Asistencia ventilatoria

neonatal
Defnicin y contexto clnico
La ventilacin mecnica es una de las principales formas de brindar
apoyo ventilatorio a un neonato que se encuentra en falla respiratoria. sta
representa uno de los mayores avances en el cuidado de los recin nacidos,
disminuyendo notblemente el porcentaje de morbi-mortalidad neonatal.
Diagnstico diferencial de la insufciencia respiratoria neonatal
a. Trastornos pulmonares
nfermedad de membrana !ialina.
"#ndrome de aspiracin.
$eumon#a.
Taquipnea transitoria del recin nacido.
%ipertensin pulmonar persistente.
$eumotra&.
%emorra'ia pulmonar.
dema pulmonar.
(isplasia broncopulmonar.
%ernia diafra'mtica.
Tumores.
(errame pleural.
n)sema lobar con'nito.
b. *lteraciones de las v#as respiratorias.
Larin'omalacia.
Traqueomalacia.
*tresia+estenosis coanal.
"#ndrome de ,ierre -obin.
.icro'natia.
Tumores y quistes.
c. *lteraciones de los m/sculos respiratorios
,arlisis del nervio frnico.
Lesin de la mdula espinal.
.iastenia 'rave.
d. *lteraciones del sistema nervioso central.
*pnea de la premature0.
1rmacos2 anal'sicos, sedantes, ma'nesio.
3onvulsiones.
*s)&ia al nacer.
ncefalopat#a !ip&ica.
%emorra'ia del sistema nervioso central.

e. (iversos
3ardiopat#a ciantica.
3onducto arterioso persistente.
4nsu)ciencia card#aca con'estiva.
*nemia+policitemia.
stado post-operatorio.
*s)&ia neonatal.
Ttanos neonatal.
4nmadure0 e&trema.
3!oque.
"epsis.

Aspectos fsiolgicos
l mecanismo de la funcin respiratoria del recin nacido debe ser
considerado debido a que el soporte administrado a los pacientes afecta el
esfuer0o respiratorio. l 'rado de soporte ventilatorio requerido por el
paciente es fuertemente dependiente de las propiedades mecnicas del
sistema respiratorio. La interaccin del ventilador con el paciente puede
resultar, si no es bien manejado, en lesin importante sobre el paciente
recin nacido.
(urante la falla respiratoria puede ocurrir !ipercapnia y+o !ipo&emia.
%ipercapnia
,uede ser causada por una alteracin en la ventilacin+perfusin2 como
!ipoventilacin y cortocircuito pulmonar que alteran el intercambio de
'ases.

5entilacin alveolar 6 volumen corriente 7 espacio muerto & frecuencia,
es el n/mero de respiraciones por minuto.
(ebido a que el espacio muerto es relativamente constante, para eliminar
el 38
9
y disminuir la ,a38
9
se debe incrementar el volumen corriente o la
frecuencia respiratoria para aumentar la ventilacin alveolar.
3on un ventilador de presin, el volumen corriente depende de la
distensibilidad pulmonar :pared torcica y alvolos;, la resistencia :v#as
areas; y el 'radiente de presin :,4.-,,;. n al'unas circunstancias un
tiempo inspiratorio muy corto puede reducir el volumen corriente, a pesar
de tener un 'radiente de presin constante.
%ipo&emia
Debida a:
*lteraciones en la ventilacin-perfusin.
3ortocircuito intrapulmonar2 %T, y+o cardiopat#a.
*normalidades de la difusin2 enfermedad intersticial que afecta el
intercambio alvolo-capilar.
%ipoventilacin.
El tiempo constante
s el producto de la distensibilidad por la resistencia. ste es un valor
importante en la ventilacin de los recin nacidos porque nos ayuda a
determinar las presiones de apertura de la v#a area y las presiones de
equilibrio necesarias para permitir la entre'a del aire alveolar a los capilares
y visceversa.
3on un tiempo constante la presin alveolar es i'ual a <=> del 'radiente
de presin. 3uando !ay dos tiempos constantes la presin alveolar es ?<>
de la presin ejercida. La presin alveolar cuando !ay cinco tiempos
constantes es esttica, ya que la presin alveolar est en equilibrio con la
presin de apertura de la v#a area, por consi'uiente el @ujo a travs de la
v#a area se detiene.
"i un tiempo inspiratorio es menor de cinco tiempos constantes para
producir un cambio en la presin de la v#a area, el volumen corriente es
entre'ado de manera incompleta. ,or lo tanto, una inspiracin incompleta
puede llevar a !ipercapnia e !ipo&emia.
"i el tiempo espiratorio es insu)ciente, la espiracin no es completa
resultando en atrapamiento de aire que se mani)esta como un incremento
en la capacidad residual funcional y esto a su ve0 altera la relacin presin-
volumen, ya que se disminuye la distensibilidad y la entre'a de volumen
corriente. l atrapamiento lleva a incremento del tamaAo de la v#a area, y
disminucin de la resistencia.
Control de la respiracin
La mecnica respiratoria es controlada por el cerebro, ocasionada por
m#nimas variaciones en los 'ases arteriales y el p%. La ventilacin es
mantenida por m#nimos ajustes en el volumen corriente y en la frecuencia
respiratoria para minimi0ar el trabajo respiratorio. stos )nos ajustes son
captados por motoneuronas en el sistema nervioso central que re'ula los
m/sculos inspiratorios y espiratorios. stas neuronas reciben el mensaje de
los mecanoreceptores y los quimiorreceptores. stos dos sistemas de
control respiratorio proveen un sistema de retroalimentacin para mantener
ajustes continuos de la ventilacin.
