MODELOS DE REHABILITACIN EN SALUD MENTAL

DR. LINO DIAZ BARRIGA SALGADO

INTRODUCCION
A pesar de que en las ltimas dcadas se ha logrado un avance importante en
la rehabilitacin de pacientes con trastornos mentales en otros pases, an se
da mayor nfasis a la ejecucin de actividades de prevencin y tratamiento,
dedicando menos esfuerzos para la realizacin de acciones y programas
sistemticos de rehabilitacin y, en aquellos casos en que se llevana cabo,
todava se considera al hospital psiquitrico como el eje fundamental a travs
del cual pueden llevarse a la prctica estas actividades
Al analizar la historia natural de la enfermedad, hemos observado que las
instituciones desempe!an un papel importante en su evolucin, la institucin
representa al medio ambiente tanto en su forma positiva como negativa"
in#uye en el fomento de la enfermedad, en su modi$cacin, en el tratamiento,
y en ocasiones, como causa directa de muerte %os conceptos tradicionales de
organizacin hospitalaria han sido puestos en tela de juicio y se contempla al
hospital psiquitrico como una organizacin de custodia, donde el personal
profesional imparte un tratamiento a pacientes escasamente motivados en
participar en el proceso teraputico &n los ltimos a!os, la investigacin y
prctica de la psiquiatra social ha destacado la importancia que tiene el
medio hospitalario, como un factor determinante en el bienestar del paciente
'on relativa frecuencia se ha hecho nfasis al papel tan importante que tiene
el hospital psiquitrico en la (desocializacin ( del enfermo mental
hospitalizado, y cada vez se da mayor importancia al contenido situacional y
social en la gnesis, e)presin y curso del trastorno mental *entro del
conte)to hospitalario, el modelo mdico tradicional fomenta la dependencia y
una escasa participacin del paciente en las actividades de trabajo" se le
grati$ca repetidamente si se muestra pasivo, complaciente y poco interesado
en modi$car su comportamiento +,, -./ %o que tradicionalmente se ha
denominado como (terapia(, constituye la nica variable signi$cativa en la
recuperacin del paciente, en tanto que se ignora el impacto que pueda tener
un tratamiento que incluya los componentes de tipo social dentro de un
programa bien sistematizado
'uando el paciente es dado de alta del hospital, se encuentra con el hecho de
que tanto la familia, como la comunidad, han (cerrado las $las( en su contra,
aunque esta situacin se presenta en otros casos de ausencia prolongada, (la
e)periencia es mas dura para el individuo que abandona un hospital
psiquitrico( As, cuando el enfermo regresa a su hogar, encuentra que otros
han tomado su rol, tanto en la familia como en el trabajo
1
&stas consideraciones han propiciado que se dedique una mayor atencin al
estudio del hospital psiquitrico visto como una estructura social &stos
esfuerzos han dado como resultado un nmero determinado de e)perimentos
con la esperanza de que las
unidades hospitalarias representen por s mismas un medio ambiente ms
ben$co o menos da!ino durante el periodo de internamiento 0no de estos
intentos y el mas conocido, es el de comunidad teraputica, descrito por
1a)2ell 3ones" este modelo se propone modi$car la estructura social y
administrativa de tal forma que las relaciones entre el personal y los pacientes
tengan un menor grado jerrquico y que se favorezca una participacin mas
democrtica entre el personal y el paciente durante el proceso de tratamiento
y rehabilitacin
&)isten otros modelos de tratamiento y rehabilitacin que se han aplicado
tanto en hospitales psiquitricos, como en hospitales generales, y an fuera
de los servicios psiquitricos tradicionales" entre ellos se encuentran4 el
5ospital de *a, los 5ogares 6ustitutos o 'asas de 1edio 'amino, los 7alleres
8rotegidos, y los 'lubes de 8acientes %a mayora de estso modelos de
tratamiento y rehabilitacin, ponen de mani$esto la importancia de contar con
un medio teraputico, aunque esta concepcin se basa en lo que se entienda
por enfermedad mental 'on cierta frecuencia los ingresos hospitalarios estn
motivados por estado depresivos severos y trastornos psicticos, pero es mas
frecuente en aquellos casos en que las manifestaciones de conducta son
consideradas como socialmente inaceptables" as, aunque las categoras
diagnsticas del ingreso puedan corresponder a sndromes clnicos
psiquitricos, los sntomas que constituyen el cuadro general, se relacionan
con un comportamiento social inadecuado +-9/
*e acuerdo con la refrencia anterior, un medio ambiente teraputico quedara
representado por uno que promueva, estimule y refuerce un comportamiento
socialmente aceptado
5asta este momento hemos incidido en los aspectos que conciben al hospital
psiquitrico como re#ejo de una estructura social que in#uye directamente en
la evolucin del trastornos mental" sin embargo, no se puede concebir al
proceso dinmico que requiere de una participacin multidisciplinaria 8ucheu
+:/, al hablar de la rehabilitacin del enfermo mental, a$rma que (el hacer
nfasis sobre los aspectos sociales y culturales de la enfermedad, constituye
un aspecto enriquecedor del modelo cient$co que pretendemos seguir en
cada uno de nuestros actos mdicos, pero sobrevalorar los aspectos sociales,
conviertindolos en e)plicacin atiolgica por s mismos, denota, a pesar de
una supuesta (buena voluntad( hacia el enfermo mental, ignorancia de los
acontecimientos en el proceso de salud;enfermedad" y en ello va includa toda
2
la medicina, no solo la psiquiatra(
DEFINICION Y CONCEPTOS DE REHABILITACION
5ablar de rehabilitacin en el campo de la salud mental, implica
necesariamente conocer el conte)to dentro del cual se circunscribe la
psiquiatr en el momento actual, as como los bene$cios que a partir de ella
obtienen tanto el individuo como la comunidad en que vive 6e han utilizado
muchos trminos para denotarlas partes o el conjunto de la investigacin y
prctica asociadas con aspectos de rehabilitacin en el campo de la salud
mental &stos conceptos incluyen los trminos de 8siquiatra 'omunitaria,
6alud 1ental 'omunitaria, 8siquiatra 6ocial y 8siquiatra 8reventiva entre
otros" algunos de estos conceptos se utilizan de manera indiscriminada y otros
delimitan aspectos tericos, prcticos y de investigacin
%a prctica de la 8siquiatra 'omunitaria tiene como propsito fundamental la
6alud 8blica, entendida como el conjunto de habilidades y conocimientos que
promueven la planeacin y la elaboracin de programas que permitan ejercer
un mayor contro de la enfermedad en la poblacin" enfatiza los elementos que
se relacionan con la enfermedad mental y las actividades orientadas a
prevenir, curar y rehabilitar al enfermo mental &l trmino 8siquiatra
'omunitaria es utilizado indistintamente para designar tambin a la 6alud
1ental 'omunitaria y a la 8siquiatra 8reventiva +-/
&l trmino 8siquiatra 6ocial ha sido utilizado, aunque solo ocasionalmente,
para denotar el estudio de los factores sociales en la historia natural de las
enfermedades mentales, y dentro de una dimensin sociocultural, se re$ere a
los programas preventivos, de tratamiento y rehabilitacin que tienen como
objetivo la organizacin de comunidades teraputicas, terapia milieu,
desarrollo comunitario, programas de accin social, etc +</
Al hablar de 8siquiatra 8reventiva, nos referimos a las actividades de
planeacin y elaboracin de programas orientados a reducir la incidencia y
prevalencia de los trastornos mentales en la poblacin, y prevenir el deterioro
resultante de los trastornos mentales +rehabilitacin/
*e las descripciones anteriores podemos deducir que en la de$nicin de estos
conceptos se incluye a la rehabilitacin como un componente fundamental de
las acciones a realizar en materia de salud mental, y que con propsitos
prcticos se ha propuesto que (todos los trminos sean aceptados como
sinnimos, en la medida en que su objetivo fundamental radica en destacar
aquellos aspectos que se relacionan directamente con la prevencin, con el
tratamiento y con la implantacin de medidas de rehabilitacin tendientes a
reducir la incapacidad, y que promuevan el desarrollo de las habilidades
residuales en aquellos pacientes que tengan un trastorno mental +-=/
3
&n un intento por situar la rehabilitacin dentro de un marco conceptual
globalizador, revisamos a continuacin algunas de$niciones de rehabilitacin4
%a rehabilitacin ha sido de$nida como (el proceso de restauracin de una
persona minusvlida, si no al mismo nivel social y de funcionamiento que
tena antes del inicio de su enfermedad, cuando menos a una posicin en la
cual pueda hacer un mejor uso de sus capacidades residuales, dentro de
unconte)to social lo mas normal posible(+-,/
>erald 'aplan incluye a la rehabilitacin dentro del concepto de 8revencin
7erciaria y centra su atencin en la (reduccin del efecto residual que persiste
despus de que el trastorno mental ha terminado(, y al mismo tiempo de$ne
como (defecto residual( a la (mejor capacidad del individuo para contribuir en
la vida social y ocupacional de la comunidad( +-., --/ &l papel que se le
adjudica a la rehabilitacin dentro de este conte)to restringido, se relaciona
directamente con la implantacin de servicios de rehabilitacin que
favorezcan que el paciente que ha sido dado de alta, funcione individual y
socialmente con un m)imo de efectividad
Aunque se han desarrollado diversos modelos de rehabilitacin en &uropa y
&stados 0nidos, los resusltados han sido variables y algunos de ellos se
enfocan a resaltar aspectos muy espec$cos del proceso" por ejemplo, en
?nglaterra el nfasis de la rehabilitacin recae en los aspectos de la
incapacidad, en contraste con los programas de &stados 0nidos donde se
promueve el desarrollo de las habilidades intactas del individuo 'abe hacer
referencia que algunos investigadores han denominado a este ltimo proceso
como (habilitacin(
&n trminos generales parece e)istir un acuerdo en el sentido de que los
programas de rehabilitacin estn dise!ados para corregir el funcionamiento
defectuoso resultante de un trastorno mental, y para favorecer el desarrollo y
manifestacin de aqullas habilidades potenciales que no han sido afectadas
por el trastorno mental
@esumiendo, podemos a$rmar que los programas y actividades de
rehabilitacin solo podrn realizarse en la medida en que la plani$cacin y
estructura organizacional de los servicios de salud contempla este proceso
como una medida de tipo prioritario en el mejoramiento del nivel de salud de
la poblacin
PRINCIPIOS DE REHABILITACION
'on cierta frecuencia se re$ere que las tcnicas de rehabilitacin psiquitrica
han avanzado considerablemente &sta aseveracin se ejempli$ca por la
diversidad de modelos de rehabilitacin e)istentes en el campo de la 6alud
1ental, que aunque de manera general persiguen un mismo objetivo, el
4
nfasis de muchas de sus acciones recae en aspectos muy espec$cos de las
condiciones que se pretende rehabilitar, y en otros casos, las actividades son
muy genricas y se superponen en uno y otro modelos
As tenemos que la rehabilitacin de pacientes psicticos crnicos puede ser
entendida como el alivio de la incapacidad o incapacidades que forman parte
de la enfermedad y se contemplan tres tipos de desventajas4
Primarias. Aquellas que se representan por trastornos del pensamiento,
aplanamiento afectivo y alucinaciones
Secu!arias. Ao son en s mismas parte de la enfermedad, sino reacciones
