VALORACION DE ENFERMERIA AL INGRESO A EMERGENCIA

DATOS GENERALES
Nombre del paciente: ... Fecha de Nac.............. Edad Sexo (M) (F)
Fecha de ingreso al servicio ... Hora .
Procedencia:................................. .................................... Persona de reerencia .
!el. ............... Sit"aci#n: ( ) Emergencia ( ) $rgencia !ipo: ( )
!ra"ma No !ra"ma ( )
Forma de llegada: %mb"latorio( ) Silla de r"edas ( ) &amilla ( )
Peso: . Estat"ra: .... P%: F&: . !':
F"ente de (normaci#n: Paciente ( ) amiliar ) amigo ( ) *tro: .........
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:
H!% ( ) +M ( ) ,astritis)$lceras ( ) %sma ( ) !-& ( ) H(. ( ) *tros: ............................
&ir"g/as: Si ( ) No ( ) Especii0"e: Fecha: .
%lergia 1 otras reacciones: F2rmacos ( ) %limentos ( ) Especii0"e.......................................
Signos 1 s/ntomas: .....................
VALORACION DE ENFERMERIA SEGN DOMINIOS
Dominio 1: Promocin de la Salud
Clase 1: Toma de Conciencia
Ud. cuida su salud: Si ( ) No ( )
Realiza controles mdicos peridicos: Si ( ) No ( ) Frecuencia:.
Estilos de vida / !"itos:
uso de: ta"aco ( ) alco#ol ( ) $ocaina ( ) %ari#uana ( )
$ant./Frec. ............ .................................... ............................. ..............................
$omentarios: ..
$onsumo de %edicamentos con o sin indicacin:
&'u toma actualmente (osis /Frec. Ult. dosis
))))))))))))))))))))) )))))))) ))))))))
))))))))))))))))))))) )))))))) ))))))))
))))))))))))))))))))) )))))))) ))))))))
%otivo de incumplimiento de indicaciones medicas en la *amilia + comunidad....
Estado de #i,iene:
$orporal......
o,ar..
$omunidad.
Estilo de alimentacin ....
Clase 2: %ane-o de la Salud.
Est! en al,.n pro,rama de atencin inte,ral Si ( ) No ( )
$umple con sus citas Si ( ) No ( )
$umple con el r,imen indicado Si ( ) No ( )
/siste a c#arlas educativas de salud Si ( ) No ( )
0one en pr!ctica los conocimientos reci"idos Si ( ) No ( )
Dominio 2: Nutricin
Clase 1: 1n,estin2 $lase 2: (i,estin2 $lase 3: /"sorcin2 $lase 4: %eta"olismo
$am"io de peso durante los .ltimos 3 meses Si ( ) No ( )
/petito: Normal ( ) /nore4ia ( ) 5ulimia ( ) 6"esidad ( ) Rec#azo ( )
(i*icultad para de,lutir Si ( ) No ( )
Nauseas ( ) 0irosis ( )
SN7 Si ( ) No( )8 0ara /limentacin ( ) (rena-e ( )
/"domen: Normal ( ) (istendido ( ) (oloroso ( )
Ruidos idroareos: /umentado ( ) (isminuido ( )
/usentes ( ) (rena-e: Si ( ) No ( ) $aracter9sticas .................................
$omentarios /dicionales:
(entadura: completa ( ) /usente ( ) 1ncompleta ( ) 0rtesis ( )
%ucosa 6ral intacta ( ) lesiones ( )
$omentarios:
Piel Normal ( ) enro-ecida ( ) 0!lida ( ) con #ematoma ( ) 1ctericia ( )
0erdida de continuidad ( ) zona(s)......................................
Clase 5: idratacin
0iel: Seca ( )8 :ur,ente ( ) Edema ( )
Si,no del plie,ue ( ) 0;$ .............
%ucosas: .medas ( ) Secas ( )
Sed: aumentadas ( ) (isminuidas ( )
$omentarios: .
Dominio 3: Eliminacin
Clase 1: Sistema Urinario
a"ito8 vesicales: *recuencia.
(isuria ( ) Retencin ( ) 1ncontinencia ( ) 0ola<uiurea ( )
Nicturia ( ) ematuria ( )
0a=al ( ) Sonda ( ) Fec#a de colocacin .
$olector ( ) Fec#a de colocacin .
:alla vesical ( ) Fec#a de colocacin .......................
$omentarios ..
Clase 2: Sistema 7astrointestinal.
!"itos intestinales: N.mero de deposicin por d9a
1ncontinencia ( ) (iarrea ( ) Frecuencia ( ) $aracter9sticas
Estre=imiento ( ) 6stomia ( ) Nauseas ( ) ;mitos ( ) $antidad
$omentarios ..
