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SEPSI S,SHOCKYFALLOMULTI ORGNI CO

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Dr.RalJulioCollado
La trada SepsisShockFalla Orgnica Mltiple (FOM) representa un universo muy
amplio de pacientes que se encuentran internados en unidades para pacientes
crticos.Estimacionesrecientesrefierenquelamortalidadcrudaesdealrededordel
30%paralasepsisseverayestapuedeseranmayorenlassituacionesdeshock
que no son revertidos rpidamente. Las poblaciones ms severamente afectadas
son aquellas compuestas por pacientes aosos, portadores de cncer o
enfermedadesinmunosupresoras,talescomoelHIVolacirrosis.
Apesardelosavancesenlacomprensindelafisiopatologamuchas vecesnoes
fcil reconocer clnicamente si el paciente tiene una infeccin que finalmente
evoluciona desfavorablemente, en cuyo caso de trata de una sepsi s, o si existe
otra noxa no infecciosa (tal como un trauma, o una ciruga extensa), que tiene
idntica forma depresentacin, en cuyo caso se habla de pacientes infl amados
coninestabilidadhemodinmicaohipovolmicos.
Cualquiera sea la definicin que usemos existe un denominador comn que se
refiere a la reaccin del organismo frente a la agresin, muchas veces de esta
reaccindependefinalmentelaevolucin.
1. SEPSIS
Situacindinmicayprogresivaenlacualelorganismorespondesistmi camente
frente a una infeccin activando a los macrfagos que liberan sustancias
denominadasgenricamentecitoquinasqueactuarnenlosreceptoresderganos
blancoprovocandosudeterioro.
Esta cadena de eventos infeccin macrfagos citoqui nas rganos
blanconoespatrimoniosolamentedelasinfecciones.
Surgeasmsclaramenteeltrminodei njuri aol esi nquepuedeserinfecciosa
o no infecciosa (por ejemplo: traumatismos, quemaduras, hemorragias, shock,
pancreatitis, etc.) que activan con igual intensidad a los macrfagos
desencadenandounarespuestasimilarymuchasvecesdevastadora.
Enelao1991elAmericanCollegeofChestPhysiciansylaSocietyofCriticalCare
Medicineenbaseaunareunindeconsensotratdeordenarestosconceptos*
*Definitionsforsepsisandmultipleorganfailure,andguidelinessfortheuseofinnovativetherapiesin
sepsis.Crit.CareMed.199220:86474.
Bajo el ttulo de Definiciones de sepsis y fallo multiorgnico fueron acordadas las
siguientescategorasclnicas:
2. INFECCIN
Proceso microbiolgico detectado por la presencia de microorganismos que
desencadenanuncuadrodeinflamacin.
Cultivospositivosovisualizacindetejidosquenormalmentesonestrilesperoque
hansidoinvadidospormicroorganismos.(Ej.:celulitis,peritonitis,etc.)
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CtedradeClnicaMdicaKinsica
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3. BACTERIEMIA
CuandoseobtienenHemocultivospositivos.
4. SRIS(S ndromedeRespuestaInflamatoriaSistmica)
Cuandosepresentandosomsdelossiguientessignos:
Temperatura>38Co<36C
FrecuenciaCardaca>90L/min
FrecuenciaRespiratoria>20/minoPaCO2<32mmHg
GB:>12000/mm
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,<4000/mm
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o>10%formasinmaduras.
5. SEPSIS
CuandosepresentaSIRS+infeccindocumentadaporellaboratorio.
6. SEPSISGRAVEOSEVERA
Sepsis asociada a disfuncin orgnica, hipotensin o hipoperfusin. Incluye o no
Acidosislctica,oliguriaoalteracinmental.
7. SHOCKSPTICO
Sepsisconhipotensinapesardelsoportehemodinmico.
8. FALLOMULTIORGNICO(FOM)
Sedenomina asala alteracinenlafuncindeunoomsrganos,enpacientes
agudamente enfermos, de tal forma que requieran intervencin teraputica para
mantenerlahomeostasis.
TalcomosepuedeapreciarenestasnuevasdefinicioneseltrminoSRISenglobaa
cualquier paciente que est respondiendo a una lesin (injuria), sin embargo no
permitepredecirlamagnituddelarespuestanisuevolucinposterior.
