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RESUMEN
El nmero de personas mayores de 65 aos est aumentan-
do ms rpido que nunca a travs de todo el mundo en las
ltimas dos dcadas. Este hecho implica un gran impacto en
todos los Niveles de Atencin de Salud, debido en especial al
incremento de las enfermedades crnicas y sus complicacio-
nes. El presente artculo describe algunas particularidades de
la asistencia psiquitrica a los adultos mayores en el Hospital
General. En l se revisa y discute algunas de las situaciones
clnicas ms frecuentes de la especialidad dentro de este gru-
po de pacientes; se hace un especial nfasis en la necesidad
de desarrollar un equipo y trabajo multidisciplinarios y dise-
ar protocolos y normas de intervencin.
Palabras clave: Psicogeriatra, delirium, depresin, diagns-
tico diferencial.
SUMMARY
Worldwide, the number of people 65 or older is increasing
faster than ever before in the last two decades. This fact has
had a direct hit at all the levels of Health Care, mainly due to
the increase of chronic diseases and its complications. This
paper describes some aspects of the psychiatric assistence
to older people in the General Hospital. Some of the most
common psychiatric issues within this group of patients
are considered and discussed. A particular emphasis on
developing a multidisciplinary team and work and on
designing intervention protocols, is also proposed.
Key words: psychogeriatrics, delirium, depression,
differential diagnosis.
PSIQUIATRA
DEL ADULTO MAYOR
EN EL HOSPITAL GENERAL
PSYCHIATRY OF THE ELDERLY POPULATION IN A GENERAL HOSPITAL
Artculo recibido: 29-12-08
Artculo aprobado para publicacin: 16-02-09
INTRODUCCIN
La especialidad de Geriatra y la formacin de especialistas en ese
campo, ha tenido un desarrollo ms lento que el de otras ramas de la
Medicina. Nuestro pas no parece constituir una excepcin, al menos
dentro de la realidad de Latino Amrica. Y aquello, sin restar mrito
a la iniciativa y al compromiso de un grupo de mdicos y otros pro-
fesionales chilenos que vienen desarrollando en forma pionera esta
especialidad desde hace varios aos.
Los adultos mayores en Chile representan actualmente el 11,5% de
la poblacin total, registrando un aumento de 0,5% en los tres aos
previos a su medicin, segn los resultados de la IX Encuesta de Carac-
terizacin Socioeconmica, CASEN 2003. Casi el 82% de las personas
de 60 aos y ms se atiende en el sistema pblico de salud, mientras
que slo el 7,5% est aliado a una isapre y el 4,1% declar no tener
ningn tipo de previsin, segn esa encuesta. Este grupo etario, equi-
vale a casi 1 milln 800 mil personas, y como caractersticas principales,
el 56% de los adultos mayores del pas son mujeres; el 61,2% de stas
tiene ms de 76 aos; el 52,3% es casado; el 38,1% son viudas y el
12,4% viven solas (1).
Si consideramos que entre las dcadas del 20 al 40 del siglo pasado,
la poblacin adulta de 60 o ms aos en Chile no superaba el 3,5%
del total de la poblacin, en la del noventa, alcanzaba un 10%. Para
nes del primer cuarto de este siglo, esta misma poblacin se estima
en un 16%.
Ms all del impacto social, econmico y cultural que tiene esa proyec-
cin, desde la Salud Pblica en general y desde nuestro quehacer espe-
cco como agentes de salud, es claro que no estamos preparados para
dar respuesta a la ingente demanda de patologas crnicas que esto
implicar (efecto que ya empezamos a experimentar), especialmente
DR. RODRIGO ERAZO R.
Jefe del Departamento de Psiquiatra.
Clnica Las Condes.
rerazo@clinicalascondes.cl
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en el campo de las enfermedades cardiovasculares, neuropsiquitricas
y oncolgicas, entre muchas otras.
En Chile no existe la subespecialidad de psicogeriatra dentro de la for-
macin en Psiquiatra. Y pareciramos a gran distancia de que sta llegue
a ser una realidad. De hecho, tampoco existe en nuestro medio la subes-
pecialidad de Psiquiatra en el Hospital General (llamada tambin de Psi-
cosomtica, o de Interconsulta y Enlace [CL/P] en algunas realidades).
Para los efectos de este artculo, entenderemos la atencin psiquitrica
al adulto mayor como psicogeriatra, tanto si aquella se realiza en el
mbito del hospital general de alta complejidad, como si se efecta en
el nivel primario de salud.
Por lo que sealbamos ms arriba, la construccin de una asistencia
psiquitrica que se aplique a resolver las necesidades mdicas de los
adultos mayores dentro del Hospital General (pblico o privado), es un
proyecto que requiere deniciones tcnicas, polticas y administrativas
an pendientes en nuestro medio. Sin desmedro de la importancia que
aquello tiene en la produccin de polticas pblicas orientadas hacia
tal objetivo, su desarrollo resulta imprescindible para el funcionamiento
de los hospitales y servicios que procuren liderar la atencin en salud
en general, y en particular la de los adultos mayores, manteniendo la
pretensin de cumplir con altos estndares de excelencia.
Nuestro aporte al nmero de esta Revista, estar centrado en un enfo-
que ms bien pragmtico; en particular, en lo que ha sido la experiencia
en la atencin psiquitrica de los adultos mayores en el Hospital Ge-
neral en que trabajamos y una recopilacin de la evidencia a partir de
las publicaciones existentes que permitan complementar, de manera
prctica y terica, los vacos existentes en esa rea especica. El anli-
sis de una psiquiatra que se ocupe de la atencin global de los pacien-
tes ancianos, ms all del hospital, es una tarea enorme, imposible de
abordar en este artculo.
ANTECEDENTES
Tomando en cuenta lo anterior, el lugar de la Psicogeriatra como una
rama de la Psiquiatra General, en oposicin a entenderla como una
especicidad de la Geriatra, pudiera resultar un ejercicio estril. Lo que
s parece indiscutible es que la atencin del paciente adulto mayor en
