Universidad De Colima

MAESTRÍA EN CIENCIAS MÉDICAS

“MODIFICACIÓN DEL pH EN LA CAVIDAD ORAL EN PERSONAS

DE LA TERCERA MEDIANTE COLLJTORIOS DE FLUORURO DE
SODIO, CLORHEXIDINA Y FLUORURO DE SODIO-
CLORHEXIDINA”

TESIS
PARA OBTENER EL GRADO DE

MAESTRO EN CIENCIAS
PRESENTA

C.D. REA’I’RíL ‘IL MIRANDA VÁZQtJEZ

ASESORES
DR. Ph. PATRICIA MENDOZA ROAF
DR. Ph. CARLOS MOISlkS HERNÁNDEZ
DR. Ph. RAFAEL COLL CÁRDENAS

COLABORADORES

BlOL. JUAN FERNANDO FERNÁNDEZ

COLIMA, COL., ENERO DEL 2000

 Ilniversidad De Colima

MAESTRÍA EN CIENCIAS MÉDICAS

“MODIFICACIÓN DEL pH EN LA CAVIDAD OR14L EN PERSONAS

DE LA TERCERA EDAD, POR MEDIO DE COLUTORIOS DE
FLUORURO DE SODIO, CLORHEXIDINA, U FLUORURO DE
SODIO-CLORHEXIDINA (ESTUDIO COMPARATIVO)”

TESIS

PARA OBTENER EL GRADO DE

MAESTRO EN CIENCIAS

PRESENTA

C.D. BEATRÍZ E. MIRANDA VÁZQUEZ

ASESORES

Ph Dr. PATRICIA MENDOZA ROAF U de G

. Ph.Dr. CARLOS MOISÉS HERNÁNDEZ CULCBAS U de C
. Ph Dr. RAFAEL COLL CÁRDENAS CUIB U de C

COLABORADORES

BJOL. JUAN FERNANDO FERNÁNDEZ GÓMEZ

COLIMA, COL., ENERO DEL 2000

 Colima, Col. Enero 25 del 2000.

DR. BENJAMIN TRUJILLO HERNANDEZ

COORDINADOR DEL POSGRADO
CIENCIAS MEDICAS DE LA U. DE C.
FACULTAD DE MEDICINA
PRESENTE.

Comunico a usted que la candidata a Maestra en Ciencias Médicas, C. Beatriz

Elizabeth Miranda Vázquez, ha terminado su tesis “MODIFICACION DEL PH EN LA
TERCERA EDAD. ESTUDIO COMPARATIVO DE CLORHEXIDINA, FLUORURO DE
SODIO, Y CLORHEXIDINA AL 0.12% FLUORURO DE SODIO AL 0.1%“.

Se han cumplido con las indicaciones que se hicieran en el pre-examen de Maestría,

por lo que en mi calidad de asesor expreso que la C. Miranda Vázquez puede presentar su
examen para obtener el titulo de Maestría en Ciencias Médicas.

Sin más por el momento, reciba un cordial saludo.

 Colima, Col. Enero 25 del 2000.

DR. BENJAMIN TRUJILLO HERNANOEZ

COORDINADOR DEL POSGRADO
CIENCIAS MEDICAS DE LA U. DE C.
FACULTAD DE MEDICINA
PRESENTE.

Comunico a usted que la candidata a Maestra en Ciencias Médicas, C. Beatriz

Elizabeth Miranda Vcízquez, ha terminado su tesis “MODIFICACION DEL PH EN LA
TERCERA EDAD. ESTUDIO COMPARATIVO DE CLORHEXIDINA, FLUORURO DE
SODIO, Y CLORHEXIDTNA AL 0.12% FLUORURO DE SODIO AL 0.1%“.

Se han cumplido con las indicaciones que se hicieran en el pre-examen de Maestría,

por lo que en mi calidad de asesor expreso que la C. Miranda Vázquez puede presentar su
examen para obtener el titulo de Maestría en Ciencias Médicas.

Sin más por el momento, reciba un cordial saludo,

 AGRADEZCO AL CONSEJO NACIONAL DE CIENCIA Y
TECNOLOGíA. SUBDIRECCIÓN DE APOYO AL BECARIO
POR LA BECA DE EXCELENCIA RECIBIDA NtilM. REG.
117439 DEL CICLO ESCOLAR 97-99
 AGRADECIMIENTOS

LAS EMPRESAS Q‘CJE VALEN LA PENA SON LA COMBINACIÓN

DE UNA SERIE DE ESFUERZOS DE TODO UN EQUIPO.

GRACIAS A:

MI FAMILIA

ASESORES Y COLABORADORES

A CONACYT POR SU APOYO Y FINANCIAMIENTO

A TODO EL EQUIPO DEL CENTRO DE INVESTIGACIONES

BIOMÉDICAS
EN ESPECIAL A. DR. ALEJANDRO ELIZALDE
Y Q.F.B.: MIRNA BUSTAMANTES

A TODAS LAS PERSONAS QUE ASISTEN Y COLABORAN EN EL

CENTRO DE LA TERCERA EDAD DE LA CIUDAD DE COLIMA.
 MODIFICACIÓN DEL PH DE EN LA CAVIDAD OR4L EN PERSONAS DE
LA TERCERA EDAD ESTUDIO COMPAR4TIVO DE CLORHEXIDINA AL
0.12%, NaF A L O.l%,
Y CLORHEXIDINA AL. 0.12% - NaF AL 0.1%

El objetivo de ia investigación es evaluar la modificación del pH de la cavidad oral del anciano por medio de

colutorios. MÉTODO:Se administraron a 60 individuos mayores de 60 años divididos en 4 grupos 15 ml de

colutorios cada 12 Hs/ 4 semanas+ se midió el pH de la cavidad oral antes y después del tratamiento. Los

grupos fueron A=CXS, B=NaF: C=NaF+CXS(MEZCLA); Y D=PLACEBO encontrando signifícancia

estadística D VS B P>O-OOO I

pH inicial NaF 6.95 (iones H 1.1220~10~“~) CXS 7.32 (iones H 4.7863X10m08) NaF+CXS

7.51 ( iones H 3.090 X10 .-Ox) y PLACEBO 7.04 (En iones H 9.120 x~O-*~) pH final NaF

8.42 (iones H 3.8018 x10-08) CXS 7.81 (iones H 1.54880 x10-08 ) NaF+CXS 7.59

(2.57039 x10-08) y PLACEBO 7.68 (2.0892 x10-OR)

LA MEZCLA DE CXSNaF EN COMPARACIÓN CON EL PLACEBO INDICA QUE

ESTADÍSTICAMENTE NO ES SIGNIFICATIVA.

EL NaF EN COMPARACIÓN CON EL GRUPO DE PLACEBO FUE EL QUE MAYOR DIFERENCIA

ESTADÍSTICAMENTE SIGNIFICATIVA PRESENTÓ.

“p.H MODI.FICATION IN ORAL CAVITY OF GERIATRIC POPULATION

USING NaF, CLORHEXIDTNE, AND FLUORIDE SODIUM MOUTHRINSE

(COMPARATIVE STUDY)”

The study goal is compare the pH modifícation of the elderly peopfe oral cavity trhow
diferents mouthrinses METHOD: The study included 60 elderly persons divided in four
gtuops Gruop A:CXS, B=NaF C=NaF+CXS D=PLACEBO whose administrated 15ml by 28
days twice a day. We measured pH after and before the treatment RESULTS pH base NaF
6.95 ( H ions 1.1220~10-~” ) CXS 7.32 (H ions 4.7863X10~ox) NaF+CXS 7.5 1 ( H ions
3.090 X10 -Ox) and PLACEBO 7.04 ( H ions 9.120 ~10‘~“) last pH NaF 8.42 (H ions 3.8018
x10-08) CXS 7.81 (H ions 1.5488X1O-o8 j NaF-KXS (MIX) 7.59 (2.57039 x10-08) and
PLACEBO 7.68 (2.0892 x lO-o8)
We founded a statistic diferente between NaF VS Placebo p>O.OOO 1: and not statistic diferent
CXS+NaF (mix) VS PLACEBO
 íNDICE

TEMA -PÁG.

I INTRODUCCIÓN 1

ANTECEDENTES 5

El envejecimiento en el periodonto 5

Modificaciones en la pulpa con la edad 6

La saliva T

Caries dental 8

pH y su correlación con la caries 10

Dientes susceptibles l l

Enfoques en la prevención de caries 12

Fluoruros 12

Digluconato de clorhexidina 17

Sustancialidad y mecanismo de acción 19

Fluoruro de Sodio y digluconato de clorhexidina 20

ll PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 22

III OBJETIVOS 23

IV HIPÓTESIS 24

V MATERIAL Y MÉTODOS 25

Diseño del estudio 25

Universo de trabajo 25

Tamaño de la muestra 25

Criterios de inclusión 26

Criterios de no-inclusión 26

Criterios de eliminación 26

Operacionalización de ias variables 27

Consideraciones éticas 28

Procedimiento 28

VI RESULTADOS 33

VIII DISCUSIÓN 51

IX CONCLUSIONES 56

X BIBLIOGRAFiA 58

XI ANEXOS 62
 I INTRODUCCIÓN

La población de la tercera edad, en México, ascendió en marzo de 1990 a casi 5

millones de personas que representaban el 6.1% de la población total del país?
proporción que supera a la alcanzada en 1970, de 5.6%. En números absolutos, el
aumento en este período fue de 2.3 millones de personas, equivalente a una tasa de
crecimiento medio anual del 3%, superior a la registrada por la población total en los
veinte años anteriores, del 2.6%.

Comparando la distribución de grupos de edad de 1970 y 1990, se observan

proporciones mayores en las edades avanzadas (de 75 años y mas) para 1990, lo
que refleja el aumento en la sobrevivencia de la población.(lNEGI 1993).

Al nivel mundial observamos que en 1976 la proporción de la población

mundial que se situaba en o por encima de los 65 años se estimaba en 6%. Esta
proporción esconde grandes diferencias entre los diferentes continentes, de forma
que mientras la proporción de individuos de 60 años ó más es del 12.5%, en los
EE.UU., es para Africa el 3% y en la Europa del Este el 14% (KENETH, 19%)

-l-
 DEMOGRAFIA DE LA 3=EDAD EN
1976

Esta población ha tenido un incremento sorprendente en países desarrollados

tal como el caso de Alemania, cuya población mayor a los 60 años en 1998 fue del
20*/6 y e n España del 16*/6 (CONGRESO FDI 1998)

Por otra parte la esperanza de vida en 1998 en países como Suiza es de

82 años y Japón es de 96 años (CONGRESO FDI 1998) La atención dental a este
grupo de sujetos se ha incrementado. En Estados Unidos, los dentistas tratan a más
personas mayores de 65 años de edad que en cualquier otra época de la profesión;
y ello no se debe simplemente al incremento constante en el número de habitantes
de dicho país sino que deriva de un aumento sin precedentes en la proporción de
ancianos en la población (de menos de 4*16 a comienzos del siglo, a más de 12.5 %
hoy en día con un incremento previsto a casi 15% para el afro 2020). ( MARINO 1994)

Lo cual, aunado a un descenso en la proporción de ancianos sin

dientes (de más de 60% en 1975 a 41% en 1986).

