Manual de Terapeutica de Medicina Interna

MANUAL DE TERAPUTICA
DE MEDICINA INTERNA
MANUAL DE TERAPUTICA
DE MEDICINA INTERNA
Dr. Nelson Aguilar Pacn
Especialista de II Grado en Medicina Interna
Profesor Titular y Consultante de Medicina Interna
d
La Habana, 2007
Edicin: Ing. Virgilia Salcines Batista
Lic. Mara Elena Espinosa Prez
Diseo y emplane: D.I. Irn Tamayo Salcines
Con colaboracin del ISDi
Composicin: Ing. Virgilia Salcines Batista
Nelson Aguilar Pacn, 2006.
Sobre la presente edicin:
Editorial Ciencias Mdicas, 2007.
Editorial Ciencias Mdicas
Centro Nacional de Ciencias Mdicas
Calle I No. 202, esquina a Lnea, piso 11
El Vedado, Ciudad de La Habana, 10400, Cuba.
Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cu
Telfono: 832 5338 y 838 3375
Datos CIP- Editorial Ciencias Mdicas
Aguilar Pacn, Nelson
Manual de Teraputica de Medicina Interna/Nelson
Aguilar Pacn. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas;
2007.
XV.471p. Figs.Tablas
Incluye ndice general. Incluye 12 captulos. Incluye bibliografa
al final de cada captulo.
ISBN 978-959-212-222-2
1.MEDICINA INTERNA/mtodos 2.SISTEMA
CARDIOVASCULAR/lesiones 3.ISQUEMIA MIOCARDICA
4.ENFERMEDADES BRONQUIALES 5.TUBERCULOSIS
PULMONAR 6.SISTEMA DIGESTIVO 7.CIRROSIS HEPATICA
8.INFECCIONES URINARIAS 9.DIABETES MELLITUS
10.AGENTES ANTIBACTERIANOS
WN450
Dr. C.M. Vctor Romero Sora
Profesor Titular y Consultante.
Especialista de II Grado en Neumologa.
Dr. Jorge Serrano Jerz
Profesor Instructor.
Especialista de I Grado en Medicina Interna.
Dr. Aquiles Rodrguez Lpez
Profesor Auxiliar.
Especialista de II Grado en Medicina Interna.
Dr. Manuel Agero Rodrguez
Especialista de II Grado en Cuidados Intensivos.
Dr. Eddy Garca Velzquez
Profesor Auxiliar.
Dra. Ofelia Mayo Garca
Profesora Asistente.
Dr. Luis Quintana Lpez
Profesor Auxiliar.
Dr. Carlos Conde Forcada
Verticalizado en Cuidados Intensivos.
Dr. ngel Rivero Robles
Dr. Toms Fontirroche Escobar
Dr. Alfredo Arredondo Bruce
Profesor Auxiliar.
Dra. Magda Cortina Licea
Dra. Mayra Morales del Rey
Profesora Instructora.
Dr. Teodoro Rodrguez Rodrguez
Profesor Asistente.
Dr. Juan C. Gonzlez Rodrguez
Dra. Yamilet Santos Herrera
Especialista de I Grado en Neumologa.
Dr. Roberto Reyes Oliva
Dr. Nelson Aguilar Pacn
Profesor Titular y Consultante en Medicina Interna del
Instituto Superior de Ciencias Mdicas de Camagey.
Autor principal
Autores
Dr. Ral Cruz Rodrguez
Especialista de I Grado en Medicina Interna
Dra. Maritza Martnez Domnguez
Dr. Jos Villoria Betancourt
Verticalizado en Cuidados Intensivos.
Dr. Gustavo Guerrero Jimnez
Profesor Instructor
Dra. Sirelia Toms Ferrn
Dr. Nelson Aguilar Rodrguez
Especialista de I Grado en Cardiologa.
Dr. Samuel Cana Oliva
Dr. Aldo Trinquete Toledo
Dr. Jos Hernndez Npoles
Profesor Asistente.
Dr. Jorge Sugraes Cacho
Especialista de I Grado en Administracin de Salud.
Dr. Alvio Pacheco Mejas
Profesor Asistente.
Dr. Jorge Silvestre Duquesne
Especialista de I Grado en Cardiologa.
Lic. Juan C. Armengol Manso
Especialista en Farmacia Hospitalaria.
Dra. Mabel Agramonte Cuan
Dra. Surama Martnez Chvez
Dr. Jorge Betancourt Arniella.
Profesor Auxiliar.
Dra. Maite Aguilar Rodrguez
Especialista de I Grado en Medicina General
Integral.
Dr. Godofredo Maurenza Gonzlez
Profesor Auxiliar.
Profesor Principal de Medicina General Integral.
Dr. Pedro Alfonso Aguilar
Profesor Asistente.
Especialista de II Grado en Administracin de
Salud.
Dr. Manuel Oliva Palomino
Profesor Titular y Consultante.
Especialista de II Grado en Pediatra.
Dr. Orestes Herrera Lorenzo
Profesor Asistente.
Especialista de I Grado en Neurologa.
Colaboradores

Es un hecho relevante para el Instituto Superior de Ciencias Mdi-
cas "Carlos J . Finlay" de Camagey, que el Dr. Nelson Aguilar
Pacn, destacado profesor en el rea de la Propedutica Clnica
y la Medicina Interna y un grupo de profesores hayan llevado a
feliz trmino el Manual de teraputica de medicina interna, que
contribuye de una forma sistematizada y coherente a ofrecer una
informacin actualizada de un tema tan importante y necesario en
la formacin de los profesionales.
Para los estudiantes, residentes y especialistas, es un libro muy
orientador por su enfoque integrador entre la Atencin Primaria y
la Atencin Secundaria; a su vez se valora el enfoque teraputico
de la medicina natural y tradicional, lo que permite que el mdico
vaya del remedio ms sencillo al ms complejo.
Sabemos del empeo, las horas dedicadas por el autor principal y
sus colaboradores, pero cuando se trabaja con amor para la for-
macin de las nuevas generaciones, es un loable objetivo que
logra la actualizacin cientfica de un tema tan importante para la
medicina como es la teraputica.
Felicitamos al autor principal y sus colaboradores por este enco-
miable esfuerzo y los exhortamos a seguir esta hermosa obra que
es formar profesionales de la salud, con profundos conocimien-
tos cientficos, con elevada tica y con humanismo e incondicio-
nalidad a las tareas de lograr la salud de nuestro pueblo y de
otros pueblos hermanos que lo necesitan.
Prlogo
Dr. Rmulo Rodrguez Ramos.
Rector del Instituto Superior de Ciencias Mdicas
"Carlos J. Finlay", Camagey
El Manual de teraputica en medicina interna est dedicado a proporcionar a los estudiantes
de Medicina, Licenciatura en Enfermera, residentes de Medicina Interna y de Medicina Ge-
neral Integral, la informacin concisa y actualizada para el estudio y aprendizaje del tratamien-
to de las principales enfermedades de nuestro medio, y a utilizar la farmacopea convencional
universal, as como la medicina tradicional y la medicina natural. Est escrito de forma prc-
tica, con el propsito de favorecer la integracin entre la atencin primaria y secundaria,
objetivo fundamental de la asistencia y la docencia.
Con la experiencia y el inters de un grupo de profesores y especialistas de la Ctedra de
Medicina Interna del Hospital "Amalia Simoni" y la colaboracin de profesores de la atencin
primaria y de otras unidades asistenciales de la provincia, se decidi realizar este manual de
teraputica; para ello, se tuvo en cuenta el mtodo de impartir docencia de la Escuela Cubana
de Medicina, y no los mtodos utilizados por la pedagoga mdica fornea.
El desarrollo de cada tema tiene una estructura similar; comienza con la definicin ampliada de
las enfermedades que se han de tratar y la clasificacin causal que permite utilizar correcta-
mente la teraputica, en la que se ha tenido en cuenta los tratamientos: preventivo, sintomtico
y curativo; las dosis, la forma de administracin de los medicamentos y su mecanismo de
accin, estn utilizados de acuerdo con la informacin de la farmacopea nacional e interna-
cional.
Es necesario advertir que los frmacos surgen a diario como fuente inagotable, y cada nuevo
medicamento con una accin farmacolgica ms eficiente que el anterior, pero se hace hincapi
en informar o recordar que no siempre el ltimo medicamento que aparece en el mercado es
mejor que el anterior. En ocasiones los medicamentos utilizados, no hacen el efecto benfico que
se busca, por el mal uso de estos, o de sus dosis y se provoca en el enfermo efectos colaterales
negativos; por lo tanto, se recomienda consultar la literatura al respecto.
Al texto se le aadi un captulo relacionado con el estudio de los antibiticos-antimicrobianos que
facilita el conocimiento de este grupo de frmacos.
Sera interminable la relacin de los profesores que con sus enseanzas, de una forma u otra, han
ayudado a este colectivo a adquirir la formacin integral necesaria que da la posibilidad de
pensar y llevar a cabo este trabajo; an as, se quiere dejar plasmado el agradecimiento a los
profesores Reinaldo Roca Goderich, Raimundo Llanio Navarro, Jorge Dieppa Recio, Ha-
tuey lvarez Guilin, Felipe Paisn Adn, Hugo Pedroso Rodrguez y Rafael Len Daz,
a ellos y a los dems profesores y colaboradores annimos, muchas gracias.
Dr. Nelson Aguilar Pacn.
Prefacio
A mi padre por haber confiado siempre en m.
A Gladys, mi esposa, por todos sus valores.
A mis nietas Claudia, Mnica y Melissa, y a mi nieto Kevin,
por mantener vivas mis esperanzas de vivir un mundo mejor.
Al fundador y a mis profesores de las Escuelas Pas,
que me ensearon el camino de Piedad y Letras.
Instruir puede cualquiera, educar slo quien sea un evangelio vivo.
Jos de la Luz y Caballero.
Taquicardias recprocas por vas accesorias 62
Extrasstoles ventriculares 62
Taquicardia con QRS ancho 63
Taquicardia ventricular 64
Flutter o aleteo ventricular 64
Fibrilacin ventricular 65
Bloqueos auriculoventriculares 65
Hipertensin arterial 67
Crisis hipertensiva 75
Hipertensin arterial refractaria o resistente
al tratamiento 77
Sndrome de rebote 78
Tensin arterial muy elevada 79
Valvulopatas 85
Estenosis mitral 85
Insuficiencia mitral 87
Estenosis artica 89
Insuficiencia artica 90
Fiebre reumtica 92
Tromboembolismo pulmonar 94
Endocarditis infecciosa 99
Colapso circulatorio agudo (shock) 104
Colapso circulatorio agudo cardiognico 107
Bibliografa 111
Asma bronquial 117
Neoplasia de pulmn 124
Neumopatas inflamatorias no tuberculosas 126
Neumonas virales 129
Tuberculosis pulmonar 130
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica 132
Bronquitis crnica 133
Enfisema 133
Enfermedad de las pequeas vas areas 133
Bibliografa 136
ndice
Insuficiencia cardiaca 1
Insuficiencia ventricular izquierda aguda 14
Insuficiencia cardiaca diastlica 16
Insuficiencia cardiaca resistente al tratamiento 17
Cardiopata isqumica 18
Paro cardiaco 18
Infarto del miocardio 19
Angina de pecho 19
Cardiopata isqumica sin dolor anginoso 19
Infarto agudo del miocardio no complicado 20
Anginas 35
Angina de pecho 35
Angina estable crnica 37
Angina inestable 44
Angina variante o sndrome de Prinzmetal 51
Isquemia asintomtica 51
Arritmias cardiacas 52
Taquicardia sinusal 57
Bradicardia sinusal 58
Extrasstoles auriculares 58
Fibrilacin auricular 58
Aleteo (flutter) auricular tpico comn 60
Taquicardia por reentrada intranodal 61
Captulo I
Enfermedades del sistema cardiovascular
Captulo II
Enfermedades del sistema respiratorio
Hipertensin endocraneana 157
Hipertensin endocraneana benigna
o seudotumor cerebral 158
Polineuropatas 160
Polineuropata diabtica 160
Polineuropata alcohlica 162
Neuropata nutricional 163
Sndrome de Guillain-Barr 164
Enfermedad de Parkinson 166
Miastenia gravis 168
Crisis miastnica 171
Crisis colinrgicas 171
Bibliografa 172
Captulo III
Enfermedades del sistema nervioso
Cirrosis heptica 188
Encefalopata portosistmica 191
Sndrome hepatorrenal 192
Pancreatitis crnica 193
Exacerbacin aguda de la pancreatitis crnica 194
Bibliografa 196
Riones 199
Glomerulonefritis difusa aguda
posestreptoccica 200
Sndrome nefrtico 201
Insuficiencia renal crnica 204
Insuficiencia renal aguda 207
Infecciones urinarias 209
Bibliografa 211
Captulo IV
Enfermedades del sistema digestivo
Enfermedades cerebrovasculares 139
Ataque transitorio de isquemia cerebral 140
Infarto cerebral en progresin o en evolucin 141
Infarto cerebral establecido 145
Hemorragia intracraneal no traumtica 146
Hemorragia subaracnoidea 146
Cefalea 147
Cefalea por contraccin muscular
o tensional 148
Migraa 149
Coma 153
Epilepsia 154
Estado de mal epilptico 157
Diarrea 175
Diarrea por Rotavirus 177
Diarrea por Shigella 177
Constipacin o estreimiento 180
Enfermedad ulceropptica 182
Hepatitis viral 187
Captulo V
Enfermedades del sistema urinario
Obesidad exgena 213
Diabetes mellitus 216
Diabetes mellitus tipo 1 217
Diabetes mellitus tipo 2 220
Cetoacidosis diabtica 226
Hipoglucemia 228
Hiperlipoproteinemia 229
Hipercolesterolemia primaria 229
Hipotiroidismo 234
Hipotiroidismo primario 234
Hipotiroidismo secundario 234
Hipotiroidismo terciario 235
Hipotiroidismo perifrico 235
Coma mixedematoso 236
Hipertiroidismo 236
Tormenta tiroidea 239
Sndrome de Cushing 240
Hipofuncin suprarrenal 241
Bibliografa 242
Anemia ferropnica 245
Anemias megaloblsticas 249
Anemia por dficit de vitamina B
12
(anemia perniciosa) 251
Anemia por dficit de cido flico 252
Anemia drepanoctica (sicklemia) 253
Anemia aplstica 256
Linfomas 258
Linfoma no Hodgkin 258
Enfermedad de Hodgkin 260
Leucemias agudas 263
Leucemia linfoblstica aguda 265
Leucemia mieloblstica aguda 267
Leucemia promieloctica 268
Enfermedades mieloproliferativas crnicas 269
Leucemia mieloide crnica 269
Leucemia linfoide crnica 272
Prpura anafilactoide 275
Prpura trombocitopnica inmunolgica 276
Hemofilia A 277
Mieloma mltiple 279
Bibliografa 281
Tejido conectivo y articulaciones 283
Lupus eritematoso sistmico 285
Esclerosis sistmica progresiva (esclerodermia) 289
Artritis degenerativa 292
Artritis gotosa 298
Artritis gotosa aguda 299
Gota en fase de intervalo 300
Artritis gotosa crnica 301
Seudogota 302
Hiperuricemia asintomtica 302
Artritis reumatoidea 303
Bibliografa 313
Captulo VI
Enfermedades del sistema endocrinometablico
Captulo VII
Enfermedades hematolgicas y hematopoyticas
Captulo VIII
Enfermedades del tejido conectivo y las articulaciones
Desequilibrio hidromineral 315
Contraccin hipertnica 316
Contraccin hipotnica 319
Contraccin isotnica 321
Intoxicacin aguda de agua 322
Sndrome de secrecin inadecuada
de hormona antidiurtica 323
Hiponatremia dilucional 324
Hipopotasemia 325
Hiperpotasemia 327
Desequilibrio cido-base 330
Acidosis respiratoria 330
Acidosis metablica 332
Alcalosis respiratoria 334
Alcalosis metablica 336
Bibliografa 337
Intoxicacin exgena aguda 339
Intoxicaciones por ingestin 340
Intoxicacin por contacto de piel y mucosas 342
Intoxicacin por inhalacin de gases txicos
o sustancias txicas voltiles 342
Intoxicacin por psicofrmacos 351
Intoxicacin por barbitricos 353
Intoxicacin por fenotiazinas 353
Intoxicacin por antidepresivos tricclicos 354
Intoxicacin por insecticidas 355
Intoxicacin por organofosforados
y carbamatos 356
Intoxicacin por organoclorados 358
Intoxicacin por herbicidas 358
Intoxicacin por paraquat 359
Intoxicacin por anilinas 359
Intoxicacin por alcoholes 360
Intoxicacin por alcohol etlico 361
Intoxicacin por alcohol metlico 362
Intoxicacin por keroseno y derivados
del petrleo 364
Intoxicacin alimentaria 365
Intoxicacin alimentaria por estafilococos 365
Intoxicacin por alimentos del mar: ciguatera 366
Bibliografa 367
Captulo IX
Enfermedades de los desequilibrios hidromineral y cido-base
Captulo X
Intoxicaciones
Captulo XI
Enfermedades infecciosas
Virus 369
Enfermedades virales 370
Influenza 372
Meningoencefalitis virales 373
Dengue hemorrgico 375
Sndrome de inmunodeficiencia adquirida 376
Mononucleosis infecciosa 388
Enfermedades bacterianas 390
Meningoencefalitis bacterianas 391
Enfermedad meningoccica 395
Fiebre tifoidea 399
Leptospirosis 401
Clera 402
Ttanos 404
Brucelosis 407
Enfermedades producidas por hongos 408
Histoplasmosis 409
Coccidioidomicosis 410
Criptococosis 411
Candidiasis 411
Enfermedades causadas por protozoos 412
Paludismo 413
Toxoplasmosis 415
Amebiasis 415
Giardiasis 417
Enfermedades causadas por nematodos
(helmintos) 418
Ascaridiasis 419
Tricocefaliasis o trichuriasis 420
Necatoriasis y anquilostomiasis 420
Enterobiasis (oxiuriasis) 421
Estrongiloidiasis 422
Enfermedades causadas por cestodos
(helmintos) 422
Taeniasis 423
Enfermedades causadas por trematodos 423
Fascioliasis 423
Bibliografa 424
Clasificacin 427
Clasificacin segn el tipo de accin sobre
las bacterias 428
Clasificacin segn el mecanismo de accin
sobre la estructura bacteriana 428
Clasificacin segn la tincin de Gram
de las bacterias 431
Clasificacin segn el tipo de respiracin
de las bacterias 432
Clasificacin segn la composicin qumica 433
Antibacterianos 434
Penicilinas 434
Cefalosporinas 438
Aminoglucsidos 440
Quinolonas 442
Fluorquinolonas 443
Glicopptidos 444
Rifamicinas 444
Monobactmicos 445
Carbapnicos 446
Epxidos fosforados 447
Tetraciclinas 447
Macrlidos 448
Estreptograminas 450
Lincosamidas 450
Aminociclitoles 451
Anfenicoles 451
Nitrofuranos 452
Diaminopiridinas 453
Sulfamidados 454
Nitroimidazoles 455
Oxazolidinonas 456
Antituberculosis 456
Antimicticos 456
Antivirales 461
Antiherpticos 461
AntiCitomegalovirus 463
Antivirus influenza 463
Antirretrovirales 464
Interferones 465
Recomendaciones para el uso de los antivirales 467
Interaccin de los antibiticos 467
Combinaciones de antibiticos 468
Recomendaciones para el uso de los antibiticos 470
Bibliografa 470
Captulo XII
Antibiticos-antimicrobianos
Insuficiencia cardiaca
Es un sndrome dado por el conjunto de sntomas y signos, que obedece a la
incapacidad del corazn como bomba para satisfacer las necesidades de oxgeno
de los tejidos. En ocasiones el miocardio es capaz de realizar esa funcin, pero a
expensas de presiones de llenado ventricular muy elevadas.
Comnmente la insuficiencia cardiaca se puede clasificar como sistlica o diast-
lica (lo que sin duda tiene implicaciones teraputicas), con gasto cardiaco elevado o
bajo, aguda o crnica, derecha o izquierda, antergrada o retrgrada; es destaca-
ble que el tratamiento en estos grupos de pacientes est encaminado a eliminar la
causa o factor fisiopatolgico, mejorar el gasto cardiaco y corregir la incapacidad
del ventrculo izquierdo para contraerse normalmente (insuficiencia cardiaca sistli-
ca), as como el restablecimiento del llene ventricular adecuado (insuficiencia car-
diaca diastlica), Se seala que la mayora de los enfermos tienen hipertrofia y
dilatacin, coexistiendo las alteraciones de la contraccin y la relajacin; por tanto,
se hace necesario el empleo de varios medicamentos para corregir individualmente
las causas o factores fisiopatolgicos predominantes de la insuficiencia cardiaca en
los pacientes (Fig. 1.1).
CAPTULO I
ENFERMEDADES DEL SISTEMA
CARDIOVASCULAR
2 /
CAPTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
Fig. 1.1. Aspectos esenciales de la fisiopatologa.
Donde:
Precarga: Se refiere al grado de estiramiento de las fibras cardiacas inmediata-
mente antes de la contraccin. Es anloga al retorno venoso.
Al disminuir la precarga mejoran los sntomas de congestin, tanto pulmonar
como sistmica, pero si disminuye en exceso, afecta al gasto cardiaco debido a la
reduccin de la oferta sangunea al corazn.
Poscarga: Es la fuerza que deben vencer los ventrculos para llevar a cabo su
vaciamiento; dicho de otro modo, la poscarga es la fuerza que se opone a la con-
traccin ventricular. Es anloga a la impedancia artica y a la resistencia vascular
sistmica.
Al disminuir la poscarga aumenta el gasto cardiaco y viceversa.
Nunca se debe efectuar reducciones excesivas y bruscas de la poscarga, ya que
puede disminuir la presin arterial hasta el punto de comprometer la irrigacin cere-
bral y coronaria.
Contractilidad: Se refiere a la fuerza que ejerce el corazn para expeler la san-
gre contenida en sus cavidades ventriculares hacia la circulacin sistmica y pulmo-
nar. Al aumentar la contractilidad aumenta el gasto cardiaco y viceversa.
Volumen sistlico: Es el volumen de sangre que expulsa el corazn en cada
sstole.
Frecuencia cardiaca: Es el nmero de ciclos cardiacos (latidos) por minuto.
Como el gasto cardiaco es igual al volumen sistlico por la frecuencia cardiaca, al
aumentar esta ltima, aumenta el gasto cardiaco, pero hasta un lmite, porque si lo
hace en exceso, el corazn no tiene tiempo para llenarse y en consecuencia dismi-
nuye el volumen sistlico, disminuyendo, por tanto, el gasto cardiaco.
Se quiere transmitir la idea de que el gasto cardiaco es una resultante que depen-
de del equilibrio entre precarga, poscarga y contractilidad, afectado, adems, por
la frecuencia cardiaca, o sea, en presencia de insuficiencia cardiaca (disminucin
del gasto cardiaco y/o congestin venosa) no se debe inferir siempre que existe
disminucin de la contractilidad miocrdica, ya que la afectacin fundamental pue-
de estar centrada en algunos de los otros factores explicados, y hacia all se debe
dirigir los mayores esfuerzos teraputicos.
En la tabla 1.1, se describen los distintos grados por los que se puede clasificar la
funcin cardiaca.
Contractilidad
Precarga
Poscarga
Volumen sistlico Frecuencia cardiaca = Gasto cardiaco
3 /
MEDIDAS GENERALES
Retirar la causa que provoca la insuficiencia car-
diaca, siempre que sea posible:
- Tratamiento quirrgico de las enfermedades vas-
culares (vase Valvulopatas).
- Tratamiento mdico y quirrgico de la cardio-
pata isqumica (vase Cardiopata isqumica).
Se hace nfasis en que los pacientes portado-
res de cardiopata isqumica con mala funcin
ventricular (debido a grandes zonas de isque-
mia) son los que mejor responden a la terapu-
tica revascularizadora (ya sea por angioplastia
o ciruga) con desaparicin casi completa de la
insuficiencia cardiaca en gran nmero de pa-
cientes.
- Tratamiento quirrgico de las cardiopatas
congnitas (principalmente los cortocircuitos
izquierda-derecha).
- Tratamiento mdico y/o quirrgico de las enfer-
medades pericrdicas.
- Evitar y tratar factores precipitantes y predis-
ponentes.
- Arritmias cardiacas (taquiarritmias y bradi-
arritmias).
- Tromboembolismo pulmonar.
- Infecciones.
- Anemias.
- Desequilibrios hidroelectroltico y cido-bsico.
- Tirotoxicosis, etc.
MEDIDAS FARMACOLGICAS ESPECFICAS
- Aumentar el gasto cardiaco y/o disminuir la pre-
sin de llenado de los ventrculos.
A continuacin se exponen de manera esque-
mtica los aspectos relacionados con este ac-
pite y posteriormente se explica en detalle cada
medicamento.
Disminucin del trabajo cardiaco
1. Reduccin de la actividad fsica.
La manera ms rpida y sencilla de disminuir el
trabajo cardiaco consiste en reducir la actividad
fsica, incluyendo perodos de reposo obligado en
cama, todos los pacientes deben tener un descan-
so nocturno entre 8 y 10 h. El grado de reduccin
de la actividad fsica est en dependencia de la
severidad de la insuficiencia cardiaca. Los pacien-
tes con capacidad funcional grado III no deben
llevar a cabo una actividad laboral a tiempo com-
pleto, debe reducirse a 4 h, con un tipo de trabajo
acorde a sus posibilidades. Solo en situaciones
extremas se le debe prohibir al paciente realizar
Tabla 1.1. Estratificacin de la funcin cardiaca
Grado Descripcin
Grado 0 No hay manifestaciones de insuficiencia cardiaca (IC), incluso ante actividades
fsicas extremas (normal).
Grado I Manifestaciones de insuficiencia cardiaca al realizar actividades fsicas intensas,
por ejemplo: cargar objetos muy pesados, hacer trabajo en la construccin o agri-
cultura, subir varios pisos de escalera, etc.
Grado II Manifestaciones de insuficiencia cardiaca ante actividades fsicas cotidianas,
por ejemplo: labores hogareas, subir 1 o 2 pisos por escalera, caminar varias
cuadras, etc.
Grado III Manifestaciones de insuficiencia cardiaca ante actividades fsicas mnimas, por
ejemplo: baarse, peinarse, vestirse, caminar varios pasos, etc.
Grado IV Manifestaciones de insuficiencia cardiaca incluso en estado de reposo.
Fuente: Clasificacin de la New York Heart Association (NYHA).
4 /
algn tipo de trabajo, ya que an los pacientes
con capacidad funcional IV pueden realizar algu-
na actividad sencilla y breve.
Cuando es necesario confinar al paciente a un re-
poso casi absoluto, hay que tener presente la pro-
filaxis de la trombosis venosa profunda para evitar
el tromboembolismo pulmonar (vase Trombo-
embolismo pulmonar).
Aumento de la contractilidad
1. Intropos positivos:
- Empleo de medicamentos intropos positivos.
- Clasificacin de los medicamentos intropos
positivos.
2. Glucsidos cardiotnicos:
Los glucsidos cardiotnicos se contraindican en
las situaciones clnicas siguientes:
- Estenosis artica moderada o severa aislada.
- Cardiomiopata hipertrfica.
- Insuficiencia cardiaca diastlica aislada (vase
acpite con el mismo nombre).
- Bloqueos auriculoventriculares (AV) de grado II
y III o enfermedad del nodo sinusal (no est
contraindicado, si el paciente tiene implantado
un marcapaso).
- Fibrilacin auricular conducida antergrada-
mente por una va accesoria.
- Intoxicacin digitlica (no deben emplearse has-
ta despus que haya transcurrido un tiempo
igual a 5 vidas medias del medicamento).
- Tetraloga de Fallot.
3. Glucsidos cardiotnicos digitlicos:
Ms de 200 aos tienen los digitlicos como pie-
dra angular del tratamiento de la insuficiencia car-
diaca, a pesar de sus detractores, y del surgimiento
de drogas ms potentes y modernas, como in-
tropos positivos no glucsidos y vasodilatadores
arteriales venosos y mixtos.
Continan siendo los digitlicos los medicamentos
de eleccin en el tratamiento de la insuficiencia car-
diaca sistlica crnica, principalmente en presen-
cia de cardiomegalia y tercer ruido cardiaco.
Son muy tiles en el manejo de las enfermedades
valvulares que cursan con sobrecarga de volumen,
incluso en ausencia de insuficiencia cardiaca clni-
ca (vase Valvulopatas).
En la insuficiencia cardiaca aguda su empleo se
reduce cada vez ms, dndole paso a drogas ms
modernas (vase Edema pulmonar agudo y Co-
lapso circulatorio agudo).
No deben emplearse para tratar la insuficiencia
cardiaca en la fase aguda del infarto del miocar-
dio, a menos que no se cuente con otros medica-
mentos y sea absolutamente necesario, ya que los
glucsidos cardiotnicos aumentan en gran medi-
da el consumo de oxgeno del miocardio, promue-
ven la aparicin de arritmias ventriculares en el
contexto isqumico y aumentan el ndice de ex-
pansin del infarto, remodelamiento ventricular y
ruptura cardiaca.
Son tiles para disminuir la frecuencia ventricular
en las crisis de taquiarritmias supraventriculares
(principalmente la fibrilacin auricular con respuesta
ventricular rpida).
Los esquemas de digitalizacin rpida utilizados has-
ta hace poco tiempo no se preconizan actualmente
debido a que aumentan el peligro de intoxicacin,
adems pueden emplearse otros medicamentos
efectivos concomitantemente.
Entre los medicamentos ms utilizados en este gru-
po se tienen:
- Digoxina (tab.: 0,25 mg y mp.: 0,50 mg):
1,5 mg por v.o. o 0,75 a 1 mg por va i.v.; man-
tenimiento: 0,125 a 0,375 mg diario por v.o. o
0,25 a 0,50 mg diario por va i.v.
Se recomienda la digitalizacin lenta por v.o.;
siempre que sea posible debe comenzarse con
la dosis de mantenimiento; no deben adminis-
trarse ms de 3 tab. de dioxina el primer da,
an en casos de insuficiencia cardiaca importan-
te, a partir del segundo da seguir siempre con
dosis de mantenimiento.
Por va i.v. es usual alcanzar la dosis de digitali-
zacin el primer da.
La digoxina constituye el glucsido cardiotnico
ms empleado para el tratamiento de manteni-
miento. Es ms til que la digitoxina porque al
5 /
ser un preparado purificado y tener una vida
media ms corta que esta ltima, produce me-
nos ndice de intoxicacin digitlica.
Es menester sealar que existen factores como
la deplecin de lquido extracelular, la insuficien-
cia renal y el hipotiroidismo que favorecen las
manifestaciones de toxicidad por digoxina, in-
cluso dentro de concentraciones teraputicas
adecuadas (0,8 a 2,0 mg/mL).
Es de alusin obligada el hecho de las interac-
ciones medicamentosas de la digoxina con otros
medicamentos, como colestiramina y los anti-
cidos, que pueden disminuir su biodisponibili-
dad hasta 25 %, al igual que antimicrobianos
orales como tetraciclina y eritromicina aumen-
tan los niveles sricos de digoxina entre 10 a
40 %, hacindolo de forma considerable otros
medicamentos como la quinidina, el verapami-
lo y la amioradona.
Son muy diversas las manifestaciones clnicas de
la toxicidad por digoxina, pues casi todas las
arritmias cardiacas pueden aparecer por esta
causa, es la bradicardia sinusal la ms frecuente,
adems se presentan: la taquicardia paroxstica
auricular, las taquicardias ventriculares bidirec-
cionales, as como la fibrilacin auricular y el blo-
queo auriculoventricular.
Existen manifestaciones no cardiovasculares
como: anorexia, vmitos, diarreas, sntomas neu-
rosiquitricos relacionados con alteraciones del
estado de alerta, excitacin psicomotriz, obnu-
bilacin y alteraciones visuales (escotomas y al-
teraciones en la percepcin del color).
La toxicidad por digoxina se trata suspendin-
dola, tratando los factores desencadenantes, e
instituyendo monitorizacin electrocardiogrfica
continua, as como la administracin obligada de
potasio, sin que sta sea demasiado rpida, pues
puede ocasionar bloqueo auriculoventricular
completo.
La bradicardia sintomtica se trata con atropina
o con marcapasos temporal, pudindose utili-
zar, adems, la lidocana o la difenilhidantona
para las arritmias ventriculares, y no debe em-
plearse la quinidina porque puede elevar an ms
las concentraciones sricas de digoxina, est
contraindicada la cardioversin, que se utiliza
solo cuando las arritmias son hemodinmicamen-
te significativas.
Es necesario sealar que cuando han fraca-
sado las medidas teraputicas convenciona-
les, ya comentadas, para eliminar la toxicidad
por digoxina potencialmente fatal, hay que
utilizar la inmunoterapia antidigoxina (frag-
mento de anticuerpos Fab), obtenida a par-
tir de antisuero digoxina especfico; capaz de
revertir la intoxicacin grave por digoxina o
por digitoxina.
La dosis que se ha de utilizar depende de la
cantidad total de digoxina o de digitoxina en el
organismo; si se desconoce, se deben adminis-
trar 20 mp. de 40 mL en infusin durante 15 a
30 min. Cada mpula de anticuerpo Fab se une
a 0,6 mg de digoxina o de digitoxina, comen-
zando su accin teraputica a los 30 min. El me-
canismo de accin del anticuerpo Fab es el de
unirse a la digoxina libre del suero, evitando que
esta se una a los receptores.
Las reacciones adversas descritas son: anafilaxia,
enfermedad del suero e hipopotasemia; los pa-
cientes con insuficiencia renal pueden presentar
toxicidad de rebote.
- Digitoxina (tab.: 0,1 mg): 0,7 a 1,2 mg y mante-
nimiento: 0,1 mg diario por v.o.
La dosis de digitalizacin debe alcanzarse de
igual forma que con la digoxina.
Es de eleccin en casos de insuficiencia renal,
ya que su eliminacin es principalmente hepti-
ca, al contrario de la digoxina cuya eliminacin
es renal.
- Lanatsido C (cedilanid) (mp.: 0,4 mg): 0,8 a
1,6 mg por va i.v. y mantenimiento: 0,2 a
0,4 mg diario por va i.v.
4. Glucsidos cardiotnicos no digitlicos:
- Ouabana (mp.: 0,1 mg): 0,3 a 0,5 mg por va
i.v. y mantenimiento: 0,1 a 0,2 mg o 2 mp. dia-
ria por va i.v.
6 /
Constituye el glucsido cardiotnico ms til en
el tratamiento de urgencia, ya que es el de ms
rpida accin.
5. Agentes -agonistas:
- Dobutamina.
- Dopamina.
- Epinefrina.
- Norepinefrina.
- Isoproterenol.
- Salbutamol.
Los agentes -agonistas se utilizan, principalmen-
te, en la insuficiencia cardiaca aguda (vase Ede-
ma pulmonar y Colapso circulatorio agudo
cardiognico).
No obstante existen preparados de aminas por
v.o. (entre ellos la ibupamina) que se emplean en
la insuficiencia cardiaca crnica, aunque sus re-
sultados no han sido tan espectaculares como se
esperaba.
En algunos pases se han utilizado bombas de in-
fusin porttiles para la teraputica ambulatoria
con dobutamina en pacientes con insuficiencia car-
diaca refractaria en espera de trasplante cardiaco.
Entre las drogas -agonistas, las ms utilizadas en
el tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y
en pacientes con insuficiencia cardiaca crnica re-
fractaria a tratamiento son la dobutamina y la do-
pamina. La epinefrina se utiliza como alternativa
cuando no se cuenta con las dos anteriores. Las
dosis y forma de empleo se explican en detalles en
el tema de Colapso circulatorio agudo.
La dobutamina es la droga -agonista de mayor
utilidad, principalmente en el curso de la cardio-
pata isqumica aguda porque es la que produce
menos aumento del consumo de oxgeno por el
miocardio, produce cierta vasodilatacin perifri-
ca y es poco taquicardizante.
Desde el punto de vista teraputico el efecto
hemodinmico de la dobutamina es la estimula-
cin inotrpica directa con vasodilatacin arte-
rial de forma refleja, lo cual lleva aparejado una
reduccin de la poscarga y un aumento del gas-
to cardiaco, comenzando con una dosis inicial
de 1 a 2 g/kg/min, para luego ir reajustando la
dosis hasta que se produzca taquicardia o arrit-
mias ventriculares significativas.
Es necesario sealar que la infusin intermitente o
ambulatoria de dobutamina, de forma continua pue-
de aliviar los sntomas de pacientes con insuficien-
cia cardiaca crnica, considerada refractaria; ahora
bien, cuando esta droga es utilizada en infusin
continua, se debe administrar a una velocidad de
10 g/kg/min o menos.
6. Inhibidores de la fosfodiesterasa:
- Amrinone.
- Milrinone.
- Enoxinone.
Los inhibidores de la fosfodiesterasa son medica-
mentos que, como su nombre lo indica, inhiben la
fosfodiesterasa, enzima que cataliza la conversin
de monofosfato de adenosina cclico intracelular
(AMPc en 3'5'AMP); de esta forma se mantiene
en la clula mayor cantidad de monofosfato de
adenosina cclico intracelular que promueve la es-
timulacin de los receptores
1
cardiacos.
Estos medicamentos tienen la ventaja de tener efec-
to intropo positivo y vasodilatador (de ah que se
conozcan con el nombre de inodilatadores), no
producen taquicardia refleja y no aumentan el con-
sumo miocrdico de oxgeno. Su efecto (amrino-
ne, milrinone y enoxinone) es anlogo al producido
por la combinacin de dobutamina ms nitropru-
siato de sodio. Se utilizan en la insuficiencia car-
diaca aguda y crnica irreductible, su indicacin
precisa es cuando se quiere conseguir un efecto
intropo positivo y vasodilatador.
El ms ampliamente utilizado es el amrinone (la
forma de empleo se explica en el tema de colapso
circulatorio agudo). El milrinone es aproximada-
mente 30 veces ms potente que el amrinone. Existe
un preparado de milrinone para administrar por
v.o., pero fue retirado del mercado porque en un
estudio multicntrico se comprob que aument
la mortalidad contra placebo en los pacientes tra-
tados. Los principales efectos teraputicos inde-
seables de estos medicamentos son las arritmias
7 /
auriculares, ventriculares y la trombocitopenia (ms
frecuente con amrinone).
Se insiste en que el amrinone tiene efectos hemo-
dinmicos similares a los de la dobutamina, pero
con mayor accin vasodilatadora. Se emplea en
bolos de 7,50 g/kg durante 2 a 3 min por va i.v.,
despus se sigue con dosis de infusin continua de
2,5 a 10 g/kg/min, siendo capaz de propiciar be-
neficio hemodinmico en los pacientes tratados
simultneamente con digoxina, dobutamina o do-
pamina.
Disminucin de la poscarga
1. Vasodilatadores arteriales y mixtos.
El empleo de vasodilatadores arteriales y mixtos
con el objetivo de disminuir la poscarga se ha
convertido hoy en da en un pilar importantsimo
del tratamiento de la insuficiencia cardiaca sist-
lica, a tal punto que han devenido en medica-
mentos de primera lnea en el tratamiento de
muchos pacientes.
En la insuficiencia cardiaca, como mecanismo de
compensacin, existe una activacin del sistema
nervioso simptico y de la va renina-angiotensi-
na aldosterona con el objetivo de mantener una
presin arterial adecuada; pero de forma negati-
va dan lugar a elevacin de la resistencia vascu-
lar sistmica (principal determinante de la
poscarga). Por tanto, al reducir la poscarga au-
menta el volumen de eyeccin para cualquier ni-
vel de contractilidad dado.
Se les consideran el pilar angular en el tratamiento
de la insuficiencia cardiaca porque disminuyen la
poscarga y, selectivamente, la precarga o ambas,
pues estos frmacos tienen propiedades, en oca-
siones, venodilatadoras y disminuyen entonces la
precarga, y, adems, las presiones de llenado ven-
tricular.
Los vasodilatadores consiguen disminuir cardinal-
mente la poscarga, disminuyendo la resistencia vas-
cular perifrica, cuando el tracto de salida del
ventrculo izquierdo no est obstruido; lo cual
aumenta en definitiva el gasto cardiaco y disminu-
ye el estrs de la pared miocrdica.
Se hace nfasis en que el beneficio teraputico de
los vasodilatadores radica en la eliminacin de la
vasoconstriccin arterial y venosa; son capaces de
aumentar la impedancia, contra la cual el ventrcu-
lo eyecta (impulsa) la sangre, lo que hace que se
eleven las presiones de llenado intracardiacas, evi-
tando la isquemia subendocrdica a la vez que in-
crementa la perfusin en los lechos vasculares
esplcnicos y, por lo tanto, evita la disfuncin de
los rganos blanco; aparejadamente, al oponerse
los vasodilatadores a la vasoconstriccin venosa,
mejora la congestin venosa secundaria y, por su-
puesto, se hacen menores las presiones diastli-
cas del llenado ventricular.
Los vasodilatadores ms usados son los si-
guientes:
- Hidralazina (vasodilatador arterial) (tab.: 50 mg
y mp.: 25 mg): 50 a 200 mg diario en 3 a
4 subdosis por v.o. La i.v. o i.m. solo se emplea
en la urgencia y en situaciones muy especiales.
La hidralazina se comenz a utilizar desde
hace muchos aos como droga de segunda l-
nea en el tratamiento de la insuficiencia car-
diaca. Tiene la desventaja que reduce en forma
significativa la resistencia vascular sistmica,
provocando hipotensin arterial en muchos
pacientes; adems, produce taquicardia refleja
y puede generar isquemia en pacientes con
cardiopata isqumica, por lo cual se contra-
indica su uso en estos pacientes.
- Inhibidores de la enzima de conversin de an-
giotensina (IECA):
Son vasodilatadores mixtos y bloqueadores del
receptor de angiotensina II. Estos medicamen-
tos han revolucionado el tratamiento de la insufi-
ciencia cardiaca sistlica de cualquier etiologa.
Se emplean hoy en da como primera lnea de
tratamiento junto a digitlicos y diurticos, e in-
cluso como monoterapia en muchos casos.
Tienen las ventajas siguientes:
No producen taquicardia refleja.
8 /
Son tiles en pacientes con cardiopatas isqu-
micas.
Pueden ser administrados en una sola dosis dia-
ria (excepto el captopril).
Pueden administrarse junto con el resto de los
medicamentos habituales para el tratamiento
de la insuficiencia cardiaca y de la cardiopata
isqumica.
No producen tolerancia ni efecto de rebote.
Son habitualmente bien tolerados por los pa-
cientes.
Salvo raras excepciones sus efectos adversos
son poco frecuentes y banales a dosis habi-
tuales.
Previenen la aparicin de insuficiencia en indi-
viduos con disfuncin del ventrculo izquierdo
asintomtica.
En estudios multicntricos se ha demostrado que
estos medicamentos administrados de forma man-
tenida aumentan la expectativa de vida de los pa-
cientes con insuficiencia cardiaca sistlica de
cualquier etiologa (a diferencia del resto de los
medicamentos utilizados en este sndrome). Con
su empleo mejora la tolerancia al ejercicio, se re-
ducen los ingresos por complicaciones y descom-
pensacin de la insuficiencia cardiaca; adems, es
posible reducir la dosis de otros medicamentos em-
pleados en el tratamiento de la insuficiencia car-
diaca (tabla 1.2).
Precauciones que hay que tener presente al
utilizar los medicamentos de la tabla 1.2
- Comenzar siempre con dosis mnima e ir aumen-
tando progresivamente segn la respuesta al tra-
tamiento.
- Tener mucho cuidado en pacientes hipoten-
sos, lo cual constituye una contraindicacin
relativa para su uso, aunque no absoluta, ya
que, si el volumen sistlico est disminuido,
este aumenta al reducir la poscarga, siempre
y cuando exista un retorno venoso (precarga)
adecuado sin provocar una reduccin mayor
de la presin arterial.
- El empleo de estos medicamentos en pacientes
con insuficiencia cardiaca severa y con tenden-
cia a la hipotensin arterial por bajo gasto, debe
ser en medio hospitalario y con mucha cautela,
tratando de lograr el equilibrio ptimo entre pre-
carga y poscarga.
- Para lograr un efecto ptimo con estos medica-
mentos (al igual que con cualquier otro vasodi-
Tabla 1.2. Inhibidores de la enzima de conversin de angiotensina
en la insuficiencia cardiaca
Inhibidor Tableta (mg) Dosis (mg) Frecuencia Cantidad
Captopril 12,5; 25 y 50 50 a 200 Al da 3 a 4 dosis
Enalapril 5 y 20 10 a 20 Diario Dosis nica
Lisinopril 5; 10 y 20 10 a 20 Diario Dosis nica
Quinapril 5 y 20 5 a 20 Diario Dosis nica
Fosinopril 10 y 20 5 a 20 Diario Dosis nica
Cilazapril 2,5 y 5 2,5 a 5 Diario Dosis nica
Pirindopril 4 2 a 4 Diario Dosis nica
Ramipril 2,5; 5 y 10 2,5 a 10 Diario Dosis nica
Benzapril 10 y 20 40 a 80 Al da o fraccionada cada 12 h
Alazapril 2,5 2,5 a 5 Al da Dosis nica
Moexepril 5 60 Al da o fraccionada cada 12 h
Trandolapril 2 y 4 2 a 8 Al da
9 /
latador arterial), no se debe efectuar una reduc-
cin importante de la precarga, porque, de lo
contrario, se reduce la presin arterial sin au-
mento concomitante del gasto cardiaco (efecto
indeseable), por lo tanto, hay ser parcos con el
uso de diurticos y vasodilatadores venosos
como los nitritos, utilizando solo las dosis nece-
sarias para evitar la congestin venosa.
- Estos medicamentos pueden producir hiperpo-
tasemia, por lo cual durante su uso hay que dis-
minuir las dosis de suplemento de potasio y
diurticos ahorradores de potasio.
- Pueden provocar insuficiencia renal en pacien-
tes con estenosis arterial renal bilateral.
- La mayora de esto frmacos se excretan por
va renal, por lo que se debe seleccionar cuida-
dosamente la dosis que se ha de emplear en los
pacientes con insuficiencia renal de cualquier
causa.
- El captopril tiene un grupo sulfhidrilo y puede
causar agranulocitosis y angioedema con ms
frecuencia que otros medicamentos de este
mismo grupo.
Antes de concluir con los inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina, no se debe olvi-
dar que existe un metabolito activo del enalapril: el
enaprilato, que se emplea como preparado i.v.,
tiene una vida media ms breve que el enalapril y
un inicio de accin ms rpido. Se utiliza una dosis
inicial de 1,25 mg por va i.v., cada 6 h y luego se
puede emplear hasta un mximo de 5 mg, con igual
va y frecuencia. La dosis de inicio para pacientes
tratados con diurticos o con creatinina superior a
132 mmol/L debe ser de 0,625 mg por va i.v.
cada 6 h; para pasar a la v.o. se debe tener en
cuenta que 0,625 mg, i.v., cada 6 h de enaprilato
equivalen, aproximadamente, a 2,5 mg por v.o.,
una vez al da, de enalapril.
2. Bloqueadores del receptor de la angiotensina II:
Este grupo de medicamentos bloquea el siste-
ma renina-angiotensina, inhibiendo especfica-
mente el receptor de angiotensina II, sin
provocar el aumento de bradicinina, que puede
ser responsable de efectos indeseables, como
la tos. Producen efectos hemodinmicos favo-
rables en pacientes con insuficiencia cardiaca y
reducen la mortalidad en pacientes con insufi-
ciencia cardiaca sintomtica. Se debe conside-
rar su indicacin precisa en aquellos pacientes
que no toleran los inhibidores de la enzima de
conversin de angiotensina debido a sus efec-
tos adversos (tabla 1.3).
3. Vasodilatadores arteriales mixtos:
- Nitroprusiato de sodio (mp.: 20 mg; 0,1 mg =
100 g): 0,5 a 10 g/kg/min en infusin continua.
Es un potente vasodilatador mixto con gran efec-
to sobre la resistencia arteriolar.
Se emplea en situaciones en las que se requiere
una reduccin urgente de la poscarga, como
son:
Emergencia hipertensiva.
Edema pulmonar agudo (en algunos casos).
Estados de colapso circulatorio agudo con re-
sistencia vascular sistmica elevada. (Vase
Colapso circulatorio agudo).
Tabla 1.3. Bloqueadores del receptor de angiotensina II
Bloqueadores Tabletas (mg) Dosis (mg) Frecuencia
Candesartn cilexetilo 4; 8 y 16 4 a 16 1 vez/da
Eprosartn 200 400 a 800 1 vez/da o fraccionada cada 12 h
Irbesartn 75 75 a 300 1 vez/da
Losartn 25 25 a 100 1 vez/da o cada 12 h
Telmisartn 20 40 a 80 1 vez/da
Valsartn 80 y 120 80 a 320 1 vez/da
10 /
Complicaciones mecnicas del infarto (rup-
tura del septum interventricular, ruptura del
msculo papilar).
Insuficiencia mitral y artica aguda de cualquier
etiologa.
Este medicamento es fotosensible, por lo que
debe protegerse de la luz, tanto el frasco como
el tramo de venoclisis. Tiene la desventaja de
que puede provocar intoxicacin por tiocianato
despus de las 72 h de uso continuado.
Existen circunstancias clnicas que son causas de
insuficiencia cardiaca crnica en las que se reco-
mienda el uso de vasodilatadores arteriales mix-
tos, como se describen a continuacin:
- Cardiopata isqumica (solo los inhibidores de
la enzima de conversin de angiotensina).
- Cardiopata hipertensiva (de eleccin los inhibi-
dores de la enzima de conversin de angiotensi-
na y puede utilizarse la hidralazina).
- Cardiomiopata dilatada y restrictiva en fase di-
latada (de eleccin los inhibidores de la enzima
de conversin de angiotensina, y la hidralazina
puede utilizarse con extrema cautela).
- Insuficiencia mitral crnica (pueden utilizarse
ambos medicamentos).
- Insuficiencia artica crnica (pueden utilizarse
los inhibidores de la enzima de conversin de
angiotensina, aunque no constituyen una indi-
cacin precisa).
- Cardiopatas congnitas con cortocircuito iz-
quierda-derecha (son de eleccin los inhibido-
res de la enzima de conversin de angiotensina y
la hidralazina puede utilizarse con cautela).
- Situaciones que cursen con insuficiencia car-
diaca predominantemente derecha debido a la
presencia de hipertensin pulmonar de cualquier
etiologa (pueden utilizarse, tanto los Inhibido-
res de la enzima de conversin de angiotensi-
na, como la hidralazina, ya que ambos reducen
la resistencia vascular pulmonar. En este caso,
pueden utilizarse tambin los anticlcicos, so-
bre todo los dihidropiridnicos de segunda ge-
neracin).
Disminucin de la precarga
1. Vasodilatadores venosos y mixtos.
Con esta finalidad se utilizan fundamentalmen-
te los nitritos (vasodilatadores venosos), los
cuales se tratan en detalle en el tema de Car-
diopata isqumica. Se indican en casos de con-
gestin venosa pulmonar o sistmica refractaria
al uso de diurticos. En la cardiopata isqu-
mica se emplean como medicamentos de elec-
cin debido a su efecto antiisqumico.
- Nitroglicerina (mp.: 10 y 50 mg): 0,1 a
3 mg/kg/min en infusin continua por va i.v.
En situaciones donde se requiera una dismi-
nucin urgente de la precarga se utiliza, ade-
ms de los diurticos (vase Tratamiento del
infarto agudo del miocardio).
Constituye el vasodilatador de eleccin en la
cardiopata isqumica aguda, debido a su efec-
to antiisqumico.
No debe de emplearse cuando la presin sis-
tlica est por debajo de 100 mm Hg.
Los inhibidores de la enzima de conversin de
angiotensina tambin disminuyen la precarga
por efecto venodilatador, aunque su efecto fun-
damental consiste en la disminucin de la re-
sistencia arterial.
2. Inhibidores de la vasopeptidasa.
Son, de hecho, vasodilatadores muy potentes y,
desde el punto de vista farmacolgico, consisten
en molculas sintticas que inhiben la enzima de
conversin de angiotensina y la endopeptidasa
neutra, consiguiendo, por tanto, la inhibicin del
sistema renina-angiotensina y logrando mayores
niveles de pptidos vasodilatadores, como la bra-
dicinina y el factor natriurtico auricular.
3. Alfabloqueadores.
Son vasodilatadores y antihipertensivos eficaces,
pero no mejoran la supervivencia en pacientes
con insuficiencia cardiaca, e incluso se ha proba-
do que la doxazosina contribuye a incrementar la
incidencia de insuficiencia cardiaca en pacientes
hipertensos.
11 /
Disminucin de la retencin hidrosalina
1. Dieta hiposdica.
Despus del surgimiento de diurticos potentes,
la restriccin de sodio no debe llevarse a cabo
de forma tan rigurosa, excepto en situaciones es-
peciales.
La dieta promedio contiene alrededor de 10 g de
cloruro de sodio al da, se puede reducir su conte-
nido a 5 g/da si se evita la sal de mesa y la ingesta
de alimentos en conserva, precocinados y deriva-
dos lcteos, lo cual puede ser suficiente para el
control de los sntomas junto con el tratamiento
diurtico. Si adems, se elimina la adicin de sal
en la coccin de los alimentos, se puede reducir la
ingesta de sodio de 2 a 4 g diario.
2. Diurticos.
Los diurticos se emplean como complemento del
resto del tratamiento para evitar y tratar la sobre-
carga hidrosalina. Estos medicamentos son extre-
madamente til en el tratamiento de la congestin
venosa sistmica y pulmonar, tanto aguda, como
crnica, pero se debe tener siempre presente evi-
tar una excesiva deplecin de volumen (funda-
mentalmente en pacientes tratados con vasodila-
tadores), la cual, lejos de ser beneficiosa, conlleva
una reduccin del gasto cardiaco.
3. Diurticos que inhiben la absorcin de sodio en el
asa de Henle (rama ascendente):
- cido etacrnico (tab.: 50 mg).
- Furosemida (tab.: 40 mg y mp.: 20 y 50 mg).
La furosemida es el diurtico ms usado en Cuba
para el control de los sntomas de congestin
venosa. Se emplea en la insuficiencia cardiaca,
tanto ligera como severa en dosis orales que
pueden ir de 40 a 240 mg/da, siempre fraccio-
nados en 2 o 3 subdosis. Siempre que sea posi-
ble se debe evitar la administracin de furosemida
despus de las 5:00 p.m. para disminuir la poliu-
ria nocturna que puede interferir con el reposo
del paciente. Por i.v. se emplea, tanto en la insu-
ficiencia cardiaca aguda (vase Edema pulmo-
nar agudo), como en la insuficiencia cardiaca
crnica severa rebelde a tratamiento. Pueden
emplearse dosis desde 60 hasta 400 mg/da se-
gn la respuesta al tratamiento dividido en 3 o
4 subdosis.
4. Diurticos que inhiben la absorcin de sodio en el
tbulo contorneado distal: tiazidas.
Los ms usados son:
- Hidroclorotiazida (tab.: 25 y 50 mg): 12,5 a
25 mg, 1 o 2 veces al da.
- Clortalidona (tab.: 25 mg): 12,5 a 50 mg, dosis
nica diaria.
- Clorotiazida (tab.: 25 y 50 mg): 25 a 50 mg,
dosis nica diaria.
Sus efectos son menores que el de la furosemi-
da, por tanto, se emplea con menor frecuencia
que sta para el control de los sntomas de con-
gestin venosa.
Estn indicados para fases tempranas de la insufi-
ciencia cardiaca cuando se requiere solo una tera-
putica diurtica ligera.
En casos especiales donde el control de los snto-
mas de congestin venosa se hace difcil a pesar
de dosis amplias de furosemida, puede asociarse
un diurtico tiazdico (con el objetivo de inhibir la
absorcin de sodio en dos lugares diferentes de la
nefrona); esto debe hacerse con gran cautela y vi-
gilancia mdica estricta porque el efecto diurtico
sinrgico que se consigue puede resultar en seve-
ra hipovolemia e hiponatremia.
El empleo de los diurticos tiazdicos est contra-
indicado en caso de insuficiencia renal.
5. Diurticos ahorradores de potasio:
- Espironolactona (aldactone) (tab.: 25 mg): 75 a
200 mg/da, repartidos en 3 o 4 subdosis. Anta-
goniza la aldosterona por un mecanismo com-
petitivo en el tbulo distal.
- Triamterene (tab.: 50 mg): 100 a 200 mg/da en
2 o 3 subdosis.
- Amilrida (tab.: 5 mg): 15 a 30 mg/da en 3 o
4 subdosis.
Estos medicamentos ejercen poco efecto diur-
tico, se emplean junto con el resto de los diurti-
cos (tiazidas y diurticos que actuan en el asa de
12 /
Henle con el objetivo de evitar la hipopotasemia
que producen estos ltimos.
6. Efectos indeseables de los diurticos:
- Hipovolemia-hipotensin arterial.
- Hiponatremia.
- Hipopotasemia (tiazidas y diurticos del asa de
Henle).
- Hiperpotasemia (ahorradores de potasio).
- Alcalosis metablica (tiazidas y diurticos del asa
de Henle).
- Hipertrigliceridemia (tiazidas).
- Ginecomastia (espironolactona).
- Trastornos menstruales (espironolactona).
- Hiperuricemia (tiazidas).
Es necesario administrar suplementos de potasio
para evitar y/o revertir la hipopotasemia que estos
producen, lo cual es particularmente importante
en los pacientes portadores de insuficiencia car-
diaca, los que en muchas ocasiones tienen, ade-
ms, tratamiento digitlico. La hipopotasemia,
adems de ser causante de trastornos del ritmo
cardiaco, es capaz de potencializar los efectos txi-
cos y arritmognicos de la digital.
Con esta finalidad pueden utilizarse las sales de
cloruro de potasio (tab.: 300 mg = 4 mEq de po-
tasio) en dosis media de 1800 mg/da, por v.o.
Este medicamento es gastrizante y se absorbe
mejor si se administra disuelto en agua.
En los pacientes que no toleran el cloruro de pota-
sio en tabletas, se puede emplear gluconato o clo-
ruro de potasio (mp.: 25,5 mEq) en dosis de 1/2 a
1 mp. 2 veces/da, por v.o., preferentemente di-
suelto en agua, jugo o leche. Estos medicamentos
deben emplearse con sumo cuidado en pacientes
con oliguria o algn grado de insuficiencia renal.
MEDIDAS DE SOPORTE MECNICO
1. Baln de contrapulso intraartico.
Se explica en el tema: Colapso circulatorio agudo.
Es til en algunos casos de insuficiencia cardiaca
aguda y crnica irreversible con otras medidas
teraputicas. Sus efectos hemodinmicos radican
en la disminucin de la demanda miocrdica de
oxgeno, mejorando la perfusin coronaria y
disminuyendo la precarga y la poscarga respecti-
vamente, para lograr mejorar, en definitiva, el gas-
to cardiaco. Tienen contraindicaciones relativas
entre ellas, la ateroesclerosis aortoilaca y la insu-
ficiencia valvular artica grave.
2. Ventrculo artificial.
Es un dispositivo extratorcico que se utiliza cuan-
do existe una claudicacin casi total de uno de los
ventrculos (habitualmente izquierdo). Se conecta
a la aurcula izquierda y a la aorta y su funcin
consiste en suplir al ventrculo izquierdo, garanti-
zando una derivacin (by-pass) total o de apoyo
entre ambas estructuras. Se utiliza en situaciones
de emergencia mientras aparece un donante para
transplante cardiaco. El paciente puede mantenerse
en estas condiciones unos pocos das.
3. Corazn artificial.
Con el desarrollo que ha alcanzado en la actuali-
dad el trasplante de corazn en el mundo, la idea
del corazn artificial es una opcin terapetica
prcticamente obsoleta, no obstante en algunos
lugares se ha utilizado como puente hasta el tras-
plante cardiaco.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
1. Cardiomioplastia dinmica.
Es una tcnica que se emplea para el tratamiento
paliativo, fundamentalmente de pacientes con car-
diomiopata dilatada, aunque se ha hecho en algu-
nos pacientes isqumicos. Debido al desarrollo del
trasplante cardiaco, se ha perdido parte del inte-
rs que inicialmente se puso en esta alternativa de
tratamiento, a pesar de ello, tiene indicaciones pre-
cisas y se han alcanzado magnficos resultados en
muchos pacientes.
A grandes rasgos la tcnica consiste en "envol-
ver" el ventrculo izquierdo con el msculo dorsal
13 /
ancho del paciente, el cual meses antes de la ope-
racin se entrena con un marcapasos. Durante la
intervencin se implanta un marcapasos bicameral
con electrodos en el ventrculo y en el msculo
dorsal ancho y se programa de forma tal que am-
bos se contraigan al unsono.
2. Trasplante cardiaco.
El trasplante cardiaco ha alcanzado un desarrollo
vertiginoso despus de la inclusin de la ciclospo-
rina A en el tratamiento inmunosupresor en 1980.
Se logra una supervivencia importante en pacien-
tes cuya expectativa de vida hubiera sido mnima
de no realizarse el trasplante; adems, se incre-
menta de forma considerable la calidad de vida,
pudindose reintegrar incluso a la vida laboral.
