Manejo de Cefalea Tensional y Migraa en el Adulto.
2008
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DIRECTOR GENERAL MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH
DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO
TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA DR. FERNANDO JOS SANDOVAL CASTELLANOS
COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD DR. MARIO MADRAZO NAVARRO
COORDINADORA DE REAS MDICAS DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ
COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS
TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD DR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG
COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD DR. JAVIER DAVILA TORRES
COORDINADORA DE EDUCACIN DRA. LILIA ELENA MONROY RAMREZ (ENCARGADA)
COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ (ENCARGADO)
COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUD LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE
TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA DR. LVARO JULIN MAR OBESO
COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE
COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO
COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA
COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS 3
Durango 289- 1A Colonia Roma Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF. Pgina Web: www.imss.gob.mx Publicado por IMSS Copyright IMSS Editor General Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de los profesionales de salud de las unidades mdicas familiares, Hospitales y UMAE del Instituto Mexicano del Seguro Social, bajo la coordinacin de la Divisin de Excelencia Clnica. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por la institucin o rea de prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, realizando la debida citacin de la obra a favor del Instituto Mexicano del Seguro Social y de los autores que participaron en su elaboracin.
Deber ser citado como: Manejo de Cefalea Tensional y Migraa en el Adulto. , Mxico: Instituto Mexicano derl Seguro Social; 2008
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G43 Migraa G44 Otros Sndromes de Cefalea
Gua de Prctica Clnica Manejo de Cefalea Tensional y Migraa en el Adulto.
Autores : Anglica Carbajal Ramrez Neurologa IMSS UMAE Hospital de Especialidades, CMN SXXI Mara del Rosario Cienfuegos Zurita Medicina Familiar IMSS Coordinacin de Atencin Mdica, Delegacin Chihuahua Rosa Mrquez Huizar Medicina Familiar IMSS UMF 55 Fresnillo, Zacatecas Antonio Francisco Martnez Hernndez Medicina Familiar IMSS UMF 20 Huamantla, Tlaxcala Andrs Rivera Lizrraga Medicina Familiar IMSS UMF 23 DF Norte Enrique Solares Gonzlez Urgencias Mdico Quirrgicas ISSSTE Subdireccin General Mdica ISSSTE Patricia Constantino Casas Medicina Familiar IMSS Divisin de Excelencia Clnica, UMAE Validacin Interna: Mara Magdalena Cruz Aragn Medicina Familiar IMSS UMF 38 Oaxaca Humberto Jurez Jimnez Neurologa IMSS UMAE Hospital de Especialidades CMN La Raza Roberto Arias Reyes Medicina Familiar IMSS HGZ/MF2 Irapuato, Guanajuato Validacin Externa: Adolfo Leyva Rendn Medicina Interna y Neurologa Academia Nacional de Medicina de Mxico
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ndice:
1. Clasificacin ........................................................................................................ 6 2. Preguntas a responder por esta Gua ................................................................. 7 3. Aspectos Generales ............................................................................................ 8 3.1. Justificacin .................................................................................................. 8 3.2 Objetivo de esta Gua .................................................................................... 8 3.3 Definicin ....................................................................................................... 9 4.Evidencias y Recomendaciones ......................................................................... 10 4.1 Prevencin Primaria..................................................................................... 11 4.1.1. Promocin de la Salud ......................................................................... 11 4.2. Prevencin Secundaria ............................................................................... 12 4.1.2. Deteccin ............................................................................................. 12 4.3 Diagnstico .................................................................................................. 13 4.3.1. Diagnstico Clnico ............................................................................... 13 4.3.2. Pruebas Diagnsticas .......................................................................... 16 4.4 Tratamiento .................................................................................................. 18 4.4.1. Tratamiento Farmacolgico Cefalea Tensional .................................... 18 4.4.2 Tratamiento No Farmacolgico ............................................................. 23 4.5 Criterios de Referencia y Contrarreferencia ................................................. 24 4.5.1 Criterios Tcnicas Mdicos de Referencia ............................................ 24 4.6 Vigilancia y Seguimiento .............................................................................. 27 4.7 Tiempo Estimado de Recuperacin y Das de Incapacidad Cuando Proceda ........................................................................................................................... 28 Algoritmos ............................................................................................................. 29 5. Definiciones Operativas..................................................................................... 33 6. Anexos .............................................................................................................. 34 6.1 Protocolo de bsqueda ............................................................................ 34 6.2. Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin 35 6.3. Clasificacin O Escalas De La Enfermedad ............................................ 39 6.4. Medicamentos ......................................................................................... 41 7. Bibliografa ........................................................................................................ 45 8. Agradecimientos ................................................................................................ 47 9. Comit Acadmico ............................................................................................ 48 6
1. Clasificacin Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-047-08 PROFESIONALES DE LA SALUD Mdicos familiares, Neurlogos, Mdicos especialistas en urgencias mdico quirrgicas CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD G43 Migraa, G44 Otros sndromes de Cefalea GRD 564 Cefalea mayores de 17 aos CATEGORA DE GPC
Primer Nivel de Atencin: Prevencin, DiagnsticoTratamiento USUARIOS POTENCIALES
Personal de salud en formacin y servico social, Mdico familiar, general , neurologo y especialistas en urgencias mdico quirrgicas TIPO DE ORGANIZACIN DESARROLLADORA Instituto Mexicano del Seguro Social e Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores al Servicio del Estado Coordinacin UMAE Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de Atencin Mdica y Subdireccin General Mdica Delegacin Coahuila, Zacatecas, Tlaxcala, 1 Norte DF, Oaxaca, Guanajuato Unidades Mdicas participantes: UMAE Hospital de Especialidades, CMN SXXI, UMF 55, UMF 20, UMF23, UMF 38, UMAE Hospital de Especialidades CMN La Raza, HGZ/MF2 POBLACIN BLANCO
Hombres y mujeres de 19 a 59 aos FUENTE DE FINANCIAMIENTO/ PATROCINADOR Instituto Mexicano del Seguro Social INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES CONSIDERADAS Historia clnica completa con bsqueda intencionada de criterios diagnsticos, exploracin fsica completa con enfoque neurolgico (fondo de ojo y pares craneales). Laboratoiro y rx no justificado para establecer diagnstico, solo apoyo para diagnsticos excluyentes. Identificar situaciones de riesgo para envo a segundo nivel de atencin. Manejo de tratamiento farmacolgico a dosis y por tiempo establecido. Modificacin del estilo de vida (alimentacin, hbitos del sueo), manejo de estres y ansiedad. Expedicin de incapacidad de acuerdo a cuadro clnico y evolucin. IMPACTO ESPERADO EN SALUD Disminucin del nmero de cuadros agudos y recurrencias Disminucion de los das de incapacidad Atencin integral Referencia oportuna Satisfaccin con la atencin Mejorar la calidad de vida del paciente Prescripcin justificada de medicamentos METODOLOGA 1
Definicin del enfoque de la GPC Elaboracin de preguntas clnicas Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de bsqueda Revisin sistemtica de la literatura Bsquedas de bases de datos electrnicas Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores Bsqueda manual de la literatura Nmero de Fuentes documentales revisadas: 5 Guas seleccionadas: 8 del perodo 1997-2008 Revisiones sistemticas Ensayos controlados aleatorizados Reporte de casos Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales: Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia Construccin de la gua para su validacin Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones Emisin de evidencias y recomendaciones * Ver Anexo 1 MTODO DE VALIDACIN Validacin del protocolo de bsqueda Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica Validacin Externa: Academia Nacional de Medicina de Mexico Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica CONFLICTO DE INTERES Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica REGISTRO Y ACTUALIZACIN Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-047-08 FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs del portal: http:/./www.cenetec.salud.gob.mx/. 7
2. Preguntas a responder por esta Gua
1. Cules son los elementos para establecer el diagnstico clnico de las principales clases de cefaleas: tensional y migraa? 2. Cules son las medidas de prevencin y tratamiento de la cefalea tensional? 3. Cules son las medidas de prevencin y tratamiento de la migraa? 4. Cules son los criterios de envo a 2do nivel de los pacientes con cefaleas y migraa? 5. Cul es el tratamiento farmacolgico profilctico de los ataques de migraa?
