APRENDIENDO MEDICINA

INTERNA
M A R T E S , A B R I L 2 5 , 2 0 0 6
Caso Clinico 26 de abril.Masculino de 31 aos con ascitis
di!icultad res"iratoria # "eritonitis.
FICHA CLNICA
Nombre: $. O. O
Edad: 31 aos
Sexo: M
Lugar de residencia: Tla%ue"a%ue &al.
Lugar de Origen: Tonala &al.
Ocupacin: c'o!er de autobuses
Edo. Civi( casado
Escoaridad: "ri)aria
Fec!a de ingreso: 11 de abril del 2**6.
Fec!a de eaboracion" 26 de abril del 2**6.
Au#ores:
$on+,le+ &,ure-ui Corina Ale.andra.
Ro)o $a)boa &uan Pablo
/0le+ C,rdenas 1eli"e de &es2s
/illanue3a $u+),n 4aira Ira+2
$O%I&O 'E CONS(L%A
Dolor en e"i-astrio resistente re!ractario durante 2 )eses %ue desciende a !osa
iliaca derec'a.
)*INCI)IO + E&OL(CI,N 'EL )A'ECI$IEN%O AC%(AL
El "aciente re!iere %ue 'ace dos )eses cuando se encontraba reali+ando su labor
de c'o!er en el estado de Monterre# se detu3o a co)"rar dos lonc'es de carne de
cerdo )enciona %ue des"u0s de una 'ora de 'aberse co)ido los dos lonc'es
e)"ie+a a sentir un dolor "un+ante ti"o c5lico 67co)o si )e "icaran con un
al!iler89 en el e"i-astrio re!iere %ue as: duro a"ro;i)ada)ente dos 'oras cuando
lle-a a Coa'uila e)"ie+a a sentir )uc'as nauseas las cuales le ocasionaron el
3o)ito des"u<s de esto decide re"ortarse en!er)o # en este estado acude a un
ser3icio de ur-encia "ara ser 3alorado sin e)bar-o al lle-ar a ur-encias re!iere
'aber "resentado sudoraci5n en e;tre)idades # sentirse caliente los )0dicos en
turno deciden ad)inistrar soluciones "ara re"osici5n de 3olu)en anal-0sicos #
anti"ir0ticos el "aciente co)enta %ue solo dur5 una noc'e en el ser3icio de
ur-encia cuando sale a"arente)ente )e.orado to)a un ca)i5n de re-reso a
$uadala.ara # al lle-ar a $uadala.ara re!iere 'aber e)"e+ado con el )is)o dolor
en e"i-astrio "ero esta 3e+ de )a#or intensidad "resentando nauseas !iebre e
ictericia el "aciente no "resta atenci5n a sus s:nto)as # contin2a con su 3ida
cotidiana as: duro 1* d:as 'asta %ue un d:a el dolor se 3uel3e inso"ortable dic'o
dolor #a no se locali+aba en e"i-astrio sino %ue se irradiaba a !lanco derec'o donde
se acentuaba la !iebre cada d:a era ),s intensa "ersistiendo las nauseas # la
ictericia "or lo cual el "aciente decide acudir al =os"ital Ci3il &uan I. Menc'aca
donde "or se-unda 3e+ se le su)inistran tera"ia electrol:tica anal-0sicos
anti"ir0ticos # se le to)an di3ersos estudios "ara su 3aloraci5n 6R;. si)"le de
t5ra; si)"le de abdo)en # una TAC de abdo)en9 el "aciente sale del 'os"ital
des"ues de tres d:as de estar internado con un D;. los )0dicos del 'os"ital le
su-ieren so)eterse a ciru-:a "ero el "aciente se nie-a # decide abandonar el
=os"ital tres d:as des"u0s el 11 de Abril del 2**6 lle-a al ser3icio de ur-encias del
=os"ital Ci3il 1ra# Antonio Alcalde con la )is)a sinto)atolo-:a a-re-,ndose a
esta una in!la)aci5n de la re-i5n abdo)inal # di!icultad res"iratoria> ese )is)o
d:a es internado "or el )is)o D;. Pre3ia)ente elaborado. Actual)ente se
encuentra en es"era "ara su inter3enci5n est, siendo )ane.ado con )or!ina "ara
el dolor contin2an con la di!icultad res"iratoria la ictericia # el ede)a el cual #a
no solo es en la re-i5n abdo)inal sino %ue est, "resente en e;tre)idades
in!eriores.
