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MTODOS DE I NVESTI GACI N EN PSI COPATOLOG A Y


PSI QUI ATR A:

Hay dos perspectivas centrales para el estudio de la conducta humana. La
perspectiva nomottica*, abocada a la investigacin y descripcin de leyes de
validez universal; y la perspectiva idiogrfica*, fundamentalmente individual y
buscadora de diferencias entre sujetos.
La observacin de la conducta humana nunca puede ser objetiva, pues
siempre el observador forma parte del campo de lo observado. Es, se quiera o no, un
observador participante. De ah que tiene que violentar la realidad en el acto mismo
en que trata de aprehenderla. No solo eso: toda observacin, toda descripcin es
necesariamente selectiva, discriminante. Conocemos solo fragmentos de la realidad.
Admitamos que resulta difcil emplear categoras como instrumentos para hacernos
cargo de la realidad, sin caer en la falsa tentacin de tratarlas errneamente como si
fueran realidades absolutas en s mismas.
La conducta humana, como la historia, es impredecible. Y no podra ser de
otro modo porque el ser humano est obligado forzosamente, permanentemente a
optar, a elegir, a dar un significado, una finalidad a sus actos. De ah que los mtodos
cientfico-naturales no puedan dar razn, por s mismos, de la conducta humana, sana
o enferma.
Eso de que el hombre es un animal racional como deca Aristteles, tiene
sus reservas. Si alguien pudiera observarnos desde el espacio sideral, ajeno por
completo a nuestra naturaleza, se vera en apuros para defender nuestra pretendida
racionalidad. El hombre, para citar solo un ejemplo, est destruyendo su ecosistema,
sin caer en la cuenta que esto implica su propia destruccin como especie.
Freud, visualizando nuestra historia ontognica, sostiene que el hombre es un
sujeto pulsional, ms que un sujeto racional. Es decir, el hombre es ms un ser que
acta y que siente, que un ser que piensa o que razona.
En un extremo de la diseccin causalista en psiquiatra, se encuentra el
reduccionismo; ste trata de explicar los trastornos mentales desde una perspectiva
molecular, o desde un problema temprano en la dada madre-hijo.
En el otro extremo, estn las concepciones holistas, como la teora general de
sistemas o los modelos biopsicosociales, que integran los diferentes niveles de un
sujeto (molcula, organela, clula, tejido, rgano, sistemas) y su interaccin con los
sistemas psicosociales (familia, escuela, trabajo, sociedad, nacin, universo, etc.).
La psiquiatra, como rama de la medicina, necesita adoptar modelos
integrativos, sin dejar de reconocer que el enfoque reduccionista es de utilidad como
base estructural epistemolgica.

Mtodos explicativos y comprensivos:

Dado el carcter heterclito* y heterolgico* de la psiquiatra, la
investigacin sigue en sta, dos modelos bsicos, el biolgico y el psicosocial, que
corresponden respectivamente a las dos vertientes de la psiquiatra: la
heredobiolgica y la psicosocial. En el modelo biolgico privan los mtodos
explicativos, y en el modelo psicosocial los mtodos comprensivos.
Los mtodos explicativos buscan las causas de los fenmenos psquicos y
adoptan la forma discursiva razonante de los mtodos cientficonaturales en sus dos
formas clsicas: el emprico-inductivo y el hipottico-deductivo. Se aplican,
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particularmente, a las investigaciones neurofisiolgicas y clnicas; en principio a todo
lo mensurable. Los mtodos explicativos o cientficonaturales, implican un
conocimiento racional, sistemtico, exacto y verificable. Pero, en cambio, no pueden
agregar nada de valor al significado de la experiencia, a lo que esta tiene de
significante para el sujeto, es decir a su absoluta singularidad.
Muchos fenmenos psicopatolgicos no admiten ninguna explicacin. Captar
las motivaciones de la conducta humana, es decir las relaciones de sentido, no pueden
ser explicadas sino comprendidas (Dilthey, Jaspers). Los mtodos comprensivos son
propios de las ciencias de la cultura (109). La comprensin de los fenmenos
psquicos capta el sentido de las vivencias. Por supuesto que la comprensin no
pretende alcanzar el grado de exactitud que se logra con la explicacin, ya que son
mtodos radicalmente distintos. Pero esto no significa que los mtodos comprensivos
no sean cientficos. Lo cientfico no es solo lo mensurable y verificable, (ilusin
que sostuvo mucho tiempo el positivismo), ya que a travs de los mtodos
comprensivos se pueden arribar a conclusiones (referidas a las finalidades y
significaciones de la conducta humana, es decir a lo teleolgico), con las que, de
ninguna manera se pueden acceder con los mtodos explicativos. El conocimiento del
sentido de la conducta humana es tambin una forma de hacer ciencia.
La realidad clnica-psiquitrica demuestra en la prctica diaria la necesidad
que tiene la psicopatologa de apoyarse en diversas ciencias y teoras del
conocimiento para seguir adelante en su desarrollo. Es necesario por lo tanto, un
enfoque cientfico natural por un lado, y un enfoque cientfico cultural por el
otro; ya que el hombre es un ser de naturaleza y de cultura (natura y nurtura). Al
estatuto biolgico del sujeto se lo debe enriquecer y ampliar con el estudio vivencial y
de sus modos de existencia. As, la psiquiatra cabalga entre las ciencias de la
naturaleza y las ciencias del espritu, es nomottica* (admite un saber sobre lo
general) e idiogrfica* (contempla un saber sobre lo individual) al mismo tiempo, y
ambos mtodos se complementan en el proceso cientfico. (2) (103)
El camino para la superacin del dualismo cartesiano es difcil. Fcilmente se
suele caer en l. La pregunta tan repetidamente formulada de esto es psquico o
somtico?, no tiene respuesta clara si no somos capaces de asumir la realidad
unitaria del ser humano. Esta pregunta solo tolera una respuesta: no es ni lo uno ni lo
otro, sino ambas cosas. La prctica diaria demuestra que las enfermedades mentales
estn compuestas por factores fsicos, psicolgicos y socioculturales. Lo somtico, lo
psicolgico y lo sociocultural no se contraponen, sino que se integran en un todo que
es el ser humano; nico, diferente e irrepetible.
Si la psicopatologa y la psiquiatra estn ubicadas dentro de las ciencias, es
porque poseen una metodologa propia.
La metodologa es una disciplina que trata sobre los procesos de conocimiento
particulares de cada ciencia, y principalmente de los lmites de validez de stos.
La epistemologa, en cuanto teora general del conocimiento, constitua antes
una empresa metafsica que ha dejado su lugar a una empresa cientfica y concreta,
que centra su estudio en la validez y los lmites de los distintos mtodos cientficos.
Por ello es comprensible que haya tantas metodologas como ciencias, puesto que por
contraposicin a la epistemologa, la metodologa centra su estudio sobre un objeto
particular y concreto. As, se logra desvincular las ciencias de la filosofa metafsica y
dejarles el camino libre para la creacin de metaciencias* (ciencia dentro de y
sobre la propia ciencia).
Por lo tanto, cada investigador opera en dos niveles: a) el que le compromete
en su tarea de realizacin y puesta en prctica de los mtodos cientficos y, b) otro
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nivel paralelo, ntimamente relacionado y necesario para la validacin del mtodo
creado, que es la tarea de crtico de su propio mtodo. No es posible producir ciencia
sin un mtodo riguroso que nos permita obtener resultados estrictos.
En la prctica clnica, la seleccin de terapias y tratamientos debe ser
presidida por una profunda reflexin que se encuadre en los conocimientos generales
de nuestro quehacer cientfico; conocimientos que explican las normas generales que
se sintetizan y sistematizan en las teoras cientficas.
El primer cientfico que aplic su mtodo a la psiquiatra fue Philippe Pinel,
(1) definiendo la tarea primera de esta nueva ciencia como la recoleccin de los datos
empricos y material concreto. As nace nuestra ciencia, con la observacin, mtodo
que todas las ciencias naturales poseen como primera arma. Ser la primera y nica
tarea para Pinel durante aos, gracias a lo cual la locura toma de nuevo su carta de
naturaleza perdida haca siglos. De esta forma, Pinel, hombre de la Ilustracin,
introduce en psiquiatra el mtodo experimental, es decir la observacin repetida de
los hechos y el anlisis racional.
De ah que el objeto de estudio de una disciplina cientfica sea doble: a) por
un lado, estara el fenmeno observado como primer objeto de estudio; b) por el otro,
las deducciones, hiptesis e inferencias extradas.
Posteriormente a Pinel, Emil Kraepelin dedica sus esfuerzos al estudio de los
fenmenos observables, valorando principalmente el curso clnico de la enfermedad.
Se podra decir que Kraepelin, desde una perspectiva mdica, se dedic
fundamentalmente al estudio del objeto observable sin atender a otras
manifestaciones. La posicin kraepeliniana desde una perspectiva empirista (tpica
postura de la medicina positivista) llega a conclusiones que, aunque evidentes desde
el positivismo, son cuestionables. Sin embargo, lo que podra denominarse
neokraepelianismo adopta una postura ms crtica e integradora.
Sigmund Freud, nacido como Kraepelin en 1856, incorpora al estudio de la
psiquiatra, la subjetividad. La enfermedad pierde su sentido como ente abstracto, en
tanto no sea considerada dentro del desarrollo biogrfico del paciente. Para Freud los
sntomas psiquitricos poseen un sentido, no siendo ya los signos de una enfermedad,
sino el mensaje que hay que interpretar de un paciente que no se puede expresar sino
a travs de ellos.
Dos mtodos radicalmente distintos. Ambos han aportado a la psiquiatra
conocimientos de sumo valor. Sin embargo, un kraepelianismo radical nos conduce
indefectiblemente a una concepcin deshumanizada, puramente taxonmica y, por lo
tanto tan apartada de la realidad como la postura situada en el otro extremo, la que
centra la comprensin del fenmeno psquico en algo puramente social o cultural.
Como los fenmenos psquicos no se pueden captar directamente, hay que
proceder a su observacin indirecta, es decir hay que inferirlos antes de proceder a su
observacin y descripcin, para luego pasar a su anlisis y sntesis racional.
En psiquiatra cabe distinguir dos tipos de observacin: la introspeccin
(mirar hacia dentro) y la extrospeccin (mirar hacia fuera).
La introspeccin se refiere a lo que el paciente sabe y dice de s mismo, de su
vida, de su sufrimiento, de sus modos de sentir, de pensar y de actuar. Es la visin de
lo psquico obtenida desde adentro. Sin introspeccin no se podra acceder a las
vivencias, ni comprender las relaciones de sentido; sin introspeccin no habra
posibilidades de concebir una psicologa autnticamente humana.
La extrospeccin consiste en cambio, en la observacin, por parte de un
agente exterior, de la mmica, de los gestos, de los ademanes, etc., es decir de la
conducta externa del paciente. La extrospeccin es ms objetiva que la
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introspeccin, ya que a esta ltima solo se accede a travs del discurso del sujeto;
pero con la introspeccin se alcanza a tomar contacto con un material ms genuino y
profundo.
De cualquier manera, los datos recogidos por ambas vas no son suficientes.
Hay que ordenarlos, comprobar su veracidad e interpretarlos de acuerdo con una idea
preconcebida. Toda observacin, hasta las ms pura e inocente, contiene ya un
esbozo de interpretacin.
A diferencia de las ciencias formales (como la lgica y la matemtica), las
ciencias fcticas* (como la psiquiatra), no pueden eludir lo subjetivo de las ciencias
hermenuticas, es decir de los mtodos de interpretacin. Por lo mismo, las
hermenuticas no pueden ofrecer explicaciones unvocas, al modo de las
explicaciones y de las hiptesis que se alcanzan por el mtodo cientfico natural.
Pero, como ya se dijo, ambas son distintas formas de hacer ciencia, que pueden
complementarse.
Por cierto que la comprensin no excluye a la explicacin, como la intuicin
no descarta a la reflexin. Puede hablarse inclusive de una intuicin reflexiva (el
ojo clnico con que capta el mdico la realidad de su paciente). Es ms: el hecho
de que no se pueda explicar cabalmente un fenmeno, como la alucinacin auditiva,
no quiere decir que ste no pueda ser comprendido. Y viceversa, la comprensin de
una experiencia como la del ya visto, no implica que sta pueda ser explicada por
va neurofisiolgica. Explicacin y comprensin no se excluyen, sino que se
complementan en la metodologa de la investigacin en psiquiatra. Ha llegado el
momento de aplicar un pensamiento interaccionista que permita construir modelos
ms integrativos y reales.
El mtodo fenomenolgico introducido por Karl Jaspers (48) en
psicopatologa, trata de realizar una descripcin directa e inmediata de la experiencia,
sin que deban intervenir consideraciones sobre su gnesis psicolgica ni
explicaciones causales del observador. Se trata, pues, de presentar el fenmeno tal
como es, sin distorsin de ningn tipo. Sin embargo, la descripcin y ordenacin de
lo psquico anormal le conduce a dos procedimientos diferentes: a) el explicativo*,
que vincula lo psquico a lo fsico original, y b) el comprensivo*, que permanece
aferrado a lo psquico y establece conexiones de sentido entre los hechos histrico-
biogrficos personales. No obstante en la interaccin del mtodo fenomenolgico y el
anlisis existencial surgen, en un intento de captar las estructuras bsicas y las
significaciones esenciales de la sintomatologa, diferentes corrientes fenomenolgicas
y existenciales: elementalista, clnico-descriptiva, gentico-estructural, categorial y
anlisis existencial. Este ltimo, centrado en los modos de existencia, trasciende los
niveles de observacin, reflexin e intuicin propios de la fenomenologa para pasar a
la interpretacin y vinculacin existencial del psiquiatra.
Finalmente el mtodo conductista, con races en la reflexologa pavloviana,
ha aportado notables modelos de conducta patolgica, pero se centra en esquemas
lineales excesivamente simples para captar situaciones clnicas complejas.
La ciencia, sea cual fuere la naturaleza de su objeto de estudio, es a la vez
cuerpo de conocimiento y mtodo para examinar el mundo. El mtodo comnmente
utilizado por el cientfico, como hemos visto, es la observacin; pero no una
observacin burda, sino destinada a contestar preguntas especficas planteadas con
rigor. El observador suele crear una situacin muy a menudo irrepetible de forma
natural. Es comn intentar excluir las deformaciones y prejuicios del observador.
Generalmente trata de realizarse la observacin de tal modo que la incurrencia de
interacciones o influencias sea mnima y controlable, con lo que el fenmeno
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observado pueda ser repetido y gozar de la categora de lo que se llama objetivo
(aunque esto es discutible como ya se plante). Sin embargo, existe una gran
polmica acerca de la funcin desempeada por la observacin y el experimento.
Unos inciden en el aspecto empirista del proceso cientfico, otros ponen el acento en
el aspecto racional de la teorizacin. Dicha polmica entre un aspecto y otro, nace del
problema filosfico que se plantea: cules son los medios para alcanzar el
conocimiento? Por ello se van a tratar algunas cuestiones referentes al problema
histrico y filosfico del empirismo y el racionalismo.
El primer filsofo que plantea el problema es, sin lugar a dudas, Platn. Para
l, lo real es lo perfecto e ideal y experimentado por la razn; lo imperfecto es lo
percibido por los sentidos. Para Platn las ideas existan por s mismas y en completa
independencia de las experiencias sensibles. Su mtodo de investigacin parta del
presupuesto de que el ser humano posea verdades axiomticas en forma innata, a
partir de las cuales la razn poda extraer verdades consecuentes. Aqu surge el
primer paso del dualismo en la existencia humana, que an hoy perdura entre las
diferentes posturas epistemolgicas.
Aristteles, concibiendo la mente como una funcin ms de nuestro
organismo, se opone a dicho dualismo. Lo real no se encontraba en la razn, sino
en las cosas concretas, que encerraban en s mismas una propiedad que las defina y
mediante la cual se las poda clasificar. Una vez lograda la clasificacin, mediante el
razonamiento eran extrables todas las verdades del objeto clasificado. La razn
aristotlica posea como instrumento la lgica formal del silogismo. Con ello la
metodologa racionalista queda formulada en todo su apogeo. Pero con Aristteles
nace tambin el empirismo, ya que para la clasificacin era necesaria la bsqueda de
las propiedades definitorias en los objetos, lo cual le obligaba a una minuciosa y
profunda observacin.
En la Edad Media se realizan pocos avances en la metodologa cientfica.
Es en el Renacimiento cuando tiene lugar la dicotoma entre lo fsico y lo
mental, ponindose as los cimientos de la ciencia moderna. Se rechaza y desafa la
autoridad de la Iglesia y se vuelven los ojos a la observacin emprica, con lo que
renace el habitual espritu investigador del hombre. Las ciencias experimentaron un
empuje radical en todas sus reas, pero es Descartes quien propone dos tipos de
existencia: la fsica y la mental. Ello no ocurre por casualidad, ya que partiendo de un
racionalismo extremo y basndose en un modelo matemtico que concibe un universo
mecanicista, cae en un dualismo total al intentar relacionar estas teoras con su
catolicismo. As se obtuvo una separacin entre las ciencias y la filosofa de lo
mental. Esta separacin fue responsable de que la psicologa fuera enfocada desde la
filosofa durante ms de doscientos aos. Sin embargo, el enfoque del mundo material
pas a ser problema de la investigacin cientfico-natural.
Los filsofos ingleses, seguidores de Locke, imprimen una nueva orientacin
a la filosofa mental, que es separada de la va de especulacin racionalista y tomada
como nuevo campo que ha de ser estudiado desde las ciencias de la naturaleza. Parten
de un axioma fundamental: el mundo subjetivo de la conciencia es tan susceptible de
un estudio objetivo como el mundo de la naturaleza. Partiendo de la concepcin de
los atomistas de la materia (Herclito), se aplicaron al estudio de la conciencia y de
sus elementos constituyentes y, por tanto, al estudio y formulacin de las leyes que
regan la combinacin de estos elementos. Con ellos la introspeccin toma notable
inters, ya que fue el instrumento para alcanzar estas metas. Con ellos se sientan las
bases para la psicologa empirista de Wundt. A partir de estos avances es lgico
pensar que pronto pudieran encontrarse las teoras empiristas con la fisiologa. As
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aparecen intentos para coordinar los hechos psicolgicos con los hallazgos
anatmicos del sistema nervioso central. Wundt, ya en el siglo XIX, acab por
aplicar los mtodos de los fisilogos al laboratorio de psicologa, apareciendo as las
bases de la psicologa experimental. Si bien el mtodo introspectivo consider la
sensacin como base de la experiencia, fue el estudio de la fisiologa de los rganos
receptores sensoriales lo que ocup el inters de los fisilogos. La relacin existente
entre la experiencia y el grado de estimulacin vino a ser estudiada desde un punto de
vista puramente matemtico. Con Fechner queda probada la existencia de relaciones
de dependencia entre mente y cuerpo, susceptibles de ser cuantificadas
matemticamente.
Wundt utiliza su laboratorio de Leipzig (1879) para estudiar con el mtodo
introspectivo analtico, los estados de conciencia y tcnicas experimentales sobre la
fisiologa de la percepcin sensorial. Sus conclusiones acerca de los diferentes
estados mentales apuntaban hacia que dichos estados eran una mezcla de sensaciones,
imgenes y sentimientos. Estos elementos, al combinarse de diferentes maneras,
producan las sntesis creativas. Sin embargo, no pudo encuadrarlos en una
determinada categora lgica (lgica formal de Aristteles) ni tampoco describir los
atributos propios de cada uno. La falta de un acuerdo entre los investigadores del
mtodo introspectivo, sobre todo en lo referente a la categora lgica y a los atributos
de los elementos de los estados mentales (sensaciones, imgenes y sentimientos), dio
lugar a numerosas crticas del mtodo introspectivo.
El positivismo apareca ya, y el introspeccionismo se vea criticado en cuanto
si realmente era un mtodo cientfico fiable. La nueva psicologa que emerge, basada
en un empirismo riguroso, reemplaza al introspeccionismo por completo. En Estados
Unidos los nuevos psiclogos defienden el estudio de la conducta manifiesta,
opinando que deban ser ignorados los estados subjetivos como objeto de estudio de
la psicologa (y por lo tanto la introspeccin).
Este empirismo de lo objetivo tiene su raz palpable en la reflexologa de
Pavlov y Bechterev. Pavlov aceptaba la importancia de los fenmenos psicolgicos,
pero no poda dar valor, desde su postura de fisilogo, a los psiclogos
introspeccionistas. Pavlov, con sus estudios sobre los reflejos condicionados, dio a la
humanidad uno de los ms importantes instrumentos para el estudio objetivo de la
conducta animal y humana.
En Estados Unidos, Watson desarroll paralelamente sus investigaciones,
coincidiendo plenamente con la escuela rusa. La psicologa queda adscrita desde este
punto de vista al gran rbol de las ciencias naturales, objetivas y experimentales.
Evidentemente, la psicopatologa incorpora todas estas tendencias en la medida en
que su evolucin es paralela. Con ello se hipertrofia el mtodo emprico objetivo.
Solo debe de ser vlido lo observable manifiesto en cuanto es observado
objetivamente. Las generalizaciones se realizarn despus de observaciones
repetidamente comprobadas. Con ello la conducta queda reducida a un mero
problema de relacin estmulo-respuesta. Sin embargo el conductismo watsoniano
dio lugar a diferentes tendencias.
Hull, adoptando la metodologa conductista, deseaba introducir en la
metodologa psicolgica el mtodo hipottico-deductivo. Produjo as un sistema
matemtico que se propona elaborar un marco de referencia racional que sirviese
para solucionar los problemas de conducta. El modelo del cual parti fue la estructura
terica de la geometra, que partiendo de unas pocas definiciones y axiomas elabora
teoremas por deduccin. El teorema cientfico diferir del modelo geomtrico, en
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tanto que debe ser validado por la observacin. Puede verse como este autor vuelve a
las teoras racionalistas, que intenta unir con las empiristas.
Skinner, sin embargo, adopta un modelo emprico apartado de nuevo del
racionalismo, rechaza el mtodo hipottico-deductivo de Hull y defiende de nuevo el
mtodo inductivo en el que se procede de la observacin a la generalizacin,
basndose en los fenmenos observables en la relacin estmulo-respuesta.
As pues, el viejo problema de cmo llegar a un conocimiento confiable
vuelve a reaparecer. Existe todava tanta diversidad sobre la naturaleza del mtodo
cientfico que, incluso en la actualidad, se debate sobre la validez del mtodo
emprico-inductivo y el hipottico-deductivo. Este problema debe estudiarse
ampliamente y juzgar cuales son los papeles de la induccin y la deduccin en la
metodologa cientfica. Sera necesario admitir que ambos procedimientos estn
implcitos en los mtodos cientficos. Esta conclusin me lleva a plantear que, si
desde la observacin llegamos a la generalizacin (mtodo emprico-inductivo) y si
desde teoras formuladas de antemano comprobamos las predicciones realizadas
desde ellas (mtodo hipottico-deductivo), tenemos incluido en un solo mtodo
cientfico dos lgicas distintas.
Para finalizar este apartado sobre la metodologa cientfica, me referir al
problema de la metodologa psicoanaltica.
Dice Jos Bleger: El psicoanlisis no rene solo la triple condicin de ser
procedimiento teraputico, mtodo de investigacin y conjunto de teoras, sino que
adems constituye un desafo a la metodologa de las ciencias de la naturaleza. El
psicoanlisis distancindose de las ciencias naturales crea un mtodo particular y
propio. Es pues, como dice Lacan, un mtodo de la absoluta singularidad de cada
sujeto humano con relacin a su deseo inconsciente.
El mtodo psicoanaltico se fundamenta en dos conceptos bsicos: la
comprensin y la interpretacin. El segundo sera el vehculo para utilizar la
comprensin. Aqu es donde se produce la separacin con las ciencias naturales, ya
que stas no tienen capacidad para controlar, verificar y objetivar el proceso del
momento de la comprensin de los datos y los resultados. El discurso de las ciencias
naturales encuentra en el mtodo psicoanaltico algo que le es ajeno a su estudio, algo
que ha apartado, escindido y negado, aunque se da constantemente como ingrediente,
sin el cual no sera posible elaborar, investigar y crear: la comprensin.
Dice Jos Bleger: No se trata de que las ciencias del hombre no entran
en el mtodo cientfico. Se trata de que el mtodo cientfico no entra en las
ciencias del hombre.
El mtodo cientfico es vlido, siempre que no excluya de su estudio dos
vertientes importantes, que siempre son negadas: a) la intervencin humana en los
objetos de estudio, y b) la intervencin del observador. El peligro de la
deshumanizacin de la ciencia y la tecnologa, es antiguo y conocido, pero nunca se
plantea como un problema intrnseco a la metodologa empleada, lo cual hace que lo
que se produzca con dicha metodologa, tenga casi siempre el mismo carcter
deshumanizado.
En ste punto Bleger considera al psicoanlisis como un desafo a la
metodologa. Esta no puede ayudar en nada al psicoanlisis en su procedimiento; la
comprensin, porque no se la puede explicar a s misma. En definitiva ha apartado
aquello que racionalmente no puede controlar, objetivar ni verificar, esto es, el
momento subjetivo de la comprensin.
El objeto de estudio del psicoanlisis tambin es diferente; al menos queda
planteado como a ser estudiado de otra manera.
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Si bien el psicoanlisis inici su trabajo sobre lo que ocurre en el interior del
paciente, el descubrimiento de la transferencia* ha hecho que el estudio durante la
sesin analtica se centre sobre lo que est ocurriendo en la relacin interpersonal
(analista-paciente). Ello implica estudiar tambin aquello que le ocurre al
psicoanalista (contratransferencia)*. La epistemologa deja de tener sentido como
fin en s misma, si no incluye al observador en la investigacin. No se trata del
estudio de entes abstractos, sino de la relacin de un sujeto (analista) con otro sujeto
(paciente).
Estas reflexiones sobre problemas tan arduos, como el replanteo de la validez
de nuestra postura metodolgica y la necesidad de una nueva epistemologa, no van
destinadas a invalidar todo lo que hasta ahora se ha hecho, sino que, tomando estos
logros en su justo valor, seamos capaces de caer en la cuenta de que los hechos jams
son abstractos, y que la alienacin proviene de la negacin de la participacin del
observador en los hechos.
Si algo cre Freud, si algo descubri y si algo lo ha hecho inmortal, no es solo
el aparato metapsicolgico descrito por l, sino su mtodo; es decir el desarrollo de
una psicologa comprensiva que penetra en los fenmenos psicolgicos normales o
patolgicos y de los significados de los mismos. El psicoanlisis se ha creado para
estudiar el terreno que se escapa a la metodologa cientfica, es decir el terreno
de la interrelacin de lo subjetivo / objetivo, y el terreno de la interrelacin de lo
racional / irracional. Tambin sera peligroso e ingenuo quedarse aqu, sin ser
capaces de entender que el psicoanlisis tiene planteados serios problemas
epistemolgicos e importantes insuficiencias metodolgicas, sobre todo en lo
referente al control, comprobacin y objetivacin. Sera como no reconocer la enorme
validez del mtodo cientfico basado en lo objetivo, y por tanto negar sus logros. Es
necesario aceptar que unos campos de investigacin ocupan lo que los otros parecen
haber soslayado. Se impone, por tanto, una seria y profunda reflexin desde ambos
terrenos para intentar una integracin ms til y fecunda.
El psicoanlisis debe entrar en contacto con otros campos cientficos, y saber
encontrar aquello que le puede beneficiar sin renunciar a su mtodo. Todo lo que
aparte de los dogmas tanto al psicoanalista como al objetivista redundar en una
mejor integracin y, por tanto, en un mejor conocimiento y una mayor comprensin
del sujeto humano.
La lgica del trabajo psicoanaltico no se ajusta realmente a la lgica de lo que
llamamos racionalidad, en tanto que la razn que se aplica para demostrar, se aparta
bastante del razonamiento que se aplica para pensar, comprender e investigar.
En la sesin analtica se trabaja sobre unos datos, que no siempre pueden ni
deben ser, lo visto o lo escuchado, sino tambin, (y ah radica una de las piedras
angulares del mtodo psicoanaltico), la subjetividad del paciente. Por lo tanto, la
naturaleza del dato psicoanaltico es compleja, ya que se trata de una interrelacin
entre dos personas que se hallan involucradas por completo. Por tanto, el dato
queda configurado en cierta proporcin por el propio analista. Y aqu es donde creo
que la actitud cientfica del psicoanalista es vlida, en tanto que incluye en la
observacin, aquellos fenmenos que el objetivismo excluye. Puede decirse que se
es ms objetivo cuando se tiene en cuenta la subjetividad.
Se entiende que el psicoanlisis tiene planteados problemas que son comunes
con otras ciencias, como por ejemplo, las implicaciones ideolgicas, y otros que le
son especficos. Pero valgan estos comentarios como reflexin sobre los problemas
centrales que son el ncleo de la potencialidad cientfica del psicoanlisis: su
capacidad de investigacin.
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Bases genticas de la conducta humana:

La gentica es una disciplina cientfica, abocada al estudio de las leyes de
almacenamiento, transmisin y expresin de la informacin hereditaria en los
organismos.
Existe una gentica de la conducta humana? Se puede contestar esta pregunta
con otra. Existe un ser viviente sin una actividad gentica? No. Aunque es difcil
hacer una clara delimitacin entre conducta y actividad gentica, esto no quiere decir
de ninguna manera que no haya entre ellas una relacin bien establecida.
El ADN posee toda la informacin para la formacin de un ser vivo y tambin
para el desarrollo de sus capacidades a lo largo de su existencia. La relacin entre
gentica y comportamiento tiene sus antecedentes en la posicin constitucionalista,
que es muy antigua (Kretschmer y Lombroso).
Entre 1940 y 1950, se hacen aportes decisivos en cuanto a la biologa
molecular de las estructuras que estn en la base de la herencia, logrndose la
identificacin qumica y estructural del material gentico: el ADN.
En la actualidad, a pesar del desciframiento del genoma humano, es poco lo
que se conoce de la relacin ntima entre la conducta humana y la herencia.
Las bases genticas de la conducta de un ser vivo no se discuten, ya que las
estructuras orgnicas que sirven de base a la conducta se desarrollan en virtud de las
indicaciones establecidas en el cdigo gentico. Patrones de conducta bien claros
estn ya presentes al momento del nacimiento; como la succin, la aprehensin, la
bsqueda del pezn, etc., y otros se irn desarrollando posteriormente, coordinados y
programados genticamente.
La etologa proporciona una serie de datos que apoyan este tipo de
programacin del comportamiento. Es evidente que existen procesos fisiolgicos que
impulsan a un animal a una conducta determinada y que stos no son resultado del
aprendizaje.
A nivel del comportamiento humano, se encuentran bastantes evidencias de la
existencia de patrones de conducta determinados genticamente, como son algunas
pautas motoras que se han encontrado en etapas tempranas y en todos los grupos
humanos: la sonrisa, el saludo con los ojos, las conductas de coqueteo, los gestos de
rechazo, etc. Konrad Lorenz (69) (70) menciona que muchas formas de pensar y de
juzgar, se basan en mecanismos desencadenantes innatos.

