Infeccin urinaria

Definicin:
Es aquella patologa que se encuentra representada por la presencia de
microorganismos patgenos a nivel del sistema urinario el cual debera ser estril,
cuando estos microorganismos comienzan a multiplicarse van a generar un proceso
inflamatorio, manifestaciones clnicas a nivel del aparato urinario, hay que considerar
que la orina es un lquido que debe ser estril tericamente pero si tiene grmenes a
este nivel va a generar este cuadro clnico
!lasificacin:
"#eg$n su ubicacin anatmica las podemos clasificar en infecciones urinarias altas y
ba%as
&as altas son aquellas que involucran el aparato urinario por encima de la unin
uretero vesical, estaramos hablando de pielonefritis si nos referimos a ri'n a lo que
son c(lices, pelvis renal , aspectos renales y las uretritis )un proceso inflamatorio de
los urteres*
&as ba%as serian la cistitis un proceso inflamatorio de la ve%iga de naturaleza infecciosa
y las uretritis )un proceso inflamatorio de la uretra*
"#eg$n el pronostico se pueden clasificar en complicadas y no complicadas
&as complicadas son aquellas que implican trastornos estructurales anatmicos que
pueden ser congnitos o adquiridos del (rbol urinario y que por ende implican un factor
de riesgo para infecciones urinarias o que complican su pronostico, pacientes
inmunosuprimidos ya sea por una patologa de base que condicione inmunosupresin
como por e%emplo la enfermedad por el virus de vih o porque esta recibiendo
medicamentos para una patologa de base, como por e%emplo los esteroides que
comprometen el funcionamiento del sistema inmunolgico que por ende hara que una
infeccin urinaria no evolucione satisfactoriamente , pudiendo complicar el curso de su
evolucin +quellos pacientes que han requerido una manipulacin urolgica frecuente
y reciente a los que se les ha hecho una citoscopias se le ha introducido un equipo de
endoscopia por via de utrera para visualizar la ve%iga, los urteres, o se le ha colocado
una sonda vesical al ser manipulados han sido sometidos a riesgo de que entren
grmenes de afuera hacia adentro y condicionar una infeccin urinaria en la mayora
de los casos complicadas por la naturaleza de los grmenes que entran en esas
circunstancias que generalmente son de origen intrahospitalario, es decir, que en estos
casos la infeccin urinaria esta muy ligada a lo que es una infeccin nosocomial y el
pronstico es peor debido a que la efectividad de los antimicrobianos ante este tipo de
grmenes es mucho mas difcil el tratamiento , la erradicacin en comparacin con
aquellas que son adquiridas en la comunidad y cuando hay una enfermedad medica
subyacente que ensombrece el pronstico como el caso del pie diabtico o que tiene
otra enfermedad de base que complica el pronostico, en el que el curso de la
enfermedad puede ser modificado por esa patologa que implica mayor riesgo de
morbi mortalidad
&as no complicadas, son las mas comunes que le pueden dar a una persona en
cualquier momento que no tienen mayores factores de riesgo habitualmente sanas que
por alguna circunstancia se produ%o la infeccin
Definicin de algunos trminos importantes:
,eritiacis som(tica: se refiere a la presencia de leucocitos en la orina que son visibles
al realizar un e-amen de orina en la que tambin se puede observar una bacteriuria
importante por eso es que el e-amen de orina del paciente arro%a presencia de
bacterias, sin embargo cuando se le hace un urocultivo se observa que el crecimiento
bacteriano ha sido mayor a ./ unidades formadoras de colonias por ml, que
generalmente lo que presenta en ese momento es un solo microorganismo, es decir,
una sola especie en un cultivo de con dos muestras diferentes separadas mnimo por
una semana de intervalo pero el paciente no tiene ninguna manifestacin clnica al
cual se le hace un urocultivo probablemente por chequeo, por alg$n factor de riesgo,
sucede mucho con esos pacientes diabticos que van a la consulta general el medico