Quimiorreceptores
l rea de los quimiorreceptores est en la super)cie ventrolateral de la
mdula espinal, muy sensible a los cambios de concentracin de
!idro'eniones del l#quido e&tracelular, cuando la ,a38
9
eleva esto aumenta
la concentracin de !idro'eniones y estimula el esfuer0o respiratorio.
(ebido a que los quimiorreceptores son muy sensibles a la concentracin
de !idro'eniones, la alcalosis y acidosis metablica tienen fuertes efectos
en el esfuer0o respiratorioB muc!as veces independientes de los valores de
,a38
9
. Tambin muc!os de los cambios ventilatorios y esfuer0os
respiratorios son producidos por los cambios de la ,a8
9
sensados por
quimiorreceptores perifricos locali0ados en los cuerpos artico y carot#deo.
Mecanorreceptores
-eceptores de estiramiento en los m/sculos lisos de la v#a area,
responden a los cambios de volumen corriente. ,or ejemplo, despus de un
per#odo de in@acin, un corto per#odo de ausencia de la respiracin es
detectado. * este re@ejo se le denomina de %erin'-Creuer, que es
usualmente observado en neonatos durante la ventilacin mecnica
convencional, cuando un volumen corriente 'rande es entre'ado. La
estimulacin de este re@ejo por ventilacin mecnica ocasiona una
espiracin prolon'ada en el si'uiente esfuer0o inspiratorio.
ste re@ejo tambin es condicionado por el tiempo inspiratorio. "i es
prolon'ado lo sobre-estimular, pero en tiempos cortos posiblemente no lo
estimular. 8tros componentes de los mecanoreceptores son los receptores
DEF y DGF, estos estn locali0ados en el intersticio alveolar y su estimulacin
incrementa la frecuencia respiratoria.
Modalidades ventilatorias
,resin de distensin continua
sta tcnica tiene valor cuando el impulso respiratorio es normal y la
enfermedad pulmonar no es severa.
La presin de distensin puede aplicarse con una presin positiva
continua en las v#as respiratorias :3,*,; o una presin ne'ativa continua
alrededor de la pared del tra&.
Los estudios de Hre'ory y 3ols demostraron que es posible mejorar el
intercambio 'aseoso en recin nacidos con insu)ciencia respiratoria
mediante la aplicacin de 3,*,. l empleo temprano de 3,*, en recin
nacidos disminuye la necesidad de una concentracin alta de o&#'eno y de
intubacin endotraqueal.
(ebido a la de)ciencia de a'ente tensioactivo en la enfermedad de
membrana !ialina los alvolos tienden a colapsarse con facilidad. Las reas
atelectsicas resultantes son sitios de cortocircuito de derec!a a i0quierda.
3uando se previene el cierre de los alvolos, conservando una presin
transpulmonar positiva continua durante todo el ciclo respiratorio, aumenta
la capacidad residual funcional.
*dems, se incrementa la ventilacin de las reas pulmonares con
circulacin, lo que reduce el cortocircuito intrapulmonar.
8tra ve0 se !a re'resado al empleo ms e&tendido del 3,*, en un
esfuer0o para minimi0ar la ventilacin mecnica. n prematuros se puede
intubar al paciente para instilar el a'ente tensoactivo y despus se puede
utili0ar 3,*, nasal.
l 3,*, es un mtodo de asistencia ventilatoria en el cual se mantiene
una presin positiva durante todo el ciclo respiratorio, tanto en la inspiracin
como en la espiracin, reali0ada por el esfuer0o respiratorio del paciente.
sta presin positiva se aplica durante el )nal de la espiracin ,,
tratando de evitar el colapso alveolar.
3uando se encuentra un paciente prematuro por debajo de I.JKK ' en
ventilacin mecnica se recomienda pasar a 3,*, nasal con el ,, que
ven#a recibiendo antes de pensar en e&tubarlo directamente a cmara
ceflica, situacin que puede favorecer el colapso alveolar. s importante
tener en cuenta que e&isten varios mtodos de aplicacin de 3,*,2
endotraqueal, mascarilla facial, !orquillas nasales, !orquillas nasofar#n'eas,
cmara facial, todos con efectos ben)cos, pero tambin con al'unas
desventajas que !ay que considerar se'/n el tipo de paciente. ,or ejemplo,
las !orquillas nasales pueden ocasionar traumatismo de cornetes y tabique,
llanto e&cesivo, variacin en la 148
9
e incremento del trabajo respiratorio.
Lineamientos 'enerales para administrar presin positiva al )nal de la
espiracin en neonatos2
n recin nacidos con insu)ciencia respiratoria cuando la ,a8
9
es menor
de JK-<K mm %', y el niAo respira ms de JK> de o&#'eno o tiene apnea
recurrente.
"e debe utili0ar un 3,*, nasal de < cm %
9
8 o endotraqueal de Lcm %
9
8 y
si no !ay mejor#a se incrementa la presin en I cm %
9
8 cada 9K minutos
!asta lle'ar a un m&imo de IK cm %
9
8. 5alores muy altos de 3,*,
pueden distender en e&ceso los pulmones y afectar la distensibilidad.
I. s necesario medir los 'ases en san're arterial en el transcurso de cada
9K minutos, lue'o de cada cambio de presin y+o de la medicin continua
de la ,a8
9
y la ,a38
9
.
9. (ebido a que estas presiones positivas no se trasmiten por completo al
espacio pleural como resultado de una distensibilidad disminuida, no se
alteran casi nunca el retorno venoso y el 'asto card#aco.
=. "i aumenta la ,a38
9
y disminuye la ,a8
9
debe considerarse una
disminucin del 3,*,. ,resin m&ima utili0ada ?-IK cm %
9
8.
