Neuroanatoma de la

Accin
Desde la Cognicin Motora
hasta la Intervencin
Objetivo
Trastorno
Motor
Modelo Ecolgicos
Modelo Cognitivos
Intervencin
Cognicin Motora
Praxis
Neuropsicologa
Recorrido de la clase
Dinmica del Movimiento y la Quietud
Alteraciones Motores
Apraxias
Trastornos severos de la movilidad
Intervenciones:
Herramientas & Desafos
-Neuroanatoma del Movimiento
-Praxias
Primera Parte:
Dinmica del Movimiento
y la Quietud
Neuroanatoma del
Movimiento
Qu ocurre con un
movimiento?
Qu ocurre con un
movimiento?
Kolb et al. (2001)
Neuroanatoma de los
trastornos del movimiento
Basado en tres sistemas
motores:
Roles funcionales separados
Interdependientes
Sistema Cortical Ganglios
Basales
Cerebelo
Neuroanatoma de los
trastornos del movimiento
Preparacin,
Modulacin &
Ejecucin del
movimiento
Sistema Cortical
Ganglios
Basales
Cerebelo
Sistema cortical
Kolb et al. (2001)
Sistema cortical
Parietal
Movimientos guiados
por informacin
sensorial para la accin
motora.
rea premotora
Preparacin del movimiento
Recibe informacin desde
el cortex parietal
Mapa espacial adjunto
a partes del cuerpo
(persona tiene
conocimiento de
donde estn sus
miembros a cualquier
momento)
Sistema cortical
Kolb et al. (2001)
Sistema de Ganglios Basales
BG es un conjunto de
ncleos ligados con el
cortex a travs de una serie
de circuitos que tendran
especial influencia en la
programacin de
movimiento
BG tienen expresin cortical
a travs de rea motora
suplementaria
Basado en las conexiones
entre BG y el sistema
cortical
Sistema de Ganglios
Basales
Kolb et al. (2001)
Implicado en la
iniciacin de
movimientos y la
programacin de
secuencias de
movimientos
Rol exacto es an
desconocido
Sistema de Ganglios
Basales
Sistema cerebeloso motor
Rol en la moderacin
del movimiento
Correccin y ajuste de
movimientos que requieren
coordinar grupos
musculares
Modificaciones a
movimientos son aprendidas
y almacenadas en el
cerebelo
Postura
En detalle
reas motoras y sensoriales
primarias
Corteza motora y sensorial ilustra
relacin anatoma y funcin
A mayor destreza requerida mayor el
rea cortical dedicada a ella
Corteza motora: manos y dedos
Corteza sensorial: labios y manos
reas motoras y sensoriales
primarias
rea motora
primaria: Control
directo de
movimientos finos
Eferencias hacia
el puente y luego,
hacia el cerebelo
Tracto tambin
lleva informacin
desde la corteza
sensorial primaria y
otras reas dentro
del lbulo parietal
rea premotora y la
preparacin de movimientos
Flujo de informacin:(A) planificacin motora hacia el cortex
motor. Corteza Premotora genera programas motores (B) acta
mediante proyecciones al cortex motor. Neuronas en el cortex
motor producen movimientos hacia direcciones particulares
rea premotora y la preparacin
de movimientos
Conciencia de la accin:
Uso de herramientasse vuelve
parte de la mano.