le indica un urocultivo porque es muy frecuente la presencia de bacterias en orina sin
que haya ninguna manifestacin clnica pero en el urocultivo sale un crecimiento
mayor de ./ a la 0 unidades por ml
Infeccin recurrente: es cuando un paciente a tenido infecciones urinarias mnimo en 1
ocasiones en un a'o esta es una indicacin formal para solicitar urocultivo, porque
probablemente nos estamos enfrentando al mismo germen y que no ha sido tratado
adecuadamente porque hemos dado tratamiento emprico, ya teniendo en la mano el
germen especifico con su selectividad con el antibiograma si se puede ser mas
eficaces a la hora de la terapia teraputica
#e habla de recada: cuando la infeccin urinaria se vuelve a producir por un mismo
germen dentro de las 2 primeras semanas de haber finalizado el tratamiento, el
paciente recibe el tratamiento me%ora pero ya en menos de dos semanas ya tiene otra
vez la clnica y al ser el mismo germen se habla de recaida
#e habla de reinfeccin: cuando se produce un nuevo cuadro de infeccin urinaria
pero en este caso por una cepa distinta de la que causo el primer episodio de infeccin
urinaria tambin en 2 semanas o dentro de las 2 semanas de haber finalizado el
tratamiento antibitico, aunque a veces suelen haber varios microorganismos
3ay otros datos epidemiolgicos que hay que tener en cuenta a la hora de analizar lo
que son las infecciones urinarias como por e%emplo lo que es en el se-o femenino,
tenemos que en la etapa escolar cuando las ni'as se encuentran entre 0, 4 y 5 a'os
comienzan a presentar en algunos casos infecciones urinarias y esto se debe a que en
esta edad la madres de%an de hacerle el aseo a las ni'as ellas se limpian solas
despus de defecar no lo hacen correctamente llevando el papel de atr(s hacia
adelante y van a traer los grmenes de la flora intestinal a la parte urinaria de forma
hipo ascendente y se instala el proceso inflamatorio
En el otro e-tremo de la vida la menopausia tambin hay factores de riesgo para
infecciones urinarias debido a los cambios hormonales que sufre la mu%er que produce
tambin cambios a nivel de las lneas o el p3 vaginal que produce la proliferacin de
ciertos grmenes que se estaban ateniendo en esa flora en equilibrio antes de la
menopausia y ahora se establece otro tipo de flora debido a los cambios en el p3 un
bacilo importante el bacilo de doderlein a nivel de la flora genital femenina que en
condiciones normales, digamos cuando las mu%eres tienen sus hormonas a niveles
adecuados constituyen una barrera importante para la proliferacin de grmenes,
entonces luego que se producen estos cambios y esto se modifica pueden proliferar
hongos u otro tipo de grmenes que ya no constituyen flora normal y puede entonces
introducirse una infeccin urinaria 6tro momento importante en la vida de la mu%er que
la puede predisponer a las infecciones urinarias es cuando comienza su actividad
se-ual generalmente entre los .5 y 20 a'os la mu%er comienza a tener relaciones
se-uales, puede haber cierto tipo de trauma que puede predisponer a la aparicin de
infecciones urinarias o cuando tienen relaciones se-uales contra natura es decir
penetracin anal y posteriormente penetracin vaginal obviamente los grmenes del
tracto gastrointestinal van a a pasar a la via urinaria adem(s puede cursar con
cervicitis, adem(s de las uretritis !omo mdicos se debe educar se-ualmente a las
muchachas para que tengan una higiene adecuada como debe realizarse y para evitar
todo este tipo de complicaciones de hecho se habla de la cistitis de la recin casada o
la cistitis de la luna de miel que al inicio de la actividad se-ual los episodios coitales
son mas frecuentes paranergicos, esto por supuesto tiene sus consecuencias
sangrado irritaciones y obviamente esto constituye un factor de riesgo, en la mu%er
tenemos la particularidad de que la uretra es mas corta que la uretra masculina y esto
es punto primordial para las mu%eres a la hora de tener este riesgo de infeccin
