1. CANAL DEL PARTO: Se llama as al conducto que debe atravesar el feto para nacer. Est formado por una estructura sea, la pelvis, y un conducto msculo-aponeurtico, el canal blando o suelo de la pelvis. El canal del parto presenta la forma de un cilindro acodado hacia adelante (forma de una bota). 2. PELVIS SEA: Es la regin anatmica inferior del tronco. Limitado por el hueso sacro, el cccix y los coxales (que forman la cintura plvica) y los msculos de la pared abdominal inferior y del perineo. Se divide por la lnea innominada: Pelvis mayor Es la localizacin de algunas vsceras abdominales Pelvis menor Desempea un papel esencial en el parto ya que forma un cilindro inclinado a travs del cual debe pasar el feto. Contiene las vsceras extra-peritoneales (vejiga, tero, recto) sujetas por el suelo plvico muscular. (2)HEMIPELVIS Sacro Snfisis PELVIS POSTERIOR Segmento caudal del esqueleto axial Estabiliza el anillo plvico PELVIS FALSA Cavidad abdominal baja PELVIS VERDADERA Cavidad plvica HUESOS DE LA PELVIS SACRO Cua entre coxales
5 vertebras Fusionadas 4 lneas transversales S1-S2:Ligamento vertebral comn anterior, peritoneo S3-S5:Recto Cara anterior Lisa y cncava Cadena simptica Cara posterior Apfisis espinosas. Cresta sacra media Apfisis articulares. Cresta sacra lateral Caras laterales Vrtice Romo Contina con el cccix Cara superior Promontorio sacro Masas laterales 4 agujeros de conjugacin Cara anterior: piramidal de la pelvis Alas Articula con ilaco Conducto sacro Triangular Porcin inferior de cola de caballo S2:espacio subaracnoideo CCCIX Pirmide triangular 3-5 vrtebras fusionadas Cara superior Articula con el sacro
Cara posterior Insercin filum terminal Ligamento glteo mayor,isquicoccgeo y elevador del ano Vrtice Esfnter externo del ano Ligamento anococcgeo ILION Cresta ilaca Tubrculo del glteo mediano o tubrculo ilaco 2/3 anteriores o Labio interno. Dorsal ancho y oblicuo mayor o Zona intermedia. Oblicuo menor o Labio externo. Transverso 1/3posteriro o Cuadrado lumbar y msculos espinales o Lnea semicircular posterior o superior. Glteo mayor Espina iliaca anterosuperior o Oblicuo mayor(arco crural),sartorio Espina iliaca anteroinferior o Tendn directo del recto anterior. Ligamento iliofemoral Espina iliaca posterosuperior o Ligamento sacrocitico mayor Espina iliaca posteroinferior Cara externa o gltea Lneas semicirculares o Posterior o Media(anterior) o Inferior Tensor de la fascia lata Cara interna Fosa iliaca interna anterior o M.iliaco o Eminencia iliopectnea o iliopubiana o Porcin ilaca de lnea iliopectinea /arqueada/innominada
Cara sacroplvica posterior o Carilla articular para el sacro. Ligamento sacroiliaco anterior o Surco preauricular o Tuberosidad iliaca. Ligamento sacroiliaco posterior o Limita escotadura citica mayor o Obturador interno PUBIS Cuerpo Carilla articular Snfisis pbica o Ligamento superior e inferior o Fibrocartlago Espina del pubis o Oblicuo mayor, tendn conjunto(o menor y transverso),piramidal, recto anterior del abdomen Cara posterosuperior o plvica o Vejiga o Ligamento pubioprotticos,elevador del ano Cara anteroinferior o Add mediano, recto interno,add menor, obturador externo Rama superior Cavidad cotiloidea Cara pectnea o Porcin pbica de lnea arqueada Cresta pectnea Pectneo Cresta del pubis Cara plvica o Cubierta por peritoneo o Canal obturado(NV) Cara obturatriz o Ligamento pubiofemoral Rama inferior Rama isquiopbica ISQUION rea cotiloidea Piramidal de la pelvis N.citico y n.cuadrado crural Ligamento isquiofemoral Espina citica superior o Ligamento sacrocitico menor, gmino superior o NV pudendo interno,n. obturador interno Espina citica inferior o Gmino inferior Tuberosidad isquitica Cara posterior:semimebranoso,semitendinoso,porcin larga del bceps crural, ligamento mayor Cara inferior: Bolsa serosa Cara femoral:add mayor, recto interno,add menor, obturador externo Cara plvica: obturador interno Rama del isquion