preeclampsia especialmente de inicio temprano en el embarazo o en el posparto (31), que es frecuente en los pacientes con LES y SAF. Se han informado igualmente, eventos trombticos en el puerperio y se ha descrito la hipertensin pulmonar como complicacin del SAF durante el embarazo y el posparto inmediato asociado o no a LES (32). Diagnstico del sndrome antifosfolpido Un paciente con SAF para recibir el diagnstico debe manifestar por lo menos uno de los dos criterio clnicos (trombosis vascular o morbilidad en el embarazo) y al menos uno de los dos criterios serolgicos (Tabla 1) que son: presencia de anticoagulante lpico positivo o ttulos medios a altos de anticuerpos anticardiolipinas IgG o IgM dependientes de b2GPI confirmados en dos ocasiones por separado al menos en seis semanas de intervalo, esto segn el consenso internacional realizado en Sapporo, Japn en 1999 (33), y segn las guas de la asociacin de Patlogos Clnicos (34). Resultados negativos para IgG se consideran valores < 5 unidades GPL y < 3 unidades MPL para IGM, resultados positivos bajos definidos en valores < 15 unidades GPL y < 6 unidades MPL, positivos moderados valores entre 15-80 unidades GPL y 6-50 unidades MPL y positivos altos > 80 unidades GPL o > 50 unidades MPL. Sin embargo, existen variaciones del examen por s mismo, adems de variaciones del estado semicuantitativo que hace contraproducente una generalizacin del punto de corte clnicamente relevante y que hace necesario adems, realizar en forma prioritaria un consenso para la determinacin de pacientes con SAF (11). Setenta por ciento de pacientes con SAF definitivo tienen las pruebas ACL y aCL positivos. Los aCL por ELISA son ms sensibles mientras que el ACL es ms especfico; sin embargo, la especificidad de los aCL aumenta con el incremento de los ttulos. Los ttulos bajos de aCL deben ser vistos con precaucin ya que como se indic anteriormente pueden estar positivos en 5% de controles sanos por esto se deben tener en cuenta los niveles medios y altos de aCL para el diagnstico del SAF. Hay gran variacin entre las pruebas de laboratorio, ya que no existe una estandarizacin y en parte se debe a que hay una variedad de lotes de reactivos que se fabrican regionalmente en diferentes sitios. Como es el caso de otras enfermedades autoinmunes, como el LES, existen individuos que presentan una o ms caractersticas de laboratorio o de la clnica y el diagnstico no se puede hacer estrictamente con los criterios del consenso, en estos casos se recomienda acudir al mejor juicio clnico para el mejor cuidado del paciente (11). Sin embargo, es un concepto generalizado que la redefinicin de los criterios diagnsticos del SAF sea considerada como un proceso continuo y que en ninguna otra rea la controversia se ha suscitado tanto como en sta, se continan y se continuarn revisando y proponiendo mejores criterios basados en estudios epidemiolgicos. Se resalta una parte del estudio publicado en 2002 de Euro-phospholip Project group en 20 centros de varios pases que ayud a aclarar que el sndrome antifosfolpido primario (SAFP) puede comprometer cualquier rgano de acuerdo con su amplia gama de manifestaciones clnicas y de otra parte en el X Congreso Internacional de Anticuerpos Antifosfolpidos en Taormina (septiembre 2002 en Sicilia, Italia) (2). Sndrome antifosfolpido asociado a LES El SAFP tiene caractersticas similares al SAFS. El curso clnico de este ltimo es independiente de la actividad y severidad del LES, pero la presencia de aPL hace que se empeore el pronstico en el LES. Parece ser que las pacientes embarazadas con SAFS tienen peor pronstico que las que padecen SAFP. El SAFS tiene una frecuencia alta de toxemia y el riesgo de prdida fetal es ms alto si los ttulos de anticuerpos estn altos, en especial del tipo IgG. La prdida de embarazo se incrementa en pacientes con LES siempre y cuando haya actividad de la enfermedad durante el tiempo de la concepcin o a travs del desarrollo del mismo. Por tal razn se recomienda a las pacientes con LES activo y SAPS un mnimo de seis meses para poder pensar en la probabilidad de embarazo (35). Los hallazgos patolgicos ms importantes en pacientes con LES y SAF son inflamacin en y alrededor de las arterias espirales con una importante vasculopata que incluye: hiperplasia de la ntima, depsito fibrinoide en las paredes de las arterias espirales con la asociacin de infiltracin de macrfagos espumosos. Se observa adems escasa infiltracin de mononucleares y la obliteracin de la luz vascular como resultado de la hiperplasia de la ntima sin que se observe trombosis en algunos vasos (36). Tratamiento del sndrome antifosfolpido en el embarazo El tratamiento ideal del SAF en el embarazo incluye: 1) mejorar el pronstico materno y fetoneonatal al prevenir la prdida del embarazo, la preeclampsia, la insuficiencia placentaria y el embarazo pretrmino, 2) reducir o eliminar el riesgo trombtico materno del SAF durante el embarazo. El SAF puede ser primario o secundario al LES u otra enfermedad autoinmune como se coment, en este caso las caractersticas clnicas de la enfermedad de base deben tenerse en cuenta. Los aspectos clnicos del SAF pueden variar de paciente a paciente y se pueden observar las caractersticas tpicas de la enfermedad con diferentes presentaciones. Otra posibilidad incluye la persistencia de aPL sin caractersticas clnicas de la enfermedad o pacientes con infertilidad primaria, por estas razones es importante clasificar los pacientes de acuerdo con sus antecedentes clnicos y de laboratorio (Tabla 3).