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3. Aspectos Generales 3.1. Justificacin
La elaboracin de una gua de prctica clnica (GPC) de cefalea/migraa se justifica por su alta prevalencia asociada a gran demanda de atencin mdica y afectacin de la productividad y calidad de vida del paciente. Ya que la cefalea es un sntoma que puede acompaar a otros padecimientos, se requiere realizar un adecuado diagnstico diferencial, manejo y prevencin, cuando esta ltima sea posible. Las recomendaciones de la GPC ayudarn a disminuir el impacto econmico asociado a consultas y medicamentos, as como los das de incapacidad, disminucin de la productividad y afectacin de la calidad de vida de los pacientes.
3.2 Objetivo de esta Gua
La Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Cefalea Tensional y Migraa en el Adulto forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
1. Unificar criterios para el abordaje de la cefalea tensional y migraa en el primer nivel de atencin. 2. Formular recomendaciones utilizando la evidencia y el consenso de expertos en los aspectos de la prevencin, diagnstico y tratamiento de cefalea tensional y migraa. 9
3. Establecer los criterios de referencia al segundo nivel de atencin de cefalea tensional y migraa.
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
3.3 Definicin
Cefalea tensional: subtipo de cefalea que se presenta por episodios asociado a estrs, de calidad opresiva no pulstil, intensidad leve a moderada, bilateral, sin fotofobia ni agravamiento por los esfuerzos.
Migraa: subtipo de cefalea que se presenta en ataques agudos que duran de 4 a 72 horas unilaterales, pulstil, intensidad moderada a grave, que aumenta con los esfuerzos y estmulos, acompaada de nuseas y/o vmitos, fotofobia y fonofobia.
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4.Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP, a travs de la escala de Braden tiene una capacidad predictiva superior al juicio clnico del personal de salud 2++ (GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado E. El zanamivir disminuy la incidencia de las complicaciones en 30% y el uso general de antibiticos en 20% en nios con influenza confirmada Ia [E: Shekelle] Matheson, 2007
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Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el Anexo 6.2.
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua
4.1 Prevencin Primaria 4.1.1. Promocin de la Salud 4.1.1.1. Estilos de Vida
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Los hbitos de sueo (exceso o muy pocas horas de sueo) pueden tener relacin con la presentacin de ataques de migraa
III (GPC de Cefalea & Migraa, Caja Costarricense del Seguro Social. 2005)
Orientacin al paciente y familia sobre periodo de sueo reparador de 6 8 horas C (GPC de Cefalea & Migraa, Caja Costarricense del Seguro Social. 2005)
Los factores ambientales (recreacin y ocupacin) pueden tener relacin con la presentacin de los ataques de migraa, tales como estmulos frecuentes e intensos de tipo: Luminoso Auditivo
III (GPC de Cefalea & Migraa, Caja Costarricense del Seguro Social. 2005) E E R Evidencia Recomendacin Buena Prctica E R /R 12
Eliminacin de estmulos luminosos y auditivos (disminucin del tiempo de exposicin en pantallas y sonidos fuertes)
C (GPC de Cefalea & Migraa, Caja Costarricense del Seguro Social. 2005)
4.2. Prevencin Secundaria 4.1.2. Deteccin 4.1.2.1. Factores de Riesgo
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Se han identificado alimentos que son factores de riesgo para la presentacin de ataques de migraa: Dieta con grasas insaturadas Quesos, embutidos y enlatados Ctricos Vino tinto Cafena y chocolate
III (GPC de Cefalea & Migraa, Caja Costarricense del Seguro Social. 2005)
Disminuir o eliminar el consumo de grasas insaturadas, quesos y ctricos. Aumentar el consumo de alimentos ricos en fibras, identificar el alimento que produce cuadro agudo de migraa.
C (GPC de Cefalea & Migraa, Caja Costarricense del Seguro Social. 2005)
Se ha identificado que el consumo de alcohol y tabaco representa un factor de riesgo para la presentacin de los ataques de migraa.
III (GPC de Cefalea & Migraa, Caja Costarricense del Seguro Social. 2005)
Disminuir o eliminar el consumo de bebidas alcohlicas y tabaco. C (GPC de Cefalea & Migraa, Caja Costarricense del Seguro Social. 2005)
Se ha identificado que el estrs o estado de ansiedad representan factores de riesgo para la presentacin de los ataques de migraa.
III (GPC de Cefalea & Migraa, Caja Costarricense del Seguro Social. 2005) R E R E E R 13
Manejo de estrs y ansiedad a travs de terapias de relajacin y consejos posturales as como terapia cognitiva (para problemas de adaptacin).
C (GPC de Cefalea & Migraa, Caja Costarricense del Seguro Social. 2005)
Los cambios hormonales en peri- menopausia, peri-ovulatorios y peri- menstruales se han relacionado con los ataques de migraa.