el contexto hospitalario debiera estar en el terreno de la convergencia
de diversas especialidades y profesiones de la salud, a travs de una
propuesta orgnica, con una estructura bien denida y con una clara
asignacin de funciones, protocolos y algoritmos de intervencin. Es
decir, a travs de un Programa.
Como decamos, en nuestro mbito estas distinciones suelen funcionar
de manera ms bien aleatoria y de acuerdo a las propuestas que el
profesional de salud, y en particular el mdico, deseen subrayar. Si bien
existe un gran inters en precisar el tema y denir los lmites de estudio,
lo cierto es que ste inters naufraga a la hora de las realidades clnicas
a las que, de ordinario, estamos expuestos.
El siguiente caso puede servir de ilustracin para ello:
CASO CLNICO
Sr. B, paciente de sexo masculino, 72 aos (abogado en proceso de
jubilacin, casado; dos hijos mayores, casados y fuera de casa). Vive
con su esposa, una mujer de 67 aos, sana. El Sr. B fue ingresado al
Servicio de Urgencia de una clnica general, por un estado de confu-
sin, agitacin psicomotriz y angustia. El cuadro se haba iniciado ms
o menos 12 horas atrs, de forma progresiva. Sus familiares trataron
de sedarlo con lorazepam por va sublingual (medicamento prescrito
ocasionalmente al paciente), en dosis de 1 a 2 mg cada 2 horas, sin
xito (6 mg, en total). El paciente no tiene antecedentes de diabetes,
hipertensin arterial, ni otras de importancia. Tiene, en cambio una
historia de depresin monopolar mayor recurrente, con elementos an-
siosos importantes dentro de los episodios. Al momento del ingreso el
paciente se encontraba vigil, responda a rdenes simples, moviliza-
ba extremidades y no presentaba signos de localizacin neurolgica.
Su presin arterial era de 167/93, el pulso de 109 por segundo y su
temperatura corporal axilar era de 37, 6. No tena signos menngeos,
las pupilas eran isocricas y haba respuesta bilateral y simtrica al
estmulo luminoso. Se mostraba desorientado, confuso, agitado e in-
quieto; sealaba que vea rostros malcos en la habitacin, y que
pequeos insectos le recorran la piel, y que estos suban por las
paredes del cuarto.
Llegado al Servicio de Urgencia, y luego de ser examinado, con mu-
cha dicultad a causa de su mismo estado, aumenta la agitacin del
paciente, se levanta de la camilla, se libera de la va venosa instalada
y blandiendo una lmpara clnica como un arma, ataca y hiere a un
par de auxiliares y a una enfermera antes de ser contenido. Sostiene a
gritos que es vctima de una conspiracin malvola, y que lo estn
intentando aniquilar por su defensa al acusado, en un caso de co-
nocimiento pblico.
Ms all de los detalles, este es un paciente que nos propone varios
problemas:
1. Se trata de un caso agudo, es decir, de presentacin reciente o in-
mediata
2. Es un paciente adulto mayor, sin antecedentes de demencia o dete-
rioro, al menos de manera evidente y siendo aquello muy poco proba-
ble por los datos.
3. Tiene antecedentes de tratamiento psiquitrico anterior (depresin).
4. Presenta un cuadro confusional, con agitacin y violencia, acompa-
ado de las alteraciones de la sensopercepcin propias de los cuadros
deliriosos.
5. No presenta elementos neurolgicos de focalizacin.
6. Se encuentra levemente hipertenso.
7. Recibe benzodiazepinas de accin corta, de manera regular y en
mayor intensidad en las ltimas horas.
8. Es una persona de notoriedad y en efecto, asiste profesionalmente (al
menos como consultor), un complejo caso conocido a travs de los medios.
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Es psiquitrico o es mdico el cuadro de este paciente? Es neurol-
gico o psiquitrico?
Parece obvio que debiramos contar con un modelo que nos permitie-
se, a partir de los datos clnicos existentes, tomar decisiones teraputi-
cas tiles para un caso tan complejo como este.
Los cuadros de agitacin y descontrol impulsivo son habituales en las
solicitudes de emergencia a los psiquiatras de turno de un hospital
general. Cuando se trata de un joven entre los 15 y los 25 30 aos,
o incluso de un adulto a principios o a mediados los cuarenta aos, se
asumir a menudo que tal descontrol proviene de un cuadro previo:
de una descompensacin psiquitrica o de una situacin de crisis vital.
Por lo tanto, el beeper del psiquiatra (o su telfono celular) sonar con
insistencia, y su presencia ser requerida de forma imperiosa por los
mdicos del Servicio de Urgencia respectivo.
Si la edad del paciente es mayor a los cincuenta y cinco o 60 aos, y
tiene un cuadro semejante, es probable que el beeper o celular que
sonar con ms intensidad sea el del neurlogo.
Puede haber buenos y justicados motivos para tomar decisiones como
aquellas, que implican involucrar a un especialista especco en la reso-
lucin de un caso. Sin embargo, en el caso que comentamos, no es la
agitacin, ni la violencia, ni el descontrol del paciente los que debieran
ser destacados: todo lo anterior, ms una peculiar alteracin de la con-
ciencia, es lo que lo rearman como un cuadro delirioso, o delirium
1
. Y lo
cierto es que el delirium, siempre es un cuadro mdico severo, con un
alto riesgo de mortalidad de no ser tratada su etiologa, que es el trata-
miento de eleccin (si es que la palabra cabe, ya que nos parece ms bien
de naturaleza imperiosa). Ya nos referiremos con mayor atencin a ello,
dado que lo que nos interesa ilustrar con este ejemplo es otra cosa.
Como la intensidad de la agitacin y violencia del paciente parecan
predominar sobre cualquier otra cosa, se exigi en este caso la inter-
vencin del psiquiatra de turno. Tambin pesaba en esta decisin el
hecho que el paciente tuviera un diagnstico previo (psiquitrico) de
depresin y que hubiese estado en tratamiento de la especialidad. Ade-
ms de algunas particularidades del comportamiento del sujeto, que
