Avaliao do Paciente Avaliao do Paciente

Neurolgico Neurolgico
Dra. Viviane Cordeiro Veiga Dra. Viviane Cordeiro Veiga
Unidades de Terapia Intensiva Neurolgica Unidades de Terapia Intensiva Neurolgica
Hospital Beneficncia Portuguesa Hospital Beneficncia Portuguesa
Alteraes do nvel de Alteraes do nvel de
conscincia conscincia
Sonolncia: indivduos que despertam sob Sonolncia: indivduos que despertam sob
leve estmulo. leve estmulo.
Torpor: indivduos que apresentam Torpor: indivduos que apresentam
comprometimento da fala e diminuio comprometimento da fala e diminuio comprometimento da fala e diminuio comprometimento da fala e diminuio
das atividades fsicas e mentais. das atividades fsicas e mentais.
Coma: ausncia de conscincia e da Coma: ausncia de conscincia e da
capacidade de despertar. Indivduo capacidade de despertar. Indivduo
encontra encontra--se completamente irresponsivo. se completamente irresponsivo.
Recuperao
COMA
Morte
Recuperao
da
Conscincia
Morte
Enceflica
Exame do Paciente Comatoso Exame do Paciente Comatoso
Postura do corpo e dos membros Postura do corpo e dos membros
Presena de movimentos espontneos em Presena de movimentos espontneos em
um ou nos dois lados do corpo um ou nos dois lados do corpo
Posio da cabea e dos olhos Posio da cabea e dos olhos Posio da cabea e dos olhos Posio da cabea e dos olhos
Ritmo e frequncia respiratria Ritmo e frequncia respiratria
Rigidez de nuca Rigidez de nuca
Exame Clnico Exame Clnico
Avaliao pupilas Avaliao pupilas
miose/midrase miose/midrase
iso/anisocoria iso/anisocoria
reflexo fotomotor reflexo fotomotor reflexo fotomotor reflexo fotomotor
Escala de coma Escala de coma Glasgow Glasgow
Escala de Ramsay (sedados) Escala de Ramsay (sedados)
ESCALAS NEUROLGICAS ESCALAS NEUROLGICAS
Padronizam Padronizam aa avaliao avaliao neurolgica neurolgica de de uma uma
maneira maneira objetiva, objetiva, reprodutvel reprodutvel ee universal universal..
ESCALA ESCALA DE DE GLASGOW GLASGOW:: ((33 15 15)) ESCALA ESCALA DE DE GLASGOW GLASGOW:: ((33 15 15))
ABERTURA ABERTURA OCULAR OCULAR
RESPOSTA RESPOSTA VERBAL VERBAL
RESPOSTA RESPOSTA MOTORA MOTORA
ABERTURA OCULAR ABERTURA OCULAR
44 Abertura Abertura ocular ocular espontnea espontnea
33 Abertura Abertura ocular ocular ao ao estmulo estmulo
verbal verbal verbal verbal
22 Abertura Abertura ocular ocular ao ao estmulo estmulo
dolorosa dolorosa
11 Ausncia Ausncia de de abertura abertura ocular ocular
Estmulo doloroso Estmulo doloroso
RESPOSTA VERBAL RESPOSTA VERBAL
5. 5. Orientado Orientado.. (O (O paciente paciente responde responde coerentemente coerentemente ee
apropriadamente apropriadamente s s perguntas perguntas sobre sobre seu seu nome nome ee
idade, idade, onde onde est, est, aa data data etc etc..))
4. 4. Desorientado Desorientado (O (O paciente paciente responde responde s s perguntas perguntas
coerentemente coerentemente mas mas h h alguma alguma desorientao desorientao ee coerentemente coerentemente mas mas h h alguma alguma desorientao desorientao ee
confuso confuso..))
3. 3. Palavras Palavras inapropriadas inapropriadas.. (Fala (Fala aleatria, aleatria, mas mas sem sem
troca troca conversacional) conversacional)..