III (GPC de Cefalea & Migraa, Caja Costarricense del Seguro Social. 2005)
Valorar dar terapia hormonal de re- emplazo en casos necesarios. C (GPC de Cefalea & Migraa, Caja Costarricense del Seguro Social. 2005)
4.3 Diagnstico 4.3.1. Diagnstico Clnico
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
Existen criterios para realizar el diagnstico de migraa sin aura a travs de la historia clnica III (Guidelines for the diagnosis and management of migraine in clinical practice. 1997)
Realizar historia clnica completa y si presenta al menos 5 ataques que cumplan los siguientes criterios: 1.- Cada ataque sin tratar dura de 4 a 72 hrs. 2.- El ataque tiene al menos dos de las siguientes caractersticas: Unilateral Pulstil Moderado a severo Se agrava con la actividad fsica 3.- Durante el ataque hay uno de los siguientes sntomas: Nusea o vmito Fotofobia, fonofobia y osmofobia
A (Guidelines for the diagnosis and management of migraine in clinical practice. 1997)
E R R E R 14
Existen criterios para realizar el diagnstico de migraa con aura a travs de la historia clnica III (Guidelines for the diagnosis and management of migraine in clinical practice. 1997) Realizar historia clnica completa y los criterios diagnsticos son los mismos que para la migraa sin aura pero incluyen sntomas de disfuncin neurolgica (como problemas visuales) durante el ataque. Se sugieren estas preguntas adicionales: Patrn de tiempo de los ataques o si son peri-menstruales o peri- ovulatorios Aparicin gradual despus de un esfuerzo sostenido Desaparicin con el sueo Presencia de sntomas prodrmicos estereotipados tales como irritabilidad o variaciones en el estado de nimo hiperactividad, incapacidad para pensar o concentrarse, antojos de comida e hiperosmia Historia familiar de migraa Desencadenamiento por alimentos, olores, cambios de clima o estrs Presentacin en etapa de relajacin despus de un nivel alto de actividad fsica o estrs Alivio con ingesta de AINES o ergotamnicos Presencia de hipertensin, infeccin o endocrinopata A (Guidelines for the diagnosis and management of migraine in clinical practice. 1997)
Existen caractersticas que deben motivar la investigacin de causas subyacentes ms serias III (Guidelines for the diagnosis and management of migraine in clinical practice. 1997) E E R 15
Realizar historia clnica completa e investigacin de criterios diagnsticos y causas subyacentes ms serias, tales como: El primer o peor ataque en la vida del paciente, particularmente de inicio rpido Cambio en las caractersticas clnicas Inicio en la edad media o tarda La presencia de sntomas sistmicos como mialgias, fiebre prdida de peso, sensibilidad en el cuero cabelludo y mandibular Sntomas neurolgicos focales, confusin, alteraciones del estado de alerta, convulsiones, signos de irritacin menngea Anormalidades en el fondo de ojo tales como papiledema A (Guidelines for the diagnosis and management of migraine in clinical practice. 1997)
Existen datos en el examen fsico en la primera consulta que ayudan a integrar el diagnstico de migraa.
III (Guidelines for the diagnosis and management of migraine in clinical practice. 1997)
Realizar exploracin fsica de lo siguiente: Tensin arterial Frecuencia cardiaca Senos paranasales Arterias del cuero cabelludo (temporal) Msculos para-espinales cervicales Articulacin temporo-mandibular Alteraciones en columna cervical
A (Guidelines for the diagnosis and management of migraine in clinical practice. 1997)
El examen neurolgico es capaz de detectar enfermedades intracraneales o sistmicas. III (Guidelines for the diagnosis and management of migraine in clinical practice. 1997) E R R E 16
Dirigir el examen neurolgico: Flexin del cuello (irritacin menngea) Lesiones en crneo orbitas y cuello Fondo de ojo, campos visuales, reflejos oculares Exploracin de nervios craneales (oculomotores y porcin sensorial del nervio trigmino) Funcin motora cara y extremidades Reflejos de estiramiento muscular
A (Guidelines for the diagnosis and management of migraine in clinical practice. 1997)
Hay varios factores de riesgo sugestivos de que la causa de la cefalea sea seria (pruebas de funcin cerebelosa, marcha, signos patolgicos tipo Babinsky) y requiera tratamiento urgente
IV (Guas de manejo de cefalea en urgencias basadas en la evidencia Fundacin Santa Fe Bogot. 2004)
Debe ser manejado en el servicio de urgencias (Ver cuadro 4.5.1.1: Criterios de referencia) C (Guas de manejo de cefalea en urgencias basadas en la evidencia Fundacin Santa Fe Bogot. 2004)
4.3.2. Pruebas Diagnsticas
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado En algunos pacientes se requiere descartar patologa adyacente tal como: Hipertensin arterial sistmica Fiebre tifoidea Diabetes Insuficiencia renal Infeccin urinaria Parasitosis intestinal Dislipidemias Anemia.
III (GPC de Cefalea & Migraa, Caja Costarricense del Seguro Social. 2005) R R E E 17
Realizar exmenes de laboratorio: Biometra hemtica completa Perfil de lpidos Glucosa Examen general de orina Coproparasitoscpico Reacciones febriles
C (GPC de Cefalea & Migraa, Caja Costarricense del Seguro Social. 2005) En algunos pacientes descartar otra patologa: Neurolgicas: Masa intracraneal Parasitosis cerebral Infeccin del SNC Hemorragia o trombosis cerebral Fractura de crneo No neurolgicas: Rinosinusitis Otitis y/o mastoiditis Problemas dentales.
III (GPC de Cefalea & Migraa, Caja Costarricense del Seguro Social. 2005)
Realizar los siguientes estudios de acuerdo a la sospecha clnica: Rx simple de crneo AP Rx simple de crneo lateral Rx de senos paranasales
C (GPC de Cefalea & Migraa, Caja Costarricense del Seguro Social. 2005)
La mayora de los pacientes no requieren pruebas diagnsticas para la cefalea primaria. A una baja proporcin se le realizan estudios como puncin lumbar, electroencefalograma y estos se realiza en 2do nivel de atencin. III (Guidelines for the diagnosis and management of migraine in clinical practice. 1997)
Valoracin en el segundo nivel de: Puncin lumbar Electroencefalografa Resonancia magntica Tomografa axial computarizada
A D C D (Guidelines for the diagnosis and management of migraine in clinical practice. 1997)
Paracetamol es el medicamento de primera lnea para cefaleas leves a moderadas. Para la remisin del dolor, no se debe suspender su uso hasta que se logre su efecto mximo.
III (Guidelines for the diagnosis and management of migraine in clinical practice. 1997)
Prescribir paracetamol 650 - 1300 mg/cada 4 hrs en mximo 2 dosis en las crisis agudas de cefalea. (Nota: En el IMSS la tableta es de 500 mg).
