N Robanescu

N.
ROBNESCU
n colaborare cu:
V. MARCU, MRIA MERTOIU,
LIGIA ROBNESCU, MRIA MONICA STANCIU
REEDUCAREA
NEURO-MOTORIE
Recuperare funcional i readaptare
EDIIA A III-A REVIZUIT I ADUGIT
EDITURA MEDICAL
BUCURETI , 2001
Abrevieri n text
ASCHFR = Asoci a i a de Sprijin a Copi i l or Handi capa i Fi zi c Romni a
ADL = Acti vi ty Day Li vi ng
ADP = Aci d adenozi ndi fosfori c
ATP = Aci d adenozi ntri fosfori c
EEG = El ectroencef al ogram
EMG = El ectromi ogram
G = Greutate
Hz = Hertzi
IMC = Infi rmi tate Motori e Cerebral
MIS = Membr ul Inferior Stng
MID = Membr ul Inferior Drept
NDT = Neurol ogi cal Devel opmental Treatment (Bobath)
OMS = Organi za i a Mondi al a Snti i
ONU = Organi za i a Na i uni l or Uni te
Pa = Peri metru abdomi nal
Pt = Per i metr u toraci c
PSC = Paral i zi e Spasti c Cerebral
QI = Coefi ci ent (quoti ent) i ntel ectual
Rr = Reac i e reflex
RTC = Refl ex Toni c Cervi cal
RTCA = Reflex Tonic Cervi cal Asi metri c
RTCS = Reflex Toni c Cervi cal Si metri c
Sm = Spasm muscul ar
SNC = Si stem Ner vos Central
T = Talie
UV = Ul travi ol ete.
Sumar
Partea I
FIZIOLOGIA MICRII
Cap. I - FUNCIA NERVOAS 13
ACTUL REFLEX 13
REFLEXELE MEDULARE 17
CONTROLUL CENTRILOR NERVOI SUPERIORI 20
ROLUL CENTRILOR RETICULARI. REFLEXELE TRUNCHI ULUI CEREBRAL 21
Reacii de postur 26
FUNCIA MOTORIE A CEREBELULUI 27
FUNCIA MOTORIE A SCOAREI CEREBRALE 28
RELAIILE DINTRE SCOARA I FORMAIUNILE RET1CULARE 30
IMPORTANA CUNOTI NELOR FIZIOLOGIEI SISTEMULUI NERVOS ASUPRA
REEDUCRII NEURO-MOTORII 31
Cap 2 FUNCIA MUSCULAR ' 33
MODIFICRILE BIOCHIMICE 33
Ultrastructura 34
TRANSMITEREA NEURO-MUSCULAR. Unitatea motorie 35
MECANICA MUSCULAR 37
Cap. 3 - FUNCIA OSTEO-ARTICULAR 39
Articulaiile 40
STRUCTURA ARTICULAIEI 40
MICAREA ARTICULAR 43
Cap. 4 - DEZVOLTAREA MICRII 45
STADIUL MICRILOR NEORGANIZATE 0-3 LUNI (DENHOFF) 47
STADIUL MICRILOR NECOORDONATE 4-6 LUNI (DENHOFF) 52
STADIUL DE DEBUT AL COORDONRII 7-10 LUNI (DENHOFF) 53
STADIUL COORDONRII PARIALE 10-24 LUNI (DENHOFF) 57
STADIUL CONTROLULUI TOTAL AL CORPULUI (DENHOFF) 58
MICAREA AUTOMAT 62
MERSUL 64
PREHENS1UNEA 66
Partea a 11-a
EVALUAREA
Cap. I - EXAMINAREA NEUROLOGIC 71
Cap. 2 - EXAMINAREA ORTOPEDIC \ 76
Cap. 3 - EXAMINAREA ANTROPOMETRIC I FUNCIONAL 81
Cap. 4 EVALUAREA HANDICAPULUI MOTOR PERIFERIC 85
EXAMENUL ELECTRIC 87
Cap 5 EVALUAREA HANDICAPULUI N INFIRMITATEA MOTORIE CEREBRAL 94
Cap. 6 - ALTE CRITERII DE EVALUARE A INFIRMITII MOTORII 1
Cap. 7 - EXAMENUL NEURO-MOTOR IN PRIMUL AN DE VIA - LIGI A ROBNESCU .. 1
ANALIZA REZULTATELOR EXAMENULUI NEUROLOGIC i|
INVESTIGAII PRENATALE , 1
Partea a IlI-a
HANDICAPUL
Cap. 1 - DESPRE HANDICAP
CLASIFICARE ETIOLOGIC
Cap. 2 - READAPTAREA HANDICAPATULUI
CADRU ORGANIZATORIC
Cap. 3 - MIJLOACE FIZIOTERAPICE
HIDROTERAPIA
BALNEOTERAPIA
TALASOTERAPIA
FANGOTERAPIA
HELIOTERAPIA
CL1MATOTERAP1A
ACTINOTERAPIA
TERMOTERAPIA
CRIOTERAPIA
ELECTROTERAPIA
Cap. 4 - ERGOTERAPIA, de LIGIA ROBNESCU
Cap. 5 - PRO TEZA REA - OR TEZA REA, LIGIA ROBNESCU
Cap. 6 - CHIRURGIA ORTOPEDIC
Cap. 7 - READAPTAREA EDUCAIONAL l SOCIAL
ROLUL FAMILIEI
EDUCAIA N COAL
PROFESIONALIZAREA
ROLUL SOCIETII
ROLUL ORGANI ZAI I LOR NONGUVERNAMENTALE - MARI A- MONI CA
STANCIU
Cap. 8 - ASPECTE PSIHOLOGICE ALE RECUPERRII FUNCIONALE I ALE INTEGRRII
SOCIALE A HANDICAPATULUI - V. MARCU
Cap. 9 - CTEVA GNDURI DESPRE LEGISLAIA DE PROTECIE A HANDICAPAILOR
IN ROMNIA - MARIA-MONICA STANCIU I
Partea a IV-a
METODE KINE TO TERA PE U TI CE N REEDUCAREA NEUR O-MO TORIE
I N RECUPERAREA FUNCIONAL
Cap. I - GIMNASTICA MEDICAL
Cap. 2 - KINETOTERAPIA PASIV
Generaliti
TRATAMENTUL POSTURAL
MASAJUL
MOBILIZRILE ARTICULARE
TRACIUNILE ARTICULARE
SUSPENSIA
POSTURILE OSTEO-ARTICULARE
STIMULAREA ELECTRIC .-.
Cap. 3 - KINE TO TERA PI A ASISTAT l KINETOTERAPIA ACTIV 188
POSTURILE KINETOTERAPEUTICE ACTIVE 188
MECANOTERAPIA 191
KINETOTERAPEUTUL 191
Cap. 4 - APUCAII TERAPEUTICE ALE GIMNASTICII MEDICALE 193
GIMNASTICA PROFILACTICA 193
REFACEREA FOREI MUSCULARE 193
GI MNASTI CA DE RELAXARE 194
Masajul reflex i alte metode de terapie reflex 195
GIMNASTICA RESPIRATORIE 195
GIMNASTICA CORECTOARE 195
' Cap. 5 - GIMNASTICA MEDICAL DE CORECTARE A DEVIAIILOR VERTEBRALE 197
SCOLIOZA : 197
TEHNICA NI EDERHOFFER 201
METODA R. K.LAPP 201
METODA FRANCOISE MEZ1ERES 203
METODA KABAT 203
CIFOZELE : 204
Cap. 6 REEDUCAREA NEURO-MOTOR1E - Metode analitice 209
METODA K.ENNY 209
Fundamentare teoretic 209
Caracterele sindromului clinic 210
Mijloace terapeutice 212
CLASIFICAREA l TIPURILE MUCHILOR 214
REEDUCAREA NEURO-MOTORIE PROPRIU ZISA 215
Indicaii metodice ' 216
Exerciii pentru muchii braului, antebraului i minii 219
Exerciii pentru muchii trunchiului 219
Exerciii pentru muchii membrelor inferioare 219
Aspecte critice 221
METODA PHELPS 222
Cap. 7 - REEDUCAREA NEURO-MOTORIE. Metode globale 224
METODA MARGARET ROOD 224
METODA KABAT ( METODA DE FACI LI TARE PROPRI OCEPTI V NEURO-
MUSCULAR) 227
Alternarea antagonitilor 237
METODA BOBATH 239
METODA TEMPLE FAY 247
METODA VOJTA '. 250
METODA BRUNNSTROM 255
Tratamentul kinctic al hemiplegiei 257
Tehnica Bcrta Bobath , 257
Tehnica Le Mctaycr 259
METODA FRANKEL 261
Cap. 8 - REEDUCAREA NEURO-MOTORIE - Metode funcionale 266
METODA TARDIEU 266
METODA PETO 268
METODA CARR i SHEPHERD 269
Cap. 9 - DECONTRACTURAREA 271
ANEXE
Anexa I - MUCHII MAI IMPORTANI Al CORPULUI OMENESC 277
Anexa II - TABEL SINOPTIC AL TRATAMENTULUI DE RECUPERARE N BOLILE ARTI-
CULARE LA COPII T. 281
Anexa III - TABEL SI NOPTI C AL SI MPTOMELOR IMPORTANTE I PRI NCI PI I LOR
DE TRATAMENT N BOLILE SISTEMULUI NERVOS
Anexa IV - SUGESTII TERAPEUTICE N CONTRACTURI LE MAI DES NTLNITE N
I.M.C. - MRIA MERTOIU
BIBLIOGRAFIE
Partea I
FIZ|OLOGIAMICR||
CAPITOLUL 1
FUNCIA NERVOAS
1
ACTUL REFLEX
For ma cea mai s i mpl de mi car e este mi car ea refl ex. Ea este totodat actul
reflex cel mai bi ne cunos cut. Di n punct de veder e general , ori ce reac i e a or gani s mul ui
- fie ea motor i e, secr etor i e sau vas o-motor i e -, care consti tui e r s puns ul l a o exci ta i e,
se nume t e act refl ex. Aceas t tr ans f or mar e, sau mai bi ne zi s, tr ans mi ter e de ener gi e
are l oc ntr-un centr u ner vos , numi t centr u refl ex. Cel mai s i mpl u centru refl ex al
mi cri i este m duva spi nri i .
O mi car e refl ex, n expresi a sa cea mai s i mpl , se c ompune di n trei faze
succesi ve:
1. Exci tar ea ner vul ui senzi ti v;
2. Exci tar ea centr ul ui refl ex i nter medi ar ;
3. Exci tar ea ner vul ui mot or i mi car ea refl ex car e o ns o e te.
Exci ta i a senzi ti v este nregi strat de or gani s m pri n receptori i si. Dup funcia
l or sau, mai bi ne zi s, dup felul senza i i l or pe care l e nr egi s tr eaz, Sher r i ngton a
cl asi fi cat r eceptor i i n:
a) exteroceptori, care nr egi str eaz senza i i l e l umi i exter i oar e: auz, vz, mi r os ,
gust, pal par e ( el ement e sensi bi l e l a pr es i une, dar i l a dur er e, sau l a di f eren e de
t emper at ur ) i
b) interoceptori, care nr egi str eaz senza i i l e din i nteri orul or gani s mul ui i care
se mpart n: vi sceroceptori , care cul eg i nf orma i i l e de l a di verse organe, fiind regul atori
ai vieii vegetati ve mai al es i proprioceptori care cul eg i nf orma i i di rect de la mu chi ,
t endoane i arti cul a i i .
Cu 25 de ani nai nte de Sher r i ngton, 1. M. Secenov vor bea des pr e acest s i m
mus cul ar obscur, car e mpr eun cu senza i i l e cutanate i opti ce cons ti tui e, cum s-ar
s pune, ndr umtor ul pri nci pal al conti i n ei n pr oces ul de coor donar e a mi cr i i . . .
Pri n ur mar e, atta t i mp ct se pr oduce o contr ac i e mus cul ar , de l a ni vel ul pi el i i i
al mu chi l or s egment ul ui n mi car e s os es c cont i nuu n centr i i ner vo i exci ta i i
senzori al e, care i s chi mb caracterul cor es punztor modi fi cri l or mi cri i i determi n,
pri n aceasta, or i entar ea actel or motor i i cons ecut i ve. Senza i i l e cut anat e i mus cul ar e
care nso esc nceputul , sfri tul i toate fazel e f i ecrei contrac i i mus cul ar e det er mi n
durata ei i s ucces i unea n care se contr act di feri i i mu chi " *.
Secenov M. I. - Fiziologhia nervnonoi sistem - p. 22-1886.
14 Reeducarea neuro-motorie
Pr e z e n a aces t ei i ner va i i s enzi t i ve a mu c hi ul ui a fost de mons t r a t de
Sher r i ngton. Sec i onnd rdci ni l e anteri oare-motori i - el a observat c nu toate fibrele
di n nervi i mu chi ul ui degener eaz, deci o par te di n el e, ci rca o trei me, sunt senzi ti ve.
Sec i onar ea ul teri oar a r dci ni l or pos t er i oar e-s enzi t i ve duce la degener ar ea i a
f i brel or r mas e i ndemne dup pr i ma exper i en .
Pr opr i oceptor i i acestui s i m mus cul ar obs cur " sunt reprezenta i de: fusuri l e
mus cul ar e, corpuscul i i Gol gi di n t endoane, corpuscul i i Vater-Paci ni i termi na i i l e
ner voas e l i bere di n caps ul a arti cul ar i si novi al .
Corpuscul i i Gol gi sunt al ctui i di n mi ci caps ul e fi broase, de f orm ci l i ndr i c
sau fusi form, n i nteri orul crora se gsete o bogat arbori zai e de fibre demi el i ni zate,
pr oveni nd di ntr-una sau dou f i bre ner voas e. Repr ezent nd cam o trei me di n fusuril e
mus cul ar e, ei sunt si tuai i medi at sub j onc i unea mus cul o-tendi noas i au funci a de
a detecta tens i unea fi brel or tendonul ui n ti mpul contr ac i ei mus cul ar e.
Fusuri l e mus cul are sunt r epr ez ent at e di n 2 - 1 0 fi bre mus cul ar e sub i ri ,
speci al i zate, bogat i nervate, care au rol ul
s i nf o r me z e c e nt r ul ne r vos a s upr a
gradul ui de rel axare a mu chi ul ui .
Cor puscul i i Gol gi sunt aeza i n
s er i e" cu mu chi ul , - contr ac i a mu -
chiul ui respecti v amplific stimulul lor -.
n ti mp ce fusurile muscul ar e sunt aezate
n par al el " - contr ac i a fi brei mus cul ar e
di mi nund sti mul ul pe care-1 tr ans mi te.
Mat t hews deos ebe te receptori de ti p A.
cu pr ag de exci ta i e sczut - fusuri l e
mus cul ar e - i uni ti de ti p B, cu pr ag
de exci ta i e rel ati v ri di cat - corpuscul i i
Gol gi (Fi g. 1 i 2).
Fig. 1 - Diagrama unui aci reflex simplu, a) proprio-
i cxtcrorcccptori; b) ganglion senzitiv; c) neuron
senzitiv; e) neuron motor; J) calc eferent; g) plac
motorie.
Fig. 2 - Relaia dintre luxurile musculare i corpusculii Golgi fa de fibrele
musculare - Bucla y: I fus muscular (dispus n paralel cu fibra muscular, astfel
nct contracia muscular slbete tensiunea asupra fusului; 2 - fibr muscular;
3 - corpuscul Golgi (dispus n scri e" cu fibra muscular); 4 - motoncuron;
5 neuron gamma; 6 - neuron intermediar.
Funcia nervoas 15
Ci l e de transmi si e . Senza i i l e cul ese de pr opr i oceptor i sunt t r ans mi s e spre
mduva spi nri i pe cal ea r dci ni l or pos ter i oar e, pri n fibre af erente mi el i ni zate.
G r u p a I este al ctui t di n:
- F i b r e m i e l i n i c e p r i m a r e ( 1 A) al e f i brel or i ntraf usal e (termi na i i
anul os pi r al e) , cu o vi tez de conducer e ri di cat 80 - 1 20 m/s i
- F i b r e m i e l i n i c e ( I B) pr oveni nd di n cor puscul i i Gol gi , cu o vi tez de
conducer e as emnt oar e i car e, aj unse n mduv, au o ac i une i nhi bi toar e as upr a
mot oneur oni l or mu chi ul ui di n care pr ovi n i o ac i une exci tatoar e asupra mu chi l or
antagoni ti .
G r u p a a 11 - a este al ctui t di n fibre mi el i ni ce s ecundar e (II), cu o vi tez
de conducer e mai mi c ( 30- 70 m/s), responsabi l e numai de regl area tonusul ui muscul ar.
G r u p a a 111 - a pr ovi ne de l a r eceptor i i dureri i , iar
G r u p a a I V - a este al ctui t din fibre vegetati ve s i mpati ce.
Att pentr u ref l ecti vi tate, dar mai al es pentr u mecani s mul de regl are a tonusul ui
muscul ar, nu sunt de negl i j at receptori i cutana i , arti cul ari i l i gamentar i .
Tr ans mi t er ea ner voas poate avea loc datori t parti cul ari t i i pe care o au ce-
l ul el e mus cul ar e, cel ul el e gl andul ar e i n speci al cel ul el e ner voas e de a fi exci tabi l e.
Modi f i car ea medi ul ui extern sau i ntern, f i e ea mecani c, ter mi c, chi mi c e t c , denumi t
stimul, pr oduce o modi f i car e a poten i al ul ui de membr an, care se exti nde rapi d pe
toat supraf aa cel ul ei , datori t propri et i i de conducti vi tate sau autopr opagar e. Aceast
modi f i car e pr opagat a poten i al ul ui de membr an se nume t e impuls. I mpul s ul este
forma de tr ans mi ter e a energi ei nervoase. Transmi terea ner voas este, deci , o mani f estare
el ectri c sau, mai cor ect spus, el ectr ochi mi c, denumi t potenial ele aciune.
Un i mpul s ner vos i a na ter e pri n s cder ea poten i al ul ui de me mbr an pn l a
o val oar e cri ti c numi t prag. Odat acest pr ag ati ns, poten i al ul de ac i une se
decl aneaz n axon i celul, indiferent de cal itatea, val oarea sau i ntensi tatea sti mul ul ui .
Aceas t cal i tate det er mi n cunos cut a l ege tot sau nimic", care tr aduce faptul c
cel ul a ner voas r s punde cu un ma xi m de i ntensi tate l a un sti mul dat, poten i al ul de
ac i une neavnd ampl i t udi ni vari ate. Desi gur, acest l ucru tr ebui e n el es numai ca
model exper i mental . I ntens i tatea sti mul ul ui este tr ans mi s neur onul ui mot or nu pri n
cal i tatea sa i ntri nsec, ci pr i n f recven a descr cr i i .
Se nume t e perioad de laten t i mpul scurs di n mome nt ul exci tri i ner vul ui
senzi ti v pn n moment ul apari i ei rspunsul ui motor, deci ti mpul necesar depol ari zri i
total e a membr anei .
Si napsa. I mpul s ul ner vos aj unge l a neur oni i motor i di n coar nel e anter i oar e al e
mduvei spi nri i , de unde trece pri n f i br el e motor i i spre mu chi , nchi znd astfel
arcul reflex s omati c spi nal . Exi st arcuri refl exe monos i napt i ce, n cal ea crora se afl
o si ngur cel ul ner voas i arcuri mul ti s i napti ce, n care caz se i nterpun dou sau mai
mul te cel ul e.
Si napsa este o modal i tate de tr ans mi ter e a exci ta i ei par ti cul ar si stemul ui
ner vos . A a c um a demons t r at Ra mon y Caj al , s i naps a r epr ezi nt o r egi une de
conti gui tate i nu una de conti nui tate, de unde rezul t o seri e de funcii. Tr ans mi ter ea
l a ni vel ul si napsei este un pr oces bi ochi mi c. Butoni i pr esi napti ci (ci rca o mi e n j urul
neur onul ui ur mt or ) f abri c i depozi teaz o s ubs tan tr ans mi toar e - un hor mon,
care poate fi faci l i tator sau i nhi bi tor. Se cunos c peste 30 de ti puri de astfel de substan e
i des i gur mul t e al tel e vor mai f i des coper i te. n general se cr ede c f i ecare buton
pr es i napti c secret un s i ngur fel de hor mon. Di ntr e aceti hor moni exci tatori s ci tm:
aceti l col i na, nor epi nef r i na, dopami na, aci dul gl utami c, enkef al i na, endorf i na.
Exci tabi l i tatea neur onul ui depi nde de trei f actori :
a) Natur a de baz a acestui neur on.
b) Numr ul s i naps el or exci tatoar e care ac i oneaz ntr-un anumi t ti mp. Uni i
neur oni nu au mai mul t de 5 si napse ( contacte) , n t i mp ce alii au 100 i chi ar 1000
de si napse.
c) Numr ul s i naps el or i nhi bi toar e. Se cons i der c l a ni vel ul encef al ul ui mai
mul t de o tr ei me di ntre si napse sunt i nhi bi toar e, el e avnd un rol deosebi t n regl area
funci i l or ner voas e.
Si naps a asi gur tr ans mi ter ea ntr-un si ngur sens, cons ti tui nd o adevr at val v
cu sens uni c. Ea asi gur pos i bi l i tatea ampl i f i cri i exci tabi l i t i i ner voas e, pr i n faptul
c per mi te des cr cr i r api de r epetate ( 500- 1 000 de i mpul s ur i de s ecund) , per mi te
dezvol tar ea f enomenel or de f aci l i tare, deosebi t de i nter es ante pentr u posi bi l i t i l e de
r eeducar e.
Facilitarea este starea care uureaz exci tabi l i tatea neuronul ui motor. Cunos cnd
deci debi tel e af erente exci tatoar e care conver g ctre un grup de neur oni motor i , ce
efectueaz contrac i a unui anumi t mu chi , folosind i sursel e sti mul atoare de veci ntate,
put em s ntri m r s puns ul acestor a, mr i nd astfel ti mpul poten i al ul ui de membr an
de l a 0, 5-1 ms l a 10-15 ms . Este ceea ce se ntmpl n met odel e de faci l i tare
pr opr i ocepti v (Kabat de ex. ), des pr e care vom vorbi mai depar te.
Inhibiia este o al t funci e si napti c, datori t crei a neur onul pos ts i napti c nu
r s punde, r s punde mai ncet sau i ncompl et. Exi st nume r oas e f orme de i nhi bi i e mai
al es l a ni vel ul si stemul ui ner vos central . La ni vel ul medul ar , cea mai evi dent i nhi bi i e
este cea pr odus pri n s i naps el e care tri mi t i mpul s ur i af erente di n mu chi i antagoni ti .
Aceast f orm de i nhi bi i e se mani f es t conf or m principiului inervaiei reciproce, dup
care fiecare neur on mot or pr i me te, pe l ng i mpul suri l e af erente exci tatoare, i mpul suri
af erente i nhi bi toar e di n mu chi i antagoni ti cel ui pe care-1 i nerveaz (Fi g. 3).
IMPULSURI OMOLATERALt
ARCURI MON OSI N A PT I CE
RE F L E X E
OE
N TI N D ERE.
T ON US
S'
POST URA
I N EL ARE
SPI RAL E ( F USI
I A
OMON I M
-
IA
HE T. SI N
- _ I A
HEI . AN TAS
ARCURI MUL !
1 El EXIE -
J PIRE
EFLORESCENT
1 F USI
I I
I N MUSC!
1 El EXIE -
J PIRE TAC VIL -
PRESOP.
I I
IN.CLI T!
j "
E l
' '
1 NOC'C:-PT(v
r; flMINAII
ti , L I 8 E 3 -
11!.
I V
! RR.CEAG
; SAU
i iNVERS
j MIOTATIC
j MPOTRIVA
1 SUPRANC
CO: P
:
. : ' CL _ L . : .
GOLG.
I B
OMON I M
! RR.CEAG
; SAU
i iNVERS
j MIOTATIC
j MPOTRIVA
1 SUPRANC
. _ ; a
HE T S!l>'
! RR.CEAG
; SAU
i iNVERS
j MIOTATIC
j MPOTRIVA
1 SUPRANC
1 B
HE
T
ANTAG
t t
. fJEFLEX RECEPTOR TIPUL FIBREI
I MPUL SURI C0 N T R 0 L A T E R A L E
E E
NEURON
MOTOR
AL
UNUI
MUCHI
EXTENS
1 1 N ERV
MUSCUL A R
EF L ORESCEN T
( F US)
EX T EN SI E
N CRUCI AT
P I RE'
1 1 N ERV
CUTAN AT
TACTI L -
PRESOR
EX T EN SI E
N CRUCI AT
P I RE'
I I I , I V TERMI N AI I
N ERV . LI 3 ERE
EX TEN SI E
N CRUCI AT
IA
ANULLWI RAL
IFUSi
-
Q
C0 R
R
USCULUL
GOLGI
REF L EX UL
tf . UPSON
ARC ^ R
' I PU. F I 9 RL ' RECEPTOR
N SHAW
Fig. 3 Diagrama debilelor aferente segmentate care converg ntr-un neuron motor al unui muchi
extensor. Influena fiecrui debit este i ndi cat ca exci tatoare (E) sau inhibitoare (I) (dup Ruch
i l ul ton 148).
n sfrit un ul ti m f enomen pe care-1 vom men i ona este acel a al f i cl uzm, <*re
f c des cr car e. Da c ntr -un neur on sosete un i mpul s exci tator, un alt tmpul s exci tator
ref ractar, car e face ca el s nu poat r s punde l a cel de al doi l ea i mpul s . Are l oc
a s i M o s tar e de o d u n e .
Toate f enomenel e des cr i s e mat s us sunt expr es i a principiului convergentei,
pr i n car e m\e\egem ap\u\ c un ne ur on mot or sau un gr up de neur oni mot oi i pot
o surs peri feri c sau central poate pr i mi simultan impulsuri faci l i tatoare de la neur oni i
muchilor stabilizatori, proximali, de la muchi auxiliari ai micrii respective, ca i
de l a neur oni i mu chi ul ui antagoni s t heter ol ater al ; iar pe de al t par te, s pr i meas c
i mpul suri inhibitorii de l a mu chi i antagoni ti , sau de l a mu chi ul omoni m heterol ateral ,
conf or m l egi l or inervaiei reciproce Sher r i ngton.
Pe d e a l t p a r t e , ns , s i n a p s a nu p o s e d c a p a c i t a t e a d e a transmite n m o d
c o r e c t f r e c ve n a i mp u s u r i l o r p r i mi t e n t e r mi n a i i l e p r e s i n a p t i c e . Da t o r i t a c e s t u i f apt ,
d e s c r c a r e a s e p o a t e mo d i f i c a p e m s u r c e s t r b a t e u n l a n d e s i n a p s e . S i n a p s a
reprezi nt i un punct fragil, putndu-s e bl oca uor pri n: i schemi e, asfixie, medi cament e
deconect ant e. Ea asi gur o secur i tate r edus mecani s mel or refl exe.
REFLEXELE MEDULARE
Reflexul nociceptiv de flexie. Dac se apl i c o pi ctur de aci d sau o n eptur
pe pi ci orul unei br oa te decapi tate ntr eg membr ul i nf eri or se f l ecteaz. Aces t refl ex
de apr ar e apare i l a paci en i i cu s ec i une de mduv, l a care ori ce acti vi tate vol untar
n membr el e i nf eri oare este i mposi bi l . Acest refl ex uti l i zeaz arcuri mul ti s i napti ce
avnd ca r amur i af er ente f i bre di n s ubgr upur i l e beta i del ta, nervi senzi ti vi car e
pl eac di n ter mi na i i l e l i bere s ubcutanate. Aces t refl ex se par e c modul eaz n mar e
par te i pi rea, dei Sher r i ngt on a artat c al ter nan a r i tmi c a pi ri i tr ebui e s fie
un a ut oma t i s m me dul a r capabi l s s e pr oduc, ntr-o oar e car e ms ur , i fr
coor donar ea adecvat i n abs en a r eceptor i l or cutana i i prof unzi .
Reflexul de ntindere, denumi t i reflex miotatic, este cel datori t crui a se
poate men i ne pos tur a ortostati c. Aces ta este refl exul pri n car e s e men i ne tonus ul
mus cul atur i i . Pozi i a verti cal s e men i ne ( mpotr i va gravi ta i ei ) pri ntr-o contr ac i e
regul at i sus i nut a mu chi ul ui nti ns, contr ac i e regl at pr i ntr -un bombar dame nt
i ntens i as i ncr on al neur oni l or motor i de ctre i mpul sur i af erente. Ref l exul mi otati c
f ol osete i mpul s ur i l e veni te pe ci l e I A di n fusuri l e mus cul ar e. Bi ne n el es , aa cum
vom vedea, ref l exul este contr ol at de f or ma i uni l e ner voas e s uper i oar e.
Tot Sherri ngton este acel a care a dovedi t sursa aferent propri ocepti v mus cul ar
n fi zi ol ogi a acestui refl ex. Ani mal ul decer ebr at pr i n s ec i une medi o-col i cul ar este
un ani mal ri gi d (ri gi di tate de decer ebr ar e) . Sec i onnd r dci ni l e pos ter i oar e - cal ea
af erent - aceast ri gi di tate di s par e. La ani mal ul nor mal , s ec i onar ea r dci ni l or
posteri oare duce l a pi erderea control ul ui mi cri l or, dei fora muscul ar r mne intact.
Hi per toni a ob i nut pr i n decer ebr ar e este o hi per toni e a mus cul atur i i care se opune
gravi ta i ei . A a c um vom vedea, decer ebr ar ea anul eaz factori i i mpor tan i de i nhi bi i e
i regl are a ref l exul ui mi otati c, care apar e astfel exager at.
Men i ner ea nor mal a tonusul ui mus cul ar este rezul tatul i mpul suri l or exci tatoare
i i nhi bi toare ce se tr ans mi t neur oni l or motor i . Fusur i l e mus cul ar e, datori t gr adul ui
l or de nti nder e sau s cur tar e, n funci e de pozi i a s egment ul ui respecti v fa de
ortostati sm, transmi t conti nuu neur oni l or motori . i mpul suri exci tatori i . Aceste i mpul si i
exci tatori i sunt modul at e, pe de o par te, pr i n mecani s mel e si napsei nsi , n cai
ac i oneaz pr opr i et i l e de i nhi bi i e i ocl uzi e de care vor beam mai sus, iar. pe de ah
parte, de acti vi tatea ner voas s uper i oar . Am vzut c aceas t acti vi tate i nhi b i t e
centr al di s par e pri n decer ebr ar e, ducnd l a hi per toni e (Fi g. 4).
El ement el e central e i sta
bi l esc i nf l uenel e lor i nhi bi tori i .
supra si napsei medul ar e pri n dou
ci mai i mpor tante: una pri n i nt a
medi ul cel ul el or Renshaw*, mi ci u
t er neur oni si tua i n r egi unea as
tero-i ntern a cornul ui anterior, car
stabi l esc conexi uni de i nhi bi i e .
neuroni i motor i i, a doua, printr-u
mecani s m pr opr i u de regl are a
sul ui . Bar ker a artat c fibrele 11
terfusale pri mesc o inervaie noton
pr opr i e, care servete ca mi j l oc d
i nf l uen ar e a s ens i bi l i t i i recef
tori l or; aceste fibre motor i i mor"
fusul n mai mi c sau mai mar e ta
si une, att ct este neces ar ca s a
si bi l i tatea lui s fie maxi m; acest*
sunt fibrele gamma (Fi g. 5).
n afara rolului di rect asupi
tensi uni i fusuri l or mus cul ar e, sn
temui gamma are un i mpor tant n
i nf orma i onal n ceea ce pri veg
cor ect i t udi nea r s puns ul ui mott
Fig. 4 - Diagrama buclei periferice a mecanismului
reflexului de ntindere (miotatic) (dup Ruch i Ful ton-/4# ).
neur onul ui . Aceas t acti vi tate r egl atoar e se exer ci t att l a ni vel medul ar , ct i pra
cont r ol s uper i or , mai al es di n s ubs t an a r eti cul ar (Fi g. 6).
De fapt nu este vorba de un ci rcui t, ci de o bucl , pentr u c de l a ne ur on
gamma pl eac af erente spre fusuri l e mus cul ar e, dar af erenta se ter mi n pe ne ur on
alfa. Dac ci rcui tul s-ar nchi de tot pe neur onul gamma mu chi ul s-ar gsi ntr-
contrac i e conti nu. Tot din bucl fac parte i el ementel e aferente care merg l a neur o*
i ntercal ri , pri n care se stabi l ete contactul cu centri i superi ori .
Acti vi tatea r egl atoar e a s i s temul ui gamma face posi bi l tr ans mi ter ea mesaj ek
des pr e nti nder ea mu chi ul ui r es pecti v n ori ce condi i i , chi ar cnd mu chi ul Ol
contr actat sau cnd corpul are o pos tur neobi nui t.
n 1960, Ei zagui r e ob i ne, n ur ma sti mul ri i fi brel or gamma contrac i i dil
unel e r api de i total e i al tel e l ente, care nu ascul t de l egea tot sau ni mi c" . Aiv't
contr ol ul central al contrac i ei mus cul ar e se par e c se face pri n dou feluri de fi a
gamma-1 i gamma-2. Hi per acti vi tatea de ti p gamma-] a fusuri l or cu sac nucl a
duce l a spasti ci tate (hi per sensi bi l i tate fusori al di nami c) , iar hi per acti vi tatea de 3
gamma-2 a fusuri l or cu lan nucl ear duce l a ri gi di tate par ki ns oni an ( hi pe r s e ns i bi l i i
Circuitul Renshaw este constituit dintr-o ans recurent (feedback) dc inhibiie. n mo me *
descrcrii motoncuronului o colateral merge la interneuronul Renshaw i printr-o farmacodinamic s peai
modereaz activitatea motoncuronul ui , meni nnd o frecven dc descrcare a impulsurilor s c i a
(5-33/ s ec) . Sc crede c influena sa este mai puternic asupra motoncuronilor tonici.
Func i a ner voas 19
articulaii
Fig. 5 - Diagramei simplificat a posibilitilor de modificare a inervaiei tonice la nivel medular.
FM - fusuri musculare; IP-inhibiic presinaptic; N1A - interneuron activator; Nil - interneuron inhibitor;
TRS - tract rcticulospinal; CP - calc piramidal; CR - celul Rcnshaw (dup A. Stupplcr-/f52).
CEREBEL
_ . . _ . , ITRACTUL
S i IVESTIBULO-
ar i NU i I SPINAL
CEREBELOS I
TRACTUL
CORTICO-SPINAL
PIRAMIDAL
FORMAIUNI
RETICULARE
TRACTUL
RETICULO-
SPINAL
NEURONUL
v - MOTOR
FUS
1
MUS-
CULAR
NEURONUL
rx - MOTOR
w
Fig. 6 - Influentele sistemelor alpha i gamma asupra fusului muscular (dup Grccn, citat din Ruch
i Ful t on- W) .
fusori al stati c). Det er mi nar ea aces tor s i s teme este, bi ne n el es, dificil i nu att de
cl ar pr eci zat. Decer ebr ar ea, ef ectuat ntre tubercul i i cvadr i gemeni , pr oduce o acti -
vi tate f us i -motor i e exager at a ext ens or i l or , att n pl an stati c, ct i di nami c.
Decer ebr ar ea spi nal nu pr oduce spasti ci tate dect n pl an di nami c, acti vnd fl exori i .
Rezul t de aci c acti vi tatea di nami c este dependent n mar e par te de acti vi tatea
medul ar , n t i mp ce acti vi tatea stati c neces i t mai ales un contr ol central .
Di ncol o de exager r i l e i mpor tan ei bucl ei gamma n cer cetr i l e de neurof i -
zi ol ogi e, aceas ta tr ebui e pri vi t ca un modul at or al tonusul ui mus cul ar i al mi cri i ,
n mi car ea con ti enti zat, n care i nter vi ne contr ol ul structuri l or s uper i oar e, si stemul
ner vos centr al se poate l i psi de f unc i a acestui regl ator.
Reflexul tendi nos sau reflexul de secus este bi necunos cut di n cl i ni c, fiind
o mani f es tar e par i al a ref l exul ui de nti nder e. Lovi r ea tendonul ui pr oduce nti nder ea
tendonul ui i r s puns ul i medi at al mu chi ul ui (contr ac i e).
Reflexul briceag", denumi t i reflex miotatic invers, se pr oduce pri n i ntermedi ul
fibrelor IB pl ecate din corpuscul i i Gol gi , f i i nd un arc bi si napti c cu un neuron i ntermedi ar.
Am ami nti t mai sus c f i brel e I B au un rol i nhi bi tor asupra neur oni l or motor i
si nergi ci cu mu chi ul di n care pr ovi ne des cr car ea; concomi tent, ei tri mi t butoni
f aci l i tatori l a neur oni i motor i ai mu chi l or antagoni ti i au rol ul de a pr oduce un
efect refl ex de i nhi bi i e autogen, f eri nd astfel mu chi ul de s upr a ncor dar e. Ac i unea
aceas ta este f oarte bi ne dovedi t pe ani mal ul decer ebr at: dac se ncear c f or area
ri gi di ti i unui me mbr u se va nt mpi na o rezi sten , care cedeaz ns l a un mome nt
dat, cons tatndu-s e chi ar contr ac i a mu chi l or antagoni ti mu chi l or hi per toni ci . Ar e
l oc o flexie br usc, aa cum s cap l ama unui br i ceag atunci cnd se nchi de.
Ref l exul se ntl ne te i n patol ogi a uman n l ezi uni l e gr ave al e s ubs tan ei
reti cul are.
Reflexul Phillipson este datorat ac i uni i faci l i tatoare a fibrelor 1 B di n mu chi ul
nti ns as upr a extens or ul ui contr al ater al . Este vorba de efectul i nervai ei ncr uci ate
Sher r i ngton. n cazuri l e cl i ni ce, odat cu contrac i a antagoni ti l or di n cadrul refl exul ui
br i ceag se poat e obs er va i cr e ter ea ri gi di t i i n extensori i contr ol ater al i .
Alte reflexe medul are patol ogi ce, i ndi cnd ntr er uper ea ac i uni i i nhi bi toar e a
centr i l or s uper i or i sunt:
a) Reflexul Babinski: extensi a degetul ui mar e al pi ci orul ui i abduc i a degetel or
ca r s puns l a o exci ta i e cut anat pl antar . Acest refl ex este pat ognomoni c pentr u
l ezarea ci l or pi r ami dal e.
b) Reflexul Hoffmann, car e se pr oduce la per cu i a feei pal mar e a ul ti mei
f al ange a medi us ul ui , r s puns ul cons t nd ntr-o flexie brusc, ca o secus, a cel orl al te
degete, adduc i a i flexia degetul ui mar e.
c) Clonusul este r ezul tatul di spari i ei s i ncr oni s mul ui descrcri i neur onul ui
motor . Se pune de obi cei n evi den l a ni vel ul tri cepsul ui sural i const di ntr-o seri e
de contrac i i - secuse - ce se pr oduc la nti nderea brusc a tendonul ui ahi l i an, respecti v
flexia dor s al a pi ci or ul ui . n cazur i l e mai gr ave este sufi ci ent per cu i a tendonul ui ca
refl exul mi otati c s apar sub aceas t f or m exager at.
CONTROLUL CENTRI LOR NERVOI SUPERI ORI
Sec i onar ea medul ar , exper i ment al sau tr aumati c, face s di spar acti vi tatea
refl ex peri f eri c. Dac bol navul este ns bi ne ngrij it, aceste refl exe r evi n dup 2-
3 s ptmni . Ma i nti se r es tabi l e te refl exul Babi ns ki , apoi apar ref l exel e anal e i
Funcia nervoas 21
geni tal e, apoi refl exul de flexie. Retl exul de nti nder e nu r evi ne dect rareori i atunci
nu rezi st de obi cei l a nti nder ea pasi v, deci nu poate asi gur a f unci i l e pos tur al e.
Dup cteva l uni , ref l exel e ti nd s devi n exager ate i apar reac i i gener al i zate, care
i au numel e de reflexe de mas. Astfel , dac se zgr i e faa pl antar , se pr oduce flexia
forat a membr el or (un reflex nociceptiv de flexie exagerat), transpi ra i e prof uz,
contr ac i a vezi ci i ur i nar e i a rectul ui , uneor i cu evacuar ea acestor a. Al teori , ref l exel e
de mas se dezvol t s pontan, chi ar n s omn.
Ref l exel e aut omat e, vegetati ve, sunt s upr i mate. La nceput, di n pr i mel e l uni ,
pi el ea este uscat i cal d, datori t separri i el ement el or aut onome de i mpul s ur i l e
des cendente vasoconstri ctoare. Apoi , n fazele mai trzii, pi el ea este ud n per manen .
Aces te tul bur r i de adaptar e duc l a f or mar ea de es car e greu de ngrij it i care se
vi ndec greu.
Car e este expl i ca i a aces tor f enomene?
Di spari i a ref l exel or i medi at dup s ec i onar ea mduvei este dator at unui oc,
denumi t de Mar s hal l Hal i oc spinal" ( 1850) . Sher r i ngton a demons t r at acest fapt
ntr-o exper i en r mas cel ebr : dac se s ec i oneaz mduva ref l exel e di spar; dac,
dup r eveni r ea ref l exel or medul ar e se pr acti c o nou sec i une, sub ni vel ul cel ei
pr ecedent e ref l exel e nu mai sunt abol i te. ocul are loc numai l a ntr er uper ea ci l or
centr al e; s ec i onar ea aceasta ntr er upe ac i unea f aci l i tatoare a pr os encef al ul ui as upr a
mecani s mul ui exci tri i neur onul ui motor.
Mc Couc h i Ful t on au demons t r at ac i unea f aci l i tatoare a cortexul ui as upr a
refl exel or spi nal e n felul urmtor: prin emi sf er ectomi e au ob i nut di mi nuar ea refl exel or
n me mbr e l e contr ol ater al e; dac l a aceste ani mat e se face o s ec i une medul ar , ocul
spi nal se pr oduce n acest caz numai n membr ul i nf eri or de partea emi s f er ectomi ei ,
car e mai ar e contr ol ul corti cal i t i i .
ROLUL CENTRI LOR RETI CULARI .
REFLEXELE TRUNCHI ULUI CEREBRAL
Func i i l e f or ma i uni l or reti cul are au fost dedus e, n mar e parte, din studi er ea
l or pe ani mal el e decer ebr ate. Si s temul reti cul ar ac i oneaz mai al es pr i n i nter medi ul
f i brel or gamma. Pe aceeai cal e i pri n i nter medi ul si stemul ui reti cul ar i mani f est
ac i unea i f or ma i uni l e cer ebel oas e i, par i al , cel e cer ebr al e.
Func i a pos tur al , cu rol deosebi t n moti l i tatea ani mal el or evol uate, este
l ocal i zat n tr unchi ul cerebral , cer ebel i gangl i oni i bazal i . Rs puns ur i l e motor i i
dator ate unui grup de ref l exe nor mal e de pos tur , coor donat e l a ni vel uri s ubcor ti cal e,
poar t denumi r ea dup Schal tenbr and - mobilitate principal, iar aceste refl exe,
el i ber ate de contr ol ul s uper i or - reflexe primitive.
Men i ner ea posturi i r ezul t di n i ntri carea compl ex a unor refl exe, al cror
sedi u centr al , dar nu ul ti m, se afl n nucl ei i bazal i . Or i entar ea capul ui , pozi i a lui,
men i ner ea pe me mbr e sunt rezul tatul acti vi ti i ref l exe a unui mar e numr de mu chi .
Aces t e ref l exe, reflexe posturale. au fost studi ate i descri se de Rudol f Magnus*, n
ur ma unor el egante exper i en e, care au fost ncununat e cu pr emi ul Nobel .
' Magnus R. Animal Posturc. C'roonian Lccturc, Proc.Roy.Soc.Med, 1952, 98 B, 339. citat de
Voiculcscu V., Stcriade M., n: Din istoria cunoaterii creierului, Edit. tiinific. Bucureti, 1963.
Mecani s mel e de pos t ur sunt r ezul tatul i nf or ma i i l or pr i mi t e de l a ur mtor i i
r eceptor i , l uai n cons i der a i e de ctre Ma gnus :
a) l abi ri ntul , as upr a pozi i ei capul ui n spa i u;
b) pr opr i ocept or i i mus cul at ur i i cef ei , as upr a pozi i ei capul ui n r apor t cu
tr unchi ul ;
c) pr opr i ocept or i i di n mu chi i tr unchi ul ui i ai me mbr e l or as upr a pozi i ei
tr unchi ul ui i a membr el or n spa i u. Un rol deos ebi t n aceas t funci e o au pr o-
pr i oceptor i i arti cul ari , care i nf or meaz as upr a pozi i ei di f eri tel or s egment e, a gr adul ui
de flexie al arti cul a i i l or.
d) exteroceptori i cutana i nregi streaz pr es i unea exerci tat pe anumi te suprafee
al e cor pul ui i deci pozi i a cor pul ui n r apor t cu supraf a a de spri j i n;
e) r eceptor i i vi zual i .
Ref l exel e aces tea sunt refl exe de ti p evol uat, neces i t nd ac i uni mus cul ar e
compl exe, gr adate, coor donat e, de mar e f i ne e. Pe ani mal ul ntreg, ref l ecti vi tatea
pos tur al este contr ol at i de cel el al te etaj e al e s i s temul ui ner vos : cerebel ul , nucl ei i
cenu i i de l a baza encef al ul ui i, n speci al , cor texul .
Dup natura receptori l or senzi ti vi , Magnus a si stemati zat refl exel e postural e n:
1. reacii statice locale, pr ovocat e de sti mul i gr avi ta i onal i ;
2. reacii statice segmentare, care i au or i gi nea n ef ectel e unei mi cri as upr a
extr emi t i i opus e;
3. reacii statice generale, care det er mi n pozi i a capul ui n spa i u, pr i n sti mul i
por ni i di n l abi ri ntul me mbr a nos i r eceptor i i mus cul at or i i gtul ui .
Reaci a static l ocal este un refl ex de men i ner e a or tostati cul ui , r s puns ul
mi otati c, de nti nder e, l a forel e gr avi ta i onal e.
Modul de pr oducer e a acestui refl ex a fost descri s de Ma gnus l a un ci ne
decerebrat. La acest ani mal , ati ngerea perni el or l abei unui membr u pr oduce decl anarea
unei ri gi di ti accentuate. Extr emi tatea ur meaz degetul exami nat or ul ui ca un magnet,
fapt cunos cut astzi sub numel e de reacie pozitiv de sprijin sau reacie magnet.
Reac i a este car acter i sti c i ani mal el or nor mal e, dar numai n pozi i e de sprij in, i ea
di s par e dup s ec i onar ea sau anes tezi er ea nervi l or cutana i ; ea este foarte sl ab l a
ani mal ul tal ami c. La ani mal el e decer ebr ate, spre deos ebi r e de cel e i ntacte, reac i a este
mul t mai accentuat n decubi t dorsal .
Ref l exul este pr ovocat i ni i al de un s ti mul exter oceptor , dar acest sti mul nu
este r eceptor ul adevr at al ref l exul ui de nti nder e. Sti mul ul cutanat di n per ni el e l abei
pr oduce un reflex de desf acere (abduc i e) a degetel or pi ci orul ui , de aci , pri n nti nderea
mu chi l or i nterosoi pl eac un sti mul pr opr i ocepti v, care decl an eaz reac i a stati c
de nti nder e. Cnd pi el ea este anestezi at, refl exul nu mai are l oc, dar apar e de ndat
ce se depr teaz ntre el e degetel e pi ci orul ui , deci se decl an eaz cal ea pr opr i ocepti v.
Reac i a este pr ezent i l a om, dar se pune mai gr eu n evi den .
La bol navul spasti c, aceast r eac i e este f undamental , f or mnd baza expresi ei
ri gi di t i i n extens i e a membr ul ui i nf eri or de spri j i n i este car acter i sti c modul ui n
care aceti bol navi se ri di c i se a eaz pe s caun sau cum coboar o scar.
Bobat h des cr i e i o reacie negativ de sprijin, pe car e o f ol osete i ca met od
ter apeuti c. Dac unui bol nav spasti c (cu l ezi une cer ebr al ) , cu o mar e ri gi di tate, i se
f ace fl exi a dor s al puter ni c a degetel or de l a pi ci or i se men i ne astfel cteva
s ecunde, mpotr i va rezi sten ei , se obs er v fl exi a genunchi ul ui i a ol dul ui . Este ca i
cum membr el e i nf eri oare ar obos i " i bol navul tr ebui e s se aeze {34).
Reaci i l e statice segmentare se tr aduc pr i n:
A. Reflexul de extensie ncruciat, car e cons t ntr-o cretere a reac i ei de
sus i ner e de o par te, atunci cnd me mbr ul heter ol ater al este obl i gat s se f l ecteze ca
r s puns l a un sti mul ner vos .
La bol navul spasti c, i nter ven i a acestui refl ex este vi zi bi l numai atunci cnd
un me mbr u i nferi or este i ndemn ( hemi pl egi e) sau cnd spasti ci tatea este r edus . Cnd
membr ul i ndemn se fl ecteaz, membr ul i nferi or spasti c i ntr n contractur n extensi e,
att dator i t ref l exul ui de extens i e, ct i a reac i ei stati ce l ocal e. Le hemi pl egi e,
aceast r eac i e este mani f es tat att pri n faptul c flexia membr ul ui i nf eri or bol nav
poate f i educat n moment ul spri j i nul ui pe membr ul i nf eri or sntos, ct i pr i n faptul
c spri j i nul se face n extensi a put er ni c a membr ul ui i nf eri or bol nav, dezechi l i br nd
mer s ul i obl i gnd paci entul s se ncl i ne de par tea bol nav.
- Reflexul de deplasare (Schunkelreaktion) este descri s astfel de Magnus : Poate
f i u or pus n evi den l a ni vel ul me mbr e l or anter i oar e sau pos ter i oar e al e ani mal el or
nor mal e, chi ar dup exti r par ea cer ebel ul ui sau a cor texul ui anteri or. S pr es upunem
c ani mal ul st n pi ci oar e pe o mas i una di n l abe, dr eapta anter i oar de exempl u,
este r i di cat pri n reac i a negati v de spri j i n. Tonusul extensor i l or acestui me mbr u este
eval uat cons tant pr i n u oar e flexii pas i ve al e arti cul a i ei cotul ui . Mna exami nat or ul ui
mpi nge u or tor acel e ani mal ul ui spre dr eapta: se s i mte atunci o cretere a tonus ul ui
extens or i l or cotul ui i, n sfrit, membr ul se nti nde compl et i mpi edi c par tea
anter i oar a cor pul ui s cad de acea parte"*.
La bol navul spasti c, reaci a poate avea l oc, dar, cnd ea se pr oduce, se real i zeaz
cu o for de extensi e att de put er ni c ( exacer bat de reac i a stati c de spri j i n), nct
nu are f unc i e pr otectoar e.
B. Aciunea ntinderii unui membru asupra tonusului membrului opus. Dac
unui ani mal n pi ci oar e i se pr ovoac refl exul de depl as ar e" (vezi mai sus), membr ul
contr ol ater al va avea tendi n a s se f l ecteze. Aceas t a este o reac i e i ndependent de
ref l exel e l abi ri nti ce i cer vi cal e.
Reaci i l e statice general e au l a baz sti mul i i pl eca i di n mus cul atur a cefei i
di n l abi ri ntul membr anos . Ma gnus le-a numi t reflexe de ,,atitudine".
A. Reflexele tonice ale cefei (RTC) au fost studi ate pri n di strugerea experi mental
a l abi ri ntel or i el i mi nar ea sur sel or de exci ta i e pent r u ref l exel e de pos tur . Reac i i l e
sunt i ntens e l a pi si ci l e decer ebr ate i au fost de as emenea cl ar pus e n evi den l a
mai mu el e l abi r i nctomi zate, dup excl uder ea bi l ateral a zonel or motor i i i pr emotor i i
di n s coar a cer ebr al .
a) RTC rotatoare asimetrice. Rot ar ea capul ui ntr-o par te face s cr eas c
ref l exel e mi otati ce de nti nder e n membr el e de acea par te i rel axeaz mus cul at ur a
n membr el e de par tea opus rota i ei (se pr oduce fl exie) (vezi fig. 8, 9 i 10).
b) RTC de extensie. La ani mal el e decerebrate extensi a capul ui pr ovoac extensi a
membr el or anter i oar e i r el axar ea n flexie a membr el or pos ter i oar e. Ani mal ul i a
pozi i a pi si ci i car e pr i vete n sus la oal a cu l apte de pe o etaj er (Fi g. 7 a).
c) RTC de flexie. Fl exi a anteri oar a capul ui pr oduce flexia membr el or anteri oare
i extens i a membr el or pos ter i oar e. Ani mal ul i a pozi i a pi si ci i care se uit sub o
canapea (Fi g. 7 b).
Semni f i ca i a deos ebi t a ref l exel or toni ce al e cefei a fost l muri t de Magnus .
Iat o des cr i er e fcut de acesta: S pr e s upune m c n t i mp ce pi si ca st n pi ci oar e
n mi j l ocul camer ei , un oar ece al earg de-a l ungul per etel ui , l a dr eapta pi si ci i .
Magnus R. - Kdrpersiellung, Edit. Springcr - Berlin. 1924. ^
2 4 Reeducar ea neur o- mot or i e
\
Fig. 7 - Reprezentarea schematic a aciunii reflexului tonic cervical simetric,
a) R.T.C. dc extensie; b) R.T.C. de flexie.
Fig. 8 - Reflex tonic cervical asimetric. Rotarea capului faciliteaz
extensia membrului superior dc partea feei i flexia celui dc partea
cefei. Membrele inferioare se posturcaz n funcie dc flexia sau
extensia capului.
Exci tan i i opti ci i acusti ci ac i oneaz as upr a tel er eceptor i l or pi si ci i : ca ur mar e capul
pi si ci i se ntoar ce spre dr eapta. Astfel sunt decl an ate ref l exel e toni ce al e cefei pri n
care l aba anter i oar dr eapt se exti nde cu puter e, astfel nct supor t si ngur cea mai
mar e parte a greut i i cor pul ui , mpi edi cndu-1 s se pr bu eas c. Laba anter i oar
stng nu are de suportat ni ci o gr eutate. Ea se r el axeaz sub i nfl uena ref l exul ui toni c
cervi cal asi metri c. n acel ai ti mp, di stri bui a exci tabi l i ti i n centri i motori ai mduvei
este reaj ustat, astfel nct, dac pentr u un moti v oar ecar e ncep mi cri de al ergare,
pr i mul pas va f i fcut de acel e me mbr e care nu par ti ci p l a sus i nerea cor pul ui " . '
R. Magnus - Ibid, Op. citat.
Fig. 9 - Atitudine determinat de reflexul
tonic cervical asimetric (copil normal ).
Acest reflex primitiv poate fi prezent pn
la 3 luni.
Prezen a refl exel or toni ce cerebral e l a copi l
este pa t ognomoni c pent r u l ezi uni l e cer ebr al e
(Fi g. 9).
RTC au fost descri se la ft i la nou-nscut.
Ma gnus nu le-a ntl ni t l a copi l ul nor mal , iar
Schal tenbr and, rareori .
I ns i s tm as upr a aces t or ref l exe pos t ur al e
de oa r e c e el e s unt un s e mn f oar te pr e i os n
di agnos t i cul par al i zi ei s pas ti ce cer ebr al e, f i i nd
cu att mai vii i per s i s t nd cu att mai mul t , cu
ct cazul este mai grav. Wal s h (184) a cons t at at
c r eac i a es te ma i pr onun a t da c copi l ul
spasti c ntoar ce s i ngur capul i mai mar cat dac
mi c a r e a s e f ace mpot r i va r ezi s t en ei . Dup
Bobat h, r eac i a es te mai put er ni c n decubi t
d o r s a l s a u n p o z i i e e z n d , c u c a p u l n
hi per ext ens i e ( Fi g. 10, 11).
Cons eci n el e persi sten ei aces tor refl exe l a
c opi l ul c u pa r a l i z i e s pa s t i c c e r e b r a l s unt
d e o s e b i t d e i mp o r t a n t e . Poz i i a me mb r e l o r
det er mi nat de pozi i a capul ui l mpi edi c s-i
men i n echi l i brul ; copi l ul mi c este mpiedicat s
se r os togol eas c. n cazur i l e gr ave el nu poate
folosi membr ul super i or de par tea feei (car e se
afl n extensi e puter ni c) pentr u a se al i menta. n cazur i l e persi sten ei RTCA exi st
ri scul dezvol tri i unei scol i oze. RTCS i nf l uen eaz prof und postur a n patru l abe".
Copi i i spasti ci cu aceste ref l exe nu
s e pot s pr i j i ni pe me mb r e l e su-
per i oar e dect dac s e f ace pas i v
extensi a capul ui . De ndat ce capul
este l sat l iber, el cade n fa i
me mbr e l e s uper i oar e s e f l ecteaz,
pi er zndu- i posi bi l i t i l e de sprij in.
In acel ai mod - extensi a puter ni c a
capul ui - va real i za flexia membr el or
i nf eri oare, dac exi st o spasti ci tate
n extensi e a acestora. RTC reprezi nt
o cauz i mpor tant n i mposi bi l i tatea
copi i l or cu PSC de a depi stadi i
pr i mar e de evol u i e, dar totodat, -
bi necunos cut e , el e sunt un suport
- pa t ol ogi c de s i gur - pe nt r u un
tr atament ki neti c folositor. Uni i copi i
mai mar i , cu i ntel ect bun, - cazul
a t e t o z i c i l o r ma i al e s - , r e u e s c
s i ngur i s nve e s-i f ol os eas c
pozi i a capul ui pentr u real i zarea unor
Fig 10 - Atitudinea membrelor la un copil cu I.M.C.,
determinat de R.T.C.A. Membrul superior de partea cefei
sc flecteaz, ia atitudinea purttorului de secure".
26 Reeducar ea neur o- mot one
mi c r i mai l i be r e , ma i pu i n
s pas ti ce. Aces t e cazur i , de men-
i nere a echi l i brul ui i di mi nuar ea
s pa s mul ui t r i c i pi t a l . pr i n f l e x i a
capul ui i u oar a lui r ot ar e sunt
des t ul de f r ecvent e l a copi i cu
s i ndr oa me pi r a mi do- e x t r a pi r a mi -
dal e. Uni i f ol osesc f l exi a capul ui
pentr u a fi capabi l i s se ri di ce de
pe scaun. n acest context, trebui e
s apr eci em c tor ti col i s ul s pas -
modi c este ades ea ef ectul acestui
mo d de e c hi l i br a r e a t o nu s u l u i
mus cul ar general , pri n i nterven i a
RTC (vezi fi g. 11).
B. Reflexele tonice labi-
rintice se deos ebes c de reac i i l e to-
ni ce ale cefei pr i n s ec i onar ea, n
exper i ment , a pr i me l or pat r u r-
d c i ni p o s t e r i o a r e al e m d u ve i
cer vi cal e. El i mi n nd astf el ci l e
af erente al e r eceptor i l or mus cul a-
turi i gtul ui , avem cer ti tudi nea c
modi f i c r i l e pos t ur i i de r e p a u s
pr ovocate de s chi mbr i l e de pozi i e
al e a ni ma l ul ui s unt p r o d u s e de
reflexe de ori gi ne l abirintic. Aceste
refl exe di spar, de altfel, dup ce se
Fig. 11 - Torticolis spasmodic la un copil marc cu sindrom face i l abi r i ntectomi a
piramido-cxtrapiramidal.
REACII DE POSTUR
A. Reflexe de redresare. Centr ul aces tor refl exe se gsete n tal amus i el e se
studi az pe ani mal ul decor ti cat, l a care s ec i unea are loc deas upr a mezencef al ul ui ,
respecti v deas upr a nucl eul ui rou.
Un astfel de ani mal este capabi l s se r edr es eze, s i a pozi i e ortostati c i s
mear g i medi at dup decor ti car e. La pr i mat e - l a care i nfl uena corti cal as upr a ari ei
motor i i este mai mar e - acest l ucru nu mai este posi bi l .
Ref l exel e de r edr es ar e sunt deter mi nate de rol ul utri cul ei di n canal el e semi -
ci rcul are n men i nerea ortostati smul ui . Refl exel e de redresare consti tui e o parti cul ari tate
a or gani s mel or ani mal e: aceea de a ps tr a o anumi t or i entar e a capul ui i a corpul ui
n spa i u. Ani mal ul se ri di c n acel ai fel: nti capul , apoi tr unchi ul , apoi se ri di c
pe pi ci oar e.
a) Reflexele de redresare labirintic. Dac l um un i epure n mi ni i1 apl ecm
ntr-o par te, el va cuta s men i n capul ri di cat. Aceas t reac i e are loc i atunci cnd
ani mal ul este l egat l a ochi , dar di s par e de ndat ce se di strug otol i tel e. Refl exul de
ri di care a capul ui este esen i al i este pr i mul t i mp al redresri i ntr egul ui cor p.
Funcia nervoas 27
b) Reflexe de ridicare a corpului cu aciune asupra capului. Sunt ref l exe al e
pri matel or, ci ni l or i pi si ci l or tal ami ce i sunt datorate exteroceptori l or de pe supraf aa
cor pul ui sti mul a i n mod as i metr i c. Dac un ani mal decor ti cat, l abi r i ntectomi zat i
l egat l a ochi este aezat pe o mas n decubi t l ateral , el va ri di ca totui capul n
pozi i e nor mal . Dac pe deas upr a l ui, pe ceal al t supraf a l ateral a cor pul ui lui se
aaz o s cndur grea, apr oape egal cu gr eutatea cor pul ui ani mal ul ui , refl exul de
r edr es ar e a capul ui nu se mai pr oduce. Exter oceptor i i cutana i sunt sti mul a i n mod
si metri c i nu mai pot di f eren i a pozi i a cor pul ui n spa i u. Redr es ar ea se poate deci
pr oduce i n abs en a sti mul i l or vi zual i i l abi ri nti ci , pr i n s ti mul ar ea as i metr i c a
exter oceptor i l or de o s i ngur par te a cor pul ui . Astf el ani mal ul tie c este cul cat i
pe ce par te.
c) Reflexul de redresare a cefei i ur meaz, n exper i en a de mai sus, r i di car ea
capul ui n pozi i e nor mal . La pr i mat e, refl exul de r edr es ar e a cefei se nso ete de
refl exul de pr ehens i une. Me mbr e l e de deas upr a, de par tea opus cel ei pe care st
cul cat ani mal ul , se f l ecteaz, n t i mp ce cel e de dedes ubt se exti nd. ntoar cer ea
ani mal ul ui pe ceal al t par te i nver seaz ref l exel e.
d) Reflexe de redresare a corpului cu aciune asupra corpului. Aces te ref l exe
se dator eaz tot exteroceptori l or. Dac cor pul i umer i i ani mal ul ui sunt men i nu i n
pozi i e l ateral , membr el e pos ter i oar e au o pozi i e or i zontal , reac i e care nu mai are
loc pr i n apl i car ea unei greut i pe supraf a a s uper i oar a ani mal ul ui .
e) Reflexe de redresare optic. Ani mal ul se poate or i enta foarte bi ne n spa i u
i numai cu aj utorul veder i i . n gener al , aces te refl exe se pr oduc numai l a ani mal ul
ntreg, dovedi nd c centrul lor reflex este cortexul . La pr i mate ns, reflexul de redresare
opti c se poat e pune n evi den i dup ce zonel e cor ti cal e i pr ecor ti cal e motor i i au
fost el i mi nate compl et , bi l ateral .
B. Reacii de aezare, reacii de srire, reacii de accelerare. Aces t e reac i i
depi nd de s coar i cerebel , pentr u pr oducer ea l or fiind neces ar i ntegri tatea aces tor
zone.
Reaciile de accelerare sunt ves ti bul ar e (se pr oduc i la ani mal el e l egate la
ochi ) i se deos ebes c n reac i i l i neare i reac i i unghi ul ar e.
- Iat ti pul de reacie de accelerare linear, car e este, n acel ai t i mp, i o
reac i e vesti bul ar de a ezar e: o pi si c, l egat l a ochi , este br usc ar uncat n aer cu
capul n j os ; me mbr e l e sal e anter i oar e se exti nd, degetel e se depr teaz i pi s i ca va
cdea pe pmnt n pi ci oar e.
- In accelerarea unghiular, n car e ar uncar ea se face cu rota i e, apar reaci i
cor es punzt oar e n mu chi i cefei , ai membr el or i tr unchi ul ui n veder ea acel ui ai
s cop, i a nume de men i ner e a echi l i brul ui . El e se nso esc i de reac i i n mus cul at ur a
ochi l or, traduse pri n ni s tagmus . Di n aceast categori e face parte i reflexul de pregti re
pentr u s r i tur ", des pr e care vom vorbi mai j os .
FUNCI A MOTORI E A CEREBELULUI
Rol ul cr ei er ul ui mi c n f i zi ol ogi a mi cr i i nu este nc pe depl i n cunos cut. Se
cons i der c, de si ne stttor, cer ebel ul nu ar e o acti vi tate motor i e pr opr i e. Exci tar ea
supraf e ei sal e cu mi cr oei ectr ozi nu este capabi l s det er mi ne mi car ea n vr eun
s egment al corpul ui omenes c. n absen a l ui, ns, mi cri l e executate sunt dezor donate,
fr s cop.
Este dovedi t c, chi ar dac nu are o acti vi tate mot or i e pr opr i e, cerebel ul este
un centr u de mar e i mpor tan n f i zi ol ogi a mi cr i i . S-au demons t r at att acti vi t i
i nhi bi toar e, ct i s ti mul atoar e. Dac l a ani mal ul decer ebr at sau decorti cat se apl i c
pe l ocul anferi or al cer ebel ul ui o exci ta i e f aradi c, r i gi di tatea membr el or di s par e,
ani mal ul nemai f i i nd n stare s se men i n n pi ci oar e. G. Rossi a demons t r at i
ac i unea s ti mul atoar e a cer ebel ul ui : exci tarea el ectri c a zonei lui motor i i este capabi l
s ntr eas c mi car ea pr odus pri n exci tar ea zonei mot or i i a cor texul ui , n aa fel
nct mi car ea s se pr oduc l a o i ntensi tate s ubl i mi nal de exci tare a scoar ei ,
i ntens i tate l a care mi car ea nu are loc fr exci tar ea concomi t ent a cerebel ul ui .
Cer ebel ul ar e conexi uni anatomo-f i zi ol ogi ce att cu cor texul , ct i cu cel el al te
f or ma i uni ner voas e: s i s temul ext r api r ami dal , gangl i oni i bazal i , el ement el e pr o-
pr i ocepti ve, l abi ri ntul membr anos , datori t cr or a i ntervi ne n executar ea mi cr i i i
n men i ner ea posturi i ca un coor donator .
Rol ul cer ebel ul ui este de a coor dona col abor ar ea ar moni oas a agoni ti l or cu
antagoni ti i , cu si nergi ti i i fi xatori i . Pentr u aceas ta, cer ebel ul , f ol osi nd i nf orma i i l e
pr opr i ocepti ve as upr a si tuai ei mu chi l or l a un mome nt dat, deter mi n ti mpul exact de
i ntrare sau de i ei re di n contr ac i e a unui mu chi . Di n contr ol ul exact al aces tor dou
el ement e pr i mar e ( ti mp i i ntensi tate) rezul t contr ol ul pr eci s al cel orl al te el ement e
s ecundar e: fora, vi teza, ampl i tudi nea, di rec i a, conti nui tatea, por ni r ea l a t i mp. " *
n rezumat, cerebel ul ndepl i nete dou funcii f undamental e - pr i ma, predi ct i v:
di n i nf orma i i l e pr opr i ocepti ve poate pr e z i ce " cnd o anumi t parte a cor pul ui va
aj unge la pozi i a dori t ( comandat) ; a doua funcie este inhibitoare (dumpingfunction),
pr i n care mi car ea este opri t cnd a aj uns l a punctul dori t. Se el i mi n astfel dismetria.
Lezi unea cerebel ul ui pr oduce tr emor f i n, di smetri e, di s cr onometr i e, mer s ataxi c,
di sartri e. S-a constatat ns c o per s oan fr cer ebel poat e totui s ndepl i neas c
cel e mai mul te mi cr i , chi ar cu pr eci zi e, dac l e execut foarte ncet. Cer ebel ul
r epr ezi nt deci un si stem de contr ol al mi cr i l or r api de.
FUNCI A MOTORI E A SCOAREI CEREBRALE
. i *
nc di n secol ul al XVI I -l ea s-a stabi l i t f aptul i ncontes tabi l c encef al ul este
sedi ul mi cr i l or vol untar e, tot de atunci cons i der ndu-s e i poteti c cerebel ul ca centr u
al mi cr i i i nvol untar e.
Rol ul scoar ei cer ebr al e n funci a mot or i e i l ocal i zar ea acestei funcii pe
supraf a a ei au fost studi ate pr i n cer cetar ea ar hi tectoni ci i i a ci l or de conducer e,
pr i n exper i ment f i zi ol ogi c i pr i n cer cet ar e cl i ni c i exper i ment al n t i mpul
i nter ven i i l or neur o-chi r ur gi cal e.
Dac n ur m cu un secol pr obl ema l ocal i zri i f unc i i l or crei erul ui , i ncl usi v a
cel ei mot or i i , ddea nc na ter e l a di scu i i ntr e echi poten i al i ti (care s us i neau c
f unci i l e nu au o l ocal i zare preci s, ntr eaga supraf a a crei erul ui fi i nd sedi ul unor
funcii gener al i zate) i ps i homor f ol ogi (car e s us i neau l ocal i za i oni s mul extr em) , ni ci
astzi aces te contr over s e nu au ncetat.
Istoria moder n a l ocal izrii centri l or motor i ncepe n 1870 cu fiziologii ger mani
Fr i ts ch i Hi tzi g, care au demons t r at posi bi l i tatea de a exci ta cu curent el ectri c scoar a
cer ebr al a ci nel ui , expl or nd-o i nr egi s tr nd r s puns ur i l e cor es punzt oar e fiecrei
zone (cu mi j l oace destul de gr os ol ane fa de mi cr oexci tator i i folosii astzi ).
Krcindlcr A., Voiculescu V. - Anatomo-fiziologia clinica a sistemului nervos central, Edit.
Academici R.P.R.'; p. 276, Bucureti, 1957.
Funcia nervoas 29
Exper i en el e lui C. i O. Vogt pe Macacus au dus la concl uzi a c ci r cumvo-
l u i unea centr al anter i oar este cmpul pr i nci pal al anal i zatorul ui motor , cmpul 4
fiind cmpul mot or pri mar, cmpul 6a - cmpul secundar, iar cmpul 6b - cmpul
mot or teriar. Pe baza ob i neri i unor mi cr i i zol ate, pri n exci tai i de mi c i ntensi tate,
pr agal e, car e nu ant r eneaz o gr up mus cul ar mar e, Mar i on Hi nes cr edea c n
cortex pot fi r epr ezenta i chi ar mu chi i separa i , iar alii au aj uns l a concl uzi a c n
scoar sunt r epr ezenta i nu numai mu chi i , ci i fibrel e mus cul ar e. Studi i l e r ecente
ne-au artat ns c f unci i l e motor i i au o di stri bu i e difuz n cortex.
La om, pr i ma obs er va i e a rol ul ui mot or al scoar ei cer ebr al e apar i ne lui
Boyl e, care, n 1667, a descri s un caz de f ractur a cr ani ul ui cu nf undare, nso i t de
paral i zi i i tul burri de sensi bi l i tate l a ni vel ul bra ul ui i al pi ci orul ui contr ol ater al e.
Aces te s emne cl i ni ce au di s pr ut n ur ma opera i ei pri n care compr es i unea a fost
nl turat.
Zona mot or i e a scoar ei cer ebr al e uma ne cor es punde, n linii gener al e, cu
aceea de l a ani mal el e s uper i oar e.
Aria motorie principal a fost del i mi tat, pri n exci tarea punctel or si tuate de-a
l ungul mar gi ni i anter i oar e a ci r cumvol u i uni i centr al e, adi c a cmpur i l or 4 i 6.
Cel ul el e Betz di n stratul V al aces tor cmpur i consti tui e or i gi nea ci i pi r ami dal e,
si stemul des cendent pri nci pal care conduce i mpul s ur i l e motor i i .
Del i mi tarea anteri oar a acestei arii nu este bi ne preci zat. Aceast arie consti tui e
n cea mai mar e ms ur i or i gi nea sistemului extrapiramidal. Aces t si stem se
deos ebe te anatomo-f unc i onal pr i n aceea c, aa cum i arat numel e, el nu trece pri n
pi r ami del e bul bar e i l an uri l e sal e neur onal e sunt ntr er upte si napti c n gangl i oni i
bazal i sau ali nucl ei subcor ti cal i .
Aceas t or i gi ne c o mu n poat e expl i ca mul t e f apte obs er vat e cons ecut i v
sec i onri i ci i pi r ami dal e. Astf el l a pi si ci i mai mu e n acest caz nu di s par e ntreaga
acti vi tate mot or i e. Es te adevr at c mi car e pi er de di n finee, preci zi e i gr ada i e, dar
ani mal ul este nc apt s se ca er e i s pr i nd. Ceva mai mul t, exci tarea gi rusul ui
pr ecentr al dup pi r ami dot omi e d na ter e l a mi cr i de felul cel or ci tate mai sus, dar
nu l a mi cr i i zol ate al e unor mu chi sau s egment e.
Aria motorie secundar este r epr ezentat de mi ca supraf a di n pr el ungi r ea
l ateral a gi rusul ui pr ecentr al pn l a mar gi nea sci zuri i Syl vi us, des coper i t de Sugar,
Chusid i Fr ench. n aceast r egi une i magi nea cor por al ki nestezi c este r epr ezentat
n or di ne i nvers fa de ari a motor i e pr i mar .
Aria motorie suplimentar este consti tui t de par tea medi an a cmpul ui 6. n
aceast ari e ar hi tectur a topogr af i c este mai pu i n organi zat. Rs puns ur i l e motor i i au
l oc l a pr agur i de exci ta i e mai nal te i el e sunt mul t mai u or afectate de anestezi e.
Ai ci r s puns ur i l e au mai de gr ab un car acter pos tur al , sunt bi l ateral e i au o exci ta i e
ce ti nde s f aci l i teze exci ta i a ur mt oar e. Aceas t supraf a nu contr i bui e l a cal ea
pi r ami dal , dar are conexi uni nti nse cu structuri l e tr unchi ul ui cerebral , ef ectel e sal e
motor i i fiind pr odus e pri n i nter medi ul si stemul ui extr api r ami dal .
Alte arii suplimentare. Exi st arii motor i i s upl i mentar e pe apr oape ntr eaga
supraf a a encef al ul ui . Penf i el d i Wel ch au descr i s o zon s ezor i o-motor i e acces or i e
pe supraf a a i ntern a emi s f er el or cer ebr al e, anter i or de l obul par acentr al i de zona
mot or i e a scoar ei . Aces te observa i i au fost contr ol ate i de al ii.
Aces t e date ne rel ev c or gani zar ea anatomo-f unc i onal a si stemul ui ner vos
central este mul t mai compl ex dect se cr ede n general .
RELAIILE DINTRE SCOAR
l FORMAI UNI LE RETI CULARE
a cer ebr al este l egat pr i n i nt er medi ul unui mar e num r de fi bre
des cendent e i as cendente cu f or ma i uni l e cenui i s ubcor ti cal e i, n pr i mul r nd, cu
corpul stri at i cu tal amus ul .
fel, cortexul pr emotor pri mete sti mul i i transmi te aceste i nf ormai i corpul ui
caudat i put amenul ui . Aces te dou f or ma i uni reti cul are, cunos cute i sub nume l e de
neostriatum pr i mes c sti mul i i de la substantia nigra. Al i axoni sunt tri mi i de aci
la globus pallidum i au, pr obabi l , un rol i nhi bi tor. Globus pallidum tr i mi te ef eren e
att l a scoar a motor i e, ct i l a cea pr emot or i e pri n cal ea ventr al o-anter i oar i
nucl ei i l atero-ventral i ai tal amus ul ui , ct i l a neur oni i motor i medul ar i (Fi g. 12).
A<upra rol ul ui aces tor f or ma i uni subcor ti cal e s-au fcut numer oas e specul a i i .
Dei pe atunci se cuno tea exper i mental numai par ti ci par ea sa n men i ner ea tonus ul ui
mus c ul a r i n pr oc e s e l e de or i e nt a r e n
general , Pavl ov apreci a astfel acest rol : Zona
subcor ti cal este o surs de energi e pentr u
ntr eaga acti vi tate ner voas s uper i oar , i ar
scoar a de i ne rol ul de mecani s m de regl are a
acestei fore oarbe, di ri j nd-o cu subti l i tate i
f rnnd-o". *
Nume r oa s e exper i en e au demons t r at
j us te ea acestei preri .
Pr i ma dovad dateaz di n 1949, cnd
Mor uzzi i Ma goun au artat c exci tar ea
f or ma i uni i r eti cul ar e pr oduce o cr e ter e a
poten i al el or el ectri ce din scoar .
Exper i en el e au artat c f or ma i unea
reti cul ar este un nucl eu i mportant de transmi -
tere a i mpul s ur i l or af erente, pe care l e mo-
di f i c, l e nua n e a z , l e nt r e t e s au di -
mi nueaz, n r apor t cu condi i i l e de adaptar e
cerute de medi u.
In t r ans mi t er ea ef er ent, nucl ei i in-
t er medi ar i se i nter pun ci i ext r api r ami dal e,
di r i j nd astfel pl as t i ci t at ea mi cr i i . Di s -
trugerea acestui rel eu pr oduce modi f i cri , aa
c um de mons t r a Beht er ev n s ens ul spas-
t i ci t i i mus c ul a r e i al unor r ef l exe de
apucar e f or at".
Lezi uni l e gangl i oni l or bazal i , al e s ubtal amus ul ui i al e s ubs tan ei nigra sunt
asoci ate cu tul burri n tonusul mus cul ar i mi cri l e i nvol untare (di ski nezi i ). Lezi unea
nucl ei l or subtal ami ci poate duce l a hemi bal i s m de par tea opus , dator i t scoateri i
globusuhti pallidum de sub i nf l uen a i nhi bi toar e a acestora. Tr emor ul n r epaus , ca i
ri gi di tatea de repaus ntl ni te n boal a Par ki ns on ar putea fi conseci n el e i mposi bi l i t i i
neostriatum-u\m de a i nhi ba globus pallidum. Lezi uni l e care pr oduc atetoza i cor eea
ar putea fi l ocal i zate n str i atum. Tr ebui e s ar tm, ns, c aceste cuno ti n e se
bazeaz pe date anat omopat ol ogi ce sr ace i contes tabi l e. (! ! )
Fig. 12 Nucleii reticulari - Putamcnul (PU)
i nucleul caudat (NC) reprezint neostriatum-
ul; Nucl eul Pallidum (P) reprezi nt paleo
striatum-u\\ CO - stratul optic al talamusului;
CI - corpul lui Luys; ZI - zona incerta; LN -
locus niger; NR - nucl eul rou (dup
D. Truscclli 177).
Pavlov 1. P. Fiziologhia viei nervnoi deialelnosti, 1930, 32, 3.
Funcia nervoas 31
Ni ci dat el e e x pe r i me nt a l e nu s unt c onc l ude nt e . Da c s t i mul ar ea globus
pallidum-ului l a om (ca i a nucl eul ui ventral anter i or ) poate pr oduce hi per ki nezi e,
di str uger ea lui nu are ef ecte i mpor tante. Di s tr uger ea chi r ur gi cal a nucl ei l or ventral i
anteri ori i l ateral i ai tal amus ul ui poate di mi nua mi cr i l e atetozi ce, dar este ur mat
f recvent de reci di ve.
Tot aa, se cons i der c nucl ei i cenu i i au un rol deos ebi t n contr ol ul exci ta i ei
af eren i al e a cor texul ui . Cnd aceste rel ee sunt di struse, i nf orma i a pr opr i ocepti v
devi ne mons t r uoas , de unde persi sten a ati tudi ni l or gr os i er e. Dup Denny Br own,
dac l ezi unea este mas i v, reac i i l e l abi ri nti ce sunt f avori zate, posturi l e depi nznd de
pozi i a capul ui . Se cunos c posturi di stoni ce pr ovocat e exper i mental i pri n exci tarea
l obul ui par amedi an cer ebel os (nucl eul ventral l ateral al tal amus ul ui pr i me te ef eren e
cer ebel oas e) .
Dup cum s pune Truscel l i : Ni meni n-a l ocal i zat vr eodat un centru, di strus,
s pr ovoace o atetoz, ceea ce par e s demons t r eze cl ar c di feri tel e pri component e
al e s i s temul ui extr api r ami dal sunt un ans ambl u r egl ator compl ex" * (7 77).
Mi car ea i nvol untar - s pun def i ni tori u Ar s eni , Hor vat h Lenke i Ci ur ea -
este dator at unor l ezi uni l a ni vel ul si stemul ui extr api r ami dal . Dei fi l ogeneti c mai
vechi , si stemul extr api r ami dal este mai pu i n el uci dat, datori t compl exi t i i sal e.
Inf l uena sa as upr a moti l i t i i (tonus muscul ar, mi cr i aut omat e, i nhi barea mi cr i l or
i nvol untar e) se ef ectueaz pri ntr-o seri e de f or ma i uni mul ti pl e cu proi ec i i corti cal e
i ci af erente pol i s i napti ce scurte. La om, or i ce l ezi une a si stemul ui extr api r ami dal
duce l a modi f i cr i de tonus i l a apari i a de mi cr i i nvol unt ar e" (10).
I MPORTANA CUNOTI NELOR FI ZI OLOGI EI SI STEMULUI
NERVOS ASUPRA REEDUCRI I NEURO- MOTORI I
Cunoa ter ea anatomi ei i fiziol ogiei si stemul ui ner vos reprezi nt astzi un l ucru
de l a si ne n el es pentr u cei ce se ocup de r eeducar ea neur o-motor i e. A ncer ca s
amel i or ezi si tua i a mot or i e a unui handi capat cu o l ezi une ner voas, fr s cunoti
n amnunt fi zi ol ogi a nor mal , cauzel e si tua i ei l ezi onal e i mai al es mecani s mel e
pri n care aceasta poate f i amel i or at este o pr obl em de mor al i tate. I mpos t ur a nu are
ce cuta aci , l a ni vel ul cuno ti n el or actual e.
Am ami nti t dej a des pr e i mpor tan a ref l exel or pos tur al e, att pentr u stabi l i rea
di agnos ti cul ui l a copi l ul foarte mi c, ct i rol ul l or n r el axar ea anumi t or mi cr i .
Ef ectel e sunt benef i ce i evi dente, dar . . . tr ebui e bi ne cunos cut e.
Este foarte i mpor tant i nf l uena f aci l i tatoare i i nhi bi toar e pe care o pr i mes c
neur oni i motor i di n mduva spi nri i . Pe cuno ti n a aces tor date se bazeaz - dup
cum vom vedea met oda de faci l i tare neur o-pr opr i ocept i v a lui Kabat, ca i met oda
compl ement ar de al ter nar e a antagoni ti l or. Cunoa t er ea l egi l or i nerva i ei ncruci ate
a lui Sher r i ngton poate di mi nua spasti ci tatea l a un copi l (ef ectel e sunt benef i ce mai
al es l a copi l ul mi c) cu hemi pl egi e.
Met oda Bobath - despr e care mul i se l aud c o practi c - nu poate fi apreci at
dect de ctre cei care cunos c foarte bi ne f i zi ol ogi a i patol ogi a tonusul ui muscul ar,
ef ectel e ref l exel or pos tur al e - per s i s tente - la copi l ul mi c cu l ezi une cer ebr al i -
bi ne n el es - dezvol tar ea neur o- mot or i e a copi l ul ui .
Truscelli D. Cahicrs du CENTRE dc DOCUMENTATION ct d' INFORMATION sur la
rccducation dc ri nfi rmi tcc motrice cerebrale, 1979, 78, 21.
Chi ar Ke nny i-a bazat me t oda s a pe cuno t i n e neur o-f i zi ol ogi ce ( poat e
di scutabi l e) des pr e rol ul ari i l or motor i i cer ebr al e. Reeducar ea neur o-motor i e, deci
recuperarea funci onal a l ezi uni l or neurol ogi ce, trebui e s fie subordonat cunoti n el or
de neuro-f i zi ol ogi e.
Un exempl u perti nent ni s e par e acel a a l s p a s t i c i t i i - unul di n aspectel e
maj or e al e l ezi uni l or ner voas e. Cu m am r ezol va aceast pr obl em fr cunoa ter ea
amnun i t a r ol ul ui s i s temul ui gamma n regl area tonus ul ui muscul ar. Poate c
i mpor tan a bucl ei gamma a fost exager at n cercetri l e neuro-f i zi ol ogi ce. n mi car ea
con ti enti zat. La omul nor mal , contr ol ul corti cal i subcorti cal s-a dovedi t mul t mai
i mpor tant i el se poate lipsi de funci a acestui si stem.
Lezar ea si stemul ui gamma sau el i berarea sa de contr ol ul central , aa cum se
ntmpl n cadrul encef al opati i l or, pr ezi nt totui i mpor tante cons eci n e n n el egerea
f i zi opatol ogi ei spasti ci ti i i n apl i car ea pr acti c a ms ur i l or ter apeuti ce.
Aces te cuno ti n e as upr a tonusul ui mus cul ar - nc i mperf ect contur ate - ne
conduc l a cteva concl uzi i pr acti ce pri n car e put em s i nhi bm spasti ci tatea, f actor
pr edomi nant n cl i ni ca paral i zi i l or spasti ce cer ebr al e:
a) Pu t e m s c de a e x a ge r a r e a i nf or ma i e i af e r e n i al e ( pr opr i oc e pt i ve i
exter ocepti ve) sau a ef erenei gamma.
b) Put e m s cdea ef eren i erea gamma asupra pl ci i motor i i pri n i nf i l trai e
al cool i c a punctel or motor i i al e nervi l or, sau a rdci ni l or ner voas e ( metoda Tardi eu).
c) Put em acti va rol ul i nhi bi tor a! cor texul ui - pri n neurotrof i ce.
d) Put em i nhi ba af erentel e i nt r amedul ar e exci tatoar e - pri n neur ol epti ce - (dar
acest l ucru nu se poate face sel ecti v).
e) Put em i nhi ba mecani s mel e ref l exe pr i n ki netoter api e:
- di mi nuar ea i nf l uen el or noci ve al e ref l exel or pr i mi ti ve;
- al t er nar ea contr ac i ei ant agoni t i l or ( Kabat ) , sau a mu chi l or omoni mi
contr ol ater al i (i nhi bi i e ncr uci at) ;
- or gani zar ea mi cri i n cadrul unor pos tur i el ementar e, n or di nea dezvol tri i
l or ( Bobat h) etc.
CAPITOLUL 2
FUNCIA MUSCULAR
!
Rezul tatul ntregii activiti nervoase, pe care am descris-o n capi tol ul precedent,
n ceea ce pr i vete mi car ea este contr ac i a mus cul ar . Mu chi ul este acel a, care pr i n
contrac i a sa, pr oduce mi car ea, gener at i control at de acti vi tatea si stemul ui ner vos .
Mu chi ul schel etal r epr ezi nt mi j l ocul pri n care or gani s mul r eac i oneaz fa de
medi ul extern". *
Ef ectuar ea mi cri i este r ezul tatul unei acti vi ti compl exe, det er mi nat de
pr oces e di verse, aa cum ar t am, pe care abi a ncepem s l e cunoa t em tot mai bi ne.
ntre el abor ar ea refl ex a acti vi t i i s i s temul ui ner vos i contr ac i a pr opr i u-zi s se
i nterpun o seri e ntreag de f enomene, care, n mar e, se nl n ui es c; astfel : 1) i mpul sul
ner vos este condus de-a l ungul axonul ui neur onul ui motor , l a ter mi na i a sa di n pl aca
neur o- mus cul ar ; 2) i mpul s ul decl an eaz, l a ni vel ul t er mi na i ei , el i ber ar ea de
aceti l col i n; 3) aceti l col i na pr ovoac o depol ar i zar e a membr anei fibrei mus cul ar e,
i ni i i nd un i mpul s n fi br; depol ar i zar ea este ur mat de o contr ac i e fazi c scurt,
denumi t secus, deci : t r ans mi s i e neur o- mus cul ar , cupl aj ul exci ta i e-contr ac i e,
contr ac i e.
Secus a aceasta, denumi t de Fenn expl ozi e" trebui e s ne-o i magi nm sub
aspectul unei serii de modi f i cr i br ute, dar reversi bi l e. Dac l um n cons i der a i e c
un axon mot or i nerveaz ntre 3 i 150 de fibre mus cul ar e ne nchi pui m c aceas t
expl ozi e ar real i za o mi car e foarte r api d i puter ni c, cel mai ades ea i nuti l i zabi l
pentru or gani s m. Cum se pr oduce gr ada i a l ent, efi ci ent, sus i nut, a contr ac i ei
unui mu chi , aa cum o ti m di n acti vi tatea motor i e obi nui t a ani mal el or ?
MODI FI CRI LE BI OCHI MI CE
n 1868, Kuhn extr age di n mu chi miozina, o substan i nter medi ar ntre
par agl obul i n i f i bri n. Iat cteva di n car acter el e ei anal i ti ce: coagul eaz l a 55 C,
des compune energi c l a rece apa oxi genat, ti nctura de gai ac (dnd o col ora i e al bastr,
ca i fi bri na), este mai pu i n sol ubi l n cl orhi dratul de amoni ac, ceea ce o deos ebe te
de si ntoni n.
n 1939 Engel hardt i Li ubi mova au artat c mi ozi na are propri et i enzi mati ce,
fiind capabi l s s ci ndeze aci dul adenozi n tri fosfori c (ATP). Mai trzi u, tot ei au
' Schaltcnbrand G. - Dtsch.Z.Nervenheilk., 87. 23, 1925.
demonstr at c ATP pr ovoac o modi f i care a cal i ti l or mecani ce al e fibrelor de mi ozi n,
aces tea deveni nd mai extensi bi l e. De aci , a fost suf i ci ent un pas pentr u ca Er dos s
des coper e c bi necunos cut a ri gi di tate cadaver i c nu este al tceva dect expr es i a
bi ochi mi c a di spari i ei aci dul ui adenozi ntri f osf ori c. Dac unui mu chi rel ati v proaspt
prel evat de l a un cadavr u i se adaug ATP, acesta i r ecapt el asti ci tatea. Propri et i l e
mu chi ul ui nu sunt deci dator ate numai pr otei nel or sal e, ci i i nterreac i i l or acestora
cu ATP, acest nucl eoti d macr oer gi c care guver neaz contr ac i a.
De fapt, se tie de mul t c mi ozi na este al ctui t di n dou pr otei ne: acti na i
mi ozi na. El e se deos ebes c pri n gradul de vs cozi tate, pr i ma f i i nd mai vscoas.
Actomiozina se de s compune n component el e sal e n sol u i i sal i ne foarte concentr ate,
l a car e se adaug canti t i mi ni me de ATP.
Mi ozi nei i se atri bui e dou acti vi ti enzi mat i ce: 1. de ti p adenozi n tri fosfataz
i 2. de ti p dezami naz, care desf ace gr upel e 6-ami no al e adenozi nei .
Act i na este cunos cut in vi tro sub dou f orme: actina G ~ f orma nepol i mer i zat
i actina F - f or ma pol i meri zat. Acti na pol i mer i zeaz n contact cu ATP, pol i meri zarea
f i i nd catal i zat de pr ezen a mi ozi nei i necesi tnd, ca el ement i ndi spensabi l , magnezi ul .
Pr otei nel e r epr ezi nt 16, 5-20, 9% di n compozi i a chi mi c a mu chi ul ui , 9 0 %
di ntre aces tea f i i nd r epr ezentate de: mi ozi n, acti n, t r opomi ozi n i tr oponi n. Restul
con i nutul ui pr otei ni c este r epr ezentat de membr anel e cel ul ar e i al te enzi me, cum ar
f i cel e neces ar e gl i col i zei .
Iat pr oces ul bi ochi mi c al contrac i ei , aa c um expl i c Szent-Gyor gy (163):
1. In repaus acti na i mi ozi na se gsesc n stare di soci at.
2. Excitaia. Unda de exci tai e tul bur echi l i brul sarci ni l or i determi n f ormarea
compl exul ui mi ozi n-acti n-ATP, compl ex perfect reversi bi l . Aceas ta este actomi ozi na.
Unda de exci ta i e per si st sufi ci ent n mu chi pentr u a pr oduce acest f enomen, dar ea
di s par e cu mul t nai nte ca ci cl ul s f i e compl et. *
3. Contracia. Act omi ozi na, n pr ezen a ATP, se contr act. n acel ai ti mp,
mi ozi na ac i oneaz ca o enzi m desf osf ori l nd ATP n aci d adenozi n-di f osf ori c.
4. Relaxarea. Sursa de energi e - ATP - este ref cut pri n ref osf ori l area aci dul ui
di f osf ori c. I onul de fosfor neces ar este l uat pri n desf acerea creati n fosfatul ui . Dac nu
exi st creati n fosfat, muchi ul se adapteaz situaiei, crend ATP cu aj utorul mi oki nazei ,
care desf ace aci dul adenozi n di fosfori c. o mol ecul f i i nd fol osi t pentr u ref acerea
ATP, iar al ta f or mnd aci dul adenozi n monof os f or i c.
Sursa de ener gi e chi mi c este pr ocur at de bi necunos cut ul pr oces al gl i col i zei
mus cul ar e (ci cl ul Kr ebs ) . Al te surse de energi e pot fi: desf acerea f osf agenul ui , a
aci dul ui adeni l i c mus cul ar , pr ecum i oxi dar ea grsi mi l or. Tr ans f or mr i l e chi mi ce al e
aces tor a au ca ul ti m rezul tat f ormarea de ap, bi oxi d de car bon, aci d l acti c i aci d
pi r uvi c.
ULTRASTRUCTURA
Exa me nul fcut cu mi cr os copul opti c, mi cr os copul pol ar i zant, mi cr os copul
el ectr oni c i pr i n di f rac i a r azel or X, a artat c cel ul el e mu chi ul ui stri at sunt
mul ti nucl eate, cu mul t e mi tocondr i i , avnd pn l a 40 mm l ungi me i gr os i mi ntre 10
i 100 mi l i mi cr oni .
* Impulsul nervos dcpolarizcaz membrana (sarcolcma), aceasta devenind permeabil pentru ionii
... care, unindu-sc cu troponima C, duc la schimbarea configuraiei tropomiozinci. Acest lucru
-tactul ntre subuniti ale actinci i capetele unghiulare ale miozinei.
Funcia muscular 35
Mi of i bri l el e au fost obs er vate de Kol l i ker i Bri i cke nc di n 1888. Ei au artat
c aceste mi of i bri l e sunt compus e di n benzi nt unecoas e A (anizotrope), cu o band
de densi tate mai mi c ntre el e - banda H (discul mijlociu Hensen) - i benzi l umi noase
(izotrope), cu o fie de densi tate mai mar e n mi j l ocul lor - l i ni a Z (Discul Krause).
I nterval ul ntr e dou benzi Z consti tui e s ar comer ul , uni tate f unc i onal l ung
de 2-3 mi l i mi cr oni . Cu ct aceste s ar comer e sunt mai mi ci i mai numer oas e, cu att
mu chi ul este mai puter ni c. Contr ac i a se pr oduce pri n al unecar ea fi brel or de acti n
i mi ozi na, unel e peste altele. Mu chi ul i schi mb l ungi mea, dar l ungi mea bastonael or
i a f i l amentel or r mne aceeai . Teori a este ntri t de faptul , de mul t cunos cut, al
constan ei l ungi mi i benzi i A n ti mpul contr ac i ei . Dup A. F. Huxl ey, scurtarea acti v
este deter mi nat de gener ar ea unor fore de transl a i e rel ati v, care se dezvol t ntre
f i l amentel e de acti n i mi ozi na.
Me mbr a na Z - f ormat di n di scursuri l e ntunecate di n benzi l e i zotrope (cl are)
- care se gsete sub forma unui pl an conti nuu pri n miofibril e i este fixat la membr ana
fibrei, par e i ncl us n mecani s mul cupl aj ul ui exci ta i e-contrac i e, dar ntr-un mod nc
necunos cut . A. F. Huxl ey s uger eaz c acest cupl aj poate f i el ectr i c: pri n depol ar i zar e
me mbr a na Z ar secreta o s ubs tan acti vatoar e, care ar modi f i ca acti na subi acent.
TRANSMI TEREA NEURO- MUSCULAR
Contr ac i a mus cul ar nu depi nde de i ntensi tatea s ti mul ul ui . Di n acest punct de
vedere, ea se s upune l egi i tot sau nimic". Gr adar ea forei de contr ac i e a mu chi ul ui
este ob i nut pr i n r i tmul n care se s ucced sti mul i i . Contr ac i a este mai puter ni c
atunci cnd sti mul i i se s umeaz pri n r epetar ea lor l a un astfel de i nterval nct al
doi l ea sti mul s aj ung l a mu chi nai nte de ter mi nar ea ci cl ul ui contrac i i , dar nu
nai nte ca s tr eac per i oada ref ractar a mu chi ul ui . Cu ct acest i nterval este mai
scurt, cu att crete tens i unea i zometr i c, sau scurtarea mu chi ul ui .
Unitatea motorie, uni tatea f unc i onal a mu chi ul ui , nu cor es punde cel ei
anat omi ce; ea este al ctui t dintr-un neuron, un axon i grupul de fibre musculare
inervat de el. Dup modul n care aceste uni t i motor i i al e unui mu chi i ntr n
f unc i une - concomi t ent , as i ncr on, s ucces i v - se ob i ne gr adar ea mi cri i n ceea ce
pr i vete i ntensi tatea, durata, vi teza etc. Este evi dent deci c mu chi ul n total i tatea sa
nu se s upune legii tot sau ni mi c " .
Legea tot sau nimic" a fost enun at de Bowdi ch i Bayl i ss astfel: Un oc
de i nduc i e poate pr oduce sau nu o contr ac i e mus cul ar , n f unc i e de i ntensi tatea sa,
iar dac d na ter e unei contrac i i , atunci el d na ter e contrac i ei maxi me, care poate
f i pr ovocat de or i ce i ntensi tate de s ti mul n condi i a mu chi ul ui din acel mome nt " .
Legea se apl i c tutur or membr anel or exci tabi l e i deri v di n nsi natur a acestor
membr ane, care se car acter i zeaz pri n: a) abs en a r s puns ur i l or gr adate l a sti mul i
grada i ; b) exi s ten a unui pr ag de exci ta i e; c) exi sten a unei per i oade ref ractare
pos texci ta i e; d) abs en a s uma i ei ; d) capaci tatea de a pr opaga r s puns ul . n baza
aces tor car acter e t r agem concl uzi a c, di ntr e toi factorii care i nf l uen eaz ampl oar ea
r s puns ul ui ( t emper at ur , PH, s ubs tan e chi mi ce etc. ) i ntensi tatea sti mul ul ui nu are
ni ci -o i nf l uen, cu condi i a s fie deas upr a pr agul ui de exci ta i e.
Legea tot sau ni mi c " - dup c um s puneam - se apl i c numai mecani s mul ui
de contr ac i e al uni t i i motor i i , dar nu mu chi ul ui n total i tate. i chi ar n pri vi n a
uni ti i motori i s-au f ormul at rezerve. Mu chi ul n total i tatea sa reuete s se sustrag
acestei legi, s real i zeze mi carea gradat, vari at i modul at, pri n contrac i a asi ncron,
pe etape, a di f eri tel or uni t i motor i i al e sal e. I mpul s ur i l e apar l a per i oade di feri te, cu
f recven e di feri te n uni t i l e motor i i al e unui mu chi .
Vi teza de conducer e n fibra mus cul ar este rel ati v r edus i a nume de 5 m/s.
Aceas ta ns eamn c ntr-o f i br mus cul ar de 10 cm i mpul s ul ui i tr ebui e, ca s
aj ung di n centrul su l a captul fibrei, 10 ms , ceea ce r epr ezi nt un ti mp cons i der abi l
di n ti mpul contraci ei nsi, care este de 30 ms. Pentru o asemenea vi tez de conducer e,
r i tmul de des cr car e a i mpul s ur i l or este de 5-25/s pentr u contr ac i a pos tur al refl ex,
cons i der at mi ni mum pentr u o s uma i e ef i ci ent.
Fenomenul i nti m de transmi tere neur o-mus cul ar este un f enomen neur o-chi mi c.
Depol ar i zar ea ter mi na i ei denudat e pr ovoac puner ea n l i bertate a unei canti t i mi ci
de aceti l col i n; aceas ta este el i berat de un mar e num r de mi ci zone, numr ul l or
cr es cnd di rect pr opor i onal cu concent r a i a de cal ci u i i nver s pr opor i onal cu
concentr a i a de magnezi u.
Fig. 13 - Diagrama regiunii plcii terminale.
1 - axon; 2 - mi tocondr i c; 3 - vezi cul e cu
aceti l col i n; 4,5 - s ar col cm; 6 - pal i s adc;
7 - fant sinaptic; 8 - nucleu; 9 - fibr muscular
(dup Stamatoiu, Aagian i Vasilcscu - 159).
Fig. 14 - Diagrama reprezentnd zonele de leziuni
(cifre romane) in bolile unitii motorii.
1 distrugerea brusc (poliomielita acut anterioar)
sau lent (atrofia muscular progresiv) a neuronului
motor; // - distrugerea brusc a axonului (leziuni
traumati ce periferice; /// - deregl area sinapsei
ncuro-muscularc (miastenia gravis); IV - leziunea
membranei fibrelor muscularc-(miotonia); V- bolile
mecanismului contracii (miopatii) (dup Woodbury
i Ruch).
n pl aca ter mi nal aceti l col i n i ntr n combi na i e cu un r eceptor pentru a
pr ovoca depol ar i zar ea membr anei mus cul ar e. Tot n pl aca ter mi nal se afl i enzi ma
a c e t i l c o l i ne s t e r a z , c a r e d i s t r u ge r a pi d, n c t e va mi l i s e c u n d e , c o mp l e x u l
aceti l col i n-receptor. Dator i t acestei di strugeri r api de, ac i unea aceti l col i nei poate
deveni repeti ti v, r s punznd noi l or sti mul i ner vo i . Per i oada ref ractar, n car e
mu chi ul nu r s punde i mpul s ul ui ner vos , nu este al tceva dect per i oada n care
compl exul aceti l col i n-r eceptor nu a fost nc di strus de enzi ma aceti l col i nester az.
Compl exul aceti l col i n-r eceptor are o ac i une de cr e ter e a per meabi l i t i i membr anei
fa de uni i i oni .
Aceas t funci e neur o- chi mi c este modi f i cat de numer o i factori fizici i
chi mi ci . Ci t m di ntr e aceti a: bl ocar ea r eceptor i l or pri n cur ar a i i nhi bar ea capaci t i i
aceti l col i nester azei de a hi dr ol i za aceti l col i n pr i n aceti l col i nes ter aze ( pr os ti gmi n,
di i zopropi l f l uorof osf at) (Fi g. 13 i 14).
Funcia muscular 37
MECANI CA MUSCULAR
Ef ectul ul ti m al contrac i ei mus cul ar e este acel a de a real i za mi car ea pr i n
apropi erea sau deprtarea prghi i l or osoase ale s egmentel or corpul ui , care se depl aseaz
n j ur ul axei arti cul ai ei di ntre extremi t i l e osoase. Efectul acestei contraci i se traduce
pri n lucru mecanic, ms ur at n kg/sec.
Fora sc msoar cu unitile de for, exprimate prin produsul dintre sarcin (greutate) i
acceleraie.
Sc folosesc:
Din-u\ reprezentnd fora care accelereaz o mas dc un gram la un centimetru pe secund la
ptrat.
Newlon-u\ reprezint fora care accelereaz o mas dc un kilogram la un metru pe secund la
ptrat.
Kilogram-ul forj sau kilogram-ul greutate este fora cu care o mas dc 1 kg este atras spre
centrul pmntului. Gravitaia standard este considerat a fi 9,80665 (la nivelul mrii, la 45 latitudine
nordic). Aceasta sc nmulete cu masa i sc mparte la secunde la ptrat.
O alt unitate dc msur dc lucru, energic i cantitate dc cldur este Joul-w\ (J), echivalnd cu
lucrul mecanic produs dc o for dc 1 Newton, al crui punct dc aplicare sc deplaseaz cu 1 m n direcia
forei. Erg-a\ reprezint echivalentul a 10
7
Jouli.
Gr adul de cont r ac i e a mu chi ul ui l a un mome nt dat este dependent de:
a) l ungi mea mu chi ul ui ; b) gr os i mea mu chi ul ui i c) s ar ci na de executat. Di n punctul
de veder e al r apor tul ui di ntre l ungi me i tens i une se r ecunos c: o lungime de echilibru
i una de repaus.
Lungimea de echilibru este r epr ezentat de l ungi mea mu chi ul ui rel axat, nefixat,
l a car e t ens i unea de r epaus este O. Este vorba desi gur de o val oar e rel ati v, mu chi i
gs i ndu-s e n per manent tens i une (este cunos cut faptul c s ec i onar ea tendonul ui
pr oduce s cur tar ea mu chi ul ui r especti v cu cea 2 0 %) .
Lungimea de repaus este acea l ungi me a mu chi ul ui la care se dezvol t tensi unea
de contr ac i e ma x i m (vezi i cl asi f i carea Kenny) . As upr a l ungi mi i de r epaus a
mu chi ul ui exi st opi ni i di feri te. Dup uni i , aceast l ungi me ar f i egal cu val oarea
extensi ei maxi me. Ral s ton cr ede c l ungi mea de r epaus este mai mi c dect extensi a
maxi m. Kenny arat c l ungi mea de r epaus este di feri t pentr u fiecare mu chi n
par te, ea f i i nd l egat de funcia mu chi ul ui respecti v. As upr a acestei teori i vom r eveni
n detal i u n cadrul capi tol ul ui dedi cat metodei r es pecti ve.
Tens i unea de contr ac i e crete mai mul t sau mai pu i n l i ni ar odat cu creterea
l ungi mi i i ni i al e, pn l a maxi m, dup care se dezvol t o contr ac i e mai mi c. n l inii
mar i , aceas t l ungi me opti m de contr ac i e cor es punde l ungi mi i de r epaus .
Rel a i a di ntr e tens i une i gr os i mea mu chi ul ui face posi bi l cal cul ul dup care
fora muscular absolut este egal cu tens i unea expr i mat n ki l ogr ame pe centi metr u
ptr at de s ec i une transversal f unc i onal .
n sfrit, n raport cu sarci na de executat, contr ac i a este r api d l a o sarci n
egal cu zer o i s cade n vi tez pn l a anul ar ea mi cr i i , n faa unei sarci ni foarte
mar i , cnd mu chi ul se contr act i zometr i c.
Apl i ca i a bi necunos cutel or legi al e prghi i l or din mecani c l a funcia mus cul ar
este de dat veche. Punctul de i nser i e a mu chi ul ui este punct ul de apl i care a forei,
car e dup a ezar ea sa fa de rezi sten R i punct ul de sprij in O - r especti v axul
' 0
1
SI
Fig. 15 - Modele de prghii n biomecanica uman; A - gr. I;
B - gr. II; C - gr. III (dup Al. Rdulescu i Baciu, 131).
ar ti cul ar - f or meaz o
pr ghi e de gradul I, II
sau III; n corpul ome-
nesc se cunoa te o sin-
gur prghi e de gradul II;
pi c i or ul n s pr i j i n pe
vrfuri (Fi g. 15).
Apl i car ea l egi l or
pr ghi i l or l a me c a ni c a
mus c ul a r ar e o ma r e
i mpor tan bi omecani ca.
Pe de o par te, dator i t
a c e s t or l egi , pr i n cu-
noa ter ea rezi sten ei i a
l ungi mi i br a ul ui pr -
ghi ei , se poat e det er mi na fora mus cul ar ( par al el ogr amul f or el or); iar pe de al t
par te, pr i n var i er ea acel orai date - l ungi mea prghi ei i r ezi sten a - se poate r eeduca
fora mus cul ar , u ur nd sau ncr cnd munc a pe care mu chi ul o are de ndepl i ni t.
Cont r ac i a mus cul ar propri u-zi s se cl asi f i c n r apor t cu cal i tatea l ucrul ui de
ndepl i ni t. Cont r ac i a mus cul ar exerci t o t ens i une ntre i nser i i l e sal e.
Aceas t t ens i une este ur mat de obi cei de o scur tar e a mu chi ul ui , contr ac i e
car e se nume t e izotonic.
Dac t ens i unea nu pr oduce scur tar ea mu chi ul ui , aceasta fiind mpi edi cat de
un obstacol , o al t for, sau de contrac i a egal a antagoni stul ui , contrac i a se nume te
izometric.
Exi s t i o contr ac i e mus cul ar l a care fora care se opune fiind mai mar e
dect aceea a mu chi ul ui , reuete s-1 nti nd, n ti mp ce el se contract activ. Aceast
contr ac i e se nume t e excentric, spre deos ebi r e de contr ac i a cu scurtare, care se
nume t e concentric. Este cazul l ucrul ui n efort al mu chi l or antagoni ti sau de
cedar ea mu chi ul ui ncor dat n faa rezi sten ei mai mar i sau a forei gravi ta i onal e
(Tabel ul I ).
TABELUL I
Tipul contraciei Funcia
Fora extern
care se opune
muchiului
Lucrul mecanic
extern
Ritmul
de furnizare
a energiei
Scurtare (izotonic)
lzomctric
Lungire
Acceleraie
Fixare
ncetinire
Mai mic
Egal
Mai mare
Pozitivt
Nici un fel
Negativ
Crete
Descrete
Cont r ac i a i zometr i c r eal i zeaz totui o scur tar e a mu chi ul ui , pri n nti nder ea
pe care o exer ci t as upr a f or ma i uni l or f i bro-el asti ce al e i nser i i l or sal e. Aceas t
s cur tar e este n medi e de 10% din l ungi mea sa. In acest caz, energi a netr ans f or mat
n l ucru mecani c se degaj sub f or m de cl dur .
CAPITOLUL 3
FUNCIA OSTEO-ARTICULARA
Sistemul osos, schel etul , r epr ezi nt supor tul mater i al
al mecani s mel or mi cri i , prghi i l e cu aj utorul crora se
execut l ucrul mecani c. Osul tr ebui e pri vi t ns i ca organ,
el f i i nd sedi ul unor s chi mbur i di nami ce, pri n resorb i e i
construc i e conti nu. Osul este un depozi t de sruri mi neral e,
cu aj utorul crui a se r eal i zeaz homeos t azi a s angui n, dar
i un f urni zor de protei ne, n caz extr em.
Schel etul ome ne s c ar e 108 oas e di s pus e per echi
s i met r i ce, cu excep i a: ver tebr el or , s acr ul ui , cocci s ul ui ,
sternul ui , cel or dou maxi l are, osul ui frontal, etmoi d, sfenoid
i occi pi tal . Sunt oase l ungi (oasel e s egmentel or de membr e) ,
s cur t e i pl at e. Pe s upr af a a l or s e gs es c nume r oa s e
neregul ari t i , apof i ze, spi ne, supraf e e r ugoas e, pe care se
i nsera mu chi i sau tendoanel e lor.
For ma oasel or, ca i s tr uctur a l or s unt det er mi nat e
de f or el e mu chi l or i de di r ec i a l or de ac i une, pe de o
p a r t e , da r i de l i ni i l e de r e z i s t e n f a de f or a
gr avi ta i onal . Aceas t model ar e este vi zi bi l mai al es l a
ni vel ul epi f i zel or. Lucr ul este cunos cut de mul t i nc de
l a 1828 De l pe c h i-a f or mul at l egea care-i poar t nume l e :
Extremitile osoase care formeaz o articulaie, supuse
ntr-o parte a lor la o presiune anormal, puternic i
continu, i micoreaz acolo volumul, pe cnd n locul
unde sunt scoase timp ndelungat de la presiunea obinuit
i mresc volumul". Wol ff ( 1870) c ompl e t e a z aceas t
l ege, obs er vnd c n l ocul unde osul se mi c or eaz are
l oc o conde ns ar e tr abecul ar , i ar acol o unde se di l at se
pet r ece o r es or b i e: Dac se schimb arhitectura intern
a osului printr-o permanentizare a poziiei anormale a
uneia dintre extremitile sale articulare, obligatoriu i
concomitent se schimb i forma lui exterioar. Fiecrei
forme a osului i corespunde o arhitectur intern, care
se poate calcula matematic; de asemenea, orice modificare
Fig. 16 - Seciune frontal
printr-un OS lung (tibie): I -
diafiz; 2 - pcriost; 3 - com-
pact; 4 - canal medular; 5 ~
metaiiz superioar; 6 meta-
fiz inferioar; 7 - cartilaj dc
cr e ter e; 8 - epi fi z supe-
rioar; 9 epifiz inferioar
(dup Baciu, 13).
a arhitecturii interne trebuie s determine, tot matematic, o anumit form
exterioar ".
Aceste model ri , sub i nfl uena forel or mecani ce, au loc pri n procese de resorb i e
i constr uc i e ( os teogenez) , n care cel ul a os oas - osteocitul - devi ne cons tr uctor
(osteoblast) sau di str ugtor - (osteoclast) (Fi g. 16).
Structura i nti m este al ctui t di n substan e or gani ce, di s pus e mol ecul ar n
fibre col agene i el asti ce, cel ul e os oas e i substan e anor gani ce: sruri mi ner al e i
ap. Mat er i a este or gani zat apoi n s i s temel e haver s i ene. Aceas t compact os oas
nconj oar canal ul medul ar , n care se gs e te mduva osoas, i este mbr cat n
peri ost. n zona metaf i zar se gsesc carti l agi i l e de cretere, iar epi fi zel e sunt mbr cate
n cartil aj ul ar ti cul ar (Fi g. 17).
Fig. 17 - Articulaii diferite: genunchi i umr cu axele dc micare; articulaia complex a gtului minii
(dup Encycl. Med. Chir.-Kinesitherapie, voi. 1).
Articulaia este un organ complex, a crui funcie este aceea de a permite deplasarea a dou
oase, unul fa de cellalt, astfel nct s se realizeze micarea unui segment al corpului nostru" (132).
Dup Tcstut, articulaia poate fi definit ca .. ansamblu! prtilor moi, prin care se unesc dou sau mai
multe oase vecine".
Forma diverselor articulaii este condiionat dc funcia pe care o au, adaptat filogenctic. Se
descriu:
1. Articulaii fixe - sinartroze -, n care nu exist micri propriu-zisc. Acestea sunt simfizclc,
care, dup esutul care le unete se mpart n simfibroze, sincondroze sau sinostoze, cnd mczcnchimul
se osific.
2. Articulaii semitnobilc - amfiartroze, hemiartroze, schizartroze.
3. Articulaii mobile - diartroze.
Extr emi t i l e os oas e al e arti cul a i i l or sunt model at e dup mi cr i l e arti cul a i ei
r es pecti ve. Factor i compl ec i i ntervi n n det er mi nar ea f ormei , de l a geneti c l a
gravi ta i e; ntre aceti a un rol i mpor tant l j oac l ocul i nseri i l or mus cul ar e. A a cum
ar tam, ar hi tectur a tr abecul a i ei os oas e este i nf l uen at de fore gr avi ta i onal e i de
sensul mi cr i i .
ARTI CULAI I LE
STRUCTURA ARTI CULAI EI
Funcia osteo-articular 41
Cartilajul articular - di artrodi al sau de ncrustare -, care mbr ac extremi t i l e
osoase nuntr ul arti cul a i i l or, este un carti l aj hi al i n. El este ar mat de o re ea de fibre
de col agen, care sunt di s pus e ar hi tectur al n aa fel nct s s upor te forel e, uneori
foarte mar i , ce se exer ci t as upr a l ui . Gr os i mea carti l aj ul ui este vari abi l , fiind mai
mar e n zonel e de pr es i une mai ri di cat. Carti l aj ul este mai gros l a copi i i se sub i az
pe ms ur ce osul crete i epi fi z r es pecti v se osific.
Carti l aj ul di ar tr odi al este un esut bradi trof i c, cu met abol i s m foarte sczut, nu
are o vascul ar i za i e pr opr i e, hr ni ndu-s e pri n i mbi bi i e di n esutul s ubcondr al i di n
l i chi dul si novi al ; trof i ci tatea i cr e ter ea sa se gsesc sub dependen e hor monal e.
Cartilaj ul prezi nt dou caracteri sti ci esen i al e pentru funcia sa: este compresi bi l
i el asti c, j ucnd rol ul unui amorti zor.
Capsul a articular une te extr emi t i l e os oas e, i zol nd con i nutul arti cul a i ei .
Ea nu este al tceva dect conti nuar ea per i ostul ui extr emi t i l or osoase, pr ezentndu-s e
ca un man on, a crui i nser i e se face n j ur ul epi f i zel or arti cul are, l a arti cul a i i l e cu
mi cri l i mi tate, sau l a ni vel ul metaf i zei l a arti cul a i i l e cu mi cri ampl e. Caps ul a
arti cul ar se compune di n dou straturi , cor espunztoar e cel or dou straturi peri ostati ce:
a) Stratul extern, fi bros, este ntri t de f or ma i uni mai dens e: ligamentele
articulare. Aces tea sunt l ongi tudi nal e, obl i ce sau or bi cul ar e. Cnd au rol ul de a l i mi ta
mi cr i l e de l ateral i tate, aa cum se nt mpl l a genunchi sau l a arti cul a i a gl eznei , se
numes c ligamente funiculare. Exi st i l i gamente n i nteri orul unor arti cul a i i , cum
sunt l i gamentel e ncr uci ate di n arti cul a i a genunchi ul ui sau l i gamentul r otund din
arti cul a i a ol dul ui . Rol ul aces tor l i gamente este acel a de a mr i conten i a supraf e el or
arti cul are.
b) Stratul intern al capsul ei este f ormat di n membr ana si novi al . Aceas ta
her ni az sub caps ul a f i broas i mbr ac f or ma i uni l e conti ngente arti cul a i ei , cum ar
f i l i gamentel e i ntraarti cul are i t endoanel e unor mu chi , ntre care f or meaz f unduri
de sac ( pungi l e si novi al e), cu rol mecani c i mpor tant.
Li chi dul sinovial este un tr ans s udat al membr anei si novi al e, l a care se adaug
pr odus ul de des cuamar e al straturi l or superf i ci al e al e si novi al ei i al e carti l agi i l or
arti cul are. Pe l ng rol ul su nutri ti v pentr u carti l aj ul arti cul ar, pos ed i pe acel a de
l ubri f i ant, i ndi s pens abi l mi cr i i ar t i cul ar e. El mi c or eaz f recarea s upr af e el or
ar ti cul ar e, deoar ece al unecar ea se f ace n gr os i mea acestui strat de l i chi d, pr i n
r os togol i r ea macr omol ecul el or lui, compar abi l cu aceea care se face pe r ul men i .
Pentru a n el ege acest l ucru, este suf i ci ent s c ompa r m mi car ea nor mal cu aceea
car e se pr oduce n s i novi ta cr oni c f i broas pos t t r aumat i c, n care s cl er ozar ea
membr anei si novi al e duce l a di mi nuar e consi derabi l a transsuda i ei l i chi dul ui si novi al .
Bureleii fibro-eartilaginoi sunt f or ma i uni i nel are, de f orm tr i unghi ul ar pe
sec i une transversal , care compl eteaz pe mar gi ne cavi ti l e arti cul are al e enartrozel or
- ol d, umr -, mr i nd astfel supraf a a ar ti cul ar con i ntoar e, dar contr i bui nd mai
al es l a o conten i e mai bun a capul ui arti cul ar n cavi tate.
Discuril e i meni scuri l e articul are sunt f or ma i uni fi broase care se dezvol t
n une l e a r t i c ul a i i p e nt r u a m r i c o n gr u e n a s upr a f e e l or a r t i c ul a r e ( t e m-
por o-mandi bul ar , genunchi ) , dnd mai mul t sensi bi l i tate. Pe de al t parte ns,
aceste f orma i i sunt s upus e unor pr esi uni deos ebi te, deveni nd subi ectul unei patol ogi i
pos ttr aumati ce.
Inervai a arti cul ar este foarte bogat. Bog i a de r eceptor i expl i c dureri l e
vi ol ente - care pot duce la s i ncop - n cazul t r aumat i s mel or arti cul are i obl i g la
numer oas e precau i i n tr atamentul de r ecuper ar e a arti cul a i i l or bol nave. Cu aceast
bog i e de i ner va i e, ar ti cul a i a apar e ca un veri tabi l or gan s enzor i al peri f eri c,
nregi strnd ( pr opr i ocep i e) modi f i cr i l e cel e mai vari ate: gr avi ta i onal e, mecani ce,
ter mi ce, os moti ce etc.
Vascularizaia arti cul a i i l or este caracteri zat pri ntr-o abunden de anas tomoze
arteri o-venoase de ti pul untur i l or :
Clasificarea articulaiilor. Din punct dc vedere morfologic, Galicn mprea articulaiile n:
- synchondroze, n care unirea oaselor se face prin cartilaje;
- synervroze, n care unirea arc loc prin ligamente;
- syssarcoze, n care unirea se face prin muchi, iar mai trziu s-a adugat:
- meningose, unite prin membre.
Comisia internaional dc Nomenclatur Anatomic mparte articulaiile n: articulaii fibroase,
cartilaginoasc i sinoviale.
Din punct dc vedere funcional (dup Enciclopedia medico-chirurgical" - voi. 1, pag. 1-26007
A
!
" noiunea dc grad dc mobilitate aparine lui Bichat-1802), deosebim:
- Synartroze - articulaii imobile;
- Amfiartroze - articulaii semimobilc i
- Diartroze - articulaii mobile.
Aces t ea di n ur m sunt cel e ce ne i ntereseaz n mod deosebi t. El e se deos ebes c
dup a) f orma l or geomet r i c (ci l i ndru, sfer, trocl ee etc. ) i dup cte gr ade de
mi car e per mi t (una, dou sau trei , pl us mi cr i l e de rota i e).
Di n acest punct de veder e, di ar tr ozel e se mpar t n 7 feluri:
1. Articulaiile plane (artrodi i ) per mi t un grad foarte r edus de mi cr i , aa c um
se nt mpl n arti cul a i i l e oas el or cr ani ene sau n cal caneo-cuboi di an. Pri n mi cr i
de al unecar e petr ecute ntr-o seri e de astfel de arti cul a i i , acestea pot f i mai mobi l e,
aa cum se nt mpl n arti cul a i i l e i nterapof i zare al e col oanei dor sal e.
2. Articulaiile cilindroide ( tr ohoi de) , n care un ci l i ndru pl i n se mbi n cu o
supraf a ci l i ndr oi d scobi t. Ti pul acesta de arti cul a i e este r epr ezentat de arti cul a i a
radi o-cubi tal , ci l i ndrul radi al r otndu-s e n supraf a a s emi l unar a cubi tus ul ui .
3. Articulaiile elipsoide ( condi l i ene) . In aceste arti cul ai i un s egment convex
(el i psoi d) cor es punde unui s egment concav, permi nd dou grade de l i bertate a mi cri i
(cu oar ecar e mi cr i acces or i i ) . Ar ti cul a i a metacar po-f al angi an este ti pul unei astfel
de arti cul a i i .
4. Articulaiile sferoidale ( enar tr oze) sunt r epr ezentate de o sfer mbucat
ntr-o cavi tate, per mi nd astfel trei gr ade de l i bertate a mi cri l or. Aces t ti p este
acel a al arti cul a i i l or umr ul ui ( gl eno-humer al ) i ol dul ui (coxo-f emur al ).
5. Articulaiile n arnier ( tr ohl eene) sunt al ctui te di ntr-o supraf a osoas n
f orm de scri pete i una n f or m de ci l i ndru scobi t, n care se pr oduce un si ngur grad
de mobi l i tate. Arti cul a i a gl eznei (ti bi o-tarsi an) i cea humero-cubi tal sunt exempl el e.
6. Articulaiile condilare sunt arti cul a i i el i psoi de dubl e la ni vel ul fi ecrei a.
Arti cul a i a f emuro-ti bi al a genunchi ul ui este exempl ul .
7. Articulaii n form de a (tor oi de), n care fi ecare supraf a arti cul ar
pr ezi nt o cur bur concav i una convex. Exempl ul ne este oferit de arti cul a i a
sacro-i l i ac.
Exi st i false articulaii, care per mi t mi car ea ntre pi ese os oas e, fr s
pr ezi nte el ementel e car acter i s ti ce arti cul a i ei (supraf e e os oas e, si novi al , l i gamente) ,
cel mul t o burs seroas. Astfel se pr ezi nt supraf a a scapul o-toraci c, pe care al unec
omopl atul n abduc i e.
O no i une i mpor t ant anatomo-patol ogi c este aceea de congruen - adi c
par al el i s mul supr af e el or ar ti cul ar e. Cnd acest par al el i s m este tul bur at de di verse
cauze apare i ncongruen a, care va genera nu numai tul burri funci onal e, ci i adevrate
Funcia osteo-articular 43
l ezi uni . n l ocuri l e unde pr es i unea di ntr e supraf e el e arti cul are este mai mar e, se
pr oduce cu ti mpul o densi f i care a tr abecul a i ei os oas e, i ar carti l aj ul arti cul ar sufer
ul cera i i . Este unul di ntr e pr oces el e degener ati ve al e artrozel or.
MI CAREA ARTI CULAR
Mi cr i l e arti cul are sunt l i mi tate de f or ma extr emi t i l or os oas e, de el ementel e
f i brocapsul are ( l i gamente n speci al ) i de nti nder ea f or ma i uni l or mus cul ar e. De i
ul ti mul i mpedi ment par e cel mai fragil, el este i mpor tant pr i n aceea c asupra lui
put em s ac i onm noi . Este adevrat c dup paral i zi a unui mu chi sau a unui gr up
mus cul ar vom obs er va cr e ter ea ampl i t udi ni i mi cri i opus e funci ei mu chi ul ui
respecti v, dar este tot att de adevr at c put em supl i ni funci a f renatoare a unui
l i gament pr i n creterea forei mus cul ar e a mu chi l or care se opun mi cr i l or anor mal e
gener ate de l i psa l i gamentul ui respecti v.
Mi cr i l e arti cul are sunt det er mi nat e de f orma arti cul a i i l or i se mpar t n
4 gr upe pr i nci pal e:
1. Micri de alunecare se obs er v n arti cul a i i l e pl ane al e di artrozel or, ades ea
i mper cepti bi l e, aa cum am exempl i f i cat pentr u arti cul ai i l e i nterapof i zare al e col oanei
ver tebr al e dor s al e. O mi car e aparte de al unecar e este mi car ea de nutaie, ce are l oc
n ar ti cul a i a sacro-i l i ac n ti mpul sarci ni i .
2. Micri de rotaie. Aces tea sunt de dou fel uri : a) simple, cnd mi car ea se
face n axul mi cri i arti cul are, ca l a umr , sau n arti cul a i a r adi o-humer al ; sau cu
b) deplasarea osului n j ur ul altui os, aa cum r adi us ul se rotete fa de cubi tus.
Mi car ea de rota i e este i nter n sau exter n dup cum se r oteaz osul respecti v fa
de axul membr ul ui sau al tr unchi ul ui . Spune m axul sagi tal al trunchi ul ui fiindc exi st
mi cr i de rota i e exter n i i ntern al e tr unchi ul ui i al e extremi t i i cef al i ce.
3. Micri de opoziie. n mi car ea de opozi i e unul di ntr e s egmentel e os oas e
se mobi l i zeaz fa de cel l al t s egment, cu care f or meaz o arti cul a i e, ntr-un anumi t
sens i n sensul opus . Aces te mi cri se cl asi fi c n r apor t cu pl anul fa de care au
loc (a nu se conf unda cu opozi i a pol i cel ui ).
a) Cel e care se petrec paral el cu pl anul sagi tal al cor pul ui se numes c micri de
flexie i de extensie. Mi cri l e de flexie sunt mi cr i de ndoi re fa de pozi i a ortostati c
ti p, mi cr i care n l i ni e refl ex apar i n ref l exul ui noci cepti v de flexie. Mi cr i l e de
extens i e sunt mi cr i l e care au loc n s ens ul ndr eptr i i pozi i ei ortostati ce i chi ar a
exager r i i l ui. Mi cr i l e de flexie au l oc pr i n nchi der ea unghi ul ui anteri or, cu excep i a
genunchi ul ui , arti cul a i i l or pi ci orul ui ( nu a gl eznei ) i a degetel or de la pi ci or.
Exi s t flexie i extensi e a tr unchi ul ui i a capul ui .
La umr, mi carea de flexie, de ri di care a braul ui pri n nai nte, nu este propri u-zi s
o mi car e de flexie. Ter menul este acceptat pentr u si mpl i f i care. Uni i prefer t er menul
de anteproiecie (i respecti v de retroproiecie pent r u mi car ea de extensi e), dar ni ci
acest t er men nu este di ntre cel e mai pr opr i i , dat f i i nd conf uzi a ce se poate face cu
mi car ea de acest fel pr opr i e maxi l arul ui inferior. Cr edem c mai corec i ar f i ter meni i
de anteducie i retroducie.
b) Mi cr i l e care se petrec n pl an frontal , per pendi cul ar pe pl anul sagi tal se
numes c mi cri de abducie i de adducie, dup cum mi car ea se face n sensul
ndepr tr i i sau apropi eri i de pl anul sagi tal .
n ceea ce pri vete mna, mi car ea de abduc i e i de adduc i e a degetel or se
face fa de axul mi ni i , care trece pr i n mi j l ocul degetul ui mi j l oci u, i nu fa de
pl anul sagi tal al corpul ui . Astfel , desf acer ea degetel or devi ne abduc i e, i ar apr opi er ea
lor (f unci a i nterosoi l or pal mar i ) devi ne adduc i e. In acel ai mod se apr eci az i
mi cr i l e si mi l are al e degetel or de l a pi ci or.
Tot l a ni vel ul mi ni i , pentr u mi car ea de s emi ci r cumduc i e a pol i cel ui , gra i e
crei a degetul mar e este pl i mbat pr i n faa cel orl al te degete, se f ol osete t er menul de
opoziie a policelui. Opozi i a pol i cel ui este de fapt rotarea metacar pi anul ui din abduc i e
maxi m n adduc i e. La actul pr ehens i uni i pol i ce-i ndex, sau pol i ce-medi us se asoci az
de obi cei i flexia pol i cel ui .
4. Micarea de circumducie este o mi care de frond, n care segmentul arti cul ar
distal descri e n spai u un con, cu baza mai mar e sau mai mi c, vrful crui a afl ndu-se
n axul arti cul a i ei . Mi car ea este caracteri sti c pentru arti cul ai i l e umrul ui i ol dul ui ,
dar ea se poate pr oduce i l a ni vel ul car pi an ( mna fa de antebr a ) i, ntr-o oar ecar e
ms ur , i la pi ci or.
Mi cr i de ci r cumduc i e put em face cu extr emi tatea cefal i c, fa de tr unchi i
cu tr unchi ul , fa de bazi n.
Cnd vorbi m despre mi cri l e segmentel or osoase sau al e membr el or n total itate,
no i uni l e se compl i c ntructva.
Mi car ea de rotai e a antebra ul ui , n care radi usul se r oteaz n j ur ul cubi tusul ui
se nume te micare depronaie (rotai a i ntern) i micare de supinaie (rotaie extern).
Dup c um vom vedea ntr-un par agr af ur mtor , s e vor be te de mi car e de
s upi na i e i pr ona i e i la ni vel ul pi ci or ul ui .
Ceva mai mul t, mpr umut nd di n ter mi nol ogi a angl o-s axon, vor bi m despr e
postur pronat (n pr ona i e) sau supinat - la ni vel ul cor pul ui n ntr egi me, dup
cum acesta - mai al es l a copi l ul mi c - se gsete cu faa n j os - pe bur t " - pentr u
pr ona i e, sau cu faa n sus, pentr u s upi na i e.
Ext r emi t at ea cefal i c i tr unchi ul pr ezi nt i mi cr i de flexie lateral. Pri ntr-o
astfel de mi car e a col oanei l ombar e se poate pr oduce ridicarea bazinului de o parte.
Mi cr i l e de ridicare i coborre sunt mai degr ab speci f i ce mandi bul ei .
La nivelul piciorului, dup cum s puneam, flexia gl eznei are loc pri n nchi der ea
unghi ul ui anteri or, n ti mp ce flexia pi ci orul ui - di n medi o-tar s i an - are l oc pri n
nchi der ea unghi ul ui pl antar. Pentr u a deos ebi aceste no i uni , unii fol osesc ter meni i de
flexie dorsal a piciorului i flexie plantar a piciorului (car e pr es upune i extensi a
gl eznei ).
Pi ci orul are, dup cum ti m i mi cri de abduc i e i adduc i e i mi cri de rota i e,
i ntern i exter n. Mi car ea de adduc i e a pi ci or ul ui , combi nat cu rotarea i nter n se
nume t e anteversia piciorului, sau, pri n anal ogi e cu mna, supinaia piciorului. Este
pozi i a di f ormi t i i varus a pi ci or ul ui s tr mb congeni tal . Invers, mi car ea de abduc i e a
pi ci orul ui combi nat cu r otar ea sa exter n, poar t numel e de retroversia piciorului, sau
pronaia pi ci or ul ui . Este pozi i a di f ormi t i i pi ci orul ui plat-valg.
Exi st o categor i e de mi cr i care pot fi def i ni te i pri n di f ormi tatea or topedi c
as emnt oar e. Astfel , mi ci l e mi cri de l ateral i tate al e cotul ui i al e genunchi ul ui -
mi cr i pasi ve, mai al es -, care sunt de fapt mi cri de abduc i e i de adduc i e, sunt
denumi t e uneor i mi cri n valgus sau n varus. De as emenea, pentru mi car ea de
extens i e a pi ci orul ui se f ol osete no i unea de micare n echin . a. m. d.
Pr oces ul de r eeducar e i de r ecuper ar e f unc i onal cere o cunoa ter e preci s a
bi omecani ci i fi ecrei arti cul a i i n par te, a gr adul ui de mi cr i posi bi l e, a l i mi tel or l or
i a axul ui n car e el e se petr ec; aceas ta este o cer i n el ement ar pentr u ca pr oces ul
ter apeuti c s se desf oare n stri cte condi i i f i zi ol ogi ce i, n pr i mul rnd, conf or m
per ceptul ui hi pocr ati c, primum non noncere.
CAPITOLUL 4
DEZVOLTAREA MICRII
(Dezvoltarea neuro-motorie)
Dup cum se ti e, mi cr i l e omul ui par cur g o l ung i compl i cat cal e de
dezvol tar e. In aceast dezvol tar e un rol pr i mor di al revi ne scoarei cerebral e i evol u i ei
sal e f i l ogeneti ce. Aceas t evol u i e cons t n f or mar ea cel or ase straturi corti cal e,
car acter i sti ce omul ui adul t i di f eren i eri i cel ul el or ner voas e ti pi ce pentr u fi ecare
strat. Scoar a cer ebr al a nou-ns cutul ui difer de scoar a adul tul ui nu pri n numr ul
de cel ul e, care nu se mr e te odat cu creterea, ci pri n caracterul i mr i mea cel ul el or
ner voas e. I ndi cel e cel mai i mpor tant de matur ar e a structuri i hi stol ogi ce a encef al ul ui
l consti tui e mi el i ni zar ea axoni l or cel ul el or ner voas e, mi el i ni zar e care se pr oduce pe