de tipo adaptativo a la enfermedad, conjuntamente con las actitudes
negativas del personal que desempe!a un papel importante en la vida
cotidiana del paciente Aunque las desventajas secundarias se presentan
tanto en pacientes esquizofrnicos como en pacientes no esquizofrnicos
fuera del hospital, dentro del hospital se mani$estan por prdidas del deseo
de abandonar la unidad y por no tener planes para el futuro &stas
desventajas varan de acuerdo al perodo de estancia hospitalaria y con un
ambiente poco estimulante
Terciarias " Des#e$a%as Prem&r'i!as. &l paciente puede mostrar
desventajas en trminos de personalidad, menor inteligencia, incapacidades
fsicas y escasas habilidades previas a su enfermedad %as desventajas que se
describen para la esauizofrenia pueden ser irremediables, sin embargo,
muchos programas de rehabilitacin se inician con la adquisicin de conductas
de autocuidado as como de habilidades sociales y emocionales
%a rehabilitacin tambin puede ser de$nida como la e)plotacin de las
capacidades y se re$ere a (aquellas actividades que pretenden descubrir y
desarrollar las capacidades del paciente, en contraste con el tratamiento que
se enfoca directamente a combatir la incapacidad( %a e)plotacin de las
capacidades tiene como punto de partida una relacin humana basada en las
fuerzas internas, en vez de enfocarlas sobre los problemas y la patologa
*entro del conte)to de la prevencin terciaria se mencionan como principios
de rehabilitacin4
Primer"( que la plani$cacin de un programa contemple al proceso de
rehabilitacin desde el momento mismo en que se inicia la enfermedad
mental y, que tal programa se correlacione necesariamente con cada uno de
los aspectos que participan en el proceso de atencin y donde se incluya el
diagnstico, tratamiento y seguimiento
Se)u!"( un programa de rehabilitacin debe asegurar su continuidad o
5
responsabilidad para el proceso de atencin, es decir, que el programa est
dise!ado no solamente para el perodo de hospitalizacin, sino tambin para
el perodo transicional subsecuente a la hospitalizacin y an despus de que
el paciente haya reasumido su ocupacin previa en la comunidad
Tercer"( la efectividad de un programa de prevencin terciaria depender en
gran medida de la manera en que se prevenga el aspecto de la
desocializacin del paciente hospitalizado, que puede ser evitada si se
mantiene al paciente fuera del ambiente hospitalario a travs de la
implantacin de servicios comunitarios de 6alud 1ental
8ara lograr una mayor comprensin de la rehabilitacin >erald 'aplan enuncia
los siguientes principios4
; %a rehabilitacin debe comenzar con el diagnstico y continuar sin
interrupcin durante la enfermedad hasta que el paciente haya recuperado su
funcionamiento ptimo en la comunidad
; &vitar la estigmatizacin del enfermo mental mediante la educacin pblica
sobre la naturaleza del trastorno mental
; 1antener la comunicacin con la red social, reduciendo al mnimo el perodo
de hospitalizacin y otorgando frecuentes permisos de salida durante ese
perodo, alentando al paciente a renovar sus contactos con la familia,
amigos y compa!eros de trabajo
; &vitar el (hospitalismo(, tomando en consideracin los efectos perniciosos
que tienen el aislamiento social y la privacin sensorial
; 8ropiciar que el paciente asuma un papel productivo cada vez mayor en la
vida del hospital, social y laboramente, y
; %a creacin de instituciones de transicin dentro de la comunidad, con
objeto de que el paciente rompa su dependencia del medio protector
representado por la unidad psiquitrica
7omando en consideracin los principios antes e)puestos y aunque el enfoque
terico no de$na claramente la amplitud del concepto puesto que puede ser
entendido como un proceso tendiente a mejorar el nivel y la calidad de vida
de los pacientes psiquitricos, se hace necesaria la implantacin de
programas formales de rehabilitacin y con este objetivo en mente,
describiremos a continuacin algunos modelos viables de ser aplicados en
nuestro pas
RESIDENCIAS COMUNITARIAS
6
'ada vez es ms frecuente destacar la importancia que tiene el hecho de que
los pacientes psiquitricos y los pacientes usuarios de sustancias
permanezcan internados solamente el tiempo necesario, particularmente
cuando se reconoce que pueden funcionar adecuadamente fuera de la
institucin y dentro de la comunidad &n &stados 0nidos y paises de &uropa, a
los pacientes que son dados de alta hospitalaria, se les ubica en casas de
medio camino, residencias comunitarias y otro tipo de establecimientos de
tipo comunitario donde puedan recibir una supervisin y atencin mdica
especializada
A diferencia de los hospitales psiquitricos que se localizan en zonas rurales,
alejados de la comunidad y de los centros urbanos, estos establecimientos
comunitarios se localizan en zonas residenciales dentro de la comunidad %os
pacientes dados de alta que se consideran candidatos a este tipo de servicio,
se distribuyen en estas unidades que tienen caractersticas arquitectnicas
semejantes, estan cercanos unos de otros y en trminos generales son
parecidas a las de las familias que constituyen la zona residencial
&sta proposicin no es tan sencilla como aparenta 8ara que este cambio
pueda realizarse es necesario que tanto la plani$cacin como la programacin
sean espec$cas para este tipo de alternativas, y por otra parte, es necesario
estructurar una serie de medidas y recursos educativos para sensibilizar a la
poblacin, de tal forma que acepten a los pacientes como sus vecinos
%a e)periencia ha demostrado que al menos en &stados 0nidos, se da una
fuerte oposicin por parte de la comunidad para que se construyan o habiliten
este tipo de centros &sta actividad ha sido causa de litigios y problemas
legales, pues se piensa que rompen con el carcter homogneo de la zona
residencial" por otro lado, una gran parte del pblico se siente amenazado
ante la posibilidad de compartir su vida cotidiana con un enfermo mental, que
es percibido como poco predecible, impulsivo, errtico e inestable &sta
situacin es atemorizante, disruptiva y en ltima instancia intolerable para un
gran sector de la poblacin &stas y otras situaciones semejantes hacen
indispensable que durante la fase de planeacin y programacin se plantea la
posibilidad de este proyecto y que la propuesta sea aceptada 7ambin es
indispensable efectuar una campa!a educativa sobre temas de salud mental y
rehabilitacin
Pr")ramaci&
%os programas pueden ser de diferentes tipos dependiendo de los servicios
que se pretenda ofrecer a la poblacin, aunque e)isten ciertos elementos
comunes que se consideran esenciales para satisfacer las necesidades de los
participantes, al mismo tiempo que se asegura la correcta ejecucin del
7
programa4
-/ 8rogramacin teraputica
B/ 8rogramacin vocacional y educacional
=/ 8rogramacin de servicios au)iliares, y
9/ 8lani$cacin de estrategias para evaluar el desarrollo del programa
Pr")ramaci& Tera*+u$ica
%os elementos constituyentes de un programa teraputico pueden quedar
representados por acciones espec$cas como los servicios para pacientes
ambulatorios, tales como el tratamiento psicofarmacolgico, de actividades
ocupacionales y recreativas, de modi$cacin de la conducta y programas de
tipo mdico en general 7ambin son esenciales las acciones teraputicas
destinadas a la familia de los pacientes y los servicios de emergencias
psiquitricas
Pr")ramaci& ,"caci"a- . E!ucaci"a-
&sta programacin debe ser considerada como elemento constitutivo de un
programa amplio, donde se deben destacar los servicios para la rehabilitacin
vocacional y los programas de tipo educacional en materia de salud mental,
que pueden realizarse por el personal de estas unidades, o bien, por los
equipos de psiquiatra y salud mental en el primero y segundo niveles de
atencin
8ara cumplir con los objetivos de esta fase resulta esencial contar con la
participacin y el apoyo de las instituciones de salud, de ense!anza superior,
de las escuelas, maestros, sacerdotes, jefes de manzana y lderes de la
comunidad que se encuentren dentro del rea de in#uencia del servicio" al
contar con la participacin de la comunidad pueden establecerse mecanismos
de referencia y contrarreferencia, mecanismos de informacin y conduccin
del programa, ayudando a eliminar la duplicacin de servicios y a reducir los
costos de atencin
Pr")ramaci& !e Ser#ici"s Au/i-iares
%os servicios au)iliares estn representados por hogares sustitutos, servicios
de empleo, instituciones religiosas y de asesora legal, clubes sociales y de
servicio, asociaciones civiles, de comerciantes, etc &stas organizaciones son
de capital importancia ya que se encuentran constitudas por ciudadanos
locales 8ara que el programa resulte e)itoso, es importante incluirlos como un
elemento mas de la programacin
E#a-uaci& !e- Pr")rama
8
%a evaluacin del programa debe incluir el anlisis de cada uno de sus
elementos" es decir, de la programacin teraputica, de la programacin
vocacional y educacional y de los servicios au)iliares %a evaluacin orientada
hacia los aspectos de tratamiento debe tomar en consideracin la medida que
se ha cumplido el objetivo $nal del programa Auestra tarea consistir en
realizar una determinacin tanto cualitativa como cuantitativa de los logros
obtenidos durante un perodo de tiempo" debe destacar la forma en que el
paciente se conduce en la comunidad despus de su alta hospitalaria, sus
relaciones familiares, interpersonales y laborales, as como el costo implcito
de contar con los recursos humanos que nos provean de esta informacin +-C
*az Darriga 6 %4 &l 8roceso de &valuacin 0na @evisin Dibliogr$ca @evista
de 6alud 1ental, checar volumen, nmero y a!o -,,9 -,,E/
Or)ai0aci& . Fuci"amie$"
'ualquiera que sea el tipo de programa que se desee llevar a cabo, deber
se!alar de manera precisa cada uno de los elementos constitutivos del
programa 6i se va a emplear terapia de grupo, se debe indicar cual es la
variante que se va a utilizar, quien va a dirigir los grupos y cuales sern las
medidas de control que permitan evaluar los efectos del proceso de la terapia
7ambin deber se!alarse la lnea de conducta de las autoridades y la
de$nicin de las responsabilidades del cargo, la descripcin y
responsabilidades del puesto, los requerimientos acadmicos y de
e)periencia, y las lneas de comunicacin y responsabilidad en la toma de
decisiones
%os diversos programas que se han elaborado para las residencias
comunitarias destacan como objetivos fundamentales las actividades de
rehabilitacin y socializacin, que a su vez se sustentan en acciones
espec$cas como la evaluacin diagnstica, terapia grupal e individual,
farmacoterapia, terapia ocupacional y recreativa, adiestramiento en
actividades y desarrollo de habilidades que permitan que los pacientes
lleguen a ser autosu$cientes y responsables de s mismos en la comunidad
&stos programas tambin se proponen reducir la sintomatologa psiquitrica y
una eventual rehospitalizacin y proporcionan una atencin encaminada a
lograr la rehabilitacin de pacientes que con anterioridad no han tenido
acceso a estos recursos &stos objetivos pueden alcanzarse a travs de
actividades que fomenten la autoestima y el desarrollo de habilidades
personales y sociales, que a su vez pueden ser complementadas con otros
programas espec$cos como el entrenamiento vocacional, la implantacin de
