Tumores óseos I

Mónica Rascón Risco

19/4/2001

Introducción

Las lesiones tumorales de los huesos se dividen en formas primitivas y secundarias.

Las formas primitivas tienen su origen en los elementos celulares que constituyen
los tejidos formadores del hueso, son tumores de origen mesenquimal. Las formas
secundarias, las metástasis, son implantes en el hueso de tumores cuyo origen es
extraóseo, normalmente de estirpe epitelial. Las metástasis son mucho más
frecuentes que los tumores primitivos.

Los tumores óseos primitivos nacen de los elementos celulares integrantes de los
tejidos que forman el hueso. A partir de las células mesenquimales indiferenciadas
se desarrollan tres estirpes diferentes : la rama osteoblástica, la condroblástica y la
fibroblástica. Junto al tejido óseo, cartilaginoso y fibroso, hay tumores que derivan
de los elementos de la médula ósea roja, hematopoyética, asentada en el hueso
esponjoso. Asimismo encontramos tumores a partir de elementos vasculares,
nerviosos y grasos.

Los tumores óseos así formados pueden ser benignos y malignos, con un
predominio de éstos últimos. El número de lesiones pseudotumorales es similar al
de los tumores benignos.

Clasificación

*Tumores formadores de hueso:

- Benignos: osteoma, osteoma-osteoide, osteoblastoma.

- Malignos : osteosarcoma.

*Tumores formadores de cartílago:

- Benignos : osteocondroma, encondroma, condroblastoma, fibroma

condromixoide.

- Malignos: condrosarcoma.

*Tumores formadores de tejido fibroso:

- Benigno : fibroma no osificante, fibroma desmoplásico.

- Maligno: fibrosarcoma.

*Tumores de células gigantes.

*Tumor de células redondas.

*Tumores vasculares.

*Lesiones óseas pseudotumorales.

Osteoma

Considerado por algunos autores como un hamartoma, se define por la OMS como
una lesión benigna constituida por tejido óseo maduro, bien diferenciado, con una
estructura predominantemente laminar, y de crecimiento muy lento.

Asienta en los huesos de osificación membranosa, localizándose de preferencia en

cráneo y cara, en la vecindad de los senos frontal y etmoidal; la clavícula, húmero,
fémur y tibia son localizaciones menos frecuentes.

Están formados por hueso laminar adulto escleroso, de trabeculación grosera; da

una imagen radiográfica redondeada de hasta 3 cm, de aspecto escleroso uniforme,
sin estructura, de bordes más o menos nítidos. Sólo da síntomas cuando, al crecer,
ocupa una cavidad u obstruye un conducto nasal, exigiendo entonces su
extirpación. Es siempre benigno.

Osteoma-osteoide

Lesión relativamente frecuente que representa el 10-11% de todos los tumores

óseos benignos. No maligniza nunca.

Se define como una lesión redondeada/oval que forma un "nido" compuesto por
osteoide y trabéculas de hueso recién formado, reticular, con un estroma
conjuntivo muy vascularizado, con una zona periférica de neoformación ósea
reactiva. De pequeño tamaño (no sobrepasa los 2 cm de diámetro).

Afecta preferentemente a adolescentes y adultos jóvenes : el 90% de los casos se

da entre los 5-25 años, con una máxima incidencia entre los 10-20 años.
Predominio en el varón (2:1).

Puede localizarse en cualquier punto del esqueleto, aunque con más frecuencia en
el cuello del fémur, pedículos vertebrales y metacarpianos y falanges. En cada uno
de los huesos largos puede localizarse en la metáfisis o en la diáfisis.

CLÍNICA

El dato más característicos es el dolor, que al comienzo es intermitente para

después hacerse continuo, lancinante, nocturno, que cede muy bien con AAS, dato
casi patognomónico de esta lesión. Algunos casos remiten al cabo de 5-6 años.
Localmente puede haber un discreto aumento de volumen por la esclerosis reactiva
peritumoral.

RADIOLOGÍA

Gran condensación ósea con un "nidus" en su interior compuesto de estroma muy

vascularizado. La gammagrafía con Tc-99 puede ayudar a determinar la
localización, observándose en la zona del tumor una hipercaptación marcada. El Tc-
99 tiene afinidad por los cristales de hidroxiapatita. La evidencia radiográfica es
difícil encontrarla, por esto es difícil su diagnóstico.