C (Guidelines for the diagnosis and management of migraine in clinical practice. 1997)
Ibuprofeno es uno de los medicamentos de primera lnea para cefaleas en casos moderados. (Nota: medicamento de segundo nivel de atencin) I (Guidelines for the diagnosis and management of migraine in clinical practice. 1997) I (Evidence-based guidelines for migraine headache in the primary care setting: pharmacological management for prevention of migraine. 2000)
Prescribir ibuprofeno de 400 a 1200 mg cada 6 hrs sin exceder 10 das C (Guidelines for the diagnosis and management of migraine in clinical practice. 1997) C (Evidence-based guidelines for migraine headache in the primary care setting: pharmacological management for prevention of migraine. 2000)
cido acetilsaliclico es uno de los medicamentos de primera lnea para cefaleas. I (Guidelines for the diagnosis and management of migraine in clinical practice. 1997)
Prescribir cido acetilsaliclico de 650 a 1300 mg/cada 4 horas en 2 tomas al da en las crisis agudas de cefalea. (Nota: En el IMSS hay tableta de 500mg y tab. soluble de 300 mg). C (Guidelines for the diagnosis and management of migraine in clinical practice. 1997)
E E E R R R 19
Naproxeno es uno de los medicamentos de primera lnea para cefaleas leves o moderadas. 2 (Evidence-based guidelines for migraine headache in the primary care setting: pharmacological management for prevention of migraine. 2000)
Prescribir naproxeno 500 mg/da
B (Evidence-based guidelines for migraine headache in the primary care setting: pharmacological management for prevention of migraine. 2000)
Amitriptilina es til cuando no hubo respuesta adecuada a los AINES (Nota: medicamento fuera del Cuadro Bsico del IMSS) I (Evidence-based guidelines for migraine headache in the primary care setting: pharmacological management for prevention of migraine. 2000) I (Guidelines for the diagnosis and management of migraine in clinical practice. 1997)
Indicar amitriptilina 25 mg/da y se sugieren dosis progresivas dependiendo de respuesta. (Puede administrarse por la noche) A (Evidence-based guidelines for migraine headache in the primary care setting: pharmacological management for prevention of migraine. 2000) A (Guidelines for the diagnosis and management of migraine in clinical practice. 1997)
Fluoxetina es de segunda eleccin en caso de respuesta inadecuada a AINES 2 (Evidence-based guidelines for migraine headache in the primary care setting: pharmacological management for prevention of migraine. 2000)
Indicar fluoxetina de 20 a 40 mg/da B (Evidence-based guidelines for migraine headache in the primary care setting: pharmacological management for prevention of migraine. 2000)
R E R E E R 20
4.4.1.2 Tratamiento Farmacolgico Migraa
Evidencia / Recomendacin Nivel/Grado
Ergotamina con cafena para migraa moderada en el ataque agudo II (Guidelines for the diagnosis and management of migraine in clinical practice. 1997)
Prescribir ergotamina de 1 a 2 mg, 3 veces al da, mximo 10 mg a la semana C (Guidelines for the diagnosis and management of migraine in clinical practice. 1997)
Paracetamol es el medicamento de primera lnea para migraa moderada. Para la remisin del dolor, no suspender hasta lograr su efecto mximo.
III (Guidelines for the diagnosis and management of migraine in clinical practice. 1997)
Prescribir paracetamol 650 a 1300 mg/cada 4 hrs en mximo 2 dosis. (Nota: En el IMSS la tableta es de 500 mg) C (Guidelines for the diagnosis and management of migraine in clinical practice. 1997)
Ibuprofeno es uno de los medicamentos de primera lnea para migraa. I (Guidelines for the diagnosis and management of migraine in clinical practice. 1997)
Prescribir ibuprofeno 400-800 mg cada 2-6 hrs. en crisis agudas de migraa sin exceder 10 das C (Guidelines for the diagnosis and management of migraine in clinical practice. 1997)
cido acetilsaliclico es un medicamento de primera lnea para migraa moderada I (Guidelines for the diagnosis and management of migraine in clinical practice. 1997) E E R R E E R 21
Prescribir cido acetilsaliclico 650- 1300 mg cada 4 hrs. en 2 tomas/da en crisis agudas de migraa. (IMSS: tab soluble de 300 mg y tab de 500 mg).
C (Guidelines for the diagnosis and management of migraine in clinical practice. 1997)
Naproxeno es uno de los medicamentos de primera lnea para ataques de migraa leves o moderados 2 (Evidence-based guidelines for migraine headache in the primary care setting: pharmacological management for prevention of migraine. 2000)
Prescribir naproxeno de 500 mg/da B (Evidence-based guidelines for migraine headache in the primary care setting: pharmacological management for prevention of migraine. 2000)
Amitriptilina tratamiento de segunda eleccin en los ataques de migraa. 1 (Evidence-based guidelines for migraine headache in the primary care setting: pharmacological management for prevention of migraine. 2000)
Cuando no hubo respuesta adecuada a los AINES, indicar amitriptilina 25 a 150 mg/da A (Evidence-based guidelines for migraine headache in the primary care setting: pharmacological management for prevention of migraine. 2000)
Amitriptilina para profilaxis de ataques de migraa I (Guidelines for the diagnosis and management of migraine in clinical practice. 1997) I (Guas de manejo de cefalea en urgencias basadas en la evidencia, Fundacin Santa Fe Bogot. 2004)
Amitriptilina 10 a 150 mg por las noches de 3 a 6 meses, mximo 9 meses C (Guidelines for the diagnosis and management of migraine in clinical practice. 1997) A (Guas de manejo de cefalea en urgencias basadas en la evidencia, Fundacin Santa Fe Bogot. 2004) R R E E E R R 22
Fluoxetina es de segunda eleccin en caso de respuesta inadecuada a AINES 2 (Evidence-based guidelines for migraine headache in the primary care setting: pharmacological management for prevention of migraine. 2000)
Fluoxetina de 20 a 40 mg/da B (Evidence-based guidelines for migraine headache in the primary care setting: pharmacological management for prevention of migraine. 2000)
Metoprolol es til para la profilaxis de ataques de migraa I (Guidelines for the diagnosis and management of migraine in clinical practice. 1997)
Metoprolol de 100 a 200 mg/da (vigilar efectos secundarios) C (Guidelines for the diagnosis and management of migraine in clinical practice. 1997)
Propranolol es til para la profilaxis de ataques de migraa
I (Guidelines for the diagnosis and management of migraine in clinical practice. 1997) I (Guas de manejo de cefalea en urgencias basadas en la evidencia, Fundacin Santa Fe Bogot. 2004)
Propanolol de 40 mg/da e incrementar a dosis respuesta (vigilar efectos secundarios) C (Guidelines for the diagnosis and management of migraine in clinical practice. 1997) A (Guas de manejo de cefalea en urgencias basadas en la evidencia, Fundacin Santa Fe Bogot. 2004)
Verapamilo es til para la profilaxis de ataques de migraa
I (Guidelines for the diagnosis and management of migraine in clinical practice. 1997) II (Guas de manejo de cefalea en urgencias basadas en la evidencia, Fundacin Santa Fe Bogot. 2004) E E R E R E R 23
Verapamilo de 240 a 320 mg/da C (Guidelines for the diagnosis and management of migraine in clinical practice. 1997) B (Guas de manejo de cefalea en urgencias basadas en la evidencia, Fundacin Santa Fe Bogot. 2004)
Sumatriptn es til en el alivio de los ataques de migraa en el transcurso de una hora (Nota: en el IMSS medicamento de segundo nivel).
I (Guidelines for the diagnosis and management of migraine in clinical practice. 1997)
Sumatriptn 50-100 mg va oral o 6 mg va subcutnea. Si hay recurrencia repetir en 24 hrs una vez si es subcutnea o dos veces si es oral.
A (Guidelines for the diagnosis and management of migraine in clinical practice. 1997)
Sumatriptn presenta interaccin medicamentosa con dehidroergtoamina o ergotamina III (Guidelines for the diagnosis and management of migraine in clinical practice. 1997)
No indicar sumatriptn dentro de las 24 horas posteriores de haber administrado dihidroergotamina o ergotamina
A (Guidelines for the diagnosis and management of migraine in clinical practice. 1997)
4.4.2 Tratamiento No Farmacolgico
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Se han reportado alivio de sntomas con compresas fras en cabeza y cuello
Buena Practica
Se recomienda 3 veces al da, por 10 minutos en los das que presente el ataque agudo.
