BAB I

PENDAHULUAN
Kata ikterus (jaundice) berasal dari kata Perancis jaune yang berarti kuning Ikterus
adala! "eruba!an #arna kulit$ sklera %ata atau &aringan lainnya (%e%bran %uk'sa) yang
%en&adi kuning karena "e#arnaan 'le! bilirubin yang %eningkat kadarnya dala% sirkulasi
dara! Untuk "endekatan ter!ada" "asien ikterus "erlu ditin&au ke%bali "at'(isi'l'gi
ter&adinya "eninggian bilirubin indirek atau direk
Pada banyak "asien ikterus dengan ana%nesis dan "e%eriksaan (isik yang teliti
dita%ba! dengan "e%eriksaan lab'rat'riu% yang seder!ana$ diagn'sis da"at ditegakkan
Na%un tidak &arang diagn'sis "asti %asi! sukar diteta"kan$ se!ingga "erlu di(ikirkan
berbagai "e%eriksaan lan&utan Diagn'sis ikterus beda! atau 'bstruksi bilier u%u%nya da"at
ditegakkan dengan ana%nesis lengka"$ "e%eriksaan (isik yang teliti serta tes lab'rat'riu%
)alau"un de%ikian$ sarana "enun&ang imaging yang n'n*in+asi( se"erti ultras'n'gra(i, -.
/can abd'%en dan "e%eriksaan yang in+asi( se"erti percutaneous transhepatic
cholangiography (P.-)$ endoscopic retrograde cholangio pancreatography (E0-P) sering
di"erlukan untuk %enentukan letak$ kausa dan luas dari lesi 'bstruksinya Dengan ke%a&uan
yang "esat di bidang end'sk'"i gastr'intestinal %aka E0-P dan P.- tela! berke%bang dari
satu %'dalitas dengan tu&uan diagn'sis %en&adi tu&uan tera"i "ada ikterus beda!
IK.E0U/ 1 2
BAB II
.IN3AUAN PU/.AKA
1. Definisi
Kata ikterus (jaundice) berasal dari kata Perancis jaune yang berarti kuning Ikterus
adala! "eruba!an #arna kulit$ sklera %ata atau &aringan lainnya (%e%bran %uk'sa) yang
%en&adi kuning karena "e#arnaan 'le! bilirubin yang %eningkat kadarnya dala% sirkulasi
dara!
Pernu%"ukan bilirubin dala% aliran dara! %enyebabkan "ig%entasi kuning dala%
"las%a dara! yang %eni%bulkan "eruba!an #arna "ada &aringan yang %e%"er'le! banyak
aliran dara! tersebut Kadar bilirubin seru% akan %enu%"uk kalau "r'duksinya dari !e%e
%ela%"aui %etab'lis%e dan ekskresinya Ketidaksei%bangan antara "r'duksi dan klirens
da"at ter&adi akibat "ele"asan "rekurs'r bilirubin secara berlebi!an ke dala% aliran dara!
atau akibat "r'ses (isi'l'gi yang %engganggu a%bilan (u"take) !e"ar$ %etab'lis%e atau"un
ekskresi %etab'lit ini
Ikterus yang ringan da"at dili!at "aling a#al di sklera %ata$ dan bila ini ter&adi kadar
bilirubin suda! berkisar antara 4*4$5 %g6dl (78*87 u%'l6L) atau sekitar 4 kali batas atas
kisaran n'r%al Kadar bilirubin seru% n'r%al adala! bilirubin direk 9 :*:7 %g6dL$ dan t'tal
bilirubin9 :7*2: %g6d
3aringan sklera kaya dengan elastin yang %e%iliki a(initas yang tinggi ter!ada"
bilirubin$ se!ingga ikterus "ada sklera biasanya %eru"akan tanda yang lebi! sensiti( untuk
%enun&ukkan !i"erbilirubine%ia dari"ada ikterus yang %enyeluru! .anda dini yang seru"a
untuk !i"erbilirubine%ia adala! #arna urin yang gela" yang ter&adi akibat ekresi bilirububin
le#at gin&al dala% bentuk bilirubin gluk'r'nid Pada ikterus yang %enc'l'k kulit da"at
ber#arna ke!i&auan karena 'ksidasi sebagian bilirubin yang beredar %en&adi bili+erdin
Gambar 2 /klera ikterik
5
IK.E0U/ 1 4
2. Patofisiologi
Pe%bagian terda!ulu %engenai ta!a"an %etab'lis%e bilirubin yang berlangsung
dala% 7 (ase$ yaitu "re!e"atik$ intra!e"atik$ "asca!e"atik$ %asi! rele+an Penta!a"an yang
baru %ena%ba!kan 4 (ase lagi se!ingga "enta!a"an %etab'lis%e bilirubin %en&adi 5 (ase$
yaitu (ase "e%bentukan bilirubin$ trans"'r "las%a, liver uptake$ k'n&ugasi$ dan ekskresi
bilier Ikterus disebabkan 'le! gangguan "ada sala! satu dari 5 (ase %etab'lis%e bilirubin
tersebut
;ase Pra!e"atik
Pre!e"atik atau !e%'litik yaitu %enyangkut ikterus yang disebabkan 'le! !al*!al
yang da"at %eningkatkan !e%'lisis (rusaknya sel dara! %era!)
