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BRONQUIOLITIS
Dra. Pilar Almaguer Sabina *
Dra. Mercedes Fonseca Hernndez **
Dr. Antonio Velzquez guila ***
Dr. Andrs Prieto Apestegua ****
Dr. Ortelio Chaviano Mendoza *****
Dra. Ileana Garca Rodrguez ******
DEFINICIN
La bronquiolitis es una enfermedad aguda de origen
viral que se caracteriza por la obstruccin de las vas areas
distales que da lugar a un cuadro de dificultad respiratoria
progresiva que puede llevar a la insuficiencia respiratoria
aguda. Afecta fundamentalmente a los nios menores de 24
meses, ms frecuentemente a los menores de 6 meses, co-
mienza con los signos de infeccin vrica respiratoria alta
como coriza, fiebre, no muy elevada, enrojecimiento de la
conjuntiva y secreciones nasales mucosas, pudiera haber
tambin signos de otitis.
AGENTE CAUSAL
En pocas de alza epidmica de Bronquiolitis, el virus
Sincitial Respiratorio (VSR) es el responsable del 80% de los
casos. Este virus RNA es el agente infeccioso ms frecuente
en la patologa respiratoria del lactante y la primera infancia.
No existen portadores sanos. Hay dos tipos, el virus VSR A
que produce epidemia todos los aos y el B cada uno o dos
aos. El tipo A tiene mayor agresividad y produce las formas
ms graves. Otros agentes pueden ser los parainfluenza 1, 3
y 2, el adenovirus 3, 7 y 21, rinovirus, enterovirus, etc. En
nios inmunodeprimidos hay que considerar el
citomegalovirus. No se admite la etiologa bacteriana.
MECANISMO DE TRASMISIN
Los nios contraen el virus por contacto directo con
la persona infectada o por contacto directo de las secreciones
de esa persona, por tanto pueden contagiarse por la tos, el
* Especialista de I Grado en Pediatra. Profesora Asistente. Policlnico Docente
Octavio de la Concepcin y de la Pedraja, Cienfuegos
** Especialista de II Grado en Pediatra. Profesora Auxiliar. Hospital Peditrico
Universitario Paquito Gonzlez Cueto, Cienfuegos
*** Especialista de II Grado en Pediatra. Profesor Auxiliar. Hospital Peditrico
Universitario Paquito Gonzlez Cueto, Cienfuegos
**** Especialista de I Grado en Pediatra y en Medicina General Integral. Profesor
Instructor. Hospital Peditrico Universitario Paquito Gonzlez Cueto, Cienfuegos
***** Especialista de I Grado en Pediatra. Hospital Peditrico Universitario
Paquito Gonzlez Cueto, Cienfuegos
****** Especialista de I Grado en Pediatra. Profesora Instructora. Hospital
Peditrico Universitario Paquito Gonzlez Cueto, Cienfuegos
Correspondencia a: Dra. Pilar Almaguer Sabina. Hospital Peditrico Universitario
Paquito Gonzlez Cueto, Avenida 39 entre 38 y 40, Cienfuegos 5510, Cuba. E-
mail:mercy@jagua.cfg.sld.cu
estornudo, sonarse la nariz, tosiendo directamente encima
de una persona, utilizando los mismos platos, cucharas, va-
sos o no lavndose las manos adecuadamente. El VSR dura
vivo varias horas en los pasamanos de las escaleras, jugue-
tes y mesas.
Epidemiologa
La enfermedad se presenta con carcter claramente
epidmico entre los meses de septiembre a marzo, aunque
pueden existir casos espordicos a lo largo del ao, Se des-
cribe el pico mximo en enero o febrero, aunque hay reportes
de ocurrencia en otros meses.
Es ms frecuente en menor de 6 meses. Afecta al 10%
de los lactantes durante una epidemia, de los cuales entre el
15 y el 20% de los casos requerirn ingreso hospitalario.
Predomina la infeccin en los varones, ligeramente.
Las epidemias de invierno son producidas por el VSR,
las alzas epidmicas de otoo y primavera corresponden al
virus parainfluenza, que se producen antes y despus de la
del VSR.