En lo que respecta al área odontológica, el resultado de las dos

tendencias ha sido la aparición de un grupo de ancianos que en Estados
Unidos suman más de 31 millones que aún poseen muchos de sus dientes, y
un número cada vez mayor con un antecedente viejo e inveterado de
utilización de servicios dentales.

-2-
 En 1989 National Health Interview Survey indicó un incremento del 30% desde
1983 en el número de visitas al consultorio dental (EKELUND 1991).

En nuestro país, de un total de 66,846 833 habitantes que existían en 1980.

3,676 266 personas eran mayores de 60 años, lo que representaba el 5.7% de la
población total estatal, correspondiendo el 2.7% a los hombres y el 3.0% a las
mujeres.

En 1995 en el estado de Coiima tenemos que de un total de 488.028

habitantes el 5.7% son personas mayores de 60 años, (INEGI 1995)

En ia ciudad de Coiima 9,933 (8.2%) del total de la población general de

120.78-I. (INEGI 1995)

Las personas senectas necesitan una mayor calidad de odontología con

enfoque geriátrico ya que constituyen un grupo con características especiales como:

i Enfermedades periodontales

, Disminución ósea

i Disfunciones de la A.T.M

, Pulpitis irreversible

J Bruxismo

i Decremento en el flujo salival

~ Caries radicular, etc.

~MARINC :994 GIlS ?Q8Q. MC ENTEE :989 HOAG RELGiCKlQQl V!RGILIG FT.AL lQô7, GOLAN 1902 FCLGER 19% LOESCHE 1995 LINIXE

I‘ 992 SCHLUGEER 15811

-3-
 Un alto porcentaje de la población en general está afectada por la caries, el

indice en jóvenes de 14 años es del 98%, y éste va en aumento conforme avanza la

edad. L.a caries es una enfermedad irreversible que en sus estadios iniciales no es

fácilmente identificable, sino solo por expertos. La presencia de la enfermedad es en

todas las comunidades, solo varía en la intensidad de la prevalecía, siendo mas alto

en países subdesarrollados. (BAYARDO 1997)

Concepto de vejez: Existen tres etapas en la vida del hombre adulto que
posterior a la adolescencia completan su desarrollo: La primera edad adulta, va de
los 18 a los 40 años, la segunda edad de los 40 a los 59 años y la tercera edad es
de los 60 años en adelante, la cual fue considerada por la ONU en 1980 como la
edad de transición a la vejez.
La noción de vejez es muy variable, en cuanto a la forma en que se percibe y a
la diversidad de convencionalismos relacionadas con esta etapa de la vida. A
menudo. el significado de términos tales como, “los ancianos”, “la vejez”, “edad
avanzada”, y otros, se usan indistintamente.

Las personas mayores de 60 años constituyen un grupo particular y especial,

en primer lugar por la acumulación de efectos fisiológicos, patológicos, traumáticos y
iatrógenos en la dentadura

Las múltiples restauraciones en diversos estados de reparaciones anómalas, la

contracción del espacio pulpar, la disminución de la cantidad de saliva, el aumento
en la acidez del pH, los cambios en la estructura de la dentina, la pérdida de los
medios de unián pasados y futuros, las piezas dentales faltantes y en posición
anormal, y la atricción o desgaste de la cara oclusal son características típicas de la
cavidad bucal del anciano. En segundo término, las enfermedades sistémicas
crónicas y los estados incapacitantes son habituales en los ancianos, considerando
las diferencias de salud del paciente, los innumerables tratamientos y sus
secuelas,\líEhlblE TIi WM),

-4-
ANTECEDENTES: La unidad dental es un órgano compuesto por los dientes y sus
estructuras de soporte de tejidos duros y blandos. El aparato gnático evolucionó
principalmente para la obtención y procesamiento de aiimentos; sin embargo,
también desempeña un papel fundamenta¡ en la deglusión, fonación, propicepción,
soporte de la musculatura facial y articulación Temporomandibufar (A.T.M.)rscHLUGER
1981]r así como el mantenimiento de un sentido general de salud.

tos tejidos de soporte del diente, conocidos como el periodonto {del griego
peri, que significa alrededor y odontos, dientes), están compuestos por encías,
ligamento periodontal, cemento y hueso de soporte alveolar.

Estos tejidos se encuentran organizados en forma única para realizar las

siguientes funciones:

1. Inserción del diente a su alvéolo óseo.

2. Resistir, y resolver las fuerzas generadas por la masticación, fonación y

deglusión.

3. Mantener la integridad de la superficie corporal separando los medios

ambientes externo e interno.

4. Compensar los cambios estructurales relacionados con el desgaste del

envejecimiento através de la remodelación continua.

5. Defensa contra las influencias nocivas del medio ambiente externo que se
presentan en la cavidad bucal . (SCHLUGER 1981, COHEN 1988)

EL ENVEJECIMIENTO EN EL PERIODONTO: Estas funciones se

modifican con la edad; existe una correlación positiva e importante entre el
envejecimiento, la prevalecía y severidad en la enfermedad periodontal
inflamatoria, esto se ha demostrado repetidamente en humanos y animales. La
base de esta correlación no es bien comprendida aunque parece ser que está
relacionada con cambios dependientes del tiempo en el huésped y no a
alteraciones de la flora bucal. El hecho de que ciertas enfermedades presenten

-5-
una relación de edad similar, ha conducido a elaborar la hipótesis de que una
disminución en los mecanismos normales inmunológicos y de defensa en el
huésped probablemente serían factores importantes. La dependencia en la
edad puede también ser debida a una disminución general en la réplica celular y
en el cambio normal de los tejidos y sustancias que se presentan en el paso del
tiefwo. (SCHLUGER 1901)

MODlFICACIONES EN LA PULPA CON LA EDAD. La formación

continúa de dentina secundaria durante toda la vida reduce gradualmente
el tamaño de la cámara pulpar y de los conductos radiculares.

Además, ciertas alteraciones regresivas de la pulpa parecen estar

relacionadas con el proceso de envejecimiento. Se observa una
disminución gradual de la celularidad además de un aumento
concomitante de la cantidad de colágena.

Los odontoblastos muestran una disminución del tamaño y de

cantidad y pueden desaparecer por completo en ciertas zonas de la pulpa.

También existen datos que indican que el envejecimiento da por

resultado un incremento de la resistencia del tejido pulpar a la acción de
enzimas proteolíticas y de enzimas tales como la hialuronidasa y
sialìdasa, lo que sugiere una alteración de colágeno y de proteoglucanos
en los dientes envejecidos.

Las principales alteraciones de la dentina asociadas con el

envejecimiento consisten en un aumento de la dentina peritubular, y
esclerosis de la pulpa (LlNUt+E, 19c32)

Todos estos factores ocasionan que el tejido pulpar se encuentre

disminuido en tamaño, y esté más lejos de la superficie, sin embargo, en caso de

-6-
 invasiones bacterianas su resistencia es mucho menor que en dientes jóvenes,

(SCHLUGER 1981)

LA SALIVA: La consistencia y composición de la saliva varía de un individuo

a otro, en las personas de ia tercera edad se reporta una disminución en la
cantidad y calidad de ésta, parece probable que los factores salivales pueden
afectar la flora bucal y la extensikn de la formación de placa. Una manifestación
importante de la importancia de la saliva es el aumento en el Índice de caries y en
ei desarrollo de la enfermedad gingival y periodontal que casi siempre acompaña
a ta disminución patológica del flujo salival. La saliva contiene glucoproteínas
específicas que favorecen la capacidad de los organismos para colonizar las
superficies dentarías y para agregarse entre sí. Ciertas substancias
antibacterianas tales como lizosimas, IgA que es capaz de unirse a ciertos
microorganismos bucales, ayudando así a controlar el tamaño relativo de la
población, la adherencia y las propiedades de agregación.

La saliva también contiene factores de coagulación (factores VII: IX y X1

antecedente de tromboplastina plasmática (PTA); y el factor Hageman) que aceleran
la coagulación sanguínea y protegen las heridas de la invasión bacteriana. También
se ha mencionado ia presencia de una enzima fibrinolítica aCtiVa,clVóNIE lgig, rnTZ 1983.

JENKINS 1983)

Una función importante de los amortiguadores salivales es mantener la

concentración fisiológica de iones de hidrógeno (pH) en la superficie de las células
epiteliales, mucosas y en la del diente. Su efecto primario se estudia en relación con
la caríes dental. El amortiguador salival más importante es el sistema bicarbonato-
ácido carbÓnico.(JENKINs 2983)

-7-
---_-_____-____

t=UNCIóN DE LA SALIVA EN t , SALUD BUCAL

_--“.. _-.-.. __--..-...--,--..--.-.~_.-.-. -.--_----_-_

COMPONENTES
FUNCIÓN MECANISMO PROBABLE
SALIVALES

LUBRICACIÓN Y Glucoproteínas, Recubrimiento similar a la

PROTECCIÓN FíSICA mucoides muchagástrica
^--._~_-__---- __ ___ -__-.__
Desplazamiento de restos y
LIMPIEZA Flujo Fisico
bacterias
----.-----..--__------__-___
Bicarbonato y
AMORTIGUAMIETO htiácidos
Fosfato

MANTENIMIENTO
DE LA INTEGRIDAD DEL Minerales Maduración, remineralización
DIENTE

Control de colonización
bacteriana
kd
ACCIÓN Rompimiento de las paredes
Lizosima
ANTIBACTERIANA celulares bacterianas
Lactoperoxidasa
Oxidación de las bacterias
susceptibles

LA CARIES DENTAL: Se ha demostrado que la caries es el producto

de la formación de ácidos debido a numerosas cepas de bacterias que
tienen la capacidad de fermentar hidratos de carbono con la producción
resultante de ácidos como subproductos metabólicos. Los principales
formadores de ácidos son los estreptococos, que son también los más
numerosos de la placa. Se sabe que otros tipos de bacterias tales como
lactobaci/os, enterococos, levaduras, esfafilococos y neisserias son
acidógenas y acidúricas. En el pasado se creía que el total de la flora
bucal acidógena mixta era responsable de la caries dental. Los estudios con
animales gnatobióticos han demostrado, sin embargo, los principales agentes
de la producción de caries son estreptococos, tales como S. mutans, S. sanguis
y S. sahtariís. (LINDHE 1992)

Las comunidades bacterianas tienen un desarrollo por un período de

tiempo, la composición final de la comunidad está dictada por ei medio. la
asociación de varias condiciones del hábitat. productos y actividad de la misma.

(KATZ 1983. JENKINS 1983,BOWGEN 2990)

El impacto de ia modificación del medio ambiente tocal, así como la

cantidad de colonias bacterianas pueden cubrir toda una superficie dental. Una
sola superficie del diente cubierta de placa representa una serie de ecosistemas
(Bowden et. al. 1979)

La secuencia de desarrollo bacteriano es: primero bacterias aeróbicas, y

después anaeróbicas o acidúricas (Ritz 1963, las cuales son predominantes y
ocasionan la disminución del pH (Mines y Bowden, 1985).