a Pe%bentukan Bilirubin /ekitar 45: sa%"ai 75: %g bilirubin atau sekitar 8%g "er
kg berat badan terbentuk setia" !arinya, <:*=:> berasal dari "e%eca!an sel dara!
%era! yang %atang 'le! sel sel retikul'end'telial$ sedangkan sisanya 4:*7:>
berasal dari "r'tein !e%e lainnya yang berada teruta%a dala% su%su% tulang dan
!ati Peningkatan !e%'lisis sel dara! %era! %eru"akan "enyebab uta%a
"eningkatan "e%bentukan bilirubin
b .rans"'rt "las%a Bilirubin tidak larut dala% air$ karenanya bilirubin tak
terk'&ugasi ini trans"'rtnya dala% "las%a terikat dengan albu%in dan tidak da"at
%elalui %e%bran gr'%er'lus$ karenanya tidak %uncul dala% air seni
;ase Intra!e"atik
Intra!e"atik yaitu %enyangkut "eradangan atau adanya kelainan "ada !ati yang
%engganggu "r'ses "e%buangan bilirubin
a Li+er u"take Penga%bilan bilirubin %elalui trans"'rt yang akti( dan ber&alan
ce"at$ na%un tidak ter%asuk "enga%bilan albu%in
b K'n&ugasi Bilirubin bebas yang terk'nsentrasi dala% sel !ati %engala%i
k'n&ugasi dengan asa% gluk'r'nik %e%bentuk bilirubin diglukur'nida 6 bilirubin
k'n&ugasi 6 bilirubin direk Bilirubin tidak terk'n&ugasi %eru"akan bilirubin yang
tidak larut dala% air kecuali bila &enis bilirubin terikat sebagai k'%"leks dengan
%'lekul a%(i"atik se"erti albu%in Karena albu%in tidak terda"at dala% e%"edu$
bilirubin !arus dik'n+ersikan %en&adi deri+at yang larut dala% air sebelu%
diekskresikan 'le! siste% bilier Pr'ses ini teruta%a dilaksanakan 'le! k'n&ugasi
IK.E0U/ 1 7
bilirubin "ada asa% glukur'nat !ingga terbentuk bilirubin glukur'nid 6 bilirubin
terk'n&ugasi 6 bilirubin direk
;ase Pasca!e"atik
Pasca!e"atik yaitu %enyangkut "enyu%batan saluran e%"edu di luar !ati 'le! batu
e%"edu atau tu%'r
a Ekskresi bilirubin Bilirubin k'n&ugasi dikeluarkan ke dala% kanalikulus bersa%a
ba!an lainnya Di dala% usus$ (l'ra bakteri %ereduksi bilirubin %en&adi
sterk'bilin'gen dan %engeluarkannya sebagian besar ke dala% tin&a yang
%e%beri #arna c'klat /ebagian disera" dan dikeluarkan ke%bali ke dala%
e%"edu$ dan dala% &u%la! kecil %enca"ai %enca"ai air seni sebagai
ur'bilin'gen ?in&al da"at %engeluarkan bilirubin k'n&ugasi teta"i tidak bilirubin
tak terk'n&ugasi Hal ini %enerangkan #arna air seni yang gela" k!as "ada
gangguan !e"at'seluler atau k'lestasis intra!e"atik
?angguan %etab'lis%e bilirubin da"at ter&adi le#at sala! satu dari kee%"at
%ekanis%e ini9 '+er "r'duksi$ "enurunan a%bilan !e"atik$ "enurunan k'n&ugasi !e"atik$
