HISTORIA CLNICA

Motivo de consulta: Dolor epigstrico.

Antecedentes personales:

Ciruga por ulcus duodenal a los 25 aos.
Pancreatitis aguda alcohlica 2004.
Ciruga de plipos de cuerda vocales.

Enfermedad actual:

Paciente varn de 53 aos, quien inicia enfermedad actual hace 24 horas con dolor
abdominal en epigastrio de forma continua, de moderada intensidad, irradiado hacia la
espalda, de tipo punzante con nuseas y sin vmitos. Acude al centro de salud, donde
indican tratamiento con omeprazol y nolotil, persistiendo los sntomas, por lo que
consulta a la urgencia. Niega fiebre y refiere que el dolor se asemeja a la pancreatitis
que tuvo hace 7 aos aproximadamente.

Examen Clnico:

Tensin arterial: 135/76 mmHg. Frecuencia cardiaca (FC): 74 latidos por minuto (lpm).
Temperatura: 37C, Paciente consciente, afebril al tacto, mucosa oral seca, leve tinte
ictrico en escleras.
Ruidos cardiacos sin soplos.
Abdomen globoso, cicatriz quirrgica medio umbilical por ciruga de ulcus duodenal,
Dolor a la palpacin en epigastrio y en hipocondrio derecho, Murphy dudoso. Ruidos
hidroareos (RHA) positivos. Puopercusin renal (PPR) negativa.
Extremidades sin edemas.
Mc Burney negativo, Blumberg negativo.
Auscultacin respiratoria: murmullo vesicular disminuido en bases de auscultacin
cardiopulmonar, roncus aislados.
Auscultacin cardiaca (ACV): ruidos cardiacos rtmicos; no se auscultan soplos; no
ingurgitacin yugular (IY).
Miembros inferiores (MMII): no edemas de miembros inferiores, signos de Hoffman
negativo.
Neurolgico: conservado.
Criterios de Ransom al ingreso: 15%.

Analtica:

Hemates: 5,19 x10e6/7L (4,20 - 5,40)
Hemoglobina: 18,10 g/dL (12,50 - 16,50)
Hematocrito: 50,60% (37,00 - 47,00)
Volumen corpuscular medio: 97,50 fL (80,00 - 99,00)
Hemoglobina corpuscular medio: 34,90 pg (27,00 - 32,00)
Concentracin de hemoglobina corpuscular media: 35,80 g/dL (33,00 - 36,00)
Coeficiente de anisocitosis: 12,90% (11,50 - 14,50)

Serie blanca

Leucocitos: 9,60 x10e3/7L (4,00 - 10,80)
Neutrfilos: 86,80% (40,00 - 75,00) 8,33 x10e3/7L (1,50 - 7,50)
Linfocitos: 7,20% (20,00 - 50,00) 0,69 x10e3/7L (1,20 - 3,40)
Monocitos: 5,70% (1,00 - 10,00) 0,55 x10e3/7L (0,10 - 0,80)
Eosinfilos: 0,20% (1,00 - 7,00) 0,02 x10e3/7L (0,10 - 0,60)
Basfilos: 0,10% (0,00 - 3,00) 0,01 x10e3/7L (0,00 - 0,30)

Serie plaquetar

Plaquetas recuento: 140 x10e3/7L (150 - 450)
Volumen plaquetar medio: 8,70 fL (7,40 - 10,40)

Coagulacin bsica

Actividad de protrombina: 100,47% (70,00 - 120,00)
Tiempo de protrombina: 10,96 s (9,90 - 14,20)
INR 1,00 Normal: <1.3
Anticoagulados: 2-3.5
Tiempo de cefalina (APTT): 26,42 s (23,00 - 38,00)

Bioqumica:

Glucosa: 182 mg/dL (70 - 105)
Creatinina: 0,89 mg/dL (0, 5 0 - 1, 2 0)
Urea: 20 mg/dL (5 - 50)
Sodio: 136 mmol/L (135 - 145)
Potasio: 4,13 mmol/L (3,50 - 5,10)
Bilirrubina total: 1,70 mg/dL (0,20 - 1,20)
GOT (AST): 42 U/L (2 - 38)
GPT (ALT): 39 U/L (2 - 41)
Amilasa: 396,3 U/L (28,0 - 100,0)
Protena C reactiva: 41,19 mg/L (0,00 - 5,00)

TAC abdominal con contraste intravenoso.

Se realiza un TAC abdominoplvico tras la inyeccin de contraste intravenoso.

Se observa la existencia de un derrame pleural bilateral en escasa cuanta.

Llama la atencin que existen hallazgos compatibles con una pancreatitis aguda
necrohemorrgica. Se aprecia el pncreas disminuido de tamao significativamente, y
con alteracin de sus caractersticas normales, debido a la presencia de necrosis. Se
asocia a una coleccin peripancretica que engloba a la totalidad de la glndula, y
afectacin de toda la grasa adyacente, criterios de Baltazar E.

Se observa tambin la existencia de lquido en el espacio pararrenal anterior izquierdo,
periheptico, perirrenal derecho e intraplvico.

El conductor pancretico es visible. Se observan algunas pequeas calcificaciones en
el parnquima pancretico probablemente en relacin con cambios tambin de
pancreatitis crnica.

El hgado es homogneo sin lesiones focales excepto algn pequeo quiste simple
milimtrico. Vescula con paredes finas, con tamao normal y sin imgenes de
clculos en su interior. Va biliar intra y extraheptica no dilatada.

Glndulas suprarrenales de caractersticas normales.
Riones con funcionamiento bueno y simtrico con algn pequeo quiste simple sin
significado patolgico.
No hay adenopatas intraabdominales.
No hay afectacin del tubo digestivo ni masas plvicas.

Conclusin: hallazgos compatibles con pancreatitis necrtica complicada con necrosis
de parte del tejido pancretico. Colecciones peripancreticas. Lquido libre intra-
abdominal. Calcificaciones pancreticas de pancreatitis crnica.
Derrame pleural bilateral.

Juicio clnico:

Dolor abdominal: Pancreatitis aguda necrohemorrgica.
Derrame pleural bilateral.

Tratamiento planta:

Omeprazol 40 mg c/24 iv, Nolotil 1 ampolla cada 8 horas, Adolonta 1 ampolla cada 12
horas, Distraneurine 1 comprimido cada 8 horas va oral, Imipenem 500 cada 6 horas,
suero glucosalino 3000cc cada 24 horas va intravenosa (iv), Hibor 3500UI.


Comentario:

Se denomina genricamente "pancreatitis necrohemorrgica" o "necrotizante" a toda
pancreatitis aguda asociada con lesiones necrticas o hemorrgicas retroperitoneales.
En sentido estricto el trmino se reserva para los ataques que cursan con disfunciones
o fallas orgnicas tempranas y que durante su evolucin casi invariablemente
desarrollan complicaciones locales.

Se debe sospechar una pancreatitis necrotizante en todo ataque que desarrolle
tempranamente una respuesta inflamatoria exagerada. sta puede ser evaluada
mediante el APACHE II (ms de 8 puntos en las primeras 24 horas) y los signos de
Ranson (ms de 3 en las primeras 48 horas).