Epidemiologa de los desrdenes de la personalidad, Florenzano

La preocupacin por el estudio de la frecuencia y distribucin de los desrdenes

de la personalidad ha sido reciente en la literatura. Por un tiempo prolongado, los
avances de la epidemiologa psiquitrica se centraron en la prevalencia de los
desrdenes sintomticos, o sea en la medicin de la frecuencia de los cuadros
pertenecientes al Eje de los sistemas clasi!catorios "#$ y %. #lo en la &ltima
d'cada se han publicado revisiones centradas en la epidemiologa del Eje .
Este inter's se ha visto incrementado por la conciencia de que los desrdenes de
personalidad son frecuentes en diversos pases y ambientes socio(culturales. #u
e)istencia puede afectar negativamente a individuos, familias, comunidades y
sociedades, y asimismo parece ser una variable que predice la evolucin de otros
cuadros psiquitricos. Por otra parte, persisten problemas nosolgicos y de evaluacin
sistemtica de la presencia de estos trastornos y en algunos pases, se ha creado una
controversia en el plano poltico y profesional acerca de si constituyen o no problemas
mentales.
#i bien la historia de las descripciones clnicas de estos cuadros es paralela a la
historia de la psiquiatra como especialidad fueron *raepelin en +,-. y #chneider en
+,/0 quienes populari1aron dentro de la gran tradicin clasi!catoria alemana los
conceptos de personalidad psicoptica y personalidad anormal, respectivamente.
*raepelin habl de una condicin patolgica a la que denomin 2personalidad
psicoptica3. Luego, #chneider, describi las personalidades anormales como variantes
constitucionales que son altamente in4uidas por las e)periencias personales, e identi!c
die1 variantes diferentes de 2personalidad psicoptica3. La ta)onoma de #chneider se
ha mantenido vigente por un perodo muy prolongado y ha in4uido poderosamente en
todas las clasi!caciones posteriores.
La pol'mica acerca de la relacin entre trastornos psiquitricos y desrdenes de
personalidad se mantiene hasta hoy5 los psiquiatras ingleses no aceptan estos &ltimos
como trastornos psiquitricos en el sentido estricto. *endell, por ejemplo, revisa el tema
recientemente en relacin a la propuesta en el Parlamento 6ritnico, de crear
legislativamente una categora denominada 2trastorno severo y peligroso de la
personalidad3. 7ecuerda en ese te)to que el creador del t'rmino 2psicopata3, *och,
se8alaba claramente que la 2inferioridad psicoptica nunca llegaba a ser un trastorno
mental3, y que para #chneider las alteraciones de personalidad eran variantes de la vida
psquica sana. Este punto de vista de la psiquiatra germana es compartido por la
mayora de los psiquiatras britnicos hasta hoy da.
Las alteraciones de la personalidad constituyen factores de riesgo para los
trastornos mentales propiamente tales. "istingue al anali1ar el concepto actual de
enfermedad, los usos socio(polticos de los usos biom'dicos del t'rmino. El primero
implica que una condicin es mirada como enfermedad si tiene por un lado
consecuencias no deseables para la sociedad, y si parece que las profesiones de la salud
pueden tratarla de un mejor modo que los sistemas judiciales, los servicios sociales o los
sistemas religiosos. En el caso de las alteraciones de personalidad, son sujetos muchas
veces socialmente indeseables, pero no est claro que las profesiones de la salud
ofre1can mejores resultados terap'uticos que las alternativas antes mencionadas. #olo
e)isten evidencias actuales acerca de la mejora de pacientes lmites, sea con terapias
dial'ctico conductuales o psicoanalticas.
"esde el punto de vista biom'dico un concepto reciente es el que las
enfermedades se de!nen por constituir 2desventajas biolgicas3, entendiendo por 'stas
2la suma de fenmenos anormales presentados por un grupo de organismos vivientes
ligados a una o varias caractersticas comunes que las coloca en varian1a con otros
organismos de la especie, ocasionndoles ventajas biolgicas3. El mismo *endell sugiere
que esta desventaja se traduce en una menor sobrevida y en una menor fertilidad.