2. 2. Sons Sons ininteligveis ininteligveis.. (Gemendo, (Gemendo, sem sem articular articular
palavras palavras..))
1. 1. Ausente Ausente..
RESPOSTA MOTORA RESPOSTA MOTORA
6. 6. Obedece Obedece ordens ordens verbais verbais.. (O (O paciente paciente faz faz
coisas coisas simples simples quando quando lhe lhe ordenado ordenado..))
5. 5. Localiza Localiza estmulo estmulo doloroso doloroso..
4. 4. Retirada Retirada inespecfica inespecfica dor dor.. 4. 4. Retirada Retirada inespecfica inespecfica dor dor..
3. 3. Padro Padro flexor flexor dor dor ((decorticao decorticao))..
2. 2. Padro Padro extensor extensor dor dor ((descerebrao descerebrao))..
1. 1. Sem Sem resposta resposta motora motora..
ESCALA DE GLASGOW ESCALA DE GLASGOW
Classificao Classificao do do Trauma Trauma cranioenceflico cranioenceflico
(ATLS, (ATLS, 2005 2005))
33--88 == grave grave (necessidade (necessidade de de intubao intubao 33--88 == grave grave (necessidade (necessidade de de intubao intubao
imediata) imediata)
99--13 13 == moderado moderado
14 14--15 15 == leve leve
Princpios Gerais Princpios Gerais
Tamanho da Tamanho da
Pupila Pupila
Resposta ao Resposta ao
estmulo estmulo
luminoso luminoso
Alterao Alterao Local da leso Local da leso
estrutural estrutural
Causas Causas
metablicas metablicas
Reativas Reativas Pupilas normais Pupilas normais Nenhuma Nenhuma Nenhuma Nenhuma
Reativas Reativas Pupilas pontinas Pupilas pontinas
(puntiformes) (puntiformes)
Ponte (leso das vias Ponte (leso das vias
simpticas simpticas
descendentes) descendentes)
Opiceos Opiceos
(arreativas) (arreativas)
Reativas Reativas Miose bilateral Miose bilateral Cerebral disfuso; Cerebral disfuso;
diencfalo (hipotlamo; diencfalo (hipotlamo;
hemorragtia talmica) hemorragtia talmica)
Encefalopatia Encefalopatia
metablica metablica
Anxia (fase inicial) Anxia (fase inicial)
No reativas No reativas Pupilas mdio Pupilas mdio--fixas fixas Mesencfalo (leso Mesencfalo (leso
tanto de vias simpticas tanto de vias simpticas
Glutetimida Glutetimida
(4 (4--5 mm de dimetro) 5 mm de dimetro)
tanto de vias simpticas tanto de vias simpticas
como parassimpticas) como parassimpticas)
No reativas No reativas Pupilas tectais Pupilas tectais
(5 (5--8 mm de dimetro) 8 mm de dimetro)
Tecto mesenceflico Tecto mesenceflico Anticolinrgicos Anticolinrgicos
Parada cardaca Parada cardaca
Reativas Reativas Miose unilateral Miose unilateral Trato simptico (p.ex., Trato simptico (p.ex.,
Sd Claude Bernard Sd Claude Bernard--
Horner) Horner)
No reativa No reativa Midrase paraltica Midrase paraltica
unilateral unilateral
Ncleo ou fibras do NC Ncleo ou fibras do NC
III (p.ex., hrnia uncal) III (p.ex., hrnia uncal)
reativas
reativas
isocricas e no reativas
isocricas e reativas
reativas
isocricas e no reativas
Sd Claude-Bernard-Horner
Paralisia do NC III
ESCALA DE RAMSAY ESCALA DE RAMSAY
OO objetivo objetivo avaliar avaliar oo grau grau de de sedao sedao de de
pacientes pacientes em em uso uso de de frmacos frmacos sedativos sedativos..
Nela Nela esto esto contemplados contemplados dois dois tipos tipos de de Nela Nela esto esto contemplados contemplados dois dois tipos tipos de de
situaes situaes:: pacientes pacientes acordados acordados ee
inconscientes inconscientes..
