Ministrio da Sade

Secretaria de Vigilncia em Sade

Departamento de Vigilncia em Sade Ambiental e Sade do Trabalhador










Exposio a
Materiais
Biolgicos






Sade do Trabalhador
Protocolos de Complexidade Diferenciada 3

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos





Braslia D F
2011


2009 Ministrio da Sade.
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou
total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para
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A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta
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Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Tiragem: 1. edio 2009 10.000 exemplares

Elaborao, distribuio e informaes:
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de Vigilncia em Sade Ambiental e Sade do
Trabalhador
Coordenao Geral de Sade do Trabalhador
Setor Comercial Sul, Quadra 4,
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Organizao da srie Sade do Trabalhador:
Elizabeth Costa Dias
Marco Antonio Gomes Prez
Maria da Graa Luderitz Hoefel

Texto:
Damsio Macedo Trindade
lvaro Roberto Crespo Merlo
Dvora Joveleviths
Maria Ceclia Veroza Viana



Ficha Catalogrfica

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade.
Exposio a materiais biolgicos / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade Braslia: Editora do
Ministrio da Sade, 2009.
72 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Sade do Trabalhador; 3. Protocolos de Complexidade Diferenciada)

ISBN

1. Sade ocupacional. 2. Doenas ocupacionais. 3. Cuidados mdicos. I. Ttulo. II . Srie.
CDU 613.6



Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2009/0011







Ttulos para indexao:
Em ingls: Exposition to Biological Materials
Em espanhol: Exposicin a los Materiales Biolgicos



EDITORA MS
Documentao e Informao
SIA , trecho 4, lotes 540/610
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Equipe Editorial:
Normalizao: Valria Gameleira da Mota
Reviso: Mara Soares Pamplona
Terezinha Reis de Souza Maciel
Capa, projeto grfico e diagramao: Fabiano Bastos
Impresso no Brasil / Printed in Brazil

















Sumrio
1 Introduo, 4
2 Escopo, 5
2.1 Doena e condio, 5
2.2 Tipo de protocolo, 5
2.3 Pblico-alvo, 5
2.4 Objetivo, 5
3 Epidemiologia, 6
4 Metodologia, 8
4.1 Formao de equipe tcnica composta por profissionais experientes, 8
4.1.1 Mtodos utilizados para a coleta e seleo das evidncias, 8
4.1.2 Reviso de documentos indexados, organizao e estruturao de base preliminar, 8
4.1.3 Encontros semanais para elaborao do protocolo, 8
4.1.5 Validao do protocolo realizado na Fiocruz, 8
4.1.6 Consulta a experts, 8
4.1.7 Testagem piloto do protocolo, 8
4.1.8 Consulta pblica, 8
4.1.9 Treinamento / capacitao em diferentes regies e cidades do Brasil, 8
4.2 Bases Documentais, 9
5 Recomendaes, 10
5.1 Condutas aps o acidente, 10
5.1.1 Cuidados com a rea exposta, 10
5.1.2 Avaliao do Acidente, 10
5.1.3 Orientaes e aconselhamento ao acidentado,11
5.1.4 Notificao do Acidente (CAT/ Sinan), 11
5.2 Avaliaes da exposio no acidente com material biolgico, 12
5.2.1 Quanto ao tipo de exposio, 12
5.2.2 Quanto ao tipo de fluido e tecido,
5.2.3 Status sorolgico de fonte (origem do acidente), 14
5.2.4 Status Sorolgico do acidentado, 14
5.3 Manejos frente ao acidente com material biolgico, 17
5.3.1 Condutas frente ao acidentado com exposio ao HIV,17
5.3.2 Condutas frente ao acidente com exposio ao HBV, 20
5.3.3 Condutas frente ao acidente com exposio ai HCV, 25
5.3.4 Condutas frente ao acidente com exposio ao HDV
(Regio Amaznica,), 26
5.4 Condutas frente co infeco, 26
5.5 Preveno, 26
5.5.1 Medidas Preventivas, 27
5.5.2 Capacitao e educao em sade, 28
5.5.3 Controle mdico e registro de agravos, 29
5.6 Registros, 29
6 Fluxogramas, 37
7 implementaes das Rotinas Assistenciais ao HIV, HBC E, 45
7.1 Consultas previstas para atendimento de um acidente
com exposio a material biolgico, 45
7.2 Recursos laboratoriais necessrios ao atendimento de
acidentes com exposio a material biolgico, 45
7.3 Rotinas de investigao laboratorial, 46
7.4 Esquemas bsico e ampliado de profilaxia
ps-exposio (PPE) ao HIV, 47
Referncias Bibliogrficas, 48
Anexos, 55
Anexo A Termo de consentimento, 55
Anexo B Medicamentos, 60
Anexo C Hepatite delta, 67
4
1 INTRODUO

Este instrumento permite o atendimento aos profissionais que sofram
exposio a material biolgico com risco de soro converso (HIV, HBV
e HCV), estabelecendo manejo clnico, orientao e
seguimento dos trabalhadores acidentados, uso de quimioprofilaxia e
notificao de casos.

Alm disso, aponta alguns parmetros que devem ser considerados pelos
servios de sade que iro prestar este tipo de atendimento:

1) Avaliar a capacidade de atendimento (ex.: pessoal treinado,
exames laboratoriais) da Unidade Bsica de Sade, em cada
regio, e a retaguarda de atendimento das unidades de ateno
secundria (ex.: especialistas em infectologia e/ou hepatologia).
2) Estabelecer medidas de avaliao e orientao ao acidentado,
orientar as aes imediatas de investigao da fonte (se
conhecida) e do prprio acidentado.
3) Oferecer orientaes de atendimento imediato na profilaxia
para vrus da hepatite B e quimioprofilaxia para o vrus
da imunodeficincia humana.
4) Manter o seguimento dos acidentados com risco de soro converso
por, no mnimo, seis meses.
5) Organizar um modelo de atendimento, privilegiando o acolhimento
do paciente e a responsabilidade de orientao
junto comunidade e ao ambiente de trabalho.
6) Manter o Sistema de Notificao e Registro permanentemente
atualizado no Ministrio da Sade com vistas a permitir
aes de vigilncia em sade do trabalhador.
Em seguimento, estabeleceram-se fluxos de atendimento ao acidentado
e fonte, que remetem para as rotinas apresentadas neste protocolo.




















5
2 ESCOPO

2.1 Doena e condio
Exposio a material biolgico sangue, fluidos orgnicos potencialmente
infectantes (smen, secreo vaginal, liquor, lquido sinovial, lquido
pleural, peritoneal, pericrdico e amnitico), fluidos orgnicos
potencialmente no-infectantes (suor, lgrima, fezes, urina e saliva),
exceto se contaminado com sangue.

2.2 Tipo de protocolo
Diagnstico, tratamento e preveno da exposio ocupacional a material
biolgico, restrito transmisso do vrus da imunodeficincia humana
(HIV), do vrus da hepatite B (HBV) e do vrus da hepatite C (HCV).

2.3 Pblico-alvo
Todos os profissionais e trabalhadores que atuam, direta ou indiretamente,
em atividades onde h risco de exposio ao sangue e a outros
materiais biolgicos, incluindo aqueles profissionais que prestam assistncia
domiciliar e atendimento pr-hospitalar (ex.: bombeiros, socorristas, garis
etc.)

