Curso DE TERAPEUTICA

Curso DE TERAPEUTICA
CLINICA IX
CLINICA IX
Antidiabticos orales en el
tratamiento de la diabetes tipo 2
Diabetes tipo 2: un problema creciente Diabetes tipo 2: un problema creciente
Enfermedad progresiva caracterizada por dos defectos
fundamentales
1
Resistencia insulnica
Disfuncin -cell
Constituye el 90% de los casos de diabetes en el
mundo
2
Se ha convertido en una epidemia
2
Asociada con complicaciones micro y
macrovasculares
Impacto significativo en los costos en salud
1
Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its
Complications. World Health Organization, Geneva, 1999.
2
Diabetes Mellitus. Fact Sheet No 138. World Health Organization, Geneva, 2002.
Historia natural de la Historia natural de la DM DM tipo 2 tipo 2
Complicaciones microvasculares
Complicaciones cardiovasculares
Pre-diabetes Diabetes tipo 2
Glucemia en ayunas
Glucemia post-
prandial
Secrecin insulnica
Insulino resistencia
Deterioro
de la glucemia
Inicio Diagnstico
Aos desde el
diagnstico
-10 -5 0 5 10 15
Tejidos
targets
de la
insul ina
Hiperglucemia
Intestinal
Absorcin de
hidratos de carbono
Inhibidores
de la alfa
glucosilasa
Glucotoxicidad
Aumento
de acidos
grasos
Musculo
Disminucin del
uptake de
glucosa
Higado
Incremento de
la produccin de
glucosa
Tejido adiposo
Incremento de
la lipolisis
Insulino-
resistencia
Defectuosa
secrecin
de insulina
Celula beta
Menor secrecin
de insulina
Lipotoxicidad
Fisiopatologa en diabetes 2
Terape
Terape

tica
tica
en diabetes 2
en diabetes 2
Las sulfonilureas y la metformina son los frmacos
actualmente utilizados como primer paso para el
tratamiento de la diabetes 2
Las sulfonilureas y la metformina son los
antidiabticos orales ms comnmente usados
La metformina y la glibenclamida son las nicas
drogas incluidas en la lista de medicamentos
escenciales de la OMS
Drogas aprobadas por la FDA
Drogas aprobadas por la FDA
N Engl J Med 356;5. 2007
Recomendaciones en adultos con Recomendaciones en adultos con
diabetes diabetes
Asociaci Asociaci n Americana de Diabetes (ADA) n Americana de Diabetes (ADA)
Consideraciones para determinar los pasos
teraputicos a seguir
Condiciones clnicas
Nivel de A1c y distancia del target
Glucemia posprandial
Glucemia capilar pre-prandial 90-130 mg/dl
Glucemia pos-prandial capilar <180 mg/dl
A1 c < 7
Como seleccionar una droga para
Como seleccionar una droga para
lograr el descenso de la glucemia
lograr el descenso de la glucemia
Efectividad en bajar la glucemia
Efectos extra-glucmicos que pueden reducir
las complicaciones a largo plazo
Perfil de seguridad
Tolerabilidad
Modo de utilizacin
Costo
Sitio de acci Sitio de acci n de los anti n de los anti- -diab diab ticos orales ticos orales
Adapted from Kobayashi M. Diabetes Obes Metab 1999;1(Suppl. 1):S32S40.
Glucosa
Tejido adiposo
Intestinal
Hgado
Sulfonilureas,
Meglitinides
Incretinas
Biguanidas
Metformina
Musculo
Pancreas
Insulina
Inhibidores de
glucosidasa
Tiazolidinedionas
Efectos metab Efectos metab licos de la licos de la metformina metformina
Disminuye la gluconeognesis en hepatocitos
Puede inhibir la fosforilacin oxidativa mitocondrial
con reduccin del ATP intracelular
Efectos en sntesis de
AG va acetil Co A carboxilasa( Oxidacin y sntesis de AG)
Sntesis de lpidos (disminucin de AG circulantes y TG)
Captacin de glucosa muscular
AMPK
Efectos metab Efectos metab licos de la licos de la metformina metformina
Economiza el requerimiento de insulina
Neutra en relacin al peso
Mejora el perfil lipdico
la presencia de marcadores inflamatorios y de
disfuncin endotelial: PAI-1 adhesinas y
selectinas
Menor riesgo cardiovascular como se evidenci en
el UKPDS
1
1. Lancet 1998; 352:854865
La metformina La metformina reduce las complicaciones las complicaciones
macrovasculares en los pacientes obesos macrovasculares en los pacientes obesos
Tratamiento intensivo
con SU o insulina
Tramiento intensivo
con metformina
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(
%
)
0
-10
-20
-30
-40
-50
*
n =324
* Comparando con terapia convencional
P =0.01
NS
Reacciones adversas de la Reacciones adversas de la metformina metformina
Intolerancia gastrointestinal en un 30-50% de los pacientes
Sabor metlico
Nauseas-vmitos
Diarrea
Estos efectos secundarios pueden ser controlados con
una apropiada alimentacin
lenta titulacin de la dosis
reduccin de la dosis indicada y re-titulacin
Titulaci Titulaci n de n de Metformina Metformina
1. Comenzar con bajas dosis (500mg) una o 2 veces al da con las comidas
(desayuno y/o cena) 850 mguna vez al da.
