CRISIS HIPERTENSIVAS

Esperanza Antn Nieto

CONSIDERACIONES GENERALES.
En el tratamiento de las crisis hipertensivas (TA
sistlica >180 mmHg y/o diastlica > 120
mmHg) hay que diferenciar dos categoras que
requieren un manejo distinto: la emergencia hi-
pertensiva en la que existe dao o disfuncin
del rgano diana (encefalopata hipertensiva,
ACV tromboemblico o hemorrgico, sndrome
coronario agudo, edema agudo de pulmn, di-
seccin artica, HTA maligna con retinopata
grado III-IV y/o papiledema o fallo renal agudo,
estados hiperadrenrgicos y eclampsia) y la ur-
gencia hipertensiva en la que existe una eleva-
cin severa de la TA (diastlica > 120 mmHg)
con sntomas asociados (cefalea, mareos), pero
sin signos de disfuncin de rgano diana. Solo
las emergencias hipertensivas requieren una re-
duccin inmediata de la tensin arterial. En los
otros casos, la tensin arterial debe de reducirse
ms lentamente, usando para ello frmacos ora-
les. No se considera urgencia hipertensiva a las
elevaciones de TA que acontecen de forma
progresiva y que estaran en el contexto de una
HTA mal controlada.
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
El objetivo del tratamiento es controlar la ten-
sin arterial de una manera apropiada a la con-
dicin clnica del enfermo en un plazo de 30 - 60
minutos. En estos pacientes deberemos instau-
rar una serie de medidas generales que inclu-
yen: Canalizar una va venosa con suero fisiol-
gico o ringer lactato y extraer sangre venosa pa-
ra analtica urgente que incluya hemograma,
glucemia, urea, iones, creatinina, perfil torcico,
ndice de Quick, TTPA, fibringeno, as como la
prctica de Rx de trax porttil, ECG y sedimen-
to urinario. Hay que realizar una monitorizacin
continua de la TA, frecuencia y ritmo cardaco y
vigilancia del nivel de conciencia. Administrar
suplementos de oxgeno si es necesario.
El manejo teraputico se har con alguno de los
siguientes frmacos intravenosos:
1. Nitroprusiato sdico (amp de 50 mg/5 ml).
Es un vasodilatador perifrico directo y cons-
tituye el antihipertensivo ms potente, con
una accin que comienza en segundos y de-
saparece a los pocos minutos de suspender
la perfusin. Para preparar la perfusin (siem-
pre con bomba y protegida de la luz), se dilu-
yen 50 mg en 250 ml de suero glucosado al
5% y se comienza a un ritmo de 3 ml/h (10
g/min) con incrementos de 3 ml/h hasta con-
trolar la tensin arterial. Puede producir una
intoxicacin por in cianuro y tiocianato en el
contexto de insuficiencia renal o en perfusio-
nes prolongadas.
2. Nitroglicerina (ampollas de 5 y 50 mg). Se
administra en infusin de 10 g/min, con in-
crementos de 10 g/min en intervalos de 10 -
15 minutos. Para preparar la perfusin, diluir
50 mg en 250 ml de suero glucosado al 5%
(frasco de vidrio siempre) y comenzar a 3 ml/h
(equivalente a 10 g/min) con incrementos
posteriores de 3 ml/h. Constituye la droga de
eleccin para la emergencia hipertensiva que
se acompaa de isquemia miocrdica o de
edema pulmonar. No debera de usarse en la
encefalopata hipertensiva porque produce
un aumento de la presin intracraneal.
3. Labetalol (amp de 100 mg/20 ml). Es un be-
tabloqueante no cardioselectivo y alfa-1 se-
lectivo que se emplea a una dosis inicial de
20 mg (4 ml) en bolo lento que se puede re-
petir cada 5 min hasta lograr el efecto desea-
do o alcanzar dosis mxima de 300 mg. Si
fuera necesario, continuar con una perfusin
i.v. continua a dosis de 1 - 2 mg/min. Para
preparar la perfusin diluir 2 ampollas en 200
ml de suero glucosado o fisiolgico (1 mg/ml)
y administrar a un ritmo de 60 - 120 ml/h. Es-
t especialmente indicado en la diseccin de
aorta y en la hemorragia subaracnoidea. Sus
contraindicaciones son las de los betablo-
queantes.
4. Urapidilo (amp de 50 mg) es un antagonista
selectivo de los receptores alfa-1 postsinpti-
cos. Se emplea a una dosis inicial de 25 mg
(1/2 ampolla) administrados va i.v. en 20 se-
gundos que puede repetirse a los 5 min y si
es preciso, se puede administrar una tercera
dosis de 50 mg tras 5-15 min. Si no se ha lo-
grado el control tensional, se puede iniciar
una perfusin continua diluyendo 5 amp en
500 ml de suero glucosado al 5% y adminis-
trarlo a un ritmo de 21 ml/h, incrementndose
hasta 60 ml/h segn se precise. Hay que te-
ner precaucin en ancianos y en pacientes
con insuficiencia heptica y renal moderada-
grave. Est contraindicado en el infarto agu-
do de miocardio, en la estenosis artica y en
el embarazo.
5. El manejo especfico de las entidades se co-
menta en los captulos correspondientes.
URGENCIAS HIPERTENSIVAS
El objetivo teraputico es descender las cifras
de TA diastlica hasta niveles de 100 - 110 en la
sala de urgencias, de forma paulatina (horas),
con alta a su domicilio y normalizacin progresi-
va en las prximas 24-48 horas. Un descenso
inmediato de las cifras tensionales en estos pa-
cientes, conlleva riesgos de hipoperfusin en
los rganos diana: corazn, rin y cerebro. No
es necesario realizar exploraciones complemen-
tarias a hipertensos conocidos con urgencia hi-
pertensiva.
El manejo teraputico se har siguiendo los si-
guientes escalones:
1. Reposo de 15-20 min. Ansiolticos si precisa.
Dar al paciente su medicacin antihipertensi-
va si ha olvidado tomarla. El tratamiento de-
pender de los antecedentes del paciente.
Podemos utilizar uno de los siguientes frma-
cos: Captopril (comp de 25 y 50 mg) va oral
o sublingual a una dosis de 12,5-25 mg.
Amlodipino (comp. de 5 y 10 mg) a una dosis
de 5 mg oral. Atenolol (comp 50 y 100 mg) a
una dosis de 50 mg va oral. Hay que reeva-
luar al paciente en 30-60 minutos y si no se
consigue el control de la TA, se puede admi-
nistrar otro antihipertensivo de familia dife-
rente.
2. Furosemida (comp 40 mg, ampollas de 20
mg) a dosis de 20-40 mg va oral o i.v.
3. Administracin de urapidilo o labetalol se-
gn se ha detallado en el apartado anterior.
Una vez controlada la TA, si el paciente no reci-
ba medicacin se da de alta con los frmacos
que hemos usado para controlar la crisis. Si lle-
vaba previamente medicacin distinta a la que
ha controlado la crisis, se puede aadir sta al
tratamiento.