FUN N

% Bonif. Copago Fijo % Bonif.

1.50 UF
3.00 UF
3.00 UF
0.75 UF
1.50 VA
1.40 VA
1.60 VA
Exmenes de Histopatologa 1.76 VA
1.00 VA
1.20 VA
4.50 UF 1.80 VA
4.50 UF
4.50 UF
1.00 UF
Procedimientos Diagnsticos o Teraputicos (**) (1c)
1.80 VA
Radioterapia
1.80 VA
Honorarios Mdicos Quirrgicos (**)
1.20 VA
Visita Mdico Tratante (**)
0.50 UF
Visita Interconsultor (**) (1b)
0.50 UF
Prtesis, rtesis y elementos de osteosntesis.
1.50 VA
Traslados mdicos (1i)
1.65 VA
Quimioterapia (2d)
11.00 UF
33.00 UF
UF 0.13 0.35 UF
UF 0.26 0.35 UF
Exmenes de Laboratorio
1.30 VA
Exmenes de Histopatologa
1.43 VA
0.80 VA
1.00 VA
4.50 UF 1.40 VA 4.50 UF
Pabelln Ambulatorio(1d)
1.00 VA
Procedimientos (1c)
1.40 VA
Honorarios Mdicos Quirrgicos (1d)
1.00 VA
Consulta Psiquiatra
0.28 UF 1.50
UF
Psiquiatra Ambulatoria
1.50 VA 1.50
UF
Consulta Psicologa - Psicologa Ambulatoria
1.50 VA 1.50
UF
Fonoaudiologa
2.50 VA 3.30 UF
Quimioterapia (2d)
11.00 UF
33.00 UF
Radioterapia
1.40 VA
Prtesis y Ortesis
1.50 VA
Atencin integral de enfermera (2h)
1.40 VA
Atencin integral de nutricionista (2h)
1.40 VA
4.62 UF
Prestaciones Dentales PAD (1.l):
0.82 UF
0.83 UF
1.25 UF
1.42 UF
1.51 UF
1.83 UF
0.38 UF 6.75 UF
Medicamentos en Hospitalizacin Psiquitrica (1f) 1.13 UF 6.75 UF
1.80 VA 6.75 UF
0.38 UF 5.06 UF
1.40 VA
1.20 VA
1.40 VA
11.00 UF
33.00 UF
Box ambulatorio (2a)(1d)
1.05 VA
0.44 UF
0.65 VA 0.26 UF
1.65 VA
0.34 UF 70% 0.35 UF
Fono CruzBlanca 600 818 0000
(**) Staff Modalidad Institucional
(Tipo de habitacin Pluripersonal)
Hospital Clnico Pontificia
Universidad Catlica
90% Sin Tope con
Copago mximo
de UF 9 por evento
PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1m)
EXS, RX,TAC,ECO
Medicamentos Ambulatorios (1j)
HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA
VA
Endodoncia Incisivo
Endodoncia Premolar
Obturacin: Diagnostico y tratamiento de 1 pieza dental
Sin Tope
70%
Consulta Oftalmolgica
PRESTACIONES AMBULATORIAS
80% Sin tope
Hospital Clnico Pontificia Universidad
Catlica
(**) (Staff Modalidad Institucional)
e Integramedica (Staff Mdico ISA)
Sin Tope
Clnica Dvila en tipo de habitacin Doble o Triple
Prestaciones Psiquitricas Hospitalizadas (1e)
80% Sin Tope
CODIGO DE PLAN :
Da Cama Especialidades
Sin Tope
INDIVIDUAL
Sin Tope
1a) OFERTA PREFERENTE(*)
Imagenologa (Rayos; Scanner; Ecotomografa)
Derecho de Pabelln
PRESTADORES DERIVADOS (a.2.3)
Obturacin: Tratamiento ms de 1 y hasta 4 piezas dentales
80% Sin Tope
Hospital Clnico Pontificia Universidad Catlica
RNM
40% 1.00
70%
ATENCIONES DE URGENCIA
Imagenologa (Resonancia Nuclear Magntica)
70%
Obturacin: Tratamiento ms de 4 piezas dentales
PET -CT
Medicamentos en hospitalizacin (2g)
Materiales Clnicos e Insumos (2g)
Solo Cobertura Libre Eleccin
Endodoncia Molar
MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE
NOMBRE : MASTER UC+30
Tope max.