Gentica en psiquiatra:

La finalidad del estudio gentico en psiquiatra (103) es demostrar la
existencia y contribucin relativa de factores hereditarios en algunos trastornos,
determinar el modo en que se produce la transmisin y dilucidar sus mecanismos,
investigando la serie de sucesos que conectan los procesos celulares a los sndromes o
sntomas psicopatolgicos.
Para ello la gentica psiquitrica se ha servido de los siguientes mtodos:

a) Estudios familiares de riesgo: Este mtodo compara la probabilidad de
que se desarrolle una determinada patologa en los parientes de un enfermo, con la
probabilidad en la poblacin general.

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b) Estudio de mellizos: Consiste en comparar tasas de concordancia para un
determinado trastorno entre pares de mellizos idnticos (univitelinos) y mellizos no
monocigticos. Las comparaciones pueden incluir casos en los cuales uno de los
mellizos fue criado aparte del otro, mellizos que han vivido juntos, hermanos que han
vivido juntos y hermanos que han vivido separados.

c) Estudios de adopcin: En ellos se compara la psicopatologa de los padres
biolgicos con la psicopatologa de los nios, o la relacin entre los padres adoptivos
y los nios.

d) Estudios longitudinales: Son estudios prospectivos de sujetos que
desarrollan o estn predispuestos a una determinada enfermedad.

e) Uso de marcadores genticos, asociacin y ligamiento: Si un sndrome
va persistentemente asociado a un locus que mantenga una relacin definida con el
locus de un gen, responsable de un rasgo gentico, puede emprenderse un estudio
sobre la posible causalidad de un trastorno.

La gentica no solo contribuye a la delimitacin de entidades nosolgicas en
psiquiatra, tambin tiene importancia en la respuesta a frmacos (farmacogentica),
ya que en ella participan mecanismos que tienen importancia en el tratamiento.
La contribucin de factores genticos en la esquizofrenia y en los desrdenes
afectivos est demostrada por varios mtodos. Grandes dificultades de interpretacin
proceden, sin embargo, de diagnsticos imprecisos en el terreno clnico. Debe tenerse
presente que los estudios genticos no solo deben conducirse para demostrar una
determinada nosologa, sino que aportan importantes elementos de juicio para
construir una categorizacin nosolgica ms adecuada.
Franz Kallman ha sido uno de los primeros investigadores en esta interseccin
de gentica y psiquiatra, enfocando sus estudios en la esquizofrenia y en los
trastornos afectivos. En uno de sus trabajos menciona: No existe conducta alguna sin
un organismo, ningn organismo sin genotipo y ninguna adaptabilidad fisiolgica sin
una actividad contnua e integrada de los genes.
Si bien tales estudios dan pie para sugerir que los factores genticos son
necesarios en la determinacin de una determinada enfermedad, ello no quiere decir
que tales factores sean suficientes para dar cuenta de las manifestaciones clnicas.
Para las conductas sociopticas y la criminalidad, en cambio, (a diferencia de
la esquizofrenia y los trastornos afectivos), el peso del factor gentico es menor que el
de los factores sociales y los modelos de identificacin.
En el caso del alcoholismo, los datos sugieren que, al menos el 25% de los
padres y hermanos del alcohlico, son tambin alcohlicos.
Existe un renovado inters por los componentes genticos en los trastornos
neurticos. Hay alguna evidencia de ello en algunos tipos de neurosis obsesiva.
Autores como Eysenck, han insistido en la heredabilidad de ciertos rasgos generales
del comportamiento (por ej. neuroticismo), que en interaccin con un ambiente
desfavorable crearan conductas con un valor sintomtico.
En relacin con las capacidades intelectuales, son conocidos los casos en que
alteraciones cromosmicas se asocian a retraso mental (por ej. el sndrome de Down),
que est asociado a una trisoma del cromosoma 21.
60
El psiquiatra consultado por problemas de vulnerabilidad psiquitrica debe
remitir al paciente, si ello es posible, a un servicio de gentica clnica. El estudio del
pedigree y del cariotipo puede ser de utilidad en algunos casos.
La causalidad de tipo circular, que parece operar en algunas enfermedades
mentales, obliga a considerar tanto el nivel biolgico como el psicosocial. El
alcoholismo es un buen ejemplo de la complejidad de las relaciones causales en los
trastornos mentales. El alcohol como agente causal del alcoholismo, es un factor
necesario pero no suficiente para producirlo.
El cuerpo humano se organiza segn un programa gentico por su misma
sumisin a la lgica de lo viviente; pero el cuerpo psquico, sin separarse del
cuerpo fsico ni confundido con l, se organiza por s mismo, integrado, en tanto es
Sujeto de su propio programa personal.
La relacin de los factores genticos como causales de los trastornos
psicopatolgicos, es siempre relativa, ya que el sujeto humano no solo est
construido en base a su material gentico, sino tambin se construye en su
devenir, en su desarrollo histrico-biogrfico; es decir que el peso de lo psicosocial
tambin es determinante a la hora de pensar las afecciones psicopatolgicas.
Recordemos que el hombre es una conjuncin de naturaleza y de cultura.



ESTATUTO EPI STEMOLGI CO DE LA PSI QUI ATR A
ACTUAL:

Puede hablarse de psiquiatra actual a partir de la culminacin de la Segunda
Guerra Mundial, es decir de 1945, ya que a partir de esta fecha se producen una serie
de cambios decisivos que afectan sustancialmente las directrices que tomar la futura
psiquiatra.
Por una parte, se acaba la hegemona de la escuela alemana y, con ella, toda
una concepcin de la psiquiatra, cerrada y hermtica, pero tambin profunda y
sistemtica. La clnica pura, por tanto, va agotando sus ltimas posibilidades de
investigacin si la consideramos en sus aspectos ms descriptivos, mientras que
mantiene su vigencia si se enriquece con los nuevos aportes de la psicologa, la
neurofisiologa, la gentica y la bioqumica.
Por otra parte, la psiquiatra europea va incorporando las teoras freudianas,
ortodoxas y heterodoxas, y sus derivaciones, tales como las teraputicas grupales
iniciadas por Maxwell Jones en Inglaterra (1953) o las teraputicas institucionales
propulsadas por Sivadon, Tosquelles y Daumezon en Francia (1945) que cristalizaron
en la poltica de sector.
Pero es especialmente en Estados Unidos donde la influencia psicoanaltica se
deja sentir con ms fuerza, impulsada por los refugiados judos provenientes de la
Europa nazi. La psiquiatra americana tendr, por tanto, una orientacin dinmica que
repercutir tanto en la actividad privada como en la acadmica.
La importancia de la situacin mundial reside en el desplazamiento de los
campos de influencia, ya que, si bien hasta la dcada del 40 la pauta vena marcada
por la psiquiatra alemana y francesa, en el momento actual reside en la psiquiatra
inglesa, en la americana y en determinados sectores de los pases escandinavos y del
norte de Europa.
Finalmente, se puede decir que la psiquiatra actual se vio conmocionada por
las nuevas teraputicas farmacolgicas, que aparecieron en la dcada del 50. La
61
repercusin que estos tratamientos han tenido, tanto en la planificacin asistencial
como en la investigacin psicopatolgica y clnica, los sita en un lugar primordial
para explicar el desarrollo de la nueva psiquiatra. En la misma lnea, la expansin y
el perfeccionamiento de la neurofisiologa y de la neuroqumica completan las fuentes
de influencia de la llamada psiquiatra biolgica.
Se describirn a continuacin las teoras que conforman el estatuto
epistemolgico de la psiquiatra actual.


Teoras organomecanicistas:

Siguen estrictamente al modelo mdico u orgnico al considerar que la
enfermedad y sus sntomas son consecuencia directa de trastornos somticos
concretos, especficamente cerebrales.
Ancladas en los postulados de la psiquiatra clsica, se han reafirmado gracias
a los aportes de la reciente psicofisiologa (gentica, neurofisiologa, bioqumica,
etc.). En efecto, a lo largo del siglo XIX autores como Meynert, Wernicke,
Clrambault, Seglas, Magnan, Griesinger, etc., apoyaron esta visin de la
enfermedad, especialmente desde que se diferenci la raz etiolgica (Treponema
pallidum) y la localizacin cerebral de la parlisis general progresiva o demencia
paraltica, que fuera delimitada clnicamente por Bayle en 1822.
Durante el siglo XX, la tendencia localizacionista tiene su representante ms
notable en Kleist, para quien los diferentes sntomas son expresin de
disfuncionalismos de distintas zonas cerebrales. Investigadores actuales estn
igualmente en esta lnea. As, la implicancia de determinados neurotransmisores en
relacin con la etiopatogenia de la esquizofrenia y de las depresiones endgenas, son
dos ejemplos significativos de esta lnea.
Las crticas a esta tendencia doctrinal han sido parcialmente expuestas al
referirme al aporte de Kraepelin y sern completadas al describir el modelo mdico.


Teoras organodinamistas:

De comn acuerdo con las tendencias anteriores, admiten un substrato
orgnico; congnito o adquirido, de los trastornos mentales. Sin embargo, los
sntomas no se relacionan directamente con lesiones especficas, sino que valoran
sobre todo la llamada estructura psquica dinmica, que se desorganiza en caso de la
enfermedad para reorganizarse durante la misma a un nivel inferior ms primitivo. La
consideracin de tal estructura es tanto como aceptar los condicionantes histrico-
biogrficos en la manifestacin de la enfermedad.
Las bases de la teora organodinmica, que est inspirada en la concepcin de
Jackson (1835-1911) sobre la neurologa, son las siguientes:
1- La organizacin psquica, al igual que el organismo, se estructura en
funcin de un armazn dinmico y jerarquizado resultante de la maduracin e
integracin de las diferentes funciones nerviosas y de la conciencia del sujeto
humano.
2- La enfermedad mental es la consecuencia de la desorganizacin de
esta estructura o de anomalas en el desarrollo y conformacin de la misma.
3- El proceso orgnico es el agente del caos psquico, produciendo una
accin destructiva o negativa.
62
4- Con la prdida de la organizacin superior y, por tanto, del control ms
elaborado, se produce una regresin psquica en la que las fuerzas ms primitivas se
reorganizan a un nivel inferior (organizacin positiva) y confieren al cuadro su
fisonoma clnica.

Una concepcin tal de la patologa mental se encuentra esbozada en las obras
de Meyer, Claude, Janet, E. Bleuler, Conrad, Janzarik, etc., pero tiene su
representante ms notable en el francs Henri Ey (1900-1977). En efecto, Ey elabor
durante casi cuarenta aos una doctrina slida para esta teora, que culmin en su
obra Tratado de las alucinaciones, publicado en 1973, el cual le consagra como la
figura ms importante de la psiquiatra francesa del siglo XX.
Como se ve, esta tendencia entiende la historia natural de la enfermedad a
travs de bases somatgenas y aspectos psicgenos. No en vano la obra de Ey se ve
influida por autores tan dispares como Jackson, Husserl, Hegel o Freud, hasta
convertirla en uno de los intentos ms serios, notables y fructferos que se han llevado
a cabo en psiquiatra para superar la gravosa dicotoma cuerpo-alma (soma-psique).
Su peligro, tal como lo hace notar el propio Ey, reside en su abstraccionismo y en la
posibilidad de quedar reducida a una pura construccin terica basada en criterios
solo hipotticos.


Teoras conductistas:

El punto de partida se sita a principios del siglo XX con Pavlov y sus
investigaciones en el campo de la fisiologa. Desde sus inicios, esta corriente estuvo
muy relacionada con la psicologa experimental. Se podra decir de hecho, que si el
evolucionismo de Darwin estableci una continuidad filogentica entre el animal y el
hombre, el conductismo proporcion una continuidad epistemolgica entre las
ciencias que estudian al animal y las que estudian al hombre, teniendo como objetivo
el estudio de su conducta. El conductismo centra su objetivo fundamental en la
conducta observable y mensurable, trabajando con conceptos operacionales,
posicin que vincula esta tendencia con las teoras que siguen las directrices de las
ciencias naturales. Sin embargo, a diferencia de los modelos organicistas, rechaza el
origen somtico de la enfermedad, situando el trastorno en el terreno de la interaccin
sujeto-medio ambiente, donde lo que se produce es una patologa del aprendizaje.
Este enfoque psicologista, y ambientalista en ltima instancia, aproxima al
conductismo a las opciones ms dinmicas, e incluso sociognicas, aunque con
presupuestos muy diferentes a ellas.
Ya se ha mencionado a Thorndike y a Pavlov, cuyos precedentes se
encuentran en Sechenov, quien ya en 1863 sustent que todo acto, humano o animal,
es en parte cerebral y en parte aprendido. Dos notables artculos, uno de Watson
(1916) y otro de Burnham (1917), constituyen el primer intento de aplicar a los
trastornos del comportamiento los aportes de Pavlov y las de su contemporneo, el
tambin ruso Bechterev (1857-1927). La obra de Watson Psicologa desde el punto
de vista de un conductista se public en 1919 y la primera va prctica de esta nueva
corriente se abre con el trabajo experimental de Watson y Rayner en 1920 en el
conocido Caso Alberto.
En las dcadas de 1920 y 1930 se publican numerosos trabajos, la mayor parte
norteamericanos y rusos, que intentan aplicar los principios del condicionamiento al
tratamiento de una amplia variedad de trastornos. En la dcada del cuarenta la obra de
63
Hull aparece como un intento de situar tanto el condicionamiento clsico como el
instrumental en un nico marco de referencia terico. Se introduce cada vez con ms
insistencia el trmino teora del aprendizaje al referirse a la conducta normal. Las
teoras de Hull fueron elaboradas al final de la dcada del cuarenta por Miller,
Mowrer, Wolpe y Eysenck.
En 1950 Dollard y Miller publican la obra Personalidad y psicoterapia,
donde se aproximan a la conducta patolgica en forma terica, no experimentalmente,
desde los conceptos psicodinmicos y los principios de la teora del aprendizaje. Es
en esta poca cuando en Inglaterra se produce un notable impulso de la teora y
prctica del modelo conductista bajo los auspicios de Eysenck, director general del
departamento de psicologa del Hospital Maudsley, en Londres y de los trabajos de
Shapiro, director de la seccin clnico-docente del mismo hospital, sobre la
investigacin experimental del caso individual. Paralelamente, Wolpe publica en
Sudfrica su libro Psicoterapia por inhibicin recproca (1958), de influencia
notable en el futuro, que le diferencia de la aportacin inglesa por tener un enfoque y
aplicacin esencialmente clnicos.
Mencin especial por su importancia y trascendencia merece la figura del
norteamericano Skinner, quien desde su obra La conducta de los organismos,
publicada en 1938, hasta su otra obra Sobre el conductismo (1974) ha tenido una
repercusin evidente en toda la psicologa mundial. Su aporte se realiza a partir del
paradigma de condicionamiento operante desde una perspectiva esencialmente
experimentalista. Su influencia en Sidman, Ferster, Sandler, Davidson, Krasner, y
Linsdley es conocida. Finalmente, hay que mencionar la obra de Bandura, cuya
incidencia se hace sobre el aprendizaje social.


Teoras psicoanalticas:

Suponen la existencia de conflictos psicolgicos internos, que son los que
originan el trastorno psquico. Su origen se considera ligado al descubrimiento del
inconsciente, cuya raz fija Ellenberger (33) en 1775, fecha en que Anton Mesmer
(1734-1815) desarrolla la idea del magnetismo planetario de Paracelso y supone que
las enfermedades nerviosas son consecuencia del desequilibrio de los fluidos
magnticos universales. Las tcnicas de Mesmer, fueron recogidas por el ingls Braid
(1795-1860), quien formul la idea de la hipnosis, que en Francia fue propulsada por
un mdico, Liebault (1823-1904), el cual, a su vez, influy en dos figuras cuya
relacin con Freud fue directa: Charcot (1825-1893) y Bernheim (1840-1919).
Charcot, en La Salptrire, desde su formacin organicista postul para la
histeria una deficiencia neurolgica congnita, que la hipnosis pondra en actividad,
mientras que Bernheim en Nancy, sostena que los fenmenos histricos eran el
resultado de un estado de autosugestin, similar a lo que ocurre en el caso de la
hipnosis. Este ltimo autor adelant la idea de que la histeria era un trastorno de
origen psicogentico.
Durante su estancia en Francia, Freud se dej influir por ambos autores,
Charcot y Bernheim.
Jean Martn Charcot (7) dueo y seor de La Salptrire, uno de los
principales hospitales de Pars, fue uno de los ms dignos representantes del
paradigma antomo-clnico. Brillante neurlogo de su tiempo, al examen clnico de
los signos y de los sntomas, Charcot agreg la bsqueda de la lesin orgnica y
64
defini enfermedades importantes: el tabes dorsal, la esclerosis mltiple, la esclerosis
lateral amiotrfica (o enfermedad de Charcot) y otras.
Para esa poca, las salas de La Salptrire estaban atestadas de pacientes con
histeria. La histeria (vieja enfermedad descripta por Hipcrates en el siglo V a. C.), se
atribua a las mujeres, por el desplazamiento del tero.
Siguiendo el paradigma antomo-clnico, Charcot defini los sntomas y los
signos de la histeria, y adems busc la lesin orgnica sin encontrarla. El mismo
Charcot se dio cuenta que algo no encajaba en el paradigma, al menos para
responder a la histeria.
El joven Sigmund Freud (que haba venido de Viena con una beca para
estudiar con Charcot), propuso al maestro un plan de estudio comparativo entre las
parlisis histricas y las parlisis orgnicas. Insista Freud que haba hiptesis que no
armonizaban con los hechos.
Dice Freud: ...No cabe ya la menor duda sobre las condiciones que dominan
la sintomatologa de la parlisis cerebral. Tales condiciones estn constituidas por los
hechos de la anatoma del sistema nervioso. Charcot afirma que las parlisis histricas
son causadas por una lesin cortical, pero puramente dinmica o funcional. Equivale
a decir que en la autopsia no se hallar modificacin alguna apreciable en los tejidos.
Por el contrario, afirmo yo que la lesin de las parlisis histricas debe ser
completamente independiente de la anatoma del sistema nervioso, puesto que la
histeria se comporta en sus parlisis y manifestaciones como si la anatoma no
existiese. (41)
En el paradigma antomo-clnico que ensea Charcot y aprende Freud, hay
una clara relacin signo-lesin para la parlisis cerebral, pero no la hay para la
parlisis histrica. En esta ltima, los signos no pueden asociarse a una lesin
anatmica cerebral.
Desde el punto de vista de Popper la hiptesis antomo-clnica quedara
falsada o refutada en la explicacin de la histeria.
Desde el punto de vista de Kuhn la histeria se presentara como algo que no
encaja en el paradigma antomo-clnico: un efecto no previsto o una anomala.
A partir de aqu, Freud da un salto epistemolgico: rompe con el
paradigma antomo-clnico, y recurre a otra hiptesis de trabajo: el inconsciente
y a la creacin de un nuevo paradigma: el paradigma psicoanaltico (nacido de la
crisis del primero en su fracaso para explicar las parlisis histricas). De este perodo
Freud vuelve a Viena con un bagaje fundamental de partida para su futura teora: la
hipnosis y sus posibilidades teraputicas en los pacientes histricos. Inicialmente, al
volver a su pas, trabaja en colaboracin con Joseph Breuer, con quien publica su
primer trabajo en 1893: El mecanismo psquico de los fenmenos histricos.
Ya solo en la investigacin de los procesos inconscientes, Freud percibe
pronto que la hipnosis tiene un valor limitado y elabora la tcnica personal de la
asociacin libre, que junto con los sueos (La interpretacin de los sueos se
public en 1900) le permiti construir el modelo psicoanaltico. En 1902 se forma la
Sociedad Psicoanaltica de Viena, en 1910 se crea la Asociacin Internacional de
Psicoanlisis y, en 1909, por invitacin de Stanley Hall, Freud pronuncia cinco
conferencias en la Clark University de Estados Unidos, pas que recibe as su primer
impacto psicoanaltico.
Hacia 1911 se producen dos deserciones importantes en el psicoanlisis. Me
refiero concretamente a Carl G. Jung (1875-1961) y a Alfred Adler (1875-1937).
Por su parte, Jung desvaloriza el papel omnipotente de las fuerzas sexuales ampliando
el concepto de lbido a otras energas vitales. Trabaja el concepto de inconsciente
65
colectivo, lo que le lleva al estudio de las religiones y mitos. Su repercusin en el
futuro de las teoras psicoanalticas no ha sido, sin embargo, importante. Mayor
trascendencia han tenido las concepciones de Adler sobre los sentimientos bsicos
infantiles de inferioridad, que dan lugar a esfuerzos inconscientes de compensacin
que conforman lo que l denomin estilo de vida. La teora de Adler, que tambin
rechaza la hegemona de la lbido sexual, tiene dimensin social al acentuar las
tendencias humanas de inters social y de autorrealizacin, lo que contrasta con el
determinismo pulsional de las concepciones de Freud.
Entre los denominados tericos sociales post-freudianos se sitan: Karen
Horney (1885-1952), Erich Fromm (1900-1980), y Harry Stack Sullivan (1892-1949).
Horney y Sullivan se han destacado por el anlisis de las relaciones interpersonales y
su traduccin psicopatolgica, mientras que Fromm pone nfasis en las influencias
que la sociedad, tal como est estructurada, tiene sobre el sujeto, a la vez que
profundiza en el campo de la antropologa cultural.
Otra vertiente del psicoanlisis viene marcada por la corriente denominada
Psicologa del Yo que frente a la postura de Freud enfatizan la relevancia del Yo,
bajo la descripcin de sus mecanismos de defensa (Anna Freud), o como poseedor de
cierta autonoma respecto a las dos estructuras bsicas restantes (Ello y Supery)
(Hartman, Federn, Erikson, Rapaport). Tales teoras, concentran sus investigaciones
en el desarrollo del Yo, sus funciones e incidencias patolgicas y teraputicas.
Influido por las concepciones psicoanalticas y sin rechazar totalmente los
aportes conductistas, se encuentra el denominado modelo humanista que enfoca, con
una visin optimista del hombre, el desarrollo y los mecanismos de la personalidad,
as como las potencialidades humanas, poniendo el acento en el s mismo o
identidad, la individualidad, la autoestima, los valores, la autorrealizacin y la
libertad intrnseca del hombre. Con William James (1842-1910) como punto de
partida, esta corriente viene representada por Maslow (1908-1970), Perls (1893-1970)
y Carl Rogers (1902), que es quiz su miembro ms conocido e influyente desde sus
aportes a la psicoterapia no directiva. En una lnea similar al modelo humanista, cabe
situar la corriente existencialista, cuyo representante ms conocido es el
estadounidense Rollo May (1909). Dicha corriente est afincada en las concepciones
de Heidegger, Jaspers, Kierkegaard, Sartre, etc., cuyos postulados bsicos ya se han
analizado.
Hay dos figuras relevantes del movimiento psicoanaltico cuya importancia
viene reflejada por el hecho de encabezar y orientar dos de las grandes corrientes
psicoanalticas de la actualidad. Me refiero a Melanie Klein (1882-1960) y a Jacques
Lacan (1901-1981). La primera se distingue por el anlisis de los estadios ms
tempranos en el desarrollo del sujeto; concretamente dentro del primer ao de vida ha
descripto las posiciones esquizoparanoide y depresiva, como consecuencia del
manejo que el recin nacido hace de la agresividad y de la introyeccin de los
objetos buenos o malos. Por otro lado, Lacan concede gran importancia al juego
de los significantes* que estructuran cadenas en el inconsciente. Lacan, desde el
plano de la lingustica estructural, precisa: El discurso del inconsciente est
estructurado como un lenguaje.


Teoras sociogenticas:

Su comn denominador consiste en la consideracin de la estructura social
como gnesis de la enfermedad mental.
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Ya se han mencionado los aportes existencialistas y psicoanalticos,
concretamente autores como Horney, Sullivan y Fromm, que trascienden la ortodoxia
psicoanaltica para situar la problemtica en el marco de las relaciones
interpersonales, lo que conlleva el reconocimiento de lo ambiental-social en la
gestacin de la patologa psquica. Los estudios clsicos de Durkheim (1897) sobre el
suicidio y el concepto de anomia son, avances todava desestructurados de lo que ser
una autntica psiquiatra social.
La antropologa estructural y la etnopsiquiatra (Benedict, Margaret Mead,
Kardiner, Malinovsky) resaltan el papel de la cultura y, por lo tanto de los
condicionamientos sociales. Por otra parte, los estudios de la Escuela de Palo Alto en
California (Bateson, Watzlawick), profundizan en el anlisis de la comunicacin
humana desde el campo de la teora de la comunicacin, con traduccin concreta en
el terreno psicopatolgico como es la teora de Bateson sobre el doble vnculo en
las familias de los esquizofrnicos.
Los aportes de la antropologa social han llevado a un replanteo de conceptos
en la comprensin y el tratamiento de los trastornos mentales. La nocin de paciente
psiquitrico y de enfermo mental, ha sido redefinida en trminos de qu papel cumple
tal sujeto en relacin con su grupo de pertenencia. El resultado de estos estudios, ha
sido el de reducir la distancia entre el sujeto sintomtico y el resto de su grupo de
pertenencia.
Esta concepcin ha merecido el calificativo de tercera revolucin
psiquitrica, correspondiendo la primera a la fase de humanizacin de los asilos, y la
segunda, al intento a partir del psicoanlisis de aprehender el significado de los
sntomas psicopatolgicos. En esta tercera revolucin, es indudable que los trabajos
de antroplogos y socilogos han constituido un aporte fundamental, al tomar como
objeto de estudio la relacin mdico-paciente en el contexto institucional, abriendo
el camino hacia la desmitificacin de la figura del psiquiatra y del rol del enfermo
mental.
Los hospitales para enfermos mentales han sido estudiados como
instituciones totales (Goffman), definidas como instituciones aisladas, que se
repliegan sobre s mismas, constituyendo el marco de satisfaccin de todas las
necesidades vitales de sus custodiados, lo que opera desfavorablemente en el sentido
de la rehabilitacin social del sujeto.
El sujeto que ingresa a una institucin psiquitrica se enfrenta a una serie de
situaciones sociales nuevas que, segn esta perspectiva, afectarn su evolucin
teraputica. El concepto de comunidad teraputica, (46) surgido en consonancia
con este enfoque, privilegia como factor teraputico las relaciones comunitarias de
pacientes y profesionales, dirimidas en reuniones tipo asambleas, que incluyen a los
grupos familiares de los internados.
La clave de las conductas de cada miembro de esa microsociedad, que es el
hospital psiquitrico, est dada por el estudio de las relaciones de los grupos que en l
conviven. Toda conducta est marcada por el rol de grupo y por las relaciones que
este grupo mantiene con los otros roles de grupo del hospital. La accin del
psiquiatra por ejemplo, lejos de ser entendida solo como la competencia de un
experto, es considerada en conexin con su posicin en el interior de la institucin.
Si se aade el movimiento asistencial comunitario iniciado en la dcada de
1940 por Maxwell Jones en Londres, y la potenciacin de distintas modalidades
asistenciales (como los hospitales de da y de noche) por Josua Bierer, se tienen
situados los principales puntos de referencia que permiten acceder a la consideracin
actual de la sociognesis de la enfermedad mental. Por supuesto que influirn otros
67
factores de orden sociopoltico, pero stos ya no provienen del marco estrictamente
psiquitrico.
Si se deja de lado la llamada psiquiatra comunitaria (46) (que atiende a la
creacin de toda una serie de dispositivos asistenciales: talleres protegidos, hospitales
de da, casas de medio camino, clubes de pacientes etc., que culminan en la poltica
de sector) y la psiquiatra institucional (46) (cuya atencin se centra en la curacin
de la propia institucin, que as se convierte en agente teraputico por s misma), nos
encontramos frente a las corrientes que, de una manera ms clara plantean en la
actualidad las bases sociogenticas de la enfermedad mental. Estas bases se han
dividido en tres enfoques fundamentales:

1-Corriente fenomenolgico-existencial: Desde 1958 se van desarrollando
en Inglaterra una serie de estudios sobre familias de esquizofrnicos, bajo la
influencia de los trabajos de la Escuela de Palo Alto (Bateson, Watzlawick) sobre la
comunicacin. Fruto de tales investigaciones es el libro Locura, cordura y familia,
publicado en 1964 por Laing y Esterson, que abre el camino de una futura lnea de
trabajo.
Posteriormente Ronald Laing (62) se erige en la figura ms destacada de esta
corriente fenomenolgico-existencial. Los pilares conceptuales de su obra se
encuentran en el psicoanlisis (Freud, Melanie Klein, Jung), en la escuela analtica
existencial (Biswanger), la filosofa de corte existencial (Jaspers, Heidegger,
Kierkegaard, Sartre y Tillich), la ideologa marxista, la sociologa (Goffman, Scheff)
y la mencionada Escuela de Palo Alto. En este contexto, el proceso sociognico
(donde la esquizofrenia es conceptualizada como proceso natural curativo) se
analiza como resultado de la interaccin dialctica entre interior y exterior, subjetivo
y objetivo, individuo y familia. La atencin de estas corrientes se centra en la
dinmica familiar (El cuestionamiento de la familia de Laing; La muerte de la
familia de Cooper) como fuente de patologa y micromodelo donde se hallan las
contradicciones polticas y sociales.