Con base en esta clasificacin clnica de antecedentes en pacientes que presentan aPL positivos, se han realizado diferentes estudios a travs del tiempo y se ha llevado a cabo un consenso de expertos (37) para definir el tratamiento en los diferentes subgrupos. Sin embargo, es de sorprenderse que no existan suficientes estudios que puedan aclarar todos los aspectos referentes a esta patologa. A pesar de la enorme cantidad de trabajos acerca de la patognesis y manifestaciones clnicas del SAF, existen pocas publicaciones acerca de su manejo y hay datos limitados con base en estudios clnicos prospectivos para apoyarse en decisiones de tratamiento, razn por lo cual el tratamiento del SAF se hace ms complicado an. Pacientes con historia de prdida fetal, LES, trombosis o la combinacin de stos Se realizaron en esta categora tres estudios retrospectivos en los que los pacientes recibieron tratamiento de acuerdo con el juicio del paciente y del mdico (38-40). Uno en el cual todas las pacientes recibieron monoterapia con heparina (41) y un estudio controlado con placebo que evalu los efectos de la inmunoglobulina intravenosa (IGI) a alta dosis adicionada a heparina y a aspirina (42). La recomendacin en pacientes con trombosis venosa y arterial previa, es la utilizacin de heparina y aspirina a dosis bajas. La heparina que se utiliza es la de bajo peso molecular (HBPM) dejando la heparina no fraccionada (HNF) para situaciones de emergencia o para el parto. Las dosis de HBPM utilizadas son enoxaparina 1mg/kg o 30-80 mg dos veces por da, dalteparina 5000 U dos veces/da y nadroparina 0.4ml dos dosis/da. Cuando se utilice HNF se debe utilizar tres veces por da para alcanzar los niveles de anticoagulacin. El tratamiento se debe iniciar tan pronto se realice el diagnstico con hormona gonadotropina corinica (HGC) con el fin de no utilizar la heparina tanto tiempo pero siempre antes de la sptima semana de embarazo. La warfarina no se debe utilizar en estadios tempranos por su efecto teratognico. El momento de suspender la anticoagulacin es motivo de debate y algunos expertos aconsejan suspenderla el da anterior o seis horas antes del parto. Algunas autoridades reinician la anticoagulacin a las ocho horas del parto con warfarina mientras que otras con HBPM. Las pacientes que presentan trombosis estando recibiendo heparina y que desarrollan tromboembolismo severo o eventos trombticos se ha considerado el tratamiento con warfarina entre las semanas 14 a 34 de gestacin. La recomendacin en pacientes con prdidas de embarazos previos o que hayan presentado complicaciones en ausencia de LES o trombosis se basa en el uso de HBPM y aspirina (o HNF en caso de problema con los costos). La dosis de la HBPM generalmente ms baja que en el grupo con trombosis previa: enoxaparina 1mg/kg/da o 40-80 mg/da. Dalteparina 5000 U/da o nadroparina clcica 0.4 ml (3880 UI)/da, iniciada cuando la prueba de embarazo sea positiva. El tratamiento debe ser descontinuado el da del parto o si es posible seis a 24 horas antes y reiniciada seis a ocho horas despus por un periodo de seis a ocho semanas. La mayora de autores no hizo distincin entre prdida de embarazo temprano o tardo. Los estudios acerca de este grupo de pacientes, son tres estudios observacionales en donde se analiz la aspirina sola (48), combinada con heparina (44) y aquellos pacientes que renunciaron al tratamiento y recibieron tratamiento estndar (50). Se realizaron nueve estudios prospectivos y se compararon dos estrategias de tratamiento. Todos los estudios, excepto dos, fueron aleatorizados y los tratamientos incluyeron: placebo (23-47), aspirina sola (23-58) aspirina con prednisona (46-51) y aspirina con heparina (55-63). En los pacientes con trombosis previa y prdida del embarazo u otras complicaciones no hubo diferencias en cuanto al tratamiento y deben recibir lo mismo que el grupo de trombosis previa. Es de anotar que este grupo de pacientes se mezcl con el grupo anterior y se realizaron los anlisis respectivos sin hacerse individualizacin de los grupos. Embarazos de bajo riesgo y fertilizacin in vitro En pacientes que tuvieron embarazos de bajo riesgo como aquellos con niveles de aPL persistentemente positivos y ninguna complicacin ni con LES. Estos pacientes no tuvieron criterios de SAF y se realizaron cuatro estudios para analizar el curso natural de estos embarazos relacionados con aPL