TTULO:

CEFALEA CERVICOGENICA CON ESPASMO ORBICULAR ASOCIADO

PSEUDNIMO: The Boss
ANAMNESIS
Mujer de 33 aos atendida en una Unidad de Cefaleas desde el 2004.
Antecedentes Famiia!es: sin inters
Antecedentes Pe!s"naes:
Mayo 2002: Sndrome del Latigazo en accidente trfico
Hernias discales cervicales.
Insomnio.
Fumadora 0 cigarrillos!da
"nsiedad cr#nica
T!atamient" a ac#di! $"! $!ime!a %e& a a c"ns#ta:
"cido acetilsaliclico $00 mg!da
%me&razol 20mg!da
'adolol 20mg!()*
+e,-eto&rofeno .0mg!da
'ist"!ia de a En(e!medad:
La paciente fue reitida a nuestra consulta en junio de 2004 por cefaleas intensas !in
crescendo" desde a#o de 2002 $ue ha%&an aparecido 'arias seanas despus de ha%er
sufrido un accidente de tr(fico con lati)a*o cer'ical. +esde entonces refer&a un dolor fijo #
continuo a ni'el su%occipital i*$uierdo so%re el $ue se aad&an con frecuencia dolores
heicraneales intensos. ,e)-n refer&a. cuando el dolor occipital epeora%a en intensidad el
(rea dolorosa se e/pand&a afectando a cuello. *ona teporal. parietal # frontal i*$uierdos
lle)ando incluso a *ona or%ito0alar de heicara i*$uierda.
+esde los prieros d&as del dolor 1a#o 20022. nota%a ade(s sensaci3n de espaso en
or%icular ocular i*$uierdo # a los pocos eses se aadieron parestesias continuas en la%io
superior i*$uierdo. Todas estas anifestaciones nunca se acopaaron de s&ntoas
auton3icos locales.
4l dolor sol&a epeorar durante el d&a # con la contractura cer'ical as& coo con los
o'iientos cef(licos %ruscos de )iro hacia la derecha. 5e)a%a otros desencadenantes coo
la in)esta de al)-n aliento o el estrs eocional.
+esde $ue coen*3 el cuadro cl&nico. a pesar de ha%er pro%ado -ltiples trataientos
pre'enti'os para la cefalea. los episodios de e/acer%aci3n dolorosa ha%&an ido auentando
pro)resi'aente tanto en frecuencia coo en intensidad. por lo $ue anten&a una alta in)esta
diaria de anal)sicos con ali'io parcial # teporal de la sintoatolo)&a.
4n el 2002. eses despus de iniciarse la cl&nica de dolor cer'ical occipital i*$uierdo. fue
in)resada en un ser'icio de 5eurolo)&a por presentar un episodio (s intenso de cefalea
acopaado de nauseas. 6l apreciar la cl&nica palpe%ral # referir las parestesias la%iales. se
practic3 una 7esonancia 5uclear Ma)ntica craneal 175M2 en la $ue se apreci3 una lesi3n en
esencfalo i*$uierdo 1enor a 8 c de di(etro2 de caracter&sticas !inespec&ficas". ,e
coplet3 estudio para ori)en 'ascular 1ecocardio)raf&a. 6n)io07M5. +oppler Transcraneal.
Test de 9:; # anal&ticas espec&ficas2 siendo todos norales o ne)ati'os. 9inalente se
interpret3 coo !<nfarto esencef(lico de ori)en i)raoso" inici(ndose trataiento con
antia)re)antes
E)$"!aci*n F+sica , Ne#!"*-ica:
Buen estado )eneral. Buen color de piel # ucosas. 5o alteraciones a ni'el sistico
1cardiorrespiratorio # a%doinal2.
5eurol3)ico: 4spaso or%icular i*$uierdo oderado. =ipoestesia t(ctil en la%io superior
i*$uierdo. +olor selecti'o en re)i3n su%occipital i*$uierda so%re el tra#ecto de ner'io occipital
a#or. 4l espaso or%icular # las parestesias la%iales superiores i*$uierdas se intensifican al
presionar so%re la *ona su%occipital dolorosa. Motilidad ocular # pupilas sin alteraciones. 7esto
de e/aen neurol3)ico sin halla*)os si)nificati'os.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS REALI.ADAS:
/'M craneal 020021: Lesi3n enor a 8c de caracter&sticas inespec&ficas 1hiperintensa
en T2. hipointensa en T8 # $ue no se 'isuali*a en 9L6<72 entre el ped-nculo cere%ral
i*$uierdo # la sustancia ne)ra ipsilateral a ni'el de esencfalo
/'M cervical 020021: pe$ueas profusiones discales cer'icales sin ocupaci3n de los
a)ujeros de conjunci3n ni afectaci3n edular.
