Depresin Mayor o Unipolar

DEFINICIN
El Trastorno Depresivo Mayor va ms all de la oscilacin normal en el estado de
nimo, como consecuencia de los problemas de la vida o de la prdida de un ser
querido es una enfermedad episdica y recurrente que, sin tratamiento oportuno,
evoluciona con un amplio compromiso de funciones fsicas y psquicas, un serio
deterioro de la calidad de vida, una tendencia hacia la cronicidad, con una mayor
morbilidad general y una elevada mortalidad.
Un episodio depresivo es una disfuncin anmica, cognitiva, motora y vegetativa, que
presenta los siguientes sntomas:
Sntomas y Factores de riesgo :
Los sntomas de la depresin mayor pueden incluir un estado de nimo deprimido;
desesperacin; inutilidad; mal apetito con prdida de peso; aumento de apetito con
aumento de peso; incapacidad para dormir o dormir demasiado; agitacin;
desaceleracin general; prdida del inters o placer en las actividades que solan ser
agradables; prdida de energa; cansancio; fatiga; sentimientos de falta de valor;
autorreproche; culpa excesiva; incapacidad para pensar o concentrarse; indecisin;
pensamientos recurrentes sobre la muerte o el suicidio; deseo de estar muerto;
irritabilidad; agitacin; alucinaciones; ansiedad; preocupacin por la salud fsica;
fobias; consumo de drogas callejeras; resentimiento; problemas en la escuela o en el
trabajo; mayor sensitividad; prdida de la memoria; apata; distraccin; ilusiones;
lloriqueo; intranquilidad; ataques de pnico; uso excesivo de alcohol; agresividad;
retiro social; mala apariencia; o desorientacin. Estos sntomas son lo bastante
severos como para causar una dificultad o deficiencia significativa en el
funcionamiento.
Ocasionalmente la Depresin Mayor se encuentra encubierta en un trastorno de
manifestacin somtica. Cuando un episodio evoluciona hacia la hipomana o la mana
se debe establecer el diagnstico de un Trastorno Bipolar.
El Trastorno Depresivo Mayor puede ser nico o recurrente, y presentar una
intensidad leve, moderada o severa. En las evoluciones recurrentes se debe identificar
un intervalo libre de sntomas de al menos dos meses de duracin. El tratamiento de
mantencin, despus de dos o ms episodios, produce una disminucin en la
frecuencia de aparicin de nuevos episodios depresivos
Causas
La depresin mayor puede tener muchas causas. Los factores psicolgicos que
aumentan el riesgo de la depresin incluyen dificultad para expresar la ira eficazmente,
una autoestima mala, grandes necesidades de dependencia, malas relaciones
interpersonales y un criterio pesimista de uno mismo y del mundo.
La herencia gentica es un factor importante para muchas personas, as como un alto
nivel de estrs. A menudo el episodio depresivo sucede a un perodo de estrs
psicosocial, particularmente a la muerte de un ser querido, separacin conyugal o
prdida de rol. El embarazo y puerperio constituyen perodos de mayor riesgo. Otros
factores que inciden en el riesgo son las disfunciones familiares, factores culturales,
edades extremas, enfermedades mdicas no tratadas, algunos medicamentos, etc. La
mortalidad es elevada a causa de un mayor riesgo de suicidio y de una mayor
mortalidad en diferentes condiciones mdicas asociadas.
DIAGNSTICO: el estudio bsico consiste en realizar una adecuada anamnsis
prxima, remota y una anamnsis externa, exploracin fsica, neurolgica y mental. El
examen mental debe concentrarse en explorar las siguientes dimensiones: conciencia,
curso formal y contenidos del pensamiento, percepcin, sntomas por ansiedad, nimo
e impulso, funciones cognitivas, de la vida vegetativa, variaciones infradianas,
circadianas o ultradianas, funciones motoras y riesgo de suicidio. Es altamente
recomendable realizar un breve estudio patobiogrfico que incluya informacin
perinatal, del desarrollo fsico y psicolgico, etc.. El diagnstico se puede apoyar
adicionalmente en examenes psicomtricos de autoevaluacin (Test de Beck o de
Zung) o evaluacin externa (Escala de Hamilton D-17). Hasta el momento no se
dispone de examenes o procedimientos de laboratorio que apoyen directamente el
diagnstico. Para un adecuado diagnstico diferencial es recomendable realizar un
estudio de Hemograma, Perfil Bioqumico y T4 + TSH ultrasensible. Ante una TSH
elevada, con T4 disminuido o normal es til agregar la titulacin de anticuerpos
antitiroideos antimicrosomales. Ocasionalmente se puede adicionar un estudio
psicomtrico de mayor complejidad, un estudio electroencefalogrfico o de
neuroimgenes.