2-Corriente poltico-social: Conecta lo individual y lo social, la alienacin
mental y la alienacin social, por lo que la enfermedad deja de ser una situacin
personal para convertirse en fruto de las contradicciones internas de la estructura
social en la que aparece. El fundamento de esta corriente es la teora marxista,
aprovechando, entre otros aspectos, el que trata del origen econmico de la
alienacin. Los representantes ms importantes de esta corriente son Basaglia,
Cooper, Deleuze y Guattari.
Basaglia fue el autor ms destacado de esta tendencia, cuya estructuracin en
Italia culmin con la creacin de la asociacin llamada Psiquiatra Democrtica.
Este movimiento ha tenido estrecha relacin con la evolucin polticosocial del pas,
y sus objetivos prcticos se centraron en el desmantelamiento de la institucin
psiquitrica. Basaglia se centr especialmente en la filosofa del poder que se crea
entre mdico y paciente, y mantiene, segn l, un estado de violencia donde la
exclusin de un miembro sobre el otro se da sistemticamente. El impacto social y
poltico de sus teoras queda reflejado en la ley de 1978, que fue aprobada por el
Parlamento Italiano y est dirigida, especialmente, a regular y reducir las
internaciones psiquitricas.
Fue Cooper (27) quien en su conocida obra Psiquiatra y Antipsiquiatra
(1967) acu el trmino antipsiquiatra. Se centra en el microgrupo que es la
familia para llegar al macrogrupo social. Sanar no es volver al conformismo, sino
68
trascender hasta la transposicin social. Cada vez ms radicalizado Cooper propugn
el compromiso poltico, aunque no de partido, para el quehacer psiquitrico.
Finalmente, Deleuze y Guattari, en su obra El antiedipo. Capitalismo y
esquizofrenia (1973), analizan la esquizofrenia como el universo de las mquinas
deseantes, productoras y reproductoras donde los delirios tienen un contenido
histrico, mundial, poltico y racial; y son la matriz general de toda catexis social
inconsciente. Propugnan el esquizoanlisis (psicoanlisis poltico y social) como
alternativa al psicoanlisis freudiano, al que atacan ferozmente, acusndole de estar al
servicio de la ideologa burguesa represiva, ya que trata la enfermedad como algo
individual que se sustrae de lo social y de los poderes polticos y econmicos.
Todos estos elementos de lucha cristalizaron en la llamada Red Internacional
Alternativa a la Psiquiatra, que naci en Bruselas en 1975 (Elkam, Guattari, Jervis,
Castel, Cooper, Basaglia, Bellini, Schatzman, etc.). Los principios bsicos de este
movimiento vienen expresados en su texto de constitucin: ... las luchas
concernientes a la salud mental deben insertarse en el conjunto de luchas de los
trabajadores por la defensa de su salud y en forma coordinada con todas las luchas de
las fuerzas sociales y polticas por la transformacin de la sociedad. No se trata para
nosotros de obtener tolerancia para la locura, sino de hacer comprender que la locura
es la expresin de las contradicciones sociales contra las que debemos luchar como
tales. Sin transformacin de la sociedad no hay posibilidad de una psiquiatra mejor,
sino solo de una psiquiatra opresora. La nueva etapa cierra, segn su propia
declaracin, el perodo de las comunidades teraputicas, de la psicoterapia
institucional y de la antipsiquiatra e inaugura la etapa de las luchas en gran escala
contra la opresin psiquitrica.

3-Corriente tico-sociolgica: Viene representada por el norteamericano
Thomas Szasz, (97) (98) quin desde planteamientos tico-morales ataca en forma
apasionada a la psiquiatra oficial, comparndola con la inquisicin, y a los
psiquiatras como los inquisidores porque son los modernos cazadores de brujas
(La fabricacin de la locura). Para Szasz, la enfermedad mental es un mito,
sencillamente una invencin de los psiquiatras (El mito de la enfermedad mental),
que utilizan la nocin de trastorno mental, que es un concepto cientficamente
innecesario y socialmente perjudicial. Tal como lo han hecho los representantes de la
corriente sociolgica inglesa, Szasz toma a la esquizofrenia como caballito de
batalla en su ataque a la psiquiatra y en su intento de demostrar la inexistencia de tal
trastorno.
En sntesis, las perspectivas socioculturales han marcado importantes caminos
en el proceso de considerar los trastornos mentales como un fenmeno no
determinado endopsquicamente, sino sobre todo contextualmente, ya sea que se tome
en consideracin al contexto social en su conjunto, el familiar o el institucional.


La teora general de los sistemas:

En 1945 el bilogo Ludwig von Bertalanffy (15) (16) acu el ttulo de teora
general de los sistemas para dar cuenta de una perspectiva en el estudio de los
fenmenos biolgicos, opuesta al enfoque reduccionista-mecanicista prevaleciente
hasta entonces.
Von Bertalanffy, por el contrario, inst a tomar en cuenta, de modo
privilegiado, los fenmenos que hacen a la organizacin de determinados aspectos de
69
una totalidad. Los principios tericos resultantes de esta perspectiva constituyeron
una verdadera revolucin en el campo de las conceptualizaciones cientficas.
Las nociones claves de esta nueva epistemologa son: totalidad, interaccin
dinmica y organizacin.
Si se define un sistema como un conjunto de elementos que estn relacionados
entre s de un modo especfico, resulta clara la importancia que adquiere en esta
conceptualizacin la idea de organizacin de las relaciones entre dichos elementos.
De esto derivan tres rasgos bsicos en cuanto a la modalidad de existencia y
funcionamiento de los sistemas:
1) Totalidad: La combinacin de los elementos del sistema produce una
entidad que es diferente a la suma de las partes, principio ya enfatizado por la teora
de la guestalt en el estudio de la percepcin. El enfoque presentado aqu, que se ha
dado en llamar holstico, propone la explicacin relacional de un determinado
fenmeno con el resto de los fenmenos englobados en el sistema, de modo que el
aislamiento de una variable para su estudio, haciendo abstraccin de su contexto
relacional, es considerado un error epistemolgico definido como explicacin
lineal.
2) Lmites: Si el universo se concibe como una serie de relaciones entre
sistemas organizados, dichos sistemas estn tambin limitados por la relacin con
otros. Metafricamente, los lmites entre sistemas pueden caracterizarse como ms o
menos permeables, segn el grado de dificultad para la transposicin de lo que
incluye el sistema desde su interior hacia su contexto, y recprocamente.
3) Jerarquas: Los sistemas estn organizados entre s segn niveles
jerrquicos. Cada sistema est formado por subsistemas y a su vez forma parte de un
suprasistema que lo engloba, pudiendo formar parte de diferentes suprasistemas,
punto que explica a veces cierto nivel conflictivo en el funcionamiento de las
organizaciones.
La teora general de los sistemas ha sido importada por las ciencias humanas a
partir de la biologa, junto con ciertos conceptos derivados de la ciberntica (Wiener,
1948), ciencia que procura hallar los elementos comunes del funcionamiento de las
computadoras al sistema nervioso del hombre, y desarrollar una teora centrada en el
campo del control y la comunicacin. El control no debe entenderse como un
principio regente de los sistemas de un modo automatizado, sino como un proceso
capaz de hacer que los elementos de un sistema se relacionen unos con otros dentro
de los lmites especficos que permite la adaptacin al contexto. La adaptacin
controlada es esencial para el crecimiento de los sistemas vivos, lo que permite la
diferenciacin de las partes del sistema y el desarrollo armonioso de ste en relacin
con su contexto. La ecologa nos ensea como el crecimiento incontrolado lleva a la
destruccin de los sistemas vivos.
Los conceptos ms importantes en ciencias humanas derivadas de la idea de
control son:
a) La homeostasis: Introducido por Cannon en 1939 para describir la
constancia del medio interno a nivel fisiolgico, este concepto fue retomado en
ciencias sociales para identificar un principio balanceador y estabilizador, capaz de
neutralizar la mayor parte de los cambios que los agentes externos intentan imprimirle
al sistema.
b) Retroalimentacin (feedback): Este concepto, desarrollado en ciberntica
en la explicacin de los servomecanismos, alude a la forma de relacin circular en la
que dos o ms sucesos pueden estar vinculados entre s, en oposicin a la concepcin
de la relacin lineal causa-efecto.
70
El circuito establecido entre ambos elementos puede ser positivo, en cuyo
caso, un aumento verificado en cualquier punto del circuito incrementar el suceso
siguiente en la secuencia. Esta es una forma de funcionamiento por la que el sistema,
a travs de la amplificacin, llegar a su autodestruccin. La escalada simtrica que
se da por ejemplo en una situacin blica, lleva a que cada una de las partes
incremente su necesidad de triunfar sobre la otra, an a expensas de la destruccin del
sistema, como se verifica en una carrera armamentista.
El concepto de retroalimentacin negativa es una clave para los tericos
sistmicos de las relaciones familiares, dado que se adjudica a este modo de
funcionamiento de un sistema, un papel esencial en la estabilizacin de la pareja y la
familia, al mismo tiempo que se piensa que contribuye de un modo significativo al
mantenimiento de la sintomatologa crnica en un miembro del grupo, cuando se trata
de una enfermedad mental.
c) El crecimiento y cambio del sistema familiar: Diversos autores han
acentuado el factor de potencialidad de crecimiento y cambio del sistema familiar, y
no solo de su estabilidad. Partiendo de la idea de las fluctuaciones inevitables que se
presentan en un grupo familiar alrededor de determinadas variables claves, se ha
insistido en que la accin teraputica debera centrarse en la posibilidad de
amplificacin de dichas oscilaciones naturales de un sistema alrededor de un eje
problemtico, para provocar un salto cualitativo en las reglas de funcionamiento del
grupo familiar, llegndose a denominar saltologa a la perspectiva teraputica que
propone aprovechar dichas oscilaciones para la promocin de cambios relacionales
sustantivos.
La teora general de los sistemas hace posible aspirar a un planteo unificador
en la ciencia, partiendo de la organizacin como principio clave que permite
establecer isomorfismos estructurales entre los sistemas.
De los desarrollos que han intentado tal aplicacin, lo que se conoce como
teora de la comunicacin (12) (106) ha sido el ms logrado. Dicha teora describe
la interaccin humana, como conformando un sistema caracterizado por las
propiedades de los sistemas generales descriptas ms arriba. En base a esta
descripcin, ha elaborado una serie de axiomas, cuyos efectos pragmticos se
vinculan con trastornos que pueden desarrollarse a nivel de la comunicacin.
Dichos axiomas son:
a) La imposibilidad de no comunicarse: Cualquier interaccin implica un
compromiso con el otro y una definicin de la relacin; an el silencio o la
inmovilidad constituyen una forma de comunicacin. En algunas formas de la
esquizofrenia parecera que el sujeto intenta no comunicarse, pero como an el
retraimiento es un mensaje, el esquizofrnico enfrenta la tarea imposible de negar que
se est comunicando. La descalificacin del mensaje del otro es una de las
caractersticas de la comunicacin que aparece en forma repetida en las familias de
esquizofrnicos.
b) El sntoma es una forma de comunicacin: El sntoma se entiende como
un mensaje no verbal, a travs del cual el emisor niega su compromiso en lo que
transmite. El paradigma implcito en esta forma de comunicacin sera: no soy yo
quien no quiere hacer o no hacer, sino mis nervios, mi dolor de cabeza, mi locura,
etc.
c) La comunicacin humana se estructura en dos niveles fundamentales,
contenido y relacin: El aspecto de contenido de un mensaje o aspecto referencial,
transmite informacin. El aspecto conativo establece cual es la relacin entre los
comunicantes y como debe entenderse lo que se dice. Ambos aspectos pueden dar
71
lugar a desacuerdos y / o confusiones, en cuyo extremo estn las situaciones en las
que un sujeto puede verse obligado a dudar del nivel de contenido de sus mensajes o
de los que recibe, para no poner en peligro una relacin vital con otra persona, como
sucede en la esquizofrenia.
d) La conducta humana puede ser digital o analgica: En la primera el
hombre se refiere a los objetos nombrndolos; en la segunda los representa a travs de
un smil. Estas dos posibilidades de codificacin de las que dispone la especie
humana, generan errores de traduccin. El lenguaje analgico carece de la
morfologa y sintaxis del digital, de modo que en la conversin de un mensaje del
primer tipo a uno del segundo es necesario insertar tales elementos, y esto corre por
cuenta del que decodifica. Un regalo, por ejemplo, puede ser entendido como una
muestra de afecto o como un intento de soborno.
La hiptesis del doble vnculo, (trabajo presentado en 1956 por un equipo
de investigadores formado por G. Bateson, D. Jackson, J.Haley y J. Weakland), toma
en cuenta algunas de estas formulaciones, al presentar un modelo acerca de las
caractersticas comunicacionales de las familias de esquizofrnicos, que subraya los
siguientes elementos: a) la existencia de dos o ms personas en interaccin, una de las
cuales es colocada en el rol de vctima; b) la vctima se halla en una relacin en
la que es vitalmente importante discriminar que clase de mensajes le son
comunicados, para poder responder adecuadamente; c) la vctima debe cumplir con
dos tipos de instrucciones, que son contradictorias entre s; d) el sujeto no puede
discriminar el carcter contradictorio de los mensajes, porque le est vedada la
metacomunicacin, es decir el hacer comentarios sobre la comunicacin; e) la
vctima est imposibilitada de abandonar el campo; f) como consecuencia de lo
anterior, la vctima queda atrapada en una situacin en la que, si satisface una de las
instrucciones no cumple con la otra.
Los desarrollos de la teora de la comunicacin pueden englobarse desde un
punto de vista ms general acerca de las relaciones humanas, que conforma lo que ha
dado en llamarse el enfoque interaccional en psiquiatra.
Dicho enfoque acenta lo interpersonal ms que lo intrapersonal como foco de
atencin de la accin psicoteraputica. Por lo tanto tiende a desechar la nosologa
psiquitrica tradicional, inaugurando una modalidad diagnstica centrada en el tipo de
vnculos que mantienen entre s los miembros de un grupo familiar.
As como se impone en este enfoque un nuevo tipo de concepcin acerca de la
enfermedad mental, se requieren tambin modificaciones en lo que se refiere a la
forma de recoleccin de los datos y a las estrategias implementadas para producir
cambios.
El rtulo de enfermo mental se cambia por el de paciente identificado,
lo cual alude a una concepcin acerca de la enfermedad mental que abarca las
relaciones disfuncionales mantenidas por todo el grupo familiar, del cual el paciente
identificado es un exponente.
Los sntomas se consideran respuestas adaptativas al contexto familiar y se
pone especial nfasis en la deteccin de las conductas del resto de los miembros del
sistema que mantienen la conducta sintomtica como tal.
En cuanto a las estrategias posibilitadoras de cambios, hay que sealar que el
supuesto es que la conducta sintomtica solo puede modificarse en tanto se logren
modificaciones a nivel del sistema en el que est inserta. Se tratar, pues, de incidir en
el tipo de coaliciones presentes en el sistema, a travs de desbalancearlo, vale decir de
alterar su equilibrio y de lograr reestructuraciones en trminos de las posiciones
relativas ocupadas por cada uno de los miembros del grupo.
72
La idea del mantenimiento de las jerarquas y de los lmites entre los
subsistemas (parental, conyugal, filial) es fundamental desde el punto de vista
interaccional, cuando la unidad de trabajo es el grupo familiar.


La fenomenologa:


El modo fenomenolgico de proceder para conocer la realidad, iniciado por
Husserl (47) a comienzos del siglo XX en el campo filosfico, no tard en adentrarse
en el mundo de las ciencias del hombre, y, por ende, en el de la psiquiatra. La
situacin de la filosofa era, hacia 1900, tan crtica como la de la ciencia y del arte, y
anunciaba el fin del modo naturalista de entender al hombre y al mundo.
La clebre divisin cartesiana mente-cuerpo (res cogitans, res extensa), haba
planteado un insostenible dualismo que, concediendo preeminencia a la modalidad
consciente de conocer, desemboc en un callejn sin salida. Con ambos problemas
crticos se encontr Husserl y, para tratar de resolverlos, propuso volver a las cosas
mismas, esto es, ir despojndolas de las notas adventicias que las recubren, y
adentrndose en ellas, conocerlas en su realidad. Pero para proceder as, es necesaria
la epoj o puesta entre parntesis (no la negacin o el anulamiento) de estas notas,
lo cual reduciendo el campo (reduccin fenomenolgica), permitir ahondar en l. A
tal manera de actuar se le une la diferenciacin terica bsica entre hecho y esencia,
lo cual delimita mejor an el rea donde juega el procedimiento fenomenolgico.
El hecho, el factum, la facticidad, es decir aquello que se da, aparece siempre
envuelto en connotaciones a veces impropias y cincunstanciales. En consecuencia, en
la medida en que practiquemos la reduccin, nos acercaremos a la esencia, es decir al
eidos* propio del fenmeno considerado, pues el campo de conocimiento en el
cual se opera la reduccin, se desenvuelve entre el hecho y su esencia.
En consecuencia, este modo de proceder se ubica fuera de toda consideracin
causal, pues no se interesa por la concatenacin de los hechos, ni por la mutua
determinacin, sino por las notas fundamentales de los fenmenos, sin los cuales
stos no pueden ser como son.
Tal planteo no niega la importancia de la causalidad, sino que, situndose en
otro nivel de consideracin y haciendo un corte horizontal en lo considerado, explora
la totalidad.
El conocimiento debe, pues, iniciarse en la cosa misma por conocer, a la que
Husserl, dando otra acepcin al difundido concepto kantiano de dato registrado por
los sentidos, denomina fenmeno, entendiendo por tal no lo elemental, no el
elemento atmico, sino lo fundamental, bsico y apodctico. Por este motivo no
interesa la materialidad concreta o imaginaria, vigil u onrica; desde el momento en
que es sujeto de consideracin, la cosa es fenmeno. Por lo tanto, aquello que se
comprueba empricamente no es la cosa misma; a ella es menester descubrirla detrs
de lo contingente, pues solo aparece mediante el despojamiento de las numerosas
connotaciones que la velan.
Este retorno a las cosas para asirlas en su pureza fundamental, implica
penetrar ms all de lo fctico, por lo cual como fenmeno supone diferentes planos
estructurales. Por lo tanto, es necesario proceder a sucesivas reducciones que lo
despojen de las notas no esenciales. Un primer paso, la reduccin eidtica, en la que
el objeto es el eidos* del fenmeno, descarta los atributos secundarios, las
determinaciones circunstanciales, para dejar aparecer las notas sin las cuales el
73
fenmeno no sera lo que es. Lo no apodcticamente justificado, aquello cuyo
contrario sera inconcebible, sin ser negado, es puesto entre parntesis,
suspendindose su consideracin.
Esta epoj (as denomina Husserl a esta etapa), permite profundizar porque,
yendo ms all de los datos empricos, deja de considerar las cosas como contenidas
en el tiempo y en el espacio. El mtodo fenomenolgico apunta al eidos de los
fenmenos, y trata de llegar, mediante la descripcin no partidista de los datos
considerados, a su relacin y significado.
En este sentido, la epoj implica la triple reduccin de lo subjetivo, de lo
terico y de todo aquello que, hasta el momento de considerarlo, se ha venido
afirmando acerca del fenmeno en consideracin. Ello permite ganar en profundidad,
y, a partir de las cosas tal como se dan, se descartan las notas no apodcticas, yendo
en pos del fenmeno en s.
En esta forma de proceder hay cierta semejanza con el mtodo psicoanaltico,
pues ambos consideran que el dato emprico no traduce la cosa tal como es, y se
proponen subsanar la insuficiencia de esta comprobacin emprica. Sin embargo, ms
all de esta aproximacin, la diferencia es radical: mientras el mtodo psicoanaltico
busca la verdad tras la apariencia, el fenomenolgico trata de conocer la calidad
esencial del fenmeno, es decir aquello sin lo cual no puede ser.
Ambos mtodos postulan la necesidad de ir ms all de lo fctico, y de hecho
lo hacen; por este motivo es tambin distinta la depuracin a la cual proceden ambos:
mientras el mtodo fenomenolgico lo hace en el mismo horizonte del objeto, el
psicoanaltico lo relaciona genticamente, apartndolo de la situacin actual; o sea
que, mientras para el fenomenolgico se da en la misma actualidad, para el
psicoanaltico que se mantiene en la rbita de la explicacin causal, es indispensable
recurrir al pasado.
El procedimiento fenomenolgico, abriendo parntesis, practicando la
reduccin, permite estudiar el problema y establecer el trayecto por el cual transito de
uno a otro.
En el rea as circunscripta, donde se operan los procesos fundamentales del irse
haciendo persona, se ubica la psicopatologa que la fenomenologa explora, en cuatro
direcciones fundamentales:
a) La direccin descriptiva: La primera poca del pensamiento de Husserl,
est ocupada por el desarrollo de una fenomenologa descriptiva que, mediante el
anlisis y la reduccin, busca bsicamente conocer la intencionalidad. Con ste
propsito fueron utilizadas por Karl Jaspers y la escuela de Heidelberg (Carl
Schneider, Mayer-Gross, etc.), quienes profundizaron los problemas de las
enfermedades mentales, en especial en las psicosis, con perspicacia y sagacidad. Sin
embargo, el nfasis puesto en el hallazgo de sntomas comprobables de modo
consciente, condujo a estos psiquiatras a dejar de lado la importancia de lo
inconsciente, y en ciertos casos a negar su existencia.
Ellos exploraban ms lo cognocible que el sujeto cognoscente, lo cual llev a
aumentar la precisin diagnstica objetiva. Pero, demasiado atados a prejuicios
naturalistas, propusieron planteos de raigambre somaticista, donde atribuan a la
constitucin (ente poco definido y vacilante) un poder determinante. La oposicin
jasperiana entre proceso y desarrollo, o el concepto de endogeneidad son algunos
ejemplos.
Lo buscado por la fenomenologa descriptiva, es establecer el estado de las
cosas que captamos cognoscitivamente, por cuyo motivo, el modo directo de
aprehensin; la percepcin, recibe una atencin preferencial. Los estudios de Strauss
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acerca de las alucinaciones y los de Mayer-Gross que se ocupan de la conciencia
obnubilada y confusa, se inscriben en esta lnea.
b) La direccin trascendental: La fenomenologa descriptiva se ocupa de los
aspectos histricos, biogrficos y concretos de lo estudiado, lo cual en el campo de la
psiquiatra, lleva a discurrir acerca de las alucinaciones, de la memoria, de la
percepcin, etc., pero estos mismos aspectos no se agotan all y tienen un carcter
que, al no depender directamente de ellos, los trasciende. Para acceder a este plano se
ha de proceder a una nueva puesta entre parntesis y aplicar la epoj a todas las
fijaciones temporoespaciales, histricas y biogrficas. Con ello dejamos el campo de
la conciencia emprica y entramos en otro nuevo.
En efecto, como psiquiatra, asisto a lo largo del da, a pacientes que tienen
alucinaciones, que padecen delirios, que sufren angustias, etc. Tal experiencia la
repito una y otra vez, por lo cual participo en un flujo de conocimientos que mi
especialidad me permite aprehender. Pero si ahora, comprobando que no todos los
delirios son iguales, ni semejantes todas las alucinaciones o los modos de
presentacin de la angustia, reflexiono acerca de ello y me pregunto por lo que tienen
de comn estos fenmenos; a partir de all trasciendo la primera situacin, y del
estudio del yo emprico accedo al sujeto trascendental.
Un primer parntesis permite ir desde la inmanencia de lo estudiado, donde en
la percepcin misma del fenmeno estaba includa la intencin de conocerlo, hasta
los umbrales de algo ms all de lo fctico. La vivencia fue entonces lo importante;
ahora lo es la reflexin que tambin tiene el carcter de ser conciencia de. As es
como, mediante ella, se descubre el nexo de filiacin que une las diversas
modalidades naturales, y se puede conocer, por ejemplo, como tanto el delirio
fantstico, como el persecutorio, como el interpretativo o la hipocondra, suponen la
invasin de lo discursivo por lo imaginario*.
Los estudios de Binswanger acerca de los modos de vivir manacos o
esquizofrnicos, se integran en esta direccin, donde se explora el aspecto
trascendente de los fenmenos psicopatolgicos.
c) La direccin egolgica: La primera reduccin tom como campo la actitud
natural, y, por as decir, ingenua como puede ser la del psiquiatra comprobando, sin
diagnosticar an, la existencia de un trastorno mental. En la segunda reduccin se
puso entre parntesis la situacin histrico-biogrfica, y con ello los objetos
intramundanos, lo cual permiti llegar a una suerte de fundamentacin, donde el
trastorno descripto, un delirio por ejemplo, apareci vinculado a la invasin del nivel
del discurrir por el de lo imaginario.
Se puede hacer todava un tercer parntesis, esta vez en orden a lo individual,
y acceder a lo ms general, descubriendo como la invasin mencionada tiene en
comn un momento de desvo y otro de distorsin en la elaboracin de la realidad.
Pero, al actuar as y proceder a una nueva reduccin, aparece el llamado plano
egolgico, y con l, el rea interpersonal, cuyo contexto es el mundo-de-la-vida. Estos
dos conceptos, fundamentales en toda consideracin fenomenolgica, enfrentan el
problema de la constitucin de la persona, hacindose en las diversas situaciones
mundanas. Surgen as, temas de la importancia de la temporalidad, del espacio vivido
y sus modalidades. Binswanger ha abordado el punto del modo de habitar las diversas
situaciones, que es el tema de uno de los estudios ms importantes de Zutt.
d) La direccin estructural: A raz del desarrollo de los estudios
psicoanalticos, particularmente de aquellos que, bajo la influencia del pensamiento
de Jacques Lacan, valorizaron los hallazgos del estructuralismo; la fenomenologa se
75
orient a explorar una nueva rea. Ello no implic abandonar ninguna de las tres
reducciones, aunque s aplicarlas en un nuevo campo.
La tarea llevada a cabo por A. de Waelhens respecto de las psicosis, o los
estudios de Paul Ricoeur acerca de Freud, son ejemplos de este modo de abordar
fenomenolgicamente la estructura.


La hermenutica:

El lenguaje es la morada del ser y la casa donde habita el hombre, el gran
intrprete que responde a esa llamada, y que en ella y desde ella devela la
inconclusin de su propio decir (Heidegger). (44)

El trmino hermenutica* deriva del griego hermenuiein que significa
expresar o enunciar un pensamiento, descifrar e interpretar un mensaje o texto.
Etimolgicamente, el concepto de hermenutica se remonta y entronca con la
simbologa que rodea a la figura del dios griego Hermes, el hijo de Zeus y Maya
encargado de mediar entre los dioses, o entre stos y los hombres. Dios de la
elocuencia, protector de los viajeros y del comercio, Hermes no slo era el mensajero
de Zeus; tambin se encargaba de transmitir a los hombres, los mensajes y rdenes
divinas para que stas fueran, tanto comprendidas, como convenientemente acatadas.
El hermeneuta es, por lo tanto, aquel que se dedica a interpretar y develar el
sentido de los mensajes, haciendo que su comprensin sea posible y todo
malentendido evitado, favoreciendo su adecuada funcin normativa.
Aristteles escribi un Peri hermeneias que, como parte del Organon,
versaba sobre el anlisis de los juicios y las proposiciones. Se trataba de un anlisis
del discurso, pues slo desde el interior del mismo la realidad se nos manifiesta. Por
este motivo, la hermenutica se constituy fundamentalmente en un arte (techn) de
la interpretacin dirigida, en el Renacimiento y la Reforma Protestante, al
esclarecimiento de los textos sagrados, dando lugar a una exgesis bblica, uno de
cuyos principales investigadores fue Mattias Flacius. En esta misma poca, como
consecuencia del Humanismo, la hermenutica se aplic a la literatura clsica
grecolatina, configurndose como una disciplina de carcter filolgico, y despus,
desde el mbito de la jurisprudencia, se ocup de la interpretacin de los textos
legales y de su correcta aplicacin a la particularidad de los casos.
En el Romanticismo, la hermenutica se constituy en una disciplina
autnoma, configurndose con Schleiermacher, en una teora general de la
interpretacin, dedicada a la correcta interpretacin de un autor y su obra textual.
Aos ms tarde, Wilhelm Dilthey (1833-1911) ampli su mbito a todas las ciencias
del espritu.
Actualmente se entiende por hermenutica, aquella corriente filosfica que,
hundiendo sus races en la fenomenologa de Husserl y en el vitalismo de Nietzche,
surge a mediados del siglo XX y tiene como mximos exponentes al alemn Hans
Georg Gadamer, Martin Heidegger (1889-1976), los italianos Luigi Pareyson (1918-
1991), Gianni Vattimo (102), y el francs Paul Ricoeur (94). Todos ellos adoptan una
determinada posicin en torno al problema de la verdad y del ser, siendo la primera
definida como fruto de una interpretacin, y el ser (hombre y mundo) como una gran
obra textual inconclusa, que se comporta de manera anloga a como lo hace el
lenguaje escrito.
76
No obstante, la hermenutica del siglo XX ms que un movimiento definido,
es una atmsfera general que empapa grandes y variados mbitos del pensamiento,
calando en autores tan heterogneos como Michel Foucault, Jacques Derrida, Jrgen
Habermas, Otto Apel y Richard Rorty.

Caractersticas generales de la hermenutica:

1) Linguisticidad del ser: La hermenutica aplica el modelo interpretativo
de los textos al mbito ontolgico. La realidad no es ms que un conjunto heredado
de textos, relatos, mitos, narraciones, saberes, creencias, monumentos e instituciones
heredados, que fundamentan nuestro conocimiento de lo que es el hombre y el
mundo.
El ser es lenguaje, y nicamente ste posibilita lo real, porque es el medio a
travs del cual el ser se deja or. Dice Heidegger: El lenguaje es la morada del ser.
En la morada que ofrece el lenguaje, habita el hombre.(44) Por ello, el mundo, y lo
que en l acontece, includo el hombre (Dasein)*, no puede ser pensado como una
cosa que se encuentra frente a nosotros, sino como nuestra propia ubicacin, el lugar
donde habitamos y desde el que comprendemos.
2) El ser es temporal e histrico: El mundo no puede ser pensado como
algo fijo o esttico, sino como algo que fluye contnuamente. La realidad siempre
remite a un proceso, a un desarrollo en el tiempo (historia), a un proyecto que nos ha
sido transmitido (tradicin) y que nosotros retomamos. Por ello, entender el mundo es
tomar conciencia histrica de la vertebracin que se produce entre tradiciones y de la
distancia que se da entre ellas. Como parte de una determinada realidad histrica y
procesal, nuestra visin del mundo ser siempre parcial, relativa y contingente.
3) Precomprensin y crculo hermenutico: El hecho de que no slo los
objetos de conocimiento sean histricos, sino tambin el hombre mismo lo sea, nos
impide valorar objetivamente la realidad. No existe un saber objetivo, transparente
o desinteresado sobre el mundo. Tampoco el ser humano, y su manera de estar-en-el-
mundo (Dasein)*, es un espectador imparcial de los fenmenos. Antes bien, cualquier
conocimiento de las cosas viene mediado por una serie de prejuicios, expectativas y
presupuestos recibidos de la tradicin que determinan, orientan y limitan nuestra
comprensin.
El hombre est arrojado a un mundo que le aporta una cultura y un lenguaje
determinados (facticidad), que delimita y manipula su conocimiento de la realidad.
Esta no surge de la subjetividad, no es original de cada hombre particular; sino que
est condicionada histricamente, y se vertebra en la articulacin entre pasado y
futuro, esto es en el dilogo entre tradiciones.
Esto significa que cualquier pregunta anuncia su respuesta, y presagiamos o
anticipamos de antemano aquello que queremos conocer, por lo que se crea cierta
circularidad en la comprensin denominada crculo hermenutico, criticada por el
cientificismo y la lgica clsica como un error o peticin de principio.
El crculo hermenutico es para Gadamer un lmite a cualquier intento de
comprensin totalitaria, pero tambin es una liberacin del conceptualismo abstracto
que tea toda investigacin filosfica. Esta limitacin, traduce fielmente la realidad
como un decir inconcluso y no acabado. Heidegger, sin embargo, concibe la
circularidad de la comprensin ms como una oportunidad positiva, que como una
limitacin meramente restrictiva. A travs de la facticidad y del lenguaje se produce
el encuentro con el ser, que es el que, en ltima instancia, decide y dispone del
hombre.
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Para Heidegger la hermenutica es una ontologa*, no un mtodo ni una
gnoseologa. El Dasein*, como parte del ser, es aquel que se pregunta sobre el ser,
pero no lo crea ni lo constituye, ni apenas puede describirlo. Esta postura es
claramente contraria al subjetivismo propio de la filosofa moderna. Lo esencial es el
ser, no el hombre.
4) Imposibilidad de un conocimiento exhaustivo y total de la realidad:
Dado que el ser es lenguaje, y es tiempo (evento), y puesto que el hombre como ser-
en-el-mundo est inmerso en el ser del cual pretende dar cuenta, se hace imposible un
conocimiento total, objetivo y sistemtico del mundo.
La pretensin de verdad de la hermenutica es radicalmente distinta a la de
las ciencias clsicas. La verdad, solo puede ser parcial, transitoria y relativa;
caractersticas que surgen de la pertenencia del sujeto al mbito de lo interpretable y
de la individualidad irreductible de cada ente singular (evento), entendiendo por stos
no solo las cosas, sino el hombre mismo.
5) La interpretacin como ejercicio de la sospecha o restauracin de
sentido: Para Paul Ricoeur (94) la hermenutica es una filosofa reflexiva, que ha
de dar cuenta del conflicto entre las diferentes interpretaciones de los smbolos del
lenguaje. As, enraizada en la filosofa de Nietzche, que exiga a la filosofa la tarea
de desemascarar las fbulas ilusorias y falsos valores de la conciencia (la moralidad);
la hermenutica supone el esclarecimiento de la verdadera intencin y del inters
que subyace bajo toda comprensin de la realidad, quehacer que se halla presente
en la teora y el mtodo psicoanaltico (desenmascaramiento de los deseos y pulsiones
inconscientes), e incluso en las teoras marxistas sobre la ideologa.
Frente a esta tarea, Ricoeur reclama tambin una hermenutica dedicada a
restaurar el verdadero sentido que contienen los smbolos, bsqueda que explicara el
progreso de la conciencia.