Cobertura Libre Eleccin
Tope Bonificacin Ao/Benef/UF (2b)
Da Cama Sala Cuna-Fototerapia
Cobertura Libre Eleccin
(a1.1)
Sin Tope
Imagenologa (Resonancia Nuclear Magntica)
ptica (1h)
Medicamentos Ambulatorios (1j)
Imagenologa (Rayos; Scanner; Ecotomografa)
Da Cama Clnica de Recuperacin
Kinesiologa y fisioterapia
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
Consulta Mdica
PRESTACIONES
Exmenes de Laboratorio
3UC+300013
Kinesiologa y fisioterapia
Da cama Cuidados Intensivos o Coronarios
TIPO DE PLAN :
Ao/Benef/UF (2b)
Sin Tope
Tope max.
(a2.2) Cirugas con
Copago Fijo
Garantizado UF 4.5
LIBRE ELECCIN
Sin Tope
Cobertura Libre Eleccin
Sin Tope
Ciruga Baritrica, Metablica y Fotorrefractiva (lasik) : Pabelln (a.2.4)(2e)
Prestaciones Ambulatorias
(*) VER NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD PARA LA APLICACIN DE LA COBERTURA PREFERENTE.
Hospitalarias y Ciruga Mayor Ambulatoria
Drogas Biolgicas (2f)
www.cruzblanca.cl
Tope Bonificacin
90%
Cobertura Libre Eleccin
OTRAS COBERTURAS
Sin Tope
Sin Tope
Da cama Cuidados Intermedios
Da Cama Observacin-Recuperacin
Sin Tope
La cobertura Internacional opera por reembolso y se rige por los porcentajes de bonificacin y topes de la Libre Eleccin, sin que sean aplicables las
coberturas preferentes y est afecta a un tope anual por beneficiario de UF 1000.
Consulta Urgencia (*) (1g)
Traslados (1i)
Consulta Urgencia (*) (1g)
Ciruga Baritrica, Metablica, Fotorrefractiva (lasik) : Honorarios (a.2.4)(2e)
80%
Cobertura Internacional (1k)
Da Cama Psiquiatra (1e)
Sin Tope
70%
Sin Tope
Clnica Dvila
1 de 1
Hombre Mujer Hombre Mujer
1.80 1.80 1.80 1.80
0.95 0.80 0.80 0.77
0.75 0.55 0.63 0.55
0.65 0.55 0.55 0.55
0.60 0.70 0.55 0.60
0.70 1.55 0.68 0.92
0.80 2.15 0.68 1.50
1.00 3.30 1.00 1.80
1.10 3.05 1.10 1.65
1.30 2.40 1.30 1.55
1.45 2.45 1.45 1.60
1.75 2.70 1.75 1.90
2.40 3.20 2.40 2.10
3.10 3.50 3.10 2.50
4.30 3.70 4.30 3.00
4.50 3.80 4.50 3.25
5.50 4.50 5.50 4.50
5.50 4.90 5.50 4.50
Firma Representante Isapre Cruz Blanca S.A. Firma Contratante
Nombre : Nombre :
RUT : RUT :
Fecha :
1.- Coberturas
1103049: HNP 1803018: Hemorroidectomia 2004001: Aborto Retenido, Vaciamiento
1103066: Tnel Carpiano 1902066: Orquidopexia un lado 2004002: Raspado Uterino Diagnostico O Teraputico
1302028: Adenoidectomia 1902075: Varicocele unilateral 2004003: Parto
1302029: Amigdalotoma 1902082: Circuncisin 2004006: Cesrea
1402001: Tiroidectoma Bilateral Total 2003001: Ooforectomia 2104051: Ruptura manguitos rotadores
1703030: Safenectomia Int y/o Ext, Unilateral 2003003: Embarazo ectpico 2104093: Dedo en gatillo
1802001: Hernia Diafragmtica 2003005: Salpingectomia uni o bilateral 2104156: Inestabilidad Crnica De Rodilla
1802003: Hernia Inguinal, Crural, Umbilical 2003008: Miomectomia 2104159: Meniscectoma Por Va Artroscpica
1802053: Apendicetoma 2003010: Histerectoma Total Va Abdominal 2104179: Luxofractura tobillo, cualquier tipo
1802081: Colecistectoma laparoscpica 2003025: Quiste y/o desgarro tabique vaginal 2104190: Hallux valgus
a2.2.1. Corresponder la cobertura de Copago Fijo de UF 4.5, slo si alguna de las prestaciones ms arriba sealada se efecta como evento nico, es decir no forma parte de un evento con
cirugas mltiples o bilaterales. En ste ltimo caso, la cobertura del evento corresponder al Copago de UF 9 para las prestaciones afectas.
