AMETROPIAS E PRESBIOPIA

AMETROPIAS AND PRESBYOPIA

Harley E. A. Bicas
Docente do Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade
de So Paulo.
CORRESPONDNCIA: Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto Campus Uni-
versitrio CEP: 14048-900 Ribeiro Preto - SP. Fax: (016) 633-0186.
BICAS HEA. Ametropias e presbiopia. Medicina, Ribeiro Preto, 30: 20-26, jan./mar. 1997.
RESUMO: O sistema ptico de um olho normal, com as caractersticas fundamentais de
seus componentes e suas interrelaes, definido na distino de emetropia e das ametropias
(miopias e hipermetropias) axiais ou refracionais. Os procedimentos de estudo dos estados
pticos dos olhos (refratometria) so sintetizados, comentando-se outros resultados que podem
deles advir (astigmatismos, anisometropias). tambm analisada a capacidade de mudana
do poder focal do olho (acomodao) e sua perda progressiva, com a idade (presbiopia).
Sintomas e sinais decorrentes da presbiopia e das ametropias (redues de acuidade visual,
dores e irritaes oculares, cefalia, averses a esforos visuais, hordolos, estrabismos,
ambliopias, etc.), respectivos tratamentos e prognsticos de evoluo so tambm abordados.
UNITERMOS: Miopia. Hiperopia. Astigmatismo. Anisometropia. Acomodao Ocular. Presbiopia.
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Uma das funes fundamentais do olho a de
propiciar a formao de imagens sobre a retina. H,
para isso, um sistema ptico conjugado, no muito
complexo, mas de alta eficincia e que pode ser sinte-
tizado como composto por duas lentes bsicas: a crnea
(K) e o cristalino (R), alm de um diafragma que con-
trola a entrada da luz (a ris, com o orifcio pupilar em
seu centro). Costuma-se fazer uma analogia entre o
olho e uma cmara fotogrfica comum: a esclera, a
camada envoltria do olho, forma a cmara propria-
mente dita; a retina o filme sobre o qual deve ser
focalizada a imagem do objeto a ser fotografado
(visto); a ris (para o olho) o diafragma com o qual
se controla a abertura (na cmara fotogrfica). No
caso do sistema ptico, o do olho composto por duas
lentes: uma de poder diptrico fixo (K) e a outra de
valor reajustvel (R), enquanto na cmara fotogrfica
h apenas uma lente, de poder diptrico constante
(equivalendo, pois, crnea, K), mas um mecanismo
com o qual se pode fazer variar a distncia focal do
sistema (equivalendo funo desempenhada, no olho,
pelo cristalino R). A nica diferena, pois, a de que
na cmara fotogrfica a distncia focal mudada
pela variao real da posio entre a lente e o filme;
enquanto, para o olho, a distncia entre a crnea e a
retina constante, variando o poder diptrico do sis-
tema pela variao do poder focal do cristalino.
O olho tem, pois, um comprimento axial cons-
tante, mas variados poderes focais, em funo do
ajustado pelo valor diptrico do cristalino. Em certos
casos, porm, esse ajustamento no possvel; em ou-
tros, sim, mas com sintomas. Em outros, enfim, o ajus-
tamento bom e sem sintomas. Como, ento, definir o
que adequado?
Medicina, Ribeiro Preto, Simpsio: OFTALMOLOGIA PARA O CLNICO
30: 2O-26, jan./mar. 1997 Captulo III
Ametropias e presbiopia.
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O SISTEMA PTICO NORMAL. A EMETROPIA
A crnea uma lente convexo-cncava, menos
curva em sua face anterior (raio de curvatura de
7,7 mm) que em sua face posterior (raio de curvatura
de aproximadamente 6,8 mm), entre as quais o ndice
de refrao 1,376. No ar, isso equivale a um menisco
divergente, com poder focal igual a -5,5 D. Sepa-
rando, entretanto, o ar (n = 1,000) do humor aquoso
(n = 1,336), a crnea transforma-se numa poderosa
lente convergente, com poder focal de +43 D. A espes-
sura da crnea de cerca de 0,5 mm em seu centro,
mas tal valor quase irrelevante para clculos pti-
cos. Geralmente, ento, se a representa por um dip-
trico nico (r = 7,8 mm), separando o ar e o aquoso.