La e)pectativa de vida de los trastornos de personalidad no es menor que la del
resto de la poblacin, con e)cepcin de la personalidad antisocial, que tiene una
mortalidad elevada por suicidio, homicidio y accidentes. Por otro lado, la relacin entre
ambos tipos de alteraciones ha sido investigada en estudios prospectivos. 9s, en un
estudio se encontr que el riesgo relativo de presentar alteraciones de la personalidad
en la vida adulta aumentaba no slo con la presencia de rasgos alterados de
personalidad durante la ni8e1, sino con la e)istencia de sntomas ansiosos o depresivos
mayores. El mismo *endell reconoce la agregacin gen'tica en familias entre los
trastornos esqui1otpcos de personalidad y las esqui1ofrenias, de los trastornos
evitativos con las fobias, y de los trastornos afectivos de la personalidad con las
distimias y ciclotimias.
I.- La clasifcacin de los trastornos de personalidad y sus defniciones en el CIE
10
La personalidad es un tema complejo para la psicologa y la psicopatologa, y ha
sido de!nida de distintos modos por diversos autores, dependiendo de los modelos
tericos que estos utilicen.
La de!nicin sugerida por la :rgani1acin $undial de la #alud ;:$#< es la
siguiente53=n patrn enrai1ado de modos de pensar, sentir y comportarse que
caracteri1an el estilo de vida y modo de adaptarse &nico de un individuo, los que
representan la resultante de factores constitucionales, evolutivos y sociales. Estos
patrones comportamentales tienden a ser estables y a afectar a m&ltiples dominios
conductuales. #e asocian frecuentemente, pero no siempre, con grados variables de
malestar subjetivo y de alteraciones del funcionamiento social3.
El >E +- ha de!nido los desrdenes de personalidad como 2Patrones
conductuales enrai1ados y duraderos, que se mani!estan como respuestas in4e)ibles en
m&ltiples situaciones personales y sociales3. Esta clasi!cacin acent&a el hecho de que
cualquier desorden de personalidad se asocia casi siempre con 2un grado considerable
de alteracin personal y social3. 9 diferencia de las clasi!caciones "#$ americanas, no
e)iste en el >E +- un eje aparte para el diagnstico de estos desrdenes, el cual se
puede formular con cualquier otro desorden mental.
La mayora de las clasi!caciones de desorden de personalidad involucran por lo
menos cuatro aspectos5
>omien1o en la ni8e1 o en la adolescencia.
Persistencia a lo largo del tiempo.
9normalidades que parecen representar un aspecto bsico de los rasgos propios
del individuo.
9sociacin con un grado signi!cativo de distr's personal o social.
=no de los aportes importantes del nuevo sistema clasi!catorio de la :$# es el
distinguir entre desrdenes de personalidad de comien1o preco1 de los de comien1o
adulto ;llamados tambi'n 2cambios persistentes de la personalidad3<. Esta categora
muestra que, es posible que, en una personalidad que se ha desarrollado normalmente
hasta cierto momento, si surgen en el medio ambiente situaciones que sobrepasan al
individuo, sean catstrofes naturales o producidas por los hombres ;secuestros, estr's
masivo, violencia e)trema<, sean enfermedades psiquitricas severas, es posible que
apare1ca y se mantenga luego una alteracin sostenida de la personalidad.
En el campo de las clasi!caciones o nosologas, persisten a&n importantes reas
pol'micas a este respecto. Entre ellas mencionaremos las siguientes5
#istemas categoriales vs. dimensionales ;nosologas discretas vs. continuas<.
>ategoras discutidas dentro de los sistemas, tales como los de personalidades
limtrofes, pasivo(agresivas, histrinicas, antisociales, sdicas y autoderrotistas.