resultan a menudo inquietantes para los profesionales no psiquiatras y
para el personal de salud en general.
En este caso, la llamada de urgencia y la accin del psiquiatra inuy
de manera positiva en varios aspectos:
a. Evitar que el paciente fuera trasladado a una clnica psiquitrica,
como estaba presionando el personal del Servicio de Urgencia, con
insistencia.
b. Contribuir a la contencin del enfermo a travs de las tcnicas apro-
piadas (normadas en varios servicios clnicos) y sugerir un esquema de
sedacin progresivo, estado que permiti a su vez completar el examen
clnico y de laboratorio del paciente.
c. Recabar informacin extra de la familia, lo que permiti descartar la
dependencia de alcohol y la suspensin brusca del mismo.
Completar estas tareas permiti a los mdicos de Urgencia detectar la
presencia de un sndrome de condensacin pulmonar basal derecho, un
estado de deshidratacin de cierta importancia y estimar el efecto de
las benzodiazepinas como un probable efecto paradojal, combinacin
de factores que permiten explicar de sobra la presencia de un delirium.
De hecho, el paciente estaba ya asintomtico a las 48 horas, luego de
la instauracin de un esquema antibitico, rehidratacin y manejo con
antipsicticos atpicos. Es decir, se trataba de un paciente de la medici-
na que exhiba sntomas habitualmente reconocidos como psiquitri-
cos (o neuro-psiquitricos, en algunas tradiciones).
En lo que sigue, trataremos algunas distinciones que ayuden a dilucidar
los problemas entre sintomatologa orgnica y funcional en los pa-
cientes mayores. Si bien este es un dilema de toda la medicina, aumenta
en esta fase del Ciclo Vital. Haremos un nfasis en la presentacin de
sintomatologa psiquitrica determinada por condiciones mdicas (o al
menos, estrechamente vinculada a ella), en los adultos mayores.
Siguiendo los criterios de Hall, en su extensa revisin sobre el tema (2),
es preciso tener en cuenta los siguientes factores que pudieran condu-
cir a error en la evaluacin del paciente y que suelen hacer considerar
como funcionales condiciones mdicas subyacentes:
1. Sntomas mltiples que involucran varios rganos o sistemas.
Debe tenerse en cuenta que mucha de la patologa fsica en el paciente
anciano es multiorgnica: hipotiroidismo, polimialgia reumtica, p.ej.
2. Sntomas inusuales, difciles de tipicar. Es necesario consi-
derar que en el paciente mayor muchas enfermedades orgnicas se
presentan con sntomas atpicos: hipertiroidismo con baja energa y con
fatiga, en lugar de hiperactividad o agitacin, p.ej.; de hecho, se le ha
llamado hipertiroidismo aptico.
3. Falta de respuesta al tratamiento, o respuestas atpicas. No
hay que perder de vista que esto tambin ocurre con alguna frecuencia
en la patologa orgnica del paciente mayor. (Mayor resistencia a anti-
biticos, polifarmacia, etc.).
4. Historia de consultas mltiples a mdicos diferentes. A me-
nudo los tratamientos basados en diagnsticos imprecisos pueden con-
ducir a una gran frustracin a los pacientes mayores y a la bsqueda
persistente de un mdico que, al n encuentre lo que tiene.
5. Falta de cumplimiento del tratamiento mdico. La falta de
este cumplimiento de los esquemas teraputicos en los adultos mayo-
res puede deberse, a veces, como una falta de conanza en las reco-
mendaciones mdicas, sobre todo cuando el diagnstico ha sido poco
claro y no se les ha explicado con claridad su condicin. Dado que la
mayora de los pacientes mayores se encuentran en tratamiento por
1
El trmino delirium ha prevalecido en la nomenclatura internacional actual, aunque proviene de su empleo preferente en la tradicin anglosajona; fue algo resistido por una parte de la
comunidad psiquitrica hispano-parlante, bsicamente por la eventual confusin con la voz delirio, que denota una alteracin del juicio de la realidad sin alteracin de la conciencia y con
ciertas particularidades muy precisas.
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condiciones diversas y estn en tratamiento con mltiples medicamen-
tos, la falta de cumplimiento aumenta con el nmero de frmacos.
6. Despreocupacin frente a sntomas de importancia. Muchos
pacientes geritricos se muestran estoicos, a veces frente al dolor o a
otra sintomatologa, y ello los hace aparecer como indiferentes.
Algunas caractersticas de los pacientes con sntomas psi-
quitricos causados o estrechamente vinculados
2
a condicio-
nes mdicas generales
Aunque no existe una gua o patrn infalible, suele haber algunas cla-
ves que permitan sospechar una causa mdica subyacente.
a) Una de ellas es la relacin temporal entre el inicio, la exacerbacin o
la remisin de un trastorno mental y una condicin mdica general.
b) Saber, adems, si es que el tratamiento de la condicin mdica redu-
ce los sntomas psiquitricos (ver Caso Clnico).
c) Debe tomarse en cuenta la presencia atpica de sntomas de un
trastorno mental primario (edad atpica de comienzo, o presencia exa-
gerada de sntomas cognitivos, p. ej.).
d) Resulta de ayuda el conocer la frecuente y bien establecida relacin
entre ciertos sntomas psiquitricos y una condicin mdica general
(depresin e hipertiroidismo, p. ej.).
e) La ausencia de antecedentes psiquitricos familiares, si bien no es
excluyente, tambin es de utilidad.
f) La presencia de alteracin de conciencia (a veces difcil de evaluar,
por ser uctuante o mnima).
g) Cambios bruscos de personalidad en un perodo ms corto de tiem-
po del que se podra esperar.
Considerando el amplio espectro de situaciones psiquitricas que se
entrecruzan con algunas condiciones mdicas, restringiremos nuestro
trabajo a resear las ms frecuentes.
DELIRIUM
El delirium es el ms comn de los trastornos mentales en personas
mayores, y probablemente uno de los ms severos. Las estadsticas de
prevalencia son muy variadas en distintas series, sin embargo la mayo-