40 a menos de 45
10 a menos de 15
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4.b)
Identificacin nica del Arancel (5a)
Modalidad del Arancel
65 a menos de 70
2000
Contratante
80 y ms
Huella Dactilar
0 a menos de 2
Precio Total Plan de Salud Complementario en UF segn Grupo
familiar
a2.3) Este Plan aplicar cobertura preferente a las hospitalizaciones de urgencia efectuadas en regiones distintas de la Regin Metropolitana. Se entender por hospitalizacin de urgencia
aquella derivada de un servicio de urgencia, que por condicin de salud o cuadro clnico del paciente, requiere atencin mdica inmediata e impostergable. No estar afecto a esta ampliacin
de cobertura ninguna hospitalizacin programada, ni la consulta de urgencia o exmenes efectuados en el servicio de urgencia que no forman parte de los gastos de la hospitalizacin. La
ampliacin de cobertura consistir en aplicar a la cuenta hospitalaria regional, los montos bonificados que Cruz Blanca hubiera pagado si la atencin se hubiere efectuado en Clnica DAVILA. En
estos casos no aplica la cobertura de ciruga con copago fijo garantizado.
a2.2.3. Tratndose de atencin de parto o cesrea, no aplica el Copago fijo si la beneficiaria ingres al Plan embarazada. En dicho caso la cobertura se calcula en base a novenos de acuerdo a
la cobertura general del Plan (90% Sin Tope) multiplicado por los novenos que correspondan.
a2.2) Este Plan contempla en su modalidad de cobertura Preferente, un copago fijo garantizados para los siguientes 30 eventos hospitalarios:.
a2.2.2. No estn afectos a Copago Fijo las prestaciones de salud por enfermedades, patologas o condiciones de salud preexistentes declaradas por el afiliado o sus beneficiarios que se
autorizan con carencia, y que se efecten dentro de los primeros 17 meses de vigencia de beneficios. Estos casos tendrn una bonificacin del 25% y en ningn caso la cobertura financiera ser
inferior a la que otorga el Fonasa en la Modalidad de Libre Eleccin, ni al 25% de la prevista en el Plan de Salud para la prestacin genrica correspondiente.
Cargas
Precio Base Plan de Salud Complementario en UF (4b)
20 a menos de 25
Isapre CruzBlanca - 31
(El precio se pagar en pesos. Para su clculo se considera el valor de la UF del ltimo da del mes
al que corresponde devengar la cotizacin.)
45 a menos de 50
15 a menos de 20
UF Tope General Anual por Beneficiario (2b)
30 a menos de 35
5 a menos de 10
$
2 a menos de 5
Contratante
TABLA DE FACTORES N 537
Edad aos
35 a menos de 40
a1.3) Es prestador derivado para la atencin Hospitalaria del Plan Preferente MASTER UC+30 el prestador CLINICA DAVILA. En caso de insuficiencia del Hospital Clnico de la Universidad
Catlica, el beneficiario recibir la misma cobertura sealada en el Plan de Salud Complementario si utiliza ste prestador .
25 a menos de 30
1a) La cobertura de la Oferta Preferente se obtiene slo a travs de Ordenes de Atencin con prestadores en convenio especificado. Se excluye reembolso.
