Artriopathie oblitrante

de laorte et des membres infrieurs

Cardiologie Pathologie vasculaire
Q 131
333 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
cations artrielles, de la rgion aorto-iliaque et fmorale.
Lorsque la plaque athromateuse est suffisamment volu-
mineuse, elle provoque un rtrcissement de la lumire
artrielle et donc une rduction du flux sanguin. Au
dbut de la maladie, le patient est asymptomatique, le
retentissement hmodynamique des lsions artrielles
tant minime. Puis, lors dun effort, le flux sanguin est
rduit, ce qui entrane une souffrance tissulaire et lappari-
tion du symptme de claudication: cest le stade dischmie
deffort. Lvolution se fait parfois vers une souffrance
tissulaire permanente, le flux sanguin tant trs rduit.
ce stade, il existe des douleurs de dcubitus et des troubles
trophiques : cest le stade dischmie permanente.
Circonstances de dcouverte
Examen systmatique
Palpation des pouls chez un sujet risque, homme de
plus de 50 ans, prsentant des facteurs de risque. Bilan
dune atteinte polyvasculaire (accident vasculaire crbral,
anvrisme, coronaropathie).
Signes fonctionnels
1. Claudication artrielle
Cest une douleur type de crampe sigeant au mollet,
dclenche par lexercice, obligeant le malade sarrter,
disparaissant 1 3 min aprs arrt de leffort.
Il faut prciser :
le niveau de la douleur ou de la gne. Les lsions
fmorales, poplites ou des artres tibiales produisent
une douleur des muscles du mollet. Des lsions proxi-
males (aorto-iliaques) produisent une douleur, une gne,
ou une fatigabilit au niveau de la cuisse, de la fesse
ou de la hanche. La claudication de la plante du pied
est lie des lsions infra-poplites ;
la distance au bout de laquelle la douleur commence
apparatre (primtre de gne), ainsi que la distance
laquelle la marche doit tre stoppe (primtre de
marche maximal) ;
Physiopathologie
Lartriopathie des membres infrieurs est une des expressions
de lathrosclrose. Plusieurs facteurs de risque cardio-
vasculaire participent la survenue et lvolutivit de lart-
riopathie des membres infrieurs. Ce sont les mmes que
pour la coronaropathie. Le tabac est le facteur de risque le
plus important dartriopathie des membres infrieurs. La for-
mation de la plaque athrosclreuse volue en plusieurs stades,
chacun deux pouvant tre observ sur lensemble du rseau
artriel (v. item 128). Ces lsions sigent de faon prfren-
tielle au niveau des courbures (crosse aortique), des bifur-
Artriopathie oblitrante
de laorte et des membres
infrieurs. Anvrysmes
PR Henri BOCCALON, DR Philippe LGER
Service de mdecine vasculaire, centre hospitalier universitaire Rangueil, 31403 Toulouse.
Lartriopathie des membres infrieurs (AMI)
et la pathologie anvrismale sont essentiellement
dues lathrosclrose. Lexamen clinique
peut faire le diagnostic mais les examens
complmentaires sont ncessaires
pour le confirmer et permettre dtablir
une stratgie thrapeutique. Les examens invasifs
sont rservs aux stades propratoires.
La mortalit moyen et long termes
de ces patients est essentiellement domine
par les atteintes cardiaques, crbrales
et les cancers dus au tabac.
Le traitement de lartriopathie des membres
infrieurs au stade dischmie deffort
est avant tout mdical, avec dveloppement
dune collatralit. En cas dischmie
permanente, la revascularisation est effectue
lorsquelle est ralisable.
Le traitement des anvrismes est avant tout
chirurgical pour viter les complications,
notamment la rupture. Une surveillance
rgulire est ncessaire.
Points Forts comprendre
le dlai au bout duquel la douleur disparat ;
la position de repos qui permet la douleur de disparatre;
si la douleur rapparat aprs la mme distance et la
mme dure si lexercice est renouvel ;
le mode dinstallation, habituellement progressif sur
plusieurs semaines, mais il peut tre brutal dans 25 %
des cas (par embolie ou thrombose).
2. Douleurs de dcubitus
Les douleurs de dcubitus traduisent une ischmie perma-
nente. Typiquement, elle apparaissent de quelques minutes
quelques heures aprs le dcubitus, sont amliores
par la position jambes pendantes au bord du lit ou la station
debout du fait de la majoration de la pression artrielle.
Elles sont type de brlures au niveau des orteils, de
lavant-pied. Elles ncessitent lutilisation dantalgiques.
Le pied est ple ou bien cyanos. Un dme de dclivit
apparat puis prcipite les complications trophiques.
3. Impuissance
Dans le syndrome de Leriche caractris par une oblit-
ration aorto-iliaque bilatrale, elle est associe une
claudication ou une fatigabilit des 2 membres inf-
rieurs la marche.
4. Ischmie aigu (v. item 208)
Elle peut tre dclenche par la complication dune plaque
athrosclreuse (rupture, embole) ou dun anvrisme
aorto-iliaque (embole).
5. Troubles trophiques
Lulcre artriel est douloureux, suspendu, arrondi, pro-
fond, creusant, avec parfois mise nu des tendons. La
peau pri-ulcreuse est ischmique, froide, ple, cyanose
en position dclive. Il peut sagir dune gangrne parcellaire
ou tendue.
Examen clinique
Il est toujours bilatral, comparatif et permet le diagnostic