Clase 3: Sistema inte,umentario
Sudoracin: Normal ( )
(ia*oresis ( )
Clase 4: Sistema 0ulmonar
Respiracin: 64imetr9a de 0ulso ( >) Fi6?.................
(isnea ( ) 0olipnea ( ) 6rtopnea ( )
/leteo nasal ( ) :os: No ( ) Si ( ) :ipo: ..
Secreciones No ( ) Si ( ) $aracter9sticas ..
Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Normal ( ) Roncantes ( )
Si"ilantes ( ) $repitos ( ) Estertores ( )
:u"o oro*arin,eo ( ) :u"o endotra<ueal ( ) N@..... nivel ....... cm.
Respirador ( ) :ra<ueotom9a ( )
Dominio 4: /ctividad + Reposo
Clase 1: Reposo + Sue=o
oras de sue=o . Se despierta temprano ( )
Sue=o: :ran<uilo ( ) 1nsomnio ( ) pesadilla ( ) *raccionado ( )
Somnolencia diurna ( ) Usa al,.n medicamento para dormir ( )
$omentarios ..
Clase 2: /ctividad + e-ercicio
$apacidad de autocuidado
A B 1ndependiente ( ) CB /+uda de otros ( )
? B /+uda de personal e<uipo ( ) D B (ependiente incapaz ( )
/paratos de a+uda: Nin,uno ( ) %uletas ( ) /ndador ( )
Silla de Ruedas ( ) 5astn ( ) 6tros ( )
%ovilidad de miem"ros:
$ontracturas ( ) Flacidez ( ) 0ar!lisis ( )
Fuerza muscular: $onservada ( ) (isminuida ( )
$omentarios adicionales ..
Clase 3: E<uili"rio de la Ener,9a
Fie"re: Si ( ) No ( )
:ipo: 1ntermitente ( ) Remitente ( ) Reincidente ( ) $onstantes ( )
$am"ios ;isuales: ima,en . $olor
/lteracin del campo visual: ;aci ( ) Est!tico ( ) Espi,ado ( ) 0rotu"erante ( )
%ovimiento: 6ndulante ( ) (entado ( ) :itilante ( ) (enso ( ) Fluido ( )
Sonido: :ono.. 0ala"ras ..
Eetar,o ( ) Fati,a ( ) $ansancio ( )
Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias
0ulso: Re,ular ( ) :a<uicardia ( ) 5radicardia ( ) /rritmia ( )
0ulso peri*rico:
Radial ( ) 0edio ( ) 0opl9teo ( ) $arot9deo ( )
$omentario : ..
$am"ios en el EF7 ..
Edema: Si ( ) No ( ) Eocalizacin............................................
0 0 1 1 3 3 2 2
Movilizacin en la cama
Deambula
Tomar Alimentos
Ir al Bao / Baarse
Vestirse
ACTIVIDADES ACTIVIDADES 0 0 1 1 3 3 2 2
Movilizacin en la cama
Deambula
Tomar Alimentos
Ir al Bao / Baarse
Vestirse
ACTIVIDADES ACTIVIDADES
(istensin +u,ular ( ) 0;$ .......cm ?6 $arto,ra*9a ( )
0iel: Fr9a ( ) Sudorosa ( ) 0!lida ( ) $iantica ( ) Elenado capilar ( )
S#ocG ( ) ipotensin ( ) ipertensin /rterial ( ) /,itacin ( )
/pnea( ) 0aro respiratorio ( ) ;entilacin mec!nica ( )
(isnea de es*uerzo: Si ( ) No ( )
(es"alance toraco a"dominal Si ( ) No ( )8
Retraccin intercostal Si ( ) No ( )
Retraccin 4i*oidea Si ( ) No ( )
Respuesta dis*uncional al destete del ventilador Si ( ) No ( )
Dominio 5: 0ercepcin + $o,nicin
Clase 1: /tencin2 $lase ?: orientacin2 $lase D: Sensacin + 0ercepcin2 $lase H: $o,nicin
Orientado: :iempo ( ) Espacio ( ) persona ( )
Ea,unas mentales: *recuentes ( ) Espaciadas ( )
/lteracin del proceso del pensamiento Si ( ) No ( )
$on*usiones: /,udas ( ) crnicas ( ) /lteraciones $inestsicas Si ( ) No ( )
Reaccin frente a la enfermedad: ansiedad ( ) 1ndi*erencia ( ) (esesperanza ( )
lteraciones: /uditivas ( ) ;isuales ( ) 6l*atoria ( ) t!ctiles ( ) 7ustativas ( )
Defectos del len!ua"e
#$u% conoce &d' So(re su enfermedad)

$omentarios:...
..