positivos (30-57). La recomendacin de la mayora de expertos es de no realizar exmenes de rutina para el SAF y por lo tanto no utilizar ningn tipo de tratamiento farmacolgico aunque la mayora de ellos prefiera utilizar la aspirina (en la prctica clnica se usa la aspirina en forma sistemtica en este grupo de pacientes). Los pacientes con aPL persistentemente positivos que van a ser sometidas a fertilizacin in vitro: la mayora de expertos concuerdan que la heparina est indicada durante los procedimientos asociados a la fertilizacin in vitro por los altos niveles de estrgenos luego de la estimulacin con gonadotropina, pero la heparina debe ser suspendida antes de las 24 horas de la ovulacin para no causar hemorragia durante el procedimiento. Complicaciones del SAF en el embarazo Las complicaciones incluyen prdidas fetales recurrentes (incluyendo bito), preeclampsia, insuficiencia placentaria, trombosis materna (incluyendo eventos cerebrovasculares) y complicaciones debido al tratamiento mismo. En pacientes con LES estn las complicaciones inherentes a la exacerbacin de la enfermedad primaria. En estudios de serie de casos de pacientes embarazadas con SAF asociado a LES y antecedentes de trombosis, la tasa media de eventos de preeclampsia fue de 32 a 50% (58-59). La insuficiencia placentaria que requiri induccin del parto fue relativamente frecuente en estos informes y la tasa de nacimientos pretrmino fue de 32 a 65%. Las complicaciones potenciales de la heparina durante el embarazo incluyen: hemorragia, osteoporosis con fractura y trombocitopenia inducida por heparina. La tasa de osteoporosis y fractura es baja, aunque se han visto casos incluso con HBPM (11). La trombocitopenia asociada a heparina que usualmente es mortal, es relativamente infrecuente en las embarazadas. Caractersticas clnicas y de diagnstico Se propuso en el consenso de Sapporo la "prdida fetal" para el diagnstico de SAF. Aunque la historia obsttrica detallada en algunos estudios de casos publicados sugieren que slo un 40% o un poco ms de mujeres con ACL o con anticuerpos anticardiolipina tipo IgG positivos medios a altos ocurran en el periodo fetal (al menos 10 semanas de gestacin). Esto contrasta con otros estudios de poblaciones no seleccionadas de mujeres con prdida en el embarazo espordica o recurrente en quienes la prdida ocurri en el periodo preembrionario (menos de seis semanas) o en el periodo embrionario (seis a nueve semanas). Mientras que algunos estudios que incluan mujeres con LES sin trombosis y otras condiciones mdicas demostraron altas tasas de partos prematuros debido a preeclampsia e insuficiencia uteroplacentaria y no a SAF. La relacin del SAF que produce complicaciones durante el periodo fetal (muerte fetal o parto prematuro debido a complicaciones obsttricas) y aquellas que produce durante el periodo embrionario y preembrionario (identificadas por la prdida del embarazo recurrente) son vistas como un continuo por algunos y cuestionado por otros autores. El tratamiento en los diferentes grupos El tratamiento de las pacientes con SAF que han tenido anteriormente trombosis es poco debatido y debido al alto riesgo de trombosis las autoridades concuerdan en que estas pacientes deben recibir heparina y muchas autoridades recomiendan la anticoagulacin plena. Las pacientes con SAF sin trombosis previa caen en dos categoras: 1) Aqullas con una o ms prdidas fetales o muertes neonatales despus del parto con al menos 34 semanas de gestacin debido a preeclampsia severa o a insuficiencia placentaria. 2) Aqullas con prdidas recurrentes en el embarazo en el periodo embrionario y preembrionario. Con respecto al primer grupo, la mayora de autoridades recomiendan heparina durante el embarazo basndose en la amplia percepcin de que la anticoagulacin muy probablemente va a beneficiar a la madre y al feto. Debe decirse, sin embargo, que este grupo en particular nunca ha sido analizado en un estudio aleatorizado para demostrar que la heparina sea eficaz y menos an la dosis adecuada. En un estudio pequeo aleatorizado ms del 80% de pacientes incluidas sufrieron una o ms prdidas fetales (se incluyeron pacientes con LES y con eventos tromboemblicos previos), se utilizaron dosis de heparina de 17.000 a 20.000 U por da en dosis divididas y todas las pacientes tuvieron hijos vivos y ninguna sufri eventos tromboemblicos (42). En cambio hay varios estudios que