ARTICULACIONES DE LA PELVIS ARTICULACIN SACROILACA: Se producen poco movimiento; ms en las mujeres jvenes que en los hombres de mediana edad y ancianos. Sinovial Superficies rugosas Funcin Transmitir el peso del tronco por medio del raquis a las masas laterales del sacro y de ellas al coxal y al miembro inferior Movilidad mayor en la mujer Ligamento sacroilaco anterior Ligamento sacroilaco posterior(profundo) Ligamento sacroilaco posterior corto de Zaglas Ligamento sacroilaco posterior largo de Bichat Ligamento iliolumbar Ligamento sacrotuberoso Ligamento sacroespinoso ARTICULACIN SINFISISPUBIS Normalmente no se produce movimiento; sin embargo, durante el embarazo los ligamentos asociados con la articulacin se ablandan y permiten cierto grado de movimiento. ARTICULACIN LUMBOSACRA El grado de flexin y extensin lateral es posible y varia de una persona a otra segn la edad. ARTICULACIN SACRO COCCGEA Los movimientos de flexin y extensin son los nicos posibles en la articulacin; los movimientos de naturaleza pasiva se producen al defecar y durante el parto. ARTICULACIN SACRO ILIACA Se producen poco movimiento; ms en las mujeres jvenes que en los hombres de mediana edad y ancianos. ARTICULACIN COXOFEMORAL Enartrosis 1.25cm por debajo del arco crural Porciones Cabeza femoral Cavidad cotiloidea Rodete cotiloideo Ligamento transverso del acetbulo Ligamento teres Cpsula articular Membrana sinovial Reforzamientos o Ligamento pubiofemoral.Controla abduccin y rotacin externa o Ligamento isquiofemoral.Controla aduccin y rotacin interna o Ligamento iliofemoral. Controla rotacin externa y extensin Retinculos
CUELLO FEMORAL Relacin entre cabeza y difisis Anteversin 15-25 ngulo cervico-diafisiario 130-135 Trabculas internas Ward Lneas de estrs Calcar o Ms gruesas o Placa femoral densa y vertical o Porcin posteromedial de la difisis femoral por debajo de trocnter menor Eje de la cadera Distancia de la porcin lateral del trocnter mayor a la tabla interna de la pelvis EC aumentado y ngulo CD disminuido: aumenta riesgo de fractura Mayor en mujeres caucsicas
3. TIPOS DE PELVIS Caldwell y Moloy (1993) clasificaron la pelvis desde el punto de vista de la estructura arquitectnica. Para ello dividieron a la cavidad plvica en un segmento anterior y otro posterior, separados por el dimetro trasversal mayor del estrecho superior. As establecieron la existencia de cuatro tipos de pelvis. PELVIS GINECOIDE: Considerada como la pelvis ideal .el estrecho superior es de forma ovalada, con su eje mayor orientado en sentido transversal. Las paredes laterales son verticales y paralelas, el ngulo subpubico es amplio, las espinas citicas y las tuberosidades isquiticas estn muy separadas entre s y la escotadura sacrociatica es amplia, lo cual muestra que hay suficiente espacio para el parto normal en los segmentos anterior y posterior d la pelvis. PELVIS ANDROIDE: El estrecho superior tiene forma de corazn, pues el promontorio esta empujado hacia adelante, y est ms cerca del dimetro transversal, que es ms ancho, lo que hace a la porcin posterior ms angosta. El arco pbico es ms estrecho, y la escotadura sacrociatica es angosta, y con ello se acorta el dimetro del estrecho superior.
PELVIS PLATIPELOIDE(PELVIS PLANA): El estrecho superior es exagerada-mente ovalado con su dimetro mayor orientado en sentido transversal. Las porciones anterior y posterior de la pelvis son ms cortas. Las paredes laterales pueden ser verticales .la escotadura sacrociatica est ms angulada, y el ngulo subpubico suele ser relativamente ms amplio. En realidad es una pelvis netamente patolgica.
PELVIS ANTROPOIDE: El estrecho superior es ovalado con su eje mayor orientado en sentido anteroposterior. El dimetro transversal ms ancho est lejos del promontorio y por ello la porcin posterior de la pelvis es profunda y la escotadura sacrociatica es amplia. El sacro es estrecho y alargado. Y el Angulo subpubico es variable.