TRATAMIENTO
Extirpación en bloque de la tumoración. Cuando no se logra la extirpación
completa, hay una recidiva de la lesión. Si no se extirpa, la sintomatología
continúa.

Osteoblastoma

No suele malignizar. Mucho menos frecuente que el osteoma-osteoide.

Cierto predominio en el varón. El 50% de los casos se manifiesta en la segunda

década de la vida (aparecen más tarde que el anterior).

Se localiza fundamentalmente en los pedículos y láminas vertebrales.

La histología es similar a la del anterior. Sin embargo, el "nidus" es mayor en el

osteoblastoma. En ocasiones, aparecen focos multicéntricos de proliferación
osteoblástica, así como una menor estructura desde el centro a la periferia. La
reacción ósea no es tan intensa. Hay frecuentes células gigantes. La lesión suele
tener más de 2 cm. de diámetro.

CLÍNICA

Dolor de carácter progresivo, sin agravaciones nocturnas ni respuesta tan clara a la

aspirina. Es mayor la afectación local, con signos inflamatorios e impotencia
funcional. A nivel vertebral, aparece una escoliosis dolorosa con gran limitación de
la movilidad y, en ocasiones, síntomas radiculares.

RADIOLOGÍA

Da una imagen principalmente lítica, aunque un tercio de los casos presentan

calcificaciones en su interior. Sus límites pueden ser nítidos o difuminados.

TRATAMIENTO

Resección tumoral.

Osteosarcoma

Es el tumor maligno primitivo más frecuente. Predominio en los varones. Se

manifiesta fundamentalmente entre los 15-20 años, describiéndose un segundo
pico de incidencia alrededor de los 50 años, producido por los osteosarcomas
pagéticos .

Presenta una localización metafisaria generalmente, sin atravesar el cartílago de

crecimiento en las primeras fases. Se afectan con mayor frecuencia la extremidad
distal del fémur y la proximal de la tibia.

Histológicamente, la lesión macroscópica se caracteriza por el asiento metafisario

excéntrico de una masa irregular que se extiende hacia la medular diafisaria, rompe
la cortical a la que infiltra y atraviesa, levantando el periostio y formando un
acúmulo tumoral más o menos fusiforme sobre la cortical. Cuando crece, rompe el
periostio, invadiendo las partes blandas circundantes. La célula común a todos los
subtipos de osteosarcomas es el osteoblasto tumoral. Hay gran cantidad de
osteoide (tejido óseo inmaduro)

Las metástasis vía sanguínea se hacen a los pulmones en primer lugar (50%
durante el primer año en pacientes tratados sin quimioterapia; 90% a los dos años
en pacientes tratados sin quimioterapia) y al resto del organismo en segundo lugar.
Es muy agresivo.

CLÍNICA

El 90% de los casos se localiza en los huesos largos, con una máxima incidencia en
torno a la rodilla, el 53% en el tercio distal del fémur y el 25% en el proximal de la
tibia. Por encima de los 40 años tiene tendencia a localizarse en los huesos planos.

Tiene un crecimiento muy rápido, invasivo hacia las partes blandes por perforación
de la cortical, con el desarrollo de una gran masa extraósea, que se traduce en un
aumento del volumen del miembro. También presentan dolor. El cuadro clínico es
anodino. Hay dolor continuo, con una impotencia funcional relativa, y aparición de
una contractura en semiflexión de la rodilla cuando se localiza en esta región, un
aumento de volumen local rápido, con atrofia de la musculatura circundante y el
desarrollo de una gran circulación venosa colateral. El estado general se deteriora
precozmente.

RADIOLOGÍA

Hay aumento del volumen del fémur, erosión y rotura de la cortical, despegamiento
perióstico (triángulo de Codman), así como una calcificación de las fibras de
Sharpey, dando las "imágenes en sol naciente" o "fuego de hierbas" (imágenes
espiculadas).

LABORATORIO

Elevación de la FA, índice de actividad osteoblástica tumoral, que cae tras la

extirpación tumoral y se eleva de nuevo con las metástasis o recidivas.

DIAGNÓSTICO

Gammagrafía ósea, aunque no es específica.