ra de ellos seala que, de las personas mayores de 65 aos que son
hospitalizadas, el 10% estn deliriosos al momento del ingreso y de un
10% a 15% ms lo desarrollar durante su hospitalizacin (3, 4).
Dado la importancia de esta condicin mdica, dedicaremos un espacio
signicativo a la caracterizacin y manejo de ella y expondremos aqu
las normativas para su manejo, creadas en Clnica Las Condes durante
la puesta en marcha de una Unidad Psiquitrica de corta estada, a
partir de 2006.
Diagnstico y Manejo del Delirium en una Unidad Psiquitrica
Crtica en Clnica Las Condes
3
1. Consideraciones diagnsticas
4:
La caracterstica esencial de un delirium consiste en ser una alteracin
cualitativa del estado de conciencia que se acompaa de un cambio
de las funciones cognitivas y que no puede ser explicado por la pre-
existencia o desarrollo de una demencia. La alteracin se desarrolla a lo
largo de un breve perodo de tiempo, habitualmente horas o das, y
tiende a uctuar a lo largo del da. A partir de la historia, del examen
fsico o de las pruebas de laboratorio, se demuestra que el delirium se
debe a los efectos siolgicos directos de una enfermedad mdica, de
la intoxicacin por consumo o la abstinencia de sustancias, del consu-
mo de medicamentos o de la exposicin a txicos, o a una combinacin
de estos factores.
La alteracin de la conciencia se maniesta por una disminucin de la
capacidad de atencin al entorno. El deterioro de la capacidad para
centrar, mantener o dirigir la atencin, constituye el primer criterio
(Criterio A). Las preguntas deben repetirse debido a que la atencin
del sujeto es vaga, ste puede perseverar en una respuesta a una pre-
gunta previa en lugar de focalizar su atencin de forma adecuada, y los
estmulos irrelevantes le distraen con facilidad. Debido a estos proble-
mas, mantener una conversacin puede ser difcil (o imposible).
Hay otros cambios de las funciones cognitivas, tales como deterioro de
la memoria, desorientacin o alteraciones del lenguaje, o bien, alte-
raciones de la percepcin que establecen el segundo criterio (Criterio B).
El deterioro de la memoria se maniesta con mayor frecuencia en la
memoria reciente, lo que puede comprobarse mediante preguntas al
sujeto sobre ciertos objetos no relacionados o la repeticin de una frase
corta tras unos minutos de distraccin. En cuanto a la desorientacin,
el primer sntoma que suele aparecer en el delirium leve es la des-
orientacin espacial (p.ej. pensar que est en su casa) siendo menos
frecuente la desorientacin autopsquica. Las alteraciones del lenguaje o
el habla se maniestan en forma de disartria, deterioro de la capacidad
para articular palabras, disnomia, deterioro de la capacidad para nombrar
objetos, disgrafa, deterioro de la capacidad para escribir e incluso afasia.
El lenguaje puede variar entre vago e irrelevante hasta caudaloso e inco-
herente, con frecuentes saltos imprevisibles de unos temas a otros.
Las alteraciones de la sensopercepcin pueden englobar interpreta-
ciones errneas, ilusiones o alucinaciones. Las alucinaciones y falsas
percepciones sensoriales suelen ser predominantemente visuales,
aunque tambin pueden pertenecer a otras modalidades sensoriales,
como auditivas, olfatorias y gustativas. Las percepciones errneas pue-
den ser simples y uniformes o altamente complejas.
La alteracin se desarrolla de acuerdo con un patrn circadiano y en
un espacio de tiempo corto tendiendo a uctuar a lo largo del da
(empeorando a menudo hacia la noche), cumpliendo lo caractersti-
co del tercer criterio (Criterio C).
2
Hemos procurado evitar aqu las designaciones absolutas de causa-efecto, en tanto en la mayora de las situaciones no queda tan clara esta vinculacin lineal. Y lo que prevalece, en cambio,
es una asociacin que tiene ciertas regularidades, pero que no alcanzan a tener la atribucin de agentes causales.
3
Si bien en la actualidad se ha modicado el formato de la Unidad descrita, estas normas de funcionamiento siguen vigentes.
4
Por su extensin en el uso dentro de nuestro medio, se ha preferido el uso del sistema diagnstico DSM-IV (5).
La desorientacin, la uctuacin, los altibajos de los
sntomas mencionados, as como el inicio abrupto de
tales perturbaciones son caractersticas especcas del
delirium.
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2. Criterios de tratamiento (o derivacin) de delirium
a) La ubicacin de una Unidad Psiquitrica dentro de un hospital de
alta complejidad determinar que, ante cualquier diagnstico etiolgi-
co de un delirium secundario a una causa mdica que implique riesgo
vital, se deber considerar el traslado inmediato del enfermo a la
unidad de pacientes crticos que corresponda: UTI, Unidad Crtica
Intermedia, Unidad Coronaria, Unidad Cerebro-Vascular.
b) Corresponder el tratamiento de un delirium dentro de la Unidad
a pacientes ya compensados de su enfermedad mdica de base, en
quienes se considere que las caractersticas de nuestro Servicio se pres-
ten mejor a su manejo dentro del mismo (agitacin, intensa productivi-
dad alucinatoria-delirante, perturbacin conductual severa).
c) Se considerar prioritario el manejo dentro de la Unidad de un
delirium producido por privacin de alcohol o de sustancias, o por el
abuso de las mismas.
d) El manejo psiquitrico de cualquier paciente con delirium dentro de
la Unidad deber contar con el apoyo del mdico residente de otra
unidad de pacientes crticos de la Clnica, especialmente en los hora-
rios en que no haya residente de planta dentro del Servicio.
e) El manejo psiquitrico de un paciente con delirium trasladado de
otra dependencia de la Clnica (que cumpla con el criterio b), y que
cuente con mdico tratante, deber considerar de manera obligatoria
la supervisin y contacto permanente con ese mdico.
3. Causas de delirium que requieren de tratamiento mdico
inmediato

