uso no Departamento de Diagnsticos por Imagem do Hospital Israelita Albert Einstein.
Verso eletrnica atualizada em fev/2012
Finalidade Este manual tem fins didticos para auxiliar o uso apropriado do meio de contraste iodado com fins diagnsticos, tendo como base o conhecimento atual. No tem como objetivo estabelecer regras rgidas ou ditar normas inflexveis, considerando que a medicina no uma cincia exata.
Tipos de Contraste Contraste iodado de alta osmolalidade: so contrastes com osmolalidade muito superior ao do plasma (de 6 a 8 vezes), compostos pelos contraste inicos. Esto associados a maior risco de efeitos adversos.
Contraste iodado de baixa osmolalidade: so contrastes com menor osmolalidade que o grupo anterior, porm, so 2 a 3 vezes mais osmolales que o plasma. Na sua grande maioria so contrastes no inicos.
Contraste iodado isosmolar: contrastes com osmolalidade igual ao do plasma e, teoricamente, com menor risco de reaes adversas, principalmente de nefropatia induzida pelo contraste. Entretanto, os estudos tm sido contraditrios e no tm demonstrado vantagens definitivas em relao a todos os contrastes de baixa osmolalidade e, portanto, este manual aguardar estudos mais conclusivos sobre este tema.
De rotina, em nosso servio, so utilizados contrastes de baixa osmolalidade no inicos.
Efeitos adversos ao meio de contraste A incidncia global de reaes adversas ao contraste no inico estimada em 1 a 3%, e em 0,04%, quando consideradas somente as reaes graves (Katayama, H. Radiology 1990 175:621).
Reao anafilactide: As reaes ao contraste so idnticas a reaes anafilticas a drogas ou a alrgenos, porm, como no se estabeleceu uma resposta anticorpo-antgeno, chamamos de reao anafilactoide. O tratamento o mesmo da reao anafiltica.
Classificao das reaes alrgicas e tratamento proposto: Tipo Descrio Tratamento Leve Reao limitada e sem progresso: nusea, vmito, tosse, calor, cefalia, tontura, tremores, alterao do gosto, coceira, palidez, rubor, calafrios, suor, nariz entupido, inchao facial e nos olhos, ansiedade Observao Tratamento sintomtico se necessrio Moderada Maior intensidade dos sintomas Sinais sistmicos
Ver necessidade de acionar a equipe de apoio (cdigo amarelo ou correspondente) Grave Risco de vida:
Edema larngeo (acentuado ou rapidamente progressivo), arresponsividade, parada cardiorrespiratria, convulses, hipotenso acentuada, arritimias com manifestao clnica Tratamento agressivo
Equipe de apoio (cdigo amarelo ou cdigo azul no caso de parada cardirrespiratria).
Hospitalizao
Outros tratamentos: Os seguintes medicamentos so padronizados para o tratamento das reaes adversas e podem ser achados no kit de reao alrgica ou no carrinho de parada, conforme descrito em documentos especficos:
Medicamento Dose Via Indicao O 2 6 a 10 L/min Mscara Sempre que houver qualquer sintoma respiratrio, alterao cardiovascular e convulso Adrenalina (1:1.000) 0,1 a 0,3 mL (mg) 0,01 mL (mg)/kg em crianas Repetir: 3 a 5 min Mx. 3 doses SC/IM Reaes alrgicas moderadas extensas ou em progresso ou associadas a alterao sistmica. Edema larngeo inicial ou broncoespasmo sem resposta a medicamento inalatrio Adrenalina (1:10.000) 1 a 3 mL (0,1 a 0,3 mg) 0,1 mL/kg (0,01 mg/kg) em crianas IV Edema larngeo, reaes graves, com alteraes sistmicas. Necessidade de resposta mais rpida que SC. Difenidramina (Benadryl ) 25 a 50 mg (adulto) 1 a 2 mg/kg (crianas) VO/IM/IV Reaes alrgicas leves ou moderadas que necessitem
Nefropatia induzida pelo contraste No existe um padro de definio para nefropatia induzida pelo contraste, sendo as duas mais aceitas:
a) Aumento de 25% do valor da creatinina srica de pacientes com valor de base menor que 1,5 mg/dL, dentro de 72h; b) Aumento de 1,0 mg/dL da creatinina srica se o valor de base for maior que 1,5 mg/dL, dentro de 72h; c) Aumento de 0,5 mg/dL da creatinina srica dentro de 48 h da injeo do contraste.