urinaria es mucho mas f(cil el aspecto de los grmenes por via vulvo vaginal tenemos
tambin mas cerca el ano todo esto constituye un riesgo, sobre todo por los grmenes
de la via anal, pero en el hombre la uretra es mucho mas larga el aspecto de los
grmenes es mucho mas difcil el meato uretral no esta en contacto cercano con el
ano y eso protege a los hombres de tener infecciones urinarias claro en ellos el riesgo
aumenta despus de los 0/ a'os porque la prstata aumenta de tama'o , se produce
la llamada hiperplasia prost(tica benigna en el me%or de los casos porque tambin
puede haber c(ncer de prstata, en fin con el aumento de crecimiento de la gl(ndula
hay una compresin periuretral, un proceso compresivo e-trnseco que produce
-tasis urinaria )orina estancada orina infectada lo cual constituye un factor de riesgo*
normalmente cuando se presenta una infeccin urinaria en un hombre hay que
prestarle atencin buscar que hay deba%o de esto dependiendo de la edad sabemos
que el factor prost(tico puede ser el responsable
!usas:
En cuanto a las causas tenemos que las infecciones urinarias principalmente son
producidas por grmenes de tipo gram negativo y dentro de los bacilos gram negativo
la escherichia coli es el que lleva la batuta en el 5/7 de los casos, luego tendramos
proteus 8lebsiella que podran estar presentes sobre todo asociados a litiasis, son
pacientes que adem(s de la infeccin urinaria tienen otros factor de riesgo estructural
como es la premisa de c(ncer en el aparato urinario entonces decimos que se asocia
mucho proteus y 8lebsiella a litiasis enterobacter y pseudomona se relacionan mas con
instrumentacin intrauretral al paciente que han tenido que colocarle sonda vesical o
que han sido instrumentados durante endoscopia tendran mas riesgo entonces de
tener preinfecciones por instrumentales y dentro de los gram positivos que son mas
raros esta el staphylococcus patofiticus, el agalactie, el enterococo el cual
generalmente indica que hay una infeccin mi-ta o que el paciente tiene una patologa
etinaria org(nica que hay que ponerle atencin, cuando hay una infeccin por el
staphylococcus aureus hay que pensar que hay una siembra hematgena es decir
que hay un foco infeccioso en otro lado probablemente respiratorio, alg$n catter
endovenoso que el paciente tenga puesto y que haya un via%e por va hematgena de
ese germen y que no est en la va urinaria y en cuanto a los hongos el m(s com$n es
la candida albicans y est( presente con mayor frecuencia en pacientes diabticos, en
pacientes que est(n recibiendo terapia inmunosupresora por e%emplo con esteroides o
que han recibido antibiticos previamente por alguna otra causa porque tuvieron una
infeccin en la piel o una infeccin odontolgica recibieron antibiticos por buen tiempo
modificando la flora y comienzan a proliferar hongos o pacientes con sondas
,atogenia:
En cuanto a la patogenia tenemos que las 1 principales vas de contaminacin seria en
primer lugar la va ascendente en segundo lugar la va hematgena es decir hay un
foco en otra (rea y que se siembra a distancia por va hematgena o la va linf(tica
mucho m(s rara
9actores de riesgo:
:na manipulacin endourologica, sondas citoscopias , o problemas restrictivos
urinarios ya sea de prstata, litiasis, tumores, co(gulos, la menopausia, la actividad
se-ual, y cuando se asocia al uso de espermicidas espumas que se usan como
mtodo anticonceptivo aumentan el riesgo, el embarazo por la modificacin que se
produce debido al fenmeno compresivo que e%erce el $tero gestante as como las
complicaciones de la va hormonal que producen una rela%acin el(stitud de los te%idos
principalmente lo que es la musculatura lisa se torna hipotnica distendida hay cierto
grado de compresin para el $tero gr(vido lo que produce -tasis urinaria y aumenta
el riesgo de disfuncin neurogenica en este caso hablamos de problemas neurolgicos
de inervacin como puede ser la ve%iga neurogenica una ve%iga disfuncional que hace