La formación de ácidos debida a las bacterias ocasiona una

desmineralización del esmalte: ocasionando su destrucción y sirviendo como
hábitat llegando a ocasionar serias infecciones.

Las superficies radiculares, generalmente expuestas en ancianos, en virtud

de estar cubiertas por cemento, que es menos resistente, a la disolución ácida
que el esmalte, podrían ser atacado por formadores de ácidos débiles, tal como
eI aCtiffOf?7yCeS. (LíNDHE 1992)

-9-
 pH Y SU CORRELACIÓN CON LA CARIES: La producción de ácido dentro
de la placa dental después de la ingesta de hidratos de carbono se ha
demostrado fácilmente. Stephan usó electrodos de antimonio in vivo para medir
la producción de ácido en la placa expuesta a enjuagatorios de azúcar se
demostró que el pH de la placa caería a niveles que están por debajo del punto
de descalcificación del esmalte (llamado pH critico) dentro de unos pocos
minutos después de la exposición a hidratos de carbono. Poco después el pH
comenzaría a ascender, alcanzando los niveles previos al enjuagatorio
aproximadamente 30 minutos después. En pacientes con alta susceptibilidad a
la caries, tanto en la disminución del pH como el tiempo requerido para que el
pH se recupere son totalmente mayores que en los individuos con caries
inactivas (KATZ í983)

1
PH INICIAL (24 HS.SIN PH MEDIO DESPUÉS DEL CAíDA DEL pH

SUJETOS HIGIENE DENTAL) ENJUAGUE CON

GLUCOSA

1.5 LIBRES DE
7.1 5.5 1.6
CARIES

ll CARIES
7.0 5.4 1.6
INACTIVAS

15 CARIE S
6.2 4.6 1.6
MARCADAS

8 CARIES
5.5 4.3 1.2
EXTREMAS

Stephan L. M; (1983), JENKINS (1983)

- IO-
 la diferencia del pH observada entre la saliva en reposo con la estimulada
básicamente se debe a la contaminación de las bacterias formadoras de ácidos.

La disminución de la saliva y su capacidad buffer causa una pronunciada

reducción en el pH del medio oral. Esto favorece a las bacterias acidófilas
(como el lacfobacillus), así como aquellas que rápidamente se adaptan al
medio ácido como S. mutans (BOWDEN 1990)

Esto se ha demostrado con cultivos de F. Casei en medio de agar-F 10.5

mmmoiff a un pH 5.5 después de 24 Hs cayó a 4.9 esto indica que la
disminución dei pH de la placa disminuye con el aumento de L. casei.
(BOWDEN 7990)

Así mismo Eggert encontró una relación inversa entre pH y enfermedad

periodontal comparando el pH en el crevice gingival y las bolsas parodontales
con micro electrodos de vidrio, encontrando que. en individuos sanos había
un pH cercano a la neutralidad (6.92+/- 0.03) encontrando diferencia entre el
grupo con periodontitis de máximo 1.5 unidades de ~H.(EGGERT 1991)

DIENTES SUSCEPTIBLES: Una vez que se han formado ácidos dentro de

la placa dental, o más precisamente, una vez que existen ácidos en la interfase
placa-esmalte, éstos desmineralizarán a los dientes susceptibles. Los dientes
más susceptibles a la caries son aquellos que tienen más capacidad para que
la placa se acumule sobre ellos:

7 Con textura superficial rugosa.

> Anatomía irregular de la superficie, y

T Desalineación de los dientes en el arco,

-ll-
 Pero la resistencia a la disolución puede aumentarse.

ENFOQUES EN LA PREVENCIÓN DE CARIES: Basándose en la etiología

de la caries dental, se proponen dos enfoques con respecto a su prevención:

1. Aumento de la resistencia del diente frente a la disolución ácida.

2. Prevenir la formación o proveer a la remoción de los agentes agresores

del medio ambiente de los dientes.

FLUORUROS:Para aumentar la resistencia del diente frente a la disolución

ácida se ha comprobado desde el comienzo de -l940 una relación inversa entre
el contenido del fluoruro del esmalte y la prevalencia de caries dental.

Está bien documentado que el flúor en los líquidos orgánicos circulantes es

depositado en tejidos calcificado o excretado metabólicamente. La manera en
que el flúor es incorporado a la porción calcificada de los huesos y los dientes.
Es demostrado por la siguiente reacción de sustitución:

Calo (PO,) G (OH);! I- ,2F >=< Hidroxiapatita

>Ca10 (PO& (OH)2X Fluorohidroxiapatita

La presencia de elevadas concentraciones de fluoruro en el esmalte
superficial sirve para hacer que la superficie del diente sea más resistente al
desarrollo de la caries dental Los iones fluoruro, cuando constituyen cristales
de hidroxiapatita, se adaptan más perfectamente en el cristal que los iones
oxhidrilo. Este hecho, junto con el mayor potencial de unión del fluoruro, sirve
para hacer a los cristales de apatita más compactos y estables. Tales cristales
son por lo tanto más resistentes a la disolución ácida (KATZ 1983) que se
produce durante la iniciación de la caries, este efecto se hace más evidente a
medida de que el pH del ambiente del esmalte dismínuye por pérdida

-12-
momentánea de pequeñas cantidades de fluoruro en disolución y su casi
simultánea reprecipitación, como Fluqrohidroxiapatita.

La capacidad del fluoruro de sodio para aumentar la resistencia del esmalte a

la disolución ácida guarda una relación estrecha con la disminución del pH, la
disolución del fluoruro de sodio aumenta en una gran proporción su protección
contra la descalcificación del esmalte (BOWDEN I 990)

Se ha demostrado que los tratamientos tópicos con fluoruro son efectivos

tanto .para los dientes primarios como para los permanentes

- 13-
F+LACióN E LTFiE CONC

ESTUDIO EDAD DE LOS

SUJETOS
CLíNICO

A R(1944)(*) 17-23 16

Bibby(i946)(*) Adultos -36

jóvenes

Poberts(l948)(‘)

6-10 250
rernpestini(l949)(*)

?ickles(1951)(“) 22-34 2,o

A partir de 1960 comenzaron a aparecer trabajos que indicaban que el uso

regular de soluciones neutras de fluoruro de sodio reducía la incidencia de
caries.

Los enjuagatorios con fluoruro trajeron como resultado reducciones

significativas en las caries, de aproximadamente un 30 a un 35%. Estos
resultan muy prácticos por la simplicidad de su administración y la falta de
necesidad de mano de obra profesional, por lo que tienen gran difusión.

^ 14-
 En 1974 los enjuagatorios fluorurados fueron aprobados como seguros y
efectivos por la Administración para Alimentos y Drogas y por el Councii
on Dental Therapeutics de la Asociación Dental Americana en 1975. (KATZ 1983)

Su principal indicación es para los pacientes con alto riesgo de contraer

caries:

1 .Pacientes, que debido al uso de medicamentos, cirugía, radioterapia! etc.,

tienen una salivación reducida y una mayor formación de caries

2. Pacientes con prótesis removibles que actúan como trampas para la

acumulación de placa.

3. Pacientes incapaces de lograr una higiene bucal aceptable.

4. Pacientes con grandes rehabilitaciones y múltiples márgenes de

restauraciones que representan sitios de alto riesgo de caries.

5‘ Pacientes con retracción gingival y susceptibilidad a caries radiculares.

6. Pacientes con caries rampante, por lo menos mientras persista la alta

susceptibilidad a la caries. (KATZ 1983)

Los enfoques en ia prevención de la enfermedad periodontal: La acumulación

de la placa bacteriana sobre los dientes y en el surco gingival genera una
respuesta inflamatoria en la encía marginal (LINDHE 1wz) Que puede expandirse
y da por resultado la pérdida de inserción de fibras conectivas y de hueso
alveolar (LINDHE 19%) en casos severos pérdida dentaria.

Para prevenir el desarrollo de la enfermedad periodontal, las medidas de

higiene bucal deben apuntar a:

1. Inhibir ia formación de la placa, y de no ser posible

2. A reducir la cantidad de placa formada hasta un nivel donde no

produzca enfermedad inflamatoria destructiva.

- 15-
 El control de la placa basado en medios mecánicos es laborioso y consume
mucho tiempo, además de ser complicado en individuos incapacitados
(SEGRETO 1986) sugirió, el uso de sustancias químicas auxiliares para los
medios mecánicos facilitando al paciente el mantenimiento de un grado correcto
de higiene bucal. Los objetivos de esas medidas para el control químico de la
placa son:

1. Inhibición de la colonización microbiana sobre superficies dentarías

2. Inhibición de crecimiento de la placa

3. Eliminación o modificación de la placa existente

4. Cambio del pH de la saliva

En los ancianos es común la Infección por placa oportunista. En la infección

clásica, un patógeno exterior penetra en el huésped en grandes cantidades
para generar una respuesta inflamatoria. En una enfermedad causada por una
infección oportunista, el medio ambiente de un nicho ecológico debe cambiar
para permitir el establecimiento de una micro flora que genere una respuesta
inflamatoria.

Los requisitos esenciales para el desarrollo de una infección por placa

oportunista son:

1. La presencia de microorganismos en un nicho ecológico (por eje: surco

gingival, prótesis mal ajustadas, dientes cariados, restauraciones defectuosas,
ganchos de prótesis removìbles, etc.).

2. La instalación de un medio ambiente en el nicho que favorezca la

multiplicación y la proliferación de ciertos segmentos de la flora microbiana.

3. El desarrollo de una resistencia modificada en el huésped que lo

incapacite para enfrentar los microorganismos presentes en el nicho ecológico.

- 16-
 Estudios experimentales confirmaron que la infección asociada con la
enfermedad periodontal puede ser también de tipo oportunista.

Diversos factores pueden obrar en la modificación del medio ambiente en el

surco gingival (el nicho ecológico}:

1. Alteración de la composición o aumento de la cantidad de placa

SupfagiiIgival ( K O R N M A N 1 9 8 6 )

2. Calcificación de la placa bacteriana

3. Colocación de restauraciones con salientes originando retención de

placa

4. Cambios hormonales (LINDHE i 992)

El uso de desinfectantes para controlar la placa se remota a Miller en 1980

(LINDHE 1992), quien sugirió que las caries podrían evitarse con un tratamiento
antimicrobiano. Sin embargo, como los desinfectantes de esa época eran
tóxicos y tenían demasiados efectos colaterales, el concepto de control químico
de la placa fue abandonado por muchos años.

DIGLUCONATO DE CLORHEXIDINA en una reciente actualización

( KORNMAN 1986) los agentes químicos fueron categorizados de acuerdo con su
sustancialidad. Ciertos antibióticos, compuestos de amonio cuaternario? agentes
oxidantes, fluoruros y alcaloides vegetales tienen una débil sustancialidad y son
denominados antimicrobianos de primera generación. Los antimicrobianos de
segunda generación tienen una alta sustancialidad. En ese grupo se
encuentran las bisbiguanidas, las cuales, hasta este momento, parecen ser las
de elección en odontología preventiva.