ESCALA DE RAMSAY ESCALA DE RAMSAY
Grau Grau 11 --paciente paciente ansioso, ansioso, agitado, agitado, colabora colabora ee atende atende
Grau Grau 22 --cooperativo, cooperativo, orientado, orientado, tranqilo tranqilo colabora colabora ee
atende atende
Grau Grau 33 --sonolento, sonolento, atendendo atendendo aos aos comandos comandos Grau Grau 33 --sonolento, sonolento, atendendo atendendo aos aos comandos comandos
Grau Grau 44 --dormindo, dormindo, responde responde rapidamente rapidamente ao ao
estmulo estmulo glabelar glabelar ou ou ao ao estmulo estmulo sonoro sonoro
vigoroso vigoroso
Grau Grau 55 --dormindo, dormindo, responde responde lentamente lentamente ao ao estmulo estmulo
glabelar glabelar ou ou ao ao estmulo estmulo sonoro sonoro vigoroso vigoroso
Grau Grau 66 --dormindo, dormindo, sem sem resposta resposta
Diagnstico Diferencial Coma Diagnstico Diferencial Coma
Intoxicao: lcool, drogas sedativas, opiceos Intoxicao: lcool, drogas sedativas, opiceos
Distrbios metablicos: anxia, hiponatremia, Distrbios metablicos: anxia, hiponatremia,
hipernatremia, uremia hipernatremia, uremia
Infeces sistmicas graves Infeces sistmicas graves
Choque Choque Choque Choque
Estados ps Estados ps--comiciais, status epilticos comiciais, status epilticos
Eclmpsia Eclmpsia
Hidrocefalia aguda Hidrocefalia aguda
Hipertermia grave, hipotermia Hipertermia grave, hipotermia
Monitorizao PIC Monitorizao PIC
Presso intracraniana Presso intracraniana
Manter abaixo de 20 Manter abaixo de 20
mmHg mmHg
PPC PPC 60 mmHg 60 mmHg
PPC = PAM PPC = PAM -- PIC PIC PPC = PAM PPC = PAM -- PIC PIC
Caractersticas das Caractersticas das
ondas: ondas:
COMPLACNCIA COMPLACNCIA
Lundberg (1960) Lundberg (1960)
CURVA P.I.C. CURVA P.I.C.
P
1
P
2
P
3
P
1
P
2
P
3
NORMAL
COMPLACNCIA
Derivao Ventricular Externa Derivao Ventricular Externa
Monitorizao PIC. Monitorizao PIC.
Controle HIC Controle HIC Drenagem Drenagem
LCR: LCR:
Suficiente para manter a PIC por Suficiente para manter a PIC por
volta de 15 mmHg volta de 15 mmHg volta de 15 mmHg volta de 15 mmHg
Dificuldade: Dificuldade:
Ventrculos pequenos. Ventrculos pequenos.
Complicaes principais: Complicaes principais:
Obstruo. Obstruo.
Infeco. Infeco.
~ 15 mmHg
DVE DVE
Zerar no conduto auditivo externo Zerar no conduto auditivo externo
Inspecionar a regio de insero do Inspecionar a regio de insero do
cateter cateter
Anotar dbito, aspecto e cor da drenagem Anotar dbito, aspecto e cor da drenagem Anotar dbito, aspecto e cor da drenagem Anotar dbito, aspecto e cor da drenagem
do lquor do lquor
Evitar tracionamento do cateter Evitar tracionamento do cateter
Nunca aspirar ou injetar soluo no Nunca aspirar ou injetar soluo no
cateter cateter
Protocolo INETI -2008
Cuidados Cuidados
Cabeceira elevada 30. Cabeceira elevada 30.
Sedao e analgesia Sedao e analgesia
Protetor gstrico Protetor gstrico
Controle glicemia Controle glicemia Controle glicemia Controle glicemia
Mudana de decbito Mudana de decbito
Dieta Dieta
www.ineti.med.b www.ineti.med.b
rrr