2.4 Objetivo
Estabelecer sistemtica de atendimento nos diferentes nveis de complexidade
que permita diagnstico, condutas, medidas preventivas
e notificao da exposio a material biolgico, prioritariamente na
transmisso do vrus da imunodeficincia humana (HIV), do vrus da
hepatite B (HBV) e do vrus da hepatite C (HCV).





















6
3 EPIDEMIOLOGIA

As exposies ocupacionais a materiais biolgicos potencialmente
contaminados so um srio risco aos profissionais em seus locais de
trabalho. Estudos desenvolvidos nesta rea mostram que os acidentes
envolvendo sangue e outros fluidos orgnicos correspondem s exposies
mais freqentemente relatadas. (MONTEIRO ; RUIZ; PAZ, 1999;
ASSOCIATION FOR PROFESSIONALS IN INFECTION CONTROL AND
EPIDEMIOLOGY, 1998; CARDO et al., 1997; BELL, 1997; HENRY; CAMPBELL,
1995; CANINI et al., 2002; JOVELEVITHS; SCHNEIDER , 1996).

Os ferimentos com agulhas e material perfurocortante, em geral, so
considerados extremamente perigosos por serem potencialmente capazes
de transmitir patgenos diversos (COLLINS; KENNED Y,1987),
sendo o vrus da imunodeficincia humana (HIV), o da hepatite B e
o da hepatite C, os agentes infecciosos mais comumente envolvidos.
(BELTRA MI et al., 2000; ASSOCIATION FOR PROFESSIONALS IN INFECTION
CONTROL AND EPIDEMIOLOGY, 1998; WERNER ; GRADY, 1982; HENRY; CAMPBELL, 1995).

Evitar o acidente por exposio ocupacional o principal caminho
para prevenir a transmisso dos vrus das hepatites B e C e do vrus
HIV. Entretanto, a imunizao contra hepatite B e o atendimento adequado
ps-exposio so componentes fundamentais para um programa
completo de tratamento dessas infeces e elementos importantes
para a segurana no trabalho.
(RAPPARINI ; VITRIA ; LARA , 2004;
WERNER ; GRADY, 1982; RIS CHITELLI et al., 2001; BRASIL, 2003;
JOVELEVITHS et al., 1998; JOVELEVITHS et al., 1999).

O risco ocupacional aps exposies a materiais biolgicos varivel
e depende do tipo de acidente e de outros fatores, como gravidade,
tamanho da leso, presena e volume de sangue envolvido, alm das
condies clnicas do paciente-fonte e uso correto da profilaxia ps exposio
(CARDO et al., 1997).



















7

O risco de infeco por HIV ps-exposio ocupacional com sangue
contaminado de aproximadamente 0,3% (CARDO et al., 1997; BELL,
1997). No caso de exposio ocupacional ao vrus da hepatite B (HBV), o
risco de infeco varia de seis a 30%, dependendo do estado do paciente-
fonte, entre outros fatores (WERNER ; GRADY, 1982; BRASIL, 2003).

Quanto ao vrus da hepatite C (HCV), o risco de transmisso ocupacional
aps um acidente percutneo com paciente-fonte HCV positivo
de aproximadamente 1,8% a 10% (RAPPARINI ; VITRIA ; LARA , 2004;
RIS CHITELLI et al., 2001; HENDERSON , 2003, JOVELEVITHS et al,2006).

Apesar de todos esses riscos, a falta de registro e notificao desses acidentes
um fato concreto. Alguns trabalhos demonstram aproximadamente
50% de sub notificao das exposies (HENRY; CAMPBELL,
1995) de um conjunto estimado em aproximadamente 600 mil a 800
mil exposies ocupacionais, anualmente, nos Estados Unidos (NIOSH, 1999).

No Brasil, de acordo com dados publicados em anais de congressos,
o cenrio dos acidentes ocupacionais envolvendo material biolgico
semelhante aos observados em outros pases, quando comparamos
a incidncia de acidentes e de sub notificao (SANTOS ; MONTEIRO ;
RUIZ, 2002; DESTRA et al., 2002; NEVES; SOUZA, 1996; MARINO et al.,
2001; CANINI et al., 2002).

Estudos recentes em Projetos de Pesquisa Clnica que manipulam Materiais
Biolgicos em seu escopo em projetos aprovados em Centro de
Pesquisa no apresentam em sua grande maioria cuidados em Biossegurana,
tanto para os pesquisadores bem como para o ambiente de pesquisa.
Este alerta deve servir como fator de incorporao dos cuidados necessrios
na manipulao, armazenamento e no descarte do material biolgico
(Trindade,D.M; Goldim Jos R., 2005).

Atualmente esto sendo desenvolvidos estudos em nosso Pas,
analisando a utilizao da Vacina Hiperantignica em no
respondedores Vacina da Hepatite B, este estudo est sendo
elaborado em parceria com grupos internacionais e pela equipe
do HCPA (Joveleviths, D, Trindade,D.M.2010).

Outro dado nacional preocupante est relacionado taxa de abandono
do tratamento dos profissionais que, inicialmente, procuraram assistncia
e notificaram seus acidentes. Um levantamento de um hospital
pblico de ensino de So Paulo, aponta para uma taxa de abandono
de 45% em 326 acidentes notificados (GIRIANELLI; RIETRA , 2002);
j em um hospital pblico de ensino em Porto Alegre, esta taxa foi de
36% em 241 acidentes notificados (CARVALHO et al., 2002).







8

4 METODOLOGIA


4 Metodologia

4.1 Formao de equipe tcnica composta por profissionais experientes

4.1.1 Mtodos utilizados para a coleta e seleo das evidncias

4.1.2 Reviso de documentos indexados, organizao e estruturao de base
preliminar

4.1.3 Encontros semanais para elaborao do protocolo

4.1.5 Validao do protocolo realizado na Fiocruz

4.1.6 Consulta a experts

4.1.7 Testagem piloto do protocolo

4.1.8 Consulta pblica

4.1.9 Treinamento / capacitao em diferentes regies e cidades do Brasil




























9

4.2 Bases Documentais
BVS-Bireme; PubMED ; Sum
Search; National Guideline Clearinghouse; Cochrane Library; Guidelines
Finder.

CAVALCANTE , N. J. F.; MONTEIRO , A. L. C.; BARBIERI , D. D. Biosegurana:
atualidades em DST /AIDS . 2. ed. rev. amp. So Paulo: Secretaria
da Sade do Estado de So Paulo, Programa Estadual de DST /AIDS ,
2003. Disponvel em: <http://www.crt.saude.sp.gov.br/down/Bioseguranca.
pdf>.

CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION . Updated U.S.
Public Health Service. Guidelines for the management of occupational
exposures to HBV, HCV, and HIV and recommendations for post-exposure
prophylaxis. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2010. Disponvel em:
<http://wwwCDC.GOV/FLU 2010>.

