Medicine.

2013;11(40):2383-95 2383
Arteriosclerosis. Factores
de riesgo cardiovascular
C. Bayod
a
, M.T. Villarroel
b
, J.B. Perz Lorenz
c
y J. Puzo
d
a
Centro de Salud de Barbastro. Huesca. Espaa.
Servicio de
b
Cardiologa,
c
Medicina Interna y
d
Bioqumica Clnica. Unidad de Lpidos. Hospital General San Jorge.
Huesca. Espaa.
Resumen
La arteriosclerosis es un proceso patolgico complejo de la pared arterial que afecta a las arterias
coronarias, cerebrales y perifricas causando las enfermedades cardiovasculares (ECV).
En la lesin arteriosclerosa participan un gran nmero de factores, destacando el endotelio, las
lipoprotenas de baja densidad (LDL), las clulas musculares (CML) y molculas que inician y pro-
mueven la inflamacin de la placa con un papel fundamental en su progresin y crecimiento.
Las ECV constituyen un problema de salud pblica en todo el mundo, especialmente en los lla-
mados pases desarrollados.
La frecuencia de estas es tan alta que en pases occidentales el riesgo de desarrollar ECV para
personas de 40 aos es del 49% para los hombres y 32% para las mujeres. Sabemos que la arte-
riosclerosis es consecuencia de la exposicin prolongada de un individuo a una serie de factores
de riesgo identificados hace varias dcadas. En los ltimos aos se han descrito otros llamados
emergentes que en algunos estudios mejoran la prediccin de la enfermedad. En esta revisin se
repasan los principales aspectos de la relacin de los factores con la ECV y se describen los lti-
mos datos publicados sobre la prevalencia de factores de riesgo en la poblacin espaola.
Abstract
Arteriosclerosis: cardiovascular risk factors
Atherosclerotic vascular disease is a complex pathologic process of the arterial wall which
encompasses coronary, cerebral, and peripheral arteries, and it is responsible for the majority of
cases of cardiovascular disease (CVD). Among the numerous factors involved in atherosclerotic
lesion, endothelium, low density lipoproteins (LDL), muscle cells (SMC) and plaque inflammation
promoters/enhancers stand out and play a critical role in the plaque formation and evolution. CVDs
are a worldwide public health problem, especially in the developed world. In Western countries,
the CVD risk in people aged 40 is high, 49% for men and 32% for women. Long-term exposure to
numerous risk factors may cause atherosclerosis. In recent years, a number of new candidate risk
factors have been proposed as significant predictors of atherosclerosis. The main aspects of the
relationship between risk factors and CVD and recently published data on their prevalence in the
Spanish population are described in this review.
Palabras Clave:
- Arteriosclerosis
- Factores de riesgo de
enfermedad cardiovascular
- Epidemiologa de la
enfermedad cardiovascular
Keywords:
- Atherosclerosis
- Cardiovascular disease risk
factors
- Epidemiology of
cardiovascular disease
ACTUALIZACIN
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (VI)
Introduccin
Las enfermedades cardiovasculares (ECV), expresin clni-
ca de la arteriosclerosis, son frecuentes, afectando a gran par-
te de los adultos que han superado los 60 aos de edad. En
2012, las ECV causaron ms de 17 millones de muertes en el
mundo
1
. En Espaa fallecieron en 2011 por esta causa
118.327 personas, el 30,5% de la mortalidad total. La enfer-
medad isqumica del corazn caus 19.925 fallecimientos en
hombres y 14.912 en mujeres. La muerte por enfermedad
cerebrovascular es ms frecuente en la mujer, 16.703 falleci-
das con respecto a 12.152 muertes en hombres (fig. 1)
2
.
Las tasas de mortalidad ajustadas por edad en Espaa
para el total de las enfermedades del sistema circulatorio y la
enfermedad isqumica del corazn son menores que las de
otros pases occidentales del centro y norte de Europa y si-
milares a la de otros pases mediterrneos. En cuanto a la
mortalidad por enfermedad cerebrovascular, Espaa ocupa
una posicin intermedia-baja. Las tasas ajustadas de mortali-
dad por enfermedades del sistema circulatorio estn dismi-
nuyendo en Espaa desde 1975
3
.
Las ECV incluyen:
1. Enfermedad isqumica coronaria, que se manifiesta
clnicamente como infarto de miocardio (IM), angina de pe-
cho, insuficiencia cardiaca y muerte sbita.
2. Enfermedad cerebrovascular, que se manifiesta por ic-
tus o accidente isqumico transitorio.
3. Enfermedad arterial perifrica, que se manifiesta por
claudicacin.
4. Aterosclerosis artica y aneurisma de la aorta torcica
o abdominal e isquemia en otros territorios vasculares como
el intestinal.
El riesgo de desarrollar ECV para las personas de 40 aos
es del 49% para los hombres y 32% para las mujeres. A los
70 aos, incluso los que estn libres de enfermedad corona-
ria, tienen un riesgo del 35% y 24% respectivamente de de-
sarrollar ECV
4
A pesar del aumento de la longevidad y la disminucin de
las tasas de mortalidad especficas por edad de las ECV, la inci-
dencia de las mismas y sus complicaciones son muy frecuentes
y suponen una importante causa de invalidez, que contribuye de
manera significativa al aumento de los costes sanitarios
5
.
Patogenia de la arteriosclerosis
La arteriosclerosis es un proceso patolgico complejo y pro-
gresivo de la pared arterial que afecta especialmente a las
arterias coronarias, cerebrales y perifricas. Las lesiones vas-
culares aterosclerticas son el resultado de complejas inte-
racciones entre clulas inflamatorias, plaquetas, elementos
vasculares y lipoprotenas que regulan la expresin de genes
y protenas directamente involucradas en el proceso de re-
modelado vascular
6
(fig. 2 A y B).
La arteriosclerosis comienza en la infancia con el desarro-
llo de lesiones iniciales, llamadas estras grasas por su aspecto
macroscpico, que evolucionan a lesiones ms avanzadas, pla-
cas arteriosclerticas o de ateroma. Estas pueden ser desde el
punto de vista histolgico, fibroadiposas (ricas en lpidos y
clulas) o fibrosas (abundante matriz extracelular, con escasos
lpidos y clulas). Las lesiones avanzadas aumentan en fre-
cuencia y gravedad con la edad. Las necropsias demuestran la
presencia de estras grasas en el 100% de los pacientes jve-
nes fallecidos por causas externas, detectndose lesiones avan-
zadas en el 2% de los hombres en la segunda dcada de la vida
y en el 28% de los hombres y 8% en las mujeres en la tercera
7
.
De forma ocasional, generalmente por el proceso inflamato-
rio, las placas se hacen ms dbiles (placa vulnerable) y pueden
romperse o complicarse teniendo lugar fenmenos de trom-
bosis que dan lugar a crecimiento de la placa y/o accidentes
vasculares agudos (IM, ictus cerebral).
Formacin de estras grasas. Disfuncin
endotelial
Las estras grasas consisten en un engrosamiento focal de la n-
tima arterial con un aumento de clulas musculares lisas (CML)
Fig. 1 Mortalidad proporcional para las distintas enfermedades del sistema
circulatorio en hombres y en mujeres (Espaa, 2004). Fuente: Villar lvarez F,
et al
3
.
Enfermedad
cerebrovascular
25%
Enfermedad
cerebrovascular
30%
Varones
Mujeres
Enfermedad sistmica
del corazn
25%
Resto
enfermedades
cardiovasculares
24%
Resto
enfermedades
cardiovasculares
26%
Insuficiencia
cardaca
12%
Insuficiencia
cardaca
19%
Enfermedad sistmica del corazn
39%
Enfermedad
cerebrovascular
25%
Enfermedad
cerebrovascular
30%
Varones
Mujeres
Enfermedad sistmica
del corazn
25%
Resto
enfermedades
cardiovasculares
24%
Resto
enfermedades
cardiovasculares
26%
Insuficiencia
cardaca
12%
Insuficiencia
cardaca
19%
Enfermedad sistmica del corazn
39%
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Medicine. 2013;11(40):2383-95 2385
ARTERIOSCLEROSIS. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
y de matriz extracelular. Hay acumulacin de lpidos intra y ex-
tracelulares (apolipoprotena E, remanentes VLDL, LDL y
HDL) y contienen tambin macrfagos y linfocitos T (LT).
El endotelio vascular constituye una barrera biolgica-
mente activa entre la sangre y el resto de los tejidos, capaz de
percibir estmulos (tanto sistmicos como locales) y modifi-
car su estado funcional para contribuir a mantener la ho-
meostasis de la pared vascular. Es una capa unicelular trom-
borresistente que separa la sangre del resto de los tejidos
subendoteliales, potencialmente trombognicos. El endote-
lio es el encargado de modular el tono muscular arterial, el
intercambio de numerosas sustancias entre la sangre y los
tejidos y el trnsito de clulas inflamatorias hacia la pared
vascular. La disfuncin endotelial es el primer paso para el desa-
rrollo de la arteriosclerosis
8
.
Gran parte de las propiedades
antiaterognicas y antitrombticas
del endotelio vascular estn media-
das por su capacidad de producir
y liberar sustancias como el xido
ntrico (NO), molcula inhibidora
de la agregacin plaquetaria, con
elevada actividad vasodilatadora y
funcin antiinflamatoria. El NO
previene la expresin de molculas
proinflamatorias como el factor
nuclear (NF) B y de molculas de
adhesin (ICAM-1, VCAM-1), as
como la adhesin e infiltracin de
leucocitos. Inhibe la proliferacin
de las CML y favorece la repara-
cin de las clulas endoteliales.
Existen otras vas adicionales por
las que el endotelio ejerce su fun-
cin antitrombtica, la produccin
de prostaciclina y ectoADP-asa que
modulan la activacin plaquetaria,
la activacin de la antitrombina III
y protena C, que inhiben la forma-
cin de trombina, y la sntesis de
activador tisular de plasmingeno
9
.
La disfuncin endotelial, espe-
cialmente inducida por las LDL
oxidadas, es la va final comn del
dao del endotelio por los diferen-
tes factores de riesgo vascular. Me-
jora con la correccin de la hiperli-
pidemia utilizando dieta o estatinas,
los inhibidores de la enzima con-
vertidora de angiotensina (IECA) y
los antioxidantes (vitamina C, fla-
vonoides).
En zonas de la pared vascular
predispuestas a las lesiones arte-
riosclerticas, el endotelio disfun-
cionante se hace ms permeable
a las lipoprotenas, especialmente a
las LDL. Las LDL se acumulan en
la ntima e interaccionan con los
proteoglicanos de la matriz extra-
celular, hecho que favorece su permanencia en la ntima y su
modificacin mediante oxidacin u otras transformaciones
qumicas. En la oxidacin de las LDL participan las oxidasas
expresadas por las clulas vasculares, las lipooxigenasas leu-
cocitarias y las mieloperoxidasas monocticas. Las LDL modi-
ficadas ponen en marcha la inflamacin
10
. Otras lipoprotenas
(HDL, VLDL y lipoprotenas ricas en triglicridos) tambin
pueden actuar como proinflamatorias.
Las LDL oxidadas estimulan la liberacin de sustancias
proinflamatorias, citocinas y factores de crecimiento. Entre las
principales molculas implicadas en este proceso estn la
protena quimiotctica monoctica (MCP)-1; la molcula de
adhesin intercelular (ICAM)-1, la molcula de adhesin ce-
lular vascular (VCAM-1); los factores de estimulacin de
Fig. 2. Evolucin de la placa de ateroma. A. Representacin esquemtica de la evolucin de la placa de ateroma.
Modificado de Libby P
15
. B. Representacin esquemtica de la evolucin de la placa a nivel celular. FT: factor
tisular; M-CSF: factor estimulador de colonias de macrfagos; MCP-1: protena quimiotctica de monocitos;
MMP: metaloproteinasas; PAI-1: inhibidor del plasmingeno tipo-1 activado; PDGF: factor de crecimiento pla-
quetario; UPA: activador del plasmingeno tipo urocinasa. Tomada de Badimon L, et al
9
Tnica media
Lmina elstica externa
Endotelio
ntima
Luz vascular
Linfocitos T
Plaquetas
Plaquetas
adheridas
Coagulacin
Trombo
plaquetas/fibrina
PDGF
PDGF
M-CSF
MCP-1
Monocitos
Lesin inicial Placa complicada
ntima
Arteria
normal
Ateroma
precoz
A
B
Placa
vulnerable
Placa
estabilizada
Fibrosis
Trombosis
por ruptura
de la placa
de ateroma
Arterias
coronarias
derechas
Infarto agudo
de miocardio
Arterias
coronarias
izquierdas
Ruptura de la placa
Estenosis de la luz
Fibrosis de la ntima
Endotelio
Clulas musculares lisas
Adventicia
Media
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (VI)
colonias de macrfagos y granulocitos; el ligando soluble
CD40, las interleucinas (IL-1, IL-3, IL-6, IL-8, IL-18) y el
factor de necrosis tumoral (TNF) alfa. Se ha observado que
el aumento de los marcadores sistmicos de inflamacin
(protena C reactiva y Lp-PLA2 [lipoprotena asociada a fos-
folipasa A2]) se asocian a un mayor riesgo vascular
11
.
La IL 1 y el TNF-alfa aumentan la expresin de las mo-
lculas de superficie de adhesin celular ICAM-1, VCAM-1,
CD40, CD40L y P-selectina en las clulas endoteliales,
CML y macrfagos. Esto produce proliferacin celular, sus-
tancias oxidantes, estimulan las metaloproteinasas (MMP), e
inducen la expresin de factor tisular (FT). El aumento de la
expresin de molculas de adhesin en las clulas endotelia-
les interacta con una integrina (VLA-4) expresada por los
monocitos y LT favoreciendo su adhesin y paso a la ntima
de leucocitos mediante diapdesis a travs de las uniones in-
tercelulares. En la migracin de los leucocitos estn implicadas
algunas citocinas llamadas quimiocinas, inducidas por elin-
terfern (IFN) (MPC-1, IL-8 para los monocitos e IP-10,
ITAC, MIG y fractalquina para los LT)
12
. El hecho de que las
diferentes molculas de adhesin y molculas quimiotcticas
se expresen de forma casi simultnea en las clulas endotelia-
les indica una activacin concertada de diferentes genes, a
travs de un factor de transcripcin comn como NF-B.
Los monocitos se transforman en macrfagos que captan las
molculas lipdicas acumuladas en la ntima, especialmente
las LDL modificadas, dando lugar a clulas espumosas. Las c-
lulas espumosas se replican estimuladas por el M-CSF (fac-
tor estimulador de colonias de monocitos), GM-CSF (factor
estimulador de colonias de granulocitos), e IL-3.
La teora ms aceptada para explicar la distribucin espa-
cial de las placas de ateroma es la hidrodinmica. Las placas se
suelen formar con ms frecuencia en las zonas de flujo turbu-
lento (especialmente tras el nacimiento de ramas y bifurcacio-
nes arteriales). El flujo laminar, a travs de las fuerzas de ciza-
llamiento, aumenta la expresin de algunos genes que protegen
contra el desarrollo de la arteriosclerosis (por ejemplo, el de la
superxido dismutasa [SOMD] que reduce el estrs oxidativo
y en la NO sintetasa que aumenta la produccin de NO). En
este proceso estn implicados diferentes factores de transcrip-
cin como el KLF-2 y la protena Txnip
12
.
Evolucin y crecimiento de la placa.
Inflamacin
La inflamacin de la placa desempea un papel fundamental
en su progresin y crecimiento. Las clulas espumosas elabo-
ran numerosas sustancias proinflamatorias: citocinas, quimio-
cinas, factores de crecimiento, factor activador de las plaque-
tas (FAP), FT, IFN, MMP y sustancias oxidantes como el
anin superxido que mantienen un estmulo quimiotctico
para leucocitos, aumentan la expresin de receptores scaven-
ger, promueven la replicacin de macrfagos y regulan la
acumulacin de CML en la ntima. Las LDL modificadas, la
b2-glicoprotena b y otras sustancias activan los LT que tam-
bin participan en este proceso. Los LT CD4 pueden elabo-
rar citocinas proinflamatorias (IFN, TNF-alfa, etc.) y anti-
inflamatorias (IL-10, TGF-), los CD8 elaboran sustancias
citotxicas que promueven la citlisis y apoptosis de los ma-
crfagos, CML y clulas endoteliales.
El FAP atrae CML de la media que migran a la ntima
donde se replican y acumulan. En este proceso interviene
tambin el sistema activador del plasmingeno, un tipo de
uroquinasa y su receptor (UPAR, CD87) que, a travs de la
plasmina modulan la necesaria protelisis pericelular
4
. Las
LDL modificadas estimulan la sntesis de protenas con efec-
tos inflamatorios (PTX3), e inhiben la migracin de las
CML. Los LT CD8 y citocinas solubles provocan la apopto-
sis y citlisis de las CML. Las CML estimuladas por el factor
de crecimiento derivado de las plaquetas y el TGF- de los
LT producen abundante matriz extracelular, que a su vez es
degradada por las MMP de los macrfagos. Paralelamente
hay una neoangiognesis en la media a partir de los vasa va-
sorum de la adventicia, mediada por diferentes factores de
crecimiento (VEGF-1, PIGF, oncostatina). El desarrollo de
la microvasculatura de la placa facilita el crecimiento de la mis-
ma, la circulacin de leucocitos que mantienen la inflama-
cin y al romperse da lugar a una hemorragia intraplaca. Los
antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA) y las
estatinas reducen la neovascularizacin
13
.
La proliferacin de CML forma una cpsula fibrosa alre-
dedor del ncleo rico en lpidos (intra y extracelulares) y res-
tos celulares necrticos aumentando la resistencia a la rotura
(placa estable) (fig. 2 A). Algunas de las citocinas de las CML
pueden tambin dar lugar a la calcificacin de la placa.
La angiotensina II y la endotelina 1 tambin participan en
la patognesis de la placa. Tienen efectos vasoconstrictores,
estimulan la proliferacin y migracin de las CML y la pro-
duccin de matriz extracelular. El estrs mecnico y las LDL
oxidadas estimulan su produccin.
Numerosos estudios han tratado de asociar la infeccin
crnica con la patognesis de la arteriosclerosis. Se han im-
plicado la Chlamydophila pneumoniae, citomegalovirus, Heli-
cobacter pylori; virus Coxsackie B, hepatitis A y herpes simplex.
El mecanismo podra ser el dao vascular directo y la induc-
cin de un estado proinflamatorio. No hay evidencia clnica
directa del papel de la infeccin como factor de riesgo, aun-
que s se ha demostrado que el tratamiento con quinolonas
y la vacunacin antigripal disminuyen el riesgo cardiovascu-
lar
14
.
Todo este proceso lleva al crecimiento de la placa que se
produce en crisis desencadenadas por diferentes factores:
procesos inflamatorios sistmicos, rotura de la placa, hemo-
rragia intraplaca, etc.
En las primeras fases de crecimiento de la placa, este tie-
ne lugar hacia el exterior (remodelado excntrico o positivo).
Hasta que la placa supera el 40% del rea vascular no se
produce estenosis intraluminal (remodelado negativo)
15
.
Cuando la placa ocupa el 60-70% de la luz vascular pueden
iniciarse los sntomas por hipoperfusin distal (por ejemplo
angina de pecho) (fig. 2 A).
Rotura de la placa. Trombosis
En cualquier momento de la evolucin de la placa puede te-
ner lugar una complicacin que da lugar a la formacin de
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ARTERIOSCLEROSIS. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
un trombo en la superficie endovascular de la misma. En el
75% de los casos es debida a la rotura de la cpsula fibrosa y en
el 25% a una erosin superficial de la ntima.
En momentos en que hay un especial estado proinflama-
torio los LT producen IF- que reduce la sntesis de colge-
no de las CML y estimula las clulas espumosas que segregan
diferentes enzimas (MMP, catepsinas) que degradan el col-
geno y la elastina de la matriz extracelular, aumenta la apop-
tosis y citlisis de las CML y macrfagos. Todo ello hace que
disminuya el grosor de la cpsula fibrosa y por tanto su resis-
tencia a la rotura (placa vulnerable). Las CML estimuladas
por las LDL oxidadas, los monocitos a travs del PPAR y
las CML y macrfagos apoptticos generan FT altamente
trombognico. El contenido lipdico liberado de los macr-
fagos apoptticos es particularmente propenso a la oxidacin
perpetundose el estado proinflamatorio
15
. La vulnerabilidad
de la placa no es un hecho localizado; dado que responde a
un estado proinflamatorio sistmico y suele haber varias pla-
cas con riesgo de complicarse simultneamente.
El otro mecanismo responsable de la trombosis de la placa
es la erosin superficial de la misma con prdida del endotelio.
Es menos conocido y ms frecuente en mujeres, en la diabetes
y en la hipertriglicideremia. Estn implicadas la apoptosis de
las clulas endoteliales y la degradacin de la membrana basal
por las MMP.
Por cualquiera de las dos vas el tejido subendotelial alta-
mente trombognico entra en contacto con la sangre desen-
cadenndose la coagulacin. Se forma as un trombo intralumi-
nal que produce un accidente vascular agudo (IM, ictus
cerebral) si ocupa toda la luz vascular. Pero la mayora de las
roturas de placa no son clnicamente significativas
16
. Se forma
un trombo mural no oclusivo; la trombina estimula la proli-
feracin de las CML y los factores plaquetarios (TGB- y
PDGF) la produccin de colgeno; el FT estimula la migra-
cin de las CML, la formacin de trombo intramural y la
proliferacin de las clulas endoteliales que reparan el endo-
telio daado. Todo ello favorece la cicatrizacin de la placa
que habr sufrido una crisis de crecimiento.
Las plaquetas tienen un papel fundamental en la patogenia de
la arteriosclerosis. En las fases iniciales se adhieren al endotelio
disfuncionante, en la fase de crecimiento alcanzan el ncleo
de la placa a travs de la neovascularizacin y en la fase de
placa complicada son una parte fundamental del trombo. En
el proceso de activacin y agregacin plaquetaria intervienen
las LDL oxidadas. Las plaquetas estimulan la formacin de
clulas espumosas, la respuesta inflamatoria y la reparacin
vascular
9
.
Factores de riesgo
Al igual que muchas enfermedades crnicas, la arteriosclero-
sis es el resultado de la interaccin de la dotacin gentica
del husped con factores de riesgo (FR) ambientales.
Se define a los FR como un elemento o caracterstica men-
surable que tiene una relacin causal con el aumento de la
frecuencia de una enfermedad y constituye un factor predic-
tivo independiente y significativo del riesgo de presentar la
enfermedad de inters.
Un FR til predice de forma independiente el riesgo car-
diovascular y debe poder ser medido con una prueba vlida,
precisa, y de coste aceptable
17
.
Por los grandes estudios prospectivos como el de Fra-
mingham y el Seven Countries, sabemos que la arteriosclerosis
es consecuencia de la exposicin prolongada de un individuo
a una serie de FR identificados hace varias dcadas y que en
la actualidad siguen siendo los mismos. En los ltimos aos
han aparecido los llamados factores emergentes que en algu-
nos estudios mejoran la prediccin de la enfermedad
17
.
Los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) pueden ser
clasificados como causales, condicionales y predisponentes.
Entre los causales se hallan los FRCV mayores o indepen-
dientes; son aquellos que tienen una asociacin ms fuerte
con la enfermedad cardiovascular y mayor prevalencia en
nuestra sociedad. Entre ellos se encuentran: hipertensin ar-
terial, diabetes mellitus (DM), dislipemia y tabaquismo.
Los FRCV condicionales se asocian a un mayor riesgo de
enfermedad cardiovascular, pero no est del todo probado su
papel causal, tienen potencial aterognico pequeo o baja
prevalencia. Son los siguientes: triglicridos sricos elevados,
LDL pequeas y densas, homocistena srica elevada, Lp (a)
elevada, factores protrombticos elevados (fibringeno),
marcadores de inflamacin elevados (PCR).
Los FRCV predisponentes son aquellos que ejercen su ac-
cin mediante FRCV causales o condicionantes: sedentaris-
mo, obesidad abdominal, antecedentes familiares en primer
grado de enfermedad coronaria prematura, caractersticas
tnicas, insuficiencia renal crnica.
Varios anlisis sugieren que la prevalencia de FR mayores
en pacientes con cardiopata coronaria es superior al 75%
18
. En
un estudio observacional que incluy a ms de 540.000 pacien-
tes entre 1994 y 2006, con IM sin enfermedad cardiovascular
previa, el 86% de los mismos tena uno de los cinco principales
factores de riesgo (hipertensin, tabaquismo, dislipidemia, dia-
betes mellitus o historia familiar de enfermedad coronaria
19
.
Una proporcin no despreciable de acontecimientos car-
diovasculares ocurren en pacientes que no presentan FR ma-
yores. Una de las causas pudiera ser que incluso elevaciones
ligeras o moderadas de varios de los FR causen un riesgo
cardiovascular elevado. De hecho, aunque el riesgo indivi-
dual sea ms alto en los pacientes con FR muy elevados, la
mayor parte de la ECV se presenta en la poblacin con ele-
vaciones moderadas de los factores de riesgo, por ser la pre-
valencia mucho mayor.
En los ltimos aos se han descrito una serie de nuevos
candidatos a factores de riesgo, tambin denominados facto-
res de riesgo emergentes o marcadores de riesgo (tabla 1). Estos se
definen como aquellos factores que no desempean un papel
causal directo de la ECV, aunque pueden representar una
variable subrogada del proceso biolgico. Pero existen toda-
va limitaciones para su aplicacin en la prctica clnica como
son la falta de concordancia entre los estudios o la ausencia
de ensayos cnicos que demuestren un beneficio al reducir
los niveles del marcador, entre otros
20
.
Un concepto introducido recientemente por la American
Heart Association para intentar lograr un 20% de disminucin
de morbimortalidad por ECV en el ao 2020 es el de salud
cardiovascular ideal. Este concepto incluye 7 indicadores clave
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2388 Medicine. 2013;11(40):2383-95
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (VI)
de salud cardiovascular que incluyen 4 hbitos saludables (no
fumar, realizar actividad fsica suficiente, patrn de dieta sa-
ludable, con un contenido calrico apropiado para tener un
peso adecuado y 3 factores de salud: colesterol, presin arte-
rial y glucosa en ayunas con resultados ptimos, en ausencia
de tratamiento farmacolgico
21
.
Cuando estos parmetros se aplicaron a 15.305 indivi-
duos que participaron en el estudio NHANES en Estados
Unidos con un seguimiento hasta el 2006, slo el 2% de la
poblacin tena estos siete puntos de salud cardiovascular de
forma adecuada
22
.
Factores de riesgo principales
Antecedentes familiares
La agregacin familiar que aparece en la ECV puede estar
relacionada con la agregacin de comportamientos especfi-
cos (dieta, tabaquismo, alcohol) o factores de riesgo (hiper-
tensin, diabetes mellitus, obesidad) con contribuyentes am-
bientales y genticos.
A diferencia de los factores clsicos de riesgo genticos
mendelianos, por el que una mutacin provoca directamente
una enfermedad, en este tipo de enfermedades crnicas hay un
sustrato de caracteres o contribuyentes genticos que aumen-
tan el riesgo, sin que necesariamente siempre se produzca la
enfermedad. El tamao del efecto especfico de cualquier con-
tribuyente al riesgo puede ser pequeo pero generalizado en
toda la poblacin, o puede ser grande, pero slo afectando a
unos pocos individuos, o puede manifestarse slo cuando un
factor ambiental necesario est presente.
La historia familiar es un factor de riesgo independiente
para la enfermedad coronaria, sobre todo entre los ms jve-
nes con historia familiar de enfermedades prematuras. Un
IM o muerte por enfermedad coronaria en un familiar de
primer grado (padre o hermano) antes de los 50 aos (hom-
bres) o 60 (mujeres) implica historia familiar que hay que
considerar desde el punto de vista clnico
23
.
Los polimorfismos genticos que han demostrado estar
implicados en la ECV han sido considerados FR emergentes
por la International Task Force for Prevention of Coronary Heart
Disease (tabla 2)
24
.
Dislipidemia
Las alteraciones en el metabolismo de los lpidos son un im-
portante factor predisponente y desempean un papel crtico
en el desarrollo de la arteriosclerosis
25
.
Los experimentos en animales demostraron que la ate-
rosclerosis se aceleraba con una dieta alta en colesterol. Pos-
teriormente estudios epidemiolgicos realizados en pases de
todo el mundo mostraron un aumento de la incidencia de la
aterosclerosis cuando las concentraciones sricas de coleste-
rol estaban por encima de 150 mg/dl (3,9 mmol/l).
Diversos estudios han mostrado una relacin continua y
gradual (sin umbral) entre la colesterolemia y la mortalidad
por cardiopata isqumica. Adems, la reduccin de la coles-
terolemia produce una disminucin de la incidencia y mor-
talidad por cardiopata isqumica y ECV en general, tanto en
prevencin primaria como en prevencin secundaria. El re-
sultado de los ensayos de intervencin ha demostrado que la
hipercolesterolemia es uno de los principales factores de
riesgo modificables de enfermedad cardiovascular
26
.
La prevalencia de dislipidemia es muy elevada en pacien-
tes con enfermedad coronaria prematura. En el estudio IN-
TERHEART, la dislipidemia (definida como elevacin de
Apo B) representa el 49% del riesgo atribuible en un IM
27
.
Las anomalas en el metabolismo de lipoprotenas son a
menudo de origen gentico. El 54% de los pacientes con
ECV y el 70% de las personas con dislipidemia tienen un
trastorno familiar
28
.
La evidencia de la importancia etiopatognica del coles-
terol se sustenta en gran parte en diversos ensayos aleatorios
que han demostrado que las reducciones en los niveles de
colesterol total y LDL (casi en su totalidad con estatinas)
reducen los eventos coronarios y la mortalidad tanto en pre-
vencin primaria como en secundaria.
Numerosos estudios epidemiolgicos han encontrado
asociacin entre diversas anomalas lipdicas con riesgo de
ECV: colesterol total y colesterol LDL elevado, disminucin
TABLA 1
Factores emergentes para las enfermedades cardiovasculares
Protena C-reactiva Interleucinas (IL-6)
Amilode A Molculas de adhesin endotelial
Ligando soluble CD 40 Leucocitos
Fibringeno Inhibidor plasmingeno
Dmero D Activador del plasmingeno tisular
Factores coagulacin V, VII, VIII LDL densas
Lipoprotena (a) Apolipoprotenas AI y B
Subtipos de HDL y LDL LDL oxidadas
Homocistena Lipoprotenas asociadas a fosfolipasa A-2
Microalbuminuria Creatinina (fitrado glomerular)
Cistatina C Agentes infecciosos
Genotipos Apo E Fibrinopptido A
Lipoprotenas remanentes Ag Factor Von Willebrand
Tomada de NACB LMPG Committee Members
70
.
TABLA 2
Polimorfismos asociados con el desarrollo de arteriosclerosis
Polimorfismo y gen OR Frecuencia
a
1. G20210A en el gen del factor II (protrombina) 1,3 0,02
2. gly460trp en el gen alfa adducin (ADD1) 2,3
b
0,19
3. glu298asp (G894T) en el gen de la xido ntrico
sintasa (NOS3)
1,3 0,35
4. cys112arg, arg158cys en el gen de la
apolipoprotena E (APOE)
Presencia
4: 1,4
112 arg, 158 arg
(E4): 0,17
3/4: 0,24
4/4: 0,02
5. leu33pro en la subunidad 3 integrin
(glucoprotena trombocito IIIa, ITGB3)
1,2 0,15
6. 4G/5G en el gen del activador inhibidor 1 del
plasmingeno (PAI1)
1,3 0,47
7. val640leu en el gen de la p-selectina (SELP) 1,6
c
0,11
8. C582T en el gen de la interleucina 4 (IL4) 1,4
c
0,17
9. C677T en el gen de la metilentetrahidrofolato
reductasa (MTHFR)
1,2
d
0,35
10. Haplotipo HapA en el gen de la protena
activadora de la 5-lipooxigenasa (ALOX5AP)
1,8
d
0,10
a
Frecuencia del alelo o haplotipo menos comn en la poblacin general;
b
en individuos
con presin arterial sistlica 140 mm Hg y/o presin arterial diastlica 90 Hg;
c
OR en
accidente cerebrovascular;
d
slo est incrementado el riesgo en homocigotos; OR: odds
ratio para la aterosclerosis en portadores del alelo o haplotipo menos frecuente. Fuente:
Carballo JA
24
.
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Medicine. 2013;11(40):2383-95 2389
ARTERIOSCLEROSIS. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
de colesterol HDL, hipertrigliceridemia, aumento del coles-
terol no HDL, aumento de Lp(a), y partculas pequeas y
densas de LDL.
Se estima que la dislipidemia est presente en ms del
70% de los pacientes con enfermedad coronaria prematura
(fig. 3)
29
.
Las lipoprotenas de baja densidad (LDL) tienen un
contenido importante de colesterol, y mucho menor de tri-
glicridos y fosfolpidos. Tambin tienen apolipoprotena
B-100 y C-III. Todas las partculas de LDL contienen una
copia de apolipoprotena B-100 (Apo B-100), mientras que
del 10 al 20% de las partculas de LDL contienen apolipo-
protena C-III (Apo C-III). Por lo tanto, existe una relacin
directa entre los niveles de apolipoprotena B-100 y LDL.
Las concentraciones plasmticas elevadas de Apo B-100
que contienen las lipoprotenas pueden inducir el desarrollo
de arteriosclerosis, incluso en ausencia de otros factores de
riesgo. Se ha propuesto que el suceso iniciador en la aterog-
nesis es la retencin subendotelial de la Apo B-100 que con-
tiene lipoprotenas a travs de una interaccin de carga me-
diada con proteoglicanos en la matriz extracelular. Su
elevacin plasmtica (Apo B mayor de 150 mg/dl) se ha pro-
puesto como marcador de riesgo, particularmente en indivi-
duos que presentan hipertrigliceridemia.
Las partculas de LDL pequeas penetran la barrera en-
dotelial 1,7 veces ms que las grandes partculas de LDL;
estas partculas pequeas de LDL interactan con proteogli-
canos de la ntima
30
. El aumento de la retencin de pequeas
partculas de LDL en la pared del vaso permite un tiempo
ms largo para la modificacin de especies reactivas del ox-
geno de la superficie de fosfolpidos y colesterol no esterifi-
cado. Adems, el fenotipo de LDL pequeas y densas est
asociado con una agrupacin de factores de riesgo, incluyen-
do niveles elevados de triglicridos, VLDL, IDL, disminu-
cin de las concentraciones de HDL y HDL2, y resistencia
a la insulina.
Aunque el colesterol de las LDL es el factor de riesgo
ms importante en la progresin de la aterosclerosis, la me-
dicin de colesterol LDL tambin incluye colesterol IDL.
Varios estudios han demostrado que las concentraciones s-
ricas de IDL son predictivas de una mayor incidencia de en-
fermedades del corazn y un aumento en la incidencia de
eventos coronarios en personas con enfermedad coronaria,
independientemente de otros factores. Esta relacin puede
ser particularmente fuerte en los pacientes con niveles nor-
males de colesterol total y los que tienen una elevada propor-
cin de IDL/HDL
31
.
Las lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL) y trigli-
cridos tambin estn implicados en la arteriosclerosis. La
contribucin de la hipertrigliceridemia al aumento del riesgo
coronario sigue siendo incierta. La hipertrigliceridemia tien-
de a estar asociada con niveles bajos de HDL, y como resul-
tado, cualquier aumento de ECV puede ser debido a la re-
duccin en el colesterol HDL en lugar de la elevacin de los
triglicridos
32
. No obstante, las elevaciones de los triglicri-
dos en suero se asocian con un mayor riesgo para la ateros-
clerosis y algunos expertos consideran que son un factor de
riesgo independiente. Adems, los niveles elevados de Apo
C-III se correlacionan con la enfermedad arteriosclerosa y
puede ser causa de hipertrigliceridemia
33
.
Las HDL, en contraste con las LDL y VLDL, tienen
propiedades antiaterognicas que incluyen la captacin de
colesterol de macrfagos, la antioxidacin, la proteccin
contra la trombosis, la mejora de la funcin endotelial, y el
mantenimiento de la viscosidad sangunea baja a travs de
una accin permisiva en la deformabilidad de los hemates
34
.
El efecto neto es que hay una relacin inversa entre las con-
centraciones plasmticas de colesterol HDL y el riesgo car-
diovascular. Los valores superiores a 75 mg/dl (1,9 mmol/l)
se asocian con longevidad.
La Lp(a), partcula lipoprotica, estructuralmente forma-
da por la unin de una partcula de LDL con una protena
altamente glicosilada llamada apolipoprotena (a) se compor-
ta como factor de riesgo para el desarrollo de eventos arte-
riosclerticos.
Las evidencias cientficas y clnicas, apoyadas por estu-
dios epidemiolgicos y de aleatorizacin, indican la existen-
cia de una relacin causal de las concentraciones elevadas de
Lp(a) con el desarrollo prematuro de arteriosclerosis; si bien
quedan por aclarar cuestiones como la asociacin de los di-
ferentes polimorfismos de la Lp(a) con la ECV
35
.
Los metaanlisis han confirmado que la Lp(a) es un FR
de ECV independiente y moderado, pero muy significativo
especialmente en poblacin europea blanca, con un aumento
del riesgo del 13% si se eleva 3,5 veces respecto al valor dis-
criminante (30 mg/dl)
36
. Incluso recientemente se ha comu-
nicado que un locus de Lp(a) estudiado en distintos grupos
tnicos y que influye en sus niveles plasmticos, se asocia con
calcificacin y estenosis de la vlvula artica
37
.
Hipertensin
La hipertensin (HTA) definida como una tensin arterial
(TA) igual o mayor de 140/90 mm Hg es uno de los factores
de riesgo para enfermedad cardiovascular ms importante
cuantitativamente.
Fig. 3 Incidencia de diferentes anomalas de los lpidos en hombres con car-
diopata isqumica (antes de los 60 aos). Slo el 12,5% tuvieron lpidos nor-
males en este estudio. Fuente: Genest J Jr, Jenner JL, McNamara JR, Ordo-
vas JM, Silberman SR, Wilson PWF, et al. Lipoprotein cholesterol,
apolipoprotein A-I and B and lipoprotein(a) abnormalities in men with pre-
mature coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 1992;19:792-802.
LDL elevado
HDL bajo
Normal
Apo B elevado
TG elevados
Alteracin
mixta
LP(a) elevada
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2390 Medicine. 2013;11(40):2383-95
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (VI)
En general, su prevalencia se estima en 1 de cada 3 adul-
tos y aumenta con la edad, es ms frecuente en los hombres
jvenes y en las mujeres de mayor edad y en la raza negra
38
.
En los pases emergentes, la prevalencia estimada es similar;
en China del 30% en hombres y 25% en mujeres. Debido a
los cambios en el estilo de vida, la dieta y el uso de frmacos
hipotensores el nmero de adultos de 20-75 aos con TA
mayor de 140/90 ha pasado, en Estados Unidos, del 31% en
los aos 60 al 15% en el ao 2000
39
. La prevalencia ha au-
mentado ligeramente en los ltimos aos, seguramente por
el envejecimiento poblacional y aunque ha mejorado, el con-
trol de las cifras tensionales slo se consigue en el 50% de los
pacientes y sigue existiendo un 20% de individuos que des-
conoce su enfermedad
38
.
Se estima que la HTA est relacionada con el 54% de los
ictus y el 47% de la cardiopata isqumica
40
; segn el estudio
INTERHEART explicara el 18% del riesgo de un primer
infarto agudo de miocardio (IAM)
27
. La HTA aumenta el
riesgo de accidente cerebrovascular (ACV), enfermedad arte-
rial coronaria (EAC), insuficiencia cardiaca y enfermedad
vascular perifrica. Segn los datos del Framingham Heart
Study la primera complicacin mayor en la HTA suele ser la
enfermedad coronaria en los hombres y el ictus en las mu-
jeres
41
.
El riesgo de EAC y ACV aumenta progresivamente con
TA superiores a 115/75 mm Hg segn numerosos estudios
epidemiolgicos. La presin de pulso, diferencia entre la TA
sistlica y diastlica y reflejo de la rigidez de la pared arterial,
es tambin un fuerte predictor de riesgo.
La mejor evidencia del papel causal de HTA en la ECV
es la mejora del pronstico con el tratamiento hipotensor.
Con la disminucin de 10-12 mm Hg en la TA sistlica y 5-6
mm Hg en la diastlica se estima una reduccin del 38% en
el riesgo de ictus y del 16% en el de cardiopata isqumica
42
.
Tanto la TA sistlica como la diastlica se ha demostrado que
aumentan el riesgo de CV. El riesgo secundario a la HTA
depende del grado de incremento de las cifras tensionales y
de la duracin de la misma; en muchos casos la medida am-
bulatoria de la tensin arterial bien mediante una monitori-
zacin de 24 horas o con tomas en el domicilio por el propio
paciente pueden ser ms predictivas que las tomas aisladas en
la consulta, especialmente si se da el fenmeno de la hiper-
tensin de bata blanca. Asimismo es importante el ritmo
circadiano de la TA. Los pacientes que no presentan el des-
censo fisiolgico de la TA durante el descanso nocturno tie-
nen mayor riesgo para las mismas cifras tensionales diurnas.
A la hora de establecer las cifras tensionales, objetivo de
la terapia antihipertensiva para reducir el riesgo, se debe te-
ner en cuenta la presencia de otros factores de riesgo y el
dao en rganos diana. Los pacientes con mayor riesgo glo-
bal son los que ms se benefician del tratamiento de la HTA.
La mayora de las guas clnicas como la del Seventh Joint
National Committee tienen en cuenta este aspecto en sus re-
comendaciones
43
.
Diabetes
Los enfermos diabticos tienen elevada morbimortalidad
cardiovascular, especialmente por cardiopata isqumica. La
DM es un factor de riesgo bien establecido que predice de
forma muy potente el riesgo de sufrir ECV y la asociacin
entre la glucemia basal alterada y la EAC es una variable
continua, que ya se observ en el estudio Framingham; ade-
ms las complicaciones cardiovasculares atribuibles a la arte-
riosclerosis son la causa ms frecuente de muerte en los en-
fermos diabticos
44
.
El informe del National Cholesterol Education Program es-
tadounidense considera a la diabetes tipo 2 en la categora de
riesgo ms elevado
45
. Un metaanlisis de 102 estudios con
ms de 500.000 enfermos mostr que los diabticos tenan
dos veces ms riesgo de enfermedad coronaria y muerte
46
.
Las caractersticas de las lesiones arteriosclerosas en los
pacientes diabticos son: aparicin precoz y desarrollo rpi-
do, afectacin generalizada y grave, mayor frecuencia de pla-
cas inestables y con menor expresividad clnica.
La HbA1c es un buen marcador de riesgo de mortalidad en
pacientes diabticos y un marcador continuo de riesgo de ECV.
Existe una relacin directa entre el descenso de la HbA1c y la
incidencia y evolucin de las complicaciones vasculares.
Uno de los principales factores de riesgo aterognico de la
diabetes es la dislipidemia diabtica caracterizada por la asociacin
de hipertrigliceridemia, aumento de las VLDL, disminucin de
los niveles de colesterol HDL, aumento moderado de colesterol
LDL, predominio de partculas LDL pequeas y densas, au-
mento de la apoprotena B, aumento de los cidos grasos libres,
y aumento de partculas residuales
47
; la prevalencia de dislipe-
mia est en torno al 50% de los diabticos, 2-3 veces ms fre-
cuente que en la poblacin no diabtica. La hiperglucemia,
tanto en situacin de ayuno como posprandial, es responsable
de modificaciones lipoproteicas que llevan a un mayor riesgo
aterognico. La glicosilacin de las apoprotenas es proporcio-
nal a la concentracin de glucosa en plasma, existiendo una bue-
na correlacin entre glucemia y LDL glicosilada.
El tratamiento hipolipidemiante ha demostrado en los
subanlisis de los principales estudios de prevencin cardio-
vascular una reduccin del riesgo cardiovascular del 25-55%.
Otros factores asociados en los diabticos son la mayor
prevalencia de HTA, obesidad, microalbuminuria e hiperho-
mocisteinemia; siendo especialmente grave la presencia de
sndrome metablico y tabaquismo.
Adems, hay algunos mecanismos que incrementan el
riesgo como la disfuncin endotelial, la activacin plaqueta-
ria y anomalas en la coagulacin como la hiperfibrinogene-
mia o la menor actividad fibrinoltica.
El control del riesgo vascular en los diabticos debe ser
muy estricto. Es preciso un enfoque individual y un abordaje
integral; al tener elevado riesgo vascular requieren una enr-
gica intervencin sobre todos los factores de riesgo:
1. Control glucmico: HbA1c < 7%.
2. Bsqueda del peso saludable (ndice de masa corporal
IMC menor de 25 kg/m
2
) mediante dieta hipocalrica
equilibrada y ejercicio fsico aerbico.
3. No fumar.
4. Tensin arterial inferior a 130/80 mm Hg.
5. Colesterol LDL inferior a 100 mg/dl.
Tabaco
El consumo de tabaco es un FRCV bien conocido por m-
dicos y poblacin general; siendo el tabaquismo la mayor
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Medicine. 2013;11(40):2383-95 2391
ARTERIOSCLEROSIS. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
causa prevenible de enfermedad y muerte, con importantes
repercusiones sociales y econmicas
48
. La evidencia epide-
miolgica fue establecida ya en el estudio Framingham, que
demostr un aumento de la mortalidad cardiovascular del
18% en los hombres y del 31% en las mujeres que consu-
man ms de 10 cigarrillos al da.
El tabaquismo sigue siendo muy elevado en Espaa, el
porcentaje de fumadores es del 28% segn datos del Estudio
de Nutricin y Riesgo Cardiovascular en Espaa
49
, en gene-
ral con un inicio antes de los 18 aos. La mayora de los fu-
madores lo hace a diario, y slo un 13% de los fumadores lo
hace ocasionalmente. El consumo de tabaco es algo ms fre-
cuente en hombres (31%) que en mujeres (25%), y en las
personas ms jvenes o de mediana edad. El 25% de la po-
blacin es exfumadora.
Diversos estudios han demostrado que fumar es un factor
de riesgo mayor causal e independiente de cardiopata isqu-
mica, enfermedad cerebrovascular, vasculopata perifrica y
arteriosclerosis en general
50
y que los enfermos coronarios
que continuaban fumando tenan ms riesgo de infarto y
muerte
51
.
Existen mltiples factores que contribuyen a la aterog-
nesis
52
como son la elevacin de las LDL con formacin de
partculas de colesterol LDL oxidadas, aumento de triglic-
ridos y descenso de HDL, resistencia a la insulina, aumento
de la frecuencia cardiaca y presin arterial, desarrollando un
estado protrombtico, daando la pared vascular y origi-
nando disfuncin endotelial con menor vasodilatacin y re-
serva coronaria
53
. En todos estos mecanismos patognicos
intervienen la nicotina, el monxido de carbono y la forma-
cin de radicales libres. Tambin se ha relacionado con ele-
vacin de los niveles de protena C, fibringeno y homocis-
tena.
El beneficio del abandono del tabaco es evidente en per-
sonas sin enfermedad coronaria conocida y mejora el pro-
nstico de los enfermos con enfermedad cardiovascular
54,55
,
tambin disminuye el riesgo de ictus
56
.
Es importante desarrollar estrategias para evitar el inicio
del consumo de tabaco, realizar la valoracin del tabaquismo
en las historias clnicas, hacer nfasis en el papel del tabaco en
el desarrollo de la arteriosclerosis y ayudar en el abandono.
Actualmente el abandono del tabaco es ms frecuente en los
hombres mayores y en las mujeres ms jvenes.
