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Une exprience du Centre Hospitalier Dpartemental
de la Roche sur Yon (85)
LA SCURIT LECTRIQUE DANS LES HPITAUX
RETOUR DEXPRIENCE
DES SECTEURS DE SANT DES PAYS DE LA LOIRE
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La ncessit dassurer la continuit de lalimentation lectrique au sein des tablissements de sant est une obligation
lgale. Le Code de la sant publique fait obligation au service public hospitalier dassurer et de concourir la prise en charge
de lurgence et la permanence des soins aux patients. Selon larticle L.6112-2 de ce code, les tablissements de sant
assurant le service public hospitalier doivent tre en mesure de les accueillir de jour et de nuit, ventuellement en urgence,
ou dassurer leur admission dans un autre tablissement assurant le service public hospitalier.
Un violent court-circuit sest produit le 25 octobre
2011 vers 22h15 dans le poste darrive principale
du CHD de la Roche sur Yon 85.
Ce poste est compos :
- dune partie haute tension (20 000 Volts)
comprenant les deux cellules darrive EDF, le
disjoncteur gnral du CHD, la cellule darrive de la
centrale des groupes lectrognes de secours, les
deux cellules de dpart vers les postes satellites et
les trois transformateurs permettant dabaisser la
haute tension en courant lectrique basse tension
alimentant le tableau gnral dune partie des
btiments.
- dune batterie de condensateurs de
compensation de lnergie ractive, lorigine de
lincident.
- dun tableau gnral basse tension (380
Volts), dorigine de la construction (1977), compos
de gros disjoncteurs (jusqu 1250 Ampres),
assurant la protection des cbles dalimentation des
diffrentes armoires lectriques des btiments de la
zone, et relis entre eux par des barres daluminium
nues sous tension.
Cest au niveau de ces barres que de multiples
courts-circuits se sont produits, suite la
destruction de lun des gros disjoncteurs ayant
eu pour consquence la projection de pices
mtalliques dans lensemble du tableau. Les dgts
occasionns par ces lments conducteurs ont t
trs importants (barres daluminium soudes entre
elles ou coupes, isolateurs ioniss et nassurant
plus lisolement des parties conductrices, autres
disjoncteurs fortement endommags ou dtruits...).
Ltat du tableau gnral na pas permis sa
ralimentation ni par la source principale, ni par
une autre source de remplacement (groupes
lectrognes haute ou basse tension).
La coupure de courant a impact la totalit des
anciens btiments qui regroupent, notamment,
les activits de cardiologie, les urgences, une
partie des blocs opratoires, la gastro-entrologie,
la pneumologie, la rhumatologie, la diabtologie,
la neurologie, la pdiatrie, limagerie, lonco-
hmatologie et la rgulation du SAMU 85.
Cette coupure a conduit ltablissement prendre
un certain nombre de mesures pour maintenir
la qualit des soins et la scurit des patients.
Une heure aprs la coupure lectrique, les blocs
dclairage de scurit sur batterie ont cess de
fonctionner.
Une attention immdiate a t porte aux malades
par le cadre de nuit et la coordinatrice gnrale
des soins avec diffusion de linformation tous
les services cliniques concerns. Une attention
particulire a t porte aux blocs opratoires,
lunit de cardiologie, aux ascenseurs, Une
mobilisation des quipements sur batteries
disponibles a t mise en uvre (pousse-seringue,
scopes,..). Les malades des urgences ont t dirigs
vers la clinique voisine aprs que la direction et le
mdecin dastreinte en aient t informs.
Les produits dits sensibles ont t transfrs
dans un autre btiment. Les produits sanguins de
lEFS ont t r-achemins sur Nantes et le solde
conserv dans un camion rfrigr de lEFS.
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Rappel de lvnement
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Les consquences
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Les actions correctives immdiates
RETOUR DEXPRIENCE
DES SECTEURS DE SANT DES PAYS DE LA LOIRE
LA SCURIT LECTRIQUE DANS LES HPITAUX
Lactivit du centre 15 SAMU 85 a t transfre
au SDISS 85 (transfert des appels au 15 et
dplacement des rgulateurs dans les locaux des
services dpartementaux dincendie).
La destruction dun gradin de condensateur de
compensation dnergie ractive est lorigine
de lincident ayant dtruit lun des disjoncteurs
1250 Ampres du tableau gnral basse tension,
produisant de multiples courts-circuits sur les jeux
de barres de ce dernier et entranant une coupure
lectrique importante sur une partie des btiments
du Centre Hospitalier.