COMMON WEALTH OF AUSTRALIA . National code of practice for the
control of work-related exposure to hepatitis and HIV(Blood-borne) viruses
[NOHSC:2010(2003)]. 2nd. ed. Austrlia: [s.n.], 2003. Disponvel
em: <http://www.nohsc.gov.au/PDF/Standards/Codes/HIV_2Ed_2003.
pdf>.

DEPARTMENT OF HEALTH. HIV post-exposure prophylaxis: guidance
from the UK chief medical officers expert advisory group on AIDS .
London: [s.n.], 2004. Disponvel em: <http://www.advisory bodies.doh.
gov.uk/eaga/prophylaxisguidancefeb04.pdf>.

RAPPARINI , C.; VITRIA , M. A. V.; LARA , L. T. R. Recomendaes para
o atendimento e acompanhamento de exposio ocupacional a material biolgico: HIV e
Hepatites B e C. Braslia: Ministrio da Sade Programa
Nacional de DST /AIDS , 2004. Disponvel em: <http://www.aids.
gov.br/final/biblioteca/manual_exposicao/manual_acidentes.doc>.

World Health Organization. HIV/AIDS Program. Post-exposure prophylaxis to prevent HIV
infection. Joint WHO/ILO guidelines on post-exposure prophylaxis (PEP) to prevent HIV
infection. 2008

RAPPARINI , C.; VITRIA , M. A. V.; LARA , L. T. R. Recomendaes para
o atendimento e acompanhamento de exposio ocupacional a material
biolgico: HIV e Hepatites B e C. Braslia: Ministrio da Sade Programa
Nacional de DST /AIDS , 2010. Disponvel em: <http://www.aids.
gov.br/final/biblioteca/manual_exposicao/manual_acidentes.doc>.










10

5 RECOMENDAES

5.1 Condutas aps o acidente

5.1.1 Cuidados com a rea exposta

Lavagem do local exposto com gua e sabo nos casos de exposio
percutnea ou cutnea.
Nas exposies de mucosas, deve-se lavar exaustivamente
com gua ou soluo salina fisiolgica.
No h evidncia de que o uso de anti-spticos ou a expresso
do local do ferimento reduzam o risco de transmisso,
entretanto, o uso de anti-sptico no contra-indicado.
No devem ser realizados procedimentos que aumentem a
rea exposta, tais como cortes e injees locais. A utilizao
de solues irritantes (ter, glutaraldedo, hipoclorito de sdio)
tambm est contra-indicada.
(MONTEIRO; RUIZ; PAZ,1999; RAPPARINI; VITRIA; LARA, 2004; TRINDADE;
COSTA,2004; MORAN, 2000; CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND
PREVENTION, 2001; CAVALCANTE; MONTEIRO; BARBIERI,
2003; DEPARTMENT OF HEALTH, 2004; COMMON
HEALTH OF AUSTRALIA, 2003; TAN; HAWK; STERLING, 2001)

5.1.2 Avaliao do acidente

Estabelecer o material biolgico envolvido: sangue, fluidos
orgnicos potencialmente infectantes (smen, secreo vaginal,
liquor, lquido sinovial, lquido pleural, peritoneal, pericrdico
e amnitico), fluidos orgnicos potencialmente no infectantes
(suor, lgrima, fezes, urina e saliva), exceto se contaminado com sangue.
(MONTEIRO; RUIZ; PAZ, 1999; RAPPARINI; VITRIA; LARA, 2004; TRINDADE; COSTA, 2004; MORAN, 2000; CENTERS
FOR DISEASE CONTROL AND
PREVENTION, 2001; CAVALCANTE; MONTEIRO; BARBIERI,
2003; DEPARTMENT OF HEALTH, 2004; COMMONWEALTH
OF AUSTRALIA, 2003; TAN; HAWK; STERLING, 2001; SHERER;
AGINS; TETER, 2004)

Tipo de acidente: perfurocortante, contato com mucosa,
contato com pele com soluo de continuidade.
Conhecimento da fonte: 1) fonte comprovadamente infectada
2) fonte exposta situao de risco 3) fonte desconhecida,
material biolgico sem origem estabelecida.*

*Fonte desconhecida.








11



5.1.3 Orientaes e aconselhamento ao acidentado
Com relao ao risco do acidente.
Possvel uso de quimioprofilaxia.
Consentimento para realizao de exames sorolgicos.
Comprometer o acidentado com seu acompanhamento durante
seis meses.
Preveno da transmisso secundria.
Suporte emocional devido ao estresse ps-acidente.
Orientar o acidentado a relatar de imediato os seguintes sintomas:
linfoadenopatia, rash, dor de garganta, sintomas de
gripe (sugestivos de soro-converso aguda).
Reforar a prtica de biosegurana e precaues bsicas em
servio.
(CENTERSFOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2001; CAVALCANTE;
MONTEIRO; BARBIERI, 2003; DEPARTMENT OF HEALTH, 2004; COMMON
HEALTH OF AUSTRALIA, 2003; TAN; HAWK; STERLING, 2001; SHERER; AGINS; TETER, 2004)

5.1.4 Notificao do acidente (CAT/Sinan)
Registro do acidente em CAT (Comunicao de Acidente de
Trabalho).
Preenchimento da ficha de notificao do Sinan (Portaria n.
777) (BRASIL, 2004a).

5.2 Avaliao da exposio no acidente com material biolgico
Deve ocorrer imediatamente aps o acidente e, inicialmente, basear-se
em uma adequada anamnese do acidente, caracterizao do paciente























12

fonte, anlise do risco, notificao do acidente e orientao de manejo
e medidas de cuidado com o local exposto.

A exposio ocupacional ao material biolgico deve ser avaliada quanto
ao potencial de transmisso de HIV, HBV e HCV com base nos seguintes
critrios:

Tipo de exposio.
Tipo e quantidade de fluido e tecido.
Status sorolgico da fonte.
Status sorolgico do acidentado.
Susceptibilidade do profissional exposto.

5.2.1 Quanto ao tipo de exposio
As exposies ocupacionais podem ser:
Exposies percutneas: leses provocadas por instrumentos
perfurantes e/ou cortantes (p. ex.: agulhas, bisturis, vidrarias).
Exposies em mucosas: respingos em olhos, nariz, boca e
genitlia.
Exposies em pele no-ntegra, por exemplo: contato com
pele com dermatite, feridas abertas, mordeduras humanas
consideradas como exposio de risco, quando envolverem
a presena de sangue.

Nesses casos, tanto o indivduo que provocou a leso quanto aquele
que foi lesado devem ser avaliados.

5.2.2 Quanto ao tipo de fluido e tecido
Fluidos biolgicos de risco.
Hepatite B,C e HIV: sangue, lquido orgnico contendo sangue visvel e lquidos
orgnicos potencialmente infectantes (smen, secreo
vaginal, liquor e lquidos peritoneal, pleural, sinovial, pericrdico
e amnitico).*

*OBS: Devem ser observados os protocolos das especialidades mdicas.



















13


Materiais biolgicos considerados potencialmente no-infectantes

Hepatite B e C: escarro, suor, lgrima, urina,vmitos,
fezes, secreo nasal, saliva, escarro, suor e lgrima
exceto se tiver sangue.