talleres protegidos, y los servicios del hospital de da
9
%a e)periencia en la ejecucin de estos programas ha demostrado que los
resultados han sido poco satisfactorios para pacientes con incapacidades
severas, siendo imposible rehabilitarlos en los aspectos de autosu$ciencia y
auto competencia &n otro tipo de pacientes menos incapacitados, el
entrenamiento en la adquisicin de habilidades sociales y buen desempe!o de
actividades de la vida cotidiana, resultaron ser acciones ms importantes que
la psicoterapia grupal o individual &s fundamental que en el desarrollo de
todas estas actividades, se mantenga un tratamiento farmacolgico constante
con miras a lograr una mayor estabilidad &l )ito de este tipo de programas
se ha medido en trminos de participacin activa de los pacientes en las
actividades programadas cotidianamente, en la manutencin de las relaciones
sociales, y en el hecho de no necesitar una re hospitalizacin
HOSPITALIZACION PARCIAL
I$r"!ucci& . A$ece!e$es
A pesar de que la hospitalizacin parcial tiene E dcadas como una modalidad
de tratamiento, slo en a!os recientes ha empezado a tener una mayor
aceptacin en diversos pases, y su prctica incluye a los hospitales
psiquitricos pblicos y privados &sta forma de tratamiento constituye una de
las mejores alternativas que se han desarrollado para el tratamiento del
enfermo mental cuya sintomatologa no justi$ca el internamiento, y que a la
vez, no est en condiciones de mantenerse como paciente ambulatorio
%as acciones tendientes a destacar la validez de la hospitalizacin parcial con
otras formas de tratamiento parece al fn haber logrado su objetivo &l )ito
depender en ltima instancia de la manera en que se destaque su valor y
aceptacin general
&l trmino 5ospitalizacin 8arcial ha sido utilizado en forma genrica para
describir diversas modalidades de tratamiento que incluyen4 hospital de da,
de noche, de tarde y de fn de semana &sta proliferacin de trminos solo
pretende describir los diversos componentes de la hospitalizacin parcial, pero
al mismo han provocado cierta confusin que no ha sido resuelta en forma
de$nitiva Al hacer mencin a la hospitalizacin parcial en este documento,
pretendemos inclur a todas estas formas de tratamiento, se!alando los
elementos constitutivos de una manera general" los componentes espec$cos
deben ser tomados en consideracin solo al efectuar la eleccin de un
enfoque espec$co
&l concepto de hospitalizacin parcial ha e)istido en varias formas desde
-,=. &l primer programa se acredita inicialmente a la 0nin 6ovitica,
dndole un enfoque de Adaptacin al trabajo 'anad e ?nglaterra fueron los
10
pases que secundaron la realizacin de programas de este tipo, dando un
nfasis a la psicoterapia y al establecimiento y desarrollo de clubes sociales
&l tratamiento farmacolgico de la esquizofrenia, la tendencia a favorecer la
desinsinstitucionalizacin de los pacientes, y la creacin de centros de salud
mental, constituyen elementos que han contribudo a favorecer el desarrollo
de la hospitalizacin parcial +-</
%a estructuracin de programas de hospitalizacin parcial con alguna
variacin, se basan principalmente en los fundamentos de la comunidad
teraputica descrita por 1a)2ell 3ones y otros investigadores en los a!os E.s
&n este enfoque hay un equipo multidisciplinario que trabaja con grupos de
pacientes que operan con la idea de que las funciones yoicas deben ser
reforzadas a travs de acciones teraputicas consecutivas durante el
tratamiento diurno
De1ici& . Descri*ci& !e- M"!e-"
%a hospitalizacin parcial ha sido de$nida como (un programa de tratamiento
ambulatorio que incluye un diagnstico mayor, y modalidades de tratamiento
mdico, psiquitrico, psicosocial y prevocacional, dise!adas para pacientes
con trastornos mentales severos y que requieran de un tratamiento
coordinado, intensivo y multidisciplinario que no pueda ser proporcionado en
un servicio de consulta e)terna( +-:/
%as modalidades teraputicas que con ms frecuencia se incluyen son4
a/ 7erapias Familiares yGo trabajo en grupos"
b/ 7erapia ?ndividual"
c/ Farmacoterapia
d/ 8sicodrama"
e/ 7erapias @ecreativas y ocupacionales" y
f/ Apoyo al desarrollo de habilidades laborales y sociales llevadas a cabo en
un ambiente teraputico estructurado
&s importante destacar que un programa de hospital parcial puede variar de
acuerdo al medio geogr$co y social en donde se pretenda implantar, as
como a la comunidad a la que se ofrece el servicio *ebe encontrarse
debidamente coordinado con los centros hospitalarios que e)isten en las
cercanas, al mismo tiempo en que se busca el apoyo e integracin de la
comunidad
11
&)isten cinco funciones primarias que deben contemplar los programas de
hospitalizacin parcial y son las siguientes4
-; 8ropiciar la estabilizacin de los sntomas psiquitricos agudos,
interrumpir el
curso clnico que favorece el deterioro, y acortar el tiempo de
permanencia
hospitalaria para continuar su proceso teraputico en un servicio de
consulta
e)terna
B; Favorecer la recuperacin clnica de las manifestaciones subagudas y
proporcionar rehabilitacin social y prevocacional
=; ?mpartir tratamiento a pcientes con enfermedades psiquitricas crnicas
para
posibilitar su permanencia en la comunidad
9; @ealizar el diagnstico en pacientes que requieran observacin continua
antes de
que pueda determinarse su patologa, y proporcionar asesora en los
casos que
requieran supervisin mdica mientras se encuentran en tratamiento
farmacolgico
E; ?ncrementar programas de tratamiento especializado en los casos en
que se
requiera +grupos de ni!os, adolescentes, ancianos, alcohlicos y
farmacodependientes/
0n programa de hospitalizacin parcial debe contener en forma escrita el
marco terico en que se sustente, y tambin las polticas y procedimientos a
seguir %os lineamientos sugeridos se enuncian a continuacin4
; 'riterios y polticas de admisin
; Al ingreso, se deben establecer los procedimientos de revisin
multidisciplinaria y del plan de admisin y tratamiento &l psiquiatra ser el
responsable de la admisin, alta y prescripcin de los planes de tratamiento
de todos los pacientes
; &s necesario que cuente con historias clnicas, y notas de evolucin para
cada paciente" la historia clnica debe inclur4 e)amen fsico, diagnstico,
registro de las consultas subsecuentes, plan de tratamiento, y las alternativas
12
para el tiempo en que el paciente sea dado de alta
; 'ontar con planes de tratamiento y procedimientos que especi$quen los
objetivos a corto y largo plazo, y que incluyan observaciones como la
asignacin de casos, revisin de casos, planes de alta y seguimiento
; *e$nicin clara de la relacin e)istente entre el programa de
hospitalizacin parcial y el servicio de consulta psiquitrica, as como con los
servicios mdicos generales, las instituciones comunitarias y las de prctica
privada, para que puedan funcionar como servicios de enlace, de referencia,
o de apoyo
; 8rocedimientos sobre la adecuada preparacin de los elementos, limpieza y
almacenamiento
; *escripcin del puesto para cada uno de los integrantes del equipo de
trabajo
; 8lan de organizacin
; 8olticas de personal, y programas de superacin profesional y tcnica
ORGANIZACION Y FUNCIONAMIENTO
%os programas de hospitalizacin parcial deben ser #e)ibles y estructurados
de tal forma que satisfagan las necesidades teraputicas de los pacientes &l
contenido de los programas variar de acuerdo a la poblacin de los
pacientes, a la $losofa teraputica, al objetivo espec$co del programa, y a las
habilidades del equipo de trabajo
0n programa de esta naturaleza debe contar con un profesional cali$cado que
desempe!e funciones como director o administrador, postgraduado y con dos
a!os de e)periencia clnica, y un a!o de e)periencia administrativa en el
campo de la salud mental *ebe contar tambin con un director mdico,
psiquiatra, que en caso necesario pueda fungir como director administrativo
&l equipo de trabajo debe inclur un mdico psiquiatra, un psiclogo,
trabajador social psiquitrico, enfermera psiquitrica, terapista ocupacional,
terapista recreativo, y un consejero de rehabilitacin" otros miembros
adicionales del equipo pueden ser profesionales de cualquier otra disciplina
cali$cados en 6alud 1ental, residentes de psiquiatra, o paraprofesionales
capacitados en aspectos de salud mental
&n relacin con los componentes fsicos y de ubicacin, el hospital parcial
13
puede constitur una unidad independiente, o bien, ser parte de un centro de
salud mental, de un hospital general, o de un hospital psiquitrico" se
recomienda sin embargo, que el servicio est estructurado como una unidad
separada y organizada, y que favorezca un enlace contnuo con los demHs
servicios de salud mental *ebe ser de fcil acceso y su aspecto e)terior debe
diferenciarse de un hospital
@elativo al funcionamiento general se plantean los siguientes lineamientos4
&l grupo de pacientes y el equipo de trabajo usualmente se describen como
una (comunidad( 'ada una de las comunidades desarrolla tradiciones,
valores, e)pectativas de grupo y tensiones que re#ejan la $losofa de el
programa de tratamieto, as, la comunidad se convierte en un agente
negociador de las ventajas teraputicas para (s misma(
'ada grupo de terapia espec$ca tiene claramente de$nidos sus propios
trminos o metas, sin hacer caso del diagnstico del paciente, o de la postura
terica de la comunidad" pretende que el paciente desarrolle un sentido de
pertinencia, a un vnculo con los otros miembros de la comunidad y este
aspecto constituye el elemento central del proceso teraputico @esumiendo,
el nfasis se debe enfocar a la relacin de los pacientes con otros miembros
de la comunidad hospitalaria, y por e)tensin, a sus relaciones familiares, y a
sus relaciones con la comunidad y con el grupo social al que pertenece
&stas comunidades teraputicas tienden a ser tolerantes de la patologa de un
nuevo paciente y lo estimulan para que se comprometa en el tratamiento a
travs de su participacin, compartiendo responsabilidades al tiempo que se
arriesga y se descubre a s mismo %as habilidades de los miembros de la
comunidad son puestos al descubierto y reforzados, en tanto que sus
incapacidades de relacin con el medio ambiente y sus e)pectativas son
descubiertas y elaboradas para su bene$cio teraputico *e este modo, la
comunidad llega a constituir un medio seguro en el que el paciente puede
eliminar muchos de los elementos que percibe como incapacitantes *entro
de este ambiente teraputico se estimula a los pacientes para que
e)perimenten y apliquen formas alternativas de comportamiento que faciliten
la e)presin de sus habilidades en su medio ambiente natural
&)isten dos enfoques sobresalientes que describen la estructura del programa
de hospitalizacin parcial, aunque e)isten muchas similitudes en ambos
planteamientos, se consider pertinente efectuar la descripcin de cada uno
de ellos, tomando en cuenta su importancia, y las posibilidades de seleccin
para estructurar un modelo que pueda ser aplicado en nuestro medio
&l primer planteamiento corresponde al modelo descrito por Ilin % Jest y
3ohn 8 'asarino +-:/ en el que propone que se pueden estructurar 9
14
subgrupos de atencin"
-/ *e tratamiento intensivo
B/ 7ratamiento 7ransicional"
=/ 7ratamiento intensivo prolongado y"
9/ 7ratamiento de apoyo
-; Pr")rama !e Tra$amie$" I$esi#".