AN%ECE'EN%ES HE*E'O-FA$ILIA*ES
Madre( /i3e a"arente)ente sana.
Padre( !inado "or c,ncer de "ie
=er)anos( ? 61 M a"arente)ente sana> @ = de los cuales 3 son !inados debido a
un asesinato otro a'o-ado # el otro "or cirrosis 'e",tica. El %ue 3i3e se encuentra
a"arente)ente sano.9
AN%ECE'EN%ES NO )A%OL,.ICOS
%aba/uismo( "ositi3o. 1u)5 "or 13 aos ca.etillas de cual%uier ti"o de ci-arrillo
diarias iniciando a la edad de 1A aos # de.,ndolo a la edad de 31 aos "or el
"adeci)iento %ue "resenta.
Aco!oismo: "ositi3o. Bebi5 "or 11 aos todos los d:as consu)iendo de @C?
ca-ua)as 'asta lle-ar a la e)bria-ue+ iniciado a la edad de 2* aos # de.,ndolo a
la edad de 31 aos "or la causa antes )encionada 6CA$E @9.
'rogadiccin( "ositi3a. Co)en+5 a dro-arse a la edad de 2? aos con coca:na #
sola)ente 'an sido 3 ocasiones> 0l re!iere %ue lo 'i+o "or%ue su traba.o es )u#
"esado # tiene %ue des3elarse cada 3 d:as.
&ivienda: =abita en casa "ro"ia en la %ue con3i3e con 3 "ersonas distribuidas en
3 'abitaciones cuenta con buena 3entilaci5n "iso tec'o de b53eda # )uros
en.arrados cuenta con todos los ser3icios cuentan con recolecci5n de la basura
cada tercer d:a.
Aimen#acin: No es buena en calidad # cantidad basada en !ri.oles carne de res
# "uerco "rinci"al)ente l,cteos tortillas> re!iri5 no consu)ir 3erduras. 4iendo la
)a#or:a de sus ali)entos !ritos con )anteca. To)a re!resco ne-ro casi todos los
d:as ?** )l.
Higiene: 4e baa @ 3eces "or se)ana ca)bio de ro"a li)"ia diario la3ado de
dientes 3 3eces al d:a.
No "resenta nin-una aler-ia.
Desconoce si cuenta con su es%ue)a de 3acunaci5n co)"leto.
AN%ECE'EN%ES )E*SONALES )A%OL,.ICOS
En!er)edades de la in!ancia( no recuerda
=os"itali+aciones "re3ias( a)i-dalitis
Antecedentes %uir2r-icos( inter3enciDn %uirur-ica "or e;traccion de a)i-dalas
Trans!usiones "re3ias( ne-adas
Trau)atis)os( ne-ados
Aler-ias( ne-adas
Otra en!er)edad( ne-ada.
Exporacin F0sica
%A:12*E6A))=- FC:11* "E) F*.@2 "E)
)uso:1** "E) %empera#ura: 3FGC )eso: F*H-.
INS)ECCION .ENE*AL
Paciente de se;o )asculino de 31 aos cu#a edad a"arente concuerda con la real
!ascies Ict0rica # de dolor :nte-ro !:sica)ente des"ierto consciente coo"erador
intran%uilo # ansioso orientado en "ersona tie)"o # es"acio "osici5n !or+ada
debida a li%uido libre en ca3idad # dolor en re-i5n e"i-,strica %ue se irradia a
!lanco derec'o )arc'a no 3alorada 3enoclisis en antebra+o derec'o.