r egi uni , n or di nea apari i ei l or fi l ogeneti ce. Astfel , n cea mai mar e parte a scoar ei
acest pr oces ncepe n pr i ma l un de vi a extrauteri n; n ci r cumvol u i unea pr ecentr al
el ncepe n l una a patra, iar n r egi unea tempor al - n l una a asea. Concomi t ent are
l oc i per f ec i onar ea f unc i i l or corti cal e.
O teori e puter ni c af i rmat este cea conf or m crei a dezvol tarea motor i e a omul ui
ur meaz ci l e de dezvol tar e ontogeneti ce. Aceas t tez este sus i nut n gener al de
autori i amer i cani , dei tot un autor amer i can, Ausubel , * este cel care r ecunoa te c:
i ndi vi dul poate s treac de l a un stadi u de dezvol tar e mot or i e l a un altul numai pe
baza matur r i i ner voas e, fr a f i exper i mentat f i zi c as pectel e stadi ul ui anteri or". *
Pent r u ali autori , gr adul compl ex de dezvol tar e ps i hi c a omul ui face ca
dezvol tar ea sa motor i e s fie compl et di feri t de cea a ani mal el or. Spre deos ebi r e de
om, l a unel e ani mal e, compor t ar ea mot or i e de ti p adul t se dezvol t foarte pr ecoce;
astfel, pui ul de gi raf se ri di c n pi ci oar e i poate al erga n cea de a asea zi, iar pui ul
de cobai se compor t ca adul tul din a doua zi.
Fapt el e care car acter i zeaz pr oces ul de dezvol tar e al mi cr i l or l a ani mal e i
l a copi l ne per mi t e s adopt m ur mt oar ea concl uzi e enun at de Secenov: Cu ct
rolul pe care l joac scoara cerebral n dezvoltarea micrii este mai mare, cu att
mai neorganizate sunt micrile nou-nscutului, cu att mai important este rezultatul
final, adic complexitatea i diversitatea micrilor adulilor"."
' Ausubel D. P. - Theory and problems ofchild development, Edit. Grunc and Straton, New-York,
Secenov M. 1. - Fiziologhii Nervnoi Sistem!, 1886.
1958.
Dezvol t ar ea mot or i e este condi i onat totodat de cunoa t er ea pe care copi l ul
o face as upr a medi ul ui nconj ur tor cu aj utorul or ganel or sal e de si m . O canti tate
consi derabi l de i mpul suri senzori al e contri bui e l a dezvol tarea mi cri i . Toate organel e
de si m - toi exter oceptor i i - sunt f ol osi te: auzul i vzul , pr opr i ocep i a ki neti c i
si m ul tacti l . Copi l ul nva de fapt senza i a de mi car e i i at de ce. poat e, este mai
bi ne s vor bi m des pr e dezvoltarea senzorio-motorie. Copi l ul nva aceas t senza i e
a mi cri i pri n r epetar ea cont i nu a ei. La r ndul su, dezvol tar ea mi cr i i l rgete
ar i a cunoa t e r i i , e x pl or a r e a me di ul ui nconj ur t or i t ot odat pos i bi l i t i l e de
comuni car e.
Rapor tul n t i mp ntre dezvol tar ea or ganel or de si m i mi car e este compl et
diferit la om i la ani mal e. La mai toate ani mal el e, mi cri l e sunt organi zate n momentul
nateri i , sau, n ori ce caz se f or meaz nai nte ca or ganel e de s i m s nceap s
f unc i oneze depl i n. La om, ns, anal i zatori i superi ori - opti c i acusti c - se dezvol t
nai nte ca mi car ea s se organi zeze, dovad faptul c se pot f orma refl exe condi i onate
cu punct de pl ecar e l a ni vel ul l or nc de l a sfri tul pr i mei luni de vi a, mome nt n
care mi cr i l e sunt nc total necoor donat e, i ncompl ete i fr f i nal i tate. Or di nea
dezvol tri i mi cr i l or este de as emenea di feri t l a om i ani mal e. Dac l a pui i de
ani mal e apare n pr i mul r nd l ocomo i a, l a copi l apar mai nti mi cr i l e capul ui , apoi
mi cr i l e membr el or s uper i oar e - pr ehens i unea - i numai ul teri or apar mi cr i l e
l ateral e pentr u men i ner ea cor pul ui i depl as ar ea acestui a: ntoar cer ea pe spate i pe
burt, trrea (r epta i a), ederea, ri di carea n pi ci oar e i, n cel e din ur m, mer s ul .
Se poate s pune c nsi dezvol tar ea scoar ei cerebral e este dependent de
exper i en a motor i e, car e or gani zeaz s coar a cer ebr al , mr e te vi teza conexi uni l or
t empor ar e, f aci l i teaz un r s puns pr eci s i compl ex. n mod auxi l i ar, tot mi car ea este
aceea care per mi te mbog i r ea s enzor i al a cel orl al i anal i zatori . I magi nea fl cri l or
nu r epr ezi nt mar e l ucru pent r u i ntel i gen a copi l ul ui mi c, dac l or nu l i se as oci az
senza i a ter mi c i eventual cea dureroas, senza i a i ntensi ti i lor n raport cu di stana.
S r ecunoa t em c tr ecer ea de l a un stadi u mot or l a al tul superi or, chi ar dac nu
necesi t o anumi t exper i en mot or i e i nter medi ar , necesi t obl i gatori u o acumul ar e
de noi date senzor i al e. Es te astzi un fapt bi ne stabi l i t c def i ci entul mot or este uneori
i un debi l mi ntal nu numai pri n l ezi unea organi c, ci i pri n l i psa cunoa ter i i pe care
ar trebui s o f urni zeze mi car ea.
Studi ul dezvol tr i i ps i ho-motor i i a copi l ul ui este n pl i n pr ogr es i rezul tatel e
sal e ne vor mbog i cu noi posi bi l i t i de educa i e i r eeducar e.
Cunoa t er ea amnun i t a dezvol tri i neur o-motor i i a copi l ul ui nor mal are o
deos ebi t i mpor tan pr acti c. n afara cunoa ter i i de si ne i mai al es de a ur mr i cu
sati sfaci e pr ogr es el e f cute de un copi l , eventual copi l ul nostru, vom mai subl i ni a c:
a) Pe de o par te, ea consti tui e uneori si ngurul el ement de di agnos ti c l a un
copi l , n pr i mul an de vi a , cnd s emnel e cl i ni ce ale unei eventual e l ezi uni cerebral e
sunt de obi cei sl ab expr i mat e.
b) Pe de alt par te, tr atamentul ki neti c trebui e s i n s eama nu de vrsta
cr onol ogi c a copi l ul ui , ci de vrsta sa bi ol ogi c, deci de stadi ul su de dezvol tar e
ps i ho-motor i e. Dup cum vom vedea, ur mr i r ea n tr atament a s ecven el or nor mal e de
dezvol t ar e ne ur o- mot or i e cons t i t ui e unul di n pr i nci pi i l e de baz al e r eeducr i i
neur o-motor i i .
Datel e de mai j os r epr ezi nt o mbi nar e a cercetri l or mai mul t or autori cel ebri
pri n l ucrri l e l or n acest dome ni u (2, 24, 31, 45, 55, 65, 150 . a.), pr e cum i pr er ea
exper i en ei noas tr e.
Dezvoltarea micrii 47
STADI UL I ( 0- 3 LUNI ). STADI UL MI CRI LOR
NEORGANI ZATE ( DENHOFF) .
STADI UL PRI MULUI MODEL DE FLEXI E ( VOJTA)
Aces t stadi u este car acter i zat pri n pr oducer ea unor mi cr i fr scop i fr un
efect anumi t , fiind puter ni c s ubor donat e ref l exel or toni ce de pos tur . S s ubl i ni em c
sunt pr ezent e ref l exel e toni ce asi metr i ce, n t i mp ce ref l exel e toni ce si metri ce nu sunt
evi dente dect n cazuri l e patol ogi ce. Copi l ul prezi nt o pos tur si metri c, pr edomi nnd
tonus ul fl exori l or. Este ca i cum pos tur a fetal - de ghemui r e - s-ar pr el ungi n afara
vieii extr auter i ne. Copi l ul nu poate s-i exti nd compl et membr el e, dar poate s fac
mi cri al ter ne cu membr el e i nf eri oare.
n pr i mel e s ptmni , copi l ul nu are contr ol as upr a extremi t i i cef al i ce. i nut
n br a e, copi l ul i bl ngne capul n fa, ntr-o par te sau al ta. Abi a ctre sfri tul
l uni i a doua ncepe s men i n capul n pozi i e ri di cat, l a nceput un moment , apoi
di n ce n ce mai mul t. n l una a trei a, odat cu tergerea ref l exel or toni ce pr i mi ti ve,
copi l ul ncepe s-i contr ol eze pozi i a ri di cat a capul ui , iar l a sfri tul l uni i , aezat
pe bur t, este capabi l s ur mr eas c ce se ntmpl n j ur ul su, cu capul n extensi e,
roti ndu-1. Aceas t a nu ns eamn c sugarul nu este capabi l nc di n pr i ma l un s
r oteas c capul i s ur mr eas c ce se nt mpl n camer ( atunci cnd este treaz, ceea
ce nu i se nt mpl pr ea des ) .
Jn toat aceas t per i oad, ur mr i m cum sugarul , obi nui t cu ghemui r ea, i
cti g treptat tonus ul de extensi e. i exti nde capul i cor pul i - el i berat de refl exul
toni c cervi cal asi metr i c - se r os togol e te pe bur t. La sfri tul cel or trei l uni , aj uns
n decubi t ventr al , se spri j i n pe antebr a e i coate, cu pal mel e i degetel e exti nse.
Acest mome nt r epr ezi nt n dezvol tar ea motor i e un punct de ref eri n ; este ceea ce
numi m, dup Bobat h, postura ppuii. La aceast epoc, n aceas t pozi i e, s-ar putea
ca me mbr e l e i nf eri oare s f i e nc uor fl ectate i rotate n afar, ncer cnd s ai b
o baz de sprij in mai mar e. Este f otograf i a cl asi c de pe bl ana de ur s sau pe un covor
gros, pr i ma ami nti r e di n al bumul fami l i ei .
Cu aceasta, copi l ul trece n pr i mul stadi u de extens i e al lui Vojta. Tocmai gr aba
de ob i ner e a acestei extensi i det er mi na al tdat nf aar ea strns a sugarul ui . Astzi
se tie c pr ocedeul este i nuti l , dezvol tar ea tonus ul ui ext ens or ef ectundu-se s pontan,
gr adat, ncepnd cu capul , apoi col oana i apoi ol duri l e. Pe ms ur ce se dezvol t
tonus ul extensori l or, mi cr i l e capul ui n spa i u se ampl i f i c i scade i nfl uena RTC,
ceea ce face pos i bi l rostogol i rea.
Nou- ns cut ul pr ezi nt nc de la na ter e o seri e de reacii primare, care di spar
treptat ntre a doua i a patra l un (vezi Tabelul II) i car e au fost des cr i s e de Andr e
Thoma s i Sai nt-Anne Dar gas s i es (2) ntre 1952 i 1963:
a) Reacia de ortostatism (reacia pozitiv de sprijin). Dac nou-ns cutul este
sus i nut de tor ace sau de sub axi l e, n pozi i e ortostati c, se pr oduce o extensi e
pr ogr es i v a s egment el or membr el or i nf eri oare. Uneor i , pentr u pr oducer ea acestui
reflex este neces ar extensi a pas i v a capul ui . Aceas t r eac i e l ocal de sprij in di spare
ctre l una a doua.
Ct r e l una a 6-a - 7- a s-ar putea ca aceas t reac i e s fie nl ocui t de o faz de
astazie, n car e copi l ul ref uz s se spri j i ne pe pi ci oar e, di mpotr i v, l e fl ecteaz di n
toate nchei etur i l e.
Dac men i nem sugarul n aceeai pozi i e i l ncl i nm l ateral , evi dent c nu
vor apr ea nc reaci i de echi l i bru al e membr el or s uper i oar e, dar membr ul i nferi or
Fig. 18 - Mersul automat apare la copilul normal dc Fig. 19 - Reflexul de ..pire peste obstacol".
dou sptmni. Persistena sa (n figur este vorba
dc un copil cu P.S.C. de 20 dc luni) este un semn de
ntrziere n dezvoltare, nu arc uimic comun cu mersul
normal i nu trebuie n nici-un caz s consti tui e
o metod de tratament.
de partea care l ncl i nm, deci cel care va s upor ta par te di n gr eutatea cor pul ui su,
i va accent ua extensi a, pi ci or ul r i di cndu-s e pe vrf, n echi n. Prezena acestui mod
de sprijin dup luna a patra a fost descris de ctre Vojta ca un semn de leziune
piramidal.
b) Mersul automat. Nou- ns cut ul , men i nut n or tostati sm, cu pi ci oar el e pe un
pl an tare, dac este pr opul s at, va face pai , cu ri tm regul at i cu un bun rulaj al
pi ci orul ui . Mc Kei th a constatat c mer s ul automat poate s fie reprovocat pri n extensi a
capul ui chi ar dup ce reac i a s-a ters. (Vezi fig. 18).
c) Reflexul de pire peste obstacol. Dac sugarul mi c este pus l ng mar gi nea
mes ei , n or tos tati s m i faa dor s al a unui pi ci or ntl nete obstacol ul mar gi ni i mesei ,
el va flecta segmentel e membr ul ui inferior respecti v i va sui pi ci orul pe mas. Ur meaz
extensi a s egment el or de membr u, cu sprij in pe pl ant, reac i a de sprij in i apoi mer s ul
automat. Acest reflex este prezent din a 10-a zi (vezi fig. 19).
Bi ne n el es , aceste reac i i refl exe pr i mi ti ve se terg ctre vrsta de 6 sp-
t mni , apr nd i ncons tant i mai sl ab evi den i ate pn ctre 8-9 s ptmni .
Copi l ul nor mal nu mai pr ezi nt aceste reac i i dup dou l uni . Dac acest l ucru
se pr oduce totui el nu este un moti v de l aud pentr u copi l , ci trebui e s fie unul de
ngri j orare: matur a i a ner voas a centri l or motor i nu se pr oduce cum tr ebui e. Nu
rareori mi -a fost dat s vd pri ni i - i, din pcate, i ki netoterapeu i - pr ezentndu-mi
un copi l de 6-7 l uni cu par al i zi e spasti c cerebral , s-1 admi r cum p e te, ceea ce
mi e mi s punea mai degr ab des pr e gr avi tatea acel ui caz.
d) Reflexul Moro. Aceas ta este o reac i e car acter i sti c a nou-ns cutul ui , pr ovo-
cat de mi car ea supraf e ei de sus i nere, tapotar ea abdomenul ui ( Schal tenbr and) , su-
flarea as upr a feei i mai al es de l sarea br us c n j os a pal mel or care susi n copi l ul n
decubi t dorsal . Reac i a const n abduc i a i extensi a membr el or superi oare cu deschi derea
pal mel or i extensi a degetel or n abduc i e, ur mat de (al doi l ea ti mp) flexia membr el or
s uper i oar e l a pi ept cu s tr nger ea pumni l or . Membr el e i nf eri oare ur meaz o mi car e
i nvers: flexie n pr i mul t i mp i extensi e n cel de al doi l ea (Fi g. 20).
b
Fig. 20 - Reflexul Moro: a) prima reacie; b) reacia imediat urmtoare.
Uneor i o r eac i e as emnt oar e se pr oduce i l a un zgomot brutal , dar n acest
caz coatel e nu se exti nd i mi ni l e nu se deschi d.
Acest reflex a dat na ter e l a fel uri te i nterpretri . Cea mai acceptat astzi este
aceea a unei reaci i l abi ri nti ce. In ceea ce pr i vete per s i s ten a acestui i mpor tant i
constant reflex exi st opinii diferite, aa cum rei ese din Tabelul II. n ti mp ce maj ori tatea
autori l or se opr es c l a 3-4 l uni , dup Bobat h el ar persi sta pn l a 6 l uni , r ecunos cnd
c n ul ti mel e dou l uni el este foarte sl ab.
Am fol osi t cnd t er menul de reflex, cnd pe acel a de reac i e. De fapt, pri n
r e f l e x s e n el ege un r s puns stereoti p l a un anumi t sti mul . Ori , n cazul acestor
refl exe pr i mi ti ve, ca i n cazul ref l exel or pos tur al e, r s puns ur i l e vari az de l a copi l
l a copi l att n ceea ce pr i vete sti mul ul , ct i cal i tatea r s puns ul ui . Iat de ce se
ti nde l a adopt ar ea unui alt ter men care expr i m mai bi ne con i nutul : Reacie reflex.
Tot n cadr ul acestor reaci i pr i mar e vom mai enumer a:
e) Reflexul de prindere. Apsa i n pal ma copi l ul ui , de la par tea cubi tal spre
pol i ce, degetul sau un obi ect convenabi l ca mr i me i vom observa c degetel e copi l ul ui
se nchi d i pr i nd obi ectul , far modul ar ea forei. Ref l exul apar e n pr i ma, l un i
dur eaz pn l a vrsta de 3 l uni .
f) Reflexul de deschidere a minii. Dac pe mna strns pumn, de obi cei ca
ur mar e a unui refl ex de pr i nder e, se face o mngi er e sau o zgri ere u oar pe
mar gi nea cubi tal a ei, mna se des chi de. Ref l exul acesta nu se obs er v dect n
pr i ma l un.
g) Reacia de supt. I nt r oduc e r e a nt r e buz e l e copi l ul ui a unui deget, a
mamel onul ui sau chi ar a unui obi ect (un crei on) pr oduce contr ac i a buzel or, a obraj i l or
i mi cr i l e maxi l ar el or caracteri sti ce suptul ui . Des pr e aceas t reac i e se poate spune
n mod si gur c este un r ezi duu ances tr al - un i nsti nct. Ref l exul di spare ctre vrsta
de trei l uni , ceea ce nu ns eamn c copi l ul nu mai s uge dup aceast vrst, dar
suptul nceteaz s fie un act reflex, care r s punde uneor i i l a o s i mpl ati ngere.
h) Reacia implantrii (rooting). La ati nger ea obr azul ui nou-ns cutul ui , acesta
ntoar ce capul de par tea respecti v. Ref l exul este pr ezent tot pn l a trei l uni .
i) Reflexul punctelor cardinale are trei modur i de s ti mul ar e:
- Dac at i ngem col ul guri i , buza i nf eri oar se l as de aceast parte i l i mba
se mi c spre l ocul sti mul at. Dac degetul al unec uor, copi l ul va ntoar ce capul
pent r u a ur mr i degetul .
- St i mul ar ea n acel ai mod pe mi j l ocul buzei s uper i oar e pr ovoac ri di carea
buzei i ndr eptar ea vrful ui l i mbi i spre l ocul sti mul at. Dac degetul se mi c uor
spre nas se va pr oduce extensi a capul ui .
- St i mul ar ea pe mi j l ocul buzei i nf eri oare face s se coboar e buza i nf eri oar i
vrful l i mbi i s se ndr epte ctre l ocul sti mul at. Dac degetul se mi c spre brbi e,
mandi bul a s e. des chi de, iar capul se fl ecteaz.
Aces t ref l ex este pr ezent pn l a vrsta de dou l uni .
Ca i n cazul ref l exel or pos tur al e, per si sten a aces tor reaci i pr i mar e di ncol o
de vrsta s tandar d consti tui e s emne esen i al e de di agnos ti c al l i psei de matur ar e
ner voas , dezvl ui nd de obi cei o l ezi une cerebral .
In ceea ce pr i vete dezvol tar ea senzorul ui i a acti vi t i l or gener al e:
Nou- ns cut ul r eac i oneaz nc di n pr i ma s pt mn l a s unetul cl opo el ul ui .
Fi xeaz chi pul adul tul ui ; ur mr e te cu pri vi rea mi car ea, nceteaz s pl ng cnd i
se vor be te.
La dou luni ur mr e te un obi ecti v pe di rec i e or i zontal de la un capt la
cel l al t. Di s ti nge sunete diferite (cl opo el de soneri e), di sti nge i nconstant dou mi rosuri
i apa s i mpl de apa ndul ci t (83).
La trei luni di sti nge dou cul ori , de obi cei rou de ver de, deos ebe te sunetel e
la o octav, r ecunoa t e gustul srat, dul ce, acru (83).
La nceput nti nde mi ni l e spre obi ecte, dar nu t ot deauna l e aj unge. Se aga
cu refl ex de pr i nder e de prul mamei sau de cravata tatl ui . Pr i nde obi ectel e care sunt
apr oape de el . La trei l uni trage cearaf ul i l ghemui e t e n pal me. Pr i nde mai al es
obi ecte mai mar i , n mod gr os ol an, cu pr i z total . La trei luni poate s-i nti nd
mi ni l e compl et . Ctr e sfri tul per i oadei i exami neaz mi ni l e cu i nteres, ca i
pi ci oar el e, combi nnd observa i a cu mi car ea lor. La nceput f ol osete amndou
mi ni l e, de obi cei l e nti nde pe amndou, dar de l a a 10-a s ptmn ncepe s
obs er ve o pref eri n pentr u una di n el e, anti ci pnd domi nant a.
Exper i mentator i i ne asi gur c n l una a trei a, copi i i pot face deos ebi r ea ntre
obi ectel e apropi ate i cel e deprtate, moti v pentru care i perf orman el e sale de ati ngere
a obi ectel or sunt mai bune. Se obi nui e te cu anumi te i magi ni , ceea ce ns eamn c
ncepe s ai b memor i e. Recunoa te cur nd per soana care-1 ngrij ete, asoci az prezen a
mamei cu aceea a mncr i i . Ctr e vrsta de trei luni r ecunoa te per s oanel e din f ami l i e,
le deos ebe te i - eventual - i arat pref eri n el e, ca i pentr u anumi te obi ecte. n
mod si gur, pr ef er i magi ni l e t r i di mens i onal e cel or bi di mens i onal e, obi ect el e i
per s oanel e, f otograf i i l or sau desenel or.
ncepe s gngur eas c.
Pe ms ur ce se dezvol t tonusul de extensi e, influena reflexelor toni ce cervi cal e
scade, ceea ce face posi bi l r os togol i r ea. St n decubi t ventral , cu bazi nul pe pl anul
de sprij in, se sus i ne pe antebr a e i coate, cu pal mel e des chi s e, n pr ona i e. Aceas t a
este postura ppuii.
Copi i i ns sunt foarte di feri i , nc de l a aceast vrst fraged. Uni i dor m
mul t, alii pl ng i mens , apar ent fr moti v, iar el ementel e de evol u i e pe care noi
l e-am pr ezentat cu apreci eri mai mul t stati sti ce, pot apr ea pr ecoce sau mai trzi u
dect scri e l a carte, fr ca acest l ucr u s se ncadr eze neapr at n patol ogi c.
La aceas t vrst, copi i i dor m maj or i tatea ti mpul ui , ntre 12 i 14 or e pe zi , iar
di n t i mpul de veghe o mar e par te este dedi cat mesel or. Chi ar treaz fiind, el nu se
Fig. 21 - Postura ppuii".
gsete n stare de veghe, de aten i e, ni ci trei sferturi di n acest scurt ti mp. n rest,
mnnc, el i mi n i pl nge.
n acest t i mp, copi l ul ncepe s-i or gani zeze vi aa, ri tmuri l e vegetati ve. El
ateapt s fie obi nui t cu un pr ogr am fi x de al i menta i e i s omn. Acum i se f or meaz
acel e refl exe condi i onate, care, bi ne di ri j ate, vor face ca l a trei l uni copi l ul s devi n
autori l or se opr es c l a 3-4 l uni , dup Bobat h el ar persi sta pn l a 6 l uni , r ecunos cnd
c n ul ti mel e dou luni el este foarte sl ab.
Am fol osi t cnd t er menul de reflex, cnd pe acel a de reac i e. De fapt, pri n
r e f l e x se n el ege un r s puns stereoti p l a un anumi t sti mul . Ori , n cazul acestor
refl exe pr i mi ti ve, ca i n cazul ref l exel or postur al e, r s puns ur i l e vari az de l a copi l
la copi l att n ceea ce pri vete sti mul ul , ct i cal i tatea r s puns ul ui . Iat de ce sf
ti nde l a adoptar ea unui alt ter men care expr i m mai bi ne con i nutul : Reacie reflexe
Tot n cadrul aces tor reaci i pr i mar e vom mai enumer a:
e) Reflexul de prindere. Apsa i n pal ma copi l ul ui , de la par tea cubi tal st
pol i ce, degetul sau un obi ect convenabi l ca mr i me i vom observa c degetel e copi l '
se nchi d i pr i nd obi ectul , fr modul ar ea forei. Ref l exul apar e n pr i ma , l ur
dur eaz pn l a vrsta de 3 l uni .
f) Reflexul de deschidere a minii. Dac pe mna strns pumn, de obi<
ur mar e a unui refl ex de pr i nder e, se face o mngi er e sau o zgri ere u c
mar gi nea cubi tal a ei, mna se des chi de. Ref l exul acesta nu se observ d
pr i ma l un.
g) Reacia de supt. I nt r oduc e r e a nt r e buzel e copi l ul ui a unui '
mamel onul ui sau chi ar a unui obi ect (un crei on) pr oduce contrac i a buzel or, a
i mi cr i l e maxi l ar el or caracteri sti ce suptul ui . Des pr e aceas t reac i e se pc
n mod si gur c este un r ezi duu ancestral - un i nsti nct. Ref l exul di spare c
de trei l uni , ceea ce nu ns eamn c copi l ul nu mai s uge dup aceast
suptul nceteaz s fie un act reflex, care r s punde uneor i i la o s i mpl
;
h) Reacia implantrii (rooting). La ati nger ea obr azul ui nou-nsci
ntoar ce capul de partea respecti v. Ref l exul este pr ezent tot pn l a t
i) Reflexul punctelor cardinale are trei modur i de s ti mul ar e:
- Dac at i ngem col ul guri i , buza i nf eri oar se l as de aceast
se mi c spre l ocul sti mul at. Dac degetul al unec uor, copi l ul va
pentr u a ur mr i degetul .
- St i mul ar ea n acel ai mod pe mi j l ocul buzei s uper i oar e pr /
buzei i ndr eptar ea vrful ui l i mbi i spre l ocul sti mul at. Dac dege
spre nas se va pr oduce extensi a capul ui .
- Sti mul ar ea pe mi j l ocul buzei i nf eri oare face s se coboan
vrful l i mbi i s se ndr epte ctre l ocul sti mul at. Dac degetul se
mandi bul a s e, des chi de, iar capul se fl ecteaz.
Aces t ref l ex este pr ezent pn l a vr sta de dou l uni .
Ca i n cazul ref l exel or pos tur al e, per si sten a aces tor rf
de vrsta s tandar d consti tui e s emne esen i al e de di agnos ti c
ner voas , dezvl ui nd de obi cei o l ezi une cerebral .
n ceea ce pr i vete dezvol tar ea senzorul ui i a acti vi t
Nou- ns cut ul r eac i oneaz nc din pr i ma s pt mna
Fi xeaz chi pul adul tul ui ; ur mr e te cu pri vi rea mi car ea, r
se vor be te.
La dou luni ur mr e te un obi ecti v pe di rec i e or
cel l al t. Di s ti nge sunete diferite (cl opoel de soneri e), di sti r
i apa s i mpl de apa ndul ci t (83).
La trei luni di sti nge dou cul ori , de obi cei rou d
la o octav, r ecunoa t e gustul srat, dul ce, acru (83).
La nceput nti nde mi ni l e spre obi ecte, dar nu .
cu refl ex de pr i nder e de prul mamei sau de cravata tatl ui . Pni i u~
apr oape de el. La trei luni trage cearaf ul i l ghemui e t e n pai me
c
i
n
Un
n
e
,
Pref
Plng
ne
cr
e
,
ST/
einc
L
Pr
a
CU ;
sa.
Di
R
Uri
fi C ' " Pus s
Pri P
e
fi
n
Mit
Cr
e
'''J^
in
n
<nt
e
.
Pozi
t
t'ile
i di
s
fie
f
o r
a
CL
>Ica
t
abd
>nen
Prii
obi ecte mai mari , n mod grosol an, cu pri z total . La trei l uni poate s-i nti nd
mi ni l e compl et . Ctr e sfri tul per i oadei i exami neaz mi ni l e cu i nteres, ca i
pi ci oar el e, combi nnd observa i a cu mi car ea lor. La nceput f ol osete amndou
mi ni l e, de obi cei l e nti nde pe amndou, dar de l a a 10-a s pt mn ncepe s
obs er ve o pref eri n pentr u una di n el e, anti ci pnd domi nant a.
Exper i mentator i i ne asi gur c n l una a trei a, copi i i pot face deos ebi r ea ntre
obi ectel e apropi ate i cel e deprtate, moti v pentru care i perf orman el e sale de ati ngere
a obi ectel or sunt mai bune. Se obi nui e te cu anumi t e i magi ni , ceea ce ns eamn c
ncepe s ai b memor i e. Recunoa te cur nd per soana care-1 ngrij ete, asoci az prezen a
mamei cu aceea a mncr i i . Ctr e vrsta de trei luni r ecunoa te per s oanel e di n f ami l i e,
le deos ebe te i - eventual - i arat pref eri n el e, ca i pentr u anumi te obi ecte. n
mod si gur, pr ef er i magi ni l e t r i di mens i onal e cel or bi di mens i onal e, obi ect el e i
per s oanel e, f otograf i i l or sau desenel or.
ncepe s gngur eas c.
Pe ms ur ce se dezvol t tonusul de extensi e, influena reflexelor toni ce cervi cal e
scade, ceea ce face posi bi l r os togol i r ea. St n decubi t ventral , cu bazi nul pe pl anul
de sprij in, se sus i ne pe antebr a e i coate, cu pal mel e deschi se, n pr ona i e. Aceas t a
este postura ppuii.
Copi i i ns sunt foarte di feri i , nc de l a aceast vrst fraged. Uni i dor m
mul t, alii pl ng i mens , apar ent fr moti v, iar el ement el e de evol u i e pe care noi
l e-am pr ezentat cu apreci eri mai mul t stati sti ce, pot apr ea pr ecoce sau mai trzi u
dect scri e l a carte, fr ca acest l ucr u s se ncadr eze neapr at n patol ogi c.
La aceast vrst, copi i i dor m maj or i tatea ti mpul ui , ntre 12 i 14 ore pe zi, iar
di n ti mpul de veghe o mar e par te este dedi cat mesel or. Chi ar treaz fiind, el nu se
Fig. 21 Postura ppuii".
gsete n stare de veghe, de aten i e, ni ci trei sferturi di n acest scurt t i mp. n rest,
mnnc, el i mi n i pl nge.
n acest ti mp, copi l ul ncepe s-i or gani zeze vi aa, ri tmuri l e vegetati ve. El
ateapt s fie obi nui t cu un pr ogr am fix de al i menta i e i s omn. Acum i se f or meaz
acel e refl exe condi i onate, care, bi ne di ri j ate, vor face ca l a trei l uni copi l ul s devi n
linitit, cu o s i ngur mas noapt ea i gata s pr i meas c al i mente mai gr oas e: pi ureuri ,
cr eme, paste.
Copi l ul tie nc di n pr i mel e s ptmni s r eac i oneze, mi cri cu ntr eg corpul ,
vocal i zri mai trzi u, l a senza i a de bi ne, de pl cer e, de conf ort, dup c um ti e s
r eac i oneze negati v pr i n i pete, l a dur er e, sau l a di sconf ort. ,
Copi l ul nu pl nge numai l a frig sau l a dur er e, el pl nge i de f oame, fi i ndc
a fost trezi t di n s omn - dei doar me mul t, ni ci 30 % di n s omnul lui nu este prof und
- sau fiindc este ud (i i este frig), sau fi i ndc este mur dar . nc din l una a doua,
copi l ul ui i pl ace s fie n centrul aten i ei f ami l i al e. Ce mi j l oc mai bun de a-i face
si m i t pr ezen a dect pl nsul , stri dent, susi nut, care tie c se va ter mi na cu l egnatul
n br a e. . . i dac a apucat s nve e sl bi ci unea pr i nteas c, aj unge s adoar m i s
se scoal e numai ntr-un i pt.
Speci al i ti i ne s pun c mi ci i copi i sunt foarte sensi bi l i l a medi ul f ami l i al .
Necazur i l e tatl ui , obos eal a mamei i ne n el eger i l e, mai al es cnd sunt zgomot oas e,
sunt mot i v de pl ns i nevr oz a copi l ul ui . Di n surse as emnt oar e afl m c acei copi i
care sunt i nu i n br a e pe par tea stng, de partea i ni mei mamei , pl ng mai pu i n, ca
i cum bti l e i ni mi i ar cons ti tui un cal mant. Fr ank Kapl an ne face s r e mar cm c
n mul t e pi ctur i i scul ptur i , de l a i tal i eni i renateri i l a Moor e i Pi casso, mame l e i
in copi l ul l a sn cu capul pe partea stng. Ceva mai mul t, acei ai cercettori amer i cani
ne spun c, pentr u acei copi i care se l i ni tesc l a muzi c, n maj ori tatea cazur i l or este
pref erat r i tmul bti l or i ni mi i .
i totui , dup ce am ndepr tat toate moti vel e pentr u care copi l ul poate s
pl ng, dup ce este hr ni t, s chi mbat i l egnat, el poate s pl ng cu o energi e de
necr ezut. De ce? Gr eu de spus.
STADI UL AL ll-LEA ( 4- 6 LUNI )
STADI UL MI CRI LOR NECOORDONATE ( DENHOFF) .
STADI UL I DE EXTENSI E ( VOJTA)
La patr u l uni des chi de compl et mna pentr u a se sprij ini n pos tur a ppu i i .
Re i ne cu mna obi ecte, se aga de prul i hai nel e per s oanel or care se apl eac
as upr a sa. Rde.
Di s ti nge dou s unete care se deos ebes c ca nl i me cu 5, 5-4 tonur i . Deos ebe te
sol ui a de cl orur de Na 0, 4% de sol ui a 2%, sol u i a de zahr 2% de cea 1% i sol u i a
care con i ne 20 de pi ctur i de l mi e n 100 ml ap de cea care con i ne numai
16 pi ctur i .
La 5 luni, cul cat pe spate, face mi cr i di ri j ate pentr u a se debar as a de un
pr os op pus pe fa. Pedal eaz. i pr i nde coapsa, eventual pi ci orul . ncepe s poat
fi sprij init n eznd. Contr ol ul capul ui este foarte bun.
Cr e ter ea tonus ul ui extens or det er mi n apari i a ref l exul ui Landau. I nhi bar ea
RTCA duce l a dezvol tar ea mi cri l or si metri ce control ateral e. Ref l exul Mor o descrete
n i ntensi tate i di s par e. La sfri tul acestei per i oade apar pr i mel e reaci i de echi l i bru
n pozi i i l e cul cat pe bur t i pe spate.
Reflexul Landau este o combi na i e de refl exe de r edr es ar e i de refl exe toni ce
cervi cal e.
Dac copi l ul este ri di cat di n pozi i a n pr ona i e (pe bur t), cu o mn sub
tor ace sau abdomen, el i va exti nde col oana i va ri di ca capul . Concomi t ent se
a b
Fig. 22 - Reflexul Landau:
a) primul timp - dezvoltarea tonusului dc extensie; b) - timpul al doilea.
pr oduce extensi a membr el or i nf eri oare. Dac di n aceast pozi i e se apas pe cap n
jos ( n fl exi e), tonus ul de extens i e di s par e i medi at i copi l ul se nmoai e ca o ppu
de crp. (Vezi fig. 22 a i b).
Ref l exul Landau apar e n l una a 4-a i di spare n l una a 15-a. Noi l -am mai
gsit, i ncons tant, dup l una a 12-a, n t i mp ce pentr u Bobat h poate persi sta pn l a
vrsta de 2 ani , fr s ai b semni f i ca i i patol ogi ce.
La 6 luni copi l ul se r os togol e te compl et, de mai mul t e ori . Aduce un genunchi
f l ectat l ng tr unchi . Copi l ul se trte n toate sensuri l e i n toate modur i l e. Poate
f i pozi i onat n eznd, i i ne capul ri di cat i l roteaz. Exti nde cotul (abi a acum! )
i, n decubi t ventr al se poate spri j i ni pe br a el e exti nse. Pr i nde obi ectel e n mod
precar, cu grif pal mar cubi tal i opozi i e par i al a pol i cel ui .
La sfritul acestui stadi u, copi l ul se gsete n pl i n per i oad de expl or ar e a
medi ul ui nconj urtor. Exami neaz ndel ungat ori ce l ucru i r eal i zeaz di f eren a ntre
acesta i mna care-1 mani pul eaz. i duce obi ectel e di ntr-o mn n ceal al t. Este
avi d; s cotoce te pri n cuti i ; pr i nde un obi ect, se r epede dup un al tul , caut cu pri vi rea
un al trei l ea. ncear c s i mi te expresi i faci al e. i r ecunoa te numel e cnd este strigat.
Are gusturi par ti cul ar e l a mncar e. ncepe s mani pul eze si ngur bi ber onul . Se strdui e
s ri di ce de j os obi ectel e care-i cad. Doa r me cam j umt at e di n 24 de ore (Fi g. 23).
STADI UL AL lll-LEA ( 7- 10 LUNI ) .
STADI UL DE DEBUT AL COORDONRI I ( DENHOFF) .
STADI UL AL ll-LEA DE FLEXI E ( VOJTA 6- 9 LUNI )
La 6 luni copi l ul se ri di c n eznd di n decubi tus dorsal . ade fr sprij in,
sau cu uor sprijin l ombar i i fol osete mi ni l e pentru a se j uca sau pentru men i nerea
echi l i brul ui , i ndi f erent de pozi i a capul ui .
Achi zi i a posturi i eznd este un al doi l ea punct de i mpor tan n dezvol tar ea
neur o-motor i e a copi l ul ui (Fi g. 24).
Fig. 23 - Stadii de dezvoltare din postur pronat (pe burt)
a) Stadiu dc flexie (0-3 luni); b) Ridic capul, sc sprijin pe antebrae (0-3 luni); c) Sc sprijin pe
antebrae i pe genunchi (3-6 luni); d) Sc rostogolete pe spate (3-6 luni); e) Sc sprijin pc mini
i pc genunchi (6-9 luni); /) Sc poate sprijini pc o singur mn, cu cealalt prinde (7 luni); g) Merge
n patru l abe" (9 luni); h) Sc sprijin pc un singur genunchi (11 luni); i) St n genunchi (11 luni);
j) Mersul elefantului (12 luni). (Dup Sophie Levilt, 200).
Fig. 24 - Stagii de dezvoltare din postur supinal:
a) Postur n flexie, capul ntors dc o parte (0-3 luni); b) Postur asimetric (0 3 luni); e) Capul i
minile pc lima dc mijloc (4 luni); d) Sc ntoarce pc burt" (6 luni); e) i prinde picioarele (7 luni);
f) i extinde simetric membrele (8 luni); g) i ridic capul cnd este tras n eznd (3-6 luni); h) Prefer
poziia eznd; sc ridic singur (9-12 luni) (dup Sophie Levilt. 200).
i ne cte un cub n fi ecare mn, poate
pr i nde o pasti l (cu pens total ), ri di c de
toart o cea c rsturnat. Zgudui e patul i
mas a, zgr i e, s e j oac cu pi ci oar el e. Exa-
mi ne a z cu i nt er es o j ucr i e. Vocal i zeaz
cteva si l abe.
La 8 luni se r os togol e te cu al ter nar ea
coor donat a flexiei i extensi ei br a el or i
gambel or. Se ri di c eventual n pi ci oar e, dar,
uneori , ncer cnd s-1 pune m n pi ci oar e, i
flecteaz membr el e i nf eri oare: faza de astazie,
de care vor beam mai sus. Aceas t faz este
de ob i c e i ma i ma r c a t c t r e 6 l uni , ea
tergndu-se n l una a 8-a. Aceas t a nu este o
faz obl i gator i e. La copi i cu paral i zi e spasti c
cer ebr al , f or ma at axi c, a c e a s t f az s e
men i ne i dup un an. Pr ehens i unea se face
cu gr i f p a l ma r i r a di a l , cu opoz i i a
pol i cel ui . Ctr e sfri tul acestei l uni apar e
reflexul de pregtire pentru sritur ".
Reflexul de pregtire pentru sritur "
(ready to jump), reacia paraut a lui Pai ne
i Oppe, sau extensiaprotectoare a braelor"
a lui Br ock i Wechsl er ) r epr ezi nt al trei l ea
punct de af eri ri n dezvol tarea neur o-motor i e
Fig. 25 - Reflexul ele pregtire pentru
sritur ". Apare dup vrsta dc 8 luni. n cazul
dc fa, extensia membrului superior stng nu
este complet, ceea ce ne face s credem c
este vorba despre o hemiplegie (semn descris
dc ctre autor).
a copi l ul ui . Acest reflex este unul de apr ar e, cons t nd di n extensi a brael or, a mi ni l or
i a degetel or, cu desf acerea l or n moment ul n care corpul este pe punctul de a cdea
nai nte. Pentr u puner ea lui n evi den se apl eac br usc copi l ul i nut n pi ci oar e, sau,
l uat n br a e, n decubi t ventral , acesta este l egnat nai nte, ca un avi on n pl anar e "
spre pl anul mes ei sau al patul ui (Fi g. 25).
Aceas t reac i e persi st toat vi a a, fiind un refl ex de apr ar e, ea r s punznd
de unel e l ezi uni ti pi ce care se pr oduc n cder e: fractura extremi t i i i nf eri oare a
r adi usul ui , fractura de cap radi al etc. Reac i a se pr oduce nu numai n cder ea nai nte,
ci i l a pr oi ectar ea l ateral sau pe spate ( n eznd) .
La 9 luni, datori t dezvol tri i ref l exul ui pr egti r ea pentru sr i tur ", copi l ul se
poate ri di ca n patru l abe".
Ri di car ea n pi ci oar e ( ntre 9 i 10 l uni ) se poate face n dou modur i :
- di n patr u l abe" i ndr eapt tr unchi ul i se aga de un suport; apoi aduce
un pi ci or nai nte - n f andat - ( pos tur a caval er ul ui " ) i se ri di c pri n sprij in pe acest
me mbr u i nferi or;
- se ri di c spri j i ni ndu-se, c r ndu-s e cu mi ni l e pe pr opr i i l e sal e me mbr e
i nf eri oare. Mi ni l e l ajut n acest caz s exti nd genunchi i , pn cnd - n pi ci oar e
poate pr i nde cu mi ni l e un suport.
De fapt, modal i t i l e de a trece di n cul cat sau di n eznd n or tostati sm sunt
mul t mai di verse. Schi a Sophi ei Levi tt (Fi g. 26) ne arat sugesti v aceste modur i .
La aceast vrst pr ehens i unea se face mai nti ntre pol i ce i faa exter n a
i ndexul ui f l ectat, apoi cu vrful cel or dou degete: pens fin.
La 10 luni ade fr ajutor, cu bun coor donar e, pr i nde i se poate roti fr
s pi ar d echi l i bru. Tr ece n pozi i e ventral , se trte i se ri di c di n nou n eznd.
Fig. 26 - Modaliti de ridicare in orloslatism (dup Sophie Levitt. 200).
Echi l i br ul l ateral n eznd este i ndependent de pozi i a membr el or i nf eri oare. Mer ge
n patru l abe" , cu ncruci are homol ater al , de obi cei . Dei poate s se ri di ce n
pi ci oar e i s fie sus i nut chi ar de o s i ngur mn, nu are reaci i de echi l i bru n
or tos tati s m.
Pr i mel e trei degete al e mi ni i capt o i mpor t an tot mai mar e. Este vrsta l a
care apar e domi nant a, dr eapta n maj or i tatea cazuri l or; de as emenea pref eri n a pentr u
a folosi o anumi t par te-j umtate a cor pul ui . Se j oac, arunc bi l e ntr-un pahar,
cul ege s mbur i , s un cl opo el ul .
La sfri tul acestui stadi u, copi l ul r ecunoa t e bi ne obi ectel e, tie s asoci eze
dou sau trei , are pref eri n e, l e ri di c de j os , tie s l e caute, dac sunt as cuns e. Imi t
acte s i mpl e, cum ar f i spl atul cu s pun sau hr ni r ea al tora. i pl ace s f i e bgat n
s eam, s se j oace. Este capri ci os, dup toane, mot i v pentr u care uneor i ni se par e c
pl nge fr j usti f i care.
i i denti f i c pri al e corpul ui . Uni i autori cred c ncepe s-i i denti fi ce sexul .
Es te uneor i dr gu " fa de ani mal e sau fa de ppu , dar se mani f est zgomot os
cnd vede c se acor d aten i e al tui copi l sau unui substi tut (j ucri e, sau ani mal ) .
Poat e uneor i s se hr neas c si ngur, chi ar di n ceac, ajut s f i e mbr cat.
Este vrsta l a care apar e s enti mentul de team. Poate din acest moti v are
uneori tul bur r i al e s omnul ui .
n afar de mama i tata poate pr onun a 2-3 cuvi nte, pe cftre le repet cu sau
fr sens. Spune nu, pa, fl utur mna n s emn de r mas bun. Este foarte atent cnd
i se vor be te.
STADI UL AL I V- LEA ( 10- 2 4 LUNI ).
STADI UL COORDONRI I PARI ALE ( DENHOFF) .
STADI UL AL ll-LEA DE EXTENSI E (VOJTA - 8 LUNI )
La 11 luni copi l ul mer ge n patr u l abe" . n pi ci oar e pete, cu spri j i n uor.
St s i ngur cteva s ecunde.
La 12 luni nu are nc reacii de echilibru' n mer s . Mer ge l ateral i nndu-s e
de mobi l sau i nut de o s i ngur mn, cu baz larg de sprij in. Pr ehens i unea este l a
aceast vrst mai apr opi at de cea a adul tul ui , dei mai nt mpi n di f i cul ti l a
pri nderea obi ectel or mi ci . Pr ezi nt pens di gi tal cu opozi i e fa de degetel e II, III
i uneori IV. Poate ar unca mi ngea dup cum i se arat. Cooper eaz l a mbr car e, trage
pi ci orul di n ncl mi nte, s coate br a el e di n vest, i pune pi eptenel e n pr, duce
bati ste l a nas.
ntre 12 i 18 luni di spare reac i a Landau. Copi l ul capt o mai mar e mobi l i tate
n mer s ; se ntoar ce ntr-o par te sau napoi , cu tot corpul (di ntr-o bucat " , ca
l upul ") .
La 13 luni mer ge n sprij in pe
mi ni i cu membr el e i nferi oare exti nse
(mer sul el ef antul ui ") .
La 15 luni mer ge singur, por ni nd
i opr i ndu-s e fr s cad.
- Cons tr ui e te un turn, a eznd
2-3 cubur i unul peste cel l al t.
- Introduce mrgel e ntr-o sticl de
lapte. Ajut la ntorsul pagi ni l or unei cri.
La 18 luni mer ge l ateral i nde-
pendent (l a 16 1/2 l uni n medi e) , trage
j ucri i dup el mer gnd cu spatel e. Urc
scri l e i nndu-s e de bal us tr ad. Poate
merge cu ppu a n br a e. Cnd al earg
are tendi n a s i n genunchi i epeni i
uneori al earg pe vrfuri . Se al i men-
teaz si ngur, dar nu fr s se mur d-
reasc.
La 20 de luni st pe un s i ngur
pi ci or cu asi sten .
La 21 de luni mototol e te hrti a,
dup demons tr a i e. Cons t r ui e t e turnuri s upr apunnd 5-6 cuburi .
La 24 de luni copi l ul al ear g bi ne fr s cad, de fapt al earg mai degr ab
dect mer ge. Ur c i coboar si ngur scri l e, dar, dac sunt ceva mai nal te, duce
Fig. 27 - Turnul ele cuburi. La 2 ani, copilul poate
construi turnuri de 6-7 cuburi.
Reaciile de echilibru. Unii autori consider aceste reacii ca reflexe dc redresare i reacii dc
aprare integrate ntr-un complex dc stereotipic dinamic superioar.
Exist un raport foarte strns ntre capacitatea copilului dc a ndeplini anumite acte motorii, ntre
achiziia ferm a unor posturi i reaciile dc echilibrare corespunztoare acestor posturi. Este dc observat
faptul c reaciile dc echilibrare sunt ulterioare achiziiei unei posturi dc grad superior. Este dc la sine
neles c aceste reacii apar mai greu n condiiile unui fond dc hipertonic muscular i ale prezenei
reflexelor primitive.
Din punct dc vedere terapeutic, aceasta nseamn - ceea ce soii Bobath au spus dc mult c
nu trebuie s insistm s perfecionm o activitate nainte dc a ti aprut reaciile dc echilibrare din
activitatea anterioar n evoluie.
amndou pi ci oar el e pe aceeai treapt, sui nd sau cobor nd cu acel ai pi ci or. Ri di c
obi ectel e de pe podea fr s cad. Mer ge rul nd pi ci orul cl ci -degete" .
i ncepe s-i ntoar c l i ngur i a n gur pentr u a o cur a de dul cea . i ne
crei onul cu degetel e (nu n pal m, ca pn acuma) .
Poate desena un unghi sau un cerc, i mi tnd desenul fcut de un al tul (nu tocmai
regul at). Cons tr ui e te tur nur i cu 6-7 cubur i . (Fi g. 27).
La 30 de luni mer ge pe vrful degetel or pe o l i ni e trasat, dup demons t r a i e.
Sare de l a o nl i me de 2 0 - 30 cm cu pi ci oar el e l i pi te. Ar unc mi ngea (fr di rec i e),
men mndu- i echi l i brul . Cons t r ui e t e tur nur i cu 8 cuburi*.
STADI UL AL V-LEA.
STADI UL CONTROLULUI TOTAL AL CORPULUI ( DENHOFF)
n j os ul pagi ni i vom r eda unel e cri teri i de apr eci er e al e dezvol tr i i motor i i
dup Ges s el , Sher r i dan i Cratty**, l i teratur de referi n n mater i e.
La 36 de luni copi l ul nor mal urc scrile sprij inindu-se de bal ustrad i al ternnd
pi ci oarel e, dar coboar cu a m ndou pi ci oar el e pe o treapt i urc l a fel, dac nu se
i ne. Mer ge, ur mr i nd cu apr oxi ma i e o l i ni e dreapt, fcnd 1-3 greel i n 30 m. Sare
de pe ul ti ma tr eapt a scri i cu a m ndou pi ci oar el e l ipite.
i pune si ngur ghetel e, dar de obi cei pe dos (cea dr eapt pe pi ci or ul stng).
Cons tr ui e te turnuri cu 9 cubur i . Ar unc 10 mr gel e ntr-o sticl n 30 sec. Des eneaz
un ptrat cu dou greel i , un r omb cu patru greel i . Copi az o cr uce*" .
n afara criteriului construirii turnului dc cuburi (Tardicu) i acela al introducerii perlelor ntr-o
sticl de lapte, folosit dc autorii americani, Skonscn P. M. (The Neurodevelopment and Pediatric Findings
associated with Signi/icant Disabiiities of l.anguage Development - Thcsis - 1978 - The Wolfson Centre
Library - Univcrsity of London) folosete testul mingii: prindere, aruncare, lovire cu piciorul (ut), din
care. pentru exemplificare, vom cita criteriile utului:
Stadiul I: Biei 1 a.-2 a. 6 1. Fete: 1-3 a.
Copilul merge sau alearg spre minge i mai degrab deplaseaz mingea, dect o lovete. Copiii
i pierd echilibrul n momentul lovirii i adesea cad.
Stadiul II: Biei 1 a. 6 1.-7 a. Fete 2 a 6 1.-7 a.
Din ortostatism copilul lovete mingea flcctnd gamba i coapsa i meninndu-i echilibrul pc
cellalt picior. Dac alearg spre minge, se va opri n faa ei, sc va pregti sau va potrivi mingea i va
lovi apoi cu piciorul.
Stadiul III: Biei 1 a. 6 1.-7 a. Fete 2 a. 6 1.-7 a.
Copilul poate acuma s alerge ctre minge, s o loveasc n timp ce alearg, propulsnd-o cu
oarecare for i n direcie bun. Anticipeaz poziia de ut i i ajusteaz piciorul dc sprijin de o parte
a mingii, nainte dc a-i arunca nainte piciorul dc lovire. Membrul inferior dc sprijin nu este complet
extins, ci uor flcctat n timpul utului, extinzndu-se dup aceea.
Stadiul IV: Biei 4-7 ani Fete 5 a. 6 1. 7 ani
Copilul arc o mai bun orientare i, alergnd, poate s loveasc o minge care vine spre ci, n
direcia necesar i cu for. Poate s anticipeze poziia mingii care vine spre el i s o loveasc n aa
fel nct s sc ntoarc la examinator.
Cratty B. J. - Developmerttal Sequence of Perceptuo-motor Tasks and Movement Activities of
Neurogically Handicaped and Retardei Children, New York, Educ. Archiv, 1967.
"" n plus, autorii mai sus citai: Alearg i sc ntoarce. Trage jucrii mari alergnd. i ghidoncaz
triciclul, dac merge pc lng cl. Pedaleaz triciclul sau ntr-o main. Imit micri chiar asimetrice, dac
nu sunt prea complicate.
La 48 de luni copi l ul coboar scara al ter nnd pi ci oar el e. St si ngur pe un
pi ci or de la 4 la 8 sec i poate sri par cur gnd 2 m. Sare n l ungi me cu ambel e
pi ci oare l i pi te ntre 60 i 85 cm. Ar unc 10 mr gel e ntr-o sti cl de l apte n mai pu i n
de 25 sec.
Se spal s i ngur pe mi ni i pe fa, dei nu pr ea bi ne.
Des eneaz un r omb cu trei greeli*.
La 5 ani copi l ul poate sta pe un si ngur me mbr u i nferi or mi ni mum 8 sec. Mer ge
pe vrfuri di s tan e l ungi . Ar unc cel e 10 mr gel e ntr-o sti cl de l apte n numai 20
sec. Des eneaz o cr uce fr greeal , un cerc (nu pr ea r egul at) , un ptrat cu 1-2
gr e el i ".
La 5 ani copi l ul este gata s-i f ol oseasc i s-i dezvol te apti tudi ni l e motor i i
pentru ac i uni mai compl i cate: s scrie, s des eneze, s coas, s cnte l a un i nstrument,
s dans eze.
La aceas t vrst, dezvol tar ea mot or i e a copi l ul ui a aj uns l a un ni vel nal t. S
ami nti m de per f or man el e lui Mozar t, Enes cu, Rober t o Benzi , Shi rl ey Templ e .a.
Dezvol tar ea ci l or motor i i nu se opr e te bi ne n el es ai ci *" , aut omat i zar ea actel or
obi nui te, cr e ter ea vi tezei de reac i e i a pr eci zi ei mai neces i t t i mp. ntr e actel e
s i mpl e: mer s , hr ni r e, mbr car e etc. i dezvol tar ea mi cr i l or neces ar e n munc,
art, sport etc. este o cal e l ung i grea, n care fi ecare act se per f ec i oneaz pn l a
desvri re cu pre ul unui efort, al unei munci di ri j ate i sus i nute.
n conti nuar e vom prezenta tabel el e Reac i i l or Ref l exe Pri mi ti ve i al Ref l exel or
Postural e cu data apari i ei i durata mani f estri i lor. Tabel el e reprezi nt sel eci a Sophi ei
Levi tt (200), bazat pe l ucrri l e lui I l l i ngworth (76), Bobat h (34), Vojta (181), Prechtl .
Idem -
Arunc i prinde mingea cu un control mai bun, un efort mai mic i o mai bun direcie.
Bate mingea i o culege dc jos, aplccndu-i trunchiul.
St singur ntr-un singur picior 3-5 secunde.
Sare pe piciorul drept sau stng distane mai mari.
Imit j ocul degetelor, chiar aciuni dc prindere fin.
n mers, mic membrele superioare altern, ca adultul: sc oprete brusc. Sc ntoarce la comand.
Idem, dup aceiai autori, la 5 ani:
Se car n copaci, pc scar, pc aparate.
Este expert n datul pc ghea. Sc d n leagn.
Danseaz, sare, opie n ritm.
Arunc i prinde mingii mai mari n diferite direcii.
Lovete mingea cu piciorul din alergare.
Numr degetele atingndu-lc.
Id., dup aceiai autori:
La 6 ani:
Sc lupt cu altul, sc d peste cap.
Merge cu patine cu rotile (sau cu skale-board).
Suie pc frnghie, ncepe s sar coarda.
St pc un singur picior cu ochii nchii.
Sc apleac s prind mingea.
La 7 ani:
Merge pc o brn ngust i nalt.
Arunc mingea la aproape 10 m.
ncepe s j oace j ocuri dc echip.
Mi l ani Compar etti , Andr e-Thomas (2). Acol o unde exi st mari di f erene de i nterpretare
(preri l e diferite ale unor autori : Schal tenbr and (151), Vassel l a (179) i uneori Bobath,
sau o al t opi ni e a noas tr ) acest l ucru va fi speci f i cat.
Am notat cu x pr ezen a net a reac i ei ref l exe i cu o cnd reac i a refl ex se
pr oduce sl ab sau i ncons tant.
Datel e din aceste tabel e tr ebui e totui pri vi te n mod rel ativ. De l a un caz l a
al tul exi st mul te di f eren e i deos ebi r i l e de o l un dou nu sunt mot i ve de al ar mar e.
Uni i copi i se ri di c n pi ci oar e l a 8 l uni , alii l a 18 l uni , uni i copi i nu mer g ni ci odat
n patru l abe etc. (Tabel el e II, III i I V) .
TABELUL II
Reacii reflexe primitive
Luni / 2 i 4 5 6 7 8 9 10 12
R.r. dc sugerc X X X o
R.r. dc mpungerc
(rooling) X X X 0
R.r. a punctelor cardinale X X
R.r. dc prehensiunc X X X 0 0
R.r. dc deschidere
a minii X X
R.r. dc flexie a plantei X X X X X X X X 0
R.r. dc ortostatism X X
Vassella X X X
Robncscu X 0
Mersul automatic X 0
R.r. dc pire peste
obstacol X X
Bobath X X X X X X
Robncscu X X X o
R.r. dc nclinare a
trunchiului-Galant" X X
R.r. Moro X X X X X X
Schaltenbrand X X X 0 - -
Bobath X X X X 0 0
Vassella X X X X
Reflexul Landau 0 0 X X X X X X X
Schaltenbrand Prezent la 12 din 13 copii pan la 15 luni i
inconstant pn la 1 8 luni
Bobath X X X X prezent pn la 2 ani
Vassella X X X X prezent pn la 15 luni
Luni
* R.r. Galant Copilul aezat pc burt; sc face o zgrierc paravertebral: dc acea parte sc produce o
nclinare lateral a trunchiului, eventual cu flexia oldului. In leziunile piramidale, R.r. persist i dup
6 luni, uneori.
TABELUL 111
Reflexe posturale
Luni / 2 3 4 5 6 7 i 9 10 11 12
Reacii statice
Flexia labei piciorului Vezi n Tabelul 11
Tripla flexie X X
Extensia spontan X X Asimilabil reaciei magnet"
R.r. dc extensie
ncruciat X X
R.T.C.A.
Vassclla X X X X
Schaltcnbrand X X X X X X
Bobath 0 X X 0
Robncscu X X 0
Sophie Lcvitt X X X X o 0
R.T.S.C. Numai n condiii patologice
R.r. cervical dc
redresare' X X X X X
Vassclla X X X X
Bobath X X X X X X 0 0 0 0 0
Schaltcnbrand X X 0 0 ndoielnic - prezent la 11 din 50 copii
R.r. dc ndreptare
a corpului
Bobath X X X X X 0 0
Schaltcnbrand 0 0 0 0 0 X X
Vassclla X X 0 n bloc, dc fapt reflex cervical dc redresare
* Sc pune n eviden prin aezarea copilului n decubit lateral i ntoarcerea pasiv a capului
dc partea cealalt. Este urmat dc rotarea ntregii coloane vertebrale dc partea unde sc ntoarce capul.
Dac sc fixeaz pclvisul, trunchiul urmeaz capul; dac sc fixeaz toracele pclvisul sc roteaz dc partea
opus.
Dup Schaltcnbrand, ntre 2 i 3 ani 50% dintre copii sc ridic prin forma tranzitorie. ntre 4 i
5 ani, 5 din 7 copii sc ridic simetric ca adulii. La 5 ani, toi copiii sc ridic simetric.
TABELUL IV
Dezvoltarea neuro-motorie
Luni / 2 3 4 5 6 7 8 9 10 / / 12 75 18 24
Sc ntoarce pc burt
Bobath X X X X X X X X X X X
Robncscu 0 X X X X X X X X X X X X
adc fr sprijin
Bobath, Vassclla X X X X X X X X
Lc Mctaycr 0 X X X X X X X X X
Robncscu X X X X X X X X X
Faza dc astazic
Vassclla
X
X
X
X
0
continuare Tabelul IV
Luni / 2 i 4 5 6 7 8 9 10 / / 12 15 18 24
Se ridic n picioare
cu sprijin X X X X X X X
Merge cu ajutor X X
Sc ridic n picioare
fr ajutor X X X X X
Merge tar ajutor X X X X
Arc echilibru in
ortostatism (Bobath) 0 X X X
S mai adugm c desvri rea dezvol tri i motori i se ntmpl rareori l a 5 ani .
Copi l ul nor mal pr ezi nt nc l a 6-7 ani n apr oape 6 0 % di n cazur i def i ci en e de
coor donar e, si nki nezi i , l i psa cons ecuti v de contr ol a pos tur i i (19).
MI CAREA AUTOMAT
Mi car ea este o reac i e refl ex, care se execut cu un anumi t scop. Mi car ea
nu tr ebui e n el eas ca un s i ngur act rezul tat di n contr ac i a unui mu chi sau al unui
grup de fibre mus cul ar e; ea este un act mul t mai compl ex, care se execut cu
i ntel i gen ", n veder ea executr i i unei anumi t e l ucrri sau per f or man e. ^
Ci t m di n Teodor escu Exar cu (dup Gaci n) : Executar ea unei mi cri vol untare
mpl i c, i medi at dup el i ber ar ea conti ent, ur mt oar el e etape:
- conceper ea corti cal a actul ui i a pl anul ui mi cr i i ;
- cul eger ea de i nf orma i i pri n r eceptor i as upr a di stan ei , naturi i ef ortul ui ce
tr ebui e depus , ca i as upr a s ecven el or mi cri i ;
- i ntr ar ea n f unc i une a si stemul ui mot or executi v (tractul pi r ami dal i cile
extr api r ami dal e) pentr u a tr ans mi te i mpul sur i l e motor i i spre mot oneur oni i alfa din
coar nel e anter i oar e;
- c ul e ge r e a i nf or ma i i l or s enzi t i ve- s enzor i al e as upr a pozi i ei r eceptor i l or
arti cul ari (sensi bi l i tatea pr opr i ocepti v) - ca i a l ungi mi i f usuri l or mus cul ar e, ani
aduga noi - i tr ans mi ter ea l or spre cerebel ;
- i ntrarea n ac i une a si stemul ui de contr ol (consti tui t n pri nci pal de cer ebel )
care ac i oneaz as upr a i mpul s ur i l or ef erente, att as upr a mot oneur onul ui alfa, ct i
n conj ugar e cu al te structuri , cum ar fi f or ma i unea reti cul arJL as upr a mot oneur onul u
ga ma " (172).
Mi cr i l e se des pr i nd pri n exper i en i pri n r epetar e i f or meaz s cheme dt
mi car e, pe baza cr or a omul execut vari atel e acte motor i i al e vi ei i de toate zi l ek
i al e prof esi uni i sal e. Aces te s cheme de mi car e r epr ezi nt f ondul de aut omat i s m a
mi cri l or.
Mi car ea aut omat este deci o mi car e i nvol untar , care se pr oduce, prii
obi nui n , fr par ti ci par ea conti i n ei . Ea poate s fi e o mi car e destul de compl i cat
cu par ti ci par ea unor gr upe di feri te de mu chi , dar tr ebui e deos ebi t de micrii*
actul ui refl ex s i mpl u - cum ar fi refl exul de nti nder e, sau de mi cr i l e pe care l t
f acem n s omn, care sunt tot mi cr i i nvol untar e.
n executar ea aces tor mi cri obi nui te, al e vi ei i de fi ecare zi - Activity Da;
Living, c um o denumes c autori i angl o-saxoni - cum ar f: mer s ul , mncatul , ri di care;
de pe s
mu chi
a ei. ns
Li mi ta c
automat
dar ea p
contiinl
mesei p<
film la t
se fac a
ntmpl
i medi at
mar e ca
care-1 pa
neschi m'
noastre,
vi zual , s
cntecul
di ri j eaz
acci denti
A
perf orma
foarte de
maxi mul
n
automate
este gre
pr i mar e :
mi cri l o
funcie a
Pr
depri ndei
" <. a ) .
Rs puns t
Pentr u e:
exper i en
di versel o:
gr upe ma
mi car e,
JL
h
\
mi car ea,
efort i f
conexi uni
unei anun
str uctur e
a exter oct
for, gra<
de pe scaun, tri cotatul . a. m. d. , noi nu s unt em conti en i de f unc i onar ea fiecrui
mu chi i mpl i cat i ni ci nu ur mr i m n mod di rect, vol untar, fi ecare mi car e sau parte
a ei. nsi aj ustarea pos tur i i l a necesi t i l e ef ortul ui este n acest caz un act automat.
Li mi ta di ntre mi car ea vol untar i cea aut omat este uneori greu de stabiliy Mi car ea
aut omat este o mi car e perf ec i onat, att ca execu i e, ct i ca economi e f unc i onal ;
dar ea poate deveni or i cnd, n anumi te condi i i , o mi car e coor donat di rect de ctre
conti i n , modi f i cat, n ntregul ei sau n unel e aspecte parti cul are. S l um exempl ul
mesei pe care o l um si nguri , cu gndul ai urea, uneori ci ti nd zi arul , sau ur mr i nd un
film l a tel evi zor: ducer ea l i nguri i l a gur, masti ca i a, chi ar r uper ea buc i l or de pi ne
se fac automat, fr s ur mr i m cu con ti i n a noas tr aceste gestur i . Da c ns se
ntmpl ceva deosebi t, ni mer i m peste un os, sau mncar ea este f oarte f i erbi nte,
i medi at deveni m con ti en i : dm afar di n gur, mes t ecm cu grij, des chi dem gura
mar e ca s r ci m ci orba etc. Sau: mer gem l a servi ci u, sau l a pi a , pe un dr um pe
care-1 par cur gem n fi ecare zi ; mer s ul nos tr u este automat; chi ar r i tmul este de obi cei
nes chi mbat; ne opr i m i l um i gri sau zi arul i ni ci atunci nu con ti enti zm actel e
noastre, dect n mi c ms ur . Dac ns, ntl ni m un obstacol , pe care-1 r ecept m
vi zual , sau, ni ci att, ne l ovi m de el, dac auzi m un zgomot deosebi t, cum ar f i
cntecul unei psri , sau fl uierul unui pol i i st, i medi at con ti i n a prei a contr ol ul i
di ri j eaz mi cr i l e, n aa fel, nct s r ecept m cor ect i nf orma i i l e i s fim ferii de
acci dente.
Aces t e mi cr i aut omat e au o deos ebi t i mpor t an n munc, n art, n
per f or man a sporti v. Bi ne n el es ns c i aici contr i bu i a conti i n ei este neces ar
foarte des, f i e pentr u a pune un pl us de expr esi vi tate, fie pentr u concent r ar ea neces ar
maxi mul ui de efort.
n mod cor ect se poate vorbi astfel numai de mi cr i mai mul t sau mai pu i n
aut omat e. Chi ar i deea vul gar a mi cri i aut omat e compl et el i berat de corti cal i tate
este grei t. Cor ti cal i tatea i ntervi ne mcar ca el ement de i nhi bi i e a refl eci vi ti i
pr i mar e i, sigur, i n pr ocesul mai compl i cat al aj ustri i posturi l or. Aut omat i zar ea
mi cr i l or este pn l a ur m un act de memor i e; or aceasta este pri n excel en o
funcie a corti cal i t i i .
Procesul formrii depri nderi i motorii tr ece pri n trei stadi i pn l a gr adul de
^ depr i nder e aut omat : '
_a) Etapa de nvare ( det er mi nar ea mi cr i i ) cons t n gener al i zar ea reaci i l or.
Rs puns ul refl ex l a di veri sti mul i are l oc pe baza actel or motor i i depr i ns e anteri or.
Pent r u execut ar ea unor act e deos ebi t e r ezul t deci neces i t at ea unor nume r oa s e
exper i en e att n ceea ce pr i vete efortul fiecrei component e a mi cr i i , ct i a
di ver s el or pos tur i neces ar e. Mi car ea este l a nceput gr eoai e, cu par ti ci par ea unor
gr upe mar i de mu chi , cu efort deosebi t. Treptat, pri n anal i za r ezul tatel or ob i nute de
mi car e, se dezvol t pr oces ul de i nhi bi i e di f eren i at, exci ta i a se concentr eaz.
C|f^ h)Jitapa analizei i sintezei. Scoar a anal i zeaz di n ce n ce mai amnun i t
mi car ea, deos ebe te el ement el e, parti cul ari t i l e ei, afl ci l e cel e mai economi ce de
efort i face totodat o si ntez. Apar e i se contur eaz tot mai mul t si stemul de
conexi uni tempor ar e, care cor espund exci tan i l or externi respecti vi , legai de executarea
unei anumi t e depr i nder i .
c) Etapa structurrii cor es punde organi zri i aces tor conexi uni . Mi car ea se
s tr uctur eaz. C Tal te cuvi nte, se f or meaz un stereoti p di nami c. Pri n par ti ci par ea att
a exter oceptor i l or , ct i a pr opr i oceptor i l or mi car ea i capt cal i t i l e sal e: finee,
for, gr adar e, r i tm. vi tez, cal i ti car acter i sti ce oameni l or cu ant r enament superi or.
Di n punct de veder e biomecanic, mi car ea se cl asi fi c n: a) rectilinie, sau
tr anzi tor i e; b) angular sau r otator i e; c) curbi liniar. Aces tea sunt mul t pr ea bi ne
cunos cut e ca s mai dm exempl e.
Par ti ci par ea mus cul ar ntr-o mi car e i ncl ude mi ni mum ur mtoar el e el ement e:
a) Motorul primar l consti tui e mu chi ul sau grupul mus cul ar care efectueaz
-
mi car ea respecti v. n aceast ac i une i nter vi ne legea for total minim", dup
care n fi ecare arti cul a i e ac i oneaz un num r mi ni m de mu chi neces ar sarci ni i de
ndepl i ni t. Aa, de exempl u, pentr u pr ona i a antebr a ul ui ea se ef ectueaz n mod
nor mal de ctre l ungul s upi nator i ptr atul pronator. n cazul n care, ns, este cer ut
o for mai mar e i ntervi n i pr onator ul r otund i bi cepsul .
b) Antagonistul. Contrac i a muchi ul ui sau grupul ui de muchi antagoni st permi te
execut ar ea mi cri i cu pr eci zi e, fr br us che e. Contr ac i a antagoni s tul ui se face sub
l egi l e i nervai ei r eci pr oce i a cel ei ncr uci ate al e lui Sher r i ngton i compor t o mar e
par te de contr ac i e eccentr i c.
c) Muchii de fixare sunt acei a car e sus i n s egmentel e de me mbr u n pozi i a
f unc i onal opti m i ajut ca mi car ea s se execute cu puter e. Astfel, dac pr ona i a se
face cu cotul nti ns, stabi l i zarea trebui e fixat n umr de rotatori i bra ul ui ; dac mi car ea
se face cu cotul flectat, bi cepsul i br ahi al ul anteri or vor fixa pozi i a bra ul ui i a cotul ui .
d) Muchii neutralizatori sunt antagoni ti i care s upr i m mi car ea s ecundar a
mot or ul ui pr i nci pal . Astfel, n exempl ul de mai sus, funci a de flexor a mu chi ul ui
r otundul pr onat or va fi ani hi l at de tr i pces ul brahi al .
Par ti ci par ea mu chi l or asoci a i mot or ul ui pr i nci pal este deosebi t n funci e de
fora, pozi i a, ampl i tudi nea e t c , cu car e s e execut mi car e. Dup gradul acestei
par ti ci pr i W. P. Bower cl asi f i c mi cr i l e n: a) mi cri de tens i une sl ab (scri sul ,
mi cr i de ndemnar e) ; b) mi cri de t ens i une rapi d; c) mi cri bal i sti ce ( mnui r ea
bar os ul ui , ar uncar ea unei mi ngi ) i d) mi cr i de osci l a i e ( pendul ar ea unui fel i nar).
Di n punct de veder e sporti v, dup ac i unea motor ul ui pri nci pal se deos ebes c
mi cr i de: a) vi tez; b) detent; c) adr es ; d) rezi sten ; f ) for.
Pentr u anal i za bi ome c a ni c a a unei mi cr i t r ebui e de as e me ne a l uate n
cons i der a i e:
a) Echilibrul corpului. Cunos cnd modul de sprij in i gr eutatea cor pul ui ,
echi l i brul se cal cul eaz pe baza par al el ogr amul ui forelor. For a neces ar rezul tat se
r epar ti zeaz mus cul atur i i care men i ne pos tur a, conf or m cu i mpor tan a, di rec i a i
funci a acestor mu chi .
b) Lucrul mecanic efectuat de mot or ul pr i nci pal se cal cul eaz pe baza legii
prghi i l or, cunos cnd l ungi mea br a el or aces tor pr ghi i i rezi sten a.
c) Aciunile motrice aferente.
d) Viteza de execuie a micrii.
La aceas t anal i z mecani c tr ebui e l uai n cons i der a i e i factorii psi hol ogi ci .
Mi car ea va trebui apr eci at i n f unc i e de s cop ( moti va i e) , de ant r enament ul
vol i i onal , de reui t, de pr eci zi e, de cons umul de energi e i adaptar ea f unc i onal a
cel orl al te or gane i apar ate (de ant r enament ) .
MERSUL
Mersul este o mi car e compl ex aut omat i zat pri n depr i nder e. n afar de
respi ra i e, ni ci o al t mi car e ani mal nu este coor donat ntr-o att de mar e ms ur
ca mer s ul .
Am vzut mai nai nte felul n care aceast mi car e se dezvol t l a copi i ; cur nd
ea devi ne o mi car e aut omat . Ca or i ce mi car e de acest fel i poate mai mul t dect
ori care al ta, mer s ul este un act nes upus conti i n ei . Am artat ns rel ati vi tatea cu care
trebui e n el eas aceast af i rma i e. O mi car e l i psi t compl et de contr ol ul corti cal i t i i
este de neconceput ; el ement e de mi c i mpor tan , i mpr evi zi bi l e, fac neces ar foarte
des acest contr ol . Aut omat i s mul nceteaz compl et n condi i i deos ebi te: mer s ul pe
pol ei , sau atunci cnd ne f eri m s f acem vr eun zgomot, ori pe un ter en acci dentat
necunos cut este un mer s puter ni c control at de funciil e corti cal e. Fi ecar e contr ac i e
mus cul ar este gr adat, cntr i t, cor ectat.
Mer s ul este o mi car e recti l i ni e, cu mar i vari ai i i ndi vi dual e, n funci e de
eredi tate, depr i nder e, gr eutatea de suportat, felul ncl mi ntei i par ti cul ar i t i l e
mor f ol ogi ce (un me mbr u i nf eri or mai scurt, o dur er e n old, btturi e t c ) .
n depl asar ea sa, corpul omenes c trebui e s nvi ng fora gravi tai ei , rezul tat di n
greutatea corpul ui su, pl us pr es i unea atmosf eri c pe care o suport i rezi sten a aerul ui
care i se opune n fa. n pl us, trebui e adugat vi teza de depl asare, dat de fora de
propul si e, care va trebui s fie cu att mai mar e, cu ct vi teza vrea s fie mai mar e.
Se mai not eaz ader en a sol ul ui , ti i ndu-se c este nevoi e de o for mai mi c
pentr u depl as ar ea n ter en neted, dect ntr-un teren al unecos (ghea , nor oi ) sau
acci dentat. Vntul di n spate, ca i i ner i a se nscri u ca factori f avorabi l i .
Mi car ea ncepe cu pr oi ect ar ea nai nte a corpul ui (cr eter ea tonus ul ui extens or
de pos tur ) . Unul di n me mbr e l e i nf eri oare este dus nai nte, pri n flexia coaps ei i a
genunchi ul ui . Aceas ta este perioada de sprijin unilateral (o ci nci me di n t i mpul unui
pas), n care me mbr ul i nf eri or de sprij in se bl ocheaz n extens i e (pri n contr ac i a
cvadr i ceps ul ui ) . Cl ci ul pi ci or ul ui pr oi ectat anteri or ati nge sol ul (contr ac i a gam-
bi erul ui anteri or i a extensorul ui pr opr i u al degetul ui mar e) , ur mnd perioada dublului
sprijin. n t i mp ce pl anta pi ci or ul ui anter i or i a contact cu sol ul , de obi cei pe mar gi nea
sa exter n, pi ci or ul di n s pate se r i di c pe vrf ( contr ac i a tr i ceps ul ui sural ), se
accentueaz extens i a coaps ei pe bazi n (contr ac i a fesi eri l or) i cu aj utorul f l exori l or
A
ML
)
f
L
11
ii
r~^>
c
i v
f )
III
I i
u
1
1
Fig. 28 Mersul. A) Sprijin dublu, cu clanul membrului din urm; B) Perioada oscilant; C) Sprijin dublu
de recepie anterioar; D) Sprijin unilateral portant (dup Picra J. B., Grossiord A., n: Encvel. Med. Chir
- Kinesilhercipie, voi. 1, 122).
hal ucel ui - n speci al - ur meaz pr opul s i a membr ul ui i nf eri or posteri or, care devi ne
astfel pendul ant .
Me mbr ul i nf eri or anter i or i mut gr eutatea cor pul ui de pe mar gi nea exter n
a pl antei pe bol ta i nter n i iat-1 n si tua i a de a pr el ua s i ngur gr eutatea cor pul ui -
al doilea sprijin unilateral -. Exti nznd ol dul (fesi eri ) i genunchi ul ( cvadr i ceps ) ,
acest me mbr u i nferi or devi ne treptat posteri or, cel l al t me mbr u i nferi or depi ndu-1
n faza sa pendul ant (Fi g. 28, A, B, C, D; Fi g. 29).
Fig. 29 - Mersul. Rotaia n sens opus a centurilor pclvinc i scapularc
(dup Picra J. B., Grossiord A., 122).
Bi ne n el es , o as emenea mi car e compl ex se face cu par ti ci par ea unor gr upe
mul t mai l argi de mu chi . Mus cul at ur a tr unchi ul ui asi gur bal ans ul neces ar i men i ne
echi l i brul . Mus cul at ur a membr el or s uper i oar e contr i bui e, de as emenea, l a men i ner ea
echi l i br ul ui ( pendul ar ea r eci pr oc) i aj ut r i tmul de nai ntar e. Uni i mer g cu capul
nai nte, al i i i l eagn umer i i sau r oteaz ol duri l e. Rot ar ea tr ans ver s al a pel vi sul ui
i a tor acel ui devi ne mai mi c, pe ms ur ce i ndi vi dul nai nteaz n vrst. i aceste
aci uni s ecundar e, dobndi te pri n obi nui n , se ncadreaz n actul automat al mersul ui ,
fiind n aceeai ms ur , i poate mai mul t, el i berate de contr ol ul conti i n ei .
PREHENSI UNEA
Prehensi unea este un act de o mai mar e finee i compl exi tate dect mer s ul ,
un act motor achi zi i onat mai recent n ontogeni e i, bi ne n el es, mai legat de dezvol tarea
ariei motori i i a encefal ul ui n general . Legtura strns anatomo-f unc i onal a centri l or
motor i i ai mi ni i cu centri i evol ua i ai scoar ei , ai cuvntul ui , ai vorbi ri i - centri i
superi ori ai acti vi ti i ner voas e s uper i oar e - este demons t r at de par ti ci par ea pe care
o are m na n actul vorbi ri i , al expresi ei , al mi mi ci i .
Pr ehens i unea nu este ns o mi car e excl us i v a pri matel or. Exi st numer oas e
ani mal e - r oztoar e mai al es -, dar i pl anti gr ade (ur s ul ), care i apuc hr ana cu
Dezvol t ar ea mi cri i 67
membrele anterioare, sprijinindu-se numai pe membrele posterioare; acesta este un
act de prehensiune, deosebit de micrile de mpingere, agare, strivire, pe care le
pot executa i alte animale. La primate, prehensiunea capt o varietate i o for mai
mari. La om, opoziia policelui face din mn o unealt de lucru de mare abilitate, p
Bi omecani ca prehensiunii estefoarte greu de scFematizat, pentru simplul motiv
c exist numeroase i variate forme de prehensiune (Fi g. 30). Pr ehens i unea necesit
n primul rnd fora stabilizatoare, neutralizatoare i aiuttoare a mujeujatjJxijLrrigr
1101
"
11
!
11
'
superi or. Pentrf^m^Te^rrianipuIafr mai grele, necesitnd f or Ti nt er vi ne chiar i
musculatura trunchiului. Fi ecr ui mod de prehensiune, n vederea ndeplinirii unui
anume act motor, i corespunde o poziie anumit a ntregului membru superior, ba
chiar a ntregului corp. fixate de grupe ntinse i variate de muchi. S lum exemplul
rsucirii unei chei n broasc:^p_r[nderea cheii ntre police i faa lateral a indexulu^
ndoit este un simplu moment ; pumnul trebuie stabilizat de muchii cubitali i palmari;
supinatorii vor executa rsucirea cheii, n timp ce flexorii cotului fixeaz cotul ndoit.
(1
Fig. 30 - Diferite moduri de prehensiune. A) prehensiunea cubital (ctre 6 luni);
h) grif palmar (fr participarea policelui); c) prehensiunea ntre police i faa
l ateral a i ndexul ui (7 luni); d) opozi i a pol i cel ui (8 l uni ); e) pens pol i ce
-index-medius-; j) pens fin policc-indcx (minimum 14 luni).
adductor i i umr ul ui apr opi e bra ul de tr unchi pentr u a facil ita supi na i a, tr unchi ul se
ncl i n uor l a dr eapta . a. m. d.
i n cazul pr ehens i uni i , o mar e par te di ntre acti vi ti , cel pu i n cel e de ruti n,
sunt mi cri aut omat e; munci t or ul ntoar ce aut omat manet el e mai ni i l a care l ucr eaz
de mul t vr eme; des chei em aut omat nasturi i cm i i ; duc e m aut omat l i ngura l a gur;
s cr i em aut omat (actul motor , nu cel i deo-motor ) etc. Ai ci ns, control ul super i or al
scoarei i ntervi ne mai des i mai vari abi l . n ur ubar ea este un act aut omat pentr u un
tmpl ar, dar nu pentr u un i ndi vi d cu o al t pr of es i une; l a fel este scri sul . i ai ci ,
contr ol ul s uper i or depi nde de depr i nder ea motor i e a actul ui respecti v.
Di n anal i za acestor acte i mpor tante i cu o baz de cunoti n e morf o-f unc i onal e
cor espunztoar e este posibil s se anal i zeze bi omecani c i alte mi cri obi nui te omul ui ,
cum ar f i : al ergarea, ar uncar ea unor greut i , sri tura, ri di carea de pe scaun, masti ca i a
etc. *
Partea a ll-a
EVALUAREA
CAPITOLUL 1
EXAMINAREA NEUROLOGIC
n contextul acestei pr i , exami nar ea neur ol ogi c va f i pri vi t ca un si mpl u
mi j l oc de eval uar e i nu ca ref l ectarea s emi ol ogi c neces ar di agnos ti cul ui . Aceas t
exami nar e tr ebui e fcut n veder ea l muri ri l or, n pl us, pe care l e put em cpta
pentr u a pr eci za cal i tatea mi cr i i , eventual posi bi l i t i l e ei de amel i or ar e.
Reflectivitatea ne va l muri n pr i mul r nd as upr a tonus ul ui mus cul ar ; ea este
i un mi j l oc de l ocal i zare a posi bi l el or l ezi uni .
R e f l e x e l e o s t e o - t e n d i n o a s e sunt reprezentate d e rspunsul mus cul ar
l a per cu i a tendonul ui mu chi ul ui expl orat. Se expl or eaz mai frecvent: maseter ul ,
tri cepsul brahi al , br ahi o-r adi al ul , t endonul r otul i an pentr u cvadr i ceps i tendonul
achi l i an pentru tri cepsul sural. Rspunsul poate f i : exagerat (caracteristic pentru l ezi unea
ci l or pi r ami dal e), di mi uat sau abolit (l ezi uni ale rdci ni l or neuronul ui motor periferic,
sau al e ci l or pi r ami dal e n f ormel e fl asce).
Rs puns ul exager at al ref l exul ui os teo-tendi nos (n speci al rotul i an i achi l i an)
se poate mani f esta pol i ki neti c pri n clonus. Aces ta este r s puns ul pri ntr-o seri e de
mi cr i tr epi dante, cu car acter epi l eptoi d, l a nti nder ea br us c a tendonul ui .
R e f l e x e l e c u t a n a t e sunt r epr ezentate de contr ac i a mus cul ar c a efect
al exerci tri i t egument el or cu un obi ect ascu i t. Ci t m:
- Ref l exel e cutanate abdomi nal e ( s uper i oar e, pentr u D6 - D7 , mi j l oci i pentr u
D8 - D9 i i nf eri oare pentr u D1 0 - D1 2 ) , ref l exel e cr emas ter i ene (pentr u L1 - L2 ) i
Ref l exul cutanat pl antar (Babi nski ).
R e f l e x e l e d e p o s t u r r epr ezi nt r s puns ur i l e mus cul ar e l a s chi mbr i
de pozi i e, gener al e sau s egmentar e, conf or m cel or descri se de Rudol f Magnus .
R e f l e x e l e d e p o s t u r s e g m e n t a r e s e pr oduc pr i n cont r ac i a
per s i s tent a unui mu chi , atunci cnd se apr opi e cel e dou i nseri i al e tendonul ui n
mod pasi v i sus i nut.
Se caut ref l exel e de pos tur al e bi ceps ul ui br anhi al , al e gambi er ul ui anteri or,
ale s emi t endi nos ul ui etc.
La copi l se vor cer ceta i ref l exel e de pos tur stati ce gener al e - ref l exel e
toni ce al e cefei -, ref l exel e de r edr es ar e i reac i i l e pr i mar e ( mer s ul automat, Mor o,
Landau e t c ) , des pr e care am vorbi t l a l ocul cuveni t. Aces te reaci i i refl exe sunt
deos ebi t de i mpor t ant e pentr u a stabi l i di agnos ti cul i chi ar gravi tatea unei l ezi uni
cer ebr al e. Cu aj utorul l or punem n evi den ntr zi er ea n Dezvol tar ea Neur o-Motor i e
( I DN) cu mul t nai nte de a apr ea cel el al te s emne cl i ni ce evi dente. Cu ct aceste
reac i i persi st mai mul t dect t er menul l a care el e ar trebui n mod nor mal s di spar,
cu att l ezi unea este mai grav. I nver s, pentr u acel e ref l exe care nu sunt pr i mi ti ve, ci
apar n cursul dezvol tr i i (Ref l exul Landau, Ref l exul pr egti r ea pentr u s r i tur " ) ,
l ezi unea este mai grav cu ct aces tea apar mai trzi u.
Pentru leziunea piramidal, care nc apare tradus de obicei prin spasticitatc, mai citm n afara
reflexului cutanat plantar Babinski, manifestat prin extensia degetului marc i abducia degetelor la
zgrierca marginii externe a plantei
duce prin pensarca ultimei falange a degetului median al mnii i const n flexia palmar i adducia
cu opoziie a policelui.
- Reflexul ..briceag", denumit i reflex miotatic invers, sc produce prin intermediul fibrelor 1 B
plecate din corpusculii Golgi. Dac sc ncearc flcctarca unui membru cu oarecare rigiditate - fie ca
datorat unei leziuni piramidale, fie cxtrapiramidalc, aa cum o ntlnim la animalul decerebrat - sc va
constata mai nti o rezisten; aceasta cedeaz la un moment dat brusc, producndu-sc chiar contracia
antagonitilor. Reflexul sc ntlnete n leziunile grave ale substanei reticularc.
- Reflexul Phillipson este datorat aciunii facilitatoare a fibrelor I B din muchiul ntins asupra
cxtcnsorului controlatcral. Odat cu contracia antagonitilor din cadrul reflexului briceag", sc poate
observa i creterea rigiditii n extensorii controlatcrali.
Sinkineziile reprezi nt i el e un aspect obl i gatori u de exami nat, pentr u a apreci a
j us t cal i tatea mi cri l or. Si nki nezi i l e sunt mi cr i aut omat e, i nvol untar e care apar -
par azi tar - cu ocazi a unor mi cr i vol untar e. El e apar n s egment el e af ectate de o
l ezi une neur ol ogi c, iar l a copi i sunt pr ezente ca el ement e de nematur a i e.
ntr e s i n k i n e z i i l e d e i m i t a i e sunt cons i der ate mi cri l e s upl i mentar e
n executar ea ,,probei marionetelor".
Pentr u executar ea acestei pr obe paci entul , fie el copi l , st n pi ci oar e sau
eznd, cu ambel e me mbr e s uper i oar e uor depr tate de cor p i cu antebr a el e par al el e
cu axa verti cal a cor pul ui , cu degetel e mi ni l or r el axate i u or depr tate ntre el e.
Se cere executar ea r api d i r i tmi c a 10-20 de mi cr i de pr ona i e - s upi na i e.
Mi car ea se cons i der necoor donat cnd se face cu par ti ci par ea mi cri i de rota i e
a bra ul ui , l ent, nes i metr i c fadiadocokinezie) sau cnd nu se poate executa, ant r ennd
mi cr i l e ntregul ui tr unchi (sinkinezie).
La copi l ul mi c aceast mi car e este greu de r epr odus , ades ea nereui t. Se
poate cer e atunci r otar ea pe axul verti cal a ci ocanul ui de refl exe ( dup demons tr a i e) .
de la clci spre partea anterioar
(vezi fig. 31):
- Semnul Oppenheim: a-
cclai rspuns la excitarea pc faa
anterioar a tibiei.
- Semnul Rossolimo: per-
cutarea feei pl antare a degetel or
produce flexia lor.
-Semnul triplei flexii: exci-
tarea nociceptiv a unei zone cu-
tanate subl czional c produce flexia
total' a membrului inferior excitat,
la nivelul oldului, genunchiului i
piciorului.
- Reflexul de extensie n-
cruciat: la o excitaie asemntoare
celei dc mai sus, alturi dc tripla
flexie a membrului inferior excitat
sc pr oduce i extens i a cel ui l al t
membru inferior.
- Reflexul Hoffmunn sc pro-
Traiectul Normal Patologic
excitaiei Flexiunea Extensiunea
degetelor degetului mare
Fig, 31 - Semnul Babinski (citat dc E. Cmpcanu i colab.)
Examinarea neurologic 73
Aceast mi car e este toni coki neti c pn la 5 ani , toni c la 7 ani i nor mal la
8- 10 ani .
Pianotajul interdigital Ozeretzki . Me mbr e l e s uper i oar e se i n uor depr tate
de cor p i se cer e paci entul ui , dup demons t r a i e, s ati ng vrful pol i cel ui , n mod
succesi v de vrful cel orl al te degete.
Pent r u exami nar ea si nki nezi i l or axi al e se cere paci entul ui s des chi d gura
foarte mar e. Si nki nezi i l e se traduc pri n extensi a mi ni l or i a degetel or. La o deschi dere
mai mi c a guri i f enomenul este mai nuan at, debut nd uni l ateral , de partea domi nant.
La copi l , si nki nezi a axi al di s par e ctre vr s ta de 5 ani n 4 0 % din cazuri , iar
la 6 ani n 8 0 % di n cazuri . Per si sten a s i nki nezi ei la copi l - s pune J. Berges (19) -
nu are val oar e l ezi onal , ci de mat ur ar e; ea poat e fi cons i der at ca un mar tor al
per si sten ei exagerri i f ondul ui t oni c " (Fi g. 32).
Fig. 32 - Sinkinezie axial. Copi l ul deschi de
mi ni l e concomi t ent cu des chi der ea guri i l a
comand.
S i n k i n e z i i l e d e c o o r d o n a r e s e caut n decubi t dorsal , pr ovocnd
si nki nezi i l e de i mi ta i e i obser vnd: flexia sau rota i a membr ul ui i nferi or homol ater al
sau heter ol ater al . El e sunt rare i au mai al es o val oar e canti tati v.
Probel e de echilibrare i coordonare. Ai ci sunt i ncl use:
a) Proba deget - nas (vezi fig. 33). In ceea ce pr i ve te copi i i ( nor mal i ) , pr oba
este executat i mpr eci s i tr emur at n 6 0 % di n cazur i pn l a 3 ani i j umt at e. La 4
ani este numai i mpr eci s i tr emur at n 4 6 % di n cazuri de par tea domi nant , iar l a
4 ani i j umt at e este numai i mpr eci s de par tea mi nor n 5 0 % di n cazuri (Berges
- 19). I mpr eci zi a poate fi di s metr i c sau hi per metr i c.
b) Proba reversrii minii este reui t, la copi i , pentr u ambel e pr i , n 7 0 %
di n cazur i abi a la 6 ani i j umt at e.
Fig, 33 Proba index-nas.
Pentr u exami nar ea coor donr i i mi cr i l or membr el or i nf eri oare, copi l ul trebui e
s se men i n (l a 6 ani ) 10 s ecunde pe vrful pi ci oarel or, cu ochi i deschi i , bra el e
l i pi te de corp, gambel e i pi ci oar el e apr opi ate, i s sar ntr-un pi ci or, pe rnd, cu
ambel e pi ci oar e.
E X A ME NU L I NI I AT I V E I obs er v: a) cons er var ea ati tudi ni l or ; b) per-
s ever ar ea mi cr i i ; c) anti ci par ea mi cr i i . Exi st o per tur bar e a i ni i ati vei dac dou
di n aceste pr obe sunt pozi ti ve. In acest caz se pr es upune c mat ur ar ea funci ei motor i i
nu este suf i ci ent pentr u a per mi t e dep i r ea stadi i l or pr i mi ti ve de achi zi i e a mi cr i i
sau a posturi i , pri n i mi ta i e, i a pasi vi t i i , n general .
Aces te exami nr i sunt pr acti c eval uate n cadrul cal cul ui ni vel ul ui f unc i onal ,
pr i n cteva pr obe deveni te azi note de ref eri n : ni rarea mr gel el or pe o srm,
ar uncar ea a 10 sau 20 de pas ti l e ntr-un anumi t i nterval de ti mp ntr-o sti cl de l apte
sau constr ui r ea unui tur n de cubur i .
Pentr u turnul de cuburi se f ol osesc cuburi cu l atura de 30- 40 mm. Pr oba poate
s f i e def ectuoas i pr i n spa i al i zar e i nsuf i ci ent (defi ci t i ntel ectual ), dar se vor
ur mr i n speci al ner eal i zr i l e dator ate f actori l or motor i . La ni vel ul f unc i onal mot or
se f ol osesc datel e exper i ment el or lui Gessel i Ar mat r uda (65). Un copi l nor mal
tr ebui e s fac un turn di n dou cubur i l a 15 l uni , de 3-4 cuburi l a 18 l uni , de 5-6
cubur i l a 21 de l uni , de 6- 7 cubur i l a 24 de l uni , de 8 cubur i l a 30 de l uni , de 9-10
cubur i l a 3 ani . Pr oba poat e deci s def i neasc o anumi t vrst motor i e.
Se poate r emar ca, dup Tar di eu (167), def i ci en a de pr i nder e, di s ki nezi a,
hi per metr i a, mi cr i l e s acadate, tr emor ul sau cocontr ac i a. Dac turnul se constr ui ete
l a mar gi nea mesei , fr posi bi l i tate de sprijin a cotul ui , se poate observa i mposi bi l i tatea
de men i ner e a anumi t or pos tur i . Pentr u copi i mai mar i , Tardi eu r ecomand s se
Examinarea neurologic 75
cons tr ui as c un turn de 4- 6 cubur i i s se cear s uper pozar ea unui cub. Se pot
obs er va atunci mai net def i ci en el e.
Da c tul burri l e motor i i sunt u oar e n pr obel e pr ecedent e este i ndi cat proba
lui Rey. Copi l ul i a eaz mna pe mas , cu pumnul u or flectat. Se cere ri di carea
i zol at a fi ecrui deget. Indexul poate fi r i di cat i zol at la 4 ani . Inel arul nu se ri di c
dect l a 12 ani i ni ci atunci ntotdeauna. Pr oba este mul t amel i or at pr i n exerci i i .
Copi i i care nva s cnte l a pi an nu au pr obl eme l a aceas t pr ob.
Examenul senzori al . Ex a me nul cl i ni c, tes tel e pent r u veder e i auz sunt
obl i gator i i . Examenul sensi bi l i ti i tacti l e va ncepe pr i n del i mi tar ea zonel or eventual
fr s ens i bi l i tate, se va cer ceta exi s ten a s ens i bi l i t i i pr of unde, modal i t at ea de
di s cr i mi nar e a dou puncte (depr tar ea di ntr e el e) i a dou i ntensi t i deosebi te,
di f eren a di ntre rece i cal d, di s cr i mi nar ea gnozi ei faci al e etc. Di n punct de veder e al
gnozi i l or, se va cere r ecunoa ter ea i deos ebi r ea ctor va modal i t i : neted, rugos,
ascu i t, moal e e t c , ca i r ecunoa ter ea, fr aj utorul vederi i a ctor va f orme si mpl e:
mosor, bi l , cr ei on. Dup Tardi eu (167), l a 6 ani , copi l ul tr ebui e s r ecunoas c
8-9 f or me.
O al t vari ant, speci fi c expl orri i s enzor i al e cer e ca paci entul s : ecunoas c
cu ochi i l egai , sau ntr-un sac aceste obi ecte cu aj utorul pol i cel ui i numai al degetel or
2 i 3. Se cere ca fi ecare obi ect s fi e r ecunos cut n mai pu i n de 30 sec.
Un alt test cel ebru este acel a de culegere al lui Moberg (106). n faa paci entul ui
sunt a ezate cteva obi ecte mi ci - de obi cei 12 - : chei e, urub, ac de si guran ,
mone de mr unt e, o foai e de hrti e, s mbur e de al un, nuc etc. Paci entul ui i se cere
s pr i nd aceste obi ecte i s l e i ntr oduc ntr-o cuti e mi c (l aturi de 15 cm) , ct de
r epede poate. Se fac dou ncercri i se cot eaz a doua.
CAPITOLUL 2
EXAMINAREA ORTOPEDIC
Examenul ortopedi c ncepe cu examinarea posturii. Nu este cazul s i nventari em
ai ci toate met odel e de exami nar e i ms ur ar e a di f eri tel or devi eri de l a nor mal : f ondul
cadri l at, ms ur ar ea curburi l or vertebral e, a nl i mi i tr i unghi ul ui di ntre bra i trunchi ,
a ncl i nr i i ume r i l or i aa rnai depar t e. Exi s t o apar at ur s of i s ti cat pent r u
deter mi nar ea a tot felul de di ferene morf ol ogi ce: ri gl de ni vel , aparat pentru msur ar ea
gi bozi t i i scol i ozei , pentr u nscri erea pl ant ogr amei , f otograf i e moar at , t er momet r u
cutanat, mi omet r u, i mul te, mul t e al tel e. n pr acti c ns ti m c nu se f ol osesc. O
band metal i c, un goni ometr u, un f i r cu pl umb, o fotografi e i radi ograf i i l e neces ar e
(pe care se pot ms ur a toate datel e de care avem nevoi e) sunt n general suf i ci ente.
Fig. 34 - Examinarea pe fondul cadrilat Fig. 35 - Examinarea cu firul cu
( dup Duf our M., Pcni nou G., Kine- plumb (dup aceeai surs).
sitherapie, voi. 4, Ed. Flammarion, 1987).
Examinarea ortopedic 77
La exami nar ea s tandar d, n pi ci oar e, di n fa, di n spate i din profi l , di f eri tel e
abateri de l a pos tur a nor mal sunt uor de r emar cat pentr u un ochi cu oar ecar e
exper i en . Se va not a: pozi i a capul ui fa de tr unchi , di feri te devi a i i al e col oanei
vertebral e - accent uar ea cur bur i l or f i zi ol ogi ce l a ni vel ul col oanei dor s al e i l ombar e,
sau apari i a unor curburi nenor mal e n pl anul frontal -, pr ecum i ori ce modi f i cr i n
axel e nor mal e ale s egmentel or membr el or . I mpor tant este s deos ebi m def i ci en a f i zi c
ce poat e s fi e cor ectat acti v de ctre paci ent i care r epr ezi nt o s i mpl atitudine
vicioas, de acel e modi f i cr i def i ni ti ve - diformiti - pe care nu le mai put em
corecta uneori ni ci pasiv. Se va cons emna gradul l a care o di f ormi tate poate fi corectat
pasiv, deci gradul l a care este consti tui t di f ormi tatea.
Va fi exami nat i not at di f eren a de l ungi me sau gr os i me a membr el or , ca i
gr adel e de devi er e a axel or s egment el or unul fa de al tul , fie pi ci orul val g, fi e genu
val gum, f i e torti col i sul . Am nunt e as upr a aces tor ms ur tor i vor f i date n capi tol ul
des pr e ms ur t oar ea ant r opomet r i c.
Aces te di f eren e vor f i cons emnat e pentr u ortostati sm, dar i n pozi i e eznd,
sau cul cat, pentr u a put ea deos ebi n ce ms ur i ntervi ne gravi ta i a n pr oducer ea
di f ormi t i i . Sunt devi a i i de col oan ver tebr al dator ate unor scurtri mi nor e al e unui
membr u inferior, care n pozi i e eznd di spar: scolioza s/atic. Al te di f ormi t i
di spar n pozi i a cul cat, deci nu put em vorbi de o di f ormi tate.
Se va exami na or i zontal i tatea umer i l or i a bazi nul ui , ms ur ndu- s e eventual
ncl i nar ea n gr ade cu aj utorul rigl ei de ni vel .
I mpor t ant este examenul posturii unipede, att pentr u apr eci er ea men i ner i i
acestei posturi - un copi l l a 4- 5 ani trebui e s stea ntr-un pi ci or cel pu i n 8 s ecunde
-, ct i pentru corecti tudi nea ei. n mod normal , bazi nul trebui e s se men i n ori zontal ;
ncl i nar ea sa de par tea membr ul ui i nferi or pe ndul am arat o i nsuf i ci en a mu chi ul ui
fesier mi j l oci u - semnul Trendelenburg (Fi g. 36).
Fig. 36 Semnul Trendelenburg. Fesierul mijlociu normal menine bazinul la orizontal
(A). Fesierul mijlociu deficitar las bazinul s cad dc partea opus (B si C) (dup
CI. Baciu, 13).
7S Reeducarea neuro-motorie
Bilanul articular se stabi l ete cu aj utorul goniometrului, atunci cnd exi st
l i mi tri al e mi cr i l or n arti cul a i e. n arti cul a i i l e i nter es ate se execut acti v i apoi
pasi v toate mi cr i l e arti cul a i ei r especti ve, rota i i l e i nter n sau exter n i ncl usi v,
cer ndu-s e execut ar ea mi cri i n ampl i tudi nea maxi m. Uneor i , mi car ea are grade
di feri te, care tr ebui e nscri se ca atare. Astfel , de exempl u, un pi ci or echi n spasti c
poate pr ezent a i ni i al o l i mi tar e a flexiei dor s al e de 50 (Mx dup Tar di eu) . Dac se
va i nsi sta uor, echi nul va ceda uor i flexia dor s al se va opri l a 35 (Ml dup
Tardi eu). Dac apoi vom flecta genunchi ul l a 90 se poate ca pi ci orul echi n s r mn
l a numai 10 de unghi ul drept care r epr ezi nt pozi i a f i zi ol ogi c a arti cul a i ei gl eznei ,
n acest caz, vom conchi de c pi ci orul echi n este dator at n cea mai mar e parte
retraciei gastrocnemi eni l or; scurtarea l ungi mi i lor, pri n flexia genunchi ul ui , las pi ci orul
echi n doar l a 10, aces tea fiind datorate retrac i ei sol earul ui (165).
Fig. 37 - Examinarea goniometria a) Obiectivarea adducici coapsei n ortostatism;
b) Rotaia intern a coapsei (dup Dufour M., Pcninou G., Kinesitherapie, voi. 2,
Ed. Flammarion, 1987).
Iat un alt caz de retrac i e a extensori l or genunchi ul ui . Fl exi a genunchi ul ui este
posi bi l pasi v l a 5. Da c ns vom fl ecta ol dul , fl exi a genunchi ul ui poat e s
dep eas c 90 . Este evi dent c, n acest caz, r edoar ea n extens i e a genunchi ul ui este
dator at numai tendonul ui di rect al dreptul ui anter i or al coaps ei .
Gr adel e de l i mi tare a mi cri i se socotesc n rel ai e cu pozi i a anatomi c corect
a cor pul ui i a s egment el or de me mbr u (vezi Me t oda Kenny- Tr at ament ul pos tur al ) .
Dup ce am stabi l i t bi l an ul arti cul ar, vom pr oceda l a pal par ea f orma i i l or
peri arti cul are i n speci al a mus cul atur i i socoti t i ncr i mi nat. Pal par ea ne va da
i nf or ma i i as upr a cal i t i l or trof i ce al e mus cul at ur i i , event ual as upr a stri i sal e
hi pe r t oni ce , a s upr a r et r ac i i l or f i br oas e, a e l e me nt e l or f i br oas e mus c ul a r e sau
per i ar ti cul ar e. Vom avea de as emenea i nf orma i i as upr a cal i ti i tegumentel or , a unor
corpuri stri ne sau anor mal e pe care l e put em decel a superf i ci al sau prof und.
Exa me nul or topedi c va f i compl etat de examenel e r adi ogr af i ce neces ar e, el e
cons ti tui nd document e medi co-l egal e.
Exami nar ea or topedi c 7 "
Tot n cadrul exami nr i i or t opedi ce va f i anal i zat
mersul. El poate f i mul t mai bi ne exami nat cu aj utorul unui
trotuar rul ant.
Mersul, dup cum s puneam, compor t mari vari eti
i ndi vi dual e. Chi ar l a acel ai i ndi vi d, ntre mer s ul ti tubant,
uneori cu genunchi i epeni , ai pr i mei copi l ri i i mer s ul
nesi gur, ri gi d, cu genunchi i u or ndoi i , al btr nul ui este
o mar e deos ebi r e. Sau ntre mer s ul n pantof i pl ai i mer s ul
cu o ncl mi nt e cu toc nal t al acel ei ai femei este o
di f eren ca de la o per s oan la cu totul alta.
n patol ogi e, aceste di f eren e sunt i mai mari , mai
numer oas e, i - se poate s pune - c exi st f orme de mer s
care sunt pa t ognomomc e pentr u o anumi t l ezi une, dac nu
pentru o anumi t boal .
Vom tr ece n revi st cteva di n cel e mai i mpor tante:
- chioptarea este dator at de obi cei unui me mbr u
inferior mai scurt, fi e aceast scurtare eseni al sau ca ur mar e
a une i ma l a d i i : f r a c t ur vi c i os c o ns o l i d a t , a r t r i t ,
pol i omi e l i t s au l uxa i e c onge ni t a l . Al t e or i a c e a s t
chi optare poate fi datorat unei dureri , aa cum se ntmpl
n sci ati c sau n artrozel e r eumat i ce. n acest caz, dur er ea
nu per mi te un sprij in mai ndel ungat pe membr ul i nf eri or
respecti v.
- Mersul salutnd - cnd cor pul se ncl i n nai nte la
fiecare pas fcut pe membr ul i nferi or afectat - este de obi cei
datorat unei anchi l oze n fl exie a ol dul ui (coxal gi e); dar el
poate f i dator at i dureri i mar i ntr-un ol d coxar tr ozi c.
Vom l ua n veder e i neces i tatea de apl ecar e pentr u
a sus i ne extens i a genunchi ul ui cu aj utorul mi ni i , aa cum
se nt mpl n par al i zi a i nfanti l a cvadr i ceps ul ui . Tot n
pol i omi el i t, n cazul unui pi ci or echi n moder at, paci entul
poate mer ge n acest fel, cu scopul de a proi ecta mul t anteri or
centrul de gr eutate i a nu cdea altfel pe spate (Fi g. 38).
- Mersul sfidtor - n car e, di mpot r i v, la f i ecare
spri j i n pe me mbr ul i nf eri or r especti v, t r unchi ul este n-
dr eptat i dat pe s pat e - ntr -un ges t tr uf a " . Aces t mer s
este car acter i s ti c mi opati i l or , n s peci al al cel or de ti p
pr oxi mal . Aces t mer s se ntl ne te ns i n unel e paral i zi i ,
cum ar fi: par al i zi a total a f esi eri l or, n care extens i a
bazi nul ui s e f ace numa i cu i s chi ogambi er i i , al teor i n
pi ci or ul tal us ( Fi g. 39) .
Mersul bal ansat nso ete ades ea chi optar ea; el
este car act er i s t i c l uxa i ei congeni t al e bi l ater al e, dar s e
ntl nete n toate i nsuf i ci en el e mus cul atur i i fesiere ( s emn
Tr endel enbur g pozi ti v) , f i e ea uni - sau bi l ateral .
- Mersul titubant. nesi gur, cu pai mi ci i repezi ,
este o form comun ntl ni t n seni l i tate. El este caracteri sti c
l ezi uni l or de ti p ataxi c, dar i n unel e l ezi uni reti cul are, n
Fig. 38 - Mers Putti - Pa-
ral i zi a i nf anti l a cvadr i -
cepsului (val. = 0).
Fig. 39 - Mers sfi-
dtor - Picior talus
pri n par al i zi a tri -
ccpsului sural (dup
Al. Rdul cs cu i
CI. Baciu, 131).
Par ki ns on. Ades ea acest mer s se nso ete i de oar ecar e ri gi di tate. Acest mer s ti tubant
r epr ezi nt o f or m pr i mi ti v de dezvol tar e a mer s ul ui , pe care o ntl ni m uneori l a
copi l ul mi c, dar i n pr i mel e faze de r eeducar e a mer s ul ui .
- Mersul cu baz larg de sprijin, adi c mer s ul cu membr el e i nf eri oare uor
depr tate, pentr u a mr i astfel baza de spri j i n i a nl esni men i ner ea echi l i brul ui .
Acest mer s l nt l ni m n mi opati i , n tabes , dar i n unel e ataxi i cer ebr el oas e. El
r epr ezi nt i f orma de debut a mersul ui sau a rel uri i lui, dup o l ezi une care a
neces i tat ntr er uper ea ndel ungat a posi bi l i t i l or de mer s .
- Mersul forfecat este caracteri sti c bol i i lui Li ttl e - par al i zi i l or spasti ce - i
este datorat contracturi i exagerate a muscul aturi i adductoar e a coapsel or. El se nso ete
de obi cei - n acest caz - cu flexia genunchi l or i pi ci oar e echi ne. ntl ni m ns mer s
forfecat i n coxar tr ozel e bi l ateral e, ca un efect al contracturi i antal gi ce a adductor i l or
(l ucru care f avori zeaz s ubl uxa i a ol duri l or).
- Mersul pe vrfuri ( mer s ul bal er i n) este dator at s pas mul ui sau retrac i ei
mu chi l or tri ci pi tal i di n paral i zi i l e spasti ce, dar l ntl ni m uneor i i n mi opati i .
- Mersul pe clci, cu vrful pi ci orul ui ri di cat de la sol l ntl ni m n paral i zi a
tr i cepsul ui sural , dar poate f i datorat i unei l ezi uni acute, dur er oas e a antepi ci or ul ui
(f ractur Deuts chl nder , os teomi el i t a metatar s i enel or e t c ) .
- Mersul cosit, n care un pi ci or este dus nai nte pri ntr-o rota i e i abduc i e a
ntr egul ui me mbr u inferior, este caracteri sti c hemi pl egi ei spasti ce i este executat
astfel, pentru a mpi edi ca pi ci orul echi n s se mpi edi ce sau s se agate de sol (obstacol e
eventual e) . Al teori , paci entul recurge l a alt arti fi ci u: de fi ecare dat cnd atac sol ul
cu pi ci orul su echi n se nal pe vrful pi ci orul ui opus - mers nlat --, evi tnd astfel
mpi edi car ea.
Me r s ul d e z o r d o na t - ul ti mul pe care-1 ci tm n aceast list, desi gur i ncompl et
- este un mer s , care, aa cum i arat numel e, se face cu foarte mar e efort: membr el e
i nf eri oare par ar uncate l a nt mpl ar e, ades ea cu rotai i i nuti l e, membr el e s uper i oar e se
mi c anar hi c, cu ampl i tudi ni mar i - hemi bal i s m -, contor s i onr i al e trunchi ul ui i
f i xarea - chi nui t " - a capul ui ntr-un torti col i s s pas modi c (regl area ref l exel or toni ce
cer vi cal e). Mer s ul acesta este caracteri sti c s i ndr oamel or atetozi ce i cor ei f or me.
Aces te as pecte patol ogi ce al e mer s ul ui se pot nso i i de rotai i i nterne sau
exter ne al e membr ul ui i nf eri or sau numai l a ni vel ul unui s egment. Pentru al doi l ea
caz, s ci tm r ota i a i nter n i n adduc i e a pi ci or ul ui : un el ement s pa s t i c desi gur.
Pentr u pr i mul caz, sunt ti pi ce supl i ni ri l e care apar n cazul paral i zi ei cvadr i ceps ul ui
n pol i omi el i t. n cazul n care bl ocar ea extensi ei genunchi ul ui se face cu tensorul
fasciei lata, rota i a va f i i ntern. n cazul n care exi st oar ecar e val oar e mus cul ar a
adduct or i l or coaps ei , paci ent ul va pr ef er a bl ocar ea aces tei extens i i cu aj utorul
cr oi tor ul ui , care de obi cei nu este i nteresat, i atunci aceas t bl ocar e se va face n
rota i e extern.
CAPITOLUL 3
EXAMINAREA ANTROPOMETRIC
l FUNCIONAL (GENERAL)
Exi st dal e s omatometr i ce a cror cons emnar e ntr-o Foai e de Observa i e Cl i ni c
este obl i gator i e:
Greutatea se ms oar cu cntar ul medi ci nal sau cu bal an a r oman i pri vete
i ndi vi dul dezbr cat (cu sl ip eventual ) .
La sugar, cntr i r ea se face cu cntar e s peci al e, care cupr i nd bi ne sugarul i
apr eci az l a ni vel de zeci de gr ame.
Talia se ms oar cu tal i ometr ul (de adul i sau sugar) i apr eci az di stan a de
la tal p la vertex - cl ci ul pe sol i col oana ver tebr al n extensi e - paci entul n
or tos tati s m. Se mai ms oar : nl i mea bus tul ui .
Perimetru! cranian consti tui e un i ndi ce i mpor t ant pentr u dezvol tar ea nor mal
a copi l ul ui . Di n pcate, noi ti m c aceste date sunt rareori cons emnat e n foile de
obser va i e; pentr u r ecuper ar ea Funci onal ; l ucrul este grav.
Evi dent , nu toate datel e ant r opomet r i ce des cr i s e n tr atate sunt neces ar e
observa i ei cl i ni ce i eval uri i (n ceea ce ne pr i ve te) . Ce s f acem cu unel e di n el e,
cum ar fi: al onj a, di ametr ul bi acr omi al , di ametr ul anter o-pos ter i or tor aci c, di ametr ul
bi cretal iliac, di ametr ul bi trohanteri al (aceste dou di n ur m obl i gatori i pentru servi ci ul
de obs tetr i c) ?
Peri metrul toracic, i ncl usi v cel e n i nspi ra i e i n expi ra i e prof und, ca i
perimetrul abdominal consti tui e n s chi mb date foarte i mpor tante, att ca i ndi ci de
dezvol tar e, ct i ca el ement e de obser va i e cl i ni c. Elasticitatea toracic maxim,
adi c di f eren a di ntre i nspi ra i a pr of und i expi ra i a prof und, este - de exempl u -
un el ement i mpor tant n di agnosti cul
i eval ur ea bol i l or pul monar e. Cum
am put ea apr eci a evol u i a unei asci te
sau a rahi ti smul ui , la copi l , fr datel e
per i metr ul ui abdomi nal ?
Pentru msurtori l e membr el or
sunt f oarte i mpor t ant e:
a) Msurarea lungimii lor:
- Pent r u me mbr ul s uper i or , Fig. 40 - Msurarea lungimii membrului inferior sc face
aceas ta se face ms ur nd CU banda dc la S.I.A.S. la vrful maleolei interne Kinesilherapie.
me t r i c ( c e nt i me t r ul de cr oi t or i e)
v o 1 Hd
- Flammariorr, 1987).
82 Reeducar ea neur o-motor i e
di stan a di ntr e mar gi nea exter n
a acromi onul ui i vrful apofiziei
sti l oi de, cotul f i i nd n extensi e
ma x i m , i ar ant ebr a ul n su-
pi na i e (Fi g. 40) .
- Pe n t r u me mb r u l i n-
f er i or s e i au ca r e pe r e s pi na
i l i ac anter o-super i oar i vrful
mal eol ei i nter ne, membr ul in-
f eri or f i i nd n ext ens i e i cu
rotul a l a zeni t. Pentr u ms ur ar ea
s e gme nt e l or , r eper ul mi j l oci u
e s t e s pa i ul i nt e r a r t i c ul a r al
genunchi ul ui di n par tea i ntern;
coaps a este exti ns pent r u m-
s ur ar ea coaps ei i genunchi ul
e s t e s e mi f l e c t a t p e n t r u m -
s ur ar ea gambei ( Fi g. 40) .
b) Msurarea grosimii
segmentelor, pr acti cat n cazul
atrofiil or, se face tot cu banda
me t r i c , l a ni ve l ul t r e i mi l or
s uper i oar e, medi i i i nf eri oare.
La c opi l ul mi c a c e a s t m -
s ur toar e se poate l i mi ta la 1/3
s uper i oar i 1/3 i nf eri oar.
Msur tor i mai exacte ale
a c e s t o r da t e s e pot f ace pe
pl ci l e radi ograf i ce sau cu mi j -
l oace el ectr oni ce.
INDICII DE DEZVOL-
TARE. Di n aceste date si mpl e
a nt r opome t r i c e s e pot deduce
pre i oi coef i ci en i sau i ndi ci , care r epr ezi nt un grad de rel a i e ar moni c di ntre
di feri te date ori di me ns i uni " (I. Lascr i A. I onescu").
Vom ci ta c i va di ntre aceti i ndi ci , care i astzi , dup mul te zeci de ani ,
r epr ezi nt cri teri i de dezvol tar e f i zi c n col i , ar mat, organi za i i sporti ve etc.
Indicele Broca apr eci az greutatea i deal , care ar trebui s fie egal cu numr ul
de centi metr i care dep es c un metr u din tal i e. Val ori l e n pl us sunt negati ve pentr u
acest i ndi ce. n ceea ce pr i vete val ori l e n mi nus :
- pn la 4 cm indicele este f. bun;
pn la 8 cm este bun;
- pn la 12 cm este mediocru;
- pn la 16 cm este slab.
Indicele numeric sau coeficientul de robusticitate Pignet este rezul tatul diferenei
di ntre Talie i Gr eutate pl us Per i met r ul Toraci c:
T - (G + PT)
Fig. 41 - Msurarea grosimii - circumferinei - membrului
inferior: a) n trei mea superi oar a coapsei ; b) la nivelul
molctului gambei -1/3 superioar (dup Dufour M., Pcninou G.,
Kinesitherapie, voi. 2, Ed. Flammarion, 1987).
* I. Lascr i A. Ionescu - Criterii dc apreciere a valorii fizice individuale - Educaia fizic la
individul normal i patologic. Ed.O.N.E.F., 1933, pag. 78-92.
Examinarea antropometric i funcional (general) 83
I ndi cel e este foarte bun ntre 10 i - 1 0
este bun ntre 11 i -20
este mediocru ntre 21 i -25
este slab ntre 26 i -30
este f. slab ntre 31 i -35
I ndi cel e Pi gnet nu este de fol osi t dect pentr u i ndi vi zi ntre 18 i 30 de ani .
I ndi cel e cel mai fol osi t astzi , f i i ndc nu are l i mi te de vrst i cor es punde cel
mai fidel real i ti i n ceea ce pr i ve te dezvol tar ea este acel a al lui Vervaeck:
G + PT
T
Indicele Ruffier ti nde s el i mi ne al terarea i ndi ci l or n cazuri de obezi tate. Deci ,
scade di n medi a per i metr ul ui toraci c per i metr ul abdomi nal i di n tal i e gr eutatea (a
loua cifr se s cade din pr i ma) :
(T - G) - (Pt. - Pa)
Pn la 5 = slab, ntre 5 i 10 = mediocru, ntre 10 i 20 = bun, dc la 20 la 30 = foarte bun.
Criteriul fiziologic de eval uar e expl or eaz mar i l e funcii al e or gani s mul ui :
respi rai e, ci rcul a i e, met abol i s m, n stare de r epaus i dup un efort standard. Pri n
teva pr obe si mpl e se pot ob i ne date pr e i oas e as upr a capaci t i l or f unc i onal e al e
r.dividului respecti v i as upr a pos i bi l i t i l or sal e de adaptar e l a efort. Pentr u sporti vi ,
munci tor i , el evi , studen i se poat e nr egi str a gr adul de ant r enament . ntre aceste date
citm:
Pentru aparatul respirator: numr ar ea respi ra i i l or pe mi nut i mai al es datel e
rometri ce (respecti v spi rografi ce). Cu aj utorul spi rograful ui se cerceteaz capaci tatea
. monar total , n r epaus i dup un efort standar d.
Volumele pulmonare statice sunt reprezentate dc:
- Capacitatea pulmonar total (CPT), adic volumul dc aer coninut n plmni la sfritul unei
-spiraii maxi me.
- Capacitatea vital (CV) este volumul dc aer ce poate fi golit prin expiraie forat din capacitatea
- /monar total.
Capacitatea vital sc mparte n: volumul curent (VC), mobilizat n cursul unei ventilaii; volumul
rator de rezerv (VIR), care sc completeaz printr-o inspiraie maxim i volumul expirator de
: -v (VKR), care sc exprim printr-o expiraie forat, dup respiraia normal.
Sc mai iau n consideraie:
Volumul rezidual reprezentat dc diferena dintre Capacitatea Pulmonar Total i Capacitatea
<~:tal.
Capacitatea rezidual funcional, adic volumul dc aer rmas n plmni dup o respiraie
rinuit.
Capacitatea inspiratorii (CI), adic volumul dc aer curent plus volumul inspirator dc rezerv.
Pentru aparatul circulator ntr e met odel e s i mpl e fol osi te n ori ce sal de
; : ni nasti c se iau n cons i der a i e r i tmul car di ac (pul sul ) i tens i unea arteri al . Aces tea
se ms oar n r epaus i n or tos tati s m i dup o pr ob de efort s tandar d (de exempl u
1 Je genuf l exi uni ) (Martinet).
Pentr u apr eci er ea adaptri i l a efort se stabi l esc din datel e de mai sus coefi ci eni
funcional i:
Coeficientul cardio-respirator apr eci az r apor tul di ntre r i tmul car di ac i cel
espi rator ( nor mal 3, 5-4, 5) care tr ebui e s r mn constant i n ti mpul ef ortul ui .
Coeficientul pulmonar r apor t eaz capaci t at ea vi tal n litri la gr eutate n
l ogr ame. El e se si tueaz ntre 0, 060 (f. bun) i sub 0,050 (sl ab).
S4 Reeducarea neuro-motorie
Coeficientul Spehl este r epr ezentat de capaci tatea vi tal n cl nmul i t cu
gr eutatea n kg i mpr i t l a tal i e n cm. Val oar ea 1300 ( ntre 2000 i 1000) este
cons i der at medi e.
Bi ne n el es c pent r u exami nar ea sporti vi l or de per f or man , n l abor atoar el e
de i gi en a munc i i , ca i n s er vi ci i l e de r e cupe r a r e f unc i onal a bol navi l or
cardi o-respi ratori se f ol osesc astzi mi j l oace mul t mai r i gur oas e. Apr oape obl i gatori u
se vor l ua n veder e:
- modi f i cri l e n concentr a i a de oxi gen di n artere i din vene;
- ti mpul de ci r cul a i e, vol umul s angui n, debi tul atri al ;
- vari a i a numr ul ui de eri troci te i a canti t i i de potasi u;
- el ect r ocar di ogr ama;
- metabol i s mul bazai , mcar pri n ms ur ar ea canti t i i de CO, din aerul expi rat.
Efortul ndepl i ni t este stri ct pr ogr amat, fie pe o bi ci cl et er gometr i c, fi e pe
trotuar rul ant. Cu aj utorul unor s enzor i el ectr oni ci unel e date pot f i nregi strate i de
l a o di stan rel ati v, n al ergare pe ter en vari at, de exempl u.
Eval uar ea handi capul ui f i zi c trebui e j udecat n contextul general al aa-zi sul ui
nor mal bi ol ogi c, conf or m vrstei r especti ve, a sexul ui , a gradul ui de ant r enament etc.
Pri n probe de l aborator se vor decel a eventual e anemi i , tul burri ale homeostazi ei
s angui ne ( cal cemi e, f osf oremi e, gl i cemi e, pr ot ei nemi e) sau creteri l e anor mal e al e
potasi ul ui , ca ur mar e a ef ortul ui .
n cazur i l e de obos eal ner voas , as teni e, sau cnd exi st per i col ul unor
echi val en e comi i al e este neces ar electroencefalograma.
Tul bur r i l e vegetati ve vor fi i nvesti gate pri n oscilografe, probe de sudoraie,
termometrie cutanat, dermografie palmar.
n pediatrie, datel e ant r opomet r i ce - tal i e, gr eutate, per i met r u t or aci c i
abdomi nal , dar i per i met r u cr ani an - se iau cu apar atur adaptat copi l ul ui n f unc i e
de vrst, iar aceste r ezul tate in s eam n afar de vrst, de sex i de vari a i i l e
aces tor date, conf or m tabel el or fol osi te n mod cur ent. La copi l ul mi c va trebui de
as emenea s avem o i nf or ma i e pr eci s as upr a vrstei de dezvol tar e, pe care o put em
cpta cu aj utorul radi ograf i i l or care s ne ar ate apari i a i eventual sudar ea anumi t or
nucl ei osoi .
La copi l ul mai mar e, pentru apr eci er ea gradul ui de matur ar e sexual se apel eaz
l a pl an el e lui Tanner, n car e dezvol tar ea sexual este apr eci at n 5 gr ade, dup
apar i i a s emnel or s ecundar e, r es pect i v: dezvol t ar ea sni l or, pi gme nt ar e a ar eol ei
mamel onar e i dezvol tar ea pi l ozi t i i pubi ene.
Peri odi ci tatea exami nr i i antr opometr i ce i f unci onal e este cerut de di agnosti c,
de evol u i a handi capul ui respecti v, de gr adul de s peci al i zar e al i nsti tui ei r especti ve,
dar i de vrst.
CAPITOLUL 4
EVALUAREA
HANDICAPULUI MOTOR PERIFERIC
Eval uar ea mi cri i n acest caz se face pri n stabi l i rea valorii musculare. Ea se
face astzi dup met oda Fundaiei naionale Americane pentru Paralizia Infantil,
aa cum a fost ea popul ar i zat de ctre Luci i l e Dani el s , W. Mar i an i Cather i ne
Wor t hi ngham n cartea lor as upr a acestui subi ect, aj uns astzi , n tr aducer ea francez,
la edi i a a 5-a (50).
Idcca folosirii forei gravitaionale ca etalon n testul dc evaluare a muchilor a aparinut
ortopedistului american Robert W. Lovctt n 1912. n 1992. Charles L. Lowman adaug acestei metode
un sistem de cotaic numeric dc la 0 la 5. In 1936, O. Henry i Florcncc P. Kendall, kinctoterapcui la
Spitalul dc Copii din Baltimorc (John Hopkins Hospital), adaug un sistem dc cotaic n procentaje,
100% reprezentnd normalul.
n 1940. Hlconor Kcnny ine s noteze prezena spasmului dureros ( n paralizia infantil) i s-1
noteze cu S sau SS, dup importana sa; dc asemenea, pentru incoordonarca micrii, cu i sau ii.
Prin anii '60, Tardieu ncearc s aplice aceast cotaic pentru valoarea muscular din paralizia
spastic cerebral (vezi capitolul urmtor).
n 1961, Smith, Iddings, Spcnccr i Harrington adaug cotaici numerice semnele + i -.
i a c um i at:
TABELUL V
Evaluarea funcional a muchiului
Metoda echivalentei formulat de Lovett
(1912), publicat de Wright
Examenul musculuturii dup Fundaia Naional
American pentru Paralizie Infantil
(revizuit n martie 1946)
Normal: Muchiul poate nvinge gravitaia i
fora extern
Bine: Muchiul poate nvinge numai gravitaia
Mediocru: Muchiul poate nvinge condiiile
dc mai sus, numai cnd este ajutat
Ru: Muchiul nu se poate contracta
100%-5-N-normal: ampl i tudi ne compl et a micrii
contra gravitaiei, cu rezisten total
75%-4-B-bine: amplitudine complet a micrii contra
gravitaiei, cu rezisten parial
50%-3-P-pasubil: amplitudine complet a micrii contra
gravitaiei
25%-2-M-mediocru: amplitudine complet a micrii,
gravitaia fiind exclus
10%-1-T-trace (urme): evi dena contracturi i . Nu sc
produce micare n articulaie
0%-0-zero: nici o eviden dc contractur S sau SS:
spasm sau spasm important
Fig. 42 - Determinarea valorii musculare a cvadricepsului (dup Al. Rdulcscu i CI. Baciu): a) Sc
simte contracia fibrilar i alunecarea rotulci: valoare = 1; b) Sc execut micarea mpotriva gravitaiei:
valoare = 3; c) Micarea sc poate executa mpotriva unei uoare rezistene: valoare = 4; d) Micarea -
dc amplitudine normal - sc execut sub o rezisten marc: valoare = 5.
Dup cum se vede n cel e cteva exempl e i l ustrate, met oda i ne s gs eas c
pozi i i l e j us t e pent r u el i mi nar ea gr avi ta i ei i, de as emenea, pent r u el i mi nar ea
i nterven i ei al tor mu chi , supl i ni tori . Aceas t met od a fost cer cetat pe l oturi mar i
de bol navi i de un num r mar e de ki netoter apeu i , iar vari a i i l e nu au depi t + sau
- 3%, ceea ce dovede te pr eci zi a acestei met ode.
Apl i car ea met odei , ns, pr es upune:
- Cunoa t er ea perf ect a anat omi ei i bi omecani ci i ;
- O anumi t experi en , n speci al n ceea ce pri vete rezi stena apl i cat. Aceast
r ezi s ten tr ebui e s i n cont de vrst, stare bi ol ogi c, ant r enament e t c ;
- Cunoa t er ea pozi i i l or n care mi car ea se poat e executa fr i nterven i a
f or el or gr avi ta i onal e i a mu chi l or care pot i nterveni n supl i ni rea mi cri i .
Di namomet ri a m s oa r f or a mus c ul a r a mu chi ul ui s nt os , cu val oar e
5. Di na mome t r ul a fost i magi nat pent r u f ora f l exori l or deget el or mi ni i , l ombr i cal i i
i ncl us i v. Dar , cu pu i n i magi na i e, di na mome t r ul , sau o s er i e de di na mome t r e ,
poat e f i adapt at pent r u or i ce gr up mus c ul a r . Cu unel e mi ci excep i i , este mai
gr eu de cer cet at astf el f or a unui s i ngur mu c hi . M s ur t oa r e a este f ol osi t ca
i ndi ce de dez vol t ar e, dar - fiind r el at i v, att n ceea ce pr i ve t e me n i ne r e a
cal i t i i ar cul ui de o el , ct i n ceea ce pr i ve t e f or a pe car e o opune s ubi ect ul
Evaluarea handicapului motor periferic 87
Fig. 43 - Determinarea valorii musculare a ischio-gambierilor (dup Al. Rdulcscu i CI. Baciu);
a) Sc simte contracia fibrilar: valoare = 1; b) Sc execut micare activ mpotriva gravitaiei: valoare
= 3; c) Micarea sc poate executa sub o rezisten uoar: valoare = 4; d) Bolnavul poate s sc menin
cu bazinul ridicat dc la planul mesei: valoare = 5.
( gr eu de r eal i zat l a copi l ul s ub 7- 8 ani ) - m s ur t oa r e a nu se pr ea f ol os e te n
cl i ni ca medi cal , r m n nd o me t od pent r u s por t i vul ant r enat i pent r u ur mr i r e a
cr e t er i i f or ei s al e mus c ul a r e .
EXAMENUL ELECTRI C
Examenul electric este i ndi spensabi l di agnosti cul ui corect n l ezi uni l e si stemul ui
ner vos peri f eri c. Exami nar ea cupr i nde el ectromi ograf i a, cr onaxi metr i a i vi teza de
conducer e. Examenul el ectri c cu pantos tatul , f ol osi nd cur ent gal vani c i faradi c este
astzi o met od depi t.
Fig. 44 - Determinarea valorii musculare a extensorilor coapsei (dup Daniels i Worthingham - 50); a) la
val. 1 sc accentueaz pliul fesier; b) val. 2 - decubit lateral, genunchiul n extensie; membrul inferior dc
deasupra este meninut dc kinetoterapcut. Se execut extensia coapsei; c) val. 3. Extensia coapsei sc face pc
toat amplitudinea. Ca i la valoarea 2 sc menine bazinul; genunchiul poate fi flcctat, pentru a elimina
aciunea ischio-gambicrilor; d) i e) val. 4 i 5. Extensia coapsei pc toat amplitudinea (sc va ine cont dc
posibila rctracic a dreptului anterior). Flexia genunchiului nu va depi 90, pentru a nu favoriza crampe.
El ectromi ograf i a este un e x a me n obl i gat or i u i de ref eri n , att pent r u
preci zarea di agnosti cul ui , ct i pentru ur mr i r ea evol ui ei i a benefi ci i l or tratamentul ui
f i zi cal . Pentr u datel e foarte vaste al e el ectr omi ogr af i ei , spai ul ne obl i g s r ugm
ci ti torul s r ecur g la l i teratura de speci al i tate (128, 159, 172).
Am fost i noi i nf l uenai de i deea pr econceput c el ectr omi ogr af i a l a copi l ul
mi c este greu de fcut i de i nterpretat, dar mai adevr at este faptul c am nv at s
*0
LlJH!
1
- *
*0
LlJH!
1
- *