"enurunan eksresi bilirubin ke dala% e%"edu (akibat dis(ungsi intra!e"atik atau 'bstruksi
%ekanik ekstra!e"atik)
A. Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi/indirek
2 @+er "r'duksi
Peningkatan &u%la! !e%'gl'bin yang dile"as dari sel dara! %era! yang suda! tua
atau yang %engala%i !e%'lisis akan %eningkatkan "r'duksi bilirubin Peng!ancuran
eritr'sit yang %eni%bulkan !i"erbilirubine%ia "aling sering akibat !e%'lisis intra+askular
(kelainan aut'i%un$ %ikr'angi'"ati atau !e%'gl'bin'"ati) atau akibat res'rbsi !e%at'%
yang besar Ikterus yang ti%bul sering disebut ikterus !e%'litik K'n&ugasi dan trans(er
bilirubin berlangsung n'r%al$ teta"i su"lai bilirubin tak terk'n&ugasi6indirek %ela%"aui
ke%a%"uan sel !ati Akibatnya bilirubin indirek %eningkat dala% dara! Karena bilirubin
indirek tidak larut dala% air %aka tidak da"at diekskresikan ke dala% urine dan tidak ter&adi
bilirubinuria .eta"i "e%bentukkan ur'bilin'gen %eningkat yang %engakibatkan
"eningkatan ekskresi dala% urine (eces (#arna gela") Bebera"a "enyebab ikterus !e%'litik 9
!e%'gl'bin abn'r%al (cickle sel ane%ia)$ kelainan eritr'sit (s(er'sit'sis !eriditer)$ antib'di
seru% (0! Ink'%"atibilitas trans(usi)$ dan %alaria tr'"ika berat
IK.E0U/ 1 8
4 Penurunan a%bilan !e"atik
Penga%bilan bilirubin tak terk'n&ugasi dilakukan dengan %e%isa!kannya dari
albu%in dan berikatan dengan "r'tein "eneri%a Bebera"a 'bat*'batan se"erti asa%
(la+as"idat$ n'+'bi'sin da"at %e%"engaru!i u"take ini
7 Penurunan k'n&ugasi !e"atik
.er&adi gangguan k'n&ugasi bilirubin se!ingga ter&adi "eningkatan bilirubin tak
terk'n&ugasi Hal ini disebabkan karena de(isiensi enAi% gluk'r'nil trans(erase .er&adi
"ada 9 /indr'%a ?ilbert!$ /indr'%a -rigler Na&&ar I$ /indr'%a -rigler Na&&ar II
B. Hiperbilirubinemia konjugasi/direk
Hi"erbilirubine%ia k'n&ugasi 6 direk da"at ter&adi akibat "enurunan eksresi bilirubin
ke dala% e%"edu?angguan ekskresi bilirubin da"at disebabkan 'le! kelainan intra!e"atik
dan ekstra!e"atik$ tergantung ekskresi bilirubin terk'n&ugasi 'le! !e"at'sit akan
%eni%bulkan %asuknya ke%bali bilirubin ke dala% sirkulasi siste%ik se!ingga ti%bul
!i"erbilirubine%ia Kelainan !e"at'seluler da"at berkaitan dengan 9 He"atitis$ sir'sis !e"atis$
alk'!'l$ le"t's"ir'sis$ k'lestatis 'bat (-PB)$ Aat yang %eracuni !ati ('s('r$ klr'('r%$ 'bat
anestesi dan tu%'r !ati %ulti"el Ikterus "ada tri%ester terak!ir ke!a%ilan !e"atitis +irus$
sindr'%a Dubin 3'!ns'n dan 0't'r$ ikterus "asca beda!