positif ; il se compose de lexamen artriel et de la prise
des pressions artrielles distales.
Palpation artrielle
La palpation des pouls signe le diagnostic dartriopathie
des membres infrieurs. Les pouls palps sont : fmoraux,
poplits, tibiaux postrieurs, pdieux (chez les sujets
normaux 10 15 % des pouls pdieux sont absents de
faon congnitale) et les pouls radiaux et cubitaux. La
palpation de laorte abdominale recherche un anvrisme
aortique.
Auscultation artrielle
Elle recherche un souffle systolique de stnose.
Cartographie lsionnelle
Elle est dtaille dans le tableau I.
ART R I OPAT HI E OB L I T R ANT E DE L AORT E E T DE S ME MB R E S I NF R I E UR S AN V RYS ME S
334 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
tat
lsionnel fmoral poplit tibial
postrieur
pdieux
Normal ++ ++ ++ ++
Oblitration ++ 0
distale ++ ++ 0 ++
0 0
Oblitration ++ 0+ 0 0
fmorale
superficielle
Stnose S++ S+ +/0 +/0
iliaque S+ +/0 +/0 +/0
Oblitration 0/+ 0 0 0
iliaque
++ : pouls normal ; + : pouls diminu ; 0 : pouls absent ; S : souffle systolique.
Localisation et type de lsions
artrielles daprs lexamen clinique
TABLEAU I
Pouls
Inspection des tguments
Analyse de la couleur du pied qui peut tre normale,
ple ou cyanose. Recherche des troubles trophiques qui
voquent une ncrose de type gangrne ou un ulcre
ischmique.
tat veineux
La recherche de varices est un lment utile lors de
lventuelle discussion chirurgicale (pontages veineux).
Mesure de la pression artrielle distale
La mesure de la pression artrielle distale (PAD) repr-
sente un geste clinique de diagnostic dartriopathie des
membres infrieurs.
La pression artrielle distale est mesure en plaant un
manchon de contrepression au tiers infrieur de la
jambe, reli un manomtre au mercure. Lauscultation
artrielle est assure grce un capteur doppler plac
sur une artre distale. La valeur de lindice systolique de
pression distale (ISD) est dfinie par le rapport entre la
pression systolique de cheville et la pression systolique
humrale :
ISD = P. syst. cheville/P. syst. bras = 0,9 1,3
Linterprtation des valeurs de lindice systolique de
pression distale est rapporte au tableau II.
Examens paracliniques
Explorations hmodynamiques
1. Pression artrielle distale
La pression artrielle de cheville doit tre mesure chez
tout artriopathe. Lors de rigidit artrielle chez le dia-
btique, cest la pression artrielle du premier orteil qui
est mesure.
2. Test de marche sur tapis roulant
Le test est standardis, la vitesse du tapis roulant est de
3,2 km/h et la pente de 10 %. Il permet dvaluer le pri-
mtre de dbut de la claudication, puis le primtre
maximal darrt de la marche, la chute de la pression
artrielle distale larrt de leffort. Lexercice lve la
pression distale chez le sujet normal ; lors de claudication
artrielle intermittente (CAI), la pression diminue aprs
leffort et ce dautant plus que les lsions artrielles sont
mal compenses par la collatralit. Il aide au diagnostic
diffrentiel des claudications, lindication thrapeutique
dune claudication artrielle.
3. Mesure transcutane de la pression en oxygne
Chez le sujet sain, la valeur de la mesure transcutane de
la pression en oxygne (tcpO
2
) au niveau du pied est
denviron 60 mmHg. Une valeur > 35 mmHg chez un
artriopathe tmoigne dune bonne compensation mta-
bolique de lartriopathie. Une valeur comprise entre 10 et
35 mmHg traduit la prsence dune hypoxie continue.
Une valeur < 10 mmHg est la preuve dune hypoxie cri-
tique : le pronostic de viabilit tissulaire est altr. Cette
mesure est indique au stade dischmie permanente.
Explorations par ultrasons
Lchographie doppler fournit des renseignements pour
le diagnostic et le traitement de lartriopathie des
membres infrieurs : la localisation prcise des lsions,
leur tendue, ltat de la paroi, ainsi que les caractristiques
de la stnose (le degr de stnose est exprim en pour-
centage de rtrcissement), lexistence dune circulation
collatrale, ltat du rseau daval, la nature athromateuse
ou non de la lsion.
Autres techniques dimagerie
Lartriographie par cathtrisme reste la mthode de
rfrence concernant limagerie des artres. Cependant,
elle oblige une ponction artrielle, lutilisation de
rayons X, linjection de produit de contraste (risque
dintolrance, daggravation dune insuffisance rnale).
Elle fournit des donnes morphologiques, un moindre
degr une information fonctionnelle, mais aucune infor-
mation sur les territoires privasculaires. Lartrio-
graphie est maintenant essentiellement utilise dans le
bilan prthrapeutique lorsquune indication de revascu-
larisation chirurgicale ou endovasculaire a t porte
La limite la valeur de la pression artrielle distale est
lexistence de rigidit des parois artrielles dans le cas
de diabte, dinsuffisance rnale chronique ou de maladie
de Monckeberg.
Stades volutifs
Ils ont t dcrits par Leriche et Fontaine (tableau III).
Lischmie critique chronique des membres correspond
des douleurs ischmiques installes depuis 2 semaines
pouvant tre associes des troubles trophiques isch-
miques, une pression artrielle distale effondre.
Cardiologie Pathologie vasculaire
