Mningite aigu

du nourrisson et
de lenfant
(diagnostic, stratgies thrapeutiques, critres
dadmission en ranimation).
Antoine ROUGET
DESC ra med
10, 11, juin 2009
Les mningites aigues

Virales
Enterovirus

80% = bnin

Bacterienne

Mortalit

5-10%

< 5%

Post-infectieuse

Non infectieuse
CLINIQUE : Quand voquer une
mningite?
chez le grand enfant

Smiologie Classique:

Syndrome infectieux

Syndrome mning
Faible sensibilit de la triade classique
Fivre + cphale + raideur de nuque : Se=40%
Attia J, JAMA 1999.
van de Beek, N Engl J Med. 2004
Kernig, Brudzinski: mauvaise sensibilit
Thomas KE,Clin Infect Dis 2002
+ jeune = smiologie PAUVRE & ATYPIQUE
CLINIQUE : Quand voquer une
mningite?

Tableau progressifs, signes spcifiques tardifs
Fivre
Sepsis

(coloration anormale, myalgie)
Rash cutan

aspcifique
Purpura extensif /H12
S mnings /H12-H15
S neuro

( conscience, convulsions) / >H15-H24
Thompson MJ, LANCET 2006
SENSIBILISATION des familles aux
s. PRECOCES

de SEPSIS en PREHOSPITALIER

Prsentation Gnrale: ( teint, etat

gnrale)

Comportement (ractivit, interactivit)

Fievre>39,5C
Pantell RH, JAMA 2004
Identifier les lments les plus SPECIFIQUES de sepsis GRAVE, ncessitant
une HOSPITALISATION (grade B)
S. prcoces
CLINIQUE : Quand voquer une
mningite?

Nourrisson < 3 mois

HDN ( tachycardie, vasoconstriction peripherique

)

Neuro

( hypotonie,fontanelle bombe, trble

cpt, convulsion)

Purpura

Nourrisson > 3 mois

2 ans

F

+ convulsions

< 9 mois

1 an = Obligatoire

Jusqu

2 ans = indication large

Apres 2 ans

Sd

mning

febrile

Purpura fbrile

Signes neuro

+ F

+/-Voire cphale fbrile
PONCTION LOMBAIRE
Examens paracliniques

Ponction lombaire

Tomodensitomtrie
La ponction lombaire (1)

Coloration de Gram: < dans lheure

CG+ = pncq

CG-

= mgcq

BG-

= Hi / E.coli

( < 3mois)

BG+ = Listeria ( < 2%)

E-tests

: pour les C3G lorsque CG+ (CMI)

Culture /Antibiogramme
LCR Germes cellules protinorachie glycorachie
normal 0 1

5/mm 0,2

0,5 g/L 2/3 glycmie
M.bactrienne + >1000 (87%)
PNN
+++
<
M.virale 0 10-100

+

La ponction lombaire (3)

Examen direct negatifs:

Lactates / LCR : <3,2mmol/L = VPN (100%)
M.bact Viallon A,Presse Med 2000

Forte suspicion de M.bact: ( anamnse + bio)

Detection

Ag solubles / LCR (immunochromatographie)

PCR pncq

+ mgcq

PCR universelle

Faible suspicion de M.bact

PCR enterovirus

Mningites Lymphocytaire

PCR enterovirus

Interferon

/ LCR

PCR HSV
La tomodensitometrie

Problmatique:

pratique trop frquente

Retard

la PL (diag) (5,3h)

Retard

lantibothrapie

( ttt

)
Hasbun R,New Engl J Med 2001

Contre-

indications

la PL:

les signes de localisation neurologiques
(dficit, S.dengagement, comitialit)
Hasbun

R, New Engl

J Med 2001
Zoons

E, Neurology

2008

Coma CGS11
Joffe AR; J Intens Care Med 2007
Traitement

Antibiothrapie

Corticothrapie
Antibiothrapie probabiliste

Epidmiologie:

pnq

/ vaccin < 2 ans

Hib

/ vaccin
Epibac, 2007
%
2-11
mois
1-2
ans
3-14
ans
H.i 1 8 4
N.m 37 62 54
L.m 2 0 0
S.p 50 30 43
Mono-thrapie

(1)

Absence de potentialisation de la bactricidie

de la C3G dans
modles exprimentaux de mningites

Pncq.
Suntur B.N., Int J Antimicrob Ag 2005
Lee H., Int J Antimicrob Ag 2004

Inefficacit

de la Vancomycine

seule

pour obtenir la gurison dune
mningite.
Kaplan SL, Clin Microbiol Rev 1998

Bnfice de la Vanco

+ C3G que si Pncq

CMI> 2mg/L
( modles exprimentaux ) = situation exceptionnelle.