L. "e debe reducir el o&#'eno inspirado de 9> a J> cuando la ,a8
9
e&cede
los MK mm %'. y+o saturacin de 8
9
mayor NJ> en pacientes cercanos al
trmino y mayor de N9> en prematuros de =9 semanas o menos.
J. s posible reducir el 3,*, cuando la ,a8
9
es mayor de MK mm%' y el
o&#'eno inspirado es menor del LK> en pacientes a trmino o cercanos.
n pacientes prematuros se comen0ar a disminuir el ,, cuando la
148
9
est en 9I>.
<. 3uando las crisis recurrentes de apnea son un problema en niAos
prematuros menores de I.?KK '. ,uede continuarse el 3,*, con presin
baja menor de seis cm de %
9
8 !asta que se redu0ca las concentraciones
de o&#'eno inspirado entre el =K> y el 9I>. Lue'o se continuar el
descenso del ,, !asta cuatro cm de %
9
8 y de sta se pasar a prueba
sin 3,*,.
fectos de 3,*,
*umenta la capacidad residual funcional.
,reviene el colapso alveolar.
(isminuye el s!unt intrapulmonar.
*umenta la distensibilidad pulmonar.
3onserva el surfactante.
*umenta la presin transpulmonar.
*umenta el dimetro de la v#a area.
,uede acelerar el crecimiento pulmonar.
DntablillaF el diafra'ma.
Los neonatos pretrmino menores de I.?KK ' con di)cultad respiratoria
m#nima inicial :test de "ilverman *ndersson de 9+K o menos; y saturaciones
normales+mar'inales y quienes muestran si'nos de resolver el cuadro
cl#nico pueden ser observados durante un periodo de =K minutos para
con)rmar su mejor#a. "i el beb presenta di)cultad persistente por ms de
=K minutos o la di)cultad respiratoria empeora debe iniciarse 3,*,.
-equerimientos para 3,*, efectivo
"istema de entre'a de baja resistencia2 tuber#a de 'ran calibre, cone&in
anc!a y corta al paciente.
(estete del 3,*,
$o !ay un peso absoluto o criterio de 'estacin para continuar o
descontinuar el 3,*,.
Heneralmente los bebs estn listos para una prueba sin 3,*, una ve0
estn completamente estables sin o&#'eno suplementario, sin aumento del
esfuer0o respiratorio y sin apneas o bradicardia. Osualmente esto se ve
cuando cumplen las =K-=9 semanas de edad post-concepcional en bebs
muy prematuros o rpidamente despus de la resolucin de la enfermedad
respiratoria a'uda inicial en bebs ms maduros.
"e debe ase'urar condiciones ptimas como ausencia de anemia, (*,
sintomtico o sepsis temprana, e inicie amino)lina, si lo considera
necesario.
(urante las primeras I9 a 9L !oras, lue'o de suspender el 3,*,, los
bebs requerirn succin nasal y oral frecuentemente. s importante vi'ilar
la posicin correcta del neonato.
,or varias !oras despus de suspendido el 3,*,, los niAos pueden tener
un n/mero mayor de eventos de apnea+bradicardia o una frecuencia
respiratoria aumentada mientras se ajustan a la falta del 3,*,, pero si se
presentan en forma persistente se debe reiniciar 3,*,.
Las pruebas sin 3,*, deben repetirse /nicamente cada dos a cuatro d#as
!asta lo'rar el &ito en bebs muy prematuros. ,ara los ms maduros con
enfermedad respiratoria a'uda resuelta se puede intentar con intervalos de
I9 a 9L !oras.
Indicaciones de ventilacin asistida
en neonatos a trmino
,a8
9
menor de JK mm %'.
1i8
9
mayor de MK>.
,a38
9
mayor de JK mm %'.
p% menor de M,9K.
*pnea severa que no responde a 3,*,.
Test de "ilverman *ndersson mayor de seis.
"oporte ventilatorio post quir/r'ico.
"!ocP.
(epresin del sistema nervioso central.
4ndicaciones de ventilacin asistida en neonatos pretrmino.
,a8
9
menor de JK mm %' preductal mientras respira 1i8
9
mayor de <K>.
,a38
9
mayor de <J mm %' o ,a38
9
rpidamente en aumento.
*cidosis metablica persistente :C menor de -IK;.
-etracciones marcadas sin mejor#a con 3,*,.
pisodios frecuentes de apnea y bradicardia con 3,*,.
5entilacin mecnica convencional
La ventilacin mecnica es uno de los adelantos cient#)cos ms
importantes en la !istoria del cuidado intensivo neonatal.
Los ventiladores mecnicos lo'ran un 'radiente de presin entre la
apertura de las v#as respiratorias y los pulmones y producen un @ujo de 'as
!acia el pulmn.
La ventilacin mecnica es una terapia com/n y en muc!os casos
rutinaria en la unidad de cuidados intensivos neonatales, aunque puede ser
una modalidad teraputica sumamente /til y en al'unos casos salvadora de
vidas. "in embar'o, se debe considerar como un mal necesario, ya que
puede asociar un n/mero de resultados adversos a corto y lar'o pla0o.
La ventilacin prolon'ada a pesar de lo cuidadosa que se !a'a y de los
avances tecnol'icos disponibles, invariablemente conlleva a al'/n 'rado
de daAo pulmonar, en al'unos casos severo. sto y sus consecuencias tales
como la enfermedad pulmonar crnica, retinopat#a de la premature0 y
leucomalacia periventricular se !an asociado consistentemente con un
ries'o aumentado de retraso en el neurodesarrollo y parlisis cerebral.