Un experimento a corto plazo llevado acabo por (LOE Y SCHlöTT 1970)

demostró que la aplicación tópica de digluconato de clorhexidina, un

antimicrobiano de segunda generación conduce a un efectivo control de la

-17-
placa. También puede prevenirse el desarrollo de la caries con este régimen de
control de placa (LINDHE 1992)

2- Aurnentar la resistencia del diente a la disolución ácida.

Digluconato de clorhexidina estudios recientes documentaron que dos a

cinco enjuagues diarios de digluconato de clorhexidina al 0.2%, respecto con un
grupo control con placebo, dieron una reducción de placa del 75%. Según
Manhart y col.en 1986 (LINDHE 1992)

La clorhexidína puede ser usada con seguridad durante largos períodos

prolongados. No genera resistencia. En un estudio en animales (8riner y Wunder,
1977). en el que se hicieron tres aplicaciones diarias de clorhexidína durante 4
años, no se halló reducción de la sensibilidad a la clorhexidina entre las
bacterias estudiadas. (LINDHE i99.z)

Löe y Schiöt 1970 encontraron en estudios practicados en 5 individuos

durante un período de control de 24 días sin higiene bucal activa siendo
sustituida por dos colutorios de un minuto con digluconato de clorhexidina al
0.2% encontrando una disminución de índice gingival al 50% (LINDHE 1992)

En un estudio de 6 meses (Lang y coi.?w?), se evaluó el efecto de enjuagues

supervisados con clorhexidina en 158 niños escolares. Los niños fueron
divididos en tres grupos y un grupo de control. El primer grupo se enjuagó con
una solución al 0.2% de clorhexidina 6 veces por semana: (GRUPO A), el
segundo grupo con la misma concentración, pero solamente dos veces por
semana (GRUPO B); el tercer grupo del ensayo se enjuagó 6 veces por
semana con una solución al 0.1% (GRUPO C) y el grupo control (GRUPO D), 6
veces por semana con un placebo.

El índice gingival en el GRUPO A se redujo 80.4%, en el GRUPO B 49.5%,

en el GRUPO C 66.6%, y el GRUPO D no hubo cambió.

- 18-
 En otro estudio a largo plazo realizado sobre 430 adultos, fueron
comunicadas reducciones similares en los indicadores de gingivitis
(LINDHE 1992) (GROSSMAN et. al.. 1986)

SUSTANCIALIDAD Y MECANISMO DE ACCI¿)N: La clorhexidina se absorbe

sobre las superficies de los tejidos bucales. incluso sobre los dientes, y luego se
libera en forma activa (LANG Y BRCX, 1986). Los mecanismos cinéticos de la
adsorción de clorhexidina en colutorios y su lenta liberación hacia fa saliva
fueron analizados con clorhexidina marcada radiactivamente. ( GJERMO, 1974;
BONESVOLL. LOKKEN Y ROLLA I 97414). Alrededor del 30% de los 10 ml de solución
al O,2% se unirán a las superficies bucales

Una solución de digluconato de clorhexidina al 0.2% reducirá

significativamente la cantidad de bacterias que se adhieran a películas de
plásticd aplicadas sobre superficies lisas de los dientes durante las primeras
horas de la acumulación de la placa ( BRECX y THELIADE, 1984). La mO¡éCUia
catiónica de la clorhexidina se une a los compuestos aniónicos como los
sulfatos libres y grupos carboxilo y fosfato de la película y a las glucoproteínas
salivales (ROLLA Y MELSEN 1975), reduciendo con ello la absorción de proteínas
sobre la superficie dental, necesaria para que se forme la película. Al recubrir a
las bacterias salivales con moléculas de clorhexidina ligadas con las proteínas
salivales se liberarán en forma activa en un paso de 8 a 12 Hs. (BONESVOLL et
al, 19748). Puede detectarse concentraciones de clorhexidina aun después de 24
Hs.

La clorhexidina es activa contra microorganismos grammpositivos.

grammnegativos y levaduras. A causa de su naturaleza altamente catiónica, la
clorhexidina tiene gran afinidad por la pared celular de los microorganismos y
modifica las estructuras superficíales. Se pierde el equilibrio osmótico y, en
consecuencia, la membrana plasmática resulta extruída, se forman vesículas y
precipita el citoplasma. (DAVIES, 1973: BRECX Y THELIADE , 1984) Estas

- 19-
precipitaciones inhiben la reparación de la pared celular y las bacterias no
pueden recuperarse. (LINDHE 1992, BEIGHTON D, MILNES 1988)

Efectos Colaterales: El efecto más común de la clorhexidina es la formación

de una pigmentación extrínseca pardo amarillenta sobre dientes y lengua (LOE
Y SCHlbTT, 1970~). Se halló una disminución específica a la percepción del sabor
salado, aparentemente de corta duración ( LANG Y COL. , 1980) indicando que los
colutorios deberían de hacerse después de las comidas o antes de ir a dormir.

Metabolización y toxicología: Los experimentos en animales usando

clorhexidina marcada radiactivamente revelaron que la vida de excreción
principal son las heces. El desdoblamiento metabólico es mínimo y no hay
evidencias de formación de sustancias carcinoge0nas. Como la clorhexidina es
escasamente absorbida en el tracto gastrointestinal, no resulta sorprendente la
baja toxicidad del compuesto (LINDHE 1992).

Aplicaciones Clínicas: La aplicación de digluconato de clorhexidina como

colutorio es el método más comúnmente estudiado en la literatura Con dos
colutorios diarios durante 30 a 45 segundos con 10 ml de solución acuosa al
0.2% se asegura la completa inhibición de placa LOE pero pueden producirse
coloraciones sobre los dientes y las restauraciones en unas pocas semanas
(LINDHE 1992). Se comprobó que la concentración del 0.12% en comparación
con la del 0.2% ofrece resultados clínicos semejantes, dísminuyendo los efectos
COk3tW&?S. ( SEGRETO V.A. 1986).

CORHEXIDINA Y FLUORURO DE SODIO: Los estudios al respecto son

escasos, sin embargo (Happonens 1991) establece que es posible prevenir la
caries mediante la utilización periódica de enjuagues con mezcla de
clorhexidina al 0.05% y NaF al 0.04%. También se ha utilizado esta
combinación en dentríficos a una concentración de clorhexidina al 0.2% y NaF
al 0.1 %, encontrando una reducción significativa de caries en el grupo tratado

- 20 -
con esta mezcla en comparación a los otros dos grupos de niños tratados con
NaF al 0.1% o con clorhexidina al 0.2% (DOLLES 0.K 1980)

-21-
 II PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Los estudios en ancianos son escasos en la República Mexicana, así como

la oferta de servicios que atienden las patologías bucodentales.

Las personas de ia 3a Edad presentan un estado de la cavidad oral, en

términos generales deficiente; su alta susceptibilidad a la caries y a la
enfermedad periodontal hacen pensar en la necesidad de medicamentos que
amortiguan el continuo deterioro de la cavidad oral del paciente de 3” Edad.

El estudio es una comparación entre sustancias utilizadas en odontología

preventiva y una combinación de estos productos para llevar el pH de la saliva
del anciano a un punto cercano a la neutralidad y así evitar el punto crítico
(donde existe disolución del esmalte) para así modificar el medio ambiente
que condiciona el proceso carioso y de la enfermedad periodontai.

El propósito del estudio es medir la eficacia de la aplicación de substancias

como colutorios que actúan sobre el pH de la cavidad oral. En esta orientación
sé plantea el problema de sí existen diferencias en el uso de clorhexidina
(CXS)! fluoruro de sodio (NaF), la mezcla de ambos (CXS+NaF) y un placebo
que determinen una modificación de pH.

- 22 -
 III OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Evaluar si existe diferencia de pH en la cavidad de personas de la tercera

edad a las que se les administraron las sustancias en estudio (NaF al O.l%,

Clorhexidina al 0.12% y la mezcla de clorhexidina al 0.12% y NaF al 0.1%; y el

placebo.

OBJETIVOS ESPECíFICOS:

a) Conocer el pH basal

b) Medir el pH final de cada grupo

c) Cuantificar la diferencia de pH después de haber practicado los colutorios de las

substancias en estudio (NaF, CXS, NaF+CXS) y placebo

d) Formar cuatro grupos para realizar la comparación de las diferencias entre los

cuatro grupos.

- 23 -
 1V HIPÓTESIS

HO= LAS SUBSTANCIAS EN ESTUDIO CLORHEXIDINA AL 0.12% (CXS),

FLUORURO DE SODIO AL 0.1% (NaF), Y LA MEZCLA DE FLUORUO DE SODIO

AL 0.1% + CLORHEXIDINA AL O.‘l2% w PRESENTAN DIFERENCIAS EN LA

MODIFICACIÓN DEL pH LA CAVIDAD ORAL

Ha= LAS SUBSTANCIAS EN ESTUDIO CLORHEXIDINA AL 0.12% (CXS),

FLUORURO DE SODIO AL 0.1% (NaF), Y LA MEZCLA DE FLUORUO DE SODIO

AL O.l%+ CLORHEXIDINA AL 0.12% SI PRESENTAN DIFERENCIAS EN LA

MODIFICACIÓN DEL pH LA CAVIDAD ORAL

- 24 -
 V MATERIAL Y MÉTODOS

DISEÑO DEL ESTUDIO

El tipo del estudio es de intervención con medicamentos en fase IV, simple

ciego.

El universo de trabajo lo constituye el Centro de Convivencia de la Tercera

Edad de la Ciudad de Colima(C.C.T.C.C.), dependiente del Sistema de Desarrollo

Integral de la Familia (D.1.F) con cobertura estatal. Al cual asisten regularmente

personas rnayores de 60 años.

TAMAÑO DE LA MUESTRA:

Considerando un:

NIVEL ALFA 5%

INPERVAL.0 DE CONFIANZA 95%

El tamaño de la muestra por grupo es.

+ GRUPO 1 WF) 15
b GRUPO 2 (CXS) 15
k GRUPO 3 (CXS+NaF) 15
9 GRUPO4 (PLACEBO) 15

- 25 -
CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Personas mayores de 60 años

Sujetos que estén inscritos al Centro de Convivencia de la Tercera Edad de la

Ciudad de Colima (C.C.T.E.C.C.)

Individuos que acudan regularmente al C.C.T.E.C.C.

Pacientes que deseen colaborar en la investigación

Sujetos que deseen realicen 2 colutorios diarios durante 4 semanas y que se les
realicen las dos mediciones de pH.

CRITERIOS DE NO-INCLUSIÓN

Individuos menores de 60 años

Personas que no estén inscritos al C.C.T.E. C.C.

Sujetos que no deseen colaborar en la investigación

Pacientes diabéticos o con cáncer detectado.

CRITERIOS DE ELIMINACIÓN

Individuos que presenten sensibilidad a cualquiera de las sustancias aplicadas.