?ncluye elementos de la intervencin en crisis, la resolucin de problemas
agudos y su
estabilizacin %a poblacin de pacientes se encuentra constituida por
personas cuyos
problemas psiquitricos sean agudos, severos e incapacitantes
&l principal objetivo de este programa consiste en la estabilizacin de la
sintomatologa
*el paciente, y en la medida de lo posible, de los factores adversos de su
medio
ambiente 6e pretende eliminar la necesidad de la hospitalizacin continua, e
identi$car
las tensiones precipitantes y las medidas de resolucin
Frecuencia, *uracin y 7iempo de &stancia
%os pacientes asisten al hospital E < das por semana durante un tiempo de
=
semanas a = meses" permanecen un tiempo mnimo de = horas al da, aunque
C horas
por da llega a ser tpico de muchos programas
E2ui*" !e Tra'a%"
6e necesita un miembro del equipo para 9 pacientes y espacio fsico amplio,
para algn
tipo de poblacin de pacientes como los ni!os y adolescentes
Algunos pacientes pueden requerir terapia individual o familiar conjuntamente
con la
terapia de grupo que se imparte durante el perodo de hospitalizacin
B;Pr")ramas !e Tra$amie$" Trasici"a-.
15
6e dirigen a pacientes que han estado hospitalizados por un corto tiempo y
que
8resentan una remisin parcial de su sintomatologa, pero an con problemas
1oderadamente severos
&l propsito de este programa consiste en propiciar un pronto regreso del
paciente a
Aivel previo de funcionamiento
Frecuecia( Duraci& . Tiem*" !e Es$acia.
%os pacientes asisten al servicio E das a la semana, reunindose = a C horas
por da &l
programa tiene una duracin de B a : meses
E2ui*" !e Tra'a%".
0n integrante del equipo para 9 pacientes
=;Pr")rama !e Tra$amie$" I$esi#" Pr"-")a!".
&st dise!ado para pacientes con remisin parcial de enfermedades
psiquitricas
6everas y que requieren de un cuidado contnuo para que sus problemas
psicosociales y
vocacionales sean resueltos 6on necesarias las modalidades de terapia
mltiple"
conjuntamente con un medio ambiente bien estructurado
%os pacientes generalmente tienen una historia de incapacidad que ha
persistido por
a!os, crisis continuas y varias admisiones hospitalarias
&l propsito de este programa consiste en mejorar el cuadro sintomatolgico,
mejorar
&l funcionamiento general, y detener el deterioro causado por enfermedades
8siquitricas crnicas ya que de otro modo sera necesaria la hospitalizacin
continua"
tambin se pretende mejorar el nivel de funcionamiento del paciente y
fomentar un
sentimiento de seguridad a su regreso a la comunidad
Frecuecia( Duraci& . Tiem*" !e Es$acia.
16
%a duracin de este programa es de - a B a!os con una asistencia de = a C
das por
semana de = a C horas por da
&l equipo de trabajo se constituye por un integrante del equipo para 9
pacientes, e
?ncluso < pacientes
&stos programas deben estar orientados al tratamiento y no haca aspectos
sociales o
recreativos *eben incluir elementos primariamente (verbales( en vez de
aqullos que
enfatizan el (que hacer( %os programas que, resaltan la rehabilitacin y el
mantenimiento destacan ms el (que hacer(, que los contenidos verbales
Pr")rama !e Tra$amie$" !e A*".".
&stos programas estn destinados para pacientes con trastornos crnicos y
severos en
quienes su condicin es tan grave, que no es probable que se presente una
reduccin
sustancial de su incapacidad
%os programas sirven para mantener a los paciente en su comunidad,
proveyndoles diariamente de una estructura regular de relaciones
interpersonales, se les ayuda a prevenir las recadas y evitar que regresen a
su rol de pacientes internos
&l propsito de estos programas es incrementar y propiciar la integracin
social del paciente y ayudarlo a conseguir el nivel ms alto de funcionamiento
autnomo4 frecuencia, duracin y perodo de estada
%os pacientes pueden asistir B C veces por semana, de = a E por da %a
terapia es peridica" los pacientes pueden dejar de asistir por algunos meses
para reducir la dependencia al pr,ograma, o reducir gradualmente su
permanencia en el tratamiento
&quipo de 7rabajo4 0n profesional de la 6alud 1ental por cada : paciente
%os programas de tratamiento de da ms largos pueden dividir a los
pacientes en subcomunidades, en donde las funciones de los miembros se
ubiquen en diferentes niveles, o que reciban tratamiento espec$co
%os pacientes pueden permanecer en una u otras comunidades de acuerdo a
su evolucin, que puede ser satisfactoria o de retroceso
17
Cri$eri"s !e A!misi&
%os criterios que se plantean para que se efecte la admisin puede ser uno o
ms de los siguientes4
; *e$ciente contacto con la realidad manifestada por alucinaciones,
regresiones, errores
de conducta, estado confusional, o ideas de referencia que no justi$can el
internamiento
; ?deacin o comportamiento paranoide
; Alteraciones en el funcionamiento social, ocupacional o acadmico
; Ansiedad moderada o severa
; 6ntomas somticos incapacitantes
; Aecesidades de tratamiento farmacolgico que requieren supervisin
; ?ntentos fallidos de detener o mejorar el cuadro clnico
; Kue necesite tratamiento que no pueda ser proporcionada por
internamiento, o consulta e)terna
Cri$eri"s !e E/c-usi&.
; 8aciente potencialmente suicida
; *esorganizacin severa
; pacientes agresivos
; Abuso incontrolable de alcohol u otras substancias que produzcan
dependencia
; 'asos en que las condiciones mdicas contraindiquen la hospitalizacin
parcial
Cri$eri"s *ara Pr"-")ar -a Es$acia.
%os pacientes deben ser evaluados peridicamente para determinar si el
tratamiento que reciben es el ms adecuado %os siguientes criterios justi$can
la continuacin del tratamiento
18
-; Alteracin de la percepcin de la realidad que inter$era con el
funcionamiento a
nivel de paciente e)terno
B; 8ersistencia de sntomas y comportamiento que ameriten la
hospitalizacin, o
presencia de nueva sintomatologa que inter$eran con la habilidad de
adaptacin del
paciente
=; 'uando el plan de tratamiento del paciente recibe mayor tiempo de
revisin, siendo
que necesita mayor tiempo de terapia
9;Kue el paciente necesite un control y supervisin ms estrecha
E; Kue e)istan otras interacciones del tratamiento farmacolgico, u otras
complicaciones de la medicacin
C; 'uando el plan de tratamiento de la hospitalizacin parcial haya sido
e)itosa, pero
que el paciente necesite un tratamiento contnuo a $n de mantener su
nivel actual de
funcionamiento
<; 'uando el alta del paciente tenga que ser postergada hasta que los
recursos de la
comunidad sean propicios ya que su alta en ese momento podra
condicionar una
recada
:;'uando el plan teraputico no haya sido satisfactorio como para ingresar a
este tipo de servicios
A continuacin enunciaremos el modelo propuesto por 5o2ard Llar y Allen
Frances +-,/ donde se describen los criterios de seleccin para la
hospitalizacin parcial, e incluye = tipos de programas4
?/5ospitalizacin parcial del tratamiento intensivo"
??/5ospitalizacin parcial para el tratamiento de pacientes crnicos" y
???/8rogramas de @ehabilitacin
I.3H"s*i$a-i0aci& Parcia- !e Tra$amie$" I$esi#"
19
&s utilizada como una alternativa para el tratamiento de los pacientes
hospitalizados y
dise!ada para aprovechar muchos de los servicios disponibles de la unidad de
hospitalizacin contnua &vita los efectos regresivos y disruptivos de la
hospitalizacin
&stos programas incluyen el diagnstico y asesora sobre los trastornos
psiquitricos
agudos, la estabilizacin de la sintomatologa aguda y la identi$cacin de los
factores
precipitantes del medio ambiente &l tratamiento intensivo llevar al paciente
hacia un
trabajo ms de$nido despus de su alta de la hospitalizacin parcial" as
mismo
preserva la autoestima del paciente mantenindolo dentro de la comunidad
%os programas intensivos requieren de una correcta ubicacin geogr$ca y
programtica de los servicios de hospitalizacin contnua, para facilitar la
referencia de
los pacientes en caso necesario
&l equipo de trabajo es semejante al de una unidad de hospitalizacin
continua, pero el
enfoque de trabajo a corto plazo, favorece el tratamiento intensivo,
minimizando la
dependencia institucional, permitiendo as una planeacin oportuna y a largo
plazo
en relacin al tiempo de estancia de los pacientes, que generalmente
permanecen
dentro de este programa por un perodo que va de - mes a un m)imo de 9
meses
%a inclusin del paciente en el programa depender de la relacin entre el
estado clnico
del paciente al momento de el alta y el criterio de seleccin
Cri$eri"s !e Se-ecci& *ara H"s*i$a-i0aci& Parcia- . Tra$amie$"
I$esi#".
?ndicaciones @elativas4
-; 8acientes que en otras circunstancias necesitarn de hospitalizacin por4
A/ 'onducta subaguda de tipo homicida o suicida
20
D/ &stado psictico agudo
'/ 8ruebas diagnsticas o supervisin de la administracin de
medicamentos
I!icaci"es Faci-i$a$es.
-; 8aciente motivado por asistir al programa
B; 8aciente su$cientemente organizado para asistir al programa, o que su
sistema
social permanece intacto y asegura el desarrollo del tratamiento que
constituye un
apoyo en las noches y los $nes de semana
=;Kue el paciente tenga una historia de respuesta favorable a los
medicamentos
9;Kue haya tenido buenos resultados en un programa previo de
hospitalizacin 8arcial
C"$rai!icaci"es Re-a$i#as4
-;6ndrome orgnico cerebral importante
B;'omportamiento suicida u homicida
=;&nfermedad mdica que requiera internamiento hospitalario
9;Kue requiera pruebas diagnsticas que solo puedan ser realizadas en un
servicio de
5ospitalizacin 'ontinua
E;Kue su comportamiento sea intolerable, o que pueda da!ar su
funcionamiento
dentro de su sistema social
C;Kue pueda tener buenos resultados teraputicos con otro tratamiento
menos
intensivo
II.3H"s*i$a-i0aci& Parcia- *ara e- Tra$amie$" !e Pacie$es Cr&ic"s.
%a desinstitucionalizacin y la necesidad de acortar el perodo de
internamiento ha
propiciado que muchos centros desarrollen programas dirigidos a los
21
pacientes
con trastornos crnicos, ya que de otra manera se mantendran en
inactividad
&l programa de tratamiento para pacientes crnicos se caracterizaba por
esperar
resultados sencillos, gran tolerancia a la sintomatologa del paciente, y un
enfoque
de terapia prctico y correcto
%a estabilidad de los sntomas de los pacientes minimiza la necesidad de la
presencia
diaria de un psiquiatra %os requisitos de asistencia son ms #e)ibles que en
otros
programas y no se requiere que los pacientes permanezcan todo el da en el
servicio
%a 5ospitalizacin 8arcial proporciona tratamiento a los pacientes por tiempo
prolongado, los pacientes pueden solicitar permiso si encuentran trabajo, y las
puertas
siempre estan abiertas para su egreso
'riterios de 6eleccin para la 5ospitalizacin de tratamiento para crnicos
I!icaci"es Re-a$i#as4
-;Kue el paciente tenga un trastorno mental que requiera un tratamiento de
custodia
o que el paciente se asle y se vaya deteriorando en la comunidad
B;Kue requiera de una estructura y sistema de supervisin social bien
organizado
=;Kue requiera de un tratamiento regular, pero que su conducta pudiera
deteriorarse
&n otro tipo de tratamiento ms activo

I!icaci"es Faci-i$a$es.
