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Afecciones Benignas del tero

Gabriela Ulloa - Jos Daniel Albn I.

Dr. Fernando Salazar

2014



AFECCIONES BENIGNAS DEL TERO
AFECCIONES BENIGNASDEL CUELLO UTERINO
El cuello uterino considerado normal vara mucho en su aspecto de una mujer a otra y de acuerdo
con la etapa de la vida en que se encuentra: adolescencia y pubertad, edad reproductiva,
embarazos, climaterio y menopausia, y pueden verse variaciones en el lmite de los epitelios
exocervical y endocervical, de manera que este lmite cambiar modificando el aspectro del
exocrvix, cuando lo observamos al examinarlo con espculo. As tambin, los traumatismos del
parto y las afecciones pueden afectar el cuello y producir lesiones y modificaciones que deben ser
conocidos por el mdico de la familia como primer escaln en la atencin a la salud de la mujer en
nuestro pas. Nos referiremos a las ms frecuentes.
ECTOPIA
Cuando observamos el cuello con espculo vemos un enrojecimiento periorificial, con un aspecto
ms brillante y hmedo que el resto del crvix, que tiene un color rosado opaco. Se le designa con
el nombre de eritroplasia y es debido a la salida hacia el exocrvix del epitelio mucoso
endocervical o epitelio cilndrico.
Esta alteracin puede verse en la nia recin nacida y se le llama ectopia congnita y puede
persistir hasta la edad adulta.
Etiologa
El embarazo, el parto y los anticonceptivos orales favorecen este proceso, y algunos sealan la
posible influencia del coito si ste es traumtico para el cuello.
Cuadro clnico
La manifestacin ms frecuente de la ectopia, sobre todo cuando es extensa, es la presencia de
una leucorrea mucosa que aumenta a mitad del ciclo con el aumento de los estrgenos y la
ovulacin. Esto es debido a la hipersecrecin del epitelio ectpico produciendo un aumento del
moco. Este epitelio que vive en un medio cido intracervical, al salir al medio cido vaginal con los
elementos bacterianos de la flora vaginal, puede ser agredido e invadido por bacterias, que dan
lugar a un proceso inflamatorio y entonces hablaremos de una ectopia inflamada.
Diagnstico
En principio puede hacerse clnicamente, por el examen macroscpico del crvix cuando se tiene
experiencia, pero lo ideal es realizar una colposcopia, en la que se vern las imgenes tpicas de la
ectopia en forma de racimos de uvas que se visualizan mejor al aplicar cido actico de 1 a 3 %.
En algunas ocasiones pueden verse reas de ectopia en forma de islas ms alejadas del orificio
exocervical o en forma de columnas. Cuando en el proceso de reparacin, el epitelio pavimentoso
retorna a su posicin normal, puede ocluir los orificios de salida glandulares, dando lugar a la
acumulacin del moco en estas glndulas, con la formacin de verdaderos quistes que sobresalen
en el exocrvix y tienden a tomar un aspecto blanquecino o amarillento conocidos con el nombre
de huevos de Naboth. Si no ocluye el orificio de salida, entonces pueden verse stos y son
nombrados como glndulas abiertas.
Evolucin
La regeneracin de la estructura epitelial del crvix puede ser espontnea, como se ve con
frecuencia despus del parto, aunque es un proceso lento de algunos meses; si no hay sntomas
puede esperarse unos 6 meses.
En otras ocasiones el proceso de reparacin se desva de la normalidad y nos lleva al desarrollo de
atipias, displasias y carcinoma in situ, como puede verse en el esquema de Stafl A. Mattingly (fig.
28.1).

Tratamiento
Provoca la destruccin del tejido ectpico de no evolucionar a la curacin espontnea. En la
actualidad el tratamiento de eleccin es la crioterapia.
EROSIN
Es la prdida del epitelio pavimentoso exocervical, que deja un fondo rojizo, sangrante, de bordes
ntidos.


Etiologa
Es una lesin habitualmente traumtica, producida por diafragmas mal puestos, pesarios,
excepcionalmente por sustancias custicas, y, adems, por la craurosis vaginal en ancianas.
Diagnstico
Por lo general es fcil de diagnosticar por medio del interrogatorio y examen fsico.
Tratamiento
Se realiza con antispticos, quimioterpicos y antibiticos, y se debe suprimir el agente causal.
DESGARRO CERVICAL Y ECTROPIN
Son lesiones que se producen muy frecuentemente en las comisuras laterales del cuello (a las 3 y 9
del reloj), aunque pueden tener otras localizaciones.