A uns 3,6 mm atrs do vrtice da crnea, est o
plo anterior do cristalino. Este j uma lente mais
complexa, na qual podem ser distinguidas uma ca-
mada cortical anterior e uma posterior (com ndices
de refrao iguais a 1,386) envolvendo um ncleo (com
n = 1,406). Da resultaria uma lente biconvexa de
altssimo poder focal (no ar, mais de 100 D) mas que,
separando o humor aquoso do corpo vtreo (com n-
dices de refrao iguais a 1,336, muito prximos dos
das camadas corticais), tem seu poder diptrico redu-
zido a cerca de umas 19 D, em repouso. A caracte-
rstica flexvel do cristalino propicia-lhe o aumento de
suas curvaturas, principalmente a anterior, por con-
trao do msculo ciliar, da resultando um aumento
de seu poder focal, processo esse conhecido como
acomodao.
Em repouso, ento, o poder focal do sistema
ptico ocular (E) pode ser calculado por:
E=K+R-K.R.d/n43+1943.19.7.10
-3
/1,33659,
onde d a distncia entre os pontos principais das
lentes K e R (o segundo e o primeiro, respectiva-
mente), equivalente a uns 7 mm e n o ndice de re-
frao do meio entre elas.
Correspondendo a esse poder diptrico nor-
mal, a distncia focal posterior do sistema seria de
uns 24,5 mm, exatamente a posio de uma retina,
num olho de tamanho normal. Define-se ento aquilo
que conhecido como emetropia (do grego eu,
boa; metros, medida; ops, olho: olho de boa
medida) normal. Em princpio, pode parecer rever-
berativo ou tautolgico falar de uma emetropia (nor-
malidade ptica) normal. Mas assim no : um poder
diptrico menor (por exemplo, 55 D) poderia estar
opticamente compensado por um comprimento axial
maior (cf. Figura 1 Lb), ou um poder diptrico de
lentes mais refringentes (por exemplo, 62 D), poderia
estar compensado por um comprimento axial menor
(cf. Figura 1 Ca), ambas condies tambm configu-
radas como de emetropia (compensada).
Em suma: emetropia uma condio de ade-
quao entre o comprimento axial de um olho e o po-
der de refringncia de seu sistema ptico. Com isso,
perde completamente o significado a mensurao
isolada do poder ptico absoluto do olho (valores
diptricos), antes interessando conhecer-lhe o po-
der ptico relativo (valores diptricos em funo do
comprimento axial).
AMETROPIAS
De fato, podem ocorrer inadequaes, tanto
as de comprimento axial para um poder diptrico em
princpio normal (isto , 59 D), como as de poder
diptrico, para um comprimento axial em princpio nor-
mal (isto , cerca de 24,5 mm). As inadequaes
pticas so chamadas ametropias (do grego, o pre-
fixo a, negao), isto : com falta de (boa) medida do
olho. Quando o erro se d pela inadequao do com-
primento do eixo ntero-posterior do olho, as ametro-
pias so classificadas como axiais; quando por defeito
do sistema de refrao ocular, como ametropias
refracionais ou de refringncia. Se o defeito faz com
que haja um excesso de refringncia relativamente
ao comprimento do eixo ocular ntero-posterior, diz-se
haver miopia. Quando h insuficncia de refrao
para um dado comprimento axial ocular longitudinal,
fala-se em hipermetropia. Assim, ser possvel toda
uma srie de combinaes, como miopia axial pura
(Figura 1 Ln), hipermetropia axial pura (Figura 1 Cn),
miopia refracional pura (Figura 1 Na) ou combinada
(Figura 1 La), hipermetropia refracional pura (Fi-
gura 1 Nb) ou combinada (Figura 1 Cb) e, at, miopia
com olho curto, hipermetropia com olho longo,
miopia com baixo poder refracional e hipermetropia
com alto poder refracional, dependendo de outras combi-
naes: embora no mostradas na Figura 1, estariam
em posies direita de Ca, esquerda de Lb, abaixo
de Lb, acima de Ca, se o grfico fosse completado
com colunas esquerda (baixssima refringncia ocu-
lar) e direita (altssima refringncia ocular) e com
fileiras horizontais acima (olho curtssimo) e abaixo
(olho longussimo).