TRATAMIENTO

El principal es la cirugía. Junto a ella, quimioterapia pre y postoperatoria, con o sin

inmunoterapia asociada, y cirugía de resección pulmonar en los casos de metástasis
pulmonares aisladas.

Tres ciclos de quimioterapia para reducir el volumen del tumor, seguidos de cirugía
y posteriormente otros tres ciclos de quimioterapia. La cirugía puede ser de dos
tipos:

- Amputación o desarticulación del miembro.

- Resección de la zona con margen de seguridad de 5 cm y sustitución por un

injerto o prótesis.

Las estadísticas más favorables señalan un 70% de sujetos libres de la enfermedad

a los cinco años.

TIPOS DE OSTEOSARCOMA

- Osteosarcoma telangiectásico.

- Osteosarcomatosis.
Osteosarcoma yuxtacortical o parostal

Procede del periostio, hallándose un aumento de densidad ósea. Es, como el

anterior, focal.

Es más frecuente en la mujer, entre los 30-50 años. Asienta generalmente en las
metáfisis de los huesos largos y su lugar de predilección es la extremidad distal del
fémur, creciendo hacia el hueco poplíteo. Menos frecuentemente se presenta en
húmero.

CLÍNICA

Se manifiesta por el crecimiento lento de una tumoración de consistencia dura.

ASPECTO MACROSCÓPICO

Es una masa unida por una base de implantación ancha a la cortical; de

consistencia dura, crece rechazando e infiltrando las partes blandas. Respeta las
corticales y la medular, al menos en las fases iniciales. Tardíamente rompe las
corticales, invadiendo la medular.

TRATAMIENTO

Cirugía mediante la extirpación en bloque, con amplio margen de seguridad, o bien

mediante amputación . El árbol vascular y nervioso se deja intacto: se une la tibia
al remanente de fémur y el tobillo hace las funciones de rodilla.

Osteocondroma

También llamado exóstosis osteocartilaginosa, se define como una excrecencia ósea

recubierta de cartílago que se desarrolla en la superficie externa del hueso. Está
producido por el desplazamiento de la placa fisaria, provocando un crecimiento
anárquico de la misma.

Su histología es igual a la del hueso normal. La exóstosis puede desarrollarse en

cualquier hueso de osificación encondral, mostrando preferencia por las zonas
metafisarias vecinas a los cartílagos más fértiles de los huesos largos : distal del
fémur, proximal de la tibia, distal del radio ...

Discreto predominio masculino. El 70% de los casos se manifiestan antes de los 20

años. Por encima de los 20 años aparecen, a veces, en las diáfisis.

CLÍNICA

Una parte de las lesiones pasa inadvertida y se diagnostica incidentalmente.

Cuando se manifiesta, unas exóstosis aparecen como crecimientos indoloros que
deforman el miembro y pueden producir, cuando son muy grandes, limitaciones de
la movilidad articular. En otras ocasiones dan síntomas dolorosos por compresión
de los pedículos neurovasculares de los miembros, que llevan en ocasiones a la
aparición de aneurismas arteriales.

TRATAMIENTO

Las formas sintomáticas de la infancia deben tratarse extirpando la exóstosis, su

cobertura cartilaginosa y el periostio, ya que los restos de éste y del pericondrio
pueden dar una recidiva tumoral. Así se logra normalmente la curación. En los
casos sospechosos de alteraciones vasculares secundarias, hacer arteriografía
previa. La exóstosis que tras un período de reposo vuelve a crecer, que aumenta en
el adulto y/o se hace dolorosa nos debe hacer pensar en una degeneración maligna
hacia el condrosarcoma, cuya presencia hay que descartar cuando el espesor del
cartílago es > 1 cm.

Encondroma

Tumor benigno formador de cartílago maduro (en lugares donde no debería existir)
relativamente frecuente ya que representa el 10% de los tumores óseos y el 30%
de las formas benignas. Puede presentarse de forma solitaria como tumor benigno,
o múltiple, en cuyo caso se trata de la encondromatosis múltiple (o enfermedad de
Olliver). Las formas solitarias muestran una distribución similar por sexos y se
manifiesta clínicamente entre los 20-50 años.

La mayoría de los encondromas se localizan en las falanges, con máxima incidencia

en las manos. Otras localizaciones son, en orden de frecuencia: fémur, húmero,
tibia, costillas y peroné. Las lesione suelen ser metafisarias.