335 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Indice systolique Interprtation
pression distale
> 1,3 artres incompressibles
0,9 ISD 1,3 tat hmodynamique normal
0,75 ISD < 0,9 artriopathie des membres
infrieurs bien compense
0,40 ISD < 0,75 artriopathie des membres
infrieurs moyennement compense
< 0,40 artriopathie des membres
infrieurs retentissement svre
Interprtation des valeurs
de lindice systolique de pression
distale dans le cas dartriopathie
des membres infrieurs
TABLEAU II
Stade Description clinique
I Asymptomatique ; pas de lsion occlusive
hmodynamiquement significative
II Claudication non gnante
Claudication gnante
III Douleurs de dcubitus
IV Gangrne parcellaire, ulcre ischmique
avec ischmie diffuse distale
Gangrne tendue en amont du mtatarse
Classification clinique
de lischmie chronique selon
les stades de Leriche et Fontaine
TABLEAU III
daprs les lments cliniques et lexploration cho-
doppler. Langiographie par rsonance magntique se
dveloppe mais est encore limite par son accessibilit.
Le scanner multibarettes est actuellement en valuation
dans lartriopathie des membres infrieurs.
Diagnostics diffrentiels
Au stade de laudication artrielle
intermittente
Parmi la globalit des claudications des membres inf-
rieurs, 1 tiers ne sont pas dorigine artrielle.
Rhumatologie :
anomalie de la vote plantaire ;
rhumatismes inflammatoires ;
tendinite ;
arthrose (gonarthrose ou coxarthrose).
Neurologie :
sciatalgie ;
canal lombaire troit : douleur du mollet ou des pares-
thsies apparaissant leffort et cdant au repos ;
mdullaire : faiblesse des membres infrieurs, non
douloureuse, qui aboutit un vritable drobement
des jambes.
Vasculaire :
claudication veineuse post-phlbitique ;
vol artriel par fistule artrio-veineuse ;
artre poplite pige, syndrome des loges, endofibrose
iliaque.
Douleur de dcubitus ischmique
Ce sont, par ordre de frquence dcroissante :
neuropathie sensorielle diabtique ;
causalgie ou dystrophie sympathique rflexe ;
compression neurologique radiculaire ;
neuropathie sensorielle priphrique autre que diabtique:
dficience en vitamine B12, alcoolisme, intoxication,
iatrognie ;
crampes nocturnes: insuffisance veineuse ou idiopathique ;
maladie de Buerger
Ulcres de jambes et de pieds
Le diagnostic diffrentiel est dtaill tableau IV.
Bilan
Facteurs de risque artriels
Il recherche : un tabagisme, un diabte, une hypertension
artrielle, une dyslipidmie, une obsit, une hrdit.
Une hyperhomocystinmie est recherche dans les
formes juvniles. Leur prise en charge thrapeutique est
discute.
Athrosclrose: maladie diffuse
touchant tous les territoires artriels
Les patients atteints dartriopathie des membres infrieurs
ont trs frquemment des lsions au niveau des coronaires,
des carotides, des artres rnales, de laorte, des artres
digestives. La survie de ces patients dpend des lsions
coronaires et vasculaires crbrales et des cancers dus
au tabac. Un bilan clinique, sinon paraclinique, doit sys-
tmatiquement les rechercher. Une stnose des artres
rnales et des artres digestives est recherche en fonction
du tableau clinique.
valuation du terrain
Elle est faite en fonction de lapprciation de ltat
gnral et de la recherche de signes vocateurs dune
tumeur due au tabac : pulmonaire, ORL, digestive ou
vsicale.
Traitement
Traitement mdical
1. Athrome et thrombose
La suppression des facteurs de risque doit tre lobjectif
thrapeutique prioritaire sans lequel les autres moyens
thrapeutiques ne peuvent faire preuve defficacit durable.
ART R I OPAT HI E OB L I T R ANT E DE L AORT E E T DE S ME MB R E S I NF R I E UR S AN V RYS ME S
336 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Origine Causes Niveau Douleur Aspect
artrielle artriopathie, Buerger, orteils, pieds svre irrgulier, ple
ischmie aigu
veineuse insuffisance veineuse mallolaire modre irrgulier, ros
microcirculatoire collagnose, emboles, tiers infrieur de jambe svre petits et multiples
ncrose cutane hypertension artrielle
neurotrophique neuropathie plante du pied absence profond, infect
Diagnostic diffrentiel des ulcres de jambe et de pied
TABLEAU IV
Les anticoagulants sont reprsents par les hparines
standard non fractionnes et les antivitamines K. Les
hparines de bas poids molculaire nont pas encore
tabli la preuve de leur efficacit dans lartriopathie
des membres infrieurs. Ils sont essentiellement prescrits
aprs restauration artrielle (pontages, endoprothses),
pour une dure limite.
Les fibrinolytiques : les thrombolytiques sont utiliss en
milieu spcialis dans certains cas dischmie aigu ou
subaigu. laide dun cathter intra-artriel, ils sont
perfuss au contact du thrombus pendant plusieurs
heures afin dobtenir la lyse de celui-ci. Les risques
hmorragiques non ngligeables limitent leur utilisation.
2. Vasoactifs
Actuellement, certains vasoactifs ont lautorisation de
mise sur le march (AMM) traitement de pour
lindication artriopathie des membres infrieurs :
buflomdil (Fonzylane 300), extrait standardis de
ginkgo biloba (Tanakan), naftidrofuryl (Praxilne 200),
pentoxifylline (Torental 400). Ces produits ont dmontr