2. Despus de 5 a 7 das si no aparecen efectos adversos gastrointestinales
(EA) aumentar la dosis a 850 o2 comp de 500 mg, dos veces por da
(antes del desayuno y/o cena).
3. Si aparecen EA gastrointestinales al elevar la dosis disminuir a la dosis
previa y tratar de aumentar posteriormente.
4. La dosis mxima efectiva puede alcanzar 1000 mg 2 veces/da, pero es
habitualmente 850 mg 2 veces/da. Dosis mayores a 2500 mg/da han
demostrado poca efectividad. .
5. Basado en los costos, la metformina genrica es la primera opci n
teraputica. Una formulaci n de acci n prolongada est disponible en
algunos pases para ser administrada una vez al da.
Diabetes Care. Vol 32 Number 1. 2009
Contraindicaciones para el uso de Contraindicaciones para el uso de metformina metformina
Riesgo de acidosis l Riesgo de acidosis l ctica ctica
CONTRAINDICACIONES
Insuficiencia renal <30 ml/min
Insuficiencia cardiaca congestiva
Cuadros de hipoxemia
Acidosis metablica
Alta tasa de respuesta inicial y buen perfil de seguridad
Secretagogos
Secretagogos
de insulina
de insulina
Sulfonilureas
Sulfonilureas
y
y
Glinidas
Glinidas
Aumentan el nivel de insulina basal y
posprandial
Depende de la funcionalidad de la celula
Disminuyen la A1c 1%-2%
Dosificacin:
Sulfonilureas :1-2 veces al da
Ginidas : antes de las comidas 3-4 veces al
da
Mecanismo de acci Mecanismo de acci n de los n de los secretagogos secretagogos
de insulina en los canales de de insulina en los canales de K K
+ +
Grupo
sulfonilurea
Grupo
benzamido
Pncreas
Secreci Secreci n Insul n Insul nica nica
Repaglinida
Nateglinida
Sulfonilureas
Sulfonilureas
Nombre
genrico
Duracin
accin
Metabolismo
heptico
Excrecin
renal
Glibenclamida > 24 hs oxidada 15% activa
Glimepirida 24 hs parcial activo dbil
Glipizida > 12 hs inactivada inactiva
Gliclazida 12 hs inactivada inactiva
Estimulacin directa de la secrecin de insulina tanto luego de
las comidas como entre las comidas
Descenso de la glucemia en ayunas
Sulfonilureas
Sulfonilureas
actualmente disponibles
actualmente disponibles
Principio
activo
Nombre
comercial
Comp
Rango de
dosis/da
Posologa
Glibenclamida
8-12 horas
Daonil Glidanil
Euglucon
5 mg 5-20 mg 5 mg2/dia
Glipizida
6 horas
Minodiab
5 mg 5-40 mg 10 mg2/dia
Gliclazida
24 horas
Diamicron MR
30 mg 30-120 mg 60 mg/da
Glimepirida
24 horas
Amaryl
Glemaz
1-2-4
mg
1-8 mg 4 mg/dia
6
P
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(
%

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)
0
2
4
Sulfonilureas: efectos en el control gluc Sulfonilureas: efectos en el control gluc mico mico
Kahn SE et al N Engl J Med 2006 355:2427-2443
RSG
MET
- 2
- 3.1
- 6.1
ADOPT
(A Diabetes Outcome
Progression Trial)
El 50% de pacientes con reciente diagnstico de diabetes
logran un control glucmico aceptable.