>on!abilidad y valide1 en diversas poblaciones, dada la frecuencia elevada de
comorbilidad.
=n problema importante en las clasi!caciones americanas, evitado en mejor
medida por la de la :rgani1acin $undial de la #alud ;>E +-<, es la divisin que hacen
los "#$ y % entre ejes y , que hoy representan una de las principales di!cultades
de esta categori1acin. La depresin es un buen ejemplo de estas di!cultades, producida
adems porque se han preferido reali1ar clasi!caciones categoriales, y no
dimensionales.
Las categoras del "#$ % corresponden a tipologas que estn en la mente de los
clnicos, y no en la realidad de los pacientes5 los clnicos son entrenados para buscar
tipos de pacientes, y as se acercan a un diagnstico. Entre las m&ltiples objeciones que
se han formulado para mantener la distincin entre ejes y mencionemos slo las
siguientes5
Los instrumentos actuales para diagnsticos del Eje son metodolgicamente y
conceptualmente limitados5 como hemos revisado en otra publicacin, su valide1
es marginal y su con!abilidad en pruebas de test(retest es baja.
Los diagnsticos actuales proceden de una nosologa tradicional, y no es claro
cmo se pueden buscar criterios distintos a partir de los e)istentes5 hay un
ra1onamiento circular en el cual se parte de!niendo criterios que luego se
e)ploran, en el supuesto de que tenemos categoras amplias que son ya conocidas,
para desde ellas validar los constructos espec!cos. Estas categoras amplias no
han sido de!nidas empricamente, sino que vienen de tradiciones nacionales y
categori1aciones conceptuales. El distingo entre neurosis y psicosis, o entre
cuadros orgnicos o funcionales, es un ejemplo de lo anterior. #e ha dicho que las
clasi!caciones psiquitricas histricamente han sido 2tratados de pa13 entre
grupos en pugna. 9s, las psicosis vienen de la tradicin psiquitrica germana y
las neurosis de la francesa. ?reud reali1 una hibridacin de ambas en la
nosologa psicoanaltica. En los Estados =nidos la clasi!cacin en ejes y
correspondi a diferencias de opinin entre psicoptologos descriptivamente
orientados y clnicos de orientacin fundamentalmente psicodinmica. La
separacin en dos ejes puede considerarse un armisticio entre los que pre!eren
una orientacin fenomenolgica y pre!eren los tratamientos centrados en
sntomas espec!cos ;generalmente psicofarmacolgicos< y quienes toman una
apro)imacin psicodinmica y pre!eren tratamientos psicoterap'uticos. Este
armisticio se ha visto repetidamente violado en la &ltima d'cada en la medida en
que, cada ve1 ms, se han planteado tratamientos psicofarmacolgicos de cuadros
de personalidad.
Las categoras actualmente e)istentes no consideran dominios funcionales
relevantes. 9l insistirse en la posicin a(terica de las clasi!caciones, se ha
privado de sustentacin a un concepto que es por de!nicin un constructo
terico5 el de personalidad. "esde una conceptuali1acin psicoanaltica por
ejemplo, e)iste todo un marco referencial so!sticado para comprender las
dimensiones relevantes no slo para el diagnstico, sino para las intervenciones
terap'uticas. La tendencia de las &ltimas clasi!caciones ha sido cada ve1 ms
restrictiva5 en la medida que se ha tratado de minimi1ar el traslape entre
categoras dada la elevada co(morbilidad entre diagnsticos ya aludida, ha sido
necesario restringir cada grupo de criterios a pocos itemes de mayor
especi!cidad pero a veces de poca utilidad clnica. En psicometra, el reducir a +-
o menos itemes los criterios, disminuye mucho la posibilidad de abarcar un
criterio complejo y rico como es el de trastorno de personalidad. Para mejorar la
consistencia interna de los actuales criterios, se ha llegado a buscar temes
redudantes de un mismo rasgo. Por ejemplo, en el caso de trastorno paranoide los
temes actuales corresponden en su mayora a un rasgo5 descon!an1a ;temor de
ser enga8ado o e)plotado@ temor a ser traicionado@ temor que otros utilicen la
informacin en contra de ellos@ temor que los dems tengan sentimientos hostiles
hacia ellos@ temor que los otros los ataquen@ resentimiento hacia quienes hayan
actuado agresivamente hacia ellos<. El &nico tem no ligado a la descon!an1a
empricamente es el temor a la in!delidad.
