Estratto da Pocket Manual Terapia 2015 - www.pocketmanualterapia.

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14. LEBBRA O MORBO DI HANSEN
Per approfondire Britton, Lancet 363, 1209;2004
Nel mondo ci sono circa 800.000 nuovi malati allanno (Britton, Lan-
cet 363, 1209; 2004), comunque in calo rispetto a qualche anno fa,
grazie a una campagna di eradicazione mondiale. In pi di 100 nazioni
la frequenza diminuita del 90% fno a < 1 caso su 100.000 (Kumar,
Current Therapy 2013). Lincubazione molto lunga 2-7 anni ma anche
30 (Kumar, Current Therapy 2013). Qualsiasi farmaco va impiegato in
associazione, la probabilit di recidiva della terapia combinata dello
0,7% per la forma multibacillare e dell1% per la forma paucibacillare
(Kumar, Current Therapy 2013).
Aspetti Clinici 59.14.1
CDC http://com4pub.com/qr/?id=374
WHO http://com4pub.com/qr/?id=375
1) Rifampicina Rifadin (vedi cap 19) alle dosi di 600 mg/die.
pi intensamente e rapidamente battericida degli altri (Joyce, Current Therapy
2004), in 2-3 settimane il paziente non pi contagioso. Somministrazioni
mensili di 600 mg a stomaco vuoto hanno la stessa effcacia di quelle giorna-
liere, minor costo e minori effetti collaterali. Interferisce con lRNA batterico,
0,6-1,2 g uccidono il 99,9% degli organismi. Per terapie croniche, dopo 6 mesi-3
anni, perde effcacia per comparsa di resistenze se in monoterapia, va quindi
impiegato esclusivamente in associazione. Per un impiego pi diffuso, il costo
un problema.
2) Dapsone cpr 100 mg (galenico).
Battericida di media forza se non associato, inibisce lenzima folato-sintetasi.
Di solito ben tollerato. Effetti collaterali: emolisi in soggetti con defcit della
glucosio-6P-deidrogenasi, agranulocitosi e dermatite esfoliativa (rare), rash
cutanei, neuropatie periferiche, epatite, psicosi, febbre, cefalea, astenia e per
alte dosi metaemoglobinemia, sulfoemoglobinemia e sindrome da Dapsone
che simile alla mononucleosi (Joyce, Current Therapy 2004). Potenzia la
tossicit di Zidovudina e Pirimetamina. Si possono creare resistenze al farma-
co, nel 10-30% dei casi, specie se vengono impiegati bassi dosaggi o irregolari
somministrazioni. La frequenza delle resistenze viene ridotta dallassociazione
con Rifampicina.
3) Clofazimina Lampren cps 100 mg (non in commercio in Italia). Impiegabile
nei casi resistenti (malattia progressiva in 6 mesi nonostante la terapia). Effetti
collaterali: nausea, aritmie, pigmentazione cutanea dopo 4-8 sett di terapia
(scompare dopo 6-12 mesi dalla sospensione) e depositi del farmaco nelle
pareti intestinali (per dosaggi di 100 mg/die) che possono comprometterne la
motilit, effetti anticolinergici con secchezza della cute e delle mucose (Joyce,
Current Therapy 2004). In caso di pigmentazione cutanea pu essere sostituito
con Minociclina 100 mg/die o Ofoxacina 400 mg/die. molto pi costoso del
Dapsone.
Battericida debole se non associato (Joyce, Current Therapy 2004). Leffcacia
paragonabile a quella del Dapsone, non sono stati ancora descritti germi resi-
stenti. Pu essere impiegato anche in gravidanza. dotato di attivit antinfam-
matoria utile nelle reazioni da lebbra.
Da usare in associazione, per il problema delle resistenze.
Dosaggio per terapia cronica: 50 mg/die + 300 mg/mese o 100 mg 3 volte/sett
come antimicrobico e 300 mg/die come antinfammatorio nelleritema nodoso.
4) Farmaci alternativi
Altri farmaci battericidi: Claritromicina (500 mg/die uccide in 28 gg il 99%
dei bacilli), Minociclina (100 mg/die) che ha uguale effcacia, Ofoxacina (vedi
cap 19 par 13) alle dosi di 200 mg/12h per 3 settimane uccide il 99,9% dei
microrganismi e la Sparfoxacina analoga alla precedente ma forse anche pi
effcace. Dato il costo sono di seconda scelta in caso di allergia al Dapsone o
intolleranza alla Clofazimina (Britton, Lancet 363, 1209;2004) (Talhari, Current
Therapy 2005).
Protocollo terapeutico
(Kumar, Current Therapy 2013)
Forme semplici (paucibacillari): < 5 lesioni cutanee o un solo tronco nervoso,
Dapsone 100 mg/die + Rifampicina 600 mg/mese per 6-12 mesi, seguiti da Dapsone
per 3 anni. Leffcacia del 99% (Kumar, Current Therapy 2013). Bambini tra 10-
14 aa Dapsone 50mg/die + Rifampicina 450mg/mese, dosaggi ridotti sotto i 10 aa.