Buena Practica
E R E R R /R /R 24
Se ha reportado alivio de sntomas como fotofobia y / o fonofobia cuando se asla el paciente y se evitan estos estmulos.l
Buena Practica
Evitar lugares con ruido y / o luz intensa
Buena Practica
Incapacidad en pacientes asegurados dependiendo de la severidad
Buena Practica
Se recomienda otorgar incapacidad temporal para el trabajo de 1 a 3 das, slo en los cuadros severos (ver Cuadro 10. Incapacidades).
Buena Practica
4.5 Criterios de Referencia y Contrarreferencia 4.5.1 Criterios Tcnicas Mdicos de Referencia 4.5.1.1 Referencia al Segundo Nivel de Atencin
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
La cefalea con nivel de estatus (severa y mayor de 72 hrs.) se considera incapacitante y requiere manejo inmediato en urgencias.
III (GPC de Cefalea & Migraa, Caja Costarricense del Seguro Social. 2005)
Enviar al servicio de urgencias C (GPC de Cefalea & Migraa, Caja Costarricense del Seguro Social. 2005)
Hay varios factores de riesgo sugestivos de que la causa de la cefalea sea seria y que requiera tratamiento urgente. IV (Guas de manejo de cefalea en urgencias basadas en la evidencia, Fundacin Santa Fe Bogot. 2004) E E R /R /R /R /R 25
Enviar al servicio de urgencias cuando: Sea la primera cefalea o la peor en la vida del paciente, particularmente si es de inicio sbito. Un cambio en frecuencia, severidad o caractersticas clnicas del ataque al que el paciente est acostumbrado comnmente Un nuevo ataque de cefalea en pacientes de edad media o mayores de 55 aos o un cambio significativo en la cefalea de larga duracin Cambios en la agudeza visual, campo visual o diplopia La ocurrencia de una cefalea nueva progresiva que persiste durante das La precipitacin del dolor de cabeza con las maniobras de Valsalva (tos, estornudo o agacharse).
C (Guas de manejo de cefalea en urgencias basadas en la evidencia, Fundacin Santa Fe Bogot. 2004) La presencia de los siguientes sntomas y signos son motivo de envo a otro servicio: Sntomas sistmicos; tales como: mialgias, fiebre, malestar general, prdida de peso, claudicacin mandibular. Sntomas y signos neurolgicos focales o confusin, convulsiones o cualquier alteracin de la conciencia.
II (Guas de manejo de cefalea en urgencias basadas en la evidencia, Fundacin Santa Fe Bogot. 2004)
Envi a urgencias B (Guas de manejo de cefalea en urgencias basadas en la evidencia, Fundacin Santa Fe Bogot. 2004) E R R 26
En ocasiones la cefalea se clasifica como secundaria y se sospecha una causa subyacente que amerita valoracin urgente. Consenso del grupo que elabor la presente gua
Valorar el realizar estudios complementarios para el diagnstico o enviar a segundo nivel va ordinaria o urgente.
Buena Practica
Son criterios de envo a la consulta de segundo nivel: Cefalea con sntomas clnicos no caractersticos de cefaleas crnicas primarias (migraa o cefalea de tensin). Presencia de sntomas anormales en la exploracin neurolgicas o presencia de sntomas deficitarios neurolgicos asociados a cefalea Persistencia de cefalea tras la administracin de tratamientos sintomticos y preventivos adecuados. Modificaciones no aclaradas de las caractersticas clnicas de la cefalea. Sospecha clnica de cefalea secundaria. Cefalea complicada con abuso de frmacos. III (Gua de actuacin clnica en A. P. Pedrera. 2006)
Envi a medicina interna o neurologa con Rx crneo-cervical y estudios de laboratorio bsico (biometra y qumica sanguneas). C (Gua de actuacin clnica en A. P. Pedrera. 2006)
El apoyo psicolgico en estados de ansiedad y depresin ayuda al manejo integral de la cefalea tensional y migraa. Consenso del grupo que elabor la presente gua Envo a psicologa y/o psiquiatra.
Buena Practica
E E R E /R /R 27
4.6 Vigilancia y Seguimiento
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado En cefalea tensional el seguimiento es abierto y depender de la evolucin, recurrencia y demanda de servicio del paciente.
Buena Practica
Orientar al paciente para que acuda a consulta en caso de cefalea y explicar signos de alarma y medidas de prevencin.
Buena Practica
En cefalea sin respuesta al tratamiento descartar causa subyacente
Buena Practica
Considerar estudios de laboratorio y gabinete y/o envo a segundo nivel a la brevedad posible (Ver cuadro 8.- Referencias).
Buena Practica
El paciente con migraa requiere tratamiento de profilaxis para disminuir la frecuencia y severidad de los ataques. Se sugieren algunas opciones que quedan a criterio y disponibilidad de recursos del mdico y paciente.
Buena Practica
Se proponen algunas opciones: 1. Cita de 24 a 48 hrs. despus del ataque migraoso 2. Cita al mes del ataque migraoso (con Rx y laboratorio de control) 3. Cita abierta o cuando se presente el prximo ataque migraoso.
Buena Practica
El manejo profilctico de los ataques de migraa se realiza con citas peridicas (cada 2 a 3 meses).
Buena Practica
Citar al paciente con migraa para la prescripcin farmacolgica profilctica durante 6-9 meses (Ver cuadro 6.- Tratamiento farmacolgico)
Buena Practica
/R /R /R /R /R /R /R /R 28
4.7 Tiempo Estimado de Recuperacin y Das de Incapacidad Cuando Proceda
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
La cefalea severa o estatus (severa y mayor de 72 hrs.) se considera incapacitante para las actividades de la vida diaria y laborales.
III (GPC de Cefalea & Migraa, Caja Costarricense del Seguro Social. 2005)
Expedir certificado de incapacidad temporal para el trabajo de 1 a 3 das dependiendo de la severidad C (GPC de Cefalea & Migraa, Caja Costarricense del Seguro Social. 2005)
En cuadros severos y con falta de respuesta a tratamiento (que no se recuperan despus de 72 hrs.) se considera incapacitante.
III (GPC de Cefalea & Migraa, Caja Costarricense del Seguro Social. 2005)
Revalorar la continuidad de incapacidad y valorar envo a segundo nivel (ver cuadro 8 referencias). Los das dependern de la severidad y de la proximidad de su cita al segundo nivel (cita preferente/urgente).