@bstruksi saluran bilier ekstra!e"atik akan %eni%bulkan !i"erbilirubine%ia
terk'n&ugasi yang disertai bilirubinuria @bstruksi saluran bilier ekstra!e"atik da"at t'tal
%au"un "arsial @bstruksi t'tal da"at disertai tin&a yang ak'lik Penyebab tersering 'bstruksi
bilier ekstra!e"atik adala! 9
@bstruksi sale%"edu didala% !e"ar 9 /ir'sis !e"atis$ abses !ati$ !e"at'k'langitis$
tu%'r %aligna "ri%er dan sekunder
@bstruksi didala% lu%en sale%"edu 9 batu e%"edu$ askaris
Kelainan di dinding sale%"edu 9 atresia ba#aan$ striktur trau%atik$ tu%'r saluran
e%"edu
.ekanan dari luar saluran e%"edu 9 .u%'r ca"ut "ancreas$ tu%'r A%"ula Catery$
"ancreatitis$ %etastasis tu%'r di lig!e"at'du'denale
IK.E0U/ 1 5
3. Diagnosis
0i#ayat "enyakit yang rinci dan "e%eriksaan (isik sangat "enting untuk %enegakkan
diagn'sis "enyakit dengan kelu!an ikterus .a!a" a#al ketika akan %engadakan "enilaian
klinis se'rang "asien dengan ikterus adala! tergantung ke"ada a"aka! !i"erbilirubine%ia
bersi(at k'n&ugasi atau tak terk'n&ugasi 3ika ikterus ringan tan"a #arna air seni yang gela"
!arus di(ikirkan ke%ungkinan adanya !i"erbilirubine%ia indirect yang %ungkin disebabkan
'le! !e%'lisis$ sindr'%a ?ilbert atau sindr'%a -rigler Na&&ar$ dan bukan karena "enyakit
!e"at'bilier Keadaan ikterus yang lebi! berat dengan disertai #arna urin yang gela"
%enandakan "enyakit !ati atau bilier 3ika ikterus ber&alan sangat "r'gresi( "erlu di(ikirkan
segera ba!#a k'lestasis lebi! bersi(at ke ara! su%batan ekstra!e"atik (batu saluran e%"edu
atau keganasan ka"ut "ankreas)
K'lestasis ekstra!e"atik da"at diduga dengan adanya kelu!an sakit bilier atau
kandung e%"edu yang teraba 3ika su%batan karena keganasan "ankreas (bagian
ke"ala6ka"ut) sering ti%bul kuning yang tidak disertai ga&ala kelu!an sakit "erut (painless
jaundice) Kadang*kadang bila bilirubin tela! %enca"ai kadar yang lebi! tinggi$ #arna
kuning "ada sklera %ata sering %e%beri kesan yang berbeda di%ana ikterus lebi! %e%beri
kesan ke!i&auan (greenish jaundice) "ada k'lestasis ekstra!e"atik dan kekuningan (yellowish
jaundice) "ada k'lestasis intra!e"atik
Diagn'sis yang akurat untuk suatu ge&ala ikterus da"at ditegakkan %elalui
"enggabungan dari ge&ala*ga&ala lain yang ti%bul dan !asil "e%eriksaan (ungsi !e"ar serta
bebera"a "r'sedur diagn'stik k!usus /ebagai c'nt'!$ ikterus yang disertai de%a%$ dan
terda"at (ase "r'dr'%al se"erti an'reksia$ %alaise$ dan nyeri tekan !e"ar %enandakan
!e"atitis Ikterus yang disertai rasa gatal %enandakan ke%ungkinan adanya suatu "enyakit
Dant!'%at'us atau suatu sir'sis biliary "ri%er Ikterus dan ane%ia %enandakan adanya suatu
ane%ia !e%'litik
IK.E0U/ 1 E
PASIEN IKTERUS
ANAMNESA, PEM FISIK
USG
TANPA DILATASI DILATASI
EVALUASI DISANGKA
NONOBSTRUKTIF OBSTRUKSI
(Biopsi Liver ?)