que se produzca siempre un racimo miccional alguna orina remanente en este espacio
y obviamente se infecta, el refle%o vesicouretral es decir hay una disfuncin o una
incompetencia de los esfnteres claudicados a nivel de los meatos uretovesical hay
flu%o retrogrado de orina desde la ve%iga hacia los urteres el grado de reflu%o o de
incompetencia de los meatos es variable incluso este reflu%o a veces puede ser tan
grave o grande como el de grado ; en el que el reflu%o llega incluso hasta el ri'n y
puede ser que el paciente tenga una infeccin alta una pielonefritis, anomalas del
tracto urinario como son las estrecheces congnitas o adquiridas o la presencia de
divertculos es decir dilataciones saculares que pueden estar ubicadas a nivel de la
ve%iga o los urteres y la inmunosupresin ya sea porque el paciente tiene una
enfermedad de base que empeora o deteriora su estado inmunolgico como la
diabetes o est( recibiendo medicamentos como esteroides o es alcohlico
<anifestaciones clnicas:
#i se trata de una infeccin urinaria ba%a o llamada tambin cistitis o uretritis
dependiendo del sitio que este afectado en el paciente puede referir disuria es decir
ardor para orinar , polaquiuria aumento de secuencia miccional, normalmente se orina
de 1 a ; veces al da, polaquiuria sera entonces aumento de la frecuencia miccional
sin embargo el volumen urinario en 2; horas esta entre ./// y .0// cc al da el
paciente con polaquiuria va a orinar .0// cc solo que lo hace de ./ a .0 ocasiones y
tiene urgencia miccional es decir que le da desespero cuando le dan ganas de orinar y
orinan muy poquito, tenesmo vertical que es la sensacin de querer orinar pero no hay
miccin, pu%o vertical sensacin de querer orinar y el paciente en forma involuntaria
refle%a pu%a para orinar son sntomas de irritacin del trgono vesical color anormal de
la orina, se ve turbia m(s oscura el olor es ftido dolor en hipogastrio si es una cistitis
el paciente refiere dolor en la parte ba%a del abdomen, puede haber cambios en el
color de la orina que puede haber hematuria la presencia de sangre en la orina la cual
se ve m(s anaran%ada, ro%iza, rosada
#i es una infeccin urinaria alta que involucra pelvis renal, c(lices y parnquima renal
o un aspecto renal es decir una pielonefritis o un absceso renal el paciente puede
tener pu'o percusin positivo, uretritis )infamacin de la uretra* ardor para orinar no va
a tener polaquiuria aumento de la frecuencia miccional, dolor en el vientre
&as uretritis se clasifican en gonoccicas y no gonoccicas seg$n el agente causal las
gonoccicas como su nombre lo indica y las no gonoccicas donde est(n otros
grmenes como clamidias calomanias, trichomonas vaginalis, herpes, gardnerella,
escherichia coli, hongos etc
&a uretritis gonoccicas se caracteriza por ese e-udado uretral abundante tipo
purulento, puede haber dispareuria )dolor durante el acto se-ual* o durante la
eyaculacin puede haber sangre en el semen y obviamente es m(s frecuente en los
hombres en edad se-ualmente activa
En las infecciones altas glomerulonefritis o absceso renal el paciente est( mucho m(s
afectado se ve to-ico en malas condiciones tiene fiebre escalofros se ve deteriorado
no come puede perder peso su estado general se ve muy comprometido adem(s de
las manifestaciones clnicas anteriores el paciente tiene pu'o percusin positiva y en
la mayora de los casos el paciente amerita ser hospitalizado para recibir antibitico
terapia por va endovenosa porque es mucho m(s difcil de erradicar el cuadro as que
tambin se debe estudiar la causa por la cual el paciente desarrollo esta esa infeccin
urinaria alta hay que hacer varios estudios adem(s del e-amen fsico como una
tomografa para evaluar el aspecto estructural de las vas urinarias
Diagnostico:
=ealizacin de una buena historia clnica que debe comenzar con un buen
interrogatorio, buscando factores de riesgo, antecedentes familiares de infecciones
urinarias o enfermedades renales, antecedentes personales que probablemente hayan