C (GPC de Cefalea & Migraa, Caja Costarricense del Seguro Social. 2005)
E E R R 29
Algoritmos
Pasos clnicos crticos: - Evaluacin de la historia clnica - Examen fsico general - Examen neurolgico Historia clnica completa: - Caractersticas de la cefalea (inicio, desencadenantes, evolucin, localizacin, irradiacin, frecuencia, discapacidad, etc.) - Antecedentes personales (sexo, ginecolgicos, laborales, familiares, sociales) - Antecedentes familiares (historia de cefaleas) -Uso de medicamentos - Antecedentes de patologa sistmica Signos de alarma: - Cefalea subaguda o progresiva con el paso de los meses - Presentacin diferente de la cefalea habitual - Crisis severas - Cualquier cefalea de intensidad mxima al inicio de la crisis - Inicio de los sntomas en > de 50 aos - Sntomas de enfermedad sistmica - Crisis convulsivas y cualquiera signo neurolgico como deterioro del estado de alerta, confusin, focalizacin, etc. Cefalea/migraa - Categorice y escoja el tratamiento de acuerdo a la severidad de los sntomas y la discapacidad producida - Tratamiento agudo - Educacin y modificacin del estilo de vida Presenta signos de alarma? Cumple criterios de cefalea primaria? Evale el tipo de cefalea primaria e inicie la evaluacin del paciente y las modificaciones del estilo de vida Considere una cefalea secundaria Requiere evaluacin por el segundo nivel? Realizar pruebas de laboratorio y/o gabinete Se confirm el diagnstico de cefalea secundaria? Se confirma caractersticas de cefalea primaria ? Algorritmo cefalea tensional Algoritmo cefalea crnica Algorritmo cefalea (2) Tomado y adaptado: Tratamiento de cefalea & migraa de CCSS, 2005 Consenso de expertos IMSS Oaxtepec, 2008 Algoritmo 1 Diagnstico de las crisis de cefalea Paciente que solicita atencin mdica por cefalea S Refiera al especialista Envo al segundo nivel (valorar urgencia) S S Envo al segundo nivel (valorar urgencia) No No No S No SI No
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Cefalea tensional Cefalea tensional episdica Tratamiento agudo: Acetaminofn cido acetilsaliclico AINES Candidato a profilaxis? Tratamiento exitoso? Considerar exclusin del algoritmo Fisioterapia Manejo del estrs Tratamiento exitoso? S S No S S No Presenta < 15 eventos al mes? Tratamiento exitoso? No Iniciar programa de seguimiento a demanda segn evolucin No Cefalea tensional crnica Tratamiento con AINES Tratamiento exitoso? No S No S - Educacin al paciente - Retirar analgsicos y/o ergotamnicos paulatinamente Tratamiento exitoso? S No Tiene sntomas al momento de la consulta? S Amitriptilina Fluoxetina Fluoxetina Amitriptilina Fisioterapia Manejo de estrs Investigar abuso de polifarmacia y causas subyacentes (espondiloartrosis cervical, etc.) Este Algoritmo es una herramienta para el mdico de primer nivel de atencin Algoritmo 3 Tratamiento de cefalea tensional S No Envo a segundo nivel Considerar migraa Ver Algoritmo de migraa No Adaptado de: Diagnosis and Treatment of Headache (ICSI), 2007 Consenso de expertos IMSS, Oaxtepec 2008
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5. Definiciones Operativas
Cefalea: dolor de cabeza o sensacin dolorosa localizada en la bveda craneal, aunque tambin se aplica a regiones cervical y facial. Puede presentarse solo o acompaado de otros sntomas y signos. Puede ser continuo o por episodios recurrentes con o sin patrn y relacionado con estmulos (estrs y estilo de vida, hormonas, alimentos).
Cefalea en racimos: subtipo de cefalea con dolor intenso, unilateral, supraorbitario o sobre la regin temporal que dura de 15 a 180 minutos (sin tratamiento del dolor) y que se acompaa de al menos un signo clnico homolateral al dolor: hiperemia conjuntival, lagrimeo, congestin nasal, rinorrea, sudoracin en frente y cara, miosis, ptosis, edema palpebral.
Prdromos: sintomatologa precursora de un evento, malestar que procede a una enfermedad, ataque o crisis. En la migraa se presenta depresin, hiperactividad, euforia, irritabilidad, contractura cervical, anorexia, diarrea y dentro de los sntomas neurolgicos se encuentran la fotofobia, alteracin en la concentracin, fonofobia, disfasia, hipersomnia.
Analgsicos anti-inflamatorios no esteroideos (AINES): grupo de medicamentos utilizados como analgsicos, antipirticos y, en dosis altas, con efectos anti- inflamatorios. El trmino no esteroideos se usa para distinguirlos de los esteroides. Los ms conocidos son cido acetil-saliclico, ibuprofeno y naproxen. El paracetamol no tiene actividad anti-inflamatoria y no es un AINE.
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6. Anexos
6.1 Protocolo de bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente- intervencin-comparacin-resultado (PICO) sobre abordaje, diagnstico, tratamiento y pronstico de cefalea en poblacin mayor de 18 aos.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a partir de las preguntas clnicas formuladas sobre cefalea y migraa en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios: Idioma ingls y espaol Metodologa de medicina basada en la evidencia Consistencia y claridad en las recomendaciones Publicacin reciente Libre acceso Se encontraron guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:
GPC de Cefalea & Migraa, Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS, 2005). Pryse-Phillips WEM, et al. Guidelines for the diagnosis and management of migraine in clinical practice (1997). Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Health care guideline for patients and families (2007). Ramadan NM, for US Headache Consortium (USEC). Evidence-based guidelines for migraine headache in the primary care setting: pharmacological management for prevention of migraine (2000). Pedrera CV, et al Cefaleas. Gua de Actuacin Clnica en A. P. (2006). MIPCA guidelines for the management of migraine in primary care (2004). British Association for the Study of Headache (BASH). Guidelines for all healthcare professionals in the diagnosis and management of migraine, tension-type, cluster and medication overuse headache (2007). Guas de manejo de cefalea en urgencias basadas en la evidencia, Fundacin Santa Fe Bogot (2004).
De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando los trminos y palabras claves: headache, migraine, cefalea, migraa, tensional headache
La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados en idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2000.
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Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesario incluir para cambiar algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las guas. En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.
6.2. Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et al, 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en esta gua y de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
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Buena prctica clnica Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el consenso del equipo redactor. Para la elaboracin y modificacin de la presente gua se reuni un grupo de expertos mdicos familiares y un equipo redactor-editorial del 21 al 25 de abril en Oaxtepec, Morelos.
Niveles de evidencia para tratamiento Gua Tratamiento de cefalea & migraa, CCSS 2005
Grado de recomendacin Nivel de evidencia Fuente A 1a Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios 1b Ensayo clnico aleatorio individual 1c Eficacia demostrada por los estudios de prctica clnica y no por la experimentacin (all or none*) B 2a Revisin sistemtica de estudios de cohorte 2b Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios de baja calidad 2c Investigacin de resultados en salud, estudios ecolgicos 3a Revisin sistemtica de estudios caso-control, con homogeneidad 3b Estudios de caso-control individuales C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad D 5 Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita * Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento est disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el medicamento est disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento.
