Condiciones Generales MedicaLife

CONTENIDO
1. APARTADO UNO DEFINICIONES 1

2. APARTADO DOS OBJETO DEL SEGURO 10
3. APARTADO TRES CONTRATO 10
4. APARTADO CUATRO GASTOS MDICOS CUBIERTOS 11
5. APARTADO CINCO GASTOS MDICOS CUBIERTOS CON PERIODOS DE ESPERA 29
6. APARTADO SEIS LMITES DE LA COBERTURA 31
7. APARTADO SIETE EXCLUSIONES 34
8. APARTADO OCHO PAGO DE SINIESTROS E INDEMNIZACIONES 39
9. APARTADO NUEVE COBERTURAS ADICIONALES OPCIONALES CON COSTO 47
10. APARTADO DIEZ CLUSULAS GENERALES 60
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Condiciones Generales
1. APARTADO UNO DEFINICIONES
1.1. METLIFE
En lo sucesivo se entender por MetLife a la Aseguradora MetLife Mxico S.A., quien es la
persona moral que se obliga frente al Asegurado a indemnizarle lo pactado en la cartula de la
presente pliza, siempre que proceda de acuerdo con las coberturas y condiciones contratadas y
a condicin de que la prima correspondiente se encuentre pagada en las condiciones convenidas.
1.2. ACCIDENTE
Acontecimiento imprevisto e involuntario que, ocurrido por una causa externa, sbita, fortuita
y violenta lesiona al Asegurado, ocasionndole daos corporales que requieran de atencin
mdica.
1.3. ANTIGEDAD GENERADA EN METLIFE
Es el tiempo en que de manera ininterrumpida se ha mantenido vigente la proteccin de una
o varias coberturas en condiciones similares dentro de un producto individual de MetLife y que
por ello otorgan ciertos derechos al Asegurado con relacin a los riesgos que amparan dichas
coberturas.
Si el asegurado decide cambia de producto en MetLife, los benecios ganados por antigedad
del asegurado no se vern afectados siempre y cuando el nuevo plan los contemple.
1.4. ANTIGEDAD RECONOCIDA
Es el periodo de tiempo que el Asegurado ha estado cubierto en forma continua e ininterrumpida
en un producto individual de seguro de Gastos Mdicos Mayores en alguna compaa de seguros
debidamente establecida.
Para reconocer un perodo de antigedad el Asegurado y/o el Contratante, deber comprobar a
MetLife que durante ese perodo la prima de la(s) pliza(s) en donde haya estado el Asegurado
fue pagada.
La antigedad reconocida se especica en la cartula de pliza y ser tomada en cuenta para
el cmputo de los perodos de espera sealados dentro de los gastos y tratamientos cubiertos
de estas Condiciones Generales, con excepcin de los padecimientos que indiquen lo contrario,
para los cuales deber transcurrir el perodo sealado de forma estricta y sin excepcin alguna.
Si el asegurado decide cambia de producto en MetLife, los benecios ganados por antigedad
del asegurado no se vern afectados siempre y cuando el nuevo plan los contemple.
1.5. APARATOS ORTOPDICOS
Son aquellos aparatos, artefactos, auxiliares mecnicos o equipos que son utilizados como
reemplazo de un rgano o parte de un miembro o un miembro y que facilitan el desplazamiento
o movimiento de las personas que sufren de un padecimiento cubierto o se encuentran en el
periodo de recuperacin de la salud tales como muletas, bastones, andaderas, camas ortopdicas,
trapecio, barras, barandales, gra ortopdica, silla de ruedas, entre otros.
1.6. ASEGURADO
Es toda persona indicada en la cartula de la presente pliza, que se encuentra protegida ante
los riesgos especicados en cada una de las coberturas contratadas.
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1.7. ASEGURADO DEPENDIENTE
Cnyuge, concubina o concubinario e hijos del Asegurado titular, que se encuentren cubiertos
en la misma pliza de Gastos Mdicos Mayores MdicaLife Familiar.
1.8. ASEGURADO TITULAR
Es la persona que por si misma o determinada por el Contratante, rma como responsable de
la veracidad de las respuestas que sobre su persona y/o la de otros Asegurados por la presente
pliza, fueron asentadas en la solicitud de seguro.
1.9. BENEFICIARIO
Persona fsica designada por el Contratante o Asegurado titular en la solicitud de este seguro, a
quien correspondern los derechos indemnizatorios derivados de la presente pliza, a condicin
que la prima correspondiente se encuentre pagada en las condiciones convenidas.
1.10. CIRUGA BARITRICA
Conjunto de procedimientos quirrgicos usados para tratar la obesidad mrbida, obesidad grave
u obesidad clase III. Los procedimientos son manga gstrica, bypass gstrico y banda gstrica.
1.11. COASEGURO
Porcentaje de contribucin estipulado en la cartula de la presente pliza que el Asegurado
aportar al monto total de gastos cubiertos que resulte de cada reclamacin y de acuerdo a las
reglas estipuladas en las Condiciones de la misma, una vez descontado el deducible especicado.
1.12. COMISIN O COMPENSACIN DIRECTA
Pago que corresponde a las personas fsicas o morales autorizados como Agentes de Seguros
que participan como intermediarios en la contratacin de la pliza de seguros.
1.13. CONTRATANTE
Persona fsica o moral que es responsable ante MetLife de la contratacin y pago de la prima del
seguro en su totalidad, as como solicitar modicaciones y/o ajustes a la pliza que no afecten el
riesgo original contratado.
1.14. CONTRATO
El Contrato de Seguro es el documento (pliza, as como sus adiciones y reformas asentadas por
escrito) por virtud del cual MetLife se obliga frente al Asegurado o beneciarios, a pagar las
indemnizaciones que resulten al producirse alguno de los eventos previstos (siniestro) en dicho
documento siempre que proceda de acuerdo con las coberturas y condiciones contratadas y a
condicin de que la prima correspondiente se encuentre pagada en las condiciones convenidas.
1.15. DEDUCIBLE
Cantidad ja establecida en la cartula de la presente pliza con la cual participa el Asegurado
en los gastos ocasionados por cada evento que proceda conforme a las condiciones convenidas
en el contrato.
1.16. DEPENDIENTE ECONMICO
Cnyuge o concubinario del Asegurado Titular, as como los hijos del mismo que se encuentren
cubiertos en la misma pliza de Gastos Mdicos Mayores MdicaLife Familiar.
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1.17. ELIMINACIN O REDUCCIN DE PERIODOS DE ESPERA
Es el benecio que otorga MetLife con base en el tiempo durante el cual, el Asegurado tuvo
cobertura en sta u otra compaa, el cual aplica exclusivamente para eliminar o reducir los
periodos de espera de algunos de los padecimientos cubiertos.
1.18. EMERGENCIA MDICA
Aquel tratamiento mdico o quirrgico al que se deba someter el Asegurado por sufrir en
forma sbita e imprevista una alteracin rgano-funcional que ponga en peligro su vida, su
integridad personal, una funcin o la viabilidad de alguno de los rganos, como resultado de
algn accidente o enfermedad, dentro de las 24 horas de ocurrida dicha enfermedad o accidente
y esta sea atendida en el rea de urgencias de un Hospital, Clinica o Sanatorio.
1.19. ENDOSO
Documento, generado por MetLife y recibido por el Contratante, que al adicionarse a las
Condiciones Generales, modica alguno de los elementos contractuales, y que tiene por
objeto sealar una caracterstica especica que, por el tipo de riesgo, el tipo de transferencia
o la administracin del contrato; es necesario diferenciar de lo establecido en los documentos
generales para su adecuada aplicacin. Lo sealado por este documento prevalecer sobre las
Condiciones Generales en todo aquello que se contraponga.
1.20. ENFERMEDAD
Toda alteracin de la salud que padezca el Asegurado y que amerite tratamiento mdico y/o
quirrgico prescrito por un Mdico titulado y con Cdula Profesional vigente que lo acredite
para el legal ejercicio de la profesin. Las recadas, complicaciones y secuelas se considerarn
como la misma enfermedad cubierta que les dio origen.
1.21. ENFERMERA
Persona legalmente autorizada para la prestacin de servicios de asistencia y cuidado a los
enfermos.
1.22. EVENTO
Es toda afectacin que sufre el Asegurado en su salud a consecuencia de una enfermedad o
accidente, as como todas las lesiones, complicaciones, recadas, secuelas o afecciones, derivadas
del acontecimiento inicial.
El evento se reere a cada enfermedad o accidente cubierta por esta pliza, independientemente
del nmero de reclamaciones o veces que se utilice algn servicio y/o se efecte algn pago
derivado de la misma enfermedad o accidente.
1.23. EXTRAPRIMA
Es una cantidad adicional a la prima, que el contratante se obliga a pagar a Metlife, por cubrir
un riesgo que por su tipo de actividades, hbitos o estado de salud agravan la valoracin del
riesgo al momento de contratar la pliza.
La eliminacin del cobro de extraprima solo podr suceder por solicitud escrita del contratante,
siempre y cuando sea comprobado la eliminacin de agravacin del riesgo, dicho cambio ser
vlido nicamente por emisin de endoso.
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1.24. FECHA DE PRIMER GASTO
Es la fecha en la cual se erog el gasto inicial derivado de un evento cubierto.
1.25. GASTO USUAL Y ACOSTUMBRADO
Se entender como tal, aquel cuyo monto o valor ha sido convencionalmente pactado entre
MetLife y los prestadores de servicios mdicos, hospitalarios y servicios auxiliares en consideracin
a la naturaleza, calidad tcnica de los servicios, caractersticas de las instituciones y equipos
hospitalarios respectivos, as como a las circunstancias de tiempo y costo de la utilizacin.
El monto mximo de los Gastos Mdicos cubiertos por esta pliza para mdicos, hospitales,
laboratorios clnicos y de gabinete (radiografas, ultrasonidos, tomografas axiales
computarizadas, entre otros), con los que MetLife no tenga convenio de pago directo, no podr
exceder del que corresponda para servicios de la misma especialidad o categora con los que
exista dicho convenio.
1.26. GRUPO DE HOSPITALES
Conjunto de hospitales en convenio a los cuales puede acceder el Asegurado de acuerdo al plan
contratado.
1.27. GASTO MDICO
Es cualquier erogacin que se realiza para la atencin y/o tratamiento de un accidente y/o
enfermedad.
1.28. GASTO MDICO MAYOR
Es la acumulacin de gastos mdicos que se generan como consecuencia de algn accidente y/o
enfermedad cubiertos por esta pliza y que rebasan el deducible contratado, especicado en la
cartula y/o endosos de sta pliza.
1.29. GRUPO MDICO ASOCIADO
Conjunto de mdicos que cumplen con el aval de las autoridades de Educacin Superior,
Salubridad, Educacin Pblica y Consejos de Especialidad para el debido ejercicio de su profesin
y que solo celebran convenio con MetLife con nes de otorgar el pago de sus honorarios
correspondientes por la atencin de los asegurados.
1.30. HONORARIOS MDICOS
Pago que recibe el Mdico titulado y legalmente autorizado por los servicios que presta a los
Asegurados conforme a las coberturas y lmites de la presente pliza.
1.31. HOSPITAL, CLNICA O SANATORIO
Aquella institucin legalmente constituida y registrada que cumple con los siguientes requisitos:
1.31.1. Dispone de la infraestructura necesaria para diagnosticar y tratar padecimientos,
incluida ciruga. Los tratamientos han de ser efectuados dentro los connes del
establecimiento o en infraestructuras controladas por el establecimiento.
1.31.2. Tiene por objeto ofrecer servicios mdicos y tratamientos quirrgicos originados a
consecuencia de un padecimiento, por mdicos legalmente autorizados durante las
24 horas del da y durante todos los das del ao.
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No se considerar como hospital, clnica o sanatorio:
1.31.3. Clnicas para el tratamiento de enfermedades mentales o cuyo
principal objetivo sea el tratamiento de enfermedades psiquitricas.
As mismo se excluyen tratamientos en los departamentos
psiquitricos de los hospitales.
1.31.4. Casas para ancianos, casas de descanso, centro para el tratamiento
de drogadictos y/o alcohlicos y/o neurticos.
1.31.5. Clnicas para tratamientos naturales, termales, masajes, estticos u
otros tratamientos similares.
1.32. HOSPITALIZACIN
Es la permanencia comprobable y justicada del Asegurado en una clnica, hospital o sanatorio,
para la atencin de una enfermedad o accidente cubierta. Inicia con el ingreso considerndose
como paciente interno y concluye con el alta que determine el mdico tratante.
1.33. INICIO DE COBERTURA
Es la fecha a partir de la cual el Asegurado tiene derecho a la cobertura y benecios contratados
de la pliza.
Si la pliza se cancela o no se renueva, los Asegurados perdern su antigedad. Si el Contratante
solicita con posterioridad una nueva pliza con MetLife, la nueva fecha de alta ser considerada
como inicio de cobertura.
1.34. LUGAR DE RESIDENCIA
Ciudad o poblacin del domicilio declarado en la solicitud por cada Asegurado.
1.35. MDICO
Persona legalmente autorizada mediante Cdula Profesional vigente para ejercer la medicina.
1.36. MDICO ESPECIALISTA
Mdico avalado por un organismo colegiado en una especialidad determinada de la ciencia
mdica, que cuente con cdula profesional de la especialidad.
1.37. MDICO TRATANTE
Mdico que est a cargo de la atencin y evolucin diaria del paciente durante su perodo de
hospitalizacin o tratamiento.
1.38. OBESIDAD MRBIDA, OBESIDAD GRAVE U OBESIDAD CLASE III
Es el trmino para la obesidad caracterizada por un IMC (ndice de masa corporal) de 40.0 o
mayor.
1.39. RTESIS
Es un apoyo u otro dispositivo externo aplicado al cuerpo para modicar los aspectos funcionales
o estructurales del sistema neuromusculoesqueltico.
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1.40. PADECIMIENTO
Cualquier alteracin que sufra el Asegurado en su salud a consecuencia de un accidente o
enfermedad, o cualquier evento amparado por la pliza.
1.41. PADECIMIENTO O ENFERMEDAD CONGNITA
Alteracin del estado de la salud, siolgico y/o morfolgico, en alguna parte, rgano o sistema
del cuerpo humano que tuvo su origen durante el perodo de gestacin, independientemente
de que sta sea evidente al momento del nacimiento o se manieste con posterioridad.
El conjunto de alteraciones que durante el perodo gestacional origin diversas malformaciones
congnitas, ser considerado como un solo evento.
1.42. PADECIMIENTO PREEXISTENTE
Es aquel padecimiento y/o enfermedad, del cual:
1.42.1. Que haya sido declarado antes de la celebracin del contrato, y/o;
1.42.2. Que en un expediente mdico se determine su existencia con anterioridad a la
fecha de inicio de vigencia de esta pliza, y/o;
1.42.3. Diagnosticado con anterioridad a la fecha de inicio de vigencia de esta pliza,
mediante pruebas de laboratorio, gabinete o cualquier otro medio reconocido de
diagnstico, y/o;
1.42.4. Por el que previamente a la fecha de celebracin del contrato se hayan realizado
gastos comprobables documentalmente para recibir un diagnstico o tratamiento
mdico.
ARBITRAJE MDICO
En caso de que MetLife notique al reclamante la improcedencia de su reclamacin por
considerar que se trata de un padecimiento preexistente, ste podr acudir ante un arbitraje
mdico privado previo acuerdo entre ambas partes.
Si el reclamante acude a esta instancia, MetLife acepta someterse a comparecer ante este rbitro
y sujetarse al procedimiento y resolucin de dicho arbitraje; el mismo vincular al reclamante
y por este hecho se considerar que renuncia a cualquier otro derecho para hacer dirimir la
controversia.
El procedimiento del arbitraje estar establecido por el rbitro, y las partes en el momento
de acudir a l debern rmar el convenio arbitral. El laudo que emita vincular a las partes y
tendr fuerza de cosa juzgada entre ellas. Este procedimiento no tendr costo alguno para el
reclamante y en caso de existir ser liquidado por MetLife.
1.43. PAGO DIRECTO
Es la autorizacin y pago que realiza directamente MetLife al prestador de servicios independiente
y con el cual ha celebrado un convenio, por la atencin mdica a los Asegurados que presenten
enfermedades o accidentes cubiertos por esta pliza.
Este servicio slo opera cuando se cumplen los requisitos jados por MetLife.
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1.44. PERIODO AL DESCUBIERTO
Perodo de tiempo en el cual la prima de la pliza no est pagada. Inicia a partir de la hora
en que naliza el perodo de gracia y termina cuando se recibe el pago completo de la prima
o fraccin pactada. No proceder el pago de reclamaciones por enfermedades y/o accidentes
cubiertos cuyos sntomas y/o signos se hayan manifestado durante este perodo.
Al momento de originarse un perodo al descubierto de 30 o ms das, el Asegurado Titular y
los Asegurados que estn incluidos en el registro de la pliza pierden la antigedad que hayan
generado estando asegurados en MetLife o en otra compaa de seguros, cesando los efectos de
la presente pliza.
1.45. PERIODO DE ESPERA
Lapso ininterrumpido que debe transcurrir desde la fecha de alta del Asegurado en la pliza para
poder cubrir un padecimiento de acuerdo a las especicaciones de la presente pliza. MetLife
no cubrir los gastos erogados y los padecimientos correspondientes originados, durante este
periodo, salvo lo estipulado por el reconocimiento de antigedad, a n de que determinados
padecimientos puedan ser cubiertos, tal como se describen en los apartados correspondientes.
Si el padecimiento objeto de valoracin fuere preexistente, a la fecha de antigedad reconocida,
se deber aplicar para ste la clusula de preexistencia establecida en esta pliza y/o endoso
correspondiente.
1.46. PERIODO DE GRACIA
Lapso de 30 das naturales contados a partir de la fecha de inicio de vigencia de la pliza o primer
recibo para el pago de la prima, que tiene el Contratante para liquidar el total o la primera
parcialidad pactada en la pliza. Cuando el pago de la pliza se realiza de manera fraccionada,
los recibos subsecuentes al primero no contarn con dicho periodo.
Durante este perodo, el Asegurado gozar de la cobertura de la pliza, quedando el pago de
los siniestros ocurridos durante dicho perodo, que resulten procedentes bajo el sistema de pago
por reembolso y no se otorgar el servicio de Pago Directo.
Los efectos del contrato cesarn automticamente a las 12:00 horas del ltimo da del lapso
mencionado si el Contratante no ha cubierto el total de la prima o de la parcialidad pactada.
1.47. PLAN
Es el conjunto de coberturas y condiciones de la pliza tales como grupo de hospitales, suma
asegurada, deducible, coaseguro, tabulador de honorarios mdicos, benecios adicionales, entre
otras, incluyendo sus endosos, que indican al Asegurado los benecios a que tiene derecho.
1.48. PLIZA
Es el contrato de seguro, condiciones generales, cartula de la pliza, endosos y dems
documentos contractuales, celebrados entre el Contratante y MetLife, en donde se establecen
los derechos y obligaciones de las partes.
1.49. PRESTADORES DE SERVICIOS MDICOS Y HOSPITALARIOS
Mdicos, hospitales, farmacias, o unidades de servicios mdicos (laboratorios clnicos, gabinetes
clnicos, unidades de rehabilitacin, entre otros), que cumplen con la norma ocial mexicana
aplicable y que se encuentran profesional y legalmente autorizados para proporcionar sus
servicios.
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1.50. PRIMA
Es la contraprestacin econmica prevista en la pliza a cargo del Contratante, a favor de
MetLife, la cual podr ser anual o en parcialidades, segn establezca la presente pliza.
1.51. PRIMA NETA
Es la prima sin incluir derechos de pliza, impuestos (IVA), ni recargo por pago fraccionado.
1.52. PRIMER GASTO
Es el gasto ms antiguo en que el Asegurado incurre para la atencin de un padecimiento.
1.53. PROGRAMACIN DE CIRUGAS
Servicio mediante el cual MetLife conrma el pago directo al prestador de servicios mdicos y
hospitalarios aliado y/o independiente, previo a la intervencin quirrgica y/o tratamiento con
hospitalizacin o ciruga ambulatoria, en los trminos de la presente Pliza.
1.54. PRTESIS
Pieza o implante para la sustitucin de una parte del esqueleto o de un rgano interno o externo,
que reproduce la parte que ha de sustituir.
1.55. RECLAMACIN
Es el trmite que realiza el Asegurado ante MetLife, para obtener los benecios del Contrato a
consecuencia de un accidente o enfermedad cubierto. MetLife dene si es o no procedente de
acuerdo a las coberturas de la presente pliza.
1.56. RED MDICA O DE PRESTADORES DE SERVICIOS AFILIADOS
Prestadores de servicios que proporcionan atencin mdica ante un accidente o enfermedad
cubierto, a quienes MetLife pagar los gastos mdicos amparados, ajustndose a los lmites y
condiciones establecidas en esta pliza.
El Asegurado podr escoger libremente el tipo de Red adecuado para recibir la atencin mdica
dependiendo de las caractersticas de acceso, especialidad, tipo de servicio, costos, etc., que les
brinda el plan de proteccin contratado.
1.57. REEMBOLSO
Es la restitucin de gastos procedentes, erogados previamente por el Asegurado a consecuencia
de una enfermedad o accidente. MetLife dene si es o no procedente de acuerdo con las
coberturas de la presente pliza y con el Tabulador de Honorarios Mdicos correspondiente.
1.58. REINSTALACIN AUTOMTICA
Es el derecho en virtud del cual el Asegurado cuenta nuevamente con el total de la suma
asegurada contratada para sufragar los gastos mdicos cubiertos en que incurra, por cada
padecimiento que a juicio de MetLife se considere cubierto e independiente.
La suma asegurada se reinstalar automticamente, para cada Asegurado, para cubrir nuevos
padecimientos.
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En ningn caso se reinstalar la suma asegurada disminuida o agotada para un mismo
padecimiento o padecimientos que sean a consecuencia de otro ya cubierto.
1.59. RENOVACIN
Emisin consecutiva de la Pliza por un periodo establecido de tiempo, con el objeto de
mantenerla en vigor.
1.60. SIDA
El Sndrome de Inmunodeciencia Adquirida.
1.61. SINTOMA
Referencia subjetiva que da un enfermo por la percepcin o cambio que reconoce como anmalo,
o causado por una enfermedad.
1.62. SIGNO
Los signos son las manifestaciones objetivas, clnicamente ables, y observadas en la exploracin
mdica.
1.63. SALARIO MNIMO MENSUAL GENERAL (SMGM)
Salario Mnimo General Mensual vigente en el Distrito Federal.
1.64. SUMA ASEGURADA
Obligacin mxima de MetLife por cada padecimiento amparado por esta pliza con base en
las coberturas contratadas, siempre y cuando dicho padecimiento ocurra durante la vigencia de
la misma.
La suma asegurada para cada padecimiento quedar ja a partir de la fecha en que se efecte
el primer gasto cubierto.
Para cada gasto procedente por una misma enfermedad o accidente cubierto, la suma asegurada
ir disminuyendo en la misma proporcin, de tal manera que los gastos totales pagados por esa
misma enfermedad o accidente nunca rebasarn la suma asegurada contratada.
1.65. SEGUNDA OPININ MDICA
Servicio que presta MetLife al asegurado con la nalidad de apoyar y/o corroborar el diagnstico
de cualquier enfermedad o accidente cubierto asi como su respectivo tratamiento y/o
procedimiento quirrgico por medio de mdicos especialistas del Grupo Mdico Asociado el
cual podr participar en la atencin medica del asegurado.
El asegurado podr elegir el mdico especialista del Grupo Mdico Asociado libremente.
El costo de la segunda opinin mdica queda a cargo de MetLife.
1.66. SEGUNDA VALORACIN MDICA
A solicitud de MetLife, el asegurado deber corroborar el diagnostico y/o procedimiento de
la enfermedad o accidente a tratar por medio de un mdico especialista que no participe de
ninguna manera en la atencin mdica y que es designado por MetLife.
Este servicio se otorga sin costo alguno.
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1.67. TABLA DE HONORARIOS MDICOS
Relacin de procedimientos mdicos y/o quirrgicos y/o renta de equipo y/o tratamientos
especiales y/o tratamientos dentales, en el cual se especica el monto mximo que pagar
MetLife por cada uno de stos de acuerdo al plan contratado y al lugar donde se realice.
1.68. TARJETA DE IDENTIFICACIN
Documento emitido por MetLife, y entregada a cada Asegurado en la fecha de alta al seguro,
que identica claramente el tipo de plan y condiciones de cobertura contratada, para facilitarle
el acceso a los prestadores de servicios.
1.69. TRATAMIENTO MDICO EXPERIMENTAL
Tratamiento o procedimiento mdico o quirrgico que a travs de su aplicacin pretende valorar
su ecacia y seguridad y no es aceptado ya sea por las autoridades sanitarias nacionales o por
el colegio de medicina de la especialidad en que se aplica, como seguro, efectivo y apropiado
para el tratamiento de padecimientos o, de enfermedades o, como procedimiento quirrgico.
1.70. TERRITORIALIDAD
Los gastos mdicos debern ser erogados dentro de la Repblica Mexicana.
En caso de contratar un plan Internacional o las siguientes coberturas adicionales: Emergencia
en el Extranjero, Franja Fronteriza o Enfermedades Catastrcas en el Extranjero, los gastos
mdicos erogados fuera del territorio nacional podrn ser cubiertos de acuerdo a lo establecido
en estas Condiciones Generales para dicho plan o coberturas adicionales.
1.71. VIGENCIA
Periodo de validez de la Pliza.
2. APARTADO DOS OBJETO DEL SEGURO
MetLife se obliga a cubrir la parte correspondiente de los gastos mdicos cubiertos al Asegurado,
por causa de un padecimiento amparado y de acuerdo con las condiciones de la pliza y las
caractersticas del plan contratado.
El alcance de la obligacin de MetLife ser exclusivamente dentro de los trminos y condiciones de
la pliza y hasta el monto de la suma asegurada, como contraprestacin de las obligaciones que
para el Asegurado se desprenden tambin de sta para cada cobertura
3. APARTADO TRES CONTRATO
Para nes de prueba, las declaraciones proporcionadas por escrito a MetLife en la solicitud de
seguro, cuestionarios llenados y rmados, as como el contrato de seguro, as como sus adiciones
y reformas asentadas por escrito sern admisibles para probar existencia del presente contrato de
seguro.
