Manual Básico para Una Atención en Salud Mental Basada en La Evidencia PDF

Manual bsico
para una atencin en

Salud mental basada
en la evidencia
Con la nanciacin de Fondos de Cohesin
del Ministerio de Sanidad y Poltica Social
y el patrocinio de la Consejera de Salud
de la Junta de Andaluca
Elabora Grupo de evaluacin y seguimiento de la estrategia del II PISMA sobre Gestin
del conocimiento en Salud mental. Servicio Andaluz de Salud
Edita Escuela Andaluza de Salud Pblica. Consejera de Salud
Diseo Catlogo Publicidad, S.L.
Imprime Alsur, S.C.A.
Depsito Legal GR 343-2012
ISBN 978-84-695-2650-7
Todos los derechos reservados
edicin del documento
Almudena Milln Carrasco
Psicloga. Profesora. Escuela andaluza de Salud pblica.
Granada
Antonio Olry de Labry Lima
Farmacutico. Tcnico. Escuela andaluza de Salud
pblica. Granada
M Paz Conde Gil de Montes
Mdica de familia. Asesora tcnica. Programa de Salud
mental. Servicio andaluz de Salud. Sevilla
equipo de elaboracin
Cristina Moreno Corona (Coordinadora)
Psiquiatra. Unidad de Salud mental comunitaria (USMC)
San Fernando. Unidad de gestin clnica de salud mental
(UGCSM) Hospital (H) universitario Puerta del Mar. Cdiz
Antonio Bordallo Aragn
Psiquiatra. USMC Mlaga-Centro (El Limonar). UGCSM
H. regional universitario (HRU) Carlos Haya. Mlaga
Matilde Blanco Venzal
Psiquiatra. USMC Alcal de Guadaira. UGCSM H.
especialidades Virgen de Valme. Sevilla
Javier Romero Cuesta
Psiquiatra. USMC Antequera.
Director de la UGCSM mental rea de Gestin
Sanitaria Norte de Mlaga. Mlaga
ndice
1

Introduccin ............................................................................................. 9
2

Aplicacin de la Estrategia sistematizada de asistencia
basada en la evidencia ......................................................................... 15
2.1. PRIMER PASO: Formulaciones de preguntas o dudas cientcas ........................................ 17
2.1.1. Recomendaciones para la transformacin de lagunas o dudas cientcas
en preguntas concretas y contestables ............................................................... 18
2.1.2. Componentes del formato de preguntas PICO .................................................... 19
2.1.3. Ejemplo de pregunta con formato PICO .............................................................. 20
2.2. SEGUNDO PASO: Bsqueda de informacin disponible ........................................................ 22
2.2.1. Herramientas y fuentes de bsqueda de informacin ......................................... 22
2.2.2. Estrategia sistemtica de bsqueda de informacin disponible .......................... 34
2.3. TERCER PASO: Anlisis y sntesis de informacin ............................................................... 43
2.3.1. Anlisis de la informacin y lectura crtica .......................................................... 43
2.3.2. Sntesis de la informacin. Realizacin de CAT ................................................... 49
2.4. CUARTO PASO: Generacin de documentos orientativos y estrategias de
implementacin de evidencias ....................................................................................... 53
2.4.1. Herramientas de difusin del conocimiento generado: protocolos,
vas clnicas y GGPC ........................................................................................... 54
2.4.2. Estrategias de difusin, implementacin y aplicacin ......................................... 62
2.5. QUINTO PASO: Evaluacin del rendimiento ......................................................................... 71
2.5.1. Diseo de un programa de evaluacin ................................................................ 71
3

Modelo de sesiones clnicas basadas en la evidencia ...................... 75
3.1. Estructura de la sesin clnica ........................................................................................ 77
4

