4.

Principios de toxicologa

4.1 Definicin de trminos

4.2 Divisiones

4.3 Agentes txicos

4.4 Etapas de la accin txica

4.5 Toxocintica

4.6 Toxodinamia

4.7 Efectos Txicos

4.8 Tratamiento de las Intoxicaciones con Productos Qumicos

4.9 Antdotos

Paracelso (1493-1541 a. D.C) fue quien postul que todas las sustancias
pueden ser venenos; su dosificacin hace la diferencia para que se comporte
como veneno o un remedio; con esta afirmacin estableci una de las
premisas actuales de la toxicologa, la relacin dosis respuesta.

Es evidente la importancia que ha tenido para el desarrollo
de la humanidad el trabajo desempeado por el hombre,
porque influye en el bien individual y colectivo, ejercitando
su potencial natural y llegando a constituir la verdadera
riqueza de un pas.

Cualquiera que sea nuestro enfoque, observamos
permanentemente las manifestaciones del esfuerzo fsico e
intelectual que el hombre realiza a travs de su trabajo, y
apreciamos la transformacin de los recursos naturales
hasta dar lugar a ciudades.

Sin embargo, la actividad humana puede afectar el valor ms preciado del
hombre, la salud. El propsito de este documento es hacer hincapi, en que
se deben conocer los mecanismos, por medio de los cuales las sustancias
qumicas, pueden causar dao, cuando no se tienen los conocimientos
mnimos necesarios para su manipulacin segura, previniendo as accidentes
y/o incidentes.


4.1 Definicin de trminos

Frmaco: Toda sustancia natural o sinttica que tenga alguna
actividad farmacolgica, que se identifique por sus
propiedades fsicas, qumicas o acciones biolgicas y
que rena las condiciones apropiadas para ser
empleada como medicamento o ingrediente activo del
mismo.

Xenobitico: Es un producto qumico externo a un organismo vivo
(frmacos, productos industriales, pesticidas,
contaminantes ambientales, alcaloides, toxinas,
vitaminas, hormonas etc.) que ingresa por cualquier
va, produciendo una alteracin en la estructura de los
tejidos, en las clulas o en su mecanismo de
funcionamiento; ya sea perjudicial o benfico.

Toxicidad: Se le define como la capacidad relativa que tiene una
sustancia o compuesto para ocasionar daos al
organismo mediante efectos qumicos y biolgicos
adversos. Esta capacidad depende de varios factores,
entre los que destaca la cantidad del xenobitico que
se haya absorbido, el tiempo de exposicin y la
naturaleza del individuo.

Toxicologa: Es la ciencia que estudia la forma en que afectan las
sustancias al organismo (rganos, tejidos, clulas y
molculas) causando un dao, ya sea reversible o
irreversible.

Toxina: Es un conjunto de protenas capaces de ocasionar una
respuesta toxicolgica.

Toxn: Sustancia que manifiesta efectos dainos que ponen
en peligro la vida de los individuos.

Intoxicacin: Es el resultado, de una interaccin no deseada de una
sustancia peligrosa y el organismo, causando un dao
y una alteracin fisiolgica.

a) Intoxicacin aguda: Los efectos aparecen dentro de las primeras 24 horas
despus de la exposicin.
b) Intoxicacin sub-aguda: Requiere ms de una exposicin (ms de 1 mes)
y tiene un menor grado de severidad.
c) Intoxicacin sub-crnica: Se requiere de exposiciones repetidas durante
un corto plazo (1-3) y con efectos ms severos.
d) Intoxicacin crnica: Es la derivada de la absorcin repetida de un txico
durante un largo tiempo (>3 meses), causando efectos severos e
irreversibles.

LD50: Es la dosis a la cual una sustancia causa la muerte a la mitad (50%) de
una poblacin de animales (ya sea ratas o ratones, en algunos casos se han
reportado valores en humanos) en estudio antes de los 14 das.

LC50: Es la concentracin de una sustancia (aplicada una sola vez), que
causa la muerte a la mitad (50%) de una poblacin de animales (ya sea ratas
o ratones, en algunos casos se han reportado valores en humanos) en
estudio.

IDLH IPVS (inmediatamente peligroso para la vida y la salud): Es la
cantidad de producto que un individuo NO ocupacionalmente expuesto puede
recibir en un lapso de 30 minutos y que no dejar lesiones o efectos de dao
biolgico.

TLV-TWA - Threshold Limit Value, Times Weighted Average: Es la
concentracin promedio mxima a la que se puede exponer una persona
normal, ocupacionalmente expuesta, durante una jornada de trabajo de 8
horas diarias, 5 das a la semana.

CPT: cantidad ponderada en el tiempo, Mxico.
MAK: Maximun Arbeitsplatz Konzentration, Alemania.
ME: Valeurs des Moyennes d' Exposition, Francia.

TLV-STEL - Threshold Limit Value, Short Term Exposure
Limit:Concentracin que no se debe exceder en 15 minutos de exposicin
durante una jornada de trabajo, hasta 4 veces por jornada y con perodos de
no exposicin de al menos 1 hora entre dos exposiciones sucesivas.

CCT: Cantidad en corto tiempo, Mxico.
VLE: Valeurs Limites d' Expositin, Francia.

TLV-C - Threshold Limit Value, Ceiling: Concentracin que no se debe
exceder por ningn motivo durante una jornada de trabajo.

P: Concentracin Pico, Mxico.


4.2 Divisiones

La toxicologa se ha dividido en categoras y reas especializadas para
comprender las actividades y campos de desarrollo.

Categoras Areas especializadas
Descriptiva Forense
Mecanstica Clnica
Regulatoria Ambiental

Categoras

Descriptiva Abarca el desarrollo de pruebas toxicolgicas
en animales para producir mayor informacin
en la evaluacin del riesgo que se pueda
extrapolar a seres humanos o al impacto
ecolgico.
Mecanstica Se ocupa de la elucidacin de los
mecanismos bioqumicos por medio de los
cuales las sustancias ejercen sus efectos
txicos.
Regulatoria Tiene la responsabilidad de decidir sobre las
bases de datos proporcionadas por las
categoras Descriptiva y Mecanstica, si un
frmaco o sustancia qumica posee bajo
riesgo para ser comercializada o usada
legalmente. Est involucrada en el
establecimiento de estndares para cuantificar
la presencia de contaminantes.
Las organizaciones involucradas
son: FDA(Food and Drug
Administration), EPA(Environmental
Protection Agency), OSHA(Occupational
Safety and Health Administration) de Estados
Unidos de Norteamrica.

Areas especializadas

Forense
Involucra la aplicacin de las tcnicas de
qumica analtica, para responder cuestiones
medico-legales sobre los efectos dainos de los
compuestos qumicos.
Clnica
Se relaciona con los efectos de sustancias
qumicas en los envenenamientos y el
tratamiento de personas intoxicadas.
Ambiental
Estudia el efecto de productos qumicos en el
medio ambiente y sus impactos en los
ecosistemas y poblaciones humanas.