sufrido de infecciones urinarias como por e%emplo que fue instrumentado por va
urolgica se le colocaron sondas o enfermedades de base que pueden empeorar el
pronstico como la diabetes, tuberculosis, alcoholismo, historia de enfermedades de
transmisin se-ual y en cuanto a la enfermedad actual debemos indagar acerca de la
forma de inicio y evolucin e instauracin de los sntomas y al e-amen fsico
obviamente adem(s de ver el estado clnico general ver sus signos vitales si esta
taquicardico, si esta febril lo cual implica que es una infeccin de mayor gravedad una
infeccin alta, presin alta, debemos hacer un e-amen fsico abdominal palpando el
abdomen, palpando el (rea lumbar, buscando la pu'o percusin positiva palpando los
puntos ureterales superior medio e inferior abdominal, tacto rectal para evaluar la
prstata en el hombre y ver si es lo que est( condicionando esta infeccin urinaria y la
e-ploracin genital sobre todo en la mu%er
E-(menes complementarios:
&o primero es un e-amen de orina y en este vamos a analizar aspectos
macroscpicos y microscpicos dentro de los macroscpicos tendramos el color en un
paciente sano la orina debe estar de un color amarillo (mbar, el olor es suigeneris
orina realmente eliminada no debe haber fetidez, sin embargo cuando una orina pasa
mucho tiempo recogida se torna ftida y no necesariamente el paciente tenga una
infeccin urinaria en cuanto a los microscpicos tenemos aspectos como el sedimento
urinario que se centrifuga la muestra se toma una l(mina se e-tiende la muestra para
ver que celularidad hay en esa orina y tenemos el e-amen qumico se eval$a la
densidad de la orina que debe estar entre un nivel 20, el ph que debe ser acido entre
0 y > la presencia de microorganismos en orina no debe ser mayor a .0/ mg en 2;
horas, la az$car debe ser negativa, cetonas solamente en ayuno prolongado o con
vmitos reiterados el paciente puede tener cuerpos cetonicos en la orina sin que
implique precisamente patologa pero si no ha tenido un ayuno prolongado ni vmitos
reiterados y hay presencia de cuerpos cetonicos podemos pensar que puede ser un
paciente diabtico descompensado una cetoacidosis diabtica y la presencia de
sangre debe ser negativa la bilirrubina debe estar negativa si esta positiva implica que
es una patologa del (rbol hepatobiliar destructiva o una hepatitis por e%emplo el
uroquirinogeno debe ser negativo y nitritos negativos cuando tenemos nitritos positivos
en infecciones por grmenes desdobladores de la urea que producen la aparicin de
nitritos en la orina es indicador de infeccin urinaria en cuanto al sedimento urinario las
clulas normalmente se observan provenientes del (rbol urinario clulas epiteliales
que son normales siempre y cuando estn en poca cantidad la presencia de leucocitos
no debe ser de m(s de 0 por campo, no debe haber m(s de 1 hemates por campo,
los piocitos que son glbulos blancos degenerados no deben estar presentes la
presencia de piocitos es un signo de infeccin urinaria tambin la presencia de
ac$mulos leucocitarios es decir de paquetes de leucocitos es posible la presencia de
bacterias pero deben ser escasas, las clulas tubulares no deben estar presentes y ya
cuando hablamos de m(s de .0 por campo indica que hay una enfermedad tubular o a
nivel intersticial no deben haber cilindros y en las orinas acidas puede haber cilindros
de o-alato de calcio de (cido $rico de urato no necesariamente es hematolgico esta
tambin depende del estado de hidratacin del paciente, si el paciente esta
deshidratado es m(s com$n ver estos cristales es decir que la presencia de estos
cristales no debe ser tomada como sinnimo de que el paciente tiene litiasis renal y es
un error frecuente en la pr(ctica mdica, en orinas alcalinas se pueden encontrar
cristales de fosfato y de carbonato de calcio
Entonces en el e-amen de orina los signos sub%etivos que nos indican infeccin
urinaria son la presencia de nitritos, piocitos, leucocituria, es decir m(s de ./ a .0 por