Disponibilidad e intercambio de informacin. psicoevidencias ....... 81
4.1. Instituciones que lo avalan ............................................................................................. 84
4.2. Organizacin y composicin .......................................................................................... 84
4.3. Qu ofrece el portal Psicoevidencias? Utilidades ......................................................... 86
4.3.1. Acceso a las fuentes ms solventes y de ms calidad de acceso
a la evidencia actual ............................................................................................ 86
4.3.2. Informacin bsica sobre la atencin basada en la evidencia (ASBE) ................. 86
4.3.3. Seleccin de contenidos publicados en fuentes de reconocida calidad
para la prctica clnica en Salud mental .............................................................. 87
4.3.4. Sntesis y clasicacin de prcticas y recomendaciones segn
su nivel de evidencia ........................................................................................... 87
4.3.5. Revisin de principales Web sanitarias ............................................................... 88
4.3.6. Noticias relevantes para la atencin a la salud mental ........................................ 88
4.3.7. Sesiones clnicas basadas en la evidencia ........................................................... 88
4.3.8. Foros para el intercambio de conocimiento ........................................................ 88
4.3.9. Oferta de cursos online ....................................................................................... 89
4.3.10. Servicio de atencin a la prctica clnica (SAP) ................................................. 90
4.3.11. E-boletn ............................................................................................................ 90
ndice de siglas y abreviaturas ................................................................... 91
Bibliografa .................................................................................................... 95
1
introduccin
C
ada vez ms profesionales consideran til aplicar los conoci-
mientos aportados por la evidencia cientca a su prctica clni-
ca, conscientes de que ello contribuye a mejorar la calidad de la
asistencia y los resultados para sus pacientes. La complejidad de nuestro
entorno sanitario as como la variada y rpida proliferacin de informa-
cin cientca disponible (a menudo sin validez garantizada o sometida a
sesgos de publicacin) requieren la utilizacin de herramientas adecuadas
que ayuden a organizar dicha informacin.
Se hace necesario analizar esta abundante informacin con juicio crtico,
almacenarla y difundirla. Este ciclo de mejora se cierra poniendo en prc-
tica las recomendaciones seleccionadas y evalundolas posteriormente.
Para ello, se dispone de distintas herramientas que van desde tcnicas
de bsqueda en bases de datos hasta guas y protocolos de prctica cl-
nica. Se cuenta con otras estrategias como la lectura crtica de artculos
cientcos, las revisiones bibliogrcas y anlisis de evidencias, las vas
clnicas, la utilizacin de portales/pginas Web sobre medicina basada en
la evidencia y los informes de agencias de evaluacin.
Por su parte, el II Plan Integral de Salud Mental, en el objetivo 1 de la lnea
estratgica 15.3, planteaba la necesidad de potenciar la incorporacin de
la mejor evidencia disponible a la prctica clnica y extender la cultura de
la atencin basada en la evidencia en la red de atencin a la Salud mental.
Manual bsico para una atencin en Salud mental basada en la evidencia
14
En este contexto, el II Plan integral de Salud mental, a travs del Grupo de
evaluacin y seguimiento de la lnea de Gestin del conocimiento en Salud
mental, edita el presente texto. Se trata de un paso ms, junto a iniciativas
de formacin y comunicacin, para el acercamiento del colectivo profesio-
nal de la Salud mental a la evidencia cientca.
Se pretende ofrecer un manual metodolgico bsico y de iniciacin a la
elaboracin y utilizacin de los diversos documentos y recursos. Persigue
tambin, dar a conocer herramientas para apoyar la toma de decisiones
clnicas o para evaluar nuestra prctica tanto en su aplicacin local como
en toda la red sanitaria. Por ltimo, busca potenciar, en el personal sa-
nitario, una actitud de autocrtica ante el conocimiento y la capacidad de
crecer y aprender de sus propios aciertos y errores.
Estrategia sistematizada de asistencia
basada en la evidencia
En la prctica diaria, nuestras decisiones clnicas suelen sustentarse en:
conocimientos cientcos y tcnicos adquiridos;
propia experiencia y pericia profesional;
mltiples aspectos institucionales y recursos disponibles (contexto);
caractersticas y preferencias de cada paciente.
Sin embargo, a veces nuestros conocimientos no resuelven los problemas
clnicos o nos planteamos dudas conceptuales o de aplicacin. Por este
Introduccin
15
motivo se hace necesario utilizar herramientas que nos ayuden a encon-
trar y aplicar informacin cientca de utilidad para la prctica clnica. Esas
herramientas se engloban dentro del campo que ha sido denominado
Asistencia sanitaria basada en la evidencia (ASBE).
La ASBE se dene como una estrategia que permite el uso de la mejor evi-
dencia cientca disponible para tomar decisiones clnicas dentro de un m-
bito asistencial real. Permite plantearse preguntas sobre problemas clnicos
concretos, buscar informacin y aplicar los resultados relevantes, una vez
analizados y sintetizados, en nuestra prctica diaria (Sackett y cols., 1996).
El presente manual pretende dar directrices bsicas en este mbito apor-
tando estrategias simples e instrucciones esquemticas y muy operativas.
Se ha diseado como una lectura para iniciarse en el complejo proceso
de elaboracin de material basado en la evidencia. Revisa ese proceso
desde la denicin de su alcance y objetivos hasta la propuesta nal de
recomendaciones, pasando por los captulos clnicos de bsqueda y de
anlisis crtico de evidencias.
Este manual realizar, tambin, un esbozo de otras estrategias indispen-
sables para la mejora real de la calidad de nuestra prctica clnica, como el
proceso bsico de evaluacin, revisin peridica y actualizacin de docu-
mentos o materiales basados en la evidencia.
2
aplicacin
de la estrategia
sistematizada de
asistencia basada
en la evidencia
L
a ASBE implica, obligatoriamente, un procedimiento sistemtico.
Este documento es un manual de iniciacin a la aplicacin de
los 5 pasos sucesivos de la sistemtica clsica propuestos por
Rosenberg y Donald (1995).
1
ER
PASO
Formulacin de la duda de conocimiento, traducible en una pregunta concreta.
2 PASO
Bsqueda bibliogrca en fuentes de informacin.
3
ER
PASO
Anlisis y valoracin crtica de la validez (cercana a la realidad) y utilidad
(aplicabilidad en la prctica clnica) de la informacin encontrada.
4 PASO
Aplicacin clnica al caso o paciente: Sntesis de informacin, realizacin
de documentos clnicos y recomendaciones, difusin, implementacin y
aplicacin de los mismos.
5 PASO
Evaluacin de resultados.
2.1. PRIMER PASO:
Formulaciones de preguntas o dudas cientfcas
El primer paso a realizar en la aplicacin de la estrategia sistemtica de la
ASBE, consiste en la identicacin del problema planteado y su transfor-
macin a una pregunta (Rosenberg y Donald, 1995).
20
2.1.1. Recomendaciones para la transformacin
de lagunas o dudas cientfcas en preguntas
concretas y contestables
Se deben plantear la pregunta o preguntas de la misma manera en que se
formulara una hiptesis cientca: Qu queremos obtener y para qu?
Si surgen varias cuestiones es necesario seleccionar por cul empezar.
Para priorizar las preguntas debemos tener en cuenta:
El benecio que perseguimos para el o la paciente.
La facilidad para encontrar las respuestas.
La importancia que tenga la pregunta para nuestra formacin.
La prevalencia del problema en nuestra prctica clnica
Caractersticas bsicas de una buena pregunta
1
Claridad
2
Precisin
3
Sencillez
4
No debe formular ms de una pregunta en una y evitar frases
subordinadas.
No hay que olvidar:
1
Tomarse el tiempo necesario.
Aplicacin de la estrategia sistematizada de asistencia basada en la evidencia
21
2
Especicar el rea o categora en la que se genera la duda:
a. rea de tratamiento
b. rea de diagnstico
c. rea de pronstico
d. rea de causa/efecto de la decisin
3
Utilizar una estrategia sistemtica de transformacin de la duda en
pregunta en formato PICO.
2.1.2. Componentes del formato de preguntas PICO
Cul es el formato de una pregunta PICO? (Fleming, 1999). Las iniciales
de la palabra PICO hacen referencia a ese formato o procedimiento de
elaboracin de preguntas:
P. Population:
Poblacin Qu caractersticas epidemiolgicas son relevantes en nues-
tra pregunta (sexo, edad, diagnstico, etc.)?
Este paso permite que nos interroguemos y concretemos los individuos o
grupos de individuos sobre los que tenemos inters.
I. Intervention:
Intervencin Qu intervencin teraputica o diagnstica estamos pen-
sando en aplicar?
22
Es necesario denir la intervencin de forma precisa: tipo y duracin de la
intervencin teraputica que deseamos estudiar, descripcin detallada de
la prueba diagnstica que se precisa evaluar, etc.
C. Comparation:
Comparacin Queremos comparar la intervencin diagnstica o tera-
putica con otra? Con cul?
Esta parte revisa las diferentes opciones teraputicas, diagnsticas o cau-
sales existentes y compararlas entre si. Tambin es posible compararlas
con placebo o, si desconocemos cules son las posibilidades de interven-
cin, con un gold standard, esto es con una intervencin, mtodo diagns-
tico o tratamiento considerado de referencia por la comunidad cientca.
O. Outcome:
Resultado: Cul es el resultado clnico o el pronstico esperado?
En este componente hay que especicar claramente las variables elegi-
das para evaluar el resultado como la reduccin del nmero de episodios
agudos o ingresos, la remisin de sntomas especcos de cierta grave-
dad Ej. alteraciones de la conducta o gestos autolticos, la aparicin de
determinados efectos secundarios, etc.
2.1.3. Ejemplo de pregunta con formato PICO
Pero veamos mejor un ejemplo.
23
1
Mi duda: Cmo trato a un/a adolescente con alucinaciones?
2
Aplicamos formato PICO a mi duda:
TABLA 1. EJEMPLO DE APLICACIN DEL FORMATO PICO
PICO Pregntate Ejemplo
Poblacin
(paciente/condicin)
Qu grupo de
pacientes me preocupa?
Adolescentes con
alucinaciones
Intervencin
(frmacos, psicoterapia,
tcnicas diagnsticas, etc.)
Qu intervencin
elegira?
Antipsictico atpico
Comparacin
(opcional)
Con qu otro tipo
de intervencin
la comparara?
Psicoterapia
sin tratamiento
farmacolgico
Outcome
(resultado clnico esperado)
Qu esperara que
se cumpliera o que
mejorara?
Disminucin de la
experiencia alucinatoria
Fuente: Elaboracin propia
3
Reformulacin de la pregunta: Con los mismos componentes se
pueden enunciar distintas preguntas:
Los/as adolescentes con alteraciones sensoperceptivas mejoran su expe-
riencia alucinatoria cuando se utilizan frmacos antipsicticos atpicos?
Qu tratamiento resulta ms efectivo para tratar la experiencia alucinatoria
en adolescentes con alteraciones sensoperceptivas, los antipsicticos atpicos
o la psicoterapia sin tratamiento farmacolgico?
24
2.2. SEGUNDO PASO:
Bsqueda de informacin disponible
Una vez planteada la pregunta hemos de buscar informacin para
responderla. A continuacin resumimos informacin sobre cmo y
dnde buscarla.
2.2.1. Herramientas y fuentes de bsqueda de
informacin
Segn los diferentes diseos de recogida de datos o estudios se dispone
de dos tipos de fuentes de informacin:
1
Fuentes primarias: Constituidas por publicaciones de estudios que ge-
neran informacin original (Kragh, 1989).
2
Fuentes secundarias: Son las creadas a partir de las fuentes primarias,
tras cribado y valoracin de las mismas. Surgen ante la necesidad de
centrar la bsqueda y de organizar, entender e interpretar los hallazgos
(Kragh, 1989).
Fuentes primarias de informacin
El siguiente grco resume los distintos tipos de estudios que dan lugar a
fuentes primarias (Perea, 1998).
25
GRFICO 1. FUENTES PRIMARIAS
Fuente: Perea Milla, 1998
Casos-controles
Cohortes
Ecolgico
Cuasi-experimental e
intervencin comunitaria
Ensayo cnico aleatorio
Estudios
Experimentales
Intervencin?
Estudios
Observacionales
Analticos
Poblacin
Descriptivos
Transversal Serie de casos
S S
NO
NO
Asignacin Aleatoria?
26
En el siguiente esquema se explican brevemente los tipos de estudios que
generan fuentes primarias de informacin cientca (Perea, 1998):
ESTUDIOS OBSERVACIONALES:
Son aquellos en los que el personal investigador no interviene ni manipula, convirtin-
dose en un mero observador y medidor de un efecto y de los factores asociados a l.