Quantidade de fluidos e tecidos;

As exposies de maior gravidade envolvem:

Maior volume de sangue:
leses profundas provocadas por material cortante;
presena de sangue visvel no instrumento;
acidentes com agulhas previamente utilizadas em veia ou
artria de paciente-fonte;
acidentes com agulhas de grosso calibre;
agulhas com lmen;
Maior inoculao viral:
paciente-fonte com HIV/AIDS em estgio avanado;
infeco aguda pelo HIV;
situaes com viremia elevada;
deve-se observar, no entanto, que h a possibilidade de
transmisso, mesmo quando a carga viral for baixa e quando
houver a presena de pequeno volume de sangue.
(BELL, 1997; HENRY; CAMPBELL, 1995; GERBERDING, 2003).


























14

5.2.3 Status sorolgico da fonte (origem do acidente)
O paciente-fonte dever ser avaliado quanto a infeco pelo HIV, hepatite
B e hepatite C, no momento da ocorrncia do acidente. As informaes
disponveis no pronturio s nos auxiliam se os resultados de exames
forem positivos para determinada para infeco (HIV, HBV, HCV).
Caso a fonte seja conhecida, mas sem informao de seu status
sorolgico, necessrio orientar o profissional acidentado
sobre a importncia da realizao dos exames HBsAg,
Anti-HBc IgM, Anti-HCV e Anti-HIV.
Deve ser utilizado o teste rpido para HIV, sempre que disponvel,
junto com os exames acima especificados.
Caso haja recusa ou impossibilidade de realizar os testes,
considerar o diagnstico mdico, sintomas e histria de situao
de risco para aquisio de HIV, HBC e HCV.
Exames de deteco viral no so recomendados como testes
de triagem. Quando a fonte desconhecida

Levar em conta a probabilidade clnica e epidemiolgica de
infeco pelo HIV, HCV, HBV prevalncia de infeco naquela
populao, local onde o material perfurante foi encontrado
(emergncia, bloco cirrgico, dilise), procedimento ao
qual ele esteve associado, presena ou no de sangue, etc.
(MONTEIRO; RUIZ; PAZ, 1999; CENTERS FOR DISEASE CONTROL
AND PREVENTION, 2001; CAVALCANTE; MONTEIRO; BARBIERI,
2003; DEPARTMENT OF HEALTH, 2004; COMMONWEALTH OF
AUSTRALIA, 2003)


5.2.4 Status sorolgico do acidentado
Verificar realizao de vacinao para hepatite B.
comprovao de imunidade por meio do Anti-HBs.
realizar sorologia do acidentado para HIV, HBV e HCV.

















15























16























17

5.3 Manejo frente ao acidente com material biolgico

5.3.1 Condutas frente ao acidente com exposio ao HIV
Paciente-fonte HIV positivo

Um paciente-fonte considerado infectado pelo HIV quando h documentao
de exames anti-HIV positivos ou o diagnstico clnico de aids
(RISCHITE LLI et al., 2001; CAVALCANTE ; MONTEIRO ; BARBIERI , 2003).

Conduta: anlise do acidente e indicao de quimioprofilaxia anti-retroviral
(ARV)/Profilaxia Ps-Exposio (PPE), conforme o ESQUEMA DA PGINA 19.

Paciente-fonte HIV negativo
Envolve a existncia de documentao laboratorial disponvel e recente
(at 30 dias para o HIV) ou no momento do acidente, atravs do teste
convencional ou do teste rpido. No est indicada a quimioprofilaxia
anti-retroviral.

Paciente-fonte com situao sorolgica desconhecida
Um paciente-fonte com situao sorolgica desconhecida deve, sempre
que possvel, ser testado para o vrus HIV, depois de obtido o seu
consentimento; deve-se colher tambm sorologias para HBV e HCV.

Paciente-fonte desconhecido

Na impossibilidade de se colher as sorologias do paciente-fonte ou de
no se conhecer o mesmo (Ex.: acidente com agulha encontrada no
lixo), recomenda-se a avaliao do risco de infeco pelo HIV, levando
em conta o tipo de exposio (agulha, bisturi), dados clnicos e epidemiolgicos
(local do acidente de acordo com a fonte).
(RAPPARINI; VITRIA; LARA, 2004; CARDO et al., 1997; BELL,
1997; IPPOLITO; PURO; DE CARLI, 1993; HENRY; CAMPBELL,
1995; GERBERDING, 2003; CENTERS FOR DISEASE CONTROL
AND PREVENTION, 2001; CAVALCANTE; MONTEIRO; BARBIERI,
2003; DEPARTMENT OF HEALTH, 2004; COMMON HEALTH OF
AUSTRALIA, 2003; SHERER; AGINS; TETER, 2004

















18

Indicao de Profilaxia Ps-Exposio (PPE)

Quando indicada, a PPE dever ser iniciada o mais rpido possvel. Estudos
em animais sugerem que a quimioprofilaxia no to eficaz
quando iniciada 24 a 48 horas aps a exposio. Recomenda-se que a PEP iniciada com
12,24 ou 36 horas mais efetiva que com 48 a 72 horas aps exposi. Estes mesmos
estudos estabeleceram que a PEP no efetiva quando indicada acima de 72 horas aps a
exposio e so a base para que os trabalhadores da sade atendidos com mais de 72 horas
aps a evoluo no sejam elegveis para esta quimioprofilaxia.
.
A durao da quimioprofilaxia de 28 dias. Atualmente, existem diferentes
medicamentos anti-retrovirais potencialmente teis, embora
nem todos indicados para PPE, com atuaes em diferentes fases do ciclo
de replicao viral do HIV.

Mulheres em idade frtil: oferecer o teste de gravidez para aquelas que
no sabem informar sobre a possibilidade de gestao em curso.

Nos casos em que se suspeita que o paciente-fonte apresenta resistncia
aos anti-retrovirais, iniciar a PPE com os anti-retrovirais habituais e
encaminhar o acidentado para um especialista.

Os esquemas preferenciais para PPE estabelecidos pelo Ministrio da
Sade so:

1) Bsico ZIDOVUDINA (AZT) + LAMIVUDINA (3TC) Preferencialmente
combinados em um mesmo comprimido.
Esquema alternativo: TENOFOVIR + LAMIVUDINA (TDF + 3TC) ou ESTAVUDINA +
LAMIVUDINA (d4T + 3TC)

2) Ampliado ZIDOVUDINA (AZT) + LAMIVUDINA (3TC ) + LOPIVANIR/ RITONAVIR
ou
ZIDOVUDINA (AZT) + LAMIVUDINA (3TC ) + TENOFOVIR
Esquema alternativo TENOFOVIR + LAMIVUDINA + LOPIVANIR/ RITONAVIR


Doses habitualmente utilizadas na infeco pelo HIV/Aids devem ser
prescritas nos esquemas de PPE.

O esquema padro de AZT (zidovudina) associado a 3TC (lamivudina)
est indicado para a maioria das exposies.

O uso habitual de AZT + 3TC est relacionado:
ao fato destes medicamentos existirem combinados em uma
mesma cpsula e permitirem melhor adeso pela facilidade
do esquema posolgico; ao efeito profiltico da zidovudina






19

descrito no estudo caso-controle em profissionais de sade
e no Aids Clinical Trial Group 076 (preveno da transmisso
materno-fetal do HIV);
a lamivudina ser um dos inibidores de transcriptase reversa
anlogo de nucleosdeo (ITRN ) com menor ocorrncia de
efeitos adversos.
Esquemas ampliados com acrscimo de um inibidor de protease (IP),
devem ser cogitados em situaes de alto risco.