4. ESTRECHOS O PLANOS En obstetricia moderna se interesa en conocer la pelvis menor, pues es la que determina la forma, amplitud y direccin que el feto debe recorrer durante el parto. Para su estudio se divide la pelvis menor entre estrechos o planos: superior, medio e inferior. 4.1. ESTRECHO SUPERIOR: Representa el lmite dela pelvis menor. Limita hacia atrs con promontorio y las alas del sacro; lateralmente con la lnea innominada, y adelante con las ramas horizontales de los huesos pbicos, las eminencias iliopectineas y el borde superior de la snfisis. El borde anteroposterior del sacro, que corresponde al borde superior del cuerpo de la primera vertebra sacra, se designa como promontorio, y constituye un punto de referencia muy importante en obstetricia pues es utilizado para valoracin de la estrechez plvica. El estrecho superior normal posee forma ovalada, con su dimetro mayor orientado en sentido transversal, y presenta los siguientes dimetros: 4.1.1. DIAMETROS TRANSVERSOS: Transverso til o mediano= 12.5 13 cm. Se sita a igual distancia entre el promontorio y el pubis. Funcionalmente se encuentra reducido por la presencia de grupos musculares que tienen sus puntos de insercin en la pelvis sea. Transverso anatmico o mximo= 13. 5 cm. Une los puntos ms alejados de las lneas innominadas, pero carece de utilidad ya que su proximidad al promontorio impide que sea aprovechado por la presentacin fetal durante su ingreso al canal plvico. 4.1.2. DIAMETRO OBLICUOS O DIAGONALES: tambin conocidos como dimetros de encaje por la escuela francesa Oblicuo izquierdo = 12.5 cm. Une la eminencia iliopectinea izquierda con el extremo superior de la articulacin sacroiliaca derecha. Oblicuo derecho = 12 cm. Une la eminencia iliopectinea derecha con el extremo superior de la articulacin sacroiliaca izquierda. 4.1.3. DIAMETROS ANTEROPOSTERIORES Promonto - suprapubico (conjugado anatmico o conjugado verdadero)= 11 cm. Une el promontorio con el borde superior de la snfisis. Promonto retropubico (conjugado obsttrico o promonto pbico mnimo) = 10.5 cm. Es la mnima distancia que existe entre el promontorio y la cara posterior de la snfisis. Se le considera el dimetro crtico del estrecho superior, pues de l depende si la parte que se presenta puede pasar o no por la pelvis verdadera. Promonto subpubico (conjugado diagonal) = 12.5 cm. Une el promontorio con el borde inferior de la snfisis.
4.2. ESTRECHO MEDIO Tambin llamado plano de las mnimas dimensiones; limita hacia adelante con el borde inferior de la snfisis; a los lados con las espinas citicas y atrs con el sacro. Parte del borde inferior de la snfisis del pubis y llega al sacro al nivel de S4 y S5. De forma circular, presenta los siguientes dimetros Transverso (biespinoso o bisciatico) = 11 cm Anteroposterior (mitsacro subpubico) = 11.5 cm. Une el borde inferior de la snfisis con el punto ms alejado de excavacin sacra (S4 S5). 5. PELVIMETRIA INTERNA La pelvimetra interna es una tcnica que nos permite determinar los dimetros plvicos a travs de relieves palpables a travs de la vagina. Su finalidad es valorar el tipo de pelvis materna y descartar la posibilidad de estrechez plvica y desproporcin feto plvica. La pelvimetra interna se realiza mediante TV, de preferencia a partir de las 33 35 semanas de gestacin. Para esta tcnica la gestante debe estar con vejiga vaca, acostada en posicin obsttrica y con el sacro bien apoyado sobre sobre el plano horizontal de la camilla (la ante retroversin falsea los resultados. La pelvimetria interna posee especial inters en dos dimetros: 5.1. CONJUGADO DIAGONAL Constituye el nico dimetro del estrecho superior que puede ser medido clnicamente. Para determinar el dimetro del conjugado diagonal se introducen los dedos ndice y medio en la vagina y se investigara: 1. Suficiencia del conjugado diagonal Cuando el estrecho superior esta normalmente conformado no es posible tocar el promontorio Si se consigue alcanzar el promontorio es posible que exista un acortamiento de conjugado diagonal, lo cual puede indicar estrechez plvica. Se recorrer con los dedos hacia uno y otro lado para tocar los alerones del sacro y confirmar si se trata de promontorio. 