incluyeron pacientes con diagnstico de SAF por prdida fetal recurrente durante el primer trimestre de embarazo (54-51). Hubo una sustancial diferencia entre las pacientes incluidas y la proporcin de mujeres con prdidas fetales que en estos estudios fue de 11 a 47%, algunos otros estudios incluyeron pacientes con trombosis pero slo en realidad una lo tuvo, ninguno excluy especficamente las pacientes con LES y otros excluyeron a las pacientes con LES y fenmenos tromboemblicos. Algunos estudios incluyeron bajos niveles de anticardiolipina IgG o niveles aislados de IgM anticardiolipina. Dadas las diferencias sustanciales, uno esperara tambin ver una diferencia en los pronsticos de los diferentes grupos. Esto lleva a confusin por la diferencia de criterios de inclusin en los diferentes grupos, por lo tanto se prefiere que las pacientes en los estudios deben ser divididas en subgrupos. El consenso de Sapporo invita a la estratificacin de pacientes que tengan ms de un tipo de enfermedad obsttrica. Basados en los datos existentes, la categorizacin obsttrica debera distinguir mujeres con y sin eventos tromboemblicos, mujeres con prdidas del embarazo en el periodo embrionario y preembrionario con aquellas pacientes con prdidas en el periodo fetal. Tambin mujeres con bajos niveles de anticardiolipina o pacientes con aCL tipo IgM que deben ser diferenciadas de aqullas con ACL o niveles de aCL medios a altos. Tratamiento del SAF en casos "refractarios" A pesar del tratamiento con heparina a pacientes con prdidas fetales se observa prdida de sus hijos en un 20 a 30%. El mejor abordaje de estas pacientes en los embarazos siguientes se desconoce, ya que no se ha intentado realizar estudios a este respecto. No han sido estudiados medicamentos que en algunos informes de casos se han usado y que en teora pudieran ser de utilidad como los corticoides, la hidroxicloroquina y la inmunoglobulina intravenosa. Debido a la falta de evidencia se han sugerido opciones especulativas como la anticoagulacin plena en aquellas pacientes en quienes se utiliz previamente la dosis profilctica de heparina o si la anticoagulacin plena se us anteriormente, se adicione un agente inmunomodulador como los glucocorticoides, la inmunoglobulina intravenosa o la hidroxicloroquina (11).
Enfermedad inflamatoria plvica
Es la infeccin de utero, trompas y ovarios debido a una infeccin bacteriana ascendente desde el tracto genital inferior,
Etiologa. Chlamidia trachomantis, neisseria gonorrhoeae, DIU con actinomices israelli
Factores favorecedores, ETS, DIU, AO, Edad joven
Clnica Dolor abdominal bajo que habitualmente es bilateral y asociado a leucorrea, fiebre, nauseas con vomitos
Diagnostico Clnico, Criterios mayores, dolor en abdomen inferior, dolor a la movilizacin cervical, dolor anexial a la exploracin, ECO Criterior menores. Temperatura mayor de 38C, leucocitos mas de 10.500, VSG elevada, gram o exudado
Laparoscopia es el mtodo mas seguro no esta indicado por ser el mas caro
Tratamiento Ceftriaxona, metronidazol Hospitalarico doxicilina y cefoxitina
Patologia benigna de la mama
La telorrea es la secrecuon espontanea pero no fisiolgica del pezn Secrecin grumusa, mastopatia fibroquistica Secrecin purulenta, mastitis Secrecin acuosa, lesin maligna Serosa seosanguineas y hemorrgicas, papiloma intraductal Lechosa
Trastornos inflamatorios
Mastitis, stap aureus, epidermidis, y estreptococo, dolor en un cuadrante de la mama, linfangitis mamaria y fiebre elevada Tratamiento sintomtico y cloxacilina
Mastodina, por mastopatia fibroquistica, es un dolor mamario cclico que aumenta en periodo premenstrual y alivia tras la mentruacion
Mastopatia fibroquistica o displasia mamaria
Enfermedad benigna y crnica que se caracteriza por proliferaxion del estroma y del parenquim mamario desarrollando tumores o quistes palpables
El sntoma mas frecuente es el dolor mamario, suele ser premenstrua, es bilateral, induracin mamaria y ndulos palpables
Se clasifica en No proliferativa Proliferativa sin atipia Proliferativa con atipia Dx con la clnica, co y mamografa , citologa
Tratatmiento No equiere tratamiento Asosiar progestgenos para compensar el hiperestronismo
Tumores benignos de la mama