CLÍNICA

Muchas veces son hallazgo casual. En las manos crecen deformando las falanges,
que aparecen aumentadas de volumen o incurvadas. Se dan fracturas patológicas
que nos llevan al diagnóstico.

RADIOLOGÍA

Lesión lítica de bordes nítidos y esclerosis peritumoral, de localización metafisaria

central, que insufla las corticales, expandiendo el hueso. Cuando crece el
encondroma, lo hace hacia las diáfisis y, cuando ha cerrado el cartílago de
conjunción, hacia las epífisis. En el interior del hueso, se observa una laguna
central.

TRATAMIENTO

Curetaje o raspado y relleno mediante injerto óseo. Son tumores resistentes a la

quimioterapia y la radioterapia.

Condroblastoma

Único tumor benigno epifisario. En la radiografía se aprecia un gran halo de

densidad ósea a su alrededor.

Tumor raro (1% de los tumores óseos primitivos benignos). Suele manifestarse
entre los 5-25 años, con un máximo entre los 10-20 años. Es más frecuente en el
varón (2:1)

CLÍNICA

Es un tumor de asiento epifisario que muestra predilección por las epífisis femoral
proximal, femoral distal, tibial proximal, humeral proximal, astrágalo y pelvis .

Se manifiesta por dolor e impotencia funcional relativa, que está en relación con el
derrame articular condicionado por la vecindad de la lesión tumoral, derrame que
es más frecuente en la rodilla.
RADIOLOGÍA

En la imagen radiográfica se aprecia una lesión osteolítica redondeada epifisaria, de

localización central. Los límites tumorales son netos y suelen estar rodeados de un
borde fino escleroso. Tiende a crecer hacia la metáfisis y, en ocasiones, invade la
articulación.

TRATAMIENTO

De elección: curetaje, acompañado o no de una reposición posterior de la cavidad

con injerto óseo.

Fibroma condromixoide

Es el tumor cartilaginoso menos frecuente. Su asiento es metafisario. Tumor

blanquecino de consistencia elástica y estructura lobulada que crece por
reemplazamiento óseo. La erosión cortical desencadena una neoformación ósea
periostal que no rompe el tumor.

Histológicamente, tiene un carácter abigarrado, cambiante, que induce en

ocasiones a error.

Aparece con mayor frecuencia en la 2° década y afecta por igual a ambos sexos. El
75% afecta a miembros inferiores, con máxima incidencia a nivel de metáfisis tibial
proximal.

CLÍNICA

La sintomatología es anodina, con dolor local difuso que aumenta con la palpación.
Suele haber un ligero aumento de volumen de la zona afecta.

RADIOLOGÍA

Lesión osteolítica de localización metafisaria inicial, que puede crecer hacia epífisis
y/o diáfisis. Es excéntrico. Tiende a insuflar la cortical, que raramente rompe y
puede tener aspecto pseudotabicado. Límites netos. Puede haber discreta esclerosis
reaccional.

TRATAMIENTO

Extirpación en bloque.

Condrosarcoma

Es, después del osteosarcoma, el tumor primitivo óseo más frecuente, sumando
aproximadamente el 20%. Se define como tumor óseo maligno primitivo productor
de tejido cartilaginoso. Se diferencia entre formas primitivas y secundarias,
considerando como secundarios aquellos osteosarcomas que asientan sobre
lesiones previas como el encondroma, osteocondroma, la enfermedad de Paget,
exóstosis únicas (1 % de malignización) y múltiples (10%) Puede malignizar
cualquier lesión benigna. Generalmente asientan sobre una lesión benigna
preexistente. Es preciso separar también los condrosarcomas centrales (más
frecuentes) de los periféricos.

Macroscópicamente tiene aspecto lobulado, formado por grandes masas de

consistencia firme y color gris azulado, separadas por tabiques conjuntivos. En el
interior de estas masas hay calcificaciones y osificaciones, así como zonas de
degeneración mucoide con formación de cavidades rellenas de líquido viscoso.

