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DIABETES MELLITUS

Concepto: es un sndrome caracterizado por hiperglicemia, con alteraciones en el metabolismo de


los carbohidratos, grasas y protenas, el cual resulta de defectos en la secrecin de insulina, en la
accin de la insulina o ambos.
Como un acueducto abierto: texto escrito por Areteo de Capadocia entre el siglo I y III d.C.
La diabetes es una afeccin asombrosa, no muy frecuente entre los hombres, que consiste en que
la carne y los miembros se derriten convirtindose en orina. Su causa es de naturaleza fra y
hmeda como la hidropesa. Su transcurso es muy comn, concretamente de los riones y la
vejiga; ya que los pacientes no dejan de orinar; pero con un flujo incesante como el de un
acueducto abierto.
Diabetes como problema de salud pblica:
-Alta morbimortalidad.
-1era causa de ceguera.
-1era causa de enfermedad renal terminal.
-Principal causa de imputaciones no traumticas.
-Aumenta 2-6 veces el riesgo de enfermedad cardiovascular.
-Alto costo directo e indirecto.
-63% de hipertensin.
-67% de dislipidemias.
-45% de obesidad.
-28% microalbuminuria.
Clasificacin antigua de la diabetes: DMDI: diabetes mellitus dependiente de insulina y DMNDI:
diabetes mellitus no dependiente de insulina.
Clasificacin actual:
-Respaldada por la American Diabetes Association (ADA) y la OMS.
-Los trminos de diabetes mellitus dependiente de insulina (DMDI) y diabetes mellitus no
dependiente de insulina (DMNDI) se ELIMINARON.
-Los trminos diabetes tipo I y II se conservan pero no con nmeros arbigos (diabetes mellitus
tipo 1 y diabetes mellitus tipo 2).
Clasificacin etiolgica de la diabetes mellitus:
I) Diabetes tipo I: destruccin de clulas beta lo cual por lo general conduce a deficiencia absoluta
de insulina. Puede ser: mediada por mecanismos inmunitarios o idioptica.
II) Diabetes tipo II: puede variar desde resistencia a la insulina con deficiencia relativa de insulina,
hasta un defecto principalmente secretor con resistencia de insulina.
III) Otros tipos especficos:
A. Defectos genticos de la funcin de las clulas beta:
-Cromosoma 12 HNF-1 (antes MODY3)
-Cromosoma 7 glucocinasa (antes MODY2)
-Cromosoma 20, HNF-4 (antes MODY7)
-DNA mitocondrial.
B. Defectos genticos en la accin de la insulina:
-Resistencia a la insulina tipo A.
-Leprecaunismo.
-Sindrome de Rabson-Mendenhall.
-Diabetes lipoatrofica.
C. Enfermedades del pncreas exocrino:
-Pancreatitis.
-Traumatismo, pancreatectomia.
-Neoplasias.
-Fibrosis qustica.
-Hemocromatosis.
-Pancreatopatiafibrocalculosa.
D. Endocrinopatas:
-Acromegalia.
-Sindrome de Cushing.
-Glucagonoma.
E. Inducida por frmacos o compuestos qumicos:
-Vacor.
-Pentamidina.
-Acido nicotnico.
-Glucocorticoides.
-Hormona tiroidea.
-Diazoxido.
-Agonistas Beta adrenrgicos.
-Tiazidas.
-Fenitoina.
-Interferon alfa.
F. Infecciones:
-Rubeola congnita.
-Citomegalovirus.
Formas poco comunes de diabetes mellitus mediadas por mecanismos inmunitarios:
-Sindrome de hombre rigido.
-Anticuerpos contra receptores de insulina.
H) Otros sndromes genticos relacionados con diabetes algunas veces:
-Sindrome de Down.
-Sindrome de Klinefelter.
-Sindrome de Turner.
-Sindrome de Wolfran.
-Ataxia de Friedneich.
-Corea de Huntigton.
-Sindrome de Launence-Moon-Biedt.