Est indicado el trasplante cardiaco en todo pa-
ciente portador de enfermedad cardiaca terminal,
con expectativa de vida menor de 1 ao y sin otra
posibilidad de tratamiento mdico o quirrgico. Las
enfermedades que ms frecuentemente requieren
de un trasplante cardiaco son la cardiomiopata
dilatada y la cardiopata isqumica seguidas de en-
fermedades plurivalvulares, cardiopatas congni-
tas y, ms raramente, tumores cardiacos.
OTRAS MEDIDAS TERAPUTICAS
1. -bloqueadores.
A pesar de ser medicamentos intropos negativos
los -bloqueadores se han empleado reciente en
el tratamiento de la insuficiencia cardiaca en algu-
nos casos, especficamente se han obtenido bue-
nos resultados con su empleo en pacientes con
cardiomiopata dilatada; se ha empleado el meto-
prolol comenzando con dosis muy bajas (10 a
20 mg/da), aumentando progresivamente hasta
200 mg/da en casos necesarios.
Muchos pacientes han conseguido un efecto be-
neficioso con mejora de la sintomatologa, mayor
tolerancia al ejercicio y disminucin de las dosis
de otros medicamentos, aunque an no est de-
terminado que aumenten la expectativa de vida.
Algunos pacientes no han tolerado este tipo de
tratamiento y le han aumentado los sntomas de
insuficiencia cardiaca.
Los efectos beneficiosos que se les atribuyen a los
-bloqueadores en pacientes con cardiomiopata
dilatada son los siguientes:
- Disminuyen el consumo miocrdico de oxgeno.
- Al bloquear los receptores
1
cardiacos dismi-
nuyen los efectos txicos de la hipercatecolami-
nemia sobre el corazn.
- Mejoran la relajacin diastlica (afectada siem-
pre en pacientes con cardiomiopata dilatada).
- Tienen efectos antiarrtmicos.
Como se comenta en el tratamiento del infarto
agudo del miocardio, el empleo de -bloqueado-
res produce un aumento de la expectativa de vida
a largo plazo y disminucin del reinfarto y muerte
sbita. Los pacientes que ms se benefician son
los que tienen mayor afectacin en la funcin ven-
tricular.
Aparte del metoprolol, existe el bisoprolol que
es un frmaco
1
selectivo que mejora la super-
vivencia de pacientes con insuficiencia cardiaca
grado III o IV, por lo que disminuyen los pero-
dos de hospitalizacin. Se comienza con dosis
de 1,25 mg/da por v.o., que se aumenta gra-
dualmente hasta 10 mg/da.
El carvedilol es un antagonista no selectivo de los
receptores adrenrgicos
1
;
2
y
3
, que tambin
tiene propiedades antioxidantes, mejora la capa-
cidad funcional miocrdica para reducir la morta-
lidad de estos pacientes. Se emplea una dosis inicial
de 3,125 a 6,250 mg por v.o., 2 veces/da, hasta
25 a 50 mg, 2 veces/da.
2. Soporte metablico.
Se ha estado empleando recientemente la L-car-
nitina en el tratamiento de algunas entidades que
cursan con insuficiencia cardiaca. Es especfica en
el tratamiento de la cardiomiopata dilatada por
dficit primario de carnitina, pero se ha utilizado
con muchsimo xito en el tratamiento de la car-
diomiopata dilatada en general y an en la cardio-
pata isqumica, incluso aguda.
14 /
La L-carnitina es una enzima constituyente de la
membrana mitocondrial de las clulas, su funcin
es, a grandes rasgos, transportar los acetil-CoA
procedentes de la -oxidacin de los cidos gra-
sos desde el citoplasma hasta el interior de la mi-
tocondria, con el objetivo de utilizarlo como fuente
energtica.
Se ha determinado que habitualmente en la insufi-
ciencia cardiaca de cualquier etiologa existe defi-
ciencia de L-carnitina en mayor o menor grado.
Se debe tener presente que la principal fuente de
energa para el miocardio son los lpidos, de ah el
beneficio de este tratamiento con:
- L-carnitina (tab.: 1 y 5 g): 100 mg/kg/da repar-
tidos en 2 a 3 subdosis, por v.o. En la actualidad
tiene muy poco uso porque no se ha demostra-
do la efectividad teraputica que inicialmente se
consider.
MEDIDAS NO FARMACOLGICAS
- Canalizar vena: Al inicio debe ser una vena su-
perficial debido a la premura con que se debe
iniciar el tratamiento. Adems, la gravedad del
cuadro clnico impide ver al paciente en decbi-
to supino, lo cual sera necesario para canalizar
una vena profunda.
- Poner al paciente sentado con los miembros in-
feriores colgando, con el objetivo de producir
un mayor remanso de sangre en la circulacin
venosa de estos y disminuir la precarga.
- Administrar suplemento de oxgeno lavado en
agua y alcohol (2/3 de agua y 1/3 de alcohol)
por catter nasal de 6 a 8 L/min. En algunos
pacientes con gran compromiso de la mecni-
ca ventilatoria y/o trastornos de conciencia es
necesario la intubacin endotraqueal con el ob-
jetivo de acoplarlos a un equipo de ventila-
cin artificial.
- Aplicar torniquetes: Esta medida es un arma de
doble filo, ya que si se aplican muy apretados
puede impedir la circulacin arterial a los miem-
bros, aumentando la precarga. El objetivo de los
torniquetes es impedir la circulacin venosa de
retorno sin impedir la circulacin arterial. Debe
aplicarse en la raz de los miembros, rotndolo
cada 10 min, una presin de 10 mm Hg por de-
bajo de la presin diastlica.
- Tomar signos vitales: Incluye frecuencia cardiaca
y respiratoria, presin arterial, y auscultacin
cardiovascular y respiratoria.
- Hacer exmenes complementarios de urgencia:
Electrocardiograma: es de suma importancia
para descartar la presencia de un infarto agu-
do del miocardio.
Hemogasometra arterial.
Rayos X de trax: despus que ha cedido el
cuadro clnico.
Insuficiencia ventricular izquierda aguda
El edema pulmonar agudo cardiognico o, lo que es igual, insuficiencia ventricu-
lar izquierda aguda, constituye una emergencia clnica en la cual el mdico debe
tomar una serie de medidas, tanto farmacolgicas como no farmacolgicas, de ca-
rcter urgente y muchas de ellas simultneamente, y de no ser as, daran al traste
con la vida del paciente. Se produce esta complicacin porque la presin capilar
pulmonar excede a las fuerzas o presiones que mantienen el lquido dentro del espa-
cio vascular (presin onctica srica y presin hidrosttica intersticial) y obedece a
causas cardiognicas y no cardiognicas.
15 /
MEDIDAS FARMACOLGICAS
- Morfina (mp.: 10 y 20 mg): 0,1 mg/kg/dosis,
por va i.v. lento a 1 mg/min. Puede administrar-
se por va i.m., pero el efecto es mucho ms tar-
do; la dosis puede repetirse a los 30 min.
Es uno de los medicamentos ms tiles en el tra-
tamiento del edema pulmonar agudo por las ra-
zones siguientes:
Produce marcada venodilatacin, con lo cual
disminuye la precarga.
Produce sedacin ligera del paciente.
Disminuye la presin intratorcica.
La morfina se contraindica en pacientes con ten-
sin arterial sistlica menor de 100 mm Hg, en
este caso puede administrarse meperidina 50 mg
por va i.v.
- Furosemida: (mp.: 20; 40; 50 y 80 mg): 20 a
40 mg y repetirlo cada 10 a 15 min segn la
respuesta al tratamiento, por va i.v.
Al igual que la morfina la furosemida es un medi-
camento extremadamente til. Hoy en da no se
recomiendan dosis masivas. Una de las princi-
pales ventajas es que no tiene dosis mxima, han
existido pacientes en los cuales ha sido necesa-
rio utilizar dosis tan altas como 1 g, aunque la
dosis mxima habitual es de 600 mg/da.
- Bumetanida (mp.: 10 mg): 10 mg (mxima:
10 mg cada 12 h) por va i.v.
- Torsemida (mp: 10 mg): 10 mg, se puede re-
petir a los 2 min, por va i.v.
- Digitlicos:
Su empleo hoy en da ha perdido valor con el
surgimiento de nuevas drogas intropas ms po-
tentes y menos txicas; no obstante continan
siendo medicamentos muy tiles cuando estn
indicados. Son de eleccin cuando el edema pul-
monar se produce en el curso de una insuficien-
cia cardiaca crnica por abandono del tratamiento
digitlico, en presencia de insuficiencia mitral y
cuando el cuadro concomita con una taquiarrit-
mia supraventricular (principalmente fibrilacin
auricular con respuesta ventricular rpida).
Se contraindica en el edema pulmonar agudo en
el curso de un infarto agudo del miocardio.
Ouabana (es el cardiotnico de eleccin):
0,1 mg por va i.v. de inicio y, posteriormen-
te, 0,1 mg por va i.v. cada 8 h, si el pacien-
te no estaba digitalizado previamente.
Cedilanid (puede utilizarse de no haber oua-
bana): 0,2 a 0,4 mg por va i.v. de entrada.
Digoxina (como tercera opcin): 0,25 a
0,5 mg por i.v. de inicio.
- Aminofilina.
Debe utilizarse siempre. Sus efectos beneficio-
sos son varios:
Efectos intropos positivo ligero.
Efecto diurtico que se alcanza ms rpido que
con la furosemida.
Broncodilatador. Se emplea habitualmente
1 mp. (250 mg) + 10 mL de dextrosa a 5 %,
por va i.v., lento de inicio.
- Nitroglicerina.
Siempre debe administrarse nitroglicerina sublin-
gual, a menos que exista hipotensin arterial con
tensin arterial sistlica menor de 90 mm Hg.
Con esta medida se busca un efecto venodilata-
dor y, en segundo lugar, antiisqumico; pueden
utilizarse hasta 3 tabletas con intervalos de 5 min
entre una y otra.
Puede emplearse la nitroglicerina intravenosa en
infusin continua a la dosis de 0,1 a 0,2 mL/kg/min
de inicio (5 a 10 g/min), aumentar en 10 g/min,
cada 5 a 10 min hasta que se alcance el efecto
deseado o hasta llegar a una dosis mxima de
200 g/min.
Debe suspenderse la infusin si la tensin arte-
rial sistlica disminuye por debajo de 90 mm Hg.
La nitroglicerina intravenosa est indicada en los
casos siguientes:
Edema pulmonar agudo en el curso del infarto
agudo del miocardio (IMA).
Emergencia hipertensiva.
Edema pulmonar agudo que no resuelve con
las medidas anteriores en ausencia de hipo-
tensin arterial.
Insuficiencia cardiaca / Insuficiencia ventricular izquierda aguda
16 /
- Nitroprusiato de sodio: 0,5 a 10 mg/kg/min en
infusin continua.
Es de eleccin en el edema pulmonar en el curso
de una emergencia hipertensiva. Est tambin in-
dicado cuando el edema pulmonar no resuelve
con medidas habituales y no existe hipotensin
arterial.
- Aminas simpaticomimticas:
Estn indicadas cuando el edema pulmonar es
refractario a las medidas habituales y se supone
que existe una severa depresin ventricular iz-
quierda, principalmente en el curso de un infarto
agudo del miocardio y cuando existe hipoten-
sin arterial concomitante.
Es de eleccin la dobutamina en dosis inicial de
5 g/kg/min.
- Flebotoma:
Consiste en la extraccin de 250 a 500 mL de
sangre. Esta medida habitualmente es seguida
de una mejora espectacular del cuadro clnico.
Aunque en la actualidad casi est en desuso
debido al advenimiento de medicamentos po-
tentes, como las drogas vasoactivas; no debe
desecharse totalmente, ya que puede ser una
medida salvadora en lugares donde no se cuenta
con tales medicamentos.
Est contraindicada cuando existe anemia y cuan-
do se sospecha la presencia de un infarto agudo
del miocardio.
Insuficiencia cardiaca diastlica
No queremos concluir este captulo sin antes, hacer referencia a algunos aspec-
tos de la disfuncin diastlica. La distole ventricular antiguamente considerada
como un elemento pasivo y sin importancia, ha cobrado hoy en da, gran importan-
cia considerndose como un elemento indispensable en la funcin ventricular.
Son las manifestaciones de insuficiencia cardiaca, (principalmente congestivas),
debida fundamentalmente a alteraciones en la relajacin activa y/o distensibilidad
ventricular, con funcin sistlica normal o solo ligeramente deprimida (fraccin de
eyeccin del ventrculo izquierdo mayor de 40 %). Se excluyen de este concepto
los casos en los cuales hay afectacin de la funcin diastlica conjuntamente con
una depresin sistlica importante.
En ausencia del ecocardiograma (mtodo indispensable para realizar este diag-
nstico), sospechamos que existe una insuficiencia cardiaca diastlica, en presencia
de sntomas y signos de insuficiencia cardiaca en ausencia de taquicardia y tercer
ruido, con silueta cardiaca normal a los rayos X y signos de congestin pulmonar.
Este diagnstico constituye aproximadamente 20 % de todas las insuficiencias
cardiacas que ingresan en un hospital general.
Relajacin activa
Incluye la primera parte de la distole (perodo de relajacin isovolumtrica y
llenado ventricular rpido). Para llevarse a cabo necesita energa (mayor incluso
que para la sstole), de ah que est afectada en situaciones en las que existe dismi-
nucin de la produccin de energa como la cardiopata isqumica. Cuando est
afectada el llenado ventricular se lleva a cabo, principalmente, mediante la sstole
ventricular.
17 /
Distensibilidad o compliance ventricular
Es la distensibilidad de las fibras miocrdicas despus que se han relajado total-
mente. Se afecta principalmente cuando existe hipertrofia e infiltracin del tejido
miocrdico por otras sustancias.
El verapamilo es el medicamento de eleccin en la cardiomiopata hipertrfica,
en dosis de 120 a 420 mg diario, segn la respuesta al tratamiento.
Pueden emplearse los nitritos a igual dosis que en la angina de pecho. Se contra-
indica el uso de digitlicos y otras drogas intropas positivas.
Principios del tratamiento:
- Dieta hiposdica.
- Diurticos (en dosis igual a la insuficiencia cardiaca sistlica).
- -bloqueadores. Fundamentalmente en la cardiopata isqumica, hipertensiva
y cardiomiopata hipertrfica.
- Anticlcicos: es de eleccin el diltiazem en la cardiopata isqumica a dosis de
90 a 320 mg/da.
Insuficiencia cardiaca resistente al tratamiento
Cuando la respuesta al tratamiento habitual es insuficiente, la insuficiencia cardia-
ca se comporta resistente al tratamiento y deben descartarse algunas situaciones
clnicas, antes de considerar solamente como causa de resistencia a la teraputica,
la depresin miocrdica terminal avanzada. Entre estas situaciones clnicas se en-
cuentran:
- Causas subyacente no advertidas que respondan a un tratamiento especfico
mdico o quirrgico, entre ellas endocarditis infecciosa, hipertensin arterial,
tirotoxicosis, estenosis mitral o artica silente.
- La presencia de forma nica o combinada, de causas desencadenantes de in-
suficiencia cardiaca, como infeccin pulmonar o urinaria, embolia pulmonar
recurrente, hipoxemia arterial, anemia o arritmias.
- Complicaciones del tratamiento excesivamente enrgico, como pueden ser in-
toxicacin digitlica, hipovolemia o desequilibrio electroltico; por tanto, el re-
conocimiento y el tratamiento correctos de las complicaciones reportar
beneficios teraputicos para estos pacientes, y precisamente, la hiponatremia
es una expresin de insuficiencia cardiaca avanzada y resistente y se tratar
esta ltima mejorando la situacin cardiovascular (a veces requiere empleo de
aminas vasoactivas), retirando el tratamiento diurtico y restringiendo la inges-
tin oral de agua.
En todos los pacientes con insuficiencia cardiaca resistente, en general desde el
punto de vista del tratamiento, se debe combinar la accin de un vasodilatador intra-
venoso (nitroprusiato de sodio) ms un inhibidor de la fosfodiesterasa (amrinone o
milrinone), incluyendo una amina como la dopamina o la dobutamina que tienen efec-
tos aditivos y consigue aumentar el gasto cardiaco y disminuir la presin de llenado
ventricular. Para guiar el tratamiento en estas condiciones, son imprescindibles las
Insuficiencia cardiaca / Insuficiencia cardiaca diastlica / Insuficiencia cardiaca resistente al tratamiento
18 /
mediciones hemodinmicas que se hacen con un catter de Swanz-Ganz, hasta
obtener presin de enclavamiento en la arteria pulmonar de 15 a 18 mm Hg, as
como presin en aurcula derecha de 5 a 8 mm Hg, un ndice cardiaco mayor de 2,2
L/min/m
2
y una resistencia vascular general de 800 a 1200 dyn s/cm
5
, y luego de
alcanzarse estos valores habr llegado el momento de cambiar la teraputica vaso-
dilatadora a la v.o. Por ltimo, cuando estos pacientes dejan de responder al trata-
miento citado, indiscutiblemente se encuentran en la clase IV de la New York Heart
Association, y debe evaluarse por tanto, circulacin asistida, un transplante cardia-
co o ambos.
Cardiopata isqumica
Es un sndrome caracterizado por la agrupacin de sntomas, signos y anomalas
electrocardiogrficas debidas al deterioro miocrdico producido por un desequili-
brio entre la demanda y el aporte de oxgeno al corazn; causado a su vez por la
presencia de lesiones ateroesclerticas en el rbol coronario, excluyendo circuns-
tancias clnicas como valvulopatas, cardiomiopatas, cardiopata hipertensiva u otros
hechos en los que no existen lesiones ateroesclerticas coronarias. Pero es necesa-
rio sealar que el espasmo coronario, an en ausencia de lesiones ateroesclerticas,
se incluye dentro del espectro de la cardiopata isqumica.
Las manifestaciones de enfermedad coronaria estn dadas por la angina estable,
los sndromes coronarios agudos, la insuficiencia cardiaca, la muerte sbita y la
isquemia silenciosa. A su vez, los sndromes coronarios agudos abarcan un conjunto
de manifestaciones clnicas secundarias a isquemia miocrdica aguda, dadas por la
angina inestable, el infarto agudo del miocardio sin elevacin del segmento ST en el
electrocardiograma y el infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento
ST; etiopatognicamente la causa ms frecuente de los sndromes coronarios agu-
dos es la placa ateroesclertica ulcerada.
La cardiopata isqumica se clasifican en:
- Paro cardiaco.
- Infarto del miocardio.
- Angina de pecho.
- Cardiopata isqumica sin dolor anginoso
- Infarto agudo del miocardio no complicado.
Paro cardiaco
Es la ausencia de latido cardiaco y de pulso en las grandes arterias en un indivi-
duo que no se esperaba que muriese en ese momento. Puede llegar a:
19 /
- Muerte sbita coronaria.
- Recuperarse.
Infarto del miocardio
Se define como la necrosis de una zona del miocardio debido al cese total, ya sea
de forma brusca o gradual, del flujo coronario a esa zona. Puede ser:
- Agudo:
Con elevacin del segmento ST (hasta 1 mes).
Sin elevacin del segmento ST.
- Reciente:
De 1 a 3 meses.
- Antiguo:
Ms de 3 meses.
Angina de pecho
Dolor o molestia de carcter opresivo, casi siempre de localizacin retroesternal,
con irradiacin al cuello, maxilar inferior, miembros superiores, espalda, etc. o sin
estas, generalmente de corta duracin (menos de 20 min); que se produce por una
disminucin significativa del flujo sanguneo coronario a una zona del miocardio.
Puede ser:
- Angina de esfuerzo:
De reciente comienzo:
Variedad progresiva.
Variedad no progresiva.
Estable crnica.
De empeoramiento progresivo.
- Angina espontnea:
Aguda.
Crnica.
- Variante (sndrome de Prinzmetal).
- Angina posinfarto.
Cardiopata isqumica sin dolor anginoso
Se utiliza este trmino siempre que se sospeche que las lesiones coronarias son
las responsables de:
- Insuficiencia cardiaca.
Cardiopata isqumica / Paro cardiaco / Infarto del miocardio / Angina de pecho / Cardiopata isqumica sin dolor anginoso
20 /
- Arritmias.
- Trastornos de la repolarizacin ventricular.
- Isquemia miocrdica silente.
Para hacer el diagnstico de cardiopata isqumica sin dolor, se debe tener en
cuenta los aspectos siguientes:
- Debe haberse hecho un esfuerzo previo para descartar otro elemento etiolgi-
co (cardiopatas: reumtica, hipertensiva, congnita, cardiomiopata, etc.).
- Siempre que el diagnstico de la lesin coronaria no se haya corroborado por
un estudio angiogrfico, el diagnstico de cardiopata isqumica solo puede
hacerse con carcter presuntivo.
- Siempre que se pueda formular alguno de los diagnsticos sealados anterior-
mente (infarto miocrdico o angina de pecho), no debe hacerse el diagnstico
de cardiopata isqumica sin dolor anginoso.
Infarto agudo del miocardio no complicado
Para el diagnstico correcto del fallo de bomba en el infarto agudo del miocardio
en el curso de este, hay que tener bien en cuenta su clasificacin, que puede ser
basada en parmetros clnicos o hemodinmicos:
1. Clasificacin clnica (killip-kimball):
Grado I: No hay signos evidentes de fallo de bomba.
Grado II: Hay evidencia de insuficiencia cardiaca caracterizada por la aparicin
de tercer ruido, cuarto ruido o ambos, cierto grado de polipnea y crepitantes
bibasales.
Grado III: Presencia de signos de insuficiencia cardiaca moderada o severa, con
cianosis, ritmo de galope, crepitantes que cubren ms de 50 % de ambos he-
mitrax y signos de hipoperfusin perifrica (edema pulmonar agudo).
Grado IV: Se incluye el cuadro de colapso circulatorio agudo cardiognico. Pa-
ciente con trastorno sensorial, presin sistlica menor que 90 mm Hg manteni-
da y no relacionada con hipovolemia, oliguria menor que 0,5 mL/kg/h.
2. Clasificacin hemodinmica de Forrester.
La valoracin hemodinmica del infarto agudo del miocardio permite clasificarlo
en:
Grado I : PCP < << << 18 mm Hg e IC > >> >> 2,2 L/min/m
2
Grado II: PCP > >> >> 18 mm Hg e IC > >> >> 2,2 L/min/m
2
Grado III: PCP < << << 18 mm Hg e IC > >> >> 2,2 L/min/m
2
Grado IV: PCP > >> >> 18 mm Hg e IC > >> >> 2,2 L/min/m
2
Donde:
PCP: Presin capilar pulmonar.
IC: ndice cardiaco.
21 /
100 mL, por va i.v. de inicio, seguido de 50 mL
cada 5 min.
- La infusin se suspende, si aparece disnea y cre-
pitantes.
- Solo estn indicados los agentes cardioestimu-
lantes despus de haber corregido la vagotona
e hipovolemia y haberlas descartado como cau-
sante de la inestabilidad hemodinmica.
2. Manejo del paciente infartado con inestabilidad
hemodinmica en la sala de terapia intensiva.
En todo paciente infartado que se encuentre ines-
table desde el punto de vista hemodinmico est
indicado, de ser posible, una correcta monitoriza-
cin hemodinmica con el objetivo de hacer una
buena valoracin diagnstica y teraputica.
Los parmetros hemodinmicos que deben moni-
torizase en el paciente, que se sospecha sea por-
tador de un estado de grado IV de colapso circula-
torio agudo cardiognico, son los siguientes:
Frecuencia cardiaca (FC)
Tensin arterial (TA)
MEDIDAS URGENTES
1. Manejo del paciente con hipotensin arterial du-
rante las primeras horas del infarto agudo del mio-
cardio en el servicio de urgencias.
- Es necesario corregir rpidamente el dolor, la
hipoxemia y las arritmias.
- Las dos causas ms frecuentes de hipotensin
en las primeras horas del infarto son: la vagoto-
na (por dolor o infarto de cara inferior) y la hi-
povolemia absoluta o relativa (principalmente en
individuos con tratamiento diurtico antes del in-
farto o con gran sudacin y vmitos. Pueden
coexistir ambas causas.
- En ausencia de crepitantes, el paciente debe po-
nerse en trendelemburg; si la hipotencin esta
asociada a bradicardia, se sospecha vagotona,
en cuyo caso se administra atropina: 0,5 a 1 mg
por va i.v.; si no se corrige el trastorno o inicial-
mente no existe bradicardia, se comienza la in-
fusin de cristaloides (solucin salina a 0,9 %):
El grado I se considera normal y no lleva tratamiento. En el grado II existe con-
gestin pulmonar sin bajo gasto y el tratamiento inicial consiste en diurticos. En
el grado III hay bajo gasto sin congestin pulmonar y el tratamiento inicial debe
ser la administracin de volumen. En el grado IV hay bajo gasto con congestin
pulmonar y el tratamiento est basado en la administracin de drogas vasoacti-
vas.
Esta es una clasificacin muy sencilla y prctica, pero adolece de errores, ya que
no evala el grado de fallo de bomba (grado IV) ni valora la resistencia vascular
sistmica con presin capilar pulmonar por encima de 18 mm Hg. Se considera
que existe insuficiencia cardiaca moderada, si el ndice cardiaco est entre 1,8 y
1,2 L/min/m
2
; por debajo de 1,8 L/min/m
2
se puede estar ya en presencia de un
colapso circulatorio agudo cardiognico.
En resumen, las caractersticas hemodinmicas del colapso circulatorio agudo
cardiognico son:
Tensin arterial TAs < 90 mm Hg
Presin venosa central PVC > 9 mm Hg
Presin capilar pulmonar PCP > 18 mm Hg
Resistencia vascular sistmica RVS > 2000 dinas/s
Frecuencia cardiaca FC > 95 latidos/min
ndice cardiaco: IC < 1,8 L/min/m
2
Cardiopata isqumica / Cardiopata isqumica sin dolor anginoso / Infarto agudo del miocardio no complicado
22 /
Gasto cardiaco (GC)
ndice cardiaco (IC)
Presin venosa central (PVC)
Presin capilar pulmonar (PCP)
Resistencia vascular sistmica (RVS)
Resistencia vascular pulmonar (RVP)
Para esto, adems de la monitorizacin electro-
cardiogrfica, necesaria en todo paciente infarta-
do, debe implantarse un catter de flotacin en
arteria pulmonar (AP) tipo Swan-Ganz acoplado
a una computadora de gasto cardiaco para el clcu-
lo de este mediante el mtodo de termodilucin.
Frmulas para el clculo de las variables hemodi-
nmicas:
GC = Vol/latidos FC
Valor normal: 4 a 6 L/min
IC =
GC_
m
2
sc
Valor normal: 2,7 a 3,5 L/min/m
2
de superficie
corporal (sc).
RV =
(TAm - PVC) 80
GC
Valor normal: 1000 a 1500 dinas/s
RVP =
(TmAP - PCP) 80
GC
Valor normal: 68 a 140 dinas/s
PVC normal: 6 a 10 mm Hg
PCP normal: 8 a 12 mm Hg (1 mm Hg = 1,36
cm de agua)
TAm =
TAs + 2(TAd)
3
RV: resisitencia vascular.
TAm: presin arterial media.
TAs: presin arterial sistlica.
TAd: presin arterial diastlica.
TmAP: presin media de arteria pulmonar.
La presin venosa central o presin media de
aurcula derecha constituye la precarga del ven-
trculo derecho, mientras que la presin capi-
lar pulmonar se infiere que sea la precarga del
ventrculo izquierdo en ausencia de valvulopa-
ta mitral.
En ausencia de insuficiencia ventricular derecha la
presin venosa central puede ser normal o ligera-
mente elevada an en el colapso circulatorio agu-
do cardiognico grave, por tanto sta no puede
usarse para valorar el paciente con colapso circu-
latorio agudo colapso circulatorio agudo cardio-
gnico, o sea, la precarga del ventrculo derecho
no se corresponde con la precarga del ventrculo
izquierdo.
La resistencia vascular sistmica y resistencia vas-
cular pulmonar son anlogas a la poscarga del ven-
trculo izquierdo y derecho respectivamente, en
ausencia de estenosis de las vlvulas sigmoideas.
El colapso circulatorio agudo en el infarto agudo
del miocardio tiene una elevada tasa de mortali-
dad, mayor que 70 %; se presenta en el perodo
prehospitalario, pero tambin, luego de ingresa-
do, hasta 6 das despus, por lo que se debe tener
un grupo de indicaciones para efectuar el monito-
reo hemodinmico de los pacientes, las cuales son:
- Signos sugestivos de insuficiencia mitral aguda o
ruptura de septum interventricular.
- Insuficiencia cardiaca izquierda o derecha mo-
derada o severa.
- Taquicardia ventricular refractaria.
- Taquicardia sinusal inexplicable y refractaria.
- Valoracin de los efectos hemodinmicos de:
Agentes intropos.
Agentes vasodilatadores.
Baln de contrapulso intraartico.
Ante un paciente infartado portador de hipovole-
mia en ausencia de crepitantes bibasales, se debe
administrar volumen hasta que la presin capilar
pulmonar est en 18 mm Hg o ms, ya que cifras
por debajo de este valor, consideradas altas para
un individuo normal, son insuficientes en el con-
texto de un infarto agudo del miocardio debido a
la disminucin de la distensibilidad del ventrculo
izquierdo que existe en estos casos. Es por esto
que en ausencia de crepitantes no se puede hablar
de fallo de bomba hasta que la presin capilar pul-
monar no est, al menos, en 18 mm Hg.
23 /
TRATAMIENTO
El tratamiento del infarto agudo del miocardio ha
evolucionado vertiginosamente despus de la crea-
cin de las unidades coronarias en la dcada del
70, ms an, en los ltimos aos, debido a la intro-
duccin de nuevos mtodos de tratamiento dentro
de los cuales el ms importante es la teraputica
tromboltica.
Modernamente el tratamiento del infarto agudo
del miocardio est dirigido a la reduccin del rea
isqumica, en lo cual un factor indispensable es el
tiempo transcurrido entre el comienzo de los snto-
mas y el inicio del tratamiento, ya que toda inter-
vencin que se lleve a cabo con este objetivo debe
ser en las primeras horas (principalmente en las pri-
meras 6 h) antes de que se establezca la necrosis
de toda el rea isqumica, todo lo cual puede lo-
grarse mediante una hospitalizacin rpida, as como
la revascularizacin farmacolgica o invasiva pre-
coz, el tratamiento de las arritmias ventriculares y el
reconocimiento y tratamiento correcto de las com-
plicaciones hemodinmicas.
MEDIDAS GENERALES
1. Dieta:
El paciente infartado debe llevar una dieta lquida
en las primeras 24 h debido a los riesgos de nu-
seas, vmitos y paro cardiorrespiratorio. A partir
del segundo da puede comer una dieta blanda, la
restriccin del sodio no es necesaria a menos que
exista hipertensin arterial o insuficiencia cardia-
ca. No debe administrarse cafena debido a su
efecto arritmognico.
2. Laxantes:
Debe administrarse diariamente cualquier tipo
de laxante para evitar la constipacin, ya que el
esfuerzo de la defecacin se ha asociado a la
ocurrencia de arresto cardiaco en el paciente
infartado.
3. Eliminar la ansiedad:
El paciente debe permanecer en un ambiente tran-
quilo y debe ofrecrsele una breve explicacin de
sus condiciones, con lo cual se logra mayor co-
operacin por parte de l. Habitualmente es ne-
cesario la administracin de algn sedante, por
ejemplo, 5 mg de diazepam o 10 mg de clorodia-
zepxido, 3 veces al da.
4. Tratamiento de algunos factores que puedan au-
mentar las demandas miocrdicas de oxgeno,
como: anemia, taquicardia, desequilibrios hidro-
electroltico y cido-base, hipertiroidismo, etc.
5. Monitorizacin electrocardiogrfica continua, al
menos, durante 48 a 72 h.
6. Alivio del dolor:
Es la primera medida que debe tomarse ante un
paciente infartado, ya que el dolor provoca ansie-
dad y aumento de la frecuencia cardiaca, lo cual
incrementa las demandas miocrdicas de oxgeno
aumentando la isquemia, por otra parte, el dolor
puede desencadenar un colapso circulatorio agu-
do neurognico, que puede incluso llevar a la muer-
te al paciente. Para el alivio del dolor existen varios
mtodos:
- Analgesia: Deben usarse opiceos, es de elec-
cin el sulfato de morfina en dosis de hasta
10 mg, por va i.v., lento (1 mg/min), la dosis
puede repetirse a los 30 min.
La morfina bloquea la descarga aferente del
SNC con vasodilatacin venosa y arterial peri-
frica. Como consecuencia de esto, disminuye
la precarga y poscarga, lo que hace que se re-
duzca el consumo de oxgeno por el miocar-
dio. Esta droga disminuye la ansiedad y la
descarga de catecolaminas, para de esta forma
reducir el consumo de oxgeno por el miocar-
dio y, a su vez, disminur la ansiedad y la des-
carga de catecolaminas, reducindose sus
posibles efectos arritmognicos.
Durante su administracin hay que vigilar la fre-
cuencia cardiaca y tensin arterial, si cae por de-
bajo de 100 mm Hg (sistlica), deben elevarse
Cardiopata isqumica / Infarto agudo del miocardio no complicado
24 /
los miembros del paciente y/o administrar 0,5 a
1 mg de atropina por va i.v. para contrarrestar
sus efectos vagotnicos.
La morfina est contraindicada en presencia
de hipotensin (tensin arterial sistlica me-
nos de 100 mm Hg) o bradicardia por debajo
de 60 latidos/min, en cuyo caso se utiliza la
meperidina: 50 mg intravenoso.
Este medicamento es muy til en el infarto mio-
crdico de cara inferior por sus efectos vago-
lticos.
- Nitritos: Debe administrarse 1 tableta de nitro-
glicerina sublingual, con lo cual puede conseguirse
ligero alivio del dolor.
Si el dolor es refractario al uso de morfina o
meperidina, puede ser til la administracin de
una infusin de nitroglicerina a la dosis de 0,1 a
0,2 g/kg/min.
- Tromblisis: El dolor del infarto se produce por
isquemia, no por necrosis establecida, esto hace
que al reperfundir la zona isqumica se produz-
ca un alivio rpido del dolor (los aspectos rela-
cionados con este acpite se comentan en el
tema:Tratamiento tromboltico.
7. Oxigenoterapia.
La hipoxemia es frecuente en los pacientes infar-
tados, usualmente secundaria a alteraciones en la
ventilacin-perfusin. De ser posible debe reali-
zarse una hemogasometra arterial para conocer
realmente la presencia de hipoxemia, en cuyo caso
debe administrarse oxgeno por catter nasal o
mscara de 3 a 5 L/min.
No es recomendable el uso rutinario de oxge-
no, ya que, si el paciente no est hipoxmico,
su uso puede aumentar la resistencia vascular
sistmica y la presin arterial, disminuyendo el
gasto cardiaco.
Si el paciente presenta complicaciones importan-
tes como edema pulmonar o colapso circulatorio
agudo cardiognico, pueden ser necesarios la in-
tubacin endotraqueal y el uso de ventilacin arti-
ficial mecnica (VAM).
8. -bloqueadores:
La administracin de estos medicamentos en la
fase aguda del infarto trae aparejado una signifi-
cativa reduccin de la mortalidad, tanto a corto
como a largo plazo.
Al disminuir la contractilidad, frecuencia cardiaca
y tensin arterial, estos medicamentos reducen las
demandas de oxgeno del miocardio y tienen efec-
tos favorables en la distribucin del flujo sangu-
neo miocrdico. Esto hace que su administracin
en las primeras horas del infarto (antes de que se
establezca la necrosis) ocasione una reduccin del
rea isqumica.
Adems de esto, su empleo ha logrado una dis-
minucin de la incidencia de reinfarto, fibrilacin
ventricular y otras arritmias graves, as como com-
plicaciones, tales como la rotura cardiaca y el fallo
de bomba.
Se recomienda el uso de -bloqueadores por va
intravenosa en las primeras horas del infarto, para
lo cual el paciente debe encontrarse en una sala
de terapia intensiva y bajo monitoreo electrocar-
diogrfico.
Los medicamentos ms empleados han sido:
- Metoprolol (bolo: 5 mg): 3 bolos, separados por
5 min entre uno y otro. Debe continuarse con
100 mg cada 12 h por v.o.
- Atenolol (bolo: 5 a 10 mg): 3 bolos, separa-
dos por 5 min entre uno y otro. Posteriormente
50 a 100 mg diario por v.o.
En ausencia de estos medicamentos puede
usarse:
- Propranolol (mp.: 1 mg/mL): 0,1 mg/kg en
2 subdosis cada 30 min, por va i.v., y conti-
nuar con 40 mg cada 8 a 12 h, segn la tole-
rancia del paciente.
La administracin de -bloqueadores se suspen-
de si aparece:
- Bloqueo auriculoventricular de II o III grado.
- Crepitantes que se extiendan por encima del ter-
cio inferior de los pulmones.
- Bradicardia por debajo de 50 latidos/min.
- Hipotensin arterial: tensin arterial sistlica
(TAS) menor de 90 mm Hg).
25 /
El tratamiento por va oral debe mantenerse (en
ausencia de contraindicaciones) por un mnimo de
2 aos o indefinidamente, si existe alguna indica-
cin precisa para su uso.
Se ha demostrado que el beneficio del -bloqueo,
no solo consigue en la fase aguda del infarto, sino
que tambin a largo plazo, disminuir la mortalidad,
riesgo de reinfarto y de muerte sbita. El mayor
problema en la teraputica -bloqueante durante
la fase aguda del infarto lo constituye la gran can-
tidad de contraindicaciones que presenta, entre las
ms importantes:
- Bradicardia por debajo de 60 latidos/min.
- Hipotensin por debajo de 100 mm Hg, la ten-
sin arterial sistlica.
- Insuficiencia cardiaca moderada a severa.
- Signos de hipoperfusin perifrica.
- Trastorno de la conduccin auriculoventricular.
- Asma bronquial o enfermedad pulmonar obs-
tructiva crnica severa (EPOC).
La insuficiencia cardiaca ligera no es una contrain-
dicacin absoluta para el uso de -bloqueadores,
aunque se debe emplear con gran cautela y sus-
pender ante cualquier signo de agravamiento. En
presencia de esta u otra contraindicacin relativa,
se puede utilizar, en las primeras horas del infarto,
el esmolol, bloqueador -selectivo de rpida ac-
cin, cuya vida media es de solo 9 min con des-
aparicin total de su efecto a los 30 min de
administrado.
Actualmente se encuentran en fase experimental
dos -bloqueadores con actividad vasodilatado-
ra: el celiprolol y carvedilol. Estos medicamentos
tericamente podran ser utilizados en un nmero
mayor de pacientes, sobre todo en aquellos con
signos clnicos de insuficiencia ventricular izquier-
da. Est contraindicado el uso de -bloqueadores
con actividad simptico-mimtica intrnseca como
el pindolol.
TRATAMIENTO CON NITROGLICERINA
Es el usos de la nitroglicerina (NTG) intravenosa
(i.v.) en el infarto agudo del miocardio.
A la luz de los conocimientos actuales, existen evi-
dencias suficientes para recomendar el uso rutinario
de la nitroglicerina intravenosa en el tratamiento del
infarto agudo del miocardio no complicado.
La nitroglicerina disminuye la tensin de la pared
ventricular y, por tanto, las demandas miocrdicas
de oxgeno debido a que reduce, tanto la precarga
como la poscarga, aumenta el flujo coronario al pro-
ducir vasodilatacin coronaria y disminuir el espas-
mo coronario, tiene efecto antiagregante plaquetario
en el sitio de la lesin de la placa de ateroma, mejo-
ra la funcin global y segmentaria del ventrculo iz-
quierdo y previene o disminuye el remodelamiento
ventricular.
En estudios clnicos controlados contra placebo
se ha comprobado que la nitroglicerina usada pre-
cozmente en el infarto agudo del miocardio disminu-
ye el rea isqumica y la mortalidad a corto y largo
plazo. Adems, en los casos en los que su adminis-
tracin se prolong por 48 h hubo un evidente efec-
to beneficioso en cuanto al remodelamiento
ventricular.
Se ha comprobado que la nitroglicerina por va
i.v. usada precozmente en el infarto agudo del mio-
cardio disminuye el umbral de fibrilacin ventricular
y las complicaciones mecnicas.
El protocolo recomendado para el uso de la nitro-
glicerina en el infarto agudo del miocardio (Jugdutt,
1994) es:
- Infusin i.v. utilizando una bomba de infusin.
- Comenzar con baja dosis: 5 g/min o 0,1 a
0,2 g/kg/min. Aumentar en 5 a 10 g/min
cada 5 a 10 min hasta reducir la TA a 10 % en
normotensos o 30 % en hipertensos (la tensin
arterial media no debe disminuir por debajo
de 80 mm Hg) o llegar a una dosis mxima de
200 g/min.
- Monitorizar la frecuencia cardiaca, tensin ar-
terial (por esfigmomanometra), electrocardio-
grama y estado clnico del paciente. Debe
suspenderse la infusin si la presin sistlica cae
por debajo de 90 mm Hg o la media por deba-
jo de 80 mm Hg y si la frecuencia cardiaca au-
menta por encima de 20 % de la basal o
26 /
disminuye por debajo de 50 latidos/min. La
suspensin debe ser gradual.
- Debe mantenerse la infusin por lo menos du-
rante 24 h, preferiblemente durante 48 h.
Principales efectos adversos de la nitroglicerina por
va i.v.:
- Hipotensin: Rara vez es importante y no au-
menta con la tromblisis. Existe mayor sensibili-
dad en los pacientes con:
Hipovolemia.
Infarto agudo del miocardio inferior.
Infarto de ventrculo derecho.
Edad avanzada.
- Tolerancia farmacolgica: Generalmente no re-
presenta un problema en las primeras 48 h.
Adems de todo lo expuesto, la nitroglicerina por
va i.v. en la fase aguda del infarto agudo del miocar-
dio es extremadamente til en el tratamiento de la
hipertensin arterial (es el medicamento de eleccin),
la insuficiencia cardiaca (incluyendo el edema pul-
monar agudo) y el dolor isqumico persistente y re-
fractario a opiceos.
A diferencia de la nitroglicerina, los nitritos de
accin prolongada por v.o. no estn indicados en
la fase aguda del infarto agudo del miocardio no
complicado. De hecho, en los dos estudios multi-
cntricos (GISSI-3-Grupo Italiano para el Estu-
dio de la Supervivencia del Infarto del Miocardio)
e (ISIS-4-Cuarto Estudio Internacional de la Su-
pervivencia del Infarto del Miocardio) no se de-
mostr que tuvieran utilidad.
TRATAMIENTO ANTIARRTMICO
Hace algunos aos se utilizaba rutinariamente la
lidocana en las primeras 24 o 48 h del infarto con el
objetivo de disminuir las arritmias ventriculares.
En varios estudios multicntricos se ha compro-
bado que si bien la lidocana disminuye ligeramente
la incidencia de arritmias ventriculares, incluyendo la
fibrilacin ventricular, su uso rutinario produce un
aumento de la mortalidad en la fase aguda del infar-
to, lo que limita su uso a situaciones muy especficas.
Hoy en da existen grandes dudas en cuanto al valor
real de las extrasstoles ventriculares conocidas como
"peligrosos" (formas repetitivas, mayor que 5 min,
extrasstoles de configuracin multiforme, fenmeno
R sobre T, extrasstoles en parejas y en salvas).
Se ha comprobado que la fibrilacin ventricular
primaria ocurre sin el antecedente de estas arritmias,
aproximadamente, entre 40 y 80 % de los casos.
Por otra parte, extrasstoles ventriculares frecuentes
y complejos son comunes en pacientes con infarto
que nunca desarrollan fibrilacin ventricular.
Se ha visto que la taquicardia ventricular en el in-
farto agudo es iniciada frecuentemente por extrass-
toles tardos, que no caen sobre la T del complejo
precedente.
Estas y otras coincidencias han creado un escep-
ticismo general en cuanto al uso de antiarrtmicos,
incluso, en presencia de estas arritmias.
La lidocana, que es el antiarrtmico ms utilizado
en la fase aguda del infarto, acta fundamentalmente
disminuyendo el automatismo ventricular, mientras
que la mayora de las arritmias ventriculares en las
primeras horas del infarto ocurren por mecanismo
de reentrada.
La vida normal de la lidocana es aproximadamente
de 2 h, la cual aumenta en el infarto no complicado
hasta 4 a 6 h y a ms de 16 h en presencia de insufi-
ciencia cardiaca grave. Este hecho hace que aumen-
ten sus efectos colaterales, que entre los ms
importantes estn: hiperactividad o depresin del sis-
tema nervioso central, depresin de la conduccin
auriculoventricular e intraventricular, y disminucin de
la contractilidad y el automatismo, pudiendo llegar al
paro cardiaco por asistolia.
Analizando todo esto, se llega a la conclusin que
las complicaciones del tratamiento con lidocana en
la fase aguda del infarto supera los pequeos benefi-
cios que aporta, relegando su uso solo a las condi-
ciones siguientes:
- Arritmias ventriculares sintomticas.
- Taquicardia ventricular.
27 /
- Pacientes que no pueden ser monitorizados en
las primeras 4 h del infarto.
- Despus de la reanimacin de un episodio de
fibrilacin ventricular.
- Lidocana (bbo.: 1 g en 50 mL = 20 mg/mL):
bolos de 50 mg cada 5 a 10 min hasta comple-
tar 150 a 200 mg, por infusin continua a la do-
sis de 1 a 3 mg/min.
TRATAMIENTO CON OTROS ANTIARRTMICOS
En 1987 se realiz el Estudio Cardiac Arrhymia
Supresin (CAST), Estudio de la Supresin de Arrit-
mias Cardacas, que intent demostrar: si la supre-
sin de las arritmias ventriculares asintomticas o
moderadamente sintomticas podra reducir la mor-
talidad por infarto agudo del miocardio.
Este estudio se realiz con flecainida, encainida
o moricizina contra placebo y fue suspendido a los
10 meses de seguimiento debido a la alta mortalidad
de los pacientes tratados con flecainida o encainida
en relacin con los que recibieron placebo.
La procainamida es la droga de segunda lnea
en el tratamiento de las arritmias ventriculares en
el infarto.
El nico medicamento que disminuye, tanto la
mortalidad como la incidencia de fibrilacin ventri-
cular en la fase aguda del infarto agudo del miocar-
dio es el -bloqueador, lo cual corrobora lo expuesto
en el acpite correspondiente.
TRATAMIENTO CON ANTAGONISTAS DEL CALCIO
Est demostrado que la nifedipina y otros deriva-
dos dihidropiridnicos, tienen efecto perjudicial cuan-
do se administran rutinariamente en el infarto agudo
del miocardio no complicado, aumentando la morta-
lidad, esto se ha atribuido a la taquicardia refleja que
ocasionan; por tanto, su uso est contraindicado, a
menos que exista una indicacin precisa, en cuyo caso
debe administrarse junto con -bloqueadores.
El estudio multicntrico Diltiazem Post-Infarction
Research revel la utilidad del diltiazem en el infarto
agudo del miocardio sin onda Q. En los pacientes
que recibieron este medicamento hubo una disminu-
cin significativa de la mortalidad en comparacin
con los que recibieron placebo, este hecho no se ha
comprobado en el infarto con onda Q.
Se ha sugerido que el verapamilo, debido a su efec-
to intropo y crontropo negativo, podra ser bene-
ficioso, o al menos no es perjudicial en el infarto agudo
del miocardio sin insuficiencia cardiaca. Hay autores
que recomiendan su uso en los pacientes infartados
con bajo riesgo, buena funcin ventricular izquierda
y contraindicacin para el uso de -bloqueadores.
TRATAMIENTO TROMBOLTICO
En el ao 1980 se demostr que 9 de cada 10 pa-
cientes con infarto agudo del miocardio transmural pre-
sentan una oclusin total de la arteria responsable
del infarto, evaluada angiogrficamente en las prime-
ras 4 h desde el inicio de los sntomas.
Existe un sistema fibrinoltico endgeno insuficien-
te que es capaz, en muchos casos, de recanalizar
espontneamente el trombo generador del evento
agudo. Se han comunicado varios reportes de mor-
talidad relacionada con el infarto, al alta hospitalaria
(hasta 77 %), en pacientes que no recibieron trom-
bolticos. Estos porcentajes contrastan con 15 a
20 % de mortalidad a las 24 h. Por tanto, el tiem-
po es el factor limitante de este proceso y puede ser
acelerado por la tromblisis exgena.
Como conclusin se puede decir que la trombli-
sis no es ms que la exacerbacin exgena, median-
te agentes farmacolgicos, de un proceso fisiolgico
que es la fibrinlisis endgena o espontnea, con el
objetivo de recanalizar la arteria relacionada con el
infarto precozmente y salvar el miocardio compro-
metido por la isquemia.
En esencia, todos los agentes trombolticos actan
convirtiendo el plasmingeno, de una forma u otra, en
plasmina, la cual es responsable de la degradacin de
28 /
la malla insoluble de fibrina del trombo en productos
solubles de degradacin de la fibrina.
Los trombolticos con ms amplio uso mundial
en el tratamiento del infarto del miocardio son: la
STK (Streptokinasa o estreptoquinasa), rt-PA (ac-
tivador recombinante hstico del plasmingeno o al-
teplasa recombinante) y el APSAC (complejo
activador del plasmingeno-estreptoquinasa anis-
oilada o anistreplasa).
En Cuba se est utilizando una estreptoquinasa re-
combinante de produccin nacional que se obtiene
mediante ingeniera gentica y hasta el momento sus
resultados en el orden de supervivencia son similares
a los obtenidos con la estreptoquinasa natural.
1. Dosis ms usadas de trombolticos:
- Estreptoquinasa (STK) (bbo.: 1000 000 U):
1500 000 U diluidas en 1000 mL de solu-
cin salina y administradas por vena perif-
rica en 1 h.
- Alteplasa recombinante (rt-PA) (mp.: 20 mg):
10 mg diluido en 10 mL de solucin salina por
bolo; continuar con 60 mg diluidos en 100 mL
de solucin salina, a durar 1 h y, posteriormente,
20 mg en 100 mL de solucin salina, por infu-
sin en las 2 h restantes (10 mg/h). La dosis to-
tal no debe pasar de 100 mg. Se deben diluir en
agua o en solucin salina a 0,9 % a la concen-
tracin de 1 mg/mL.
- Anistreplasa (APSAC) (mp.: 30 U): 30 U di-
luidas en 5 mL de agua o de solucin salina a
pasar en bolo en 2 a 5 min; no influyen la edad
ni el peso.
Actualmente solo se emplea en la tromblisis sis-
tmica, ya que la tromblisis intracoronaria, si
bien es cierto que necesita menos dosis de trom-
bolticos y, por ende, existen menos complica-
ciones hemorrgicas, entraa una serie de
dificultades tcnicas como la disponibilidad en
todos los centros donde se practique, y a toda
hora, de un laboratorio de hemodinmica con
personal calificado.
En el estudio Global Utilization of Streptokinase
and Tissue Plaminogen Activator for Occluded Co-
rorary Arteries (GUSTO: Uso Global de la Strepto-
kinasa y el Activador Tisular del Plamingeno en la
Oclusin de las Arterias Coronarias), publicado en
el ao 1993, se demostr que el tratamiento trom-
boltico con alteplasa recombinante ms heparina in-
travenosa tiene mejores resultados en cuanto a
mortalidad y funcin ventricular que la estreptoqui-
nasa, aunque para un asunto econmico-poblacio-
nal, esta es de mayor efectividad, ya que una dosis
de alteplasa recombinante es 10 veces ms cara que
una de estreptoquinasa, por tanto, con el mismo costo
se beneficia mucha mayor cantidad de pacientes con
estreptoquinasa que los que se beneficiaran con al-
teplasa recombinante.
Se ha demostrado en varios estudios multicntri-
cos que la disminucin de la mortalidad conseguida
por el tromboltico es estadsticamente significativa
cuando ste se administra hasta 12 h del comienzo
de los sntomas, en comparacin con los que no re-
ciben trombolticos. Incluso, recientemente se com-
prob que la disminucin de la mortalidad puede
extenderse hasta las 24 h del inicio del episodio, aun-
que sin significacin estadstica.
Los efectos beneficiosos de la tromblisis, tanto
la mejora global de la funcin ventricular, como la
disminucin de la mortalidad, son mayores mientras
ms rpido se administre el agente tromboltico, lo-
grndose un mayor beneficio cuando se administra
en la primera hora.
Es por esto que deben tomarse todas las medidas
necesarias para no demorar el inicio de la trombli-
sis, el traslado del paciente infartado a la unidad de
terapia intensiva debe ser con carcter urgente, sin la
existencia de obstculos burocrticos y administrati-
vos, algo muy frecuente en los hospitales; de no po-
derse efectuar el tratamiento con rapidez debe
comenzar en el cuerpo de guardia.
2. Indicaciones de la teraputica tromboltica
El tratamiento tromboltico est indicado en todo
paciente con diagnstico de infarto agudo del mio-
cardio, sin lmites de edad, en el cual existe eleva-
cin del segmento ST de al menos 0,1 mm en dos
derivaciones contiguas, siempre y cuando pueda
29 /
comenzarse en las primeras 6 h del inicio de los
sntomas y no exista contraindicacin para su em-
pleo. Esta constituye la indicacin precisa para la
teraputica tromboltica, pero su empleo tambin
puede ser til en otros casos como:
- Pacientes con el diagnstico de infarto del mio-
cardio que acuden despus de las 12 h del ini-
cio de los sntomas, pero que presentan dolor
recurrente con elevacin persistente del seg-
mento ST del electrocardiograma.
- Pacientes que a pesar de habrseles realizado
una correcta tromblisis sistmica, se reinfarten
en su evolucin y no es posible realizarles angio-
plastia. En estos casos debe emplearse el alte-
plasa recombinante ya que la estreptoquinasa y
el anistreplasa crean anticuerpos despus de su
administracin, que se mantienen en sangre has-
ta despus de 1 ao y su empleo por segunda
vez sera inefectivo.
Todos los estudios concuerdan en que los pacien-
tes portadores de infarto sin ondas Q o con depre-
sin persistente del ST no se benefician, o lo hacen
muy poco con la terapia tromboltica. La explicacin
radica en que este tipo de infarto se asocia con alta
prevalencia de vaso permeable en relacin con el in-
farto agudo del miocardio transmural.
En cuanto a la edad, esta no constituye una con-
traindicacin para el uso de fibrinolticos, ya que en
los pacientes aosos la reduccin de la mortalidad
es similar o superior a la obtenida en personas ms
jvenes, si bien es cierto que la incidencia de acci-
dente vascular enceflico es ligeramente mayor. El
resto de las contraindicaciones para el tratamiento
del uso de trombolticos se relacionan a continua-
cin:
3. Contraindicaciones absolutas:
- Sangramiento interno activo (hemorragia diges-
tiva).
- Antecedentes de accidentes vasculares encefli-
cos hemorrgicos.
- Retinopata hemorrgica.
- Ciruga mayor reciente (menos de 2 semanas).
- Sospecha de aneurisma disecante de la aorta.
- Resucitacin cardiopulmonar prolongada o trau-
mtica.
- Trauma craneal reciente o neoplasia intracraneal.
- Hipertensin arterial mayor que 200/110 mm Hg.
- Embarazo.
- Reaccin alrgica previa a los trombolticos.
4. Contraindicaciones relativas:
- Historia de accidente vascular enceflico.
- Ditesis hemorrgicas.
- Ciruga reciente (ms de 2 semanas).
- Historia de hipertensin arterial severa.
- Disfuncin heptica.
- Extraccin dental menos de 14 das.
- Menstruacin activa.
- Tratamiento anterior con estreptoquinasa o anis-
treplasa (hasta 9 meses despus).
Los pacientes con hipertensin arterial no repre-
sentan una contraindicacin siempre que sus cifras ten-
sionales sean controladas con anterioridad.
En el caso de pacientes en colapso circulatorio
agudo cardiognico, estos pueden beneficiarse con
la terapia tromboltica (ver ms adelante), lo cual
no excluye que se beneficien ms con la aplicacin
de otros procedimientos invasivos como la angio-
plastia directa.
5. Complicaciones ms frecuentes con el uso de los
trombolticos:
- Hipotensin arterial: es ms frecuente con el uso
de la estreptoquinasa, ocurre en 30 % de los
pacientes y es debido al efecto vasodilatador
arterial de la droga. Su tratamiento consiste en
la disminucin de la velocidad de infusin y ex-
pansin de volumen.
- Sangramientos: ms frecuentemente el san-
gramiento ocurre en el sitio de la puncin y no
requiere transfusiones. El ms grave es la he-
morragia intracraneal que ocurre en menos de
1 % de los casos, ms frecuente en pacientes
aosos.
- Reacciones alrgicas. Es ms frecuente en el caso
de la estreptoquinasa.
30 /
Existen signos clnicos y datos de laboratorios
que indican una tromblisis efectiva, esto son los
siguientes:
- Alivio del dolor.
- Rpida disminucin del supradesnivel del ST.
- Elevacin brusca y posterior cada de los nive-
les de CPK-Mb.
- Arritmias de reperfusin.
TRATAMIENTO COADYUVANTE
A LA TROMBLISIS
Se hace con antiagregantes plaquetarios.
La fibrinlisis sistmica produce un intenso estado
protrombtico y proagregante plaquetario. La aso-
ciacin de aspirina (dosis de 160 a 325 mg) a la te-
raputica tromboltica disminuye en un porcentaje
elevado el ndice de retrombosis, lo cual qued de-
mostrado en el Internacional Study of Infarct Survi-
val (ISIS-2): Segundo Estudio Internacional de la
Supervivencia del Infarto del Miocardio. En este es-
tudio se le administr a un grupo de pacientes sola-
mente estreptoquinasa, a otro asprina y a otro grupo
ambos medicamentos combinados, controlado con-
tra placebo.
Al analizar los resultados, la disminucin de la
mortalidad fue similar en los grupos que recibieron
aisladamente estreptoquinasa y aspirina, pero fue
mayor an en los pacientes que recibieron ambos
medicamentos. Se concluye que existe un efecto si-
nrgico de la estreptoquinasa y la aspirina en cuanto
a la disminucin de la mortalidad en pacientes infar-
tados. Sorprendentemente la disminucin de la mor-
talidad con el uso solo de la aspirina fue similar al
producido por la estreptoquinasa.
Todo paciente que acude con un infarto agudo del
miocardio o sospecha del mismo debe recibir inme-
diatamente una dosis oral de 160 a 325 mg de aspi-
rina y continuarla indefinidamente, ya que est
demostrado que a largo plazo disminuye el ndice de
reinfarto. El tratamiento anterior debe asociarse siem-
pre al uso de trombolticos.
Actualmente se estn ensayando nuevos agentes
antiagregantes plaquetarios y en especfico se han
hecho estudios comparativos entre la aspirina y un
antiagregante plaquetario inhibidor de la tromboxa-
no sintetaza y bloqueador de receptores plaqueta-
rios del tromboxano, el ridogrel.
No se han observado diferencias significativas en
cuanto al beneficio de ambos medicamentos, aun-
que existe una tendencia a menor mortalidad, rein-
farto y angina posinfarto a favor del ridogrel.
TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES
Son innumerables las evidencias experimentales
que sugieren un estado protrombtico asociado a la
administracin de trombolticos, relacionado con la
presencia del trombo residual y el estado de hipe-
ragregabilidad plaquetaria, lo cual condiciona un au-
mento en el ndice de reoclusin o retrombosis.
Este efecto negativo est muy relacionado al tipo
especfico de tromboltico que se use, es muy acen-
tuado en aquellos con vida media muy corta como el
alteplasa recombinante y mucho menor con la es-
treptoquinasa y anistreplasa que, adems de tener
vida media ms prolongada, produce un estado lti-
co sistmico.
Debido a lo anterior est indicado el uso de hera-
pina 5 000 U por va i.v. al comienzo y seguida de un
goteo de 1000 U/h asociada al uso de alteplasa re-
combinante por lo menos durante 48 h. Con esta
asociacin se obtienen bajos ndices de retrombosis
No es necesario la asociacin de heparina a la
estreptoquinasa y anistreplasa, de no utilizarse el tra-
tamiento tromboltico est indicado el uso de la he-
parina a dosis plena (ver comentarios previos) en los
casos siguientes:
- Infarto anterior extenso, principalmente si inte-
resa el pex del ventrculo izquierdo.
- Presencia de trombosis mural.
- Aneurisma ventricular.
- Gran zona aquintica evidenciada por ecocar-
diografa.
31 /
En todos estos casos la heparina debe mantener-
se por 10 das (a menos que exista una contraindica-
cin). El tiempo de coagulacin o TPK kaoln debe
mantenerse de 1,5 a 2 veces el valor normal.
Los pacientes que presentan trombosis mural,
aneurisma ventricular o gran zona aquintica de-
ben recibir cumarnicos durante 3 meses. Como
es lgico, siempre debe estar asociado al uso de
la aspirina.
En pacientes con infarto que no cumplan los cri-
terios anteriores puede usarse la heparina profilc-
tica (5 000 U cada 12 h por va s.c.) en los casos
siguientes:
- Pacientes mayores de 70 aos.