4.3 Agentes txicos

Los agentes txicos se pueden clasificar, dependiendo de la lnea de
investigacin y las necesidades de los especialistas relacionados con la
toxicologa, en:

Por el rgano
afectado
Por su uso Por su origen
hgado Pesticida Animal
rin Aditivo de alimentos Vegetal
cerebro Disolvente Mineral
Por sus efectos
Por su mecanismo
de accin
Por su dosis
letal media
Carcingeno
Unin a
biomolculas
Muy txico
Teratognico
Alteracin de la
homeostasis del
calcio
Muy txico


Los criterios de clasificacin ms utilizados son los que consideran la dosis
letal media de las sustancias, el mecanismo de accin y el rgano diana
(blanco) sobre el cual actan los xenobiticos.

Clasificacin de los xenobiticos por su DL50
Trmino DL50 (humanos)
Prcticamente no txico >15 g/kg de peso corporal
Ligeramente txico 5-15 g/kg de peso corporal
Moderadamente txico 0.5-5 g/kg de peso corporal
Muy txico
50-500 mg/kg de peso
corporal
Extremadamente txico 5-50 mg/kg de peso corporal
Sper txico <5 mg/kg de peso corporal

Ejemplos:

Xenobitico
DL50 (mg/kg de peso
corporal)
Etanol 10000.00
NaCl 4000.00
FeSO4 1500.00
Sulfato de Morfina 900.00
Fenobarbital sdico 150.00
Estricnina 2.00
Nicotina 1.00
Dioxina 0.001
Toxina del C. botulinum 0.00001

Se puede clasificar tambin a los compuestos de acuerdo al efecto que
presentan en un tejido u rgano especfico como por ejemplo, nefrotoxicidad
(dao al rin), hepatotoxicidad (dao en el hgado).


4.4 Etapas de la accin txica

Se proponen tres etapas por las que una sustancia txica manifiesta su
accin:

*Estas etapas se revisaran en otros apartados

La secuencia sugerida de este esquema la siguen de manera general la
mayora de los xenobiticos, en ocasiones, sta se puede modificar
dependiendo de la ruta de ingreso de las sustancias al organismo.

Etapa de exposicin.
En esta etapa se presenta primeramente el porcentaje de sustancias a las
que una persona, diariamente pueda quedar expuesta en el medio urbano o
ocupacional.

Sustancias implicadas con ms frecuencia en la
exposicin humana
Sustancia % Sustancia %
Limpiadores 9.4 Plaguicidas 3.1
Analgsicos 9.1
Intoxicacin
alimentaria
3.1
Cosmticos 7.7 Sedantes/hipnticos 3.0
Extractos
vegetales
7.2 Antimicrobianos 2.9
Jarabes para la
tos
5.1
Productos qumicos
diversos
2.9
Hidrocarburos 3.8 Alcoholes 2.6
Tpicos 3.6 Vitaminas 2.6
Los % estn basados en el nmero de sustancias ingeridas conocidas (1,221,855) ms bien que el nmero total de seres
humanos expuestos. (Liovita et al. Am. J. Emerg. Med 19988; 6:479-515).

Caractersticas de exposicin
Suelen dividirse en dos apartados generales que son:

a. Ruta y sitio de la exposicin.
Las rutas y sitios de exposicin, se refieren a las diferentes vas fisiolgicas o
sitios anatmicos, por donde los xenobiticos pueden ingresar al organismo.
Los ms importantes para la toxicologa son:

1. gastrointestinal
2. pulmonar
3. drmica
4. parenteral

Cabe destacar que en el campo industrial, las rutas de exposicin ms
importantes son la pulmonar y la drmica, por otro lado, en la mayora de los
envenenamientos inducidos (suicidio) y por yatrogenia (envenenamiento por
prescripcin mdica errnea), la ruta de ingreso ms comn es la
gastrointestinal.

b. Duracin y frecuencia de exposicin.
Duracin de la exposicin: El tiempo de exposicin de un individuo a una
sustancia determinada, se ha dividido en varias etapas para el estudio de la
misma y la diferencia de los efectos que se producen (aguda, subaguda,
subcrnica y crnica)

Ejemplos de efectos de exposicin aguda y crnica
Xenobitico
Exposicin
aguda
Exposicin
crnica
benceno
Depresin de
sistema nervioso
central (SNC)
leucemia
CCl4
Depresin del
sistema nervioso
central (SNC)
Dao heptico y
renal


Frecuencia de la exposicin
Dosis nica: es una sola exposicin de un xenobitico.
Dosis fraccionada: el ingreso de una cantidad determinada de una
sustancia, la cual se distribuye en varias dosificaciones a diferentes
intervalos de tiempo; con esto se puede reducir el efecto txico.


4.5 Toxocintica

La toxocintica es el estudio del movimiento (traslado) de
los xenobiticos dentro del organismo. El estudio de esta
etapa comprende los procesos de absorcin, metabolismo,
distribucin y excrecin de compuestos en los organismos
vivos.
Transporte a travs de las membranas biolgicas
La forma en que los xenobiticos se trasladan a travs de las diferentes
membranas celulares son las siguientes (estn ordenadas por frecuencia):

Difusin simple (transcelular,
paracelular)
1lugar (95%)
Transporte activo 2 lugar
Endocitosis/exocitosis 3 lugar
Difusin facilitada 4 lugar
Filtracin por poros membranales 5 lugar

La estructura de las membranas biolgicas determina su funcin y
caractersticas. La ms importante, desde un punto de vista toxicolgico, es
que son selectivamente permeables. Solamente ciertas sustancias son
capaces de pasar a travs de ellas, dependiendo de las caractersticas fsico-
qumicas que a continuacin se mencionan:

Liposolubilidad
Polaridad y carga elctrica de la molcula
Tamao de la molcula
Similitud a sustancias endgenas

Solo explicaremos la difusin simple, debido a que es la de mayor frecuencia.

Difusin simple: Esta es la forma ms utilizada por la mayora de los
xenobiticos para transportarse en los organismos vivos. Los factores que
afectan la velocidad de este proceso son:

a. El gradiente de concentracin del compuesto en ambos lados de la
membrana.
b. Los parmetros que afectan la facilidad para que la molcula del
xenobitico pueda moverse al interior lipoflico de la membrana:

i. Coeficiente de particin o coeficiente de distribucin (P). Indica la facilidad
con que una sustancia se puede transportar en las membranas biolgicas.
Esta facilidad se reflejar en el porcentaje de xenobitico absorbido en el
organismo biolgico en estudio o expuesto.

ii. Tamao molecular. Si la lipofilia se mantiene constante y el tamao
molecular se incrementa, entonces habr una menor facilidad para atravesar
las membranas biolgicas debido a la resistencia por friccin o impedimento
estrico que presentan las membranas. El tamao no debe ser mayor
que4x10-4 mm.

iii. Grado de ionizacin. Muchas sustancias que presentan actividad biolgica
son cidos dbiles o bases dbiles, por lo que el grado de ionizacin (carga)
que presenten a diferentes valores de pH va a cambiar de acuerdo con su
valor de pka; es decir, si la molcula esta ionizada (cargada) no atravesar la
membrana, si no est ionizada atravesar la membrana sin ningn problema.