Tipos de 5entiladores
Ventiladores de presin controlada
,asa un @ujo de 'as constante a travs del ventilador, de manera
intermitente, se cierra la vlvula espiratoria y el 'as @uye !acia el niAo.
La presin se limita a la ma'nitud deseada. "e utili0a con la tcnica de
ventilacin intermitente obli'atoria, que permite una respiracin
espontnea entre las respiraciones con ventilador.
Ventiladores de volumen controlado
"e proporciona al sistema :paciente y circuito del ventilador; un volumen
de 'as establecido previamente. 3uando el pistn suministra este 'as, se
termina la inspiracin.
3aracter#sticas de los ventiladores
I. On me0clador de 'as para ajustar con facilidad la concentracin de
o&#'eno inspirado entre 9I> y IKK>.
9. On ajuste del tiempo inspiratorio y espiratorio que permite prolon'ar el
tiempo inspiratorio en pacientes con una constante de tiempo inspiratoria
lar'a o atelectasia diseminada y tambin acortarlo si la constante de
tiempo es corta.
=. Ona vlvula de alivio espiratorio para limitar la presin inspiratoria
m&ima. Tambin permite limitar la presin m&ima para reducir la
posibilidad de volutrauma o barotrauma.
L. On calibrador de presin para medir con e&actitud las presiones que se
aplican a las v#as respiratorias.
J. *larmas para identi)car descone&iones inadvertidas, alteraciones en la
presin, falla del ventilador para llevar a cabo el ciclo en el tiempo
apropiado.
<. %umidi)cacin para saturar los 'ases inspirados con a'ua a =L a =M
'rados cent#'rados. s necesario medir de forma continua la temperatura
del 'as inspirado cerca del tubo orotraqueal y utili0arla para el
servocontrol del sistema de !umedi)cacin.
M. ,resin positiva al )nal de la espiracin ,,, para conservar la
capacidad residual funcional. (ebe ser ajustable entre K y IK cm de %
9
8.
n recin nacidos se utili0a presiones al )nal de la espiracin de tres a
seis cm de %
9
8.
.odalidades alternativas de ventilacin mecnica
Ventilacin estimulada por el paciente
La ventilacin convencional de presin controlada es la modalidad de
ventilacin asistida empleada ms a menudo en neonatos. 3on la
ventilacin de presin controlada, la respiracin con el ventilador se
desencadena a cierto tiempo con una frecuencia establecida previamente,
pero el paciente puede efectuar otras respiraciones espontneas.
n contraste, en la ventilacin estimulada por el paciente, se usan los
esfuer0os respiratorios espontneos para estimular el ventilador. 3on el @ujo
de aire de la ventilacin desencadenada por presin, se utili0an los
movimientos de la pared torcica, la presin de las v#as respiratorias y la
presin esof'ica como indicador del inicio del esfuer0o inspiratorio. Ona
ve0 que el ventilador detecta un esfuer0o inspiratorio, proporciona una
respiracin con ventilador de ajustes determinados previamente :presin
inspiratoria m&ima, duracin de la inspiracin y @ujo;. *unque muc!as
veces se observa una mejor#a de la o&i'enacin, con frecuencia es
necesario descontinuar la ventilacin estimulada por el paciente, en al'unos
recin nacidos muy inmaduros, por el esfuer0o respiratorio dbil.
Ventilacin obligatoria intermitente sincronizada
sta modalidad proporciona una sincron#a entre las respiraciones del
paciente y las del ventilador. La sincron#a ocurre con facilidad en la mayor#a
de los recin nacidos. ,uede lo'rarse equiparando casi la frecuencia del
ventilador con la frecuencia respiratoria espontnea o tan solo ventilando a
frecuencias relativamente altas :<K a I9K respiraciones+minuto;.
Ventilacin con ayuda proporcional
Los ventiladores reducen el trabajo respiratorio. Las dos modalidades de
ventilacin mecnica iniciada por el paciente estn diseAadas para
sincroni0ar el inicio del apoyo inspiratorio. n contraste, la ventilacin con
ayuda proporcional equipara el inicio y la duracin del apoyo inspiratorio y
espiratorio. .s aun, el apoyo con el ventilador se lleva a cabo en
proporcin con el volumen o el @ujo de la respiracin espontnea. ,or
consi'uiente, el ventilador puede disminuir de manera selectiva el trabajo
elstico o la resistencia de la respiracin. ,uede ajustarse la ma'nitud del
apoyo de acuerdo con las necesidades del paciente.
3uando se compara con la ventilacin convencional y la estimulada por el
sujeto, la ventilacin con ayuda proporcional reduce las presiones
ventilatorias, al tiempo que conserva o mejora el intercambio 'aseoso.

Lineamientos de la ventilacin mecnica convencional
Oxigenacin
(epende en 'ran parte de la concentracin del o&#'eno inspirado y la
presin media de las v#as respiratorias.
La o&i'enacin aumenta en forma lineal con elevaciones de la presin
media de las v#as respiratorias, en buena medida porque es posible
optimi0ar la capacidad residual funcional, con el ajuste de la presin media
de las v#as respiratorias. st /ltima es una medicin de la presin promedio
a la que se e&ponen los pulmones dentro del ciclo respiratorio. ,uede
calcularse a partir del rea bajo la curva dividida por la duracin del ciclo.
,resin media de las v#as respiratorias 6 Q:,4,-,,; :Ti;+ TiRTeR,,.
n la que Q es una constante que depende del #ndice de incremento de la
curva de presin de las v#as respiratoriasB ,4, es la presin inspiratoria
m&imaB ,,, la presin positiva al )nal de la espiracin, Ti, tiempo
inspiratorio y Te, el tiempo espiratorio. ,or lo tanto, la presin media en las
v#as respiratorias aumenta si se incrementa cualquiera de los si'uientes2
,,, ,4,, Ti, 1recuencia, 1lujo inspiratorio que incrementa Q.