Fig. 45 - Determinarea valorii musculare a adductorilor coapsei (dup Daniels i colab., 50): a) Val.
0 i 1; b) Val. 2. In decubit dorsal, membrul inferior este dus n adducie dc la o abducie dc 25; c) Val.
3. Decubit lateral. Membrul inferior care sc examineaz este pe mas, cellalt este susinut dc kinctoterapcut
la 25 abducie. Membrul dc pe mas este ridicat pn se lipete de cel supraiacent; d) Val. 4 i 5 - sc
aplic rezistena deasupra genunchiului.
ne f ol osi m de el ectr omi ogr af i s-1 s ocot i m un mi j l oc i ndi spensabi l n di agnos ti cul
i r eeducar ea neur o-mot or i e, i ndi f erent de vrst.
a) El este n pr i mul r nd un mijloc de diagnostic. Di agnos ti cul di strof i ei
mus cul ar e pr ogr es i ve poate f i pus nai ntea mani f es tr i l or cl i ni ce mani f es te, dup cum
el este acel a care fi xeaz di agnos ti cul atrofiei neur opati ce.
b) Ne pune deci n evi den l ezi unea neur onul ui mot or di n coar nel e anter i oar e
al e mduvei , f i e:
- p r i n traseul caracteri sti c mi opati i l or neur ogene (boala Werdnig-Hoffman), f i e:
- prin pr ezen a osci l ai i l or gi gante, care ne arat o l ezi une de pencar i on (Fi g. 48).
Cu t i mpul i cu oar ecar e exper i en se poat e aj unge s deos ebi m l ezi unea
neur onul ui mot or de o l ezi une radi cul ar, de exempl u. Datel e el ectromi ograf i ce trebui e
j udecat e n contextul aspectul ui cl i ni c. H. Radu s pune: n opi ni a cur ent, f asci cul a i a
reprezi nt expr es i a l ezi uni i per i car i onal e i rareori apar e n l ezi uni l e r adi cul ar e" (136).
Lezi unea pl ci i motor i i di n mi as t eni e se tr aduce, de as emenea, pri ntr-un traseu
caracteri sti c.
c) el ectr omi ogr af i a ne poate evi den i a component a spasti c a unei anumi t e
contr actur i pr i ntr -un examen i ntegrat, compar ati v, pri n exami nar e pol i f azi c con-
Fig. 46 - Determinarea valorii musculare a gam-
bierului anterior (dup Daniels i colab., 50): a) val.
1 - Tcndonul gambi cr ul ui anteri or sc pal peaz;
b) val. 3 - Pacientul execut flexia dorsal i inversia
piciorului pc toat amplitudinea; c) vai. 4 i 5 - sc
stabilizeaz gamba deasupra gl eznei: rezistena sc
opune pc faa dor s al i mar gi nea i nteri oar a
piciorului.
Fig. 47 - Aprecierea vrstei osoase prin apariia
nucleilor de osiicare.
Evaluarea handicapului motor periferic
Fig. 48 - Diferite trasee E.M.G.
a) fibrilaic; b) traseu intcrfcrcnial tip
di strof i c mus cul ar pr ogr es i v;
c) traseu n boala Wcrdnig Hoffmann:
oscilaii unice, gigante, relativ ritmice.
comi tent. Put em astfel deos ebi l a un old spasti c fl ectat n ce ms ur psoasul i l i ac
parti ci p l a aceas t flexie sau, l a un pi ci or echi n, contr i bu i a gambi er ul ui posteri or.
d) Cu aj utorul el ectr omi ogr af i ei r eper m nai ntea examenul ui cl i ni c i cu mai
mul t obi ecti vi tate apar i i a unui traseu de r ei ner var e, nor mal i zar ea aspectul ui po-
ten i al el or el ectri ce, di spari i a osci l a i i l or uni ce gi gante. n paral i zi i l e peri f eri ce acesta
este un mi j l oc r i gur os de ur mr i r e a ef ectel or unei anumi t e terapeuti ci .
e) El ect r omi ogr af i a cazur i l or de par al i zi e s pas t i c cer ebr al , l a adol es cen i i
la adul i ar trebui s cupr i nd i examenul reflexului H. Aces ta r epr ezi nt poten i al ul
mus cul ar s ur veni t i medi at dup s t i mul ar ea ner vul ui r es pecti v pr i ntr -un cur ent de
i ntens i tate s ubl i mi nal . Unda este cul eas n fi brel e mus cul ar e dependent e de ner vul
respecti v. Des cr i s de Hof f man n 1918, el a cpt at astzi n par al i zi a s pas ti c
cer ebr al val oar e di agnos t i c, de contr ol i de pr ognos t i c n cadr ul unui a nume
t r at ament ( Fi g. 49) .
Este adevrat ns c aceast exami nar e necesi t mul t rbdare, ti mp, experi en ,
el ement e tot mai greu de gsi t n pu i nel e noas tr e r es ur s e.
f) El ectr omi ogr af i a ne pune l a ndemn n mod mai preci s i mai el egant dect
tehni ci l e cl asi ce i: vi teza de conducer e nervoas, t i mpul de l aten i cr onaxi a.
3 r
V-
Fig. 49 - Reflexul li. Creterea i ntensi ti i curentul ui dc
sti mul are determin cureni dc aciune n sens descendent,
centrifug, motor, care determin unda M i un sens ascendent,
centripet, senzitivo-motor, genernd apariia undei H. Pc msur
ce i ntensi tatea curentul ui dc sti mul are crete, sc mrete
amplitudinea undei M i scade amplitudinea undei H (dup
B. Agian).
71
J
ti
H
- v-
Reeducarea neuro-motorie
g) Nu n ultimul rnd, vom revela rolul electromiografiei n stabilirea
diagnosticului de tetanie paratireopriv, destul de frecvent la adolescente i tinere. In
acest caz, un traseu polifazic, cu poteniale ample, n bufeuri, se pune n eviden
dup garotarea braului minimum 5 minute i o serie de ventilaii profunde ale
plmnului (menite s creasc CO, sanguin, deci acidoza). Investigarea are loc n
muchii interosoi ai spaiului II intermetacarpian (Fig. 50).
lliliiii ii imil iii 'ii mii ii i i i
50 msec
100 uV
200uV
50 ms e c
200pV
500 uV
10 msec
u
5 msec
Fig. 50 - Trasee eleclromiografice: u) Leziunea
plcii motorii - Miastcnic; h) Bufeuri polifazice n
tetania paratireopriv (interosoii spaiului II, dup
garotarc); c) Traseu dc reinervarc n poliomielit.
Examenul electric cu Fantastului este - aa cum spuneam la nceput o metod depit. S
amintim totui cteva noiuni necesare:
a) muchii i nervii normali rspund cu aceeai intensitate la stimulii faradic i galvanic, dei
stimulul galvanic, care se produce la nchiderea i deschiderea curentului produs dc o baterie anodic este
mai lung (1/10 s), fa dc cel faradic (0,001 s);
b) nervul degenerat nu rspunde la nici-un stimul;
c) muchiul ai crui nervi sunt degenerai este sensibil la stimuli mai lungi;
d) legea polar: contracia catodic dc nchidere este mai marc dect contracia anodic dc
nchidere, care este mai marc dect contracia anodic dc deschidere, care, la rndul ei, este mai marc
dect contracia catodic dc deschidere.
Reacia de degenerescent parial sc traduce prin:
- mrirea pragurilor dc excitaie pe nerv;
hipocxcitabilitatc faradie i hipcrcxcitabilitatc galvanic pc muchi. Uneori legea polar sufer
derogri, n sensul c pragul este mai mic pentru contraciile la anod, dect cele dc nchidere la catod.
Reacia de degenerescent total se traduce prin:
- excitabilitate nul pe nerv;
- incxcitabilitatc faradic i hipocxcitabilitatc galvanic, cu marc ntrziere a contraciei, pentru
muchi.
Viteza de conducere nervoas se cerceteaz astzi cu aparate speci al construi te
pentru acest s cop. Se cer ceteaz pe nervi mi eti , mai uor abordabi l i , cum ar f i
sci ati cul popl i teu exter n sau cubi tal ul , dac nu este vorba de un a nume nerv l ezat.
Aparatel e aces tea de car e vor bi m pot regl a i ntensi tatea, panta de i ntrare sau de i ei re,
deci car acter ul s ti mul ul ui , i au i ref eri n e de bi of eedback, deci pot s ti mul a efortul
personal al i ndi vi dul ui pentr u pr oducer ea unei anumi t e contr ac i i .
Cronaxi metri a ms oar exci ta i a n f unc i e de vi teza cur entul ui el ectr i c.
Cronaxi a este ti mpul de trecere al cur entul ui necesar pentr u a ob i ne pragul contrac i ei ,
cu o i ntensi tate a curentul ui egal cu dubl ul reobazei (reobaza fiind i ntensi tatea necesar
pentru a ob i ne pr agul de contr ac i e l a o nchi der e pr el ungi t a cur entul ui gal vani c) .
Dat e l e nor ma l e pe nt r u c r ona x i a mu c hi l or mai i mpor t an i s e gs es c n
ANEXA I.
Tot pentr u certi f i carea unui di agnos ti c n aceast categor i e de af ec i uni ne
sluj im i de datel e l abor ator ul ui ( ntre care cr eati nemi a i cr eati nf os f oki naza pentr u
distrofia mus cul ar pr ogr es i v) i uneor i de biopsia muscular.
CAPITOLUL 5
EVALUAREA HANDICAPULUI
N INFIRMITATEA MOTORIE CEREBRAL
Met odel e de eval uar e a capaci t i i f unc i onal e expus e pn ai ci - met ode
anal i ti ce - capt un car acter cu totul rel ati v atunci cnd i nf i rmi tatea motor i e este
gl obal sau are o ori gi ne central . Aces te met ode nu iau i nu pot l ua n cons i der a i e
coor donar ea mus cul ar , dup cum nu i n s eama de faptul c, n cazul l ezi uni l or
centr al e, contr ac i a mus cul ar este vari abi l n funci e de: emo i e, starea de oboseal ,
fri c, pozi i a capul ui , s i tua i i ne obi nui t e .a. I n a s e me ne a condi i i , eval uar ea
handi capul ui motor trebui e s in s eama de cu totul ali factori, dect fora de executare
a unei mi cr i . Un test corect ar trebui s i n cont i de tul bur r i l e s enzor i al e, gradul
i cal i tatea mi cr i i , uti l i tatea ei f unc i onal , compor t ament ul i ntel ectual i soci al .
Bobath stabi l ete posi bi l i t i l e f unc i onal e i cal i tatea lor pe baza cuno ti n el or
des pr e dezvol tar ea nor mal a copi l ul ui . El stabi l ete astfel un num r de postur i , care
se capt treptat n evol u i a f i l ogeneti c i pe care copi l ul tr ebui e s poat s l e
adopte, pe ms ur ce dezvol tar ea sa mot or i e se desvr ete. Ampl i t udi nea i cal i tatea
mi cr i i sunt not at e cu val ori de l a 0 l a - 5, dup cum ur meaz:
0 = postura respectiv nu poate fi obinut nici pasiv, nici activ, spasticitatca fiind prea puternic,
chiar pentru a aeza copilul n poziia dorit;
/ = copilul poate fi aezat pasiv n poziia dorit, dar nu poate s-i menin singur aceast
poziie;
2 = copilul poate s-i menin tar suport postura-test, dup cc a fost aezat n mod pasiv n
ca. Spasticitatca sau spasmele incrcurcntc sunt mai puin puternice i pot fi controlate
ntr-o oarecare msur dc ctre copil, dei nu este suficient pentru a putea nvinge rezistena
spasmului iniial activ;
.? = copilul poate s sc mite fr ajutor n poziia test. dar o face ntr-un mod anormal (sc
noteaz ceea cc este vicios n micare);
4 - copilul poate s-i ia singur postura test, ca n mod normal, dar micarea este imperfect
ntr-un detaliu minor (care va fi notat);
5 = micare activ normal.
Posturi l e test sunt: I. Decubi t dorsal . II. Decubi t ventral . III. ntoar cer ea di n
decubi t dorsal pe o par te. IV: nt oar cer ea di n decubi t dorsal n decubi t ventral . V.
eznd, ol duri l e fl ectate, col oana exti ns. VI. In genunchi , capul sus, col oana n
extensi e. VI I . n genuf l exi une (pe vi ne), spri j i ni t di n spate. VI I I . n pi ci oar e, cl ci el e
pe sol , ol dur i l e n extensi e.
Evaluarea handicapului n infirmitatea motorie cerebral 95
TABELUL VI
Controlul motricitatii de baz n paralizia spastic (dup Bobath)
Data naterii Diagnostic
Examinator Nume Nume Nume
Testul posturilor i micrilor Data Ohs. Data Obs. Data Obs
Poziie supinatu
1. oldurile i genunchii flcctai n mod total.
Braele ncruciate, palmele pc umeri.
2. Aceeai. ntinde M1S.
ntinde M1D.
2. Aceeai. ntinde M1S.
ntinde M1D.
3. Ridic extremitatea ccfalic.
Poziie pronat
4. Braele ntinse pc lng cap. Capul sc ridic n
poziie mijlocie.
5. Braele ntinse pc lng corp. Palmele privesc
n jos.
6. Flecteaz genunchiul stng, cu oldul extins.
Flecteaz genunchiul drept, cu oldul extins.
6. Flecteaz genunchiul stng, cu oldul extins.
Flecteaz genunchiul drept, cu oldul extins.
7. Trunchiul extins, sprijinit pc antebrae. Faa
vertical.
8. Trunchiul este sprijinit numai pc pal me, cu
coatele i oldurile extinse.
eznd drept
9. Plantele mpreunate. oldurile flcctatc i rotate
n afar la min. 45.
10. Genunchii extini i membrele inferioare abdusc
90 100.
11. Gambele flcctatc peste marginea mesei. Hxtindc
genunchiul stng. Hxtindc genunchiul drept.
11. Gambele flcctatc peste marginea mesei. Hxtindc
genunchiul stng. Hxtindc genunchiul drept.
In genunchi
12. n patru labe". Spatele i gtul drepte (fr
hipcrcxtcnsic).
a) Greutatea pe cenunchi.
b) Greutatea pc mini.
In genunchi
12. n patru labe". Spatele i gtul drepte (fr
hipcrcxtcnsic).
a) Greutatea pe cenunchi.
b) Greutatea pc mini.
13. eznd pc unul din membrele inferioare flcctatc.
Trunchiul drept, braele relaxate.
a) Pc genunchiul drept;
b) Pc genunchiul stng.
13. eznd pc unul din membrele inferioare flcctatc.
Trunchiul drept, braele relaxate.
a) Pc genunchiul drept;
b) Pc genunchiul stng.
14. n genunchi, trunchiul drept, capul n mijloc,
oldurile extinse, braele pc laturi.
15. Postur cavaler. Greutatea pc genunchiul drept.
Aceeai. Greutatea pc genunchiul stng.
K l i t l l l l llli'.l l icl l l u mol
. ilhltHIHIfi laiului I /
Testul posturilor fi micrilor Data t)hs. Data Ohs Data Ohs
Pe vine
16. Clciele pc sol, degetele ncflcctatc. Genunchii
orientai n aceeai direcie ca i degetel e,
oldurile flcctatc, capul n linie cu trunchiul.
Ortostalismul fi elemente de mers
17. Stnd. Aliniere corect.
18. Pclvisul i trunchi ul al i ni ate dup pi ci orul
dinainte. Ambii genunchi extini.
a) MID nainte;
b) M1S nainte.
18. Pclvisul i trunchi ul al i ni ate dup pi ci orul
dinainte. Ambii genunchi extini.
a) MID nainte;
b) M1S nainte.
19. Staiune uniped
a) Sprijin greutatea pc Ml drept.
b) Sprijin greutatea pc MI stng.
19. Staiune uniped
a) Sprijin greutatea pc Ml drept.
b) Sprijin greutatea pc MI stng.
20. Sprijin pe clci. MI. Extins i rotat uor n
afar. Ambii genunchi extini.
a) Sc sprijin pc clciul drept.
b) Sc sprijin pc clciul stng.
20. Sprijin pe clci. MI. Extins i rotat uor n
afar. Ambii genunchi extini.
a) Sc sprijin pc clciul drept.
b) Sc sprijin pc clciul stng.
Autori i atrag aten i a c har ta aceasta tr ebui e j udecat n funci e de vrsta
pat i cntul ui . Val ori l e 0 pentr u unel e posturi pot cor es punde unui copi l nor mal la o
anumit vrst. Nu se poate cere unui copi l de 7 l uni , de exempl u, s ndepl i neas c
posturile lest de or tos tati s m. Autori i cons i der mi cr i l e n cadrul acestor posturi ca
absolut necesare pentr u ndepl i ni rea ul teri oar a actel or mai compl exe: edere, stai une,
mei s etc. Uneor i harta ia un car acter parti cul ar, unel e posturi fiind i mposi bi l e, n t i mp
ce al i cl c sunt perf ect nor mal e.
Pentru Tardi eu i coal a sa, eval uar ea defi ci tul ui mot or n paral i zi a spasti c
i erebral se face - de la 12 s ptmni la 9 ani - pe trei pl anur i : Sta i une - l ocomo i e,
l oc ur i , mbr car e - Hr ni r e.
Astfel, la 2 ani, copilul trebuie s: 1. Alerge. S suie i s coboare singur scrile. S tie s cad
pi spate. 2. Construiete un turn cu 6-7 cuburi. nir perle mari. ntoarce paginile cte una. Umple
u i ipicnjtc, frmnt o past. 3. i scoate pantofii, mna din mneca hainei. ncearc s se spele pe mini
i ,. i le usuce. ine o crticioar cu dou mini.
1 a cinci ani - un alt exemplu -: 1. Traverseaz o strad puin frecventat. Sare ntr-un picior.
2. Deseneaz un triunghi. 3. ncheie nasturi mijlocii pc el. Taie j ambou sau brnz
i la 7 ani: 1. Coboar singur din autobuz. 2. Taie cu ferstrul n linie dreapt (traforaj)
Deseneaz un romb. 3. Face un nod cu bucl dubl.
Nivelul funcional de evol ui e trebui e corel at cu testel e de abilitate i de activiti
zi l ni ce, des pr e care vom vorbi n capi tol ul urmtor. Cotar ea este mul t mai nuan at
deci l n al te met ode i se face de la 0 la IV, dup Hans en:
l) Nu exist nici-o tulburare decelabil.
/ Tulbutaic uiiai, pc caic o poale decela numai un specialist.
// I iilluiiaien pn.ile '..i In- observat l.tia sa fie icnanl pcnliu puiialm
/// I ll 11 MI l in fu icnea/a | > 1111 .i 1 < i r 111 in Imn Imtialilalea sa
/I I iillniiiiieii inie aiul ile (!i,i\,i. nu al linpicilu.l spei,in| a uni i
I lllllilli i liilllllll .i|i! i iiiliniillale. mi e i eielu.il ' I I
Testarea mi cai n \ ui mi t . ne ., i . ne dup nor mel e f unda i ei A ma ie.ine pont i ti
Paralizii Infanti l , n ceea CC PjVCfte foia, notndu-s e de la 0 la 5. Testarea Ircbun
ns s apr eci eze i vi teza i pr eci zi a mi cri i .
Vi teza mi cri i i ne s eama de accel er a i a ei fa de val oar ea mus cul ar l a cu-
e pr oduce. Este cunos cut faptul c, atunci cnd un spasti c are de fcui o micare (are
cer c mai mul t for, mi car ea se face mai ncet, cu mai mul t di f i cul tate. Sc poatt
chi ar stabil i un raport, car e este i nvers pr opor i onal . n eval uar ea Tardi eu sc notea : l
cu 1 mi car ea care este u or nceti ni t i cu L mi car ea f oarte ncetinit.
Re gul a r i t a t e a mi cr i i ( pr eci zi a) es te cel de-al t r ei l ea el ement n aceti
cazur i . Du p c um mi c a r e a s e f ace cu s a ca de mar i sau mi ci , mi car ea este not a i
cu S sau s.
Spas mul antagoni ti l or care se opune mi cr i i cer cetate i face uneori sa apari
chi ar mi car ea contr ar i e se noteaz cu op ( s pas m opozi i onal ) .
n sfrit, mi car ea executat de grupul mus cul ar r es pecti v se ms oar m IM adi
( ampl i t udi nea ar ti cul ar a mi cr i i r especti ve).
Tes tar ea s e face pr i n mi cr i s i mpl e, obi nui te copi l ul ui , r epetate de M A I muli
ori nai nte. Se cere astfel copi l ul ui s apuce un obi ect mai u or sau mai greu, sa I dlli -
l a gur, s se apl ece, s se aeze pe un s cunel etc.
Iat un exempl u de notar e: 4 1 S 90, ceea ce ns eamn c mi car ea respei l >
se face cu o for de val oar e 4, este uor nceti ni t, pr ezi nt s acade mari i an 0
ampl i t udi ne de 90.
Eva l ua r e a de z vol t r i i mot or i i dup Ma r ga r e t Rood i dup coal a din
Phi l adel phi a ( Doma n) vor f i speci f i cate n cadrul des cr i er i l or met odel or respet tivi
Pent r u copi l ul foarte mi c, n afara cota i ei APGAR, care se face la nil
vom mai ci ta testul M. S. Dubowi t z i V. Dubowi t z, ca i pe acel a al lui Knobl oi h
Pas amani ck i Sher ar d (85).
La copi l ul mai mar e este neces ar o exami nar e mai compl ex, care sa tipiiiul
i pr obe de, Ter api e Ocupa i onal , de coor donar e, de abi l i tate manual i dc acti
zi l ni ce mai vari ate (vezi capi tol ul ur mtor ) .
n seci a de Recuper ar e Func i onal Neur o- Mot or i e Copi i , nc de la n 11 ii
n Spi tal ul de Copi i di n str. Cl rai , am al ctui t o fi de testare funcional , combinAml
fia so i l or Bobath, cea a Servi ci ul ui de Reabi l i tar e copi i de la Bellevue ('enk'i din
Ne w York ( Deaver 51) i fiele unor autori f rancezi (Tardi eu - 171, Cahuzac t ( olitri
-45). Acti vi t i l e i mpor t ant e, att pentr u dezvol tar ea neur o- mot or i e (achi zi i a UTIOI
pos t ur i ) , ct i pent r u act i vi t at ea zi l ni c ( pr i vi nd hr ni r e a , mbr car ea, | oa
depl as ar ea) , pr obe de dezvol tar e motor i e ( cum ar f i s ta i unea uni ped, t umul dl
cubur i " ) sunt cons emnat e n f i a noas tr . Fi ecar e acti vi tate, de l a rostogol i rea pe bur i
la urcarea tr eptel or al ternati v, de la pr i nder ea unei j ucr i i la decupar ea cu foai tei B H
unei i magi ni , este notat cu 1-6 punct e, astfel nct la vrsta de 7 ani val oarea u-siiilui
s fie de 100, att pent r u membr ul inferior, ct i pentr u membr ul supei mi la > opilul
nor mal . Se poate astfel nscri e pe un grafic evol u i a mot or i e pentru l ocomoi i ll
pr ehens i une, de la natere la 7 12 ani, compar ati v cu o cur b de evol u i e quasi i m u n i i |
( rabel ul VII).
Pentru Stabil irea Uliui bi l nn| l i uu| i o mi l gl obul sc adati g coefi ci eni penl i i i
vorbi re, auz, vedere, mi cl i | ' eu| ,i ((.h ,i eti mpor tamenl psi hi c. i accsi bilan globul
esl c socoti i i i oi i n. i l l.i Hm il' | t' I a .n .1 a i l e ' mu ( l abel ul \' l l i I .iln-lul VIII l
Tul b ur r i l e (le VIII lllll Hi I li "l i I Ml e d e mmpl i ' l e nl.ii / i ei t in ilrtVOlUfl I
l i mbaj ul ui Iullnii.u11< p i n p n u n i pul l l i l t i l nnt l i al ei i . i tn p s i h o ml c l c i l ual e . i n . ' i u
e s l c a l e i Iul ns u i i cui ni l w n l i l i l l 111 l' IIIIWl in(e I mn l e jjrnvc
98
Ni vel ul gl obal de dezvol tare. Copi l ul nor
foaia de observa i e a Seciei de Kecur
Date
Nivel func. x 200
cotate i tratate prec-:
funcie de QJ (20% d
n oscrea:
ac n face deosebirea Intre hp&_
- v/r dect w czu/ in care mcar . -.
- .siiul negativ al inteligenei cec.:
:1 sc face astfel: linie curb sau i cu..
: nchis) la 3 ani; ptratul la 4 1/2
^rma general s nu sc apropie dc JI
cu e de dou unghiuri ascuite
t o a c
indicarea corecta a noiur,
mic", .3a spate", ..alturi eu
i la care cl trebuie s deosebea
TABELUL VW
Nivelul global de dezvoltare. Copilul normal la 7 ani trebuie s nregistreze 100 de puncte (di i
foaia de observaie a Seciei de Recuperare funcional neuro-motorie din Spitalul Clinic Titan'
Date Normal (%)
M.I. =-
Nivel funct. x 200
100
20
M.S. =-
Nivel func. x 30
100
Vorbire
Auz
Vedere
Q.
Psihic
Total
30
10
20
10
100
- Def i ci en a i nf orma i ei audi ti ve poate fi un al doi l ea moti v. n cazul n care
auzul este defi ci tar, vor bi r ea se va f or ma cu di f i cul tate, i ndi vi dul va vorbi i ncorect.
cu mar i di f eren e de tonal i tate.
- Def i ci en e de percep i e sau de motri ci tate a limbii (tul burri gnozi ce, deficiene
pr axi ce, sau paral i zi i al e mus cul atur i i l i mbi i ), ca i cel e al e mus cul atur i i l ari ngel ui .
Tardieu coteaz aceast funcie dup cum urmeaz: 0 = normal, 1 = tulburri decelate dc un
specialist; II = limbaj neles dc ctre oricine, dei cu tulburri; III = copilul nu este neles dect dc ct:;
cei foarte apropiai lui; N = absena limbajului sau imposibilitatea dc a fi neles.
n fia despre care vorbim, limbajul (10% din nivelul global) este cotat: 0 = nu vorbete; 2 =
vorbete nccontrolat; 4 = este greu dc neles; 6 = este neles de cei din jur; 8 = tulburri uoare.
Auzul i vederea (cte 5% din ni vel ul gl obal ) sunt uneori i nteresate i contri bui e
l a handi capul respecti v. Tr ebui e exami nat e, cotate i tratate pr ecoce.
Eval uarea inteligenei se face n f unc i e de QJ ( 2 0 % di n ni vel ul gl obal i
Bi ne n el es c este cor ect ca aceas t exami nar e s fie f cut de ctre un special ist,
car e va folosi teste apr opi ate vrstei i gr adul ui de cul tur al i ndi vi dul ui (Porshe.
Bi net-Si mon) .
Nu credem c greim, ns, dac vom enumera cteva date sumare, care pot constitui pentr.
kinctoterapcui criterii dc interpretare. Un examen sumar va observa:
- Gnosiile corporale i faciale. n acest sens, sc va face deosebirea ntre lipsa dc informaie -
dcfcctivitatca integrrii ei.
- Gnosiile spaiale. Sc poate cerc reproducerea unor desene simple - o cas, soarele, un drapel
o scar - sau colorarea unor imagini. Examenul nu arc valoare dect n cazul n care mcar unul din
membrele superioare este indemn. Nu trebuie s punem n bilanul negativ al inteligenei ceea ce este ;
imposibilitate fizic.
Dup Gcsscl (60) evoluia posibilitilor dc desen la copil sc face astfel: linie curb sau vertical
la 2 ani; linie orizontal la 2 1/2 ani; cercul (neregulat, dar bine nchis) la 3 ani; ptratul la 4 1/2 an.
cerndu-sc ca cel puin trei unghiuri s fie nerotunjite, iar forma general s nu sc apropie dc un
dreptunghi: triunghiul trebuie s fie reuit la 5 ani, iar rombul - cu cele dou unghiuri ascuite - la
7 ani. Aceste date sc gsesc n fia noastr.
Sc testeaz dc asemenea o r g a n i z a r e a s p a i a l ; sc cerc indicarea corect a noiunilor
sus", j os", nainte", napoi ", lat", ngust", mai marc", mai mic", la spate", alturi" etc. Ir.
testele psihologice aceste deosebiri privesc copilul dc 5 ani, vrst la care cl trebuie s deosebeasc i
partea dreapt dc cea stng.
TABELUL I ///
Profilul dezvol tri i ( dup Doman-Del cato)
Stadiul dez-
voltrii cere-
brale
Vrsta
(Scriere) expresie sau micare (Citire) recepie sau senzorii
Stadiul dez-
voltrii cere-
brale
Vrsta
Micarea Vorbirea
Funcia
minii
Simul vederii Simul auzului Simul pipitului
1 2 3 4 5 6 7 8
VII Scoara D = 3 a
M = 6 a
I = 8 a
Sc poate folosi
dc un singur pi-
cior ntr-un exer-
ciiu dc ndem-
nare cu par tea
domi nant
Vocabular complet
i structur a fra-
zei Iar greeal
Folosirea minii dc
partea domi nant
pentru a scrie
Citirea cuvintelor (cu
pr ef er i n a ochi ul ui
dominant)
nelege ntregul voca-
bular i fraze dc sine
stttoare
Cunoaterea tactil a
obi ectel or (pref er
mna dominant)
VI D = 2 a
M = 4 a
1 = 5 a
Merge i alearg
cu alternan
compl et
2 000 dc cuvinte;
propoziii scurte
Funcie bimanual,
dar cu o mn do-
minant
Recunoaterea sim-
bol ur i l or opti ce i
literare n limita ex-
perienei
nelege peste 2000 dc
cuvinte i fraze simple
Descri erea unui o-
biect dup recunoa-
terea tactil
V D = 13 1
M = 28 1
I = 54 1
Merge tar s-i
in echilibrul cu
braele
10-25 dc cuvinte
i legturi dc dou
cuvinte
Mobilizarea simul-
tan a minilor
Deos ebi r ea s i mbo-
lurilor optice simple,
uor diferite
Pricepe 10-15 cuvinte
i legtura dintre ele
Deos ebi r ea obi ec-
telor simple, dar nc-
asemntoarc
IV D = 8 1
M = 16 1
I = 26 1
Merge cu braele
r i di cate pentr u
a-i meni ne c-
chilibrul
2 cuvi nte spon-
tane, cu nelesul
j ust
Convergena rapid,
cu achi zi i a obser-
vrii dc la simplu la
profund
n el ege mi ni mum 2
cuvinte
nelegerea tactil a
dimensiunii a treia a
obiectelor netede
o
o
(continuare tabelul VIII)
1 2 3 4 5 6 7 8
III Creierul
mijlociu
D = 4 1
M = 8 1
1 = 13 1
Sc trte pc
mini i ge-
nunchi - model
hctcrolatcral
Prehensiune cu
grif
Recunoaterea unui
detal i u ntr-un an-
samblu
n el ege semni fi cai a
deplin a zgomotului
Gnozia presiunii
profunde
II Puntea D = 1 1
M = 2 1
1 = 4 1
Sc trte - mo-
del homolatcral
i pete cu reacii
ale necesitilor vi-
tale
Eliberri vitale Cunoa ter ea contu-
rurilor (siluetei)
Reacie vital la zgo-
motul amenintor
Senti mentul excita-
iei vitale
I Bulbul Nou-nscut Micri ale bra-
el or i pi ci oa-
relor, fr mi -
cri ale coloanei
vertebrale
ipt la natere.
Plnge
Reflex dc prindere
Reflex la lumin Tresrire la zgomot Reflex Babinski
Evaluarea handicapului n infirmitatea motorie cerebral 101
P e n t r u a dul i exi st pr obe mai pr eten i oas e, cum ar f i aceea a lui Goodgl as s
p Kapl an*.
Sc cere desenarea a:
Ceas - cu cifrele orelor i cele dou limbi arttoare.
O margaret - cu petalele desenate simetric.
Elefant. - Crucea roie (fr s ridice creionul dc pc hrtie). - Un cub, dc la care s sc vad
-rrafaa superioar i dou laterale. - O cas vzut n perspectiv, la care s sc vad acoperiul i dou
Dup aceiai autori* evaluarea apraxiilor sc face cernd bolnavului: 1. S tueasc, s strnute,
i ^prind un chibrit; e. S fluture mna, s cheme pe cineva cu mna, s cear tcere cu degetul la buze,
n salute; 3. S se spele pc dini, s se brbiereasc, s mnuiasc ciocanul, fierstrul e t c; 4. S ia
unui boxer, a unui j uctor dc golf, a soldatului care mrluiete pc loc, s stea, s sc ntoarc
iti ori, s sc aeze. Apoi: s ia o marc i s o lipeasc pc o scrisoare, s aeze lumnarea n sfenic
i o aprind etc.
Pentru cercetarea g n d i r i i n o i o n a l e sc cerc definirea unor noiuni sau obiecte uzuale.
La copii - la 4 ani - definirea sc face prin clemente, atribute nccscnialc; - ppua este
_moas", mrul este dul ce", gina este alb".
La 5 ani copilul scoate n eviden activitatea la care folosete obiectul: ppua este de j ucat",
irul este dc mncat", gina face ou". La aceast vrst copilul poate numi 6 culori.
La 6 ani noiunile sunt definite prin elemente mai bogate: ppua arc ochi, pr, rochi, pantofi",
este rotund, rou, crete n pom", gina arc dou picioare i pene". Copilul arc dup aceast
t posibiliti dc abstractizare (organizare logic, clasificare) i dc a efectua operaii aritmetice.
Pentru cercetarea m a t u r i z r i i s o c i a l - a f c c t i v c , pacientul trebuie urmrit n mediul n
. ire triete, n familie, la locul dc munc, la coal. Sc va observa:
- n ce msur sc adapteaz la o situaie sau ntr-un loc nou.
- Dac este anxios, ncepe s plng n faa unor persoane strine.
- Dac arc crize dc furie, cu repercusiuni asupra celor din jur.
- Este sociabil, sau arc un comportament autic.
- Dac este apatic, lipsit dc orice curiozitate.
La copi l , este bi ne ca f ami l i a s i n un cai et de note cu observa i i zi l ni ce sau
r er i odi ce.
S subl i ni em c aceste cteva no i uni sunt val abil e pentru nespeci al i ti . Psi hol ogi i
or l ucra cu cri teri i mai fine.
Goodglass H., Kaplan R. - The Assessmant ofAphasia and related Disorders - Philadelphia,
Lea & Fcbigcr, 1972.
CAPITOLUL 6
ALTE CRITERII DE EVALUARE
A INFIRMITII MOTORII

Exi st numer oas e cri teri i de a apr eci a i nf i rmi tatea: i ncapaci tatea de munc, de
acomodar e etc. Unel e cri teri i i au n cons i der a i e l ocomo i a, al tel e posi bi l i t i l e de
aut onomi e, r s puns ul l a ter api a ocupa i onal , cal i tatea pr ehens i uni i etc.
Am al es n cel e ce ur meaz cteva exempl e.
Astf el , Invaliditatea - i ncapaci t at ea de munc - este apr eci at n ar a noas tr
n trei gr ade dup c um handi capat ul poat e s munc e a s c ( gr adul I I I ) , poat e numai
s se aut os er veas c ( gr adul I I ) , sau ar e nevoi e de o al t per s oan pent r u ngri j i re
( gr adul I ) .
Asupra acestei clasificri vom reveni n Partea a IlI-a, dedi cat Handi capatul ui ".
Eval ur i l e care se l i mi teaz l a cons emnar ea aut onomi ei de l ocomo i e sunt fr
apl i ca i e pentr u i nf i rmi t i l e care af ecteaz i/sau numai membr el e super i oar e. Astfel,
pent r u exper ti za medi co-s oci al , un comi t et amer i can a pr opus ur mt oar ea s car de
l ocomo i e:
0 = nu poate s ad fr sprijin;
/ = poate s ad ncajutat pe scaunul cu rotile, dar nu sc poate mobiliza singur;
2 = sc poate mica independent (fr ajutorul unei alte persoane) n scaunul cu rotile;
3 = poale merge, asistat dc cineva;
4 = poate merge cu ajutorul asistenei mecanice;
5 = poate merge cu baston sau crje;
6 = poate merge singur, fr nici-un ajutor;
7 = poate merge singur, fr ajutor, parcurgnd 50 dc picioare (15,24 m) n 45 s.
Dup cum sc vede, aceast scar dc locomoie este aplicabil i altor afeciuni, ortopedice sau
reumatismale. Ca i n cazul criteriului autoservirii sc permite i sc consemneaz folosirea unor mijloace
auxiliare (crje, orteze, fotoliu rulant etc.).
Di ntr e bi l an uri l e de aut onomi e, am al es pe acel a al lui Ni col e Ferri eu*, ergo-
ter apeut:
Pentru aprecierea gradului dc autonomie individual, metoda selecioneaz 5 funcii fundamentale
pentru activitatea zilnic:
- funcie corporal
- funcie locomotoric
- funcie dc comunicare
- funcie domestic i familial
- funcie social.
* Nicole Ferrieu - Encycl. Med.-Chir., Kinesitherapie, 26030 A 10.
Alte criterii de evaluare a infirmitii motorii 103
Diferitele activiti zilnice sunt apreciate dup cum ele: a) sc pot executa dc ctre infirm singur,
i. cu anumite dispozitive ajuttoare; b) arc nevoie dc un ajutor ocazional; c) necesit o intervenie
inent pentru anumite acte, sau d) este dependent dc ajutorul unei alte persoane. Metoda noteaz
. ttle prin incapacitate, pierdere funcional iau jen specific.
Sc analizeaz autonomia; sfincterian, pentru igien, pentru mbrcarc, pentru dezbrcare, pentru
-; ntar c, pentru ntoarceri, pentru locomoie, pentru folosirea mijloacelor dc transport, pentru comunicare,
--:ra funciile domestice i familiale, pentru funciile sociale. Iat i cteva exemple detailate:
Funcie corporal: sfincterian i sexual
Activitate Ajutor tehnic Dificultate de execuie
Utilizeaz W.C.-ul
Autonomie anal nocturn
Autonomie anal diurn
-j tonomi c urinar nocturn
Autonomie urinar diurn
.Arc relaii sexuale
Relaii sexuale imposibile
funciile dc igien sc consemneaz dac: sc poate spla pc partea superioar a corpului, sc poate spla
-: r nea inferioar a corpului, i face toaleta intim, poate intra n baie, sc poate spla n baie, poate
ii du, i taie unghiile, sc spal pc dini, sc machiaz (sc rade), i spal prul, sc coafeaz, i
_-.,m ngrijirea personal.
Pentru autonomia domestic i familial trebuie s: aprind i s sting, s deschid, s nchid,
lizeze o cheie, s pregteasc un dejun, s fac cumprturi, s ntrein curenia casei, s ntrein
ayeria.
Notarea va consemna utilizarea unor mijloace speciale: un cuit cu mnerul gros, un creion uor
. erbat, crje, orteze. dispozitive speciale pentru baie etc., precum i dac respectiva activitate sc ndeplinete
c condiii sau numai la domiciliul respectiv. Testul este valoros mai ales pentru luarea n eviden
sxi al , n. cmi nc, aziluri, dar i la domiciliu.
Eval uarea motori e funcional gl obal (The Gross Motor Function Measure)
. o met od bazat pe dezvol tar ea motor i e nor mal a copi l ul ui , dezvol tat de ctre
tnadienii D. Rusell i P. Ros e nbaum cu nceper e di n 1989 i rel uat n Fr an a la
Serviciul de Medi ci n Fi zi c i Readapt ar e Pedi atr i c Es cal e" di n Lyon*.
EMFG cupr i nde 88 de i temur i , gr upate n 5 rubri ci , cor es punztoar e ni vel uri l or
nui te de achi zi i e motor i e al e unui copi l nor mal :
Rubrica A: Pozi i a cul cat i rostogol i ri l e
Rubrica B: Pozi i a eznd
Rubrica C: Pozi i a n patr u l abe i eznd
Rubrica D: Pozi i a or tostati c
Rubrica E: Mer s ul , al er gar ea i sri tura.
Fi ecr ui i tem i sunt des cr i s e o pozi i e de debut i un cons emn pr i vi nd modul
de execu i e corect. Cot ar ea fi ecrui i tem se face n 4 punct e:
0 = nu s chi eaz ncer car ea;
1 = schi eaz ncer car ea ( mai pu i n de 10%) ;
Rosenbaum P., Russcll D., Cadman D., Gowl and C, Jarvis S., Hardy S. (1990) - Issucs in
mcasuring change in motor function in childrcn with cerebral palsy, Physical Therapy, 70, 2, 125-131.
Russcll D , Rosenbaum P., Lanc M., Gowland C, Goldsmith C, Boycc W. - Training in thc usc
)f thc Gross Motor Function Measure: clinical and mcthodological considcrations, Develop. Med. Child.
leurol., 1992, 34 (9), 20.
Russcll D., Rosenbaum R, Cadman D., Gowland C, Hardy S., Jarvis S. (1989) - Thc gross motor
function measure: A mcans to evaluate thc cffccts of physical therapy, Develop. Med. Child. Neural, 31,
341-352.
Mctton G., Hodgkinson I., Bcrard Carolc - EMFG. Prcscntation dc l'cchclle ct application a
'enfant diplcgiquc spastiquc, 1998, Motricite cerebrale, 19, 1.
2 = ndepl i ne te n par te ncer car ea ( ntre 10 i mai pu i n de 100%) ;
3 = ndepl i ne te compl et ncer car ea.
Rubr i ci l e nu con i n acel ai num r de i temuri : rubri ca A are 17, r ubr i ca B - 20,
r ubr i ca C - 14, r ubr i ca D - 13, r ubr i ca E - 24.
Ca atare, scorul fiecrei r ubr i ci se cal cul eaz n procentaj e.
Rubr i ca A - Total ul punct e * 100 = %
f l
Rubr i ca B - Total ul punct e x 100 = %
60
Rubr i ca C - Total ul punct e x 100 = %
42
Rubr i ca C - Total ul punct e x 100 = %
39 >
Rubr i ca E - Total ul punct e x 100 = %
Pentr u r eal i zar ea unor pr obe se poate s fie neces ar e f ol osi rea unor auxi l i ar e
tehni ce sau or teze. Aces tea vor f i speci f i cate, pentr u fi ecare rubri c. Rul our i , bas toane
cvadr i pode, canadi ene sau s i mpl e sau apar ate pel vi pedi oase, cr ur o-pedi oas e, gambi er e
sau ncl mi nt e or topedi c.
ns emnt at ea r ubr i ci l or va vari a n funci e de vrsta paci entul ui i gravi tatea
cazul ui . Scorul total este cal cul at pent r u un copi l nor mal de 5 ani . Pentr u cazur i l e
grave se au n veder e rubri ci l e A i B (pozi i a cul cat i eznd) . Pentru copi i care au
achi zi i onat mer s ul i nter es eaz rubri ci l e D i E (or tos tati s mul , mer s ul i al er gar ea).
Pa r c ur ge r e a nt r egul ui test dur e a z ntr e 45 i 60 de mi nut e pent r u un
ki netoter apeut antr enat.
Studi i de f ezabi l i tate, f cute n Canada i n Fr an a (vezi bi bl i ograf i a) au artat
val i di tatea acestui test, compar abi l cu al te met ode de eval uar e. Studi i l e au artat de
as emenea sensi bi l i tatea acestei met ode l a diferite s chi mbr i , n speci al l a ef ectel e
ter apeuti ce, ca i r epr oducti bi l i tatea lui (de ctre acel ai sau ali ki netoter apeu i ) .
Autor i i dau cteva detal i i pr i vi nd exami nar ea;
- Copi l ul trebui e s fie mbr cat lejer: ort i mai ou, fr ncl mi nte.
- Sal a de exami nar e trebui e s f i e spa i oas, l umi noas , bi ne ncl zi t. Se va
per mi t e pr i n i l or sau nso i tor i l or s asi ste.
- Exami nar ea tr ebui e s se fac n cal m, copi l ul fi i nd ncuraj at s depun
efortul necesar. Dac pr obel e de l a nceputul unei rubri ci par uor de executat, se
poate trece pes te el e l a pr obel e ur mt oar e socoti ndu-se real i zate.
- Rubr i ci l e 1, 2 i 3 se pot executa pe un covor, rubri ci l e 4 i 5 (sta i une i
mer s ) se vor executa pe un sol neted (cu excep i a i temur i l or 52, 60, 61 , 62, care pot
f i de as emenea executate pe covor.
- Vor fi pr egti te di n t i mp mater i al el e neces ar e: ns emnar ea pe sol a dou linii
de cte 6 m, des pr i te de 20 cm, a unui cerc cu di ametr ul de 60 cm, cteva j ucr i i ,
o banc, o m n cur ent sau bare paral el e, un cr onometr u, o mi nge de mr i mea unei
mi ngi de fotbal , ci nci trepte cu r amp, un taburet pe roti l e.
Se vor per mi te copi l ul ui cel mul t trei ncercri pentr u f i ecare prob. Cooper ar ea
copi l ul ui este i ndi s pens abi l . Pent r u cei ru voi tori se pot folosi j ucr i i , ncuraj ri ,
observarea reui tel or n decursul exami nri i , repetarea unor pr obe l a sfritul exami nri i .
Dac eval uar ea este neconcl udent se va pr ogr ama examenul n al t zi.
Vom ci ta numai dou di n cel e ci nci rubri ci :
Item A. Culcat i rostogoliri Cotaii
0
1. Dccubit Dorsal - Capul po linia median. ntoarce capul
pstrnd simetria membrelor.
2. Idem - Duce minile pc linia median; degetele sc ating. 0
3. Idem - Ridic capul la 45 0
4. Idem - Fl ecteaz coaps a i genunchi ul drept n toat 0
amplitudinea.
5. Idem - Fl ecteaz coaps a i genunchi ul stng n toat
amplitudinea.
6. Idem - ntinde membrul superior drept. Mna trece dc linia 0
median, n direcia unei j ucrii.
7. Idem - Pentru membrul superior stng.
8. Idem - Sc rostogolete n dccubit ventral, trecnd pc partea 0
dreapt.
9. Idem - Pc partea stng. 0
10. Dccubit ventral - ine capul drept. 0
11. Idem cu sprijin pc antebrae - ine capul drept, coatele extinse. 0
Pieptul ridicat dc la sol.
12. Idem - sc sprijin numai pc antebraul drept, cellalt membru 0
superior ntins nainte.
13. Idem - sc sprijin pc antebraul stng. 0
14. Idem - sc rostogolete n dccubit dorsal prin dreapta. 0
15. Idem - sc rostogolete prin stnga. 0
16. Din dccubit ventral sc ntoarce 90 la dreapta, servindu-sc dc 0
extremiti.
17. Idem - spre stnga.
0
0
0
Fi ecar e i tem este expl i cat n ceea ce pr i ve te cota i a, pozi i a de pl ecar e,
cons emne. Iat cteva exempl e:
Itemul 1. 0 = nu men i ne capul pe l i ni a medi an; / = men i ne capul pe linia
medi an 1 l a 3 s e c ; 2 = men i ne capul pe l i ni a medi an, ntoarce capul , extr emi t i l e
fiind as i metr i ce; 3 = ntoar ce capul , extr emi t i l e fiind si metri ce.
P o z i i a d e p l e c a r e : Capul p e l i ni a medi an i, dac este posi bi l ,
membr el e s uper i oar e n r epaus i si metri ce (nu neapr at n l ungul cor pul ui ) .
C o n s e m n e : Cer e i copi l ul ui s ntoar c capul ntr-o par te i n ceal al t sau
s ur mr eas c un obi ect. Se poat e cere copi l ul ui s nu mi te membr el e s uper i oar e sau,
n cazul unui copi l mi c, care ar ncer ca s ati ng obi ectul , se va observa dac mi cri l e
membr el or s uper i oar e sunt s i metr i ce sau asi metr i ce.
Pentr u o cota i e 2 tr ebui e s exi ste o as i metr i e evi dent, n funci e de pozi i a
capul ui .
[temui 14. 0 = nu s chi eaz r os togol i r ea; 1 = schi eaz r ostogol i r ea; 2 = se
r os togol e te par i al ; 3 = se r os togol e te n decubi t dorsal trecnd pri n partea dr eapt.
P o z i i a de p l e c a r e - Instal a i copi l ul n decubi t ventral , c u membr el e
n pozi i e conf or tabi l i capul aezat de pref eri n pe sol.
C o n s e m n e - ncuraj a i copi l ul s se r os togol eas c n decubi t dorsal , tr ecnd
pr i n par tea dr eapt, f cnd chi ar o demons tr a i e. La copi l ul mi c se pot folosi j ucr i i .
Nu se accept pozi i onar ea membr el or s uper i oar e n aa fel nct copi l ul s cad pe
s pat e, f r s r i di ce capul . Or i ce ncer car e de nt oar cer e s pr e dr eapt a tr ebui e
contabi l i zat. Se va atri bui cota i a 3 chi ar dac dup r ostogol i r e membr el e i nf eri oare
r mn ncr uci ate.
Item D. Ortostatismul Cotatie
52. De la sol: sc ridic inndu-sc dc o banc. 0 1 2 3
53. n picioare, menine poziia fr sprijin cu membrul superior
3 sec.
0 1 2 3
54. n picioare, sprijinindu-sc cu o mn ridic piciorul drept
3 sec.
0 1 2 3
55. Idem - piciorul stng. 0 1 2 3
56. n picioare, menine poziia fr sprijinul membrului superior
20 sec.
0 1 2 3
57. Idem - ridic piciorul stng, fr sprijin cu membrul superior,
10 sec.
0
1 2
3
58. Idem - piciorul drept. 0 1 2 3
59. Aezat pc banca suedez: sc ridic n picioare fr s sc ajute
dc membrul superior.
0 1 T 3
60. Din n genunchi: sc ridic n picioare trecnd prin postura
cavaler", folosindu-sc dc membrul inferior drept, fr s sc
ajute dc membrul superior.
0 1 2 3
61. Idem - foiosindu-sc dc membrul superior slng 0 1 2 3
62. Din n picioare sc apleac pn la aezat pc sol, fr ajutorul
membrului superior
0 1 2 3
63. n picioare, atinge poziia ghemuit fr ajutorul membrului
superior
0 1 2 3
64. n picioare, ridic un obiect dc jos, fr sprijin cu membrul
superior, revenind la poziia iniial.
0 1 2 3
TOTAL RUBRICA D
i n acest caz, exi st expl i ca i i pentr u fi ecare i tem. De exempl u:
hemul 56 - 0 = nu men i ne or tos tati s mul fr spri j i nul membr el or s uper i oar e;
1 = men i ne pozi i a, fr sprij in mai pu i n de 3 s e c ; 2 = men i ne pozi i a, fr sprij in,
ntre 3 i 19 s e c ; 3 = men i ne pozi i a, fr aj utorul membr el or super i oar e, peste
20 sec.
P o z i i a de p l e c a r e : Instal ai copi l ul conf ortabi l n pi ci oare, mai degrab
pe sol , dect pe un covor. Copi l ul poate ncepe pri n a se aj uta de membr el e superi oare,
pent r u ca apoi s-i dea dr umul i s se men i n fr ajutor.
C o n s e m n e - Ceea ce deos ebe te acest i tem de i tei nul 53 nu este ti pul de
s us i ner e, ci ti mpul ct pozi i a este men i nut. Copi l ul poate s chi mba pozi i a, dar fr
s fac vr eun pas n ori care di rec i e.
Copi i i mai mar i vor f i ncuraj ai s nume r e s ecundel e.
hemul 57- 0 = nu ri di c pi ci or ul stng, fr spri j i n cu membr ul superi or; / =
ridic pi ci or ul stng, fr sprij in, mai pu i n de 3 s e c ; 2 = ri di c pi ci or ul stng, fr
sprijin, de la 3 la 9 s e c ; 3 = ri di c pi ci orul stng, tar spri j i n, mai mul t de 10 sec.
P o z i i a de p l e c a r e - Instal a i copi l ul conf ortabi l n pi ci oar e, far s s e
sprij ine cu me mbr e l e s uper i oar e.
C o n s e m n e - Copi i i mai mar i pot f i ncuraj a i s men i n pozi i a mai mul t
ti mp, i nf or mndu-i as upr a cr onometr aj ul ui . Pentr u copi i i mai mi ci poate f i neces ar o
demons tr a i e, pent r u a fi si guri c au n el es acest i tem.
hemul 64 - 0 = nu schi eaz mi car ea; 1 = schi eaz ncer car ea de a r i di ca un
obi ect de pe sol ; 2 = ri di c un obi ect de pe sol, aj utndu-se de membr el e s uper i oar e;
3 = ri di c un obi ect de pe sol, fr aj utor i r evi ne la pozi i a n pi ci oar e.
P o z i i a de p l e c a r e - Instal a i copi l ul n mod conf ortabi l n pi ci oar e, pe
sol sau pe covor. Copi l ul tr ebui e s poat s se men i n n pi ci oar e fr sprij in pentr u
a abor da acest i tem. Pentr u cota i a 1 i 2 se admi te s se spri j i ne cu o mn. Aeza i
pe sol o j ucr i e uor de ri di cat.
C o n s e m n e - Cer e i copi l ul ui s ri di ce j ucr i a i s r evi n n pi ci oar e. Unul
sau dou teste sunt neces ar e pentr u a vedea dac copi l ul are nevoi e de sprij in. Pentr u
cotai a 3 r i di car ea obi ectul ui i r eveni r ea trebui e s se fac fr ajutor. Pentr u cota i a
2 trebui e r i di cat j ucr i a i reveni t l a pozi i a i ni i al . Spri j i nul cu un me mbr u super i or
se poate face pe cor pul su sau pe sol pentr u echi l i brare.
Testul , n nt r egi mea lui, tr adus , va f i n cur nd publ i cat.
In sfrit, vom mai ci ta cteva teste fol osi te pent r u apr eci er ea dexteri t i i
manual e, att pent r u scopuri ter apeuti ce, ct i n veder ea eval uri i capaci t i i de
munc.
Testul Bl ocuri l or" i al Cuti ei ". ntr-o cuti e cu dou despr i turi , separate
pri ntr-un pl an nal t de 20 cm, se gsesc 150 de cuburi cu l aturi l e de 2,5 cm. Testul
cons t n numr ul de cubur i pe care paci entul reuete s l e tr eac di ntr-o des pr i tur
ntr-al ta n t i mp de un mi nut. Testul poate fi pr ecedat de o pr ob pr acti c de 15 sec.
Se poate face i o pr ob de rezi sten , cr onomet r nd t i mpul n care paci entul face
aceast transf erare n mod rapi d, nai nte de a obosi (Fi g. 51).
Fig. 51 - Testul blocurilor i al cutiei (din: Occuputional Therapy, 176).
Testul Crawford este un test de finee a dexteri t i i . Pe dou supraf e e se
gsesc 42 de guri , de o par te real i zate, pe al ta i nsuf i ci ent real i zate. Un num r de
de ur ubur i , ace, sau but oane sunt f ol osi te pent r u a fi i mpl antate n aceste guri .
Se tac ci nci ncercri , di ntre car e pr i ma este cons i der at de prob. Ti mpul necesar
-entr u ndepl i ni r ea cel orl al te patr u pr obe (f i ecare a 36 de obi ecte) r epr ezi nt scorul .
Testul cadrul ui de scoabe a fost i magi nat pentr u apr eci er ea manual i t i i fine.
n veder ea sel ec i onri i ti neri l or pentr u acti vi t i manual e. Se f ol osete un cadr u cu
dou r ndur i de cte 25 de gur i , centr ate i s coabe, butoni i ai be.
n pr i ma prob, trebui e i ntr odus e n guri s coabel e de metal , ct mai adnc
posi bi l . Testul num r cte s coabe sunt i ntr odus e n 30 sec. n alt prob, se i ntroduce
intr-o gaur o ai b, apoi un buton, o a doua ai b i o scoab. Scorul este real i zat
de numr ul de as emenea construc i i real i zat ntr-un mi nut.
O seri e de al te modal i t i de apr eci er e a funci ei motor i i gl obal e vor fi expuse
n cadrul met odel or autori l or respecti vi (vezi met odel e Bobath, Phel ps , Mar gar et
Rood, Templ e Fay) .
Uneor i sunt f ol osi toare document e f otograf i ce i, mai al es, ci nematogr af i ce.
CAPITOLUL 7
EXAMENUL NEURO-MOTOR
N PRIMUL AN DE VIAT
!
LIGIA ROBNESCU
Examenul acesta tr ebui e s fi e s i mpl u i s se fac rapi d, n cadrul consul tul ui
general pedi atr i c.
Ana mne z tr ebui e s ne i nf or meze as upr a nateri i , a eventual el or di fi cul ti ,
nota APGAR. Ne vom i nter esa asupra: - ri tmul ui veghe/s omn i a cal i ti i s omnul ui ;
- cal i ti i suptul ui i degl uti i ei ; - cal i ti i pl ns ul ui (ascui t, di s conti nuu, geamt, cu
ci anoz) ; - eventual i t i i unor convul si i (gener al i zate sau l ocal i zate).
Examenul craniului pri vete peri metrul crani an, mr i mea i caracterul tensi onat
sau depr i mat al f ontanel ei anter i oar e. L i mea de 4- 5 mm a suturi l or sagi tal i
pari eto-occi pi tal nu au s emni f i ca i e patol ogi c n pr i mel e s ptmni . Di n contra, o
di mens i une de 2- 3 mm a suturi i par i eto-tempor al e poate f i s emnul unei hi pertoni i
i ntr acr ani ene.
nchi der ea pr ecoce a f ontanel ei anter i oar e i a suturi i pari eto-temrroral e pot
sugera per i col ul unei atrofii cer ebr al e.
Examenul ocular poate cons emna: - hi pertoni a ri di ctori l or pl eoapei superi oare;
- pri vi rea n apus de s oar e" , n care irisul este par i al acoperi t de pl eoapa i nferi oar;
- s tr abi s mul conver gent sau di ver gent (devi er ea cons tant peste 5 neces i t examen
de speci al i tate) i/sau ni s tagmus ul , care per manent fi i nd semni f i c o patol ogi e de
ori gi ne cer ebr al .
Di n punctul de veder e al dezvol tri i senzori al e se va nota modul n care sugarul
ur mr e te o surs de l umi n i pr oducer ea refl exul ui cohl eo-pal pebr al ( nchi der ea
br usc a pl eoapel or l a zgomot ul l ovi ri i pal mel or, l a o di stan de 30 cm de urechea
copi l ul ui ).
Examenul posturi l or i al activitii motorii spontane. Se va i ne cont de
caracterul per manent , ocazi onal sau pref eren i al al unor posturi . Vom obs er va:
a) RTCA s pontan, sau postur al ;
b) Hi per t oni a anor mal a extens or i l or gtul ui , eventual opi s t ot onus , antr ennd
ntr eaga mus cul at ur extens oar e a rahi sul ui ;
c) Pumni i per manent nchi i se ntl nesc l a nou-ns cu i n stare de veghe, dar
n s omn se des chi d. Dup 2 l uni , mi ni l e sunt cel mai ades ea des chi s e. Men i ner ea
pumni l or nchi i per manent , cu pol i cel e n pal m are pr ognos ti c nef avorabi l ;
d) Asi metr i a posturi i membr el or poat e sugera o as i metr i e a tonus ul ui pasi v;
e) Paral i zi a facial, evi dent mai al es n ti mpul pl ns ul ui ;
f ) Moti l i tatea s pontan, vi teza, i ntensi tatea i canti tatea mi cr i l or copi l ul ui . n
mod patol ogi c, aceasta poate f i : srac, exces i v sau asi metr i c. Se va nota exi sten a
unor stereoti pi i (mi cri al e membr el or care se r epet ntr-un mod i denti c).
De as emenea, se pot cons tata mi cr i anor mal e: t r emor conti nuu, sal ve de
mi cr i cl oni ce. tresri ri f recvente, mi cr i per manent e de mas ti ca i e sau supt;
g) Ri gi di tatea l abi l se poate obs er va mai al es pri n hi per extens i a gambei i
pi ci or ul ui i/sau pr ona i a antebr a ul ui .
Exami narea tonusul ui pasiv al muscul aturi i membrel or va f i redat dup
Cl audi ne Ami el -Ti son i Al ber t Gr eni er (69).
Se cerceteaz extensi bi l i tatea di versel or segmente, n stare de veghe, apreci i nd-o
ca refl ex al f unci i l or motor i i i nu ca anal i z arti cul ar.
a) Unghiul adductorilor. n decubi t dorsal se face extensi a i abduc i a membr el or
i nf eri oare, notndu-s e unghi ul real i zat, eventual asi metri a.
b) Proba clci-ureche. n decubi t dorsal , pri n f l ectarea ol duri l or se ncear c
ducer ea cl ci el or l a ur eche (vezi Fi g. 52). Bazi nul nu trebui e s se ri di ce de pe
pl anul mes ei . La dou l uni unghi ul de flexie este de 100, l a 9 l uni este de 150. Se
va nota tens i unea i schi ogambi er i l or . Fl exi a f i xat a ol duri l or este un s emn anor mal
di n pr i mel e s ptmni .
c) Unghiul popliteu. n aceeai pozi i e se face flexia coaps el or de o par te i
al ta a abdomenul ui i exti nzndu-s e genunchi i se va eval ua bi l ateral unghi ul di ntr e
coaps i gamb. La dou luni unghi ul este de ci rca 100, l a 9 l uni de 160. O
as i metr i e de 10-20 este semni f i cati v.
d) Unghiul de dorsiflexie al piciorului. Se execut flexia dorsal a pi ci orul ui
pr i n pr es i une cu pol i cel e pe pl anta copi l ul ui . Manevr a se execut cu genunchi ul
exti ns. Se ms oar unghi ul di ntr e faa dor s al a pi ci orul ui i gamb. Dac mi car ea
28spf JOsJp/- JSsjp/ 3t&p/ Jsp/ 38 sM tff &?p/.
M/'/ad/ne
f/f/rte
mj/ c/j/j
f//c/0//re
6tt/rjc/j//
f/ari<t ce tor
pjf/ir membri
0tper/or> rtM/te
///per/ari
A//J/7WJ
CJ//,'/'/ -
i/rec/'/e
od
//t/p/?/
pop///eu
150"
oh
r/0
0
o < b
/00
SO"
(///<////
p/i/do -
l/Jm/Z/C?
pre/r/j/t/r
t?
/tjirt-i'/ </
w/c/ar/y.;
ft//<7f//w
pre/r/j/t/r
t?
/tjirt-i'/ </
w/c/ar/y.;
fteee/z/res
i/r f/ex/ej
me/nore/or
s///irr/a<tre
/l////t/re s////e//a.?re
fetrt/e/itpo/o/ie cfre
rj/r.'/// m e/rfynae
///cep/// Pe reren/re
/// f/t'Xtf
Mto/trcere
nf/iie/jp
(/}/////;/J/3
e/t/ fjf/f/J
/Yere/t/rej m
f/ex/e /</{//oj
//?/'///////j/P //>
ex/et/s/e fc///,P./~
Fig. 52 - Examenul neurologic al nou-nscutului - evoluia tonusului pasiv (dup M. Stocncscu
- Ghid de dale pediatrice, Edit. Medical. Bucureti. 1985).
rapi d gener eaz un unghi mai mar e cu peste 10, exi st i ndi ca i a unui reflex mi otati c
exagerat. (Fi g. 52).
e) Manevra fularului. n decubi t dor s al , se s us i ne copi l ul ntr-o pozi i e
semi ncl i nat, cotul exami nator ul ui spri j i ni ndu-se pe mas. Cu ceal al t mn se pr i nde
mna sugarul ui , tr gnd-o spre umr ul opus . Exi s t trei posi bi l i t i :
- cotul copi l ul ui nu ati nge linia medi an ( =1) ,
- cotul dep e te l i ni a medi an ( =2) ,
- mi car ea este ampl , nu nt mpi n rezi sten , bra ul nconj oar gtul ( =3) .
f) Balansarea picioarelor. Se s cutur s i mul tan ambel e pi ci oar e, pr i za fiind la
: : \ el ul gl eznel or. Se obs er v dac ampl i t udi nea mi cr i l or nu este i denti c de ambel e
pri .
g) Flexia minii pe antebra. Se ms oar unghi ul f ormat de pal m cu faa
anter i oar a antebr a ul ui . Se noteaz numai eventual a asi metr i e.
h) Balansarea minilor. Se pr ocedeaz ca la bal ans ar ea pi ci oarel or.
i) Rotaia capului. Se ntoar ce capul spre fi ecare umr. Se noteaz numai
exi sten a unei asi metri i .
Exami narea tonusul ui pasiv al axului corpul ui
a) Flexia repetat a capului. n cazuri patol ogi ce se r el ev o hi per toni e a
extensori l or gtul ui , pn l a bl ocar ea mi cr i i .
b) Flexia ventral a trunchiului. Copi l ul are genunchi i fl ectai . este pr i ns de
coapse, astfel nct tr unchi ul s se cur beze, genunchi i avnd tendi n a de a se apr opi a
de brbi e. Dac genunchi i ati ng brbi a, aceas t fl exie pasi v este exagerat, iar dac
flexia nu se poate real i za, tr unchi ul se ri di c dr ept, ca o pl an.
c) Extensia trunchiului. n decubi t l ateral , se men i ne col oana l ombar cu o
mn, iar cu ceal al t se execut o tr ac i une pe membr el e i nf eri oare. n mod nor mal ,
curbura col oanei ver tebr al e nu se modi f i c.
- O flexie i o extensi e exager at s uger eaz o hi potoni e gl obal .
- Fl exi a l i mi tat i exager ar ea extens i ei semni f i c o rel ati v hi per toni e a
mu chi l or extensori ai rahi sul ui .
d) Flexia lateral a trunchiului se f ace di n decubi t dor s al , o m n a
exami nator ul ui fi xnd fl ancul , iar ceal al t, pr i nznd gambel e, face o tr ac i une bl nd
de o parte, apoi n par tea ceal al t. Se va nota dac flexia l ateral a cor pul ui -
control ateral - este exager at sau se pr oduce n mod as i metr i c.
Eval uarea tonusul ui activ. Ocup un rol pr eponder ent n eval uar e, aceasta
i acndu-s e pri n pozi i onr i pasi ve, l a care s ugar ul tr ebui e s r s pund ntr-un anumi t
mod.
a) Manevr a r i di car ea n eznd" apr eci az fl exorii capul ui . Di n decubi t dorsal ,
copi l ul este ri di cat cu bl nde e n pozi i e eznd. La nceput, capul cade pe spate,
apoi flexorii capul ui aduc capul nai nte, chi ar anter i or pozi i ei verti cal e.
Depl as ar ea capul ui este anor mal cnd ( dup 3 l uni ):
- capul cade bal ant pe spate, apoi - dup tr ecer ea l i ni ei verti cal e - cade
anteri or;
- exist un dezechi l i bru per manent ntre extensori i flexori, de obicei n favoarea
extensori l or. n acest caz, ni ci cnd copi l ul este apl ecat n fa capul nu cade anteri or.
b) Manevr a i nvers se face di n eznd, apl ecat nai nte. Exami nat or ul face
pr oi ec i a pe spate, i nnd copi l ul de l a ni vel ul umeri l or. i aici capul poate f i bal ant
(n funci e de gravi ta i e), sau poate avea o pr edomi nant a extensori l or, n cazur i l e
anor mal e.
La copi l ul nor mal control ul capul ui apar e ntre dou i patr u l uni , men i ner ea
capul ui fiind pozi ti v, dac capul este i nut n axul corpul ui mi ni mum 15 sec.
1 12 Reeducarea neuro-motorie
c) Achi zi i a pozi i ei eznd cu aj utor trebui e s se fac pn l a vrsta de 5 l uni.
Sugar ul exer ci t o tr ac i une as upr a pol i cel or exami nator ul ui , pe care acesta l e aeaz
n pal mel e copi l ul ui . Aceas t mi car e vol untar a copi l ul ui este compl et di feri t de
ref l exul de pr i nder e" , n care se pr oduce o contr ac i e toni c n toi mu chi i flexori
ai membr ul ui superi or.
Copi l ul este aezat pe mas cu membr el e i nf eri oare exti nse i abdus e l a 90.
S not m c uneor i aceas t pozi i e nu poate f i l uat din cauza s pas mul ui adductor i l or
i i schi ogambi er i l or . Aceti copi i - cu l ezi une pi r ami dal - ed de obi cei cu membr el e
i nf eri oare n tri pl flexie (tur cete). Copi l ul nor mal tr ebui e s se men i n cteva
s ecunde cu spri j i n pe mi ni .
n caz de ner eu i t, copi l ul cade n fa sau pe spate.
Pes te vrsta de 5 l uni , copi l ul tr ebui e s se men i n si ngur peste 30 sec.
Reaci i l e pri mi ti ve ( ar hai ce) , veflectivitatea osteo-tendinoas i reflexele
posturale fac par te di n exami nar ea nou-ns cutul ui . El e au fost descri se n pr i ma parte
i - aa cum s pune am - consti tui e el ement e pr e i oas e de di agnos ti c, cu aj utorul l or
stabi l i nd i vrsta de dezvol tar e motor i e a copi l ul ui .
Pent r u Le Me t aye r (90, 91, 92), n afar de motricitatea primar, descri s de
Andr e Thoma s i col ab. (2) i pe care o cons i der ontogeneti c, cons i der c exi st
aptitudini motrice nnscute, defi ni ti v pr ogr amat e, care se pot observa di n pr i mel e
l uni de vi a i n ntr eaga evol u i e mot r i ce a i ndi vi dul ui . ntr e acestea di n ur m se
noteaz mi cr i l e gl obal e al e membr el or superi oare - copi l ul f i i nd n decubi t dorsal
-, cu ti mpul di n ce n ce mai vari ate i de ampl i tudi ni mai mar i .
Autor ul des cr i e l a nou-ns cut - n decubi t ventral - mi cr i de ps eudor epta i e
( pr ogr amar e def i ni ti v), chi ar cu posi bi l i t i de depl as ar e. n j ur ul vrstei de 3 l uni se
cons tat f l exi i a mpl e al e genunchi l or .
n pozi i e eznd, copi l ul este ri di cat pri n modul descr i s mai sus. Autor ul
noteaz ca fapt patol ogi c pr ehens i unea cu toate degetel e, pol i cel e f i i nd addus , mna
n fl exi e, antebr a ul n pr ona i e i ncl i nar e cubi tal .
Dac, n aceas t pozi i e, mi ni l e copi l ul ui vor f i di ri j ate n j os i n prona i e,
pn cnd umer i i vor cobor , se va obs er va un r s puns de men i ner e a capul ui , ctre
vrsta de trei l uni .
Pentr u pozi i a eznd - sprij init chi ar - Le Met ayer noteaz ur mtoar el e aspecte
patol ogi ce:
- pr edomi nen a extensi ei axei corpul ui (cderea pe spate a capul ui ), retroversi e
a bazi nul ui cu ati tudi ne l ombar ci f oti c;
- s pr i j i n i negal l a ni vel ul f esel or, n car e caz i s t r nge r e a pol i cel ui
exami nator ul ui nu se face n mod egal ;
- hi per l axi tate arti cul ar, cu pos tur a de bat r aci an" ;
- unul sau ambel e membr e i nf eri oare au pi ci oar el e n i nversi e, pozi i e care se
accent ueaz n mome nt ul ncl i nri i copi l ul ui spre spate (Fi g. 53).
Rspunsul in balansoar" pleac din postura eznd, sugarul fiind meninut dc la nivelul
antebraelor. Sc imprim o nclinare lateral, nsoit dc o pivotare pc fesa dc sprijin. Membrul inferior
opus nclinrii sc va ridica dc pc planul mesei, cu att mai repede i cu o amplitudine cu att mai marc,
cu ct viteza cu care nclinm copilul este mai marc. Genunchiul sc extinde progresiv, cu vrsta. La 8
12 luni extensia genunchiului este complet.
Rspunsuri patologice:
- membrul inferior nu sc ridic activ, sau este n adducie, sau n tripl flexie;
- piciorul sc afl n inversie exagerat (Fig. 54).
Desigur am reinut din observaiile pertinente ale lui M. Le Metayer fostul kinetoterapcut ef al
iui Tardieu - ceea cc ni s-a prut deosebit i original. Contribuia sa este ns mai important n examinarea
reaciilor sugarului la suspensia copilului pe minile examinatorului:
Fig. 54 - Rspunsul in balansoar
Invcrsia exagerat a piciorului
(dup Lc Metayer, 92).
In suspensie ventral (pc minile examinatorului):
- n primele ase sptmni, capul sc afl sub planul orizontal, trunchiul i membrele ncep s
sc extind.
- Dc la 2 la 4 luni capul sc afl n axa trunchiului.
- Dc la 4 la 8 luni, capul sc ridic peste nivelul orizontalei, cele patru membre ncep s aib
micri individualizate.
- Dup 12 luni extensia este complet. n acest timp, copilul poate apuca diverse obiecte cc i
se ofer cu minile.
Intervine reflexul Landau spunem noi (vezi Fig. 55).
\ a
Fg. 55 - n suspensie ven-
tral copilul din figur nu arc
nc extensia capului (dup
Lc Metayer, 92).
Rspunsuri anormale: discordan ntre hipotonia axial i spasticitatca membrelor inferioare;
asimetria rspunsului global; rigiditatea membrelor inferioare; sugarul mai marc dc 10 luni nu apuc
obiectele cc i sc ofer sau ine pumnii nchii.
in suspensie dorsal, pc palmele examinatorului, cu bazinul orizontal, membrele inferioare sc
flcctcaz i sc ridic simetric.
Rspunsuri anormal e: asimetria reaciei membrelor inferioare, reacii dc extensie, cu sau fr
ncruciarea lor.
in suspensia lateral sc va observa abducia coapsei aflat n planul superior. Reacia sc
interpreteaz numai dup 4-8 sptmni, cnd exist un control suficient al capului.
- Dup dou luni, capul este bine meninut, coapsa sc abducc net.
Dup 6 luni. trunchiul sc verticalizeaz, membrele inferioare sc extind, minile prind obiectele
ce i sc ofer (Fig. 56).
m
Ov
Fig. 56 - n suspensie lateral sc
produce abducia i flexia membrului
inferior aflat n plan superior (dup
Le Metayer, 92).
Fig. 57 - n suspensie vertical r spuns
anor mal dc ncr uci ar e a membr el or in-
ferioare (dup Le Metayer, 92).
La 1012 luni, abducia este att dc marc. . ^fl Mfeh. '
incat membrul din planul inferior sc vcrticalizcaz i ' . J/g? . ^' -m . *~
poate lua contact cu masa.
Rspunsuri anormal e: Capul poate cdea sub w.
nivelul axei corpului; asimetric a rspunsului membrului ^ P^ ' *
inferior; extensie brusc a membrelor superioare; lipsa " I l j NHMf ''''"'^ISSSv'-''
ibducici coapsei din planul superior; adducia coapselor .
1
* H h t l3SMfr
ji chiar ncruciarea lor; tripla flexie a membrului inferior - '*-, W
l <
*Bk S n H H M E
cin plan superior.
//? suspensie vertical (subaxilar) copilul trebuie 2] V*
si sc susin singur i simetric dm prima sptmn, %
p; nimum 5 10 sec. Este efectul reaciei primitive de &
ortostatism.
Rspunsuri anormale membrele superioare sc "V*^ ' J'
(
'
menin lipite dc toracc; asimetric la nivelul centurilor ~-^j*fM8 > f
tcapularc; extensia i ncruciarea membrelor inferioare
[Fig. 57).
In ortostatism, cu priz la nivelul trunchiului,
sprijinit cu spatele dc abdomenul examinatorului, copilul
ra reaciona la nclinrile fcute nainte, n spate sau
lateral prin redresarea corpului ctre vertical i opunerea
la aceste micri cu membrele inferioare. Aceste reacii
ipar la 6-8 sptmni.
Rspunsurile anormale constau n lipsa acestor
reacii dc redresare.
In postura ghemuit, susinut dc torace, copilul
te menine ferm n poziie simetric, reacionnd la
nclinrile diferite n mod sincron. n nclinrile laterale
sunt vizibile orientrile picioarelor n eversic sau inversie.
Degetele picioarelor sc flcclcaz la deplasarea spre nainte i sc extind la cea spre napoi (programare
_.::.itiv), ca i la meninerea n ortostatism.
Rspunsuri anormale: membrele inferioare nu rspund simetric, nici proporional cu nclinrile
efectuate. Reacia degetelor de la picioare este absent sau asimetric.
Torsiunea axei corpului.
n poziie eznd, sc ntoarce ncet capul copilului cu circa 90
parte, trunchiul sc va rota printr-o micare hclicoidal, membrele inferioare urmnd micarea, cu genunchii
Iertai , piciorul dc partea feei n supinaie (inversie), cel dc partea cefei n pronaie (eversic).
Rspunsuri anormale: trunchiul i membrele inferioare nu urmeaz micarea; dimpotriv, membrele
inferioare sc extind la rotaia activ sau pasiv a capului.
Rostogolirea din decubit dorsal prin stimulare la nivelul membrelor inferioare.
Copilul fiind n decubit dorsal, examinatorul flcctcaz un membru inferior i l extinde pc
. imprimnd o micare dc rotaie a trunchiului dc partea membrului inferior extins.
- Capul se va ntoarce i sc va desprinde dc pc planul mesei printr-o redresare a umrului.
- Redresarea va continua la nivelul cotului, iar cellalt membru superior va lua sprijin pc mn
p antebra.
- Odat copilul ajuns n decubit ventral, rspunsul global sc termin cu extensia trunchiului i
i patului (la minimum 3 luni).
Rspunsuri anormale: rspuns insuficient sau lipsa rotarii corpului; membrul inferior sc ntinde
In loc s rmn flcctat, avnd tendin la adducie i chiar la forfecare; redresare insuficient a capului.
Rostogolirea din decubit dorsal, stimulat de la nivelul capului. Din decubi t dorsal,
examinatorul ntoarce ncet capul cam cu 90, exercitnd simultan o presiune pc spatele umrului dc
- irtca cefei. Trunchiul i membrele inferioare sc vor rota; membrul inferior dc deasupra sc va flccta i
ua contact cu masa. Apoi. copilul sc sprijin pc cotul membrului superior din planul superior. n timp
membrul inferior sc extinde (programare definitiv).
Ultimul moment al rostogolirii, n decubit ventral, const din extensia trunchiului i a capului,
:. att mai complet, cu ct vrsta copilului este mai mare (vezi Metoda Bobath).
Pentru rspunsuri anormale vezi mai sus.
Schema asimetric de trre.
n decubit ventral, examinatorul ntoarce uor capul, astfel nct s-1 aduc cu brbia deasupra
cotului dc sprijin. Sc dezvolt o schem asimetric, o curbare a trunchiului i o rotaie a membrului
inferior, urmat dc o tripl flexie a membrului inferior dc partea feei (programare definitiv). Spre vrsta
ie 3-4 luni, genunchiul membrului inferior rmas extins se flcctcaz izolat, far flexia coapsei.
Lund sprijin pc fesa dc aceeai
Rspunsuri anormale: dificulti n obinerea sprijinului pc cot simultan cu meninerea capului:
cele dou membre inferioare rmn n extensie; orientarea postural a membrului inferior este inversat.
Redresare lateral cu sprijin pe cot.
Din dccubit dorsal, examinatorul va flecta uor coapsa stng i i va imprima o uoar rotaie;
policclc minii drepte l va introduce n palma stng a copilului, care l va strnge automat (reflex dc
prehensiune). La imprimarea micrii dc rotaie copilul va rota capul i trunchiul, i va ridica umrul
stnd i sc va sprijini pc cot. n timpul redresrii pc cotul drept, coapsa stng sc va abduce activ, piciorul
sc va orienta n eversic (Fig. 58).
Fig. 58 Rostogolirea - Momentul sprijinului pc cot (dup Lc Mctaycr, 92)
Cu mna sa dreapt, prins dc ctre copil, examinatorul nsoete rostogolirea, fr s exercite
o traciune asupra membrului superior. O astfel dc traciune ar provoca flexia activ a membrului superior,
ntrerupnd reacia dc redresare.
ncepnd cu vrsta dc 8 sptmni, micarea sc termin cu sprijinul pc mn cu extensia complet
a degetelor. Acest rspuns nu poate fi obinut n lipsa unui control minim al capului.
Rspunsuri anormale: rspuns absent sau insuficient; exagerarea extensiei trunchiului; pronaia
antebraului dc sprijin; absena extensiei degetelor minii dc sprijin; insuficiena sau absena abducici
coapsei i eversici piciorului membrului inferior care evolueaz n plan superior.
ANALI ZA REZULTATELOR EXAMENULUI NEUROLOGI C
Dup cum am vzut exi st cri teri i suf i ci ente pentr u a pune n evi den pr ezen a
unei l ezi uni cer ebr al e i totui , i nter pr etar ea r ezul tatel or nu este totdeauna uoar,
di f i cul tatea r ezi dnd i n vari ai i l e i ndi vi dul e apr eci abi l e n dezvol tar ea i expr i mar ea
tonus ul ui muscul ar.
In pr i mul tr i mes tr u de via, anomal i i l e moder at e - cel e mai f recvente - se pot
gr upa n dou as pecte:
- hi per exci tabi l i tatea i
- hi potoni a j umt i i s uper i oar e a cor pul ui , cu flexori i nsufi ci eni ai capul ui i
r el axar e excesi v a membr el or s uper i oar e.
n acest stadi u, l i psa de r el axar e a membr el or i nf eri oare este neconcl udent ,
pentru c l a aceas t vrst l i mi tar ea extensi ei l or este fi reasc. Numai pr obe di nami ce
compl ement ar e pot decel a nai nte de 3 l uni o asi metri e n reac i i , care ar ri di ca
suspi ci unea unei hemi pl egi i spasti ce.
n cazul unei l ezi uni cer ebr al e mai grave s emnel e cl i ni ce sunt de l a nceput
al ar mante: posi bi l i t i r edus e de contact cu copi l ul , tul burri de degl uti i e, eventual
convul si i , mobi l i tate redus, hi per toni e.
n cursul tr i mestr ul ui II i III de vi a, n cazul l ezi uni l or SNC vom ntl ni :
persi stena ref l exel or pr i mar e (l ucru deosebi t de i mportant, pe care l-am mai subl i ni at),
lipsa de r el axar e a tonus ul ui pasi v al membr el or i nf eri oare, dezechi l i br ul tonus ul ui
axi al cu hi pot oni a extens or i l or tr unchi ul ui . Copi l ul i men i ne capul trzi u, nu ade
i nu are reac i i de echi l i bru n eznd. Spas mul adductor i l or coapsel or, cu forfecare
(s emnul Vojta), ref l exul tri ci pi tal exager at, cu cl onus eventual , ne poate conduce l a
di agnosti cul unei di pl egi i spasti ce (vezi Fi g. 57).
Invers, un unghi deschi s al adductori l or i oarecare hi potoni e pot sugera el emente
tranzi tori i . n l una a 7-8-a va apr ea astazi a, i numai dup 8-11 l uni se va i nstal a
oar ecar e hi per toni e, def i ni nd di agnos ti cul unei di pl egi i ataxi ce.
Hemi pl egi a spasti c, pe care am suspi ci onat-o l a 3 l uni , devi ne mani f est ctre
5-6 l uni , iar la 8 luni o put em certi fi ca cu toate mani f estri l e asi metri ce di n manevr el e
lui Le Met ayer ) .
Exami nar ea neur ol ogi c a nou-ns cutul ui , ca i a sugarul ui n pr i mel e l uni de
v iat, este o pr obl em dificil, care i ne de cuno ti n el e neuro-f i zi ol ogi ce, dar i de
o anumi t experi en n apreci erea reaci i l or nor mal e ale copi l ul ui , a tonusul ui muscul ar,
a unor aspecte parti cul are, unel e tranzi tori i , dar al tel e ncrcate de o grav semni f i ca i e
patol ogi c.
Vom nchei a pri n enumer ar ea ctor va examene par acl i ni ce, deveni te astzi
pre i oase i nf orma i i as upr a vi i torul ui copi l ul ui .
I NVESTI GAI I PRENATALE
ULTRASONOGRAFIA ( ECHO) - met od i nofensi v -, uti l i zat astzi curent.