2. Determinar el grado de concavidad del sacro 3. Determinar el grado de movilidad del coxis 4. Determinar el tamao y anchura de las escotaduras y ligamentos sacrociaticas 5. Determinar tamao de espinas citicas 6. Determinar caractersticas de la cara posterior de la snfisis pbica 7. Determinar la dimensin del ngulo subpubico 5.2. CONJUGADO OBSTETRICO El dimetro ms importante del estrecho superior es el conjugado obsttrico, pues es el ms pequeo, y el primero que debe pasar el feto para ingresar al canal de parto. Sin embargo clnicamente solo es posible determinar la medida del conjugado diagonal. Por lo tanto, es importante saber cmo deducir el conjugado obsttrico a partir del conjugado diagonal. Para esto se procede as: Apoyando la punta del dedo medio en la parte ms saliente del promontorio, marca con una ua el sitio donde el dedo ndice hace contacto con el borde inferior de la snfisis del pubis Entonces se mide la distancia entre la punta del dedo medio y el sitio marcado esta medida corresponde al conjugado diagonal, sino se logra palpar es porque est dentro de sus normales 12 cm a ms. A continuacin, se calcula el conjugado obsttrico. Para ello se deber tener en cuenta la altura e inclinacin de la snfisis pbica: Si el pubis es anteflexo, es decir la vulva mira al piso, CO= CD 1.5 cm Si el pubis es retroflexo, es decir la vulva mira al techo, CO= CD 1 cm
6. EJE PELVICO O CURVA DE CARUS Es la lnea que une los puntos centrales de los 3 estrechos plvico. Reviste de gran importancia porque determina la direccin que debe seguir el feto para atravesar el canal del parto. Con la pared posterior de la excavacin formada por el sacro (12cm) es cncava y 3 veces ms extensa que la pared anterior, representada por la snfisis del pubis (4 cm), el eje plvico es curvo y forma un arco abierto hacia adelante alrededor de la snfisis, tambin conocida como rodilla del parto. 7. PLANOS DE HODGE Los planos de Hodge es un trmino obsttrico usado para dividir la pelvis desde el estrecho superior hasta el estrecho inferior, incluyendo la excavacin plvica con el fin de ubicar la posicin de la presentacin fetal en su paso por el canal del parto, Son cuatro planos paralelos entre s que dividen a la pelvis .y se usan para expresar la altura de presentacin fetal. I PLANO: Pasa al nivel del borde superior de la snfisis hacia el nivel del promontorio cuando se encuentra en este plano se dice que la cabeza esta insinuada. Su movilidad disminuye y no pelotea, pero se puede palpar muy bien mediante la tercera y cuarta maniobra.
II PLANO: Pasa por el borde inferior de la snfisis pbica y se extiende hacia la parte media de la segunda vrtebra sacra, cuando esta en este plano se dice que la cabeza esta fija ,su dimetro mayor aun no ha traspuesto el estrecho superior de la pelvis materna y mediante palpacin abdominal encontraremos menor cantidad de parietal anterior.
III PLANO(interespinoso): Pasa al nivel de las espinas citicas, cuando la presentacin fetal esta en este plano se dice que la cabeza esta encajada.
IV PLANO(del suelo de la pelvis): Pasa al nivel de la punta del coxis no retropulsado(o sea a travs del suelo seo de la pelvis) cuando esta en este plano se dice que la cabeza est profundamente encajada y se inicia el desprendimiento.
DESCENSO DEL POLO CEFLICO El descenso del polo ceflico se evala por palpacin abdominal mediante el mtodo de los quintos. 8. MTODO DE LOS QUINTOS Ubique el hombro anterior del feto Coloque los dedos de la otra mano en posicin horizontal sobre la snfisis del pubis. Evaluacin Descenso del polo ceflico: se puede evaluar por palpacin abdominal referido a la parte palpable de la cabeza (dividida en 5 que corresponden a la mano que explora) por encima del pubis. Se puede registrar tambin como un crculo en cada examen vaginal. Si es por examen abdominal se marcar as: 5/5: completamente encima del pubis 4/5: sincipucio alto, occipucio se siente fcilmente 3/5: sincipucio se siente fcilmente, occipucio se siente 2/5: sincipucio se siente, occipucio casi se siente 1/5: sincipucio se siente, occipucio no se siente 0/5: la cabeza no es palpable
9. MSCULOS DEL SUELO PELVICO: La pelvis es el factor de mayor importancia que participa en la gestacin y trabajo de parto , para lo cual requiere de un revestimiento interno en las paredes de la misma y un piso plvico (diafragma plvico) que pueda acoplarse a los distintos cambios que conlleva la gestacin y parto posteriormente. Dentro del revestimiento interno tenemos: 1. Pared anterior 2. Pared lateral 3. Pared posterior PARED ANTERIOR: La pared antero inferior de la pelvis est formada principalmente, por los cuerpos y ramas de ambos pubis y la snfisis del pubis. Participa en el sostn del peso de la vejiga urinaria.