*unque suele e&istir una relacin directa entre la presin media de las
v#as respiratorias y la o&i'enacin !ay varias limitaciones2
a. ,ara el mismo cambio de la presin media de las v#as respiratorias, las
elevaciones de la presin inspiratoria m&ima y ,, aumentan ms la
o&i'enacin que los incrementos de la relacin 4+.
b. Los aumentos de la ,, no son tan e)caces una ve0 que se alcan0a un
valor elevado de ms de seis cm de %
9
8.
c. La presin media en las v#as respiratorias muy altas puede causar
distensin pulmonar e&cesiva, cortocircuito de derec!a a i0quierda en los
pulmones por redistribucin de @ujo san'u#neo !acia reas mal ventiladas
o disminucin del 'asto card#aco.
d. Los tiempos inspiratorios prolon'ados aumentan el ries'o de neumotra&.
-a0n por la cual se pre)ere usar tiempos inspiratorios de K,9 a K,J s.
valuacin inicial
Los ajustes iniciales del ventilador que se recomiendan para un recin
nacido con insu)ciencia respiratoria son los si'uientes2
"e'uimiento
La vi'ilancia de los 'ases en san're y el estado respiratorio solo
representan un aspecto del tratamiento de apoyo. s necesario dar la
atencin debida al control de la temperatura, el in'reso calrico, de l#quidos
y al equilibrio metablico.
Los cl#nicos deben evitar la manipulacin e&cesiva e innecesaria del
paciente con insu)ciencia respiratoria, especialmente si es prematuro y
cursa con !ipertensin pulmonar.
Los rayos S de tra& son de 'ran ayuda dia'nstica para el manejo de
estos pacientesB es importante revisar la posicin del tubo orotraqueal y
el tipo de in)ltrados pulmonares ya que siempre se deben correlacionar
con la cl#nica del paciente.
La visuali0acin del tra& del paciente es una prioridad por lo que se
recomienda manejo en incubadora.
s fundamental tener en cuenta patolo'#as asociadas a los problemas
respiratorios como es el caso de la infeccin y los trastornos metablicos,
los cuales deben monitori0arse con cuadro !emtico completo, ,3- para
el se'uimiento, niveles san'u#neos y si es el caso urinarios de electrolitos.
(estete de la ventilacin convencional
PIP: administre la necesaria para producir e&cursin torcica adecuada,
no e&cesiva. n el beb prematuro inicialmente entre 9K79J cm de %
9
8 y se
puede disminuir incluso a IL cm de %
9
8 con enfermedad en resolucin. ,ara
cuando se obtienen estas presiones la frecuencia respiratoria debe ser
menor a 9K & minuto y la 148
9
menor del =K>, entonces el beb est listo
para e&tubar. *unque presiones ms bajas parecen atractivas tienden a ser
inadecuadas y frecuentemente resultan en aumento del trabajo respiratorio.
recuencia: sta debe disminuirse a'resivamente para mantener una
,a3K
9
de JK-<K mm %'. sto produce una ventilacin adecuada, reduce
trauma pulmonar y facilita e&tubacin temprana.
i!
"
: La cantidad de o&#'eno necesario es dependiente !asta cierto
'rado del ,4,, ,,, y frecuencia, los cuales afectan la ,*T. stos
parmetros se deben ajustar para dar una 1i8
9
que resulte en una
saturacin preductal adecuada.
5entilacin de alta frecuencia
*unque la ventilacin mecnica convencional contribuy a disminuir
sustancialmente la mortalidad neonatal, en un 9K> a un LK> de los recin
nacidos ventilados !ay morbilidad por escapes de aire pulmonar y displasia
broncopulmonar :(C,;. */n no se determinan los mecanismos
)siopatol'icos precisos que sustentan estas formas de lesin pulmonar, se
piensa que intervienen factores como las presiones ventilatorias elevadas y
el volutraumatismo resultante.
La ventilacin de alta frecuencia usa presiones muy bajas con frecuencias
muy altas y as# se evita el volutrauma. ste nuevo modo de asistencia
ventilatoria se !a introducido como una alternativa de rescate en el manejo
de las complicaciones de la ventilacin mecnica convencional, como por
ejemplo, los s#ndromes de escape de aire. %a sido utili0ada en prematuros
con membrana !ialina severa y en)sema pulmonar intersticial
observndose mejor#a cl#nica y radiol'ica, pero a/n no se !a demostrado
que puede reempla0ar a la ventilacin convencional en el manejo a'udo de
la enfermedad de membrana !ialina.
n ventilacin de alta frecuencia el intercambio de 'ases mejora a pesar
de la disminucin de la presin en la v#a area. *dems, usa vol/menes
corrientes muy pequeAos, en al'unos casos inferiores al volumen del
espacio muerto. n este tipo de ventilacin la o&i'enacin es determinada
por la in@acin del alvolo y es re'ulada por la presin media de la v#a
area, la cual est determinada por el ,,, el cual se usa bastante alto, de
I9-I? cm de %
9
8. La ventilacin es determinada por la amplitud. La
frecuencia o %er0ts tiene poco impacto en la ventilacin y oscila entre IK y
IJ %0.
Ona caracter#stica especial de la ventilacin de alta frecuencia es su
!abilidad para mantener un 38
9
normal usando vol/menes corrientes que
se apro&iman o son menores que el espacio muerto anatmico. l !ec!o es
que pequeAos vol/menes corrientes pueden soportar la ventilacin por
prolon'ados periodos de tiempo.
l volumen pulmonar es mantenido li'eramente por encima de la
capacidad residual funcional 3-1, debido al uso de una presin de
distensin constante determinado por ,, o ,aU.
