Tema 2

LA EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS INFANTILES

1. LA EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS INFANTILES
El producto final del proceso de evaluacin determina la toma de decisiones y de acciones
para solucionar los problemas que hayan sido identificados.
Objetivos principales del proceso de evaluacin psicolgica (American Academy of Child
and Adolescent Psychiatry 1!!"#$
1. %eterminar si e&iste alg'n trastorno y cu(l es
2. )alorar si ese problema requiere tratamiento y en caso positivo$
*. +oncretar cu(l ser,a la mejor forma de intervencin para solucionarlo.
-n buen diagnstico$
orienta bien la intervencin y facilita la solucin del problema.
-n mal diagnstico$
dificulta y retrasa la solucin del problema
puede causar da.os personales graves en las personas que lo reciben
Objetivos espec,ficos de la evaluacin diagnstica con el ni.o$
a# /dentificar las ra0ones que conducen a consulta
b# Obtener un cuadro preciso del desarrollo y funcionamiento del ni.o de la naturale0a
y magnitud de sus problemas de comportamiento de su malestar personal y de las
alteraciones en su vida cotidiana
c# /dentificar los factores individuales familiares o ambientales que potencialmente
e&pliquen influyan o mejoren estas dificultades
Estos objetivos se cubren en tres fases$
1. Evaluacin
2. 1ormulacin diagnstica
*. +omunicacin de resultados y recomendaciones
2. PARTICULARIDADES DLE PROCESO DE EVALUACIN EN LOS NIOS
2.1. La influencia del desarrollo
El desarrollo conlleva camio y reor!ani"aci#n en un conte&to de cierta continuidad
cambios que son mucho m(s marcados en la infancia y adolescencia que es cuando se
adquieren multitud de habilidades fundamentales para que el ni.o se convierta en una
persona autnoma e independiente.
2a evaluacin psicolgica tiene que ser sensile al $er%odo e&olu'i&o en que se encuentre el
ni.o criterio importante para la eleccin de los instrumentos a utili0ar.
2os mismos problemas o trastornos no se presentan igual en los ni.os y en los adultos ni en
los ni.os y en los adolescentes. 3. ej$ una depresin en la infancia es m(s probable que se
manifieste con irritabilidad y en comparacin con los adolescentes es menos frecuente que
presente p4rdida de inter4s y placer en las cosas.
5o lograr los puntos cruciales del desarrollo en el momento adecuado ya ser( suficiente para
determinar que hay un problema. 3. ej$ habilidades que no se adquieren a la edad esperada
(normativa#$ controlar esf,nteres hablar separarse de los padres comer etc.
3or tanto la evaluacin con ni.os y adolescentes es muc(o m)s com$le*a.
2.2. Co!nici#n
%e 26" a.os$ estadio $reo$eracional del desarrollo cognitivo$ puede pensar
simblicamente pero centrado en un solo aspecto del problema espec,fico y concreto.
%e "611 a.os$ per,odo de o$eraciones concre'as aparece el ra0onamiento lgico aplicado a
objetos reales o que se pueden ver puede asumir m'ltiples perspectivas ponerse en lugar
del otro y ra0onar sobre conceptos relacionados. El len!ua*e adquiere paulatinamente m(s
importancia que el conte&to.
3or tanto por debajo de 12 a.os se aconseja que las preguntas formuladas en la evaluacin
deben ser muy concretas referirse a un solo concepto y estar muy bien ubicadas en el
conte&to
2.*. Len!ua*e
7 los 8 a.os y medio$ ya ha desarrollado el lenguaje comprensivo y e&presivo dispone de
habilidades para comunicarse adecuadamente. 9in embargo siempre es necesario adaptar el
lenguaje cl,nico al del ni.o utili0ando una fonolog,a vocabulario y sinta&is apropiadas que
pueda comprender.
2as preguntas que empie0an por$
Cundo, Cmo, Cul y Por qu son m(s complicadas que las que empie0an con Qu,
Quin y Dnde.
7ntes de los 1: a.os la capacidad para responder preguntas que contienen 'em$oralidad es
muy limitada; es mejor utili0ar nombres que pronombres frases sencillas (96)63# y
preguntar por un solo concepto. 9on malas las preguntas que inducen la respuesta y las
preguntas negativas. 3. ej$ T no has fumado nunca, verdad?
2.8. +emoria , a'enci#n
3ara entender el problema que se est( evaluando es necesario conocer tanto su
manifes'aci#n ac'ual como sus an'eceden'es.
7 medida que el ni.o crece recuerda mejor$
a los 1: a.os$ la capacidad para recordar el pasado es comparable a la de los adultos.
Tambi4n influye en el recuerdo la mo'i&aci#n de la persona que informa la emoci#n que
suscit el acontecimiento la edad del ni.o cuando ocurri y el !rado en que comprendi la
situacin.
2a comprensin de la tarea y de la situacin tambi4n influye en la a'enci#n. 2os ni.os
tienen gran capacidad de persistencia en las tareas que les interesan. 7s, una buena
e&plicacin inicial del proceso a seguir y la motivacin y refor0amiento continuado facilitan
la memoria y atencin del ni.o.