Un fasci cul de ul tr as unete este dirij at spre zona de studi at n i mpul s ur i succesi ve, iar
undel e ref l ectate de di versel e structuri sunt captate i pr oi ectate pe un os ci l os cop
catodi c. Are val oar e n di agnos ti car ea mi crocef al i ei , hi drocef al i ei sau anencef al i ei ,
dup a 14-a s pt mn putndu-s e det er mi na i di ametr ul bi pari etal .
AMNI OCENTEZA cons t n pr el evar ea pri n punc i e a l i chi dul ui amni oti c i
exami nar ea cel ul el or di n el. Vom depi sta astfel : i zo-i muni zar ea f eto-matern, exi sten a
unor anomal i i cr omozomi al e sau enzi mati ce, posi bi l i tatea unor mal f orma i i , maturi tatea
fetal.
AMNI OSCOPI A exami neaz l i chi dul amni oti c cu aj utorul endos copul ui , pri n
tr ans l umi nar ea membr anel or l a pol ul i nf eri or al oul ui . Ea este desti nat depi stri i
pr ecoce a s emnel or de suf eri n fetal.
Investigaiile biochimice au dovedi t creterea semni f i cati v a alfa-feto-pro-
teinelor amni ot i ce n toate cazur i l e n care ftul a pr ezentat spi na bifida. Aceas t
al f a-f eto-protei n poate fi dozat i n serul mater n.
Investigaii paraclinice n cazul copilului nscut cu suferin fetal:
Radiografia cranian sau vertebral, n cazul mal f or ma i i l or osoase la acest
ni vel .
Transluminarea, met od ce cons t n a l umi na pri n tr ans par en unel e pri al e
corpul ui (crani u, de ex. ), s ubi ectul af l ndu-se ntr-o camer obs cur .
Tomografia computerizat. Pr ocedeu radi ol ogi e compl ex per mi nd exami nar ea
pe sec i uni a di versel or structuri anat omi ce. Se tri mi te un fasci cul de r aze X care
expl or eaz organul n studi u i se observ absorb i a razel or X n funci e de dens i tatea
esuturi l or ntl ni te. Coef i ci entul de absorb i e este cal cul at de un ordi nator, ce va
tr ans f or ma vari a i a densi t i i n i magi ni , pe un ecr an catodi c. Este un examen perf ect
- la ni vel ul tehni ci i de azi - pentr u traducerea anatomopatol ogi c a l ezi uni l or cerebral e
decel ate cl i ni c.
Rezonana magnetic nuclear ( RMN) . Aceasta este o met od fizic de studi ere
a unor structuri mol ecul ar e, cons t nd n cer cetar ea f recven ei care face s i ntre n
r ezonan nucl ei atomi ci i denti ci , prezen i n mol ecul e i pr ezent nd un mome nt
magneti c.
In apl i ca i i l e medi cal e se as oci az Rezonan a Magnet i c a pr otoni l or di n apa
ti sul ar cu tomogr af i a comput er i zat i i magi sti ca pe cal cul ator. I magi ni l e ob i nute
astfel sunt mai pr eci se dect cel e ob i nute numai pri n tomogr af i a computer i zat.
Angioencefalografia este i magi nea vasel or cerebral e dup i nj ectarea n si stemul
ci r cul ator a unei s ubs tan e opace l a razel e X.
Ventriculografia este expl or ar ea radi ograf i c a ventr i cul i l or cerebral i dup
i nj ectarea de aer. Este o i magi ne pr e i oas pentru veri f i carea nti nderi i l ezi uni l or,
astzi , ns, este n des uet udi ne, fa de metodel e mai sus ci tate.
ntr-o etap ul teri oar - n j ur de 8-10 s ptmni se poate apel a l a EMG, EEG,
punc i e l ombar i examenel e bi ochi mi ce, neces ar e pentr u decel ar ea unei def i ci en e
enzi mati ce (f eni l cetona) sau met abol i ce (di abet, cr eati nemi a i cr eati nur i a e t c ) .
Examenel e of tal mol ogi ce i audi ti ve l a aceast vrst necesi t aparatur speci al
i medi ci speci al i ti care s l e i nter pr eteze.
Mai trzi u, dup adunar ea unor date cl i ni ce i par acl i ni ce suf i ci ente nu se va
ezi ta pentr u r ecur ger ea l a e xame n bi opsi e, n cazul mal adi i l or mus cul o-neur ol ogi ce.
Partea a lll-a
HANDICAPUL
CAPITOLUL 1
DESPRE HANDICAP
Clasificarea internaional a handicapurilor
Ha n d i c a p u l este dezavantajul social ce rezult pentru un individ, ca urmare
a unei deficiene sau a unei incapaciti, i care mpiedic sau limiteaz ndeplinirea
unui rol normal (n r apor t cu vrsta, sexul , factorii soci al i i cul tur al i ) (104).
No i unea i are or i gi nea n l i mba engl ez, n care ea semni f i c ngr eunar ea pe
care o s upor t un cal de cur se, pentr u ca i cei l al i cai concur en i s ai b anse egal e.
Astfel, l a cursel e de trap, cal ul mai bun d avans cel orl al i cai 20, 40, chi ar 120 m,
iar n cursel e de gal op se adaug sub aua j ocheul ui folii de pl umb pn l a cteva zeci
de ki l ogr ame. No i unea este l egat de par ti cul ar i tatea medi ul ui i ea tr ebui e s i ndi ce
pri n ce l i mi teaz sau mpi edi c ndepl i ni r ea rol ul ui nor mal al i ndi vi dul ui . Aceas t
vedere par ti cul ar se deos ebe te n engl ez de ,, disability " sau disablement, t er men
gl obal , care de altfel i ni i al pri vea numai handi capul psi hi c.
Def i ci en a corespunde n plan medical, deci al sntii, oricrei pierderi de
substan sau alterrii unei structuri, sau a unei funcii fiziologice, psihologice inclusiv
\104). Def i ci en a, fie c este de ordi n ps i hol ogi c - debi l i tatea mi ntal de exempl u -
sau anat omi c - r edoar ea de genunchi - poate fi de cauze foarte di verse. Exi st i
defi ci ene care nu sunt l egate di rect de o mal adi e: def i ci en e vi zual e, audi ti ve, dup
cum exi st def i ci en e care nu cr eeaz n mod obl i gatori u un handi cap: def i ci ena
vi zual cor ectat, o amputa i e de gamb bi ne pr otezat. n aceste cazur i l i mi tarea
rol ul ui nor ma l " al i ndi vi dul ui n soci etate este mi ni m.
Def i ci en a, ca i handi capul de altfel, se cl asi fi c dup natur a sa n:
- Fizic;
- Senzorial;
- Psihic: i ntel ectual i car acter i al ;
- Educaional (soci al , pr of es i onal ) .
Pr ef er m t er menul de def i ci en fizic, acel ui a de def i ci en motor i e, fi i ndc
este mul t mai vast. Exi st def i ci en e care nu sunt i mpl i cate n l i mi tar ea funci i l or
motor i i " . A a de exempl u scol i oza, genu var um chi ar l a 8 cm etc.
Def i ci en a educa i onal este astzi o categor i e general acceptat, att pri n
numrul destul de mar e - mai al es l a adol escen i i l a ti neri -, dar i pri n ms ur i l e
pe care soci etatea le ia pentru combater ea lor. Experi en a a artat c un tnr dependent
de drog, i nadaptat soci al , este un handi capat mai mar e - n sensul defi ni i ei ci tate -
dect un amput at de coaps sau un i nf i rm care se depl as eaz cu crj e.
122 Reeducar ea neur o- mot or i e
Def i ci en a educa i onal poate f i mpr i t n: a) cel e care necesi t i nterven i a
medi cal ( toxi comani i l e: dr ogur i , al cool i s m) , i b ) cel e care nu sunt cazuri medi cal e:
anal f abeti smul , i nadaptar ea l a munc, ref uzul soci al etc.
Aceast cl asi fi care a def i ci en el or are un caracter di dacti c. In practi c def i ci ena
nu apar i ne de obi cei unui s i ngur organ. Cea mai pur def i ci en fizic - pi er der ea
unui s egment de me mbr u - poate pr oduce un oc psi hi c, gener nd compl exe de
i nf eri ori tate. Sechel ar ul encef al opati e este un def i ci ent motor , dar adesea i psi hi c. El
poate s fie i unul senzori al , att n ceea ce pri vete vzul i auzul , dar i propri ocep i a.
Tabeti cul , ataxi cul n gener al par def i ci en i motor i , dar ei sunt de fapt def i ci eni
senzori al i . Mul i handi capa i f i zi c sunt i def i ci en i educa i onal i .
Cl asi fi carea de acest ti p i are ns i mpor tan a ei, cnd ne referi m l a speci al i tatea
medi cal care se va ocupa pr eponder ent de r ecuper ar ea f unci onal a acestor defi ci ene.
DI F O R MI T A T E A este forma sau atitudinea anormal, permanent i
necorectabil voluntar a unei pri a organismului. Di f or mi tatea este, de obi cei ,
r ezul t at ul unei def i ci en e fi zi ce a apar at ul ui l ocomot or . De exempl u: par al i zi a
gambi er ul ui anter i or pr oduce pi ci or echi n, s cur tar ea unui membr u i nf eri or pr oduce
scol i oz etc. Este ns adevr at c i di f or mi tatea poate fi l a rndul ei cauza unor
def i ci en e, cnd nu este congeni tal .
I NCAPACI T AT E A este, dup def i ci en i handi cap, a trei a di mens i une a
act ual ei cl as i f i cr i i nt e r na i onal e . I nc a pa c i t a t e a c or e s punde oricrei reduceri
(rezultnd dintr-o deficien), parial sau total, a capacitii de a ndeplini o
activitate n felul sau n limitele considerate ca normale pentru o fiin uman " (105,
188). Vom r emar ca rel a i a pe care o capt i ncapaci tatea cu acti vi ti l e zi l ni ce, cu
as pectel e medi cal e, soci al e i ps i hol ogi ce. Ms ur t or i l e i eval uri l e def i ci en el or:
for mus cul ar , ampl i t udi ne arti cul ar, bi l an vi zual i audi ti v, pr obe ur odi nami ce,
el ectr omi ogr af i e etc. trebui e - n cazul i ncapaci t i i - tr adus e n efectel e l or as upr a
acti vi ti i per s oanei r especti ve. In ce ms ur def i ci en a vi zual af ecteaz ori entarea,
n ce ms ur defi ci ena motil itii af ecteaz posi bi l i ti l e de al i mentare, de a se mbrca,
de a mer ge si ngur l a W. C. , de a se compor t a nor mal n soci etate etc.
Aces te date sunt ref l ectate n examenel e f unc i onal e pe care l e-am pr ezentat.
Pe de al t par te, aceste date, pe care l e-am numi cu un ter men general : f unc i onal e,
nu se ref er i la factori i soci al i i cul tural i , care - aa cum am vzut - fac astzi parte
di n def i ni i a handi capul ui .
Nu ori ce def i ci en devi ne o i ncapaci tate. Unel e pot f i pr eveni te: pr escr i er ea
de ochel ar i pentr u def i ci en a vi zual , apar ei er e ef i cace etc.
I ncapaci tatea este no i unea de baz n r ecuper ar ea f unc i onal i a unei pri
di n r eadaptar ea psi ho-soci al . Succesul r ecuper r i i f unc i onal e trebui e j udecat pe baza
i ndi ci l or f unc i onal i pr i vi nd acti vi tatea zi l ni c.
I ncapaci tatea poate fi as i mi l at INFIRMITII care, n defi ni i a Comi tetul ui
de Exper i OMS, este deficiena fizic diagnosticat medical; ea reduce aptitudinea
individului de a face fa nevoilor curente ".
In noua cl asi f i care a handi capur i l or pr opus de OMS n 1988 (104, 188) vom
nregi stra deci ur mt oar ea s ucces i une:
Boal ( Acci dent sau Anomal i e) > Deficien (Def ect, Anomal i e, Def i ci t
f unc i onal , Sechel ) > Incapacitate (restri c i e a acti vi t i i sau a f unc i onal i t i i ) >
Handicap ( Dezavantaj soci al ).
Mi nai r e P. i col ab. (104) ne ofer un exempl u concl udent n tabel ul ur mtor
(tabel ul I X).
Despre handicap 123
TABELUL IX
Deficien Incapacitate Handicap
Limbaj Dc vorbire
\
Audiie Dc auz > Orientare
Vedere Dc vz J
Locomoie S sc mbrace )
S sc hrneasc
> Independen
Mers Mobilitate
Psihologic Comportament Integrare social
Acei a i autori (104) ne ofer i exempl e mai pr eci se (tabel ul X) .
TABELUL X
Deficien Incapacitate Handicap
Hemiplegie Dificultate dc comunicare
Dificultate dc ngrijire personal
Dificultate la mers
Dificultate n folosirea corpului
Mobilitate redus
Independen fizic redus
Integrare social perturbat
Dificulti economice
Sfinctcr urctral insuficient Pierderi dc urin Mobilitate redus
Defect dc integrare social
Amputaic dc gamb Dificultate la mers Mobilitate redus
Defect dc integrare social
Dificulti economice
Aceas t nou cl asi f i care a handi capur i l or i ne mai pu i n s eama de i ncapaci tate
i se axeaz pe acti vi t i l e care contr i bui e l a i ntegrarea soci al a handi capatul ui . Se
i au n s eam: or i entar ea, mobi l i tatea, i ndependen a fizic, i ndependen a economi c,
posi bi l i tatea de a fol osi mi j l oace de tr ans por t n comun, de a-i avea de grij, a-i face
menaj ul i cumpr t ur i l e; ntr-un cuvnt de calitatea vieii". Se atrage aten i a c
aceast apr eci er e poate f i foarte diferit, n funci e de grad de cul tur i educa i e, de
soci etatea r especti v, n care handi capatul este i ntegrat, de faci l i ti l e pe care i l e
ofer medi ul nconj urtor. Cl asi f i carea este n curs de i mpl ement ar e n ri l e nor di ce
i occi dental e i se s per c ea va duce la o mai bun l uare n evi den i sprij in a
handi capa i l or .
CLASI FI CARE ETI OLOGI C
Din punct de vedere etiol ogic bol i l e se mpar t n: congeni tal e i cti gate.
Bolile congeni tal e se cl asi f i c n:
a) Boli congenitale primare. Aces t ea au o eti ol ogi e geneti c i sunt cons eci n a
unei muta i i sau abera i i cr omozomi al e tr ans mi s e eredi tar ( mo teni te) , sau sunt i nduse
pri n hazar d. Pentr u ans ambl ul s i ndr oamel or cu eti ol ogi e geneti c vi abi l e, cunos cute
pn acum, se apr eci az c ri scul este de 1 l a 150 de nateri .
b) Bolile congenitale secundare pr ovi n pri n ac i unea unor factori neeredi tari ,
n ti mpul vi ei i i ntr auter i ne. Aces tea sunt de fapt embr i o- sau f etopati i . Se cunos c
agen i i agresi vi i sunt des cr i s e cons eci n el e pentru mul t e bol i . Astfel :
- Vi roze (rubeol a, gri pa), infecii bacter i ene, par azi toze (l uesul , t oxopl as moza) ;
- Factor i mecani ci ( compr es i uni , ol i goamni os ul , t r aumat i s me) ;
- Bol i al e ma me i ( hi per tens i une arteri al , cardi opati i , anemi i ) ; bol i endocr i ne:
di abetul , hi per ti r oi di s mul , i nsuf i ci en a ovar i an, i nsuf i ci en a s upr ar enal , nevr oza
asteni c);
- Factor i al i mentar i ( avi tami noze, car en e pr otei ni ce) ;
- Factor i toxi ci i medi cament o i .
ntr e aceti a di n ur m pe pr i mel e l ocuri se si tueaz ni coti n i al cool ul , dar i
medi ul toxi c n care ar l ucra ma ma i di n care f emei a gravi d ar trebui s f i e scoas
nai nte de 4 l uni : zeri i ( pl umb) , seci i de l cui t mobi l e ( aceton) , i ndustri i chi mi ce
n care se l ucr eaz cu deri va i benzoi ci , sul fura de car bon, mer cur etc.
Di nt r e medi cament el e i ncr i mi nat e, n afara t hal i domi dei , vor f i pr os cr i s e:
s ul f ami del e hi pogl i cemi ante, hor moni i steroi zi , chi ni na, ri ci na, medi ca i a ps i hotr op.
Exi st o grup destul de ns emnat de bol i i mal f or ma i i congeni tal e l a care
pot s i ntervi n att cauze pr i mar e, ct i unel e s ecundar e.
c) Boli cu etiologie intrapartum. Aces te bol i sau di f ormi t i apar n cazul unui
traval i u pr el ungi t, dificil, cu eventual apl i car e a unor manevr e obstetr i cal e nef eri ci te
sau obl i gat i ncr i mi nate: f orceps, extrac i e cu vid e t c , care vor pr oduce: asfixie,
hemor agi i cer ebr al e cu anoxi e, paral i zi i obstetri cal e, fracturi sau dezl i pi ri epi fi zare,
he mat om s ter no-cl ei do-mas toi di an cu torti col i s.
Exi st apoi boli post-partum, ce apar i medi at dup natere, n pr i mel e zi l e -
dator ate i cterul ui pr el ungi t cu bi l i r ubi nemi e l i ber (i cterul nucl ear ) - sau n pr i mel e
l uni . Pentr u paral i zi a spasti c cer ebr al " , Denhof f i Robi naul t (45) cl asi fi c aceast
eti ol ogi e n:
- encef al i te pri n factori i nf ec i oi (gri p, vari cel , r ubeol ) ;
- encef al i te pr i n factori toxi ci ;
- t r o mb o z e sau h e mo r a gi i c e r e br a l e ( n s peci al n ma l f or ma i i l e car -
di o-vascul are).
Bol i l e c t i gat e r epr ezi nt acea patol ogi e, care se nso ete de def i ci en e, care
cr eeaz un def ect i care l as s echel e or gani ce sau f unc i onal e. Pentru r ecuper ar ea
f unc i onal a aces tor bol i este bi ne s f i e cl asi f i cate dup or ganel e sau si stemel e pe
care l e af ecteaz. Noi am pr opus o astfel de cl asi f i care:
a) Boli ale creterii sunt acel e bol i care apar n per i oada de cretere, fiind
l egate de apari i a i s udar ea nucl ei l or osoi : apof i zi te i epi fi zi te, sau de cretere i
de apari i a pubert i i ( s col i oza i di opati c) . Tot n aceast categor i e tr ebui e cl asi f i cate:
dezvol tar ea s omati c i nsuf i ci ent, s i ndr oamel e adi pozo-geni tal e sau obezi t i l e de
al t ori gi ne, sechel el e de r ahi ti s m, pi ci oar el e pl ate .a. Un l oc deosebi t ca frecven
l ocup Paramorfismele: stri mor f ol ogi ce par anor mal e cptate, r epr ezent nd un
grad mi ni m de di s mor f i s m, l a f ronti era nor mal i t i i " ( G. Sor r enti no, 756). C este
vor ba de di s mor f i s me, u oar e mani f estri i nf l amatori i , ca n cazul cel or mai mul tor
epifizite i apofizite, sau si mpl e paramorf i sme, acestea consti tui e un capi tol de bi ol ogi e
par anor mal ; el e sunt anti camer el e i nf i rmi t i l or" (756). *
Pent r u posi bi l i t i l e l or i nf i rmi zante, ca i pentru f recven a cu care se nt l nes c
mer i t s ci t m: epi f i zi ta capul ui f emur al ( boal a Cal ve- Legg- Per t hes ) , epi f i zi ta
vertebral ( Scheuer mann) , respecti v ci foza rezul tat, scol i oza i di opati c (esen i al ) i
pi ci orul pl at.
b) Sechelele posttraumatice r epr ezi nt o categori e mar e, numer oas , de in-
f i rmi ti i handi capur i . Noi l e-am mpr i t n patru gr upur i :
Despre handicap 125
1. Deficiene cauzate de traumatism n mod direct:
- nt r er uper ea cont i nui t i i os ul ui cu cons eci n el e pos i bi l e: cal us vi ci os
(unghi ul ar e, s cur tar e), cal us hi pertrof i e, ps eudar t r oz;
- l ezarea pri n compr es i une, el onga i e, sau ntr er uper ea unui nerv sau a unui
vas;
- l ezarea mus cul ar ( zdr obi r e, nti nder e, r upt ur ) ;
- l ezarea arti cul ar.
2. Deficiene indirecte cauzate de f enomenel e s ecundar e ale t r aumat i s mul ui :
revrsatul sangui n, tr ans s udar ea pl asmei , edemul , care ul terior, ca ur mar e a prol i ferri i
esutul ui conj uncti v i a organi zri i aces tui a va pr oduce ader en e fi broase l a ni vel ul
mas el or mus cul ar e i a tendoanel or , cu retrac i i l e r es pecti ve. La ni vel ul arti cul ai i l or,
aceste pr oces e stau l a baza r edor i l or ar ti cul ar e.
Tor pr i n mecani s me de acest ordi n se pr oduce si novi ta croni c pos ttr aumati c:
\ i l oas ( exs udati v) sau fi broas, ca i atrofi a os oas ( os teopor oza al gi c - Si i deck-
Leri che).
n cadrul def i ci en el or i ndi r ecte s not m r s unetul general al tr aumati s mul ui
as upr a or gani s mul ui (ficat, r i ni chi ) i mai al es compone nt a sa psi hi c, n cazul
tr aumati s mel or grave, i nf i nni zante.
3. Deficiene datorate imobilizrii impuse de tratament. Intre acestea, vom ci ta
r edoar ea arti cul ar, care uneor i , l a oameni mai n vrst, sunt foarte greu de nvi ns
i atrofi a mus cul ar i os oas (decal ci f i eri ). n unel e cazuri , mai al es n ceea ce
pri vete os teopor oza, pot f i mar i di f i cul ti de r ecuper ar e f unc i onal .
4. Deficiene datorate tratamentului ( i atr ogene) . Aces tea pot fi datorate unor
r e duc e r i i ns uf i c i e nt e a f r act ur i l or , u n o r ma n e v r e br ut a l e ( c a r e a da ug al t e
mi cr ot r aumat i s me) , sau i ntempes ti ve. De as emenea pot f i datorate unor i mobi l i zri
s umar e sau i nsuf i ci ente ( os t eopor oze n s peci al ), sau unor i mobi l i zri pr el ungi te, ca
i l i psei de s upr avegher e i tr atament a evol u i ei di n ti mpul i dup i mobi l i zare.
Def i ci en el e pos t t r aumat i ce sunt f recvente l a oameni i n vrst; l a ti neri i
adul i , el e sunt ntmpl toar e i depi nd de gr avi tatea tr aumati s mul ui , de ntr zi er ea n
acor dar ea unui pr i m aj utor cal i fi cat i de cor ecti tudi nea tr atamentul ui apl i cat. La
copi i , aceste s echel e sunt di n feri ci re rare i mai u or r ecuper abi l e.
Aces te def i ci en e sunt de o mar e di ver si tate, de l a sechel el e unei entor s e, l a
parapl egi i l e medul ar e pos t t r aumat i ce, de l a o f ractur de extr emi tate i nf eri oar de
radi us, att de f recvent i de banal , l a mar i l e pol i t r aumat i s me ale bazi nul ui etc.
c) Deficiene preponderent osteo-articulare. El e pot fi datorate di feri tel or artrite
(osteoartri te de obi cei ), fie el e tuber cul oas e, gonococi ce, br ucel ozi ce etc. - astzi , n
epoca anti bi oti cel or, di n ce n ce mai rare , fie artrozel or r eumati ce (coxar tr oza,
gonar t r oza, s pondi l oz a) . Tot ai ci t r ebui e s e nu me r m o seri e de mal f or ma i i
congeni tal e: anomal i i l e de f or m sau num r al e vertebrel or, coastel e s upr anumer ar e,
spondi l ol i stezi sul , sternul nf undat i mul t e al tel e; acestea nu consti tui e obi ectul
r ecuper r i i dect n moment ul cnd pr oduc di f ormi t i (ci f oze, scol i oze, l or doz) sau
def i ci en e f unc i onal e.
Am tr ecut aici aceste mal f or ma i i , spre deos ebi r e de al tel e evi dente de l a
na ter e, cum ar f i l uxa i a congeni tal , pi ci or ul s tr mb, amputa i i e t c , fi i ndc el e sunt
di agnos ti cate mul t mai trzi u, uneori l a o vrst adul t.
Aceas t trecere n revi st nu poate f i exhaus ti v, l ucru pentr u care ar trebui
par cur s un manual de or topedi e.
d) Deficiene preponderent musculare. i acestea sunt di verse, de la teno-si novi te
l a fibrozel e pr ogr es i ve i al te mi ozi te.
Mar e par te di n aceas t patol ogi e este congeni tal : ar tr ogr i poza, torti col i sul .
Mi opa t i i l e , ca i af ec i uni l e neur ogene congeni tal e tr ebui e - di n punctul de
veder e al r ecuper r i i f unc i onal e - s consti tui e o categor i e apar te.
e) Deficienele preponderent neurologice. Aces tea se mpar t n:
- Def i ci en e pri n bol i al e s i s temul ui ner vos central (hemi pl egi a, paral i zi i l e
spasti ce i nf anti l e, boal a Par ki ns on, bol i degener ati ve, ca i af ec i uni l e care pri vesc
i ntel ectul , ps i hi s mul , senzori ul centr al ), i,
- def i ci en e pri n bol i al e s i s temul ui ner vos peri f eri c (pol i omi el i ta, tabesul .
pol i nevr i te, compr es i uni pri n her ni e de di sc e t c ) .
Aceas t gr up de def i ci en e face obi ectul deosebi t al met odel or de r eeducar e
neur o-motor i e.
f) Deficiene organice. n el egem pri n acestea def i ci en e dator ate unor bol i ale
organel or i nterne. Acestea pot avea un caracter acut, n care caz recuperarea funci onal
pri vete de obi cei numai conval es cen a sau un caracter cr oni c. Dup organel e afectate,
el e pot fi:
- Def i ci en e car di o- vas cul ar e ( dup i ns uf i ci en a car di o-vas cul ar , i nf arct
mi ocar di c sau af ec i uni al e vasel or peri f eri ce).
- Def i ci en e respi ratori i (dup pneumoni i , dar mai ales n si l i coze, astm br on i c
tuber cul oz pul monar ) .
- Def i ci en e endocr i ne ( obezi tatea mai al es, dar i di abetul e t c ) .
- Def i ci en e pos tchi r ur gi cal e.
- Def i ci en e car acter i sti ce btr ne i i .
Aceas t s ucci nt tr ecer e n revi st se ref er l a handi capul fi zi c i, n acest
cadru, pr eponder ent acel ui a cauzat de l ezi uni l e apar atul ui l ocomotor . Aceas ta nu
ns eamn ns c cel el al te def i ci en e, des pr e care am pomeni t mai sus, mai pu i n
i mpor tante, nu tr ebui e s stea mai pu i n n aten i a r ecuper r i i f unc i onal e. Di mpotr i v,
se apr eci az c, l a copi l , def i ci tul psi ho-i ntel ectual este de 12 ori mai numer os , fa
de cel motor.
Handi capul soci al -educati v (al cool i smul , dependen a de droguri , anal f abeti smul ,
i nadaptar ea l a munc, del i ncventa j uveni l e t c ) , consti tui e i el adevr ate i nfi rmi ti .
El tr ebui e l uat n veder e nu numai pentr u c tr ebui e s fac obi ectul unor pr ogr ame
vaste de r ecuper ar e i r eadaptar e, dar i pentr u c adeseori mbr ac i aspecte medi cal e.
Noi ne vom l i mi ta ns n cel e ce ur meaz numai l a def i ci en a fizic.
S nchei em acest capi tol r eami nt i nd cl asi f i carea i nval i di t i i dup l egi sl ai a
noastr:
Gr adul III - poate s munceas c, fie cu pr ogr am r edus , sau n r egi m protej at.
Handi capat ul se poate autoservi .
Gr adul II - nu poate s munceas c, dar se poate autoser vi .
Gr adul I - neces i t o al t per s oan pentr u a se ngri j i .
Aceas t cl asi f i care cons ti tui e baza unor drepturi pr evzute de l ege, dup cum
vom vedea.
Di n punct de veder e al i ntegri t i i soci al e, al r eadaptr i i , aceast cl asi fi care
las ns mul t de dori t. Astzi , cu aj utorul dat de el ectr oni c, n speci al n domeni ul
comuni cr i i , al depl asr i i , al di f eri tel or obi ecte adaptate, handi capat ul trebui e pri vi t
nu numai ca un pr oduct or poten i al , ci s-1 vedem ntr-o pri vi re mai larg, mai
uman, ca me mbr u al soci et i i , di n punctul de veder e al sati sf aci i l or pe care viaa
i l e pr oduce. Aces ta tr ebui e s fi e sensul Readapt r i i " .
CAPITOLUL 2
READAPTAREA HANDICAPATULUI
Re a d a p t a r e a este un compl ex de ms ur i medi cal e, educa i onal e i soci al e, cu
aj utorul cr or a handi capar ea este r edus l a mi ni mum di n punct de veder e fizic, psi hi c
i soci al , n aa fel nct handi capatul s fi e r edat unei vi ei potri vi te posi bi l i t i l or
sale. Fcnd tri mi terea l a pri mul capitol , accentum scopul calitii vieii handi capatul ui .
Pentr u noi , r eadapt ar ea" este cor es pondent ul ter menul ui angl o-saxon Reha-
bilitation. n l i mbi l e l ati ne, reabi l i tarea este l egat de o no i une penal . Dup Fr an a,
deosebi t de grij ul ie cu l i mba sa, am adoptat i noi no i unea de r eadapt ar e" , cu acel ai
n el es. Readapt ar ea cupr i nde att r ecuper ar ea f unc i onal ", ct i r ecuper ar ea so-
ci al ". Recuper ar e ns eamn n l i mba noas tr : A r edobndi , a r ec ti ga".
Recuper ar ea f unc i onal cupr i nde as pectel e medi cal e, n speci al al e medicinei
fizice: f i zi oterapi a ( hi dr oter api e, el ectr oter api e, t er mo- i cri oterapi e, masaj , ki neto-
terapi e e t c ) , dar i r eeducar ea (fie c ea este mot or i e - ki netoter api e. pr otezar e,
er goter api e -, fie c este educa i onal - ps i hopedagogi e, nv mnt -, f i e a vorbi ri i
- l ogopedi e) .
Recuper ar ea soci al se face pr i n nv mnt, pr of es i onal i zar e, pl as ament n
munc i ocr oti r e soci al . Recuper ar ea f unc i onal este deci o sfer n cadrul no i uni i
mai mar i de r eadapt ar e" ; n aceast r epr ezentar e l ogi c, r eeducar ea r epr ezi nt un
domeni u i mai l i mi tat.
n procesul dc readaptare, avnd n vedere obiectivele urmrite, vom lua n consideraie urmtoarele:
a) Tipul dc leziune. Exist handicapuri tranzitorii, determinate dc leziuni ce permit o r c s t i tu t i o
ad i n t e g r u m, dup cum altele sunt definitive - cele neurologice mai ales sau - mai grav - cu un
prognostic ru evolutiv (miopatia dc exemplu). Recuperarea funcional, redapatarca, trebuie s in
scama dc acest aspect major i s urmreasc n consecin scopuri realiste.
b) Interesarea sau nu a sistemului nervos centrul ne va informa asupra capacitii pacientului
de a participa n mod activ la procesul dc recuperare. Motivaia handicapatului arc un rol major n reuita
recuperrii funcionale.
c) Tipul constituional ne relev att dezvoltarea fizic a handicapatului, deci posibilitatea sa dc
adaptare i rezisten la efort, ct i calitile sale psihice, voin, perseveren. Recuperarea funcional
depinde nemijlocit dc participarea subiectului, dc dorina sa dc a sc depi.
d) Precocitatea tratamentului Este dc la sine neles c recuperarea funcional va fi cu att mai
uoar i mai favorabil, cu ct tratamentul este nceput mai devreme, dup instalarea deficienei sau
diagnosticarea ci. Pc dc o parte, acest lucru va preveni atrofiile musculare, redorilc articulare, deficienele
metabolice i tulburrile psihice inerente infirmitii, pc dc alt parte, procesul dc refacere, dc corectare
sau dc recuperare funcional este mai uor n primele faze. La copilul mic n special, la care nu exist
nc o experien motorie - fie normal. ntrerupt dc un accident sau o boal -, fie patologic, care s
fi creat reflexe anormale, un stereotip dinamic viciat, precocitatea unui tratament corect este dc o deosebit
importan.
Din punctul de vedere al recuperrii funcionale, acetia pot fi mprii dup cum urmeaz:
a) Bolnavi diminuai fizic sau cu deficiene majore survenite n urma unor accidente sau boli i
care dup un tratament chirurgical, ortopedic sau medical au nevoie dc mijloace fizioterapice i
kinetoterapice pentru a-i recpta sau mbunti starea funcional.
b) Bolnavi care - congenital sau din timpul vieii extrauterinc -- prezint o deficien stabilizat.
Acetia sunt beneficiarii reeducrii ncuro-motorii, precum i ai serviciilor speciale dc nvmnt,
psihologice i dc profesionalizare, pn la readaptarea social.
c) Bolnavi cu deficiene evolutive, care vor trebui s apeleze la recuperarea funcional n mod
regulat sau intermitent. Ne gndim la miopatic, de exemplu, dar' i la sechelele poliomielitei etc.
Urmrind scopuri realizabile, va trebui s admitem la un moment dat i limitele recuperrii
funcionale.
- Unii dintre subieci vor fi capabili s ndeplineasc o munc normal, sau mai degrab o
activitate redus n condiii speciale dc munc sau n ateliere protejate.
- Pentru cazuri mai grave vom nzui doar ctre autonomie, situaie n care handicapatul s-i
poat desfura viaa de zi cu zi fr ajutorul unei alte persoane (invalizii dc gradul II).
- Alii, n sfrit - cei mai puini -, vor avea nevoie toat viaa dc ajutorul cuiva, chiar pentru
actele cele mai elementare (invalizi gradul I).
CADRU ORGANI ZATORI C
Exi s t as tzi nume r o a s e modal i t i de a acor da as i s t en a de r ecuper ar e
f unc i onal .
La nceputul celui dc al 8-lea deceniu, cnd Partidul" a descoperit c n lumea capitalist sc fac
lucruri minunate n materie, toat lumea s-a dat dc ceasul morii s fac recuperare. A avut loc atunci
o sesiune a Academici Romne", n care s-au remarcat lucrri ca: Recuperarea Funcional a ulcerului
duodenal operat prin rezecie dc stomac", sau: Recuperarea funcional a luzici", sau: Probleme ale
recuperrii colitelor croni ce" (!). Nimeni nu putea concepe c nu face recuperare, dac aa a decis
Partidul. Ori, recuperarea nu nseamn vindecarea unor boli, ceea cc este elul oricrui domeniu de
medicin. Recuperarea nseamn folosirea unor mijloace specifice - fizice n cazul deficienilor motori:
sau ale aparatului locomotor - n vederea readaptrii. Ea sc adreseaz deci unor deficieni, unor handicapuri,
ceea cc este cu totul altceva.
Recuper ar ea f unc i onal tr ebui e s nceap n Cl i ni ca sau Sec i a de speci al i tate
care a pus di agnos ti cul i a tratat paci entul . Cum este posi bi l ca o sec i e de boli
cont agi oas e s nu ai b un servi ci u de Recuper ar e f unc i onal " ? n per s pecti va cel or
ce l e ti m astzi des pr e boal i des pr e pr ecoci tatea tr atamentul ui , te ntrebi : ce se
ntmpl cu pol i omi el i ti cti , dar cu di verse encef al i te? A t ept m s ptmni pn s-i
put em transf era ntr-un Servi ci u de Recuper ar e. i dac nu sunt l ocuri ? Dar o Cl i ni c
de Or topedi e, de Neur ol ogi e sau de Reumat ol ogi e pot f i conceput e fr servi ci i de
Recuper ar e Func i onal ?
n unel e spi tal e mar i exi st sol ui a unei Seci i de Recuper ar e Func i onal -
Di vi zi a IX-a MEDI CI N FI ZI C, cum se numea n Spi tal ul Br ncovenes c al anul ui
1945 -, care deser vete toate seci i l e (cl i ni ci l e) spi tal ul ui (Spi tal ul Muni ci pal , Spi tal ul
de copi i etc. M gndes c l a spl endi da i i nuti l a sec i e de mecanot er api e a Spi tal ul ui
Fl or eas ca de pe vr emur i ! ) .
In ideca dc a recupera" timpul pierdut, s-au construit i la noi dou Spitale dc Recuperare - la Iai
i la Cluj spitale care au devenit curnd o nou form dc servicii dc ortopedic, neurologic i reumatologie,
cu singura deosebire c posed servicii dc Recuperare Funcional mai mari i mai bine dotate.
Sec i i l e de Recuper ar e spi tal i ceti ar trebui cons ti tui te pe speci al i t i . Aa cum
este Sec i a de Recuper ar e a Cl i ni ci i de Neur ochi r ur gi e de l a Spi tal ul Gh. Mar i nes cu" ,
sau Sec i i l e de Recuper ar e Func i onal pent r u copi i , cum este Sec i a di n cadrul
Spi tal ul ui Mr i e Cur i e Skl odows ka di n Bucur e ti , sau Spi tal ul di n Si bi u, Spi tal ul de
Recuper ar e Neur ops i hi c de l a Pcl i a sau Spi tal ul Vl cel e (pentru mi opati i ) . Se
Readaptarea handicapatului 129
mer ge chi ar mai depar te, cons ti tui ndu-s e Seci i de Recuper ar e Func i onal pentr u
hemi pl egi ei sau pentr u t r aumat i s mel e genunchi ul ui , ca s nu mai vor bi m de spi tal el e
afectate par apl egi ei pos t t r aumat i ce sau scol i ozel or.
Exi st i Servicii ambulatorii, fie n cadr ul pol i cl i ni ci l or, fie n cel al Sec i i l or
de Recuper ar e. Unel e di ntre acestea, c um era n fostul Spi tal Br ncovenes c sau cum
este n Pol i cl i ni ca I ancul ui di n Bucur e ti of er servi ci i di ver s e de Recuper ar e, etal nd
toat gama mi j l oacel or f i zi ce.
Sa na t or i i l e b a l ne a r e r epr ezi nt n ara noas tr - ca n toat Eur opa Centr al
- o tradi i e. Ai ci , n afara servi ci i l or Medi ci nei fizice, handi capa i i benef i ci az de
condi i i cl i mater i ce i de ter apeuti ca f actori l or natural i : ape ter mal e sau acatoter me,
mof ete, nmol ur i , tal as oter api e etc.
In par al el cu aceste servi ci i de Recuper ar e f unc i onal medi cal , handi capatul ,
mai al es cel tnr, tr ebui e s benef i ci eze de:
- nv mnt speci al i zat pentr u def i ci tel e i ntel ectual e (colile ajuttoare).
- Pr of es i onal i zar e pr ecoce n coli speciale.
- Event ual Servicii vocaionale.
Aceas t a n ceea ce pri vete nv mnt ul , dei scopul r eadaptr i i trebui e s f i e
acel a al i ntegrri i handi capatul ui - pe ct posi bi l - n col i , nor mal e. Segr ega i a nu
este o sol u i e n ni ci un domeni u.
n pl anul pr otec i ei soci al e, exi st servi ci i de asi sten soci al , cmi ne i azi l e
pentr u i nf i rmi , copi i i adul i .
O al t f or m de pr otec i e o cons ti tui e atel i erel e protej ate, care f unc i oneaz l a
noi sub f or ma cooper ati vel or de i nval i zi .
Bineneles c - nu numai la noi, ci i n alte ri mai dezvoltate sc pun cu acuitate cteva
ntrebri:
- Ct dc mari trebuie s fie seciile dc recuperare funcional? n rile dc cultur anglo-saxon
aceste secii sunt mici. lat cteva exemple: Secia dc recuperare funcional pentru copii a Spitalului
Columbia din New York avea 18 paturi. n general, seciile dc recuperare funcional ale Statelor Unite
nu depesc 30 dc paturi, n afara Institutului Kcnny, construit dc fundaia Roosvclt (al crei pacient a
fost preedintele), care arc 80 dc paturi.
- Nici n Anglia, Suedia sau Danemarca aceste servicii nu sunt mai mari. Am vzut n Florida
un Centru dc Recuperare pentru Copii, dotat cu tot ce sc poate imagina, dc la bazin cu ap cald la
camere dc studiul limbii engleze, a biologici, a fizicii i chimici, cu recepie, club i un sistem de servire
a mesei tip autoservice", care avea numai 25 dc locuri. Tria datorit unei plantaii dc portocali legatat
dc o pereche dc oameni bogai, care i pierduser copilul, un marc handicapat. n Suedia am vzut un
Centru ambulator, dc fapt - un centru cu program pentru o zi ntreag, cu substanial sprijin municipal -,
care primea cte 6 copii cu handicap psiho-motor grav, pentru cte 4-6 luni.
Sc prefer n general Secii cu o capacitate mic de primire. Recuperarea funcional este o
munc dc migal, care nu ngduie aglomerri inutile, aa cum sunt Spitalele noastre dc recuperare. Am
vizitat n SUA un praxis - deci unitate privat - dc recuperare, care, cu o sal marc dc tratament kinctic,
folosea 12 kinctoterapcui, dar deservea n acelai timp trei azile dc btrni, un spital i parial Centrul
dc Recuperare pentru copii dc care vorbeam mai sus, n Florida.
Dac este vorba dc uniti dc nvmnt, dc profesionalizare, sau uniti vocaionale, bineneles
c este vorba despre altceva. Este cazul unitilor balneare pentru copii, care au integrat un sistem dc
nvmnt, sau a unor uniti vocaionale (cunosc n Germania unul dc 400 dc paturi i n Statele Unite
unul dc 500 dc paturi).
- Ct dc ndelungat trebuie s fie internarea?
Tratamentul dc recuperare funcional este variabil, n funcie de caz, dc rspunsul la tratament,
dc intensitatea tratamentului aplicat (dc cte ori pc zi?), dc modul dc acomodare al handicapatului la efort,
dc eventualele lui afeciuni intercurente. n cursul unei internri trebuie s sc obin dc la pacient maximum
posibil, exploatnd toate posibilitile sale funcionale. Sc consider c o perioad dc dou-asc sptmni
este necesar acestui scop pentru cazurile obinuite. Ne referim, bineneles, la durata unei internri i nu
la tratamentul n sine, care n calc mai multe cazuri - cu intermitene - este necesar toat viaa.
- Sunt neces ar e uni ti s peci al i zate pe af ec i uni ?
Mi j l oacel e de r ecuper ar e f unc i onal f i i nd acel eai , n gener al nu sunt neces ar e
uni t i speci al e. Exi st i excep i i . Astf el s unt:
Centr el e de tr atament pentr u paraplegia posttraumatic. n aceste cazuri trebui e
s se adauge un servi ci u cal i fi cat de ur ol ogi e, posi bi l i t i de pr otezar e (cor s ete, crj e,
orteze, fotolii rul ante), ca i servicii de ergoterapi e, cu posi bi l i ti de reprof esi onal i zare.
Mi opati i l e. A. Gr os s i or d cons i der a c aceste afeci uni necesi t uni t i speci al e,
datori t f aptul ui c el e se agr aveaz n mod i nexorabi l . Paci en i i , n speci al copi i , fac
compl exe de i nf eri ori tate compar ndu- s e cu cei l al i paci en i , cu al te af ec i uni , care
benef i ci az de tr atament.
Scol i oza idiopatic. n Fr an a, Ger mani a exi st uni ti speci al i zate pentr u
aceas t af ec i une, cu evol u i e ndel ungat. n afara posi bi l i t i l or de a compl et a
tr atamentul de r ecuper ar e cu mi j l oaee or topedi ce i chi rurgi cal e, aceste uni t i per mi t
nv mnt ul sau men i ner ea pozi i ei cul cate sau n cvadr upedi e.
Am mai aduga: Servicii de recuperare funcional a minii. Servicii de
ortoptic, Servicii de recuperare a bolilor cardio-vasculare etc, ca s nu mai vor bi m
de servi ci i l e pentr u def i ci en el e ps i hi ce sau educa i onal e.
- Es te neces ar o tri ere a cazur i l or i nter nate n aceste servi ci i ? Nu. Fi ecar e
handi capat tr ebui e s ai b posi bi l i tatea de a folosi servi ci i l e de r ecuper ar e f unc i onal .
S nu ui tm c r ecuper ar ea f unc i onal nu are i nu tr ebui e s ai b un s cop l ucrati v,
ncadr ar ea i nf i rmul ui n vi a a soci al are un n el es foarte larg. Ori ce aspect care
mbunt e t e ct de ct vi a a unui handi capat este un cti g pentr u el i pentr u
f ami l i a l ui.
Sec i i l e sau spi tal el e de r ecuper ar e f unc i onal trebui e s di s pun de un arsenal
terapeuti c vast, i ncl uz nd obl i gatori u, al turi de ki netoterapeu i : fi zi oterapeui , psi hol og,
psi ho-pedagog i l ogoped, ergoterapeut, protezi st, psi homotr i ci an i - n cazuri speci al e
- r ecuper at or ur ol og, or topti ci an, i ngi ner el ectroni st etc. Recuperarea funcional s e
execut n echip i cu ajutorul efectiv al familiei.
n sfrit, tr ebui e s ne gndi m c nu toi handi capa i i par vi n de l a o si tuai e
de total aut onomi e, nu toi handi capa i i au o f ami l i e care s se ocupe de ei. Ce se
nt mpl cu aceti oame ni " , pentr u care s-au i nvesti t i mpor tante f onduri , care au
dreptul l a o vi a demn. Cmi nel e-s pi tal , azi l el e r epr ezi nt si tuai a cea mai tri st, cea
mai i nacceptabi l .
S ncepem prin a cita cteva prevederi legale:
n Frana, legea din 30 iunie 1975 spune:
,,Art. 1. - Prevenirea fi depistarea handicapurilor. ngrijirile, educaia, formarea i orientarea
profesional, angajarea, garantarea unui minimum de resurse, integrarea social i accesul la sporturi
la distraciile minorului i adultului handicapai fizic, senzorial sau mintal constituie o ohligan
naional". Apoi:
Familiile, statul, colectivitile locale, instituiile publice, organismele dc protecie social,
asociaiile, grupurile, organismele i ntreprinderile publice i private i unesc interveniile lor pentru a
pune n aplicare aceast obligaie n vederea asigurrii persoanelor handicapate a ntregii autonomii dc
care ele sunt capabile".
Art. 4. - Copiii i adolescenii sunt supui educaiei obligatorii. Ei vor satisface aceast obligat:,
primind fie o educaie obinuit, sau o educaie special, determinat n funcie dc necesitile particulare
ale fiecruia dintre ci ".
ntr-o circular din 1982, Ministerul Sntii i Ministerul Educaiei Naionale din Frana
precizeaz: Integrarea vizeaz s favorizeze inseria social a copilului handicapat, plasndu-1 ct dc
curnd posibil ntr-un mediu obinuit, unde s poat s-i dezvolte personalitatea i s-i fac acceptai
diferena" (115).
n Spania, dc asemenea Legea General a Educaiei din 14 august 1970 prevede n articolul -
obiectivul Educaiei Specializate: Spregteasc, prin tratament educativ, toi handicapaii i inadapta)
pentru o incorporare in viaa social, pe ct posibil de satisfctoare pentru fiecare caz i un sisti
de munc care s le permit s fie autonomi i s se simt utili societii".
Tendi n a gener al este aceea de a i ntegra handi capatul n soci etate n medi u!
obi nui t.
CAPITOLUL 3
MIJLOACE FIZIOTERAPICE
HI DROTERAPI A
Se f ol osesc bi total e, par i al e sau s egment ar e.
Bai a poate f i : - rece (sub 30 ), cl du ( ntre 30 i 35 ), f i erbi nte ( ntre 37
i 40 ) i f oarte f i erbi nte (peste 40 ).
Aciunea hidroterapici, cunoscut dc mult vreme, nu sc refer numai la modificrile produse
asupra temperaturii tegumentelor i a circulaiei periferice, ci i asupra metabolismului, sistemului nervos,
tensiunii arteriale, secreiei endocrine i chiar asupra psihicului.
Hidrotcrapia este n general folosit pentru:
- modificarea unor procese cronice inflamatorii;
- efectele sale tonice generale;
- decontracturarc, prin aciunea sa sedativ;
- favorizarea contraciei musculare prin hiperemic;
- uurarea micrii prin efect mecanic.
n afara bilor generale, bile segmentare pot fi:
mpachetri cu ap cald sau rece (verzi termo- i crioterapia)
Du subacval
Bi segmentare cu temperaturi schimbtoare. Acestea sc folosesc pentru gimnastica vascular,
n edemele cronice sau tulburrile trofice determinate dc o circulaie lene. Pentru efectuarea acestor bi
sc cer dou vase umplute cu ap, unul la temperatura dc aproximativ 39, cellalt la aprox. 15. Pacientul
i introduce segmentul dc membru respectiv mai nti n apa fierbinte, circa trei minute, apoi n apa rece
pentru circa 30 sec. Manevra sc repet dc 5-8 ori.
Duul scoian - alternarea duului cald cu rece - sc face cu aceleai indicaii.
Hi droki netoterapi a. Mi car ea n ap, dei contr over s at, este l arg apl i cat n
r eeducar ea neur o- mot or i e. Se f ol osete mai al es n l ezi uni l e ner voas e peri f eri ce.
Paci en i i sunt scuf unda i n bi ( 32-35 ) , f i i nd aeza i pe patur i speci al amenaj ate -
hamace , col aci , sal tel e de cauci uc -, astfel nct capul s r mn afar, i ar tr unchi ul
i me mbr e l e s f i e scl date mai mul t de j umt at e. Se face mobi l i zar ea pasi v, apoi
acti v dac este cu puti n . Se f ol osesc bi l e n trefl " care per mi t ki netoter apeutul ui
s se apr opi e, s mobi l i zeze i s s upr avegheze fi ecare s egment.
Se poate face n ap i un pr ogr am gener al de gi mnas ti c: not, pr ecum i
r eeducar ea mersul ui - bol navul fi i nd suspendat pari al cu aj utorul unui cpstru Gl i sson
de un trol i u rul ant, sau spri j i ni ndu-se cu mi ni l e de bar el e l ateral e al e bazi nul ui ,
regl ate l a nl i mea cor es punzt oar e paci entul ui .
Avantaj ul hi dr oki netoter api ei este dat de u ur ar ea greut i i s egmentel or de
me mbr u, car e i ntr odus e n ap i pi er d o gr eutate egal cu aceea a vol umul ui de ap
nl ocui t, conf or m pri nci pi ul ui lui Ar hi mede. Gi mnas ti ca n ap face posi bi l r eeducar ea
acti v a unor gr upe mus cul ar e care n aer l iber nu sunt n stare ni ci s schi eze
mi car ea. Pe de al t par te, pent r u mu chi i cu oar ecar e for, i ntensi tatea mi cr i l or
executate n ap este regl at de rezi sten a pe care o opune acesta, conf or m pri nci pi ul ui
f i zi c dup car e: un cor p care se depl as eaz ntr-un fluid ntl nete o rezi sten
pr opor i onal cu ptr atul vi tezei s al e".
n r ecuper ar ea f unc i onal a af ec i uni l or neur ol ogi ce sunt ns i autori - c um
ar f i Ke nny - car e cont r ai ndi c hi dr o- ki net ot er api a, s ocot i nd- o un el ement de
i ncoor donar e a mi cr i i i un f actor de descuraj are pent r u bol nav, care n medi u
atmosf eri c nu este capabi l s execute pr ogr es el e real i zate n bazi nul cu ap.
Contrai ndi cai i l e hi droterapi ei sunt: bol i l e de i ni m decompens at e, as tmul
br on i c, bol i l e i nf ec i oase n stadi ul acut, epi l epsi a, atetoza, eczemel e i pl gi l e
des chi s e, tul bur r i l e sf i ncteri ene.
BALNEOTERAPI A
Balneoterapia este tot o form dc hidroterapic, care folosete ape dc o anumit calitate, din
izvoare naturale, cu concentraii particulare dc sruri minerale. Efectul acestui tratament este mult mai
marc atunci cnd sc face n staiunea balneoclimateric respectiv, n condiiile n care apa folosit este
ct mai aproape dc surs.
n recuperarea funcional sunt folosite apele srate dc la Amara, Tcchirghiol, Lacul Srat, Gura
Ocnici, Sovata. Sunt recomandate n afeciunile cronice ostco-articulare, n sechelele posttraumatice, ct
i n afeciunile ncuro-muscularc.
Apele srate i iodurate dc la Govora, Bazna .a. sunt folosite n afeciunile cronice articulare,
ca i apele sulfurate dc la Cciulata, dc cx., apele termale i uor radioactive dc la 1 Mai i Bile Fclix
au dc asemenea o larg aplicare.
TALASOTERAPI A
Talasotcrapia este o form special dc balncotcrapic. Ea acioneaz asupra organismului att prin
rceal i prin bogia n sare a apei de marc - ceea cc constituie un factor dc stimulare -, ct i prin
aciunea mecanic a valurilor, ceea cc reprezint o adevrat form dc masaj i gimnastic. Sc folosesc
i bi calde cu ap dc marc.
FANGOTERAPI A
Fangotcrapia este o alt form a balncotcrapici. Nmolurile, fie provenite din descompunerea
faunei i florei din anumite lacuri - cum este nmolul dc la Tcchirghiol -, fie dc origine vulcanic, cum
este cel dc la 1 Mai, sunt folosite n aplicaii calde sau reci. Cele calde sc pot folosi, fie sub form dc
bi dc nmol, fie sub form dc mpachetri sau cataplasmc.
Nmolul rece sc folosete prin ungeri ale corpului sau ale segmentului interesat, n aer liber. Sc
las nmolul s sc usuce sub aciunea razelor solare i apoi se spal fie sub du, fie n apa lacului dc
origine. Nmolurile au o aciune hiperemiant, trofic muscular, activatoare a metabolismului i analgezic.
De aici utilizarea cu succes a nmolurilor n recuperarea funcional.
HELI OTERAPI A
Hel i oter api a f ol osete razel e ul travi ol ete, ca i cel e i nfraroi i di n l umi na sol ar.
Dup l ungi mea l or de und se mpar t n:
Mijloace fizioterapice 133
UV-A (400-315 mmicr.) care au putere dc penetraie n adncime;
UV-B (315-280 mmicr.) responsabile de critcmul i colorarea pielii (raze Dorno);
UV-C (280-100 mmicr.) cu putere germicid.
Razel e ul travi ol ete au o i mpor t ant ac i une bi ol ogi c. Pr i ma reac i e l a expuner e
este er i temul , care apar e cu att mai i ntens, cu ct expuner ea a fost mai ndel ungat.
Intensi tatea er i temul ui este dependent i de factori i ndi vi dual i ; cal i tatea pi gment ul ui ,
obi nui n a expuner i i l a soare, r eacti vi tatea vas cul ar etc. O pr i m concl uzi e va fi
aceea a unei expuner i r a i onal e l a s oar e: expuner ea se va face gradat, ncepnd cu
cteva mi nut e i expunnd pe rnd ntr eaga supraf a a cor pul ui , mr i nd doza de
expuner e de l a o zi l a al ta, astfel nct s dm t i mp or gani s mul ui s se obi nui as c.
n cazul n care se pr oduce un eri tem, uneori o arsur de gradul II, expuner ea
trebui e ntr er upt pn l a vi ndecar e. Unger ea corpul ui nai nte de expuner e cu anumi t e
substan e grase, cum ar fi l i ni mentul ol eu cal car sau a ul ei ul ui de cocos, pot mpi edi ca
apari i a er i temul ui , gr bi nd apar i i a fazei de pi gment ar e a pi el i i .
n a doua faz, t egument el e se pi gment eaz n br un.
n afara acestui efect de supraf a , vasodi l atator, cu ac i une asupra ci rcul a i ei
s angui ne, se mai noteaz modi f i cri acti vatoar e as upr a gl andel or endocr i ne i de
sti mul are a carti l aj el or de cretere, fapt deosebi t de' i mpor tant pentru copi i . Dar ac i unea
cea mai net i mai benef i c este aceea de tr ans f or mar e a ergosteri nei di n t egument e
n vi tami n D, , adi c ac i unea pr event i v i curati v a r ahi ti s mul ui . Hel i oter api a se
pr acti c n cl i mate bogate n ozon c um este l i toral ul mar i n sau al ti tudi nea, l a pr i mel e
ore al e di mi ne i i , cnd r azel e sol are nu au nc o bog i e pr ea mar e de raze i nf raroi i .
CLI MATOTERAPI A
Toate aceste mijloace fizice, despre care am vorbit mai sus, sc practic n condiii climatologicc
specifice. Climatologia recurge deci la factori naturali, n scop terapeutic sau al creterii potenialului biologic.
Exist un climat de cruare, cu diferene mici dc temperatur, cum sunt la noi n ar regiunile
dc dealuri, preferabil la margine dc pdure. Alte climate sunt excitante, cum este climatul de altitudine.
Presiunea atmosferic i temperatura sczute, umiditatea redus sau abundent, bogia radiaiei ultraviolete
sunt cteva din clementele care pot influena starea fizic i psihic, ecrndu-i un efort dc adaptare,
solicitnd reacia sa.
Climatul de litoral marin arc n ara noastr o larg utilizare, date fiind condiiile geografice
favorabile dc care beneficiem. Presiunea atmosferic destul dc crescut, variaiile dc temperatur, iradierea
ultraviolet, briza marin bogat n aerosoli dc sodiu i iod constituie clemente n care organismul, n
special cel tnr, poate s dezvolte capaciti nebnuite.
ACTI NOTERAPI A
Sub acest nume sc nelege mijlocul terapeutic care folosete diverse radiaii produse artificial.
Pentru razele ultraviolete se folosete lampa dc cuar. Tratamentul sc face dup aceleai norme
ca i helioterapia, inclusiv protecia ochilor cu ochelari fumurii. Tratamentul poate fi local (plgi atone,
nevralgii, boli dc piele) sau general, n scrii dc 15-20 dc edine; la copii sc poate face n grup. n timp
cc copiii sc j oac.
Contraindicaiile helio- i actinoterapici sunt: tuberculoza pulmonar, nefrita cronic, epilepsia,
strile dc nervozitate excesiv.
Pentru Razele infraroii" vezi Tcrmotcrapia".
TERMOTERAPI A
Cl dur a are o ac i une vasodi l atatoare, pr oduce o hi per emi e superfi ci al i adesea
o des chi der e a shunt-uri l or capi l ar e pr of unde, fiind astfel o puter ni c acti vatoar e a
circulaiei. n acest fel hiperemia profund de staz este nlturat, se produce un
efect antiinflamator, antialgic, sedativ. Este un adjuvant preios al fibrolizei (esuturile
cicatnceale, retractile, devin mai suple). Este spasmolitic, deci decontracturant.
Favorizeaz resorbia exsudatelor i transsudatelor. n procesele inflamatorii acute
delimiteaz focarul i contribuie la exprimarea lui.
Contrai ndi cai i . n afara celor menionate la hidroterapie, subliniem interdicia
de a aplica aceast form de tratament n sngerri, n hematoame recente. Meninnd
deschise vasele, exist pericolul mririi extravazatului sanguin. De la sine neles c
n tulburrile de coagulare, n hemofilie, reprezint un adevrat agent patologic.
n procesele inflamatorii profunde, greu de supravegheat, se poate produce o
activare a infeciei, fr posibilitatea concomitent a delimitrii, ceea ce poate avea
rezultate foarte grave.
n afeciunile cronice, articulare sau paraarticulare, este posibil ca rezultatul s
fie invers, s se exacerbeze durerea i contractura; n osteoporoza algic s se mreasc
decalcifierea. Este evident c nu se va continua tratamentul n acest caz.
Termoterapia folosete urmtoarele metode:
- prin conducie, cu ajutorul: apei, aerului sau substanelor ru conductoare
de cldur;
- prin convecie, cu ajutorul: razelor calde, mijloacele hiperemiante, prin cureni
de nalt tensiune.
a) Asupra bilor calde am expus cteva date n cadrul hidroterapici. Exist i modaliti dc
aplicare local, sub forma priniului sau a cataplasmci calde. Forma cea mai complex i cea mai
rspndit este aceea recomandat dc sora Kcnny, pentru care facem trimitere la metoda respectiv.
b) Aerul nclzii este produs dc o reea de srm nroit electric, sau dc o scrie dc becuri
electrice aezate ntr-un spaiu nchis i izolat (cutii de lemn dc forme i mrimi diferite, adaptate pentru
diferite segmente ale corpului).
Sauna finlandez este tot o form de terapie general cu aer cald.
c) Dintre substanele ru conductoare dc cldur sc folosesc nmolurile, turba, ozochenta,
parafina.
Parafina este cea mai la ndemn i mai uor dc aplicat. Sc aplic n pensulri i mpachetri.
Ultimele sc fac n straturi groase, care sc nmoaie n termostate speciale, mulndu-sc apoi pc regiunea
respectiv.
Pentru pcnsularc, parafina sc topete n Bain-Manc, ntinzndu-sc apoi pc tegumente cu ajutorul
unei pensule dc vopsitorie. Parafina sc topete la 37, deci trebuie aplicat dc ndat cc sc topete, aceast
temperatur fiind maxi mum dc suportabilitate pentru tegumente, n special la copii. Sc pensuleaz pn
la obinerea unui strat dc 3-^1 mm i sc menine sub o ptur 15-30' , dup care sc nltur uor, urmnd
procedeele kinctice, dac este cazul.
d) Razele infraroii sunt calorice. Ele au puterea dc penetraie cea mai marc ntre 0,76 i
1,2 gamma, limita vizibilitii roului. n practic sc folosesc surse artificiale: lmpi cu fir dc tungsram
sau radiatoare electrice cu reflector - Solux, Vitalux Infraphil -. Au o aciune sedativ i hiperemiant.
edinele dc infraroii sc fac gradat, modificnd fie sursa dc cldur, fie distana. Aceast terapie
trebuie s-i manifeste aciunea benefic n decursul a 6-8 edine.
c) Alte forme dc a produce cldur superficial: substanele revulsive, friciile alcoolizate, vata
termogen au dc asemenea efecte hiperemizante, terapeutice sau ca mijloc dc pregtire regional pentru
proceduri kinctoterapcuticc.
CRI OTERAPI A
Frigul scade metabolismul tisular i necesitatea n oxigen, micoreaz resorbia
i prin acelai mecanism inhib dezvoltarea microbian. n recuperarea funcional
frigul este folosit pentru efectele sale decontracturante. Se pare c ncetinete
conducerea nervoas i sensibilitatea aparatului Golgi.
Pentru detal i i vezi capi tol ul Decont r act ur ar ea" .
Inci dente. Tul bur r i l e trof i ce, pr ezente de obi cei , pot f i uneori exacer bate.
Bol navi i care suf er de tul burri ci rcul atori i peri f eri ce nu pot benef i ci a de acest
tr atament. Nu se r ecomand f ol osi rea temper atur i l or sczute n regi uni n care vasel e
mar i sunt si tuate superf i ci al , cum ar f i r egi unea popl i tee sau cotul .
Def i ci en a mar e a met odei cons t ns n aceea c efectul ei se pi er de destul
de r epede i c nu poate fi deci dect o met od aj uttoare a cel orl al te mi j l oace
ter apeuti ce.
ELECTROTERAPI A
El ectr oter api a cons ti tui e o met od foarte veche, dac ne gndi m c medi cul
Scr i boni us, cont empor anul mpr atul ui Cl audi us , fol osea ca s ur s . . . ti parul el ectri c.
Dei contr over s at, mai al es n l umea angl o-saxon, el ectroterapi a face servi ci i
de necontes tat.
El ectroterapi a fol osete cureni de j oas frecven (pn l a ci va kHz) i curen i
de nal t f recven (de l a 100 000 Hz l a 3 000 MHz ) .
Gal vani zarea f ol osete cur entul conti nuu de j oas f recven.
Gal vani zar ea pr oduce o hi per emi e i mportant, de durat. Ac i unea este prof und,
r i di cnd t emper at ur a l ocal , l a ni vel ul el ectrozi l or, cu 2-3 . Ca ur mar e, sunt descri se
efecte trofi ce cons t nd di n mbunt i r ea metabol i s mul ui i regenerri i esuturi l or
s ubi acente. La ni vel ul si stemul ui ner vos , n speci al , se noteaz o ntri re a reac i i l or
i a conducti bi l i t i i ner vi l or motor i .
Efecte antalgicc notabile au fost nregistrate la polul pozitiv, atunci cnd sc produce o uoar
vasoconstricie. Efectele deosebite la cei doi poli sunt bine cunoscute. Holzcr i Schcminsky au demonstrat
o diminuare a reflexului patclar n cazul n care anodul este aezat la ceafa i catodul n regiunea sacrat
(galvanizare ascendent); efectul este contrar - exagerarea reflexului rotulian - cnd electrozii sunt
aezai invers.
Apl i ca i a cur entul ui poate s fi e bipolar, cu el ectrozi mar i de supraf a, ntre
care se pr oduc pr of und ef ectel e gal vani zri i , sau unipolar, cnd f ol osi m un el ectrod
mar e, aezat ntr-o r egi une i ndi f erent i un el ectrod mi c, activ, eventual butonat, n
r egi unea care ne i ntereseaz. Gal vani zar ea poate avea loc l ongi tudi nal , n sensul
axul ui l ongi tudi nal al cor pul ui sau s egment el or i transversal n sensul grosi mi i , cnd
se f ol osesc el ectrozi mai mar i .
Dozaj ul cur entul ui i ne de: vrst, sensi bi l i tate, dezvol tar e f i zi c. La copi i se
pot folosi 1, 3, 10 chi ar 25 mA, n edi n e de 5, 10, chi ar 20 de mi nut e. Des chi der ea
i nchi der ea cur entul ui tr ebui e s se fac ncet. n general , i ntensi tatea cur entul ui nu
tr ebui e s dep eas c 0, 3-0, 5 mA/cm
2
di n supraf a a el ectr odul ui .
Gal vani zar ea este fol osi t n speci al pentr u rol ul su n men i ner ea trofi ci ti i
mus cul ar e. Autor i f rancezi au artat c, dac se tai e nervi i sci ati ci ai unui ani mal de
exper i en i se gal vani zeaz zi l ni c numai unul di n cel e dou me mbr e paral i zate,
tul bur r i l e trofi ce evol ueaz mai ncet n membr ul tratat. Ef ecte f avorabi l e au fost
ob i nute n sechel el e r ecente al e paral i zi ei i nf anti l e.
Gal vani zarea decontracturant a fost dezvol tat de coal a r omneas c de
bal neo-f i zi oterapi e.
Decont r act ur ar ea pr i n cur ent gal vani c are l a baz faptul c neur oni i motor i di n
coar nel e anter i oar e al e mduvei spi nri i pr i mes c si napse i nhi bi tori i di n zone cutanate
contr ol ater al e omol oage sau di n zonel e omol at er al e s upr ai acente, cor es punzt oar e
mus cul atur i i stabi l i zatoar e. Exci tar ea aces tor zone cu sti mul i sl abi , cum sunt cei ai
cur entul ui gal vani c, i nduc i nhi bi i a neur oni l or motor i , pr oducnd s cder ea tonus ul ui
n fibrel e mus cul ar e i nervate de neur oni i respecti vi . Astfel , de exempl u, mus cul at ur a
umr ul ui trebui e s stabi l i zeze membr ul s uper i or pentr u a facil ita ac i unea mu chi l or
mi ni i . Conf or m rel a i i l or refl exe cunos cut e di n f i zi ol ogi e, exci tarea sl ab a zonei
umr ul ui poate decont r act ur a fl exorii degetel or. Rel a i i de acest fel sunt nc mul ti pl e
n or gani s m, j usti f i cnd astfel i unel e tehni ci al e acupunctur i i .
Huf s chmi dt (75, 76) di n Mi i nchen a pr ezentat la Si mpozi onul I nter na i onal de
l a Pr aga (1967) rezul tate excel ente pr i n aceas t metod, demons t r nd ci nematogr af i c
i el ectr omi ogr af i c decont r act ur ar ea i s chi o-gambi er i l or pri n apl i carea gal vani zr i i pe
mas a mus cul ar contr ol ater al . Autor ul r emar ca faptul c r ezul tatel e se men i n i 7
pn la 10 zi l e.
I o n o t e r a p i a ( i onof or eza) r epr ezi nt o modal i tate de a i ntr oduce n or gani s m
medi cament e pri n pi el e sau mucoas e cu aj utorul cur entul ui gal vani c.
Pr i ntr -un pr oces de di soci er e el ectrol i ti c, hi dr ogenul , metal el e i uni i radi cal i
ncr ca i pozi ti v sunt atrai spre pol ul opus (cati oni ), n ti mp ce metal oi del e i unel e
par ti cul e ( S 0
4
de exempl u) , ncr ca i negati v, s e depun l a pol ul pozi ti v ( ani oni ) .
In ceea ce pr i vete penetr ar ea aces tor s ubs tan e n or gani s m exi st astzi un
cur ent de opi ni e care neag net aceas t posi bi l i tate. Penetr ar ea se face l a ni vel ul
pi el i i , de unde l arga f ol osi re a met odei n der mat ol ogi e. Sol u i i l e, i ndi f erent de
concentr a i e r epr ezi nt numai medi ul umed neces ar tr ansmi ter i i cur entul ui .
In Servi ci i l e de Bal neof zi oter api e se f ol osesc i i onof or eze sub f orm de bi
total e sau patr ucel ul ar e.
Fa r a d i z a r e a este r epr ezent at de f ol osi rea cur entul ui al ternati v n scopuri
ter apeuti ce. ntr e cur entul al ternati v pr odus de bobi na de i nduc i e i vari atel e f orme
f ol osi te n ter api e: curent exponen i al , cur ent cu i mpul sur i dr eptunghi ul ar e, cur ent
di adi nami c este o deos ebi r e, ceea ce a fcut ca el s fie des emnat pri ntr-un t er men
mai gener al : terapie cu impulsuri excitatorii. Contr ac i a mus cul ar , care se pr oduce
l a aceas t f or m de exci ta i e este dependent de i ntensi tatea, durata, t i mpul de
de s c hi de r e i de nc hi de r e , deci de f or ma c ur e nt ul ui al t er nat i v ( t r i unghi ul ar ,
dr eptunghi ul ar , tr apezoi dal ) . n terapi a moder n, gra i e unei aparaturi care poate regl a
aceste date (adesea aut omat ) se f ol osesc toate aceste f orme, al egndu-se aceea l a care
mu chi ul r s punde cel mai bi ne.
Se f ol osete un cur ent cu o f r ecven de cea 50 Hz. For ma tr i unghi ul ar are de
obi cei un i mpul s de 1 ms i o pauz de 20 ms . La fel de bi ne ns se poate s r s pund
i l a i mpul sur i scurte de 0,4 ms , cu pauze mai l ungi , de 40 ms , sau l a un i mpul s numi t
thyrtron, cu o dur at de 5 ms i pauze scurte de 15 ms . Al teori este neces ar o pant
de i ntrare mai l ung.
Impul suri l e exci tatori i sunt i ndi cate pentru muscul atura care mai pstreaz mcar
par i al o i ner va i e: n atrofi a de i nacti vi tate pos t oper at or i e sau cons ecut i v unei
i mobi l i zri pr el ungi te, n aa-zi sa par al i zi e de ns t r i nar e" (vezi Met oda Kenny) , ca
i n par ezel e uoar e. Apl i cat as upr a mu chi l or antagoni ti ; n paral i zi i l e spasti ce, are
uneor i un efect decontr actur ant.
Tr atamentul pri n cur ent f aradi c tr ebui e nceput pri ntr-un examen el ectri c, car e
va stabi l i i f orma, dur ata i f recven a l a care mu chi ul r s punde cel mai bi ne. Se
apl i c met oda bi pol ar , cu el ectrozi aeza i pe or i gi nea i i nseri a mu chi ul ui . Pentr u
un tr atament anal i ti c se pref er met oda uni pol ar , cu anodul i ndi f erent i catodul
puncti f or m apl i cat n dr eptul pl ci i motor i i . Tr atamentul - cu 16-20 i mpul sur i pe
Galvanizare Impuls dreptunghiular
Impuls trapezoidal
i tan 'tab
tw
Impuls triunghiular
Fig. 59 - Schema diferitelor forme de curent.
mi nut, l a copi l mai pu i n - dur eaz ma x i mum 5-6 mi nut e; dup aceea, mu chi ul
obos e te (ti nde s i ntre n contrac i i tetani f or me) , dar tr atamentul poate fi repetat de
2-3 ori pe zi.
Mus cul at ur a total paral i zat nu r s punde l a aceast f orm de curent. n s chi mb,
un cur ent tr i unghi ul ar sau tr apezoi dal de l ung durat ( 20 0 - 40 0 mi cr os ec) cu o
ampl i t udi ne mar e cr es cnd n des chi der e - curent exponenial - poate s pr ovoace
contr actur a aces tor mu chi , cons ti tui nd un mi j l oc pre i os de gi mnas ti c el ectri c i de
mpi edi car e a i nstal ri i atrofiei mus cul ar e.
Cu r e n t u l d i a d i n a mi c cons t di n i mpul sur i de j oas f recven modul at e; este
vorba deci de un curent si nusoi dal de 50 - 1 0 0 Hz de 10 mi cr os ec cu pauz egal sau
modul at n per i oade l ungi sau scurte. Nume l e i-a fost dat de s tomatol ogul Ber nar d,
care i-a des coper i t pri ori t i l e anal gezi ce.
Fi i nd vorba de fapt de o combi na i e de curent faradi c i gal vani c, tr ebui e s-i
punem n s eam i cal i t i l e hi per emi ant e.
Este i ndi cat n tr atamentul contuzi i l or, entorsel or, nevr al gi i l or pos ttr aumati ce
sau r eumat i ce, ca i n tul bur r i l e ci r cul ator i i peri f eri ce.
T E R A P I A DE NALT F R E C V E N f ol osete cur en i al ternati vi (10 000
Hz, adi c 1-300 mi l i oane de osci l a i i pe s ecund) .
Cur ent ul este pr odus de ctre gener ator i cu tuburi el ectr oni ce: Apar atel e de
unde Ul tr a Scur te, cur entul i ei nd di n aparat pr i n doi el ectrozi , ri gi zi sau mul abi l i ,
ntre care se i ntr oduce segmentul sau r egi unea corpul ui care va fi s upus tr atamentul ui .
Cum nervi i senzi ti vi i motor i nu sunt exci tabi l i dect l a f recven e pn l a
3 000 Hz, n or gani s m acest cur ent nu are dect un efect cal ori c l ocal . Acest tr atament
este cunos cut i sub numel e de diatermie. Undel e scurte i ul trascurte au o puter e de
ncl zi re pr of und, t emper at ur a s egmentul ui r especti v putnd s fie ri di cat astfel l a
40 .
Undel e s cur te i ul tr as cur te sunt fol osi te n: pr oces e i nf ec i oase, r eumat i s m
cr oni c, i nf l ama i i pos t t r aumat i ce, nevri te, pr oces e f i brogeneti ce, pr ecum i ca mij loc
de ncl zi r e a mus cul atur i i nai ntea pr ogr amul ui de ki netoter api e.
Af ec i uni l e acute se trateaz n general cu un dozaj sl ab 2- 5 mi nut e zi l ni c, n
ti mp ce af ec i uni l e cr oni ce uti l i zeaz un dozaj mai mar e (r aze reci ), 10-15 mi nut e l a
i nterval e mai mar i .
Ultrasonoterapia este fol osi t pentr u ef ectel e sal e mecani ce, ter mi ce i de
di f uzi une ( cr e te per meabi l i t at ea me mbr a ne l or ) . I n pl an f i zi ol ogi c ef ectel e sunt
anal gezi ce, mi cr or el axant e i hi per emi ant e.
Apar atel e de ul tr as onoter api e f urni zeaz ul tr as unete cu f recven e cupr i ns e ntre
800 i 1 000 kHz.
Indi ca i i l e acestei terapi i se refer l a afeci uni l e r eumati ce, tr aumati s mel e mi nore
peri f eri ce, angi opati i . Fol os i r ea l or n af ec i uni l e neur ol ogi ce este di scutabi l .
Contr ai ndi ca i i l e pri vesc organel e i mpor tante: crei erul , mduva spi nri i , ficatul,
spl i na, uterul gravi d, gl andel e sexual e, pl mni i , cor dul , mar i l e vase.
Nu se vor f ace ul tr as unete l a copi i i adol es cen i pe zonel e carti l agi i l or de
cr eter e, deci peri arti cul ar.
Magneiuiliajluxul folosete cmpuri magnetice dc j oas frecven, produse dc un curent electric
sau dc un cmp electric variabil.
n ultimul timp, sc atribuie o importan deosebit efectelor biologice ale acestor cmpuri. Sunt
puine domenii n care s nu sc fi ncercat s sc dovedeasc efectele sale benefice. Este recomandat r.
reumatismul inflamator, degenerativ i abarticular, n sechelele posttraumatice, inclusiv n algodistrofii.
n afeciuni neuro-psihice (nevroze, distonii ncuro-vcgctativc), n afeciuni cardio-vasculare, respiratorii,
cndocrinologicc i ginecologice. Noi l-am folosit n formele atetozice ale paraliziilor spastice cerebrale,
cu bune rezultate.
Contraindicaiile sunt numeroase: purttorii dc pcacc-makcr, anemii, lcucozc, bolile infecioase.
tumorile maligne, insuficiena hepatic sau renal, sindroamc endocrine majore (Bascdow, Cushing, Addisor.
et c) , tuberculoza pulmonar i cxtrapulmonar, psihoze decompensate, epilepsia, sarcina.
Roentgenterapia, n doze mici (50-75 r), la 34 zile interval 45 edine, constituie un important
factor antiinflamator i fibrolitic, care poate avea rezultate foarte bune n recuperarea funcional. Executat
dup control prealabil al sngelui i sub controlul unui bun specialist, nu este - aa cum sc crede - un
mijloc periculos.
Este indicat n special n reumatismul abarticular: PSU, exostoze calcanccnc, spondiloze i
discopatii, dar i n atrofii osoase, sinovite viloasc, cicatrice chcloide retractile.
CAPITOLUL 4
ERGOTERAPIA
LIGIA ROBNESCU
n ara noas tr se f ol osete t er menul de er goter api e, pe de o par te di n cauza
i nfl uenei ter mi nol ogi ei f ranceze n l i mbaj ul medi cal , pe de al t parte di n l i psa de
( r e) cunoa ter e a s copul ui acestei speci al i t i .
n l umea angl o-s axon se f ol osete t er menul de ter api e ocupa i onal " , mul t
mai adecvat con i nutul ui acestei no i uni . Er goter api a nu ns eamn, aa cum ar vrea
s-i ar ate n el esul , numai ter api e f unc i onal pri n munc i ni ci , neapr at, pr egti r ea
paci entul ui n veder ea unei acti vi t i l ucrati ve. In acest con i nut se gsete i terapi a
di stracti v - pri n j oc, play therapy", cul tural , f i gurati v etc. Ea este, deci , o met od
de t r at ament a unor def i ci en e fizice sau mental e, pr es cr i s de medi ci i pus n
apl i care de cadr e speci al cal i fi cate ( nv mnt nc i nexi stent n ara noas tr ) , cu
scopul amel i or r i i tul bur r i l or f unc i onal e, a per f or man el or paci en i l or respecti vi .
Er goter apeutul face l egtura ntre per s oana cu handi cap i medi ul nconj urtor,
punnd bol navul n si tuai i apr opi ate as pectel or vi ei i coti di ene (vezi met oda Car r i
Sepher d) , a pr egti r i l or pent r u col ar i zar e (vezi met oda Tardi eu), sau a l ocul ui su de
munc. Bol navul este r eeducat pri n er goter api e n veder ea amel i or r i i f unc i i l or
def i ci tare i a f avori zri i restructurri i gl obal e a per sonal i t i i sal e. Se ur mr e te
dezvol tar ea capaci t i l or r es tante, pr opunndu- s e sol u i i pr acti ce pent r u f avori zarea
i ntegrri i soci al e a per s oanei .
Atel i erul de ergoterapi e trebui e s ai b un loc deosebi t n servi ci ul de recuperare
f unc i onal , fie el pentr u adul i sau copi i , sec i e ger i atr i c, de car di ol ogi e, ari ,
neur ol ogi e, t r aumat ol ogi e etc. n domeni ul r eeducr i i f unc i onal e i al r eadaptr i i ,
er goter api a i va as uma ur mt oar el e rol uri pr i nci pal e:
a) Eval uar ea di fi cul ti l or paci entul ui din punct de veder e al ni vel ul ui funci onal
gl obal : subi ectul se poate mbr ca, spl a, hr ni ?. . . etc.
b) I nstrui rea ges tual n si tuai i tehni ce concr ete, cu aj utorul gestur i l or di n
anumi t e practi ci ar ti zanal e: tmpl r i e, ol ri t, mpl eti t etc.
c) Par ti ci par ea l a amel i or ar ea aut onomi ei paci entul ui . Spunem par ti ci par e,
deoar ece i ki netoter api a pr opr i u-zi s i as um astzi acest rol .
d) Anal i zar ea sol u i i l or pr i vi nd pr i mi r ea paci entul ui l a domi ci l i u n condi i i l e
de aut onomi e dobndi t . Este rol ul ergoterapi ei s gs eas c amenaj r i l e neces ar e:
pl an ncl i nat, bare n camer a de bai e, modi f i cri al e mobi l i er ul ui , sau al e ustensi l el or
neces ar e.
e) Pregti rea paci entul ui pentru r el uar ea unei prof esi uni , fie pri n s chi mbar ea
vechi i prof esi uni pentru a se al i ni a l a noi l e posi bi l i t i f unc i onal e, fie pr i n aj ustri
er gonomi ce.
Er goter apeutul , avnd un bi l an f unc i onal al paci entul ui i o bun cunoa ter e
a cer i n el or f unc i onal e a di f eri tel or acti vi t i pr of es i onal e, trebui e s i n cont i de
opi ni i l e i gusturi l e paci entul ui . Uneori va fi necesar s se s chi mbe mai mul te acti vi ti ,
pn l a gsi rea sol ui ei opt i me. Este rol ul a ceea ce se cheam azi : ergoterapia
vocaional.
n pr acti c, pr i nci pal el e tehni ci de er goter api e - sau ter api e ocupa i onal , cum
am pref era s se numeas c - se r ez um l a 4 gr upe:
1. Tehni ci l e de baz cupr i nd acti vi t i umane s i mpl e, nns cute, cum ar fi:
ol ri t, cer ami c, esut, f eroneri e, t mpl r i e. Sunt n gener al acti vi ti atracti ve, de
unde i val oar ea lor.
Jocul face parte di n aceeai gr up i ocup un loc di n ce n ce mai i mpor tant,
nu numai n r ecuper ar ea f unc i onal a copi i l or.
2. Tehni ci l e compl ement ar e sunt acti vi ti mai r ecente, l egate de dezvol tar ea
ti i ni fi c i cul tural , cum ar fi : el ectr otehni ca, el ectr oni ca, cal cul atorul , ti pri rea (fie
pe i mpr i mant e, f i e pe Xer ox, sau pe Ges t et ner ) , aer omodel aj ul etc.
3. Tehni ci l e de adaptare i de aut onomi e sunt acti vi ti l e vieii coti di ene. Acestea
sunt desti nate s r educ dependen a paci entul ui .
4. Tehnici de expresi e, uti l i zate mai al es n bol i l e mi ntal e, au ca s cop ncuraj area
comuni cr i i , pri n evi den i er ea per s onal i t i i (desen, pi ctur, teatru, dans, mar i onet e
e t c ) .
Se descri u i tehni ci auxi l i are. Acestea fol osesc aparate sau di spozi ti ve, necesare
executr i i unor gesturi sau acti vi t i zi l ni ce:
- Or tezel e pentr u men i ner ea n pozi i e cor ect a membr el or sau a col oanei
ver tebr al e.
- Pr otezel e care nl ocui es c un me mbr u sau un s egment de membr u.
- Instal a i i , apar ate di ver s e, de f abri cai e rel ati v si mpl , per mi nd bol navi l or
apr opi er ea de al te per s oane sau de obi ectel e di n j ur.
Aceste mijloace tehnice sc pot ncadra n mai multe categorii, n funcie dc destinaia lor:
- mijloace necesare vieii cotidiene (urcarea i coborrea din pat, mbrcatul, toaleta, alimentaia,
mijloace dc comunicaie, dc distracie, sport);
- mijloace pentru deplasare (crje, bastoane, dcambul atoarc. fotolii rulante, automobile et c,
precum i dispozitive pentru facilitarea accesului);
- nlesniri tehnice pentru facilitarea menajului la domiciliu (ntreinere, buctrie);
- dispozitive speciale pentru amenajarea formei, greutii i modului dc aciune a uneltelor din
diverse profesiuni (obiectiv ergonomie);
- mijloace de ajutor tehnic pentru locuine individuale i cldiri publice.
La copi l , er got er api a nc e pe chi ar nai nt e de vr s ta de 4 ani , ur mr i nd
achi zi i onar ea i ndependen ei pr ecoce: i ndependen a al i mentar , cea ves ti mentar ,
contr ol ul sf i ncteri an. Jocul i j ucr i i l e ocup un loc deos ebi t n tr atamentul copi l ul ui
cu handi cap neur o-ps i homotor . Er goter apeutul , or i cte j ucr i i ar avea l a di spozi i e, va
adapta i i nventa mer eu al tel e, fi ecare caz avncLal te cer i n e. De altfel, i n cazul
acti vi t i l or coti di ene, adapt ar ea hai nel or, a tacmur i l or , a obi ectel or de scri s (vezi
f i g. 135), revi ne tot er goter apeutul ui . Mobi l i er ul copi l ul ui poate, de as emenea, s ai b
nevoi e de adaptar e, ncepnd cu s caunul de sugar, pn l a mas a de scri s sau de j oc,
fotol i ul rul ant etc.
Se va ncepe cu s ti mul ar ea acti v pri n j ocur i muzi cal e, j ocur i de ri tm (cu
aj utorul i ns t r ument el or muzi cal e) , j ocur i cu obi ecte de f orm, cons i s ten i cul ori
Ergoterapia 141
diferite. Desf urarea pr ogr amul ui ergoterapi e este condi i onat de rezul tatel e bi l an ul ui .
Schemat i c, etapel e sunt mar cat e de ur mr i r ea obi ecti vel or ur mt oar e: achi zi i a de noi
automati sme gestual e, creterea rapi di ti i i eficacitii gestul ui , amel i orarea tul burri l or
funci i l oi cer ebr al e s uper i oar e, al eger ea unei domi nant e l ateral e, achi zi i onar ea, pe
ct posi bi l , a unui grad de i ndependen .
Un alt obi ecti v ns emnat este conf ec i onar ea ortezel or, ce pr evi n di f ormi t i l e
i men i n arti cul a i i l e n pozi i i f unc i onal e. Er goter apeutul va mai folosi i cel el al te
tehni ci aj uttoare, n per s pecti va f avori zri i i ndependen ei bol navul ui .
Er goter api a va i ne s eama n per manen de natura l ezi uni i handi capant e (dac
este def i ni ti v, dac exi st anse de amel i or ar e sau de vi ndecar e, dac este i nexorabi l
cu evol u i e rea, cu degr adar ea f unc i i l or), i de bi l an ul pe care trebui e s-1 fac
per i odi c. In cazur i l e severe, fr posi bi l i t i de amel i or ar e, ca i n cel e gr ave stabi l e,
er goter api a i ps tr eaz rol ul su i mpor tant, att n educa i a gestual , ct i n
i mpl i car ea unor acti vi t i coti di ene cu car acter di stracti v, cul tural . Ca mi j l oace, n
aceste cazuri , er goter api a of er:
A. Activiti manuale. Bol navi l or li se vor oferi obi ecte ct mai vari ate, pentr u
a l e vedea, pi pi , mani pul a, r eal i znd f orma, cul oar ea, r ugozi tatea, desti na i a. Aces te
obi ecte vor f i as ambl ate, se vor coas e dou mater i al e texti l e sau se vor al tura dou
hrti i cu un ac de canava. Pi r ogr avur a poate fi fol osit, chi ar dac necesi t o foarte
atent s upr avegher e a subi eci l or. Aces tea n afara acti vi ti l or despre care am pomeni t,
n ms ur a n care sunt posi bi l e.
B. Jocul ofer un cmp de exper i en de ne nl ocui t, contr i bui e l a dezvol tar ea
or ganel or de si m , a sensi bi l i t i i , a i ntel i gen ei , af ecti vi ti i , s chi mbur i l or soci al e.
Jocul tr ebui e bi ne al es, n funci e de gravi tatea cazul ui . El nu tr ebui e s f i e pr ea dificil
pentru posi bi l i t i l e paci entul ui , dar ni ci pr ea uor, ceea ce l-ar pl i cti si . Jocul tr ebui e
s pl ac paci entul ui , s-1 pr eocupe, s-1 antr eneze, mobi l i znd posi bi l i t i nebnui te.
C. Ieirile n exteriorul locuinei. O i ei re n af ara medi ul ui r es t r ns i
ar hi cunoscut al l ocui nei sau al cmi nul ui handi capatul ui sever consti tui e un eveni ment,
prilej de a des coper i o altfel de l ume dect cea i magi nat sau vzut l a tel evi zor. Va
veni n contact cu oameni cu care va comuni ca, va obs er va o l ume cu bari ere de tot
felul pentr u el, pe care l e va cunoa te, va obs er va di verse di f i cul ti , dar i o l ume
agi tat, n mi car e. Va f i un excel ent mi j l oc de or i entar e tempor o-s pa i al .
Iei rea n natur, contactul cu sol ul - i arba, florile - posi bi l i tatea de a observa
i nsecte, mi ci ani mal e, de a pl anta o fl oare ntr-un ghi veci i de a o vedea cum crete,
toate cons ti tui e surse de mbog i r e psi ho-af ecti v. Pr ezen a n cas - sau n atel i erul
de er goter api e - a unor mi ci ani mal e - hamster, ci ne, un acvari u - per mi te obs er var ea
lor i - mai al es - par ti ci par ea la ngri j i rea lor, pri l ej ui nd o vari etate gestual (bi ne
moti vat) i o exper i en afecti v.
In toate cazuri l e, ergoterapeutul va cuta s se compor t e i s vorbeasc natural ,
conf or m n el egeri i (vrstei ) s ubi ectul ui respecti v.
Pr egti r ea pentr u coal (vezi met oda Tardi eu, Peto) , ca i pentr u vi a a soci al ,
eventual o ndr umar e prof esi onal , revi ne tot ergoterapi ei . Dup eval uarea posi bi l i ti l or
f unc i onal e i gestual e, se va ncer ca ob i ner ea maxi mul ui de i ndependen soci al .
Handi capatul , adol escentul , fami l i a vor fi conti enti za i n pri vi n a val ori l or i l i mi tel or
capaci t i l or r estante. Vi i torul aces tor handi capa i gr av poat e f i ncadrat n dou
categori i :
a) O exi sten s oci o-cul t ur al " cu acti vi ti i rel ai i n mi j l ocul fami l i ei , sau
al unui centr u speci al i zat. Este modul de vi a al unei per s oane cu handi cap compl ex,
sever, de pe nde nt n mod p e r ma ne nt de aj utor ul unui ns o i tor . n aces t caz.
er goter apeutul va aj uta f ami l i a pentru modi f i cri l e tehni ce neces ar e n l ocui n . n
acel ai ti mp, se va pr eocupa de ntre i nerea posi bi l i t i l or gestual e, dar i de acti vi ti l e
cul tural e, de di str ac i e al e handi capatul ui .
b) O exi s ten s oci o-pr of es i onal ", ce ar per mi te exer ci tar ea unei acti vi ti ,
chi ar r emuner at e, l a domi ci l i u, n cadrul unui atel i er protej at sau al unui loc de munc
dotat cu unel e amenaj r i . Es te si tuai a cel or ce au un grad de i ndependen ce i
di s pens eaz de servi ci i l e unui nsoi tor. Aces te cazuri tr ebui e s benef i ci eze de o
pregti re pentru acti vi t i l e vi i toare, un studi u voca i onal real i zat n centre speci al i zate,
care s ofere, pe l ng moti va i a neces ar vi i toarei acti vi t i pr of es i onal e i studi ul
cal i ti i gestual e.
n servi ci ul de ergoterapi e se vor prezenta di verse posi bi l i ti de profesi onal i zare,
concreti zndu-se i adaptar ea l a munca n grup. cooperarea, i ni i ati va, responsabi l i tatea,
deci el ement e de di s ci pl i n i r egul ament al e munci i . Senti mentul c este util ct de
pu i n va f i n s chi mb ext r em de toni c pentru handi capat, aj utndu-1 s accepte si tuai a
i s se ncadr eze f ami l i ei i soci et i i , care tr ebui e - la r ndul l or - s-1 consi der e
un me mbr u al lor, cu dr eptur i depl i ne.
CAPITOLUL 5
PROTEZAREA - ORTEZAREA
LIGIA ROBNESCU
Pr otezar ea apar i ne or topedi ei , dar - n ul ti mi i 20 de ani - ea a cptat o
i mpor tan tot mai mar e n r ecuper ar ea f unc i onal . Acest fapt se datorete f unci i l or
tot mai mar i pe care aceste apar ate l e iau, pr ogr es el or tehni ce n conf ec i onar ea l or
i faptul c s-a reui t adaptar ea unor mater i al e tot mai r ezi s tente i n acel ai ti mp mai
uoare.
Sub t er menul de pr otezar e n el egem astzi nl ocui r ea unui organ, a unui
membr u sau a unui s egment de me mbr u cu o pi es arti f i ci al ", capabi l sau nu s
nl ocui asc i funci a.
P R O T E Z E LE nu se l i mi teaz deci , aa cum s-ar cr ede, l a acea apar atur care
nl ocui ete un s egment de membr u; tot o pr otez este i ochi ul artificial, snul sau
pl aca dentar , val va car di ac.
Pr otezel e pot f i cl asi f i cate dup mai mul t e cri teri i .
Di n punct de veder e mor f ol ogi c, el e r es pect sau nu r es pect aspectul anatomi c
nor mal . Mna, de exempl u, poate s r epr oduc amnunt e anat omi ce pn l a cul oar ea
ei, sau poate s fie nl ocui t cu o uneal t: crl i g, pens, menghi n etc.
Di n punct de veder e f unc i onal , pr otezel e sunt esteti ce (ochi ul , snul , mna de
par ad" ) sau f unc i onal e (pl aca dentar, proteza membr ul ui inferior, dar i a membr ul ui
superi or, cnd comanda se face cu cabl u: ci nemati c, sau cu aj utorul senzor i l or
el ectroni ci ).
Pr otezel e f unc i onal e n speci al neces i t o atent r eeducar e n veder ea fol osi ri i
l or cu j udi ci ozi tate.
Di n punct de veder e al mome nt ul ui aparei eri i r ecunoa t em:
A. Apareierea provizorie, executat n general di n gi ps sau din materi al e si mpl e,
cu scopul de a per mi te mer s ul ct mai pr ecoce. Exi st astfel :
a) apar ei er ea i medi at, dup sutura bontul ui de amput a i e;
b) apar ei er ea pr ecoce, dup ci catr i zar ea bontul ui , dar fr stabi l i rea f ormei
def i ni ti ve a aces tui a i
c) apar ei er ea de ant r enament , r eal i zat pe bontul stabi l i zat.
B. Apareierea definitiv. In acest stadi u, un rol i mpor tant l de i ne starea
bontul ui , sau por i unea r es tant a s egmentul ui dup amput a i e (umr, old, n cazul
mar i l or dezar ti cul r i pr oxi mal e) .
Bontul condi i oneaz fi xarea, spri j i nul i mobi l i zar ea pr otezei . Se pref er -
cnd este posi bi l - un bont de mr i me mi j l oci e. Bont ul scurt sau prea l ung prezi nt
mul ti pl e i nconveni ente.
La copi l , se va pstr a zona di af i zo-epi f i zar a carti l aj ul ui de cretere.
Reeducar ea bontul ui r evi ne ki netoter apeu i l or , ncepnd cu bandaj el e el asti ce
neces ar e reduceri i edemul ui pos t oper at or (masaj i ncl usi v) i conti nund cu exerci i i l e
de r eeducar e pr opr i u-zi se. Se vor face exerci i i de toni f i ere: l a ni vel ul bontul ui , a
mus cul atur i i care mobi l i zeaz bont ul i a cor pul ui n gener al (dac paci entul va trebui
s f ol oseasc apar atur auxi l i ar: crj e axi l are, fotol i u rul ant, el are nevoi e de o
mus cul at ur bun l a ni vel ul centur i l or s capul ar e) .
n general , este de dori t ca dup amput a i e paci entul s benef i ci eze ct mai
cur nd de servi ci i l e unui centr u speci al i zat de r ecuper ar e, pentr u a ob i ne un ni vel de
r eadaptar e ct mai bun posi bi l , un ni vel de per f or man ri di cat n uti l i zarea pr otezei .
Re e d u c a r e a a mp u t a t u l u i de me mb r u s upe r i or s e f ace mai gr eu. Da c
pr ehens i unea real i zat cu aj utorul mi cr i l or de pr ona i e i supi na i e nu pune pr obl eme
foarte mari , n s chi mb, pr otezel e ci nemat i ce, sau cel e ac i onate cu senzori el ectroni ci
necesi t pr ogr ame de r ecuper ar e f unc i onal amnun i t e i ndel ungate. Aces t ea di n
ur m nu vor fi pr escr i se dect l a i ndi vi zi cu i ntel ect i ntegru i nu nai nte de vrsta de
14 ani .
La amput a i , r eadapt ar ea s oci o-pr of es i onal consti tui e un capi tol deosebi t.
Or i entar ea prof esi onal i r el uar ea acti vi t i i depi nd de:
- cal i tatea aparei eri i i a r ecuper r i i f unc i onal e, prof esi onal e i soci al e;
- acceptar ea de ctre paci ent pe pl an ps i hol ogi c a amputa i ei i moti va i a
r eadaptr i i ;
- capaci t i l e rel evate n cursul r eadaptr i i (apti tudi ni i ntel ectual e, gestual e,
tehni ce, ps i hol ogi ce) .
Asi sten a pe pl an ps i hol ogi c sau psi hi atri c nu i ntervi ne dect n cazur i l e cu
di fi cul ti deos ebi te.
Pentru rei nseri a prof esi onal i deal ul const n gsi rea unui loc de munc adecvat
pentr u fiecare paci ent n parte, aceasta dup ef ectuarea unei serii de bi l an uri , exerci i i ,
observai i n situaia unor munci concrete. Adeseori se poate relua prof esi unea exerci tat
anteri or amputa i ei . Aceas t munc r evi ne er goter apeutul ui .
ORTEZELE s unt apar at e or t ope di c e des t i nat e pr eveni r i i sau cor ect r i i
di f ormi t i l or corpul ui . Tot ai ci se poate ncadr a apar atur a aj uttoare a mer s ul ui , ca
i di verse modi f i cri al e ustensi l el or pentr u o mai bun fol osi re a lor.
Apar at el e aces tea or t opedi ce sunt deos ebi t de nume r oas e i f el uri te n ceea
ce pr i ve te f orma, mat er i al el e di n car e sunt cons t r ui t e (gi ps, metal , pi el e, mat er i al e
pl as ti ce, car ton, pnz, mat er i al e t er mof or mabi l e) , di s pozi ti vel e mecani ce pe car e l e
val ori f i c i n ceea ce pr i ve te s copul f unc i onal i ter apeuti c pe care l ur mr es c.
Avem astf el :
a) Oi teze de imobilizare, car e i mpun r epaus ul arti cul ar, de obi cei n pozi i e
f unc i onal . Astf el sunt apar at el e or t opedi ce pent r u men i ner ea abduc i ei ol dul ui ,
fie n l uxa i a congeni t al a ol dur i l or , fie n os t eocondr i t a capul ui f emur al , sau -
pent r u a da un alt e xe mpl u - cor s et el e or t opedi ce r e comandat e pos t oper at or sau n
unel e af ec i uni i nf l amat or i i . Pe nt r u r e gi une a cer vi cal gul er ul of i e r e s c " i
MI NERVA" .
b) Orteze care se opun unei contracturi. Aces t ea au rol ul de a nvi nge aceast
contr actur i de a mpi edi ca astfel apari i a unei di f ormi t i . Aces te apar ate se pot
Protezarea - Ortezarea 145
purta per manent sau numai o par te di n zi sau noapt e. Astf el sunt atel el e sau aparatel e
or topedi ce fol osi te n r eumat i s mul cr oni c def or mant, ortezel e br a ul ui i antebra ul ui
i n paral i zi a pl exul ui brahi al , ortezel e paral i zi i l or peri f eri ce, pr ecum i ortezel e fol osi te
i n f ormel e spasti ce al e Inf i rmi t i i Motor i i Cer ebr al e (Fi g. 60 i 61).
n IMC ortezele sunt folosite i n scopul facilitrii diverselor activiti, n special a mersului.
Iat, dup Tardieu (167), i contraindicaiile ortczclor n paralizia spastic cerebral:
a) Cnd exist tulburri locomotorii ale trunchiului i gtului, aa cum ntlnim n formele
atetozice; b) idioia; c) n cazul n care copilul locuiete foarte departe dc un centru i nu poate fi
controlat suficient de des; d) la adolescenii i copiii mari, care i-au adaptat deja o form oarecare dc
micare; c) corsetele de tipul Phclps, dc control total: aparatul corecteaz, dar copilul nu sc poate mica
n cl.
Acestor inconveniente le-am aduga faptul grav al ntinderii permanente al unor muchi spastici,
ceea cc nu poate duce ca simplu rspuns fiziopatologic, dect la creterea spasmului. Este efectul buclei
gamma.
c) Orteze de corectare a unei diformiti. El e r eal i zeaz:
- compr es i une (corsetul Stagnar n ci f oze, atel a Sai nt Ger mai ne n pi ci orul
s tr mb congeni tal , atel el e pentr u genu val gum e t c ) ;
- el onga i e (corsetul Mi l waukee n s col i oze) ; (Fi g. 62);
- di spozi ti ve cu arcuri sau benzi el asti ce (apar at pentr u cor ectar ea contr actur i i
fl exori l or degetel or n boal a Vol kmann, corsetul cu tour ni quet, bl ocar ea extensi ei
pi ci or ul ui ntr-o paral i zi e de gambi er anter i or etc. ) (Fi g. 63).
Tot ai ci va trebui catal ogat sus i ntorul pl antar pentr u cor ectar ea pi ci orul ui
pl at.
d) Orteze de nlocuire a unei funcii
pierdute. Se f ol os es c de obi cei apar at el e
Hes s i ng, al ctui te di n bar e l ateral e de dur-
al umi ni u, cu sau fr posi bi l i ti de mi car e n
axul nor mal al arti cul a i i l or anat omi ce, fixate
cu man oane de pi el e.
e) nclmintea ortopedic ndepl i nete
cam acel eai rol uri mai sus enumer at e. Pentru
a i l e ndepl i ni , nc l mi nt e a or t opedi c
tr ebui e conf ec i onat di n mater i al e de foarte
bun cal i tate. Ea se conf ec i oneaz dup mul aj
de gi ps, strict pe f or ma cor ectat a pi ci orul ui ,
ur mnd ca pri n di verse ntri turi , supl i ni ri sau
adnci tur i , pi ci orul s fie men i nut n pozi i e
funci onal opti m. La ncl mi ntea ortopedi c
se adaug, dup necesi t i , apar ate or topedi ce,
sus i ntoare pl antare sau arcuri , care s men i n
pi ci orul n pozi i e bun (vezi fig. 63).
Aparate auxiliare de mers. Acestea
fac par te di n aj utoarel e tehni ce al e recuperri i
f unc i onal e, mi j l oacel e de depl as ar e f i i nd cel e
mai i mpor tante, n ms ur a n care condi i o-
neaz i ndependen a handi capat ul ui . El e cu-
pri nd:
a) Bare paralele, mi ni cur ente, troliuri
de spri j i ni re n cpstru Gl i s s on sau n hamur i
subaxi l are.
b) Deambulatoare sau cadre de mers (vezi fig. 64 i 65).
c) Crje axilare i crje canadiene. Aces t ea se fac di n l emn sau - mai bi ne -
di n tuburi de dur al umi ni u (rezi stente i uoar e). Crj el e canadi ene pot avea sprij inul
n pumn, sau antebr ahi al (Fi g. 66).
d) Bastoane, care pot f i si mpl e sau tr i pode (vezi f i g. 67). El e pot f i folosite
ntr-o s i ngur m n sau n amndou.
Fig. 62 - Corset Mihvaukee - cu sprijin pc
crestele iliace, pe occipital i mentonier execut
extensia coloanei vertebrale n scolioz.
Fig. 63 - Orteze adaptate la "nclminte pentru a mpiedica piciorul s cad
n echin n paralizia dc gambicr anterior (dup Crispils Ch. i colab. Les
Chaussures Orthopediques, n Encyl. Med. Chir. - Kincsithcrap., voi. 2, 26161
10\ p. 4).
Protezarea - Ortezarea 147
Fig. 64 - Bare paralele (dup
Thcvcnin-Lemoinc E. i Scgut E., 173).
n sfrit, s ci tm trotuarul rulant, ca mi j l oc de r eeducar e a mersul ui i fotoliul
rulant. Aces te mi j l oace auxi l i are de mer s pot avea un car acter tempor ar sau definitiv.
Fotol i ul rul ant pentr u i nval i zi este astzi un mi j l oc comun pentru handi capa i i
maj ori , de unde obl i gati vi tatea posi bi l i t i l or de acces n i nsti tui i i pe strad.
Copi i i care nu pot mer ge i care nu vor mer ge ni ci odat ni ci cu crj e tr ebui e
depri ni de mi ci s mnui as c acest f otol i u: s se depl aseze, s-1 bl ocheze, s tr eac
di n el n pat sau l a toal et i i nvers. Dac ni ci mi ni l e nu sunt val i de el trebui e
pr opul s at de o al t per s oan sau pri n mi j l oace el ectri ce.
S atragem atenia asupra ctorva reguli deosebit dc importante pentru handicapaii care poart
proteze sau folosesc orteze:
1. Aparatura trebuie s fie purtat n mod continuu, conform prescripiei medicale. Proteza,
orteza trebuie s ajung s fac parte organic din cl, s o foloseasc cu maximum dc posibiliti.
Fig. 65 - Diferite deambulatoare (173).
a b c
Fig. 67 - Bastoane: a) simple; b) tripod; c) crab (173).
Nu exist nici un motiv ca aceast aparatur s nu fie purtat i la coal, dac este cazul.
2. Portul protezei sau al unei orteze trebuie supravegheat medical. Sc va urmri modul n care
aparatul este folosit, dac tie s-1 monteze corect. Dac evit s-1 poarte sau dac apare un mod particular
dc a se mobiliza, defectuos, medicul care 1-a prescris va lua msurile dc cuviin.
3. In cazul copiilor, prinii vor supraveghea zilnic tegumentele pentru a sesiza rosturi, zgrieturi,
btturi datorate aparatului.
4. Aparatele cu rol corector vor fi supravegheate frecvent, pentru a urmri modul n care i
ndeplinesc rolul. La copii, care cresc uneori foarte repede, sc va observa momentul n care este necesar
o nou protez sau ortez.
Protezarea - Ortezarea
5. Tehnicianul trebuie s dea lmuriri amnunite asupra modului dc ntreinere * j p a k h i a
rri pot fi splate i cu cc? Prile care trebuie lustruite, piesele care trebuie unse i cu cc
Dc ndat cc vrsta o permite, copilul trebuie nvat s aib singur grij dc proteza sau a nMMt
su, aa cum i perie hainele sau i lustruiete ghetele.
6. Dac apar defeciuni tehnice, dac sc rup cabluri, benzi elastice sau curele, dac se pierd
uruburi, trebuie apelat la tehnicianul respectiv. Nu trebuie improvizate reparaii, ncercate soluii oarecare.
S s ubl i ni em c, ori ct ar f i de cor ect pr ot ezar ea sau ortezarea, rezul tatul
poate f i c ompr omi s fr un sus i nut tr atament de r ecuper ar e f unc i onal . Ceva mai
mult, dac sunt fcute di n gi ps sau materi al termof ormabi l , este rolul ki netoterapeutul ui
s l e conf ec i oneze, s l e apl i ce, s l e modi f i ce dac este cazul .
S ar t m, de as emenea, c n ara noastr pr otezar ea i ortezarea sunt gratui te
pentru copi i i benef i ci az de largi avantaj e mater i al e pentr u adul i .
CAPITOLUL 6
CHIRURGIA ORTOPEDIC
Chi r ur gi a or topedi c este pr i n nsi defi ni i a sa r epar atoar e i cr eat oar e" ,
deci r ecuper ator i e.
Exi s t o gr up destul de mar e de mal f orma i i congeni tal e care au nevoi e de
or topedi e i de chi r ur gi e or t opedi c chi ar de l a nceput (l uxa i a congeni tal de ol d.
pi ci orul s t r mb congeni tal e t c ) , dar n maj ori tatea cazuri l or, aceast chi rurgi e nu va
i nterveni dect dup epui zar ea mi j l oacel or de r ecuper ar e f unc i onal . Deci , chi rurgi a
or topedi c este:
a) Reparatorie, atunci cnd ref ace mor f ol ogi a def ect congeni tal sau n mod
cti gat (de ex. : pl asti a ps eudar tr ozei congeni tal e, os teos i nteza fracturi l or, gref el e de
pi el e, exer eza degetel or s upr anumer ar e e t c ) .
b) Corectoare, atunci cnd se strdui ete s ndr epte o di f ormi tate (de ex.:
pi ci orul s tr mb congeni tal , scol i oza, genu fl exum spasti c, pi ci orul echi n, tor acel e n
pl ni e " e t c ) .
c) Funcional, atunci cnd - uneori pri n artificii - se caut mbunt i r ea unei
funcii pi er dute sau di mi nuat e. Pent r u acest scop se pot face tr anspl antr i de t endoane
(tenopl as ti i ), bl ocr i ar ti cul ar e total e (ar tr odeze), l i mi tri al e mi cr i l or ar ti cul ar e
ntr-un si ngur sens (artrori ze), devi eri ale axul ui osos pri n osteotomi e pentru modi f i carea
axul ui de gravi tate, deci al spri j i nul ui etc.
d) Creatoare, atunci cnd reconstrui ete organe sau s egmente absente morf ol ogi c
sau funci onal . Astfel ar fi ref acerea unei articulaii, din esuturi l e exi stente (artropl asti e)
sau cu aj utorul unor pr oteze (acri l i ce sau metal i ce) ; sau, ref acerea unui pol i ce cu
aj utorul unui hal uce, cr ear ea unei pens e di n oas el e ant ebr a ul ui cu f unc i e de
pr ehens i une, n cazul amputa i ei mi ni i etc.
Medi cul care se ocup de r ecuper ar ea f unc i onal tr ebui e s cunoas c temei ni c
aceste sol ui i - ades ea de mar e i ngeni ozi tate - al e chi rurgi ei or topedi ce, pentr u a
mbunt i si tua i a handi capat ul ui , atunci cnd mi j l oacel e f i zi oterapi ce i or topedi ce
au aj uns la un i mpas , la o l i mi t.
Mome nt ul , ca i ti pul de i nterven i e chi rurgi cal i ndi cat, consti tui e, n speci al
l a copi l , o pr obl em del i cat. La copi l , unel e i nterven i i nu se vor putea face nai ntea
unei anumi t e vrste bi ol ogi ce (osi f i carea unor nucl ei ) , iar pe de al t par te, datori t
creteri i , aceste corectri chi rurgi cal e pot f i supuse per manent unor degradri . Chi rurgi a
or topedi c poate avea l a copi l i o ac i une tr ectoar e: se ndepl i ne te acest act n mod
del i berat pentr u un aj utor f unc i onal trector, pn l a vrsta l a care put em desvri
rezul tatul pri ntr-o i nterven i e def i ni ti v.
Chi rurgi a or topedi c 151
Exper i en a chi r ur gul ui or topedi s t este
hotrtoare n al eger ea att a moment ul ui , ct
i a i nterveni ei cel ei mai potri vi te. Apr eci er ea
j ust a poteni al ul ui funci onal , a vrstei osoase
reale a copi l ul ui , a dezvol tri i sal e i ntel ectual e
i deosebi t de i mpor t ant pent r u col abor ar ea
copilului n procesul de recuperare) sunt factori
deosebi i pentr u un bun rezul tat.
Chi r ur gi a o r t o p e d i c ar e i ea ns
l i mi tel e ei i este o greeal la fel de mar e aceea
de a apel a la posi bi l i t i l e ei n cazuri l e l i mi t,
n care i ndi ca i i l e nu s unt f er me, nai nte de
vrsta l a care ti m c put em avea rezul tate bune.
Actul chirurgical are responsabi l i ti l e sale, care
obl i g l a o op i une mi nu i oas . S nu ncer cm
exper i ment e! ! Ce rost are s r ef acem al i ni erea
membr el or i nf eri oare ( genu f l exum, pi ci oar e
echi ne) l a un copi l care nu se poate servi de
membr el e s uper i oar e (nu are refl ex pr egti r ea
pentru sri tur"), este def i ci ent gl obal i despr e
care ti m c nu este r ecuper abi l ni ci mcar l a
ni vel f ami l i al ? Mul i copi i grav handi capa i au o stare gener al precar. S nu ui tm c
aceti copi i , chi ar cu pr obe bi ol ogi ce nor mal e, se dezechi l i br eaz foarte uor el ectrol i ti c
i i mpl i ci t cr eeaz pr obl eme deos ebi te pos toper ator i i . Este de mi r ar e c mai ntl ni m i
astzi astfel de copi i opera i n mod i nuti l , cu i ndi cai i grei te, i fr ni ci un benef i ci u.
Oar e ni meni nu se gnde te - chi ar pentr u aceti copi i grav handi capa i - l a suf eri na
lor, l a ri scul oper ator ?
Ades eor i copi l ul tr ebui e s s upor te mai mul te opera i i , care, ef ectuate succesi v
sau l a i nterval e apr eci abi l e, vor aduce rezul tatul dori t. Actul chi rurgi cal nu este l i mi ta i
s upr emul oficiu. Recuper ar ea f unc i onal i ntens trebui e s-i ur meze, punnd n val oar e
cti gul real i zat. Astfel el i capt rol ul su i mpor tant, dar nu definitiv, n compl exul
pr oces al readaptri i . Pentru a da un s i mpl u exempl u: o tr anspl antar e mus cul ar necesi t
r eacti var ea ei pri n mi j l oace ki netoter apeuti ce i eventual el ectr oter apeuti ce l a fi ecare
6-10 l uni , pentr u a cont i nua s f unc i oneze n mod sati sf ctor; sau: o scol i oz oper at
va f i compens at , ca s nu s punem corectat, atta t i mp ct paci enta va avea un bun
tonus bi ol ogi c, iar muscul atur a anuri l or vertebral e i va pstra o bun toni ci tate. Aceasta
ns eamn un pr ogr am de gi mnas t i c zi l ni c (Fi g. 68 i 69).
Fig. 68 Alungirca tcndonului ahilian prin
clasica dedublare n Z".
Fig. 69 - Artrodeza a articulaiei subastraguliene: a) cxtraarti cul ar (Gri cc); b) i ntraarti cul ar
(Lambrinudi-Boppc).
CAPITOLUL 7
READAPTAREA EDUCAIONAL l SOCIAL
Scopul ul ti m al r ecuper r i i f unc i onal e este i ntegrarea soci al , deci r eadaptar ea,
ceea ce pr es upune ms ur i de educa i e, i ncl usi v de nv mnt, de pr of es i onal i zar e i
ms ur i soci al e. Aces tea sunt val abi l e att pentr u copi i , ct i pentr u adul i .
ROLUL FAMI LI EI
In r eadaptar e, rol ul f ami l i ei pent r u copi l , al cel or apr opi a i " pentr u adul t,
j oac un rol hotrtor, am s pune i ndi spensabi l . Un i nfi rm nu-i poate depi defi ci ena
fr moti va i e, pentr u care, f ami l i a, anturaj ul , r epr ezi nt spri j i nul cel mai i mpor tant
Fi i ndc, pentr u a-1 ci ta pe Sf ntul Pavel : Dac nu este dragoste, ni mi ca nu es te" .
Vom ncepe pr i n a acor da un spa i u mai mar e copi l ul ui .
Suntem de prere c pri n i i copi l ul ui handi capat trebui e i nf orma i exact despre
. af eci unea copi l ul ui i des pr e per s pect i ve n condi i i l e unui tr atament corect condus .
^Nu este loc pentr u a da s per an e di ncol o de posi bi l i t i , dar nici descri eri s umbr e ale
"unui viitor, pe care nu-1 put e m pr evedea t ot deauna cu cer ti tudi ne.
Pui n faa real i ti i , pri n i i ^vor ti s accepte o exi sten nor mal pentr u ei
i s sol i ci te asi sten a posi bi l pentr u copi l . Evol u i a unui copi l i nfi rm, par i al sau
i ntegral r eadaptabi l , este n f unc i e de cadrul fami l i al n care va crete. Ar moni a
soil or, modul l or de a se n el ege i de a-1 aj uta pe mi cul handi capat este deos ebi :
de i mpor tant. Aces t copi l are nevoi e de pr eocupr i speci al e (nu de fi ecare moment
c um grei t cred uni i pr i n i ) i aces tea nu pot f i ndepl i ni te dac nu exi st un aj utor
r eci pr oc con ti ent.
Ades ea, ntreaga atmos f er f ami l i al se s chi mb odat cu apari i a unui alt copil
nor mal . Aces t eveni ment face n pr i mul r nd s se tearg s enti mentul de vi nov i e
care pl aneaz as upr a amndur or a. Aten i a acor dat acestui al doi l ea sau al trei l ea
copi l face ca grij a cu car e mi cul copi l i nf i rm era sufocat s f i e mai mi c i di n aceast
cauz el s nu ai b de obi cei dect de cti gat. Exi sten a unor copi i nor mal i n fami l i e
este deos ebi t de f avorabi l evol u i ei mi cul ui handi capat. n pr i mul rnd f i i ndc, aa
cum s puneam, echi l i br eaz starea ps i hi c a pr i n i l or i i face s nu-i concentr eze
- n mod nef ol osi tor - ntr eaga aten i e as upr a copi l ul ui i nfi rm. n al doi l ea rnd
fi i ndc acesta gsete n fratel e, fraii sau surori l e lui, l a nceput un model pe care se
str dui e s-1 i mi te i apoi s-1 aj ung ( n ceea ce pri vete dezvol tar ea mot or i e) , iar
apoi un aj utor mor al i fi zi c. El va benef i ci a de anturaj ul de pri eteni ai aces tor copi i .
Readaptarea educaional i social 153
anturaj pe care el nu i-1 poate crea. Va fi poate aj utat de aceti a l a nv tur, iar
pentr u cazur i l e grave, va putea s s upr avi e ui as c datori t lor.
I mpor t ant este ca treptat, pe ms ur ce con ti i n a lor se dezvol t, fraii i
surori l e unui astfel de copi l s nve e s n el eag natur a i nfi rmi ti i fratelui sau sorei
lor, s o accepte i s nu ai b fa de ea cur i ozi tatea pe care o au n general oameni i
care tr i esc n afara aces tor pr obl eme. ntr-un cuvnt: s nve e s se compor t e nor mal
fa de acesta.
Cu m poate f i aj utat copi l ul handi capat f i zi c, handi capat ul n gener al ? Gr e eal a
cea mai mar e este aceea de a acor da o pr otec i e excesi v. Este adevr at c uni i , cu
mar i di f i cul ti f i zi ol ogi ce au nevoi e de o grij per manent , dar este greu de apreci at
unde aceas t grij este o neces i tate i unde se t r ans f or m n obi nui n : o debor dant
af ec i une, mater i al i znd par c s enti mentul de vi nov i e. Pentr u pr oces ul r ecuper r i i
f unc i onal e aceas t pr otec i e excesi v este dezas tr uoas . Cum s f acem gi mnas ti c cu
un copi l , cnd de ndat ce l nt oar cem pe bur t - chi ar pentr u a-1 exami na - ma ma
sare s-1 mngi e i se speri e mai ru dect copi l ul ? Copi l ul nr egi s tr eaz i medi at
aceast s pai m i ncepe s se zbat, ref uznd ori ce ati nger e stri n. Pentru o fi i n,
cu att mai mul t pentr u aceti copi i handi capa i f i zi c, ni mi c nu este mai comod dect
acea stare n care nu este obl i gat s fac ni ci -un efort, totul fiind nfptui t de ctre
alii. i ce bi ne nva mame l e dor i n el e sau neces i t i l e acestor copi i . De aici se
cr eeaz o i nf i rmi tate mai grav, aceea care chi ar n si tua i a n care se poate autoservi ,
devi ne un i nfi rm compl exat, nesi gur n posi bi l i t i l e lui, care ateapt totul de l a alii.
Handi capat ul devi ne astfel un si ngurati c, se va cons i der a un nedr ept i t i va cere
ferm ca s oci etatea s ai b grij de el, neconcepnd c poate s vad si ngur de el.
Recuper nd f unc i onal trzi u i greu, pr i mi nd o educa i e l acunar i o nv tur la
care a fost de as emenea ocroti t, aj unge un adol escent/i ndi vi d l ene, adeseori ru,
vi ndi cati v, pe care uor se gref eaz vi ci i de tot felul.
Pr i ma neces i tate i cea mai i mpor tant r m ne aceea a tr atamentul ui i di ntre
toate cel mai pr e i os r mne tr atamentul ki neti c. Aces ta ns nu poate f i fcut n mod
per manent n i nsti tui i speci al i zate, i nternat sau ambul ator . Este neces ar ca i ndi vi dul ,
f ami l i a ( ma ma n speci al ) s nve e ce are de fcut i s cont i nue l a domi ci l i u acest
tr atament. Apar i i a unor el emente noi va neces i ta s chi mbar ea sau mbog i r ea lui.
Or i ct de obos i tor ar fi, tr ebui e gsi t ti mpul ca 1 5- 30 ' s se execute - conti i nci os
- pr ogr amul de gi mnas t i c de dou-trei ori pe zi. n ceea ce pr i vete r eeducar ea
neur o- mot or i e, este i mpor tant ca subi eci i (sau ma ma ) s tie de ce se face o anumi t
mi car e i ce se a teapt de l a ea.
Pr ogr amul de gi mnas ti c nu tr ebui e s f i e s i ngur a pr eocupar e. Pri n i i trebui e
s se j oa c e cu copi l ul . Jocul este pentr u el o neces i tate, o mani f estar e afecti v, dar
i un excel ent mi j l oc de educa i e. Jocul tr ebui e s cupr i nd neapr at modal i tatea
expr i mr i i unor si tuai i noi i di feri te, a unor pozi i i speci al e, pe care el nu l e poate
lua si ngur, a nvi ngeri i s enti mentul ui de fric, pe car e neputi n a sa i-1 creeaz. n
acel ai t i mp, el tr ebui e s per ceap obi ecte i s ncer ce senza i i , pe care altfel, cu
neputi n a sa de mi car e, le-ar depr i nde mai greu. Cu obr azul , cu mna (eventual
aj utat) el tr ebui e s si mt di f eren el e di ntre moal e i tare, neted i aspru, rece i cal d
(s s i mt bar ba aspr a tatl ui , cl dur a cal ori f erul ui , vrful ascu i t al furcul i ei ).
Mai trzi u, cnd va ncepe s se mi te pr i n cas, cnd va putea s se serveasc
singur, el trebui e ajutat, pe de o parte protej ndu-1 de eventual el e czturi sau acci dente,
pe de al t par te faci l i tndu-i diferite acti vi t i . Va tr ebui s ai b un loc unde s poat
face gi mnas ti c, vor trebui nl turate di n dr umul lui col uri l e mobi l ei , l ampadar e, sau
gri l aj e de fier forjat n care se poate lovi, surse de cl dur , vase pe care l e poate
sparge. Poat e s caunul lui tr ebui e adaptat cu un sprij in speci al , poate W. C. -ul are
nevoi e de un alt di spozi ti v pentru ca el s-1 poat folosi, poate treptel e trebui e nl ocui te
par i al cu un pl an ncl i nat pe care el s poat ci rcul a n fotol i u rul ant, poate mi j l ocul
de nchi der e al uii nu este cel mai potri vi t, poate are nevoi e l a mas de tacmuri
speci al e.
Jocur i l e fac par te i ntegr ant di n educa i e. Pr i n el e copi l ul i a cunoti n cel mai
bi ne de l umea nconj ur toar e: nva di f eri te senza i i , i dezvol t apti tudi ni l e fizice
i i ntel ectual e, des coper pri eteni i regul i de compor t ar e n col ecti vi tate. El e sunt
f orma cea mai di rect de i ntegrare soci al . Jocul poate fi fol osi t i ca sti mul ent,
cunos cnd faptul c, n ti mpul j ocul ui , se pot executa acti vi t i , care n afara lui par
i mpos i bi l e. Tot ntre j ocur i trebui e a ezate i sporturi l e, care vor f i al ese pr ecoce,
chi ar dac el e vor trebui pr acti cate n condi i i speci al e. Exi st astzi mari competi i i
i nter na i onal e pentr u handi capa i , desf ur ate n mul te di sci pl i ne (curse n s caune cu
roti l e, not, tir cu arcul , teni s de mas i chi ar sporturi pe echi pe: bas chet, handbal ),
ntr e el e o adevr at Ol i mpi ad, ce are l oc n paral el cu Jocur i l e Ol i mpi ce.
S nu ui tm c Li ng, pr i ntel e gi mnas ti ci i medi cal e, a fost un handi capat fizic:
el a deveni t un excel ent spadasi n. Donal d Schol ander a fost n copi l ri e un sechel ar
pol i omi el i ti c; per s ever en a 1-a tr ans f or mat n 1964 n cti gtorul a patru medal i i
ol i mpi ce de aur n pr obel e de nata i e. Exempl el e sunt mul t mai mul te.
Educai a artistic este de mar e uti l i tate. Un handi capat poate nu va dansa, nu
se va putea bucur a de pl i mbr i sau as cens i uni , nu va putea munci , dar - educat - se
va putea bucur a de satisfaciile muzi ci i , al e poezi ei , ale pi cturi i . Af ecti vi tatea generoas
a handi capa i l or tr ebui e canal i zat pe fgauri val or oase. Educa i a arti sti c poate fi n
acel ai t i mp i un auxi l i ar al ki netoter api ei . Se tie c muzi ca este un bun r el axant al
mi cr i l or necontr ol ate (atetozi ce), des enul sau model aj ul sunt excel ente mi j l oace de
exerci i u pentr u mi ni .
Educa i a arti sti c poate cons ti tui cu t i mpul un adevr at hobby, un mi j l oc de
umpl er e a ti mpul ui , att de ndel ungat pentr u cei care nu pot avea acti vi ti di verse,
nu mer g l a l ucru. De altfel, ori ce pr eocupar e de acest fel (col ec i e de ti mbr e sau de
al te obi ecte, radi of oni e, aer omodel i s m, eni gmi sti c etc. ) trebui e ncuraj at. Dobndi r ea
unor s ucces e n domeni ul dat va aduga un s enti ment de ncr eder e i de mndr i e de
care i nf i rmul are mar e nevoi e. Chi ar dac vor f i neces ar e oar ecar e eforturi mater i al e,
el e vor fi di n pl i n rspl ti te, nu de profi tul ob i nut, ci de echi l i brul psi hi c pe care
aceas t ocupa i e l conf er.
Tr ebui e cul ti vat dr agos tea de natur , cont empl ar ea i bucur i a de a tri n
mi j l ocul ei. Dac nu se poat e vorbi de tur i s m, s apel m mcar l a pl i mbr i n parcul
apr opi at, f i e chi ar n fotol i u rul ant.
Viaa social este o necesi tate pentr u i nfi rmi , chi ar dac apr opi er ea de cei care
sunt di f eri i " se face cu gr eutate, dator i t unui s enti ment de j en i i nf eri ori tate, de
t eam de a nu f i acceptat. La copi i aces te contacte trebui e stabi l i te pr ecoce, chi ar dac
al eger ea adevr a i l or pri eteni se va face abi a dup vrsta de 9 ani . Cteva rel ai i de
acest fel sunt de ne nl ocui t pentr u vi aa i evol u i a psi hi c i mor al a unui handi capat
fizic.
Fami l i a tr ebui e s i ntervi n acti v n aceast pri vi n . n pr i mul rnd, pri n
educar ea cel orl al i membr i ai f ami l i ei , a cunos cu i l or apr opi a i . Acest medi u apropi at
- frai, surori n speci al - trebui e s n el eag natur a handi capul ui , iar aj utorarea
acestui a s survi n s pontan.
- Nu obl i ga i copi i i - mai mar i sau mai mi ci - s ai b grij de fratele infirm.
Nu l e creai obl i gai i n ceea ce pri vete hrni rea, supr avegher ea. ntre i nerea cureni ei
lui. Iar, pe de al t par te, nu cere i copi l ul ui infirm s ndepl i neas c per f or man el e
copi l ul ui s ntos , ntr-un spi ri t de competi i e.
Trebui e ncuraj ate contactel e cu ali copi i , eventual pri eteni i sau col egii cel orl al i
copi i . Trebui e cr eat n cas o ambi an pl cut, care s atrag pe cei l al i copi i .
Aceti a s gs eas c un medi u pe gustul l or: j ocur i , muzi c, di scui i adecvate vrstei
lor.
Fami l i ei i r evi ne s fac o cor ect i pr i eteneas c i nf ormare as upr a vieii
sexuale. Aceas t educa i e tr ebui e f cut pr ecoce, l a vr s ta l a care, r s punznd s i mpl u
i corect l a ntrebri , se sati sf ace curi ozi tatea, fr ni ci -o emo i e. La 4- 5 ani se poate
i nf orma as upr a deosebi ri i di ntre s exe; l a 8-10 ani se poate vorbi des pr e sarci n,
despre na ter e, des pr e f i zi ol ogi e s exual n gener al ; dup 12 ani aceast di s cu i e este
mai grea, mai al es dac nu a fost abor dat n ani i anteri ori .
Exi st i nfi rmi ti gr ave care fac i mpos i bi l vi a a sexual ; n aceste cazur i ,
handi capatul trebui e pregti t di n t i mp pentr u o vi a sol i tar, dar care s nu al tereze
nici sntatea fizic, ni ci pe cea psi hi c, s nu adauge noi t r aume i compl exe l a
def i ci en el e exi stente.
EDUCAI A N COAL
Maj or i tatea copi i l or handi capa i fizic pot fi col ari za i l a vrsta r egl ement ar
fr ni ci -un i nconveni ent. Acest l ucru nu este ns obl i gatori u, nu se nt mpl ni mi c
dac col ari zarea se va face 1-2 ani mai trzi u. Este de dori t, ori de cte ori este cu
puti n , ca aceti copi i s nve e n col i l e obi nui te, al turi de col egi i lor de gener a i e.
Ei tr ebui e s cr eas c al turi de cei l al i copi i , s se nve e cu i nf i rmi tatea - di f i cul t i l e
- l or i s-i obi nui as c pe cei di n j ur cu acestea. Ori ct de grea ar fi depl as ar ea l a
coal , ori ct de grave ar f i of ensel e pe care l e pr i mes c, aceasta este f orma cea mai
bun de abor dar e a rel a i i l or soci al e. Pentr u copi i cu handi cap fizic, dar cu i ntel ect
nor mal , o educa i e sol i d, o vast cul tur, trebui e s-i nve e s-i gseasc n ei ni i
r esur se de voi n i mi j l oace de sati sf aci e, pe care i nf i rmi tatea l or i va mpi edi ca s
l e afle n mi car e, n rel ai i soci al e, n munca fizic. O astfel de educa i e nu se poat e
face dect al turi de cei l al i copi i , n competi i e cu ei.
Totui , uni i di ntr e ei , afectai i i ntel ectual ( I MC) , vor trebui s ur meze col i
speci al e aj uttoare - sau: pentru copii cu nevoi speciale", cum se numes c astzi .
La fel cum este o gr e eal n a ne grbi s tr i mi tem un astfel de copi l pr ea devr eme
l a coal , tot astfel este un mar e ru de a-1 obl i ga cu or i ce chi p s ur meze o coal
nor mal . Exi st astfel de copi i care se compor t l amentabi l ntr-o coal gener al i
car e. transf era i ntr-o coal aj uttoare r eu es c foarte bi ne, f i i nd capabi l i s tr eac
apoi di n nou n nv mntul pentr u copi i nor mal i . Dup cum, se cunos c copi i car e
pr eau foarte buni l a nv tur i care, transf era i di ntr-o coal aj uttoare ntr-una
nor mal , au fcut adevr ate ps i hoze. Al eger ea cel ei mai bune f orme de nv mnt nu
este uoar. Cons ul t ar ea speci al i stul ui neur ops i hi atr u este necesar .
Pentr u ali copi i , n unel e pr i , se s ubven i oneaz un cadru n pl us pentr u 4-
5 astfel de copi i ncadr a i n nv mnt ul nor mal , sau, n centr e mai mari , se cr eeaz
o cl as speci al de 6-8 astfel de copi i n coal a general .
Exi s t ns copi i , care din cauza mari i lor i nf i rmi ti , nu pot f recventa coal a,
mai al es n medi ul rural . Pr i mel e cl ase de nv mnt pot f i par cur s e n aceste cazur i
l a domi ci l i u, dac pri n i i au o pr egti r e suf i ci ent pentr u a-i put ea aj uta, ceva mai
mul t dect pri n vi zi tel e pe care nv torul ar f i obl i gat pr i n l ege s l e f ac". Mai
trzi u, dac nu pot f i dui l a coal de ctre pri n i , vor trebui ncadr a i n i nternate
speci al e. Af ar de cel e de l a Cr ai ova i l ai - pentru fete - aceste i nter nate nu sunt
l a noi de cal i tatea l a care ar trebui s se ri di ce.
Dac i ntel ectul copi l ul ui este nor mal i copi l ul mani f es t apti tudi ni pentr u
nv tur, ori ce efort pentru a-i putea conti nua studi i l e este bi ne veni t. Exi st exempl e
mul ti pl e de copi i cu handi cap fizic, care au deveni t oameni cel ebri ( Toul ous e Lautr ec),
l i terai , oameni de ti i n, pol i ti ci eni (Roos vel t).
PROFESI ONALI ZAREA
Pr of es i onal i zar ea este modal i tatea cea mai i mpor t ant de i ntegrare sau re-
i ntegrare soci al , de r eadaptar e. De ndat ce r ecuper ar ea f unc i onal a ati ns o l i mi t
pr evi zi bi l , se pune pr obl e ma pent r u r ecuper at or de a apr eci a m s ur a n car e
handi capatul va putea s-i rei a vechea ocupa i e sau va trebui reprofesi onal i zat, conf orm
cu noi l e sal e posi bi l i t i f unc i onal e.
Pentr u mul i copi i handi capa i f i zi c, o pr of esi onal i zar e pr ecoce este i ndi cat,
n cazul 1MC, cel e 3, 5, 6 cl ase pe care au reui t s l e abs ol ve tr ebui e conti nuate cu
o mes er i e pe ms ur a posi bi l i t i l or l or fizice i i ntel ectual e. Ti s s eyr e (175) arat c,
di ntr-un Centr u de r ecuper ar e pentru I MC, numai 5 9 % di ntr e copi i au fost n stare s
ur meze o col ar i zar e nor mal .
Al egerea profesi uni i consti tui e o pr obl em i mportant chi ar pentru copii normal i .
Psi hol ogi , pedagogi , economi ti , er gonomi ncear c s gs eas c cel e mai bune met ode
de i nf or mar e, de exami nar e, de testare. n al te pri exi st Cent r e voca i onal e, de
or i entar e i pr egti r e pr of esi onal . S-au i magi nat examene mi nu i oas e, teste, pr obe de
ndemnar e. Dar, ct de grea este aceast pr obl em pentr u un def i ci ent f i zi c. Pri mul
rol r evi ne des i gur f ami l i ei , dar, aceas t op i une - a copi l ul ui , a f ami l i ei - trebui e s
fie real i st, conf or m cu posi bi l i t i l e fizice i mi ntal e al e tnr ul ui .
Secr etar i atul pentr u Handi capa i " are organi zate numer oas e col i prof esi onal e
- speciale - pentr u handi capa i , reparti zate n di verse or a e al e ri i . Di n pcate,
di ver s i f i car ea pr of es i uni l or nu cupr i nde nc ari i al e unor neces i t i mode r ne :
el ectr oni c, i nf or mati c, bi roti c, manager i at. Ce rost ar e astzi s nve i s legi
cr i ?!
Pr of es i onal i zar ea, r epr of esi onal i zar ea trebui e aj utat de ms ur i er gonomi ce, pe
care l egi sl a i a noas tr l e f avori zeaz teoreti c. Aceste pr obl eme nu sunt ns rezol vate
ni ci n ri mai dezvol tate dect a noastr.
ROLUL SOCI ETI I
I ns er ar ea soci al a handi capa i l or nt mpi n mar i di fi cul ti i di n modul n
care membr i i soci et i i i pri vesc i i pr i mes c pe aceti a n mi j l ocul lor. S-a aj uns
astzi l a un grad de ci vi l i za i e nebnui t nici mcar cu un secol n ur m, dar se mai
gndete despre i nfi rmi tate cu remi ni scen e ale trecutul ui . Un mod i ntel i gent de educai e
cet eneas c tr ebui e s ne nve e c n acest domeni u avem de pl ti t datori i , materi al e
i mor al e, s ne nve e s tr atm aceti oameni ca s emeni ai notri care, conf orm
nor mel or democr at i ce au dreptul l a anse egal e. Mi l a, compas i unea, t endi n a de a
Readaptarea educaional i social
ndepr ta sau de a i zol a aceti handi capa i tr ebui e nl ocui te cu un s enti ment de
cooper ar e, de n el egere, de ajutor.
Studi i al e O. M. S. i ale U. N. E. S. C. O. pr evd pentr u anul 2000 o cretere
i mpor tant a necesi t i i asi sten ei de r eadaptar e, car e, pentr u ri l e slab dezvol tate,
poate s mear g pn l a 5 7 % di n popul a i a tnr (i ncl usi v pentr u def i ci ene educa-
i onal e). Se cunos c pe de al t par te avantaj el e economi ce al e r ecuper r i i f unc i onal e,
avantaj ul de a plti un pr oductor , n l ocul unei pensi i . Cu toate acestea, cu toat
sol i ci tudi nea l egi l or de f avori zare a angaj ri i handi capa i l or - cunos cu i de altfel ca
munci tor i conti i nci oi i_stabili n cri za forei de munc de astzi , cnd rata omaj ul ui
dep e te 10%~1rTmulte ri eur opene acest dezi der at r mne tot mai i l uzori u. Pi a a
de munc - ne spune A. Gr eni er (70) - este tot mai pr eten i oas i fr o sus i nere
s ubs t an i al di n par tea s tatul ui , sau a muni ci pal i t i l or , i nt egr ar ea n munc a
handi capa i l or r mne o vorb goal .
At el i er el e s peci al e de mu n c pr ot e j a t , f i e el e cooper ati ve pentru i nval i zi ,
tr ebui e s of ere ntr-adevr sprij in. Nor ma r e a munci i n as emenea uni ti nu are ce
cuta, dup cum nu au ce cuta per s oanel e cu handi cap u or sau mi ni m, care ar putea
l ucra or i unde al tundeva i care, n acest fel, comi t un abuz.
n unel e pri (la Ar nhe m n Ol anda, n l andel e Aqui tani ei ) s-au organi zat
col oni i : sate organi zate speci al pentr u i nfi rmi i motor i cerebral i . Aces te comuni t i se
admi ni s tr eaz si ngure, asi gur ndu-i toate servi ci i l e de care au nevoi e i executnd o
pr oduc i e de bunur i di n care s se poat ntre i ne.
Recent, 24-26 octombrie 1996 -, la
Biarritz, n cadrul zilelor franco-spaniole. A.
Grenier (70) i Jcannc Solomiac (155) pre-
zint experiena coloniei dc IMC-ili dintr-un
sat n Lande, dar, mai al es, r ezul tatul
implantrii a 21 dc celibatari i 6 cupluri dc
infirmi motori cerebrali n 27 dc apartamente
construite n centrul oraului Bordeaux, cu
sprijinul autoritilor municipale. A urmat o
perfect i ntegrare soci al a acestor han-
dicapai. Muli comerciani i-au ameliorat
condiiile dc accesibilitate; aceti handicapai
au fost integrai n problemele comunale, s-a
acceptat i ntegrarea n restaurante, la rc-
vcl ioanc, la srbtorile locale (srbtoarea
lalelei, carnaval ul , srbtorile lunii august
etc.) i ceva mai mult, au gsit dc lucru n
activiti lucrative: bibliotec, informatic,
desen publicitar, sporturi nautice. Soluia a
fost gsit optim - dup exemplul suedez i
englezesc - chiar mai satisfctor din punct
dc vedere al ncadrrii. S-a demonstrat astfel
c exist o ans a integrrii sociale a acestor
infirmi majori, cu condi i a unei bune in-
formri a concetenilor i dorina sincer dc
a-i primi ca membri cu statut egal.
Evi dent, i ntre sol u i a veche a
cmi nel or -s pi tal i segrega i a n co-
l oni i , i ntegr ar ea soci al depl i n - cu
, i . . Fie. 70 Acces pentru handicapai. Semn internaional
par ti ci par ea lor la vi ata comuni t i i , , , ,
:
n v i
, . , , ., . r r
' . , aprobat dc organismele O.N.U. pentru indicarea locurilor in
este O mar e deos ebi r e. Or i ct de
c a r c
infirmii n fotolii rulante au acces (ascensoare, toalete,
mul t ar c he l t ui Statul Sau muni - hoteluri, locuri dc cultur i agrement, instituii etc).
ci pal i tatea pentru ci l e de acces, pentr u educar ea, pentru tr anspor tul lor. chi ar cu
taxi uri l e, acestea sunt nc de pu i n i mpor tan , dac n comuni t at ea r es pecti v nu se
cr eeaz un spi ri t de accept ar e a lor, de a-i pri vi fr curi ozi tate, de a accepta pr ezen a
l or - nu l ipsit de exper i en e i nter esante - tar di s cr i mi nr i (Fi g. 70).
ROLUL ORGANI ZAI I LOR NONGUVERNAMENTALE
I
MARI A- MONI CA STANCIU
La cumpna di ntr e 1989 i 1990 r entea, odat cu mul i mea de sper an e,
conti i n a civic. ncepea di n acel moment un ampl u proces de s chi mbar e a raporturi l or
di ntr e cet ean i i nsti tu i e, di ntre i nsti tu i e i stat. Pri n Decr etul -Lege nr. 8 di n
31 de c e mbr i e 1989 er a a dopt a t hot r r ea r ef er i t oar e l a cadr ul j ur i di c pent r u
nregi strarea i f unc i onar ea par ti del or pol i ti ce i organi za i i l or obteti ; apoi a fost
r epus n apl i car e i Legea nr. 21 di n 6 f ebruari e 1924 pri vi nd per s oanel e j ur i di ce,
asoci a i uni sau f onda i uni " .
Pri ntre pr i mel e or gani za i i nf i i n ate s-au numr at cel e al e per s oanel or cu
handi cap sau de spri j i n al acestor a. Pr oces ul de con ti enti zar e de ctre per s oanel e cu
handi cap a l ocul ui pe care-1 ocup sau ar trebui s-1 ocupe n comuni t at e, a drepturi l or
ci vi l e, a modul ui n car e pot nfi i na voi n a pol i ti c ncepea as t f el s se fac si mi t
El cor es pundea unei nevoi pr of unde, ndel ung resi m i te, una di ntre cel e neacoper i te
de cel el al te sectoar e al e comuni t i i . Aces ta este de fapt rolul general acceptat pentru
geneza organi zai i l or nonguver namental e. Faptul c ONG-ur i l e j oac un rol semni fi cati v
n pr oces ul democr ati zr i i este r ecunos cut att de Decl ar a i a Uni ver s al a Dr eptur i l or
Omul ui n arti col el e 19 i 20. ct i n Cons ti tu i a Romni ei di n 1991, n art. 37.
ncepnd din 1989 s-au nfi i nat mul te ONG- ur i . acoper i nd o mar e vari etate, att de
f orme organi zatori ce, ct i de domeni i de acti vi tate. ONG-ur i l e au cteva caracteri sti ci
comune:
1. El e nu apar i n apar atul ui de stat; pot i nfl uena pr ocesul de cons ti tui r e a
pol i ti ci i , pot fi f i nan ate de Stat, dar, l egal i organi zatori c sunt i ndependent e. Pri n
statut el e i-au as umat con ti ent s ar ci na de a ac i ona n depl i n respect fa de l egi l e
statul ui .
n 6 octombr i e 1997 o Hot r r e a Guver nul ui stabi l ete cri teri i l e i pr ocedur i l e
de autor i zar e a or gani s mel or pr i vate care desf oar acti vi ti n domeni ul protec i ei
copi l ul ui . Pentr u a des f ur a astfel de acti vi t i respecti vel e ONG- ur i tr ebui e s
ndepl i neas c cteva condi i i , iar autor i zar ea se face de ctre Depar t ament ul pentru
Protec i a Copi l ul ui sau de ctre Secretari atul de Stat pentru Per s oanel e cu Handi cap.
2. El e trebui e s fie di f eren i ate de soci et i l e comer ci al e sau de al te organi zai i
care urmresc profitul. ONG-ur i l e s-au dezvol tat fie di ntr-o mar e moti va i e a membri l or,
f i e di ntr-un mar e devot ament pentru o cauz.
n Romni a ONG-urTuF3esao~r n pr i nci pi u acti vi ti tar s cop l ucrati v i
el e benef i ci az de faci l i ti fiscal e (TVA cota zer o sau scuti re). n cazul n care o
or gani za i e desf oar o acti vi tate economi c, pr i n statut veni turi l e ob i nute sunt
or i entate spre pr oi ectel e pr opr i i , dar nu benef i ci az de faciliti f i scal e.
3. El e tr ebui e pri vi te ca gr upur i de i ndi vi zi , care ur mr es c i nterese comune. n
gener al , membr i i sunt i mpl i ca i n pr oces ul deci zi onal , ceea ce duce l a acti varea
cet eanul ui pasi v i l a tr ans f or mar ea lui ntr-un homo pol i ti cus "
4. El e se car acter i zeaz def i ni tori u pri n acti vi tatea lor, acti vi tate desf urat de
membr i i sau s i mpati zan i l a i nterf aa di ntr e stat i pi a , spre deos ebi r e de autori tatea
l egi ti m a puter i i statul ui .
ONG- ur i l e expr i m ceri n e al e cet eni l or (care par ti ci p acti v n expr i mar ea
lor) i conduc spre ri di carea ni vel ul ui de conti i n. Aceste ceri n e pot deveni i mperati ve
pol i ti ce. Pr oces ul se petr ece ntr-un dubl u sens: crete ni vel ul general de conti i n ,
iar comuni t at ea con ti enti zeaz acel e cer i n e pr i or i tar e al e unui grup mi nor i tar sau
aflat n di f i cul tate.
5. Di ver s i tatea ONG- ur i l or ncur aj eaz n acel ai t i mp di versi tatea op i uni l or
ceteni l or. n acel ai spirit, o organi za i e ncuraj eaz i dezvol t expr i mar ea di versel or
opi ni i al e membr i l or ei. A se al tura unei ONG dei exi st i al tel e, a-i expr i ma o
opi ni e dei exi st i o alta, poate mai coer ent i mai bi ne expr i mat, face par te di n
exerci i ul democr at i c, pe care fi ecare cet ean ar trebui s-1 fac.
Una di n pr obl emel e per manent e al e ONG- ur i l or este acel a de a gsi i de a
f orma noi me mbr i . Aceti a pot cons t i uj j ui cl ee de faci l i tatori ai i ntegrri i soci al e i
pol i ti ce, pentr u c au o mar e exper i en n pr omovar ea i regl area di al ogul ui ntre
cet eni , au acel e abi l i ti neces ar e parti ci pri i l a vi aa comuni t i i . Ei sunt n mar ea
lor maj or i t at e vol untar i i as upr a vol unt ar i at ul ui ca o car acter i s ti c es en i al a
ONG- ur i l or i n acel ai ti mp ca o expr i mar e a rol ul ui aces tor a ne vom opri mai j os .
ONG- ur i l e sunt f ondate de obi cei n baza unor nevoi con ti enti zate de un gr up
mai rj j rn sau mai larg de oameni cu i nterese i denti ce. Moti va i a fiecrei per s oane
de a opta pentr u un grup sau altul este i ndi vi dual , per s oana optnd n acel ai t i mp
s acti veze vol untar , de bunvoi e i fr ni ci -o pl at. Cel e mai mul te astfel de
Organi za i i se bazeaz pe ac i uni l e desf urate cu spri j i nul acestor vol untari , care JJT
rndul l or tr ebui e s se mobi l i zeze pentr u a atrage i al te per s oane n rndul ONG- ul ui
respecti v. Pentr u dezvoltarelTresponsaTiuT a acti vi ti l or, recrutarea de noi membr i
vol untari tr ebui e s fi e o ocupa i e per manent .
Membr i i acti vi al ONG-ur i l or , care dor es c s f i e vol untari au nevoi e s f i e
i nstrui i , s dobndeas c cuno ti n el e neces ar e des pr e Or gani za i a respecti v, des pr e
scopuri l e pr opus e i statutul ei. despr e munc a n echi p, des pr e strategi a i pri ori t i l e
acestei a. Tr ebui e s cunoas c l egturi l e f unc i onal e cu domeni i l e r el a i onal e al e
admi ni s tr a i ei , s nve e cum se poate ob i ne f onduri l e neces ar e, cum se or gani zeaz
o ntl ni re etc. Este foarte i mpor tant ca fi ecare Or gani za i e s-i creeze diferite canal e
de i nf or ma i e i de educar e a membr i l or si.
Pr i n acti vi tatea fiecrui membr u, Or gani za i i l e aces tea Non- Guver nament al e
pot aj uta l a democr ati zar ea soci eti i , acest l ucru fi i nd pr opus chi ar n propri aj trategi e.
n pr i mul rnd, ONG- ur i l e sunt, aa cum s puneam, l egtura f i reasc di ntr e/
gr upur i l e de per s oane cu nevoi speci al e i Stat. El e sunt mai apr oape de oameni i
respecti vi , l e cunos c mai bi ne aceste nevoi i astfel pot tr ans mi te statul ui ceri n el e
neces ar e pr ecum i sol u i i l e pentru di f eri tel e pr obl eme. ONG- ur i l e nu-i pot as uma
r es pons abi l i tatea Statul ui de a-i servi cet eni i pr i n pr ogr ame na i onal e, dar l pot
i mpul s i ona s apl i ce corect i coer ent pr ogr amel e pr opus e. n acest punct ONG- ul
poate deveni el ement de pr es i une as upr a admi ni s tr a i ei .
Al turi de i nf or mar ea cor ect i total a membr i l or si asupra dr eptur i l or pe
care l e au l egal , a modul ui cum pot sa l e r evendi ce i unde, concr et, ONG- ur i l e
trebui e s i nf or meze i ntreaga popul a i e as upr a scorni ri l or lor, asupra strategi ei
ur mate n scopul obi neri i unor mbunt i ri a si tuai ei speci al e a membr i l or lor. Pentr u
'ca handi capat ul sTTTe i ntegrat soci al - de exempl u - nu sunt suf i ci ente legi, este
neces ar ca ntr eaga comuni t at e s n el eag acest l ucru i s nve e cum s se poar te.
Domeni ul i nf orma i ei va f i compl etat cu Conf eri n e, Congr es e, Publ i cai i , Afie.
Pos ter e, tot ce poate s atr ag aten i a as upr a pr obl emei r es pecti ve.
n sfrit, ONG- ur i l e se pr eocup de acces ul l a educa i e i pr of esi onal i zar e a
membr i l or si. I ntegr ar ea soci al nu este posi bi l fr par ti ci par e" . Nu totdeauna
este posi bi l ca membr i i unei astfel de organi za i i - m gndes c l a mari i handi capa i ,
n speci al - s fie i el ement e pr oducti ve al e comuni t i i , dar, par ti ci par ea se poate
mani f esta i altfel dect n domeni ul pr oduc i ei de bunur i .
Pent r u handi capa i i nu numai , aceste ONG- ur i tr ebui e s ac i oneze pentru un
mod de vi a mai bun. S u ur eze acces ul , dar i s umpl e ti mpul liber, or gani znd
di verse mani f es tr i cul tural -di stracti ve, cl uburi , acti vi t i pr acti ce, atel i ere, dar i
excursi i , cl tori i , tabere de var sau i arn.
Or i cum, necesar, i ndi spensabi l r mne contactul per manent cu membr i i si.
cunoa t er ea neces i t i l or lor, dar i or gani zar ea mi j l oacel or pentr u ca aceti a s poat
apel a or i cnd l a aj utor.
CAPITOLUL 8
ASPECTE PSIHOLOGICE ALE
RECUPERRII FUNCIONALE l ALE
INTEGRRII SOCIALE A HANDICAPATULUI
VASILE MARCU
Recuper ar ea i i ntegr ar ea soci o-prof esi onal a per s oanel or cu nevoi speci al e
nu este o pr obl em nou. Ea a pr eocupat ti i na di n totdeauna. Cugetar ea teor eti c
pr i vi nd f or mar ea per sonal i t i i uma ne a ori entat o s eam de pr eocupr i i n di rec i a
creteri i , educr i i i i ntegrri i acel or categor i i de cet eni care aveau nevoi e de o
pr eocupar e speci al . A a a aprut ps i ho-pedagogi a speci al , pe care uni i au denumi t-o
defectologie". Cert este faptul c abater i l e" de la nor mal , n sensul lipsei, a excesul ui ,
sau a di zar moni ei ne apar ca def i ci en e. Per s oanel e care au astfel de abateri apar ca
def i ci en i , pe care astzi l e numi m i handi capat e. Pr ef er m - pentr u a nu j i gni -
no i uni l e de per s oane cu nevoi speci al e i, i mpl i ci t, de ps i hopedagogi e speci al .
Exi s t o gam l arg de def i ci en e: s enzor i al e, motor i i , i ntel ectual e, de com-
por t ament (vagabondaj , del i cvent, prosti tu i e e t c ) , def i ci ene asoci ate i al te categori i
(psi hopa i , epi l epsi e, Landon Down) . Astzi s-au dezvol tat r amur i ti i ni fi ce pentr u
studi er ea fi ecrei categori i de def i ci en e, dar esen a r mne aceeai : compensarea,
adi c r estabi l i r ea component el or af ectate al e per sonal i t i i def i ci entul ui "*, ceea ce
i mpune r es tr uctur ar ea tutur or pr oces el or psi hi ce, bi ol ogi ce, fizice, mor al e e t c , pe
baza unor pri nci pi i cl ar e cum sunt cel al i ntegri t i i , al acti vi smul ui , al conti nui t i i
temei ni ci ei etc. (Fi g. i).
Att n ti i n, ct i n document el e pol i ti ce na i onal e i i nter na i onal e se pune
tot mai mul t pr obl ema gsi ri i unor met ode i mi j l oace pr i n care s se r eal i zeze o
i nt egr ar e depl i n s oci o- pr of es i onal a pe r s oa ne l or cu nevoi s peci al e, conf or m
Decl ara i ei Uni versal e a Dreptul ui Omul ui , conf orm Decl ara i ei Uni versal e a Drepturi l or
Per s oanel or Handi capat e. n acel ai context, ONU a stabilit i regul i l e s tandar d pri vi nd
educa i a per s oanel or cu nevoi speci al e. Pe pl an i ntern, strategi a pr i vi nd pr otec i a
acestor categori i de ceteni por ne te de la art. 46 al Consti tu i ei Romni ei : Persoanele
handicapate se bucur de protecie special. Statul asigur realizarea unei politici
naionale de prevenire, de tratament, de readaptare, de nvmnt, de instruire i de
Dorin Damaschin - Defectologia, Edit. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1973.
Fig. i - relaia societate-fumilie-boalu. 1- Influene ale bolii/handicapului asupra familii i societ
2 - Influene ale bolii/handicapului personalitii; 2a - Legtura reaciilor somato-psihice asupra fam:
3 - Influene ale personalitii asupra bolii'tiandicapului; 3a - Relaiile i reaciile mediului mai rest
(familia) sau mai larg (societatea) asupra bolii i asupra personalitii (afectarea general); 2 - Tr l
din trecut i reprezentrile despre boal/handicap (dac ele exist); S - Influenele acestor triri (4)
bolii/handicapului. A i B - Influene ale familiei i ale societii asupra bolii i asupra personali
bolnavului/handicapatului. (Dup Hrdi Istvan - Pszichologia a bctcggynl - Budapesta, 1981
integrare social a handicapailor, respectnd drepturile i ndatoririle ce re
prinilor i tutorilor". Aceas t categor i e are la baz o s eam de pri nci pi i :
Pr i nci pi ul preveni ri i def i ci en el or, i ncapaci t i l or i handi capur i l or are
vedere necesi tatea unei mari diversiti de aci uni speci al i zate n acest scop, n dome-
snt i i , al educa i ei , munci i i n al te domeni i .
Pr i nci pi ul i nter ven i ei educa i onal e pr e c oc e pr e s upune ca eval uar ea
i nterven i a ps i hopedagogi c s f i e ct mai ti mpur i e, n raport cu i denti fi carea c e r :
educati ve speci al e.
Pr i nci pi ul abordri i gl obal e i i ndi vi dual i zate a copi l ul ui cu ceri n e edu
speci al e pr es upune i denti f i carea, val ori f i carea i s ti mul ar ea tutur or capaci tl
di s poni bi l i t i l or cogni t i ve, ps i homot or i i , af ecti v-r el a i onal e i s oci al -adap
exi stente sau poten i al e l a un anumi t copi l .
Pr i nci pi ul dr eptur i l or i ans el or egal e pr es upune ca ac i unea n fa
copi i l or cu handi cap s vi zeze att s ati s f acer ea neces i t i l or i ndi vi dual e.
el i mi nar ea obs tacol el or soci al e.
As i gur ar ea dr eptur i l or egal e i mpl i c faptul c necesi t i l e fiecrui ind
def i ci en e/handi cap, pr ecum i cel e al e tuturor i ndi vi zi l or, sunt de i mportan :
egal e.
Dr ept ul l a educa i e pentr u per s oanel e cu def i ci en e/handi cap este un
uman f undamental , i ndi f erent de f orma, ti pul sau severi tatea def i ci enf ei /handi ca|
Aspecte psihologice ale recuperrii funcionale i ale integrrii sociale a handicapatului 163
Dreptul la parti ci pare i i ntegrare col ar-soci al egal , a copi i l or cu defi ci ene,
se r eal i zeaz pr i n i ncl uder ea lor ntr-un medi u educa i onal ct mai pu i n restri cti v i
ct mai pu i n separat de cei l al i copi i , de aceeai vrst.
Pri nci pi ul asi gurri i unei educa i i col are de o cal i tate si mi l ar cu cea of eri t
copi i l or de aceeai vrst, n condi i i de or gani zar e ct mai apr opi ate de cel e di n
i nsti tui i l e col are obi nui te.
De altfel, aceste pr i nci pi i se r egs es c i n strategi a organi zri i nv mntul ui
speci al n ara noas tr (tabel ul A) .
TABELUL A
Ministerul Educaiei Naionale
Direcia General nvmnt Preunivcrsitar
Comisia naional consultativ pentru
educaia copiilor cu probleme speciale
Categorii principale dc probl eme
(speciale) educative
Subcomisii principale Direcii principale de
dezvoltare i reform
Categorii principale dc probl eme
(speciale) educative dup criteriul
Direcii principale de
dezvoltare i reform
1. Educaia i ocrotirea n casele de copii
2. Copii cu tulburri dc nvare i limbaj
3. Copii cu tulburri socio-afcctivc i dc com-
portament
4. Educaia i colarizarea copiilor spitalizai
5. Copii cu deficien mintal
6. Copii cu deficiene auditive
7. Copii cu deficiene vizuale
8. Copii cu deficiene motorii
9. Copi i cu defi ci ene asoci ate, severe i
profunde
Not: Dup Mria Badea - Map didactic pentru nvmntul special", Casa Corpului Didactic,
Oradea, 1997.
Avnd n veder e mar ea di ver si tate a per s oanel or cu nevoi speci al e, a afectri i
i ndi vi dual e, a per s onal i t i i f i ecrui a este nor mal ca aceste pri nci pi i s se apl i ce
di fereni at. n exempl ul care ur meaz, ne ref eri m l a unul di ntre pri nci pi i l a pr opuner ea
Mri ei Badea (tabel ul B).
De aici, n funci e de par ti cul ar i t i l e ps i hol ogi ce al e fi ecrui i ndi vi d, rei es
conseci n e medi co-pedagogi ce di sti ncte. Cont i num n Tabel ul C exempl ul Dnei Mr i a
Badea de l a Cas a Cor pul ui Di dacti c di n Or adea. Anal i znd exempl ul dat, o si tuai e
as emnt oar e se cr eeaz nu numai pentr u ori ce categor i e de handi capa i , dar i pentr u
ori ce i ndi vi d n par te.
a. Evaluarea complex a copiilor i cerinelor
dc cducaic-colarizarc
b. Educaia i intervenia timpurie
c. Valorizarea, integrarea i egalizarea anselor
d. Organizarea i adaptarea curriculumului
c. Managementul educaiei speciale
TABELUL B
Adaptarea principiului nsuirii contiente i active
a cunotinelor n raport de particularitile copilului debil mintal
Cerine implicate
Dificulti ntmpinate
n utilizarea principiului
Msuri de prevenire i depire
a situaiei.
Consecine metodologice
NELEGEREA CLAR,
APROFUNDAT
A MATERIALULUI
NVAT IMPLICAT N:
1. actul perceperi i (i denti fi -
carea; diferenierea)
- caracter greoi, nedifereniat
al percepiei; (datorit scderii
pragului diferenial i absolut)
- nelegerea i prelucrarea activ
a noilor cunotine (pentru c se-
si zeaz cu dificultate relaii fc-
nomen-cauz)
2. analiza materialului dc n-
vat (del i mi tarea pri l or
componente)
- incapacitate analitico-sin-
telic (pentru c, comparai a
implic analiza)
- combaterea tendinei de me-
morare i nelegere exclusiv me-
canic (nu exclude algoritmizarca)
3. comp. Diferitelor clemente
cognitive
- idem - idem
4. si nteza pri l or del i mi tate
prin analiz (integrare)
- caracter nesistematic, in-
complet al sintezei, al recom-
punerii
- evitarea verbalismului i pornirea
ntotdeauna de la concretul ne-
mijlocit (dc la obiect)
5. abstracie i generalizare - concretismul gndirii (incapa-
citatea dc a sc desprinde dc o-
biectul concret; cx.: ierarhizarea
ntmpltoare a elem. nvat)
- recurgerea la comparare dirijat
(dup diferene i asemnare)
6. concretizare - idem - idem
7. descoperirea legturilor:
- cauz-efect
- scns-scmnificaic
- nedezvoltarea funciei se-
miotice
- scoaterea n eviden a leg-
turilor prin;
- calitatea materialului didactic
- sublinierile cu cret colorat
sublinierile verbale
8. aplicarea creatoare a cuno-
tinelor nsuite
9. asigurarea caracterului uni-
tar i dc ansambl u a cu-
notinelor
- includerea actului restructurrii,
acomodr i i n pr oces ul nv-
mntului dirijat
10. verbalizarea rezultatelor n-
vrii i a drumului urmat
n r ezol var ea s i tua i i l or
probl em"
- utilizarea unui numr suficient
de situaii-problem
- desfurarea procesului de nv-
mnt Ia nivelul a 3 clemente:
concret abstract practic
10. verbalizarea rezultatelor n-
vrii i a drumului urmat
n r ezol var ea s i tua i i l or
probl em"
intuiie * cuvnt * aciune
MOTIVAIA INTRINSEC
Moti vel e D. M. sunt externe,
imediate, legate dc moment i
nu dc perspectiv
Dezvoltarea interesului cognitiv i
motivaiei interne
TABELUL C
Particularitile dezvoltrii psihice ale debilului mintal
Debilul mintal arc acelai traseu dc dezvoltare cu copilul normal
Etapa dezvoltrii (J. Piaget) Particulariti ale debilului
mintal
Consecine
0-2 ani etapa senzorio-motorie acti vi tatea dc cunoatere este
pri zoni er" datelor oferite de
percepie
2-7 ani etapa preoperatorie atenia copilului sc concentreaz
pc o singur trstur frapant a
realitii. Viaa afectiv i cog-
nitiv sunt nc instabile, dis-
continue, momentane.
Caractactcri sti c: i reversi bi l i -
tatea actului mintal
Debilul mintal se oprete uicil
Gndirea lui nu devine reversibil.
Gndirea sa este
- sincer
- global-ncdifcrcniat
Nu-i este accesibil metoda ana-
l i ti co-s i ntcti c (a nv ri i
scris-cititului)
7-10 ani etapa operaiilor con-
crete
- analiza
- generalizarea
- sinteza
reversibilitatea gndirii concrete
Ex.: conservarea - cantitii
- greutii
La debilul mintal toate operaiile
gndirii sunt accesibile dar numai
pe baz de material concret:
obiect-imugine mintal
12-16, 18 ani etapa operaiilor
formule
opereaz cu concepte Debilul mintal nu ajunge niciodat
la aceast etap!
Consecine metodol ogice: - atitudine diferit fa de diferite tipuri dc handicap
- sarcini compensatorii, obiective, programe difereniate
Debilul mintal nu este inapt dc logic. Gndirea lui este - concret
- elementar
Nu este bolnav mintal. El este handicapat.
Handicapul mintul nseamn, dc fapt, polihandicup - manifestat pr i n: - vscozitate genetic (ex.: nu-
mr pc degete)
= face pai mici, alunec uor
napoi
- caructerul restrns al proximei
dezvoltri
= zon mai ngust, pai mai
mici
Pr obl ema este s f acem di sti nc i e ntre ps i hol ogi a tr atamentul ui , ps i hol ogi a
vi ndecri i i ps i hot er api e, deoar ece met odel e ki neti ce de r ecuper ar e f unc i onal fac
parte - dup mul i autor i - di n met odol ogi a speci f i c ps i hoter api ei (Fi gur a ii).
Aces t e del i mi tr i sunt abs ol ut neces ar e mai al es pr i n pr i s ma apl i ca i i l or
mi j l oacel or ki net i ce, al e ki net ot er api ei . De as emenea, un ki net ot er apeut tr ebui e s
cons tate par ti cul ar i t i l e ntregi i vi e i ps i hi ce a i ndi vi dul ui cu nevoi speci al e, pr e cum
i a evol u i ei aces t or a n di r ec i a r ecuper r i i i a i ntegr r i i . Oa r e c um se mani f es t
par ti cul ar i t i l e pr oces el or psi hi ce ( cogni ti ve, af ecti ve, vol i ti ve)? Cunoa t er ea di rect
i abs tr act este uneor i gr av af ectat. Uneor i s ent i ment el e, emo i i l e, di spozi i i l e
apar cont r adi ct or i i ; omul vr ea s par t i ci pe l a pr opr i a- i f or mar e? La pr opr i a-:
r e cupe r a r e ? !
Recuperare, adaptare, integrare
Reacii l a unel e comportamente familiare
Conflictul cu subcontientul
Ur me psihice ale traumei
Depresii mari
Psihoterapie
Influene
familiale ~
sau sociale
Reaci i trectoare aprute
n ti mpul tratamentului
4- 4-
Reaci i generale de durere
i stare acut
Psi hol ogi a
vindecrii
Psihol ogia
tratamentul ui
Fig. ii Psihologia tratamentului psihologia vindecrii i psihoterapia.
Conducer ea bol navul ui /handi capatul ui
Procese organice (fziopatologice)
Diagnoz
Rezolvarea (tratarea) medical.
Rezolvarea (tratarea) din partea personalului
medical
Apariia conceptului despre boal n psihicul
individului
Documentarea despre boal, informare din
partea medicului i a asistentei medicale i
sociale
Reacii emoionale (ngrijorare, fric, de-
presie)
Legarea unor relaii cu bolnavul mai ales n
scopul ajutorrii i ngrijirii lui
Apariia sentimentelor din trecut, a unor iluzii
Mecanismul de aprare a bolnavului: neac-
ceptarea bolii, apariia unui pozitivism (va
trece repede) etc.
Necesit o ocupare mai serioas, explicaii
clare i eventual cu dovezi tiinifice clare,
pe nelesul persoanei respective
Complicaii psihologice mai grave Consiliere psihologic i eventual psiho-
terapie
Fig. iii - Problemele personalitii bolnavului/handicapatului i rezolvarea acestora.
Acel eai f enomene se petrec n pri vi n a acti vi t i l or ps i hi ce: l i mbaj ul apare
oar ecum deteri orat i cu o r edundan sporit, cu re ntoarcere mer eu asupra pr obl emel or
pr opr i i ; j oc ul , nv ar e a, munc a au car act er i s t i ci s peci f i ce; cr e at i vi t at e a es t e
contradi ctori e etc. n coor donar ea regi mul ui de vi a al handi capatul ui sau al bol navul ui
tr ebui e avute n veder e pr obl emel e per s oanei r especti ve"*.
Apel nd l a nsui ri l e psi hi ce ale personal i t i i , de obi cei , af ectarea acestora este
mai prof und, de l ung dur at. Dr. Hr di I . " cons i der c ef ectel e bol i i /handi capul ui
as upr a per sonal i t i i sunt deosebi te, el e trebui e l uate n s eam dac dor i m s cunoa t em
i s coor donm compor t ament ul per s oanei r es pecti ve (fi gura iiii)
Influene
socio-culturale
Sfera contientului
"EU"
Not : Reacii de aprare, de exemplu
neacceptarea realitii "nu poate", "nu exist"
Deficien,
boal organic,
handicap
Reacii primitive,
eventual toxice
Triri, emoii, sentimente /
Durerea /