Personas que fallezcan durante la investigación

Pacientes que no realicen sus colutorios completos

Sujetos que no acudan a las mediciones de pH

- 26 -
 VARIABLES

VARIABLE NATURALEZA DE LA ESCALA DE UNIDAD DE MEDICIÓN

* VARIABLE MEDICI6N

I pH I CUANTITATIVA
I
INTERVALAR
I
UNIDADES DE pH

: . . ..: :,:
_. ‘.,,
:.
.,:

V&
,., i

VARIABLES ‘IATURALEZA DE ESCALA DE DEFINICIÓN

..A VARIABLE

SEXO CUALITATIVA MASCULINO/ FEMENINO

FLUORURO CUALITATIVA
DE SODIO Si REALIZÓ COLUTORIOS
NO REALIZÓCOLUTORIOS

CLÓRHEXIDI- CUALITATIVA
NA (CXS) Sí REALIZÓ COLUTORIOS
al 0.1% NO REALIZÓCOLUTORIOS

MEZCLA CUALITATIVA
(NaF+CXS) Si REALIZÓ COLUTORIOS
al 0.12% NO REALIZÓCOLUTORIOS
CONSIDERACIONES ÉTICAS:

De acuerdo con el artículo 17 categoría III de la ley general de salud en materia de

investigación para la salud se considera: RIESGO : MAYOR QUE EL MíNlMO.

PROCEDIMIENTOS

PRUEBA PILOTO

Debido a que no se encontró un estudio anterior con características similares se

realizó una prueba piloto considerando 45 pacientes a tos que se dividieron en
cuatro grupos de forma aleatoria:

Grupo A: Recibieron el tratamiento con: CXS al O.iZ%

Grupo B: Recibieron solo placebo (H20) con colorante artificial.

Grupo C: Recibieron fluoruro de sodio al 0.1%

Grupo D: Se les administró ia mezcla de fluoruro de sodio al 0.1% y dorhexidina al

0.12%

MATERIAL

900 mi H20 con colorante

900 ml de Digluconato de Clorhexidina al 0.1% (CXS) por persona

900 ml de NaF ai 0.1% por persona

900 mi de NaF al 0.1% y digluconato de clorhexidina al 0.12%

225 frascos con tapa a rosca de 20 ml

i potenciométro

- 28 -
 MÉTODO

Se realizó de igual manera que en la intervención definitiva, misma que

adelante se describe.

El estudio final se realizó cbn la muestra distribuída en 4 grupos de

forma aleatoria, de acuerdo a un proceso al azar seleccionando canicas con 4

números distintos teniendo los siguientes grupos:

ti Núm. 1= Grupo A
,- Núm. 2= Grupo E3
+ Núm. 3= Grupo C
r Núm. 4= Grupo D

MATERIAL

1680 ml de NaF al 0.1 Oh (por paciente)

1680ml de CXS al 0.12% (por paciente)

168Ornl de CXS al 0.12% y 1680ml de NaF al 0.5% (por paciente)

1680ml de HZ0 con colorante artificial para alimentos (por paciente)

1 pH metro o potenciométro.

hojas de registro

lápiz y plumas

- 29 -
 Se hicieron 2 mediciones del pH a cada paciente con un potenciómetro, el cual
es portátil y permanece calibrado por tiempo prolongado. Con un rango de 0 a 14 pH,
midiendo +/- 0.01 unidades de pH, +/- 1 dígito, compensador de temperatura manual
de OoC a 50°C.

El instrumento de medición se desinfectó con una solución de giutaraldehído

antes de ser utilizado en cada paciente, después lavado con agua destilada y
desionizada, secándolo con pañuelos desechables blancos

CALISRACIÓN DEL INSTRUMENTO:

1- Registro de la temperatura 30°C (dei cuerpo)

2- Contacto del electrodo en una solución buffer de pH 7.00 agitar la solución

y dejar en reposo durante 20 segundos aproximadamente.

3- Enjuague del electrodo con agua destilada.

4- Contacto del electrodo en una solución buffer de 4.01 agitándolo

generosamente.

5- Reposo de 20 seg. Si el instrumento no indicaba pH 4.01 (o 10.00) se

manipula a la derecha el potenciométro.

*Una vez terminada la operación permanece el electrodo calibrado al menos

por 30 días.

I Obtención De Medición Inicial.

El paciente permaneció en ayuno y sin lavarse la boca por la mañana.

La medición fue directa en la cavidad oral al colocar el electrodo en la región del

segundo molar inferior derecho, permaneciendo el paciente con la boca abierta y
respirando sólo por la nariz.

_ 30 -
 Repitiendo esta medición 3 veces se obtuvo la media, formando la medición
inicial. Realizándola a cada grupo y registrándola en las formas impresas.

Il-Administración Del Fármaco

Al Grupo A: se le administró NaF al 0.1%

Al Grupo B: Clorhexidina al 0.12%1

Al Grupo C: NaF al 0.1% y Clorhexidina al 0.12% en frascos separados

Al Grupo D: placebo (HZ0 con edulcolorante)

Los colutorios matutinos fueron supervisados por asistentes dentales. El

paciente permaneció sin comer ni enjuagarse la boca por el lapso de 30 min.

Se instruyó a los pacientes para realizar los colutorios nocturnos y de fin de

semana. Sensibilizándolos sobre la importancia de realizar sus tratamientos.

III Mediciones Subsiguientes

Se realizó la medición final de la misma manera que en la medición inicial, a los

diez minutos después de haber realizado el último enjuague de su tratamiento.

-3l-
ANÁLISIS

Medidas de tendencia central, de Dispersión, desviación estándar

ANALISIS DE COVARIANZA y Prueba de Tukey.

- 32 -
 IV RESULTADOS

4 Se incluyeron 60 pacientes captados en el Centro de Convivencia de la Tercera

Edad de la Ciudad de Colima, los que procedían de distintos municipios del
estado de Colima.

k Los pacientes fueron sensibilizados sobre la importancia de los colutorios y el

cuidado de su cavidad oral. Diariamente se les proporcionó medicamento
supervisándolos por la mañana e instruidos para su realización nocturna y del fin
de semana.

k El promedio de pH general basal de toda la muestra fue de 7.04 (en iones H=

9.1201 x10 -O8 con una desviación estándar de +I- 0.54. (Cuadro Núm. 1 y Gráfica
Núm.?)

h El pH inicial de cada grupo es el siguiente NaF 6.95 (en iones H 1 .1220x10~08 )

(+I- 0.50) CXS 7.32(En iones H 4.7863X1O-o8) (+1-0.56) NaF+CXS 7.51 (En
iones H 3.090 XI0 -O8) (+/- 0.50), y PLACEBO 7.04 (En iones H 9.120 xIO-‘~)
(I-I- 0.47) (CUADRO Núm.3, 4, 5 y 6) y (Gráficas Núms. 5 y 6)

+ La proporción por género de la muestra fue 67% sexo femenino y 32% sexo
masculino. ( Cuadro Núm. 2, Gráfica Núm. 2)

ii Al no existir una diferencia estadísticamente significativa en la medición basal del

pH en la cavidad oral entre ambos géneros (Prueba t de student p< 0.2882)
(Cuadro Núm. 2, Gráfica 3), no se tomó en cuenta esta variable para estratificar
los grupos de tratamiento

.> El pH final de cada grupo es el siguiente NaF 8.42 (En iones H3.8018 x10-08)
(+/-0.31). CXS 7.81 (en iones H) (+/- 0.43) NaF+CXS 7.59 (2.57039 x10-08) (+/-

- 33 -
 0.31), y PLACEBO 7.68 (2.0892 xIO-‘~)(+/- 0.33). (Cuadro Núm.3, 4,5 y 6) y
(Gráficas Núms. 5 y 6).

Iì En el análisis de covarianza se consideró como variable independiente el

tratamiento (clorhexidina CXS al 0.12%, fluoruro de sodio NaF al 0.1 %, la mezcla
de NaF al 0.1% + CXS al 0.12%, y el placebo), la variable dependiente pH final y
como la covarianza el pH inicial. Obteniendo el grupo tratado con NaF al 0.1%
una p<O.OOOl (CUADRO Núm. 7)

ïi El cuadrado medio del efecto fue de 0.150966 El valor de f 16.09348 El nivel

de p<O.OOOl para el fluoruro de sodio (NaF al 0.1%) (Cuadro Núm. 7)

+ Al realizar la prueba de Tukey (Diferencia Verdaderamente Significativa),

observamos con un nivel de confianza de a 0.01%:

> NaF al 0.1% VS placebo la diferencia fue de .000171 (Cuadro Núm. 8)

‘i NaF al 0.1% VS mezcla de Ctorhexidina al 0.12% y NaF al 0.1% presentó

diferencia de .000162 (Cuadro Núm. 8)

+ La Clorhexidina al 0.2% VS Placebo la diferencia fue de 0.7819 (Cuadro Núm.

8)

9 La mezcla de Clorhexidina 0.12% y NaF al 0.1% VS Placebo no fue

estadísticamente significativa al tener 0.9216 (Cuadro Núm. 8, Diagrama 1 y
2)

> HO= Las substancias en estudio Clorhexidina al O.l2%(CXS), Fluoruro de sodio al

0.1% (NaF), y la mezcla de Fluoruo de sodio al 0.1% + Clorhexidina al 0.12% no
presentan diferencias en la modificación del pH la cavidad oral.

CONCLUSIÓN: SE RECHAZA

- 34 -
k Ha= Las substancias en estudio Clorhexidina al O.l2%(CXS),, Fluoruro de sodio al
0.1% (NaF), y la mezcla de Fluoruo de sodio al 0.1% + Clorhexidina al 0.12% sí
presentan diferencias en la modificación del pH la cavidad oral.

p<0.0001

CON a o.ol%

CONCLUSIÓN: SE ACEPTA

- 35 -
 DIAGRAMA Núm. 1

ESQUEMA DE DUNCAN

CON UN NIVEL DE CONFIANZA DEL 95%

a=0.05%

_,l ____ .___. . _cxs

.__. .“,_ ____,._ . ., - ___’~ . ..- -.-----.
PLACEBO.-.- .-.--- .-.-- --..-- .-.-1 _ _ ._ CXS+NaF
,. _ _,. . . _ . . _. . . .+

DIAGRAMA Núm. 2

CON UN NIVEL DE CONFIANZA DEL 99%

a=O.O 1%

.i _ ” . . _ _ ,. . . __ , . _. .-. ._ .--.- .- - _ . . . . ” .,. - _

_,, _. ___ __NaF ..-.-. .-- _ _- ,. . _ _ _l: -.._ .-.. PLACEBO

“_ . , ..-._ - ----.. -.. -...--- -.- -. cxs - . _._ CXS+NaF
, _ _._,_ __ __-.. j.._ .- ---- .._._ . __ ._. . . _< ’

_ .,. ,. w . __.. _.. I { 1) i (4)

(2)

