Editorial Com o rpido processo de transio demogrfca e do envelhe- cimento populacional em nosso pas, o aumento da prevalncia das doenas crnico-degenerativas torna de extrema importncia questes como polifarmcia, iatrogenia, interaes medicamen- tosas e ocorrncia de eventos adversos (EAs) a que esto expostos os idosos. A frequncia do uso de medicamentos nesta faixa etria elevada, com valores entre 60% a 90%, dos quais um tero utiliza cinco ou mais medicaes simultaneamente. Por um lado, h consumo excessivo de produtos de automedicao, medica- mentos suprfuos ou mal indicados, e por outro lado, a subu- tilizao ou o uso inadequado de produtos efcazes e essenciais para o controle das doenas. Entre os diversos fatores preditivos da polifarmcia em idosos brasileiros j estudados esto a idade avanada, o sexo feminino, os piores ndices de autoavaliao da sade e a depresso 1- 4 . Os idosos apresentam, com frequncia, mltiplas comorbi- dades e reduo da reserva funcional de rgos e sistemas. A farmacoterapia nesta populao tem suas peculiaridades, por reduo da massa muscular e da gua corporal, alteraes do metabolismo heptico, dos mecanismos homeostticos, bem como da capacidade de fltrao e de excreo renal. Disso decorre a difculdade de eliminao de metablitos, o acmulo de subs- tncias txicas ao organismo e a vulnerabilidade ocorrncia de reaes adversas. As alteraes neurossensoriais (dfcit visual, hipoacusia) e o declnio cognitivo tornam ainda mais complexos e difceis a adeso e o uso apropriado dos produtos farmacuticos nesta populao. O uso da linguagem tcnica gera difculdade na compreenso. Embora a exposio a mltiplos frmacos (polifarmcia) no seja necessariamente sinnimo de prescrio inapropriada ou iatrogenia, aumentam os riscos acima descritos. Alm disso, metade dos indivduos em uso de seis ou mais dife- rentes frmacos, usualmente recebem as prescries de trs ou mais diferentes mdicos, o que aumenta a possibilidade de inte- raes medicamentosas e de desarticulao entre as condutas, agravando a complexidade das prescries. Oportuno, original, de temtica atual e muito relevante o artigo de Acurcio FA et al., publicado nesta edio da RAMB, sobre ndice de Complexidade Teraputica (ICT) de prescries mdicas a uma amostra populacional de idosos. Foi realizado um estudo de corte transversal por inqurito domiciliar sobre o perfl de utilizao de medicamentos por aposentados brasileiros, em amostra aleatria simples de 667 indivduos acima de 60 anos de idade, j aposentados e vinculados ao regime de Previdncia Social/INSS/MPAS, moradores de Belo Horizonte, MG, em 2003. Os idosos foram entrevistados por farmacuticos, utilizando questionrio padronizado. A prevalncia do uso de medica- mentos foi de 90,1%, sendo signifcativamente maior entre as mulheres (93,4%) do que entre os homens (84,3%) que utili- zavam em mdia 4,63,2 e 3,32,6 produtos, respectivamente (p<0,001). Os princpios ativos mais usados pelos idosos perten- ciam ao sistema cardiovascular, sistema nervoso, trato alimentar e do metabolismo. 1 Em anlise posterior, foram investigados os os idosos e a complexidade dos regimes teraputicos ICTs e os fatores sociodemogrfcos e dados de sade associados ao mesmo. Entre 438 (65,7%) dos entrevistados em uso de medicao prescrita nos 15 dias anteriores pesquisa, 377 preencheram critrios de incluso para a anlise de complexidade teraputica. Quase 60% dos idosos relataram quatro ou mais doenas, sendo mais prevalentes os problemas de viso (82,8%), hipertenso arterial (70,6%) e depresso (36,3%). Nos 15 dias anteriores entrevista, a mdia de consumo foi igual a cinco produtos farmacuticos por pessoa, sendo a metade em uso sem prescrio mdica, 22,3% dos participantes includos na anlise relataram o no uso de algum dos medicamentos prescritos (m adeso). O ICT foi calculado apenas para os medicamentos prescritos, por uma equao mais abrangente que contempla o nmero de frmacos, a posologia diria, as aes mecnicas necessrias ao uso e as instrues contidas nas prescries. O ICT variou de 1 a 24, tendo mdia igual a 6,1 e mediana 5,0. Foi observada associao signifcativa entre o ICT com os seguintes fatores: maior nmero de medicamentos em uso, maior nmero de doenas referidas, maior nmero de consultas mdicas em um ano, pior autopercepo da sade, menor escolaridade, menor benefcio recebido do INSS. A no adeso tambm se mostrou associada maior complexidade do regime teraputico indicado. O ICT estima o grau de difculdade que os idosos enfrentam para cumprir e seguir suas prescries e o alto grau de comple- xidade teraputica pode resultar em perda da autonomia e independncia. Os autores sugerem a possibilidade de que aqueles com pior condio econmica e menor escolaridade tenham piores condies de sade, resultando na prescrio de esquemas teraputicos mais complexos e constituindo grupo