O objetivo da quimioprofilaxia com os atuais esquemas combinados
de anti-retrovirais (dois ou trs medicamentos) inclui no somente aspectos
relacionados com a maior potncia anti-retroviral, mas tambm
a uma maior cobertura contra vrus resistentes, j que um nmero
cada vez maior de pacientes faz uso de anti-retrovirais e a transmisso
de vrus resistentes j foi demonstrada em diferentes situaes.
No existe, entretanto, nenhum dado que demonstre que a combinao
de drogas seja mais eficaz para profilaxia do que a zidovudina (ou
outros agentes) de forma isolada.

Para a escolha do esquema profiltico em exposies envolvendo pacientes-
fonte infectados pelo HIV/Aids, deve-se avaliar a histria prvia
e atual de uso dos anti-retrovirais e os parmetros que possam sugerir
a presena de vrus resistentes como o tratamento anti-retroviral
prolongado e a ocorrncia, durante o tratamento, de progresso clnica,
aumento de RNA viral, queda dos nveis de linfcitos CD4+ e falta
de resposta na troca do esquema medicamentoso.

Medicamentos anti-retrovirais diferentes do esquema padro podem
ser indicados quando h suspeita de exposio a cepas virais resistentes.
Nestes casos, uma avaliao criteriosa deve ser feita por mdicos
especialistas na rea de infeco pelo HIV/aids. Como a resistncia provavelmente
afeta toda uma classe de anti-retrovirais prudente incluir
uma droga de uma outra classe. Ressalta-se que a falta de um



















20

especialista, no momento imediato do atendimento ps-exposio, no
razo suficiente para retardar o incio da quimioprofilaxia. Nestes casos,
recomenda-se o uso dos esquemas habituais (como AZT + 3TC + IP)
at que o profissional acidentado seja reavaliado quanto adequao
da PPE, dentro do prazo ideal de at 72 horas aps a exposio.

Na dvida sobre o tipo de acidente, melhor comear a profilaxia e
posteriormente reavaliar a manuteno ou mudana do tratamento.

O CDC, em 30 de setembro de 2005, atualizou as recomendaes para
Profilax ia ps-exposio ao material biolgico, incluindo novos regimes
bsicos e ampliados. O texto pode ser acessado no endereo
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5409a1.htm.

Preveno transmisso secundria

Nos casos de exposio ao HIV, o profissional acidentado deve realizar
atividade sexual com proteo pelo perodo de seguimento, mas principalmente
nas primeiras seis a 12 semanas ps-exposio. Deve tambm
evitar: gravidez, doao de sangue, plasma, rgos, tecidos e smen.
O aleitamento materno deve ser interrompido.

5.3.2 Condutas frente ao acidente com exposio ao HBV
As recomendaes vo depender do status sorolgico do paciente-fonte
e dos nveis de Anti-HBs do profissional acidentado.
(WERNER; GRADY, 1982; TRINDADE; COSTA, 2004; MORAN,
2000; RISCHITELLI et al., 2001; CENTERS FOR DISEASE CONTROL
AND PREVENTION, 2001; CAVALCANTE; MONTEIRO; BARBIERI,
2003; DEPARTMENT OF HEALTH, 2004; COMMONWEALTH OF
AUSTRALIA, 2003; BRASIL, 2003; SHOUVAL, D., 2003 JOURNAL
OF HEPATOLOGY, N 39 PAG. 570-576-2003)






















21
SIT UAO VACINA L
E SORO LG ICA DO
Adaptado de Brasil (2003).
HBs Ag, antgeno de superfcie da hepatite B; IGHAHB, imunoglobulina para hepatite B; Anti-HBs, anticorpos
para o antgeno de superfcie;
*Dose de IGHAHB : 0,06/Kg IM.






















22



**Respondedor definido como a pessoa que tem nvel adequado de anticorpos ANTI -HBs (>= 10
UI/L).
***Vacinao inadequada definida como Anti-HBs < 10 UI/L.
****IGHAHB duas doses quando j foram realizados dois esquemas de vacinao completas, sem imunizao.
*****Vacina Hiperantignica se disponvel
Profissionais que j tiveram hepatite B esto imunes re-infeco e no necessitam de profilaxia
ps-exposio. Tanto a vacina quanto a imunoglobulina devem ser aplicadas dentro
do perodo de sete dias aps o acidente, mas, idealmente, nas primeiras 24 horas aps
o acidente.
Uso associado de imunoglobulina hiper-imune contra hepatite B, est indicado se o paciente-
fonte tiver alto risco para infeco pelo HBV como: usurios de drogas injetveis,
pacientes em programas de dilise, contatos domiciliares e sexuais de portadores de HBsAg
positivo, homens que fazem sexo com homens, heterossexuais com vrios parceiros
e relaes sexuais desprotegidas, histria prvia de doenas sexualmente transmissveis,
pacientes provenientes de reas geogrficas de alta endemicidade para hepatite B, pacientes
provenientes de prises e de instituies de atendimento a pacientes com deficincia
mental.
IGHAHB (2x) = duas doses de imunoglobulina hiper-imune para hepatite B com intervalo
de um ms entre as doses. Esta opo deve ser indicada para aqueles que j fizeram duas
sries de trs doses da vacina, mas no apresentaram resposta vacinal ou apresentarem
alergia grave vacina.

A dosagem de anticorpos ps-vacina, para verificao de imunidade
quando houve aplicao de IGHAHB, deve aguardar um perodo de
trs a seis meses.

Com o objetivo de excluir a possibilidade da fonte ou do acidentado
estar na janela imunolgica de um quadro agudo ou em fase de convalescena
de hepatite B, quando o HBsAg pode ser negativo, solicita-se
tambm o Anti-HBc IgM para o acidentado. Os acidentados cuja fonte
for HBsAg positiva ou Anti-HBc IgM positiva ou desconhecida e no estiverem
imunizados para hepatite B, devem entrar em protocolo de seguimento
realizando HBsAg, trs e seis meses aps o acidente e as demais
condutas estabelecidas no quadro acima (RAPPARINI ; VITRIA ;
LARA , 2004; CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION ,
2001; BRASIL, 2003).

A vacina atual para HBV aplicada, na dosagem de 10 a 20 mcg/ml
(conforme o fabricante), no esquema de trs doses, exclusivamente em


















23

deltoide, com intervalos de zero, um e seis meses; o esquema de zero,
um e dois meses pode ser utilizado em situaes em que a imunizao
rpida seja necessria, pois os anticorpos protetores so observados
em quase todos os vacinados a partir do terceiro ms. esperado
o desaparecimento do ttulo de anticorpos ao longo do tempo, mas a
imunidade est mantida. Cerca de 95% a 99% atingem nveis protetores
de anticorpos.