TRATAMIENTO: El tratamiento distingue una fase aguda que se extiende desde el
inicio de la terapia del episodio depresivo hasta la remisin completa, una fase de
continuacin, que se inicia tras la remisin completa de los sntomas, y una fase de
mantencin, 16 a 20 semanas despus de la remisin completa.
Fase aguda: Debe iniciarse con un manejo psiquitrico experimentado, que evale
factores diagnsticos, pronsticos, psicosociales, familiares, riesgo propio y/o de otros,
establecimiento de una alianza teraputica, monitoreo, psicoeducacin, etc. La fase
aguda considera el uso de medicamentos antidepresivos, psicoterapia de efectividad
demostrada (Terapia Cognitiva o Psicoterapia Interpersonal), la combinacin de
farmacoterapia y psicoterapia o el uso de Terapia Electroconvulsiva (TEC). Existe
cierta evidencia a favor del uso de Fototerapia, del Hypericum Perforatum y de la
Estimulacin Magntica Transcraneana, para determinados casos o condiciones.
Los medicamentos antidepresivos se suelen dividir en antidepresivos tricclicos
(Imipramina, Amitriptilina, etc.), inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina
(Fluoxetina, Sertralina,etc.), inhibidores de la Monoamino Oxidasa (Isocarboxacida) y
otros (Venlafaxina, Mirtazapina, Reboxetina, etc.). La medicacin antidepresiva puede
ser administrada en forma aislada, combinada con otro antidepresivo y/o combinada
con psicoterapia. La combinacin con psicoterapia es recomendable en los casos que
presentan factores psicosociales asociados, conflictos intrapsquicos, problemas
interpersonales, duelos o prdidas, trastornos de personalidad o respuesta parcial a la
farmacoterapia. La adherencia al tratamiento puede aumentar con la combinacin de
ambas estrategias. El uso de psicoterapia interpersonal o cognitiva en forma aislada
slo se recomienda para los casos leves o moderados, embarazo, lactancia o
condiciones similares. La TEC se restringe a los casos muy severos, refractarios, con
sntomas psicticos o catatnicos, cuando existe un impedimento mdico para usar
antidepresivos o cuando existe riesgo vital. Las depresiones moderadas o severas
pueden requerir reposo mdico transitorio y/o, ocasionalmente, hospitalizacin aguda.
Fase de continuacin: Dentro de las 16-20 semanas despus de la remisin
completa de los sntomas es necesario mantener los agentes antidepresivos en dosis
similares a las utilizadas durante la fase aguda, para prevenir recadas. La
continuacin de psicoterapia especfica y eficaz, incluso con menor frecuencia que en
la fase aguda, disminuye el riesgo de recada. Cuando se trata de un primer episodio o
la fase de mantencin no se puede implementar, conviene informar a los pacientes del
elevado riesgo de recidivas. Un 50 - 85 % de los pacientes con un episodio depresivo
mayor sin tratamiento de mantencin presentarn a lo menos una recidiva.
Fase de mantencin: Los pacientes con dos o ms episodios depresivos mayores
moderados o severos deben mantener su tratamiento de la fase de continuacin por
un perodo prolongado. La presencia de suicidalidad, sntomas psicticos, sntomas
residuales o deterioro funcional apoyan la mantencin del tratamiento. En general se
acepta que la misma dosis utilizada durante la fase aguda debe ser empleada en la de
mantencin. La Psicoterapia antes empleada debe ser adaptada a esta fase, con una
disminucin en la frecuencia de consultas (p.ej. una al mes). Los pacientes que no
respondieron a estas formas teraputicas pero si a la TEC pueden continuar con
sesiones mensuales de TEC. La duracin ptima de la fase de mantencin es variable,
dependiendo del nmero y severidad de las recidivas, tolerabilidad de los
tratamientos, etc.
OTROS: Todos los medicamentos antidepresivos presentan un variado perfil de
efectos colaterales, que siempre debe ser considerado e informado. Hay efectos
colaterales e interacciones que pueden ser fatales. En los casos depresivos ms
severos o resistentes se recomienda la combinacin de dos o ms agentes, la
potenciacin con otros agentes (p.ej. Carbonato de Litio, hormonas, etc.), el cambio o
la eleccin de otra estrategia. Ocasionalmente es oportuno adicionar psicoterapia
grupal o de pareja.
La Depresin Mayor es un cuadro que debe ser detectado precozmente y considerado
en programas de prevencin primaria de salud mental. En la prevencin secundaria,
los casos muy leves pueden ser tratados a nivel de atencin primaria. No obstante,
los pacientes con intensidad moderada o severa o aquellos con comorbilidad
psicopatolgica y/o fsica deben ser remitidos inmediatamente a un especialista en
psiquiatra.