Absorcin
La absorcin es el proceso de transferencia de un xenobitico desde su sitio
de ingreso al organismo y hacia la circulacin sangunea general. Los sitios
de ingreso ms importantes son:

Para comparar el grado de absorcin, se confrontan los valores de DL50
correspondientes en varias rutas de ingreso de un txico, como se muestra a
continuacin:

Influencia de la ruta de administracin en la toxicidad
Ruta de
administracin
Pentobarbital
(DL50 mg/kg)
Isoniacida
(DL50 mg/kg)
Procana
(DL50mg/kg)
oral 280 142 500
subcutnea 130 160 800
intramuscular 124 140 630
intraperitoneal 130 132 230
intravenosa 80 153 45

Datos de toxicidad en ratones. La va intravenosa se reporta para establecer
la toxicidad sin que intervenga el proceso de absorcin.

Tracto respiratorio
La importancia de esta va radica, por un lado, en su gran extensin,
constituida por una superficie permeable y especializada en la difusin y, por
otra parte, en que la superficie alveolar permite un paso extraordinariamente
rpido de los contaminantes a la sangre.

Los traumatismos, la aspiracin de lquidos y la inhalacin aguda o crnica de
aire contaminado, incluyendo en ello el aire excesivamente caliente, son
algunas circunstancias en las que, como consecuencia del trabajo, puede
sobrevenir una lesin del aparato respiratorio. De entre estos, los tres
primeros pueden considerarse como accidentales. En cambio, la inhalacin
crnica de agentes nocivos, en ocasiones en concentraciones que no
parecen peligrosas, puede dar lugar a enfermedades respiratorias que
podran ser catalogadas propiamente como ocupacionales o profesionales.

Las sustancias contaminantes se pueden encontrar en el aire en diversas
formas fsicas: polvo, humo, aerosol, vapor o gas. Cuando se manejan
sustancias txicas y las mismas desprenden vapores, y no se tiene el cuidado
de manipularlas en forma adecuada (en lugares ventilados) se tendr el
problema contaminacin.

Piel
La piel es el rgano ms grande que tenemos, y por tanto el ms expuesto a
sufrir algn dao.

En toxicologa, esta va ocupa el segundo lugar en importancia. La piel est
formada por un tejido plano y queratinizado, sus capas superiores estn en
constante cambio. Por otra parte, la queratina contiene grupos sulfhidrilo que
pueden fijar agentes xenobiticos en la superficie de la piel; stas son
eliminadas al producirse la descamacin, por lo que la piel se considera una
barrera y un mecanismo de eliminacin. La capa de lpidos constituye una
barrera ms. Otra, la capa ms profunda, est ricamente vascularizada, lo
que hace grande su capacidad de absorcin y distribucin. Por lo tanto la piel
en sus capas superficiales presenta importantes barreras y en sus capas
profundas una enorme posibilidad de absorcin.

Algunos agentes xenobiticos son capaces de alterar dichas barreras de
manera importante. Pueden, por ejemplo, atacar la capa de grasas, pero
tambin pueden mezclarse con ellas impidiendo que lleguen ms abajo.

Distribucin
En el siguiente esquema aparecen las alternativas que se presentan para un
xenobitico despus que ha ingresado al organismo por la va oral, pulmonar
o drmica.



Una vez que el o los xenobiticos se encuentran en el torrente sanguneo, se
distribuirn por todo el cuerpo y sern diluidos por la sangre. Los factores que
influyen en el proceso de distribucin son:

Propiedades fsico-qumicas del xenobitico (solubilidad en grasas, en el
agua, densidad, etc.)
Gradiente de concentracin del xenobitico entre los diferentes
compartimentos del organismo
Riego sanguneo que reciben los diferentes rganos y tejidos
Unin del xenobitico a protenas (albmina, a-glicoprotena)

La concentracin del xenobitico en el plasma dar una idea de su
distribucin en el organismo.

Metabolismo
Cuando los xenobiticos que ingresan por va oral se absorben en el intestino
delgado, pasan a la vena porta, la cual los conduce hacia el hgado. En este
rgano es donde mayoritariamente se van a efectuar las reacciones
metablicas, las cuales se realizan en los hepatocitos, que presentan forma
de placas, unidas mediante sinusoides. Las reacciones que ocurren en este
proceso se han agrupado en dos apartados, denominados Fase I y Fase II.

Reacciones de fase I del metabolismo
La importancia de la Fase I radica en lograr la biotransformacin de los
grupos funcionales que presenten los xenobiticos susceptibles, a sufrir
reacciones de oxidacin, reduccin o hidrlisis, para transformarlos en
molculas de mayor polaridad. Las transformaciones efectuadas incrementan
la hidrofilia de los diversos compuestos, lo que en consecuencia facilita su
excrecin corporal.

Reacciones de oxidacin
La oxidacin es probablemente la reaccin ms comn en el metabolismo de
xenobiticos. Muchos compuestos son oxidados por un grupo no especfico
de enzimas denominado sistema de mono oxigenasas de funcin mixta, el
cual se encuentra principalmente en los microsomas hepticos, una fraccin
derivada del retculo endoplsmico liso.

Sistema mono-oxigenasas de funcin mixta (enzimas microsomales,
oxidasas de funcin mixta, citocromo P 450)
Para catalizar la formacin de productos oxidados, el sistema requiere de la
coenzima nicotinamida adenina di nucletido fosfato (NADPH) y oxgeno
molecular.

Las mono-oxigenasas han sido encontradas en una variedad de rganos y
tejidos corporales de humanos y animales. Las oxidasas de funcin mixta en
mamferos estn localizadas en el retculo endoplsmico y membranas
mitocondriales. Muestran una amplia capacidad de catalizar una variedad de
diversos sustratos. Uno de los aspectos importantes que se debe resaltar es
que para iniciar la biotransformacin se requiere que el sustrato interaccione
con el citocromo. Por el, diversos compuestos necesitan ser liposolubles para
lograr alcanzar al sistema enzimtico; as mismo se deben presentar grupos
funcionales adecuados que se puedan alterar por reacciones enzimticas y
un tamao mayor a 150 D (Daltons)

Treinta familias de citocromo P 450 han sido descritas, 10 en mamferos, 1 en
insectos, 2 en caracoles, 1 en plantas y 2 en bacterias.

Algunos xenobiticos tienen la capacidad de inducir la actividad de los
diversos citocromo P450. La induccin de la actividad enzimtica tiene
consecuencias sobre el metabolismo de los propios inductores o sobre otros
xenobiticos que ingresan al organismo.



Reacciones de reduccin
Los grupos carbonilos, azo y nitro son objetos de reduccin, resultando en la
formacin de grupos hidroxilos y aminos ms polares. Hay varias reductasas
en el hgado, las cuales dependen de NADH o NADPH, que catalizan tales
reacciones.