une augmentation du primtre de marche dau moins
50 % chez 50 60% des malades traits, alors que 20
40 % des malades proposs au placebo sont amliors.
Les vasoactifs sont prescrits en monothrapie par voie
orale ds lors que persiste une gne fonctionnelle aprs
correction des facteurs de risque et rducation bien
conduite pendant une dure de 3 mois.
3. Exercice
La marche doit tre pratique 30 min, 3 fois par semaine,
pendant 6 mois. La rducation en centre spcialis est
recommande dans certaines indications.
Techniques de restauration artrielle
1. Techniques endovasculaires
Les principales techniques sont les angioplasties et les
endoprothses (stent).
Cest langioplastie de stnose iliaque qui fournit les
meilleurs rsultats : 90 % de permabilit 5 ans. Les
complications immdiates, bien que rares, doivent tre
prises en compte. La restnose survient dans 30 % des
cas 5 ans au niveau iliaque, le plus souvent entre le
3
e
et le 12
e
mois.
2. Thrombo-endartriectomie
Elle consiste enlever le squestre athromateux. Elle
est essentiellement effectue au niveau de la bifurcation
fmorale.
3. Pontages court-circuitant une artre
pathologique
Les autogreffes veineuses utilisent une saphne. Les
prothses existent dans tous les calibres, soit en Dacron,
soit en Tflon expans. Tous les types de pontages peuvent
tre raliss : anatomiques (aorto-bifmoral, fmoro-
poplit, fmoro-jambiers), extra-anatomiques dans
Tabac : une valuation de la dpendance par le test de
Fagerstrm permet de poser lindication des substituts
nicotiniques.
Diabte sucr : sa prise en charge ncessite toujours un
bilan complmentaire minimal, rnal et oculaire. Des
cibles thrapeutiques sont une glycmie jeun entre
80 et 120 mg/dL, une glycmie post-prandiale < 180 mg/dL,
une hmoglobine glycosile < 7 %. Lducation thra-
peutique avec prvention des troubles trophiques est
fondamentale.
Hypertension artrielle: les recommandations de lANAES
(Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant)
peuvent tre appliques chez lartriopathe. Les -bloquants
ne sont contre-indiqus dans lartriopathie des membres
infrieurs quau stade dischmie permanente.
Dyslipidmies : les mmes cibles thrapeutiques chez le
patient artriopathe des membres que chez le coronarien
sont utilises. Les patients ayant un LDL-cholestrol
> 1,25 g/L doivent tre traits afin de ramener celui-ci
< 1 g/L. Si les rgles hygino-dittiques ne suffisent pas,
un hypolipmiant est prescrit. Lhypertriglycridmie est
souvent amliore par les rgles hygino-dittiques et
la correction des autres facteurs de risque (diabte, obsit) ;
parfois une prescription mdicamenteuse est ncessaire.
Obsit : des conseils dittiques doivent tre prodigus
lors des tentatives de sevrage tabagique.
Hyperhomocystinmie : sa prise en charge nest pas
encore totalement codifie.
La plupart des facteurs de risque ncessitent une ducation
thrapeutique. Cette dernire a pour but dapprendre au
patient les rapports entre sa maladie et les facteurs de
risque, les effets des diffrentes thrapeutiques et, dans
certains cas, lautosurveillance (diabte, hypertension).
Thrapeutiques antithrombotiques
Les antiagrgeants plaquettaires agissent diffrents
niveaux de lagrgation plaquettaire :
lacide actyl salicylique (AAS) inhibe la cyclo-oxygnase
de faon irrversible. Les complications digestives et
les hmorragies sont dpendantes des doses, lallergie
est rare. Les posologies en pathologie artrielle sont
de 75 300 mg/24 h en prise unique ;
les thinopyridines : la ticlopidine et le clopidogrel
inhibent lagrgation plaquettaire induite par lADP.
La ticlopidine est maintenant abandonne en 1
re
intention
du fait de ses effets hmatologiques (neutropnie et
thrombopnie). Le clopidogrel na pas ces effets
hmatologiques ; de trs rares cas de purpura thrombo-
cytopnique thrombotique ont t dcrits. Son utilisation
ne ncessite pas de surveillance de la numration. Des
ruptions cutanes et des troubles du transit sont
retrouvs avec les 2 molcules. Le temps de saigne-
ment est allong. La posologie du clopidogrel est de
1 comprim 75 mg/jour ;
les prostaglandines : la prostaglandine E1 (PGE1) est
un puissant vasodilatateur et antiagrgeant plaquettaire.
Son utilisation en perfusion est rserve certains cas
dischmie critique. Per os, ce type de molcule na
pas dmontr defficacit significative.
Cardiologie Pathologie vasculaire
337 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
des rgions o lartre ne passe pas habituellement
(axillo-fmoral, fmoro-fmoral sus-pubien).
Mthodes hypermiantes
La sympathectomie est restreinte peu dindications. La
stimulation pridurale est parfois propose.
Amputations
Elles peuvent tre mineures (en aval de la cheville) ou
majeures (cuisse ou jambe).
Artriopathie chez le diabtique
Lartriopathie des membres infrieurs est une complication
frquente du diabte. Elle est 4 fois plus frquente chez
le diabtique, surtout non insulino-dpendant. Le risque
damputation majeure est 15 fois plus lev chez le dia-
btique.
Signes cliniques
Les particularits de lartriopathie des membres infrieurs