MetLife se reserva el derecho de excluir mediante endosos, la cobertura de determinados
padecimientos que por su naturaleza inuyan en la agravacin del riesgo. Esto se har en el
momento de la contratacin del seguro o por cambio de ocupacin.
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4. APARTADO CUATRO GASTOS MDICOS CUBIERTOS
Se entender por Gastos Mdicos Cubiertos aquellos que erogue el Asegurado dentro de la
Repblica Mexicana para el tratamiento mdico o quirrgico requerido para la atencin de un
padecimiento cubierto por la pliza, siempre y cuando ocurra dentro del periodo de vigencia de
la presente pliza.
El tratamiento antes citado debe ser prescrito por un mdico y su cobertura est sujeta a los lmites
establecidos en la pliza, y en todo lo concerniente a estas Condiciones Generales, endosos y
clusulas que se agreguen.
En caso de contratacin de un plan MdicaLife Internacional o con alguna de las siguientes
coberturas adicionales: Emergencia en el Extranjero, Franja Fronteriza o Enfermedades Catastrcas
en el Extranjero, los gastos mdicos erogados fuera del territorio nacional podrn ser cubiertos de
acuerdo a lo establecido en estas Condiciones Generales para dichas coberturas.
Los Gastos Mdicos Cubiertos por la pliza son los siguientes:
4.1. GASTOS HOSPITALARIOS
4.1.1. El costo de un cuarto privado estndar, alimentos del paciente y paquete de admisin.
4.1.2. Sala de operaciones, de recuperacin o de curaciones, as como unidad de terapia
intensiva, intermedia o cuidados coronarios.
4.1.3. Insumos hospitalarios y auxiliares de diagnstico as como tratamientos mdicos
indispensables para el manejo del padecimiento cubierto, siempre y cuando sean
preescritos por el mdico tratante.
4.1.4. Sueros y soluciones intravenosas prescritas por el mdico tratante e indispensables
para el tratamiento de un padecimiento cubierto. Se ampara el costo de los anlisis y
pruebas de compatibilidad de la sangre y/o sus derivados del donador de acuerdo al
nmero de paquetes utilizados por el Asegurado.
4.1.5. Costo de la cama extra para el acompaante.
4.2. HONORARIOS MDICOS
4.2.1. Honorarios por consultas mdicas y/o tratamientos mdicos de acuerdo a lo siguiente:
4.2.1.1. Los honorarios de los mdicos que pertenezcan al Grupo Mdico Asociado,
sern cubiertos con base en los montos convenidos. En este caso el Asegurado
no pagar diferencia alguna por este concepto. Esta es una Garanta MetLife.
4.2.1.2. Los honorarios de los mdicos que no pertenezcan al Grupo Mdico Asociado,
sern cubiertos con un mximo del monto establecido en el tabulador de
honorarios mdicos del plan contratado.
4.2.2. Honorarios por procedimientos quirrgicos de acuerdo a lo siguiente:
4.2.2.1. Los honorarios de los mdicos que pertenezcan al Grupo Mdico Asociado,
sern cubiertos con base en los montos convenidos. En este caso el Asegurado
no pagar diferencia alguna por este concepto. Esta es una Garanta MetLife.
4.2.2.2. Los honorarios de los mdicos que no pertenezcan al Grupo Mdico Asociado,
sern cubiertos con un mximo del monto establecido en el tabulador de
honorarios mdicos del plan contratado.
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4.2.2.3. En procedimientos quirrgicos, el monto amparado para el anestesista se
limitar hasta un 30% del monto total cubierto al cirujano principal.
4.2.2.4. En procedimientos quirrgicos, el monto amparado para el primer ayudante
se limitar hasta un 20% del monto total cubierto al cirujano principal.
4.2.2.5. En procedimientos quirrgicos, el monto amparado para el primer ayudante
se limitar hasta un 20% y para el segundo ayudante y/o instrumentista,
se limitar hasta un 10% a cada uno del monto total cubierto al cirujano
principal.
Los conceptos del segundo ayudante y/o instrumentista se cubriran siempre
y cuando el procedimiento que se practique lo justique conforme al criterio
de MetLife para dicho procedimiento y no vengan incluidos en la factura
hospitalaria.
4.2.2.6. El costo de las consultas mdicas post-operatorias en los siguientes 15 das
naturales a la intervencin, queda incluido dentro de los honorarios mdicos
por intervencin quirrgica.
4.3. MEDICAMENTOS
Medicamentos consumidos por el Asegurado en el hospital y los adquiridos fuera de l, siempre
que tengan relacin con el tratamiento del padecimiento cubierto, que estn registrados como
medicamentos en la Secretara de Salud y que sean preescritos por el o los mdicos tratantes y se
anexe la receta correspondiente y la factura que, cumpliendo con los requisitos scales, expida
la farmacia.
4.4. AUXILIARES DE DIAGNSTICO
Anlisis de laboratorio, de gabinete, imagenologa, o cualquier otro indispensable para el
diagnstico, tratamiento o seguimiento de un padecimiento cubierto, siempre que sea prescrito
por el mdico tratante y que se reera o tenga relacin directa con el padecimiento que se est
tratando. Estos gastos sern cubiertos siempre y cuando exista un diagnstico mdico denitivo
y que no sean de tipo experimental o en fase de investigacin.
4.5. OTROS SERVICIOS MDICOS
4.5.1. AMBULANCIA
4.5.1.1. Terrestre. Siempre y cuando sea prescrita por el mdico tratante derivado de
una emergencia mdica o que sea mdicamente necesaria. Cuando MetLife
lo considere conveniente, podr solicitar una segunda opinin mdica y
pedir al Asegurado se presente o reciba a un mdico para su evaluacin.
4.5.1.2. Area. Si a consecuencia de una emergencia mdica el mdico tratante
prescribe que el Asegurado requiere de atencin hospitalaria y en la localidad
no se cuenta con los recursos mdicos hospitalarios para su atencin, MetLife
cubrir los gastos erogados por concepto de transportacin area dentro de
la Repblica Mexicana.
Si el plan contratado tiene cobertura en el extranjero, se cubrir adems de
los destinos nacionales, los internacionales. Ambos con un mximo de siete
horas de vuelo.
4.5.1.3. En caso de que el requerimiento del servicio sea estando a 150 km del lugar
de residencia y/o en el extranjero solicitar el servicio a travs de las coberturas
de Asistencia Integral indicado en el apartado 4.5.12
[ 3 ] [ 13 ]
Clusulas especiales para Ambulancia Area:
4.5.1.4. El pago de estos servicios correr a cargo del Asegurado, quien someter su
solicitud de reembolso a MetLife proporcionando un informe mdico sobre
las condiciones del Asegurado. MetLife dictaminar la reclamacin y en caso
de procedencia reembolsar los gastos cubiertos.
Para efectos de que MetLife pueda efectuar el reembolso, el Asegurado
deber entregar la factura original y la documentacin mdica que MetLife
le requiera para dictaminar la procedencia del siniestro.
4.5.1.5. En aquellos casos en que sea posible el dictamen previo de la procedencia
del servicio de ambulancia area, MetLife cubrir directamente al proveedor
de los servicios el monto de los gastos procedentes.
4.5.1.6. Adicional a las Exclusiones Generales, descritas en el apartado
7, este benecio no se brindar cuando:
4.5.1.6.1. El paciente no est autorizado por su Mdico para
el traslado hasta el destino elegido.
4.5.1.6.2. El paciente no tenga conrmada su reservacin de
hospital y de ambulancia terrestre en el lugar del
destino.
4.5.1.6.3. Los horarios y/o condiciones meteorolgicas no
permitan la operacin segura del aeropuerto.
4.5.1.6.4. No exista en la localidad terreno adecuado para
aterrizar la aeronave en condiciones seguras.
Para el benecio de ambulancia, ya sea terrestre o area,
se aplicar un coaseguro del 20% del monto de los gastos
erogados por los servicios derivados del mismo. En este caso,
no aplicar la regla de tope de coaseguro mencionada en el
apartado 6.1.3.5. De estas condiciones generales.
4.5.2. HONORARIOS DE ENFERMERA
Honorarios de un(a) enfermero(a) titulado(a) y legalmente autorizado(a) para el ejercicio de
su profesin, que bajo prescripcin del mdico tratante sea necesaria para la convalecencia
domiciliaria, o bien, mientras el Asegurado se encuentre hospitalizado, con un lmite mximo
de 1 SMGM por da y hasta un mximo de 30 das naturales por evento.
4.5.3. HONORARIOS DE MDICOS HOMEPATAS O QUIROPRCTICOS
Los honorarios de mdicos homepatas o quiroprcticos que cuenten con cdula profesional,
sern cubiertos con un mximo del monto establecido en el tabulador del plan contratado.
[ 2 ] [ 14 ]
4.5.4. PRTESIS Y ENDOPRTESIS
Si se requieren a consecuencia de un padecimiento cubierto, de acuerdo al tabulador de
Metlife.
4.5.5. APARATOS ORTOPDICOS
La renta o adquisicin de aparatos ortopdicos que se requieran a consecuencia de un
padecimiento cubierto.
4.5.6. RENTA DE EQUIPO DE HOSPITAL
La renta de equipo de hospital, suministros y atencin especializada que sea necesario para
el cuidado mdico domiciliario, siempre y cuando sea prescrito por el Mdico Tratante,
estando sujeto al tabulador de MetLife.
4.5.7. TRATAMIENTOS DE INHALOTERAPIA, TERAPIA RADIOACTIVA O QUIMIOTERAPIA
Cuando se reciban en un hospital, clnica o sanatorio o con Mdico Tratante o especialista y
bajo prescripcin del Mdico Tratante.
4.5.8. REHABILITACIN FSICA
Tratamientos de medicina de rehabilitacin fsica cuando el Asegurado lo requiera a
consecuencia de un padecimiento cubierto, y stos sean preescritos por el mdico tratante y
se realicen en centros especializados o a domicilio.
nicamente se pagar una sesin por da, independientemente de tipo de terapia y nmero
de especialistas que lo proporcionen., teniendo un mximo de 40 sesiones.
4.5.9. NEUROREHABILITACIN
Tratamientos de neurorehabilitacin; cuando el Asegurado lo requiera a consecuencia de un
padecimiento cubierto, y stos sean prescritos por el mdico tratante y se realicen en centros
especializados o a domicilio.
nicamente se pagar una sesin por da, independientemente de tipo de terapia y nmero
de especialistas que lo proporcionen., teniendo un mximo de 40 sesiones.
4.5.10. MENOPAUSIA
Los tratamientos mdicos a consecuencia de menopausia.
4.5.11. TRATAMIENTOS DENTALES BAJO METDENTAL
Este benecio y los servicios derivados del mismo, sern otorgados por MetLife a travs de la
Compaa Articuladora de Servicios Dentales que aparece en la pliza y con la cual MetLife
ha celebrado un contrato.
MetLife anexar a la pliza un folleto de los servicios prestados por la Compaa Articuladora
de Servicios Dentales, que le servir al Asegurado de gua para hacer uso de este benecio y,
a travs de MetLife el Asegurado podr tramitar los servicios derivados del mismo.
Los gastos mdicos amparados por este benecio sern exclusivamente los correspondientes
a tratamientos odontolgicos derivados de una patologa dental por padecimiento y que
en forma enunciativa y no limitativa puede referirse a consultas, caries dental, operatoria
dental, odontopediatra, radiologa, y ciruga dental (por favor, consultar el folleto anexo a
la pliza para ms detalle).
[ 3 ] [ 15 ]
En el presente benecio aplicarn los coaseguros especcos que se indican en el folleto
anexo a la pliza correspondiente. Los tratamientos dentales cubiertos sern pagados
directamente por la Compaa Articuladora de Servicios Dentales al odontlogo tratante o
en caso de reembolso, directamente al Contratante. La cantidad de reembolso es de acuerdo
a lo sealado en el folleto y est basado en un tabulador que representa un estimado del
promedio de gastos odontolgicos nacionales. El procedimiento de reembolso se describe en
el folleto que se anexa a la pliza.
Para recibir los servicios dentales descritos bajo este benecio en el folleto que se anexa a la
pliza, el Asegurado deber mostrar credencial vigente de Gastos Mdicos Mayores MetLife
acompaada de una identicacin ocial con fotografa.
4.5.11.1. Adicional a las Exclusiones Generales, descritas en el apartado
7, este benecio no se brindar cuando:
Los gastos especicados como Exclusiones en el folleto de los
servicios prestados por la Compaa Articuladora de Servicios
Dentales, que le servir al Asegurado de gua para hacer uso
de este benecio.
4.5.12. ASISTENCIA INTEGRAL
Centro de Atencin Telefnica, las 24 horas del da los 365 das del ao.
Distrito Federal y rea Metropolitana: 5328-7000
Interior de la Repblica: 01800-00METLIFE (638-5433)
Cualquier parte del mundo: +52 (55) 5328-9383
EUA y Canad: 1-855-222-7542
4.5.12.1. Asistencia mdica
4.5.12.1.1. Traslado mdico terrestre: Si el Asegurado y/o Asegurados
sufren una enfermedad grave o accidente que les provoque
lesiones o traumatismos tales que el equipo mdico de EL
PROVEEDOR, en contacto con el mdico que los atienda
recomienden su hospitalizacin, EL PROVEEDOR organizar y
cubrir el costo del traslado al centro hospitalario ms cercano
o apropiado en ambulancia terrestre, limitado a 2 (dos) eventos
al ao. Si fuere necesario por razones mdicas, dicho traslado
se realizar bajo supervisin mdica. Servicios subsecuentes con
costo preferencial. No se cubren traslados programados en caso
de alta hospitalaria o en caso de cambio de hospital.
4.5.12.1.2. Consulta Mdica Telefnica: El Asegurado y/o Asegurados
podrn solicitar apoyo telefnico las 24 horas, los 365 das del
ao y el equipo mdico de EL PROVEEDOR, le orientar acerca
de las medidas a seguir segn el caso sin emitir un diagnstico
o tratamiento mdico denitivo o cambio de medicamentos o
tratamiento. A solicitud del Asegurado y con cargo al mismo,
EL PROVEEDOR proporcionar previa solicitud del Asegurado,
la informacin correspondiente a las sustancias contenidas
en medicinas de patente, as como todo lo relacionado con la
informacin que se encuentre disponible en el VADEMECUM.
[ 2 ] [ 16 ]
4.5.12.1.3. Visita de un mdico a domicilio con costo preferencial:
Cuando el Asegurado y/o Asegurado no pueda trasladarse a
consulta mdica y la situacin pueda resolverse en domicilio
por un Mdico General sin requerir atencin mdica en una
sala de urgencias, se proceder al envo de un Mdico general
a domicilio sujeto a valoracin mdica por parte del mdico
que recibe la llamada de solicitud y previa disponibilidad de
la red mdica de EL PROVEEDOR en las principales ciudades
y localidades de la Repblica Mexicana. El asegurado deber
de efectuar un copago de precio preferencial directamente al
doctor. Este servicio es sin lmite de eventos.
4.5.12.1.4. Referencias Mdicas: EL PROVEEDOR proporcionar al
Asegurado y/o Asegurados, referencias de mdicos, clnicas,
hospitales y proveedores de servicios mdicos en la Repblica
Mexicana con descuento o costo preferencial. Todos los gastos
que se originen sern a cargo del Asegurado el EL PROVEEDOR
no tendr ninguna responsabilidad con respecto al servicio
recibido por parte de las referidas compaas. A solicitud del
asegurado la concertacin de citas con mdicos especialistas se
podr realizar con costo preferencial
4.5.12.1.5. Remplazo de Medicamentos: EL PROVEEDOR, coordinar
en conjunto con el asegurado la visita de un mdico general
o coordinar la vista del asegurado al consultorio del mdico
general con el n de brindarle receta mdica para poder
adquirir nuevamente su medicamento. Cobertura nacional e
internacional.
4.5.12.2. Asistencia en viajes
Los gastos amparados por este benecio sern exclusivamente los relacionados con
los servicios asistenciales cubiertos por el proveedor que se tenga contratado al
momento de la reclamacin.
Para efectos de los servicios de Asistencia en Viajes se denen a continuacin los
siguientes conceptos:
4.5.12.2.1. Beneciario
Es la persona que obtiene los servicios de asistencia en viaje.
4.5.12.2.2. Pasajero
Es la persona que hace uso del transporte pblico y que cuenta con un
Boleto para ello. Queda excluido el personal que se encuentre de servicio
en el mismo.
4.5.12.2.3. Residencia permanente
El domicilio habitual en los Estados Unidos Mexicanos de un asegurado, que
conste en el la pliza de seguro o en algn otro documento ocial.
[ 3 ] [ 17 ]
4.5.12.2.4. Viaje
El trayecto que recorre el asegurado desde el momento en que salga de su
domicilio o lugar de residencia, hacia su destino, siempre y cuando ste se
encuentre por lo menos a una distancia de ciento cincuenta millas (150) del
lugar de residencia, y de regreso a dicho domicilio o lugar de residencia,
incluyendo todas las actividades que realice en dicho trayecto y durante la
estancia en su destino y en lugares intermedios, sin importar que se traslade
por medio areo, acutico o terrestre., por un perodo mximo de 60 das
consecutivos.
4.5.12.2.5. Servicios de Asistencia
Son los servicios asistenciales que gestiona el proveedor en los trminos de
estas Condiciones Generales, para los casos de una Situacin de Asistencia
indicados a continuacin:
4.5.12.2.5.1. Traslado Mdico por Emergencia: En caso
de enfermedad o accidente del Asegurado
durante su estancia en cualquier ciudad del
extranjero marcada como destino de su viaje, EL
PROVEEDOR sufragar los gastos por traslado
terrestre y/o areo al centro mdico ms cercano y
apropiado. 2 eventos al ao.
4.5.12.2.5.2. Traslado de un familiar o acompaante en caso
de enfermedad grave en el extranjero: En caso
de hospitalizacin del Asegurado por causa de
Accidente o Enfermedad grave en el extranjero
y que el equipo mdico de EL PROVEEDOR
en coordinacin con el mdico del Asegurado,
recomienden su hospitalizacin y sta se prevea de
una duracin superior a 10 (diez) das naturales, se
gestionar y cubrir el costo de un boleto redondo
en lnea regular clase turista (con origen en la
ciudad de residencia permanente del Asegurado)
a una persona designada por l mismo, a n
de acudir a su lado. 1 evento al ao, cobertura
nacional. A Partir de 150 kilmetros del lugar de
su residencia. Se requiere parte mdico en donde
se indique el diagnstico y hospital en donde se
encuentra el Asegurado.
4.5.12.2.5.3. Repatriacin, Traslado en caso de fallecimiento:
En caso de fallecimiento del Asegurado durante
su viaje fuera de los Estados Unidos Mexicanos,
EL PROVEEDOR realizar todas las formalidades
necesarias (incluyendo cualquier trmite legal),
organizar y cubrir los costos por concepto de:

4.5.12.2.5.4. Repatriacin (traslado) del cadver hasta el
lugar de inhumacin en el pas de Residencia
Permanente del Asegurado.
[ 2 ] [ 18 ]
4.5.12.2.5.5. El Prestador, ayudar en la coordinacin en
conjunto con los familiares para la preparacin
del cuerpo, atad o cremacin del cuerpo para su
traslado. Lo anterior es con costo preferencial.
4.5.12.2.5.6. Transportacin o repatriacin en caso de lesiones
o enfermedad: EL PROVEEDOR cubrir los
gastos de traslado en ambulancia terrestre o avin
de lnea comercial o en el medio que considere
el mdico tratante, hasta el centro hospitalario
adecuado, o bien, segn las circunstancias, al
domicilio habitual del Asegurado con supervisin
mdica. 2 eventos al ao.
4.5.12.2.5.7. Consulta y referencia Mdica: A solicitud del
Asegurado, EL PROVEEDOR proporcionar
informacin telefnica acerca de la ubicacin de
clnicas, hospitales, y mdicos en cualquier parte
del mundo. Sin lmite de eventos. Las 24 horas del
da.
4.5.12.2.5.8. Monitoreo Mdico: A solicitud del Asegurado,
el equipo mdico de EL PROVEEDOR realizara
enlaces con el mdico tratante y con el Asegurado
para dar seguimiento a cualquier situacin mdica.
Sin lmite de eventos.
4.5.12.2.5.9. Garanta de Admisin Hospitalaria: Derivado de
una situacin de emergencia, EL PROVEEDOR
garantizar la admisin y atencin hospitalaria
en nuestra Red al Asegurado sin requisitos de
depsitos o tarjeta del Asegurado en los casos en
los cuales las polticas del Hospital lo permitan
(para garantizar gastos personales o no cubiertos).
Sin lmite de eventos.
4.5.12.2.5.10. Envi de mensajes urgentes: EL PROVEEDOR, a
peticin del Asegurado mantendr comunicacin
con los familiares y trasmitir los mensajes urgentes
que ste le solicite derivados de una situacin de
emergencia. Sin lmite de eventos.
4.5.12.2.5.11. Cuidado y Traslado de acompaantes: Cuando
la lesin o enfermedad del Asegurado impida la
continuacin del viaje, EL PROVEEDOR sufragar
los gastos de traslado de los acompaantes hasta
su domicilio habitual o hasta el lugar donde el
Asegurado designe o al lugar donde se encuentre
hospitalizado, siempre y cuando dicho traslado
no pueda efectuarse en el medio de transporte
previsto con motivo del viaje. Si alguno de los
acompaantes fuese menor a quince aos y no
tuviese quin lo acompae, EL PROVEEDOR,
a solicitud del Asegurado, proporcionar una
persona para que la atienda durante el traslado. 1
evento al ao.
[ 3 ] [ 19 ]
4.5.12.3. Asistencia legal
Referencia de abogados e Interpretes: A solicitud del Asegurado EL PROVEEDOR
proporcionar informacin telefnica acerca de la ubicacin y telfonos de abogados
e intrpretes que se encuentren disponibles y que estn cercanos a su ubicacin en
principales ciudades de la Repblica Mexicana. Este servicio es sin lmite de eventos.
.
4.5.12.4. Orientacin odontolgica
EL PROVEEDOR pondr a disposicin del Asegurado los servicios de asesora en caso
de molestias dentales, tcnicas de cepillado y en general cuidados de higiene bucal sin
recetar medicamentos. En caso necesario se brindar referencia para atencin mdica
dental. Sin lmite de eventos. EL PROVEEDOR pondr a solicitud del Asegurado
concertar citas con odontlogos de su red.
4.5.12.5. Orientacin psicolgica telefnica
4.5.12.5.1. Orientacin Psicotelefnica: En caso de que el Asegurado lo
requiera, los psiclogos especialistas de EL PROVEEDOR
ofrecern las 24 horas del da los 365 das del ao asesoramiento,
consultas y orientacin a distancia a problemticas comunes como:
depresin, adicciones, divorcios, violencia, problemas escolares,
etc. La asistencia ser otorgada de manera annima, sin recetar
medicamentos, ni emitir diagnstico alguno.
*La duracin de la llamada tendr un tiempo mximo de 20
minutos por sesin, limitada a 2 sesiones sin costo por mes.
*Las llamadas adicionales a la cobertura tendrn un costo por
hora por sesin.
4.5.12.5.2. Servicio a domicilio: En caso de que ASEGURADO as lo requiera,
EL PROVEEDOR enviar con costo preferencial lo siguiente a
domicilio: Terapeuta Espezializado, Ambulancia
Nota: No se contempla el envo de psiclogos, psiquiatras o
terapeutas a domicilio, ya que; la atencin del paciente debe
de realizarse en un entorno totalmente distinto al domicilio
del paciente y de igual forma, ser responsable de coordinar
directamente su cita de acuerdo a las opciones proporcionadas.
En caso de ambulancias, se excluye el envo de ambulancia para
pacientes con trastornos psiquitricos..
4.5.12.6. Asistencia nutricional
4.5.12.6.1. Clculo del peso ideal y del ndice de masa corporal: Los
coordinadores de EL PROVEEDOR calcularan el ndice de Masa
Corporal (IMC) del Asegurado y evaluarn si existe algn grado
de riesgo. Se le orientar sobre el peso ideal en relacin a su
edad y actividad fsica diaria.
[ 2 ] [ 20 ]
4.5.12.6.2. Diseo de dietas y rutinas de ejercicio: Los mdicos coordinadores
de EL PROVEEDOR proporcionarn al Asegurado la dieta o
rutina de ejercicio que se adapte a sus necesidades y estilo de
vida.
4.5.12.6.3. Orientacin Telefnica: En caso de que el asegurado lo requiera,
los mdicos Coordinadores de EL PROVEEDOR darn de forma
ilimitada los 365 das del ao de 8 de la maana a 8 de la noche
orientacin del siguiente tipo:
4.5.12.6.4. Suplementos Se brindar la asesora que el asegurado
requiera sobre distintos tipos de suplementos nutricionales
segn sus necesidades. Se orienta con respecto al suplemento
que ya consume el Asegurado. El nutrilogo no receta o indica
suplementos al no estar valorando personalmente al paciente.
4.5.12.6.5. Orientacin en caso de desrdenes alimenticios el personal
calicado de EL PROVEEDOR dar la informacin u orientacin
que requiera el asegurado sobre sntomas, tratamientos y clnicas
especializadas en el tratamiento de este tipo de padecimientos.
4.5.12.6.6. Referencias con Especialistas En caso de que el asegurado
requiera una asesora ms personalizada se le coordinarn citas
con nutrilogos en cualquier parte de la Repblica Mexicana con
costo preferencial para el Asegurado.
4.5.12.6.7. Informacin sobre eventos deportivos: EL PROVEEDOR
proporcionara toda la informacin que el asegurado requiera
sobre eventos deportivos a realizarse, ya sea como espectador
o participante en: maratones, triatlones, vueltas ciclsticas etc.
Vericar si sta informacin la proporciona el rea de concierge.
4.5.12.6.8. Tips de nutricin: EL PROVEEDOR enviar de forma peridica
un consejo al telfono celular o correo electrnico del asegurado
sobre distintos temas relacionados con el cuidado de la salud y la
nutricin.
* Servicio opcional, para poder recibirlo es necesario registrase
previamente.
Exclusin de esta asistenia: Cuando el asegurado no proporcione
informacin veraz y oportuna, que por su naturaleza no permita
atender debidamente el asunto, o bien incurra en falsedad de
declaraciones.
4.6. EVENTOS SUJETOS A CONDICIONES ESPECFICAS
Los gastos erogados por los eventos que se mencionan a continuacin podrn ser cubiertos
siempre y cuando cumplan las condiciones especcas que se describen para cada uno de ellos.