Hipoglicemia o sospecha de hipoglicemia en una condicin de etiolo-
ga desconocida.

Hipoxia o anoxia: neumona, enfermedad pulmonar obstructiva o res-
trictiva, enfermedad cardaca, hipotensin, anemia grave o intoxicacin
por CO.

Hipertermia (temperatura > 40,5 C).

Hipertensin grave (260/150 mm/Hg.) con papiledema.

Privacin de alcohol o sedantes.

Delirium anticolinrgico.
4. Tratamiento farmacolgico sintomtico
Principios generales del tratamiento

Todos los frmacos tienen efectos adversos; no existe el frmaco
ideal.
El diagnstico clnico de delirium debe incluir:
A.
B.
C.
D.
E.
F.
Examen mental y pruebas funcionales: memoria,
concentracin, razonamiento, praxis motora y
constructiva.
Historia farmacolgica y correlacin temporal de
los medicamentos que est tomando en tanto se
maniesta la conducta anormal.
Exploracin fsica, con un examen neurolgico.
Pruebas de laboratorio: hemograma, qumica
sangunea, electrolitos, albmina, pruebas de funcin
heptica, gases en sangre, examen general de orina,
electrocardiograma, Rx.
Pruebas de laboratorio basados en tcnicas de
neuroimagen, electroencefalograma, tomografa
computada, puncin lumbar.
Pruebas complementarias, medicin de Vitamina B12,
niveles de folatos, pruebas tiroideas.
La etiologa del delirium va a determinar su diagnstico y
tratamiento especco.
PRINCIPALES CAUSAS DE DELIRUIM
Neurolgicas
Enfermedades
sistmicas
Drogas
Alteraciones
ambientales
TEC, AVE, epilepsia. Hematoma
subdural. Abscesos. Tumores. Hidrocfalo
normotensivo. Hemorragia subaracnoidea.
Infecciones (ITU, neumonas, bacteriemia,
meningitis, otros). Alteraciones
metablicas: hipoxia, hipercapnia,
uremia, hipo e hipertermia, alteraciones
hidro-electrolticas. Insuciencia cardaca
congestiva. Infarto del miocardio.
Tromboembolismo pulmonar. Sndrome
post-cada. Dcit de vitamina B12. Lupus.
Alteraciones tiroideas.
Efectos colaterales de anticolinrgicos,
hipnticos, sedantes, ansiolticos,
antidepresivos, analgsicos, L-Dopa,
antihipertensivos, antiarrtmicos. Privacin
de alcohol o de substancias.
Cambios de ambiente (de casa, casa-
hospital, etc.).
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Los frmacos se usan durante el episodio de delirium sin discriminar
la causa, con el propsito de revertir los sntomas psicticos, tratar la
ansiedad y la agitacin, etc., cuando las medidas generales (reorienta-
cin, tranquilizacin, etc.) han sido insucientes, o bien est amenaza-
da la seguridad del paciente y de sus cuidadores, o existen interferen-
cias en el tratamiento mdico.

No hay datos que apoyen el uso de los frmacos sintomticos de
manera prolctica.

El frmaco escogido debe administrarse a la dosis ms baja y el me-
nor tiempo posible, retirndolo cuando la causa mdica ha sido corre-
gida y el delirium ha sido controlado.

La eleccin del medicamento depender fundamentalmente del es-
tado del paciente, las vas potenciales de administracin y el perl de
los efectos secundarios.

Se deber utilizar la va oral y las dosis ms bajas, siempre que sea
posible.
La excesiva sedacin del paciente favorece la confusin
posterior y complicaciones que empeoran el pronstico,
como infecciones por aspiracin, hipoxemia durante el
sueo (apneas del sueo) o decbitos por inmovilidad.
Adems, la sedacin del paciente con dao cerebral,
bien sea traumtico o isqumico, puede interferir con
los procesos de neuro-rehabilitacin.
FRMACOS UTILIZADOS CON MAYOR FRECUENCIA
Neurolpticos
Con la excepcin del delirium por privacin de sedantes- hipnticos,
incluido el alcohol o la intoxicacin por frmacos anticolinrgicos, son
los frmacos de eleccin
a. Neurolpticos clsicos
Haloperidol: Neurolptico de primera lnea por su perl, rapidez de
accin y con relativamente pocos efectos secundarios en la fase aguda
del delirium.
Va de administracin. Disponible por va oral (V.O.) y parenteral
(I.M. e I.V.). La potencia por va I.M. e I.V. es el doble que la oral.
Esta ltima tiene una accin rpida pero breve; la va I.M. dispone
de una accin ms prolongada.
Seleccin de la va:

Pacientes con alteraciones moderadas y con absorcin intestinal
normal: va oral.

Pacientes ms agitados que requieren de un rpido control sin-
tomtico: va I.M.

Estos mismos pacientes, si hay contraindicacin (p.ej. por trata-
miento anticoagulante), deben recibir el frmaco por va I.V.