Clase 5: Comunicacin
lteracin del *a(la: /*on9a ( ) ) (islalia: ( )(isartria: ( ) 2 :artamudeo: ( )
lteracin +ara e,+resar +ensamientos: /*a4ia ( )
(is*a4ia: ( ) 2 /pra4ia ( ) 2 (isle4ia ( ) (i*erencia cultural ( ) %edicamentos ( )
$omentarios: .
Dominio -: uto+erce+cin
Clase 1: /utoconcepto2 $lase ?: /utoestima2 $lase D: ima,en corporal
0articipacin en el autocuidado: Si ( ) No ( )
Sentimiento de culpa: Si ( ) No ( )
Sentimiento de *racaso: Si ( ) No ( )
Resentimiento: Si ( ) No ( )2 $lera: Si ( ) No ( )2
:emor: Si ( ) No ( )
E4presiones de duda2 Si ( ) No ( )2 /pat9a: Si ( ) No ( )2
/nsiedad Si ( ) No ( )2
Falta de iniciativa: Si ( ) No ( )
/cepta sus puntos *uertes: Si ( ) No ( )2 /cepta sus limitaciones: Si ( ) No ( )
E4presiones ne,ativas so"re si mismo: Si ( ) No ( )
Resistencia al cam"io: Si ( ) No ( )2 /utoestima: /lta ( ) 5a-a ( )
/ceptacin de la ima,en corporal Si ( ) No ( )
0rdida de una parte corporal: Si ( ) No ( )
Sentimientos ne,ativos so"re su cuerpo Si ( ) No ( )
$omentarios: ..
Dominio .: Rol / Relaciones
$lase C: Rol de cuidados2 $lase ?: relaciones *amiliares2 $lase D: (esempe=o del rol
Estado civil: . 0ro*esin: .
$on <uien vive: solo ( ) con su *amilia ( ) otros
$uidado personal + *amiliar en caso de en*ermedades o de ni=os:
(esinters ( ) Ne,li,encia ( ) (esconocimiento ( )
$ansancio ( ) 6tros ( )...............................................
$omposicin *amiliar:
(ivorcio ( ) %uerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( )
Relacin individual + de la *amilia *rente a estos acontecimientos
.
Rol <ue desempe=a dentro de la *amilia: E*ectivo ( ) 1ne*ectivo ( )
$on*lictos *amiliares: No ( ) Si ( )
Especi*i<ue: ..
Relaciones intra*amiliares:
0ro"lemas: /lco#olismo ( ) (ro,adiccin ( ) 0andilla-e ( )
Dominio 0: Se,ualidad
$lase C: 1dentidad se4ual2 $lase ?: Funcin se4ual2 $lase D: Reproduccin.
0ro"lemas se4uales: Si ( ) No ( ) Especi*i<ue
/lteraciones en el lo,ro del rol se4ual: Si ( ) No ( )
Satis*accin Se4ual: 1ne*ectivo ( ) E*ectivo ( )
%ono,amia ( ) poli,amia ( )
Ultima menstruacin .
0ro"lemas mestruales: Si ( ) No ( ) Especi*i<ue .
Secreciones anormales: Si ( ) No ( ) Especi*i<ue.
%otivo de dis*uncin se4ual En*ermedad: 5iol,ica ( ) 0sicol,ica ( )
Usa al,.n medicamento: Si ( ) No ( )
Especi*i<ue:
Utiliza al,.n mtodo anticonceptivo: Si ( ) No ( )
Especi*i<ue: .
Dominio 1: frontamiento / Tolerancia al Estr%s
Clase 12 Respuesta post :raum!tica8 $lase ?: Respuestas de a*rontamiento2 $lase D: Stress Neuro
$omportamental
:risteza + ne,acin a prdida de *amiliares:
%uerte: 0adres ( ) ermano ( ) $n+u,e ( ) i-o ( ).