2.<. Conce$'os 'em$orales
7spectos m(s importantes del desarrollo de los conceptos temporales que afectan a la
evaluacin (9attler 1!!=#$
*.< a < a.os$ bastante dificultad para entender el tiempo que lo miden por rutinas o
acontecimientos especiales p. ej$ la hora de ir a dormir en lugar de >noche?
@6= a.os$ grandes logros$ conocen los d,as de la semana el reloj y los meses del a.o. Aa
se puede dar informacin sobre >cu(nto duran? las cosas
=6! a.os$ comprensin de la sucesin temporal (orden# y la duracin (cu(nto tiempo ha
pasado entre dos acontecimientos#
!611 a.os$ entienden las fechas los a.os se estima la edad de los adultos y tienen ligera
nocin de acontecimientos histricos.
12 a.os en adelante$ se puede informar con m(s precisin sobre la duracin de un
s,ntoma con respecto a otros
18 a.os$ entiende el concepto de futuro.
2.@. Conce$'o de s% mismo
! meses a * a.os$ el yo se describe con base en la identificacin visual y descripcin f,sica
de s, mismo
86@ a.os$ en la apariencia f,sica en las conductas y actividades que se reali0an
7 partir de los = a.os$ ya tienen clara idea de los diferentes componentes de su yo y se
puede as, preguntar sobre la percepcin que tiene y obtener informacin significativa y
relevante sobre diferentes e&periencias y situaciones.
%e " a 11 a.os$ capa0 de identificar las propias caracter,sticas psicolgicas y de diferenciar
entre los aspectos f,sicos y mentales de uno
1261@ a.os$ ya el concepto de s, mismo incluye descripciones m(s abstractas basadas en
constructos psicolgicos caracter,sticas disposicionales creencias y valores
2.". Co!nici#n social
3or debajo de = a.os$ hacen descripciones de los dem(s en t4rminos globales y
autorreferenciales
" y = a.os$ aparece una importante habilidad cognitivo6social$ capacidad para refle&ionar
sobre lo que otros piensan de uno mismo lo que permite que responda preguntas sobre lo
que las otras personas piensan de 4l.
=611 a.os$ incluyen t4rminos m(s precisos y abstractos para describir a los otros pero sus
representaciones todav,a no consisten en una percepcin coordinada.
7dolescencia$ ya es capa0 de integrar los distintos rasgos de una persona incluso que sean
contradictorios.
2.=. Com$rensi#n de emociones
+on la edad mejora la capacidad para identificar emociones.
*6< a.os$ capaces de identificar la triste0a el enfado y la felicidad (esta es la primera que
reconoce a los * a.os y se e&presa a los < a.os#.
= a.os$ tiene ya destre0a para e&presar verbalmente enfado y miedo. 9e producen los
cambios m(s importantes en la comprensin de las emociones bas(ndose en su propia
e&periencia interna toma conciencia de que pueden controlarse las emociones usando
estrategias mentales y puede informar de sus propias emociones.
11 a.os$ entiende que puede e&perimentar sentimientos positivos y negativos sobre la misma
persona al mismo tiempo y es capa0 de e&presar emociones opuestas p. ej$ tranquilo pero
enfadado.
2.!. Sinceridad
*68 a.os$ reconoce la diferencia entre la verdad y la mentira. 3uede mentir deliberadamente
para evitar un castigo.
< a.os$ es cuando la mayor,a reconoce que no est( bien mentir. Bentir es una tarea dif,cil
para los ni.os porque les cuesta esconder sus emociones. Bentir es m(s la e&cepcin que la
regla.
7l iniciar la evaluacin cuando se e&plican las reglas de la conversacin debe indic(rsele
que es mejor que diga que no quiere hablar de un tema (lo que se debe respetar# a que
mienta.
2.1:. El ni-o no es el .ue $ide el 'ra'amien'o
En contadas ocasiones es el ni.o el que pide acudir al psiclogo normalmente son los
padres o los maestros los que perciben la necesidad de solicitar la ayuda.
El ni.o con frecuencia desconoce qui4n es el psiclogo y su idea es que es alguien parecido
a un m4dico lo que no ayuda al inicio para establecer una buena relacin.
Es muy importante dejar claro$
las ra0ones por las que ha acudido a la consulta
y el papel del psiclogo
porque su colaboracin en la evaluacin y tratamiento depende mucho de cmo entienda
estas circunstancias.
El nio debe poder comprender la situacin. 2os mayores le tienen que e&plicarle para que
pueda entender lo que pasa prepar(ndolo para la entrevista con antelacin de acuerdo a su
edad y respondiendo a todas sus preguntas.
9i el ni.o es incapa0 de comprender el alcance de la intervencin sus padres prestar(n el
consentimiento pero se le oir( siempre que haya cumplido los 12 a.os (2ey de 7utonom,a
del 3aciente 81C2::2#.