Las formas centrales se extienden ampliamente a lo largo de la medular e, igual

que los osteosarcomas, pueden tener asientos a distancia de la masa principal.
Cuando el tumor rompe la cortical, que puede estar muy engrosada, se extiende a
las partes blandas, formando grandes masas cartilaginosas, de aparición más
frecuente en los huesos planos y los huesos largos de diáfisis estrechas; las formas
periféricas pueden crecer en torno a las diáfisis, formando un anillo. Aparecen como
masas cartilaginosas lobuladas, irregulares, con o sin una base ósea similar a las
exóstosis. Crecen por invasión vascular, tanto arterial como venosa.

CLÍNICA

Aparición tardía en sujetos mayores (30-60 años). Por encima de los 60 años
suelen ser secundarios a la enfermedad de Paget. Es más frecuente en los hombres
(2:1). La localización más frecuente del condrosarcoma central es la pelvis y el
extremo proximal del fémur, donde se acumulan el 60% de los casos; le siguen
húmero, cintura escapular y costillas. Los tumores condrales tienen más
probabilidad de ser malignos cuanto más cerca están del tronco. Los
condrosarcomas son los tumores malignos más frecuentes de la edad adulta y del
esqueleto axial. Son excepcionales en las manos y los pies.

La sintomatología es menos manifiesta que en el osteosarcoma y se desarrolla más

lentamente. Aparece una tumoración dura de implantación profunda sobre la que
se desplazan las partes blandas. El dolor es menos manifiesto y el diagnóstico
puede tardar hasta 2 años en hacerse, después de iniciada la sintomatología. El
deterioro del estado general es más tardío. Hay una menor tolerancia a la glucosa
en estos enfermos.

Es mas frecuente sobre los huesos planos. Si la afectación es en pelvis, puede

pasar desapercibida. La manifestación más grave es la repercusión vascular o
visceral por el desplazamiento o compresión.

TRATAMIENTO

Es resistente a quimioterapia y radioterapia, por lo que la única terapéutica útil es

la cirugía. Hay que hacer exéresis siempre que sea posible. Si la localización lo
permite, se hace una resección en bloque con márgenes de seguridad, y
generalmente cura.

- Si el encondroma maligniza a condrosarcoma, se hace cirugía.

- Si afecta a la escápula, hacer una desarticulación interescápulo-torácica.

- Los condrosarcomas del extremo proximal del fémur y de la pelvis se tratan

mediante hemipelvectomía.

Se evidencian metástasis pulmonares a largo plazo. Las metástasis se hacen por

crecimiento intravascular tumoral, al pulmón y al cerebro. Las metástasis
pulmonares aisladas deben extirparse quirúrgicamente.

Fibroma desmoplásico

Poco frecuente. Afecta a adultos jóvenes sin preferencia por un sexo u otro. Se
localiza tanto en los huesos largos como en los planos.
CLÍNICA

Se manifiesta clínicamente por dolor y aumento progresivo de volumen, que lleva al

diagnóstico al cabo de meses e incluso años.

RADIOLOGÍA

Aparece como una lesión metafisaria o diafisaria lítica, que crece insuflando las
corticales, a las que adelgaza y raramente rompe y con una trabeculación fina,
como de pompas de jabón.

TRATAMIENTO

Resección en bloque con margen de seguridad, por su tendencia a las recidivas

Fibrosarcoma

Típico de la edad adulta. Pronóstico malo. Radiografía inespecífica. Resistente a

radio y quimioterapia.

Tumor productor de haces entrelazados de fibras colágenas formadas por las

células tumorales, que no se diferencian hacia cartílago o hueso.

Macroscópicamente, este tumor metafisario de origen conjuntivo es de consistencia

firme o blanda, según la cantidad de colágeno; de color blanquecino, muestra
zonas quísticas y hemorrágicas en su interior. Permanece localizado en el interior
del hueso bastante tiempo, pero suele haber roto la cortical, pasando a las partes
blandas, en el momento del diagnóstico. Las metástasis se hacen a los pulmones,
normalmente de forma única.

TRATAMIENTO

Es resistente a la radioterapia. Se hace resección en bloque con amplios márgenes

o bien extirpación radical compartimental. La quimioterapia coadyuvante, en las
formas más indiferenciadas, mejora su pronóstico.

Los fibrosarcomas con una metástasis pulmonar única, en el momento del

diagnóstico, deben ser tratados con cirugía de exéresis amplia, resección de la
metástasis pulmonar y quimioterapia coadyuvante.