Patognese Ainda no totalmente compreendida. Efeitos renais ocorrem com o uso de todos os tipos de contraste (alta e baixa osmolalidade e isosmolares). Sugere-se como fatores alterao da hemodinmica renal (vasoconstrio) e toxicidade tubular direta.
A creatinina srica geralmente aumenta dentro das primeiras 24 h, apresenta um pico dentro de 96 h e, geralmente retorna ao valor de base entre 7 e 10 dias.
Fatores de Risco 1. Doena renal pr-existente (Cr >1,5 mg/dL); 2. Diabetes mellitus; 3. Desidratao; 4. Doena cardiovascular; 5. Idade avanada (>70 anos); 6. Mieloma mltiplo; 7. Hipertenso; 8. Hiperuricemia; 9. Uso de drogas nefrotxicas. tratamento como urticria e edema facial Fexofenadina (Al legra D) 60 mg (12/12h) VO Reaes alrgicas leves ou prescrio ambulatorial Salbutamol (Aerolin) 2 a 3 puffs Inalatria Edema larngeo leve ou broncoespasmo Soro fisiolgi co ou Ringer lactato 500 mL IV Hipotenso Atropina 0,6 a 1 mg IV, repetir a cada 3-5 min, mx 3 mg 0,02 mg/kg (crianas) mx 0,6 mg/dose, mx 2 mg IV Hipotenso com bradicardia (reao vagal) Diazepam (Valium) 5 mg IV Convulso
Rotina para triagem de pacientes externos (Unidade de Pronto Atendimento e Ambulatoriais) Identificar pacientes com risco para nefropatia induzida pelo meio de contraste, nos quais ser obrigatrio dosar Creatinina srica:
* Resposta positiva para qualquer das seis perguntas:
1. Algum j te disse que voc tem problema renal? 2. Algum j te disse que voc tem protena na urina? 3. Voc tem presso alta? 4. Voc tem diabetes? 5. Voc tem gota? 6. Voc j realizou cirurgia renal?
(questionrio de Choyke*: resposta negativa para todas indicam chance de Creatinina srica normal em 94%).
Com o resultado da Creatinina srica:
1. Calcular a Taxa de Filtrao Glomerular estimada (utilizar frmula de Cockroft-Gault**)
2. Com o resultado da TFGe, utilizar o seguinte protocolo:
Alto risco Risco intermedi rio Baixo risco TFGe(ml/min) <30 30-60 >60 Uso de contraste IV evitar ponderar usar Hidratao oral - Iniciar no dia anterior ao exame Iniciar no dia anterior ao exame Hidratao IV internados - SF 1mL/kg por 24hs iniciando 12hs antes do exame Soluo salina 0,45% se tiver ICC opo: Bicarbonato +
- Hidratao IV externos - 250 mL SF rpido antes e depois do exame opo: Bicarbonato +
-
N-acetilcistena (opcional*) - 600 mg VO 2x/dia iniciando no dia anterior at 48 h aps o exame - Medicaes nefrotxi cas - Descontinuar pelo menos 48 h antes at 48 h depois do exame se no houver evidncia de nefropatia induzida por contraste - seguimento - Creatinina srica em 24-48hs -
+ Bicarbonato: 154 mL de bicarbonato de sdio 8,4%, diludo em 846 mL de soro glicosado 5% (na prtica: pegar 1000 mL de SG5%, desprezar 150 mL e repor este mesmo volume por bicarbonato de sdio 8,4%). Esta soluo deve ser administrada por via venosa da seguinte forma: - 3 mL/kg/hora 1 hora antes do exame; - 1 mL/kg/hora 6 horas aps a injeo do contraste iodado.