- Historia de tromboembolismo pulmonar o trom-
bosis venosa profunda.
- Obesidad.
- Estn en cama.
TRATAMIENTO CON FRMACOS
FIBRINOLTICOS ESPECFICOS
La teraputica fibrinoltica ofrece las ventajas de
la disponibilidad y la rpida administracin. Sus des-
ventajas son el riesgo de hemorragia intracraneal y la
incertidumbre acerca de si se ha restablecido el flujo
coronario normal en la arteria responsable del infarto,
estos frmacos inducen la lisis del cogulo en 60 a
90 % de los enfermos, pero normalizan la perfusin
coronaria solo en 30 a 60 % de la arteria coronaria
afecta a los 90 min, segn el frmaco que se emplee.
- Frmacos con especificidad para la fibrina:
Alteplasa (rt-PA) (mp.: 20 mg): 15 mg por
bolo; continuar con 0,75 mg/kg (hasta 50 mg)
por infusin i.v. a pasar en 30 min.; posterior-
mente se utilizan 0,5 mg/kg (hasta 35 mg) por
infusin i.v. a pasar en 60 min; la dosis mxima
es de 100 mg en 90 min. Hay que diluir a una
concentraci de 1 mg/mL.
Reteplasa (r-PA) (mp.: 10 U): 10 U diluido
en 5 mL de agua o de solucin salina, en bolo
a pasar en 2 min por va i.v.; continuar a los
30 min con otro bolo de 10 U.
Tenecteplasa (activador hstico del plaminge-
no) (TNK-tPA) (mp.: 50 mg): diluir 1 mp.
en 10 mL de agua o de solucin salina, para
una concentracin de 5 mg/mL. Se administra
en bolo en no ms de 5 s. La dosis que se ha
de utilizar est en dependencia del peso cor-
poral del paciente, segn se muestra en la ta-
bla siguiente:
Peso (kg) Dosis (mg)
60 30
60 a 69 35
70 a 79 40
80 a 89 45
90 50
- Frmacos sin especificidad para la fibrina (la ya
comentada estreptoquinasa):
Estreptoquinasa: 1500 000 U en 60 min por
infusin i.v.
A continuacin se hace referencia a algunas pecu-
liaridades farmacolgicas de los frmacos fibrinolti-
cos especficos:
- Alteplasa (rt-PA): activador de plasmingeno
hstico recombinante, es ms selectivo para el
cogulo que la estreptoquinasa y no causa reac-
ciones alrgicas o hipotensin. La heparina in-
travenosa, administrada simultneamente, reduce
el riesgo de oclusin coronaria posterior.
- Reteplasa (r-PA), es menos especfica que el al-
teplasa para la fibrina, pero tiene una vida
media ms larga que permite su administracin
en bolo, se recomienda administrar la heparina
de forma simultnea para reducir el riesgo de
oclusin coronaria.
- Tenecteplasa (TNK-tPA), es una variante de la
alteplasa obtenida por ingeniera gentica, con
una depuracin plasmtica ms lenta, mayor es-
pecificidad para la fibrina y mayor resistencia al
inhibidor del activador del plasmingeno-uno,
lo cual permite su administracin en un solo
bolo, y las recomendaciones para heparina son
las mismas.
32 /
- Estreptoquinasa: sus principales propiedades
farmacolgicas, mecanismos de accin,indica-
ciones y contraindicaciones se explican en Tra-
tamiento tromboltico.
La eleccin de un frmaco fibrinoltico depende
del costo, la eficacia y la facilidad de su administra-
cin. La alteplasa, la reteplasa y la tenecteplasa son
ms caras que la estreptoquinasa, sin dejar de des-
tacar que se asocia a la alteplasa un riesgo ligera-
mente mayor de hemorragia intracraneal con respecto
a la estreptoquinasa, pero ofrece beneficio clnico neto
de 10 vidas ms salvadas por cada 1000 pacientes
tratados, segun se reporta en la literatura revisada.
Los coadyuvantes de los fibrinolticos son: aspirina,
heparina intravenosa y -bloqueadores.
- Heparina (bolo: 60 U/kg): 2 U/kg/h, mximo
1000 U/h, dosis mxima 4 000 U, por infusin
i.v. Con un tiempo parcial de tromboplastina ac-
tivada de 1,5 a 2 veces el del control, reduce el
riesgo de oclusin coronaria en pacientes que
reciben alteplasa, reteplasa y tenecteplasa, y se
debe continuar con heparinoterapia por lo me-
nos 48 h. Los valores de tiempo parcial de trom-
boplastina activada por arriba de 90 s se asocian
con ms riesgos de hemorragia.
La eficacia de la teraputica fibrinoltica se puede
controlar en funcin de marcadores clnicos, es de-
cir, la mejora en la elevacin del segmento ST y el
alivio del dolor precordial, lamentablemente menos
de la mitad de los pacientes muestran signos clnicos
convincentes de reperfusin exitosa.
Las arritmias por reperfusin no son un indica-
dor confiable de la recanalizacin coronaria y se
debe considerar la arteriografa coronaria de urgen-
cia y la angioplastia coronaria transluminal percut-
nea (ACTP) de rescate para los pacientes con dolor
precordial persistente y elevacin del ST a los 60 a
90 min de iniciado el tratamiento fibrinoltico.
Las complicaciones hemorrgicas son el efecto
adverso ms frecuente de la teraputica fibrinoltica
y se debe controlar minuciosamente el tiempo par-
cial de tromboplastina hstica, as como hacer con-
teo plaquetario y hematocrito diariamente, no es
necesario controlar de rutina el fibringeno y los pro-
ductos de su degradacin, sin olvidar que en estos
pacientes se debe limitar la puncin venosa y no pun-
zar las arterias. La hemorragia intracraneal es la com-
plicacin ms temida y, por lo general, causa la muerte
o incapacidad permanente.
Si hay cambios repentinos desde el punto de vis-
ta neurolgico, es necesario revertir el tratamiento
anticoagulante y fibrinoltico, y hacer una tomogra-
fa accial computadorizada de urgencia y, si existe
hemorragia, se indica plasma fresco congelado para
revertir el estado de lisis, pudindose acudir a un
crioprecipitado para reponer fibringeno y factor
VIII, ce forma simultnea la disfuncin plaquetaria
puede acompaar al estado de lisis, por lo que las
transfusiones de plaquetas pueden ser tiles para
pacientes con tiempo de sangrado marcadamente
prolongado.
TRATAMIENTO CON BLOQUEDORES
Son con bloqueadores de la enzima convertidora
de angiotensina (ECA).
Se ha sugerido que el empleo de estos medica-
mentos en el infarto agudo del miocardio disminuye
la incidencia de remodelamiento ventricular y mejo-
ran la funcin sistlica del ventrculo izquierdo, debi-
do, ambos efectos, a disminucin de la poscarga por
su accin vasodilatadora.
En los Studies of Left Ventricular Dysfunction
(SOLVD), Estudio de Disfuncin Ventricular izquier-
da, y Survival and Ventricular Enlargement (SAVE),
Supervivencia y Dilatacin Ventricular, se utiliz ena-
lapril: 20 mg/da y captopril: 150 mg/da, respectiva-
mente, en pacientes infartados con disfuncin
ventricular izquierda (fraccin de eyeccin menor de
40 %). Se demostr una reduccin significativa de la
mortalidad y mejora de la funcin ventricular.
Recientemente se concluyeron los estudios Gru-
ppo Italiano per lo Studio Della Sopravvivenza
nellInfarto Miocardio (GISSI-3), Grupo Italiano
para el Estudio de la Supervivencia del Infarto del
Miocardio, e Internacional Study of Infarct Survi-
33 /
val (ISIS-4) donde se utiliz lisinopril y captopril
respectivamente, en ellos se demostr una reduc-
cin significativa de la mortalidad en pacientes con
infarto agudo del miocardio no complicado en com-
paracin con los que recibieron placebo. Todas
estas evidencias apuntan hacia el uso rutinario de
los inhibidores de la enzima convertidora de angio-
tensina en el tratamiento del infarto agudo del mio-
cardio no complicado.
TERAPUTICA REVASCULARIZADORA
EN EL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
1. Angioplastia coronaria transluminal percutnea. En
el infarto agudo del miocardio no complicado pue-
de utilizarse de varias formas:
- Angioplastia coronaria transluminal percutnea
primaria: tratamiento inicial en lugar de la trom-
blisis. Se considera que es el tratamiento de
eleccin, se realiza en las primeras 6 h del infar-
to agudo del miocardio con elevacin del seg-
mento ST del electrocardiograma, sustituye a la
tromblisis por considerarse que tiene una ma-
yor efectividad y menor mortalidad. Se reliaza
en aquellos casos que pueden ser tratados de
forma rpida y en un centro hospitalario ade-
cuado; se benefician ms los pacientes con gran-
des infartos. Este mtodo no se emplea de rutina
en el tratamiento del infarto del miocardio debi-
do a la necesidad de disponer de un laboratorio
de hemodinmica y personal calificado disponi-
ble en todo momento.
efectuada rutinariamente despus de la tromb-
lisis. Tericamente era beneficiosa porque se pen-
saba que ayudaba a completar el lisado del
trombo con disminucin de la posibilidad de
reoclusin y mejora de la funcin ventricular. En
varios estudios multicntricos: Thrombolysis and
Angioplastia in Myocardial Infarction (TAMI),
y en Thrombolysis in Myocardial Infarction
(TIMI-2A, Estudio Cooperativo Europeo) se
demostr que esta estrategia se asocia a una
mayor mortalidad, oclusin aguda, reoclusin,
mayores complicaciones por sangramiento y
mayor necesidad de ciruga revascularizadora de
urgencia. Por tanto, no est indicada la angio-
plastia coronaria transluminal percutnea des-
pus de una tromblisis exitosa.
de rescate. Se llama de esta forma a la realiza-
cin de la angioplastia coronaria transluminal per-
cutnea despus de una tromblisis fallida
(isquemia continuada, comprobndose la per-
sistencia de la arteria ocluida en la coronario-
grafa). A diferencia de la anterior, los resultados
son satisfactorios.
electiva: tratamiento de la isquemia provocada
(prueba de esfuerzo) despus de 1 semana del
inicio de los sntomas.
ms la implantacin del stent (pequeo resorte
que se expande en el interior de la coronaria);
es lo que se denomina intervencin coronaria
percutnea (Percutaneus Coronary Intervention:
PCI), que consiste en la dilatacin de la arteria
coronaria afectada y la colocacin de un stent.
Es el mtodo que ms se utiliza actualmente.
- Otras indicaciones de la angioplastia coronaria
transluminal percutnea en el infarto agudo del
miocardio son en angina posinfarto y en el co-
lapso circulatorio agudo cardiognico.
2. Ciruga revascularizadora de urgencia
No est indicada de rutina en el infarto no compli-
cado (de lo contrario, este se convertira en una
urgencia quirrgica). Slo se indica en los siguien-
tes casos:
fallida con dolor persistente e inestabilidad he-
modinmica.
- Angina posinfarto (cuando la angioplastia coro-
naria transluminal percutnea no est indicada).
- Colapso circulatorio agudo cardiognico no tri-
butario de angioplastia coronaria transluminal
percutnea.
34 /
CONDUCTA POSTERIOR
1. Todo paciente con infarto agudo del miocardio no
complicado (en ausencia de insuficiencia cardia-
ca, angina o inestabilidad elctrica) debe ser so-
metido a una prueba ergomtrica, prueba de
estrs, ecocardiografa o gammagrafa de perfu-
sin con talio antes del alta hospitalaria, con el
objetivo de hacer una correcta estratificacin de
riesgo y valoracin pronstica, adems de deter-
minar la conducta que se ha de seguir. El pro-
nstico de un paciente infartado depende,
fundamentalmente, del grado de disfuncin del
ventrculo izquierdo, la existencia de isquemia re-
sidual y la inestabilidad elctrica.
2. La prueba ergomtrica precoz es un examen prc-
ticamente inocuo, con un mnimo de complicacio-
nes. En el servicio de cardiologa del hospital
"Hermanos Ameijeiras" se realizan pruebas pre-
coces mximas a los 14 das del infarto en ausen-
cia de complicaciones. Dicha prueba se puede
clasificar de la forma siguiente:
- Alto riesgo (pacientes con dolor y signos de is-
quemia a baja carga con o sin signos de disfun-
cin del ventrculo izquierdo): en estos pacientes
est indicada la realizacin de coronariografa con
vistas a tratamiento revascularizador.
- Riesgo intermedio (signos de isquemia a altas
cargas): est indicado tratamiento mdico y re-
habilitacin.
- Bajo riesgo (sin signos de isquemia, ni de dis-
funcin del ventrculo izquierdo; buena toleran-
cia al esfuerzo): solo est indicado tratamiento
rehabilitador y profilaxis con aspirina y -blo-
queadores.
3. Una parte importante en el tratamiento del infarto
agudo del miocardio, y que es menospreciada por
muchos, es la rehabilitacin cardiaca integral (RCI),
tanto en su fase hospitalaria, de convalecencia,
como de mantenimiento. Los objetivos de esta re-
habilitacin cardiaca integral son:
- Mejorar la capacidad fsica y psquica.
- Lograr una rpida y adecuada adaptacin social
con regreso precoz al trabajo.
- Disminucin progresiva de la cantidad y dosis
de los medicamentos.
- Disminuir la mortalidad por cardiopata isqu-
mica.
MEDICAMENTOS PARA EL FUTURO EN LA
CARDIOPATA ISQUMICA
- Nuevos agentes anticoagulantes (inhibidores
especficos de la trombina): fragmentos de re-
apia, hirudin, hirulog, hirugen.
- Nuevos agentes antiplaquetarios: rigodel,
PGI2, etc.
- Metabolitos miocrdicos: carnitina y sus deri-
vados.
- Agentes que reducen la injuria de perfusin.
- Secuestradores de radicales libres de oxgeno.
- Existen algunos medicamentos antianginosos
no nitratos, como la molsidomina que es un
vasodilatador coronario y arteriolar, as como
venoso, y que se metaboliza en dos compues-
tos activos que aumentan el GMPc con dis-
minucin del calcio intracitoslico, y acta,
sobre todo, mejorando la precarga, con ac-
ciones de antiagregante plaquetario por inhi-
bicin de la fosfolipasa C y de la entrada de
calcio a la plaqueta. Tiene indicacin precisa
en la angina de pecho y en la insuficiencia car-
diaca asociada a la cardiopata isqumica.
Entre sus contraindicaciones est no emplearlo
asociado con sildenafil y la hipersensibilidad
a la molsidomina, y en cuanto a las precaucio-
nes en: el infarto del miocardio reciente, la
hipotensin arterial y la hipertensin endo-
craneana; mientras que la cefalea, la hipo-
tensin arterial (especialmente postural), la
anorexia, nuseas y vmitos se encuentran
entre sus reacciones adversas ms frecuen-
tes. Con los -bloqueadores logra efectos
35 /
beneficiosos en la angina de esfuerzo y su
dosis es de 1 a 2 mg que se puede aumentar
cada 8 h de acuerdo con la individualidad cl-
nica de cada enfermo.
- Existe, adems, el nicorandil antianginoso, no
nitrato, derivado de la nicotinamida con ac-
cin relajante sobre la musculatura lisa. Es va-
sodilatador por medio de dos mecanismos
independientes: actividad nitratosmil (aumen-
to del GMPc intracelular) y apertura de los
canales de potasio. No desarrolla tolerancia,
con indicacin muy precisa en la angina de
pecho estable, inestable o variante y en la in-
suficiencia cardiaca congestiva asociada a is-
quemia coronaria. Est contraindicado en la
hipersensibilidad al mismo nicorandil y de uso
con extrema precaucin en la insuficiencia he-
ptica severa. Entre sus reacciones adversas:
la cefalea, que se puede prever comenzando
con dosis bajas y que suele desaparecer, ma-
reos, palpitaciones, nuseas, vmitos y epi-
gastralgia; potencian el efecto hipotensor y
sobre la frecuencia cardiaca de los -bloquea-
dores. No interfiere con relevancia, ni con los
digitlicos ni con los calcioantagonistas.
- No se debe concluir, acerca de los medica-
mentos de uso no rutinario en la cardiopata
isqumica aguda, sin dejar de mencionar a la
glucosa-insulina-potasio (GIK). Se ha evalua-
do la modulacin metablica en el infarto agu-
do del miocardio con glucosa-insulina-potasio
en dosis elevadas (25 % de glucosa, 50 U/L
de insulina, y 80 mmol/L de cloruro de pota-
sio a 1,5 mL/kg/h durante 24 h) o en dosis
bajas (10 % de glucosa, 20 U/L de insulina,
50 mmol/L cloruro de potasio a 1,0 mL/kg/h
durante 24 h) y precisamente, los criterios de
valoracin combinada de muerte, insuficien-
cia cardiaca grave y fibrilacin ventricular dis-
minuyen, significativamente, en pacientes
tratados con glucosa-insulina-potasio y esta
econmica y factible estrategia teraputica
puede ser importante en el tratamiento del in-
farto agudo del miocardio en el mundo, pero
se requiere ensayos clnicos a gran escala para
valorar completamente sus beneficios.
Cardiopata isqumica / Infarto agudo del miocardio no complicado / Anginas / Angina de pecho
Anginas
Las anginas corresponden a cardiopata isqumica (vase Clasificacin de las
cardiopatias), pero por su importancia se estudian independientes.
Angina de pecho
El trmino de angina de pecho (derivado del griego ankhein: ahogarse) fue acu-
ado por Heberden en 1768 para referirse a un sndrome clnico de dolor de
pecho, causado por el esfuerzo.
La angina se define como un dolor en el pecho o cerca de este, o, con ms
exactitud, una sensacin de estrangulacin que se acompaa de "sensacin de muerte
inminente" provocado tpicamente por el esfuerzo, la ansiedad, o posterior a la
ingestin copiosa de alimentos, que suele durar varios minutos, aliviarse con el re-
poso, y no originar necrosis del miocardio. Adems de este sndrome comn que
36 /
suele denominarse angina de esfuerzo clsica, hay otros cuadros clnicos de angina
de pecho que se describiren ms adelante.
Las anginas de pecho se clasificacin en: angina de esfuerzo, angina espontnea,
angina variante (sndrome de Prinzmental) y angina posinfarto.
Angina de esfuerzo
Es la angina provocada por situaciones que aumentan el consumo de oxgeno del
miocardio, siendo el esfuerzo fsico el factor desencadenante de mayor importan-
cia; tambin puede ser desencadenada por emociones, fro, taquicardia paroxstica,
fiebre, etc.
- Angina de esfuerzo de reciente comienzo.
Es cuando la angina tiene menos de 1 mes de evolucin, en un paciente que
nunca la haba presentado, o si la haba padecido y estuvo asintomtico por un
perodo mayor que 3 meses.
Variedad no progresiva.
Crisis de angina que se repiten con las mismas caractersticas, sin tendencias
al agravamiento, debe ser el comienzo de una angina de esfuerzo estable, y se
convierte en esta ltima, cuando se prolonga por ms de 1 mes.
Variedad progresiva.
Crisis de angina que tienden a ser ms frecuentes, intensas y prolongadas y/o
los esfuerzos que la provocan son cada vez menores y/o la eficacia de la
nitroglicerina sublingual es cada vez menor. Puede ser el prdromo de un
infarto.
- Angina de esfuerzo estable crnica.
Crisis de angina de esfuerzo de ms de 1 mes de evolucin, que se repiten con
las mismas caractersticas y sin tendencias a la progresin brusca.
- Angina de esfuerzo de empeoramiento progresivo.
Cuando en un paciente con angina de esfuerzo estable se produce un agrava-
miento brusco. Las crisis se repiten con mayor frecuencia y mayor duracin,
provocada por esfuerzos cada vez menores, la eficacia de la nitroglicerina sublin-
gual es cada vez menor. Puede producirse por la evolucin de una angina de
esfuerzo de reciente comienzo variedad progresiva ms all de 1 mes de dura-
cin.
Angina espontnea
Crisis de angina que se desencadenan en reposo, sin la relacin con el esfuerzo
fsico u otras situaciones que aumenten el consumo de oxgeno del miocardio.
- Angina espontnea aguda.
Angina espontnea que se presenta en forma de crisis prolongada (mayor que
30 min) y/o que se repiten con intervalos menores que 1 semana. Aunque no
cumpla estos criterios, se considera angina espontnea aquella en la cual las
crisis tienden a ser ms prolongadas, ms severas y de ms difcil control que
37 /
geno, por tanto, aumenta la isquemia miocrdi-
ca en pacientes con enfermedad obstructiva co-
ronaria.
- El tabaquismo, adems de causar progresin
de la aterosclerosis es capaz de aumentar la
isquemia miocrdica debido a varios meca-
nismos como, aumento del consumo de ox-
geno del miocardio mediado por la nicotina
y reduccin del flujo coronario debido a una
estimulacin -adrenrgica que aumenta el
tono coronario. El cigarro aumenta, adems,
la adhesividad plaquetaria y provoca dismi-
nucin de las lipoprotenas de alta densidad.
TRATAMIENTO PREVENTIVO
1. Correccin de los factores de riesgo coronario
Fundamentalmente la hipertensin arterial, hbito
de fumar y dislipidemia; sobre todo la hipercoles-
terolemia asociada a aumento de las lipoprotenas
de baja densidad (LDL), y la disminucin de las
lipoprotenas de alta densidad (HDL).
- La hipertensin arterial no solo es un factor de
riesgo en la progresin de la aterosclerosis, sino
que tambin provoca hipertrofia miocrdica y
aumenta los requerimientos miocrdicos de ox-
las habituales del paciente. Puede ser muy difcil o imposible el diagnstico
diferencial con el infarto agudo del miocardio, si se tienen en cuenta solo crite-
rios clnicos.
- Angina espontnea crnica.
Angina espontnea que se presenta en forma de crisis de corta duracin y que
se repite con intervalos de ms de 1 semana.
Angina variante
Es una forma de angina espontnea cuya caracterstica fundamental es el supra-
desnivel transitorio del segmento ST en el electrocardiograma, junto con el cuadro
doloroso. El supradesnivel desaparece cuando se alivia el dolor sin que posterior-
mente se presenten signos electrocardiogrficos o enzimticos de necrosis carda-
ca. No se puede formular este diagnstico, si no se constatan los requisitos anteriores.
Angina posinfarto
Angina que se presenta en los 30 das (algunos autores consideran 15 das) des-
pus de la presentacin de un infarto, excluyendo el dolor inicial y otras causas de
dolor como la extensin o expansin del infarto, pericarditis epistenocrdica, etc.
Angina estable crnica
Es la sensacin de opresin o de molestia precordial asociada al esfuerzo fsico,
secundario a una isquemia del miocardio cuando existe un trastorno de irrigacin
del msculo cardaco, casi siempre de etiologa ateroesclertica de las coronarias,
aunque tambin puede ser causada por estenosis artica o por miocardiopata hi-
pertrfica.
Anginas / Angina de pecho / Angina estable crnica
38 /
Es importante conocer que el riesgo de los
que dejan de fumar disminuye considerable-
mente entre 1 y 2 aos despus de abandonar
el hbito, aunque tiende a permanecer ligera-
mente ms elevado que los no fumadores.
- La diabetes mellitus est asociada a enfermedad
coronaria, sobre todo en mujeres, y es muy im-
portante mantener su control.
2. Modificacin y/o cambios en el estilo de vida del
paciente.
- Cambio o modificacin de la actividad laboral
del paciente en casos necesarios. El paciente por-
tador de angina estable crnica no debe some-
terse a actividades fsicas extremas que le
provoquen fatiga excesiva.
- Eliminar o reducir al mximo los factores preci-
pitantes de angina, el paciente debe conocer el
umbral a partir del cual se desencadena la crisis
anginosa. Deben evitarse las actividades brus-
cas, especialmente despus de largos perodos
de reposo, ya que est demostrado que la angi-
na estable crnica exhibe un ritmo circadiano,
caracterizado por la presencia de un umbral ms
bajo despus de perodos de reposo. En algu-
nos pacientes puede aconsejarse el uso profi-
lctico de una tableta de nitroglicerina sublingual
aproximadamente 10 min antes de realizar cual-
quier actividad fsica que pueda desencadenar
una crisis.
- Un aspecto que preocupa, tanto al paciente car-
dipata como a su mdico de cabecera, es lo
relacionado con la actividad sexual. La inmensa
mayora de los pacientes portadores de angina
estable crnica pueden mantener una vida
sexualmente activa, teniendo en cuenta que debe
comenzarse 2 h despus de las comidas, en
muchos pacientes es muy til la administracin
de una tableta de nitroglicerina sublingual de 10 a
15 min antes.
- Modificacin de los hbitos alimentarios del pa-
ciente: debe evitarse el sobrepeso, adems de
las grandes ingestas que pueden, por s sola, des-
encadenar el dolor anginoso. La dieta debe ser
hipograsa para evitar la hipercolesterolemia. No
es necesaria la restriccin del sodio a menos que
coexista hipertensin arterial o insuficiencia car-
diaca.
- Modificacin de ciertos aspectos psicolgicos
relacionados con la personalidad tipo A y, por
otra parte, deben evitarse las emociones fuer-
tes, ya que ambas aumentan el consumo mio-
crdico de oxgeno y en algunos casos puede
inducir vasoconstriccin coronaria. El tratamiento
sedante puede ser til en un nmero muy limita-
do de pacientes, pero no debe abusarse.
- Estos pacientes deben someterse a un progra-
ma de ejercicios fsicos controlados (puede ser
caminatas), porque el paciente fsicamente
entrenado es capaz de realizar mayor nivel
de actividad fsica sin dolor que antes del en-
trenamiento. Esto es debido a la disminucin
gradual de la frecuencia cardiaca y, por tan-
to, del consumo miocrdico de oxgeno para
un nivel dado de ejercicio en los pacientes
entrenados.
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
Es necesario sealar que la seleccin de los medi-
camentos que se han de utilizar es verdaderamente
ptima, dependiendo de la agudeza y la gravedad de
los sntomas, la presencia de enfermedades asocia-
das (pulmonares o renales, por ejemplo), el grado
de actividad del paciente, la edad y el factor etiopa-
tognico de la isquemia miocrdica, que obedece,
con frecuencia, a causas multifactoriales, de lo que
se infiere que la combinacin de distintos medica-
mentos es mucho ms efectiva que la monoterapia.
1. En personas ligeramente sintomticas (dolor angi-
noso solo 1 o 2 veces/semana) se recomienda el
uso de nitroglicerina sublingual sola. Debe usarse,
tanto para el tratamiento del dolor, como de ma-
nera profilctica ante situaciones que se conozca
puedan precipitar el ataque anginoso. La nitrogli-
cerina sublingual, e incluso en aerosol, tiene un
39 /
efecto farmacolgico dado por el aumento de la
capacitancia venosa, con disminucin de la pre-
sin ventricular, mejorando la perfusin subendo-
crdica (tabla 1.4).
- La nitroglicerina sublingual (tab.: 0,3; 0,4 y
0,6 mg y aerosol de liberacin controlada:
0,4 mg): 0,4 mg e incluso menores dosis
en dependencia de la respuesta clnica. En
Cuba se prescribe en forma de tableta (0,5 mg)
hasta llegar a 3 tab. de ser necesario; la accin
farmacolgica comienza, mxima, a los 2 min,
y se mantiene en los prximos 30 min sin dejar
de tener en cuenta los efectos indeseables da-
dos por taquicardia, cefalea, rubor facial e in-
cluso hipotensin.
Se les seala a los pacientes la importancia
que tiene la administracin de nitroglicerina
sublingual, que debe ser en posicin sentada
o acostada. Se ha de conservar en frasco m-
bar totalmente cerrado y se debe sustituir
cada 6 meses.
Es importante sealar que debe solicitarse aten-
cin mdica inmediata cuando la angina se pro-
duce en reposo, cuando se ha hecho ms
frecuente o cuando el episodio no responda a
la tercera dosis (hasta 3 tab.).
2. Se emplean nitratos de accin prolongada, logrn-
dose beneficio teraputico a largo plazo en pa-
cientes que tienen una angina refractaria a los
-bloqueadores.
3. No se debe finalizar con respecto a la nitrogliceri-
na a 2 % sin decir que existe en ungento, que se
aplica sobre la piel con un vendaje oclusivo, en
dosis medidas de 2,5 a 5 cm cada 4 o 6 h, co-
menzando a actuar a los 30 min; es un nitrato de
accin prolongada que constituye una opcin te-
raputica. Existen, adems, los preparados
transdrmicos de nitroglicerina de liberacin pro-
longada, que se emplean a dosis bajas de 2,5 a
5 mg en 24 h.
Anginas / Angina estable crnica
Tabla 1.4. Dosis y accin de los nitratos de uso frecuente
Medicamentos Dosis Comienzo Duracin
Nitroglicerina:
Sublingual en comprimidos 0,3 a 0,6 mg 2 a 5 min 10 a 30 min
segn necesidad
Sublingual en tabletas 0,5 mg cada 5 min 2 a 5 min 10 a 30 min
hasta llegar a 3 tab.
segn necesidad
En aerosol 0,4 mg segn 2 a 5 min 10 a 30 min
necesidad
En ungento a 2 % 2,5 a 5 cm, 20 a 60 min 3 a 8 h
3 veces al da
En parches transdrmicos 5 a 15 mg, > de 60 min 12 h
de liberacin prolongada 1 vez al da
Dinitrito de isosorbida oral 5 a 40 mg, 30 a 60 min 6 a 8 h
3 veces al da
Mononitrato de isosorbida oral 10 a 20 mg, 30 a 60 min 6 a 8 h
2 veces al da
Mononitrato de isosorbida oral 30 a 120 mg, 30 a 60 min 12 a 18 h
de liberacin prolongada 1 vez al da
40 /
4. Si las crisis anginosas se presentan de forma ms
frecuente, se recomienda aadir un nitrito de ac-
cin prolongada, preferentemente el mononitrato
o dinitrato de isosorbide a razn de 10 a 40 mg,
3 veces/da por v.o. segn la respuesta al trata-
miento.
5. Pueden utilizarse otros nitritos de accin prolon-
gada, como los parches o pomada de nitrogliceri-
na y, en ltima instancia, el tetranitrato de
pentaeritritol (nitropental) en dosis de 20 a 60 mg,
3 veces/da.
Un aspecto muy importante que hay que tener en
cuenta durante la teraputica con nitritos es la to-
lerancia farmacolgica, o sea, la disminucin pro-
gresiva de su efecto en el tiempo. La tolerancia es
cruzada en las diferentes frmulas de nitritos de
accin prolongada. El nitrito al penetrar a la clula
debe unirse a grupos sulfidrilos para convertirse
en su forma activa, el agotamiento de tales grupos
intracelulares se ha invocado como el factor fun-
damental en la produccin de tolerancia. Para dis-
minuir este efecto adverso es necesario establecer
un rgimen de dosificacin en el que exista un in-
tervalo libre de nitritos de al menos 12 h, por ejem-
plo: dinitrato de isosorbide: 1 tab. a las 8:00 a.m.,
2:00 p.m. y 8:00 p.m.
6. En el caso de los parches de nitroglicerina que vie-
nen preparados para una duracin de 24 h, deben
utilizarse solo durante 12 h. En algunos pacientes
con sintomatologa importante puede utilizarse ni-
tritos por v.o. asociados a parches de nitrogliceri-
na; ambos deben emplearse en el mismo horario,
porque de lo contrario, se produce tolerancia.
7. Si no se logra un control adecuado con el uso de
nitritos de accin prolongada, debe aadirse otro
medicamento antianginoso, que pueden ser de los
-bloqueadores o bloqueadores de los canales del
calcio. La eleccin de uno u otro, est en depen-
dencia de una serie de factores clnicos, por ejem-
plo:
- Se prefiere utilizar -bloqueadores en la angina
de umbral fijo (cuando las crisis se desencade-
nan por una cantidad de ejercicio similar) por-
que se supone que en este caso la angina es
provocada por un aumento en las demandas mio-
crdicas de oxgeno.
- En pacientes con angina de umbral variable (cri-
sis provocadas por cantidades de ejercicio dife-
rentes) es preferible utilizar primeramente los
antagonistas del calcio, ya que se supone la exis-
tencia de algn factor vasoespstico sobreaa-
dido en el desencadenamiento de la crisis.
- Igualmente se prefiere, los antagonistas del calcio
a los -bloqueadores en pacientes asmticos o
afectos de algn trastorno arterial perifrico, y en
pacientes con sndromes depresivos y portado-
res de disfuncin sexual.
- En pacientes con insuficiencia cardiaca, trastor-
nos de la conduccin auriculoventricular y en-
fermedad del nodo sinusal debe evitarse el uso
de -bloqueadores y el verapamilo; en estos
casos se prefiere usar la nifedipina y en segundo
lugar, el diltiazem.
- En pacientes con insuficiencia cardiaca ligera
pueden utilizarse los -bloqueadores con pre-
caucin extrema.
- Los pacientes hipertensos con angina de pecho
se benefician, tanto con -bloqueadores como
con antagonistas del calcio.
- Si no existen contraindicaciones para el uso de
los -bloqueadores, se prefiere su uso junto a la
teraputica con nitritos, porque ambos medica-
mentos se complementan entre s.
- Aunque se haya recomendado comenzar con un
nitrito de accin prolongada, la medicacin an-
tianginosa puede, en algunos casos, iniciarse, tan-
to con un -bloqueador como con un antagonista
del calcio, en dependencia de las condiciones
clnicas del paciente y la disponibilidad de estos
medicamentos.
8. En cuanto a los -bloqueadores, en Cuba los ms
utilizados son:
- Propranolol (tab.: 10 y 40 mg): hasta 240 mg/da
divididos en 3 subdosis por v.o.
- Atenolol (tab.: 50 y 100 mg): hasta 150 mg/da
en dosis nica por v.o.
41 /
- Metoprolol (tab.: 50 y 100 mg): 50 a 200 mg
divididos en 2 o 3 subdosis, por v.o.
- Sotalol (tab.: 20 y 80 mg): 80 a 60 mg en dosis
nica por v.o.
- Nadolol (tab.: 40 mg): 40 a 80 mg en dosis nica
por v.o.
Las dosis deben ajustarse segn el grado de
-bloqueo, el cual se mide teniendo en cuenta el
valor de la frecuencia cardiaca. Existe un efecto
-bloqueante ptimo cuando dicha frecuencia
oscila entre 50 y 60 latidos/min. En pacientes
con cierto grado de insuficiencia cardiaca, por-
tadores de enfermedades cerebrovasculares, o
individuos ancianos no debe buscarse una dis-
minucin tan manifiesta de la frecuencia cardia-
ca para evitar complicaciones.
Las contraindicaciones que tienen los -bloquea-
dores para su uso se relacionan a continuacin:
- Contraindicaciones absolutas:
Asma bronquial o enfermedad pulmonar
obstructiva crnica.
Insuficiencia cardiaca.
Tensin arterial sistlica por debajo de
90 mm Hg.
Enfermedad del nodo sinusal.
Hipersensibilidad a -bloqueadores.
- Contraindicaciones relativas:
Estenosis artica severa.
Trastornos de conduccin auriculoventricular.
Enfermedad de arterias perifricas.
Embarazo.
Impotencia sexual.
9. Nifedipina (tab.: 10 mg): 30 a 120 mg/da divi-
dida en 3 o 4 subdosis, por v.o. es el antagonista
del calcio ms empleado en Cuba, para el trata-
miento de la angina de esfuerzo estable.
La nifedipina (dihidropiridina de primera genera-
cin), con propiedades vasodilatadoras arteriola-
res ms relevantes que el verapamilo o el diltiazem,
es capaz de lograr un aumento discreto de la re-
sistencia vascular perifrica, as como de la fre-
cuencia cardiaca y del gasto cardiaco. Es menester
sealar que no se deben prescribir preparados de
accin inmediata a pacientes con enfermedad co-
ronaria, angina inestable o infarto agudo del mio-
cardio porque, de hecho, pueden aumentar la
morbilidad cardiovascular. A su vez, solo cuando
se combina con un -bloqueador, para disminuir
el aumento reflejo de la frecuencia cardiaca, es
que en pacientes con angina inestable se puede
indicar nifedipina de accin prolongada.
10. Diltiazem y verapamilo: Se ha determinado que
el efecto antianginoso de estos antagonistas del
calcio son similares en potencia a los de la nife-
dipina e incluso superiores como monoterapia,
porque la nifedipina produce taquicardia debido
a estimulacin simptica refleja.
Verapamilo (tab.: 80; 120; 180; 240 y 340 mg):
120 a 480 mg/da en 2 o 3 subdosis.
Es poco utilizado en el tratamiento de la angi-
na estable crnica debido a su efecto intropo
negativo y depresor de la conduccin auricu-
lo-ventricular. Exhibe mayor efecto inotrpico
negativo que la nifedipina o el diltiazem, lo que
hace que no se pueda administrar en pacientes
con disfuncin del ventrculo izquierdo signifi-
cativa. Entre sus contraindicaciones estn los
pacientes con sndrome del nodo sinusal en-
fermo y con enfermedad nodal. Cuando se ad-
ministra simultneamente con -bloqueadores
requiere precaucin, porque aumenta la posi-
bilidad de bradicardia o bloqueo. Su efecto
indeseable ms relevante es la constipacin.
Diltiazem (tab.: 30; 60 y 80 mg): 60 a 360 mg/
/da en 3 o 4 subdosis.
Es considerado el antagonista del calcio ms
til en el tratamiento de la angina estable, ya
que, por un lado, sus efectos intropo negativo y
depresor de conduccin auriculoventricular
son poco manifiestos y, por otro lado, no
produce taquicardia refleja como la nifedi-
pina y derivados dihidropiridnicos; adems,
se asocia a menos efectos indeseables. Prolon-
ga la conduccin del nodo auriculoventricular,
42 /
reduce la velocidad del nodo sinusal y es tam-
bin un vasodilatador arteriolar.
11. Pueden utilizarse otros medicamentos antagonis-
tas del calcio, similares a la nifedipina, como la
nicardipina, amlodipina, isradipina y nisoldipina.
No se debe dejar de puntualizar que los antago-
nistas del calcio ejercen su efecto antianginoso
por vasodilatacin coronaria directa y reducen,
adems, la resistencia vascular perifrica y, aun-
que tienen los efectos inotrpicos negativos, lo-
gran disminuir la poscarga. Se consideran de
eleccin para tratar el vasoespasmo coronario
agudo.
12. Entre los antagonistas de los canales del cal-
cio, considerados dihidropiridinas de segunda
generacin, estn las amlodipina, felodipina, is-
radipina y nicardipina, caracterizadas por ser
potentes vasodilatadores coronarios y perifri-
cos, careciendo de efectos, tales como: bradi-
cardia o bloqueo.
13. Cuando el paciente se mantiene con sntomas
importantes a pesar del tratamiento con un ni-
trito de accin prolongada y un -bloqueador
o un antagonista del calcio a altas dosis, puede
emplearse la teraputica combinada de nitritos
de accin prolongada, con un -bloqueador y
un bloqueador de los canales del calcio. En pa-
cientes que no toleran altas dosis de los medi-
camentos de los grupos referidos en forma
independiente, pueden emplearse de inicio la
teraputica combinada de los tres grupos a dosis
bajas.
14. En el tratamiento de todo paciente portador de
alguna de las formas de la cardiopata isqumica
es indispensable el empleo de medicamentos
antiagregantes plaquetarios, ya que se ha com-
probado que las plaquetas desempean un im-
portante papel en la aterognesis y, no solo
intervienen en la fisiopatologa del infarto del mio-
cardio, sino que pueden contribuir a sndromes
de angina inestable, estable y variante.
- Aspirina (tab.: 100; 325 y 500 mg): 160 a
325 mg/da, por v.o.
Es el antiagregante plaquetario de eleccin. En
el caso especfico de la angina inestable crni-
ca, la administracin de aspirina a esa dosis
reduce de manera significativa la incidencia de
infarto del miocardio o reinfarto.
15. El dipiridamol, medicamento antiagregante pla-
quetario ampliamente utilizado desde hace algn
tiempo en la cardiopata isqumica, est hoy en
da contraindicado su empleo, ya que, adems
de su efecto antiplaquetario, es capaz de produ-
cir vasodilatacin de las arterias coronarias epi-
crdicas sanas, sin dilatar la zona estentica, lo
cual ocasiona un fenmeno de robo coronario,
aumentando la isquemia en la zona del miocar-
dio comprometido.
16. Como ejemplo se hace referencia al dipiridamol
que por va intravenosa es empleado como agen-
te proisqumico en algunos estudios para el diag-
nstico de la cardiopata isqumica, como la
prueba de estrs-ecocardiografa-dipiridamol.
Pero, de hecho sigue siendo la aspirina, el an-
tiagregante plaquetario de eleccin en la cardio-
pata isqumica a la dosis ya comentada.
17. Si hay manifestaciones de alergia a la aspirina,
los pacientes pueden recibir clopidogrel, un an-
tagonista de los receptores de bifosfato de ade-
nosina a la dosis de 75 mg, 1 vez/da por v.o., o
ticlopidina: 250 mg, 2 veces/da por v.o.; se cita
entre sus efectos secundarios ms relevantes:
neutropenia, as como prpura trombocitopni-
ca trombtica, sobre todo con el tratamiento
prolongado.
TRATAMIENTO REVASCULARIZADOR
Hay requisitos y/o indicadores de alto riesgo para
la arteriografa coronaria, que se complementan con
43 /
la correspondiente evaluacin de la funcin del ven-
trculo izquierdo, y que son:
- Enfermedad de la coronaria izquierda.
- Lesin de mltiples vasos con compromiso
proximal de la arteria coronaria descendente
anterior izquierda y disfuncin del ventrculo iz-
quierdo (fraccin de eyeccin < 40 %).
- Edad avanzada.
- Angina grave.
- Diabetes mellitus.
- Hipertensin arterial.
- Infarto agudo del miocardio previo.
- Depresin del ST en el electrocardiograma en
reposo.
- Prueba de esfuerzo marcadamente positiva.
Es de extraordinaria importancia insistir en que los
pacientes de alto riesgo de morbilidad de origen
cardiaco deben ser derivados para revasculariza-
cin quirrgica, mientras que los de menor riesgo
pueden recibir tratamiento mdico o ser deriva-
dos para angioplastia coronaria transluminal per-
cutnea.
- Angioplastia coronaria percutnea transluminal.
Es una modalidad teraputica muy exitosa en los
pacientes correctamente seleccionados. En la
actualidad se realiza mediante tcnicas tales
como:
Angioplastia con baln.
Prtesis endovasculares (stents: pequeo re-
sorte que expande la arteria).
Dispositivos de aterectoma.
Es necesario sealar que los vasos tratados con
angioplastia coronaria percutnea transluminal
con baln, de 30 a 50 % se reestenosan en los
3 a 6 meses posteriores a este procedimiento;
mientras que las prtesis endovasculares han dis-
minuido 10 a 20 % la reestenosis clnica y, para
hacer menor el riesgo de trombosis intracorona-
ria, hay que emplear aspirina antes de la angio-
plastia coronaria percutnea transluminal y, luego
de esta, hay que emplear heparina y, si existiera
trombocitopenia, estos pacientes pueden recibir
lepidurina, que es un inhibidor directo de la trom-
bina, la cual no causa trombocitopenia.
Se debe hacer nfasis en que los antagonistas
de los receptores de la glucoprotena plaqueta-
ria IIb/IIIa disminuyen la incidencia de oclusin
coronaria sbita e infarto agudo del miocardio
no fatal despus de la angioplastia coronaria per-
cutnea transluminal; y para lograr disminuir la
incidencia de trombosis subaguda asociada a las
prtesis endovasculares, estos pacientes deben
recibir aspirina de por vida junto con tratamien-
to antiplaquetario (clopidogrel: 75 mg, 1 vez/da
o ticlopidina: 250 mg, 2 veces/da durante
30 das).
- Revascularizacin quirrgica (RQ).
De hecho este procedimiento mejora inicialmente
la isquemia de hasta 95 % de los pacientes con
angina estable y, aproximadamente, 75 % no
sufren nuevos episodios de angina luego de
5 aos de realizada; la permeabilidad a los
10 aos es de 90 % para los injertos mama-
rios y de solo 40 a 50 % para los de safena,
pero 50 % de los pacientes en los 10 aos ulte-
riores presenta nuevos episodios cardiacos o an-
ginosos, relacionados con el fracaso tardo del
injerto venoso o la progresin de la enfermedad
coronaria en los vasos nativos.
Segn lo referido a la conducta teraputica de la
angina estable, se concluye con el criterio de que el
tratamiento mdico es eficaz en pacientes con bajo
riesgo y se asocia con baja mortalidad; es muy rele-
vante la utilizacin de la revascularizacin quirrgica,
capaz de proporcionar mejora franca de los snto-
mas anginosos. En realidad la efectividad de la re-
vascularizacin quirrgica es mxima en pacientes
pertenecientes a grupos tales como:
- Lesin del tronco de la coronaria izquierda.
- Lesin de los tres vasos.
- Lesin de dos vasos, uno de los cuales sea la
coronaria descendente anterior izquierda
proximal.
- Enfermedad de mltiples vasos y disfuncin del
ventrculo izquierdo.
Todo paciente portador de angina estable crni-
ca, cuyos sntomas sean refractarios al tratamiento
mdico especfico o presente signos de alto riesgo
44 /
en pruebas diagnsticas no invasivas (ergometra o
gammagrafa de perfusin), debe ser sometido a un
estudio angiogrfico de la circulacin coronaria con
vistas a posible tratamiento revascularizador. Existen
autores que incluso recomiendan la realizacin de la
coronariografa en todo paciente anginoso menor de
50 aos.
Segn el tipo y nmero de lesiones coronarias evi-
denciadas en la coronariografa se decide si el pa-
ciente debe continuar con tratamiento mdico o si es
tributario de revascularizacin coronaria, ya sea me-
diante la angioplastia coronaria o mediante la reali-
zacin de by-pass (derivacin) aortocoronario. Por
lo tanto se puede aplicar:
- Tratamiento quirrgico.
- Angioplastia coronaria transluminal percutnea.
- By-pass aortocoronario.
Angina inestable
La angina inestable es una entidad nosolgica heterognea, integrada por una
serie de formas clnicas que comparten mecanismos fisiopatolgicos, pero que tam-
bin presentan una serie de diferencias entre s. Habitualmente consiste en un dolor
severo y prolongado que muchas veces lleva al infarto miocrdico.
Ha sido denominada de varias formas por diferentes autores, entre ellas angina
preinfarto, angina creciendo, angina acelerada, status anginoso y sndrome corona-
rio intermedio. El trmino ms utilizado en la actualidad es el de angina inestable.
El primer inconveniente que se presenta cuando se hace referencia a la angina de
pecho inestable es el de su definicin. La forma ms sencilla de definirla sera decir
que se llama as a todo cuadro anginoso que no es estable.
Segn la clasificacin de la angina de pecho expuesta anteriormente, se conside-
ra que forman parte de la angina inestable las formas clnicas siguientes:
- Angina de reciente comienzo variedad progresiva.
- Angina de esfuerzo de empeoramiento progresivo.
- Angina espontnea aguda.
- Angina variante o sndrome de Prinzmetal (en algunas ocasiones).
- Angina posinfarto.
Para la mejor comprensin de esta entidad se tratan brevemente algunos aspec-
tos de su fisiopatologa:
- Aumento de los requerimientos de oxgeno:
Hipertensin arterial.
Taquicardia.
- Disminucin del suplemento de oxgeno (es el elemento de mayor importan-
cia). Los diferentes mecanismos, no solamente actan de forma aislada:
Accidente de placa.
Lesin en forma de fisura, rotura o ulceracin que se produce en el endotelio
que recubre a una placa de ateroma. Su causa es desconocida.
La consecuencia fundamental consiste en la exposicin de las sustancias que
componen la placa aterosclertica (colgeno, lpidos, calcio) a la circulacin
sangunea. Esto da lugar a que en mayor o menor grado se pongan en marcha
45 /
CONSIDERACIONES GENERALES
EN EL TRATAMIENTO
Al ser la angina inestable un sndrome clnicamen-
te heterogneo y estar compuesta por diversas for-
mas clnicas, existen algunas diferencias en cuanto a
su tratamiento.
- Todo paciente portador de una angina de re-
ciente comienzo, o que experimente una ligera
intensificacin de su cuadro anginoso habitual,
es, por concepto, portador de una angina ines-
table aunque las crisis sean ligeras y de corta
duracin y no existan cambios electrocardiogr-
ficos.
En estos casos, ms an, si la respuesta a la
nitroglicerina sublingual es buena, no es nece-
sario llevar a cabo un tratamiento intensivo,
pero debe ingresarse al paciente de inmediato
bajo estricta vigilancia mdica porque su cua-
dro actual puede ser el prdromo de un infarto
del miocardio y de esta forma se puede evitar
(cuando se interroga retrospectivamente a los
pacientes infartados, muchos de ellos refieren
haber comenzado con dolor anginoso o haber
Anginas / Angina estable crnica / Angina inestable
tres procesos: adherencia y agregacin plaquetaria, espasmo y trombosis
coronaria.
Agregacin plaquetaria.
Se ha comprobado el papel de la agregacin plaquetaria en la precipitacin
de episodios de angina inestable, es comn a casi todas las formas clnicas,
excepto los raros casos de espasmo coronario sin lesin aterosclertica. Se
produce debido a una exagerada liberacin de tromboxano A
2
y serotonina
por las plaquetas, superior a la liberacin de sustancias antiagregantes por el
endotelio (prostaciclina, activador hstica del plasmingeno).
En pacientes con angina inestable que mueren a consecuencia de un infarto se
ha comprobado la presencia de agregados de plaquetas en los vasos intra-
miocrdicos.
Trombosis intracoronaria.
Es el mecanismo fisiopatolgico que ms atencin ha recibido en los ltimos
aos. En estudios post mortem de paciente con angina inestable se ha de-
mostrado la presencia de trombos en la mayor parte de las arterias corona-
rias, los cuales llevan al infarto o a la muerte sbita.
Estos trombos estn constituidos por capas de distinta antigedad, siendo la
externa la de formacin ms reciente (trombosis dinmica).
La presencia de trombo se ha comprobado tambin por angiografa.
Vasoespasmo coronario.
Dentro del espectro de la cardiopata isqumica es justamente en el sndrome
de angina inestable donde el vasoespasmo coronario cobra mayor relevancia
como mecanismo fisiopatolgico causante de isquemia.
Si bien el espasmo puede ocurrir en presencia de coronarias normales, lo
habitual es que se produzca en una placa de ateroma (se relaciona principal-
mente con placas excntricas, ya que la porcin sana del endotelio es la que
inicia el espasmo). Las alteraciones del tono coronario a este nivel pueden
ser inducidos por la formacin de trombos de plaquetas y/o por el accidente
de la placa.
46 /
experimentado ligero empeoramiento de su cua-
dro habitual algunos das antes).
No se puede seguir avanzando en el abordaje
teraputico de estos pacientes sin dejar de ha-
cer referencia al hecho de que la angina inesta-
ble no tratada puede evolucionar a infarto agudo
del miocardio en aproximadamente 20 % de los
pacientes. Entre estos pacientes se encuentran
aquellos con angina de reposo de comienzo re-
ciente, los que presentan cambios del patrn
anginoso (sobre todo, si hay cambios lbiles de
la onda ST-T), o dolor recurrente o persistente
despus de iniciado el tratamiento, y hechos cl-
nicos, que tambin sugieren enfermedad coro-
naria grave subyacente, tales como:
La disfuncin del ventrculo izquierdo clnica-
mente manifiesta.
El edema pulmonar.
La insuficiencia mitral transitoria.
Durante los episodios de isquemia permiten
identificar a individuos con riesgo en zonas
extensas del miocardio o con insuficiencia mi-
tral isqumica y la produccin de eventos elec-
trocardiogrficos como una nueva depresin
del ST.
La elevacin transitoria del ST o profundas
inversiones de la onda T en las derivaciones
precordiales anteriores sin infarto agudo del
miocardio.
Se quiere sealar que, si el mximo propsito es
la revisin y la actualizacin teraputica de los temas
abordados, interesa hacer alusin a algunos aspec-
tos estrictamente diagnsticos en la angina inestable,
pero de mxima importancia en la conducta terapu-
tica que se ha de emprender en cada uno de los gru-
pos de pacientes comprendidos en esta:
- Es que, ni los sntomas clnicos, ni los propios
signos electrocardiogrficos o angiogrficos per-
miten diferenciar entre la angina inestable y el
infarto agudo del miocardio sin elevacin del
segnento ST del electrocardiograma.
- Aproximadamente 40 % de los pacientes con
isquemia inestable presentan infarto agudo del
miocardio sin elevacin del ST, que se define
por el aumento de la isoenzima creatin-fosfoqui-
nasa (CK-Mb) o de troponinas especficas del
msculo cardiaco, sin elevaciones persistentes
del ST; mientras que la depresin persistente del
ST puede indicar un infarto agudo del miocardio
sin elevacin del ST.
- El tratamiento impuesto, tanto general como me-
dicamentoso, es el mismo que en la angina esta-
ble crnica, pero si los sntomas, a pesar de ser
ligeros, no se alivian rpidamente, hay que to-
mar una conducta ms agresiva.
- Mientras que el paciente est con dolor, hay que
hacer electrocardiogramas seriados, as como
dosificaciones de enzimas en sangre y, si es po-
sible, un ecocardiograma. Una vez que est de
7 a 10 das asintomtico, debe realizarse prueba
ergomtrica, prueba de gammagrafa de perfu-
sin o estrs-ecocardiografa con el objetivo de
hacer una correcta estratificacin de riesgo y
determinar la conducta a largo plazo.
- Si la ergometra es negativa o ligeramente positi-
va el paciente puede ser dado de alta con trata-
miento mdico, pero si aparecen signos de alto
riesgo (principalmente mala tolerancia al esfuer-
zo y signos de isquemia a baja carga) debe tra-
tar de hacerse una coronariografa con vistas a
un tratamiento revascularizador.
- Muy diferente es la conducta que se debe tomar
con un paciente cuyo dolor es intenso, prolon-
gado y recurrente, desencadenado al reposo o
al mnimo esfuerzo y muchas veces acompaa-
do por cambios electrocardiogrficos (que con-
siste, casi siempre, en infradesnivel del segmento
ST). El cuadro clnico es indistinguible de un in-
farto del miocardio, por lo tanto, debe ingresar-
se al paciente de inmediato en una sala de terapia
intensiva e indicarle reposo absoluto, tanto fsi-
co como mental, para lo cual puede ser necesa-
rio emplear sedantes. Si el dolor no se alivia con
nitroglicerina sublingual puede ser necesario re-
currir al uso de opiceos.
- Debe monitorizarse el ritmo cardiaco y hacer
electrocardiogramas y dosificaciones enzimti-
cas seriados (principalmente la CK-Mb) con
47 /
vistas a diagnosticar un posible infarto del mio-
cardio.
- Un gran esfuerzo debe hacerse para diagnosti-
car y tratar las condiciones que puedan ser las
responsables del aumento de las demandas de
oxgeno del miocardio, como: fiebre, anemia,
arritmias, tirotoxicosis, exacerbacin de la insu-
ficiencia cardiaca preexistente, as como la hi-
poxemia que suele acompaar a estos pacientes,
sin olvidar los objetivos bsicos del tratamiento,
entre los cuales se encuentra aliviar prontamente
los sntomas isqumicos y a la vez, inhibir la trom-
bosis, siendo los medicamentos ms empleados
los siguientes.
1. Nitritos.
Constituyen uno de los principales medicamentos
en el tratamiento de la angina inestable, ya que,
adems de disminuir la isquemia recurrente, me-
joran la funcin global y regional del ventrculo iz-
quierdo. Se prefiere el uso de:
- Nitroglicerina: 0,1 a 0,2 g/kg/min, por v.i., ir au-
mentando progresivamente hasta conseguir una
ptima respuesta teraputica o hasta que apa-
rezca hipotensin por debajo de 90 mm Hg a
expensas de la tensin arterial sistlica o taqui-
cardia mayor de 110 latidos/min.
El mayor inconveniente en el uso de la nitrogli-
cerina en infusin continua es la aparicin de to-
lerancia farmacolgica a las 24 a 48 h. De no
contar con esta forma de presentacin pueden
emplearse nitritos de accin prolongada a altas
dosis o, mejor an, la administracin reiterada
de algn nitrito de accin rpida, por ejemplo:
una tableta de nitroglicerina sublingual cada 2 h.
2. -bloqueadores.
El empleo de estos medicamentos en el tratamien-
to de la angina inestable ha sido discutido, ya que
su principal accin consiste en la disminucin del
consumo de oxgeno del miocardio, pero como el
principal determinante en la angina inestable es la
disminucin del riego sanguneo coronario, el cual
puede verse an ms comprometido con el uso de
los -bloqueadores debido a un efecto vasoes-
ptico por la liberacin de los receptores .
Contrario a esto se ha visto que, si bien el aumen-
to de las demandas de oxgeno no es un elemento
fundamental en el desencadenamiento de la angi-
na inestable, durante esta aumenta, tanto la fre-
cuencia cardiaca, como la tensin arterial,
pudiendo perpetuar la isquemia si no se suprimen.
En mltiples ensayos clnicos se ha demostrado la
eficacia del -bloqueo en la disminucin de la is-
quemia recurrente, lo cual hace que estos medica-
mentos sean indispensables en el tratamiento de la
angina inestable a dosis suficientes para mantener
las frecuencia cardiaca entre 50 y 60 latidos/min,
a menos que exista alguna contraindicacin formal
para su uso, o en caso de angina variante o sn-
drome de Prinzmetal en ausencia de lesiones arte-
roesclerticas fijas (raro).
3. Antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes.
Hoy en da, en ausencia de contraindicaciones,
todos los pacientes deben recibir aspirina y un fr-
maco antitrombtico. Con la aspirina y la hepari-
na se logra reducir el riesgo de futuros infartos
agudos miocrdicos y muerte de origen cardiaco
en los pacientes con angina inestable:
- Aspirina (tab.: 100; 325 y 500 mg): 160 a 325 mg,
1 vez/da, por v.o.
- Heparina (mp.: 25 000U/5 mL): 60 a 80 U/kg,
por va i.v. sin fraccionar, se contina con una
infusin de 14 U/kg/h, se mide el tiempo parcial
de tromboplastina activada (TPTa), hasta lograr
un nivel teraputico de 1,5 a 2 veces el del con-
trol.
- Enoxiparina (heparina de bajo peso molecular)
(mp.: 100 y 150 mg/mL): 1 mg/kg, 2 veces/da,
por va s.c. Es tan eficaz como heparina i.v. sin
fraccionar. Se contina con heparina 48 h o has-
ta que se realice una arteriografa coronaria.
Puede presentarse trombocitopenia (plaquetas
Anginas / Angina inestable
48 /
en 30 000 a 50 000) 7 a 10 das despus del
tratamiento, que se pueden tratar con:
- Lepidurina (bbo.: 50 mg de polvo): se diluye en
1 mL de solucin salina, para su uso en bolo;
esta preparacin se diluye en 10 mL de solucin
salina o de dextrosa a 5 %: comenzar con dosis
de ataque (bolo) 0,4 mg/kg (mximo 44 mg) por
va i.v.; continuar con infusin i.v. contina, a la
dosis de 0,15 mg/kg/h (mximo de 16,5 mg/h).
Si se est utilizando en pacientes que est sien-
do medicado con trombolticos, la dosis en bolo
es de 0,2 mg/kg y en infusin de 0,1 mg/kg/h.
Se debe reducir la dosis, controlando el tiempo
parcial de tromboplastina activada de la misma
forma que se hace con la heparina. Su indica-
cin est establecida cuando se presenta trom-
bocitopenis inducida por la heparina.
Los derivados de la tienopiridina son antiagre-
gantes plaquetarios, y su mecanismo de accin
consisite en afectar la activacin dependiente del
bifosfato de adenosina del complejo glucopro-
tena IIb/IIIa. Dentro de este grupo estn:
- Clopidogrel (tab.: 75 mg): 1 a 6 tab./da, en sub-
dosis cada 8 h., por v.o.
Es una opcin teraputica, cuando los pacientes
son alrgicos o hagan intolerancia a la aspirina, y
su uso se prefiere a la ticlopidina, porque tiene
menos efectos secundarios (granulocitopenia, in-
tolerancia gastrointestinal, prpura trombocito-
pnica trombtica, etc.).
- Ticlopidina (tab.: 250 mg): 250 mg cada 12 h, en
las comidas por v.o.
4. Antagonistas del receptor de la glucoprotena
IIb/IIIa.
Son medicamentos que disminuyen significativa-
mente el riesgo combinado de muerte, infarto agudo
del miocardio e isquemia recurrente en pacientes
con angina inestable e infarto agudo del miocardio
sin elevacin del ST.
Se destaca que el beneficio es mximo para todos
los pacientes con infarto agudo del miocardio sin
elevacin del ST, indicado por un aumento tem-
prano de las enzimas cardacas y para aquellos
con angina inestable y depresin del segmento ST
mayor de 1 mm en dos derivaciones contiguas del
electrocardiograma.
El fundamento farmacolgico de estos medicamen-
tos se basa en la inhibicin de los receptores de la
glucoprotena IIb/IIIa plaquetaria, que fijan el fi-
bringeno, que es la va final comn de la agrega-
cin plaquetaria.