- 36 -
 CUADRO Núm. 1

MEDICI6N MEDICIÓN FINAL DIFERENCIA

FUNCIÓN INICIAL

IH IONES H >H IONES H ‘H IONES H

‘ROMEDIO ‘.87 1.34896 x10-08

vlÁXlM0 1.5 3.1622 x10-03

vIíNIM0 i.25 15.6234 x10-07 i.9 1.2589 xi 0-O’ 1.31 (0.0489

XSVEST

JARIANZA 0.292 0.2601 0.7317

FUENTE: DIRECTA

- 37 -
 CUADRO Núm. 2

PH IONES H pH IONES H PH IONES H

MUJERES 7.26 5.4954 X lo-O8 7.79 1.6218 XIDo 0.53 0.295152

HOMBRES 7.11 7.7647X10-@ 8.02 9.!%99 X@%?1 0.12302

PROPORCIÓN MUJERES 63.66% HOMBRES 36.66%

h student 0.2888 I

FUENTE: DIRECTA

- 38 -
 GRÁFICA Núm. 1

IVlEDlCfóN BASAL GENERAL

- / PROMEDIO 1 l
MíNIMO 1 M,hXlMO j
/ BASAL / I

FUENTE: Cuadro Núm.1

-39-
 GRÁFICA Núm. 2

PROPORCIÓN DE LOS INDIVIDUOS

PROPORCIÓN ENTRE GÉNERO

MASCULINOY FEMENINO

HOMBRES
37% MUJERES 1
UJERES j w HOMBRES /

FUENTE: Cuadro Núm. 2

-4o-
 GRÁFICA Núm:3

MEDICIÓN BASAL GENERAL Y ESTRATIFICADA POR SEXO

MEDICIÓN BASAL ESTRATIFICADA F’OR SEXO

. i
GENERAL / MUJERES I t-K)NIBRES
/ ?l
/

FUENTE: CUADRO Núm. 2

-41-
TABLA DE MEDIDAS DE TENDENCIA CENTRAL Y DISPERSIÓN

CUADRO Núm. 3

-
‘: ‘M,,
, ‘,.
,, .,,‘,e
.‘

._.
.,
‘,
v=

F JIEDICIÓN INCIAL MEDICIÓN FINAL DIFRERENCIA

I
FUNCIÓN
F ONES H PH IONES H PH IONES H
II

MEDIA 7.04 9.120x1 o-O8 7.68 2.0892X1 0 -08 0.64* 0.229086765

MÁXIMO 8.4 0.0501018723

MíNIMO 6.4 3.9810 Xí04’ -O-8*** .1584

DESVIACIÓN 0.4709
ESTANDAR

VARIANZA 0.4563 0.3509 0.4968*"*

FUENTE: DIRECTA

-42-
 CUADRO Núm. 4

CLORi-iEXIDINA

DESVIACIÓN 0.5610 0.4367 - -

ESTÁNDAR

VARIANZA 0.3147 0.190 0.168*‘**

FUENTE: DIRECTA

- 43 -
 CUADRO Núm. 5

MEDICIÓN INCIAL MEDICIÓN FINAL DIFERENCIA

FUNCl6N
PH IONES H pH IONES H PH IONES H

MEDIA 6.95 1.1220 x1 0 -07 8.42 3.8018X1 O-O8 1.47” 0.03388

MAXIMO 7.81 1.5488 ~10~’ 8.95 1.1220 xloag 2.5** 3.1622~10"~

MÍNIMO 6.3 5.0118 x10”’ 7.9 1.2589 x1 0-O’ -0.25*** 0.56234

DESVIACIÓN 0.5042 0.3101

ESTANDAR

VAliIANZA 0.254 0.096 0.640****

FUENTE: DIRECTA

-44-
 CUADRO Núm. 6

:i=~~-Naf ..
_.
.’ : :

MEDICIÓN INCIAL MEDICIÓN FINAL DIFERENCIA

FUNCIÓN

PH iones H PH IONES H pH IONES H

MEDIA 7.51 3.0902 X10”* 7.59 2.5703 XIO-O8 0.79* -1621

MÁXIMO 8.21 6.1659 X10409 8.9 1.2589 X10”’ 1.33** .04677

I
~
/ MíNIMO 6.73 1.8620 X10a7 6.9 1.2589X?O"' -1.31 0.0489
!
’ DESVIACIÓN 0.5042 0.3101 - -
ESTÁNDAR

VARIANZA , 0.254 0.096 m 0.409***

FUENTE: DIRECTA
l *= Es la diferencia de promedios de todo el grupo del tratamiento
l **=La diferencia máxima encontrada en todo el grupo de tratamiento
l +**=La diferencia mínima encontrada en todo el grupo de tratamiento
l ****=Es la varianza de todo el grupo de tratamiento.

- 45 -
 CUADRO Núm.7

ESTADISTICO GENERAL ANOVA

44
EFECTO 3RADOS DE CUADRADO GRADOS DE VALOR DE F NIVEL DE p
LIBERTAD MEDIO DEL LIBERTAD
DEL EFECTO DEL ERROR
EFECTO I

1 3’ f 2.42956 55* .150966* .0001*

FUENTE: DIRECTA

CUADRO Núm. 8
‘... -._ ,;-.. -. .,
EST/&T,CO. ‘1 : ;’ I ‘.,. :-.: : . . PRUEBA. DE TUi& bV$ : :- ;‘:: ‘.. ‘,- ‘, : .:
. . . . .:
GENEI?AL.‘..,: ::. ;-.,: -:,:-:,:~.: :;.. ~~.. :. ,. ;. ,,;:., .; :; -..: ;::,:’ .‘; ., :
MANQVA . ; ‘ _ :.,‘ ‘;. :;‘)j fg+CfO DE ~.&~&ÁTAf&Nt$g ,: -,:~~;r’~l:, ,: j;’ ‘. .: ._,
,:

TRATANIIENTO 111 ca (33 c41

7.6800 7.8137 8.42733 7.59044

PLACEBO (1) 0.7819 0.000171 0.92161:

cxs 121 0.781970 0.000504 0.40166!

NaF 131 O.OOOlf? 0.000504 0.000162

CXS-NaF ( 4 ) .921613 0.401665 0.000162*

*.

CON a=O.Ol%

FUENTE: DIRECTA

- 46 -
 GRÁFICA Núm.4

pH INICIAL POR GRUPOS DE TRATAMIENTO

----.-_ /
--‘----i---‘~.__
/
1 ---.__ /
i --y . ..-__
-__ ----.___. ,-8
--.--1___ !
.-..- ---+---- .-________ __
j
-------.._m / --.__!

CXS+NaF
-__.
I i
Nb
I
CXS i C)CS+NâF
/
/ 3 -&-.
JpHINcI~/A-m __.._____ 704 l 6.95
~-.---- __.__ -L---. .----i- -..-.-.- 7.32 ___..-- /-----...-.- l7.51 ..-.- .__

FUENTE: CUADRO Núm.: 3,4,5 Y 6

-47-
 GRÁFICA Núm.5

PH FINAL ESTRATIFICADO POR GRUPO DE TRATAMIENTO

---
/

I
pH Final

CXS+NaF

/ / /
TFUCEBO j NaF -cxs , CXS+Naq
, r - // 4
/
/ /CIIpH Final \ 7.68 / 8.42 I 7.81 j - 7.59 j

FUENTE: CUADRO Núms: 3,4,5 Y 6

-48-
 GRÁFICA Núm. 6

COMPARACIÓN DE LAS MEDIAS pH INICIAL Y pH FINAL, ESTRATIFICADOS POR

GRUPO DE TRATAMIENTO

-.-.-.-- __-

COMPARACIÓN DE MEDIAS POR GRUPO

-.-----
II PLACEBO

PH q NaF

CXS+NaF q cxs
LS
FA CXS+NaF
-

pH FINAL

FUENTE: CUADRO Núm.: 3,4,5 Y 6

- 49 -
 GRÁFICA Núm. 7

DISTRIBUCIÓN DE FRECUENCIAS DEL pH‘FINAL ESTRATIFICADO POR GRUPOS DE

TRATAMIENTO

Histograma

10
8
6
4
2
0

TRAT: TRAT:
e
PLACEBO cxs
E
‘2 10
8
6
4
2
0
<= 7 (7,751 (7.5,8] (8,831 (8.5,9] > 9 <= 7 (7,751 (7.5,8] (8,8.5] (8.5,9] >9
TWT: TRAT:
CXSNaF NaF
PH-FINAL

FUENTE: DIRECTA

-5O-
 VIII DISCUSIÓN

Como se mencionó anteriormente la modificación del medio ambiente en

general afecta a las bacterias, el mayor problema en la determinación del
efecto debido a cambios del hábitat y de la colonización bacteriana it? vivo, son
los métodos relativamente pobres. Esto nos hace imposible detectar pequeños
cambios en la fisiología individual de las colonias bacterianas de la cavidad oral
ya que algunas pueden sobrevivir al medio adaptándose y otras mueren.

Para detectar el impacto de los cambios diversos investigadores (Bowden et.

ai.1990) han incluido mediciones como el pH, potencial de oxidación/reduccíón,
presiones, inmunología (IgA), bacitrocinas, proteínas salivales, nutrientes (dieta,
saliva) y diversos productos metabólicos y submetabólicos de las bacterias.

Un segundo problema son las dificultades inherentes en el reconocimiento

de las mediciones del medio y sus efectos operantes in vivo.

En general solo los mayores cambios tales como aquellos que modifican la
composición de una comunidad bacteriana son raramente apreciables, esto
puede hacer muy obscuros los efectos de los tratamientos con menor poder.

Al igual que (Schaeken et al 1984) los mayores cambios de pH y las

tipificaciones en las comunidades bacterianas fueron los inducidos por la
clorhexidina y el fluoruro. (Brown 1990)

Los resultados de nuestra investigación indican que el Fluoruro fue la

sustancia que indujo mayor cambio de máximo 2.5 pH en la cavidad oral.
Esto se debe a que existe una eliminación del potencial patógeno de las
bacterias orales, así (Bowden 1990 et. al.) lo reporta como el método más directo
para’el control de enfermedades de la cavidad oral.

-51-
 Se ha comprobado in wjvo que el flúor en relativamente en altas
concentraciones puede reducir las colonias de organismos tales como S.
mutans, S. SanguiS y Actinomyces viSCCXUS/rW?S/iidii (Beìghton and McDougall, 1972
Loesche et. al., 1975; Brown et al)., 1983; Keen et al 1977); Schaeken et al., 1986; Yoon y Ben-y
1979).

Un mayor efecto del Flúor en las bacterias orales in vitro e in vivo es la

modificación del metabolismo. Se ha comprobado in vitro que el flúor reduce la
capacidad de la bacteria para producir ácido (Operman y Johansen, 1980; (Geddes y
McNee, 1982; (Geddes y Rölla, 1988;) Ekstand et. al.,1985) e in Vivo disminuye el
metabolismo Hamilton y Bowden, 1988).

La capacidad del fluoruro puede causar una reducción en la producción

ácida que está ligada aí potencial de reducción de su patogenicidad
(cariogénica) de la comunidad de la placa y sus colonias

Como el fluoruro reduce pero no elimina la producción ácida de una

comunidad in vivo, y la reducción ácida es poco favorecedora para los
organismos acidófilos. Siempre que los organismos se adaptan para crecer en
el medio flluorurado, su producción ácida es reducida. (Bowden 1990), esto
impacta en el pH del medio

Como hemos observado el NaF tiene un efecto importante en la

modificación del pH ya que a la vez de ser bactericida también aumenta la
resistencia a la disolución ácida del diente. De tal forma que coincidimos con la
Opinión de (Post y Van Demark, 1978; Maltz y Emilson, 1982); &OS comprobaron iff

vivo que el flúor en relativamente altas concentraciones reducen las

colonias de Streptococos mutans, S. Sanguis y Actínomyces viscosus,/
n easlundii en la placa dental.