El mayor problema es
la falla en la clula a
lo largo del tiempo
SU
Sulfonilureas Sulfonilureas y riesgo cardiovascular y riesgo cardiovascular
El UKPDS demostr que la glibenclamida no fue asociada
con ningn evento cardiovascular luego de 11 a os de
seguimiento y mostr una reducci n en los eventos
cardiovasculares del 21% (IAM) sin significancia estadstica
El ADOPT revel que la glibenclamida fue asociada con un
riesgo similar a la metformina de evento cardiovascular pero
significativamente menor comparado con rosiglitazona
En el ADVANCE la glicazida no mostr ni mayor mortalidad
cardiovascular ni mortalidad por cualquier causa.
Interfieren con el
preacondicionamiento
cardiaco : glibenclamida
Efectos secundarios de las Efectos secundarios de las sulfonilureas sulfonilureas
Hipoglucemia
Aumento de peso
Reacciones
alrgicas
Contraindicaciones insuficiencia renal
insuficiencia heptica
comprimidos 0,5-1-2 mg
pre-prandial 0.5 a 4 mg 2-3 o 4 veces/da
dosis mxima 16mg/da
titulacin en tratamiento combinado inicia 0.5
mxima eficacia dentro de 1-2 semanas
Glinidas : repaglinida y nateglinida
Repaglinida
(Sestrine
Novonorm)
Nateglinida
(Starlix )
comprimidos 120 mg
justo antes de las comidas dosis habitual 3
tomas diarias 360mg/da
es la ms segura por el bajo riesgo de
hipoglucemia vs otros secretagogos
en trminos de potencia y efecto en bajar
la glucemia es la ms dbil
Efectos metab
Efectos metab

licos de las
licos de las
glinidas
glinidas
sobre el control
sobre el control
gluc
gluc

mico
mico
Estimulan la secrecin insulnica rpidamente y por un
perodo corto slo en el momento necesario en las comidas
Accion corta y prandial
Aumento de la secrecin de insulina
pos-prandial
Descenso de la glucemia pos-prandial
Cuando las indicar Cuando las indicar a a
Hiperglucemias pos-prandiales
Ingesta variable o ayunos prolongados
> 65 aos
Insuficiencia renal clearence >de 30 ml/min
Glinidas : repaglinida y nateglinida
Similar aumento de peso que las sulfonilureas pero bajo
riesgo de hipoglucemia por su corta duracin de accin
Inhibidores de la absorci
Inhibidores de la absorci

n
n
de monosac
de monosac

ridos
ridos
Retardadores de la absorcion
( Lebovitz 2004)
Glucemia posprandial 50 mg%
A1c 0.5
glucemia
Acarbosa (Glucobay) comp50 - 100 mg
Indicada antes de las comidas 3 veces al da
Habitualmente usada en tratamiento combinados
Neutra en relacin al peso
Frecuentes efectos adversos gastrointestinales
Tiazolidinedionas
Tiazolidinedionas
Son drogas que potencian la accin de la insulina
actuando a nivel del PPAR en : msculo, hgado y
tejido adiposo ejerciendo una accin de modulador
gentico sobre:
LPL
PIK 3
GLUT 4
Adiponectina
Inicio del efecto 4 - 5 semanas
Efecto mximo 12 -16 semanas
Rosiglitazona comprimidos 4 - 8 mg/ 24hs
Pioglitazona comprimidos 30 - 45 mg/ 24hs
Combinaciones fijas con metformina: 2/500 2/1000
Efectos metab Efectos metab licos de las licos de las Glitazonas Glitazonas
Disminuyen las glucemias logrando un buen
control glucmico con bajo riesgo de
hipoglucemia
Se estima que mejoran la funcin de clulas
Mejoran el metabolismo de los lpidos
Disminuyen la microalbuminuria
Mejoran la funcin endotelial
Posibles efectos Posibles efectos vasculoprotectores vasculoprotectores de las de las
Glitazonas Glitazonas
Mejora la funcin endotelial
Reduce la micoalbuminuria
PAI-1
Beneficia la estabilidad de la placa
Brinda efectos favorables sobre la re-
estenosis pos-angioplastia
Mejora los marcadores inflamatorios entre
ellos Proteina C reactiva
Reduce el espesor miointimal carotdeo
Meta-anlisis efecto de la RSG en el riego de IM y muerte
CV
La rosiglitazona se asoci con riesgo aumentado de IAM y
muerte por causa cardiovascular con significancia borderline.