PARED LATERAL DE LA PELVIS: Las paredes de la pelvis estn formadas por los huesos coxales derechos e izquierdos; cada uno de ellos incluye un agujero obturado cerrado por la membrana obturatriz. La mayor parte de las paredes laterales de la pelvis estn cubiertas y almohadilladas por los msculos obturadores internos. Las fibras musculares de cada obturador interno convergen posteriormente, se vuelven tendinosas y giran lateralmente, de modo brusco, para pasar desde su origen en la pelvis menor, a travs del agujero citico menor, hasta su insercin en el trocnter mayor del fmur. Las superficies mediales de estos msculos estn cubiertas por la fascia obturatriz, engrosada en su parte central para formar el arco tendinoso que proporciona fijacin al diafragma plvico. PARED POSTERIOR: La pared posterior de la pelvis consta de una pared y un techo seo en la lnea media (cccix y sacro) y de paredes posterolaterales musculoligamentosas, formadas por las articulaciones sacroiliacas y sus ligamentos asociados junto con los msculos piriformes. Dichos ligamentos son los ligamentos sacroiliacas anteriores, sacroespinosos y sacrotuberosos. Los msculos piriformes se originan en el sacro superior, lateralmente a los agujeros plvicos; discurren lateralmente abandonando la pelvis menor a travs del agujero citico mayor, para insertarse en el borde superior del trocnter mayor del fmur. Estos msculos ocupan gran parte del agujero citico mayor, formando las paredes posterolaterales de la cavidad plvica. Inmediatamente profundos a estos msculos se encuentran los nervios que forman el plexo sacro. Una hendidura en el borde inferior del musculo piriforme permite el paso de estructuras vasculonerviosas entre la pelvis y el perin, pero un lado y el miembro inferior por el otro. PISO PELVICO: Consta de los msculos elevadores del ano y coccgeos, y las fascias que cubren las caras superiores e inferiores de estos msculos .El diafragma plvico se sita en la pelvis menor, separando la cavidad plvica del perin, cuyo techo o lmite superior constituye. La insercin del diafragma en la fascia obturatriz divide al obturador interno en una porcin plvica superior y una porcin perineal inferior. Los nervios y vasos obturadores y otras ramas de los vasos iliacos internos se sitan medialmente a las porciones plvicas de los msculos obturadores internos. 1. Musculo coccgeo: Se originan en las caras laterales del sacro inferior y el cccix, y sus fibras musculares se colocan e insertan en la cara profunda del ligamento sacroespinosos. Inervacin: Son inervadas por ramas de los nervios espinales S4 Y S5 Funcin: Forma una pequea parte del diafragma plvico, que sostiene las vsceras plvicas, adems ayuda a flexionar el cccix por ayuda de la hormona relaxina que se secreta durante el embarazo que llega a su pico a las 8-12 semanas producindose en el cuerpo lteo. 2. Musculo elevadores del ano: Se origina en las caras laterales del sacro inferior y cccix, y sus fibras musculares se colocan e insertan en la cara profunda del ligamento sacroespinosos. El elevador del ano es la parte ms grande e importante del suelo de la pelvis. Los elevadores del ano se insertan en ambos pubis, anteriormente; en las espinas citicas, posteriormente; y en un engrosamiento de la fascia obturatriz, en cada lado. a) Musculo puborectal: Formado por la porcin medial, ms gruesa e estrecha, del elevador del ano, que se continua entre las caras posteriores de los cuerpos de los pubis derecho e izquierdo. Forma un asa muscular, en forma de U que discurre posteriormente a la unin anorrectal y limita el hiato urogenital. Esta porcin tiene un papel fundamental en el mantenimiento de la continencia fecal.
b) Musculo pubococcigeo: La porcin intermedia, ms ancha pero ms delgada, del elevador del ano.se origina lateralmente al puborectal, en la cara posterior del cuerpo del pubis y en la parte anterior del arco tendinoso .Discurre posteriormente en un plano horizontal. Las fibras laterales se insertan posteriormente en el cccix, y las mediales se fusionan con las de lado opuesto para formar parte del cuerpo o ligamento anococcigeo. c) Musculo iliococcigeo: La porcin posterolaterales del elevador del ano, se origina en la parte posterior del arco tendinoso y la espina citica; es delgado y a menudo esta poco desarrollado y tambin se mezcla con el cuerpo anococcigeo, posteriormente. Inervacin: Nervio espinal S4, nervio anal inferior y plexo coccgeo. Funcin: Forma la mayor parte del diafragma plvico que ayuda a sostener as vsceras plvicas, resiste los aumentos de la presin intraabdominal.
10. REFERENCIA BIBLIOGRFICA:
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