La evidencia emprica reciente apoya las teoras dimensionales ;continuas< sobre
las categoriales. En un estudio se encontr que durante los +0 a8os de seguimiento
prospectivo, los pacientes, inicialmente categori1ados en cuatro diagnsticos diversos
;depresin mayor, sndrome depresivo, distimia, y comorbilidad de depresin mayor con
distimia<, transitaban de uno de esos diagnsticos a otro. Los factores de riesgo, sin
embargo, presentaban cierta heterogeneidad5 la historia de agregacin familiar apareca
en las depresiones mayores y en los sndromes depresivos. El g'nero femenino se
concentraba en el grupo co(mrbido, y los factores gatillantes con el sndrome
depresivo, entidad sub(umbral para depresin mayor.
II.- !esultados de estudios de pre"alencia de desordenes de personalidad
Entre estos estudios, mencionemos que a&n e)iste poco acuerdo entre los
diagnsticos hechos por clnicos y otros hechos por autoinformes. En promedio, los
clnicos hicieron menos diagnsticos de este tipo ;-.A por paciente< que el personal
especialmente capacitado para aplicar algunos instrumentos auto(aplicables. >uando se
utili1an encuestas estructuradas el n&mero de diagnsticos asciende a /.B. La
concordancia, sin embargo, entre los diagnsticos clnicamente formulados y los
logrados mediante cuestionarios de autoinforme fue adecuada5 /.. diagnsticos en
promedio, utili1ando las convenciones del "#$ % y del >E +-.
En un estudio se encontr una prevalencia total de +0.BC, distribuida as5
trastorno paranoide, /.AC@ esqui1oide, +.AC@ esqui1otpico, -.DC@ antisocial, -.AC@
sdico, -./C@ lmite, -.AC@ histrinico, /C@ narcisista, -.EC@ evitativo, .C@ dependiente,
+..C@ obsesivo(compulsivo, /C@ pasivo(agresivo, +.AC@ auto(derrotista, -.AC.
Encontraron, asimismo, una mayor prevalencia entre sujetos de menor nivel socio(
educacional que viven solos en lugares c'ntricos de la ciudad.
En cuanto a la prevalencia en el nivel primario de atencin, encontraron que un
promedio de .C de los casos de los m'dicos del sistema nacional de salud ingl's tenan
un desorden de personalidad. El diagnstico era formulado ms frecuentemente por
psiquiatras ;EC< que por m'dicos generales ;0C<. :tro halla1go signi!cativo fue que los
pacientes diagnosticados con desorden de personalidad utili1aban ms los servicios
m'dicos5 sus tasas de admisin hospitalaria eran mayores que las de los enfermos
controles ;0E vs. +AC<.
En cuanto a estudios en servicios psiquitricos, la frecuencia de trastornos de
personalidad en servicios especiali1ados es en general elevada. Los tipos ms
frecuentemente diagnosticados fueron los trastornos limtrofes, los esqui1otpicos y los
dependientes.
:tro tema de inter's en la literatura es el de la coe)istencia de este tipo de
cuadros con otros trastornos mentales5 el tema de la comorbilidad cobra hoy progresivo
inter's. Los trastornos del eje uno cursan con ms sntomas y mayor gravedad, cuando
se ven acompa8ados por uno del Eje , encontraron que a mayor severidad del trastorno
de personalidad mayor sintomatologa y peor resultado del tratamiento reali1ado en el
diagnstico de Eje . La coe)istencia de un trastorno de personalidad con otro desorden
mental es elevada. Esta coe)istencia tiene implicancias para los resultados del
tratamiento.