MODELOS EPI STEMOLGI COS DE LA PSI QUI ATR A
ACTUAL:

Ya se han expuesto las distintas teoras que conforman el estatuto
epistemolgico de la psiquiatra. Ahora me voy a referir a los modelos
epistemolgicos, basados en tales teoras, en los que se sostiene el edificio
psiquitrico actual.
Las caractersticas mnimas que se han considerado necesarias para los
modelos cientficos son, a saber: (99)
1- Que constituyan un conjunto de suposiciones sobre un sistema u objeto.
2- El conjunto de suposiciones se estructura en forma que evidencia las
propiedades del sistema, permitiendo, asimismo, la derivacin de nuevas propiedades
complementarias.
3- El modelo terico supone nicamente una aproximacin a la realidad, por
lo que puede coexistir con otros modelos diferentes que intenten aprehender el mismo
fenmeno.
4- Frecuentemente el modelo se formula y desarrolla basndose en una
analoga entre el sistema u objeto analizado y otro distinto.
Basndose en estas caractersticas, se describirn los modelos que tienen
como objeto de estudio el sistema psicopatolgico. Tales modelos son, a saber: 1)
78
modelo mdico, 2) modelo conductista, 3) modelo psicoanaltico, 4) modelo
sociolgico y 5) modelo bio-psico-social.

MODELO MDICO:

Tambin conocido como modelo orgnico o biofsico. Planteado por
Hipcrates al introducir el concepto de patologa de los humores bsicos, y
afianzado por Kraepelin en su sistema de clasificacin de las enfermedades mentales,
sigue la consideracin del criterio mdico de enfermedad.
Sus postulados bsicos son:
1- La enfermedad tiene una etiologa.
2- Tal etiologa es de naturaleza orgnica (lesin hstica o bioqumica a nivel
cerebral por defecto gentico, metablico, endocrino, infeccioso o
traumtico).
3- La etiologa orgnica produce una serie de sntomas y signos que
constituyen el cuadro clnico.
4- El conjunto de sntomas y signos, agrupados sistemticamente, permite el
proceso diagnstico. A veces se precisan exploraciones complementarias
para llegar al mismo.
5- A travs del diagnstico se puede emitir un criterio pronstico.
6- El escaln final de esta secuencia es el tratamiento (biolgico) que debe
incidir sobre la supuesta etiologa orgnica.

Ahora se van a ordenar, sintetizar y ampliar todas las objeciones y
puntualizaciones que se han hecho respecto al modelo mdico, siguiendo el desarrollo
de los postulados bsicos que lo delimitan:

A) La enfermedad tiene una etiologa:

1- Algunos autores, como el mencionado Szasz, atacan al modelo en su propia
esencia, negando la existencia de la enfermedad y planteando la conducta desviada
como forma de reaccin y protesta social.
2- La nocin de enfermedad se enfrenta con una delicada problemtica: su
oposicin al concepto de salud. Normalidad y anormalidad, salud y enfermedad,
pueden delimitarse, y a veces con dificultad, en el contexto de la medicina general,
pero se diluye al atender el plano de la conducta humana.
3- La consideracin de enfermedad implica la aceptacin de un personaje, el
enfermo, con todos los aspectos positivos y negativos que esto supone. En efecto, el
enfermo goza de ciertas ventajas desde el momento en que se acepta como tal: tiene
los mismos privilegios sociales y laborales que el paciente no psquico, la sociedad
tiende a disculpar determinadas actitudes, actos, etc. Por el contrario, bajo el criterio
de este modelo el paciente es ajeno tanto a la gnesis de su trastorno como a la
curacin del mismo. El conocimiento sobre su dolencia y el tratamiento de la misma
residen en la competencia profesional del mdico. De esta forma, la actitud pasiva del
enfermo frente al poder que la ciencia confiere al mdico, puede dificultar el
autntico proceso teraputico. En sntesis, se le resta responsabilidad frente a su
propia dolencia y frente a la sociedad.
En esta misma lnea se considera que el papel de enfermo propicia y alienta la
conducta desadaptativa, ya que el sujeto adapta su situacin existencial al personaje
que est representando.
79

B) La etiologa es de naturaleza orgnica:

1- En contra de esta aseveracin, se argumenta principalmente el hecho de que
en la mayor parte de los trastornos psquicos permanece ignorada la supuesta
etiologa orgnica, lo que habla a las claras del fracaso del paradigma antomo-
clnico en psiquiatra; paradigma sobre el que la medicina se constituy como ciencia.
Solo en las anomalas de causa corporal conocida (trastornos exgenos) existe
relacin directa entre etiologa orgnica y trastorno psquico. E incluso en estos casos
se plantes la consideracin del terreno o estructura psquica como factor determinante
de la enfermedad, puesto que no todos los sujetos que padecen la noxa patolgica
desarrollan el mismo trastorno.
2- El modelo mdico estricto topa con la realidad clnica que evidencia de que
forma ciertos trastornos, incluso psicticos, aparecen en clara relacin a determinadas
circunstancias ambientales. Supone, en este sentido, un peligro el intento de
mecanizar la enfermedad sometindola nicamente a la causa orgnica y
sustrayndola de cualquier otra va de comprensin.
3- El concepto mismo de etiologa es, ciertamente, ambiguo, incluso en el
campo de la medicina general. Efectivamente, si consideramos una enfermedad con
abundantes manifestaciones psquicas y de causa conocida, como es la parlisis
general progresiva, se pueden establecer diferentes niveles causales. Si nos atenemos
a la etiologa directa, es evidente que se trata del Treponema Pallidum. Sin embargo,
tambin es indudable que factores de orden higinico, moral y social participan en la
eclosin y erradicacin de la sfilis. Por esta razn cabe hablar de etiologas directas e
indirectas. Estas ltimas deben ser tenidas en cuenta en el momento de elaborar la
planificacin preventiva de la enfermedad.

C) La etiologa da lugar a los sntomas y signos que constituyen el cuadro
clnico:

Esta formulacin innegable solo queda ensombrecida si pensamos que no es
difcil que se presenten cuadros atpicos o se mezclen sntomas y signos tpicos de un
trastorno con los de otro distinto. Sin embargo, el hecho de la atipicidad,
sobradamente conocido en medicina, no es suficiente para negar la etiologa orgnica,
sino que advierte de la participacin de otros factores (psicolgicos, sociolgicos) en
el desarrollo del trastorno.

D) El conjunto de sntomas y signos, agrupados sistemticamente,
permite el proceso diagnstico:

1- Se ha llamado la atencin sobre la improcedencia de etiquetar con un
diagnstico a los pacientes, por lo que ello supone de obstculo y desadaptacin per
se. La corriente social ha incidido especialmente en los aspectos negativos del
diagnstico.
2- La fiabilidad del diagnstico psiquitrico queda en entredicho cuando se
intenta validar a travs de la concordancia entre distintos jueces, aunque ha
aumentado notablemente en los ltimos aos con el empleo de criterios diagnsticos
operativos. La dificultad del diagnstico se pone en evidencia si recordamos el
famoso caso de Ellen West de Biswanger, paciente que fue diagnosticada de neurosis
obsesiva por un analista, de esquizofrenia por E. Bleuler y de melancola por otro
80
psiquiatra no menos importante de la poca como Kraepelin. Sin que tales
inconvenientes invaliden la esencia del modelo, s deterioran su excesiva rigidez,
hacindole permeable a factores diversos que, confieren al enfermo psquico unas
peculiaridades especiales.
3- Hay que distinguir entre diagnstico etiolgico (causal) y diagnstico
descriptivo (efectuado en funcin de los sntomas). Este ltimo puede ser engaoso al
zanjar toda la problemtica del caso bajo un rtulo, sin que ello presuponga un
enriquecimiento de la cuestin. Esto debe contemplarse como una crtica matizada, ya
que un diagnstico descriptivo puede convertirse en etiolgico en el momento que se
evidencie su etiologa orgnica.
4- Un proceso secundario al diagnstico es el de la clasificacin o nosotaxia.
En este sentido me remito enteramente a las precisiones que se hicieron al considerar
la clasificacin kraepeliniana.

E) A travs del proceso diagnstico se puede establecer un juicio
pronstico:

Este postulado se ha atacado por las dificultades que existen para mantener
una validez de la prognosis, ya que no siempre es fiable, especialmente frente a un
cuadro incipiente. Sin embargo, en los ltimos aos se est realizando un esfuerzo
considerable por establecer ndices predictivos de respuesta teraputica precisos.

F) La secuencia finaliza con el tratamiento (biolgico) que debe incidir
sobre la supuesta etiologa orgnica:

El tratamiento biolgico solo soluciona totalmente una parte de los casos;
incluso en aquellos considerados de naturaleza ms biolgica, como las psicosis, su
eficacia no es absoluta. Frecuentemente los tratamientos biolgicos se establecen
sobre un diagnstico descriptivo no etiolgico. Incluso en muchos casos en que la
sintomatologa remite totalmente, la base teraputica es emprica y nicamente
orienta hacia una somatosis, pero sin que se aclare por ello su ltima raz causal.
Se plantea la utilidad de un modelo que, como se ha visto, es vulnerable desde
cada uno de sus postulados fundamentales. Pues bien, mi posicin podra definirse
recordando la tercera caracterstica de los modelos cientficos, ya mencionada, donde
se advierte que stos solo son aproximaciones a la realidad y pueden coexistir con
otros modelos diferentes.
Este modelo solo es aplicable con pleno rigor a algunas formas de psicosis o
trastornos de causa orgnica conocida, siempre y cuando tengamos en cuenta los
condicionantes histrico-biogrficos que explican las diferencias individuales en el
acontecer patolgico.
Ahora bien, queda por situar la capacidad explicativa de este modelo frente al
resto de la patologa psquica. Fracasa, en mi opinin, al intentar definir la
estructuracin de los trastornos neurticos y de personalidad, donde nicamente sirve
para enriquecer la comprensin holstica del caso individual desde una perspectiva
gentica, bioqumica, etc. Resulta parcialmente til si se incide en el complejo campo
de la esquizofrenia, donde la interaccin de factores somticos y psicolgicos resulta
evidente, aunque con distinto peso, en cada una de las formas clnicas. Finalmente, mi
posicin frente a los trastornos afectivos es la siguiente: sus formas endgenas estn
en la lnea explicativa del modelo mdico y se ubican entre los cuadros cuyo
diagnstico, en este momento situado en un nivel descriptivo, pasar en el futuro a
81
engrosar el ncleo de los diagnsticos etiolgicos. Su perfil clnico bastante bien
delimitado, las anomalas en los marcadores biolgicos (REM, TSD, TRH-TSH,
MHPG), la remisin ad integrum, la ineficacia de las teraputicas psicolgicas frente
a la operatividad de las biolgicas y el ser factible de control profilctico
medicamentoso (sales de litio), nos indican que el modelo mdico en estos trastornos
es el ms efectivo.
En sntesis, se puede decir que, desde una perspectiva epistemolgica general,
el modelo mdico es categrico en algunos casos, complementario en otros e ineficaz
en unos terceros. La pericia y el buen sentido del psiquiatra deben situar cada caso
particular en su justo lugar, al calibrar todas las variables que conforman la integridad
psicosomtica del hombre desde el plano de su biografa y del momento histrico en
que se encuentra.


MODELO CONDUCTISTA:

En este caso no se puede hablar de un modelo en sentido estricto, pero pueden
indicarse una serie de postulados fundamentales. Como punto de partida hay que
sealar que sus races se encuentran en los principios bsicos de la teora del
aprendizaje y, consecuentemente, stos sern los pilares tericos del modelo
conductista. (95)
La raz principal es el condicionamiento en cualquiera de sus modalidades:
clsico (pavloviano) y operante (skinneriano). En el pavloviano la base del
condicionamiento es la asociacin tmporo-espacial de los estmulos condicionado e
incondicionado (que precede al primero y lo controla), mientras que en el skinneriano
lo fundamental es el refuerzo posterior de la respuesta, lo que condiciona la fijacin y
reiteracin de la misma. En ambos casos el cese o suspensin de la situacin
gratificante (estmulo incondicionado en el condicionamiento clsico y refuerzo en el
operante) abocan a la reduccin o extincin de la conducta condicionada.
La generalizacin o tendencia de una respuesta a aparecer progresivamente
ante una mayor cantidad de estmulos similares, la discriminacin o capacidad de
distinguir entre estmulos parecidos y el modelo o imitacin sistemtica de modelos
determinados de respuestas, cierran la serie de conceptos fundamentales que
estructuran la teora del aprendizaje.
En este marco terico la conducta, normal o patolgica, aparece como
fruto del condicionamiento o falta del mismo. En este sentido, por lo tanto, bajo la
ptica conductista el concepto de enfermedad pierde su sentido dicotmico respecto
al de salud, ya que la gnesis de una y otra se formula a partir de los mismos
postulados. De esta forma el comportamiento normal se aprende, al igual que el
patolgico, en funcin de los principios que sustenta la teora del aprendizaje.
Desde esta perspectiva los sntomas (conducta anormal manifiesta) son
propiamente la enfermedad, pero se les niega el contenido simblico y significante
tan valorado por el psicoanlisis. Consecuentemente, el tratamiento se centra en el
complejo sintomtico cuya desaparicin se valora como signo de curacin. La
teraputica, con una amplia gama de tcnicas, se enfoca hacia el descondicionamiento
de la conducta patolgica o el condicionamiento de otra ms ajustada, o ambos.
Este modelo, afianzado epistemolgicamente en el empirismo y con base
experimentalista, se acerca ms a la psicopatologa en trminos de conducta externa
que en trminos de conflicto interno como el psicoanlisis. La coherencia interna del
82
modelo es buena, pero a costa de simplificar y reducir el objeto y los mtodos de
estudio.
El modelo conductista no ha permanecido esttico en todos sus aos de
evolucin. En efecto, desde la teora inicial de Watson, cuyos aspectos principales
son las teoras estmulo-respuesta y la reduccin del psiquismo a la conducta
observable (etapa conocida como conductismo ingenuo), hasta los neoconductistas; se
ha recorrido una larga etapa donde, adems de enriquecer y pulir la estructuracin
interna del modelo, se ha intentado superar los inconvenientes ms acusados del
empirismo reduccionista. Efectivamente, en esta lnea cabe situar la postura de
Skinner, quien en su libro Sobre el conductismo (1974) se inclina por el llamado
conductismo radical que se sita entre el mentalismo y el conductismo metodolgico,
aceptando la posibilidad de la autoobservacin y del autoconocimiento, pero
cuestionando la constitucin del objeto observado y la fiabilidad de las observaciones.
Propugna, pues, un anlisis preciso del papel del ambiente y de la naturaleza del
autoconocimiento.
Las crticas que se le formulan a este modelo son numerosas, y se resumen a
continuacin:

1- Se basa en los principios del aprendizaje, a su vez cuestionables.
2- Desde su perspectiva de la caja negra, se ignoran aspectos de la vida
psquica como la conciencia, los sentimientos, las sensaciones o los procesos
cognitivos.
3- Segn el punto anterior, es forzosamente un modelo extremadamente
simple, ingenuo y superficial que no analiza al hombre en profundidad, sino solo en
sus facetas ms triviales.
4- Se desentiende de todo el substrato innato-biolgico, explicando toda la
conducta a travs de condicionamientos adquiridos.
5- Ve el comportamiento como fruto de la dinmica estmulo-respuesta, cuya
visin reduccionista mecaniza, deshumaniza y robotiza al ser humano. Niega, por lo
tanto, la capacidad creadora y de cambio, cuya intencionalidad es consustancial al
hombre.
6- Reduce la experiencia a un simple registro y acumulacin de datos
observables.
7- Se basa, en gran parte, en la experimentacin animal, con el peligro de
extrapolar los datos al hombre y convertirse en una etologa ms que en una
psicologa humana.
8- Desde la consideracin de las crticas anteriores, se observan los resultados
de las tcnicas de modificacin de la conducta como falaces, ya que operan sobre los
sntomas y no atienden los aspectos fundamentales del trastorno. Por lo tanto, y
consecuentemente, la desaparicin de unos sntomas va seguida de la aparicin de
otros nuevos.

Podra decirse que el modelo conductista ha aportado a la psiquiatra algo de
lo que estaba muy necesitada: el rigor experimental y cientfico. En ese sentido es
admirable su capacidad de crtica y de bsqueda de nuevos paradigmas. Posiblemente
por este intento de depurar su quehacer y diseccionar su objeto de estudio,
limpindolo de toda contaminacin que empaara la observacin y el control, se
convirti en un modelo extremadamente simple, donde los aspectos intrapsquicos
eran considerados molestos y peligrosos. Las orientaciones ms recientes del
83
conductismo permiten suponer una incorporacin progresiva de algunos aspectos
marginados, sin que se pierda el sentido cientfico que define este modelo.
La veracidad parcial de su contenido queda refrendada por su innegable
eficacia en el tratamiento de algunos trastornos (tics, enuresis, fobias, etc.), sin que
cientficamente se haya probado que la desaparicin de tales anomalas se acompae
de cualquier otra alteracin. Sin embargo, se debe hacer notar, que los resultados
favorables de las tcnicas de modificacin de conducta estn en relacin inversa a la
complejidad del cuadro. En otras palabras, los cuadros monosintomticos se
benefician ms de estas teraputicas que los complejos polisintomticos. Las fobias
(uno de los aspectos centrales del estudio del conductismo) ejemplarizan lo dicho, ya
que en sus variedades monosintomticas responden muy bien a la tcnica de
desensibilizacin progresiva, mientras que en el sndrome agorafbico (ms
proteiforme y cercano a la neurosis de angustia) se obtienen con esta misma
teraputica, unos resultados ms pobres.
Estas ltimas puntualizaciones, basadas en el tratamiento, orientan hacia la
capacidad explicativa del modelo sobre determinados trastornos: los ms ntidos y
simples, cuya gnesis est cercana al esquema lineal estmulo-respuesta. Sin
embargo, el modelo y su consiguiente actividad teraputica, fracasan en los trastornos
ms complejos (psicosis, neurosis y trastornos de personalidad), donde intervienen
variables biolgicas y psicolgicas marginadas en los principios del modelo
conductista.
Sin embargo en los ltimos aos, ha habido una integracin progresiva entre
las terapias behavioristas o conductistas por un lado, y el enfoque cognitivo puro por
el otro. Dicha integracin se concret en la creacin de las terapias cognitivo-
conductuales (TCC). Las TCC se basan en los siguientes principios: a) se focalizan
en la conducta y en la cognicin, b) estn orientadas hacia el presente, c) utilizan
terapias a corto plazo, d) se pueden medir los progresos obtenidos, e) fomentan la
independencia del paciente, f) estn centradas en los sntomas y en su resolucin, g)
ponen nfasis en el cambio, h) desafan la posicin del paciente, sus conductas y
creencias, i) proponen una continuidad temtica entre las sesiones y j) tienen una base
emprica y trabajan con la participacin activa del paciente.
La TCC trata una variedad de trastornos como la depresin, el trastorno de
pnico, las fobias sociales, el abuso de sustancias, los trastornos borderline, los
conflictos de pareja y de familia, etc.
Las races de la TCC se nutren de las tradiciones filosficas (que toma el
constructivismo) que plantean como cada sujeto construye su realidad con su
experiencia subjetiva. Por lo tanto, el psiquiatra lleva al paciente a reconocer que, el
significado de la experiencia se encuentra en quien la percibe, y en la eliminacin de
sntomas centrados en la evaluacin de una nueva realidad construida por el paciente.


MODELO PSICOANALTICO:

Es conocido tambin como modelo psicodinmico o intrapsquico. El modelo
psicoanaltico sostiene que la conciencia y las actividades superiores del pensamiento
son, un efecto-signo de los procesos inconscientes, derivados stos a su vez de las
fuentes de la pulsin*.
Dice Freud: ... Debe asumirse que el inconsciente constituye las bases
generales de la vida psquica. El inconsciente es la esfera ms grande, e incluye
dentro de ella la esfera ms pequea de lo consciente. Todo lo que es consciente tiene
84
un estadio inconsciente preliminar. El inconsciente es la verdadera realidad
psquica; en su naturaleza ms profunda hay tanto de desconocido para nosotros
como en la realidad del mundo externo, y ella es tan incompletamente presentada por
los datos de la conciencia, como lo es el mundo externo por las comunicaciones de
los rganos de los sentidos. (41)
Freud haba acuado el concepto de realidad psquica, para designar una
forma particular de existencia que no debe ser confundida con la realidad
material. Esta forma de existencia se basa fundamentalmente en los deseos
inconscientes y en los fantasmas* del sujeto.
Dice Freud: Si miramos a los deseos inconscientes reducidos a su forma ms
fundamental y verdadera, deberemos concluir, sin lugar a dudas, que la realidad
psquica es una forma particular de existencia, que no debe ser confundida con la
realidad material. (41)
La concepcin freudiana, parte de la idea segn la cual, el desarrollo de la
personalidad se contempla en funcin de la interaccin entre procesos biolgicos y
ambientales. Efectivamente, desde una alternativa gentica, el concepto de
maduracin de los impulsos sexuales es uno de los principios bsicos que se mantiene
estable a travs de la teora psicoanaltica. En este sentido la teora del desarrollo
infantil supone la existencia de una determinacin biolgica que vara en el curso de
nuestra vida, cambiando en cada etapa la regin del cuerpo cuya estimulacin acapara
la satisfaccin de la lbido.
Las cinco etapas que definen la evolucin libidinal psicosexual son las
siguientes: (54)
1- Estadio oral. Durante el primer ao de vida la boca es la principal zona
ergena. La satisfaccin libidinal se obtiene gracias a la succin (estadio oral
primitivo) en el primer semestre, mientras que en el segundo se incorpora el acto de
morder como sustitucin del chupeteo (estadio oral tardo).
2- Estadio anal. En este perodo, que abarca entre el segundo y tercer ao, la
satisfaccin libidinal est con relacin a la evacuacin y a la excitacin de la mucosa
anal, por lo que las funciones defecacin-retencin fecal son particularmente
importantes.
3- Estadio flico. Comprendido entre los tres y los cinco aos. El centro
libidinal son los rganos genitales cuya manipulacin es la mayor fuente de placer. El
complejo de Edipo y la angustia de castracin se originan en esta fase.
4- Perodo de latencia. Ocupa desde los seis aos hasta la pubertad, y se
corresponde con una atenuacin del impulso sexual, mientras se desarrollan las
normas morales que neutralizarn los impulsos ms primarios.
5- Estadio genital. A partir de la pubertad la satisfaccin libidinal alcanza su
mxima expresin a travs del acto sexual.

Segn la teora psicoanaltica, algn conflicto en el desarrollo de estas etapas
implica una fijacin a la misma, con la consiguiente traduccin psicopatolgica en la
vida adulta, lo que hace de esta teora psicosexual uno de los fundamentos del modelo
psicoanaltico.
Para el psicoanlisis, la angustia (neurtica) es el resultado de la amenaza a la
integridad del Yo, por lo que ste intenta conjurarla a travs de los mecanismos de
defensa que tienden a distorsionar la realidad y hacerla ms tolerable para el sujeto.
Los mecanismos de defensa elaborados en la infancia gozan de particular arraigo,
influyendo notablemente en el futuro del sujeto.
85
En este contexto, la psicopatologa, desde la perspectiva psicoanaltica, se
ocupa de los diferentes mecanismos que, basndose en la lgica del inconsciente,
permiten comprender la conducta patolgica. El inconsciente es uno de los conceptos
fundamentales del psicoanlisis, cuya concepcin ms elaborada quedar reflejada en
la segunda teora del aparato psquico expuesta por Freud en 1923 (El Yo y el Ello),
donde se observa la personalidad segn tres sistemas: el Ello, el Yo y el Supery.
Este aspecto del modelo psicoanaltico supone, pues, las tres instancias
psquicas siguientes: a) El Ello es la estructura ms bsica y primitiva. Integra todo lo
pulsional del sujeto. Aunque compuesto fundamentalmente por impulsos innatos
(sexuales y agresivos), no es adecuado reducirlo nicamente a impulsos biolgicos,
puesto que los deseos reprimidos participan tambin en su formacin. b) El Yo se
desarrolla por diferenciacin del aparato psquico en su contacto con la realidad
externa. Se sita entre las demandas del Ello y la realidad exterior, intentando
satisfacer las exigencias del mismo, pero asegurando la estabilidad del sujeto. Es,
pues, el intermediario entre el Ello (que opera segn el principio del placer) y el
medio, asegurando la accin, pero en funcin del principio de realidad. La actividad
del Yo puede ser consciente* (percepcin exterior o interior, procesos intelectuales),
preconsciente* e inconsciente* (mecanismos de defensa). c) El supery, que
capitaliza los valores morales internalizados socialmente a travs de la identificacin
con los padres. Es, por tanto, la sede de las fuerzas represivas que generan autocrtica
y culpabilidad. El Super-Yo acta sobre el Yo para que ste inhiba los deseos ms
intolerables desde el punto de vista moral.
El correcto equilibrio entre estas tres instancias asegura la estabilidad
psquica, mientras que la desproporcin entre las distintas fuerzas aboca a los
diferentes tipos de patologa.
Por lo tanto, el marco psicopatolgico desde la teora psicoanaltica, queda
encuadrado en los conflictos infantiles que, situados en algunas de las fases del
desarrollo libidinal, se manifiestan en la edad adulta a partir de procesos
inconscientes. Los traumas externos en la vida adulta no son nada ms que los
catalizadores de los conflictos de las etapas tempranas de la vida del sujeto.
Para el psicoanlisis lacaniano (53) un sujeto se humaniza cuando accede al
orden de la palabra, es decir un sujeto deviene sujeto cuando es sujeto de la palabra.
Si este sujeto no es criado por un otro semejante (humano), ese sujeto no se va a
humanizar, es decir no va a acceder a la palabra (orden simblico) y por lo tanto no
ser un sujeto deseante.
En 1920 en Ms all del principio del placer, (41) Freud enuncia un
concepto fundamental en su obra y que mantendr hasta el final: la pulsin de
muerte*, que es la tendencia del aparato psquico a volver al estado inorgnico. El
sello de la pulsin de muerte es la compulsin a la repeticin*, es decir la
repeticin de lo displacentero. La pulsin de muerte lleva a la disolucin del aparato
psquico y por ende a una cada del deseo y del sujeto humano. Las pulsiones
freudianas estn constituidas por la pulsin de muerte, es decir que la pulsin de
muerte es estructural y fundante del sujeto humano.
Freud compar el escndalo provocado por la teora psicoanaltica, a otros dos
impactos histrico-cientficos similares: la cosmologa galileica en el siglo XVII y la
biologa darwiniana en el siglo XIX. En los tres casos, efectivamente, el hombre ha
sufrido la prdida, una tras otra, de situaciones de privilegio que le permitan
conceptuarse como algo nico en el mundo (heridas narcisistas). En efecto, se ha
visto desposedo sucesivamente de tres ilusiones reconfortantes: a) la ilusin
astronmica de coincidencia con el centro del universo, b) la ilusin biolgica de una
86
filiacin especfica singular y, c) la ilusin psicolgica de un acceso a la plena
conciencia de s. (72)
Desde el punto de vista epistemolgico, para el psicoanlisis el sujeto no est
en la conciencia (esta constituye un lugar falso), sino en el inconsciente. Es por lo
tanto un sujeto escindido, en un sujeto de la conciencia y del inconsciente. El
psicoanlisis es la puesta en acto de la realidad del inconsciente dice Lacan.
Para Jacques Lacan (53) el certificado de nacimiento de la ciencia se instaura
con Descartes, es decir a partir de aqu se funda la aparicin del sujeto de la ciencia.
Es precisamente ese sujeto forcluido del discurso de la ciencia, del que se ocupa el
psicoanlisis.
Lacan sostiene que lo que hace el psicoanlisis es subvertir el cgito
cartesiano. All donde Descartes dice: pienso, luego soy (sujeto de la conciencia);
Freud va a decir: pienso donde no soy o soy donde no pienso (sujeto del
inconsciente). (4)
La eficacia del psicoanlisis est basada en la eficacia de la palabra. Esta
eficacia de la palabra remite a la relacin del sujeto con el lenguaje, y el psicoanlisis
conmociona esta relacin del sujeto con el lenguaje. Recordemos a Heidegger cuando
dice que el lenguaje es la morada del ser.
Jacques Lacan dej establecido en el Congreso de Roma (1953) su
compromiso con la lingstica, para la comprensin del sujeto del psicoanlisis. Su
concepcin de los tres registros; lo real*, lo imaginario* y lo simblico*, le
permiten hablar de la diferenciacin entre el neurtico y el psictico en la medida en
que el primero ha podido salir de la relacin especular, dual e imaginaria con la
madre, y el ltimo ha quedado simbiticamente atrapado en esta relacin, y por lo
tanto no ha logrado alcanzar la etapa edpica.
til en esta distincin resulta el concepto lacaniano de forclusin*
(repudio). Si bien el neurtico reprime contenidos psquicos, estos no quedan
destruidos: el neurtico ha adquirido el uso del lenguaje, y sus significantes han sido
simbolizados en una red de significaciones, por lo que es posible su retorno. El
psictico en cambio, no conserva lo forcluido, sino que tacha o anula la experiencia,
con lo que sta ser incapaz de reaparecer. Su falta de simbolizacin, determina que
los significantes* (sonido literal de las palabras desprovistas de correlaciones de
significado, de connotaciones) vuelvan desde lo real, esto es, surjan en forma de
producciones psicticas (delirios, alucinaciones), como si vinieran de un espacio
ajeno al sujeto.
Freud sola enfatizar que el objetivo del psicoanlisis no estaba centrado en lo
teraputico, que la curacin era algo que vena por aadidura del proceso
psicoanaltico. Otras teraputicas remiten a la recuperacin de un estado anterior, y
suponen los procedimientos necesarios para restablecer el estado de salud o de
normalidad perdidos (coordenadas del modelo mdico).
Pero el psicoanlisis se orienta desde otra perspectiva. A lo que apunta no es a
restablecer la normalidad del sujeto, sino a esperar que afecte el destino de ese
sujeto por la va de su desciframiento, que convierta una existencia humana en algo
distinto de lo que hubiera sido esa misma existencia sin pasar por el anlisis. (5)
Los sntomas surgen como resultado de los esfuerzos que el sujeto hace por
paliar la angustia creada por los conflictos psquicos inconscientes. La formacin del
sntoma se realiza con mecanismos diferentes al de la represin, dependiendo ms
bien de un retorno de lo reprimido en forma de formaciones sustitutivas (equivalentes
que reemplazan los contenidos inconscientes), de formaciones de compromiso (forma
que adopta lo reprimido para ser admitido en la conciencia) y de formaciones
87
reactivas (sentido opuesto a un deseo reprimido y que se constituye como reaccin
contra ste). Los sntomas neurticos surgen, pues ante el fracaso del Yo de mediar
entre las pulsiones del Ello (de vida y de muerte), la realidad externa y las demandas
del Supery, enfrentndose a aquellos, pero intentando satisfacerlos de alguna
manera. Representan, por tanto, frmulas de compromiso entre el impulso y la
defensa.
En cuanto al tratamiento, el psicoanlisis pretende hacer progresivamente
consciente lo inconsciente dice Freud. De las diferentes formas en que ste puede
develarse (actos fallidos, sueos, etc.), la teora psicoanaltica le da un sentido a los
sntomas en relacin con el correlato histrico-biogrfico del paciente.
Los principios fundamentales que sustentan la teora psicoanaltica son: (54)

