Kanker Servik | SMF Obstetri dan Ginekologi RS.

Haji Medan 1

Kata Pengantar

Assalamualaikum Wr.Wb.
Segala puji bagi Allah SWT yang senantiasa memberikan kekuatan dan
kemampuan kepada penyusun sehingga penyusunan Referat yang berjudul
KANKER SERVIKS ini dapat diselesaikan.
Referat ini disusun untuk memenuhi sebagian syarat dalam mengikuti dan
menyelesaikan kepaniteraan klinik SMF Ilmu Obstetri dan Ginekologi di Rumah
Sakit Haji Medan. Dalam kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih
yang sebesar-besarnya kepada :
1.dr. H. Haidir, Sp.OG, selaku dokter pembimbing.
2.Teman-teman sejawat dokter muda di lingkungan RS Haji Medan.
Segala daya upaya telah di optimalkan untuk menghasilkan referat yang baik
dan bermanfaat, dan terbatas sepenuhnya pada kemampuan dan wawasan berpikir
penulis. Pada akhirnya penulis menyadari bahwa tulisan ini masih jauh dari
sempurna, untuk itu penulis mengharapkan saran dan kritik dari para pembaca
agar dapat menghasilkan tulisan yang lebih baik di kemudian hari.
Akhir kata penulis mengharapkan referat ini dapat memberikan manfaat bagi
pembaca, khususnya bagi para dokter muda yang memerlukan panduan dalam
menjalani aplikasi ilmu.
Wassalamualaikum Wr. Wb.

Medan , Mei 2014

Penulis


Kanker Servik | SMF Obstetri dan Ginekologi RS. Haji Medan 2

DAFTAR ISI
Judul
Kata Pengantar ................................................................................................................ 1
Daftar isi ............................................................................................................................ 2
BAB I Pendahuluan
Latar Belakang ................................................................................................................... 3
BAB II Tinjauan Pustaka
A. Definisi .......................................................................................................................... 4
B. Anatomi ......................................................................................................................... 4
C. Epidemiologi ................................................................................................................. 6
D. Etiologi dan Faktor Predisposisi ................................................................................... 6
E. Patogenesis .................................................................................................................... 9
F. Manifestasi Klinis ........................................................................................................ 11
G. Diagnosis ..................................................................................................................... 12
H. Staging ......................................................................................................................... 22
I. Tatalaksana ................................................................................................................... 24
J. Pencegahan .................................................................................................................. 23
K. Prognosis .................................................................................................................... 28
BAB III Kesimpulan
Kesimpulan.. .......... ..........................................................................................................30
Daftar Pustaka ............................................................................................................... 31

Kanker Servik | SMF Obstetri dan Ginekologi RS. Haji Medan 3

BAB I
PENDAHULUAN

Karsinoma Leher Rahim (Karsinoma Serviks) atau biasa disebut kanker
serviks adalah tumor ganas yang tumbuh di dalam leher rahim atau serviks
(bagian terendah dari rahim yang menempel pada puncak vagina. 90 % dari
kanker serviks berasal dari sel skuamosa yang melapisi serviks dan 10% sisanya
berasal sel kelenjar penghasil lendir pada saluran servikal yang menuju ke dalam
rahim. Kanker serviks biasanya menyerang wanita berusia 35 55 tahun. Penyakit
ini berawal dari infeksi virus yang merangsang perubahan perilaku sel epitel
serviks.

Risiko terinfeksi virus HPV dan beberapa kondisi lain seperti perilaku
seksual, kontrasepsi, atau merokok merupakan faktor resiko terjadinya kanker
serviks. Mekanisme timbulnya kanker serviks ini merupakan suatu proses yang
kompleks dan sangat bervariasi.

Insiden dan mortalitas kanker serviks di dunia menempati urutan kedua
setelah kanker payudara. Sementara itu, di negara berkembang masih menempati
urutan pertama sebagai penyebab kematian akibat kanker pada usia reproduktif.
Hampir 80% kasus berada di negara berkembang. Di Indonesia, kanker leher
rahim bahkan menduduki peringkat pertama. Sesungguhnya penyakit ini dapat
dicegah bila program skrining sitologi dan pelayanan kesehatan diperbaiki.
Diperkirakan setiap tahun dijumpai sekitar 500.000 penderita baru diseluruh dunia
dan umumnya terjadi di negara berkembang.








Kanker Servik | SMF Obstetri dan Ginekologi RS. Haji Medan 4

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Kanker serviks adalah penyakit akibat tumor ganas pada daerah mulut
rahim (servik) sebagai akibat dari adanya pertumbuhan jaringan yang tidak
terkontrol dan merusak jaringan normal di sekitarnya ( Rasad, 2005 ).
Kanker serviks atau leher rahim adalah tumor ganas yang mengenai
lapisan permukaan (epitel) dari leher rahim atau mulut rahim, dimana sel sel
permukaan (epitel) tersebut mengalami penggandaan dan berubah sifat tidak
seperti sel yang normal. Kanker serviks berkembang secara bertahap, tetapi
progresif.
Kanker serviks adalah suatu proses keganasan yang terjadi pada serviks,
sehingga jaringan disekitarnya tidak dapat melaksanakan fungsi sebagaimana
mestinya. Kanker leher rahim (kanker serviks) merupakan sebuah tumor ganas
yang tumbuh di dalam leher rahim/serviks, yaitu bagian terendah dari rahin yang
menempel pada puncak vagina (Bertiani.2009).
Kanker leher rahim atau yang dikenal dengan kanker serviks yaitu
keganasan yang terjadi pada serviks (leher rahim) yang merupakan bagian
terendah dari rahim yang menonjol ke puncak liang senggama atau vagina
(Depkes RI,2006)

