FORMATO

INFORME PSICOLGICO
( confidencial)
I. IDENTIFICACIN.( 8 p!)
Nombre completo: (nombre, apellido)
Fecha de nacimiento:(dd, mm, aa)
Edad cronolgica:
Curso:
Establecimiento Educacional:
Informe solicitado por:
Fecha de evaluacin:
Fecha de entrega del informe:
II. MOTI"O DE CONS#LTA. ($ p!)

Es importante consignar textualmente el motivo ue impulsa o genera la consulta
psicolgica, referir en forma textual, utili!ando negrilla, con letra cursiva " entre
comillas# Indicando si es una demanda espont$nea o una derivacin, etc# %e expresa la
informacin ue entregan padres o uienes acompa&an al ni&o, profesores, etc# 'ambi(n
es importante se&alar la motivacin del ni&o si es ue se cuenta con esta informacin#

III. DESCRIPCIN DEL NI%O(A).( $p!.)
Esto es la caracteri!acin ue corresponde a la impresin ue se tiene del paciente en la
primera entrevista o encuentro, en cuanto a la modalidad de contacto con el examinador,
apariencia, estado f)sico, lengua*e verbal " no verbal, actitud, estado de salud, etc#
I". &ISTORIA DEL PRO'LEMA ACT#AL (8 p!)
Estos antecedentes se pueden obtener al momento de reali!ar la(s) entrevista(s)#Este
apartado deber)a incluir:
+ Cu$l es el problema
+ Como se da el problema
+ En ue contexto o donde ocurre
+ Cuando ocurre el problema
+ ,esde cuando sucede, describiendo claramente lo ue ha pasado#
+ -ue se ha hecho para tratar de solucionar la problem$tica
+ -ue explicacin le dan o a ue atribu"en el problema
+ %e registra el curso " la gravedad de la problem$tica
".COMPORTAMIENTO D#RANTE EL PROCESO DE E"AL#ACIN
( (p!)
Es una s)ntesis de la conducta del paciente ante el proceso de evaluacin, desde una
mirada cl)nica#
Se incl)*e+ como se presenta la persona, si es activa o pasiva, si comprende las
instrucciones, si se expresa adecuadamente, si e*ecuta las tareas " como las reali!a, si
colabora con el proceso, si muestra ansiedad o es inuieto, etc#
"I. ANTECEDENTES RELE"ANTES ( ,- p!)
%e se&ala .nicamente lo relevante en relacin al motivo de consulta, no se consiga lo
ue es normal (por e*emplo: si reprodu*o sus primeras palabras de acuerdo a los rangos
indicados por la etapa evolutiva, esto no se se&ala)
/a informacin se divide por $reas
Fa.ilia/
%e se&ala constitucin familiar, si los padres traba*an, etc#
Anecedene! .0/1ido! * del de!a//ollo
0ntecedentes pre, peri " postnatales, ue paso durante el embara!o, enfermedades ue
la persona ha presentado, se indican tambi(n en esta $rea aspectos psicomotrices, se
inclu"e tambi(n si la persona present enuresis, encopresis, etc#
2/ea Social
1elacin con sus pares, si *uega, si comparte con amigos, como es su relacin con los
adultos " otros antecedentes importantes

2/ea Afeci3a
Caracter)sticas ue sobresalgan o ue llamen la atencin en cuanto al desarrollo afectivo
2/ea E!cola/ o del De!a//ollo Co4nii3o
%e se&ala la historia escolar (cuando ingresa al *ard)n o si asisti a este, cambios de
colegio, si se adapt al contexto escolar " como lo hi!o, si ha repetido alg.n curso,
rendimiento escolar, si ha participado en actividades extra program$ticas, si no lo ha
hecho o si esto se presenta en exceso tambi(n se consigna, etc#) " se&ala tambi(n el
rendimiento intelectual#
"II. INSTR#MENTOS APLICADOS ( $ p!)
%e nombran todos los instrumentos utili!ados, indicando el nombre completo del test, se
sugiere incluir el autor con el propsito de informar desde ue marco de referencia se ha
interpretado la informacin obtenida a trav(s del instrumento#
"III. RES#LTADOS DE LAS E"AL#ACIONES ( 5- p!)
/a informacin obtenida a trav(s de las evaluaciones se informa por $reas:
a) 2rea cognitiva, intelectual (cualitativa " cuantitativamente)
b) 2rea Neuromadurativa (cualitativa " cuantitativamente)
c) 2rea %ocial 0fectiva, inclu"e informacin referente a las relaciones familiares
I6. DIAGNSTICO 7 CONCL#SIONES (5- p!)
Se de1e /e!4)a/da/ 8)e el info/.e de c)ena de 8)e lo e9plo/ado iene /elaci0n
con el .oi3o de con!)la
%e traba*a con diagnstico multiaxial " se indica si este se reali!a desde ,%3 I4 CIE
56# %e inclu"e adem$s un diagnstico comprensivo explicativo ue se integra a lo
anterior
6. PRONSTICO ( $ p!. )
%e consigna si el pronstico es favorable o reservado, esto depender$ seg.n si la
condicin detectada es crnica (1eservado) o reactiva (Favorable)
'ambi(n se se&alan los agentes de cambio visuali!ados
6I. S#GERENCIAS (5: p!.)
Es recomendable informar las sugerencias por $reas afectadas " por contextos (escolar,
familiar, institucional, etc#) seg.n sea el caso#
/as sugerencias se configuran desde lo particular a lo general de manera ue las
recomendaciones mas importantes sean presentadas primero#
; FORMATO+ 7890 C01'0, 01I0/ 56 %I3:/E
; REDACCIN 5: PTS.
; P#NTA<E TOTAL ,$: PTS.
2ni.o 8)e !e p)ede======