chez le diabtique sont : une topographie lsionnelle distale,
des atteintes des artres fmorales profondes, une mdia-
calcose avec compliance artrielle altre, lassociation
une neuropathie sensitive et motrice, une moindre rsis-
tance linfection, une volutivit plus rapide vers les
troubles trophiques et un taux damputation plus lev.
Les formes asymptomatiques sont frquentes, du fait de
latteinte neurologique qui diminue la symptomatologie
douloureuse. Pour la mme raison, la claudication artrielle
est moins frquente ; lorsquelle existe, elle est plutt
distale (plante des pieds). Les douleurs de dcubitus sont
rares. Les troubles trophiques sont le mode de dcouverte
habituel de lartriopathie des membres infrieurs chez
le diabtique dans plus de 50 % des cas. Ils sont lis aux
problmes artriels, neurologiques, rhumatologiques ou
infectieux. Ils peuvent survenir tout moment mais sont
favoriss par un traumatisme mme minime.
Lexamen clinique peut poser des problmes difficiles.
Le pied diabtique peut tre chaud du fait de la neuropathie,
camouflant ainsi une ischmie pourtant prsente. La
pression artrielle de cheville peut tre fausse par la
prsence de la mdiacalcose. Il faut alors pratiquer la
mesure de pression artrielle au gros orteil. En cas dis-
chmie permanente, avec ou sans trouble trophique, la
pression doxygne est mesure par voie transcutane.
Le diagnostic diffrentiel le plus important est le mal
perforant plantaire (dorigine neuropathique), face un
trouble trophique du pied.
En cas dischmie permanente, aprs les explorations
non invasives, une artriographie est effectue aprs
prparation (rhydratation, arrt des biguanides) afin de
discuter une restauration artrielle. Langiographie par
rsonance magntique peut remplacer lartriographie
chez les patients ayant une insuffisance rnale svre.
En cas de trouble trophique, il convient de raliser une
radiographie des pieds la recherche de complications
osto-articulaires et des prlvements bactriologiques
de la profondeur de lulcration.
Traitement
Les indications thrapeutiques de lartriopathie des
membres infrieurs chez le diabtique sont les mmes que
dans le cadre de lartriopathie des membres infrieurs
du sujet non diabtique. Le meilleur quilibre glycmique
possible doit tre obtenu. La prvention du ttanos doit
tre faite en cas de trouble trophique. Les mesures spci-
fiques au terrain diabtique sont la prvention de latteinte
artrielle et des troubles trophiques avec un dpistage
prcoce des lsions, et une ducation thrapeutique du
patient la prvention des lsions des pieds.
Face une claudication, lorigine artrielle devra tre
certifie. Chez le sujet g, lorigine dune douleur est
souvent multifactorielle. Les explorations non invasives
conventionnelles sont ralises. Lartriographie doit
tre mrement rflchie et seulement ralise pour per-
mettre une prise en charge thrapeutique.
Stratgie diagnostique
et thrapeutique en fonction
des diffrents stades de lartriopathie
Elle est rsume dans les fig. 1, 2 et 3.
ART R I OPAT HI E OB L I T R ANT E DE L AORT E E T DE S ME MB R E S I NF R I E UR S AN V RYS ME S
338 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Stratgie thrapeutique au stade I de lartriopathie des
membres infrieurs.
1
Clinique
Indice systolique
de pression distale < 0,90
CONFIRMER LE DIAGNOSTIC
Tabac
Stop
Exercice
Programme
HTA/diabte
Traiter
Dyslipipdmie
Ditticienne
Statine ?
Antiagrgeant
plaquettaire
?
BILAN MULTIFOCAL (1 fois/2 ans)
Carotides
Coronaires
Anvrisme aortique
Artres rnales
Recherche
(tumeur/tabac)
Au stade dischmie permanente : stade III ou IV de Leriche et
Fontaine.
3
Un anvrisme artriel est dfini par la perte de parall-
lisme des parois dune artre. Le diamtre de lanvrisme
est au moins gal 1,5 fois celui de lartre sus-jacente
considre comme normale.
Deux types danvrisme sont dcrits : fusiforme (la dila-
tation seffectue dans laxe central du vaisseau) et sacci-
forme (la dilatation est exentre, implante latralement
sur lartre).
Physiopathologie et pidmiologie
Lvolution naturelle de lanvrisme se fait vers laug-
mentation inluctable de son calibre suivant la loi de
Laplace : la tension paritale est proportionnelle au
rayon. Lvolution vers la rupture est donc inluctable.
Elle peut tre prcde dune fissuration. Laugmentation
de diamtre de lanvrisme peut provoquer une compres-
sion des organes de voisinage (intestins, voies urinaires,
duodnum.). Au sein de lanvrisme, une stase et des
turbulences provoquent la cration dune thrombose
paritale, source dembolies priphriques.
Cardiologie Pathologie vasculaire
339 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Au stade de claudication artrielle : stade II de Leriche et
Fontaine.
2
MODIFICATIONS DES HABITUDES DE VIE
TRAITEMENT DES FACTEURS DE RISQUE
Tabac
Stop
Exercice
Programme
HTA/diabte
Traiter
Dyslipipdmie
Ditticienne
Statine ?
Antiagrgeant
plaquettaire
BILAN MULTIFOCAL
LE POULS FMORAL EST NORMAL
(lsion fmorale ou distale)
Carotides
Coronaires
Anvrisme aortique
Artres rnales
Recherche
(tumeur/tabac)
cho-doppler
aorto-iliaque
bifurcation fmorale
EXERCICE RALISABLE EXERCICE NON RALISABLE