"ngio/M 2S"%3 4oligono 5illis 020021: 5oral
2omografa com&uterizada a,ial craneal 0200(1: noral
+o&&ler transcraneal 020021: Sin alteraciones. 5o shunt derecha0i*$uierda.
6studio cardiol#gico 020021: 5oral
6studio de *i&ercoagula7ilidad 020021: ne)ati'o
6studio inmunol#gico 020021: noral
DIAGNSTICO DE TRABA/O INICIAL
Cefalea cer'ico)nica cr3nica atri%uida a lati)a*o.
=eiespaso or%icular ocular i*$uierdo reflejo.
;arestesias la%iales i*$uierdas.
EVOLUCIN
Con el dia)n3stico de cefalea cer'ico)nica. en junio de 2004 se decidi3 reali*ar una infiltraci3n
local con acetato de triacinolona # epi'aca&na de la *ona dolorosa su%occipital.
<nediataente tras la infiltraci3n se apreci3 una reducci3n del espaso or%icular i*$uierdo
corro%orada por la paciente. refiriendo ade(s desaparici3n de las parestesias la%iales.
+urante los d&as si)uientes present3 una e/acer%aci3n transitoria 124h2 del dolor # del espaso
or%icular. antenindose despus con una &nia olestia occipital. sin hori)ueo # con
desaparici3n copleta del espaso durante un periodo de >0? d&as. tras el cual reapareci3 la
cl&nica # de nue'o la in)esta diaria de anal)sicos.
+urante el periodo de 20040200> se ensa#aron 'arios trataientos faracol3)icos pre'enti'os
con !tandas" cortas de corticoides # tandas de topiraato durante eses. La paciente present3
ejor&as transitorias del dolor. pero el dolor fue odific(ndose: esta%a (s locali*ado en re)i3n
su%occipital # re)i3n retroauricular i*$uierda. Las e/acer%aciones eran enos frecuentes.
dura%an unos dos d&as # ejora%an parcialente con antiinflaatorios. ;or lo )eneral no eran
puls(tiles # no se acopaa%an de nauseas ni fotofo%ia. ;ersist&a el espaso or%icular ocular
i*$uierdo # las parestesias la%iales $ue epeora%an con las e/acer%aciones del dolor.
4n julio de 200> la paciente acude por dolor (s intenso de lo ha%itual de inicio a)udo en
re)i3n occipital e irradiaci3n a heicr(neo i*$uierdo. 4l cuadro le dur3 dos d&as # cedi3
espont(neaente. 6 partir de entonces refiere de fora clara $ue estas e/acer%aciones se
asocian a los ciclos enstruales.
4n septie%re de 200> $ueda e%ara*ada # el dolor cede copletaente al i)ual $ue el
espaso or%icular # las parestesias la%iales.
4n dicie%re de 200@ acude de nue'o a la consulta por reaparici3n # persistencia del dolor.
Tras dar a lu* 1enero 200?2. a las pocas seanas los dolores ha%&an reaparecido # desde
hac&a unos eses se ha%&an hecho (s intensos. 4l dolor se)u&a siendo de ori)en su%occipital
i*$uierdo con e/acer%aciones $ue irradia%an a todo el heicr(neo i*$uierdo acopaadas de
epeoraiento de la sintoatolo)&a facial. epeorando siste(ticaente durante la
enstruaci3n.
6l e/aen se descu%re $ue a la presi3n la paciente anifiesta dolor en di'ersos puntos
repartidos en heicr(neo # heicuerpo i*$uierdo: su%occipital. tr3clea or%itaria. tercio edio
de %orde superior del trapecio. an)ular del o3plato. )l-teo 1cuadrante e/terno2 # re)i3n
epicond&lea anterior del codo i*$uierdos.