ESTUDIOS
DESCRIPTIVOS:
Permiten monitorizar
la propia experiencia
describiendo hallazgos
y generando hiptesis
Series de casos. Identicacin, observacin y descripcin
clnica de un grupo de pacientes que tienen un diagnstico
similar, en los cuales se valora alguna caracterstica de la
enfermedad: evolucin, respuesta a un tratamiento, etc.
Pueden tener carcter prospectivo o retrospectivo.
Estudios transversales. Estudios de prevalencia
1
me-
diante observacin simultnea de los factores de expo-
sicin y efecto (enfermedad o sntoma) en una poblacin
determinada en un momento concreto.
ESTUDIOS
ANALTICOS:
Establecen relaciones
de asociacin (casos y
controles) o de causa-
lidad (cohortes) entre
las diferentes variables
a estudiar.
Estudios de cohortes o de seguimiento. Estudios prospec-
tivos de seguimiento de uno o ms grupos de individuos
que presentan diferentes grados de exposicin a un factor
de riesgo. Se mide la asociacin de la incidencia
2
del efecto
estudiado (enfermedad, sntoma...) con dicha exposicin.
Casos-controles. Estudios retrospectivos que identican
a personas con una enfermedad o sntoma determinado y
se comparan con un grupo control (sin la enfermedad o
sntomas a estudiar). La relacin entre uno o varios fac-
tores con la enfermedad (txicos, comorbilidad, gentica,
etc.) se examina comparando la frecuencia de exposicin
a esos factores entre los casos y los controles.
1 Prevalencia: nmero de casos de una caracterstica o evento (Ej. Enfermedad en una poblacin y en un momento dado).
2 Incidencia: nmero de casos nuevos que surgen en una poblacin a lo largo de un perodo de tiempo (Bolumar y cols., 2002).
27
Estudios ecolgicos. La unidad de anlisis son poblaciones o comunidades bien
delimitadas. Estos datos agregados pueden usarse desde una orientacin descrip-
tiva o analtica.
ESTUDIOS EXPERIMENTALES:
Estudios prospectivos en los que se valora el efecto de una o varias intervenciones.
En estos diseos existe una intervencin planicada y se decide la asignacin de los
sujetos participantes en el estudio a los grupos de intervencin. Aunque, no obstante,
existen estudios experimentales en los que no siempre estn presentes ambos aspec-
tos. Permiten evaluar relaciones causa-efecto.
Ensayo clnico aleatorio (ECA) o estudio aleatorio controlado. Son los experimen-
tos realizados en las condiciones de control ideales. La intervencin es planicada y
controlada por el equipo investigador. Los sujetos son aleatoriamente asignados a
dos grupos: uno (grupo experimental) recibe el tratamiento o intervencin que se est
probando y el otro (grupo de comparacin o control) recibe uno alternativo. Los dos
grupos son seguidos para observar cualquier diferencia en los resultados, evalundo-
se la ecacia del tratamiento.
Estudios comunitarios. Se estudia la inuencia de un determinado factor de
exposicin sobre grupos amplios de sujetos sanos en comparacin con otros
de un grupo control.
Estudios cuasi-experimentales. Estudios prospectivos que miden el efecto (va-
riable o variables de inters) de una intervencin en personas seleccionadas sin
aleatorizacin
3
. Puede comparase el efecto antes y despus de la intervencin
(diseo antes-despus). Este diseo antes-despus, puede contar con grupo
control o no.
3 Los individuos no son asignados al azar a los grupos ni emparejados, sino que dichos grupos ya estaban formados antes del
experimento. Son grupos intactos.
28
Fuentes secundarias de informacin
En este caso se analizan fuentes que exploran, resumen y concluyen
sobre datos o fuentes primarias (Kragh, 1989). En la siguiente tabla-
resumen se recogen los distintos tipos de estudios que generan datos
secundarios:
Metaanlisis. En lugar de resumir, como hacen las revisiones sistemticas, los
metaanlisis permiten analizar, mediante la combinacin de los datos de distintos
estudios para presentar un resultado global (Egger y cols., 1997). Esta metodologa
permite reforzar la precisin y exactitud de los resultados.
FUENTES Cochrane Library y Cochrane Library Plus
Revisiones sistemticas. Sintetizan los resultados de mltiples investigacio-
nes primarias en relacin a una pregunta concreta. Es decir, ofrecen un resumen de
las conclusiones sobre la efectividad, proporcionando una sntesis de las evidencias
conocidas sobre el tema (Abraira, 2003).
Siguen fases de desarrollo denidas y se presentan en un documento estructurado,
sin hacer recomendaciones explcitas (contrariamente a las Guas de Prctica Clnica).
Para Egger y cols. (1997), son los procesos que permiten identicar sistemticamen-
te y evaluar los artculos con una metodologa explcita y repetible.
FUENTES
Cochrane Library y Cochrane Library Plus
Medline: clinical queries
Revistas de resmenes. Evalan y resumen publicaciones primarias o revi-
siones (un resumen por cada estudio). Se publican de forma estructurada, con un
comentario, y la informacin no necesita ser evaluada de nuevo porque ya lo ha sido
previamente en las publicaciones resumidas.
29
FUENTES
Evidence-Bases Mental Health (EBMH)
Bandolier y Bandolera
Recursos de sntesis. Integran toda la evidencia de calidad disponible desde
las ms bsicas y la presentan de forma clnica. Incluyen diversos tipos de publicacio-
nes y abordan varios aspectos de una enfermedad.
FUENTES
Clinical Evidence
Dynamed
FirstConsult
Inforetriever
CATs (Critical appraisal topics). Son resmenes de la evidencia clnica
elaborada a partir de una pregunta clnica concreta. No son exhaustivos, presentan
aspectos parciales.
FUENTES
ATTRACT
Murcia Salud
OTCats
Cat Crawler
BET (best evidence topic)
Psicoevidencias
Guas de Prctica Clnica (GPC) (ver apartado Ampliando conceptos).
Conjunto de instrucciones, directrices o recomendaciones desarrolladas sistemtica-
mente para informar a profesionales y pacientes sobre decisiones clnicas especcas.
FUENTES
NGC (National Guideline Clearinghouse)
SING
GUIASALUD
NEW ZEALAND GUIDELINES GROUP (NZGG)
CMA
FISTERRA
30
Informes de agencia de evaluacin. Documentos estructurados para ha-
cer recomendaciones en la toma de decisiones. Tratan aspectos relativos a la ecacia,
efectividad y eciencia de una tecnologa mdica o quirrgica en un contexto denido.
FUENTES
INAHTA:
Red internacional de agencias de evaluacin de tecnologas sanitarias,
que posee su propia base de datos
AETS:
Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del instituto de Salud
Carlos III.
AETSA:
Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de Andaluca, con su
buscador de informes.
Otras fuentes secundarias de informacin
FUENTES
Libros electrnicos > eMedicine
Consensos > Diversas fuentes
Revisiones > Uptodate
Sobre ensayos clnicos > Clinical trails medline
Grado de evidencia de los diferentes tipos de estudios
Se puede jerarquizar el grado de evidencia segn el rigor cientco ligado
a cada tipo de fuente. Aunque, hay diferentes escalas de gradacin de
la calidad de la evidencia cientca, todas ellas son muy similares entre
s (Primo, 2003). A continuacin se muestra la tabla de jerarqua de los
estudios por el tipo de diseo segn el American Association for Medical
Transcription (AATM):
31
TABLA 2. NIVELES DE CALIDAD DE LA EVIDENCIA CIENTFICA
Tipo de estudio Grado de evidencia
Metaanlisis de Ensayos Clnicos Aleatorios GRADO I
Ensayo clnico aleatorio (ECA) GRADO II
Ensayo clnico aleatorio (ECA) con muestras pequeas GRADO III
Estudios cuasi-experimentales GRADO IV
Estudios de cohortes GRADO V
Estudios de casos y controles GRADO VI
Series de casos
GRADO VII
Comit de expertos
Casos nicos GRADO VIII
Fuente: Primo, 2003
Tipo de diseo idneo segn la pregunta a la que
pretende responder
Adems del grado de evidencia, se debe tener en cuenta que cada tipo de
fuente o estudio tiene indicaciones preferentes, segn el rea de conoci-
miento en el que se genera la duda o la investigacin. A continuacin, se
muestra una tabla indicativa del diseo de estudio idneo, segn el tipo de
pregunta a la que pretende responder (Phillips y cols., 2002).
32
TABLA 3. TIPO DE FUENTES O ESTUDIOS ADECUADOS PARA
DISTINTOS REAS DE EXPLORACIN
Tipo de Pregunta Tipo de estudio idneo
Sobre diagnstico
Estudio transversal
Revisin sistemtica (RS)
Gua de prctica clnica (GPC)
Metaanlisis
Sobre etiologa
y factores de riesgo
Estudio de cohortes
Caso control
Series de casos
RS
GPC
Metaanlisis
Sobre pronstico
Estudio cohortes/ Informes de controles no
tratados de ECAs
Series de casos
RS
GPC
Metaanlisis
Sobre intervencin
ECA
RS
GPC
Metaanlisis
Sobre frecuencia
Incidencia: Estudio de cohortes
Prevalencia: Estudio transversal
RS
GPC
Metaanlisis
Fuente: Phillips y cols., 2002
33
Ampliando conceptos sobre guas de prctica clnica
Defnicin
Las guas de prctica clnica (GPC, en ingls practice guidelines) son documen-
tos informativos que incluyen recomendaciones, dirigidas a optimizar el cuida-
do del paciente, en base a una revisin sistemtica de la evidencia y a la evalua-
cin de los benecios y daos de distintas opciones en la atencin a la salud
(Field y Lohr, 1992). Las guas de prctica clnica (GGPC) explicitan claramente:
Recomendaciones precisas para la prctica clnica.
Benecios, daos y costes.
Objetivos de las Guas de Prctica Clnica
Disminuir la variabilidad
4
en la prctica profesional sanitaria,
disminuir la incertidumbre,
mejorar la prctica clnica, mejorando la calidad asistencial (so-
porte cientco) y en denitiva la salud de la poblacin,
mejorar la eciencia en la utilizacin de recursos.
Grado de evidencia de las recomendaciones propuestas por las GGPC
Las guas de prctica clnica pueden jerarquizarse en diferentes grados de
recomendacin segn el rigor cientco y fortaleza de la evidencia cien-
tca que la avala la adopcin del procedimiento mdico o intervencin
sanitaria propuesta (Primo, 2003).
4 Aizpuru y cols. (2008) seala como en la literatura se encuentra una amplia heterogeneidad de la prctica clnica en Salud mental. Esta
variabilidad se relaciona tanto con factores de la demanda (distinta morbilidad, diferencias socioeconmicas de las poblaciones) como
con factores de la oferta (estilo de prctica, recursos asistenciales, distintas polticas de desarrollo de la atencin a la salud mental, etc.)
34
Existen muchas nomenclaturas diferentes para indicar los diferentes gra-
dos de evidencia y recomendaciones, aunque actualmente se tiende a la
simplicacin y al consenso en su uso. A continuacin, se presenta el
modelo de jerarqua de evidencias cientcas y recomendaciones de la
agencia escocesa Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), una
de las ms utilizadas en la actualidad (Primo, 2003).
TABLA 4. MODELO DE JERARQUA DE EVIDENCIAS CIENTFICAS
Y RECOMENDACIONES DE LA SIGN
Niveles de evidencia
1 + +
Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con un
riesgo muy bajo de sesgo
1 +
Bien realizado metaanlisis, revisiones sistemticas o ECA con un riesgo
bajo de sesgo
1 - Metaanlisis, revisiones sistemticas o ECA con un alto riesgo de sesgo
2 + +
Revisiones de calidad de alta sistemtica de casos y controles o estudios de
cohorte o de control de alta calidad o de cohorte caso estudios con un riesgo
muy bajo de sesgo y una alta probabilidad de que la relacin sea causal
2 +
Bien realizado de casos y controles o estudios de cohortes con un riesgo
bajo de sesgo o y una probabilidad moderada de que la relacin sea causal
2 -
De casos y controles o estudios de cohortes con alto riesgo de sesgo y un
riesgo signicativo de que la relacin no es causal
3 Estudios no analticos, por ejemplo, informes de casos, series de casos
4 La opinin de personas expertas
35
Grados de recomendaciones
A
Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ECA clasicados como 1
+ + y directamente aplicable a la poblacin objetivo, o
Un cuerpo de evidencia constituido principalmente por estudios clasicados
como 1 +, directamente aplicables a la poblacin objetivo, y que demuestren
consistencia global de los resultados
B
Un cuerpo de evidencia incluidos los estudios clasicados como 2 + cohe-
rencia global +, directamente aplicables a la poblacin objetivo, y la demos-
tracin de los resultados, o
Evidencia extrapolada de estudios clasicados como 1 + + o 1 +
C
Un cuerpo de evidencia incluidos los estudios clasicados como 2 +, di-
rectamente aplicables a la poblacin diana y que demuestren consistencia
global de los resultados, o
Evidencia extrapolada de estudios clasicados como 2 + +
D
Pruebas de nivel 3 o 4, o
Evidencia extrapolada de estudios clasicados como 2 +
Fuente: Primo, 2003
Por su sencillez, se muestra la propuesta de clasicacin recomendada
por la Agencia de Gobierno de los EE.UU. para el cuidado de la salud
y la investigacin (AHCPR) (American Academy of Family Physician
AAFP).
36
TABLA 5. ESCALA DE FORTALEZA DE LAS RECOMENDACIONES
Base de evidencia Estudios incluidos
G
r
a
d
o