8&i'enacin2 la %15 permite usar altas presiones ,, sin usar ,4, altos.
l efecto ben)co depende de lo'rar un ptimo volumen pulmonar y
mantener una 3-1.
La !ipo&emia es fundamentalmente determinada en recin nacidos por
alteraciones en la ventilacin7perfusin y por cortocircuitos, ambos
relacionados con volumen pulmonar.
"i el pulmn est atelectsico o lleno de l#quido la ventilacin alvelar
estar disminuida en relacin a la perfusin, por lo tanto la relacin
ventilacin+perfusin estar alterada y el cortocircuito intrapulmonar
aumentar. ,or otra parte, si el pulmn est sobree&pandido disminuye el
retorno venoso a la aur#cula i0quierda, disminuye el 'asto card#aco y la
distensibilidad del pulmn, as# mismo se incrementa la resistencia vascular
pulmonar.
&isten varios tipos de ventilacin de alta frecuencia que tiene como
meta lo'rar un ptimo volumen pulmonar. Ona de las ms utili0adas es la
oscilatoria que se recomienda en recin nacidos, para los que fracasa la
ventilacin convencional. ,ara pacientes con !ipertensin pulmonar
tambin puede incrementar la e)cacia del &ido n#trico in!alado.
La ,*T es usada como un #ndice directo del volumen pulmonar y se usa 9
cm de %
9
8 por encima de la ventilacin convencional.
La o&i'enacin es directamente proporcional a la ,*T, especialmente si
!ay una enfermedad pulmonar !omo'nea.
5entilacin2 est determinada por la amplitud, la frecuencia en %0 tiene
poco impacto.
La !ipercapnia es producida por dos mecanismos2 !ipoventilacin y
trastornos de la ventilacin+perfusin.
Objetivos de la ventilacin de alta frecuencia oscilatoria (!OV"
*lcan0ar una o&i'enacin adecuada con un volumen pulmonar ptimo2
-& tra& y ajuste de la 1i8
9
La !iperin@acin pulmonar es de)nida como el aplanamiento de los
bordes del diafra'ma por debajo del mar'en de la novena costilla posterior
torcica.
,or debajo de la decimoprimera costilla reducir la ,aU en 9 cm de %
9
8.
ntre la dcima y decimoprimera costilla reducir la ,aU en I cm de %
9
8.
ntre la octava y la novena costilla no se !acen cambios a la ,aU.
*rriba de la octava costilla incrementar ,aU en I cm %
9
8.
*rriba de la sptima costilla incrementar ,aU en 9 cm %
9
K.
#lcanzar una adecuada ventilacin
"i la ,a38
9
es menor de =K mm %' se debe disminuir la amplitud en un
9K>.
"i ,a38
9
est entre =K y =N mm %' se debe reducir la amplitud en un
IK>.
"i la ,a38
9
est entre LK-JJ mm %' no debe reali0ar cambios en la
amplitud.
"i la pa38
9
est entre J<-<J mm %' debe incrementar la amplitud en
IK>.
"i la ,a38
9
es mayor de <J mm %' debe incrementar la amplitud en un
9K>.
$etiro gradual de la ventilacin de alta frecuencia
"i la 1i8
9
permite bajar rpidamente a K.= debe repetir la -& de tra&
para evaluar el volumen pulmonar.
"i se presenta barotrauma, !iperin@acin o cambios crnicos, el ran'o
ptimo de la ,a38
9
debe ser ajustado a LJ-<J mm %'.
"i la ,a38
9
se mantiene en el ran'o deseado y el paciente permanece
estable por ms de seis a I9 !oras se puede reducir la amplitud en el IK>.
"i la saturacin y el volumen del pulmn se mantienen en el ran'o
deseado por ms de I9 !oras debe reducir 'radualmente la ,aU en I cm de
%
9
8. "e aconseja tener cuidado con la disminucin rpida de la ,aU,
particularmente si se asocia con un incremento en la 148
9
.
3uando la 148
9
est en K.=, la ,aU sea menor de nueve cm de %
9
8, la
amplitud sea menor de =K y los 'ases muestren una ,a38
9
menor de JK
mm %', el paciente se debe colocar en ventilacin convencional con la 148
9
,
un IK> mayor a la utili0ada en ventilacin en alta frecuencia, una
frecuencia de LK por minuto y un ,4, para mantener valores de 38
9
similares a aquellos en %185.
5entilacin l#quida
"i bien esta tcnica no se usa actualmente en la cl#nica, podr#a ser que
esto ocurra en los aAos futuros. l mtodo emplea per@uorocarbonos
o&i'enados, los que proveen un intercambio 'aseoso muy efectivo,
estabili0an el balance cido-base y mejoran la funcin pulmonar en forma
si'ni)cativa. "e dice que disminuye la tensin super)cial muc!o ms rpido
que el surfactante e&'eno. Los per@uorocarbonos son l#quidos con muy
baja tensin super)cial y elevada densidad cuya tcnica de aplicacin se
est estudiando en diversos modelos animales y !umanos, recientemente
junto con ventilacin de alta frecuencia.
