UNIVERSIDAD SAN PEDRO CICLO 2013 - V

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA DE MEDICINA

FARMACOLOGIA
CONVERSATORIO: ANTIBIOTICOS
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I. COMPETENCIAS
1. Analizar los aspectos de farmacodinamia y farmacocintica de los medicamentos
usados en el caso clnico
2. Analizar los aspectos con respecto al uso de diurticos
II. INSTRUCCIONES
DESARROLLAR CASO CLINICO CON EL SUSTENTO BIBLIOGRAFICO
ADECUADO Y PRESENTAR A SU INGRESO, MAXIMO DE DOS HOJAS DE
EXPLICACION DE LOS ASPECTOS DE FARMACODINAMIA Y
FARMACOCINETICA DE LOS MEDICAMENTOS USADOS.
PRESENTACION DE ARTICULO DE REVISION ANALIZADO DE ACTUALIDAD
(ULTIMOS 3 AOS DE PREFERENCIA EN INGLES) MAXIMO UNA HOJA A
MANUSCRITO.
CASOS POR RESOLVER
C!" #$%&%'$%("!:
Una nia sana de 28 meses de edad comenz, una semana antes de ser admitida al
hospital, con fiere de !"#$ sin otros sntomas acompaantes. %e dia&nostic farin&itis
y recii antitrmicos deri'ados de la pirazolona cada ( h y amo)icilina oral. *a fiere
persisti, a&re&ando rechazo del alimento, decaimiento, palidez cut+nea, prurito
'ul'ar, disuria, 'mitos, disminucin de la diuresis y somnolencia. Al momento de la
consulta en el ,epartamento de -mer&encia, presentaa aspecto de to)icidad, sus
si&nos 'itales eran. presin arterial 8(/(" mm/0&, frecuencia cardiaca 1(1
latidos/minuto, %at22 314 respirando al aire, frecuencia respiratoria ("
respiraciones/minuto y temperatura a)ilar 51,2#$. -l peso era de 12,1 6&. -staa
p+lida, somnolienta, con tiempo de recoloracin prolon&ado, las mucosas estaan
secas y presentaa los o7os hundidos. *a piel estaa sana y no presentaa e)antema.
*a auscultacin pulmonar e'idenciaa disminucin de la 'entilacin en la ase del
hemitra) derecho8 los ruidos cardacos eran normales.
-l adomen estaa distendido, tenso, timp+nico y con dolor a ni'el de la fosa ilaca
derecha8 los ruidos hidroareos estaan presentes y se palpaa el h&ado aumentado
de consistencia a 2 cm del reorde costal. *as fosas lumares estaan lires y el
e)amen &enital era normal. *as medidas teraputicas iniciales se realizaron en la
Unidad de 9eanimacin y -stailizacin del ,epartamento de -mer&encia :edi+trica.
%e administr o)&eno y (" ml/6& de suero fisiol&ico en una hora. Ante una mala
respuesta se procedi a la intuacin endotra;ueal, asistencia 'entilatoria mec+nica e
infusin de dopamina. *os e)+menes de laoratorio <tala 1= mostraan neutropenia,
anemia, acidosis metalica, hipopotasemia, hipoprotrominemia, hipoproteinemia con
hipoaluminemia. %e administr por 'a intra'enosa >$l, concentrado de &lulos
ro7os, plasma, suero icaronatado 1/( molar y 'itamina >. ,ada la presencia de
neutropenia se'era, se inici tratamiento antiitico con ceftazidima y ami6acina.
%e mantu'o infusin de solucin polielectroltica. %e otu'ieron muestras para
hemoculti'o y uroculti'o. *a radio&rafa de tra) mostraa los campos pulmonares
aireados sin infiltrados y la silueta cardiaca era de aspecto haitual. *a eco&rafa
adominal e'idenci hepatome&alia y a ni'el del cuadrante inferior derecho la
presencia de una ima&en hetero&nea, hipoecoica sin &as ni peristaltismo, ;ue
impresiona ser intestinal, de causa inflamatoria o por proceso e)pansi'o. -l
ecocardio&rama mostr una falla contr+ctil moderada. %e realiz una puncin lumar,
el *$9 fue de aspecto
claro, &lucosa ",83 &/l, protenas ",18 &/l, con ( leucocitos y 1"" eritrocitos.
%e realiz 'a 'enosa central sucla'ia con medida de :?$ de 18 cm/02".
:ersistieron si&nos de shoc6, y se utilizaron asociacin de dro&as cardio'asoacti'as,
doutamina
y adrenalina.