[ 3 ] [ 21 ]
4.6.1. RECIN NACIDOS SANOS
Aquellos recin nacidos que nazcan durante la vigencia de la pliza, quedarn Asegurados en
la pliza desde su nacimiento sin necesidad de seleccin mdica, cubrindoles padecimientos
congnitos, prematurez y/o complicaciones que se presenten a partir de la fecha de su
nacimiento, siempre y cuando el Asegurado titular y/o madre del recin nacido asegurada
tenga al menos diez meses de cobertura continua e ininterrumpida en un plan de seguro
de Gastos Mdicos Mayores Individual en MetLife. Para tal n, el Asegurado titular y/o
Contratante deber noticar por escrito a MetLife el nacimiento, dentro de los 30 das
naturales siguientes a la fecha del mismo.
4.6.2. PADECIMIENTOS CONGNITOS / GENTICOS
4.6.2.1. Los padecimientos congnitos y genticos de los Asegurados nacidos durante
la vigencia de la pliza, estarn cubiertos siempre y cuando el Asegurado titular
y/o madre asegurada del menor tengan, al momento del parto o cesrea, por
lo menos diez meses de cobertura continua en un plan de seguro de Gastos
Mdicos Mayores Individual en MetLife y lo notique en un periodo de 30 das
posteriores al nacimiento. Los gastos se cubrirn a partir del nacimiento del
nuevo Asegurado y las condiciones de la reclamacin se establecern con base
en la pliza vigente al momento del nacimiento, incluye reujo del recin
nacido.
Adicional a las Exclusiones Generales, descritas en el apartado 7,
no quedarn cubiertos los gastos por padecimientos congnitos o
nacimientos prematuros provocados por alcoholismo, drogadiccin
y tratamientos de infertilidad y/o esterilidad. Tampoco quedarn
cubiertos los padecimientos o complicaciones que presente el recin
nacido originados por otro padecimiento excluido o no cubierto de la
madre asegurada.
4.6.2.2. Los padecimientos congnitos de los Asegurados nacidos fuera de la vigencia
de la pliza y para los nacidos sin haber cumplido el periodo de espera
especicado en el numeral 4.6.2.1. al momento del parto o cesrea, estarn
cubiertos siempre y cuando cumplan con las siguientes caractersticas:
4.6.2.2.1. No se hayan presentado sntomas y/o signos, ni realizado
diagnstico mdico a la fecha de inicio de la cobertura del
Asegurado en un plan de Gastos Mdicos Mayores Individual en
MetLife.
4.6.2.2.2. No hayan erogado gastos por dichos padecimientos a la fecha de
inicio de la cobertura del Asegurado en un plan de Gastos Mdicos
Mayores Individual en MetLife.
4.6.2.2.3. El padecimiento haya sido desapercibido por el Asegurado a la
fecha de inicio de la cobertura del Asegurado en un plan de Gastos
Mdicos Mayores Individual en MetLife.
4.6.2.2.4. No haya sido conocido por la evolucin natural de la enfermedad.
Si se cumple con lo anterior, el padecimiento ser cubierto bajo las condiciones
contratadas, previa valoracin mdica.
[ 2 ] [ 22 ]
El conjunto de alteraciones que se presenten durante el perodo gestacional o al
nacimiento y den origen a diversas alteraciones en la salud sern consideradas como
un solo evento.
4.6.3. RECIN NACIDOS PREMATUROS
Gastos por las alteraciones clnicas de los recin nacidos prematuros, y asegurados en la
presente pliza, siempre y cuando el Asegurado titular y/o la madre asegurada del menor
tenga por lo menos diez meses de cobertura continua en un plan de Gastos Mdicos Mayores
Individual en MetLife.
Adicional a las Exclusiones Generales, descritas en el apartado 7, este
benecio, no quedarn cubiertos los gastos por nacimientos prematuros
provocados por alcoholismo, drogadiccin o tratamientos de infertilidad y/o
esterilidad. Tampoco quedarn cubiertos los padecimientos o complicaciones
que presente el recin nacido originados por otro padecimiento excluido o
no cubierto de la madre asegurada.
4.6.4. MATERNIDAD: PARTO Y CESREA
Quedarn cubiertos los gastos mdicos que erogue la Asegurada con motivo de la atencin
mdica que reciba a consecuencia de parto normal o cesrea tanto en territorio nacional
como en el extranjero, incluyendo bito fetal, sin aplicar tabulador de honorarios quirrgicos,
ni deducible, ni coaseguro, siempre y cuando la madre asegurada tenga por lo menos diez
meses de cobertura continua en un plan de Gastos Mdicos Mayores Individual en MetLife
y el deducible contratado en la pliza sea igual o menor a $50,000 (cincuenta mil pesos). La
suma asegurada ser la siguiente de acuerdo al plan contratado e indicado en la cartula de
la pliza:
Plan contratado Suma Asegurada Mxima
Internacional con gasto en territorio extranjero 32 SMGM
Internacional con gasto en territorio nacional 22 SMGM
Ejecutivo 22 SMGM
Ms 17 SMGM
Bsico 12 SMGM
Prctico 12 SMGM

4.6.5. COMPLICACIONES DEL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO
Quedarn cubiertos nicamente los siguientes gastos:
4.6.5.1. La intervencin quirrgica o tratamiento mdico realizado con motivo de
embarazo extrauterino. Para ser procedente debe presentarse ultrasonografa
y/o estudio histopatolgico;
4.6.5.2. La toxicosis gravdica (preeclampsia y eclampsia, enfermedades hipertensivas).
Para ser procedente debe presentarse ultrasonografa y/o estudio
histopatolgico y/o estudios de laboratorio;
[ 3 ] [ 23 ]
4.6.5.3. La mola hidatiforme (embarazo molar), ser procedente slo si se presenta
estudio histopatolgico y ultrasonografa;
4.6.5.4. El puerperio patolgico, ebre puerperal, sepsis puerperal, infecciones;
4.6.5.5. Placenta previa (indispensable presentar ultrasonografa);
4.6.5.6. Placenta acreta;
4.6.5.7. Diabetes gestacional;
4.6.5.8. Purpura trombocitopnica;
4.6.5.9. Huevo muerto retenido;
4.6.5.10. Cerclaje
Este benecio aplicar siempre y cuando la Asegurada cumpla con al menos diez meses de
cobertura continua en un plan de Gastos Mdicos Mayores Individual en MetLife.
Las condiciones de cobertura son las que se tengan contratadas al momento en que inicia la
gestacin.
4.6.6. DEPORTES PELIGROSOS
Se cubren los gastos derivados de las lesiones que sufra el Asegurado a consecuencia de
la prctica amateur y ocasional (prctica no profesional) de cualquier deporte, incluyendo
deportes peligrosos.
Adicional a las Exclusiones Generales, descritas en el apartado 7, los gastos
derivados de lesiones a consecuencia de la prctica de box, lucha libre o artes
marciales no estarn cubiertos.
4.6.7. TRATAMIENTOS DENTALES
Los gastos por tratamientos dentales, maxilofaciales, o prtesis dentales que resulten
indispensables a consecuencia de un accidente procedente, sern cubiertos siempre que se
hayan daado piezas naturales y se presenten radiografas post-traumticas.
Esta cobertura tiene un perodo mximo de benecio de 1 ao a partir de la fecha de primer
gasto.
4.6.8. SNDROME DE PRADER-WILLI
Se cubren los tratamientos o intervenciones quirrgicas de control de peso slo si son
indispensables a consecuencia del Sndrome de Prader-Willi.
4.6.9. CIRUGA RECONSTRUCTIVA
Los tratamientos o intervenciones quirrgicas de carcter reconstructivo (no esttico), slo si
son indispensables a consecuencia de un padecimiento cubierto, siempre que stos ocurran
dentro de la vigencia de la pliza.
4.6.10. TRASPLANTES
En ciruga de trasplantes, los gastos amparados del donante nal sern exclusivamente los
relacionados con las pruebas de compatibilidad, los inherentes al acto quirrgico para la
extraccin del rgano y los gastos de recuperacin intrahospitalaria inmediatos a dicho acto
quirrgico, en caso de que dicha recuperacin sea necesaria para el donante.
[ 2 ] [ 24 ]
4.6.11. ADHERENCIAS PLVICAS Y ENDOMETRIOSIS
Slo se cubrirn previa valoracin al acto quirrgico por parte del mdico designado por
MetLife.
4.6.12. SIDA
Los tratamientos que requiera el Asegurado afectado por el SIDA o seropositivo, se cubrirn
una vez transcurridos cuatro aos de estar Asegurado en forma continua e ininterrumpida
en un plan de Gastos Mdicos Mayores Individual en MetLife.
Si el asegurado presenta a MetLife la prueba serolgica de Elisa con fecha de realizacin no
mayor a un mes anterior a su presentacin con resultado negativo, el periodo de espera
que aplicar para este padecimiento ser de 6 meses, adicional a las Exclusiones
Generales, descritas en el apartado 7, queda excluido todo tipo de gasto
cuando el diagnstico de SIDA se hace dentro de este perodo de cuatro aos
o con anterioridad a l.
Para este benecio no opera la eliminacin o reduccin de periodos de espera, de acuerdo
con la clusula 10.1.10
Para la determinacin de la enfermedad se requerir la prueba serolgica de Elisa as como
la suplementaria de Western Blot.
4.6.13. DAO PSIQUITRICO Y PSICOLGICO
Se cubren los honorarios mdicos por consultas y medicamentos hasta el tope mximo que
se describe ms adelante, a consecuencia del dao psiquitrico o psicolgico de acuerdo con
lo establecido a continuacin:
Si a juicio de su mdico tratante y derivado del diagnstico por parte de un mdico psiquiatra
o psiclogo, requiera tratamiento psiquitrico o psicolgico a consecuencia de alguno de los
siguientes eventos siempre y cuando ocurran dentro del perodo de cobertura del Asegurado.
4.6.13.1. Haber sufrido algn accidente cubierto por las condiciones de la pliza.
4.6.13.2. Habrsele diagnosticado alguna de las siguientes enfermedades terminales,
siempre y cuando haya sido amparado por la pliza:
4.6.13.2.1. Cncer
4.6.13.2.2. Accidente vascular cerebral
4.6.13.2.3. Infarto del miocardio
4.6.13.2.4. Insuciencia renal
4.6.13.2.5. Intervencin quirrgica por enfermedad de las arterias
coronarias
4.6.13.2.6. SIDA
4.6.13.3. Mediante la comprobacin que se haya sufrido cualquiera de los siguientes
eventos:
4.6.13.3.1. Robo con violencia,
[ 3 ] [ 25 ]
4.6.13.3.2. Secuestro, o
4.6.13.3.3. Violacin
El punto 4.6.13.3. proceder siempre y cuando se presente copia certicada del acta
levantada ante el ministerio pblico y el diagnstico del mdico tratante comprobando
que sufri alguno de los eventos antes mencionados.
4.6.13.4. Los gastos amparados por este benecio son:
4.6.13.4.1. Honorarios del mdico psiquiatra o psiclogo por un mximo de
20 consultas durante un ao a partir de la fecha de la primera
consulta, a razn de 0.25 SMGM mximo por consulta.
4.6.13.4.2. Todos los medicamentos que sean necesarios para su tratamiento
durante un ao a partir de la fecha de la primera consulta
psiquitrica o psicolgica, hasta un mximo total de 25 SMGM.
Este benecio slo se brindar en la Repblica Mexicana.
4.6.13.5. Adicional a las Exclusiones Generales, descritas en el
apartado 7, quedan excluidos de este benecio:
4.6.13.5.1. La ansiedad y/o depresin, a menos que
se derive de un padecimiento descrito en
los puntos 4.6.13.1., 4.6.13.2. o 4.6.13.3. del
presente benecio.
4.6.13.5.2. Los eventos ocurridos con anterioridad al
inicio de la vigencia de la presente pliza.
4.6.13.5.3. Los gastos erogados posteriores al trmino
de la vigencia en caso de interrupcin de
continuidad de la cobertura. Es decir, para
esta cobertura no aplica el periodo mximo de
benecio.
4.6.13.6. Los diversos trastornos incluidos en este benecio no sern
vlidos para diagnosticar otros padecimientos.
4.6.14. PADECIMIENTOS PREEXISTENTES
Con este benecio, se cubre nicamente los gastos derivados de padecimientos preexistentes
a la contratacin de la pliza, bajo los siguientes casos:
4.6.14.1. Los padecimientos preexistentes declarados por el asegurado en su solicitud
de contrato, sobre los que no haya erogado gastos, estudios o tratamientos
an a ttulo gratuito o que no haya presentado sntomas y/o signos durante
dos aos de estar asegurado en forma continua e ininterrumpida en un
plan de gastos mdicos mayores individual en MetLife, podrn quedar
cubiertos siempre y cuando el padecimiento no se encuentre explcitamente
descrito dentro del apartado exclusiones de estas condiciones generales y el
asegurado se encuentre mdicamente sano.
[ 2 ] [ 26 ]
Una vez transcurrido el periodo de espera de dos aos ininterrumpidos
de cobertura en MetLife, el asegurado podr solicitar la cobertura de
los padecimientos preexistentes declarados adjuntando a su solicitud,
un dictamen mdico de estado de salud, respecto del padecimiento o
enfermedad excluida, emitido por un mdico especialista en el padecimiento
declarado.
MetLife se reserva el derecho de solicitar la informacin mdica que considere
necesaria. En caso de resultar procedente la solicitud, los padecimientos
preexistentes declarados estarn cubiertos bajo las condiciones de suma
asegurada, deducible y coaseguro de la cobertura bsica.
Metlife realizara en su caso la eliminacin del endoso de exclusin que
exista e incluyendo uno adicional con el alcance de la proteccin
Es importante mencionar que en caso de haber declarado la existencia
de padecimientos en su solicitud y que por ello no se haya manifestado
un endoso de exclusion no signica que el padecimiento esta cubierto en
este contrato, ya que para ello ser necesario un endoso que manieste el
alcance de su cobertura
4.6.14.2. Los padecimientos preexistentes que no hayan sido declarados por el
asegurado en su solicitud de contrato, sobre los que no haya erogado gastos,
estudios o tratamientos an a ttulo gratuito o que no haya presentado
sntomas y/o signos durante cinco aos de estar asegurado en forma
continua e ininterrumpida en un plan de gastos mdicos mayores individual
en MetLife, podrn quedar cubiertos siempre y cuando el padecimiento
no se encuentre explcitamente descrito dentro del apartado exclusiones
de estas condiciones generales y el asegurado se encuentre mdicamente
sano.
Una vez transcurrido el periodo de espera de cinco aos ininterrumpidos
de cobertura en MetLife, el asegurado podr solicitar la cobertura de los
padecimientos no declarados preexistentes adjuntando a su solicitud,
un dictamen mdico de estado de salud, respecto del padecimiento o
enfermedad excluido, emitido por un mdico especialista en el padecimiento
no declarado.
MetLife se reserva el derecho de solicitar la informacin mdica que considere
necesaria. En caso de resultar procedente la solicitud, los padecimientos
preexistentes no declarados estarn cubiertos bajo el deducible y coaseguro
contratado en la pliza para la cobertura bsica y la suma asegurada
depender del nmero de aos de antigedad con la pliza, quedando
como sigue:
La suma asegurada que aplicar para los padecimientos preexistentes no
declarados sera aquella que resulte menor entre la suma asegurada indicada
en la cartula de la pliza y la indicada en este apartado.
5-9 aos
10 aos en adelante
Suma Asegurada Antigedad
$ 350,000 M.N.
$ 700,000 M.N.
[ 3 ] [ 27 ]
Tratndose de miembros de nuevo ingreso a esta pliza, el periodo de
espera para tener derecho a este benecio, se contar a partir de la fecha
de inclusin como asegurado en MetLife en esta pliza.
Para este benecio no opera la eliminacin o reduccin de periodos de
espera, de acuerdo con la clusula 10.1.10.
4.6.14.3. Adicional a las exclusiones generales, descritas en el apartado
7, se excluyen:
4.6.14.3.1. Padecimientos preexistentes que no hayan sido
declarados en el cuestionario. Operando esta
condicin nicamente para los cubiertos bajo un
periodo de espera de dos aos de estar asegurado
en forma continua e ininterrumpida en un plan de
gastos mdicos mayores individual en MetLife bajo
esta pliza.
4.6.14.3.2. Cualquier padecimiento preexistente declarado o
no declarado que haya erogado gastos o presentado
sntomas y/o signos durante los periodos de espera
requeridos para tener derecho a los benecios
mencionados en este mismo apartado 4.6.14.
4.6.15. EMERGENCIAS DE GASTOS MDICOS NO CUBIERTOS
Se cubren en territorio nacional los gastos originados a partir de cualquier emergencia
mdica por las complicaciones posteriores al alta hospitalaria de las siguientes exclusiones
declaradas en el apartado 7. de Exclusiones,de esta pliza.
4.6.15.1. Tratamientos o intervenciones quirrgicas de carcter esttico o plstico.
4.6.15.2. Tratamientos mdicos o quirrgicos para corregir calvicie, anorexia y
bulimia, aumento de peso o tratamientos dietticos, para reduccin de
peso o para obesidad.
4.6.15.3. Tratamientos mdicos o quirrgicos para corregir el acn.
4.6.15.4. Tratamientos mdicos o quirrgicos por esterilidad, infertilidad, control de
la natalidad, impotencia sexual.
4.6.15.5. Tratamientos con nes preventivos.
4.6.15.6. Tratamientos quiroprcticos o de acupuntura.
4.6.15.7. Tratamientos dentales, alveolares, gingivales o maxilofaciales.
Los gastos de las complicaciones procedern siempre y cuando stas se puedan considerar
como emergencia mdica.
[ 2 ] [ 28 ]
Al estar estabilizada y controlada la condicin patolgica o traumtica del Asegurado
afectado, cesar la emergencia mdica y por lo tanto, los efectos del benecio de esta
cobertura.
La Suma Asegurada para este benecio ser de $550,000 M.N.
No quedarn cubiertos los gastos de los conceptos antes descritos en
los incisos 4.6.15.1 al 4.6.15.7 que sean preexistentes al momento de la
contratacin de la presente pliza.
4.6.16. CIRUGIA BARIATRICA
Quedarn cubiertos los gastos mdicos que eroguen los asegurados con motivo de la
atencin mdica que reciba a consecuencia del tratamiento quirrgico por obesidad mrbida,
obesidad grave u obesidad clase III, aplicando el deducible y el coaseguro descritos en la
cartula de la pliza con los siguientes periodos de espera.
Pliza Nueva. Con periodo de espera de 12 meses en MetLife
La Suma Asegurada ser la siguiente de acuerdo al plan contratado e indicado en la cartula
de la pliza:
Plan contratado Suma Asegurada Mxima
Internacional en territorio extranjero 45 SMGM
Internacional en territorio nacional 40 SMGM
Ejecutivo 40 SMGM
Ms 35 SMGM
Bsico 30 SMGM
Prctico 25 SMGM
No aplica la clusula de reconocimiento de antigedad.
4.6.17. TRATAMINTO SUJETO A SEGUNDA VALORACIN MDICA
Los procedimientos que quedan sujetos a una segunda valoracin mdica requerida por
MetLife son:
Traumatologa y Ortopedia, tales como:
Ciruga de Rodilla
Ciruga de Columna
Hernias de disco intervertebral
Clnica de dolor
Sesiones de sioterapia en general
Oncologa, tales como:
Quimioterapia en Cncer de Mama
Quimioterapia en Ciruga de Colon
Otorrinolaringologa, tales como:
Ciruga funcional vs esttica por desviacin de Septum Nasal
Ciruga funcional vs esttica por hipertroa de Cornetes
[ 3 ] [ 29 ]
Oftalmologa, tales como:
Eventos realizados en dos tiempos (Cataratas, Retinopata)
Ciruga general, tales como:
Hernias abdominales
Hernias inguinales
Los tratamientos y/o padecimientos de estas especialidades son enunciativos mas no
limitativos.
5. APARTADO CINCO GASTOS MDICOS CUBIERTOS CON PERIODOS DE ESPERA
En los siguientes padecimientos, el asegurado deber cumplir el periodo de cobertura continua en la
pliza, con excepcin de los ocasionados a consecuencia de un accidente, insuciencia respiratoria
aguda, infarto agudo al miocardio, accidente y enfermedad cardiovascular cerebral y apendicitis.
Una vez transcurrido el periodo de espera la suma asegurada que aplique al padecimiento ser la
indicada en la pliza en vigor en ese momento.
5.1. CON SESENTA MESES DE PERIODO DE ESPERA
5.1.1. Los padecimientos preexistentes que no hayan sido declarados por el asegurado en su
solicitud de contrato, sobre los que no haya erogado gastos, estudios o tratamientos
an a ttulo gratuito o que no haya presentado sntomas y/o signos durante cinco
aos de estar asegurado en forma continua e ininterrumpida en un plan de gastos
mdicos mayores individual en MetLife, podrn quedar cubiertos siempre y cuando
se satisfagan las condiciones descritas en el punto 4.6.14 De estas mismas condiciones
generales.
5.2. CON CUARENTA Y OCHO MESES DE PERIODO DE ESPERA
5.2.1. Para la cobertura de sida, el asegurado deber cumplir con al menos cuatro aos
de cobertura continua e ininterrumpida con un plan de gastos mdicos mayores
individual en MetLife.
5.3. CON VEINTICUATRO MESES DE PERIODO DE ESPERA
En los siguientes padecimientos, el asegurado deber cumplir con al menos dos aos de cobertura
continua e ininterrumpida en la pliza, con excepcin de los ocasionados a consecuencia de un
accidente:
5.3.1. Los tratamientos de hernias, eventraciones y distasis; sern sometidos a dictamen
mdico para validar su procedencia.
Los procedimientos quirrgicos de hernias se cubrirn previa valoracin al acto
quirrgico por parte del mdico designado por MetLife.
5.3.2. Los padecimientos de las glndulas mamarias, de tero y ovarios, en este caso, ser
necesario presentar ultrasonido, mastografa (en su caso) y cualquier otro estudio que
MetLife requiera para su valoracin.
5.3.3. Padecimientos relacionados con amgdalas, adenoides, enfermedad por reujo
gastroesofgico excepto recin nacido y sus complicaciones, padecimientos
anorrectales, prostticos, ginecolgicos, vrices, insuciencia del piso perineal,
padecimientos de la vescula y vas biliares, cataratas, litiasis renal y en vas urinarias.
[ 2 ] [ 30 ]
5.3.4. Las operaciones y/o tratamientos de nariz y/o senos paranasales estarn cubiertas
siempre y cuando no se trate de ciruga esttica. La reclamacin ser procedente
slo si se presenta la tomografa y/o radiografa(s) realizada(s), con anterioridad a la
intervencin quirrgica, as como fotografas anteriores y posteriores al procedimiento.
Los procedimientos quirrgicos de nariz se cubrirn previa valoracin al acto quirrgico
por parte del mdico designado por MetLife.
5.3.5. Las circuncisiones, siempre y cuando no sean de carcter prolctico.
5.3.6. Los padecimientos de columna vertebral, protrusin discal y hernia discal por
enfermedad.
Los procedimientos quirrgicos de columna vertebral se cubrirn previa valoracin al
acto quirrgico por parte del mdico designado por MetLife.
5.4. CON DOCE MESES DE PERIODO DE ESPERA
En los siguientes padecimientos, el asegurado deber cumplir con al menos un ao de cobertura
continua e ininterrumpida en la pliza, con excepcin de los ocasionados a consecuencia de un
accidente:
5.4.1. Para tratamiento mdico o quirrgico de cualquier estructura anatmica de la rodilla.
5.4.2. Enfermedades cido-ppticas incluida enfermedad por reujo gastroesofgico,
excepto recien nacido.
5.4.3. Ciruga baratrica.
5.4.4. Todo tipo de cancer
Los tratamientos de cancer se cubrirn previa valoracin por parte del mdico
designado por MetLife.
5.5. CON DIEZ MESES DE PERIODO DE ESPERA
En los siguientes padecimientos, se deber cumplir con al menos diez meses de cobertura
continua e ininterrumpida en un plan de gastos mdicos mayores individual con MetLife:
5.5.1. Gastos mdicos mayores cubiertos erogados por padecimientos congnitos, prematurez
y complicaciones que se presenten a partir de la fecha de nacimiento de los hijos de la
asegurada, siempre y cuando el asegurado titular cumpla con al menos diez meses de
cobertura continua e ininterumpida en un plan de gastos mdicos mayores individual
en MetLife y sus hijos hayan nacido durante la vigencia de la pliza y sean incluidos
en la misma dentro de los 30 das naturales siguientes a la fecha del nacimiento.
5.5.2. Gastos cubiertos por maternidad (parto o cesrea) de la asegurada.
5.5.3. Gastos cubiertos por complicaciones del embarazo, parto y puerperio de la asegurada,
siempre y cuando la complicacin se encuentre listada en el punto 4.6.5. De estas
condiciones generales.
5.6. CON SEIS MESES DE PERIODO DE ESPERA
Si el asegurado presenta a MetLife la prueba serolgica de elisa con fecha de realizacin no
mayor a un mes anterior a la presentacion con resultado negativo, el periodo de espera que
aplicara para este padecimiento sera de seis meses.
[ 3 ] [ 31 ]
6. APARTADO SEIS LMITES DE LA COBERTURA
Cuando el Asegurado presente una reclamacin amparada por la pliza, los gastos se ajustarn a
los lmites estipulados en la cartula, clusulas y endosos de la pliza.
6.1.1. SUMA ASEGURADA
Es la cantidad mxima de responsabilidad que ampara MetLife por cada Asegurado,
a consecuencia de cada enfermedad o accidente cubierto, siempre y cuando dicho
padecimientos ocurra durante la vigencia de la presente pliza.
La suma asegurada se describe en la cartula de la pliza y se reinstala automticamente,
para cada Asegurado, para cubrir nuevos padecimientos. Es decir, el Asegurado cuenta con
el total de la suma asegurada contratada, para sufragar los gastos mdicos cubiertos en que
incurra por cada padecimiento cubierto e independiente.
En ningn caso, incluyendo renovaciones posteriores de la presente pliza, se reinstalar la
suma asegurada disminuida o agotada para un mismo accidente o enfermedad cubierto por
esta pliza. En caso de que ocurra el agotamiento de la suma asegurada por enfermedad o
accidente a causa del padecimiento cubierto y se continen erogando gastos mdicos, estos
ltimos corrern a cargo del Asegurado.