Somos conscientes del uso de
herramientas sin verlas y aunque
no tengamos conexiones neurales
con el objeto
Manipulacin de herramientas
produce una representacin de la
herramienta en el crtex
Visin & Accin
rea premotora y la
preparacin de movimientos
Grezes et al. (2003)
Affordance y la psicologa
ecolgica
Affordance y la psicologa
ecolgica
rea premotora y la
preparacin de movimientos
Cisek (2007)
rea premotora y la
preparacin de movimientos
Representacin cerebral no requiere
representacin perifrica para la
conciencia de la accin
Estimulacin visual bottom up puede
crear una representacin cortical que
apoya la conciencia
Lenguaje & Cognicin
Social
rea premotora y la
preparacin de movimientos
Movimientos nuevos: rea
premotora y motora primaria son
activadas durante el movimiento y
apoyados por feedback sensorial
Movimientos aprendidos: rea
premotora esta ms involucrada
antes del movimiento (NO
durante)
Crtex Prefrontal y la seleccin
de Movimientos
Crtex Prefrontal y la
seleccin de Movimientos
Cooper (2007) Cortex
Sistema de Ganglios Basales
Adaptado de Purves et al. (2004)
Diferentes ncleos
situados
subcorticalmente
GB es parte de un
complejo circuito que
depende de la
corteza motora
Significancia funcional
es an controversial
Sistema de Ganglios Basales
Modulacin: importante en
la planificacin y
conduccin de rutinas
complejas de movimientos
(menos basado en
feedback sensorial externo)
Sistemas de Ganglios
Basales
Sistema cerebeloso
Situado en la fosa craneal
posterior, dorsal al tronco
del encfalo e inferior al
lbulo occipital
La organizacin celular de
la corteza cerebelosa es
muy uniforme (tres capas).
Densa estructura: Elevado
nmero de clulas
granulosas (50% de
neuronas del encfalo/
10% de su volumen.
Sistema cerebeloso
Mayor aferencia: desde el puente
Corteza parietal posterior y reas
motoras
Relacionadas con velocidad y
direccin de estmulos visuales
(NO forma)
Va hper rpida cerebelo :
modificacin de movimientos
dependientes de la informacin
visual
Sistema cerebeloso
Rol en Cognicin
Cerebelo
Disnomia
Funciones Ejecutivas
Memoria Episdica
Sndrome cerebeloso
cognitivo- afectivo
Red Fronto-Parietal
Funciones Ejecutivas
Atencin (Negligencia)
Teora de la Mente (TPJ)
Rol en Cognicin
Ganglios de la Base
Funciones Ejecutivas
Sensibilidad al refuerzo
(sexo/dinero/videojuegos)
Tlamo y CFS
Atencin
Funciones Ejecutivas
Memoria
Rol en Cognicin
Ganglios de la Base
Funciones Ejecutivas
Sensibilidad al refuerzo
Tlamo y CFS
Atencin
Funciones Ejecutivas
Memora
Equilibrio
En la vida cotidiana las
acciones requieren:
Postura que nos permite
mantener el equilibrio para
ejecutar un movimiento
coordinado.
Contraemos mas de un
msculo a la vez.
Coordinacin para lograr un
movimiento efectivo.
Equilibrio
Gracias al equilibrio podemos
mantener una postura que resiste
adecuadamente la fuerza de
gravedad.
Generalmente no somos
conscientes de la gran
coordinacin que requiere una
accin tan simple como
mantenernos de pie
Postura y Equilibrio
Equilibrio consiste en mantener el centro de gravedad
dentro de una base de apoyo, con mnima oscilacin.
La oscilacin postural siempre ocurre pero hay condiciones
en las que puede aumentar, lo que implica prdida de
equilibrio.
Postura y Equilibrio
Requiere varios ensayos y
fracasos antes de poder
coordinar nuestro cuerpo
para mantener el equilibrio
y reducir las oscilaciones al
mnimo.
Aprender a estar de pie es la primera gran tarea en
nuestro desarrollo motriz.
Postura y Equilibrio
Una postura equilibrada
requiere informacin:
Postura y Equilibrio
Coordinacin sostenida de activaciones musculares
que con la prctica pasan de aprendizaje a
sobreaprendizaje y luego a automatismo
Kit Vaughn;s Gaitlab Software
Biomechanics - Laboratory, University of Essen, Germany
Postura y Equilibrio
La plasticidad neuronal
nos permite establecer
nuevas y/o mejores
conexiones en el tiempo.
Menor carga atencional
para realizar una tarea
PLATAFORMA GRAVITACIONAL
Permite medir oscilacin postural
Elliot, Buckley & Johnson, Postural stability in patients with visual impairment .University of Bradford
Investigacin en Rehabilitacin
Sensory Organization Test
Investigacin en
Rehabilitacin
Este test ha entregado una
medicin mas objetiva del uso
(o mal uso) que el paciente
hace de la informacin
disponible.