d
e

r
e
c
o
m
e
n
d
a
c
i
o
n
e
s
A
Recomendacin sobre la base de
pruebas cientcas slidas y de
calidad
Al menos un ensayo aleatorizado y
controlado
B
Recomendacin basada en prue-
bas cientcas limitadas o incon-
sistentes
Estudios bien ejecutados, sin en-
sayos aleatorizado y controlados
disponibles: estudios de cohortes
y de casos clnicos o estudios epi-
demiolgicos
C
Recomendacin basada en el con-
senso o la opinin de expertos
Requiere informes del comit de ex-
pertos u opiniones y/o experiencia
clnica de autoridades respetadas.
Indica la ausencia de estudios de
aplicacin directa de buena calidad
Fuente: American Academy of family physician
Se puede profundizar sobre las GGPC en la publicacin Elaboracin de
guas de prctica clnica en el Sistema nacional de salud. Manual metodo-
lgico (Grupo de trabajo sobre GPC, 2006).
2.2.2. Estrategia sistemtica de bsqueda de
informacin disponible
Para disponer de fuentes ables (primarias y secundarias) de informa-
cin cientca, se hace necesario conocer alguna estrategia sencilla y
sistemtica de bsqueda de informacin que nos facilite el acceso de
37
un modo rpido y preltrado a las fuentes (Meneses y cols., 2005). En el
recuadro siguiente se plantea una secuencia para sistematizar la bsqueda
de informacin cientca:
PRIMER PASO. No ir directamente a Google o a PUBMED sin pasar antes por las
fuentes preltradas de la evidencia.
SEGUNDO PASO. Consultar metabuscadores (motores que permiten hacer bs-
quedas de forma simultnea en varias bases de datos y ofrecen informacin de
distinto tipo).
Metabuscadores
Tripdatabase
http://www.tripdatabase.com
Excelenciaclnica.net
http://www.excelenciaclinica.net
Evidence in Health and Social Care
http://www.evidence.nhs.uk
TERCER PASO. Consultar fuentes ltradas:
Fuentes de Revisiones sistemticas
Cochrane
http://www.cochrane.org
Fuentes de Revista de resmenes
Bandolier
http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier
http://www.infodoctor.org/bandolera
38
Fuentes de guas de prctica clnica (Bravo, 2005)
Almacenes de GPC
NGC (National Guidelines Clearinghouse)
http://www.guideline.gov
CPG Infobase (CMA) (Canadian Medical Association)
http://www.cma.ca
Nelh Guidelines Finder
http://www.evidence.nhs.uk
GAC (Guidelines Advisory Committee)
http://www.gacguidelines.ca
Gua Salud
http://www.guiasalud.es
Buscadores y repertorios de GPC
Tripdatabase
http://www.tripdatabase.com
Medlineplus
http://www.medlineplus.gov
Rpertoire des recommandations de bonnes pratiques et des confrences
de consensus francophones
http://doccismef.chu-rouen.fr
Pubgle
http://www.pubgle.com
National Quality Measures Clearinghouse
http://www.guidelines.gov
Elaboradores de GPC
NZGC (New Zealand Guidelines Group)
http://www.nzgg.org.nz
SING (Scottish Intercollegiate Guidelines Network)
http://www.sign.ac.uk
39
EMB Guidelines
http://onlinelibrary.wiley.com
HSTAT (Health Services/Technology Assessment Texts)
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK16710
NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence)
http://www.nice.org.uk
CUARTO PASO. Consultar fuentes primarias:
Buscadores de artculos
PUBMED
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?DB=pubmed
Es aconsejable acceder por su pgina secundaria:
CLINICAL QUERIES (recupera la informacin de manera exhaustiva segn
diseo o tipo de publicacin)
Health Evidence
http://health-evidence.ca/articles/search
Como complemento a la secuencia de bsqueda sistematizada es aconseja-
ble consultar, adems, recursos especcos segn temas, reas de conoci-
miento o competencias profesionales tal como se propone a continuacin.
Recursos de informacin cientfca especfca por temas
FDA (medicamentos, sustancias, alimentos): http://www.fda.gov
CDC (infecciones): http://www.cdc.gov
ONCOLINK (cncer): http://www.oncolink.com
40
Fuentes de informacin especfca por categora profesional
Recursos de enfermera
JBI COnNECT+: Plataforma informtica que ofrece recursos y herramien-
tas. Recurso del Instituto Joanna Briggs de acceso gratuito en el territo-
rio espaol por suscripcin del Ministerio de Sanidad y Consumo:
http://qa.jbiconnect.org/mental_health/home/index.php
Best Practice Information Sheet: Traduccin espaola de las revisiones
sistemticas realizadas por el Instituto Joanna Briggs y sus Centros
Colaboradores. Alojada en el ISCIII:
http://www.isciii.es/htdocs/redes/investen/Best_Practice.htm
Nodo Cochrane de Cuidados de Enfermera: Su funcin es apoyar la
realizacin, difusin y utilizacin de revisiones sistemticas en el mbito
de los cuidados de enfermera. Dentro de ste, el Centro Colaborador
Espaol se encarga del Nodo de Priorizacin de Revisiones en Cuidados
para Idiomas diferentes del ingls:
http://www.evidenciaencuidados.es/evidenciaencuidados/nodo_cochra-
ne/nodo_cochrane.php
Cochrane Nursing Care Field: Apoyo a la Cochrane en lo relacionado con
la enfermera:
http://cncf.cochrane.org
Cuiden Evidencia: Base de datos especializada en Enfermera Basada en
la Evidencia (EBE) del Observatorio EBE de la Fundacin Index. Incluye
41
toda la produccin cientca generada en la enfermera espaola bajo el
modelo de la EBE y artculos de investigacin especialmente relevantes
publicados a nivel internacional, fundamentalmente en ingls. Acceso
mediante suscripcin:
http://www.index-f.com/ciberindex.php?l=3&url=/bdevidencia/form
Gua metodolgica para la elaboracin de protocolos basados en la evi-
dencia: Grupo de Trabajo de Enfermera Basada en la Evidencia de Aragn.
Instituto Aragons de Ciencias de la Salud, 2009:
http://issuu.com/hospitalobispopolanco/docs/guia-metodologica-para-
elaboracion-protocolosbe?mode=embed&layout=http%3A//skin.issuu.
com/v/light/layout.xml&showFlipBtn=true
Protocolos de cuidados de enfermera basados en la evidencia: Grupo
de Trabajo de Enfermera Basada en la Evidencia de Aragn. Instituto
Aragons de Ciencias de la Salud, 2009:
http://issuu.com/hospitalobispopolanco/docs/protocolos-de-cuidados-
ebe?mode=embed&layout=http%3A//skin.issuu.com/v/light/layout.
xml&showFlipBtn=true
Observatorio de enfermera basada en la evidencia: De la Fundacin Index:
http://www.index-f.com/oebe/inicio.php
Evidence Based Nursing: Revista electrnica de acceso gratuito excepto
el ltimo ao:
http://ebn.bmj.com
42
Evidentia: Revista con acceso mediante suscripcin Universidad de Salamanca:
http://www.index-f.com/evidentia/inicio.php
Evaluation in Clinical Practice: Revista electrnica que promueve la eva-
luacin y desarrollo de la prctica clnica en medicina, enfermera y otras
ciencias de la salud. Se accede a travs del sitio del Instituto Joanna
Briggs (JBI On-Line Journal and Publications):
http://es.connect.jbiconnectplus.org/Journals.aspx
International Journal of Evidence-Based Healthcare: Revista a texto com-
pleto de revisiones sistemticas y otros documentos relacionados con la
prctica basada en la evidencia. Se accede a traves del sitio del Instituto
Joanna Briggs (JBI On-Line Journal and Publications):
http://www.wiley.com
JBI On-Line Journal and Publications Collection: Coleccin de revistas
gratuitas accesibles a travs del Instituto Joanna Briggs:
http://es.connect.jbiconnectplus.org
Journal of Evaluation in Clinical Practice: Revista electrnica gratuita. Se
accede a travs del sitio del Instituto Joanna Briggs (JBI On-Line Journal
and Publications):
http://www.ingentaconnect.com
Worldviews on Evidence-Based Nursing: Revista electrnica. Se accede a tra-
vs del sitio del Instituto Joanna Briggs (JBI On-Line Journal and Publications):
http://www.nursingsociety.org
43
Prctica basada en la evidencia:
http://www.terra.es/personal3/josevb/evidencia.htm
Evidencia Enfermera: Pgina Web de la Sociedad Cientca Espaola de
Enfermera-SCELE:
http://www.scele.enfe.ua.es/web_scele/evidenc_enfermer.htm
Enfermera Basada en la Evidencia: Blog de reciente creacin:
http://ebevidencia.blogspot.com/
Recursos de terapia ocupacional (TO)
Terapia-ocupacional.com: Portal de TO en espaol:
http://www.terapia-ocupacional.com/articulos/Rhb_psicosocial_
TOJMMazorra.shtml
Evidence-Based OccupationalTherapy: Pgina en ingls sobre terapia
ocupacional basada en pruebas:
http://www.otevidence.info
CATs de TO: Preguntas clnicas. Cats, sobre terapia ocupacional:
http://www.otcats.com/index.html
PEDro (Physiotherapy Evidence Database): Fisioterapia basada en la evidencia:
http://www.pedro.org.au/
Rehabilitation Sciences Evidence-based Practice Web Site: Rehabilitacin
basada en la evidencia:
http://fss.hs.uottawa.ca/EBCpg/english/main.htm
44
Asociacin Americana de TO: Con suscripcin:
http://www1.aota.org/otsearch/
Otseeker: Buscador sobre terapia ocupacional:
http://www.otseeker.com/
Asignatura terapia ocupacional aplicada de la Universidad Miguel
Hernndez de Elche: Blog de apoyo a la realizacin del trabajo sobre
terapia ocupacional basada en la evidencia:
http://terapiaocupacionalaplicadaumh.blogspot.com/2010/06/salud-
mental-adicciones.html
Nodo de Terapia ocupacional de JBI COnNECT Plataforma informtica
nica, especializada, que proporciona a profesionales de la prctica clni-
ca y pacientes recursos y herramientas para la toma de decisiones clni-
cas. Se accede a travs del sitio del Instituto Joanna Briggs (JBI On-Line
Journal and Publications):
http://es.jbiconnect.org/ot/home/entry/index.php
Recursos de trabajo social (TS)
Social Work Resources on the Web: Recopila diferentes webs de TS
disponibles en la red:
http://www.socialworker.com/websites.htm
SaxInstitute: Policy relevant Evidence: PulsE:
http://www.saxinstitute.org.au
45
Web personal de Trinidad Ortega, TS:
http://misitiodetrabajosocial.netai.net/
Red social de TS: De iniciativa privada:
http://trabajosocialred.es/
Directorio de revistas digitales de trabajo social:
http://www1.universia.net/CatalogaXXI/C10046PPCLII1/S11846/
P11840NN1/INDEX.HTML
2.3. TERCER PASO:
Anlisis y sntesis de informacin
El tercer paso propuesto consiste en analizar y criticar la informacin
ya identicada (paso anterior) mediante una serie de herramientas
de ayuda.
2.3.1. Anlisis de la informacin y lectura crtica
Tras consultar y seleccionar trabajos, artculos o estudios cientcos es
necesario proceder al anlisis de la informacin obtenida a n de valorar
los resultados, la validez de la informacin (cercana a la realidad) y la
posibilidad de aplicabilidad a nuestro entorno. En el siguiente esquema
aparecen distintos tipos de instrumentos o herramientas de ayuda para la
valoracin crtica de informacin cientca.
46
Instrumentos de
valoracin crtica
Tipos de informacin
evaluada
Localizacin
CASP
(Critical Appraisal Skills
Programme. RU)
Programa de habilidades en
lectura crtica de artculos
cientcos. Formato en ingls
http://www.phru.nhs.uk/casp/
casp.htm
CASPe
(Critical Appraisal Skills
Programme Espaa)
Idem.
Formato en espaol
http://www.redcaspe.org
Criterios AGREE
Valoran guas de prctica
clnica
http://www.agreecollaboration.
org/pdf/es.pdf
Criterios CONSORT
Valoran ensayos clnicos
controlados
http://www.consort-
statement.org
Criterios QUORUM
Valoran revisiones
sistemticas
The Lancet; 354 (9193):
1896-1900
Criterios PRISMA
(actualizacin de los
QUORUM)
http://www.prisma-statement.org
Gua para usuarios de la
literatura mdica de la
Revista JAMA (realizada por
el Evidence-Based Medicine
Working Group, traducida al
espaol en 1997)
Para artculos de tratamiento
o prevencin
JAMA 1993; 270: 2598-2601
Para artculos de diagnstico JAMA 1994; 271: 389-391
Para artculos de efectos
nocivos
JAMA 1994; 271: 1615-1619
Para artculos de pronstico JAMA 1994; 272: 234-237
Para artculos de revisin de
conjunto
JAMA 1994; 272:1367-1371
47
Programa CASP de lectura o valoracin de artculos
cientfcos
Este programa CASP (Critical appraisal skills programme) se caracteriza
por facilitar la evaluacin de la literatura cientca en forma de parrillas de
preguntas, que guan el proceso de la lectura crtica (Institute of Health
Sciences, 1993).
En el siguiente cuadro se resumen los aspectos evaluados.
Aspectos analizados
en CASP
Pregunta especca
Validez interna del estudio
Adecuacin y correccin
metodolgicas
Son vlidos los resultados del
estudio?
Fiabilidad
Resultados de la investigacin
Cules son los resultados?
Cmo son medidos?
Son precisos?
Replicabilidad
Aplicabilidad de los resultados a mi
mbito
Me sern tiles estos resultados
en mi caso concreto?
En la siguiente tabla se recoge con detalle el procedimiento del formato en
espaol de CASP, el CASPe (Red CASP Espaa, 2011).
48
TABLA 5. PROCEDIMIENTO CASPE
CASPe: Valoracin crtica de ensayos clnicos
ESTUDIOS SOBRE PRUEBAS DIAGNSTICAS SOBRE ETIOLOGA SOBRE PRONSTICO
A. Son vlidos los resultados en el ensayo?
Preguntas de eliminacin
1. Se orienta el ensayo sobre una pregunta cla-
ramente denida?
2. Se realiz la asignacin de pacientes a los tra-
tamientos de manera aleatoria?
3. Fueron adecuadamente considerados hasta el
nal del estudio la totalidad de pacientes que
entraron en l?
1. Existi una prueba de referencia adecuada?
2. Incluy la muestra de pacientes un espectro
adecuado de pacientes?
3. Existe una adecuada descripcin de la prueba?
1. Se han utilizado unos grupos de comparacin
claramente identicados que sean similares en
cuanto a factores determinantes importantes
del resultado aparte del que se investiga?
2. Se han evaluado las exposiciones y los resultados
de la misma forma en los grupos que se comparan?
3. Ha sido el seguimiento sucientemente largo
y completo?
1. Fue una muestra representativa y bien denida
de pacientes en un momento similar en el curso
de la enfermedad?
2. Fue el seguimiento lo sucientemente prolon-
gado y completo?
Merece la pena continuar? (Preguntas detalladas)
4. Se ha mantenido un diseo ciego respecto
al tratamiento, para pacientes, personal clnico
y personal del estudio?
5. Eran similares los grupos al inicio del ensayo?