Definicin de niveles de evidencia y clases de recomendaciones utilizadas Pryse-Phillips WEM, et al. Guidelines for the diagnosis and management of migraine in clinical practice Nivel de evidencia Definicin I Evidencia de al menos 1 ensayo clnico aleatorizado II - 1 Evidencia de estudios de cohorte o casos y controles bien diseados, generalmente de ms de un centro o grupo de investigacin II - 2 Evidencia de ensayos controlados bien diseados pero sin aleatorizacin II - 3 Resultados dramticos de experimentos no controlados III Opiniones de expertos, hallazgos de estudios descriptivos o reportes de comits de expertos
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Clases de recomendacin Definicin A Buena evidencia para apoyar el procedimiento o la intervencin B Evidencia moderada para apoyar el procedimiento o la intervencin C Evidencia pobre para apoyar el procedimiento o la intervencin D Evidencia moderada de que el procedimiento o tratamiento no debe usarse E Buena evidencia de que el procedimiento o tratamiento no debe usarse
Definicin de niveles de evidencia y clases de recomendaciones utilizadas Guas de Manejo de Cefaleas en Urgencias basadas en la evidencia. Fundacin Santa F, Bogot, 2004.
Nivel de evidencia Definicin I Evidencia basada en un experimento clnico aleatorizado que tenga adecuado control de errores, adems de intervalos de confianza aceptables; tambin de un meta-anlisis de calidad, con estudios homogneos. II Evidencia proveniente de un experimento clnico aleatorizado sin control adecuado de errores, o sin intervalos de confianza aceptables o tambin a partir de meta-anlisis en el que los estudios no sean homogneos o no sean de alta calidad. III - 1 Experimentos clnicos controlados pero no aleatorizados III - 2 Estudios de casos y controles o estudios de cohortes III - 3 Estudios de cohortes con controles histricos o series de tiempo IV Opinin de autoridades respetadas, o con base en experiencia clnica no cuantificada, o informes de comits de expertos. Igualmente proveniente de series de casos. Grados de recomendacin Evidencia satisfactoria que sustenta la recomendacin del tratamiento. Basada en nivel de evidencia I. Evidencia razonable que sustenta la recomendacin del tratamiento. Basada en nivel II de evidencia. Poca o pobre evidencia que sustenta la recomendacin del tratamiento. Basada en niveles III o IV de evidencia. Evidencia razonable que sustenta la recomendacin de no realizar tratamiento. Basada en niveles II, III-1 o III-2. Evidencia satisfactoria que sustenta la recomendacin de no realizar tratamiento. Basada en nivel de evidencia I.
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Cuadro I. La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos aleatorios A. Directamente basada en evidencia categora I Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado aleatorios IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatoridad B. Directamente basada en evidencia categora II o recomendaciones extrapoladas de evidencia I IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios de cohorte III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas C. Directamente basada en evidencia categora III o en recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras I o II IV. Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones o experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas D. Directamente basadas en evidencia categora IV o de recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras II, III Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59
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6.3. Clasificacin O Escalas De La Enfermedad
Tabla 1. Clasificacin Internacional de Cefaleas, 2da edicin Cefaleas primarias 1. Migraa, incluyendo: Migraa sin aura Migraa con aura 2. Cefalea tensional, incluye: Episdica no frecuente Episdica frecuente Tensional crnica
3. Cefalea en racimos y otras cefaleas trigeminales autonmicas, incluye: Cefalea en racimos 4. Otras cefaleas primarias Cefaleas secundarias 4. Cefalea atribuida a traumas de cabeza y/o cuello, incluye: Crnica postraumtica 6. Atribuida a desorden vascular craneal o cervical, incluye: 6.1 Hemorragia subaracnoidea 6.2 Arteritis de clulas gigantes 7. Atribuida a desorden intracraneal no vascular, incluye: 7.1 Hipertensin intracraneal diomtica 7.2 Neoplasia intracraneal 8. Atribuida a una sustancia o a su retiro, incluye: 8.1 Monxido de carbono 8.2 Alcohol 8.3 Abuso de medicamentos (ergotamina, triptanos, analgsicos) 9. Atribuida a infeccin, incluye: 9.1 Infeccin intracreaneal 10. Atribuida a desorden de homeostasis 11. Cefalea o dolor facial atribuidos a desorden del crneo, cuello, ojos, odos, nariz, senos, dientes, boca u otras estructuras faciales, incluye: 11.1 Cefalea cervicognica 11.2 Glaucoma agudo 12. Desorden psiquitrico Neuralgias y otras cefaleas 13. Neuralgias craneales, dolor facial central y primario y otras cefaleas, incluye: 13.1 Neuralgia del trigmino 14. Otras cefaleas, neuralgias craneales, dolores faciales centrales o primarios Fuente: Tabla simplificada y modificada a partir de la Clasificacin IHS.
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Tabla 2. Clasificacin de la migraa 1.- Migraa 1.1 Migraa sin aura 1.3 Migraa oftalmopljica 1.2 Migraa con aura 1.2.1 Migraa con aura tpica 1.2.2 Migraa con aura prolongada 1.2.3 Migraa familiar hemipljica 1.2.4 Migraa Basilar 1.2.5 Migraa aura sin cefalea 1.2.6 Migraa con aura de inicio sbito 1.4 Migraa retinal 1.5 Sndromes peridicos infancia precursores asociados de migraa 1.5.1 Vrtigo paroxstico benigno de la infancia 1.6 complicaciones de la migraa 1.6.1 Status migraoso 1.6.2 Infarto migraoso Fuente: Headache classification Committee of the International Headache Society. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Cephalalgia 1988; 8 (supp. 7):196.
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6.4. Medicamentos Cuadro II. Medicamentos Indicados en el Tratamiento de Cefalea Tensional y Migraa Clave Principio Acti vo Dosis recomendada Presentacin Tiempo (perodo de uso) Efectos adversos Interacciones
Contraindicaciones 0104 Paracetamol 650 a 1300 mg/cada 4 hrs, mximo dos dosis en crisis aguda Tabletas de 500 mg. El indicado (promedio 10 das) Reacciones de hipersensibilidad : erupcin cutnea, neutropenia, pancitopenia, necrosis heptica, necrosis tbulorrenal e hipoglucemia El riesgo de hepatotoxicidad al paracetamol aumenta en pacientes alcohlicos y en quienes ingieren medicamentos inductores del metabolismo como: fenobarbital, fenitona, carbamazepina Hipersensibilidad al frmaco, disfuncin heptica e insuficiencia renal grave.