8&i'enacin
con membrana e&tracorprea2 3.8
La o&i'enacin con membrana e&tracorprea es una tcnica que permite
el drenaje de san're a travs de una membrana para intercambio
e&tracorpreo de o&#'eno y 38
9
. 3.8 es en particular /til en recin
nacidos con !ipertensin pulmonar e !ipo&emia 'rave, que resulta de un
cortocircuito san'u#neo de derec!a a i0quierda. Las afecciones comunes que
se acompaAan de !ipertensin pulmonar incluyen s#ndrome de aspiracin
de meconio, !ipertensin pulmonar idioptica del recin nacido, neumon#a,
sepsis, as)&ia y !ernia diafra'mtica con'nita. Ono de los indicadores
importantes para llevar a estos pacientes a 3.8 es el #ndice de
o&i'enacin2 ,*T& 148
9
+,a8
9
&IKK. Las complicaciones durante 3.8
pueden relacionarse con la enfermedad primaria o los aspectos tcnicos del
circuito. n ocasiones sobrevienen !emorra'ias e infartos intracraneales y
alteraciones !emodinmicas y !ematol'icas. n la actualidad la
supervivencia de estos recin nacidos se apro&ima al ?J> con un
incremento en la morbilidad.
Mane#o $ospitalario general
4ndicaciones de tratamiento
"e !a insistido en que la lesin pulmonar depende de las modalidades de
ventilacin instituidas. La ventilacin mecnica da lu'ar a muc!as
consecuencias adversas.
"e recomienda el uso de formas de ventilacin ms li'eras en las que se
disminuya el atrapamiento de aire y la distensin alveolar e&cesiva mientras
se modi)can los objetivos en los 'ases san'u#neos para aceptar una ,a38
9
ms alta de lo normal y una ,a8
9
ms baja de lo normal.
Las estrate'ias para disminuir el volutraumatismo y la insu@acin
pulmonar e&cesiva, como la reduccin del volumen corriente, !ipercapnia
permisiva y optimi0acin de la ventilacin convencional, pueden atenuar el
ries'o de lesin pulmonar. $o obstante, se sabe que la causa de la lesin
pulmonar es multifactorial y !ay otros factores de ries'o como la
premature0, presencia y 'ravedad de la insu)ciencia respiratoria, duracin y
concentracin de los suplementos de o&#'eno, de)ciencia nutricional,
conducto arterioso persistente, sobrecar'a de l#quidos, infeccin y escapes
de aire.
s tan importante la tcnica o estrate'ia espec#)ca, como la necesidad
de ad!erirse a una )losof#a y prctica bsica para optimi0ar el soporte
respiratorio y minimi0ar trauma y efectos adversos basados en principios
)siol'icos.
Cuidado de la v%a a&rea
,robablemente uno de los componentes menos apreciados de un soporte
respiratorio ptimo es la necesidad de despejar la v#a area.
,osicin2 el cuello en leve e&tensin :posicin de olfateo;, usando un rollo
en el cuello para ma&imi0ar el dimetro de la v#a area. -e'ularmente
cambiar la posicin del beb con los cuidados y manejos :prono, supino,
lateral;, modi)cando se'/n preferencia+condicin de cada beb.
"uccin2 se debe reali0ar una succin re'ular y completa en todos los
niAos con 4.5 o 3,*, y en niAos seleccionados en aire ambiente, ya que
sta es la parte ms cr#tica de la optimi0acin de la v#a area, debido a que
pequeAas cantidades de secrecin pueden impedir dramticamente la
efectividad de la ventilacin y aumentar el trabajo respiratorio al
incrementar la resistencia en la v#a area.
8tros2 libere el estma'o de 'ases e&cesivos, por medio de sonda
oro'strica.
Mane#o mdico intensivo
"e manejar en cuidado intensivo todo paciente que requiera ventilacin
mecnica, 3,*, o cualquier modalidad para o&i'enacin con 148
9
, mayores
o i'uales al JK>. -ecin nacidos prematuros con peso menor a I.?KK
'ramos y que ten'an requerimientos superiores al =J> y+o presenten
cualquier 'rado de di)cultad respiratoria despus de =K minutos de vida. s
importante reali0ar el test de "ilverman *ndersson a estos pacientes.
%omplicaciones de la ventilacin asistida
scapes pulmonares de aire2 neumotra&, neumomediastino,
neumoperitoneo, en)sema pulmonar intersticial, neumopericardio, embolia
'aseosa venosa pulmonar.
Lesin de las v#as respiratorias2 erosin, 'ranuloma, surco palatino,
estenosis, sub'ltica, traqueobronquitis necrosante.
-elacionadas con T8T2 e&tubacin, despla0amiento, atelectasias, oclusin
estenosis traqueal, parlisis de cuerdas vocales.
4nfeccin2 neumon#a, septicemia, menin'itis.
(iversos2 volutraumatismo, displasia broncopulmonar, !iperinsu@acin,
compromiso del 'asto card#aco, !emorra'ia intracraneal, conducto arterioso
persistente, retinopat#a de la premature0, neurodesarrollo anormal.
&ecomendaciones
4ntubacin2
,rocedimiento que se debe llevar a cabo bajo las 'u#as de la academia
americana de pediatr#a y la asociacin americana del cora0n.
s inapropiado intubar a un beb sin nin'una clase de sedacin o
anal'esia, a menos que sea una emer'encia absoluta. "e recomienda
fentanyl a dosis de 9-L micro'ramos+Q' 45 lento.
1ormas de aumentar la ,a8
9
en 4.5
a. *umentando el ,4,. Vtil en .% con colapso masivo pulmonar y retencin
de 38
9
. (ebe evitarse ,4, alto en aspiracin de meconio, !ipotensin
sistmica y en sobredistensin pulmonar.
b. *umentando el tiempo inspiratorio. vitar que sea muy prolon'ado mayor
de K.< s, puede provocar barotrauma, retencin de 38
9
y ruptura alveolar.
c. *umentando el ,,. (ebe disminuirse si !ay retencin de 38
9
secundaria a sobredistensin alveolar, !ipertensin pulmonar, o
!ipotensin sistmica.