Fambi'n es elevada la morbilidad entre diferentes trastornos de personalidad. En
especial co(variaron en forma signi!cativamente estadstica5 trastorno histrinico con
lmite, histrinico con narcisista, narcisista con antisocial, narcisista con pasivo
agresivo, evitativo con esqui1otpico, y evitativo con dependiente.
Es tambi'n elevada la asociacin entre desorden de personalidad y abuso de
sustancias qumicas5 un +,C en promedio. La mayor asociacin entre estos pacientes
era con desorden limtrofe.
#e ha estudiado, asimismo, la relacin entre desrdenes de personalidad y
conductas suicidas y parasuicidas. Goy uno de los problemas ms frecuentes que
enfrentan los clnicos que atienden pacientes hospitali1ados es el riesgo suicida crnico
de algunos pacientes con trastornos de personalidad.
Esta relacin es de especial importancia con el diagnstico espec!co de trastorno
lmite de personalidad. Este cuadro coe)iste con algunos elemento del Eje , como lo al
estudiar la comorbilidad de pacientes hospitali1ados con trastornos de personalidad,
encontrando muchos cuadros del Eje en especial en trastornos lmites5 estos pacientes
presentaban tanto o ms cuadros ansiosos, trastornos de estr's postraumtico ;FPEF<, y
trastornos por uso de sustancias qumicas en el caso de los hombres y de las apetencias
y control del peso en el de las mujeres.
El diagnstico de trastorno lmite sigue ocasionando pol'mica. La frecuencia de
esta diagnosis vara seg&n sea hecha a trav's de una entrevista clnica de rutina o a
trav's de una entrevista estructurada especialmente para ello.
9simismo, se ha estudiado la comorbilidad entre trastornos de tipo lmite con
otros desrdenes del Eje . En un estudio encontraron que el &nico trastorno co(
mrbido entre los adultos fue el de personalidad antisocial, mientras que entre los
adolescentes co(e)istieron tambi'n los trastornos esqui1otpico y pasivo(agresivo.
#e ha demostrado tambi'n la frecuencia elevada de desrdenes antisociales en
poblaciones carcelarias. =na de las reas de mayor inter's actual es la g'nesis de estos
cuadros, encontrando en un estudio reciente que los hijos de padres que tienen o
trastorno antisocial o bien consumo de alcohol o drogas tienen mayor tendencia a
presentar cuadros tanto e)ternali1antes como internali1antes durante su adolescencia.
Es claro que cuando hay disfuncin familiar, y en especial esta se relaciona con un padre
que consume alcohol y presenta conductas antisociales, los hijos tienen mayores
di!cultades.
:tra investigacin estudi la progresin del trastorno por uso da8ino de
sustancias en la adolescencia. En la reevaluacin, cuatro a8os despu's, encontraron que
un D+C de los casos cumplan ya con los criterios para trastorno antisocial.
En cuanto a diferencias socio(demogr!cas, diversos estudios informan que es
ms frecuente el diagnstico de trastorno de personalidad en el se)o femenino. #in
embargo, los hombres presentaban ms trastornos espec!cos5 personalidades
antisocial, narcisista y obsesivo(compulsiva.
III.- El tema de la e#istencia independiente del trastorno depresi"o de
personalidad
#e ha ido acumulando evidencia acerca de la e)istencia de una personalidad
depresiva independiente de los cuadros afectivos sintomticos. En un estudio se
encontr una asociacin muy modesta entre diagnsticos "#$ de depresin mayor y
distimia, con el de personalidad o temperamento depresivo. Los sujetos con
personalidad depresiva, sin embargo, tenan agregacin familiar con parientes con
trastornos afectivos propiamente tales.
En otro estudio anali1aron pacientes con personalidad depresiva, encontrando
que, si bien haba alguna comorbilidad con distimia, el D0C de los sujetos con
personalidad depresiva no tenan distimia y el D-C no tenan depresin mayor. Los
rasgos de personalidad se mantuvieron estables a lo largo del tiempo.
