C

C
a
a
r
r
i
i
o
o
l
l
o
o
g
g
i
i
a
a

B
BB

a
aas
sse
ees
ss h
hhi
ii s
sst
tt o
oop
ppa
aat
tt o
ool
ll
g
ggi
ii c
cca
aas
ss p
ppa
aar
rr a
aa d
dde
eec
cci
ii s
ss
e
ees
ss c
ccl
ll
n
nni
ii c
cca
aas
ss


F
FFr
rr e
eed
dde
eer
rr i
ii c
cco
oo B
BBa
aar
rr b
bbo
oos
ssa
aa d
dde
ee S
SSo
oou
uus
ssa
aa


CARIOLOGIA
Bases histopatolgicas para decises clnicas










Frederico Barbosa de Sousa










Ed. Autor

Joo Pessoa, 2000

















S725c Sousa, Frederico Barbosa de

Cariologia: bases histopatolgicas para decises clnicas/
Frederico Barbosa de Sousa. Joo Pessoa, 2000. 60p.: il.
1. Odontologia preventiva
2. Dentstica restauradora






UFPB/BC CDU: 616.314-084



P Pr re ef f c ci io o

Este livro foi escrito com a finalidade de ressaltar as bases histopatolgicas
indispensveis para a tomada de decises clnicas relativas ao diagnstico e ao tratamento
das leses cariosas em humanos. Resultados de pesquisas realizadas em centros avanados
foram includos juntamente com nossa experincia laboratorial e clnica. Todas as fotos so
originais e ilustram, na sua maioria, observaes e experimentos simples realizados em
laboratrios dos departamentos de Morfologia e Ecologia e Sistemtica da Universidade
Federal da Paraba.
Na literatura odontolgica, h vrias abordagens sobre a doena crie, cada
uma expressando uma filosofia particular. Apesar das suas fundamentaes em pesquisas
publicadas em peridicos bem qualificados, muitas vezes apresentam teorias que no esto
suportadas pela morfologia dental. As explicaes sobre as patologias devem ser
embasadas na fsica, ou no que houver mais prximo, que a biologia (morfologia
biologia). Os tecidos representam a natureza e as patologias, quando ocorrem, obedecem as
leis naturais. Por mais que se queira dar doena crie um carter social, por exemplo, no
se pode formular teorias sem a menor fundamentao fsica. A despeito das diferenas
scio-econmico-culturais, no consumo de acares e fluoretos e na composio
microbiana bucal das populaes do mundo, nenhuma leso cariosa pode se iniciar onde h
forte atrio mecnica. Isto est na natureza, ns no podemos simplesmente inventar ou
no querer. As imposies fsicas/biolgicas existem e devemos consider-las quando
tentamos explicar as patologias. Este livro um convite ao leitor para considerar alguns
desses fatores na abordagem da doena crie.

Frederico Barbosa de Sousa
Joo Pessoa, setembro de 2000
1
S SU UM M R RI IO O

1 1. . P PA AT TO OG G N NE ES SE E D DA AS S L LE ES S E ES S C CA AR RI IO OS SA AS S 0 02 2
2 2. . F F S SI IC CA A T TI IC CA A A AP PL LI IC CA AD DA A A AO OS S T TE EC CI ID DO OS S D DE EN NT TA AI IS S D DU UR RO OS S 1 14 4
3 3. . C CL LA AS SI IF FI IC CA A O O C CL L N NC CI IA A D DA AS S L LE ES S E ES S C CA AR RI IO OS SA AS S 2 22 2
4 4. . L LE ES S E ES S C CA AR RI IO OS SA AS S D DA AS S F FA AC CE ES S O OC CL LU US SA AI IS S 2 25 5
5 5. . L LE ES S E ES S C CA AR RI IO OS SA AS S D DA AS S F FA AC CE ES S P PR RO OX XI IM MA AI IS S 3 36 6
6 6. . E EX XA AM ME E C CL L N NI IC CO O E E T TR RA AT TA AM ME EN NT TO O D DA AS S L LE ES S E ES S C CA AR RI IO OS SA AS S 4 47 7




2
1 1 P PA AT TO OG G N NE ES SE E D DA AS S L LE ES S E ES S
C CA AR RI IO OS SA AS S








A partir do momento que surge a primeira poro de estrutura dentria na
cavidade bucal, os microorganismos a presentes dispem de uma superfcie dura, diferente
daquela dos tecidos moles (descamativos), que no descama. A partir da, os
microorganismos tm a oportunidade de se aderir a uma superfcie, se multiplicar e crescer
(Gibbons, 1977). Para que isso no ocorra, ser necessria a ao de uma fora mecnica
que desorganize a colnia bacteriana e impea seu crescimento. A exposio de tecidos
dentais duros na cavidade bucal demanda que, para impedir o crescimento de massas
microbianas, seja necessrio haver uma atrio mecnica regular. O balano entre o grau de
foras mecnicas, o potencial para crescimento de massas bacterianas e as reaes dos
tecidos dentais formam a base da patologia das leses cariosas.
Sobre todas os tecidos biolgicos expostos ao ambiente externo podemos
encontrar bactrias, porm isto no implica em alteraes patolgicas. No preciso ter a
uma pele esterilizada para que ela seja saudvel. O mesmo vlido para os dentes, que s
podem sofrer processos cariosos aps a exposio ao ambiente oral, porm a simples
presena de bactrias sobre seus tecidos no implica na formao de uma leso cariosa. Os
mecanismos que regem a organizao dos microorganismos sobre superfcies em
ambientes naturais determinam que, para haver crescimento (e no apenas colonizao)
bacteriano necessrio que no haja foras mecnicas suficientemente fortes para remover
as novas bactrias formadas. Estas, por sua vez, medida que vo se multiplicando,
elaboram uma matriz extracelular que isola a colnia das influncias externas, formando
3
um biofilme espesso, podendo alterar a superfcie sobre a qual se encontram (Costerton,
1987). Estes mecanismos tambm regem a interao entre microorganismos e tecidos
dentais duros na cavidade bucal. As informaes que seguem podem ser encontradas em
Thylstrup et al. (1994).
Assim que o dente irrompe na cavidade bucal, ele no participa das funes
bucais e, dessa forma, se situa numa rea onde a atrio mecnica fraca (Fig. 1). As
bactrias presentes na cavidade bucal tm a oportunidade de no apenas se aderir sobre esta
superfcie, mas tambm podem se multiplicar e formar um biofilme espesso (acmulo
microbiano/placa dental espessa). O aumento da espessura do biofilme cria barreiras para a
chegada de oxignio at as bactrias localizadas nas pores mais internas. Na ausncia de
oxignio, as bactrias totalmente aerbicas morrem e as anaerbicas facultativas e
totalmente anaerbicas ganham competitividade, uma vez que o metabolismo anaerbico
ser o nico possvel (Tanzen, 1988). Este metabolismo tem, como produto final, a
produo de cido ltico, que, por sua vez, promove a dissoluo dos minerais dos tecidos
dentais duros.
4



Fig. 1. Face proximal de dente em erupo. A, placa espessa (PE) na poro irrompida,
ausncia de placa (AP) na rea com maior atrio mecnica, clculo dental (CD), zona livre
de placa (ZLP) e zona do epitlio juncional (EJ). B, leso cariosa ativa abaixo da placa
espessa (cabeade-seta) e leses cariosas inativas (setas) em rea de forte atrio.



A
B
PE
EJ
ZLP
AP
Parte
irrompida
5
Se o acmulo microbiano for removido das superfcies dentais de dentes em
erupo, a primeira reao do esmalte dental a eroso. O cido aumenta os espaos
intercristalinos existentes entre os cristais do esmalte, aumentando a quantidade de gua
entre eles e deixando-os mais frouxamente arranjados. Isto j a leso cariosa, que est
ativa (abaixo de placa espessa). Aps dois dias de ao do acmulo microbiano j se pode
detectar, ao microscpio eletrnico de varredura, a presena da eroso cariosa no esmalte
(Thylstrup et al., 1990). As alteraes clnicas s podem ver vistas aps cerca de duas
semanas da ao desse acmulo (Holmen et al., 1985). Clinicamente, a superfcie
erosionada do esmalte vista como uma rea opaca (no translcida) e sem brilho (Fig. 1).
Depois de algum tempo, a desmineralizao progride para o interior do esmalte e, como
resultado da reteno de alguns ons que so liberados para as partes mais externas, a
camada superficial da leso fica relativamente menos desmineralizao do que a segunda
camada que o corpo da leso. Forma-se, ento, a chamada leso subsuperficial, que, na
verdade, no est s na subsuperfcie, havendo tambm a eroso da superfcie (Holmen et
al., 1985). Os cidos produzidos pela placa espessa seguem o trajeto dos prismas do
esmalte.
At bem pouco tempo acreditava-se que no ambiente cido da placa espessa
s ocorria desmineralizao, mas, recentemente, foi comprovado que as leses cariosas
podem se formar concomitantemente com a formao de depsitos de clculo dental
(Sousa, 1996). O clculo dental a placa dental calcificada que se forma quando o pH est
bsico ou prximo do neutro, o que indica que h flutuaes de pH na placa espessa. O
clculo formado , muitas vezes, imperceptvel clinicamente, s sendo identificado ao
microscpio eletrnico de varredura. Sua formao parece ser influenciada pela presena
de ons flor na placa dental (Thylstrup et al., 1990; Sousa, 1996; Souchay et al., 1995).
A formao de clculo dental benfica, uma vez que, para atingir o tecido
dental duro, os cidos tero que dissolver o clculo primeiro. Uma situao clnica comum
da presena do clculo aquela dos chamados selamentos biolgicos, onde encontramos
fissuras estreitas e profundas da face oclusal preenchidas por clculo (Fig. 2). Este clculo,
que pode ser removido mecanicamente, retarda a velocidade de progresso da leso cariosa
ali instalada, porm, ao contrrio do muitos consideram, no impede a instalao de placa
6
espessa e iniciao de uma nova leso cariosa ativa na entrada das fissuras (Fig. 2D). Este
o mesmo local de iniciao das leses de fissura quando no h selamento biolgico.



Fig. 2. face oclusal de molar permanente com fissura preenchida por clculo dental
(selamento biolgico). A, clculo sendo removido. B, corte da fissura mostrando a
presena do clculo (seta). C, ocorrncia de placa espessa (seta) sobre rea com fissuras
com clculo (seladas). D, aps remoo da placa espessa, a leso ativa (seta) se inicia na
entrada da fissura, mesmo local de incio quando no h clculo.