2.11. E&aluar a un ni-o im$lica e&aluar a 'res $ersonas
/a, .ue e&aluar al ni-o , a sus $adres porque las ra0ones de acudir a consulta pueden ser
muy diversas$
por problemas psicolgicos e&clusivos del ni.o p. ej$ miedo a ir al colegio o le cuesta
prestar atencin o sea muy movido
Otras veces las ra0ones son mas encubiertas p. ej$ problemas maritales decisiones
judiciales pendientes problemas escolares o uno de los padres tiene un problema
psicolgico. 3. ej$ las madres con depresin informan un e&ceso de s,ntomas
interiori0ados y e&teriori0ados en sus hijos por lo que ser( necesario conocer cu(l es la
salud mental de los padres.
7'n en el caso de que el problema resida en el ni.o$ est4 triste llore o se porte mal y no
obede0ca es necesario evaluar elementos del entorno$ la disciplina estilo de educar o grado
de satisfaccin de pareja porque pudieran estar incidiendo en la situacin y actuar como
factores$ predisponentes precipitantes o mantenedores del problema.
Es decir que tambi4n se necesita evaluar en los informadores carac'er%s'icas indi&iduales
$ro$ias (distintos constructos informados por distintos informadores#
2.12. Ne!ociar la confidencialidad
El cl,nico debe informar al ni.o de las normas de comunicacin que seguir(n durante las
sesiones.
2a negociacin de la confidencialidad es importante en esta lista de normas.
El ni-o 'iene .ue saer .ue la confidencialidad s#lo se rom$er) si de lo .ue 0l dice se
dedu*era .ue al!uien $uede es'ar en un $eli!ro im$or'an'e 3. ej$ en caso de cualquier
tipo de abuso en cuyo caso el psiclogo cl,nico tendr,a la obligacin de actuar.
En cualquier otro caso debe haber compromiso de guardar reserva sobre lo que el ni.o diga.
DC#mo comunicar los resul'ados a los $adres con es'e com$romisoE En la 'ltima sesin
de la entrevista con el ni.o se le puede preguntar qu4 le parece la informacin que se piensa
compartir con los padres (He pensado decir esto a tus padres...... que te parece? Hay
alguna cosa especial que quieres que les diga? ue no quieres que les diga?#. 7 partir de
aqu, a veces comien0a una discusin que puede ser muy terap4utica$ donde las habilidades
del cl,nico le lleven a encontrar la estrategia adecuada para solucionar los problemas y a la
ve0 respetar sus compromisos.
()er 7p4ndice del cap,tulo pags. 1:261:8#
*. FASES DEL PROCESO DE EVALUACIN DIA1NSTICA
2343 E&aluaci#n
2a evaluacin es la fase inicial$
es donde se recoge la informacin para despu4s reali0ar la formulacin diagnstica y
planificar la intervencin.
E&aluaci#n conduc'ual$ en terapia de conducta para referirse a la medida de las variables
que permiten reali0ar el an)lisis funcional de la conducta.
2a bater,a de pruebas las escoge el psiclogo considerando en qu4 medida permiten
conocer$
el problema de manera adecuada
el grado de incapacidad que produce
sus causas
prever un pronstico
y planificar el tratamiento.
9e incluyen medidas direc'as e indirec'as del comportamiento objeto de estudio
9e pregunta a m'ltiples informadores
9e usan distintos m4todos de evaluacin en distintos conte&tos y en diferentes ocasiones.
%ise.o e&perimental$
forma parte de la evaluacin conductual
debe ser apropiado para demostrar que los cambios en la conducta problema son debidos
a la intervencin.
1undamentalmente de dos maneras$
1. valorar los resultados del tratamiento respecto a la l,nea base
2. valorarlos respecto a los objetivos planteados en el tratamiento
El psiclogo debe establecer una buena relacin con las personas que consulta mostrando$
empat,a
calor emocional
y comprensin (nunca juicio# de la situacin por la que se consulta
2ograr la colaoraci#n de los clientes es importante desde la evaluacin.
T4cnicas utili0adas para obtener la informacin$
entrevistas autoinformes cuestionarios escalas de apreciacin tests ...
teniendo en cuenta$
la conducta problema
la edad del ni.o
los informadores
la disponibilidad de pruebas
y los objetivos de evaluacin.
2a aplicacin de una bater,a de pruebas$
dura <6@ sesiones de @:6!: minutos cada una
7.adirle el tiempo para corregir e interpretar las pruebas
3.1.1. a entre!ista
2a entrevista cl,nica es el ins'rumen'o cla&e en la evaluacin
es una conversacin guiada entre el cl,nico y el informador
Fran parte de la informacin fundamental sobre qu4 le pasa al ni.o se obtiene en la
entrevista con el ni.o y con sus padres
se complementar( con la recogida de informacin a trav4s de otras t4cnicas.
)entajas de la t4cnica de la entrevista$
cantidad y calidad de la informacin obtenida
posibilidad de reali0ar observaciones directas de los entrevistados
poder adaptar el contenido y forma de la entrevista a la edad y capacidades del
ni.o.
