Disfagia

Distrbios da Deglutio
Disfagia
e
Doena do Refluxo
Gastroesofgico
Distrbios da Deglutio
Disfagia
e
Doena do Refluxo
Gastroesofgico
Thales Marcelo P.
Gonalves
Thales Marcelo P. Thales Marcelo P.
Gon Gon alves alves
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A Deglutio
A Deglutio
Conduo do alimento da boca para o
estmago nutrir e hidratar
Proteo das vias areas
Elevao e anteriorizao da laringe
Fechamento da glote
Direcionamento do alimento para o esfago pelo
aumento da presso intrafarngea ocasionado pelo
fechamento da nasofaringe
Fases
Oral; farngea e esofagogstrica
FurkimAM. 1999
Fase Oral da Deglutio
Estgios
Estgios
1. Estgio de preparao
Triturao e umidificao
Xerostomia; problemas de ocluso, prtese ou
conservao dentria
Incoordenao e lateralizao da lngua
Apraxia da deglutio
2. Estgio de qualificao
Anlise do volume, consistncia, densidade, grau
de umidificao e caracterstica fsico-qumicas
Alterao sensibilidade na mucosa bucal e
farngea e/ou gustativa lingual
Costa, MMB. 1998
Estgios
Estgios
3. Estgio de organizao
Diviso p/ propulso
Paresia muscular lingual ou bucal; incoordenao
lingual e escapes nasais vestibulares
4. Estgio de ejeo oral
Coordenao da boca, lngua e faringe p/ formar
uma cmara propulsiva aboral
incoordenao muscular lingual e escapes nasais
vestibulares
Incoordenao da glote com broncoaspirao
Disfagia
Definio
Disfagia
Definio
Desordem do mecanismo de deglutio
orofarngea ou esofgica decorrente de
problemas anatmicos ou fisiolgicos
Pode levar broncoaspirao, pneumonia
aspirativa, desnutrio, seqelas e bito,
alm de aumentar o tempo de hospitalizao,
aumenta morbidade e custo, quando no
diagnosticada.
Tanaka SC. Nutrio e disfagia, 1999
Brody RA.. Role of registered dietitians in dysphagia screening.
J ADA, 2000
Disfagia
Classificao
Disfagia
Classificao
Disfagia Orofarngea
Disfagia de transferncia
Inabilidade propulso bolo alimentar da faringe
para o esfago pela transio faringoesofgica
Prevalncia 16 a 22% na populao > 50 anos e
60% nos pacientes domiciliares
Bloem, B.R.; Br Med J ., 1990
Lindgren, S.; Dysphagia, 1991
Disfagia Esofgica
Deficincia passagem bolo alimentar do esfago
para o estmago
Disfagia Orofarngea
Causas
Disfagia Orofarngea
Causas
Iatrognica
Drogas ps-operatrio; radiao; corrosiva
Nvel conscincia alterado
Alcoolismo, Sedativos e Anestesia
Acidente Vascular Cerebral (Isqumico/Hemorrgico)
Meningoencefalites (Viral, Bacteriana, BK e Fungo)
Neoplasias do SNC
Encefalopatia Anxica, Heptica, Urmica e
Hipoglicmia; Choque
Infecciosa
Sfilis, Mucosite (viral, fungo), botulismo
Disfagia Orofaringea
Causas
Disfagia Orofaringea
Causas
Sondas Nasogstricas e enterais
Kirby DF. Gastroenterology, 1999
Tubos Orotraqueais e Traqueostomias
Elpern EH. Chest, 1994
Doenas Neuromusculares
Doena de Parkinson; ELA, Sndrome Guillain-
Barr; Miastenia gravis; Paralisia cordas vocais;
Esclerose Mltipla; Poliomielite, Polimiosite;
sndromes paraneoplsicas
Doenas Estruturais
Barra cricofarngea; Divertculo de Zencker;
Neoplasias orofaringolaringe
Disfagia Orofarngea
Avaliao
Disfagia Orofarngea
Avaliao
Anamnese
Gastroenterology, 1999
Videofluoroscopia
Avaliar a dinmica da deglutio
Vrios ngulos
Em todas fases
Baixa exposio radiao
Cook IJ . Gastroenterology, 1999
Costa MMB. Radiol Bras, 1992
Disfagia Esofgica
Causas
Disfagia Esofgica
Causas
Iatrognica
Drogas ps-operatrio; radiao, corrosiva
Infeciosa
Oportunistas em imunodeprimidos (candida, NSV,
CMV, M. Tuberculosis)
Hood SV. CID 1999 / Baher PH. Gastroenterology, 1994
Doenas Motoras
Espasmo difuso; acalsia; chagsica;
esclerodermia; miastenia gravis; dermatomiosite
Estrutural
Neoplasias benignas e malignas, membranas,
ostefitos
Disfagia Esofgica
Avaliao
Disfagia Esofgica
Avaliao