Cuidado ao prescrever volume para pacientes com restrio hdrica e cardiopatias.
3. Uso de n-acetilcistena via oral opcional, utilizada geralmente em pacientes externos com tempo hbil, conforme receiturio em anexo:
obs: no recomendamos o uso de n-acetilcistena por via venosa, devido a inexistncia de apresentao adequada para esta finalidade.
4. Se possvel, ingerir bastante lquido na vspera e no dia do exame.
Seguir o seguinte protocolo:
* N-acetilcistena: anti-oxidante, cujo efeito na reduo do risco de nefropatia induzida pelo contraste controverso. Entretanto, o seu uso simples e de baixo custo, com poucas contra-indicaes. Alternativa IV: 150 mg/kg por 30 minutos, seguido de 50 mg/kg por 4 horas. Metformina
O uso da metformina no aumenta o risco da nefropatia induzida pelo contraste. O risco da utilizao do contraste a induo de reduo da funo renal, que pode acarretar em diminuio da eliminao deste medicamento, que tem 90% de sua depurao pelos rins. Isto pode aumentar o risco para desenvolver acidose ltica. Recomenda-se que este medicamento seja suspenso por 48 h aps a injeo do contraste iodado.
Pacientes com boa funo renal e sem fatores de risco para acidose ltica podem reintroduzir o medicamento aps 48h.
Em pacientes com algum fator de risco ou com disfuno renal prvia deve-se assegurar que no houve nefropatia induzida pelo contraste antes de se reintroduzir o medicamento.
Fatores de risco para desenvolvimento de acidose ltica: 1. Disfuno heptica; 2. Alcoolismo; 3. Insuficincia cardaca; 4. Isquemia miocrdica; 5. Insuficincia vascular perifrica; 6. Sepsis ou infeco grave.
Pacientes em dilise Pacientes sem funo renal residual, em dilise, no tm contra- indicao ao uso do contraste. A preocupao passa ser a sobrecarga volumtrica associada ao uso do contraste, que tem efeito osmtico. Caso no haja insuficincia cardaca prvia, no necessrio realizar dilise urgente. Nosso servio recomenda que a dilise seja feita dentro das 24 horas aps o uso do contraste. Pacientes com funo renal residual tm alto risco para desenvolver nefropatia induzida pelo contraste, no sendo recomendado o seu uso.
Utilizao do contraste iodado em situaes especficas:
rgo / condio Reao Recomendao Pulmo Broncoespasmo Evitar contraste em pacientes com doena obstrutiva de vias areas (incluindo asma e DPOC) Funo Renal Nefropatia induzida Vide item especfico Corao Sobrecarga volmica Usar menor volume possvel menor fluxo de injeo Evitar em ICC CF III e IV
Doenas Tireoidianas Exacerbao de hipertireoidismo, especial ateno para bcio nodular atxico e prematuros e neonatos Evitar contraste em hipertireoidismo e bcio Em prematuros, testar funo tireoidiana 10 dias aps injeo (hipotireoidismo) Mieloma mltiplo Ligao proteica com maior risco de nefropatia Utilizar contraste no inico (parece no haver aumento do risco) Importante hidratao Doenas auto-imunes Ativao do complemento com exacerbao dos sintomas Corticoide 24 48 horas antes do contraste Anemia Falciforme Crise de falcizao Contraindicao para injeo arterial Pode-se utilizar contraste no inico venoso, caso esteja bem controlado e com funo renal boa Feocromocitoma Crise hipertensiva Utilizar profilaxia: fentolamina 0,5 mg/min Miastenia Gravis Exacerbao e induo de crise miastnica Evitar o uso do contraste Gravidez Passagem transplacentria muito pequena, mas no h evidncia comprovada da segurana do uso Utilizar somente em casos bem indicados Consentimento informado Lactao Absoro pelo lactente de 0,2% da dose Provavelmente sem efeito adverso No necessrio, mas como precauo, pode-se suspender aleitamento por 24h (armazenar leite antes da injeo)
Extravasamento Cutneo do Meio de Contraste A maioria dos casos tem volume menor que 10 mL, sendo rapidamente absorvidos. Mesmo grandes volumes (100 a 150 ml) so bem tolerados e a reabsoro ocorre entre 1 e 3 dias.