Amlioration

Pas damlioration

Pas damlioration

Poursuivre lexercice VASOACTIF

Surveillance 2 fois/an
Discuter
langioplastie
transluminale
DIAGNOSTIC CORRECT DE LARTRIOPATHIE
DES MEMBRES INFRIEURS
Douleur la marche

Mesure de la pression artrielle de cheville

Confirmation de la claudication artrielle

LE POULS FMORAL EST ANORMAL (lsion iliaque)
EXPLORATIONS VASCULAIRES
(cho-doppler tapis roulant)
3 mois

CAI gnante
ISD < 0,75

Angioplastie
transluminale

Surveillance
1, 3, 6, 9, 12 mois
Pas damlioration
CAI non gnante

Exercice
+ Vasoactif

Surveillance
2 fois/an

Anvrismes artriels
MAUVAIS
ARTRIOGRAPHIE
TAT GNRAL
AMPUTATION REVASCULARISATION
AUTORISE
LA REVASCULARISATION
IMAGERIE ARTRIELLE
TcpO
2
Les plus frquents sont les anvrismes de laorte abdominale
(AAA), de lartre poplite et de laorte thoracique. Un
anvrisme de laorte abdominale est retrouv chez 3 %
des sujets de plus de 50 ans et chez 10 % des sujets
atteints dartriopathie des membres infrieurs.
Circonstances de dcouverte
Fortuite
1. Examen clinique systmatique
Dcouverte dun anvrisme lors dun examen clinique
systmatique dun patient atteint dune affection vascu-
laire, devant un souffle abdominal.
2. Examen paraclinique
Examen paraclinique pour une autre affection: chographie
abdominale, radiographie du thorax.
Devant un signe fonctionnel
1. Douleurs
Elles doivent toujours faire voquer une fissuration de
lanvrisme. Elles peuvent tre sourdes, avec parfois des
paroxysmes, ou une sensation de pesanteur. Elles peuvent
tre thoraciques ou abdominales, en fonction de la topo-
graphie de lanvrisme ; parfois elles irradient dans le
dos, les lombes, les membres infrieurs.
2. Troubles digestifs ou urinaires
Ce sont : la constipation, les vomissements, lanorexie,
la dysurie.
3. Signes gnraux
Ce sont : la fivre dans les formes infectieuses ou com-
pliques et lamaigrissement.
4. Complication volutive des anvrismes
La rupture est voque, devant une douleur abdominale
associe un tat de choc. Parfois elle se fait dans un
organe de voisinage (duodnum ,veine cave infrieure).
La fissuration: un syndrome fissuraire peut prcder
la rupture. Il faut y penser chaque fois quun patient a
une douleur abdominale ou lombaire dans le cas de
lanvrisme de laorte abdominale, ou des douleurs
thoraciques dans le cas de lanvrisme thoracique.
La thromboembolie : les embolies prennent naissance
au niveau des thrombus paritaux intra-anvrismaux.
Elles peuvent se traduire par une ischmie aigu ou
chronique. La thrombose est rare au niveau des anvrismes
de laorte ; cest la complication la plus frquente des
anvrismes poplits.
Les compressions des lments de voisinage dpendent
du sige de lanvrisme : creux poplit (compression veineuse
avec dme de la jambe et du pied), aorte abdominale
(compression duodnale, urtrale avec hydronphrose),
aorte thoracique (compression du nerf rcurrent et dysphonie).
Examen clinique
Inspection
Elle peut rvler une voussure battante pour les an-
vrismes de laorte abdominale chez des sujets maigres,
ou pour les anvrismes des artres priphriques.
Palpation
Elle peroit une masse battante, synchrone du pouls et
expansive, cartant les doigts de part et dautre de la
masse chaque systole. Dans les anvrismes de laorte
abdominale, lorsque les doigts sinterposent entre le
rebord costal et le ple suprieur anvrismal, lanvrisme
est sous-rnal (signe de De Bakey). Une artriopathie
des membres infrieurs est systmatiquement recherche.
Auscultation
Elle retrouve parfois un souffle systolique qui nest pas
spcifique.
Examens paracliniques
Radiographie sans prparation
Elle peut dcouvrir des calcifications pri-anvrismales,
mais nest plus demande dans le cadre du bilan dun
anvrisme.
chographie doppler
Lchographie permet le diagnostic des anvrismes de
laorte abdominale (fig. 4), des anvrismes iliaques,
fmoraux et poplits. Lchographie abdominale permet
de mesurer le diamtre de lanvrisme, de prciser lex-
tension en hauteur et la situation de lanvrisme par rap-
port aux branches de laorte et notamment des artres
rnales, digestives et iliaques pour lanvrisme de laorte
abdominale. Elle permet aussi de rechercher une throm-
bose, de mesurer le chenal circulant. Lchographie tran-
ssophagienne est utilise pour tudier laorte thoracique
descendante.
ART R I OPAT HI E OB L I T R ANT E DE L AORT E E T DE S ME MB R E S I NF R I E UR S AN V RYS ME S
340 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Anvrisme de laorte abdominale. Bilan chographique.
4
Scanner
Le scanner abdominal permet le diagnostic et la mesure
prcise du diamtre de lanvrisme (fig. 5). Il recherche :
lextension en hauteur de lanvrisme par rapport aux
artres iliaques, rnales ou hypogastriques, la compression
des organes de voisinage, lexistence dune thrombose
intra-anvrismale.
Le scanner thoracique donne le mme type dinformations
quau niveau abdominal.
Cardiologie Pathologie vasculaire
341 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Anvrisme de laorte abdominale.
5
Artriographie
Lartriographie nest pas lexamen de choix pour le