O uso de dosagem dupla de vacina 20 ou 40mcg/2ml (conforme o fabricante)
nos esquemas habituais, ou variantes desse, esto indicados
nos casos de trabalhadores com imunidade comprometida. Situaes
individuais especficas (portadores de HIV, talassmicos, politransfundidos,
etc.) podem exigir a adoo de outros esquemas, cuja responsabilidade
do servio especializado que o acompanha. O volume a
ser administrado varia de acordo com o produtor, h produtos com
10mcg e 20mcg.

Aps obter-se uma dosagem de Anti-HBsAg >10 UI/l no esto indicadas
dosagens posteriores. As pessoas que fizeram um esquema vacinal
completo e no responderam vacinao, ou seja, Anti-HBs < 10
UI/L, devem realizar um segundo esquema vacinal, com dosagem de anti-HBs 1 a 2 meses
aps o trmino da vacinao, no ultrapassando 6 meses.
Se ainda persistirem no-respondedoras, no so indicadas outras doses
da vacina convencional, no entanto pode ser utilizada a vacina hiperantignica
(ASSOCIATION FOR PRO FESSIONA LS IN INFECTION
CONTROL AND EPIDE MIO LOGY, 1998; SHOUVAL, D., JOURNA L OF
HEPATO LOGY, N39 2003, ZUCKER MAN et al., 2001; YOUNG, M, et
al, HEPATO LOGY N 2, VOL. 34, 2001).

No h nenhuma restrio quanto s atividades laborais, para as pessoas
que no responderam vacinao para hepatite B. Entretanto,
caso sofram acidente com material biolgico, elas devem procurar o
servio mdico de referncia com a maior brevidade para avaliar a





















24

necessidade de profilaxia ps-exposio.

Preveno da transmisso secundria

O profissional de sade exposto ao vrus da hepatite B precisa tomar
precaues especiais para transmisso secundria, durante o perodo
de seguimento. Deve evitar doao de sangue, plasma, rgos, tecidos ou smen.
Deve adotar prticas sexuais seguras. Na preveno da transmisso vertical do HBV, no h
necessidade de evitar a gravidez ou suspender o aleitamento materno desde que as medidas
de profilaxia tenham sido para a me e o recm-nascido.


A profilaxia pr-exposio da hepatite B feita por meio da vacinao
(vide fluxograma abaixo).












25

5.3.3 Condutas frente ao acidente com exposio ao HCV

At o momento no existe nenhuma profilaxia ps-exposio contra
o HCV. A incubao do HCV de duas a 24 semanas (em mdia seis
sete semanas). Pode ocorrer alterao na TGP em torno de 15 dias e
a positividade do RNA -HCV (PCR reao em cadeia da polimerase)
aparece entre oito e 21 dias. O Anti-HCV (3. gerao) j pode ser detectado
cerca de seis semanas aps a exposio. Considerando que a
positivao do Anti-HCV pode ser tardia, recomendada a realizao
do RNA -HCV qualitativo no mximo at 90 dias aps a data do acidente.
Caso positivo, o profissional acidentado ser orientado a realizar o
acompanhamento com profissional especializado.
(GAYOTTO; ALVES, 2001; BRASIL, 2005; CDC, Consenso Europeu
2005)

Dessa forma, o acompanhamento preconizado para trabalhadores que
se acidentaram com fonte HCV positiva ou desconhecida consiste na
realizao dos seguintes exames:

Nos locais que disponham de laboratrios de Biologia Molecular, realizar:
EXAME/ TE MPO Momento zero 90 dias 180 dias
* Se positivo, encaminhar para tratamento da hepatite C aguda em centro de referncia. Se
negativo, um novo Anti-HCV dever ser feito em 180 dias.

Em caso de soro-converso deve-se realizar teste confirmatrio por PCR.

Quando se identifica precocemente a infeco pelo HCV, o acidentado
deve ser informado sobre a possibilidade de tratamento e encaminhado
para um servio de referncia.













26

Preveno da transmisso secundria

O profissional de sade exposto ao vrus da hepatite C precisa tomar
precaues especiais para transmisso secundria, durante o perodo
de seguimento. Deve evitar doao de sangue, plasma, rgos, tecidos
ou smen. Sugere-se adotar prticas sexuais seguras e evitar a gravidez.
O aleitamento materno ser discutido caso a caso. Conforme pgina 30.

5.3.4 Condutas frente ao acidente com exposio ao HDV (Regio
Amaznica)

O vrus delta um vrus defectivo (incompleto) que no consegue, por
si s, reproduzir seu prprio antgeno de superfcie, o qual seria indispensvel
para exercer sua ao patognica e se replicar nas clulas hepticas.
Desta forma, necessita da presena do vrus B. Em relao s
medidas profilticas a serem adotadas diante de uma situao de exposio
ao vrus Delta, pode-se tomar como base as mesmas condutas
para hepatite B, j vistas anteriormente.

Em pases com baixa prevalncia do vrus da hepatite B, a infeco por
vrus Delta ficaria restrita aos grupos de alto risco. No Brasil, excetuando-
se a regio da Amaznia Oriental e Ocidental, a prevalncia de infeco
por este patgeno virtualmente nula, mesmo em grupos de
alto risco (ver orientaes no anexo).

5.4 Condutas frente co-infeco
Seguir orientao conforme fluxograma de co-infeco pg. 45.

5.5 Preveno
Este protocolo estabelece medidas de preveno e profilaxia em caso
de exposio a material biolgico contaminado com patgenos de HIV,
HBV, HCV.
(NATIONAL INSTITUTE FOR OCUPATIONAL
SAFETY AND HEALTH, 1999; GIRIANELLI; RIETRA, 2002; RUSSI
et al., 2000; WANG et al., 2000; TAN; HAWK; STERLING,
2001. MINISTRIO DA SADE BRASIL, 2003-2004)
















27



A instituio de sade deve divulgar e treinar seus profissionais quanto
aos procedimentos de preveno exposio a material biolgico.
(BRASI L, 2005).


5.5.1 Medidas preventivas e gerenciais

So medidas estabelecidas pelas instituies que contratam profissionais
da rea da Sade que visam:

1) identificao dos riscos aos quais os profissionais esto expostos;
2) ao estabelecimento das prticas de trabalho (ex.: no recapar
agulha, descarte adequado de material);
3) aos controles de engenharia que compreendem todas as medidas
de controle que isolem ou removam um risco do local
de trabalho. Abrangem instrumentos perfuro cortantes modificados
com proteo contra leses e sistemas sem agulha,
bem como dispositivos mdicos destinados a reduzir o risco
de exposio a material biolgico;
4) utilizao de equipamentos de proteo individual (EPI)
nas circunstncias em que as prticas de trabalho e o controle
de engenharia so insuficientes para propiciar uma proteo
adequada;
5) investigao, controle e registro dos casos de exposio
sangue ou fluidos corporais.


