)ie1 #egumen#os 2 anexos:
En "iel )ani!iesta en la totalidad del cuer"o tinte ict0rico # con datos de
des'idratacion con 'uella de estr:as en re-i5n anterior de a)bos bra+os #
abdo)en.
Con )2lti"les 'uellas de tatua.es en bra+o i+%uierdo %ue si)ula solo "untos en
cantidad de 2*.
A"arici5n de ede)a en abdo)en # e;tre)idades in!eriores # escase+ de 3ello en
dic'as +onas de ede)ati+aci5n.
C*ANEO
4i)etrico nor)oce!alo e i"soce!alo
Presenta dolor en re-i5n "arietal i+%uierda.
E;ostosis en re-i5n te)"oral derec'a a causa de !ractura %ue aun "resenta dolor.
CA*A:
Asi)0trica !ascies icterica con )ani!estaciones de dolor.
O3os:
A)bos con escler5ricas ict0ricas con 'idrataci5n nor)al relaci5n arteria 3ena de
2(1.
Nari+ se encuentra sin dato "atol5-ico.
O0dos:
Presenta )e)brana ti)",nica inte-ra tinte nor)al %ue en el o:do del lado
derec'o "resenta trian-ulo lu)inoso a las @ # en o:do i+%uierdo a las 6.
4oca:
Mucosas con le3e des'idrataci5n len-ua 'i"ere)ica "aladar duro con notable
tinte ict0rico # dentadura sin )ani!estaci5n de caries.
Cueo: No "resenta alteraci5n.
%O*A5
T5ra; nor)al asi)0trico si "resencia telan-iectasias o "resencia de )anc'as ni
al-una alteraci5n con ,rea ede)ati+ada en el 'e)it5ra; "osterior derec'o en el
l5bulo )edio e in!erior.
Cora6n:
Iocali+aci5n cardiaca en el ?J es"acio intercostal i+%uierdo a ni3el de la l:nea )edia
cla3icular. 4e encontr5 el cora+5n de ta)ao nor)al deli)itado "or "ercusi5n de
la )atide+ cardiaca. 4e auscult5 cada uno de los !ocos cardiacos sin encontrar
alteraciones. No 'a# "resencia de so"los ni ruidos a-re-ados.
C'o%ue de "unta no 3isible "or ede)a en re-i5n abdo)inal.
Apara#o respira#orio:
A la ins"ecci5n se detenta res"iraci5n !or+ada de ti"o tor,;ico.
Dis)inuci5n de )ur)ullo 3esicular en a)bas bases "ul)onares acentu,ndose en
"ul)5n derec'o.
Dis)inuci5n de 1re)ito 3ocal en a)bos "ul)ones de i-ual )anera es )a#or en
"ul)5n derec'o.
A)"le;ion # a)"le;acion dis)inuidos # !alta total de los )o3i)iento en bases
"ul)onares.
E5%E$I'A'ES S()E*IO*ES
Del-adas en co)"araci5n a las otras +onas cor"orales con )2lti"les cicatrices
"resencia de tinte ict0rico en a)bos bra+os con 'uellas de tatua.e en bra+o derec'o
en nu)ero de 2*.
A4'O$EN
Tinte icterico en toda la e;tensi5n con "resencia de estr:as en !lancos
Ascitis i)"ortante $loboso a e;"ensas de li%uido ascitico.
4i-no de la oleada "ositi3o.
A"arece dolor ante cual%uier )o3iendo del "aciente.
Distensi5n abdo)inal no 'a# ri-ide+ )uscular.
A la Auscultaci5n se "resentan ruidos "erist,lticos en nu)ero de F "or )inuto.
A la "al"aci5n su"er!icial "resenta dolor en re-i5n e"i-,strica %ue se laterali+a a
'acia !lanco derec'o al 'acer la "al"acion "ro!unda el dolor es )uc'o )a#or en las
)is)as +onas descritas anterior)ente. A la "ercusi5n 'a# datos de )atide+
ca)biante.
