Prima lezione: 13/10/2010

Ginecologia:Prof. Rondinelli
Sbobinatrice:Baggio Silvia
INTRODUZIONE AL CORSO
In collaborazione con il prof.De aro !ono !tate !tabilite alc"ne regole c#e $ meglio
c#iarire !"bito all%inizio dell%anno:la fre&"enza $ obbligatoria' potranno !o!tenere
l%e!ame !olo coloro c#e avranno !o!ten"to il () percento della fre&"enza' ogni
giorno pa!!er* la li!ta di nomi da firmare' c#i alla fine non dove!!e avere il ()
percento di &"e!te firme verr* con!iderato f"ori cor!o e potr* !o!tenere l%e!ame a
partire da gi"gno 2012. +on bi!ogna firmare per conto di altri perc#, !e poi viene
effett"ato "n contrappello e la per!ona non ri!ponde' co!t"i $ a"tomaticamente f"ori
cor!o. +on $ mai !tato effett"ato in &"e!ti anni "n contrappello' ma $ bene c#e !i
!appia &"ali !ono i ri!c#i.
-ltro argomento:il tirocinio profe!!ionalizzante.+on ci !ono molte alternative per
ge!tirlo !e non organizzar!i con 20 !t"denti la !ettimana' verranno pertanto fornite
pro!!imamente le !ettimane a di!po!izione e ogn"no' in ba!e ai propri impegni'
decider* in &"ale in!erir!i. Il tirocinio con!i!te in ) giorni in reparto di .inecologia
/!tetricia ed $ po!!ibile effett"arlo !ia nel primo c#e nel !econdo !eme!tre.
ARGOMENTI LEZIONE: Gametogenesi. Fecondaione. Im!ianto e
!lacentaione. F"nioni !lacenta#i. Modi$icaioni mate#ne in g#a%idana.
Monito#aggio delle !aiente g#a%ida.
GAMETOGENESI
0a gametogene!i $ il fenomeno biologico c#e porta alla formazione dei gameti'le
cell"le !e!!"ali' de!tinati' "nendo!i al momento della fecondazione' a dare origine
ad "no 1I./23' portatore del me!!aggio genetico ereditato da entrambi i .enitori
.3% "n meccani!mo diver!o da &"ello di t"tte le altre cell"le dell%organi!mo c#e
normalmente !i moltiplicano tramite "n proce!!o c#e !i c#iama 4I2/SI e c#e
determina la formazione di d"e cell"le5figlie con lo !te!!o patrimonio cromo!omico e
la !te!!a &"antit* di D+- della cell"la5madre . 0e cell"le !e!!"ali d"rante la
gametogene!i !i moltiplicano invece mediante "n proce!!o meiotico c#e comporta
"na doppia moltiplicazione cell"lare con "n%"nica d"plicazione di D+-' co!6 c#e da
"na cell"la5madre !i formano 7 cell"le figlie cia!c"na con met* cromo!omi e met*
D+-. D"rante la meio!i nella fa!e del 8c#ia!ma9 !i verificano i co!iddetti 9ro!!ing5
/ver9 tra cromatidi paralleli' ovvero degli !cambi di materiale genetico tra cromo!omi
omolog#i' c#e garanti!cono l%"nicit* delle cell"le c#e ri!"ltano e dell%individ"o di
con!eg"enza:tanto $ vero c#e i fratelli' p"r provenendo da gameti degli !te!!i
genitori' non !ono completamente "g"ali. 0%"nico ca!o $ &"ello dei gemelli omozigoti'
dove la moltiplicazione avviene dopo c#e !i $ formato lo zigote.
0a gametogene!i inizia in entrambi i !e!!i dopo la cri!i p"berale' ma ci !ono
parecc#ie differenze tra i d"e !e!!i:
4entre la gametogene!i nel ma!c#io d"ra t"tta la vita' nella donna termina
con la menopa"!a
+el ma!c#io $ "n proce!!o veloce e contin"o ;1000 !permatozoi ogni
min"to<' nella femmina $ pi= l"ngo ;"na cell"la ogni 2> giorni<
Il gamete ma!c#ile $ "na delle cell"le pi= piccole c#e ci !iano' mentre la
cell"la "ovo $ la pi= grande dell%organi!mo femminile
Da ogni !permatogonio origina 7 !permatozoi mat"ri' da ogni ovogonio !olo
"n%ovocell"la mat"ria.