Fibroadenoma Es el mas frecuente benigno, proliferacin de elementos epiteliales y mesenquimatosos, predomina carcter fibroso, es psedoencapsulado, bien delimitado, esfrico, es estrogenodependiente Dx con clnica del nodulo, pruebas de imagen como ecografa nodulo solido regular de bordes bien delimitados ovoide hipercoico Tratamiento se recomienda extirpacin en mayores de 3 cm, rpido crecimiento, duda diagnostica
Adenoma
Es un tumor bien delimitado compuesto por elementos epiteliales diferenciados, afecta a las jvenes
Papiloma intraductal
Proliferaciones exofiticas de clulas epiteliales de los conductos galactforos
Solitarios, conductos principales, localizndose a 1 a 2 cm del pezn, mujeres premenpausicas, telorrea serosanguinea, tratamiento quirurgicoco Papilomatosis multiple, afecta a varios conductos y se origina en las unidades lobulillares terminales, se asocia a hiperplasia epitelial atpica exeresis quirurgiva
Quiste mamario
Son muy frecuentes, se suelen presentar en el contexto de la mastopatia fibroquistica, incidencia entre 40 y 50 aos, son tumoraciones indoloras en la palpacin se objetiva una forma redondeada, lisa, mvil no adherida sensible a la presin, Dx ecogracfico como ndulos anecogenicos, limites muy preciso, morfologa regular y refuerzo posterior
Ectasia ductal
Dilatacin de los conductos subareolares dando lugar a secrecin por el pezn
Cancer de mama
Factores de riesgo, antecedentes familiares, mutacion BRCA1, 2, menarquia temprana, menopausia tardia, tratamiento hormonal sustitutivo, nuliparidad, primer embarazo tardo, exposicin a irradacion repetida y obesidad
Dx Autoexploracin Exploracin clnica, palpar la mama, un nodulo duro, fijo y de contorno iregular, retraccin de la piel o del pezn, secrecin sanguinolenta y unilateral y presencia de adenopatas duras, fijas y holaterales Mamografa Microcalcificaciones numero igual o mayor a 5, no diseminadas, lineales, o ramificadas Nodulo denso, espiculado de bordes imprecisos con retraccin de la piel o con edema cutneo Desestructuracin del tejido mamatio Densidades focales asimtricas
Cuando? Familaires de primer grado, mamografa anual en menos de 2 aos del dx o a los 40 Sin antecedentes entre los 35 y 40 aos y apartir de los 40 exploracion anual y cada 1 o 2 aos mamografa
Evaluacin BIRADS 0 imagen completo BIRADS 1 mamografia negatica, continuar con normalidad BIRADS 2 mamografia con hallazgos compatibles con benignas BIRADS 3 mamografa con probable benignos pero para confirmarlos nueva mamografa en 6 meses BIRADS 4 hallazgos probablemente malignos biopsia BIRADS 5 altamente sospechosos de malignidad biopsia BIRADS 6 cancer de mama con biopsia
PAAF ante toda sospecha
Histologia
No invasores Carcinoma intraductal o ductal in situ Carcinoma lobulillar in situ Invasores Ca canalicular
Clasificacin Grado 1 bien diferenciado 2 moderadamente diferenciado 3 mal diferenciado
Clinica Puede ser asintomtico, mas frecuente en cuadrante superoexternos, tumor o induracion
Diseminacin
Linftica es la principal, axilares homolaterales 1. nivel 1 por debajo del borde inferior del musculo pectoral menor 2. nivel 2 posterior al pectoral menor 3. nivel 3 subclavicular en angulo de la vena axilar via de diseminacin linftica al hgado por el angulo epigstrico
metstasis pulmonares son las mas frecuentes, tg, o genitale principal causa de metstasis osea metstasis al encfalo
factores de mal pronostico
numero de ganglios afectados tamao mayor a 2cm edad menor a 35 aos histolgico g2 o g3 multicentricidad invacion vascular actividad aumentada de angiognesis componente intraductal extenso mrgenes quirrgicos receptores estrogenicos alteracin del oncogen gestacin cncer inflamatorio comedocarcinoma cncer fijo infiltracin cutnea
Placenta previa Insercin de la placenta en el segmento inferior del utero, puede ocluir el conducto cervical interno, primera causa de homorragia en 3er trimestre oclusiva total, OCI totalmente cubirto parcial, cubre parcialmente el OCI marginal, llega al OCI pero no sobrepasa lateral llega a inmediaciones del OCI
Hemorragia roja abundante y discontinua, es recificante e indoloa Dx conECO
Tratamiento Cesarea
Desprendemiento prematuro de placenta Etiologa multipariadad enfermedad vascular, preeclamsia tramatismos nutricional dficit de ac flico consumo de alcohol tabaco y cocana hipofibronogemia congnita
fisiopato la placenta se desprende provoca un gran sanfrao y para disminuir el sangrado el miometrio se contrae y comprime las arterias espirales
signos y sntomas
incipiente zona desprendida menor del 25% no hay afectacin, hemorragia avanzado se desprende entre y 2/2 dolor uterino continu masivo la separacin es superior de 2/3 de la insercin placentaria