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HEA Bicas
Resulta, pois, que ao oftalmologista interessa
conhecer a adequao (relativa) do sistema ptico ao
comprimento axial, o que pode ser facilmente determi-
nado, com objetividade, pelo mtodo conhecido como
refratometria.
no olho (so, pois, lentes positivas ou convergentes
para o caso da hipermetropia). Com esse novo con-
junto, repetir-se- a prova. Se a lente colocada houver
sido insuficiente, continuar-se- com o diagnstico de
hipermetropia para o sistema (olho mais lente) e uma,
de maior poder diptrico, deve
ser novamente testada. Se a
lente colocada houver sido exces-
siva, mudar-se- agora o diagns-
tico para miopia do sistema, o
que significa que outra de menor
valor (positivo) dever ser testa-
da. Quando se faz o diagnstico
de emetropia do conjunto, isto
, com uma lente que produza o
ponto de viragem de hiperme-
tropia para miopia, ter-se-, na
testada, o valor da que objetiva-
mente corrige o vcio de refrao
da pessoa.
Obviamente, para que no
ocorram variaes do poder di-
ptrico do olho durante o exame,
convm que o msculo ciliar es-
teja paralisado, o que se conse-
gue com a instilao de colrios
cicloplgicos. Tais colrios, pa-
rassimpaticolticos, produzem
tambm midrase (dilatao pu-
pilar) mas esse no o efeito pri-
mordialmente buscado.
ASTIGMATISMO
Se o estudo refratomtrico for feito inicial-
mente para um plano vertical e, depois, para um hori-
zontal do olho, os valores diptricos podem ser dife-
rentes. Nesse caso, diz-se haver um astigmatismo que,
dependendo da combinao de resultados, pode ser:
a) hipermetrpico composto, quando nos dois eixos
houver hipermetropia (com valores diferentes, ob-
viamente);
b) hipermtropico simples, quando apenas num
eixo houver hipermetropia, sendo o outro eixo em-
trope;
c) misto, quando houver miopia num eixo e hiperme-
tropia no outro;
d) mipico simples, quando num eixo houver miopia
e, no outro, emetropia;
e) mipico composto, quando nos dois eixos houver
miopia (com valores diferentes).
REFRATOMETRIA
Sem buscar descrever a ptica do mtodo re-
fratomtrico, que pode ser achada em livros que a
analisam
1
, basta a referncia de que um feixe lumi-
noso, incidindo sobre a retina do examinado e movido
de um lado a outro, dar (se a condio de observao
equivalesse do examinador no infinito):
a) num olho mope, um reflexo (da luz na retina) mo-
vendo-se em sentido contrrio ao da luz incidente;
b) no hipermtrope, um reflexo com movimento no
mesmo sentido do da luz incidente;
c) no emtrope, no ser notado qualquer movi-
mento, mas, uma iluminao difusa da retina.
Notando-se, pois, por exemplo, um movimento
a favor do da luz incidente (hipermetropia) proce-
der-se- colocao de lentes diante do olho, que ten-
dam a corrigir-lhe a relativa insuficincia de refrao,
produzindo convergncia do feixe luminoso que entra
Figura 1 - Relaes entre refringncia ocular baixa (b, ou H = E - V), normal (n = E), ou
alta (a, ou M = E + V) e eixo ocular longitudinal (comprimento ocular) curto (C), normal
(N) ou longo (L). Se a retina estiver no plano focal posterior, h emetropia (Ca, Nn, Lb).