Reacciones de reduccin presentes en la Fase I
Reaccin Sustrato Producto Enzima
Reduccin del
grupo azo
-N=N-
-NH2 + -
NH2
Azo-reductasa
Reduccin del
grupo nitro
R-NO2 R-NH2 Nitro-reductasa
Reduccin de
aldehdos
R-CHO R-CH2-OH
Aldehdo-
reductasa

El citocromo p 450 no participa en las reacciones de reduccin, aunque se ha
reportado que reduce algunos compuestos.

Reacciones de hidrlisis
Las hidrolasas constituyen un grupo de enzimas generalmente de baja
especificidad, capaces de hidrolizar steres, amidas, lactonas, steres de
fosfatos y sulfatos, disacridos, glucsidos, pptido. El grupo ster es el ms
susceptible a sufrir tales reacciones.

Tipos de esterasas:
Arilesterasas: hidrolizan steres aromticos
Carboxilesterasas: hidrolizan steres en general
Colinesterasa: hidrolizan steres en cuya porcin alqulica presentan colina
Acetilesterasas: hidrolizan steres cuya porcin acilo es un acetilo

Reacciones de hidrlisis presentes en la Fase I
Reaccin Sustrato Producto Enzima
Hidrlisis de
steres
R-COO-R
R-COOH + R-
OH
Esterasas
Hidrlisis de
amidas
R-CONH-R
R-COOH + R-
NH2
amidasas


Reacciones de fase II o reacciones de conjugacin
Las enzimas que participan en la Fase II
generalmente catalizan la adicin de pequeas
molculas polares a los metabolitos o frmacos
para hacerlos ms polares. A estas enzimas se les
denomina transferasas debido a que adicionan una
sustancia endgena a un xenobitico o un
metabolito del mismo. La mayor cantidad de
reacciones de Fase II tienen lugar en el hgado, aunque todos los rganos,
incluyendo a la piel, pueden metabolizarse con alguna extensin. En las
clulas, los sistemas de conjugacin estn concentrados en las membranas,
el citosol, las mitocondrias, los lisosomas y el retculo endoplsmico.

Estas reacciones son:
Glucuronidacin
Sulfatacin
Conjugacin con glutatin GSH (conjugados con cido mercaptrico)
Metilacin
Acetilacin
Conjugacin con aminocidos

En general, los compuestos qumicos son convertidos por la Fase I en una
variedad de metabolitos nuclefilos o electrfilos (intermediarios reactivos).
Estos ltimos son menos estables, lo querepercute en la eliminacin
metablica.

Consecuencias del metabolismo en una intoxicacin aguda y crnica.
La diferencia entre un proceso de destoxificacin y el de activacin txica
radica en la reactividad qumica de los metabolitos formados. En el siguiente
esquema se muestra la integracin de la Fase I y la Fase II en relacin con el
proceso de destoxificacin y activacin txica.

Separacin en las rutas de intoxicacin y detoxificacin metablica.


En general, los intermediarios reactivos se pueden clasificar en cuatro grupos
principales:
a) Compuestos electroflicos (intermediarios qumicos que presentan
deficiencia de electrones: R3C+)
b) Radicales libres (son entidades qumicas que contienen un nmero impar
de electrones: R3C)
c) Oxgeno activado (cuando el oxgeno molecular se reduce para ganar un
electrn y producir un anin superxido: O2- )

La mayor parte de los intermediarios reactivos son formados por el citocromo
P 450. Sin embargo, existen ejemplos en donde reacciones de conjugacin
provocan activacin la (Fase II).

Para muchos agentes txicos, la duracin de su accin es inversamente
proporcional a la velocidad a la cual ellos son metablicamente inactivados.
En otras palabras, entre ms rpido se transforma una sustancia in vivo a sus
metabolitos inactivados, ms corta ser la duracin de su efecto.

Las diferencias observadas en la duracin de accin de muchos agentes
activos dentro de la poblacin humana se deben prioritariamente a la
variacin en la composicin y cintica de los sistemas enzimticos que
participan en el metabolismo.

Eliminacin
La biotransformacin de las sustancias es la que permite al organismo su
eliminacin, y sta a su vez depende de la actividad enzimtica que dispone
el organismo. Una vez eliminados los xenobiticos, se excretan por: la orina,
la bilis, las heces y para ciertos compuestos voltiles, el aire espirado. El
grado de excrecin es menor por el sudor y la saliva; la excrecin por la leche
materna adquiere mayor relevancia en madres trabajadoras que se
encuentran en periodo de lactancia.

Vias de eliminacin



4.6 Toxodinamia

Los efectos de casi todos los xenobiticos son
consecuencia de su interaccin con componentes
macromoleculares del organismo. Dichas
interacciones modifican la funcin del componente
pertinente, y con ello inician cambios bioqumicos y
fisiolgicos que caracterizan la respuesta o
reaccin a un xenobiotico.

La afirmacin de que el receptor de un xenobitico puede ser cualquier
componente macromolecular funcional del organismo ha tenido varias
consecuencias importantes. Una de ellas consiste en que el producto txico
es capaz de modificar la velocidad con que ocurre cualquier funcin corporal,
y otra que no genera efectos, sino que modula funciones.

La existencia de innumerables txicos obliga a considerar sus posibles
interacciones. La farmacodinamia de las sustancias se puede alterar al
competir por el receptor. Por ejemplo, se utiliza atropina para tratar la
intoxicacin por insecticidas organofosforados, porque bloquea los receptores
colinrgicos muscarnicos y evita que sean estimulados por el exceso de
acetilcolina que resulta de la inhibicin de la acetilcolinesterasa por parte del
insecticida. Tambin surgen interacciones farmacodinmicas que no se
producen en los receptores cuando dos medicamentos poseen diferentes
mecanismos de accin. Por ejemplo, administradas simultneamente, la
aspirina (analgsico) y la heparina (anticoagulante) pueden causar
hemorragias inesperadas. Por lo tanto, la reaccin a sustancias txicas en
combinacin puede ser igual, mayor o menor que la suma de los efectos de
cada una de ellas.

Se utilizan innumerables adjetivos para calificar las interacciones
farmacolgicas y toxicolgicas.
Se llama efecto aditivo al que representa la suma de los efectos que causa
cada una de dos sustancias qumicas utilizadas en combinacin y es el ms
frecuente. Efecto sinrgico es aquel en que el efecto combinado de las
sustancias qumicas resulta mayor que la suma del efecto de cada una. Por
ejemplo, el tetracloruro y etanol son hepatotxicos, y juntos producen una
lesin heptica mucho mayor que la prevista por la suma aritmtica de sus
efectos individuales.

La potenciacin es el mayor efecto de un agente txico que acta en
simultaneidad con otro atxico: el isopropanol solo, por ejemplo, no es
hepatotxico, pero intensifica en grado notable la heptotoxicidad del
tetracloruro de carbono.