%esventajas de la t4cnica de la entrevista$
es la t4cnica que m(s destre0as requiere del cl,nico
una de las que m(s tiempo consume
Gabilidades requeridas para una buena entrevista$
1. "abilidades del proceso$ destre0as necesarias para establecer una buena
comunicacin y relacin$ atender a las respuestas del entrevistado resumir la
informacin formular preguntas sobre la informacin anterior y establecer buen
contacto ocular.
2. "abilidades del contenido$ comprende los temas a tratar durante la entrevista.
%eben incluirse los aspectos que permitan delimitar lo mejor y m(s claro posible el
problema del ni.o reali0ar un buen diagnstico diferencial y conocer los determinantes
del problema historia y evolucin funcionamiento actual del ni.o e&pectativas y
objetivos respecto al problema.
*. "abilidades co#niti!as$ o procesamiento de la informacin que hace el entrevistador
mientras reali0a la entrevista$ generar hiptesis diagnsticas formular nuevas preguntas
para comprobar las hiptesis refinarlas.
El protocolo debe estar pautado. 2a evaluacin es un proceso largo y caro hay que
optimi0arlo. El cl,nico necesita un guin para evitar olvidos.
Entrevista estructurada$
es un protocolo en el que se proporcionan pautas un camino a seguir para$
reali0ar la entrevista
ayudar al cl,nico
mejorar las propiedades psicom4tricas de la t4cnica.
3resenta los trastornos o (reas a evaluar
las preguntas a reali0ar y en qu4 orden
cmo registrar la informacin
y cmo se combina la informacin obtenida para generar el diagnstico
9uele tener estructura ramificada para poder reali0ar saltos de la informacin m(s
detallada cuando la informacin general no est( presente
2os protocolos pueden variar en el grado de estructuracin$
en las asadas en el en're&is'ado (llamadas antes en're&is'as es'ruc'uradas# el
entrevistador no tiene que hacer ning'n juicio cl,nico.
3ueden reali0arlas personas sin e&tensa formacin cl,nica que hayan sido entrenadas
en su uso.
2a entrevista registra lo que comprenda el ni.o o adulto ante las preguntas
9e diferencia del cuestionario en que en 4ste no media el entrevistador. 9in embargo
en la entrevista se puede recoger la presenciaCausencia de s,ntomas profundi0ar en otro
tipo de detalles$ duracin del trastorno incapacidad que ocasiona edad de inicio etc.
Las en're&is'as asadas en el en're&is'ado son m)s 5'iles en la cl%nica.
El peso recae en el cl,nico que decide y ju0ga
2os protocolos tienen$
6 preguntas obligatorias
6 y una lista en la que se seleccionan las preguntas que se consideren necesarias
mediante juicios cl,nicos ayudado por un glosario con las definiciones claras de
qu4 eval'a cada ,tem.
()er Tabla 1$ Hreas a Evaluar en la Entrevista p(gs "!6=:#
3.1.$. %tras tcnicas
1. La oser&aci#n direc'a$ en el medio natural para que jueces objetivos registren
comportamientos definidos previamente. 3. ej$ en el aula.
2. Re!is'ros $sicofisiol#!icos$ para registrar objetivamente los cambios som(ticos no
observables que se dan asociados a determinados comportamientos
*. Los 'es' son medidas de muestras de comportamiento objetivas y estandari0adas
8. Los cues'ionarios son instrumentos muy recomendables para recoger informacin
r(pidamente y que no se ha podido incluir en la entrevista o se necesita de manera
m(s precisa. 9on listas de preguntas en funcin de su presencia o ausencia
frecuencia grado de conformidad u orden(ndolas. 9u uso es muy frecuente.
3roblemas$ posibilidad de falsear las repuestas y presentar una imagen socialmente
deseable puede darse la tendencia a dar un tipo determinado de respuesta seg'n la
presentacin de las preguntas y sus alternativas de respuesta p. ej$ tendencia a
seleccionar la alternativa intermedia >a veces?.
<. Los au'orre!is'ros$ para registrar comportamientos en el momento en el que se
producen (o tambi4n a posteriori# en un formato previamente definido
operacionalmente con el tipo de comportamientos a registrar qu4 par(metros anotar
(frecuencia duracin intensidad ...# y cu(ndo o dnde han ocurrido. 9on muy 'tiles
para los an(lisis funcionales (antecedentes y consecuentes de un comportamiento# y
para evaluar comportamientos distintos (motores fisiolgicos o cognitivos#
habiendo entrenado previamente al sujeto en su uso
()er en la Tabla 2 los instrumentos generales utili0ados como medidas indirectas de
conducta pags. =26=*#
*.2. La e&aluaci#n $ara $lanificar el 'ra'amien'o
9e insiste en que la evaluacin sirva para planificar el tratamiento para disponer de
indicadores antes de empe0ar la intervencin y que ayuden a que sea m(s efica0. 3or tanto
se deben incluir entre la bater,a de evaluacin psicolgica aquellas pruebas que puedan
predecir la respuesta al tratamiento y la respuesta diferencial a distintas formas disponibles
de intervencin y no slo orientarse al diagnstico de esta forma la evaluacin identificar(
variables del individuo que informen de si es m(s adecuado utili0ar una u otra forma de
intervencin.