BATU CBD OBSTRUKSI ILUS
OBSTRUKSI RENDA
KELAINAN PANKREAS
PTC
ERCP MRCP
ERCP PTC
!"# E$s%r$&si '&%( !"# Dre)&se 'i*ier
!"# S%e)%i)+ !"# S%e)%i)+
!"# Si%o*o+i"Biopsi !"# Si%o*o+i"Biopsi
!"# Dre)&se 'i*ier
DIAGNOSA ,ELAS
-&
Ti.&$ Ti.&$
PTC TERAPI -ANG SESUAI ERCP
Gambar 4. Alogaritma diagnosis ikterus Obstruksi
4
4. Pemeriksaan Penunjang
Dara! rutin
Pe%eriksaan dara! dilakukan unutk %engeta!ui adanya suatu ane%ia dan &uga keadaan
in(eksi
Urin
IK.E0U/ 1 <
.es yang seder!ana yang da"at kita lakukan adala! %eli!at #arna urin dan %eli!at
a"aka! terda"at bilirubin di dala% urin atau tidak
Bilirubin
Penyebab ikterus yang terg'l'ng "re!e"atik akan %enyebabkan "eningkatan bilirubin
indirek Kelainan intra!e"atik da"at berakibat !i"erbilirubin indirek %au"un direk
Kelainan "'st!e"atik da"at %eningkatkan bilirubin direk
A%in'trans(erase dan alkali ('s(atase
.es ser'l'gi !e"atitis +irus
IgF !e"atitis A adala! "e%eriksaan diagn'stik untuk !e"atitis A akut He"atitis B akut
ditandai 'le! adanya HB/Ag dan deteksi DNA !e"atitis B
Bi'"si !ati
Hist'l'gi !ati teta" %eru"akan "e%eriksaan de(initi( untuk ikterus !e"at'seluler dan
bebera"a kasus ikterus k'lestatik (sir'sis biliaris "ri%er$ k'lestasis intra!e"atik akibat
'bat*'batan (drug induced)
Pe%eriksaan "encitraan
Pe%eriksaan "encitraan sangat ber!arga ubtuk %endiagn'sis "enyakit in(iltrati( dan
k'lestatik U/? abd'%en$ -. /can$ F0I sering bisa %ene%ukan %etastasis dan
"enyakit ('kal "ada !ati
End'sc'"ic 0etr'grad -!'langi'"ancreat'gra"!y (E0-P) dan P.- (Percutans
.rans!e"atic -'langi'gra"!y)
E0-P %eru"akan suatu "er"aduan antara "e%eriksaan end'sk'"i dan radi'l'gi untuk
%enda"atkan anat'%i dari sisti% traktus biliaris (k'langi'gra%) dan sekaligus duktus
"ankreas ("ankreat'gra%) E0-P %eru"akan %'dalitas yang sangat ber%an(aat dala%
%e%bantu diagn'sis ikterus beda! dan &uga dala% tera"i se&u%la! kasus ikterus beda!
yang in'"erabel

Indikasi E0-P diagn'stik "ada ikterus beda! %eli"uti9
a K'lestasis ekstra !e"atik
b Kelu!an "asca '"erasi bilier
c Kelu!an "asca k'lesistekt'%i
d K'langitis akut
e Pankreatitis bilier akut
Di sa%"ing itu kelainan di daera! "a"ila Cateri (tu%'r$ impacted stone) yang &uga
sering %eru"akan "enyebab ikterus beda! da"at terli!at &elas dengan teknik end'sk'"i
ini
IK.E0U/ 1 =
. Pengobatan
Peng'batan jaundice sangat tergantung "enyakit dasar "enyebabnya 3ika
"enyebabnya adala! "enyakit !ati (%isalnya hepatitis virus)$ biasanya jaundice akan
%eng!ilang se&alan dengan "erbaikan "enyakitnya Bebera"a ge&ala yang cuku" %engganggu
%isalnya gatal ("ruritus) "ada keadaan k'lestasis intra!e"atik$ "eng'batan "enyebab
dasarnya suda! %encuku"i
3ika "enyebabnya adala! su%batan bilier ekstra*!e"atik biasanya %e%butu!kan
tindakan "e%beda!an$ ekstraksi batu e%"edu di duktus$ atau insersi stent$ dan drainase +ia
kateter untuk striktura (sering keganasan) atau daera! "enye%"itan sebagian Untuk
su%batan %aligna yang n'n*'"erabel$ drainase bilier "aliati( da"at dilakukan %elalui stent
yang dite%"atkan %elalui !ati (trans!e"atik) atau secara end'sk'"ik (E0-P) Pada se&u%la!