4.7 Efectos txicos

Un aspecto importante a considerar en el campo de la toxicolgia es que la
manifestacin de un efecto biolgico por una sustancia no es un evento
simple.

Algunas veces no basta que la sustancia alcance su sitio blanco para
desencadenar el trastorno clnico, ya que podran presentarse diferentes
alternativas. Por ejemplo, que el xenobitico entre al organismo, se
metabolice y se excrete o que se biotransforme e interaccione con
macromolculas, las cuales ejerzan cambios bioqumicos y fisiolgicos,
donde a su vez generen una toxicidad (signos clnicos, sntomas o
sndromes) o definitivamente no la presenten.

Factores que influyen en los efectos txicos
Al estudiar el efecto txico de las diferentes sustancias, es importante
considerar de manera integral varios factores que van a jugar un papel
determinante y que constituyen elementos necesarios para su evaluacin.
Estos factores son:
Las caractersticas de exposicin (aguda, crnica, ruta de ingreso, etc.)
La dosis del compuesto (DL50, dosis fraccionada, etc.)
La estructura molecular y propiedades fsico-qumicas de la sustancia
El tipo de efecto txico producido
Las caractersticas genticas del organismo expuesto.

Reacciones adversas
El tipo de efecto deseable o indeseable que una sustancia puede presentar
en ocasiones se califican segn los intereses de quien lo est evaluando.

Efecto Cardilogo Internista
Deseado hipotensin sedacin
Indeseado sedacin hipotensin

Algunos efectos son verdaderamente indeseables cuando se presentan.
Estos se denominan efectos adversos, y se dividen en mayores o menores,
segn logren poner en peligro la existencia del individuo.

REACCIONES ADVERSAS SEVERAS QUE PRESENTAN
LOS XENOBIOTICOS
Colapso vascular
perifrico
Choque anafilctico Cardiopatas
Atrofia de rganos
y tejidos
Coma Ulceraciones
Cambios en la
glucosa sangunea
(severos
Cncer Pancreatitis
Cambios en la
presin arterial
(severos)
Convulsiones Teratognesis
Exacerbaciones
(lcera pptica,
infecciones)
Hemorragias
Mutaciones
encefalopata
Discrasias
sanguneas
(anemia aplsica)
Disfuncn renal

Aumento severo de
la libido
Disfuncin heptica

Actividad
psicomotora
descontrolada
Depresin
respiratoria
Reacciones en la
piel (severa)
Dao ocular
irreversible
Fotosensibilidad
(severa)
Inmunosupresin

Reduccin severa
de la libido
Depresin tiroidea

Depresin mental
(severa)
Toxicidad perinatal


REACCIONES ADVERSAS MENORES QUE PRESENTAN
LOS XENOBIOTICOS
Acidosis intestinal Anorexia
Debilidad y
fatiga
Calambres Diarrea suave Vrtigo
Desvanecimientos Euforia Sueo
Fiebre (grado bajo) Hipo
Dolor de
cabeza
Inflamacin de la lengua
(glositis)
Nusea, vmito
Parestesia
suave
Faringitis
Inflamacin
gstrica
Prurito anal
Irritacin a la piel (ligera) Estreimiento Vaginitis

Un evento importante en el estudio de los efectos adversos es el reproductivo
en las especies animales, incluyendo al hombre. Los efectos txicos se
dividen en dos grupos:
1. Alteraciones en las funciones sexuales y la fertilidad
2. Daos causados en el desarrollo de los embriones y fetos.

Efectos sobre el sistema inmune
El sistema inmune puede ser afectado por una amplia variedad de agentes
txicos. Estos agentes frecuentemente causan inmunosupresin (disminucin
de la respuesta inmune) por interferir con el crecimiento celular o con su
proliferacin, provocando una baja en la capacidad de dicho sistema. Otros
compuestos pueden destruir directamente los componentes del sistema
inmune. Un mecanismo adicional es la capacidad que presentan algunos
xenobiticos de inhibir o modificar la divisin celular. Finalmente, algunos
compuestos distorsionan los mecanismos de reconocimiento que reduce la
respuesta inmune.

SUSTANCIAS QUE PROVOCAN INMUNOSUPRESIN
Frmaco Xenobioticos ambientales
6-
mercaptopurina/azatiopurina
Xenobioticos ambientales
Ciclosporinas/ciclosfosfamida Benceno
Anticancerigenos
Hidrocarburos aromticos
policclicos
Drogas (etanol, canabinoides
y opiceos)
Metales (plomo, mercurio,
niquel, cadmio) y
organometales
(metilmercurio)

El benceno causa linfocitopenia, pero tambin afecta otros componentes de
la mdula sea. Los resultados funcionales son una deficiencia en la
inmunidad mediada por clulas. Los trabajadores expuestos al benceno
presentan una baja inmunidad humoral, que se ha evidenciado por una
disminucin del complemento y concentraciones de inmunoglobulinas.

En los seres humanos, el efecto de la inmunosupresin puede provocar un
incremento en infecciones bacteriales, virales y parasitarias. Por ejemplo, las
personas expuestas a los bifenilos policlorados son ms susceptibles a sufrir
infecciones respiratorias; mientras que los nios expuestos al plomo padecen
diarreas bacterianas.

Otra de las reacciones adversas que provocan los compuestos qumicos
sobre el sistema inmune son las reacciones alrgicas.

Reaccin de tipo I (anafilaxia) -es inmediata, y est mediada por la
inmunoglobulina IgE (anticuerpo) y en menor ermeabil por la IgG. La unin de
antgenos a estas inmunoglobulinas, libera histamina, prostaglandinas,
leucotrineos y quimioatractores de neutrofilos y eosinfilos. Estos mediadores
causan vasodilatacin, incrementan la ermeabilidad capilar, bronco
constriccin e inflamacin. La urticaria, el asma y la anafilaxia provocadas por
frmacos se presentan por esta alteracin inmunolgica. Un ejemplo lo
constituye la reaccin anafilctica a penicilina.

Reaccin de tipo II (citolitica) - este proceso se conoce bajo el nombre de
citotoxicidad celular dependiente de anticuerpo (ADCC). Iniciada cuando
anticuerpos tales como la IgG, IgM e IgA se unen a antgenos tisulares
especficos y las defensas del organismo se unen a una porcin de los
anticuerpos enlazados al antgeno; en consecuencia, se activan y lisan las
clulas blanco. Varios frmacos, pueden estimular la formacin de
anticuerpos. Ejemplos de esto son la anemia hemoltica inducida por
penicilina y la autoinmunitaria inducida por metil dopa (neurotransmisor); la
prpura trombocitopnica provocada por quinidina; la granulocitopenia
inducida por sulfonamidas y el lupus eritematoso sistmico desencadenado
por hidralazina o procaimida. Por fortuna, las reacciones autoinmunitarias a
frmacos suelen ceder a los pocos meses de eliminar el agente lesivo.