diagnostic danvrismes artriels. Elle nest demande
que dans le cadre dun bilan propratoire. Le diamtre
de lanvrisme est sous-estim lorsquil existe une
thrombose intra-anvrismale. Elle permet ltude des
rapports de lanvrisme avec les artres digestives,
rnales, iliaques, ainsi que la recherche de lsions stno-
santes ou anvrismales de ces artres.
Angiographie par rsonance magntique
Elle permet une visualisation de laorte sans injection de
produit de contraste. Le diamtre de lanvrisme est
fiable, ainsi que les rapports avec les artres rnales et
digestives. La thrombose intra-anvrismale est visible,
mais les calcifications ne le sont pas toujours.
Diagnostic diffrentiel
Mgadolico-artres
Ce sont des artres trop longues avec une augmentation
de diamtre mais sans perte du paralllisme des bords.
Faux anvrismes
Ils sont secondaires une lsion artrielle (traumatique,
iatrognique, infectieuse) avec formation dun hmato-
me qui peut rester circulant. Les parois de lhmatome
sont constitues par les tissus avoisinant lartre et non
par de la paroi artrielle.
Bilan
Recherche dun autre anvrisme
Les anvrismes multiples sont rencontrs de prfrence
chez lhomme g. Chez 40 % des patients porteurs
dun anvrisme de laorte abdominale, il existe un an-
vrisme poplit. La recherche clinique et cho-doppler
doit donc tre systmatique au niveau des artres poplites,
fmorales, iliaques et sous-clavires.
Maladie athromateuse et bilan
propratoire
Pour le dpistage et la prise en charge des facteurs de
risque, le bilan cardiaque, le bilan cervico-cphalique: se
reporter la question prcdente.
Recherche dune artriopathie des membres infrieurs =
examen clinique, cho-doppler. Lartriographie est ralise
si une artriopathie des membres infrieurs a t dtecte.
Lors du bilan respiratoire, une exploration comportant
une radiographie thoracique, une mesure des gaz du
sang et une exploration fonctionnelle respiratoire sont
indispensables en propratoire de chirurgie rgle. Une
prparation par une quipe de kinsithrapeutes est ra-
lise en propratoire.
Le bilan rnal recherche systmatiquement une atteinte
de la fonction rnale.
Formes tiologiques
Lathrome est la forme la plus frquente.
Lanvrisme infectieux peut tre d une infection
primaire, sur aorte non anvrismale. Plus rarement,
lanvrisme infectieux est de cause secondaire par
embolie septique au cours dune endocardite dOsler. Le
diagnostic de certitude est obtenu par le contexte clinique
et biologique gnral infectieux, associ des prlvements
positifs. Des signes scanographiques (bulle priaortique,
adnopathies multiples) ou artriographiques (anvrisme
sacciforme sur artre saine) ne sont que des lments
dorientation en faveur de lorigine infectieuse de lan-
vrisme. Lanvrisme infectieux est marqu par une
volution rapide vers la rupture. Le traitement associe
lantibiothrapie et une chirurgie de rsection de lanvrisme
de laorte abdominale. Lantibiothrapie est adapte aux
germes, prolonge 4 6 semaines, parfois plus. La chi-
rurgie est souvent extra-anatomique, une allogreffe est
parfois utilise.
Anvrisme inflammatoire non spcifique : un an-
vrisme inflammatoire associe une paroi de lanvrisme
paissie, une fibrose rtropritonale et des adhrences
fibreuses entre la partie antrieure de lanvrisme et les
structures adjacentes. Lhypothse voque pour cette
fibrose est une raction immuno-allergique au composant
athromateux de la paroi aortique (crode). Laspect
clinique est domin par des douleurs abdominales ou
lombaires, associes une perte de poids, des signes
urinaires, des dmes des membres infrieurs.
Artrites inflammatoires : la maladie de Takayashu, la
maladie de Horton et la maladie de Behet sont des artrites
inflammatoires.
Dystrophie de la mdia : fibrodysplasie des artres
rnales.
Dysplasies hrditaires conjonctivo-lastiques : maladie
de Marfan ; maladie dElhers-Danlos ; lastorrexie.
Syphilis : elle est devenue rarissime.
Anvrisme dissquant : fait suite une dissection
aortique.
Traitement
Mthodes
1. Chirurgie
Anvrisme de laorte abdominale : la technique chi-
rurgicale utilise est la mise plat greffe. La voie dabord
est le plus souvent transpritonale. Lanvrisme est mis
plat, le thrombus intra-anvrismal est vacu et adress
en anatomopathologie et bactriologie, la prothse
(Dacron ou PTFE) est mise en place. Le sac anvrismal
est referm sur la prothse, ce qui limite les risques
infectieux et les fistules entre la prothse et le duodnum.
Anvrisme poplit : lintervention la plus frquente
est le pontage fmoro-poplit qui permet dexclure
lanvrisme.
Anvrismes thoraciques : les anvrismes de laorte
ascendante et de la crosse sont oprs sous circulation
extracorporelle (CEC) avec rimplantation des artres
concernes (coronaires, tronc supra-aortiques). Les
anvrismes de laorte thoracique sont oprs sans
circulation extracorporelle.
2. Traitement endoluminal
Les premiers cas danvrisme de laorte abdominale
traits par endoprothse datent de 1990. Il existe plusieurs
types de prothses. Leur mise en place ncessite un
abord chirurgical fmoral (fig. 6).