mais vulnervel s complicaes advindas. A despeito das possveis explicaes para as associaes encontradas, sugere-se que os mdicos que os atendem, em especial aqueles que devem, em primeiro momento, gerenciar seus cuidados de sade, sejam eles geriatras, clnicos, cardiologistas que busquem a adequao do regime teraputico com o objetivo de facilitar o autocuidado, estimulando sempre que possvel a independncia. Os dados encontrados neste estudo reforam a necessi- dade de que a assistncia farmacutica ao idoso seja uma preocupao e constitua prioridade s polticas de sade, com o objetivo de garantir a esse segmento populacional o acesso aos medicamentos adequados e o seu uso com qualidade. Os autores sugerem que, embora se deva ter cautela nas generali- zaes, razovel supor que o panorama apresentado possa ser semelhante em outros locais no Brasil. A preocupao com o uso inapropriado de medicamentos e problemas advindos deve estimular a criao de listas de substncias a serem contrain- dicadas, evitadas ou usadas apenas em circunstncias excep- cionais em idosos em nosso pas, como j acontece em alguns pases europeus, no Canad e nos Estados Unidos. Nestas listas h recomendaes especiais relacionadas a frmacos como os benzodiazepnicos, os hipoglicemiantes orais de meia-vida longa, os barbitricos, os antidepressivos com forte ao anticolinrgica, 365 Rev Assoc Med Bras 2009; 55(4): 363-81 alguns analgsicos opioides, as associaes de antidepressivos a antipsicticos, a indometacina, agentes anti-infamatrios e relaxantes musculares, dentre outros 2 . No campo da investigao, faltam melhores critrios para a incluso dos verdadeiros idosos de nossa prtica clnica nos diversos ensaios clnicos, diretrizes, consensos teraputicos das diversas especialidades. E uma boa sugesto, como estratgia para aprimorarmos as atitudes frente fragilidade e vulnerabili- dade destes nossos pacientes, incluirmos os farmacuticos nos servios de atendimento, centros especializados e instituies de longa permanncia para idosos, fazendo parte das equipes inter- disciplinares geritricas. Como referncia sugesto, um ensaio clnico recente 5 avaliou a presena e interveno do profssional farmacutico em equipe de atendimentos hospitalares a idosos muito idosos (acima de 80 anos), e encontrou importante e signifcativa reduo de visitas a unidades de pronto atendimento (47%), e de readmisso por problemas relacionados a medica- mentos (80%) no perodo de um ano de seguimento. H medidas importantes a serem seguidas para o aprimora- mento da qualidade da prescrio mdica do paciente idoso: Estmulo ao emprego, sempre que possvel, de medidas no-farmacolgicas; Acompanhamento, com reviso peridica, do conjunto dos medicamentos e de seus possveis EAs e interaes; Preferncia por monoterapias, em vez de associaes em doses fxas; Prescrio dos frmacos de efccia comprovada por evidn- cias cientfcas neste grupo etrio; Suspenso do uso de produtos fteis e sem efccia compro- vada, inclusive dos complexos vitamnicos inapropriados; Verifcao da compreenso da prescrio e das orientaes (devem ser sempre escritas e legveis); Simplifcao dos esquemas de administrao; Ateno aos custos. Alm destas questes, muito importante ressaltar a neces- sidade de interao e da boa comunicao entre os mdicos das diversas especialidades e de todos os profssionais de sade que os atendem.
maira tonidandel barbosa Coordenadora da Ps-graduao em Geriatria - Hospital Mater Dei e Faculdade de Cincias Mdicas de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG Correspondncia Rua Alvarenga Peixoto, n 711 - Apto. 703 - Bairro de Lourdes CEP: 30180-120 Belo Horizonte MG email: mairatonidandel@terra.com.br Referncias 1. Ribeiro AQ, Rozenfeld S, Klein CH, Csar CC, Acurcio FA. Inqurito sobre uso de medicamentos por idosos aposentados, Belo Horizonte, MG. Rev Sade Pblica. 2008;42(4):724-32. 2. Gorzoni ML, Fabbri RMA, Pires SL. Critrios de Beers-Fick e medicamentos genricos no Brasil. Rev Assoc Med Bras. 2008;54(4):353-6. 3. Rozenfeld S. Prevalncia, fatores associados e mau uso de medicamentos entre os idosos: uma reviso. Cad Sade Pblica. 2003;19(3):717-24. 4. Loyola Filho AI, Uchoa E, Firmo JOA, Lima-Costa MF. Estudo epidemiol- gico de base populacional sobre uso de medicamentos entre idosos na Regio Metropolitana de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Cad Sade Pblica. 2006;22(12):2657-67. 5. Gillespie U, Alassaad A, Henrohn D, Garmo H, Hammarlund-Udenaes M, Toss H, et al. A Comprehensive pharmacist intervention to reduce morbidity in patients 80 years or older a randomized controlled trial. Arch Intern Med. 2009;169(9):894-900. 6. Acurcio FA, Silva AL, Ribeiro AQ, Rocha NP, Silveira MR et al. Complexidade do regime teraputico prescrito para idosos, Belo Horizonte, MG. Rev. Assoc. Med. Bras. 2009; 55(4) 468-74. Editorial