Higado
=e"ato)e-alia con "resentando datos de creci)iento de 3 c) "or deba.o del
reborde costal.
4a6o: no es "al"able.
*i7on: 4DP.
.eni#aes-1 no 3alorados.
E5%*E$I'A'ES INFE*IO*ES
Ede)atosas 3ello )u# escaso "iel reseca con datos se3eros de estriaci5n.
Tinte ict0rico en su totalidad
Iec'os un-uiales con datos de )icosis.
Pulso "edio )u# "oco "erce"tible "or el ede)a.
$odette "ositi3o )a#or a 6 se-undos..
Neurogico:
Pares craneales nor)ales tanto )otores co)o sensiti3os re!le.os osteotendinosos
nor)ales.
Ias causas de Ictericia en adultos "ueden ser(
Obstrucci5n de los conductos biliares "ro3ocada "or in!ecci5n tu)ores o c,lculos
=e"atitis 3iral 6'e"atitis A 'e"atitis B 'e"atitis C 'e"atitis D # 'e"atitis E9
Colestasis inducida "or )edica)entos 6acu)ulaci5n de la bilis en la 3es:cula biliar
a causa de los e!ectos de los )edica)entos9
=e"atitis inducida "or )edica)entos 6'e"atitis "ro3ocada "or )edica)entos
co)o sul!ato de eritro)icina antide"resi3os anticancer:-enos Aldo)et
ri!a)"icina esteroides clor"ro"a)ida tolbuta)ida anticonce"ti3os orales
testosterona # "ro"iltiouracilo9
Estenosis biliar
En!er)edad 'e",tica alco'5lica 6cirrosis alco'5lica9
C,ncer del ",ncreas
Cirrosis biliar "ri)aria
Ictericia 'e"atocelular is%u0)ica 6ictericia ocasionada "or el !lu.o inadecuado de
o;:-eno o de san-re al ':-ado9
Colestasis intra'e",tica del e)bara+o 6acu)ulaci5n de la bilis en la 3es:cula biliar
debido a la "resi5n abdo)inal %ue se "resenta con el e)bara+o9
Ane)ia 'e)ol:tica
Trastornos con-0nitos %ue causan "roble)as "ara el "rocesa)iento de la
bilirrubina 6s:ndro)e de $ilbert s:ndro)e de DubinC&o'nson s:ndro)e de Rotor
o s:ndro)es de Cri-ler Na..ar9
=e"atitis acti3a cr5nica
=e"atitis autoin)une
Malaria
)regun#as :
8. 9:ue cauda door en epigas#rio de inicio subi#o depues ed ingerir
aimen#o;
a9 En!er)edad del tracto Biliar.
b9Pancreatitis
'tt"(EEKKK.nl).ni'.-o3E)edline"lusEs"anis'E-allbladderdiseases.'t)l
'tt"(EEtratado.uninet.eduEc*3*@i.'t)l
'tt"(EEKKK.abc)edicus.co)EarticuloE"acientesEidE26E"a-inaE1Ea"endicitisLa-ud
a.'t)l
<. 9 :u= Causa ic#ericia despues de door epig>s#rico de #ipo s?bi#o;
a9 Colecistitis.
b9 Pancreatitis.
@. 9:u= Causas de Fiebre mas in#ensa cada d0a M
a9 Colan-itis.
b9 Pancreatitis.
c9 Abceso "ancre,tico.