Continuando com as alteraes durante a erupo, medida que o dente
erupciona, ele comea a participar das foras mecnicas intra-orais, que, por sua vez,
removem a placa espessa e realizam um polimento da superfcie do esmalte. S h
condies de formar placa fina, que no patolgica. Os cristais superficiais do esmalte
mais frouxamente arranjados so removidos, expondo reas internas, que podem ou no
estar com os espaos intercristalinos em menor tamanho. Esta a leso inativa (em reas de
forte atrio mecnica e abaixo de placa fina). Caso estes espaos estejam menores, o
resultado ser uma superfcie polida, com brilho e translcida. Caso a desmineralizao j
A B
C D
7
tenha ultrapassado mais da metade da espessura do esmalte, o resultado ser uma superfcie
polida e com brilho, porm opaca (ver captulo 2). Assim, a inativao das leses cariosas
no envolve remineralizao, mas sim polimento da superfcie do tecido dental duro (Fig.
3).
A nica maneira de manter a atividade das leses cariosas naturais atravs
do impedimento da atrio mecnica. Todas as tentativas de usar fluoretos para inativar
leses cariosas em reas onde a atrio mecnica era nula ou fraca foram fracassadas
(Holmen et al., 1986; Thylstrup et al., 1990; Pettersen et al., 1995). Na verdade, o flor age
diminuindo a velocidade de progresso das leses cariosa e no pela sua inativao ou
preveno (Thylstrup, 1990).












Muitos autores tm atribudo a formao de leses cariosas ao consumo de
carboidratos fermentveis, particularmente sacarose. Entretanto, leses cariosas podem
ser formadas at em pessoas nutridas por entubao direta para o estmago (Gibbons &
Van Houte, 1975) e a ocorrncia clnica de leses cariosas apenas em reas de fraca atrio
mecnica atrio mecnica prova que a simples composio qumica de um alimento no
pode causar a formao de leso cariosa.
A composio da microbiota que forma a placa espessa cariognica tambm
tem sido foco de muita discusso. Vrios estudos j provaram que a leso cariosa natural
pode se formar na ausncia de Streptococcus mutans e lactobacilos (Boyar et al., 1989;
Fig. 3. A, leses ativas de
esmalte (com eroso da
superfcie) que, quando
inativadas (B), sofrem
polimento e tm reduo da
leso sub-superficial (em
cinza). Adaptado de Thylstrup
et al., 1994.
A
Leses ativas
B
Leses inativas
8
Peterssen et al., 1995; Marsh et al., 1989; Macpherson et al., 1990) e que uma variedade
bastante grande de bactrias pode estar presente, em nmeros significativos, na placa
cariognica (Sansone et al., 1993; Nyvad & Killian, 1990; Van Houte et al., 1991; Van
Houte et al., 1994). A placa espessa cariognica formada por bactrias da prpria flora
indgena da cavidade bucal, no havendo uma invaso de bactrias externas, de modo que a
doena crie no pode ser classificada como uma infeco (Thylstrup et al., 1992). A
transmisso da doena entre humanos nunca foi provada e os estudos que relatam ter feito
tal prova mostraram, na verdade, uma interpretao errnea da associao entre leso
cariosa no geral (sem especificar a atividade) e quantidade de Streptococcus mutans
(bactrias que muitas vezes no esto presentes na placa cariogncia). impossvel
transmitir doena crie entre indivduos, pois nenhum microorganismo consegue proliferar
numa superfcie (qualquer que seja) que tenha forte atrio mecnica.
Nas leses cariosas inativas dentinrias, as pores mais superficiais dos
tbulos dentinrios so preenchidas por bactrias. Embora a maioria destas estejam mortas
e calcificadas (Schpbach et al., 1992) algumas permanecem viveis, porm no formando
parte de uma placa espessa e, assim, no tendo nenhuma influncia numa possvel
reativao do processo carioso (Fig. 4). As bactrias que podem reativar a leso tm que
instalar na superfcie desta, formando uma placa espessa. O termo tecido infectado da
dentina d a falsa idia de que as bactrias dentro dos tbulos so as responsveis pela
progresso da leso. Durante o preparo cavitrio, o profissional deve realizar a remoo de
tecido cariado de acordo com a cor da dentina (ver captulo 2) e no utilizar corantes
bacterianos que, alm de no identificar nenhuma organizao bacteriana de importncia
cariolgica, levam a uma remoo desnecessria de dentina hgida.

9

Fig. 4. A, viso clnica de leso cariosa dentinria ativa (setas indicam locais dos cortes). B,
aps o corte se v a dentina hgida (D). C, a aplicao de corante para dentina cariada
(evidenciador de crie) cora tambm a dentina hgida, que pode ser removida
indevidamente.

Voltando, novamente, ao processo eruptivo, uma vez que o dente tenha
atingido o plano oclusal, as reas de fraca atrio mecnica sero: o tero gengival das
faces vestibulares e linguais/palatais e a regio de sulcos das faces oclusais, dos teros
oclusais das faces vestibulares dos molares e a regio do cngulo. So estes os locais onde a
placa espessa poder se formar e onde a atrio mecnica intra-oral dever ser
suplementada por foras artificiais da escovao dental. Nestes locais, durante o exame
clnico, o profissional dever procurar por sinais associados atividade do processo
carioso. Nos demais locais, ocorre, com o tempo, alterao anatmica da superfcie por
ao das foras mecnicas (Fig. 5), que tambm removem leses cariosas inativas que se
formaram durante o movimento eruptivo. Caso estas reas no tenham suporte de dentina
hgida, ocorre fratura do esmalte.
Assim, o esmalte dental irrompido representa, biologicamente, leso cariosa
inativa. Como muitas das leses tm uma profundidade muito pequena no esmalte, no
possvel diagnostic-las a olho nu (ver captulo 2). Mas, se cortamos um a face dental
hgida e analisarmos ao microscpio tico, poderemos identificar as leses cariosas
inativas de esmalte sub-clnicas, que esto associadas a esclerose nos tbulos dentinrios
(Fig. 6).
D
D
10


Fig. 5 Face oclusal de molar decduo totalmente erupcionado com reas com deformao
anatmica (forte atrio linha contnua) e reas apenas com alterao histolgica (fraca
atrio seta), onde a escovao deve atuar.


Fig. 6. A, face oclusal com esmalte brilhoso clnicamente normal (setas indicam local do
corte), mas que, aps anlise histolgica em corte espesso (B), apresenta desmineralizao
no esmalte (seta) e esclerose dentinria (faixa escura, cabea-de-seta), caracterizando leso
cariosa inativa.
11

A atividade acidognica localizada na placa espessa caracteriza a doena
crie. As reaes dos tecidos dentais duros caracterizam as leses cariosas. O leitor deve
atentar para o fato de que a doena crie uma patologia localizada, isto , ocorre em reas
bem definidas das superfcies dentais. Pode haver placa espessa apenas num tero de uma
superfcie dental de um paciente, que ser dito de paciente doente. Esta terminologia,
muitas vezes, leva a pensar que todo o ambiente bucal est doente/alterado, quando no
verdade. Quando um paciente infantil est com o primeiro molar permanente em erupo,
devido situao momentnea, ele pode estar realizando uma m higienizao da face
oclusal, havendo formao de placa espessa nesta face desse dente, enquanto que todo o
restante da dentio pode estar bem higienizado. A doena crie no se caracteriza como a
grande maioria das doenas de tecido mole nem as de osso. Na verdade, todas as pessoas
passam por processos cariognicos durante o processo eruptivo e esses processos so
inativados posteriormente (ficando invisveis clinicamente), tornando os dentes normais
irrompidos em leso cariosa inativa. A situao patolgica biologicamente preocupante
aquela na qual o processo dura muito tempo, at chegar formao de uma leso, cuja
nica forma de tratamento atravs de uma restaurao ou quando as leses so inativadas
aps uma deformao anatmica da coroa dental que leva a prejudicar as funes dentais.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

BOYAR, R.M. et al. The microflora associated with the development of initial enamel
decalcification below orthodontic bands in vivo in children living in a fluoridated-water
area. J. Dent. Res., 68: 1734-1738, 1989.
COSTERTON, J.W. Bacterial biofilms in nature an disease. Ann. Rev. Microbiol., 41: 435-
464, 1987.
GBBONS, R.J., VAN HOUTE, J. Bacterial adherence in oral microbial ecology. Ann. Rev.
Microbiol., v.29, p.19-44, 1975.
GIBBONS, R.J. Adherence of bacteria to host tissue. Ann. Rev. Microbiol., v.31, p.395-
406, 1977.
12
HOLMEN, L., GAARD, B., RLLA, G. et al. A polarized light and scanning electron
microscope study of the effect of Duraphat treatment on in vivo caries. Scand. Dent. J.
Res., Copenhagen, v.94, n.6, p.521-529, Dec. 1986.
HOLMEN, L., THYLSTRUP, A., GAARD, B. et al. A scanning electron microscopic
study of progressive stages of enamel caries in vivo. Caries Res., Basel, v.19, n.4,
p.355-367, 1985b.
MACPHERSON, L.M.D., MACFARLANE, T.W., STEPHEN, K.W. An intra-oral
appliance study of the plaque microflora associated with early enamel demineralisation.
J. Dent. Res., 69: 1712-1716, 1990.
MARSH, P.D., FEATHERSTONE, A.S. et al. A microbiological study of early caries of
approximal surfaces in schoolchildren. J. Den. Res., 68: 1151-1154, 1989.
NYVAD, B., KILLIAN, M. Microflora associated with experimental root surface caries in
humans. Infect. Immun., 58: 1628-1633, 1990.
PETERSSEN, L.G. et al. The effect of a low fluoride containing toothpaste on the
development of dental caries and microbial composition using a caries generating
model device in vivo. Swed. Dent. J., 19: 83-94, 1995.
SANSONE, C. et al. The association of mutans streptococci and non-mutans streptococci
capable of acidogenesis at a low pH with dental caries on enamel and root surfaces. J.
Dent. Res., 72: 508-516, 1993.
SCHPBACH, P., GUGGENHEIM, B., LUTZ, F. Human root caries: histopathology of
arrested lesions. Caries Res., Basel, v.26, n.3, p.153-164, 1992.
SOUCHAY, A., POUZAT, J.A., MENANTEAU, J. Mineralization of Streptococcus
mutans in vitro: an ultrastructural study. Oral Surg. Oral Med Oral Pathol, Chicago,
v.79, p.311-320, 1995.
SOUSA, F.B. Efeito da profilaxia semanal no desenvolvimento in situ de leso cariosa
em dentina. Dissertao de Mestrado, Universidade Federal de Santa Catarina, 1996.
142p.
THYLSTRUP, A. BOYAR, R.M., HOLMEN, L. et al. A light and scanning electron
microscopic study of enamel decalcification in children living in a water-fluoridated
area. J. Dent. Res., 69: 1626-1633, 1990.
13
THYLSTRUP, A., BRUUN, C., HOLMEN, L. In vivo caries models - mechanisms for
caries initiation and arrestment. Adv. Dent. Res., v.8, p.144-157, 1994.
THYLSTRUP, A. Clinical evidence of the role of pre-eruptive fluoride in caries
prevention. J. Dent. Res., 69(Spec. no): 742-50, 1990.
THYLSTRUP, A., BRUUN, C. The use of dentifrices in the treatment of dental caries. In:
EMBERY, G., RLLA, G. Clinical and biological aspects of dentifrices. New York:
Oxford University Press, 1992. p.131-144.
VAN HOUTE, J. et al. Mutans streptococci and non-mutans streptococci acidogenic at low
pH, and in vitro acidogenic potential of dental plaque in two different areas of the
human dentition. J. Dent. Res., 70: 1503-1507, 1991.
VAN HOUTE, J., LOPMAN, J., KENT, R. The predominant cultivable flora of sound and
carious human root surfaces. J. Dent. Res., 73: 1727-1734, 1994.