-Distrofia monotica.
-Porfiria.
-Sindrome de Prader- Willi.
IV) Diabetes mellitus gestacional (GDM).
DIABETES MELLITUS TIPO 1
-Es la forma mas grave de diabetes.
-Corresponde al 10% de todos los pacientes con diabetes.
-Mas comn en pacientes jvenes pero tambin se presenta en adultos no obesos.
-La insulina circulante esta prcticamente ausente.
-Aumenta el glucagn plasmtico.
-Las clulas beta no responden a los estmulos insulinogenicos.
-Los tres principales tejidos blancos de la insulina (hgado, musculo y tejido adiposo) no captan los
nutrientes absorbidos y continan suministrando glucosa, aminocidos y cidos grasos a la
circulacin.
-Las alteraciones en el metabolismo de los acidos grasos conlleva a produccin y acumulacin de
las cetonas.
-Producida por la destruccin de las clulas beta de los islotes pancreticos.
-95% causados por enfermedad inmunitaria.
-<5% de la destruccin celular beta es idioptico A.
-Son propensos a la cetoacidosis.
-Requieren tratamiento de sustitucin con insulina.
Pancreas en diabetes: Insulinitis:
-La diabetes tipo 1 es una enfermedad autoinmune mediada por las clulas T, producto de una
predisposicin gentica( por ejemplo presencia de un aminocido diferente al acidoaspartamico
en la posicin 57 en combinacin con factores ambientales probablemente virales).Al inicio de la
enfermedad es posible observar un infiltrado inflamatorio crnico que penetra y destruye los
islotes pancreticos. Este filtrado esta compuesto principalmente por linfocitos TCD4 y TCD8. En
algunos casos se reporta la expansin selectiva de un segmento variable de la cadena beta del
receptor de la celula beta.
DM tipo 1 de causa inmunolgica:
-Destruccion de la celula beta del pncreas.
-Autoanticuerpos contra las clulas del islote (ICAs).
-Autoanticuerpos contra la insulina (IAAs).
-Autoanticuerpos contra la descarboxilasa del acido glutmico (GAD).
-Autoanticuerpos contra la fosfatasa de la tirosina (IA-2 e IA2Beta).
-HLA-DR/DQ.
-Presentacion clnica variable.
-Nios y adultos jvenes antes de los 35 aos.
-Diabetes > a 35 aos con evidencia de autoinmunidad llamada diabetes autoinmune latente del
adulto (LADA).
Diabetes tipo 1 idioptica:
-No existe etiologa clara.
-No se demuestra autoinmunidad.
-Corresponde a una minora (asitica, africanos).
-Cetoacidosis episdica.
-No hay relacin con el sistema HLAAntgenos leucocitarios humanos.
Etiopatogenia de la DM tipo 1:
-Etiologia compleja.
-Desencadenada por factores ambientales.
-Individuos genticamente predispuestos.
-Marcadores genticos estn presentes desde el nacimiento.
-La velocidad de la declinacin de la masa de las clulas beta viables es variable.
-Clinica: mas del 80% de destruccin de las clulas beta.
-Fase de la luna de miel (fugaz).
-Alelos del complejo mayor de histocompatibilidad (brazo corto del cromosoma 6).
-Ausencia de antecedentes familiares de diabetes.
-Riesgo mayor en hijos de padres diabticos que en aquellos de madres diabticas.
-Genes no relacionados al complejo mayor de histocompatibilidad (herencia poligenica,
cromosoma11).
-Proceso autoinmunitario: infiltrado inflamatorio crnico por linfocitos: insulinitis.
-Anticuerpos contra las clulas de los islotes (ICA).
-Anticuerpos AntiGAD.
-Anticuerpos contra la protena 2 asociada a la insulina (IA-2) que es una tirosinfosfatasa.
-Anticuerpos antiinsulina.