En 2006, aucune souche de pncq

R C3G // Pncq

I C3G < 2%

Diminution de la pntration

de de la vancomycine

dans le LCR en
cas de coadministration

de dexamethasone.
Ahmed A, Antimicrob Agents Chemother 1999

Risque

nphrotoxique

de la Vancomycine

/ dose leves
Ingram PR, J Antimicrob Chemother 2008
Bi-thrapie

Selon le GPIP de la SFP:
Maintien de lassoc

cfotaxime

(300mg/kg/j) + vanco

( 60mg/kg/j)

Instabilit

pidmiologique:

rcente(2007) de mningite

pncq

srotype

19A. Le plus souvent de sensibilit

intermdiaire.
Levy C,Arch ped 2008.

Variabilit

interindividuelle des C

[C3G] dans le LCR.
Pour 300mg/kg/j,

des patients ont une C

CMI du 19A
Doit C, Antimicrob Agents Chemother 1997

Effet au moins additif de lassociation

Faible toxicit

rnale chez lenfant

passage Vanco

/ LCR + DXM non confirm
Ricard JD,Clin Infect Dis 2007
Klugman KP, Antimicrobial Agents and Chemotherapy 1995
Dlai

< 3 heure ; idalement dans lheure darrive
(gradeB)

Antibiothrapie dbute avant la PL:

Purpura fulminans

Contre-indication

la PL

Neurologique

Hmodynamique

Hmostase

loignement -

prise en charge hospitalire >90min

Prlever une hmoculture avant

PL aprs stabilisation
Corticothrapie
Devenir Nb.
tude

s
Nb.
sujets
RR CI 95%
Mortalit

globale 15 2074 0,99 [0.81 ; 1.20]
Surdit

svre 13 1383 0.61
[0.44 ; 0.86]
Surdit

svre / Hib 9 663 0.37 [0.20 ; 0.68]
Surdit

svre / autres
germes
11 660 0.86 [0.57 ; 1.30]
Surdit

svre / autres
germes Malawi exclu
10 0.42 [0.20 ; 0.89]
van de Beek

D et al. Cochrane Library 2007
corticothrapie

chez lenfant ou le nourrisson:

mningite

pneumocoque

ou

Haemophilus influenzae (gradeA)

mningite bactrienne sans certitude

microbiologique mais dcision
de traitement probabiliste par antibiotique chez ladulte ou le
nourrisson de trois

12 mois

immdiatement avant

ou de faon concomitante

la premire
injection dantibiotique

DXM : 0,15 mg/kg

IV; toutes les six heures

pendant quatre jours.

nest pas recommand

chez les patients

immunodprims

ceux qui ont reu pralablement un antibiotique par voie parentrale.

mningite bactrienne est carte

mningocoque est mis en vidence

chez lenfant, la dexamthasone

doit tre arrte.
Critres dadmission en
Ranimation

Purpura extensif ;

Score de Glasgow infrieur ou gal

8 ;

Signes neurologiques focaux ;

Signes de souffrance du tronc crbral ;

Etat de mal convulsif ;

Instabilit

hmodynamique.
Sinon surveillance de la conscience et de lhmodynamique
rapproche (toutes les heures) pendant au moins les 24 premires
heures.
Complications
Rpartition des mningites bacteriennes

chez lenfant
De janvier 2001

decembre

2005, GPIP
Complications

Convulsions

Prcoces, breves, gneralises:

Ne predisent

pas devolution

defavorables
Klein JO, Pediatrics

1986

Traitement de la crise conventionnel

Prophylaxie non dmontre

HTIC:

Gestion classique des ACSOS (neurora)

mannitol, glycrol, monitorisation

PIC, DVE.

Hydratation = pas de restriction (risque neurologique)
Maconochie

I, Cochrane

Database

System

Rev

2008

Antipyrexie

Lutte contre lhyperglycmie

Proteine

C active:

hmorragie intra-cranienne
Vincent JL, Crit Care 2005
complications
conclusion

Clinique atypique

PL facile

Antibiothrapie probabiliste urgente

Surveillance neuro

& HDN