14
2 2 F F S SI IC CA A T TI IC CA A A AP PL LI IC CA AD DA A
A AO OS S T TE EC CI ID DO OS S D DE EN NT TA AI IS S D DU UR RO OS S





Sempre que se faz um exame clnico, todas as informaes coletadas pela
inspeo visual so resultado da interao da luz com os tecidos do corpo. A interao da
luz com a matria produz as cores. Para os profissionais da odontologia, todas as imagens
visualizadas durante o exame clnico dos dentes, para diagnosticar leses cariosas, e
durante o preparo cavitrio, para decidir sua forma e extenso, refletem eventos de fsica
tica. Por estes motivos, o conhecimento de alguns mecanismos bsicos de interao da luz
com os tecidos dentais duros bastante vlido.
A luz que incide sobre os tecidos dentais duros obedece aos princpios
bsicos da interao da luz com qualquer matria (Fig. 7). Assim, parte da luz refletida,
parte absorvida e outra parte transmitida. Dependendo de cada material, a intensidade
desses fenmenos pode variar bastante. O esmalte dental um tecido formado por milhares
de cristalitos densamente compactados e com microscpicos espaos intercristalinos. No
esmalte totalmente formado, a luz se comporta de acordo com o ndice de refrao do
componente principal que a hidroxiapatita (ndice de refrao de 1,62). O resultado que
se tem um material translcido (fig. 8).






Fig. 7. Interaes da luz com a matria.
LUZ
absoro
transmisso
reflexo
15


Se os espaos intercristalinos aumentarem, aumenta a quantidade de gua e
ar contida neles e esses elementos freiam a luz em intensidades diferentes. O ndice de
refrao da gua de 1,33 e o do ar de 1,0. O resultado semelhante ao se tentar ver a
areia do mar quando est com gua suja, isto , a luz no ultrapassa e vemos uma mancha
opaca (Fig. 9). Isto ocorre, por exemplo, quando h leso cariosa ou fluorose. No esmalte
maturo, a gua presente nos espaos intercristalinos no suficiente para produzir
opacidade.



A luz que incide sobre a dentina se comporta de maneira semelhante quela
que incide sobre o esmalte com leso cariosa, isto , no translcida. O material entre os
Fig. 8. Variao de cores da face palatal de
incisivo permanente. O esmalte, por ser
translcido, permite a visualizao das cores
das estruturas que esto abaixo dele. As bordas
incisais s tm esmalte e mostram a cor preta
do papel de fundo. As variaes de cores beges
revelam a variao da espessura de dentina
subjacente.
Fig. 9. Esmalte com manchas
bbrancas decorrentes de leso
cariosa (seta) e de fluorose
(cabea de seta).
16
tbulos dentinrios mineralizado, mas dentro deles h gua e matria orgnica, ambos
com ndices de refrao diferentes. O resultado final que a luz no consegue atravessar.
Porm, quando os tbulos esto preenchidos por mineral, como ocorre na esclerose
dentinria (primeira reao da dentina ao processo carioso), ento temos mais
homogeneidade da refrao da luz e a dentina fica translcida (fig. 10).


As opacidades produzidas nos tecidos dentais duros podem ter ou no brilho,
o que depende do grau de lisura da superfcie. A luz que incide sobre uma superfcie rugosa
apresenta uma reflexo difusa, no produzindo brilho. J as superfcies lisas causam uma
reflexo regular e produzem brilho (Fig. 11).






Fig. 11. Tipos de reflexo da luz. Regular (a superfcie polida) e difusa (b superfcie
rugosa).
Fig. 10. Comportamento da luz atravs do
esmalte e da dentina. Esmalte (E) e dentina
esclerosada (seta) so translcidos e a
dentina normal (D) opaca.
E
D
luz luz
a
b
17

Quando h um processo carioso ativo, h produo de cido ltico e
dissoluo da superfcie do esmalte, criando rugosidades. O resultado uma rea opaca e
sem brilho (Fig. 12). Se o processo carioso estiver inativo, no h placa espessa devido a
uma fora mecnica que atua sobre o esmalte, deixando a superfcie polida e o resultado
uma rea opaca e com brilho (Fig. 13). Essa interaes so visveis quando se faz o exame
clnico dos dentes.


Se o esmalte for analisado em espessura, se poder observar que, quando
visualisado na superfcie, nem todas as leses cariosas podem ser vistas. As leses inativas,
que tm superfcie polida, s podem ser visualisadas na superfcie do esmalte se
ultrapassarem mais da metade da espessura do esmalte, porque a luz que atravessa o tecido
tem seu comportamento ditado pelo componente que mais prevalece (Fig. 14). A
hidroxiapatita prevalece nas leses que atingem menso da metade da espessura do esmalte.
Naquelas leses cujo esmalte teve mais da metade de sua espessura afetada, h uma grande
mistura de hidroxiapatita, gua e/ou ar e o resultado a opacidade (mancha branca). No
caso das leses ativas, por apresentarem superfcie rugosa (reflexo difusa), forma-se uma
Fig. 12. Leso cariosa ativa de
esmalte com superfcie rugosa,
produzindo rea opaca e sem brilho
(seta).
Fig. 13. Leso cariosa inativa de
esmalte com superfcie polida,
produzindo rea opaca e com brilho
(seta).
18
rea opaca e sem brilho mesmo quando no ultrapassam mais da metade da espessura do
esmalte.


Se a dentina que est abaixo do esmalte (sem leso cariosa ou com leso
cariosa em menos da metade de sua espessura) est desmineralizada, o esmalte deixa
transparecer a cor escura dessa dentina (Fig. 15). Este o esmalte socavado, que tende a se
fraturar com o uso.



Aplicando esses princpios, podemos analisar o comportamento de uma
situao clnica bastante comum: o esmalte condicionado por cido. A seqncia de fotos
da fig. 16 ilustra as alteraes da superfcie do esmalte em resposta ao ataque cido e
subseqente escovao por um minuto. Muitas vezes o dentista encontra esta situao, quer
seja numa leso cariosa ativa ou numa rea condicionada onde o selante no foi aplicado, e
procura resolver pela aplicao de flor. O paciente retorna para casa e fricciona o esmalte
Fig. 14. Corte transversal de
esmalte, mostrando leses
inativas que no podem ser
visualizadas clinicamente (seta)
e leses inativas que podem ser
visualizadas clinicamente
(cabea de seta).
Fig. 15. Incisivo central com
esmalte socavado (seta) sobre
dentina desmineralizada.
19
quando mastiga, deglute e escova, realizando polimento da superfcie que devolve o brilho
e a translucidez. Na verdade, trata-se de um evento de fsica tica confundido com
remineralizao pelo flor.



Fig. 16. Seqncia das reaes do esmalte ao condicionamento cido e subseqente
escovao por um minuto. A, aspecto do esmalte antes do cido. B, aplicao do cido
fosfrico a 37% por um minuto. C, aspecto do esmalte (opaco e sem brilho setas) aps
aplicao do cido. D, recuperao da translucidez e do brilho do esmalte pela aplicao de
gua E, aplicao da escova dental. F, recuperao da translucidez e do brilho aps
escovao, lavagem e secagem.
20
Esta experincia tambm mostra que o esmalte precisa estar limpo e seco
para se poder fazer o diagnstico clnico das leses ativas/inativas. Para as leses ativas,
nos estgios mais iniciais, as opacidades s podem ser vistas aps secagem com ar. Com o
tempo, essas leses produzem uma rea opaca que pode ser vista sem secagem, devido ao
aumento das porosidades no interior do esmalte, sendo preenchidas por uma quantidade
maior de gua. J a ausncia de brilho requer a secagem.
Ainda ressaltando a aplicao da fsica tica, podemos usa-la para classificar
os aspectos visualizadas clinicamente em esmalte e dentina (tabela 1). Para o esmalte, alm
dos aspectos j ilustrados, temos as reas escurecidas, muito comum em leses cariosas
inativas, que no estruturas do esmalte, mas sim clculo dental (Fig. 17). Para a dentina,
temos a esclerose dentinria e as desmineralizaes branca, amarela e negra/amarronzada
(Fig. 18). A esclerose permite a passagem da luz. A desmineralizao branca ocorre
quando ainda no h contato da dentina com o ambiente oral e as desmineralizaes
amarela e escura ocorrem aps exposio da dentina ao ambiente oral por cavitao.


Fig. 17. Leso inativa de esmalte com clculo dental (A seta), que pode ser removido
mecanicamente, B.

A B
D
E
DA
DE
D
DB
DB
21
Fig. 18. Dentina com aspecto opaco normal (D), desmineralizaes branca (DB), amarela
(DA) e escura (DE) e esclerose (E).


Tabela 1. Classificao tica dos aspectos clnicos de esmalte e dentina
Alterao aspecto causa
Esmalte
1. fluorose dental manchas brancas brilhosas laminadas hipomineralizao
2. leso cariosa inativa mancha branca brilhosa desmineralizao e lisura
3. leso cariosa ativa mancha branca sem brilho desmineralizao e
rugosidade
4. clculo dental mancha escura placa dental calcificada

Dentina
5. esclerose rea translcida hipermineralizao
6. desmineralizao branca rea hiper-opaca e sem brilho desmineralizao
7. desmineralizao amarela rea amarelada sem brilho desmineralizao e matria
orgnica externa
8. desmineralizao escura rea escura/marrom desmin. + mat. orgnica
externa + placa calcificada


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

HECHT, J. Optics: light for a new age. New York: Charles Scriberss Sons, 1987. 170p.
FEJERSKOV, O., THYLSTRUP, A. Patologia da crie. IN: THYLSTRUP, A.,
FEJERSKOV, O. Tratado de cariologia. Rio de Janeiro: Cultura Mdica, 1988. 388p.
P.194-223.
22
3 3 C CL LA AS SS SI IF FI IC CA A O O C CL L N NI IC CA A D DA AS S
L LE ES S E ES S C CA AR RI IO OS SA AS S





De acordo com a patologia das leses cariosas, podemos classificar
clinicamente estas ltimas de acordo com o tecido envolvido e a atividade. O leitor deve
atentar para o fato de que a classificao a ser apresentada no inclui todos os estgios de
formao da leso cariosa, pois os estgios iniciais s so visveis atravs de microscopia
eletrnica. Assim, e considerando os mecanismos da patognese da doena crie, os dentes
irrompidos que so clinicamente diagnosticados como hgidos apresentam,
microscopicamente, leso cariosa. Neste contexto, o diagnstico clnico no deve ser
baseado na busca por cries, mas sim pela busca de leses ativas e inativas e pela escolha
de quais devem ou no ser restauradas. A classificao apresentada tem utilidade principal
quando se analisa leses cariosas ao estereomicroscpio, porm tambm pode auxiliar no
diagnstico clnico e adotada internacionalmente aceita (zer, 1997; Nyvad, Fejerskov,
1994). As figuras 19A-19F ilustram um exemplo de cada escore

Tabela 2 Classificao clnica de leses cariosas

0 - Transluscncia normal do esmalte aps secagem
Leses ativas
1 - Esmalte opaco e sem brilho visto antes ou aps secagem
2 - Destruio localizada do esmalte circundada por rea opaca e sem brilho
3 - Cavidade no esmalte opaco e sem brilho com envolvimento superficial de dentina
4 - Cavidade expondo uma dentina amarela e amolecida
Leses Inativas
5- esmalte opaco com brilho, com ou sem descolorao amarronzada, visto aps secagem
6- destruio localizada da superfcie circundada por esmalte amarronzado
7- cavidade no esmalte envolvendo dentina, sendo ambos amarronzados
8- cavidade expondo dentina dura e amarronzada/escura
23




A B
C D
E F
24

Fig. 19. Estgios clnicos de leses cariosas de acordo com a tabela 2. A, escore 1. B,
escore 5. C, escore 3. D, escore 4. E, escore 5. F, escore 7. G, escore 5. H, escore 8.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

NYVAD, B., MACHIULSKIENE, V., BAELUM, V. Reliability of a new caries diagnostic
system differentiating between active and inactive caries lesions. Caries Res., v.33,
p.252-260, 1999.
ZER, L. The relation between gap size, microbial accumulation and the structural
features of natural caries in extracted teeth with class II amalgam restorations. A
stereo- and polarized light microscopic study. Copenhagen, 1997. 98p. Thesis.
School of Dentistry, Faculty of Health Sciences, University of Copenhagen.