Havendo formao das imagens atrs da retina, h hipermetropia axial (Cn), refracional
(Nb) ou combinada (Cb). Havendo formao das imagens adiante da retina, h miopia
axial (Ln), refracional (Na) ou combinada (La).
Ametropias e presbiopia.
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Os valores do astigmatismo so, ento, os das
diferenas diptricas entre os eixos.
Diz-se que o astigmatismo na regra, quando
o meridiano ocular vertical for mais refringente (mais
mipico ou menos hipermetrpico) que o horizontal.
Esse tipo de astigmatismo o mais comumente en-
contrado, sendo isso atribudo a uma curvatura mais
acentuada do meridiano vertical da crnea, suposta
como causada pelo simples peso da plpebra superior
sobre o olho. O astigmatismo ser dito contra-a-re-
gra, quando o meridiano ocular de maior refringncia
for o horizontal.
O astigmatismo pode ser inclinado, isto , os
eixos de maior e menor refringncia no coincidirem
com os meridianos vertical e, ou horizontal do olho.
H ainda um tipo de astigmatismo bioblquo, em que
os eixos de maior e menor refringncia no so ortogo-
nais. Mas isso mais raro. Finalmente, no astigmatis-
mo irregular, no haveria qualquer padro de variao
diptrica, quando os diferentes meridianos oculares
forem considerados.
ACOMODAO. PRESBIOPIA
Pela lei dos focos conjugados, se um objeto se
aproxima do plo anterior do olho, sua imagem se
distancia desse ponto (com movimentos no mesmo
sentido). Assim, para um mope, a imagem aproxi-
mar-se- da retina e nela chegar, quando o objeto
estiver prximo ao olho, no chamado ponto remoto.
Valores de acomodao, como os de ametropias, so
dados em dioptrias, uma unidade ptica equivalente
ao inverso de uma distncia (focal), quando medida
em metros. Assim, um mope de -2 D ter seu ponto
remoto equivalente distncia de 0,5 m (= 1/2). Um
mope de -8 D ter seu ponto remoto a 0,125 m (= 1/8).
Para o hipermtrope, o ponto remoto negati-
vo, est atrs da retina. A aproximao do objeto
ao olho far com que a imagem se distancie ainda
mais da retina. O mope, no podendo desacomodar
(isto , relaxar o msculo ciliar, j em repouso), tem
acomodao nula para seu ponto remoto e s passa
realmente a exerc-la em aproximaes maiores do
objeto. Para o hipermtrope, dar-se- o oposto: mesmo
para objetos no infinito ele j obrigado ao exerccio
da acomodao, compensando seu vcio refrato-
mtrico, mas far esforos ainda maiores quando o
objeto se aproximar. Em princpio, pode ser usada a
frmula: A = V - L + 1/d (*), em que V o vcio de
refrao (positivo nas hipermetropias e negativo nas
miopias), U a lente eventualmente usada (a que nor-
malmente compensa o vcio de refrao tem o mesmo
valor deste, V = U) e d a distncia (em metros) a qual
um objeto est. Por exemplo: um hipermtrope de
4,5 D (V = + 4,5) usando uma lente de +2 D,
que lhe corrige parcialmente o vcio refratomtrico
(U = +2) ter, para um objeto a 20 cm (d = 0,2 m) a
necessidade acomodativa de A = 4,5 - (+2) + 5 = 7,5 D.
A capacidade acomodativa mxima de uma pes-
soa pode ser determinada pelo processo conhecido
como do ponto prximo de acomodao (P.P.A.).
Por ele se avalia a menor distncia (d) a que se pode
aproximar um objeto, de modo que mincias de suas
formas cheguem ainda a ser percebidas (por exemplo,
leitura de um texto de tipos grficos de tamanhos bem
reduzidos, como os de Bblias pequenas). Claro que se
houver vcio refratomtrico presente (V) e, ou lente
em uso (U) a frmula j apresentada deve ser usada,
para o clculo da acomodao mxima.