Les indications actuelles sont les mmes que celles de la
chirurgie classique.
Dautres anvrismes peuvent tre traits par endoprothses :
iliaque, certains anvrismes thoraciques. Les traitements
endovasculaires font maintenant partie des possibilits
thrapeutiques des anvrismes. Il reste dfinir leur
place par rapport la technique chirurgicale classique
en terme de bnfice primaire et long terme.
Indications
1. Anvrisme de laorte abdominale
Une chirurgie est propose devant :
lexistence dune complication (rupture, syndrome de
fissuration, compression des organes de voisinage,
embolie priphrique) ;
la taille : tout anvrisme de laorte abdominale dont le
diamtre est > 5 cm doit tre trait. Pour les autres,
certains critres orientent vers une prise en charge
prcoce, mme si la taille est < 5 cm: la morphologie
sacciforme de lanvrisme, limportance du thrombus
sacculaire, lindication dune chirurgie iliaque, laug-
mentation de taille de lanvrisme de plus de 5 mm
dans lanne (fig. 7).
2. Anvrisme poplit
Lindication opratoire est porte sur le diamtre de
lanvrisme, lexistence dune thrombose intrasacculaire,
laltration du lit daval (par embolie) et une compression
des structures de voisinage (veine).
3. Anvrisme thoracique
Lindication opratoire est porte sur le diamtre, latteinte
valvulaire associe (aorte ascendante) et des complica-
tions par compression, plus rarement emboliques.
Complications postopratoires
des anvrismes de laorte abdominale
Elles sont rsumes dans le tableau V.
ART R I OPAT HI E OB L I T R ANT E DE L AORT E E T DE S ME MB R E S I NF R I E UR S AN V RYS ME S
342 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Artriographie. Thrombose partielle de lanvrisme.
gauche : anvrisme fusiforme de laorte sous-rnale
avant traitement.
droite : traitement par endoprothse.
6
Cardiologie Pathologie vasculaire
343 L A R E V UE DU P R AT I CI E N 2 0 0 2 , 5 2
Artriopathie des membres infrieurs
Lartriopathie des membres infrieurs
nest quune des expressions cliniques
dune maladie diffuse, lathrosclrose.
Son diagnostic est souvent clinique, associant
la palpation, lauscultation artrielle,
et la mesure de la pression artrielle distale.
Elle est classe en 4 stades cliniques.
La stratgie diagnostique et thrapeutique
est tablie laide dexamens complmentaires
le plus souvent non invasifs. Au stade dischmie
deffort, le traitement est le plus souvent mdical.
La revascularisation est rserve au stade
dischmie permanente. Les localisations
coronaire, cervico-cphalique et aortique
sont systmatiquement recherches.
Une surveillance rgulire permet la prise
en charge prcoce dune dcompensation.
Anvrismes
Les anvrismes sont dfinis par une augmentation
du diamtre de lartre, associe une perte
du paralllisme des bords. Laugmentation
de diamtre dun anvrisme est inluctable,
ce qui entrane un risque de rupture,
de compression des organes de voisinage mais
aussi de thrombose et dembolie priphrique.
Le diagnostic fait appel lexamen clinique
mais surtout aux ultrasons et au scanner.
Le traitement est chirurgical, lindication
est le plus souvent pose par la taille
de lanvrisme, ou lexistence dune complication.
Points Forts retenir
Anvrisme de laorte abdominale.
7
Boccalon H,Avouac B,Ambrosi P et al. La place des vasoactifs dans
la prise en charge des artriopatheis oblitrantes des membres infrieurs
stade II. Rapport du Groupe artriopathies des membres infrieurs 2.
Presse Med 2001 ; 30 : 745-53.
Boccalon H, Elias A, Lefebvre D, Lger PH. Guide pratique des maladies
vasculaires. 2
e
dition. MMI ditions, fvrier 2001.
Boccalon H, Lacroix PH. Artriopathie des membres. Collection
de mdecine vasculaire. Paris : Masson, 2001.
Lagneau P, Samy A, Kovarsky S. Anvrisme de laorte abdominale
sous-rnale. E.M.C. ditions spcifiques mdicales. Paris : Elsevier,
1997 ; 19-1620.
Laurian C, Saliou C, Ramshesyi A. Anvrismes artriels des membres
infrieurs.E.M.C.ditions spcifiques mdicales.Paris :Elsevier,1997 ;19-1630.
POUR EN SAVOIR PLUS
1. Mortalit chirurgicale : de lordre de 5 %
pour les anvrismes de laorte abdominale oprs
froid, de lordre de 50 % si oprs lors dune rupture.
2. Complications cardiaques : elles reprsentent 50 %
des complications mortelles.
3. Complications rnales : une insuffisance rnale
postopratoire est un facteur prdictif de mortalit.
4. Complications pulmonaires : 10 15 % des complications
postopratoires.
5. Complications coliques : infarctus msentrique.
La mortalit est trs importante.
6. Complications crbrales : les accidents vasculaires
crbraux sont rares.
7. Complications artrielles priphriques : embolies
de cholestrol ou ischmie aigu dun membre infrieur
8. Complications infectieuses de prothses.
Complications postopratoires
des anvrismes de laorte abdominale
TABLEAU V
SYMPTOMATIQUE
COMPLIQU
ANVRISME DE LAORTE ABDOMINALE
TRAITEMENT
CHIRURGICAL
SURVEILLANCE SURVEILLANCE
CHIRURGIE
DISCUTER CHIRURGIE
Taille > 5 cm Taille < 5 cm
I Taille augmente de 0,5 cm/an
I Thrombose majeure
I Sacciforme
I Indication chirurgie iliaque
ASYMPTOMATIQUE