Team, ngrijorare,
depresie, crispare /
i
t
i
e
n
t
u
l
u
i

"'A
Coordonarea proast a /
activitilor psihice /
r
a

s
u
b
c
o
i

Imaginaii
Conflicte
Contradicii
(A)
3
, W
31 -
S t O
ls
e
3
-
o.

3 2
o.
U
3
3
JS
o
JS
V
"O
>gb_
JS
E
a
3
N
Ol
E
-
o
o.
E
o
U
1995.
Fig. iiii - Efectele bolii/handicapului asupra personalitii.
V. Marcu i colab., Introducere in deontologia profesiunii didactice, Edit. Intertonic, Cluj,
Hrdi Istvan, Pszicho/ogia a betaggynul. Budapesta, 1987.
n aceeai ms ur , sunt af ectate i condi i i l e f aci l i tatoare i s ti mul atoar e ale
procesel or, acti vi t i l or i nsui ri l or ps i hi ce: i nteresul , moti va i a, tr ebui n el e, aten i a
etc.
Dar , . . . ntr uct n or i ce per s oan z a c e " un posi bi l i nf i r m/bol nav/handi capat. . .
este neces ar a ntri i deea c nu exi st infirmi dect semeni ai notri , care se consi der
astfel dator i t greel i l or noas t r e educati ve"*.
Mar V. i colab., op. cit.
CAPITOLUL 9
CTEVA GNDURI DESPRE LEGISLAIA
DE PROTECIE A HANDICAPAILOR
N ROMNIA
MARI A- MONI CA STANCI U
n soci et i l e pr i mi ti ve - f i e el e democr a i a ateni an sau strl uci ta r epubl i c
r oman - exi st o ati tudi ne cl ar de r es pi nger e fa de per s oana cu handi cap. S ne
ami nti m c n orae ca Sparta, Atena, Roma per soanel e handi capate erau, ntr-o anumi t
per i oad s upr i mate. Ce s mai vor bi m de soci et i l e tri bal e sau comuni t i l e pri mi ti ve,
di ntre care mul t e subzi st i acum?
Ati tudi nea negati v a soci et i i fa de aceste per s oane s-a tr ansf or mat pu i n
cte pu i n, mai al es sub i nf l uen e rel i gi oase, ntr-un s enti ment de mi l , de unde
pr omovar ea cari t i i , a fi l antropi ei . ncet, ncet, soci etatea, pe ms ur ce s-a organi zat
i s-a structurat, a deveni t con ti ent de obl i ga i i l e sal e i ni i i nd di verse f orme de
ocroti re i asi sten pentr u per s oanel e cu handi cap. Dac acest si stem a mar cat un
progres n raport cu trecutul , eficacitatea lui s-a l i mi tat adesea la asi gurarea subzi stenei .
Soci et i l e avansate, democr ati ce n adevratul sens - nu demagogi c - consi der
ns c as i gur ar ea egal i ti i ansel or tutur or membr i l or soci eti i ns eamn mai al es
pr e ocupar e a pent r u mi nor i t i l e dezavant aj at e. Aces t a este s ens ul pr eocupr i l or
deos ebi te pe care aceste col ecti vi t i l e au pent r u membr i i si cu nevoi speci al e,
pentru i ntegr ar ea l or soci al .
La 1 noi embr i e 1990 a fost emi s Hotr r ea cu pri vi re la atri bui i l e, organi zarea
i f unci onarea Secretari atul ui de Stat pentru Handi capa i . n 1998, printr-o alt Hotrre
Guver nament al , Secretari atul s-a reorgani zat i i-a schi mbat denumi r ea n Secretari at
de Stat pent r u Pe r s oa ne l e cu Ha ndi c a p. Aces t a este or ganul de s peci al i t at e al
admi ni s tr a i ei publ i ce, aflat n s ubor di nea Guver nul ui , care r eal i zeaz coor donar ea,
ndr umar ea i contr ol ul acti vi ti i de pr otec i e a per s oanel or cu handi cap, pr ecum i
as i gur ar ea i ntegrri i soci al e a acestor a.
Imedi at dup crearea sa i n col aborarea cu ONG-ur i l e persoanel or handi capate,
Secretari atul s-a pr eocupat de el abor ar ea de acte nor mat i ve care s r eal i zeze aceast
pr ot ec i e s peci al . Legea nr. 53/1992 pr i vi nd Pr ot ec i a Speci al a Per s oanel or
Handi capat e a fost pr omul gat de Pr e edi ntel e Romni ei la 1 i uni e 1992 i a i ntrat
n vi goar e la 3 s eptembr i e 1992. Ea a consti tui t o noutate pentr u ara noastr i a
necesi tat un t i mp de acomodar e, att di n par tea per s onal ul ui de speci al i tate, ct i a
benef i ci ari l or.
ntre atri bui i l e Secretari atul ui de Stat pentru per soanel e cu Handi cap, Hotrrea
Guver nul ui pr evede:
ntr epr i nde mpr eun cu or ganel e centr al e i l ocal e i nteresate ac i uni comune
soci al e, de educa i e speci al i prof esi onal n veder ea atenurii,' l i mi tri i sau el i mi nri i
conseci n el or handi capul ui , pr ecum i pentru rei nseri a n acti vi tatea soci o-prof esi onal
a per s oanel or care i-au dobndi t capaci tatea de munc.
Ac i oneaz pentru dezvol tarea i di versi fi carea si stemul ui de protec i e speci al
l a domi ci l i u pentr u per s oanel e handi capate, a cr or ocr oti r e se poate real i za fr
cupr i nder ea lor n si stemul i nsti tu i onal i zat.
Anal i zeaz factorii de ri sc, de medi u, caren i al i gener ator i de categori i de
per s oane handi capat e n veder ea stabi l i ri i ms ur i l or adecvate de pr eveni r e.
Ac i oneaz pentr u dezvol tarea f ormel or nei nsti tu i onal i zate de ocroti re soci al
a per s oanel or handi capat e.
Numai di n aceste pu i ne prevederi sel ectate se poate vedea ce datori e a acumul at
r especti vul Secretari at.
Intrarea n vi goar e a Legi i nr. 53 a necesi tat o acti vi tate compl ex di n partea
Insti tu i i l or nvesti te cu responsabi l i t i n apl i car ea ei.
Mi ni s ter ul nv mnt ul ui - stabi l i rea nor mel or pentr u pr egti r ea col ar la
domi ci l i u a per s oanel or handi capat e nedepl as abi l e (Art. 6, lit. b). Ni ci astzi acest
arti col nu poate f i apl i cat, dat f i i nd agl omer ar ea cadr el or di dacti ce, pe de o parte,
i l i psa unei pr egti r i speci al e neces ar e, pe de al t parte.
Secr etar i atul de Stat pentr u Handi capa i i Mi ni ster ul Fi nan el or - avi zarea
nor mel or pent r u pr egti r ea l a domi ci l i u a per s oanel or handi capat e nedepl as abi l e.
stabi l i te de Mi ni s ter ul nv mnt ul ui (Art. 6, lit. b).
Mi ni s ter ul Snt i i - el abor ar ea cri teri i l or de ncadr ar e a copi i l or ntr-o
categor i e de per s oane handi capat e care necesi t pr otec i e speci al (Art. 16).
Secr etar i atul de Stat pentr u Handi capa i - nchei er ea de conven i i cu alte
mi ni stere pentru decontar ea servi ci i l or acordate persoanel or handi capate n baza acestei
legi (Mi ni s ter ul Snt i i , Mi ni s ter ul Transporturi l or, Mi ni s ter ul Cul turi i , Mi ni ster ul
Munci i i Protec i ei Soci al e, Mi ni s ter ul Fi nan el or ) . Este vorba aici de:
- Gratui tatea asi stenei medi cal e n uniti sani tare i staiuni bal neare, gratui tatea
medi cament el or , gratui tatea pr otezel or , ortezel or i a di s pozi ti vel or de mer s pentru
copi i i unel e per s oane handi capat e (veni t l unar medi u mai mi c dect sal ari ul mi ni m
brut pe ar, i ndexat) .
- Gr atui tatea tr ans por tul ui ur ban (pentr u gradul I i II) i 12 cl tori i pe an
i nter ur bane pentr u handi capa i i gradul I.
- Scuti r ea de taxe vamal e pentr u pr oteze, orteze i mi j l oace de depl asare.
Pri ori tate l a i nstal area pos tul ui tel ef oni c i gratui tatea costul ui de i nstal are; 50- 100 de
i mpul sur i gr atui te (400 de i mpul s ur i pentr u nevztor i ).
- Scuti re de pl ata taxel or de abonament Radi o i Tv pentr u i nval i zi i gradul I.
- I ndemni za i e, echi val ar ea vechi mi i n munc pentr u per s oanel e ce au n grij
un handi capat gradul I e t c , e t c
ntr-un sondaj soci al fcut de ASCFH- R n 1994 rei eea c 36, 9% din persoanel e
ches ti onate nu cuno teau pr eveder i l e legii 53. Au exi stat desi gur i mul t e abuzuri ,
gener ate de necunoa t er ea i ns tr uc i uni l or pri vi toare l a apl i car ea legii, dar i di n rea
credi n .
Cteva gnduri despre legislaia de protecie a handicapailor n Romnia 171
Di f i cul ti au mai conti nuat s fie i n l egtur cu consti tui r ea Fondul ui de risc
i de Acci dent, care consti tui e baza materi al pentr u pl ata drepturi l or pr evzute. Mul t e
ntr epr i nder i , i aa datoar e ctre Stat, se es chi veaz de l a pl ata acestei obl i ga i i .
Di ncol o de nemul umi r i l e exi s tente, de di f i cul t i l e nt mpi nat e, acest act
nor mat i v exi st i tr ebui e apl i cat n l itera i spi ri tul l egi i . Ceea ce nu se poate af i rma
despr e ceal al t l ege, Legea nr. 57/1992 pr i vi nd ncadr ar ea n munc a per s oanel or
handi capat e, care s-a bl ocat pri n nsui si stemul ei de apl i care.
Ambel e legi au fost i sunt n conti nuar e cont es t at e. El e au cor es puns unui
mome nt i sunt n cont i nu modi f i car e. Au apr ut pe par cur s Or donan e, care au
modi fi cat aspecte neregl ementate suficient. Astfel, la 15 august 1997 a aprut Or donan a
nr. 16 pri vi nd acor dar ea de aj utoare pentru pr ocur ar ea de di spozi ti ve medi cal e necesare
corectri i i r ecuper r i i def i ci en el or or gani ce sau f unc i onal e, ori corectri i unor
def i ci en e fizice.
Pr eveder i l e actel or nor mat i ve ar trebui s r egl ement eze servi ci i l e de sntate,
de educa i e i cel e soci al e, ca aces tea s vi n n nt mpi nar ea nevoi l or copi i l or,
ti neri l or i a f ami l i i l or ocr oti toar e. La o eventual amendar e a l egi l or 53 i 57 va
trebui s se accentueze col abor ar ea di ntre mi ni s ter el e r es pons abi l e i s se fixeze
pri nci pi i cl are di ntre conl ucr ar ea Secretari atul ui de Stat pentr u Persoanel e cu Handi cap
i Or gani za i i l e Non- guver nament al e de profil . n acest sens, anul 1998 a fost decl arat
de Secr etar i atul de Stat pentr u Per s oanel e Handi capat e un an de s ol i dar i tate" ntre
Secretari at i Organi za i i l e Neguver nament al e. Secr etar i atul a i nchei at o Conven i e
cu ASCHF- R de i nf ormare r eci pr oc de col abor ar e n veder ea mbunt i ri i servi ci i l or
pent r u per s oana cu handi cap, de col abor ar e n veder ea s chi mbr i i ati tudi ni i i
mental i t i i pri vi nd poten i al ul acestor per s oane. Este o dovad c exist i nteres pentru
mbunt i r ea cal i ti i vi ei i a per s oanel or cu handi cap. Aces t i nteres trebui e s se
bazeze pe efortul concer tat att al i nsti tu i i l or guver nament al e, ct i al ONG-ur i l or ,
care mpr eun pot real i za, pe de o parte cunoater ea ndeapr oape a nevoi l or persoanel or
cu handi cap, iar pe de alt par te el abor ar ea de sol u i i per ti nente.
Partea a IV-a
METODE
KINETOTERAPEUTICE
N REEDUCAREA
NEURO-MOTORIE
l N RECUPERAREA
FUNCIONALA
CAPITOLUL 1
GIMNASTICA MEDICAL
Aces t capi tol , ca i cel e ur mt oar e, este nchi nat unei pri vi ri de ans ambl u
as upr a met odel or de tr atament pr i n mi car e (kinesis + therapeia), pe care astzi l e
numi m cl asi ce. Met odel e sunt der i vate di n pri nci pi i l e gener al e de gi mnas ti c al e lui
Li ng, mot i v pent r u care acest fel de gi mnas ti c s-a numi t mul t vr eme i gi mnas ti c
s uedez" .
Pehr Her i ng Li ng ( 1776- 1839) , socoti t pri ntel e gi mnasti ci i medi cal e moder ne,
a fost ofi er s uedez. Rni t l a un bra, i-a r ecptat starea anter i oar pri n gi mnas ti c
medi cal sus i nut. Ent uzi as mat de aceas t exper i en per s onal , i-a dedi cat ntreaga
vi a r s pndi r i i metodei sal e n ara sa, s ocoti nd c n acest fel va contri bui i l a
r educer ea r el el or s oci al e" - al cool ul , mi zer i a - de car e suf er ea atunci Suedi a,
nf i i n eaz un Insti tut Regal n St ockhol m i n ul ti mul an al vi ei i publ i c l a Upsal a
cartea sa des pr e pr i nci pi i l e gener al e al e gi mnasti ci i . Gi mnas t i ca medi cal a fost
desvr i t ca met od de ctre fiul su, Hj al mar Li ng i col abor ator i i si.
De la Gal i eni i Fr anci s co Ful l er (Medicina Gymnastica - 1705) la di feri tel e
col i moder ne, gi mnas t i ca medi cal a avut i are pr omot or i r enumi i . Ca o curi ozi tate
s ci tm azi pe Don Amor os , mar chi z de Sotel o, autorul unei met ode cu vdi te
tendi n e mi l i tare, care n cl asi f i carea sa fcea l oc i gi mnas ti ci i medi cal e, al turi de
cel e: a) ci vi l i i ndustri al , b) mi l i tar i c) sceni c sau f unambul i c. n concep i a
acestui nai nta ( 1817) gi mnas ti ca medi cal , ntemei at pe o baz anatomo-f i zi ol ogi c,
are component e i gi eni ce, ter apeuti ce, anal epti ce sau de conval es cen i or to-somati ce
( cor ectoar e) .
nc de l a sfri tul secol ul ui trecut, gi mnas ti ca medi cal r epr ezi nt un mi j l oc
curent n ter apeuti c, n speci al n ri l e i ndustr i al i zate: Ger mani a, Fr an a, Angl i a,
Austri a, Ital i a. Pentr u o pri vi re de ans ambl u mer i t de cons ul tat cel e 4 vol ume di n
Lehrbuch der Krankengymnastik publ i cat e la Hei del ber g ( 1959) , sub presti gi oasa
r edac i e a f ostul ui pr of es or de or topedi e K. Li ndemann (97), Kinesitherapie, tot n 4
vol ume, a unor cadr e de ki netoter api e, publ i cat l a Fl ammar i on n 1983 (94), ca i
r ecentul tratat amer i can r edactat de Cat her i ne Tr ombl y (176) i - bi ne n el es i nu
la ur m - tratatul doctor ul ui Tudor Sbenghe (203).
La noi n ar s-a folosit foarte mul t vr eme i se mai f ol osete un bar bar i sm,
ter menul de Cul tur Fi zi c Medi cal " . Ter menul apar i ne epoci i pr ol etcul ti ste i
trebui e s r e ma r c m c astzi chi ar i n Rus i a se r enun l a el. Bi r ocr a i a noas tr se
mi c mai greu.
Pe de al t parte, nu vedem cum met odel or moder ne de r eeducar e neur o-motor .
l i se poate pune eti cheta de gi mnas t i c medi cal . Met odel e moder ne nu pr ea respec i
pri nci pi i l e vechi i gi mnasti ci medi cal e i sunt tot mai depar te de compl exel e de exercit
care stau l a baza acestor a. Iat de ce ni se par e cor ect s adopt m t er mi nol ogi i
i nter na i onal i anume: Kinetoterapie, Kinetoterapeut, mi j l oace ki neti ce.
Nu put em nchei a aceas t scurt tr ecer e n revi st fr numel e cel or care as
i ntrodus gi mnasti ca medi cal n ara noastr: Adri an Ionescu i Ana Strugurescu-Ki>-
Lor l i s-au adugat ali mul i ( Robovi ci , Ludu, Baci u, Panu i dr. T. Sbenghe) .
echi pe de gi mnas ti c spor ti v si tuate n vrful i erarhi ei mondi al e, cu o coal ce
nal t cl as, era pcat ca aces te val ori s nu fie pus e i n sluj ba snt i i omul . ,
r ecuper r i i .
Adr i an I ones cu def i nea astfel met odel e de gi mnas ti c medi cal : compl exe dc
exerci i i i pr ocedee, pr acti cate dup anumi t e regul i i pri nci pi i comune, n vede
unui s cop final, bi ne pr eci zat " (80).
Principiile gi mnasti ci i medi cal e
1. Obinerea unei adaptri maxime la o s chem dat. Aceas t adaptar e ma x :
-
-
ur mr e te r ecptar ea ct mai ur gent a f unc i i l or i ndi spensabi l e - pr ehens i u:
l ocomo i a n speci al - cu pr e ul el udri i as pectel or par ti cul ar e al e executr:
Supl i ni rea muchi l or afectai pri n funciile as emntoar e ale altor muchi este ncur.
i chi ar educat. Se pune tot mai mul t accentul pe r el uar ea acti vi t i l or zi l ni ce
pref er deci o met od de t r at ament gl obal .
2. Preponderena micrii active.
3. Gradarea tratamentului se face ur mnd curba cl asi c a ef ortul ui , n cai
unei edi n e i n ti mp. Pentr u a r es pecta datel e cl asi ce fi zi ol ogi ce, l ecia de gi mnari
medi cal trebui e s fie mpr i t n: o par te i ntroducti v, o parte pr egti toar e, o pi
f undament al i o par te de nchei er e. Jaques Les ur (96) ne pr opune urm.":" I
desf ur ar e:
a) Luar ea de contact (prise en main), care se mpar te n exerci i i de
stati ce (mise en place) i l uar ea de contact psi hi c (mise en condition psyci
b) Exerci i i de ncl zi r e (mise en train).
c) Studi er ea pozi i i l or f undament al e i con ti enti zar ea (n faa oc
ati tudi ni l or cor ecte.
d) Exerci i i f undament al e ( conf or m pl anul ui ter apeuti c ur mr i t) .
e) Exerci i i de r el axar e.
f) Exerci i i de or di ne (mise en place).
Bi ne n el es , acest pl an este dedi cat mai al es l ucrul ui n grupuri mi ci , organe:
pe vrste, sex, af ec i uni i l ocal i zar e ( dac se poate) .
n ceea ce pr i vete gr adar ea ef ortul ui n ti mp, se r es pect n gener a! l a
ant r enament ul ui sporti v, i nnd s eama de modul n care or gani s mul respecf
adapteaz l a efort i de felul i vi teza cu care mi car ea, exerci i ul se automa: :
Iat, dup Ni ki ti n i Pr i b l ov (109) cel e apte pri nci pi i al e acestui antrenar
a) de l a u or l a greu; b) de l a s i mpl u l a compl ex; c) de l a cunos cut l a necur
d) de l a un l ucru depr i ns l a un al tul nedepr i ns ; e) de l a ceea ce este obia
neobi nui t; f) de la s por adi c la si stemati c i g) r es pectar ea stri ct i n ordi ne a
artate mai sus.
Res pectar ea gradri i ef ortul ui n t i mp se face nu numai pentr u ar,":
j udi ci oas a apar atel or ci rcul ator, r es pi r ator i a mus cul atur i i nsi , dar i
f aptul c s i s t e mul ui ne r vos i t r e bui e r gaz pe nt r u nv ar ea, depr i nder s x
aut omat i zar ea mi cr i l or ntr-un mod ct mai corect.
Gimnastica medical 177
n mod pr act i c, mi car ea poat e f i u ur at sau ngr e una t n f unc i e de:
a) pozi i a di n car e se cere executat exerci i ul ; b) f recven a (vi teza de execu i e) ; c)
durata i numr ul l or (ca i numr ul repeti i i l or); d) car acter ul i pr eci zi a cerut n
executar e; e) r ezi s ten a opus . Astfel , l a nceput, exerci i i l e se vor face di n pozi i i
natur al e, odi hni t oar e pent r u bol nav; exerci i i l e se vor executa ntr-un r i tm l ent i vor
f i pu i ne l a numr , r epetndu-s e numai de 4- 6 ori ; pent r u cor ecti tudi ne, unel e di ntr e
aceste exerciii si mpl e vor fi asi state (aj utate) de ctre ki netoterapeut. Pentru ngreunarea
exerci i i l or se vor al ege pozi i i mai dificil e, se va cere ca aces tea s f i e men i nut e un
t i mp mai ndel ungat, s e va i ntr oduce un num r mai mar e de mi cr i , r epetate de mai
mul te ori i ntr-un r i tm mai accel erat; se va recurge l a exerci i i l e de ampl i t udi ne mai
mar e a mi cr i i , n care sunt antr enate mai mul t e s egment e.
Di n punctul de veder e al pozi i ei de pl ecar e, mi car ea poate f i ngr eunat pri n:
a) l ungi r ea br a ul ui de r ezi sten al pr ghi ei ;
b) des cr e ter ea bazei de sus i nere, sau f cnd ca axa de gravi tate a cor pul ui s
cad n afara supraf e ei de spri j i n;
c) s cur tar ea l ungi mi i i ni i al e a mu chi l or ef ectori ;
d) al eger ea unei pozi i i de pl ecar e mai compl i cat e, care aduce n l ucru mai
mul i mu chi .
Ef ectul ter apeuti c este i mai vdi t n al eger ea acel or exerci i i , care sunt cel e
mai apr opi ate cer i n el or de adaptar e i de antr enar e a or gani s mul ui l ezat, n veder ea
ndepl i ni ri i f unc i i l or motor i i i ndi s pens abi l e vi ei i .
4. Evitarea oboselii. Aceas ta ns eamn i ncl usi v contr ol ul f recvent al f unci i l or
vi tal e (pul s, t ens i une arteri al , r i tm respi rator, capaci tate vi tal e t c ) , pentr u a veri f i ca
adaptar ea bol navul ui l a ef ortul cerut, dar i pentr u a pr eveni obos eal a i eventual a
decompens ar e.
5. Evitarea durerii. Actul ki netoterapeuti c, pasi v sau activ, nu trebui e s provoace
dur er e. Vom evi ta manevr el e sau ampl i t udi nea arti cul ar care pr ovoac dur er ea i nu
vom per s ever a. Da c totui , n nvi nger ea unor obs tacol e, trebui e s pr oduce m dur er e,
vom f i f oarte aten i i vom cere i col abor ar e ps i hi c di n par tea paci entul ui . Dur er ea,
n gener al , d na ter e l a ref l exe antal gi ce, care pot per tur ba total scopul ter apeuti c
urmri t.
Aces t e pr i nci pi i as upr a gi mnas ti ci i medi cal e sunt des pr i ns e di n observa i i
f i zi ol ogi ce as upr a omul ui sntos n ant r enament ul sporti v. Reeducar ea neur o-motor i e
aduce, ns, numer oas e cri ti ci : ki netoter api a moder n nu se mul ume t e cu o adaptar e
f unc i onal ; ea caut s ob i n resti tu i a mi cri i nor mal e, sau ct mai apr oape de
nor mal . Se ncur aj eaz f or mar ea unor noi l an uri catenar e, dezvol tar ea unor noi ci
refl exe, s pecul ar ea unor sti mul i de or di n vari at i care, eventual , nu au fost i nf l uenai
de l ezi unea r es pecti v. n aceste condi i i , ni ci mi car ea acti v nu este pr eponder ent,
uneori - c um vom vedea - fiind compl et i nterzi s. Reeducar ea se ncepe n mod
pasiv, pri n mi car e asi stat, iar mi car ea l i ber, acti v, nu este per mi s dect atunci
cnd s-au ref cut modal i t i l e motor i i ntr evzute de met oda respecti v.
O al t seri e de cri ti ci se aduc pr i nci pi ul ui gradri i ef ortul ui . S pr eci zm c
este vor ba de gr adar ea ef ortul ui ntr-o si ngur edi n i nu n cel n ti mp, asupra
crui a l egi l e f i zi ol ogi ce guver neaz suveran. Cer cetr i l e actual e ti nd s arate c:
cur ba ef or tul ui convi ne adapt r i i or gani s mul ui , dar nu cons t i t ui e cel mai bun
ant r enament neur o-mus cul ar .
Se cunos c ef ectel e gener al e al e ef ortul ui as upr a di f eri tel or apar ate i si steme,
s e c unos c par i al aces t e ef ecte n s t r i l e de a nt r e na me nt , de obos e a l i de
s upr aant r enament . Se tie c pr i n ant r enament , pe care l -am defi ni ca r epetar ea
s i s temati c a unor acel eai mi cri ( n munc sau n spor t), se dezvol t nu numai
capaci tatea cardi o-vascul ar i respi ratori e, dar au l oc i s chi mbr i l a ni vel ul cel ul el or
ner voas e: se pr oduce o acti var e a si napsel or, s chi mbr i metabol i ce, n speci al al e
aci zi l or nucl ei ci (i mportani pri n funcia lor de a codifica i re i ne experi en el e repetate).
n ceea ce pr i vete mu chi ul , exi st n l i teratur o mai veche contr over s :
autori i mai vechi sus i neau c pr i n ant r enament se pr oduce numai o dezvol tar e a
fibrilelor exi stente. Mor pur go arat, pe seci uni mi cr oscopi ce, c ci rca 7 7 % din creterea
n vol um a mu chi l or este dator at hi pertrof i ei fi brel or acestor a. Pentr u ali autori ,
cr e ter ea n vol um a mu chi ul ui s-ar dat or a creteri i arbori za i ei capi l ar e. Van Li nge
i Denny- Br own arat c creterea val ori i f unc i onal e a mu chi ul ui pr i n ant r enament
este ef ectul formri i unor noi fibrile mus cul ar e.
Mri ri i de vol um a mu chi ul ui i cor es pund i mr i r i l e depozi tel or de materi al
ener geti c neces ar contr ac i ei : azot ( Hel ander ) , mi ogl obi n (Verbol ovi ci ), gl i cogen
( Jakovl ev i Jampol s kai a) etc. Cr e ter ea arbori za i ei capi l ar e este l egat i ea de
posi bi l i t i l e spori te de aport al acestui mater i al di n al te depozi te.
Este un fapt de obser va i e cur ent acel a c mus cul at ur a se dezvol t mul t mai
r epede i mai bi ne pri n l ucru i ntens (vezi contrac i i l e i zometr i ce din cul tur i s m) . Si ebert
arta, nc n deceni ul al trei l ea, c ant r enament ul duce l a hi pertrof i e mus cul ar nu
pri n creterea canti t i i abs ol ute de l ucru ef ectuat, ci pri n canti tatea rel ati v ef ectuat
ntr-un ti mp l imitat. S-a adugat acestui l ucru creterea ri tmul ui mi cr i l or i ncrcarea
ef ortul ui . Ant r enament el e sporti vi l or amer i cani au demons t r at acest l ucru, metodel e
l or f i i nd pr el uate de sporti vi i di n nt r eaga l ume. Spri nteri i se ant r eneaz astzi cu
papuci ncr ca i cu pl umb, sri tori i n nl i me ri di c hal ter e, bi ci cl i ti i pedal eaz pe
bi ci cl ete er gometr i ce cu ro i l e bl ocate de greut i apr eci abi l e, contr ac i i l e i zometr i ce
s us i nute sunt l a or di nea zi l ei etc.
Pri n antr enament, mu chi ul i poat e dubl a gr eutatea i tri pl a fora, dar ni ci un
ant r enament , ori ct de i ntens, nu va pr ovoca vtmr i def i ni ti ve, epui zar ea de efort
fiind o stare reversi bi l .
Aces tea sunt cteva di ntr e datel e care pl edeaz pent r u a cere or gani s mul ui mai
mul t, ca s ob i n mai mul t. Sunt deci met ode care nu r es pect gr adar ea ef ortul ui ,
dup cum nu evi t ni ci obos eal a ( Kabat) . Bi ne n el es c tr ebui e avute anumi t e rezerve,
care i n de starea bi ol ogi c a i ndi vi dul ui , de r ezi sten a or gani s mul ui su n gener al i
de boal a r especti v. n mod speci al , l a copi i , l ucrul i ntensi v este contr ai ndi cat:
a) cnd, l a spasti ci , obos eal a pr oduce o cretere deos ebi t a spasti ci t i i ;
b) n scol i oze, n per i oada de stare a bol i i .
Exerci i i l e de gi mnasti c medi cal au rsunet i mportant asupra tuturor funciilor:
au fost descri se ef ectel e ef ortul ui as upr a dezvol tri i mus cul ar e, as upr a si stemul ui
ner vos . El e ac i oneaz as upr a arti cul a i i l or pri n mr i r ea gr adul ui de stabi l i tate i pri n
cr e ter ea ampl i tudi ni i de mi car e, n cazul n care aceas ta este l i mi tat ca ur mar e a
bol i i . As upr a osul ui , contr ac i a mus cul ar puter ni c i s i s temati c men i ne trofi ci tatea
i pr evi ne decal ci f i erea ( os t eopor oza) .
As upr a funci i l or car di o-vas cul ar i r espi r ator i e, exerci i ul , ant r enament ul l e
mr es c capaci tatea i ef i caci tatea. Aces ta este un efect nor mal pentr u a compens a
nevoi l e cr es cute de mater i al energeti c i mai al es de oxi gen, pr ecum i de el i mi nar e
a metabol i i l or rezul ta i . Pentr u a face fa aces tor nevoi i ni ma tr ebui e s-i mr eas c
vol umul si stol i c i s-i accel er eze r i tmul contr ac i ei . Aceas t a duce l a o cr e ter e a
vol umul ui i ni mi i . n acel ai mod i mu chi i respi ratori sunt supui unui efort din care
va r ezul ta ntri rea lor.
Gimnastica medical 179
Nu n ul ti mul rnd, vom subl i ni a as pectul ps i hol ogi c. Este vorba de un efect
di nami zant , de o ntri re a moti va i ei atunci cnd paci entul reuete s ndepl i neas c
un exer ci i u mai greu. Psi hi atr i a i ps i homot r i ci t at ea f ol osesc exerci i ul fizic nu n
s copul toni fi eri i mus cul atur i i , ci pentr u mot i va i e i ndi vi dual , pentr u con ti enti zar ea
s chemei cor por al e, sau pentr u rol ul su s ti mul ati v i soci al , atunci cnd se execut n
grup.
Exerci i i l e de gi mnas ti c se mai mpar t n: exerciii globale, care ant r eneaz
mus cul at ur a ntr egul ui or gani s m i exerciii segmentare, care pot fi l i mi tate pn la
ant r enar ea contr ac i ei unui si ngur mu chi (gimnastic analitic).
Mi cr i l e pot s fie executate pasiv, cu aj utorul ki netoter apeutul ui , sau activ.
Mi cr i l e l i bere, l a r ndul lor, pot folosi apar ate de gi mnas ti c, fixe, mobi l e ori
por tati ve sau pot f i f cute sub rezi sten ; manual , cu di verse di spozi ti ve sau sub
autor ezi s ten .
Gi mn a s t i c a me d i c a l s e poa t e f ace n gr up i i ndi vi dua l . Re e d u c a r e a
neur o- mot or i e r ecur ge rareori l a gi mnas t i ca n gr up.
CAPITOLUL 2
KINETOTERAPIA PASIV
Se n el ege pri n ki netoter api e pas i v acel e pozi i onr i i mi cri care se fac
fr par ti ci par ea acti v a paci entul ui , fr sol i ci tarea contr ac i i l or mus cul ar e. Ea se
adr es eaz n speci al s i s temul ui os teoar ti cul ar , cupr i nznd toate tehni ci l e n care
paci entul este un agent pasi v: masaj ul , mobi l i zr i l e arti cul are, pos tur r i l e arti cul are,
trac i uni l e, s us pendr i l e, i chi ar agen i i f i zi ci .
Posturarea pacientului. Paci entul tr ebui e aezat n mod conf ortabi l , sprijinii
cu per ne i sul uri dac este nevoi e, n condi i i opt i me de temper atur . De obi ce:
par tea sau s egment el e supuse acestor tehni ci tr ebui e s fie dezgol i te: paci entul s
s i mt mi ni l e cal de al e ki netoter apeutul ui . Aceas t a i d un pl us de ncr eder e. Di ntre
posturi l e cunos cut e, pentr u ki netoter api a pas i v se f ol osesc:
- decubitusul dorsal
- decubitusul ventral
- decubitusul lateral (Fi g. 71), 3/4 ventral sau 3/4 dorsal (Fi g. 72).
- aezat i semi-aezat.
Exi st i pozi i i deri vate, n care, n f unc i e de necesi t i , unul di ntre membr e
sau dou pot f i fl ectate (vezi f i guri l e de mai sus).
Poziia ki netoterapeutul ui tr ebui e s f i e comod i ef i cace. El va f i aproape
de paci ent, de par tea s egmentul ui cu care l ucr eaz, acesta f i i nd aezat pe o mas de
ki netoter api e, n aa fel nct ki netoter apeutul s nu tr ebui as c s stea apl ecat. n
acel ai t i mp el tr ebui e s ur mr eas c pe faa paci entul ui eventual el e reaci i l a durere
Viteza de execui e a mi cr i l or pas i ve - ca i a cel or acti ve de altfel - r es pec i
cteva modal i t i . Astfel , dac T este t i mpul de ducer e, T, ti mpul de men i ner e I
GENERALI TI
i
Fig. 71 - Decubitus lateral. Sta-
bilitatea pacientului este asigurat di
membrul inferior dc deasupra care este
flcctat (dup Ncigcr i Gcnot, Kine-
sitherapie, voi. 1, Ed. Flammarion.
1983).
Kinetoterapia pasiv 181
Fig. 72 - Deeubitus 3/4 lateral.
Sc adaug flexia membrului su-
per i or spri j i nul f cndu-sc n
cotul acestuia (aceeai surs).
pozi i ei cti gate, T, ti mpul de ntoar cer e i T
4
ti mpul de r epaus , atunci cel mai
ades ea T, = T, = T, , iar T. = s uma T, , T, , T, ; sau, dac se accentueaz pe men i ner ea
I 2 3' 4 1' 2 ' 3' '
unei posturi T, este mai mar e dect T , care este mai mar e dect T , iar T
4
este
vari abi l .
TRATAMENTUL POSTURAL
Se n el ege pr i n acesta pozi i i l e de decubi t sau recl i na i e pe care paci entul este
obl i gat s l e men i n un t i mp ct mai ndel ungat, n s copul combater i i apari i ei
contr actur i l or mus cul ar e. Aces te pozi i i pot f i aj utate de di feri te di spozi ti ve: saci cu
Fig. 73 - Tratament postural. Meni nerea poziiei
funcionale a picioarelor.
ni si p, per ne, s cndur i de l emn. Pasi vi tatea acestui tr atament este rel ati v: apl i car ea
unui pl an dur l a ni vel ul pl antel or men i ne unghi ul f i zi ol ogi c, dar s ti mul eaz n acel ai
t i mp contr ac i i l e neces ar e or tos tati s mul ui (Fi g. 73).
MASAJUL
Masaj ul este unul di n mi j l oacel e ter apeuti ce cel e mai vechi . Adr i an I ones cu l
def i nea ca: Ansamblul de aciuni sistematice, manuale sau mecanice, exercitate
asupra prilor moi ale corpului, capabile s produc efecte fiziologice i terapeutice
utile organismului" (79).
Aceas t tehni c pas i v are o ac i une trofic deosebi t ndeosebi asupra mas el or
mus cul ar e:
- pe de o par te mbunt e t e ci r cul a i a s angui n i l i mf ati c, aj utnd la
el i mi nar ea hi per emi ei pas i ve i i mpl i ci t a catabol i i l or;
- pe de al t par te, s ti mul eaz contr ac i a f i brel or mus cul ar e, mr i ndu-l e exci -
tabi l i tatea.
Ac i uni i r esor bti ve i se adaug ac i unea de asupl i zare, n care el ementel e fibro-
geneti ce pot f i model at e, el asti fi ate. In acel ai sens poate f i un factor de mobi l i zar e
a depozi tel or gr s oas e.
Masaj ul este un mi j l oc s i mpl u i ef i cace pentr u ncl zi rea mu chi ul ui nai nte
de efort, dar i pentr u ndepr tar ea obosel i i .
n r ecuper ar ea f unc i onal masaj ul este i ndi cat n speci al ca un mi j l oc de
s ti mul ar e i toni f i ere n atrofi i l e mus cul ar e cauzate de: i mobi l i zar ea ndel ungat,
suf eri n a ar ti cul ar cr oni c, paral i zi i peri f eri ce, pos t t r aumat i ce sau vi r oti ce, boli
debi l i tante gener al e, n conval es cen .
Pentru efectele sal e asupl i zatoare este i ndi cat n afeci uni l e care pr oduc induraii,
fi brozri , ci catri ce retracti l e, cu condi i a ca tehni ca s fi e sufi ci ent de avi zat n a nu
pr oduce noi t r aumat i s me gener atoar e de modi f i cri as emnt oar e.
In i nsuf i ci en a mus cul ar , def i ni t ca obos eal mus cul ar , ntl ni t n speci al
l a vrsta puber t i i i care se as oci az i nsuf i ci en ei vertebral e (ci foza adol escen i l or ),
pi ci or ul ui pl at i al tor di f ormi t i , masaj ul are un foarte bun efect. Uneor i poate avea
efecte pr eventi ve as upr a i nstal ri i unor di f ormi t i (ati tudi ni vi ci oase, contracturi
antal gi ce, tul burri de stati c).
Masaj ul este contrai ndi cat n: bol i i nfeci oase, procese infl amatorii acute, tumori ,
af ec i uni al e pi el i i ( eczeme, i nf eci i ).
Mas aj ul s e pr act i c sub f or m de: mngi er e (ef l euraj ), vi bra i i , f r mntar e
etc. As upr a aces tor t ehni ci f acem t r i mi t er e l a l i ter atur a de s peci al i tate (7, 79, 9'
176, 202).
MOBI LI ZRI LE ARTI CULARE
Mobi l i zar ea ar ti cul ar pas i v tr ebui e s r es pecte ase pri nci pi i gener al e:
a) Mobi l i zar ea tr ebui e s se fac n axul i pl anur i l e f i zi ol ogi ce al e arti cul a i e:
respecti ve. Aceas ta pr es upune cunoa ter ea perf ect de ctre ki netoter apeut a anatomi e:
i bi omecani ci i arti cul a i i l or.
b) Mobi l i zar ea arti cul a i ei pe ntr eaga ampl i t udi ne a mi cri i . Dac aceast
mi car e este bl ocat sau l i mi tat l a un anumi t num r de grade, recti garea ntreg
mi cr i , dep i r ea obstacol ul ui (f i broz caps ul o-l i gamentar , ci catri ce retracti l ) se
face treptat, cu bl nde e, pn l a l i mi ta suportabi l a dureri i . n ni ci un caz nu se
a mbi i ona mpot r i va unui obs tacol
osos.
c) S nu se pr ovoace durere.
d) Mobi l i zar ea se face folii
o pr i z mobi l i o contr apr i z fixi
Aces te pri ze au rol ul de a mobi l i za
op^rV^i arti cul a i a r especti v cu ma x i mu m .
1
ef i caci tate. Cont r apr i z va fixa i a
. , . , . punct supra- sau s ubi acent cu scopul
tig. 74 - Dispozitiv pentru obinerea extensiei genun-
T
. *
r
_
chiuiii. Contra sprijinul este deasupra rotulci (dup Ncigcr
de a
nl tura eventual el e COmpen-
i Gcnot, Kinesitherapie, voi. 1, Ed. Flammarion, 1983). pri n mi cr i n alt arti cul a i e.
e) S nu se mobi l i zeze o arti cul a i e pr i n i nter medi ul unei al tei a (vezi mai sus).
f) Mobi l i zar ea va fi dozat: ca ri tm, dup s chema expus n general i t i , ca
for i dur at n funci e de r ezi sten a paci ent ul ui i de rezul tatel e ob i nute.
Mobi l i zar ea arti cul ar mai r ecunoa t e:
- Mobilizarea prin atrnare, n care arti cul a i a i mr e te ampl i tudi nea dator at
greut i i s egment ul ui di stal . Se poate ob i ne un r ezul tat mai bun pri n ngr eunar ea
s egmentul ui care atr n cu o gr eutate ( dac paci entul o supor t). (Fi g. 74).
- Micarea articular maxim, n care ar ti cul a i a este forat n ampl i t udi nea
maxi m posi bi l (l i mi tat anat omi c, dar mai ades ea de el ementul durere).
- Micarea de stimulare (vezi met oda Ke nny) .
Fig. 75 - Mobilizare articular auto-pasiv cu ajutorul unui scripctc. Micarea este n
cea mai marc parte pasiv prin fora dc cdere a unuia dintre membrele superioare (dup
Al. Rdulcscu i CI. Baciu, 131).
Mobi l i zar ea arti cul ar pas i v f ol osete:
a) Gravitaia (vezi mobi l i zar ea pr i n atr nar e) ;
b) Mobilizarea articular auto-pasiv este executat de ctre paci entul nsui
fie:
- pr i n mobi l i zar ea acti v a arti cul a i i l or nveci nate;
- pri n mobi l i zar ea manual ;
- pri n f ol osi rea unui si stem i ns tr umental , c um ar f i acel a al unor scri pe i .
c) Mobilizarea articular de ctre kinetoterapeut;
d) Mobilizarea articular pasiv instrumental (Fi g. 75, 76).
Fig. 76 - Mobilizare auto-pasiv la scripete. Cnd micarea arc loc n sensul
sgeii este vorba dc o micare activ sub rezisten; n sensul opus este o
micare pasiv, sub traciune (dup Al. Rdulcscu i CI. Baciu, 131).
Aceas t f or m se mai nume t e i
MECANOTERAPIE i ea f ol osete aparate
fi xe. Ea este folosit att pentru gi mnasti ca
pasi v, ct i pent r u cea acti v.
n pr i mul caz, mecanot er api a uu-
reaz mi car ea, n al doi l ea caz se opune
ef ortul ui , ncar c l ucrul mus cul ar , pn l a
anul ar ea mi cr i i .
Di ntr e apar atel e f i xe, cel mai mul t
f ol os i te s unt di s poz i t i ve l e cu s cr i pe i .
Fol os i nd greut i di n metal , cu val ori f i xe.
c unos c ut e , s au s aci umpl u i cu ni s i p
aceas t a es te f or ma cea mai s i mpl dc
k i n e t o t e r a p i e p a s i v . C n d gr e ut a t e a
antr eneaz mi car ea s egmentul ui respectiv
se ef ectueaz mi car ea pasi v, iar ct
s egment ul de me mb r u r es pect i v mobi -
l i zeaz gr eutatea se ef ectueaz mi carea
acti v (Fi g. 76).
Scnpet ot er api a pas i v poate mr.
ampl i tudi nea unor mi cri i pri n mi care
acti v a al tui me mbr u (vezi Fi g. 75, 7"
Apar atel e de mecanot er api e sunt de mar e di versi tate. Vom reveni as upr a lor n
descr i er ea gi mnas ti ci i acti ve. S s punem numai c astzi exi st apar ate el ectro-me-
cani ce, care i mpr i m mi car ea pas i v cu fora i r i tmul pr ogr amat . El e sunt apar..",
cu depl as ar e l i near sau mul ti di r ec i onal .
Mecanot er api a, f i e ea i pr ogr amat , este totui o met od de ner ecomanda:
Gr eoai el e apar ate ( Zander ) fac mai mul t ru dect bi ne. Exper i en a ne arat c acesM
apar ate (nu ne ref eri m l a scri pete) sunt i ncapabi l e de a doza n mod ra i onal i u:
efortul . n ter api a arti cul ar ac i oneaz cu brutal i tate, cons ti tui nd un peri col pentru
f unc i a r es pect i v. Nici un mijloc mecanic nu poate nlocui micarea gradat
inteligent i priceput pe care o face kinetoterapeutul. Numa i aces ta este capabi l
di ri j eze mi car ea, sensul , di rec i a, coor donar ea. n bol i l e de or i gi ne ner voas , mai
al es, mecanot er api a este o me t od care trebui e proscri s.
Fig. 77 - Extensie pasiv a genunchiului, executat
prin traciune cu membrul superior (dup Nciger
i Gcnot, Kinesitherapie, voi. 1, Ed. Flammarion,
1983).
TRACI UNI LE ARTI CULARE
Pri n extens i e as upr a unei arti cul a i i sau a unor s egment e pl ur i ar ti cul ar e cum
f i col oana ver tebr al se ur mr e te:
- decompr i mar ea supraf e el or arti cul are, ceea ce aj ut trof i ci tatea cartilajuit-
arti cul ar, asupl i zeaz structuri l e peri arti cul are. di mi nueaz dur er ea (f enomen ndeob *
cunos cut pri n el onga i i l e ver tebr al e), f avori zeaz mi car ea pas i v;
- nti nder ea unor el ement e fibro-tendinoase retractate. Pri n aceasta, tracit::: .
arti cul are devi n i factor de
- cor ectar e a di f ormi t i l or.
Tr ac i uni l e ar ti cul ar e au loc n axul l ongi tudi nal al s egmentel or , cu excep::_
arti cul a i ei s capul o- humer al e i a cel ei coxo-f emur al e, unde t r ac i unea este prefe
s ai b loc n axul col ul ui .
Tr ac i uni l e se pr acti c di s conti nuu, n cur s ul edi n el or de tr atament ki neti c,
sau conti nuu, cu aj utorul unui cpstru Gl i sson, a unor di spozi ti ve speci al e, a scripeilor,
aa c um s e pr acti c n t r aumat ol ogi e pe cadr u Bohl er.
Ext ens i a cont i nu se apl i c di rect, cu aj utorul unei br o e tr ecute pr i n os
(cal caneu, extremi tatea i nferi oar a f emurul ui , cal ota crani an, n scol i oze), sau indirect,
apl i cat as upr a t egument el or cu aj utorul benzi l or adezi ve (Fi g. 78).
P
Fig. 78 Extensie continu indicrectu (cu ajutorul unor benzi adezive).
Tr ac i unea arti cul ar, di rect sau i ndi rect, i gsete o l arg apl i care. S dm
de exempl u genunchi ul flectat di n pol i artri ta cr oni c evol uti v, sau ol dul ectat di n
pol i omi el i t, cotul flectat pos t t r aumat i c (Fi g. 79). Tot o f orm de extens i e este i
corsetul Mi l waukee sau Lyonez (vezi Fi g. 62).
Fig. 79 -Traciune asupra articulaiilor membrului
superior. Greutatea va fi aleas n funcie dc efortul
maxim pc care poate s-1 suporte articulaia cea mai
slab (dup Neigcr i Gcnot, Kinesithirapie, voi. 1,
Ed. Flammarion, 1983).
SUSPENSI A
Sus pens i a este al t f or m pasi v de uurare a mi cri i . Fi e n cpstr u Gl i sson,
n hamace sau n di s pozi ti ve cu scri pe i , s us pens i a are rol ul de a uura mi car ea,
el i mi nnd gravi ta i a sau forel e de f recare, pe car e un grup mus cul ar sl bit, sub
val oar ea 3, nu l e poate nvi nge n mod obi nui t. Sus pens i a se poate apl i ca l a pat, n
sal a de t r at ament sau n ap (Fi g. 80).
Sus pens i a poate fi nl ocui t - n ceea ce pr i ve te f recarea - pr i n tl cui rea
supraf e ei de spri j i n sau f ol osi rea unui pr os op care s f avori zeze al unecar ea.
Fig. 80 - Suspensia genunchiului
avnd drept scop uurarea micrii dc
extensie a coapsei (dup Al. Rdul csc.
i CI. Baciu, 131).
POSTURI LE OSTEO- ARTI CULARE
Aces t e tehni ci se adr es eaz l i mi tri l or de mi car e arti cul ar, datori t al tera:
s tr uctur i l or per i ar ti cul ar e: caps ul , l i gamente, mu chi , si novi al . Se face de obi cei l
deos ebi r e ntre aceste pos tur i osteo-ar ti cul ar e i tehni ci l e de nti nder e muscul o-ten-
di noas .
Pos t ur i l e os t eo- ar t i cul ar e r e s pe ct t oat e pr i nci pi i l e mobi l i zr i i pas i \ e I
arti cul a i i l or, i ncl usi v evi tarea dureri i .
El e se cl asi f i c astfel :
- manual e, executate de ctre ki netoter apeut;
-- auto-pas i ve manual e;
- auto-pas i ve i ns tr umental e, f ol osi nd n speci al o seri e de scri pe i .
Aces t e di n ur m tehni ci f ol osesc i sarci ni adi i onal e: trac i uni pri n saci oe
ni si p, pr i n arcuri sau benzi el asti ce, sau contr agr eut i , ataate l a prghi i cu brac
vari abi l ( Fi g. 80).
I n sfri t, exi s t pos t ur r i cu aj utorul unor a el e sau apar at e gi ps ate, sau dn
mat er i al e t er mof or mabi l e, mul at e pe s egment el e i ar ti cul a i a r es pecti v. Aces K
apar at e au r ol ul de a me n i ne gr adul de ampl i t udi ne a mi cr i i ob i nut, pnu l
vi i toar el e edi n e, cnd, pr i n ob i ner ea unor noi s ucces e, se va conf ec i ona o a'.rl
or tez.
In aceeai gr up poate f i cl asi f i cat i corsetul cu tur ni chet Ri esser, penrm
cor ectar ea scol i ozel or.
Exi st i posturri necesare mari l or funciuni.
Astf el este pozi i onar ea s emi -a ezat a mar i l or bol navi cardi aci , sau p o s t i n
decl i v l ateral neces ar drenri i unui l ob pul monar , sau a unei br onhi i , sau postur ar a.
decl i v pentr u u ur ar ea ci rcul a i ei venoas e etc.
STI MULAREA ELECTRI C
Sti mul ar ea contrac i ei mus cul ar e cu aj utorul cur entul ui faradi c, s i mpl u sau
exponen i al - aa cum a fost des cr i s ntr-un capi tol anter i or - r epr ezi nt tot o f or m
de gi mnas ti c pasi v (aceasta, atunci cnd mu chi ul are o val oare 0 sau 1, cnd n
mod natural nu este apt de contr ac i e s pontan) . Aces te sti mul ri au rol ul de a men i ne
trof i ci tatea mu chi ul ui i a-1 pr egti pent r u mome nt ul n care va fi rei nervat i-i va
putea r el ua acti vi tatea.
CAPITOLUL 3
KINETOTERAPIA ASISTAT
l KINETOTERAPIA ACTIV
Aces t capi tol se ocup de acea par te a ki netoter api ei care f ol osete mi car ea
vol untar , deci tr atamentul pr i n mi car e vol untar , ca s par af r azm defi ni i a lui
Augus te Geor gi i ( 1847) . Sunt, totui , i ai ci de fcut cteva cor ectur i :
- Tratamentul stabilizrii corpul ui n diferite posturi , al echi l i brul ui , nu determi n
ni ci o mobi l i zar e, se pr oduce numai o contr ac i e a mu chi l or stati ci .
- Ct de vol untar poate s f i e cons i der at mi car ea pr odus n mod reflex sau
pr i n s ti mul ar e el ectr i c?, ca i mobi l i zar ea unor s egment e cu aj utorul ref l exel or
pr i mi ti ve l a copi l ul foarte mi c.
Deci , aceas t gi mnas t i c medi cal acti v tr ebui e def i ni t ca: punerea n
activitate a fibrelor musculare prin contracii musculare, analitic sau global, voluntar,
automatic sau reflex, cu scop terapeutic, local sau general".
POSTURI LE KI NETOTERAPEUTI CE ACTI VE
Gi mnas t i ca acti v se poate face di n toat gama de posturi ale corpul ui omenesc
n afara cel or pe care l e-am men i onat l a gi mnas ti ca pas i v s mai enumer m: eznd
n genunchi, stnd, stnd pe un singur picior, stnd pe mini, atrnat, sprijinit.
Di n aceste posturi pr i nci pal e se pot al ege numer oas e vari ante, di ntre care si
ci tm: eznd pe clcie, eznd pe o parte (adi c pe o s i ngur fes, fie pe banei
fie pe sol - Fi g. 82), Jumtate n genunchi ( pos tur a caval er ), In patru labe, Stnd .
picioarele ncruciate, sau eu ele deprtate, Fandat, Cu minile pe cap, Pe vrfu.
picioarelor, Atrnat ridicat (Fi g. 82), Atrnat n cruce i multe, multe altele.
n aceste di verse posturi , membr el e s uper i oar e i i nf eri oare real i zeaz lanfur.
cinematice deschise sau nchise, dup c um extr emi tatea este l i ber (n aruncare,
scri s, n l ovi rea mi ngi ei cu pi ci or ul ), sau ambel e extr emi t i sunt fixe ( membr e .
i nf eri oare n pozi i e stnd, membr el e s uper i oar e n pozi i a atr nat). De ai ci , cte -
pr i nci pi i l ogi ce:
- In l an uri l e ci nemati ce des chi s e, mu chi i car e i ntr n ac i une iau punct fix
central i ac i oneaz as upr a captul ui peri f eri c, n t i mp ce n l an uri l e ci ne mat : . ;
Kinetoterapia asistat i kinetoterapia activ
189
d : : : ; : q
0:::::;d
D: : : z - _ a
a
b
c
Fig. 81 - Diverse posturi: a) Sprijin n mini (la bare paralele); b) Atrnat; e) Sprijin n mini (pc sol).
In toate aceste posturi membrele superioare acioneaz n lanuri cinematice nchise (dup CI. Baciu, 13).
CM
Fig. 82 - Diverse posturi: a) eznd pe o singur fes; b) Atrnat, cu coatele flcctatc (dup Margarct
Ho\Us-Pracrical Exercise Therapy. Blackwcll Scicntific Publ., 1981).
nchi s e, mu chi i care i ntr n ac i une
i au punct fix pri n captul peri f eri c i
ac i oneaz as upr a cel ui central .
- In l an uri l e ci nemati ce des-
chi se, mus cul at ur a agoni s t se con-
tr act i zotoni c, n t i mp ce n l an uri l e
ci nemat i ce nchi s e se pot contr acta
i zotoni c sau i zometr i c, succesi v sau
n ambel e f orme.
- n l an ur i l e ci nemat i ce n-
Fiv. 83 - Postura n patru labe (dup aceeai autoare). , . . ... ' . ,
chi se, prghi i l e osteo-arti cul are aci o-
neaz n gener al ca prghi i de sprij in
(gr adul I). n l an uri l e ci nemati ce des chi s e, prghi i l e osteo-ar ti cul ar e ac i oneaz, n
gener al , ca prghi i de vi tez (gradul III).
n ceea ce pr i vete gr adar ea efortul ui cel e men i onat e n capi tol ul 1 al acestei
pri sunt val abi l e i ai ci , sau mai al es n acest caz.
n mod cl asi c, mi car ea acti v poate fi:
a) Micarea asistat, n care ki netoter apeutul aj ut mi car ea, de obi cei de for
sl ab, i o conduce s se pr oduc corect. Ea este o f or m de tr ecer e ntre mi car ea
pasi v i mi car ea acti v.
b) Micarea liber.
c) Micarea liber cu rezisten uoar ( mu chi val oar e 3-4).
d) Micare liber cu rezisten puternic ( val oar e = 5).
Aceas t cl asi f i care r epr ezenta al tdat i un mod obl i gator i u de dezvol tar e a
mi cri i acti ve, i ncl usi v masaj ul i gi mnas t i ca pasi v, cu care se ncepea. Astzi nu
mai i ne ni meni s eama de aceste ri gori . Chi ar n l ezi uni l e ner voas e, dac mi car ea
acti v este posi bi l , se trece di rect l a efortul ma xi m pe care-1 poate depune paci entul .
In ceea ce privete rezistena, aceas ta poat e fi:
a) Autorezistena. Cu aj utorul mi ni l or, dar i al pi ci oarel or, se poate opune
r ezi s ten l a ori ce mi car e. Rezi s ten a poate f i i mpus i de un pl an f i x: per ete, o
mobi l gr ea etc. Autor ezi s ten a f ol osete n speci al contr ac i a i zometr i c i este o
f or m cur ent de ant r enament n cul tur i s m.
b) Rezistena manual este r eal i zat de ctre ki netoter apeut. Ter menul manual
este gener i c, deoar ece r ezi s ten a l a unel e mi cr i se poate face i cu bra ul sau
antebr a ul , sau cu pi eptul ( genunchi ul fl ectat, pi eptul ki netoter apeutul ui se opune l a
extens i a pi ci or ul ui ) . Aces t mod de r ezi s ten este cel mai prof i tabi l :
- Ki netoter apeutul gr adeaz aceas t r ezi sten , tie cnd s anul eze mi car ea
n contr ac i a i zometr i c i s al ter neze contr ac i a i zotoni c, contr ac i a i zometr i c i
r epaus ul .
- Ki net ot er apeut ul ghi deaz cor ecti tudi nea mi cr i i i obs er v contrac i i l e
par azi tar e.
- Ki net ot er apeut ul apr eci az l ocul unde se apl i c rezi sten a, n funci e de
mu chi ul care tr ebui e r eeducat, acest a m nunt " f i i nd foarte i mpor tant.
- Ki net ot er apeut ul obs er v eventual a dur er e i tie cnd mu chi ul a deveni t
epui zat pr i n obos eal .
c) Rezistena mecanic f ol osete:
- ncrctura direct l egat di rect de s egment ul care se mobi l i zeaz. Aceast
ncr ctur se adaug forei gr avi ta i onal e i este ataat de obi cei ct mai di stal - l a
pumn sau l a gl ezn - pent r u ca l ungi mea br a ul ui prghi ei s ngr euneze mi carea.
Kinetoterapia asistat i kinetoterapia activ 191
Aceast ncr ctur poate f i : saci cu ni si p, hal ter e, un bra de compas a crei par te
mobi l este ngr eunat cu di scuri de font, sau: casc - pentr u cap -, centur cptui t
cu pl ci de pl umb - pent r u tr unchi .
- ncrctura indirect se f ace cu aj utorul unor di s pozi ti ve - apar ate sau
scri pei , mai al es.
Scripetoterapia poate f i : pendul ar , axi l ar, l ateral , pr oxi mal sau i ndi f erent.
MECANOTERAPI A
Mecanoterapia f ol osete o apar atur , care are uneori prestabi l i t ampl i tudi nea
mi cri i , ngr eunar ea ei i chi ar vi teza. In gener al , aparatul este adaptat pentr u o
anume arti cul ai e. Dac este un aparat cu prghi e bascul ant, cnd gravi tatea ac i oneaz
se pr oduce mi car ea pasi v; nf rngerea
acestei fore se face pri n mi car e acti v.
Se r ecunos c:
- Aparate simple. Aces t ea sunt
consti tui te di n benzi el asti ce, extensoar e
metal i ce sau di f eri te resorturi .
- Aparate complexe. Ac e s t e a
sunt apar ate de mecanot er api e. ngr eu-
nar ea mi cri i se face pr i n: f rnare me-
cani c ( cont r agr eut at e apr eci abi l sau
un si stem de di scuri sau de uruburi Care Fig. 84 - Platou canadian pentru antrenamentul flexici
se pot s tr nge dup dor i n ) ; f rnare degetelor (dup Neigcr i Gcnot, op. citat),
el ectr omagneti c; f rnare hi dr aul i c.
Repr ezentati ve sunt: bi ci cl eta er gometr i c (Fi g. 85), bacul de antr enament pentru
canotaj , vol anul de i ner i e frnat i - de ce nu - trotuarul rul ant.
Co n t r a c i a i z ome t r i c . Cnd r ezi s ten a opus unei mi cr i este egal cu fora
contrac i ei mus cul ar e, mi car ea este anul at, contr ac i a este i zometr i c. Aceas ta este
o met od cur ent de gi mnas ti c i ntensi v pentru mus cul atur a omul ui sntos i bol nav.
Ef ectel e ei sunt cunos cut e bi ne di n ant r enament ul sportiv, me t oda f ol osi ndu-se i n
r eeducar ea neur o- mot or i e.
Uni i sus i n c fora de contr ac i e i zometr i c este maxi m l a unghi ul de mi care,
l a care ea se apl i c de obi cei n mod nor mal . Ras h i Pi er s on (133) arat, pr i n studi i
el ectr omi ogr af i ce, c aceas t for este egal peste tot. Di n punctul de veder e al
r eeducr i i mi cr i i gl obal e, pr e cum i al sti mul ri i refl exe a antagoni ti l or nu este
i ndi f erent l ocul (di n ampl i t udi nea mi cr i i ) l a ni vel ul cr ui a se apl i c rezi sten a.
K I N ETOTERAPEUTUL
Ki net ot er apeut ul este cel care or gani zeaz acti vi tatea de gi mnas t i c medi cal
acti v. n funcie de datel e foarte bi ne cunos cute asupra bol navul ui , i ncl usi v a bi l anul ui
muscul ar, arti cul ar, f unc i onal , el stabi l ete pr ogr amul , pr ogr es el e pr opus e, pe etape,
i face veri f i carea per i odi c.
Ki net ot er apeut ul tr ebui e s ti e s-i apr opi e paci entul , car e - l a r ndul su -
tr ebui e s ai b o depl i n ncr eder e, s accepte di sci pl i na i mpus i s col abor eze cu
ma x i mum de efort, de car e este capabi l . Aceas t comuni t at e de i nterese se ob i ne cel
Fig. 85 - Biciclet ergometric.
mai bi ne dac ki net ot er apeut ul tie s expl i ce cl ar i pe n el esul paci entul ui ce
ur mr e t e i de ce face un l ucru sau al tul .
Gi mnasti ca medical (kineziterapia) activ se poate efectua: la patul bol navul ui
(n pr i mel e stadi i pos toper ator i i sau de conval es cen ) , n sli de tr atament i ndi vi dual e
( pe me s e de ki net ot er api e, sau l a di ver s e i ns tal a i i de s cr i pe i sau apar at e de
mecanot er api e) , n sli de gi mnas t i c ( mai al es cnd tr atamentul are l oc n gr up, 4-
8-10 paci en i ), n bazi ne cu ap cal d sau termal (vezi Hi dr oki netoter api a), pe terenuri
de sport.
Sal a de gi mnas t i c medi cal tr ebui e s f i e pr evzut cu un numr de spal i ere
egal cu capaci tatea ma x i m a sl i i , cteva bnci s uedeze i obl i gatori u o ogl i nd
mar e, pentr u contr ol ul pos tur i i cor ecte. De as emenea, mater i al el e neces ar e fel ul ui de
gi mnas t i c car e se face acol o: mi ngi medi ci nal e, hal ter e mi ci , mi ngi mar i (pentru
reac i i l e de echi l i br u) , dar i mi ngi mi ci u or dezumf l ate sau pas t model abi l pentru
gi mnas t i ca mi ni i . a. m. d.
Ter enur i l e de sport fac astzi par te i ntegr ant di n r ecuper ar ea f unc i onal a
handi capa i l or , ceva mai mul t, s-a aj uns l a per f or man e deos ebi te, care j usti f i c
ol i mpi adel e i concur s ur i l e i nter na i onal e. Aces te ter enur i vor fi ns adaptate l a
posi bi l i t i l e i neces i t i l e handi capa i l or : teni sul se pr acti c pe ter enur i mai mi ci .
nconj ur ate cu pl asa metal i c nal t, cu fotolii r ul ante speci al adaptate, co ur i l e de
bas chet pentr u pr acti car ea acestui sport n fotolii r ul ante sunt aezate mai j os etc.
Gi mna s t i c a me di ca l s e pr act i c n gr upur i mi ci sau n mod i ndi vi dual
Re e ducar e a neur o- mot or i e, ca i handi capur i l e motor i i grave se pr eteaz numai l a
l ucr u i ndi vi dual . Ea poate s fi e analitic sau global. Exerci i i l e i mpus e vor cpta
un mode l sel ecti v, n f unc i e de s copul ur mr i t: f aci l i tare, r el axar e, r eeducar ea
echi l i br ul ui , a coor donr i i etc.
CAPITOLUL 4
APLICAII TERAPEUTICE
ALE GIMNASTICII MEDICALE
GI MNASTI CA PROFI LACTI C
O numi m gi mnasti c profi l acti c pentru a subl i ni a rolul ei deosebi t n ntrei nerea
strii de sntate. De fapt, ns, ea este o ni rui re s i mpl de exerci i i al ese i condus e
conf or m gradri i ef ortul ui . Se as i mi l eaz deci gi mnas ti ci i prof i l acti ce: gi mnas ti ca de
nvi orare (exerci i i l e pe care f i ecare l e face l a de teptar e) , gi mnas ti ca di n pauzel e de
l ucru (n pr oduc i e" , cum s e numea) , gi mnas ti ca col ar etc.
REFACEREA FOREI MUSCULARE
i
Pri n acest ti p de gi mnas t i c se ur mr e te r edar ea forei mus cul ar e unui mu chi
sau unui gr up muscul ar.
Met odel e di nami ce f ol osesc exerci i i cu ncr ctur foarte mar e i un num r
mi c de repeti i i , spre deos ebi r e de met odel e care f ol osesc un numr mar e de repetri
cu sarci ni mai mi ci . Aceas t di n ur m met od cr eeaz mai degr ab o amel i or ar e a
ndur r i i , a rezi sten ei la efort sus i nut. Se f ol osete mai al es o seri e de cte 10
contrac i i repetat de 10 ori . Cont r ac i a cupr i nde 4 ti mpi : contr ac i a concentr i c (1
sec), men i ner ea sarci ni i (1/2 sec), r eveni r ea l a pozi i a aa-zi s de r epaus (1 1/2 sec)
i repaus (3 sec). ntre seriile de 10 contraci i se acor d cte un mi nut repaus. Exerci i i l e
se pot face cu sarcini cresctoare, sau cu sarci ni descresctoare, pl ecnd de l a maxi mum
posi bi l (Tehnica Oxford a lui Zinovieff).
Met odel e stati ce f ol osesc contr ac i a i zometr i c, rezi sten a opus contrac i ei
mus cul ar e f i i nd de cel pu i n 5 0 % di n fora maxi m. Contr ac i a dur eaz 6 sec, ur mat
de un r epaus de 6 sec, exer ci i ul r epetndu-s e de 50 - 1 0 0 ori , de 3 ori pe zi.
Indi f erent de met od se va folosi fora maxi m a paci entul ui , l snd pentr u mai
trzi u i ndur an a, vi teza, coor donar ea. Se va i ne cont de eventual e contr ai ndi ca i i care
pri vesc: patol ogi a paci entul ui , speci f i ci tatea mu chi ul ui (fazic sau toni c) , modul n
care paci entul f ol osete acest mu chi n mod obi nui t.
Pentru compl et ar e a se vedea i tehni ca de faci l i tare neur o-pr opr i ocepti v
( Kabat) .
Tehnica de retroaci une mi oel ectri c (bi ofeedback"), f ol osete un captator
al s emnul ui el ectri c muscul ar , care per mi t e t r ans f or mar ea lui n s emnal s onor sau
vi zual .
Bi of eedback-ul este deci : tehni ca f ol osi nd i ns tr umente el ectri ce n scopul de
a rel eva i ndi vi dul ui unel e eveni ment e i nter ne ( nor mal e sau anor mal e) sub f or m de
semnal e vi zual e sau audi ti ve i de deter mi nar e a i ndi vi dul ui s modi f i ce aceste s emnal e,
pri n mani pul ar ea s emnal ul ui per ceput ( Bas maj i an 75) (Fi g. 86).
Fig. 86 - Biofeedback i formele sale de ieire. Forma animat (tren electric, moar dc vnt, robot
etc.) este folosit pentru copii (dup Basmajian, 15).
Cul turi smul este o f orm de gi mnas t i c (un sport), care ur mr e t e mr i r ea
vol umul ui mus cul ar i al forei, i mpl i ci t pr i n contrac i i stati ce - i zometr i ce. El poate
fi fol osi t n r eeducar e f unc i onal pent r u cr e ter ea forei mus cul ar e, dar - ca ori ce
met od de cretere a forei mus cul ar e - nu poat e fi util pentr u alte scopuri ter apeuti ce.
GI MNASTI CA DE RELAXARE
Exi s t numer oas e modur i de r eal i zar e a rel axri i pr i n exerci i i . Vom cita
ant r enament ul autogen al lui Schul tz ( 1 90 8- 1 91 2 ) i met oda Jacobs on, el abor at cam
n acel ai ti mp n Statel e Uni te al e Amer i ci i . Pr i ma este o tehni c de autosugesti e,
ac i onnd pe ans ambl ul si stemul ui neur o-vegetati v, cu efecte asupra: mus cul atur i
vas el or s angui ne, i ni mi i , respi ra i ei , or ganel or abdomi nal e i a capul ui . Di n aceast
met od deri v tehni ci l e de opera i i fr anes tezi e, a nateri l or fr dureri . Metoda
Aplicaii terapeutice ale gimnasticii medicale 195
Jacobs on f ol osete exerci i i mi nu i oas e condi i onate pr ogr es i v ci nestezi c i toni c, n
veder ea rel axri i mus cul ar e n pr i nci pal . Mai recent, vom ci ta rel axarea di nami c a lui
Caycedo, met oda Orl i c ( 775) , eut oni a lui Ger da Al exander (7), bi of eedback-ul , dar i
di verse filosofii ori ental e (Vedi s mul , Hi ndui s mul , Budi s mul , Zen) , bazate n speci al
pe cont empl a i e i autos uges ti e. Mai cunos cut e sunt exerci i i l e Yoga. Acestea au fost
pr el uate l a noi ca s i mpl e exerci i i , l ucru total nei nter es ant, mai al es l a copi i , dac sunt
l i psi te de s upor tul l or metaf i zi c.
MASAJUL REFLEX l ALTE METODE DE TERAPI E REFLEX
Fi i nd vorba de tehni ci de s upr as peci al i zar e ne vom mul umi s ci tm cteva:
masaj ul esutul ui conj uncti v ( Di cke sau Tei r i ch-Leube) , masaj ul zonel or refl exe (Von
Puttkamer , Kohl r aus ch) , masaj ul chi nezes c, masaj ul punct el or ner voas e ( Cor nel i us ,
Met er wal d) , masaj ul pl antar. Pentr u s i s temati zar e i bi bl i ograf i e tr i mi tem l a J. Bos s y
(57).
n aceeai categor i e tr ebui e i ncl us e: presopunctura, osteopatia, acupunctura i
electropunctura.
GI MNASTI CA RESPI RATORI E
Tehni ci l e de r eeducar e respi ratori e sunt i mpor tante nu numai pentru r ecuper ar ea
paci en i l or cu bol i pul monar e, n speci al pos toper ator , dar i n af ec i uni l e car di ace,
n stri l e de di mi nuar e fizic i am zi ce c ori ce pr ogr am de gi mnas ti c ncepe i se
sfrete pr i n exerci i i respi ratori i .
Am putea s s chemat i zm aceas t gi mnas ti c n: exerci i i pos tur al e (uneor i
aceste pos tur i sunt i mpus e de medi c pent r u necesi t i de drenaj ), exerci i i l ocal e sub
control vol untar (paci entul exper i menteaz toate f ormel e de respi ra i e, l a toate ni vel el e
- n speci al cel def i ci tar -, cu ri tm vari abi l ), re nf or area mus cul atur i i respi ratori i
( f ol os i ndu-s e i opozi i a ki net ot er apeut ul ui , gr adat, n f unc i e de pos i bi l i t i l e
paci entul ui ) , r eeducar ea coor donr i i respi ratori i , adapt ar ea treptat l a efort, mas aj . n
cazuri l e gr ave se r ecur ge l a asi sten venti l atori e, de l a mas ca de oxi gen sub pr es i une,
l a pl mnul mecani c.
Aceas t gi mnas ti c pr es upune un control i o s upr avegher e conti nu. n afara
examenel or cl i ni ce i r adi ol ogi ce se vor contr ol a per i metr el e tor aci ce, spi rograf i a i
eventual : dozar ea oxi genul ui i a bi oxi dul ui de carbon n snge, pH-ul sangui n, pr obel e
de efort. Aces te date, cor obor ate cu starea cl i ni c a paci entul ui ne dau date obi ecti ve
as upr a val ori i r eeducr i i ki neti ce respi ratori i .
GI MNASTI CA CORECTOARE
Se adr es eaz ati tudi ni l or vi ci oas e i di f ormi t i l or, ti nznd s l e ndr epte cu
aj utorul mi cri i i a pozi i onr i l or acti ve, sau cu aj utorul a di verse orteze. Bi ne n el es
c aceas t gi mnas ti c are anse de succes dac se adr es eaz pr i l or moi (pi el e,
mu chi , structuri per i ar ti cul ar e) i este l i psi t de sens atunci cnd avem de-a face cu
structuri os oas e.
n ma r e , aceas t gi mnas t i c ur mr e t e: asuplizarea esuturilor, ntrirea
muchilor car e se opun di f ormi t i i ( n cazul s col i ozel or : mus cul at ur a an ur i l or
ver tebr al e, dar i mus cul at ur a abdomi nal i mus cul at ur a fazi c a spatel ui : mar el e
dorsal , mar el e di n at, r omboi dul ) , reeducarea posturilor corecte i ntinderea treptat
a el ement el or r etr actate, de obi cei cu mi j l oace orteti ce de extensi e.
Dat fi i nd i mpor t an a i r s pndi r ea acestei f or me de gi mnas ti c, i nchi nm
capi tol ul ur mtor .
Alte forme de gi mnasti c medi cal se adr es eaz apar atul ui cardi o-vascul ar,
dezvol tr i i motor i i a copi i l or mi ci , vrstei a trei a, exces ul ui ponder al (obezi t i i ) -
sau unor a nume speci al i t i : obstetri c, ur ol ogi e, chi r ur gi e abdomi nal , oncol ogi e, sau
anumi t or bol navi : ari , hemof i l i ci , di abeti ci e t c , ca s nu mai vor bi m de r eeducar ea
neur o- mot or i e, n di verse af ec i uni neur ol ogi ce - car e va face obi ectul capi tol el or
ur mtoar e.
CAPITOLUL 5
GIMNASTICA MEDICAL DE CORECTARE
A DEVIAIILOR VERTEBRALE
SCOLI OZA
Pent r u P. Stagnar i col ab. Scolioza idiopatic apare ca o boal multi-
factorial, al crei suport ar fi o maturaie anormal a sistemului nervos central,
genetic determinat, asociat unui dezechilibru al scheletului axial prin diferene de
cretere ale diverselor elemente vertebrale, i asupra crora ar aciona ali factori,
ca factorii chimici i neuro-musculari, despre care este greu d& spus dac sunt cauza
sau consecinele" (158).
i pentr u Al . Rdul es cu, scol i oza i di opati c este o boal , ce se i nstal eaz pe
un anumi t ti p cons ti tu i onal , care are o pr edi s pozi i e par ti cul ar ( geneti c?) pentr u
f orma grav de scol i oz. Aces t ti p este asteni c, cu f aci esul al ungi t, cu tul bur r i
i r oi di ene, cu membr el e fine; psi hi c, sunt firi nchi s e, nes oci abi l e, studi oase, cu o
pudoar e exager at. La unel e ti ner e s-a cons tatat di spl azi a i ri sul ui , l ezi uni al e corpul ui
ciliar, si nechi i anter i oar e, l ezi uni care ami nt es c de boal a Mar f an i pe care Pons etti
l e cons i der a pr ol ogul obi ecti v al unei scol i oze n evol u i e.
M as oci ez observa i ei lui Stagnar n ceea ce pr i vete mul ti tudi nea f ormel or
de scol i oz, compl et di feri te de s col i oza i di opati c ntl ni t n servi ci i l e de or topedi e.
Cel e mai mul t e scol i oze, ' f i e el e stati ce, pos tur al e, antal gi ce, congeni tal e etc. nu sunt
evol uti ve. El e pot fi men i nut e n l i mi te r ezonabi l e - 10-20 - cu s i mpl e mi j l oace
ki netoter apeuti ce. ns , atunci cnd evol ueaz au o r api di tate dezar mant i eu - cel
pu i n - nu cred c pot f i t ot deauna opr i te ni ci de tij ele Har r i ngt on!
Bogdanov, ntr-o foarte veche l ucrare arta c 1 5 % di ntr e copi i de vrst
col ar pr ezi nt o ati tudi ne scol i oti c, dar sub 3% fac o scol i oz adevr at. S-a
demons tr at exper i mental , pe om i pe ani mal e c pozi i a vi ci oas i mobi l i zat - chi ar
6 luni - nu pr ovoac scol i oza. Ceea ce nu ns eamn c nu exi st scol i oza gondol i eri l or,
de exempl u. Pe 50 000 de radi ograf i i executate n statul Del awar e, Ei sberg ( 1955)
ntl nete scol i oze n 1,9%, dar numai 0, 5% pes te 20 . Autori pol onezi ntl nes c l a
5000 de copi i col ari 2, 56% scol i oze, dar numai 0, 08% cu curburi peste 30.
Mai nou, s ci tm dup G. Mol l on (107) teza lui Ph. Cl ari sse, care, studi i nd
pr ognos ti cul evol uti v al s col i ozel or gs e te c 6 5 % di ntr e scol i ozel e uoar e ( 10- 29 )
nu sunt evol uti ve l a pr i mul l or examen. Th. Fusti er gsete chi ar c, n cursul evol u i ei
de l a 10 l a 45, n 5 7 % di n cazur i exi st o per i oad de r emi s i e s pontan pr epuber tar
(vr sta f eri ci t" a scol i ozel or, dup Stagnar ) . Tot dup acel ai autor (107), P. Kl i si c
studi az dou gr upe de copi i , cu vrst medi e de 11 ani , pr ezent nd s col i oze sub 25.
Una di n gr upe a fcut t r at ament ki neti c corector, alta nu. In pr i ma gr up sunt 5 8 %
amel i or a i i 3 7 % agrava i , fa de 2 8 % i 6 4 % n a doua grup.
Mome nt ul n care s col i oza i di opati c se agr aveaz i ncepe s evol ueze este
hotr tor pentr u mi j l oacel e noas t r e ter apeuti ce. Mr tur i s es c c am ncer cat ades ea s
des copr o eti ol ogi e mul umi t oar e: pos i bi l a contr actur a ps oas ul ui iliac, dezechi l i bre
n fora mus cul ar , chi ar ever s i unea unui pi ci or, cu rota i a cons ecuti v l a ni vel ul
ol dul ui , au fcut obi ectul unor studi i publ i cate, dar... nu sunt toate acestea conseci n e
Aceas t necunoa t er e a noas tr det er mi n i eecuri l e noas tr e ter apeuti ce.
Se tie nc di n secol ul tr ecut c scol i oza evol ueaz negati v numai att ti mp
ct dur eaz creterea os oas . Ri s cul mar e de agravare se gsete ntre moment ul
apari i ei s emnel or sexual e s ecundar e i t er mi nar ea creteri i , pe care o apr eci em prir.
sudar ea nucl eul ui osos al crestei i l i ace ( s emnul Ri sser pozi ti v). Aces t risc este i mai
mar e pn l a i nstal area unui ci cl u mens t r ual regul at.
n aceast per i oad, n care s upr avegher ea medi cal tr ebui e s f i e deosebi t de
atent, def or mar ea col oanei ver tebr al e se poate pr oduce rapi d. Ri scul tr ebui e raporta:
i l a nl i mea pe care copi l a o mai are de cti gat pn l a def i ni ti varea creteri i . Vt
trebui deci s f acem o apr eci er e ct mai j us t a vrstei os oas e (radi ograf i a carpul u:
dup tehni ca Greul i ch i Pyl e) i o r apor tar e a acestei a la caracterel e sexual e secundare,
dup cota i a Tanner.
n cazul unor scol i oze grave, evol uti ve, avem dreptul s i nter veni m i endocr i i
Mi c or ar ea per i oadei puber tar e, r egul ar i zar ea ci cl ul ui mens tr ual sunt el ement e foarte
i mpor tante. Aces t l ucru se poat e face ns numai cu dou condi i i :
- S exi ste matur a i a gonadi c ( pr ezen a s es amoi dul ui i ntern l a pol i ce, cota: : ;
Tanner mi ni mum 3).
- S exi ste o cretere apr opi at de cea previ zi bi l final.
Un alt s emn de mal i gni tate, as upr a crui a a i nsi stat Stei ndl er, este transl a i :
obi cei spre stnga) a tor acel ui , adi c decompens ar ea cel or dou curburi . Cu ct
i negal i tatea lor este mai mar e, cu att mai grav va f i evol u i a scol i ozei .
Bi ne n el es , nu am ur mr i t ai ci o pr ezentar e cl i ni c a scol i ozei . Am socoti t i
i ndi s pens abi l e aceste no i uni as upr a evol u i ei scol i ozei .
Ki ne t o t e r a p i a n s col i oze a fost mul t vr eme cel mai i mpor tant mi j l oc ce
l upt i cor ectar e a acestor di f or mi t i . Astzi - fr s ti m mul t mai mul t d<
scol i oza i di opati c - avem l a ndemn met odel e de cor ectar e or topedi c ( Ri es s e:
Coter el e t c ) , cor setel e de extens i e ( Mi l waukee, Lyonez), tehni ca chi rurgi cal a lui
Har r i ngt on i Luque. Mai ar e rost s vor bi m des pr e tr atamentul ki neti c al s col i o/.
Rs puns ul este afi rmati v.
Tr atamentul pri n gi mnas t i c medi cal este i ndi cat n si tua i i l e ur mtoar e, c
l i mi tel e sal e:
a) Poate stabi l i za un fond cu poten i al evol uti v i s mpi edi ce apari i a formelor
i di opati ce n: ati tudi nea scol i oti c, scol i oza postur al , stati c sau congeni tal .
b) Poat e bl oca o s c ol i oz i di opat i c. Ac e a s t a ns e a mn c poa t e s
compens eze, s di mi nue cur bur a pr i nci pal i s tr ans f or me astfel o f orm evol u;
ntr -una stabi l i zat, cu rezul tat f unc i onal i esteti c mul umi tor . Dar, ... nu totdeaur. :
c) Aj ut unei bol nave s upus e unui tr atament or topedi c s-i men i n o bur. i
toni ci tate mus cul ar , n speci al a mus cul atur i i ver tebr al e i a tr unchi ul ui .
Gimnastica medical de corectare a deviaiilor vertebrale 199
d) Pregtete o scol i oz i di opati c pentr u tratamentul chi rurgi cal . Ri di c tonusul
general al bol navul ui i crete capaci tatea i ampl i tudi nea sa r es pi r ator i e. As upl i zeaz
col oana vertebral .
e) Face pos i bi l r ecuper ar ea f unc i onal a bol navei care a suferi t o i nterven i e
chi rurgi cal , o aj ut s-i rei a un r i tm nor mal de vi a.
Di n punct de vede t ehni c sunt de ur mr i t trei obi ecti ve i mpor t ant e:
1. Asuplizarea coloanei vertebrale. Aceas t asupl i zar e tr ebui e ur mr i t att n
pl an frontal i sagi tal , ct i n der otar ea cor pur i l or ver tebr al e.
Vom e nume r a ai ci : mas aj ul , ki nezi t er api a anal i ti c, el onga i a ver tebr al ,
mobi l i zar ea el ement el or gi bozi t i i . As upl i zar ea are l oc pri n exerci i i cl asi ce, dar i
pr i n manevr e pas i ve cu aj utorul manual al ki netoter apeutul ui . Gi mnas t i ca r espi r ator i e
poate fi de fol os.
2. ntrirea musculaturii. Aces t e exer ci i i pr i ves c mus c ul a t ur a an ur i l or
ver tebr al e, mus cul at ur a t r unchi ul ui , dar i mus cul at ur a abdomi nal . Ca n toate
exerci i i l e f ol osi te n t r at ament ul scol i ozel or, aces tea sunt s i met r i ce i mai al es
asi metr i ce, n car e se l ucr eaz mai al es pentr u toni f i erea mus cul atur i i def i ci tare. n
mod aj uttor se f ol os es c i s ti mul r i el ectr i ce al e mus cul at ur i i par aver t ebr al e a
convexi t i i curburi i scol i oti ce. Al i i pref er ca aceast sti mul are s ai b l oc l a di stan
de col oan, pent r u ef ecte mai gl obal e.
Stimularea electric se face - dup P. Si bi l l a - t i mp de 15 edi n e ( una pe zi )
a cte 20 de mi nut e, cu o f recven de 10 sti mul ri pe mi nut. Se f ol osete un curent
sl ab ( 1- 2 mA) f aradi c.
ntr i r ea mus cul at ur i i este stri ct neces ar n cazul n care paci enta poar t un
corset or topedi c, n pr egti r ea pentr u oper a i e, ct i n t r at ament ul pos toper ator .
3. Reeducarea postural se face con ti enti znd ef ectel e cu aj utorul ogl i nzi l or.
Ea se face n pozi i e eznd i n or tostati sm i cupr i nde:
- Sti mul r i manual e, f aci l i tnd per cep i a reduceri i cur bur i l or i gi bozi t i i .
- Men i ner ea pos tur i l or mpot r i va unei rezi sten e.
- Dezvol t ar ea r eac i i l or de echi l i bru.
- Men i ner ea ati tudi ni i cori j ate n cursul depl asri l or.
- Transf erul acestei r eeducr i n vi a a de toate zi l el e.
Ki netoter api a poat e pr eti nde s i nf l uen eze cons eci n e, dar nu s el i mi ne cauza.
I mpor tant este de as emenea s ob i nem o hi per extens i e a col oanei vertebral e.
Pe o col oan ci f oti c nu se va put ea ni ci odat stpni pr oas ta evol u i e a col oanei
dor sal e. Numa i pe acel e col oane l a care s-a reui t s se f or meze un spate pl an se
poate ob i ne compens ar ea i stabi l i zarea.
i acuma, i at, pent r u exempl i f i car e, un pr ogr am de gi mnas t i c cl asi c:
n partea introductiv:
1. Mers pc vrfuri cu extensia coloanei vertebrale, ridicarea braelor deasupra capului, tensiuni
la fiecare al doilea pas.
2. Mers n echilibru pc brna bncii suedeze, cu portul unui sac dc nisip dc cteva kilograme (n
funcie de gradul dezvoltrii i dc antrenament) pc cretetul capului.
3. Micri dc flexie lateral a trunchiului, cu tensiuni. Aceast micare sc va face dc partea
convexitii.
Ca i pentru alte micri asimetrice, din partea fundamental, membrul inferior dc aceeai parte,
sau opus poate fi: flectat, abdus, sau extins - nainte, lateral sau napoi dup cum vrem s obinem
o compensare lombar, o ntindere a psoasului iliac, o stabilizare sau o corectare a coloanei vertebrale
lombare.
n partea fundamental:
4. Mna dreapt aezat pc partea lateral a toracelui (dc partea gibozitii). Mna stng ridicat
deasupra capului. Tensiuni laterale la dreapta (Fig. 87, a).
Cor ect ar ea unei s col i oze l ombar e, deci , se poate face pr i n 2 pozi i i , n care
mi cr i l e de l ateral i tate l a acest ni vel i au un ma x i mum de ampl i tudi ne:
- fie n pozi i e pe genunchi redresat, cnd col oana este l or dozat;
- f i e n pozi i e cvadr uped j oas (spri j i n pe pal me, bra el e nti nse, spate l ung),
cnd col oana este ci f ozat.
Cum col oana l ombar este apr oape t ot deauna l or dozat, se va adopta desi gur
pr i mul fel de l ucru.
lat i un program dc exerciii pentru o scolioz lombar lordozat:
1. Pc genunchi redresat, minile pc olduri, ndoirea trunchiului lateral, n sensul corectrii
scoliozei.
2. Aceeai poziie, cu genunchiul stng avansat (scolioz dreapt).
3. Aceeai poziie cu mers pc genunchi, nclinare la stnga, dc fiecare dat cnd avanseaz
membrul inferior stng.
4. Aceeai poziie cu extensia membrului inferior drept.
5. Mers pc genunchi, trunchi redresat, cu nclinri laterale spre stnga la fiecare doi pai, atunci
cnd genunchiul stng sc gsete nainte.
In cazul n care col oana l ombar este sau poate s devi n ci foti c, se f ol osete
pozi i a cvadr uped j oas . D m, spre exempl u, ur mt oar el e exerci i i :
6. Pc genunchi minile mult ntinse nainte. Ridicarea membrului inferior drept (ntinderea
psoasului-iliac).
7. Aceeai. naintare prin alunecarea braelor pc podea i deplasarea foarte mic a genunchilor
8. Aceeai. ndoirea trunchiului lateral stnga.
9. Mers pc genunchi n patru labe 1-2; la 3-4 ntinderea braelor mult spre stnga; dou arcuiri
10. Braul stng ntins, sprijinit pc cot, braul drept sprijinit lng corp. Membrul inferior drept
extins, rotat n afar.
11. Aceeai, cu minile sprijinite pc ultima bar a spalierului (fig. 88, 89).
Fig. S8 - Mers cvadrupedic pe genunchi a) - redresat; b) - foarte joas. Extensia membrului
inferior arc rolul dc a ntinde psoasul iliac. Aceast extensie nu trebuie s accentueze curbura
lombar, dect la nceput.
Me t oda ar e ma x i mu m de ef i caci tate n s col i oza de debut, cu o cur bur i
pr edomi nant l ombar , cu o cur bur dor s al mai mi c i nes i metr i c, eventual . I
transl a i e l ateral a tr unchi ul ui .
Pentru cei care au vzut rezul tatel e n Insti tutel e speci al i zate, acestea au coritii
o surpri z. Se pot ob i ne mari corec i i , ceea ce nu ns eamn c aceste rezul tate -.
pstr eaz.
Fig. 89 - Poziiile cvadrupediei: a) - foarte joas, pc palme; b) - joas,
pc coate; c) - n patru labe; cl) - semi-redresat; e) - n genunchi.
METODA FRANCOI SE MEZI ERES
Met oda Fr ancoi s e Mezi er es , pl eac de l a convi nger ea c tr ebui e cor ectate
l ordoza l ombar i cervi cal , r especti v; retrac i a ps oas ul ui i l i ac i a di af r agmul ui
pentru pr i ma i a tr apezul ui i a l ungul ui gtul ui pentru cea de a doua. Baza terapeuti c
st n nti nder ea mus cul atur i i pos ter i oar e i a rotatori l or, pri n l ucru gl obal , n mar e
ms ur i zometr i c.
METODA KABAT
Met oda Kabat compor t mai al es rotai i al e tr unchi ul ui executate pe di agonal e
i sub rezi sten . Exer ci i i l e se fac n pozi i e de decubi t l ateral sau n pozi i e eznd.
D rezul tate foarte bune n scol i ozel e i nci pi ente, consti tui nd totodat un mi j l oc excel ent
de toni f i care a mus cul atur i i spatel ui .
Metoda este ns greu de r ecomandat , pe de o parte fi i ndc cere un efort
deosebi t di n par tea ki netoterapeutul ui (este vorba de copi l e de 11-15 ani i de puterni ca
mus cul at ur a tr unchi ul ui ) , iar pe de al t par te fi i ndc cere cuno ti n e deos ebi te di n
partea cel ui care o pr acti c.
Cor s e t ul o r t o p e d i c . Astzi , n faa unei scol i oze care se degr adeaz, nu mai
avem voi e s ne l i mi tm l a ki netoter api e. Vom pr escr i se un corset de el onga i e
vertebral , pe care tnr a s-1 poar te tot ti mpul , i noaptea, n afara cer i n el or de
i gi en i a edi n el or de tr atament fizical. Se prescri u corset Mi l waukee, corset Lyonez,
sau Bos ton, Maguel one, Ber ck etc.
S mai ci t m Cor s etul adezi v Stani sl as Maj och, care pr es upune i 30/40 de
mi nut e pe zi de r eeducar e postur al , i
Or teza el asti c cu 3 val ve Ch. Pi caul t i G. Di ana ( 1976) care se adr es eaz
scol i ozei l ombar e de debut (sub 20 ).
Es te evi dent c tr atamentul ki neti c nu poate s r eal i zeze n scol i oza i di opati c
ceea ce poat e s fac tr atamentul or topedi c i cu att mai mul t cel chi rurgi cal , dar ni ci
unul di ntr e acestea nu se poate di s pens a de aj utorul gi mnas ti ci i .
Pentr u cei care conduc tr atamentul ki neti c al scol i ozel or, i mpor tant este:
- S cunoas c l i mi tel e acestui tr atament.
- S cunoas c moment ul n care tr ebui e s nceteze a s per a" i s apel eze l a
mi j l oace mai puter ni ce.
- S cunoas c ti pul ps i ho-s omati c al copi l ei cu car e are de-a face i s-i
pr opun s copur i n funci e de posi bi l i t i .
Reu i m s s tabi l i zm scol i oza atunci cnd exi st un or gani s m s ntos , cnd
exi st o pr edi s pozi i e pentr u mi car e i pl cer ea de a o face, cnd exi st di s ci pl i na de
a executa con ti i nci os pr ogr amul i de a r epeta zi l ni c acas par tea f undamental , cnd
or gani s mul este aj utat de r epaus , vi a or donat, eventual de medi ca i e toni f i ant,
cnd puber t at ea se i nstal eaz nor mal i este aj utat s evol ueze nor mal .
Nu r eu i m, cnd avem de a face cu un copi l dificil, nerezi stent, rsfat, l ene
- car acter i al sau organi c -, i ndi f erent, sau atunci cnd, pentr u mot i ve necunos cut e n
pr ezent, ni ci cel mai bun corset, ni ci cea mai puter ni c tij Har r i ngton nu r eu es c s
opr eas c i nexor abi l ul dr um spre pr bu i r e.
I at cteva pr i nci pi i pe car e l e-am r e c oma nda t n t r at ament ul ki net i c al
s col i ozel or :
1. Or i ce scol i oz care ur meaz un t r at ament ki neti c trebui e vzut de ctre
medi cul speci al i st cel pu i n o dat pe l un.
2. Pri n i i unei astfel de copi l e tr ebui e avi za i as upr a gravel or cons eci n e al e
af ec i uni i .
3. La pr i mul s emn al decompens r i i s apel m l a mi j l oace maj ore (corset,
chi rurgi e).
4. Da c exi st ci foz i nu are tendi n e l a r educer e, dac sunt pr ezente tul burri
hor monal e, care nu par s se nor mal i zeze, se r ecomand i nterven i a chi rurgi cal .
5. n f or mar ea i decompens ar ea unei scol i oze, un ps oas - iliac contr actat sau
r etr actat poate j uca un rol i mpor tant.
Tr at ament ul ki neti c al s col i ozel or r mne un mi j l oc i mpor tant, dar el nu poate
fi acceptat dect ca o r esur s a ntregul ui arsenal ter apeuti c. I mobi l i s mul conceptual
n atotputer ni ci a sa este tot att de duntor , ca i tendi n a de a oper a or i ce fel de
scol i oz, n i deea c val oar ea tijei este cu att mai mar e, cu ct i nter veni m mai
pr ecoce. Val oarea sa este dependent de apr eci er ea exact a moment ul ui n care acest
mod de tr atament nu numai c nu mai este fol ositor, dar ncepe s devi n duntor.
Aces t mome nt poate s f i e l a pr i ma vi zi t sau ni ci odat.
CI FOZELE
Ci f ozel e sunt def i ci en e fizice deosebi t de f recvente, mai al es l a adol es cen i :
pr i n fi xarea lor, dep es c neaj unsul esteti c i capt un pr ognos ti c seri os n ceea ce
pr i ve te patol ogi a vi i toare a col oanei . Cel e mai mul t e ci f oze sunt ati tudi ni vi ci oase
datorate hi potoni ei muscul aturi i de sus i nere a col oanei vertebral e, dar i a muscul aturi i
abdomi nal e. Aces tea se ntl nes c ades ea nso i nd pi ci oar el e pl ate al e pubert i i , f i e n
cadrul hi potoni ei mus cul ar e gener al e, f i e ca o compens a i e stati c.
Pe acest fond sau i ndependent, la pubertate, se poate instala o epifizita vertebral
(boal a Scheuer mann) , cu sau fr herni eri ale di scuri l or i ntervertebral e, pe sub burel etul
margi nal , sau chi ar n s pongi oas a cor pur i l or vertebral e (nodul i Schmor l ) . La ati tudi nea
vi ci oas se adaug acum: dur er i , senza i e de obos eal care obl i g tnrul s se cul ce
f recvent, modi f i cri l e r adi ol ogi ce car acter i sti ce.
Di nt r e mul t i pl el e f or me de ci f oze exi s tente, fie el e or gani ce ( gi bozi t at ea
Mor bul ui Pott, spondi l i ta anchi l opoi eti c e t c ) , f i e f unc i onal e (ci foza mi opi l or , ci f oza
prof esi onal , i nsufi ci ena vertebral - Duchenne - a ti nerel or fete, aprut di n pudoar ea
di si mul r i i apari i ei sni l or e t c ) ; tr ebui e s ami nt i m i ci f oza per s oanel or n vr s t -
ca s nu s punem seni l .
Cifoza celei de a treia vrste este de obi cei f unc i onal . Ea ncepe pr i n
sl bi rea aparatul ui muscul o-l i gamentar de susi nere, dar curnd apar fi brozri i retraci i .
Mai trzi u, n f ormel e grave, radi ograf i a va decel a el emente osteoporoti ce (osteoporoza
senil) i chi ar osteomalacice, ceea ce pr es upune tul burri al e homeos t azi ei (cal ci u
i fosfor) i al e met abol i s mul ui (caren i al ).
Kinoterapia are n ci f oze o l arg apl i care. Ea ur mr e te, n mar e:
Cor ect ar ea ati tudi ni i , sau di mi nuar ea di f ormi t i i ( dac este posi bi l ). Aceas ta
cupr i nde, l a r ndul su: con ti enti zar ea def ectul ui , depr i nder ea unei ati tudi ni cor ecte,
pl ecnd de la pozi i onri si mpl e (decubi t ventral , eznd, pentru a aj unge la ortostati sm).
Tot ai ci va trebui s s i t um r eeducar ea pos tur al , ceea ce pr es upune i amel i or ar ea
reac i i l or postur al e, r eeducar ea reac i i l or de echi l i bru. ntri rea reac i i l or de r edr esar e.
As upl i zar ea col oanei vertebral e dor s al e - mr i r ea ampl i tudi ni i arti cul a i i l or,
ca i
Cr e ter ea forei mus cul ar e a mus cul atur i i an uri l or vertebral e i a spatel ui ,
este bi ne s nceap numai dup ce a fost porni t pr i mul dezi derat, al corec i ei ( mcar
n i nten i e pos tur al ) .
Gi mnas t i ca r es pi r ator i e face par te di n pr ogr am, chi ar dac nu exi st defi ci t
respi rator. Cr e ter ea capaci t i i pul monar e de venti l a i e pr es upune extens i a col oanei .
Iat cteva exerciii specifice, mai frecvent prescrise i care vor fi alese conform legilor dc
gradare i progresiunc a efortului:
1. Mers pc vrfuri, cu ridicarea n sus a braelor, sau cu un baston ntre spate i brae (Fig. 90, a).
2. Ridicri ale braelor n sus sau n abducie, cu tensiuni (combinate cu arc mi c").
3. Mers pc bara bncii suedeze, cu o greutate pc cap i controlul rectitudinii spatelui.
4. Flotri.
5. Din culcat pc spate, ridicri ale membrelor inferioare i ale trunchiului (spatele drept) - (Fig.
90, /)). Acest exerciiu arc rolul tonificrii musculaturii abdominale.
6. Folosirea cxtcnsorului cu arcuri, inut n fa - braele ntinse -, sau n spate.
7. Culcat pe burt n faa spalierului sau n patru labe ghemuit, prinderea barelor dc j os ale
spalierului, din cc n cc mai sus i tensiuni (Fig. 90, c).
8. Exerciii dc extensie a coloanei din: culcat pc burt, n genunchi, sau n picioare, cu: bastoane,
haltere, minge medicinal.
Pentru ca aciunea corectoare a cifozei dorsale s fie mai eficace i s nu sc nsoeasc dc o
accentuare compensatorie a lordozei sunt dc recomandat exerciiile care sc fac cu oldurile flcctatc. n
aceast poziie bazinul este rcclinat posterior, psoaii-iliaci sunt relaxai i lordoza este redus, chiar cnd
sc face extensia forat a coloanei dorsale.
9. Exerciii dc extensie a coloanei n poziie eznd.
10. n genunchi, pc patru labe. sprijinul pc membrele superioare sc face pc coate, n poziie joas.
Mers cu tensiuni la fiecare 2-3 pai.
11. Atrnat la spalier, braele deprtate, oldurile flcctatc (Fig. 90, ci).
Fig. 90 - Kinetoterapie n cifoze.
Aces te exerci i i se execut n cadrul unei l ec i i de gi mnas t i c" , cu exerci i i de
ncl zi re i rel axare, de trei ori pe sptmn, dar este necesar ca programul fundamental
- 5-6 exerci i i , n conf ormi tate cu gradul de dezvol tare i de antr enament al i ndi vi dul ui
- s fie r epetat zi l ni c, de 1-2 ori .
Exi s t i nume r oa s e me t ode , concep i i , par ti cul ar e. Bi ne n el es c pentr u
Fr ancoi s e Mezi er es tot l ordoza l ombar i cer vi cal este cauza pr i mar i tot n
aceas t di rec i e tr ebui e ac i onat. n aceste sens, nti nder ea i schi o-gambi eri l or, astfel
nct s nu se accentueze l or doza i s nu se pr oduc un pi ci or echi n, este un l ucru
esen i al (Fi g. 91).
Metoda Kabat i are i ea pr ogr amul su pent r u ci foz. Nu am putea spune
ce ms ur i ntervi ne ai ci f aci l i tarea pr opr i ocepti v, dar sigur, l ucru sub rezis
maxi m pr oduce o forti fi care a mus cul atur i i spatel ui . Exer ci i i l e se fac mai a l o
pozi i e eznd i n genunchi . El e cupr i nd:
- Stimulri, cu aplicarea dc rezisten la micarea contrarie comandat: pc frunte, pc |
posterioar a craniului sau pc prile laterale.
- Presiune manual dc sus n j os pc cretetul capului. Pacientul trebuie s-i menin spate .
drept (Fig. 92, a).
- Stimularea centurilor scapularc pc diagonale, apoi a cuplului scapulo-pclvin.
Opozi i e pc faa posteri oar a crani ul ui , pn cc paci entul se ridic dc pc banc. E
(Fi g. 92, b).
Epi f i zi ta ve r t e b r a l . Dac aceast boal a adol es cen ei este conf i rmat rad
l ogi c, s e i mpune un r egi m de cr u ar e, mr i r ea numr ul ui orel or de odi hn (pe un r r