%e decidi efectuar laparotoma, a las 12 h del arrio al hospital. :re'io a la
inter'encin ;uir@r&ica apareci una pe;uea lesin cut+nea, a ni'el perineal, sore
los laios mayores y mar&en anal, de color 'iol+ceo oscuro, la cual aument de
tamao r+pidamente en pocas horas <fi&ura 1=. -n el acto ;uir@r&ico se constataron
si&nos de is;uemia a ni'el del intestino del&ado distal, apndice, colon y recto, sin
necrosis ni perforacin. %e realiz apendicectoma. -l aspirado de mdula sea
mostr escasa celularidad con ausencia casi total de la serie &ranuloctica. %e
administr factor estimulante de colonias &ranulocticas, inmuno&loulina A poli'alente
por 'a intra'enosa y transfusin de concentrado de &ranulocitos <recuento total de 8,2
) 1"3 y 'olumen de 2!" ml=. %e sustituy el tratamiento antiitico inicial por
'ancomicina,
metronidazol, fluconazol y meropenem. %e continu el tratamiento de sostn con
reposicin de 'olumen, transfusin de concentrado de &lulos ro7os y pla;uetas,
correccin de acidosis metalica, titulacin de dosis de f+rmacos cardio'asoacti'os
con a&re&ado de 'asodilatadores e inodilatadores y manteniendo sedoanal&esia.
*a condicin clnica de la paciente empeor, con shoc6 persistente refractario,
a&re&ando insuficiencia renal oli&@rica. A las !8 h del in&reso al hospital, al proceder
a realizar hemodi+lisis present paro cardiorrespiratorio ;ue no respondi a las
medidas de reanimacin. *os culti'os de san&re y de la lesin cut+nea perineal
desarrollaron Pseudomonas aeruginosa, sensile a amino&lucsidos, ceftazidime,
cefoperazona, ciproflo)acina, carapenmicos y resistente a
trimetoprimsulfameto)asol. *a necropsia identific la causa de la muerte como sepsis
por Aram ne&ati'os <por culti'o Pseudomonas aeruginosa=, destac+ndose como
hallaz&os la presencia de celulitis perineal, lesiones necrotizantes en recto y colon,
ascesos hep+ticos, necrosis tuular a&uda, +reas de infarto hemorr+&ico en
pulmones y hepatoesplenome&alia. Bo haa e'idencias de enfermedad mali&na
CAD*A 1
Hemograma Gl!"lo# !la$%o# &00'mm3( Hemoglo!)$a *(1 g'+l, Hema-o%r)-o(2&(1. VCM /0(&, HCM 20(3, CHCM
33(/( Pla0"e-a# 1112000 mm3
Pro-e3$a C rea%-)4a 1*(* mg'l
Io$ograma Na 13& mE0'l - 5 2(/ mE0'l
A6oem)a 0(30 g'l
Crea-)$)$em)a 0(/* g'l
Gl"%o#a 0(7& g'l
Ga#ome-r3a 8H 1(37, 8CO2 29(7 mmHg, 8O2 1&/ mmHg, :E ;*(1 mmol'l-, HCO3 19(3 mmol'l-
F"$%)o$al <e8=-)%o :)l)rr"!)$a -o-al 1(17 mg'+l, TGO 13 UI'l-, TGP 10 UI'l-, GGT 109 UI'l-, LDH &&* UI'l-, Fo#>a-a#a al%al)$a 3*3UI'L-,
Col)$e#-era#a 2391 UI'l-, Pro-e3$a# -o-ale# 9(2 g'+l, Al!?m)$a 2(2
g'+l, Glo!"l)$a# 3 UI'l-
E#-"+)o# +e
%oag"la%)$
T)em8o +e 8ro-rom!)$a &&(/., APTT &2(7 #eg(, F)!r)$ge$o //2(2 mg'+l
E@ame$ +e or)$a A#8e%-o l3m8)+o, Vogel 3, De$#)+a+ 1019, 8H =%)+o, A%e-o$a ABC, I$+)%)o# +e
al!?m)$a, Alg"$a# %Dl"la# e8)-el)ale# 8la$a# E le"%o%)-o#
DISCUSI)N Y CONCLUSIONES.
-n ase a sus conocimientos elementales de farmacodinamia y farmacocintica.
1- ,escria la farmacodinamia y farmacocintica de los medicamentos usados.