7 continuacin se ver(n las (reas que pueden ayudar a predecir la respuesta diferencial a los
tratamiento psicolgicos$
*.2.1. Deterioro &uncional
El deterioro funcional$ consecuencias o impacto que tiene un trastorno o s,ntoma
psicolgico en el funcionamiento del individuo.
+onocer el grado de incapacidad funcional es 'til desde la nosolog,a la epidemiolog,a
hasta la intervencin$ en este 'ltimo caso el grado de incapacidad puede determinar qu4
personas necesitan tratamiento ayuda a valorar el cambio producto de la intervencin y
orienta la planificacin del tratamiento al indicar la intensidad necesaria de tratamiento y el
tipo de tratamiento requerido. 2os cambio pre y post intervencin son indicativos de eficacia
(o no#.
3revalencia$ m(s en los ni.os que en las ni.as al presentar m(s deterioro en la escuela. 2as
ni.as presentan m(s deterioro en el entorno familiar.
Trastornos asociados a mayor incapacidad en el funcionamiento cotidiano$
depresin trastorno de conducta negativismo desafiante y ansiedad en ese orden.
En infancia y adolescencia$
el ma,or !rado de inca$acidad se relaciona con presencia de diagnstico
comorilidad necesidad de ayuda y acudir a servicios de salud mental.
El ni&el m)s al'o de funcionamien'o puede servir como indicador $ron#s'ico el nivel
m(s bajo de funcionamiento como indicador de gravedad.
9e ha comprobado que la dosis de tratamiento ambulatorio para que tenga efecto debe ser
superior a las = sesiones y el efecto es sobre los s,ntomas perno no sobre el funcionamiento
cotidiano que es m(s lento que en la desaparicin o mejora de los s,ntomas.
Ins'rumen'os para evaluar el grado de deterioro que ocasiona la psicopatolog,a en el ni.o$
todos los protocolos de entrevista diagnstica estructurada.
C'ildren(s )lobal *ssessment +cale (+F79# (E0peleta et al 1!!!#$ medida
unidimensional que sinteti0a en una sola puntuacin el nivel de funcionamiento m(s bajo
entre los 8 y 1@ a.os. Es como una adaptacin del eje ) del %9B. 2a escala va de 1
(m(&imo deterioro# a 1:: (funcionamiento normal#. 3untuaciones mayores a ": indican
funcionamiento normal.
C'ild and *dolescent ,unctional *ssessment +cale (+7179# (E0peleta et
al. 1!!<#$ instrumento multidimensional para evaluar el nivel en que los problemas
psicolgicos alteran el funcionamiento del ni.o en ocho (reas$ ejecucin de roles en la
escuela casa y comunidad; comportamiento hacia los dem(s GumorC7utolisis o
presencia de conductas autolesivas; uso de sustancias; cognicin. Tomando en cuenta la
edad se&o y conte&to social y comunitario del ni.o el cl,nico valora el funcionamiento
m(s desfavorable. Escala$ : no hay incapacidad; 1: incapacidad leve; 2: incapacidad
moderada y *: incapacidad grave. 3ara obtener una representacin gr(fica del nivel de
funcionamiento en las distintas (reas se pueden traspasar las puntuaciones a un $erfil.
Edad de aplicacin$ " a 1! a.os. 2a puntuacin total predice la necesidad de
intervencin m(s intensiva y restrictiva mayor costo de los servicios m(s d,as de
hospital y uso subsiguiente de servicios. Gay una versin informati0ada que adem(s
proporciona un lis'ado de$ los principales problemas puntos fuertes objetivos y plan de
tratamiento (Godges 2::8#.
*.2.2. -alestar sub.eti!o
9e refiere a la &i&encia $ersonal de moles'ia6 desa!rado6 incomodidad o dolor .ue
$ro&ocan los s%n'omas $sicol#!icos y se relaciona con la adherencia al tratamiento y con
el 4&ito del mismo$ a mayor malestar m(s adherencia y m(s 4&ito pero correlaciona poco
con las medidas e&ternas de funcionamiento.
2os cambios positivos en el malestar subjetivo son buenos indicadores de mejor,a. 5o todos
los trastornos cursan con malestar$
las ni.as informan de m(s malestar que los ni.os
y es mayor en los adolescentes.
El malestar subjetivo se asocial con el diagnstico especialmente cuando el informador es el
ni.o tanto para trastornos interiori0ados como para los e&teriori0ados (p. ej$ d4ficit de
atencin o negativsmo desafiante#
7 pesar de su importancia el malestar subjetivo se ha ignorado casi completamente en
ni.os. 9lo e&iste un instrumento de evaluacin espec,fico$ el de 3arIer Aiming Tan y
Jutter (2::1#$ lo que refleja son s,ntomas de ansiedad y de$resi#n y no el efecto que estos
s,ntomas (y otros# producen sobre el bienestar del ni.o.