Existen tres frmacos (abciximab, eptifibatida, ti-
rofibn), como se relaciona en la tabla 1.5. De
estos medicamentos, el eptifibatida y el tirofibn
estn limitados para tratar a pacientes con angi-
na inestable e infarto agudo del miocardio sin
elevacin del ST, el abciximab est aprobado
para pacientes con angina inestable e infarto agu-
do del miocardio sin elevacin del ST y para las
angioplastias coronarias transluminal percutnea
Tabla 1.5. Inhibidores del receptor de la glucoprotena IIb/IIIa plaquetaria
Tipo de frmaco Anticuerpo monoclonal Heptapptico cclico Pequea molcula no
(Abciximab) (Eptifibatida) peptdico (Tirofibn)
Dosis (bolo) 0,25 mg/kg, i.v., 180 g/kg, 0,4 g/kg/min en 30 min,
continuar con 10 g/min por continuar con 2 g/kg/min continuar con 0,1g/kg/min
12 h (para angina inestable durante 24 a 48 h durante 24 a 48 h
y ACTP programada)
Recuperacin de 48 a 96 h 4 a 6 h 4 a 6 h
inhibicin plaquetaria
Metabolismo/excrecin Catabolismo celular Excrecin renal Excrecin renal
Reversibilidad Transfusin de plaquetas Ninguna Ninguna
49 /
programadas. Todos ellos se administran con aspi-
rina y heparina intravenosa sin fraccionar ajustadas
por el peso, vigilando siempre la trombocitopenia
y complicaciones hemorrgicas.
La trombocitopenia es ms frecuente con abcixi-
mab, siendo necesario, adems, investigar la seu-
dotrombocitopenia mediante recuento plaquetario
de una misma muestra en cido etilenediaminete-
tractico y en anticoagulantes con citrato. Sin em-
bargo, es el abciximab el frmaco preferido para
pacientes con insuficiencia renal.
Es destacable que este grupo de medicamentos
no est indicado para tratar el infarto agudo del
miocardio con elevacin del ST, pero continan
los estudios para saber si son o no realmente efi-
caces en este grupo de pacientes.
Entre las contraindicaciones de estos frmacos se
encuentran los trastornos hemorrgicos, hemorra-
gia activa en los ltimos 30 das, hipertensin arte-
rial grave, ciruga mayor en las ltimas 6 semanas,
accidente vascular enceflico en los ltimos 30 das,
hemorragia intracraneal previa y recuento de pla-
quetas < 100 000.
Con respecto a eptifibatida y a tirofibn, cuya ex-
crecin es renal, se debe ajustar la dosis para pa-
cientes con creatinina mayor que 132 mmol/L.
Todos los pacientes tratados con estos medica-
mentos deben ser controlados cada 6 a 8 h durante
el tratamiento para detectar trombocitopenia, a la vez
que deben recibir aspirina y heparina a una dosis ajus-
tada para el peso, para lograr un tiempo parcial de
tromboplastina activada de 1,5 a 2 veces el normal.
Finalmente, a propsito de los anticoagulantes y
de los antiagregantes plaquetarios, se hace nfasis
en que, desde que se conoce la importancia de la
agregacin plaquetaria y la trombosis, en la fisiopa-
tologa de la angina inestable se ha puesto gran inte-
rs en el empleo de estos medicamentos en el
tratamiento de la misma, y en el infarto agudo del
miocardio, lo que fue comentado previamente.
En un importante ensayo clnico se demostr que
el uso de la heparina y la aspirina, tanto aisladas
como en combinacin, reducen significativamente
la ocurrencia de infarto del miocardio en pacientes
con angina inestable, adems, la administracin con-
tinuada de aspirina reduce la incidencia de infarto y
muerte a largo plazo. Lo anterior hace que estos
medicamentos se hayan convertido en un pilar fun-
damental en el tratamiento de la angina inestable.
5. Antagonistas del calcio, fundamentalmente el dil-
tiazem.
Son tiles en la reduccin del dolor y la isquemia
recurrente.
En un gran estudio a doble ciego se determin que
el uso de la nifedipina como monoterapia en la angi-
na inestable aumenta la mortalidad y la ocurrencia de
infarto en las primeras 48 h en comparacin con el
uso de -bloqueadores solos o la combinacin de
ambos.
En conclusin, el calcio antagonista debe emplear-
se, en la angina inestable, combinado con nitritos y
-bloqueadores.
La aspirina debe emplearse en dosis nica diaria
entre 160 y 325 mg y continuarse indefinidamente.
6. Tratamiento tromboltico
La tromblisis se ha usado de manera emprica en
algunos casos con angina inestable refractaria a
tratamiento mdico. Aunque en algunas ocasiones
ha sido efectivo su empleo, de manera general no
se acepta su uso rutinario en esta forma clnica de
la cardiopata isqumica porque en los trabajos
realizados al respecto, esta opcin terapetica ha
sido desalentadora.
7. Empleo de la angioplastia coronaria transluminal
percutnea y revascularizacin quirrgica en la an-
gina inestable. Ambos mtodos se han converti-
do, actualmente, en una magnfica opcin tera-
putica para los pacientes con angina inestable, si
bien la ocurrencia de complicaciones, incluyendo
la muerte, es mayor (alrededor del doble) que
cuando se realizan en pacientes con angina esta-
ble. La introduccin de estas formas de tratamiento
ha revolucionado el tratamiento de los pacientes
con angina inestable, disminuyendo en ellos la
mortalidad y ocurrencia de infarto, comparado con
el uso slo del tratamiento medicamentoso.
Anginas / Angina inestable
50 /
Estos pacientes son sometidos a un tratamiento
mdico intensivo, si a las 48 h de impuesto este, la
isquemia no desaparece o es recurrente, debe rea-
lizrsele una coronariografa en busca de lesiones
tributarias de angioplastia coronaria transluminal
percutnea o revascularizacin quirrgica de ur-
gencia. Si, por el contrario, el cuadro anginoso des-
aparece con tratamiento mdico se hace una
prueba ergomtrica, prueba de estrs-ecocardio-
grafa o gammagrafa de perfusin 10 das des-
pus de la desaparicin del dolor; de ser negativa
o ligeramente positiva, se da el alta al paciente con
tratamiento mdico, pero si aparecen signos de
alto riesgo, se debe hacer coronariografa con vis-
tas a realizar angioplastia coronaria transluminal
percutnea o revascularizacin quirrgica electiva
(de ser necesario).
8. Empleo de otros mtodos teraputicos en la angi-
na inestable.
Cuando el tratamiento mdico no es efectivo, se
ha utilizado con buenos resultados el baln de con-
trapulso intraartico (disminuye el dolor y la is-
quemia al aumentar la perfusin coronaria, adems
de aumentar el gasto cardiaco en 20 a 30 %).
Este mtodo es particularmente til en la estabili-
zacin sintomtica y hemodinmica de los pacien-
tes que sern sometidos a coronariografa,
angioplastia coronaria transluminal percutnea o
resvacularizacin de urgencia, quedando resumi-
da la conducta terapetica en la figura 1.2.
Fig. 1.2. Conducta que se ha de seguir en pacientes con angina inestable.
Tratamiento mdico intensivo
Angina inestable
El dolor se alivia, pero
recurre al ms mnimo esfuerzo
No desaparece el dolor Buena respuesta,
no recurre el dolor
Prueba de esfuerzo
Coronariografa Positiva (alto riesgo) Negativa o
ligeramente positiva
Alta hospitalaria con
tratamiento mdico
Angioplastia coronaria transluminal percutnea
sola o con stent, o revascularizacin quirrgica
51 /
Anginas / Angina inestable / Angina variante o sndrome de Prinzmetal / Isquemia asintomtica
Para concluir la conducta teraputica de la angina
inestable, no se debe dejar de sealar que, aproxi-
madamente 80 % de estos pacientes responden a
tratamiento farmacolgico intensivo con los medica-
mentos ya comentados, pero el riesgo de mortalidad
es mayor para los pacientes que, a pesar del trata-
miento, presentan isquemia refractaria, sntomas re-
currentes o aumentos de las troponinas o la CK-Mb
por encima de los niveles basales, quienes deben ser
derivados para arteriografa coronaria. Mientras que
a los pacientes asintomticos a las 48 h del trata-
miento farmacolgico se les pueden realizar las prue-
bas de esfuerzo. Los pacientes con una prueba
marcadamente positiva deben ser derivados para ar-
teriografa coronaria. Los pacientes asintomticos se
les deben realizar arteriografa coronaria y revascu-
larizacin precoz. Esta conducta teraputica ofrece
la ventaja de la estratificacin del riesgo, teniendo en
cuenta la anatoma coronaria a la vez que requiere
menos hospitalizacin y medicamentos antianginosos.
Angina variante o sndrome de Prinzmetal
La angina variante o sndrome de Prinzmetal es producida por vasoespasmo
coronario, se caracteriza por episodios de dolor precordial en reposo y se relacio-
na con elevaciones transitorias del segmento ST en el electrocardiograma.
Tpicamente el vasoespasmo coronario sintomtico es causado por una lesin
ateroesclertica fija, aunque puede producirse en arterias normales (en cuyo caso
tiene mejor pronstico). Estos pacientes pueden tener arritmias y progresar al infar-
to agudo del miocardio o a la muerte sbita.
El vasoespasmo coronario sostenido se ha asociado con el infarto agudo del
miocardio, que a la vez est asociado al abuso de cocana y anfetaminas. Su trata-
miento incluye la nitroglicerina sublingual, nifedipina (10 mg) en el caso del espasmo
refractario en ausencia de hipotensin y los nitratos de accin prolongada, o los
antagonistas de los canales del calcio que reducen la frecuencia del dolor precordial
a largo plazo en la angina de Prinzmetal, por lo que se hace necesario el abandono
del hbito de fumar.
Por supuesto, la revascularizacin coronaria quirrgica o la angioplastia coro-
naria transluminal percutnea son beneficiosas solo, si hay obstrucciones fijas im-
portantes.
Isquemia asintomtica
La isquemia asintomtica se define por signos objetivos de isquemia de miocar-
dio sin angina, ni equivalentes anginosos y puede indicar mayor riesgo de episodios
cardiacos posteriores. Se le puede documentar por electrocardiograma ambulato-
rio que muestre depresin asintomtica del ST o pruebas de esfuerzo.
Su teraputica est encaminada a la revascularizacin, que puede ser ms eficaz
que el tratamiento mdico, pero indiscutiblemente hay que esperar por nuevos en-
sayos para enunciar recomendaciones teraputicas definitivas.
Sin dudas, el tratamiento farmacolgico debe incluir nitratos, -bloqueadores y
antagonistas de los canales del calcio con efectos cronotrpicos negativos.
52 /
Arritmias cardiacas
Las arritmias cardiacas resultan bsicamente de los mecanismos siguientes:
- Trastornos en la generacin del impulso:
Cambios en el automatismo normal.
Desarrollo de un nuevo automatismo (automatismo normal).
Actividad disparada (pospotenciales tempranas y tardas).
- Trastornos de la conduccin del impulso:
Se hace lenta y sufre bloqueos.
Reentrada.
- Combinacin de los anteriores.
Clasificacin de las arritmias cardiacas con:
1. Alteraciones del automatismo:
a) Alteraciones del automatismo sinusal:
- Taquicardia sinusal.
- Bradicardia sinusal.
- Arritmia sinusal.
- Pausa sinusal.
b) Automatismo anormal:
- Automatismo activo (auricular):
Extrasstoles auriculares.
Taquicardia auricular.
Taquicardia multifocal.
- Automatismo activo (ventricular):
Extrasstole ventricular.
Taquicardia ventricular automtica.
- Automatismo pasivo:
Ritmos de escape (auricular, de la unin, ventricular).
Marcapaso migratorio.
2. Trastornos de la conduccin:
a) Bloqueo sinoauricular.
b) Bloqueo intraauricular o interauricular.
c) Bloqueo aurculoventricular:
- Primer grado.
- Segundo grado (Mobitz I y Mobitz II).
- Tercer grado.
d) Bloqueos intraventriculares:
- Bloqueo de rama derecha (completo, incompleto).
- Bloqueo de rama izquierda (completo, incompleto, hemibloqueos).
- Bloqueo bilateral.
- Bloqueo parietal.
53 /
retiradas de muchos mercados, por sus efectos cola-
terales indeseables y por existir otras drogas ms efec-
tivas. La encainida, aunque se contina utilizando en
algunos pases, prcticamente ha cado en desuso.
Dosificacin, utilidad y forma de empleo de las
principales drogas antiarrtmicas:
Arritmias cardiacas
TRATAMIENTO
En la tabla 1.6 aparece la clasificacin de las dro-
gas antiarrtmicas (Vaughan-William).
En la actualidad las drogas antiarrtmicas Clase I
como son: lorianida, aprindina y la prajimalina, estn
3. Trastornos mixtos automatismo-conduccin:
a) Disociacin auriculonodal.
b) Disociacin auriculoventricular.
c) Arritmias generadas por reentradas (macroentradas y microentradas):
- Reentrada sinusal.
- Reentrada auricular: fibrilacin y aleteo (flutter) auricular.
- Reentrada intranodal.
- Reentrada en vas accesorias.
- Reentrada ventricular (taquicardia ventricular, aleteo y fibrilacin ventricular).
d) Sndromes de preexcitacin.
e) Parasistolia.
f) Ritmo inducido por marcapasos.
Tabla 1.6. Drogas antiarrtmicas
Clase Clasificacin Drogas
antiarrtmicas
Clase I: Drogas que provocan bloqueo de los I-A Quinidina
canales rpidos de sodio Prolongan de forma marcada la repolarizacin Procainamida
y disminuyen moderadamente la velocidad Disopiramida
de conduccin Aymalina
Prajimalina
I-B Lidocana
Disminuye o retardan ligeramente la Mexiletina
repolarizacin y velocidad de conduccin Tocainida
Fenitona
Morizicina
I-C Flecainida
Poco efecto en la repolarizacin. Disminuyen Encainida
marcadamente la velocidad de conduccin Propafenona
Loriainida
Aprindina
Clase II: -bloqueadores
Clase III: Drogas que prolongan el potencial de accin Amiodarona
y el intervalo Q-T debido al bloqueo de los Bretilio
canales de salida de potasio Sotalol
Clase IV: Bloqueadores de los canales lentos Verapamilo
del calcio Diltiazm
54 /
- Quinidina (sulfato de quinidina) (tab.: 200 mg):
2 tab. de inicio (dosis de ataque), continuar con
1 tab. cada 4 h el primer da, posteriormente,
1 tab. cada 6 h hasta que revierta la arritmia. Do-
sis de mantenimiento: 1 tab. cada 8 h, por v.o.
Indicaciones clnicas:
Revertir aleteo (flutter) articular y fibrilacin
auricular (muy til).
Prevencin de recurrencias despus de car-
diovertir aleteo y fibrilacin articular (muy til).
Tratamiento y prevencin de las taquicardias
recprocas de la unin en vas accesorias.
Tratamiento de las arritmias ventriculares
(poco til).
Durante la impregnacin con quinidina debe
monitorizarse al paciente y vigilar el intervalo
Q-T, ya que si este se prolonga mucho puede
dar lugar a arritmias ventriculares malignas (tor-
sades de pointes: "torceduras de punta"), ta-
quicardia ventricular polimrfica muy inestable,
que puede degenerar en fibrilacin ventricular,
en el electrocardiograma se visualizan como
complejos de punta hacia arriba que alterna
con complejos de punta hacia abajo). Primero
se recomienda digitalizar al paciente.
- Procainamida (tab.: 250 y 500 mg; mp.:
100 mg y bbo.: 1g): 1 mp. cada 5 min por i.v.
hasta que revierta la arritmia, se llegue a la dosis
de 1 g o aparezcan efectos indeseables; se conti-
nua con 20 a 80 g/kg/min (0,1 mg = 100 g).
Dosis de mantenimiento: 2 a 6 g/da, por v.o., se
recomienda administrar 0,5 a 1 g cada 4 h.
En general, es til en arritmias auriculares y ven-
triculares.
til para prevenir recurrencias de fibrilacin
auricular despus de la cardioversin.
Poco til para cardiovertir fibrilacin y aleteo
auricular.
til en el tratamiento de la reentrada in-
tranodal.
til en la arritmia por vas accesorias.
til para revertir taquicardia ventricular y para
evitar recurrencias.
Durante su administracin debe vigilarse el
QRS porque es el antiarrtmico que ms lo en-
sancha.
- Disopiramida (tab.: 100 y 150 mg): 300 mg/da
de inicio; continuar con 150 mg cada 6 h, por
v.o.
til para prevenir la recurrencia de fibrilacin
auricular despus de la cardioversin.
til en el tratamiento de la reentrada intra-
nodal.
Prevencin de recurrencia de taquicardias ven-
triculares.
til en las arritmias por vas accesorias.
Se contraindica su uso en pacientes con de-
presin de la contractilidad.
- Lidocana (bbo.: 1 g en 50 mL = 20 mg/mL): 50 a
100 mg cada 5 min hasta 200 a 300 mg, por va
i.v. Dosis de mantenimiento: 1 a 4 mg/min.
No es efectiva en el tratamiento de la arritmia
supraventriculares.
Muy efectiva en el tratamiento de las arritmias
ventriculares (de urgencia), especficamente
durante el infarto y la intoxicacin digitlica.
til en la prevencin de recurrencias de fibri-
lacin ventricular en pacientes resucitados.
- Mexiletina (tab.:150; 200 y 250 mg): 400 a
600 mg en una sla dosis; continuar con 150 a
300 mg cada 8 o 12 h. Dosis mxima: 1200 mg/da,
por v.o. El uso por va i.v. est en investigacin.
No es efectiva en el tratamiento de las arrit-
mias supraventriculares.
til en el tratamiento de las taquicardias ven-
triculares agudas y crnicas.
- Fenitona (tab.: 100 mg y bbo.: 1g): 100 mg cada
2 min por va i.v. hasta que revierta la arritmia,
se produzcan reacciones txicas o se alcance la
55 /
dosis de 1 g; 100 a 300 mg/da por v.o.; se pue-
de utilizar en 1 dosis o en 2 subdosis.
Muy til en arritmias ventriculares y supraven-
triculares debidas a intoxicacin digitlica.
No til en otro tipo de arritmias supraventricu-
lares y poco til en arritmias ventriculares por
cardiopatas crnicas.
Debe administrarse por vena profunda para
evitar flebitis.
- Moricizina (tab.: 200; 250 y 300 mg): 200 a
300 mg cada 8 h, por v.o.
- Flecainida (tab.: 200 mg y mp.: 150 mg en
15 mL): 200 a 400 mg/da, dividida en 2 sub-
dosis, por v.o. Siempre comenzar con dosis m-
nima; 2 mg/kg en 20 min, no pasar de 150 mg,
por va i.v.
Muy efectiva en tratamientos de todas las arrit-
mias supraventriculares.
Muy efectiva en el tratamiento de arritmias
ventriculares.
Se contraindica totalmente en pacientes con
cardiopatas isqumica o sospecha de esta, ya
que tiene un efecto proarrtmico importante,
aumentando la mortalidad por arritmias en esos
pacientes. No debe emplearse en pacientes con
contractilidad deprimida.
- Propafenona (tab.: 150 y 300 mg y mp.: 70 mg
en 20 mL): 150 o 300 mg cada 8 h, no ms de
900 mg/da, por v.o.
til en el tratamiento de las arritmias ventricu-
lares.
til en el tratamiento y prevencin de traquiarrit-
mias supraventriculares (reentrada intranodal,
taquicardias por vas accesorias, fibrilacin au-
ricular, aleteo auricular).
Se contraindica en pacientes con funcin
ventricular deprimida.
- Amiodarona (tab.: 200 mg y mp.: 150 mg):
dosis de impregnacin: 6 tab./da, por 3 das;
4 tab./da, por 3 das; 3 tab./da, por 3 das;
2 tab./da hasta completar 60 tab., por v.o.
Mantenimiento: 200 a 400 mg/da, por v.o.
Dosis de 5 mg/kg,de inicio, que puede repe-
tirse a las 2 o 6 h., por va v.i.; mantenimiento:
800 a 1600 mg/da en infusin continua.
Muy til en todas las arritmias supraventricu-
lares.
til en arritmias ventriculares, de eleccin en
pacientes isqumicos y cardiomiopata hiper-
trfica.
Aumenta la supervivencia de pacientes con
cardiopata hipertrfica y en pacientes resuci-
tados de fibrilacin ventricular.
No es til en el tratamiento de urgencia debido
a que es necesaria una dosis de impregnacin
previa.
Tiene mltiples efectos colaterales importantes
(vase ms adelante), por lo que debe evitar-
se su empleo en pacientes jvenes.
Se recomienda administrar la dosis de mante-
nimiento de lunes a viernes y descansar 1 mes
al ao.
- Sotalol (tab.: 160 mg): 80 a 160 mg cada 12 h
por v.o.
Arritmias ventriculares y supraventriculares.
- Verapamilo (tab.: 80 mg y mp.: 5 mg): 120 a
480 mg/da en 3 a 4 subdosis, por v.o.; 2,5 a
5 mg en bolo, por va i.v. Puede repetirse. Do-
sis mxima: 20 mg.
Tratamiento de la reentrada intranodal.
Tratamiento de las arritmias por vas acceso-
rias.
Disminuir la frecuencia ventricular en fibrilacin
y el aleteo (flutter) auricular (raramente re-
vierte esas arritmias).
Los efectos colaterales ms importantes de los
frmacos antiarritmias se relacionan en la tabla 1.7.
Arritmias cardiacas
56 /
Tabla 1.7. Medicamentos antiarritmias, efectos txicos y colaterales menores
o c a m r F s o c i x t s o t c e f E o t c e f E
s e l a r e t a l o c
s e r o n e m
s e r a l u c s a v o i d r a C s o n a g r s o r t o A
o m s i p o r t o n I
o v i t a g e n
o t c e f E
o c i m t i r r a o r p
a n i d i n i u Q - / + + + + a i n e p o t i c o b m o r T s a e r r a i D
s o c i l C
s a e s u N
a i x e r o n A
a d i m a n i a c o r P - / + + + o c i p l e m o r d n S
) 0 0 0 1 / 2 a 1 ( s i s o t i c o l u n a r g A
l a t n e m n i s e r p e D
s e n o i c a n i c u l A
s a e s u N
l a t n e m n i s e r p e D
a d i m a r i p o s i D + + + + + a i c n a t r o p m i e d r a l a e s a a d a N n i c a p i t s n o C
l a c u b d a d e u q e S
a i r a n i r u n i c n e t e R
a n i t e l i x e M - / + + a i c n a t r o p m i e d r a l a e s a a d a N r o l b m e T
s a e s u N
a n a c o d i L - / + + a c i g l o r u e n d a d i c i x o T
a i c n e l o n m o S
l a t n e m n i s u f n o C
a i r o f u E
s i s o c i s P
s e n o i s l u v n o C
s a e r r a i D
a d i n i a c n E + + + + + a i c n a t r o p m i e d r a l a e s a a d a N a s o r r o b n i s i V
s o g i t r V
a d i n i a c e l F + + + + + + + a i c n a t r o p m i e d r a l a e s a a d a N a s o r r o b n i s i V
s o g i t r V
a e l a f e C
a n o n e f a p o r P + + + + + a i c n a t r o p m i e d r a l a e s a a d a N n i c a p i t s n o C
o c i l t e m r o b a S
s o g i t r V
a n o r a d o i m A + + s o l e d % 5 7 n e n a t r o p e r e S
e t n a r u d s o d a t a r t , s e t n e i c a p
: n o c , s o a 5
s i t i n o m u e N
) e v a r g s m l e ( r a n o m l u p s i s o r b i F
a c i t p e h d a d i c i x o T
a c i r f i r e p a t a p o r u e N
o m s i d i o r i t o p i h e r e p i H
s i t i t a m r e D
s e l a u s i v s e n o i c c a e R
s a e s u N
a e l a f e C
57 /
Aspectos que hay que tener en cuenta en el
tratamiento antiarritmia
- No ser ms agresivo con la arritmia, de lo que
esta lo es con el paciente. Esto se refiere a evi-
tar el uso indiscriminado de medicamentos an-
tiarritmias, de hecho el tratamiento de eleccin
para muchas de estas, es no poner tratamiento
antiarritmia.
- Cuando se utiliza un frmaco para revertir una
arritmia, no se debe emplear otro hasta tanto no
haber llegado a la dosis mxima de la primera o
se hayan producido efectos colaterales sin lograr
la reversin de esta.
- Se debe evitar, siempre que sea posible, el uso
concomitante de varios medicamentos antiarrit-
mias.
- En las arritmias que comprometen la hemodin-
mica o la funcin neurolgica del paciente no se
debe utilizar medicamentos de inicio, estos pa-
cientes deben ser tratados con cardoversin elc-
trica de urgencia.
- Los frmacos antiarritmias estn divididos en gru-
pos segn sus efectos electrofisiolgicos princi-
pales, pero la mayora tienen propiedades del
resto de los grupos.
- Que el paciente no responda al tratamiento con
un medicamento, no quiere decir que no vaya a
responder con otro del mismo grupo.
- Todos los frmacos antiarritmias son arritmog-
nicos y todos pueden agravar la insuficiencia car-
diaca.
Arritmias cardiacas / Taquicardia sinusal
Taquicardia sinusal
Identificacin clnica:
- Ritmo sinusal (onda P positiva en II, III y aVF, y negativa en aVR) a ms de
100 latidos/min.
- Siempre es secundaria a estmulos intrnsecos o extrnsecos, excepto en los
casos raros de taquicardia sinusal inapropiada.
Causas:
- Fiebre.
- Estado adrenrgico aumentado (hipertiroidismo, feocromocitoma, ansiedad,
estrs, trastornos psiquitricos).
- Administracin de frmacos (antidepresivos, cafena, nicotina, atropina simpa-
ticomimticos, nifedipina, etc).
- Supresin de frmacos (-bloqueadores, diltiazn, alcohol, etc).
- Alteraciones cardiovasculares (hipotensin arterial, anemias, insuficiencia car-
diaca, tromboembolismo pulmonar, colapso circulatorio agudo, infarto agudo
del miocardio).
- Alteraciones respiratorias (disnea/hipoxemia, asma bronquial, enfermedad pul-
monar obstructiva crnica, etc.).
- Otras causas (hipovolemia, hiponatremia, posterior al reposo prolongado en
cama, sedentarismpo, etc.).
58 /
TRATAMIENTO
Habitualmente no requiere tratamiento. Se debe
identificar y tratar la causa que la produce. Si la bra-
dicardia sinusal u otra arritmia con frecuencia lenta
produce sntomas como: mareos, debilidad, snco-
pe; puede ser til el empleo de atropina (0,5 mg, por
i.v.) de entrada, pudiendo repetirse la dosis de ser
necesario. Est indicada la implantacin de un mar-
capasos cuando es sintomtica y no responde a la
atropina (enfermedad del nodo sinusal).
TRATAMIENTO
Habitualmente no llevan tratamiento, slo se tra-
tan si producen sntomas o si constituyen el factor
desencadenante de otras arritmias. En este caso pue-
den ser tiles los -bloqueadores, calcio antagonista
o los digitlicos.
Es recomendable la supresin del alcohol, taba-
co, caf y t.
TRATAMIENTO
El tratamiento est basado en tratar la causa que
la produjo, por ejemplo: ansiedad, hipovolemia, fie-
bre, eliminacin del cigarro, caf, alcohol, etc.
En algunas cardiopatas (cardiopata isqumica o
la miocardiopata dilatada) puede ser necesario el
contro con el uso de betabloqueadores. En la taqui-
cardia inapropiada se utilizan los -bloqueadoes y el
verapamilo.
Bradicardia sinusal
Se denomina as a la descarga del nodo sinusal con frecuencia menor de
60 latidos/min, aunque puede normal en atletas y vagotnicos.
Extrasstoles auriculares
Es la presencia de despolarizaciones auriculares prematuras con generacin
del impulso en el msculo auricular. Puede o no estar seguido de una despolariza-
cin ventricular en dependencia de si el estmulo cae fuera o dentro del perodo
refractario ventricular.
Fibrilacin auricular
Consiste en la sucesin rpida (entre 400 y 600 latodos/min) e irregular de im-
pulsos auriculares. La frecuencia ventricular puede ser rpida, normal y, menos
frecuente, baja. Constituye el tipo ms comn de taquiarritmia supraventricular.
59 /
TRATAMIENTO
Al tratamiento que se hace referencia es al de la
fibrilacin auricular con respuesta rpida. El inicial de-
pende de la repercusin hemodinmica del paciente:
- Si existe repercusin hemodinmica (insuficien-
cia cardiaca, angina, gradiente trmico, manifes-
taciones de bajo gasto cerebral, hipotensin,
etc.) o si se est en presencia de una fibrilacin
auricular conducida antergradamente por va
accesoria, el tratamiento de eleccin es la car-
dioversin elctrica sincronizada con corriente
continua. Debe comenzarse con descargas de
baja energa (25 a 50 j) incrementando progre-
sivamente hasta revertir la arritmia. En muchas
ocasiones es muy efectiva.
- Si no existe repercusin hemodinmica, el trata-
miento de la crisis tiene como objetivo fundamen-
tal disminuir la frecuencia ventricular, para lo cual
pueden emplearse las medidas siguientes:
Masaje del seno carotdeo.
Digitlicos (celidanid: 0,4 mg) o digoxina
(0,5 mg): 1 mp., por va i.v. de inicio. Es el
tratamiento de eleccin cuando se sospecha
que la causa de la fibrilacin auricular es la
insuficiencia cardiaca de cualquier causa.
Habitualmente no revierte a ritmo sinusal.
Pueden utilizarse -bloqueadores o verapami-
lo, aislados o en combinacin con la digoxina.
No deben utilizarse cuando existe insuficiencia
cardiaca.
Propafenona: 450 mg de inicio, se contina con
300 mg cada 8 h. Alrededor de 50 % de las
veces revierte a ritmo sinusal. Se ha reportado
con buenos resultados en la fibrilacin auricu-
lar de menos de 24 h.
Una vez que ha bajado la frecuencia ventricular,
se puede realizar la reversin farmacolgica a ritmo
sinusal. La cardioversin elctrica electiva puede rea-
lizarse, si la primera no fue efectiva o si aparecieron
efectos indeseables con los medicamentos antiarrt-
micos.
Los medicamentos ms efectivos para la rever-
sin farmacolgica son: la quinidina, amiodarona y
flecainida.
En Cuba la ms utilizada es la quinidina (a la do-
sis sealada anteriormente). La amiodarona tiene la
desventaja de que la reversin se produce a largo
plazo (despus de 30 das de tratamiento), es de
eleccin en pacientes isqumicos y con cardiomio-
pata hipertrfica. La flecainida est contraindicada
en pacientes con el diagnstico o sospecha de car-
diopata isqumica, adems, es un medicamento ex-
tremadamente caro, no obstante, es el de mayor
efectividad para revertir a ritmo sinusal la fibrila-
cin auricular.
Despus que se logra la reversin a ritmo sinusal
(ya sea por cardioversin elctrica o farmacolgica)
se indica tratamiento antiarrtmico de mantenimiento,
si se tiene gran inters de que la arritmia no recurra,
fundamentalmente en crisis muy frecuentes, compro-
miso hemodinmico, embolismo, etc. En caso de que
las crisis sean espordicas y no comprometan la he-
modinmica del paciente, es preferible tratar el epi-
sodio agudo solamente, sin dejar tratamiento de
mantenimiento, ya que, de lo contrario, se somete al
paciente a efecto txico de una droga, obteniendo
pocos beneficios de esta.
En pacientes con fibrilacin auricular crnica (prin-
cipalmente ancianos) o valvulpatas con dilatacin
auricular importante (auricular izquierda mayor que
46 mm de dimetro) es difcil revertir a ritmo sinusal
y, en casos de lograrlo, la arritmia recurre con gran
frecuencia, por tanto, en estos casos es preferible
solo mantener controlada la frecuencia ventricular.
Debe ponerse tratamiento anticoagulante con cu-
marnicos 2 semanas antes de realizar la cardiover-
sin elctrica selectiva en pacientes con enfermedad
cardiaca estructural debido al riesgo de embolismo.
Los pacientes menores de 60 aos sin enfermedad
cardiaca estructural no requieren anticoagulantes.
En pacientes con fibrilacin auricular muy frecuen-
te, que ocasione compromiso hemodinmico y sea
refractaria a tratamiento mdico est indicada la ful-
guracin del nodo auriculoventricular ms la implan-
tacin de marcapasos. Debe descartarse siempre la
presencia de una va accesoria antes de llevar a cabo
este mtodo.
En esta arritmia no debe emplearse la sobreesti-
mulacin auricular por ser inefectiva.
Arritmias cardiacas / Taquicardia sinusal / Bradicardia sinusal / Extrasstoles auriculares / Fibrilacin auricular
60 /
La sobreestimulacin auricular rpida debe consi-
derarse como primera lnea en todos los pacientes
que tengan cables auriculares epicrdicos (posciru-
ga cardaca). En el resto de los pacientes debe con-
siderarse la sobreestimulacin auricular cuando falla
la cardioversin o cuando no est indicada, ya sea
por un electrodo transesofgico o un electrodo de
aurcula derecha por va transvenosa. La aurcula es
estimulada a una frecuencia de 10 a 20 latidos/min,
por encima de la frecuencia auricular del aleteo, des-
pus que se produce la captura auricular, se aumenta
la frecuencia de estimulacin hasta que las ondas de
"dientes de serrucho" se conviertan de negativa a
positiva, debindose suspender la sobreestimulacin,
ya sea de forma brusca o de forma progresiva.
Revierte habitualmente con menor energa que la
fibrilacin auricular ya que es una arritmia ms orga-
nizada.
El tratamiento de mantenimiento para evitar re-
currencias puede hacerse con drogas de los grupos
I-A, I-C y amiodarona (las dosis se explicaron ante-
riormente). Al igual que en la fibrilacin auricular,
cuando el aleteo se presente en forma de crisis muy
espordicas y sin repercusin hemodinmica, no es
necesario el tratamiento de mantenimiento.
TRATAMIENTO
Cardioversin elctrica sincronizada es el trata-
miento de eleccin, ya que el aleteo auricular difcil-
mente revierte con drogas. Debe emplearse de
urgencia cuando existe repercusin hemodinmica
(principalmente el aleteo auricular con conduccin
1:1). Si existen dudas diagnsticas, debe tratar de
bajarse la frecuencia ventricular, siempre que sea po-
sible, para poner en evidencia las ondas de aleteo,
esto se consigue con masaje del seno carotdeo o
con drogas como digitlicos, verapamilo y propra-
nolol, siempre administrados por va i.v.
En ocasiones, con la cardioversin, el aleteo se
convierte en fibrilacin auricular, por lo cual es nece-
sario un segundo choque para revertir la fibrilacin
auricular a ritmo sinusal. Con la administracin de
antiarrmicos antes de la cardioversin se reduce
mucho el ndice de fibrilacin auricular y aumente el
ndice de conversin a ritmo sinusal. Siempre se debe
anticoagular al paciente antes de la conversin debi-
do al riesgo de tromboembolismo; una alternativa de
la anticoagulacin previa, es realizar un eco transeof-
gico para descartar que haya trombos en la aurcula.
Aleteo (flutter) auricular tpico comn
Es la variedad de aleteo ms frecuente en la prctica clnica (60 a 65 %). Predo-
mina en el sexo masculino de edad avanzada con cardiopata estructural y/o enfer-
medad pulmonar obstructiva crnica.
Identificacin clnica:
Taquicardia auricular regular, rpida (frecuencia aproximada de 300 latidos/min),
en el electrocardiograma muestra una activacin auricular caracterstica (ondas f)
con ondulacin continua de la lnea de base y aspecto tpico en "dientes de sierra"
debido a la presencia en las ondas f de dos componentes: uno positivo inicial y otro
(caracterstico de esta arritmia) negativo en II, III, aVF, y V6, con positividad en
V1. La respuesta ventricular es variable (ms frecuente 2:1, aunque tambin 4:1,
3:1, 1:1).
La conduccin 2:1 puede ocultar el patrn tpico de aleteo. No obstante, un
ritmo ventricular a 150 latidos/min debe sugerirnos el diagnstico. La conduccin
1:1 (secundaria a simpaticotona, frmacos antiarrtmicos del grupo I, espontnea)
puede evolucionar a situaciones potencialmente letales.
61 /
En algunas ocasiones el tratamiento de manteni-
miento con quinidina, flocainida o amiodarona pue-
de revertir a ritmo sinusal.
Otras opciones teraputicas:
- Fulguracin del foco de aleteo.
- Fulguracin (ablacin) del nodo auriculoven-
tricular por radiofrecuencia con implantacin
de marcapasos (indicado cuando es rebelde
al tratamiento, las crisis son frecuentes y com-
promete la hemodinmica del paciente, fun-
damentalmente en aleteo con conduccin 1:1
TRATAMIENTO
- Si existe repercusin hemodinmica, est indi-
cada la cardioversin elctrica sincronizada de
urgencia.
- Si no existe repercusin hemodinmica, deben
realizarse inicialmente maniobras vagales.
- Adenosina (mp.: 6 mg): 6 mg, rpido, en el tiem-
po de 1 a 2 s, por va i.v.; si la arritmia no revier-
te a los 2 o 3 min, se administran 12 mg de la
misma forma; esta dosis se puede repetir en otros
2 o 3 min, si la arritmia no revierte. No se pue-
den administrar ms de 3 dosis, o sea, 6; 12 y
12 mg. Se debe administrar rpido porque la vida
media de la adenosina es muy corta (menos de
10 s). Es necesario administrar por una vena cer-
ca del corazn; en venas distales, como en las
piernas, el frmaco es casi siempre inefectivo.
- Verapamilo (mp.: 5 mg/2 mL): 2,5 a 10 mg,
por va i.v. lento. Puede repetirse la dosis a los
20 a 30 min, de ser necesario.
- Cedilanid (mp.: 0,4 mg): 0,2 a 0,4 mg por va
i.v. lento, o
- Digoxina (mp.: 0,25 mg): 0,5 mg, por va i.v.
lento.
- Propranolol (mp.: 1 mg/mL): 0,1 mg/kg, por
va i.v. lento.
- Puede utilizarse la combinacin de digitlicos ms
verapamilo o propranolol en casos rebeldes.
- Es efectiva la sobreestimulacin auricular para
revertir a ritmo sinusal, se lleva a cabo cuando la
arritmia es rebelde a tratamiento mdico (situa-
cin poco frecuente), en este caso tambin est
indicada la cardioversin sincronizada electiva.
- El tratamiento de mantenimiento puede llevar-
se a cabo, fundamentalmente, con verapami-
lo, propafenona o flecainida (esta ltima en
Arritmias cardiacas / Aleteo (flutter) auricular tpico comn / Taquicardia por reentrada intranodal
Taquicardia por reentrada intranodal
Comnmente conocida como taquicardia paroxstica supraventricular. Es impor-
tante sealar que, tanto la fibrilacin como el flutter auricular, as como las taqui-
cardias recprocas por vas accesorias entran dentro del gran grupo de taquicardias
paroxsticas supraventriculares cuando cumplen con el requisito de comenzar y ter-
minar bruscamente y tener frecuencia ventricular de ms de 150 latidos/min.
La taquicardia por reentrada intranodal es una arritmia extremadamente fre-
cuente, generalmente en personas con el corazn estructuralmente sano. Tiene
comienzo y terminacin brusca, la frecuencia de arritmia es mayor que 150 lati-
dos/min (casi siempre entre 180 y 200 latidos/min). El complejo QRS del electro-
cardiograma es estrecho, a no ser que exista un trastorno preexistente o funcional
de la conduccin auriculoventriculares. Se identifica electrocardiogrficamente,
adems de lo anteriormente dicho, porque no se visualiza onda P o aparece de-
trs del QRS como fuerza terminal de este.
62 /
casos rebeldes); pueden utilizarse los -blo-
queadores, procainamida y disopiramida. La
amiodarona, aunque es efectiva no se recomien-
da por sus efectos colaterales. Si la arritmia es
espordica y no compromete hemodinmica-
mente al paciente, no est indicado el trata-
miento de mantenimiento, siendo necesario
solo tratar las crisis.
- Otra alternativa teraputica es el cambio de las
propiedades electrofisiolgicas del nodo auri-
culoventricular por medio de un estudio elec-
trofisiolgico.
TRATAMIENTO
Habitualmente no lleva tratamiento, salvo casos
donde se demuestre que son el elemento disparador
de otras arritmias. Es necesario encontrar y tratar la
causa que lo produce, muchas veces desaparece al
variar la frecuencia cardiaca.
Es recomendable la supresin del alcohol, taba-
co, caf y t.
TRATAMIENTO
El tratamiento (tanto de urgencia como de man-
tenimiento) es similar al de la reentrada intranodal,
con la excepcin de que, si se conoce que el pa-
ciente ha presentado con anterioridad fibrilacin au-
ricular conducida antergradamente por la va
accesoria, no deben utilizarse medicamentos como
el verapamilo, digitlicos y -bloqueadores, ya que
de presentarse puede facilitarse el desencadena-
miento de una fibrilacin ventricular. Si la arritmia
es frecuente y sintomtica o el paciente ha pre-
sentado en algn momento fibrilacin o aleteo au-
ricular conducido antergradamente por la va
accesoria, indica la ablacin de la va. El tratamien-
to es similar al utilizado en la taquicardia por reen-
trada intranodal.
Taquicardias recprocas por vas accesorias
La ms frecuente es la taquicardia ortodrmica. Es muy parecida a la anterior
desde el punto de vista elctrico. Es una taquicardia regular de QRS estrecho (pue-
de ser ancho por bloqueo de rama o aberrancia) y con onda Pvisible en el segmen-
to ST (tpicamente a 140 ms del inicio del QRS; se debe buscar una muesca
compatible con una onda P a 3,5 mm del inicio del QRS). Se apoya el diagnstico
cuando hay antecedentes de Wolf Parkinson White (WPW) o cuando existe la
aparicin de preexitacin al cesar la taquicardia y recuperarse el ritmo sinusal.
Extrasstoles ventriculares
Despolarizacin ventricular prematura caracterizada por la presencia de comple-
jo QRS no precedido de onda P, de morfologa aberrante, duracin generalmente
mayor de 0,12 s, con onda T oponente. Tiene pausa compensadora que puede ser
completa o incompleta.
63 / Arritmias cardiacas / Taquicardias recprocas por vas accesorias / Extrasstoles ventriculares / Taquicardia con QRS ancho
Taquicardia con QRS ancho
- Taquicardia ventricular:
Salvo rarsimas excepciones siempre cursa con QRS ancho (mayor que 0,12 s).
- Taquicardias supraventriculares:
En muchas ocasiones cursan con QRS ancho (generalmente debido a un blo-
queo de rama preexistente o funcional).
Dilucidar, durante el episodio agudo, si una taquicardia con QRS ancho es de
origen ventricular o supraventricular, es siempre difcil y en muchas ocasiones impo-
sible, incluso para los ms avezados. Por lo general, el diagnstico preciso se hace
retrospectivamente, para lo cual muchas veces es necesaria la realizacin de estu-
dios electrofisiolgicos.
Existen infinidad de signos electrocardiogrficos y clnicos que ayudan a hacer el
diagnstico diferencial de la taquicardia con QRS ancho, los cuales no son objetivo
de este trabajo.
A continuacin se relacionan algunos aspectos bsicos que debe tener en cuenta
el mdico general cuando se enfrenta a un paciente portador de un episodio agudo
de taquicardia con QRS ancho:
- En ese momento el mdico debe preocuparse ms por el tratamiento que por
hacer un diagnstico de certeza.
- Siempre que sea posible debe realizarse un electrocardiograma de 12 deriva-
ciones, no se debe conformar con el clsico DII largo como ocurre muchas
veces.
- La buena o mala tolerancia hemodinmica de la arritmia no dice nada en cuanto
al origen ventricular o supraventricular de esta.
- El diagnstico de taquicardia ventricular es casi seguro, si el paciente es porta-
dor de una cardiopata isqumica, ms aun si tiene antecedentes de un infarto
del miocardio.
- Se sospecha de taquicardia supraventricular, si el paciente es joven y no tiene
antecedentes de cardiopata estructural, ms an si presenta un Wolf-Parkin-
son-White en el ritmo sinusal.
- Nunca administrar verapamilo en una taquicardia con QRS ancho, aunque se
sospeche que sea supraventricular.
- Siempre que sea posible, se deben realizar maniobras vagales, las cuales pue-
den ser efectivas en las taquicardias supraventriculares y, en ocasiones, tam-
bin en las ventriculares.
TRATAMIENTO
Si existe deterioro hemodinmico se debe hacer
cardioversin elctrica sincronizada sin perder tiem-
po. Si la taquicardia es muy rpida y aberrante puede
hacerse cardioversin no sincronizada (desfibrilacin).
Esta medida debe ir precedida de un golpe seco en
el tercio medio del esternn.
Si no existe deterioro hemodinmico ni angina:
- Maniobras vagales.
- Pueden utilizarse drogas antiarrtmicas por va
i.v. y medicamentos efectivos para ambos tipos
de taquicardia (ventricular y supraventricular):
64 /
Taquicardia ventricular
Es la presencia de tres o ms complejos ventriculares prematuros seguidos, a una
frecuencia mayor que 100 latidos/min. Se considera sostenida cuando cursa con
deterioro hemodinmico y/o cuando tiene una duracin mayor de 30 s. Las dos
causas ms frecuentes son la cardiopata isqumica, tanto aguda como crnica (fun-
damentalmente pacientes con cicatriz posinfarto), y las cardiomiopatas; existen otras
causas menos frecuentes.
TRATAMIENTO
- Tratamiento de urgencia.
Vase Taquicardia con QRS ancho.
- Tratamiento de mantenimiento de la taquicar-
dia ventricular sostenida.
No est indicado si ocurre solo durante un
proceso isqumico agudo u otra situacin re-
versible.
- El tratamiento antiarrtmico debe estar guiado,
siempre que sea posible, por estudios electrofi-
siolgicos, para la efectividad de los medicamen-
tos. Para la eleccin de estos antiarrtmicos es
necesario conocer la presencia y severidad de
disfuncin miocrdica y la cardiopata de base.
- Puede utilizarse uno de los frmacos siguientes:
Amiodarona (es la de mayor efectividad).
Mexiletina.
Sotalol.
Procainamida.
Propafenona (no utilizar en pacientes con dis-
funcin miocrdica).
- Si la respuesta al tratamiento es pobre, pueden
hacerse combinaciones de drogas (evitarlo mien-
tras sea posible):
Drogas I-A con mexiletina.
Drogas I-A con propafenona.
Clase I con amiodarona.
En los pacientes con cardiopata isqumica es til
el tratamiento concomitante con -bloqueadores.
- Otras opciones teraputicas:
Desfibriladores automticos implantables.
Fulguracin de los focos de taquicardia ven-
tricular.
Aneurismectoma.
Flutter o aleteo ventricular
Es una forma de taquicardia ventricular con frecuencia habitualmente superior a
240 latidos/min donde existe una actividad ventricular ondulante sin lmites precisos
entre sstole y distole.
- Preferiblemente procainamida o amiodarona.
- Puede emplearse la lidocana, sobre todo, si se
sospecha que la arritmia sea ventricular; esta dro-
ga no es efectiva en las taquicardias supraventri-
culares, pero no las empeora.
Si no hay respuesta con las drogas anteriores:
- Realizar cardioversin sincronizada electiva.
- Nunca se debe utilizar medicamentos como: ve-
rapamilo, digitlicos o propranolol, ya que, si la
arritmia es ventricular, puede producir gran de-
terioro hemodinmico.
- La cardioversin elctrica puede emplearse
como primera opcin de tratamiento, an sien-
do la arritmia bien tolerada.
65 /
TRATAMIENTO
- Tratamiento del episodio agudo:
Golpe seco en el tercio medio del esternn.
Desfibrilacin con corriente continua (todas las
descargas que sean necesarias); si el paciente
es delgado se puede comenzar con una ener-
ga de 200 a 300 J; repetir de inmediato las
descargas, si la primera no es efectiva.
Maniobras de reanimacin cardiopulmonar.
Si tras la desfibrilacin inicial con xito la arrit-
mia recurre, es necesario utilizar frmacos an-
tiarrtmicos (lidocana, procainamida, bretilo o
amiodarona).
- Tratamiento a largo plazo.
No est indicada, si la fibrilacin ventricular fue
secundaria a un proceso isqumico agudo u otra
causa corregible. El tratamiento es similar al de
la taquicardia ventricular sostenida, ya que am-
bas constituyen formas de arritmias ventricula-
res malignas.
Arritmias cardiacas / Taquicardia ventricular / Flutter o aleteo ventricular / Fibrilacin ventricular / Bloqueos auriculoventriculares
TRATAMIENTO
El tratamiento es igual al que se indica en flutter o
aleteo ventricular, o sea, que hay un tratamiento para
el episodio agudo y un tratamiento a largo plazo, don-
de se indican: golpes secos, desfibrilacin, manio-
bras de reanimacin, frmacos, cardioversin elc-
trica con choque de corriente continua con energa
elevada (200 a 400 W), y de recurrir, se recomienda
el uso simultneo de procanamida por v. i.
Fibrilacin ventricular
Es una taquicardia ventricular multiforme con frecuencia habitualmente supe-
rior a 150 latidos/min, habitualm superior a 240 latidos/min, pudiendo llegar hasta
500 latidos/min, en lugar de QRS definidos, se aprecian ondas oscilatorias con
grado variable de amplitud y duracin (actividad ventricular desordenada y anr-
quica). Constituye un paro cardiaco.
Bloqueos auriculoventriculares
Existe un bloqueo auriculoventricular cuando el impulso auricular no es conduci-
do a los ventrculos o es conducido con retraso, en un tiempo en el cual la unin
auriculoventricular no est en perodo refractario. Puede ser transitorio o perma-
nente, debido a alteraciones funcionales o anatmicas.
Segn su severidad se clasifican en:
Bloqueo auriculoventricular de primer grado
El tiempo de conduccin entre aurculas y ventrculos est prolongado, pero to-
dos los impulsos son conducidos. Se manifiesta electrocardiogrficamente por pro-
longacin del intervalo PR > 0,24 s.
Es generalmente suprahisiano, no lleva tratamiento especfico, solo vigilancia por
si progresa a formas mayores de bloqueo.
66 /
Bloqueo auriculoventricular de segundo grado
Mobitz I:
Habitualmente es suprahisiano, en este caso no lleva tratamiento especfico, debe
tratarse la causa que lo produjo. No obstante en algunos casos, sobre todo en
ancianos, puede producir sntomas y frecuencia cardiaca lenta, siendo necesaria la
implantacin de un marcapasos definitivo o transitorio segn el caso especfico.
Se reconoce electrocardiogrficamente en su forma clsica por prolongacin
progresiva del intervalo PR hasta que una onda P no se conduzca a los ventrculos
(periodos de Wenckebach).
Mobitz II:
El sitio del bloqueo se encuentra por debajo de la bifurcacin del haz de His
(infrahisiano). Tiende a progresar a un bloqueo cardiaco completo, por lo que est
indicada la implantacin de un marcapasos definitivo, aunque el paciente est asin-
tomtico. Bloqueos bruscos de la conduccin de forma ocasional o repetitiva sin
que exista alargamiento progresivo del tiempo de conduccin. Se caracteriza elec-
trocadiogrficamente por una onda P repentina que no conduce, ya sea de forma
intermitente o frecuente, sin estar precedida de prolongacin del PR.
Bloqueo auriculoventricular de tercer grado o completo
Ocurre cuando la actividad auricular no es conducida a los ventrculos y por
tanto las aurculas y ventrculos son comandados por marcapasos diferentes (diso-
ciacin auriculoventricular completa).
Bloqueo avanzado
Se utiliza el trmino bloqueo avanzado para indicar que 2 o ms impulsos conse-
cutivos son bloqueados (2 o ms ondas P consecutivas no conducidas). Se descri-
ben dos variantes electrocardiogrficas del bloqueo avanzado:
Suprahisiano:
QRS estrecho, frecuencia cardiaca entre 40 y 60 latidos/min, responde a la
atropina. Si es asintomtico y la frecuencia cardiaca aumenta con el ejercicio puede
no llevar marcapasos definitivo, aunque en ancianos habitualmente es necesaria su
implantacin.
Si aparece en el contexto de un infarto inferior es necesario implantar un marca-
pasos transitorio.
Infrahisiano:
QRS ancho, frecuencia cardiaca entre 20 y 40 latidos/min, no responde a la
atropina, habitualmente produce sntomas importantes. Siempre est indicada la
implantacin de un marcapasos definitivo.
Bloqueo auriculoventricular 2:1
Es un tipo de bloqueo auriculoventricular en el cual existen dos ondas P por cada
QRS (una onda P conducida seguida de QRS, alternado con una bloqueada).
67 /
TRATAMIENTO
El tratamiento est en dependencia de, si el blo-
queo es secundario o no a una causa corregible (ejem-
plo: intoxicacin digitlica) y de, si el sitio del blo-
queo est situado por encima o por debajo de la
bifurcacin del haz de His. En este ltimo caso est
indicada la implantacin de un marcapaso definitivo.
Puede ser suprahisiano o infrahisiano. En el primer caso cursa con QRS estrecho y
la conducta que se ha de seguir es igual al Mobitz I. Si es infrahisiano tiene evolucin
similar al Mobitz II y siempre lleva marcapasos definitivo.
Arritmias cardiacas / Bloqueos auriculoventriculares / Hipertensin arterial
Hipertensin arterial
La hipertensin arterial es la elevacin crnica de una o de las dos presiones
arteriales: sistlica o diastlica. Debe considerarse a un paciente portador de hiper-
tensin arterial, cuando las cifras de su presin arterial (PA) sistlica y/o diastlica
estn elevadas por encima de las cifras normales, al menos en tres ocasiones en
diferentes das con un intervalo de al menos 5 das. Una evaluacin correcta del
enfermo diagnosticado de hipertensin arterial con implicaciones teraputicas y pro-
nsticas, conlleva su clasificacin.
Para una mejor comprensin de este tema, se ofrece (tabla 1.8) la clasificacin
de la presin arterial del sexto reporte del Joint National Committee (JNC) modifi-
cado (1993), que es la que actualmente se contina utilizando en la prctica mdica
diaria. Tambin est incorporada a este trabajo la ltima clasificacin, sptimo re-
porte del ao 2003.
Tabla 1.8. Cifras de presin arterial: hipertensos
adultos (> 18 aos) no tratados
Presin Presin
Categora sistlica diastlica
(mm/Hg) (mm/Hg)
Sexto reporte (1993)
Normal alta 130 a 139 85 a 89
Grado I (ligera) 140 a 159 90 a 99
Grado II (moderada) 160 a 179 100 a 109
Grado III (severa) 180 a 209 110 a 119
Grado IV (muy severa) > 210 > 120
Sptimo reporte (2003)
Normal < 120 < 80
Prehipertensin 120 a 139 80 a 89
Hipertensin
Estadio 1 140 a 159 90 a 99
Estadio 2 160 100
68 /
Tabla 1.9. Clasificacin de la hipertensin arterial secundaria
l a n e r n i s n e t r e p i H
l a n e r l a m i u q n e r a p l e d s e n o i c c e f a r o P a c i n r c s i t i r f e n o l e i P
s i t i r f e n o l u r e m o l G
l a i c i t s r e t n i s i t i r f e N
a c i t b a i d a t a p o r f e N
s a t a p o v i t c e n o C
: s e l a n e r s e r o m u T
s e l a u r e m o l g a t x u y s a l u l c e D
a m o r f e n r e p i H
s m l i W e d r o m u T
o c i t s u q i l o p n i r y l a n e r e t s i u Q
o l l o r r a s e d l e d s a l a m o n A
) a t o g ( s a c i l b a t e m s e d a d e m r e f n E
l a n e r s i s o d i o l i m A
a m o t a m e H
) s i s o r f e n o r d i H ( a v i t c u r t s b o l a n e r d a d e m r e f n E
r a l u c s a v o n e r d a d e m r e f n E a i s a l p s i d o r b i f r o p l a n e r a i r e t r a a l e d s i s o n e t s E
s i s o r e l c s e o r e t a r o p l a n e r a i r e t r a a l e d s i s o n e t s E
l a n e r a i r e t r a a l e d a i l o b m e o s i s o b m o r T
a v i r p o n e r d a d e m r e f n E
Clasificacin:
1. Clasificacin de la hipertensin arterial de acuerdo con su repercusin visceral:
Grado I: No se aprecian signos objetivos de repercusin orgnica.
Grado II: Aparece, por lo menos, uno de los signos de repercusin orgnica si-
guientes:
- Hipertrofia del ventrculo izquierdo detectada por el examen fsico, radiografa,
electrocardiografa, ecocardiografa.
- Estrechez focal y generalizada de las arterias retinianas (fondo de ojo).
- Proteinuria y/o ligero aumento de la concentracin de creatinina en el plasma
(1,2 mg %).
- Evidencia radiogrfica o ecogrfica de placas ateroesclerticas (arterias: car-
tidas, aortoilacas o femorales).
Grado III: Presencia de sntomas y signos de lesiones orgnicas.
- Insuficiencia ventricular izquierda.
- Coronariopatas.
- Encfalo: hemorragia o trombosis cerebral, cereberal o del tallo enceflico.
- Encefalopata hipertensiva.
- Alteraciones graves del fondo de ojo.
- Insuficiencia renal, creatinina srica mayor que 2 mg % (176,8 mmol/L).
- Aneurisma disecante.
- Oclusin arterial sintomtica.
2. La hipertensin arterial se clasifica en primaria y secundaria:
Primaria: Se define como hipertensin arterial primaria, la presin arterial elevada
sin causa orgnica evidente (90 a 95 %).
Secundaria (tabla 1.9): cuando se puede determinar la causa (5 a 10 %).
69 /
Factores condicionantes:
Los factores condicionantes de la hipertensin arterial se relacionan a continuacin:
1. Factores genticos:
- Raza.
- Herencia.
2. Factores de alimentacin:
- Exceso de ingestin calrica, principalmente protenas.
- Exceso de consumo de sal.
n i s n e t r e p i H
a n i r c o d n e
s e l a n e r r a r p u s s a l u d n l g s a l e d s e d a d e m r e f n e r o P o i r a m i r p o m s i d i o r e t s o d l A
a n o r e t s o c i t r o c i x o s e d r o p n i s n e t r e p i H
a n o r e t s o c i t r o c i x o s e d i x o r d i h r o p n i s n e t r e p i H
n i c a l i x o r d i h e d a i c n e i c i f e d e d e m o r d n S
a m o t i c o m o r c o e F
g n i h s u C e d d a d e m r e f n E
l a t i n e g o n e r d a e m o r d n S
s e d i o r i t l e d s e d a d e m r e f n e r o P o m s i d i o r i t r e p i H
o m s i d i o r i t o p i H
s i s i f p i h a l e d s e d a d e m r e f n e r o P a i l a g e m o r c A
s e d i o r i t a r a p a l e d s e d a d e m r e f n e r o P o m s i d i o r i t a r a p r e p i H
r o p n i s n e t r e p i H
a c i t r o a n i c c e f a
a t r o a a l e d n i c a t r a o C
l e d a i m e x o T
o z a r a b m e
l e d s e n o i c c e f a r o P
o s o i v r e n a m e t s i s
s a t a p o r u e N s i t i r u e n i l o P
a i r i f r o P
o m o l p r o p n i c a c i x o t n I
a m o t s a l b o r u e N
s i t i l a f e c n E
r a l u d e m n i c c e S
r a b l u b s i t i l e i m o i l o P
o c i l f e c n e i d e m o r d n S
r o p n i s n e t r e p i H
s o t n e m a c i d e m
s e l a r o s o v i t p e c a r t n o C
a n i m a r i t n o c a s a d i x o n i m a o n o m a l e d s e r o d i b i h n I
s o c i t m i m o c i t a p m i S
s e d i o r e t s E
s o e d i o r e t s e o n s o i r o t a m a l f n i i t n A
a n i t e y o p o r t i r E
s a r t O
s e n o i s n e t r e p i h
a i m e c l a c r e p i H
e d i o n i c r a c e m o r d n S
s e r o c i l e d o s e c x E
70 /
TRATAMIENTO
En el tratamiento de la hipertensin arterial, cual-
quiera que sea su causa, es importante tener en cuenta
los aspectos siguientes:
- Establecer una ptima relacin mdico-paciente
que implica informacin clara y concisa sobre las
consecuencias que acarrea la hipertensin arterial
no tratada.
- Poner nfasis sobre la correccin de los facto-
res de riesgo:
Sedentarismo.
Tabaquismo.
Alcoholismo.
Colesterol y triglicridos elevados.
Obesidad.
Excesiva ingestin de sal.
Intolerancia a la sobrecarga de hidratos de car-
bono.
- Lograr una adecuada eleccin de los frmacos
antihipertensivos, con un ajuste semanal, para
llegar hasta los valores buscados de presin
arterial, que incluyen una mayor eficiencia te-
raputica a menor dosis y escasos efectos co-
laterales.
- Exceso de consumo de alcohol.
- Ingestin excesiva en la dieta de potasio y calcio.
3. Factores ambientales:
- Estrs ambiental (ruido excesivo, locales cerrados, calor).
- Consumo de aguas blandas con exceso de sodio y cadnio.