Ibuprofeno para cefalea tensional 400 a 1200 mg/da 2 a 6 hrs sin exceder de 10 das Tabletas de 400 mg. 24 a 48 hrs. Erupcin cutanea, cefalea,, vrtigo,somnolen cia, diarrea, nusea, vmto Administracin conjunta con otros AINES incrementa riesgo de lcera y sangrado. Disminuye efecto antihipertensivo de IECA y diurticos Hipersensibilidad al frmaco, lcera pptica activa
Ibuprofeno para migraa en crisis agudas 400 a 1200 mg cada 2 a 6 hrs sin exceder de 10 das Tabletas de 400 mg. Hasta 10 das. Erupcin cutanea, cefalea,, vrtigo,somnolen cia, diarrea, nusea, vmto Administracin conjunta con otros AINES incrementa riesgo de lcera y sangrado. Disminuye efecto antihipertensivo de IECA y diurticos Hipersensibilidad al frmaco, lcera pptica activa
0103 cido acetilsaliclico 650 a 1300 mg cada 4 hrs en dos tomas Tabletas solubles de 300 mg. El indicado (promedio 10 das) Prolongacin del tiempo de sangrado, tinnitus, prdida de la audicin, nusea, vmito, hemorragia gastrointestinal, hepatitis txica, equimosis, Prolongacin del tiempo de sangrado, tinnitus, prdida de la audicin, nusea, vmito, hemorragia gastrointestinal, hepatitis txica, equimosis, exantema, asma Hipersensibilidad al frmaco, lcera pptica o gastritis activas, hipoprotrombinemia
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exantema, asma bronquial, reacciones de hipersensibilidad .
bronquial, reacciones de hipersensibilidad 0101 cido acetilsaliclico 650 a 1300 mg cada 4 hrs en dos tomas Grageas con capa entrica 500 mg. El indicado (promedio 10 das) Prolongacin del tiempo de sangrado, tinnitus, prdida de la audicin, nusea, vmito, hemorragia gastrointestinal, hepatitis txica, equimosis, exantema, asma bronquial, reacciones de hipersensibilidad Prolongacin del tiempo de sangrado, tinnitus, prdida de la audicin, nusea, vmito, hemorragia gastrointestinal, hepatitis txica, equimosis, exantema, asma bronquial, reacciones de hipersensibilidad Hipersensibilidad al frmaco, lcera pptica o gastritis activas, hipoprotrombinemia,
3407 Naproxeno 500 mg/da Tabletas de 250 mg. 24 a 48 hrs. Nusea, irritacin gstrica, diarrea, vrtigo, cefalalgia, hipersensibilidad cruzada con aspirina y otros antiinflamatorios no esteroides. Compite con los anticoagulantes orales, sulfonilureas y anticonvulsivantes por las protenas plasmticas. Aumenta la accin de insulinas e hipoglucemiantes
Hipersensibilidad al frmaco, hemorragia gastrointestinal, lcera pptica, insuficiencia renal y heptica, lactancia.
3305 Amitriptilina 25 a 150 mg/da para cefalea tensional y migraa aguda Tabletas de 25 mg 3 a 4 semanas Xerostoma, hiperpirexia, retencin urinaria, dilatacin del tracto urinario, constipacin, visin borrosa, trastornos en la acomodacin visual, midriasis Alcohol etlico, anticolinrgicos, antitiroideos, antidepresivos IMAO, antihistamnicos, iantihipertensivos, antipsicticos, barbitricos, carbamazepina,dex tropropoxifeno, diazepam Hipersensibilidad a los antidepresivos tricclicos; as como, durante la administracin simultnea con inhibidores de la monoaminooxidasa, ingesta de alcohol, lactancia y embarazo 3305 Amitriptilina 10 a 150 mg por las noches como profilctico. Tabletas de 25 mg 3 a 6 meses, mximo 9 meses Xerostoma, hiperpirexia, retencin urinaria, Alcohol etlico, anticolinrgicos, antitiroideos, antidepresivos Hipersensibilidad a los antidepresivos tricclicos; as como, durante la administracin simultnea con inhibidores de la
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dilatacin del tracto urinario, constipacin, visin borrosa, trastornos en la acomodacin visual, midriasis IMAO, antihistamnicos, iantihipertensivos, antipsicticos, barbitricos, carbamazepina,dex tropropoxifeno, diazepam monoaminooxidasa, ingesta de alcohol, lactancia y embarazo 4483 Fluoxetina 20 a 40 mg/ da Tabletas 20 mg. 3 a 4 semanas Cefalea, nerviosismo, insomnio, somnolencia, agitacin. ataxia, apata Aumenta efecto con otros antidepresivos. No dar con triptfano o litio Administrar conjuntamente con otro medicamento inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO) No administrar en menores de 14 aos, lactancia y embarazo 2673 Ergotamina con cafena 1 a 2 mg 3 veces al da Tabletas 1mg/100mg En el ataque agudo mximo 10 tabletas en una semana Nusea, vmito, taquicardia, parestesias en las extremidades inferiores, dolor precordial y edema. Con adrenrgicos aumentan sus efectos adversos.
Hipersensibilidad al frmaco. Enfermedad vascular perifrica, hipertensin arterial, septicemia, insuficiencia heptica o renal, enfermedad coronaria.
0572 Metoprolol 100 a 200 mg/da Tabletas 100 mg 3 a 6 meses Hipotensin arterial, bradicardia, fatiga, depresin, diarrea, cefalea. Bradicardia y depresin de la actividad miocrdica con digitlicos. Verapamilo disminuye su biotransformacin heptica. Indometacina reduce el efecto hipotensor. Hipersensibilidad frmaco, retardo en la conduccin aurculoventricular, insuficiencia cardiaca.
0530 Propranolol 40 a 240 mg/da Tabletas 40 mg 3 a 6 meses Bradicardia, hipotensin, estreimiento, fatiga, depresin, insomnio, alucinaciones, hipoglucemia, broncoespasmo, hipersensibilidad Con anestsicos, digitlicos o antiarrtmicos aumenta la bradicardia. Con anticolinrgicos se antagoniza la bradicardia. AINES bloquean el efecto hipotensor.
Hipersensibilidad al frmaco, insuficiencia cardiaca, asma, retardo de la conduccin aurculoventricular, bradicardia, diabetes, sndrome de Reynaud, hipoglucemia.
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0596 Verapamilo 240 a 320 mg/da Tabletas 80 mg. 3 a 6 meses Nusea, mareo, cefalea, rubor, hipotensin arterial, estreimiento, edema. Con betabloqueadores se favorece la hipotensin e insuficiencia cardiaca; la ranitidina y eritromicina disminuye su biotransformacin. Hipersensibilidad al frmaco, lactancia, choque cardiognico, bloqueo auriculoventricular, hipotensin arterial, asma y betabloqueadores.
4357 Sumatriptn 6 mg/da Jeringas con 6 mg Dosis nica (mximo 2, va subcutnea) Somnolencia, nusea, vmito, taquicardia, eritema, vrtigo. Puede aumentar la concentracin plasmtica de fenitona, no ingerir simultneamente con alcohol depresores del sistema nervioso central. Hipersensibilidad al frmaco.
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7. Bibliografa
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8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN Srita. Mara del Carmen Villalobos Gonzlez Secretaria Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajera Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez Edicin Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE (Comisionada UMAE HE CMN La Raza)
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9. Comit Acadmico
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE Divisin de Excelencia Clnica Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Mario Madrazo Navarro Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad Dr. Arturo Viniegra Osorio
Jefe de Divisin Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos Dra. Rita Delia Daz Ramos
Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de Prctica Clnica Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero
Coordinadora de Programas Mdicos Dr. Antonio Barrera Cruz
Coordinador de Programas Mdicos Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro
Coordinadora de Programas Mdicos Dra. Aid Mara Sandoval Mex
Coordinadora de Programas Mdicos Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Coordinador de Programas Mdicos Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Coordinadora de Programas Mdicos Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador