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Primera paradoja: en pases desarrollados, la mayora (71%) de los pacientes mueren en
instituciones, especialmente hospitales,y slo 24% en la casa; sin embargo, al preguntarle a los
pacientes terminales dnde preferiran morir, la gran mayora eligi su casa.
Segunda paradoja: la mayor parte del ltimo ao de vida se hace en casa, pero la mayora de los
pacientes son ingresados al hospital para morir all. Hay muchas razones para ello: los sntomas
pueden ser de difcil control o sobreviene una crisis; por ejemplo, el inicio de un dolor intenso,
vmitos, disnea, etctera.
Definicin
Saunders, en 1967, sent las bases de lo que actualmente conocemos por Medicina Paliativa. El
propsito (del cuidado de hospicio) es dar apoyo y cuidado a las personas en las ltimas fases de
su enfermedad, de modo que puedan vivirlas tan plena y confortablemente como sea posible. Existe
la creencia y la esperanza de que a travs de un cuidado personalizado y de una comunidad
sensible a sus necesidades, los pacientes y sus familias pueden lograr la necesaria preparacin para
la muerte,en la forma que sea ms satisfactoria para cada cual (U.S.National Hospice Organization,
1979).
Los derechos del paciente terminal, establecidos por la OMS en 1990, estn de acuerdo al
ejercicio de la Medicina Paliativa e incluyen, entre otros, el derecho a participar en las decision
esteraputicas, a no morir solo o con dolor, a no ser engaado, a la asistencia de parte de y para la
familia.
La Medicina Paliativa no es un conjunto de omisiones teraputicas que buscan poner trmino a la
brevedad posible un sufrimiento y por ningn motivo debe confundirse con la muerte asistida o la
eutanasia. Por el contrario, ofrece al paciente una alternativa diferente a stas, en una filosofa que
encierra el concepto de morir con dignidad, considerando a la muerte como un fininevitable,
doloroso, pero normal; que debe ocurrir en su momento, sin acelerarla, pero tampoco posponerla
intil y cruelmente (distanasia) sobre la base de consideraciones muchas veces egostas tanto de
mdicos tratantes como de familiares que creen estar as alejndose de la eutanasia. Las reas de
trabajo que cubren los objetivos de un programa de cuidados paliativos son cinco:
1.- Cuidado total
2.- Control de sntomas
3.- Control del dolor
4.- Apoyo emocional al paciente y a la familia
5.- Manejo del estrs y apoyo al equipo tratante.
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El cuidado total corresponde al manejo de situaciones que pueden generar malestar al paciente
(ajustado a las necesidades de ste y no a las del tratante). La magnitud de esta accin alcanza
esferas espirituales, fsicas, emocionales, intelectuales, sociales y econmicas.
El control de sntomas implica prevenir y tratar los sntomas que aparecen en forma corriente en el
proceso de la muerte y las variables impuestas por las caractersticas de la enfermedad. Sntomas
frecuentes son: dolor, naseas y vmitos y disnea.
Control del dolor
Con frecuencia, el dolor es el sntoma ms relevante y el ms temido por el paciente y su familia. El
sufrimiento va ms all, agregando la percepcin de un sentimiento de irrecuperabilidad o la
imposibilidad de encontrar un sentido al proceso por el que se est muriendo. El alivio del
sufrimiento requiere de tcnicas psicolgicas para lograr una sintona con los sentimientos del
paciente; esto expone al tratante a sufrir de modo semejante. El apoyo religioso, cuando es factible
o pertinente, facilita la aceptacin y la resignacin frente a la enfermedad y la muerte, atenuando el
sufrimiento. Siempre se deben pesquisar sntomas o signos que revelen angustia. El origen y
naturaleza de los sntomas alarmantes deben ser explicados. Esto logra disminucin de la angustia y
la sensacin de estar bajo el control de alguien.
Control de las nuseas y vomitos
Las nuseas pueden presentarse precediendo al vmito o aisladamente. Pueden desencadenarse
por varios mecanismos (Feldman, 1985): emocionales, aumento de la presin intracraneana,
estmulos sensoriales, alteracin funcional o anatmica gastrointestinal, dolor acentuado, efecto
colateral de frmacos, estmulo vestibular. Las causas de vmito pueden clasificarse en cinco
grupos:
1. Origen en el SNC:
a) Funcionales: psicgeno primario- el que no se relaciona
adesencadenantes conocidos - y psicgeno secundario, el que acompaa
a trastornos emocionales (estrs, miedo, depresin).
b) Orgnico: vmito explosivo de la hipertensin intracraneana.
2. Txico: por estimulacin de centros del vmito o por irritacin de la mucosa
gstrica. Entre los desencadenantes centrales destacan digitlicos, narcticos,
histamina, citostticos y agonistas de la dopamina. Entre los irritantes locales
metilxantinas, antiinflamatorios no esteroidales, antibiticos. Los trastornos
metablicos, tales como el sndromeurmico, cetoacidosis diabtica, coma heptico,
pueden acompaarse de vmitos debido a la acumulacin anormal de metabolitos.
3. Viscerales: por enfermedades orgnicas del tracto digestivo, con o sin obstruccin,
enfermedad bilio-heptica o trastornos cardiovasculares.
4. Metablicas y nutricionales: hiper o avitaminosis, ayuno prolongado, desnutricin y
algunos trastornos endocrinos, como el hipotiroidismo y la insuficiencia suprarrenal.
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5. Vrtigo postural: en cuadros que comprometen la funcin vestibular o en pacientes
que estn recibiendo narcticos intratecales.
Para su manejo es necesario precisar el diagnstico mediante una anamnesis y un examen fsico
dirigidos, existiendo sntomas y signos orientadores. Por ejemplo, vmito postprandial inmediato y
sin compromiso del peso en los funcionales; sin nusea y de carcter explosivo en la hipertensin
intracraneana; postprandial precoz (1 a 4 horas) en lesiones gastroduodenales. En conjunto con la
evolucin de la enfermedad de base y de las intercurrentes, as como con los efectos colaterales del
tratamiento, es posible precisar el mecanismo causal y su tratamiento racional. Es mejor prevenir la
aparicin de estos sntomas, especialmente en pacientes terminales manejados en su domicilio.
Antiemticos
Se clasifican en tres tipos segn los receptores en el SNC donde actan. No existe una droga que
lo haga en forma potente en los tres tipos: el 10% de los pacientes con cncer requieren
combinaciones de antiemticos.
1. Antidopaminrgicos
a) Fenotiazinas como la clorpromazina y la prometazina, son adems ansiolticos y
sedantes; el efecto hipotensor limita su uso, particularmente en ancianos.
b) Butirofenonas: haloperidol, el antidopamnico ms potente, es ansioltico y
antipsictico. Es menos hipotensor que las fenotiazinas y es fcil de administrar, por
va oral o intravenosa. Es una muy buena alternativa para tratamiento domiciliario.
Alternativamente se puede usar el droperidol.
c) Metoclopramida: en altas dosis es ms potente que el haloperidol, pero puede
producir sntomas distnicos que limitan su uso.
Los antidopamnicos, algunos ms que otros, producen desde disquinesias y distonas
hasta acatisia y signos extrapiramidales. Estos efectos se tratan mediante la
reduccinde la dosis, el empleo de un antiparkinsoniano o una benzodiazepina.
2. Anticolinrgicos antimuscarnicos: los ms usados son los antidepresivos
tricclicos y los antiespasmdicos. Los primeros, actan adems como neurolpticos,
lo que los hace de gran utilidad.
3. Corticoides (dexametasona, metilprednisolona): su mecanismo de accin es
desconocido; en perodos cortos son tiles en la prevencin de vmitos
desencadenados por la quimioterapia; adems, potencian la respuesta clnica a otros
antiemticos.
4. Benzodiazepinas: en pacientes ansiosos, en el manejo de distonas provocadas
por otros antiemticos y en el vmito anticipatorio que se presenta antes de
quimioterapia.
5. Antagonistas serotoninrgicos: la droga representativa es el ondansetron. Ha
sido un aporte importante en el control de la emesis durante el curso de la
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quimioterapia. Su alto costo limita su uso masivo o por mucho tiempo.
Control de la disnea
En pacientes oncolgicos se presenta en el 15% inicialmente y en el 70% de los casos avanzados o
terminales. Algunos enfermos tienen un umbral de disnea disminuido: aquellos con enfermedad
respiratoria, desnutridos, angustiados o deprimidos. El tratamiento debe ser orientado al problema
primario (ciruga, quimio o radioterapia para el alivio de la obstruccin bronquial, puncin y drenaje
de derrames pleurales o de ascitis) o al manejo sintomtico, el que puede requerir disminucin de la
demanda ventilatoria mediante reposo, antipirticos, sedantes, psicoterapia o narcticos. Otras
medidas orientadas a controlar factores agravantes son:
a) Antibiticos: para el control de la infeccin y disminuir el caudal de secrecin
bronquial.
b) Transfusin de glbulos rojos: Con hemoglobinemia menor de7mg/dl. Esta
indicacin, al igual que la de antibiticos, puede ser distansica.
c) Oxigenoterapia por naricera, es capaz de disminuir la disnea y la angustia.
d) Broncodilatadores: en aerosol o intravenosos, tiles en pacientes con obstruccin
bronquial reversible.
e) Narcticos: a nivel cortical aumentan el umbral de disnea; su accin analgsica
permite controlar la ansiedad gatillada por dolor y su accin a nivel de centros
respiratorios posibilita el soportar la hipoxemia e hipercapnia terminales.
f) Sedantes: controlando la ansiedad disminuyen la disnea; es importante recordar la
potenciacin de la depresin del centro respiratorio en la asociacin con narcticos.
g) Agonistas alfa: la clonidina puede ser til por su efecto central analgsico y sedante.
Puede provocar hipotensin arterial y agravar la disnea por alteracin de la relacin
ventilacin- perfusin.
h) Terapia de apoyo: la informacin adecuada sobre la naturaleza de la enfermedad, el
cario de sus terapeutas y familiares y la satisfaccin de sus necesidades bsicas son
importantes para disminuir la percepcin de disnea. Lo ms importante y quizs lo ms
difcil es lograr el conocimiento ntimo del paciente, su enfermedad y su familia, para
anticiparse a manejar angustias y ajustar la terapia mdica lo ms precisamente posible
para asegurar confort y dignidad sin acelerar o retardar innecesariamente la muerte
para quedar en conciencia con la sensacin que se ha hecho un bien y no un dao.
Referencias escogidas
1) Morris D. La cultura del dolor. Santiago: Andrs Bello, 1993.
2) Bejarano PF, De Jaramillo I. Morir con dignidad. Fundamentos del cuidado paliativo. Bogot:
Amazonas, 1992.
3) Wall PD, Melzack R. Textbook of pain. London: Churchill Livingstone, 1984.
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4) Thorpe G. Enabling more dying people to remain at home. Br MedJ 1993; 307: 915-918.