Importante considerar la posibilidad (frecuente) de no poder uti-
lizar la va oral.
Efectos secundarios (ES) :
Tiene mnimos efectos secundarios hemodinmicos y de la funcin
respiratoria; los ES ms frecuentes son los sntomas extrapirami-
dales (SEP), que son menores cuando se administra por va I.V.; los
ms graves son los cardiovasculares (alargamiento del QTc) y el
sndrome neurolptico maligno.
Otros neurolpticos clsicos, como son las fenotiazinas (tioridazina,
clorpromazina, levomepromazina), tienen ms efectos cardiovasculares
(hipotensin) y anticolinrgicos (lo que puede agravar el delirium), por
lo que su uso debe restringirse a conseguir efectos muy especcos. La
propericiazina ha sido bastante utilizada en pacientes mayores, con un
buen perl de tolerancia dado la posibilidad de titular las dosis de ma-
nera muy precisa, gracias a la presentacin en gotas de su preparado
original (Neuleptil , gotas al 1 y al 4 %). La levomepromazina en dosis
bajas, suele tener un buen efecto hipntico, en casos de refractariedad
a otros frmacos. Un grupo de frmacos similares a las fenotiazinas,
los tioxantenos, pudieran ser de utilidad ocasionalmente (upentixol y
zuclopentixol), con resguardos semejantes a los dems antipsicticos
clsicos. Es preciso recordar que la clorpromazina, el primero de los
antipsicticos puestos en el mercado, hace ms de medio siglo, ha sido
uno de los ms usados tambin en los servicios de urgencia en nuestro
medio. Entre otras razones, por su disponibilidad en una presentacin
de uso I.M. Su alto potencial sedante otorga ventajas notables por
sobre otros psicofrmacos, incluidas las benzodiazepinas. Sin embargo
debe tenerse en consideracin su gran efecto hipotensivo, la disminu-
cin del umbral convulsivante y sus efectos anticolinrgicos. Todos ellos
pueden ser potencialmente riesgosos en el paciente adulto mayor.
b. Antipsicticos atpicos
5
Risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona, clozapina
Existe una creciente experiencia en la utilizacin de estos frmacos en
el manejo habitual del delirium en servicios de urgencia psiquitrica,
teniendo en cuenta que la mayor experiencia de uso en ellos es en el
campo de las psicosis clsicas. Dentro del grupo, la risperidona suele
parecer una buena eleccin, considerando su rapidez de accin por va
oral, menor presencia de efectos anticolinrgicos y una baja incidencia
de efectos secundarios en las dosis recomendadas, junto a buen efecto
antipsictico. Lo mismo ocurre con la olanzapina, particularmente por
su efecto sedante y por la posibilidad de usar diferentes presentacio-
5
La designacin de los antipsicticos como clsicos o atpicos es la ms correcta. La designacin de neurolpticos atpicos carece de sentido, en tanto el efecto de los antipsicticos de
ltima generacin no corresponde a un efecto propiamente neurolptico, en el sentido farmacolgico del trmino.
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nes, en particular la presentacin oral dispersable. Tambin existe en
forma inyectable, por va I.M.
Es preciso considerar que la frecuencia de efectos extrapiramidales de
estos frmacos es mucho menor que con haloperidol, lo que los cons-
tituye en medicamentos de eleccin en caso de un tratamiento que se
prolonga, o bien en pacientes muy sensibles a los SEP (particularmente
en pacientes adultos mayores). La ziprasidona tambin cuenta en la
actualidad con una frmula I.M., sin embargo la comunicacin de una
mayor tendencia a la prolongacin del QTc y la posibilidad de aparicin
de un sndrome de Torsade de Pointes, obliga a una especial caute-
la en el tratamiento de pacientes ms lbiles desde el punto de vista
orgnico. Esta restriccin se encuentra todava en estudio, debiendo
considerarse la potencial utilidad del frmaco, en especial por su escasa
produccin de sedacin en un paciente que requiere ser mantenido
alerta.
El uso de clozapina debiera estar restringido a los pacientes mayores
portadores de esquizofrenia refractaria o a algunos pacientes portado-
res de enfermedad bipolar que slo han respondido a este frmaco. Es
interesante su utilizacin en pacientes con disquinesias tardas como
frmaco especco para la reversin de ciertos cuadros de este espec-
tro, incluido aquellos determinados por el uso previo de antipsicticos
clsicos.; sin embargo, debe ser tomado en cuenta su efecto potencial
en la produccin de agranulocitosis. En los pacientes adultos mayores,
puede haber un aumento de esta incidencia.
Dosis recomendadas:

Risperidona: 2-6 mg/24 horas (Risperdal ) [A dosis mayores
(4-8 mg), la risperidona tiende a comportarse como un antipsic-
tico clsico)]

Olanzapina: 5-30 mg/24 horas va oral. Va I.M.: 5-10 mg, se-
gn respuesta. Dosis mxima va I.M.: 30 mg/24 horas. Conside-
rar la presentacin oral dispersable en pacientes que lo requieran
(Zyprexa Zydis )

Quetiapina: 50-300 mg/24 horas (Seroquel )

Ziprasidona: 20-160 mg/24 horas V.O. Va I.M.: hasta
80mg/24 horas. Zeldox (Precaucin: Monitoreo cardaco en to-
dos los pacientes).
Procurar no usar ziprasidona si el paciente est tomando amiodarona,
bretilio, clorpromazina, cisaprida, droperidol, eritromicina, meoquina,
moxioxacino, pimozida, procainamida, quinidina., sotalol, o tioridazi-
na, entre otras.
Benzodiazepinas
Son los frmacos de eleccin en los casos de privacin de alcohol y de
sedantes-hipnticos.
En el delirium en general, en ocasiones pueden ser tiles como coadyu-
vantes de los neurolpticos, cuando sea recomendable usar dosis bajas
de estos o se busque una accin ansioltica o sedante asociada.
Lorazepam: Algunas guas lo consideran el frmaco de eleccin, en es-
pecial por su posible uso por va parenteral y sublingual, adems de su
vida media corta. En nuestra experiencia, el uso de genricos de la droga
original, ha sido muy deciente, por lo que a veces es preferible recurrir
a otra benzodiazepina si no existe el frmaco original (Amparax ).
Nota: en los pacientes adultos mayores, las benzodiazepinas pueden
tener ocasionalmente efectos paradojales, aumentando la agitacin o
la desorientacin. Si hay antecedentes de aquello en el paciente, es
preferible evitarlos. Y estar alertas a este posible efecto.
Dosis recomendadas:
Diazepam:

Va oral: 10-60 mg/24 horas.