Los cambíos del pH con Flúor.

- 52 -
 Se hicieron cultivos de S. salivar&, S. sanguis S. mifis en medio de
agar con pH 5.5 a diferentes concentraciones de F. Observándose una
readaptación de los microorganismos cayendo el pH inicial de 6.5 a 5.5.
(una diferencia de 1 pH)

En cultivos de L. casei en medio de agar-flúor 10.5 mmol/f

(concentración del 0.044%) a un pH de 5.5 después de 24 Hs. Cayó a
4.9 (0.6 pH) (Hamilton et. al.l985), esto indica que la disminución del pH de la
placa disminuye con el aumento de L. casei (Bowden 1990) En el presente
estudio se encontró una aumento de hasta 2.5 pH en una concentración de
NaF al 0.1%)

Se ha comprobado que existe una adaptación de estas cepas al medio

ácido de una forma semejante a como lo hacen con los antibióticos, aún
cuando haya existido un efecto importante al inicio (Hamilton y Bowden, 1988)

Sin embargo, en contraste con esta investigación, no se encontró ninguna

reducción de pH desde que inició el tratamiento de 28 días, observándose un
aumento en promedio de 1.47 pH.

La reducción ácida puede disminuir la forma acelerada de reproducción

de los organismos acidúricos; aún cuando los microorganismos se adapten y
desarrollen en medio con flúor, existirá una baja producción de ácidos (Bowden
1990) lo cual se verá reflejado en el pH de la cavidad oral. El flúor puede no
solo actuar de esta forma sino que también da estabilidad al ecosistema de la
boca! así como también actúa controlando el metabolismo de los carbohidratos
através del cual dominan las bacterias acidúricas. (Bowden, G.H.W 1990)

La clorhexidina no provoca resistencia al utilizarse por periodos

prolongados y es altamente efectiva en la eliminación de microorganismos
(Brinner W.W, et al 1986). Sin embargo, el grupo tratado con clorhexidina, arrojó
una diferencia del pH final al inicial de 0.49 pH; en contraste a lo reportado
con la literatura, donde se asegura importantes reducciones en el índice

- 53 -
 gingival aplicando dos colutorios de clorhexidina en solución acuosa, (Niklaus P
et. al. 1986) por lo que al haber una reducción en el número de bacterias (sobre
todo microorganismos gramm positivos, grammnegativos y levaduras (EWCX y
Theilade, 1984), debe existir disminución del pH (Bowden 1990); no obstante
este grupo no presentó reducciones importantes. De pH pero sí mejoró su
salud periodontal.

La mezcla de fluoruro de sodio (NaF) y clorhexidina (CXS) aplicada al

grupo D presentó modificaciones no significativas al compararlas con el grupo
A tratado con placebo. En contraste clínicamente en observaciones personales
la enfermedad peridontai disminuyó, en forma semejante a los grupos B (NaF al
0.1%) y C (CXS al 0.12%)

Otros estudios arrojan resultados contradictorios: (SPETS 1990) Afirma que

es posible prevenir la caries utilizando periódicamente colutorios de la mezcla
de clorhexidina al 0.05% y fluoruro de sodio al 0.04% al encontrar importantes
diferencias en relación con los grupos tratados con clorhexidina o flúor; pero no
hubo reducción en el recuento de S. mutarîs y lacfobacilos en relación con el
grupo control.

@OLLES 1980) Encontró que el grupo tratado con la mezcla de clorhexidina

al 2% y NaF al 0.1% presentaba disminución significativa de caries en
comparación a los otros dos grupos tratados con NaF al O.l%, ó con
clorhexidina al l%, en contraste, la salud gingival no presentaba diferencias
entre los grupos. (semejante a este estudio)

Recordando lo expuesto con relación a la parte química de clorhexidina

debemos tomar en cuenta que la clorhexidina es estable como sal, y soluble en
agua donde se disocia liberando los componentes catiónicos cargados
positivamente uniéndose a la pared microbiana y a l o s c o m p l e j o s
extramicrobianos cargados negativamente (aniones) por lo tanto altera el
equilibrio osmótico de las células. También actúa uniendo grupos aniónicos
ácidos sobre las glicoproteinas salivales por lo que reduce la formación de la

- 54 -
colonización de la placa dentobacteriana, Así como uniendo las bacterias
salivales e interfiriendo con su absorción al diente.

La clorhexidina en su forma cati0nica se une al fluoruro, molécula aniónica,

impidiendo su acción sobre la pared bacteriana y por lo tanto no observamos
cambios en el pH con respecto al placebo. (ANEXO 111)

Tomando en cuenta los demás componentes de la presentación comercial

se estudio el alcohol etílico, y el glicerol; estos solventes a un pH fisiológico no
se disocian por lo cual sería muy improbable que reaccionara F ó CXS,
además de no ser miscibles en H20.

De tal forma suponemos que la clorhexidina mezclada con el flúor se

neutraliza químicamente, sin embargo, una pequeña parte de clorhexidina
contienda libre. Por lo tanto no existió una modificación de pH, pero en
observaciones personales mejoró su salud periodontal.

Esta investigación nos lleva a pensar que el pH no es el único factor que

determina la eficacia del tratamiento, sino que al existir otros factores que
intervienen en el mecanismo de la acción de la mezcla (NaF al 0.1% +CXS al
0.12%) deben ser considerados para investigaciones futuras.

La técnica para medir el pH de la cavidad oral puede ser estandarizada, sin

embargo, debemos tomar en cuenta, que este puede variar de un sitio a otro,
aún en una bolsa periodontal puede variar el pH de acuerdo a la profundidad
en la que se mida la bolsa (Nippon Shishubyo Gakkai Kaishi 1989)

No obstante con esta técnica se está midiendo el pH de la cavidad oral en

general y refleja cambios de pH.

- 55-
 IX CONCLUSIONES

> El pH de la cavidad oral de las personas de la tercera edad es de

7.04 (iones de H 9.1201 x10-08) con un rango desde 6.25 (iones de H
5.6234 x1 O-07) hasta 8.6 (iones de H 2.5118 x1 O-08)

P No existen diferencias significativas de pH en relación con el

género masculino 0 femenino

k La administración de NaF al 0.1% muestra resultados

contundentes ya que es el tratamiento que indujó un mayor aumento del
pH, además de ser una intervención que no presenta grandes dificultades en
la implementación del tratamiento en el paciente de la tercera edad.

P El costo del tratamiento del NaF al 0.1% es menor con relación a

la clorhexidina

% En la concentración manejada el NaF al 0.1% no presentó

efectos adversos, ni reacciones secundarias.

> La sal de fluoruro de sodio por ser utilizada por el sector salud
podría ampliarse su utilización a grupos de tercera edad.

> La clorhexìdina al 0.12% administrada en colutorios no modificó

de forma importante el pH de la cavidad oral del paciente geriátrico.

> El costo de la clorhexidina es elevado con relación al fluoruro de

sodio y

P Presentó en algunos casos efectos colaterales como

pigmentación extrínseca pardo amarillenta sobre dientes y lengua, irritación
de severa a moderada de las mucosas de la cavidad oral, y disminución
específica a la percepción del sabor salado. En observaciones personales

- 56 -
se observó una disminución en el sangrado de las encías y los pacientes
describieron una sensación de limpieza en toda su boca.

; La mezcla de clorhexidina y fluoruro de sodio (CXS+NaF) no

presentó modificaciones considerables en el pH, y sí presentó los efectos
colaterales de la clorhexidina.

> Se sugiere realizar estudios posteriores con esta mezcla y llevar

acabo conteo de flora bacteriana, registro de IPCTN (para placa y
enfermedad periodontal)

“r El muestreo utilizado en la investigación puede servir como base

para calcular el tamaño muestra1 de estudios futuros.

\..
F La técnica para medir el pH de la cavidad oral puede ser
estandarizada y utilizada en futuras investigaciones,

-57-
 X BIBLIOGRAFíA

1. BAYARDO,: Rubén, Bondades y riesgos del flúor. Acta Odontológica 1997 mayo-junio (18): 21-27

2. BEIGHTON D., Hayday, H,: The effects of fluoride on the Growth of Oral Streptococci, Microbios 1980
27:117-124

3. BEIGTHTON, D. Hayday, H: The Efects Of Fluoride On The Percentage Bacteria1 Composition Of

Dental Plaque, On Caries Incidence Arid On The in vitre Growth Of Streptococcuss mutans,
Actinomyces viscosus and Actinobacillus spc., J. Dent Res, 1977; 56:1185-l 191.

4. BONESVOLL, P., Lokken, P., & Rölla,G. Retention of ciorhexídine in the human oral cavity after mouth
rinses. Archives of Oral Biology 1974; 1025-I 029.209-212.

5. BOWDEN G.H.W. “Effects of fluorìde on the microbial ecology of dental plaque” Journal dental
restauration 69 (Spec Iss): 653-659, February, 1990.

6. BOWDEN, G.H.W., Effects of Fluoride on the Mícrobial Ecology of Dental Plaque Journal Dental
Restauration 69 (spewc Iss )D: 653-659, Feb. 1990

7. BOWDEN, G.H.W.; ELLWOOD, D.C.; and HAMILTON, I.R. (1979): Microbial ecology of the oral cavity.
In: Advances in Microbial Ecology, Vol. 3. , M. Alexander, Ed., New York: Plenum, pp. 135-l 77.

8. BRECX, MC. Theilade, J. Attström, R & Glantz, P.O. The effect of clorhexídine and octapinol of early
human dental plaque formation. A light and electron microscopíc study. Journal of Clinical
Peridontology (1984) 533-564

9. BRINNER W.W., R.Y. Grossman, et al.: Assesment of susceptibility of plaque bacteria of

clorhexidine after six months oral use Journal of Periodontal Research Supplement 1986: 53-59

10. BROWN, L.R., Handler S, et. al.:Effect of Sodium Fluotide Gel Use on Plaque Fluoride Retention and
Microbial Activity J. Dent Res 1983: 62: 746-751

11. COHEN, Stephen; Burns Richard Endodoncia 4* Edición Ed. Panamericana. Argentina, 1988.

12. COLIMON Martin, Kahl. , Fundamentos de Epidemiología Ediciones Dia2 Santos Colombia

13. Curso De Gerodontologia De FDI, Barcelona, España, octubre 1998.

14. DIUS, Gelbier S. Oral Health Screeníng of eldlerly people attending a community Dent. Oral
Epidemiology, 1989,17: 212-215

15. DOLAN A., Teresa Is dental education in step with current geriatric health promotion ínitiatives Journal
of Dental *Education 1992 9 (56)

1 6 . DOLLES OK, Gjermo P., Caries increment and gingival status during 2 years use of clorhexidine-and-fluoride
containing dentrifices. Stand J. Dent. Res. 1980 feb.; 88(l): 22-27

17. EGGERT FM. The pH of gingival crevices and periodontal pockets in children, teenagers and adults. Arch
Oral Biol 1991; 36(3): 233-238.

