Gua de Referencia

Rpida




Diagnstico y tratamiento del paciente
Gran Quemado


GPC
Gua de Prctica Clnica
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-040-08


Diagnstico y Tratamiento del Paciente Gan Quemado





Gua de Referencia Rpida
T29X Quemaduras y Corrosiones de Mltiples Regiones del Cuerpo
T30X Quemadura y Corrosin, Regin del Cuerpo no Especificada
T31X Quemaduras Clasificadas Segn la Extensin de la Superficie del Cuerpo Afectada
T32X Corrosiones Clasificadas Segn la Extensin de la Superficie del Cuerpo Afectada
Diagnstico y Tratamiento del Paciente Gran Quemado
GPC
ISBN: 978-607-7790-39-6



DEFINICIN

Se considera paciente gran quemado a los que poseen las siguientes caractersticas:
ndice de gravedad >70 puntos o con quemaduras AB o B (2 y 3) > 20% de SC
Pacientes peditricos menores de 2 aos, o adultos mayores de 65 aos con 10% o ms de quemadura AB o
B (2 y 3)
Todo paciente con quemaduras respiratorias o por inhalacin de humo
Todo paciente con quemaduras elctricas por alta tensin
Todo paciente con quemaduras asociado a politraumatismo
Quemados con enfermedades graves asociadas




EVALUACIN INICIAL

Para determinar la extensin la regla de los nueve es confiable para los adultos, La grfica de Lund-Bowder
permite evaluar con mayor exactitud el rea afectada en los nios. La evaluacin inicial del paciente quemado
debe determinar la extensin, profundidad y gravedad.
La atencin del paciente gran quemado debe ser realizada por un equipo multidiciplinario que incluya un
especialista en medicina intensiva.
El aislamiento estricto es recomendable para el manejo del paciente gran quemado ya que disminuye las
infecciones cruzadas y bacterianas.







Diagnstico y Tratamiento del Paciente Gan Quemado





TRATAMIENTO

El manejo inicial del paciente quemado es el de un paciente de trauma mediante el ABC
En indispensable que los mdicos al cuidado de pacientes con quemaduras, estn preparados para la
realizacin de traqueostomas de urgencia, dado que el edema de la va area puede impedir una intubacin
orotraqueal. Se recomienda la traqueotoma percutnea cuando el personal tiene el entrenamiento apropiado.
En caso de injuria inhalatoria se debe practicar la broncoscopia para predecir el sndrome de distress
respiratorio y necesidad de ventilacin mecnica
Se recomienda la escarectoma lo antes posible, con el paciente estable.
Es recomendable que todos los aseos quirrgicos, curaciones y escarotomas sean realizados en quirfano,
respetando condiciones de asepsia y antisepsia en todas sus etapas, y realizando prevencin de hipotermia.
La curacin inicial incluye el retiro de tejido desvitalizado, flictenas y otros contaminantes, lavado con suero
fisiolgico, escarotoma y fasciotoma, desbridamiento de compartimientos musculares cuando existe necrosis
del musculo y finalmente cobertura (excepto cara y perin)
Se recomienda el uso de suplementos con glutamina en nutricin parenteral. Se recomienda el inicio temprano
de alimentacin enteral en tanto se llevan a cabo los estudios clnicos necesarios




PREVENCIN DE INFECCIONES

No se recomienda el uso rutinario de profilaxis con antibitico. No se recomienda el uso de sulfadiazina de
plata en pacientes con quemaduras




ALBUMINA, CRISTALOIDES Y HEMODERIVADOS

No se ha reportado diferencia de la utilizacin de soluciones coloidales respecto de las soluciones salinas, ni de
soluciones hipertnicas respecto a las isotnicas.
No se recomienda el uso de albmina en la fase aguda.
Hasta el momento no han demostrado evidencia de que ofrezcan mejores resultado, en la resucitacin hdrica,
los coloides en relacin al uso de los cristaloides. De primera eleccin, el uso de cristaloides, contina siendo el
estndar para la resucitacin hdrica, para la expansin de volumen y reponer las perdidas por la magnitud del
rea quemada. El uso de coloides se considera de segunda instancia.
El uso de hemoderivados (transfusin de paquete globular), en pacientes con ms de 20% de superficie
corporal quemada , presenta mayores complicaciones (mortalidad e infecciones) que beneficios. Se sugiere
no utilizar los hemoderivados y realizar un monitoreo hematolgico continuo.
La resucitacin hdrica en las primeras 2448 horas posterior al trauma, es crucial en el manejo del paciente
quemado. Se recomienda la utilizacin de las guas de resucitacin hdrica en las primeras 24 a 48 horas
posterior al trauma en el paciente quemado