,e le propone entrar en un pro)raa para el trataiento ultiodal de Cefalea 7efractaria
consistente en un taller )rupal inforati'o. trataiento psicoter(pico de entrenaiento para
odulaci3n del dolor # afrontaiento del estrs. terapia por ejercicio 1ejercicio aer3%ico2.
hi)iene postural # del sueo # trataiento faracol3)ico con neurooduladores 1+ulo/etina #
6itriptilina2. re)uladores del sueo 1Clona*epa2 e infiltraciones %ilaterales repetidas del
5er'io :ccipital Ma#or 15:M2 con anestsico local. La paciente acepta.
4l 2A de dicie%re se infiltran a%os 5:M con epi'aca&na al 2B. desapareciendo el dolor. el
espaso # las parestesias durante > d&as. Con el trataiento )lo%al la paciente refiere estar
(s tran$uila. duere ejor. Tras el ejercicio f&sico aer3%ico refiere un estado de relajaci3n
positi'o $ue dura 'arias horas.
4l 2> de enero se procede a reinfiltraci3n con anestsico 1epi'aca&na2 de a%os 5:M.
antenindose el resto del trataiento.
4l A de fe%rero se re'isa de nue'o indicando $ue se encuentra ucho ejor del dolor. ,e
reinfiltran de nue'o a%os 5:M con epi'aca&na.
4l 20 de fe%rero acude a la consulta: refiere $ue el dolor pr(cticaente ha cedido. 5o tiene
espaso ocular # cedieron copletaente las parestesias la%iales. ,e encuentra relajada #
duere %ien. ,e dia)nostica !7eisi3n Copleta".
DIAGNSTICO FINAL
Ce(aea ce!%ic"-0nica c!*nica
Es$asm" "!1ic#a! i&2#ie!d" c"m" sincinesia as"ciada a d""!
Pa!estesias en a1i" s#$e!i"! i&2#ie!d" c"m" sim$a!estesia as"ciada a d""!
E)$ansi*n 3emic"!$"!a de d""! $"! sensi1ii&aci*n cent!a , $e!ce$ci*n
a1e!!ante de d""!4
Res"#ci*n c"n t!atamient" m#tim"da:
o In(it!aci"nes 1iate!aes de NOM c"n anest0sic" "ca
o Ne#!"m"d#ad"!es
o Psic"te!a$ia c"n t0cnicas de m"d#aci*n de d""! , a(!"ntamient" de
est!0s4
o E5e!cici" (+sic" ae!*1ic" dia!i"4
DISCUSIN
La cefalea es uno de los oti'os (s frecuentes de consulta en 5eurolo)&a. ,u ele'ada
pre'alencia en la po%laci3n adulta representa un pro%lea de salud # socio0econ3ico u#
iportante. por lo $ue es fundaental la aplicaci3n de los trataientos faracol3)icos # no
faracol3)icos adecuados. en funci3n del tipo de cefalea $ue presenten los pacientes. ;ara
ello. es iportante conocer los ecanisos neurofisiol3)icos iplicados en los distintos tipos
de cefaleas. 4stos ecanisos #a han sido descritos por di'ersos autores en otra parte C8D
4n nuestro caso. se)-n la ,e)unda edici3n de la Clasificaci3n <nternacional de las Cefaleas C2D.
el tipo de cefalea $ue presenta%a la paciente podr&a clasificarse tanto coo cefalea cr#nica
secundaria a latigazo cervical. por su clara relaci3n causal entre el inicio de la sintoatolo)&a #
el antecedente pre'io de un s&ndroe de lati)a*o. o %ien coo cefalea cervicog8nica. #a $ue
ten&a un claro punto doloroso a ni'el su%occipital i*$uierdo $ue ejora%a con las infiltraciones.
4l dolor fijo. continuo. no tipo lati)a*o 1a e/cepci3n de un par de ocasiones2. irradiado a
heicr(neo ipsilateral asociado a hipoestesia heila%ial # espaso or%icular. en el $ue
ade(s no se o%jeti'aron claros desencadenantes con los o'iientos cer'icales ni *ona
)atillo nos hi*o optar por el dia)n3stico de cefalea cer'ico)nica.
7especto a la posi%ilidad de cefalea postictus. aun$ue se han descrito casos de cluster tras
infarto 'erte%ro%asilar. se descart3 tras re'isar la 75M craneal donde no se o%jeti'3 realente
lesi3n 'ascular al)una. as& coo por la historia cl&nica de la cefalea. la e/ploraci3n f&sica del
punto su%occipital doloroso # la ausencia de patolo)&a 'ascular tro%3tica o e%ol&)ena.