B. Anatomi
Ukuran uterus bervariasi tergantung pada usia dan paritas individu.
Beratnya sekitar 50 gram. Setelah kehamilan, uterus sedikit lebih besar (sampai 70
gram), kemudian berkurang sampai setengah dan ukurannya juga akan berkurang
setelah menopause.
Uterus memiliki tiga bagian: serviks, segmen bawah uterus, dan korpus.
Servik dibagi lagi menjadi 2 bagian yaitu ; portio (ectocervix) dan endoserviks.
Portio(ectoservix) ini terlihat dengan mata telanjang pada pemeriksaan vagina
Kanker Servik | SMF Obstetri dan Ginekologi RS. Haji Medan 5

dan dilapisi oleh epitel skuamosa berlapis nonkeratin kontinu. Epitel skuamosa
tersebut menyatu terpusat di lubang kecil disebut os eksternal. Pada wanita
nulipara, os ini hampir ditutup. Pada endoserviks, dilapisi oleh epitel kolumnar
yang menghasilkan mukus. Daerah di mana epitel skuamosa (ectocervix) dan
epitel kolumnar (endocervix) bertemu adalah skuamocolumnar junction.
1




Gambar 1. Skema pengembangan transformation zone pada serviks.

Kanker Servik | SMF Obstetri dan Ginekologi RS. Haji Medan 6


Gambar 2. Squamo-Columnar Junction

C. Epidemiologi
Insiden pada tahun 2010 kanker serviks menurut DEPKES, 100 per
100.000 penduduk pertahun, sedangkan dari data Laboratorium Patologi Anatomi
seluruh Indonesia, frekuensi kanker serviks paling tinggi di antara kanker yang
ada di Indonesia, penyebarannya terlihat bahwa 92,4% terakumulasi di Jawa dan
Bali.
Di Provinsi Bali prevalensi kanker leher rahim terus mengalami
peningkatan, tahun 2008 sebesar 21/100.000, tahun 2009 sebesar 25/100.000 dan
tahun 2010 meningkat mencapai 43/100.000. Di Rumah Sakit Umum Daerah Dr.
Pirngadi Medan, angka prevalensi kanker serviks pada tahun 2010 adalah 40
kasus, 60% berusia antara 35-45 tahun.

D. Etiologi dan Faktor Predisposisi
Etiologi
Penyebab utama kanker serviks adalah virus yang disebut Human
Papilloma (HPV). HPV tersebar luas, dapat menginfeksi kulit dan mukosa epitel.
HPV dapat menyebabkan manifestasi klinis baik lesi yang jinak maupun lesi
kanker. Tumor jinak yang disebabkan infeksi HPV yaitu veruka dan kondiloma
akuminata sedangkan tumor ganas anogenital adalah kanker serviks, vulva,
vagina, anus dan penis. Sifat onkogenik HPV dikaitkan dengan protein virus E6
Kanker Servik | SMF Obstetri dan Ginekologi RS. Haji Medan 7

dan E7 yang menyebabkan peningkatan proliferasi sel sehingga terjadi lesi pre
kanker yang kemudian dapat berkembang menjadi kanker.
Morfologi HPV
Human papilloma virus (HPVs) adalah virus DNA famili
papillomaviridae. HPV virion tidak mempunyai envelope, berdiameter 55 nm,
mempunyai kapsid ikosahedral. Genom HPV berbentuk sirkuler dan panjangnya 8
kb, mempunyai 8 open reading frames (ORFs) dan dibagi menjadi gene early (E)
dan late (L). Gen E mengsintesis 6 protein E yaitu E1, E2, E4, E5, E6 dan E7,
yang banyak terkait dalam proses replikasi virus dan onkogen, sedangkan gen L
mengsintesis 2 protein L yaitu L1 dan L2 yang terkait dengan pembentukan
kapsid. Virus ini juga bersifat epiteliotropik yang dominan menginfeksi kulit dan
selaput lendir dengan karakteristik proliferasi epitel pada tempat infeksi.
Klasifikasi
HPV dibagi menjadi 2 yaitu virus tipe low-risk (resiko rendah) dan high-
risk (resiko tinggi) yang dihubungkan dengan resiko keganasan.
a. HPV tipe low-risk (resiko rendah).
Tipe low-risk cendrung menyebabkan tumor jinak meskipun kadangkala
dapat menyebabkan kanker antara lain kanker anogenital yaitu tipe 6, 11, 42, 43,
44, 54, 61, 70, 72, dan 81
b. HPV tipe high-risk (resiko tinggi)
Tipe high-risk (resiko tinggi) cenderung menyebabkan tumor ganas. Lebih
dari 30 tipe HPV yang diklasifikasikan onkogenik atau resiko tinggi (high- risk)
sebab hubungannya dengan kanker serviks yaitu tipe 16, 18, 31, 33, 34, 35, 39,
45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68 dan 82.

HPV tipe 16 paling sering dijumpai dan
sekitar 50% kanker serviks invasif dijumpai HPV tipe 18, 45, 31, 33, 52 dan 58.