tar e, nl ocui nd s omi er a sau arcuri l e cu un pl an tare de l emn, peste care se a.
sal tea nu prea groas). Se va r ecomanda de as emenea un tr atament toni f i ant: vi tami r s
sruri mi ner al e i o al i menta i e bogat n pr otei ne; vi a n aer liber, cur hel i omar. -J.
Fig. 91 - Tehnica Mezieres - nti nderea
i s c hi o- ga mbi e r i l or . Cu aj ut or ul pi -
ci orul ui ki nctoter apcuta anul eaz lor-
doza, iar cu mna nti nde tri cepsul sural
i anul eaz flexia genunchi ul ui (dup
Efther i Prau, 58).
sport ( not-crawl , vol ei , baschet, gi mnas ti c, s cr i m) . Pri n educar e per s ever ent, se va
i mpune men i ner ea unei posturi cor ecte. Se vor corecta tul burri l e de stati c, n speci al
sus i ner ea cor ect a pi ci oar el or pl ate.
a b
Fig. 92 Metoda Kahat n cifoze (dup Efther i Prau, 58).
Se va pr es cr i e - di n punct de veder e medi cal - masaj al mus cul atur i i spatel ui ,
raze i nfraroi i , gi mnas t i c medi cal . Aceas t a di n ur m va avea un car acter uor n
faza acut, dur er oas , ca mai apoi s ur meze caracteri sti ci l e de mai sus.
Cu scopul cal mr i i dureri l or, preveni ri i accentur i i ci f ozei , dar i a ncer cr i i
de cor ectar e a aces tei a se va pr es cr i e un corset or topedi c.
Cifozele senile trebui e s suporte acel eai prescri p i i , i ncl usi v corsetul ortopedi c,
at unci c nd ci f oza s e a cce nt ue a z . Poa t e n pl us , va f i ne ce s ar un t r a t a me nt
medi cament os al os teopor ozei sau al osteomal aci ei . Mai i mpor tant ns este un examen
cl i ni c i de l abor ator r i gur os , care s pun n evi den eventual el e tare or gani ce
(tul burri de abs or b i e, de excr e i e, dezechi l i br e hor monal e, f enomene de scl eroz
e t c ) .
Des pr e pos i bi l i t i l e de cor ect ar e pe car e unel e apar at e or t opedi ce - ti p
Gr adehal t er -, cu tr ac i une pe umeri , cu aps ar e pe stern, le-ar avea ne expr i mm
ndoi el i . Ori ct ar f i crezut n el e pr omotor i i ortopedi ei , ori ct de corect ar f i executate,
este greu de cr ezut c el e pot s ai b acest rol i n acel ai t i mp s l ase o l i bertate
suf i ci ent pentr u acti vi tatea de toate zi l el e. Un efect mai bun l au corsetel e care
execut o el onga i e ( Mi l waukee, Lyonez e t c ) , dei , ti neri i di n zi l el e noas tr e, f i e ele
fete, accept gr eu aceste mi j l oace, ori ct de conti en i ar f i de ur mr i . In ceea ce
pr i vete pe cei btr ni , corsetul tr ebui e foarte bi ne adaptat i s-i ndepl i neas c
ntr-adevr rol ul , mcar n ceea ce pr i vete u ur ar ea dureri l or.
I mobi l i zar ea gi psat este uneor i neces ar : atunci cnd exi st l ezi uni organi ce
- epi fi zi t, cunei f or mi zar e a ver tebr el or pri n os teomal aci e. Re c oma nd m pr ocedeul
Stagnar pent r u conf ec i onar ea aces tor cor sete, pr i n acest pr ocedeu ur mr i ndu-s e i o
corec i e a cifozei (158). I mobi l i zar ea gi psat ar trebui s fie pur tat pn la vi ndecarea
l ezi uni l or, apr eci ate r a di ol ogi e Cum aceas t vi ndecar e se pr oduce cam n 8-12 l uni.
ne vom mul umi i cu j umt at ea acestui i nterval , s chi mbnd gi psul o dat - de dou
ori i ur mr i nd mai al es di spari i a el ementul ui dur er e.
In sfrit, s nu ui tm c tr atamentul unei ci f oze (f unc i onal e) compor t n mod
obl i gator i u un examen of tal mol ogi e i cor ectar ea eventual el or def i ci en e de vedere.
CAPITOLUL 6
REEDUCAREA NEURO-MOTORIE
Metode analitice
METODA KENNY
Sora El eonor Kenny, ki netoterapeut de ori gi ne austral i an, i-a desvri t metoda
sa n al ci nci l ea deceni u n S.U.A., unde pri n grija preedi ntel ui Roosvel t i s-a construi t
un Insti tut n Mi nnes ot a, r epr odus apoi n mul t e ri eur opene. Ea i ntr oduce n
tr atamentul paral i zi ei i nf anti l e - pol i omi el i tei - o met od r evol u i onar , bazat pe o
concep i e cu totul ori gi nal as upr a acestei bol i . n 1949, dr. John F. Pohl contr i bui e
la f undamentar ea teoreti c a metodei , publ i cnd mpr eun cu sora Kenny The Kenny s
Concept of Infantile Paralysis". Ci tatel e noas t r e di n acest capi tol sunt cul ese n
ntr egi me di n aceas t l ucrare (124).
FUNDAMENTARE TEORETI C
Concep i a cl as i c" as upr a paral i zi ei i nf anti l e, bazat pe consi dera i i mai al es
anat omopat ol ogi ce, poate f i r ezumat dup cum ur meaz:
1. Mu chi i afectai (paral i za i ) sunt hi potoni i flasci (atrn ca un hamac ntre
punctel e l or de i nser i e).
2. Li ps a pos i bi l i t i i de cont r ac i e a mu chi ul ui ( par al i zi a) este dat or at
di strugeri i cel ul el or motor i i r es pecti ve di n coar nel e anter i oar e al e mduvei spi nri i ,
fapt dovedi t de pr ezen a el ect r onomi cr os copi c a vi rusul ui pol i omi el i ti c n al pha-
neur on.
3. Paci entul ps tr eaz posi bi l i tatea nor mal de contr ac i e a tutur or mu chi l or
nei nteresa i .
4. Or i ce r el uar e a contracti l i t i i mu chi l or paral i za i este cu totul s pontan i
ea i mpl i c vi ndecar ea cel ul el or l ezate di n mduva spi nr i i ' .
5. Mu chi i antagoni ti , neaf ecta i , pos ed un t onus crescut, di n care rezul t
scur tar ea lor.
* Aici autorii exagereaz. Concepia clasic nu susine vindecarea celulelor motorii, ci retragerea
fenomenelor supraadugatc: edem. staz sanguin etc.
6. Di f or mi t i l e r epr ez i nt dezechi l i br ul aces t ui t onus mus cul ar , tonus ul
mu chi l or nor mal i dep i nd tonusul sl bi t al antagoni ti l or paral i za i .
7. ncor dar ea nu este o car acter i sti c a bol i i .
8. Spas mul mus cul ar nu este expl i cat.
In opozi i e cu aceas t concep i e, Pohl i Ke nny enun :
1. Mu chi i af ectai de boal sunt dur er o i , hi penr i t abi l i i n spasm*.
2. Mu chi i flasci, care par paral i za i , sunt des eor i nor mal i . Li ps a posi bi l i t i :
l or de contr ac i e este dator at disocierii controlului pe car e si stemul ner vos l exerci t
as upr a funciei lor.
3. Contr ac i a vol untar a mu chi l or absen i f unc i onal poate s r evi n numa:
dup cedar ea s pas mul ui antagoni ti l or, cnd, cu ncetul , se restabi l ete conti nui tatea
f i zi ol ogi c a conducer i i ner voas e napoi ctre mu chi .
4. Paral i zi a datorat mor i i cel ul ei nervoase di n coar nel e anteri oare este posibil,
dar nu este o condi i e obi nui t. Aceas t pr es upus s l bi ci une este dator at s pas mul u:
i nef unc i onri i mu chi l or antagoni ti cel or n s pas m, di soci a i .
5. n cazur i l e netr atate se adaug cu ti mpul i ncoor donar ea mus cul ar .
6. Di f ormi t i l e nu tr ebui e s apar . Aces tea rezul t di n f ol osi rea vechi l or
met ode de tr atament, care negl i j eaz s pas mul mus cul ar .
Pe scurt - spune Pohl - des coper i r ea d-rei Kenny const n aceea c n paraliz:_
i nfanti l tul bur ar ea funci ei si stemul ui ner vos este mul t mai i mpor tant dect l eziunea
arhi tectural .
CARACTERELE SI NDROMULUI CLINIC
n aceast concep i e, s i ndr omul cl i ni c al par al i zi ei i nf anti l e se caracteri /
pri n:
1. Spasmul muscular. Aces ta este cel mai pr ecoce s emn al bol i i . Muchi u
i nter esat ( ant agoni s t ul cel ui cons i der at l ezat n concep i a cl as i c) este dur e:
hi per toni e, hi peri ri tabi l , s pas mul fiind o condi i e i nvol untar a mu chi ul ui de a -.
contr acta i scurta. Spas mul poate s i nter eseze ori ce mu chi stri at al corpul ui . De>
apare n mod pr edomi nant n mu chi i posteri ori ai cor pul ui - ceaf, an uri vertebr.. .
i s chi ogambi er i , gas t r ocnemi eni - el poate s i nter es eze i mu chi anteri ori : pecto
bi cepsul , abdomi nal i i . Spas mul poate s apar ntr-un s i ngur mu chi , dar de cel e mai
mul t e ori af ecteaz un gr up de muchi , , caracteri sti c unei mi cr i arti cul are sau une:
acti vi ti a cor pul ui .
Pentr u a uura dur er ea i tens i unea mus cul ar , paci entul i i a di feri te ati tudi i
care per mi t scur tar ea mu chi ul ui aflat n s pas m. Aceas t a este or i gi nea diformitii.:'*
care se i nstal eaz n par al i zi a i nfanti l . Autori i atrag aten i a c, n cazul n cai
paral i zi a se i nstal eaz ful gertor, s pas mul poate tr ece nebgat n s eam.
Spre does ebi r e de s pas mul mus cul ar ntl ni t n al te tul burri al e si stemui i :
neur o-mus cul ar , s pas mul di n paral i zi a i nf anti l nu cedeaz sub anes tezi e gener al i
Dac nu este tratat, el poate s di strug esutul muscul ar, ducnd l a scl eroza muchi ui -
De ai ci : - dei par e l ogi c s af i r mm c s pas mul poat e f i i ni i at n si stemul ne n :
deoar ece anti ci peaz paral i zi i l e -, concl uzi a c un pr oces concomi t ent s e dezvol t
:
r
mu chi i nii par e de ne nl tur at. Aces ta poate s fie un atac di rect al mu chi ul ui dc
ctre vi rus sau de ctre pr odus el e sal e l a ni vel ul j onc i uni i mi oneur al e, sau
ci rcui tul sangui n, dar, or i car e ar fi modul de pr oducer e, dac s pas mul esl e netra:aa.
* Miotropismul virusului poliomiclitic a fost demonstrat ulterior.
Reeducarea neuro-motorie - Metode analitice 211
r ezul tatul final este foarte ades ea o modi f i car e seri oas a substan ei mus cul ar e" (124).
n aceas t i dee, autori i au anti ci pat cer cetr i ul ter i oar e: vi rusul pol i omi el i ti c a fost
gsi t n mu chi i n mi ocar d, cercetri hi stol ogi ce au artat c pl ci l e motor i i pot fi
i nteresate i pri mi ti v.
Cont r act ur a fazei de conval es cen nu r epr ezi nt al tceva dect rezul tatul final
al s pas mul ui mus cul ar netratat i i ndi c faptul c mu chi ul este scurtat per manent ,
fibrozat. Pe de al t parte, mu chi ul opus este atrofiat, pi er znd, n funcie de gravi tate,
un numr vari abi l di n el ementel e sal e contr acti l e. Scur tar ea mu chi ul ui di mi nueaz
posi bi l i t i l e sal e f unci onal e pri n aceea c el nu se mai poate contr acta din pozi i a
lui de l ungi me maxi m, sau mcar di n pozi i a f unc i onal . n sfrit, adesea, un astfel
de mu chi pi er de di n cal i tatea sa de a se contr acta l ent, gradat, f unc i onnd ca o
s i ngur uni tate.
2. Disocierea neuro-muscular. Aceas t a este tul bur ar ea f unc i onal care apar e
n antagoni s tul mu chi ul ui n spasm, care este cons i der at paral i zat. Pri n nef unc i onare,
acest mu chi se terge din contiina pacientului", devi ne nstrinat sau divorat
de centrul su cortical motor". Es te ceea ce autori i numes c mental alienation".
S r epet m c sora Kenny nu cons i der a par al i zi a propri u-zi s - pri n l ezarea
cel ul el or ner voas e di n coar nel e anter i oar e al e mduvei spi nri i - ca i mposi bi l , dar
arta c n aceste cazuri paral i zi a este gener al i zat, se nti nde i l a antagoni ti , este
i reversi bi l i este mai rar ntl ni t.
Pentr u expl i carea fi zi ol ogi c a di soci eri i , autori i ne ofer patru mecani s me
posi bi l e:
a) I nhi bar ea funciei mus cul ar e pr i n refl ex dur er os : per cep i a dureri i se afl n
mu chi ul scurtat, care este n s pas m.
b) nt i nder ea mu chi ul ui di s oci at: Mu chi i nor mal i s e contr act di ntr -un
mi ni mum de l ungi me stabilit. El onga i a per manent a mu chi ul ui di ncol o de l ungi mea
sa nor mal , datori t scurtri i antagoni s tul ui , se i nterf ereaz cu abi l i tatea mu chi ul ui
de a r s punde sti mul i l or i astfel de mu chi pot fi eventual abandona i de ctre centri i
mot or i " (124).
c) Ef ectul mecani c de mpi edi car e de ctre mu chi ul n spasm.
d) I nter ven i a r eci pr oc a mu chi l or . Conf or m acestei legi a lui Sher r i ngton,
antagoni stul mu chi ul ui n s pas m nu numai c nu va pr i mi i mpul suri pentru contr ac i e,
dar va pr i mi i mpul s ur i contrari i , de r el axar e.
n concl uzi e, di soci erea neur o- mus cul ar este un pr oces f unc i onal , cons tnd n
ntr er uper ea cii motor i i ntre centrul su corti cal i mu chi . Dac tr atamentul este
i nsti tui t l a t i mp, cal ea motor i e poate fi restabi l i t i paral i zi a vi ndecat.
3. Incoordonarea. Aceas t a trei a car acter i sti c a paral i zi ei i nfanti l e este i al
trei l ea mot i v al dezorgani zri i si stemul ui neur o-mus cul ar . I ncoor donar ea este un efect
al aci uni i bol i i la ni vel ul centri l or nervoi i al cil or nervoase i se mani f est pri ntr-o
s chi mbar e a di rec i ei i mpul s ur i l or ner voas e. Mu chi i se contr act far uti l i tate i fr
ca acest l ucru s fie dori t de ctre bol navi . Exempl ul cel mai obi nui t este oferit de
contr ac i a i schi o-gambi eri l or, atunci cnd bol navul vrea s nti nd genunchi ul , ceea
ce r epr ezi nt o pi edi c n pl us pentr u r eal i zar ea mi cr i i . Fr ndoi al c pr ezen a
dureri i i a s pas mul ui n unii mu chi ti nde s ncur aj eze stabi l i rea i ncoor donr i i ,
condi i e care, netratat, persi st i dup di spari i a s pas mul ui i trebui e cons i der at ca
o tul bur ar e a si stemul ui nervos, pr obabi l a arcul ui refl ex s enzi ti vo-motor de partea
l ezat " (124).
I ncoor donar ea nu trebui e n ni ci un caz conf undat cu substituia muscular.
Aceas ta di n ur m r epr ezi nt o ac i une vol untar a paci entul ui , pr i n care ncear c s
nl ocui as c f unc i a unui mu chi par al i zat pr i n f unc i a al tui mu chi , cu ac i une
as emntoar e sau apropi at. De exempl u, cvadri cepsul paral i zat poate f i pari al nl ocui t
pri n tens or ul fasciei lata; n acest caz, paci entul mer ge cu membr ul i nf eri or mul t rotat
nuntr u, contr ac i a tensor ul ui fasci ei l ata bl ocnd extensi a genunchi ul ui n mer s , n
pasul de sprijin. Al teori , mai frecvent, bl ocar ea se face n rota i e extern, pri n mu chi ul
croitor. Pentru del toi dul paral i zat, contrac i a trapezul ui sau a supraspi nosul ui consti tui e
o funci e de supl i ni re, n t i mp ce contr ac i a pector al ul ui mar e, pentr u a fi xa capul
humer al n cavi tatea gl enoi d, consti tui e o i ncoor donar e.
n l egtur cu i ncoor donar ea, aa cum o expl i c Pohl i Kenny, J. Si mon atrage
aten i a c ter menul este i mpr opr i u apl i cat. I ncoor donar ea, n accep i a neurof i zi ol ogi c,
r epr ezi nt o modi f i car e a anal i zator ul ui motor , det er mi nat de l ezi uni al e el ementel or
pr opr i ocepti ve, ceea ce duce l a dezor donar ea sau abol i rea stereoti pul ui di nami c: aa
se ntmpl n tabes. Lezi unea medul ar gener atoar e de contrac i i dezor donat e sau
chi ar de contrac i i al e antagoni s tul ui ( cocontr ac i i l e nume t e Bobat h n paral i zi i l e
cer ebr al e) tr ebui e denumi t diskinezie sau contracie defectiv. n acest caz pr oi ec i a
medul ar este l ezat pari al ; asoci erea l ezi uni l or gangl i onare genereaz conductibilitate
asincron. Termeni i aceti a au cor es ponden e cl i ni ce bi ne del i mi tate.
I ncoor donar ea poate f i pr eveni t - s pune sora Kenny - dac paci entul este
tratat di n stadi ul pr ecoce al bol i i .
4. Paralizia muscular. Lezarea cel ul el or cornul ui anteri or al mduvei consti tui e
un fapt evi dent, cu cons eci n el e sal e cunos cut e. Aceas t evi den , r epr ezent nd
f undamentul teori i l or anat omopat ol ogi ce cl asi ce, nu poate f i tgdui t. Sora Kenny
atrage aten i a c pr oces ul de vi ndecar e s potan, or i car e ar f i el, depi nde totui de
starea muchi l or , de vi ndecar ea s pas mul ui , de felul n care mu chi i sunt capabi l i s
r epr i meas c fluxul ner vos odat restabi l i t. Dac mu chi i vor f i men i nu i n stare de
di soci er e f unc i onal , i mpul s ul ner vos nu va gsi terenul pri el ni c pentr u ca s ai b loc
contr ac i a mus cul ar .
In stadi ul acut, mu chi i paral i za i nu se pot detecta, pentr u c nu put em face
nc o deos ebi r e ntre adevr ata par al i zi e i di soci er ea neur o-mus cul ar . De unde
cor ol ar ul : toi mu chi i de acest fel tr ebui e tratai ca i cum ar fi di soci a i .
n concl uzi e, nout at ea teor i ei sorei Ke nny cons t n i mpor t an a acor dat
antagoni s tul ui n s pas m, posi bi l l ezat n mod di rect de ctre vi rus i n expl i ca i a dat
di soci eri i neur omus cul ar e.
MI JLOACE TERAPEUTI CE
Se pune un accent deos ebi t pe conf ortul bol navi l or (pos tur ar e, i mobi l i zare,
temper atur , ambi an , l umi n, zgomot ) , s ocoti nd c cel e mai mi ci abateri de l a aceste
prescri p i i sunt condi i i car e agr aveaz s pas mul mus cul ar .
T r a t a me n t u l p o s t u r a l . De ndat ce s pas mul cedeaz par i al , dup 48- 72 de
ore, paci entul va pstra pe toat dur ata conval es cen ei o pozi i e corect. Pr i n aceasta
se n el ege c extr emi t i l e i capul tr ebui e s i a cea mai natural pozi i e fa de corp.
ca atunci cnd i ndi vi dul st dr ept n pi ci oar e" (124). Pozi i a este perfect si metri c,
mi ni l e se odi hnes c cu pal mel e pe cearaf, membr el e i nf eri oare sunt nti nse, apropi ate,
dar nu l i pi te. Pi ci oarel e tr ebui e men i nut e n pozi i a l or fi zi ol ogi c, l a 90 fa de
gambe. Pentr u men i ner ea acestei pozi i i , se a eaz sub pl ante un pl an tare, sufi ci ent
de nalt ca s depeasc vrful degetel or de la pi ci oare i paral el cu margi nea inferioar
a patul ui . Aces t l ucru este neces ar i sti mul ri i i restabi l i ri i ref l exul ui nor mal de
sta i une, a tonus ul ui ext ens or de pos tur ; contactul sol ul ui cu pl antel e pr ovoac
contraci i ale tuturor mu chi l or care contri bui e la stai une i ajut n acest fel restaurarea
funci ei . Paci entul este i nstrui t s apes e di n cnd n cnd cu pl antel e pe acest pl an tare
(vezi Fi g. 73).
Schi mbar ea acestei pozi i i nu este per mi s dect pentr u cteva ore n ti mpul
zi l ei sau al nop i i . Dac paci entul st n decubi t ventral , el va f i i nstal at cu pi ci oar el e
peste mar gi nea sal tel ei , astfel nct el e s f i e men i nut e n pozi i e f unc i onal chi ar i
n aceast si tua i e.
Spre deos ebi r e de concep i i l e cl asi ce, autoar ea r espi nge f ol osi rea or tezel or
pentr u men i ner ea pozi i ei cor ecte a membr el or . Aces te a el e - s pune Kenny - pr oduc
tul burri ci rcul atori i , compr i m i nuti l mu chi i i f avori zeaz s pas mul . Di mpot r i v, ea
cere ca ni ci un obi ect s nu f i e n contact cu pi el ea bol navul ui , cu excep i a pl antel or,
nvel i rea se va face cu cearaf uri a ezate pe cadre de s us pens i e (covi l ti re). In mod
excep i onal , un sul di n cear af sau o per n se vor opune tendi n ei de r ota i e exter n
a membr el or i nf eri oare.
O grij deos ebi t este acor dat paci en i l or cu tul burri respi ratori i dator ate
l ezri i centr i l or ner vo i (paral i zi e bul bar ) sau paral i zi ei mu chi l or respi ratori . Ace ti
paci en i consti tui e o pr obl em apar te, de mul te ori o pr obl em de vi a . Cons i der nd
c i aici este vorba des pr e un s pas m muscul ar , autoar ea se nscri e mpotr i va fol osi ri i
pul motor ul ui .
Tratamentul spasmul ui se face pri n apl i carea mpachetr i l or cal de. Iat modul
de a pr oceda: peste r egi unea respecti v (a mu chi ul ui n spasm) se apl i c mpachet ar ea
umed consti tui t di n ur mtoar el e straturi :
1. o nvel i toar e i ntern umed, fcut di ntr-o fl anel dubl ;
2. un strat i mper meabi l di n gutaper c sau nyl on;
3. un si ngur strat de fl anel ;
4. un s i ngur strat di n bumbac sau pnz.
nvel i toar ea ume d este fiart (eventual ntr-un f i erbtor de i ns t r ument e) i l a
s coater ea ei di n ap este stoar s foarte bi ne, astfel nct s nu r mn pe ea pi cturi
fierbini ce pot pr oduce arsuri . Sunt pref erabi l e nvel i toarel e vechi , pentr u c nu au
tendi n a de a se str mta pr i n fierberi r epetate; sunt pref erabi l e mater i al e di n l n pur,
dar sunt sati sf ctoare i acel ea cu un con i nut de 7 0 % l n. Mater i al ul de bumbac
nu este r ecomandabi l , deoar ece i ri t pi el ea i pr oduce arsuri . Lna men i ne bi ne
cl dur a i se mul eaz foarte bi ne pe ori ce r egi une. Nu este neces ar unger ea pi el i i
pentr u pr eveni r ea arsuri l or.
n cazul pol i omi el i tei compr es el e umede se s chi mb l a fi ecare ceas n ti mpul
zi l ei , n per i oada acut; apoi , s chi mbr i l e se pot face l a dou ore i mai rar. Aces te
mpachetri sunt conti nuate zi l ni c pe tot ti mpul conval escen ei . Vi ndecarea este i ndi cat
de r ecptar ea ampl i t udi ni l or nor mal e al e arti cul ai i l or. Spas mul dur er os cedeaz de
obi cei l a 2 s ptmni , iar l a 6-8 s ptmni maj ori tatea paci en i l or r ecapt l ungi mea
nor mal i r el axar ea mu chi l or af ectai .
mpachet r i l e fi erbi ni ( 38- 39 ) aj ung l a temper atur a cor pul ui dup 15 mi nut e
de l a apl i car ea lor. Cl dur a este ps tr at totui i peste dou ore. Sora Kenny nu
r ecomand ntr e i ner ea acestei cl duri cu al te mi j l oace: sticle cu ap cal d, per n
el ectri c, aer cal d. ncl zi r ea regi uni i sau a ntr egul ui corp nu r epr ezi nt uni cul s cop
al mpachetr i i . Cl dur a, al ter nnd cu rceal a are un efect mul t mai bun n restabi l i rea
ci rcul a i ei i r evi tal i zar ea esutur i l or regi uni i af ectate. Dup autoar e, cl dur a uscat
nu a artat aceeai ef i caci tate, i ndi f erent de f orma sub care a fost apl i cat.
Reeducarea neuro-motori e - sti mul area muscul ar. Reeducar ea neur o-
motor i e ncepe pri n nl tur ar ea si tuai ei de di soci ere (mental alienation) a mu chi ul ui
aa-zi s par al i zat. Aceas t r eeducar e ncepe de ndat ce condi i i l e gener al e al e
paci entul ui o per mi t i s pas mul mus cul ar a cedat mul t din i ntensi tate. Acest l ucru se
ntmpl de obi cei ctre a 4-a - a 5-a zi de boal pentr u paci en i i tratai cor ect de la
nceput. Cal ea af erent senzor i al r mne i ntact n paral i zi a i nfanti l i ea este
aceea care ne f urni zeaz posi bi l i tatea de a ne apr opi a de s ubcon ti ent i eventual de
con ti ent, pent r u restabi l i rea asoci eri i vol i i onal e nor mal e ntre centr u i mu c hi "
(124). Aceas t f or mul ar e este conf uz i nu t ocmai conf or m cuno ti n el or gener al e,
dar ea expr i m i dei l e autori l or.
Pr oc e de ul de r eeducar e este stimularea, pr i n car e se exci t me c a ni s mul
pr opr i ocept or al mu chi ul ui i tendonul ui di soci at. Sti mul ar ea este deci pr ocedur a de
exci t ar e a r ef l ecti vi t i i pr opr i ocept i ve. Ea se execut cel mai bi ne n t i mpul
s chi mbr i l or compr es el or umede, deci de 6-8 ori pe zi. Exer ci i ul cons t n mi car ea
pasi v a arti cul a i ei n sensul exact pe care l-ar det er mi na contr ac i a mu chi ul ui
paral i zat. Mi car ea se face sacadat n 3^4 secunde, ur mat de pauz, dup care mi carea
se r epet. Num r ul i f recven a secusel or mi cr i l or de s ti mul ar e, ca i ampl i tudi nea
l or sunt var i abi l e i vor f i cr escute, pe ms ur ce se nr egi s tr eaz pr ogr es e i s pas mul
cedeaz. Se cere s se i n cont de ur mt oar el e pr ecau i i :
a) Ant agoni s mul n s pas m nu tr ebui e exci tat pri n pr oducer ea de tensi uni n
acest mu chi .
b) Sti mul ar ea, ca i mi cr i l e pasi ve mai ampl e tr ebui e s i a n cons i der a i e
l ungi mea nor mal de f unc i une a mu chi ul ui r especti v (vezi paragraf el e ur mt oar e) .
c) Men i ner ea cor ect a pozi i ei ntr egul ui cor p.
d) Se va mobi l i za numai arti cul a i a asoci at cu t endonul mu chi ul ui sti mul at.
e) Paci entul tr ebui e s f i e rel axat i nu tr ebui e s depun ni ci un efort mi ntal
sau f i zi c n t i mpul sti mul ri i . El nu tr ebui e s se gndeas c l a ni mi c, pentr u a-i
cons er va ener gi a ner voas . Par ti ci par ea vol i i onal a paci entul ui ar putea pr oduce
substi tu i a unui mu chi adi acent, def avor i znd pr oces ul de vi ndecar e.
n unel e cazuri , s ti mul ar ea poate s f i e fcut i altfel dect pr i n mi cr i pasi ve
arti cul are. Astfel , pentr u sti mul area extensori l or degetel or de l a mi ni i de l a pi ci oare,
exci ta i a poat e f i pr ovocat pri n pr es i uni repetate, n ri tm rapi d, as upr a tendonul ui
extensor l a ni vel ul arti cul ai ei metacar po-f al angi ene sau ale cel ei metatarso-f al angi ene.
n aceste regi uni tendoanel e au o pozi i e superf i ci al i pot fi pal pate. Ki netoter apeutul
va pune pol i cel e pe tendon, iar cu i ndexul va pr i nde faa pal mar sau pl antar a
arti cul a i ei r es pecti ve.
Un alt mod de s ti mul ar e se apl i c pentr u i s chi o-gambi er i . Or i gi nea l ungul ui
extens or al degetel or este si tuat n r egi unea i nseri ei acestor mu chi , astfel nct, pri n
s ti mul ar ea acestui mu chi se exci t i schi o-gambi eri i . Bi cepsul f emural se r eeduc prin
sti mul area extensorul ui degetel or IV i V, de cteva ori, n succesi une rapi d (genunchi ul
paci entul ui u or fl ectat); iar pentr u s emi t endi nos se f ol osete n acel ai mod degetui
mi j l oci u.
CLASI FI CAREA l TI PURI LE MUCHI LOR
I mpor t an a acor dat cl asi fi cri i i ti puri l or mu chi l or n pr oces ul sti mul ri i i
al r eeducr i i cons ti tui e al t l atur ori gi nal a met odei Kenny. Dup cri teri ul l ungi mi :
de f unc i onar e sub care mu chi ul se contr act nor mal , mu chi i schel etul ui pot f i
mpr i i n dou grupuri mar i :
Grupul 1: muchi care sc contract optim sub lungimea lor dc repaus: trapezul, romboi
intcrcostali, abdominalii, iliocostalii. ptratul lombclor, deltoidul, subscapularul, subspinosul, micul ri
coraco-brahialul, bicepsul, brahialul anterior, radialii, pronatorul rotund, marele palmar, cubitatul anterior,
tlcxorul comun al degetelor, lombricalii, fesierul mic i mijlociu, psoasul-iliac, rotatorii interni ai coapsei,
tcnsorul fasciei lata, ischio-gambicrii, gambicrul anterior, lungul peronier, gastroencmicnii i solcarul,
flexorii degetelor; marele fesier n aciunea sa principal dc stabilizator al femurului fa dc bazin.
Grupul al II-lea: muchi care trebuie adui la lungimea lor dc repaus, pentru a produce o
contracie optim n aciunea lor principal. Aceti muchi sc contract eficient i peste (dincolo) dc
lungimea lor dc repaus: piclosul, pectoralul mare, marele dorsal, muchii anurilor vertebrale, tricepsul
brahial, supinatorii antebraului, extensorii pumnului i ai degetelor, adductorii coapsei, rotatorii extemi
ai coapsei, cvadriccpsul, gambicrul posterior, scurtul peronier, extensorii degetelor.
Regul i l e de compor t ar e n s ti mul ar e i r eeducar ea aces tor mu chi rei es chi ar
di n car acter el e lor.
Tipul A include muchi cu o singur origine, o singur inserie i una sau dou aciuni. Reeducarea
acestor muchi nu pune probleme deosebite, dect cel mult n cunoaterea precis a aciunii lor secundare,
care nu trebuie s fie confundat cu o micare dc substituie. Aa dc exemplu, gambicrul anterior execut
dorsiflexia piciorului, dar poate n acelai timp s fac i supinaia lui.
Tipul B reprezint un grup dc muchi cu origini separate, inserie comun i aciuni multiple:
stcrno-clcido-mastoidianul, deltoidul, tricepsul sural etc.
Tipul C este reprezentat prin muchi cu origini separate, inserii duble i aciuni multiple, ca dc
exemplu; cvadriccpsul.
n cazurile tipurilor B i C, grija rccducatorului trebuie s fie aceea dc a observa contracia egal
a originilor i inseriilor, astfel ca muchiul s sc contracte n totalitate. Sc va observa, de asemenea,
reeducarea tuturor aciunilor muchilor respectivi, nlturnd astfel procesele nedorite de sustituic i
incoordonarc.
Tipul D include muchi sau grupuri musculare care stabilizeaz o poziie obinut prin activitatea
altor grupuri musculare. Aceti muchi sc contract sub lungimea lor normal dc repaus. Exemple: marele
dorsal n aciunea sa dc stabilizator al unghiului inferior al omoplatului n momentul abducici umrului,
marele fesier, ptratul lombclor, tcnsorul fasciei lata.
REEDUCAREA NEURO- MOTORI E PROPRI U- ZI S
Dup nl tur ar ea s pas mul ui mus cul ar pri n compr es e fierbini i dup sti mul ri ,
abi a l a 3^1 s ptmni de l a debutul bol i i paci entul va f i tr anspor tat l a mas a de
ki netoterapi e pentru reeducare. Se apreci az l a 32- 35 de zil e per i oada de contagi ozi tate,
per i oad n care copi l ul trebui e s fie i zol at, pref erabi l ntr-o seci e de bol i i nf ecto-
contagi oas e, n acest ti mp ori ce efort poate gener a s pas m i autori i sunt att de
ri guroi n aceas t pri vi n , nct s ocotes c i nuti l i per i cul oas chi ar testarea val ori i
mus cul ar e. Dup trecerea acestui i nterval , chi ar dac mai exi st contractur, nu mai
este vor ba de un s pas m dur er os .
1. Restabilirea ,, contiinei mintale " a muchilor ncepe pri n a nv a pe bol nav
anatomi a - n speci al proi ectarea i nseri i l or - i funcia mu chi ul ui respectiv. Paci entul
tr ebui e s capete abi l i tatea de a ntr evedea acest punct de i nser i e i efectul as upr a
membr ul ui cnd mu chi ul trage de acest punct, astfel ca el s poat urmri n mi nt e
mi car ea ef ectuat pas i v" (124). Paci ent ul ui nu i se per mi t e ni ci un efort activ, atta
t i mp ct i magi nea ki nes tezi c nu este perf ect restabi l i t i nu se r emar c o ac i une
coor donat a tutur or fi brel or mus cul ar e. Paci entul tr ebui e s fie compl et rel axat, cu
aten i a vi e i nedi stri bui t. Dac aten i a bol navul ui ncepe s obos eas c, este mai bi ne
s nt r er upem edi n a.
n mod practi c, paci entul se concent r eaz as upr a mi cr i i , n ti mp ce ki neto-
ter apeutul execut stri ct mi car ea r es pecti v, de cteva ori . Este bi ne uneori ca
ki netoter apeutul s fi xeze cu un deget pe t egument l ocul i nser i ei , pent r u a aj uta cu
aceast exci ta i e exter ocepti v restabi l i rea conti ent.
2. Restabilirea coordonrii sau, mai bi ne zi s, combat er ea mcoor donr i i , are
loc concomi t ent . Ki net ot er apeut ul va contr ol a per manent :
a) dac mu chi ul r especti v ncepe s se contr acte de l a i nser i e i contr ac i a
pr ogr es eaz spre or i gi ne;
b) dac ni ci un alt mu chi nu ncear c s efectueze vol untar mi car ea respecti v;
c) dac mu chi i antagoni ti nu s e contr act si mul tan.
3. Restabilirea funciei musculare. n cazul n care t r at ament ul , bi ne condus ,
d r ezul tate, dup cteva zi l e sau s ptmni vom ncepe s obs er vm contrac i i
i nvol untar e n t i mpul s ti mul r i l or sau al mi cr i l or pasi ve. Aces te contrac i i sunt
cons i der ate de autori ca un s emn al rel uri i control ul ui central as upr a mu chi ul ui . n
acest moment , este per mi s s se nceap i efortul acti v: dup dou mi cr i pas i ve se
va per mi te bol navul ui s ef ectueze o mi car e acti v, mai apoi , el va ef ectua acti v i
cea de a doua mi car e, iar, l a ur m, toate mi cr i l e acti ve. n tot t i mpul acestui pr oces
de r eeducar e se va ur mr i ndeapr oape apari i a ori crui f enomen de i ncoor donar e, ca
i executar ea cor ect a fi ecrei mi cr i . De ndat ce apare unul di n s emnel e expus e
mai sus, mi car ea acti v se s upr i m i se r e ncep mi cr i l e pasi ve. Punctul cul mi nant
al r eeducr i i es te des vr i t n mi car ea vol unt ar , con t i ent . n sf ri t, pr i n
ant r enament aceas ta devi ne sus i nut, r i tmi c i ef ecti v" (124).
n tot t i mpul t r at ament ul ui se d o aten i e deos ebi t eventual ei apari i i a
i ncoor donr i i . Di n aceste mot i ve, me t oda pr os cr i e cu energi e ur mt oar el e mi j l oace
al e ar s enal ul ui cl as i c" :
a) a el e gi psate sau or teze;
b) masaj ul (acesta nu este ngdui t sub ni ci o f orm, pe ni ci o parte a cor pul ui ) ;
c) notul i r eeducar ea n ap, n general ;
d) ntr-o faz mai trzi e, f ol osi rea crj el or axi l are, skeeti ng-ul , mer s ul pe
bi ci cl et.
4. Staiunea biped i mersul. Reeducar ea acestor i mpor t ant e funcii ncepe
numai n mome nt ul n car e nu mai exi st s pas m mus cul ar i i ncoor donar ea mi cr i i .
Paci entul va f i ri di cat i nv at s mear g chi ar nai nte ca toi mu chi i membr el or
i nf eri oare s-i fi reveni t, cu condi i a ca al i ni erea s egmentel or cor pul ui s fie bi ne
men i nut.
Reeducar ea aceas ta se face gr adat ncepnd cu o j umt at e de or pe zi i
cr es cnd treptat pn l a dou ore. Mer s ul poate f i aj utat de crj e de ti p canadi an.
Re e duc a r e a cont i nu apoi ambul at or , fie n f i ecare zi , fie de trei ori pe
s ptmn.
INDICAII METODI CE
Pentr u a nu ne r epeta n mod i nuti l , ne vom mul umi cu o pr ezent ar e s umar ,
care s scoat n rel i ef toate i ndi ca i i l e i mpor t ant e al e met odei . Vom reda, spre
exempl i f i car e, detal i i l e r eeducr i i gr upul ui mus cul ar anteri or al gtul ui , opr i ndu-ne
apoi numai as upr a el ement el or deos ebi te n ceea ce pr i vete cei l al i mu chi .
Exerciii pentru muchi i gtului. Gr upul anteri or. Acesta este al ctui t di n
muchii sterno-cleido-mastoidieni, mu chi ce apar i n gr upul ui I i ti pul ui B ( mu chi
cu o s i ngur or i gi ne, i nser i e dubl i ac i uni mul ti pl e) . Aces te ac i uni sunt flexia
capul ui i r otar ea l ui, cnd se contr act mu chi ul de o si ngur par te. Gr upul mus cul ar
trebui e s se contr acte egal de fi ecare parte, ncepnd cu punctel e de i nser i e pe
apof i zel e mas t oi di ene, pent r u a pr oduce o mi car e ri tmi c.
Pentr u r eeducar ea aces tor mu chi , paci entul va f i cul cat pe mas n decubi t
dorsal . Umer i i paci entul ui ati ng col uri l e mesei de tr atament. Capul este sus i nut de
mi ni l e ki netoter apeutul ui , pol i cel e aces tor a f i i nd aezate pe mas toi del e bol navul ui
( punct de di ri j are al contrac i ei mus cul ar e) (Fi g. 93).
i i,
Fig. 93 - Reeducarea slerno-cleido-mastoidianului. Poziia pacientului
i priza kinetoterapeutului.
a) Contiina mintal ". Se cere paci entul ui s se r el axeze i s lase ntr eaga
greutate a capul ui n mi ni l e ki netoterapeutul ui . Paci entul ui i se expl i c apoi ce ur meaz
s i se fac, expl i cndu-i -se funci a s ter no-cl ei do-mas toi di anul ui i punctel e sal e de
i nser i e. Ki netoter apeutul ati nge u or f runtea paci entul ui pentr u a i ndi ca nceputul
mi cri i de flexie, as i gur ndu-s e c paci entul nu va mi ca tor acel e, cnd va ncepe s
se pr oduc contr ac i a mu chi ul ui . Se va ur mr i ca mi car ea s nceap pri n contr ac i a
l a ni vel ul ori gi ni i .
La nceput, i se cere paci entul ui s ur mr eas c mi ntal mi car ea, fr ns s
fac vr eun efort f i zi c. Mi car ea pasi v se face n serii de cte trei ori . Cnd r eapar e
contrac i a, mi car ea acti v este l a nceput per mi s numai dup dou mi cri pasi ve.
b) Coordonarea. Mi car ea acti v va fi atent s upr avegheat chi ar de l a nceput,
pentr u a urmri coor donar ea ( contr ac i e egal de fi ecare par te, cu debut l a ori gi ni ,
fr suprapunerea altui grup muscul ar ). Ki netoter apeutul va observa urmtoarel e detal i i :
- Contr ac i a egal a ambi l or ster no-cl ei do-mastoi di eni pr oduce o senza i e egal
as upr a ambel or mi ni al e ki netoter apeutul ui . Dac contr ac i a este i negal , paci entul
va fi ncuraj at s-i concentreze ateni a asupra apofizei mastoi di ene de partea muchi ul ui
care r eac i oneaz mai sl ab. Spas mul mu chi l or posteri ori ai gtul ui poate f i i el cauza
unei contrac i i i negal e. n acest caz, tr ebui e tratat corect s pas mul .
- Se vor observa comi s ur i l e buzel or, care nu trebui e s fie trase n j os , ceea
ce ar trda i ntrarea n j oc, pri n substi tu i e, a pi el os ul ui gtul ui . Dac, l a un mome nt
dat, se observ ac i uni de i ncoor donar e, i se cere paci entul ui s ntrerup ori ce efort
acti v i se conti nu numai cu mi cri pas i ve.
c) Funcia muscular. Dup restabi l i rea conti i n ei i a coor donr i i , i se cere
paci entul ui s ndepl i neas c mi car ea de flexie a capul ui .
Ac i unea s ecundar a mu chi ul ui (rotarea capul ui ) se r eeduc n acel ai fel.
Dac contr ac i a este nes ati s f actoar e, se va veri fi ca s pas mul n grupul pos ter i or sau
ntr-un trapez.
218
Grupul posteri or al gtului se r eeduc n decubi t ventral .
- Ca pul va dep i ma r gi ne a mes ei de t r at ame nt , fi i nd i nut n mi ni l e
ki netoter apeutul ui , ca i n cazul gr upul ui anteri or.
- Dac exi st o i nteresare a romboi zi l or, se vor a eza sub umeri per ni e sau
saci cu ni s i p, pentr u a apr opi a omopl a i i de l i ni a medi an.
- Pi ci oar el e, pentr u a se afla n pozi i e f i zi ol ogi c, vor trebui s dep eas c
mas a de tr atament i s f i e ri di cate pr i n a ezar ea sub gambe a unui sul gros (Fi g. 94).
Fig. 94 - Reeducarea muchilor posteriori ai gtului. Poziia pacientului i
priza kinetoterapeutului (dup Al. Rdulcscu i CI. Baciu, 131).
Reeducar ea mus cul atur i i gtul ui r epr ezi nt, n concep i a acestei met ode, un
punct foarte i mpor tant. Mi car ea de flexie a capul ui r epr ezi nt pr i mul gest n actul de
ri di care di n decubi t sau di n eznd n or tostati sm. Autoar ea chi ar sus i ne c aceste
ac i uni sunt ades ea i mpos i bi l e di n cauza l i psei flexiei capul ui , dei mus cul atur a
membr el or i nf eri oare este i ntegr sau r eeducat. Cor ol ar ul acestei af i rma i i este
neces i tatea de a trata foarte cor ect s pas mul mus cul atur i i gr upul ui posteri or. Ster no-
cl ei do-mas toi di anul apar i ne gr upul ui I i, atta t i mp ct el se afl el ongat, nu poate
s se contracte efectiv. Autoarea crede c, n ceea ce pri vete sterno-cl ei do-mastoi di anul .
apr oape nt ot deauna este vorba de o di soci er e neur o- mus cul ar i foarte rareori de o
par al i zi e adevr at.
Exerciii pentru muchii umrul ui .
Trapezul se r eeduc n decubi t dorsal . As oci er ea la ac i unea sa a mu chi ul ui
ri di ctor al omopl at ul ui nu este socoti t o mi car e duntoar e.
N.B. Se va avea grij s se mpi edi ce scurtarea acestui mu chi , care este de
mar e folos chi rurgi ei or topedi ce pentr u r es taur ar ea funciei umr ul ui , cnd del toi dul
r mne paral i zat.
Abductori i i adductorii. O grij deos ebi t se va acor da scurtri i unui a din
mu chi , i nnd s eam de faptul c s cur tar ea unui a va mpi edi ca funci a antagoni stul ui
su.
Pentr u r eeducar ea deltoidului se va i ne s eama de s pas mul posi bi l al bi cepsul ui
brahi al i al cor aco-br ahi al ul ui . n aceste cazuri , r eeducar ea se va face cu uoara
flexie anter i oar a umr ul ui i a cotul ui , pentr u a rel axa aceti mu chi .
Rotatorii umrului. Pentr u restabi l i rea contr ol ul ui conti ent as upr a acestor
mu chi , aten i a paci entul ui nu va f i di ri j at as upr a i nser i i l or lor pr of unde, ci asupra
exter o- i pr opr i oceptor i l or di n r egi unea cotul ui . Rot ar ea umr ul ui nu se poate face
fr stabi l i zarea cotul ui . Paci entul as oci az de obi cei reflex aceste ac i uni . Deci , se
i mpune concentr ar ea asupra regi uni i i nterne a cotul ui pentru mi car ea de rotai e intern
i pe faa exter n a cotul ui , pentr u rota i a exter n a bra ul ui .
N.B. Subscapul arul , pri nci pal ul rotator i ntern este un mu chi care nu se contract
di ncol o de l ungi mea sa de r epaus ; deci , di n rota i a extern pn n pozi i a i ntermedi ar,
rotaia se face de ctre muchi ul marel e pectoral , asupra crui a trebui e s se concentreze
aten i a bol navul ui pe aceast per i oad a mi cri i .
Mar el e i mi cul romb oi d s unt gr eu de r e e duc a t , di n c a uz a apar i i ei
i ncoor donr i i pr i n contr ac i a concomi t ent fi e a pector al ul ui , fi e a tr apezul ui .
N.B. Reeducar ea f cndu-se n decubi t ventral , tr ebui e urmri t i expl i cat
paci entul ui c pr es i unea as upr a mes ei de tr atament tr ebui e exerci tat cu pi eptul i nu
cu umer i i . Met oda condamn i mobi l i zar ea umr ul ui n abduc i e, att de f recvent
fol osi t n met odel e cl asi ce. In aceas t pozi i e, del toi dul i tr apezul se scurteaz,
dezor gani znd funci a adductor i l or i di s oci i nd r omboi dul . Cu as emenea pr emi s e de
i ncoor donar e, r eeducar ea devi ne i mpos i bi l i tul bur r i l e se per manent i zeaz.
EXERCIII PENTRU MUCHI I BRAULUI ,
ANTEBRAULUI l MINII
Bi cepsul i tricepsul brahial, mu chi antagoni ti , cu mi cr i s i ncr oni zate, se
r eeduc concomi t ent . Reeducar ea se face n decubi t dorsal . Fl exi a nu se va executa
di ncol o de unghi ul dr ept al cotul ui , i nnd s eama de faptul c peste aceast l i mi t
bi cepsul nu se mai contr act ef ecti v i poate aprea i ncoor donar ea. n acest ti mp,
antebra ul se va gsi n s upi na i e.
Pentr u pronatori i supinatori, cnd r eeducar ea pr ona i ei se face cu cotul n
flexie, se cere paci entul ui s se concent r eze as upr a i nser i i l or r otundul ui pr onat or i
bi cepsul ui brahi al . Reeducar ea cu cotul n extensi e cere concentr ar ea as upr a ptratul ui
pr onator i a l ungul ui supi nator.
Flexorii i extensorii degetelor. Se face r eeducar ea separat pentru fi ecare
deget. Se ncepe t ot deauna cu mi car ea de extensi e, dup care se face flexia, cernd
paci entul ui s-i transf ere aten i a as upr a i nseri i l or fl exori l or de pe faa vol ar a
degetel or.
Toi cei l al i mu chi ai pumnul ui i ai mi ni i se r eeduc separat, conf or m
pr i nci pi i l or artate.
EXERCIII PENTRU MUCHI I TRUNCHI ULUI
Ilio-costalii se r eeduc n pozi i e ventral . Deoar ece aceti mu chi , cnd se
contr act si nguri , se contr act sub l ungi mea l or de r epaus , tr unchi ul va fi men i nut n
extensi e. Dac este vorba despr e un adul t, este necesar pr ezen a a doi ki netoterapeu i ;
unul care s men i n pi eptul i un al tul care s ri di ce membr el e i nf eri oare. i n
r eeducar ea gr upul ui sacro-spi nal , aten i a va f i acor dat tot gr upul ui i l i o-costal , chi ar
cnd ntr egul gr up se afl sub tr atament.
Ptratul l ombel or este cons i der at de autori ca adevr atul stabi l i zator al
bazi nul ui (nu fesierul mi j l oci u). Astfel , s emnul Tr endel enbur g (vezi Fi g. 36) s-ar
datora i nsuf i ci en ei ptratul ui l ombel or (?). n pr oces ul de r eeducar e se va urmri s
nu apar i ncoor donar ea pri n cobor r ea umr ul ui de ctre mar el e dorsal .
EXERCIII PENTRU MUCHI I MEMBRELOR INFERIOARE
Psoasul iliac: r eeducar ea se face n decubi t dorsal . Dac mu chi ul este compl et
di soci at sau efortul paci entul ui de concentr a i e este mi ni m, mu chi ul poate f i sti mul at
pri n pr ocedeul ur mtor : se spri j i n membr ul i nferi or fl ectat l a 90 i se i mpr i m o
flexie accentuat, n t i mp ce paci entul f l ecteaz capul , di ri j nd astfel i mpul sul spre
ori gi nea fi brel or mus cul ar e al e psoasul ui . n ti mpul reeducri i , ki netoterapeutul abduce
uor pi ci orul i apas pe par tea i ntern a genunchi ul ui . Se va urmri s nu se pr oduc
o contr ac i e i nuti l a croi torul ui sau a adductori l or.
Cnd se r es tabi l e te con ti i n a mi nt al " asupra psoas-i l i acul ui , se va expl i ca
paci entul ui ac i unea coor donat a acestui mu chi cu mar el e obl i c. Cnd se contract
psoas-i l i acul , contr ac i a mar el ui obl i c va stabi l i za bazi nul i tr unchi ul . n ti mpul unui
pas psoasul ri di c coaps a, n t i mp ce obl i cul fi xeaz bazi nul . Contr ac i a s i mul tan a
acestor mu chi este neces ar .
Ex t e ns or i i coaps e i . Reeducar ea acestei funcii tr ebui e s nceap n mod
nemi j l oci t cu r eeducar ea bi ceps ul ui f emural (Fi g. 95).
Fig. 95 - Reeducarea extensiei coapsei. Reeducarea sc face cu genunchiul
scmi-flcctat (dup Al. Rdulcscu i CI. Baciu, 131).
Reeducar ea cupr i nde o pr i m parte care se execut n decubi t dorsal i n care
mi car ea se face al ternati v cu mi car ea de flexie a coapsei . O a doua parte se execut
n decubi t ventral . Membr ul i nf eri or se afl atrnat l a mar gi nea mes ei (dar nu n
abduc i e). cu ol dul flectat l a 45, genunchi ul paci entul ui spri j i ni ndu-se pe genunchi ul
ki netoter apeutul ui . Se execut extensi a coapsei , cer nd paci entul ui s-i concentr eze
ateni a as upr a i nser i ei bi cepsul ui f emural . Odat mi car ea aj uns l a ni vel ul pozi i e,
fi zi ol ogi ce, se cere tr ansf er ar ea aten i ei as upr a mar el ui fesier. n acest caz, paci entul
r oteaz coaps a n afar i f ol osete fesierii mi c i mi j l oci u i nu mar el e fesier. Dac
se per mi te aceas t mi car e - spune autoar ea - paci entul va nv a s mear g cu
membr ul i nf eri or rotat n afar ( ?! ) .
Cva d r i c e p s u l . Reeducar ea acestui mu chi va i ne s eama de faptul c el este un
mu chi din gr upul al II-l ea, care se contr act n mod sati sf ctor di ncol o de l ungi me
sa de r epaus . Cont r ac i a cvadr i ceps ul ui cu genunchi ul n extensi e - aa cum se face
n tr atamentul pos t oper at or al rezec i ei de meni s e - trebui e combt ut n tratamentul
paral i zi ei i nf anti l e. Aces t fel de contr ac i e - spun autori i - pr oduce genu recurvaturr.
i, mai grav, duce l a di soci er e mus cul ar . Con ti i n a paci entul ui este astfel gre>
dirij at asupra punct ul ui de i nser i e rotul i an, n t i mp ce i nseri a mu chi ul ui se termi ni
pe apof i za ti bi al anter i oar . Paci en i i astfel tratai sunt capabi l i s mi te rotul a. d
nu pot exti nde compl et genunchi ul f l ectat" (124) (Fi g. 96). Dac exi st s cur tar e;
gr upul ui mus cul ar pos t er i or al coaps ei contr ac i a cvadr i ceps ul ui nu se poate pr oduc.
Dac exi st s cur tar ea tensor ul ui fasci ei l ata se va observa s nu se pr oduc di soci er.
por i uni i medi al e a cvadr i ceps ul ui .
Fig. 96 - Reeducarea cvadricepsului. Concentrarea ateniei pacientului
trebuie s aib loc asupra apofizei tibiale i nu asupra rotulci.
Rotatori i coapsei . Pentr u concentr ar ea bol navul ui se pot f i xa ca punct e de
reper ur mtoar el e inserii: trohanterul mare i respecti v spi na pubel ui (pentru adductori ),
sau - mai bi ne - ca la umr, feele i nterne i exter ne al e genunchi ul ui .
N.B. Spas mul f esi eri l or poate mpi edi ca r otar ea i nter n.
Muchi i gambei . Pentr u tricepsul sural paci entul este aezat n decubi t dorsal .
Membr ul i nf eri or al paci entul ui este sus i nut de ctre ki netoter apeut, genunchi ul este
semi fl ectat. Pal ma ki netoterapeutul ui sprijin pl anta paci entul ui , cu i ndexul i medi us ul
de o par te i de al ta a cl ci ul ui , pentr u a pr eveni supi na i a sau pr ona i a. Aten i a
paci entul ui este ndr eptat as upr a i nser i ei sol earul ui . Reeducar ea se face apoi cu
genunchi ul exti ns, ateni a di ri j ndu-se asupra apofi zei posteri oare a cal caneul ui , l ocul ui
de i nser i e a tendonul ui ahi l i an. Paci entul trebui e s n el eag c extensi a pi ci orul ui
se face di n toate cel e trei corpuri al e mu chi ul ui i ea tr ebui e s ai b loc n sens stri ct
medi an (Fi g. 97).
Fig. 97 - Reeducarea Iricep.sului surul. Poziia pacientului i priza
kinetoterapeutului n prima faz a tratamentului.
ASPECTE CRITICE
Me t oda Ke nny este ntr-adevr ori gi nal , chi ar dac nu este tocmai conf or m
datel or anatomo-patol ogi ce. Autoar ea nu neag exi sten a l ezi uni l or cel ul are n coarnel e
anteri oare al e mduvei , cor espunztoar e muchi l or paral i zai , dar se cunosc i f enomene
s upr aadugat e (reversi bi l e), dup c um este cunos cut astzi i l ocal i zarea mi ot r op a
vi rusul ui pol i omi el i ti c. Es te posi bi l ca spasmul s pr oduc f enomenel e descri se de
ctre Pohl i Kenny, iar pr oba l or ter apeuti c este convi ngt oar e.
Vom re i ne trei pri nci pi i pe care se spri j i n met oda:
a) Par ti ci par ea corti cal i t i i n ef ectuarea mi cri i .
b) Neces i t at ea de a s upr aveghea i mpi edi ca conti nuu apar i i a i ncoor donr i i i
a substi tu i ei .
c) Lungi mea de contr ac i e uti l a muchi l or .
Este adevr at c met oda are i exager r i l e ei.
Ideea contraci ei si ngul are a muchi l or pare astzi o form de n el egere depi t.
Pentru pr oduc i a contr ac i ei unui si ngur mu chi , a unui grup de fi bre - cum spun
autori i - este nevoi e de un act sel ecti v de concentr ar e, un efort, care nu ti m n ce
ms ur este i ndi spensabi l reeducri i . Se ti nde tot mai mul t ca r eeducar ea s f i e gndi t
n gesturi , n acte.
Subs ti tu i a mus cul ar apar e cel mai f recvent ca o nevoi e de adapt ar e a
or gani s mul ui i nu cr edem c ea i mpi eteaz n aa mar e ms ur as upr a unei cor ecte
r eeducr i . Cel pu i n dup tr ecer ea unei anumi te per i oade de ti mp, aceast substi tu i e
tr ebui e ncuraj at. Al tmi nter i , ce rost ar mai avea ntreaga chi rurgi e or t opedi c de
tr ans pl antar e mus cul ar ?
n aceast categor i e di scutabi l i ntr i toate contr ai ndi ca i i l e r i gur oas e pri vi nd
bal neoter api a, notul , crj el e axi l are.
Cri ti ca pr i vi nd l i mi tar ea metodei pri n descr eter ea n pr opor i e i mpr es i onant
a f recvenei pol i omi el i tei este rel ati v. Met oda are acel eai i ndi cai i i r ezul tate i n
al te l ezi uni al e neur onul ui mot or peri f eri c.
Este cert c met oda a mbog i t cuno ti n el e noas tr e f i zi ol ogi ce cu cteva
no i uni de mar e i mpor tan . Met oda s-a bucur at i se bucur de unani me apreci eri ,
rezul tatel e sal e pr acti ce f i i nd di ntre cel e mai val or oase.
METODA PHELPS
Numel e lui W. M. Phel ps este l egat de r eeducar ea i de tr atamentul n general
al par al i zi i l or s pas ti ce cer ebr al e. Str l uci t r epr ezent ant al chi r ur gi ei or t opedi ce
amer i cane, el i-a dedi cat apr oape ntr eaga acti vi tate mi ci l or infirmi motor i de ori gi ne
cerebral . Bogata sa exper i en a fost ngl obat n metoda care i poar t numel e, ei
fiind pr i ntr e cei di nti di n l ume care s-au ocupat n mod pr ecumpni t or de aceast
pr obl em.
Met oda Phel ps nu este ns o tehni c ori gi nal i excl usi vi st, ci mai degrab
un mod de a pri vi boal a i de a ncer ca s o amel i or eze. Am i ntr odus-o pri ntre
met odel e anal i ti ce, deoar ece baza tr atamentul ui lui Phel ps este r eeducar ea f i ecrui
mu chi n par te, cu ur mr i r ea pr ogr es ul ui real i zat.
Met oda este o mbi nar e de tehni ci sau modal i t i , pe care autor ul l e recomanda
ecl ecti c, n f unc i e de f orma cl i ni c a cazul ui , de gravi tatea lui i de stadi ul de
dezvol tar e ps i ho-motor i e. Autor i di veri , ncer cnd s s i s temati zeze aceste i ndi cai : ,
au gsi t pn l a 15 tehni ci r ecomandat e de autor. Di ntr e acestea vom ci ta: masaj ul
mi car ea pasi v, mi car ea acti v, mi car ea sub rezi sten , mi car ea condiiona:."
mi car ea automat, r el axar ea, r epaus ul etc. S nu ui tm c Phel ps a fost chi n; : ,
or topedi st i c pri ntre mi j l oacel e sal e pr i nci pal e se si tueaz cel e al e speci al i t i i sale
n linii gener al e, met oda r es pect pr ogr es i a ef ortul ui : de l a s i mpl u l a mi cn
mai compl i cate, mai ampl e, de durat mai l ung i cu un efort mai mar e. Se trece dl
l a mi cri pasi ve l a cel e asi state i acti ve, de l a mi car ea unei s i ngur e arti cul a i i , l a
mobi l i zar ea s i mul tan a dou sau trei arti cul a i i .
Paci entul este nv at s se r el axeze, iar pentru paci entul atetozi c, Phel ps
nai ntea so i l or Bobath, r emar c pozi i i l e ref l exi nhi bi tori i , di n care mi cr i l e se pot
face cu mai mul t uur i n .
Reeducar ea neur o-motor i e - Me t ode anal i ti ce 223
i acum, cteva cuvi nte des pr e mi j l oacel e ori gi nal e al e lui Phel ps , mi j l oace pe
care le-a mbog i t cu semni f i ca i i f i zi opatol ogi ce noi , dei cunos cute n bun par te
i nai ntea lui.
Mi carea condi i onat este poat e cea mai i nteresant contr i bu i e a lui Phel ps
l a r eeducar ea neur o-motor i e n I MC. Autorul socotete c, n lipsa unor sti mul i nor mal i
pr opr i ocepti vi , tr ebui e cutate al te ci de conducer e a i mpul s ul ui aferent, care s
deter mi ne o mi car e nei nf l uen at de tonus ul cr es cut di n mu chi . Cu al te cuvi nte,
trebui e s r eeduce al te ci s enzor i al e. Condi i onar ea este nv at dup pri nci pi i l e lui
Pavl ov, n scopul de a stabil i ci l e f undamental e de mi car e automat, cti gate de
copi l ul nor mal . Se f ol osesc dou ci :
a) Micarea reciproc voluntar poate fi nv at pr i n repetate mi cri pasi ve,
n mod r eci pr oc. Aceas t t ehni c este f ol osi t n hemi pl agi i l e spasti ce, n care
pr opr i ocep i a nor mal a membr ul ui s ntos va trebui s i nf l uen eze f avorabi l i s
i mpr i me o mi car e nor mal membr ul ui l ezat.
Mi cr i l e se fac l ent, ri tmi c, cu car acter sti mul ati v i perfect si metri c. Mi cr i l e
trebui e al ese di n grupul mi cr i l or comune, de di rect uti l i tate, l egate de necesi t i l e
f i zi ol ogi ce cel e mai si mpl e.
b) Phel ps a fost pri ntre pr i mi i care au n el es observa i i l e de mar e ns emntate
al e lui Egel cu pri vi re l a i nfl uena muzi ci i as upr a mi cri l or. Egel a artat c muzi ca,
l a un anumi t ri tm, vari abi l de l a i ndi vi d l a i ndi vi d, este capabi l s el i mi ne mi cr i l e
i nvol untar e al e copi l ul ui atetozi c. Phel ps rei a aceast met od i adaug muzi ca ri tmi c
mi cri i acti ve r eci pr oce, ca un condi i onant audi ti v. Chi ar dac r spunsul nu este
c ondi i ona t , a a c um l n e l e ge a Phe l ps , s t i mul ul audi t i v i nt er f er eaz ci l e
pr opr i ocepti ve. i ali autori au publ i cat r ezul tate f avorabi l e pri n f ol osi rea muzi ci i n
r eeducar ea I MC, n speci al n f ormel e atetozi ce (11, 17).
Mi carea automat (confusion technique) r epr ezi nt un alt aport ori gi nal al
lui Phel ps . Aceas t a cons t di n r eeducar ea unei mi cri pi er dute total sau par i al , pri n
mi car ea sub r ezi sten l a un alt ni vel . Astfel , pentr u r eeducar ea mi cri i de flexie a
pi ci orul ui se execut flexia sub r ezi s ten a genunchi ul ui sau a ol dul ui . (A se vedea
met oda Kabat. )
Protezarea, apar ei er ea or topedi c (or tezar ea) - mai bi ne zi s - a r epr ezentat o
alt preocupare a autorul ui , consti tui nd un domeni u n care a adus numer oase contri bui i .
El a i magi nat numer oas e apar ate care s per mi t mer s ul i sta i unea aces tor paci en i ,
sau ceva mai mul t, s asi gur e men i ner ea unor pos tur i ref l ex-i nhi bi tori i .
Di n vasta sa exper i en chi rurgi cal , Phel ps ne-a tr ans mi s observa i i l e sal e
asupra unor rezul tate r evzute dup t i mp ndel ungat. Concl uzi a autorul ui era c, di ntre
toate opera i i l e pr acti cate n paral i zi i l e spasti ce, rezul tatel e cel e mai constant bune i
dur abi l e sunt f urni zate de ar tr odeze.
n sfrit, spre deos ebi r e de ali autori (116), care i ndi c n aceste cazuri un
tr atament i ntensi v, executat de cteva ori pe zi, Phel ps cons i der c rezul tatel e cel e
mai bune se ob i n cu un tr atament ki neti c executat o dat l a dou zi l e.
CAPITOLUL 7
Metode globale
METODA MARGARET ROOD
Mar gar et Rood, ki net ot er apeut , i-a dezvol tat met oda sa de t r at ament l a
Uni ver s i tatea di n I ndi anopol i s ( SUA) n anul 1940. Met oda se adr es eaz paral i zi e:
spasti ce cerebral e. Dei met oda se adr es eaz sel ecti v pri n i nhi bare i acti vare a unu;
si ngur mu chi , ea nu este una anal i ti c, sti mul i i f i i nd gndi i n model e de pos t ur i
gl obal i mi cri compl exe. Paral el cu dezvol tar ea funci ei motor i i se pune un accent
deosebi t pe dezvol tar ea f unci i l or vi tal e i senzor i al e.
Func i ei motor i i i se r ecunoa t e o component mobi l i zator i e (fazic) i una
stabi l i zatori e (tonic). Reeducar ea tr ebui e fcut n s ecven a dezvol tri i f i l ogene: :
s enzo-motor i i :
Treapta I Mobilitatea - este reprezentat prin primele trei model e:
a) Modelul flexiei dorsale (modelul posturii dc supt), prin stabilirea cruia sc integreaz sc?
control central reflexele tonice cervicale, permind eliberarea micrilor bilaterale ale extremitilor
b) Rostogolirea.
c) Extensia total (postura ppuii").
Aceast treapt corespunde dezvoltrii copilului normal dc la 0 la 3 luni.
Treapta a ll-a - Stabilitatea - este reprezentat de:
a) Poziia n patru labe".
b) Ortostatismul.
Treapta a lll-a - Mobilitatea dezvoltat pe stabilitate. Aici sc integreaz: mersul, al erg. : ,
prehensiunea i orice alte activiti complexe presupunnd o bun coordonare ntre postur i micare
dezvoltarea simurilor dc orientare n spaiu.
Treapta a IV-u - ndemnarea.
Mijloace terapeutice
Mul t e din tehni ci l e de t r at ament al e lui Mar gar et Rood au fost astzi pr el uate
al te met ode (vezi met odel e Bobat h, Voj ta). Astfel sunt: posturi l e r el axante sau fat
l i tatoare, s ti mul ar ea reac i i l or de echi l i bru, tr ecer ea acti v di ntr-o postur n al ta etc.
Or i gi nal ni se par e stimularea proprioceptiv n tratamentul disjunciili
Astfel avem:
Reeducarea neuro-motorie - Metode globale 225
1. Sti mul ri la nivelul tegumentel or:
a) Pensularea. Se f ol osesc pens ul e moi cu mngi er e r api d n zonel e cutanate
cor es punzt oar e mu chi ul ui n care vr em s f aci l i tm contr ac i a. Concomi t ent se
pr oduce i nhi bar ea s pas mul ui n mu chi ul antagoni s t. Sti mul ar ea se face 5-15 sec,
efectul put nd avea o l aten de pn l a 30 ' . Tehni ca neces i t o bun cunoa ter e a
mer va i ei i a der mat oamel or cor es punztoar e.
Exempl ul cel mai bun este consti tui t de pens ul ar ea mal eol ar extern, care
f aci l i teaz contr ac i a gambi er ul ui anter i or i r el axeaz tr i cepsul sural .
Dup aut oar e, s e contr ai ndi c pens ul r i l e n ur mt oar el e cazuri : genu f l exum
spasti c, l a copi l ul sub 6 ani , pe coaste (contr ac i a mu chi l or r espi r ator i ), n r egi unea
per i anal (poate pr oduce tul burri mi c i onal e) .
b) Stimulrile cu ghea. Acel ea i ef ecte se pot pr oduce pri n frecri dur e (de
3-5 sec) cu o bucat de ghea . Autoar ea s pune c dup aceste sti mul ri paci entul
poate deveni capabi l s execute contrac i i i zometr i ce. Sti mul ar ea pe abdomen ntrete
funci a t oni c a cvadr i ceps ul ui ; apl i cate pe par t ea dr eapt a tor acel ui (s uper i or )
f avor i zeaz r es pi r a i a pr of und; pe buze i pe vrful l i mbi i acti veaz nghi i r ea i
vorbi rea.
c) Mngierea uoar (3 mi n) pe ceaf n zona C2 - C5 pr oduce rel axarea.
d) Apsarea articular are s copul de a ntri stabi l i tatea pr i n s ti mul ar ea
pr opr i oceptor i l or arti cul ari . Aps ar ea se face n axul l ung al cor pul ui sau al unei
extremi t i , cu o greutate mai mar e dect a s egmentel or sau corpul ui respecti v. Aceast
tehni c, pe care noi am numi t-o stabilizare M. Rood este par tea cea mai val or oas i
mai f undament at ti i ni fi c. Aceas t pr es i une s ti mul eaz pr opr i oceptor i i arti cul ari i
f aci l i teaz contr ac i i l e mu chi l or cu funcii pos tur al e. Astf el , pr i n aps ar e pe cap, sau
pur tar ea unor greut i , s e f aci l i teaz extensi a ( mus cul at ur a col oanei vertebral e). Com-
pr es i a pe ol dul f l ectat n axul f emur ul ui sta-
bi l i zeaz pozi i a n patr u l abe". Compr es i a pe
cl ci f avor i zeaz flexia dorsal a pi ci orul ui etc.
(Fi g. 98) .
2. Al te s t i mu l r i :
a) Ciocnirea clciului i a altor repere.
Pr i n c i o c n i r e a ma r gi ni i me di a l e p l a nt a r e a
cal caneul ui se ac i oneaz fl exorii dorsal i l ateral i :
scurtul per oni er i extens or ul comun al degetel or.
Pr i n ci ocni r ea cl ci ul ui - pl antar - se acti veaz
to i f l exor i i dor s al i ai pi c i or ul ui . Ci o c ni r e a
mal eol ei per oni er e pr oduce contrac i a peroni eri l or;
ci ocni r ea mal eol ei ti bi al e acti veaz s upi nator i i i
adductor r i pi ci or ul ui .
Ef ecte a s e m n t oa r e s e ob i n l a ni vel ul
mi ni i pri n per cutar ea apofizei stiloide sau cubi tal e.
b) ndoirea rapid duc e l a i n h i b a r e a
mu chi l or fl exori . ndoi r ea l ent, sus i nut, i nhi b
mu c hi i ext ens or i i cr e t e t onus ul f l exori l or.
Efectul i nhi bi tor al flexiei l ente este pr odus pr i n
ef ecte s ecundar e al e f usuri l or mus cul ar e i are
ac i une numai as upr a mu chi l or c u funci e pos-
F j g 9 8
_
S t i m u I a r e a o s t o s t a t i s m u t u i p r i n
tural : sol earul , vati i , tens or ul fasciei lata. Au- apsarea pc umeri n metoda Margarct
toar ea r e c oma nd ca aceas t tehni c s se execute Rood.
cu bgar e de s eam n s pas mel e n f l exi e, dat
fiind c mu chi i care trec de dou arti cul a i i ,
f l exori i adductor i , r eac i oneaz pr i n cre-
ter ea tonus ul ui mus cul ar .
c) Micrile lente, r i tmi ce, al e extre-
mi t i l or , ca i l e g na r e a s unt e l e me nt e
r el axante (l eagnul , bal ans oar ul ) (Fi g. 99).
3. Mi j l oace a j ut t o a r e
a) Se r ecomand exerciiile cu inele
de cauciuc, fol osi te ca extens oar e. Astfel , la
hemi pl egi ei , se cere nt i nder ea i nel ul ui cu
aj utorul feel or dor s al e al e mi ni l or (se real i -
zeaz i creterea rol ul ui stabi l i zator al abduc-
tori l or umrul ui ); pe spate culcat, cu genunchi i
f l ecta i , i nel ul trecut l a j umt at ea coaps el or
i gambel or se cere depr tar ea genunchi l or
pent r u cr e ter ea forei abductor i l or ; i nel ul
poate f i nti ns cu di n i i , n decubi t ventral ,
a n t r e n n d as t f el e x t e ns or i i cef ei , da r i
masti catori i . Gr os i mea i l ungi mea i nel el or de
c a u c i u c s unt a d a p t a t e s c o p u l u i , v r s t e i
copi l ul ui , forei sal e etc.
b) Vibraia s t i mul e a z f i br el e / i
mrete tonusul muscul ar. Se aplic pe muscu-
l atura abdomi nal sau pe tendoane 10-20 sec,
f ol osi ndu-se vi br atoar el e apar atel or de mas aj , sau di apazonul .
c) Prehensiunea este r eeducat cu aj utorul unor mi ngi mi ci , a pompel or de
cauci uc, a pi s toal el or cu ap, rul oul ui de al uat, uneori s i mpl e buc i de f rnghi e.
Aces te obi ecte sunt fol osi te n pozi i i di feri te, pentr u f aci l i tarea stabi l i zri i n ti mpul
exerci i i l or.
n ceea ce pri vete hi pertoni a mus cul ar , aa cum o ntl ni m n paral i zi a spasti c
cerebral , Mar gar et Rood r ecomand pentr u r el axar e: f l exi a total (pos tur a fetal ).
rostogol i rea, l egnar ea. Mu chi i i mpor tan i pentr u pos tur , ades ea defi ci tari n aceste
cazuri , sunt sti mul a i pri n pens ul ar e.
O concep i e cu totul or i gi nal sus i ne Mar gar et Rood n ceea ce pri vete
dezvoltarea funciilor vitale", crei a i descr i e 7 etape:
Fig. 99 - Legnarea copilului cu capul n jos.
Mijloc dc relaxare.
Prima etap este cea respiratorie (inspiraia i expiraia).
A doua este consolidat la nceput dc ipt, strnut, tuse, care duc la consolidarea ritmului
respirator. Aceste reacii dc aprare sunt prezente nainte dc dezvoltarea simurilor gustului i mirosului
(funcii discriminative).
A treia fi a patra etap sunt cele ale suptului fi nghiitului, funcii corelate dc respiraie
Acestea sunt legate dc modelul dc flexie i este necesar s supraveghem contracia flexorilor gtulu:
pentru o corect integrare a acestor funcii.
A cincea etap este a fonaiei, legat i ca strns dc respiraie. Ea devine posibil cnd apare
modelul dc extensie i poate fi indus terapeutic' . Nu sc poate cerc trecerea la acest stadiu dac nu s-au
consolidat etapele anterioare, n special suptul.
A fuseu etap este aceea a masticaiei. Este prima micare antigravitaional - spune Margaret
Rood fiind strns legat dc micrile limbii. Pentru copiii care nu au ajuns la aceast etap, sc propun
exerciii speciale: suptul prin pai, prinderea cu gura a anumitor obiecte, ntinderea cu gura (cu dinii) a
inelului dc cauciuc.
* Dc fapt ridicarea capului este mult anterioar (N.A.).
Ultima etap este aceea a vorbirii articulate. Pentru aceasta autoarea recomand multiple forme
dc stimulare, dc la frecarea peribucal cu ghea, la exerciii dc respiraie (stinsul lumnrii, spiromctrul,
gimnastica limbii et c) . Aceste exerciii, cnd Q.l.-ul le permite, sunt deosebit dc importante.
Aspecte critice
Astzi , met oda ne apare ca o cons tr uc i e arti fi ci al , care ne face uneor i s
zmbi m. Dar, r ecunoa t em n ea mul t e el ement e val or oas e, observa i i pr e i oas e f cute
cu bun si m , sol ui i i ngeni oase. S r e mar cm faptul c mul te di n r ecomandr i l e sal e
au fost pr el uate de al te met ode: r el axar ea n pozi i e fetal ( Bobath) , evol u i a n model
de flexie i de extens i e (Voj ta), s ti mul r i l e, stabi l i zarea pri n pr es i une ar ti cul ar etc.
Sti mul ar ea senzori al este de as emenea un fapt i mpor tant, care a fost ampl i f i cat n
al te met ode. Mer i tul autoarei este acel a de a f i fost pr i ma care s atrag aten i a as upr a
acestui fapt.
Pentr u noi , deosebi t de uti l e ni se par exerci i i l e pentru stabi l i zare i constr ui r ea
mi cri i pe stabi l i zare. Aces t e exerci i i sunt n maj ori tate al ctui te pe pr es i uni n axul
l ongi tudi nal as upr a arti cul a i i l or de spri j i n. De l a si ne n el es c aceste exerci i i se
adr es eaz n speci al f or mel or ataxi ce i di ski neti ce.
METODA KABAT (METODA DE FACILITARE
PROPRIOCEPTIV NEURO-MUSCULAR)
Met oda doctor ul ui He r ma n Kabat di n San Fr anci s co ( SUA) a apr ut ca o
reac i e l a concep i i l e l i mi tati ve, l ocal i ci ste, al e met odei Kenny. Ea s-a dezvol tat pr i n
apr opi er ea ul teri oar a unor noi no i uni de f i zi opatol ogi e l egate de aut omat i s mul
mi cr i l or i de rol ul s ubcor ti cal i t i i n fi zi ol ogi a sa, pr ecum i de i nter ac i i l e
f aci l i tatoare i i nhi bi toar e di ntr e neur oni i motor i medul ar i , f i e ei homol ater al i , pe
acel ai der mat om sau s upr ai acen i , f i e ei heter ol ater al i ( Sher r i ngton) .
Fundamentare teoretic
Contr ac i a mus cul ar comandat di rect de un centr u corti cal par e astzi o i dee
si mpl i st. Este adevr at c, pr i ntr -un efort de con ti enti zar e i de voi n , cor texul
poat e s coma nde contr ac i a unui anumi t mu chi , dar acesta este un act de sel ec i e,
care nu se pr oduce n acti vi tatea obi nui t.
Dup cum ti m, n mi car ea vol untar des cr car ea pr i mar vi ne de l a cor texul
mot or pri n cal ea cor ti co-s pi nal i neur oni i i nter medi ar i l a cel ul el e cor nul ui anter i or
al mduvei . Rs puns ul este ns i nf l uen at ntr-o ms ur consi der abi l de gr adul de
exci ta i e de l a ni vel ul s i naps el or ( r ezul tat di n ref l exel e pr opr i ocepti ve i pos tur al e)
i di n des cr cr i l e ef erente de l a cer ebel , nucl ei i bazal i i tr unchi ul cer ebr al . Nu
numai i ntensi tatea mi cri i este modul at de aceste exci tai i , dar sunt i nf l uen ate
pl asticitatea, toni ci tatea i coor donar ea mi cri i . Interdependen a funcional a di veri l or
centri motor i superi ori face ns ca mai n toate cazur i l e tul burri l e s f i e as oci ate i
n foarte pu i ne cazuri unul s fie compl et abol i t. A a se face c n toate cazuri l e, cu
excep i a paral i zi i l or total e, exi st tul bur r i nu numai al e forei, ci i al e coor donr i i ,
ale pl asti ci ti i sau al e aut omat i s mul ui nsui .
Pe aceste date de f i zi ol ogi e ner voas , doctor ul Kabat i-a f undamentat met oda
sa de facilitare proprioceptiv newo-muscular, al e crei i dei pr i nci pal e sunt:
a) Cons t at ar ea c exci ta i a s ubl i mi nal neces ar executri i unei mi cr i poate
fi ntri t, faci l i tat, cu sti mul i di n al te surse. Un sti mul exerci tat as upr a cel ul el or
cor nul ui anter i or al mduvei exci t unii neur oni motor i astfel nct ei s dep eas c
pragul l or i s des car ce i mpul s ur i af erente spre mu chi , n t i mp ce mul te al te cel ul e
di n acel ai me t a me r r mn l a un pr ag subl i mi nal de exci ta i e. ns umar ea exci tai ei
s ubl i mi nal e a aces tor cel ul e cu al te surse de exci ta i e poate aduce ni vel ul acestor
cel ul e pn l a pr ag, i ntensi f i cnd r s puns ul motor, pri n r ecr utar ea adi i onal a unor
noi grupuri de neur oni motor i . Este ceea ce descri am n capi tol ul de fi zi ol ogi e nervoas
sub numel e de facilitare. Autorul s pune: Fol osi rea unor sti mul i pr opr i ocepti vi variai,
care se adaug l a ef orturi l e vol untar e al e bol navul ui , are ca ur mar e f aci l i tarea funciei
i o contr ac i e mus cul ar mai puter ni c dect aceea care poate f i pr ovocat numa:
pr i n efort vol unt ar " (82).
b) Faci l i tar ea maxi m se ob i ne pri n exerci i u i ntens, cu ma x i mum de efort sub
rezi sten .
La vr emea sa, sub i nf l uen a teori i l or lui Kenny, n r eeducar ea neur o-mus cul ar
se punea un accent deos ebi t pe evi tarea unei acti vi ti excesi ve, acor dndu-s e mul t
t i mp exerci i i l or pas i ve i cu asi sten , dndu-se o mar e aten i e evi tri i obosel i i .
Dup Kabat, aceast tehni c nu reuete s acti veze grupuri l e motor i i funcional
val oroase al e muchi ul ui . Fr s nege i mportan a mi cri i pasi ve ca ms ur terapeuti c,
autorul s ubl i ni az c mi car ea pasi v nu real i zeaz ni mi c n mod di rect n ceea ce
pri vete amel i or ar ea funci ei mu chi l or paral i za i , ntr uct ni ci un fel de acti vi tate
vol untar nu este pr ovocat n grupuri l e motori i . ntruct acti vi tatea gr upur i l or motori i
este r es pons abi l de efectul ter apeuti c al exerci i ul ui , autor ul i pune ntr ebar ea: ce
avantaj ar fi n men i ner ea maj ori ti i mu chi l or n i nacti vi tate, n cadrul unui asemenea
pr ogr am ter apeuti c?
Rs puns ul ma x i m va f i ob i nut pri ntr-un efort maxi m.
Tr ebui e s ar t m l a nceput c exti nder ea acestei met ode l a ntr eaga patoloL: .
neur o- mus cul ar obl i g l a ecl ecti s m n ceea ce pr i vete cel mai potri vi t mi j l oc UL
apl i cat fi ecrui caz n par te. De o i mpor tan esen i al este, aa cum s pune autor,
apr eci er ea exact a capaci t i i f unc i onal e a paci entul ui , deoar ece f unci i l e mus cul ar e
exi stente vor fi fol osi te pentr u f aci l i tarea cel or sl abe sau absente. Tr ebui e avut i i
veder e f aptul c nu toate pr ocedeel e se vor dovedi ef i cace pentr u ori ce paci ent. nti
trebui e ncer cate cel e s i mpl e, apoi , succesi v, pr ocedeel e mai compl exe, pn se ob i i
rezul tatul ur mr i t. La nceputul per i oadei de r eeducar e nu tr ebui e s se pi ar d ti mp
i nuti l ; dac r s puns ul unui anumi t gr up de mu chi este pr ea sl ab, tr ebui e cuta:.,
al ternati v.
Pr ocedeel e de f aci l i tare fol osi te n pr oces ul de r eeducar e neur o- mot or i e sur
1. Rezi s ten a maxi m; 2. nt i nder ea mu chi ul ui ; 3. Schemel e gl obal e de mi cr i : -
Ref l exoter api a i 5. Al ter nar ea antagoni ti l or.
1. Rezistena maxim se opune mi cri i acti ve a paci entul ui , pn la anul ar ,
ei, obl i gnd mu chi i respecti vi s se contr acte i zometr i c. Met oda Kabat se nscri e d
aces t punc t de ve de r e pe l i ni a concep i ei act ual e a maj or i t i i f i zi ol ogi l or |
f i zi oterapeu i l or, potri vi t cr ei a contr ac i a i zometr i c este cea mai val or oas pentru
creterea capaci t i i f unc i onal e a unui mu chi .
Aceas t r ezi s ten este u or de n el es cnd se adr es eaz unei mi cr i gl obal e,
n cadrul cr ei a mu chi ul par al i zat sau par eti c ur meaz s f i e faci l i tat. Sursa -
pr opr i ocepti v - pr ovi ne di n gr upur i l e mus cul ar e i ndemne, n speci al a mu chi l or
stabi l i zatori . De asemenea, poate fi l uat n consi dera i e i sursa muscul aturi i membr ul ui
contr ol ater al (i nerva i a r eci pr oc - Sher r i ngton) , cu condi i a ca exci ta i a s f i e de
a s e me ne a sub r ezi s t en ma x i m . Se vor be t e astf el de revrsarea energiei"
(overflow), adi c de pr opagar ea contrac i ei mus cul ar e di n apr oape n apr oape.
Ki netoter apeutul va ti s al eag, n cadr ul l an ul ui ci neti c, mu chi ul puter ni c
asupra crui a s exerci te rezi sten a pentru a favori za contrac i a muchi ul ui sl ab. Aceast
r ezi s ten nu se va exer ci ta egal pe toat ampl i t udi nea mi cr i i , ci n speci al acol o
unde mu chi ul faci l i tator i mani f est maxi ma sa posi bi l i tate de contr ac i e.
Rezi sten a se face cu mi ni l e ki netoter apeutul ui , si ngurul mod de a dirij a corect
mi cri l e i de apl i ca aceast rezi sten n punctul dori t, de a al terna rezi sten a maxi m
cu repausui^,_de a s chi mba sensul mi cri i . Pozi i a mi ni i pe tegumentul paci entul ui
este hotr toar e, ea nva cu ti mpul pe paci ent cu s ens ul mi cr i i , el tr ebui nd s
ac i oneze mpotr i va rezi sten ei ce i se opune.
2. ntinderea (elongarea muchiului). Pentr u un mu chi cu val oar e f unc i onal
nul apl i car ea rezi sten ei ar pr ea l i psi t de sens. Autor ul arat ns c un mu chi
par al i zat poate deveni acti v pri n nti nder ea l ui, dac i se apl i c o rezi sten .
Pentr u uni i i ntervi ne ai ci refl exul de nti nder e (strechrejlex), pentr u Gel hor n
cr e ter ea tensi uni i n mu chi i structuri l e cor el ate ( t endoane, fascii) duce l a creterea
sti mul i l or af ereni . Aceas t exci ta i e mr i t ar faci l i ta r s puns ul mot or pr i n cobor r ea
prajgului de exci ta i e a cel ul el or di n cor nul anter i or al mduvei . Astfel , n cazul
par al i zi i l or spasti ce, autor ul se ferete s r educ contr ac i a antagoni s tul ui . nti nder ea
antagoni s tul ui , cnd acest mu chi este net spasti c, poate i nhi ba att mi car ea, ct i
faci l i tarea contrac i ei acti ve a mu chi ul ui agoni si t. n spri j i nul acestei afi rmai i autorul
ci teaz un exempl u ( neconvi ngtor ) : Cont r ac i a gambi er ul ui anter i or este mi ni m
cnd paci entul se gsete n decubi t dorsal , cu genunchi i exti ni ; dar el se poate
contr acta puter ni c dac ol dul i genunchi ul sunt f l ectate" (82). (N.A. Ai ci este vor ba
t ocmai de r el axar ea antagoni s tul ui pr i n flexia genunchi ul ui ) . Autorul cons tat ul teri or
c acest pr i nci pi u nu este val abi l n atetoz. Ai ci r s puns ul agoni stul ui este cel mai
bun cnd antagoni s tul su este nti ns (! ).
S mai s punem c r s puns ul mu chi ul ui paral i zat l a nti nder e nu cor es punde
moment ul ui de debut al mi cr i i , ci se pr oduce ceva mai trzi u, cnd trebui e apl i cat
r ezi s ten a maxi m.
, As upr a acestui mi j l oc au surveni t cl ari fi cri , pe care l e vom reda n paragraf ul
dedi cat al ternri i antagoni ti l or.
3. Schemele globale de micri. Un pr i nci pi u teoreti c al met odei sus i ne c
funci a neur o- mus cul ar acti v nor mal este bazat pe grupuri mus cul ar e l ucr nd
combi nat . Contr ac i a gr adat - pl asti c - a aces tor mu chi se r eal i zeaz pri ntr-un
tor ent de i mpul s ur i pl ecate di n ari a motor i e r es pecti v a scoar ei spre gr upur i l e
mus cul ar e cor el ate f unc i onal , l ucru cunos cut sub denumi r ea de radiere. Pri nci pi ul de
faci l i tare care st l a baza met odei cons t n faptul c r a di e r e a t i gFupunl e mus cul ar e
crete, dac n grupul mus cul ar care cons ti tui e sur sa radi eri i crete rezi sten a. Cu ct
este mai greu de contr actat mu chi ul care este sur sa faci l i tri i , cu att este mai mar e
i radi erea n gr upel e mus cul ar e cor el ate. Aces t f enomen de radi ere poate f i folosit
pentr u a acti vi za contr ac i a mu chi l or slabi sau nul i , pri n executar ea unor mi cr i
gl obal e, care cupr i nd mai mul t e ar ti cul a i i " (82). Astf el fl exorii i rotatori i puter ni ci
ai gtul ui pot f i folosii pentr u f aci l i tarea contr ac i ei mu chi l or obl i ci abdomi nal i ,
l ungul per oni er poate f i fol osi t pentr u fl exorul degetel or pi ci or ul ui , flexorii coapsei
pent r u gambi er ul anter i or etc.
Autor ul observ, pe de alt par te, c s chemel e mi cr i l or acti vi ti i cur ente
nor mal e a omul ui , care cer un efort mar e n munc i n sport, se execut pe linii de
traiect diagonale n raport cu axul verti cal al cor pul ui . Anal i za unor acti vi t i cur ente
d dr eptate autor ul ui : spartul l emnel or, cosi tul , f ol osi rea l ope i i , a unel tel or de munc
n general (fie ferstru sau pi l ), notul , ar uncar ea unei mi ngi , a sul i ei , di scul ui sau
ci ocanul ui , bal ans ar ea crosei de gol f sau a bas tonul ui de base-bal l . Mar ea maj ori tate
a mi cr i l or de mar e efort di n acti vi tatea sporti v se execut pe s cheme de mi cri
gl obal e pe di agonal sau spi ral . Astfel executate mi cri l e sunt mai efi cace, cor espund
posi bi l i t i l or de apl i care a forei ma x i me sunt de obi cei mai ef i cace i n ceea ce
pr i ve te faci l i tarea. Aces te s cheme de exerci i i gl obal e pr ezi nt avantaj ul c i mpl i c
n mi car e un numr mar e de grupuri mus cul ar e, tr atamentul adr es ndu-s e di ntr-o dat
mai mul t or mu chi i nteresa i , ob i nndu-s e astfel r ezul tate mai r api de.
Pentr u membr el e super i oar e, mi cr i l e gl obal e se mpar t n dou gr upe:
- Mi cr i care apr opi e membr el e s uper i oar e de axa cor pul ui - micri de
nchidere.
- Mi cr i care depr teaz membr el e s uper i oar e de axa cor pul ui - micri de
deschidere.
Se poate s pune c aceste mi cri cor es pund l a dou funci i : a l ua" i a oferi ".
Pentr u membr el e i nf eri oare mi cr i l e gl obal e se mpar t n:
- Mi cr i care duc membr el e i nf eri oare nai nte - micri de propulsie;
- Mi cr i care duc membr el e i nf eri oare napoi - micri de recepie.
Pentr u a facil ita contr ac i a unui mu chi nu este nevoi e t ot deauna s fol osi m
ntr eaga ampl i t udi ne a unei anumi t e s cheme de mi car e.
Exerci i i l e se pot executa i cu o r ezi s ten opus de scri pe i cu greut i , hal tere
sau ghete cu greut i . Se pot apl i ca de as emenea s cheme mai si mpl e opunndu-s e
r ezi sten a unor anumi t e acti vi t i , ca de pi l d trtul , nai nte, napoi sau l ateral ,
r ostogol i r ea, ri di carea, acti vi t i care se execut pe sal tea. Aceste exerci i i respect
or di nea apari i ei l or n dezvol tar ea neur omot or i e i au rostul de a pregti paci entul
pentr u ri di carea n pi ci oar e" i pentru mer s . Se f ol osesc, ca i n al te met ode, reaci i l e
stati ce de echi l i bru.
4. Reflexoterapia. In afar de f ol osi rea ref l exul ui de nti nder e, cum am vzut
mai sus, a zonel or r ef l exogene cutanate (tri pl a flexie sau ref l exul de pr i nder e, pr ezent
l a copi l ul mi c, dar i l a hemi pl egi e) i a pr opr i ocep i ei mus cul ar e, un rol i mportant
l j oac vzul i auzul .
Vzul. In cadrul mi cri l or gl obal e se cere ca paci entul s ur mr easc cu pri vi rea
toat acti vi tatea. Pe de o par te, astfel, mi car ea va f i mai bi ne per ceput i i ntegrat
de ctre paci ent, pe de al t par te, per cep i a vi zual f aci l i teaz real i zarea mi cri i .
Auzul. Mi car ea este dependent i de felul cum paci entul n el ege ce are de
fcut. Or di nel e tr ebui e s f i e s i mpl e, scurte, pr eci s e (trage, mpi nge, i ne, cu mi ne " ,
r ezi st", mpotr i va mea, stai, destul ). Or di nul deter mi n nceputul mi cri i i eventual
mome nt ul i nterven i ei ref l exul ui de nti nder e, opri rea, ri tmul , gr adar ea. n acest fel.
auzul devi ne un mi j l oc de col abor ar e i de faci l i tare a mi cri i .
5. Alternarea antagonitilor reprezi nt o tehni c de mbog i re a metodei Kabat.
apar i nnd asi stentei sal e Br i sker : Tehni ca al ternri i antagoni ti l or consti tui e o surs
puter ni c de faci l i tare. Ea se bazeaz pe l egea i nduc i ei s ucces i ve a lui Sherri ngton.
Pri n aceas t l ege, el a constatat c, l a ver tebr ate, i medi at dup pr ovocar ea refl exul u:
de flexie, exci tabi l i tatea ref l exul ui de extens i e este mul t mri t. Acel eai f enomene se
observ i n mi carea vol untar (82). Aceast tehni c const, deci, n a excita contraci a
unui mu chi i a facilita contr ac i a lui pri n contr actar ea n efort a antagoni s tul ui su.
Pri n pr ocedee as emnt oar e se poate ob i ne i rel axarea (l ucru deosebi t de pr e i os
pentr u di mi nuar ea spasti ci t i i ), dup cum vom vedea.
Indicaii metodice
f
Di n studi ul mi cr i l or di n acti vi tatea obi nui t, pent r u me mbr e , Kabat a
s chemati zat opt as emenea mi cr i pe di agonal , care stau l a baza ntregi i sal e met ode,
n Eur opa, met oda a fost r s pndi t i dezvol tat de ctre Knott i Voss (86).
Exerciii pentru membrul superior
1. Diagonala I - Micarea de jos in sus (nchidere)
Pacientul este culcat pc spate pc masa dc tratament. Membrul superior respectiv sc afl ntins pc
lng corp, n uoar abducie (sub 45), mna n extensie i n pronaie privete cu podul palmei spre
mas, degetele fiind ndeprtate, n extensie. Capul este rotat dc partea membrului respectiv.
Kinetoterapeutul st dc partea membrului superior care lucreaz. Mna sa stng - pentru membrul
superior stng -, sau dreapt - pentru membrul superior drept - prinde mna bolnavului. Degetele III, IV
i V ale pacientului sunt prinse ntre degetul marc i arttorul minii omonime a kinetoterapeutului;
mcdiusul i inelarul kinetoterapeutului sc gsesc ntre indexul i degetul marc al pacientului, n timp cc
degetul mic cuprinde primul metacarpian (Fig. 95). Cealalt mn a kinetoterapeutului cuprinde braul
pacientului, imediat sub articulaia umrului (Fig. 100).
Fig. 100 - Metoda Kabat. Priza minii".
Micarea. Braul pacientului descrie o micare diagonal, ca i cum ar arunca ceva peste umrul
opus. Braul lc anteduce (flcctcaz), sc roteaz n afar i sc adducc; cotul sc flcctcaz uor, antebraul
sc supincaz. mna i degetele sc flcctcaz. Capul sc roteaz dc partea cealalt, urmrind micarea minii.
n tot cursul micrii, kinetoterapeutul opune rezisten tuturor componentelor ci, gradnd rezistena
i insistnd asupra clementelor eseniale pentru cazul respectiv (Fig. 101).
Fig. 101 - Metoda Kabat. Diagonala 1 a membrului superior.
Micarea de sus in jos. Din poziia final a primei diagonale membrul superior este dus n poziia
iniial, urmrind n sens invers aceeai micare: rotaia intern, extensia i abducia umrului, pronait
antebraului, extensia minii, extensia ndeprtarea degetelor. Rezistena este aplicat la nivelul prize:
palmare, iar cu mna cealalt pe faa posterioar i extern a braului.
Pentru muchii articulaiei colului. nainte dc sfritul micrii dc jos n sus sc opune rezisteni
flexici cotului. Micarea sc execut dup aceeai schem, astfel nct, la sfritul micrii, mna cu
degetele flcctatc sc gsete n dreptul urechii opuse.
La micarea dc sus n j os sc opune rezisten extensiei cotului.
Varianta primei diagonale. Poziia pacientului este ca i la prima diagonal, cu corectivul c
umrul este uor flcctat, braul rotat nuntru, pronaia maxim, astfel nct palma privete n afar.
Rezistena sc opune flcctrii degetelor, suspinaici, flexici cotului, extensiei i abducici umrului,
astfel nct, la sfritul micrii, pumnul flcctat atinge umrul dc aceeai parte.
2. Diagonala a Il-a. Micarea de sus n jos. Pacientul este culcat pc spate pc masa dc tratament,
cu membrul superior ridicat deasupra capului, n abducic dc 30, antebraul n pronaic maxim, brau!
rotat n afar, degetele n extensie i abducic, mna n extensie.
Kinetoterapeutul st dc partea membrului superior respectiv. Priza minii este aceeai ca i n
diagonala I. Cu cealalt mn sc aplic rezistena pc bra.
Micarea. Pacientul flecteaz degetele, apoi mna, supineaz antebraul; se adduce braul, sc
roteaz intern i se flecteaz. Cotul este relaxat n tot timpul micrii. La sfritul micrii sc execut
flexia i opoziia policelui.
n totalitate membrul superior descrie o micare diagonal ampl, pn la oldul opus, ca i cum
ar lua un obiect dc deasupra capului pentru a-1 bga n buzunarul opus al pantalonului (Fig. 102).
Fig. 102 - Metoda Kabul. Diagonala a Il-a a membrului superior.
Micarea de jos n sus. Din poziia final dc mai sus, membrul superior este dus n pozi
iniial, executnd extensia degetelor i a minii, pronaia antebraului, abducia, extensia i rota]
extern a braului.
Pentru muchii articulaiei cotului. Pc a doua j umtate a micrii dc j os n sus sc opune rezisteni
flexici cotului, astfel nct braul ajunge n extensie, n timp cc minile ale kinetoterapeutului i
pacientului - ajung n dreptul urechii dc aceeai parte. Dc aici sc reia extensia cotului, pn la poz. i
iniial. La micarea invers sc opune rezisten extensiei cotului.
Varianta celei de a Il-a diagonale pentru cot. Sc pornete din poziia iniial a celei dc a ll-e
diagonale. Braul sc roteaz n afar i se extinde, cotul sc flecteaz, antebraul se proncaz, mna :
degetele sc flecteaz, astfel nct n final mna ajunge n dreptul peretelui lateral al toracelui. Micart
se execut la marginea mesei (Fig. 103, a i b).
Micarea contrar sc execut n sens invers, antrennd n special extensorii cotului.
A doua variant. Din poziia iniial a celei de a ll-a diagonale sc duce mna spre umrul
rsucindu-sc antebraul n pronaic.
Pentru flexorii i extensorii pumnului exerciiile au loc pc toat ntinderea schemelor, opunnd
rezisten micrilor corespunztoare din cadrul acestor scheme.
O poziie deosebit este momentul mediu al primei diagonale, cu articulaiile uor flcctatc. con
pacientului sprijinit pc abdomenul kinetoterapeutului. Cealalt mn a kinetoterapeutului cuprinde antebran.
pacientului.
Pentru degete, n afara schemelor globale, reeducarea micrilor degetelor sc face separat, obligare
toi muchii, mai ales cei interesai, s lucreze conform aciunii lor specifice, sub rezisten maximi
posibil.
b
Fig. 103 - Metoda Kabat. Variant pentru cot: a) Poziia iniial - pronaie;
b) Poziia final - supinaie.
Exerciii pentru membrul inferior:
1. Diagonala I. Micarea de jos in sus. Pacientul este culcat pc spate, cu membrul inferior extins,