Anamnese
Alteraes anatmicas
Endoscopia digestiva alta
Alteraes funcionais
Manometria
Kahrilas P.J . Gastroenterology, 1994
Manometria Esofgica
Manometria Esofgica
Anlise funcional de 3 regies
Esfncter superior
Corpo esofgico
Esfncter inferior
Esfncteres
Tnus basal, grau e sincronia do relaxamento
Corpo
Contrao e propagao peristltica
Doena do Refluxo Gastroesofgico
Definio
Definio
Passagem do contedo gastroduodenal para o
esfago ou rgos adjacentes
Pirose, regurgitao cida e disfagia
Wo J M. Cln Cir Am Norte, 1997
40% mensais; 20% semanais e 10% dirios
Shaker L. Am J Med, 1997
Episdios de relaxamento do esfncter esofgico
inferior
Adaptao inadequada do tnus esfincteriano s
alteraes na presso abdominal
Nebel OT. Am Digest J , 1976
Gallup organization, 1988
Worldsland SI. J Ped, 1980
Complicaes
Complicaes
Esofagite de refluxo
Esfago de Barret
5 a 15% DRGE de longa evoluo
Risco de 30 a 125 vezes adenocarcinoma
lceras esofgicas
Estenose esofgica
DeVault KR. Am J Gastr, 1999
Shaheen N. J AMA, 2002
Complicaes
Complicaes
Otorrinolaringolgicas
Rinite e sinusite crnicas, otalgia
Laringite, tosse, rouquido e estridor
Disfagia, odinofagia e globus farngeo
Estenose subgltica, Laringomalcia
Rudolph CD. J Ped Gastr Nutr, 2001
Brouchard S. J Ped Surg, 1999
Contencin P. J Ped Otorhinolaryngol, 1991
Pulmonares
Asma, tosse crnica e broncoaspirao
Silk DBA. Clin Nutr, 1990
Goodwin RS. Crit Care, 1996
DRGE
Avaliao
DRGE
Avaliao
pHmetria de 24h (padro ouro)
Endoscopia Digestiva Alta e bipsia
Manometria esofgica
McDougall N.I . IJ MS, 1996
Nasi A. 1996
Consensos de Gastroenterologia Americano (1999) e Brasileiro (2000)
Castell J , 1999
DRGE
Tratamento Clnico no farmacolgico
DRGE
Tratamento Clnico no farmacolgico
Perda de peso (obesos)
Evitar
Gordura*; doces*; caf; refrigerante; tomate;
cebola; chocolate; goma de mascar; pimento;
condimentos*; bebida alcolica; cigarro
Reduzir volume das refeies
No deitar logo aps as refeies; elevar a cabeceira
da cama (15 cm)
Evitar agonistas adrenrgicos; anticolinrgicos;
bloq. Canal clcio e teofilina
* evidncia cientfica fraca (Meining A, 2000)
Disfagia
DRGE
Broncoaspirao
Pneumonia aspirativa
Broncoaspirao
Causas
Broncoaspirao
Causas
Disfagias Orofarngea e Esofgica
Esvaziamento gstrico retardado
Gastroparesia, leo paraltico
Aumento presso intra-abdominal
Ascite, obesidade, neoplasia e obstruo
Perda do tnus do esfncter esofageano
inferior
SNG. SNE e DRGE
Miller FR. Am J Otolaryngol, 1994
Tiejten PA. Chest Med, 1994
Broncoaspirao
Broncoaspirao
Pneumonia aspirativa a complicao
de maior gravidade em TNE (Bernard e
Forlaw, 1994) e sua incidncia varia de 21
a 95% (Winterbauer, 1986)
Broncoaspirao
Consequncias
Broncoaspirao
Consequncias
Interrupo da Terapia Nutricional
Desnutrio
Obstruo vias areas
Infeco Pleuropulmonar
Pneumonia Aspirativa
Abcesso pulmonar
Empiema pleural
Pneumonite qumica
Leso Pulmonar aguda
Sndrome Disfuno Respiratria do Adulto
Russin SJ . Postgrad Med, 1989
Cook, 1999
Broncoaspirao
Consequncias
Broncoaspirao
Consequncias
A Terapia Nutrio Enteral a melhor
opo para o suporte nutricional do
paciente grave
ASPEN. J PEN 2002
As complicaes gastrointestinais so o
fator mais importante que limita o uso
da TNE e contribuem p/ a desnutrio
hospitalar, prolonga estadia e aumenta
mortalidade
Montejo J C. Critical Care, 1999
Broncoaspirao
Consequncias
Broncoaspirao
Consequncias
Desnutrio
Aumento da morbimortalidade e tempo de
internamento em UTI
Montejo J C. Critical Care Medicine, 1999
Norton J A. J . Neurosurgical, 1988
Mortalidade
Geral
Imediata 16%
Tardia 24%
Pneumonite qumica 55 a 70%
Disfagia
Conduta
Disfagia
Conduta
A identificao precoce da disfagia
orofarngea e o tratamento do distrbio
devem ser iniciadas ainda na UTI.