Entre los estudios recientes importantes en este tema est el intento reali1ado
para llegar a una clasi!cacin de base emprica y de utilidad clnica para los trastornos
de personalidad. Para ello aplicaron una metodologa previamente validada por ellos que
permite que clnicos con e)periencia en descripciones clnicas formulen detalladas
descripciones de los pacientes en un formato sistemtico y cuanti!cable. 9 trav's de un
procedimiento estadstico se pueden identi!car grupos naturales de pacientes. 9l
utili1ar esta t'cnica con psiquiatras y psiclogos de todos los Estados =nidos en relacin
a sus pacientes con trastornos de personalidad, se lleg a una clasi!cacin emprica de
estos cuadros, identi!cando once categoras que aparecan naturalmente.
"esde la segunda categora en adelante correspondan, con cierta cercana, a
categoras ya e)istentes en las clasi!caciones habituales5 trastorno antisocial(
psicoptico, trastorno esqui1oide, trastorno paranoide, trastorno obsesivo, histrinico,
narcisista, etc. #in embargo, la primera de estas categoras, denominada por ellos
2Frastorno disfrico de personalidad3 agrup al /-C de los casos estudiados. Esta
categora no se corresponda seg&n los autores con ninguna de las actuales categoras
del Eje , pero si uno observa los itemes muchos de ellos concuerdan con descripciones
clsicas del trastorno ;o carcter< depresivo.
I$.- Estudios c%ilenos acerca de la pre"alencia de trastorno de personalidad
E)isten pocos datos acerca de la frecuencia de estos trastornos. Los estudios ms
importantes de epidemiologa psiquitrica, solamente han estudiado la presencia de
personalidades antisociales. La prevalencia de vida alcan1a a +.DC y la prevalencia de D
meses alcan1a el +C de una muestra de /,AE individuos en cuatro ciudades de >hile
entre los a8os +,,/ a +,,,.
$.- Conclusiones
Podemos decir que e)iste un inter's creciente en el tema de los desrdenes de
personalidad y en la b&squeda de criterios objetivos de clasi!cacin de 'stos. Para
avan1ar en este tema, es necesario mejorar los m'todos de evaluacin, y en especial su
con!abilidad y valide1.
Los estudios actuales deben, por una parte, utili1ar criterios clnicos aceptables y,
por otra, apoyar 'stos con entrevistas estructuradas o cuestionarios. Este es el camino
que ha recorrido el grupo de investigacin de :tto *ernberg para estudiar los trastornos
severos de personalidad@ partiendo de una entrevista clnica, la entrevista estructural,
para luego validar un cuestionario Hel nventory Personality :rgani1ation ;P:<H para
!nalmente preparar una entrevista semi(estructurada ;el #FP:<.
Estos estudios deben validarse en varios pases, y se estn reali1ando estudios
transculturales del P: en la actualidad.
Es tambi'n claro hoy da que el tratamiento de los trastornos de personalidad
tiene un mejor rendimiento que lo que tradicionalmente se pens. En promedio, el ./C
de los pacientes que completaron su terapia se recuperaron, en el sentido de que al !n
de esta ya no cumplan con los criterios del "#$ % para trastorno de personalidad. 9l
medir la velocidad de la recuperacin, se encontr que un +..EC de los pacientes se
mejoraban por a8o.
=n punto !nal de importancia a subrayar es el mayor costo de estos desrdenes
para los servicios de salud. =n estudio encontr, al comparar pacientes con depresiones
mayores sin y con trastorno de personalidad, que los &ltimos tenan historias de mayor
n&mero de tratamientos psiquitricos tanto ambulatorios como especiali1ados. Los
pacientes limtrofes, en particular haban recibido todo tipo de tratamientos a lo largo
del tiempo, sean psicosociales o psicofarmacolgicos.