Etiologa
El parto es un elemento causal de estos desgarros y dada la fuerza de las contracciones del
perodo expulsivo, sobre todo por fetos muy grandes (macrofetos) o cuello resistente, dilatacin
forzada o partos muy rpidos. Tambin se pueden producir en aplicaciones de frceps o esptulas,
si no se cumplen los requisitos para su aplicacin. Son ms frecuentes en partos domiciliarios o
atendidos por personal no entrenado.
Diagnstico
Debe hacerse al realizar la revisin del cuello en el posparto, determinar su ubicacin y longitud o
extensin. Si no se suturan adecuadamente pueden quedar como secuela que deforma el cuello
sobre todo si son bilaterales. Al examinar posteriormente a la mujer abriendo el espculo y
separando sus valvas, puede quedar expuesto a la vista el tejido glandular endocervical, lo que se
designa con el nombre de ectropin; este tejido puede ser irritado por el medio cido vaginal
(flora vaginal) y producir cervicitis.
Tratamiento
Debe ser suturado todo desgarro diagnosticado por la revisin del cuello, para restituir su
anatoma y contribuir al mantenimiento de los mecanismos de autodepuracin del aparato
genital, as como prevenir procesos inflamatorios y malignos del crvix.
CERVICITIS
Etiologa
Es la inflamacin del cuello uterino debido a la infeccin bacteriana por variados grmenes entre
los cuales son frecuentes los estreptococos anaerobios.
Estreptococos aerobios no hemolticos, Escherichia coli, estafilococos, gonococos, Chlamydia y
otros frecuentes en el medio vaginal. Tambin puede ser producida por protozoarios, hongos y
virus (herpes).
Evolucin
Puede presentarse de forma aguda, aunque lo ms frecuente es su evolucin crnica. Se le da
mucha importancia en la gnesis de los cambios epiteliales que pueden evolucionar hacia cambios
displsicos y posteriormente hacia el cncer cervical.
Cuadro clnico
La cervicitis aguda se presenta frecuentemente con leucorrea abundante, que puede ser purulenta
y acompaarse de fiebre, dolor hipogstrico, sntomas urinarios y dolor al contacto sexual, as
como sangramientos en ocasiones.
Puede formar parte de una infl plvica aguda con otras localizaciones altas. En el examen con
espculo se observa un cuello edematoso y rojizo, con prdidas purulentas por el canal cervical,
que pueden acompaarse de moco. Pueden existir, adems, manifestaciones de infeccin en la
uretra, glndulas de
Bartholin o de Skene. Este perodo agudo es habitualmente corto.
La cervicitis crnica es una de las causas ms comunes de leucorrea, aunque algunas veces puede
ser asintomtica u oligoasintomtica y ser diagnosticada por un exudado endocervical. Las
caractersticas de la leucorrea pueden ser variables en color, olor, presencia de flemas y a veces
sangre, sobre todo despus del coito, que a veces resulta molesto y puede acompaarse despus
de dolor hipogstrico, o de dolor al movilizar el cuello durante el tacto vaginal.

Es indiscutible que el Programa Nacional de Deteccin Precoz del Cncer Cervicouterino mediante
la prueba citolgica peridica ha contribuido a diagnosticar casos asintomticos u
oligosintomticos y disminuir la prevalencia de esta afeccin. En este tipo de afeccin es frecuente
la asociacin del gonococo con clamidia o estreptococos.
Diagnstico
En la cervicitis aguda el diagnstico clnico se realizar habitualmente por el cuadro clnico
descrito, si en el examen con espculo se observa el cuello edematoso, enrojecido, aumentado de
volumen y la paciente siente dolor a su movilizacin.
El diagnstico se completar con la toma de muestra de exudado endocervical y vaginal para
estudio bacteriolgico. Por lo general, se observar secrecin que sale por el orificio cervical
externo.
En la cervicitis crnica las manifestaciones clnicas pueden ser escasas o evolucionar como una
leucorrea crnica recidivante. Puede observarse el endocrvix enrojecido con una zona de aspecto
erosionado periorificial (puede ser una ectopia inflamada). Tambin pueden observarse huevos de
Naboth y glndulas abiertas, ya descritos, as como el aumento de la vascularizacin.