dx clnica y ECO
tratamiento terminar la gestacin lo antes posibles, mantener signos vitales, reservar la sangre, estudio de coagulacin casarea urgente
rotura de vasa prvia
causa menos frecuente, insercin del cordon en la bolsa amnitica
rotura uterina deshicencia de una cicatriz de cesarea previa
Embarazo multiple
Clasificacin Monocigotos o univitelinos proceden de un mismo ovlo que se divide tras ser fecundado por 1 solo espermatozoide, tienen idntico genotipo y sexo bicoria biamniotica con 2 placentas y 2 sacos amniticos esto ocurre cuando la divisin tiene lugar en los primeros 3 dias tras la fecundacin monocorial biamniotica es el mas habitual 1 sola placenta y 2 bolsas amniticas si la divisin tiene lugar pasados 8 dias es monocorial monoamniotica pasados 13 dias gemelos siameses digoticos o bivitelinos proceden de la fecundacin de 2 ovulos distintos por 2 espermatozoides, diferente genotipo y mismo o distinto sexo
etiologa aumenta con edad materna, paridad, tratamiento inducido
patologa asociada riesgo de aborto complicaciones asociadas a hiperplacentosis y aumento de secrecin hormonal, hipermesis gravidica hipertensin inducidad por el embarazo amenaza de parto prematuro ruptura de membranas crecimiento discordante de ambos gemelos
El climaterio es una etapa de la vida de la mujr que dura aos, durante el cual ocurre el paso de la edad frtil a la no frtil. La menopausia es un solo dia, el dia de la ultima regla
Perimenopausia, periodo de meses o de aos que precede a la menopausia y que suele ir acompaado en tanto cantidad como frecuencia Menopausia cese de la menstruacin Postmenopausia perido que sigue a la menopausia, complicaciones y sntomas derivados de la falta de estrgenos Fallo ovrico precoz mujer menor de 40 aos
Clnica
Sofocos son el sntoma mas frecuente, sensacin sbita de calor, que ocurren de forma tpica en la parte superior del cuerpo, enrojecimiento de la piel Atrofia de mucosas Cambios de la piel, iel fina, reseca y prurito Sexualidad disminucin de libido Trastornos del sueo Cambios de humor Cambios corporales se pierde la masa muscular y tejido adiposo Osteoporosis
Modificaciones endocrinas De las 500,000 ovogonias en la menarquia, cuando comienzan las alteraciones menstruales quedan una 1000 despues de la menopausia no hay folculos, quedando primordiales, Incremento de la FSH, probablemente debido al descenso de la inhibina, consecuencia del escalo numero folicular. La LH esta normal o aumenada, la GnRH y los estrgenos son normales, es decir previmiente a la menopausa, los cambios hormonales son escasos, salvo un descenso de la inhiina folicular que produce un incremento de la FSH
Postmenopausia es caracterstico el descenso del estradiol y al no haber retroalimentacin negativa, aumentaran las gonadotropinas FSH LH, La estrona en esta etapa es el estrgeno mas importante
Dx Clnica
Tx Medidas generales, ejercicio, tomar el sol, dieta rica en lcteos y fruta Hormonal estogenos
Gestacion cronolgicamente prolongada
Cuando el embarazo dura mas de 42 semanas
Etiologa Desconocida, gentica
Clnica
embarazo fisiolgicamente prologado, el feto es normal, pero de mayor tamao, no hay anomalas en sufrimiento fetal embarazo patolgicamente prolongado, el feto deja de crecer y aparecen signos de insuficiencia placentaria, afectacin fetal hipoxia, hipoglcemia, maceracin de la iel, envegecimeinto, de la placenta y oligoamnios
dx edad gestacional, medicin del CRL por ecografa
valoracin cada 48 horas RCTG ECO Amniocentesis Valorcion del bishop
Induccin del parto con bishop mayor de 5 puntos
Electiva se provoca el parto no por indicacin medica si no por otros motivos personales Teraputica, preeclamsia, diabetes, CIR, rotura de membranas, corioamnionitis, muerte fetal, embarazo prolongado
Contraindicaciones Cuando el parto vaginal sea mas peligroso que cesarea, cicatriz uterina, embarazo multiple, placenta previa , sufrimeinto fetal
Mtodos Fsicos Amniorrexis, rotura de la bolsa amnitica, cuellos muy favorables, complemento de oxitocina, precausion con prolapso de cordon Hamilton despegar las membranas masaje intracervical, liberacin de prostaglandinas
Qumicos Prostaglandinas E2 intracervical, fora de gel, omprimidos vaginales o en dispositivos de liberacin lenta cervical Oxitocina contracciones en casi toda circunstancia, no si hay cicatrices o malformaciones uterinas