Tumor de células gigantes u osteoclastoma

Tumor agresivo caracterizado por un tejido muy vascularizado, constituido por

células ovoideas o fusiformes y por la presencia de células gigantes de tipo
osteoclástico. Es un tumor osteolítico de localización epifiso-metafisaria de carácter
agresivo, con tendencia a las recidivas y con un 10% de casos primariamente
malignos.

De aparición más común en mujeres, frecuentemente entre 30-40 años. Las

localizaciones más frecuentes son: extremo distal del fémur y distal de la tibia. El
lugar de asiento es epifiso-matafisario excéntrico. Son benignos pero agresivos.

Si son centrales, buen pronóstico. Si se lateralizan o rompen la cortical, peor

pronóstico.

No dan metástasis generalmente pero comprometen la articulación. No suele

romper la cortical, la abomba.
CLÍNICA

La sintomatología es el dolor y el aumento local de volumen. Su vecindad articular

determina que se produzcan derrames y limitaciones dolorosas de la movilidad con
frecuencia.

RADIOLOGÍA

La radiografía es típica: cavidad osteolítica uniforme excéntrica que crece hasta

erosionar el hueso subcondral y la cortical epífiso-metafisaria. Sus límites son
difuminados, sin esclerosis reaccional. No hay respuesta perióstica ni trabeculación
intratumoral.

TRATAMIENTO

Siempre cirugía. Resección en bloque y colocación de injerto, así como crioterapia.

Presenta una alta tasa de recidivas si el tratamiento no es el adecuado. Las
recidivas repetidas implican un mayor riesgo de diseminación tumoral y su
malignización.

Tumor de células redondas

SARCOMA DE EWING

Tumor óseo primitivo muy maligno, formado por células redondas de límites
citoplasmáticos imprecisos que se agrupan en conglomerados y con núcleos
redondos. No hay fibras de reticulina en su citoplasma.

La segunda década de la vida es la época de aparición más frecuente, siendo

rarísimo por encima de los 30 y por debajo de los 10 años. Más frecuente en
varones (2:1).

Puede presentarse como forma única, con diseminación posterior a otros elementos
esqueléticos, o primariamente multifocal. Se diferencia de los tumores
hematopoyéticos en que el de Ewing no tiene diseminación leucémica, ni afecta al
hígado ni al pulmón. Pero sí metastatiza al pulmón y a otros elementos
esqueléticos.

El 50% de los casos se registran en la pelvis y extremo proximal del fémur. Tibia,
peroné, costillas y cintura escapular con el húmero son otros puntos frecuentes de
asiento.

CLÍNICA

El cuadro se acompaña de febrícula o fiebre franca y malestar general. Con

frecuencia la tumoración tiene carácter infamatorio.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Aspecto de masa friable, que en ocasiones parece pus, con abundantes zonas de
necrosis y cavitación con hemorragias. Es un tumor muy celular que se agrupa en
celdas por pequeñas bandas de estroma. Las células redondas son muy uniformes,
con límites citoplasmáticos poco netos, cargadas de glucógeno, y con núcleo central
redondo bastante regular. No hay fibras de reticulina.

RADIOLOGÍA
El periostio se despega en etapas, produciendo una imagen en "láminas de
cebolla" ,paralelas a la diáfisis. Cuando una lámina se despega y se calcifica
produce un intenso dolor. Hay aumento de partes blandas. Es una lesión diafisaria.

TRATAMIENTO

Es radiosensible. Tiene un pronóstico infausto. Actualmente se trata mediante

asociación de cirugía y quimioterapia y eventualmente con radioterapia, que ha
pasado a un segundo plano por el riesgo de desarrollo de osteosarcoma en las
zonas radiadas. Se hace exéresis en bloque del área afectade o del hueso completo,
cuando es posible, procediendo a una reconstrucción posterior. Se hace cirugía
amputativa en los casos de localización periférica y/o casos con fracturas
patológicas.

La radioterapia clásica aplica una dosis de 4000-6000 rads por localización, con
irradiación completa del hueso. Cuando se ha hecho una ablación quirúrguca
previa, la dosis es de 3000 rads, dosis de morbilidad muy inferior.

La quimioterapia polivalente debe asociarse a la cirugía cuando ésta es posible, o a

la radioterapia.

El máximo período de riesgo para recidivas son los 36 primeros meses tras el inicio
del tratamiento.