Em crianas muito novas, valores de acomo-
dao de umas 15 D poderiam ser exercidos. Mas,
progressivamente, eles vo se reduzindo, em todas
as pessoas (hipermtropes, emtropes ou mopes) de
modo que, ao redor dos 40 anos, apenas umas 4 D ou
5 D de acomodao estariam ainda disponveis; e mais
adiante, por volta de uns 60 anos de idade, toda capa-
cidade acomodativa chega a zero. Claro que existem
variaes individuais, fazendo com que certas pessoas
apresentem, nas mesmas idades, capacidades acomo-
dativas pouco maiores, ou menores; ou que, recipro-
camente, mesmas capacidades acomodativas sejam
alcanadas em idades diferentes para cada pessoa.
De qualquer forma, a reduo do processo acomoda-
tivo, a presbiopia (do grego presbis, velho, ops,
olho) um processo universal e irreversvel.
Assim, para o exemplo antes referido, o exerc-
cio da acomodao de 7,5 D ser, ou no, possvel, na
dependncia da idade do paciente. Um jovem poder
consegui-la, mas uma pessoa de 45 anos j no alcan-
ar faz-la.
(*) Embora bem suficiente como primeira aproximao e para boa parte dos clculos sobre acomodao, essa frmula no exata, ao
no considerar a chamada distncia vrtice (s), entre o primeiro ponto principal do olho (cerca de 1,6 mm atrs da face anterior da
crnea, num olho de refrao normal) e o segundo ponto principal de uma lente de culos (U), geralmente colocada a uns 13 mm adiante
daquele ponto. Usa-se, ento A = [D - U (1 - sD)] [1 - sU (1 - sD)]
-1
+ L
o
/ (1 - sL
o
) (Bicas
2
), onde D = 1/d e L
o
a lente que corrige o vcio
de refrao V, sendo V = L
o
(1 - sL
o
).
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HEA Bicas
SINTOMAS E SINAIS
O mope no pode desacomodar, isto , no
pode relaxar seu msculo ciliar e aplainar as curvatu-
ras do cristalino, a partir de sua posio de repouso.
Por isso, no v bem para longe, ou melhor, alm
de seu ponto remoto. Mopes de -2 D, -5 D e -10 D
tero, para o infinito, as acomodaes equivalentes a
seus vcios refratomtricos, isto , necessidades de
ajustamento ptico de -2, -5 e -10 D que, como no
satisfeitas pelas respectivas desacomodaes (sinais
negativos dessa funo), equivalero a prejuzos de
acuidade visual (maior no mope de 10 D, menor no
de 2 D). Para a distncia de 1 metro (1 D) as neces-
sidades (no compensadas) sero, respectivamente,
-1, -4, e -9 D, ou seja, pouco menores: a nitidez discri-
minativa ainda no possvel, mas a falta dela j
menor. Para 0,5 m, as acomodaes necessrias sero
0, -3 e -8 e, pois, o mope de -2 D, em seu ponto
remoto (50 cm = 2 D) estar vendo bem, enquanto os
outros ainda no. A 25 cm, as necessidades seriam,
respectivamente, -2+4 = +2 D (acomodao a ser exer-
cida, dependendo da idade), -5+4 = -1 D (ajustamento
ptico ainda no possibilitado, dando prejuzo de acui-
dade visual para essa distncia) e -10+4 = -6 D (idem).
Obviamente, o mope de -5 D s teria bom ajusta-
mento visual a 20 cm (seu ponto remoto) ou a distn-
cias menores (devendo ento acomodar) e o mope de
-10 D teria boa acuidade visual apenas a 10 cm (seu
ponto remoto) ou a distncias menores. A regra de
que o mope v mal para longe est correta, mas a de
que v bem para perto, no: perto um termo
que no define distncia (da qual depende a resoluo
ptica) nem a acomodao (que funo da idade).
O hipermtrope pode exercer a acomodao.