Limportant courant de court-circuit (environs 60
000 ampres) cet endroit de linstallation a rendu
temporairement indisponible la centrale de groupes
lectrognes ainsi que la protection gnrale haute
tension.
La batterie de condensateurs tait rcente
(remplace en 2010), en revanche le tableau gnral
est dorigine (1977). Les TGBT de cette gnration
sont distribus par des liaisons lectriques non
isoles et non cloisonnes avec des connexions
directes sur les disjoncteurs.
Il a fallu tout dabord procder la mise en scurit
du local TGBT puis remettre niveau la centrale
de secours haute tension et les installations
passes en scurit aprs le court-circuit, isoler
les transformateurs alimentant le tableau gnral
impliqu, nettoyer les isolateurs ioniss et contrler
les isolements sur lensemble du tableau gnral,
dmonter les jeux de barres en aluminium et vacuer
les disjoncteurs endommags, sassurer du bon
fonctionnement et relancer les installations haute
tension pouvant tre alimentes. Un redmarrage
de lensemble des installations a pu tre possible
vers 03h00 du matin ( lexception du restaurant du
personnel).
Fonctionnant en mode dgrad, le service
informatique a aussitt procd la rinitialisation
des logiciels des services concerns. Les
quipements mdicaux et techniques ont t
vrifs un un. Les salles de blocs ont t
nouveau nettoyes et dsinfectes en prvision du
programme opratoire du lendemain matin.
Les nouveaux tableaux installs dans ltablissement
sont compartiments et les barres de liaisons nont
aucune relation directe avec les quipements de
protection, ce qui les prserve du type dincident dont
il est question. Bien que lorigine prcise du court-
circuit au niveau de la batterie de condensateurs ne
soit toujours pas lucide, cet incident a conduit
tablir de nouvelles rgles de conception appliques
aux projets en cours dlaboration et dcrites dans
un document technique rfrenc.
Un incident exceptionnel, qui aurait pu devenir
majeur si plusieurs disjoncteurs avaient t
dfaillants en mme temps. On peut noter que la
prsence dun groupe lectrogne nassure pas
toujours la suret de lalimentation lectrique
dans un tablissement de sant. Il convient davoir
une vigilance sur lensemble des quipements
lectriques, notamment vis--vis des plus anciens,
dont le degr dobsolescence est diffcile
apprcier, mais qui peuvent, un moment o un
autre, dfaillir. Il est souligner le comportement
exemplaire des personnels (mdecins de garde,
personnels soignants en service de nuit, lectriciens,
informaticiens,..) qui ont su faire preuve de calme
et dun rel professionnalisme.
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Une rparation orchestre
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Conclusion
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Lanalyse des causes
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LA SCURIT LECTRIQUE DANS LES HPITAUX
Recommandations :
Evaluer priodiquement la continuit de service travers une dmarche de suret de
fonctionnement des installations lectriques base sur lanalyse de larchitecture des rseaux,
la ralisation des essais et contrles sur tous les quipements sensibles [Norme EN 60439-1]
et sur la formation du personnel la gestion en situation de crise ou en mode dgrad.
Textes de rfrence :
Circulaire NDGAS/2009/170 du 18 juin 2009 relative la scurit des personnes hberges dans des tablissements
mdico-sociaux en cas de dfaillance dnergie.
Article R6111-22 sur la scurit des tablissements de sant en cas de dfaillance du rseau dnergie (Code de la Sant
Publique - Dcret n2009-597 du 26 mai 2009 - art. 4.)
Circulaire NDHOS/E4/2009/02 du 7 janvier 2009 relative la prvention des coupures lectriques dans des conditions
climatiques de grands froids.
Circulaire DHOS/E4 n 2008-114 du 7 avril 2008 relative la prvention des coupures lectriques dans les tablissements
de sant.
Circulaire NDHOS/E4/2006/393 du 8 septembre 2006 relative aux conditions techniques dalimentation lectrique des
tablissements de sant publics et privs.
Guide scurit lectrique dans les tablissements de sant - ministre de lemploi et de la solidarit avril 2001
Document labor par Serge LE PELLEC - CHD La Roche sur Yon,
Pascal FOURRIER et Grard LE BRETON - ARS Pays de la Loire.
[ septembre 2012 ]