18. EKELUND R,: National Survey of oral Health care in finish municipal old peoples horno Community
Dental Oral Epidemiology 1991, 19:169-l 72

19. EKSTRAND, J: Birkhed D., et. al. Effect of Repeated Intake of a Sugar Free Fluoride containing
Chewing Gum on Acidogenicity and Microbial Composition of Dental Plaque, Stand J. Dent Res. 1985
93:309-314

- 58 -
20. FAULKES, E. Some toxicological observations in clorhexidine Journal of Periodontal Research 1973;
Supplement 1255-57.

21. FELDER R., M.Reavel, et al. , Testing toothbrushing abilíty of elderly patients. Department of
Veterans Affairs Medical Center Portland, Oregon 1994, jul.- aug 14 (4): 153-7

22. FUJIKAWA K,: pH determination in human crevicular fluids.Nippon Shishubyo Gakkai Kaishi
1989, 31 (l), 241-248

23. GEDDES, D.A.M., G. Rölla: Fluoride in Saiiva and Dental Plaque, In Fluoride Dentistry. J:
Ekstrand, 0. Fejerskov. , Eds. Copmhaaagen Muksgaard 1988 pp 60-79.

24. GEDDES, D.A.M., McNee The Effect of 0.2 per cer (9mM) NaF Rinses Daíly on Human Plaque
acidogenicity in sífu (Stephan curve) and fluotide Content, Arch Oral Bi01 1982; 27: 765-769

25. GJERMO, P: Clorhexidine in dental practice Journal of Clinical Períodontology (1974); 1143-152

26. GROSSMAN E. Reiter, G. (Et al) Six months study of the effects of a clorhexidine mouthrinse on
gingivitis. Journal of Periodontal Research, supplement 1986,: 33-43

27. HAMILTON L.R., Bowden G.H.W., 1988,Effects of Fluoride on Oral Microrganism, In: Flouride in
Dentistry, J,Ekstrand, 0 Fejerksov, y L. M. Silverstone, Eds, Copenhagen, Munksgard, pp 77-103.

28. HENRY, Robert and Ceridan Bany. , Atención dental de pacientes internados en asilos y confinados en
su hogar. , Clínicas Odontológicas de Norteamérica, 1984

29. HOAD-REDDICK. A Study to determine oral health needs of instiiutionalized elderly patients by non
dental health care workers. Community Dental Ural Epidemíology 1991 19: 233-236,

30. INEGI (Instituto Nacional De Estadística Geograffa E Informática) La tercera edad en

México XI Censo general de población y vivienda 1990. Aguascalientes, México. 1993.

31. IVÓNIE, Enrique, Selva Atilio El Laboratorio En La Cllnica 2a edición. Editotial Panamericana Buenos
Aires 1979.

32. JENKINS, Neil., Fisiolonía v Biocruímica, Ed. Limusa. Octubre 1983, México, D.F.

33. KATZ, Simón; James Mc Donald, George Stookey Odontoloaía Preventiva en Acción 3a Edición,
Editorial Médica Panamericana. México, D.F.1 983

34. KEENE. , H.J. Shklair, I.L. Effect of Multiple Dental Floss -SnF2 Treatment on Sfrepfpcoccus
mutans in interproximal Plaque, J. Dent Res1977 5621-27

35. KENNETH, Shay. Consideraciones prácticas en el cuidado de pacientes especiales. ,CIínicas

Odontológicas de Norteamérica, vol3,1994.

36. KORNMAN, S. Kenneth, Yhe role of supragingibal plaque in the prevention and Treatment of
petiodontal deseases”, Juornal of Periodontal Research Supplement 1986 5:22

37. LANG, N.P. & Brecx, M.C. Clorhexidine digluconate-an agent for chemical plaque control and
prevention of gingival inflamatíon. Journal of Periodontal Research.1986 Supplement :74-89.

38. LANG, N.P. the implications of antiseptics, antibiotics, enzymes and vaccines in piaque control.
In. Shanley, D.., ed Efficacy of Treabnent Procedures in periodontic 1980; pp 57-76. Chicago, Berlin,
Rio de Janeiro & Tokyo: Quintessencee Publishinng Co.

39. LANG, P. Niklaus and Michel C. Brecx. , Clorhexidine digluconate and agent for chemical plaque control
and prevention of gingival inflamation. Journal of Periodontal Research Supplement 1986: 74-89

- 59 -
40. LINDHE, Jan. Periodontoloala Clínica Ed. Panamericana, 1992, Buenos Aires, Argentina

41. LOE, H. & Schiöt, C.R. The effect of mouthrinses and topical application of clorhexidine on the
development of dental plaque and gingivitis. In: McHugh,W.E. ed. Dental Plaque 1970; 247-255.
Edinburgh.: E & Livingston.

42. LOESCH, W.J., Syed, S.A. et al. : (1975)Effect of Topical Acidulated Phosphate of Fluoride on
Percentage of Sfreptococcus sanguis and Streptococcus mutans in Plaque., J. Dent Res 1975 9:139-
155

43. LOESCHE WJ, Bromberg J. Xerostomi, xerogenic medications and food avoidances in selected
geriatric groups. University of Michigan School of Dentistry, J. Amerícan Geriatric Society 1995 Apr,
43(4): 401-7

44. MAC ENTEE Michael 1. (Et. Al) Opinions of Dentists on the treatment of Elderly Patients in Long Term
Care Facilities J. Public Health Dent 1992 52 (4): 239-44

45. MALSTZ M, Emilson C.G., Susceptibility of Oral Bacteria to Varios Fluoride Salts, J. Dent. Res 1987,
61: 786-790.

46. MARINO R.Oral Health of elderly: reality, myth and perspective University of Melbourne Oregon
1994,Sep, 28(3): 202-10

47. MC ENTEE M.I., (et. al.) Oral desorder and traetment implications in people over 75 years-Community
Dent. Oral Epidemiology 1989,16; 271-273,

48. MILNES et al. , The microflora associated with developing Lesions of Nursing Caries; J. Dental
Restauration 1988 67 (Spec Iss) :357, Abst No. 1955.

49. MILNES, A. R. and BOWDEN, G.H.W. (1985): The microflora associated with developing lesions of
nursing caries, Caries Res 19: 289-297.

50. MILNES, A.R. Bowden, G..H.W.,The microflora associated with developing Lesions of Nursing Caries;
J. Dental Restauration 1988 67 (spec Iss) :357, Abst No. 1955.

51. NIKLAUS P. Lang, Míchel C. Brecx. , Clorhexidine digluconate-an agent for chemical control and
prevention of gingival inflamation Journal of Periodontal Research Supplement 1986 74-89

5 2 . O”HICKEYS, Kelman; Am Zusman; Mersel A.Planning Oral Health Care for the elderly in Israel for the
years 2000 and 2025, Department of Health, Dublln Eire. Gerodontology Jul ll (1) XIV-XV, 1994

53. OPPERMAN, R.V. J.R. Johansen: The Effect of Fluoride and Non fluoride salts of Coppeeer,
Silver and In on the Acidogenicity of Dental Plaque in vivo, Stand j. Dent Res 1980, 88. 476-480

54. RITZ. H.L. (1967): Microbial populations shifts in developing human plaque, Arch Oral Bi01 12:1561-
1568.

55. ROLLA G. & Melsen B.; On the mechanis of the plaque inhibition by clorhexidine. Journal of Dental
Research. Special Issue 1975; 57-62

56. RUEDA A. (Et. Al.) Prevalencia de lesiones en mucosa oral en ancianos. Práctica Odontológica
1987,8(12): 38-47.

57. SCHAEKEN, M.J.M., M.H. De Jong. : Effect of clorhexidine Regìmens on Human Dental Plaque
Flora, J: Dent Res 1984, 18: 401-407,

58. SCHLUGER, Saul; Roy C. Page et. al. Enfermedad Periodontal. , la edición. , Ed. Continental México,
1981.

- 60 -
59. SEGRETO, VA. E.M. Collins. , A comparison of mouthrinses containing two concentratíons of
clorhexidine. Journal of Periodontal Research Supplement 1986:23-32

6 0 . SLADE G.D; Spencer AJ; Locker D Hunt RJ. (et. al) Variations in the social ímpact of Oral Conditions
among older adults in South Australia, Ontario and North Carolina. Journal of Dental Research jul. 1996
75(7): 1439-l 450.

61. SPETS-HAPPONEN S.Luoma H. Effects of a clorhexidine-Ruoride-srtonìum rinsing program on caries

gingivitis and some salivary bacteria among finish schoolchildren, .Scand. J. Dent. Res. 1991 (Apr,
99(2). 130-l 38

62. STUCK A.E. Et Al. Dental treatment needs in an elderiy population refered to geriatric hospital in
Switzerland. Community Dental Oral Epidemiology 1989; 17: 267-272.

63. TESIS (pendiente)

64. URBIC V, et al Oral Health en SFR Yugoslavia 1986 Community Dental Oral Epidemiology 1987;
16:286-288.

65. VAN HOUTE J., Jordan H.V. Association of the mìcrobial flora of dental plaque and saliva with human
root surface caries, . Oralprophylaxe 1990 Dec; 12(4): 145-153

66. VIRGILD V, (Et. Al.) Dental treatment needs in an elderly population refered to geriatric hospìtal in
Switzerlalnd. Community Dental Oral Epidemiology 1987; 15-309-313.

67. World Health Organization Oral Health Surveys 3rd. Edition Geneve 1987.

68. YOON, N.A., Ben-y, C.W: The Antimicrobial Effect of Fluorides (Acidulated Phosphate, Sodium
and Stannous) on Acthomyces viscosus, 1979, 58: 1824-l 829

69. YOST, K.G., Van Demark, P.K., Growth Inhibition pf Streptoccocus muttans And Leucomostic
mesenteriodes by Sodium Fluoride and lonic Tin, Appl Environ Miicrobiol 1978;35:920-924

-61-
 XI ANEXOS

ANEXO I

CONSENTIMIENTO INFORMADO

FECHA :

YO estoy de acuerdo en realizar dos

sesiones de enjuagues diarios, los cuales se llevarán acabo, el primero por la mañana en el

Centro de Convivencia de la Tercera Edad, y el segundo por la noche en el hogar antes de ir

a dormir.

Estoy consciente que a alguno de estos enjuagatorios puedo presentar sensibilidad y/o

pigmentaciones en la cavidad oral, las cuales serán transitorias. Esto es con el fin de

comprobar estadísticamente la eficacia de la combinación de ambos medicamentos para ,

disminuir el pH de la cavidad oral, en la cual se tomarán mediciones.

NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE:

-62-
ANEXO II

GRUPO NOMBRE EDAD Sf30

 si-
?
0
d
2 tT-s
M ó
ó
43

X
8 I J-
8

u -
s I K-
x
 ANEXO 111
Teóricamente la reaccih:

,
F@ F@
0 0 QO 0 0 OQ
R,-NH,-R,-NH2+2NaF -~IZZZ? R,-NH2-R,-NH2-R,+2RCOONa2R-C00 @
CH &¿conatcl

En donde:

RI=

R2

CH,- (CHZ), -CH, - N