O de +1 D dever fazer tal ajustamento (1 D) j para
um objeto no infinito e adicionar mais esforo acomo-
dativo medida em que aquele se aproxima. Por exem-
plo, a 33 cm, a acomodao que, num emtrope, seria
de 3 D, dever chegar, nele, a 4 D. Ora, a compensao
acomodativa para longe (1 D) pode ser feita na infncia
e mocidade, mas no na velhice, o que significa que a
necessidade de uso de lentes corretoras (para longe)
no surgir no comeo da vida, mas, sim, mais adiante.
Obviamente, para a leitura ( 33 cm de distncia) as
dificuldades sero sentidas antes que as de um em-
trope. J outro hipermtrope de 4 D, dever exercer
essa acomodao (4 D) para objetos muito distantes,
aumentando-a para os mais prximos; ora, manter uma
acomodao constante de 4 ou mais dioptrias no
fcil, at para um jovem, mesmo que a capacidade
mxima de acomodao seja maior que tal valor. Tal
hipermtrope poder, ento, compensar seu defeito
ptico, mas custa de sintomas: dores nos olhos e, ou
cefalia (principalmente ao final do dia, relacionando
os sintomas leitura e esforos visuais para ver
objetos prximos), averso s circunstncias de maior
esforo (um mecanismo de defesa; mas, geralmente,
interpretado como preguia, desinteresse, etc., le-
vando a maus rendimentos escolares ou equivalen-
tes), borramentos da viso (por eventual relaxamento
da acomodao, cansada, na fixao a um objeto),
irritaes (hiperemia, prurido) nos olhos e at hordolos,
principalmente em crianas, etc. bem provvel que
uma pessoa, embora no consiga manter constante-
mente um determinado nvel de esforo acomodativo
chegue, perfeitamente, a exerc-lo em circunstncias
como as de provas de esforo (e.g., os testes de acui-
dade visual). Em suma, o bom desempenho num teste
de acuidade visual no significa, necessariamente, que
a pessoa seja emtrope, no elimina a possibilidade de
ela possuir uma hipermetropia at relativamente alta e
causadora de sintomas. Em casos de dvidas (queixas !)
o exame refratomtrico dever ser realizado.
O exerccio da acomodao mediado pelo III
nervo cranial, tambm subsidirio da estimulao
convergncia, numa sincinesia. Resulta, ento, que
valores muito altos de hipermetropia, ou defeitos
nessa sincinesia (uma alta convergncia suscitada pela
inervao necessria obteno de uma acomodao,
ainda que reduzida), daro convergncias dos eixos vi-
suais, mesmo quando no necessrias: aparecer um
estrabismo convergente. Chamado estrabismo aco-
modativo, por estar relacionado ao exerccio da aco-
modao, um quadro relativamente freqente, apa-
recendo em crianas com aproximadamente 2 a 4 anos
de idade. Um mecanismo anlogo, mas por falta de
acomodao, em mopes, explica a insuficincia de
convergncia (para objetos prximos) e, pois, uma ten-
dncia a desvios oculares (estrabismos) divergentes.
No astigmatismo, a acomodao pode tambm
ser exercida; mas como global, isto , modifica o
poder diptrico de todos os meridianos oculares, a di-
ferena entre o de maior e o de menor refringncia
continuar inalterada. A reduo na capacidade visual
discriminativa de formas (acuidade visual) ser uma
conseqncia. Nos astigmatismos, a posio de opto-
tipos costuma suscitar respostas desiguais: acertos de
informao posicional para uma orientao (por exem-
plo, horizontal) e erros nas apresentaes complemen-
tares (no caso, verticais). Essa seletividade poderia
ser objeto de ajustamento acomodativo, em casos de
Ametropias e presbiopia.
25
astigmatismos hipermtrpicos (simples ou compos-
tos) nos quais se poderia ter, at, um bom desempenho
no teste de acuidade visual.