FACTORES DE RIESGO PARA BRONQUIOLITIS
Los nios con alto riesgo de tener bronquiolitis grave
y fallecer son los menores de 6 meses con las siguientes
caractersticas:
Pretrminos
Inmunodeficientes
Fibroqusticos
Desnutridos
Anomalas congnitas pulmonares o cardacas
Portadores de afecciones neuromusculares
Atopia personal y familiar
Factores sociales: (bajo nivel socioeconmico, haci-
namiento, incapacidad de la familia para cuidar al nio,
y vivir distante al hospital)
Varones
Lactancia artificial
Medio urbano
Patologas respiratorias neonatales
Fumadores pasivos
Nios susceptibles de tener una bronquiolitis graves
Menores de 6 meses
Antecedentes de prematuridad
Displasia broncopulmonar u otros procesos pulmona-
res crnicos
Cardipatas
Sndromes malformativos
Inmunodeficiencias
Parlisis cerebrales infantiles (PCI) y otras enferme-
dades neurolgicas.
Desnutricin proteico-energticas
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ANATOMA PATOLGICA
Se produce necrosis del epitelio bronquiolar, con des-
aparicin de los cilios: aparece infiltrado peribronquiolar de
linfocitos, clulas plasmticas y macrfagos. Hay edema
adventicial y submucoso e hipersecrecin de moco, pero no
se afecta ni el tejido elstico ni el muscular; todo ello origina
obstruccin de pequeos bronquiolos por tapones de mucus
y detritus celulares con colapso o enfisema distal. Las lesio-
nes suelen ser parcheadas.
CUADRO CLNICO
La mayora de los
lactantes afectados tienen
antecedentes de exposicin
a alguna enfermedad respi-
ratoria poco importante de
otro nio mayor o de un
adulto en la semana que
precede al comienzo de la
enfermedad. El lactante tie-
ne una infeccin de las vas respiratorias que cursa con
secreciones nasales, estornudos y tos. Estos sntomas sue-
len durar unos das y pueden acompaarse de poco apetito
y fiebre de 38,5-39
o
C, aunque la temperatura puede ser des-
de subnormal hasta muy elevada.
Podemos encontrar una creciente dificultad respirato-
ria, tos, polipnea, sibilancias, tiraje, espiracin prolongada,
aleteo nasal y cianosis de acuerdo al grado de severidad del
cuadro; irritabilidad y dificultad para la alimentacin o beber
lquidos En los casos leves los sntomas pueden desapare-
cer en 1 a 3 das. En pacientes ms graves, los sntomas
pueden aparecer en pocas horas, y la evolucin es ms pro-
longada, entre 7 y 12 das.
La fase ms crtica de enfermedad son las primeras 48-
72 horas despus del comienzo de la tos y la disnea. Pasado
este perodo, la mejora se produce rpidamente.
El diagnstico de bronquiolitis es fundamentalmente
clnico, teniendo en cuenta el genio epidmico y aunque no
existen estudios para confirmar el diagnstico de la enferme-
dad, podemos realizar algunas pruebas complementarias
generales:
Hemograma: Suele ser normal o inespecfico. Puede
tener utilidad para detectar sobreinfeccin bacteriana, junto
a la velocidad de sedimentacin y la Protena C reactiva.
Radiografa de trax: Suele mostrar como elementos
ms destacados los signos de atrapamiento areo, adems
puede haber infiltrados intersticiales bilaterales, perihiliares,
atelectasias laminares o segmentarias y excepcionalmente
enfisema intersticial o neumomediastino.
Gasometra (solo en casos moderados o graves): Pue-
de haber hipoxemia, hipercapania y acidosis metablica, res-
piratoria o mixta y disminucin de la saturacin de la hemog-
lobina.
Los estudios virolgicos para la deteccin del agente
causal solo se hace en centros de investigacin.
ESTADIOS DE GRAVEDAD DE LA BRONQUIOLITIS
Existen varios mtodos para establecer la severidad
de la bronquiolitis, pero este es muy sencillo, prctico y fcil
de memorizar, que aparece en el Tratado de Pediatra de Cruz.
Diagnstico diferencial: debe realizarse con todas las
enfermedades que se acompaan de dificultad respiratoria
y sibilancias:
Asma bronquial.