4. Factores psicosociales:
- Tipo de personalidad (tipo A).
- Estrs psicosocial.
- Tensin ocupacional.
- Tensin emocional.
5. Otros factores:
- Obesidad.
- Sedentarismo.
- Tabaquismo.
- Ingesta excesiva de aguas saturadas.
- Alteraciones de la membrana celular.
- Resistencia a la insulina.
- Deficiencias de vasodilatadores como: prostaglandinas y xido ntrico.
En la evaluacin del paciente con hipertensin arterial primaria se debe:
- Confirmar el diagnstico de hipertensin arterial.
- Realizar los exmenes necesarios para evaluar si se trata de una hipertensin
primaria o secundaria antes de instituir el tratamiento.
- Evaluar el riesgo cardiovascular general.
- Identificar y corregir, si es posible, los factores etiolgicos.
- Administrar el tratamiento adecuado.
- Educar al enfermo.
71 /
NORMAS GENERALES DEL TRATAMIENTO
ANTIHIPERTENSIVO
El objetivo teraputico es mantener la presin
arterial dentro de los lmites normales con la fina-
lidad de prevenir las complicaciones de los rga-
nos susceptibles. Debe lograrse cifras de presin
arterial menores que 140/90 mm Hg y, en el caso
de pacientes diabticos o enfermedad renal crni-
ca, es de 130/80 mm Hg.
Se trata de adecuar la teraputica a la modalidad
de vida del paciente, en un esquema de dosificacin
simple.
Para obtener la colaboracin del paciente es ne-
cesario informarle acerca de la naturaleza de su afec-
cin y de las posibles complicaciones a las que se
expone al no cumplir el tratamiento. No obstante,
dicha informacin debe adecuarse a la personalidad
del paciente, evitando crearle ansiedad o temor. Es
importante destacar que la hipertensin arterial es una
afeccin crnica y que, por lo tanto, requiere un tra-
tamiento continuo y permanente.
La teraputica no debe ser suspendida cuando el
paciente alcanza niveles normales de presin arte-
rial. Los valores normales de la presin arterial se
mantienen por la administracin adecuada y perma-
nente de los frmacos antihipertensivos.
Se debe convencer al paciente para que modifi-
que de forma progresiva su estilo de vida y adquie-
ra hbitos higinicos-dietticos que disminuyan o
hagan desaparecer los factores de riesgo cardio-
vascular.
Se orienta modificaciones dietticas, si el paciente
presenta sobrepeso o dislipidemias, estimular la dis-
minucin de la ingesta de sodio (embutidos, conser-
vas, etc.), an cuando est medicado con diurticos,
y recomendar insistentemente que evite el hbito de
fumar.
Es conveniente comenzar la medicacin en for-
ma gradual con dosis bajas, para disminuir la inci-
dencia de efectos colaterales, excepto en las
emergencias hipertensivas o ante formas severas de
la enfermedad.
Se debe evitar los efectos colaterales de los fr-
macos utilizados y los efectos producidos por el des-
censo de la presin arterial (mareos, nuseas,
nerviosismo, temblor), estableciendo un lapso de es-
pera adecuado, sobre la base de la respuesta a cada
incremento de dosis. En general, se debe esperar de
7 a 15 das para aumentar la dosis diaria.
La eficacia de todos los frmacos antihipertensi-
vos puede decrecer durante la teraputica (toleran-
cia), lo que ha sido atribuido, en parte, a la expansin
del lquido extracelular. Por lo que antes de conside-
rar un cambio radical del tratamiento se debe eva-
luar el efecto de la administracin de un diurtico
asociado a ste.
De estas consideraciones surge una conclusin
importante: No deben utilizarse esquemas rgidos de
tratamiento.
Cuando se utilicen frmacos con posibles efectos
colaterales indeseables (hipotensin ortosttica sig-
nificativa en las primeras tomas) es prudente advertir
al paciente para que tome las precauciones debidas
y no abandone la medicacin por considerar tal efecto
como nocivo.
Es til mantener una comunicacin permanente
mdico-paciente al comenzar un tratamiento o al ins-
tituir algn cambio.
La medicacin que se ha de utilizar, as como la
dosificacin, debe adecuarse a cada paciente en par-
ticular. La frecuencia de las consultas debe tambin
adecuarse al tipo de teraputica administrada y al
paciente. Las consultas frecuentes se recomiendan
al iniciar el tratamiento o cuando se realicen cam-
bios. Es aconsejable controlar al paciente una vez
por mes excepto en la situaciones antedichas.
En los pacientes geritricos la indicacin debe ser
ms cautelosa. Los frmacos que provocan hipoten-
sin ortosttica o depresin psquica deben evitarse
o utilizarse con suma prudencia (ejemplo: reserpina
y alfa-metildopa).
Es imprescindible que el mdico al confeccionar
un tratamiento antihipertensivo tenga en cuenta la in-
teraccin de frmacos. Si se utilizan de accin cen-
tral (clonidina, metildopa o ralwolfia) se debe advertir
al paciente sobre el efecto potenciador del alcohol o
72 /
los agentes depresores del sistema nervioso central.
Otra situacin que debe tenerse en cuenta es el efec-
to depletor del potasio de los diurticos, especial-
mente en pacientes que reciben digitlicos porque la
hipopotasemia aumenta la posibilidad de intoxicacin
digitlica; mientras los que reciben captopril no de-
ben recibir potasio, ni diurticos ahorradores de po-
tasio.
Al cabo de 1 ao de tratamiento, habindose lo-
grado el adecuado control de las cifras de presin,
puede intentarse, en los pacientes que reciben 2 o
3 frmacos antihipertensivos, reducir de forma gra-
dual la dosis de cada uno, consecutivamente, siem-
pre y cuando se mantengan normales las cifras de
presin.
Si no existe control de la presin arterial no debe
aadirse aspirina al tratamiento hipotensor, pues es
mayor el riesgo de hemorragia.
El tratamiento antihipertensivo debe administrarse
de por vida, por lo cual se trata que no se afecte la
calidad de vida del paciente hipertenso.
La calidad de vida se define como la sensacin de
bienestar fsico y de satisfaccin emocional, psquica
y social de un individuo.
El efecto de los medicamentos antihipertensivos
en la calidad de vida se puede medir por los par-
metros siguientes:
- Actividad mental.
- Memoria visual y verbal.
- Capacidad de ejercicio.
- Actividad sexual.
RECOMENDACIONES TERAPUTICAS
QUE SE DEBEN TENER PRESENTE
EN EL TRATAMIENTO DE LA PRESIN ARTERIAL
- En todos los pacientes con hipertensin arterial
el tratamiento se inicia con medidas no farmaco-
lgicas asociadas o no a medicamentos antihi-
pertensivos, tales como: diurticos, inhibidores
de la enzima de conversin, -bloqueadores, an-
tagonistas de los receptores de la angiotensina
II o bloqueadores clcicos.
- La seleccin del frmaco hipotensor depende de
las caractersticas del paciente.
- De acuerdo con la respuesta del paciente al tra-
tamiento, ste puede ser continuado con combi-
naciones o con asociaciones fijas de los frmacos
antihipertensivos.
- El tratamiento debe ser administrado en la for-
ma ms simple posible para favorecer la adhe-
rencia del paciente y evitar la aparicin de efectos
colaterales adversos.
- Cuando la indicacin de tratamiento con 3 fr-
macos no controla la presin arterial en forma
adecuada, se investiga primero si el paciente
cumple con el tratamiento.
- Si se demuestra la resistencia real al tratamiento,
se debe corregir las causas.
- En el caso de no obtener una buena respuesta
teraputica, el paciente debe ser investigado para
determinar la posible ocurrencia de hipertensin
secundaria.
- El seguimiento del paciente debe ser realizado,
de ser posible, por el mismo mdico, quien esti-
mula, de acuerdo con las caractersticas del pa-
ciente, la adherencia al tratamiento.
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
En todos los pacientes se deben instituir las me-
didas no farmacolgicas para el control inicial de la
hipertensin arterial. Asociar tratamiento farmaco-
lgico cualesquiera que sea el grado de hiperten-
sin arterial cuando exista repercusin visceral y
cuando haya factores de riesgo. Es muy importante
antes de establecer el fracaso del tratamiento no
farmacolgico tener la absoluta seguridad de que
ha sido correctamente llevado por el paciente.
En la hipertensin arterial sistlica se utiliza durante
3 meses el tratamiento no farmacolgico cuando la
presin arterial sistlica est entre 140 y 159 mm Hg
73 /
o el estadio 1 de la clasificacin del JNC7. Para es-
tablecer esta modalidad de tratamiento deben tener-
se en cuenta las recomendaciones siguientes:
- Reducir el peso corporal a 15 % del peso
ideal o un ndice de masa corporal entre 18 y
24,9 kg/m
2
sc.
- Reducir la ingestin de Na:
De 70 a 100 mEq/da = 1,5 a 2,5 g/da de so-
dio = 4 a 6 g de sal.
- Disminuir el consumo de alcohol.
La ingestin de bebidas alcohlicas deber ser
moderada. Se recomienda no exceder de 30 mL
de etanol por da. Esta concentracin equivale a
60 mL de ron, 240 mL de vino o 720 mL de
cerveza.
- Evitar el hbito de fumar.
- Disminuir el sedentarismo.
- Realizar ejercicios dinmicos o aerbicos (iso-
tnicos), entre estos se recomienda caminar, an-
dar en bicicleta, calistenia y nadar. En los ancianos
los ejercicios se indican segn plan controlado
por el mdico de la familia.
Los ejercicios deben ser limitados en pacientes
con:
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Cardiopata isqumica coronaria.
Arritmias.
Enfermedades pulmonares obstructivas cr-
nicas.
Enfermedades musculoesquelticas.
- El ejercicio dinmico favorece:
Vasodilatacin perifrica.
Disminucin de: renina, viscosidad sangunea
y catecolaminas.
Aumento de: prostaglandinas y betaendorfinas
cerebrales.
Disminuye los triglicridos.
Aumenta la lipoprotena de alta densidad-co-
lesterol (HDL-c).
- Modificar la dieta:
Reducir la ingesta de grasa saturada (carnes
rojas).
Aumentar la ingesta de cidos grasos polisa-
turados Omega 3 (pescado), con la finalidad
de disminuir los lpidos sricos.
Aumentar la ingesta de cationes:
Calcio: 500 a 1000 g al da (2 vasos de 8 on-
zas de leche).
Potasio: ms de 80 mEq/da (verduras y fru-
tas).
- Modificar los hbitos de vida:
Para reducir el estrs de la vida diaria.
Tcnicas de relajacin mental.
Yoga, musicoterapia, entrenamiento autgeno.
- El uso de sedantes (meprobamato, clorodiaze-
pxido, diazepam, etc.) solo se hace cuando haya
situaciones de estrs.
- Uso de acupuntura.
- Uso de medicina natural: debe revisarse cuida-
dosamente el uso de las plantas con accin hi-
potensora antes de indicarlas (riesgo-beneficio).
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
El tratamiento farmacolgico se debe iniciar con
un frmaco seleccionado de acuerdo con las carac-
tersticas del paciente y teniendo en cuenta las con-
traindicaciones.
Si despus de tratar a los pacientes con dosis
efectivas de los medicamentos indicados durante
1 a 3 meses (segn criterio mdico), no se obtiene
un control adecuado de la presin arterial, se debe:
- Combinar los medicamentos indicados.
- Suspender el frmaco indicado y reiniciar el tra-
tamiento con otro.
- Reevaluar al paciente para detectar las causas
posibles de resistencia al tratamiento.
- Si el diurtico no ha sido el primer frmaco ad-
ministrado, se recomienda administrarlo como
primera asociacin, siendo recomendado en el
estadio 1 como medicamento inicial o asociado
a otro en el estadio 2 de la hipertensin arterial.
74 /
- Disminuir las dosis recomendadas cuando se ad-
ministran asociaciones de frmacos, para
evitar en lo posible reacciones colaterales.
Consideraciones especiales:
Hipertensin en pacientes de piel negra
Comenzar con diurticos como monoterapia y
aumentar su efectividad en combinacin con -blo-
queadores.
Otros medicamentos efectivos son:
- Antagonistas del calcio.
- Inhibidores adrenrgicos centrales y perifricos.
Paciente en edad geritrica (65 aos o ms)
El tratamiento se debe realizar con gran prudencia
porque el anciano es ms sensible a los efectos se-
cundarios de los tratamientos y es muy suceptible a
la hipotensin ortosttica y a la deshidratacin.
Se debe preferir los frmacos que no afectan al
sistema nervioso central (ejemplo: vasodilatadores
potentes como el minoxidil y la hidralazina) pues pue-
den precipitar angor, infarto del miocardio y/o isque-
mia cerebral.
Se tiene en consideracin la presencia de otras
enfermedades y la toma de otros medicamentos, ya
que estos factores afectan la biodisponibilidad de los
frmacos hipotensores, lo que incrementa la apari-
cin de efectos colaterales adversos.
Se recomienda iniciar el tratamiento medicamen-
toso con dosis inferiores a las recomendadas habi-
tualmente, dado que en el anciano se observa una
disminucin de la funcin renal y heptica, lo que re-
tarda la eliminacin de los frmacos y aumenta la vida
media de estos en el plasma.
El tratamiento es lo ms simple posible en lo que
respecta al nmero de frmacos y dosis diaria para
favorecer el cumplimiento del tratamiento y evitar los
problemas inherentes a la polifarmacia.
El descenso de la presin arterial debe ser lenta
para evitar consecuencias negativas en los rganos
diana por disminucin brusca del flujo vascular.
Se recomienda el uso de diurticos a bajas dosis
o anticlcicos.
Hipertensin arterial y diabetes mellitus
Aunque los diabticos hipertensos no responden
en general a las medidas no farmacolgicas, esta se
deben instituir para controlar los factores de riesgo y
como ayuda al tratamiento medicamentoso.
La terapia debe ser adecuadamente seleccionada.
En la seleccin de las dosis diarias se debe tener
en cuenta el estado de la funcin renal.
Los frmacos hipotensores producen, en general,
en el diabtico una mayor incidencia de efectos ad-
versos que en el no diabtico.
En la seleccin del medicamento antihipertensivo
se debe recordar que algunos agravan la intolerancia
a la glucosa, mientras que otros encubren los snto-
mas de la hipoglucemia.
De utilizar -bloqueadores, no usar los no cardio-
selectivos (ejemplo: propranolol) pues afectan al
metabolismo de la glucosa y los lpidos.
Si se administran diurticos tiazdicos, se debe
administrar a dosis bajas, por sus efectos adversos
en el metabolismo de la glucosa, lpidos y electrlitos
(disminuyen el potasio).
Se debe evitar la combinacin de -bloqueadores
y diurticos (principalmente clortalidona) pues los
efectos metablicos adversos se incrementan.
Los diurticos ahorradores de potasio se deben
administrar con precaucin, pues pueden producir
hipercalemias fatales.
Usar preferentemente diurticos de accin en el
asa de Henle cuando haya retencin hidrosalina.
Hipertensin arterial ms dislipidemias
Evitar diurticos y -bloqueadores. De tener ne-
cesidad de usarlos, se deben indicar dosis mnimas y
bajo control de los posibles efectos colaterales.
Usar, preferentemente, -bloqueadores centrales,
bloqueadores -adrenrgicos, inhibidores de la en-
zima convertidota de angitensina (IECA) y antago-
nistas del calcio.
Hipertensin arterial y embarazo
La elevacin de las cifras de presin arterial
en el embarazo puede afectar el flujo sanguneo
75 /
placentario, lo cual conlleva un alto riesgo de he-
morragia intracraneal. Durante el embarazo las ci-
fras de presin arterial sistlica no deben exceder
de 30 mm Hg a las cifras habituales de la persona.
En toda mujer no diagnosticada como hipertensa
antes del embarazo y que presente cifras de presin
arterial mayores que 140/90 mm Hg, es considerada
como posible hipertensa.
- No administrar sedantes, ansiolticos, barbitri-
cos, pues producen depresin fetal.
La disminucin de la presin arterial puede causar
reduccin de la irrigacin placentaria y fetal. Por tan-
to, para disminuir la hipertensin suele estar indicada
una estrategia conservadora. Con frecuencia los an-
tihipertensivos no estn indicados en el segundo y
tercer trimestre, a menos que la presin diastlica
sea superior a 95 mm Hg.
En general, no se recomienda la restriccin inten-
sa de sal y los diurticos, debido al incremento de las
muertes fetales.
Si la presin arterial no desciende con el reposo
en cama se debe indicar alguno de los medicamen-
tos siguientes:
- Atenolol (tab.: 25; 50 y 100 mg): 25 a 200 mg/da,
por v.o.
- Metoprolol (tab.: 25; 50; 100 y 200 mg): 25 a
300 mg/da, por v.o.
- -metildopa (tab.: 250 mg): 500 a 2000 mg/da,
por v.o.
- Clonidina (tab.: 0,1 y 0,2 mg): 0,15 mg/da,
por v.o.
- Hidralazina (tab.: 25 y 50 mg): 25 a 200 mg/da,
por v.o.
Se recomienda el uso del -metildopa o la hidra-
lazina; de no poder utilizarse por otras causas, debe
emplearse un -bloqueador (atenolol, metoprolol).
El tiempo de duracin del tratamiento, asi como la
dosis, estn en dependencia de las cifras tensionales
y la evolucin del embarazo.
- Medicamentos contraindicados:
Inhibidores de la enzima de conversin: pro-
duce malformaciones fetales.
Diurticos: reducen el volumen de lquido ex-
tracelular.
Nitroprusiato de sodio: intoxicacin del feto
por tiocianato.
La presencia de proteinuria, adems, elevacin de
la creatinina y de las enzimas hepticas, confirma el
diagnstico de preeclampsia-eclampsia. La droga de
eleccin es la hidralazina, pudiendo tambin utilizar-
se -metildopa por va i.v. a las dosis usadas en la
emergencia hipertensiva.
Hipertensin arterial / Crisis hipertensiva
Crisis hipertensiva
Se considera que existe una crisis hipertensiva cuando la presin arterial sistlica
est por encima de 180 mm Hg y la diastlica sea mayor que 120 mm Hg, con la
presencia de sntomas y signos de elevacin brusca de la presin arterial.
Existen dos formas clnicas de presentacin de la crisis hipertensiva: emergencia
hipertensiva y urgencia hipertensiva.
Emergencia hipertensiva
Cuando existen sntomas y signos de repercusin visceral:
- Ingreso en la sala de cuidados intensivos (UCI).
- Monitorizar al paciente.
- Reduccin de la presin arterial en 1 h.
- Uso de los medicamentos por i.v.
76 /
Los medicamentos que se han de utilizar son los
siguientes:
- Enalapril (mp.: 5 y 10 mg): 1,25 mg en dosis de
ataque (bolo) por va i.v.; 5 a 10 mg en infusin
a pasar en 30 min por va i.v.
Indicaciones: En enfermedad renal y cantida-
des elevadas de creatinina.
Contraindicacin: En el embarazo.
- Hidralazina (mp.: 10; 25 y 40 mg): 10 a 20 mg
por va i.v.; respuesta en 10 a 30 min. Se pue-
de repetir la dosis a los 30 min y, posterior-
mente, cada 2 a 4 h.
Indicaciones: En preeclampsia y eclampsia.
Contraindicaciones: En cardiopata isqumica,
infarto del miocardio y valvulopata mitral.
- Labetalol (mp.: 500 mg): 40 a 80 mg cada
10 min por va i.v. Tambin se utiliza 0,02 a
3 mg/min en infusin. Dosis mxima: 300 mg;
respuesta entre 5 a 10 min.
Indicaciones: En estado hiperadrenrgico.
Contraindicacin: En asma bronquial, bloqueo
auriculoventricular, enfermedad vascular peri-
frica y fallo sistlico.
- Nicardipina (mp.: 2,5 mg/mL): 5 mg/h (incre-
mentar hasta 15 mg/h) en infusin i.v.
Indicaciones: En todas las emergencias.
Contraindicacin: En diseccin artica y este-
nosis artica.
- Nitroglicerina (mp.: 5 mg/5 mL): 5 a 100 g/min,
por va i.v.; respuesta en 2 a 5 min.
Indicaciones: En fallos miocrdico e infarto del
miocardio.
Contraindicaciones: En pericarditis y tapona-
miento cardiaco.
- Nitroprusiato de sodio (mp.: 20 mg/mL;
0,1 mg = 100 g): 0,25 a 1 g/kg/min, por va
i.v.; respuesta instantnea.
Indicaciones: en la mayora de los pacientes.
Contraindicaciones: En fallo renal, embarazo e
insuficiencia heptica.
- Cansilato de trimetafn (mp.: 1 y 2 mg): 0,3 a
3 mg/min, por va i.v.; respuesta en 5 a 10 min.
En la actualidad tiene poco uso.
Indicaciones: En embarazo, enfermedad car-
diaca y enfermedad renal.
- metildopa (bbo.: 250 mg): 250 a 500 mg por
va i.v.; respuesta en 30 a 50 min.
- Diazxido (mp.: 50 mg): 50 a 100 mg, en bolo
i.v., repetir a los 30 min; la respuesta hipotenso-
ra es entre 1 y 2 min.
- Fentolamina (bbo.: 5 mg, polvo): 5 a 20 mg di-
luido en 10 mL de solucin salina por va
i.v., la respuesta es entre 1 a 2 min. Actualmente
su uso se ha dejado para el feocromocitoma.
Consideraciones especiales de la emergencia hi-
pertensiva en:
Sndrome cerebrovascular
La presencia de focalizacin motora en pacientes
con hipertensin arterial debe ser manejado con ex-
tremo cuidado, ya que la hipertensin arterial puede
ser la causa o la consecuencia, y un tratamiento hi-
potensor muy severo puede originar cada del flujo
sanguineo cerebral (FSC).
- Medicamentos que se han de utilizar:
Nitroprusiato de sodio sin sobrepasar la dosis
de 1 g/kg/min. Dosis mayores aumentan la
presin intracraneal.
Nitroglicerina por va i.v.
Diurticos.
Opiceos.
Enalapril por va i.v.
No debe bajarse la tensin arterial sistlica por
debajo de 100 mm Hg, pues puede originar una dis-
minucin del flujo sanguneo cerebral y aumentar el
riesgo de dao isqumico cerebral.
Emergencia hipertensiva ms fallo renal
- Si hay volumen depletado:
Nicardipina (mp.: 2,5 mg/mL): 5 mg/h, hasta
15 mg/h, por va i.v.
77 /
Enalapril (mp.: 5 y 10 mg): 1,25 mg, por va i.v.,
puede repetirse a los 15 min. Si la creatinina es
igual o mayor que 3 mg % (265,2 mmol//L),
la dosis inicial debe ser de 0,625 mg.
No usar diurticos.
- Si no hay deplecin de volumen:
Furosemida, diurticos.
Trimetafn: estados hiperadrenrgicos.
Labetalol por va i.v.: tomadores de medica-
mentos inhibidores de la monoamino oxidasa
(IMAO), intoxicacin por cocana.
Fentolamina (bbo.: 5 mg en polvo): 5 mg por
va i.v. (bolo): intoxicacin por cocana.
- En los pacientes donde se utiliza nicardipina o
labetalol por va i.v., debe continuarse el trata-
miento con la misma droga por v.o.
Hay autores que recomiendan imponer tratamien-
to intensivo y controlar la presin arterial en 1 h a
todo paciente con fondo de ojo grado III-IV y en
aquellos pacientes que estando asintomticos tienen
la presin arterial diastlica mayor que 130 mm Hg,
ya que en 24 h la lesin orgnica puede ser irre-
versible.
Urgencia hipertensiva
Es cuando existen sntomas por la elevacin brus-
ca de la presin arterial, pero sin repercusin visce-
ral. Para el tratamiento:
- Ingreso del paciente.
- Reduccin de la presin arterial en 24 a 48 h,
dependiendo del riesgo de dao orgnico de
acuerdo con los factores siguientes:
Edad.
Funcin renal.
Enfermedad cardiaca previa.
Tiempo de duracin de la hipertensin arterial.
- El tratamiento medicamentoso debe ser oral; en
pacientes donde no se puede usar la va oral,
puede utilizarse la va i.v. con extremo cuidado.
- Medicamentos que se han de utilizar por va oral:
Nifedipina (tab.: 10 mg): 10 mg, se puede re-
petir la dosis a los 30 min, por v.o.
Se prefieren utilizar otros anticlcicos como:
amlodipino o el felodipino (tabla 1.15).
Clonidina (tab.: 0,1 y 0,2 mg): 0,1 a 0,2 mg,
por v.o., continuar con 0,1 mg cada 1 h hasta
que la presin arterial diastlica sea menor que
110 mm Hg.
Captopril (tab.: 25 y 50 mg): 25 mg, por v.o.,
de ser necesario la dosis se repite a los 30 min.
Se pueden utilizar otros inhibidores de la enzi-
ma angitensina (tabla 1.13).
Minoxidil (tab.: 5; 10 y 20 mg): 2,5 a 5 mg,
por v.o., se puede repetir la dosis a las 2 o 3 h.
TRATAMIENTO ALTERNATIVO
En Cuba se puede utilizar:
- Furosemida (mp.: 20 mg/2 mL y 50 mg/3 mL):
50 a 100 mg en una sola dosis, por va i.v. Re-
cordar que no es un medicamento de primera
lnea y unicamente se puede utilizar cuando se
sospeche sobrecarga de volumen.
- Reserpina (mp.: 1 y 2,5 mg): 2,5 mg cada 8 h,
sin pasar de 7,5 mg en 24 h, por va i.m.
- Uso de sedantes en los pacientes donde sea ne-
cesario, segn estado de estrs que favoreci a
la aparicin de la crisis hipertensiva:
Diazepn (mp.: 10 mg): 5 a 10 mg por
va i.m.
Hipertensin arterial / Crisis hipertensiva / Hipertensin arterial refractaria o resistente al tratamiento
Hipertensin arterial refractaria o resistente al tratamiento
Las causas ms frecuentes de hipertensin arterial refractaria son las siguientes:
- Falta de adherencia al tratamiento:
Farmacolgico y no farmacolgico.
78 /
- Combinaciones teraputicas no efectivas:
Dosis o intervalos inadecuados y combinaciones incorrectas.
- Rpida metabolizacin de los medicamentos antihipertensivos.
- Antagonismo contra la accin hipotensora por interaccin de medicamentos:
- Antiinflamatorios no esteroideos:
Esteroides (tpicos y sistmicos).
Anovulatorios.
Efedrina.
Antidepresivos tricclicos.
Fenotiazinas.
Inhibidores de la IMAO.
Adrenocorticotropa hipofisaria (ACTH).
Descongestionantes nasales.
Uso de ciclosporina, eritropoyetina, etc.
Consumo de cocana.
- Enfermedades asociadas:
Obesidad.
Alcoholismo.
Insuficiencia renal.
- Aumento del volumen extracelular:
Exceso de ingestin de sodio.
Insuficiencia renal progresiva.
Empleo de diurticos en dosis no adecuadas.
- Hipertensin arterial secundaria.
A los pacientes que no se les logra reducir a menos de 160/100 mm Hg la presin
arterial, se le aplica rgimen adecuado de tres frmacos, en dosis mximas, donde
uno es un diurtico; deben estar bajo observacin estricta, haberse descartado
causas secundarias, as como seudohipertensin arterial, y haber presentado cifras
superiores a 180/115 mm Hg antes del tratamiento.
Un rgimen adecuado de tratamiento antihipertensivo incluye diurtico ms dos
de los frmacos siguientes: -bloqueadores u otro antiadrenrgico vasodilatador
directo, anticlcicos e inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA).
Sndrome de rebote
Es un cuadro clnico que aparece en algunos pacientes, en los cuales el tratamien-
to antihipertensivo se suspende de forma brusca. Ocurre ms frecuentemente en
pacientes tratados con frmacos de accin central, principalmente clonidina o -
metildopa y en pacientes tratados con -bloqueadores adrenrgicos:
- Clonidina y -metildopa: 40 a 60 h despus de suspendido el tratamiento apa-
rece un abrupto ascenso de la presin arterial, asociado a sntomas simpatico-
mimticos (temblor-sudacin y taquicardia).
79 /
- -bloqueadores adrenrgicos: 4 a 6 das despus de haber suspendido el
tratamiento puede aparecer: angor, arritmias, infarto del miocardio y muerte
sbita.
Tensin arterial muy elevada
1. Hay pacientes hipertensos conocidos que fortuitamente se les detectan cifras
elevadas de presin arterial, cuya causa se debe a:
- Abandono del tratamiento.
- No utilizacin adecuada del tratamiento indicado.
- No respuesta adecuada al tratamiento.
Tampoco presentan sntomas ni signos de elevacin brusca de la presin arterial.
Esta situacin no constituye una urgencia ni emergencia hipertensiva, por lo tanto,
se debe tratar de la forma establecida.
2. En los pacientes con cifras muy elevadas de la tensin arterial (presin arterial
diastlica mayor que 120 mm Hg) hay que:
- Repetir la toma de presin arterial en ambos brazos.
- Verificar la calidad del esfigmomanmetro.
- Valorar el estado neurolgico, renal, cardiaco y realizar fondo de ojo.
- Tomar el pulso radial en ambos brazos y determinar si hay diferencia significa-
tiva del pulso, en este caso debe pensarse en diseccin artica.
- Buscar evidencias de edema agudo del pulmn.
- Buscar parlisis u otros signos neurolgicos, as como alteraciones de la con-
ciencia, cefalea intensa, etc.
- Determinar si existe dolor abdominal y hematuria.
- Preguntar sobre el uso de anfetamina u otro alfa simpaticomimtico.
- Contactar de inmediato con un ginecobstetra, si es una mujer embarazada.
- Ingresar al paciente en la unidad de cuidados intensivos, si presenta insuficien-
cia renal aguda, enfermedad arterial perifrica u otra condicin que se requiera
monitorizacin invasiva.
- Iniciar tratamiento parenteral hipotensor en pacientes con evidencias de lesin
orgnica.
- No usar frmacos parenterales, si no hay evidencias de lesin orgnica.
- No bajar bruscamente la presin arterial en pacientes con signos neurolgicos
focales.
- No utilizar diurticos y depletor de volumen en pacientes con fallo renal.
- No tratar de controlar la presin en la primera hora.
- No utilizar medicamentos que originan taquicardia refleja en pacientes con do-
lor precordial.
- No utilizar inhibidores de la enzima convertidora en mujeres embarazadas o en
la eclampsia.
Hipertensin arterial / Sndrome de rebote / Tensin arterial muy elevada
80 /
Entre los medicamentos utilizados en el tratamien-
to de la hipertensin arterial estn:
1. Diurticos (tabla 1.10):
- Diurticos tiazdicos:
Producen natriuresis al interferir con la reabso-
cin de sodio en el epitelio tubular del segmento
distal. Hemodinmicamente, producen una dis-
minucin del lquido extracelular y una pequea
reduccin en la resistencia perifrica. Tienen una
accin antihipertensiva de inicio lento, su efecto
completo se logra en 1 o 2 meses. Se utilizan en
pacientes que tienen los niveles plasmticos de
renina bajos. En la prctica mdica diaria con
frecuencia no se indican cuando existe hiperuri-
cemia secundaria, por su efecto negativo de au-
mentar el cido rico en sangre, lo cual no es
una contraindicacin absoluta, pudindose utili-
zar a dosis bajas.
- Diurticos que actan en el rion, en el asa de
Henle:
Son mucho ms potentes que los tiazdicos y ge-
neralmente tienen una accin mucho ms breve,
no son los preferidos para el tratamiento de la
hipertensin arterial a menos que exista insufi-
ciencia renal.
2. Vasodilatadores directos (tabla 1.11):
Actan produciendo un efecto relajante directo so-
bre las arteriolas perifricas y reducen la resisten-
cia perifrica.
3. Bloqueadores adrenrgicos (tabla 1.12).
- Bloqueadores -adrenrgicos:
Su mecanismo de accin consiste en una inhibi-
cin competitiva de los efectos de las catecola-
minas sobre los -adrenorecetores con la
disminucin consiguiente de la frecuencia y del
gasto cardiaco. Tambin reducen la renina plas-
mtica, liberan prostaglandinas vasodilatadoras,
Tabla 1.10. Clasificacin de los diurticos
Subclasificacin Frmaco Presentacin Dosis mnima Dosis mxima
(mg/tab.) (mg) (mg)
Tiacidas Clorotiazida 250 y 500 125 0,5 y 1 g
Hidroclorotiazida 25 y 50 12,5 50
Clortalidona 25 y 50 12,5 50
Hidroflumetiazida 50 12,5 50
Indapamida 1,25 2,5 5
Metoclotiazida 5 2,5 5
Metolazona 2,5; 5 y 10 2,5 20
Benzotiazida 50 12,5 50
Politiazida 4 2 4
De asa de Henle Furosemida 20; 40 y 80 20 600
cido etacrnico 25 y 50 25 100
Bumetanida 0,5; 1 y 2 0,5 10
Torsemida 5; 10 y 20 5 20
Ahorradores Espironolactona 25; 50 y 100 25 100
de potasio
Amilrida 5 5 20
Triantirene 50 y 100 50 300
81 /
reducen el volumen plasmtico y tienen accin
hipotensora por medio del sistema nervioso
central.
- Bloqueadores
1
-adrenoreceptores:
Son antagonistas de los efectos de las catecola-
minas sobre los
1
-adrenoreceptores possinp-
ticos, produciendo vasodilatacin arterial y
venosa.
- Bloqueadores combinados
1
-adrenrgicos y
-adrenrgicos:
Son antagonistas de los efectos de las cate-
colaminas sobre los
1
-adrenoreceptores y
-adrenoreceptores.
4. Inhibidores del sistema de renina-angiotensina (ta-
bla 1.13):
Su mecanismo de accin consiste en bloquear la
sntesis de angiotensina II, una sustancia vaso-
contrictora, por inhibicin competitiva de la en-
zima convertidora de la angiotensina, produciendo
Tabla 1.12. Bloqueadores adrenrgicos , y mixtos
(mg/tab.) (mg) (mg)
Bloqueadores Acebutolol 200 y 400 400 1200
-adrenrgicos
Atenolol 25; 50 y 100 25 150
(cardioselectivos)
Metroprolol 50 y 100 50 400
Metroprolol 25, 50; 100 y 200 25 400
retardador
Betaxolol 10 y 20 10 20
Bloqueadores Nadolol 40; 80 y 160 40 320
-adrenrgicos
Penbutolol 20 10 20
(no cardioselectivos)
Pindolol 5; 10 y 20 5 60
Propranolol 10; 20; 40 y 80 40/12 h 640
Propranolol 80 y 120 80 120
retardador
Sotalol 20 y 80 40 160
Bisoprolol 5; 10 y 20 2,5 20
Timolol 5, 10 y 20 5/12 h 30/12 h
Bloqueadores Prazonsina 5 y 20 2,5 20
1
-adrenrgicos
Terazosin 5 y 20 5 20
Doxazosina 4 y 10 2 16
Bloqueadores y Labetalol 100 y 400 200 1200
-adrenrgicos
Carvedilol 3,125; 6,5; 3,5/12 h 25/12 h
12,5 y 25
Hipertensin arterial / Tensin arterial muy elevada
Tabla 1.11. Vasodilatadores directos
Frmaco Presentacin Dosis mnima Dosis mxima
(mg/tab.) (mg) (mg)
Hidralazina 50 10 300
Minoxidil 5; 10 y 20 5 100
82 /
vasodilatacin arterial y venosa, tambin produ-
cen natriuresis y aumentan los niveles de bradici-
ninas vasodilatadoras, adems disminuyen la
hipopotasemia, hipercolesterolemia, hiperglucemia
e hiperuricemia provocada por los diurticos.
5. Bloqueadores centrales y perifricos (simpaticol-
ticos) (tabla 1.14)
- Bloqueadores adrenrgicos centrales:
Actan por estimulacin de los
2
-adrenore-
ceptores presinpticos del sistema nervioso cen-
tral reducen el tono sinptico perifrico y las
resistencias vasculares sistmicas. Disminuyen
de forma discreta el gasto y la frecuencia car-
diacos.
- Inhibidores adrenrgicos perifricos:
Inhiben la liberacin de norepinefrina desde las
neuronas perifricas. La reserpina tambin ac-
ta en el sistema nervioso central.
Tabla 1.13. Inhibidores de la enzima angiotensina
en la hipertensin arterial
(mg/tab.) (mg) (mg)
Captopril 25 y 50 25 450
Enalapril 5; 10 y 20 2,5 40
Lisinopril 5; 10; 20 y 40 5 40
Quinapril 5; 10; 20 y 40 10 40
Ramipril 2,5; 5 y 10 2,5 10
Fosinopril 10 ; 20 y 40 10 40
Cilazapril 2,5 y 5 2,5 10
Pirindopril 2, 4 y 8 2 16
Trandorapril 1; 2 y 4 1 4
Benazepril 10 y 20 10 80
Espiropril 25 12,5 50
Moexipril 7,5; 15 y 30 7,5 30
Frecuencia: excepto el captopril, que hay que utilizarlo cada 12; 8 e
incluso 6 h, el resto de los medicamentos se administran en una dosis
diaria o cada 12 h.
Tabla 1.14. Bloqueadores centrales y perifricos
(mg/tab.) (mg) (mg)
Simpaticolticos Clonidina 0,1 y 0,2 0,1 1,2
centrales
Clonidina TTS equivalente
(parche) a 0,1 mg/da 1 parche 3 parches
Guanfacin 1 y 2 1 4
Alfa-metildopa 250 250 2 000
Guanfacina 1 1 3
Simpaticolticos Guanetidina 10 y 20 10 100
perifricos
Reserpina 0,25 y 1 0,1 0,25
83 /
6. Bloqueadores de los canales del calcio (tabla
1.15):
Causan una vasodilatacin arteriolar por el blo-
queo selectivo de los canales lentos de entra-
da de calcio en las clulas del msculo liso
vascular.
7. Antagonistas de los receptores de la angiotensina
(tabla 1.16):
Su accin se basa en el antagonismo de los efectos
vasocontrictores de la angiotensina II por bloqueo
de los receptores AT
1
. Como consecuencia de ello
disminuyen las resistencias vasculares perifricas.
Tabla 1.15. Bloqueadores de los canales del calcio
(mg/tab.) (mg) (mg)
Bensodiazepinas Diltiazem 30; 60 y 80 60 360
Diltiazem 120; 180; 240 120 540
retardador y 300
Dihidropiridinas Nifedipino 10 y 20 30 180
Nifedipino 30; 60 y 90 30 90
retardador
Nitrendipina 10 y 20 5 40
Nicardipino 20; 30 y 40 60 120
Nicardipino 60 60 120
retardador
Amlodipino 2,5; 5 y 10 5 10
Felodipino 2,5; 5 y 10 5 10
Nisoldipino 10, 20; 30 y 40 10 40
Isradipino 5 y 10 5 20
Fenilalquilaminas Verapamilo 80; 120; 180; 240 120 480
y 340
Verapamilo 20 20 40
retardador
Tabla 1.16. Antagonista de los receptores de la
angiotensina II
(mg/tab.) (mg) (mg)
Losartn 25; 50 y 100 25 100
Valsartn 40; 80; 160 40 320
y 320
Ibersartn 75; 150 y 300 150 300
Candesartn 4; 8; 16 y 32 4 32
Telmisartn 20; 40 y 80 20 80
Eprosartn 300; 400 y 600 300 600
Olmesartn 5, 20 y 40 5 40
Hipertensin arterial / Tensin arterial muy elevada
84 /
Tabla 1.17. Medicamentos hipotensores de uso parenteral
s o t n e m a c i d e M e d a V
n i c a r t s i n i m d a
e d o i c i n I
n i c c a
n i c a r u D s i s o D s a s r e v d a s e n o i c c a e R
o t a i s u r p o r t i N
o c i d S
. v . i n i s u f r e P
a l e d r e g e t o r p (
) z u l
o t a i d e m n I n i m 3 a 2 s i s o d n i m / g k / g m 0 1 a 5 , 0
n i m / g k / g m 5 2 , 0 y l a i c i n i
e a i s p m a l c e a l n e
l a n e r a i c n e i c i f u s n i
n i s n e t o p i H
s o t i m v y s a e s u N
n i c a c i x o t n i e d o g s e i R
o r u n a i c y o t a n a i c o i t r o p
o d i x z a i D . v . i o l o B n i m 5 a 1 h 2 1 a 6 g m 0 0 1 a 0 5
n i m 0 1 a 5 a d a c
g m 0 0 6 a t s a h
n i s n e t o p i H
a i d r a c i u q a T
s o t i m v y s a e s a N
a l r a r o e p m e e d e u P
o i d r a c o i m l e d a i m e u q s i
y a c a i d r a c a i c n e i c i f u s n I
a c i t r a n i c c e s i d
l o l a t e b a L . v . i o l o B
n i m 0 1 a 5 h 6 a 3 g m 0 8 a 0 2
n i m 0 1 a 5 a d a c
g m 0 0 3 a t s a h
) n i m / g m 0 3 a 0 1 (
o c a i d r a c o e u q o l B
a c a i d r a c a i c n e i c i f u s n I
n i s n e t o p i H
o m s a p s o c n o r B
a n i r e c i l g o r t i N . v . i n i s u f r e P n i m 2 a 1 n i m 5 a 3 n i m / g m 0 0 1 a 5 a e l a f e C
l o l o m s E . v . i o l o B
n i m 5 a 1 n i m 0 1 r e m i r p l e n i m / g k / g m 0 0 5
r a u n i t n o c y o t u n i m
n i m / g k / g m 0 0 3 a 0 5
n i s n e t o p i H
o c a i d r a c o e u q o l B
a c a i d r a c a i c n e i c i f u s n I
n a f a t e m i r T v . i n i s u f r e P n i m 5 a 1 n i m 1 n i m / g m 4 a 5 , 0 n i s n e t o p i H
a i r a n i r u n i s n e t e R
o i r o t a r i p s e r o r a P
s i s a i r d i M
o c i t l a r a p o e l
o t a l i r p a l a n E . v . i o l o B n i m 5 1 a 5 h 6 a 1 g m 5 , 2 a 5 2 6 , 0
h 6 a d a c
n i s n e t o p i H
a n i m a l o t n e F . v . i o l o B n i m 2 a 1 n i m 0 1 a 3 g m 5 a 5 , 2
n i m 5 1 a 5 a d a c
n i s n e t o p i H
a e l a f e C
o h c e p e d a n i g n A
a n i z a l a r d i H
) a i s p m a l c e (
. v . i o l o B n i m 0 2 a 0 1 h 6 a 3 g m 0 2 a 0 1 n i s n e t o p i H
l a t e f s r t s i D
a p o d l i t e M . v . i o l o B n i m 0 6 a 0 3 h 6 1 a 0 1 g m 0 0 5 a 0 5 2 n i s n e t o p i H
o n i p i d r a c i N . v . i n i s u f r e P n i m 5 a 1 h 6 a 3 o d n a t n e m u a h / g m 5
n i m / 5 1 a d a c g m 5 a 2 , 1
h / g m 5 1 a t s a h
a e l a f e C
s o t i m v y s a e s a N
85 /
8. Hipotensores de uso parenteral (tabla 1.17):
En el cuadro se relacionan las diferentes drogas
hipotensoras agrupadas de acuerdo con su accin,
presentacin farmacolgica y dosis. Son los dife-
rentes medicamentos por va parenteral de utiliza-
cin ms frecuente en la emergencia hipertensiva.
Hipertensin arterial / Tensin arterial muy elevada / Valvulopatas / Estenosis mitral
TRATAMIENTO PROFILCTICO
Fiebre reumtica
En el adulto ms de 90 % de las estenosis mitrales
son de origen reumtico, por tanto, el tratamiento
profilctico est dirigido a la profilaxis de la fiebre
reumtica:
1. Profilaxis primaria.
Se refiere al tratamiento especfico de las infec-
ciones estreptoccicas en nios y adultos jvenes.
2. Profilaxis secundaria.
Despus de pasar el ataque agudo de fiebre reu-
mtica se debe administrar:
- Penicilina benzatnica (bbo.: 1200 000 U):
1200 000 U cada 28 das, de por vida, por
va i.m.
- Eritromicina (tab.: 250 y 500 mg): 250 mg/da,
por v.o., u otro macrlido, si existe alergia a la
penicilina, para evitar futuros brotes agudos de
fiebre reumtica.
3. Profilaxis contra la endocarditis infecciosa.
En todo paciente portador de estenosis mitral se
debe hacer profilaxis antibitica ante cualquier si-
tuacin desencadenante de bacteriemia (vase
Endocarditis infecciosa, captulo 11).
La estenosis mitral ligera no tiene tratamiento es-
pecfico, salvo las medidas anteriores. El paciente
puede realizar una vida normal con chequeos peri-
dicos por parte del mdico.
Valvulopatas
Se entiende por valvulopatas, el conjunto de enfermedades de las vlvulas del
corazn, que pueden ser de origen adquiridas o congnitas y funcionales u orgni-
cas. Las lesiones valvulares constituyen un grupo importante de enfermedades car-
dacas, siendo su causa principal la fiebre reumtica.
Estenosis mitral
Se denomina a la estrechez del orificio valvular mitral lo suficiente como para
crear un gradiente de presin diastlica transvalvular al existir dificultad en el paso
de la sangre de la aurcula izquierda al ventrculo izquierdo durante la distole.
En el adulto la vlvula mitral normal tiene un rea aproximada de 4 a 6 cm
2
; se
habla de estenosis mitral cuando el valor se encuentra por debajo de 2 cm
2
. La
causa principal de estenosis mitral es, con mucho, la cardiopata reumtica crnica;
en este caso, la estenosis se produce por fusin de las comisuras de las valvas, de
las cuerdas tendinosas o fusiones combinadas.
86 /
Los pacientes con estenosis mitral moderada a
severa deben evitar los ejercicios fsicos intensos y
deben ingerir una dieta hiposdica.
Pueden indicarse los medicamentos siguientes, se-
gn sean necesarios:
1. Diurticos:
tiles en pacientes con sntomas de congestin
pulmonar o, incluso, en pacientes asintomticos con
estenosis severa.
El diurtico ms empleado en Cuba es la furose-
mida, las dosis varan segn las necesidades del
paciente.
Debe siempre asociarse a cloruro de potasio o al-
gn diurtico inhibidor de la aldosterona. La furo-
muy inestable que puede degenerar en fibrilacin
ventricular. En el electrocardiograma se observan
complejos de punta que alternan con complejos
de punta hacia abajo (torsades de pointes).
2. Cardioversin elctrica.
En algunos casos puede intentarse la cardiover-
sin elctrica sincronizada, comenzando con 50 a
60 J e ir aumentando progresivamente hasta que
revierta la arritmia. Es necesario tomar las medi-
das siguientes:
- El paciente debe estar con tratamiento anticoa-
gulante (cumarnicos) 2 semanas antes del pro-
cedimiento, no se tiene en cuenta este aspecto,
si la cardiversin es de urgencia.
- Si el paciente est tomando digitlicos, se reco-
mienda administrar 1 o 2 bolos de 50 mg de
lidocaina antes de dar el contrachoque elctrico
para evitar el desencadenamiento de arritmias
ventriculares.
semida debe usarse por va i.v. ante situaciones de
seudoasma cardiaca o edema pulmonar agudo.
2. Digitlicos:
En la estenosis mitral pura, la digital solo est indi-
cada en dos situaciones especficas:
- Claudicacin de cavidades derechas debido a
la hipertensin pulmonar retrgada.
- En casos de fibrilacin auricular con respuesta
ventricular rpida para disminuir la frecuencia ven-
tricular.
Digoxina (tab.: 0,25 mg) o digitoxina (tab.:
0,1 mg): 0,5 a 1 tab. diaria, por v.o., se em-
plea habitualmente, pero en casos de urgencia
es necesario usar la va i.v.
TRATAMIENTO
1. Cardioversin farmacolgica.
Se recomienda el esquema siguiente:
- Tratamiento digitlico para disminuir la frecuen-
cia ventricular.
- Sulfato de quinidina (tab.: 200 mg): 2 tab. de
entrada, por v.o., seguida de 1 tab. cada 4 h el
primer da y, a partir del segundo da, 1 tab. cada
6 h hasta que revierta la arritmia. Despus debe
mantenerse la quinidina 1 tab. cada 8 h por al-
gunos meses para evitar la recurrencia.
Durante el tratamiento de ataque con quinidina
debe monitorizarse al paciente o hacer electro-
cardiogramas frecuentes porque un efecto cola-
teral de la droga es la prolongacin del intervalo
QT, que puede desencadenar arritmias ventricu-
lares graves (taquicardia ventricular de tipo "tor-
cedura de punta", taquicardia ventricular polimorfa
Fibrilacin auricular
Esta arritmia es muy frecuente en pacientes con estenosis mitral, adems de ser pre-
cursora de embolismos sistmicos, suele descompensar hemodinmicamente a pacien-
tes con estenosis crtica, ya que al no existir la contribucin auricular al llenado ventricular,
el gasto cardiaco disminuye entre 20 y 30 % (ms an si la frecuencia ventricular es
rpida). Puede realizarse, tanto la cardioversin farmacolgica como la elctrica.
87 /
- Antes de llevar a cabo cualquiera de las dos
formas de cardioversin descritas, debe reali-
zarse un electrocardiograma al paciente con el
objetivo de hacer mediciones de la auricula iz-
quierda, ya que si est dilatada (ms de 46 mm)
la cardioversin es generalmente ineficaz; en esta
situacin debe ponerse tratamiento con digital
para evitar la frecuencia ventricular rpida.
- Los pacientes que tienen antecedentes de em-
bolismos deben tomar anticoagulantes cumar-
nicos (warfarina o tromexn) para lograr que el
tiempo de protrombina est entre 1,5 y 2 veces
el control.
1. Indicaciones del tratamiento quirrgico:
- Pacientes con disnea y manifestaciones de con-
gestin pulmonar ante esfuerzos fsicos modera-
dos o ligeros (capacidad funcional II-III de la
NYHA).
- Pacientes que han tenido crisis de seudoasma
cardiaca o edema pulmonar agudo.
- Pacientes que en el examen fsico presentan
signos sugestivos de estenosis mitral severa
(corroborar con ecocardiograma):
Chasquido de apertura precoz.
Arrastre diastlico que se contina con soplo
presistlico.
Signos de crecimiento de ventrculo derecho e
hipertensin pulmonar.
- Embolismo arterial.
- Embarazada con insuficiencia cardiaca refracta-
ria a tratamiento.
- Mujer joven que en el embarazo anterior tuviera
disnea a pequeos esfuerzos o al reposo, o cua-
dros clnicos de edema pulmonar agudo.
- Paciente joven que requiere realizar trabajos f-
sicos intensos.
- rea valvular menor de 1,5 cm
2
por ecocar-
diografa bidimensional (planimetra) o Doppler
continuo.
- Gradiente transvalvular diastlico mayor de
10 mm Hg por Doppler continuo o catete-
rismo cardiaco. Presin capilar pulmonar (PCP)
mayor de 20 mm Hg por cateterismo cardiaco.
- Repercusin sobre cavidades derechas.
2. Tcnicas que se utilizan para el tratamiento quirr-
gico:
- Comisurotoma mitral cerrada.
- Comisurotoma mitral abierta.
- Sustitucin valvular mitral: vlvula biolgica o vl-
vula mecnica.
Valvulopatas / Estenosis mitral / Insuficiencia mitral
Insuficiencia mitral
Es el inadecuado cierre de las valvas de la mitral durante la sstole ventricular, lo
cual produce mayor o menor grado de regurgitacin a la aurcula izquierda durante
esta fase del ciclo cardiaco.
La insuficiencia mitral puede ser funcional u orgnica, y se produce por anomalas
de las valvas mitrales, trastornos del anillo valvular de las cuerdas tendinosas (gene-
ralmente rotura) o de los msculos papilares (rotura o disfuncin).
Las dos causas ms frecuentes de insuficiencia
mitral crnica en el adulto son la cardiopata reum-
tica (casi siempre hay asociado algn grado de este-
nosis) y el prolapso de la vlvula mitral.
1. Tratamiento profilctico de la fiebre reumtica.
Vase acpite de Estenosis mitral.
88 /
La profilaxis secundaria de fiebre reumtica slo
se hace en casos que la insuficiencia mitral sea reu-
mtica.
2. Tratamiento profilctico de la endocarditis infecciosa.
Vase acpite de Endocarditis infecciosa, captulo 11.
La insuficiencia mitral (principalmente la de origen
reumtico) es una valvulopata que se mantiene com-
pensada durante muchos aos sin producir sntomas
de insuficiencia cardiaca, el tratamiento est basado
en las medidas siguientes:
- Dieta hiposdica, si existen manifestaciones de
congestin pulmonar.
- Evitar esfuerzos fsicos violentos en presencia de
insuficiencia cardiaca.
- Diurticos:
Se emplean solo en caso de congestin pulmo-
nar. Se prefiere usar la furosemida, la dosis se
ajusta segn las necesidades del paciente.
- Digitlicos:
Son muy tiles en el tratamiento de esta valvulo-
pata porque el ventrculo izquierdo est someti-
do a una sobrecarga de volumen. Se utiliza la
digoxina o digitoxina de 0,5 a 1 tab. diaria en
dependencia de la necesidad del paciente.
Se recomienda el uso de estos medicamentos,
incluso, en ausencia de manifestaciones de insu-
ficiencia cardiaca en pacientes que tienen ya di-
latacin del ventrculo izquierdo.
- Vasodilatadores:
Los vasodilatadores arteriales y mixtos desem-
pean un importante papel en el tratamiento del
paciente con insuficiencia mitral despus que ha
comenzado a presentar manifestaciones de in-
suficiencia ventricular izquierda (ya sea, anter-
grada o retrgrada). Al disminuir la poscarga,
estos medicamentos incrementan el volumen de
expulsin y disminuyen el reflujo de sangre a la
aurcula izquierda.
Los vasodilatadores ms utilizados en la actuali-
dad son los inhibidores de la enzima de conver-
sin y angiotensina (inhibidores de la enzima con-
vertidora de angiotensina):
Captopril (tab.: 25 y 50 mg): 50 mg cada 8 a
12 h por v.o. en dependencia de la respuesta,
tambin se puede utilizar:
Cualquier inhibidor de la enzima convertidora
de angiotensina de accin durante 24 h (ena-
lapril, lisinopril, quinapril, perindopril, etc.) co-
menzar con dosis bajas e ir aumentando hasta
que se consiga el efecto deseado; siempre en
dosis nica diaria.
- Se ha utilizado tambin con buenos resultados la
hidralazina a bajas dosis.
- Los nitritos son tiles solamente cuando existe
congestin pulmonar y se emplean de forma si-
milar a la descrita en la angina de pecho.
1. Indicaciones del tratamiento quirrgico de la insu-
ficiencia mitral:
- Disnea a esfuerzos moderados o grandes.
- Antecedentes de edema pulmonar agudo.
- Signos clnicos que indiquen insuficiencia mitral
importante.
Galope diastlico.
Retumbe mitral.
- Pacientes de difcil control.
- Signos de insuficiencia mitral moderada o seve-
ra por ecocardiografa Doppler (Doppler pulsa-
do y Doppler codificado en color).
- Signos indirectos de insuficiencia mitral impor-
tante por ecocardiografa bidimensional, dilata-
cin importante del ventrculo y aurcula
izquierda.
- Regurgitacin de grado III o ms por ventricu-
lografa.
Se contraindica la operacin en aquellos casos con
insuficiencia mitral severa, en los cuales existe frac-
cin de eyeccin (por ecocardiografa o ventricu-
lografa nuclear) menor de 40 % y volumen
telesistlico del ventrculo izquierdo (medido por
iguales procedimientos) mayor de 90 mL.
89 /
Estos son signos que indican deterioro importante
de la funcin del ventrculo izquierdo, y un porcen-
taje muy elevado de pacientes fallece en el posope-
ratorio inmediato y mediato. No es objetivo explicar
aqu los mecanismos fisiopatolgicos de la ocurren-
cia de este fenmeno, pero debe tenerse en cuen-
ta antes de indicar la intervencin quirrgica de un
paciente con insuficiencia mitral.
No son tributarios de tratamiento quirrgico los
pacientes con insuficiencia mitral ligera porque
pueden vivir as muchos aos.
Las tcnicas quirrgicas que se disponen son las
siguientes:
- Valvuloplastia mitral (ms usada en el prolapso
de vlvula mitral).
- Sustitucin valvular.
Valvulopatas / Insuficiencia mitral / Estenosis artica
1. Profilaxis de la fiebre reumtica.
En casos de estenosis artica reumtica, vase
Estenosis mitral.
2. Profilaxis de la endocarditis infecciosa.
Vase Endocarditis infecciosa, captulo 11.
1. Evitar la realizacin de ejercicios fsicos violentos
en la estenosis moderada y severa.
2. Diurticos:
Solamente cuando hay manifestaciones de conges-
tin pulmonar. Deben usarse con mucha cautela
Estenosis artica
Es un estrechamiento en la va de salida del ventrculo izquierdo, lo cual dificulta
su vaciamiento durante la sstole. Ms frecuentemente, la estenosis se sita a nivel
valvular, pero puede ser subvalvular o supravalvular. En el adulto la vlvula artica
tiene un rea de 2 a 3 cm
2
/m
2
de superficie corporal. Se habla de estenosis valvular
artica cuando la vlvula se reduce a 1 cm
2
/m
2
de superficie corporal.
Las causas ms importantes de estenosis artica valvular en el adulto son:
- Congnita.
- Reumtica (casi siempre asociada a valvulopata mitral).
- Aterosclertica.
TRATAMIENTO
Deben utilizarse medicamentos intropos positi-
vos en infusin continua (de preferencia la dobuta-
mina) asociados al nitroprusiato de sodio con el
objetivo de disminuir la poscarga. De lo contrario,
se puede utilizar amrinone, inhibidor de la fosfodies-
terasa con efecto intropo y vasodilatador, el cual
sustituye los dos medicamentos anteriores (vase Co-
lapso circulatorio agudo). En algunos casos es nece-
sario el uso del baln de contrapulsacin artica.
Insuficiencia mitral aguda
Las causas fundamentales de insuficiencia mitral aguda son la rotura de cuer-
das tendinosas y de msculo papilar; esta ltima en el infarto del miocardio.
Las condiciones clnicas del paciente deben estabilizarse mientras se espera la
operacin.
90 /
porque pueden disminuir la precarga y asi el gasto
cardiaco.
3. Digitlicos:
Estn contraindicados en la estenosis artica. Solo
puede usarse en pacientes con estenosis artica
de larga fecha en el que existe deterioro de la fun-
cin miocrdica, o cuando se asocia insuficiencia
artica importante.
4. Betabloqueadores:
No deben usarse porque deprimen la contracti-
lidad.
5. Vasodilatadores arteriales y mixtos:
No tienen ninguna indicacin en esta valvulopata,
ya que la reduccin de la poscarga disminuye an
ms el flujo coronario y no aumenta el gasto car-
diaco debido a la obstruccin valvular artica.
6. Nitritos:
Pueden utilizarse como medicamento antiangino-
so; al igual que los diurticos, deben utilizarse con
cautela porque disminuyen la precarga y pueden
reducir el gasto cardiaco. Las dosis son similares
a las empleadas en la angina de pecho.
7. La fibrilacin auricular es una causa importante de
descompensacin del paciente con estenosis ar-
tica crtica, por tanto, se debe tratar de revertir lo
antes posible y mediante la cardioversin elctrica
(vase Estenosis mitral).
No es necesario el tratamiento anticoagulante das
antes del proceder.
La tcnica quirrgica ms empleada es la sustitu-
cin valvular artica.
1. Indicaciones del tratamiento quirrgico de la este-
nosis artica:
- Presencia de sntomas:
Angina.
Sncope.
Disnea.
- Manifestaciones de insuficiencia cardiaca.
- Signos al examen fsico que hagan sospechar es-
tenosis artica severa.
Desaparicin del chasquido sistlico de eyec-
cin artico.
Desdoblamiento paradjico del segundo ruido.
Presencia de cuarto ruido.
- Pacientes con cardiomegalia progresiva.
- Gradiente transvalvular sistlico, ha de ser
mayor que 50 mm Hg por ecocardiografa
(Doppler continuo) o cateterismo cardiaco iz-
quierdo.
Insuficiencia artica
Se denomina a la oclusin incompleta de la vlvula artica durante la distole, lo
cual determina un flujo retrgado de sangre desde la aorta al ventrculo izquierdo.
Siempre es orgnica y generalmente adquirida, se produce por anomalas de la
vlvula o dilatacin de la aorta ascendente.
Las dos causas ms frecuentes de insuficiencia artica aguda son la endocarditis
infecciosa y la diseccin artica proximal. Ambas requieren tratamiento quirrgico
de urgencia.
Mientras se espera la operacin debe ponerse tratamiento mdico intensivo simi-
lar al empleado en la insuficiencia mitral aguda, con la excepcin de que en este
caso est totalmente contraindicado el uso del baln de contrapulsacin artica.
91 /
insuficiencia mitral). Estos medicamentos reducen
el volumen telesistlico y aumentan el gasto car-
diaco. Estn siempre indicados en la insuficiencia
artica severa, an en ausencia de manifestacio-
nes de insuficiencia cardiaca.
5. Vasodilatadores:
- Los vasodilatadores arteriales y mixtos por v.o.