Otros factores de riesgo
Dieta
Las dietas con un alto ndice glucmico (GI) o carga glicmi-
ca (GL) pueden contribuir al riesgo de ECV. En 2012 un
metaanlisis de ocho estudios de cohortes prospectivo de
220.050 personas demostr un aumento de incidencia de
ECV en las mujeres con ms alto GL y la ms alta GI, pero
esta asociacin no se observ en los hombres
57
. Se necesitan
ms estudios antes de recomendar las dietas especficas para
reducir el riesgo de cardiopata coronaria basada en GL o
GI. Existe una evidencia creciente que sugiere que el consu-
mo de frutas y verduras est inversamente relacionado con el
riesgo de cardiopata coronaria y accidente cerebrovascular.
En un metaanlisis de siete cohortes que incluy a ms de
230.000 hombres y mujeres, el riesgo de ACV se redujo en
un 11% por cada porcin adicional diaria de fruta
58
. El riesgo
atribuible a la falta de consumo diario de frutas y hortalizas
en la poblacin que encuentra el estudio INTERHEART es
del 14%
27
.
En Espaa datos de 2013 de la Encuesta Nacional de
Salud reflejan como un 45,8% de la poblacin consume ver-
duras y hortalizas diariamente y un 61,4% fruta fresca.
El consumo excesivo de carne roja y de alto contenido de
grasa y de productos lcteos tambin se ha asociado con un
mayor riesgo de cardiopata coronaria. En el estudio de co-
hortes de enfermeras de Estados Unidos, que fueron segui-
das durante 26 aos, las que consuman dos o ms porciones
de carne roja al da tenan un riesgo 29% mayor de desarro-
llar enfermedades del corazn en comparacin con las que
comieron 0,5 porciones diarias
59
.
El alto consumo de fibra tambin se asocia con una re-
duccin en el riesgo de enfermedades del corazn y ACV. En
dos estudios de profesionales de la salud de ambos sexos, un
aumento de 10 g en total de la ingesta diaria de fibra diettica
se asoci con un menor riesgo de IAM
60
.
El consumo de caf, tanto con cafena como sin cafena,
parece tener un efecto neutral sobre el desarrollo de las
ECV
61
.
Ejercicio
El ejercicio de grado moderado tiene un efecto protector
contra la EAC y la mortalidad por cualquier causa
62,63
. El
ejercicio puede tener multitud de efectos beneficiosos, inclu-
yendo una elevacin en suero de colesterol HDL, una dismi-
nucin en la presin sangunea, una menor resistencia a la
insulina, y prdida de peso
63
.
La actividad deportiva moderada disminuye el riesgo de
muerte por ECV un 23%
64
. En el estudio INTERHEART,
la falta de actividad fsica regular explica el 12% del riesgo
atribuible a la poblacin para sufrir un primer IAM
27
.
En Espaa datos de 2013 de la Encuesta Nacional de
Salud muestran como el 41,33% de la poblacin mayor de 18
aos se declara como sedentaria. Si sumamos a estos los que
declaran slo actividad fsica ligera los porcentajes son del
50% en hombres o 60% en las mujeres.
Consumo moderado de alcohol
Existen datos epidemiolgicos que indican que el consumo
moderado de alcohol tiene un efecto protector sobre la EAC.
El consumo de alcohol, cuando es crnico o excesivo,
puede conducir a una variedad de efectos adversos como la
enfermedad heptica, insuficiencia cardiaca, aumento de
riesgo de cncer, complicaciones neurolgicas y lesiones no
intencionales. Adems, incluso el consumo moderado de al-
cohol debe evitarse siempre que signifique poner a los indi-
viduos en situacin de riesgo (es decir, durante el embarazo
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2392 Medicine. 2013;11(40):2383-95
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (VI)
o antes de conducir un vehculo). El consumo excesivo de
alcohol y la intoxicacin aguda por el mismo son la tercera
causa de muerte evitable en los Estados Unidos
65
.
La evidencia que relaciona el consumo de alcohol con los
riesgos y beneficios cardiovasculares se basa en datos de es-
tudios observacionales. Pueden existir factores de confusin
que pueden afectar el resultado de esos estudios y llevar a la
incertidumbre sobre el efecto atribuido al alcohol.
La mortalidad total se reduce un18% en los hombres que
toman una o dos bebidas al da y las mujeres que beben una
bebida alcohlica al da, en comparacin con los no bebedo-
res. Una curva en forma de J describe esta relacin, con un
aumento de la mortalidad en las personas con ingesta de al-
cohol que supere estos lmites moderados y los bebedores
compulsivos. El consumo moderado de alcohol se asocia con
beneficios en la mortalidad tanto en personas sin factores de
riesgo cardiaco como en aquellos con factores de riesgo
como hipertensin o diabetes mellitus o incluso la cardiopa-
ta coronaria establecida
66
.
El consumo moderado de alcohol puede probablemente
reducir el riesgo de IAM a travs de efectos beneficiosos so-
bre el colesterol HDL, sensibilidad a la insulina, la actividad
trombtica, y la inflamacin.
Obesidad
La obesidad est asociada con factores de riesgo para la arte-
riosclerosis, la ECV y la mortalidad cardiovascular, incluyen-
do la HTA, resistencia a la insulina y la intolerancia a la glu-
cosa, hipertrigliceridemia, disminucin de colesterol HDL, y
niveles bajos de adiponectina
67
. Sin embargo, en un anlisis de
los datos de 4.780 adultos en el Framingham Offspring Study,
la obesidad, medida por el IMC de manera significativa e in-
dependientemente predijo la aparicin de la enfermedad co-
ronaria y cerebrovascular despus de ajustar por factores de
riesgo tradicionales
68
.
El patrn de alimentacin mediterrneo se ha ido per-
diendo en las ltimas dcadas, con un aumento del consumo
de grasas saturadas, huevos, leche y derivados, en detrimen-
to de los cereales y legumbres, as como de frutas y verduras,
especialmente en la poblacin ms joven. Este hecho unido
a una menor actividad fsica est sin duda vinculado al
preocupante aumento de la obesidad infantil en los pases
occidentales, incluyendo a Espaa.
Aunque el aumento de IMC es un predictor de ECV y de
diabetes mellitus, se ha observado una relacin ms estrecha
con ambas cuando la localizacin anatmica de la grasa se
sita en la parte superior (obesidad androide) que en la parte
inferior (obesidad ginoide). La obesidad abdominal viene de-
finida por el aumento del permetro abdominal.
Factores psicosociales
Los factores psicosociales pueden contribuir al desarrollo
temprano de la aterosclerosis, as como a la aparicin aguda
del IAM y muerte sbita. El vnculo entre el estrs psicolgi-
co y la aterosclerosis puede ser tanto directo, a travs de da-
os del endotelio, como indirecto, a travs de agravamiento
de los factores de riesgo tradicionales como el tabaquismo, la
hipertensin y metabolismo de los lpidos. Factores como
la depresin, la ira, el estrs, y otros se han correlacionado con
episodios cardiovasculares
69
.
Marcadores inflamatorios
La PCR es el marcador ms ampliamente estudiado de la
inflamacin y el ms utilizado en la prctica clnica. Su papel
exacto en la valoracin del riesgo cardiovascular sigue evolu-
cionando. Mientras que el papel preciso de la PCR sigue
siendo incierto, estudios epidemiolgicos han sugerido que
la IL-6 tiene un papel causal directo en el desarrollo de la
cardiopata isqumica.
Parece que el nivel basal de inflamacin, medido median-
te la concentracin plasmtica de la PCR, puede predecir el
riesgo a largo plazo de un primer IAM, ACV isqumico, o
enfermedad arterial perifrica (EAP).
La medicin de los niveles de PCR mejora la estratificacin
del riesgo. Varias sociedades profesionales han emitido declara-
ciones o directrices que sugieren un papel para la medicin de
alta sensibilidad de la PCR en pacientes de riesgo intermedio
de EAC, en los que la medicin puede ayudar a la evaluacin
directa adicional y la terapia para la prevencin primaria
70
.