2. Analice el espectro antimicroiano de los antiiticos usados.

CONCLUSIONES:
:. aeru&inosa secreta una 'ariedad de pi&mentos como piocianina <azul
'erdoso=, -ste pat&eno oportunista de indi'iduos immunocomprometidos, :.
aeru&inosa infecta el tracto pulmonar, el urinario, te7idos, heridas, y tamin
causa otras infecciones de san&re. :seudomonas puede causar neumonas a
&rupos, necesitando a 'eces ayuda mec+nica <catteres= para superar dichas
neumonas, siendo uno de los m+s comunes a&entes aislados en muchos
estudios. *a piocianina es un factor de 'irulencia de la acteria y se ha
conocido ;ue puede hasta causar muerte.
shoc6 sptico es un estado anormal &ra'e del or&anismo en el cual e)iste
hipotensin prolon&ada por cierto perodo, &eneralmente dos horas o m+s,
causada por una disminucin de la perfusin tisular y el suministro de o)&eno
como consecuencia de una infeccin y la sepsis ;ue de ella resulta, aun;ue el
microor&anismo causal est localizado por todo el cuerpo de manera sistmica
o en un solo r&ano, o sitio del cuerpo.1 :or lo &eneral, re;uiere el uso de
dro&as 'asoacti'as para incrementar la presin arterial a pesar de haerse
realizado una restauracin adecuada de 'olumen corporal de la 'ctima.
*a etiolo&a por :seudomonas aeru&inosa, como eran la presencia de ectima,
neutropenia y manifestaciones &astrointestinales.
manifestaciones cut+neas caractersticas, como la ectima &an&renosa. -sta
lesin es un si&no ;ue permite el dia&nstico de sepsis por :seudomonas
aeru&inosa.
*a lesin cut+nea tpica pro&resa de una forma caracterstica. edema y
eritema, se&uido de una ulla central, hemorr+&ica y despus necrtica. -sta
secuencia dura apro)imadamente 12 horas y las lesiones aparecen
&eneralmente en la re&in ano&enital y &l@tea, aun;ue pueden presentarse en
otros sectores <tronco, a)ilas y cara=.
compromete los sectores m+s profundos de la dermis, constituyendo una
celulitis, el te7ido celular sucut+neo est+ indurado, de color 'iol+ceo y de
ordes poco definidos8 deiendo drenarse y resecar los te7idos afectados.
*a presencia de la ectima &an&renosa en el curso de sespis por :seudomonas
aeru&inosa es m+s frecuente entre los pacientes inmunocompetentes <con
incidencia de hasta (!4 en al&unas series=, ;ue entre los inmunodeprimidos
en donde est+ presente en menos del E4.
-l intenso proceso de inflamacin y de necrosis hemorr+&ica ;ue se oser'a
en este tipo de lesin. Aun;ue la ectima &an&renosa se asocia a septicemia,
puede en ocasiones presentarse en forma aislada.
Factores predisponentes, la maceracin de la piel en el +rea del paal
asociado a la utilizacin de antiiticos ;ue modifican la flora intestinal. *a
ectima &an&renosa puede ser la forma de presentacin de una leucemia
linfol+stica a&uda.
*a ele'ada frecuencia de neutropenia en la sepsis por :seudomonas
aeru&inosa est+ 'inculada a un estado neutropnico transitorio producido por
to)inas. -n ocasiones puede ser manifestacin de una alteracin inmunol&ica
no dia&nosticada pre'iamente, como una neutropenia cclica, o de falla del
sistema hematol&ico en el conte)to del compromiso multisistmico de la
sepsis.
*a a&ranulocitosis de ori&en medicamentoso deri'ados de la pirazolona,
fundamentalmente dipirona. *a paciente recii dipirona8 la asociacin entre
uso de dipirona y *a a&ranulocitosis es un defecto hematol&ico, causada por
pirazolnicos es e)cepcional, y el ries&o puede atriuirse a diferencias en las
formas de utilizacin, dosis, duracin del tratamiento y uso de f+rmacos
concomitantes como tamin la anemia apl+stica.
. *as manifestaciones pueden ir desde una &astroenteritis le'e hasta un compromiso
se'ero de todo el tuo di&esti'o. *a presencia de lesiones is;umicas, necrosis y
perforacin a ni'el de leon distal, colon y recto ha sido 'inculada al punto de partida
de la sepsis a ni'el &astrointestinal. Al&unos pacientes han presentado, antes del inicio
del estado septicmico, &astroenteritis y reciieron antiiticos por 'a oral, lo ;ue
podra fa'orecer camios en la flora intestinal ;ue predispon&an a esta condicin.
*a presencia de enfermedad necrotizante intestinal e)i&e un tratamiento ;uir@r&ico
a&resi'o. -n los pocos casos descritos, la conducta ;uir@r&ica depende de los
hallaz&os, 'ariando desde la laparotoma e)ploradora con apendicetoma,
desfuncionalizacin con ileostoma, aresecciones amplias de los sectores
comprometidos. -n el caso analizado los hallaz&os de la laparotoma no fueron
concluyentes en cuanto a la 'italidad intestinal, constat+ndose en la autopsia lesiones
necrotizantes en colon y recto.
*os aislamientos de :seudomonas aeru&inosa hansido descritos de m@ltiples sitios.
san&re, piel, materias fecales, ascitis, derrame pleural, l;uido cefalorra;udeo, odo,
mdula sea, orina, cerero <asceso=. Bo se encontr en la ilio&rafa consultada la
asociacin con ascesos hep+ticos, hallaz&o de la necropsia del presente caso.
-l tratamiento antiitico recomendado es la utilizacin de un amino&lucsido
asociado a una cefalosporina de tercera &eneracin <ceftazidime=. -n el caso de
nuestra paciente, se inici este r&imen teraputico desde el inicio del tratamiento,
&uiados por la presencia de neutropenia se'era detectada en los e)+menes iniciales.
Adem+s del tratamiento antiitico y de sostn del shoc6 sptico, se utilizaron
recursos teraputicos diri&idos a me7orar la neutropenia y la inmunodepresin <factor
estimulante de las colonias &ranulocticas, inmuno&loulina A de uso intra'enoso y
transfusin de concentrado de &ranulocitos=. -n suma, la sepsis por :seudomonas
aeru&inosa ad;uirida en la comunidad en pacientes pre'iamente sanos es una entidad
clnica rara, ;ue dee ser tenida en cuenta cuando est+n presentes ectima
&an&renoso, neutropenia y manifestaciones &astrointestinales.
-stos elementos ayudar+n a seleccionar los antiiticos adecuados en el tratamiento
emprico inicial. ,eer+ adoptarse una conducta ;uir@r&ica a&resi'a sore el aparato
&astrointestinal cuando e)ista compromiso se'ero del mismo <is;uemianecrosis= y
sore las lesiones cut+neas necrticas para otener me7ores resultados. *a relacin
entre los deri'ados de la pirazolona y neutropenia, deer+ ser tenida en cuenta
cuando se utilicen a dosis ele'adas y frecuentes
TRATAMIENTO INOTROPICO
-l shoc6 sptico es una forma de shoc6 distriuti'o caracterizado por un estado
hiperdin+mico con :AG a7a, 9?% a7as, y un ndice cardiaco alto.
-n un paciente sptico resucitado con 'olumen, el &asto cardiaco usualmente se
mantiene, sin emar&o disminuye la contractilidad cardiaca. *a is;uemia mioc+rdica
no parece 7u&ar un papel importante en la depresin mioc+rdica inducida por la sepsis.
-l mecanismo responsale de la disfuncin mioc+rdica en el shoc6 sptico es
multifactorial. Una re&ulacin a la a7a en la funcin y densidad de los eta-receptores
y el efecto de 'arios mediadores inflamatorios, tal como el B2, CBF, y la H*-1, pueden
ser razones para el deterioro cardiaco en la sepsis. -l tratamiento de la disfuncin
cardiaca en el shoc6 sptico implica optimizar las presiones de llenado con 'olumen e
iniciar a&entes inotrpicos si el ndice cardiaco es suptimo hasta lle'arlo a un ran&o
normal.
*. DOBUTAMINA.+ $atecolamina sinttica, con fuerte efecto eta1-inotrpico en
el miocardio. -l efecto de la doutamina en la 'asculatura perifrica y en la
presin arterial es 'ariale, aun;ue normalmente aumenta el ndice cardiaco
sin camios o aumento de la presin san&unea. -l ran&o de la dosis empleada
es de 2 a 28 I &/6/min produciendo un aumento del ndice cardiaco del 2" al
((4. ?arios estudios han demostrado aumento de la frecuencia cardiaca, del
ndice de traa7o tanto de ?, como de ?H, as como un incremento en el aporte
y consumo de o)&eno en la sepsis. ,ee considerarse el uso de doutamina
en el paciente sptico, cuando tiene adecuadas presiones de llenado y presin
arterial pero con un ndice cardiaco inapropiadamente a7o. Un efecto
indeseale de este a&ente son las ta;uiarritmias, as como la ta;uicardia
sinusal soretodo en pacientes con presiones de llenado a7as
,. DOPAMINA.+ ,osis de 5 a 1" I&/6/min producen principalmente efecto J1-
adrener&icos. Ka comentada anteriormente.