1ormas de disminuir la ,a38
9
en 4.5
a. *umentando el ,4,.
b. *umentando la frecuencia de ciclaje. "e usa en caso de !ipertensin
pulmonar persistente. l aumento de la frecuencia mejora la o&i'enacin
y ventilacin al incrementar el volumen minuto.
'erminologa
3,*,2 presin de distensin continua.
4.52 ventilacin mandatoria intermitente.
,a8
9
2 presin parcial de o&#'eno.
,a38
9
2 presin parcial de bi&ido de carbono.
148
9
2 fraccin inspirada de o&#'eno.
,*T2 presin media de la v#a area.
T42 tiempo inspiratorio.
T2 tiempo espiratorio.
,4,2 presin inspiratoria pico.
,,2 presin )nal de la espiracin.
"upresin paulatina del ventilador
3uando la concentracin de o&#'eno inspirado es de LK> o menor. "e
reducen de manera 'radual la ,4, y la frecuencia del ventilador para
permitir que el paciente contribuya ms a su propia ventilacin. "e
recomienda que una ve0 la 1- est por debajo de 9K & min y la ,4, entre I<-
IL cm %
9
8 con ,, de =-L cm %
9
8 se puede e&tubar al paciente bien sea a
sistema de 3,*,, en el caso de los prematuros de I.?KK ', o menos, o
directamente a cmara ceflica si el paciente lo permite.
"e debe tener en cuenta que puede suceder una falla en la e&tubacin,
situacin en la que podemos encontrar2
- *umento de los requerimientos de la 148
9
.
- 4ncremento de la ,a38
9
.
- (esarrollo de acidosis metablica.
- (esarrollo de atelectasias.
- *pneas.
3onsideraciones para la e&tubacin
l paciente debe tener valores de !emo'lobina y !ematocrito normales
para la edad.
La v#a area del paciente debe estar libre de secreciones.
l parnquima pulmonar debe mostrar evolucin !acia la mejor#a.
s preferible que el procedimiento se !a'a con la cmara 'strica vac#a.
"e recomienda reali0ar el control radiol'ico de cuatro a seis !oras
despus de e&tubar a un paciente.
l tubo orotraqueal se debe retirar en inspiracin para evitar colapso
alveolar.
l procedimiento se debe !acer de preferencia en !oras diurnas.
%asos especiales
I. n)sema pulmonar intersticial2
"e recomienda utili0ar presiones inspiratorias pico G ,, bajas con
frecuencias de ventilacin rpidas :estrate'ia de bajo volumen; o
ventilacin de alta frecuencia.
9. %ipertensin pulmonar, s#ndrome de aspiracin de meconio2
"e utili0an presiones un tanto elevadas ,4, =K-=J cm %
9
8 y ,, L-< cm
de %
9
8 con frecuencias de ventilacin rpidas :<K-IKK por minuto;.
Tiene valor la alcalosis para reducir la vasoconstriccin pulmonar 'rave y
puede tener como efecto un incremento de la ,a8
9
. "i se utili0a
!iperventilacin es necesario conservar el p% entre M,LJ y M,JJ y la pa38
9
alrededor de =Kmm %'.
8tros tratamientos instituidos son la ventilacin de alta frecuencia, el
&ido n#trico, un vasodilatador pulmonar selectivo, el cual reduce la
necesidad de o&i'enacin con membrana e&tracorprea :3.8; en
neonatos con !ipertensin pulmonar. "e debe usar sedacin, anal'esia,
parlisis en casos severos y apoyo inotrpico si es necesario.
=. 1armacoterapia2
3ada ve0 se utili0an con mayor frecuencia sedantes y anal'sicos en el
cuidado de recin nacidos que requieren ventilacin asistida. stos
medicamentos pueden prescribirse combinados con parlisis muscular
:bromuro de pancuronio o vecuronio;. "in embar'o, !ay que tener en cuenta
que en la mayor#a de pacientes, especialmente los prematuros, es
aconsejable preservar el esfuer0o respiratorio que permite mejor el manejo
de las secreciones y la ventilacin.
*l'unos de los sedantes y anal'sicos de uso com/n son el fentanyl y la
mor)na, sin embar'o, estos frmacos deben emplearse con cuidado ya que
pueden disminuir el impulso respiratorio y ocasionar s#ndrome de
abstinencia.
5entilacin en recin nacidos menores de I.KKK '
s importante recordar el concepto de ventilacin protectora. l recin
nacido prematuro para poder sobrevivir durante la transicin debe ser
intubado y ventilado en la mayor#a de los casos, sobre todo aquellos por
debajo de MJK '. ,rote'er incluye2 administrar 'ases calentados y
!umidi)cados, medir la cantidad de o&#'eno administrado y su saturacin,
descender la 1i8
9
en cuanto !ay mejor#a y la saturacin supere el N9> en
Co'ot, medir las presiones en la v#a area, usar ,,, no usar presiones
inspiratorias altas, descender la ,4. en cuanto el recin nacido mejora,
evitar que el tra& se e&panda notoriamente, administrar surfactante
pulmonar se'/n el protocolo y responder rpido con el manejo de
parmetros ventilatorios a los cambios de distensibilidad producidos por el
surfactante.
%uidado intermedio
Los neonatos a trmino o cercanos a ste que !ayan superado el
problema respiratorio a'udo y no requieran de ventilacin mecnica o 3,*,
con 1i8
9
, menores al JK>, pueden ser monitori0ados en cuidado intermedio,
al i'ual que los prematuros que requieran valores inferiores al =J> de 1i8
9
.
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