60 a menos de 65
a1.1) RED AMBULATORIA
Se excluye de la cobertura libre eleccin las prestaciones referidas al embarazo ( parto, cesrea, aborto, embarazo ectpico, hospitalizacin por diagnstico de amenaza de
parto prematuro o aborto). Cada una de los gastos asociados a estos diagnsticos, estarn afectos a una cobertura de un 25% de lo estipulado en el Plan de Salud para la
Libre Eleccin. Se deja constancia que para este tipo de Planes, no ser aplicable la cobertura proporcional que alude el inciso II del artculo 33 letra f) de la Ley N18.933
a1.2) Es prestador derivado para la atencin ambulatoria del Plan Preferente MASTER UC+30 el prestador CLINICA DAVILA. En caso de insuficiencia del Hospital Clnico de la Universidad
Catlica o INTEGRAMEDICA, el beneficiario recibir la misma cobertura sealada en el Plan de Salud Complementario si utiliza ste prestador . Tratndose de la cobertura de honorarios
mdicos quirrgicos hospitalarios o ambulatorios, slo corresponder cobertura preferente si utiliza mdicos con convenio para el Plan, de lo contrario, la cobertura de este tem ser la de la
Libre Eleccin.
a2) Oferta preferente Hospitalaria:
50 a menos de 55
55 a menos de 60
70 a menos de 75
Hospital Clnico Universidad Catlica de Chile: San Joaqun (V. Mackenna 4686), Marcoleta 377, Irarrzaval 4949, Centro del Cncer Nuestra Seora de la Esperanza (Diagonal Paraguay 319),
Lira 85 Piso 5
a1) Oferta preferente Ambulatoria:
75 a menos de 80
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD :3UC+300013
INTEGRAMEDICA Centros Mdicos Regin Metropolitana: Las Condes, Manquehue, Barcelona, Centro, Alameda, Norte, Plaza Oeste, San Miguel, Florida Salud, Tobalaba, Estacin Central,
Puente Alto y Maip.
a2.1) Para determinar la bonificacin preferente hospitalaria se considerar la habitacin Pluripersonal o la de menor valor efectivamente utilizada por el beneficiario de acuerdo al convenio
vigente con el prestador.
1 de 2
2.- Definiciones
3.- Condiciones y caractersticas de la oferta preferente del plan con prestador preferente.
4.- Valor de conversin de la unidad de fomento a utilizar
5.-Reajuste del arancel de prestaciones.
1k) Para obtener la cobertura, el beneficiario deber ceirse a lo sealado en la letra b) del artculo 10 de las Condiciones generales del contrato de salud Previsional. En caso de documentos
y/o comprobantes de pago que se presenten en idiomas extranjeros distintos del ingls, debern entregarse traducidos para proceder a su liquidacin.
2g) El tope definido para la cobertura de medicamentos e Insumos Hospitalizados es por evento hospitalario.
1l) Podrn acceder a las prestaciones PAD dentales solo los beneficiarios, nios y jovenes, entre 12 y 17 aos 11 meses y 29 das que presenten caries de una o ms piezas dentales.
(** )Staff Modalidad Institucional e ISA = Mdicos Institucionales de la Universidad Catlica y de Integramedica Centros Mdicos respectivamente en convenio con Cruz Blanca para el Plan
Preferente.
1f) El tope de medicamentos en hospitalizacin Psiquitrica es por evento y est incluido en el tope anual de Psiquiatra hospitalizada.
1e) El tope anual indicado para psiquiatra hospitalizada incluye cualquier otra prestacin de la especialidad que se otorgue durante la hospitalizacin.
1d) En intervenciones quirrgicas asociadas a un pabelln 5 superior, o uso de anestesia general, stos tems :Box Ambulatorio, Pabelln y Honorarios Mdicos, tendrn la cobertura
equivalente a la atencin hospitalizada.
1b) Se bonificar visita interconsultor slo con indicacin del mdico tratante.
1c) La lnea de cobertura "procedimientos" (diagnsticos y/o teraputicos) es aplicable exclusivamente para la bonificacin de los honorarios del profesional o la institucin que realiza la
atencin.
1i) La cobertura de traslados mdicos se otorga slo con indicacin mdica justificada.
1g) Cobertura consulta de urgencia, slo en atenciones otorgada en servicios de urgencia en horario hbil o inhbil.
5a) El Arancel o catlogo valorizado de prestaciones se reajustar el primero de marzo de cada ao hasta en un 100% de la variacin experimentada por el ndice de Precios del Consumidor
(IPC) entre el 1 de Enero y 31 de Diciembre del ao anterior, con un mnimo de 1% de la referida variacin. Para el caso que desaparezca o reemplace dicho ndice, se sustituir por el que la
autoridad competente disponga en lugar de aqul. El reajuste y modificaciones antes dichas, son independientes de la obligacin de la Isapre de otorgar las nuevas prestaciones que se
incorporen al Arancel Fonasa en su modalidad libre eleccin, desde el momento de su incorporacin, y otorgar, como mnimo, la cobertura financiera que dicho arancel asegura.