TRATAMIENTO VASOPRESOR
-l tratamiento 'asopresor se inicia si la hipotensin persiste a pesar del tratamiento
con 'olumen adecuadamente. ,icha hipotensin es causada por 'asodilatacin e
ndice cardiaco a7o o 'asodilatacin sola8 por tanto se inicia tratamiento 'asopresor e
inotrpico o ien tratamiento 'asopresor slo. -l tratamiento 'asopresor deera
mane7arse en funcin de la presin arterial media ;ue sea i&ual o mayor de (" mm0&
o presin arterial sistlica mayor o i&ual de 3" mm0& mientras ;ue se emplea
concomitantemente a&entes inotrpicos cuando el 'olumen sistlico es a7o para
disminuir el tratamiento 'asopresor. Canto el 'olumen de diuresis como el estado
mental nos sir'en para monitorizar el &rado de perfusin or&+nica. %e dee tener en
cuenta ;ue el uso indiscriminado del tratamiento 'asopresor para aumentar la presin
arterial puede producir efectos contraproducentes disminuyendo el ndice cardiaco y el
aporte de o)&eno a los distintos r&anos. -l uso de a&entes adrener&icos mi)tos, con
efecto 'asopresor e inotrpico, puede conducir a una ele'acin de la :AG con mnimo
camio, sin camio, o incluso ele'acin del ndice cardiaco.
*. DOPAMINA
*as diferentes dosis de dopamina producen diferentes efectos farmacol&icos. ,e 1 L
5 I&/6/min estimulan los receptores dopaminer&icos 1 y 2 <,A 1= y <,A 2=,
produciendo 'asodilatacin renal, mesentrica, y de las arterias coronarias. ,e 5 L 1"
I&r/6/min, aumenta la contractilidad y la frecuencia cardiacas por el efecto J1.
Dastantes estudios demuestran un incremento del ndice cardiaco, los ndices de
traa7o del 'entrculo derecho y del iz;uierdo a e)pensas de un aumento en la
frecuencia cardiaca. A m+s de 1" I&/6/min tiene un importante efecto M1- adrenr&ico
;ue produce aumento de la 'asoconstriccin arterial, me7orando poco el ndice
cardiaco.
-n pacientes spticos, el efecto hemodin+mico de la dopamina es dosis dependiente,
y puede producir un aumento en la presin arterial media por aumento del ndice
cardiaco y en las resistencias 'asculares sistmicas. -l incremento en las resistencias
'asculares sistmicas aparece con altas dosis de dopamina <1"-2" I&/6/min=, aun;ue
de menor intensidad ;ue el producido por la noradrenalina o a&entes adrenr&icos
puros como la fenilefrina. -l aumento del ndice cardiaco de la dopamina
primariamente se produce por el aumento del 'olumen sistlico, y en menor medida
por el incremento en la frecuencia cardiaca.
*a dosis media de dopamina re;uerida para mantener la :AG N de (" mm0& en
pacientes con shoc6 sptico es de 1E I&/6/min.
*a :2A: aumenta con la dopamina por un descenso en la capacitancia 'enosa. *a
dopamina induce aumento en el ndice cardiaco con un aumento de la distriucin del
flu7o san&uneo pulmonar a +reas poremente 'entiladas, resultando en un aumento
del
shunt pulmonar. -ste efecto puede tener un efecto per7udicial en el intercamio
&aseoso con descenso de la :a22.
*os estudios de la dopamina sore el territorio espl+cnico, proporcionan resultados
contradictorios. -)isten estudios ;ue muestran un descenso en la perfusin
espl+cnica, con descenso del p0 intramucoso <p0i=, a pesar de un aumento en el
aporte y en el consumo de o)&eno en pacientes con dopamina. 2tros muestran un
descenso en el flu7o san&uneo de la mucosa &+strica con infusin de dopamina pero
el p0i, el $22 &+strico, y la diferencia p$22 arterial-&+strica permanece sin camio. -l
mayor efecto indeseale de la dopamina es el aumento en la frecuencia, posile
aumento en el shunt pulmonar, aumento en la :A2:, y potencialmente un descenso en
el p0i &+strico
ACIDOSIS METAB)LICA: se produce en el shoc6 ;ue pro&resa refle7ando una disminucin
del aclaramiento del +cido l+ctico por el h&ado, rin y m@sculo es;ueltico. %u produccin se
incrementa adem+s por el metaolismo anaeroio deido al fracaso circulatorio y a la hipo)ia
tisular empeorando la acidemia.
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