1. Tratamento inicial: elevar a extremidade afetada acima do nvel do corao; gelo por 15 a 30 minutos (depois 3X/dia; 1 a 3 dias consecutivos); observao por 2 a 4 h (se volume maior que 10 mL); avisar o mdico que fez a solicitao do exame conforme avaliao inicial e evoluo desfavorvel no perodo de observao;
2. Consulta imediata a especialista em cirurgia plstica se: volume maior que 30 mL inico ou 100 mL de no inico;
bolha no local do extravasamento; alterao da perfuso (reduo do enchimento capilar local ou distal ao stio onde foi feita a injeo); alterao de sensibilidade distal ao local de injeo.
3. Outras orientaes: Recomenda-se entrar em contato periodicamente com o paciente at o mesmo referir resoluo completa da leso e certificar-se de que o paciente observe e relate: dor residual; bolha no local; vermelhido cutnea ou mudana de cor da pele no local; endurecimento/retrao cutnea no local da injeo; alterao da temperatura (frio ou calor) no stio do extravasamento (pedir para que compare com rea normal no outro membro); mudana de sensibilidade.
*Choyke PL, et al. Determination of serum creatinine prior to iodinated contrast media: is it necessary in all patients? Tech Urol 1998;4:65-69.
**(dica: existem calculadoras online e para smartphone) Frmula
Apndice: orientaes de tratamentos das principais reaes agudas ao contraste
URTICRIA Leve, Transitria Observao Moderada, persistente Difenidramina (Benadryl) 25 a 50 mg (adulto) 1 a 2 mg/kg (crianas) Acentuada Adrenalina 1:1.0000,1 a 0,3 mL (mg) IM 0,01 mL (mg)/kg em crianas Repetir: 3 a 5 min Mx. 3 doses
BRONCOESPASMO Considerar chamar equipe de apoio O 2 6 a 10 L/min Mscara Salbutamol (Aerolin) 2 a 3 puffs via inalatria Adrenalina 1:1.000 0,1 a 0,3 mL (mg) IM 0,01 mL (mg)/kg em crianas Repetir: 3 a 5 min Mx. 3 doses
EDEMA LARNGEO Chamar equipe de apoio O 2 6 a 10 L/min Mscara Adrenalina 1:1.000 0,1 a 0,3 mL (mg) IM 0,01 mL (mg)/kg em crianas Repetir: 3 a 5 min Mx. 3 doses ou (quadro mais grave): Adrenalina 1:10.000 IV 1 a 3 mL (0,1 a 0,3 mg) 0,1 mL/kg (0,01 mg/kg) em crianas
HIPOTENSO Considerar chamar equipe de apoio Elevar membros inferiores O 2 6 a 10 L/min Mscara Soro fisiolgico ou Ringer lactato IV rpido Adrenalina 1:10.000IV 1 a 3 mL (0,1 a 0,3 mg) 0,1 mL/kg (0,01 mg/kg) em crianas
REAO VAGAL (HIPOTENSO COM BRADICARDIA) Considerar chamar equipe de apoio Elevar membros inferiores O 2 6 a 10 L/min Mscara Atropina 0,6 a 1 mg IV, repetir a cada 3-5 min at 3 mg 0,02 mg/kg (crianas) mx 0,6 mg/dose, at 2 mg Soro fisiolgico ou Ringer lactato IV rpido
REAO ANAFILACTIDE Acionar equipe de apoio Aspirar via area conforme necessidade Elevar membros inferiores se hipotenso O 2 6 a 10 L/min Mscara Adrenalina 1:10.000 IV 1 a 3 mL (0,1 a 0,3 mg) 0,1 mL/kg (0,01 mg/kg) em crianas Soro Fisiolgico ou Ringer Lactato IV rpido Difenidramina (Benadryl) 25 a 50 mg (adulto) 1 a 2 mg/kg (crianas)