Basado en una revisin exhaustiva de la literatura, slo
la PCR cumple con todos los criterios establecidos para la
aceptacin como biomarcador para la evaluacin de riesgo
en prevencin primaria segn la Academia Americana de
Bioqumica Clnica, que ha realizado una evaluacin de los
llamados factores de riesgo emergentes
70
.
El riesgo cardiovascular tambin se ha asociado con una
gran variedad de marcadores de inflamacin, aunque en me-
nor medida que la PCR. Los niveles elevados de leucocitos,
de IL-18, TNF soluble, ICAM-1, P-selectina, la catepsina S,
y lipoprotena asociada a la fosfolipasa A2, y sobre todo la
IL-6 y la mieloperoxidasa se han comunicado como marca-
dores de riesgo de cardiopata coronaria
71,72
. Si bien esto aa-
de ms apoyo para el papel de la inflamacin en el desarrollo
de la aterosclerosis y las ECV, la mayora de estos no se usan
rutinariamente en la prctica clnica.
Microalbuminuria
La microalbuminuria refleja dao vascular y parece ser un
marcador temprano de la enfermedad arterial. Mientras que la
microalbuminuria es aceptada como un factor de riesgo im-
portante para las ECV y la mortalidad cardiovascular tempra-
na, el mecanismo por el que esta se asocia con ECV no est
claro. Se sabe que la microalbuminuria es un marcador directo
de dao vascular, particularmente de disfuncin endotelial,
que pone de manifiesto un aumento de la permeabilidad vas-
cular para macromolculas. No hay estudios prospectivos de
intervencin con frmacos para valorar el efecto independien-
te de la reduccin de la microalbuminuria y la disminucin
consecuente de episodios de ECV. Es difcil separar el benefi-
cio directo a travs de la reduccin de presin arterial
73
.
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ARTERIOSCLEROSIS. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
Vitamina D
Recientemente se ha sugerido una relacin existente entre
dos importantes problemas de salud: la deficiencia de la vita-
mina D y la enfermedad cardiovascular. Existen evidencias
que sugieren que la deficiencia de vitamina D desempea un
papel importante en la gnesis del riesgo coronario y de la
ECV. En este sentido, la deficiencia de vitamina D parece
predisponer a la aparicin de HTA, DM, sndrome metab-
lico, hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia cardiaca
congestiva e inflamacin vascular crnica
74
.
Equivalentes de riesgo de cardiopata coronaria
Algunos pacientes sin ECV tienen el mismo riesgo de eventos
cardiovasculares que el de los pacientes con enfermedad coro-
naria establecida. Todos los pacientes con un riesgo equivalente
deben ser tratados de la misma manera que aquellos que han
sufrido enfermedad coronaria previa. Se incluyen los siguientes.
Aterosclerosis no coronaria
Pacientes con enfermedad de la arteria cartida, EAP o
aneurisma de aorta abdominal.
Diabetes mellitus
La resistencia a la insulina, hiperinsulinemia y elevacin de
glucosa en sangre estn asociados con la en fermedad cardio-
vascular aterosclertica. En el estudio INTERHEART, la dia-
betes explica el 10% del riesgo atribuible a la poblacin de
un primer IAM
27
. El riesgo de mortalidad por todas las cau-
sas asociadas a la diabetes ha sido comparado con el riesgo de
mortalidad por todas las causas
asociadas con un IAM previo
75
.
Enfermedad renal crnica
El mayor riesgo de cardiopata co-
ronaria en pacientes con enferme-
dad renal en fase terminal ha sido
bien descrito, pero en este momen-
to hay pruebas claras de que la dis-
funcin renal leve y moderada se
asocia tambin con un aumento
sustancial en el riesgo de cardiopa-
ta coronaria. Las guas prcticas
recientes recomiendan que la en-
fermedad renal crnica se conside-
re riesgo equivalente
76
.
Prevalencia y evolucin
de los factores de
riesgo
En Estados Unidos los resultados
de los informes de la Encuesta Na-
cional de Salud y Nutricin (NHA-
NES) demuestran que la prevalen-
Fig. 4 Valores medios de colesterol, segn sexo y edad. Fuente: Gmez-Gerique JA, Guitirrez-Fuentes JA,
Montoya MT, Porros A, Rueda A, Avellanada A, et al. Perfil lipdico de la poblacin espaola: estudio DRECE.
Med Clin. 1999;113:730-5.
15-24
22,5
21,0
35,7
28,3
32,8
28,3
34,3
30,0
26,3
15,4
16,2
4,6
8,9
0,9
4,4
0,5
25-34 35-44 45-54
Grupo de edad
Hombres
Mujeres
55-64 65-74 75-84 85+
0
5
10
15
20
25
30
35
40
cia de obesidad (IMC igual o mayor a 30 kg/m
2
) se duplic
entre 1960 y 2000 (un 15 y 30%)
77
. Como era de esperar,
hubo un incremento asociado de diabetes diagnosticada (del
1,8 al 5,0%), que fue ms destacado en los sujetos obesos (del
2,9 a 10,1%).
En contraste, otros FRCV se redujeron entre 1960 y
2000
78
: el colesterol srico total igual o mayor de 240 mg/dl
del 34 al 17%; la hipertensin del 31 al 15% y los fumadores
disminuyeron del 39 al 26%.
Estos cambios ocurrieron en todos los grupos de peso,
incluyendo individuos obesos, y se asociaron con un aumen-
to en el uso de frmacos hipolipemiantes y medicamentos
antihipertensivos.
En Espaa la Encuesta Nacional de Salud del ao 2013
revela sobre la prevalencia de factores de riesgo en la pobla-
cin
79
los siguientes datos:
1. El 17% de los adultos de ms de 18 aos padece obe-
sidad y el 37% sobrepeso.
2. La obesidad ha aumentado del 7,4% al 17,0% en los
ltimos 25 aos.
3. Hay un 20% y un 10% de sobrepeso y obesidad res-
pectivamente en nios y adolescentes de dos a 17 aos.
4. El 41,3% de la poblacin se declara sedentaria, muje-
res (46,6%) y hombres (35,9%).
5. El nmero de fumadores desciende al 24,0%, desde el
26,4% del ao 2006.
6. Fuman el 27,9% de hombres y el 20,2% de las mujeres
de ms de 15 aos (fig. 4).
El estudio Darios
80
analiza la prevalencia conjunta de
factores de riesgo en 11 estudios desarrollados en 10 Co-
munidades Autnomas espaolas con 28.887 participantes
en la primera dcada del siglo XXI y determina el grado de
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (VI)
variabilidad geogrfica en su distribucin. Los FRCV ms
prevalentes fueron: HTA (47% en varones y el 39% en mu-
jeres), dislipidemia con colesterol total mayor de 250 mg/dl
(el 43% y el 40%), obesidad (el 29% en ambos sexos), ta-
baquismo (el 33 y el 21%) y diabetes mellitus (el 16 y el
11%). La prevalencia de HTA, dislipidemia, obesidad, ta-
baquismo y diabetes mellitus es elevada, con variabilidad
relativamente baja en la poblacin de 35 a 74 aos entre
Comunidades Autnomas. Canarias, Extremadura y Anda-
luca presentan mayor nmero de FRCV significativamen-
te ms prevalentes.
Ms del 60% de la poblacin presenta valores de coleste-
rol en Espaa por encima de los recomendados, lo que hace
que este factor de riesgo causal se convierta en una prioridad
sanitaria (fig. 5).
Muchos FRCV se pueden modificar a travs de medidas
preventivas especficas. En el estudio INTERHEART reali-
zado en 52 pases en pacientes con IAM
27
, nueve factores
potencialmente modificables representaron ms del 90 por
ciento del riesgo atribuible a la poblacin de un primer IAM:
tabaquismo, dislipidemia, HTA, diabetes, obesidad abdomi-
nal, factores psicosociales, el pobre consumo diario de frutas
y las verduras y la falta de actividad fsica regular.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa

Importante

Muy importante

Metaanlisis

Artculo de revisin

Ensayo clnico controlado

Gua de prctica clnica

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240
220
200
180
160
140
Mujeres
Varones
5 - 12 13 - 19 20 - 29 30 - 39
Edad (aos)
40 - 49 50 - 59
m
g
/
d
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