Captulo 15

EMBARAZO y ENFERMEDADES TIROIDEAS

Borremans,
CG
Perinetti, HA
FISIOLOGA TIROIDEA DURANTE EL EMBARAZO
Durante el embarazo se producen profundas variaciones en la
actividad tiroidea materna. a !estaci"n provoca una sobrecar!a
funcional a la !l#ndula tiroides materna $ue representa entre el %& ' 5&
( de la actividad no !estante. a sobrecar!a comienza a los pocos das
de la concepci"n, ' se mantiene durante todo el embarazo. )l
sobreestmulo funcional tiene efecto bocio!*nico, produciendo un
aumento de +asta 1& a 15 ( del volumen tiroideo previo al embarazo en
la ma'ora de las mu,eres, considerado -.siol"!ico/. 0i no e1isten
anomalas tiroideas 2ostensibles ni preclnicas3, ' el aporte de 4odo es
su.ciente, los re$uerimientos se satisfacen adecuadamente.
Como se vi" en el captulo Embriologa y Anomalas del desarrollo,
la tiroides fetal inicia la producci"n +ormonal durante el cuarto mes de
!estaci"n. 0in embar!o, desde los primeros das, el embri"n necesita
+ormonas tiroideas, las $ue son aportadas por la madre5 durante el
se!undo ' tercer trimestres, aun$ue 'a cuenta con 6% ' 67 propias,
si!ue necesitando del aporte materno. )sto demuestra $ue la su.ciencia
+ormonal tiroidea materna es de crucial importancia para el normal
desarrollo del embarazo, particularmente durante el primer trimestre.
Regulacin tiroiea
)n la re!ulaci"n tiroidea materna durante el embarazo participan
distintos mecanismos5 al!unos perduran durante toda la !estaci"n, otros
tienen menor duraci"n. Actualmente se reconocen tres secuencias $ue
interact8an para mantener el e$uilibrio +ormonal en la asociaci"n madre
9 +i,o: 2a3 acci"n tirotr".ca de la !onadotro.na cori"nica 2+GC3, 2b3
incremento estro!*nico, ' 2c3 metabolismo e1tratiroideo de las
+ormonas tiroideas mediado por las deiodinasas tiroideas 2D43:
a3 )n los primeros das de la !estaci"n se elevan las
concentraciones de +GC, $ue alcanzan su pico a .nes del
primer trimestre5 la +GC act8a estimulando en forma directa a
la !l#ndula tiroides, con lo $ue aumenta su producci"n
+ormonal, ' esto disminu'e la secreci"n de 60H.
b3 )ntre la ;< ' 1&< semanas +a' un aumento de los estr"!enos
maternos, los $ue inducen un aumento de las protenas
transportadoras de +ormonas tiroideas 2en particular de 6BG35
por ello, aumenta la fracci"n li!ada de 6% ' 67, ' disminu'e la
fracci"n libre. Como consecuencia, se elevan las
concentraciones de tirotro.na 260H3, ' aumentan 67 ' 6%
totales, pero con valores normales de 67 libre ' 6% libre
circulantes. )l aumento de 6BG perdura +asta el t*rmino.
c3 as deiodinasas tiroideas, presentes en casi todos los te,idos,
,ue!an un importante papel en la +omeostasis +ormonal
tiroidea, en particular durante la se!unda mitad del embarazo.
D4=I es la m#s importante en la conversi"n de 67 a 6%, ' $uiz#s
no modi.ca su actividad durante la !estaci"n5 D4=II convierte 67
' 6% reversa a 6%, e1iste en la placenta ' probablemente
ase!ure el aporte de 6% cuando disminu'e la concentraci"n de
67 materna5 D4=III convierte 67 en 6% reversa ' 6% en
diiodotirosina5 e1iste en !ran cantidad en la placenta. 0u
funci"n sera la de evitar e1cesos de 6% 2se recuerda $ue 6%
reversa tiene casi nula actividad +ormonal3.
A!orte e "oo
Como 'a se conoce, el >odo es el componente e1"!eno
indispensable para la sntesis +ormonal.
0i bien en nuestro pas los re$uerimientos de 4odo est#n
ase!urados por la iodaci"n obli!atoria de la sal de consumo +umano
2e' ?acional 1@A5B3 2ver cap. 1&, Bocio Endmico3, al i!ual $ue +an
+ec+o otros pases, en muc+os otros no se +an tomado medidas
pro.l#cticas a pesar de padecer la carencia5 por otro lado, un porcenta,e
de la poblaci"n, por indicaci"n m*dica 2embarazada con edemas,
cardiopatas, +ipertensi"n arterial, etc3 o por particulares +#bitos
alimentarios, no consume sal, o utiliza Csal no elaboradaD, lo $ue la
e1pone a insu.ciente aporte. Al respecto, la EF0 estima unos 1&&&
millones de personas en el mundo e1puestos a trastornos por d*.cit de
4odo.
Gn adulto normal e1i!e una in!esta
diaria de 15& H! de 4odo5 para la embarazada '
mu,er en perodo de lactancia, se incrementa
a A&& H! 9d. Como se ve en el es$uema,
adem#s de la ma'or utilizaci"n en la sntesis
+ormonal, aumentan las p*rdidas renales,
' una parte del 4odo materno es
transferido al +i,o.
2

sntesis
p*rdida
renal
aporte al
+i,o
Fa'or re$uerimiento diario
de 4odo
a ma'or p*rdida renal se debe al ma'or .ltrado !lomerular5 por
otro lado, la disponibilidad del elemento por la tiroides fetal depende del
aporte de la madre, el $ue, por su parte, est# supeditado a las
e1istencias maternas.
Con su tiroides normal ' un aporte adecuado de 4odo, aun$ue la
madre sea +ipotiroidea, el +i,o
sufrir# consecuencias leves o moderadas 2dada la de.ciencia sufrida
durante el primer trimestre, en $ue fue
absolutamente dependiente del aporte +ormonal materno3.
0i el embri"n es atire"sico, pero su madre esnormal, i!ualmente el
+ipotiroidismo neonatal ser#
leve (aunque se tornar grave si no recibe tratamiento sustitutivo precozmente).
)n cambio, si la madre sufre un
importante d*.cit de 4odo ' no se lo resuelve,
ser# +ipotiroidea durante el embarazo, ' el
embri"n ' feto sufrir#n las consecuencias, con
serios problemas para el reci*n nacido, con
trastornos neurol"!icos !raves e irreversibles 2la
tabla ad,unta presenta al!unas de las anomalas
relacionadas con esta situaci"n3.
Por otro lado, el d*.cit de 4odo provoca en
la madre un bocio !estacional $ue, aun$ue se reduzca lue!o del
nacimiento, no desaparece totalmente.
#a$a%e tran$!lacentario
)s conveniente tener en conocimiento previamente el pasa,e
transplacentario de sustancias involucradas en el tema $ue nos ocupa:
#ATOLOGA TIROIDEA " EMBARAZO

as enfermedades tiroideas son m#s frecuentes en la mu,er, '
muc+as pree1isten o se mani.estan en plena edad f*rtil5 la situaci"n se
a!rava si la madre recibe un aporte insu.ciente de 4odo. )n su ma'ora,
3
)mbarazo ' tiroides normal
6BG ' dem#s protenas
transportadoras
+GC
67 ' 6% totales
= 67 libre ' 6% libre
A& I 5& ( la actividad
tiroidea
1& I 15 ( el volumen
Pasa,e transplacentario
nulo mnimo sin difcultades
60H 67 4odo
6% 6JH
4! estimulantes tiroideas
Ac antitiroideos
Ac blo$ueadores del
receptor de 60H
6ionamidas
estas patolo!as se pueden detectar ' tratar adecuadamente, evitando
complicaciones a la madre ' el +i,o5 esto ,usti.ca la pes$uisa sistem#tica
' precoz de anomalas tiroideas, desde la primera consulta, ineludible si
e1isten antecedentes personales o familiares Cde sospec+aD,
dia!n"sticos anteriores, o se +an realizado tratamientos al respecto
2aun$ue se los considere e1itosos3.
Fuc+as veces, las patolo!as $ue aparecen o se intensi.can
durante el embarazo revierten lue!o del parto, pero la ma'ora de las
veces la remisi"n es s"lo parcial.
Dficit de Yodo y embarazo
a de.ciencia de >odo es importante cuando el in!reso diario es
inferior a 1&& mc! 2la EF0 propone A&& mc! 9d para embarazadas '
madres $ue amamantan, ' +asta %&& mc!9d en re!iones severamente
de.citarias3.
)n el mundo, la de.ciencia de >odo es la m#s com8n causa
previsible de d*.cit mental 2se estima $ue unos 1&&& millones de
personas en el mundo est#n e1puestos a trastornos por d*.cit de >odo,
inclu'endo a @7& millones $ue sufren trastornos por la carencia3. )n
nuestro pas es obli!atoria la iodaci"n de la sal para consumo +umano '
animal5 otros no +an tomado medidas pro.l#cticas a pesar de padecer la
carencia, o las mismas son de cumplimento optativo5 por otro
lado, se tiende a restrin!ir la in!esta de sal a embarazadas,
madres lactantes, niKos 2por edemas5 nefropatas, cardiopatas,
+ipertensi"n arterial, etc35 se a!re!an particulares +#bitos
alimentarios 2no consumir sal, o utilizar Csal no 'odadaD3,
incidiendo todo ello en el porcenta,e de poblaci"n e1puesta a
d*.cit de >odo.
0e +a comprobado $ue un aporte de >odo adecuado
desde antes de la concepci"n previene el cretinismo5 si se trata
reci*n en el AL trimestre, +abr# anormalidades moderadas a
severas, m#s frecuentes a8n si el tratamiento se inicia
tardamente 2tercer trimestre3.
a de.ciencia de >odo, a8n moderada, provoca
aumento del volumen tiroideo, tanto de la madre como del niKo.
a !l#ndula materna se reduce lue!o, aun$ue sin alcanzar el
tamaKo inicial. )ste efecto es acumulativo 2lue!o de repetidos
embarazos, el volumen es muc+o ma'or3, ' e1plica en parte el
predominio de bocio en mu,eres, ' en determinadas #reas !eo!r#.cas.
Como contrapartida, el aporte e1cesivo tambi*n es inconveniente.
0i la tiroides fetal es normal ' el aporte de >odo es adecuado,
aun$ue la madre sea
+ipotiroidea, el +i,o sufrir# consecuencias leves o moderadas 2dado $ue
s"lo sufri" la de.ciencia
durante el primer trimestre, en $ue fue absolutamentedependiente del
aporte +ormonal materno3. 0i el
4
6rastornos feto neonatales
por d*.cit de 4odo
Meto anomalas
con!*nitas
ma'or
mortalidad prenatal
cretinismo
mi1edematoso
cretinismo
neurol"!ico
sordomudez
enanismo
de.ciencia
mental
diple,a
esp#stica
ma'or
embri"n es atire"sico, pero su madre es normal, i!ualmente el
+ipotiroidismo neonatal ser# leve
2aun$ue se tornar# !rave si no recibe tratamiento sustitutivo
precozmente3. )n cambio, si la madre
sufre un importante d*.cit de >odo ' no se lo resuelve, ser# +ipotiroidea
durante el embarazo, '
el embri"n ' feto sufrir#n las consecuencias, con serios problemas para
el reci*n nacido, con trastornos !raves, muc+as veces irreversibles
2anomalas con!*nitas, bocio, +ipertiroidismo neonatal, ma'or
mortalidad perinatal, trastornos psicomotores, cretinismo, etc3.
)l tratamiento consiste en aumentar el aporte diario de >odo5 lo
m#s conveniente sera instaurarlo con anterioridad a la concepci"n.
Cada re!i"n deber# investi!ar las circunstancias locales, ambientales '
poblacionales, a .n de determinar los recursos terap*uticos.
)n #reas de severa de.ciencia se +a comprobado
conclu'entemente $ue el suplemento de >odo, por va oral o parenteral,
reduce notablemente la incidencia de cretinismo. 0in embar!o, si s"lo se
aumenta el aporte de >odo durante la !estaci"n, la me,ora ser# s"lo
parcial, 'a $ue las necesidades del elemento aumentan precozmente
durante el embarazo, ' el ma'or aporte se traduce con lentitud en el
e$uilibrio metab"lico madre 9 +i,o 2el proceso insume unos tres meses35
es m#s notable la me,ora si al >odo se asocia tiro1ina. Adem#s, un
e1ceso de >odo puede tener efectos inversos en la tiroides fetal, con
in+ibici"n funcional de la !l#ndula ' desarrollo de bocio5 por ello, salvo
situaciones e1cepcionales, no se recomiendan dosis supra.siol"!icas de
>odo.
)n resumen, la de.ciencia de >odo pre!estacional ' durante el
embarazo se traduce en !rave daKo neuropsicointelectual ' del
desarrollo fsico del +i,o5 las complicaciones obst*tricas son tambi*n
severas, ' se +a comprobado ma'or mortalidad neonatal. 6odas estas
complicaciones se reducen notablemente con el tratamiento oportuno.
Hipotiroidismo y embarazo
0e constata +ipotiroidismo clnicamente mani.esto en el &,% a &,@
(, ' la forma subclnica en apro1imadamente el A,5 ( de embarazadas.
0e +a comprobado $ue el +ipotiroidismo subclnico evoluciona a formas
mani.estas en muc+as embarazadas, ' $ue, tanto uno como otro, no
permiten un su.ciente aporte +ormonal al embri"n, con las
consi!uientes secuelas. )ste conocimiento ,usti.ca la pes$uisa
sistem#tica ' precoz Ime,or a8n en etapa preconcepcional=5 de esta
manera se lo detecta cada vez con m#s frecuencia.
a causa m#s frecuente de +ipotiroidismo, clnico ' subclnico, es
la 6iroiditis de Has+imoto 25 a 1& ( de embarazadas3, por tal motivo, en
la pes$uisa deben incluirse determinaciones de Ac anti microsomales o
tiropero1idasas 26PE=Ab3, ', si es posible, tambi*n de Ac anti
tiro!lobulina 26!=Ab3. a prevalencia de enfermedad autoinmune en
5
embarazadas es de ;,5 ( 2i!ual $ue en la poblaci"n !eneral35 de ellas, el
1& ( se tornan +ipotiroideas subclnicas en el primer trimestre, el A& (
en el transcurso del AL ' %L, ' al .nalizar la !estaci"n, el 7& (.
0i!uen en frecuencia a la 6iroiditis de Has+imoto como causales de
+ipotiroidismo: la ablaci"n tiroidea 2$uir8r!ica o radioisot"pica3, la
interrupci"n del tratamiento +ormonal tiroideo, la in+ibici"n tiroidea por
dro!as, secuelas de 6iroiditis post partum previa, el sndrome de
0immonds= 0+ee+an, patolo!as +ipotal#micas, etc.
Etra situaci"n patol"!ica +ormonal materna es la +ipotiro1inemia
2disminuci"n de 67 con o sin ascenso de 60H3. a madre no mani.esta
clnicamente +ipotiroidismo, ' dispone de 6% su.ciente5 'a se sabe $ue
la 67 materna es $uien constitu'e el principal aporte materno de
+ormonas tiroideas al feto, ' $ue tal aporte le es indispensable para el
desarrollo ' maduraci"n neurol"!ica !estacional. Por su lado, la
concentraci"n normal de 6% materna no parece prevenir los trastornos
fetales por d*.cit de 67, pero evita el incremento de 60H en la madre,
impidiendo de esta manera, en muc+os casos, la detecci"n de la
+ipotiro1inemia si s"lo se recurre a valoraciones de 60H.
)sta situaci"n de +ipotiro1inemia parece ser muc+o m#s frecuente
entre embarazadas $ue el +ipotiroidismo, clnico o subclnico, ' $ue las
enfermedades autoinmunes tiroideas5 muc+o m#s a8n cuando e1iste
insu.ciente aporte de 4odo.
)l +ipotiroidismo repercute tanto en la fecundidad de la mu,er,
como en el transcurso del embarazo, ' en la pro!enie: 2a3 la fecundidad
se reduce, e1istiendo trastornos de la ovulaci"n ' el ciclo menstrual, 2b3
aumenta la tasa de complicaciones obst*tricas, con muerte fetal
intrauterina, +ipertensi"n !estacional, desprendimientos placentarios
prematuros, ' 2c3 si bien los +i,os suelen no manifestar trastornos al
nacer, se reconoce una ma'or mortalidad perinatal, e1isten
malformaciones, ba,o peso al nacer, trastornos psiconeurol"!icos $ue
repercuten en el cociente intelectual, etc 2$ue malo!rar#n toda su vida,
$ue rara vez son relacionados con la patolo!a materna sufrida durante
la !estaci"n, pero $ue pudieron evitarse3.
as manifestaciones del +ipotiroidismo materno suelen no ser
tpicas5 sin embar!o, debe sospec+#rselo cuando la embarazada re.ere
+ipersomnia, constipaci"n, intolerancia al fro, cabellos ' piel secos,
detecci"n de bocio, etc, o se reconocen otros si!nos compatibles.
6
valores
normales
TSH 0,3 2,0 mU/L
T4L normal
TPO-Ab (+)
HIPOTIOI!IS"O - Al#or$%mo &$a#n's%$(o / %era)*+%$(o

#RE&OZMENTE EN LA GESTA&I'N ()* +i$ita,
o$ar TS-. T/L. T#O0A1

Tratamiento:
Debe iniciarse tratamiento de inmediato al dia!n"stico.
0e pre.ere administrar 6iro1ina.
)n re!iones con de.ciencia de >odo ser# necesario prescribir el
suplemento adecuado, va oral 2>oduro o 4odato de Potasio 1&& a
A&& !9da3 o parenteral.
0i la embarazada 'a se +alla en tratamiento, se incrementar# la
dosis de 67 en A5 a 5& (5 el aumento ser# ma'or si se trata de
+ipotiroidismo postablativo, ' menor si e1iste par*n$uima tiroideo,
como en 6iroiditis de Has+imoto
a dosis "ptima debe alcanzarse en el menor plazo posible, siendo
deseable en el 1L trimestre.
)l ob,etivo es suprimir las manifestaciones clnicas de
+ipotiroidismo Isi e1isten= ' lo!rar determinaciones de 67 en
valores normales o normales altos, ' 60H normales o normales
ba,os 2N A,& mG93.
)l se!uimiento clnico tiroideol"!ico deber# realizarse cada % a 7
semanas durante el embarazo, ' lue!o del parto, +asta con.rmar
eutiroidismo5 dosar 67 ' 60H al 7L ' @L meses de !estaci"n. )s
necesaria la comunicaci"n Ouida entre el m*dico obstetra ' el
tiroide"lo!o.
ue!o del parto, se disminu'e la dosis, de acuerdo a los menores
re$uerimientos.
?o se impedir# la lactancia de madres $ue toman +ormonas
tiroideas 2el pasa,e por lec+e materna es i!ual al de una madre
lactante sana3.
7
TSH , 4-0 mU/L
T4L
(s$n $m)or%ar TPO-Ab)
.O
SOSP/0HOSO
SOSP/0HOSO
TSH 2-0 4-0 mU/L
T4L normal/ba1a
TPO-Ab (+)
(ons$&erar
HIPOTIOI!IS"O
(on%rol al 42 3 42
meses
((l5n$(o 3
labora%or$o

TSH 3 T4L
&+ran%e 62
%r$mes%re 3
al 42 mes
TATA (on T4
7 S/8UI"I/.TO
"/.SUAL
(3 s+)lemen%o &e 7O!O s$
(onv$ene)
S$ T4L o TSH .O"AL/S
.O TATA
(ons$&erar
HIPOTIO9I./"IA
Hipertiroidismo y embarazo
a asociaci"n de +ipertiroidismo ' embarazo es poco frecuente 21
a 7 : 1&&&3, aun$ue potencialmente !rave. a causa m#s frecuente es la
)nfermedad de Graves=BasedoP5 le si!ue en frecuencia el
Hipertiroidismo transitorio !estacional 2la tabla ad,unta presenta las m#s
frecuentes causas3.
)l +ipertiroidismo materno puede ser un impedimento para la
concepci"n, as como para el curso normal del embarazo. ?o obstante
ello, no constitu'e una limitaci"n absoluta ni una contraindicaci"n
terminante.
0i la paciente conserva te,ido tiroideo funcionante, el antecedente
de tratamiento e.caz del +ipertiroidismo por enfermedad autoinmune,
previo a la concepci"n, no ofrece se!uridad de $ue no se produzcan
recidivas durante el embarazo.
0i bien los sntomas son los cl#sicos del sndrome, debe llamar la
atenci"n la embarazada $ue no aumente de peso Io adel!ace=, perciba
ella misma el desarrollo de bocio, o presente e1cesivos v"mitos 2la
+iperemesis !ravdica se relaciona con +ipertiroidismo !estacional35
tambi*n son llamativos los temblores, la +ipersudoraci"n, ta$uicardia
2Q1&&9D en reposo, ' $ue no disminu'e con la maniobra de Ralsalva3,
manifestaciones oculares 2)nfermedad de Graves=BasedoP3.

8
Hipertiroidismo en el embarazo= Causas
ms frecuentes poco frecuentes
)nf. de Graves BasedoP 6iroiditisde Has+imoto
Hipertiroidismo transitorio 6iroiditis
suba!uda
!estacional Adenoma t"1ico
Fola +idatiforme Bocio multinodular
t"1ico
Sod=BasedoP
6iroto1icosis .cticia
6umor +ipo.sario productor
Hipertiroidismo no controlado ' embarazo = Complicaciones
maternas fetales
Hipertensi"n arterial Hipertiroidismo
4nsu.ciencia cardaca fetal '
neonatal
Mibrilaci"n auricular Prematurez
Crisis +ipertiroidea Jetardo del
crecimiento
Abortos
intrauterino
Parto prematuro Fa'or
mortalidad neonatal
Desprendimiento prematuro
)l tratamiento adecuado desde antes de la concepci"n, '
mantenido durante el embarazo ofrece un pron"stico e1celente para la
madre ' el +i,o5 es menos beni!no cuando el tratamiento se inicia
durante la !estaci"n, desme,orando proporcionalmente al retraso en la
instauraci"n de la terap*utica.
a )nfemedad de Graves=BasedoP cumple con lo dic+o arriba5
a!re!a el bocio difuso, ', con frecuencia, la orbitopata end"crina con
e1oftalma.
)l Hipertiroidismo 6ransitorio Gestacional se detecta actualmente
en el A,7 ( de la poblaci"n !eneral de embarazadas 2diez veces m#s
$ue la )nfermedad de Graves=BasedoP3. 0e presenta en el primer
trimestre ' suele e1tenderse +asta la mitad de la !estaci"n. 0e debe a
un e1a!erado incremento de +GC. 0us manifestaciones son
+abitualmente poco espec.cas ' se confunden con otras propias del
embarazo5 raras veces representa +ipertiroidismo severo. 0e dia!nostica
por determinaciones plasm#ticas de +GC, 6% ' 67.
a Hiperemesis Gravdica se asocia a aumento de 67 ' 6% , '
disminuci"n de 60H5 es frecuente tambi*n encontrar concentraciones
s*ricas de +CG muc+o ma'ores $ue las esperadas. )sto permite la
+ip"tesis de causalidad por la +iperestimulaci"n tiroidea, principalmente
en el primer trimestre I' al!una vez +asta el se!undo=: se +a propuesto
$ue los !randes incrementos de +GC provocan, por un lado, aumento de
la secreci"n estro!*nica, ', por otro, +ipertiroidismo, e1plic#ndose as la
coe1istencia de e1a!eradas n#useas ' v"mitos, e +ipertiroidismo. a
ma'ora de las veces la paciente se recupera lue!o de la reposici"n
+idroelectroltica5 sin embar!o, en al!unos casos severos son necesarias
dro!as antitiroideas. Al!unas veces se asocia )nfermedad de Graves=
BasedoP.
a )nfermedad Folar es, actualmente, detectada ' tratada
precozmente sin di.cultades. )l tratamiento de la misma termina
tambi*n con el +ipertiroidismo, $ue entonces no lle!a a manifestarse
con severidad.
a pes$uisa del +ipertiroidismo se diri!e en particular +acia
mu,eres con antecedentes de +ipertiroidismo fetal o neonatal en
embarazos anteriores, +ipertiroideas en tratamiento medicamentoso al
momento de la concepci"n o $ue se consideran 'a curadas 2por
tratamiento m*dico, $uir8r!ico o radiante35 tambi*n, en pacientes con

tiroiditis de Has+imoto con bocio ' tratadas con tiro1ina, ' cuando se
detectan si!nos fetales de +ipertiroidismo ' 9 o bocio 2ta$uicardia Q
1;&9D, retraso del crecimiento, edad fetal menor $ue la !estacional,
+ipermotilidad, etc3.
Deben pes$uisarse si!nos ' sntomas de +ipertiroidismo, en la
madre ' el feto, ' determinar 67, 6% ' 60HJ=Ab, al comienzo del
embarazo ' alrededor del ;L " @L mes.
)n el 1& a A& ( de las embarazadas normales es posible encontrar
60H disminuida 2TA mG93, a la vez $ue aumenta +GC en el primer
trimestre.
Cuando el dia!n"stico se realiza precozmente, ' el tratamiento se
inicia de inmediato, lo!rando controlar la situaci"n, el pron"stico, tanto
para la madre como para el +i,o, es e1celente.
-Tratamiento:
Durante el embarazo se contraindica terminantemente el
tratamiento con 4odo radiactivo.
0alvo circunstancias e1cepcionales,
debe diferirse la ciru!a +asta
despu*s del parto.
0e utilizan tionamidas. Fuc+os
autores aconse,an Propiltiouracilo
2a las acciones propias de las
tionamidas a!re!a la restricci"n en
la conversi"n 67 a 6%, ' menor pasa,e
transplacentario35 no se comercializa
en nuestro pas, conviene un intervalo
entre tomas no ma'or de 7 +s. ?o se +an reconocido
inconvenientes de trascendencia por utilizar Fetimazol. 0i bien se
+an informado anomalas con!*nitas por tionamidas, su frecuencia
es mu' escasa5 la acci"n antitiroidea sobre el feto 2tambi*n poco
frecuente3 consiste en +ipotiroidismo ' bocio fetales leves, $ue se
resuelven en das, +abitualmente sin re$uerir tratamiento ' sin
otras consecuencias.
0e recomiendan las dosis mnimas e.caces, manteniendo a la
!estante en situaci"n de leve +ipertiroidismo5 tambi*n se aconse,a
reducir 2o suprimir3 el tratamiento +acia el tercer trimestre5
al!unos autores recomiendan no superar los A& m! diarios de
Fetimazol. )n determinados casos ser#n tambi*n necesarios los
blo$ueadores beta adren*r!icos, tambi*n en dosis mnimas
e.caces, ' +asta lo!rar respuesta satisfactoria a las tionamidas
2por perodos no ma'ores a 15 das3.
0e +a publicado $ue manteniendo 67 en el tercio superior del
normal, los valores de 67 neonatales tambi*n son normales,
!"
Hipertiroidismo ' embarazo.
4ndicaciones de la ciru!a
Je$uerimiento de altas dosis de dro!as
antitiroideas
Hipotiroidismo fetal a las dosis e.caces
para la madre
4ne.cacia del tratamiento
medicamentoso, con ries!os para la
madre '9o el +i,o
mientras $ue si los ttulos maternos se +allan por deba,o del 19%
superior del espectro normal, las concentraciones circulantes de
67 de al!unos neonatos fueron subnormales.
?o conviene asociar tiro1ina al tratamiento antitiroideo en
embarazadas. )l ob,etivo de la asociaci"n es, precisamente,
compensar el +ipotiroidismo inducido por e1ceso de tionamidas5
*stas pasar#n al feto, no as 67, con los consi!uientes ries!os de
+ipotiroidismo ' bocio fetales.
)l 4odo 2'oduros, soluci"n de u!ol d*bil, etc3 no se utilizan, salvo
en preparaci"n preoperatoria ' por no m#s de 1& a 15 das 2ri!en
los mismos criterios $ue para la poblaci"n !eneral3.
0e cumplir#n controles clnicos mensuales por m*dico tiroide"lo!o
' obstetra. Reri.car eutiroidismo materno ' ausencia de si!nos de
+ipertiroidismo fetal.
)l +ipertiroidismo transitorio !estacional es, +abitualmente,
oli!osintom#tico ' autolimitado 2se resuelve a comienzos del AL
trimestre35 pocas veces re$uiere tratamiento5 en tal caso, se
pre.ere utilizar beta blo$ueantes, e1cepcionalmente se +an usado
metimazol o propiltiouracilo. 0e controla por la clnica '
determinaciones de 67, 6% ' +CG.
!!
HIP/TIOI!IS"O - Al#or$%mo &$a#n's%$(o / %era)*+%$(o
#RE&OZMENTE EN LA GESTA&I'N ()* +i$ita,
Do$ar TS-. T/L. T#O0A1
TSH :
0,6mU/L
TPO-Ab (+)
An%e(e&e&en%es
&e
/n;- &e 8raves-<
a(%$va o =(+ra&a>
TSH :
0,6mU/L
TPO-Ab (-)
&osar T4L 3
TSH-Ab a
la breve&a&
&osar TSH-
Ab
&osar T4L 3 ?08
a la breve&a&
T4L ( ) 3 TSH-Ab (+)
0ons$&erar
HIP/TIOI!IS"O
AUTOI."U./
e)e%$r T4L 3 T3 (on
;re(+en($a, 3
TSH-Ab al @A mes
T4L ( ) 3 ?80 (+)

HIP/TIOI!IS"O
TA.SITOIO
8/STA0IO.AL
)os$%$vo
TATA
ne#a%$vo
0O.TOL 2A 3 3A
TI"/ST/S
/BALUA
HIP/TIOI!IS"O
C/TAL
DTATAE
DF-<LOGU/A.T/SE
Enfermedad autoinmune tiroidea y embarazo
as enfermedades autoinmunes tiroideas ocupan el se!undo lu!ar
entre las endocrinopatas asociadas al embarazo, constitu'endo una de
las m#s frecuentes causas de +ipotiroidismo e +ipertiroidismo5 de ellas,
la 6iroiditis de Has+imoto ' la )nfermedad de G. BasedoP ocupan los
primeros lu!ares. Minalizado el embarazo, la 6iroiditis Postparto se
presenta en el 7 a 1& ( de las mu,eres.
a actividad ' manifestaciones de las enfermedades autoinmunes
tiroideas tienden a me,orar durante la !estaci"n 2si bien no en todos los
casos3. 0e considera $ue las mismas alteraciones del estado
inmunol"!ico materno $ue le permiten tolerar 2no rec+azar3 el eventual
cuerpo e1traKo $ue representa el +i,o son parcialmente responsables de
la me,ora !eneralizada de las enfermedades tiroideas autoinmunes. os
mecanismos por los $ue esto sucede no +an sido totalmente dilucidados.
Por otro lado, estas tiroideopatas se e1acerban durante el puerperio.
As, se conoce $ue en la )nfermedad de G. BasedoP se producen
Ac anti receptor de 60H 260HJ=Ab3, en la 6iroiditis de Has+imoto +a' una
elevada producci"n de Ac anti 6PE ' anti 6iro!lobulina. a 6iroiditis
Cr"nica Atr".ca es una rara causa de +ipotiridismo, con producci"n de
Ac blo$ueadores de 6JH5 en la 6iroiditis Postparto e1isten tambi*n
elevados ttulos de 6PE=Ab.
Debe tenerse en cuenta el eventual pasa,e transplacentario de
anticuerpos, $ue podran provocar patolo!a en el feto ' el reci*n nacido,
$ue deber#n ser pes$uisadas oportunamente, ', adem#s, tenidas en
cuenta por el pediatra, ante eventuales anomalas Itanto or!#nicas
como neuromotoras ' psicointelectuales en la niKez=. 0in embar!o, +a'
consenso en $ue tanto para la madre como para el +i,o, el pron"stico
me,ora con el dia!n"stico precoz ' el tratamiento adecuado.
Cuando en una embarazada se detectan Ac antitiroideos, o se
conoce de antemano su e1istencia, debe pes$uisarse la enfermedad
clnica o preclnica, reiteradas veces durante la !estaci"n, e instituirse el
tratamiento conveniente. 6ambi*n, deber# considerarse la investi!aci"n
en el +i,o.
as embarazadas con enfermedad autoinmune tiroidea presentan
una frecuencia de abortos en el primer trimestre $ue es % a 5 veces
ma'or $ue en !estantes sanas. 0e +a comprobado $ue mu,eres con Ac
antitiroideos ' funci"n tiroidea normal desme,oran pro!resivamente
!2
durante el embarazo, con disminuci"n de las +ormonas tiroideas
circulantes ' aumento de 60H por encima del m#1imo normal5 esto
representa una reducida reserva tiroidea. )l se!uimiento de estas
pacientes durante la !estaci"n permite detectar la tendencia, e instituir
tratamientos $ue permitan evitar el +ipotiroidismo subclnico ' 9o
+ipotiro1inemia maternas.
)l +ipotiroidismo por Ac blo$ueadores del receptor de 60H es mu'
poco frecuente5 estos Ac interferiran la interacci"n 60H 9 receptor de
60H, provocando la +ipofunci"n. )stos Ac tambi*n atraviesan la
placenta, ' pueden causar +ipotiroidismo intrauterino ' 9 o
+ipotiroidismo neonatal pasa,ero. )l tratamiento adecuado del
+ipotiroidismo disminu'e los ries!os obst*tricos, aun$ue no los suprime.
Jespecto a la )nfermedad de G. BasedoP, +a' $ue considerar $ue
los ttulos de 60HJ=Ab se mantienen elevados 2a veces durante aKos3
lue!o de la ablaci"n de la !l#ndula o de la aparente curaci"n con dro!as
antitiroideas5 tambi*n, recordar $ue estos anticuerpos atraviesan sin
di.cultad la placenta. Por lo tanto, en mu,eres con tales antecedentes,
deben dosarse 60HJ=Ab precozmente. Cuando los 60HJ=Ab inicialmente
elevados no descienden en el se!undo trimestre, debe considerarse la
posibilidad de +ipertiroidismo fetal, ' pes$uisarlo. )l mismo se presenta
con m#s frecuencia en la se!unda mitad de la !estaci"n 2cuando la
tiroides fetal tiene 'a capacidad funcional3.
De acuerdo a lo dic+o antes, la )nfermedad de G. BasedoP
tambi*n me,ora durante el embarazo 2aun$ue puede sufrir una
e1acerbaci"n durante los primeros meses35 esta me,ora obedece a la
conOuencia de distintos factores: 2a3 relativa inmunosupresi"n materna5
2b3 aumento de 6BG ' otras protenas transportadoras, li!ando entonces
ma'or cantidad de +ormonas tiroideas5 2c3 incremento en las p*rdidas
de 4odo, disminu'endo el circualnte, con menor aporte a la !l#ndula5 2d3
se +a postulado una variaci"n en el balance de las actividades de los
60HJ=Ab estimulantes ' blo$ueadores de la tiroides, con predominio de
los blo$ueadores5 2e3 +abran tambi*n variaciones en la producci"n de
cito$uinas, $ue .nalmente participaran de la me,ora pasa,era.
a 6iroiditis Post Parto es una tiroiditis linfocitaria activamente
destructiva del par*n$uima, aun$ue sin la formaci"n de !ranulomas de
cuerpo e1traKo5 muc+as veces se resuelve sin secuelas, si bien se +a
informado +ipotiroidismo permanente en 1& a %&( de los casos. 2)n el
cap. 17, Tiroiditis, se describe en detalle.3
0e presenta en 7 a 1& ( de pu*rperas 2+asta un aKo despu*s del
parto, con ma'or frecuencia a los ; meses3, ' con elevada incidencia en
pacientes con enfermedades autoinmunes pree1istentes 2diabetes,
!3
enfermedad de G. BasedoP, artritis reumatoide, vitili!o, etc3. )l cuadro
puede repetirse en sucesivos embarazos 21& a A5 ( de los casos3.
a ma'ora de las veces se detectan Ac anti 6PE5 a la +istolo!a se
observa disrupci"n folicular, in.ltrado linfocitario, pero no !ranulomas
2como en la tiroiditis a!uda=suba!uda de De Uuervain3.
)voluciona en tres fases: 1<, +ipertiroidea 2por liberaci"n de
+ormonas tiroideas por destrucci"n folicular3, A< fase +ipotiroidea, %<
fase, eutiroidea o de recuperaci"n. a fase +ipertiroidea es m#s
frecuente en los primeros 7 meses post parto5 la fase +ipotiroidea se
reconoce entre los % ' V meses 2alrededor del ;L mes se alcanza el pico
de Ac anti microsomales o 6PE=Ab3.
as manifestaciones 2acordes a la fase evolutiva3 suelen
confundirse con las propias del puerperio, por lo $ue muc+as veces no
se sospec+a ni dia!nostica la enfermedad. ?o es raro $ue se confunda la
fase +ipotiroidea con cuadros depresivos puerperales. )n la mitad de los
casos +a' bocio.
)l dia!n"stico sur!e de la sospec+a clnica, las determinaciones
+ormonales ' de 6PE=Ab 2$ue varan se!8n la fase evolutiva3, ' la
captaci"n de radioiodo.
0iendo la ma'ora de los casos de intensidad moderada '
autolimitados, pocas veces merecen tratamiento. 0e indican
blo$ueadores W adren*r!icos si las manifestaciones +ipertiroideas lo
,usti.can, ' tiro1ina en casos de franco +ipotiroidismo o bocio. os
tratamientos suelen ser de corta duraci"n, salvo en +ipotiroidismo
secuelar de.nitivo.
)n cuanto al tratamiento de las tiroideopatas autoinmunes de la
embarazada, debe considerarse $ue los criterios terap*uticos no varan,
en esencia, ' 'a +an sido ofrecidos en los captulos correspondientes5 las
pautas particulares, relacionadas con la condici"n de embarazo, se
mencionan en los apartados de *ste.
Ndulo y Cncer de tiroides y embarazo
)n este apartado se trata de resumir los conceptos actuales
respecto a su mane,o. 0u relativa poca frecuencia 2en particular, del
c#ncer3 +a dado ori!en a opiniones encontradas en cuanto a su
evoluci"n ' tratamiento, aun$ue e1iste consenso en otros aspectos.
)l embarazo se asocia a la aparici"n de nuevos n"dulos de tiroides
' al aumento de tamaKo de los pree1istentes. )sto se relaciona, entre
!4
otras, con el +iperestmulo funcional tiroideo, ' con la acci"n tirotr".ca
de la +CG.
a ma'ora de los n"dulos tiroideos detectados durante el
embarazo son beni!nos5 entre los mali!nos, la ma'ora son de estirpe
diferenciada, ' tienen un e1celente pron"stico. 0u frecuente beni!nidad
no e1ime al m*dico de la responsabilidad de su adecuada valoraci"n '
estudio.
a embarazada con n"dulos tiroideos se estudia de i!ual manera
$ue la no !estante, con la salvedad $ue est#n proscriptos los
radiois"topos5 el principal ob,etivo de la pes$uisa es con.rmar o
descartar la mali!nidad, ' los recursos son: el interro!atorio, el e1amen
fsico, la citolo!a por punci"n con a!u,a .na, ' la eco!rafa. as
determinaciones +ormonales son tambi*n de a'uda, especialmente para
identi.car n"dulos +iperfuncionantes aut"nomos.
Como en no !estantes, la multinodularidad reduce la sospec+a, '
los n"dulos 8nicos la aumentan. as caractersticas tpicas de sospec+a
son las mismas, siendo de importancia el r#pido crecimiento.
)l c#ncer de tiroides es mu' poco frecuente en la mu,er !r#vida. >a
se mencion" $ue los m#s frecuentes son los carcinomas diferenciados.
Ha' opiniones controvertidas en cuanto a la evoluci"n del c#ncer en esta
circunstancia: al!unos autores describen un r#pido pro!reso de la
neoplasia, mientras otros a.rman $ue la !estaci"n no inOu'e en la
evoluci"n ni a!rava el pron"stico. ?o se +a publicado .rme evidencia de
$ue la evoluci"n natural del c#ncer tiroideo sea alterada por la
!estaci"n, ' menos a8n, $ue empeore el pron"stico.
)l tratamiento del c#ncer tiroideo intercurrente con la !estaci"n es
el mismo $ue el indicado a la poblaci"n !eneral, al i!ual $ue el
se!uimiento de la paciente. De nin!una manera se ,usti.ca la
interrupci"n del embarazo por su causa.
a ciru!a del c#ncer tiroideo puede realizarse en el AL trimestre de
la !estaci"n. 0u e1tensi"n ' caractersticas son las mismas $ue para la
poblaci"n !eneral. 4mplica ries!os para el embarazo, aun$ue las
complicaciones no se presentan con una frecuencia tan alta como para
contraindicar formalmente la ablaci"n durante el embarazo. Por otro
lado, tampoco +a' evidencia de peor pron"stico por el diferimiento del
tratamiento $uir8r!ico +asta despu*s del parto. Del criterioso an#lisis
por el m*dico obstetra ' el tiroide"lo!o, sur!ir# el conse,o a la paciente.
As como +a' autores $ue proponen la ciru!a precoz, de todos, durante
la !estaci"n, otro !rupo opina $ue puede ofrecerse, en casi todos los
casos, la opci"n de realizarla lue!o del parto. Al!unos autores proponen
la ciru!a precoz cuando se trata de carcinoma papilar, ' esperar +asta
!5
despu*s del parto cuando son de estirpe folicular. os estudios '
tratamiento con radiois"topos deben postponerse al parto.
LE&TURAS SUGERIDAS
=Borremans CG, Perinetti HA. )mbrazo ' )nfermedades 6iroideas. Pren
F*d Ar!ent A&&%5 B&: A%A=A7%.
=Xorenman 0G. Atlas de )ndocrinolo!a, Rol 1, )nfermedades 6iroideas.
1< ed. J 0.A., Ar!entina, A&&&
=?!u'en PH. Autoinmune t+'roid disease in pre!nanc'.eFedicine Sournal
A&&A, % 273
=+ttp:99PPP.tiroides.net
!6