Elementos de tocologa
Canal de parto
La pelvis osea se divide en mayor o falsa y menor o verdadera. El cilindro esta acodado hacia delante, por lo que la cara anterior es mucho mas corta y los planos de la abertura superior e inferiror no son paralelos. En la posterior hay un promintorio que hace que el estrecho superior sea elptico, con el dimetro mayor en el sentido transverso El dimetro conjugado mide 10.5 cm, mientras que el dimetro transverso mide 12 cm El estrecho inferior es el nico que es elstico y tiene forma de rombo. El dimetro longitudinal subsacropubiano mide de 9 a 12cm pues el coxis puede rechazarse aumentando dicho diamtro. El dimetro transverso mide 11cm
Elementos fetales
La cabeza del feto a termino es un ovoide de 9 cm por 13cm de dimetro, entre los parietales y los frontales esta la fontanela mayor o bregmatica y entre los parietales y el occipital la menos o lamdoidea. Los dimetros transversos biprietal 9.5cm y bitemporal 8.5cm
Estatica fetal
Situacin, relacin entre el eje mayor del feto la vertical uterina, longitudinal, transversal y oblicuo Presentacin, parte fetal en relacin co la pelvis materna ceflica o pelviana Posicin orientacin de la presentacin con la pelvis, enterior o pubica, posterior o sacra, derecha, izquierda Actitus, relacin entre si las diferentes partes ftales, grado de flexion de la cabeza, vrtice sinpucio, frente y cara
Condiciones generales del parto
Las condiciones del crvix se miden con el ndice de bishop, cuando el parto comienza alcanzan 2cm de dilatacin, cuello borrado o acortado en un 50% y dinmica activa al menos 2 contracciones cada 10 minutos de mediana intensidad
El periodo de dilatacin termina con la completa, el periodo expulsivo comienza con la dilatacin completa y termina con la expulsin fetal, despus el alumbramiento
Otura de membranas, es la rotura antes del inicio del parto Induccion Cesarea cuando las condiciones impiden una induccin o un parto con suficiencte seguridad
Instrumental Indicado en situacin que amenazan materno fetal, presentacin ceflica, dilatacin completa, membranas rotas, cabeza encajada
Espatulaabraviar un expulsivo largo Frceps, presentacin ceflica Vacuextractor o ventosa
Parto en presentacin pelviana
1 en cada 30 partos ECO o tacto vaginal
Cesarea
1.1. Cesrea electiva: es aquella que se realiza en gestantes con patolog.a materna o fetal que contraindique o desaconseje un parto por v.a vaginal. Es una intervenci.n programada.
1.2. Cesrea en curso de parto o de recurso: se indica y realiza durante el curso del parto por distintos problemas, generalmente por distocia. Se incluyen: desproporci.n p.lvico fetal, inducci.n del parto fallida, distocia de dilataci.n o descenso y parto estacionado. No existe riesgo inminente para la madre ni para el feto.
1.3. Cesrea urgente: es aquella que se realiza como consecuencia de una patolog.a aguda grave de la madre o del feto, con riesgo vital materno-fetal o del pron.stico neurol.gico fetal, lo que hace aconsejable la finalizaci.n del embarazo r.pidamente.
Indcaciones
- Presentacion de nalgas, transversa u oblicua: se ofrecer. siempre una versi.n cef.lica externa a las 36 semanas. - Macrosom.a fetal: Se considerar. la necesidad de practicar una ces.rea electiva cuando el peso fetal estimado sea igual o superior a 5000g. En pacientes diab.ticas tipo I cuando el peso fetal estimado sea igual o superior a 4500 g. - Placenta previa - Infecciones maternas: gestantes portadoras de condilomas acuminados que afecten extensivamente el canal blando. Pacientes VIH+, afectas de herpes genital (ver protocolo espec.fico). - Ces.rea iterativa: 2 ces.reas anteriores (riesgo de ruptura uterina del 1,4%). - Gestantes sometidas a cirug.a uterina previa con apertura de cavidad endometrial (miomectomia) - Ces.rea previa con incisi.n uterina corporal vertical o cl.sica o histerotom.a transversa ampliada en T: (riesgo de ruptura uterina del 1.6% y 6% respectivamente). - Compromiso fetal que contraindique la inducci.n-monitorizaci.n de la FCF del parto: (malformaciones fetales, alteraciones Doppler, alteraciones del RCTG arritmias fetales...) - Patolog.a m.dica materna que desaconseje parto vaginal (cardiopat.a, riesgo AVC) - En algunos casos de prematuridad, CIR y gestaciones m.ltiples: depender. de las circunstancias individuales de cada caso, y se actuar. seg.n los protocolos especificos.