(hidralazina e inhibidores de la enzima converti-
dora de angiotensina, respectivamente) son muy
tiles a corto plazo en el tratamiento de la insufi-
ciencia artica grave con insuficiencia cardiaca
importante, pero a largo plazo su utilidad no ha
sido probada.
- Los vasodilatadores venosos (nitritos) son tiles
cuando hay congestin pulmonar, en dosis simi-
lar a la usada en la angina de pecho.
1. Indicaciones del tratamiento quirrgico en la insu-
ficiencia artica:
- Presencia de sntomas clnicos:
Disnea en el esfuerzo moderado ligero o en el
reposo (capacidad funcional, grado II, III y
IV, respectivamente).
Dolor torcico.
Valvulopatas / Estenosis artica / Insuficiencia artica
1. Tratamiento profilctico de la fiebre reumtica.
En casos de insuficiencia artica reumtica (vase
Estenosis mitral).
2. Profilaxis de la endocarditis infecciosa.
Vase Endocarditis infecciosa.
1. Deben evitarse los esfuerzos fsicos intensos en
pacientes con insuficiencia artica moderada y
severa.
2. Restriccin del sodio en la dieta si aparece insufi-
ciencia cardiaca.
3. Diurticos:
Se utilizan slo si aparecen manifestaciones de
insuficiencia cardiaca. Se prefiere la furosemi-
da. La dosis vara segn las necesidades del pa-
ciente.
4. Digitlicos:
Son muy tiles en esta valvulopata, debido a la
sobrecarga de volumen a la que est sometido el
ventrculo izquierdo (similar a lo que ocurre en la
En caso de endocarditis infecciosa, si la insuficiencia artica no compro-
mete inminentemente la vida del paciente, debe esperarse un perodo no ma-
yor que 2 semanas antes de la operacin con el objetivo de poner un tratamiento
antibitico intensivo.
En todas las valvulopatas que se decida realizar un tratamiento quirrgico y el
paciente sea mayor que 40 aos, debe realizarse antes una coronariografa para
detectar lesiones coronarias tributarias de tratamientos quirrgicos, con el objeti-
vo de realizar las derivaciones (by-pass) aortocoronarias necesarias en el mismo
tiempo operatorio.
Las causas principales de insuficiencia artica crnica son:
- Cardiopata reumtica crnica.
- Aterosclertica.
- Sifiltica (rara, hoy en da).
92 /
Manifestaciones de insuficiencia cardiaca.
- Presencia al examen fsico de signos que indi-
quen insuficiencia artica severa.
Presin diastlica menor que 40 mm Hg o pre-
sin diferencial mayor que 80 mm Hg
Soplo pandiastlico que se irradia al apex.
Soplo de Austin Flint.
- Presencia de crecimiento franco de la silueta car-
diaca a los rayos X.
- Signos de regurgitacin severa por ecocardiografa
(Doppler pulsado y Doppler codificado a color).
- Signos indirectos de insuficiencia artica importan-
te por ecocardiografa bidimensional y modo M.
Volumen telediastlico del ventrculo izquier-
do mayor que 190 mL.
Dimetro telediastlico del ventrculo izquier-
do mayor que 64 mm.
- Regurgitacin grado III-IV en la aortigrafa.
Incluye la prevencin primaria para no sufrir la
enfermedad, y la secundaria encaminada a prevenir
recurrencias y a evitar la endocarditis infecciosa.
1. Profilaxis primaria.
Comprende el tratamiento adecuado de las infec-
ciones estreptoccicas (faringitis, amigdalitis, oti-
tis, escarlatina, etc).
- Penicilina G procanica (bbo.: 1000 000 U):
1 bbo. cada 12 h durante 7 a 10 das, por va
i.m. Es el frmaco de eleccin.
- Eritromicina (tab.: 250 y 500 mg): 250 a
500 mg cada 6 h durante 7 a 10 das, por v.o.
Si existe alergia a la penicilina.
- Pueden utilizarse otros macrglidos como: clari-
tromicina, azitromicina, etc.
Una vez hecho el diagnstico de fiebre reumti-
ca se debe mantener un tratamiento profilctico
antiestreptococo para evitar recidivas.
- Penicilina benzatnica (bbo.: 1200 000 U): cons-
tituye el antimicrobiano ms til por tener una
vida media prolongada. Se utiliza por va i.m.
con una frecuencia de administracin entre 28 y
30 das. Este tratamiento se mantiene hasta los
25 aos y de forma mantenida (de por vida), si
existen evidencias clnicas y/o ultracardiosono-
grficas de dao valvular.
2. Profilaxis de la endocarditis infecciosa
Este se explica en detalle en el acpite de Endo-
carditis infecciosa.
Fiebre reumtica
Constituye una enfermedad aguda, subaguda o crnica, secuela de una infeccin
por estreptococo hemoltico del grupo A.
Por razones an no bien definidas, puede ser un trastorno autolimitado o condu-
cir a una deformidad valvular de forma lenta y progresiva, es sin lugar a dudas la
causa ms frecuente y comn de cardiopata valvular adquirida en personas meno-
res de 50 aos, y en la poblacin, en general, ocupa el tercer lugar en frecuencia
despus de la hipertensin arterial y la cardiopata isqumica.
El tratamiento de la fiebre reumtica (FR) encierra varias caractersticas es-
peciales dado el carcter recidivante y a la vez predisponente a situaciones
clnicas an ms serias como lo constituye sin lugar a dudas la endocarditis
infecciosa.
93 /
A continuacin se ofrece el tratamiento especfico para
la fiebre reumtica activa.
MEDIDAS GENERALES
Debe guardarse reposo en cama hasta que ha-
yan desaparecido los sntomas de la enfermedad
activa, el reposo debe ser an ms estricto en caso
de carditis.
Se han utilizado como criterios para suspender el
reposo:
- Desaparicin de la fiebre.
- Frecuencia cardiaca menor que 100 latidos/min
en adultos.
- Normalizacin de la velocidad de sedimentacin.
- Normalizacin de las alteraciones electrocardio-
grficas.
- cido acetilsaliclico (aspirina) (tab.: 500 mg):
100 mg/kg de peso en dosis fraccionadas cada
4 a 6 h, durante un periodo de 4 a 6 semanas,
por v.o., aunque el tratamiento debe mantenerse
por el tiempo que sea necesario hasta hacer des-
aparecer la fiebre y el dolor articular. La dosis
es la misma, tanto para la forma articular pura,
como para la carditis.
- Salicilato de sodio (tab.: 300 mg), no es tan be-
neficioso como la aspirina y, adems, tiene el in-
conveniente de no poder ser administrado si hay
evidencias de insuficiencia cardiaca.
- Esteroides.
Estudios cuidadosos no han demostrado que
los esteroides, ni administrados a dosis eleva-
das, prevengan o reduzcan al mnimo las lesio-
nes cardiacas, pero sin embargo su potente
efecto antiinflamatorio revierte rpidamente la
fase exudativa de la enfermedad.
Prednisona (tab.: 5 a 20 mg). Se reserva para
la fiebre reumtica con carditis:
Carditis sin signos de insuficiencia cardiaca: 2 a
3 mg/kg/da en 4 subdosis durante 10 das,
por v.o., con disminucin paulatina de la do-
sis hasta suspender el frmaco.
Carditis con cardiomegalia y signos de insufi-
ciencia cardiaca: 2 a 5 mg/kg/da en 4 sub-
dosis durante un perodo de 2 a 4 semanas,
por v.o., para disminuir dosis paulatinamente
hasta hacer desaparecer signos de actividad
reumtica.
La dosis est en dependencia de la grave-
dad, y de la presencia o no de insuficiencia
cardiaca.
La dosis media de esteroides (prednisona) os-
cila entre los 60 a 100 mg/da aunque en los
enfermos graves la dosis debe elevarse hasta
controlar los signos y sntomas de actividad
reumtica.
- Antibiticos.
Penicilina G procanica (bbo.: 1000 000 U):
1000 000 U cada 12 h durante un perodo
de 10 das, por va i.m. Se utiliza en toda
fiebre reumtica en actividad, an cuando
no existan evidencias clnicas ni microbio-
lgicas de sepsis activa por estreptococo
-hemoltico.
TRATAMIENTO DE POSIBLES COMPLICACIONES
Manifestaciones de corea
Est indicado el uso de:
-Fenobarbital (tab.: 100 mg): 100 a 400 mg/da,
por v.o.
- Cloropromacina (tab.: 25 y 50 mg): 12,5 mg
cada 6 a 8 h, por v.o., aumentando12,5 mg cada
6 a 8 h, hasta controlar los signos de actividad
coreica.
Se trata de forma tradicional (vase Insuficiencia
cardiaca), solo con algunas especificidades:
Valvulopatas / Insuficiencia artica / Fiebre reumtica
94 /
- La dieta hiposdica y los diurticos son de gran
utilidad.
- Furosemida (tab.: 40 mg y mp.: 10 y 50 mg):
20 a 40 mg cada 6 a 8 h, por v.o. o i.v.
- Los digitlicos no son tan efectivos como
en otros tipos de insuficiencia cardiaca, pue-
den aumentar la irritabilidad miocrdica pro-
duciendo arritmias y empeorando el cuadro
clnico.
- Son muy tiles los vasodilatadores, principal-
mente los inhibidores de la enzima converti-
dora de angiotensina.
Las recadas aparecen en 20 % de los casos; el
tratamiento se basa en los mismos principios tera-
puticos y las mismas dosis.
TRATAMIENTO REHABILITADOR
Desempea un papel importante para evitar que
el paciente quede fsicamente inferior al resto de la
poblacin.
Objetivos:
- Informar a familiares y al paciente acerca de su
enfermedad.
- Realizar sobre el lecho durante el encamamiento
obligado, ejercicios pasivos para evitar atrofias
musculares y acortamientos tendinosos.
- Permitir la deambulacin precoz y las actividades
ligeras o moderadas con aumento paulatino de la
carga fsica segn el grado de secuela valvular.
La principal causa de tromboembolismo pulmo-
nar es la flebotrombosis de las piernas y la pelvis,
por lo que es importante la prevencin de la trombo-
sis venosa profunda (TVP) a esos niveles, por lo que
se aplican las medidas siguientes:
1. Medidas fsicas:
- Reduccin de peso corporal en el preoperato-
rio de la ciruga electiva.
- Elevacin de los pies.
- Uso de medias elsticas.
- Contraccin y movimiento activo de los mscu-
los de la pantorrilla.
- Estimulacin elctrica (neuromuscular).
- Deambulacin precoz en el posoperatorio.
2. Medidas farmacolgicas:
- Uso de expansores plasmticos por su efecto
sobre la agregacin plaquetaria.
- Uso de anticoagulantes:
- De todos estos mtodos el uso de la heparina
sdica ha demostrado ser el ms eficaz:
Heparina sdica (bbo.: 5 mL; 250 mg =
2 500 U): 1 mL = 50 mg = 5000 U cada 8 o
12 h, por va s.c. As administrada es inca-
paz de alterar el tiempo de coagulacin, pero
suficiente para aumentar la accin inhibito-
ria de la antitrombina III sobre el factor X,
evitando la formacin de trombina. Este tra-
tamiento se mantiene mientras existan situa-
ciones predisponentes a la trombosis venosa
profunda, no es necesario monitorizar el
tiempo de coagulacin.
Tromboembolismo pulmonar
El tromboembolismo pulmonar (TEP) identificado desde el siglo XII, es una de
las enfermedades ms graves y comunes en la prctica diaria y causa de un elevado
porcentaje de mortalidad intrahospitalaria y extrahospitalaria, constituye una de las
enfermedades de presentacin aguda que ms veces pasa inadvertida, y a la vez,
una de la ms se diagnostica en exceso.
95 /
Heparina clcica (bbo.:5 000, 7 500, 17 500 y
25 000 U/mL): 7 500 U = 1 mL cada 12 h,
por va s.c., con los mismos criterios.
3. En la tabla 1.18 se muestra la estrategia preventi-
va en el tromboembolismo pulmonar.
Las heparinas de bajo peso molecular tienen ma-
yor biodisponibilidad con una semivida ms pro-
longada. Su uso en la trombosis venosa profunda
como profilaxis se ha demostrado que disminu-
ye la mortalidad y las hemorragias en 29 %, con
Fiebre reumtica / Tromboemboliso pulmonar
Tabla 1.18. Prevencin de trombosis venosa profunda
o s e c o r P a i g e t a r t s E
a r e d a c e d l a t o t n i c u t i t s u S
e d a r u t c a r f , a l l i d o r o
s i v l e p o a r e d a c
. v . i a v r o p , s a n a m e s 6 a 4 e t n a r u d g m 5 , 2 a 2 : ) g m 5 y 3 ; 5 , 2 ; 2 ; 1 : . p m ( a n i r a f r a W
, o l p m e j e r o p , r a l u c e l o m o s e p o j a b e d a n i r a p e H
, s a n a m e s 6 a 4 e t n a r u d h 2 1 a d a c g m 0 3 : ) g m 0 0 3 y 0 5 1 ; 0 0 1 : . p m ( a n i r a p a x o n E
. c . s a v r o p
r e c n c l e d a g u r i C
o c i g l o c e n i g
+ . v . i a v r o p s a n a m e s 6 a 4 e t n a r u d g m 5 , 2 a 2 : ) g m 5 y 3 ; 5 , 2 ; 2 ; 1 : . p m ( a n i r a f r a W
e t n e t i m r e t n i a c i t m u e n n i s e r p m o c
, s a n a m e s 6 a 4 e t n a r u d h 8 a d a c U 0 0 0 5 : ) L m / U 0 0 0 5 2 : . o b b ( a d a n o i c c a r f o n a n i r a p e H
e t n e t i m r e t n i a c i t m u e n n i s e r p m o c + . v . i a v r o p
, s a n a m e s 6 a 4 e t n a r u d a d / U 0 0 5 2 : ) L m / U 0 0 0 0 1 y L m 2 , 0 / U 0 0 0 5 y 0 0 5 2 ( a n i r a p e t l a D
e t n e t i m r e t n i a c i t m u e n n i s e r p m o c + . c . s a v r o p
. c . s a v r o p , s a n a m e s 6 a 4 e t n a r u d a d / g m 0 4 : ) L m / g m 0 0 3 y 0 5 1 ; 0 0 1 : . p m ( a n i r a p a x o n E
a c i g l o r u a g u r i C . v . i a v r o p , s a n a m e s 6 a 4 e t n a r u d g m 5 , 2 a 2 : ) g m 5 y 3 ; 5 , 2 ; 2 ; 1 : . p m ( a n i r a f r a W
. e t n e t i m r e t n i a c i t m u e n n i s e r p m o c +
a c i c r o t a g u r i C , s a n a m e s 6 a 4 e t n a r u d h 8 a d a c U 0 0 0 0 5 : ) L m / U 0 0 0 5 2 : . o b b ( a d a n o i c c a r f o n a n i r a p e H
e t n e t i m r e t n i a c i t m u e n n i s e r p m o c + . v . i a v r o p
o t l a e d l a r e n e g a g u r i C
r e c n c : o l p m e j e r o p ( o g s e i r
s i s o b m o r t , d a d i s e b o , l a u t c a
) a i v e r p a s o n e v
, s a n a m e s 6 a 4 e t n a r u d h 8 a d a c U 0 0 0 5 : ) L m / U 0 0 0 5 2 : . o b b ( a d a n o i c c a r f o n a n i r a p e H
o l a u d a r g n i s e r p m o c e d s a i d e m o e t n e t i m r e t n i a c i t m u e n n i s e r p m o c + . v . i a v r o p
o , . c . s a v r o p
l a r e n e g a g u r i C
s i s o b m o r t n i s ( a c i g l o c e n i g
) a i v e r p a d n u f o r p a s o n e v
o n d a d e m r e f n e a r a p
s a s o r e c n a c
, s a n a m e s 6 a 4 e t n a r u d h 2 1 a d a c U 0 0 0 5 : ) L m / U 0 0 0 5 2 : . o b b ( a d a n o i c c a r f o n a n i r a p e H
o , . v . i a v r o p
o , . c . s a v r o p
l a u d a r g n i s e r p m o c e d s o i d e m +
e t n e m a l o s e t n e t i m r e t n i a c i t m u e n n i s e r p m o C
r a l u c o a g u r i c , a g u r i c o r u e N
t s e e d n o d a g u r i c a r t o u
a l a d a c i d n i a r t n o c
a c i t c l i f o r p n i c a l u g a u c i t n a
e t n e t i m r e t n i a c i t m u e n n i s e r p m o c + l a u d a r g n i s e r p m o c e d s o i d e M
s o c i d m s o n r o t s a r T , . v . i a v r o p , s a n a m e s 6 a 4 e t n a r u d h 2 1 a 8 a d a c U 0 0 0 5 : ) L m / U 0 0 0 5 2 : . o b b ( a n i r a p e H
a v r o p , s a n a m e s 6 a 4 e t n a r u d a d / g m 0 4 : ) L m / g m 0 0 3 y 0 5 1 ; 0 0 1 : . p m ( a n i r a p a x o n E o
. l a u d a r g n i s e r p m o c e d s o i d e m + . c . s
. e t n e m a l o s e t n e t i m r e t n i a c i t m u e n n i s e r p m o C
96 /
menor posibilidad de causar trombocitopenia. Por
ejemplo:
- Enoxaparina (mp.: 100 y 150 mg/mL; y
300 mg/3 mL): 30 mg cada 12 h o 40 mg cada
24 h como dosis profilctica y 1 mg/kg cada
12 h o 1,5 mg/kg cada 24 h como teraputica,
por va s.c.
- Tinzaparina (bbo.: 20 000 U/mL): 175 U/kg una
vez al da, por va s.c.
A continuacin se indica el tratamiento para el
tromboembolismo establecido.
MEDIDAS GENERALES
- Ingreso en una unidad de cuidados intensivos.
- Reportar como grave.
- Reposo absoluto.
- Los signos vitales cada 2 a 4 h segn criterio
mdico.
- Debe monitorizarse la actividad elctrica cardiaca
de forma constante.
- Se lleva un balance hdrico y electroltico es-
tricto.
- Canalizar vena profunda, que permita una va
venosa segura y la medicin de la presin veno-
sa central de ser necesario.
- Oxigenoterapia por catter nasal con 5 a 8 L/min,
en ocasiones la gravedad del enfermo obliga a
la intubacin endotraqueal y el apoyo ventila-
torio con mquinas de ventilacin mecnica ar-
tificial.
- Alivio del dolor con antiinflamatorios no este-
roideos.
- Apoyo psicolgico.
El tratamiento farmacolgico puede ser de apo-
yo cardiovascular y pulmonar como se muestra en
la tabla 1.19 o especfico del accidente trombo-
emblico.
Los diurticos se utilizan si predominan los signos
de insuficiencia cardiaca derecha.
Con la dobutamina (agonista -adrenrgico con
efectos inotrpicos positivos y vasodilatadores pul-
monares) puede tratarse con xito la insuficiencia
cardiaca derecha y el colapso circulatorio agudo
cardignico.
La carga de volumen debe vigilarse con precau-
cin, pues la dilatacin ventricular puede disminuir el
gasto del ventrculo izquierdo.
En el tratamiento del accidente tromboemblico
se utilizan los anticoagulantes y fibrinolticos:
1. Anticoagulantes:
- Heparina (bbo.: 25 000 U/5 mL): 5 000 a 10 000 U
por bolo i.v. (1 a 2 mL o 60 a 80 U/kg por va
i.v.); continuar con 14 a 18 U/kg/h en infusin
i.v. sin exceder de 1600 U/h; verificar el tiempo
Tabla 1.19. Tratamiento de apoyo cardiovascular y pulmonar
Grupo Medicamentos Presentacin Dosis Por va
Farmacolgico
Digitlicos Digoxina mp.: 0,25 mg/2 mL 0,125 a 0,250 mg cada 12 h i.v.
Cedilanid mp.: 0,4 mg/2 mL 0,2 a 0,4 mg cada 12 h i.v.
Inotropos Dopamina mp.: 50 y 200 mg/5 mL 5 a 10 g/kg/min infusin continua
no digitlicos Dobutamina mp. 250 mg/5 mL 5 a 10 o ms g/kg/min
Bbo. liofilizado: 250 mg
Broncodilatadores Aminofilina mp.: 250 mg/5 y 10 mL 0,3 a 0,9 mg/kg/h infusin continua
Diurticos Furosemida mp.: 20; 40 y 50 mg/2 mL 0,2 a 0,3 mg/kg/dosis i.v.
cada 6 a 8 h
97 /
parcial de tromboplastina activada (TPTa) a las
6 h y ajustar la solucin para mantenerlo entre
60 y 80 s (1,5 a 2,5 veces su valor).
La heparina se une a la antitrombina III y acele-
ra su actividad. Esta enzima inhibe los factores
de la coagulacin trombina IIa, Xa, IXa, XIa,
XIIa, lo que causa bloqueo para la formacin
adicional de trombos y permite que los meca-
nismos fibrinolticos endgenos lisen el cogulo
que ya se ha formado. Despus de 5 a 7 das de
heparina, el trombo residual empieza a estabi-
lizarse en el endotelio de la arteria o vena pul-
monar. Sin embargo, la heparina no disuelve
directamente el trombo ya existente.
La va y la forma ms confiable y til es, sin lugar
a dudas, la va i.v. y en infusin continua. Durante
la administracin de la heparina se debe monitori-
zar el tiempo de coagulacin cada 8 h, tratando
de mantenerlo prolongado en 1,5 a 2,5 veces su
valor normal. En el caso de que el tiempo de coa-
gulacin se prolongue ms de 30 min, debe sus-
penderse la infusin de heparina y esperar el
resultado del prximo tiempo de coagulacin para
reiniciar la infusin del frmaco.
El tratamiento con heparina se mantiene por 7 a
10 das. A partir del primer da y cuando el tiem-
po parcial de tromboplastina activada se encuen-
tre entre 60 y 80 s, se le aaden los anticoagulantes
orales (warfarina sdica o tromexn).
Dosificacin de la heparina
Inicio: 60 a 80 U/kg en bolo i.v.; continuar con
14 a 18 U/kg/h en infusin.
Ajustes de la dosis
TPTa
(s)
< 40 2 000 U en bolo i.v., aumentando
la infusin en 2 U/kg/h
40 a 44 Aumentar la infusin en 2 U/kg/h
45 a 70 Sin modificaciones
71 a 80 Disminuir la infusin en 1 U/kg/h
81 a 90 Suspender la infusin por 0,5 h y
disminuir en 2 U/kg/h
> 90 Suspender durante 1 h y dismi-
nuir en 3 U/kg/h la infusin
De producirse hemorragia con el uso de hepari-
na, se utiliza el sulfato de protamina a la dosis de
1 mg/100 U de heparina circulante, por va i.v.,
en 10 min. Si la heparina se administra en infu-
sin, se calcula la dosis para neutralizar la mitad
de la dosis horaria de heparina.
- Warfarina (tab.: 1; 2; 2,5 y 5 mg): 5 a 10 mg por
v.o. durante los 2 primeros das y luego ajustar
la dosis por el tiempo de protrombina. Esta se
ajusta, preferentemente, por una relacin nor-
malizada internacional de 2 a 3 mg, pues de esta
forma se evita el exceso o falta de anticoagulan-
tes por las diferencias en la actividad de las dis-
tintas tromboplastinas que se utilizan en los
laboratorios. Su vida media es de 36 a 42 h.
En jvenes, obesos o pacientes de gran tamao,
se utilizan de 7,5 a 10 mg; los mal nutridos o que
hayan recibido tratamientos prolongados con an-
tibiticos, probablemente son deficitarios de vi-
tamina K, deben recibir dosis menores: 2,5 mg.
Si se producen hemorragias graves, hay que
utilizar plasma fresco crioprecipitado, general-
mente 2 U; si son menos graves, vitamina K de
5 a 10 mg por va s.c.
Es antagonista de la vitamina K, evita la activa-
cin por carboxilacin gamma de los factores
de la coagulacin II, VII, IX y X. Su efecto ne-
cesita 5 das, aunque el tiempo de protrombina
se eleva ms rpidamente. Cuando se inicia el
tratamiento las protenas C y S disminuyen y se
origina un estado trombgeno. Superponiendo
heparina y warfarina durante 5 das puede con-
trarrestarse el efecto procoagulante de la warfa-
rina sin oposicin. De este modo, la heparina
acta como puente hasta que se consigue todo
el efecto anticoagulante de la warfarina.
- Tromexn o pelentn (tab.: 300 mg): 900 mg el
primer da; 600 mg el segundo da y 300 mg/da,
por v.o., para mantener prolongado el tiempo
de protrombina.
Inicialmente el tiempo de protrombina se hace dia-
rio. Una vez estabilizado con la dosis del anticoa-
gulante oral, se va espaciando la frecuencia de
realizacin (semanal, quincenal, mensual, etc.).
Tromboemboliso pulmonar
98 /
El tratamiento anticoagulante se mantiene, como
mnimo, por un perodo de 3 a 6 meses. En al-
gunas situaciones especiales donde no se puede
resolver el factor causal de la enfermedad trom-
boemblica (por ejemplo: valvulopatas, insufi-
ciencia cardiaca congestiva, vlvulas cardiacas
protsicas) el tratamiento se mantiene por tiem-
po indefinido.
2. Frmacos fribrinolticos o trombolticos:
- Pueden revertir rpidamente la insuficiencia car-
diaca derecha, favoreciendo un menor ndice de
mortalidad y recurrencia de tromboembolismo
pulmonar, y consiguen lo siguiente:
Disuelven gran parte del trombo arterial pul-
monar obstructivo.
Evitan la liberacin continua de serotonina y
otros factores de neurohumorales que, de otro
modo, podran exagerar la hipertensin pul-
monar (HTP).
Disuelven buena parte del origen de los trom-
bos en las venas plvicas o profundas de la
pierna, reduciendo, de este modo, los trom-
boembolismo pulmonar recurrentes.
- Mecanismo de accin: transforma el plasmin-
geno en plasmina, enzima encargada de destruir
el cogulo de fibrina.
- Dentro de este grupo, la uroquinasa ha demos-
trado ser la mejor en cuanto a resultados tera-
puticos en el tromboembolismo pulmonar.
- Uroquinasa (fco. liofilizado: 250 000 U):
4400 U/kg, por va i.v., a administrar en 15 min;
continuar con 4 400 U/kg en 12 a 24 h, en infu-
sin continua.
- Estreptoquinasa recombinante (bbo.: 500 000 U):
250 000 U y continuar con 100 000 U/h en
24 h.
- Anistreplasa: activador del plasmingeno msti-
co (APSAC) (mp.: 30 U): 1 mp. en 5 mL de
solucin salina y administrar en bolo por va i.v.,
en 2 a 5 min. No influye la edad ni el peso.
Una vez terminada la solucin del tromboltico,
se reinicia la solucin de heparina.
Este tipo de tratamiento farmacolgico no se uti-
liza de forma rutinaria debido al peligro de san-
gramientos. Est indicado slo cuando exista una
pobre respuesta a la heparina o cuando existe
inestabilidad hemodinmica importante.
1. Interrupcin del flujo sanguneo en la cava inferior.
- Criterios:
Contraindicaciones del uso de anticoagu-
lantes.
Inadecuada respuesta al uso de anticoagu-
lantes.
Persistencia de causas favorecedoras del em-
bolismo.
Supervivientes de un embolismo mayor.
Embolismo precoz en el embarazo.
- Tcnicas utilizadas:
Ligadura directa de la vena.
Interrupcin con clip de tefln.
Uso del filtro paraguas de Mobin-Uddin.
2. Embolectomia pulmonar.
Constituye un proceder quirrgico heroico.
Indicaciones:
- Pacientes con embolismo pulmonar confirma-
do angiogrficamente que, luego de 1 h de tra-
tamiento intensivo, mantiene los criterios
siguientes:
Tensin arterial sistlica menor de 90 mm Hg.
Volumen urinario menor que 20 mL/h.
PaO
2
menor que 60 mm Hg.
Acidosis que se reproduce a pesar de la alca-
linizacin.
ndice cardiaco menor que 2 L/min/m
2
de su-
perficie corporal.
3. Recientemente se ha creado la tcnica de Green-
field o embolectoma pulmonar transvenosa.
En la figura 1.3 se muestra la forma de hacer el
tratamiento del tromboembolismo pulmonar.
99 /
- Disminuir la incidencia y magnitud de la bacte-
riemia, asociada a diferentes procedimientos.
- Disminuir la capacidad de adherencia de los mi-
croorganismos al endocardio o endotelio (se lo-
gra an con concentraciones subinhibitorias). Los
antibiticos utilizados en la profilaxis deben ser
los mismos que se utilizan en la endocarditis cau-
sada por el microorganismo contra el cual se hace
la profilaxis.
- Profilaxis contra el Streptococcus viridans
en instrumentaciones estomatologicas o de
otorrinolaringologa y lesiones en boca u oro-
faringe.
Fig. 1.3. Esquema teraputico del tromboembolismo pulmonar.
1. Debe dirigirse en dos vertientes:
- Prevencin o correccin de los trastornos car-
diovasculares preexistentes que predisponen a
la infeccin.
- Tratamiento antimicrobiano preventivo ante
ciertas maniobras e intervenciones que produ-
cen bacteriemia, en individuos predispuestos a
la infeccin.
2. La antibioticoterapia profilctica cumple los obje-
tivos siguientes:
Endocarditis infecciosa
Se define como una infeccin en el endocardio, en la que se producen cmulos
de fibrina, plaquetas y microorganismos, generalmente de etiologa bacteriana o
mictica, aunque rara vez puede ser por Chlamydias o Rickettsias; el papel de los
virus es desconocido. Con mayor frecuencia se ve afectada una vlvula cardiaca,
pero la infeccin puede presentarse en un defecto del tabique interventricular o en el
endocardio mural.
El endotelio extracardiaco tambin se puede colonizar por microorganismos (ge-
neralmente una desviacin arteriovenosa o coartacin artica) y se denomina en-
darteritis, pero sus caractersticas fisiopatolgicas y clnicas son indistinguibles.
Tromboemboliso pulmonar / Endocarditis infecciosa
Anticuagulacin contraindicada
Hemodinmicamente estable
Interrupcin
de la vena
cava inferior
Heparina i.v., ms anticoagulantes
orales durante 5 a 7 das
Anticuagulantes orales
por 3 a 6 meses
o de por vida
Anticuagulacin contraindicada
Hemodinmicamente inestable
Trombolisis
Heparina i.v., ms
anticuagulantes orales
durante 5 a 7 das
Embolectoma pulmonar
ms interrupcin de
la vena cava inferior
100 /
- Profilaxis contra el enterococo en intervencio-
nes quirrgicas o lesiones genitourinarias o gas-
trointestinales.
- Profilaxis contra Staphylococcus aureus y S.
epidermidis en posciruga cardiaca.
El tratamiento con antibitico debe comenzarse al-
rededor de 1 h antes del procedimiento y conti-
nuarlo por menos de 24 h. Comenzar el tratamiento
antes de 2 h del procedimiento es menos efectivo,
y si se comienza 1 o 2 das antes aumenta la posi-
bilidad de resistencia antibitica.
3. Se recomienda la profilaxis en:
- Vlvulas protsicas (biolgicas y mecnicas).
- Endocarditis infecciosa previa (an sin enferme-
dad cardiaca).
- La mayora de las cardiopatas congnitas.
- Enfermedad valvular adquirida reumtica o no
(an despus de la ciruga).
- Cardiomiopata hipertrfica.
- Prolapso valvular mitral con regurgitacin (pre-
sencia de chasquido y soplo al examen fsico).
4. La profilaxis no se recomienda en:
- Comunicacin interauricular (CIA) aislada tipo
fosa oval.
- Despus de 6 meses de la ciruga reparadora de
comunicacin interauricular tipo fosa oval, co-
municacin interventricular (CIV) y persistencia
del conducto arterioso (PCA), sin residuos.
- Ciruga revascularizadora previa.
- Prolapso valvular mitral sin regurgitacin.
- Soplos inocentes o funcionales.
- Fiebre reumtica previa sin enfermedad valvular.
- Marcapasos y desfibriladores implantables.
5. La profilaxis se recomienda en pacientes suscep-
tibles ante los procederes siguientes:
- Procederes dentales que puedan inducir sangra-
miento gingival, incluyendo limpieza profesional.
- Amigdalectoma y adenoidectoma.
- Ciruga que interesa mucosa intestinal o respira-
toria.
- Broncoscopia con broncoscopio rgido.
- Tratamiento esclerosante de varices esofgicas.
- Dilatacin esofgica.
- Ciruga de vas biliares.
- Cistoscopia.
- Dilatacin uretral.
- Cateterizacin uretral, si hay infeccin en el trac-
tus urinario.
- Ciruga del tractus urinario.
- Ciruga prosttica.
- Incisin y drenaje de cualquier tejido infectado.
- Histerectoma transvaginal.
- Aborto provocado.
- Parto transvaginal.
- Cateterismo cardiaco.
6. No se recomienda la profilaxis en los casos si-
guientes:
- Intubacin endotraqueal.
- Procederes dentales que no induzcan sangra-
miento.
- Endoscopia digestiva.
- Cesrea.
- En ausencia de infeccin:
Cateterismo uretral.
Colocacin o retirada de dispositivo intraute-
rino (DIU).
7. En pacientes con prtesis valvulares o endocar-
ditis infecciosa previa debe hacerse profilaxis
en todos los procederes del tractus respirato-
rio, genitourinario y gastrointestinal.
8. El tratamiento profilctico ante intervenciones
dentales, orales y del tractus respiratorio su-
perior (contra el Streptococcus viridans) es
el siguiente:
- Amoxacilina (tab.: 0,5 y 1 g; cp.: 250 y
500 mg): 3 g, 1 h antes de la intervencin y
1,5 g, 6 h despus de la dosis inicial, por v.o.
- Ampicilina (cp.: 250 y 500 mg): 2 g, 1 h an-
tes del procediminto, por v.o.
- Si existe alergia a la penicilina:
Claritromicina (tab. y cp.: 250 y 500 mg):
500 mg antes del procedimiento, por v.o.
Eritromicina (tab. y cp.: 250 y 500 mg):
500 mg, 2 h antes del procedimiento y
500 mg, 6 h despus de la dosis inicial,
por v.o.
101 /
Clindamicina (cp.: 300 y 600 mg): 600 mg,
1 h antes del procedimiento, por v.o.
- Para pacientes que no pueden ingerir medica-
mentos por va oral:
Ampicilina (bbo.: 500 mg): 2 g, 30 min antes
del procedimiento, por va i.v. o i.m.; conti-
nuar con 1 g, 6 h despus de la dosis inicial,
por va i.v. o i.m.
- Pacientes alrgicos a la penicilina que no pue-
den ingerir medicamentos por va oral.
Clindamicina (mp.: 150 y 300 mg): 300 mg,
30 min antes, y continuar con 150 mg, 6 h des-
pus de la dosis inicial, por va i.v.
Cefazolina (bbo.: 0,5 y 1 g): 1 g, 30 min antes
del procedimiento, por va i.v. o i.m.
- Pacientes con muy alto riesgo (vlvula prot-
sica):
Ampicilina (bbo.: 500 mg): 2 g + gentamicina
(mp.:10; 40 y 80 mg): 1,5 mg/kg, sin pasar
de 120 mg, 30 min antes del procedimiento,
por va i.v. o i.m; continuar con ampicillina: 1 g
por va i.v. o i.m., o amoxacilina: 1 g, 6 h des-
pus, por v.o.
- Pacientes con muy alto riesgo y alrgicos a la
penicilina:
Vancomicina (bbo.: 0,5 y 1 g): 1 g, en infusin
i.v. en 1 h; se administra 1 h antes del procedi-
miento. No es necesario repetir la dosis.
9. El tratamiento profilctico para los procedimien-
tos genitourinarios y gastrointestinales es:
- Ampicilina (bbo.: 500 mg): 2 g + gentamicina
(mp.:10; 40 y 80 mg): 1,5 mg/kg (sin exceder
de 120 mg) 1 h antes del procedimiento, por va
i.m. o i.v.; repetir la ampicillina: 1 g por va i.v. o
i.m., o amoxacilina: 1 g, 6 h despus de la dosis
inicial, por v.o.
- Si existe alergia a la penicilina:
Vancomicina (bbo.: 0,5 y 1 g): 1 g, en infusin,
en 1 h + gentamicina (mp.:10; 40 y 80 mg):
1,5 mg/kg, no exceder de 120 mg, 30 min an-
tes del procedimiento, por va i.m, o i.v.
- Pacientes con bajo riesgo:
Amoxacilina (bbo.: 0,5 y 1 g): 2 g, 1 h an-
tes, por v.o., o ampicillina (bbo.: 500 mg):
2 g, 30 min antes del procedimiento, por
va i.v. o i.m.
TRATAMIENTO ESPECFICO
Antes de identificar el germen causal y basndose
en las condiciones clnicas del paciente, el mdico
debe establecer el diagnstico etiolgico presuntivo
inicial y la conducta teraputica basndose en ele-
mentos que se relacionan a continuacin:
- Si hay prtesis intracardiaca: tratamiento contra
Staphylococcus aureus, S. epidermidis y gram-
negativos.
- Comienzo agudo o drogadicto sin prtesis
cardiaca: tratamiento contra Staphylococcus
aureus.
- Comienzo subagudo, no drogadicto, sin prte-
sis intracardiaca: tratamiento contra enterococos
y Streptococcus viridans.
- Si despus de haber comenzado el tratamiento,
los hemocultivos son positivos, se modifica o no
el tratamiento de acuerdo con la evolucin del
paciente, no con el resultado del antibiograma.
- Si los hemocultivos son negativos y la respues-
ta clnica es buena se contina el mismo trata-
miento.
- Si los cultivos son negativos y no hay buena res-
puesta clnica despus de 7 a 10 das, deben
hacerse cultivos especiales (hongos, anaerobios,
etc.).
- Si continan siendo negativos los hemocultivos
y no hay mejora clnica en 3 semanas, debe ree-
valuarse el paciente.
La teraputica combinada de los antimicrobianos
se realiza de acuerdo con el agente etiolgico y se
deben utilizar de forma individual, no se deben mez-
clar para su administracin, con los objetivos de
evitar la disminuicin del efecto antimicrobiano
deseado y los posibles efectos colaterales que puedan
102 /
presentarse, debindose respetar la va y el tiempo
de administracin entre cada dosis y el tiempo de
duracin del tratamiento. A continuacin se ofrecen
algunos esquemas que actualmente estn en uso:
1. Tratamiento para el Streptococcus viridans:
El tratamiento debe estar basado en la concentra-
cin inhibitoria mnima (CIM) del microorganismo
para la penicilina. Generalmente todas las cepas
de Streptococcus viridans tienen alta susceptibi-
lidad para la penicilina.
- Alta susceptibilidad (CIM < 0,1 g/mL). Se uti-
liza uno de los esquemas siguientes:
Penicilina G sdica (bbo.: 1000 000 y
5000 0000 U): 10 000 000 a 20 000 000 U,
en 4 a 6 subdosis, durante 4 semanas, por
va i.v.
Se puede utilizar la teraputica combinada con
2 o 3 antibiticos:
5000 0000 U): 10 000 000 a 20 000 000 U,
va i.v. + gentamicina (mp.: 10; 40 y 80 mg):
1 mg/kg (no exceder de 80 mg) cada 8 h,
por va i.m. o i.v.; o estreptomicina (bbo.:
0, 5 g): 7,5 mg/kg (no exceder de 500 mg)
cada 12 h durante 2 semamas, por va i.m.
5000 0000 U): 10 000 000 a 20 000 000 U,
va i.v. + gentamicina por va i.m. o i.v. +
estreptomicina (bbo.: 0, 5 g): 7,5 mg/kg
(no exceder de 500 mg) cada 12 h duran-
te 2 semamas, por va i.m.
Si hay prtesis intracardiaca:
5000 0000 U): 10 000 000 a 20 000 000 U,
va i.v. + gentamicina, streptomicina u otro ami-
noglucsido durante 2 semanas como mni-
mo, por va i.m.
Si existe alergia a la penicilina:
Ceftriazona (bbo.: 0, 5 y 1 g): 1 g cada 12 h
durante 4 semanas, por va i.v.; o
Vancomicina (bbo.: 0,5 y 1 g): 30 mg/kg/da
en 2 a 4 subdosis durante 4 semanas, en infu-
sin i.v. (no exceder de 2 g diario) o
Cefazolina (bbo.: 1 g): 1 g cada 8 h durante
4 semanas, por va i.v.
- Baja susceptibilidad (CIM > 0,1 g/mL y
< 0,5 g/mL):
Penicilina G sdica: 20 000 000 U en 24 h, en
4 a 6 subdosis por va i.v., durante 4 semanas
+ gentamicina o estreptomicina (a igual dosis
descrita) durante 4 semanas, por va i.m.
- Muy baja susceptibilidad (CIM > 0,5 g/mL).
Tratamiento igual al enterococo (que se descri-
be a continuacin).
2. Tratamiento para los enterococos.
Todos los enterococos son relativamente resisten-
tes a la penicilina (CIM > 0,5 g/mL). Adems,
son resistentes a todas las cefalosporinas. Para ob-
tener un efecto bactericida con penicilina o van-
comicina hay que aadir un aminoglucsido.
- Se utiliza uno de los esquemas siguientes:
5000 000 U): 20 000 000 a 30 000 000 U en
24 h divididas en 4 a 6 subdosis durante 4 a
6 semanas, por va i.v. + gentamicina o es-
treptomicina (igual que para el Streptococcus
viridans) se puede utilizar otro aminoglu-
csido.
Ampicilina (mp.: 0,5 y 1 g): 12 g en 24 h,
dividido en 6 subdosis, durante 4 a 6 sema-
nas, por va i.v. + aminoglucsidos, a la mis-
mas dosis descritas.
Si existe alergia a la penicilina, debe tratar de
hacerse desensibilizacin a esta; si no es posi-
ble, utilizar:
Vancomicina: igual dosis que para el Strepto-
coccus viridans durante 4 a 6 semanas + ami-
noglucsidos a las mismas dosis descritas.
- Existen algunos enterococos productores de
-lactamasa, que deben tratarse con vancomi-
cina + aminoglucsido o con ampicilina-sulbac-
tam + aminoglucsidos.
103 /
3. Tratamiento para los estafilococos:
- Estafilococo en endocarditis en vlvula nativa.
La mayora de los estafilococos (S. aureus
y S. epidermidis) que causan endocarditis
infecciosa son productores de -lactamasa.
En los raros casos que no sea as, puede
usarse:
5000 000 U): 20 000 000 U en 24 h, en 4 a
6 subdosis, por va i.v.
Usualmente deben utilizarse penicilina -lac-
tamasa resistente. La adicin de un amino-
glucsido al tratamiento no es hoy efectiva
porque se ha comprobado que aumenta la
actividad bactericida ligeramente slo en los
primeros 5 das de tratamiento.
Nafcilina (bbo.: 0,5; 1; 2 y 4 g) u oxacilina
(bbo.: 0,5 y 1 g): 2 g cada 4 h, durante 4 a
6 semanas, por i.v., + un aminoglucsido
como la gentamicina a la dosis de 1 mg/kg
cada 8 h (no exceder de 80 mg), durante
5 das, por va i.m. o i.v.
Si existe alergia a la penicilina recordar la re-
accin alrgica cruzada con las cefalospori-
nas), utilizar:
Cefazolina (bbo.: 5,5 y 1 g) o cualquier ce-
falosporina de tercera generacin, por
ejemplo:
Cefriaxona (bbo.: 0,5 y 1 g): 2 g cada 8 h
durante 4 a 6 semana, por va i.v. + un ami-
nogluccido a las dosis referidas durante 3 a
5 das, por va i.m. o i.v. en dependencia del
aminoglucsido empleado.
Vancomicina (bbo.: 0,5 y 1 g): 30 mg/kg/da
(dosis mxima de 2 g/da), en subdosis cada
6 a 12 h, durante 4 a 6 semanas, por va i.v.
- Estafilococo meticillin resistente en vlvula
nativa:
Vancomicina: igual dosis que para S. viridans
por 4 a 6 semanas. No son tiles las cefalos-
porinas.
Cuando ha habido una mala respuesta al trata-
miento con penicilina, cefalosporina o vancomi-
cina, con aminoglucsido o sin ste, se ha utili-
zado con buenos resultados la:
Rifampicina (cp.: 300 mg): 300 mg cada 8 h
durante 6 semanas, por v.o., como coadyu-
vante al tratamiento. No se recomienda cuan-
do la respuesta es adecuada.
ltimamente se estn utilizando con mucho xi-
to otros antibiticos en el tratamiento de la en-
docarditis infecciosa por estafilococo:
Teicoplanina (bbo.: 200 y 400 mg/3 mL):
3 mg/kg, por va i.v.; continuar con 3 a
6 mg/kg/da, en 3 a 4 subdosis. Es bac-
tericida frente a Staphylococcus aureus
y epidermidis, y meticillin sensible o re-
sistente.
Ciprofloxacina: se ha utilizado con buenos re-
sultados junto a la rifampicina en la endocardi-
tis infecciosa por S. aureus.
- Estafilococo en vlvula protsica.
Generalmente es necesaria la combinacin de
tratamiento mdico y quirrgico debido a la gran
frecuencia de disfuncin protsica, deshiscencia
de la vlvula y abscesos miocrdicos.
- Estafilococo meticillin sensible en vlvula pro-
tsica:
Nafcilina u oxacilina: igual a las dosis y vas
de administracin ya referidas + rifampicina:
300 mg cada 8 h durante 6 a 8 semanas, por
v.o. + gentamicina u otro aminoglucsido du-
rante 2 semanas.
- Estafilococo meticillin resistente en vlvula pro-
tsica:
Vancomicina + rifampicina: durante 6 a 8 se-
manas + aminoglucsidos, durante 2 semanas
a las dosis descritas en 3.
4. Tratamiento para: Haemophilus, actinobacilos y
Corynebacterium:
- Ampicilina (mp.: 250 mg y de 0,5 y 1 g): 12 g
en 24 h en 6 subdosis durante 4 semanas,
por va i.v. + gentamicina: 1,7 g/kg en 24 h,
en 3 subdosis (cada 8 h), durante 4 sema-
nas, por va i.v.
104 /
5. Tratamiento para enterobacterias (E. coli, Kleb-
siella, Enterobacter, Serratia, Proteus):
- Cefalosporinas de tercera generacin, por
ejemplo:
Cefotaxima (bbo.: 0,5 y 1 g): 2 g cada 8 h por
va i.v., o
Imipenem (mp.: 0,5 y 1 g): 4 g en 24 h, en
4 subdosis, durante 4 a 6 semanas, por va
i.v. + un aminoglucsido.
6. Tratamiento para la Pseudomonas aeruginosa:
- Piperacilina (mp.: 2,25; 3,75 y 4,50 g):
18 g/da en 6 subdosis, por va i.v., o
- Azlocilina (bbo.: 0,5; 1; 2; y 5 g.): 18 g/da, en
6 subdosis, por va i.v., o
- Imipenem (mp.: 0,5 y 1 g): 4 g en 24 h durante
4 a 6 semanas, por va i.v., o
- Aztreonam (bbo.: 0,5; 1 y 2 g): 30 mg/kg en
3 subdosis, durante 4 a 6 semanas, por va
i.v. + el aminoglucsido tobramicina (mp.:
20; 40; 80; 100 y 150 mg): 8 mg/kg/da (a
dosis altas) cada 8 h, por va i.v.
- Ciprofloxacina (tab. y cp.: 250; 500 y 750 mg,
y fco. 200 mg/100 mL): 250 a 750 mg cada
12 h durante 2 a 4 semanas, por v.o., o 200 a
400 mg cada 12 h en infusin. En los momen-
tos actuales, es el medicamento que mejores
resultados ha tenido en el tratamiento de la
Pseudomonas y las enterobacterias.
7. Tratamiento para los hongos.
- Anfotericin B (bbo.: 50 mg): 1 mg/kg en 24 h,
en infusin i.v. + flucitosina (cp.: 250 y
500 mg): 150 mg/kg en 24 h, en 4 subdo-
sis, durante 6 a 8 semanas, por v.o.
- Fluconazol: se utiliza cada vez con mayor fre-
cuencia con buenos resultados (vase Antimi-
cticos, captulo 12).
Debe combinarse tratamiento mdico y quirr-
gico, ya que raramente cura slo con el primero,
pudiendo hacer recidivas al cabo de meses o aos.
El tratamiento quirrgico se realiza despus de 1 a
2 semanas de tratamiento mdico.
Las indicaciones del tratamiento quirrgico se agru-
pan en la relacin siguiente:
- Insuficiencia cardiaca refractaria relacionada con
disfuncin valvular (generalmente artica).
- Abscesos miocrdicos y perivalvulares.
- Bacteriemia persistente a pesar del tratamiento.
- Endocarditis por hongos.
- Endocarditis recurrente.
- Embolismo recurrente (ms de 2).
- Endocarditis de vlvula protsica.
Colapso circulatorio agudo (shock)
Es el sndrome relacionado con una aguda reduccin del flujo sanguneo efectivo,
con un fallo para mantener el transporte y entrega de sustancias esenciales para
sostener la funcin de rganos vitales. El efecto final es un estado de hipoperfusin
perifrica debido a disminucin absoluta del gasto cardiaco o a la mala distribucin
de este.
En la tabla 1.20 se muestra la clasificacin moderna del colapso circulatorio
agudo.
105 /
PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO
Se aplican en el manejo inicial de cualquier tipo de
colapso circulatorio agudo.
1. Ventilacin:
- Si aparece hipoxemia sin hipercapnia la inter-
vencin inicial consiste en suplemento de oxge-
no por catter nasal o mscara facial.
- Tanto la incapacidad de revertir la hipoxemia
(PaO
2
< 60 mm Hg) con FiO
2
hasta de 60 % o
hipercapnia progresiva (PaCO
2
> 60 mm Hg)
Endocarditis infecciosa / Colapso circulatorio agudo (shock)
Tabla 1.20. Clasificacin segn sus causas
o s p a l o c e d s o p i T
o d u g a o i r o t a l u c r i c
s a s u a C
o i r o t a l u c r i c o s p a l o C
o c i n g o i d r a c o d u g a
s a i m t i r r a a s a i r a d n u c e S
n z a r o c l e d s o c i n c e m s e r o t c a f a s a i r a d n u c e S
: s e t n a t i g r u g e r s e n o i s e L
a d u g a a c i t r a o l a r t i m a i c n e i c i f u s n I
e d n i c a c i l p m o c o m o c e t n e m l a p i c n i r p ( r a l u c i r t n e v r e t n i n i c a c i n u m o C
o ) o t r a f n i n u
o d r e i u q z i o l u c r t n e v l e d o v i s a m a m s i r u e n A
: s a v i t c u r t s b o s e n o i s e L
s o l u c r t n e v s o l e d a d a r t n e o a d i l a s e d s o t c a r t s o l n e a d u g a n i c c u r t s b O
o ) a c i t p o i d i a c i f r t r e p i h s i s o n e t s e , a c i t r a s i s o n e t s e (
: o c i d r c o i M
e d e u p o m o c o d r e i u q z i o l u c r t n e v l e d d a d i l i t c a r t n o c a l e d n i c u n i m s i D
o a c i n r c a c i m u q s i a t a p o i d r a c , o d u g a o i d r a c o i m l e d o t r a f n i l e n e e s r e v
o a d a t a l i d a t a p o i m o i d r a c y
o d r e i u q z i o l u c r t n e v l e d d a d i l i b i s n e t s i d o n i c a j a l e r a l e d n i c u n i m s i D
o a c i f r t r e p i h e a v i t c i r t s e r a t a p o i m o i d r a c a l n e e s r e v e d e u p o m o c
o v i t c u r t s b o o d u g a
s o c e s n r t x e s e r o t c a f (
s a l u v l v s a l a
l a y s a c a i d r a c
) o i d r a c o i m
o c a i d r a c o t n e i m a n o p a T
a v i t c i r t s n o c s i t i d r a c i r e P
o v i s a m r a n o m l u p o m s i l o b m E
a c i t r c a c i t r a n i c a t r a o C
r e g n e m n e s i E e d e m o r d n S
a i r a m i r p r a n o m l u p n i s n e t r e p i H
o c i m h o g i l o o d u g a
a d u g a a i g a r r o m e H
s e t e b a i d , n i c a t a r d i h s e d , s a e r r a i d , s o t i m v r o p s o d i u q l e d a d i d r P
, s i t i n o t i r e p , l a n e r r a r p u s a i c n e i c i f u s n i , a d i p s n i s e t e b a i d , a n i r a c a s
. c t e , o c i t l a r a p o e l , s a r u d a m e u q , s i t i t a e r c n a p
o v i t u b i r t s i d o d u g a
e d n e p e d (
e d e t n e m l a t n e m a d n u f
a l n e s e n o i c a r e t l a
r a l u c s a v a i c n e t s i s e r
) a c i m t s i s
: o c i m c i t p e S
a c i f c e p s e n i c c e f n i a o i r a d n u c e S
a n i x o t o d n E
: o c i n g o r u e N
l a r b e r e C
r a l u d e M
o m o n t u a o s o i v r e n a m e t s i s l e d s e n o i c a r e t l A
o c i t c l i f a n A
o n i r c o d n E
s o c i x T
106 /
requieren de intubacin endotraqueal y ventila-
cin artificial mecnica (VAM).
- Si el paciente desarrolla distrs respiratorio
(SDRA), debe ventilarse con presin positiva al
final de la espiracin (PEEP) o con presin con-
tinua positiva en la va respiratoria (CPAP) para
abrir pequeas vas areas y disminuir la comu-
nicacin (shunt) arteriovenoso pulmonar.
2. Infusin:
- La hipovolemia no es slo una causa importan-
te de colapso circulatorio agudo, sino una con-
secuencia de este. Por lo tanto, la expansin
de volumen puede estar indicada para aumen-
tar la oferta de oxgeno en todos los tipos de
colapso circulatorio agudo (hay que tener mu-
cho cuidado en el colapso circulatorio agudo
cardiognico).
- De ser posible, debe hacerse monitoreo de la
presin de llenado de los ventrculos derecho e
izquierdo (presin venosa central y presin ca-
pilar pulmonar, respectivamente).
- El aumento de la presin venosa central (PVC)
es importante en el diagnstico de infarto del ven-
trculo derecho, estado final del colapso circula-
torio agudo sptico, embolia pulmonar, etc. Debe
administrarse: 50; 100 o 200 mL de lquido cada
10 min, en dependencia de la presin venosa
central o presin capilar pulmonar.
- Si durante la infusin la presin capilar pulmonar
(PCP) aumenta en no ms de 3 mm Hg, hay
poco peligro para la sobrecarga hdrica y debe
continuarse la infusin. Si la presin capilar pul-
monar aumenta ms de 3 mm Hg, pero menos
de 7 mm Hg, la infusin debe suspenderse y solo
continuarla si vuelve a caer dicha presin. Si la pre-
sin capilar pulmonar aumenta ms de 7 mm Hg,
es indicativo de severa disfuncin del ventrculo
izquierdo y debe suspenderse la infusin. Los
valores correspondientes cuando se monitoriza
la presin venosa central son 2 y 5 mm Hg, res-
pectivamente.
- La calidad de lquido que se ha de administrar
depende de la calidad del lquido perdido y de
los efectos circulatorios que se quieran obtener.
- Tanto el coloide, como el cristaloide, pueden
revertir un colapso circulatorio agudo hipovo-
lmico, pero se necesita de 3 a 4 veces mayor
cantidad del segundo debido a su distribucin
en el espacio intersticial. Las soluciones coloi-
des hiperosmticas como la albmina a 25 %
aumentan selectivamente el volumen intravas-
cular y simultneamente disminuyen el inters-
ticial e intracelular. La distribucin de las diferentes
soluciones en los compartimientos orgnicos se
muestra en la tabla 1.21.
3. Monitoreo de la funcin cardiaca.
- La funcin cardiaca est comprometida en to-
dos los tipos de colapso circulatorio agudo, en
mayor o menor grado, an en presencia de un
corazn normal. Por tanto, es importante un mo-
nitoreo electrocardiogrfico continuo o, y de
estar indicado y ser posible, un monitoreo he-
modinmico para el manejo adecuado de dro-
gas inotropas y vasodilatadores, as como
soporte mecnico.
Tabla 1.21. Distribucin de las soluciones en los compartimientos
orgnicos
Compartimiento Dextrosa NaCl Albmina Albmina
5 % Hipertnico 5 % 25 %
Intravascular + + + +
Intersticial + + = -
Intracelular + = = -
Leyenda: + (aumenta); - (disminuye); = (no se modifica).
107 /
- Las caractersticas hemodinmicas de los dife-
rentes tipos de colapso circulatorio agudo se
muestran en el tabla 1.22 (no se incluye el co-
lapso circulatorio agudo cardiognico porque se
trata en detalle en tema aparte).
- Entre los agentes intropos, los -agonistas tie-
nen la desventaja de aumentar el consumo de
oxgeno del miocardio (MVO
2
)
- Los digitlicos no son tiles en el colapso circu-
latorio agudo, excepto en algunos casos de co-
lapso circulatorio agudo sptico o insuficiencia
ventricular izquierda crnica.
- La dobutamina es el -agonista de preferencia,
ya que sus efectos cronotropos son mnimos y
tiene moderado efecto vasodilatador.
- La dopamina es til en casos en los que se ne-
cesite aumentar la resistencia vascular sistmi-
ca por vasoplejia intensa (ejemplo: colapso
circulatorio agudo anafilctico) o en su defecto
la norepinefrina.
- El principal empleo de la dopamina en el colap-
so circulatorio agudo de cualquier etiologa es
aumentar el flujo sanguneo renal, para lo cual
debe usarse en dosis inferior a 3 g/kg/min.
Colapso circulatorio agudo (shock) / Colapso circulatorio agudo cardiognico
Tabla 1.22. Caractersticas hemodinmicas asociadas a los diferentes
estados del colapso circulatorio agudo
Gasto Presin Presin Presin
cardiaco venosa de arteria capilar
central pulmonar pulmonar
Hipovolmico - - - -
Distributivo (sptico) - o + = = = o +
Obstructivo (tromboembolismo - + + = o -
pulmonar)
Leyenda: + (aumenta); - (disminuye); = (no se modifica).
Colapso circulatorio agudo cardiognico
El infarto agudo del miocardio es, como mucho, la causa principal de colapso
circulatorio agudo cardiognico. La gran mayora de los pacientes presentan lesin
de los 3 vasos coronarios principales, con predominio de la descedente anterior
(DA); por tanto, el infarto agudo del miocardio es casi siempre de localizacin
anterior o anteroseptal con infarto antiguo o sin este.
El estado de colapso circulatorio agudo en el curso de un infarto agudo del mio-
cardio suele presentarse cuando est comprometido 40 % o ms de la masa del
ventrculo izquierdo, pero existen otros factores que, junto con la disminucin de la
contractilidad, predisponen a la aparicin del colapso circulatorio agudo cardiog-
nico; en presencia de los cuales no es necesario que est comprometido tanto mio-
cardio ventricular para que se instale el estado de colapso circulatorio agudo. Estos
factores son:
- Estado de la funcin miocrdica antes del infarto agudo del miocardio.
- Arritmias cardiacas.
Taquiarritmias.
108 /
Bradiarritmias.
Prdida de la contribucin auricular.
- Complicaciones mecnicas:
Ruptura del tabique (septum) interventricular.
Insuficiencia mitral aguda por disfuncin o rotura de msculo papilar.
Rotura de pared libre ventricular.
Embolismo pulmonar.
Aumento significativo de la poscarga.
- Factores agravantes:
Hipoxemia.
Hipovolemia.
Acidosis.
Desde el punto de vista fisiopatolgico, la lesin isqumica y la necrosis en el
colapso circulatorio agudo cardiognico son progresivas en el tiempo, o sea, toda
la necrosis no se instala de forma brusca, sino que se van sumando reas de isque-
mia y necrosis en el transcurso de horas o das aledaas a la zona de necrosis inicial
(fenmeno de reclutamiento).
1. Diagnstico diferencial
Existe la tendencia errnea de hacer el diagnstico de colapso circulatorio agudo
cardiognico ante todo cuadro de hipotensin arterial que se presenta en las
primeras horas de un infarto agudo del miocardio, lo cual conlleva graves errores
teraputicos.
El mdico general debe conocer que existen otras causas de hipotensin arte-
rial en la fase aguda del infarto del miocardio que son, incluso, ms frecuentes
que el estado de colapso circulatorio agudo, y deben ser diagnosticadas y
tratadas correctamente. Solo se piensa en la posibilidad del colapso circula-
torio agudo cardiognico cuando han sido excluidas esas causas, las que se
relacionan a continuacin:
- Producida por dolor.
- Producida por reaccin vagal (muy importante en el curso de un infarto agudo
del miocardio de cara inferior).
- Producida por arritmias (casi siempre taquiarritmias).
- Originada por hipovolemia (ms frecuente de lo que realmente se piensa).
- En el curso de un infarto agudo del miocardio de ventrculo derecho.
- Hipotensin por reaccin farmacolgica (ms frecuentemente por morfina,
quinidina y procainamida).
2. Clasificacin del fallo de bomba en el infarto agudo del miocardio.
Vase Infarto agudo del miocardio no complicado.
- Clasificacin clnica (Killip-Kimball).