6.1.2. DEDUCIBLE
El deducible aplicar en todos los casos por cada enfermedad o accidente cubierto por las
condiciones vigentes en la pliza, en toda reclamacin por enfermedad o accidente ser
necesario que el total de los gastos procedentes sea superior al deducible contratado, al
momento de realizarse el primer gasto y por una sola ocasin cuando se trate de la misma
enfermedad o accidente. Una vez rebasada esta cantidad, comienza la obligacin de MetLife.
6.1.2.1. Reduccin de deducible por accidente
En caso de que el Asegurado haya contratado la cobertura Reduccin de deducible por
accidente, MetLife responder por los gastos procedentes en exceso de $500.00 y hasta
$15,000 si el primer tratamiento mdico o quirrgico es recibido dentro de los 30 das
naturales siguientes a la fecha de la ocurrencia del siniestro.
6.1.2.2. Deducible para las plizas del plan Prctico
El deducible a aplicar en las plizas pertenecientes al plan prctico podr reducirse en
un 50% si la atencin mdica se realiza en los hospitales clasicados dentro del mismo
plan y se utilicen los servicios de pago directo o ciruga programada. En caso contrario,
aplicar el deducible contratado y establecido en la cartula de la pliza.
6.1.3. COASEGURO
Aplicar para todos los gastos cubiertos por la pliza relacionados con la atencin mdica
recibida por el Asegurado y despus de haber descontado el deducible incluyendo
complementos. En caso de accidente quedarn excentos de la aplicacin aquellos cuyo
origen de gasto se haya presentado en vigencias anteriores en pliza de gastos mdicos
individual en Metlife, considerando las siguientes reglas:
6.1.3.1. Honorarios mdicos
Si el Asegurado acude con mdicos del Grupo Mdico Asociado dentro del plan
contratado o inferior y utiliza el servicio de pago directo, se eliminar el coaseguro
sobre los honorarios mdicos; en caso contrario aplicar el coaseguro contratado.
[ 2 ] [ 32 ]
Para plizas pertenecientes al plan prctico, se eliminar el coaseguro sobre los
honorarios mdicos si la atencin mdica se realiza con un mdico perteneciente al
Grupo Mdico Asociado y se utilizan los servicios de pago directo o ciruga programada.
En caso contrario, el porcentaje de coaseguro a aplicar sobre los honorarios mdicos
ser el contratado y establecido en la cartula de la pliza.
6.1.3.2. Hospital
Para el caso de Enfermedad y Accidente, si el Asegurado decide acudir a un hospital
clasicado en un plan inferior al contratado, se reducirn diez puntos porcentuales del
coaseguro contratado sobre los gastos de hospitalizacin. Si el coaseguro contratado
es menor a 10%, se elimina el coaseguro sobre los gastos de hospitalizacin.
Para el caso de Enfermedad y Accidente, si el Asegurado decide acudir a un hospital
en territorio nacional clasicado en un plan superior al contratado, participar
invariablemente con diez puntos porcentuales adicionales al coaseguro contratado,
por cada nivel que ascienda, sobre los gastos de hospitalizacin.
Para plizas pertenecientes al plan Prctico, se eliminar el coaseguro sobre la factura
hospitalaria si la atencin mdica se realiza en los hospitales clasicados en ese plan
y se utilizan los servicios de pago directo o ciruga programada. En caso contrario, se
considerar como plan Bsico aplicando las reglas correspondientes al mismo.
La siguiente tabla muestra el coaseguro a aplicar y, en su caso, el nmero de puntos
porcentuales que se aadirn al coaseguro establecido en la cartula de la pliza de
acuerdo a la combinacin de planes contratados y hospital en el que se realiza la
atencin mdica.

6.1.3.3. Otros gastos
Aplicar el coaseguro estipulado en la cartula de la pliza y/o el resultante a los gastos
erogados mencionados en el apartado 6.3.3 de Gastos Cubiertos correspondientes a
Medicamentos, Auxiliares de Diagnstico y Otros Servicios Mdicos.
6.1.3.4. Medicamentos fuera del Hospital por pago directo
Los medicamentos fuera del hospital que sean factibles de tramitar va programacin
pago directo no aplicarn coaseguro.
Prctico
Bsico
Ms
Ejecutivo
Internacional
Coaseguro
0*
- 10 puntos
porcentuales
- 10 puntos
porcentuales
- 10 puntos
porcentuales
- 10 puntos
porcentuales
Coaseguro
por gastos de
hospitalizacn
Coaseguro
contratado
Coaseguro
contratado
- 10 puntos
porcentuales
- 10 puntos
porcentuales
- 10 puntos
porcentuales
+10 puntos
porcentuales
+10 puntos
porcentuales
Coaseguro
contratado
- 10 puntos
porcentuales
- 10 puntos
porcentuales
+20 puntos
po2centuales
+20 puntos
porcentuales
+10 puntos
porcentuales
Coaseguro
contratado
Coaseguro
contratado
Sin cobertura
internacional
Sin cobertura
internacional
Sin cobertura
internacional
Sin cobertura
internacional
Coaseguro
contratado
P
l
a
n

c
o
n
t
r
a
t
a
d
o
Prctico
Plan al que pertenece el Hospital en el que se realiz la atencin mdica
Bsico Ms Ejecutivo Internacional
[ 3 ] [ 33 ]
Coaseguro
Contratado
Plan
Internacional
Hospital del
Nivel Contratado
Un Nivel
Hospitalario
Superior al Plan
Contratado
Dos Niveles
Hospitalarios
Superiores al Plan
Contratado
0%* NA* $27,500 $55,000 NA*
5% $13,750 $41,000 $68,500 NA*
10% $27,500 $55,000 $82,500 $110,000
15% $41,000 $68,500 $96,000 $165,500
20% $55,000 $82,500 $110,000 $220,000
25% $68,500 $98,000 $123,500 $275,000
30% $82,500 $110,000 $137,000 $330,000
Tope de Coaseguro de acuerdo a nivel hospitalario
6.1.3.5. Tope de coaseguro
En los casos hay un monto mximo que el Asegurado pagar por concepto de
coaseguro y variar dependiendo del coaseguro contratado y del nivel de hospital
utilizado, como se muestra en el siguiente cuadro:

Nota: El tope de coaseguro para el plan Internacional solo aplica en caso de atencin en el
extranjero, de no ser as aplica el tope de coaseguro del Plan Contratado.
6.2. PAGO DE HONORARIOS MDICOS EN INTERVENCIONES QUIRRGICAS
El pago de los honorarios quirrgicos que deba efectuar MetLife, en ningn caso exceder lo
pactado segn la Tabla de Honorarios Mdicos.
6.2.1. Operaciones en una misma regin del cuerpo
Cuando en una misma sesin quirrgica se practiquen al Asegurado dos o ms operaciones
en una misma regin anatmica, MetLife nicamente pagar el importe de la mayor, o una
de ellas cuando las cantidades estipuladas sean iguales.
6.2.2. Operaciones en distintas regiones del cuerpo
Si el cirujano efecta otra intervencin diferente a la principal en una regin anatmica
distinta en una misma sesin quirrgica, los honorarios de la segunda intervencin se pagarn
al 50% de lo estipulado en la Tabla de Honorarios Mdicos. Cualquier otra intervencin
adicional no quedar cubierta.
6.2.3. Intervencin quirrgica de distinta especialidad
Si en una misma sesin quirrgica se requiere de un cirujano de diferente especialidad, se
sumar un 25% adicional a lo tabulado para la ciruga principal. El monto resultante se
repartir equitativamente entre ambos equipos quirrgicos.
[ 2 ] [ 34 ]
Si un cirujano de diferente especialidad realiza otra intervencin quirrgica diferente a la
principal en una regin anatmica distinta, los honorarios del segundo cirujano se cubrirn
al 100% de lo estipulado en la Tabla de Honorarios Mdicos. Cualquier otra intervencin no
quedar cubierta.
6.2.4. Reconstruccin quirrgica
Cuando sea necesaria la reconstruccin quirrgica de varios elementos en la misma sesin y
por la misma incisin, se pagar el 50% del importe tabulado para la ms elevada y el 25%
del monto tabulado para las restantes.
6.2.5. Intervencin quirrgica de padecimientos cubiertos y no cubiertos
Cuando en una misma intervencin quirrgica se traten dos padecimientos, de los cuales uno
est cubierto y el otro no, se pagar la reclamacin de la siguiente manera:
6.2.5.1. Honorarios mdicos
De acuerdo a lo estipulado en la Tabla de Honorarios Mdicos para el padecimiento
cubierto.
6.2.5.2. Anestesilogo y ayudante
De acuerdo a las polticas y porcentajes establecidos en la Tabla de Honorarios Mdicos
para el padecimiento cubierto.
6.2.5.3. Hospital
Se pagar el 50% de la factura total.
6.2.6. Ciruga en ambos lados del cuerpo
En aquellos procedimientos en que sea necesario practicar la misma ciruga en ambos lados
del cuerpo, siempre y cuando no est especicado en la Tabla de Honorarios Mdicos que se
trata de un procedimiento bilateral, se cubrirn los honorarios mdicos calculando un 50%
ms sobre lo tabulado.
6.3. TABLA DE HONORARIOS MDICOS
En dicha tabla se indica el monto mximo contratado para intervenciones quirrgicas. En caso de
que el Mdico Tratante no pertenezca al Grupo Mdico Asociado y existan diferencias entre el
monto establecido en la tabla de honorarios mdicos y los gastos erogados, el Asegurado estar
a cargo de las diferencias.
En caso de que el Mdico Tratante pertenezca a la red mdica, el Asegurado no deber hacer
ningn desembolso extra por concepto de diferencia contra la tabla de honorarios mdicos para
los gastos y padecimientos cubiertos de acuerdo a estas Condiciones Generales
7. APARTADO SIETE EXCLUSIONES
Esta pliza NO CUBRE gastos que se originen por la atencin mdica que el
Asegurado reciba por padecimientos, estudios, tratamientos mdicos o
quirrgicos ni de sus complicaciones y secuelas, por los conceptos sealados a
continuacin:
[ 3 ] [ 35 ]
7.1. PADECIMIENTOS O TRATAMIENTOS NO CUBIERTOS
7.1.1. Padecimientos preexistentes, salvo: Lo estipulado en el apartado
4.6.14. del apartado 4 Gastos Mdicos Cubiertos; o que se haya
cumplido con lo especicado en el apartado 8.2.1. en lo conducente
al Examen mdico de preexistencias.
7.1.2. Complicaciones derivadas de padecimientos, tratamientos o
intervenciones quirrgicas no cubiertos por esta pliza, salvo lo
estipulado en el apartado 4.6.15. solo y solo s ponen en riesgo la
vida del asegurado y solo hasta su estabilizacin mdica.
7.1.3. Tratamientos dentales, alveolares, gingivales o maxilofaciales, salvo
lo estipulado en los apartados 4.6.7., 4.5.11. y 4.6.15.
7.1.4. Afecciones propias del embarazo y del parto, abortos y toda
complicacin del embarazo o del parto que no se encuentren
especcamente cubiertas por esta pliza, as como complicaciones
del embarazo cuando sea a consecuencia de un tratamiento de
infertilidad y/o esterilidad. En estos casos no se pagar ningn gasto
relacionado al recin nacido concebido ni tampoco a los que presente
la madre. Adicionalmente no se cubre la maternidad asistida en caso
de que la madre no se encuentre nada de alta en la presente pliza.
7.1.5. Tratamientos mdicos o quirrgicos por esterilidad, infertilidad,
control de la natalidad, impotencia sexual y sus complicaciones,
independientemente de sus causas y/o sus orgenes, salvo lo
estipulado en el apartado 4.6.15.
7.1.6. La enfermedad mental o trastorno metal, as como los tratamientos
psiquitricos, psicolgicos o psquicos, trastornos de enajenacin
mental, demencia, estados de depresin psquica o nerviosa,
histeria nerviosa, as como sus complicaciones, neurosis o psicosis,
cualquiera que fuesen sus manifestaciones clnicas as como los
tratamientos para corregir trastornos de la conducta, el aprendizaje
o alteraciones del sueo, apnea del sueo y roncopatas, aun las que
resulten de enfermedades o accidentes cubiertos, salvo lo estipulado
en el apartado 4.6.13.
7.1.7. Todo tipo de padecimientos, intervenciones, complicaciones o
tratamientos, incluyendo los tratamientos de rehabilitacin, que
resulten a consecuencia de alcoholismo, drogadiccin o cualquier
tipo de toxicomanas o frmaco-dependencias.
[ 2 ] [ 36 ]
7.1.8. Tratamientos o intervenciones quirrgicas de carcter esttico o
plstico, as como tratamientos mdicos o quirrgicos para corregir
la calvicie, anorexia y bulimia, aumento de peso, y el acn, salvo lo
estipulado en el apartado 4.6.15 y 4.6.16.
7.1.9. Tratamientos dietticos o quirrgicos, para reduccin de peso o
para obesidad, a excepcin de los necesarios para el tratamiento del
Sndrome de Prader-Willi y obesidad mrbida.
7.1.10. Tratamiento mdico o quirrgico por prematurez, malformaciones
y padecimientos congnitos, de los Asegurados nacidos fuera de la
vigencia de la pliza o no reportados durante los 30 das naturales
posteriores a su nacimiento, o cuya madre asegurada cuente con
menos de diez meses de cobertura continua en un plan de seguro
de Gastos Mdicos Mayores Individual en MetLife al momento del
nacimiento, excepto lo especcamente mencionado en la cobertura
de padecimientos congnitos para nacidos fuera de la vigencia de la
pliza. Ni los derivados de alcoholismo, drogadiccin y tratamientos
de infertilidad y/o esterilidad.
7.1.11. Tratamientos que requiera el Asegurado afectado por el SIDA,
antes de cumplir cuatro aos de estar cubierto en forma continua
e ininterrumpida en un plan de seguro de Gastos Mdicos Mayores
Individual en MetLife, as como los gastos requeridos para su
deteccin.
Adems de lo mencionado en el prrafo anterior, una vez
transcurridos los cuatro aos del perodo de espera, no se cubrir a
cualquier ciruga, tratamiento o examen no reconocido por la Norma
Ocial Mexicana para la prevencin y control de la infeccin por VIH
publicado por la Secretara de Salud.
7.1.12. Tratamientos mdicos y/o quirrgicos de naturaleza experimental
y/o de investigacin
7.1.13. Tratamientos con nes preventivos, salvo lo estipulado en el
apartado 4.6.15.
7.1.14. Tratamientos mdicos o quirrgicos basados o relacionados con el
uso de las conocidas Clulas Madre.
La presente exclusin no es aplicable y consecuentemente quedan
amparados los tratamientos mdicos y/o quirrgicos de:
[ 3 ] [ 37 ]
Leucemias agudas mieloides y linfoides
Leucemias crnicas mieloides
Mielodisplasias
Linfomas
Tumores slidos de rin, mama, ovario y neuroblastoma
7.2. LESIONES NO CUBIERTAS
7.2.1. Lesiones originadas por participar en actividades militares, o en
actos de guerra, rebelin o insurreccin; o de manera voluntaria
en alborotos populares considerndose dentro de estos ltimos las
marchas, mtines, manifestaciones y procedimientos de huelgas o
paro en solidaridad.
7.2.2. Lesiones originadas por actos delictivos en los que el Asegurado
acte como sujeto activo del delito, o lesiones derivadas de ria
en las que el Asegurado acte como provocador de acuerdo a lo
estipulado en las conclusiones del acta del Ministerio Pblico.
7.2.3. Lesiones originadas por cualquier intento de suicidio y/o mutilacin
voluntaria, aun cuando se cometa en estado de enajenacin mental.
7.2.4. Lesiones que el Asegurado sufra cuando participe como tripulante
o pasajero en cualquier vehculo en competencias, carreras, pruebas
o contiendas de seguridad, resistencia o velocidad tales como
automovilismo, motociclismo, motonutica, vuelo sin motor y
similares.
7.2.5. Lesiones que el Asegurado sufra a consecuencia de la prctica
profesional de cualquier deporte y en forma adicional por la prctica
amateur u ocasional de box, lucha libre o artes marciales salvo que
sea declarado y/o sujeto a extra prima.
7.2.6. Lesiones a consecuencia de radiaciones atmicas, nucleares o
cualquier otro similar en el caso de que sean resultado de una
catstrofe que afecte a una comunidad.
7.2.7. Lesiones por accidentes que sufra el Asegurado ocasionados por
culpa grave del mismo a consecuencia de la ingesta o bajo los inujos
de drogas, narcticos o alucingenos y/o bebidas alcohlicas, en
los cuales dicho estado inuya en forma directa para la realizacin
del accidente; salvo aquellas donde al hacer la prueba de alcohol
expirado, tenga una cantidad menor 40 ml/lt.
[ 2 ] [ 38 ]
7.2.8. Lesiones que el Asegurado sufra a consecuencia de encontrarse bajo
los efectos de estimulantes, medicamentos o drogas no prescritas
mdicamente.
7.2.9. Lesiones que el Asegurado sufra cuando viaje como pasajero,
mecnico o parte de la tripulacin en cualquier aeronave que no
pertenezca a una lnea comercial legalmente establecida y autorizada
para el transporte de personas.
7.3. HONORARIOS MDICOS NO CUBIERTOS
7.3.1. Honorarios de acupunturistas o naturistas, as como los medicamentos
o tratamientos preescritos por stos.
7.4. GASTOS HOSPITALARIOS NO CUBIERTOS
7.4.1. Cualquier gasto no relacionado directamente con el tratamiento.
7.4.2. Gastos realizados por acompaantes del Asegurado durante el
internamiento de ste en un hospital, clnica o sanatorio, salvo la
cama extra.
7.4.3. Gastos personales del Asegurado o los acompaantes.
7.4.4. Atencin de recin nacidos sanos (cunero, incubadora, pediatra).
7.5. OTROS SERVICIOS MDICOS NO CUBIERTOS
7.5.1. Aparatos y prtesis auditivas, implantes cocleares.
7.5.2. Anteojos y lentes de contacto, salvo que se contrate la cobertura de
visin.
7.5.3. Reposicin de aparatos ortopdicos o prtesis existentes a la fecha
de la contratacin de la pliza.
7.6. OTRAS EXCLUSIONES
7.6.1. Curas de reposo.
7.6.2. Exmenes mdicos generales para la comprobacin o revisin
peridica del estado de salud conocidos comnmente con el nombre
de check-up.
[ 3 ] [ 39 ]
7.6.3. Gastos efectuados fuera de la Repblica Mexicana, salvo los erogados
bajo las coberturas que otorgan proteccin en el extranjero del
apartado 9. Coberturas Adicionales Opcionales con Costo de estas
Condiciones Generales.
7.6.4. Gastos de donantes para el transplante de rganos, salvo lo
estipulado en el punto 4.6.10.
7.6.5. Las adherencias plvicas y endometriosis, salvo lo estipulado en el
apartado 4.6.11.
7.6.6. No se cubre la responsabilidad civil, penal o de cualquier otro
carcter jurdico que pudiera reclamarse derivada del servicio
recibido y proporcionado por los prestadores de servicio, toda vez
que estos sern responsables directos de la atencin de acuerdo a
las disposiciones legales aplicables.
7.6.7. Cualquier padecimiento cuyos sntomas y/o signos se hayan
manifestado y/o iniciado en cualquier periodo al descubierto, as
como cualquier gasto que se haya erogado en dicho periodo.
7.6.8. Complementos vitamnicos, independientemente del padecimiento
que se trate.
7.6.9. Zapatos ortopdicos y plantillas aunque sean mdicamente
necesarios.
7.6.10. Gastos derivados por tratamientos de miopa, presbicia,
hipermetropa y astigmatismo.
7.6.11. Honorarios mdicos cuando el mdico sea el Asegurado o tenga con
el mismo parentesco en lnea directa o colateral o por anidad.
7.6.12. Ciruga para el cambio de sexo y sus complicaciones.
7.6.13. Cirugas asistidas por Robot a excepcin de las cirugas cerebrales.
8. APARTADO OCHO PAGO DE SINIESTROS E INDEMNIZACIONES
8.1. INFORMACIN IMPORTANTE PARA EL ASEGURADO
8.1.1. TARJETA DE IDENTIFICACIN METLIFE
Esta tarjeta, acompaada de una identicacin ocial vigente con fotografa, le
permitir al Asegurado obtener, de manera ms fcil y rpida, el servicio con cualquiera
de los proveedores de servicios mdicos aliados a MetLife.
[ 2 ] [ 40 ]
8.1.2. PAGO DE PRIMA
Para que las reclamaciones procedentes presentadas por el Asegurado sean cubiertas,
es necesario que la prima correspondiente al seguro haya sido pagada. De lo contrario,
la reclamacin no ser cubierta; si la pliza se encuentra dentro del periodo de gracia
y la prima no se ha pagado, la reclamacin tendr que ser tramitada va reembolso.
8.2. PAGO DE RECLAMACIONES
En toda reclamacin deber comprobarse la realizacin del siniestro. El reclamante deber
presentar a MetLife las formas de reclamacin correspondientes requisitadas en su totalidad
que para tal efecto se le proporcionen, as como los comprobantes originales que renan los
requisitos scales de los gastos efectuados y cualquier otra informacin que MetLife juzgue
necesario para la mejor apreciacin del siniestro.
Las radiografas as como todos los resultados de los estudios de laboratorio o gabinete
realizados, debern tener datos conables de identicacin y acreditacin fehaciente.
El pago de reclamaciones slo proceder si son presentados los requisitos mencionados para
cada caso. MetLife quedar liberada de cualquier obligacin derivada de la reclamacin en
tanto no sean satisfechos dichos requisitos.
MetLife se reserva el derecho de solicitar que las reclamaciones por eventos relacionados
con accidentes, sean acompaadas en copia certicada de las actuaciones del Ministerio
Pblico, en caso de que ste haya tenido conocimiento.
MetLife slo pagar los honorarios de mdicos y enfermeras titulados y legalmente
autorizados para el ejercicio de su profesin siempre y cuando hayan participado activa
y directamente en la curacin o recuperacin del Asegurado y se pueda corroborar en
el expediente clnico con la nota y rma respectiva, y que no sean familiares directos del
Asegurado (tales como padres, hijos, cnyuge, hermanos, suegros, abuelos, cuados o
primos en primer grado), y cuando los gastos de internacin sean efectuados en hospitales,
clnicas o sanatorios legalmente autorizados. No se har por parte de MetLife ningn pago
a establecimientos de caridad, benecencias, asistencia social o cualquier otro semejante en
donde no se exija remuneracin, ni a establecimientos que no expidan recibos con todos los
requisitos scales.
MetLife se reserva el derecho de solicitar cualquier tipo de informacin adicional a las que
se mencionan en estas condiciones, que considere necesaria para la valoracin de cada caso.
Las indemnizaciones que resulten procedentes sern liquidadas en el curso de los 30 das
naturales siguientes a la fecha en que MetLife reciba los documentos e informacin que le
permitan conocer los fundamentos de la reclamacin.
Todas las reclamaciones y/o indemnizaciones cubiertas por MetLife sern liquidadas al
Asegurado Titular, a quien ste haya designado con la presentacin de carta poder o en
caso de fallecimiento o falta de estado de conciencia para ejercer su derecho de cobro, el
pago se realizar al cnyuge o concubina(rio), a los hijos mayores de edad o en su defecto,
a quin acredite haber hecho el gasto o ser responsable del mismo presentando la factura
y/o recibo correspondiente.
El pago del Impuesto al Valor Agregado ser cubierto por MetLife. Cualquier otro impuesto
quedar a cargo del Contratante de la pliza.
Se hace del conocimiento del Asegurado:
[ 3 ] [ 41 ]
8.2.1. EXAMEN MDICO DE PREEXISTENCIAS
A efecto de determinar de forma objetiva y equitativa la preexistencia de enfermedades y/o
padecimientos, MetLife como parte del proceso de suscripcin y seleccin de riesgos, podr
requerir al solicitante que se someta a un examen mdico.
Al Asegurado que se haya sometido al examen mdico a que se reere el prrafo anterior,
no podr aplicrsele la clusula de preexistencia respecto de enfermedad o padecimiento
alguno relativo al tipo de examen que se le haya aplicado, que no hubiese sido diagnosticado
en el citado examen mdico.
8.2.2. ARBITRAJE MDICO
En caso de que MetLife notique al reclamante la improcedencia de su reclamacin por
considerar que se trata de un padecimiento preexistente, ste podr acudir ante un arbitraje
mdico independiente previo acuerdo entre ambas partes, garantizando en dicho acuerdo
la objetividad e imparcialidad de dichos rbitros y el procedimiento para su designacin.
Si el reclamante acude a esta instancia, MetLife acepta someterse a comparecer ante este
rbitro y sujetarse al procedimiento y resolucin de dicho arbitraje; el mismo vincular al
reclamante y por este hecho se considerar que renuncia a cualquier otro derecho para
hacer dirimir la controversia.
El procedimiento del arbitraje estar establecido por el rbitro, y las partes en el momento
de acudir a l debern rmar el convenio arbitral. El laudo que emita vincular a las partes y
tendr fuerza de cosa juzgada entre ellas. Este procedimiento no tendr costo alguno para
el reclamante y en caso de existir ser liquidado por MetLife.
8.3. OPCIONES DE ATENCIN DE SINIESTROS Y/O TRMITES DE RECLAMACIN
8.3.1. CIRUGA PROGRAMADA
Es recomendable que cuando al Asegurado se le programe una ciruga, sta se realice
utilizando nuestro Grupo Mdico Asociado, de esta forma MetLife liquidar los gastos
de acuerdo a las condiciones de la pliza directamente al mdico y hospital que tengan
convenio con MetLife.
8.3.1.1. Procedimiento
8.3.1.1.1. Solicitar al Mdico tratante que llene y rme completamente el
Informe Mdico con diagnostico denitivo.
8.3.1.1.2. Solicitar al Mdico tratante el presupuesto de sus honorarios, en
caso de que el Mdico no pertenezca a la red mdica.
8.3.1.1.3. Llenar y rmar el Aviso de Accidente o Enfermedad.
Los formatos se encuentran a disposicin del Asegurado en
los Centros de Servicio de MetLife, Ocinas del interior de la
Repblica, en la pgina de Internet www.metlife.com.mx y anexas
a estas Condiciones Generales.