Estudiosposteriores a esteConsensorevelaronquemsdel65%delospacientes
internados en las Unidades de Terapia Intensiva Polivalente presentaban SRIS en
algnmomentodesuevolucin.
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SRISCARSMARS
Adoptando el modelo anterior y con una finalidad fundamentalmente didctica se
desarrolla enla figura quesigue, unesquema actualizado de los mecanismos que
participanenelSndromedeRespuestaInflamatoria.
Agredido el organismo por una infeccin o injuria grave, al mismo tiempo que
aparecensustanciasqueestimulanlainflamacin(mediadoresproinflamatorios),se
hacenpresentesusantagonistas,esdecirsustanciasantiinflamatorias.
Delequilibrioresultanteentreambos:
SRIS(CascadaProinflamatoria)
CARS (Cascada Antiinflamatoria)surgir la evolucin favorable si selogra la
homeostasis(H)obiendiferentesalternativas,todasellasperjudiciales:
a) SipredominaelSRISpodrexistirshocky/odesarrollodefallomltiplede
rganos(C,O).
b) Si predomina el CARS, habr fuerte inmunosupresin con amplias
posibilidadesdedesarrollarinfeccinnosocomialgraveyprecoz(S).
c) Si el organismo no desarrolla ninguno de los mecanismos ya sea
inflamatorios (SRIS) o antiinflamatorios (CARS) en forma predominante o
stos no estn en equilibrio se puede desencadenar la APOPTOSIS que
bsicamentesignificamuertecelular(A).
Comofueexpresadoalcomienzo,sloelequilibriopuedecolocaralpaciente enel
caminodelaevolucinfavorable(homeostasis).
Valedecirfrentealainjuriaelorganismoseinflama(SRIS)peroestarespuestano
es incontrolable, ya que se contrabalancea con la antiinflamacin (CARS) que en
estecasonuncaestanbruscaniprofundacomoparaproducirseverasupresinde
lainmunidad.
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Estadosfrentealaagresin
Laclaveenuncorrectotratamientoesladeteccinprecozdelpacienteogrupode
pacientesquefinalmentetendrnevolucindesfavorable.
RecientementeR.Boneycol.sintetizanlosestadosclnicosencincocategoras.
Desafortunadamente es muy difcil detectar por sus signos y sntomas al paciente
quecursardeterioroprogresivamentemaligno.
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Pobl aci nenriesgo
Esnecesarioconsiderarasfactoresindividualestalescomoeltipodeinfeccinque
cursa, el tipo de microorganismo involucrado, la severidad de la enfermedad de
baseylarespuestaalateraputicainicial.
Cualquier situacin crtica puede finalizar en un sndrome de inflamacin
incontrolabletomandoestudiosdondeseanalizangrandespoblacionesenTerapia
Intensiva, se detallan a continuacin las entidades que con mayor frecuencia
puedendesencadenarmecanismosanormalesdeinflamacin.
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Conclusionesyadvertencias
a) El esquema actual en base al desarrollo del SIRS CARS y MARS ha
revelado una nueva forma de comprender a los pacientes crticamente
enfermos y parece acercarse mucho ms a la realidad que antiguos
esquemasdeshockysepsis.
b) La mejor forma de prevenir efectos devastadores es la deteccin precoz de
las denominadas poblaciones en riesgo. Vale decir identificar
tempranamente a aquellos pacientes que podran desencadenar estos
mecanismos.(VerPoblacinenriesgo)
c) El tratamiento precoz y agresivo del shock sigue mostrando resultados
alentadores comparados con aquellos pacientes que son resucitados
tardamente.
d) El momento quirrgico(sea esteinterpretado en operar en el tiempo justo
y/oevitando injuriasinnecesarias.),unaanestesiaacordeacadapaciente
manteniendoparmetrosdeestabilidadintraoperatoriosyunarecuperacin
en Terapia Intensiva coherentecon la gravedad del caso siguen siendo las
armasmsvaliosasparalograrelxito.
e) Finalmente hoy ms que nunca surge el concepto de EQUIPO CRITICO,
vale decir que los diferentes especialistas que intervienen en este proceso
deben acordar pautas idnticas y estar dispuestos al cambio cuando los
resultadosnosonlosesperados.