Manejo del paciente con hipotensin arterial durante las primeras horas del
infarto agudo del miocardio en el servicio de urgencias (vase Infarto agudo
del miocardio no complicado).
109 /
- Nitropusiato de sodio (mp.: 20 mg/mL):
0,5g/kg/min (0,1 mg = 100 g) por va i.v.; se
aumenta segn las necesidades del paciente
hasta no ms de 10 g/kg/min.
- Nitroglicerina (mp.: 5 mg/5 mL): 5 g/min (o
0,1 a 0,2 g/kg/min), se puede aumentar la do-
sis de 5 a 10 g/min cada 5 a 10 min. Dosis
mxima 200 g/min.
2. Digitlicos:
No tienen indicacin en el tratamiento del fallo
de bomba durante la fase aguda del infarto agu-
do del miocardio, ya que aumenta el riesgo de
arritmias graves. Administrados por va i.v. tiene
un efecto vasoconstrictor sobre la circulacin
general y coronaria. Adems, tienden a aumentar
la expansin del infarto, por tanto, el remodela-
miento ventricular.
3. Agentes -adrenrgicos:
Se usan como cardioestimulante para aumentar el
gasto cardiaco cuando el ndice cardiaco est por
debajo de 2 L/min/m
2
.
- Dopamina: debe utilizarse en dosis inferiores a
5 g/kg/min para evitar el efecto vasoconstric-
tor perifrico que posee; si es necesario usarla
a dosis mayores. Se prefiere la dobutamina, aun-
que en ausencia de esta puede emplearse la do-
pamina, a altas dosis, asociada con nitroprusiato
de sodio.
TRATAMIENTO
La administracin de lquidos se hace de forma
gradual, y deben hacerse determinaciones seriadas
de la presin capilar pulmonar; si esta sobrepasa la
cifra de 18 mm Hg, y contina la hipotensin y las
manifestaciones de bajo gasto o aparecen crepitan-
tes bibasales, entonces se considera que el paciente
es portador de un fallo de bomba, y el tratamiento
consiste en la administracin de drogas vasoactivas.
TRATAMIENTO MEDICAMENTOS
1. Vasodilatadores:
Se emplean cuando est elevada la resistencia
vascular sistmica o existen hipertensin arte-
rial o complicaciones mecnicas, como la insu-
ficiencia mitral aguda o la ruptura del tabique
interventricular.
Los vasodilatadores aumentan el gasto cardiaco,
y disminuyen la tensin de la pared y el consumo
de oxgeno por el miocardio.
Inicialmente deben emplearse agentes de accin
rpida como la nitroglicerina o nitroprusiato de
sodio por va i.v.; posteriormente, si el paciente lo
tolera, puede cambiarse a nitritos de accin pro-
longadas o inhibidores de la enzima de conversin
de angiotensina.
Manejo del paciente infartado con inestabilidad hemodinmica en la sala
de terapia intensiva.
- Clasificacin hemodinmica de Forrester.
En general las caractersticas hemodinmicas del colapso circulatorio agudo
cardiognico son:
TAs < 90 mm Hg
PVC > 9 mm Hg
PCP > 18 mm Hg
FC > 95 latidos/min
IC < 1,8 L/min/m
2
RVS > 2 000 dinas/s
Colapso circulatorio agudo (shock) / Colapso circulatorio agudo cardiognico
110 /
En el colapso circulatorio agudo cardiognico
habitualmente se sigue la conducta de utilizar
como frmaco cardioestimulante la dobuta-
mina y se asocia la dopamina a dosis inferior
de 3 g/kg/min, como vasodilatadora renal.
- Dobutamina (bbo.: 250 mg): 3 a 5 g/kg/min
e ir aumentando progresivamente, la dosis pro-
medio habitual es de 10 a 15 g/kg/min, aun-
que hay pacientes que han necesitado ms de
40 g/kg/min (0,1 mg = 100 g).
Es el agente -adrenrgico de eleccin en el tra-
tamiento de colapso circulatorio agudo cardio-
gnico, ya que, adems de ser cardioselectiva,
tiene ligero efecto vasodilatador, por tanto, au-
menta solo muy ligeramente el consumo miocr-
dico de oxgeno.
- Epinefrina (mp.: 2 mg/mL): 0,01 a 0,1 g/kg/min
(0,1 mg = 100 g) por va i.v. Es una catecola-
mina que estimula los receptores alfa y beta,
y a diferencia de la dobutamina, aumenta la
frecuencia cardiaca. A altas dosis estimula los
receptores alfa de los vasos, provocando va-
soconstriccin marcada. Debe usarse en el
colapso circulatorio agudo cardiognico solo
en ausencia de dopamina y dobutamina.
- Norepinefrina (levophed): produce potente es-
timulacin alfa y provoca marcado aumento de
la tensin alterial y de la frecuencia cardiaca. A
pesar de la estimulacin cardiaca, el gasto car-
diaco puede disminuir debido al aumento de la
frecuencia cardiaca y de la poscarga. Aumenta
mucho el consumo miocrdico de oxgeno. Est
contraindicada en el colapso circulatorio agu-
do cardiognico.
- Isoproterenol (isuprel): es un agonista
1
y
2
.
Est contraindicado en el colapso circulatorio
agudo cardiognico porque produce gran au-
mento del consumo de oxgeno por el miocardio
debido a sus efectos inoprotos y cronotropos
positivos. Es un potente vasodilatador perifri-
co pudiendo intensificar la isquemia por dismi-
nucin de la presin de perfusin miocrdica.
Produce arritmias ventriculares por aumento de
las descargas de focos ectpicos.
4. Inhibidores de la fosfodiesterasa.
Estos medicamentos tienen efectos intropo posi-
tivo vasodilatador.
- Amrinone (mp.: 5 y 10 mg/mL): 0,75 mg/kg
en infusin a durar 15 a 30 min; continuando
con 5 a 10 g/kg/min. No ms de 10 mg/kg/da.
til en pacientes con insuficiencia cardiaca re-
fractaria y aumento de la resistencia vascular
sistmica, los cuales requieren tratamiento in-
tropos y vasodilatador. Actualmente su uso es
muy limitado.
Los efectos hemodinmicos del amrinone son
similares a la combinacin de dobutamina ms
nitroprusiato de sodio.
- Milrinone (mp.: 1 mg/mL): 50 g/kg en dosis
de ataque (bolo) en 1 min, continuar con 0,375
a 0,75 g/kg/min (0,1 mg = 100 g) en infusin
i.v.
- Enoximone (mp.: 1 y 2 mg/mL): 0, 25 a
0,75 mg/kg en dosis de ataque (bolo) y
1,25 a 7,5 g/kg/min en infusin i.v.
OTRAS MEDIDAS TERAPUTICAS
1. Revascularizacin miocrdica:
- Tromblisis: Aunque el colapso circulatorio agu-
do cardiognico ha sido excludo de casi todos
los ensayos con trombolticos, hay autores que
plantean su utilidad en el tratamiento del colapso
circulatorio agudo cardiognico que complica el
infarto del miocardio basndose en su fisiopato-
loga (fenmeno de reclutamiento).
- Angioplastia coronaria transluminal percutnea:
que consiste en dilatar la coronaria afectada con
un baln.
- Intervencin coronaria percutnea (Percutaneus
Coronary Intervention: PCI), en la actualidad es
el mtodo ms empleado para realizar la angio-
plastia coronaria transluminal percutnea y des-
pus de dilatada la arteria coronaria se implanta
un stent (especie de muelle que se expande en
el interior de la coronaria en la dilatacin.
- Revascularizacin quirrgica de urgencia.
111 /
2. Soporte mecnico:
- Baln de contrapulso intraartico: consiste en un
baln fusiforme unido a un catter que se coloca
en la aorta descendente torcica mediante la di-
seccin o puncin de arteria femoral. En esen-
cia, el funcionamiento del baln consiste en
insuflacin durante la distole y desinsuflacin
durante la sstole ventricular. Con esto se consi-
guen los efectos hemodinmicos siguientes:
Aumento de la presin diastlica de la aorta,
lo cual condiciona un aumento de la presin
de perfusin coronaria.
Disminucin de la presin arterial sistlica.
Disminucin de la presin intraventicular, lo cual
disminuye el consumo miocrdico de oxgeno.
Aumento del gasto cardiaco entre 20 y 30 %.
Disminucin de la frecuencia cardiaca.
Aumento de la diuresis.
El baln de contrapulso artico se emplea, en lo
fundamental, para estabilizar hemodinmicamen-
te al paciente durante algunos das y, de esta for-
ma, pueda ser sometido a alguna intervencin
quirrgica o examen diagnstico o teraputico
en el laboratorio de hemodinmica. No es posi-
ble utilizarlo por largos perodos de tiempo. Se
indica en los casos siguientes:
Colapso circulatorio agudo cardiognico (in-
dependientemente de su causa) refractario a
tratamiento mdico.
Durante procedimientos invasivos diagnsticos
y/o teraputicos en pacientes hemodinmica-
mente inestables.
Complicaciones mecnicas del infarto (insufi-
ciencia mitral aguda y ruptura del tabique in-
terventricular).
Dolor persistente refractario a todo tratamien-
to en el infarto agudo del miocardio.
Este mtodo de tratamiento est totalmente
contraindicado en presencia de insuficiencia
artica, aneurisma artico o diseccin artica.
- Ventrculos artificiales.
- Corazn artificial.
3. Trasplante cardiaco.
- En los ltimos aos se ha conseguido una reduc-
cin de la mortalidad por colapso circulatorio
agudo cardiognico durante el infarto del mio-
cardio empleando los mtodos de angioplastia
coronaria transluminal percutnea y revasculari-
zacin quirrgica asociado al baln de contra-
pulso intraartico.
- Otras formas de tratamiento quirrgico del co-
lapso circulatorio agudo cardiognico consisten
en la reconstruccin de las complicaciones me-
cnicas del infarto agudo del miocardio, en es-
pecial, la insuficiencia mitral aguda por ruptura
del msculo papilar y la perforacin de septum
interventricular, que pueden ser la causa del co-
lapso circulatorio agudo.
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TRATAMIENTO INTERCRISIS
Es el conjunto de medidas farmacolgicas y no far-
macolgicas que tienen como objetivo conservar la
actividad normal del paciente sin la presencia de sn-
tomas de la enfermedad para evitar de esta forma cri-
sis que impliquen gravedad. En la tabla 2.1 se describen
las medidas relacionadas con el tratamiento no farma-
colgico.
- Objetivos del tratamiento:
Prevenir los sntomas.
Mantener la funcin respiratoria normal o lo
mejor posible.
Prevenir las exacerbaciones y disminuir el n-
mero de veces de asistencia al servicio de ur-
gencias y disminuir los ingresos.
Uso ptimo de los frmacos.
Aumentar la calidad de vida.
Evitar la mortalidad.
Para la aplicacin del tratamiento farmacolgico
en la intercrisis del asma bronquial, se recomienda,
Asma bronquial
Es una alteracin inflamatoria de las vas areas, en la cual muchas clulas tienen
un papel fundamental. En personas susceptibles, esta inflamacin causa sntomas
que casi siempre se asocian a una obstruccin generalizada al flujo areo, aunque
variable, que con frecuencia revierte, bien sea espontneamente o con un trata-
miento, y causa de forma asociada un aumento en la respuesta de la va area a
diversos estmulos.
CAPTULO II
RESPIRATORIO
118 /
CAPTULO II / ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO
va s.c.; 0,5 a 1 mg por va i.m. o i.v. cada 6 a
8 h, no pasar de 15 mg en 24 h; 1 a 2 inhala-
ciones cada 4 a 6 h.
Fenoterol (tab.: 2,5 y 5 mg e inhaladores:
0,05 mg/inhalacin): 5 mg cada 8 h, por v.o.;
1 a 2 inhalaciones cada 6 a 8 h.
Albuterol (tab.: 2; 4 y 8 mg, inhaladores:
0,09 mg por inhalacin y nebulizador: 0,63;
1,25 y 2,5 mg/3 mL): 4 a 8 mg cada 8 h por
v.o.; 2 inhalaciones cada 4 a 6 h; nebulizador
cada 4 a 6 h.
Metaproterenol (tab.: 10 y 20 mg; jarabe:
5 mg/mL; inhaladores: 0,65 mg/inhalacin
y nebulizador: 0,4 y 0,6/2,5 mL y 5 % en10 y
20 mL): 10 a 20 mg cada 4 a 6 h por v.o.; 1 a
2 inhalaciones cada 4 a 6 h; nebulizador cada
4 a 8 h.
Levalbuterol (nebulizador: 0,31; 0,63 y
1,25 mg/mL): nebulizador cada 6 a 8 h.
-
2
-adrenrgicos: de accin prolongada tienen
una duracin de 12 h.
Salmeterol (inhaladores: 25 y 50 g/inhalacin):
2 a 4 inhalaciones cada 12 h.
Formoterol (tab.: 10; 40 y 80 g; jarabe:
0,5 g = 20 g y inhaladores: 12 g/inhala-
cin): 40 a 80 g cada 12 h por v.o.; 1 a
2 inhalaciones cada 12 h.
Pirbuterol (inhaladores: 0,2 mg/inhalacin):
1 a 2 inhalaciones cada 12 h.
en primer lugar, clasificar al enfermo de acuerdo con
la gravedad de su enfermedad y posteriormente im-
ponerle el esquema teraputico (tabla 2.2).
1. Broncodilatadores:
Estos logran broncodilatacin al propiciar la rela-
jacin del msculo liso bronquial.
- -adrenrgicos: son estimulantes selectivos de
los receptores
2
-adrenrgicos, estn dentro del
grupo de medicamentos de primera lnea, pre-
vienen el broncospasmo inducido por el ejerci-
cio o por la exposicin a irritantes y alergenos,
y producen brocodilatacin al aumentar el mo-
nofosfato de adenosina cclico (AMPc) intra-
celular.
Los -adrenrgicos inhalados de accin corta y
rpida se inicia la accin a los 5 min, mxima a
los 30 min y el efecto dura hasta 6 h.
Salbutamol (tab.: 2 y 4 mg, jarabe: 2 mg/mL,
mp.: 1 mg e inhaladores: 100 g/inhalacin):
2 a 4 mg cada 6 h por v.o.; 0,5 mg por va i.m.
o 0,25 mg por va i.v. cada 4 a 6 h; 1 a 2 inhala-
ciones cada 4 a 6 h.
Terbutalina (mp.: 0,5 y 1 mg e inhaladores:
100 g/inhalacin): 0,5 mg cada 4 a 6 h por
Tabla 2.1. Tratamiento no farmacolgico para el asma bronquial
Control del polvo en las casas Evitar factores desencadenantes Tratamiento rehabilitador
Eliminar alfombras en las viviendas Evitar exposicin al aire fro Acupuntura
Disminuir la humedad interior a menos No administrar aspirina, frmacos Manejo psicolgico y de
de 50 % antiinflamatorios no esteroideos orientacin
Lavar la ropa de cama todas Evitar contacto con alergenos Fisioterapia respiratoria: ejercicios
las semanas en agua a 55 C industriales, granos de soya y otros fsicos para desarrollar musculatura
Evitar dormir o recostarse en muebles Evitar irritantes del medio interno, humo
respiratoria
forrados con telas de tabaco, combustin de keroseno
Recubrir el colchn y la almohada Convivir con animales de sangre caliente
con un cobertor no permeables que constituyen mascotas (incluyendo
a alergenos roedores y pjaros) Si no se puede eliminar
Eliminar en la habitacin objetos que
perro o gatos, baarlos semanalmente
acumulen polvo: libros, cortinas, etc.
119 /
- Simpaticomimticos de accin sobre los y
receptores:
Epinefrina (adrenalina) (acuosa, mp.: 1 mg/mL, y
oleosa, mp.: 2 mg/mL): hasta 3 dcimas (0,6 mg)
por va s.c., que se puede repetir cada 30 min,
hasta 3 dosis o 0,05 a 0,3 mg en 1 min, por va i.v.,
se puede repetir cada 30 min hasta 3 dosis. La
oleosa solo se usa por va i.m.
- Derivados de la metilxantina: han pasado a ser
medicamentos de segunda lnea y se usan para
el tratamiento intercrisis en los sntomas noc-
turnos.
Tabla 2.2. Tratamiento farmacolgico para el asma bronquial
a m s A
l a i u q n o r b
l e d s e t n a a c i n l C
o t n e i m a t a r t
n i c n u F
r a n o m l u p
a d i r e u q e r r a l u g e r n i c a c i d e m : o t n e i m a t a r T
l o r t n o c a r a p
e v e L
s e v e r b s a m o t n S
s o n e m s e t n e t i m r e t n i e
a n a m e s / s e c e v 2 e d
l e d % 0 8 > M E F
l e d o o t s i v e r p r o l a v
l a n o s r e p r o l a v
s o n r u t c o n s a m o t n S
s o n e m a m s a e d
s e m / s e c e v 2 e d
l e d d a d i l i b a i r a V
% 0 2 < M E F
a t s i n o g a o l o S
2
s o d a l a h n i n i c a r u d a t r o c e d
s a l e r t n e o c i t m o t n i s A
s e n o i c a b r e c a x e
s u p s e d l a m r o n M E F
l e d r o d a t a l i d o c n o r b
a t s i n o g A
2
s e t n a l a t n i o n i c a r u d a t r o c e d s o d a l a h n i
o n e g r e l a n g l a a e s r e n o p x e o o i c i c r e j e l e d
a d a r e d o M
e d s m s e n o i c a b r e c a x E
a n a m e s / s e c e v 2
% 0 8 a 0 6 e d M E F
o o t s i v e r p r o l a v l e d
l a n o s r e p r o l a v l e d
e t n e m a i r a i d s o d a l a h n i s o i r o t a m a l f n i i t n A
e d s o n r u t c o n s a m o t n S
s e m / s e c e v 2 e d s m a m s a
d a d i l i b a i r a V l e d
% 0 3 a 0 2 e d M E F
a d / s e c e v 4 s e n o i c a l a h n i 2 : l a t n I
) g m 0 0 5 y 0 0 2 ( a n o l o n i c n a i r T
a d / g m 0 0 4 : a n o s a t e m o l c e B
a t s i n o g A
2
n i c a r u d a t r o c e d s o d a l a h n i
n e r e i u q e r e u q s a m o t n S
2
o i r a i d a i s a c o d a l a h n i
s u p s e d l a m r o n M E F
l e d r o d a t a l i d o c n o r b
s o c i n m a t s i h i t n a e d o s u r a r e d i s n o C
a d a r e d o M
n o c
s a m o t n s
s e t n e t s i s r e p
a t s a h s i s o d a l r a t n e m u a , l a t n i n o c e u f l a i c i n i a i p a r e t a l i S
, s o d a l a h n i s e d i o r e t s e n e y a d r o p s e n o i c a c i l p a 8
o d n a s u a d / g m 0 0 0 1 a 0 0 8 : s i s o d r a t n e m u a
a c i m t s i s n i c r o s b a r a t i v e a r a p s e r o d a i c a p s e
n i c a r u d a g r a l e d s e r o d a t a l i d o c n o r B
a r e v e S
s e t n e u c e r f s e n o i c a b r e c a x E
s a m o t n S s o u n i t n o c e d
e t n e u c e r f a n r u t c o n a m s a
r o p a d a t i m i l a c i s f d a d i v i t c A
a m s a l e
n e a m s a r o p n i c a z i l a t i p s o H
r o i r e t n a o a l e
e u q s a i v e r p s e n o i c a b r e c a x E
l e d a d i v a l o r g i l e p n e n e n o p
e t n e i c a p
l e d % 0 6 < M E F
l e d o o t s i v e r p r o l a v
l e d d a d i l i b a i r a V
% 0 3 > M E F
e d o j a b e d r o p M E F
e d r a s e p a l a m r o n o l
a m i t p a i p a r e t a l
) a d r o p s e n o i c a c i l p a 8 ( e p o t s i s o d a l i m o r c o d e n o l a t n I
a d / g m 0 0 0 1 a 0 0 8 : s a t l a s i s o d a s o d a l a h n i s e d i o r e t s E
a d / g m 0 0 0 2 a 0 0 5 1 o s u l c n i e
n i c a r u d a g r a l e d s e r o d a t a l i d o c n o r B
a d i n e t s o s n i c a r e b i l e d a n i l i f o e T
h 2 1 a d a c s e n o i c a c i l p a 4 a 2 : l o r e r t e m r o f l o r e t e m l a S
s o c i g r n i l o c i t n A
: ) o i p o r t a i t , o i p o r t i x o ( o i p o r t a r p i e d o r u m o r B
a d r o p s e n o i c a c i l p a 4
a d / g m 5 , 7 a 5 : o i r a s e c e n s e i s s e l a r o s e d i o r e t s E
FEM: flujo espiratorio mximo.
Asma bronquial
120 /
Teofilina (aminofilina) (tab.: 170 mg, tab. de
accin lenta: 200; 300; 400 y 600 mg, sup.:
40 y 100 mg y mp.: 250 mg/10 mL): 1 tab.
cada 6 a 8 h por v.o.; 1 tab./da o cada 12 h,
no pasar de 600 mg/da por v.o.; 1 cdta. cada
4 a 6 h por v.o.; 8 a 12 mg/kg/da, por va i.v.
Condrofilina (cp.: 200 mg): 1 cp. cada 12 o 24 h.
2. Corticoides:
Son los antiinflamatorios "antialergicos" ms efi-
caces, ocupando la primera lnea en el tratamiento
del asma bronquial. El mecanismo de accin se
explica de la forma siguiente:
- Bloquean la respuesta asmtica primaria y se-
cundaria.
- Inhiben la liberacin de mediadores.
- Tienen accin antiinflamatoria al inhibir la forma-
cin de leucotrienos y prostaglandinas.
- Inhiben la quimiotaxis de clulas inflamatorias.
- Tienen accin sinrgica con los b-adrenrgicos.
Corticoides oral y parenteral:
- Prednisona (tab.: 5 a 20 mg): 50 a 60 mg/da, en
1 a 4 subdosis por v.o.
- Dexametasona (tab.: 0,75 mg) y betametasona
(tab.: 0,5 mg): 1 tab. equivale a 5 mg de predni-
sona. Se usa la misma dosis equivalente.
- Hidrocortisona (bbo.: 100 y 500 mg): 100 a
500 mg cada 6 a 8 h por va i.v.
- Triamcinolona acetnido (bbo.: 50 mg/5 mL):
40 a 80 mg por va i.m., se puede repetir cada
4 semanas si es necesario.
Corticoides inhalados:
- Beclometasona dipropianato (inhaladores: 50 y
250 g/inhalacin): 1 a 2 inhalaciones cada 6 a
8 h, no pasar de 1500 a 1800 g/da.
- Budesonida (inhalador: 100 y 200 g/inhalacin):
2 a 4 inhalaciones cada 4 a 6 h, dosis mxima:
1000 a 1600 g/da.
- Fluticasona (propionato) (inhaladores: 50 y
100 g/inhalacin): 1a 2 inhalaciones cada 6
a 8 h.
- Triamcinolona acetnido (inhaladores: 100 y
200 g/inhalacin): 2 inhalaciones cada 6 a 8 h.
- Flunisolide (inhaladores: 250 g/inhalacin):
2 inhalaciones cada 6 a 8 h, dosis mxima:
2000 g/da.
3. Anticolinrgicos:
Su mejor uso es en el asma del adulto fumador,
pueden asociarse a los b
2
-agonistas y a los este-
roides. Producen broncodilatacin al bloquear el
estmulo vagal a nivel bronquial.
- Bromuro de ipratropio (inhalador: 18 g/inhala-
cin y nebulizador: 0,5 y 2,5 g/3 mL): 2 a 4
inhalaciones cada 6 a 8 h; nebulizador cada
4 a 6 h.
- Bromuro de oxatropio (nebulizador: 0,4 g/mL):
2 inhalaciones cada 6 a 8 h.
- Bromuro de tiotropio (inhalador: 18 g/inhala-
cin): 1 inhalacin/da.
4. Antihistamnicos:
Su eficacia en el tratamiento del asma es discuti-
ble: no obstante se pueden usar los de segunda y
tercera generacin, que tienen menor accin cen-
tral y gran actividad antiinflamatoria. Tienen efecto
estabilizador de membrana.
- Segunda generacin:
Ketotifeno (tab. y cp.: 1 mg): 1 mg cada 12 h.
Astemizol (tab.: 10 mg): 1 tab./da.
- Tercera generacin:
Levocabastina (tab.: 10 mg): 1 tab./da.
Loratidina (tab.: 10 mg): 1 tab./da.
Fexofenadine ( tab.: 60 mg): 1 tab./da o cada
12 h.
5. Mucolticos:
- Ambroxol (cp.: 30 mg, cp. de liberacin sos-
tenida: 75 mg y mp.: 5 mL/15 mg ): 1 cp. cada
8 h; 1 cp./da; 1 mp. cada 8 h por va s.c., i.m,
i.v. o en infusin continua.
- Carbocistena (viscoteina) (frasco: 100 y
200 mL): 3 cdta. (15 mL) cada 8 h por v.o.
- N-acetilcistena (sobres: 200 mg): 1 sobre cada
8 h por v.o.
6. Cromomas:
Medicamentos de uso profilctico. Son eficaces
para el tratamiento del asma extrnseca. Evitan la
degranulacin del mastocito.
121 /
- Cromoglicato sdico (intal) (cp.: 20 mg
para inhalar e inhalador: 40 mg/mL): 20 a
40 mg 3 a 4 veces/da; dosis mxima: 6 ne-
bulizaciones. Si a los 3 meses de uso no
existe una buena respuesta teraputica, se
debe suspender.
- Nedocromil sdico (nebulizador: 2 mg/nebu-
lizacin): 2 nebulizaciones cada 6 a 12 h.
7. Antileucotrienos:
- Montelukast (tab.: 5 y 10 mg): 10 mg/da, por
v.o. en horario de la tarde.
- Zafirlukast (tab.: 10 y 20 mg): 20 mg cada 12 h
por v.o.
8. Terapia hiposensibilizante:
Es mediante la administracin por va s.c. de dosis
progresivamente crecientes de vacunas hiposen-
sibilizantes. Es muy til en pacientes con asma bron-
quial extrnseca con alergenos demostrables y ni-
veles elevados de IgE.
Las exacerbaciones del asma son episodios de
empeoramiento progresivo de la enfermedad, que se
traducen por respiracin corta, tos, sibilancias, opre-
sin torcica o alguna combinacin de estos sntomas.
El agotamiento respiratorio es comn. Se caracteriza
por disminucin de la funcin pulmonar traducida por
disminucin del flujo respiratorio de aire, que puede
ser cuantificada por la medicin del flujo espiratorio
mximo (FEM) o del volumen espiratorio forzado en
el primer segundo (VEF
1
).
Una cuestin esencial para el manejo de las exacer-
baciones es establecer su severidad, lo que a veces es
subvalorado por el paciente y el mdico (tabla 2.3).
Tabla 2.3. Clasificacin de la severidad de las exacerbaciones
s o r t e m r a P e v e L a d a r e d o M e v a r G o i r o t a r i p s e r o r a P
a i r o t a r i p s e r d a t l u c i f i D o d n a n i m a C o d n a l b a H o s o p e r l e n E
n i c i s o P e s r a t s o c a e d e u P o d a t n e S e t n a l e d a a i c a h o d a n i l c n I
e c i d r a l b a h l A s e n o i c a r O s e s a r F s a r b a l a P
a t r e l a e d o d a t s E o d a t i g a , e t n e i c s n o C o d a t i g A o d a t i g A o s u f n o c , o t n e i l o n m o S
a i r o s e c c a a r u t a l u c s u M o n e t n e m l a u s U
a n o i c n u f
a n o i c n u f e t n e m l a u s U a n o i c n u f e t n e m l a u s U s o c i j d a r a p s o t n e i m i v o M
s e l a n i m o d b a o c n o r t
a i r o t a r i p s e r a i c n e u c e r F a d a t n e m u A a d a t n e m u A a d a t n e m u A
s a i c n a l i b i S s a d a r e d o M s e t r e u F s e t r e u F s e t n e s u A
a c a i d r a c a i c n e u c e r F n i m / 0 0 1 < n i m / 0 2 1 a 0 0 1 n i m / 0 2 1 > a i d r a c i d a r B
o c i j d a r a p o s l u P e t n e s u A
g H m m 0 1 <
e t n e s e r p r a t s e e d e u P
g H m m 5 2 y 0 1 e r t n e
e t n e u c e r F
g H m m 5 2 >
e d a g i t a f e r e i g u s ( e t n e s u A
) a i r o t a r i p s e r a r u t a l u c s u m a l
M E F % 0 8 y 0 7 e r t n E % 0 7 y 0 5 e r t n E % 0 5 <
a r t e m o s a G O P
2
l a m r o n
O P
2
g H m m 5 4 <
O P
2
g H m m 0 6 >
O C P
2
g H m m 5 4 <
O P
2
g H m m 0 6 <
O C P
2
g H m m 5 4 >
O a S
2
n e , b H a l n e
l a i r e t r a e r g n a s
% 5 9 > % 5 9 y 0 9 e r t n E % 0 9 <
FEM: flujo espiratorio mximo. PO2: presin de oxgeno.
PCO2: presin de anhdrido carbnico. SaO2: saturacin de oxgeno de la hemoglobina en sangre arterial.
Asma bronquial
122 /
TRATAMIENTO INICIAL
- Agonistas
2
: inhalados de corta duracin, hasta
3 aplicaciones en 1 h.
La conducta que se ha de seguir en el hogar ante
las exacerbaciones del asma bronquial se expresa en
la tabla 2.4.
En relacin con la conducta de un paciente con
exacerbacin de asma bronquial en lo referente al
ingreso hospitalario, se debe valorar, no solo la se-
veridad de la crisis y la respuesta al tratamiento ini-
cial, sino tambin la historia de paciente de alto riesgo
que incluye los criterios siguientes:
- Uso frecuente o supresin reciente de cortico-
esteroides sistmicos.
- Hospitalizacin por asma en el ao anterior.
- Intubacin previa.
- Visitas previas al servicio de urgencias.
- Enfermedades siquitricas.
- No colaboracin con el plan de medicacin.
- Residir en zona alejadas de difcil acceso al ser-
vicio de urgencias.
La presencia de algunos de estos factores de his-
toria de alto riesgo, determina que se decida la ad-
misin del paciente en las salas hospitalarias o en la
unidad de cuidados intensivos (UCI), aunque no se
cumpla con todos los criterios correspondientes es-
tablecidos en el esquema teraputico.
A continuacin se seala la conducta que se ha de
seguir en la unidad de cuidados intensivos.
MEDIDAS GENERALES
- Reposo en cama Fowler (45 a 90).
- Oxigenoterapia: 4 a 6 L/min.
- Signos vitales cada 1 h.
- Monitorizacin continua.
- Medir diuresis.
- Dieta con lquidos abundantes. Si hay vmitos
valorar el uso de sonda nasogstrica para evitar
broncoaspiracin.
- Abordaje venoso.
- Garantizar va area permeable.
Tabla 2.4. Tratamiento que ha de seguir en el hogar un paciente con asma
bronquial
a t s e u p s e r e d o p i T s a c i n l c s a c i t s r e t c a r a C o t n e i m a t a r T
a n e u B :
a r e d i s n o c e s o i d o s i p e l E
r e s r e b e d M E F l e , e v e l
o o t s i v e r p l e d % 0 8 >
s o l n o c r a u n i t n o c e d e u P
s a t s i n o g a
2
, h 4 a 3 a d a c
h 8 4 a 4 2 e t n a r u d
s a l a r a p o c i d m l a e t l u s n o C
o t n e i m i u g e s l e d s e n o i c c u r t s n i
e r b o P :
e b e d M E F l e , o d a r e d o m
l e d % 0 8 y 0 5 e r t n e r a t s e
l a n o s r e p r o l a v o o t s i v e r p
, s o T
a i r o t a r i p s e r d a t l u c i f i D
a i c n a l i b i S
a c i c r o t n i s e r p O
s e l a n r e t s e a r p u s e j a r i T
s e l a r o s e d i o r e t s e r i d a A
s a t s i n o g a s o l r a u n i t n o C
2
a r a p o c i d m l a r a t l u s n o C
s e n o i c c u r t s n i r e n e t b o
a t e l p m o c n I :
r e s e b e d M E F l e , o r e v e s
% 0 5 <
d a d i s n e t n i a l a t n e m e r c n i e S
s a m o t n s s o l e d
s e l a r o s e d i o r e t s e r i d a A
s a t s i n o g a r i t e p e R
2
l a a i c n e g r e m e e d o d a l s a r T
l a a i c n a l u b m a n e l a t i p s o h
a i c n e g r e m e e d o t n e m a t r a p e d
123 /
En la figura 2.1 se representa el tratamiento.
- Aerosolterapia: aerosol a presin positiva intermi-
tente (PPI): utilizar soluciones medianamente salinas,
las cuales tienen fcil penetrabilidad y distribucin.
Asma bronquial
Fig. 2.1. Diagrama del tratamiento farmacolgico para el asma bronquial.
Tratamiento inicial
Agonistas
2
por nebulizacin: 1 dosis cada 20 min durante 1h
O
2
para alcanzar SaO
2
Hb > 90 %
EVALUACIN INICIAL
Esteroides sistmicos
Si no hay respuesta inmediata o el paciente tom esteroides
orales recientemente o si el episodio es severo
Repetir evaluacin a la hora
Buena respuesta
Respuesta sostenida 1 h
despus del tratamiento
Examen fsico normal
FEM normal, SaO
2
Hb > 90 %
Respuesta incompleta a la hora
Paciente de alto riesgo
Sntomas entre leves y moderados
FEM entre 50 y 70 %
SaO
2
y Hb sin mejorar
Respuesta pobre a la hora
Paciente de alto riesgo
Sntomas y signos severos
FEM < 30 %, PO
2
< 60 mm Hg
y SaO
2
> 45 mm Hg
Alta para el hogar
Continuar tratamiento con
agonistas
2
inhalados
Considerar en la mayora de los
casos el uso de esteroides v.o.
en forma de ciclo
Ingreso en UCI
Agonistas
2
por va s.c., i.m. e i.v.
Anticolinrgicos inhalados
Esteroides por va i.v.
Posible intubacin y ventilacin
mecnica
Ingreso en el hospital
Agonistas
2
y anticolinrgicos
inhalados cada 4 h
Esteroides sistmicos cada 6 h
Aminofilina en dosis de ataque
por va i.v.
Tratamiento
Agonistas
2
inhalados cada 1 h
Anticolinrgicos
Usar esteroides, si no se han administrados
Continuar el tratamiento de 1 a 3 h
Tratamiento
Agonistas
2
inhalados y O
2
Esteroides sistmicos cada 3 o 4 h
y considerar el uso de agonistas
2
por va s.c., i.m. o i.v.
Episodio severo
Sntomas severos (caso de alto riesgo)
FEM < 50 % y no mejora despus del tratamiento
Episodio moderado
Sntomas escasos
FEM entre 50 y 70 %
124 /
- Hidratacin segn el estado del enfermo: utilizar
soluciones isotnicas de 50 a 70 mL/kg/da.
- Esteroides por va i.v.
Hidrocortisona: 4 mg/kg/dosis cada 4 h.
Prednisona: 1 a 2 mg/kg/dosis cada 4 h.
Dexametasona: 0,75 mg/kg/dosis cada 4 h.
- -estimulantes:
Salbutamol (mp.: 1 mL/0,5 mg o 250 g;
3 mL/1,5 mg y 5 mL/5 mg): bolo inicial:
4 g/kg por va i.v., continuar con infusin:
0,8 a 2 g/min.
Epinefrina (mp.: 1 mL/1 mg): 1 mp. por va
i.v.; en infusin: 0,01 a 0,02 g/kg/min.
- Metilxantinas:
Teofilina (mp.: 250 mg): bolo inicial: 5 a
6 mg/kg/da por va i.v. y continuar con
infusin: 0,6 a 0,9 mg/kg/h.
Los niveles sricos teraputicos, usualmente re-
comendados para la teofilina, son entre 10 y
20 g/mL. Estos deben medirse entre 1 y 2 h
despus de iniciado el tratamiento.
- Antibiticos: valorar su uso en dependencia de
la demostracin de infeccin.
MEJORA DEL INTERCAMBIO GASEOSO
- Manejo de las exacerbaciones en el hospital.
- El paciente suele acudir al servicio de urgencia
del hospital (o policlnica) cuando no ha logrado
resolver la crisis en el hogar o cuando la severi-
dad de esta lo obliga a buscar personal calificado.
- El mdico de una forma rpida debe conocer
las particularidades del paciente que va a tratar:
Qu tiempo lleva con la crisis?
Qu medicamento ha usado?
Ha estado ingresado por asma alguna vez (so-
bre todo en la unidad de cuidados intensivos).
Neoplasia de pulmn
Mundialmente provoca una de cada 10 defunciones. Todos los aos se diagnos-
tican unos seis millones de casos nuevos, en ms de la mitad de los pases desarro-
llados.
En el cncer es fundamental la prevencin y el diagnstico precoz. Por lo menos
la tercera parte de los enfermos de cncer pueden curarse siempre que el diagns-
tico se haga lo bastante pronto y se le administre el tratamiento adecuado.
Entre todos los tipos de cncer, internacionalmente el que ms ha aumentado es
el de pulmn, cuya mortalidad se ha incrementado 76 % para el hombre y 13,5 %
para la mujer, y 90 % est relacionada con el tabaquismo.
Para establecer el tratamiento apropiado es necesario clasificar el cncer de pul-
mn segn su etapa o estadio.
1. Estadios del cncer de pulmn a clulas pequeas (SCLC).
- Limitado:
Tumor confinado al trax ms ganglios supraclaviculares, pero excluyendo a
los ganglios cervicales y axilares.
- Extenso:
Tumor por fuera de los lmites anteriores.
2. Estadios del cncer de pulmn a clulas no pequeas (NSCLC) (tabla 2.5).
125 /
- Radioterapia: Se realiza en pacientes con esta-
dio III, as como en I y II que rechazan la ciruga
o no son candidatos a ella por razones mdicas;
hay que considerar la radioterapia curativa, ge-
neralmente de 55 a 60 Gy.
- Tratamiento combinado: Efectos beneficiarios de
radioterapia despus de la reseccin quirrgica.
2. Tratamiento del cncer de pulmn a clulas no
pequeas diseminado.
De los pacientes con cncer, 70 % son no reseca-
ble, la base del tratamiento es soporte mdico es-
tndar, empleo de medicacin analgsica y uso de
la radioterapia. Esta ltima, fundamentalmente, si
el tumor primario produce sntomas como obs-
truccin bronquial con neumonitis, hemoptisis u
obstruccin de las vas respiratorias o de la vena
cava superior.
- Quimioterapia:
Requiere un juicio cuidadoso sobre posibles be-
neficios y la toxicidad del tratamiento. Reciente-
mente con la quimioterapia combinada se
describe un incremento de la supervivencia. Exis-
ten regmenes variados publicados como:
Etoposida + cisplatino.
Asma bronquial / Neoplasia de pulmn
- Abandono del hbito de fumar.
- Evitar contaminantes atmosfricos (nquel, co-
balto, uranio, sustancias radioactivas).
- Proteccin de los obreros que trabajan con sus-
tancias potencialmente cancergenas.
- Chequeo peridico mediante radiografas, TAC,
esputos citolgicos a toda persona mayor que
40 aos (cncer en fase oculta).
1. Tratamiento del cncer de pulmn a clulas no
pequeas localizado:
- Quirrgico: La ciruga ofrece las mejores posi-
bilidades de curacin en los pacientes que han
sido clasificados en forma correcta con cncer
de pulmn a clulas no pequeas. La supervi-
vencia hasta 5 aos es de 60 a 80 % en los en-
fermos en estadio I y de 15 % en algunos en
fase IIIA.
Tabla 2.5. Estadios del cncer de pulmn a clulas no pequeas
Tumor Descripcin
T0 Sin tumor
Tx Citologa positiva sin tumor evidente
TIS Carcinoma in situ
T1 Tumor < 3 cm de dimetro, sin afeccin visceral pleural ni lobar bronquial
T2 Tumor < 3 cm de dimetro, visceral pleural o a > 2 cm de la carina
T3 Extensin directa hacia la pleura o caja torcica o a < 2 cm de la carina
T4 Invade rganos vecinos
Ganglios
N0 Sin afeccin
N1 Peribronquial o hiliar ipsolateral
N2 Mediastnico ipsolateral o por debajo de la carina
N3 Mediastnico contralateral o hiliar, supraclavicular o del escaleno
Metstasis
M0 M0
M1 M1
126 /
Muchos expertos consideran que los esque-
mas que incluyen etoposida y carboplatino o
cisplatino constituyen la mejor combinacin con
la menor toxicidad. En los pacientes con esta-
dio limitado se utiliza la radioterapia concomi-
tando o alternando con quimioterapia.
3. Tratamiento del carcinoma de clulas pequeas.
Elemento bsico del tratamiento es la integra-
cin de la quimioterapia con o sin radioterapia
o ciruga.
- Quimioterapia:
Existen diversos regmenes como cilcofosfami-
da + doxorrubicina + UP-16 y UP-16 (etopo-
sino) + cisplatino. No se ha demostrado que
uno de los regmenes sea superior a los dems.
- Radioterapia:
En pacientes con metstasis cerebrales demos-
tradas, en ocasiones se hace quimioterapia com-
binada. Diversos centros en el mundo han referido
curaciones de 15 a 25 % en estadios limitados y
1 a 5 % en estadios avanzados. En el cncer de
pulmn a clulas no pequeas no se recomienda
ciruga, pero a veces los pacientes cumplen los
criterios de resecabilidad y son candidatos a la
combinacin de ciruga y quimioterapia.
Las metstasis a distancia no suelen tratarse
inicialmente con radiaciones.
- Evitar hacinamiento.
- Evitar malnutricin.
- Evitar el alcoholismo.
- Medidas de asepsia de los equipos de terapia
respiratoria (nebulizadores, equipos de ventila-
cin mecnica, intubacin endotraqueal y tra-
queotoma).
- Creacin de vacunas (como la neumoccica).
- Se han hecho ensayos con la aplicacin de sue-
ro antiseudomnico, lo cual no ha dado resulta-
dos alentadores.
MEDIDAS GENERALES DE SOSTN
- Reposo en cama Fowler a 45 o 90.
- Oxigenoterapia, si hay disnea.
- Tratamiento de soporte de enfermera. Movili-
zacin del enfermo. Maniobras de puo percu-
sin, drenaje postural, aspiracin de secreciones.
- Nutricin e hidratacin adecuada.
- Alivio de la tos, si es improductiva y molesta:
Fosfato de codena: 15 a 30 mg cada 6 h.
- Alivio del dolor pleurtico, utilizando analg-
sicos:
cido acetilsaliclico (tab.: 0,3 y 1 g): para una
dosis como promedio de 4 g/da, por v.o.
Neumopatas inflamatorias no tuberculosas
Neumona adquirida en la comunidad (NAC): Se agrupan las infecciones del
parnquima pulmonar desarrolladas en el seno de la poblacin en general, con la
intencin de separarlas de las que afectan a individuos ingresados en hospitales.
Neumona intrahospitalaria o nosocomial (NN): Es la que se presenta a partir de
las 48 a 72 h del ingreso hospitalario y previa exclusin de que la infeccin pulmo-
nar no estuviera presente o en perodo de incubacin en el momento del ingreso.
La neumona comunitaria que se manifiesta los primeros 10 das despus del alta
hospitalaria se considera neumona nosocomial.
127 /
Dipirona (tab.: 325 mg y mp.: 600 mg): 1 tab.
3 o 4 veces/da, por v.o. o 1 mp. cada 6 a
12 h por va i.m.
Paracetamol (tab. y cp.: 250 y 500 mg):
1 tab. o cp. cada 6 u 8 h, por v.o.
Acetaminofen (tylenol) (tab. y cp.: 250 y
500 mg): 1 tab. o cp. cada 6 u 8 h, v.o.
- Antipirticos: a la misma dosis que los analg-
sicos.
- Mantener permeabilidad de la va area. Aspi-
racin traqueal, intubacin endotraqueal o tra-
queotoma.
- Broncodilatadores, si existe disnea:
Salbutamol: aerosol: 0,5 a 1 mL en 5 mL de
suero fisiolgico cada 6 u 8 h por va inhala-
toria.
Aminofilina: dosis de ataque: 5 a 6 mg/kg en
15 a 30 min.
Bacterias grampositivas
1. Neumococos y otros estreptococos.
Tratamiento de primera opcin:
- Penicilina G sdica o potsica (bbo.:1000 000
y 2 000 000 U): 2 000 000 a 5 000 000 U.
cada 4 a 6 h por va i.v., si a las 48 h existe
mejora clnica, se pasa a:
- Penicilina G procanica (bbo.:500 000 y
1000 000 U): 1000 000 U cada 12 h por
va i.m.
Tratamiento alternativo en pacientes alrgicos a
la penicilina, o por otras causas. Recordar que
las cefalosporinas son antimicrobianos con anillo
-lactmico y pueden producir reaccin cruzada
con las penicilinas.
- Macrlidos:
Eritromicina (tab.: 250 y 500 mg, y bbo.:
500 mg): 2 g/da, en subdosis cada 6 h, por
v.o. o i.m.
Claritromicina (tab.: 250 y 500 mg): 250 a
Azitromicina (tab.: 500 mg): 1 tab./da durante
5 a 7 da por v.o.
Roxitromicina (tab.: 100; 150 y 300 mg):
300 mg 1 o 2 veces/da, por v.o.
- Cefalosporinas:
Primera generacin:
Cefazolina (bbo.: 0,5 y 1 g): 0,5 a 1 g cada 6 u
8 h por va i.m. o i.v.
Cefalotina (bbo.: 1 g): 0,5 a 1 g cada 4 o 6 h
por va i.m. o i.v.
Segunda generacin (si hay resistencia a -lac-
tmicos):
Cefamandol (bbo.: 0,5; 1 y 2 g): 1 a 2 g cada
4 o 6 h, por va i.m. o i.v.
Cefoxitina: (bbo.: 1 y 2 g): 1 a 2 g cada 6 u
8 h, por va i.m. o i.v.
Cefuroxima: (bbo.: 750 mg): 750 mg a 1,5 g
cada 8 h, por va i.m. o i.v.
Tercera generacin (si hay resistencia a betalac-
tmicos):
Cefotaxima (mp.: 250y 500 mg, y 1 g; bbo.:
0,5; 1 y 2 g): 500 mg a 1 g cada 6 u 8 h por va
i.m; o 1 a 2 g cada 6 u 8 h por va i.v.
Ceftriaxona (rocephin) (bbo.: 0,5 y 1 g): 1 g
cada 12 a 24 h, por va i.m. o i.v.
Moxalactan (bbo.: 0,5; 1 y 2 g): 1 a 2 g cada
8 a 12 h por va i.m. o i.v.
Vancomicina (bbo.: 0,5 y 1 g): 0,5 g cada 12 h
por va i.v.
Iguales variantes teraputicas que las del neumo-
coco.
2. Estafilococos (no productores de penicilinasas):
- Penicilina G: 1 000 000 a 2 000 000 U cada 4 a
6 h por va i.v.
Tratamiento alternativo:
- Cefalosporinas de primera generacin ya des-
critas.
Neoplasia de pulmn / Neumopatas inflamatorias no tuberculosas
128 /
3. Estafilococos (productores de penicilinazas):
- Nafcillina (cp.: 250 mg y bbo.: 0,5; 1; 2 y 4 g):
250 a 500 mg cada 4 a 6 h, por v.o; o 0,5 a 2 g
cada 4 a 6 h por va i.m. o i.v.
- Oxacilina (cp.: 250 y 500 mg): 0,5 a 1 g cada
4 a 6 h por v.o.
- Flucloxacilina (cp.: 500 mg): 500 mg cada 8 h
por v.o.
- Cefalosporinas de 1ra., 2da. y 3ra. generacin.
- Augmentn (amoxicilina: tab.: 500 mg + cido
clavulnico: 125 mg) (amoxacilina: bbo.: 0,5;
1 y 2 g + cido clavulnico: 50 y 200 mg): 1 tab.
cada 8 h, v.o.; o 1 a 2 g cada 6 a 12 h por va i.v.
lenta o en infusin.
- Imipenem (bbo.: 0,5 y 1 g): 1 a 4 g cada 6; 8 y
12 h por va i.v. lento en 30 a 40 min.
- Vancomicina (bbo.: 0,5 y 1 g): 0,5 g cada 12 h
por va i.v.
Bacterias gramnegativas
1. Klebsiella:
- Cefalosporinas de 1ra., 2da. y 3ra. generacin.
- Aminoglucsidos:
Gentamicina (mp.: 20; 40; 80 y 160 mg): 3 a
5 mg/kg/da, cada 8 o 12 h por va i.m. o i.v.
Tobramicina (mp.: 20 y 80 mg): 3 a 5 mg/kg/da
cada 8 o 12 h por va i.m. o i.v.
Amikacina (mp.: 100; 200 y 500 mg, y 1 g):
10 a 15 mg/kg/da cada 8 o 12 h; dosis mxi-
ma: 1,5 g por va i.m. o en infusin.
- Augmentn: a las dosis descritas para los estafi-
lococos.
- Imipenem: a las dosis descritas para los estafilo-
cocos.
- Piperacilina (bbo.: 2,25; 3,375 y 4,5 g): 2,5 a
4,5 g cada 6; 8 o12 h por va i.m. o i.v. lento.
2. Pseudomonas:
- Carbenicilina (piopen) (bbo.: 1 y 5 g): 2 a 5 g
cada 4 o 6 h por va i.m. o i.v.
- Ticarcillin (bbo.: 3 g + cido clavulnico: 0,1 g):
1 bbo. cada 4 o 6 h por va i.v.
- Piperacilina: a las dosis descritas para la
Klebsiella.
- Amikacina: a las dosis descritas para la
Klebsiella.
- Tobramicina: a las dosis descritas para la
Klebsiella.
- Ceftazimida (bbo.: 0,5 y 1 g): 1 a 2 g cada 8 o
12 h por va i.m. o i.v.
- Imipenem: a las dosis descritas para los estafilo-
cocos.
3. Escherichia coli:
- Aminoglucsidos a las dosis descritas para la
Klebsiella.
Tratamiento de segunda opcin:
- Cefalosporina de 1ra., 2da., y 3ra. generacin.
- Carbenicilina (piopen): dosis ya descritas en el
tratamiento de la Pseudomonas.
- Ticarcilina: dosis ya descritas en el tratamiento
de la Pseudomonas.
- Quinolonas:
Pefloxacina (tab.: 400 mg y mp.: 400 mg):
400 mg cada 12 h, por v.o. o 400 mg cada
12 h por va i.v. en infusin continua.
Ciprofloxacina (tab.: 250; 500 y 750 mg, y
bbo.: 200 mg): 250 a 750 mg cada 12 h por
v.o. o 200 a 400 mg cada 12 h por va i.v. en
infusin.
Lomefloxacina (tab.: 400 mg): 1 tab./da por
v.o. durante 14 das.
Ofloxacina (tab.: 200 y 400 mg, y bbo.:
10 mL; 40 mg/mL): 200 a 400 mg cada 12 h
por v.o. o 200 a 400 mg cada 12 h por va i.v.
en infusin.
129 /
4. Haemophilus influenzae:
- Ampicilina: dosis ya descritas + cloranfenicol
(tab.: 250 mg y bbo.: 0,5 g): 2 a 3 g/da dividido
en 4 dosis, v.o. o i.v.
- Cefuroxima: a las dosis descritas para los neu-
mococos.
- Ceftriaxona (rocephin): a las dosis descritas para
los neumococos.
- Cefotaxima: a las dosis descritas para los neu-
mococos.
- Sulfaprim (tab.: trimetropn: 80 mg + sulfame-
toxazol: 400 mg): 2 tab. cada 12 h por v.o.
- Augmentin: a las dosis descritas para los estafi-
lococos.
5. Proteus mirabilis:
- Ampicilina: a las dosis descritas para la Hae-
mophilus influenzae.
- Cefaloporinas: de 1ra., 2da. y 3ra. genera-
cin.
Neumopatas inflamatorias no tuberculosas / Neumonas virales
Para actuar sobre las infecciones virales se han
utilizado las vacunas para estimular los mecanismos
normales de defensa del hospedero. Desafortuna-
damente no se han podido desarrollar vacunas con-
tra todos los virus y en algunos casos parece muy
difcil obtenerlas.
Tambin se ha usado inmunizacin pasiva, utilizan-
do globulina inmune humana o antisuero equino, este
ha sido otro medio eficaz para contrarrestar la infec-
cin viral.
Se han creado vacunas para el tratamiento pre-
ventivo de la infeccin viral por virus de influenza A y
B, y tambin de algunos Adenovirus.
Est en estudio la creacin de vacunas para Cito-
megalovirus que afectan, funda mentalmente, a pa-
cientes inmunodeprimidos.
Adems, se necesita para su prevencin el cum-
plimiento de las normas de asepsia dentro de las uni-
dades hospitalarias: lavado de manos, empleo de
mascarilla, vacunacin del personal sanitario que tra-
baja en unidades respiratorias, etc.
Los medicamentos antivirales actan o interfieren
sobre enzimas especficas y detienen la formacin de
nuevas partculas virales.
Neumonas virales
Las neumonas virales son causadas por diferentes tipos de virus: sincitial respira-
torio, Adenovirus, Mixovirus, influenza (A, B, C) y parainfluenza; en pacientes
inmunodeprimidos son neumonas por Herpesvirus, Citomegalovirus y otros.
En estas neumonas debe hacerse tratamiento sintomtico y medidas de sostn.
No debe usarse tratamiento profilctico con antibiticos, pues puede dar lugar a la
presencia de colonias bacterianas y de infeccin subsiguiente por microorganismos
resistentes. Se expone al paciente a riesgos innecesarios de toxicidad.
130 /
- Acyclovir sdico (iovirax) (tab.: 200 y 400 mg;
bbo.: 250 y 500 mg): 200 a 800 mg cada 6 h
por v.o. o 5 mg/kg por va i.v. en infusin conti-
nua durante 1 h y se repite cada 8 h hasta la
dosis total de 15 mg/kg/da durante 7 das. Su
espectro de accin es sobre los Herpesvirus.
- Clorhidrato de amantadina (symetrel) (tab. y
cp.: de 50 y 100 mg): 100 mg cada 12 h du-
rante 5 das, por v.o., es la dosis recomendada
para el tratamiento profilctico tan pronto se
identifique en la comunidad un ataque de in-
fluenza tipo A. Acta, fundamentalmente, so-
bre los virus de la influenza A y B, y virus
parainfluenza.
- Rimantadina (tab. y cp.: 50 y 100 mg): 100 mg
cada 8 h el primer da; 100 mg cada 12 h el
segundo y tercer da; y 100 mg/da el cuarto y
quinto das.
- Ganciclovir (mp.: 500 mg): 5 a 7,5 mg por va
i.v. en infusin cada 12 h durante 14 das. Se
utiliza casi siempre en neumonas por Citome-
galovirus.
- Ribavirina (virazole) (cp.: 400 mg y fco.: 10 mL,
con 100 mg/mL): 400 mg por v.o. cada 8 h o
400 mg cada 8 h por va i.m. o i.v. Se emplea,
fundamentalmente, en el tratamiento de la in-
fluenza A y B, parainfluenza y el virus sincitial
respiratorio.
- Fosfocarnet sdico (foscavir) (fco.: 250 y
500 mL, con 24 mg/mL): 60 mg/kg cada 8 h,
por va i.v. en infusin durante 1 h, por 2 o
3 semanas. Accin potente en neumonas
con Herpesvirus y Citomegalovirus.
En el tratamiento de neumona virales tambin se
estn usando inmunomoduladores como complemen-
tos de frmacos antivirales, entre ellos: interleuquina
2, interfern, isoprinosina, factores humorales tmi-
cos, inmunomoduladores derivados de leucocitos
(factor de transferencia) y citosinas endgenas hu-
manas.
Tuberculosis pulmonar
La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa causada por el Myco-
bacterium tuberculosis y la variedad M. hominis o M. bovis, en la que general-
mente se encuentran comprometidos los pulmones, aunque pueden incluir otros
rganos y tejidos, cuyo diagnstico de certeza se basa en la demostracin del
agente causal.
Actualmente, a los 40 aos de haberse empezado a utilizar la farmacoterapia
antituberculosa, el nmero de casos nuevos por ao es an considerable (ocho
millones).
El Mycobacterium tuberculosis cobra la vida de 3 000 000 de personas cada
ao.
Entre las razones que explican el creciente nmero de casos de tuberculosis en el
mundo, la ms importante es la propagacin epidmica del virus de la inmunodefi-
ciencia humana (VIH).
La quimioterapia es un pilar importante en el control de la enfermedad. La
introduccin de la rifampicina a principios de la dcada de 1970 y el "redescubri-
miento de la pirazinamida" como medicamento de primera lnea, abrieron la posi-
bilidad de disear regmenes de corta duracin en los pases en desarrollo, que se
131 /
TRATAMIENTO SINTOMTICO
Como sntoma ms importante para controlar se
tiene la hemoptisis y su tratamiento depende de la
intensidad de esta:
1. Ligera (hasta 600 mL en 24 h):
- Reposo fsico y mental: acostar al paciente en
decbito lateral con el pulmn afectado del lado
inferior con la finalidad de reducir la posibilidad
de que el pulmn sano aspire sangre.
- Sedantes: diazepam (mp.: 10 mg) o fenobarbi-
tal (mp.: 100 mg) por va i.m.
- Psicoterapia de apoyo: se le da siempre, inde-
pendiente de la magnitud del proceso.
2. Moderada (entre 600 y 1000 mL en 24 h):
- Reposo en cama con elevacin ceflica a 30.
- Mantener expeditas las vas areas.
- Sedantes o ansiolticos: fenobarbital o diazepam
por va i.m.
- Codena (tab.: 30 mg): 20 a 100 mg, que pueda
llegar a 200 mg en 24 h, por va i.m., como an-
titusgeno y sedante (por su efecto opiceo lige-
ro).
- Morfina (mp: 10 mg/1 mL y de 20 mg/1 mL):
10 a 20 mg por va i.m., con mucho cuidado,
pues disminuye la expectoracin y deprime el
centro respiratorio.
3. Intensa (ms de 1000 mL en 24 h):
- Reposo absoluto en cama, en la postura ms
adecuada para favorecer el drenaje de la
sangre de los bronquios.
- Vigilar la permeabilidad de las vas areas. A
veces es necesaria la aspiracin de la sangre en-
dobronquial.
Neumonas virales / Tuberculosis pulmonar
La vacuna BCG y la quimioprofilaxis son las me-
didas de prevencin especfica de la infeccin y de la
enfermedad. La vacuna BCG reduce en proporcio-
nes de 80 % la frecuencia de la tuberculosis y evita la
aparicin de formas graves, con impacto directo so-
bre las personas no infectadas.
Se vacunan con BCG los nacidos vivos en la ma-
ternidad correspondiente. Los casos que por dife-
rentes razones (enfermedad, bajo peso, etc.) no sean
primovacunados, deben recibir vacunacin en el po-
liclnico que le corresponde; se procede a la vacuna-
cin BCG directa sin previa prueba de tuberculina a
todos estos nios excepto los casos contactos de
tuberculosis.
La quimioprofilaxis con isoniacida disminuye
en 90 % el riesgo de enfermar durante el perodo
que se administra y en 70 % en los siguientes 5 a
7 aos.
- Isoniacida: 5mg/kg/da, con una dosis mxima
de 300 mg/da durante un perodo de 6 meses,
se aplica a:
Menores de 15 aos previo estudio clnico-
radiolgico, que han estado en contactos con
pacientes infectados de tuberculosis.
Mayores de 15 aos previa valoracin clni-
ca-bacteriolgica en poblacin con riesgo, ta-
les como diabetes, ancianidad, terapia
inmunosupresora.
Pacientes seropositivos o enfermos con SIDA,
tuberculinos positivos o negativos, previo es-
tudios que permitan afirmar que no estn en-
fermos de tuberculosis.
ha empleado en combinacin con programas de lucha antituberculosa en los que se
ha procedido a supervisar la administracin de los medicamentos y a facilitar me-
dios para el anlisis de esputos.
En Cuba se cumple estrictamente un programa de control contra esta enferme-
dad, el cual abarca varios aspectos importantes, dentro de los cuales se tiene el
tratamiento.
132 /
- Administracin de oxgeno (1 a 3 L/min).
- Pequeas y repetidas transfusiones de sangre
total.
- Pitruitina (mp.: 1 mL): 1 mp. disuelta en
10 mL de suero, por va i.v. lentamente.
- Estrgenos conjugados:
Premarn (1 bbo.: 20 mg): 1 bbo. cada 8 h por
va i.v. o i.m.
- Sedantes ansiolticos y depresores de la tos y
del centro respiratorio estn contraindicados en
esta situacin.
- Si, a pesar de todas estas medidas, contina el
sangramiento, se aplica:
Sonda endotraqueal de doble luz, de Carlen,
con el objetivo de proteger el pulmn no afec-
tado, de una broncoaspiracin.
Neumotrax hemosttico, si se conoce el lado
que sangra.
Neumoperitoneo, si no se conoce el lado que
sangra.
Toracotoma (reseccin segmentaria, lobecto-
ma).