2f) Se entiende por "Drogas Biolgicas" los productos de fabricacin o sntesis biotecnolgicas utilizados para el tratamiento de patologas no oncolgicas.
4b) Para el pago de la cotizacin : Si el precio est expresado en unidades de fomento (UF), el valor de conversin que se utilizar corresponder al que dicha unidad tenga el ltimo da del
mes anterior en que se devenga la remuneracin.
4a) Para las bonificaciones : Si los topes estn expresado en unidades de fomento (UF), el valor de la conversin que se utilizar corresponder al que dicha unidad tenga el ltimo da del mes
anterior al de la respectiva bonificacin.
2d) Se entiende por quiomioterapicos o drogas antineoplsicas, los medicamentos utilizados para el tratamiento del cncer, pudiendo ser de sntesis qumica o biotecnolgica.
2e) Se entiende por Ciruga Baritrica o de Obesidad al By pass gstrico y/o Manga gstrica. Se entiende por ciruga Metablica al By pass Gstrico, sea efectuado en pacientes obesos o no.
2i) Se entiende por evento hospitalario a aquel que engloba todos los gastos en que incurre un beneficiario mientras permanece internado en un centro asistencial (pblico o privado), o bajo el
rgimen de hospitalizacin domiciliaria, en forma ininterrumpida, pudiendo incluso recibir las atenciones en uno o ms establecimientos hasta que es dado de alta por un profesional mdico. La
fecha de alta o trmino de la hospitalizacin marca el trmino del evento.
3a) Forma parte del Plan de Salud, el documento que se adjunta " Condiciones y caractersticas de la oferta preferente del plan con prestador preferente" .
2h) La cobertura definida para la atencin integral de enfermera y nutricionista, slo aplica para: -Nutricionista: con riesgo cardiovascular modificable con dieta que presente obesidad o
sobrepeso segn criterios de ndice de Masa Corporal (I.M.C) y con diabetes mellitus tipo II o pre-diabetes, para casos de enfermera: para mayores de 55 aos portadores de patologas
crnicas, en centros de enfermera del adulto mayor, atendido por enfermeras universitarias.
2c) Las garantas Explicitas en Salud (GES) y cobertura adicional para enfermedades catastrficas CAEC se otorgar solamente en prestadores ubicados en el territorio nacional que formen
parte de la Red de la Isapre.
2b) Tanto el tope general anual por beneficiario, como los montos mximo usuario ao son nicos y comprenden las bonificaciones de las prestaciones por libre eleccin y oferta preferente. El
valor indicado rige para cada beneficiario por ao de vigencia de beneficios. La bonificacin corresponde a la diferencia entre el precio de la prestacin menos el copago del afiliado. Cuando la
suma de la bonificacin en un ao sea igual al tope, aplicara la regla de bonificacin del doble piso mnimo de cobertura legal de acuerdo a lo dispuesto en el articulo 190 del DFL N 1 de 2005,
determinndose de esta forma el nuevo copago del afiliado.
2a) Box ambulatorio corresponde a cama, silln, camilla u otro utilizado en un establecimiento asistencial, con fines diagnsticos o teraputicos, que se utilice por menos de 4 horas.
VA = Veces Arancel; UF = Unidad de Fomento; EXS = Exmenes de Laboratorio; RX = Radiologa; TAC= Tomografa axial computarizada (scanner);
ECO=Ecotomografas; RNM= Resonancia Nuclear Magntica.
1h) Para obtener la cobertura de Lentes pticos (Cristales y/o Lentes de contacto), se exigir receta con la indicacin mdica respectiva, a cada beneficiario que solicite bonificacin. Lo anterior
con la sola excepcin del reembolso de lentes de presbicia.
1m) Estas prestaciones se excluyen de la cobertura preferente, otorgandose cobertura en Modalidad Libre Eleccin.
a2.4) La exclusin de Cobertura Preferente de la Ciruga Baritrica y Ciruga lasik, corresponde al evento hospitalario completo.
1j) La cobertura por este concepto corresponde slo en atencin de urgencia, ciruga ambulatoria, y procedimiento de ortopedia y traumatologa.
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