8.3.1.1.4. El Asegurado deber elegir junto con el Mdico, el hospital del
convenio en que ser atendido.
[ 2 ] [ 42 ]
8.3.1.1.5. Presentar directamente en cualquiera de los Centros de Atencin
de MetLife, con un mnimo de cinco das hbiles de anticipacin al
evento quirrgico, la documentacin mencionada anexando los
estudios de laboratorio o gabinete realizados correspondientes al
diagnstico, as como la interpretacin de los mismos.
Una vez que sea valorado el caso por MetLife y conforme a la
presente pliza y sus Condiciones Generales, se indicar al
Asegurado por escrito si la programacin de ciruga procede o no
de acuerdo a las coberturas contratadas en la pliza.
Si es procedente, MetLife otorgar la autorizacin correspondiente
en donde se especicar la Suma Asegurada, si fuera el caso, la
aplicacin del deducible y coaseguro, as como los honorarios
mdicos que se cubrirn por el evento quirrgico.
El Asegurado podr recoger la respuesta a su solicitud en
cualquiera de nuestras reas de Atencin en donde inicialmente
entreg la documentacin.
Al ingresar al hospital, deber entregar la autorizacin al personal
de Admisin, y mostrar una identicacin ocial vigente con
fotografa.
Para su comodidad, podr presentar su solicitud y la documentacin
y anexos referidos en los puntos anteriores, mediante el
uso de medios electrnicos, remitiendo la documentacin
correspondiente a la direccin electrnica siguiente:
cirugiaprogramada@metlife.com.mx
Al remitir la documentacin a travs de medios electrnicos, la
respuesta del dictamen le ser informada a travs del mismo
medio, a la direccin electrnica de origen utilizado en el envi
de la solicitud, por lo que ser responsabilidad del Asegurado,
mantener vigente la direccin electrnica y, remitir la informacin
requerida en forma completa y debidamente requisitados los
formularios de aviso de accidente o enfermedad, y dictamen
mdico, toda vez que la responsabilidad de MetLife Mxico,
S.A. se limitar a otorgar la respuesta a la direccin de origen,
atendiendo a la informacin recibida.
El envi de su solicitud, documentacin y anexos referidos, as
como la respuesta que corresponda a su solicitud mediante el
uso de los medios electrnicos, producir los mismos efectos que
los presentados directamente en cualquiera de los Centros de
Atencin de MetLife.
8.3.2. PAGO DIRECTO
El sistema de Pago Directo permite al Asegurado atenderse en cualquier hospital de acuerdo
al plan contratado con los que MetLife ha establecido convenio sin desembolsar el costo
total del internamiento, protegindolo as de un probable desequilibrio econmico. Si el
padecimiento est dentro de las coberturas contratadas en su pliza y sta se encuentra
vigente y no presenta adeudo de primas, MetLife se hace cargo de liquidar al hospital los
gastos erogados por concepto de la hospitalizacin, quedando nicamente a cargo del
Asegurado el deducible y coaseguro que en su caso seale su pliza y los gastos no cubiertos.
[ 3 ] [ 43 ]
Ahora bien, si el Asegurado elige atenderse con algn Mdico perteneciente al Grupo
Mdico Asociado o si el Mdico Tratante acepta el proceso de pago de MetLife y la Tabla
de Intervenciones Quirrgicas, sern tambin liquidados por MetLife los honorarios por
atencin mdica dentro del hospital (cirujano, ayudante, anestesia), por lo que el desembolso
del Asegurado se limitar al deducible y coaseguro que en su caso seale la pliza, por
gastos hospitalarios no cubiertos as como gastos personales, es decir una parte mnima con
respecto al total.
8.3.3. PAGO DIRECTO NO PROGRAMADO POR EMERGENCIA Y/O ACCIDENTE
El procedimiento de pago directo no programado opera cuando MetLife recibe el reporte
hospitalario, una vez que el Asegurado se encuentra en el hospital. Este caso solo operar
en internamientos mayores a 24 horas.
8.3.3.1.1. En cuanto el Asegurado llegue al hospital deber acudir al
Departamento de Admisin e identicarse como Asegurado de
MetLife.
8.3.3.1.2. Si por poltica de la institucin hospitalaria es necesario cubrir un
importe por concepto de depsito, ste deber ser cubierto por el
Asegurado. En caso de que el siniestro sea procedente, el depsito
ser devuelto al Asegurado al momento en que sea dado de alta
por el hospital.
8.3.3.1.3. Es necesario que el Asegurado tenga disponible en su habitacin,
adems de la tarjeta de identicacin de MetLife, una identicacin
ocial vigente con fotografa.
8.3.3.1.4. Vericar en el Departamento de Admisin del hospital, que el
ingreso del Asegurado haya sido reportado a MetLife. Es posible
raticar el reporte a travs de una llamada al Centro de Atencin
Telefnica de MetLife para dar aviso inmediato del ingreso al
hospital.
Distrito Federal y rea Metropolitana: 5328-7000
Interior de la Repblica: 01-800-00-METLIFE (638-5433)
8.3.3.1.5. Si la causa del internamiento es por ciruga de nariz, fracturas
o ciruga de mama, los estudios de gabinete (radiogrcos,
ultrasonografa y mastografa) deben permanecer en la habitacin.
8.3.3.1.6. En un lapso no mayor a 24 horas (si se cuenta con la informacin
mdica y administrativa completa) un Mdico de MetLife llamar
al Asegurado o asistir a valorar el caso. En caso de que el
padecimiento se encuentre cubierto por la pliza, se le entregar
al Asegurado la autorizacin de Pago Directo y se le indicarn
los cargos a cargo del mismo como gastos personales, deducible,
coaseguro y honorarios mdicos en caso de que el Mdico Tratante
no acepte la Tabla de Intervenciones Quirrgicas.
[ 2 ] [ 44 ]
8.3.3.1.7. El Mdico dejar una copia de la autorizacin de Pago Directo
en el Departamento de Admisin y, en el caso de Mdicos
pertenecientes a la red mdica o si el Mdico Tratante ajust sus
honorarios a los aranceles de MetLife, se entregar una copia de
la autorizacin de Pago Directo tambin en la caja mdica del
hospital.
8.3.3.1.8. Si el evento no est cubierto, el Mdico informar al Asegurado
este hecho, adems har de su conocimiento que los gastos
erogados por dicho evento corrern a cargo del Asegurado. Dicha
noticacin se realiza con el formato de admisin hospitalaria.
8.4. CIRUGA DE CORTA ESTANCIA
Todas las hospitalizaciones que vayan a realizarse por un lapso menor a veinticuatro horas,
es decir que el paciente ingrese y egrese el mismo da del hospital, debern tramitarse bajo
el esquema de Ciruga Programada. En caso contrario dicha ciruga se tramitar por va
reembolso.
8.4.1. EMERGENCIAS
En caso de una emergencia, slo podr operar el servicio de Pago Directo no programado,
en aquellos casos que justiquen la permanencia del Asegurado por un lapso mayor a 24
horas.
8.5. TRMITES POR REEMBOLSO
Los gastos efectuados por el Asegurado y que estn amparados por la pliza contratada,
sern reembolsados al Asegurado previa revisin y autorizacin de los comprobantes por
MetLife.
Para esto, es necesario que el Asegurado presente la siguiente documentacin ya sea en los
Centros de Atencin, Sucursales y/o con los Mdicos coordinadores cuya referencia puede
obtener en el Centro de Atencin Telefnica.
En caso de que el Asegurado decida atenderse con un mdico no perteneciente a la red
mdica o en un hospital que no est en convenio con MetLife, deber pagar todos los gastos
en que se incurra y posteriormente realizar el trmite de pago por reembolso.
8.5.1. DOCUMENTACIN NECESARIA
El Asegurado deber comprobar la realizacin del siniestro y para tal efecto deber presentar
la siguiente documentacin debidamente llenada y rmada:
8.5.1.1. Formato de Solicitud de Reembolso de Gastos Mdicos Mayores.
8.5.1.2. Formato de Aviso de Accidente o Enfermedad.
8.5.1.3. Formato de Informe Mdico.
Los formatos se encuentran a disposicin del Asegurado en los
Centros de Servicio de MetLife, Ocinas del interior de la Repblica,
en la pgina de Internet www.metlife.com.mx y anexas a estas
[ 3 ] [ 45 ]
8.5.1.4. Facturas originales con los requisitos scales completos vigentes de
todos y cada uno de los gastos que se hayan hecho, conteniendo el
desglose de cada concepto que se est cobrando.
8.5.1.5. Facturas de farmacia, acompaadas de la receta mdica
correspondiente y especicando cada unos de los medicamentos
comprados.
8.5.1.6. Facturas del hospital indicando el desglose de cada concepto
facturado anexando las comandas correspondientes.
8.5.1.7. Recibos de honorarios mdicos y/o quirrgicos especicando
claramente el concepto que se est cobrando. En caso de que
el recibo sea de un Mdico nuevo en el tratamiento, o ste no
aparezca mencionado en el formato de Informe Mdico, ser
necesario un informe detallado y claro del mismo acerca de su
intervencin.
8.5.1.8. Facturas y resultados de estudios de laboratorio y gabinete que
se hayan realizado. En el caso de radiografas, tomografas,
resonancia magntica, electroencefalograma, ultrasonido y
electrocardiogramas, ser necesario el original de la interpretacin.
8.5.1.9. En todos aquellos casos de ciruga, en los cuales se haya realizado
biopsia o reseccin parcial o total de un rgano, ser necesario el
reporte de histopatolgia.
8.5.1.10. MetLife se reserva el derecho de solicitar documentos adicionales
que se requieran para valorar el caso.
Todas las facturas y comprobantes de los proveedores de servicios
mdicos (Hospitales, Mdicos, Farmacias, Laboratorios, Gabinetes,
etc.) debern contener todos los requisitos scales vigentes y estar
a nombre del Asegurado Titular.
Al entregar la documentacin requerida, el Asegurado recibir un
contra recibo que avala los documentos que entrega para validar
la procedencia del pago del reembolso de los gastos erogados.
En el caso del Distrito Federal y el rea Metropolitana, el Asegurado
recibir respuesta por escrito en el Centro de Atencin a Clientes
del rea de Reclamaciones de Gastos Mdicos Mayores en MetLife
despus de cinco das hbiles a partir de la fecha de entrega de la
documentacin completa. En el resto de la Repblica, la respuesta
se dar por escrito en la ocina de la Red Mdica correspondiente.
8.6. PAGO DIRECTO EN EL EXTRANJERO (La contratacin de coberturas que cubran gastos en el
extranjero debe especicarse en la cartula de la pliza)
MetLife ha establecido una alianza con una importante administradora de E.U. como su
representante en el extranjero, ofreciendo una amplia red de prestadores de alto nivel en
todo el mundo, principalmente en los Estados Unidos de Amrica, proporcionando asistencia
y coordinacin con los hospitales en caso de ocurrir un siniestro fuera del territorio nacional.
[ 2 ] [ 46 ]
Si el Asegurado se encuentra de viaje en el extranjero y requiere hospitalizacin mayor a 48
horas, deber comunicarse de inmediato a los siguientes nmeros que aparecen tambin al
reverso de la credencial de MetLife y/o tarjeta de identicacin.
Telfono desde cualquier parte del mundo: 1 (305) 530.86.00
Desde E.U.A. y Canad: 1.800 250.32.71
Para hospitalizaciones en los Estados Unidos de Amrica y en Canad, la hospitalizacin
deber ser mayor a las 24 horas.
8.6.1. PAGO DIRECTO NO PROGRAMADO EN EL EXTRANJERO
8.6.1.1.1. El Asegurado deber reportar su ingreso hospitalario a la
administradora de forma inmediata. En caso contrario, no podr
realizarse el pago directo a los proveedores en el extranjero.
8.6.1.1.2. La administradora tomar el reporte y empezar a recabar la
informacin necesaria para que MetLife dictamine el siniestro
una vez que se cuente con la informacin mdica y administrativa
completa.
8.6.1.2. En caso de procedencia del siniestro
8.6.1.2.1. La administradora se pondr en contacto con el hospital y mdico
para la programacin y manejo del convenio.
8.6.1.2.2. La administradora otorgar una pre-autorizacin a los proveedores
y lo noticar al Asegurado.
8.6.1.2.3. Durante la hospitalizacin, la administradora, se pondr en
contacto con los proveedores internacionales para dar el
seguimiento correspondiente.
8.6.1.2.4. El Asegurado, al momento del alta, cubrir los cargos por deducible
y coaseguro, as como cargos no amparados por la pliza.
8.6.1.2.5. En caso de que el hospital requiera que el Asegurado realice un
depsito por los gastos de hospitalizacin, el Asegurado deber
hacerlo. Posteriormente, MetLife, a travs de la administradora,
se encargar de cubrir los montos de hospitalizacin y honorarios
mdicos procedentes.
8.6.2. PAGO DIRECTO PROGRAMADO EN EL EXTRANJERO
El Asegurado podr programar su ciruga y/o tratamiento en el extranjero, mediante los
proveedores de convenio presentando a MetLife la siguiente documentacin.
8.6.2.1. Documentacin necesaria
8.6.2.1.1. Informe Mdico llenado en su totalidad y rmado por el Mdico
Tratante, incluyendo telfono de contacto, localidad donde se
llevar a cabo la intervencin, nombre del hospital y el nombre
del mdico tratante en el extranjero.
[ 3 ] [ 47 ]
8.6.2.1.2. Aviso de accidente y/o enfermedad llenado en su totalidad y
rmado por el Asegurado.
8.6.2.1.3. Historia Clnica amplia y detallada por parte del mdico tratante.
8.6.2.1.4. Estudios y resultados de los mismos que avalen el diagnstico.
8.6.2.1.5. Nombre del hospital o clnica en donde se llevar a cabo la ciruga.
8.6.2.1.6. Formato de condencialidad que permita a MetLife, a travs de la
administradora, el acceso al historial clnico del Asegurado en el
extranjero.
Una vez que sea valorado el caso por MetLife se le indicar por
escrito al Asegurado si la programacin de ciruga procede o no
de acuerdo a las coberturas contratadas en la pliza.
El tiempo de respuesta a partir de que MetLife cuente con la
informacin mdica y administrativa completa es de cinco das
hbiles.
8.6.2.2. En caso de procedencia del siniestro
8.6.2.2.1. MetLife dar aviso al Asegurado de la procedencia de la solicitud
y especicar la Suma Asegurada y gastos a cubrir por parte de
esta ltima, as como los gastos que el Asegurado deber cubrir:
deducible, coaseguro y gastos personales.
8.6.2.2.2. MetLife avisar a la administradora del internamiento del
Asegurado.
8.6.2.2.3. La administradora se pondr en contacto con el hospital y Mdico
para la programacin y manejo del convenio.
8.6.2.2.4. Durante la hospitalizacin, la administradora, se pondr en
contacto con los proveedores internacionales para dar el
seguimiento correspondiente.
8.6.2.2.5. El Asegurado, al momento del alta, cubrir los cargos por deducible
y coaseguro, as como cargos no amparados por la pliza.
8.6.2.2.6. MetLife, a travs de la administradora, se encargar de cubrir los
montos de hospitalizacin y honorarios mdicos procedentes.
9. APARTADO NUEVE COBERTURAS ADICIONALES OPCIONALES CON COSTO
9.1. COBERTURA DE EMERGENCIA EN EL EXTRANJERO (Su contratacin debe especicarse en la
cartula de la pliza)
En caso de contratacin de esta cobertura adicional, el Asegurado que encontrndose fuera de
la Repblica Mexicana tenga una emergencia mdica y a consecuencia de ello se vea obligado
a someterse a un tratamiento mdico y/o quirrgico, quedar cubierto por los gastos realizados
mientras dure el estado de emergencia.
[ 2 ] [ 48 ]
El efecto de esta cobertura cesar cuando se haya estabilizado la salud del Asegurado o bien la
atencin mdica ya no sea requerida en el extranjero y no sea considerada emergencia mdica.
Para efectos de esta cobertura, se entiende por emergencia mdica aquel tratamiento mdico
o quirrgico al que se deba someter el Asegurado por sufrir en forma sbita y aguda una
alteracin rgano-funcional que ponga en peligro su vida, su integridad personal, una funcin
o la viabilidad de alguno de los rganos, como resultado de algn accidente o enfermedad. Esto,
de acuerdo al apartado 1.17. Emergencia mdica de estas mismas Condiciones Generales.
Suma Asegurada: El equivalente en moneda nacional a US $100,000.00
Deducible: El equivalente en moneda nacional a US $100.00
Coaseguro: No aplica
La tabla de honorarios mdicos y quirrgicos que se aplicar para el pago de la reclamacin, ser
el tabulador UCR (Usual, Customary & Reasonable) de uso comn, acostumbrado y razonable del
pas donde se atienda la emergencia mdica.
Los gastos mdicos cubiertos y las exclusiones bajo las cuales operar esta clusula, sern los
mismos que los establecidos para la cobertura bsica contratada, incluyendo las complicaciones
del embarazo y recin nacido prematuro.
Los gastos de habitacin que quedan cubiertos son los correspondientes a la tarifa de cuarto
semi-privado.
Los gastos efectuados en el extranjero y que procedan de acuerdo a las condiciones de la presente
pliza, sern reembolsados con base a lo estipulado en el punto 10.3.6. Moneda, del Apartado
Clusulas Contractuales.
9.1.1. EXCLUSIONES:
Adems de las sealadas en el apartado 7 ,Exclusiones, esta cobertura no
aplicar en caso de:
9.1.1.1. Parto, Cesrea y cualquier atencin a Recin Nacido prematuro
y/o padecimientos congnitos, cualquiera que sea su causa.
9.1.1.2. Servicios de enfermera fuera del hospital.
9.1.1.3. Tratamientos de rehabilitacin.
9.1.1.4. Ningn estudio o cirugas previamente programadas, ni
estudios e intervenciones quirrgicas programadas a partir
de dos das despus de la emergencia mdica, exceptuando
las que sean consecuencia directa de la misma y cuya omisin
ponga en peligro la vida del Asegurado.
[ 3 ] [ 49 ]
9.2. COBERTURA DE ENFERMEDADES CATASTRFICAS EN EL EXTRANJERO. (Su contratacin
debe especicarse en la cartula de la Pliza)
En caso de contratacin de esta cobertura adicional el Asegurado podr atenderse en el
extranjero las enfermedades cubiertas y originadas durante la vigencia de esta cobertura.
Esta cobertura cubrir los gastos por hospitalizacin, honorarios mdicos y otros servicios mdicos
que se originen como consecuencia nica y exclusivamente de los siguientes padecimientos:
9.2.1. Cncer (excluido el de piel)
9.2.2. Enfermedades neurolgicas y cerebro vasculares
9.2.3. Enfermedades de las coronarias que requieren ciruga (operacin de trax abierto)
Adems de las sealadas en el apartado 7 ,Exclusiones, Quedan excluidos
los procedimientos quirrgicos como angioplasta con colocacin de stent y
sus complicaciones como la trombosis.
9.2.4. Trasplante de los siguientes rganos: Corazn, Hgado, Mdula sea y Pulmn
Slo quedarn cubiertos por esta clusula los padecimientos que inicien a partir de la
contratacin de la misma; por lo tanto no cubre padecimientos preexistentes an cuando
la cobertura bsica de acuerdo a sus condiciones si los cubra.
El benecio de esta cobertura est sujeto a la valoracin y autorizacin previa de MetLife,
debiendo el Asegurado solicitarla por lo menos diez das hbiles antes de la atencin
mdica, para realizar el pago directo e indicarle al Asegurado el procedimiento a seguir.
Cuando sea posible, MetLife realizar la programacin del tratamiento correspondiente
con los proveedores de los servicios mdicos independientes previamente sugeridos por
ella y aceptados por el Asegurado.
Suma asegurada: La misma cantidad que la contratada para la cobertura bsica y
establecida en la cartula de la pliza.
Deducible: El mismo contratado para la cobertura bsica y establecida en la
cartula de la pliza.
Coaseguro: 10% si el contratado en la Cobertura Bsica es menor o igual al 10%
El contratado en la Cobertura Bsica, siempre y cuando sea mayor a 10%
Opera el Tope de Coaseguro estipulado en el Apartado Lmites de la Cobertura.
Los gastos efectuados en el extranjero y que procedan de acuerdo a las condiciones de
la presente pliza, sern reembolsados con base a lo estipulado en el apartado 10.3.6.
Moneda.
9.3. COBERTURA EN EL EXTRANJERO. (Vlida nicamente para el Plan Internacional)
Con la contratacin de esta cobertura quedarn cubiertos los gastos erogados fuera de la
Repblica Mexicana por accidentes o enfermedades cubiertos por la pliza. Los tratamientos
recibidos derivados de esta cobertura se ajustarn a las siguientes caractersticas:
[ 2 ] [ 50 ]
Suma asegurada: La contratada en la cobertura bsica.
Deducible: Contratado para la Cobertura en el Extranjero estipulado en la cartula
de la pliza.
Coaseguro: 10% si el contratado en la Cobertura Bsica es menor o igual al 10%.
El contratado en la Cobertura Bsica, siempre y cuando sea mayor a
10%
Para esta clusula el monto mximo por concepto de coaseguro ser el especicado en el
apartado 6.3.6. Tope de coaseguro.
El Asegurado podr continuar con el tratamiento mdico que haya recibido en el extranjero
dentro de la Repblica Mexicana, aplicando en estos casos el deducible contratado para
territorio nacional.
Si el Asegurado inicia el tratamiento o los gastos en territorio nacional, podr continuar con el
tratamiento mdico en el extranjero siempre y cuando los gastos procedentes hayan rebasado
el deducible del extranjero y el padecimiento haya iniciado en la vigencia de esta cobertura.
La suma asegurada ser nica independientemente de donde se reciba la atencin mdica.
El deducible y coaseguro son aplicables al 100% tanto por reembolso como pago directo.
La tabla de honorarios mdicos y quirrgicos en el extranjero, ser el UCR (Usual, Customary
& Reasonable) de uso comn, acostumbrado y razonable del lugar en donde se realice el
tratamiento.
La suma asegurada para el benecio de maternidad ser la indicada en la cartula de la pliza,
sin aplicar deducible, ni coaseguro, siempre y cuando el Asegurado titular tenga por lo menos
diez meses de cobertura continua en un plan de seguro de Gastos Mdicos Mayores Individual
en MetLife.
mismos que los establecidos para la cobertura bsica contratada.
Los gastos efectuados en el extranjero y que procedan de acuerdo a las condiciones de la
presente pliza, sern reembolsados con base a lo estipulado en el apartado 10.3.6. Moneda, de
estas Condiciones Generales.
El lmite de Suma Asegurada para padecimientos congnitos y/o prematuros ser de 300,000 dll
o la Suma Asegurada contratada lo que resulte menor.
9.4. COBERTURA DE LTIMOS GASTOS. (Su contratacin debe especicarse en la cartula de la
Pliza)
Con la contratacin de esta cobertura adicional el Asegurado quedar cubierto en caso de
fallecimiento a causa de una enfermedad o accidente cubierto por la pliza. En este caso, MetLife
pagar a los beneciarios designados, o a la falta de stos a la sucesin legal del Asegurado, el
importe de la suma asegurada contratada especicada en la pliza, siempre y cuando se pruebe
a MetLife dicho fallecimiento.
En caso de fallecimiento a causa de una enfermedad o accidente cubierto de un Asegurado
menor de edad amparado por esta cobertura, y no se cuente con la designacin de beneciarios
correspondiente, MetLife realizar el pago de la suma asegurada contratada a los Padres o
Tutores del menor.
[ 3 ] [ 51 ]
En caso de que el Asegurado sea menor a 12 aos, MetLife indemnizar nicamente el reembolso
de los Gastos Funerarios a los Padres o Tutores denitivos del menor. Los Tutores denitivos
deben haber sido nombrados judicialmente y los mismos debern haber aceptado el cargo y
discernimiento. Dicha indemnizacin ser hasta un mximo de la suma asegurada contratada.
El monto de indemnizacin por este concepto ser el que aparezca en la pliza.
No sern sujeto de esta cobertura nios menores de un ao de edad.
Adems de las sealadas en el apartado 7 ,Exclusiones, MetLife no estar
obligada al pago de la suma asegurada en caso de suicidio del Asegurado, si
este ocurre durante los dos primeros aos de vigencia continua en la pliza del
Asegurado respectivo, en este caso, MetLife slo estar obligada a devolver
la reserva matemtica constituida con la prima pagada correspondiente al
Asegurado de que se trate.
9.5. COBERTURA DE MUERTE ACCIDENTAL. (Su contratacin debe especicarse en la cartula
de la Pliza)
Con la contratacin de esta cobertura adicional el Asegurado quedar cubierto en caso de
fallecimiento a consecuencia de un accidente cubierto por la pliza dentro de los 30 das naturales
siguientes a la fecha del mismo. En este caso, MetLife pagar a los beneciarios designados, o a
la falta de stos a la sucesin legal del Asegurado, el importe de la suma asegurada contratada
especicada en la pliza, siempre y cuando se pruebe a MetLife dicho fallecimiento.
En caso de fallecimiento de un Asegurado menor de edad amparado por esta cobertura, y no
se cuente con la designacin de beneciarios correspondiente, MetLife realizar el pago de la
suma asegurada contratada a los Padres o Tutores del menor.
En caso de que el Asegurado sea menor a 12 aos, MetLife indemnizar nicamente el reembolso
de los Gastos Funerarios a los Padres o Tutores denitivos del menor. Los Tutores denitivos
deben haber sido nombrados judicialmente y los mismos debern haber aceptado el cargo y
discernimiento. Dicha indemnizacin ser hasta un mximo de la suma asegurada contratada.
El monto de indemnizacin por este concepto ser el que aparezca en la pliza.
9.5.1. DEFINICIN
Se entender por Muerte Accidental la que tiene como causa aquel acontecimiento
proveniente de una causa externa, sbita, fortuita y violenta, independiente de la voluntad
del Asegurado, que produzca la muerte en la persona del Asegurado dentro de los 30 das
naturales siguientes a la fecha del accidente.
No se considera accidente a las lesiones corporales o la muerte provocada intencionalmente
por el Asegurado.
9.5.2. EXCLUSIONES
Adems de las sealadas en el apartado 7 ,Exclusiones, esta cobertura por
accidente no cubre:
9.5.2.1. La Muerte Accidental originada por participar en:
[ 2 ] [ 52 ]
9.5.2.1.1. Servicio militar, actos de guerra, rebelin,
insurreccin o ria siempre y cuando el Asegurado
sea el provocador.