-;*ebe ser capaz de asitir y formar parte del programa sin que su forma de
vida y
economa inter$eran con el desarrollo del programa
C"$rai!icaci"es Re-a$i#as.
-; Kue pueda ser tratado en un programa de tipo e)terno menos intenso, y
22
que sea
'apaz de ser independiente socialmente
B; Kue el paciente est muy da!ado y que sus sntomas requieran una mayor
supervisin +internamiento o un tratamiento parcial ms intensivo/
=;Kue sea candidato a recibir rehabilitacin en un servicio de hospitalizacin
parcial
III. Pr")rama !e Re5a'i-i$aci&.
&ntre los pacientes con trastornos agudos y con da!os crnicos, e)iste una
poblacin de
pacientes con da!os severos en su funcionamiento social o vocacional,
originados por
trastornos severos de la personalidad, o como secuela de episodios psicticos
agudos
que presentan una remisin parcial
&ste programa se utiliza como una alternativa para el tratamiento e)terno, es
en s
1ismo un programa de rehabilitacin ms intensivo
%a importancia de los objetivos, y las e)pectativas de cambio generan una
atmsfera de
escasa tolerancia a los sntomas &l nfasis del tratamiento es el desarrollo o
readquisicin de las habilidades para el trabajo, y la reanudacin de los roles
familiares
previos, a travs de tcnicas de terapia breve, terapia familiar o grupal, y
medicacin
psicotrpica
'on frecuencia estos programas son operados desde otros lugares, como un
hospital
general, con personal mdico que acude al servicio algunos das de la semana
a
supervisar la medicacin %os pacientes generalmente requieren 9 u : meses
de
tratamiento, deben asistir E das por semana y C horas por da &s un
programa que
trata de apro)imarse en lo posible a un medio ambiente de trabajo
Cri$eri"s !e Se-ecci& *ara e- Pr")rama !e Re5a'i-i$aci&.
23
-;Kue los pacientes no hayan sido tratados previamente en un programa de
rehabilitacin, pero que tienen un deterioro social o vocacional de inicio
reciente, o con
una evolucin prolongada
I!icaci"es Faci-i$a$es.
; Kue el paciente tenga todos los factores facilitantes enlistados en los
programas de
cuidado intensivo y para pacientes crnicos, a!adiendo los siguientes4
-; Kue pueda asumir gradualmente un incremento em las responsabilidades
vocacionales y sociales a travs de la supervisin
B; Kue tenga la su$ciente tolerancia a la frustracin para una posible recada,
y
disponibilidad para adquirir o readquirir habilidades sociales y
vocacionales
C"$rai!icaci"es Re-a$i#as.
-; 'uando el paciente pueda ser manejado en un enfoque de tratamiento
menos
intensivo, por ejem4 psicoterapia individual, orientacin prevocacional o
terapia de
grupo
B;'uando la sintomatologa del paciente sea aguda y requiera de una
evaluacin y
tratamiento ms intensivo
=; 'uando el paciente presenta fallas, o que su sintomatologa vaya en
aumento como
una forma de respuesta a tratamientos previos de rehabilitacin y que
requiera de
un tratamiento menos intensivo, como por ejem4 hospitalizacin parcial
para
pacientes crnicos, o farmacoterapia grupal
S6$esis.
%os estudios de investigacin controlada indican que la hospitalizacin parcial
es una alternativa al tratamiento intrahospitalario 6e ha observado que hay
24
una mejor remisin de sntomas en algunos pacientes
%os estudios clsicos de M2erling, Jilder, 5erz y colaboradores demuestran
que el tratamiento de 5ospitalizacin 8arcial para pacientes con trastornos
agudos es factible y efectivo comparado con la 5ospitalizacin continua %os
pacientes de hospital de da pueden requerir menos hospitalizacin
subsecuente
0n estudio de 5erz en un seguimiento de pacientes a largo plazo demostr
que los pacientes de 5ospitalizacin 8arcial tuvieron tratamientos iniciales
ms cortos, menos reingresos y menos deterioros que los pacientes internos
&n cuanto al aspecto econmico la 5ospitalizacin 8arcial es efectiva en
relacin al costo, puede acortar la estancia intrahospitalaria y reducir el gasto
total en el cuidado del paciente en un E.N, se ha visto que este tipo de
programa es factible y una forma econmica que ayuda a mantener al
paciente en la comunidad y aqullos que necesitan una inclusin social y una
terapia ms intensiva que aquella que puede proporcionar un tratamiento de
5ospitalizacin continua
&)isten mltiples investigaciones al respecto, que hacen referencia a que el
costo de los programas de 5ospitalizacin 8arcial, as como de los bene$cios
que de ellos obtienen los pacientes resultan ms econmicos, con un perodo
de estancia menor, mejora de su tratamiento mental y menos reingresos,
demostrando con esto que son tan e$caces y menos costosos que la
5ospitalizacin 'ontinua
7omando en cuenta esta a$rmacin O'omo es posible que esta modalidad de
tratamiento no sea tan utilizadaP
%a respuesta puede residir en un descuido para de$nir completamente el
programa de participacin del personal clnico, de los consumidores y los
aspectos presupuestales de la institucin
6e han reportado muchas di$cultades en la utilizacin de este modelo que
han sido cali$cadas como (determinantes irracionales(, que se re$eren a una
confusin en los criterios para seleccionar a los candidatos a este tipo de
programas, pues pueden ser considerados por los mdicos como (demasiado
enfermo(" por e)istir ambivalencia por parte de los pacientes y sus familiares,
por resistencia de los residentes en psiquiatra, y retardos en la toma de
decisiones *e igual manera, los aspectos econmicos pueden considerarse
como una variable en contra de esta modalidad de tratamiento ya que en un
tratamiento de hospitalizacin continua la mayor parte del costo de la
atencin recae sobre la institucin, en tanto que en la 5ospitalizacin 8arcial el
paciente y sus familiares deben de pagar el costo de los medicamentos, el
25
costo de las consultas, etc
*e lo dicho anteriormente, que los aspectos positivos y negativos de la
5ospitalizacin 8arcial, podemos concluir4
Kue los programas de 5ospitalizacin 8arcial son verstiles en su aplicabilidad
que al mismo tiempo carecen de la su$ciente claridad para de$nir su funcin y
poblacin a la que se dirige, por lo que a pesar de sus bene$cios teraputicos
y econmicos se ha retrasado su aceptacin
COMUNIDAD TERAPEUTICA
A$ece!e$es.
%a sustitucin del principio de restriccin en el tratamiento de los trastornos
mentales y que postula la psiquiatra moderna, puede relacionarse con las
contribuciones humanitarias de 8inel y 7uQe a principios de -<,." sus
in#uencias se difundieron rpidamente logrando una importante aceptacin
durante el perodo de -:B. a -:C., cuando con el (tratamiento moral( se
logr la recuperacin de cuadros de psicosis agudas en <EN a ,.N
&ste enfoque postula que las personas psicticas son suceptibles a las mismas
in#uencias que determinan el comportamiento de las personas con un buen
ajuste de la personalidad %os puntos sobresalientes del tratamiento moral
fueron4
-/&l optimismo del equipo de trabajo, re#ejado en una fuerte creencia de que
este enfoque tena un gran poder teraputico, esta creencia
representaba a la vez un buen concepto del hospital en las
comunidades aleda!as y en los mismos hospitales"
B/%a creencia de que un medio favorable poda reparar el da!o ocasionado
por el impacto y la tensin de la vida &ste medio ambiente favorable lo
constitua un tratamiento cuidadoso" la idea de que la dignidad de la
persona permaneca intacta a pesar de su enfermedad, y la
preservacin de los derechos humanos, incluyendo la privaca, libre
decisin y el derecho a un estado de confort personal 6e demostr que
una atencin espec$ca al ambiente fsico y psicolgico deban tener
ms importancia que la utilizacin de medidas coercitivas, as, este
ambiente se representaba a travs del fomento de relaciones
interpersonales tiles para el trabajo, el juego, y las actividades
sociales, conjuntamente con una atmsfera de m)ima libertad,
iniciativa y actividad productiva" en efecto, este tipo de hospital
constituy el modelo para e)perimentar tcnicas y actitudes diferentes
26
%a colaboracin del personal para con los pacientes constitua la norma,
al tiempo que se utilizaban las potencialidades y responsabilidad del
paciente
&n el transcurso del tiempo los hospitales aumentaron en nmero y tama!o,
perdiendo las caractersticas que tenan con anterioridad, al mismo tiempo
que el estado tom la responsabilidad de proporcionar tratamiento a los
enfermos mentales, obligado por las demandas de la poblacin @esulta
ejempli$cativo que paralelo a este desarrollo institucional, hayan disminuido
las cifras de egresos hospitalarias
A principio de los a!os =.s se produjeron nuevas e importantes in#uencias
%as formulaciones de Adolf 1eyer y otros investigadores destacaban los
efectos positivos de un ambiente ben$co aunado con los avances en el
tratamiento somtico de los pacientes, teniendo como consecuencia un
resurgimiento del optimismo para tratar a los pacientes psicticos
A partir de la 6egunda >uerra 1undial y bajo la in#uencia de las teoras
sociales, culturales, dinmicas y de las ciencias de la conducta en general, se
desarrollan una serie de e)periencias en las que se planteaban una variedad
de modi$caciones en la organizacin y funcionamiento institucional a $n de
proveer un ambiente y modalidades teraputicas en bene$cio de los
pacientes &l trabajo de 1a)2ell 3ones en ?nglaterra constituye el mejor
ejemplo de un mtodo activo de un tratamiento socio psicolgico que se ha
denominado 'omunidad 7eraputica y que ha sido de$nido como (el manejo
cuidadoso de las relaciones dentro de una institucin cerrada(
%a e)periencia de 1a)2ell 3ones tiene lugar en el a!o de -,9< cuando
organiza la (0nidad de Aeurosis ?ndustrial( en un ala del hospital Delmont, en
6urrey ?nglaterra &n un principio se proporcionaba tratamiento a pacientes
con amplia historia de desempleo, y ms adelante a pacientes psicpatas &n
el a!o de -,E9 se le cambia la denominacin a (0nidad de @ehabilitacin
6ocial( &l modelo de tratamiento en esta unidad se modi$c paulatinamente
en el transcurso de los a!os, sin embargo, el enfoque de la terapia social fu
siempre el eje rector de funcionamiento en el trabajo con pacientes
individuales
A partir de la e)periencia de Delmont, se crean otras comunidades
teraputicas en los hospitales de 'laybourgle, 'ambridge, I)ford, 1elrose y
Dethelem, tambin en ?nglaterra
%a repercusin de este enfoque teraputico se hace evidente en los &stados
0nidos, fundndose unidades de tratamiento en el Fort %ogan 1ental 5ealth
'enter en 'olorado" en el 5ospital Austin @igss en Iregon y en el 6tanford
1edical 'enter en 'alifornia, por mencionar solo algunos de ellos
27
%a 'omunidad 7eraputica como modelo alternativo a la hospitalizacin, ha
contribuido de manera determinante al desarrollo de la terapia social y al uso
del medio ambiente como un recurso que promueve el cambio deseado en los
pacientes, constituyendo un amplio campo de concepciones tericas y
tcnicas para el desarrollo de otras formas de tratamiento, como el
1ovimiento de 8uertas Abiertas, las 'asas de 1edio 'amino, el 5ospital de
*a y los 7alleres 8rotegidos
De1ici& . C"ce*$".