*.2.*. Comple.idad del problema
9e refiere al modo en que 4ste se presenta$ cuando es cr#nico cuando hay un entramado
entre problema y conte&to muy complicado o cuando est( acompa.ado de otros
problemas.
%eterminar( cuantitativa o cualitativamente la estrategia de intervencin$ a mas
complejo m(s adecuados pueden ser los abordajes psicosociales m'ltiples.
9eg'n 7ngold et al. (1!!!#$ la concurrencia de 'ras'ornos es m)s la norma .ue la
e7ce$ci#n$
6 hay alta asociacin entre trastornos interiori0ados y e&teriori0ados y dentro de
cada una de estas categor,as.
3or tanto los problemas en la infancia y adolescencia son tanto o m(s complejos que los que
ocurren en la edad adulta con respecto a la multitud de problemas que convergen. 2o cual
tiene importantes implicaciones$
6 para la definicin de la psicopatolog,a
6 afecta al conocimiento de las causas de los problemas
6 y por supuesto a la intervencin.
Los ni-os con m)s de un $rolema mues'ran m)s de'erioro funcional tienen mayor
probabilidad de acudir a servicios de salud y presentan un pronstico de la intervencin
peor.
3or tanto la comorilidad es un indicador de gravedad.
2a informacin sobre la complejidad del problema se recoge principalmente en la entrevista
cl,nica.
*.2.8. Disposicin al cambio
+inco estadios para describir cmo las personas se preparan para cambiar sus problemas$
(modelo de 3rochasIa y %i+lemente 1!!2#
1. Estadio de precontemplacin$ no son conscientes de sus problemas
2. Contemplacin$ son conscientes y empie0an a pensar que hay que cambiarlo
*. Preparacin$ empie0a a reali0ar alguna accin para resolver el problema
8. *ccin$ ya hay comportamientos claros para cambiar
<. -antenimiento$ se intenta que persistan los logros alcan0ados
3ero resulta dif,cil pensar en estas fases en los ni.os que a'n no han alcan0ado el estadio de
las operaciones formales (capacidad de pensar con lgica sobre lo abstracto que se logra a
los 11 a.os#. 9in embargo se va a trabajar con los padres de los ni.os y es de esperar que se
pueda conocer cu(l es la disposicin al cambio informacin que es de gran valor pr(ctico
para el terapeuta$
permite conocer la mo'i&aci#n para el cambio y prepararse para los obst(culos de toma
de conciencia y participacin en el tratamiento
puede ada$'ar la in'er&enci#n al es'adio de dis$osici#n que tenga el cliente
7dem(s puede ocurrir que (a,a m5l'i$les $rolemas teniendo una disposicin
distinta para cada uno.
Este modelo de 3rochasIa y %i+lemente no es aceptado universalmente por la falta de
evidencia emp,rica y asumir que el problema est( en el individuo sin considerar otros
factores ambientales.
E&pectativas ante el tratamiento$
lo que espera el cliente$ que la intervencin pueda ayudar a resolver el problema
cu(nto tendr( que implicarse en sesiones y cu(nto tiempo
si tendr( que hablar o tambi4n aprender comportamientos nuevos
si puede tener efectos indeseables y que empeore el problema
si participar( en el tratamiento slo el ni.o o tambi4n los padres etc.
7s, las e7$ec'a'i&as an'e el 'ra'amien'o de'erminan muc(o la $ar'ici$aci#n ,
con'inuaci#n en el 'ra'amien'o , $or 'an'o6 su eficacia
Gay pocos trabajos que hayan estudiado las e&pectativas respecto a la terapia psicolgica y
menos a'n hay instrumentos de evaluacin creados para tal fin$
Parent E/pectancies &or 0'erapy tiene 2< ,tems agrupadas en tres factores$
6 credibilidad de la terapia
6 e&pectativas de mejora del ni.o
6 e&pectativas sobre la implicacin de los padres en el tratamiento.
2as e7$ec'a'i&as a*as se relacionaban con un nivel socioeconmico m(s bajo la edad
mayor y niveles m(s altos de disfuncin de los ni.as m(s estr4s y depresin en los padres.
2os padres de ni.os con puntuaciones m(s altas en problemas de comportamiento esperaban
verse m(s implicados en la intervencin.
7 menores e&pectativas de los padres mayor dificultad y m(s barreras para seguir el
tratamiento.
*.2.<. 1esistencia a la inter!encin
Es otra barrera al tratamiento muy relacionada con la disposicin al cambio pero no es lo
mismo.
Se $uede es'ar dis$ues'o a camiar , o'ra cosa es (acer lo .ue 'e $iden no cuestionarlo
y aceptar las consignas del terapeuta.