n abducie, cu uoar rotaie intern a coapsei; piciorul sc afl extins, n pronaie.
Kinetoterapeutul sc afl dc partea membrului inferior respectiv. Mna omolog cuprinde piciorul
peste faa sa dorsal astfel nct cele patru, degete sc aeaz peste faa intern a piciorului. Cealalt mn
sc aeaz pc faa intern a coapsei. Micarea sc execut cu genunchiul n extensie i arc loc gradat:
extensia degetelor piciorului, flexia dorsal a piciorului i supmaia sa, adducia, tlexia i rotarea intern
a coapsei.
ntreg ansamblul dc micri sc execut sub rezisten.
Micarea de sus in jos. Dc la sfritul micrii dc mai sus sc fac: flexia degetelor, extensia
piciorului, extensia, abducia i rotarea intern a coapsei.
2. Di agonal a a II-a. Pacientul este culcat pc spate, cu membrul inferior n adducie, dincolo dc
linia median, uor rotat in afar; piciorul n extensie i supinaie, degetele flcctatc (Fig. 104 i 105).
Kinetoterapeutul face priza la fel ca n cazul diagonalei I, numai c mna prinde coapsa pe faa
sa extern.
234 Reeducar ea neur o- mot or i e
Fig. 104 - Metoda Kabul. Diagonala a Il-a Fig. 105 - Metoda Kabat. Modul cum sc opun;
pentru membrul inferior. rezistena la micarea de sus n jos.
Micarea. Sc efectueaz extensia degetelor, flexia dorsal i pronaia piciorului, flexia coapse
abducic i rotarca sa extern. Ca i n cazul diagonalei 1, micarea arc loc n amplitudinea sa maximi
posibil.
La micarea dc sus n j os - micarea invers - kinetoterapeutul opune rezisten pc regn. .
plantar a piciorului i pc faa intern a coapsei (vezi figura 105).
Variante pentru micrile genunchiului sc pot realiza din ambele diagonale.
1. La sfritul micrii dc sus n j os a diagonalei I sc continu extensia oldului cu flcxu
genunchiului (n afara mesei dc tratament). n micarea invers sc execut mai nti extensia genunchiul-
apoi flexia coapsei cu rotarca ci intern (vezi figura 106).
Fig. 106 - Metoda Kabat. Variant pentru musculatura genunchiului. Flexia
genunchiului la marginea mesei. Piciorul execut flexia dorsal a gleznei.
2. Sc execut flexia genunchiului din partea final a celei dc a doua diagonale.
3. Din prima diagonal, flexia coapsei este asociat cu flexia genunchiului, astfel nct sc ar
cu clciul (piciorul n flexie) rotula genunchiului opus (vezi Fig. 107). In micarea contrarie sc n*
cu extensia genunchiului i sc continu cu extensia coapsei, rclundu-sc micarea diagonalelor.
Exerciii pentr u cap.
Pacientul este culcat pc spate cu capul n afara mesei dc tratament.
Kinetoterapeutul este aezat pc scaun, la capul pacientului; cu palma minii drepte susine c
pacientului, mna stng sc aplic sub brbia acestuia.
Micarea. Sc efectueaz flexia i extensia capului sub rezisten. Preferabil, aceste mi ei i
execut asociat cu rotarca capului: n extensie cu rotarca la dreapta, n flexie cu rotarca la stnga. :
cnd brbia atinge clavicula i din nou extensie.
Fig. 107 - Metoda Kabat. Variant pentru muscu-
latura genunchiului; clciul atinge rotula dc partea
opus, cu flexic dorsal a piciorului.
Exerciii pentru trunchi.
Exerciiile pentru trunchi respect aceleai principii specifice metodei.
Ele sc fac:
- sub rezisten maxim;
- pc diagonale i asociate cu micri dc rotaie.
Iat cteva exemple:
1. Culcat pc spate, cu minile deasupra capului, mpreunate la cea 30 n stnga axei mediane
a corpului. Braele i trunchiul execut o micare dc flexic spre partea opus, ca n activitatea dc spart
lemne (Fig. 108).
Fig. 108 - Metoda Kabat. Exerciiu sub rezisten pentru musculatura trunchiului.
2. Culcat pc o parte. Kinetoterapeutul este aezat la spatele pacientului, cu o mn pc frunte i
o alta pc genunchi sc opune flexici totale a trunchiului (ghemuirii). In micarea contrarie, cu o mn pc
ceafa i alta pc coapse, deasupra spaiilor poplitcc, opune rezisten extensiei trunchiului, capului i
membrelor inferioare.
3. Pacientul eznd. Kinetoterapeutul, n faa sa, sc
opune cu ambele mini, aezate pc umeri, aplecrii nainte
a trunchi ul ui . n micarea contrarie, cu minile pc faa
posterioar a umerilor, sc opune lsrii pc spate. Micarea
aceasta sc execut i cu rotarea trunchiului. Mna dreapt a
kinetoterapeutului sc opune proieciei anterioare a umrului
stng, n timp cc mna stng oprete umrul drept s fie
dus spre spate i invers (vezi Fig. 109).
Micrile pentru trunchi sc execut din poziie culcat
pe o parte sau pc spate -, din poziie eznd, sau din
poziie n genunchi ".
Micri combinate ale membrelor. Acestea aparin
unei faze avansate a tratamentului.
Micri asimetrice (exempl u pentru membr el e
inferioare). Bolnavul este culcat pc spate, cu membrel e
inferioare lipite unul dc altul i deviate cu 30 -40 n afara
axului median, n rotaie, cu genunchii extini, picioarele n
extensie, cu degetele flcctatc. n aceast poziie unul din
membrele inferioare se gsete n abducie i rotaie intern
Fig. 109 - Metoda Kabat. Exerciii dc
rotarc a trunchi ul ui , din eznd (pentru
scolioze).
(n poziia iniial a diagonalei 1), iar cellalt n adducic i rotaie extern (n poziia iniial a diagonalei
a doua).
Kinetoterapeutul sc afl dc partea membrului inferior n adducic. Dac acesta este membrul
inferior stng, cu mna stng prinde labele picioarelor, iar cu faa posterioar, a antebraului ncrucieaz
gambele. Mna dreapt sc aplic pc coapse, deasupra genunchilor, ajutndu-sc dc antebra, care ncrucieaz
treimea superioar a coapselor.
Micarea. Membrele inferioare urmeaz micarea diagonalelor, conform poziiei lor iniiale. Astfel,
pentru exemplul pc care l-am ales, membrul inferior stng, flectndu-sc din old, sc roteaz intern i trece
n abducic, n timp cc membrul inferior drept, flcctnd oldul, sc roteaz n afar i trece n adducic.
Micarea sc efectueaz pn la flexia dc 90 a coapselor.
Dup acest exemplu, se pot executa micri asimetrice dup toate diagonalele, cu sau fr flexia
genunchilor sau a coatclor, cu sau fr participarea musculaturii trunchiului.
Micarea de baz asimetric pentru membrele superioare sc face cu unul dintre membre pc
diagonala I, iar cu cellalt n micarea contrar a diagonalei a doua. Astfel, n poziia iniial, dac
membrul superior stng este n abducic, cu extensia degetelor i a pumnului, membrul superior drept sc
afl n poziia final a diagonalei a doua (la buzunarul opus cu degetele i pumnul flcctatc).
Fig. 110 - Metoda Kabat. Micri simetrice pentru membrele superioare, dar pc
diagonale diferite.
Micri simetrice. Acestea sc execut cu membrele superioare sau inferioare aezate simetric, n
una din cele dou diagonale. n aceast micare, kinetoterapeutul execut pri za" i deci rezistena numai
pc extremiti (mini sau picioare). Rezistena este implicit mai mic. Aceste exerciii sc execut ctre
sfritul edinei dc tratament, cnd pacientul a folosit deja capacitatea sa dc efort n exerciiile simple
sub maxima dc rezisten (Fig. 110 i 111).
Pentru membrele inferioare micarea sub rezisten sc execut mai ales n sensul adducici i ai
rotarii interne sau al abducici i al rotarii externe a membrelor inferioare i mai puin asupra flexici
coapselor, pc care rezistena kinetoterapeutului nu o poate controla.
Fig. 111 - Metoda Kabat. Micri simetrice pentru
membrele inferioare.
Micrile asimetrice, ca i cele simetrice, mbrac o marc varietate dc exerciii, ele putndu-sc
executa att din culcat, ct i din eznd. Dc exemplu, n decubit dorsal, cu picioarele alturate, se execut
flexia genunchilor cu clciele lipite. Aceast micare implic flexia picioarelor, flexia oldurilor, abducia
i rotarea n afar a coapselor, iar n extensie: adducia i rotarea intern a coapselor. Asupra tuturor acestor
micri sc aplic rezistena dc la nivelul picioarelor, clciele rmnnd tot timpul lipite.
Micri reciproce. n aceste micri, membrele execut cele dou diagonale n sens invers. Astfel,
n timp ce membrul superior drept, dc ex., execut micarea diagonalei 1 dc j os n sus, membrul superior
stng execut diagonala a Il-a dc sus n j os. La mijlocul micrii cele dou membre sc ncrucieaz.
n acelai mod sc fac exerciii reciproce cu membrele inferioare.
Micri reciproce sc execut i prin combinarea micrii dc sus n j os a unui membru superior
cu micarea dc j os n sus a membrului inferior controlatcral.
Varietatea exerciiilor asimetrice, simetrice i reciproce este foarte marc. n general, aceste micri
sunt dc mai mic rezisten, ele sunt micri dc coordonare.
Respiraia. Pentru reeducarea micrilor respiratorii, autorii recomand ca ntre exerciii s sc
execute micri dc respiraie sub rezisten.
n inspiraie, rezistena este opus dc kinctoterapcut prin aplicarea minilor pc faa anterioar sau
feele laterale ale toracelui. Minile sc opun mririi dc volum a cutiei toracice. n expiraie, kinetoterapeutul
schimb poziia minilor, n aa fel nct degetul marc al minii drepte i marginea cubital a minii
stngi opun rezisten rebordurilor costale, iar cu vrfurile celor trei degete ale minii stngi, sub apendicele
xifoid, sc opune rezisten muchiului diafragm.
Respiraia cu rezisten sc folosete i pentru diminuarea activ a oboselii ntre exerciii.
ALTERNAREA ANTAGONI TI LOR
1. Al ternarea lent a contr ac i i l or i zotoni ce al e antagoni ti l or , n cadr ul
s chemel or gl obal e de t r at ament .
Micarea: contr ac i a ma x i m a agoni stul ui , sub r ezi sten , dup care ur meaz
contr ac i a, tot sub r ezi s ten a antagoni s tul ui . Cu ct este mai puter ni c contr ac i a
agoni stul ui , cu att mai mar e va fi f aci l i tarea antagoni s tul ui . Este i mpor tant s se
aj ung de l a nceput l a r ezi s ten a maxi m n contr ac i a antagoni s tul ui , nai nte de a se
opune r ezi sten agoni s tul ui mai sl ab. Contr ac i i l e tr ebui e s se fac l ent, pentr u a da
pos i bi l i tatea s se ob i n o exci ta i e opt i m. Tehni ca se f ol osete nu numai l a
ampl i t udi nea maxi m a mi cri i , ci pe ampl i tudi ni mai mi ci .
2. Al ternarea lent cu efort static cons t ntr-o contr ac i e i zotome, ur mat
fie de o contr ac i e i zometr i c, f i e de una excentr i c n vol umul r edus al acel ui ai gr up
muscul ar. Un pr ocedeu si mi l ar se execut i medi at dup aceasta fol osind grupul muscul ar
antagoni st.
Astfel , n mi car ea de flexie a cotul ui , de exempl u, opr i m f l ectarea l a 25 i
cer em paci entul ui s cont i nue s contr acte fl exorii cu toat fora, i zometr i c, anul nd
mi car ea pr i n creterea cor es punzt oar e a rezi sten ei . Ce r e m apoi s se fac extensi a
i o bl ocm n contr ac i e i zometr i c l a mi j l ocul sau apr oape de sfritul ei.
3. Stabi l i zarea ri tmi c r epr ezi nt bl ocar ea mi cri i l a o anumi t ampl i t udi ne
a ei, ur mat i medi at de bl ocar ea mi cri i n sens i nvers. Astfel , bl ocm ntr-una din
di agonal e flexia i r otar ea coaps ei pr i n cr e ter ea r ezi sten ei , obl i gnd mu chi i s se
contr acte i zometr i c, apoi cer em i medi at paci entul ui s execute extensi a coaps ei i
r otar ea n sens i nvers, pe care l e bl ocm, de as emenea. Aces t e al ternri de contrac i i
i zometr i ce se pot r epet a de cteva ori .
Exper i en a autoar ei ar at c aceas t metod, as oci at cu al tel e, este ef i cace n
l ezi uni l e tractul ui cor ti co-spi nal ( pi r ami dal ) i al e gangl i oni l or bazal i i mul t mai
pu i n n cazul l ezi uni l or cer ebel oas e. Este deci o t ehni c de fol osi t pentr u r el axar ea
s pas mul ui i nu pentr u coor donar ea mi cr i i .
4. Alternarea l ent-rel axarea se r eal i zeaz pri n combi nar ea pr ocedeul ui de l a
punct ul 7 cu o rel axare compl et, cer ut dup fi ecare contr ac i e, nai nte de a tr ece la
o nou contr ac i e i zotoni c.
5. Al ternarea lent cu efort static i relaxare const n apl i car ea pr ocedur i i
de la punctul 2, ur mat de o r el axar e compl et.
6. Combi narea proceduri l or 4 i 5, n sensul c se face al ter nar ea l ent cu
rel axare ( dup contr ac i a i zotoni c) pent r u antagoni s t i al ter nar ea l ent, cu efort
stati c, cu rel axare ( dup contr ac i a i zometr i c) pentr u agoni stul sl ab.
Ul ti mel e trei pr ocedur i sunt fol osi te pentr u r el axar ea spasti ci t i i . n aceste
pr ocedur i este foarte i mpor tant mome nt ul rel axri i . Ti mpul de rel axare trebui e s fie
sufi ci ent de l ung pentr u ca bol navul s r es i mt acest l ucru i ki netoter apeutul s x
convi ng c r el axar ea este ct mai compl et . Toate aceste tehni ci f ol osesc de f ap:
mecani s mel e f i zi ol ogi ce al e legii i nduc i ei r eci pr oce a lui Sher r i ngton.
Indicaii
n afara af ec i uni l or neur ol ogi ce peri f eri ce, met oda Kabat este uti l i zabi l i l
af ec i uni l e neur ol ogi ce centr al e. Tehni ci l e de al ter nar e a antagoni ti l or, aa cum arr
vzut, pot di mi nua s pas mul mus cul ar , dar unel e exerci i i combi nat e pot mbuna'
coor donar ea mi cri i ( n atetoz, de exempl u) . n af ec i uni l e neur ol ogi ce cent:
met oda Kabat poate f i fol osi t i pentr u cr e ter ea forei mus cul ar e: n hemi pl eg
fruste, n par apar eze, n boal a Par ki ns on, n scl er oza n pl ci (n afara stadi i l or acute
cu condi i a ca spasti ci tatea s nu fie pr ea mar e.
n traumatologie f aci l i tarea pr opr i ocept i v of er o tehni c gl obal i st prop .
recuperri i forei mus cul ar e n ami otrof i a post i mobi l i zare ndel ungat. Unel e pr ocede;
al e metodei se pot apl i ca i medi at post-oper ator .
n ortopedie am vrea s s ubl i ni em rol ul deos ebi t pe care met oda Kabat poa:
-
s-1 ai b n cor ectar ea devi er i l or col oanei ver tebr al e, n speci al n scol i oze, unce
acti veaz i mpotr i va f actorul ui r ota i e.
n reumatologie met oda se apl i c numai n afara pus eel or i nf l amatori i . Se
fol osesc n speci al tehni ci l e i zometr i ce. Se l ucr eaz cu aceast met od pentru cr e t en
forei mus cul ar e i numai i ndi rect pent r u mr i r ea ampl i tudi ni i mi cri l or.
Vom mai nota uti l i zarea met odei n patol ogi a cardio-respiratorie i n geriatrm
Aspecte critice
Fol os i r ea s chemel or gl obal e de mi cr i n paral i zi i l e par i al e (val ori m
de la 2 la 4) duce, n mod i nevi tabi l , la apari i a unor contrac i i i mi cri de subs: :-~c
care mpi edi c ntr-o larg ms ur r eeducar ea muchi ul ui interesat. Dei autorul rr
contr azi ce aceas t cri ti c, anal i za obi ecti v i exper i en a fi ecrui a arat c subs::"
este pr ezent. Aceas ta nu ns eamn ns c mu chi ul nu mai benef i ci az de trat
aa cum s pune Kenny.
n ceea ce pri vete folosirea antr enamentul ui maxi m, negl ij nd concepi i l e ;
des pr e regi mul de cru are, datel e mode r ne par s dea dr eptate autorul ui .
Tehni ca ar e o a numi t di f i cul t at e n e x e c ut a r e a ei cor e ct . Al te
antagoni ti l or necesi t o bun cunoa ter e a neuro-fi zi ol ogi ei i o experi en ir. .
pentr u a putea l ucra cu real fol os.
Lucrul sub r ezi sten compor t un efort deos ebi t di n partea ki netotera
La adul t, met oda nu poate f i fol osi t dect de ctre ki netoterapeu i deosebi t de
n cazul copi i l or acest fapt nu consti tui e un i mpedi ment , dar copi l ul tr ebui e s f i e l a
vrsta i dezvol t ar ea l a car e s poat s col abor eze activ.
Me t oda ar e r ezul tate foarte bune n s col i oza de debut, pri n l ucrul as upr a
mus cul atur i i col oanei vertebral e i a tr unchi ul ui . Dar i ai ci , la o fat de 14-16 ani ,
l ucrul nu este u or pentr u ki netoter apeut.
Me t oda - pe care am fol osit-o n mod curent - ndr ept e te ncr eder ea noastr,
r ezul tatel e f i i nd foarte bune. Ceea ce o si tueaz ntre met odel e de ki netoter api e de
mar e uti l i tate, este faptul c rezul tatel e se ob i n rapi d. Fol os i t con ti i nci os , se pot
ur mr i de l a o edi n l a al ta pr ogr es el e fcute de paci ent.
n r eeducar ea tr ans pl antr i l or mus cul ar e, ca i a al tor opera i i de cor ectar e i
adaptar e, me t oda gsete o larg apl i care.
Es te greu de apr eci at n ce ms ur bunel e rezul tate cons ti tui e efectul facil itrii
pr opr i ocept i ve sau a l ucrul ui i ntens n contrac i i i zometr i ce pe gr upur i mus cul ar e
largi. A doua posi bi l i tate par e s fi e cea real , cu att mai mul t cu ct, n cazul
mu chi l or di mi nua i n for, val oar ea mus cul ar cti gat pr i n t r at ament se pi er de
parial n ti mp. Exper i en a noastr ne-a artat acest fapt n numer oas e cazuri . Corecti vul
este r epetar ea tr atamentul ui dup o per i oad de cteva l uni .
METODA BOBATH
Aceas t me t od s e adr es eaz tr atamentul ui s echel el or encef al opati i l or i nfanti l e
(paral i zi i l or s pas ti ce cer ebr al e) . Este vorba de ceva mai mul t dect o met od de
tr atament, este ceea ce uni i autori numes c un concept (110).
Met oda a deveni t curi oscut pri n seri a de arti col e apr ute ntre 1950- 1953,
apoi , n nume r oas e revi ste medi cal e pn dup 1980. Autori i - soii Karel i Bertha
Bobat h - i-au f undamentat teori a met odei lor pe baza unor observa i i atente asupra
ref l exel or pr i mi ti ve i pos tur al e i a unei exper i en e bogate. Doctor ul Kar el Bobat h
este un r eput at speci al i st n neur o-ps i hi atr i e i nf anti l , care i-a fcut studi i l e l a
Uni ver s i tatea Car ol i ngi an di n Pr aga, iar soi a sa, Ber ta Bobat h, este ki netoter apeut
di n Ger mani a. Am ndoi au emi gr at n Angl i a ca ur mar e a per s ecu i i l or nazi ste. ntre
l uni l e mar ti e 1945 i noi embr i e 1953 au exami nat 305 bol navi , di ntr e care 160 au
urmat un t r at ament pr el ungi t, f i i nd revzu i dup per i oade de 6 l uni .
Anal i znd cauzel e i nfi rmi ti i motor i i cer ebr al e a aces tor paci en i , autori i au
aj uns la concl uzi a - general admi s astzi - c variai factori contri bui e la compl exi tatea
as pectel or obs er vate, factori care pot f i cl asi fi cai dup cum ur meaz: 1. tul burri
s enzor i al e de gr ade di feri te; 2. spasti ci tatea; 3. dezor di nea mecani s mul ui postur al
refl ex; 4. l i psa modal i t i l or de mi car e sel ecti v.
1. Tulburrile senzoriale pot fi pr ezente pr i n nsi compl exi t at ea l ezi onal ,
dar n maj or i tatea cazuri l or el e consti tui e rezul tatul tonus ul ui cr es cut n mu chi . Acest
t onus cr e s cut , ca i mi cr i l e ne c oor dona t e pe car e l e pr oduc e de t e r mi n n
pr opr i oceptor i i magi ni s enzor i al e mons t r uoas e, care mr es c l a r ndul l or dezor di nea
motor i e.
Tul bur r i al e di s cr i mi nr i i tacti l e, s ens ul ui pozi i ei , apr eci er i i mi cr i i ,
s ter eognozi ei . per cep i ei spa i al e i cor por al e au fost gsi te ntr-un num r mar e de
cazuri . Ef ectel e acestor tul burri senzori al e asupra mi cri i sunt consi derabi l e. Control ul
pos tur i i nor mal e i al echi l i brul ui depi nde de un si stem pr opr i ocepti v i ntegru i ni meni
cu un si m postural l ezat i fr punct de ori entare n spai u nu va f i capabi l s dirij eze
cor ect o mi car e" (24, 33). Pentr u copi l ul spasti c, aceste tul bur r i s enzor i al e sunt cu
att mai grave, cu ct copi l ul nu a avut ni ci odat o per cep i e cor ect i deci nu i-a
putut f or ma nc o i magi ne cor ect ki nestezi c.
2. Spasticitatea paci en i l or este r ezul tatul el i berri i acti vi t i i t oni ce ref l exe i.
dac ea este sever, poate s sugereze cu apr oxi ma i e ri gi di tatea ani mal el or decerebrate.
Ca uz a di sabi l i t i i motor i i a paci en i l or este n mar e ms ur dator at el i berri i ci l or
pr i mi ti ve ref l exe de pos t ur i mi car e de sub i nhi bi i a pe care, n mod nor mal , o
exer ci t as upr a l or centrul s uper i or al si stemul ui ner vos cent r al " (24). Li ps a i nhi bi i e:
corti cal e el i bereaz refl exel e stati ce i refl exel e toni ce. Aspectel e fi zi ol ogi ce al e acestei
acti vi t i au fost expus e n capi tol ul de f i zi ol ogi e ner voas . Cunoa t er ea l or este de
mar e i mpor tan pentr u n el eger ea acestei met ode.
Inhi bi i a central nu este un f enomen dezvol tat n ntr egi me l a na ter e; pentru
mul t e acte motor i i ea se i nstal eaz odat cu evol u i a i ndi vi dul ui . Cu al te cuvi nte:
dezvol t ar ea i s chi mbr i l e care au l oc n tr ecer ea de l a modal i t i l e pr i mi ti ve dc
mi car e spre al tel e evol uate i mai i ndi vi dual i zate se cti g nu numai pr i n adugar ea
de acti vi t i noi , dar i pr i n s upr i mar ea acti vi t i l or nedor i te, adi c pr i n i nhi bi i e" (24
33).
3. Dezordinea mecanismului postural reflex mpi edi c achi zi i onar ea mi cr:
nor mal e acti ve, care st l a baza automati s mul ui . Acest aut omat i s m se cti g n prin.,
ani de vi a i coor donar ea nor mal a aces tor mi cr i f undamental e este eseni a 1
pentr u nv ar ea cor ect a acti vi t i l or de toate zi l el e. Execut ar ea i ncor ect a pri mel or
stadi i de mi cri l a copi i cu paral i zi e spasti c face ca mai trzi u ntreaga l or dezvol ta: I
mot or i e s fie per tur bat.
Di n punct de veder e terapeuti c, autori i subl i ni az trei grupuri de reaci i pos tur ak
aut omat e: a) reac i i de r i di car e; b) reaci i de echi l i bru; c) s chi mbr i adaptati ve a
tonus ul ui mus cul ar , ca o pr otec i e mpotr i va f or el or gravi ta i ei .
Pentr u n el eger ea tul bur r i l or mi cr i l or paci en i l or cu l ezi uni al e si stemul
ner vos central , este esen i al s pr eci zm c aceste l ezi uni se traduc pri ntr-o coordor:..-.
anor mal a ac i uni i mus cul ar e i nu pri n par al i zi a muchi l or . Modal i t i l e postura
el i ber ate sunt ti pi ce i ster eoti pi ce i pri vesc ntr eaga mus cul at ur a pri i af ectate sa
a ntr egul ui cor p. El e sunt n mar e par te r es pons abi l e de aspectul ti pi c al posturi l or
i mi cr i l or aces tor paci en i " (Berta Bobat h, 23).
4. Lipsa modalitilor de micare selectiv este pr ezent n toate cazuri l e. ..
excep i a cel or f oarte u oar e.
Mi cr i l e s el ecti ve s unt pos i bi l e l a omul nor mal numai dator i t i nhi b
var i atel or acti vi t i motor i i , par azi tar e. Aceas t a este o funci e cor ti cal cti gat p:
dezvol tar e i care l i psete n I MC.
n r ezumat, di f i cul t i l e motor i i al e copi l ul ui spasti c sunt dator ate:
a) Abs en ei dezvol tr i i nor mal e a moti l i t i i . Pu i nel e modal i t i pri mi ti ve c;
mi car e, di n stadi i l e pr ecoce al e copi l ri ei , r m n i ntacte. Dezvol t ar ea motor i e a
copi l ul ui se opr e te l a acest stadi u pri mi ti v, dar nor mal .
b) El i berri i refl exel or toni ce. Datori t l ezi uni i centri l or nervoi , refl exel e tor _ i
pos tur al e, care sunt i ntegrate l a un ni vel i nf eri or al s i s temul ui ner vos , devi n el i ber a: ;
i supraacti ve. Acest l ucru pr oduce un tonus mus cul ar anor mal i coor donar ea anormal i
n pos t ur i mi car e.
Cu aceas t bi ne document at i l ogi c concep i e teoreti c, autori i i bazeaz
tr atamentul pe dou modal i t i de i nf l uen are:
1. Inhibarea sau s upr i mar ea acti vi t i i toni ce refl exe, cu rezul tatul reduceri i
i regl ri i tonus ul ui muscul ar.
2. Facilitarea i nt egr r i i r eac i i l or s uper i oar e de r i di car e i echi l i br u n
s ecven a l or de dezvol t ar e adecvat, ur mat de un pr ogr es n acti vi t i l e e l e me nt a r e "
(28, 29, 30).
Autor i i s ubl i ni az c scopul t r at ament ul ui nu tr ebui e s fie ntri rea unei
mus cul atur i care nu este paral i zat, pr i ntr -un efort care nu va face dect s cr eas c
tonus ul mus cul ar , deci spasti ci tatea. Este esen i al ca n t i mpul tr atamentul ui s dm
paci entul ui ct mai mul te senzai i posi bi l e asupra tonusul ui , posturi i i mi cri i nor mal e.
Este de as emenea esenial ca, pri ntr-un di agnosti c precoce, tratamentul s nceap
ct mai curnd, nai nte ca mi cul paci ent s-i fi dezvol tat ci motori i i posturi vi ci oase,
nai nte s f i exper i ment at un mod anor mal de moti l i tate.
Tr atamentul se bazeaz deci nu pe un antr enament mus cul ar " , ci pe o r eeducar e
a modal i t i l or de mi car e" . Ori de cte ori este cu puti n , se va l ua n cons i der a i e
cons ecu i a dezvol tr i i nor mal e a mi cr i l or l a copi l . Me t oda nu el i mi n aj utorul
or topedi c i chi rurgi cal i pune mar e pre pe rol ul f ami l i ei n educa i a ki neti c i
i ntel ectual a copi l ul ui .
I nhi bar ea acti vi t i i toni ce ref l exe se face pr i n gsi rea pentr u paci ent a unor
poziii reflex-inhibitoare. In aceste pozi i i , fluxul i mpul s ur i l or ner voas e n canal el e
stabi l i te vi ci os de bol nav este bl ocat, n t i mp ce se deschi d noi ci pentr u o acti vi tate
di feri t i mai nor mal . Aces te pozi i i ref l ex-i nhi bi toare l ucr eaz - dup pr er ea
autori l or - conf or m legii nchi deri i (Schaltung) a lui Magnus , care se enun astfel :
n f i ecar e mome nt , s i s temul ner vos central ogl i nde te starea mus cul atur i i cor pul ui .
Starea de contrac i e i nti ndere a mu chi l or deter mi n di stri bui a procesel or exci tatoare
i i nhi bi toar e n s i s temul ner vos i deci fl uxul exci ta i ei spre peri f eri e". Legea este
f or mul at pe baza al tei a, care stabi l ete c: Fl uxul af erent f avori zeaz contr ac i a
mu chi l or nti ni , n t i mp ce mu chi i scurta i sunt n stare de i nhi bi i e" (von Uexkuel ) .
Gs i r ea cel ei mai f avorabi l e pozi i i ref l ex-i nhi bi toare pentru faci l i tarea mi cri i
acti ve fr spasti ci tate nu este un l ucru uor. Este neces ar o bun cunoa ter e a
modal i t i l or de mi car e exi stente l a paci entul respecti v i a l egi l or general e de ac i une
a ref l exel or pos tur al e.
Pozi i i l e ref l ex-i nhi bi toare sunt total sau, mai adesea, par i al opus e posturi i
i ni i al e anor mal e a paci entul ui . Pozi i onar ea, fi xarea punctel or -chei e, nt mpi n l a
nceput o r ezi sten , care tr ebui e nvi ns. La copi l ul mai mar e aceste pozi i i pot fi
men i nut e acti v pentr u un anumi t t i mp cu aj utorul ki netoter apeutul ui . Adul tul poate f i
men i nut t i mp ndel ungat ntr-o as emenea pozi i e sau poate s nve e s o adopt e
singur.
I nhi bi i a spasti ci t i i poate s:
- pl ece de la punctel e-chei e;
- s se pr oduc pr i n nti nder e l ent i men i nut a l an ul ui mus cul ar spasti c;
- s se i nstal eze pri n pozi i onar e, sau pr i n
- autoi nhi bi i e.
Punctele-cheie de pozi i onare n veder ea reduceri i spasti ci ti i pot fi mpri te n:
Punctul-cheie central es te r e pr e z e nt a t de poz i i ona r e a capul ui , deci de
pr opr i ocep i a mus cul atur i i cefei .
Punctul-cheie al mobilitii este r epr ezentat de centur a scapul ar , iar
Punctul-cheie al stabilitii este r epr ezent at de centur a pel vi n.
Ki netoter apeutul pozi i oneaz deci mai nti capul i gtul , apoi trunchi ul ,
umeri i i ol duri l e, pentr u a ob i ne o redi stri bui re a tonusul ui mai apr opi at de normal
n s egmentel e i nf eri oare. Aj ustarea paci entul ui l a noua sa pozi i e este cea care d
r ezul tatul dori t. Odat cu des cr e t er ea s pas ti ci t i i pr i n men i ner ea pozi i ei re-
fl ex-i nhi bi toare, rezi sten a cedeaz, ki netoter apeutul putnd s r educ n acest moment
asi sten a sa pasi v. La sfrit, va fi posi bi l s i a mi ni l e de pe paci ent, l sndu-1 s-i
contr ol eze s i ngur noua pozi i e. I n acest mod paci entul cti g treptat contr ol ul asupra
posturi i sal e s pas ti ce i nva s i as di n aceas t pos tur .
Es te greu s se descr i e aici pozi i i l e ref l ex-i nhi bi toare n total i tatea lor, cu at:
mai mul t cu ct el e sunt vari abi l e n f unc i e de paci ent, de f orma spasti ci t i i l ui, de
vrsta sa. La f i ecare paci ent n par te tr ebui e cutat cal ea adecvat de i nhi bare,
pozi i a cea mai avantaj oas pentr u l i bertatea mi cri l or.
Vom da totui cteva exemple.
1. Copilul mic cu sindrom Littlc prezint o tendin dc ghemuirc, cu imposibilitatea extensie
membrelor inferioare.
Aceast categoric dc copii prezint ns pn trziu un reflex Moro. Deci dac vom lua copilu
n dccubit dorsal, pc palmele noastre i-1 vom ridica n sus, vom obine extensia capului i a membrelor,
poziie inhibitoarc-reflex, din care membrele pot fi apoi micate mai uor.
O asemenea poziie reflex-inhibitoarc n extensie poate fi obinut i prin stimularea reflexulu:
Landau, ridicnd copilul n poziia dc decubit ventral cu o mn aplicat sub burt.
2. Mult mai frecvent, poziii reflex-inhibitoarc sc pol obine la copil prin aezarea ntr-o anumii
poziie a capului. n acest caz, intr n aciune reflexele tonice ale gtului, favoriznd n acest fc! :
extensia, fie flexia membrelor. Astfel, hcmiplcgicul prezint o dificultate n extensia segmentelor membri:,
superior lezat. Aeznd capul rotat dc partea membrului interesat i n uoar extensie, sc obine relaxarea
tonusului flexor, reeducarea fcndu-sc mai uor. Uneori, efectul sc obine mai pregnant prin rotarca
capului dc partea invers - sntoas - dar cu capul n flexie. Dup cum sc remarc, aciunea este di ctau
dc reflexele primitive tonice ale gtului, aa cum lc-a descris Magnus (Fig. 112).
Fig. 112 - Metoda Bobath. Ridicarea din genunchi folosind aciunea facilitatoare
a reflexului tonic lateral al cefei (dup B. Bobath).
3. n dccubit dorsal, reflexul tonic labirintic produce la unii bolnavi spasticitatca n extensie,
manifestat prin rctracia capului i a centurii scapularc, cu extensia, adducia i rotaia intern a membrelor
inferioare i extensia accentuat a picioarelor. Dac este prezent i reflexul tonic asimetric al gtului,
aspectul sc modific: capul este ntors ntr-o parte, membrele dc partea unde este ntors capul prezint
o accentuare a tonusului extensor, n timp cc membrele dc partea opus nregistreaz o descretere a
acestui tonus i pot fi flcctatc.
Pentru a produce o poziie reflex-inhibitoarc n acest caz, capul este adus n poziia simetrii
puternic flcctat, braele sunt ncruciate pc piept, astfel nct minile s apuce umerii opui, pentru
contracara tendina lor la rctracic, i amndou membrele inferioare sunt flcctatc la olduri i genunchi
n aceast poziie, micarea membrelor inferioare devine liber, fr contracie spastic. Efectul inhibitor
poate fi mrit legnnd copilul n aceast poziie (Fig. 113).
4. Pentru a uura dezvoltarea tonusului dc extensie n musculatura cefei i a anurilor vertebrale,
sc poziioneaz pacientul n decubit ventral, cu membrele inferioare n extensie, n abducie i n rotaie
extern, picioarele fiind n extensie (Fig. 114).
Fig. 113 - Metoda Bobath. Eliminarea spasti-
citii n extensie prin flexic total, n poziie
fetal.
Fig. 114 - Metoda Bobath. Extensie
pc mi nge, prin abduc i e i rota i e
extern a membrelor inferioare (dup
Ndel-Ducrct F., 110).
Pos tur i l e ref l ex-i nhi bi toare pl eac de l a mar i l e arti cul ai i care sunt fol osi te
pentr u unturi , ca punct e- chei e" . n acest fel, tonus ul mus cul ar este r edus n me mbr e
i mome nt ul spasti c nedor i t di n pozi i onar ea copi l ul ui este nl turat. Ades ea, mai al es
n stadi i l e trzii al e tr atamentul ui este sufi ci ent s pozi i onm numai punctel e-chei e" ,
tar s mai i mpr i mm pozi i a tutur or s egment el or (Fi g. 115).
Rezul tatul pozi i onr i i copi l ul ui are un dubl u aspect:
a) n pozi i i l e ref l ex-i nhi bi toare, car e sunt mai mul t sau mai pu i n compl et
i nversul pozi i ei anor mal e a copi l ul ui , toi mu chi i care se gseau n contrac i i spasti ce
se gsesc el onga i . Copi l ul va vrea deci s se
mi te n pozi i a sa anormal , anteri oar, dar acest
l ucru nu tr ebui e s i se per mi t. Chi ar n afara
t r at ament ul ui se va pr ef er a ca aces t a s fie
men i nut n posturi fl ectate, ghemui t e, l a pi eptul
mamei sau n hamac.
Fig. 115 - Metoda Bobath. Ki netote-
r apeutul aj ut l a men i ner ea ,.po-
ziiilor-chcic" (dup B. Bobath).
Pentru o mai autenti c nel egere, ne vom lua
libertatea s oferim un lung citat din Bcrta Bobath (24):
,,Secretul tratamentului st n alegerea cu grij i gradarea
poziiilor reflex-inhibitoare, avnd n vedere faptul c,
ulterior, copilul va trebui s le adopte singur, fr dificultate.
Perioada iniial dc rezisten este urmat dc o perioad dc
linitire i ajustare".
Copilul nceteaz s mai reziste i sc poziioneaz singur. Tonusul muscular devine mai normal
i cl ncepe s sc mite mai bine, dei ntr-un mod primitiv. Micrile involuntare i grimasele nceteaz
i expresia facial devine mai vie".
La nceput, aceast perioad dc poziionare este dc scurt durat. Ea este urmat dc o faz dc
cretere gradat a tensiunii, care, dac nu este imediat oprit, poate deveni foarte puternic. Copilul este
ajutat din nou s sc aeze singur i starea dc inhibiie este restabilit. Inhibnd n acest fel, n mod repetat,
activitatea tonic reflex, starea dc comparabil normalitatc este gradat prelungit, copilul este ncurajat
s ia singur aceast postur reflex-inhibitoare i s i-o controleze singur".
b) n tratamentul progresi v, posturi l e ref l ex-i nhi bi toare sunt modi f i cate de ndat
ce acest l ucru este posi bi l pri ntr-o nou r uper e a posturi i ori gi nare. n l ocul unei
pos tur i compl et i nverse i ntr oduc combi na i i mai mar i i mai vari ate de pozi i i fl exoare
i extens oar e. Pr i n i ntr oducer ea unui mar e num r i a unor vari ate astfel de pozi i i
combi nat e, noi ntr er upem n mod constant, n mai mul t e puncte, unturi l e stabi l i te ale
ci l or ref l exe toni ce. Sl bi m astfel n mod gr adat ref l exel e toni ce i des chi dem o mar e
vari etate de unturi noi . Inf l uxul exci tator este astfel redi ri j at n canal e de acti vi ti
motor i i poten i al e, bl ocate pn acum de acti vi tatea toni c ref l ex domi nant . Pe
ms ur ce acti vi tatea toni c ref l ex s cade, copi l ul nva treptat s o contr ol eze, ma:
nti pr i n men i ner ea acti v a noi i pozi i i i, mai trzi u, mi cndu-s e astfel, fr
i nterf eren a acti vi t i i toni ce r ef l exe" (Ber ta Bobat h, 24).
A ezar ea paci entul ui n pozi i e ref l ex-i nhi bi toare r epr ezi nt numai pr i mul pas
al tr atamentul ui . Aces te pozi i i - s pune aut oar ea - nu tr ebui e pri vi te n mod stati c, ele
sunt pozi i i de pl ecar e pentr u mi cr i speci f i ce. Ki netoter apeutul trebui e s vegheze
cu strni ci e as upr a men i ner i i pozi i ei ref l ex-i nhi bi toare. Paci entul ui nu i se va cere
s execute ni ci o mi car e nai nte de a ne fi asi gur at c mi car ea r es pecti v nu va
nt mpi na o r ezi sten spasti c, cci , n acest caz, ea nu se va put ea executa cu un
efort nor mal . Ki net ot er apeut ul i d s eama de aceasta ef ectund mai nti aceeas
mi car e n mod pasi v.
Ul t er i or , pa c i e nt ul es te nv at s-i mi t e s e gme nt e l e n mod sel ecti v,
mpi edi cnd pr i n pozi i i ref l ex-i nhi bi toare mi cr i l e di n arti cul a i i l e veci ne. Paci entul
trebui e s nve e s se mobi l i zeze n cadr ul i n afara pozi i i l or ref l ex-i nhi bi toare: sa*
se r i di ce i s-i dezvol te reac i i l e de echi l i br u. A a cum se expr i m autoarea
Spas ti ci tatea va des cr e te i tonus ul mus cul ar va fi men i nut destul de sczut atta
t i mp ct mi car ea este n pr ogr es . . . Dar si ngura gar an i e a r educer i i per manent e a
tonus ul ui mus cul ar cons t n r eacti var ea reac i i l or pos tur al e i ntegrate l a ni vel superi or
n reac i i l e de r edr es ar e i echi l i bru i n stabi l i rea f erm a conexi uni l or l or si napti ce'
( Ber tha Bobat h, 24).
Facilitarea const n ob i ner ea unor mi cr i de r s puns s pontan di n partea
copi l ul ui contr ol at ntr-o pos tur ref l ex-i nhi bi toare. Aces te mi cri de r s puns sunt
apoi ferm stabi l i te pr i n repeti i e. Astfel , se f ol osesc:
a) Reaciile de redresare. Aces t ea sunt cel e des cr i s e de Ma gnus : reac: : . .
l abi ri nti c de r edr es ar e a capul ui , a gtul ui , a cor pul ui as upr a capul ui , a corpul ui
asupra corpul ui , reaci a de redresare opti c. Aceste reaci i fac posi bi l aj ustarea normal
a capul ui i a tr unchi ul ui n di feri te pozi i i i per mi t or i entar ea spai al .
b) Reaciile de echilibru sunt s ti mul ate pri n depl as ar ea centrul ui de greutate,
l a care paci entul r s punde pr i n mi cr i acti ve pentr u a se reechi l i bra. Reac i i l e de
echi l i bru vor f i pr ovocat e i ntri te pri n r epetar e n pozi i i l e: n eznd, n patru
l abe", n genunchi i n pi ci oare. Sti mul ar ea se face pr i n mpi nger i uoare ale corpul u.
Astfel, n pozi i a eznd, se vor apl i ca mi ci i scurte presi uni pe un umr al paci err
mpi ngndu-1 cnd ntr-o par te, cnd n ceal al t sau n fa i napoi . Paci entul
nv at s r eac i oneze i pr i n r i di car ea br a ul ui de par tea nspre care este urmii
(refl ex nor mal de apr ar e) , n afara br a ul ui de par tea di n care este mpi ns (reac i e tic
echi l i br ar e). Acest reflex l i psete n cazul n care membr el e r es pecti ve sunt l ezate pr.r.
par al i zi e spasti c. Aces te sti mul ri nu numai c ntr esc reac i i l e de echi l i bru ale
cor pul ui , dar nva paci entul s execute mi ci l e mi cr i aj uttoare unui gest sau unei
acti vi ti (Fi g. 116 i 117).
Este i mpor tant ca n pozi i a n pi ci oar e l a aces te sti mul ri al e echi l i brul ui
bol navul s nve e s r eac i oneze i cu me mbr e l e i nf eri oare. Astfel , mpi ns uor dir.
spate, s nve e s duc nai nte un me mbr u i nf eri or pentr u sprij in. Este o reac i e de
echi l i bru nor mal , i ndi s pens abi l mer s ul ui nor mal (Fi g. 118).
Fig. 116 Metoda Bobath.
Stimularea reaciilor dc echi-
libru n eznd pc podea (dup
Bcrtha Bobath).
Fig. 117 - Metoda Bobath.
Stimularea reaciilor dc echi-
libru n eznd pc banc (dup
Bcrtha Bobath).
Reac i i l e de echi l i bru se s ti mul eaz pe sol , pe mas a de tr atament sau pe apar ate
mobi l e, cum ar f i pl an e bas cul ante sau mi ngi mar i de cauci uc (vezi Fi g. 114).
c) Reaciile automatice de protecie apar la copi l ntr-o or di ne preci s, dup
achi zi i a unei posturi i nai ntea dezvol tri i posturi i super i oar e. Am vorbi t mai sus de
r eac i a pr otecti v n eznd. Ur meaz extensi a membr el or
s uper i oar e n cadr ul ref l exul ui pr egti r e pent r u s r i t ur "
( nor mal l a 8- 8V , l uni ).
Cnd apar posi bi l i t i l e de mer s vor f i faci l i tate i
reac i i l e aut omat i ce pr otecti ve al e membr el or i nf eri oare.
d) Stimulrile tactile i proprioceptive se adr es eaz
mus cul atur i i hi potone di n cadrul s i ndr oamel or atetozi ce sau
ataxi ce.
Respectarea stadiilor de dezvoltare normal neuro-mo-
torie este un alt pr i nci pi u el ementar al met odei .
Me t oda ur mr e t e ndeapr oape tr ecer ea pr i n di versel e
stadi i de dezvol tar e n s ecven a l or nor mal , de l a rostogol i re,
trre, ri di care n eznd, pozi i a n genunchi , mer s n patru
l a b e " , me r s n ge n u n c h i , p n l a o r t o s t a t i s m i me r s
i ndependent. Bi l an ul i eval uar ea se fac chi ar pe aceste stadii
de dezvol tar e, aa c um am vzut.
Met oda are mar el e meri t de a nu f i o dogm nchi stat.
Autori i ei r ecunos c c au prel uat l ucruri l e care l i s-au prut
val or oas e de l a mul i ali autori . Berta Bobat h r ecunoa t e c
a fost i nf l uen at de i mpor tan a acor dat de Kabat construi ri i
tonusul ui muscul ar pri n sti mul are propri ocepti v, de sti mul area
tacti l a lui Mar gar et Rood i mai al es, acum n ur m, de met oda Peto: Am nvat
mul t din oper a lui Peto, care, ca i noi , pr i vete pr obl ema di n punct de veder e al
coor donr i i i al modal i t i l or de f unc i onare i nu ca pe o pr obl em mus cul ar . Ne-a
i nfl uenat acti vi tatea sa n tr atamentul atetozel or, ataxi i l or i al unor hemi pl egi i , nu i
al spasti ci ti l or. Gri j a lui Pet o pentr u si metri e, f ol osi rea mi ni l or, centuri l or scapul ar e
i stabi l i ti i tr unchi ul ui , ca i pregti rea pentru acti vi ti f unc i onal e a fost i nteresant
i f ol osi toare pentr u no i " (56").
Fig. 118 - Metoda Bo-
bath. Stimularea reaciilor
dc echilibru n ortostatism
(dup Bcrtha Bobath).
Di n aceeai surs ( Bohman Isabel a), ne vom per mi te s mai f acem un l ung ci tat
al dnei Ber ta Bobat h, care dovede te ecl ecti smul autori l or, evol u i a acestei filosofii a
tratamentului de neuro-dezvoltare ( NDT) .
I n 1943 am des coper i t posturile reflex-inhibitoare... Tr at ament ul nu mer gea,
cu excep i a copi i l or f oarte mi ci . . . Tr atamentul era pr ea s t at i c" . . . Aces t ea ne-au
condus l a i ncl uder ea dezvoltrii micrilor n tratament. Am nv at c fondul creteri i
abi l i ti i copi l ul ui nor mal de a se mi ca mpotr i va gravi ta i ei cons t n dezvol tar ea
reac i i l or de r edr es ar e i echi l i br u" Faci l i tar ea reac i i l or de r i di car e era destul de
bun - l a copi i f oarte mi ci , dar cnd se aj ungea l a pozi i a eznd i l a f ol osi rea
mi ni l or tr ebui a ceva mai mul t " .
Am nv at c tr ebui a s l um mi ni l e n mod gradat, pentr u a da copi l ul ui
control ul propri u asupra mi cri i i echi l i brul ui , al ternnd cu i nhi bi i a cnd spasti ci tatea
devenea pr ea ma r e " .
Pr ogr esi v, am vzut neces i tatea unei tranzi i i mai di r ecte a tr atamentul ui n
acti vi ti f unc i onal e. In acest stadi u am aj uns acum ( 1988) i nc mai avem de
nv at. . . Am nv at mul t de l a Pet o i met oda sa, a modal i t i l or funcionale de
mi car e" . Nu ne mai r es tr ngem l a exerci i i ndeprtate de necesi tatea f unc i onal ".
Si m i m t onus ul i s chi mbr i l e de tonus cnd mi cm copi l ul . Tes tm reac i i l e
postural e. ti m apoi ce s i nhi bm, ce s faci l i tm, ce s ncuraj m i ce s i nter zi cem"
(36).
Dr. K. Bobat h, l a r ndul su, se expr i m astfel: Aceas t a nu este o met od, ci
un concept de vi a " . . . Dai ajutor pentru o via mai bun, nu exerciii".
Aspecte critice
Me t oda Bobat h este astzi o met od de presti gi u. Ea s pecul eaz cuno ti n e
vaste de neur of i zi ol ogi e i, tr ebui e s r ecunoa t em, aduce contri bu i i i mpor tante n
tr atamentul i nf i rmi t i i motor i i cer ebr al e.
Pentr u noi , el ementel e de mar e pre sunt: tehni ci l e de pr ovocar e ref l ex a
anumi tor mi cr i , r eeducar ea reac i i l or de echi l i bru i ur mr i r ea secven el or dezvol tri i
neur o-motor i i .
Pozi i i l e reflex i nhi bi toare consti tui e un punct vul nerabi l i di scutabi l al metodei ,
dei el este poat e cel mai ori gi nal . Aces te posturi nu r eac i oneaz t ot deauna aa cum
pr evd autori i . El e sunt cel e mai acti ve l a copi l ul foarte mi c, l a copi l ul mai mar e fiind
di n ce n ce mai sl abe. Or, tocmai l a copi l ul foarte mi c aces te pozi i i sunt foarte greu
de i mpus , chi ar pasi v, i n foarte rare cazuri el e se pot men i ne acti v mai mul t de
cteva s ecunde.
Ceea ce ni ci ali autori nu r eu es c s n el eag f oarte bi ne este modul n care
eventual el e cti guri real i zate n pozi i i l e refl ex-i nhi bi toare pot fi transferate n pozi i i l e
f unc i onal e.
J udecar ea met odei n si ne tr ebui e s i n s eama mai al es de exper i en a practi c
a autoril or. Este foarte greu s ob i nem rezul tate compar abi l e fr ndemnar ea cti gat
n t i mp i pri n munc. Tardi eu mr tur i s ea l a un mome nt dat c a fost i mpr es i onat de
felul n care dna Bobat h mnui a aceti copi i i de ce r euea s ob i n de l a ei. O
as emenea tehni c nu se nva uor, iar met oda nu poate s fie j udecat fr cti gar ea
desvri ri i acestei tehni ci .
Pr oces ul de r eeducar e n gener al , bazat pe buna cunoa t er e a dezvol tr i i
neur o-motor i i nor mal e i mpune un tr atament j udi ci os condus , un pr ogr am care trebui e
s stea l a baza ori crei met ode de tr atament a acestor def i ci en i .
Cu aceste l i mi te i puncte de ntrebare met oda so i l or Bobat h r mne pr e i oas
i de fol osi t n r eeducar ea i nf i rmi l or motor i cerebral i , n speci al a cel or f oarte mi ci .
METODA TEMPLE FAY (COALA DIN PHILADELPHIA)
Me t oda doctorul ui Templ e Fay s e adr es eaz copi i l or cu I MC cu l ezi uni grave,
de l a care nu se ateapt cur nd o cooper ar e acti v.
Templ e Fay, neur ochi r ur gul amer i can, uci s n r zboi ul di n Paci f i c pe un
por tavi on, i bazeaz met oda sa pe i poteza c dezvol tar ea mi cr i l or l a copi l se face
n mod ontogeneti c. Concl uzi a pr acti c ar f i aceea c r eeducar ea trebui e s nve e
copi l ul def i ci ent ci l e de dezvol tare a mi cr i l or nor mal e. Met oda se refer l a mi car ea
socoti t de cea mai i medi at necesi tate i anume mer s ul , a crui dezvol tar e trece,
dup autor, pr i n stadi i l e ontogeneti ce. Astfel , autorul obs er v c pr i mel e mi cr i de
depl as ar e al e copi l ul ui au un car acter amfibian. De ndat ce copi l ul poate s se
ntoar c pe bur t, el ncear c s se trasc, mobi l i znd membr ul super i or i membr ul
i nf eri or de aceeai parte i ntor cnd capul pe par tea opus . Apoi , depl as ar ea capt
un car acter reptilian (trre heter ol ater al ). De-abi a n moment ul n care se poate
ri di ca n patru l abe", mer s ul capt caracterul mamalian. cu al ter nar ea membr el or
s uper i oar e i i nf eri oare.
Reeducar ea are l oc conf or m acestei dezvol tr i , copi l ul tr ebui nd s nve e un
numr de acti vi ti motor i i , pri n r epetar ea pasi v a aces tor mi cr i . Se pl eac de l a
convi nger ea c o seri e de acti vi ti pr i mi ti ve sunt condi i onate automat i c unel e di n
acestea, care i n de centri i mai j os si tuai i de m duva spi nri i , nu au fost di str use
de boal . Aces te a ut oma t i s me " ar trebui r eeducate deci conf or m dezvol tr i i l or
nor mal e, pe etape ontogeni ce.
Profilul dezvoltrii (dup Doman-Delcato)
Mi j l oace terapeuti ce
Exerci i i l e speci f i ce met odei Templ e Fay sunt acel ea care r epet cu exacti tate
i per s ever en mi cr i l e de depl as ar e car acter i sti ce unui anumi t stadi u de dezvol tar e.
Exerci i i l e ncep n mod pasi v, apoi cu asi sten i n cel e di n ur m activ, pn
l a depr i nder ea lor, dup care se tr ece l a mi cr i l e stadi ul ui super i or de dezvol tar e.
Autor ul r ecomand ca exerci i ul s fie executat de 50 - 1 0 0 de ori , n r i tm de 40 de
mi cr i pe mi nut. Exerci i ul face parte ca mi j l oc f undamental di ntr-un pr ogr am de
ki netoter api e nespeci f i c metodei , cu o dur at de o or. Pr ogr amul de r eeducar e se
execut de dou ori pe zi, dar exerci i ul speci fi c met odei se poate repeta de 3-4 ori
pe zi. Dup autor, rezul tatel e acestei met ode sunt de observat dup 6 s ptmni pn
la 3 l uni de tr atament.
Indicaii metodice
Pentr u executar ea exerci i i l or met odei Templ e Fay sunt neces ar e trei per s oane.
Copi l ul fiind cul cat n decubi t ventral pe mas a de tr atament, doi ki netoter apeu i se vor
a eza unul de-o par te i al tul de ceal al t, i ar unul l a capul copi l ul ui (vezi Fi g. 119).
Vom da mai j os dou di n cel e mai uti l i zate exerci i i :
n timpul acestor micri alternative, capul este ntors ntotdeauna dc partea braului care sc
flcctcaz. precednd cu puin flexia acestuia.
SCHEMA HOMOLATERAL. Dc o parte, kinetoterapeutul flcctcaz membrul superior i pc cel
inferior. Membrul superior sc duce prin lateral deasupra capului, pn la o abducie dc cea 160, cu cotul
flectat i degetele n flexic liber. Membrul inferior sc flcctcaz i sc abduce n old la 45 i din genunchi
la 90.
Dc partea opus, kinetoterapeutul respectiv extinde membrele n poziia lor fiziologic.
Al treilea kinctoterapcut ntoarce capul copilului cu faa spre membrul superior care sc flcctcaz,
dndu-i i o uoar nclinare lateral dc aceast parte. Micarea capului trebuie s precead cu puin flexia
membrului superior, inducnd astfel micarea membrelor. Micarea dc partea controlatcral ncepe cu
mobilizarea capului, care preced flexia membrelor extinse, n timp cc membrele flcctatc sunt extinse.
OPOZIIA ALTERN (schema ncruciat). n aceast schem, flexia braului drept este nsoit
dc flexia membrului inferior stng. n acest timp, membrul superior stng i membrul inferior drept sunt
extinse. Micrile alterneaz n acest mod aa cum recomand autorul: dc 100 de ori, cu ritmul dc 40 dc
micri pc minut.
Oper a lui Templ e Fay di n Phi l adel phi a este conti nuat astzi de dr. I. J. Doman,
el evul su, n aceeai i nsti tu i e, i nti tul at pr eten i os : Institutul pentru dezvoltarea
potenialului uman ".
n acest Insti tut, amndoi pri n i i , sau dac se poate mpr eun cu copi l ul , sunt
pr ogr ama i cu luni nai nte pentr u o s pt mn. Locui nd l a hotel , t i mp de 5 zile,
pri n i l or l i se in prel egeri amnun i te asupra l ezi uni l or copi l ul ui i asupra pr ogr amul ui
pe care-1 vor avea de executat acas. n acest ti mp, copilul este exami nat pl uri di sci pl i nar,
i ncl usi v of tal mol ogi e i audi omet r i c, i se ncepe pr ogr amul ki neti c. Vi n oameni din
toat l umea i prel egeri l e sunt traduse l a casc n 4-5 limbi de mare ci rcul ai e (j aponeza
par e obl i gator i e). Dup 6-8 l uni , pri n i i sunt pr ogr ama i di n nou, pentr u o al t
per i oad de o s pt mn.
Doma n, mpr eun cu col abor ator i i si Del cat o i Doman (54), au o concep i e
propri e asupra dezvol tri i nervoase, fiecare stadi u de dezvol tare cor es punznd maturri i
unei structuri . Doma n cr ede de as emenea c cel ul a ner voas s uper i oar poate f i adus
di n nou l a vi a , cu al te cuvi nte: l ezi unea cer ebr al poate s se vi ndece par i al .
Met oda lui Templ e Fay este compl i cat cu o seri e de sti mul ri s enzor i al e i de
manevr e, care au ca s cop s mr eas c i ri gai a crei erul ui , acti vi ti care, aa cum
r emar c Ni col l e Lai ti er (88) - o el ev a prof. Tardi eu, care a fcut un stagi u n acest
Insti tut -, ar ocupa o f ami l i e ntr eag mai mul t de o zi.
Pent r u stimularea senzorial se pr eti nde r epetar ea de mi ni mum trei ori pe zi
a ur mt oar el or manevr e:
- Sti mul r i tacti l e, ntre care frecatul n bai e cu o peri e aspr t i mp de cte
5 mi nut e.
- Educa i a gnozi c pri n obi ecte de f orme i mater i al e di feri te.
- Sti mul ar ea vi zual pr i n apl i car ea unui fasci cul puterni c de l umi n pe fiecare
ochi , de cteva ori .
- Sti mul ar ea audi ti v (fluier, cl opo el , s oner i e e t c ) .
- Pentr u o mai bun i ri gare a crei erul ui , n afara suspensi ei cu capul n j os .
autori i mai r ecomand zgudui r ea copi l ul ui di n decubi t dorsal , paci entul fiind i nut de
mi ni i de pi ci oar e, t i mp de un mi nut.
De 16-18 ori pe zi se face mascarea: asf i xi erea copi l ul ui cu aj utorul unei
mti de anes tezi e, cteva s ecunde, pn l a 4 0 - 6 0 s.
Aspecte critice
Tr ebui e s s ubl i ni em faptul c exerci i i l e pr opus e de autor nu au pr eten i a s
nl ocui as c al te f orme de tr atament ki neti c, pe care aces ta l e r ecomand i l e practi c
chi ar n cadrul pr ogr amul ui de reeducare. Aceste exerci i i au deci un caracter adi i onal ,
dar f undamental , dup autor.
Baza teoreti c a metodei sufer cteva critici ntemei ate. Ideea automati s mel or "
necondi i onat e de depl as ar e nu poate f i acceptat, l a om cel pu i n. ntr e refl exul
necondi i onat de or i entar e, despr e care vorbesc uni i , i a ut oma t i s m" este o mar e
di f eren , aces ta di n ur m pr es upunnd depr i nder ea cel ui di nti , r epetar ea, deci
condi i onar ea lui. Cu pri vi re l a dezvol tar ea ontogeneti c exi st preri contr adi ctor i i .
La fel de vul ner abi l este i i deea - total nef ondat - c cel ul a ner voas s-ar
put ea r egener a.
n pl an practi c, met oda par e foarte greu de real i zat. n centr el e de r ecuper ar e
f unc i onal este greu de gsi t cte trei ki netoter apeu i , care s l ucreze cu un copi l de
cteva ori pe zi. Acas ar trebui mobi l i za i veci ni i , buni ci i , iar pentr u ndepl i ni r ea
pr ogr amul ui de sti mul r i , manevr e de i ri gare cerebral , hr ni r e i i gi en a copi l ul ui
dou per s oane nu pot face fa o zi ntreag.
METODA VOJTA
K. Vojta, neur ops i hi at r u pedi atr i c, de or i gi ne ceh (di n 1968 a l ucrat l a
Munc he n) , este astzi un nume cunos cut n t r at ament ul s echel el or mot or i i al e
encefal opati i l or infantile. Am pomeni t deja numel e su n l egtur cu ori gi nal a concep i e
as upr a dezvol tri i neur o-motor i i a copi l ul ui mi c.
Autor ul cons i der deos ebi t de i mpor tant di agnos ti cul pr ecoce (are descr i s un
s emn de l ezi une pi r ami dal ) , care ar per mi te nceper ea unui tr atament pr ecoce. n
cadrul acestui tr atament, un rol deosebi t l j oa c r os togol i r ea i trrea, care sunt
chei a ob i neri i s ucces el or ul ter i oar e.
n ki netoter api a aces tor copi i mi ci , autor ul descri e patr u punct e de referi n
pr i nci pal e i patru punct e auxi l i are.
La membr ul s uper i or - pentr u r os togol i r e i trre - se f ol osesc: condi l ul
humer al i ntern ( epi tr ohl eea) i apof i za sti l oi d a r adi us ul ui , ca punct e pr i nci pal e, i:
mar gi nea anteri oar a acr omi onul ui i latura medi al a omopl atul ui , ca puncte auxi l i are.
La membr ul inferior, cel e dou puncte pr i nci pal e sunt: condi l ul f emural i ntern
i cal caneul (pri n i mpr i mar ea unei devi eri n val g), iar cel e auxi l i are: capul f emural
n pl i c i nghi nal i mar gi nea pos ter i oar a mar el ui trohanter.
Cu copi l ul n decubi t ventral , ac i onnd asupra acestor puncte, put em i mpul si ona
mi cr i l e de trre sau de r os togol i r e. n pr i mul stadi u, ca i n met oda lui Templ e
Fay, se pr eti nde o mi car e homol ater al , amf i bi an. Punctel e pr i nci pal e al e membr ul ui
s uper i or vor f i fol osi te pentr u a duce nai nte bra ul semi f l ectat.
Capul trebui e s se ntoar c de par tea membr ul ui super i or mobi l i zat. Este de
ateptat ca, n acel ai t i mp, s se pr oduc flexia membr ul ui i nferi or de aceeai parte.
Dac acest l ucru nu se pr oduce, vom folosi punctul condi l ul ui f emural i ntern i vom
flecta cu aj utorul lui ol dul i genunchi ul (vezi figura 120).
Vom pr i nde apoi bra ul opus cu dou degete de sub apofi za sti l oi d a radi usul ui
i vom executa o mi car e ampl de rota i e pri n napoi n afar a ntr egul ui membr u
superi or, pn n pozi i a deas upr a capul ui . Pri n tr ac i une pe scal en i sterno-cl e-
Fig. 120 - Metoda Vojta. naintarea membrului inferior este fcut prin propulsarea
acestuia de pc punctul condilului femural intern.
i do-mastoi di an - nu refl ex - faa se va ntoarce de aceast parte. Concomi t ent membr ul
i nf eri or de aceeai par te se va flecta. Dac nu, va f i aj utat pri n r i di car ea i nai ntar ea
condi l ul ui f emural i ntern. Este de pr es upus c n aceast mi car e de nai ntare membr ul
i nf eri or opus se va exti nde. Dac acest l ucru nu se pr oduce, se f ol osete punctul
cal canean: o pr es i une n val g a cal caneul ui va pr ovoca extensi a acestui membr u.
Mi car ea de nai ntar e n trre se rei a cu cel l al t me mbr u superi or. Dac el
este apropi at de torace se va folosi punctul epi tr ohl ean; dac este deprtat, se f ol osete
punctul apofi zei sti l oi de.
ntr-o faz s uper i oar de evol u i e se pr eti nde o trre heter ol ater al . Pentr u
aceas ta este neces ar f ol osi rea punct el or auxi l i are. Dac extr emi tatea cef al i c nu
Fig Metoda Vojta. Trrea - flexia oldului este ajutat dc apsarea de j os
n sus asupra capului femural (punct secundar).
ur mr e te nai ntar ea br a ul ui se apel eaz l a punctul acr omi al . Ri di car ea umr ul ui va
face or i cum s bal ans eze capul de aceast par te.
n cazul n car e bra ul nu se abduce sufi ci ent, aps ar ea pe mar gi nea medi al
a omopl at ul ui va sili bra ul s se depr teze de tr unchi . Dac membr ul i nferi or nu se
f l ecteaz l a i mpul s ul nos tr u de nai ntare, o aps ar e de j os n sus pe capul f emural va
real i za - bi omecani c - aceas t flexie a ol dul ui (Fi g. 121).
Dac punct ul cal caneu nu ac i oneaz pentr u extensi a membr ul ui inferior, o
pr es i une exer ci tat pe mar gi nea pos ter i oar a mar el ui tr ohanter va real i za aceast
extensi e.
Fig. 122 - Rostogolirea (dup Vojta). n rostogolirea din dccubit ventral provocarea
sc face la nivelul membrului superior pc punctul acromial. iar la membrul inferior
- flcctat - pc condilul femural intern.
Fig. 123 - Rostogolirea (dup Vojta) cu punct dc sprijin pc stern.
Acel eai punct e sunt fol osite pentr u r ostogol i r ea copi l ul ui . Pr es i unea pe goni on
este uti l i zat pentr u a i mpr i ma r otar ea capul ui , iar pr es i unea pe una di ntre margi ni l e
sternul ui pentr u a i mpr i ma roti rea tr unchi ul ui (Fi g. 122 i 123).
La copi l ul mai mar e, i nhi bar ea spasti ci ti i se face pr i n fi xarea copi l ul ui ntr-o
pos tur ghemui t, pe bur t: a a-numi tel e poziii igneti".
Pentru contractura adductorilor coapsei, Vojta i magi neaz un exerci i u activ.
Copi l ul este aezat pe bur t l a mar gi nea mes ei . Bra ul de l a mar gi nea mes ei atrn pe
l ng mas, cel l al t bra nti ns deas upr a capul ui - capul ntors de aceas t par te - are
pl i c cotul ui n dreptul guri i . Mna ki netoter apeutul ui trece pe sub coapsa semi f l ectat
de par tea mar gi ni i mes ei i di ncol o de genunchi pr i nde gamba n tr ei mea medi e. Se
cere apoi copi l ul ui s f l ecteze membr ul i nferi or de partea opus, ceea ce pr es upune
flexia i abduc i a ol dul ui . n cursul acestei mi cr i , bazi nul trebui e s r mn fixat
pe mas. Dac me mbr ul i nferi or care se mobi l i zeaz acti v are di fi cul ti , se poate
aeza sub genunchi ul r especti v un pr os op pl uat, pe care genunchi ul s al unece mai
uor (Fi g. 124).
Fig. 124 - Micare activ de abducie a coapsei (Vojta). Bazinul trebuie meninut dc ctre
kinctoterapcut ct mai aproape dc planul mesei.
Pentru gemi flexum, o al t c ompone nt f r ecvent a s i ndr oamel or pi r ami dal e,
Vojta r e coma nd : copi l ul cul cat pe mas , pe o par te, cu un sul ntre pi ci oar e.
Me mbr ul i nf eri or de pe mas este exti ns , me mbr ul s uper i or de par tea mes ei este
deas upr a capul ui , semi f l ectat, capul cu gur a n pl i c cotul ui . Cel l al t me mbr u i nferi or
este fl ectat, i ar me mbr ul s uper i or de deas upr a este n adduc i e i dus l a s pate.
Ki net ot er apeut ul pr i nde m na aces t ui a l a gtul ei i face o t r ac i une n sens di stal ,
n t i mp ce cu ceal al t m n apas pe goni on n sens pr oxi mal . Capul este r otat cu
faa spre mas . Se r e c oma nd copi l ul ui s nti nd i s f l ecteze membr ul i nf eri or de
deas upr a ct mai compl et , ur mr i ndu- s e mai al es extens i a foarte bun a genunchi ul ui
(vezi f i gura 125).
Pentru piciorul echin, la vrsta la care copi l ul poate col abor a activ, Vojta are
de as emenea un pr ocedeu i nteresant. Copi l ul este cul cat pe burt, cl are pe un sul sau
o ptur rul at, cu ol dur i l e i genunchi i fl ectai , pi ci oarel e dep i nd mar gi nea mesei
de tr atament. Un me mbr u s uper i or este dus nai nte, deas upr a capul ui , semi f l ectat;
capul este rotat de aceas t parte, cu gura n dreptul pl i ci i cotul ui . Cel l al t me mbr u
super i or este dus l a spate i ki netoter apeutul tr age di stal de mn, n t i mp ce cu
ceal al t mn exer ci t o u oar pr es i une pe goni on n sens pr oxi mal . Se obs er v c
pi ci orul de par tea mi ni i de care se tr age di stal execut o mi car e acti v de flexie
dorsal . Pri n pozi i onar ea capul ui de ceal al t par te i s chi mbar ea pozi i ei membr el or
s uper i oar e se l ucr eaz as upr a cel ui l al t pi ci or (vezi Fi g. 126).
Fig. 125 - Exerciiu pentru corectarea genu-flexum-\x\m (Vojta).
Fig. 126 - Exerciiu pentru corectarea activ a piciorului echin (Vojta).
Aspecte critice
Me t oda Vojta nu este o met od chi ar att de or i gi nal cum se pr eti nde. n fond.
ea respect pri nci pi i l e met odei Bobat h. Modul de mnui r e a copi l ul ui n exerci i i l e de
r ostogol i r e i trre este i nter esant, dar nu se poate pr eti nde c punctel e de sprijin
sunt punct e de s ti mul ar e refl ex. Pr ovocar ea mi cri i se face pri n efecte bi omecani ce.
n s chi mb, nti nderi l e pe r egi unea cefei - ca n ul ti mel e pr ocedee - ar putea avea un
rol rel axant as upr a mus cul atur i i membr el or i nf eri oare.
METODA BRUNNSTROM
Si gne Br unns t r om, ki netoter apeut suedez, s-a ocupat de adul i i hemi pl egi ei .
Met oda ei pl eac de l a cons tatar ea c ref l exel e medul ar e i cer ebr al e pr i mi ti ve
r epr ezi nt un stadi u al dezvol tri i neur ol ogi ce nor mal e. Apar i i a acestor refl exe dup
acci dentul cer ebr al este efectul regresi uni i neur ol ogi ce, dar tocmai aceste refl exe
trebui e s fie f ol osi te n tr atamentul ki neti c, ca o s ecven n dezvol tar ea neur ol ogi c
nor mal .
Modul de pos tur ar e i mi car e a membr el or l ezate al e hemi pl egi cul ui sunt
si nergi i l e membr ul ui respecti v. Aces tea sunt mi cri de flexie sau extensi e, ca r s puns
l a un s ti mul sau l a efortul vol untar. Caracteri sti c hemi pl egi ei este aceas t si nergi e,
adi c mi car ea gl obal l a ncer car ea de mobi l i zar e acti v a membr ul ui respecti v.
Deci , l a ob i ner ea mi cr i i fine, preci se, se aj unge pr i n antr enar ea si nergi ei , mi cri i
gl obal e, di s met r i ce.
Ref l exel e pr i mi ti ve care r eapar de obi cei n hemi pl egi e sunt:
- ref l exel e toni ce cervi cal e, si metri ce i as i metr i ce;
- ref l exel e toni ce l abi ri nti ce;
- ref l exel e t oni ce l ombar e (rotarea tr unchi ul ui l a stnga pr ovoac flexia mem-
brul ui s uper i or s tng i tonus de extensi e n membr ul i nf eri or stng).
Reaciile asociate sunt mi cr i l e si nergi ce ce apar n al te pri al e cor pul ui , ca
de exempl u:
- Rezi s t en a opus ri di cri i umr ul ui sau flexiei cotul ui membr ul ui super i or
nei nter es at poat e det er mi na o si nergi e n flexie a membr ul ui s uper i or l ezat;
- Rezi s ten a l a abduc i a sau l a prona i a membr ul ui superi or nei nteresat pr ovoac
o si nergi e n extens i e n membr ul super i or l ezat;
- Rezi s t en a opus flexiei membr ul ui i nferi or nei nter es at pr ovoac extensi a
membr ul ui i nf eri or l ezat, iar rezi sten a l a extensi e deter mi n flexia membr ul ui i nferi or
bol nav.
I nt er dependen a mi cr i l or membr el or i nferi or i s uper i or de aceeai parte se
nume t e sinkinezie homolateral: un ti p de mi car e real i zat cu efort ntr-unui di n
me mbr e f aci l i teaz acel ai ti p de mi car e (flexie, abduc i e etc. ) n cel l al t.
Rezi s t en a l a abduc i e sau l a adduc i a ol dul ui pr ovoac aceeai mi car e n
membr ul bol nav ( f enomenul Rai mi s te) .
Sinergiile membrelor pot fi provocate ca reacii asoci ate sau ca mi cri vol untare,
n pr i mel e faze al e vi ndecri i . Cnd paci entul i ni i az o mi car e, toi mu chi i si nergi ei
se contr act, det er mi nnd o mi car e stereoti p. Aces te reaci i sunt ti pi ce. De exempl u,
si nergi a membr ul ui i nf eri or n extensi e se expr i m pr i n extensi a, adduc i a i r otar ea
i ntern a coaps ei , extensi a genunchi ul ui , i nversi a gl eznei cu flexie pl antar i a
degetel or.
Senzaia paci entul ui des pr e pozi i a unui me mbr u sau a gr adul ui de contr ac i e
a mus cul atur i i este i mpor tant. Eval uar ea acestei percep i i aj ut ki netoter apeutul s
al eag modul de faci l i tare i s cear, dac este necesar , ca paci entul s se aj ute de
vedere.
Ca n toate met odel e, testarea se face per i odi c, senzori al i motor , n condi i i
de l i ni te, not ndu-s e ori ce pr ogr es . Iat, de exempl u stadi i l e de r ecuper ar e l a ni vel ul
membr ul ui i nf eri or:
1. Flaciditatc;
2. Micri voluntare minime;
3. Flexia oldului, a genunchiului i dorsiflexia gleznei (n eznd i n ortostatism);
256 Reeducar ea neur o-motor i e
4. Flexia genunchiului peste 90 i dorsiflexia gleznei cu clciul pc sol (n eznd);
5. Flexia genunchiului cu oldul extins, dorsiflexia gleznei cu genunchiul n extensie, n ortostatism;
6. Abducia oldului (n ortostatism). Rotarca genunchiului cu inversia i eversia gleznei (n
eznd).
Stadi i l e de r ecuper ar e l a ni vel ul mi ni i sunt:
1. Flaciditate;
2. Mici micri sau inactivitate n flexia degetelor;
3. Prehensiune global (dc mas). Nu exist extensie voluntar a degetelor;
4. Prehensiunea lateral, cu relaxare la micrile policelui. Extensia degetelor scmi-voluntar;
5. Prehensiune palmar. Prinde volume cilindrice sau sferice. Extensie voluntar a degetelor
(amplitudine variabil);
6. Toate tipurile dc prehensiune sunt posibile. Extensie voluntar a degetelor, micri individuale
ale degetelor.
Indicaii metodice
Baza tratamentul ui este recapi tul area mi cri i nor mal e, n secven el e dezvol tri i
neur ol ogi ce, de l a baza sa ref l exi v l a contr ol ul vol untar i mi cr i l e i ndi vi dual i zate
care vor put ea f i fol osi te n mod f unc i onal . Sti mul i i pr opr i ocepti vi i exter ocepti vi
vor fi fol osi i pentru ntri rea si nergi i l or. Rezi s ten a va fi fol osit pent r u a tri mi te
i mpul suri i l a ceil al i mu chi , n ti mp ce sti mul ri l e faci l i teaz numai mu chi i corel ai
de ari a cutanat respecti v. Cnd se pr oduce mi car ea vol untar i se cere paci entul ui
s i n" contr actur a n mod i zometr i c, apoi excentr i c (al ungi re contr ol at) i apoi
concentr i c (scurtarea mu chi ul ui sub r ezi sten ). Cnd s e pr oduce contr ol ul mi cri i
vol untar e, nu se mai f ol osesc faci l i tri l e ( tapotamente, zgri eri al e pi el i i , vi brai i
arti cul are). Ref l exel e pr i mi ti ve nu se mai fol osesc dup stadi ul al trei l ea de r ecuper ar e.
De l a acest ni vel l a mi car ea acti v cor ect se vor aduga diferite acti vi ti f unc i onal e.
Tr atamentul ncepe cu stabi l i zarea tr unchi ul ui n di verse pozi i i .
Exerciii pentru membrul superior
Dc la stadiul 1 la al 3-lea tratamentul arc rolul dc a promova controlul voluntar al sinergiilor i
folosirea lor n activiti zilnice.
Tratamentul ncepe n poziie eznd, prin micri dc ridicare i anteducie ale umrului, care pot
fi asociate cu flexia lateral a capului. Pentru facilitare sc va folosi tapotamcntul regiunii muchiului
trapez. Sc trece la ntrirea sinergici n flexie, opunndu-sc rezisten abducici. n cadrul acestei sinergii,
cel mai greu va fi dc obinut extensia activ a cotului.
Kinetoterapeutul st tot aezat sau pc genunchi - pc cl ci e" n faa pacientului i prinde cu
mna sa dreapt mna dreapt a pacientului i cu mna stng mna stng a pacientului, deci n
cruci". Micrile sunt astfel ghidate, n special cele dc flexie. La micrile dc extensie, antebraele fiind
n pronaic, kinetoterapeutul opune rezisten. Micrile au loc pc diagonal, cu braele n uoar abducic.
I sc comand bolnavului: ine poziia! ", apoi, la ntindere: Rezist! ".
Cnd sinergia extensorilor poate fi controlat activ, sc folosete sprijinul bilateral pc mini. n
aceast poziie, bolnavul sc va sprijini pc braele ntinse din cc n cc mai mult. Tapotamcntelc, stimulrile
cutanate sunt folosite n acest caz pentru activarea contraciei tricepilor. Sc adaug uncie activiti
practice: folosirea ciocanului, vopsitul, pictatul, curirea podelei etc.
Pentru a ncuraja activ micarea dc extensie, triccpsul odat activat i capabil s suporte greutatea
corpului, sc aplic rezistena, facilitndu-sc o extensie mai bun. Sc folosesc ntoarcerile capului i
rotaiile lui pentru a rupe reflexele tonice cervicale. Sinergia devenind controlabil, ca este folosit n
activiti funcionale: introducerea membrului superior pe mneca hainei sau a cmii, ducerea unui
bagaj, fluturarea mnii, baterea unui cui, vopsitul sunt activiti care folosesc alternativ flexia i extensia
Cnd pacientul ncepe s combi ne componentel e sinergici, dc pild cnd ncepe s ntind braul,
kinetoterapeutul dirijeaz micarea spre abducia umrului concomitent cu extensia cotului pentru a rupe
sinergia. Cnd n urma acestui exerciiu sc disociaz contractura pectoralului marc dc aceea a triccpsului
brahial sinergia dispare.
Studiul al 4-lea al recuperrii. Primul exerciiu care sc face n afara sinergici este ducerea mini:
la spatele corpului, ceea cc combin abducia umrului cu extensia cotului i pronaia. Pentru a ndeplin:
aceast micare va fi folosit rotarea membrului superior, ca i un grad oarecare dc rotarc a trunchiului.
Dac pacientul este incapabil s fac micarea activ, kinetoterapeutul face micarea pasiv, lovind dosul
minii dc sacru.
A doua micare, n afara sinergiei, este anteducia braului la orizontal cu cotul ntins.
A treia micare a stadiului al 4-lea este reprezentat dc pronaie i supinaie cu cotul flectat la
90. Cnd rezistena nu mai este necesar i pacientul poate s supineze i s proneze antebraul cu cotul
lng trunchi, micarea astfel ndeplinit nc arat c pacientul este gata s intre n stadiul al 5-lea.
Stadiul al 5-lea al recuperrii. n acest stadiu, micrile sc fac din cc n cc mai mult n afara
sinergiilor. Totui efortul maxim nu este recomandabil, ca nu cumva s sc revin la micrile stercotipc.
Prima micare: braul dus orizontal n abducie, cu cotul ntins.
A doua micare: braele deasupra capului. Pentru a ndeplini aceast micare, omoplatul trebuie
s sc roteze, ceea cc nseamn eliberarea dc muchii spastici. La nceput, s-ar putea ca scapula s necesite
a fi mobilizat pasiv.
A treia micare: supinaie i pronaie cu coatele ntinse. Pentru a putea executa supinaia, cotul
este la nceput inut strns lng trunchi i apoi extins treptat.
Exerciiile stadiilor al 4-lea i al 5-lea vor trebui ntrite prin folosirea unor activiti: bgarea
cmii n pantalon la spate, splatul pc spate; nurubarea unui urub.
Rareori , paci en i i se vi ndec compl et, adi c ati ng stadi ul al 6-lea. Pentru aceasta
se cere ca paci entul s par cur g stadi i l e al 3-lea i al 4-l ea n decur s de 10 zi l e. Cu
ct dur ata stadi ul ui flacid este mai l ung, cu att este mai pu i n pr obabi l vi ndecar ea.
O aten i e s peci al este acor dat r eeducr i i mi ni i i a degetel or, n sensul
ob i neri i rel axri i flexiei degetel or. i nnd pol i cel e, antebra ul este mi cat ncet i
r i tmi c n supi na i e i pr ona i e. Se apl i c sti mul ri cutanate i se comand cu voce tare
pentr u a ob i ne rapi d pr ehens i unea i r el axar ea. De obi cei , este neces ar mani pul ar ea
pentr u a facilita flexia i a i nhi ba extensi a.
A doua mi car e n stadi ul al 4-l ea este pr ehens i unea l ateral , n care pol i cel e
tr ebui e s fac abduc i e i adduc i e acti v. Odat ce paci entul este capabi l s exti nd
degetel e, vor f i ncuraj ate di feri te acti vi t i ; f ol osi rea unor i ns tr umente muzi cal e
( t ambur i n, tal ger e, t ob) , apoi me n i ne r e a cr ei onul ui sau a pens ul ei , chi ar cu
pr ehens i une pal mar . Se f ol osesc n speci al obi ecte ci l i ndri ce sau sferi ce.
Exerciii pentru membrele inferioare. Acestea sunt tratate n baza acelorai principii, ncepnd
cu accentuarea sinergiilor, integrarea lor n micare, apoi disocierea, n vederea trecerii la stadii superioare,
a obinerii mersului corect.
TRATAMENTUL KINETIC AL HEMIPLEGIEI
i fiindc ne gs i m la capi tol ul , , Tratamentul kinetic al hemiplegiei" s ami nti m
ai ci i al te tehni ci de r eeducar e neur o- mot or i e.
TEHNI CA BERTHA BOBATH
Pl anul de exerci i i de mai j os pr opus de autoar e se adr eseaz hemi pl egi cul ui
adul t, pri n acci dent vascul ar.
In pr i mul rnd, pozi i a paci entul ui n pat are o mar e i mpor tan . Decubi tul
dorsal este o pozi i e care pr oduce spasti ci tatea extensori l or; bol navul trebui e ncuraj at
i nv at s stea cea mai mar e par te de t i mp pe par tea sntoas, cu bra ul bol nav
nti ns deas upr a capul ui , cu cotul nti ns, cu membr ul i nferi or homol ater al ntr-o pozi i e
natur al de semi f l exi e. Cur nd va put ea sta i pe par tea l ezat, avnd grij ca umr ul
r especti v s f i e ante pr oi ectat i cotul exti ns.
Exerciiul 1. Mobilizarea pasiv a umrului, n special rotaia extern i extensia lui (Fig. 127, b).
Exerciiul 2. Braul ntins n anteducie, extensia pasiv a pumnului i a degetelor, apoi exerciii
active sub rezisten, ale acelorai segmente (Fig. 127, a).
Fig. 127 - Exerciii pentru hemiplegie (dup Bcrtha Bobath) a) cx. nr. 2 i h) cx. nr. 1.
Exerciiul 3. Ridicarea activ a braului n rotaie intern. Bolnavul duce mna pc marginea de
la cap! a patului.
Exerciiul 4. Flexia genunchiului cu flexia dorsal a piciorului i extensia degetelor. oldul este
n extensie.
Exerciiul 5. ntoarcerea n dccubit dorsal. Micarea ncepe din trunchi, umrul urmnd micarea.
Braul i mna sunt meninute n extensie.
Exerciiul 6. Pacientul st n dccubit dorsal, cu genunchiul dc partea afectat uor flcctat i brau!
extins pc lng corp. Supinaia i pronaia antebraului.
Exerciiul 7. Din aceeai poziie, ridicarea braului pc lng corp n rotaie extern. Coborrea
membrului superior n sacade.
Exerciiul 8. Acelai exerciiu, cu
controlul kinetoterapeutului i cu rezistent
ap\\caV \a T\ \ MC\ U\ \mvm\\i\ (V\ J.
Exerciiul 9. Acel ai exerci i u,
supinaia i pronaia antebraului la ridicarea
maxim a membrului superior, mna spri-
jinit pe marginea dc la cap a patului.
Exerciiul 10. Din poziie eznc.
pacientul i sprijin greutatea corpului pc
membrul superior afectat. Mna respectiv
sc sprijin pc planul mesei sau al banchete
pc care st bolnavul. n extensie - pc podu
palmei -, degetele fiind n abducic, policci:
la fel.
Exerciiul 11. Aceeai poziie. [ i
tr ansf er ul gr eut i i dc pc un membru
superior pc cellalt (Fig. 129, u).
Exerciiul 12. n poziie eznd.
pacientul prinde cu minile umerii kinetoterapeutului, care st n picioare n faa sa, prinznd la nivclui
umerilor pacientului scapulclc acestuia i insistnd pc extensia coloanei (Fig. 129. h).
Exerciiul 13. n dccubit dorsal, ridic membrul superior n sus i flecteaz cotul, ducnd palma
la frunte.
Exerciiul 14. Aceeai poziie, atingnd apoi cu palma gura, umrul opus. trunchiul i rcaducnc
mna n poziia iniial.
Exerciiul 15. Aceeai poziie, dar din dccubit lateral. Braul este dus n abducic i din 90 cotui
sc flecteaz pentru a duce mna la gur.
Exerciiul 16. In dccubit ventral, sprijinit pc antebrae i pc podul palmelor, se face flexia -
extensia genunchiului cu opriri intermitente.
Exerciiul 17. n aceeai poziie, transfer greutatea corpului cnd pc o mn, cnd pc cealalt.
Exerciiul 18. In genunchi, n patru labe", sc face transferul greutii corpului dc o parte i dc
cealalt.
Exerciiul 19. In genunchi, nclinare dc o parte i alta, kinetoterapeutul asistnd echilibrul i
meninnd n extensie braul, mna i degetele dc partea afectat (Fig. 130).
Fig. 12 i Exerciii pentru hemiplegie (dup Bcrtha
Bobath). Ex. nr. 8.
Fig. 129 - Exerciii pentru hemiplegie (dup Bcrtha Bobath).
a) Ex. nr. 11; b) Ex. nr. 12.
Exerciiul 20. In eznd. sprijinit cu minile pc mas, braele n rotaie extern, astfel nct
vrfurile degetelor sunt ndreptate napoi, sc face transferul greutii napoi i nainte (Fig. 131).
Exerciiul 21. In eznd, sc ridic braul n sus prin nainte, cu palma n sus.
Exerciiul 22. Ridicarea din eznd, iar ajutorul minilor, dc pc scaune dc nlimi variabile.
Exerciiul 23 n picioare, kinetoterapeutul asistnd extensia braelor, a minilor i a degetelor;
transferul greutii corpului dc pc o parte pc alta, nainte i napoi.
Exerciiul 24. n picioare, sc face flexia genunchiului cu extensia oldului, mai nti pasiv, apoi
activ, cu meninerea extensiei oldului la diferite grade dc amplitudine.
Exerciiul 25. Exerciii dc pire. Se vor nota: flexia moderat la nivelul oldului i al genunchiului
i flexia dorsal a piciorului.
Fig. 130 - Exerciii pentru hemiplegie Fig. 131 Exerciii pentru hemiplegie
(dup Bcrtha Bobath). Ex. nr. 19. (dup Bcrtha Bobath). Ex. nr. 20.
TEHNI CA LE METAYER
Le Met ayer (89) pr opune o tehni c de rel axare a membr ul ui s uper i or afectat,
fr i nter ven i a ci l or gl obal e" pr opus e de Bobath.
Pacientul cz.nd, kinetoterapeutul la spatele su duce braul n adducie i rotaie intern, cu
extensia cotului. n acest moment, sc face pronaia i flexia pumnului, situaie n care extensia degetelor
sc realizeaz relativ uor. Apoi urmeaz extensia pumnului, cu extensia degetelor i a policelui, supinaia
(Fig. 132, a, b. e, d). Braul este apoi dus n abducie, meninnd extensia minii. In aceast poziie, se
fac micri dc rotaie i scuturri ale braului (Fig. 132, e, J).
Dac muchii nu sunt complet relaxai, exerciiul sc continu. Braul este dus n rctroducic, cu
mna total extins. Apoi, n poziie culcat, cu umrul n adducie i rotaie i rotaie extern, sc face
extensia maxim a pumnului i a degetelor. Urmeaz extensia cu supinaie i rotaie extern; flexia cu
abducia umrului, apoi relaxare, cu umrul n rotaie intern, adducie i flexia pumnului (Fig. 133, a.
b, c. d. e, f, g).
Reeducar ea neur o- mot or i e tr ebui e s cupr i nd nv ar ea r api d a gesturi l or i
acti vi t i l or coti di ene (vezi Met oda Car r i Shepher d) . Bol navul tr ebui e s nve e s
Fig. 132 - Metoda Le Metayer a, b, c, d.
c f
Fig. 132 - Metoda Le Metuyer c, f.
mnnce, s se mbr ace, s se rad, s se spel e si ngur. Hemi pl egi ci i de partea dr eapt
vor f i nv a i s scri e cu mna stng. Ergoterapi a este de mar e i mpor tan n
tr atamentul aces tor paci en i . Cei ti neri vor trebui , uneor i , s nve e o nou mes er i e,
pe care s o poat ndepl i ni cu i nf i rmi tatea lor actual .
Prof. Ga ne a ( Or adea) (199) cons tat ef ectel e foarte bune al e tr atamentul ui
pr ecoce i r ecomand nceper ea acestui a di n pr i mel e zi l e, l a patul bol navul ui , chi ar
nai nte ca aces ta s se poat ri di ca.
METODA FRANKEL
Met oda se adr es eaz tr atamentul ui ataxi i l or l ocomotor i i . Ea ti nde s f ol oseasc
l a ma x i mum resturi l e de pr opr i ocep i e r mas e i ndemne dup boal i s nl ocui asc
si m ul mus cul a r " pi er dut - c um nume t e autor ul , dup Secenov, pr opr i ocep i a - pri n
sti mul i de al t or i gi ne, respecti v or i entar ea vi zual . Met oda a fost creat pentru
tr atamentul ataxi ei tabeti ce, boal deosebi t de f recvent l a sfri tul secol ul ui trecut,
nl ocui nd pr opr i ocep i a mus cul ar cu vzul , bol navul are dezavantaj ul c nu va putea
mer ge fr s se ui te c um pete, el nu va putea mer ge noapt ea i ni ci cu ochi i
nchi i .
n ataxi i l e de or i gi ne central , unde tractul cer ebel os este de obi cei afectat
rezul tatel e nu vor fi tot att de bune; met oda of er totui o posi bi l i tate terapeuti c,
care nu tr ebui e negl i j at.
e
Fig. 133 - Metoda Le Metayer a, b, c, d, c.
Fig. 133 - Metoda Le Metaver f, g.
Met oda cupr i nde o seri e de exerci i i care se execut cu contr ol ul veder i i . Fi i nd
vorba de r eeducar ea unei mi cri pi er dute, aceasta se rei a de l a f ormel e sal e cel e mai
s i mpl e, tr ecndu-s e treptat pr i n stadi i mai compl i cate, pn l a nv ar ea mer s ul ui .
Pent r u o bun r eeducar e, se cer e ca mi car ea s ati ng per f or man a pr eci zi ei ,
netr ecndu-s e l a un exerci i u mai greu, pn cnd mi car ea nu se execut cur at " i
uor. Pentr u a evi ta obos eal a i pl i cti seal a se va i ntr oduce o oar ecar e var i etate.
In aceste cazuri , pr ogr es i a ef ortul ui nu cere creterea i ntensi t i i ef ortul ui -
mi cr i l e, n gener al , nu tr ebui e s i mpl i ce un l ucru mus cul ar i ntens -, ci cr e ter ea
compl exi t i i lor. Legea progresi ei mai suf er n aceast met od dou der ogr i : se
ncepe cu mi cri mai ampl e i mai r api de, care sunt mai uor de executat de ctre
bol nav i se tr ece apoi l a mi cr i de ampl i t udi ne mai mi c, mai pr eci se i ef ectuate
ntr-un r i tm mai lent.
In faza cnd bol navul aj unge s fie ri di cat di n pat, trebui e avut o deos ebi t
grij ca paci entul s nu cad, ceea ce ar duce l a pi er der ea ncrederi i n si ne.
Exerci i i l e se execut i ndi vi dual , n mod ideal de dou ori pe zi, cte o j umt at e
de or, sau o dat pe zi trei sferturi de or pn la o or, fiind uri nate de o edi n
de mas aj .
Indicaii metodice
Exerciii n poziia culcat. Bol navul st pe pat, sau pe mas a de tr atament, cu
capul ri di cat pe per ne sau pe un sptar, astfel nct s-i poat vedea bi ne membr el e
i nf eri oare. Exer ci i i l e se execut al ternati v, - cnd cu un membr u, cnd cu cel l al t
membr u inferior. Fi ecar e exerci i u se r epet de 3-4 ori ntr-o edi n , numr ndu- s e
cu voce uni f orm, monot on.
Crupa 1 include:
1. Flexia oldului i a genunchiului, piciorul rmnnd pc planul mesei dc tratament. Extensie.
2. Flexia membrului inferior ca mai sus, abducia i adducia coapsei. Extensie.
3. Exerciiul 1, dar numai j umtate dc drum.
4. Exerciiul 3 combinat cu exerciiul 2.
5. Exerciiul 1 cu oprirea micrii la voina bolnavului (comand), n timpul flexiei i al extensiei.
6. Exerciiile dc mai sus cu oprire precis la comanda kinetoterapeutului.
Grupa a 11-a cuprinde urmtoarele exerciii:
1. Flexia oldului i a genunchiului, clciul este ridicat cteva laturi dc deget dc la planul mesei.
Extensie.
2. Clciul unui picior este dus pc rotula genunchiului opus. Sc revine n poziia iniial.
3. Ca n exerciiul 2, cu oprire voluntar.
4. Ca n exerciiul 2, cu oprire la comanda kinetoterapeutului.
5. Clciul unui picior este ridicat i aezat pc mijlocul tibiei opuse, apoi este aezat alturi dc
gamba opus. Extensie.
6. Clciul unui picior este aezat pc rotula opus, ca n exerciiul 2, apoi alturi dc genunchi.
Se aaz apoi clciul la mijlocul tibiei opuse i alturi de ca, ca n exerciiul 5; urmeaz aezarea pc
maleola intern a gambei opuse i alturi dc ca. Extensie.
7. Clciul alunec dc-a lungul gambei opuse dc sus n j os, oprindu-sc pc rotul, la mijlocul
gambei i pc maleola intern.
8. Exerciiul 7 executat dc j os n sus.
9. Flexia membrului inferior stng, cu abducia sa; simultan sc face flexia membrului inferior
drept. Membrul inferior stng este apoi adus, n timp cc membrul inferior drept este extins. Extensia
membrului inferior stng. Sc repet, schimbnd membrele inferioare.
10. Membrul inferior stng flectat, dreptul n abducie, apoi n flexic. Sc aduce membrul inferior
drept, apoi sc extind ambele, fr s fie atins masa cu clciele, pn la sfritul exerciiului.
11. Kinetoterapeutul aaz degetul pc membrul inferior al pacientului, care trebuie s duc n acel
punct clciul membrului inferior opus.
12. Ca n exerciiul 11, dar cnd pacientul atinge degetul, acesta i schimb locul i clciul
trebuie s-1 urmeze.
13. Clciul drept sc aaz pc rotula stng; membrul inferior stng sc flcctcaz n aceast
situaie.
Sc remarc fptui c exerciiile asimetrice sunt deosebit dc dificile pentru tabetici.
Pornind dc la schemele dc exerciii prezentate, sc pot imagina nc numeroase altele, cu aceeai
utilitate rccupcratoric. Autorul arc un set dc 100 de astfel dc exerciii.
Exerciii n poziia eznd. Poziia eznd nu prezint o progresie fa dc poziia culcat; exerciiile
sc pot face concomitent, ca i cele n poziia n picioare.
1. Repetarea exerciiilor din poziia culcat.
2. Ridicarea dmtr-un scaun i aezarea la loc.
- la comanda 1 sc flcctcaz uor gambele sub marginea scaunului;
- la comanda 2 sc apleac uor capul i trunchiul nainte;
- la comanda 3, sc ridic, cu extensia genunchilor i a oldurilor.
Aezarea urmeaz o calc invers.
Acest exerciiu sc face mai nti prin sprijinirea pc mini dc marginile scaunului, apoi fr sprijin
i, n sfrit, cu ochii legai.
3. Sc ating cu piciorul (vrful sau clciul) diferite puncte marcate pc podea sau indicate dc
kinctoterapcut.
4. Sc aaz scaunul n spatele altui scaun, sau n faa unui spalier. Pacientul trebuie s-i duc
piciorul i s-1 sprijine pc bara scaunului din fa sau pc una din barele spalierului. Micarea trebuie s
cuprind n ordine: flexia oldului, extensia genunchiului i lsarea plantei piciorului pc bara respectiv.
Exerciii n poziia n picioare. n aceast poziie sc face reeducarea mersului. Aceasta sc face
pe diagrame desenate pc podea sau pc o plan dc lemn. Diagrama arc o nlime dc 21,59 cm (8 1/2
inches) i este mprit longitudinal n pai dc cte 68,58 cm (27 inches). Fiecare pas este mprit n
mod vizibil n j umti i sferturi.
Reeducarea ncepe cu mersul lateral, care este considerat mai uor, fiindc poate fi ajutat dc
balansul corpului. Dac este cazul, bolnavul va fi sprijinit dc ctre kinctoterapcut dc sub axilc. Sc ncepe
cu o j umtate dc pas, micnd piciorul, apoi aducndu-1 pc cellalt lng primul i aa mai departe i
numai dup aceea sc face pasul ntreg. Apoi sc combin: un sfert dc pas la dreapta, un sfert la stnga,
o j umtate dc pas la dreapta, un pas ntreg la stnga .a.m.d. Sc comand: 1, 2, 3, la fiecare pas executat:
la 1 sc mut un picior, la 2 se transfer greutatea pc piciorul dc atac, la 3 sc mut cellalt picior lng
primul.
Sc face n acelai fel reeducarea mersului nainte i napoi.
ntoarcerile sc nva tot dup o diagram n form dc cerc, desenat pc podea. Bolnavul nva
s sc ntoarc mutnd picior lng picior, cte un sfert din rotaia ntreag, astfel nct s poat executa
o ntoarcere dc 180 n dou mutri (doi pai).
ntr-un stadiu mai avansat bolnavul este
nvat s urce i s coboare scri, s mearg
cu greuti n mini, s treac obstacole.
Exerciii pentru membrel e supe-
rioare. Reeducar ea membr el or s uper i oar e
urmeaz aceleai principii: bolnavul este nvat
s-i controleze cu vederea precizia micrilor.
- Bag degetele n gurile neregulat
forate ntr-o mas sau ntr-un panou.
- Aaz bei oarc sau chi bri turi n
orifteii asemntoare.
- Culege obiecte mici (pietricele, perle,
piese dc ah) i le aaz sau lc cldete n
grmezi.
- nva s deseneze i s scrie pc
diagrame tiprite.
Aspecte critice
Met oda, aa cum am mai spus, are o i ndi ca i e preci s. n tabes poate da rezul tate