Factores ambientales:
-Virus: parotiditis, rubeola, coxasckie A y B, citomegalovirus, rotavirus, encefalomiocarditis,
meningovirus, reovirus y coriomeningitis.
--Mecanismo: destruccin directa por el virus, produccin de citoquinas que daan la celula,
mimetismo celular.
Agentes qumicos:aloxano, estreptozocina, vacor.
Papel de la dieta: leche de vaca,formulas lcteas infantiles,vitamina D en la infancia (protege).
DIABETES MELLITUS TIPO 2
-Mas frecuente que la tipo 1.
-Es un trastorno heterogneo relacionado con resistencia a la insulina/hiperinsulinemia.
-Son menos propensos a la cetosis.
-Pueden ser controlados por dieta y/o medicamentos orales.
-Llamada previamente no insulinodependiente.
-Existe resistencia a la insulina.
-Existe deficiencia relativa de insulina.
-Exceso de peso sugiere resistencia a la insulina.
-Perdida de peso sugiere deficiencia de insulina.
-Se presenta principalmente en el adulto.
-Su frecuencia esta aumentando en nios y adolescentes obesos.
-No necesitan insulina para sobrevivir.
-La mayora son obesos RI.
-Mayor porcentaje de grasa abdominal.
-Rara vez produce ateroesclerosis espontanea.
-La hiperglicemia se desarrolla gradualmente.
-El riesgo aumenta con la edad, inactividad fsica y obesidad.
-Su frecuencia actualmente ha aumentado.
-Se presenta en forma similar al sndrome metabolico del adulto (obesidad, hiperglicemia y
resistencia a la insulina).
DIABETES AUTOINMUNE LATENTE DEL ADULTO (LADA)
-Se presenta en el adulto.
-Clasificada inicialmente como diabetes tipo 2.
-La destruccin autoinmune de la clula beta es ms lenta que en los nios.
-No requieren inmediatamente tratamiento con insulina, no tiene sobrepeso.
-Tienen poca o ninguna resistencia a la insulina.
-Desarrollo de los sntomas insidioso.
-Sin cetoacidosis.
-Con un alto grado de reserva pancretica.
-Niveles mas bajo de lo esperado de pptido C.
-Presencia de todos los marcadores serolgicos de autoinmunidad y ciertos DR y DQ.
-Anticuerpos anti GAD.
-Corresponde al 15-20% de las personas diagnosticadas como diabetes tipo 2.
-50% requieren tratamiento dentro de los 4 aos diagnostico vs. mas de 10 aos en la diabetes
tipo 2.
OTROS TIPOS ESPECIFICOS DE DIABETES:
-Defectos genticos de la clula beta MODY:MATURITY-ONSED DIABETES OF YOUNG.
-Es la diabetes de tipo adulto en el joven.
-Deterioro de la secrecin de insulina.
-Mnimo o ningn defecto en la accin.
-Corresponde al 5% de la diabetes de comienzo en el joven.
-Se produce por mutaciones genticas:
.Factor nuclear del hepatocito 4.alfa(MODY 1)
.Glucoquinasa (MODY 2)
.Factor nuclear del hepatocito 1a (MODY 3)
.Factor promotor insulinico (MODY 4)
.Factor nuclear del hepatocito 1b (MODY 5)
DIABETES GESTACIONAL
-Cualquier grado de intolerancia a la glucosa que comienza o se reconoce por primera vez durante
el embarazo.
Criterios diagnsticos de la diabetes gestacional:
Sobrecarga oral con 75gr de glucosa:
-Ayunas > o igual a 92mg/dl.
-1 hora > o igual a 180 mg/dl.
-2 horas > o igual 153 mg/dl.
Nota: la prueba se realizara entre las 24-28 semanas de gestacin, en la maana despus de un
ayuno de al menos 8 horas.
ETIOPATOGENIA DE LA DM TIPO 2:
-Trastorno de la secrecin de insulina.
-Resistencia perifrica a la insulina (RI).
-Produccin excesiva de glucosa heptica.