Se han establecido diferencias
en estrategias a lo largo del
ciclo vital
Cohen et al. Age Ageing (1996) 25 (1): 39-44
Investigacin en
Rehabilitacin
Light touch. Apoyar levemente la yema de los dedos en
una superficie puede contribuir a reducir la oscilacin tanto
en jvenes como en adultos mayores
Villuerme & Nougier (2003), Effect of light finger touch on postural sway after lower-limb muscular fatigue
Investigacin en Rehabilitacin
Baile como rehabilitacin?
Keogh et al. (2009), J Aging Phys Act
Social Light Touch
Praxias
Apraxia
Cubre un amplio espectro de
trastornos que tienen en comn la
inhabilidad para desempear un acto
especializado o aprendido
No puede ser explicado por
un deficit sensorial o motor
elemental, ni por un trastorno
de comprensin de lenguaje
Apraxia
Deterioro en la habilidad de llevar a cabo
movimientos con propsito u aprendidos
con habilidades motoras primarias
normales (fortalezas, reflejos,
coordinacin) y normal comprensin de
los actos necesarios para llevarlos a cabo.
Apraxia
Problemtica definicin:
Exclusin de trastornos motores
Presencia de dao difuso ms que
lesiones focales
Incluso deficits sensorial y motor
pueden coexistir
No obstante, errores prxicos
estan bien definidos y no son
inconsistentes con la presencia
superimpuesta de debilidad,
rigidez, temblor, ataxia o
distona
Apraxia
Deterioro gestual no se explica slo por
estos trastornos
Aunque bradikinesia y signos
extrapiramidales (ej. rigidez o distonia)
pueden causar un retraso en la iniciacin o
en el nivel de desempeo de un gesto, la
cualidad del gesto no se ve afectada por
esto
Tipos de apraxia
Uso de terminologa funcional:
apraxia de movimientos simblicos,
apraxia de utilizacin
Pragmtico: reconoce inconsistencias en los diferentes
tipos de apraxia
Disturbio en diferentes puntos en la secuencia hipottica
de eventos cognitivos involucrados en la realizacin de un
movimiento
Tipos de apraxia
Liepmann
3 categorias: ideomotora,
limbo-cintica y apraxia
ideacional
Considera otros trastornos como relacionados (apraxia
constructiva y del vestir)
Controversia acerca si deberan considerse apraxias o
trastornos visoespaciales, desorientacion o negligencia,
trastorno constructivo
Apraxia Gestuales:
Tipos de apraxia
Principales formas:
Ideacional
Ideomotora
Ideocintica o Limbo- kintica
Apraxia Ideomotora
Apraxia ideomotora
se limita a nicos y
simples gestos
Nivel de ideacin
necesario para
gestos complejos
estn preservados
Actos complejos
pueden ser
ejecutados, pero los
elementos
constituyentes estan
perturbados.
Meta general de la
accin puede ser
identificado, pero los
movimientos
requeridos se
producen
incorrectamente.
Apraxia Ideomotora:
Errores
Movimientos de velocidad irregular y errores
secuenciales.
Errores espaciales :
Incorrecta orientacin espacial de
objetos y movimientos
relacionados a objetos; anormal
configuracin mano - brazo
Movimientos de
amplitud incorecta
Apraxia Ideomotora:
Errores
Apraxia Ideomotora:
Errores
Apraxia Ideomotora
Apraxia ideomotora: afecta la
intencionalidad del
movimiento (movimientos
automticos OK)
Trastorno no obvio en la vida
diaria, slo aparece en
contexto clnico.
Pacientes pueden mostrar
dificultades en la interaccin
diaria con el ambiente con
movimientos extraos y
torpes
Apraxia ideomotora tiene un
valor predictivo con respecto
a la funcionalidad
Apraxia Ideocintica o
Limb-kinetic Apraxia
Prdida de la habilidad para realizar
movimientos finos, precisos e
independientes con los dedos.