&l trmino 'omunidad 7eraputica ha sido ampliamente utilizado y al mismo
tiempo se le han dado varias connotaciones %as crticas que se han hecho a
las diferentes interpretaciones no deben acreditarse a 1a)2ell 3ones, ya que
este investigador siempre fu e)plcito para clari$car y de$nir el uso de esta
terminologa &n las lneas siguientes e)pondremos algunas de$niciones en un
intento por delimitar los trminos a los que haremos referencia
@ossi y Felstead, en su compendio de 'omunidad 7eraputica, hablan de
7erapia 1ilieu que en ?nglaterra recibe la denominacin de 7erapia 6ocial %a
7erapia 1ilieu considera que la estructura social constituye un elemento
importante en la relacin e)istente entre productividad y satisfaccin en el
trabajo
%a 7erapia 6ocial como sinnimo de 7erapia 1ilieu es la idea, el concepto y el
uso de la estructura social como una variedad de tratamiento &sta referencia
incluye tanto a la teora como a la prctica, el anlisis y las actividades, as
como los resultados
0n 1ilieu teraputico se re$ere a un establecimiento dise!ado para la prctica
de la 7erapia social, es un medio ambiente concebido para producir el cambio
deseado en aquellos pacientes que ingresan a l &)isten muchos 1ilieu)
teraputicos" talleres protegidos, pabellones hospitalarios, casas de medio
camino, clubes teraputicos, etc todos ellos con diferente tipo de estructura
social
%a comunidad teraputica es un tipo espec$co de terapia milieu desarrollado
por 1a)2ell 3ones en la dcada de los E.s y modi$cado por sus seguidores en
varios pases 6us caractersticas se discutirn posteriormente, pero es
necesario mencionar que es una estructura que promueve la igualdad
comunitaria, la libertad y la democracia en la toma de decisiones &s un tipo
de residencia comunitaria peque!a que utiliza el anlisis social como
instrumento fundamental
&n trminos generales, este enfoque se basa en la idea de que el medio social
28
es uno de los elementos teraputicos ms e$caces y en donde la gente
cambia en la medida en que el medio ambiente y las relaciones que se dan
dentro de l, representan la alternativa para adquirir y desempe!ar nuevas
conductas 6adocQ y Laplan mencionan que (el comportamiento puede
mejorar como consecuencia de un medio ambiente estructurado que provea
relaciones humanas que satisfagan las necesidades emocionales, que
reduzcan el con#icto psicolgico y la deprivacin para fortalecer las funciones
alteradas del ego(
1a)2ell 3ones de$ne a la comunidad teraputica como (un centro de
tratamiento distinto a otros, porque todos los recursos de la institucin, tanto
del equipo de trabajo como de los pacientes, se mancomunan concientemente
para participar en su tratamiento
Itras concepciones dan un mayor nfasis a los aspectos vivenciales
@appaport describe a la comunidad teraputica como (una atmsfera de
interaccin interna y espontnea, en la que las lneas de comunicacin estn
relativamente libres y en este ambiente, tanto el paciente como el equipo de
trabajo tienen libre acceso a toda la informacin importante en la vida de la
institucin(
Armando 'ordova concibe a la comunidad teraputica en un conte)to de
teora y prctica de la psiquiatra social y al referirse a ella menciona que4 (se
trata de un grupo de pacientes y personal tcnico +mdico y paramdico/, que
trabajan juntos, con una completa participacin de sus miembros en la vida
diaria de la institucin, en la que todos tienen un status y roles diferentes con
objeto de modi$car el funcionamiento social de$ciente a travs de un ajuste
conductual ms adecuado y satisfactorio
?dealmente, este tipo de comunidad requiere de un m)imo de #e)ibilidad del
medio ambiente" an mayor grado de autosu$ciencia, mayor ser el nmero
potencial de roles a desempe!ar en la comunidad &n sntesis, el concepto de
comunidad teraputica implica un programa de trabajo en el cual los
pacientes participan activamente para satisfacer las necesidades reales de la
comunidad &l trabajo desempe!ado en la comunidad teraputica es
necesario e importante para la integridad del grupo, donde la satisfaccin
personal es equiparable con los objetivos grupales
A continuacin enunciaremos los lineamientos generales que deben operar en
este tipo de establecimientos &sta normatividad fue formulada inicialmente
por 1a)2ell 3ones y aunque tienen algunas modi$caciones introducidas por
sus seguidores, no se apartan del espritu original en que fu formulada
-;@esponsabilidad y lealtad al grupo
29
B;%a organizacin comunitaria debe constituirse como un medio que
proporcione oportunidades y e)periencias de aprendizaje correctivo
estableciendo controles y apoyos internos y promoviendo el
funcionamiento yoico

=; *eben reconocerse los aspectos tensionales del personal que afecten a los
pacientes y consecuentemente discutirlos para determinar su grado de
in#uencia" en este sentido el cmulo de informacin considerada como
de (privilegio(, se disminuye al mnimo
9;@evisin peridica de los roles del personal y de los pacientes para
promover una colaboracin mutua y activa 6e minimiza la
omnipotencia e inmunidad a la crtica del personal y en cuanto a los
pacientes, se espera que se comporten menos dependientes y pasivos
E;1antener y apoyar la organizacin de la institucin como una comunidad,
responsabilizando al personal de su efectividad y continuidad
C;%as reuniones de grupo incluyen de : a -. pacientes, aunque este nmero
puede ser mucho mayor %os temas sobresalientes de estas reuniones
estn representados por la identi$cacin con los sistemas de valores
grupales y la internalizacin de las medidas de control
<;&stablecimiento de un nfasis constante sobre los recursos y capacidades
potenciales del paciente
:;%os programas deben ser #e)ibles y dise!ados para ser adaptados de
acuerdo a las necesidades de los pacientes dentro de un proceso
operativo contnuo
Prici*i"s B7sic"s !e -a C"mui!a! Tera*+u$ica.
&l hospital debe estar organizado de tal forma que pueda llegar a ser
autosu$ciente e independiente de la comunidad %os principios bsicos a
travs de los cuales puede funcionar la comunidad teraputica son los
siguientes4
-;%a efectividad de la comunidad teraputica es responsabilidad de todos y
cada uno de sus miembros +personal y pacientes/
B;%os privilegios y responsabilidades de todos los miembros son decididos en
la comunidad por medio de acciones individuales y grupales
=;%os problemas que se den en la comunidad, deben ser planteados de forma
abierta y discutidos con los grupos apropiados
30
6e concibe a la psicoterapia como un proceso de aprendizaje emocional
dise!ado para facilitar e incrementar la capacidad de adaptacin del
individuo %a efectividad teraputica de la comunidad depende de la
capacidad del personal y de los pacientes para aprender, modi$car y
consecuentemente, reiniciar el aprendizaje &l problema del aprendizaje
emocional en la comunidad teraputica se sustenta en los siguientes
fundamentos4
-; ?nclusin del individuo en la comunidad y en los problemas de la
comunidad
B; ?denti$cacin de los objetivos del grupo
=;?nternalizacin de los objetivos del grupo
9; 0tilizacin del principio de realidad como elemento determinante del
comportamiento emocional
&l trabajo de 1a)2ell 3ones es representativo de un mtodo activo de
tratamiento socio psicolgico, en el que describe los elementos del enfoque y
concepto de la comunidad teraputica &ste modelo promueve la modi$cacin
del medio ambiente a travs de la e)perimentacin, en donde algunas
actividades espec$cas son alteradas para obtener un mayor bene$cio, o bien
abandonarlas cuando no sean productivas 6e e)aminan y modi$can las
relaciones entre el personal con miras a disminur los niveles jerrquicos y
lograr una participacin igualitaria
Or)ai0aci& . Fuci"amie$".
&n la actualidad e)isten diferentes formas de organizacin hospitalaria que se
describen con el trmino 'omunidad 7eraputica Aos referimos a ella como
un esfuerzo en el que se movilizan todos los aspectos de la terapia social
incluyendo la estructura fsica y social de un centro de tratamiento &ste
enfoque no es una forma adjunta de psicoterapia sino un complemento de
tratamiento que se combina con la psicoterapia individual y con la
psicoterapia grupal, con la utilizacin de tcnicas psicofarmacolgicas y
terapias orgnicas que constituyen el tratamiento global del paciente
Descri*ci& !e -a Or)ai0aci& S"cia-.
%a organizacin de la comunidad teraputica se basa en la integracin de
grupos peque!os que desarrollen diversas funciones espec$cas" estos grupos
estn constituidos por pacientes y miembros del equipo
31
&l primer componente bsico de la comunidad teraputica es el subgrupo,
este tmino se re$ere a una subdivisin de la comunidad total *espus de la
admisin cada paciente es asignado a uno de cuatro subgrupos" estos
subgrupos se constituyen apro)imadamente de : pacientes" una enfermera y
un trabajador social, que son elegidos por el grupo y uno o ms miembros del
equipo cali$cado +psiclogo, trabajador social psiquitrico, mdico residente
en psiquiatra, o supervisor de enfermera/ %os miembros del equipo
funcionan como miembros individuales y solamente los pacientes
seleccionados tienen una funcin o$cial &l subgrupo es responsable de la
discusin de todos los aspectos de la vida comunitaria, con referencia especial
a la actividad de sus propios miembros" esta responsabilidad incluye el
establecimiento de cambios en relacin con los privilegios y responsabilidades
que determinan el comportamiento del paciente en la comunidad
&n el subgrupo se discuten inicialmente todas aquellas decisiones que se
re$eran a la posibilidad de que el paciente abandone la unidad, ya sea solo o
acompa!ado, y tambin se discuten aquellos aspectos de la unidad en el que
vive el paciente 'uando cualquier miembro de la comunidad considera que el
comportamiento del paciente es inapropiada, esta consideracin se somete a
discusin en el subgrupo
%as reuniones del subgrupo tienen algunas caractersticas de la terapia de
grupo, su funcin est ntimamente ligada a la realidad a travs de aquellas
decisiones que se relacionan con la vida del paciente en la unidad &n sntesis,
el subgrupo desempe!a algunas de las funciones de la familia4 ofrece un
punto de identi$cacin, apoyo, comprensin, resolucin del problema, y el
establecimiento de lmites para cada uno de los miembros
C"mi$+ C"mui$ari".