RIDeterioro de las clulas betaIntolerancia a los hidratos de carbono
Aumento de laPEG Aumento de la glicemia postprandial
Hiperglicemia de ayuno
Efecto incretina: la nutricin enteral es un estmulo insulinotropico ms potente que la carga
intravenosa de glucosa.
PD: en la DM-2 se altera la dinmica de la secrecin de insulina y glucagn en respuesta a la
ingesta.








Incretinas:
-GIP: POLIPEPTIDO INSULINOTROPICO DEPENDIENTE DE LA GLUCOSA.
-GLP-1: POLIPEPTIDO 1 PARECIDO AL GLUCAGON.
Patognesis de la diabetes tipo 2: perspectiva dual el antes
Resistencia a la insulina Deficiencia de insulina


Hiperglicemia

Patognesis de la diabetes tipo 2: perspectiva dual el ahora
Incretinas GLP1 GIP
Resistencia a la insulina Deficiencia de insulina


Hiperglicemia

GIP Y GLP-1: promueven resistencia a la apoptosis y mejoran la supervivencia de la celula beta en
roedores y humanos.
Gentica de la DM tipo 2:
-Mutaciones en el gen de la glucoquinasa.
-Polimorfismo en el sustrato 1 del receptor de la insulina.
-Genes que regulan la lipolisis: gen del receptor beta adrenrgico,de la lipasa hormonosensible y
de la lipoproteinlipasa.
-Los PPAR gamma (receptor activado proliferador de peroxisomas).
-Disminucin de la expresin del GLUT 4 en el tejido adiposo.
Factores ambientales en la DM Tipo 2:
-Peso.
-Actividad fsica.
-Obesidad central o androide.
RI Disminucin de la sensibilidad de las clulas beta a la glucosa
Obesidad y DM tipo 2:
Resistencia a la insulina:
-Adipocito centrallibera acidos grasos libres RI hgado y musculos.
-Factor de necrosis tumoral alfa deterioro de la accin de la insulina.
-Actividad fsica: RI Captacion de glucosa.
-Hipotesis del genotipo ahorrador ( vida rural o urbana).
-Hipotesis del fenotipo ahorrador(malnutricion) fetal bajo peso al nacer, alteracion en el
desarrollo de las celulas beta del pancreas mas obesidad y edad avanzada es igual: tolerancia a la
glucosa anormal y diabetes.
Diagnostico de la diabetes mellitus tipo 1:
-Manifestaciones clinicas.
-Hiperglicemia.
Diagnostico de la diabetes mellitus tipo 2:
-Sintomas de diabetes mas glicemia al azar mayor o igual 200mg/dl. Glicemia al azar se define
como efectuada en cualquier momento del dia sin considerar la ultima comida.Los sintomas
clasicos de la diabetes incluyen poliuria,polidipsia y perdida de peso no explicado.
-Glicemia plasmatica en ayunas mayor o igual a 126mg/dl. En ayuno se define como ausencia de
ingesta calorica de al menos 8 horas.
-Glicemia 2 horas postcarga de glucosa mayor o igual a 200mg/dl durante una prueba de
tolerancia glucosada oral (carga de glucosa de 75gr de glucosa disuelta en agua).
-A1C> o igual a 6.5% (metodo estandarizado).
Categorias respecto a la glicemia en ayuna (GA):
GA:70-99 mg/dl= normal.
GA: 100-125 mg/dl= glicemia de ayuno alterada.
GA > o igual a 126 mg/dl= diabetes.
Categorias utilizando la prueba de tolerancia glucosa oral (PTG):
Respuesta 2 horas:
-Glicemia <140mg/dl=tolerancia a la glucosa normal.
-Glicemia 140-199mg/dl= intolerancia a la glucosa (prediabetes).
-Glicemia > o igual 200mg/dl=diabetes.
Categorias utilizando A1c:
-Normal <5.6%.
-Riesgo elevado 5.7%-6.4%.