9.5.2.1.2. Donde el Asegurado participe como sujeto activo en
actos delictivos intencionales.
9.5.2.1.3. Viajes a bordo de una aeronave, excepto cuando
viajare como pasajero en un avin de compaa
comercial debidamente autorizada, en viaje de
itinerario regular, o en ambulancia area.
9.5.2.1.4. Pruebas o contiendas de velocidad, resistencia o
seguridad, en vehculos de cualquier tipo.
9.5.2.2. LOS SIGUIENTES EVENTOS
9.5.2.2.1. La muerte del Asegurado debida a enfermedades
de cualquier naturaleza.
9.5.2.2.2. Suicidio o cualquier intento del mismo, aun cuando
se cometan en estado de enajenacin mental.
9.5.2.2.3. Envenenamiento de cualquier origen o naturaleza,
excepto si se demuestra que fue accidental.
9.5.2.2.4. Infecciones, con excepcin de las que resulten de
una lesin accidental.
9.5.2.2.5. Accidentes que se originen por culpa grave del
Asegurado, debido a que estaba bajo la inuencia
de algn enervante, estimulante o similar, excepto
si fueron preescritos por un mdico.
9.5.2.2.6. Accidentes que se originen por culpa grave del
Asegurado, si de la documentacin presentada
se desprende que ocurrieron a consecuencia de
encontrarse bajo los efectos del alcohol; salvo
aquellas donde al hacer la prueba de alcohol
expirado, tenga una cantidad menor a 40 ml/lt.
9.5.3. TERMINACIN
La vigencia de esta cobertura terminar al ocurrir cualquiera de los eventos siguientes:
9.5.3.1. Concluir la vigencia de la pliza de la cual esta cobertura forma parte.
[ 3 ] [ 53 ]
9.5.3.2. Cancelacin de esta cobertura a solicitud del Asegurado.
9.5.3.3. Al efectuar MetLife el pago de la suma asegurada correspondiente a esta
cobertura.
9.6. COBERTURA DE RENTA DIARIA POR HOSPITALIZACIN. (Su contratacin debe especicarse
en la cartula de la Pliza)
En caso de contratacin de esta cobertura adicional, si a consecuencia directa de una enfermedad
o accidente cubierto, el Asegurado requiere de Hospitalizacin, MetLife otorgar al Asegurado
la renta diaria contratada especicada en la cartula de la pliza, siempre y cuando; exista
un diagnstico mdico denitivo, la estancia en el hospital sea como paciente interno y se
encuentre bajo el cuidado y atencin regular de un mdico.
En caso de accidente o de internamiento en el hospital en terapia intensiva, el monto de la
renta diaria se duplica.
El perodo mximo de este benecio por hospitalizacin es de 90 das naturales, comprendido
entre el primer da de hospitalizacin y el egreso del Asegurado del hospital.
En caso de hospitalizacin por maternidad, es decir; hospitalizacin en caso de cesrea, parto o
complicaciones del embarazo, es necesario que el Asegurado titular tenga un periodo mnimo
de 10 meses de haber contratado esta cobertura para poder hacer uso de la misma. En caso de
renovacin no aplica este perodo de espera.
En caso de Hospitalizacin por enfermedad o por maternidad, operar un periodo de espera
para esta cobertura de 2 das. Este perodo de espera se establece por hospitalizacin y no se
aplicar retroactivamente.
En caso de hospitalizacin a causa de accidente no se aplicar perodo de espera.
Las enfermedades y secuelas de accidentes que correspondan a eventos originados antes de la
fecha de inicio de vigencia de la pliza con respecto a cada Asegurado, tendrn un perodo de
espera de un ao.
No sern sujeto de esta cobertura nios menores de un ao de edad.
9.6.1. EXCLUSIONES
Adems de las sealadas en el apartado 7 ,Exclusiones, se excluye la renta
diaria por hospitalizacin, en los siguientes casos:
9.6.1.1. Lesiones sufridas por culpa grave del Asegurado con motivo
de encontrarse bajo el inujo de bebidas alcohlicas; salvo
aquellas donde al hacer la prueba de alcohol expirado, tenga
una cantidad menor a 40 ml/lt.
9.6.1.2. Lesiones que por culpa grave del Asegurado sufra al
encontrarse bajo los efectos de drogas o estimulantes no
preescritos mdicamente.
[ 2 ] [ 54 ]
9.6.1.3. Exmenes mdicos de rutina, tratamiento de obesidad,
adelgazamiento o cualquier n esttico, abortos provocados
intencionalmente.
9.6.1.4. Hospitalizaciones por infecciones a causa del virus de
inmunodeciencia adquirida (SIDA) o enfermedades
relacionadas.
9.6.1.5. Hospitalizaciones en establecimientos no reconocidos como
hospitales, clnicas o sanatorios de acuerdo a lo denido en
el apartado 1.30. de estas Condiciones Generales.
9.6.1.6. Lesiones por catstrofes naturales.
9.6.1.7. Las enfermedades y secuelas de accidentes que correspondan
a eventos originados antes de la fecha de inicio de vigencia
de la pliza con respecto a cada Asegurado que no cumplan
con el periodo de espera de un ao sealado anteriormente.
9.7. COBERTURA DE VISIN. (Su contratacin debe especicarse en la cartula de la Pliza)
Los benecios otorgados por esta cobertura y los servicios derivados de la misma, sern otorgados
por MetLife a travs de la Compaa Articuladora de Servicios de Visin que aparece en la pliza
y con la cual MetLife ha celebrado un contrato.
de Servicios de Visin, que le servir al Asegurado de gua para hacer uso de esta cobertura y, a
travs de MetLife el Asegurado podr tramitar los servicios derivados de la misma.
Los gastos amparados por esta cobertura sern exclusivamente los relacionados con la
prescripcin de anteojos derivados de una patologa de la visin a consecuencia de un
padecimiento y que en forma enunciativa y no limitativa se reeren a defectos de refraccin
como presbicia, hipermetropa, miopa y astigmatismo (por favor, consultar el folleto anexo a la
pliza para ms detalle).
En la presente cobertura aplicar los deducibles especcos que se indican en el folleto anexo
a la pliza correspondiente. Los tratamientos de correccin visual cubiertos sern pagados
directamente por la Compaa Articuladora de Servicios de Visin a la ptica tratante.
En esta cobertura no aplica el concepto de reembolso.
Condicin de Servicio:
Para recibir los servicios de visin descritos bajo esta cobertura en el folleto que se anexa a la
[ 3 ] [ 55 ]
9.7.1. EXCLUSIONES
Adems de las sealadas en el apartado 7 ,Exclusiones, quedan excluidos
los gastos erogados a consecuencia de tratamientos de correccin visual
que no se encuentren sealados como cubiertos en el folleto de los servicios
prestados por la Compaa Articuladora de Servicios de Visin, que le servir
al Asegurado de gua para hacer uso de esta cobertura.
9.8. COBERTURA METDENTAL PLUS. (Su contratacin debe especicarse en la cartula de la
Pliza)
Mediante la contratacin de esta cobertura se amplan los benecios amparados por la cobertura
MetDental sealada en el apartado 4.5.11.
Los benecios otorgados por esta cobertura y los servicios derivados de la misma, sern otorgados
por MetLife a travs de la Compaa Articuladora de Servicios Dentales que aparece en la pliza
y con la cual MetLife ha celebrado un contrato.
de Servicios Dentales, que le servir al Asegurado de gua para hacer uso de esta cobertura y, a
travs de MetLife el Asegurado podr tramitar los servicios derivados de la misma.
Los gastos amparados por esta cobertura sern exclusivamente los correspondientes a
tratamientos odontolgicos derivados de una patologa dental por padecimiento y que en
forma enunciativa y no limitativa puede referirse a consultas, caries dental, operatoria dental,
odontopediatra, radiologa, y ciruga dental (por favor, consultar el folleto anexo a la pliza
para ms detalle).
En la presente cobertura aplicar los coaseguros especcos que se indican en el folleto anexo a
la pliza correspondiente. Los tratamientos dentales cubiertos sern pagados directamente por
la Compaa Articuladora de Servicios Dentales al odontlogo tratante o en caso de reembolso,
directamente al Contratante. La cantidad de reembolso es de acuerdo a lo sealado en el folleto
y es basado en un tabulador que representa un estimado del promedio de gastos odontolgicos
nacionales. El procedimiento de reembolso se describe en el folleto que se anexa a la pliza.
Para recibir los servicios dentales descritos bajo esta cobertura en el folleto que se anexa a la
9.8.1. EXCLUSIONES
Adems de las sealadas en el apartado 7 ,Exclusiones, la presente cobertura
en ningn caso cubre los gastos especicados como Exclusiones en el folleto
de los servicios prestados por la Compaa Articuladora de Servicios Dentales,
que le servir al Asegurado de gua para hacer uso de este benecio.
9.9. COBERTURA FRANJA FRONTERIZA. (Su contratacin debe especicarse en la cartula de la
Pliza)
En caso de contratacin de esta cobertura, MetLife responder por los gastos que el Asegurado
erogue en la Franja Fronteriza por la atencin de una enfermedad o accidente cubierto. Los
tratamientos recibidos derivados de esta cobertura se ajustarn a las siguientes caractersticas:
[ 2 ] [ 56 ]
Suma asegurada: La contratada en la cobertura bsica
Deducible: El doble del contratado en la cobertura bsica.
Coaseguro: * 20 puntos porcentuales adicionales al contratado
* Opera el Tope de Coaseguro estipulado en el Apartado Lmites de la Cobertura.
Se entiende por Franja Fronteriza las ciudades fronterizas de Estados Unidos con Mxico,
considerando como franja fronteriza, el territorio de Estados Unidos de Norteamrica que consta
de veinte (20) millas, es decir 32.19 kms. de ancho, cuyo lmite sur es la frontera con Mxico.
Los gastos mdicos cubiertos y las exclusiones bajo las cuales operar esta cobertura, sern los
El Asegurado podr continuar con el tratamiento mdico que haya recibido en el extranjero
dentro de la Repblica Mexicana, aplicando en estos casos el deducible contratado para territorio
nacional.
Si el Asegurado inicia el tratamiento o los gastos en territorio nacional, podr continuar con el
tratamiento mdico en el extranjero siempre y cuando los gastos procedentes hayan rebasado el
deducible en Franja Fronteriza y el padecimiento haya iniciado en la vigencia de esta cobertura.
La suma asegurada ser nica independientemente de donde se reciba la atencin mdica.
El deducible y coaseguro son aplicables al 100% tanto por reembolso como pago directo.
La tabla de honorarios mdicos y quirrgicos en el extranjero, ser el UCR (Usual, Customary
& Reasonable) de uso comn, acostumbrado y razonable del lugar en donde se realice el
tratamiento.
La suma asegurada para el benecio de maternidad ser la indicada en la cartula de la pliza,
sin aplicar deducible ni coaseguro, siempre y cuando el Asegurado titular tenga por lo menos
diez meses de cobertura continua para esta cobertura.
presente pliza, sern reembolsados con base en lo estipulado en el punto 10.3.6. MONEDA de
estas Condiciones Generales
Para esta cobertura no aplica la eliminacin del deducible por accidente descrito en el punto 6.2.
9.10. REDUCCIN DE DEDUCIBLE POR ACCIDENTE. (Su contratacin debe especicarse en la
cartula de la Pliza)
En caso de contratacin de esta cobertura adicional, y cuando el Asegurado necesite someterse a
tratamiento mdico, intervencin quirrgica, hospitalizacin, servicios de enfermera, medicinas,
estudios de laboratorio o hacer uso de una ambulancia a consecuencia de un accidente cubierto,
MetLife responder por los gastos procedentes en exceso de $500 (quinientos pesos) y hasta
$15,000 (quince mil pesos), siempre y cuando la primera atencin y gasto procedente se realicen
durante los siguientes 30 das naturales contados a partir de la fecha en que ocurra el Accidente.
[ 3 ] [ 57 ]
En el caso de que el deducible contratado y establecido en la cartula de la pliza sea igual o
menor a $15,000 se eliminar el total del deducible, siempre que la reclamacin sea mayor a
$500.
En el caso de que el deducible contratado y establecido en la cartula de la pliza sea mayor
a $15,000.00, MetLife responder por los primeros $15,000 del deducible, siempre que la
reclamacin sea mayor a $500.00 y quedando a cuenta del Asegurado la diferencia, teniendo
como mximo el deducible contratado y establecido en la cartula de la pliza.
El benecio aplica para los servicios de Pago Directo y Reembolso.
Son aplicables los trminos, condiciones generales y exclusiones de la cobertura bsica.
Adems de lo indicado en el apartado 7. EXCLUSIONES de las Condiciones
Generales de la pliza, se excluye la Reduccin de Deducible por Accidente,
cuando en forma simultnea se contrate la cobertura adicional de Franja
Fronteriza y el accidente cubierto ocurra en la franja fronteriza, entendindose
por franja fronteriza, el territorio de Estados Unidos de Norteamrica, el cual
consta de veinte (20) millas, es decir 32.19 kms. de ancho, y cuyo lmite sur es
la frontera con Mxico.
9.11. INCREMENTO AL TABULADOR DE HONORARIOS MDICOS. (Su contratacin debe
especicarse en la cartula de la Pliza)
En caso de contratacin de esta cobertura, se incrementar la base de los tabuladores mdicos
por reembolso en territorio nacional en la proporcin elegida por el Asegurado.
Esta cobertura opera para los gastos por reembolso de los padecimientos cubiertos por la pliza
y que se originen a partir de la fecha de contratacin de la presente cobertura adicional.
Adems de las sealadas en el apartado 7 ,Exclusiones, esta cobertura
no incrementar en ningn caso la base de los tabuladores mdicos para
padecimientos y eventos cuyo origen sea previo a la contratacin de esta
cobertura adicional.
9.12. PROTECCIN GARANTIZADA (Su contratacin debe especicarse en la cartula de la Pliza)
En caso de contratacin de esta cobertura el asegurado tendr los siguientes benecios:
a. Ampliar la suma asegurada del plan bsico de Gastos Mdicos Mayores Colectivo
contratado en MetLife u otra compaa de seguros. Para ello debern elegir un
deducible que se ajuste al importe que se aproxime a la suma asegurada de la pliza
bsica colectiva en vigor de acuerdo a los deducible establecidos para esta cobertura
siendo requisito indispensable demostrar con documentacin fehaciente la existencia
de una pliza bsica colectiva vigente a la fecha de la solicitud, teniendo como
benecios:
1. Que la presente cobertura cubra los gastos mdicos mayores que excedan el
deducible de este contrato, siempre y cuando el primer gasto del padecimiento
en la pliza de Gastos Mdicos Mayores Colectiva sea posterior a la fecha de
alta del asegurado en la presente pliza
2. El evento ser procedente, siempre y cuando la causa del siniestro en la pliza
colectiva se encuentre cubierto en las condiciones generales de la presente
pliza
[ 2 ] [ 58 ]
3. La siniestralidad pagada en la(s) pliza(s) colectiva(s) del mismo padecimiento se
considerar para el deducible contratado en la presente pliza.
4. Reconocer la antigedad de planes colectivos para la eliminacin de periodos de
espera de este contrato y no as para los padecimientos preexistentes indicados en
esta pliza
5. Reduccin o incremento del Deducible contratado.
b. Reduccin o Incremento de deducible sin seleccin mdica.
1. Reducir el deducible de la presente pliza sin seleccin mdica bajo las mismas
condiciones
2. El Inicio de vigencia de la pliza con el nuevo deducible ser la fecha de baja de
la pliza Colectiva.
3. Incrementar el deducible de la pliza MdicaLife Familiar sin seleccin mdica en
el caso de que ingrese nuevamente a una pliza bsica colectiva.
La reduccin o incremento de deducible deber realizarse dentro de los 60 das naturales
posteriores a la baja o alta de la pliza colectiva, de lo contrario perder todos los
derechos arriba citados incluyendo la continuidad de pago de siniestros originados dentro
de la pliza bsica colectiva posteriores a la contratacin de la cobertura de Proteccin
Garantizada.
En caso de que un siniestro hubiera iniciado en el periodo arriba sealado y an no hubiera
hecho el trmite respectivo de la reduccin y/o el incremento de deducible, ste deber
tramitarse va reembolso en forma posterior al movimiento.
c. Continuidad en el pago de siniestros abiertos en pliza colectiva
La continuidad de pago de siniestros abiertos en la pliza colectiva se dar siempre y
cuando el padecimiento se encuentre cubierto en las condiciones generales de la presente
pliza y el cmulo de gastos por siniestro rebase el deducible contratado al momento
de la reduccin o incremento, la continuidad se dar cuando el siniestro haya ocurrido
en fecha posterior a la contratacin de la cobertura de Proteccin Garantizada de lo
contrario quedar sujeta a la clusula de prexistencia de la presente pliza.
9.13. ESTUDIANTES EN EL EXTRANJERO (Su contratacin debe especicarse en la cartula de la
Pliza)
En caso de contratacin de esta cobertura adicional, el Asegurado que por motivos de estudios
en el Extranjero tenga una emergencia mdica y a consecuencia de ello se vea obligado a
someterse a un tratamiento mdico y/o quirrgico, quedar cubierto por los gastos realizados
mientras dure el estado de emergencia.
El efecto de esta cobertura cesar cuando se haya estabilizado la salud del Asegurado o bien la
atencin mdica ya no sea requerida en el extranjero y no sea considerada emergencia mdica.
Para efectos de esta cobertura, se entiende por emergencia mdica aquel tratamiento mdico
o quirrgico al que se deba someter el Asegurado por sufrir en forma sbita y aguda una
alteracin rgano-funcional que ponga en peligro su vida, su integridad personal, una funcin
o la viabilidad de alguno de los rganos, como resultado de algn accidente o enfermedad.
[ 3 ] [ 59 ]
Suma Asegurada: El equivalente en moneda nacional a US $100,000.00
Deducible: El equivalente en moneda nacional a US $100.00
Coaseguro: No aplica
La tabla de honorarios mdicos y quirrgicos que se aplicar para el pago de la reclamacin, ser
el tabulador UCR (Usual, Customary & Reasonable) de uso comn, acostumbrado y razonable
del pas donde se atienda el evento.
mismos que los establecidos para la cobertura bsica contratada, incluyendo las complicaciones
del embarazo y recin nacido prematuro.
Los gastos de habitacin que quedan cubiertos son los correspondientes a la tarifa de cuarto
semi-privado.
presente pliza, sern reembolsados con base a lo estipulado en el punto 10.3.6. Moneda, del
Apartado Clusulas Contractuales.
Al contratar esta cobertura la cobertura de asistencia en viajes opera con los mismos efectos y
por la vigencia que esta cobertura tenga.
Para la contratacin de esta cobertura es indispensable que al menos un ascendiente de los
estudiantes este asegurado en la Compaa con una pliza individual de Gastos Mdicos Mayores.
9.13.1. EXCLUSIONES:
Adems de las sealadas en el apartado 7 ,Exclusiones, esta cobertura no
aplicar en caso de:
9.13.1.1. Parto, Cesrea y cualquier atencin a Recin Nacido prematuro
y/o padecimientos congnitos, cualquiera que sea su causa.
9.13.1.2. Servicios de enfermera fuera del hospital.
9.13.1.3. Tratamientos de rehabilitacin.
9.13.1.4. Ningn estudio o cirugas previamente programadas, ni
estudios e intervenciones quirrgicas programadas a partir
de dos das despus de la emergencia mdica, exceptuando
las que sean consecuencia directa de la misma y cuya omisin
ponga en peligro la vida del Asegurado.
9.14. INCREMENTO DE SUMA ASEGURADA (Su contratacin debe especicarse en la cartula de
la Pliza)
En caso de contratacin de esta cobertura adicional, el Asegurado quedar cubierto por los
gastos que excedan el deducible de esta cobertura bajo el siguiente alcance:
[ 2 ] [ 60 ]
Suma asegurada: 25,500 SMGM
Deducible: 26,000 SMGM
Coaseguro: No Aplica
9.14.1. EXCLUSIONES:
Los gastos mdicos cubiertos y las exclusiones bajo las cuales operar esta
clusula, sern los mismos que los establecidos para la cobertura bsica
contratada, incluyendo las complicaciones del embarazo y recin nacido
prematuro.
10. APARTADO DIEZ CLUSULAS GENERALES
10.1. CLASULAS DE INTERS PARA EL ASEGURADO
10.1.1. ALTAS DE ASEGURADOS
El alta de asegurados es exclusiva para los siguientes casos:
a) Los hijos nacidos dentro de la vigencia de la presente pliza quedarn cubiertos
desde el momento del nacimiento, sin necesidad de presentar pruebas mdicas,
siempre y cuando se haya noticado a MetLife, dentro de los 30 das naturales
siguientes a la fecha de su nacimiento. De no haber sido noticado dicho evento
dentro de ese trmino, su inclusin quedar sujeta a la aprobacin por parte
de MetLife, debindose llenar el cuestionario mdico y cumplir con los dems
requisitos de asegurabilidad que en su caso solicite MetLife.
b) En el caso de hijos adoptivos, quedarn cubiertos por la pliza siempre y cuando
se cumpla con los requisitos de asegurabilidad de acuerdo a las polticas vigentes
al momento de la solicitud.
c) Si el Asegurado Titular contrae matrimonio, su cnyuge podr quedar cubierto por
la presente pliza desde la fecha de la boda civil, siempre y cuando se notique
a MetLife dentro de los 30 das naturales siguientes a la ocurrencia del hecho. De
no haber sido noticada dentro de ese trmino, su inclusin quedar sujeta a la
aprobacin de MetLife, debindose llenar el cuestionario mdico y cumplir con los
dems requisitos de asegurabilidad que en su caso solicite MetLife.
d) En el caso de que alguna persona adquiera el carcter de concubino dentro de la
vigencia de la pliza en trminos de la disposicin civil vigente, su inclusin quedar
sujeta a la aprobacin por parte de MetLife, debindose llenar el cuestionario
mdico correspondiente y cumplir con los dems requisitos de asegurabilidad que
en su caso solicite MetLife.
En los casos de los prrafos precedentes, se requerir que el Asegurado Titular lo
notique por escrito a MetLife anexando copia certicada de cada acta de nacimiento
o de matrimonio, segn sea el caso. As mismo, se obliga a efectuar el pago de la prima
correspondiente del nuevo Asegurado.
[ 3 ] [ 61 ]
10.1.2. BAJA DE ASEGURADOS
Causarn baja de la presente pliza las personas que determine el Contratante, para lo
cual se obliga a comunicarlo por escrito y en forma inmediata a MetLife, entendindose
que los benecios del seguro para estas personas cesarn desde la fecha de dicha
comunicacin.
En caso de baja de cualquier Asegurado durante la vigencia de la presente pliza, no
operar el Perodo de Benecio y MetLife devolver al Contratante la prima no devengada
correspondiente a dicho Asegurado, siempre y cuando no se hubiera presentado ningn
siniestro para el mismo.
El Asegurado que cause baja de la presente pliza podr ser asegurado nuevamente
siempre y cuando cumpla con los requerimientos de seleccin mdica al momento de la
solicitud.
10.1.3. EDAD
10.1.3.1. Para efecto de la presente pliza, los lmites de aceptacin son desde
el nacimiento hasta los 69 aos. En caso de renovacin, el Asegurado
podr contar con proteccin vitalicia siempre y cuando realice el pago
correspondiente de la prima y la ren
10.1.3.2. Renovacin de su contrato sea consecutiva sin periodos al descubierto.
10.1.3.3. En la cobertura bsica del presente producto no existe un lmite de edad
para la renovacin.
10.1.3.4. Inexactitud en la indicacin de la edad
Si a consecuencia de una inexacta declaracin, la edad real de alguno
o algunos de los asegurados, al momento de la celebracin o en su
caso la renovacin del Contrato de Seguro, hubiere estado fuera de
los lmites jados, los benecios de la pliza quedarn rescindidos para
esos asegurados y MetLife reintegrar al contratante el 70% de la prima
neta correspondiente al tiempo no transcurrido de vigencia de la pliza,
conforme al Art. 161 de la Ley sobre el Contrato de Seguro.
Si la edad real es menor que la declarada estando dentro de los lmites de
admisin, MetLife reembolsar el 70% de la prima que en exceso hubiere
pagado el Contratante dentro del periodo de seguro en curso, las primas
anteriores debern reducirse de acuerdo con la edad real.
MetLife se reserva el derecho de exigir en cualquier momento la comprobacin de
edad de cada Asegurado y una vez comprobada, MetLife deber anotarlo en la
propia pliza o extender el comprobante de tal hecho al Asegurado y no tendr
derecho alguno para exigir nuevas pruebas sobre su edad, salvo que se compruebe
que dichas pruebas son falsas o de dudoso origen.
10.1.4. FORMA DE PAGO
El Contratante puede optar por liquidar la prima en un pago anual o de manera El
Contratante puede optar por liquidar la prima en un pago anual o de manera fraccionada,
ya sea con periodicidad mensual, trimestral o semestral, en cuyo caso se aplicar la tasa
de nanciamiento pactada entre las partes en la fecha de celebracin del contrato.
Independientemente de ello, la prima o cada una de sus fracciones vencern al inicio de
cada perodo pactado.
[ 2 ] [ 62 ]
El Contratante gozar de un perodo de gracia de 30 das naturales para liquidar el total
de la prima, o la primera fraccin pactada en el contrato. A las 12 horas del ltimo da del
perodo de gracia, los efectos del contrato cesarn automticamente si el Contratante no
ha cubierto el total de la prima o de la fraccin pactada.
Si las partes acordaron el pago en forma fraccionada, las exhibiciones debern ser por
periodos de igual duracin, no inferiores a un mes, venciendo stos a las 12 horas del
primer da de la vigencia del periodo que comprendan.
Las primas convenidas se pagarn en las ocinas de MetLife contra entrega del recibo
correspondiente. No obstante y previo acuerdo entre las partes, las primas podrn ser
pagadas a travs de los medios que se convengan como pudiera ser de manera enunciativa
ms no limitativa, por medio de tarjetas bancarias, transferencias electrnicas, depsito
en cuenta. El estado de cuenta en donde aparezca el cargo correspondiente har prueba
plena de dicho pago.