1- Principio emprico. El objeto ltimo de estudio es la conducta en el contexto
de sus manifestaciones inconscientes (significantes).
2- Principio guestltico y organsmico. Toda conducta es expresin de la
personalidad global, por lo que es una manifestacin integrada, indivisible y holstica.
3- Principio gentico. La conducta debe entenderse genticamente desde sus
aspectos de maduracin y desarrollo.
4- Principio topogrfico. La conducta se encuentra sobredeterminada por las
fuerzas que imperan en el inconsciente.
5- Principio estructural. Sustituye al anterior y evidencia la estructura del
aparato psquico en tres sistemas: Ello, Yo y Super-Yo.
6- Principio dinmico. El conflicto, expresin de la interaccin y oposicin de
fuerzas, se desarrolla en funcin de los impulsos biolgicos del Ello (sexualidad y
agresividad) y del Supery (inhibiciones de origen social).
7- Principio econmico. Inspirado en la fisiologa de base fsica formulada por
Helmholtz, atiende el consumo de energa psquica presente en el conflicto. Involucra
el llamado Principio de constancia o del Nirvana, que seala la tendencia del aparato
psquico a permanecer en el nivel ms bajo de excitacin. Consecuencia del anterior,
y en base a los procesos primarios, se desarrolla el Principio del placer, segn el cual
la conducta se genera a partir de un estado de excitacin desagradable que tiende a
reducirse produciendo placer y reduciendo el displacer. Contrariamente, pero con los
mismos objetivos, se desarrolla el Principio de realidad, cuya base son las
condiciones marcadas por la realidad externa. As pues, el placer inmediato (Principio
del placer) queda desplazado por otro posterior ms mediato (Principio de realidad).
Toda esta dinmica energtica tiende a desarrollarse en funcin de la conservacin de
energa que asume el Principio de constancia.
8- Principio adaptativo. La conducta viene determinada por la interaccin
realidad externa-realidad interna.
9-Principio psicosocial. Asume el principio anterior al considerar que toda
conducta est marcada por la influencia social.

El psicoanlisis se fundament inicialmente en los principios topogrfico,
dinmico y econmico, para desarrollar posteriormente los principios gentico y
adaptativo y sustituir el principio topogrfico por el estructural. A partir de los aportes
de los llamados post-freudianos culturalistas y de la llamada izquierda freudiana
(Marcuse, Reich) se ha ido estructurando el principio psicosocial.
La estructura del modelo psicoanaltico creado por Freud, es un conjunto de:
a) prctica (cura analtica), b) tcnica (mtodo de la cura), y c) teora (en
relacin con la prctica y con la tcnica). Es en este sentido que el psicoanlisis
88
pretende reunir las condiciones estructurales de toda disciplina cientfica, ya que
posee una teora y una tcnica que le permiten el conocimiento y la transformacin de
su objeto en una prctica especfica.
Algunos psicoanalistas estn de acuerdo con no darle status de ciencia al
psicoanlisis, porque sostienen que se trata de una disciplina diferenteque se ocupa
de la absoluta singularidad del sujeto; provista de medios especficos de conocimiento
y de accin, que no se deben confundir con el estatuto del mtodo cientfico
tradicional. Y, del mismo modo, que muchos epistemlogos reconocen que ciencia es
ciencia y filosofa es filosofa; stos estaran dispuestos a sostener que el psicoanlisis
es psicoanlisis, y no ciencia. Pero hay otros psicoanalistas que consideran que s, que
esta disciplina proporciona un conocimiento cientfico basado en una metodologa
anloga a la que se emplea en otros campos de la ciencia. Entre los que piensan de
esta ltima forma se halla nada menos que Freud, quien sostiene que la teora
psicoanaltica es una autntica ciencia. En uno de sus trabajos (Mltiple inters del
psicoanlisis), Freud seala que se trata de una nueva ciencia natural, y que,
como tal, tiene las mismas pretensiones y metodologas de conocimiento que las
mencionadas ciencias.
Mario Bunge afirma que el psicoanlisis no es cientfico, porque la ciencia ha
demostrado la tesis monista: es decir que todo lo relativo a lo que se llama mental
est relacionado con el cerebro y sus funciones.
Freud, desde su formacin mdica, infludo por sus maestros fisicalistas
(Meynert, Brcke), vinculados a la postura filosfica, metodolgica y cientfica del
fisilogo alemn Hermann Helmholtz (dicha escuela intentaba explicar la conducta
humana en trminos fsico-qumicos); nunca abandon la idea de que el psicoanlisis
fuera una ciencia natural. Desde una perspectiva epistemolgica general, Freud es un
monista ontolgico*, o sea, que admite la reduccin de los objetos psicolgicos a
trminos fsico-qumicos, pero supone que esa tesitura no es metodolgicamente til
para encontrar leyes cientficas de la conducta. En efecto, no poseemos en este
momento, -dira Freud- informacin acerca de cmo reducir las leyes psicolgicas a
leyes fsico-qumicas, y por ello reconocera su monismo ontolgico, pero adherira a
un dualismo metodolgico* en cuestiones de investigacin.
Sin duda, Freud no era dogmtico. Saba que el conocimiento tiene el carcter
de hiptesis provisoria aceptada por sus xitos explicativos, predictivos y
teraputicos, pero que de ninguna manera encierra una verdad absoluta.
Situado el marco del modelo psicoanaltico, se van a sintetizar las crticas que,
con mayor o menor razn han incidido en el mismo:

1- Falta de acuerdo entre diferentes observadores y entre las diversas
escuelas psicoanalticas.
A tal situacin se llega a partir de un aspecto especialmente vulnerable del
modelo analtico, como es la falta de un control experimental que verifique las
hiptesis. El hecho de que los psicoanalistas interpreten el mismo fenmeno clnico
de distinta forma, segn la orientacin de la escuela donde estn ubicados, hace
perder credibilidad al modelo.

2- Confusin entre inferencia y observacin.
Esta crtica hace hincapi en uno de los problemas ms serios que tiene
planteado el psicoanlisis. En efecto, la base del pensamiento cientfico es la
inferencia o interpretacin de los hechos que se hace a partir de la observacin.
Confundir la observacin con la interpretacin de los hechos, y creer que los datos
89
que provienen de sta son realidades clnicas, es un grave error que lleva a una
equivocada orientacin del caso particular y, a la larga, a un desprestigio del modelo
que va deteriorando su credibilidad cientfica.

3- Escasa confirmacin emprica.
La escasa fundamentacin emprica del modelo psicoanaltico se ha basado
sobre:
a) La obra de Freud es tan rica en metforas que se hace muy difcil su
traslacin a afirmaciones empricas (de ah las diferentes lecturas e interpretaciones
que hacen las distintas escuelas psicoanalticas como la de Melanie Klein, H.
Hartmann, Jacques Lacan, etc.).
b) Como prolongacin del punto anterior, hay que destacar que los intentos
que se han llevado a cabo para plantear las argumentaciones analticas en trminos
que, permitan la comprobacin objetiva y la obtencin de pruebas empricas son
muy escasas.
c) En la misma lnea se ha criticado al psicoanlisis desde su planteamiento de
hiptesis no verificables (Popper, Kuhn), aspecto evidente especialmente si tenemos
en cuenta que trabaja sobre hiptesis no observables (pulsiones, mecanismos de
defensa, desarrollo de la lbido, etc.).
Cabe destacar que el fundamento de la teora analtica es el inconsciente, rea
de la vida psquica cuya complejidad, falta de delimitacin y objetivacin es
evidente.
Desde diversas escuelas psiquitricas, incluso desde ramas heterodoxas del
movimiento psicoanaltico, se ha denunciado la excesiva preponderancia que el
psicoanlisis concede al inconsciente (lo que supone un reduccionismo
epistemolgico), sometiendo el psiquismo, y por lo tanto al sujeto, a un determinismo
fatalista.
d) Se ha acusado a los psicoanalistas de no preocuparse en verificar y
contrastar sus propias hiptesis de trabajo.
e) La teora psicoanaltica est montada sobre una compleja hiperestructura
que pretende aprehender la vida psquica en toda su extensin. Para mantener una
slida coherencia interna el psicoanlisis ha elaborado una sofisticada red de teoras
cuya refutacin-comprobacin es altamente difcil.

4- Lo expuesto anteriormente ha sido posible en parte si se tiene en cuenta
una crtica que incide en la actitud bsica de los psicoanalistas: me refiero a la
enconada resistencia a la crtica que muestran, amparndose frecuentemente en
formulaciones de su propia teora (resistencias, mecanismos de defensa, etc.).

5- Concede excesiva importancia a la esfera sexual, sometiendo al
psiquismo humano a un pansexualismo. Tal concepcin ha sido cuestionada por los
freudianos heterodoxos (Jung, Adler) y por los post-freudianos (Fromm, Sullivan,
Hartmann, Erikson, etc.).

6- Permanece ajeno a las contribuciones de la antropologa cultural (no
universalidad del complejo de Edipo, no comprobacin de la pulsin de muerte, etc.),
de los enfoques sociogenticos (vase las crticas de Deleuze y Guattari expuestas
anteriormente) y de la psiquiatra biolgica (gentica, neurofisiologa, bioqumica,
etc.).

90
7- Finalmente, desde la perspectiva teraputica se ha acusado al psicoanlisis
de tener un mnimo porcentaje de curaciones (caben destacar las crticas de
Eysenck quien seala que las remisiones espontneas de los neurticos son tanto o
ms numerosas que los xitos de las terapias psicoanalticas).

Se puede decir que el psicoanlisis ha contribuido en forma importante y
decisiva en la comprensin del sujeto, sano o enfermo, profundizando los
mecanismos inconscientes que subyacen a nuestra conducta. Es, precisamente, su
contenido y objeto de estudio: el inconsciente, lo que le da su razn de ser y, a la vez,
le plantea sus ms grandes dificultades para constituirse como ciencia. Se ha dicho
que se trata de un mtodo que permite un conocimiento cientfico de lo individual, es
decir de la singularidad de cada sujeto. Sin embargo, su quehacer como ciencia se
edifica sobre bases que son difciles de compaginar con la metodologa cientfica
tradicional: a) operar sobre casos individuales y, b) elaborar su trabajo sobre hiptesis
no observables. Sin negar que sobre estos cimientos pueda llegar a estructurarse una
ciencia, es evidente que tales inconvenientes abonan las posibilidades de especulacin
donde, como hemos visto, los datos inferidos se confundan con los datos de la
observacin. Porque una cosa es la clnica, sobre la que se asienta el psicoanlisis, y
otra muy distinta la interpretacin de la teora que de ella se hace, lo cual supone un
pasaje, necesario, cuya veracidad debe ser, sometida a una permanente autocrtica.
Se acepta como lgico que la investigacin psicoanaltica se haga, en el caso
individual, durante el mismo proceso de la cura. Pero tambin es importante que el
analista opere (con un espritu cientfico y crtico) separando lo personal de aquello
que, trascendiendo la ancdota es factible de integrarse en una doctrina ms amplia
que permita al modelo a irse estructurando como una ciencia, discerniendo de la
interpretacin fundamentada con la teora y la clnica, y a aquella con finalidades de
sondeo. De lo individual a lo general, de lo anecdtico a lo nuclear, ste es el camino
a seguir en este modelo. Por el contrario, la obstinacin que condena y somete al
paciente a pasar por el filtro de la teora preestablecida me parece un gran error,
cuyas consecuencias repercuten en el paciente y en el propio psicoanlisis, cuyo valor
cientfico se resiente.
Parte de su innegable coherencia interna se basa en la firmeza con que ha
mantenido sus principios, desoyendo crticas y formulando principios difcilmente
verificables con la metodologa cientfica tradicional. Sin embargo, la apertura hacia
otros aportes cientficos y una mayor capacidad de crtica redundaran en su propio
beneficio.
El psicoanlisis, aunque no niega los aportes que provienen de otras
disciplinas cientficas, margina frecuentemente sus investigaciones con la finalidad
de mantener la propia coherencia interna ya aludida. Las escasas confrontaciones que
se han producido, por ejemplo, en el plano de la biologa (neurofisiologa del sueo,
bioqumica de las depresiones, substrato gentico de ciertos trastornos mentales, etc.),
se han desarrollado ms en el terreno terico que en el prctico, sin que ningn
impacto real se haya producido en las concepciones analticas.
Es precisamente en las investigaciones psicofisiolgicas donde el
psicoanlisis se enfrenta a los lmites de su propia capacidad explicativa. Psicologizar
totalmente la unidad psicofsica que es el hombre, e ignorar otros aportes, slo puede
hacerse en detrimento de la multicomplejidad del mismo, con el consiguiente
reduccionismo y de un empobrecimiento de la accin teraputica.
Con respecto al tratamiento me parece oportuno hacer algunas
puntualizaciones. Estoy de acuerdo con aquellos que advierten sobre el engao que
91
supone convertir una teraputica en una simple tcnica empirista, donde lo
fundamental es resolver un sntoma y solucionar el problema externo aparente, ya que
es indudable que en estos casos el conflicto frecuentemente reaparece con la misma o
distinta expresin clnica. Sin embargo, tampoco es justificable ampararse en esta
realidad y, con el pretexto de no convertir el tratamiento en una tcnica al servicio de
la conveniencia social, olvidar que toda prctica clnica debe preguntarse por su
eficacia teraputica, no para rendir cuentas a un contexto social ansioso de
produccin, sino por lo que supone de fuente de contrastacin respecto a sus propios
fundamentos epistemolgicos y porque lo que est en juego es la mejora del paciente
y, por consiguiente, su capacidad de usar y ejercitar la libertad. Por esta razn, estoy
de acuerdo con la valoracin de resultados, pero no en funcin de unos parmetros
delimitados socialmente, sino por aquellos otros que marca el propio sujeto
(capacidad de relaciones interpersonales, bienestar subjetivo, decisin personal,
actividad sexual, capacidad de autocrtica y toma de decisin ideopoltica, inters y
eficacia profesional, etc.).
Tambin se seala la desproporcin existente entre la compleja
superestructura terica del modelo psicoanaltico y sus autnticas posibilidades
teraputicas. En efecto, el campo de las psicosis endgenas y exgenas quedan
prcticamente fuera de su jurisdiccin, si no es en casos muy especiales, bajo el
control de analistas muy experimentados. Las personalidades psicopticas y las
llamadas perversiones sexuales, tampoco son accesibles a la teraputica analtica, ya
que el alto grado de narcisismo impide un tratamiento en este sentido. Respecto a las
neurosis graves, aunque los psicoanalistas recomiendan la cura analtica, muchos
reconocen que los resultados son bastante limitados. En sntesis, su campo
teraputico queda centrado, desde un punto de vista prctico y eficaz, a las neurosis
no graves (histeria, neurosis obsesiva y fobias), y en aquellos sujetos que, por
motivos personales y / o de formacin como analistas, pretenden un mejor
conocimiento de s mismos. En busca de una mayor comprensin del sujeto humano
es aplicable por supuesto, a cualquier trastorno psquico u orgnico, pero con la idea
clara de que en estos casos su intervencin no se produce sino como complemento de
otros enfoques y modelos.
La consideracin de estas evidencias clnicas (empricas) debera hacer
reflexionar a los tericos del psicoanlisis sobre los puntos dbiles de su modelo y la
necesidad de incorporar otros aportes que le permitan una comprensin ms amplia
del sujeto humano. Los psicoanalistas deben reconocer, humilde y abiertamente, su
impotencia frente a ciertos trastornos y aceptar sin reparos la eficacia de otros
enfoques, lo cual se reflejar en un enriquecimiento y perfeccionamiento de su propia
teora.
Tal reconocimiento tampoco implica necesariamente, una invalidacin total
de sus bases conceptuales, sino que sugiere una interaccin de las distintas variables
bio-psico-sociales que intervienen en la conducta humana.


MODELO SOCIOLGICO:

Difcilmente se pueda hablar de un modelo sociolgico en sentido estricto, ya
que sus distintas ramificaciones (psiquiatra comunitaria, psiquiatra institucional,
antipsiquiatra, etc.) no constituyen un frente nico con una lnea terica unitaria, sino
que, desde el denominador comn que supone considerar los factores
92
socioambientales en la gnesis o mantenimiento de los trastornos psquicos, cada
corriente mantiene sus propias bases tericas y su praxis particular.
Voy a centrarme en la corriente ms radical: la antipsiquiatra. Quiero
recordar, asimismo, que en esta misma tendencia existen diversas orientaciones cuyas
formulaciones no son idnticas, as como sus opciones prcticas que siguen criterios
distintos.
Mi inters al tratar este tema reside esencialmente en que los otros modelos
sociolgicos (psiquiatra comunitaria, psiquiatra institucional) han sido incorporados,
con mayor o menor medida, a la psiquiatra acadmica, y su contribucin es evidente
para todo psiquiatra que mantenga una actitud conceptual abierta. Sin embargo, la
antipsiquiatra se resiste a esta incorporacin y delimita su propio camino. En efecto,
estas nuevas tendencias han tenido una repercusin social evidente, reflejada en los
medios de comunicacin, en el inters que el ciudadano comn muestra por los temas
psiquitricos y en el afn de crear centros de salud mental. En toda esta conmocin
social no est ajena la antipsiquiatra, ya que se inserta en todo un movimiento
general de renovacin social. Pues bien, una corriente cuyo impacto en la comunidad
y en la psiquiatra acadmica e institucional es evidente, no puede marginarse y
obliga a tomar ante ella una posicin.
Su aspecto ms positivo ya se ha mencionado: acta como revulsivo que
inquieta a los otros modelos (especialmente al mdico y al psicoanaltico) hasta
hacerles replantear sus propias posiciones conceptuales. El modelo mdico flexibiliza
sus lmites e incorpora aspectos psicolgico-sociales, delimitando y depurando los
cuadros que todava pueden seguirse a travs de sus propios principios, mientras que
el psicoanlisis, en sus vertientes ms progresistas, asume las crticas que provienen
de las tendencias sociolgicas, intentando dar a su teora una nueva dimensin, ms
actualizada y renovadora, sin deteriorar sus postulados fundamentales.
Apuntando lo que, a mi criterio, constituye su aspecto ms positivo, se pasar
a sealar los puntos ms sobresalientes de esta corriente.
La enfermedad como tal es negada en forma explcita o implcita, ya que, de
cualquier forma, es considerada fruto de las contradicciones sociales. En algunos
casos (Laing, Cooper, Szasz), la locura es ponderada como una forma natural y
positiva de enfrentarse a esta patologa del medio que hace del supuesto enfermo una
verdadera vctima social. Con este marco de referencia es lgico que la actitud crtica
de la antipsiquiatra se haya centrado en tres estructuras diferentes: 1) la familia,
como elemento portador y continuador de las mencionadas contradicciones sociales;
2) la institucin psiquitrica tradicional, exponente del autoritarismo social en
varias de sus prolongaciones ideolgicas y prxicas: lucha contra los hospitales
psiquitricos, ataque contra las teraputicas biolgicas, en ocasiones crtica severa a
la prctica psicoanaltica y a conceptos bsicos de la psiquiatra clsica (proceso-
desarrollo, nosotaxia, etiopatogenia de la esquizofrenia, normalidad-anormalidad,
etc.), y 3) la propia sociedad, germen de todo trastorno psquico.
La versin ms actualizada del movimiento social psiquitrico contestatario
centra precisamente su crtica, ms que en la institucin psiquitrica, en las presiones
sociopolticas de la estructura social, por lo que, en su opinin, la solucin del
problema va ms ligada a las luchas populares, que a cambios en la estructura del
edificio psiquitrico. En este sentido, solo a travs de cambios sustanciales a nivel
social se vislumbra la posibilidad de actuar en profundidad sobre los trastornos
psiquitricos.
Se pueden sintetizar las ideas bsicas del movimiento antipsiquitrico en los
siguientes puntos:
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1- La enfermedad mental tiene una gnesis fundamentalmente social.
2- La psiquiatra tradicional ha sido la culpable, a travs de su doctrina y de
sus actuaciones prcticas, de la perpetuacin de un estado de represin
ante el paciente psiquitrico.
3- Consecuentemente, rechazo hacia toda la estructura que sustenta y se
deriva de la psiquiatra tradicional: clasificaciones psiquitricas,
teraputicas ortodoxas (biolgicas, conductistas, psicoanalticas?),
fenomenologa clnica, hospitales psiquitricos, etc.
4- La solucin se enfoca a travs del compromiso y praxis poltica, que corre
paralela al desmantelamiento de la psiquiatra tradicional.

Ya se ha sealado el aspecto que creo ms positivo de la antipsiquiatra:
actuar como detonante y dinamizar a otros modelos, a partir del cuestionamiento
radical de la mayora de principios que se consideraban inamovibles. A este hecho
evidente hay que aadir el aporte que supone haber sealado la contribucin del
factor socioambiental en algunos trastornos psquicos como la esquizofrenia, donde la
consideracin polifactorial de algunas de sus formas me parece razonable.
Sin embargo, este modelo presenta una serie de fisuras cuya importancia lo
hace muy vulnerable a cualquier crtica seria. En principio, creo que su punto ms
dbil radica en la inexistente demostracin de gran parte de sus argumentaciones.
Crticas tan serias como las que mantiene la antipsiquiatra deben razonarse
basndose en estudios slidos que sustenten la crtica, y no nicamente en golpazos,
ms o menos brillantes, cuya solvencia me parece escasa. As pues, ni en la crtica
que hacen a los dems modelos, ni en la defensa que mantienen de sus propios
principios se sigue una metodologa cientfica; porque pretender basar la validez de
sus razonamientos en unos pocos casos individuales, puede servir como motivo de
reflexin, pero nunca permite sentar principios definitivos, especialmente si se tiene
en cuenta la dudosa ubicacin nosogrfica de algunos de sus ms famosos casos,
como el de Mary Barnes (Viaje a travs de la locura).
Por lo tanto, sin ninguna base cientfica, se asegura que la gnesis de la
enfermedad mental (trmino que prefieren sustituir por el ms llamativo de locura)
es social o, incluso, que es un ente inexistente creado por la propia estructura
psiquitrica (97) (98). Una aseveracin de tal magnitud y sin base consistente, solo
puede mantenerse a costa de una actitud radicalizada y rgida por parte de sus
defensores. Ninguna duda, ninguna vacilacin, suele vislumbrarse en sus escritos,
cuya tnica general viene marcada por el dogmatismo. De forma casi proftica, creen
haber llegado a la verdad absoluta a costa de excluir todos los conocimientos que
durante dos siglos, como mnimo, se han incorporado a la aprehensin holstica del
hombre. Esta radicalizacin se plasma en su planteamiento excesivamente simplista
de las cuestiones en trminos de bueno-malo, donde solo algunos estn en posesin
de la verdad.
Con esto quiero apuntar hacia otra de las graves deficiencias de la
antipsiquiatra: su marginacin de los aportes que provienen de la psicobiologa, del
conductismo o del psicoanlisis. Se omite el nivel orgnico y psquico, reduciendo
toda la compleja dinmica humana al nivel social. Ocasionalmente se acepta la
evidencia de determinados trastornos somticos, pero interpretndolos como
consecuencia de la incidencia psicolgica y descartndolos como factor causal (Laing
en Esquizofrenia y presin social). Naturalmente, no se exponen los datos que
fundamentan tal argumentacin.
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Otro aspecto negativo de esta tendencia es la imprecisin de sus trabajos, ya
que frecuentemente se habla en ellos de trastorno, de locura, etc., pero sin que se
aclare exactamente que es lo que se entiende por tales trminos. Habitualmente sus
referencias se hacen sobre la esquizofrenia, pero sin matices sus conclusiones se
extienden a todo el mbito psiquitrico. Esta actitud est en consonancia con su
posicin crtica respecto a la nosotaxia psiquitrica.
La ideologa de sus escritos puede aplicarse a todo tipo de trastornos
psquicos: esquizofrenias, psicosis manaco-depresivas, neurosis, toxicomanas,
trastornos de personalidad, trastornos psicosomticos, etc., lo cual resulta una
generalizacin excesiva, cuyos aportes al conocimiento del sujeto enfermo psquico
tiene poca utilidad. Es evidente que tal ambigedad, favorece la crtica ideolgica
global que sostiene la antipsiquiatra, pues los matices tendran que reflejarse,
necesariamente, en la aceptacin de otros modelos y en la participacin de variables
de otro orden que las sociales, con lo que su coherencia interna se resentira
notablemente.
Estas consideraciones me llevan, precisamente al anlisis de las ltimas
derivaciones de esta corriente social. Me refiero a su cada vez ms acentuada
radicalizacin, por lo que en sus ms recientes manifestaciones da por superada la
etapa antipsiquitrica para pasar a situar su postura, insertada en la lucha de clases y
en los movimientos proletarios de masas. Es evidente que desde los estudios de Laing
y Esterson sobre familias de esquizofrnicos y la renovacin asistencial iniciada por
Basaglia en Italia, se han dado pasos considerables hasta llegar a la situacin actual.
De aquellos primeros trabajos, cuyo inters psicopatolgico y prctico (se est o no
de acuerdo con sus conclusiones), me parece indudable; a las actuales posturas
radicalizadas y absolutamente politizadas hay un importante abismo. La toma de
posturas cada vez ms inflexibles la vemos derivada de una prctica en general
pequea, donde los resultados teraputicos han sido escasos. Afrontar una realidad
que nos resulta penosa solo puede llevarnos a dos posturas: rectificar nuestra
posicin, para amoldarla a una situacin ms compleja que la intuida inicialmente, o
formular principios progresivamente ms radicales, que sean capaces de encubrir
nuestra propia incapacidad para aprehender la realidad. Desgraciadamente la
antipsiquiatra ha optado por esta ltima posicin, con lo que se consigue mayor
aceptacin y adhesin incondicional de los grupos sociales ms radicalizados o ms
demaggicos, pero a costa de empobrecerse cientficamente.
Me parece oportuno hacer referencia a dos cuestiones que creo importantes al
presentar el modelo sociolgico. La primera se refiere a la ya insinuada versin que
algunos autores hacen de la enfermedad mental. La locura, segn se desprende de sus
escritos, es un fenmeno bello, productivo y positivo. (27) Esta opinin contrasta
totalmente con la realidad clnica que nos muestra al paciente como un sujeto
marcado por un sufrimiento intenso, producto del grave deterioro de sus relaciones
intra e interpersonales. Ni en el esquizofrnico, ni en el melanclico, ni en el
paranoico, ni en el neurtico se puede ver un sujeto humano satisfecho, cuyo
trastorno le conduzca a una forma existencial ms productiva y positiva.
Slo en el paciente manaco subyace un temple eufrico que le lleva a una
actividad desbordante. Pero tambin en estos casos la relacin interpersonal del
sujeto se deteriora, puesto que su tono exuberante le enfrenta a todo aquel que, en
forma razonable o irrazonable, le contradice mnimamente. Por supuesto su
rendimiento objetivo (no su vivencia subjetiva) desciende notablemente; ello sin
contar que un trastorno de este tipo tiene, incluso en su evolucin natural, una
duracin limitada (de 4 a 6 meses), pasada la cual el paciente queda, con frecuencia,
95
afligido por su comportamiento anterior, incluso cuando no comete daos materiales
irreparables durante el perodo mrbido.
As pues, solo la ignorancia o una filigrana literaria o demaggica, permiten
mostrar la enfermedad mental como un estado satisfactorio y fructfero. La
posibilidad de que esta situacin mrbida suponga a la larga una posibilidad de
cambio existencial renovador (Cooper) (27), queda absolutamente descartada con la
experiencia que durante siglos, se tiene sobre la evolucin natural de la enfermedad
mental. Casos aislados, como el de Mary Barnes, cuyo diagnstico de esquizofrenia
es ms que dudoso, no permiten llegar a ninguna conclusin, ya que estadsticamente
un 25-30% de psicosis esquizomorfas remiten totalmente sin deterioro.
La segunda cuestin que quera tratar tambin me parece importante. Es la
fusin frecuente que se hace entre la crtica a los enfoques asistenciales y la crtica a
la etiopatogenia y a los aspectos teraputicos derivados de ella. En efecto, a menudo
se subraya la mala asistencia y los indudables abusos cometidos en las instituciones
psiquitricas, pasando sin solucin de continuidad, a cuestionar aspectos
etiopatognicos y teraputicos, como si un tema estuviera correlacionado
positivamente con el otro. No me parece razonable que se mezclen los problemas
asistenciales y los epistemolgicos en psiquiatra. Insisto, por tanto, en delimitar
exactamente las cuestiones ticas (Szasz ha sealado estos aspectos) y las tcnicas.
Hay que tener conciencia que determinados modelos, como por ejemplo, el mdico,
propician una orientacin asistencial y teraputica ms despersonalizada, y suelen
tener por tanto, mayor aceptacin en situaciones sociopolticas autoritarias. Sin
embargo, confundir esta realidad con la invalidacin total de este modelo, al enfocar
el problema etiopatognico de la enfermedad mental (psicosis), supone un error
sustancial en el que insistentemente ha cado la crtica antipsiquitrica.
Se har un comentario, finalmente, del tema de la teraputica y su enfoque por
parte de la antipsiquiatra. Es significativo, en este sentido, que se ha cuidado en no
dar, en general, pautas de tratamiento, cosa por otra parte congruente con su
orientacin conceptual. El captulo teraputico queda tratado en forma
extremadamente ambigua. Mientras Laing y Cooper se inclinan por tcnicas de estilo
oriental (meditacin yoga, etc.) o contracultural (LSD, etc.); Basaglia (6) y toda la
psiquiatra democrtica italiana desmantelan manicomios sin que quede claro como
asumen la cuestin especficamente teraputica; y otros como Berke y Morton
Schatzman abogan por comunidades o centros de crisis donde el terapeuta presta
apoyo existencial y humano con base psicoteraputica no muy bien definida. El estilo
teraputico es ciertamente variado, y se extiende desde psicoterapias de orientacin
analtica hasta otras carentes de todo sustento terico. No me parece extrao, en
concordancia con lo dicho, que en un documento como la Red Internacional
Alternativa a la Psiquiatra se puntualice que el trabajo de este movimiento
contestatario no debe convertirse en una pura labor caritativa, humanitaria y de
asistencia social.
Asimismo se destaca que es frecuente ver como en algunos equipos
antipsiquitricos se concede la misma importancia y labor a todos los miembros,
desde los ms calificados a los que no poseen ninguna formacin tcnica. Esta
actitud, en la que me parece ver parte del xito de esta corriente en los ambientes
paraprofesionales psiquitricos, solo sera aceptable si el hecho psiquitrico estuviera
generado y mantenido solo por un contexto social, ya que entonces el nico requisito
para actuar teraputicamente sera el de la concientizacin poltica y no el de la
profesionalizacin. Pero, una vez ms, se vuelve al reduccionismo sociolgico que
esta tendencia mantiene en sus planteamientos teraputicos ms radicales.
96
Otra cosa distinta es, por supuesto, considerar que todo el equipo, desde el
ms al menos calificado, contribuye e influye en el proceso de recuperacin del
paciente, creando el clima adecuado para que las tensiones intra e interpersonales del
enfermo se superen en forma satisfactoria. Como dato significativo, en la crtica que
el propio Jervis (49) hace a su frustrada experiencia de Regio Emilia creo observar
una llamada a la necesidad de mantener diferentes niveles de comunicacin tcnica
segn la calificacin de los miembros del equipo, para evitar un progresivo deterioro
en el plano cientfico y asistencial.
Al margen de la tcnica aplicada por la antipsiquiatra, me parece
interesante su campo de accin. En este sentido cabe destacar que, a pesar de su
frecuente alusin a la locura, sta, en su sentido estricto (locura = enfermedad mental
= psicosis), apenas se beneficia del modelo sociolgico. Es significativo que las
experiencias de Laing y Esterson apenas hayan tenido continuidad, que Cooper se
retirara de la prctica clnica tras el final de su Villa 21 o que la experiencia de Jervis
en Regio Emilia fracasara. Por supuesto, que los pobres resultados de estas
experiencias pueden verse en funcin de la poca colaboracin que los poderes
sociopolticos imperantes hayan podido prestarles.
Por otra parte, cuando se leen atentamente los textos antipsiquitricos
(exceptuando las experiencias iniciales inglesas y las manicomiales italianas), se
traduce que su espectro de actuacin actual est ms bien ajeno al mundo psictico y
neurtico. Sin embargo, creo que presta una considerable ayuda a problemas no
nucleares del quehacer psiquitrico, como la delincuencia, la asistencia a nios
problema, los conflictos generacionales, las toxicomanas, etc., aspectos cuya
raigambre social me parece evidente.
Sostengo que el estatuto epistemolgico de un modelo puede medirse, en la
funcin de la capacidad que demuestra para resolver los diferentes cuadros clnicos.
As pues, la antipsiquiatra y el modelo sociolgico tienen indudables posibilidades
en los problemas ya apuntados, cuya implicacin social es clara, as como en el
terreno de la prevencin y como complemento de otras orientaciones. Sin embargo,
me parece desmesurado e inconsistente pretender entender toda la problemtica
psiquitrica a travs del filtro social. El futuro dir, sin duda, el alcance y los lmites
de este modelo, pero un planteamiento actual ms ecunime del mismo beneficiara a
toda la psiquiatra.