Reacciones de tipo III o de Arthus -son medidas predominantemente por
IgG, se forman complejos (antgeno-anticuerpo). Estos complejos se
depositan en el endotelio vascula, donde desencadena una inflamacin
destructiva llamada enfermedad del suero. Los sntomas clnicos de la
enfermedad del suero incluyen erupciones urticarias, artralgia o artritis,
linfadenopata y fiebre. Dichas reacciones persisten durante seis a doce das,
para ceder una vez eliminado el agente lesivo. Algunos frmacos como
sulfonamidas, penicilinas, ciertos anticonvulsivos y yoduros inducen la
enfermedad.

Reacciones de tipo IV o de hipersensibilidad tarda -son mediadas por
linfocitos t y macrfagos sensibilizados. Cuando dichas clulas sensibilizadas
se ponen en contacto con el antgeno, se genera una reaccin inflamatoria
por la produccin de linfocinas y la penetracin de neutrfilos y macrfagos
en la zona. Un ejemplo de esto es el contacto con el zumaque.

Xenobitico Tipo de reaccin
Aditivos de alimentos (colorantes
azo, BHT, BHA)
Tipo I
Anhdridos ftlicos Tipo I
Antimicrobianos (parabenos,
mercuriales)
Tipo IV
Berilio Tipo I, IV
Compuestos de platino Tipo I
Cromo Tipo IV
Formaldehdo Tipo IV
Mercurio, oro Tipo II, III, IV
Nquel Tipo I, IV
Penicilina, quinina, tetraciclina Tipo I, II, III, IV
Resinas y plastificantes
(toluendiisocianato)
Tipo I, IV



4.8 Tratamiento de las intoxicaciones con productos qumicos

Muchas intoxicaciones agudas de origen medicamentoso se podran evitar si
los mdicos dieran instrucciones de sentido comn sobre el
almacenamiento de medicamentos y otras sustancias qumicas, y si los
pacientes o sus progenitores aceptaran tales consejos.

Para fines clnicos, se divide a los agentes txicos en dos clases: aquellos
que tienen tratamiento y un antdoto especfico, y otros en los que no existe
terapia especfica alguna. En la mayor parte de los casos (frmacos y otras
sustancias) no existe un tratamiento especfico, y la nica estrategia es la
asistencia mdica sintomtica de apoyo a las funciones vitales.

La terapia de apoyo o sostn, al igual que otras urgencias mdicas extremas,
es el especto ms importante en el tratamiento de intoxicaciones por
frmacos y/o productos qumicos. Un principio bsico importante en
toxicologa clnica es tratar al paciente y no al envenenamiento.

Existen normas o protocolos de tratamientos para cada intoxicacin. En una
intoxicacin se debe individualizar o adecuar el tratamiento para cada
paciente. Existen normas de atencin pre-hospitalaria y de admisin a
hospitales que incluyen todos los cuidados que debe recibir un paciente,
como sacarle ropa, alhajas, restringirlo fsicamente, etc.

Cuando no se sabe qu es lo que se ingiri o inhal un paciente intoxicado
agudo. Se revisarn los lineamientos generales.

Principios para el manejo de intoxicados agudos
1. Identificacin del txico
En ocasiones resulta difcil determinar con
exactitud y rapidez el tipo de txico, incluso cuando
son medicamentos llevados a la consulta sin rtulo.
La gran cantidad de sustancias qumicas, incluidos
medicamentos, a las que estamos expuestos hace
que sea cada vez ms difcil para los mdicos
identificar los riesgos qumicos sin la ayuda de Servicios de Toxicologa, y a
estos a su vez, sin la ayuda de bases de datos actualizadas. El laboratorio
ayuda en la confirmacin diagnstica; pero cuando no se cuenta con estos
servicios en forma inmediata, se recurre a los antecedentes y al cuadro
clnico que presenta el paciente intoxicado. Obviamente el resultado del
laboratorio es importante en los casos en los que el nivel sanguneo
determina el tratamiento, como por ejemplo, intoxicaciones por salicilatos,
hierro, etilenglicol, metanol, metahemoglobinemias, etc.

Una vez identificado el txico, es necesario conocer datos como velocidad de
absorcin, volmenes de distribucin (Vd), fijacin a protenas, pKas, vas
metablicas y vas de excrecin para poder determinar el tratamiento
adecuado a seguir.

2. Apoyo de los sistemas organicos afectados
En el caso del mantenimiento de las funciones vitales, esto puede ser previo
a consideraciones diagnsticas. En el manejo de la respiracin, circulacin y
alteraciones neurolgicas, es necesario en ocasiones adecuar las normas
generales en pacientes intoxicados. Por ejemplo, tratar de usar medidas
especficas para el manejo de las convulsiones, como hidratos de carbono en
intoxicaciones por hipoglucemiantes, piridoxina en intoxicaciones por
isoniacida o levodopa, valorar la necesidad real de usar antibiticos y ver si
no estn contraindicados con el cuadro txico a tratar, etc.

Se destaca la necesidad de observacin diagnstica continua y de pruebas
diagnsticas adecuadas. A veces la atencin de los gases en sangre, el
hematocrito y pruebas de funcin heptica son ms beneficiosas para
manejar al paciente que los niveles sricos especficos del txico agresor.

3. Bloqueo de la absorcin del txico
Depende de las vas de ingreso del txico. En la mayora de los casos (ms
del 80% de intoxicados agudos accidentales) es oral. En este caso, el empleo
de emticos es una medida comn. Una alternativa distinta para bloquear la
absorcin del txico es el lavado gstrico (LG), especialmente til en
pacientes comatosos y en salas de terapia intensiva. Para ambas medidas,
es importante la rapidez en el inicio.

El perodo en que se pueden extraer txicos del estmago es de 4 a 6 horas
luego de la ingestin, pero puede ser mayor si existe peristlsis retardada o si
existe recirculacin entre la sangre y el tubo gastrointestinal. En este ltimo
caso se debe considerar la necesidad de lavados gstricos peridicos, el uso
de carbn activado seriado o lavado intestinal continuo.

Precauciones y contraindicaciones del lavado gstrico:

I. En ingestin de lcalis o cidos fuertes (riesgo de provocar perforacin,
especialmente si no se realiza precozmente)
II. Si fuese necesario el lavado gastrointestinal en intoxicaciones por
hidrocarburos (por ejemplo en plaguicidas), utilizar sonda con manguillo
inflable
III. No realizar lavado gstrico si hay convulsiones hasta que las mismas se
hayan controlado
IV. Recordar que el exceso de lquidos en el lavado gastrointestinal tiende a
aumentar la absorcin de txicos debido a que acelera el vaciamiento
gstrico
V. Recordar algunos detalles de la tcnica del lavado gstrico, como
posicin del paciente, sondas a utilizar, etc. Usar alcuotas de no ms de
100 a 200 ml de suero fisiolgico a temperatura corporal (en adultos). Se
suspende el lavado gstrico luego de obtener por lo menos 2000 ml
limpios
VI. Guardar siempre el contenido de los primeros lavados gstricos
(importante desde el punto de vista diagnstico y legal).