En caso de siniestro, MetLife podr deducir de la indemnizacin, el total de la prima
pendiente de pago o de las fracciones de sta no liquidadas, hasta completar la totalidad
de la prima correspondiente al perodo del seguro contratado.
En caso de que no se haya convenido el trmino, se aplicar el mayor previsto en el Art.
40 de la Ley sobre el Contrato de Seguro.

10.1.5. OCUPACIN
El Asegurado deber comunicar por escrito a MetLife cualquier cambio de ocupacin, a
ms tardar dentro de los 30 das naturales siguientes al momento en que este ocurra. Si
el Asegurado cambia de ocupacin a una ms peligrosa, deber dar aviso por escrito a
MetLife, quien se reserva el derecho de extender la proteccin para cubrir el riesgo al cual
se expone por dicha ocupacin
MetLife, de aceptar el riesgo, cobrar la extraprima que corresponda a la nueva ocupacin,
o bien podr excluir los siniestros derivados de dicho riesgo. En caso de no darse aviso a
MetLife y si dicha agravacin inuy en la realizacin del siniestro, MetLife no tendr la
obligacin de cubrir gasto alguno por reclamacin que se origine a consecuencia de la
nueva ocupacin.
10.1.6. PERODO DE BENEFICIO
El perodo de benecio es el tiempo durante el cual quedarn amparados los gastos
erogados por cada padecimiento cubierto por la pliza, Metlife pagar los gastos
complementarios por cada enfermedad y/o accidente cubierto, incurridos durante la
vigencia de la pliza, de conformidad con las condiciones del plan vigente al momento
en que se haya generado el gasto para el restablecimiento de la salud biolgica del
Asegurado, teniendo como lmite lo que ocurra primero entre:
a) El agotamiento de la suma asegurada.
b) El monto de los gastos incurridos durante la vigencia de la pliza y hasta por 5 das
naturales posteriores al trmino de la misma. Si el asegurado renueva su pliza
de seguro de gastos mdicos individual para el perodo inmediato siguiente al
del vencimiento de esta pliza, el perodo de benecio se entender prorrogado
por otros 365 das.
c) La recuperacin de la salud o vigor vital respecto de la enfermedad o accidente
que haya afectado al asegurado.
[ 3 ] [ 63 ]
d) En caso de cancelacin del contrato, los gastos incurridos hasta 5 das naturales
posteriores a la fecha de cancelacin del contrato. En el caso de rehabilitacin
de la pliza, MetLife no cubrir los gastos mdicos erogados por padecimientos
iniciados dentro del periodo al descubierto en que haya quedado esta pliza.
En el supuesto de que por cualquier causa se suspenda la operacin del plan de seguro
contratado o bien sea suspendida la operacin del ramo de Gastos Mdicos Mayores y,
derivado de cualquiera de stas circunstancias no se renueve la pliza, los gastos erogados
de siniestros procedentes que ocurran durante la vigencia de la pliza, sern cubiertos.
10.1.7. PERODO DE GRACIA
Lapso de 30 das naturales a partir de la fecha de vencimiento de la prima, que tiene el
Contratante para liquidar el total de sta o cada una de las parcialidades pactadas en el
contrato.
Durante este perodo, el Asegurado gozar de la cobertura de la pliza, quedando el
pago de los siniestros ocurridos durante dicho perodo, que resulten procedentes bajo el
sistema de pago por reembolso y no se otorgar el servicio de Pago Directo.
Los efectos del contrato cesarn automticamente a las 12:00 horas del ltimo da del
lapso mencionado si el Contratante no ha cubierto el total de la prima o de la parcialidad
pactada.
10.1.8. PRIMAS
La prima de la presente pliza ser la suma de las correspondientes a cada Asegurado de
acuerdo con la tarifa en vigor a la fecha de inicio de la pliza, zona de contratacin, suma
asegurada, coberturas contratadas, deducible, coaseguro, tope de coaseguro, edad, sexo
y ocupacin de cada uno de ellos y en su caso, la extraprima correspondiente; y vence en
el momento de inicio de vigencia del contrato.
En cada renovacin, la prima se determinar de acuerdo con la edad alcanzada, ocupacin
y sexo de cada Asegurado aplicando las tarifas en vigor a esa fecha y en su caso, la
extraprima correspondiente. Asimismo, deber pagar las cantidades que correspondan
por concepto de impuestos, gastos de expedicin de pliza y tasa de nanciamiento.
MetLife no tiene obligacin de cobrar las primas ni de dar aviso de su vencimiento. En
caso de que as lo hiciere, ello no establece precedente ni obligacin alguna para MetLife.
En caso de siniestro dentro del perodo de gracia, MetLife podr deducir de la
indemnizacin, el total de la prima pendiente de pago o de las fracciones de sta no
liquidadas, hasta completar la totalidad de la prima correspondiente al perodo del
seguro contratado.
Con la contratacin de un Seguro de Gastos Mdicos Mayores el Asegurado y/o Contratante
tendr derecho a deducciones, tal y como lo establecen los Art. 109 y 176 de la Ley del
Impuesto sobre la Renta.
10.1.9. REHABILITACIN
No obstante lo dispuesto por los puntos 10.1.6 Periodo de gracia y 10.1.8 Primas, el
Contratante podr rehabilitar el seguro, si dentro de los treinta das siguientes al trmino
del perodo de gracia, paga la prima o la parte correspondiente a ella si se ha pactado su
pago fraccionado. Los efectos del presente seguro se rehabilitarn a partir de la hora y
da sealados en el comprobante de pago.
[ 2 ] [ 64 ]
En este caso, MetLife ajustar a prorrata y devolver de inmediato la prima correspondiente
al periodo durante el cual cesaron los efectos del mismo, conforme al Artculo 40 de la Ley
sobre el Contrato de Seguro.
Bajo ninguna circunstancia MetLife responder de enfermedades o accidentes ocurridos
dentro del perodo comprendido entre el vencimiento del aludido perodo de gracia y la
hora y da de pago a que se reere esta Clusula.
10.1.10. RECONOCIMIENTO DE ANTIGEDAD
Es el perodo de tiempo durante el cual el Asegurado, ha estado amparado en forma
continua e ininterrumpida en MetLife o en otra Compaa de seguros, en una pliza de
Gastos Mdicos Mayores.
Para considerar un perodo de antigedad, el Asegurado y/o el Contratante, deber
comprobar a MetLife que durante ese perodo la prima de la(s) pliza(s) en dnde
haya estado el Asegurado, fue(ron) pagada(s), simpre y cuando no exista un periodo al
descubierto mayo a 30 das naturales.
La antigedad reconocida ser tomada en cuenta para el cmputo de los periodos de
espera sealados dentro de los gastos y tratamientos cubiertos bajo estas Condiciones
Generales, con excepcin de los padecimientos que indiquen lo contrario, para los cuales
deber transcurrir el perodo sealado de forma estricta y sin excepcin alguna.
No podrn eliminarse o reducirse los perodos de espera de SIDA, padecimientos
preexistentes, recin nacidos, padecimientos congnitos, recin nacidos prematuros,
maternidad, complicaciones del embarazo, parto y puerperio, descritos en los puntos
4.6.1., 4.6.2., 4.6.3., 4.6.4., 4.6.5., 4.6.12,4.6.14. y 4.6.16 de estas Condiciones Generales.
10.1.11. RGIMEN FISCAL
El Rgimen Fiscal de la presente pliza estar sujeto a la Legislacin Fiscal Vigente en la
fecha en que se efecte el pago del siniestro.
10.1.12. RENOVACIN
El asegurado podr renovar su contrato en cualquiera de los planes que se encuentren
vigentes al momento de su renovacin. En caso de que el Asegurado desee cambiar su
plan, ste deber presentar la solicitud de seguro de gastos mdicos correspondiente,
cuestionarios adicionales y anexo de la solicitud y la aceptacin estar sujeta a la
aprobacin por parte de MetLife.
La prima que deber pagarse en trminos de la clusula respectiva, se aplicar de acuerdo
a la edad y sexo del Asegurado. El incremento que se efectuar para cada renovacin
ser el que corresponda conforme a los procedimientos y parmetros calculados con
informacin homognea, suciente y conable, establecidos en la nota tcnica registrada
ante la Comisin Nacional de Seguros y Fianzas.
10.2. CLASULAS OPERATIVAS
10.2.1. AGRAVACIN DEL RIESGO
El costo de la pliza se determina conforme los datos declarados en la solicitud, para
cada asegurado, por lo que si cualquiera de ellos cambia de ocupacin, inicia la prctica
profesional de algn deporte o de alguna actividad diferente a las declaradas en dicha
solicitud, puede cambiar su grado de exposicin a cualquiera de los riesgos cubiertos.
[ 3 ] [ 65 ]
En ese caso, metlife podr cobrar la extra-prima correspondiente a la nueva ocupacin,
deporte profesional o actividad o bien podr excluir las enfermedades o accidentes
derivados del nuevo riesgo (art. 47 Y 52 de la ley sobre el contrato de seguro).
Si el asegurado no avisa por escrito a metlife y si dicha agravacin inuye en el siniestro,
sta no tendr obligacin de cubrir ningn gasto por reclamacin que se derive del nuevo
riesgo (art. 70 De la ley sobre el contrato de seguro).
10.2.2. CANCELACIN
Esta pliza ser cancelada sin necesidad de noticacin o declaracin judicial si el
Contratante no paga la prima respectiva dentro del periodo de gracia sealado en la
presente pliza, cesando los efectos del contrato a las 12:00 horas del ltimo da del
periodo de gracia.
El Contratante podr dar por terminado el contrato en cualquier momento despus de
los primeros 30 das naturales de vigencia de la pliza. En este caso MetLife devolver
al Contratante el 60% de la prima neta correspondiente al tiempo no transcurrido de
vigencia de la pliza, siempre y cuando no exista un siniestro abierto en la vigencia en
que solicita la cancelacin.
Para tal efecto el Contratante presentar a La Aseguradora documento escrito en el
cual solicite la cancelacin de la pliza. El monto correspondiente a la prima objeto
de cancelacin se encontrar a disposicin a los 10 das hbiles posteriores de que la
aseguradora reciba su solicitud.
En caso de cancelacin antes de los 30 das se cobrarn los gastos de expedicin.
10.2.3. RESCISIN DEL CONTRATO
MetLife podr rescindir el presente contrato, en trminos de lo previsto en el Art. 47 de
la Ley sobre el Contrato de Seguro en los siguientes casos:
a) Que el contratante o alguno de los Asegurados que forman parte de la pliza,
incurra en falsas e inexactas declaraciones u omisin. En ste caso, se devolver
al Contratante el 60 % de la prima neta pagada correspondiente al tiempo no
transcurrido de vigencia de la pliza sin incluir derechos de pliza. De ser as,
MetLife comunicar por escrito en el ltimo domicilio declarado al Contratante, la
rescisin del contrato dentro de los treinta das naturales siguientes a la fecha en
que conozca las omisiones o inexactas declaraciones.
b) Esta pliza ser cancelada sin necesidad de noticacin o declaracin judicial si el
Contratante no paga la prima respectiva dentro del periodo de gracia sealado en
esta pliza, cesando los efectos del Contrato a las 12:00 horas del ltimo da del
periodo de gracia.
c) Si el Contratante decide dar por terminado el Contrato en cualquier momento
despus de los primeros 30 das naturales de vigencia de la pliza. En este caso
MetLife devolver al Contratante el 60% de la prima neta correspondiente al
tiempo no transcurrido de la pliza, siempre y cuando no exista un siniestro abierto
en la vigencia en que solicita la cancelacin.
d) Las dems causas consignadas en la Ley sobre el Contrato de Seguro y en estas
[ 2 ] [ 66 ]
10.2.4. MODIFICACIONES AL CONTRATO
Los cambios o modicaciones al Contrato sern vlidos siempre y cuando hayan sido
acordados por escrito entre el Contratante y MetLife.
Dichas modicaciones se harn constar mediante clusulas adicionales o endosos
previamente registrados ante la Comisin Nacional de Seguros y Fianzas, conforme al
Art. 19 de la Ley sobre el Contrato de Seguro. En consecuencia, los agentes o cualquier
otra persona no autorizada por MetLife, carecen de facultades para hacer modicaciones
o concesiones al presente contrato. En caso de que el contenido de la pliza o sus
modicaciones no concuerden con la oferta, se podr pedir la recticacin correspondiente
dentro de los treinta das siguientes a la fecha en que se reciba la pliza, de acuerdo a lo
establecido en el Art. 25 de la Ley sobre el Contrato de Seguro.
Cualquier reclamacin o noticacin relacionada con el presente Contrato de Seguro
deber hacerse a MetLife por escrito, precisamente en su domicilio social. En los casos
de que la direccin de la ocina de MetLife llegase a ser diferente de la que conste en
la pliza expedida proceder conforme a lo sealado por el Art. 72 de la Ley sobre el
Contrato de Seguro.
Conforme al Art. 65 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, el contratante acepta que
en caso de que se modiquen las presentes condiciones generales, se le aplique las
nuevas condiciones; pero si stas traen como consecuencia para MetLife prestaciones ms
elevadas, el Contratante estar obligado a cubrir el equivalente que corresponda.
10.2.5. LUGAR DE PAGO
El Contratante deber pagar a su vencimiento las primas pactadas, en las ocinas de
MetLife indicada en la cartula de la pliza, contra la entrega del recibo correspondiente.
Sin perjuicio de lo anterior, las partes podrn convenir el pago mediante cargo automtico
en cuenta bancaria o tarjeta de crdito que autorice el Contratante, en este caso, hasta en
tanto la Institucin no entregue el recibo de pago de primas, el estado de cuenta donde
aparezca el cargo correspondiente ser prueba suciente de dicho pago. En caso de que
por causas imputables al contratante no pueda efectuarse el cargo a la cuenta bancaria o
tarjeta de crdito, el seguro cesar sus efectos siendo efectiva la cancelacin de la pliza
a partir del inicio del periodo al que corresponde el adeudo de la prima.
10.2.6. RESIDENCIA
Para efecto de este contrato, slo podrn quedar protegidas por este seguro, las personas
que radiquen permanentemente en la Repblica Mexicana. Se deber noticar por escrito
a MetLife el lugar de residencia de los Asegurados Dependientes incluidos en la pliza,
cuando stos no vivan con el Asegurado Titular.
En caso de que algn asegurado permanezca en el extranjero por ms de 3 meses, y se haya
contratado la cobertura en el extranjero, deber avisarse anticipadamente a MetLife, a
n de que se calcule y emita el importe de la extraprima correspondiente. Si el asegurado
no da aviso de este hecho, o no paga el importe de la extraprima antes mencionada,
cualquier siniestro que ocurra en ese periodo fuera de la Repblica mexicana no ser
cubierto por la pliza.
[ 3 ] [ 67 ]
MetLife podr solicitar la documentacin que considere necesaria para corroborar la
residencia, o el tiempo de estancia en el extranjero al momento de la reclamacin para
atencin fuera del territorio nacional.
Este apartado no aplica para los hijos estudiantes en el extranjero hijos del asegurado
Titular siempre y cuando contrate su cobertura de Estudiantes en el Extranjero
10.2.7. CAMBIO DE PLAN
En caso de que el Asegurado desee realizar un cambio de plan o producto, podr
solicitarlo, slo en la renovacin y por escrito, reconocindose as su antigedad, siempre
y cuando no pierda continuidad de una renovacin a otra. MetLife, se reserva el derecho
de aceptar o rechazar el cambio.
Los nuevos padecimientos que se presenten a partir de la fecha en que se realiz el cambio
de plan, quedarn cubiertos conforme los lmites y condiciones generales establecidas en
la pliza o en los endosos que se emitan eventualmente como consecuencia de dicho
cambio.
Los padecimientos y/o diagnsticos que se hayan presentado en vigencia o vigencias
anteriores quedarn cubiertos bajo los lmites, condiciones generales y endosos que
correspondan a la(s) pliza(s) anterior(es).
10.2.8. TERMINACIN DEL CONTRATO
La vigencia de la cobertura contratada concluir en la fecha de terminacin indicada en la
cartula de la presente pliza, o antes si se presenta cualquiera de los siguientes eventos::
10.2.8.1. La cancelacin de la presente pliza a solicitud del Contratante.
10.2.8.2. El trmino del perodo de gracia antes del pago de la prima vencida o
de cada una de las fracciones de la misma pactadas en este contrato,
salvo que sea rehabilitado en trminos de la presente pliza.
10.2.8.3. Que el contratante o alguno de los Asegurados que forman parte de la
pliza, incurra en falsas e inexactas declaraciones u omisin.
10.2.9. VIGENCIA DEL CONTRATO
Este contrato estar vigente durante el perodo pactado que aparece en la cartula de la
pliza, siempre que la prima vencida sea pagada dentro del perodo convenido
10.2.10. COBERTURA DEL CONTRATO
Los Asegurados inscritos en la pliza, quedarn cubiertos en el caso de accidente
amparado, a partir del a fecha inicial de vigencia estipulada en la cartula de la pliza.
La cobertura por enfermedad o tratamiento, quedar amparada transcurridos los primeros
30 das naturales contados a partir de la fecha de contratacin del seguro; el periodo
de espera antes sealado no ser aplicable en los casos de enfermedad o tratamiento
derivados de emergencia mdica.
[ 2 ] [ 68 ]
10.3. CLUSULAS CONTRACTUALES
10.3.1. ARBITRAJE MDICO PARA PADECIMIENTO PREEXISTENTE
En caso de que MetLife notique al reclamante la improcedencia de su reclamacin, ste
podr solicitar un arbitraje mdico, previo acuerdo entre ambas partes, con el n de
garantizar la objetividad e imparcialidad y el procedimiento para su designacin.
Si el reclamante acude a esa instancia, MetLife y el reclamante aceptan someterse a
comparecer ante ese rbitro y sujetarse a los procedimientos y resoluciones del citado
arbitraje. Por este hecho se considerar que renuncian a cualquier otro derecho para
hacer dirimir la controversia.
El procedimiento del arbitraje estar establecido por el rbitro, y las partes, en el momento
de acudir a l, debern rmar el convenio arbitral. El laudo que emita vincular a las
partes y tendr fuerza de cosa juzgada entre ellas. Este procedimiento no tendr costo
alguno para el reclamante y en caso de existir ser liquidado por MetLife.
10.3.2. COMISIN O COMPENSACIN DIRECTA
Durante la vigencia de la pliza el Contratante podr solicitar por escrito a MetLife le
informe el porcentaje de la prima que, por concepto de comisin o compensacin directa,
corresponda al intermediario o persona moral por su intervencin en la celebracin de este
contrato. MetLife proporcionar dicha informacin por escrito o por medios electrnicos,
en un plazo que no exceder de diez das hbiles posteriores a la fecha de recepcin de
la solicitud.
10.3.3. COMPETENCIA
En caso de controversia, el reclamante podr hacer valer sus derechos ante la Comisin
Nacional para la Proteccin y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF),
pudiendo a su eleccin, en este caso, determinar la competencia por territorio, en razn
del domicilio de cualquiera de sus delegaciones, en trminos de los Artculos 50 Bis y 68 de
la Ley de Proteccin y Defensa al Usuario de Servicios Financieros y 136 de la Ley General
de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros. Para hacer valer los derechos
citados, el reclamante deber presentar su controversia dentro del trmino de dos aos
contados a partir de que se suscite el hecho que le dio origen o en su caso, a partir de la
negativa de MetLife a satisfacer las pretensiones del reclamante.
De no someterse las partes al arbitraje de la Comisin Nacional para la Proteccin y
Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF), o de quien sta proponga,
se dejarn a salvo los derechos del reclamante para que los haga valer ante el juez del
domicilio de dichas delegaciones.
En todo caso, queda a eleccin del reclamante acudir ante las referidas instancias o
directamente ante los Tribunales competentes
10.3.4. COMUNICACIONES
Todas las comunicaciones debern dirigirse por escrito al domicilio social de MetLife
estipulado en la cartula de la pliza.
Las comunicaciones que MetLife haga al Contratante se dirigirn al ltimo domicilio que
este ltimo haya proporcionado para los efectos de la presente pliza.
[ 3 ] [ 69 ]
10.3.5. INTERS MORATORIO
En caso de que MetLife, no obstante haber recibido los documentos e informacin que
le permitan conocer el fundamento de la reclamacin que le haya sido presentada, no
cumpla con la obligacin de pagar la cantidad procedente dentro del plazo de 30 das
establecidos en los trminos del Artculo 71 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, estar
obligada a pagar una indemnizacin por mora de conformidad con lo dispuesto en el
Artculo 135 Bis de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros.
Dicho inters se computar a partir del da siguiente a aquel en que venza el plazo de 30
das sealado en el Artculo 71 antes citado.
10.3.6. MONEDA
Todos los pagos relativos a este contrato ya sean por parte del Contratante o de MetLife,
se efectuarn en Moneda Nacional conforme a la Ley Monetaria vigente en la poca de
los mismos.
Los gastos que se originen en el extranjero y que procedan de acuerdo con las
estipulaciones de este contrato, se reembolsarn de acuerdo al tipo de cambio para
solventar obligaciones denominadas en moneda extranjera pagaderas en la Repblica
Mexicana, jado por el Banco de Mxico, publicado en el Diario Ocial de la Federacin,
vigente para la moneda y la fecha en que se erogaron dichos gastos.
10.3.7. NOTIFICACIONES
Toda reclamacin o noticacin relacionada con el presente Contrato de Seguro deber
hacerse por escrito y dirigirse a MetLife a su domicilio mismo que se hace constar en la
cartula de la pliza.
El Contratante deber noticar por escrito a MetLife cualquier cambio de domicilio
efectuado durante la vigencia de la pliza.
Los requerimientos y comunicaciones que MetLife deba hacer al Contratante, tendrn
validez si se hacen en la ltima direccin que sta conozca.
10.3.8. OMISIONES O INEXACTAS DECLARACIONES
El Contratante y los Asegurados estn obligados a declarar por escrito a MetLife, de acuerdo
con la solicitud y los cuestionarios relativos al seguro, todos los hechos importantes para
la apreciacin del riesgo, tal como los conozcan o deban conocer en el momento de la
celebracin del contrato (Art. 8, 9, 10 y 52 de la Ley sobre el Contrato de Seguro).
Si la omisin o inexacta declaracin se descubre al ocurrir un siniestro, MetLife quedar
facultada para considerar rescindido de pleno derecho el contrato, aunque no hayan
inuido en la realizacin del siniestro (Art. 47 y 70 de la Ley sobre el Contrato de Seguro).
Cualquier pago realizado indebidamente por parte de MetLife a causa de omisin,
inexacta declaracin o negligencia por parte del reclamante, deber ser reintegrado a
MetLife por el Contratante.
[ 2 ] [ 70 ]
10.3.9. PRESCRIPCIN
Todas las acciones que se deriven de la presente pliza de seguro prescribirn en dos
aos, contados en trminos del Art. 81 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, desde la
fecha del acontecimiento que les dio origen, salvo los casos de excepcin consignados en
el Art. 82 de la misma Ley sobre el Contrato de Seguro.
El plazo de que trata el prrafo anterior no correr en caso de omisin, falsas o inexactas
declaraciones sobre el riesgo ocurrido, sino desde el da en que MetLife haya tenido
conocimiento de l y, si se trata de la realizacin del siniestro, desde el da en que haya
sido del conocimiento de los interesados, quienes debern demostrar que hasta entonces
ignoraban dicha realizacin. Tratndose de terceros beneciarios se necesitar, adems,
que stos tengan conocimiento del derecho constituido a su favor.
De acuerdo a lo establecido en los trminos del Art. 68 de la Ley de Proteccin y
Defensa al Usuario de Servicios Financieros y 84 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, la
presentacin de la reclamacin ante la Comisin Nacional para la Proteccin y Defensa
de los Usuarios de Servicios Financieros, as como el nombramiento de peritos con motivo
de la realizacin del siniestro producir la interrupcin de la prescripcin, mientras que
la suspensin de la prescripcin slo procede por la presentacin de la reclamacin ante
la Unidad Especializada de Atencin de Consultas y Reclamaciones de esa Institucin,
conforme lo dispuesto por el Art. 50-Bis de la Ley de Proteccin y Defensa al Usuario de
Servicios Financieros.
10.3.10. RESPONSABILIDAD
El Asegurado acepta que la responsabilidad civil, penal o de cualquier otro carcter
jurdico que pudiera derivar del servicio mdico recibido, ser exclusiva y directa de los
mdicos y prestadores de servicios que los realizaron, en trminos de la Legislacin Civil
que les sea aplicable.
Por lo anterior, la nica responsabilidad que adquiere MetLife es la derivada del presente
contrato.
En ningn caso MetLife ser responsable ante el asegurado, asegurados dependientes,
beneciarios o causahabientes, de cualquier dao o perjuicio que sufran como
consecuencia de las opiniones, hechos u omisiones, en que incurran los prestadores de
servicios mdicos, hospitalarios, de enfermera, de laboratorio, de traslado en ambulancia,
o por el uso de medicamentos, aparatos, instrumentos o sustancias peligrosas, en la
atencin o tratamiento de cualquier accidente o enfermedad amparada.
10.3.11. SUBROGACIN
De conformidad con el Art. 152 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, MetLife que pague
la indemnizacin, se subrogar hasta la cantidad pagada, en todos los derechos y acciones
contra terceros que por causa del dao sufrido correspondan al Asegurado. MetLife
podr liberarse en todo o en parte de sus obligaciones, si la subrogacin es impedida
por hechos u omisiones que provengan del Asegurado. Si el dao fue indemnizado slo
en parte, el Asegurado y MetLife concurrirn a hacer valer sus derechos en la proporcin
correspondiente.
El derecho a la subrogacin no proceder en el caso de que el Asegurado tenga relacin
conyugal o de parentesco por consanguinidad o anidad hasta el segundo grado o civil,
con la persona que haya causado el dao, o bien si es responsable de la misma.
[ 3 ] [ 71 ]
10.3.12. BENEFICIOS FISCALES
Lo constituyen las deducciones personales para el Asegurado de las primas por seguros
de gastos mdicos, complementarios o independientes de los servicios de salud
proporcionados por instituciones pblicas de seguridad social, siempre que el beneciario
sea el propio contribuyente, su cnyuge o la persona con quien vive en concubinato, o sus
ascendientes o descendientes, en lnea recta, de conformidad con el artculo 176, fraccin
VI de la Ley del Impuesto sobre la Renta.