excel ente, f i i nd aj utat i de faptul c paci entul tabeti c este, de obi cei , un bol nav
capabi l s l ucreze mul t i cu per s ever en , s cooper eze activ.
Uti l i zar ea met odei n i nf i rmi ti l e motor i i cer ebr al e este de o fol osi n rel ati v.
Copi l ul mi c nu poate f i ndemnat s ur meze un astfel de pr ogr am ari d, pl i cti si tor i
car e cere, totui , o mar e concent r ar e a aten i ei . Pentr u copi i mai mar i , cu f orme de
ataxi e, met oda poate f i asoci at al tor tehni ci , n speci al pentr u r eeducar ea mer s ul ui .
Fig. 134 - Diagram pentru executarea ntoarcerilor
(dup Frnkcl).
CAPITOLUL 8
Metode funcionale
METODA TARDIEU
Tar di eu a fost maes tr ul necontes tat al r ecuper r i i f unc i onal e i al r eadaptr i i
copi i l or cu I . M. C, El este prof esorul maj ori t i i conductor i l or de astfel de uni t i di n
Fr an a.
Me t oda Tardi eu - dac put em vorbi de o astfel de me t od - pl eac de l a cri ti ca
met odel or anal i ti ce i gl obal e de r eor gani zar e a motri ci tati i , pe car e l e cons i der pr ea
ri gi de i ur mr i nd scopuri pr ea mar i fa de rezul tatel e posi bi l de ob i nut. A a cum
s pune Tardi eu n cel e mai mul t e cazuri , rel axarea ob i nut cu atta tr ud n sal a de
gi mnas t i c se opr e te l a ua aces tei a" . Rar eor i se ob i ne i ntegr ar ea mi cri i pe acest
context facil itator. n opozi i e cu acestea, Tardi eu pr opune un tr atament care s aj ute
mi cul paci ent s nve e s cti ge depr i nder i l e motor i i i ndi s pens abi l e unei vi ei
cvas i nor mal e, care s-1 el i ber eze de neces i tatea de a fi asi stat i aj utat, care s-1 educe
n acel ai t i mp i s-i per mi t s ur meze o coal . Scopul ul ti m este acel a de a face
di ntr-un i nf i rm un i ndi vi d i ndependent , care s nu fie o povar f ami l i ei i soci et i i .
Am s pune c, n mar e par te, met oda este mai de gr ab un mi j l oc de educa i e, dect
de tr atament.
Met oda pr es upune o bun sel ec i onare a cazuri l or, abandonnd pe cei cu deficit
i ntel ectual grav sau pe cei socoti i i recuperabi l i . De altfel, t er menul de Infirm Motor
Cerebral, creat de Tar di eu, se apl i c numai sechel ar i l or cu i ntel ect rel ati v bun.
n ati nger ea acestui s cop de r eeducar e f unc i onal , de adaptar e maxi m a
l ezi uni l or exi stente l a condi i i de vi a acceptabi l e, autorul f ol osete un ntreg arsenal
ter apeuti c.
Copi l ul tr ebui e aj utat s se men i n n pi ci oar e, s mear g i s se f ol oseasc
de mi ni l e sal e ct mai r epede. Pentr u aceasta se apel eaz, l a ti mpul potri vi t, att l a
exerci i i l e ki net ot er apeut i ce, al ese dup caz, ct i l a mi j l oacel e or t opedi ce sau
chi rurgi cal e.
Reeducarea neuro-motorie - Metode funcionale 267
Pr oces ul de r eeducar e ur meaz l i ni a cl asi c a treceri i de l a mi cri pas i ve l a
mi cri acti ve, condi i onndu-l e eventual reflex pri n adugar ea muzi ci i , ca sti mul auditiv.
Rel axarea. Pentru Tardi eu, rel axarea este n pri mul rnd o pr obl em a el i berri i
de fric. Paci entul tr ebui e s capet e ncr eder e, s-i dezvol te reac i i l e de echi l i bru.
Rel axar ea este i o pr obl em de pozi i onar e. La fel ca i Phel ps i Bobat h,
autorul vede n nsi pos tur a vi ci oas a paci entul ui ori gi nea spasti ci ti i sal e cr escute.
Astfel de posturi tr ebui e nl tur ate, fiind men i nut cu ori ce chi p o pos t ur ct mai
apr opi at de nor mal . Pentr u aceas ta se f ol osesc mi j l oace mecani ce: saci cu ni si p,
chi ngi , a el e or t opedi ce. Aces t e mi j l oace au i rol ul de a mpi edi ca cont r act ur a
mus cul ar i, apoi , retrac i a f i broas.
Dac contractura s-a i nstal at i este att de puterni c nct mpi edi c pozi i onarea
cor ect i deci r eeducar ea, autor ul r ecur ge l a decontr actur ar e cu al cool di l uat. Tehni ca
va fi expus n capi tol ul urmtor.
Aparei erea ortopedic. La copi l ul mai mar e, l a care se pune pr obl ema stai uni i
i a mersul ui , men i ner ea posturi i necesi t folosirea unor di verse di spozi ti ve ortopedi ce.
Sus i ntori i met odel or de r eeducar e, fie anal i ti ce, fie gl obal e, sunt n gener al
mpotr i va aparei eri i . Dup aceti a, apar atel e nu pot nl ocui mna r eeducator ul ui , care
ghi deaz reorgani zarea mi cri i , r eeducnd aici spasmul , ncuraj nd di ncol o contrac i a.
Tardi eu, dup Phel ps, cons i der aparatul ortopedi c strict necesar, cci cu aj utorul
acestui a se mpi edi c retrac i i l e f i broase, se r educe pr ogr esi v contr actur a i se ob i ne
cedar ea, n parte, a s pas mul ui . Phel ps crede c apar atel e or topedi ce r epr ezi nt cel mai
bun mi j l oc de r eeducar e, pr i n el ob i nndu-s e o r el axar e gener al i o i magi ne
ki nes tezi c nor mal a mer s ul ui (vezi Fi g. 61).
Tardi eu r epl i ca lui Bobat h c aceste apar ate nu fac n fond al tceva dect s
men i n per manent punctel e-chei e (key points) n pozi i i ref l ex-i nhi bi toare.
Reeducarea funcional. In aceas t f orm de ki netoter api e autorul a ngl obat
o seri e de mi j l oace care au i un nal t caracter educati v.
R e e d u c a r e a a c t i v i t i l o r d i n v i a a d e t o a t e z i l e l e . Pr i n
aceste mi j l oace se s ub n el ege r eeducar ea acti vi t i l or comune: al i mentar ea, spl atul ,
mbr car ea, toal eta etc. Pentr u a aj uta pe mi ci i paci en i s poat ndepl i ni aceste
acti vi t i , autorul a i magi nat o mul i me de di spozi ti ve, cor es punzt oar e acti vi t i i
r es pecti ve i cazul ui n par te. Astf el au fost modi f i cate tacmur i l e, cui erel e, s caunel e
i mes el e, arti col el e de toal et al e acestor copi i (Fi g. 135).
Fig. 135 - Diverse utilaje, cu adaptrile necesare folosiii lor dc ctre copii cu ! MC.
De exempl u, pent r u hemi pl egi ei , per i a de mi ni are o band l at el asti c, cu
aj utorul crei a se va pr i nde de mn. Peri a face funci a de atel i men i ne pal ma i
degetel e n uoar extensi e; n ti mpul spl atul ui , pri n frecare de mna ceal al t, membr ul
s uper i or r es pecti v face un exerci i u f unc i onal ; n acel ai t i mp, per i a di n pal m
s ti mul eaz pr ehens i unea.
E r g o t e r a p i a r e c r e a t i v este speci f i c copi i l or l a o vrst rel ati v mi c.
Se f ol osesc j ucr i i , j ocur i , chi ar acti vi ti de l ucru l a scar r edus : traf oraj , cusut,
montaj el ectr oni c, mont r i de construc i i sau mecani c. Jucri i l e i unel tel e de l ucru
tr ebui e s cor es pund nu numai posi bi l i t i l or mi cul ui paci ent, dar s ai b i un
car acter educati v. Model aj ul n pl asti l i n este un bun mi j l oc de cretere a forei i
dexteri t i i degetel or ; mozai cur i l e, cuburi l e, cus utul contr i bui e l a pr eci zi a i fi neea
mi cr i l or ; traforaj ul va f i r ecomandat pentr u coor donar e, dar i pentr u cr e ter ea
forei.
P r e g t i r e a p e n t r u a c t i v i t a t e a c o l a r . I n acest gr up i ntr
mi j l oace di n cel e dou grupuri pr ecedente adaptate nevoi l or educa i ei pr e col ar e. n
acest stadi u, copi l ul tr ebui e s fie capabi l s umbl e, s se ri di ce i s se aeze, s-i
duc s i ngur ghi ozdanul , s-i poat face necesi t i l e fr aj utor, s i n n m n tocul
i s poat desena sumar, chi ar dac pentru aceste activiti mai are nevoi e de di spozi ti ve
speci al e.
E r g o t e r a p i a p r o f e s i o n a l i ntr n di scu i e mai trzi u. Ea nu are de
obi cei l oc n centr el e de ki netoter api e, neces i tnd spai i i util aj e speci al e ( t e r a p i e
v o c a i o n a l ) .
Aces tea sunt, pe scurt, pri nci pal el e puncte al e met odei de r eeducar e f unc i onal
a lui Tar di eu. Tr ebui e s te f i dedi cat mul t t i mp tr atamentul ui aces tor mi ci infirmi
pent r u a n el ege i mpor tan a adaptri i unui s caun sau a unei cl an e de u n scopul
r eeducr i i motor i i . Astf el copi l ul nva mai uor aces te depr i nder i , se obi nui e te cu
gesturi i mi cr i pe care altfel nu le-ar put ea face. Copi l ul nceteaz s se mai
socoteasc un handi capat, capt o ncredere n si ne care-i permi te o evol ui e favorabil.
Cr i ti ca ce se poate aduce - i anume c tr ecer ea de l a aceste di spozi ti ve l a obi ectel e
i unel tel e fol osi te de toat l umea l dezavantaj eaz pe copi l - nu este dect pari al
val abi l . Aces te di s pozi ti ve consti tui e mi j l oace de r eeducar e i el e tr ebui e pri vi te mai
al es sub acest aspect.
De altfel, dup cum am vzut, i soii Bobat h ti ndeau n ul ti mul t i mp spre o
mai mar e aten i e acor dat reeducri i acti vi t i l or de fi ecare zi, spre o mai mar e aten i e
acor dat actul ui util , mi cri i care va servi unui s cop bi ne deter mi nat.
METODA PETO
Me t od de presti gi u, apr eci at astzi de toi speci al i ti i , ea a fost el aborat de
dr. Peto n Institutul de pedagogie conductiv a micrii, nfiinat n 1947 la Budapesta.
Oper a lui Peto este cont i nuat astzi de dr. Mr i a Hari (75).
n acest Insti tut, copi i i cu paral i zi i spasti ce cer ebr al e sunt pri mi i de l a vrsta
de trei ani (pn l a aceas t vrst ki netoter api a - ti p Bobath - este executat de ctre
ma m l a domi ci l i u) pent r u o per i oad de 3-4 ani , n grupuri de cte 12-22 de copi i ,
sel ec i ona i dup felul i gradul def i ci tel or mot or i psi hi c, vrst i capaci t i . n
ncperi spa i oase, l umi noas e i aeri si te, aceti copi i duc o vi a foarte aspr (spartan).
mbr ca i s i mpl u, ei dor m pe un pat de l emn (cu o sal tea sub i re), care este n
acel ai t i mp i mas i banc de coal i l oc de gi mnas ti c; fol osesc un s caun cu
Reeducarea neuro-motorie - Metode funcionale 2 6 9
sptar nal t, care este t ot odat i spal i er i mi j l oc de sus i ner e n mer s ; vi e ui esc dup
un pr ogr am foarte strict, n care fi ecare mi nut este ocupat. Pr ogr amul este dirij at de
ctre i nsti tutoare (conductoare), care stau tot ti mpul n mi j l ocul copi i l or, l ucr nd n
ture i avnd mai al es rol ul intenionrii ritmice a gesturilor". El e sunt abs ol ventel e
unui Insti tut speci al cu dur at de 4 ani .
I nten i onar ea r i tmi c se face pr i n r epetar ea pn l a sa i etate a comenzi l or (al
doi l ea si stem de s emnal i zar e) , pe care copi i i sunt obl i ga i s l e r epete n t i mp ce
execut acti v mi car ea r especti v. De exempl u, conduct oar ea comand: m ncl i n
n par tea stng. 1. . . 2. . . 3. . . 4. . . 5. . . " Conduct oar ea i copi i i r epet n t i mp ce execut
mi c a r e a : m nc l i n n pa r t e a s t ng 1 . . . 2 . . . 3. . . 4 . . . 5 . . . " . Pr i nd c r e i onul ,
1 . . . 2. . . 3. . . 4. . . 5. . . " . Tempoul mi cr i l or este i mpr i ma t pr i n t onal i t at e i r i tmul
numr t or i i , dup posi bi l i t i l e copi i l or. Se numr pn cnd toi copi i i execut cel
pu i n o dat exerci i ul comandat .
Pl anul de exerci i i , ur mnd s chema dezvol tr i i copi l ul ui nor mal , cupr i nde
contr ol ul capul ui i al corpul ui , coor donar ea s i metr i c i asi metri c. Mi cr i l e sunt
t ot deauna acti ve, nso i te de coma nda vorbi t, cor ectate de ctre conduct oar e. Se
ncepe cu mi cri gl obal e ( coor donar e de mas ) , ca, apoi , dup un t i mp ndel ungat,
s se aj ung l a mi cri anal i ti ce, di f eren i ate ( coor donar e de fi nee).
Aa, de exempl u, pr egti r ea pentr u scri s ncepe n pozi i e cul cat, cu mi cri
s i metr i ce al e bra el or: apl auze, apucr i , apoi se fac mi cr i asi metr i ce, l a nceput fr
i apoi cu pr ehens i une. Se trece l a acel ai pr ogr am n pozi i e eznd i, mai trzi u l a
exerci i i anal i ti ce al e degetel or.
Se nva s chema cor por al , l ateral i tatea, or i entar ea spa i al . Acti vi t i l e
pr egti toar e pentr u vi aa col ar ( mbr car e, hr ni r e, spl at etc. ) sunt ur mr i te n
pr i nci pal . Pentru aceste acti vi ti se acor d un t i mp mai mar e, pentru ca s poat f i
executate chi ar de ctre copi i cu un handi cap mai sever. Dac este nevoi e de un
ajutor, acesta este acor dat de ctre col egi i l ui.
Sunt pr os cr i s e fotol i i l e r ul ante, bas toanel e, crj el e, apar atel e or topedi ce, copi i i
tr ebui nd s nve e s se depl as eze spri j i ni ndu-se de s caunul lor.
Pentr u pr ogr amul colar, l a vrstel e respecti ve, se acord dou ore pe zi, ur mnd
pr ogr ama cl asel or I-IV. Copi l ul nu este i nacti v sau i zol at ni ci un mome nt n ti mpul
zi l ei .
Copi i i care pr s es c Insti tutul s pun c un t i mp ndel ungat dup aceea, pentru
executarea corect a unor mi cri mai grele, recurg la i nteni onri l e ritmice, vorbindu-i
n gnd: mi ri di c pi ci orul 1 . . . 2 . . . 3. . . 4 . . . 5 . . . " .
METODA CARR l SHEPHERD ( REEDUCARE MOTORI E)
Acest pr ogr am de r e nv ar e motor i e a fost dezvol tat n Austral i a de ctre
ki netoter apeutel e Janet Car r i Rober t a Shepher d, cut nd s ob i n rezul tate rapi de
n r eeducar e. El e cons i der c met odel e de pozi i onar e i echi l i bru (vezi Bobath) nu
cor espund reeducri i adul tul ui , tratamentul trebui nd s nu se bazeze pe sti mul i i -rspuns
i ni ci pe exerci i i care au drept s cop cr e ter ea forei . Tr atamentul trebui e s ajute
paci entul s-i contr ol eze acti vi t i l e pentr u anumi t e funci i . Se vor avea n veder e n
speci al mi cr i l e i acti vi t i l e pe care paci entul l e cuno tea nai ntea acci dentul ui .
Autoar el e cons i der c acti vi tatea zi l ni c tr ebui e s nceap de ndat ce condi i a
medi cal a paci entul ui o per mi te. Conf or m acestei teori i , trebui e s l um n consi derare
i moti va i a aces tor mi cr i , care este det er mi nat l a adul tul cu l ezi uni al e SNC. In
fel ul aces ta, nt r eaga pr obl e m t r ece de l a pr ovocar ea mi cr i i s ubcor t i cal e l a
i mpl ement ar ea ei conti ent.
Tr atamentul nu se adr es eaz di rect spasti ci t i i , cons i der nd c paci entul va
nv a si ngur s s tpneas c cont r act ur a excesi v. Pr ogr amul cere ca paci entul s se
concent r eze as upr a mi cr i l or dori te. Rol ul ter apeutul ui , deci , este acel a de a cor ecta
erori l e care apar n executar ea anumi t or mi cr i . Met oda cons i der c encef al ul are
capaci tatea de r eor gani zar e i de adaptar e. De fapt, nv ar ea mi cri i este un pr oces
cognitiv, cu dou componente maj ore: i denti fi carea a ceea ce este de fcut i organi zarea
i nf orma i ei n secven e cor ecte pentr u ndepl i ni r ea sarci ni i .
Mi cri l e se repet pn devm cor ecte, rol ul ki netoterapeutul ui fi i nd de a corecta
i de a oferi sugesti i de executar e, de exempl u: De data asta ncear c s ii cotul
dr ept " .
Se fol osesc acti vi ti de baz di n vi a, nu exerci i i . Paci entul poate s s upor te
l a nceput exper i en a mi cri i pas i ve ghi date de ki netoter apeut. Exi st patru etape n
aceas t met od, ce ur meaz s f i e par cur s e.
1. Analiza funciei. Pacientul este aezat n poziia optim pentru ncurajarea activitii. Din
aceast poziie sc cer activiti simple, pc care pacientul cu siguran c lc-a fcut nainte. Dc exemplu:
prinderea furculiei, splarea pc mini. Kinetoterapeutul trebuie s cunoasc la perfecie componentele
musculo-articularc ale acestor activiti, s Ic descompun n diferite faze i s observe cc nu sc petrece
corect.
2. i 3. Antrenamentul componentelor lips i practica activitii. Principiile care stau la baza
acestor stadii sunt:
- precocitatea;
- alegerea poziiei celei mai avantajoase;
- dc ndat ce activitatea muscular izolat sc produce, aceasta trebuie s fie ncorporat n
activiti cu sens, care i permit pacientului s ctige controlul muchilor;
- recuperarea nu trebuie s aib loc obligatoriu dc la proximal la distal. Dac nu exist for
suficient, stabilitatea este asigurat dc ctre kinetoterapeut;
- micarea pasiv este permis numai pentru a ajuta pacientul s neleag micarea;
- pacientului nu i sc d voie s contracte muchii n mod incorect;
- micrile mari ale extremitii superioare nu vor fi permise, deoarece ele mascheaz micarea
analitic;
- kinetoterapeutul nu va gndi n termenii creterii forei musculare, ci n aceia ai controlului
activitii n vederea funciei cerute;
- micrile bilaterale nu vor fi permise pn cc pacientul nu va ctiga controlul asupra membrului
lezat.
Tehnicile cuprind urmtoarele:
- explicarea i demonstrarea componentelor micrilor cerute. Micarea pasiv de nvare nu va
depi una-dou demonstraii;
- controlul vizual al micrii (eventual n oglind);
- ntrirea verbal este concis i continu, n timpul micrii i dup, pentru a furniza cunotine
asupra micrii i asupra rezultatelor ci;
- corectarea pc tot parcursul ci;
- pacientul nu trebuie s piard timpul executnd ceea cc cl poate deja s fac. n mod progresiv
el va face activiti din cc n cc mai grele.
4. Transferul nvturii. Aceste exerciii executate n condiii variabile permit transferul lor dc
la terapie la activitate zilnic. Experiena clinic a autoarelor arat c aceast metod este foarte bun,
dei nu exist nc studii cuprinztoare cu privire la rezultate.
Metoda face parte din tendina actual a reeducrii ncuromotorii, n sensul criteriilor pragmatice
i dc urgen.
CAPITOLUL 9
DECONTRACTURAREA
Contractura este tul burarea f unc i onal a unui muchi sau a unui grup muscul ar,
car acter i zat pr i ntr -un tonus mus cul ar crescut conti nuu, care nu poate f i nvi ns activ,
iar n mod pas i v mu chi ul poate f i el ongat n mi c ms ur . Per manent i zar ea acestei
stri anor mal e duce l a scurtarea muchi l or, l a or gani zar ea l ezi uni i (f i brozarea esutul ui
muscul ar , el asti c), pe care o numi m refracie muscular. Deos ebi r ea di ntre aceste
dou stri se poat e face adesea numai sub anes tezi e: contr actur a mus cul ar cedeaz
sub anes tezi e, n t i mp ce retrac i a mus cul o- t endi noas nu este i nf l uen at.
Cont r act ur a mus cul ar este un s emn comun al patol ogi ei apar atul ui l ocomotor.
O ntl ni m n af ec i uni l e tr aumati ce (f racturi , l uxa i i , entor s e), i nf l amatoare (artri te,
mi ozi te, tor ti col i sul s i ndr omul ui Gr i s el e t c ) , degener ati ve (di s copati e vertebral ,
coxar tr oz, s pondi l oz e t c ) , n tul burri l e de stati c (pi ci orul pl at), ca i n l ezi uni l e
ner voas e. Cel mai adesea, contr actur a este r s puns ul refl ex l a o exci ta i e dur er oas,
dar ea apar e i ca o tul bur ar e di nami c sau ca o der egl ar e a nsui mecani s mul ui de
contr ac i e.
Stei ndl er (160) cl asi fi c astfel contr actur a:
1. Pri n tul bur ar ea di nami c a bal an ei mus cul ar e.
2. De natur ner voas spasti c:
a) Pr i n l ezi uni cer ebr o-s pi nal e;
b) Ref l ex (ca n f racturi );
c) Antal gi c (ca n artri te).
3. Pri n s chi mbr i i ntri nsece n mu chi ( mi ozi te, retrac i e i schemi c, ruptur
mus cul o-t endi noas ) .
4. Cont r act ur a de la punctul 2 organi zat n f orma de la punctul 3 (f i brozare
mus cul ar ) .
Cum n aceas t cl asi f i care se ntr eptr unde contr actur a mus cul ar di n fracturi
cu cea di n par al i zi a spasti c, ne per mi t em s s uger m o al t cl asi f i care:
1. Contractura antalgic:
a) Di n cauze de veci ntate;
b) Di n cauze i ntri nseci .
2. Contractura prin tulburarea dinamicii.
3. Contractura prin tulburarea mecanismului de contracie:
a) Tempor ar (de ori gi ne i nf l amatori e, medi cament oas sau f unc i onal ).
b) Pe r mane nt (or gani c).
Retrac i a mus cul ar apar i ne al tei categori i anatomo-pl atol ogi ce.
Contr actur a antal gi c de veci ntate este dator at, cum ar tam, unui factor
tr aumati c, i nf l amator sau degener ati v. Ea este r s puns ul reflex l a dur er e, uneori
cor espunznd unui f enomen de apr ar e. Contr actur a i ntri nsec este datorat unei leziuni
a mu chi ul ui nsui ( r uptur fi bri l ar sau tendi noas , he ma t om i ntr amuscul ar , mi ozi t
e t c ) . Contr actur a pri n tul bur ar e stati c, aa cum o ntl ni m n pi ci orul pl at este n
mar e ms ur tot o cont r act ur a antal gi c; al teor i ea capt un car acter di nami c.
Tul bur ar ea di nami c cl asi c este aceea di n pol i omi el i t: paral i zi a unui mu chi rupe
echi l i brul di ntre agoni st i antagoni s t, desf i i n eaz i nterven i a r eci pr oc i nhi bi toar e i
face ca antagoni s tul mu chi ul ui par al i zat s se contr acteze i s se scurteze. Acest
mecani s m nu trebui e conf undat cu ceea ce sora Kenny denume t e s pas m i care este
o contr actur a antal gi c.
Contractura ti pi c de ori gi ne i nf l amatoare care tul bur mecani s mul de contrac i e
este contr actur a tetani c. Cont r act ur a pri n i ntoxi ca i e cu stri cni na ni se par e ti pi c
pentru cea de o ori gi ne medi cament oas . Isteri a poate pr oduce contracturi f unc i onal e.
In sfrit, contr actur a di n l ezi uni l e ci l or ner voas e pr oduce s pas mul organi c. Acesta,
l a r ndul su, poate f i mpr i t n s pas m i ri gi di tate, pr ecum i n contr ac i e de ti p
al pha i de ti p gamma. Aces tea di n ur m se pot deos ebi pri n infiltraia cu al cool di l uat
a punctul ui mot or ( Tar di eu) , cont r act ur a pri n gr upa ga mma f i i nd aceea care cedeaz
n acest caz.
Bi ne n el es c f enomenel e se i ntri c. Este de neconceput ca ntr-o contr actur a
antal gi c de l ung durat s nu apar i tul burri ale mecani s mul ui nervos de contrac i e.
In acel ai mod, trebui e conceput i parti ci parea tul burri l or di nami ce. ntr-o coxartroz
veche, abductori i se atrof i az pri n nef unc i onar e i adductor i i capt as cendentul unui
grup mai puter ni c, f unc i onnd n exces , dezechi l i br nd echi l i brul agoni s t-antagoni s t:
categor i ei antal gi ce i se adaug deci , n acest caz, un factor di nami c.
Contr actur a este o stare patol ogi c a or gani s mul ui i ca atare este vt mt oar e:
- mpi edi c funci a nor mal a s egmentul ui respecti v;
- ntre i ne un cer c vi ci os de f enomene care ntrzi e vi ndecar ea sau amel i or ar ea
n bune condi i i a af ec i uni i eti ol ogi c r es pons abi l e;
- gener eaz di f or mi t i ;
- mpi edi c pr oces ul nor mal de r eeducar e.
nl tur ar ea contr actur i i se face pri n vi ndecar ea bol i i care st l a baza ei, dar i
i nversul acestei axi ome are aceea i val oar e, vi ndecar ea bol i i depi nde de nl turarea
contracturi i , n mar e ms ur .
Contractura antal gi c poate fi nl turat: a) medicamentos (di rect asupra l ezi uni i ,
flogistic, sau pri n anal gezi ce); b) prin imobilizare; c) chirurgical (artrotomi e de drenare.
os t eot omi e de vari zare, neur ot omi i senzi ti ve e t c ) .
n ceea ce pr i ve te cont r act ur a de eti ol ogi e ner voas :
a) Putem di mi nua i nf orma i a afereni al , deci exci tai a propri o-, i exterocepti v.
b) Put em scdea ef er en i er ea ga mma as upr a pl ci l or motor i i pri n infil traie cu
al cool (Tardi eu).
c) Putem acti va rol ul i nhi bi tor al cor texul ui pr i n neurotrof i ce.
d) Put em i nhi ba af erentel e i nt r amedul ar e exci tante pri n i nhi barea neur oni l or
i ntercal ri , fi e a mecani s mel or s i napti ce.
e) Put em i nhi ba me cani s me l e ref l exe pr i n ki netoter api e.
Mi j l oace c hi mi c e . n anul 1957 Mat t hews i Rus hwor th (101) demons t r au
posi bi l i tatea de a s upr i ma ref l exul toni c de nti nder e pri n infiltraii cu pr ocai n.
Decontracturarea 273
ntr-o seri e de arti col e publ i cate dup 1964, Tardi eu i col aboratori i (165, 169,
170) au artat, mai nti exper i mental , apoi n paral i zi i l e spasti ce l a copi i c infil traia
cu al cool 45- 50 r eal i zeaz o s upr i mar e sel ecti v a s pas mul ui gamma, cu ef ecte
durabi l e de s ptmni i uneori de ani .
Al cool ul pur (f oarte pur ! ) ndoi t cu ser f i zi ol ogi c se i nj ecteaz. n canti tate de
2 ml , epi dural ( as emnt or tehni ci i cu fenol a autori l or amer i cani , 101) sau n punctel e
motor i i al e mu chi ul ui respecti v. Aceas t i nfi l trai e are rol ul de a pr oduce o par al i zi e
pas ager a fi brel or f us o-motnce, ducnd l a amel i or r i de cteva zi l e pn l a peste un
an, cu o medi e de 2-3 l uni .
n ul ti mul t i mp - n acel ai s cop, dar cu un efect mul t mai pr el ungi t - se
f ol osete toxi na botul i ni c.
n ceea ce pr i ve t e medicaia inhibitoare ( n s peci al de la punct ul d -
neuroleptice), aceasta nu are apl i ca i e n patol ogi a infantil. Paral i zi a spasti c cerebral
nu r eac i oneaz ni ci l a Mydocal m, ni ci l a Li or esal . Dantr ol anul sodi c a creat l a un
moment dat speran e, care s-au dovedi t nej ustificate. Diazepamul, ca neurol epti c central ,
fol osi t cu par ci moni e, astfel nct s nu mol e i m paci entul di n cal e afar, poate avea
rezul tate bune.
Mi j l oace fizioterapice
Electricitatea. Decont r act ur ar ea pr i n cur ent gal vani c are l a baza sa cunoa ter ea
faptul ui f i zi ol ogi c c neur oni i motor i di n coar nel e anter i oar e al e mduvei spi nri i
pr i mes c si napse i nhi bi toar e di n mu chi i antagoni ti i di n zonel e cutanate (tacti l e)
contr ol ater al e omol oge. Exci tar ea aces tor zone cu sti mul i slabi, cum sunt cei ai
curentul ui gal vani c, ar i nduce i nhi barea neur oni l or motori , ducnd l a scderea tonusul ui
mus cul ar n f i brel e i nervate de neur oni i respecti vi .
Ceva mai mul t, este de re i nut i exi s ten a zonel or cor el ate mot or l a ni vel uri
mai nal te. Astfel , de exempl u, mus cul at ur a umr ul ui trebui e s stabi l i zeze membr ul
superi or, pent r u a per mi t e ac i unea mu chi l or mi ni i . Conf or m r eac i i l or ref l exe
cunos cut e di n f i zi ol ogi a ner voas , se poate, deci pr es upune c exci ta i a sl ab a zonei
cutanate a umr ul ui poate decont r act ur a fl exori i degetel or mi ni i . Rel ai i de acest fel
sunt nc mul ti pl e n or gani s m.
Tehni ca decont r act ur r i i pr i n c ur e nt gal vani c a fost e x pe r i me nt a t i se
a t eapt de l a ea noi cont r i bu i i l a f i zi ol ogi a ref l exel or. Huf s chmi dt (75, 76) a
ob i nut r ezul t at e excel ent e pr i n aceas t me t od , de mons t r nd ci nemat ogr af i c i
el ect r omi ogr af i c de c ont r a c t ur a r e a i s chi o- gambi er i l or pr i n apl i car ea gal vani zr i i
pe ma s a mus c ul a r omol og cont r ol at e r al . Aut or ul r e ma r c me n i ne r e a decon-
t r act ur r i i t i mp de 7- 1 0 zi l e.
Ul teri or, Huf s chmi dt (76) i ntr oduce tehni ca al ternri i r api de a cur entul ui de
mi c i ntensi tate pe agoni ti i pe antagoni ti cu scopul decontr actur r i i . Cur ent ul
dr eptunghi ul ar , cu o dur at de pn l a 1 ms , s uccedndu-s e l a di stan e de as emenea
scurte ( 1 0 0 - 30 0 ms ) , ti mp n care este exci tat antagoni s tul , devi ne de fapt un cur ent
neof ar adi c. Aces te i mpul s ur i de j oas f recven , tetani zante, se obi n cu aj utorul a
dou ci rcui te de exci ta i e s epar ate, pr odus e de dou apar ate cupl ate pri ntr-un cabl u
speci al sau i ntegr ate n acel ai aparat. Ef ectel e de rel axare pot f i pr el ungi te l a 3-4
s ptmni pri n r epetar ea apl i cai i l or, Huf s chmi dt notnd i efecte antal gi ce.
Este greu de spus n ce ms ur cel el al te tehni ci de decontr actur ar e care f ol osesc
el ectri ci tatea ac i oneaz as upr a mecani s mul ui contrac i ei sau sunt si mpl e mi j l oace
antal gi ce sau anti f l ogi sti ce.
Cldura. Este cunos cut de mul t vr eme f aptul c l a cal d contr actur a mus cul ar
cedeaz. Se f ol oseau al tdat, pentr u u ur ar ea s pas mel or mus cul ar e, bi cl du e,
r el axant e" , di n care nu l i pseau f el uri te i erburi i fl ori , ntre care banal a Chamomilla
are i azi r eputa i e. Spas mel e fibrilare al e unui mu chi cont uzi onat se potol es c pri n
apl i car ea de compr es e umede sau bi de aer cal d.
Unul di n cel e mai obi nui te mi j l oace de decont r act ur ar e pr i n cl dur este
mpachetar ea cu paraf i n. Aceasta se face fie sub f orma apl i cri i unei mas e de parafi n
gr oas de 2- 3 mm, f i e sub f orma pensul ri i . Paraf i na topi t (37 este punctul de
topi re) este nti ns pe pi el e cu aj utorul unei pens ul e de vopsi tor, pn se f or meaz un
strat gros de 0, 4-1 cm. Supraf a a pens ul at tr ebui e s mbr ace compl et r egi unea
mu chi ul ui i mai al es a tendonul ui respecti v. Pr ocedur a se f ol osete i n retrac i i l e
mus cul ar e i nci pi ente, dup apl i car ea paraf i nei execut ndu-s e nti nderi al e mu chi ul ui
respecti v.
Pentr u compr es el e cal de fol osi te de Kenny n s pas mul antagoni s tul ui f acem
tri mi tere l a met oda respecti v.
Frigul. Decont r act ur ar ea pri n rci re l ocal este i ea cunos cut de mul t vr eme
n mod empi r i c. Demons t r a i a f i zi ol ogi c a fost fcut de ctr e Dougl as i Mal col m,
care au artat c frigul, sub f orma unei apl i cri l ocal e, este capabi l s nceti neas c
conducer ea ner voas .
Fi zi opatol ogi a acestui efect apar ent par adoxal cons ti tui e obi ectul unor ampl e
di scu i i . Pr er i l e se mpar t ntre teori a reduceri i conducti bi l i t i i ner voas e i aceea a
unor corel a i i s i mpati ce. Ef ectul pe cal e s i mpati c poate f i pus pe s eama ac i uni i
di recte a aces tui a asupra contracti l i t i i mus cul ar e sau pe s eama vasoconstr i c i ei .
Vasoconstri c i a este ur mat i medi at de vasodi l ata i e. Aceas t vas odi l ata i e dup rci re
acut a fost des cr i s de ctre Lewi s sub numel e de Lewis' hunting reaction, defi ni t
astfel pentr u i ncons tan a cu car e apar e. Ef ectul nu este n mod si gur de or i gi ne sau
medi a i e hi s tami ni c, deoar ece s-a demons tr at, exper i ment al , c anti hi s tami ni cel e nu
modi f i c reac i a.
In sfrit, trebui e l uat n cons i der ar e i pos i bi l i tatea ca frigul s ac i oneze
as upr a gr adul ui de pol i mer i zar e a mol ecul ei de mi ozi n.
Procedura. Regiunea muchiului respectiv este nfurat ntr-un prosop dc pnz deas i
aspr (in). nmuiat n ap rece cu ghea la 5-8. Partea uscat a acestui prosop sc rsfrnge peste
prosopul umed pentru a menine temperatura sczut. Dup 2-3 minute, prosopul este schimbat cu un
altul, pregtit n acelai fel. Sc schimb astfel prosoapele de 3-4 ori, pn cc sc obine o rcire
satistctoarc a regiunii, dup care kinetoterapeutul prinde n mini cele dou segmente (gamba i
piciorul, dc exemplu, pentru tcndonul ahilian). peste prosopul ud. i le mobilizeaz din articulaie,
astfel nct muchiul contractat s sc ntind. ntinderea trebuie s sc fac lent, cu efort susinut, ca
n toate manevrel e dc acest fel.
Sc pot obine uneori, fr a provoca nici-o durere, lungiri spectaculoase. Alungirca trebuie meninut
ct mai mult cu putin (10-15 mi n) , schimbnd nc unul sau dou prosoape, pentru ca efectul frigului
s nu nceteze.
Manevra este repetat 5-6 zile consecutiv, uneori mai mult, fiind urmat dc programul dc reeducare.
n legtur cu acest program ulterior dc reeducare sunt dc citat dou observaii: Nukada (III)
arat c prin rcire rezistena la oboseal a muchiului crete n mod considerabil. n acelai sens, Clarkc
i Hcllon menioneaz c exerciiile ritmice globale sc fac cu mult mai mult for, n timp cc exerciiile
rare, ca i cele dc detaliu sau dc precizie sc fac mai greu.
Pierderea dexteritii ca urmare a frigului este atribuit, n general, modificrilor suferite dc
esuturile periarticulare i nu dc ctre muchi.
Exper i en a noastr pozi ti v pri vete ns nu numai contracturi l e postencef al i ti ce,
ci i contr actur a tri cepsul ui sural di n cadrul pi ci orul ui pl at sau contr actur a r ezi dual
a gambi er ul ui pos ter i or di n pi ci orul s tr mb congeni tal . Ef ectel e cel e mai bune se
ob i n ns n paral i zi i l e spasti ce. Dac ar f i s cr edem pe Kabat, ef ectel e n aceste
cazuri s-ar pr oduce i la di stan . Astfel ar fi suf i ci ent s cuf undar ea pi ci orul ui i a
gl eznei n ap r ece ti mp de un mi nut, pentr u ca s se cons tate o r el axar e a spasti ci ti i
i la ni vel ul genunchi ul ui i al ol dul ui .
Decont r act ur ar ea 275
Don Ti gny (57) se al tur i el cel or ce r ecunos c ac i unea f avorabi l a fri gul ui
as upr a mu chi ul ui contr actat. Dup acest autor, apl i ca i a de frig s cade exci tabi l i tatea
fusuri l or mus cul ar e, pri n s cder ea exci tabi l i t i i f i brel or gamma, ac i une care este mai
pr el ungi t i nu este i nf l uen at ni ci de mi car e, ni ci de masaj ul superf i ci al . Autor ul
cons tat ns c, dac rci rea se cont i nu pn l a apari i a tr emur tur i l or (f ri sonul ui ),
crete i s pas mul exi stent. Pentr u a mpi edi ca apari i a aces tor f enomene nedor i te se
r ecomand apl i car ea de cl dur n al t r egi une a corpul ui .
Incidente. Tul bur r i l e trofi ce, de obi cei pr ezente n unel e cazur i , sunt uneor i
accentuate, mai al es dup un num r mai mar e de apl i ca i i l ocal e reci .
Bol navi i care sufer de tul burri vas cul ar e peri f eri ce nu pot benef i ci a de acest
tr atament. De as emenea, el nu este i ndi cat bol navi l or hi pertensi vi .
Nu se r ecomand f ol osi rea temper atur i l or s czute n regi uni n care vasel e sunt
si tuate superf i ci al i sunt n mod deosebi t sensi bi l e l a s pas m, cum ar f i cotul , sau
r egi unea popl i tee.
Def i ci en a mar e a met odei cons t n f aptul c ef ectul ei se pi er de destul de
r epede i c ea nu poate fi dect o met od aj uttoare a cel orl al te mi j l oace ter apeuti ce.
Mi j l oace ki netoterapeuti ce. Decont r act ur ar ea pri n mi car e s e bazeaz pe
specul ar ea unor mecani s me neurof i zi ol ogi ce de i nhi bare a neuroni l or motor i respecti vi .
Astfel , o pr i m f orm poate fi f urni zat n cadr ul met odei Bobath pr i n pozi i i l e
ref l ex-i nhi bi toare, des pr e care am vorbi t l a l ocul cuveni t. n acel ai fel, ar ac i ona
mi car ea r eci pr oc a lui Phel ps .
Met oda Kabat f ol osete pentr u decontr actur ar e, aa cum am vzut, pr i nci pi i l e
legii lui Sher r i ngton de i nerva i e r eci pr oc i i nduc i e succesi v. Aceas t l ege de
i nduc i e succesi v se apl i c mi cri i acti ve i cu ct este mai puter ni c contr ac i a
agoni s t ul ui , cu att mai ma r e va f i r el axar ea i apoi cont r ac i a s uc c e s i v " a
antagoni s tul ui . Aces te legi sunt fol osi te n trei manevr e:
a) Contr ac i a acti v a gr upul ui spasti c mpotr i va rezi sten ei , deci o contr ac i e
i zotoni c n vol um ma xi m de mi car e. Ur meaz rel axarea grupul ui mus cul ar respecti v.
Apoi ki netoterapeutul execut o mi care de extensi e maxi m, pentru a nti nde muchi ul
contr actur at.
Iat, dc exemplu, cum sc procedeaz pentru masa ischio-gambicrilor:
- Sc ntinde muchiul n poziie de extensie maxim posibil a genunchiului i sc cerc pacientului
s execute o flexic a genunchiului sub rezisten. Aproape dc nchiderea unghiului dc flexic, kinetoterapeutul
mrete rezistena, blocnd micarea. Menine un timp aceast contracie izometric.
- Sc cerc apoi pacientului s sc relaxeze.
- Sc execut nti nder ea maxi m a genunchi ul ui . Dup un as emenea exer ci i u, masa
ischio-gambicrilor sc las ntins mai uor i mai mult.
b) Contr ac i a sub r ezi sten a gr upul ui spasti c, r epetat de 3-4 ori , pn fora
de contr ac i e a acestui a s cade. Se cere apoi executar ea mi cri i antagoni s te sub
rezi sten , deci o contr ac i e i zometr i c, ur mat de o contr ac i e i zotoni c pe vol um
ma xi m posi bi l de mi car e.
Iat exemplificarea pentru acelai grup:
- Sc execut flexia genunchiului, sub rezisten, dc 3^4 ori, pn cnd fora ischio-gambicrilor
scade n intensitate.
- Sc cerc pacientului s execute extensia genunchiului, opunndu-i rezisten.
- Se comand apoi o extensie activ, liber, maxim a genunchiului.
c) Gr upul spasti c este contr actat puter ni c, nvi ngnd ma x i mum de rezi sten ,
astfel ca mi car ea s se desf oar e totui . Dup o scurt r el axar e a mu chi ul ui spasti c,
ur meaz o contr ac i e acti v maxi m a antagoni s tul ui sl ab. Gr upul spasti c este n felul
acesta al ungi t. Cu ct este mai mar e fora contrac i ei i ni i al e a agoni stul ui spasti c, cu
att mai mar e va fi - datori t i nduc i ei s ucces i ve - contr ac i a antagoni s tul ui sl ab. In
ti mpul contrac i ei mu chi ul ui sl ab are l oc, ntr-o anumi t ms ur , o rel axare r eci pr oc
n grupul spasti c.
Iat exemplu pentru acelai grup:
- Sc execut contracia ischio-gambierilor sub rezisten pn la maximum dc flexie a genunchiului.
- Sc cerc apoi pacientului s relaxeze grupul respectiv. Relaxarea va fi nconjurat verbal i va
fi controlat prin palparc.
- Sc indic apoi o contracie activ a cvadriccpsului, urmrindu-sc obinerea maximului dc
extensie a genunchiului.
Aces te pr ocedur i nu r epr ezi nt al tceva, de fapt, dect tehni ca de al ter nar e a
antagoni ti l or, pe care am descri s-o pe l arg n cadrul metodei Kabat.
Le g n a r e a consti tui e o veche met od de rel axare. Pr ogr amul Bobat h ncepe
pr i n l egnar ea copi l ul ui n pozi i e fetal. Rel axm paral i zi i l e spasti ce pri n l egnar ea
copi l ul ui cu capul n j os . Se mai f ol osesc: pl an e bas cul ante, bal ans oar e, mi ngi mar i ,
hamace etc.
Bal ans ar ea copi l ul ui are o ac i une dubl asupra contr actur i l or mus cul ar e: pe de
o par te bal ans ar ea are un efect r el axant general , pri ntr-un mecani s m central , pe de al t
parte, s chi mbar ea frecvent a pozi i ei corpul ui dezvol t reaciil e de echil ibru, sti mul eaz
tonus ul extensor, face s i ntre n j oc n f i ecare moment , al ternati v, grupuri mar i de
mu chi , car e contr i bui e l a men i ner ea posturi i nor mal e. Cu al te cuvi nte, este vor ba de
o gi mnas t i c i ndi r ect a posturi i .
Aces te ef ecte pot f i ntri te pr i n f ol osi rea unei muzi ci r i tmate l ente, rel ati v
monot on.
Nu tr ebui e negl i j at ni ci ac i unea s ecundar de nti nder e pasi v a mu chi l or pe
care l egnar ea o exerci t. Astfel , n ncl i nar ea nai nte - pe pl ana bascul ant, de ex.
- att t i mp ct cl ci ul este men i nut pe sol , se pr oduce i flexia dorsal a pi ci orul ui ,
deci nti nder ea tri cepsul ui sural .
In sfrit, exi st n gi mnas ti ca medi cal cl asi c o di versi tate mar e de mi cr i ,
care-i pr opun s decontractureze mu chi ul scurtat. Aceste mi cri l ucreaz ns pri ntr-o
s i mpl nti nder e a el ementel or retractate. El e nu au o ac i une di rect asupra fi zi ol ogi ei
fibrei mus cul ar e, ni ci as upr a conducer i i ner voas e. Ca atare, s ocoti m c el e nu se
ncadr eaz n pr ocedeel e de decont r act ur ar e.
In l i psa unei exper i en e per s onal e am trecut cu veder ea i al te pr ocedee, cum
ar f i : acupunct ur a, pr es opunct ur a, mpachet r i l e cu nmol etc.
ANEXA 1
Mu chi i mai i mpor t an i ai cor pul ui o me n e s c
Sterno-cleido-mastoidianul
Origine: apofiza mastoidian.
Inserii: manubriul stcrnal i clavicula (n vecintate).
Clasificare Kenny: grupul I, tipul B.
Aciuni: 1. flexor al capului; 2. flexor lateral al capului (cnd sc contract dc o singur parte; 3. rotator
al capului - (contracia dc o singur parte, n afara flexiei laterale dc aceeai parte, produce rotaia
capului dc partea opus).
Muchi suhslilutor: piclosul gtului.
Trapezul
Origine: occipitalul i coloana cervical.
Inserie (spre care converge n evantai"); 1/3 extern a claviculei, acromionul i buza superioar a spinci
omoplatului.
Clasificare Kenny: grupul I, tipul C.
Aciuni: ridictor al umrului; apropie omoplatul dc coloana vertebral.
Antagonist: marele dorsal.
Muchi suhstitutor: marele pectoral.
Marele dorsal
Origine: apofizclc spinoase ale ultimelor 6-7 vertebre dorsale i ale celor 5 lombare, 1/3 posterioar a
buzei externe a crestei iliacc i faa extem a ultimelor 3-4 coaste.
Inserie: marginea posterioar a culisei bicipitalc a humcrusului.
Clasificare Kenny: grupul al 11-lea, tipul D.
Aciuni: adductor, rotator extern i retroductor al humcrusului. Cnd i ia punct fix pc humerus extinde
coloana vertebral. Fixeaz unghiul inferior al scapulci, fiind un important stabilizator pentru
musculatura capului humeral.
Antagonist: deltoidul pentru adducie i marele pectoral pentru rotaie.
Muchi substitutor: marele pectoral (dar i incoordonator).
Marele pectoral
Origine: marginea anterioar a claviculei (2/3 interne), faa anterioar a sternului, aponevroza marelui
oblic i primele 6-7 coaste.
Inserie: marginea anterioar a culisei bicipitalc a humcrusului.
Clasificare Kenny: grupul al II-lca, tipul B.
Aciuni: adductor. rotator intern i anteductor al humcrusului; muchi inspirator (cnd ia punct fix pc
humerus).
Antagoniti: deltoidul pentru adducie i marele dorsal pentru rotaie i anteducic.
Muchi substitutor: marele dorsal.
Deltoidul
Origine: clavicula (1/2 inferioar), acromionul i buza inferioar a spinci omoplatului.
Inserie: V"-ul dcltoidian dc pc faa extern a humcrusului.
Aciune: abductor al braului.
Muchi substitutor: supraspinosul. Incoordonator: trapezul.
Cronaxie: 0.08-0,16 ms.
Supraspinosul
Origine: fosa supraspinoas a scapulci.
Inserie: faa superioar a marii tuberoziti a capului humeral.
Clasificare Kenny: grupa I. tipul A.
Aciuni: abductor al umrului. Acest muchi este iniiatorul micrii, deltoidul intervenind abia dup
abducia dc 10-15.
Antagoniti: marele pectoral i marele dorsal.
Substituie: este substitutorul deltoidului.
Subspinosul
Origine: fosa subspinoas a scapulci.
Inserie: faeta mijlocie a marii tuberoziti a capului humcral.
Clasificare Kenny: grupul I, tipul A.
Aciuni: rotator extern al extremitii superioare a humcrusului. Cnd ia punct fix pc humerus, apropie
capul humcral dc cavitatea glenoid.
Antagonist: subscapularul.
Muchi substitutor: micul rotund.
Subscapularul
Origine: fosa subscapular.
Inserie: mica tuberozitate a capului humcral.
Clasificare Kenny: grupul 1, tipul A.
Aciuni: rotator intern i adductor al braului.
Antagoniti: supraspinosul i subspinosul.
Acest muchi sc retracta precoce n paraliziile plexului brahial, fixnd braul n adducic i rotaie
intern.
Supraspinosul este afectat dc procese degenerative reumatoide, sc poate rupe spontan, constituind
mai mult dc j umtate din patogenia periartritei scapulo-humcralc.
Muchii abdominali (marele i micul oblic, transversul abdominal)
Aciuni 1. Cobortori ai coastelor (muchi expiratori). 2. Flcxori ai toracelui pc bazin. Cnd sc contract
de o singur parte execut flexia lateral a trunchiului. 3. Compri m viscerele abdominale.
Antagoniti: extensorii coloanei vertebrale.
Muchi suplinitor: psoasul-iliac.
Paralizia dc o parte a acestor muchi produce scolioz paralitic. Pentru Fr. Mcziercs transversul
abdominal arc un rol primordial n determinarea scoliozei idiopatiec.
Psoasul-iliac
Origini: dc la penultima vertebr dorsal i pc primele patru lombare; pc fosa iliac intern (iliacul).
Inserie: micul trohanter.
Aciuni: 1. Flcxor, adductor i rotator extern al coapsei. 2. Flcxor al trunchiului. 3. Cnd sc, contract dc
o singur parte, nclin trunchiul lateral i l roteaz, astfel nct faa privete dc partea opus
muchiului care sc contract. 4. Uneori, n ortostatism, cnd exist o contractura n flexie i
adducic a oldului, muchiul poate fi rotator intern al coapsei (n 2 5% din aceste cazuri).
Antagoniti: muchii fesieri.
Muchi substitutori: dreptul anterior.
N.B. - Contracia dc o singur parte, patologic (inflamaii apcndicularc, ovarienc), este considerat
factor important n ctiopatogenia scoliozei idiopatiec.
Bicepsul brahial
Origine: scurta poriune pc apofiza coracoid; lunga poriune pc unghiul extern al omoplatului, deasupra
cavitii glenoide.
Inserie: tuberozitatca bicipital a radiusului.
Aciuni: flcxor al antebraului pc bra i supinator al antebraului.
Antagoniti: triccpsul brahial, rotundul pronator.
Muchi substitutor: lungul supinator (brahio-radialul).
Cronaxie: 0,08-0,16 ms.
Tricepsul brahial
Origine: lunga poriune pc unghiul extern al omoplatului, sub cavitatea glenoid; vastul extern pe faa
postero-extern i vastul intern pc faa postero-intern a humcrusului.
Inserie: pc apofiza oleeranian.
Antagonist: bicepsul brahial.
Muchi substitutor: extensorii degetelor.
N.B. - Sc reeduc concomitent cu bicepsul brahial.
Anexe 279
Rotundul pronator
Origine: cpitrohlca i apofiza coronoid (buza extern).
Inserie: 1/3 medic a feei externe a radiusului.
Aciuni: pronator; pc ultima faz dc contracie este flexor al antebraului pc bra.
Antagonist: lungul supinator, bicepsul brahial.
Muchi substitutor: ptratul pronator.
N.B. - Funcia sa este mai puternic la nceputul pronaici, n timp cc ptratul pronator acioneaz mai
ales n ultima parte.
Flexorii degetelor
Origine: cpitrohlca, faa antero-intern a cubitusului (1/3 sup.), faa anterioar a radiusului, ligamentul
interosos. ,
Inserie: cel superficial pc falanga a Il-a a degetelor IIV prin dou langhctc, printre care trece tendonul
flcxorului profund, care sc insera pc ultima falang..
Clasificare Kenny: grupul al II-lca, tipul A.
Aciune: flcxori ai degetelor i ai minii, flcxorul superficial este i flexor al cotului.
Antagoniti: extensorii degetelor.
Muchi substitutori: palmarii, lombricalii.
N.B. - Sc reeduc concomitent cu extensorii.
Lungul supinator (brahio-radialul)
Origine: marginea extern a humcrusului, sub anul dc torsiune.
Inserie: baza apofizei stiloide a radiusului.
Clasificare Kenny: grupul al II-lca, tipul A.
Aciuni: flexor al antebraului; este supinator cnd antebraul sc gsete n pronaiic maxim i pronator,
cnd antebraul este n supinaie maxim; n semi-pronaie aciunea lui rotatoric este nul.
Antagoniti: pronatorii i extensorii minii.
Muchi substitutor: bicepsul brahial.
Fesierii
Origine: faa postero-extern a osului iliac.
Inserie: marele trohanter.
Clasificare Kenny: grupul I, tipurile D (marele fesier) i B (micul i mijlocul fesier).
Aciuni: marele fesier este stabilizator al coapsei extinse pc bazin i rotator extern, mijlocul fesier este
abductor i rotator intern al coapsei - menine orizontalitatea bazinului n sprijinul uniped; micul
fesier este abductor i rotator intern al coapsei.
Antagoniti: flexorii coapsei pc bazin, iar aciunile secundare adductorii i rotatorii coapsei.
Muchi substitutori: ischio-gambicrii, tcnsorul fasciei lata.
Cronaxie: 0,10-0,18 ms. (marele fesier).
N.B. - Micul fesier poate fi cauza rotaiei interne persistente a coapsei n cadrul paraliziilor spastice
cerebrale.
Cvadricepsul
Origine: dreptul anterior pc spina iliac antero-superioar i prin tendonul su reflectat deasupra sprncenei
cotiloidicne vastul intern, cel extern i cvadriccpsul medial pc faa anterioar i cele laterale ale
femurului.
Inseria: pc apofiza anterioar a tibiei prin tendonul rotulian, care include n el rotula.
Clasificare Kenny: grupul al II-lca, tipul C.
Aciune: extensor al genunchiului.
Antagoniti: ischio-gambicrii.
Muchi substitutori: croitorul (cu rotaie extern a coapsei) i tcnsorul fasciei lata (cu rotaie intern a
coapsei).
Cronaxie: 0,10-0.18 ms.
N.B. - Cvadricepsul medial este considerat responsabil pentru extensia ultimelor grade, aciune care se
reeduc cel mai greu, n special dup interveniile chirurgicale asupra genunchiului (mcnisccctomii).
- Fibrozarca muchiului la copil duce la fixarea genunchiului n extensie. Cnd fbroza intereseaz numai
dreptul anterior, genunchiul sc poate flecta dac oldul este meninut n flexie. (Scurtarea distanei
ntre origine - spina iliac antero-posterioar - i inserie).
Ischio-gambierii
Origine: ischionul.
Inserii: bicepsul pc capul peroneului: scmitcndinosul i scmimcmbranosul pc partea postero-intern a
extremitii superioare a tibiei (pc laba dc gsc").
Clasificare Kenny: grupul 1, tipurile A (scmitcndinosul i scmimcmbranosul) i B (bicepsul).
Aciune: flexori ai gambei i extensori ai coapsei.
Antagoniti: cvadriccpsul i flexorii coapsei pc bazin.
Muchi suhstitutori: fesierul marc i fesierul mijlociu.
N.B. - Fora musculaturii ischio-gambierc n flexia genunchiului intervine numai dup cc sc obine o
flexie dc 10-15, prin contracia gastroencmicnilor. Extensia coapsei pc bazin sc face numai cu
genunchiul n extensie.
Adductorii coapsei
Origine: unghiul pubisului pentru adductorul mic i mijlociu i dreptul intern, ramura ischio-pubian i
ischionul pentru adductorul marc.
Inserii: creasta intern a femurului pentru adductorul mic i mijlociu, tuberculul supero-intern al condilului
intern al femurului pentru adductorul marc i laba dc gsc" pentru dreptul intern.
Aciune: adductori ai coapsei; cu genunchiul scmiflcctat, ca n paralizia spastic, dreptul intern este i
rotator intern al coapsei.
Antagoniti: tcnsorul fasciei lata, marele fesier.
Muchi substitutor: micul fesier.
Gambierul anterior (tibialul anterior)
Origine: tuberozitatca extern a tibiei, tuberculul lui Gcrdy i faa antero-extern a acestui os n cele
2/3 superioare.
Inserie: pc regiunea antero-intern a primului cuneiform i a bazei primului metatarsian.
Clasificare Kenny: grupul 1, tipul A.
Aciuni: flcxor dorsal al gleznei, adductor i supinator al piciorului (in varus).
Antagoniti: triccpsul sural pentru funcia flexoarc i peronicrii pentru funcia supinatoric.
Muchi substitutor: cxtcnsorul propriu al halucclui (suplinirea sc face cu preul deformrii n ci ocan"
a degetului marc).
Lungul peronier lateral
Origine: partea antero-extern a capul ui peroneul ui i 1/3 superioar a feei externe; formaiunile
aponevrotice din vecintate.
Inserie: tuberculul extern al bazei primului metatarsian, scafoidul, faa plantar (dup traversarea plantei).
Aciuni: abductor i promotor al piciorului (in valgum); susintor al bolii plantare.
Antagonist: gambierul posterior; gambierul anterior pentru funcia supinatoric a acestuia.
Muchi substitutor: flcxorul propriu al degetului marc.
Trieepsul sural
Origine: gemenii (gastrocnemicnii) pc feele mediale ale condililor femurali: solearul pc feele posterioare
ale tibiei i peroneului.
Inserie: tuberozitatca posterioar a calcancului, prin tendonul ahilian.
Clasificare Kenny: grupul 1, tipul B.
Aciune: extensor al piciorului; n secundar gemenii sunt flexori ai genunchiului, pentru primele 10-15,
dup care funcia este preluat dc ischio-gambieri.
Antagonist: gambierul anterior.
Muchi suhstitutori: flcxorul comun al degetelor, plantarul subire. Aceast aciune altur piciorului talus
determinat dc paralizia triccpsului sural, piciorul scobit.
Anexe 281
ANEXA II
TABEL SI NOPTI C AL TRATAMENTULUI DE RECUPERARE
N BOLILE ARTI CULARE LA COPI I
Scopul La cte zile
Boala urmrit de ,. ' oace ^
g m
iji
ouce
Imobilizare ncepe
. . . . . kinetoterapeutice . .
kmetoterapie
r
tratamentul
Traumatisme j Rctonificarc Metoda Raze 3-10 zile 5-8 a l e
a) Contuzia (muscul ar Kabat ultrascurte reci
b) Entorsa Idem Gimnastic Idem Imobilizare 8-15 zile
Rcctigarca articular activ Diatcrmic gipsat sau
amplitudinii Hidrotcrapic bandaj elastic
articulare 3-14 zile
c) Fractura Idem Gimnastic Hidrotcrapic 15-21 zile 15-21 zile
(intraartic) Dup
imobilizare
pasiv apoi,
activ, sub
rezisten'
Masaj
Aer cald
Elcctrotcrapic'
Leziuni
posttraumalicc
a) Edemul
b) Sinovita
cronic
c) Redoarca
arti cul ar"
/Rctonificarc
I muscular
< nlturarea
| tulburrii
circulatorii V
Rctonificarc
muscular
Rctonificarc
muscular
Rcctigarca
amplitudinii
articulare
Masaj.
Gimnastic
activ intens
Masaj.
Gi mnas t i c ac-
ti v sub rezi s-
ten
Idem
Gimnastic
articular
Scripctotcrapic
Tcrmotcrapic
Hidrotcrapic
(du scoian)
El cct r ot cr api c
(nalt
frecven)
Idem
Infiltraii
hidrocortizon
Hidrotcrapic
Tcrmotcrapic
( par af i n, aer
cald).
Elcctrotcrapic
Numai n
cazurile dc
acutizri
7-15 zile
Idem
Dup
vindecarea
traumatismului
Dup
vindecarea
leziunii
traumatice.
Precoce
Sechele , , , , . . Procedeele calde
D u
P
d
Idem Idem Idem stabilizarea
post infectioase sunt proscrise s u i u i u ^ c a
infeciei
n msura n care mijloacele chirurgicale dc fixare o permit.
Anchiloza osoas sau fibroas este dc domeniul tratamentului ortopcdico-chirurgical.
Tratamentul kinctic va fi ntrerupt dc ndat cc apar semne dc acutizarc.
ANEXA III
TABEL SI NOPTI C AL SI MPTOMELOR I MPORTANTE l PRI NCI PI I LOR DE TRATAMENT N BOLI LE SI STEMULUI NERVOS
(dup Tidy' s Massage aiul remediul exercises) (tabel prelucrat i actualizat dc autor)
Neuron motor inferior Neuron motor cerebral Neuron senzitiv Paralizii agitante
Leziunea Celulele din coarnele anterioare ale
mduvei. Rdcinile anterioare ale
mduvei
Celulele din scoara cerebral.
Ganglionii rcticulari. Cile pira-
midal e. Cile vcstibulo-rcticu-
l are. Rareori , numai cel ul el e
ccrcbcloasc
Fasciculele gracilis i cu-
neali
Ganglionii bazali
Deficitul intelectual Nu Adeseori (cea 35%) Nu Nu
Vorbirea Normal ntrziere n dezvoltarea limba-
j ului. Uneori, dislalic, disartric
Normal Monoton
Tonusul muscular Flaciditatc
Atonic
Atrofie
Hipertonie. Spasm tonic sau clo-
nic. Diskinczie. Persistena refle-
xelor primitive (postulare)
Hipotonic
Atonic
Rigiditate difuz
Funcia muscular Pierderea forei
Paralizie
Pierderea controlului micrii.
Fals paralizie
Ataxic Diminuarea forei i a preci-
ziei. Fr paralizie
Rcf l ccti vi tatea tendi -
noas
Pierdut (n regiunea afectat) Exagerat. Reflexe patologice Pierdut Normal sau exagerat
Micri involuntare Nu Atctoz n leziunile extrapira-
midalc. Trcmor n leziunile ccrc-
bcloasc
Nu Trcmor. Pierderea unor micri
automate
Intcrcsarca clinic (to-
pografic)
Dc la o fibr la aproape toi muchii Diplcgic (tctraplcgic). Paraplc-
gic. Hemiplegie
Dc obicei, n membrele infe-
rioare
Toi muchii schclctali.
Nu cei netezi
Mersul Dc obicei, posibil chioptat, uneori
cu aparat ortopedic sau/i cu crje.
Rareori, fotoliu rulant
Mers spastic. Segmentul afectat
n flexie i rotaie intern. Gemi
/lexum. Foarte des picior echin
spastic
Mers ataxic Mers festinant
Modificri senzoriale Nu Nu Dureri profunde. Sim mus-
cular i articular lezat. Parcs-
tezii sau anestezii
Creterea temperaturii locale
Crampe i dureri
Modificri trofice 1. Piele i unghii.
2. Atrofie muscular.
3. ncetinirea creterii osoase.
Nu.
Artroze la btrni
Marcate, mai ales la oase i
articulaii. Tendin la ulcer
perforant plantar
Nu
Principiile tratamentului
kinctic
1. Meninerea trofici taii esuturilor.
2. Prevenirea diformitilor.
3. Reeducarea musculaturii afectate.
4. Reeducarea mersului.
1. Relaxarea muscular.
2. Prevenirea diformitilor.
3. Controlul posturilor.
4. Reeducarea controlului mi-
crilor.
5. Reeducarea funciei.
6. Reeducarea micrilor fine.
1. Meninerea troficitii e-
suturilor.
2. Preveni rea i nj uri i l or i
s upr as ol i ci tr i l or arti -
culare.
3. Reeducarea coordonri i
mi cr i l or cu aj utorul
vederii.
4. Reeducarea mersului.
1. Atingerea unui anumit grad
dc relaxare general.
2. mbunt i r ea ci rcul a i ei
generale.
3. Reeducarea posturii, mi-
crii i mersului.
4. Meninerea bunei stri fi-
zice i psihice.
Mi j l oacel e ki nctoter a-
pcutice
St. I. Metoda Kenny Metoda Bobath Mi j l oacel e ki nctoter a-
pcutice
St. 11. Metoda Kabat. Masaj. Balnco-
terapic
Metoda Phelps. Metoda Kabat.
Metoda Tardieu. Metoda Vojta
etc.
Metoda Frcnkcl. Masaj Masaj. Metoda Kabat, Micri
ritmice (Frcnkcl, Phelps)
Alte mijloace Ergoterapie.
Balncotcrapic.
Elcctrotcrapic.
Protczarc
Neurochirurgia
Ncurorafie (n seciuni traumatice) Rareori, stercotaxic n diskinezii Nu Da
Chirurgia ortopedic
Da Da Da Nu
ANEXA IV
SUGESTI I TERAPEUTI CE N CONT RACT URI LE
MAI DES NTLNI TE N IMC
MRIA MERTOIU
oldul licitat, addus i rotat intern
Muchii implicai n aceast diformitate sunt:
Flexorii oldului: Dreptul anterior, psoasul-iliac. Adductorii coapselor i Rotatorii interm.
Dac flexia i adducia coapselor a fost rezolvat i persist totui rotaia intern, trebuie s ne interesm
dc:
- Gambierul posterior, adductor al piciorului, a crui hipertonie nsoete uneori contractura triccpsului
sural.
- Dreptul intern (gracillis subtilis), care n cazul unui genu flexum, pc lng funcia adductoarc o arc i
pc aceea dc rotaie intern a coapsei.
- Micul fesier.
- Psoasul-iliac, care n condiiile oldului flcctat i addus este rotator intem al coapsei (n 2 5 % din
cazuri).
Poziionare
- Dccubit dorsal cu membrele inferioare deprtate i rotate extern. Poziia sc menine cu perne, saci dc
nisip, rulouri etc. Unii folosesc orteze dc abducic. Asupra acestora din urm avem uncie reineri.
- Poziia eznd, cu membrele inferioare deprtate, n scaune sau scoici dc plastic special construite.
- eznd clare pe o banc suedez, sau pc rulouri, cu membrele inferioare deprtate.
- Poziionare n ortostatism pc diverse dispozitive dc abducic.
Kinetoterapie
- La copilul mic, extensia i abducia pasiv a oldurilor, n dccubit dorsal, la marginea mesei, pc mingea
dc plastic, pc rulouri.
- n timpul cxcrciiilor dc rostogolire i trre sc va controla abducia, extensia i rotaia extern a
membrel or inferioare. Ridicarea din poziia n genunchi n ortostatism prin postura cavaler".
- La copilul marc, cooperant, sc fac exerciii dc abducic i rotaie extern a membrelor inferioare, din
dccubit dorsal, lateral i din ortostatism (sprijinit la spalier).
- n cadrul unui program Kabat, alternarea antagonitilor sub rezisten maxim (abducic-adducic,
rotaie intern-rotaie - extern).
- Exerciiul special al lui Vojta (Vojta III) (vezi pag. 230).
Indicaii chirurgicale:
Ncurotomia obturatoric. Alungirca tcndoanclor retractate: gambicr posterior, psoas-iliac; miotomia dreptului
intern. Nu sc recomand tenotomia muchilor adductori. n cazurile grave este preferat osteotomia
dc derotarc (cnd exist i subluxaie a oldului) sau secionarea capului femural.
Genu flexum
Sc datoreaz hipertonici musculaturii ischio-gambierc i insuficienei contraciei cvadriccpsului. La copilul
mai marc, n afara hipertonici ischio-gambierc, recunoatem un genu flexum static, datorit scurtrii
muchiului cvadriceps i alungirii tendonului rotulian, caz n care cvadriccpsul nu se mai poate
contracta suficient pentru a extinde genunchiul, i un genu flexum dinamic, datorat flexici fixate
a oldului i piciorului echin.
Poziionare
Dccubit dorsal cu genunchii ntini, cu ncrctur pc genunchi (sculci cu nisip). Sc pot folosi dc
asemenea i orteze (n ortostatism), din fei gipsatc, materiale tcrmoformabilc sau aparate cu arcuri
dc oel.
Kinetoterapie
Exerciii pasive dc ntindere a genunchilor. Sc va supraveghea extensia complet a genunchiului n cadrul
cxcrciiilor dc trre. La copilul mai marc, cooperant, sc vor executa genuflexii, urmate dc extensii,
sub rezisten.
Anexe 285
Urcare i coborre la spalier, cu extensie ct mai complet a genunchilor. Lucru la bicicleta ergometric,
cu ncrcare, supraveghind extensia total a genunchilor,
n cadrul programului Kabat - variant pentru genunchi - alternarea antagonitilor. Un exerciiu bun, prin
care sc realizeaz o bun extensie a genunchiului este cel descris dc Vojta (vezi pag. 250).
Indicaii chirurgicale
Tratat bine i struitor genu flexum nu trebuie s ajung la indicaie chirurgical. Se practic mai ales
transplantarea ischiogambicrilor mediani pc condilul femural intern (Eggcrs), cu sau fr secionarea
dreptului intern.
n genu flexum static, autori francezi preconizeaz plicaturarca tendonului rotulian.
Genu recurvatum
Sc ntlnete rareori n IMC.
Muchi implicai. Spasmul tricipital, n special solcarul, creeaz un picior echin. Alteori, genu recurvatum
este efectul unei alungiri excesive sau transplantrii ischio-gambicrilor pc rotul, fr o fundamentare
fiziologic.
Terapeutic sc vor folosi toate mijloacele dc corectare ale piciorului echin (vezi mai j os). Apoi copilul va
fi reeducat s menin un uor genu flexum, dat fiind c mersul sc face - pentru aceti copii - mai
uor cu genu flexum.
Piciorul echin
Spasmul tricipital trebuie examinat factorial (Tardieu). El poate s fie datorat:
- Contraciilor triccpsului sural nestpnite, n repaus, datorate factorilor bazali (B) sau emoionali (E).
- Exagerrii excesive a spasmului la contact sau presiune la nivelul plantei (propnocepici). O reprezentare
monstruoas a reaciei statice segmentare.
- Exagerarea reflexului miotatic. Aceasta poate fi la rndul su mprit n spasm dc tip alpha i ganuna.
Poziionarea
- Culcat pc spate cu dorsiflexia piciorului sprijinit dc o suprafa dur.
- eznd sau stnd cu toat planta pc sol i piciorul n abducie.
- Ghete ortopedice corectoare. Aparatele cu arc, ca i ortczelc dc corectare au valoare discutabil. Uneori
exacerbeaz spasmul.
Kinetotcrapie
Pentru relaxarea triccpsului sural sc folosete fie parafin pc muchi, fie aplicarea dc ghea pc tendon,
urmate dc ntinderi pasive. Sc ine genunchiul flectat i cu o mn sc prinde gamba deasupra
gleznei, iar cu cealalt piciorul. Cu blndee sc face dorsiflexia piciorului, n timp cc genunchiul
sc extinde pasiv. ntinderea trebuie s fie nceat i meninut.
Alte sugestii: - Trrea stimuleaz dorsiflexia, ca i flexia genunchiului.
Pcnsularca pc maleola intern (Margaret Rood) stimuleaz contracia gambicrului anterior, ca i compresia
calcancului, sau ciocnirca mijlocului plantar al acestui os.
- Ciocnirca marginii mediale plantare a calcancului activeaz extensorii degetelor.
Plana basculant (cu clciul pc sol) sau urcarea unui plan nclinat, cu toat planta pc sol.
- Urcri i coborri la spalier (eventual cu tensiuni la fiecare treapt).
Exerciiul recomandat dc Vojta (vezi pag. 254).
Alternarea antagonitilor, sau dorsiflexia corect n cadrul diagonalelor Kabat.
Alungirca tendonului ahilian. La o vrst mai marc - dac exist i deviere lateral sc face artrodez
subastragalian.
La copilul mai mic se poate face artrodeza cxtraarticular Gricc.
Diformitile membrului superior
n mod obinuit, paralizia spastic cerebral determin un umr flectat, addus i rotat intern, fiind
implicai marele pectoral, dorsalul mare, rotundul mic, subscapularul; cot flectat, cu implicarea
flexorilor cotului, dar mai ales rotundul pronator i flcxorul comun al degetelor; pronaia antebraului,
mna flectat i deviat cubital, degetele flcctatc sc datoreaz contracturii i apoi rctracici flexorilor
minii i ai degetelor, cubitalului anterior pentru devierea cubital; n sfrit, adducia policelui -
uneori prins n pumn este datorat contraciei i rctracici adductorului policelui.
Poziionare
Ridicarea braelor pc o mas, o minge, sau un rulou, mcninndu-lc rotate n afar. Pentru mini, ele se
aaz pc o suprafa plan, cu extensia articulaiei pumnului i a degetelor.
Meninerea poziiei corectoare la nivelul cotului i - mai ales al minii - cu ajutorul ortczclor. Tot cu
ajutorul unei atclc palmare sc fixeaz i abducia policelui.
Kinetoterapie
ntinderi pasive ale musculaturii contractate, eventual retractate.
Micarea activ privete ntreg membrul superior.
- Trrea este un bun exerciiu pentru mobilizarea membrelor superioare.
- Mers n 4 labe cu sprijin pc palma deschis i trecerea greutii dc pc o mn pc cealalt.
- Din poziie de cvadrupedic sau din eznd, ridicarea membrului superior ntins pentru a prinde un
obiect, cu cotul extins, rotaie extern a umrului, supinaic i desfacerea degetelor.
- Educarea prehensiunii cuprinde toate poziiile corective ale membrului superior, n diferite poziii ale
corpului.
Aezat cu mna pc un plan drept, sc apas articulaia pumnului n j os, ecrndu-sc copilului s apuce un
obiect plasat deasupra nivelului articulaiei pumnului, ridicnd mna spre obiect. Sc poate folosi o
atel care s asigure extensia minii i astfel copilul s nvee s prind obiectele cu mna extins.
La muli copii spastici extensia pumnului este posibil numai n poziie medic; la o extensie
excesiv a articulaiei pumnului degetele se flecteaz i meninerea unui obiect devine imposibil.
Pentru educarea prehensiunii sc folosesc bastoane, mingi, obiecte tubularc atrgtor colorate; pentru priza
policc-indcx sc folosesc monezi, cartonae, mrgele etc.
Un rol important n stimularea prehensiunii i revine ergotcrapeutului.
- Sunt copii a cror spasticitate la nivelul minii este att dc mare, nct nu pot elibera obiectul pc care
l-au apucat. n aceast situaie, desfacerea degetelor sc face numai dac pumnul este flcctat.
- Supinaia antebraului dc ctre kinetoterapeut faciliteaz extensia i abducia policelui.
- Deviaia cubital a minii poate fi mbuntit dac obiectele sunt desprinse dintr-o cutie aezat de
partea radial a minii.
- Apucarea marginilor crilor este un mod dc a nva copilul s prind cu degetele ntinse.
- Extensia degetelor poate fi obinut i prin perieri uoare pc faa extern a degetelor (Margarct Rood).
Tehnici de facilitare
a) Kinetoterapeutul poate s roteze centura scapular, s trag umerii n fa sau napoi pentru a iniia
automatic poziia braelor, ca n tehnica rostogolirii sau a trrii.
b) Prin rctroducia umrului i practicarea unui masaj dc j os n sus medial fa dc marginea intern a
scapulci sc obine desfacerea activ a minii i a degetelor.
c) Copilul poate fi stimulat s caute jucrii sau s ia parte la un anume j oc pentru a provoca folosirea
unor poziii specifice ale braului.
d) Activitile zilnice ca mncatul, splatul pot folosi multe poziii dorite ale membrului superior, dac
activitile sunt dirijate cu grij,
c) Pentru copilul mai marc, cooperant, sc indic diagonalele Kabat, cu variantele lor.
Obinerea unei relaxri a contracturilor ntregului membru inferior sc face cu ajutorul tehnicii Le Metayer
(vezi pag. 259).
Mult mai restrnse dect la membrele inferioare i cu rezultate mai inegale, acestea sc refer la refracia
musculaturii pronatoare (desprindere, secionare sau transplantare) i a adductorului mic al policelui.
Bibliografie
1. ALEXANDER G. - Le corp retrouve par l'eutonie, Ed. Tchou, 1977.
2. ANDRE TH., CHESNY Y SAINT-ANNE DARGASSIES S. - Etude neralogique sur le nouveau ne
et le jeune nourrisson, Masson, Paris, 1952.
3. ANDRE J. M., BARMON H CLAUDOT G. - L'acccsibilitc pour lcs pcrsonncs mobilitc rcduitc
des locaux ouvcrts au public a Nancz, Rev. Readapt. fonc, profess., soc, 1989, 12, VII, 26.
4. ANDRE J. M., PAQUIN J. M., XENARD J. - Appareillage des handicapees moteurs, Ed. VII. Inst.
Regional dc Readapt., Nancz, 1991.
5. ANDRE J. M, PAQUIN J. M., MARTINET N. - Appareillage ct reeducation des amputes du membre
sup., Encycl. Med. Chir. - Kinesilherapie, 26269 A'".
6. ALLEIGRE SOPHIE - Jcu ct education thcrapeutique, Motricite cerebrale - 1989, 10, 61-70.
7. ANGE R CHEVARIN P., LEDUC A., MARGULIES D. - Massagc, Encycl Med. Chir, Kinesilherapie,
voi. I, 26050 A'", 1991.
8. APERCE J. M., GRELLET J., BRAULT J. I-., RIDEAU Y. - Apparcillagcs des amputes des membres
tnf., Encycl. Med. Chir. - Kinesilherapie, 26270 A"
1
- 1991.
9. ARSENI C, CONSTANTINESCU AL. I., MARETSIS M. - Semiologia neuro-chirurgical, Edit.
Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1977.
10. ARSENI C, HORVATH LENK.E, C1UREA V, GONEA A. - Patologia neuro-chirurgical infantil.
Edit. Medical, Bucureti, 1977.
11. AUDEOUD J. - Sauvegard de l'enfant, 1954, 1, 2, 38.
12. AYRES A. J. - Ontogenie principlcs in thc dcvclopmcnt of arm and hand function, n: The Development
of Sensory Integrative Theoiy and Practice, Kcndall, Hunt Publ. Co. - 1974.
13. BACIU CL. - Anatomia Funcional a Aparatului Locomotor, cd. a 111-a. Edit. Stadion. Bucureti,
1975.
14. BACIU CL. -Aparatul locomotor, Edit. Medical, Bucureti, 1981.
15. BASMAGIAN J. V. - Biofccdback in Rchabilitation, a revicw of principlcs and practices, Arch. Phys.
Med.. 1981, 62, 10, 469-475.
16. BAUER J. H. - Spasticit}', its causes and clinicul significances, n: Birkmaycr (red), Ed. Hans Huber.
Viena, 1971.
17. BENACHOWSKY F.. GWOZDZI EWI CZ J. - Neural Pol, 1961, 2, 187.
18. BERGE A. - Copilul dificil (traducere), Edit. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1972.
19. BERGES J. - Pediatrie, 1963, 18, 3, 301.
20. BERTHOLES PH., BRAULT ' F., LEGRAND C, BURLOT P. M VERHAEGHE M.. CHARPENTIER
P. - Appareillage temporairc, Encyclop. Med. Chir-Kinesitherupie, voi. 2. 26150 A
1
". 1991.
21. BINGLER A. - Motr. Cerebr. Readapt. Neurol Dev, 1982, 3, 3, 97.
22. BLASIG W., SCHOMBURG E. - Das Zerebralparetische Kind, Ed. G. Thicmc, Stuttgart, 1968.
23. BOBATH BERTA - Physioterapy, 1954, 8, 9, 10 i 11; 1959, 1; 1960, 1 i 3; 1963, 4, 15; 1971, 11.
24. BOBATH BERTA - Dev. Med. Child. Neural, 1967, 9, 4. 373.
25. BOBATH BERTA - Anomaliei des reflexei de postare dans Ies lesions cerebrules, cd. Il-a, Ed.
Maloinc, Paris, 1974.
26. BOBATH BERTA, NANCIE FINNIE - Occup Therap.. 1958. 21, 6, 23.
27. BOBATH K., BOBATH BERTA - Occup. Therap.. 1958, 21, 5, 9.
28. BOBATH K. - Folia Psvhiati; Neerl. 1959. 62. 5, 448.
29. BOBATH K. - Cerebr Palsy. Bull, 1959. 1. 8. 13.
30. BOBATH K. - The nature of the paresis in cerebral palsy. The second National Spasticity's Socicty
Study Group, Oxford, 1960.
31. BOBATH K.. BOBATH BERTA - Physiolherapy, 1962, 6, 12.
32. BOBATH K. - Acta Paedopsyhiatr, 1965, 4, 141.
33. BOBATH K., BOBATH BERTA - Physiolherapy, 1964, 8, 1.
34. BOBATH K. - Clin. Dev. Med., 1971, 23, 7.
35. BOBATH K. - C.D.I., 1974, 4 (cd. englez), 9.
36. BOHMANN ISABELA-Ncwslcttcr (Chicago), 1985, 8.
37. BOSSY J. - Lc massagc reflexe ct autres methodes de therapic manucllc reflexe, Encycl. Med. Chir,
Kinesilherapie, voi. 2, 26130 A
1
".
38. BROOK S., WECHSLER J.S. - Arch. Ncurol. Psychiatr. (Chicago), 1927, 17, 14.
39. BRUNNET J., LEZINE J. - Le Developpement de Ia Premiere Enfance, Ed. Prcssc Univ., 1965.
40. BRUNNSTROM S. - Movement Therapy in Hemiplegia, Ed. Harpcr & Row, Ncw-York, 1970.
41 . BRUNNSTROM S. - Associated reactions of thc uper extremity in adults patients with hemiplegia,
Phys. Ther. Rev, 1956, 36, 255.
42. BURGER-WAGNER A. - Reeducation en Orthopedie pediatrique, Ed. Masson, Paris, 1990.
43. BUSS1ENNE J. E., RENAULD J. M., CRETIN AM. - Lc devoirc scolaire ct profcssionncl des IMC
scolariscs ct rccduquccs dans lc cadre dc l ' ENP dc Flavigny, Rev. Readapt. Fonc. Prof. el soc,
1983, 11, 25.
44. CARR J. H., SHEPHERD R. B. - A motor relearning programme for a stroke, Aspcn. Syst. Corp.,
Rockvillc, 1986.
45. CAHUZAC M., NICHIL J., OUSSET A. - Rev. Chir. Orthop, 1966, 52, 4, 375.
46. CASAI J., AUZIAS M AJURIAGUERRA (dc) J. - Motr. Cerebr. Readapt. Neurol. Dev., 1983, 4,
2, 51.
47. CASSAGNE R, MAZAS Y., BORNCHOW1TSCH O, GREC O J. - Fabrication, survcillancc ct entretien
des prothescs des membres, Encycl. Med. Chir, Kinesilherapie, voi. 2-26162 A' " - 1991.
49. CRAWFORD J. E., CRAWFORD D. M. - Manual Crawford-Small Parts Dexterity Test, Thc
Psychological Corp, Ncw-York, 1950.
50. DANIELS LUCILLE, WORTHINGHAM CATHERINE - Evolution de la fonction musculaire (trad.),
Ed. Maloinc, Paris, cd. a V-a, 1990.
51. DEAVER G. C. - The Cerebral Palsy. Bcllvuc Med. Ccntr., Ncw-York, 1955.
52. DENHOFF E., ROB1NAULT I. P. - Cerebral palsy related disorders, Mc. Graw Hill Book Comp. ,
Ncw-York, 1960.
53. DIMEGLIO A. - Orthopedie pediatrique quotidienne, Souramps Med. 1991.
54. DOMAN J. R., SPITZ B. E ZUCMAN ELISABETH, DELCATO H. C, DOMAN G. - / Am. Med.
Assoc, 1960, 174, 3, 257.
55. DOMAN J. R. - A life for a cause, W. B. Saundcrs Comp. , Philadelphia.
56. DONSKOI D. - Biomechanic der Korperubungen (trad.), Sportvcrlag-Bcrlin, 1961.
57. DON TIGNY R. K., SHELDON R. W. - Arch. Phys. Med., 1962, 41, 5, 235.
58. EFTHER O, PRAU I P. - Mcthodc gymni quc dc reeducation vertebrale, Encycl. Med. Chir,
Kinesilherapie, voi. 1, 26050 A
1
", 1991.
59. FAY TEMPLE - Am. J. PHYS. THERAP, 1954, 33, 347.
60. FAY TEMPLE - Am. J. Psychiatr, 1955, 111, 644.
61. FELDKAMP MARGRET, DANIELCIK INGE - Krankengymnastiche Behandlung der cerebralei!
Bewegungsstbrung, Ed. Pflaum, Munchcn, 1978.
62. FELLER-DUPONTRENE, VAUR PH., SONDY L., SEVESTRE D., LEGOIC C, BLANC S.,
DESPLANDRE CL., HENNEQUI N CL., BUSNEL M. - Ergothcrapic, Encycl. Med. Chir,
Kinesitherap., voi. 2, 26150 A
1
". 1991.
63. FRENKEL K. - Tabeiic Ataxia (trad.), Williams Hcincmann Med. Books Ltd., Londra, 1896.
64. GABLE C, JOUBERT E., XKNARD J - Lc bilan 400 points, Rev Readap. fonc, prof, el soc. 1989,
19, 55.
65. GESSEL A., ARMATRUDA C. S. - Developmenlal Diagnosis, Harpcr, Londra, 1947.
66. GRANIT R. - Proc. Roy Soc. Med.. 1968, 61, 69.
67. GRENI ER A. - C.D.L, 1973, 2 (cd. englez), 21.
Bi bl i ograf i e 289
68. GRENIER A., BALAIS-SOLOMIAC J. - Motr. Cerebr. Readapt. Neural. Dev., 1980, 1, 1, 19.
69. GRENIER A., AM1EL-TISSON C. - La surveillance neurologique au caurs de la premiere annee
de la vie, Ed. Masson, Paris, 1985.
70. GRENIER A. - Motr. Cerebr. Readapt. Neural. Dev., 1997, 18, 3, 81-83.
71. GROSSIORD A., HELD P. J. i colab. - ev. Neural.. 1959, 98, 4, 263.
72. HELD J. R, DIZ1EU O. - Reeducation dc l' hcmiplcgiquc, Encycl. Med. Chir.-Kinesitherap., voi. 4,
26455 A
1
", 1991.
73. HARI MRIA - Motr. Cerebr. Readapt. Neural. Dev, 1980, 1, 2, 115.
74. HOLT K. S. - Motr. Cerebr Readapt. Neural. Dev. 1980, 1, 1, 5.
75. HUFSCHMIDT H. J. - Electrotherapy of spastic children, Symp. Praga. 1967.
76. HUFSCHMI DT H. J. - Rev. Neural.. 1967, 117, 1, 169.
77. HYON-JOMIER M., LACHENDAL B., BONT B. - Motr. Cerebr. Readapt. Neurol. Dev, 1982, 3,
3, 103.
78. ILLINGWORTH R. S. - The development ofthe infant and voung child, cd. a IlI-a, Ed. Livingstonc,
Edinburgh. 1966.
79. IONESCU A. - Masajul, cd. UCFS, 1955.
80. IONESCU A., MOTET D. - Corectarea deficienelor fizice la copiii de vrst colar, Edit.
Didactic i Pedagogic. Bucureti. 1964.
81. JEAN P1ERRE C , DALER S. - Corset Toile dc Saint Eticnnc. Rev. Readap. fonc, prof, el soc,
1985. 13, 39-41.
82. KABAT H., McLEOD MARGARET - Physwtherapy. 1959, 45, 4, 87 - 1960, 46. 5, 125.
83. KASATKIN N. I. - Dezvoltarea activitii nervoase superioare la sugar (trad.). Editura tiinific
i Tehnic, Bucureti, 1953.
84. KAYSER PH. - Motr. Cerebr. Readapt. Neurol. Dev., 1983, 4, 1, 20.
85. KNOBLOCH H., PASAMANICK B., SHERARD S. - Pediatrici, 1966, 38, 6, 1095.
86. KNOTT M., VOSS D. - Facilitation neura-musculaire proprioceptive. Ed. Maloinc-Prodim, Paris
- Bruxelles, 1977.
87. KREINDLER A., VOICULESCU V. - Anatomofiziologia clinic a sistemului nervos central, Edit.
Academici, R.P.R., Bucureti, 1957.
88. LAITIER NICOLLE - C.D.L, 1974, 3 (cd. englez), 16.
89. LE METAYER M. - C.D.L, 1973, 1 (ed. englez), 31.
90. LE METAYER M. - Motr. Cerebr. Read. Neurol. Dev, 1981, 2, 2, 115-11,8.
91. LE METAYER M. - Bilan ncuromotcur du j eune cnfant. Encycl. Med. Chir. Kinesitherap., voi. 1,
26028 B
:
", 1989.
92. LE METAYER M. - Reeducation cerebro-motrice du jeune enfant, Ed. Masson, Paris, 1993.
93. LEROY A. - Mcthodc de Kabat, Encycl. Med. Chir. Kinesitherap., 1991, voi. 1, 26060 B"', 1991.
94. LEROY A.. P1ERRON G. - Kinesilherapie active, n Kinesilherapie. voi. 1, Ed. Flammarion, Paris,
1983.
95. LEROY D. - Readaptatian. 1960, 68. 3. 10.
96. LESUR J. - Manuel de gymnastique medicale, Masson, Paris, 1956.
97. L1NDEMANN K. - Lehrhuch der Krankengvmnastik. cd. G. Thicmc-Stuttgart. 1959.
98. MARINESCU G. - Le tonus musculaire. Ed. Masson, Paris, 1937.
99. MATHIOWETZ V. i colab. - Am. J. Occup Therap., 1985. 39, 388-391 i 1986, 40, 174-199.
100. MARTIN B. - Le retour domicilc des pcrsonncs handicapees, Rev Readapt. fonc, prof. el soc,
1989. 12, 26.
101. MATTHEWS P. B. C. RUSHWORTH G. - Physiology (Londra), 1957, 135, 2, 245.
102. MAUPAS J. C. - Mcthodcs dc relaxation cn reeducation, Encycl. Med. Chir. Kinesitherap., voi. 2,
26137 A
1
", 1991.
103. MIGLIETTA O. - Am. .1. Phys. Med.. 1962, 41, 4. 148.
104. MINAIRE R, CHERPIN J., FLORES J. L., WEBER D. - La classification des handicaps, Encvci
Med. Chir. Kinesitherap., voi. 1, 26006 A
1
", 1991.
105. MINAIRE R, CHERPIN J. - Lcs Handicapees dans la Vie, n: Medicine et Reeducation (A. Grossiord,
J. P. Hcld), Ed. Flammarion, Paris, 1981.
106. MOBERG E. - Thc role of cutancous affcrcnts in position sensc. kincsthcsia and motor function of
thc hand, Brain. 1983, 106, 1-19.
107. MOLLON G. - Kincsithcrapic des scolioscs, Encycl. Med. Chir.-Ktnesitherap., voi. 3, 26300 A
10
i 26305 A"
1
.
108. MOLNAR GABRIELA - Pediatr. Ann., 1979, 8, 10.
109. NIKITIN T. R., PR1BLOV N. K. - Controlul medical al educaiei fizice (trad.), Ed. Medical,
Bucureti, 1955.
110. NOEL-DUCRET F. - Lc Concept Bobath, Encycl. Med. Chir, Kinestiherap, voi. 1, 26060 B
1
",
1991.
111. NUK.ADA W. - Arbeitsphysiol, 1955. 16, 74.
112. OGG H. L. - Am. J. Phys. Ther, 1963, 43, 10. 717.
113. O' REILLY D. E. - Dev. Med. Child. Neurol, 1971, 5, 635.
114. OUSTLANT P. - Fabrication d' un apparcil dc verticalisation precoce pour l'cnfant I.M.C., Motr.
Cerebr. Readupt. Neurol. Dev., 1983. 4, 1-9.
115. ORLIC M. L. - L'education gestuelle, Ed. Soc. Fr anc, Paris, 1970.
116. PARDO B. - CD. /. , 1979, 80, 5.
117. PETAJAN J. H., WATTS NANCY - Am. J. Phys. Ther, 1962, 41, 6, 240.
118. PHELPS W. M. - Am. J. Phys. Ther, 1938, 1, 111.
119. PHELPS W. M. - A syllabus of cerebral palsy treatment techniques, Columbia Univ. Press, New
York, 1953.
120. PHELPS W. M. - Cerebral Palsy, n: Nelson 's Textbook bf Pediatria, cd. a Vl-a, cd. W. B. Saundcrs
Co., Philadelphia.
121. PILLARD D., TAUSSIG E. - Apparcillagc chez lcs cnfants IOMC, Cahiers d'enseignement de la
SOFCOT 1989. 36, 103-109.
122. P1ERA J. B.. GROSSIORD A. - La marche, Encycl. Med Chir Kinestiherap., voi. 1, 26013 A"',
1991.
123. PIERQUIN L.. ANDRE J. M., FARCY P. - Ergolherapie, Ed. Masson, Paris, 1990.
124. POHL J. F KENNY ELEONOR - The Kenny concept of infantile paralysis, Brucc Publ. Co., Saint-
Paul (Minn.), 1949.
125. POL LE COEUR M. - Readaptation. 1963, 104, 27.
126. POPESCU V. - Pediatria, 1977, 3, 193.
127. PORRAS M. - Cadre legal dc l' education spccialiscc cn Espagnc, Motr. Cerebr. Readapt. Neurol.
Dev., 1997, 18, 2, 60-68.
128. PR1CU R., POPESCU V. - Encefalografia pediatric, Edit. Medical, Bucureti, 1973.
129. RADU H. i colab. - Dtsch. Z. Nervenheilk., 1968, 193, 118.
130. RADU H. - Patologia unitii motorii, Edit. Medical, Bucureti. 1978.
131. RDULESCU AL., BACIU CL., RDULESCU ALICE - Orlopedia chirurgical, Edit. Medical,
Bucureti, 1956.
132. RDULESCU AL., ROBNESCU N. - Artroplastia, Edit. Academici R.P.R., Bucureti, 1957.
133. RASH PH., PIERSON W. R. - Am. J. Phys. Therap., 1964, 1, 10.
134. RATHK.E F. W., KNUPFER H. - Das spastische gelhmle Kind, Ed. G. Thicmc, Stuttgart, 1966.
135. ROBNESCU N., BRAUN EVA - Viaa Med., 1964, 11, 14, 995.
136. ROBNESCU N. - Reeducarea neuro-motorie, cd. 1 i II, Edit. Medical, Bucureti, 1968, 1992.
137. ROBNESCU N., BARDOS H. - Pediatria, 1972, 3. 243.
138. ROBNESCU N. - Le diagnostique precoce dans ihemipurese spastique, al Vl-lca Congres, Int.
Med. Fizic, Barcelona, 1972.
139. ROBNESCU N. - Viaa Med., 1975, 22, 3, 14.
140. ROBNESCU N. - Readaptarea copilului handicapat fizic. Edil. Medical, Bucureti, 1976.
141. ROBNESCU N., PRIBOIANU LIGIA, BARDOS H. - Ann. Med. Phys., 1975, 18, 1. 30.
142. ROBNESCU N ROBNESCU LIGIA - Viaa Med., 1979, 6. 245.
143. ROBNESCU N. - Pediatria, 1979, 28, 2, 171.
144. ROBNESCU N. - Tratamentul sechelelor motorii ale encefalopatiilor infantile. Edit. Medical,
Bucureti, 1983.
145. ROBNESCU N., ROBNESCU LIGIA - Pediatria, 1983, 2, 171.
146. ROBNESCU N. - Pediatria, 1983, 3, 231.
147 ROY F. - C.D.l. 1973, 2 (cd. englez), 39.
Bibliografie 291
148. RUCH TH. , FULTON J. - Medical physiology and biophysics, Ed. W. B. Saundcrs, Philadelphia,
1960.
149. RUSU O., IORGULESCU MARIANA, DECIU LILIANA. TNASE M., LUCA M. - Pediatria,
1973, 3, 207.
150. SCHALTENBRAND G. - Dlsch, Z. Nervenhailk., 1925, 87, 23.
151. SCHALTENBRAND G. - Arch. Neurol. Psychiatr., 1927, 720 (Chicago).
152. SCHARLL MARTHA - Orthopudische Krankengymnastik, Ed. G. Thicmc, Stuttgart, 1961.
153. SHERRINGTON C. S. -- The inlegrutive uction ofthe nervous systcm, Cambridgc Univ. Press, 1947.
154. SOLDANO A., CHERON V. - J. d'ergotherapie. 1990, 12, 2, 14-56.
155. SOLOMIAC J. - Motr. Cerebr. Readapt. Neurol. Dev., 1997, 18, 12, 67-69.
156. SORRENTI NO G. - Le Deformitu Infantili, Torino, 1932.
157. SPOCK B., LERR1GO O. MARION - Caring for your disabled child, Collicr Books, New York,
1965.
158. STAGNAR P. - Les deformations du rachis. Ed. Masson, Paris, 1985.
159. STAMATOIU I., ASGIAN B., VAS1LESCU C. - Electromiografie clinic, Edit. Medical, Bucureti,
1981.
160. STEINDLER A. Kinesiology ofthe human hody. Ed. Ch. Thomas, Springficld (111), 1955.
161. STRASSER H. - Lehrbuch der MVSKEI und Gelenhnechanik. Ed. Springcr, Berlin, 1971.
162. STUPPLER A. - Physiological andpathophysiological axpects of skeletal inuscle stone, n Spasticity,
W. Birkmayer (red.), Ed. Hans Hubcr, Vicna, 1971.
163. SZENT-GYORGYI A. - Chemistry of muscular contraction, Press Inc. Publ. New York, 1951.
164. SWINYARD A. CH., MAGORA A. - Arch. Phys. Med., 1962, 43, 1, 36.
165. TARDIEU G. - C.D.L, 1973, 1 (cd. englez), 5.
166. TARDIEU G. - C.D.L, 1973, 2 (cd. englez), 7.
167. TARDIEU G. - Lc dossicr cliniquc de 1T. M. C, C.D.L, 1979, 39, cd. I, II.
168. TARDIEU G. i colab. - Arch. Fr. Pediatr., 1964, 1, 5.
169. TARDIEU G TARDIEU C, HARIGA J CAGNARD L. - Dev. Child. Neurol.. 1968, 10, 5, 555.
170. TARDIEU C, TARDIEU G., CAGNARD L., TABARY C. - Rev. Prad., 1969, 19, 10, 1, 35.
171. TARDIEU G., TARDIEU C, HARIGA J. - Rev. Neurol, 1971, 125, 1, 63.
172. TEODORESCU EXARCU I. - Fiziologia i fiziopatologia sistemului nervos, Edit. Medical,
Bucureti, 1978.
173. THEVENI N-LEMOI NE E., SEGUY E. - Aidcs la marche, Encycl. Med. Chir.-Kinesitherap.. voi.
2, 26170 B
1
", 1991.
174. THYEFFRY S ZUCMAN ELISABETA - Rev. Pract., 1969. 19. 10, 1, 507.
175. TISSEYRE D. - Ann. Med. Phys., 1969, 12, 2, 101.
176. TROMBY CATHERINE - Occupalional Therapy for Physical Dysfunclion. Ed. Williams & Wilkins,
Baltimorc, Ed. a III-a, 1989.
177. TRUSCELLI D. - C.D.L. 1979, 78, 21.
178. VAILLANCOURT M. - L'crgonomic au service des pcrsonncs handicapees, Motr. Cerebr. Readapt.
Neurol. Dev., 1992, 13, 133-138.
179. VASSELA F. - Die Neurologische Untersuchung des Suglings und Kleinkindes, Ed. Kargcr, Basci,
1968.
180. VOI CULESCU V. - Bazele fiziologice ale recuperrii dup leziuni ale sistemului nervos central,
Simpozion, Bucureti. 1980.
181. VOJTA V. - Kmderheilk., 1968, 104, 319.
182. VOJTA V. - Ortopdie, 1969, 107, 1.
183. VIDAI J PERDRIOLLF R., MARNAY TH., BOITARD J.. BOUSQUET P. Traitement orthopedique
des scolioses ideopathiqites par Ia methode Maguelone, Ed. Masson, Paris, 1989.
184. WALSH F. M. R. On ihe contribution ofclinica! study lo the physiology ofthe cerebral cortex,
Ed. Livingstonc, Edinburgh, 1946.
185. ZATEPIN T. - Ortopedia infantil (trad), Edit. Medical, Bucureti, 1952.
186. ZUCMAN ELISABETA, ZUCMAN I. - Readaptation, 1963. 104. 11, 43.
187. ZUCMAN ELISABETA - Motr. Cerebr. Readapt., Neurol. Dev, 1982, 3, 1, 38.
188. *** - Ctassification internaionale des Handicaps, GTNERHI-INSERM-OMS, 1988.
189. *** - Dicionar medicul, Edit. Medical. Bucureti. 1970.
190. *** - LEGEA nr. 53 - Protecia special a persoanelor handi capate. Monitorul Oficial, 119,
4.06.1992.
191. *** - LEGEA nr. 57, Monitorul Oficial, 119, 4.06.1992.
192. *** - Evaluare asupra aplicrii Legii 53/1992 - ASCHF-R
193. *** - Ghid informativ privind Protecia Copilului in Romnia, ASCHF-R, cu sprijin UN1CEF,
1996.
194. *** - Situaia copilului cu handicap n cadrul familiilor membre ASCHF - A.S.C.H.F.-R.
195. *** - Comite d'experts de la Readaptation - I-erc Rapport - O.M.S.. 1958.
196. *** - Journe d'etude sur la methode Peto - Motr Cerebr. Readapt. Neurol. Dev., 1981, 2, 2, 92.
197. *** - Tidy's massage and remediul exercises, cd. J. Wright, Bristol, 1961.
ADDENDA
198. CAPLAN FR. - The First Twelve Months of Life, Bantam Books Inc.. 1978. New York.
199. GAGNAIRE P BURBEAU R, DAUSSANGE J., MONGOUR P MENSIRE A.. LAGUENY A. -
Utilisation dc la toxine botuliniquc dans lc traitement du pied spastiquc chez l'cnfant I.M.C.,
Motr. Cerebr. Readapt., Neurol. Dev.. 1997, 18, 4. 125.
200. GANEA V. - Tratamentul precoce al hemiplegiei la adult.
201. LEVITT SOPHIE - Treatment of Cerebral Palsy and Motor Delay, Blackwell Scientific Publ, Sec.
Ed., 1988.
202. NORDIN MARGARETA, FRANK.EL V. H. - Basic Biomechanics of the Musculosketetal System.
cd. a Il-a, Lea & Fcbigcr, Philadelphia, Londra, 1989.
203. SBENGHE T. - Recuperarea medical a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Edit. Medical,
Bucureti, 1981.
204. SBENGHE T. - Kinetologie profilactic, terapeutic si de recuperare, Edit. Medical, Bucureti,
1987.
205. SBENGHE T. - Prevenirea suferinelor musculoarticulare, Edit. Medical, Bucureti, 1991.
206 SBENGHE T. - Recuperarea medical la domiciliul bolnavului, Edit. Medical, Bucureti, 1996.
CTEVA DIN REVI STELE MEDI CALE ABREVI ATE
Am. J. Occup. Therap. - Thc American Journal of Occupational Thcrapy
Am. J. Phys. Therap. - Thc American Journal of Physical Thcrapy
Ann. Med. Phys. - Lcs Annales dc Mcdicinc Physiquc (Paris)
Arch. Phys. Med. - Thc Archivcs of Physical Mcdicinc
Clin. Dev. Med. - Clinical Dcvclopmcntal Mcdicinc
C.D.L - Cahicr du Ccrclc dc Documentation ct d' Information pour la
reeducation des infirmes motcurs ecrebraux (Paris)
Dev. Med. Chil. Neurol. - Dcvclopmcntal Mcdicinc and Child Neurologic
Motr. Cerebr. Readapt. Neurol. Dev. - Motricitc Cerebrale. Readaptation. Neurologic du dcvcloppcment
(Masson)
Proc. Roy. Soc. Med. - Thc Procccdings of thc Royal Socicty of Mcdicinc.

N Robanescu

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

N Robanescu

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

N.

ULTRASONOGRAFIA ( ECHO) - met od i nofensi v -, uti l i zat astzi curent.

You might also like