A equipe multidisciplinar a forma mais
indicada p/ o desmame da TNE
Helenice MC. Mara ORL. Rev. Bras. Nutr. Cln. 2003
Disfagia
Conduta
Disfagia
Conduta
A interdisciplinariedade no atendimento do
paciente disfgico se processa tanto durante
a avaliao como durante no tratamento.
(Groher, 1994)
O paciente disfgico necessita de um
diagnstico preciso que exige a avaliao e
acompanhamento da equipe multidisciplinar
Randon Macias ME. Indian J Pediatr, 1999
FurkimAM. SBNPE, 2001
Fucile S. J Pediatr, 2002
Caetano LC. Rev Lat Am Enferm
Disfagias
Conduta
Disfagias
Conduta
Suspenso da via oral
Passagem de SNE
Decbito elevado ( > 45 graus)
SNE posicionada aps o ngulo de Treitz
Dieta em BIC (Bomba de Infuso Contnua)
Reavaliao da posio da SNE e resduo gstrico
rotineiramente (> 50% do infundido nas ltimas 2h)
Avaliao e identificao da causa
Tcnicas de reabilitao
Avaliar Gastrostomia
Heyland DK. Critical Care, 2001
Van der Voort. Critical Care, 2001
Disfagia
Condutas - SNE
Disfagia
Condutas - SNE
Mdia durao ( > 7 dias e < 4 6 semanas)
Vantagens
Permite alimentao precoce
leo gstrico 72 h
leo intestinal 4 a 6 h
Baixo risco aspirao
Acesso fcil, pouco invasivo e baixo custo
Desvantagens
Confirmao necessita Rx
Manuteno difcil (deslocamento)
No suporta osmolaridade elevada - BIC
Desconfortvel e traumtica em VAS e faringe
Disfagia
Conduta - Gastrostomia
Disfagia
NE longa durao ( > 4 6 semanas)
Pacientes c/ risco broncoaspirao
Reflexo tosse mantido / vigil / sem RGE
Motilidade gastroduodenal adequada
Vantagens
Sondas mais calibrosas (menos obstruo)
Sem complicaes do trauma passagem e
manuteno
Visualizao direta
Durao de at 1 ano
Disfagia
Disfagia
Desvantagens
Risco aspirao
Invasivo e de custo maior
Complicaes (vazamento
fstulas,migrao,hemorragia)
Contra-indicaes
Coagulopatia
Carcinoma Peritoneal, Peritonite e aderncias
Hipertenso Porta
leo Paraltico
Complicaes D. Crohn e RCU
Gastrostomia
Gastrostomia
Disfagia
Conduta
Disfagia
Conduta
Agentes pr-cinticos
Metoclopramida (Plasil)
Bromoprida (Plamet)
Eritromicina
Cisaprida (Prepulsid)
Motilium
Prostigmine
Pinilla J C. J PEN, 2001
Davies AR. Critical Care, 2002
Acompanhamento da Fonoaudiologia
Groher, 1994
Randon Macias ME. Indian J Pediatr, 1999
Fucile S. J Pediatr, 2002
Caetano LC. Rev Lat Am Enferm, 2003
Disfagia
Conduta
Disfagia
Conduta
Manobras facilitadoras
Programa de exerccios p/ fortalecer a
musculatura e coordenar os movimentos, alm de
mudanas posturais que auxiliam a deglutio
Manobras compensatrias
Medidas que visam modificar a consistncia,
paladar, temperatura dos alimentos, alm de
orientar o controle do tempo
Portner e Coleman, 1998
Concluso
Concluso
Tratar a disfagia e a DRGE como medidas
preventivas p/ a broncoaspirao
provalvemente beneficiam o paciente
no sentido de maior tolerncia da
Terapia Nutricional Enteral e reduo
das complicaes da aspirao
pulmonar
ASPEN, Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and
pediatric patients. 2001

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