6. Aparte de la intervencin experimental, se ha
tratado a los grupos de la misma forma?
4. Hubo evaluacin ciega de los resultados?
5. Inuyeron los resultados de la prueba objeto
de evaluacin en la realizacin del estndar de
referencia?
4. Es correcta la relacin temporal?
5. Existe un gradiente en la relacin dosis-res-
puesta?
3. Se utilizaron criterios objetivos y no sesgados
para los resultados?
4. Se hizo un ajuste por los factores pronsticos
importantes?
B. Cules son los resultados?
7. Cul es la magnitud del efecto?
8. Cmo es la precisin de la estimacin del efecto
del tratamiento?
6. Se presentan los cocientes de probabilidad
(likelihood, ratios) o los datos para calcularlos?
7. Cul es la precisin de los resultados?
7. Cul es la fuerza de la asociacin entre la
exposicin y el resultado?
8. Qu precisin tiene la estimacin del riesgo?
5. Cul es la probabilidad del(los) evento(s) en
un periodo de tiempo determinado?
6. Cul es la precisin de las estimaciones?
C. Son los resultados aplicables en mi medio?
9. Se pueden aplicar los resultados en mi medio
o poblacin local?
10. Se tuvieron en cuenta todos los resultados de
importancia clnica?
11. Los benecios a obtener justican los riesgos
y los costes?
8. Sern satisfactorios en mi mbito la reprodu-
cibilidad de la prueba y su interpretacin?
9. Es aceptable la prueba en mi paciente?
10. Modicarn los resultados de la prueba la
decisin sobre cmo actuar?
9. Son aplicables los resultados a mi prctica
clnica?
10. Cul es la magnitud del riesgo?
11. Debo intentar detener la exposicin?
7. Es el tipo de pacientes del estudio similar al mo?
8. Conducen los resultados a seleccionar o a
evitar un tratamiento?
9. Son tiles los resultados para tranquilizar o
aconsejar a los/as pacientes?
Fuente: Red CASP Espaa, 2011
49
TABLA 5. PROCEDIMIENTO CASPE
CASPe: Valoracin crtica de ensayos clnicos
ESTUDIOS SOBRE PRUEBAS DIAGNSTICAS SOBRE ETIOLOGA SOBRE PRONSTICO
A. Son vlidos los resultados en el ensayo?
Preguntas de eliminacin
1. Se orienta el ensayo sobre una pregunta cla-
ramente denida?
2. Se realiz la asignacin de pacientes a los tra-
tamientos de manera aleatoria?
3. Fueron adecuadamente considerados hasta el
nal del estudio la totalidad de pacientes que
entraron en l?
1. Existi una prueba de referencia adecuada?
2. Incluy la muestra de pacientes un espectro
adecuado de pacientes?
3. Existe una adecuada descripcin de la prueba?
1. Se han utilizado unos grupos de comparacin
claramente identicados que sean similares en
cuanto a factores determinantes importantes
del resultado aparte del que se investiga?
2. Se han evaluado las exposiciones y los resultados
de la misma forma en los grupos que se comparan?
3. Ha sido el seguimiento sucientemente largo
y completo?
1. Fue una muestra representativa y bien denida
de pacientes en un momento similar en el curso
de la enfermedad?
2. Fue el seguimiento lo sucientemente prolon-
gado y completo?
Merece la pena continuar? (Preguntas detalladas)
4. Se ha mantenido un diseo ciego respecto
al tratamiento, para pacientes, personal clnico
y personal del estudio?
5. Eran similares los grupos al inicio del ensayo?
6. Aparte de la intervencin experimental, se ha
tratado a los grupos de la misma forma?
4. Hubo evaluacin ciega de los resultados?
5. Inuyeron los resultados de la prueba objeto
de evaluacin en la realizacin del estndar de
referencia?
4. Es correcta la relacin temporal?
5. Existe un gradiente en la relacin dosis-res-
puesta?
3. Se utilizaron criterios objetivos y no sesgados
para los resultados?
4. Se hizo un ajuste por los factores pronsticos
importantes?
B. Cules son los resultados?
7. Cul es la magnitud del efecto?
8. Cmo es la precisin de la estimacin del efecto
del tratamiento?
6. Se presentan los cocientes de probabilidad
(likelihood, ratios) o los datos para calcularlos?
7. Cul es la precisin de los resultados?
7. Cul es la fuerza de la asociacin entre la
exposicin y el resultado?
8. Qu precisin tiene la estimacin del riesgo?
5. Cul es la probabilidad del(los) evento(s) en
un periodo de tiempo determinado?
6. Cul es la precisin de las estimaciones?
C. Son los resultados aplicables en mi medio?
9. Se pueden aplicar los resultados en mi medio
o poblacin local?
10. Se tuvieron en cuenta todos los resultados de
importancia clnica?
11. Los benecios a obtener justican los riesgos
y los costes?
8. Sern satisfactorios en mi mbito la reprodu-
cibilidad de la prueba y su interpretacin?
9. Es aceptable la prueba en mi paciente?
10. Modicarn los resultados de la prueba la
decisin sobre cmo actuar?
9. Son aplicables los resultados a mi prctica
clnica?
10. Cul es la magnitud del riesgo?
11. Debo intentar detener la exposicin?
7. Es el tipo de pacientes del estudio similar al mo?
8. Conducen los resultados a seleccionar o a
evitar un tratamiento?
9. Son tiles los resultados para tranquilizar o
aconsejar a los/as pacientes?
Fuente: Red CASP Espaa, 2011
50
Instrumento AGREE para valoracin de guas de
prctica clnica
Defnicin
El AGREE (Appraisal of guidelines research and evaluation collabo-
ration) es un instrumento de medida de calidad de guas de prcti-
ca clnica (GPC) validado y de consenso internacional (The AGREE
Collaboration, 2001a). Puede ser utilizado en cualquier tipo de GPC
(sanitaria, de gestin, etc.) cualquiera que sea su formato (digital o
papel). Existe una versin espaola (The AGREE Collaboration, 2001b)
de este proyecto colaborativo.
Objetivos
El instrumento AGREE permite:
1
Desarrollar criterios comunes para la elaboracin de GPC.
2
Denir cules deben ser los criterios de calidad que deben cumplir las GPC.
3
Establecer un modelo de evaluacin y monitorizacin de dichos criterios
de calidad.
4
Promover la difusin de estos criterios entre los miembros partici-
pantes y dems Comunidad Cientca, favoreciendo las colaboraciones
internacionales.
Descripcin de la herramienta AGREE
Este instrumento Consta de 23 preguntas tipo Likert que se puntan entre
1 (Muy en desacuerdo) y 4 (Muy de acuerdo). La evaluacin debe reali-
zarse por 4 personas, permitiendo as que el resultado sea ms sensible y
51
especco. La puntuacin nal permite clasicar a la GPC en 3 categoras
(1. Muy recomendada, 2. Recomendada con condiciones o modica-
ciones y 3. No recomendada: si los valores obtenidos son inferiores a
los anteriores, tanto por tems como por reas). Cabe destacar que estos
23 tems se agrupan en 6 reas de valoracin:
rea 1: Claridad en el alcance y objetivos (aspectos clnicos/po-
blacin diana).
rea 2: Participacin de las partes implicadas (profesionales,
pacientes).
rea 3: Rigor en la elaboracin (metodologa del estudio y de las
recomendaciones), revisin y actualizacin.
rea 4: Claridad y presentacin (condiciones, recomendaciones).
rea 5: Aplicabilidad (barreras, costes, monitorizacin, etc.).
rea 6: Independencia editorial (conicto de intereses).
2.3.2. Sntesis de la informacin. Realizacin de CAT
Ya se han visto cules son algunas de las herramientas ms interesantes
de sntesis de informacin a utilizar en el procedimiento de bsqueda de
evidencias asistenciales (revisiones sistemticas bibliogrcas, resme-
nes y recursos de sntesis, metaanlisis, CATs). Por su gran especicidad,
en este apartado se detalla el proceso de realizacin de CATs (en ingls,
Critically Appraised Topics). Su equivalente en espaol es Tema Valorado
Crticamente (TVC) o Tema Evaluado Crticamente (TEC), aunque el acr-
nimo CAT se usa con frecuencia en espaol.
52
Defnicin
Breve resumen escrito de la evidencia sobre un tema muy prctico y con-
creto. Tras hacernos una pregunta (formato PICO) y realizar una bsqueda
cientca (segn estrategia propuesta), el CAT pretende sintetizar el anli-
sis crtico y la conclusin nal a partir de la informacin encontrada.
Ventajas Limitaciones
Aportan informacin sobre la evidencia
de forma rpida
Son concisos y prcticos
Facilidad para su uso rutinario
Alto valor educativo
Bsquedas muy rpidas que pueden
llevar a conclusiones errneas
Fcilmente obsoletos, lo cul exige una
renovacin constante de evidencias
Estructura de un CAT
El documento CAT se desarrolla de forma esquemtica con los siguientes
apartados:
Ttulo: que da una respuesta declarativa a la pregunta.
Escenario clnico: situacin de un paciente determinado.
Punto clave: cmo usar esa evidencia en la clnica.
Estrategia de bsqueda: qu bases de datos se han usado y cmo.
La evidencia: resumen del tipo de artculo con tablas resumen
que aporten medidas como nmero necesario de tratamientos
(NNT), Odds Ratio (OR), etc.
Comentarios: conclusiones o discusin al hilo de la evidencia hallada.
Referencias: cita de las fuentes de datos que se han usado.
53
Autor: persona responsable de la elaboracin del CAT.
Fecha de caducidad: se registra la fecha de elaboracin y se orienta
la fecha en que sera necesaria una revisin.
A continuacin se muestra un ejemplo de CAT (Miguel, 2011).
PREGUNTA COMPLETA Es la terapia familiar ms ecaz para el
tratamiento de la anorexia nerviosa que la terapia individual?
Paciente o Problema: Pacientes con diagnstico de anorexia nerviosa
Intervencin: Terapia familiar
Comparacin: Comparar sta con la terapia individual para la
anorexia nerviosa
Resultado esperado: Mejora clnica
Resumen de la evidencia: Hemos encontrado 1 revisin sistemtica
y 2 ensayos aleatorizados en que comparan la terapia familiar con la
terapia individual en pacientes con anorexia nerviosa (AN).
En la revisin se analizaban 13 ensayos. En dos de ellos (81 partici-
pantes) se encontr alguna evidencia para sugerir que la terapia fa-
miliar puede ser ms ecaz que el tratamiento habitual en las tasas
de remisin a corto plazo (95%). Los resultados basados en otro
de ellos (30 participantes) no fueron signicativos para la terapia de
familia sobre otras intervenciones educativas (95%).
1
54
En el primer ensayo aleatorizado (37 participantes) se encontr
que la terapia familiar dio lugar a ganancias de peso ms impor-
tantes y a tasas ms altas de reanudacin de la menstruacin. Al
cabo de un ao de seguimiento, ambos tratamientos mostraban
importantes mejoras en lo referido a actitud alimentaria, depresin
y conictos familiares relacionados con la alimentacin.
2
En el segundo ensayo aleatorizado (22 participantes) la terapia fa-
miliar dio lugar a un mayor aumento del ndice de masa corporal
que la terapia individual. Sin embargo, no se encontraron diferen-
cias signicativas entre los dos grupos en lo referente a actitudes
alimentarias y a conductas interiorizadas.
3
Referencias:
1
Fisher CA, Hetrick SE, Rushford N. Family therapy for ano-
rexia nervosa. Cochrane Database of Systematic Reviews
2010, Issue 4. Art. No.: CD004780. DOI: 10.1002/14651858.
CD004780.pub2.
2
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999;38(12):1482. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40(2):129.
3
J Dev Behav Pediatr 1994; 15(2):111. Int J Eat Disord 1995;17(4): 313
Conclusiones:
Podemos concluir que no existe evidencia suciente para armar
la superioridad de la Terapia Familiar con respecto a la Terapia
55
Individual en la mejora de los sntomas clnicos en el tratamiento
de la anorexia nerviosa.
Evaluacin de la evidencia:
Grado Estudio Nmero
1 Revisin Sistemtica/Metaanlisis 1
2 Ensayo clnico aleatorizado 2
3 Cohortes/Caso Control 0
4 Opinin de Expertos 0
G Guas de Prctica Clnica 0
2.4. CUARTO PASO:
Generacin de documentos orientativos
y estrategias de implementacin de evidencias
Tras obtener la informacin y analizar su validez y utilidad, debemos pro-
ceder a recoger los resultados en documentos que permitan presentarla,
difundirla y aplicarla a nuestro medio local (Garca y Minu, 2002). As,
en este apartado se revisan las herramientas para difundir el conocimiento
generado (elaboracin de protocolos y guas de prctica clnica) y las estra-
tegias de difusin, implementacin y aplicacin del conocimiento difundido.
56
2.4.1. Herramientas de difusin del conocimiento
generado: protocolos, vas clnicas y GGPC
En el siguiente esquema se resumen las distintas herramientas que se
usan para difundir conocimiento tras su anlisis y valoracin.
Herramientas basadas en la evidencia
Guas de
prctica
clnica
(GPC)
Documentos informativos que incluyen recomendaciones
dirigidas a optimizar el cuidado del paciente, en base a una
revisin sistemtica de la evidencia y a la evaluacin de los
benecios y daos de distintas opciones en la atencin a la
salud.(Field y Lohr, 1992).
Herramientas basadas en el consenso
Tcnicas para llegar a acuerdos y consenso en caso de ausencia de evidencia o de
evidencias contradictorias.
Protocolos
clnicos
Contrariamente a las GPC, son secuencias lgicas de activida-
des a desarrollar frente a un problema de salud concreto. Son
ms normativos y organizativos que cientcos. Surgen como
consecuencia del consenso y no se prestan a interpretaciones o
a decisiones alternativas.
Planes de
cuidados
Nombre dado a los soportes que permiten la formalizacin
organizada de todos los elementos de la gestin de cuidados
(diagnstico enfermero, signos, etiologas, objetivos teraputi-
cos, etc.) (Charrier y Ritter, 2005).
57
Vas clnicas
Son planes asistenciales que se aplican a enfermos con una
determinada patologa y que presentan un curso clnico pre-
decible. Denen cundo, cmo y en qu secuencia la atencin
y/o cuidado se ha de proporcionar y adems especica los
objetivos de cada fase (Garca Caballero y cols., En red)
GPC basadas
en consenso
Cuando la evidencia no existe o es contradictoria las recomen-
daciones se basan en acuerdos y consenso entre profesiona-
les. (Garca y Minu, 2002)
Antes de entrar en materia debemos manejar algunos trminos (Grupo de
trabajo sobre GPC, 2006) que aparecern en los distintos documentos de
difusin del conocimiento como los siguientes:

1
Procesos: concatenaciones complejas de decisiones, actividades
y tareas llevadas a cabo por diferentes profesionales y diseadas
para generar un resultado especco .

2
Algoritmos: listados simples de instrucciones que especican una
sucesin de pasos necesarios para resolver un problema.

3
Diagramas de ujo: Son esquemas que representan grcamente
el algoritmo por medio de echas.
En los siguientes apartados se aporta un resumen de que son y cmo se
elaborar las guas de prctica clnica y vas clnicas. Si se desea profundi-
zar sobre esos contenidos se recomienda consultar la bibliografa citada.
58
Guas de prctica clnica
Tipos de guas de prctica clnica
Dependiendo del mtodo que de elaboracin, las GPC pueden estar basa-
das en la evidencia, basadas en el consenso o basadas en la opinin de
personas expertas (Liberati y Barro, 1998). Las diferencias entre los tres
mtodos para la elaboracin de GPC se resumen en la tabla siguiente:
TABLA 5. METODOLOGA DE DISEO DE GUAS DE PRCTICA CLNICA
Opinin de expertos Consenso Evidencia
No estructurado
Rpido y barato
Estructurado
Lento y Caro
Estructurado
Lento y caro
Informal Formal Formal
Potenciales conictos de
intereses, y un nico pun-
to de vista seleccionado.
Muchos participantes
Diferentes puntos de vista
Explcito
Mtodo reproducible
Evidencia implcitas Evidencia implcita Evidencia explcita
Denicin de persona
experta segn contenido
Posible enfrentamiento
entre participantes
Metodologa formal y
rigurosa
Desavenencias entre
personas expertas
Como el consenso es la
meta, se puede llegar a l
a expensas de la evidencia
Todos los mtodos y
decisiones estn disponi-
bles para ser revisados
(transparencia absoluta)
Estrategias sesgadas en el
muestreo de los resultados
de las investigaciones
Puede haber sesgos en la
seleccin de estudios.
Muestreo riguroso, expl-
cito y reproducible
Fuente: Liberati y Barro, 1998
59
Cmo se hace una GPC?
Son procedimientos muy laboriosos y largos, basados en la siguiente se-
cuencia de acciones (Grupo de trabajo sobre GPC. Sistema Nacional de
Salud. Manual, 2007):
Denicin del problema por parte de un equipo multidisciplinar.
Filtrado de los conocimientos.
Produccin de recomendaciones (Saura y cols, 2001).
Puesta en funcionamiento.
Anlisis de los resultados.
Reformulacin de las recomendaciones.
Las GGPC tienen que tener las siguientes caractersticas generales:
Claridad y sencillez en su estructura y presentacin.
Especicidad.
Aplicabilidad.
Fiabilidad.
Flexibilidad.
Participacin de mismo equipo multidisciplinar.
Qu debe incluir una GPC de buena calidad?
Segn Saura y cols. (2001) una gua de buena calidad debe incluir los
siguientes apartados:
El objetivo general que persigue: la condicin clnica especca
que aborda y la poblacin diana.
60
El grupo potencial de usuarios (profesionales y pacientes).
La metodologa utilizada en:
el proceso de recopilacin y sntesis de la evidencia,
la elaboracin de las recomendaciones,
su actualizacin,
su revisin externa,
su validacin de calidad (mtodo AGREE),
la descripcin de la experiencia piloto previa (si se ha realizado).
Caducidad de las GGPC
Las GGPC son instrumentos dinmicos y cambiantes, cuya vigencia no
suele ser mayor a 2-3 aos, por ello es necesario el ciclo de evaluacin-
actualizacin-difusin permanente, a travs de grupos de trabajo formales.
Vas clnicas
Sinnimos
Mapas de cuidados, guas prcticas, protocolos de atencin, atencin
coordinada, vas de atencin integrada, vas de atencin multidisci-
plinaria, programas de atencin colaborativa, vas de alta anticipada,
vas de atencin, gestin de casos clnicos (Garca Caballero y cols.,
en red).
Defnicin
Como ya se ha visto, las vas clnicas son planicaciones asistenciales
muy precisas que denen detalladamente la secuencia, duracin y res-
61
ponsabilidad de procedimientos mdicos, de enfermera y administrativos
necesarios para conseguir la mxima eciencia en el proceso asistencial
(Garca Caballero y cols., En red).
Son herramientas de transcripcin de guas, protocolos, algoritmos y re-
comendaciones que permiten planicar y coordinar. Detalla tareas y ac-
tividades del da a da y de diferentes profesionales (sin dejar tiempos
muertos ni retrasar decisiones claves) minimizando gran parte de las dis-
funciones en la prestacin de servicios sanitarios.
Forma de presentacin del documento de la va clnica
Denicin precisa de los trminos de la va.
Autores y coordinador de la misma.
Introduccin, relevancia y datos actuales de la situacin.
Objetivos generales.
Proceso de elaboracin e implantacin.
Criterios de inclusin, exclusin, salida de la va y alta.
Matriz secuencial de actividades y cuidados (diagrama de Gantt).
5
Encuesta de satisfaccin.
Bibliografa.
A continuacin se muestra un ejemplo de matriz temporal (diagrama de
Gantt) de una va clnica.
5 El documento se presenta como una hoja en la que se representa una matriz temporal. En el eje de las abscisas se coloca el
tiempo en divisiones (das/horas) y en el de las coordenadas se distribuyen todas las tareas e intervenciones a realizar por los
diferentes profesionales.
62
Actividades relacionadas con la aplicacin del protocolo de seguridad para pa-
cientes bajo tratamiento con antipsicticos, en la consulta de la Unidad de Salud
Mental Comunitaria.
Consultas
Actividad/da 1 2 3 4
CONSULTA DE PSIQUIATRA
Valoracin antecedentes somticos X
Valoracin antecedentes familiares X
Valoracin somtica actual X
Valoracin factores riesgo X
Solicitud analtica X
Derivacin a enfermera X
Informacin sobre antipsicticos familia X
Informacin sobre antipsicticos al paciente X
Valoracin resultados analtica X
Derivacin a AP si procede X
Derivacin a Endocrino si procede X
Entrevista familiar X
CONSULTA DE ENFERMERA
Valoracin enfermera X
Valoracin hbitos de riesgo X
Informacin sobre hbitos vida saludable X
Inclusin en grupo de movilidad corporal X
CONSULTA DE TRABAJO SOCIAL
Valoracin social X
63
Qu aportan las vas clnicas?
Segn Garca Caballero y cols. (En red) las vas clnicas aportan:
Integracin de la atencin y los cuidados.
Responsabilidad clara en cada actuacin.
Secuencia denida por tiempos.
Vericacin de todas las actividades.
Implementacin de otros procesos (recomendaciones, guas,
etc.).
Informacin transparente de otros aspectos.
Satisfaccin de personas usuarias.
Indicadores claros y estndares especcos del proceso asis-
tencial.
Denicin clara del consumo de recursos.

Criterios para elegir un proceso transcribible a va clnica
Segn Garca Caballero y cols (en red) un proceso para poder ser transcrito
como va clnica debe de:
Tener un curso clnico predecible.
Ser prevalente.
Conllevar elevados costes.
Ser llevado a cabo con una variabilidad en la prctica no justi-
cada.
En l participan varias especialidades.
Tener posibilidades de mejora.
64
2.4.2. Estrategias de difusin, implementacin
y aplicacin
Antes de entrar en materia revisemos algunas deniciones (Costa y
Etxeberra, 2009):
Difusin
Transmisin libre y pasiva de informacin a los/as profesionales. Utiliza
diferentes formatos (papel, digital,...) y canales (entrega directa, correo
postal, intranet, e-mail,...). No es informacin controlada ni planeada.
Diseminacin
Comunicacin de informacin a los/as profesionales a n de mejorar co-
nocimientos y habilidades. Es un concepto ms activo que el anterior ya
que implica una transmisin directa de los contenidos de las recomenda-
ciones en forma de charla, presentacin, taller, etc.
Implementacin
Va ms all de la difusin o diseminacin, implica la aplicacin. Es el pro-
ceso prctico que pone en marcha actividades e intervenciones concretas
para convertir las estrategias en resultados. Es un proceso complejo y
polifactico que necesita de habilidades, recursos y tiempo, creatividad y
buenos/as profesionales (desde el punto de vista clnico y por su predis-
posicin al cambio). Por todo ello la implementacin supone:
Poner las recomendaciones en el lugar en donde se toman las de-
cisiones, de forma planicada, sistemtica y adaptada al contexto.
65
Asegurar una comunicacin efectiva.
Planicar estrategias en el mbito educativo, organizativo, nanciero, etc.
Planicar estrategias de cambio y para superar las barreras.
Las estrategias o actividades de implementacin deben tener impacto
(Costa y Etxeberra, 2009):
1
aumentando los conocimientos de los/as profesionales,
2
cambiando sus actitudes (que faciliten la aceptacin de las recomen-
daciones propuestas),
3
cambiando sus hbitos y comportamientos (mediante la adquisicin de
conocimientos y habilidades) y/o,
4
modicando resultados y mejorando la calidad asistencial y la salud de
la poblacin.
Fases en la realizacin de la implementacin
Segn Costa y Etxeberra (2009) las fases de un proceso de implementa-
cin deben ser las siguientes:
1
Identicacin de barreras y facilitadores para el cambio
2
Eleccin de estrategias de implementacin dirigidas a las barreras
66
3
Fase de Diseo del Plan de Implementacin
4
Fase de Accin: Puesta en marcha del Plan
5
Fase de Reevaluacin
6
Fase de Mejora
A continuacin se revisa cada una de estas fases.
1. Identifcacin de barreras y facilitadores para el cambio
Las barreras y facilitadores se denen como aquellos factores que impi-
den o facilitan, total o parcialmente, la implementacin del cambio en la
prctica profesional, manifestndose en la adherencia, o falta de adheren-
cia, a la aplicacin de determinadas recomendaciones.
Aquellas estrategias y planes de implementacin que identiquen y
tengan en cuenta las barreras y facilitadores (potenciales o reales
que van surgiendo) y tomen medidas para superarlas/aprovechar-
las tendrn mayor probabilidad de xito de implementacin (Costa y
Etxeberra, 2009).
La identicacin de las barreras se puede realizar mediante diferentes me-
todologas, a continuacin se presentan las ms utilizadas:
Entrevistas con profesionales clave de la organizacin.
Observacin directa de la prctica clnica diaria.
67
Realizacin de encuestas a todo un colectivo o una muestra de
profesionales.
Mediante la metodologa de tormenta de ideas en pequeos gru-
pos o con todo el equipo.
Grupos nominales (personas expertas): A travs de una pregunta
formulada a un grupo de entre 10 y 15 personas se obtienen res-
puestas que posteriormente son clasicadas y reordenadas por
importancia mediante el consenso entre los/as participantes.
Pero, cules son los principales motivos de resistencia al cambio?, se-
gn Costa y Etxeberra (2009):
Falta de informacin.
Temor a no saber adaptarse.
Desconanza en el apoyo de la organizacin.
Temor a perder poder, autonoma o privilegios.
Dicultad para asumir responsabilidades o los errores.
No sentirse implicado/a.
Intereses ocultos opuestos al cambio.
No ver benecios individuales.
Rechazo a lo extrao.
Y qu tipos de barreras y facilitadores se pueden detectar en nuestra
organizacin? A continuacin se presenta una tabla con un resumen de
potenciales barreras y facilitadores, tomadas del manual Implementacin
de guas de prctica clnica en el Sistema nacional de salud. Manual meto-
dolgico (Grupo de trabajo sobre implementacin de GPC, 2007).
68
TABLA 6. PRINCIPALES BARRERAS Y FACILITADORES DEL CAMBIO
Barreras Facilitadores
CLASIFICACIN. Profesional de la salud (competencia, actitudes, opiniones, motivacin
para el cambio y caractersticas individuales)
Falta de acuerdo con las recomenda-
ciones (diferencias en la interpretacin
de la evidencia).
Presencia de profesionales innovadores
y con mayor predisposicin al cambio.
Falta de formacin, entrenamiento o
habilidades para seguir las recomen-
daciones clnicas.