Imitacin de
posturas de los
dedos suele ser
incorrecta y
extraos
movimientos
contaminan las
respuestas
Dificultad
coordinando
movimientos
simultneos
Apraxia Ideocintica o
Limb-kinetic Apraxia
Movimientos son
gruesos e
incompletos, el
beneficio de la
prctica se pierde
Afecta comprensin
del gesto
Apraxia Ideacional
Paciente intenta llevar a cabo un gesto complejo:
- Prender un fsforo para encender una vela o
imitando cmo hacer una taza de t.
Los elementos individuales pueden ser ejecutados
OK, pero hay una disrupcin en la secuenciacin
lgica de estos elementos.
- Acto completo es incorrecto por que la normal
secuencia de movimiento est alterado.
Apraxia Ideacional:
Errores
Adicin, omisin,
perseveracin o
anticipacin de un
paso
Una accin
inapropiada para un
objeto martillando
con una sierra
Retraso o duda en el
desempeo de la
accin
Usar la mano, en vez
de la herramienta
Una accin correcta
en el lugar
equivocado
Apraxia Ideacional:
Definiciones
Apraxia conceptual: paciente
comete errores en movimientos
transitivos (Leiguarda &
Marsden, 2000)
Falla en la descripcin de una
herramienta (nominacin OK).
En la apraxia ideacional serial
incapax de reconocer correctas
o incorrectas secuencia de
acciones en fotografias
Apraxia Ideomotora v/s
Ideacional
Imitar o hacer la mmica
de movimientos simples
es caractersticas de la
apraxia ideomotora
Usar mltiples objetos en un
orden serial (poner pasta de
dientes en un cepillo y
cepillarse los dientes) define la
apraxia ideacional
Apraxia Ideomotora:
Errores
Apraxia Callosa
Lesiones naturales o inducidas en el
cuerpo calloso (sndrome de
desconexin).
Apraxia del lado izq se desarrolla
como resultado de la desconexin
de la corteza motora derecha de
las reas controlando el
movimiento y el lenguaje en el HI
Principal defecto: ejecutar tareas de
pantomima bajo orden verbal
Modelo Ciberntico
Heilman & Rothi (1997) y
Leiguarda & Marsden (2000):
apraxias especficos de la
modalidad o de disociacin.
Patrones aparecen slo bajo
una modalidad de evaluacin
instruccin verbal
imitacin o visual
uso de objeto
Imitacin
Apraxias constructivas
Apraxias constructivas
Benton: deterioro en la combinacin y
organizacin de actividades en la cual los
detalles deben ser percibidos y la relacin
entre partes componentes debe ser
aprendida
Pacientes son incapaces de dibujar
espontneamente, copiar figuras, construir con
blocks o patrones con palillos.
Dao no slo en el hemisferio dominante, sino
que en el no- dominante
Apraxias constructivas
Refleja la prdida
componentes bilateralmente
distribuidos para la
planificacin constructiva y
el procesamiento espacial
http://www1.imperial.ac.uk/medicine/research/
Apraxias constructivas
Apraxias constructivas:
Trastorno de la planificacin o
visoespacial?
Claves de
planificacin
Claves de
planificacin
Alteraciones Motores:
Desde el mover hasta el
enclaustrar
Trastornos motores
Condiciones del SNC
Apraxias
Movilidad
Parlisis Cerebral
Sndrome
Neurodesarrollo
ACV
TEC
ACV
Intencionalidad
Autismo
Trastorno en habilidades motoras
bsicas
Errores la mano como
herramienta en mayor proporcin
Ejecucin de gestos se encuentra
alterada, comparada con sanos
+ ADHD
La alteracin Prxica relacionado
con la intensidad de los sntomas
de Autismo
Autismo
Dificultad en la correcta representacin espacial de
movimientos correctos y de secuencias motrices
Autismo usa mas informacin
propioceptiva, que visual.
Sesgo asociado a aprendizaje
de habilidades motoras y
sociales
Mapeo perceptual- motor: Redes parieto-frontales,
izquierdas son crticas para modelos internos de accin
(orientado a la tarea), adems de la interpretacin de
acciones de otras personas
Parlisis Cerebral
Afecta principalmente la sustancia blanca, uni o bilateralmente, que
alteran las capacidades visoperceptivas y visoespaciales.