-lla na!cita la donna #a "n n"mero di follicoli minori ri!petto a &"elli c#e
po!!edeva nella vita intra"terina' !i $ vi!t c#e il n"mero ma!!imo di follicoli
ovarici $ pre!ente d"rante il ) me!e di gravidanza ;circa ) milioni<.-l
momento della na!cita &"e!to n"mero $ ridotto ad "n milione a alla p"bert* a
)00.000. Poi !e calcoliamo c#e ogni donna #a 13 ov"lazioni l%anno' c#e l%et*
fertile d"ra circa 3) anni' moltiplicando i d"e dati otteniamo "n totale di 7))
ov"lazioni nel cor!o della vita di "na donna' gli altri follicoli vanno incontro ad
"n%invol"zione progre!!iva me!e per me!e tanto c#e al momento della
menopa"!a nella donna non ci !aranno pi= follicoli primordiali
Il gamete ma!c#ile $ lo !permatozoo c#e $ co!tit"ito da "na te!ta' !ede del
me!!aggio da tra!mettere' e "na coda ' !tr"mento c#e !erve allo !permatozoo per
m"over!i' perc#, &"e!to infatti deve affrontare "n l"ngo percor!o per raggi"ngere la
cell"a "ovo e permettere &"indi la tra!mi!!ione del !"o me!!aggio. ?"e!to tragitto $
!tato calcolato come e&"ivalente a ) maratone di fila. .li !permatozoi devono infatti
partire dall%epididimo' percorrere i canali deferenti dove !i arricc#i!cono di n"trimento
grazie alla pro!tata e alle ve!cic#ette !eminali' poi l%"retra e "na volta depo!itati a
livello dell%orifizio "terino e!terno devono attraver!are il m"co cervicale' poi t"tto
l%"tero' imboccare l%orifizio t"barico gi"!to ;perc#, normalmente l%ov"lo !i trova in "na
delle d"e t"be< e "nir!i alla cell"la "ovo in corri!pondenza dell%ampolla t"barica.
LA FECONDAZIONE
0a fecondazione avviene normalmente tramite il rapporto !e!!"ale' anc#e !e ci !ono
ormai decine di milioni di bambini in t"tto il mondo c#e tramite tecnic#e di
fecondazione a!!i!tita !ono ven"ti al mondo ;indipendenza dall%atto !e!!"ale<.
3% "n proce!!o c#e con!i!te nell%"nione tra ov"lo e !permatozoo' !olo la te!ta di
&"e!t%"ltimo penetra nel primo' la coda !i !tacca e attorno all%"ovo fecondato !i forma
"na membrana pell"cida c#e impedi!ce l%entrata di altri !permatozoi. Sono !tati
pro!pettati fenomeni di c#emiotatti!mo da parte dell%/vocell"la c#e favorirebbero la
penetrazione di !permatozoi di tipo @ o di tipo A' contrib"endo alla determinazione
del !e!!o del na!cit"ro. /vviamente &"e!to ricoprirebbe "na certa importanza in
&"elle civilt* dove "na donna p"B venire allontanata perc#, non capace di dare figli
ma!c#i.
Dall%"nione dei gameti !i forma lo 1I./23' gi* C5> ore pi= tardi avviene la prima
divi!ione cell"lare c#e pro!eg"e poi in modo geometrico pa!!ando prima per la fa!e
della 4/RD0- e &"indi per &"ella della B0-S2/IS2I nel momento in c"i al !"o
interno !i formano delle cavit*. - &"e!to !tadio gi"nge in cavit* "terina. 2ra
fecondazione e impianto nell%"tero pa!!ano ( giorni.
0a gravidanza inizia al momento dell%impianto' per c"i anc#e d%aborto !i p"B parlare
!olo &"ando c%$ "na gravidanza' cio$ dopo l%impianto. In realt* poi di n"ova vita !i
comincia effettivamente a parlare dalla formazione del di!co embrionario' perc#,
come non t"tte le "ova fecondate !i impiantano' anc#e non t"tte le "ova fecondate
danno poi il via ad "na gravidanza' &"indi per definirla tale !i a!petta la formazione
del di!co embrionario.
+on appena avven"to l%impianto il trofobla!to c#e rive!te la bla!toci!ti inizia a
prod"rre E. c#e grazie al loro effetto l"teotrofico tra!formano il corpo l"teo
me!tr"ale in corpo l"teo gravidico. 0e .onadotropine orionic#e !ono ormoni
importanti per t"telare la gravidanza c#e impedi!cono la regre!!ione del corpo l"teo.
In realt* poi !i $ vi!to c#e non !ono co!6 indi!pen!abili &"e!ti ormoni perc#, anc#e in
a!!enza di corpo l"teo la gravidanza p"B e!!ere portata avanti "g"almente' e la
prova ne $ "na donna a c"i era !tato a!portato accidentalmente il corpo l"teo
!cambiato per ci!ti ovarica e c#e $ ri"!cita ad avere "na gravidanza normale' grazie
a &"ell%organo c#e !in dall%inizio comincia a co!tit"ir!i c#e $ la placenta.
+el p"nto in c"i la bla!toci!ti !%impianta !"lla decid"a' il trofobla!to con c"i !i $
ancorato !i ipertrofizza e d* l"ogo al 8#orion Frondo!"m9' importante per la
formazione della placenta. Il re!to del trofobla!to !i ipotrofizza e d* origine alla
8membrana c#orionica9 c#e in!ieme alla membrana amniotica co!tit"ir* la membrana
c#orionamniotica con gli anne!!i fetali. .razie al potere ero!ivo del trofobla!to la
bla!toci!ti !i approfondi!ce nella decid"a fino ad info!!ar!i completamente:&"e!to
proce!!o !i c#iama -++I0-43+2/. Poco dopo l%annidamento !i differenzia il di!co
embrionario dapprima formato da d"e foglietti: 3ntoderma ed 3ctoderma ed al di
!otto di &"e!to !i forma la cavit* amniotica dove verr* a formar!i il li&"ido amniotico
de!tinato a cre!cere di vol"me e a re!tare per il re!to della gravidanza. Infine tra i
d"e foglietti !e ne forma anc#e "n terzo:il 4e!oderma.
2"tte &"e!te gravidanze ectopic#e !ono de!tinate a ca"!are "n aborto tranne &"ella
addominale c#e p"B portare alla na!cita "n bimbo vitale. Da &"i la ricerca al modo in
c"i e!trarre il bambino' perc#, !i tratta com"n&"e di "n%operazione difficile' a partire
dalla placenta c#e contrae ana!tomo!i con i va!i me!enterici e c#e &"indi al
momento della re!ezione potrebbe ca"!are "na forte emorragia' da &"i l%indicazione
a la!ciarla in !ede e !taccare !olo il f"nicolo G informazioni gi"!to per c"rio!it* perc#,
per ade!!o nella pratica "n ca!o del genere non $ ancora capitatoH.
E&OLUZIONE DISCO EM'RIONARIO
0a Decid"a ed il C(o#ion !i differenziano per
denominazione' I la Decid"a di!ting"iamo:
5D3IDD- B-S-03:dove !iimpianta l%"ovo
5D3IDD- J3R-:il re!to della m"co!a dell%"tero
La fgura mostra col rosso la normale
sede dellimpianto dellovulo. Se
limpianto avviene al di fuori di questa
zona si parler di gravidanza
ECTOPC! c"e a seconda della sede si
distinguer in #T$!%TE$#!
&impianto a livello genitale o allangolo
tu'arico( o E)T$!%TE$#! &a livello
della tu'a* o allinterno dellovaio o
anc"e a livello addominale(.Per
quanto riguarda quella addominale +
possi'ile parlare di gravidanza
P$,!$! &se laddome + la sede sin
da su'ito(o SECO#-!$! &gravidanza
tu'arica c"e viene espulsa e va a
reimpiantarsi a livello addominale(.
5D3IDD- -PSD0-R3:&"ella c#e rive!te l%"ovo e c#e !i fonder* con la parietale
vera al termine della gravidanza.
Il #ori"m !i divide in:
5E/RID4 FR/+D/SD4 c#e dar* origine alla placenta
5E/RID4 0-3J3 c#e rive!te t"tta a bla!toci!ti e dar* origine alla membrana
c#oriale.
D"rante la GASTRULAZIONE il di!co embrionario contin"a a lievitare e alle !"e d"e
e!tremit* !i ricono!cono "na parte cefalica e "na ca"dale e d"e
p!e"domembrane:&"ella faringea e &"ella cloacale. .i* nei primi giorni !i vedr* la
predominanza del tratto cefalico;fa!e dei Somiti<.
ontemporaneamente la cavit* amniotica ingloba
t"tto l%embrione e t"tte le !tr"tt"re come il !acco
vitellino' l%allantoide dando origine ad "na !pecie
di 8gambo9 c#e tiene "nito l%embrione ala parete
"terina e c#e dar* poi origine al cordone
ombelicale.
Fin dalle prime !ettimane all%interno dell%embrione
cominceranno a differenziar!i gli organi interni e il
primo $ l%aparato digerente: "n dotto c#e va
dall%orifizio b"ccale e &"ello anale. Dopo poc#i
giorni &"e!to dotto da lineare diventer* !empre
pi= articolato e !i a!!i!ter* alla differenziazione di
alc"ni organi' tra c"i il fegato' "n abbozzo del
pancrea! e l%apparato re!piratorio.
0a fa!e !"cce!!iva $ pi= elaborata con la differenziazione di organi comple!!i e
dell%apparato !e!!"ale ;75) !ettimana<.
+ella !pecie "mana ci !ono d"e tipi di dotti' &"elli di Kolff e &"elli di 4"ller c#e !ono
"no alternativo all%altro. 0%embrione di tipo @A prod"rr* degli ormoni ma!c#ili c#e !e
interagi!cono con i recettori in periferia determineranno l%atrofia dei dotti di 4"ller e
l%ipertrofia dei dotti di Lolff e di con!eg"enza la differenziazione in !en!o ma!c#ile.
Se "no di &"e!ti meccani!mi non f"nziona o non e!i!te ;nell%@@ per e!empio< in
a"tomatico avremo l%ipertrofia dei dotti di 4"ller e l%atrofia dei dotti di Lolff. 3!i!tono
donne belli!!ime @A perc#, &"e!to meccani!mo non $ avven"to in modo perfetto'
magari prod"cono ormoni ma non #anno i recettori periferici per c"i la
differenziazione $ avven"ta a"tomaticamente in !en!o femminile e ci !i accorge del
cariotipo !olo perc#, per e!empio vengono ricoverati per "na colica addominale e !i
!copre "n te!ticolo riten"to e!!erne la ca"!a.
;Ritornando al di!cor!o della fecondazione e parlando di grandi n"meri !i !a c#e alla
na!cita il rapporto ma!c#i5femmine $ circa di 1:1 perB !e !i g"arda il n"mero di aborti
!pontanei il M) percento !ono ma!c#i. ?"indi la capacit* di fecondare $ pi= o meno
la !te!!a per lo !permatozoo @ e per &"ello A ma ci !ono delle particolarit*: nei
periodi di iperattivit* !e!!"ale ;e!.!oldati c#e tornavano a ca!a dalla g"erra< $
maggiore il n"mero di ma!c#i mentre nel periodo tardivo della fecondit* femminile
;in coloro c#e "!avano dei metodi contraccettivi ba!ati !" n"meri e calcoli< $
maggiore il n"mero di femmine< concepite.
0a %agina origina dalla f"!ione di "n dotto !"periore di origine m"lleriana con "na
ta!ca inferiore di origine ectodermica. ?"e!to $ importante perc#, le malformazioni
della vagina !i trovano !pe!!o in corri!pondenza di &"e!ta zona di f"!ione ;eI.
Imene imperforato c#e ca"!a "n acc"m"lo di pi= fl"!!i me!tr"ali fino alla colica da
criptomenorrea<
+ello !te!!o tempo la ca%it) "terina va !empre pi= riempiendo!i di materiale
decid"o5embrionario fino a portare alla f"!ione della decid"a cap!"lare o rifle!!a con
la decid"a parietale o vera. -lla fine del terzo me!e di ge!tazione la cavit* "terina
!ar* completamente riempita tra!formando!i in camera embrionaria' rive!tita dalle
membrane corio amniotic#e ;amnio!Nc#orion<' c#e rimangono ade!e tra loro ma mai
f"!e' anc#e dopo il parto !ar* po!!ibile !epararle.
2erminata l%organogene!i il
feto contin"a a cre!cere in
maniera e!ponenziale' al
contrario della
moltiplicazione cell"lare
c#e era ma!!ima all%inizio
;1200 volte maggiore
ri!petto a &"ella di "n
"omo normale< e c#e $
!olo 2
volte di pi= al momento
della na!cita.
I foglietti del di!co embrionario danno origine !pecificatamente a determinati
apparati:
32/D3R4-: te!!"to nervo!o' epidermide
43S/D3R4-::!c#eletro' m"!coli' connettivo' app.circolatorio'
app."ninario
3+D/D3R4-: app. di rive!timento' app.digerente' g#iandole' epitelio vie
re!piratorie
SUSCETTI'ILITA* DELL*EM'RIONE ALLE NO+E TERATOGENIC,E
?"e!ta !"!cettibilit* dipende dall%epoca ge!tazionale in c"i e!!e agi!cono' per
e!empio nelle prime tre !ettimane non c%$ infl"enza !"l feto da parte della madre'
cio$ le !o!tanze c#e po!!ono e!!ere pre!enti nel !ang"e della madre non !orti!cono
effetti nocivi !"l feto' al contrario a partire dalla 3 !ettimana abbiamo "n a"mento
e!ponenziale della !en!ibilit* fetale' il periodo di ma!!ima !"!cettibilit* $ proprio
dalla terza all%ottava !ettimana.
-nc#e i %i#"s po!!ono avere effetti teratogenici:
3P-2I23: epatite ac"ta e in!"fficienza epatica nella fa!e finale gravidanza'
metre innoc"o nella parte iniziale
4/RBI00/: interr"zione gravidanza;"na volta !i open!ava fo!!e innoc"o<
4J:cardiopatie congenite' deficit ne"rologici
R/S/0I-: d* malformazioni fetali in "n ca!o !" 3' &"indi $ anc#e meno
pericolo!o di molti altri.
0e ca"!e delle malformazioni per la maggior parte dei ca!i re!tano com"n&"e ignote
;)05C0O<' nel 2052)O dei ca!i po!!iamo trovare "n%ereditariet* m"ltifattoriale' nel
re!tante dei ca!i le po!!ibili ca"!e !ono aberrazioni cromo!omic#e' geni m"tanti o
infl"enze ambientali.
-LACENTAZIONE E FUNZIONI -LACENTA
0a placenta !i forma dalla f"!ione della decid"a ba!ale ;lato materno< con il c#orion
frondo!"m ;lato fetale<. 0a placenta c#e al termine della gravidanza $ "n di!co
ovalare di 1)520 cm. di diametro' di 253 cm. di !pe!!ore' di 7)05))0 gr. di pe!o e con
d"e facce:&"ella materna color ro!!o !c"ro e formata da 1C520 cotiledoni e &"ella
fetale grigia!tra ricoperta dalla membrana amniotica e dalla &"ale !i diparte il f"nicoo
ombelicale nel &"ale !ono ricono!cibili d"e arterie e "na vena ombelicali ;la vena
porta "n !ang"e pi= o!!igenato ri!petto all%arteria' la denominazione $ di tipo
anatomico:i va!i c#e dal c"ore vanno in periferia !ono arterie' &"elle c#e dalla
periferia vanno al c"ore !ono vene<
0a placenta $ "n organo dalla !tr"tt"ra !emplice ;!"perficie di !cambio interpo!ta tra
la circolazione materna e &"ella fetale c#e non !i mi!c#iano mai< ma dalle f"nzioni
poliedric#e e comple!!e indi!pen!abili alla regolare evol"zione della gravidanza ed
al normale ed armonico !vil"ppo del feto.