Diagnstico y Tratamiento del Paciente Gan Quemado





OXIGENOTERAPIA HIPERBRICA, HEPARINA, PRESIN NEGATIVA
TPICA, XILOCANA INTRAVENOSA

La oxigenoterapia hiperbrica en intoxicacin por monxido de carbono no ha mostrado su efectividad
sobre la prevencin de secuelas neurolgicas.
No se recomienda el uso sistemtico de heparina, ni presin negativa tpica en pacientes con quemaduras.
No se recomienda el uso de xilocana intravenosa como coadyuvante en el manejo del dolor del paciente
quemado.



COBERTURAS BIOLGICAS Y SINTTICAS

Hay evidencia de que el aloe vera es til en quemaduras de primero y segundo grado, pero tambin se
reportan efectos adversos como irritacin en 40% de los pacientes tratados con aloe vera y en 45% en
pacientes en los cuales se utiliz sulfadiacina argntica por lo que debe emplear con cautela.
Se recomienda evaluar cuidadosamente las caractersticas de cada una de los sustitutos de piel para
determinar cul es la ms adecuada en cada caso en particular, sin embargo, en las quemaduras de 2
grado el Biobrane ofrece ventajas en efectividad y costo.
Si bien no existe suficiente evidencia para recomendar cultivo de queratinocitos comparados con
coverturas temporales y posteriormente autoinjertos, en pacientes con quemaduras extensas donde no
hay suficiente rea de piel sana que pueda ser donadora, es indispensable contar con este mtodo para el
adecuado tratamiendo de quemados extensos.
En esta revisin no hay suficiente evidencia para emitir una recomendacin para el uso de algn material
en particular.






















Diagnstico y Tratamiento del Paciente Gan Quemado



Rescate en el lugar del
accidente
Detener la progresin de la lesin y
aplicar el ABCD
Va area
Ventilacin
Circulacin
Dficit neurolgico
Exposicin a temperatura
ambiental
Resucitacin con fluidos
1
2
3
Determinar la severidad:
Extensin
Profundidad
Localizacin
Edad
Gravedad
ndice de Garcs
Leve
Moderado
Grave, Crtico,
Sobrevida
excepcional
4
si
no
3er Nivel de
Atencin Mdica
Criterios 3er
nivel Atencin
Mdica
2do nivel de
Atencin
Mdica
1er Nivel de
Atencin Mdica
5
Algoritmos
Algoritmo I. Atencin inicial, clasificacin y referencia










































Diagnstico y Tratamiento del Paciente Gan Quemado



Algoritmo II. Manejo del ABCD del paciente quemado
(Punto 2 de algoritmo I)






Intubar
Siempre oxgeno 100%

Causas Manejo
Mecnica Escarotoma
Intoxicacin CO Intubar y ventilar
Inhalacin de humo Intubar y ventilar
Lesin por Explosin Ventilacin mecnica
Evaluar drenaje pleural
Extremidad Escarotoma o
Fasciotoma
Sistmica Hipovolemia?
Considerar
Traumatismo craneoenceflico
Hipoxia medir carboxihemoglobina
Hipovolemia
Exposicin completa
Evaluacin de extensin de reas quemadas
y su profundidad
Evaluacin de lesiones concomitantes
Evitar hipotermia
Reanimacin con fluidos
SRL 500 ml/hr adultos
20 ml/Kg en nios
GRADO DE RECOMENCACION: C
Va Area
Permeable o en riesgo
de compromiso?
Ventilacin
Comprometida?
Circulacin
Perfusin comprometida?
Compromiso neurolgico?
Escala de Glasgow
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
Reevaluar ABCD