Quando a ametropia muito alta, fazendo com
que uma estimulao ptica adequada da retina no
seja possvel, haver um prejuzo no desenvolvimento
e estruturao do sistema visual, levando a um de-
feito funcional chamado ambliopia. A manifestao
da ambliopia , principalmente, a de baixa capaci-
dade visual resolutiva de formas, mesmo que sua causa
original seja corrigida. Isto , ainda que a ametropia
seja apropriadamente compensada por lentes, persis-
tir uma reduo de acuidade visual, por falta do de-
senvolvimento de conexes neuronais (aprendizagem
discriminativa) adequadas. O grave que tal processo
s pode ser eficazmente evitado e tratado nas pri-
meiras idades, tornando-se irreversvel j por volta de
uns 8 a 10 anos de vida.
Outra causa de ambliopia a anisometropia, a
diferena de valores pticos dos dois olhos.
ANISOMETROPIA
Do grego an (no), iso (igual), a condio
de desigualdade das medidas pticas oculares. Por
exemplo, se um olho tiver uma hipermetropia de +2 D
e o outro uma de +6 D, diz-se haver uma anisohiper-
metropia. No caso de olhos com miopias de, por exem-
plo, -1 D e -6,5 D, diz-se haver uma anisomiopia. Pode,
at, haver uma anisoemetropia (por exemplo, condi-
es Ca e Lb, Figura 1). Nestes casos, o tamanho da
imagem de um objeto, nas retinas, ser diferente
(aniseiconia), circunstncia que pode tambm ocorrer
na correo ptica (isometropizao) das anisome-
tropias, produzindo dificuldades de fuso binocular.
TRATAMENTO
As lentes de culos ou as de contato compen-
sam o defeito ptico, mas como este causado por
uma inadequao estrutural do olho (curvaturas
diptricas excessivas ou insuficientes relativamente
ao tamanho do olho), no o eliminam. As lentes que
corrigem as hipermetropias so as esfricas positi-
vas. As que corrigem as miopias so as esfricas
negativas. Para os astigmatismos hipermetrpicos sim-
ples, as correes so dadas pelas cilndricas positi-
vas e para os astigmatismos mipicos simples, as ci-
lndricas negativas. Para os astigmatismos compostos
e mistos, em que duas curvaturas diptricas diferentes
so necessrias, fala-se em lentes tricas.
O uso de lentes de culos no tem restries,
enquanto o das de contato pode ser contra-indicado
em afeces de conjuntiva e crnea, assim como em
outras condies (olho seco, atividades em ambien-
tes poludos, etc.). Do ponto de vista ptico, lentes
convencionais produzem imagens de tamanhos me-
nores que as das lentes de contato na correo das
miopias (o que pode ser uma desvantagem para as
primeiras) mas maiores nas hipermetropias. Lentes
convencionais negativas aumentam o campo visual dos
mopes, as positivas diminuem o dos hipermtropes,
enquanto as de contato no trazem modificaes nesse
aspecto. Para que no ocorra aniseiconia na correo
ptica das anisometropias, a soluo tcnica ideal
seria a de uso de lentes convencionais nas anisome-
tropias axiais e de lentes de contato nas refracionais.
Mas o uso de lentes convencionais em anisometropias
(axiais) equivale a prismaes nos olhares fora dos
centros pticos (isto , direita, esquerda, acima,
abaixo), causando diplopia; da a indicao, tambm
nesses casos, de lentes de contato.
Na presbiopia, uma lente especfica para perto
(e.g., 33 cm) diferente da que corrige a ametropia deve
ser usada. Fala-se, ento, em lentes bifocais em que,
como o nome indica, h um foco para longe (cor-
reo da ametropia bsica) e um para perto (para su-
prir a falta da acomodao). No entanto, em distncias
intermedirias no h adequao nem da lente para
longe nem da para perto. , ento, possvel adicio-
nar-se um segmento intermedirio, para uma distncia
intemediria (por exemplo, 80 cm), construindo-se
uma lente trifocal. Hoje, no entanto, j existem as
lentes de poder diptrico mltiplo, de acordo ao ponto
em que elas so atravessadas pelo eixo visual (dire-
o do olhar). So as lentes multifocais.