Lesiones en ganglios basales y/o tlamo:
- Procesamiento de informacin
- Captar y mantener atencin
- Problemas en las funciones ejecutivas
Parlisis Cerebral
Comunicacin
Depende fundamentalmente de su desarrollo intelectual, que
hay que estimular desde el principio.
El hablar depender del desarrollo de praxias oro-faciales. Las
dificultades para hablar suelen ir asociadas a dificultades de
deglucin y masticacin
Innovacin & Intervenciones
Rehabilitacin
Su principal foco es la
funcionalidad, buscando la
remediacin o la
compensacin de
dificultades
Tiene un enfoque basado en la
evidencia: Si se demuestra un
efecto, se mantiene la
intervencin. Si no hay evidencia,
la intervencin se cambia
Acciones destinadas a
remediar los efectos de
una lesin al SNC
Rehabilitacin
Los programas se ajustan a
las caractersticas de cada
individuo
Usa modelos de aprendizaje en
su ejecucin, y se apoya en
tecnologa
Se apoya en modelos
de la neuropsicologa
cognitiva
Tratamiento de la Apraxia
Pocos estudios randomizados
Basados en entrenamiento
No considerados un objetivo
Consistente: Efecto en las AVD (post
intervencin)
Programa de Limb Apraxia
Gestos transitivos
A) se pide a paciente mostrar el uso de
herramientas (ie, cuchara)
B) se le muestra gesto la imagen de un gesto(ie,
usando una cuchara), y se le pide producir gestos
C) a paciente se le muestra la imagen de una
herramienta (ie, una cuchara), y se le pide producir
un gesto.
Programa de Limb Apraxia
No transitivo simblico
A) a paciente se le muestran 2 imgenes,
una ilustrando un contexto (un hombre
comiendo un sandwich) y la otra mostrando
el gesto simbolico relacionado al contexto
(gesto de comer)
B, debe producir el gesto despus de la
presentacin de un contexto
C, debe producir el gesto despus de ver la
imagen de un contexto similar (ie, hombre
comiendo desde una lata).
Programa de Limb Apraxia
Gestos no simblicos
A paciente se le pide imitar gestos sin
significado mostrados por el examinador.
Si el paciente no es capaz de realizar el
gestos, examinador lo ayuda
verbalmente, o a travs de cualquier otra
va de facilitacin (eg, mostrando gesto,
pasivo posicionamiento de la mano, etc)
Imitacin de gestos
En si misma no justifica esfuerzos teraputicos,
sin embargo, puede ser til de entrenar como
pre requisito para adquirir el uso de gestos
simblicos para compensar afasia
til involucrar a acompaantes para concentrarse
en gestos que son importante en la comunicacin
de la vida diarta
Uso de Herramientas y objetos
Pacientes pueden re-aprender el uso de
herramientas y complejas cadenas de acciones
Entrenamiento
Se guian durante la actividad y se reducen el
apoyo de manera progresiva
Entrenamiento no se generaliza a otras
actividad. Solo entrenar actividades relevantes
en la vida diaria
Realizarlo en ambiente permanente
Inmovilidad
Conciencia
Nivel de conciencia
Teosdale et al. (1974) Lancet
Conciencia
Correlato Neural
Influencia en la respuesta
Rees et al. (2002) Nat Rev Neurosc
Intencionalidad
Haggard(2008) Nat Rev Neurosc
Comportamiento como hito de la
intencionalidad
Alberto
Diagnstico Actual
Sndrome de Enclaustramiento
Sintomatologa
Tetrapleja total, disfagia y parlisis
de pares oculomotores
http://www.med.harvard.edu
Entrenamiento en uso
de comunicador
Propuesta de comunicador basado
en usabilidad
Acompaamiento
Psicolgico
Entrenamiento
Usabilidad
Tambin ha permitido que,
a travs de teletrabajo, pueda
re-insertarse laboralmente.