Colan-itis
'tt"(EEKKK.nl).ni'.-o3E)edline"lusEs"anis'Eenc#EarticleE***2F*.'t)
Pancreatitis
Abscesos 'tt"(EEKKK.nl).ni'.-o3E)edline"lusEs"anis'Eenc#EarticleE**13?3.'t)
A. 9 :u= diagns#ico dieron en e !ospi#a Buan $enc!aca;
Tu)or =e",tico
'tt"(EEKKK.nl).ni'.-o3E)edline"lusEs"anis'Eenc#EarticleE***2A*.'t)
C. 9 Cmo egaron a diagnos#ico de #umor !ep>#ico;
TAC abdo)inal
D. 9 Cu> es e me3or es#udio para de#ec#ar #umor !ep>#ico;
TAC abdo)inal
E. :u= causa diFicu#ad respira#oria;
'tt"(EEKKK.nl).ni'.-o3E)edline"lusEs"anis'Eenc#EarticleE**3*N?.'t)
Ascitis i)"ortante
=e"ato)e-alia
Neu)on:a
Ede)a Pul)onar A-udo
E)bolis)o Pul)onar
Pul)5n de c'o%ue KKK.i)ss.-ob.);ENRErdonl#res
G. 9:ue causa asci#is en un pacien#e de @8 a7os1 door epig>s#rico1
Fiebre persis#en#e 2 !ema#oma;
a9 =i"ertensi5n Portal.
b9 Cirrosis.
c9 In!ecci5n "or 'e"atitis C solo o asociada a alco'ol /I=
d9 Dia-nosticar /I= o /=C.
)osibes 'iagns#icos:
a9 C,ncer de =:-adoCCCCC cirrosis CCCC En!er)edad "or =e"atitis C.
b9 O"resi5n de conductos Biliares si)ulando colelitiasis.
c9 Colecistitis o colan-itis si)ulada con datos de 35)ito nauseas e Ictericia.
H. 9 :u= da7o causa ic#ericia de @I d0as de evoucin;
8I. 9 Cuaes son os examenes indispensabes en e con#ex#o de a
sin#oma#oog0a de pacien#e;
a9 As"irado de li%uido ascitico 6 abdo)inocentesis9.
6 Buscar "eritonitis asociad a ascitis9.
b9 TAC.
88. 9 :ue pregun#as podr0a !acer un exper#o a escuc!ar a
presen#acin;
Haa6gos Seeccionados
Congomerado:
a9 Tu)or 'e",tico con ictericia obstructi3a ascitis # "robable "eritonitis.
b 9 =e)ato)a secundario a in!ecci5n cr5nica "or 3irus de la 'e"atitis B o C.
c 9 Ascitis secundaria a 'i"ertensi5n "ortal cirrosis 'e)ato)a o a )et,stasis
intraabdo)inal.
d9 Peritoneo con )et,stasis con au)ento de li%uido asc0tico.
)anes 'iagns#icos .obaes:
a9 Citolo-:a =e),tica 6B2s%ueda de Ane)ia9.
b9 Creatinina 6 B2s%ueda de 4:ndro)e =e"atorenal9.
c9 Orian,lisis.
d9 Buscar 4an-re Oculta en =eces 6B2s%ueda de /,rices de "or "osible
'i"ertensi5n "ortal9.
Ob#ener e pun#a3e de CHIL'-)(.H
Alb2)ina.
Bilirrubina.
AlaninoPA)inotrans!erasa.
'tt"(EEKKK.scielo.clE"d!Er)cE3132n2Eart*2."d!
'tt"(EEKKK.'e"atitis.clEc'ildC"u-'.'t)
4?s/ueda de posibe E#ioog0a:
Marcadores "ara(
/=B
/=C.
/I=.
Lis#a de probemas:
1. Ascitis.
2. Irritaci5n "eritoneal 6Dolor Abdo)inal9.
3. Di!icultad Res"iratoria.
@. 1iebre.
No#a de Evoucin:
Modelo sub.eti3o el "aciente si-ue sintiendo !iebre aco)"aado de escalo!r:os
se3eros.
Ob3e#ivos:
Ii%uido asc0tico con 2?** c0lulas "or cien "or ciento "oli)or!onucleares.
A la tinci5n de $ra). se obser3aron( Bacilos $ra). 6ne-ati3os9.
An>isis:
Peritonitis asociada a ascitis %ue e;"lica dolor abdo)inal # !iebre.