Infeksi persisten HPV-16, HPV-18, HPV-31, HPV-45 sering menyebabkan
kanker serviks.
4


Faktor predisposisi
Pola hubungan seksual
Studi epidemiologi mengungkapkan bahwa resiko terjangkit kanker
serviks meningkat seiring meningkatnya jumlah pasangan. Aktifitas seksual yang
Kanker Servik | SMF Obstetri dan Ginekologi RS. Haji Medan 8

dimulai pada usia dini, yaitu kurang dari 20 tahun, juga dapat dijadikan sebagai
faktor resiko terjadinya kanker serviks. Hal ini diduga ada hubungannya dengan
belum matangnya daerah transformasi atau transformation zone pada usia tersebut
bila sering terekspos. Frekuensi hubungan seksual juga berpengaruh pada lebih
tingginya resiko pada usia tersebut, tetapi tidak pada kelompok usia lebih tua.
Paritas
Kanker serviks sering dijumpai pada wanita yang sering melahirkan.
Semakin sering melahirkan, maka semakin besar resiko terjangkit kanker serviks.
Penelitian di Amerika Latin menunjukkan hubungan antara resiko dengan
multiparitas setelah dikontrol dengan infeksi HPV.
Merokok
Beberapa penelitian menemukan hubungan yang kuat antara merokok
dengan kanker serviks. Penemuan lain memperkuatkan temuan nikotin pada
cairan serviks wanita perokok bahkan ini bersifat sebagai kokarsinogen dan
bersama-sama dengan karsinogen yang telah ada selanjutnya mendorong
pertumbuhan ke arah kanker.
Sosial ekonomi
Studi secara deskrptif maupun analitik menunjukkan hubungan yang kuat
antara kejadian kanker serviks dengan tingkat social ekonomi yang rendah. Hal ini
juga diperkuat oleh penelitian yang menunjukkan bahwa infeksi HPV lebih
prevalen pada wanita dengan tingkat pendidikan dan pendapatan rendah. Faktor
defisiensi nutrisi, multilaritas dan kebersihan genitalia juga diduga berhubungan
dengan masalah tersebut.
Pasangan seksual
Peranan pasangan seksual dari penderita kanker serviks mulai menjadi
bahan yang menarik untuk diteliti. Penggunaan kondom yang frekuen ternyata
memberi resiko yang rendah terhadap terjadinya kanker serviks. Rendahnya
kebersihan genetalia yang dikaitkan dengan sirkumsisi juga menjadi pembahasan
panjang terhadap kejadian kanker serviks. Jumlah pasangan ganda selain istri juga
merupakan factor resiko yang lain.


Kanker Servik | SMF Obstetri dan Ginekologi RS. Haji Medan 9

E. Patogenesis
Infeksi human papilloma virus (HPV) memainkan peran penting dalam
patogenesis kanker serviks. Kebanyakan wanita terpapar dan terinfeksi HPV
setelah wanita tersebut memulai aktivitas seksual. Target sel pada infeksi awal
HPV adalah sel-sel basal yang belum matang pada epitel servik, dan HPV diduga
menjangkau sel ini melalui abrasimikro atau celah dalam epitel tersebut. Replikasi
virus berhubungan erat dengan keadaan diferensiasi sel-sel epitel yang terinfeksi
virus. Replikasi genom HPV dikontrol oleh mekanisme seluler di dalam sel basal,
dan akan berhubungan dengan replikasi sel, sehingga DNA virus bereplikasi
dengan genom host. Genom HPV tersebut akan bertambah banyak dan berbentuk
melingkar atau episomal kemudian protein viral akan dikodekan lalu
diekspresikan pada tingkat yang sangat rendah. Akibatnya, sel-sel basal yang
terinfeksi HPV tidak menunjukkan sitologi yang spesifik atau dengan kata lain
terjadi perubahan histologis dan tidak dapat dibedakan dari sel yang tidak
terinfeksi. Pada tahap dari infeksi HPV ini disebut sebagai infeksi "laten" atau
"clinically unapparent" karena wanita tersebut merupakan HPV DNA yang
positif, tetapi tidak ada lesi dapat dideteksi, bahkan dengan mikroskop. Sel epitel
yang terinfeksi HPV akan berdiferensiasi dan bergerak ke atas lalu akan terjadi
peningkatan transkripsi virus dari daerah genom HPV awal. Daerah awal tersebut
akan mengkodekan untuk sejumlah protein, termasuk E1, E2, E6, dan E7, yang
penting untuk replikasi virus. Protein yang secara langsung terlibat dalam
replikasi virus adalah 2 protein regulator, E1 dan E2. Pada saat sel-sel epitel
berdiferensiasi, mesin replikasi DNA seluler biasanya tidak aktif. Untuk
mengalami penguatan DNA virus dalam sel epitel diferensiasi, virus perlu
mengaktifkan mesin replikasi DNA seluler. Studi kultur keratinosit pada manusia
telah menunjukkan bahwa protein virus E7 mampu reaktivasi DNA mesin
replikasi selular pada sel yang berdiferensiasi. Protein virus E6 memegang
peranan penting dengan menghambat proses apoptosis yang biasanya terjadi pada
sel. Pada saat bersamaan, terjadi perubahan pada fase sintetis dan akan terbentuk
virion lengkap. Virus yang infeksius ini akhirnya dirilis sebagai yang sel
differensiasi. Pada sebagian besar wanita, proses imunitas terhadap HPV
berkembang setelah periode bulan atau tahun, dan produksi dari virus yang
Kanker Servik | SMF Obstetri dan Ginekologi RS. Haji Medan 10

infeksius ini berhenti. Wanita-wanita ini pada akhirnya menjadi HPV DNA
negatif.
5

Salah satu proses lain dari infeksi virus adalah peningkatan E6 dan E7
HPV pada lapisan basal epitel. HPV protein E6 dan E7 menghasilkan gangguan
regulasi siklus sel normal; terhambatnya mekanisme apoptosis; dan
ketidakstabilan genetik. Ketidakstabilan genetik, yang merupakan karakteristik
neoplasma ganas, terjadi pada awal perkembangan precancers, sehingga
memungkinkan terjadinya mutasi. Ketidakstabilan genetik memungkinkan
terjadinya mitosis yang menyimpang, yang dapat menghasilkan
ketidakseimbangan dalam distribusi kromosom, kemudian menyebabkan
perubahan jumlah dan struktur kromosom. Hal ini akhirnya dapat menghasilkan
perubahan dalam isi DNA keseluruhan, disebut sebagai aneuploidy.
Ketidakstabilan genetik diperkirakan memainkan peran penting dalam
perkembangan kanker serviks.
5