Parlisis Post Vacunal (Sabin)
Tetraparesia Flccida
Severa
Compromiso tercio
inferior musculatura
facial
Fisiatra: Sin compromiso
cognitivo
Parlisis Post Vacunal cursa
sin trastorno cognitivo
Deterioro Cognitivo Post
Polio
Educacin Tradicional
Familia actividades
ldicas via Tobii
Evaluacin cognitiva
y educacional
Intervencin educacional
via Tobii
Entrenamiento Uso Tobii
Reconocimiento letras
Lectura y escritura de silabas
Produccin de palabras
Escucha comprensiva de textos
Libro Album
Desarmando & rearmando el libro
http://www.oliverjeffers.com/
Trabajo con Libro lbum
http://www.oliverjeffers.com/
Lpiz VS MyTobii
Imposibilidad de aplicar test verbales
en un nio con trastorno motor
severo y sin habla.
No existen hasta el momento test
validados que permitan evaluar con
precisin la eficiencia intelectual de
nios con estas caractersticas.
Facilitamos la evaluacin para que
Lucas, con sus ojos, respondiera a
estas pruebas de forma autnoma y
sin interferencia por el evaluador.
Tecnologas de bajo costo
Qu hacer?
Usar tecnologa puede ser un lugar comn.
Sin embargo, esto levanta ms problemas
que soluciones
Tecnologas de bajo costo
Problema 1: Es muy cara
Problema 2: Si no es cara. No se conoce
Problema 3: Si no es cara y se conoce. No
sabe cul elegir de todas las alternativas
Tecnologas de bajo costo
Equipo Tecnologas de Apoyo
Basados en modelos reportados en la literatura, buscamos la
mejor solucin para cada persona.
Especifidad de la persona
(intereses y propsitos de
persona, escuela, staff, familia)
Recursos cognitivos
(Los que necesitamos
para operar y los que
necesitamos
estimular)
Movilidad
(Desde el
movimiento alterado
hasta la inmovilidad)
Cmo lo hacemos?
Recursos Cognitivos - Indicadores
Predictores de aprendizaje:
Razonamiento
Memoria de trabajo
Atencin
+ Praxias
Cmo lo hacemos?
Recursos Cognitivos - Indicadores
Predictores de aprendizaje:
Razonamiento
Memoria de trabajo
Atencin
+ Praxias
Cmo lo hacemos?
Mirar y Tocar
Recursos Cognitivos - Indicadores
Control del entorno
Responsividad
Cmo lo hacemos?
Cmo lo hacemos?
Recursos Fsicos
Movimientos consistentes
Identificar el uso de switchers
Viabilidad del uso de equipos
Cmo lo hacemos?
Interaccin con tecnologa
Fluidez del uso
Escritura
Exploracin
Insercin en entorno escolar
Conectividad
Tasa: 0.45 caracteres
por segundo
Tasa:1.4 caracteres
por segundo
Tasa:1.05 caracteres
por segundo
Gabriela
Cmo lo hacemos?
Evaluacin de necesidades de accesibilidad:
- Pulsadores de diferentes tipos.
- Mouse Adaptado.
Accesibilidad
Qu herramientas tenemos disponibles?
Tecnologas de Bajo costo
Plaphoons
Diseado para usuarios con
discapacidad motora que no se
pueden comunicar mediante la
voz y presentan un control
limitado de su motricidad
Qu herramientas tenemos disponibles?
Tecnologas de Bajo costo
SueaLetras
www.antoniosacco.com.ar
Conclusiones
www.aplicados.cedeti.cl
Conclusiones
www.antoniosacco.com.ar
Conclusiones
www.cedeti.cl
Recursos Recomendados
Todo lo que siempre quiso saber:
Fundacin DANA
www.dana.org
Empata, Dolor y Cognicin Motriz
Decety & Jackson. A Social-Neuroscience. Perspective on
Empathy. Current Directions In Psychological Science,
15(2)56-58
Neuroanatomia de la apraxia:
Andrewes, D. (2001): Neuropsychology. Fromtheory to
practice. Psychology Press. Hove
Muchas gracias