&l comit comunitario constituye el cuerpo administrativo de la comunidad
teraputica, sus integrantes incluyen a todos los representantes de los
subgrupos, la jefe de enfermeras, la trabajadora social psiquitrica en turno y
el psiquiatra administrativo %as responsabilidades de este comit comunitario
son diversos, y debe aprobar todas las propuestas del subgrupo" toma en
consideracin los posibles cambios en la poltica comunitaria general, y sirve
para facilitar la comunicacin entre los subgrupos %a toma de decisiones se
basa en un simple voto mayoritario, cada representante y miembro
permanente del equipo dan su voto
Reui"es !e E2ui*" . Pacie$e.
%as reuniones del paciente y equipo constituyen la reunin de la comunidad
total, se realiza dos veces por semana, una vez en la ma!ana y una vez en la
tarde de tal forma que los miembros de diferentes turnos puedan asistir &l
32
propsito de estas reuniones consiste en discutir cualquier problema que se
re$era a la comunidad total" el material que se discute es variado e incluye la
discusin de polticas y procedimientos" aunque generalmente los
sentimientos e interaccin entre los individuos en el servicio se discuten de
manera prioritaria" este tipo de reunin no pretende implementar soluciones a
los problemas discutidos, sino ms bien, mantener la efectividad teraputica
de la comunidad destacando aquellos aspectos de la realidad que se
consideran como componentes individuales y grupales en la produccin y
resolucin de problemas &n estas reuniones se mantiene la efectividad de la
investidura positiva de sus miembros en la comunidad mostrando la
naturaleza de los con#ictos dentro del grupo y e)aminando su impacto oculto
C"mi$+s Es*ecia-es.
'onjuntamente con los = componentes descritos anteriormente, e)isten
cuatro comits especiales integrados por pacientes y personal, y que tienen
funciones particulares4
Actividades y comit &conmico &ste grupo est compuesto de
representantes de los 9 subgrupos en relacin con los problemas de
planeacin de actividades recreativas, fsicas y educativas para la unidad"
tambin supervisa el manejo monetario asociado con compras eventuales
para aquellos pacientes que no pueden hacerlo en la unidad
'omit de 1ejoras y 1antenimiento &ste comit est compuesto por
miembros de cada subgrupo, es el responsable de revisar e implementar las
sugerencias tendientes a mejorar la planta fsica, supervisa el mantenimiento
de aspectos como" lavandera y el sistema de aire acondicionado y
calefaccin
As como de administrar el programa de mantenimiento en general que
incluye las responsabilidades cotidianas asignadas a todos los miembros de la
comunidad
'omit de @epresentantes &ste comit se compone de todos los
representantes permanentes y de los comits especiales e)cluyendo al
subgrupo, est dirigido por el representante del comit comunitario &l
representante de este comit intenta integrar y solucionar los problemas,
incluyendo la supervisin de los esfuerzos de varios comits y limar las
asperezas que se presentan en la interaccin comunitaria y el resto del
hospital
@euniones de &nfermera %as juntas tradicionales de enfermera han sido
reemplazadas en la comunidad teraputica por la reunin del representante
del subgrupo y los miembros del equipo" cualquier anotacin escrita por algn
33
miembro del personal es leda en estas juntas de enfermera y cualquier
problema que incluya algn miembro de la comunidad puede ser discutida
entre el personal y el representante del subgrupo, quien a su vez contribuye
con alguna informacin que con cierta frecuencia no es del conocimiento del
equipo de trabajo y participa en la solucin de problemas particularmente
cuando algn miembro de sus subgrupos participa en ellos &l crculo de
comunicacin es tal que toda la informacin acumulada es leda al trmino de
un perodo de B9 horas al comit comunitario conjuntamente con la lectura de
los reportes de los subgrupos %as decisiones que incluyen problemas
particulares en la comunidad, o di$cultades causadas por el comportamiento
de los individuos, tambin son aspectos de discusin" en consecuencia se
hacen recomendaciones sobre la forma ms efectiva para resolver los
problemas
CIRCULO TERAPEUTICO Y TERAPIA OCUPACIONAL.
INTRODUCCION.
A partir de -,E. se ha considerado que la estructura social constituye un
elemento importante de la relacin e)istente entre productividad y
satisfaccin del trabajo en los obreros, y a partir de esta propuesta varios
investigadores han empezado a aplicar tcnicas de investigacin a otras reas
de inters 6e ha dedicado mucha atencin a los 5ospitales 8siquitricos como
objeto de investigacin de la estructura social, estas investigaciones han
llevado a la conclusin de conceptualizar los procesos de interaccin que se
suceden dentro de las paredes de dichos hospitales &stimulados por los
hallazgos de tales estudios se han desarrollado una gran cantidad de
e)perimentos para organizar y manipular la estructura social de los hospitales
con el deseo de que produzcan un mayor bene$cio o menos da!o a los
pacientes *entro de este conte)to bien podemos incluir algunos
e)perimentos que se han desarrollado a partir de estas propuestas de
modi$cacin de la estructura social tanto intra como e)tra hospitalaria como
las que a continuacin se mencionan4
; 'rculo teraputico
; 7erapia ocupacional y
; 7aller protegido
A continuacin se har la descripcin detallada de cada una de las tcnicas
teraputicas antes mencionadas4
CIRCULO TERAPEUTICO.
I$r"!ucci&4
34
1uchas personas acuden con regularidad a los servicios de salud mental a los
que han sido referidos por presentar sintomatologa compleja, trastornos
mentales limitrofes y padecimientos crnicos de tal forma que no les permiten
funcionar de manera autnoma o autosu$ciente 6us relaciones con los dems
generalmente son super$ciales, inapropiadas, y referidos primariamente a
satisfacer sus necesidades de dependencia fsica o emocional, a pesar de que
este funcionamiento puede considerarse marginal, los pacientes tienen la
necesidad de compartir una necesidad comn de aceptacin grupal y en
relacin con ella se han creado este tipo de 'lubes 7eraputicos
Antecedentes4
%a primera e)periencia sobre C-u'es Tera*+u$ic"s que se tiene, data del
a!o -,=:, en ?nglaterra por Dierer, despus de la Bda >uerra 1undial
%os ensayos iniciaron en -,CB pocos meses despus de la inauguracin del
5ospital de *a" la primera actividad consisti en 8sicoterapia 1atrimonial
&l =- de enero de -,C, se constituy la directiva de dicho 'rculo y se
programaron actividades de tipo social, cultural y recreativo &l = de mayo de
-,<- se amplan los objetivos del 'rculo 7eraputico proyectndose ms an,
hacia la comunidad
Descri*ci& !e- M"!e-".
%os objetivos del 'rculo 7eraputico son los de contribur a la socializacin de
los pacientes, en donde encontrarn la nica posibilidad de mantener
actividades sociales y devolver al paciente a la vida social normal
%os pacientes que pueden ingresar a un 'rculo 7eraputico son4 aquellos
egresados de la 6ala de 8siquiatra, del 5ospital de *a y de 8oliclnicas que
presentan marcada tendencia al ais-amie$", tambin pacientes que a pesar
de mantener actividades sociales, necesitan realizar otras de tipo
psicoteraputico espec$camente, con el propsito de estimular a los ms
apartados Ra que se ha formado el grupo se procede a integrar la *irectiva
del grupo la cual estar formada por los mismos pacientes" adems de que se
cree indispensable la presencia de algn miembro del equipo teraputico, ya
que si hay la necesidad de hacer alguna consulta sta se resuelve de
inmediato
%a forma de trabajo es a travs de la elaboracin de un 8rograma 1ensual del
cual realizan los mismos pacientes" adems de las actividades de 8sicoterapia
de >rupo, se llevan a cabo actividades sociales, culturales y recreativas en
donde son invitados artistas, conferencistas, etc" para este tipo de actividades
siempre se prepara un modesto buSet para la cual se ha designado una cuota
35
mensual
A e)cepcin de las reuniones de psicoterapia de grupo, los pacientes pueden
asistir a las otras actividades del 'rculo 7eraputico en compa!a de
familiares, y cuando la actividad es social, cultural o recreativa pueden
tambin ir acompa!ados de ni!os, lo que crea un ambiente familiar y de
camaderia muy acogedor
'on toda esta labor se crea, entre los pacientes, un movimiento constante de
dar y recibir y a medida que stos van mejorando, surge entre ellos el inters
de ayudar, es decir, de captar nuevos miembros &n este tipo de 'rculos
7eraputicos se ha visto gran mejora, no solo en pacientes neurticos, sino
hasta en psicticos
C&m" e)resa -"s Pacie$es !e- C6rcu-".
-/ &n forma espontnea, o sea, que a medida que el paciente va adquiriendo
nuevos
intereses, se incorpore a otras actividades fuera de aqul
B/ Itra es cuando el paciente deja de asistir al 'rculo por indicacin del
mdico que lo
atiende, desde el momento que ste considera que aqul ha superado los
problemas
que motivaron su incorporacin al mismo
C"c-usi"es.
; *entro de un 5ospital 8siquitrico es indispensable que los pacientes
cuenten con actividades que propicien la socializacin" ya que al ser
dados de alta se ha observado que no pueden compartir ni con sus
familiares
; &s indispensable que se oriente a la familia con respecto al egreso del
paciente" de tal forma que cuando ste abandone el hospital sea bien
recibido por familiares y amigos
; *entro de la comunidad detectar lugares en los que el paciente al
egresar pueda visitar y realizar actividades sociales sin que esto altere
su estado emocional
; 6er necesario que un equipo de salud mental que est inserto en la
comunidad vigile el proceso de adaptacin del paciente dentro de su
medio familiar, social, laboral y educativo
36
; %as unidades del =er nivel de atencin siempre estarn en
comunicacin con las unidades del -er nivel de atencin para el
adecuado seguimiento del estado de salud del paciente, y as evitar
recadas
TERAPIA OCUPACIONAL.
A$ece!e$es4
%a 7erapia Icupacional como (tratamiento moral(
'uando 8inel tom la decisin trascendental de quitar las cadenas a los
enfermos mentales, su accin constituy el primer paso de un enfoque de
tratamiento ms civilizado, ms humano y ms cient$co @epresent tambin
el hecho de que los pacientes psiquitricos deseaban y necesitaban mantener
su tiempo ocupado ya que al igual que cualquier otra persona, se mantenan
inactivos cuando disponan de mucho tiempo libre 'omo consecuencia, se
introdujeron varios programas artesanales en las instituciones psiquitricas
con la idea de que pudieran tener algn efecto curativo 8inel, citado por la
*ra Rolanda %eyva re$ere (su asombro de visitar un asilo para enfermos
mentales en Maragoza, y observar que los enfermos indigentes se curaban
ms pronto que los que pagaban( %os primeros tenan que efectuar
numerosos trabajos de diversa ndole, a $n de contribuir a reducir los gastos
de su manutencin, mientras que los segundos permanecan ociosos, 8inel
lleg a la conclusin de que el trabajo en s, constitua un medio til y
teraputico
&n algunos pases tales programas formaron parte de lo que se denomin
(tratamiento moral( y sus actividades se enfocaron a paseos, juegos, servicios
religiosos, as como labores artesanales, de cultivo y cra de animales &n el
transcurso del tiempo, pronto se hizo evidente que muchos pacientes se
mostraban negativistas y evitaban participar en tales programas" de hecho,
muchos pacientes deprimidos, fbicos y paranoides no se encontraban en
condiciones de abandonar el pabelln
'omo respuesta a la necesidad de incluir a los pacientes en estas actividades,
la terapia ocupacional entendida como un complemento del tratamiento
psiquitrico, empez a considerarse como una nueva profesin, y recibi un
gran mpetu en los &stados 0nidos y 'anad a partir de la -a >uerra 1undial,
considerando a la terapia ocupacional como un elemento esencial en la
rehabilitacin de los combatientes que presentaban algn da!o fsico yGo
mental
Prescri*ci& !e -a Tera*ia Ocu*aci"a-.