9e distingue entre$
resis'encia8es'ado
y resis'encia8ras!o$ es la que tiene implicaciones m(s importantes para el
tratamiento y recomienda adecuar la resistencia a la intervencin con el grado de
direccin del tratamiento.
2os individuos m(s resistentes responden mejor a una terapia no directiva
2os que son moderadamente resistentes responden mejor a las directivas
Buestras de resistencia en padres y ni.os$
falta de cooperacin
falta de confian0a en el terapeuta
hostilidad
recha0o a las sugerencias (>9i pero...?#
cuestionamiento
no poner en pr(ctica las consignas.
Escala para evaluar la resistencia de forma estructurada$
0'erapeutic 1eactance +cale$ 2= ,tems agrupados en dos factores$ resistencia
conductual y resistencia verbal. Ktil para identificar la resistencia6rasgo como variable
individual que puede ser estable en tiempo y distintas situaciones
La resis'encia afec'a a la ad(erencia al 'ra'amien'o
2a aceptacin del tratamiento$
los padres suelen aceptar m(s f(cilmente intervenciones centradas en aumentar
comportamientos positivos que las centradas en disminuir los negativos.
Cuan'a m)s informaci#n 'ienen los $adres sore el $rolema del ni-o6 m)s fa&orales
se mues'ran a ace$'ar dis'in'as formas de in'er&enci#n.
2a aceptacin de los padres del tratamiento correlaciona con la mejora del ni.o
/nstrumento$
0reatment E!aluation 2n!entory (Las0din et al. 1!=1#$
6 eval'a en 1! ,tems el grado de percepcin de aceptabilidad de los tratamientos.
6 Gay dos versiones abreviadas de * y 12 ,tems muy 'tiles como instrumentos de
cribado
La resis'encia$ tambi4n se relaciona con las e&pectativas ante el tratamiento y afecta a la
eficacia de la intervencin.
2os padres con actitud m(s esc4ptica tienen peores relaciones con el terapeuta y
consideran que la intervencin$ no es importante y supone mucho trabajo.
)ariables no modificables asociadas a la resistencia$
7 mayor edad del ni.o mas resistencia al tratamiento
2a falta de insight que acompa.a a trastornos de tipo$ alimentarios negativismo
desafiante de conducta o abuso de sustancias.
+uando se acude a consulta obligatoriamente$ escuela o servicios de justicia que son quienes
han iniciado la demanda
2as caracter,sticas relacionales (calor emocional humor...# y directivas (d!rect!v:6no
directivo# del terapeuta tambi4n suscitan resistencia
*.2.@. *poyo social
Es la percepcin de respaldo general disponible de las personas del entorno social
representa la oportunidad de contrastar el propio punto de vista con el de otros y recibir el
consejo de personas significativas lo que fortalece sus estrategias de afrontamiento.
El apoyo social es un constructo clave para predecir respuestas f,sicas y psicolgicas porque
la percepcin de sentirse apoyado parece que act'a como factor de proteccin y disminuye
las respuestas o el pronstico negativos (mala adaptacin psicopatolog,a mala evolucin#
En adultos se ha relacionado con la necesidad de un menor n'mero de sesiones de
tratamiento.
Gay muy pocos instrumentos que lo eval'an y se valora dentro de la entrevista cl,nica.
C'ild and adolescent +ocial +upport +cale (BalecIi y %emaray 2::2#$ cuestionario de
8: ,tems que eval'a el apoyo social de padres profesores compa.eros de clase y
amigos. Gay dos versiones$ para = a 11 a.os y para 12 a 1" a.os.
2os padres que tienen problemas y conciencia del problema se sienten mal
3uede ocurrir que los padres difieran en la percepcin del problema empeorando la
situacin.
*.2.". Estilo de a&rontamiento
Es la manera de res$onder al es'r0s. >Aquellos esfuer!os cognitivos o conductuales
constantemente cam"iantes que se desarrollan para mane#ar las demandas espec$ficas
e%ternas y&o internas que son evaluadas como e%cedentes o des"ordantes de los recursos del
individuo? (2a0arus y 1olIman 1!=@#
3ueden centrarse$
en el $rolema$ cuando se intenta resolver o controlar directamente la fuente del estr4s
en la emoci#n$ cuando se desea controlar las emociones negativas que produce el estr4s.
En adultos el es'ilo de afron'amien'o $redice una res$ues'a diferen'e a dis'in'as formas
de in'er&enci#n$
las personas responden mejor a intervenciones que son opuestas a su estilo habitual
porque la propia intervencin lo va debilitando.
3. ej$ los >evitadores? for0ados por la terapia cognitiva a enfrentarse a las situaciones que
les producen ansiedad a trav4s de las tareas en casa y otras instrucciones espec,ficas.
En la poblacin infantil a'n no se ha reali0ado la investigacin que relaciona estilo de
afrontamiento y tipo de intervencin. 9, se sabe que$
los ni-os son m)s fle7iles , ca$aces de u'ili"ar es'ra'e!ias &ariadas6 cen'radas en la
emoci#n o en el $rolema.