Desde h alguns anos, popularizou-se o trata-
mento cirrgico das ametropias, basicamente feito so-
bre a crnea, por alterao de sua curvatura anterior. Entre
os vrios tipos (ceratomileuse, ceratofacia, etc.) o mais
simples e difundido o das ceratotomias. Geralmente
utilizado para a correo de miopias (ceratotomia
radial), pode ser feito com anestesia tpica, mas no
isento de perigos: com as incises feitas sobre a crnea
e que, praticamente, tem profundidade equivalente a
quase toda a sua espessura, so freqentes as perfu-
raes (micro e macro, com sada de humor aquoso)
por onde podem penetrar microorganismos, dando in-
feces, cuja progreso e acometimento de todo o olho
(panoftalmite) levam sua perda total. Nos melhores
casos (sem infeces), o olho fica, pelo menos por
meses, fragilizado, podendo romper-se a toques ou
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HEA Bicas
presses que, antes, seriam normalmente suportadas.
De resto, maus resultados (correo excessiva ou insu-
ficiente, flutuaes diptricas no correr do dia, criao
de astigmatismos de difcil correo, queixas de des-
lumbramentos iluminao direta), no so de fre-
qncia desprezvel. Recentemente tem sido posta em
prtica a tcnica de ablao de camadas internas da
crnea, pelo uso do excimer laser, com vantagens
sobre a anterior. De qualquer modo, tambm sujeita a
indicaes especficas e com restries dos tradicio-
nalistas sobre as vantagens da relao entre riscos
corridos e benefcios auferidos.
PROGNSTICO
Hipermetropias so mais comuns e maiores em
crianas, tendendo a diminuir com a idade. Miopias,
ao contrrio, podem aparecer com a idade (freqente-
mente na adolescncia) e, ou aumentar com ela. As
variaes, entretanto, no so grandes (a no ser em
casos de miopia maligna) e, entre a segunda e a
sexta dcada, quase nulas. Nas pessoas idosas, por
adensamento do cristalino, h uma miopizao abso-
luta ou relativa (diminuio de hipermetropia), um
sinal prodrmico de sua opacificao (catarata).
costumeira a referncia de que a evoluo de
uma ametropia no fica afetada pela falta do uso de
culos, ou pelo uso deles. Contudo, h suposies de
que o uso excessivo (e, ou continuado) da acomodao
seja miopizante, o que, alis, apresenta lgica. Da a
tradio de se hipocorrigir hipermtropes jovens e a
de no se hipercorrigir mopes (embora hipocorreo
de hipermtropes ou hipercorreo de mopes sejam
anlogas do ponto de vista ptico).
BICAS HEA. Ametropias and presbyopia. Medicina, Ribeiro Preto, 30: 20-26, jan./march 1997.
ABSTRACT: The optical system of a normal eye, with the basic characteristics and relationships
of its components is defined for the distinction between emmetropia and axial or refractive ametro-
pias (myopia and hyperopias). The techniques for the study of the optical state of the eyes
(refractometry) are synthesized and other of their results (astigmatisms, anisometropias) are
commented. It is also analysed the capability of the ocular focal power change (accommodation)
and its progressive deterioration with the time (presbyopia). Symptoms and signs caused by the
presbyopia and by the ametropias (reduction of visual acuity, ocular pains and irritations, headache,
aversion to visual tasks, hordeola, strabismus, amblyopia, etc.), respective treatments and prognosis
of the evolution are also considered.
UNITERMS: Myopia. Hyperopia. Astigmatism. Anisometropia. Accommodation, Ocular. Presbyopia.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1 - BICAS HEA. Oftalmologia: Fundamentos. Ed. Contexto, So
Paulo, 1991.
2 - BICAS HEA. Algumas consideraes sobre as medidas de
convergncia, acomodao e relao C
A
/A. Rev Latinoam
Estrab 1: 68-87, 1976.
Recebido para publicao em 03/01/97
Aprovado para publicao em 30/01/97