Gambar 3. Patogenesis HPV

Hubungan antara infeksi pada HPV tipe high-risk dan prekursor kanker
serviks tipe high-grade dan juga kanker serviks adalah sangat kuat sehingga telah
Kanker Servik | SMF Obstetri dan Ginekologi RS. Haji Medan 11

mendorong penggunaan tes HPV DNA dalam manajemen klinis wanita dengan
kelainan sitologi "borderline" sebagaimana dimaksud sel skuamosa seperti
atypical squamous cells of undetermined significance (ASCUS), dan sebagai
tambahan untuk evaluasi sitologi perempuan berusia 30 tahun dan lebih tua yang
menjalani skrining serviks rutin. Ketika tes HPV DNA digunakan dalam
pengelolaan wanita dengan ASC-US, pengujian molekuler untuk jenis risiko
tinggi HPV ini dilakukan, biasanya dengan cairan sisa setelah spesimen sitologi
liquidbased diproses. Jika seorang wanita tes positif untuk DNA HPV risiko tinggi
ia dirujuk untuk kolposkopi; dan jika dia tes negatif, skrining rutin dilanjutkan.
Pada wanita yang dites positif untuk DNA HPV risiko tinggi tetapi ditemukan
sitologi negatif, kedua tes diulang 6 sampai 12 bulan setelah pemeriksaan awal.
5

F. Manifestasi Klinis
Gejala klinis dari kanker serviks sangat tidak khas pada stadium dini.
Biasanya sering ditandai sebagai fluor dengan sedikit darah, perdarahan postkoital
atau perdarahan pervaginam yang disangka sebagai perpanjangan waktu haid.
Pada stadium lanjut baru terlihat tanda-tanda yang lebih khas untuk kanker
serviks, baik berupa perdarahan yang hebat, fluor albus yang berbau dan rasa sakit
yang sangat hebat.
Pada fase prakanker, sering tidak ditandai dengan gejala atau tanda-tanda
yang khas. Namun, kadang dapat ditemui gejala-gejala sebagai berikut:
a. Keputihan atau keluar cairan encer dari vagina. Getah yang keluar dari vagina
ini makin lama makin berbau busuk karena adanya infeksi dan nekrosis
jaringan.
b. Perdarahan setelah senggama ( post coital bleeding) yang kemudian berlanjut
ke perdarahan yang abnormal.
c. Timbulnya perdarahan setelah masa menopause
d. Pada tahap invasif dapat muncul cairan berwarna kekuning-kuningan, berbau
dan dapat bercampur dengan darah
e. Timbul gejala-gejala anemia akibat dari perdarahan yang abnormal
f. Timbul nyeri pada daeah panggul (pelvic) atau pada daerah perut bagian
bawah bila terjadi peradangan pada panggul. Bila nyeri yang terjadi dari
Kanker Servik | SMF Obstetri dan Ginekologi RS. Haji Medan 12

daerah pinggang ke bawah, kemungkinan terjadi hidronefrosis. Selain itu
masih mungkin terjadi nyeri pada tempat-tempat lainnya.
g. Pada stadium kanker lanjut, badan menjadi kurus karena kekurangan gizi,
edema pada kaki, timbul iritasi pada kandung kemih dan poros usus besar
bagian bawah (rectum), terbentuknya viskelvaginal dan rektovaginal, atau
timbul gejala-gejala lain yang disebabkan oleh metastasis jauh dari kanker
serviks itu sendiri.

G. Diagnosis
a. Anamnesis
Dari anamnesis dapat menegakkan hampir 90% diagnosis.Tanyakan
identitas pasien ( umur, status sosial-ekonomi, pekerjaan suami ). Keluhan-
keluhan seperti :
1) Perdarahan pervaginam dan perdarahan pasca koitus
2) Keputihan; berwarna putih atau purulen yang berbau
3) Kehilangan berat badan
4) Timbul gejala anemia
5) Nyeri daerah panggul, perut bagian bawah, daerah pinggang ( pada
stadium lanjut).
b. Pemeriksaan Fisik
Inspekulo : Porsio tampak erosi, tampak massa eksofilik, rapuh
dan mudah berdarah, flour albus
c. Pemeriksaan Penunjang
IVA test
Sitologi ( Papanicolaou test atau Pap smear )
Kolposkopi
Biopsi
Ada beberapa komponen utama yang saling mendukung dalam menegakkan
diagnosa kanker serviks adalah:
1. IVA Test
Kanker Servik | SMF Obstetri dan Ginekologi RS. Haji Medan 13

Pemeriksaan IVA diperkenalkan Hinselman 1925. Organisasi Kesehatan
Dunia (WHO) meneliti IVA di India, Muangthai, dan Zimbabwe. Ternyata
efektivitasnya tidak lebih rendah dari pada tes Pap.
IVA adalah pemeriksaan skrining kanker serviks dengan cara inspeksi
visual pada serviks dengan aplikasi asamasetat (IVA). Dengan metode inspeksi
visual yang lebih mudah, lebih sederhana,dan lebih mudah dilakukan, maka
skrining dapat dilakukan dengan cakupan lebih luas, diharapkan temuan kanker
serviks dini akan bias lebih banyak.
Metode skrining IVA mempunyai kelebihan, diantaranya..
a. Mudah, praktis dan sangat mampu laksana.
b. Butuh bahan dan alat yang sederhana dan murah
c. Sensivitas dan spesifikasitas cukup tinggi
d. Dapat dilaksanakan oleh tenaga kesehatan bukan dokter ginekologi, dapat
dilakukan oleh bidan di setiap tempat pemeriksaan kesehatan ibu atau
dilakukan oleh semua tenaga medis terlatih
e. Alat-alat yang dibutuhkan dan Teknik pemeriksaan sangat sederhana.
f. Metode skrining IVA sesuai untuk pusat pelayanan sederhana

Syarat ikut IVA TEST :
a. Sudah pernah melakukan hubungan seksual
b. Tidak sedang datang bulan/haid
c. Tidak sedang hamil
d. 24 jam sebelumnya tidak melakukan hubungan seksual

Pelaksanaan skrining IVA
Untuk melaksanakan skrining dengan metode IVA, dibutuhkan tempat dan
alat sebagai berikut:
a. Ruangan tertutup, karena pasien diperiksa dengan posisilitotomi.
Kanker Servik | SMF Obstetri dan Ginekologi RS. Haji Medan 14

b. Meja/tempat tidur periksa yang memungkinkan pasien berada pada posisi
litotomi.
c. Terdapat sumber cahaya untuk melihat servik.
d. Spekulum vagina
e. Asamasetat (3-5%)
f. Swab-lidi berkapas
g. Sarung tangan

Teknik IVA
Dengan speculum melihat serviks yang dipulas dengan asamasetat 3-5%.
Pada lesi pra kanker akan menampilkan warna bercak putih yang disebut aceto
white epithelium. Dengan tampilnya porsio dan bercak putih dapat disimpulkan
bahwa tes IVA positif, sebagai tindak lanjut dapat dilakukan biopsi. Andaikata
penemuan tes IVA positif, maka di beberapa negara dapat langsung dilakukan
terapi dengan cryosergury. Hal ini tentu mengandung kelemahan-kelemahan
dalam menyingkirkan lesi invasif.


Gambar 9. IVA test positif (aceto white epithelium)
Kategori pemeriksaan IVA
a. IVA negative : Serviks normal.
b. IVA radang : Serviks dengan radang (servisitis), atau kelainan jinak
lainnya (polipserviks).
Kanker Servik | SMF Obstetri dan Ginekologi RS. Haji Medan 15

c. IVA positif : Ditemukan bercak putih (aceto white epithelium).
Kelompok kini yang menjadi sasaran temuan skrining kanker serviks
dengan metode IVA karena temuan ini mengarah pada diagnosis Serviks-
prakanker (displasia ringan-sedang-berat atau kanker serviks in situ).

2. Sitologi ( Papanicolaou test atau Pap smear )
Bila dilakukan dengan baik ketelitian melebihi 90%. Tes Pap sangat
bermanfaat untuk mendeteksi lesi secara dini. Sediaan sitologi harus mengandung
komponen ektoserviks dan endoserviks.

Gambar 4. Pemeriksaan Pap Smear


Gambar 5. Pemeriksaan Pap Smear untuk Deteksi Dini Kanker Leher Rahim


Kanker Servik | SMF Obstetri dan Ginekologi RS. Haji Medan 16

Papanicolaou test atau Pap smear adalah metode screening ginekologi,
dicetuskan oleh Georgios Papanikolaou pada tahun 1927, untuk menemukan
proses-proses premalignant dan malignant di ectocervix, dan infeksi dalam
endocervix dan endometrium. Pap smear digunakan untuk mendeteksi kanker
rahim yang disebabkan oleh human papillomavirus atau HPV. Pemeriksaan Pap
smear sebaiknya dilakukan pada orang yang telah melakukan hubungan seksual
pertama kali dan pada wanita sekitar usia 25-30 tahun.

Syarat:
- Tidak menstruasi. Waktu terbaik adalah antara hari ke-10 sampai ke-20
setelah hari pertama menstruasi.
- 2 hari sebelum tes, hindari pembilasan vagina, penggunaan tampon,
spermisida foam, krim atau jelly atau obat-obatan pervagina
- Tidak melakukan hubungan seksual paling sedikit 24 jam sebelum
dilakukan tes Pap smear

Peralatan yang dipergunakan dalam pemeriksaan Pap Smear antara lain :
a. Spekulum cocor bebek (Graeves)
b. Spatula Ayre
c. Lidi kapas atau cyto brush
d. Gelas objek
e. Alkohol 95 % untuk fiksasi







Kanker Servik | SMF Obstetri dan Ginekologi RS. Haji Medan 17



Gambar 6. Spatula Ayre dan teknik pengambilan sampel

Metode pengambilan Pap smear:
- Beri label nama pada ujung kaca objek

- Masukkan spekulum, dapat diberikan air atau salin jika perlu.
- Lihat adanya abnormalitas serviks
- Identifikasi zone transformasi
- Pilih ujung spatula yang paling cocok dengan mulut serviks dan zona
transformasi.

Kanker Servik | SMF Obstetri dan Ginekologi RS. Haji Medan 18

- Putar spatula 360 disekitar mulut serviks sambil mempertahankan kontak dengan
permukaan epithelial.
- Dengan putaran searah jarum jam diawali dan diakhiri pada jam 9, hasil yang
terkumpul dipertahankan horizontal pada permukaan atasnya ketika instrument
dikeluarkan.
- Jangan memulas sample pada saat ini jika belum akan fiksasi. Pegang spatula
antara jari dari tangan yang tidak mengambil sample, sementara sample dari
cytobrush dikumpulkan.
- Cytobrush mempunyai bulu sikat sirkumferen yang dapat kontak dengan seluruh
permukaan mulut serviks ketika dimasukkan.
- Cytobrush hanya perlu diputar putaran searah jarum jam.
- Pulas sampel pada spatula pada kaca obyek dengan satu gerakan halus.
- Kemudian pulas cytobrush tepat diatas sampel sebelumnya dengan memutar
gagangnya berlawanan dengan arah jarum jam.
- Pulasan harus rata dan terdiri dari satu lapisan, hindari gumpalan besar sebisanya
tapi juga hindari manipulasi berlebihan yang dapat merusak sel, pindahkan sampel
dari kedua instrument ke kaca objek dalam beberapa detik.

- Fiksasi specimen secepatnya untuk menghindari artefak karena pengeringan
dengan merendam kaca objek dalam tempat tertutup yang berisi larutan ethanol
95% selama 20 menit.

- Keringkan dan kirimkan ke Bagian Sitologi Patologi Anatomi
Kanker Servik | SMF Obstetri dan Ginekologi RS. Haji Medan 19

- Evaluasi sitologi:
Table of Paps Smear Classes (Previous System and Bethesda System)
Pap Classes Description Bethesda 2001
I Normal Normal and variants
II Reactive Changes Reactive Changes
Atypia ASC, ASG
Koilocytosis Low Grade SIL
III CIN I Mild dysplasia Low Grade SIL
III CIN II Moderate dysplasia High Grade SIL
III CIN III Severe dysplasia High grade SIL
IV Ca in situ High grade SIL
V Invasive Microinvasion
Umumnya ditemukan sel abnormal pada pemeriksaan Pap Smear. Lalu
untuk memastikan penyebab dysplasia atau daerah abnormal dapat digunakan
kolposkop.
2. Kolposkopi
Kolposkopi adalah pemeriksaan dengan menggunakan kolposkop, yaitu
suatu alat seperti mikroskop bertenaga rendah dengan sumber cahaya di
dalamnya. Pemeriksaan kolposkopi merupakan pemeriksaan standar bila
ditemukan pap smear yang abnormal. Pemeriksaan dengan kolposkopi,
merupakan pemeriksaan dengan pembesaran, melihat kelainan epitel serviks,
pembuluh darah setelah pemberian asam asetat. Pemeriksaan kolposkopi tidak
hanya terbatas pada serviks, tetapi pemeriksaan meliputi vulva dan vagina. Tujuan
pemeriksaan kolposkopi bukan untuk membuat diagnosa histologik, tetapi untuk
menentukan kapan dan dimana biopsi harus dilakukan.
Kanker Servik | SMF Obstetri dan Ginekologi RS. Haji Medan 20


Gambar 7. Colposcopy Untuk Mengambil Jaringan yang Abnormal

a. Kegunaan : pemeriksaan kolposkopi bukan untuk membuat diagnosis histologik
tetapi menentukan kapan dan di mana biopsi harus dilakukan.
b. Indikasi : uji skrining positif. Misalnya sitologi HPV atau IVA positif
c. Penilaian : kolposkopi menilai perubahan pola epitel dan vaskular serviks yang
mencerminkan perubahan biokimia dan perubahan metabolik yang terjadi di
jaringan serviks
d. Karateristik temuannya adalah perubahan epitel acethowhite pada serviks setelah
pulasan asam asetat.


Kanker Servik | SMF Obstetri dan Ginekologi RS. Haji Medan 21


Gambar 8. Gambaran portio pada pemeriksaan Colposcopy

Diagnosis kolposkopi neoplasia serviks,dengan gambaran :
a. Intensitas white epitel
b. Batas jelas dan tebalnya permukaan
c. Vaskularisasi
d. Perubahan setelah aplikasi yodium

Prosedur pemeriksaan :
a. Pasien dalam posisi litotomi
b. Peralatan ditempatkan di meja instrument di samping kanan tempat tidur
c. Pemeriksaan dalam
d. Inspeksi vulva dan perianal
e. Memasang speculum
f. Observasi secara klinis dan secara kolpokopi
g. Tes asam asetat
h. Identifikasi daerah transformasi
i. Batas dalam dan batas luar lesi
j. Kuretase endoserviks jika diperlukan
k. Tentukan daerah yang dibiopsi, bisopsi dan prosedur biopsy
l. Hemostasis
Kanker Servik | SMF Obstetri dan Ginekologi RS. Haji Medan 22

m. Mencatat penemuan kolpokopi

3. Biopsi
Biopsi dilakukan di daerah abnormal di bagian yang telah dilakukan
kolposkopi.

Gambar 8. Biopsi pada Serviks
















Kanker Servik | SMF Obstetri dan Ginekologi RS. Haji Medan 23

H. Staging

Tabel TNM and FIGO Classifications for Cervical Cancer

Regional lymph nodes (N)
NX Regional lymph nodes cannot be assessed
N0 No regional lymph node metastasis
N1 Regional lymph node metastasis
Distant metastasis (M)
M0 No distant metastasis
M1 Distant metastasis (including peritoneal spread; involvement of
Kanker Servik | SMF Obstetri dan Ginekologi RS. Haji Medan 24

supraclavicular, mediastinal, or para-aortic lymph nodes; and lung, liver, or
bone)


I. Penatalaksanaan
Terapi karsinoma serviks dilakukan bilamana diagnosis telah dipastikan
secara histologik dan sesudah dikerjakan perencanaan yang matang oleh tim yang
sanggup melakukan rehabilitasi dan pengamatan lanjutan (tim kanker / tim
onkologi) (Wiknjosastro, 1997). Tindakan pengobatan atau terapi sangat
bergantung pada stadium kanker serviks saat didiagnosis.

Tingkat Penatalaksaan
0
I a
I b dan II a
II b , III dan IV
IV a dan IV b
Biopsi kerucut
Histerektomi trasnsvaginal
Biopsi kerucut
Histerektomi trasnsvaginal
Histerektomi radikal dengan limfadenektomi panggul dan
evaluasi kelenjar limfe paraorta (bila terdapat metastasis
dilakukan radiologi pasca pembedahan)
Histerektomi transvaginal
Radioterapi
Radiasi paliatif
Kemoterapi
Tabel penatalaksanaan medis ( Aziz, 2006 )


J. Pencegahan
Karena pada umumnya kanker serviks berkembang dari sebuah kondisi
pra-kanker, maka tindakan pencegahan terpenting harus segera dilakukan.
a. Pencegahan Primer
- Menghindari faktor-faktor risiko yang sudah diuraikan di atas. Misalnya:
Tidak berhubungan seksual dengan lebih dari satu pasangan, penggunaan
Kanker Servik | SMF Obstetri dan Ginekologi RS. Haji Medan 25

kondom (untuk mencegah penularan infkesi HPV), tidak merokok, selalu
menjaga kebersihan, menjalani pola hidup sehat, melindungi tubuh dari
paparan bahan kimia (untuk mencegah faktor-faktor lain yang memperkuat
munculnya penyakit kanker ini).
- Vaksinasi
Vaksin merupakan cara terbaik dan langkah perlindungan paling aman bagi
wanita dari infeksi HPV tipe 16 dan 18. Vaksin akan meningkatkan
kemampuan sistem kekebalan tubuh untuk mengenali dan menghancurkan
virus ketika masuk ke dalam tubuh, sebelum terjadi infeksi. Vaksin dibuat
dengan teknologi rekombinan, vaksin berisi VLP (virus like protein) yang
merupakan hasil cloning dari L1 (viral capsid gene) yang mempunyai sifat
imunogenik kuat. Dalam hal ini dikembangkan 2 jenis vaksin:
1. Vaksin pencegahan untuk memicu kekebalan tubuh humoral agar dapat
terlindung dari infeksi HPV.
2. Vaksin Pengobatan untuk menstimulasi kekebalan tubuh seluler agar sel yang
terinfeksi HPV dapat dimusnahkan.
Respon imun yang benar pada infeksi HPV memiliki karakteristik yang
kuat, bersifat lokal dan selalu dihubungkan dengan pengurangan lesi dan bersifat
melindungi terhadap infeksi HPV genotif yang sama. Dalam hal ini, antibodi
humoral sangat berperan besar dan antibodi ini adalah suatu virus neutralising
antibodi yang bisa mencegah infeksi HPV dalam percobaan invitro maupun
invivo. Kadar serum neutralising hanya setelah fase seroconversion dan kemudian
menurun.
Kadar yang rendah ini berhubungan dengan infeksi dari virus. HPV yang
bersifat intraepitelial dan tidak adanya fase keberadaan virus di darah pada infeksi
ini. Selanjutnya protein L1 diekspresikan selama infeksi produktif dari virus HPV
dan partikel virus tersebut akan terkumpul pada permukaan sel epitel tanpa ada
proses kerusakan sel dan proses radang dan tidak terdeteksi oleh antigen
presenting cell dan makropag. Oleh karena itu partikel virus dan kapsidnya
terdapat dalam kadar yang rendah pada kelenjar limfe dan limpa, di mana kedua
organ tersebut adalah organ yang sangat berperan dalam proses kekebalan tubuh.
Kanker Servik | SMF Obstetri dan Ginekologi RS. Haji Medan 26

Meskipun dalam kadar yang rendah, antibodi tersebut bersifat protektif terhadap
infeksi virus HPV.
Terdapat dua jenis vaksin HPV L1 VLP yang sudah dipasarkan melalui uji
klinis, yakni Cervarik dan Gardasil :
1. Cervarix

Gambar 10. Vaksin Cervarix

Adalah jenis vaksin bivalen HPV 16/18 L1 VLP vaksin yang diproduksi
oleh Glaxo Smith Kline Biological, Rixensart, Belgium. Pada preparat ini,
Protein L1 dari HPV diekspresikan oleh recombinant baculovirus vector dan
VLP dari kedua tipe ini diproduksi dan kemudian dikombinasikan sehingga
menghasilkan suatu vaksin yang sangat merangsang sistem imun . Preparat
ini diberikan secara intramuskuler dalam tiga kali pemberian yaitu pada bulan
ke 0, kemudian diteruskan bulan ke 1 dan ke 6 masing-masing 0,5 ml

2. Gardasil


Gambar 11. Vaksin Gardasil

Kanker Servik | SMF Obstetri dan Ginekologi RS. Haji Medan 27

Adalah vaksin quadrivalent 40 g protein HPV 11 L1 HPV ( GARDASIL
yang diproduksi oleh Merck) Protein L1 dari VLP HPV tipe 6/11/16/18
diekspresikan lewat suatu rekombinant vektor Saccharomyces cerevisiae (yeast).
Tiap 0,5 cc mengandung 20g protein HPV 6 L1, 40 gprotein HPV 11 L1, 20 g
protein HPV18 L1. Tiap 0,5 ml mengandung 225 amorph aluminium
hidroksiphosphatase sulfat. Formula tersebut juga mengandung sodium borat.
Vaksin ini tidak mengandung timerasol dan antibiotika. Vaksin ini seharusnya
disimpan pada suhu 20 80 C

Yang sebaiknya dimiliki oleh vaksin HPV pencegah kanker serviks adalah
1. Memberikan perlindungan yang adekuat terhadap infeksi HPV penyebab
kanker serviks.
- Melawan virus tersering dan agresif penyebab kanker
- Memberikan perlindungan tambahan dari tipe virus HPVlain yang juga
menyebabkan kanker.
2. Respon imun tubuh yang baik akan menghasilkan neutralizing antibodies
yang tinggi.
3. Dapat memberikan perlindungan yang jangka panjang.
4. Memberikan perlindungan tinggi hingga ke lokasi infeksi (serviks).
5. Profil keamanan yang baik
6. Affordable (Terjangkau lebih banyak perempuan).
Rekomendasi pemberian vaksin
Vaksin profilaksis akan bekerja efisien bila vaksin tersebut diberikan sebelum
individu terpapar infeksi HPV. Vaksin mulai dapat diberikan pada wanita usia 10
tahun. Berdasarkan pustaka vaksin dapt diberikan pada wanita usia 10-26 tahun
(rekomendasi FDA-US), penelitian memperlihatkan vaksin dapat diberikan
sampai usia 55 tahun
Dosis dan cara pemberian vaksin:
Vaksin ini diberikan intramuskuler 0,5 cc diulang tiga kali, produk Cervarix
diberikan bulan ke 0,1 dan 6 sedangkan Gardasil bulan ke 0, 2 dan 6 (Dianjurkan
pemberian tidak melebihi waktu 1 tahun). Pemberian booster (vaksin ulangan),
respon antibodi pada pemberian vaksin sampai 42 bulan, untuk menilai efektifitas
Kanker Servik | SMF Obstetri dan Ginekologi RS. Haji Medan 28

vaksin diperlukan deteksi respon antibodi. Bila respon antibodi rendah dan tidak
mempunyai efek penangkalan maka diperlukan pemberian Booster. Vaksin
dikocok terlebih dahulu sebelum dipakai dan diberikan secara muskuler sebanyak
0,5 dan sebaiknya disuntikkan pada lengan (otot deltoid)
Contoh :
1. Penyuntikan 1 : Januari
2. Penyuntikan 2 : Februari / Maret
3. Penyuntikan 3 : Juli

b. Pencegahan sekunder
Pencegahan sekunder kanker serviks dilakukan dengan deteksi dini dan
skrining kanker serviks yang bertujuan untuk menemukan kasus-kasus kanker
serviks secara dini sehingga kemungkinan penyembuhan dapat ditingkatkan.
Perkembangan kanker serviks memerlukan waktu yang lama. Dari prainvasif ke
invasive memerlukan waktu sekitar 10 tahun atau lebih. Pemeriksaan sitologi
merupakan metode sederhana dan sensitif untuk mendeteksi karsinoma prakanker.
Bila diobati dengan baik, karsinoma prakanker mempunyai tingkat penyembuhan
mendekati 100%. Diagnosa kasus pada fase invasif hanya memiliki tingkat
ketahanan sekitar 35%. Program skrining dengan pemeriksaan sitologi dikenal
dengan Pap mear test dan telah dilakukan di Negara-negara maju. Pencegahan
dengan pap smear terbuki mampu menurunkan tingkat kematian akibat kanker
serviks 50-60% dalam kurun waktu 20 tahun (WHO,1986).

K. Prognosis
Faktor-faktor yang menentukan prognosis adalah :
a. Umur penderita
b. Keadaan umum
c. Tingkat klinik keganasan
d. Sitopatologi sel tumor
e. Kemampuan ahli atau tim ahli yag menanganinya
f. Sarana pengobatan yang ada

Kanker Servik | SMF Obstetri dan Ginekologi RS. Haji Medan 29

Stadium Penyebaran kanker serviks (%) Harapan Hidup
5 Tahun
0 Karsinoma insitu 100
I Terbatas pada uterus 85
II Menyerang luar uterus tetapi meluas
ke dinding pelvis
60
III Meluas ke dinding pelvis dan atau
sepertiga bawah vagina atau
hidronefrosis
33
IV Menyerang mukosa kandung kemih
atau rektum atau meluas keluar pelvis
7





















Kanker Servik | SMF Obstetri dan Ginekologi RS. Haji Medan 30

BAB III
KESIMPULAN

Kanker serviks adalah penyakit akibat tumor ganas pada daerah mulut
rahim (servik) sebagai akibat dari adanya pertumbuhan jaringan yang tidak
terkontrol dan merusak jaringan normal di sekitarnya Etiologinya disebabkan
oleh HPV ( Human Papiloma Virus ). Untuk mendiagnosis karsinoma serviks
yaitu dengan
1. Anamnesis
Dari anamnesis dapat menegakkan hampir 90% diagnosis.Tanyakan
identitas pasien ( umur, status sosial-ekonomi, pekerjaan suami ). Keluhan-
keluhan seperti :
Perdarahan pervaginam dan perdarahan pasca koitus
Keputihan; berwarna putih atau purulen yang berbau
Kehilangan berat badan
Timbul gejala anemia
Nyeri daerah panggul, perut bagian bawah, daerah pinggang ( pada
stadium lanjut).
2. Pemeriksaan Fisik
Inspekulo : Porsio tampak erosi, tampak massa eksofilik, rapuh
dan mudah berdarah, flour albus
3. Pemeriksaan Penunjang
IVA test
Sitologi ( Papanicolaou test atau Pap smear )
Kolposkopi
Biopsi




Kanker Servik | SMF Obstetri dan Ginekologi RS. Haji Medan 31

BAB IV
DAFTAR PUSTAKA

1. Kummar, Abbas, Fausto. Robbins and Cotran Pathologic Basis of
Disease.4th Edition.
2. Cunningham FG. Mcdonald PC. Karsinoma serviks. Obstetric Williams.
Edisi 21. Vol 2. Jakarta. EGC. 2007;1622-1625.
3. Aziz, M.farid .Buku Acuan ONKOLOGI GINEKOLOGI . Edisi 4 Cetakan
1. 2006. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo (BP-SP)
4. Wiknjosastro, H.,et all. (editor). Serviks Uterus. Ilmu Kandungan. Edisi
Kedua. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono. 2009;380-387.
5. Ericka Wiebe, Lynette Denny, Gillian Thomas. International Journal of
Gynecology and Obstetrics; Cancer of the Cervix Uteri. 2012