Lo e/cepcional de este caso es. por un lado. la fora de presentaci3n de una cefalea
cer'ico)nica $ue asocia episodios de e/acer%aci3n junto con hipoestesia en el territorio de la
se)unda raa del tri)ino # cl&nica de espaso or%icular. E por otro lado. la )enerali*aci3n
del cuadro hacia un estado !hei0fi%roi(l)ico". as& coo el hecho de $ue se resol'ieron tras
la infiltraci3n %ilateral de los ner'ios occipitales a#ores.
5uestra hip3tesis fisiopato)nica $ue e/plicar&a la coplejidad de s&ntoas de nuestra
paciente podr&a ser la si)uiente: el lati)a*o cer'ical ha%r&a ocasionado un dao en las
estructuras iofasciales a dicho ni'el. las cuales actuar&an coo input doloroso. $ue
transitido por las fi%ras aferentes cer'icales de las ra&ces ner'iosas superiores 1C22 hasta el
coplejo tri)inocer'ical desencadenar&a una respuesta refleja del ner'io facial 1espaso
or%icular2 # la acti'aci3n del n-cleo tri)einal. con la resultante aparici3n de la cl&nica dolorosa
a ni'el del tri)ino. as& coo los hori)ueos en su se)unda raa. Con el tiepo. el input
doloroso continuo desencaden3 un fen3eno de hipersensi%ili*aci3n central. e/plicando as& el
estado !hei0fi%roi(l)ico" $ue epe*a%a a desarrollar la paciente tras 4 aos de cl&nica
dolorosa unilateral.
Los halla*)os descritos por Foads%# et al C3D # Busch et al C4D entre otros. sustentan la
e/istencia de una intercone/i3n cer'ico0occipito0tri)einal $ue perite la con'er)encia de
aferencias cer'icales so%re el circuito tri)einal. 4sta con'er)encia nocicepti'a facilita las
interacciones e/citatorias e inhi%itorias entre a%os sisteas. de odo $ue la inforaci3n
nocicepti'a desde el tri)ino # los territorios cer'icales acti'a las neuronas en el n-cleo
caudado del tri)ino $ue se e/tiende hasta el se)ento espinal C2 # el n-cleo lateral cer'ical
en el (rea dorsolateral.
6s& pues. pensaos $ue el espaso or%icular ocular $ue presenta%a la paciente podr&a
de%erse a una acti'aci3n refleja del ner'io facial. al i)ual $ue ocurre con la contractura de la
usculatura cer'ical # de cinturas asociada al dolor cer'ical en uchos pacientes.
;or otra parte las parestesias faciales podr&an e/plicarse i)ualente por el fen3eno sealado
de con'er)encia nocicepti'a.
+i'ersos autores. entre los $ue ca%e destacar el )rupo dans 16shina et al. 200?2 C>D han
propuesto un ecaniso )enerali*ado de hipersensi%ili*aci3n central $ue puede producirse en
pacientes con cefalea cr3nica. ;ensaos $ue la )enerali*aci3n del dolor a todo el heicuerpo
i*$uierdo de nuestra paciente. reedando una situaci3n $ue heos denoinado !estado hei0
fi%roi(l)ico" tras 'arios aos de cefalea cr3nica unilateral puede estar apo#ada por esta
hip3tesis
Los actuales conociientos del coplejo tri)inocer'ical han peritido desarrollar con /ito
tcnicas de infiltraci3n o estiulaci3n de los ner'ios occipitales a#ores coo trataiento de la
i)raa. las Cefaleas Tri)ino 6uton3icas C?.@D. la neural)ia occipital # otras cefaleas
priarias. # esa fue la %ase de nuestra decisi3n teraputica. 4n nuestro caso. posi%leente. la
infiltraci3n unilateral del ner'io occipital a#or. s3lo eliina%a el input sensorial $ue lle)a%a al
coplejo tri)inocer'ical unilateralente. ientras $ue el lado contralateral toda'&a se)u&a
actuando de )atillo so%re esta estructura anat3ica. La instauraci3n de un trataiento
faracol3)ico neuroodulador # las infiltraciones %ilaterales de los ner'ios occipitales a#ores
$ui*( ejercieron un papel de re'ersi3n de la alteraci3n fisiopatol3)ica al eliinar el input
continuo occipital # refor*ar la '&a descendente oduladora del dolor. desapareciendo as& tanto
el dolor coo el espaso or%icular reflejo # las siparestesias la%iales i*$uierdas.
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