Nissen NEJM 2007 ,356,2457-2471
Discusi Discusi n de la seguridad de las n de la seguridad de las glitazonas glitazonas
RECORD Study:
Evaluacin de RSG en su efecto cardiovascular
Home NEJM 2007 ,357,28-38
Meta-anlisis pioglitazona y riesgo cardiovascular
La pioglitazona ejerce un efecto protector
Lincoff JAMA 298, 1180-1188
Evoluci Evoluci n cardiovascular a largo plazo de los estudios con n cardiovascular a largo plazo de los estudios con
rosiglitazona rosiglitazona
Nombre
del estudio
Objetivo
primario
Nmero de
pacientes
Duracin del
tratamiento
RECORD
Rosiglitazona
evaluada para
evolucin
cardiovascular y
regulacin de la
glucemia en diabetes
Evaluacin del
impacto sobre
los eventos
cardiovasculares
4,000 6 aos
VADT
Estudio de los
Veteranos-control
glucmico y
complicaciones en
diabetes tipo 2
Comparar los
beneficios
cardiovasculares
1,700 5 aos
ACCORD
Accin del Riesgo
cardiovascular en
diabetes
Reduccin del
riesgo
cardiovascular
alcanzando y
manteniendo
valores cercanos
a A1c <6
Up to 10,000
48 aos
Se finaliz abruptamente
por el aumento de la
mortaldad general en
grupo tratado
intensivamente
Meta-anlisis de Nissen
Tasas de IM y muertes por CV
Reacciones adversas de las Reacciones adversas de las Glitazonas Glitazonas
Aumento de peso entre 3-5 kg
Edema perifrico
Insuficiencia cardaca congestiva
de la densidad mineral osea con >riesgo
de fracturas
No fueron asociadas con injuria heptica
Contraindicadas en pacientes con insuficiencia cardiaca
congestiva grado III-IV de la NYHA
Insuficiencia cardaca y su relacin
con las Glitazonas
Pre-diabticos tratados con rosiglitazona 0.53%
desarrollaron IC vs 0.08% del grupo placebo p = .01
DREAM 4 aos
Diabticos tratados como monoterapia con
rosiglitazona y con metformina similar IC pero > que los
tratados con glibenclamida p < .005
ADOPT 5 aos
Diabticos tratados con metformina o glibenclamida a
los que se les agreg rosiglitazona tuvieron > incidencia
de IC comparada con placebo p = .006
RECORD 6 aos
La FDA recomienda incluir
una advertencia en la caja de la RSG
Alto riesgo en pacientes con
enfermedad cardiaca pre-existente seria
incluyendo insuficiencia cardiaca o
aquellos que est n en tratamiento con
insulina
No se recomienda en pacientes insulinizados
No se recomienda en insuficiencia cardiaca o
enfermedad cardiaca severa incluyendo enfermedad
coronaria sintomtica
Nuevas estrategias en el tratamiento de Nuevas estrategias en el tratamiento de
Diabetes 2 Diabetes 2
Incretin mimticos: anlogos de GLP-1
(Pptido simil glucagn 1)
Agentes que prolongan la accin de GLP-1
(DPP-4: dipeptidilpeptidasa 4)
Anlogos de la Amilina: Pramlintide
Las incretinas tienen funciones fisiol Las incretinas tienen funciones fisiol gicas gicas
importantes importantes
Las incretinas son hormonas segregadas por las clulas endcrinas
del intestino en respuesta a la ingesta de nutrientes
Las incretinas influyen en la homeostasis de la glucosa
Las incretinas fueron identifi cadas cuando se descubri que la
glucosa administrada por va oral produca mayor estimulacin de la
liberacin de insulina que cuando se al canzaba un nivel de glucosa
equivalente por infusin intravenosa
Este fenmeno bien descripto se denomina efecto incretina
El efecto incretina representa~ 60% de la liberaci n total de
insulina luego de una comida
Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940.; Perley MJ, Kipnis DM. J Clin Invest. 1967;46:1954-1962.;
Nauck M, et al. Diabetologia. 1986;29:46-52.
El efecto Incretina demuestra la respuesta a la El efecto Incretina demuestra la respuesta a la
glucosa oral vs la glucosa IV glucosa oral vs la glucosa IV
Media SE; N = 6; *P ,05; 0
1
-0
2
= tiempo de infusin de la glucosa.
Nauck MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1986;63:492-498.