28

5.5.2 Capacitao e educao em sade

O programa de treinamento fundamental e deve ser repetido regularmente
a fim de se formar uma conscincia prevencionista. O contedo
do programa deve contemplar:

1) os tipos de riscos a que o profissional est exposto;
2) o modo de transmisso dos agentes veiculados pelo sangue
e outros fluidos corporais;
3) as aes a serem adotadas em caso de acidentes:
higiene adequada do local onde ocorreu o acidente com
material biolgico;
lavar o local do corpo atingido com gua em abundncia;
identificar, se possvel, a fonte do acidente;
comunicar a exposio por meio do preenchimento da
ficha de notificao (CAT /Sinan);
Realizar os controles mdicos indicados.
4) as recomendaes sobre o uso de EPI, sobre as prticas de
trabalho adotadas e as limitaes desses meios. Fazem parte
dessas recomendaes:
lavagem freqente das mos: a medida de controle de
infeco mais importante e deve ser realizada sempre
aps contato com paciente e/ou material biolgico e ao
descalar as luvas;
uso de luvas: no exame de paciente, incluindo contato com
sangue, fluidos corporais, mucosas ou pele no-ntegra;
uso de culos, protetor facial, mscara: deve ser utilizado
sempre que se antecipar a possibilidade de respingo
de sangue ou fluidos corporais;
uso de avental: deve ser restrito rea de trabalho, evitando-
se seu uso em refeitrios;
Adequao do uso de EPI NR 32.


















29

5.5.3 Controle mdico e registro de agravos

Devem ser considerados dois momentos quanto ao controle mdico
das exposies ao sangue e aos fluidos corporais: a profilaxia pr-exposio
e ps-exposio.

A vacinao no perodo de admisso do profissional de sade, antes
do incio efetivo da exposio, eleva a taxa de adeso e a preveno de
infeco, uma vez que nesse perodo h um aumento do risco de acidentes.
O rastreamento pr-vacinao, atravs do Anti-HBs, no indicado
a no ser que a instituio considere o procedimento custo efetivo.

Em relao preveno de transmisso do vrus C e HIV em profissionais
de sade, a nica orientao o seguimento rigoroso das medidas
de segurana, pois no h vacina contra hepatite C e HIV. Nos casos de
acidente com material biolgico, realizar o seguimento de acordo com
as condutas frente a acidente com material biolgico.

5.5.4 Vigilncia
Est centrado na Ficha de Investigao do Sistema de Informao de
Agravos de Notificao (Sinan) que levar ao registro do acidente de
trabalho nos nveis municipal e estadual, cabendo ao rgo local o
acompanhamento e a fiscalizao dos locais de trabalho com maior
incidncia de acidentes de trabalho.

5.6 Registros
Todos os casos de acidente com material biolgico devem ser comunicados
ao INSS por meio da Comunicao de Acidente de Trabalho
(CAT ) e ao Ministrio da Sade por meio do Sistema de Informao de
Agravos de Notificao (Sinan), conforme previsto na Portaria n. 777,
de 28 de abril de 2004, do Ministrio da Sade (BRASI L, 2004a). Alm
disso, a instituio deve manter um registro interno com os dados do
acidente: setor em que ocorreu, data e hora do acidente, funo que
exerce o acidentado, tipo de acidente (contato com mucosa, perfuro


















30

cortante, pele ntegra, pele lesada), material biolgico implicado (sangue,
soro, outros), uso de EPI, modo e condies que podem ter favorecido
a ocorrncia do acidente (falta de espao nas coletas no leito, paciente
agitado, descarte inadequado, recapamento de agulha, etc.).

De posse desses dados deve-se proceder da seguinte maneira:

1) relacionar todos os motivos implicados na gerao dos
acidentes;
2) verificar os motivos mais freqentes;
3) iniciar o processo de busca de solues;
4) implementar as aes corretivas como parte de um
projeto piloto;
5) verificar a eficcia das mesmas nesse projeto;
6) finalmente, adotar as aes corretivas como rotina.

Os passos acima devem ser discutidos junto com os funcionrios e
com a Cipa. Todas as medidas corretivas devem passar por uma fase piloto
para verificar a sua adequao e possibilitar melhorias, para s
ento serem implantadas. Os controles laboratoriais dos acidentes devem
ser registrados em pronturio mdico.




























31



32






















33
ACIDENTE COM MATERIAL BIOLGICO






34


35

Continua






36


37
Fluxogramas




38




39

*







(4) sorologias negativas indicam que no h risco de transmisso do HIV. A
possibilidade de soroconverso recente (janela imunolgica), diante de sorologia
negativa ser infeco aguda, extremamente rara, mas deve ser avaliada no
atendimento ao acidentado.

** AZT + 3TC + lopinavir/ritonavir









40
PRO FILAXIA ANTI-RETRO VIRAL APS EXPOSIO OCUPACIONAL AO HIV


















41


FONTE: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia
Epidemiolgica. Hepatites Virais: O BRASIL EST ATENTO- 3 ed. Braslia: Ministrio da Sade 2008. 60 p.










42



43





44

45

7 IMPLEMENTAO DAS ROTINAS
ASSISTENCIAIS AO HIV, HBC E
HCV1

Estas rotinas possibilitam organizar um adequado modelo de atendimento
assistencial ao profissional exposto a material biolgico.

7.1 Consultas previstas para atendimento de um acidente com
exposio a material biolgico
Primeiro atendimento (imediatamente aps o acidente);
Segundo atendimento para avaliao de reaes adversas ao
ARV, informao dos resultados dos exames, com trmino da
investigao ou encaminhar para seguimento;
Terceiro atendimento para controle e reviso de 15 dias (coleta
da amostra de bioqumica para avaliar impacto da PPE);
Quarto atendimento (45 dias, para novos controles);
Quinto atendimento, para controle de trs meses;
Sexto atendimento, para controle de seis meses.

7.2 Recursos laboratoriais necessrios ao atendimento de acidentes
com exposio a material biolgico

Rede de atendimento primrio

Teste rpido para HIV; acesso ao laboratrio para coleta de
exames do paciente-fonte e do acidentado;
Fonte: HBsAg ; Anti-HBc IgM ; Anti-HCV; Anti-HIV;
Acidentado: HBsAg; Anti-HBs ; Anti-HBc ; Anti-HCV, Anti-
HIV, TGP/ALT (quando da indicao de PPE coletar tambm:
hemograma+plaquetas, uria, creatinina, TGO (AST )/TGP
(ALT), bilirrubinas, glicemia, EQU).

1 (HOSPITAL DAS CLNICAS DE PORTO ALEGRE, 1999).















46

Rede de atendimento secundrio e tercirio

Teste rpido para HIV; acesso ao laboratrio para coleta de
exames do paciente-fonte e do acidentado;
Os mesmos da rede primria e realizao de PCR-RNA HCV
para diagnstico precoce da infeco pelo HCV.

7.3 Rotinas de investigao laboratorial

Exames a serem realizados no paciente-fonte do acidente
Teste rpido para HIV;
HBs Ag;
Anti-HBc IgM;
Anti-HCV;
Anti-HIV convencional (Elisa).

Exames a serem realizados no acidentado
Se documentadamente imunizado para hepatite B (Anti-
HBs maior ou igual a 10 UI/L):
anti-HCV;
TGP/ALT;
anti-HIV.
Sem evidncia de proteo para hepatite B, no sabe ou no
realizado:
HBsAg;
anti-HBc IgM;
anti-HBs;
anti-HCV;
anti-HIV;
TGP/ALT.