Forme pi gravi (multibacillari): > 5 lesioni o > un tronco nervoso o, se ci sono
le strutture, con test cutaneo positivo, Dapsone 100 mg/die + Rifampicina 600
mg/mese + Clofazimina 50 mg/die + 300 mg/mese per 1 o forse 2 anni (Kumar,
Current Therapy 2013). Bambini tra 10-14 aa Dapsone 50 mg/die + Rifampicina
450 mg/mese + Clofazimina 50 mg/die + 150 mg/mese, dosaggi ridotti sotto i
10 aa (Kumar, Current Therapy 2013).
Nelle forme tubercoloidi la terapia va continuata per 3 anni dopo che la malattia
inattiva, nelle forme lepromatose (le uniche contagiose) andr continuato per
tutta la vita con il solo Dapsone.
Dopo il trattamento occorre un controllo per le forme paucibacillari ogni 6 mesi
per 2 anni e quindi ogni anno per 3 anni, per le multibacillari ogni 2 mesi per 2
anni e poi ogni anno per 8 anni.
Dopo 23 settimane di terapia il paziente non pi contagioso. Effcacia >
99% dei casi (Kumar, Current Therapy 2013). Nei casi resistenti al Dapsone
si impiega lassociazione Rifampicina-Clofazimina. Nei bambini si impiega la
stessa terapia con tutti e tre i farmaci alle dosi di 1 mg/Kg/die (Joyce, Current
Therapy 2004).
In caso di gravidanza o allattamento la terapia sicura con tutti e tre i farmaci
e va continuata perch si hanno spesso delle esacerbazioni.
In caso di lesione singola si potr impiegare lassociazione in singola dose
di Rifampicina (600 mg) + Ofoxacina (400 mg) + Minociclina (100 mg) con
effcacia nel 99% dei casi ma sconsigliata nei bambini (Kumar, Current The-
rapy 2013). In caso di concomitante tubercolosi vanno trattate le 2 patologie
contemporaneamente (Kumar, Current Therapy 2013). In caso di HIV positivo
la terapia la stessa (Kumar, Current Therapy 2013).
Trattamento delle reazioni
(Talhari, Current Therapy 2005)
Prima, durante o dopo il trattamento il 30-50% dei pazienti presenta delle rea-
zioni di ipersensibilit immunologica che pu essere:
cellulo-mediata con sviluppo di neuriti con paralisi e deformit, trattabile
con cortisonici per 2-6 mesi o in alternativa con Ciclosporina e immunosop-
pressori associati ad analgesici e Clofazimina per un anno (Joyce, Current
Therapy 2004). La Talidomide non effcace (Chambers, Current Med. Diag.
Treat. 2005).
da complessi antigene-anticorpo con sviluppo di eritema nodoso leproso
spesso associato a iridociclite.
LEritema nodoso viene trattato con Clofazimina 300 mg/die o con Talido-
mide Thalidomide che un antinfammatorio, immunomodulante, inibitore
della sintesi del fattore di necrosi tessutale e dellangiogenesi. Dosaggio 100
mg/8h per 2-3 gg seguiti da 100 mg/die alla sera per 1-4 mesi (Kumar, Current
Therapy 2013). Effetti collaterali: neuropatie periferiche. Come seconda scelta
impiegabili i cortisonici. Promettenti la Pentoxifllina sola o in associazione o gli
analoghi della Talidomide come la Lenalidomide (Pai, Current Therapy 2006).
LIridociclite la causa pi frequente di cecit e va prontamente trattata con
midriatici e cortisonici.
Fenomeno di Lucio avviene per la forma di Lucio, causata da una vasculite
cutanea profonda che pu sfociare in ampie bolle e ulcere necrotiche a volte
fatali. Terapia: 30-40 mg/12h Prednisone + 200-300 mg di Clofazimina (Kumar,
Current Therapy 2013).
Proflassi
Viene trasmessa da contatto prolungato uomo-uomo con malati multi-bacillari
(Pai, Current Therapy 2006).
Veniva impiegato il Dapsone, ma non si dimostrato effcace e molti Autori lo
sconsigliano (Joyce, Current Therapy 2004).
Promettente lOfoxacina 400 mg e la Rifampicina 600 mg (15 mg/Kg) una
volta/mese per 6 dosi (vedi cap 19) (Britton, Lancet 363, 1209; 2004) o in dose
una tantum (Cairns, BMJ 336, 730; 2008). La Vaccinazione antitubercolare
(con vaccino BCG attenuato) sembra utile nel 30-80% dei casi, ma con risultati
contrastanti, positivi in Uganda deludenti in Birmania. Utile per la reattivit
crociata. Sotto studio un vaccino.