Con la contratacin del seguro de gastos mdicos mayores tiene derechos a deducciones,
tal y como lo establece la Ley del Impuesto sobre la Renta en su artculo 109, que establece
que se exentarn de dicha contribucin los ingresos percibidos con motivo del reembolso
de gastos mdicos, dentales, hospitalarios y de
ANEXO 1. ARTCULOS CITADOS EN LAS CONDICIONES GENERALES
ANEXO 1.1. LEY SOBRE EL CONTRATO DE SEGURO
Artculo 8.- El proponente estar obligado a declarar por escrito a la empresa Aseguradora,
de acuerdo con el cuestionario relativo, todos los hechos importantes para la apreciacin
del riesgo que puedan inuir en las condiciones convenidas, tales como los conozca o
deba conocer en el momento de la celebracin del contrato.
Artculo 9.- Si el contrato se celebra por un representante del Asegurado, debern
declararse todos los hechos importantes que sean deban ser conocidos del representante
y del representado.
Artculo 10.- Cuando se proponga un seguro por cuenta de otro, el proponente deber
declarar todos los hechos importantes que sean o deban ser conocidos del tercero
Asegurado o de su intermediario.
Artculo 19.- Para nes de prueba, el contrato de seguro, as como sus adiciones y reformas,
se harn constar por escrito. Ninguna otra prueba, salvo la confesional, ser admisible
para probar su existencia, as como la del hecho del conocimiento de la aceptacin, a
que se reere la primera parte de la fraccin I del artculo 21.
Artculo 25.- Si el contenido de la pliza o sus modicaciones no concordaren con la
oferta, el Asegurado podr pedir la recticacin correspondiente dentro de los treinta
das que sigan al da en que reciba la pliza. Transcurrido este plazo se considerarn
aceptadas las estipulaciones de la pliza o de sus modicaciones.
Artculo 40.- Si no hubiese sido pagada la prima o la primera fraccin de ella, en los casos
de pago en parcialidades, dentro del trmino convenido, el cual no podr ser inferior
a tres das ni mayor a treinta das naturales siguientes a la fecha de su vencimiento, los
efectos del contrato cesarn automticamente a las doce horas del ltimo da de ese
plazo. En caso de que no se haya convenido el trmino, se aplicar el mayor previsto en
este artculo.
Salvo pacto en contrario, el trmino previsto en el prrafo anterior no ser aplicable a
los seguros obligatorios a que hace referencia el artculo 150 Bis de esta Ley.
Artculo 47.- Cualquiera omisin o inexacta declaracin de los hechos a que se reeren los
artculos 8, 9 y l0 de la presente ley, facultar a la empresa Aseguradora para considerar
rescindido de pleno derecho el contrato, aunque no hayan inuido en la realizacin del
siniestro.
[ 2 ] [ 72 ]
Artculo 52.- El asegurado deber comunicar a la empresa aseguradora las agravaciones
esenciales que tenga el riesgo durante el curso del seguro, dentro de las veinticuatro
horas siguientes al momento en que las conozca. Si el asegurado omitiere el aviso o si l
provoca una agravacin esencial del riesgo, cesarn de pleno derecho las obligaciones
de la empresa en lo sucesivo.
Artculo 65.- Si durante el plazo del seguro se modican las condiciones generales en
contratos del mismo gnero, el asegurado tendr derecho a que se le apliquen las
nuevas condiciones; pero si stas traen como consecuencia para la empresa prestaciones
ms elevadas, el contratante estar obligado a cubrir el equivalente que corresponda.
Artculo 66.- Tan pronto como el asegurado o el beneciario en su caso, tengan
conocimiento de la realizacin del siniestro y del derecho constitudo a su favor por el
contrato de seguro, debern ponerlo en conocimiento de la empresa aseguradora.
Salvo disposicin en contrario de la presente ley, el asegurado o el beneciario gozarn
de un plazo mximo de cinco das para el aviso que deber ser por escrito si en el contrato
no se estipula otra cosa.
Artculo 68.- La empresa quedar desligada de todas las obligaciones del contrato, si el
Asegurado o el beneciario omiten el aviso inmediato con la intencin de impedir que
se comprueben oportunamente las circunstancias del siniestro.
Artculo 70.- Las obligaciones de la empresa quedarn extinguidas si demuestra que el
Asegurado, el beneciario o los representantes de ambos, con el n de hacerla incurrir
en error, disimulan o declaran inexactamente hechos que excluiran o podran restringir
dichas obligaciones. Lo mismo se observar en caso de que, con igual propsito, no le
remitan en tiempo la documentacin de que trata el artculo anterior.
Artculo 71.- El crdito que resulte del contrato de seguro vencer treinta das despus
de la fecha en que la empresa haya recibido los documentos e informaciones que le
permitan conocer el fundamento de la reclamacin.
Ser nula la clusula en que se pacte que el crdito no podr exigirse sino despus de
haber sido reconocido por la empresa o comprobado en juicio.
Artculo 72.- En todos los casos en que la direccin de las ocinas de las instituciones de
seguros llegare a ser diferente de la que conste en la pliza expedida, debern comunicar
al asegurado la nueva direccin en la Repblica para todas las informaciones y avisos
que deban enviarse a la empresa aseguradora y para cualquiera otro efecto legal.
Los requerimientos y comunicaciones que la empresa aseguradora deba hacer al
asegurado o a sus causahabientes, tendrn validez si se hacen en la ltima direccin que
conozca el asegurador.
Artculo 81.- Todas las acciones que se deriven de un contrato de seguro prescribirn en
dos aos, contados desde la fecha del acontecimiento que les dio origen.
Artculo 82.- El plazo de que trata el artculo anterior no correr en caso de omisin, falsas
o inexactas declaraciones sobre el riesgo corrido, sino desde el da en que la empresa
haya tenido conocimiento de l; y si se trata de la realizacin del siniestro, desde el da
en que haya llegado a conocimiento de los interesados, quienes debern demostrar que
hasta entonces ignoraban dicha realizacin.
Tratndose de terceros beneciarios se necesitar, adems, que stos tengan
conocimiento del derecho constituido a su favor.
[ 3 ] [ 73 ]
Artculo 84.- Adems de las causas ordinarias de interrupcin de la prescripcin, sta se
interrumpir por el nombramiento de peritos con motivo de la realizacin del siniestro,
y tratndose de la accin en pago de la prima, por el requerimiento de que trata el
artculo 37 de la presente ley.
Artculo 102.- Los contratos de seguros de que trata el artculo l00, celebrados de buena
fe, en la misma o en diferentes fechas, por una suma total superior al valor del inters
Asegurado, sern vlidos y obligarn a cada una de las empresas Aseguradoras hasta el
valor ntegro del dao sufrido, dentro de los lmites de la suma que hubieren Asegurado.
Artculo 103.- La empresa que pague en el caso del artculo anterior, podr repetir contra
todas las dems en proporcin de las sumas respectivamente aseguradas.
Artculo 161.- Si la edad del asegurado estuviere comprendida dentro de los lmites de
admisin jados por la empresa aseguradora, se aplicarn las siguientes reglas:
I. Cuando a consecuencia de la indicacin inexacta de la edad, se pagare una
prima menor de la que correspondera por la edad real, la obligacin de la
empresa aseguradora se reducir en la proporcin que exista entre la prima
estipulada y la prima de tarifa para la edad real en la fecha de celebracin del
contrato;
II. Si la empresa aseguradora hubiere satisfecho ya el importe del seguro al
descubrirse la inexactitud de la indicacin sobre la edad del asegurado, tendr
derecho a repetir lo que hubiere pagado de ms conforme al clculo de la
fraccin anterior, incluyendo los intereses respectivos;
III. Si a consecuencia de la inexacta indicacin de la edad, se estuviere pagando
una prima ms elevada que la correspondiente a la edad real, la empresa estar
obligada a reembolsar la diferencia entre la reserva existente y la que habra
sido necesaria para la edad real del asegurado en el momento de la celebracin
del contrato. Las primas ulteriores debern reducirse de acuerdo con esta edad;
y
IV. Si con posterioridad a la muerte del asegurado se descubriera que fue incorrecta
la edad manifestada en la solicitud, y sta se encuentra dentro de los lmites de
admisin autorizados, la empresa aseguradora estar obligada a pagar la suma
asegurada que las primas cubiertas hubieren podido pagar de acuerdo con la
edad real.
Para los clculos que exige el presente artculo se aplicarn las tarifas que hayan
estado en vigor al tiempo de la celebracin del contrato.
Artculo 164.- El Asegurado, aun en el caso de que haya designado en la pliza a un
tercero como beneciario del seguro, podr disponer libremente del derecho derivado
de ste, por acto entre vivos o por causa de muerte.
Si slo se hubiere designado un beneciario y ste muriere antes o al mismo tiempo que
el Asegurado y no existiere designacin de nuevo beneciario, el importe del seguro se
pagar a la sucesin del Asegurado, salvo pacto en contrario o que hubiere renuncia del
derecho de revocar la designacin hecha en los trminos del artculo siguiente.
Artculo 165.- El derecho de revocar la designacin del beneciario cesar solamente
cuando el Asegurado haga renuncia de l y, adems, la comunique al beneciario y a
la empresa Aseguradora. La renuncia se har constar forzosamente en la pliza y esta
constancia ser el nico medio de prueba admisible.
[ 2 ] [ 74 ]
ANEXO 1.2. LEY DE PROTECCIN Y DEFENSA AL USUARIO DE SERVICIOS FINANCIEROS
Artculo 50 Bis.- Cada Institucin Financiera deber contar con una Unidad Especializada
que tendr por objeto atender consultas y reclamaciones de los Usuarios. Dicha Unidad
se sujetar a lo siguiente:
I. El Titular de la Unidad deber tener facultades para representar y obligar a la
Institucin Financiera al cumplimiento de los acuerdos derivados de la atencin
que se d a la reclamacin;
II. Contar con personal en cada entidad federativa en que la Institucin Financiera
tenga sucursales u ocinas;
III. Los gastos derivados de su funcionamiento, operacin y organizacin corrern
a cargo de las Instituciones Financieras;
IV. Deber responder por escrito al Usuario dentro de un plazo que no exceda de
treinta das hbiles, contado a partir de la fecha de recepcin de las consultas o
reclamaciones, y
V. El titular de la Unidad Especializada deber presentar un informe trimestral
a la Comisin Nacional diferenciado por producto o servicio, identicando las
operaciones o reas que registren el mayor nmero de consultas o reclamaciones,
con el alcance que la Comisin Nacional estime procedente. Dicho informe
deber realizarse en el formato que al efecto autorice, o en su caso proponga
la propia Comisin Nacional.
La presentacin de reclamaciones ante la Unidad Especializada suspender la prescripcin
de las acciones a que pudieren dar lugar.
Las Instituciones Financieras debern informar mediante avisos colocados en lugares
visibles en todas sus sucursales la ubicacin, horario de atencin y responsable o
responsables de la Unidad Especializada. Los Usuarios podrn a su eleccin presentar su
consulta o reclamacin ante la Unidad Especializada de la Institucin Financiera de que
se trate o ante la Comisin Nacional.
Artculo 68.- La Comisin Nacional, deber agotar el procedimiento de conciliacin,
conforme a las siguientes reglas:
I. El procedimiento de conciliacin slo se llevar a cabo en reclamaciones por
cuantas totales inferiores a tres millones de unidades de inversin, salvo
tratndose de reclamaciones en contra de instituciones de seguros en cuyo caso
la cuanta deber de ser inferior a seis millones de unidades de inversin.
I Bis. La Comisin Nacional citar a las partes a una audiencia de conciliacin que
se realizar dentro de los veinte das hbiles siguientes contados a partir de la
fecha en que se reciba la reclamacin.
La conciliacin podr celebrarse va telefnica o por otro medio idneo, en
cuyo caso la Comisin Nacional o las partes podrn solicitar que se conrmen
por escrito los compromisos adquiridos.
II. La Institucin Financiera deber, por conducto de un representante, rendir un
informe por escrito que se presentar con anterioridad o hasta el momento
de la celebracin de la audiencia de conciliacin a que se reere la fraccin
anterior;
[ 3 ] [ 75 ]
III. En el informe sealado en la fraccin anterior, la Institucin Financiera, deber
responder de manera razonada a todos y cada uno de los hechos a que se reere
la reclamacin, en caso contrario, dicho informe se tendr por no presentado
para todos los efectos legales a que haya lugar;
La institucin nanciera deber acompaar al informe, la documentacin,
informacin y todos los elementos que considere pertinentes para sustentarlo,
no obstante, la Comisin Nacional podr en todo momento, requerir a la
institucin nanciera la entrega de cualquier informacin, documentacin o
medios electromagnticos que requiera con motivo de la reclamacin y del
informe;
IV. La Comisin Nacional podr suspender cuando lo estime pertinente o a instancia
de cualquiera de las partes, la audiencia de conciliacin hasta en dos ocasiones.
En caso de que se suspenda la audiencia, la Comisin Nacional sealar da y
hora para su reanudacin, la cual deber llevarse a cabo dentro de los diez das
hbiles siguientes. La falta de presentacin del informe, no podr ser causa
para suspender o diferir la audiencia referida.
V. La falta de presentacin del informe dar lugar a que la Comisin Nacional
valore la procedencia de las pretensiones del Usuario con base en los elementos
con que cuente o se allegue conforme a la fraccin VI, y para los efectos de la
emisin del dictamen, en su caso, a que se reere el artculo 68 Bis.
VI. La Comisin Nacional cuando as lo considere o a peticin del Usuario, en la
audiencia de conciliacin correspondiente o dentro de los diez das hbiles
anteriores a la celebracin de la misma, podr requerir informacin adicional
a la Institucin Financiera, y en su caso, diferir la audiencia requiriendo a la
Institucin Financiera para que en la nueva fecha presente el informe adicional;
Asimismo, podr acordar la prctica de diligencias que permitan acreditar los
hechos constitutivos de la reclamacin.
VII. En la audiencia respectiva se exhortar a las partes a conciliar sus intereses, para
tal efecto, el conciliador formular propuestas de solucin y procurar que la
audiencia se desarrolle en forma ordenada y congruente. Si las partes no llegan
a una conciliacin, la Comisin Nacional las invitar a que, de comn acuerdo,
designen como rbitro para resolver su controversia a la propia Comisin
Nacional o a alguno o algunos de los rbitros que sta les proponga, quedando
a eleccin de las mismas que el juicio arbitral sea en amigable composicin o
de estricto derecho. El compromiso correspondiente se har constar en el acta
que al efecto se rme ante la Comisin Nacional. En caso de no someterse
al arbitraje se dejarn a salvo sus derechos para que los hagan valer ante los
tribunales competentes o en la va que proceda.
En el evento de que la Institucin Financiera no asista a la junta de conciliacin
se le impondr sancin pecuniaria y se emplazar a una segunda audiencia, la
cual deber llevarse a cabo en un plazo no mayor a diez das hbiles; en caso de
no asistir a sta se le impondr una nueva sancin pecuniaria.
La Comisin Nacional entregar al reclamante, contra pago de su costo, copia
certicada del dictamen a que se reere el artculo 68 Bis, a efecto de que lo
pueda hacer valer ante los tribunales competentes;
[ 2 ] [ 76 ]
La solicitud se har del conocimiento de la Institucin Financiera para que sta
manieste lo que a su derecho convenga y aporte los elementos y pruebas que
estime convenientes en un plazo que no exceder de diez das hbiles.
Si la Institucin Financiera no hace manifestacin alguna dentro de dicho plazo,
la Comisin emitir el dictamen con los elementos que posea.
VIII. En caso de que las partes lleguen a un acuerdo para la resolucin de la
reclamacin, el mismo se har constar en el acta circunstanciada que al efecto
se levante. En todo momento, la Comisin Nacional deber explicar al Usuario
los efectos y alcances de dicho acuerdo; si despus de escuchar explicacin el
Usuario decide aceptar el acuerdo, ste se rmar por ambas partes y por la
Comisin Nacional, jndose un trmino para acreditar su cumplimiento. El
convenio rmado por las partes tiene fuerza de cosa juzgada y trae aparejada
ejecucin;
IX. La carga de la prueba respecto del cumplimiento del convenio corresponde a
la Institucin Financiera y, en caso de omisin, se har acreedora de la sancin
que proceda conforme a la presente Ley, y
X. Concluidas las audiencias de conciliacin y en caso de que las partes no lleguen
a un acuerdo, la Comisin Nacional levantar el acta respectiva. En el caso
de que la Institucin Financiera no rme el acta, ello no afectar su validez,
debindose hacer constancia de la negativa.
En el caso de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, ordenar la
constitucin e inversin conforme a la Ley General de Instituciones y Sociedades
Mutualistas de Seguros de una reserva tcnica especica para obligaciones
pendientes de cumplir, cuyo monto no deber exceder de la suma asegurada
y dar aviso de ello, en su caso, a la Comisin Nacional de Seguros y Fianzas.
Dicha reserva se registrar en una partida contable determinada. Ese registro
contable podr ser cancelado por la Institucin o Sociedad, bajo su estricta
responsabilidad, si transcurridos ciento ochenta das naturales despus de su
anotacin, el reclamante no ha hecho valer sus derechos ante la autoridad
judicial competente o no ha dado inicio al procedimiento arbitral conforme a
esta Ley.
Si de las constancias que obren en el expediente respectivo se desprende, a juicio
de la Comisin Nacional, la improcedencia de las pretensiones del Usuario, sta
podr abstenerse de ordenar la reserva tcnica.
XI. Los acuerdos de trmite que emita la Comisin Nacional no admitirn recurso
alguno.
ANEXO 1.3. LEY GENERAL DE INSTITUCIONES Y SOCIEDADES MUTUALISTAS DE SEGUROS
Artculo 135 Bis.- Si la empresa de seguros no cumple con las obligaciones asumidas en
el contrato de seguro al hacerse exigibles legalmente, deber pagar al acreedor una
indemnizacin por mora de acuerdo con lo siguiente:
I.- Las obligaciones en moneda nacional se denominarn en Unidades de Inversin,
al valor de stas en la fecha de su exigibilidad legal y su pago se har en moneda
nacional al valor que las Unidades de Inversin tengan a la fecha en que se
efecte el mismo.
[ 3 ] [ 77 ]
Adems, la empresa de seguros pagar un inters moratorio sobre la obligacin
denominada en Unidades de Inversin conforme a lo dispuesto en el prrafo
anterior, cuya tasa ser igual al resultado de multiplicar por 1.25 el costo de
captacin a plazo de pasivos denominados en Unidades de Inversin de las
instituciones de banca mltiple del pas, publicado por el Banco de Mxico en
el Diario Ocial de la Federacin, correspondiente a cada uno de los meses en
que exista mora;
II.- Cuando la obligacin principal se denomine en moneda extranjera,
adicionalmente al pago de esa obligacin, la empresa de seguros estar
obligada a pagar un inters moratorio que se calcular aplicando al monto de
la propia obligacin, el porcentaje que resulte de multiplicar por 1.25 el costo
de captacin a plazo de pasivos denominados en dlares de los Estados Unidos
de Amrica, de las instituciones de banca mltiple del pas, publicado por el
Banco de Mxico en el Diario Ocial de la Federacin, correspondiente a cada
uno de los meses en que exista mora;
III.- En caso de que no se publiquen las tasas de referencia para el clculo del
inters moratorio a que aluden las fracciones I y II de este artculo, el 162 mismo
se computar multiplicando por 1.25 la tasa que las sustituya, conforme a las
disposiciones aplicables;
IV.- En todos los casos, los intereses moratorios se generarn por da, desde aqul
en que se haga exigible legalmente la obligacin principal y hasta el da
inmediato anterior a aqul en que se efecte el pago. Para su clculo, las tasas
de referencia debern dividirse entre trescientos sesenta y cinco y multiplicar el
resultado por el nmero de das correspondientes a los meses en que persista el
incumplimiento;
V.- En caso de reparacin o reposicin del objeto siniestrado, la indemnizacin por
mora consistir en el pago del inters correspondiente a la moneda en que se
haya denominado la obligacin principal conforme a las fracciones I y II de este
artculo y se calcular sobre el importe del costo de la reparacin o reposicin;
VI.- Son irrenunciables los derechos del acreedor a las prestaciones indemnizatorias
establecidas en este artculo. El pacto que pretenda extinguirlos o reducirlos
no surtir efecto legal alguno. Estos derechos surgirn por el solo transcurso
del plazo establecido por la Ley para la exigibilidad de la obligacin principal,
aunque sta no sea lquida en ese momento.
Una vez jado el monto de la obligacin principal conforme a lo pactado por
las partes o en la resolucin denitiva dictada en juicio ante el juez o rbitro,
las prestaciones indemnizatorias establecidas en este artculo debern ser
cubiertas por la empresa de seguros sobre el monto de la obligacin principal
as determinado;
VII.- Si en el juicio respectivo resulta procedente la reclamacin, aun cuando no se
hubiere demandado el pago de las prestaciones indemnizatorias establecidas
en este artculo, el juez o rbitro adems de la obligacin principal, deber
condenar al deudor a que tambin cubra esas prestaciones conforme a las
fracciones precedentes, y
[ 2 ] [ 78 ]
VIII.- Si la empresa de seguros, dentro de los plazos y trminos legales, no cumple
con las obligaciones asumidas en el contrato de seguro, la Comisin Nacional
de Seguros y Fianzas le impondr una multa de mil a diez mil das de salario, y
en caso de reincidencia se le revocar la autorizacin correspondiente
Artculo 136.- En materia jurisdiccional, para el cumplimiento de la sentencia ejecutoriada
que se dicte en el procedimiento, el Juez de los autos requerir a la empresa de seguros,
si hubiere sido condenada, para que compruebe dentro de las setenta y dos horas
siguientes, haber pagado las prestaciones a que hubiere sido condenada y en caso de
omitir la comprobacin, el Juez lo comunicar a la Comisin Nacional para la Proteccin
y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros a efecto de que ordene el remate de
valores invertidos propiedad de la empresa de seguros, para pagar a la persona en cuyo
favor se hubiere dictado la sentencia. Dicha Comisin deber cumplir con la solicitud
que al efecto le haga el Tribunal dentro de los quince das hbiles siguientes a la fecha
en que la reciba.
La competencia por territorio para demandar en materia de seguros ser determinada,
a eleccin del reclamante, en razn del domicilio de cualquiera de las delegaciones de la
Comisin Nacional para la Proteccin y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros.
Asimismo ser competente el Juez del domicilio de dicha delegacin; cualquier pacto
que se estipule contrario a lo dispuesto en este prrafo, ser nulo.
ANEXO 1.4. LEY DEL IMPUESTO SOBRE LA RENTA
Artculo 109.-: No se pagar el impuesto sobre la renta por la obtencin de los siguientes
ingresos:
XVII. Las cantidades que paguen las instituciones de seguros a los asegurados o a
sus beneciarios cuando ocurra el riesgo amparado por las plizas contratadas
y siempre que no se trate de seguros relacionados con bienes de activo jo.
Tratndose de seguros en los que el riesgo amparado sea la supervivencia del
asegurado, no se pagar el impuesto sobre la renta por las cantidades que
paguen las instituciones de seguros a sus asegurados o beneciarios, siempre
que la indemnizacin se pague cuando el asegurado llegue a la edad de sesenta
aos y adems hubieran transcurrido al menos cinco aos desde la fecha de
contratacin del seguro y el momento en el que se pague la indemnizacin. Lo
dispuesto en este prrafo slo ser aplicable cuando la prima sea pagada por el
asegurado.
Tampoco se pagar el impuesto sobre la renta por las cantidades que paguen las
instituciones de seguros a sus asegurados o a sus beneciarios, que provengan
de contratos de seguros de vida cuando la prima haya sido pagada directamente
por el empleador en favor de sus trabajadores, siempre que los benecios
de dichos seguros se entreguen nicamente por muerte, invalidez, prdidas
orgnicas o incapacidad del asegurado para realizar un trabajo personal
remunerado de conformidad con las leyes de seguridad social y siempre que
en el caso del seguro que cubre la muerte del titular los beneciarios de dicha
pliza sean las personas relacionadas con el titular a que se reere la fraccin I
del artculo 176 de esta Ley y se cumplan los dems requisitos establecidos en la
fraccin XII del artculo 31 de la misma Ley. La exencin prevista en este prrafo
no ser aplicable tratndose de las cantidades que paguen las instituciones de
seguros por concepto de dividendos derivados de la pliza de seguros o su
colectividad.
[ 3 ] [ 79 ]
No se pagar el impuesto sobre la renta por las cantidades que paguen las
instituciones de seguros a sus asegurados o a sus beneciarios que provengan
de contratos de seguros de vida, cuando la persona que pague la prima sea
distinta a la mencionada en el prrafo anterior y que los beneciarios de dichos
seguros se entreguen por muerte, invalidez, prdidas orgnicas o incapacidad
del asegurado para realizar un trabajo personal.
El riesgo amparado a que se reere el prrafo anterior se calcular tomando en
cuenta todas las plizas de seguros que cubran el riesgo de muerte, invalidez,
prdidas orgnicas o incapacidad del asegurado para realizar un trabajo personal
remunerado de conformidad con las leyes de seguridad social, contratadas en
benecio del mismo asegurado por el mismo empleador.
Tratndose de las cantidades que paguen las instituciones de seguros por
concepto de jubilaciones, pensiones o retiro, as como de seguros de gastos
mdicos, se estar a lo dispuesto en las fracciones III y IV de este artculo, segn
corresponda.
Lo dispuesto en esta fraccin slo ser aplicable a los ingresos percibidos de
instituciones de seguros constituidas conforme a las leyes mexicanas, que
sean autorizadas para organizarse y funcionar como tales por las autoridades
competentes.
Lo dispuesto en esta fraccin slo ser aplicable a los ingresos percibidos de
instituciones de seguros constituidas conforme a las leyes mexicanas, que
sean autorizadas para organizarse y funcionar como tales por las autoridades
competentes.
ANEXO 2. RED MDICA Y HOSPITALARIA
Para consultar la red mdica y hospitalaria visite la pgina de internet http://www.metlife.
com.mx/wps/portal/seguros/Personales/ServicioCliente/InformacionUtil?innerT=3
La documentacin contractual y la nota tcnica que integran este producto, estn registrados
ante la Comisin Nacional de Seguros y Fianzas, de conformidad con lo dispuesto por los Artculos
36, 36-A, 36-B y 36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, bajo
los registros nmeros CNSF-S0034-0648-2013 de fecha 12 de diciembre de 2013.

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1. APARTADO UNO DEFINICIONES 1

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