:iempo de *allecimiento ))))))))))))))))))))
;iolencia *amiliar: F9sica ( ) 0sicol,ica ( ) Se4ual ( )
Especi*i<ue: ))))))))))))) Fo"ias ))))))))))))
1ntento de suicidio: Si ( ) No ( ) $omentarios ))))))))))))
Sistema nervioso simp!tico2 Normal ( )
0ro"lemas ( ) Si,nos: 0alidez ( ) 5radicardia ( ) :a<uicardia ( ) ipertensin 0aro49stica ( )
(ia*oresis ( ) %anc#as ( ) 6tros
$onducta del lactante: Normal ( ) 1nadecuada ( )
Si,nos: 1rrita"ilidad ( ) Nervioso ( ) 1n<uieto ( ) Flacidez ( )
%ovimientos: $oordinados ( ) 1ncordinados ( )
Dominio 13: Princi+ios 4itales
$lase 1: ;alores2 $lase 2: $reencias2 $lase 3: $on,ruencias de las acciones8 con los valores + las
creencias
$one4iones con: /rte Si ( ) No ( ) %.sica Si ( ) No ( )
Eiteratura Si ( ) No ( ) ;acilacin: Si ( ) No ( )
Retraso en toma de decisiones: Si ( ) No ( )
$uestionamiento de valores: Si ( ) No ( )
Reli,in: )))))))))))) 0r!ctica Si ( ) No ( )
con*9a en su l9der espiritual Si ( ) No ( )
Dominio 11: Se!uridad 5 +roteccin
$lase 1: 1n*eccin2 $lase 2: Eesin *9sica8 $lase 3: ;iolencia2 $lase 4: 0eli,ros am"ientales
1nte,ridad cut!nea: Si ( ) No ( ) Eesiones: Si ( ) No ( )
Ionas de presin: Si ( ) No ( )2 $atteres: 0eri*rico Si ( ) No ( )
0rocedimientos invasivos: Si ( ) No ( ) Especi*icar: ))))))))
Su-eciones: Si ( ) No ( ) "arandas Si ( ) No ( )
Nivel de conciencia: Escala de 7las,oJ:
Escala de Ransa+: ( ;aloracin sensorio en estado de sedacin)
( ) C pac. (espierto a,itado
( ) ? pac. Somnoliento a,itado
( ) D pac. Somnoliento responde al estimulo ver"al
( ) H pac. Somnoliento responde al estimulo ver"a *uerte + dolor suave
( ) K pac. Somnoliento responde solo al estimulo doloroso *uerte
( ) 3 pac. Somnoliento no responde a estimulos
Dominio 12: Confort'
$lase C: $on*ort *9sico2 $lase ?: $on*ort am"iental2 $lase D: $on*ort Social
(olor / %olestias: Si ( ) No ( )
Especi*icar 1ntensidad: )))))))))))))))))))))))))))))))
:iempo + *recuencia: )))))))))))))))))))))))))))))))))
Nauseas: Si ( ) No ( )
/ceptacin del ,rupo: Si ( ) No ( )
Retraimiento: Si ( ) No ( )8
/ctividades recreativas: Si ( ) No ( )
Relacin Sociales + *amiliar: )))))))))))))))))))))))))))
$omentarios: ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
Dominio 13: Crecimiento 5 desarrollo
$lase 1: $recimiento2 $lase 2: (esarrollo.
( ) 6 Obedece ordenes
( ) !ocaliza el dolor
( ) " #e retira
( ) $ %le&in anormal'
( ) ( )&t' Anormal
( ) * +o res,onde
Respuesta Motora
( ) Orientado mantienen conversacin
( ) " -on.uso
( ) $ /alabras ina,ro,iadas'
( ) ( #onidos incom,rensibles
( ) * +o res,onde
Respuesta: verbal
( ) " )s,ont0nea
( ) $ A la voz
( ) ( Al dolor
( ) * +o res,onde
Apertura Ocular
( ) 6 Obedece ordenes
( ) !ocaliza el dolor
( ) " #e retira
( ) $ %le&in anormal'
( ) ( )&t' Anormal
( ) * +o res,onde
Respuesta Motora
( ) Orientado mantienen conversacin
( ) " -on.uso
( ) $ /alabras ina,ro,iadas'
( ) ( #onidos incom,rensibles
( ) * +o res,onde
Respuesta: verbal
( ) " )s,ont0nea
( ) $ A la voz
( ) ( Al dolor
( ) * +o res,onde
Apertura Ocular
/ctividades 0sicomotrices en relacin con edad:
(ia,nsticos Nutricionales:
Severa ( )2 desnutricin ,lo"al. Eeve ( ) moderada ( )8Severa ( )8 crnica rea,uda ( )
Ries,os nutricionales ))))))))))))))))))))) 6"esidad ( )
(ia,nstico de desarrollo: Normal ( )
Ries,o ( ) Retraso ( ) en motor ,rueso ( ) Fino ( )
Een,ua-e normal: Si ( ) No ( ) $omentarios : ))))))))))))
$oordinacin: Si ( ) No ( ) $omentarios : )))))))))))))))
Social L normal: Si ( ) No ( ) $omentarios : ))))))))))))
Factores de Ries,o: Nutricional ( ) $e,uera ( )
0o"reza ( )8 lesin cere"ral ( ) En*ermedad %ental ( )
/dulto: Nutricin: Mndice de masa corporal:
Normal ( ) (esnutrido ( ) 6"eso ( )
(esarrollo:
Si,nos de incapacidad para mantener su desarrollo
/nore4ia ( ) Fati,a ( ) (es#idratacin ( )