Cada vez se tiende a agregar menos aditivos a la solucin del lavado
gstrico, ya que las evidencias de ineficacia se aplican para la mayora de las
sustancias utilizadas. La excepcin a esto lo constituye el carbn activado,
considerado por algunos como la principal herramienta en las intoxicaciones
agudas por va oral. Son complicaciones del lavado gstrico la neumona,
perforacin, sangrado, naseas, trauma fsico y paro cardiaco.

4. Aumento de la excresin
La diuresis forzada es una medida que ha sido sobrevalorada. Lo mximo
que puede aumentar la excrecin es al doble, pero esta ventaja suele ser
superada por los riesgos potenciales de edema pulmonar y cerebral.

Las caractersticas que debe tener una sustancia qumica para ser removida
por diuresis forzada son:
a) Que se excrete por orina como droga madre o sus metabolitos
b) Que tenga un bajo Vd (menor a 1 l/kg)
c) Que tenga una baja unin a protenas plasmticas
d) Que idealmente tenga un pKa que permita la excrecin ms rpida por
modificacin del pH .

Ejemplos de txicos dializables son: metanol etilenglicol, teofilina y salicilatos.


4.9 Antdotos

Desde que el hombre descubri las primeas sustancias
txicas, se preocup por obtener productos que revirtieran
rpidamente los efectos txicos de los venenos. As
aparecen en el libro de los Vedas (1500 a.n.e.), en el
poema Ayorveda o libro de la ciencia de la vida, las
primeras recomendaciones teraputicas del uso de la miel y
la mantequilla como antdotos.

En un sentido amplio, el antdoto se define como "cualquier
sustancia teraputica usada para tratar el efecto txico de
un xenobiotico especfico", y aproximadamente 52
sustancias se ajustan a esta definicin, mientras que ms de 25 productos se
usan en el tratamiento de las intoxicaciones.

Aunque el conocimiento de las bases farmacolgicas del mecanismo de
accin de un txico permite, en muchos casos, aventurar hiptesis ms o
menos afortunadas con respecto a un antdoto supuestamente especfico, el
estudio de su eficacia tropieza con serios obstculos, algunos de ellos
insuperables por razones obvias: variabilidad de la dosis empleada (tanto del
txico como del antdoto), posible toxicidad intrnseca del antdoto, problemas
ticos con relacin al empleo de controles, dificultad para obtener un nmero
suficiente de pacientes para llevar a cabo ensayos clnicos en un mismo
centro y el carcter mixto de una gran proporcin de intoxicaciones agudas.

El hecho de que un antdoto est indicado frente a un txico no justifica que
deba usarse indiscriminadamente; su uso debe depender de una evaluacin
del estado clnico del paciente, de exmenes de laboratorio adecuados y de
la toxocintica y toxodinmia del txico.

Disponibilidad de los antdotos
La disponibilidad de los antdotos difiere de un pas a otro, e incluso dentro de
un mismo pas. Los factores que afectan la disponibilidad de los antdotos se
incluyen en 3 categoras:

Aspectos cientificos, tcnicos y econmicos
Dada la mejora en el conocimiento de los mecanismos de toxicidad, ahora
resulta ms fcil encontrar antdotos especficos. Aunque un antdoto
especfico ha sido descubierto o identificado, persiste el problema de su
produccin como una sustancia farmacutica para su administracin en
humanos.

Uno de los factores que limita la disponibilidad de los antdotos es la poca
motivacin de las empresas productoras y comercializadoras de frmacos
ante el escaso volumen de produccin necesario para suplir las necesidades
del mercado.

Requerimientos regulatorios y administrativos
Los antdotos son en su mayora productos farmacuticos, y casi todos los
pases cuentan con un organismo oficial encargado de regular la produccin y
comercializacin de los mismos. Para su registro y comercializacin se
requiere la realizacin de estudios de las propiedades fsico-qumicas del
producto, estudio de estabilidad de la formulacin, estudios de toxicidad y
ensayos farmacolgicos y clnicos. Algunas sustancias qumicas que no son
estrictamente productos farmacuticos se usan como antdotos, y es
importante determinar la calidad y la pureza de estas sustancias para permitir
su uso como frmacos. Productos farmacuticos que no estn disponibles en
formulaciones apropiadas o en cantidades adecuadas para responder a las
necesidades de los intoxicados requieren de la autorizacin adicional que
permita su uso como antdotos.

Consideraciones de ubicacin y de tiempo
Cada pas o regin debe seleccionar los antdotos esenciales de acuerdo con
sus necesidades. La disponibilidad de los antdotos en caso de necesidad
urgente depende de su distribucin dentro del pas o regin determinada. La
distribucin de los antdotos debe estar dirigida por una organizacin que
pueda tratar con las compaas productoras o importadoras de antdotos, o
los centros de toxicologa o los servicios de toxicologa clnica de hospitales
regionales.

El alto costo de los antdotos, su frecuente uso y su fecha de caducidad
relativamente corta hacen ms econmico almacenarlos centralmente. Sin
embargo, la centralizacin no garantiza que el paciente intoxicado reciba el
antdoto en el tiempo requerido para el tratamiento. Es por eso que en la
actualidad muchos pases estn utilizando la opcin de establecer redes
informativas de antdotos sobre la base de qu tiene quin.

Clasificacin de antdotos
Los antdotos se pueden clasificar atendiendo a mltiples
variables, y las clasificaciones de uso generalizado
aparecen a continuacin:

I. Acorde al mecanismo de accin y efecto terapeutico
1) Contrarestan la formacin de metabolitos
Etanol
4-metilpirazol
N-acetilcistena
Metionina
2) Antdotos que realizan sus acciones en receptores o sitios especficos
Naloxona
Neostigmina y fisostigmina
Flumacenil
Propanolol
Fentolamina
Atropina

3) Actan corrigiendo el defecto funcional y/o el dao celular producido
Antdotos para la intoxicacin por cianuro
Oximas
cido folnico
Fitonadiona
Azul de metileno
Sulfato de protamina

4) Antdotos que actan por quelacin
EDTA (sdico clcico)
Desferroxamina
BAL ( Dimercaptopropanol)
DMSA
DMPS

5) Antdotos que actan por mecanismos inmunofarmacolgicos
Anticuerpos contra digoxina
II. Acorde a su naturaleza qumica y origen
1) Farmacuticos
2) Antivenenos
3) Antitoxinas
4) Fragmentos de anticuerpos
5) Agentes qumicos adaptados para uso humano

III. Acorde a la disponibilidad y cantidad de la documentacin concerniente a
la eficacia clnica de la sustancia
1) Bueno
2) Aceptable
3) Cuestionable
4) No aceptable

IV. Acorde a la eficacia y facilidad de uso de la sustancia en la prctica
1) Generalmente aceptado como til
2) Ampliamente usado, pero an no universalmente aceptado como til y
requiriendo investigaciones adicionales concernientes a su eficacia y/o
indicaciones para su uso
3) De utilidad cuestionable