-Diabetes > o igual a 6.5%.
A QUIENES SE LES DEBE REALIZAR UNA PESQUISA PARA DM?
Criterios para pesquisa de diabetes en adultos asintomaticos:
1--Adultos con sobrepeso (IMC> o igual a 25%) con los siguientes factores de riesgo:
.Inactividad fisica.
.Parientes en primer grado con diabetes.
.Razas de alto riesgo: africano,americano,latinos,americanos nativos,americanos asiaticos,nativos
de las islas del pacifico.
.Macrosomia fetal (peso al nacer > 4,5kg) o mujeres que hayan desarrollado DMG.
.Hipertensos.
.HDL <35 mg/dl.
.Trigliceridos > 250mg/dl.
.Mujeres con sindrome de ovarios poliquisticos.
.A1c > o igual 5.7%,IGA o TGA.
.Otras condiciones clinicas asociadas a resistencia a la insulina: obesidad severa,acantosis
nigricans.
.Historia de enfermedad cardiovascular.
2En aunsencia de los criterios anteriores, las pruebas para pesquisa de diabetes deben
comenzar a los 45 aos.
3Si las pruebas resultan anormales deberan repetirse a los tres aos.
Manifestaciones clinicas:
-Poliuria, polidipsia,polifagia,perdida de peso,vision borrosa,vulvovaginitis o prurito,neuropatia
periferica,enuresis nocturna. A menudo asintomatica.
Complicaciones:
-Agudas: hipoglicemia,cetoacedosis diabetica,estado hiperglicemico hiperosomolar no cetosico.
-Cronicas: vasculopatia diabetica,retinopatia diabetica,neuropatia diabetica, nefropatia diabetica.
Hipoglicemia
-Comun en pacientes tratados con insulina.
-Ancianos,sujetos con mala funcion hepatica o renal tratada con sulfonilureas de accion
prolongada (clorpropamida o glibenclamida).
-Retraso al consumir alimentos.
-Ejercicio fisico sin consumo de calorias.
-Aumento de las dosis de insulina.
Cetoacedosis diabetica
.Primera manifestacion de DM tipo 1.
.Ocasionada por aumento de las necesidades de insulina:infecciones,traumatismos,IM,cirugias.
.Urgencia medica,puede ser mortal.
.Puede producirse por disminucion u omision de la insulina.
.Descompensacion metabolica:poliuria,polidipsia,fatiga,nauseas,vomitos.
.Deshidratacion,respiracion rapida y profunda (kussmaull), con olor afrutado, hipotension,
taquicardia y dolor abdominal espontaneo a la palpacion.
Estado hiperglicemico hiperosmolar no cetosico
.Hiperosmolaridad
.Hiperglicemia grave
.Deshidratacion
.Ausencia de cetosis importante
.Pacientes de edad media o ancianos
.DM tipo 2
.Letargo y confusion
.Osmolaridad serica > 300osms/kg
.Precipitantes: neumonia,ACV,IM,quemaduras,intervenciones quirurgicas.
.Farmacos: fenitoina,diazoxido,glucocorticoides,diureticos,tiazidicos.
.Dialisis peritoneal.
Vasculopatia diabetica
-Enfermedad microvascular: retina, rion.
-Enfermedad macrovascular (ateroesclerosis): IM,ACV, enfermedad vascular periferica gangrena
periferica.
Retinopatia diabetica
1. Ausencia de retinopatia.
2. Retinopatia diabetica no proliferativa:
Leve: microangiopatia limitada: microaneurismas, exudados algodonosos, hemorragia
intrarretinianas y aumento de la permebealidad vascular.
Moderada y grave: mayor gravedad de las hemorragias o los microaneurismas y anomalias del
calibre venoso, anormalidades microvasculares intrarretinianas y oclusiones vasculares.
3. Retinopatia diabetica proliferativa:
-Neoformacion vascular,proliferacion fibrosa,hemorragia prerretiniana,hemorragia vitrea.