G H
25
4 4 L LE ES S E ES S C CA AR RI IO OS SA AS S D DA AS S
F FA AC CE ES S O OC CL LU US SA AI IS S




As leses cariosas das faces oclusais so as mais comuns e, geralmente,
estas faces so os locais onde as primeiras restauraes so realizadas nos pacientes.
Quando do exame das faces oclusais, a primeira preocupao que vem mente do dentista
como lidar com as alteraes de cor e forma da regio de sulcos e fissuras?. Esta
regio que pode ter anatomia variada, desde reas com sulcos e fissuras rasos (Fig. 20B
com fissura em forma de V) at reas com sulcos e fissuras estreitos e profundos (Fig.
20D com fissura em forma de I) onde as cerdas das escovas dentais no entram.


A B
26

Fig. 20. Faces oclusais de premolares com sulcos e fissuras rasos (A), com fissuras em V
(B seta) e com sulcos e fissuras profundos (C), com fissura do tipo I (D seta). As
setas em A e C indicam os locais do corte.

Estudos clnicos com faces oclusais de molares permanentes, em diversos
estgios de erupo, demonstraram que a placa cariognica s se forma nos locais onde
podemos ver a olho nu, isto , nos sulcos, nas fissuras do tipo V e na entrada das fissuras
do tipo I (Carvalho et al., 1989), o que foi posteriormente confirmado histologicamente
(Ekstrand et al., 1995). Alm disso, foi comprovado que, logo aps a irrupo, o interior
das fissuras estreitas e profundas preenchido por restos do epitlio reduzido do esmalte
(Ekstrand et al., 1991). Os achados de Ekstrand et al. (1991) so reforados pelos estudos
de Knig (1963), que mostrou que a leso cariosa nas fissuras se inicia pelas paredes
laterais de suas entradas, e de Frank (1973), que relatou, num estudo com microscopia
eletrnica de transmisso sobre a formao de placa oclusal, que a pelcula adquirida s foi
vista nas entradas da fissura.
A presena de restos epiteliais no interior das fissuras das faces oclusais no
dura, entretanto, por muito tempo aps a irrupo dental, de forma que outro evento
necessrio para explicar a no formao de acmulo microbiano no interior das fissuras
estreitas e profundas. Thylstrup et al. (1989), num estudo com molares permanentes hgidos
com marcante atrio oclusal, mostraram que as pores mais internas das fissuras estreitas
e profundas so preenchidas por depsitos bacterianos calcificados e bactrias mortas,
demonstrando, assim, que o interior das fissuras no favorvel permanncia de bactrias
vivas. Estes achados foram recentemente reforados por Ekstrand & Bjrndal (1997), que
C D
27
demonstraram que as pores central e interna das fissuras estreitas e profundas so
preenchidas por restos fantasmas de clulas bacterianas e focos de calcificao (clculo).
Assim, o interior das fissuras profundas e estreitas da face oclusal dos dentes
posteriores esto preenchidos ou por restos do epitlio reduzido do esmalte, ou por
bactrias mortas e/ou calcificadas e a formao de acmulos microbianos e o incio da leso
cariosa s ocorre na entrada das fissuras, onde as cerdas da escova dental tm acesso.Os
resultados deste estudo vo de encontro teoria de que a escova dental pode atuar na
remoo de placa nas regies de fissura. Classicamente, o selante oclusal tem sido o
principal mtodo de preveno da doena crie nas superfcies oclusais, com base na idia
de que as cerdas da escova no atingem o fundo da fissura (onde as bactrias se alojariam e
inevitavelmente causariam leso cariosa), fazendo parte de uma prtica odontolgica que
valoriza alta tecnologia e procedimentos cirrgicos/manuais sem necessariamente levar ao
progresso.
Certas configuraes anatmicas dos sulcos e fissuras permitem que a sonda
exploradora seja retida mesmo que no haja nenhum processo carioso e, assim, a reteno
da sonda no pode ser usada como um critrio para diagnosticar leses cariosas. Na
verdade, a dissoluo cariosa leva formao de cavidades em variados graus crescentes
de tamanho que podem fazer com que a sonda seja retida numa rea que anteriormente no
ficava. A ateno dada ao uso da sonda e a outros mtodos mais modernos de diagnstico
das faces oclusais reflete a preocupao da classe odontolgica com diagnstico das
pequenas leses clnicas, dos casos duvidosos e no dos casos bvios.
A fig. 21 mostra uma leso cariosa oclusal dentinria retentiva cujo
tratamento deve ser o restaurador. Esta no uma leso que passe despercebida pelo
dentista, mesmo que ele no disponha de timas condies de iluminao e secagem. A
cavidade envolve metade da distncia horizontal entre o centro da face oclusal e as pontas
de cspide. Desse ponto em diante, no haveria problema para o resultado do diagnstico,
isto , o tratamento restaurador sempre ser o recomendado. O problema reside, ento nos
estgios menos avanados.

28


As macrocavitaes (como aquela da fig. 21) so formadas por fratura do
esmalte sem suporte de dentina hgida. Quando temos metade ou mais da rea dos planos
inclinados das cspides sem suporte de dentina hgida, as foras incidentes durante a
mastigao causam a fratura do esmalte, formando uma cavidade retentiva, cujo tratamento
deve ser o restaurador. Pelos captulos anteriores, o leitor j sabe que a leso cariosa no
um tumor, mas sim uma leso proliferativa, que progride pela formao de placa espessa
sobre os tecidos dentais duros e no pela presena de bactrias no interior do tecido. Assim,
podemos ter leses cariosas oclusais com dentina exposta cavidade bucal, mas que no
precisam ser restauradas. Muitas vezes, no conseguimos nos certificar, clinicamente, de se
h ou no dentina exposta e a sonda usada para tirar a dvida. Passemos, ento, para uma
pergunta: quais os casos em que h retenes macroscpicas (fissuras largas e profundas
e/ou cavidade pequena), diagnosticadas com auxlio da sonda ou apenas com inspeo
visual, que no requerem tratamento restaurador?
Na fig. 22 temos uma face oclusal com as seguintes caractersticas: quatro
cspides separadas por sulcos e fissuras principais e apresentando seus planos inclinados
sub-divididos por sulcos e fissuras secundrios, ambos estreitos e profundos; alguns sulcos
apresentam leses cariosas de mancha branca inativas, onde a sonda fica retida, e o esmalte
ao redor das leses se apresenta translcido, brilhoso e com colorao normal (que
significa que ainda h suporte suficiente de dentina sadia). Ao se analisar as reaes
internas, aps o corte, observa-se que h desmineralizao dentinria, envolvendo uma
pequena rea abaixo dos planos das cspides, no podendo causar fratura do esmalte. Esta
leso no indicada para restaurar e o dente pode ter sua sade mantida pela escovao.
Fig. 21. Leso cariosa oclusal
dentinria com cavidade
retentiva cujo tratamento deve
ser o restaurador.
29

Fig. 22. face oclusal de molar permanente suas cspides divididas por sulcos e fissuras
(estreitos e profundos) principais (setas). As cspides apresentam seus planos inclinados
divididos por sulcos e fissuras (estreitos e profundos) secundrios (cabeas-de-seta), onde a
sonda pode ser retida.
Analisando as reaes internas (Fig. 23), se pode notar que uma mesma rea
de dentina abaixo de uma fissura oclusal pode ser desmineralizada por cidos provenientes
das diversas superfcies de esmalte da fissura. Como os cidos produzidos pela placa
cariognica seguem o caminho dos prismas de esmalte (Bjrndal & Thylstrup, 1995) e
estes partem do centro para a periferia da fissura, uma desmineralizao numa pequena
rea na entrada da fissura atinge uma maior na juno do esmalte com a dentina (Ekstrand
et al. 1998). Assim, quanto maior o nmero de fissuras estreitas e profundas sobre uma rea
de dentina, maior o espalhamento da desmineralizao quando esta atinge a juno amelo-
dentinria dentina. A partir da, o cido toma a direo dos tbulos dentinrios (Bjrndal &
Thylstrup, 1995).


C1 C2
C3 C4
a b c d
Fig. 23. Corte longitudinal da face
oclusal da fig. 22, mostrando a
desmineralizao dentinria
relacionada leso de esmalte na
fosseta distal (cabeas-de-seta). A
linha demarca uma rea dentinria
que pode ser afetada por cidos
provenientes das superfcies a, b,
c e d.
30
Os tbulos dentinrios abaixo da face oclusal convergem, desde a juno
amelo-dentinria at a polpa, para o eixo central do dente, de modo que a desmineralizao
passa ter uma configurao de um cone invertido, com pice voltado para a polpa. Antes de
haver macrocavitao dentinria, a nica maneira da desmineralizao destruir a dentina
que suporta a poro central das cspides pela presena de sulcos e fissuras secundrios
estreitos e profundos nos planos inclinados dessas cspides. Assim, em leses cariosas
oclusais sem cavitao facilmente evidenciada a olho nu, o esmalte das cspides s ir se
fraturar (e formar cavidade dentinria retentiva) se houver leses cariosas em sulcos e
fissuras secundrios estreitos e profundos.
Para que o diagnstico clnico seja otimizado, vamos classificar os tipos de
retenes oclusais (tabela 3) e de anatomia cspdea (tabela 4), que so variveis
extremamente teis e de fcil visualizao clnica.

Tabela 3. Tipos de retenes oclusais (anatmicas e cariosas) escores RO

Escore Significado clnico
Leses clinicamente no cavitrias
1 sulcos e fissuras rasos (totalmente visualizados clinicamente) com ou sem
mancha branca ou escura
2 sulcos e fissuras estreitos e profundos (partes mais internas no visualizadas
clinicamente), onde a sonda pode ser retida, com ou sem mancha branca ou
escura
Leses clinicamente cavitrias
3 sulcos e fissuras (rasos ou profundos) com cavitao no esmalte, porm sem
possibilidade de certificar se h exposio dentinria
4 sulcos e fissuras (rasos ou profundos) com cavitao no esmalte e cavidade
dentinria certificada aps uso da sonda, porm sem descolorao do
esmalte (esmalte socavado) ao redor da leso
5 sulcos e fissuras (rasos ou profundos) com cavitao no esmalte e cavidade
dentinria certificada aps uso da sonda e com esmalte socavado ao redor da
leso
31
6 leso cariosa dentinria com cavidade retentiva facilmente evidenciada
7 leso cariosa dentinria com cavidade expulsiva facilmente evidenciada

Apoiando-se nesses princpios fsicos e morfolgicos, podemos analisar as
faces oclusais para diagnosticar e tomar decises de tratamento.


Tabela 4. Tipos de anatomia cuspdea de acordo com a presena ou ausncia de sulcos e
fissuras estreitos e profundos secundrios
Tipo I cspide com planos inclinados lisos ou com sulcos e fissuras secundrios
rasos
Tipo II cspide com planos inclinados com sulcos e fissuras secundrios estreitos e
profundos

A fig. 24 mostra uma face oclusal com cinco cspides, sendo duas do tipo II.
H leses cariosas inativas de esmalte e uma leso dentinria cavitria inativa. Este tipo de
leso cavitria fica preenchido por restos alimentares e, geralmente, o diagnstico
definitivo da cavidade feito pelo uso da sonda. Os restos de alimentos que preenchem a
leso fazem com que a placa espessa s possa se formar acima da cavidade, onde a escova
tem acesso. O esmalte ao redor das leses, nas cspides, se apresenta translcido, com
brilho e colorao normal, mostrando que no est socavado. Assim, este um caso que
no precisa ser restaurado. Os pontos principais para esta deciso foram o fato da leso
cavitria estar inativa e a colorao do esmalte ao redor das leses.





32


Fig. 24. Face oclusal com leso de escore 4 e anatomias cuspdeas dos tipos I e II. D,
reaes internas, mostrando que no h extenso socavamento do esmalte.

A fig. 25 mostra uma face oclusal com as seguintes caractersticas: (1) leso cariosa
dentinria cavitria retentiva cujo diagnstico definitivo feito pelo uso da sonda e (2)
plano inclinado de uma das cspides todo com esmalte escurecido (socavado) e anatomia
do tipo I. O esmalte socavado uma situao clinicamente visvel. Esta leso indicada
para restaurao. O ponto bsico para a deciso foi a extensa rea (mais da metade da
extenso horizontal do plano inclinado da cspide) de esmalte socavado.

Fig. 25. Face oclusal com leso de escore 4 e com escurecimento de todo o esmalte de uma
das cspides (seta). B, extensa rea de desmineralizao dentinria (DE) abaixo do esmalte.
D DE E
A B
A B
C
D
33

Na fig. 26, temos uma leso oclusal inativa onde a sonda pode reter, mas
mesmo assim, no se pode ter certeza de que h cavitao em dentina. As cspides so do
tipo I. H uma pequena rea de esmalte escurecido ao redor da leso, mas a dentina
desmineralizada envolve menos da metade dos planos inclinados das cspides, no
havendo necessidade de restaurar a leso. Os pontos bsicos para esta deciso foram o tipo
de reteno oclusal e a anatomia das cspides. Para este tipo de anatomia, s ocorre
socavamento acentuado do esmalte das cspides se houver macrocavitao em dentina.



Fig. 26. Face oclusal com leso de escore 3 e rea de esmalte socavado adjacente (seta). B,
rea de desmineralizao dentinria (setas) no justifica a restaurao da leso.
Na fig. 27, temos uma situao semelhante anterior, porm no h
descolorao do esmalte ao redor das leses inativas. Aps o corte, as reaes internas
obedecem aos determinantes da superfcie oclusal, isto , no h socavamento acentuado
das cspides e a leso no requer restaurao.

Fig. 27. Leso oclusal com escore 3. B, ausncia de desmineralizao da dentina.
A B
A B
34

A fig. 28 mostra uma leso cariosa oclusal de escore 4 (ver tabela 3) numa face com
cspides do tipo I. Aps dissecao, constata-se que a desmineralizao dentinria
converge da juno amelo-dentinria polpa, no socavando de maneira prejudicial as
cspides.

Fig. 28. A, face oclusal com leso de escore 4, cspides do tipo I e sem esmalte socavado.
B, aps dissecao, a desmineralizao na dentina converge, a partir do limite amelo-
dentinrio (setas), para o centro e para a polpa, no afetando o suporte do esmalte das
cspides.
Com base no que foi exposto at aqui, se pode constatar que a inspeo visual
(associada ou no sondagem) capaz de elaborar um conjunto mais completo e complexo
de informaes do que qualquer outro mtodo de diagnstico (laser, radiografia,
transiluminao, teste eltrico, etc). O profissional deve analisar se est usando todas as
potencialidades da inspeo visual antes de partir para aplicar outros mtodos, que,
geralmente, so destinados a diferenciar casos que tm o mesmo significado biolgico (ver
tabela 3) e, assim, estimulam a idia de que h necessidade de restaurar quando no
preciso, levando ao sobre-tratamento.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

BJRNDAL, L., THYLSTRUP, A. A structural analysis of approximal enamel caries
lesions and subjacent dentin reactions. Eur. J. Oral Sci., v.103, n.1, p.25-31, 1995.
A B
35
CARVALHO, J.C., EKSTRAND, K.R., THYLSTRUP, A. Dental plaque and dental caries
on occlusal surfaces of first permanent molars inrelation to stage of eruption. J. Dent
Res., v.68, p.773-779, 1989.
EKSTRAND, K.R., BJRNDAL, L. Structural analyses of plaque and caries in relation to
the morphology of the groove-fossa system on erupting mandibular third molars.
Caries Res., v.31, p.336-48, 1997.
EKSTRAND, K.R., KUZMINA, I., BJRNDAL, L. et al. Relationship between external
and histological features of progressive stages of caries in the oclusal fossa. Caries
Res., v.29, p.243-250, 1995.
EKSTRAND, K.R., WESTERGAARD, J., THYLSTRUP, A. Organic content in occlusal
groove-fossa-system in unerupted 3rd mandibular molars: a light and electron
microscopic study. Scand. J. Dent. Res., v.99, p.270-280, 1991.
EKSTRAND, K.R., RICKETTS, D.N., KIDD, E.A.M. Do oclusal carious lesions spread
laterally at the enamel-dentin junction? Clin. Oral Invest., v.2, n.1, p.15-20, 1998.
FRANK, R.M. Microscopie letronique de la carie des sillons chez phomm. Archs. Oral
Biol., v.18, p.9-25, 1973.
KNIG, K.G. Dental morfology inrelation to caries resistence with special reference to
fissure as susceptible areas. J. Dent. Res., v.42, p.461-476, 1963.
THYLSTRUP, A., CHIRONGA, L., CARVALHO, J. et al. The occurence of dental
calculus in occlusal fissures as an indication of caries activity. IN: TEN CATE, R.M.
Recent advances in the study of dental calculus. IRL Press: Oxford, 1989. p.211-222.

36
5 5 L LE ES S E ES S C CA AR RI IO OS SA AS S D DA AS S
F FA AC CE ES S P PR RO OX XI IM MA AI IS S










As leses cariosas proximais tm sido apontadas como o segundo grupo que
mais contribui para o total de leses, sendo o grupo das oclusais o que mais contribui
(Thylstrup, 1990; Mcdonald & Sheiham, 1992). Atualmente, quando do exame clnico, o
Dentista dispe da inspeo visual, da transiluminao, da separao mecnica e do exame
radiogrfico para o diagnstico das faces proximais de dentes com contato interproximal,
no tocante s leses cariosas. Mesmo que no se encontre sinais de leso cariosa inspeo
visual, tem sido recomendada a realizao de, pelo menos, o exame radiogrfico
interproximal para completar o diagnstico (Kidd & Pitts, 1990) e, aps este, indicar-se-ia,
ainda, a separao dental mecnica (Danielsen et al. (1996). Isto porque o exame
radiogrfico diagnostica mais leses do que a inspeo visual indireta (sem separao
dental IVI) e a separao dental evidencia leses cavitrias tambm no visveis pela IVI.
Para a preveno, o uso do fio/fita dental indicado (Brothwell et al., 1998). Este conjunto
de procedimentos seriam parte do consenso atual.
Entretanto, tal consenso apresenta bases cientficas contraditrias na
literatura concernente. Os estudos sobre mtodos de diagnstico das faces proximais no
tm diferenciado as leses cariosas ativas e inativas de maneira que se possa identificar em
que local das faces proximais as leses cariosas se iniciam, o que indicaria para o
profissional o local exato para fazer profilaxia mecnica, aplicar flor e instruir a
higienizao pelo paciente. A contradio pode ser evidenciada quando se reconhece que a
37
educao odontolgica diz ao estudante ou Dentista que, ao instruir o paciente sobre a
preveno de leses cariosas, a escovao e o uso de fio/fita dental devem ser
recomendados e, entretanto, h evidncias cientficas de que: (1) a maior parte da
populao do mundo no usa fio/fita dental (Kuusela et al., 1997), (2) a sade gengival
interdental (que est intimamente relacionada com a atividade das leses cariosas
proximais) em adultos jovens pode ser mantida apenas com escovao e sem uso do fio
dental (Vogel et al. 1975), (3) o uso de fio dental por crianas no tem produzido melhoras
adicionais na sade gengival em comparao com uso exclusivo da escovao (Rich et al.,
1989) e (4) que a gengivite papilar em molares decduos pode ser tratada apenas com
escovao convencional (Sousa, 1999). Vale pena analisar, do ponto de vista
morfolgico, as bases que podem justificar a prtica do exame radiogrfico, separao
dental, transiluminao e uso do fio dental.
Para iniciar uma leso cariosa, deve haver espao para o crescimento de
bactrias (placa espessa) sobre a superfcie dental (Thylstrup et al., 1994). Analisando uma
face proximal de um pr-molar, por exemplo, podemos dividi-la, de acordo as condies
para a formao de placa espessa, em trs reas (Fig. 29): rea acima do ponto de contato
(REA I); rea de contato interdental (REA II), separando as ameias vestibular e lingual;
e rea abaixo do ponto de contato (REA III). As reas I e II no oferecem condies para
o crescimento de massas bacterianas devido forte atrio mecnica atuante (na rea I, as
foras mastigatrias e na rea II as foras de atrio interdental). Exceo se faz nos casos
em que a rea I baixa e apresenta um sulco no esmalte, como visto no molar decduo
inferior da Fig. 30. A rea III - dependendo da idade do indivduo - total ou parcialmente
coberta pela gengiva. Em adolescentes e adultos jovens, a rea III coberta pela gengiva, o
que impede o crescimento de massas bacterianas. Tal crescimento seria possvel apenas nas
ameias vestibular e lingual/palatal - onde a atrio mecnica natural fraca -, iniciando, ao
mesmo tempo, uma leso cariosa e uma gengivite (Fig. 30). O sangramento gengival
sondagem na papila um sinal clnico de que h um processo carioso ativo nas faces
proximais (Ekstrand et al., 1998.



38












Fig. 29. Face proximal de dente posterior, mostrando as reas I, II e III e a presena de
placa espessa nas regies voltadas para as ameias vestibular e lingual.



Fig. 30. face mesial de 2 molar decduo inferior, mostrando placa espessa (seta) na rea I,
restos de tecido gengival (em roxo - cabea de seta) margeando a rea II.



Ameia
Ameia
rea II
rea III
rea I
39














Fig. 31. Mesma face proximal da Fig. 29, aps remoo dos acmulos microbianos,
mostrando leso cariosa ativa (seta), na regio voltada para as ameias, e o incio de uma
cavidade na rea II (cabea de seta). Neste caso, haveria sangramento gengival sondagem.

Iniciada a leso cariosa (leso ativa), seu trajeto dentro dos tecidos dentais
duros seguir o trajeto dos prismas (no esmalte) e dos tbulos dentinrios (na dentina). Se
estas estruturas apresentarem trajeto oblquo, por exemplo, a leso seguir tal trajeto. isto
que ocorre com os prismas do esmalte presente nas ameias. Seu trajeto oblquo leva a
desmineralizao da superfcie do esmalte localizada na ameia para uma regio dentinria
abaixo da rea II. Da, o trajeto diagonal dos tbulos dentinrios, tambm oblquo
(convergindo para o centro do dente), se encarrega de levar a desmineralizao mais ainda
para abaixo da rea II. Continuada a ao da placa espessa, o esmalte da rea II, aps a
leso ter penetrado uma certa extenso dentro da dentina, perde suporte de dentina hgida e,
devido s foras de atrio interdentais, se fratura, formando uma cavitao. A ao
conjunta continuada da placa espessa nas ameias e das foras interdentais na rea II se
encarrega de aumentar a cavidade at exp-la nas ameias (Fig. 33). Neste momento e s a
partir da, a nica maneira de parar a progresso da leso realizando uma restaurao.
Leso ativa
rea I
rea II
rea III
40
Sem a restaurao, a placa espessa formada dentro da poro da cavitao que se encontra
na ameia no pode ser removida pelos mtodos convencionais de atrio mecnica
(mastigao e escovao). O dentista pode diagnosticar a cavidade sem separar os dentes
ou, nos casos em que h crescimento gengival para dentro da mesma, realizar uma
sondagem no sulco gengival para separar o tecido gengival da cavidade.










Fig. 32. Corte transversal da face proximal, mostrando o trajeto diagonal dos prismas de
esmalte, que determina o caminho a ser seguido pelos cidos da placa dental espessa.


Fig. 33. Face proximal de molar decduo com cavitao (seta) na rea I e nas regies das
ameias, que, neste dente, se localizam lateralmente rea III.
rea II
Ameia
rea II
41

H ainda os casos intermedirios, em que a cavidade est presente na rea II,
porm s visvel aps separao dental. A seqncia de fotos da fig. 34 ilustra uma
situao bem comum. Um molar permanente com contato interdental que, quando
inspecionados por oclusal e por vestibular e lingual, no apresentava sinais de cavitao
nem de esmalte socavado (sem suporte de dentina sadia), porm apresentava leso cariosa
proximal com cavidade em dentina nas faces mesial e distal. A abertura das cavidades est
nas reas de forte atrio mecnica, e modo que no possvel haver formao de placa
espessa dentro das cavidades e tambm no sintomas de dor pelo paciente. As regies das
ameias, que so os locais onde poderia haver placa espessa responsvel pela progresso da
leso, esto com leses cariosas inativas (manchas amarronzadas), indicando que no h
placa espessa. As cristas marginais da face oclusal no se apresentam com esmalte
socavado, devido ao trajeto da desmineralizao na dentina tomar uma direo para o
centro da coroa e para a polpa, no atingindo a dentina que suporta o esmalte da crista
marginal, o que indica que esta no ir fraturar. Por estas razes, estas leses no so
indicadas para restaurar.
A fratura da crista marginal oclusal pode ocorrer em duas situaes: (1)
quando h uma leso cavitria nas regies das ameias, levando a desmineralizao logo
para a dentina que suporta o esmalte da crista marginal (Fig. 35) e/ou (2) nas leses
proximais de molares decduos superiores, onde a rea de contato fica prxima da ponta de
cspide e a placa espessa pode se formar sobre um esmalte cujos prismas levam a
desmineralizao logo para a dentina abaixo do esmalte da crista marginal. De qualquer
forma, o profissional poder sempre identificar os casos em que uma restaurao deve ser
feita sem precisar de exames complementares (ver tabela 5).
Quando uma ou ambas as faces proximais de uma regio interdental esto
restauradas, pode haver alterao da relao anatmica entre aquelas e a gengiva interdental
(Fig. 8D). Na Fig. 36, pode-se ver as relaes anatmicas entre a rea de contato interdental
(AC) e a gengiva. Vale salientar que, durante o movimento eruptivo, antes do dente
estabelecer uma rea de contato, uma leso cariosa ativa se forma na face proximal e, aps
estabelecido da AC, essa leso inativada. Da por diante, ficam vlidas as relaes
mostradas nas Fig.s 29 e 30.
42


Fig. 34. Dente com leses cariosas proximais inativas cavitrias que no precisam ser restauradas. A viso
oclusal mostra que as cristas marginais esto com colorao normal (A). Por mesial (B) e por distal (C)
observa-se as cavidades com as aberturas localizadas dentro das reas de contato interdental (contornos). A
leso da Fig. 34C foi dissecada (setas indicam direo dos cortes) e a fig. 34D mostra a direo da
desmineralizao na dentina, tomando direo dos tbulos dentinrios (para baixo e para o centro), no
atingindo a dentina que suporta o esmalte da crista marginal oclusal.

A B
C D
esmalte
dentina
polpa
Fig. 35. Leso cariosa proximal com
cavidade fora da rea de contato
(contorno), exposta ameia
vestibular, e com fratura da crista
marginal ( seta).
43




Fig. 36. Relao entre tamanho e posio da rea de contato interdental (AC) e a gengiva. No incio, a AC
como um ponto (A) e a gengiva fica logo abaixo. Com o tempo, a AC aumenta nos sentidos msio-distal e
vestbulo-lingual e a gengiva acompanha preenchendo a rea III (B e C). O mau restabelecimento da AC, aps
colocao de restaurao, pode causar a situao em que a rea III fica desprotegida da gengiva (D),
necessitando de uma higienizao interdental. (Adaptado de Black, 1936).

Expostas as bases morfolgicas, cabem as anlises. Se no caso das leses
que no so vistas clinicamente no aparecem nas ameias-, tem-se: (1) que o local do
fator responsvel pela sua progresso est onde podemos ver e onde a escova alcana (as
ameias); (2) que a presena de leso ativa pode ser detectada pelo diagnstico de gengivite
papilar (por ex.: sangramento sondagem); e (3) que as leses proximais inativas,
cavitrias ou no, localizadas estritamente na rea II no tem vida prpria, s progredindo
se houver placa espessa nas ameias, ento no se faz necessrio o uso de tcnicas de
diagnstico destinadas a analisar as reas II e III a fim de tomar a deciso de que tratamento
ser institudo (no invasivo ou restaurador).
Deve-se considerar, entretanto, que alguns autores tm justificado o uso
dessas tcnicas para monitorar a progresso da leso proximal entre consultas diferentes.
Porm, caso se encontre gengivite papilar adjacente leso cariosa proximal sem cavitao
nas ameias, mesmo que seja em vrias visitas consecutivas, isso no justifica o tratamento
restaurador. Ento, se para decidir o tipo de tratamento, pode-se faz-lo pela inspeo
visual a olho nu (restauro quando h cavitao nas ameias) e o mesmo vlido para
monitorar leses proximais, sendo a inspeo visual menos invasiva e mais confortvel
para o paciente do que os outros mtodos. Na verdade, ao se indicar o exame radiogrfico e
A B
C D
44
a separao dental se estimula aos profissionais procurarem leses que no so visveis a
olho nu e que no precisam ser restauradas. Quanto mais leses o profissional encontra,
mais estimulado a restaurar e fazer sobre-tratamento. Isto pode ser evidenciado pelo
grande nmero de tcnicas destinadas a tratar leses incipientes. A tcnica mais indicada
para este fim tem sido a restaurao tipo tnel, durante cuja execuo a penetrao da broca
na dentina desmineralizada d a sensao de que a restaurao era mesmo necessria. Esta
dentina desmineralizada s progride em resposta placa espessa presente nas ameias e
persiste estacionria nas leses inativas, como uma cicatriz. Considerar que a leso cariosa
com dentina desmineralizada progride pelo simples fato de existir consider-la como um
tumor benigno. A leso cariosa uma desmineralizao com progresso dependente da
atividade da placa espessa (na superfcie da leso) e no de estruturas/microorganismos
internos da leso.

Tabela 5. Critrios para escolha de tratamento restaurador nas leses cariosas proximais
Leses ativas/tratamento no invasivo
sangramento gengival sondagem com ou sem placa espessa nas ameias, ausncia
de cavitao nas ameias, contorno normal do sulco gengival e ausncia de esmalte
socavado na crista marginal oclusal, com ou sem imagem radiogrfica de leso e/ou de
cavitao aps separao dental;
Leses ativas/ tratamento restaurador
cavidade nas ameias, cobertas ou no por crescimento gengival, com ou sem
esmalte socavado na crista marginal;
Leses inativas/ preveno da progresso
ausncia de sangramento gengival sondagem na papila e de placa espessa nas
ameias, contorno normal do sulco gengival e ausncia de esmalte socavado na crista
marginal;
Leses inativas/ tratamento restaurador
esmalte socavado em toda a extenso da crista marginal na face oclusal. Geralmente
associado com cavidade nas ameias que est coberta por crescimento gengival.

45
A busca atual por testes diagnsticos capazes de detectar os estgios mais
precoces das leses cariosas traduz e realimenta a contnua prtica odontolgica baseada na
realizao de restauraes conservativas com materiais resinosos em leses cariosas no
cavitrias inativas ou ativas que podem ser inativadas por tratamento no invasivo. uma
situao de intenso desenvolvimento tecnolgico que no tem levado ao progresso. O
conhecimento das bases histolgicas evita a remoo desnecessria de tecido dental duro ao
permitir o reconhecimento eficaz dos estgios das leses cariosas proximais que podem
tratados apenas com procedimentos no invasivos.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

BJRNDAL, L., THYLSTRUP, A. A structural analysis of approximal enamel caries
lesions and subjacent dentin reactions. Eur. J. Oral Sci., v.103, n.1, p.25-31, 1995.
BLACK, G.V. A work on operative dentistry. Vol. I: The pathology of the hard tissues of
the teeth. Medico-Dental Publishing: Chicago, 1908. 319p.
BLACK, G.V. G.V. Blacks work on operative dentistry with which his special dental
pathology is combined. Vol. II: Technical procedures in making restorations in the
teeth. 7.ed. Medico-Dental Publishing: Chicago, 1936. 313p.
BROTHWELL, D.J., JUTAI, D.K.G., HAWKINS, R.J. Na update of mechanical oral
hygiene practices: evidence-based recommendations for disease prevention. J. Can.
Dent. Assoc., v.64, n.4, p.295-306, 1998.
EKSTRAND, K.R., BRUUN, G., BRUUN, M. Plaque and gingival status as indicators for
caries progression on approximal surfaces. Caries Res., v. 32, p. 41-5, 1998.
KIDD, E. A. M., PITTS, N.B. A reappraisal of the value of the bitewing radiograph in the
diagnosis of posterior approximal caries. Br. Dent. J., v. 169, p.195-200, 1990.
KUUSELA, S., HONKALA, E., KANNAS, L. et al. Oral hygiene habits of 11-year-old
schoolchildren in 22 European countries and Canada in 1993/1994. J. Dent. Res., v.76,
n.9, p.1602-09, 1997.
46
DANIELSEN, B., WENZEL, A., HINTZE, H., NYVAD, B. Temporary tooth separatin as
na aid in the diagnosis of cavitation in approximal surfaces. Caries Res., v. 30, p. 271,
1996. (Abstract 13)
MACDONALD, S.P., SHEIHAM, A. The distribution of caries on different tooth surfaces
at varying levels of caries a comparison of data from 18 previous studies.
Community Dental Health, v.9, n.1, p.39-48, 1992.
RICH, S.K., FRIEDMAN, J.A., SCHULTZ, L.A. Effects of flossing on plaque and
gingivitis in third grade schoolchildren. J. Public Health Dent., v.49, n.2, p.73-77,
1989.
SOUSA, F.B. Treatment of pappilary gingivitis with a horizontal toothbrushing technique.
J. Dent. Res., v.78, n.5, p.1028, 1999. (Abstract H-005).
THYLSTRUP, A., BRUUN, C., HOLMEN, L. In vivo caries models mechanisms for
caries initiation and arrestment. Adv. Dent. Res.,v.8, n.2, p.144-157, 1994.
VOGEL, R.I., SULLIVAN, A.J., PASCUZZI, J.N. et al. Evaluation of cleansing devices in
the maintenance of interproxiamal gingival health. J. Periodontol., v.46, n.12, p.745-7,
1975.

47
6 6 E EX XA AM ME E C CL L N NI IC CO O E E
T TR RA AT TA AM ME EN NT TO O N N O O I IN NV VA AS SI IV VO O



Neste captulo vamos tratar de alguns procedimentos que devem ser
realizados em conjunto com um exame mais completo. Os procedimentos aqui abordados
tambm servem para dar uma prtica alternativa aos profissionais que trabalham em
servio pblico com grande demanda e poucos recursos.
Uma vez que as leses cariosas s se iniciam onde h fraca atrio
mecnica, a busca por tais locais deve ser um ponto bsico em qualquer exame
odontolgico. Tendo feito sua localizao, saberemos onde aplicar o tratamento e tambm
o ponto onde o estmulo da dor atua. Para fins didticos, podemos dividir as faces dentais
em dois grupos: (1) faces lisas (vestibular, lingual e proximais) e (2) faces com sulcos e
fissuras (oclusais, teros oclusais das faces vestibulares e linguais de molares e os
cngulos). As reas de fraca atrio mecnica se localizam, no grupo 1, junto da margem
gengival, e , no grupo 2, na regio dos sulcos e fissuras. A presena de processo carioso
ativo nas faces do grupo 1 causa, ao mesmo tempo, gengivite e isso nos d um eficaz
parmetro clnico para que o sangramento gengival sondagem para as leses ativas..
Uma vez que a placa espessa se forma aps 24 h sem higienizao (Le, 1970), a leso
cariosa se forma (a nvel ultraestrutural) aps dois dias de ao da placa espessa (Thylstrup
et al., 1989) e o sangramento estimulado da gengiva ocorre aps uma semana de ao da
placa dental (Le et al., 1965), tem-se que o sangramento gengival sondagem um forte
indicador de que h leso cariosa ativa, mesmo que no se consiga ver clinicamente.
Assim, no necessrio tentar remover a placa e diagnosticar as reaes do esmalte, o que
demanda boas condies de iluminao e acesso. J para as faces oclusais, a presena de
placa espessa sondagem e as reaes do esmalte sero os parmetros clnicos.
Para realizar o exame, ser necessrio estar de posse do seguinte
instrumental:
esptula de madeira, ou espelho bucal nos locais onde h disponibilidade;
48
palito de dente, ou sonda periodontal nos locais onde h disponibilidade;
e espelho pequeno convencional.
A sonda periodontal (ou palito dental) deve ser passada no tero cervical da
coroa de todos os dentes, procurando por placa espessa (Fig. 37) e depois por sangramento
gengival (Fig.s 38 e 39). Em alguns pontos o sangramento pode no aparecer
imediatamente aps a sondagem e demorar alguns segundos. A presena de sangramento
gengival sondagem indica que aquela rea vem sendo m higienizada h, pelo menos,
uma semana. A placa espessa pode estar presente ou no, mas o que importa identificar
todos os stios dentais com gengivite. A identificao da placa espessa vai ajudar no
acompanhamento dos resultados do tratamento nas prximas sesses clnicas.
O uso do sangramento gengival sondagem um parmetro clnico muito
mais prtico do que tentar identificar se h mancha branca ativa ou inativa de esmalte.
Salvos os casos em que a gengivite no de origem da ao da placa dental (alergia
medicamentosa, por exemplo), se h sangramento gengival, h um processo carioso ativo
que deve ser tratado. A cura ser indicada pela ausncia de sangramento gengival
sondagem.
Nas faces oclusais, a sonda deve ser passada a fim de procurar por placa
espessa. Caso seja necessrio, remove-se a placa para diagnosticar as reaes de esmalte e
dentina.


Fig. 37. Uso do palito dental para Fig. 38. Uso da sonda periodontal para
identificar placa espessa. verificar a sade gengival.

Para agilizar o exame, pode-se usar uma notao dental simplificada (ver
quadro1). Sempre se deve registrar onde h placa espessa e sangramento gengiva. A ficha
49
clnica deve ter espao para inserir estas informaes. Alguns smbolos podem ser usados
para identificar de maneira rpida as faces dentais (vestibular = V; lingual = L; palatal = P;
oclusal = O; mesial = M; distal = D; papila gengival = PAP) .


Fig. 39. Sangramento gengival sondagem


Para as faces oclusais e proximais, utiliza-se os critrios das tabelas C1 e
D1, respectivamente.

Quadro 1. smbolos para identificao de placa espessa, sangramento gengival, leso
cariosa de esmalte e hemi-arco dental

SMBOLO SIGNIFICADO

S+ sangramento gengival sondagem
S+ PAP sangramento gengival sondagem na papila
P placa espessa

Leso de esmalte
MA leso de mancha branca ativa
MI leso de mancha branca/amarronzada inativa
Hemi-arco dental

indica os dentes da parte superior direita;
indica os dentes da parte superior esquerda;
indica os dentes da parte inferior esquerda;
indica os dentes da parte inferior direita.



50
EXEMPLO DE ANOTAO NA FICHA

65 S+PAP, 32 PS+V = significa sangramento na papila entre
os dentes 5 e 6, sangramento e placa espessa na face V dos dentes 2 e 3
do lado superior direito.

T TR RA AT TA AM ME EN NT TO O N N O O- -I IN NV VA AS SI IV VO O


Nesta seo, abordaremos de o tratamento da atividade cariosa de maneira
bastante objetiva e um tanto seca. O ponto bsico que o profissional reconhea a
necessidade imperiosa de aprimorar a atrio mecnica, mesmo que se opte por filosofias
de tratamento que no dispensam uma abordagem diettica, microbiolgica, psicolgica ou
o que seja. Este tratamento baseado em 3 princpios:

- educao de pais, crianas e adolescentes para que entendam a doena crie como
uma patologia localizada;
- treinamento de como realizar uma tcnica de escovao que combata a formao de
placa espessa e a inflamao gengival, acompanhando os pacientes ao longo do tempo;
- interveno profissional com procedimentos no-operatrios.

Para que o tratamento seja empregado com sucesso imprescindvel que os
profissionais entendam a o processo carioso de acordo com os seguintes princpios (ver
referncias bibliogrficas):
a leso cariosa causada por bactrias presentes na cavidade oral, no havendo
importncia significativa para nenhum tipo de bactria. Condies que favorecem o
acmulo, e no apenas a formao, de placa bacteriana sobre os dentes tornam as bactrias
do fundo da placa produtoras de cido, levando descalcificao do dente;
as foras de frico aplicadas sobre as superfcies dentrias pram a progresso das
leses cariosas, enquanto que o flor apenas faz com elas progridam mais lentamente. Os
acares da dieta, por outro lado, aceleram o avano dessas leses;
51
o verdadeiro tratamento ou a preveno das leses cariosas deve ser feito atravs da
remoo da placa espessa com algo que friccione os dentes; as pastas dentais so
dispensveis;
as leses cariosas entre os dentes se formam pelo formao de placa espessa junto da
gengiva papilar e podem ser paralisadas apenas com escovao (uma vez ao dia), sem uso
de fio dental;
com as escovas dentais velhas pode-se ter os mesmo resultados que com as escovas
novas;
todas as pessoas precisam ser informadas sobre onde colocar a escova dental durante a
escovao, devendo-se salientar que a pasta de dente d uma falsa idia de limpeza nos
locais onde a escova no atingiu.
Aps realizados o exame clnico e o plano de tratamento, a primeira seo
de tratamento de incluir o ensino da correta tcnica de higienizao dental.

TCNICA DE ESCOVAO

O treinamento em escovao est baseado nas seguintes etapas (fig. 40):
identificao e demonstrao para o paciente dos locais onde a gengiva sangra
sondagem e onde se encontra placa espessa;
ensino da tcnica de escovao, sem uso de pasta de dente, aplicando a escova nos
teros gengivais dos dentes e, nos dentes posteriores, tambm nas faces oclusais. Para
molares em erupo, a escova deve ser aplicada transversalmente face oclusal;
pincelagem da pasta de dente nas faces de fora dos dentes e na lngua;
realizao da tcnica de escovao pela criana ou por seu responsvel, supervisionada
pelo Dentista.




52



Fig. 40. Instruo de higiene oral. A, demonstrao da tcnica para o paciente. B,
posicionamento correto da escova. C, sangramento gengival provocado pela escovao
correta em rea de leso ativa. D, escovao supervisionada. E, quantidade de detifrcio
indicada. F, quantidade adequada de espuma para no prejudicar a visualizao da
escovao.
O movimento de vai-e-vm pode ser ensinado, por ser mais simples e
conseguir o melhor resultado em menor tempo. Quando aplicada sem fora excessiva, no
causa retrao gengival. A escova pode ser apoiada no tero gengival, seguida da
realizao de movimento horizontal em cada dois dentes por trs segundos. Repete-se o
53
mesmo procedimento para todas as faces lisas de todos os dentes seguido da aplicao da
escova (tambm com movimento de vai-e-vm) nas faces oclusais.
O uso da pasta dental , muitas vezes, extremamente prejudicial para o
resultado do tratamento, principalmente em crianas e pessoas de pouca instruo. Uma
boa ttica indicar uma escovao seca uma vez ao dia e outras escovaes estticas (com
pasta dental) quando o paciente achar conveniente. Este um detalhe bastante simples, mas
que pode trazer resultados bastante satisfatrios em curto espao de tempo. A idia de que
o declnio da prevalncia de leses cariosas no mundo foi devido ao uso de produtos
fluoretados leva os dentistas a pensar que a pasta dental indispensvel, quando no ; e,
alm disso, muitas vezes, seu uso dificulta a visualizao do paciente e leva pessoas de
baixo nvel scio-econmico a no realizar a escovao quando no podem comprar o
produto.
Muitas pessoas associam a baixa freqncia de escovao ao mau hlito.
Este causado pela produo de compostos sulfricos volteis (CSV), decorrente da
degradao de aminocidos com enxofre pelas bactrias anaerbicas bucais. Entretanto, foi
mostrado que a quantidade mais significativa dessas bactrias est localizada na lngua.
Kleingerg & Codipilly (2000), num estudo clnico, mostraram que a reduo de CSV, em
pacientes com mau hlito, foi da ordem de 5% aps escovao com gua, 25% aps
escovao com dentifrcio e 70% aps escovao da lngua. No dorso da lngua,
principalmente no tero posterior, h a formao de placa espessa (saburra lingual) -
principal causa do mau hlito que, uma vez removida, o hlito bucal no fica prejudicado
por uma baixa freqncia de escovao diria (uma vez). Uma esptula de madeira
quebrada em uma de suas extremidades, para produzir um trmino em bisel, pode ser usada
para remover a saburra lingual.
Outro ponto que deve ser enfatizado com relao conservao da forma
das cerdas das escovas. No geral, se tem aconselhado que as escovas devem ser trocadas
quando as cedas deformam, o que ocorre, em mdia, aps cerca de trs meses de uso. Para
quem dispe de recursos, isto realmente uma prtica aconselhvel. Entretanto, muitas
vezes o profissional atribui o mau resultado da higienizao dental ao estado das cerdas da
escova, o que no deve ser feito, pois mesmo escovas com cerdas deformadas podem ter a
mesma eficcia na remoo de placa dental que escovas novas (Daly et al., 1996). Alm
54
disso, muitas vezes crianas de baixo nvel scio-econmico so desencorajadas, pelos
profissionais, a escovar os dentes por usarem escovas velhas e deformadas. Isto no impede
o sucesso do tratamento. Tomadas as devidas compatibilidades entre tamanho da escova e
cavidade bucal do paciente, a tcnica de escovao corretamente ensinada, com pouca
fora, pode ser bastante eficaz com qualquer tipo de escova dental (Sousa, 1998).

MTODO DE RECHAMADA DOS PACIENTES

O agendamento do retorno do paciente muito importante para monitorar o
progresso do tratamento. No geral, quanto pior a resposta do paciente educao em higiene
bucal, maior a freqncia dos retornos.
Freqncia dos retornos
INICIAL: duas consultas com intervalo de uma a duas semanas;
2 ETAPA: intervalo de um ms
3 ETAPA: intervalo de trs meses
4 ETAPA: intervalo de seis meses

O sistema de marcao tem, aps a primeira visita com intervalo de um ms, sua
freqncia aumentada caso no haja as seguintes condies:
presena de sangramento gengival papilar sondagem;
presena de placa dental espessa na face oclusal onde haja leso cariosa ativa;
presena de sangramento gengival sondagem onde haja leso cariosa ativa
Os retornos vo gradativamente sendo feitos em intervalos de um, trs e seis
meses, caso no sejam encontradas as condies acima citadas. As intervenes no invasivas
profissionais em cada retorno so listadas abaixo. A aplicao de flor s deve ser indicada caso
o paciente no apresente evoluo aps a primeira visita ou nos casos em que no h formas de
conseguir a realizao de uma escovao eficiente por dia ou a cada dois dias. Estas situaes so
55
comuns em casos de crianas que passam por dificuldades emocionais/psicolgicas e/ou sociais
no ambiente familiar e de pacientes especiais. Persistncia da atividade de leses oclusais aps
vrios retornos indicariam a aplicao de selante oclusal, pela tcnica no invasiva.

INTERVENO PROFISSIONAL
reforo da educao em escovao;
realizao de escovao;
aplicao de flor tpico.

Os casos em que o tratamento restaurador indicado so listados na tabela 6. Nos
primeiros questionamentos sobre tratamento restaurador se dizia que restaurao no cura crie
e que no adianta realizar uma restaurao num ambiente oral doente. Uma vez que tenha se
formado uma cavidade retentiva, a nica maneira de inativar o processo pela realizao de uma
restaurao. Sendo a doena crie uma patologia localizada, a restaurao realmente promove o
tratamento nesses casos. Assim como uma escovao na face oclusal no pode inativar um
processo carioso na face vestibular do mesmo dente, uma restaurao tambm no pode faz-lo.
O que mais importante reconhecer a necessidade de um exame clnico que diagnostica todas
as reas com atividade cariosa e saber escolher os casos que podem ou no ser tratados apenas
por procedimentos no invasivos. As leses de esmalte com o esmalte adjacente socavado so
indicadas para restaurao porque uma cavidade retentiva esperada se formar com as prprias
foras da mastigao, reativando o processo carioso, que, nesses casos, aps a fratura do esmalte,
vem acompanhado de dor provocada. Tem-se na eminncia, ento, uma situao clnica com a
mesma quantidade de destruio dental, porm complicada pela sintomatologia dolorosa e
inflamao pulpar.
A seqncia de fotos da figura 41 ilustra casos tratados no invasivamente.
Neste captulo procuramos discutir os pontos indispensveis do exame
clnico e do tratamento da atividade das leses cariosas. O profissional deve sempre
procurar diagnosticar a atividade da doena nos seus pacientes e estimular uma melhor
atrio nessas reas, a despeito de se achar importante ou no a aplicao de fluoretos e/ou
antimicrobianos, aconselhamento diettico, etc. Pela praticidade e pelo baixo custo dos
56
procedimentos aqui discutidos, sua aplicao em servios pblicos de sade bucal
extremamente vivel. So bastante comuns os postos pblicos de assistncia odontolgica
onde se diz que aqui s se faz extrao, devido falta de condies para realizar
restauraes e at mesmo, em muitos casos, no h foco de luz nem micromotor. Mesmo
nestas condies precrias, o diagnstico e o tratamento no invasivo das leses cariosas
podem ser realizados com sucesso, permitindo uma valiosa prestao de servio
comunidade e, assim, tambm, dando mais dignidade ao trabalho do profissional de
Odontologia.




Fig. 41. Casos tratados no invasivamente. A, paciente com abundante sangramento gengival
sondagem no momento da primeira consulta. B, mesmo paciente de A aps uma semana da
instruo de escovao (seta indica leso inativada). C, leses de esmalte e de dentina inativadas
(setas). E, leses dentinrias inativadas, sendo uma ainda com colorao amarelada (seta).





57
Tabela 6. Casos indicados para tratamento restaurador
Faces lisas livres (vestibulares e linguais)
- leses dentinrias cavitrias retentivas;
Faces proximais
- crista marginal oclusal com todo o esmalte socavado (escurecido);
- leso dentinria cavitria nas ameias.
Faces oclusais
- leses de esmalte, cavitrias ou no, com o esmalte adjacente socavado em, pelo
menos, metade da distncia entre o centro da face oclusal e a ponta de cspide
(cspide tipo II);
- leses dentinrias com cavidade detectada pela sonda e com o esmalte adjacente
socavado em, pelo menos, metade da distncia entre o centro da face oclusal e a
ponta de cspide;
- leso dentinria cavitria retentiva diagnosticada a olho nu.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

CARVALHO, J.C., EKSTRAND, K.R., THYLSTRUP, A. Dental plaque and dental
caries on occlusal surfaces of first permanent molars in relation to stage of
eruption. J. Dent Res., v.68, p.773-779, 1989.
CARVALHO, J.C., EKSTRAND, K.R., THYLSTRUP, A. Results after 1 year of
non-operative occlusal caries treatment of erupting permanent first molars.
Community Dent. Oral Epidemiol., v.19, p.23-28, 1991.
CATON, J. et al. Effects of personal oral hygiene and sub-gingival scaling on
bleeding interdental gingiva. J. Periodontol., v. 60, p. 84-90, 1989.
DALY, C.G., CHAPPLE, C.C., CAMERON, A.C. Effect of toothbrush wear on
plaque control. J. Clin. Periodontol. , v.23, p.45-49, 1996.
EKSTRAND, K.R., BRUUN, G., BRUUN, M. Plaque and gingival status as
indicators for caries progression on approximal surfaces. Caries Res., v.32,
p.41-45, 1998.
58
KLEINBERG, I., CODIPILLY, M. Cysteine challenge testing as a method of
determining the effectiveness of oral hygiene procedures for reducing oral
malodor. J. Dent. Res., v.79, spec. issue, p.425, 2000. (abstract 2253).
LE, H. A review of the prevention and control of plaque. IN: MCHUGH, W.D.
Dental plaque. London: Livingstone, 1970. p.259-270.
LE, H., THEILADE, E., JENSEN, S.B. Experimental gingivitis in man. J.
Periodontol., v.36, p.177-187, 1965.
OHERIR, T.E., SUVAN, J.E. Dry brushing lingual surfaces first. J. Am. Dent.
Assoc., v.129, p.614, 1998.
SOUSA, F.B. Tratamento de gengivite papilar com tcnica de escovao horizontal.
Anais da 15 Reunio Anual da SBPqO, guas de S. Pedro, set. 1998, p. 145,
H005.
THE NEX METHOD: a program for dental health care. 4.ed Nex Municipal
Dental Health Service, May 1993.
THYLSTRUP, A., BRUUN, C., HOLMEN, L. In vivo caries models - mechanisms
for caries initiation and arrestment. Adv. Dent. Res., v.8, p.144-157, 1994.
THYLSTRUP, A., BRUUN, C. The use of dentifrices in the treatment of dental
caries. IN: EMBERY, G., RLLA, G. Clinical and biological aspects of
dentifrices. Oxford: New York, 1992, 366 p. p. 131-143.
THYLSTRUP, A. Clinical evidence of the role of pre-eruptive fluoride in caries
prevention. J. Dent. Res., v.69, p.742-750, 1990.
THYLSTRUP, A. et al. Promoting changes in clinical practice. Treatment time and
outcome studies in a Danish public child dental health clinic. Community Dent.
Oral Epidemiol., v.25, p.126-134, 1997.