MODELO BIO-PSICO-SOCIAL:

Uno de los dilemas que enfrenta la psiquiatra es el dualismo cartesiano: la
oposicin cerebro-mente (o soma-psique). Esto se ve reflejado en la dicotomizacin
de teoras y modelos que intentan abordar la complejidad de un sujeto con un
trastorno psquico. Cada modelo aporta su perspectiva desde el punto de vista de sus
presupuestos tericos. Estos diferentes modos de abordaje, aparecen como facetas
aisladas de un prisma incapaz de reflejar en forma ntida e integral la
multidimensionalidad y la multicomplejidad del sujeto humano en su-estar-en-el-
mundo.
La teora general de sistemas (TGS) (38) nos ofrece un modelo de unificacin,
al brindar una perspectiva sobre el sujeto en toda su complejidad y en interaccin con
el mundo que lo circunda. La TGS conforma la base del modelo bio-psico-social.
Propuesta inicialmente por el bilogo Bertalanffy (15) (16), la TGS surge como un
intento de contrabalancear la prevalente tendencia occidental de hiperespecializacin,
97
con la inevitable consecuencia de estrechez y compartimentalizacin del
conocimiento, a medida que los especialistas aprenden cada vez ms y ms, sobre
menos y menos.
La TGS postula que todas las criaturas vivientes, son equipos organizados de
sistemas, definiendo estos ltimos como un complejo de elementos interrelacionados.
Los sistemas vivientes son sistemas complejos, organizados jerrquicamente y
compuestos de diferentes niveles: a) clula (antes incluso molcula, enzima, organela,
etc.), b) rgano, c) sistema de rganos, d) organismo, e) grupo, f) organizacin, g)
sociedad, h) sistema supranacional, i) mundo, j) universo.
Cada sistema de nivel superior posee caractersticas que emergen slo a ese
nivel. Estas propiedades que van emergiendo, no pueden ser completamente
entendidas, simplemente, como una suma de las partes que componen dicha
propiedad (no es tan solo la suma de las partes).
Los sistemas se caracterizan por su organizacin, por la interrelacin e
interaccin de sus partes, por sus mecanismos de control y por sus tendencias tanto
hacia la estabilidad (homeostasis), como hacia el cambio (heterostasis). La parte
esencial de cada sistema, en cada nivel, regula el balance entre estabilidad y cambio,
y mantiene los lmites del sistema. Los organismos vivientes son concebidos, como
sistemas abiertos involucrados en un intercambio contnuo de materia, energa e
informacin. No son pasivos, sino intrnsecamente activos, incluso sin estimulacin
externa.
La TGS, siguiendo la escuela biolgica organsmica, considera la
inseparabilidad de los aparatos y mecanismos que determinan la actividad de un ser
viviente. Ya que la TGS se origina en el campo de la biologa, puede incorporar tanto
mente como cuerpo, lo vivencial como lo conductual, lo individual y lo social; en su
esquema general de varios niveles y aspectos de los sistemas, que operan en base a
los principios bsicos: la necesidad de organizacin, interaccin, mecanismos de
control y mantencin de los lmites.
La teora ciberntica, desarrollada por Wiener (110), ayuda a clarificar el
modo en que los mecanismos de retroalimentacin (feed-back), son fundamentales
para una cantidad de procesos autorreguladores, tanto en humanos como en
mquinas. Estudios en este campo, por ej. en el biofeedback, la habilidad de elevar o
bajar la presin arterial o temperatura a travs de otorgar feedback de los efectos que
uno est produciendo, han demostrado el ntimo vnculo entre los eventos
psicolgicos y los fisiolgicos.
El enfoque de la TGS propicia un abordaje integral y holstico del hombre.
Nos ayuda a entender ciertos aspectos de la psicopatologa individual o grupal, como
por ej. un malfuncionamiento o desperfecto del sistema. Los efectos de sobrecarga de
informacin, han sido estudiados en sistemas que van desde seres vivos hasta
organizaciones industriales o militares. Los sistemas se adaptan de la misma manera
(procesos isomrficos) a esta sobrecarga, independientemente del nivel jerrquico en
que se encuentran. El estudiante de medicina, por ej., sobrecargado de trabajo y de
informacin, puede incurrir en omisin o error, dos procesos de adaptacin
caractersticos de sobrecarga de ingreso. La neurona individual se conduce de una
manera muy similar ante estimulacin excesiva.
Se puede asimismo, concebir la reaccin de una sociedad abrumada por la
rapidez del cambio del entorno y la sobreestimulacin. Este concepto nos ayuda,
sociolgicamente, a entender los tpicos estilos de vida, actitudes, conductas y por lo
tanto modos de enfermar de los habitantes de las metrpolis contemporneas, en
nuestras sociedades altamente tecnologizadas. As como un sobrecargado sistema
98
telefnico puede dejar de funcionar como sistema, sin disfuncin alguna de sus
partes, tambin puede una persona sucumbir ante la sola acumulacin de estresores,
sin necesariamente tener una falla funcional en sus rganos componentes.
La TGS es atractiva para los estudiosos de las ciencias de los organismos
vivientes, por lo amplio de sus conceptualizaciones. Es de gran utilidad cuando uno
intenta estudiar diferentes niveles de organizacin en interaccin dentro de un mismo
sistema, como por ej. interacciones mente-cuerpo, y la interinfluencia del individuo y
la familia o dinmica grupal social. Ha jugado un papel fundamental en la unificacin
de una serie de tendencias, que han gravitado a una visin ms holstica e integral del
ser humano. Esta visin considera, no solo a la biologa ni a la psicologa del sujeto,
sino tambin su realidad objetiva y subjetiva nica, creada por ciertos sustratos
biolgicos dados, y por el entorno social y cultural dentro del cual el sujeto naci, se
desarroll y transcurre su vida. El enfoque sistmico, escapa a la consideracin del
hombre aislado.
Los psiquiatras, ms an que otros mdicos, requieren de una perspectiva
sistmica. Por ej. un adolescente aprehensivo, angustiado, que se presente muy
inquieto, agitado, con taquicardia e insomnio, puede estar manifestando un trastorno
primario a nivel celular o de rgano (tirotoxicosis, intoxicacin anfetamnica, etc.), a
nivel organsmico (angustia sobre la emergencia de impulsos sexuales prohibidos), a
nivel grupal (presiones familiares intolerables, victimizacin por pares en su escuela),
a nivel social (desempleo, discriminacin racial o religiosa), o incluso a nivel de
sistema supranacional (amenaza de guerra, enlistamiento involuntario para el servicio
militar). Los trastornos en un nivel, pueden afectar el funcionamiento en otros
niveles. El psiquiatra debe mantener todos estos niveles en mente, en la bsqueda del
trastorno primario, teniendo en cuenta los dems niveles.
Un abordaje sistmico es la base de un verdadero enfoque bio-psico-social en
psiquiatra, y contribuye a recordar a los mdicos y a otros profesionales de la salud,
sobre la enorme complejidad de la naturaleza humana.


I NTEGRACI N DE LOS MODELOS EPI STEMOLGI COS
DE LA PSI QUI ATR A:

En base a lo anteriormente descripto, considero que el estatuto epistemolgico
de la psiquiatra est formado por diversos modelos que intentan aprehender la
realidad; pero que no son la realidad misma, sino su representacin (recordemos que
el mapa no es el territorio). La interpretacin que de la realidad hacen los diferentes
modelos, escapa totalmente a un enfoque nico y exclusivo. Pretender aprehender
con un solo modelo, la explicacin y la comprensin de los distintos trastornos
psquicos, es una pretensin ingenua, simplista y poco racional.
La conducta humana, normal o patolgica, es tridimensional (dimensin
bio-psico-social). Explicacin y comprensin son dos modos de acercamiento a tal
conducta, que proporcionan visiones absolutamente complementarias y compatibles.
La explicacin causal podr ir ms adecuadamente dirigida a los niveles biolgicos,
en tanto que la comprensin teleolgica (finalidades y significaciones) encajar mejor
en los niveles psicolgico y social.
Desde mi perspectiva, sostengo que hay que rechazar los reduccionismos.
Los diferentes modelos por separado solo dan una base epistemolgica, que aunque
necesaria, es reduccionista en la comprensin de la multidimensionalidad y
multicomplejidad del sujeto humano. La explicacin cientfica no es solo causalista,
99
ni es solo teleolgica. Ante ello se impone el postulado de la complementariedad.
Consiguientemente, podra decirse que, metodolgicamente, el conocimiento
cientfico puede enriquecerse con una aplicacin simultnea de los mtodos
explicativos y comprensivos; con un espritu abierto y crtico, sin caer en
reduccionismos.
La verdadera integracin de las ciencias naturales y humanas, solo se har a
expensas de la inclusin del observador en su objeto de estudio; a travs de una
nueva epistemologa que contemple la subjetividad del sujeto cognoscente
(epistemologa ciberntica de segundo orden). El acto de conocimiento, y por ende la
construccin de la ciencia, se hace, siempre mediante la subjetividad. Para que tal
integracin se produzca, es necesaria la creacin de puentes y convergencias inter /
trans / multidisciplinarias que contemplen la multicomplejidad y la
multidimensionalidad del sujeto humano en su-estar-en-el-mundo.
Estas convergencias inter / trans / multidisciplinarias, implican empezar a
considerar que el conocimiento cientfico no debera estar dividido en
compartimientos estancos, sin ninguna posibilidad de intercambio, como lo est hoy;
sino que a travs de dichas convergencias pueda ser posible la construccin de una
nueva epistemologa, que como premisa fundamental incluya al observador en la
observacin cientfica.
Hay dos requisitos bsicos del operar cientfico: a) el rigor y b) la
imaginacin. Pero no se trata de un rigor cientfico rgido, dogmtico, sin
imaginacin ni creacin. La historia de la ciencia nos ensea, que es a travs de las
ideas novedosas y creativas que el conocimiento cientfico avanza. Los verdaderos
protagonistas de la ciencia, los que provocaron reales saltos epistemolgicos o
revolucionaron algn campo del saber, nunca fueron rgidos ni dogmticos.
Es, precisamente, a travs de la imaginacin y la generacin de ideas
creativas, en donde el conocimiento cientfico puede adquirir verdadero certificado
de nacimiento. Para esto debemos dejar de lado las recetas rgidas y
homogeneizantes que nos plantean los objetivistas, con sus presupuestos tericos
de ideal asctico.
Pero hay que tener claro que nuestro ideal cientfico se conecta con nuestro
deseo de saber, y esto implica explicitar lo obvio: la presencia del sujeto que
investiga con sus deseos e intenciones.
Cuando un cientfico sostiene una idea, es porque esa idea queda configurada,
en su origen, al intervenir no solo las categoras que organizan su conocimiento, sino
tambin sus deseos personales. Dentro de esta doble articulacin, juega igualmente
un papel ineludible, la identificacin de la idea dentro del universo de
significacin, propio del grupo social y cultural al que pertenece el cientfico. As, la
arqueologa del saber individual, refleja otra doble articulacin, pero de nivel
superior: dos conjuntos de rasgos, los propios y los de su grupo.

INTER / TRANS / MULTIDISCIPLINARIEDAD:

La multidisciplinariedad hace referencia a las distintas disciplinas, a la
divisin de los campos cientficos, al desarrollo y necesidades de las ramas del saber,
a lo ms especfico y propio del desarrollo cientfico-tcnico y a la profundizacin de
los conocimientos.
Para abordar cualquier campo determinado de la realidad, caben mltiples
disciplinas que confluyen en su resolucin. La multidisciplinariedad da cuenta de las
100
disciplinas, ciencias o ramas del conocimiento, que tienen que ver y dan razn del
saber sobre lo concreto de un problema.
En el caso de la psiquiatra, planteo la necesidad de la construccin de puentes
y convergencias inter / trans / multidisciplinarias, para su necesaria integracin
epistemolgica a travs de los distintos saberes, tanto de las ciencias naturales como
de las ciencias humanas. Tal planteo, como se comprender, es lo suficientemente
complejo como para entenderlo solo en trminos de un nico mtodo concreto y
eficaz (coordenadas del positivismo), sino que puede haber varios mtodos en juego,
que dependern en ltima instancia, del rigor y de la imaginacin de los
investigadores (dos requisitos bsicos del operar cientfico).
La interdisciplinariedad, (96) hace referencia al mtodo, al modelo de trabajo
y a la aplicacin de los conocimientos y de la tcnica; es decir al modo de desarrollar
un conocimiento o conjunto de conocimientos y disciplinas. Si la
multidisciplinariedad se refiere a las disciplinas y ramas del conocimiento, la
interdisciplinariedad se refiere al modelo de aplicacin, es decir al mtodo de cmo
estas disciplinas se aplican o realizan.
La interdisciplinariedad no es una yuxtaposicin, ni una suma de saberes en
cadena, ni un conglomerado de situaciones grupales. La interdisciplinariedad es una
puesta en comn, una forma de conocimiento aplicado que se produce en la
interseccin de los saberes. Es, por lo tanto, una forma de entender y abordar un
fenmeno o una problemtica determinada.
No se trata de defender la necesidad de un saber interdisciplinar concebido
como acumulacin, de los distintos saberes especializados; es en el punto de
interseccin de cada saber con los dems, donde reside la matriz de cada uno de esos
caminos; alcanzar tal punto constituye el objetivo que la razn persigue a travs de
los objetivos parciales de cada una de las disciplinas.
Este modelo de trabajo, supone una apertura recproca, una comunicacin
entre los distintos campos del saber, sin totalitarismos o imposiciones, ni tampoco
reduccionismos o sectarismos que constrian la propia complejidad de todo campo
cientfico.
Una aplicacin prctica de lo que la interdisciplinariedad supone, en el avance
del conocimiento, lo tenemos en nuestro propio campo mdico, donde por ej. la
investigacin punta y los descubrimientos clnicos ms importantes en U.S.A., se
desarrollan por equipos de investigacin interdisciplinarios, donde un porcentaje
elevado de los investigadores no son mdicos (bilogos, ingenieros, matemticos,
fsicos, etc.).
Tomando otro ejemplo de interdisciplinariedad en un campo de conocimiento
moderno, estara en el de la biologa molecular, como encrucijada de disciplinas en
las que se dan cita los campos del saber de la biologa y de la qumica; pero tambin
de la geometra, lingstica, teora de los cdigos, etc.
Al referirse a la interdisciplinariedad en general, hay una utilizacin ambigua
y polismica del trmino, en el sentido de confundirla con el trabajo conjunto de
diferentes profesionales sobre un mismo problema; o bien con el hecho de que un
especialista o servicio tenga colaboradores o forme un equipo polivalente que se
nutre de otras disciplinas. La interdisciplinariedad no supone la suma y aglomerado
de conocimientos, aunque esta sea la versin errnea ms extendida.

Fundamentos de la interdisciplinariedad:

101
La interdisciplinariedad, es actualmente uno de los problemas tericos y
prcticos ms esenciales para el progreso de la ciencia. El concepto de unidad interna
de las diversas ramas del saber, y el de sus relaciones recprocas, ocupan un lugar
cada vez mayor en el anlisis filosfico, metodolgico y sociolgico, as como en el
anlisis cientfico concreto del progreso cientfico en el mundo actual.
La interdisciplinariedad en el campo de la ciencia, consiste en una cierta razn
de unidad de acciones y relaciones recprocas, de interpenetraciones entre las
llamadas disciplinas cientficas.
Los fundamentos que dan cuenta de la interdisciplinariedad (96) son:
1) Fundamentos ontolgicos, derivados del propio desarrollo especfico y de
la necesidad de determinar las formas objetivas de la unidad del mundo. Una
necesidad de estudiar la unidad ontolgica especficamente interdisciplinar de la
ciencia, y de las relaciones interdisciplinarias de los diferentes campos de la realidad.
Estos fundamentos ontolgicos interdisciplinares, no se limitan a las leyes del
funcionamiento de la realidad de la naturaleza, sino que abarcan la realidad social y la
relacin que une sociedad y naturaleza. De aqu la necesidad de desarrollar las
interacciones entre las ciencias naturales y humanas en el trabajo interdisciplinario.
2) Fundamentos sociales, que vienen determinados por: a) integracin
creciente de la vida social, lo que supone una ligazn cada vez mayor entre los
procesos de la produccin, de la economa, de la poltica, de la cultura y de la tcnica,
b) socializacin de la naturaleza, propia a la amplitud creciente de la actividad
transformadora de la naturaleza por el hombre, de tal manera que las formas sociales
de funcionamiento y desarrollo penetran cada vez ms en la naturaleza, dando lugar a
una socializacin acelerada de sta, borrndose la diferencia entre ciencias de la
naturaleza y ciencias del hombre, c) internacionalizacin de la vida social, debida
a la cooperacin y globalizacin de los avances cientficos, y a los intercambios que
ahora son a nivel planetario, dejando atrs los templos cerrados endogmicos y dando
paso a los intercambios de conocimientos y a la internacionalizacin de la ciencia.
3) Fundamentos epistemolgicos, que toman su sentido de: a) la unidad
epistemolgica de los campos de estudio de las disciplinas. El hecho de que hoy en
da, el campo de estudio de las distintas ciencias se haga cada vez ms abstracto,
constituye uno de los fundamentos epistemolgicos para el reforzamiento de la
interdisciplinariedad. Esta abstraccin de las estructuras de los campos disciplinarios,
permite establecer las diferencias y afinidades de las estructuras, pudiendo hacer
posible la aplicacin de los conocimientos y desarrollos de unas ciencias a otras. El
modelo abstracto que le es propio a cada campo, permite rasgos cada vez ms
comunes de sus estructuras blandas, b) independencia relativa del mtodo en la
estructura epistemolgica de las disciplinas, e intercambios posibles de los mtodos
de las disciplinas de unas a otras, gracias a la correspondencia de los mtodos que se
conjugan con la independencia propia de su campo especfico. Esta relacin es uno
de los fundamentos de la interdisciplinariedad, c) unidad creciente del
funcionamiento epistemolgico de las ciencias: dado que en el estudio actual del
desarrollo cientfico, las disciplinas adquieren una similitud cada vez mayor de
funcionamiento, en tanto utilizan procedimientos metodolgicos e instrumentos
similares para aplicar en sus campos especficos. Se ve como diferentes ramas
cientficas, utilizan procedimientos metodolgicos e hiptesis tericas, verificaciones,
etc. que, siendo patrimonio de alguna de ellas, hoy se trasladan y utilizan
indistintamente en unos y otros campos.
102
Hoy, en relacin con la epistemologa, el debate cientfico se desarrolla con
los conceptos de inter / trans / multidisciplinariedad, lo que constituye un tema clave
de la filosofa de la ciencia.

Trabajo interdisciplinario:

Resumir en los siguientes puntos lo que supone el trabajo interdisciplinario:
a) Es un producto derivado del desarrollo cientfico-tcnico y social.
b) No es la suma de saberes a la cadena, ni la yuxtaposicin o conglomerado
de actuaciones, sino la interaccin e interseccin de los conocimientos en la
produccin de un nuevo saber.
c) Para realizar una labor interdisciplinaria, no se precisa estar en un mismo
equipo, ni depender de la misma administracin. Consiste en confluir y trabajar o
aunar las intervenciones de los distintos profesionales o campos del saber sobre el
caso concreto, la situacin concreta y sobre la realidad que lo precise, sea esta
individual, familiar, institucional, social, etc.
d) Supone tanto articularse como interactuar sobre una problemtica concreta
y determinada, en un intercambio de disciplinas con apertura al saber y al campo de
conocimiento y de aplicacin de cada ciencia, sin totalitarismos, reduccionismos o
imposiciones.
e) Tener claros los lmites del saber de cada uno y respetar los campos de
conocimiento de los dems. Forma indispensable, primero, de conocer lo propio a
uno mismo, que viene dado por mi lmite, precisando no solo por lo que s sino por lo
que ignoro; segundo, forma elemental de respeto, aceptacin, apertura al saber, a la
cooperacin y coordinacin con los dems conocimientos que confluyen e
intervienen en el caso.
f) Delimitacin de las tareas y coordinacin de intervenciones, que permitan
la continuidad de cuidados y los intercambios de intervenciones.
g) No caer en la fagocitosis de servicios, de funciones ni de personal; pero
tampoco en deserciones, vacos o perversin de funciones. No tener esto en cuenta,
conlleva interferencias, repeticiones o desviaciones a la deriva, sin asumir la
atencin global; o bien escotomizando, o bien hipertrofiando actuaciones y servicios.

Aplicacin en el campo de la psiquiatra:

Una concepcin inter / trans / multidisciplinaria en el campo de la psiquiatra,
va a suponer una reflexin y una reformulacin no solo de algunos principios y
aplicaciones clnicas, sino que tambin, y adems, supone una revisin del tipo de
planificacin de recursos, dispositivos y medios, as como en la forma de actuar y
trabajar asistencialmente y en la investigacin cientfica.
Presupone redefinir, los modelos fagocitarios de las instituciones o
servicios que disponen de macroequipos, que intentan reproducir la sociedad y los
lugares de vida del paciente, bajo un modelo total, paternalista, artificial,
supuestamente global y sustitutivo de su medio natural (por ej. los hospitales
psiquitricos).
Un modelo interdisciplinar presupone un marco de actuacin comunitaria y
territorializada, donde los recursos y dispositivos de atencin a todo paciente; tanto
sanitarios, como no sanitarios, estn desarrollados en un territorio o rea. Dichos
recursos y servicios, articularn su trabajo en equipo y coordinados (para lo cual no
tienen por qu pertenecer los profesionales a la misma administracin o servicio);
103
confluyendo sus intervenciones en un intercambio horizontal de sus saberes, sin
imposicin de una disciplina por otra, aplicando sus conocimientos sobre la realidad,
el caso o problemtica concreta.
Este modelo va dando paso a una visin inter / trans / multidisciplinar, que
permita superar la tentacin de una ciencia o disciplina reina o arquetpica (la
psiquiatra en nuestro caso), y se pase a un modelo de trabajo donde los distintos
servicios y disciplinas planifiquen sus recursos, necesidades y medios propios, y se
articulen interdisciplinariamente.
Una visin bio-psico-social integradora y un trabajo en equipo, no lo
determina el hecho de formar parte de un mismo servicio. La integracin y visin
global de la salud y de la enfermedad viene dado por el hecho de ser conscientes de la
existencia y necesidad de la articulacin e interaccin de los distintos factores
biolgicos, psicolgicos y sociales al enfocar nuestro trabajo.


A PROPSITO DE HENRI EY:

Henri Ey (1900-1977) a travs de su modelo terico, el rgano-dinamismo,
constituye uno de los intentos ms serios y fructferos que se han llevado a cabo en
psiquiatra para romper con la clsica dicotoma cuerpo-alma (o soma-psique);
representa, en mi opinin, la integracin epistemolgica de la psiquiatra.
La obra de Henri Ey (71) es de una magnitud y una importancia
excepcionales: sus escritos, su docencia oral, su labor hospitalaria, su lucha constante
por mejorar radicalmente las condiciones de asistencia del enfermo mental, su fervor
y entusiasmo organizativo de congresos, coloquios, seminarios, publicaciones
peridicas, revistas y sociedades cientficas, su actividad militante al frente del
Sindicato de Mdicos de Hospitales Psiquitricos; lo consagran como el ms brillante
psiquiatra francs del siglo XX y uno de los maestros clsicos y definitivos de la
psiquiatra mundial de todos los tiempos.
Quiero destacar lo que considero como la quintaesencia de su pensamiento y
su creacin ms original y valiosa: el modelo rgano-dinmico de la psiquiatra. Si
como nos dice la tercera ley de la dialctica, el progreso de la historia y de la ciencia,
obedece a la oposicin y coexistencia de los contrarios; consideramos a la psiquiatra
organicista y mecanicista cuyo paradigma es Clrambault como la tesis, y a la
psiquiatra dinmica psicoanaltica cuyo genio es Freud, como la anttesis: la sntesis
superadora de ese processus dialctico, como nos ense Hegel, (tesis-anttesis-
sntesis) es necesariamente el modelo rgano-dinmico de Henri Ey. Y en esa
tambin dialctica del explicar y el comprender, el fenmeno de la naturaleza de la
enfermedad mental; la forma de la enfermedad mental, solo se puede explicar por
la desorganizacin del sustrato material de la actividad mental (el cerebro), pero el
contenido de la enfermedad mental, la semntica, el sentido, y la significacin de la
enfermedad mental, solo se puede comprender por la liberacin de los fantasmas
del inconsciente, como lo demostr definitivamente el psicoanlisis. Henri Ey trabaj
su concepcin jacksoniana, neojacksoniana, metajacksoniana y rgano-dinmica a lo
largo de casi 40 aos.
El inters prctico de la teora de Henri Ey es la de ser suficientemente abierta
y globalizante, para que todas las otras teoras y prcticas de la psiquiatra puedan
ocupar un lugar conservando su originalidad, el mrito de sus adquisiciones propias y
de sus praxis. Pienso en particular al psicoanlisis, del cual Ey deca que ninguna
psiquiatra era concebible sin integrarlo.
104
El fruto final de ese esfuerzo ciclpeo es su libro de 1973 Des idees de
Jackson a un modele organo-dynamique en Psychiatrie (que incluye la histrica
monografa de 1938). En el captulo V del mismo propone una revisin de los
conceptos fundamentales de la psiquiatra, que me siento obligado a transcribir
textualmente porque, creo, no ha tenido en el mbito psiquitrico argentino la
difusin necesaria para la comprensin integral del pensamiento esencial y ms
autntico de Henri Ey:

Dice el maestro: Es necesario que una revisin seria de los conceptos
fundamentales de la psiquiatra la comprometa resueltamente:

1- En un anlisis existencial que trate de alcanzar el sentido y la esencia de las
psicosis y las neurosis (y de las enfermedades mentales en general).
2- En una interpretacin constante de la actividad simblica que representa
esta forma patolgica de existencia. Ninguna psiquiatra es posible si no se integra al
psicoanlisis.
3- En una bsqueda multidimensional de los factores patognicos.
4- En el establecimiento de una nosografa de los niveles de desestructuracin
del campo de la conciencia y de la desorganizacin de la personalidad, que recuse a
la vez las entidades de tipo kraepeliniano y el antinosografismo excesivo de
algunos clnicos.
5-En una perspectiva teraputica que excluya toda eleccin o rechazo
sistemtico de un mtodo exclusivamente psicolgico o biolgico.

Ey fue un humanista experimentado, pas toda su vida retomando los lazos
interrumpidos, re-unificando lo que otros haban separado, tratando de reencontrar al
hombre; origen y fin ltimo de todas las cosas.
Ey desafi todos los procesos de intencin. Era un pensador de la
complejidad, de la contradiccin, de las organizaciones, del devenir, un dialctico
demoledor de dogmas reductores; es decir un arquitecto de la vida y de la ciencia.
La gran leccin de Ey es que el objeto de la psiquiatra no es el cerebro, la
neurona, el espacio sinptico, la molcula, la consciencia, el inconsciente o el socius;
sino el Hombre. La enfermedad mental no es solo prdida de habilidades, de
facultades o de funciones, de capacidades operatorias, de salario o de empleo: es una
profunda deshumanizacin y desestructuracin en su-estar-en-el-mundo como sujeto
humano.
Ejercer la psiquiatra y por lo tanto ser psiquiatra, es adoptar ese punto de
vista que permite captar la unidad de la diversidad escribe Ey en el prefacio a los
Primeros Entretiens Psychiatriques en 1952.
Se debe pensar a Ey y releerlo cada vez que la psiquiatra se vea amenazada
de aplastamiento por simplificaciones, perversiones o reducciones ultrajantes del
tenor que sean y provengan de donde provengan.
Pero ms all de todos estos hechos, lo que se debe retener de la leccin de Ey
es: Que existen trabajos que hay que prolongar, ideas que retomar, desarrollos a
continuar y, sobre un plano ms general, que existe siempre un combate a llevar por
la psiquiatra, siempre algo a defender, an cuando no sea la misma cosa o el mismo
contexto. Que nunca nada est definitivamente adquirido en lo que respecta a la
libertad y a la dignidad del enfermo mental y de su psiquiatra. El combate por el
hombre nunca termina.
105
En la dignidad de su vida, y la visionaria hondura de su obra, leccin perenne
del ms autntico espritu hipocrtico (la medicina es ciencia y conciencia); en la
apasionada y lcida lucha de toda su existencia en defensa de una concepcin de la
psiquiatra como ciencia mdica; integral en su visin del hombre enfermo, como
integral es el verdadero modelo mdico bio-psico-social por naturaleza y por esencia;
y fundamentalmente a travs de su lucha tica, por la misin primera de toda
medicina nacida de la fraternidad humana (curar a veces, aliviar a menudo y consolar
siempre), es que rescato su ejemplo de hombre universal de su tierra y de su tiempo.


ACERCA DE UNA EPI STEMOLOG A DE LAS
PSI COTERAPI AS:

La palabra es el principal vehculo con el que se cuenta en las psicoterapias, y
al que menos importancia se le concede en la asistencia mdica, por desconocimiento
del valor de la misma, as como, por una excesiva valoracin de los efectos
farmacolgicos que repercuten ms all del deseo de quien confiadamente los
consume. (25) (26)
En la intervencin psicoteraputica cabe una ptica multidisciplinar, (112)
demandada por la propia variedad de los problemas que se presentan en la clnica, y
debido a que ninguna psicoterapia se halla en posicin epistemolgica y emprica de
reivindicar la solucin a todos los problemas planteados. Asimismo, la plasticidad de
la personalidad del sujeto humano, puede responder satisfactoriamente a diversos
tipos de atencin clnica, en la medida en que en todas ellas se desenvuelven procesos
comunicacionales, con determinados grados de empata profesional, que podrn ser
vivenciadas en forma transferencialmente positiva.
La profesionalidad se revela en la medida en que el terapeuta sepa adecuar la
intervencin apropiada, al problema, caso y situacin, sin posiciones dogmticas y
exclusivismos de escuela. Y en ocasiones deber saber delegar los casos que puedan
responder mejor a los planteamientos teraputicos de otros profesionales.
El peligro de los reduccionismos est siempre presente, en la medida que se
pretenda explicar una realidad compleja a travs de uno de sus componentes, sin
considerar a los dems.
Los profesionales de la salud mental que no toman en consideracin los
componentes psicolgicos y sociales por el hecho de considerar suficiente su
formacin orgnica, estn respondiendo con una posicin reduccionista.
Lgicamente, no basta con conocimientos bio-mdicos para entender las leyes de la
alteracin de la salud, del comportamiento, de la motivacin humana y sus concausas
y de sus constelaciones conscientes e inconscientes.
La comprensin y la explicacin de la complejidad humana requiere una
perspectiva integradora, que obliga al profesional de la salud mental, a conocer las
posibilidades y limitaciones de su formacin y prctica clnica, a configurarse como
un profesional crtico, investigador y receptivo a los aportes realizados por las
investigaciones de otros modelos.
En el proceso de la relacin teraputica con sus pacientes, los psicoterapeutas
se ven obligados a seleccionar diversas alternativas de intervencin, con la finalidad
de alcanzar sus propsitos y propiciar la cura.
Es indudable que las alternativas entre las cuales el psicoterapeuta se mueve,
dependen en gran medida del marco terico al cual se adscribe; sin embargo a pesar
de la pertenencia a determinada escuela, la riqueza de las situaciones y problemticas
106
que se presentan en la prctica, hace casi imposible que un solo enfoque cubra el total
de las demandas existentes, y que por lo cual cada terapeuta, en funcin de estas
problemticas y de su propia experiencia, vaya configurando su propio enfoque.
La flexibilidad del psicoterapeuta para seleccionar aquellos mtodos que
mejor convengan a la situacin de sus pacientes, me parece algo indispensable en el
ejercicio de la psicoterapia.
Considero que, necesariamente, por la complejidad de la prctica
psicoteraputica; dada esta complejidad en primer lugar por la diversidad de
trastornos que un psicoterapeuta ha de enfrentar, an cuando se especialice en una
poblacin determinada: nios, adolescentes o adultos, y sin considerar otros aspectos
tales como: sexo, edad, nivel educativo, factores socio-culturales, etc. que
complejizan an ms la situacin; se ve, por tanto, obligado a integrar en su prctica,
diversidad de mtodos y construir por lo tanto, un enfoque particular.
La defensa de un enfoque integrativo, est dada en primer lugar, por las
consideraciones prcticas que ya he sealado, y tambin por algunas consideraciones
tericas que no dejan de tener sus implicancias prcticas; a partir de la consideracin
de la personalidad como una unidad, sostengo que cualquier problema o trastorno
psquico se expresa en diversos niveles de funcionamiento del sujeto.
El psicoterapeuta, al encontrarse con el paciente, lo hace con una concepcin
terica previa del sujeto, de la personalidad, de los trastornos de la misma y de las
intervenciones que estima, resultan reestructuradoras o teraputicas. En estas
concepciones previas estn implcitas las unidades que sern objeto de referencia.
As algunos terapeutas definen como unidad de referencia a las conductas, y entonces
se nombran conductistas, otros definen al inconsciente como su unidad de
referencia y entonces se nombran psicoanalistas; para otros la unidad de referencia
puede ser la cognicin, y entonces se nombran cognitivistas; y as podemos seguir
sealando algunos otros ejemplos sobre el particular.
Todos estos enfoques adolecen, a mi criterio, en que no tienen en
consideracin el carcter holstico del sujeto y su funcionamiento sistmico; y por
lo tanto privilegian de manera absoluta los hechos que ocurren a un determinado
nivel, descartando en muchos casos lo que sucede en otros.
Pienso que un problema es mejor comprendido y tratado, si se toman en
consideracin sus distintas facetas y modos de expresin. Las implicancias prcticas
de lo dicho precedentemente resultan claras: el tratamiento ser ms efectivo mientras
ms reas o elementos del trastorno o problema en cuestin, sean tenidos en cuenta.
La verdadera psicoterapia, se desarrolla a partir de profundas reflexiones
sobre el hombre y sus condiciones de existencia; y de la naturaleza, contenido y
alcance de las actitudes, acciones y tareas del psicoterapeuta.
Se ha definido a la psicoterapia como: el conjunto de conocimientos,
mtodos e intervenciones empleadas en el tratamiento de los distintos trastornos
psquicos. Por lo tanto, la psicoterapia, tiene un sentido liberador y reestructurador,
ya que est dirigida a ejercer una influencia transformadora y facilitadora que permita
al sujeto sometido a la misma, a efectuar una modificacin de sus patrones
cognitivos, emocionales, afectivos y de sus comportamientos; que lo lleven a una
nueva forma de estructurar y organizar sus experiencias, y a los modos en los cuales
se vincula con la realidad, o sea, a reestructurar los aspectos anmalos de su
personalidad y a evitar el sufrimiento.
Se trata, con la psicoterapia, de propiciar en el sujeto, la creacin de una
nueva configuracin psicolgica como resultado del sistema psicoteraputico en el
que l mismo se ver inmerso, pero tomando en consideracin que el cambio solo
107
ser posible en tanto ese mismo sujeto se comprometa, como sujeto activo, en la
creacin de sus nuevas circunstancias; y el psicoterapeuta no repita, en su relacin
con ese sujeto, los errores cometidos, en su momento, por los agentes de
socializacin.
La personalidad, es un producto emergente de los vnculos y relaciones que el
sujeto establece con diferentes agentes de socializacin. Freud fue uno de los
primeros en llamar la atencin, de cmo la estructura del aparato psquico se formaba
en los procesos relacionales de los vnculos establecidos por el sujeto. Se parte del
reconocimiento de que el hombre es un ser social, y que su condicin como ser
humano, socializado, solamente se obtiene a travs del otro, es decir a travs de la
relacin con el otro.
La accin que sobre el sujeto ejercen los distintos agentes socializadores: los
padres, la familia, la escuela, el contexto social en general; va en buena medida a
determinar la forma en la cual cada sujeto estructura y organiza su experiencia, es
decir los modos mediante los cuales se relaciona con la realidad. Las demandas
excesivas o inadecuadas de los agentes socializadores, pueden crear diversos
trastornos en la configuracin de la subjetividad de ese individuo; y de cmo ese
individuo por tratar de obtener la aprobacin del otro, deja de reconocer y valorar su
propia experiencia; como resultado de esto nos encontramos con un sujeto disociado,
fragmentado en su pensar, su sentir y su actuar.
Muchos sujetos viven sus vidas evitando reconocer el papel protagnico que
les corresponde, y aparecen como sujetos incapaces de tomar decisiones y de asumir
la responsabilidad por sus vidas; y culpan despus al destino, a la suerte o a los dems
por las consecuencias que su falta de responsabilidad les acarrea. Lo anterior es en
parte, tambin una consecuencia del guin que para stos sujetos fuera escrito por
personas significativas para los mismos.
Se puede encontrar, tambin, a sujetos inhibidos, temerosos, cuya falta o
dficit de asertividad es debida a las maniobras manipulativas que sobre los mismos
se ejercieron, en edades tempranas, por personas significativas, provocndoles
sentimientos de culpa, ansiedad o temor; y que se generalizaron luego en el sujeto
adulto, en forma de inhibiciones, que impiden la autntica y libre expresin del ser de
esos sujetos.
Si como se puede apreciar, en gran medida, estas formas de estructurar y
organizar la subjetividad, y de interactuar con el mundo, son una consecuencia del
tipo de relacin y vnculo que se ha mantenido con los otros significativos; entonces
se puede aceptar la idea de que el establecimiento de otros tipos de vnculos y
relaciones con otras personas que lleguen a ser significativas, (lase psicoterapeuta),
pueden contribuir y facilitar que el sujeto logre reestructurar y modificar su
subjetividad, que logre la integracin de su pensar, su sentir y su actuar, gracias a esta
nueva experiencia de relacin, (la relacin psicoteraputica), que constituye una
experiencia emocional correctiva.
Esto significa que la esencia del trabajo psicoteraputico, consiste en ayudar
al sujeto a corregir los efectos negativos de determinados tipos de relaciones y
vnculos, establecidos por los distintos agentes de socializacin que resultaron
significativos en su vida; a partir de brindarle la posibilidad de experimentar y
establecer un nuevo tipo de vnculo y de relacin que llamar reestructuradora o
teraputica.
Lo tratado hasta aqu, nos lleva a los tres problemas fundamentales que ha de
enfrentar y resolver todo psicoterapeuta en el cumplimiento de su tarea: 1- el qu, es
108
decir el rol de la psicoterapia, 2- el para qu, o sea la finalidad de la psicoterapia y,
3- el cmo, que focaliza el problema del mtodo.

Primer problema: El qu.

El trabajo del psicoterapeuta, se vincula con la de todos aquellos pensadores,
filsofos, educadores, etc., que soaron y suean con un hombre viviendo en un
mundo ms humanizado, ms justo y ms solidario. El terapeuta, poniendo al hombre
en el centro de su atencin, no puede ser ajeno a las relaciones de ste con la cultura,
con la sociedad. La relacin hombre-sociedad forma parte indivisible de aquello que
constituye el trabajo teraputico; as la misin del psicoterapeuta se puede definir en
relacin con el cumplimiento de tres roles principales: a) crtico social, b) analista
existencial y c) agente reestructurador (facilitador del cambio).

A) El terapeuta es un crtico social, en tanto que su labor comienza justo ah
donde el papel de la sociedad y de la educacin han fallado, en cuanto a sus
objetivos, en la formacin del sujeto. El terapeuta, con su labor, pone de manifiesto y
somete a crtica las distintas filosofas, estrategias y pautas socializadoras que han
estado presentes en la configuracin de la personalidad de los sujetos.
La psicoterapia tiene que ver con los impactos de la cultura y de la educacin
sobre los hombres, por lo que su prctica implica, necesariamente, partir de una
concepcin del hombre (aspecto antropolgico de la psicoterapia), y de su
funcionamiento en el contexto de una cultura y sociedad determinada. Mi posicin
sobre el particular, la defino mediante la adscripcin al punto de vista histrico-
cultural, que plantea el desarrollo del ser humano, como un proceso mediatizado por
la cultura.

B) El terapeuta es un analista existencial, ya que el acto teraputico implica
entre otras cosas, el que un sujeto (paciente) somete al anlisis de otro sujeto (el
terapeuta), a su propia existencia (o un aspecto de sta que le resulta problemtica);
es decir su estilo de vida, las bases e influencias sobre las cuales esta forma de vivir
(y que resulta dolorosa para el sujeto) se ha estructurado, las creencias y valores sobre
los que se sostiene, las metas alrededor de las cuales se mueve su existencia, las
estrategias que emplea para lograr sus objetivos, satisfacer sus necesidades, etc.
El terapeuta se implica en este anlisis existencial no como un juez, sacerdote
o padre; sino como un facilitador del cambio, cuya misin es poner en claro la actitud
existencial del sujeto y despejar el camino para que ste se convierta en responsable
de su propia existencia y pueda generar nuevas opciones existenciales.
La propia filosofa existencial y el estilo de vida del psicoterapeuta, son
sometidos a prueba (y tambin a anlisis) y de ninguna manera quedan al margen de
este proceso. El problema de la existencia es un aspecto central del trabajo
teraputico, ya que constituye el principal foco de inters de todo sujeto.

C) El terapeuta es un agente reestructurador (facilitador del cambio).
Esta es tal vez la funcin ms enfatizada de la labor teraputica. La esencia del
trabajo del psicoterapeuta no queda en la observacin, anlisis y comprensin de lo
que acontece, de lo que anda mal en su paciente; sino en promover y facilitar un
cambio. Durante el proceso teraputico, los aspectos anmalos de la personalidad son
abordados y se trabaja en su reestructuracin.

109
Segundo problema: El para qu.

Existe una relacin mutua entre los ideales y valores que se sustentan sobre el
hombre y su desenvolvimiento en el plano social y cultural, y los ideales u objetivos
que se plantean para la psicoterapia.
Haciendo abstraccin de los distintos objetivos e ideales teraputicos
planteados, o los distintos enfoques, se puede sealar que la psicoterapia est llamada
a poner sus mejores empeos en facilitar, propiciar el desarrollo (obstaculizado o
detenido) de las fuerzas creativas del ser humano.
Concretando lo anterior, se puede decir que el para qu de la psicoterapia
estara en la liberacin del sujeto de los impactos negativos, que sobre su subjetividad
han dejado las polticas y prcticas socializadoras inadecuadas, que le provocan
malestar personal, obstaculizan su funcionamiento social y le impiden canalizar de
manera efectiva y constructiva la satisfaccin de sus necesidades.

Tercer problema: El cmo.

El problema del cmo se vincula estrechamente con los dos problemas
anteriores y forman en conjunto una unidad. La psicoterapia en tanto que praxis, se
lleva a cabo en una relacin (terapeuta-paciente) y bajo determinada estructura,
requiere del uso de determinadas tcnicas y estrategias, es decir de un mtodo para su
ejecucin. Sin embargo se debe llamar la atencin sobre el hecho de que la tcnica,
no se aplica en este caso sobre la materia inanimada, y que el sujeto-objeto de la
misma es un ser humano, lo que implica consideraciones de tipo axiolgicas y ticas
particulares; adems de tomar muy en consideracin las particularidades de cada
sujeto y su carcter como ser activo.
Ms que un mtodo inflexible pero seguro, el terapeuta necesita desarrollar
su capacidad de reflexin sobre el mtodo, solo as podr llegar a una apreciacin
justa y equilibrada sobre el alcance y la efectividad de las posibles estrategias
teraputicas a aplicar.
La tcnica que no ha sido objeto de la reflexin y elaboracin personal del
terapeuta, por lo general tiene pobres alcances teraputicos, y en poco contribuye a la
necesaria conciencia teraputica, eje central de cualquier intervencin
reestructuradora.
Siendo el objetivo principal de la psicoterapia la solucin del problema del
paciente, y esta ltima el criterio principal de efectividad; la funcin del terapeuta
estara en la correcta formulacin del problema y en adoptar las estrategias ms
adecuadas de solucin. Si una psicoterapia exitosa es aquella que resuelve los
problemas de un paciente, entonces el terapeuta debe saber como formular un
problema y como resolverlo. Adems, si ha de resolver una variedad de problemas,
no debe adoptar un enfoque rgido y estereotipado con respecto a la terapia. Por
eficaz que resulte para ciertos problemas, ningn mtodo teraputico estandarizado
puede manejar exitosamente la compleja gama de cuestiones que suelen plantearse a
un terapeuta. Se necesita flexibilidad y espontaneidad, aunque todo terapeuta debe
aprender de su propia experiencia y repetir aquellos mtodos que le hayan dado buen
resultado. Las probabilidades de xito aumentan si se combinan los procedimientos
ya conocidos con tcnicas innovadoras.
Siguiendo en esta direccin, Lazarus (65) propone una orientacin
multimodal, en la que se enfatiza la flexibilidad y la versatilidad del terapeuta en
cuanto a la seleccin de aquellas estrategias que ms se adapten a las caractersticas
110
personales del paciente, a sus necesidades y a las condiciones particulares en las que
ste se encuentra; evitando de esta manera imponerle un tratamiento preestablecido
que no tenga en consideracin las cuestiones planteadas.
Lazarus reafirma su posicin como un eclecticismo tcnico, y su llamada
terapia multimodal la concibe como un enfoque teraputico sistemtico y
comprensivo que toma en consideracin las principales reas del funcionamiento del
sujeto; las cuales quedan identificadas en siete modalidades que se corresponden con
la sigla: BASIC-ID, cuyas letras indican cada una:

B= Behavior (conducta)
A= Affect (afecto)
S= Sensation (sensacin)
I= Imagery (imgenes)
C= Cognition (cognicin)
I= Interpersonal Relations (relaciones interpersonales)
D= Drugs (drogas)

La terapia multimodal propuesta por Lazarus, parte de una evaluacin
minuciosa de cada una de las modalidades del BASIC-ID, de manera tal que se
garantice que cada aspecto del funcionamiento del sujeto reciba una atencin
explcita y sistemtica.
Dicho autor refiere al respecto: El eclecticismo tcnico no significa una
mezcla casual de tcnicas surgidas de la nada. Es un enfoque que pide a los
terapeutas que experimenten con mtodos empricamente tiles, en lugar de usar las
teoras como afirmaciones a priori de lo que va a tener xito en la terapia.
El eclecticismo visto en este sentido, pasa a ser entonces una posicin terica,
sistemtica e integrativa; y cuyo empleo en la prctica clnica pasa por el
reconocimiento de que ninguna de las orientaciones psicoteraputicas tericas y
tcnicas desarrolladas hasta el presente, por s mismas, son suficientes para enfrentar
cabalmente la complejidad de la labor teraputica, en sus dismiles contextos y
culturas.

La integracin como alternativa:

La proliferacin de enfoques en la psicoterapia, nos puede llevar a pensar que
se puede y se debe construir un sistema integrado de la misma (112). Un sistema
integrado supone, pues, un marco terico que contemple una nueva visin del
hombre; lo cual a su vez genera nuevos paradigmas del sujeto y de la psicoterapia
como campo disciplinar. Si la visin que tenemos del hombre es atomista, esto nos
lleva a posiciones extremas y opuestas que dificultan todo intento integrativo. Si, por
el contrario, la visin del ser humano es holstica, nos ofrece mayores posibilidades
para considerar los distintos niveles de funcionamiento del hombre, para trabajar en
la integracin de varios enfoques, que nos permitan una mayor comprensin de lo
multidimensional de la complejidad humana; es decir, de lo cognitivo, lo afectivo, lo
conductual, lo interactivo, lo consciente, lo inconsciente, etc.
En psicoterapia, como en cualquier campo del conocimiento y de la praxis
humana, resulta imposible abarcar a partir de una sola teora o marco conceptual, la
totalidad de un fenmeno en toda su complejidad.
Munn, (82) refirindose a lo que l denomina la inabarcabilidad del objeto en
su totalidad a partir de un solo marco terico, fija su posicin al respecto: La
111
deduccin a sacar es clara: no podemos explicarlo todo desde un marco nico o desde
una sola teora. Dado un marco o teora, no es posible desde l y slo con l,
describir, explicar ni predecir del todo ni todos los aspectos de la realidad y sus
fenmenos, sino nicamente aquellos que son coherentes con la fundamentacin
epistemolgica del marco o teora en cuestin.
La dialctica del conocimiento nos dice que en el estudio de un fenmeno, la
seleccin del mtodo, depende en particular de las propias caractersticas del objeto
de estudio en cuestin y no a la inversa. Es decir, que no hay que escoger entre una u
otra teora segn sus mritos respectivos, sino que hay que partir de los aspectos
relevantes del fenmeno a estudiar, para llegar al conocimiento de los requisitos que
debe cumplir la teora que trate de explicarlo.
La proliferacin de diversos marcos tericos y conceptuales en psicoterapia
ha sido a mi criterio, una necesidad histrica condicionada por la necesidad de tratar
de abordar la experiencia humana, que se expresa como una realidad
multidimensional.
Todo marco terico enmarca a su vez aquel aspecto de la realidad que le ha
sido delimitado, por lo que tomando en consideracin lo anterior, estimo que resulta
coherente integrar varias teoras para explicar y abordar un fenmeno determinado, si
se sigue una lgica conceptual para ello.
En psicoterapia, como en otros campos del conocimiento, ocurre que la
investigacin sobre determinado fenmeno, en un primer momento, aparece asociada
a una teora que al agotar sus posibilidades para explicar y comprender el fenmeno
en cuestin y en toda su plenitud, da paso a otras teoras que, o bien pueden
complementar al primero, refutarlo, u ofrecer otras contribuciones presentando
nuevas dimensiones de ste. (25)
Cuando todas estas teoras han agotado sus posibilidades, y bien por
exigencias de la prctica o del propio proceso de conocimiento se precisa de una
visin ms integral del problema en cuestin; se vuelve al punto de partida, pero en
una dialctica a un nivel cualitativamente superior, emergiendo un marco conceptual
nuevo, producto de la integracin de las diferentes perspectivas elaboradas sobre el
fenmeno en cuestin, que nos ofrece una visin ms completa y abarcadora del
mismo, lo que a posteriori dar paso nuevamente al surgimiento de otros nuevos
enfoques o marcos conceptuales.
Concluyendo, se puede decir que, la integracin en el empleo de diversas
estrategias en el ejercicio de la psicoterapia es algo necesario y realizable. Esta
integracin debe tener como premisa, el dominio de un marco terico conceptual
previo que incluya una visin de la psicoterapia (su mtodo, sus objetivos, etc.), y
una perspectiva del sujeto.
Atendiendo a los objetivos y necesidades concretas de la intervencin y de las
alternativas que se ofrecen, se ha de optar por aquellas que sean las ms
convenientes, considerando: la propia ecuacin como terapeuta, las caractersticas del
paciente, la problemtica concreta a tratar, los objetivos a lograr; as como el contexto
en el cual se lleva a cabo la intervencin.
La posibilidad de seleccionar y utilizar de manera combinada y coherente los
diversos recursos y estrategias, que el desarrollo de los diversos enfoques en
psicoterapia ponen a disposicin de los terapeutas, constituye sin dudas una va para
incrementar la eficiencia del trabajo psicoteraputico.
No queda otra opcin que comprometerse en el ejercicio de una prctica, cuya
premisa sea la sistemtica y rigurosa evaluacin de los resultados y efectividad de la
112
orientacin adoptada, de lo apropiado de los conceptos y estrategias empleadas; as
como de su pertinencia desde una perspectiva profesional, tica y social.


CASOS CL NI COS:

Se describirn a continuacin algunos casos clnicos, como materia prima de
la interpretacin psicopatolgica, que me parecen que pueden ayudar, desde un punto
de vista prctico, a explicar, comprender y fundamentar la propuesta de la integracin
del estatuto epistemolgico de la psiquiatra, y por ende de todo lo descripto
precedentemente. Tal descripcin se har, basndose en el mtodo clnico-
descriptivo, y desde una perspectiva bio-psico-social; tanto desde el punto de vista
nomottico como idiogrfico; ya que, como ya se ha sealado, la psiquiatra es tanto
una ciencia natural como una ciencia cultural, y admite por lo tanto, un saber sobre lo
general, as como un saber sobre lo particular.
Los criterios diagnsticos que se utilizarn se basan en el DSM-IV (Manual
Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales) (31). Este implica un sistema
multiaxial, es decir una evaluacin en varios ejes; cada uno de los cuales
corresponde a una rea distinta de informacin, que puede ayudar al psiquiatra a
planificar el tratamiento y a predecir sus resultados.
En la clasificacin multiaxial del DSM-IV se incluyen cinco ejes:

Eje I: Trastornos clnicos.
Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica.

Eje II: Trastornos de la personalidad. Retraso mental.

Eje III: Enfermedades mdicas.

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales.

Eje V: Evaluacin de la actividad global (donde se evala el nivel general de
actividad del sujeto, que se efecta con una escala de evaluacin de la actividad
global llamada EEAG que se punta de 1 a 100, en un hipottico continuum de
salud-enfermedad, donde 100 resulta de un sujeto sin sntomas para ir descendiendo
de acuerdo a la gravedad del trastorno psquico).

El uso del sistema multiaxial facilita una evaluacin completa y sistemtica
de los distintos trastornos mentales y enfermedades mdicas, de los problemas
psicosociales y ambientales, y del nivel de actividad del sujeto, que podran pasar
desapercibidos si el objetivo de la evaluacin se centrara en el simple problema que
es objeto de la consulta. Un sistema multiaxial proporciona un formato adecuado para
organizar y comunicar informacin clnica, para captar la complejidad de las
situaciones clnicas y para describir la heterogeneidad de los sujetos que presentan el
mismo diagnstico. Adems, el sistema multiaxial promueve la aplicacin del
modelo bio-psico-social en clnica, docencia e investigacin (31).
Los criterios de tratamiento se basan en tratar de captar la
multidimensionalidad y multicomplejidad del sujeto en dos aspectos fundamentales:
a) psicoteraputico (para los planos histrico-biogrfico-vivenciales).
b) psicofarmacolgico (para los niveles orgnico-biolgicos).
113


PRIMER CASO CLNICO: MATAS.

Paciente de 21 aos que ingresa a un hospital psiquitrico y se presenta
acompaado por su padre. Durante la entrevista se evidencia un pensamiento de curso
disgregado (falta de idea directriz), con ideas delirantes de tipo msticas,
autorreferenciales y paranoides con marcada heteroagresividad. Se fug de este
hospital hace dos meses y reingresa al mismo por va judicial (con acta de urgencia).

Antecedentes personales: Tiene dos internaciones previas en el mismo
hospital hace aproximadamente dos aos. Consumo de sustancias txicas desde los
12 aos, comete delitos (robos) con varias detenciones policiales. Es internado en un
instituto de menores y luego derivado a una granja de rehabilitacin para recuperarse
de sus adicciones.
Por presentar un episodio psictico se lo traslada a un hospital psiquitrico de
Capital Federal, donde finalmente se fuga. En esa oportunidad se provoca cortes con
una hoja de afeitar en ambos pabellones auriculares, para sacarse la parte mala del
cerebro segn las propias expresiones del paciente.
Presenta una historia de consumo de drogas desde los 12 aos (pegamento,
marihuana y cocana) junto a abuso de alcohol, con varias internaciones y problemas
con la ley.
El paciente dice: No quiero venir ac, tengo una delirancia porque estaba
flaco y me hicieron crecer los huesos de golpe por una maldad. Me tengo que operar
de una reencarnacin, estoy condenado porque hay gente maldita que me est
adulterando el cuerpo. Estuve en una iglesia, me lavaron el cerebro y me
programaron para el futuro. Me estn robando los huesos, la sangre y un testculo.
Saben lo que me pasa y lo estn divulgando al mundo entero. Tengo bichos en mi
cuerpo, es como si estuviera embarazado, pero esto no es contagioso. Soy como un
dios y los bichos son extraterrestres. Todos se inyectan mi sangre para obtener poder.
El bicho cuaternario se despierta de noche y me calienta los rganos.
El enfermo se encuentra desaseado y desprolijo, lcido y desorientado en
tiempo y espacio. Actitud psquica activa, conducta procedente y reticente por
momentos. Atencin dirigida hacia sus vivencias internas. Se infieren de su relato
alucinaciones auditivas. Lenguaje de ritmo rpido, tono alto y cantidad aumentada.
Curso del pensamiento: taquipsiquia y disgregacin (no sigue idea directriz).
Contenido del mismo: ideas delirantes msticas, de dao y perjuicio polimorfas (mal
sistematizadas). Juicio crtico desviado. Timia displacentera. Heteroagresividad de
palabra y de hecho. Apetito conservado. Sueo discontnuo.
Cuando me entrevisto con la madre a solas, me cuenta que est separada de su
marido y que Matas tiene muy mala relacin con su padre; ya que ste no acepta la
enfermedad de su hijo y permanentemente lo compara con su otro hijo que trabaja y
estudia.

Diagnsticos:
Eje I:
a) Esquizofrenia indiferenciada.
b) Abuso de sustancias (inhalantes, marihuana, cocana).
Eje II:
Trastorno esquizotpico de la personalidad.
114
Eje III:
No presenta.
Eje IV:
Conflictos con la ley. Separacin de los padres.
Eje V:
Escala de evaluacin de la actividad global (EEAG) = 25

Tratamiento: Este debe ser enfocado desde tres perspectivas, a saber: a) el
psicofarmacolgico, basado en la prescripcin de antipsicticos (Haloperidol 30 mg.
diarios, Levomepromazina 75 mg. diarios), b) psicoterapia individual (centrada en
principio, en la toma de conciencia de su enfermedad y por consiguiente de su
tratamiento), y c) psicoterapia familiar (donde se trabajar con los padres en la toma
de conciencia de la patologa dual de su hijo, y la psicoeducacin, orientada a
prevenir o disminuir futuros brotes psicticos y el consumo de sustancias txicas, en
un marco de una adecuada contencin familiar que deber trabajarse en cada reunin.

SEGUNDO CASO CLNICO: ALBERTO.

Se trata de un paciente de 54 aos que es internado en un hospital psiquitrico por
orden judicial, acompaado por personal policial. En el momento de su presentacin
presenta un sndrome de excitacin psicomotriz, debiendo ser ingresado con la
colaboracin de varios enfermeros y personal policial, siendo medicado con
antipsicticos y contenido mecnicamente a causa de su heteroagresividad.
Su aspecto es desaseado y desaliado. Actitud psquica activa, agresivo,
irritable, no colabora con la entrevista. Su conducta es improcedente. Desorientado en
parmetros temporales y parcialmente en espacio (reconoce haber estado internado en
el hospital, no pudiendo precisar cuando y en que sector). Presenta una paraprosexia
(predominio de la atencin espontnea sobre la voluntaria). Se infieren
disensopercepciones de su actitud y su relato, si bien no hace referencia directa a
ellas, describiendo fenmenos telepticos que le comunican cosas, como que l
lleva los cuatro tipos de sangre. Lenguaje abundante, de tono alto, taquilalia,
vocabulario improcedente. Pensamiento de curso taquipsquico y fuga de ideas. En el
contenido del mismo se aprecian ideas delirantes megalomanacas, de dao y
perjuicio mal sistematizadas, que movilizan su esfera afectiva-volitiva. No presenta
conciencia de situacin, ni de enfermedad y su juicio crtico est desviado. Timia
displacentera congruente con el contenido ideativo. Hiperactividad improductiva.
Irritabilidad, agresividad, hiporexia e insomnio. Refiere haber bebido alcohol en la
noche de ayer, en cantidad mayor que la habitual.

Antecedentes personales: Presenta dos internaciones previas en el mismo
hospital, con diagnstico de trastorno bipolar (fase manaca en la primera y fase
depresiva en la segunda). Ha presentado dos episodios depresivos mayores, con
inhibicin psicomotora, ideas de minusvala personal, de ruina y de suicidio. Tiene
dos intentos de suicidio con ingesta masiva de psicofrmacos.

Antecedentes familiares: Tiene una hermana con un trastorno bipolar en
tratamiento, y la madre fallecida por un suicidio.

Diagnsticos: Se harn sobre la base de los sntomas y signos que presenta el
enfermo, junto con sus antecedentes personales y familiares.
115
Eje I:
Trastorno Bipolar I, episodio ms reciente manaco con sntomas psicticos.
Eje II:
Trastorno de la personalidad no especificado (trastorno depresivo).
Eje III:
No presenta.
Eje IV:
Conflictos con familiares y vecinos.
Eje V:
(EEAG) = 26.

Tratamiento: Se enfocar desde tres vertientes: a) psicofrmacos (sobre la
base de antirrecurrenciales como el carbonato de litio, 900 mg. diarios; y
antipsicticos como la clozapina, 300mg. diarios, b) psicoterapia individual
(enfocada en la conflictiva personal del paciente, aceptacin de su trastorno y de su
tratamiento) y c) psicoeducacin, para prevenir o disminuir la aparicin de nuevos
episodios.

TERCER CASO CLNICO: DANIEL.

Paciente de 40 aos, de oficio albail, que ingresa a la guardia de un hospital
psiquitrico con orden judicial por el homicidio de su esposa.
Durante la entrevista el paciente se encuentra lcido, orientado auto y
alopsquicamente y colaborador. Actitud psquica activa, conducta procedente y
atencin dirigida al interlocutor. Memoria globalmente conservada. El paciente
refiere ser de religin evangelista, con alto contenido de creencia religiosa. No posee
crtica de enfermedad aunque refiere estar en tratamiento psiquitrico hace doce
meses, sin poder establecer la causa. Presenta antecedentes de abuso de alcohol.
Pensamiento: ideas delirantes de contenido mstico, de perjuicio y celotpicas. Escasa
repercusin afectiva en su discurso.

Antecedentes personales: Se han presentado episodios previos de violencia
familiar (denuncia policial de su esposa por maltrato fsico).
Una internacin previa en el mismo hospital por abuso de alcohol y violencia
familiar.
Dice el paciente: Tena fro matrimonial y necesidad de mimos. Ella no quiso
mimarme y yo me sent molesto. Me hizo sentir como si yo estuviera decayendo de
nuevo. Sent que haba planes entre mi esposa y su familia para sacarme del medio.
Esa noche yo haba tomado bastante vino y ella me dijo que se quera separar porque
estaba saliendo con otro hombre. En ese momento algo me pas, me enceguec y le
clav un cuchillo que haba en la mesa.
Esto que ocurri, es una prueba por la que me hace pasar Dios para que no
abandone mi fe. Tengo que pasar esta prueba de crecimiento espiritual. Ahora planeo
seguir adelante, tratando de seguir las rdenes mdicas y congregndome con los
pastores.
En entrevistas posteriores con la madre y la hermana del paciente se evidenci
preocupacin y contencin familiar.

Diagnsticos:
Eje I:
116
a) Trastorno delirante de tipo mstico, persecutorio y celotpico.
b) Abuso de alcohol.
Eje II:
Trastorno esquizotpico de la personalidad.
Eje III:
No presenta.
Eje IV:
Violencia familiar. Homicidio.
Eje V:
EEAG = 23.

Tratamiento: Se efectuar de acuerdo a los siguientes parmetros: a)
Psicofrmacos antipsicticos (Haloperidol 30 mg. diarios, Levomepromazina 75 mg.
diarios), b) psicoterapia individual (fundamentada en la relacin entre el homicidio de
su esposa, su afeccin psicopatolgica y el consumo de alcohol), c) psicoterapia
familiar y psicoeducacin (ya que se evidencia cierta contencin familiar en relacin
a su madre y a su hermana) y d) supresin del consumo de alcohol.

CUARTO CASO CLNICO: BERNARDINO.

Paciente de 55 aos que ingresa a un hospital psiquitrico acompaado por
profesionales de otro nosocomio, con orden judicial de internacin.
Colaborador con la entrevista, el relato es incoherente, refiere vivir con su
familia (esposa y dos hijos), no trabaja en la actualidad. Presenta un cuadro de
desestructuracin del campo de conciencia, con confusin mental, desorientacin
tmporo-espacial, ataxia, fabulaciones y trastornos mnsicos globales. Ha presentado
episodios de agitacin psicomotriz.

Antecedentes personales: Presenta una ingesta abusiva y crnica de alcohol.
Su hbito alcohlico empieza a los 15 aos. Su etilismo es de aproximadamente 40
aos de evolucin.

Enfermedad actual: paciente desprolijo, desaseado, confuso y desorientado en
tiempo y espacio. Actitud pasiva. Atencin empobrecida. Fallas mnsicas globales
(de fijacin y evocacin). Fabulaciones y falsos reconocimientos. No presenta
disensopercepciones. Lenguaje de ritmo lento, suficiente y pertinente. Pensamiento
incoherente (no conserva la idea directriz), perseverante, laxitud en las asociaciones,
escaso caudal ideativo. Timia: labilidad emocional. Se observa marcha atxica con
polineuritis. Ha presentado episodios de agitacin psicomotriz. No realiza crtica de
situacin ni de enfermedad. Juicio desviado.
Discurso del paciente: Soy una persona sana, y por lo tanto no tengo ninguna
enfermedad. Estoy aqu acompaando a mi padre (en realidad es otro enfermo de la
sala). Ante la pregunta de quin es la persona que lo entrevista (mdico jefe de sala),
el enfermo responde: Usted es un supervisor de ac, controla que todo est en orden
y que la gente trabaje.
Niega tener ningn tipo de enfermedad, ni fsica ni mental, y no cree que el
alcohol le haga dao a nadie. El vino es la bebida de los pueblos y de los hombres
fuertesdice.
117
El paciente mira al psiquiatra que lo entrevista y le dice: Yo a usted lo
conozco, usted frecuentaba un bar de Quilmes junto con su padre. El era muy amigo
mo.
A una enfermera de la sala le comenta: Usted es una prima ma que haca
muchos aos que no vea. Es una gran alegra encontrarla ac.
Se le realiza una tomografa axial computada (TAC) de cerebro, con el
siguiente informe: Se observan mltiples imgenes de aspecto secuelar vascular a
nivel periventricular, en ambos hemisferios cerebrales. Se observa calcificacin de
los ncleos de la base. Los ventrculos laterales y el tercer ventrculo se encuentran
dilatados. Las cisternas basales axiales, silvianas y los espacios subaracnoideos de la
convexidad se encuentran ensanchados. Areas de leucomalacia bihemisfricas.

Diagnsticos:
Eje I:
a) Trastorno orgnico cerebral inducido por alcohol.
b) Demencia persistente inducida por alcohol.
Eje II:
Trastorno de la personalidad por evitacin.
Eje III:
Cirrosis heptica.
Eje IV:
Divorcio y abandono familiar.
Eje V:
EEAG = 22.

Tratamiento: Se har sobre la base de los siguientes parmetros: a)
Psicofrmacos antipsicticos, b) Vitaminoterapia B, c) cido-acetil-saliclico
(AAS) como antiagregante plaquetario 250 mg. diarios, d) supresin del alcohol, e)
psicoterapia individual (donde se trabajar la conciencia de enfermedad) y, f)
psicoterapia familiar y psicoeducacin.

QUINTO CASO CLNICO: ADRIANA.

Paciente de 42 aos, de profesin mdica, que consulta por estados depresivos
y cefaleas intensas.
La enferma refiere: Estoy jubilada como mdica, me jubilaron a los 35 aos
porque me operaron de un aneurisma cerebral. Tengo fuertes dolores de cabeza. Perd
el olfato porque me perforaron el bulbo olfatorio durante la operacin. Hace 20 aos
que estoy en pareja con un hombre que tiene un trastorno bipolar y consume mucho
alcohol. Tengo una muy mala relacin. Tengo dos hijos varones con l de 18 y de 10
aos. Tuve un gran amor a los 17 aos, que fue un desaparecido en la dictadura
militar. Hace poco pude identificar los huesos, estaba en el pozo de Banfield. En
realidad, sigo enamorada de un muerto. Tengo temor a quitarme la vida, si no lo hice
fue por mis hijos que me necesitan.

Antecedentes personales: la paciente tuvo un intento de suicidio a los 18 aos
con psicofrmacos.
Present a los 34 aos, un ACV hemorrgico con hemiparesia izquierda,
prdida de equilibrio y afasia de expresin a consecuencia de la ruptura de un
118
aneurisma cerebral de comunicante anterior, con marcada depresin, crisis de
irritabilidad y de agresividad.
Se le realiza una tomografa axial computada (TAC) de cerebro, cuyo informe
dice: Presencia de clips metlicos en topografa del circuito anterior del polgono de
Willis. Huellas quirrgicas en calota frontal derecha. Subyacente a ella, se observa
lesin hipodensa afectando la sustancia blanca subcortical frontal, que alcanza la
cabeza del ncleo caudado y ncleo lenticular, no presentando caractersticas
expansivas con retraccin del asta frontal del ventrculo derecho. Resto del
parnquima enceflico sin lesiones.
Las conclusiones son: a) lesin de aspecto secuelar frontal derecha, b) clips
metlicos en topografa a nivel del circuito anterior del polgono de Willis por
operacin de un aneurisma cerebral de comunicante anterior.

Diagnsticos:
Eje I:
a) Trastorno orgnico cerebral (secundario a ruptura de un aneurisma
cerebral).
b) Trastorno depresivo mayor.
Eje II:
Trastorno de la personalidad no especificado (trastorno depresivo)
Eje III:
Aneurisma cerebral (intervenido quirrgicamente).
Eje IV:
Conflictos conyugales.
Eje V:
EEAG = 43.

Tratamiento: Se orientar de acuerdo a las siguientes coordenadas: a)
psicofarmacolgico (Milnacipran 100 mg. diarios, Clonazepan 6mg. diarios), b)
psicoterapia individual (para trabajar cuestiones inherentes a su relacin de pareja, las
prdidas afectivas, su jubilacin. etc.) y, c) psicoterapia familiar (trabajar el vnculo
conflictivo con su marido y sus hijos).

SEXTO CASO CLNICO: MARA.

Paciente de 55 aos, profesora de filosofa, cuyo motivo de consulta es por
crisis depresivas con ideas de suicidio.
La paciente relata: Tengo falencias afectivas absolutas. Yo no me siento con
derecho a la vida. Son muchos aos de lucha, tengo ganas de liquidarme. Yo he
peleado mucho con esta enfermedad. Tengo tres hijos (Mara, Natalia y Agustn). En
esta ltima crisis hubo un detonante fuerte.
Cuando tena 18 aos me enamor de Bocha, fue un amor muy grande. Pero
me asust y rompimos. A los 23 aos muere mi abuela, que representaba como una
madre para m, me agarr un ataque de histeria.
A los 24 aos me cas con Mario, el padre de mis hijos. El matrimonio fue un
desastre, a pesar de que estuvimos juntos 20 aos. El era un fascista, admirador de
Hitler. Siempre me sent dominada por l.
Hace un ao me llam por telfono Bocha, mi gran amor, despus de 35 aos.
Cuando Bocha apareci, me conect nuevamente con la vida y con el amor.
119
Siempre mantuve una postura moral y religiosa. Soy muy catlica. Tengo
muchos aos de lucha de mi depresin. Tengo una gran adiccin al dolor, siempre
busco el camino que me hace dao. No puedo romper con la estructura de
personalidad que tengo. Siempre fui un instrumento para satisfacer a los otros. Nunca
he tenido elementos propios.
Hace tres meses que quiero cortar la relacin con Bocha. No tolero ms mi
autodestruccin. Mi relacin con l pesa ms, no me animo a vivir sin l. Pero esta
relacin no la voy a poder blanquear con mis hijos, siento que ellos me van a juzgar
muy duramente.
Mario, mi ex marido, nos sigue manejando a todos. El se siente amo y seor.
Me siento muy culpable por el dolor que les caus a mis hijos por mis depresiones.
Yo los adoro.
Tengo dos opciones: verme feliz o verme muerta. Nunca me anim a
liquidarme. Tengo que parar con esta autodestruccin. Tengo que saber como
sobrellevar este dolor. Mucho de lo que me ocurre pasa por la culpa.
No quiero adherirme a este dolor de existir, a la renuncia y al no valorarme.
Antes de la relacin con Bocha, senta el vaco de la nada. Tengo una tristeza
permanente. No me considero una persona valiente. La culpa no me permite pedir
nada. Tengo miedo al rechazo de mis hijos. Conozco mis falencias pero no mis
virtudes.
He vivido como esperando algn milagro, pero tambin he luchado mucho.
Tengo que tener una postura ms flexible frente a la vida, tengo que quererme ms
porque muchas veces me odio. Nunca tuve elementos propios y ya soy una vieja.
A las relaciones sexuales siempre las negu, es por la educacin religiosa que
me dieron mis padres. El vaco afectivo en mi niez y el vaco sexual, han sido el
mayor obstculo para mi crecimiento. La sexualidad fue algo que siempre negu, lo
corporal es un permiso que nunca me permit. Un recuerdo de mi infancia es la falta
de juegos y el llanto de mi madre.

Diagnsticos:
Eje I:
Trastorno depresivo mayor, recidivante.
Eje II:
Trastorno de la personalidad no especificado (trastorno depresivo).
Eje III:
No presenta.
Eje IV:
Separacin conyugal.
Eje V:
EEAG = 45.

Tratamiento: Se debern tener en cuenta dos cuestiones: a) psicoterapia
individual (centrada en relacin a los sntomas y a su anlisis histrico-biogrfico) y,
b) Antidepresivos y ansiolticos (Fluoxetina 40mg. diarios, alprazolam 6 mg. diarios).

SPTIMO CASO CLNICO: VALERIA.

Paciente de 50 aos cuyo motivo de consulta es: Vengo para mejorar la mala
relacin que tengo con mis hijos y dice: Soy una persona muy impulsiva, pero
tambin muy reflexiva. Tengo una inteligencia excepcional. Me llevo mal con mis
120
tres hijos (Vernica de 30 aos, Alejandro de 27 y Natalia de 25). Vivo en las
utopas, soy muy idealista, conviv 15 aos con un hombre llamado Alfredo, un
escorpiano brutal, que era una especie de Che Guevara.
Vine a los 4 aos a la Argentina en 1949, de la Alemania nazi junto a una pila
de cadveres. Estuve un ao internada en un hospital militar con una grave
desnutricin y muchas infecciones. Mi madre nunca se ocup de m. Viv en asilos
durante toda mi infancia. Mi madre era muy violenta conmigo, al igual que mi hija
Vernica; las dos siempre se han manejado por impulsos.
Yo era una nena muy inteligente, muy rebelde y muy difcil de comprar.
Nunca fui complaciente con nadie. Mi padre era un alcohlico, un hombre dbil. A lo
largo de mi vida he sido una persona muy esttica, pero tambin muy suicida porque
nunca conoc el miedo.
Robaba libros en las bibliotecas pblicas. A los 15 aos ya haba ledo mucho,
era bastante culta, pero estaba loca como una cabra. Viva castigada por las monjas
en los asilos. De los 14 a los 17 aos viv en la calle. A los 16 aos qued embarazada
y me hice un aborto en carne viva.
Viva escapndome de los institutos de menores. Era una subversiva. A los 20
aos conoc al padre de Vernica, l era mi anttesis. En realidad, era un hijo nico
malcriado. Yo nunca en mi vida pude calcular nada, por eso termin en una pensin.
Era muy primitiva, no tena ningn roce social. Pero soy mucho ms racional que
Vernica.
Vengo porque quiero ver si puedo arreglar la mala relacin que tengo con mis
hijos. Tengo que aprender a desistir de muchas cosas, que es lo contrario a insistir.
Empec con yoga y meditacin.
Yo genero mucha bronca en los hombres, debe ser por mi inteligencia.
Muchos de ellos deben pensar: a esta mina la voy a reventar. Soy una persona con
una postura vivencial.
Mi hijo Alejandro es un mediocre, es suboficial de la polica, y mi otra hija
Natalia no sabe lo que quiere, es muy insegura y se frustra demasiado pronto. Pero he
aprendido a callarme la boca en muchas circunstancias.
La que ms me preocupa es Vernica, es manipuladora y controladora,
siempre adopt un papel de vctima. Conmigo esgrime argumentos infantiles. Ella se
ha sentido abandonada por m. Yo soy estable y Vernica muy inestable.
Me gusta poner a la gente a prueba. Cada uno hace su lectura de la realidad,
muchas veces en contra de s mismo. Uno no puede hacer demasiado en el mundo del
otro.

Diagnsticos:
Eje I:
Problemas de relacin: Problemas materno-filiales.
Eje II:
Trastorno narcisista de la personalidad (diagnstico principal).
Eje III:
No presenta.
Eje IV:
Conflictos materno-filiales.
Eje V:
EEAG = 56.

121
Tratamiento: Se enfocar desde dos perspectivas: a) psicoterapia individual
(donde se trabajarn los aspectos patolgicos de su personalidad, tratando que la
paciente pueda hacer un reconocimiento de s misma y de su conflictiva personal y
familiar) y, b) psicoterapia familiar (incluyendo a los hijos que son su motivo de
consulta principal).

OCTAVO CASO CLNICO: ANA.

Paciente de 33 aos que consulta por ataques de pnico. Comienza en 1987
con los primeros sntomas a los 24 aos (ahogos, miedo a desmayarse, taquicardia,
sudoracin, temor a perder el control, sensacin de muerte). En 1995, un mes antes
de casarse, vuelve a tener un nuevo ataque de pnico con los mismos sntomas.
Episodios que vuelven a reiterarse durante su primer y segundo embarazo.
Su relato es el siguiente: Tengo miedo a desmayarme, a descomponerme y
durante las crisis experimento una sensacin de muerte. Siento un estado de ansiedad
permanente. Hago toda mi vida dentro de mi casa, si tengo que salir mi marido me
acompaa a todas partes. Dramatizo mucho las cosas, soy muy ansiosa. Soy obsesiva
con el orden en mi casa. Tengo miedo a estar sola y a descontrolarme, a volverme
loca. A veces tengo fantasas de querer desaparecer, pero nunca pens en suicidarme.
Mi marido me ayuda mucho, pero es muy celoso. No me deja ni a sol ni a sombra.
Cuando era chica mi mam me sobreprotega mucho.
Tiene dos hijos, un varn de 5 aos y una mujer de 13 meses. En una
oportunidad concurre al consultorio con una amiga, porque el marido no poda
acompaarla. Ella manifiesta: Vine con mi amiga porque todava no me animo a
venir sola.

Diagnsticos:
Eje I:
a) Crisis de angustia (Panic Attack).
b) Fobia social.
Eje II:
Trastorno de la personalidad por dependencia.
Eje III:
No presenta.
Eje IV:
Sobreproteccin materna.
Eje V:
EEAG = 56.

Tratamiento: Se har de acuerdo a dos items principales: a) psicoterapia
individual (se enfocar la relacin causal de la sintomatologa panicosa con la
biografa de la paciente) y, b) Ansiolticos (Clonazepan 6 mg. diarios), para disminuir
los sntomas de ansiedad y de angustia.

NOVENO CASO CLNICO: JORGE.

Paciente de 25 aos, que entra al consultorio presa de una intensa ansiedad, y
relata lo siguiente: Cuando pongo mis manos sobre cualquier objeto, sea el que sea,
mis inquietudes se despiertan: me lavo las manos con mucha agua y jabn. Cuando
mi ropa roza con algn objeto del ambiente me siento inquieto y atormentado. Pongo
122
mucha atencin para no tocar a nadie, ni con mis manos ni con mi ropa. He contrado
un hbito singular: cuando toco alguna cosa, o cuando mi ropa ha estado en contacto
con un mueble o con cualquier otro objeto, sacudo fuertemente las manos, me froto
cada uno de los dedos de ambas manos, unos contra otros, para quitarme una
suciedad oculta bajo las uas. Este movimiento lo hago durante todo el da y en toda
ocasin.
Cuando voy de visita a alguna casa, tengo dudas y vacilo todo el tiempo; tomo
toda clase de precauciones para que mi ropa no roce las puertas, las paredes o los
muebles. Antes de sentarme examino con sumo cuidado los sillones, y los sacudo del
polvo que pudieran tener.
Los dobladillos de mi ropa estn descosidos, temo que algo se esconda en
ellos. Uso zapatos con dos nmeros menos, que me aprietan y me hacen doler los
pies: el motivo de esto es impedir que se introduzca algo en ellos.
Durante las crisis de ansiedad, llego al extremo de no poder tocar nada, ni
siquiera los alimentos, mi madre me tiene que alimentar dndome la comida en la
boca.
Me levanto a las seis de la maana, tanto en verano como en invierno, mi aseo
dura habitualmente una hora y media, y ms de tres horas durante los perodos de
crisis. Antes de levantarme de la cama froto mis pies durante diez minutos, para
quitar cualquier cosa que haya podido deslizarse entre los dedos de los pies o bajo las
uas.
Me peino muchas veces el cabello para quitar toda huella de suciedad que
pudiera haber quedado. Cada ropa que uso la examino muchas veces e inspecciono
cada pliegue, para luego sacudirla muy fuertemente.
El paciente tiene conciencia de su trastorno, sufre por l, reconoce lo ridculo
de sus aprensiones, lo absurdo de sus precauciones, se angustia, llora y se esfuerza
por dominarse.
La obsesin no es solamente una crcel del espritu, sino la conciencia aguda
y permanente de la violencia efectuada en el pensamiento. En tanto que no es una
psicosis, la obsesin neurtica no deja de ser un fenmeno parsito, extrao,
rechazado sin xito por un psiquismo escindido, al mismo tiempo que observador
rebelde por su impotencia. El rito obsesivo calma la angustia y conjura la amenaza,
aunque sea agotador. El tiempo del obsesivo no es otro que el del rito, ocupado por
completo en su minucioso y fantico cumplimiento.

Diagnsticos:
Eje I:
Trastorno de ansiedad (Trastorno obsesivo-compulsivo).
Eje II:
Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (TOC).
Eje III:
No presenta.
Eje IV:
Conflictos sociales y laborales.
Eje V:
EEAG = 43.

Tratamiento: Se efectuar de acuerdo a los siguientes items: a) psicoterapia
individual (centrada de acuerdo a los sntomas y a su relacin con el anlisis
histrico-biogrfico del paciente) y, b) antidepresivos (sertralina 50 mg. diarios) y c)
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ansiolticos (alprazolam 6 mg.diarios) para disminuir el estado de angustia y
ansiedad.

DCIMO CASO CLNICO: CARLOS.

Paciente de 69 aos, que es internado en una clnica psiquitrica por intento
de homicidio a su esposa.
Durante la entrevista el enfermo se encuentra en un estado de agitacin
psicomotriz, desestructuracin del campo de conciencia con confusin mental y
desorientacin tmporo-espacial, disartria, fallas mnsicas de fijacin y evocacin,
ideas delirantes celotpicas, un sndrome afaso-apraxo-agnsico, labilidad emocional
y hemiparesia derecha (secuela de un ACV isqumico).
La esposa relata: Estbamos durmiendo, y alrededor de las tres de la
madrugada, me encuentro que mi esposo me estaba amenazando con una cuchilla de
cocina y dicindome que me iba a matar por infiel. Cuando intenta tirarme el primer
cuchillazo, salgo corriendo y gritando desesperada a mis vecinos quien me ayudan a
detener a mi esposo que se encontraba furioso, diciendo una y otra vez que me iba a
matar.
La mujer de 68 aos dice que su marido nunca fue agresivo con ella ni con
nadie, iban a cumplir 50 aos de casados dentro de tres meses, siempre en perfecta
armona.

Antecedentes de la enfermedad actual:

El paciente presenta una hemiparesia derecha (por un ACV isqumico
ocurrido hace dos aos), con antecedentes de hipertensin arterial y un infarto de
miocardio hace 5 aos.
Se le solicita una tomografa computada (TAC) de cerebro cuyo informe es:
Lesiones isqumicas con infartos mltiples crtico-subcorticales localizados en
ganglios basales, tlamo y cpsula interna.

Diagnsticos:
Eje I:
Demencia vascular.
Eje II:
No presenta.
Eje III:
a) Hipertensin arterial
b) Infarto de miocardio.
c) ACV isqumico.
Eje IV:
Conflictos conyugales.
Eje V:
EEAG = 13.

Tratamiento: Se har de la siguiente manera: a) antipsicticos, b) inhibidores
de la acetilcolinesterasa como la galantamina (ya que se postula en las demencias un
dficit colinrgico, y la galantamina produce un incremento de la respuesta
colinrgica), c) antihipertensivos y d) psicoterapia individual, apoyo y contencin a
su esposa para la aceptacin y elaboracin de la enfermedad del paciente.
124

UNDCIMO CASO CLNICO: ANDRS.

Paciente de 30 aos que es internado en una comunidad teraputica. Durante
la anamnesis nos refiere: Soy adicto a las drogas, me gusta el alcohol y he tenido
algunos problemas con la ley. Empec a tomar cerveza a los 10 aos, y a los 12 prob
la cocana. A los 15 aos me empec a picar cocana por las venas, y desde hace 2
aos soy HIV positivo. Soy consciente que me voy a morir, pero yo ya estoy jugado.
He estado preso en comisaras y en dos crceles por mis problemas con la ley.
Hace seis aos mat a un polica en un tiroteo y me metieron adentro cinco aos. En
la crcel aprend a perfeccionarme en el delito. En mi vida hice y me hicieron de
todo; consum drogas, rob, mat y ahora me estoy matando yo con el sida.
Mi padre era un alcohlico, y la nica imagen que tengo de l es la de un tipo
tirado en el suelo borracho. Mi madre para mantenerse y darnos de comer haca la
calle. En mi casa lo nico que siempre haba eran gritos y golpes. La nica forma de
escapar de ese infierno, era tomar mucho alcohol y drogarse a morir. Pero como la
droga era cara y no tena plata, sala a robar. Robbamos en todos lados, siempre a
mano armada. Una vez se me complic con un cana y lo baj. Despus me agarraron
y me chup cinco aos de crcel. Sal ms resentido con la gente, a drogarme ms y a
afanar ms.
Pero ya no puedo ms, tengo que parar, estoy enfermo de sida y me enter que
tengo un hijo de tres aos. No quiero morir en un tiroteo, quiero recuperarme por m
y por mi hijo, no quiero que tenga el padre que yo tuve. Las drogas me han hecho
mucho dao y me han comido el cerebro. Antes de ir a un cementerio, quiero intentar
dejar las drogas y tratarme el sida. Lo que tengo lo tengo, pero vale la pena vivir lo
mucho o poco que me queda de vida, con mi mujer y con mi hijo, como un tipo
normal.

Diagnsticos:
Eje I:
Abuso de alcohol.
Dependencia de cocana.
Eje II:
Trastorno antisocial de la personalidad (diagnstico principal).
Eje III:
HIV-sida.
Eje IV:
Actos delictivos. Homicidio. Encarcelamiento.
Eje V:
EEAG = 8.

Tratamiento: a) psicoterapia individual (se apuntar a la modificacin de las
pautas de conducta patolgicas), b) psicoterapia de grupo (con otros adictos para
hacer insight de su situacin pasada y actual), c) psicoterapia familiar (donde se
trabajar el vnculo con su esposa y su hijo) y, d) quimioterapia antirretroviral del
HIV-sida.

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