+ormalmente la placenta comincia a f"nzionare al terzo me!e di gravidanza e
contin"a a cre!cere fino app"nto ad arrivare ad "n pe!o di )005C00g.
0a placenta !volge nel feto $"nioni c#e poi !aranno !volte da diver!i organi e
apparati:il fegato, il rene, lapparato gastroenterico, lapparato respiratorioP inoltre
!volge f"nzioni metaboliche, immunologiche ;impedi!ce il rigetto del feto da parte
della madre' permette il pa!!aggio di anticorpi<' enzimatiche, di deposito di scorte
energetiche(glicogeno) ed endocrine. - tal propo!ito bi!ogna !ottolineare l%enorme
S23R/ID/.3+3SI di c"i $ re!pon!abile la placenta ;1( beta5e!tradiolo' e!triolo'
proge!terone' aldo!terone' corti!olo< oltre c#e la prod"zione di molti altri ormoni non
!teroidei tra c"i le E.'opp"re l%EP0'ormone prodotto in particolare dalla 20e!ima
!ettimana' la c"i f"nzione principale $ &"ella di garantire "n apporto !"fficiente di
!o!tanze n"tritive al feto' a"mentando o dimin"endo a !econda dei bi!ogni la
glicemia materna' e!!endo il metaboli!mo fetale e!cl"!ivamente di tipo gl"cidico.
-ltri ormoni non !teroidei prodotti dalla placenta !ono: RE. c2RE' .ERE
;!omato!tatina<' +PA ;ne"ro peptide A<' I+IBI+- e -2IJI+-' -+P; peptide
natri"retico atriale<.
+ormalmente gli !cambi tran!placentari intere!!ano il )0O della placenta' il re!to #a
f"nzione di ri!erva da "!are in ca!o di nece!!it* e !opratt"tto in travaglio di parto.
0a membrana di !cambio placentare a termine di gravidanza mi!"ra 1>520 metri
&"adrati' mentre il !"o !pe!!ore va progre!!ivamente a!!ottigliando!i con il
progredire della gravidanza ;nel primo trime!tre $ di circa 2) micron' a termine di
ge!tazione $ di circa ) micron<. Finali!ticamente tali modificazioni rendono gli !cambi
pi= facili ma meno !elettivi con il progredire della ge!tazione e con l%a"mentare dei
fabbi!ogni fetali.
?"e!to incredibile a"mento della !"perficie di membrana di !cambio $ dov"to alo
!vil"ppo di "na !tr"tt"ra pec"liare:ilvillo coriale' c#e pe!ca dalle lac"ne !ang"igne
dove arriva il !ang"e materno o!!igenato direttamente dalle arteriole terminali
"terine. 0a circolazione a livello delle lac"ne !ang"igne placentari $ di tipo ane"ri!ma
artero5veno!o' ovvero priva di rete capillare e pertanto $ "n tipo di circolazione a
8ba!!e re!i!tenze9. ?"e!ta pec"liarit* !i trad"ce in "n abba!!amento della pre!!ione
dia!tolica materna.
0a pre!enza di &"e!ti villi conferi!ce "na conformazione particolare alla placenta'
vi!ibile in fig"ra' ed $ indi!pen!abile per a"mentare la
!"perficie di !cambio e per a!!ic"rare "n certo compen!o' $
infatti nece!!aria "na rid"zione molto importante della
!"perficie di !cambio' al di !otto dei 12 metri &"adri' per avere
"n%in!"fficienza placentare con ipo!!igenazione fetale.
43-+IS4I DI S-4BI/ P0-3+2-R3:
Diff"!ione !emplice;ioni<
Diff"!ione falicitata e tra!porto attivo ;gl"cidi' nono!tante e!i!ta com"n&"e "n
gradiente madre5feto<
Pinocito!i;pa!!aggio dei gra!!i<
Degradazione e !inte!i placentare;proteine<
Il pa!!aggio attraver!o la membrana placentare avviene come per la barriera 33'
ovvero in ba!e alla lipo!ol"bilit*;N $ lipo!ol"bile' pi= pa!!a facilmente< e alla
ionizzabilit* ;N $ ionizzabile N pa!!a<. Il pa!!aggio delle proteine' pi= preci!amente
degli amminoacidi c#e le co!tit"i!cono avviene in maniera molto !elettiva e
pec"liare' con "na prima !inte!i di catene polipeptidi c#e da parte della placenta' c#e
#anno "n maggior valore energetico. Si $ dimo!trato infatti c#e !e !i v"ole
!"pplementare l%alimentazione fetale' conviene far !i c#e gli aminoacidi gi"ngano per
via materna e non !ommini!trarli direttamente al feto' grazie a &"e!ta f"nzione di
!inte!i polipeptidica placentare.
Finalit) !#inci!ale dell*Ostet#icia Mode#na . garantire ad ogni neonato di nascere
con un potenziale di sviluppo psico-fisico quanto pi immodificato possibile rispetto a
quello ereditatodai due gameti parentali al momento della loro unione
(!econdazione/ G#een(ill 0123
In Italia abbiamo il pi= ba!!o ta!!o di mortalit* materna' t"ttavia ogni anno 1)520
donne m"oiono per complicanze del parto o emorragic#e.
Di fronte ad "na donna in et* fertile c#e acc"!a "n ritardo me!tr"ale e riferi!ce di
avere av"to rapporti !e!!"ali' !opratt"tto !e in a!!enza di alc"n metodo
anticoncezionale' la prima diagno!i da fare $ &"ella di !tabilire !e !i tratta di "na
gravidanza iniziale o di altra amenorrea !econdaria. ?"e!to dilemma diagno!tico
att"almente $ facilmente ri!olvibile do!ando le b5E. ematic#e' do!aggio c#e p"B
far ricono!cere "na gravidanza iniziale prima ancora c#e !ia compar!o lo !te!!o
ritardo me!tr"ale.
Dal !"nto di %ista clinico la diagno!i di gravidanza !i ba!a !":
!egni di pre!"nzione legati a fenomeni materni generali ;a"mento di vol"me
dell%addome' pigmentazione della linea alba' compar!a del cloa!ma
gravidico' pollacc#i"ria' na"!ea' vomito matt"tino' !cialorrea' variazioni del
g"!to<
!egni di probabilit* legati a fenomeni materni locali' rig"ardanti cio$ l%apparato
genitale femminile ;amenorrea' a"mento di vol"me dell%"tero' !en!o di
gonfiore mammaria con iperpigmentazione dell%a"reola' iperemia delle
m"co!e genitali<
!egni di certezza legati alla dimo!trazione della pre!enza del feto ;3cografia
precoce' rilevazione del BF' 4-F<

Cos il cloasma gravidico?
3% "n%iperpigmentazione localizzata nelle zone in
fig"ra'nelle pazienti di carnagione !c"ra p"B
e!!ere molto accent"ato e precoce' !opratt"tto !e
il feto $ di !e!!o ma!c#ile.
3!i!tono poi dei !egni clinici particolari' delle manovre' c#e permettono di
ricono!cere "n "tero gravidico' anc#e !e ora non vengono pi= "tilizzati molto perc#,
l%ecografia permette in maniera pi= !emplice e acc"rata di fare diagno!i. 2ra i !egni
di probabilit* pi= !ignificativi vi $ il !egno di ,ega#' rappre!entato in diapo!itiva'
a!!ieme al !egno di -is4ace45 al !egno di ,ic4s ed al pol!o di Oslande#
L*ottimale cont#ollo di "na g#a%ida do%#e66e idealmente iniia#e !#ima del
conce!imento con la cosiddetta %al"taione !#econceionale:
c"#a di malattie !otenialmente !e#icolose ;le malattie !e!!"almente
tra!me!!e' le endocrinopatie' le infezioni ricorrenti delle vie "rinarie' diabete'
iperglicemia' cardiopatie' anemie' carenze vitaminic#e' obe!it*' iperten!ione'
"tilizzo farmaci<
%al"taione dei $atto#i di #isc(io et* materna ;Q3) anni<'et* paterna ;Q))
anni<' pre!enza di malformazioni "terine e/o di miomi' "terini !opratt"tto !e
intram"rali o !ottom"co!i' cattive condizioni !ocio5economic#e'ab"!o di
drog#e ;alcool' tabacco' all"cinogeni' eroina' cocaina' metadone'
etc.<'e!po!izione a !o!tanze to!!ic#e o radiazioni ionizzanti nell%ambiente di
lavoro.
acc"#ata anamnesi $amilia#e gemellarit* ;nella famiglia della madre $
importante<'iperten!ione' Diabete' anomalie congenite ;cromo!omopatie'
difetti del t"bo ne"rale'emofilia' emoglobinopatie' ritardi mentali<
acc"#ata anamnesi ostet#ica gemellarit*' iperten!ione' Diabete' anomalie
congenite ;cromo!omopatie' difetti del t"bo ne"rale' emofilia'
emoglobinopatie' ritardi mentali<
esame o6ietti%o gene#ale e ginecologico
In$ine al momento della %isita !#econceionale . o!!o#t"no !#esc#i%e#e
alc"ni esami di la6o#ato#io:
.r"ppo Sang"igno e Fattore R# ;ev. 2e!t di oomb! Indiretto<
3mocromo completo' glicemia' creatininemia' e!. "rine con !edimento
2e!t! !ierologici I la !ifilide' ro!olia' 4J' Eerpe!' EIJ' 3patite -5B5'
2oIopla!mo!i
3% opport"no prendere &"indi le opport"ne deci!ioni' !e per e!. c%$ "n%infezione in
cor!o conviene a!pettare &"alc#e me!e prima del concepimento' in ca!o di
!"!cettibilit* !i p"B invece con!igliare la vacinazione.
Al momento della 0a &isita in g#a%idana' !e non vi $ !tata la val"tazione
preconcezionale' dovranno e!!ere effett"ate t"tte le mi!"re precedentemente
indicate e bi!ogner* ripetere gli e!ami event"almente diventati ob!oleti ;Q75C
me!i< e !ar* anc#e nece!!ario accertare e riportare per i!critto nella artella
linica i !eg"enti parametri clinici della ge!tante:
3!. obiettivo generale
ondizioni dell%apparato genitale e delle mammelle
Stat"ra e Pe!o corporeo pre5gravidico ed att"ale
Jalori della P.-.
3!ec"zione del P-P5te!t ; !e $ pa!!ato N di1 anno dall%"ltimo<
S"lla Gaetta U$$iciale del 78.08.0119 $ !tato p"bblicato il Decreto 10.0M.M> del
4ini!tro della Sanit* recante gli aggiornamenti dei protocolli d%acce!!o agli e!ami di
laboratorio e di diagno!tica !tr"mentale per le donne in !tato di gravidanza ed a
t"tela della maternit* ' !enza partecipazione al co!to da parte dei cittadini.
?"e!to Decreto' noto come 8Dec#eto 'indi9 contiene &"indi le pre!tazioni minimali
riten"te nece!!arie per !eg"ire correttamente "na gravidanza fi!iologica ed $ !tato
&"indi "tilizzato come linea g"ida dai medici' per e!empio al momento della 1a Ji!ita
da effett"ar!i entro la 13a !ettimana di ge!tazione !ono previ!ti i !eg"enti e!ami di
laboratorio:
3mocromo completo' .r"ppo Sang. -B/ e R#' -S2 e -02' .licemia' 3!.
Drine completo
Sierologia: Ro!olia' 2oIopla!mo!i' 0"e ;2PE- e JDR0<' EIJ' 2e!t di oomb!
Indiretto ;!olo nelle paz. R# negative<
3cografia /!tetrica
0e Ji!ite !"cce!!ive !i programmano ogni 7 !ettimane nelle prime 32 !ettimane di
ge!tazione e !"cce!!ivamente ogni 2 !ettimane fino alla 3Ca S... e &"indi ogni
!ettimana fino al parto;anc#e !e poi in realt* non !i fanno co!6 !pe!!o<. -l momento
della prima Ji!ita bi!ogna val"tare i fattori di ri!c#io per event"ali embriopatie ed
informare adeg"atamente e correttamente la paziente !"lle att"ali po!!ibilit*
diagno!tic#e della co!iddetta 8Diagno!i Prenatale9 con particolare riferimento a
&"anto previ!to dalla legge n. 1M7/(>. ?"e!ta proced"ra $ "tile anc#e per permettere
in certe condizioni l%interr"zione volontaria di gravidanza. 3!i!tono a tal propo!ito
alc"ne metodic#e di !creening' alc"ne non ri!c#io!e' altre c#e pre!entano dei ri!c#i
e &"indi po!!ibili complicanze. Pertanto non !i po!!ono pre!crivere e!ami con
leggerezza' non bi!ogna mai dimenticare perc#, !ono !tati inventati' a &"ale !copo.
Per e!empio l%amniocente!i $ nata per permettere di far cono!cere event"ali
anomalie nel feto a madri di bambini doKn' c#e per terrore c#e anc#e "n altro figlio
pote!!e pre!entare la tri!omia ricorrevano immediatamente all%aborto. Dn "tilizzo
erroneo $ &"ello c#e avviene in ina dove !i "tilizza per vedere il !e!!o del bambino
e c#e porta talvolta "na madre ad abortire perc#, il na!cit"ro non !ar* ma!c#io.
In generale il ri!c#io di avere "n bambino doKn dipende principalmente dall%et*
materna' in particolare dopo i 3) anni' anc#e !e il picco di nota dopo i 3M.
.li esami !#e%isti dal :Dec#eto 'indi; alle di%e#se et) gestaionali sono:
17R51>R S...: 3!. Drine completo
1MR523R S...: 3!. Drine completo. 3cografia /!tetrica
27R52(R S...: .licemia' 4inicarico di .l"co!io' 3!. Drine
completo
2>R532R S...: 3mocromo completo' Ferritina' 3!. Drine
completo' 3cografia /!tetrica
33R53(R S...: 3mocromo completo' 3!. Drine' Sierologia:
EBJ' EJ' EIJ 152 ;in ca!o di ri!c#io
anamne!tico<
Dalla 71R S...: 3cografia /!tetrica' ardiotocografia
!eriata
In ca!o di batteri"ria !ignificativa: Drinoc"lt"ra con -B.
Inoltre ad ogni vi!ita la donna va pe!ata' per
tenere !otto controllo l*inc#emento !onde#ale
c#e $ con!iderato normale !e pari a M512 Sg.
/vviamente !e la per!ona gi* di partenza $
obe!a !ar* con!entito "n a"mento ma!!imo di
M Tg' mentre ad "na pi= magra !ar* tollerato
fino a 12. 0%a"mento di pe!o avviene per 1/3
nella parte iniziale della gravidanza e per 2/3
nella parte finale per c"i "n incremento di ( Tg
nei primi me!i non p"B e!!ere con!iderato
normale. 0%a"mento di pe!o iniziale $ pi=
dov"to alle !corte materne c#e al feto' $ nella
!econda met* della gravidanza c#e il feto cre!ce 30g al giorno e &"indi viene ad
avere "na certa rilevanza !"ll%incremento ponderale materno. -l contrario il pe!o
fetale alla na!cita $ a!!ol"tamente indipendente dall%a"mento di pe!o corporeo
materno o dalla razza.
0e domande c#e devono e!!ere po!te !empre rig"ardano il ripo!o nott"rno' la
pre!enza di affanno dopo !forzi ;po!!ibile cardiopatia<' di !titic#ezza ;proge!terone
inibi!e la peri!tal!i<' di problemi dige!tivi ;fre&"ente $ l%ipocloridria<' di di!t"rbi
emorroidiari' di dolori lombo!acrali' di pollac#i"ria' br"ciore' tene!mo' crampi' varici'
edemiPbi!ogna !empre g"ardare il colorito di m"co!e' c"te e !clere..e riportare t"tte
le o!!ervazioni !"lla cartella medica della paziente' !pecificando anc#e &"elle c#e
+/+ ci !ono. 0e modificazioni a carico del corpo della donna !ono evidenti' in
particolare a livello addominale:il fondo "terino raggi"nge livelli diver!i a !econda
della !ettimana di ge!tazione e in pro!!imit* del termine di gravidanza il fondo
"terino !i abba!!a: &"e!to fenomeno viene definito: sg#a%io. -bbiamo inoltre
l%accent"azione della lordo!i lombare' "na maggiore divaricazione dei piedi c#e
provocano "na modificazione della po!t"ra. Per &"e!ti motivi !ono con!igliati i tacc#i
75)cm a ba!e larga' mentre !con!igliate !ono le !carpe !ia troppo ba!!e' !ia troppo
alte.
0e condizioni c#e incidono maggiormente !"lla mortalit* e morbidit* perinatali !ono:
premat"rit*
ritardo di cre!cita intra"terina
LE -RINCI-ALI MODIFICAZIONI MATERNE IN GRA&IDANZA
D/R3 3 IR/0/: a"mento della fre&"enza cardiaca a partire dalla 17ma5
30ma !ett fino alla 70ma !ett. 0a pre!!ione !i!tolica non cambia fino alla
30ma !ettimana' la dia!tolica $ leggermente ridotta. -lle gambe abbiamo "n
marcato a"mento della pre!!ione veno!a tra l%> e la 70 !ettimana. l%ac&"a
corporea totale a"menta tra la 10ma e la 70ma !ett:abbiamo "n a"mento
anc#e del pla!ma e dei glob"li ro!!i. 0a gittata a"menta del 305)0O alla
20ma !ett e !i mantiene tale fino alla 70ma !ettimana anc#e !e ci !ono delle
variazioni in ba!e alla po!t"ra' pi= preci!amente la po!izione da !ed"to
determina "n abba!!amento della gittata e &"indi non $ molto conveniente
perc#, dimin"i!cono gli !cambi madre5feto' mentre le po!izioni migliori c#e
favori!cono il c"ore !ono il dec"bito laterale !I e la po!izione in piedi. -ltre
modificazioni vi!ibili !ono l%orizzontalizzazione del c"ore e la re!pirazione
interco!tale a ca"!a dell%innalzamento del diaframma.
R3+3: abbiamo "n a"mento del vol"me del rene con dilatazione della pelvi'
dei calici e degli "reteri. %$ "n a"mento dell%emodinamica renale con "n
a"mento della clearance e del fl"!!o renale del 2)5)0O' "n%a"mentata
eliminazione di gl"co!io;po!!ibile glico!"ria<' aminoacidi' vitamine. i !ono
modificazioni dell%e&"ilibrio acido5ba!e con con!eg"ente alcalo!i re!piratoria.
Infine abba!!amento dell%o!molarit* pla!matica e rid"zione del !odio !ierico
di ) m3&/l.
F3.-2/: la fo!fata!i alcalina a"menta di 3 volte perc#, !i tratta di "n enzima
prodotto in grande &"antit* dalla decid"a materna c#e !erve a fo!forilare gli
z"cc#eri' il cole!terolo a"menta del 100O ;importante per prod"zione ormoni
!teroidei<' c%$ "n incremento anc#e della cer"lopla!mina e dell%alfa beta
glob"lina' il re!to $ invariato.
2IR/ID3 -ttraver!o la placenta pa!!a !olo il 2RE c#e !timola la prod"zione
degli ormoni tiroidei da parte del feto. Potremmo avere "n a"mento delle
dimen!ioni della g#iandola in gravidanza !enza incremento dei t3 t7.
F-22/RI D300- /-.D0-1I/+3: incremento del fibrinogeno e dei fattori
JII e JIII del 10052)0O' tanto c#e in gravidanza !i parla di "na 8trombofilia
gravidica9' il re!to rimane abba!tanza invariato.
0IPIDI come mo!tra la fig"ra c%$ "n
incremento e!ponenziale dei lipidi al
pro!eg"ire della gravidanza.
"uesta sbobina # stata realizzata utilizzando slides, appunti e registrazione della lezione.