En cuanto a la relacin con las enfermedades crnicas el dolor se ha relacionado con la
participacin en el tratamiento$
participar en el tratamiento es una forma de afrontar que facilita la adherencia al mismo
y a su 4&ito.
Gay gran variedad de cuestionarios para evaluar estrategias de afrontamiento en ni.os entre
los mas importantes$
3idcope (9pirito et al. 1!==# para ni.os de "612 a.os (hay una versin para mayores de
1*#
o 9on 1< ,tems de respuesta si6no que eval'a 1: estrategias de afrontamiento$
agrupadas en$
afron'amien'o ac'i&o (reestructuracin cognitiva solucin problemas
regulacin emocional y apoyo social#
afron'amien'o e&i'a'i&o (distraccin retraimiento social resignacin y
pensamiento m(gico#
y afron'amien'o ne!a'i&o (autocr,tica y culpa e&terna#.
o 9e utili0a mucho en psicolog,a de la salud en la enfermedad crnica.
+aracter,sticas que deber,an tener los instrumentos a utili0ar en la planificacin del
tratamiento el progreso del cliente y medir la eficacia de la intervencin (5eMman y cols.
2::8#$
1. 7decuados al grupo a tratar
2. -tili0ar m4todos sencillos en los que est4n formados los cl,nicos p. ej$ autoinformes
*. -sar medidas con referentes objetivos
8. -sar m'ltiples informadores
<. Bedidas que informen del proceso de eficacia
@. /nstrumentos slidos psicom4tricamente
". Najo costo
=. +omprensibles para no profesionales
!. %e f(cil informacin e interpretacin
1:. Ktiles en los servicios cl,nicos
11. +ompatibles con las teor,as y pr(cticas cl,nicas
232 Formulaci#n dia!n#s'ica
Jequiere que el cl,nico integre todos los resultados los elabore interprete contraste con la
teor,a sobre el tema y emita un diagnstico.
)a m(s all( de la simple etiqueta diagnstica incluyendo por qu4 ocurre y qu4 lo hace
persistir para dise.ar un plan de tratamiento con todos los elementos para solucionar el
problema. Es el an(lisis funcional de la terapia de conducta. 2o importante es encontrar la
formulacin m(s 'til que ayude a decidir cu(les son los problemas m(s importantes las
variables con mayor efecto sobre esos problemas y sobre los resultado del tratamiento y la
estrategia m(s adecuada para un cliente particular. 3orque e&isten m'ltiples tratamientos
para un mismo problema de conducta y hay que decidir cu(l puede ser el m(s apropiado.
Baruish (2::2# y 3aniagua (2::1# recomiendan seguir las siguientes gu,as$
1. 2istar los problemas identificados
2. %eterminar la naturale0a de cada problema
*. /dentificar los patrones de problemas
8. Elaborar una hiptesis de trabajo que e&plique los problemas
<. %eterminar la secuencia de tratamiento de los problemas seg'n la gravedad o
magnitud
@. %eterminar las formas de intervencin m(s adecuadas
". +omprobar y validar la hiptesis de trajo durante el tratamiento.
*.8 Comunicaci#n de los resul'ados , recomendaciones
7l finali0ar el proceso hay que comunicar los resultados a las personas que solicitaron la
evaluacin y a aquellas otras que para el beneficio del ni.o y siempre con el consentimiento
de los padres tambi4n puedan resultar interesadas.
3uede comunicarse oralmen'e6 $or escri'o o de amas maneras.
2os resultados deben comunicarse de forma clara comprensible con empat,a y evitando
tecnicismo
Presen'arlos en el con*un'o de (ailidades , &ulnerailidades del ni-o6 remarcado lo
$osi'i&o , $resen'ando lo ne!a'i&o de manera es$eran"adora. 9i las caracter,sticas
negativas son compartidas por otras personas de la familia se tratar(n con especial
sensibilidad. 2a comunicacin de resultados puede suscitar diferentes emociones y
sentimientos en los padres que pudieran requerir la comprensin y el apoyo del cl,nico.
+onstatar el grado en que los padres y el ni.o comprenden la informacin las
recomendaciones y lo que suponen en tiempo coste dedicacin etc. Jesolver las dudas.
9i hay que comunicar los resultado a otros interesados se debe hacer en t4rminos
apropiados no emplear los mismos t4rminos ni informar de los mismos contenidos al
informar al maestro monitor de natacin o cuando se transmite un informe a un colega
9e.alar si fuera pertinente la necesidad de e&ploraciones adicionales.
3lantear las distintas alternativas a seguir$ desde la no intervencin a la reevaluacin
peridica o requerir a otro profesional o tratar individualmente o en colaboracin con un
equipo multidisciplinar.
En algunos casos el propio proceso de evaluacin es terap4utico y soluciona el problema
sea porque la familia entiende el problema y lo enmarca en un conte&to m(s adecuado
dejando de ser un problema o porque les permite activas sus habilidades de solucin de
problemas y solucionarlo.