EDEMA MACULAR PUEDE COEXISTIR EN AMBOS GRUPOS.



Nefropatia diabetica
Hiperglicemia Dilatacion de la arteriola aferente

Glicosilacion no enzimatica de proteinas Aumento del flujo plasmatico renal
Hipertension intraglomerular
Engrosamiento de la membrana basal y aumento del mesangio Hiperfiltracion y aumento
del tamao renal
Obliteracion de los capilares glomerulares
Glomeruloesclerosis
Destruccion glomerular
IRC

Nefropatia diabetica: clasificacion de Mogensen:
Etapa 1: hipertrofia renal e hiperfiltracion.
Etapa 2: aumento de la filtracion glomerular.
Etapa 3: Nefropatia incipiente (microalbuminuria)
Etapa 4:Proteinuria manifiesta.
Etapa 5: insuficiencia renal terminal.
Neuropatia diabetica:
1. Neuropatias simetricas:
-Polineuropatia sensitiva motora simetrica distal.
-Neuropatia autonomica,cardiovascular,digestiva y genitourinaria.
-Neuropatia dolorosa aguda.
-Neuropatia hiperglicemica.
-Neuropatia simetrica proximal de las extremidades inferiores.
2. Neuropatia focal y multifocal:
-Neuropatia craneal.
-Neuropatia toracoabdominal.
-Neuropatia por atrapamiento.
-Amiotrofia diabetica.
ATPIII.
Equivalente de EAC.
-Enfermedad sintomatica de arteria carotidea.
-Enfermedad arterial periferica.
-Aneurisma de aorta abdominal.
-Diabetes mellitus.
-Estas entidades son consideradas como equivalentes de EAC en virtud de que la probabilidad de
eventos es la misma que para la EAC establecida.
Pie diabetico
Clasificacion de Wagner
-Grado 0: pie de riesgo
-Grado 1: ulcera superficial sin infeccion.
-Grado 2: ulcera profunda sin participacion osea
afectada.
-Grado 3: ulcera profunda,absceso y participacion
osea.
-Grado 4: gangrena localizada.
-Grado 5: gangrena extensa.
Laboratorio:
-Glicemia:70-100mg/dl
-Hemoglobina glicosiladaA1C mayor a 6.5%
-Urea, creatinina, orina.
-Depuracion de creatinina en orina de 24 horas.
-Microalbuminuria; 30-300mg albumina/24horas; 20-200ug/minuto.
-Relacion albumina-creatinina;30-300mg.
-Colesterol total menor a 200mg/dl.
-LDL menor a 100mg/dl, mas reciente menor a 70100mg/dl.
-HDL mayor a 45 mg/dl.
Otros estudios:
-ECG, prueba de esfuerzo,ecocardiograma,electrocardiografia,doppler arterial de miembros
inferiores,electromiografia,fluororetinografia, tomografia optica coherente.
Recomendaciones para la prevencion de la diabetes:
-Cambios en el estilo de vida: perdida de peso (7%) ,actividad fisica regular (150min/semanal),
reducir la ingesta de calorias y grasas saturadas (menor al 7% del total de calorias),consumir 14 gr
de fibra/1000calorias.
Tratamiento:
1. Educacion al paciente.
2. Plan nutricional.
3. Ejercicio fisico.
4. Medicamentos:
-Antidiabeticos orales: sulfonilureas, metformina, acarbosa, tiazolidinedionas ,inhibidores de
la DPP4 (sitagliptina,vildagliptina,xasagliptina) ; inhibidores del cotransportador sodio glucosa
a nivel renal.
-Insulina:
.Accion ultrarapida: lispro,aspart,glulisina.
.Accion rapida: cristalina,regular.
.Accion intermedia: NPH.
-Insulina basal: glargina.
-Premezcladas: 70/30, 70/25.
-Analogos del GLP1: (exenatide).
DIBUJO:En el higado dice insulina y
metformina lo otro q no se ve no lo entendi.