El motivo para indicar una ces.rea de recurso suele ser la distocia:
- Fracaso de inducci.n: se considerar. fracasada una inducci.n cuando, tras 12 horas de oxitocina ev, no se hayan alcanzado condiciones establecidas de parto (c.rvix borrado un 50%, dilatado 2-3 cm, con din.mica uterina activa). - Parto estacionado: se considerar. que el parto est. estacionado cuando, habi.ndose establecido condiciones de trabajo activo de parto, hayan transcurrido m.s de 3 horas sin progresi.n de las condiciones obst.tricas (dilataci.n o borramiento).
- Desproporci.n pelvifetal: se diagnosticar. cuando, en situaci.n de dilataci.n completa, din.mica activa y pujos activos, el punto gu.a de la presentaci.n no llegue al tercer plano tras un periodo de tiempo que depender. de la paridad y la analgesia: - Sin analgesia epidural: 1 hora en mult.paras y 2 horas en prim.paras - Con analgesia epidural: 2 horas en mult.paras y 3 horas en prim.paras - Ces.reas electivas que inician trabajo de parto espont.neo: por ejemplo, presentaci.n pod.lica o ces.rea iterativa. - Igualmente, tambien son ces.reas de recurso las malposiciones detectadas durante el trabajo de parto: frente/bregma...
Urgente
Se activar. el c.digo de ces.rea urgente (ver protocolo espec.fico de Actuaci.n ante ces.rea urgente). Las indicaciones m.s frecuentes son: - Sospecha/p.rdida de bienestar fetal - DPPNI - Prolapso de cord.n - Ruptura uterina
Medicacion
PROFILAXIS ANTIBITICA Se realizar. sistem.ticamente profilaxis antibi.tica endovenosa con una dosis .nica de cefalosporina de primera generaci.n ( CEFAZOLINA 2g ev), inmediatamente tras clamplaje del cord.n umbilical, para reducir el riesgo de endometritis, infecciones del tracto urinario e infecci.n de la herida quir.rgica (que ocurren hasta en el 8% de las mujeres sometidas a una ces.rea).
El parto por ces.rea, especialmente si es urgente o en curso de parto, multiplica el riesgo de endometritis x 10. Es por ello que se recomienda la profilaxis antibi.tica sistem.tica, ya que permite una reducci.n del riesgo de endometritis en un 60-70%.
Si alergia a penicilina: CLINDAMICINA 600 mg ev + GENTAMICINA 240 mg ev (adaptar a 3-5 mg/Kg en caso de IMC extremos).
PROFILAXIS ATONIA - De elecci.n, se realizar. alumbramiento dirigido con un bolus de 3 U de oxitocina endovenosa para facilitar la contracci.n uterina y disminuir la p.rdida hem.tica. No se ha de esperar a la salida de la placenta para administrar la oxitocina. - En pacientes hemodinmicamente inestables y cardipatas de manera electiva se administrar. cabetocina 100 mcg ev dosis .nica.
SUEROTERAPIA: - 1500 ml de suero glucosado al 10% y ringer 1000-1500 ml alternados, en 24 horas. UTEROTNICOS: - 10 unidades de Oxitocina en sueros alternos, las primeras 12 horas. PROFILAXIS TROMBOEMBLICA: - La ces.rea es un factor de riesgo independiente de enfermedad tromboemb.lica. Por lo tanto, se aconseja profilaxis con heparina de bajo peso molecular a las gestantes sometidas a una ces.rea que presenten alg.n otro factor de riesgo tromb.tico.
- Se administrar. heparina de bajo peso molecular (5000-7500 UI / 24 horas subcutanea), a las 6 horas post-retirada del cateter o de IQ (si anestesia general) y se mantendra
Analgesia
Pacientes a las que se ha administrado una dosis de cloruro m.rfico por v.a epidural durante ces.rea: (protocolo E) AINEs pautados: Dexketoprofeno 50 mg e.v. (o Metamizol 2 g e.v., como segunda opci.n) cada 8 horas. Analgesia de rescate: Paracetamol 1g/8h/ev.. Ondansetr.n 4mg ev para tratamiento de n.useas o v.mitos postoperatorios si precisa. Protecci.n g.strica si est. indicada: pantoprazol 40 mg ev - Pacientes con t.cnica intradural durante ces.rea, a las que no se ha administrado cloruro m.rfico (protocolo I) Metadona 4-5 mg v.a subcut.nea cada 6-8 horas, alternando con: AINEs pautados: Dexketoprofeno 50 mg e.v. (o Metamizol 2 g e.v., como segunda opci.n) cada 8 horas. Analgesia de rescate: Paracetamol 1g/8h/ev. Ondansetr.n 4 mg ev si nauseas o v.mitos postoperatorios Protecci.n g.strica si est. indicada: pantoprazol 40 mg ev