Preferencias personales y experiencias
individuales percibidas como ms efec-
tivas que las recomendaciones.

CLASIFICACIN. Contexto social (pacientes, colegas)
Falta de adherencia al tratamiento por
parte de los o las pacientes.
Colaboracin con otros centros para
crear redes de aprendizaje.
Demandas de los/as pacientes a un de-
terminado tratamiento o prueba.

CLASIFICACIN. Factores relacionados con el sistema (organizacin y estructura, me-
didas econmicas)
Procesos poco estandarizados que di-
cultan la implementacin de recomen-
daciones.
Objetivos de mejora claros y adaptados
a nivel local.
69
Falta de tiempo, sobrecarga de trabajo. Capacidad de medir el funcionamiento de
un proceso, procedimiento o servicio.
Poder y autoridades establecidas dentro
de las organizaciones que dicultan los
procesos de cambio.
Sistemas de informacin que faciliten el
seguimiento, aplicacin y evaluacin de
las GPC.
Rotacin de profesionales y personal
sustituto que dicultan el mantenimien-
to de la intervencin en el tiempo.
Trabajo multidisciplinario en la adopcin
de las recomendaciones clnicas.
Falta de trabajo en equipo. Lderes que prioricen la efectividad de la
prctica dentro de la organizacin.
Dotacin insuciente de los servicios
sanitarios y recursos mal distribuidos.
Buena comunicacin con los equipos a
nivel local, consenso en las recomenda-
ciones a implementar.
CLASIFICACIN. Aspectos relacionados con las propias GPC
Recomendaciones clnicas elaboradas
con poco rigor metodolgico, de baja
calidad y poco crebles a nivel clnico.
Disposicin de GPC en formatos prcti-
cos, promovida por organismos ociales.
GPC poco prcticas, que no faciliten el
juicio clnico, demasiado rgidas.