Insuficiencia cardiaca congestiva
Aspiraciones o microaspiraciones de cuerpos extraos
Reflujo gastroesofgico
Inmunodeficiencias
Sndrome tosferinoso
Fibrosis qustica
Displasia broncopulmonar
Disquinecia ciliar
Dficit de Alfa 1 antitripsina
Infecciones respiratorias por Clamydias y micoplasmas
Plipos traqueobronquiales.
Tumores de mediastino
Miocarditis vrica
Intoxicacin por salicilatos
TRATAMIENTO
Lo ms importante en estos pacientes es realizar una
adecuada valoracin clnica, que unida o no a la presencia
de factores de riesgo, establezca si debe ingresarse en el
hogar o si requiere ingreso hospitalario. Este criterio de in-
greso es fundamental y debe ser jerarquizado por personal
calificado ya que el ingreso innecesario llena los hospitales
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con el consiguiente hacinamiento y la posibilidad de infec-
cin cruzada.
El seguimiento de estos nios debe ser sobre la base
de la frecuencia respiratoria tomada al minuto, teniendo en
cuenta la edad. Mientras la frecuencia respiratoria se man-
tenga estable, en general menor de 60 por min y el nio tome
adecuadamente puede permanecer en el hogar. De lo contra-
rio debe remitirse al hospital.
Tratamiento ambulatorio
Se basa fundamentalmente en las medidas de soporte,
tales como hidratacin adecuada por va oral, tomas y comi-
das ms pequeas y ms frecuentes, mantener la lactancia
materna, posicin semisentado. Evaluacin estrecha y dia-
ria por el mdico de familia o el Pediatra, que deben entrenar
y advertir a los padres sobre la exposicin a irritantes y la
identificacin de los posibles sntomas de agravamiento.
Siempre sern enviados al hospital para evaluar su ingreso:
1. Casos leves, pero con importantes factores de riesgo
2. Casos moderados y severos
Tratamiento hospitalario
Medidas generales: administracin adecuada de lqui-
dos, mantener lactancia materna, alimentacin ms frecuen-
te y en cantidades ms pequeas, posicin fowler, medidas
para la fiebre si est presente. Solo necesitarn hidratacin
endovenosa los casos muy graves que presentan dificultad
para alimentarse.
Oxgeno: Es el tratamiento hospitalario ms til. Puede
utilizarse por tenedor nasal y en casos muy graves con insu-
ficiencia respiratoria por ventilacin mecnica.
Broncodilatadores Beta 2 agonistas inhalados: Aun-
que la mayor parte de los autores estn de acuerdo en su
poca utilidad, an es controversial su utilizacin y muchos
los recomiendan.
drenalina racmica: Hay tambin algunos que la re-
comiendan, pero est en la misma situacin de los Beta 2
agonistas sobre su eficacia o no.
Corticoides sistmicos: Tambin hay controversia,
aunque la mayora seala su ineficacia, tambin otros reco-
miendan su uso sobre todo en las formas graves.
Rivabirina: Nuclesido sinttico con actividad contra
el VSR, que se administra en aerosol, es utilizado en muchos
lugares, pero su efecto es dudoso en la reduccin de la gra-
vedad en mltiples ensayos. En general el uso de antivirales
no ha sido satisfactorio y la Academia Americana de Pedia-
tra solo lo recomienda en pacientes graves.
Antibiticos: Carecen de valor. Solo tienen indicacin
ante complicaciones bacterianas.
PROFILAXIS
1.Activa: No se ha podido desarrollar una vacuna efec-
tiva y segura
2.Pasiva: Se recomienda la gammaglobulina hiperin-
mune. Tiene como incovenientes su alto costo, que
debe administrarse por va endovenosa mensual-
mente y durante toda la etapa del alza epidmica
Recientemente se ha autorizado el uso de anticuerpos
monoclonales anti VRS (Polivizumab), que tiene tambin
como inconvenientes su alto costo, que debe administrarse
por va intamuscular mensualmente durante toda la etapa de
alza epidmica. En conclusin solo se recomienda el uso de
la profilaxis pasiva en pacientes con un alto riesgo.
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