campo de leucocitos formando paquetes es decir ac$mulos leucocitarios, la presencia
de bacterias abundantes son un signo bastante caracterstico sin embargo no son
.//7 responsables de decir que hay una infeccin urinaria, son sub%etivos, lo m(s
importante es la clnica aunado a estas caractersticas en la orina es indicador de
infeccin urinaria para confirmarlo en la mayora de los casos hay que hacer un
urocultivo y ver cu(ntas unidades formadoras de colonias tenemos hay otras
enfermedades que pueden producir leucocituria sin que necesariamente sea una
infeccin urinaria por e%emplo un paciente con enfermedad renal crnica, lo normal
seria una leucocituria de 0 por campo, en una infeccin urinaria franca puede subir
hasta .0 ? 2/ leucocitos por campo en la orina esta es de olor ftido puede haber
hematuria, proteinuria sobre todo si el paciente tiene una pielonefritis, pueden haber
nitritos y bacterias que pueden ser abundantes
En el urocultivo hay varias cosas que evaluar hay bacteriuria significativa cuando hay
mas de .oomil o ./ a la 0 unidades formadoras de colonias, mas leucocitosis decimos
que estamos en presencia de una infeccin urinaria cuando la bacteriuria es menor a
./mil nos puede indicar contaminacin de la muestra , cuando es mayor de .//mil es
significativa pero si vemos que crecen varios tipos diferentes de grmenes podemos
pensar que la muestra fue contaminada que no fue tomada adecuadamente no se hizo
el previo lavado genital se le debe e-plicar al paciente que debe ser con la primera
orina de la ma'ana que debe lavarse los genitales con agua y %abn si es una mu%er
debe separar los labios mayores y si es un hombre debe retraer el prepucio y debe
hacer un lavado, se debe descartar la primera parte del chorro y comenzar a tomar la
orina o la muestra en la mitad del chorro sin contactar el recipiente si no cumple con
estos criterios probablemente la muestra salga contaminada y no sea evaluable,
teniendo que volver a repetirla , tambin se le puede solicitar la ecografa renal, el
ultrasonido el cual es muy $til porque primero es barato segundo no produce ning$n
da'o al paciente es totalmente inocuo y tercero est( disponible en casi todos los
institutos de salud y arro%a mucha imagen ya que puede descartar alteraciones
estructurales, puede descartar c(lculos que condicionan infeccin urinaria o se pueden
detectar ri'ones peque'os que vienen con enfermedad crnica, a todo hombre
independientemente de la edad con infeccin urinaria se debe hacer un ecograma
incluso evaluar la funcin prost(tica
#e puede hacer una urografa se le coloca contraste por va endovenosa al paciente
se le hace una radiografa para ver cmo se elimina el contraste por vas urinarias y si
hay alg$n proceso obstructivo o si hay reflu%o con el contraste endovenoso
observamos cmo se va eliminando el contraste desde los ri'ones y como va llegando
progresivamente a la ve%iga urinaria y se observa si est( muy pegada a la pelvis si hay
estreches tambin e-iste otro caso en el que el contraste es retrogrado es decir que se
introduce a travs del pene esto es una uretrocistografia meato miccional y en una
urografa de eliminacin el contraste es endovenoso pasa a la sangre esta sangre si
filtra por los ri'ones y se dibu%a todo el (rbol urinario en cambio en la uretrocistografia
miccional el contraste se introduce por va de la uretra se ve cmo va llegando a la
ve%iga y se va a ver si hay incompetencia de los meatos y se produce reflu%o hacia
arriba , sirve para evaluar cicatrices, infecciones, enfermedad parenquimatosa renal
previa y la tomografa de abdomen sobre todo la urografa que nos permite ver si los
ri'ones est(n normales, si no tienen quistes, tumores, litiasis o la pielonefritis
enfisematosa porque esta la presencia de una infeccin urinaria por grmenes
formadores de gas entonces el gas se puede ver lo cual es una infeccin urinaria muy
severa grave de riesgo de mortalidad y que a veces requiere de la realizacin de la
nefrectoma