Va I.V.: 5-20 mg/24 horas (aunque no se recomienda el uso
I.M., es posible su uso en el paciente en que no sea posible el
empleo I.V.). El uso de diazepam es recomendable en pacientes
con antecedentes de convulsiones previas, o cuando se requiera
de miorelajacin en forma especial.
Debido a su larga vida media y a la presencia de metabolitos activos
con vidas medias tambin muy largas (desmetildiazepam), su uso es
recomendable con cautela en los pacientes adultos mayores.
Lorazepam (Amparax ):

Va oral: 2-8 mg/24 horas

Va I.V.: 2-6 mg/24 horas, en bolo. Va I.M.: 2-8 mg/24 horas
Intervenciones ambientales
Apoyo y orientacin

Informar sobre estada y sobre la enfermedad de forma clara,
concisa y regular.

Recordar verbalmente datos del da, hora, relacin con familia-
res, etc.

Mantener regularidad de los cuidadores.

Involucrar a los miembros de la familia en el cuidado.

Evitar el uso de una jerga tcnica.

Mantener la luminosidad del cuarto por las noches (40-60 W).

Controlar el ruido excesivo.

Mantener una temperatura estable.
Compensar algn dcit sensorial presente. Mantener la competencia
funcional.

Permitir (cuando sea posible) el uso de lentes pticos, audfonos o
prtesis dentales.

Valorar la presencia de un intrprete, toda vez que se requiera.

Proporcionar papel y lpiz en caso de que el paciente no pueda ha-
blar (pizarra y plumn).
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Mantener una movilidad adecuada: protocolos de movilizacin activa
y pasiva.
El anterior es un documento an perfeccionable, sin embargo se en-
cuentra en la lnea de proporcionar guas de procedimientos en un
rea en que ciertos cuidados o procedimientos se dan a menudo por
sobreentendidos.
Aparte del delirium, otra condicin particularmente frecuente en el pa-
ciente adulto mayor hospitalizado por causas mdicas, es la depresin,
por lo que nos detendremos en algunos alcances sobre esta condi-
cin.
DEPRESIN EN EL ADULTO MAYOR HOSPITALIZADO
a. Caractersticas generales de la depresin en el anciano:
La enfermedad depresiva en el anciano se presenta con caractersti-
cas diferentes a la de otras edades de la vida, entre las que podemos
destacar:

Est menos presente la tristeza y son ms frecuentes los sntomas
somticos.

La tristeza puede manifestarse en forma de apata y retraimiento.

Suele ser llamativa la prdida de peso, el insomnio, la aparicin de
ideas delirantes o cuadros psicticos (delirios nihilsticos, a la manera
del Sndrome de Cotard).

Los adultos mayores con frecuencia padecen enfermedades en las
que la depresin puede ser un sntoma, la respuesta subjetiva a sta o
a su tratamiento, como suele suceder en la enfermedad de Parkinson,
enfermedades del tiroides, cuadros cerebro vasculares, cncer, etc.

Los ancianos suelen usar varios medicamentos para tratar sus en-
fermedades, sin embargo stos pueden inducir sntomas depresivos,
como por ejemplo los corticoides, antiparkinsonianos, algunos antihi-
pertensivos, etc.