G
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Ti empo (mi n)
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11
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1
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1
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0,0
0,5
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1,5
2,0
Ti empo (mi n)
0
2
0
2
Efecto Incretina
Glucosa Oral
Glucosa IV
*
*
*
*
*
*
*
El efecto incretina est El efecto incretina est reducido en pacientes con reducido en pacientes con
diabetes tipo 2 diabetes tipo 2
0
20
40
60
80
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0 30 60 90 120 150 180
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*
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0 30 60 90 120 150 180
Ti empo (mi n)
*
*
*
*P ,05 comparado con el valor respecti vo despus de una carga oral.
Nauck MA, et al. Di abetol ogia. 1986;29:46-52.
Paci entes con Di abetes Ti po 2
Sujetos Control
Glucosa Intravenosa
Glucosa Oral
Rol glucorregulatorio de las Rol glucorregulatorio de las
incretinas incretinas
Promueve la
saciedad y reduce
el apetito
Clulas beta:
Mejora la secrecin
de insulina
dependiente de
glucosa
Adaptado de Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520.; Adaptado de Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-422.;
Adaptado de Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39:1546-1553.; Adaptado de Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169.
Hgado:
glucagn, reduccin
de la producci n heptica
de glucosa
Clulas alfa:
Secrecin postprandial
de glucagn
Estmago:
Ayuda a regular el
vaciamiento gstrico
GLP-1 segregado ante
la ingesta de alimentos
Respuesta
clula Beta
Carga de
Trabajo
clula Beta
N=10 pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2. Los pacientes fueron estudiados en dos ocasiones. Se permiti una comida normal y esquema
farmacolgico por un da entre los experimentos con GLP-1 y placebo. *p<0,05 GLP-1 vs. placebo
Adaptado de Nauck MA et al Diabetologia 1993;36:741744.
Efectos de GLP Efectos de GLP- -1 sobre insulina y glucagon 1 sobre insulina y glucagon
demostraron ser dependientes de la glucosa en DM 2 demostraron ser dependientes de la glucosa en DM 2
Con hiperglucemia
GLP-1 estimul la insulina y
suprimi al glucagon
G
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L
)
G
l
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g
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)
Tiempo (minutos)
250
200
150
100
50
15.0
12.5
10.0
7.5
5.0
20
15
10
5
0 60 120 180 240
Placebo
infusin GLP-1
I
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L
)
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
* * *
*
*
*
*
*
*
Cuando los niveles de
glucosa se acercaron
a la normalidad, los
niveles de insulina
declinaron y el
glucagon no fue
suprimido.
Infusin
Enfoque del tratamiento con incretinas
El GLP-1 nativo tiene como limitaciones para ser usado
como tratamiento:
Rpida degradacin por la DPP IV ocurre en minutos
Se necesitara administrarlo en infusin continua
Modificar la molcula para prolongar el tiempo
de accin del GLP-1 : agonista GLP-1
Limitar la actividad de la DPP IV : inhibidores de la
DPP IV gliptinas
Solucin
Incretinas en la diabetes tipo 2
Incretinomimticos : agonistas del GLP-1
Exenatide aprobado por la FDA (Byetta)
Liraglutide ltima fase, pendiente su aprobacin
Albugon (Glaxo)
Prolongadores del efecto incretina: inhibidores
de la DPP IV
Sitagliptina aprobada 2006 y disponible (Januvia)
Vildagliptina aprobada 2008 y disponible
(Galvus-Zomarist) en revisin por la FDA
Saxagliptina fase 3
Alogliptina no comercializada en revisin por la FDA
Exenatide Exenatide
un mim un mim tico de la incretina tico de la incretina
Sitio de Inactivacin de la DPP-IV
H G E G T F T S D L S K Q M E E E A V R L F I E W L K N G G P S S G A P P P S NH
2
H A E G T F T S D V S S Y L E G Q A A K E F I A W L V K G R NH
2
Exenatida
GLP-1
Humano
Administracin via subcutanea
A1c 0.5-1%
Produce prdida de peso 2-3kg
Efectos secundarios nauseas
y vmitos 30-45%
Actuales indicaciones:
Usarlas cuando los pacientes hayan fracasado en lograr el
control glucemico con sulfonilureas, metformina, glitazonas
Inhibidores de la
Inhibidores de la
Dipeptidil
Dipeptidil
Peptidasa
Peptidasa
IV
IV
Aumentan la actividad de las incretinas
Se administran via oral
A1c 0.6-0.9%
Neutra en relacin al peso
Bien tolerada con bajo riesgo de hipoglucemia
La DPP IV est distribuida en numerosos tejidos
con numerosos sustratos potenciales pudiendo
afectar procesos en relacin al sistema inmune
Sitagliptina
Sitagliptina
Ha sido estudiada en monoterapia y combinada con 1 o
ms antidiabticos orales como metformina 1500mg/da
y pioglitazona 30-45mg/da.