Recomendaciones demasiado comple-
jas y con un coste muy alto en su im-
plementacin.
Fuente: Grupo de trabajo sobre implementacin de GPC, 2007
70
2. Eleccin de estrategias de implementacin dirigida a las barreras
La implementacin debe hacerse con un procedimiento sistemtico, rigu-
roso y dentro de una planicacin estratgica que tenga en cuenta el con-
texto local as como las barreras y los elementos facilitadores detectados
(Costa y Etxeberra, 2009).
Veamos, en los siguientes esquemas, un catlogo de intervenciones de
implantacin (Costa y Etxeberra, 2009) organizadas segn los siguientes
criterios:
1
Intervenciones segn tipo de barreras detectadas:
Barreras Tipo de intervencin
Barreras estructurales/organizacionales Estructural/organizacional
Recomendacin contraria a las normas
y prcticas locales
Basada en la inuencia social
Desconocimiento del problema de calidad Audit y feedback
Conocimientos, habilidades y actitudes
de los/as profesionales
Intervenciones educativas
Procesamiento de la informacin
durante la consulta
Recordatorios
2
Intervenciones segn objetivos hacia los que va dirigido el cambio:
71
Tipo de intervencin
OBJETIVO. Relacionado con el colectivo profesional
Distribucin de material educativo: en mano, correo, etc.
Sesiones formativas
Proceso de Consenso Local entre profesionales implicados
Visitas de lderes de opinin (profesionales inuyentes) o de facilitadores (tcnicos
con formacin especca)
Intervenciones mediadas por pacientes (encuestas,..)
Auditora y retroalimentacin (resumen de la actuacin de los/as profesionales)
Recordatorios (papel, en ordenador, etc.)
Medios de comunicacin de masas dirigidos a la poblacin (publicidad, psters, etc.)
OBJETIVO. Financiero
Hacia la
institucin
Pago por servicio
Incentivos, becas
Incentivos de acreditacin, carrera profesional,...
Penalizaciones
Hacia el/la
paciente
Copago
Sanciones
OBJETIVO. Relacionado con la organizacin
Hacia
profesionales
Revisin de roles profesionales, equipos clnicos multidisciplina-
rios, continuidad de cuidados, satisfaccin de los o las profesio-
nales, comunicacin y discusin de casos,...
Hacia pacientes
Circuito de reclamaciones y sugerencias, participacin ciudadana,...
Estructurales
Cambio del entorno y lugar, instalaciones, equipamiento, siste-
mas de informacin y registros, cartera de servicios, mecanis-
mos de control de calidad
OBJETIVO. Regulador (cambios de prestacin o costes mediante normativas)
Cambios responsabilidades del profesional
Manejo de queja de pacientes
Acreditacin
72
3. Fase de diseo del plan de implementacin
Para realizar el plan de implementacin propiamente dicho, es necesario
precisar (Costa y Etxeberra, 2009):
a. Recomendacin de la que se parte: formato, accesibilidad,
potencia, relevancia, etc.
b. Equipo y profesionales con perl adecuado para adaptar e imple-
mentar el cambio.
c. Anlisis riguroso del problema de salud: estado actual, barreras
y facilitadores al cambio.
d. Estrategia de implantacin elegida.
e. Modo de puesta en marcha: quin, qu, cuando, cmo y dnde.
f. Modo de comunicacin del plan.
g. Recursos necesarios /formacin.
h. Mecanismos de medicin y monitorizacin de resultados.
i. Plan de mejora.
4. Fase de accin: puesta en marcha del plan
Es til iniciar la ejecucin del plan de implantacin con un pilotaje que per-
mita documentar los problemas encontrados y los hallazgos inesperados,
realizar un anlisis y, nalmente, iniciar la fase de mejora.
5 y 6. Fases de reevaluacin y mejora
Los contenidos de estas fases se muestran en el prximo captulo.
73
2.5. QUINTO PASO:
Evaluacin del rendimiento
Tras realizar la difusin e implementacin de los documentos generados,
mediante la bsqueda y anlisis de la evidencia, es indispensable proceder
a la evaluacin de la aplicacin de las recomendaciones propuestas. Con
ello no solo se pretende conocer los resultados obtenidos, sino tambin
establecer correcciones y mejoras.
Segn la Organizacin Mundial de la Salud (Pineault y Daveluy, 1989), la
evaluacin es un proceso sistemtico y permanente encaminado a aumen-
tar la congruencia, la eciencia y la ecacia de las actividades de salud.
El objetivo de la evaluacin es proporcionar a todas las partes implicadas
(personal mdico, personas demandantes de asistencia y polticos) in-
formacin sobre el impacto y/o resultado de la asistencia as como sobre
otras alternativas posibles de cualquier recurso o actividad sanitarios.
2.5.1. Diseo de un programa de evaluacin
La planicacin de la evaluacin debe realizarse paralelamente a los protoco-
los o guas que se pretenden implantar (debe formar parte de ellos) (Haaz, en
red). As, toda planicacin de evaluacin de procedimientos sanitarios debe:
1. Formular criterios u objetivos especfcos de evaluacin.
Para ello es necesario concretar de manera precisa lo que se preten-
de evaluar sealando criterios o condiciones que deben darse para
74
considerar cumplido el objetivo a medir. Los criterios de evaluacin
deben ser:
explcitos y claramente expresados,
aceptados por todos los miembros implicados y
fcilmente medibles y cuanticables.
La priorizacin de los aspectos a evaluar, debe basarse en su:
transcendencia (relevancia),
capacidad trazadora (informa sobre todo el proceso asistencial),
factibilidad (capacidad de recogida de datos e informacin),
simplicidad y validez (informa sobre lo que realmente queremos
conocer).
Ejemplo de objetivo/criterio a evaluar:
Los/as pacientes con sntomas psicticos no deben esperar ms de 7
das la primera consulta con el personal facultativo de la unidad
Hacer medible aquello que queremos evaluar mediante el establecimien-
to de indicadores. Forma particular, normalmente numrica, en la que se
mide o evala cada uno de los criterios, los indicadores deben:
ser fciles de registrar,
poder enunciarse con objetividad y sencillez,
no ser interpretables.
75
Ejemplo de indicador:
Porcentaje de pacientes con sntomas psicticos que esperan 7 das
la primera consulta con el personal facultativo en la unidad.
Frmula numrica del indicador:
Pacientes con sntomas psicticos que esperan 7 das
a la primera consulta con p. facultativo en la unidad x 100
Total de pacientes con sntomas psicticos atendidos/as en la unidad
2. Establecer un estndar
Se trata del rango dentro del cual (mximo y mnimo) puede considerarse un
nivel de cumplimiento aceptable del objetivo (criterio). No debe ser nunca del
100% ya que siempre sucedern imprevistos que impedirn tal cumplimiento.
Ejemplo de estndar:
El 90% de los/as pacientes con sntomas psicticos, sern atendidos/as
en menos de 7 das en primera consulta por un/a facultativo/a de la unidad.
3. Precisar otros elementos
Fuentes de datos que proporcionarn los datos para los indicadores:
historias clnicas, encuestas, observacin directa, informes, regis-
tros especcos, etc.
Periodicidad con la que se recogern y analizarn los datos.
Personas encargadas de realizar la valoracin.
76
Segn Lpez de Castro y Rodrguez Alcal (2004), algunos de los elemen-
tos que obstaculizan el proceso de una buena evaluacin son:
la resistencia innata que todos tenemos a ser evaluados,
la mala planicacin de la misma,
los sistemas de registro inadecuados,
la ausencia de formacin metodolgica,
la falta de tiempo,
el sentimiento de que se trata de actividades impuestas desde la
gerencia, etc.
La evaluacin no naliza con la obtencin de indicadores. Es preciso unicar
y resumir los datos obtenidos sobre los logros y los problemas detectados
en el desarrollo de las actividades del protocolo o gua, analizarlos y extraer
unas conclusiones que den paso a propuestas concretas de accin futura:
suspendemos el procedimiento?, se contina sin cambios?, se modi-
ca alguna actuacin?, se aaden nuevas actividades?, etc. No hacerlo as
supone perder el tiempo (Lpez de Castro y Rodrguez Alcal, 2004).
Los resultados de la evaluacin han de ser difundidos entre el colectivo
profesional, de forma agregada o resumida. Esta retroalimentacin de in-
formacin, a quienes la originan, es fundamental para seguir implicando
a los/as profesionales en la adaptacin de estrategias sanitarias.
3
modelo
de sesiones
clnicas basadas
en la evidencia
L
as sesiones clnicas basadas en la evidencia no pretenden susti-
tuir a las clsicas sesiones clnicas de los servicios, sino que su
nalidad es complementarlas. En este sentido y desde el enfoque
de la ASBE, aplicar la sistemtica basada en la evidencia a las sesiones
clnicas, tiene tanto un objetivo clnico (la concrecin y unicacin en la
toma de decisiones sanitarias) como un objetivo docente (enseanza de
cultura y habilidades de lectura crtica y medicina basada en la evidencia).
3.1. Estructura de la sesin clnica
Una sesin clnica basada en la evidencia debe seguir los siguientes pasos.
Escenario clnico
En esta primera parte de la exposicin, se realizar una breve y concreta
descripcin del caso clnico que ha generado la duda, aportando datos
que favorezcan la bsqueda y discusin posterior (caractersticas del/de
la paciente, situacin clnica, tratamientos empleados, etc.).
Realizacin de preguntas con formato PICO
Como se ha mencionado anteriormente, consiste en transformar la duda
en una pregunta que se formule en trminos de poblacin-intervencin-
comparacin (opcional)-outcome (resultado).
80
Resumen general sobre el tema
Exposicin resumida de los datos sobre la cuestin (basada en artcu-
los, resmenes y GPC encontrados), que tengan mayor grado de acuerdo
entre la comunidad cientca por un lado y por otro los aspectos ms
controvertidos del tema.
Estrategia de bsqueda
Descripcin de las herramientas de bsqueda y descriptores y trminos
libres utilizados.
Seleccin del artculo
Comentario sobre los criterios utilizados para la seleccin del artculo en
particular: mayor nivel de evidencia, ms antigedad, autora, etc.
Lectura crtica del artculo
Para ello remitimos a los instrumentos de valoracin crtica y gua para
personas usuarias de la literatura mdica de la revista JAMA (ver apartado
2.3.1. Anlisis de la informacin y lectura crtica).
Es necesario destacar con precisin en el artculo los datos que se han
utilizado para valorar los distintos criterios sugeridos por la gua de valo-
racin, mostrando claramente si se cumplen o no los criterios.
Conclusiones
Debe exponerse una respuesta a la pregunta clnica inicial, que
oriente una correcta asistencia sanitaria basada en la evidencia.
Deben integrarse las tres bases necesarias: evidencia disponible,
Modelo de sesiones clnicas basadas en la evidencia
81
experiencia profesional y caractersticas y preferencias del tipo de
paciente en cuestin.
En el siguiente enlace, ubicado en la pgina Web Psicoevidencias.es, se
pueden consultar ejemplos de sesiones clnicas segn esta sistemtica:
http://www.psicoevidencias.es/Documentos/Sesiones-Clinicas-Basadas-
en-la-Evidencia/Ver-categoria.html
4
disponibilidad e
intercambio de
informacin.
psicoevidencias.es
L
a pgina Web Psicoevidencias.es es el portal creado para buscar,
seleccionar, analizar y sintetizar la extensa informacin existente,
de cara a poner a disposicin de sus usuarios/as conocimientos y
prcticas que aporten valor para la mejora de la calidad asistencial y de la
Salud Mental de la ciudadana (http://www.psicoevidencias.es/)
Este portal forma parte de un proyecto enmarcado en la estrategia de ac-
tuacin nmero 15 del II Plan Integral de Salud Mental de Andaluca 2008-
2012 (Consejera de Salud, 2008). En este proyecto trabaja un grupo mul-
tidisciplinar (profesionales de psiquiatra, psicologa clnica, enfermera,
trabajo social, terapia ocupacional etc.) de la red de centros sanitarios. Se
cuenta con profesionales distribuidos por toda la geografa andaluza que
ofrecen una atencin especializada e integral a las personas que padecen
problemas de salud mental en nuestra comunidad.
El proyecto quiere impulsar el acceso al conocimiento, la publicacin, la
investigacin y facilitar que profesionales de la Red de atencin sanitaria a
la Salud mental compartan experiencias. Persigue crear una infraestructu-
ra de soporte para que las iniciativas profesionales sean efectivas.
Psicoevidencias es, pues, el producto central que da soporte a esta estra-
tegia. Se trata de una plataforma Web 2.0, basada en la interaccin que se
logra a partir de diferentes aplicaciones Web (Moodle, Joomla). La interac-
tividad de la Web facilita el compartir informacin y la interoperatividad.
86
Su estructura se analiza y revisa con un enfoque centrado en las personas
usuarias de la plataforma y pensando en facilitar la colaboracin entre ellas.
4.1. Instituciones que lo avalan
Este proyecto se ha puesto en marcha con la colaboracin y el apoyo de:
El Servicio Andaluz de Salud y la Consejera de Salud de Andaluca
La Escuela Andaluza de Salud Pblica
Ministerio de Sanidad y Poltica Social
Posee tambin reconocimientos de calidad como:
Proyecto Webs mdicas de calidad (PWMC)
Cdigo de conducta de abilidad (HONcode)
Web de inters sanitario
4.2. Organizacin y composicin
Cuenta con un equipo multidisciplinar de profesionales responsables de la
poltica editorial que se articula en:
Consejo de redaccin, con la funcin de ejercer la direccin y
coordinacin de la Web. Su presidente de honor es el Dr. Germn
Berrios. Psiquiatra. Catedrtico de la Universidad de Cambridge.
Disponibilidad e intercambio de informacin. psicoevidencias.es
87
Consejo editor, responsable de la produccin editorial y que cons-
ta de 4 comits tcnicos: 1) Servicio de atencin al profesional, 2)
Formacin continuada 3) Revisiones sistemticas y resmenes 4)
Noticias y novedades.
Como Portal colaborativo, Psicoevidencia.es pretende que los contenidos
(CATs, resmenes, noticias, herramientas, publicaciones de inters, etc.)
sean aportados por las propias personas usuarias de la pgina. Por este
motivo, los miembros del Consejo editor, ms que producir contenidos
propios, tienen la funcin de revisar por pares las propuestas enviadas por
personas usuarias de Psicoevidencias.es.
En el siguiente esquema se recoge el procedimiento habitual para enviar
contenidos a la Web.
P. USUARIA
COMIT EDITOR
ADMINISTRACIN
WEB
QUIN QU
Recepcin
propuesta
Envo a
Comit redactor
Comunicacin Publicacin
Revisin por pares Correcciones
S NO
Revisin
correcciones
Propuesta
info@psicoevidencias.es
88
4.3. Qu ofrece el portal Psicoevidencias?
Utilidades
4.3.1. Acceso a las fuentes ms solventes y de
ms calidad de acceso a la evidencia actual
Metabuscadores: Tripdatabase, Excelencia clnica, Evidence NHS
Revisiones sistemticas: The Cochrane, Biblioteca Cochrane Plus, DARE
Fuentes primarias: PubMed
Sumarios: Clinical Evidence, Bandolier
Guas Clnicas: NGC, NICE, NZGG, SIGN
Bancos de CAT's: Buscador Gua Salud, BESTinMH, ATTRACT,
CAT Crawler
Temas clnicos: DynaMed, CKS
Acceso a la Biblioteca virtual del SSPA
4.3.2. Informacin bsica sobre la atencin
basada en la evidencia (ASBE)
Informacin til sobre: denicin, paradigma de la ASBE para tomar
decisiones clnicas, etapas de este proceso, por que es importante
su uso para organizar la atencin sanitaria y limitaciones a su uso.
Niveles de evidencia y grados de recomendacin.
Colaboraciones Psicoevidencias: Documentos, artculos y herra-
mientas sobre ASBE (Buscador de informes de evaluacin de tec-
nologas sanitarias, CatMaker en espaol).
89
4.3.3. Seleccin de contenidos publicados en
fuentes de reconocida calidad para la prctica
clnica en Salud mental
Revisiones sistemticas: se realizan traducciones de artculos pu-
blicados en otros idiomas y considerados de inters.
Tambin se realizan resmenes de publicaciones de inters.
Guas de prctica clnica: informacin acerca de la publicacin y
contenido de guas de prctica clnica. Adems de acceso al texto
completo o la pagina en la que se encuentran.
4.3.4. Sntesis y clasifcacin de prcticas y
recomendaciones segn su nivel de evidencia
Cuestiones caloradas crticamente (CATs) elaboradas por miem-
bros del equipo editor y usuarios/as registrados/as o por el
Servicio de atencin al profesional.
Resmenes: revisin, en espaol, de la evidencia (no exhaus-
tiva) que existe acerca de tratamientos, prcticas ecaces para
algunos de los trastornos ms relevantes que podemos encon-
trar en nuestra prctica clnica. Facilita el acceso a las conclu-
siones de las principales publicaciones sobre el tema tanto en
ingls como en espaol, clasicando las conclusiones por la
calidad de las fuentes (revisiones sistemticas...). Estas revi-
siones se actualizan regularmente y las realizan profesionales
del equipo redactor.
90
4.3.5. Revisin de principales Web sanitarias
Se navega regularmente por INTERNET y cuando se considera un sitio
interesante se aade en los diferentes apartados de la Web.
4.3.6. Noticias relevantes para la atencin a la
salud mental
Se identican y difunden noticias relacionadas con la Salud mental,
siempre desde una perspectiva de aporte de evidencia o anlisis
crtico.
4.3.7. Sesiones clnicas basadas en la evidencia
Los documentos publicados bajo este ttulo han sido desarrollados
con una nalidad formativa por sus autores/as (en su mayora perso-
nas registradas) y cedidos a Psicoevidencias. Fundamentalmente son
trabajos de profesionales residentes con implicacin en esta rea de
conocimiento.
4.3.8. Foros para el intercambio de conocimiento
Espacios para el debate y la reexin sobre: casos clnicos, noticias, GPC,
editoriales, revisiones bibliogrcas, formacin, etc.
91
4.3.9. Oferta de cursos online
Actualmente est disponible, con libre acceso para todos los/as profe-
sionales sanitarios del Sistema Nacional de Salud, el curso Bsqueda
de informacin de calidad en Salud mental. En el siguiente esquema se
recoge el programa de dicho curso.
MDULO I
Organizacin de la informacin, fuentes de calidad contrastada, y sus implicaciones
en las bsquedas
Unidad didctica 1 MBE y jerarqua de los servicios de informacin.
Unidad didctica 2 Desde metabuscadores hasta base de datos.
MDULO II
La necesidad de informacin. La pregunta contestable
Unidad didctica 1 La pregunta en formato PICO
Unidad didctica 2 Tipos de pregunta PICO
MDULO III
La necesidad de informacin y la bsqueda
Unidad didctica 1 La bsqueda y el rigor cientco
Unidad didctica 2 El lenguaje documental
Unidad didctica 3 Del aula virtual a la prctica
92
4.3.10. Servicio de atencin a la prctica clnica (SAP)
Est dirigido a profesionales de la red de atencin a la Salud mental del
Sistema Nacional de Salud (SNS). Ofrece respuestas rpidas basadas en la
evidencia a preguntas (tambin ayuda a formularlas) que el personal sanitario
se hace en la prctica clnica sobre los trastornos mentales y su tratamiento.
La respuesta no ser un consejo concreto o una recomendacin espec-
ca, ni una revisin sistemtica sobre un tema; sino que, tras una bsqueda
protocolizada, resumir las conclusiones de las referencias encontradas
siguiendo un formato CAT.
Se recomienda a quienes consultan que hagan un uso responsable de la
respuesta obtenida, sumndola a su conocimiento sobre el tema, a su
juicio clnico, los recursos disponibles y las preferencias de cada paciente.
Las respuestas generadas se aaden a la base de datos Preguntas valo-
radas crticamente (Banco de CATs) que est disponible para personas
usuarias.
4.3.11. E-boletn
Se trata de un resumen mensual, que se remite a personas suscritas
a Psicoevidencias.es, sobre la actualidad en el Portal y otras noticias
relacionadas.
ndice de siglas
y abreviaturas
AATM: American association for medical transcription (Asociacin
Americana de transcripcin mdica).
AETS: Agencia de evaluacin de tecnologas sanitarias del instituto de
Salud Carlos III.
AETSA: Agencia de evaluacin de tecnologas sanitarias de Andaluca.
AGREE: Appraisal of guidelines research and evaluation collaboration
(proyecto de colaboracin para la valoracin de estudios y evaluaciones
de guas)
ASBE: Asistencia sanitaria basada en la evidencia.
BET: best evidence topic (temas con la mejor evidencia).
CATs: critical appraisal topics. (tema valorado crticamente TVC- tema
evaluado crticamente TEC). Resmenes de la evidencia clnica elabora-
da a partir de una pregunta clnica concreta.
CASP: Critical appraisal skills programme. Programa de habilidades de
revisin crtica del Reino Unido.
CASPe: Critical appraisal skills programme Espaa. Programa de habilida-
des de revisin crtica de Espaa.
96
ECA: ensayo clnico aleatorio.
EBMH: Evidence-bases mental health (bases de evidencia en Salud mental).
GPC: guas de prctica clnica.
NGC: National guideline clearinghouse.
PICO: formato de elaboracin de preguntas para facilitar la bsqueda de
evidencias. Debe concretar la poblacin (Population: p) de inters, la inter-
vencin (Intervention: I) que se pretende evaluar, la intervenciones con las
que pretendemos comparar la intervencin seleccionada (Comparation:
C:) y los resultados (Outcomes: O) que se pretenden evaluar.
USMC: unidad de salud mental comunitaria.
RS: revisin sistemtica.
SIGN: Scottish intercollegiate guidelines network (red de guas intecole-
giales de Escocia).
TO: terapia ocupacional.
TS: trabajo social
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