"asien ikterus beda! yang %e%"unyai risik' tinggi da"at dilakukan GE0-P tera"eutikG
Prinsi" dari E0-P tera"eutik adala! %e%'t'ng s(ingter "a"ila Cateri dengan ka#at yang
dialiri arus listrik se!ingga %uara "a"ila %en&adi besar (s"ingter't'%i end'sk'"ik)
Kebanyakan tu%'r ganas yang %enyebabkan 'bstruksi biliaris sering sekali in'"erabel "ada
saat diagn'sis ditegakkan Pa"il't'%i end'sk'"ik dengan "engeluaran batu tela!
%enggantikan la"arat'%i "ada "asien dengan batu di duktus k!'led'kus Pe%eca!an batu di
saluran e%"edu %ungkin di"erlukan untuk %e%bantu "engeluaran batu di saluran e%"edu
IK.E0U/ 1 H

IK.E0U/ 1 2:
! " #$ % ! "
$tiologi &
2
'!ntralumen& Batu( striktur( )a)ing
'$kstralumen& *a papilla( *a duodenum(
*a )aput pan)reas( massa di bifur)atio
+),olangio )a( ,epatoma( kista( abses-
$tiologi &
2
* Alko,ol
* .bat
* /irus
* #oksin
* 0epsis
* !nfiltratif
$tiologi &
4
* .bat
* Herediter
* Gangguan
,emolitik
P.0# H$PA#!" H$PA#!" P%$ H$PA#!"
Anamnesa( Pem. 1isik( 2ab +termasuk 21#-
1(2(3(4(3
40G
1'4
0eromarker
1'4
*# 0)an
1'2
Biopsi
1'2
40G
1'4(3
/ 5%*P
6
+utk diagnostik-
$ndos)opi) treatment

$%*P
3
+diagnostik 7 terapeutik-
Batu( *a)ing
ekstraksi
8on Batu& 0triktur
stent
P#BD
%endea9ou: +$%*P- te),ni;ue
.perasi / Paliatif Drainage
Bila gagal
Bila gagal
6 .ptional +bole, dilakukan bila memungkinkan-
DA1#A% P40#A"A
Da+ey P Ikterus Dala% 9 At a ?lace Fedicine 3akarta 9 Erlangga Fedical /eries$
4::E
P'd'lsky DK$ Issel BK$ Penyakit Kandung E%"edu dan Duktus Biliaris$ Harris'n,
Prinsi"*"rinsi" Il%u Penyakit Dala%$ C'lu%e 8$ Edisi 27$ E?-$ 3akarta$ 4:::$ Hal
2E==*2EH7
Pratt /$ Ka"lan FF 3aundice In9 Kas"er DL$ ;auci A/$ L'ng' DL$ Braun#ald E$
Hauser /L$ 3a%es'n 3L Harris'ns Princi"les '( Internal Fedicine C'l22Et! ed
U/A$ Fc ?ra#Hill$ 4::5"48:
Price /A$ )ils'n LF$Pat'(isi'l'gi K'nse" Klinis Pr'ses*Pr'ses Penyakit$ E?-$
3akarta$ 2HH8$ Hal 857
/c!#artA /I Fani(estati'ns '( ?astr'intestinal Desease Dala% 9 Princi"les '(
/urgery (i(t! editi'n$ edit'r 9 /c!#artA$ /!ires$ /"encer /inga"'re 9 Fc?ra#*Hill$
2H=H 2:H2*2:HH
/ulai%an A Pendekatan Klinis "ada Pasien Ikterus Dala% Buku A&ar Il%u Penyakit
Dala% 3ilid III edisi IC 3akarta 9 Pusat "enerbitan De"arte%en Il%u Penyakit Dala%
;KUI 4::E 844*845
IK.E0U/ 1 22