Exames a serem solicitados no caso de indicao de Profilaxia
Ps-Exposio (PPE)
Hemograma+Plaquetas;
TGO (AST) e TGP(ALT);
Bilirrubinas;
Uria;














47

Creatinina;
Glicemia, quando for utilizado o esquema ampliado;


7.4 Esquema bsico e ampliado de profilaxia ps-exposio
(PPE) ao HIV

QUIMIOPROFILAXIA BSICA = AZT + 3TC

Indicada em exposies com baixo risco de transmisso pelo HIV.
QUIMIO PRO FILAXIA AMPLIADA = AZT + 3TC + LOPONAVIR/RI -
TONAVIR

Indicada em exposies com elevado risco de transmisso pelo HIV.

































48

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49

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55

Anexos




56

Termo de Consentimento Informado (para o acidentado)


















57

Termo de Consentimento Informado para Tratamento da Hepatite por Vrus C (BRASI L, 2003)
continua


58




59





60
Anexo B Medicamentos
DRO
GA
DOSE
TOTA L/DIA
FOR MA DE
AD MINISTRA O
INTER URA O

61
DRO GA DOSE TOTA L/DIA


DROGA

DOSE
TOTAL/DIA
Forma de
Administrao
Intervalo Durao
Lopinavir/ritonavir 800 mg +200mg 2 cp(200+50) 12/12 horas 4 semanas(28
dias)




























FOR MA DE
AD MINISTRA O
DRO GAINI
BIDOR DE
PROTEASE
DOSE TOTA L/
DIA

















FOR MA DE
AD MINISTRA O
62

RE LAO COM
IN GESTA ALIMENTAR
EFEERSOS INTERA ES


63















64

MEDI CAMENTOS E
RE65

ALIMENTAR
6E
66
















67

Anexo C Hepatite delta

O vrus da hepatite D (HDV), ou vrus Delta, um vrus incompleto nico
que precisa do vrus da hepatite B (HBV) para completar seu ciclo de
replicao e infectividade. O vrus Delta um vrus defectivo e, portanto,
defeituoso, sendo incapaz por si prprio de infectar seres humanos.

Considerado um sub-vrus satlite do HBV, o HDV tem uma composio
hbrida, constituda de uma pequena partcula esfrica envolta externamente
pelo antgeno de superfcie do HBV (AgHBs).

Na parte externa do HDV existe um envelope lipdico derivado do HBV
e no interior do vrion encontra-se seu antgeno, denominado de antgeno
do vrus da hepatite D (AgHD), nico e especfico do HDV.

Na ocorrncia da infeco pelo vrus Delta, o HBV tem como uma das
principais funes biolgicas oferecer a este patgeno as partculas de
AgHBs, que serviriam de invlucro ao HDV, protegendo desta maneira
a sua integridade e a capacidade de se tornar infectante em humanos.

A analise gentica do HDV evidenciou at o momento trs gentipos
diferentes, denominados de tipos I, II, e II. Sendo que os dados atualmente
disponveis apontam diferena de distribuio geogrfica entre
eles, bem como prognstico pior com os subtipos Ia e tipo II.

A infeco por HDV ocorre em todo o mundo, mas endmica em algumas
regies, inclusive a bacia do Mediterrneo, pennsula Balcnica,
a ex-Unio Sovitica, parte da frica e do Oriente Mdio e a bacia da
Amaznia na Amrica do Sul. Estima-se que cerca de 5% dos portadores
do HBV (300 milhes) no mundo estejam infectados por este patgeno.
O estado de portador crnico do HBV constitui-se no principal
fato epidemiolgico de propagao do HDV, o que explica a distribuio
anteriormente citada.

Esse mesmo fator epidemiolgico se aplica aos grupos de alto risco do
HBV como os drogadictos, hemodializados e politransfundidos.















68

Quanto distribuio geogrfica dos gentipos HDV predomina em
nosso Pas o tipo III (tabela 1).


A transmisso ocorre principalmente por via parenteral e teria os mesmos
mecanismos de transmisso do HBV. Contudo existe a suspeita
de que a transmisso poderia se dar de forma inoperante, relacionada
picada de insetos e ao contato com mucosas em determinadas reas
como o norte da Amrica do Sul. A transmisso perinatal do HDV estaria
associada infectividade do HBV.

O HDV acomete mais o sexo masculino, fato decorrente de o sexo
masculino ter maior prevalncia do HBV. Com prevalncia maior em
menores de 15 anos na Amaznia Brasileira e entre a terceira e quarta
dcadas de vida em outras regies. O perodo de incubao de cerca
de 35 dias em seres humanos.

Quanto aos tipos de infeco, os estudos postulam trs mecanismos
possveis:
1) Co-infeco aguda HBV + HDV em indivduos suscetveis
tanto para o HBV como o HDV.
2) Super infeco aguda do HDV em portadores do HBV.
3) Infeco latente pelo HDV, sem a aparente assistncia do
HBV, observada em pacientes transplantados.

Em indivduos com Anti-HBs reativo, a infeco por HDV no se
estabeleceria.

Quanto patogenia do HDV estudos indicam que ele invariavelmente
patognico para a clula heptica e, conforme o tipo de infeco,










69

pode ocasionar formas gravssimas de hepatite aguda inclusive podendo
levar ao bito e evoluo para cronicidade. Dois mecanismos poderiam
explicar sua patogenicidade, ao citoptica direta do HDV ou
relacionada ao fator imune.

Um outro fator importante na sua patogenia seria o status da infeco
pelo HBV, se latente ou em replicao. No caso de infeco latente do
HBV, sem sinais maiores de replicao viral (AgHBe e HBV-DNA negativos),
a infeco pelo HDV teria evoluo lenta para a cronicidade. Em
atividade de replicao, o HBV oferece condies biolgicas ao HDV e
ajuda necessria para que este patgeno se dissemine clula a clula,
aumentando seu potencial de patogenicidade.

Clinicamente, na infeco simultnea HBV+HDV (co-infeco) e aps
o estabelecimento do HDV, este provocaria uma interferncia viral e
consequentemente inibiria a sntese do HBV, portanto na co infeco
aguda haveria dois picos das aminotransferases. Na maioria dos casos a
co infeco, manifesta-se de forma benigna, excepcionalmente, poderia
ocorrer forma fulminante e crnica da hepatite. O prognstico da
co infeco benigno na maioria das vezes, ocorrendo completa eliminao
e recuperao em 95% das vezes.

J na super infeco pelo HDV em portadores do HBsAG sintomticos
ou assintomticos, com ou sem sinais de replicao do HBV, o prognstico
mais grave. Nestes, o HDV j encontra antgeno do HBV nos
hepatcitos em condies ideais para uma replicao intensa, podendo
produzir severo dano heptico.O prognstico da super infeco
mais reservado podendo evoluir para cronicidade em cerca de 79,9%
dos pacientes, sendo que poderia ocorrer uma exacerbao do quadro
clnico nos pacientes com doena heptica crnica pelo HBV.

O diagnstico da infeco por HDV complexo em funo da sua histria
natural (tipos de infeco) e da utilizao de diversos marcadores
virais, tanto do HBV como do HDV (tabela 2).
















70

Tabela 2







71
Tabela 3

Fonte: (BRASI L, 2003).






























































72



















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