Produce en la glucemia plasmtica en 11-18mg%, en
la glucemia posprandial 41mg% y A
1c
0.2-0.9%
Mejora en los ndices de secrecin de insulina y funcin
de las clulas beta a travs de la relacin
proinsulina/insulina
No mostr >incidencia de efectos secundarios
gastrointestinales comparada con placebo
Dosis 1 comprimido de 100mg/da
Requiere ajustes en insuficiencia renal
Vildagliptina
Vildagliptina
Los efectos adversos ms comunes son cefalea, mareos y
nasofaringitis con una incidencia similar al placebo
En etapa de revisin por la FDA por algunos efectos
secundarios sobre la piel y elevacin de enzimas hepticas
La FDA ha pedido ms informacin en la seguridad y
eficacia en diabticos 2 con disfuncin renal o insuficiencia
cardiaca
Indicada en pacientes con inadecuado control glucmico
Disponible :
en comprimidos 50 mgcada 12horas (Galvus o Zomarist)
en dosis fijas con metformina (Galvus Met o Zomarist Met)
Pramlintide
Pramlintide
A1c 0.5-0.7 %
Prdida de peso 1- 1.5 kg en 6 meses
Va de administracin SC antes de las comidas
Efectos adversos gastrointestinales : nauseas
En tratamiento asociado a insulina en DM1 y DM2
(considerando la potencial hipoglucemia)
Anlogo sinttico de la amilina
Mejora el perfil fisiolgico en personas con DM
- Enlentece el vaciamiento gstrico
- Suprime la liberacin pos-prandial de glucagn
- las excursiones glucmicas posprandiales
Conclusiones
Conclusiones
La metformina, sulfonilureas, glitazonas, repaglinida
mejoran la glucemia en el mismo grado : A1c 1%
Nateglinida y los inhibidores de glucosidasa tiene un
efecto levemente menor
Excepto la metformina aumentan de peso entre 1-5kg
Las sulfonilureas y la repaglinida tienen >riesgo de
hipoglucemia
Glitazonas poseen un > riesgo de insuficiencia cardiaca
La metformina y las sulfonilureas tienen como ventajas
el bajo costo, el tiempo de uso y los ensayos clinicos
1
Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998;40(Suppl.):S21S25.
2
UKPDS Group. UKPDS 16. Diabetes 1995;44:12491258.
3
Campbell IW. Br J Cardiol 2000;7:625630.
4
Del Prato S, et al. Int J Clin Pract 2005;59:13451355.
5
Fonseca V, et al. JAMA 2000;283:16951702.
Como lograr un buen control de la A1c ? Como lograr un buen control de la A1c ?
Las opciones del tratamiento c lsico no alcanzan el objetivo
fisiopatolgico primario subyacente de la enfermedad
1
El UKPDS mostr que pocos pacientes alcanzan ymantienen
la meta de A
1c
con las opciones tradicionales de tratamiento
2
Cambiar el manejo gluc mico conservador hacia un mane jo
temprano de la diabetes tipo 2
3,4
Utilizar agentes con mecanismo s de acci n diferentes y
aditivos que enfrenten los mec anismos fisiopatol gicos
subyacentes
5
Algoritmo para el manejo metab Algoritmo para el manejo metab lico de la DM 2 lico de la DM 2
Al
diagnstico:
Estilo de vida
Metformina
Estilo de vida, Metformina
+
Insulina Basal
Estilo de vida, Metformina
+
Sulfonilurea
Estilo de vida, Metformina
+
Insulina intensificada
Estilo de vida, Metformina
+
Pioglitazona
Estilo de vida, Metformina
+
Agonistas de GLP1
Estilo de vida, Metformina
+
Pioglitasona +SU
Estilo de vida, Metformina
+
Insulina Basal
Paso 1 Paso 2
Paso 3
Nivel 1: terapias validadas
Nivel 2: terapias menos validadas
Tomemos un descanso
Tomemos un descanso
antes de empezar con
antes de empezar con
Insulinas