37
&l arte entendido como un medio de e)presin, fue incluido al armamentario
de la terapia ocupacional a travs de la pintura, escultura y danza" tambin
incluye la lectura y las discusiones de grupo &n trminos generales se
pretende que la tarea asignada satisfaga las necesidades del paciente
T+cicas Ac$ua-es.
'onjuntamente a la acumulacin de e)periencia clnica y la in#uencia del
psicoanlisis en la psiquiatra, los terapistas ocupacionales han decidido dar
un nuevo enfoque a la prescripcin de la terapia ocupacional y han
denominado de (libre eleccin( *e acuerdo a este enfoque, se le informa a
los pacientes de recin ingreso a una institucin, sobre las diversas
actividades que se realizan por ejemplo" actividades artesanales, de cocina,
costura, artsticas, etc, pero no se les urge que participen en alguna de ellas
de inmediato, basados en la premisa de que a lo largo de su estancia
hospitalaria, los pacientes participarn en algunas de ellas &sta situacin de
trabajo no estructurado ha resultado ms ben$co que aqulla en que se
pretende incluir al paciente en una actividad determinada
A*-icaci"es Tera*+u$icas(
1uchos psiquiatras han hecho e)tensiva la prctica de la terapia ocupacional,
y en particular de las producciones artsticas, un medio para promover la
introspeccin psicolgica A travs de su produccin se estimula a los
pacientes para que hagan asociaciones, o e)pliquen su trabajo, as el
terapeuta ofrece interpretaciones basadas en el contenido, forma, o color de
las manifestaciones artsticas A travs de la terapia ocupacional es posible
que se realice un aprendizaje sobre la forma en que el paciente piense y
sienta acerca de sus familiares, del equipo de trabajo y de los pacientes
Im*-icaci"es a Lar)" P-a0".
6e debe estimular a los pacientes para que mantengan su inters en la
terapia ocupacional, de tal manera que puedan desempe!ar estas actividades
despus de haber sido dados de alta 6i as lo desean, pueden realizar visitas
al hospital" as la terapia ocupacional puede constituir un elemento de
formacin en el desempe!o de acciones tcnicas o profesionales fuera del
mbito hospitalario
TALLER PROTEGIDO.
I$r"!ucci&.
%os profesionales dedicados a la 6alud 1ental se han dado perfecta cuenta de
la importancia de la socioterapia y la terapia ocupacional para aqullos
38
pacientes que dentro de la institucin parecen sumidos en sus propios
pensamientos mientras pasean incansablemente de un e)tremo a otro de la
sala, o permanecen ociosos, recostados con aire aptico sobre los bancos o las
camas
A$ece!e$es4
5ace -.. a!os apro)imadamente en el asilo Jillard en Aueva RorQ, un grupo
de pacientes se dedicaban a la confeccin de zapatos con el objeto de
complementar las necesidades de vestido de los internos" en los mismos
terrenos del hospital los pacientes crnicos cultivaban rboles frutales,
construan vi!edos, maquila de ropa y participaban en la colocacin de rieles
%a importancia de mantener ocupados a los pacientes estriba en dirigir sus
pensamientos hacia actividades ocupacionales que no deben de ser
subestimados &s muy probable que an haya mucho que hacer en este
campo" el trabajo como una forma de terapia alcanz su cima durante la Ba
mitad del siglo T?T cuando el tratamiento moral se consideraba una $losofa
de reeducacin para restructurar (la razn perdida(, una razn importante
para incluir a los pacientes dentro del trabajo es la economa y que estas
razones hayan sido e)ageradas en el pasado, pero es claro que a pesar de los
abusos que se hayan cometido la inclusin de los pacientes en un empleo
constituy una fuerte in#uencia teraputica en muchos pacientes
particularmente en el aspecto de disminuir los efectos de la
desinstitucionalizacin, as como una forma de prevenir la regresin %a
preocupacin principal de los antiguos asilos era la alimentacin, el tener un
lugar donde vivir, el proporcionar cobija en tiempo de invierno, etc
8or supuesto muchas de estas actividades ya no se realizan en la actualidad,
sin embargo en algunos hospitales se promueve la participacin del paciente
dentro del trabajo hospitalario sin recibir pago alguno, como consecuencia en
&stados 0nidos de Amrica hubo lugar a un caso judicial muy sonado, el de
6ouder Uersus Drennan, que tuvo como resultado que ya no se asignaran a los
pacientes a las labores de trabajo y en consecuencia este tipo de programas
han sido eliminados en muchos hospitales
Descri*ci& !e- M"!e-".
&l 7aller 8rotegido es un centro de trabajo que puede funcionar dentro yGo
fuera de la ?nstitucin 8siquitrica a que pertenece el paciente, donde l
mismo funcionar de acuerdo con sus capacidades, con normas y tratos
especiales, bajo la supervisin del psiquiatra, el trabajador social, la
enfermera, etc
&l objetivo principal es la proteccin y rehabilitacin del paciente, por lo que el
39
administrador y el resto de los compa!eros, son orientados acerca del
tratamiento adecuado de los pacientes psiquitricos %os pacientes que deben
asistir a un 7aller 8rotegido son4
;Aqullos cuya enfermedad ha da!ado su capacidad intelectual o profesional
;Aqullos que no podrn de$nitivamente volver a su profesin o actividad
habitual
;Aqullos que no encontrarn trabajo nunca
8u+ "9rece es$"s $a--eres a -"s *acie$es *si2ui7$ric"s.
;&ncontrar la va para reincorporarse a su actividad laboral
;%a posibilidad de no considerarse invlidos
;&stimularlos para que logren condiciones normales de trabajo
;*espertar en los enfermos el sentido social y el retorno a una vida normal
;Kue readquiera la armona para trabajar
;&stablecer relaciones a travs del trabajo, el ms e)perto ense!a y orienta al
recin llegado
C"c-usi"es.
; &n todo 5ospital 8siquitrico debera fomentarse a la 7erapia
Icupacional, sobre todo para aqullos pacientes que antes de enfermar
se dedicaban a alguna actividad profesional
; A travs de los equipos de 6alud 1ental del -er Aivel de Atencin
motivar a las personas que tienen fbricas o comercios para que
acepten a pacientes que han sido dados de alta y necesitan ser
personas productivas
BIBLIOGRAFA
Alterman, A.; OBrien, Ch. Et Al. Effectiveness and Costs of Inpatient Versus Day ospital
!reatment Cocaine "eha#ilitation. !he $ournal Of %ervous and &ental Diseases. Vol '(),
%o. ), '**)
Ames, David, A. Developin+ a ,sychiatric Inpatient -ervice in a "ural Area. ospital and
Community ,sychiatry. Vol. .*, %o. '., '*/(
40
Brau0er, B. 1efley, ,. -tein#oo2, ". A &odule for !rainin+ "esidents in ,u#lic &ental
ealth -ystems and Community "esources. ,sychiatric -ervices, Vol. 3/, %o. .. '*44.
Burns, B. $. Bur2e $.D. Improvin+ &ental ealth ,ractices in ,rimary Care5 6indin+s 6or
"ecent "esearch. ,u#lic ealth "eports. Vol. '77, %o. )7. '*(8
Canh, C. "ichman, A. 1Assurance 9ualit: en ,sychiatrie. 1a ,osition de 1association
Des ,sychiatres du Canada. "evue Canadienne de ,sychiatrie. Vol )7. '*(8.
Caplan, ;. ,rincipios de ,si<uiatr=a ,reventiva. Ed. ,aid>s. Buenos Aires. '*44.
Clar2, D.. ,si<uiatr=a Administrativa. 1os "oles en la Comunidad !erap:utica. Ed.
%ueva
Visi>n. Ar+entina. '**3
Cohen, ?. Edstrom, ?. -mith@,ap2e, 1. Identifyin+ Early Dropouts 6rom a "eha#ilitation
,ro+ram 6or ,sychiatric Outpatients. ,sychiatric -ervices, Vol 3/. %o. '. $an. '*44
Coma, D. El !ratamiento de la Dro+odependencia y las Comunidades !erap:uticas.
Colecci>n Comunidad y Dro+as. &inisterio de -anidad y Consumo. &adrid. '**..
C>rdo#a, A. Orti0 , 9. 6. El ,roceso de !ra#aAo y su "elaci>n con la -alud &ental. -alud
&ental, Vol '3, %o. ., '*(*.
De 1a 6uente, ". B,inel, -u !iempo y -u O#raC. -alud &ental, Vol. '), %o. ', '**7.
De 1e>n, ;. B!he !herapeutic CommunityC5 !oDard a ;eneral !heory and &odelC.
!herapeutic Community5 Advances in "esearch and Application. %IDA. '**3.
6raser, %.E. Dou+las, 5B5 B"eha#ilitaci>n ,si<uiFtrica. !eor=a y ,rFctica. Ed. 1imusa,
&:Gico. '**7.
er0, &. Endicott, $. -pit0er, ". BDay Versus Inpatient ospitali0ation5 A Controlled -tudyC.
American $ournal of ,sychiatryC. '/, '*/'.
1an+sley D.;. B,si<uiatr=a ComunitariaC en !ratado de ,si<uiatr=a. ?aplan, .I. -adoc2,
$.B. .H. Ed. Editorial -alvat. &:Gico '*(*.
1ie#erman, . arvey, $. Einston, A. BA -ocial Interaction ,ro+ram 6or Chronic
,sychiatric ,atients 1ivin+ in a Community "esidenceC. ospital and Community
,sychiatry. Vol. .*, %o. '.. '*/(.
&aGDell, $. B-ocial ,sychiatry. A -tudy od !herapeutic CommunitiesC. !avistoc2, 1ondon.
'*8..
&aGDell, $. B-ocial ,sychiatry In ,ractice5 !he Idea of !he !herapeutic Community.
41
,en+uin Boo2s. '*4(.
&oos, ".. ?in+, &.$. ,atterson, &.A. BOutcomes of "esidential !reatment of -u#stance
A#use In ospital And Community Based ,ro+ramsC. ,sychiatric -ervices. Vol. 34, %o. '
'**4.
O2in, ".1. Borus, $.6. Baer, l. B1on+ !erm Outcome Of -tate ospital ,atients
Dischar+ed Into -tructured Community "esidential -ettin+sC. ,sychiatric -ervices. Vol.
34.
%o.', '**8.
,ucheu, ".C. BConceptos y Alternativas ,ara la "eha#ilitaci>n Del Enfermo &entalC.
-alud
,I#lica. Vol. 3, %o. ). &:Gico, '*('.
-ol: ,ui+ $.". BComunidad !erapeuticaC en5 B!erapia Antidro+a. -alvat Eds. '*(*.
A0alay, 1. B-ociali0ation Into !he !herapeutic Community CultureC. !herapeutic
Community5 Advances in "esearch and Application. %IDA. '**3.

42