Es muy frecuente la aparicin de la ideacin suicida.
Insistiremos aqu, en especial, en los cuadros que requieren un diag-
nstico diferencial de la depresin y haremos algn alcance luego a
aspectos teraputicos.
Diagnsticos Diferenciales:
1. Demencias: (sobre todo en sus inicios): se caracterizan por un dete-
rioro cognitivo donde se afectan la atencin, la memoria, la percepcin
y la inteligencia. La demencias suelen tener un inicio insidioso, son de
curso progresivo e irreversible; por lo general hay antecedentes familia-
res de demencia, los pacientes pueden presentar desorientacin y ex-
traviarse en lugares conocidos. La afectacin en la memoria reciente es
muy frecuente, y a menudo pueden aparecer alteraciones del lenguaje
como disartria o afasia, aumento de la ingestin de alimentos, humor
inestable (irritabilidad o apata). Es factible que pueden tener alucina-
ciones e ideas delirantes y es frecuente la somnolencia diurna.
2. Delirium : (ya tratado con extensin).
3. Sndrome de Demencia Depresiva o Pseudo demencia. Se dife-
rencia por: inicio ms rpido que una demencia orgnica, corta du-
racin, humor depresivo predominante, respuesta displicente ante los
contratiempos, dcit cognitivo presente pero poco demostrable a tra-
vs de la objetivacin; deterioro uctuante, alteraciones de los ritmos
biolgicos de sueo y el apetito, as como cefalea y otros sntomas
somticos. Es clave en la distincin diagnstica una buena respuesta a
los antidepresivos.
4. Depresiones enmascaradas, o larvadas: los pacientes tienden a
negar sus sntomas depresivos y a expresar en primer lugar los so-
mticos, tales como: dolores generalizados o difusos, mareos, vrtigos,
anorexia, nuseas, vmitos, constipacin, diarreas, dolor precordial,
palpitaciones, disnea, asma. En general, tienen una buena respuesta
a los antidepresivos.
5. Trastorno Hipocondraco: en l, los pacientes estn convencidos
de tener una enfermedad para lo cual acuden a menudo a consulta
mdica, se realizan exmenes que son negativos, pero aun as van de
mdico en mdico en busca de conrmar sus sospechas. En general
los tratamientos psiquitricos tienen escasa respuesta, incluidos los
antidepresivos.
6. Trastornos de Adaptacin: ocurren generalmente ante aconteci-
mientos vitales como enfermedades o prdidas; se maniestan con
sentimientos de desamparo, pesimismo y existe a menudo una ansie-
dad maniesta. Si bien no excluye la presencia de sntomas de la esfera
depresiva, son cuadros de mejor pronstico y suelen ser autolimitados.
Los cuadros mdicos que pueden estar asociados a un trastorno anmi-
co son muy numerosos, y entrar en esta revisin a una revisin exhaus-
tiva de cada uno de ellos resultara imposible. Por ello, agruparemos
algunos de los ms frecuentes en la Tabla 1.
Del mismo modo, los frmacos de uso general ms asociados a depre-
sin, se encuentran agrupados en la Tabla 2.
La depresin se maniesta frecuentemente en las enfermedades sis-
tmicas, en especial cuando se encuentra involucrado el Sistema Ner-
vioso Central. Cassem (7, 8), reportaba una prevalencia de depresin
mayor asociada de un 11% en la Enfermedad de Alzheimer, de un 55%
en la epilepsia, un 51% en el Parkinson, de un 83% en la Enfermedad
de Cushing y de un 27% en el AVE.
Es conocida la combinacin entre el uso de algunos frmacos de uso
general en medicina y la ocurrencia de sntomas depresivos. Establecer
si existe una relacin causal entre la utilizacin de alguno de ellos y el
desencadenamiento de una depresin, exige una cuidadosa evaluacin
en conjunto con el mdico tratante. Sealaremos algunos de los ms
citados en la literatura.
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TABLA1. ALGUNAS CONDICIONES MDICAS GENERALES ASOCIADAS CON DEPRESIN EN EL
ADULTO MAYOR
TABLA 2. ALGUNOS MEDICAMENTOS ASOCIADOS CON DEPRESIN EN EL ADULTO MAYOR (6)
Hipo- e hipertiroidismo
Enfermedad de Cushing
Enfermedad de Addison
Hipo- e hiperparatiroidismo
Hipo- e hiperkalemia
Hipo- e hipernatremia
Hipo- e hipercalcemia
Hipo- e hiperglicemia
Propranolol
Metildopa
Clonidina
Hidralazina
Guanetidina
Reserpina
Depresores del SNC
Alcohol
Opiceos
Barbitricos
Benzodiazepinas
Hipnticos
Leucemia
Tumores pancreticos
Tumores pulmonares
Insuciencia Orgnica Mayor
Insuciencia cardaca congestiva
EPOC
Insuciencia renal
Insuciencia heptica
Digoxina
Antiarrtmicos
Medicamentos Antiparkinson
Indometacina
Corticoides
Cimetidina
Estrgenos
Algunas drogas quimio-teraputicas
Enfermedad de Parkinson
AVE
Demencias
Hematoma Subdural
Hidrocfalo normotensivo
ELA
Esclerosis mltiple
Crisis convulsivas
Traumatismo de crneo
Infarto del miocardio
LES
Demencias
Infecciones (SNC y sistmicas)
Deciencias de Vitaminas
(B12 , tiamina, cido flico)
Enfermedad oncolgica
Otros
Tumores del SNC (primarios o secundarios)
Trastornos metablicos y endocrinos
Antihipertensivos
Trastornos Neurolgicos Otras
Adaptado de: Psychiatric Presentations of Medical Illness (6).
Adaptado de: Psychiatric Presentations of Medical Illness (6).
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Respecto del tratamiento farmacolgico de la depresin en el adulto
mayor, es necesario hacer algunas precisiones. Las investigaciones ms
recientes de la farmacologa basada en la evidencia en los pacientes
geritricos, seala de manera bastante sorprendente que tanto la e-
cacia como la tolerabilidad de los antiguos agentes antidepresivos (en
particular los tricclicos) resultan similares comparadas con los nuevos
frmacos, en particular los inhibidores selectivos de la recaptura de
serotonina (ISRS) y de los inhibidores selectivos de recaptura de no-
radrenalina (ISRN). Aquello aparece avalado en algunos de los ms
recientes y exigentes estudios en cuanto a sus criterios de inclusin y
exclusin (9, 10).
Desde nuestra experiencia, creemos que la consideracin de el uso de
frmacos antidepresivos en el paciente mayor portador de enfermedad
crnica y adems hospitalizado, debe ser cuidadosa en extremo, en
especial por los efectos secundarios de los agentes tricclicos, particu-
larmente aquellos con una potente accin anticolinrgica; lo mismo
ocurre con la potencialidad de inducir hipotensin ortosttica, con un
alto riesgo de cadas y fracturas. Y que, ciertamente es preferible la
eleccin de algunos frmacos con menor potencial de produccin de
tales efectos secundarios.
Hecha esta advertencia, es necesario tener en cuenta tambin que hay
pacientes adultos mayores que slo responden a los tricclicos, por lo
que su utilizacin deber ser evaluada tambin en conjunto con el cl-
nico general o el especialista. Esto mismo es vlido para la utilizacin
de terapia electroconvulsiva, la que en algunas ocasiones puede tener
incluso menos efectos secundarios que los propios frmacos.
CONCLUSIONES
Existe una elevada frecuencia de trastornos psiquitricos entre los
adultos mayores, muchos de ellos provocados por causas orgnicas. El
principal cuadro psiquitrico a tener en cuenta en el adulto mayor es el
delirium, a menudo desencadenado por causas orgnicas simples y muy
frecuentes dentro de este rango de edad. La depresin es tambin un
cuadro de presentacin frecuente y tambin deben ser tenidas en cuen-
ta algunas condiciones mdicas generales como desencadenantes.
Debido a la elevada comorbilidad con cuadros mdicos crnicos (hi-
pertensin, diabetes, enfermedades reumatolgicas, cncer, etc.), es
necesario tener en cuenta el uso permanente de numerosos frmacos,
por el riesgo de interacciones farmacolgicas riesgosas.
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EL AUTOR DECLARA NO TENER CONFLICTOS DE INTERS
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