Es necesario mencionar que existen antdotos que se ha demostrado no
tienen ninguna funcin teraputica, y que muchas veces producen un efecto
contrario al que se espera. A continuacin mencionamos algunos:

Antidotos considerados obsoletos
Antidoto Indicacin
cido ascrbico Metahemoglobinemia
Acido tioctico Amanita phataloides
Antdoto universal Ingestin de cualquier txico
Ciclofosfamida Paraquat
Cisteina Paracetamol
Nalorfina Opiaceos
Permanganato de
potasio
Fluoruros
Tocoferol (vit E) Paraquat

Clasificacin propuesta por Ia OMS, UE y Federacin Mundial de Centros de
Toxicologa Clnica y centros contra Ias intoxicaciones para Ias sustancias
utilizadas como antdotos y agentes teraputicos relacionados:

GRUPO I
Antdoto Indicacin principal
Otras posibles
aplicaciones
Urgencia
del
tratamiento
Clasificacin
Antdoto universal

4
Acetilcisteina Paracetamol

B 1*

Hidrocarburos
clorados
amanita
B 2
Anticuerpos
especficos
Digoxina (FAB)
Digitoxina/digoxina/
digitlicos

B 1
Antitoxinas y
sueros
antivenenos

A-C 1-3
Ascrbico cido Metahemoglobinemia

4

Perxidos
orgnicos
A 3
Atropina Sndrome colinergico

A 1*
Aurintricarboxilico
cido (ATA)
Berilio

C 3
Azul de metileno Metahernoglobinemia

A 1*
Bencilpenicilina Amanitina

B 2
Beta
aminopropionitrilo
Custicos

A 3
Calcio cloruro HF, fluoruros,
oxalatos

A 1

Agonistas de
calcio
A 2
Calcio
folinato/cido
flico
Antagonistas cido
flico

C 1

Metanol C 3
Ciclofosfamida Oro, paraquat

B 4
Cisteamina Paracetamol

4
Dantroleno Hipertermia maligna

A 1*
Desferroxamina Hierro, aluminio

B 1
Diazepam Cloroquina

A 2
Dietil
ditiocarbamato
Talio

4
Dimercaprol BAL) Arsnico, metales
pesados

B 1*
4-
dimetilaminofenol
Cianuro

A 2
(4-DMAP)

Sulfuro de
hidrgeno
A 3
Edetato dicobltico Cianuro

A 2*
Edetato sodico
calcico
Plomo

B 1*

Cadmio,
manganeso
B 2
Etanol Metanol, etilenglico,
steres glicol

B 1*

Alcoxilanos B 2
FAB (ver
anticuerpos)

Fentolamina Intoxicaciones a-
adrenrgica

A 2
Fisostigmina Sindrome
anticolinergico central
por atropina y
derivados

A 1

Sindrome
anticolinergico
central por otros
txicos
B 2
Fitomenadiona Derivados de
cumarina

C 1
Flumazenil Benzodiazepinas

B 1
Fosfatos

4
Fructosa Etanol

4
Glucagn Insulina

A 1

Betabloqueadores A 2
Guanidina Botulismo

C 3
Hidroxicobalamina Cianuro

A 2
Isoprenalina Betabloqueadores

A 2
Levalorfan

4
Metionina (oral) Paracetamol

B 1
4-metilpirazol Etilenglicol, metanol

A 2

Coprin y
disulfirn
A 2
N-acetilpenicilina Mercurio

C 3
Nalorfina Morfnicos

4
Naloxona Opiceos

A 1*
Neostigmina Bloqueo
neuromuscular,
sndrome
anticolinergico
perifrico

A 1
Nitrito amilo Cianuro

A 2
Oximas Organofosforados

B 1*
Oxgeno Cianuro, monxido
de carbono, sulfuro
de hidrgeno

A 1*
Penicilamina Cobre, metales
pesados

C 1*
Penttico cido
(DTPA)
Metales pesados

B 2
Piridoxina Isoniazida, firomitrina

A 1*

Etilenglicol A 2
Potasio
hexacianoferrato
(azul de prusia)
Talio

C 1*
Potasio
permanaganato
Fluoruros

4
Prenalterol Betabloqueadores

A 2
Propanolol Intoxicacin
y:Symbol'>b-
adrenergica

A 1
Protamina sulfato Heparina

A 1*
Silibinina Amanitina

B 3
Sodio nitrito Cianuro

A 2

Sulfuro de
hidrogeno
A 3
Sodio
nitroprusiato
Ergotismo

A 1
Sodio salicilato Berilio

C 3
Sodio tiosulfato Cianuro

A 1*

Bromatos,
cloratos, iodo
A 2
Succimer (DMSA) Metales pesados

B 2
sulfamidina Amanita faloides

4
Taninos

4
Tictico cido Amanita faloides

4
Tocoferol Paraquat

C 3

Monxido de
carbono
C 3
Tolonio cloruro
(azul de toluidina)
Metahemoglobinemia

A 2
Trientina (trietilen
tetramina)
Cobre

B 3
Unitiol (DMPS) Arsnico, metales
pesados

C 2


Agentes utilizados con la intencin de evitar la absorcin de txicos,
aumentar su eliminacin o tratar sintomticamente sus efectos sobre las
funciones corporales.

Grupo II
Agentes Aplicacin
Urgencia
del
tratamiento
Clasificacin
Emticos
apomorfina

A 3
cobre sulfato

4
ipecacuana

A 2*
sodio cloruro

4
Catrticos y disoluciones usadas para lavado intestinal
Aceite de castor (ricino)

B 3
Magnesio citrato

B 2
Magnesio sulfato

B 2
Manitol

B 2
Sodio sulfato

B 2
Sorbitol

B 2
Fluidos lavado intestinal

B 2
Agentes para modificar el pH urinario
Acetazolamida

4
cido clorhdrico

B 3
Amonio cloruro

B 3
Arginina clorhidrato

B 3
Sodio bicarbonato

A 1*
Agente para evitar absorcin de sustancias txicas en el tracto GI
Almidn Yodo A 1
Carbn activado Absorbente general A 1*
Colestiramina
Digitalis, cumarina,
kepone
B 3
Potasio ferrocianuro Cobre A 3
Silicona
Agente
antiespumante
A 2
Sodio bicarbonato
Hierro, mercurio,
organofosforados
A 2
Sodio sulfato
Plomo, bismuto,
diquat, paraquat
A 3
Tierra de fuller
Absorbente general,
diquat, paraquat
A 3*
Agentes para evitar absorcin y/o dao en la piel
Calcio gluconato gel cido fluorhdrico A 2
Macrogol 400 fenol A 1

Clave de signos empleados:
*: antdotos esenciales (IPCS/CEE proyectos, 1995)
Precocidad de aplicacin para conseguir efecto:
A. De uso inmediato (30 min)
B. De uso en las dos primeras horas
C. De uso en las seis primeras horas

Clasificacin por su utilidad:
1. generalmente aceptados como tiles
2. ampliamente usados, pero universalmente aceptados como tiles
3. utilidad cuestionable
4. obsoletos o sin valor