Otras veces puede verse un cuello de aspecto sano y un exudado gleroso que sale por el conducto
cervical.
Ante otras lesiones de tipo proliferativo, irregulares o atpicas es necesario que la paciente sea
valorada con la prueba de Schiller, y si es positiva remitirla a una consulta de patologa de cuello
para evaluacin colposcpica y biopsia para confirmar lesiones sospechosas (base, mosaico,
vascularizacin atpica) o de aspecto maligno.
Tratamiento
En la cervicitis aguda depender del resultado obtenido con la coloracin de Gram y del cultivo
con antibioticograma. De inicio, despus de la toma de muestras para los exmenes sealados se
indicar reposo y abstinencia sexual, tratamiento sintomtico y posteriormente tratamiento
especfico de acuerdo con el agente causal. En ocasiones segn la experiencia clnica y
epidemiolgica, puede iniciarse tratamiento ante un diagnstico presuntivo, hasta contar con los
resultados de las investigaciones realizadas.
En la cervicitis crnica cuando se determina el grmen infectante y tenemos el resultado del
antibioticograma, podemos aplicar el tratamiento especfico parenteral u oral y tambin por va
vaginal.
Pueden realizarse curas vaginales (agua oxigenada, mercurocromo, acriflavina 1 x 4 000) y aplicar
vulos antibiticos o quimioterpicos de acuerdo con cada caso.
Despus de lograr el control de la infeccin, puede ser necesario el tratamiento en la consulta
especializa da de patologa de cuello para la exresis o destruccin del tejido afectado. Para esto
se han utilizado distintos procedimientos como la electrocoagulacin, cauterizacin,
electroconizacin, conizacin quirrgica o traqueloplastia (Sturmdorf) y ms modernamente la
ciruga por lser y la crioterapia.
Haciendo un resumen con un enfoque profilctico del cncer de cuello, no debemos olvidar nunca
la revisin del cuello en el posparto, la sutura de todos los desgarros, el examen de cuello a las 6
semanas posparto, el tratamiento de las infecciones cervicovaginales, la educacin tendiente a la
eliminacin o disminucin de la promiscuidad sexual y el uso del condn en estos casos, tareas
fundamentales en las que el mdico de la familia y su enfermera desempean un papel
importante.
MIOMA UTERINO
Concepto
Es una neoplasia benigna del tero, que se conoce popularmente con el nombre de fibroma y
desde el punto de vista anatomopatolgico como leiomioma, liomioma y fibromioma, de acuerdo
con el predominio de las fibras musculares lisas o la cantidad de tejido fibroso.
Su frecuencia hace que sea uno de los diagnsticos ms comunes en las pacientes intervenidas
quirrgicamente en los servicios de ginecologa y de ciruga general. Aparece, sobre todo, entre los
30 y 50 aos, aunque en la actualidad se diagnostica ms temprano por el uso tan difundido de la
ultrasonografa, lo que permite el diagnstico de tumores muy pequeos, antes de que sean
capaces de producir sntomas. Se seala una mayor frecuencia en mujeres negras, mestizas y
nulparas.
Pueden ser nicos o mltiples y ubicarse en cualquier lugar del tero.
Etiologa
Algunos autores consideran que la causa es desconocida, otros le dan valor al estmulo
estrognico mantenido o aumentado que activa los genitoblastos (elementos musculares
inmaduros), mesodrmicos y clulas embrionarias que responden a este estmulo.
Algunos autores dan una incidencia hasta 10 veces mayor en mujeres negras. En Santiago de Cuba
la profesora Mara Rodrguez sealaba 49,3 % en mestizas (de acuerdo con la distribucin tnica
de la poblacin con predominio de mestizos).
Anatoma patolgica
De acuerdo con la ubicacin se conocen:

Por debajo del endometrio: submucoso-sesil, pedunculado, abortado.
Por debajo del peritoneo: subseroso-sesil o pedunculado.
En el espesor del miometrio: intramural, nico o mltiple.
Entre las 2 hojas del ligamento ancho: intraligamentario, variedad subseroso, y en el cuello
(cervical).
De acuerdo con la medicina tradicional oriental esta afeccin es debida a la estasis de sangre y
energa en la pelvis, con manifestaciones de congestin, edema y fibrosis en estadios ms
avanzados, y en la prctica hemos comprobado una alta correspondencia con este diagnstico
etiolgico.
Cuadro clnico
Depender del nmero, tamao y la localizacin de los miomas.
Sangramiento. Hipermenorrea, polimenorrea o menorragias que son ms frecuentes en los
miomas intramurales. La metrorragia cclica o acclica es ms frecuente en el mioma submucoso.
No se debe olvidar que la existencia de mltiples miomas puede hacer que estas expresiones del
sangramiento no sean tan esquemticas.
Dolor. Este se puede producir por compresin de rganos vecinos o traccin de los plexos y
debidos a complicaciones tales como torsin, degeneracin o necrosis, aumento de la
contractilidad y espasmo uterino.
Tumor. Puede ser palpable por la paciente o un familiar o ser un hallazgo en el examen fsico en un
examen preventivo ginecolgico o por otro motivo de consulta.
Actualmente en nuestro medio son cada da ms raros los tumores de gran tamao que aparecen
en los textos de algunas dcadas atrs, por lo que los sntomas de compresin uretral, retencin
urinaria, polaquiuria y disuria, estreimiento y dolor a la defecacin son poco frecuentes.
Evolucin
Se seala la incidencia de torsin (en los tumores subserosos con pedculo largo), necrosis,
hialinizacin, transformacin qustica, calcificacin, hemorragias, infeccin y abscedacin.
En el embarazo se observa una degeneracin roja o carnosa. En los submucosos pediculados
ocurre el parto del fibroma.
Diagnstico
Casi siempre puede realizarse clnicamente por el cuadro clnico y el examen fsico, a veces como
un hallazgo en mujeres que consultan por otras causas o al realizar el examen preventivo
ginecolgico; otras veces las pacientes van a consulta por palparse un tumor.
El examen fsico puede determinar el tamao, forma y consistencia del tero y los ndulos, su
localizacin (intramurales y subserosos), as como el parto del mioma en el examen con espculo.
Por la histerosalpingografa y la histeroscopia se pueden diagnosticar los miomas submucosos.
La ultrasonografa es el medio ms til hoy, e identifica muy tempranamente tumores muy
pequeos y otros de localizacin muy difcil, as como descarta el diagnstico diferencial del
embarazo y tumores slidos de ovario.
Tratamiento
La simple presencia de uno o ms miomas, sobre todo pequeos y asintomticos, no exige
tratamiento.
Es importante individualizar la conducta y la decisin debe ser analizada y consentida por la
paciente y la familia. Es imprescindible tener en cuenta los aspectos siguientes:
Edad.
Paridad (hijos vivos).
Deseo de nuevos hijos.
Nmero, tamao y localizacin de los miomas.
Sntomas y complicaciones (naturaleza y gravedad).
Un esquema muy simplificado como gua para el mdico de familia.

En nuestra prctica hemos introducido un nuevo elemento teraputico medio, que ha demostrado
su utilidad, sobre todo en casos sintomticos. Consiste en la realizacin del diagnstico tradicional
oriental y tratamiento con acupuntura, al cual se ha agregado el implante o siembra de Catgut
cromado en puntos de acupuntura, con el cual puede lograrse la mejora sintomtica a corto plazo
y la reduccin del tamao de los miomas a mediano plazo. Esto se controla por ultrasonografa.
El tratamiento mdico con anlogo de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) reduce por
un tiempo el tamao del mioma, pero presenta efectos secundarios y su uso prolongado puede
conducir a osteoporosis; puede ser til en la etapa preoperatoria para facilitar la ciruga, ya que
reduce a cerca de la mitad el tamao de los miomas.
En casos poco frecuentes de miomas submucosos pediculados y paridos se puede realizar la
exresis quirrgica por va transvaginal, tambin puede realizarse la recepcin electroquirrgica o
vaporizacin con lser por medio de histeroscopia en miomas submucosos y reseccin
laparoscpica de miomas subserosos.
El tratamiento hormonal ha perdido terreno, pero suele ser utilizado en un perodo de
aplazamiento de la operacin y en climatricas sintomticas que no desean operarse. Pueden
utilizarse la testosterona, progesterona o combinadas despus de descartar enfermedad maligna
endometrial.
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL.
Responde a un estmulo estrognico crnico y elevado sin contraposicin de
progesterona.
Es un proceso difuso, que no necesariamente afecta a toda la extensin endometrial.
Clasificacin

Factores de riesgo.

Clnica
Sangrado despus de la menopausia.
Clicos en la parte baja del abdomen (a veces).
Sangrado entre los periodos menstruales normales.
Sangrado menstrual excesivo.
Diagnstico.
MTODOS DE SOSPECHA DE HIPERPLASIA
Clnica: hipermenorrea, metrorragia.
Histeroscopa: visualizacin directa de la lesin y biopsia dirigida .
Ecografa vaginal: se aconseja el estudio histolgico:
Dimetro AP >15 mm en premenopusicas,
5mm en post- menopusicas.

Citologa cervical
Citologa endometrial

MTODOS DIAGNSTICOS DIRECTOS
El Dx de hiperplasia endometrial es HISTOPATOLOGICO.
Microlegrado por aspiracin.
Legrado fraccionado: Es el mejor mtodo diagnstico.
Histeroscopa con biopsia dirigida.
Tratamiento.
Los 2 factores ms importantes a tener en cuenta: edad de la paciente y las caractersticas
histolgicas de la lesin.
Legrado uterino
Tratamiento mdico : Progestgenos
Ablacin endometrial: destruccin del endometrio.
Histerectoma












BIBLIOGRAFIA
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Merlo, Gonzales, 8 Ed, Ginecologa, cap24
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http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia_y_obstetricia/ficheros/cr07.patolo
gia_benigna_cervix.pdf