En algunos centros, la arteria pulmonar respon-
sable de la hemorragia ha podido ser visualizada
radiolgicamente y la hemorragia se ha podido
detener por la embolizacin de productos reab-
sorbibles.
Los medicamentos son administrados personal-
mente por la enfermera, quien verifica su toma en
una sola dosis. Si el paciente no concurre el da se-
alado, es necesario localizarlo de inmediato y ad-
ministrarle los medicamentos en su domicilio. Las
fases del tratamiento ambulatorio de la tuberculosis
pulmonar se relacionan en la tabla 2.6.
En caso de intolerancia medicamentosa, abando-
no, o recada, remitir al paciente al neumlogo para
su valoracin.
En formas graves de tuberculosis (meningitis tuber-
culosa, pericarditis o pleuresa tuberculosa), aadir
al tratamiento esteroides a la dosis de 0,5 mg/kg/da.
Tabla 2.6. Fases del tratamiento ambulatorio de la tuberculosis pulmonar
Medicamento Presentacin Dosis Ciclo Va
Primera fase: 60 Diaria
Isoniacida tab.: 150 mg 4 a 8 mg/kg v.o.
Rifampicina cp.: 300 mg 5 a 10 mg/kg v.o.
Pirazinamida tab.: 0,5 g 25 a 30 mg/kg v.o.
Etambutol tab.: 250 y 400 mg 15 a 20 mg/kg
Segunda fase: 40 Bisemanal
Rifampicina cp.: 300 mg 2 cp. de 300 mg (600 mg) v.o.
Isoniacida tab.: 150 mg 5 tab. de 150 mg (750 mg) v.o.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) se define como un proce-
so caracterizado por un descenso de los flujos respiratorios que no cambian de
manera notable en un perodo de varios meses de seguimiento. La mayor parte de
133 /
esta limitacin del flujo areo es por lento y poco reversible. El asma bronquial
queda diferenciada conceptual y terminolgicamente de la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica.
Quedan excluidas las causas especficas de obstruccin al flujo areo como la de
las vas areas superiores, bronquiectasia, fibrosis qustica y las bronquiolitis.
Se incluyen tres procesos: bronquitis crnica, enfisema pulmonar y la enferme-
dad de las pequeas vas areas.
Bronquitis crnica
Es un estado patolgico caracterizado por hipersecrecin de moco que no sea
por tuberculosis, bronquiectasias, absceso de pulmn, ni congestin pasiva; clnica-
mente se expresa por tos crnica con expectoracin mucopurulenta o purulenta en
un perodo de 3 meses en 1 ao con un mnimo de 2 aos consecutivos.
Enfisema
Condicin caracterizada por una distensin anormal y permanente de los espa-
cios areos distales a los bronquiolos terminales, acompaada de ruptura de las
paredes alveolares.
Constituye un problema sanitario a nivel mundial. Los estudiantes de medicina
y los mdicos deben estar conscientes de la gravedad del problema y familiarizar-
se con su etiologa, patogenia y tratamiento, no slo para aconsejar a los enfer-
mos sobre el modo de prevenirlas, sino tambin para ser capaces de conocer el
problema con suficiente anticipacin, y poder administrar un tratamiento adecua-
do, evitando de esta forma un deterioro grave con incapacidad e insuficiencia
respiratoria.
Enfermedad de las pequeas vas areas
Los pequeos bronquios y bronquiolos son los responsables del mayor aumento
de resistencia al flujo en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. En estos ca-
sos lo encontrado son: inflamacin, fibrosis, metaplasia de clulas caliciformes, au-
mento del msculo, tapones de moco y prdida de los soportes alveolares con
deformidad bronquial.
En personas fumadoras las alteraciones patolgicas en las pequeas vas areas
perifricas preceden al desarrollo de enfisema.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica / Bronquitis crnica / Enfisema / Enfermedad de las pequeas vas areas
134 /
TRATAMIENTO
Objetivos generales del tratamiento:
- Aliviar los sntomas: tos, sibilancia, disnea, etc.
- Mejorar la capacidad funcional y de realizacin
de actividades diaria.
- Mejorar su calidad de vida.
- Reducir el tiempo de hospitalizacin.
- Prevenir o retardar la progresin de la enferme-
dad.
- Prevenir o retardar complicaciones como el co-
razn pulmonar y la insuficiencia respiratoria.
Objetivos especficos del tratamiento:
- Anular o reducir la irritacin de las vas areas.
- Reducir la produccin y cmulo de las secre-
ciones.
- Aliviar el broncospasmo.
- Prevenir las infecciones respiratorias.
- Prevenir la prdida de facultades fsicas.
- Prevenir o corregir la hipoxemia.
- Prevenir o tratar las complicaciones.
Est encaminado a evitar una serie de factores
externos que determinan la aparicin de la enferme-
dad. Dentro de ellos estn: hbito de fumar, alcoho-
lismo, desnutricin, as como factores irritantes (fsicos
y qumicos), contaminacin del aire, infecciones del
tracto respiratorio, etc.
MEDIDAS GENERALES
- Educacin: Explicar al paciente y sus familiares
en qu consiste su enfermedad, cmo se trata y
las complicaciones y pronstico.
- Renunciar al hbito de fumar: Es el nico aspec-
to del tratamiento capaz de disminuir la tasa de
progresin de la enfermedad.
- Mantenimiento de la nutricin: La obesidad in-
crementa el trabajo ventilatorio. El paciente des-
nutrido presenta debilidad y disminucin de la
fortaleza fsica. Por lo tanto se necesita una dieta
balanceada que le brinde las vitaminas y minera-
les apropiados.
- Mantenimiento de la hidratacin: La deshidrata-
cin puede llevar a que las secreciones se vuel-
van espesas, pegajosas y ms difciles de
expectorar, con el aumento consiguiente de la
susceptibilidad a la infeccin. Por otro lado, la
hidratacin excesiva puede ser peligrosa y debe
ser evitada.
- Oxigenoterapia: Las dos razones fundamentales
para emplear el oxgeno son: corregir la hipoxe-
mia y aumentar la tolerancia al esfuerzo durante
el ejercicio. En enfermos ambulatorios el mto-
do de administracin preferible es el oxgeno a
bajo flujo (1 a 2 L/min). Adems. se previene o
retarda la aparicin del corazn pulmonar.
- Fisioterapia respiratoria: Encaminada, fundamen-
talmente, a mantener y mejorar la ventilacin,
mantener las vas areas limpias de secreciones,
aumentar el poder de la musculatura respirato-
ria, ensear patrones de ejercicios de respira-
cin y estimular la actividad fsica basada en el
drenaje postural y ejercicio fsico.
- Rehabilitacin laboral: No debe olvidarse los fac-
tores sociales y psicolgicos que estn involu-
crados en estos enfermos. De ser posible hay
que encontrar frmulas que permitan el empleo,
la productividad en el trabajo y la calidad de vida.
1. Expectorantes:
- Yoduro de potasio (solucin saturada): 10 a
15 gotas en agua 4 veces/da, por v.o. (puede
producir gastritis).
2. Antitusgenos:
En caso de tos improductiva y molesta.
135 /
- Fosfato de codena (tab.: de 30 mg): 15 a 30 mg
cada 6 h.
Fundamentalmente para aliviar el broncospasmo.
- Agonistas-
2
(inhalados): descritos en el trata-
miento del asma bronquial.
Salbutamol (100 g/inhalacin): 1 inhalacin
3 o 4 veces/da.
Fenoterol (berotec) (200 g/inhalacin): 1 in-
halacin cada 8 a 12 h.
Albuterol (25 a 50 g/disparo): 1 aplicacin
cada 6 a 8 h.
Salmeterol (50 g/inhalacin): 1 inhalacin cada
12 h.
Formoterol (12 g/inhalacin): 1 aplicacin
cada 12 h.
- Agentes anticolinrgicos: descritos en el trata-
miento del asma bronquial.
Bromuro de ipatropio (atrovent): 40 a 80 mg
cada 6 u 8 h.
Oxitropio y tiotropio: 2 a 4 inhalaciones/da.
- Derivados de la xantina:
Teofilina (tab.: 170 y 200 mg): 1 tab. cada 6 a
8 h por v.o.
Teofilinas de liberacin sostenida (cp.: 200;
300 y 600 mg): 10 a 12 mg/kg/da, repartidos
en 2 dosis, no ms de 900 mg/da.
4. Esteroides.
La dosis inicial de esteroides se debe disminuir lente
y progresivamente hasta suspender el medicamento
o llegar a la dosis de mantenimiento. Una forma uti-
lizada es disminuir de 5 a 10 mg cada 2 o 3 das.
- Prednisona (tab.: 5 y 20 mg): 40 a 60 mg/da,
por v.o.
Equivalencia de la prednisona con otros esteroi-
des: 5 mg equivalen:
Prednisolona 5 mg
Hidrocortisona 20 mg
Cortisona 25 mg
Triancinolona 4 mg
Betametasona 0,5 mg
Dexametasona 0,75 mg
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica / Enfermedad de las pequeas vas areas
- Corticoesteroides inhalados: descritos en el tra-
tamiento del asma bronquial.
Beclometasona (50 y 250 g/inhalacin):1 a
Budesonida (100 y 200 g/inhalacin): 2 a
5. Mucolticos.
Descritos en el tratamiento del asma bronquial.
- Glicerol yodado (jarabe: 5 mg/5 mL): 1 cdta.
cada 6 a 8 h.
- Clorhidrato de ambroxol (accin retardada) (tab.:
75 mg): 1 tab. cada 12 a 24 h por v.o.
6. Antibiticos.
Aunque no se debe hacer uso indiscriminado de
los antibiticos, es oportuno el tratamiento habi-
tual en infecciones bronquiales intercurrentes, por
virus o bacterias con un antibitico de amplio es-
pectro.
7. Estimulantes de la ventilacin:
- Metilxantinas, progesterona, acetazolamida, y
analpticos como doxapram, bismecilato de ali-
mitrina, todos en ensayos clnicos.
8.
1
-globulina antitripsina.
Se utiliza en pacientes con enfisema por deficien-
cia de esta protena purificada, por v.i.
9. Trasplante pulmonar.
En casos avanzados como medida heroica.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
- Exacerbacin de los sntomas: Insuficiencia res-
piratoria aguda o hipoxia e hipercapnia modera-
da o severa.
- Sepsis respiratoria.
- Descompensacin cardiovascular.
- Otras complicaciones.
1. Medidas generales:
- Oxigenoterapia, hidratacin, nutricin, ya comen-
tadas en este captulo.
136 /
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- Aminofilina (mp.: 100 y 250 mg): dosis de ata-
que 5 a 6 mg por va i.v. en 15 a 30 min, siempre
que el paciente no tenga tratamiento con teofili-
na. Dosis de mantenimiento: 0,9 mg/kg/h por va
parenteral.
- Isoproterenol (5 %): 0,5 mL, en 5 mL de solu-
cin salina, en 5 a 10 min, 3 a 4 veces/da, por
va inhalatoria (aerosoles).
- Metaproterenol (5 %): 0,3 mL, en 3 mL de so-
lucin salina, en 5 a 10 min, cada 6 h, por va
inhalatoria (aerosoles).
- Albuterol (inhalador: 90 g/inhalacin y nebuli-
zador: 0,5 g/3 mL): 1 inhalacin cada 4 a 6 h o
1 nebulizacin cada 4 a 6 h.
3. Esteroides:
- Prednisol (bbo.: 10; 20 y 60 mg): 60 mg cada
4 a 6 h, por va parenteral (i.v. o i.m).
- Hidrocortisona (bbo.: 100 y 500 mg): 100 mg
cada 4 a 6 h, por va parenteral (i.v. o i.m).
- Metilprednisolona (bbo.: 40 mg): 20 a 120 mg
cada 6 h, por va parenteral (i.v. o i.m).
- Antibioticoterapia:
Los organismos ms implicados son el estrepto-
coco, el Haemophilus influenzae y Moraxella
catarralis. Se utilizan la ampicilina y la amoxicili-
na, considerando siempre la posibilidad de cepas
productoras de betalactamasas. Segn el caso, la
utilizacin de ampicilina-sulbactan, amoxicilina-
cido clavulmico, cefalosporinas orales, macr-
lidos o quinolonas pueden ser buenas alternativas.
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Enfermedades cerebrovasculares
En esta denominacin se incluyen todos los trastornos en los que hay reas cere-
brales afectadas de forma transitoria o permanente por isquemia o hemorragia y/o
cuando uno o ms vasos sanguneos intracraneales o extracraneales estn afecta-
dos por un proceso patolgico que puede ser oclusin o ruptura de dichos vasos.
Estas enfermedades se clasifican en dos grupos (tabla 3.1).
Se pueden producir cuadros clnicos en los que hay lesin cerebral y subaracnoi-
dea, ya sea por una extensin intracraneal de una hemorragia subaracnoidea o una
extensin al espacio subaracnoideo de una hemorragia intracraneal. Los factores
de riesgo se relacionan en la tabla 3.2.
Tabla 3.1. Clasificacin de las enfermedades cerebrovasculares
Isqumicas (de origen aterotrombtica Hemorrgicas
o emblica)
Ataque transitorio de isquemia cerebral (ATIC) Hemorragia intracraneal no traumtica
Infarto cerebral en progresin o en evolucin Hemorragia subaracnoidea
Infarto cerebral establecido
CAPTULO III
NERVIOSO
140 /
CAPTULO III / ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO
- Examen neurolgico cada 2 h (conciencia,
defecto neurolgico motor y tamao de la
pupila).
CONTROL DE FACTORES DE RIESGO
- Modificacin del estilo de vida.
- Cambios dietticos (restriccin de las grasas sa-
turadas).
- Disminucin del peso corporal.
- Consumo moderado de alcohol.
- Control de las dislipidemias.
- Control de la hipertensin arterial.
MEDIDAS GENERALES
- Ingresar en sala de cuidados intermedios.
- Reportar de grave.
- Reposo absoluto en cama con elevacin ce-
flica a 30 durante 24 h.
- Dieta segn tolere el paciente y su enfermedad
de base.
- Va rea libre, y aplicar oxgeno hmedo a
5 L/min.
- Adecuado control de las enfermedades de base.
- Evitar hipotensin arterial.
- Cuidados de enfermera.
Ataque transitorio de isquemia cerebral
Ataque transitorio de isquemia cerebral es todo defecto de la funcin neurolgica
de carcter focal y de naturaleza vascular, de comienzo sbito y de breve duracin,
generalmente minutos y nunca mayor que 24 h. Aunque mientras ms se prolongue
el tiempo de duracin del dficit neurolgico, existe mayor probabilidad de hallar
reas de infarto en los estudios imagenolgicos: tomografa axial computarizada
(TAC) o resonancia magntica nuclear (RMN).
Tabla 3.2. Factores de riesgo de la enfermedad cerebrovascular
Tratables y bien Tratables con No tratables
documentados documentacin
no completa
Hipertensin arterial Dislipidemias Edad, sexo y raza
Enfermedades cardiacas Hbito de fumar Factores genticos y sociales
Diabetes mellitus Alcoholismo Factores socioeconmicos
Hematocrito elevado Sedentarismo Clima y lugar geogrfico
Trastornos hematolgicos Obesidad centrpeta
Ataque transitorio de Claudicacin intermitente
isquemia cerebral previos
Contraceptivos orales
Fibringeno elevado
Obstruccin de vas reas altas
Estrs psquico
Disminucin del reposo
nocturno
141 / Enfermedades cerebrovasculares / Ataque transitorio de isquemia cerebral / Infarto cerebral en progresin o en evolucin
- Control de las enfermedades cardiacas.
- Practicar ejercicios fsicos.
1. Agentes antiagregantes plaquetarios:
- cido acetilsaliclico (aspirina): 3 a 5 mg/kg/da
(160 a 325 mg/da) por v.o.
- Ticlopidina: 250 mg cada 12 h, por v.o.
Es un antiagregante plaquetario de accin compro-
bada, que puede ser una alternativa de la aspirina
o puede usarse en combinacin con esta ltima.
- Clopidogrel: 75 mg/da, por v.o.
Es otro antiagregante de alta eficacia como al-
ternativa de la aspirina.
- Antagonistas del receptor IIb/IIIa: abciximab,
eptifabitide y tirofiban.
Son frmacos de perspectivas alentadoras.
2. Anticoagulantes:
- Se recomiendan en pacientes con cuadros clni-
cos repetidos de ataque transitorio de isquemia
cerebral y cuando se demuestra una fuente em-
bolgena, como por ejemplo, la fibrilacin auri-
cular.
- Heparina clcica (no fraccionada): 60 u 80 U/kg
en bolo i.v. directo; continua con 14 a 18 U/kg/h
infusin i.v. Se debe seguir con tiempo parcial de
tromboplastina (TPT), que debe mantenerse entre
40 y 70 s (de 1,5 a 2,5 veces el tiempo control).
No se recomienda la heparina de forma rutinaria
en el ataque transitorio de isquemia cerebral, pero
es una opcin en pacientes que continan pre-
sentando estos episodios a pesar del tratamien-
to con antiagregantes plaquetarios.
- Heparinas de bajo peso molecular (fraccionada):
Enoxiparina: 1 mg/kg, 2 veces/da por va s.c.
Fraxiparina y dalteparina tambin se utilizan.
Tienen ventajas sobre la heparina no fraccio-
nada, ya que producen menos complicacio-
nes hemorrgicas, su efecto es ms predecible
y ofrece la posibilidad de tratamiento en do-
micilio sin necesidad de control analtico ri-
guroso.
- Dicumarnicos:
Warfarina: 5 a 10 mg/da, dosis de ataque, du-
rante 2 a 4 das, seguidos de 2 a 10 mg/da,
dosis que se ajusta segn el tiempo de pro-
trombina.
Se usa de forma indefinida a continuacin de
la heparina en los casos que requieren de anti-
coagulantes.
3. Tratamiento quirrgico:
- Endarterectoma carotdea para las oclusiones ex-
tracraneales carotdeas.
- By-pass intracraneal y extracraneal para las oclu-
siones del sistema vertebrobasilar.
- El tratamiento quirrgico se realiza, sobre todo,
en pacientes en quienes persisten los episodios de
ataque transitorio de isquemia cerebral a pesar del
tratamiento mdico y cuando la oclusin de la ar-
teria cartida primitiva evidencia una reduccin de
la luz mayor que 70 % en los estudios de flujo y la
arteriografa.
Infarto cerebral en progresin o en evolucin
Infarto cerebral en progresin o en evolucin es un defecto neurolgico con gra-
do variable de intensidad y extensin, donde van a aparecer nuevos sntomas o
signos en el transcurso del tiempo, o variaciones en la intensidad o extensin del
defecto preexistente.
142 /
MEDIDAS GENERALES
- Establecer una lnea intravenosa: infusin de
cloruro de sodio a 0,9 % o solucin ringer-
lactato a razn de 30 a 50 mL/h. No se admi-
nistra infusin rpida de lquidos, a no ser que
el paciente est hipotenso, ya que existe un
riesgo potencial de edema cerebral. La solu-
cin de dextrosa a 5 % es una solucin hipos-
molar, por lo que no debe utilizarse, pues
puede, potencialmente, agravar el edema ce-
rebral.
- Corregir las alteraciones hidroelectrolticas, so-
bre todo, la hiponatremia y la hipocalcemia.
- Dextrosa hipertnica (50 g de glucosa: 5 mp.
de dextrosa a 50 %) + tiamina: 50 mg, por va
i.v., si hay sospecha de hipoglucemia.
- Tiamina: 100 mg por va i.v. a todo paciente ca-
quctico, mal nutrido o alcohlico.
- Los pacientes con hiperglucemia deben ser tra-
tados con insulina, solo si es marcada, y deben
vigilarse sntomas de hipoglucemia.
- Evitar, siempre que sea posible, la cateteriza-
cin vesical. En los hombres los colectores fi-
jos en el pene son una alternativa. En los casos
en que el cateterismo vesical sea imprescindi-
ble, se aconseja tratamiento profilctico con an-
tispticos urinarios:
Ciprofloxacina: 500 mg cada 12 h, durante
7 das, o como alternativa:
Cotrimoxazol: 2 tab. cada 12 h o
Ampicilina: 500 mg cada 8 h.
- Vigilancia por monitores electrocardiogrficos.
- Mantener va oral suspendida por 24 h, por la
probable parlisis de los msculos bulbares,
disminucin del estado de consciencia y v-
mitos. Adems, los alimentos pueden causar
obstruccin de las vas areas o broncoaspi-
racin.
- Corregir la hipoxia y la hipercapnia mediante pro-
teccin de las vas areas y la administracin de
oxgeno si procede.
- La mayora de los pacientes con accidentes vas-
culares enceflicos (AVE) isqumicos presentan
elevacin moderada de la tensin arterial y esto
no constituye una verdadera emergencia hiper-
tensiva, a menos que el paciente tenga asocia-
dos: cardiopata isqumica, insuficiencia
ventricular izquierda o diseccin artica.
- En la mayora de los pacientes esta elevacin
de la tensin arterial se resuelve aliviando el
dolor, la agitacin, los vmitos y la hiperten-
sin endocraneana.
- El tratamiento antihipertensivo excesivo dis-
minuye el flujo sanguneo y empeora la is-
quemia cerebral; por lo general, la respuesta
de los pacientes con accidentes vasculares
enceflicos a la medicacin antihipertensiva
es exagerada y generalmente la tensin arte-
rial tiende a disminuir despus de las 2 h de
comienzo.
- Por todo lo expuesto, el tratamiento antihi-
pertensivo enrgico slo se recomienda cuan-
do la tensin arterial media (TAM) exceda los
140 mm Hg. Recordar que se determina por
la frmula siguiente:
TAM =
TAS + 2TAD
3
Donde:
TAS: Tensin arterial sistlica.
TAD: Tensin arterial diastlica.
Los frmacos antihipertensivos deben cumplir los
requisitos siguientes:
No causar deterioro de la conciencia.
No tener efecto sobre la vasculatura cerebral.
Se recomiendan:
143 /
Enfermedades cerebrovasculares / Infarto cerebral en progresin o en evolucin
Labetalol: 10 mg por va i.v. en 2 min. Repe-
tir la dosis o aumentarla al doble cada 20 min
hasta disminuir la tensin arterial al rango de-
seado o hasta alcanzar dosis acumulativa de
300 mg.
Metoprolol: 5 mg por va i.v. y repetir cada
5 min hasta que la tensin arterial disminuya o
se alcance dosis acumulativa de 15 mg.
Propranolol: 1 mg por va i.v., y repetir segn
respuesta tensional y frecuencia cardiaca.
Estos frmacos -bloqueadores no deben usarse
cuando existan contraindicaciones, como :
Insuficiencia cardiaca y/o disfuncin ventri-
cular.
Broncospasmo actual o conocido.
Bloqueo auriculaventricular (AV) de segundo
o tercer grado.
Bradicardia marcada.
- En la diabetes mellitus pueden enmascarar sig-
nos de hipoglucemia o pueden producir hiper-
glucemia.
- Tambin se pueden utilizar inhibidores de la enzi-
ma convertidora de angiotensina (IECA):
Enalapril: 1 mg por va i.v., seguido de 1 a 5 mg
cada 6 h.
- La meta del tratamiento hipotensor no ha de ser
solamente reducir la tensin arterial, sino que
no debe comprometer an ms la perfusin ce-
rebral. Por esta razn se debe tener precaucin
con drogas que producen hipotensin rpida y
de esta forma provocan isquemia cerebral. En-
tre otras drogas estn:
Nifedipina: 10 a 20 mg por v.o. (masticar y de-
glutir), repetir cada 4 a 6 h.
Nicardipina: 5 a 15 mg por v.o.
Nitroprusiato de sodio: 1 a 10 g/kg/min por va
i.v. en infusin.
- El soporte nutricional se ha de fundamentar, en lo
esencial, en la nutricin enteral (considrese, se-
gn el estado del paciente, la necesidad de insertar
una sonda de Levine).
Est dirigido, fundamentalmente, a lograr la reper-
fusin del rea de penumbra isqumica, as como brin-
dar neuroproteccin a las neuronas comprendidas en
esta rea. Para la reperfusin se utilizan:
1. Antiagregantes plaquetarios:
Aunque no se ha comprobado su real eficacia en
la apopleja isqumica aguda, pueden considerarse
por su efecto preventivo contra nuevos episodios is-
qumicos. Entre ellos se incluyen:
- cido acetilsaliclico (aspirina): 3 a 5 mg/kg/da
(160 a 325 mg/da) por v.o.
- Ticlopidina: 250 mg cada12 h por v.o.
Representa una alternativa de la aspirina.
- Clopidogrel: 75 mg/da por v.o.
Tambin es una alternativa de la aspirina.
- Antagonistas del receptor IIb/IIIa: abciximab, ep-
tifitabitide, tirofiban y otros.
Son frmacos de perspectivas alentadoras.
2. Anticoagulantes:
Su valor real en estos episodios isqumicos agu-
dos no est todava bien establecido. No deben
usarse hasta que no se descarte por tomografa
axial computarizada (TAC) la posibilidad de he-
morragia cerebral. Tienen indicacin, sobre todo,
en los casos de infartos emblicos, y estn contra-
indicados en casos de endocarditis infecciosa. Los
ms comunes son:
- Heparina clcica (no fraccionada): a igual dosis que
en el tratamiento del ataque transitorio de isque-
mia cerebral.
- Heparina de bajo peso molecular (fraccionadas):
enoxiparina, fraxiparina y dalteparina a igual dosis
144 /
que en el tratamiento del ataque transitorio de is-
quemia cerebral.
- Dicumarnicos: de igual forma que en el tratamien-
to del ataque transitorio de isquemia cerebral.
3. Trombolticos:
- Son frmacos potencialmente tiles, se han
mostrado eficaces para lograr una efectiva
reperfusin en numerosos ensayos, aunque
pueden ocasionar complicaciones hemorr-
gicas como principal efecto adverso, por lo
que an no hay conclusiones definitivas para
su uso. Deben ser utilizados precozmente (en
las primeras 3 a 6 h despus del inicio de los
sntomas). En este grupo solamente se reco-
mienda:
Activador hstico del plasmingeno (tPA):
0,9 mg/kg en infusin por va i.v.
- Los frmacos destinados a la reperfusin pueden
usarse asociados en diferentes combinaciones:
Antiagregantes + anticoagulantes.
Trombolticos + anticoagulantes.
Trombolticos + antiagregantes.
4. Neuroproteccin (agentes neuroprotectores):
- Se han realizado numerosos ensayos con el pro-
psito de demostrar su eficacia, aunque esta to-
dava no ha podido ser probada de forma
absoluta. Pueden utilizarse de forma aislada o
en combinacin. Dentro de este grupo se inclu-
yen:
Nimodipino: 50 mg cada 4 h, durante 2 a
3 das; por va i.v.; continuar con 60 mg cada
4 a 6 h durante 4 a 6 semanas, por v.o.
Es un bloqueador de los canales lentos del
calcio.
Sulfato de magnesio: 8 mmol por va i.v. direc-
tos durante 15 min, seguidos de 65 mmol por
va i.v. en infusin durante 48 a 72 h.
Tiene accin antagonista de los receptores neu-
ronales para el glutamato.
Piracetam: 12 g en bolo, por va i.v.; segui-
dos de 12 g/da durante 4 das en infusin
por va i.v.; luego 12 g/da hasta la cuarta
semana, por v.o.; posteriormente se reduce
a 4 u 8 g/da hasta el final de la octava se-
mana, por v.o.
Es un agente estimulante del metabolismo
cerebral y un neuromodulador.
Citicolina: 500 a 2 000 mg/da durante 6 sema-
nas, por v.o.
Es un intermediario de la fosfotidilcolina que a
su vez es un componente esencial de la mem-
brana citoplasmtica.
Agentes antioxidantes: tirilazad, ebselen, vitami-
nas E y C.
Depuran los radicales libres de oxgeno del teji-
do cerebral.
Inhibidores de la sintetasa del xido ntrico neu-
ronal: 7- nitroindazol.
Agonistas del cido gamma aminobutrico
(GABA): clometriazol.
Antagonistas de receptores del glutamato: dex-
trometorfn, dextrorfn, dizolcipina, cerestat y
selfotel.
- Hay un grupo de medicamentos que se usaban an-
tiguamente, pero que en la actualidad no se reco-
miendan por carecer de utilidad real, entre los que
se incluyen: dextrn de bajo peso molecular, ex-
pansores de volumen, glucocorticoides, mtodos
de hemodilucin, vasodilatadores, barbitricos con
accin protectora.
- Algunos autores recomiendan el uso de hemorreol-
gicos como la pentoxifilina: 200 mg, 2 veces al
da por v.o., que pudiera tener efectos beneficio-
sos en los episodios isqumicos cerebrales, aun-
que su eficacia real no ha podido ser totalmente
probada.
145 /
Enfermedades cerebrovasculares / Infarto cerebral en progresin o en evolucin / Infarto cerebral establecido
del infarto cerebral en progreso o en evolucin, como
son:
- Medidas generales.
- Tratamiento especfico.
- Tratamiento y manejo de las complicaciones.
TRATAMIENTO
En su tratamiento se mantienen las mismas me-
didas teraputicas establecidas para el manejo
Infarto cerebral establecido
Infarto cerebral establecido es un defecto neurolgico con grado variable de intensi-
dad y extensin que se mantiene constante, sin variacin, durante 48 h para las oclusio-
nes del sistema carotdeo, o 72 h para las oclusiones del sistema vertebrobasilar.
TRATAMIENTO Y MANEJO DE LAS COMPLICACIONES
Hipertensin endocraneana
La hipertensin endocraneana (HTE) disminuye
la perfusin cerebral y posibilita que se produzcan
hernias cerebrales que conducen a la muerte. El tras-
torno del estado de consciencia es el mejor indica-
dor de hipertensin endocraneal manifiesta; con
vistas a su reduccin se pueden emplear las medi-
das siguientes:
- Moderada restriccin de fluidos y uso de solucio-
nes isotnicas.
- Elevar la cabecera de la cama hasta 30.
- Tratar la hipoventilacin y la hipercapnia.
- Hiperventilacin para mantener una PCO
2
entre
25 y 28 mm Hg. Su efecto es breve.
- Deshidratantes cerebrales:
Manitol: 1 a 2 g/kg/dosis, por va i.v. en 20 min,
como dosis de ataque; luego continuar con 0,25
a 0,5 g/kg cada 4 a 6 h, como dosis de manteni-
miento; dosis ms elevadas requieren vigilancia
estrecha de la osmolaridad plasmtica, que no
debe ser mayor que 310 mOsmol/L.
Furosemida: 20 mg cada 6 a 8 h por va i.v.
Puede utilizarse como complemento del manitol
y nunca de forma aislada. Su uso excesivo pue-
de conducir a deshidratacin, hipovolemia, hi-
ponatremia e hipopotasemia.
Convulsiones
Es una complicacin potencial en toda apopleja,
pero no se recomienda el tratamiento profilctico; si
las convulsiones se presentan, se recomiendan las
medidas siguientes:
- Proteccin de la va area.
- Proteccin corporal y restriccin al lecho.
- Oxigenacin suplementaria.
- Normotermia.
- Diazepam: 10 mg por va i.v. en 2 min o
- Lorazepam: 1 a 4 mg por va i.v. en 2 a 10 min.
Pueden provocar depresin respiratoria.
- Fenitona: 16 a 18 mg/dosis (dosis de ataque);
7 mg/kg/da divididas en subdosis cada 6 a 8 h
como dosis de mantenimiento.
Se administra despus del tratamiento con dia-
zepam o lorazepam.
Tromboembolismo pulmonar
- Heparina: a igual dosis que la sealada en el trata-
miento especfico. Se utiliza en el tratamiento del
tromboembolismo y en su prevencin en pacien-
tes de alto riesgo.
Infecciones urinarias
Tratar segn lo referido en medidas generales.
146 /
MEDIDAS GENERALES
Iguales que las relacionadas para el infarto ce-
rebral.
1. Control de la tensin arterial:
De igual forma que en el infarto cerebral.
2. Manejo de las complicaciones:
De forma similar que en el infarto cerebral.
3. Prevencin del vasoespasmo con anticlcicos que
atraviesan la barrera hematoenceflica:
- Nimodipino: 50 mg cada 4 h, durante 2 o 3 das
por va i.v., y continuar con 60 mg cada 4 h, du-
rante 4 semanas, por v.o.
4. Tratamiento de la cefalea (con frecuencia es so-
brevalorada como signo de hipertensin endo-
craneal):
- Se trata con analgsicos:
Espasmoforte: 1 mp. cada 6 h por va i.v. o en
infusin.
Dipirona: 600 mg cada 6 h por va i.m. o i.v.
- El uso de deshidratantes rara vez est indicado.
5. Tratamiento quirrgico:
- Est indicado en aquellos casos que se demues-
tre la presencia de aneurismas mediante arterio-
grafa, que debe realizarse precozmente (en las
primeras 24 a 36 h), y que tengan grados I-III en
la escala de Hunt. En los pacientes con Hunt IV
y V se debe esperar de 10 a 14 das para reali-
zar dichos procederes.
6. Otras alternativas para el tratamiento de los aneu-
rismas:
- Embolizacin del aneurisma por inyeccin local de
sustancias coagulantes.
- Colocacin de espirales removibles en el aneuris-
ma (tcnica de Guglielmi).
7. Fisioterapia y rehabilitacin:
- En todas las formas de apopleja deben aplicar-
se precozmente las medidas comprendidas en la
fisioterapia y rehabilitacin, y que se incluyen en
3 etapas:
Fase de reposo en cama.
Fase de ortostatismo.
Fase de deambulacin.
Hemorragia intracraneal no traumtica
Hemorragia intracraneal no traumtica es un cuadro clnico neurolgico resul-
tante de la ruptura de un vaso intracraneal, generalmente de instalacin brusca,
que ocurre con frecuencia en pacientes hipertensos y que evoluciona al coma en
su forma ms comn.
Hemorragia subaracnoidea
Hemorragia subaracnoidea es un cuadro clnico neurolgico que se produce por
la ruptura de un vaso superficial del cerebro y que se limita al espacio lleno de
lquido cefalorraqudeo entre la piamadre y la aracnoide.
147 /
TRATAMIENTO
En su tratamiento se mantiene lo mismo que se
indica en la hemorragia intracraneal no traumtica,
Tabla 3.3. Clasificacin fisiopatolgica de las cefaleas
r a l u c s a v a e l a f e C a s o a r g i M
a c i s l c a a r g i M
n m o c a a r g i M
a d a c i l p m o c a a r g i M
e t n a i r a v a a r g i M
o m i c a r n E
a c i d s i p e a s o m i c a R
a c i n r c a s o m i c a R
a c i n r c a c i t s x o r a p l a e n a r c i m e H
s a r t O
a n i d i t o r a C
n i s n e t r e p i H
s o t y o i c i c r e j e r o p , a c i m s g r o a e l a f e C
) a d u r c ( r a t s e l a M
s a n i x o t y s o c a m r f r o P
a v i s u l c o r a l u c s a v d a d e m r e f n E
n i s n e t r o p a e l a f e C
n m o c n i s n e t r o P
e t n e l a v i u q e a v i s e r p e D
n i s r e v n o c e d n i c c a e R
r a l u b i d n a m o r o p m e t r a l u c i t r a n i c n u f s i D
o c i p t a l a i c a f r o l o D
n i c c a r t r o p a e l a f e C
n i c a m a l f n i o
l a e n a r c s i t i r e t r A
l a e n a r c a r t n i n i s e r p a l e d n i c u n i m s i d o o t n e m u A
s o i r a s i f o p i h s e r o m u T
s a r u t c u r t s e e d s e n o i s e L
s e l a e n a r c a r t x e
s e l a s a n a r a p s e r o m u t y s i t i s u n i S
s e l a t n e d s e n o i c c e f n I
s i t i t O
s e r a l u c o s e n o i s e L
l a c i v r e c s i t i r t r a o e t s O
s e l a e n a r c s a i g l a r u e N
siendo los puntos 5 (Tratamiento quirrgico) y
6 (Otras alternativas para el tratamiento de los aneu-
rismas) del tratamiento sintomtico muy especficos
de este aspecto.
Enfermedades cerebrovasculares / Hemorragia intracraneal no traumtica / Hemorragia subaracnoidea / Cefalea
Cefalea
Segn la fisiopatologa las cefaleas se clasifican en: cefalea vascular, por tensin e
inflamacin, y lesiones y neuralgia craneales (tabla 3.3).
148 /
MEDIDAS GENERALES
- Identificar y tratar factores causales como: disfun-
cin de la articulacin temporomandibular, tras-
tornos odontolgicos, y enfermedades oculares,
cervicales o intracraneales.
- Es fundamental que exista entre el mdico y el
paciente una relacin profesional de sinceridad y
confianza, lo que permite atender aspectos ps-
quicos y emocionales que desempean un papel
fundamental en la gnesis de la cefalea.
- Adiestramiento para la relajacin muscular, fun-
damentalmente los msculos del cuello y hom-
bros.
- Adoptar posturas cmodas cuando se este con-
duciendo un vehculo o realizando cualquier otra
actividad.
- Ejercicios fsicos sistemticos y no agotadores que
fortalezcan y a la vez relajen la musculatura del
cuello y hombros.
- Aplicacin de masajes con pomadas analgsicas
o aceites aromticos.
- Aplicacin local de bolsas de agua o elctrica,
paos y lmparas.
- Dormir con almohada baja y en posicin correcta.
- Deben utilizarse medicamentos que rompan un ci-
clo de ansiedad-tensin muscular-ansiedad, fre-
cuente en estos pacientes. Por lo que, el uso de
analgsicos, sedantes y la adicin de un antide-
presivo del tipo amitriptilina ha proporcionado
buenos resultados en el tratamiento. Estas combi-
naciones de tratamiento se utilizan a la dosis de
una tableta de cada una, cada 6 a 8 h.
- En la tabla 3.4 se muestran diferentes tipos de anal-
gsicos y sus clasificaciones.
- La utilizacin de inyecciones de anestsicos o cor-
ticoesteroides en las zonas desencadenantes o do-
lorosas de los msculos, el bloqueo nervioso y la
acupuntura se utilizan cuando han fracasado las
medidas anteriores.
- El sndrome de cefalea mixto que experimentan
los pacientes con cefalea crnica por contractu-
ra muscular puede mejorar con amitriptilina y pro-
pranolol.
TRATAMIENTO PSICOLGICO
Debe seguir el mismo principio utilizado en la ce-
falea migraosa.
TRATAMIENTO CON MEDICINA NATURAL
Y TRADICIONAL
- Plantas medicinales.
- Homeopata.
- Acupuntura y digitopuntura.
- Tcnica de autorrelajacin (yoga).
Este tratamiento debe ser impuesto por profe-
sionales capacitados para el ejercicio de estas
tcnicas.
Cefalea por contraccin muscular o tensional
Forma de cefalea benigna que en ocasiones afecta a la mayora de las perso-
nas. Se caracteriza por dolor de intensidad leve a moderada, casi siempre bila-
teral y con calidad tpica de presin o estrujamiento. El dolor puede ser crnico
o episdico.
149 /
Cefalea / Cefalea por contraccin muscular o tensional / Migraa
Tabla 3.4. Medicamentos que se han de utilizar en la cefalea
s o c i s g l a n A
s e d i o i p o o n
s o d i c o N
) g m 0 0 5 : . b a t ( n f o n i m a t e c A
) g m 0 0 5 : . b a t ( s e n o n a k l a l y t f a N
s o d i c s o t a l i c i l a S
) g m 0 0 5 : . b a t ( a n i r i p s A
) g m 0 0 5 : . b a t ( l a s i n u l f i D
s o c i n i p o r P
) g m 0 0 8 y 0 0 6 ; 0 0 4 ; 0 0 2 : . b a t ( n e f o r p u b I
) g m 0 5 2 : . b a t ( n e x o r p a N
) g m 0 0 1 : . p m y g m 0 0 1 : . b a t ( o n e f o r p o t e K
) g m 0 0 3 : . p c ( o n e f o r p o n e F
) g m 0 0 1 : . b a t ( o n e f o r p i b r u l F
s o c i r u
: . p m y g m 0 0 1 ; 0 5 ; 5 2 : . b a t ( o c i d s c a n e f o l c i D
) g m 5 7
) g m 0 5 y 5 2 : . b a t ( o c i s t o p c a n e f o l c i D
) g m 0 5 y 5 2 : . b a t ( a n i c a t e m o d n I
) g m 0 0 2 : . b a t ( c a d n i l u S
) g m 0 1 : . b a t ( c a l o r o t e K
) g m 0 0 3 y 0 0 2 : . b a t ( c a l o d o t E
s o c i l n E s m a c i x O
) g m 0 1 : . p c ( m a c i x o r i P
) g m 0 2 : . b a t ( m a c i x o n e F
s o t a m a n e F
) g m 0 0 5 : . b a t ( o c i m n e f e m o d i c
) g 1 : . p m ( o t a m a n e f o t E
s e r o d i b i h n I
s o c i f c e p s e a l e d
2 - a s a n e g i x o o l c i c a m i z n e
) g m 0 0 2 y 0 0 1 : . p c ( b i x o c e l e C
) g m 5 2 y 5 , 2 1 : . b a t ( b i x o c e f o R
s o c i s g l a n a s o r t O
) g m 0 0 6 : . p m y g m 5 2 3 : . b a t ( a n o r i p i D
) g m 0 6 3 : . b a t ( l o z i m a t e M
s e t n a j a l e r r o i m s e d a d e i p o r p n o c s e t n a d e S
) g m 0 0 4 y 0 0 1 : . b a t ( o t a m a b o r p e M
) g m 0 1 : . b a t ( o d i x o p e z a i d o r o l C
) g m 5 : . b a t ( m a p e z a i D
s o c i l c c i r t s o v i s e r p e d i t n A
) g m 5 2 : . b a t ( a n i m a r p i m I
) g m 5 2 : . b a t ( a n i l i t p i r t i m A
) g m 5 2 : . b a t ( a n i m a r p i m o l C
) g m 0 5 y 5 2 : . b a t ( a n i l i t p n i u B
) g m 0 1 : . b a t ( a n i l i t p i r t r o N
s e r a l u c s u m s e t n a j a l e R
) g m 0 5 : . b a t ( a n i s e n e f e M
) g m 0 5 3 : . b a t ( l o d o r p o s i r a C
) g m 5 2 y 0 1 : . b a t ( n f o l c a B
Migraa
La migraa o cefalea vascular, no es una entidad clnica definida, sino un
grupo de trastornos que tienen en comn algunas caractersticas clnicas, como
son: predominio del sexo femenino, con una relacin 4:2; el primer ataque
150 /
MEDIDAS GENERALES
- Suprimir cualquier alergeno relacionado con el
dolor.
- Evitar la ingestin de bebidas alcohlicas, princi-
palmente vinos rojos.
- Estar informado de los cambios meteorolgicos.
- Evitar la ingestin de embutidos, hgado, chocola-
te, quesos, yogur, alimentos enlatados o muy con-
dimentados.
- Disminuir la ingestin de sodio y grasa de origen
animal.
- Evitar el tabaquismo.
- Realizar ejercicios fsicos de relajacin muscular
sistemticos.
- Evitar fatiga y estrs psquico.
- Evitar ayuno prolongado (hipoglucemia) y la cons-
tipacin.
- Regular las horas de sueo, ya que el excesivo
dormir, la supresin del sueo o el mal dormir pue-
den desencadenar las crisis.
- Evitar la administracin de medicamentos anticon-
ceptivos orales, estrgenos, vasodilatadores como
la nitroglicerina, antihipertensivos y liberadores de
serotonina como la reserpina.
- Evitar el abuso y la abstinencia sexual.
- Tratar rpidamente trastornos menstruales, hiper-
tensin arterial, enfermedades febriles, anemias y
trastornos de la refraccin.
- Evitar estmulos intensos, tales como luces brillan-
tes o en centelleo, la exposicin a radiaciones so-
lares, olores fuertes y la permanencia en habita-
ciones hmedas y mal ventiladas.
puede ocurrir a cualquier edad, pero con mayor frecuencia en la adolescencia y
la infancia, no es comn que se presente despus de la quinta dcada de la vida;
se presenta como un patrn repetitivo que puede ser unilateral o bilateral; en cada
ataque los sntomas pueden tener mayor intensidad y, generalmente existen ante-
cedentes familiares de migraa.
Migraa clsica
Esta afeccin se distingue por sntomas muy definidos de disfuncin neurolgi-
ca que preceden a la cefalea o, con menor frecuencia, la acompaan. Los snto-
mas neurolgicos suelen ser visuales, y consistir en luces centelleantes o brillantes
(escotomas de centelleo o fortificacin); adems, se incluyen parestesias unilate-
rales, que suelen afectar la mano y el rea peribucal, hemiparesias y defectos
hemisensoriales.
Los sntomas neurolgicos no suelen durar ms de 30 min y, por lo general,
desaparecen antes de iniciarse la fase de cefalea.
El sndrome de migraa clsica consta de cuatro partes:
- Fase prodrmica.
- Sntomas neurolgicos.
- Cefalea frontotemporal palpitante unilateral en el lado opuesto a los sntomas
neurolgicos.
- Fase poscefalea.
Migraa comn
Esta afeccin se caracteriza por cefaleas recurrentes, a menudo graves que con
frecuencia se inician en un lado y suelen acompaarse de malestar, nuseas vmitos
o ambos y fotofobia, y donde no existen sntomas neurolgicos.
151 /
- Evitar ingestin excesiva de ergotamina por pe-
rodos prolongados, pues produce cefalea de
rebote.
TRATAMIENTO DE ATAQUE AGUDO
1. Sumatriptn: 100 mg por v.o., con un mximo de
300 mg en 24 h y, si es necesario, 6 mg por va
s.c.; tambin, si es necesario, se puede repetir otra
inyeccin de 6 mg despus de 1 h de la primera
dosis.
Es un antagonista de los receptores serotonni-
cos (5-hidroxitriptamina, 5-HT
1
-D) que contro-
la la respuesta dolorosa y de los prdromos
visuales de la fase migraosa. Se utiliza en la fase
aguda, pero no debe emplearse en la fase de aura
de la migraa y no tiene utilidad en la profilaxis.
Produce, luego de la inyeccin subcutnea, sen-
sacin de calor en la cabeza, fogaje y una erup-
cin cutnea (rash) en el sitio de la aplicacin.
La va oral produce efectos un pocos ms tar-
dos, pero menos intensos.
Contraindicaciones: antecedentes de infarto del
miocardio, enfermedad coronaria, hipertensin arte-
rial no controlada y en nios menores de 12 aos.
No administrar concomitantemente con derivados de
la ergotamina en el embarazo.
2. Nuevos triptanes:
- Zolmitriptn (tab.: 2,5 mg): 1,5 a 2,5 mg, que se pue-
de repetir a las 2 h, no ms de 10 mg en 24 h, por v.o.
- Naratriptn (tab.: 2,5 mg): 2,5 mg cada 4 h, no
ms de 5 mg en 24 h, por v.o.
- Eletriptn (tab.: 40 mg): 40 mg que se puede re-
petir a las 4 h, por v.o.
Tienen buena utilidad en el manejo del dolor agudo
de la migraa con aura o sin esta, cefalea en racimos
(en salvas o cluster headache), todas estas medica-
ciones actan en los receptores 5-HT
1
-B/1-D, pero
tienen diferencias.
Si no se dispone de los medicamentos sealados,
se recomienda:
3. Derivados del cornezuelo del centeno:
- Tartrato de ergotamina: ergofena (ergotamina:
1 mg + cafena: 100 mg): 1 a 2 tab. (1 a 2 mg)
trituradas al inicio del ataque y luego 1 a 2 tab.
cada 30 min a 1 h, hasta obtener alivio comple-
to, por v.o. La dosificacin no debe sobrepasar
6 mg por ataque o 10 mg en 1 semana. Por esta
va se logra el alivio en 50 a 60 % de los casos;
cuando hay vmitos no es til.
- Dihidroergotamina (mp.: 1 mg): 1 mg repetido
cada 1 h hasta un total de 3 mg por va i.m. Para
efecto ms rpido 2 mg por va i.v. No pasar de
6 mg en 24 h. Se logra alivio del dolor en 85 a
90 % de los pacientes.
- En los casos ms rebeldes que no se alivian con
los esquemas anteriores y que acuden al cuerpo
de guardia se puede utilizar una de las combina-
ciones siguientes:
Dihidroergotamina: 1 mg + prometazina: 25 mg
+ dipirona: 600 mg, por va i.m.
La prometazina puede sustituirse por difenhidra
mina: 20 mg, y la dipirona por espasmoforte.
4. Se pueden utilizar, adems:
- Metoclopramida (tab. y mp.: 10 mg): 10 mg por
v.o., i.m. o i.v. al comienzo de los sntomas, ya
que mejora la movilidad gstrica y la absorcin,
y evita el vmito. Alteraciones estas presentes
en el paciente con ataque agudo de migraa. Debe
administrarse 20 min antes de iniciar la terapia
analgsica.
- Aspirina (tab.: 100 y 500 mg): 500 mg, cada 6 a 8 h.
- Salicilato de lisina (mp.: 500 y 1000 mg) 500 a
1000 mg, una sola dosis por va i.v. o i.m.
- Pirazolona (mp.: 2 g): 1 mp. por va i.m. o i.v.,
si con las medidas anteriores, al pasar 1 h, no
ha mejorado su cefalea, puede acompaarse de
una droga sedante-antihistamnica como la pro-
metazina.
- Ergotamina (tab.: 1 mg): 2 tab. en el prdromo o
sntomas iniciales y, si es necesario, se puede to-
mar 1 tab. en 30 min.
Cefalea / Migraa
152 /
Estudios recientes desestiman la efectividad de los
derivados orales del ergot por su pobre disponi-
bilidad en el sistema nervioso central (SNC) y por
demostrarse un efectividad semejante al placebo.
- Antiinflamatorios no esteroideos (AINE):
Meclofenato (cp.: 100 mg): 100 mg por v.o.,
al comienzo de los sntomas y repetir despus
de 1 h hasta 500 mg/da.
Naproxen sdico (tab.: 275 y 550 mg): 825 mg
al comienzo de los sntomas y repetir 275 a
550 mg en 30 a 60 min hasta una dosis total de
1375 mg/da, por v.o.
Difunisal (tab.: 500 mg): 500 mg cada 4 h du-
rante 3 das, por v.o.
5. Cuando el dolor lleva varios das o semanas pue-
den utilizarse los siguientes:
- Glucorticoides:
Prednisona (tab.: 5 mg): 20 mg cada 8 h durante
corto tiempo, por v.o.
Dexametasona de larga duracin (bbo.: 4 mg):
16 mg en dosis nica, por va i.m.
Dexametasona (tab.: 0,75 mg): 1,5 mg cada 12 h
durante 2 das, por v.o.
PROFILAXIS DE LA MIGRAA
- Pizotifeno (tab.: 0,5 mg): 1 tab./da; se va aumen-
tando progresivamente hasta 3 tab./da y en casos
refractarios, de 6 a 9 tab./da, por v.o.
Es un agente antiserotonnico.
- -bloqueadores:
Propranolol (tab.: 10; 40 y 80 mg): comenzar
con dosis bajas, la promedio habitual es de 80 a
320 mg/da o hasta que aparezcan signos de
-bloqueo.
Metoprolol (tab.: 50 y 100 mg): 100 a 200 mg/da,
por v.o.
Atenolol (tab.: 50 y 100 mg): 100 mg/da, por v.o.
- Ciproheptadina clorhidrato (tab.: 4 mg): 4 mg cada
6 h, lo mximo por da es 24 mg, por v.o.
Es un antihistamnico con leve o moderada ac-
cin antiserotonnica; es especialmente til en
nios con migraa.
- Amitriptilina (tab.: 10 y 25 mg): es til en aque-
llos pacientes con cefalea mixta o vascular con
contraccin muscular.
- Bloqueadores del canal del calcio (tabla 3.5):
Tabla 3.5. Bloqueadores
Medicamento Presentacin Dosis Por va
(mg/tab) (mg/da)
Flunarizina 10 10 v.o.
Verapamil 80 80 a 120 v.o.
Nifedipina 10 30 a 90 v.o.
Diltiazem 60 120 a 360 v.o.
Nimodipina 30 60 a 120 v.o.
- Anticonvulsivantes:
Divalproato (cp.: 125 mg, tab.: 250 y 500 mg
y mp.: 250 mg para utilizar diluidas en 200 mL
de cloruro de sodio a 0,9 %): se utilizan dosis
crecientes, comenzando con 125 mg cada 12 h
y se aumenta hasta 500 mg en 24 h.
Es un efectivo profilctico con aura o sin esta.
Lamotrigina (tab.: 25; 50; 100 y 200 mg).
Es un anticonvulsivante de tercera generacin que
se une a protenas y se ha demostrado su utili-
dad en la profilaxis de la migraa.
Tipiramato (tab.: 25; 50 y 100 mg).
No se une a las protenas, se ha utilizado en el
manejo profilctico de la migraa, su costo es
un impedimento importante para su uso.
TRATAMIENTO PSICOLGICO
Es un tratamiento importante, ya que en gran me-
dida muchos de los factores desencadenantes son
de carcter psicgeno. Hay que lograr una buena
relacin mdico paciente para que se pueda cumplir
este paso del tratamiento.
153 /
MEDIDAS GENERALES
- Posicin adecuada: decbito lateral.
- Mantener vas areas permeables.
- Oxigenacin por catter nasal.
- Aspiracin peridica del rbol traqueobronquial.
- Intubacin bucotraqueal o nasotraqueal.
- Ventilacin mecnica, si est indicada.
- Evaluacin de los signos vitales: tensin arterial,
pulso, temperatura y frecuencia respiratoria.
- Examen fsico general y neurolgico exhaustivo que
permitan realizar un diagnstico etiolgico.
- Pasar sonda nasogstrica y sonda vesical.
- Medir diuresis horaria.
- Canalizar vena profunda.
- Administrar dextrosa hipertnica a 50 % por va
i.v. previa toma de muestra para glucemia.
- Proteccin ocular para prevenir abrasiones cor-
nales. Fijar prpado superior con tira de espara-
drapo y uso de colirios cada 6 a 8 h.
- Prevencin de lesiones internas. Cambio de posi-
cin cada 2 h, uso de colchones adecuados, y las
prominencias seas deben ser vendadas.
- Realizar ejercicios pasivos para evitar la atrofia y
la anquilosis.
- Tratamiento del edema cerebral: (vase Infarto ce-
rebral en progresin).
- Est destinado a revertir la situacin que precipit
el estado de coma y se analiza para cada situacin
particular (tabla 3.6).
Coma
Estado de imposibilidad de evocar respuesta, y en el que ni siquiera los estmulos
exteroceptivos potentes incitan respuestas psicolgicas identificables. Las causas
ms frecuentes que provocan un coma se relacionan en la tabla 3.6.
Cefalea / Migraa / Coma
Y TRADICIONAL
Estas tcnicas se pueden utilizar junto con los me-
dicamentos o cuando estos ltimos han fracasado:
- Plantas medicinales.
- Homeopata.
- Acupuntura y digitopuntura.
- Tcnicas de autorregulacin (yoga).
Este tratamiento debe ser impuesto por profe-
sionales capacitados para el ejercicio de estas
tcnicas.
Tabla 3.6. Causas frecuentes de coma
Lesiones supratentoriales Lesiones subtentoriales Lesiones metablicas y difusas
Hemorragia cerebral Hemorragia pontina o cerebelosa Txicos exgenos
Infarto cerebral grande Infarto del tallo enceflico Infecciones (meningitis-encefalitis)
Hematoma epidural Absceso del cerebelo Anoxia o isquemia
Hematoma subdural Tumores del tallo enceflico Toxinas endgenas por insuficiencia
Absceso cerebral
o cerebelosos o deficiencia de rganos
Tumor cerebral
Hipoglucemia
Trastornos inicos y electrolticos
Convulsiones y estados posictales
Carencia nutricional
154 /
ENFOQUE PSICOTERAPUTICO
Enfoque integral e individual, imprescindible para
el xito teraputico. Es esencial:
- Ofrecer informacin general sobre la enfermedad
a los pacientes y familiares con el objetivo de lo-
grar un estricto cumplimiento del tratamiento.
- Que entienda su enfermedad. Cmo y por qu
se origina? Cul es el pronstico?
- Que cumpla adecuadamente el tratamiento.
- Que conozca las limitaciones que le imponen las
crisis epilpticas mientras no estn controladas.
- Cules son las consecuencias del tratamiento
correcto y del incorrecto?
- Cules son las posibilidades de curacin?
- Otros aspectos son las ventajas de una vida me-
tdica, de conocerse a s mismo y consideracio-
nes sociales y familiares.
Se debe realizar la seleccin del medicamento an-
tiepilptico atendiendo a los factores siguientes:
- Diagnstico clnico-electroencefalogrfico.
- Efectos colaterales.
- Costo.
- Dominio del frmaco por el mdico.
- Contraindicaciones.
- Presencia de retraso mental asociado u otro tras-
torno psiquitrico.
1. Barbitricos:
- Fenobarbital (tab.: 100 mg): 8 a 20 mg/kg, sin ex-
ceder de 100 mg/min, por va i.v. o 1 a 3 mg/kg/da,
por v.o. Su concentracin teraputica en sangre es
de 10 a 45 g/mL.
De eleccin en convulsiones del neonato. Previe-
ne las recurrencias de convulsiones tnico-clni-
cas generalizadas y convulsiones parciales simples
y complejas.
- Primidona (tab.: 250 mg): 125 mg/da y se va au-
mentando cada 5 a 7 da hasta 750 a 1500 mg/da,
por v.o. o que los efectos adversos aparezcan. Su
vida media es de 15 h, despus se metaboliza a
fenobarbital y malonamide; ambos con accin anti-
convulsivante. Concentracin teraputica en san-
gre: 8 a 12 g/mL.
Se indican en convulsiones tnico-clnicas gene-
ralizadas, parciales y parciales que se generalizan.
2. Hidantonas:
- Difenilhidantona (tab.: 30 y 100 mg): 5,5 mg/kg/da,
por v.o. Concentracin teraputica en sangre:
20 g/mL.
Es de primera eleccin para convulsiones parcia-
les. Muy efectivas en convulsiones tnico-clni-
cas generalizadas, primarias y secundarias. Eleccin
en el estado epilptico.
Interrumpen los mecanismos que intervienen en la
generacin experimental de potenciales de accin
repetitiva, bloqueando los canales de sodio y as
disminuir la entrada de este in a las clulas. Vida
media: 24 h.
3. Succinamidas:
- Etosuccimida (cp.: 250 mg): 250 mg/da y se hace
aumento gradual hasta la dosis mxima de 1000 a
2000 mg/da. Debe darse con las comidas.
Epilepsia
Es un trmino que denota a un grupo de alteraciones crnicas cuya princi-
pal manifestacin es la presencia de crisis epilpticas, que se describen como
las manifestaciones clnicas paroxsticas y recurrentes de una descarga o su-
cesin de descargas sincrnicas neuronales, que pueden originarse en mlti-
ples estructuras enceflicas y responden a situaciones condicionantes y causas
muy diversas.
155 /
Concentracin teraputica en sangre: 50 a
100 g/mL.
Se indica en crisis de ausencia y cuando ningn
otro tipo de convulsin est presente (peque-
o mal).
- Carbamazepina (tab.: 200 y 400 mg): 200 mg/da
(3 mg/kg/da); se aumenta cada 2 das hasta al-
canzar una dosis de 10 a 15 mg/kg/da (800 a
1400 mg/da), por v.o. Las dosis deben dividirse
en 3 o 4 tomas.
Concentracin teraputica en sangre: 4 a 10 g/mL.
Es considerado el medicamento de eleccin con-
tra las convulsiones parciales. Tambin se usa en:
el tratamiento inicial de convulsiones generaliza-
das tnico-clnicas, neuropata diabtica y pos-
herptica, algias faciales, neuralgia del trigmino y
glosofarngeo.
- Oxcarbacepina (tab.: 300 y 600 mg): 900 a
1200 mg/da en adultos y 30 mg/kg/da en los
nios, repartidos en subdosis cada 8 h, por v.o.
Se indica en crisis parciales simples, parciales com-
plejas y crisis generalizadas. No tiene utilidad en
las mioclonas ni en las ausencias.
Es un derivado de la carbamazepina al cual se le
ha retirado un radical epoxi involucrado en algu-
nas de las reacciones txicas de la carbamazepi-
na, se le conoce como epoxi-derivado. Tiene mejor
tolerancia y produce menos somnolencia que la
carbamazepina.
4. Benzodiazepinas:
- Diazepam (mp.: 10 mg): 0,5 mg/kg por va i.v.
o i.m. en la convulsin febril y 0,2 a 0,5 mg/kg
por va i.v. en el estado epilptico; dosis mxima:
30 mg, por va i.v.
Es el medicamento de eleccin para detener la ac-
tividad convulsiva continua, especialmente en el es-
tado epilptico.
- Lorazepam (mp.: 2 y 4 mg): 0,05 mg/kg, hasta 4 a
10 mg en el estado epilptico, por va i.v. en 2 min.
Es ms eficaz y de accin ms prolongada que
el diazepam en el tratamiento del estado epi-
lptico.
- Clonazepam (mp.: 15 mg): 0,1 a 0,2 mg/kg, por
va i.v.
Se indica en ataques de ausencia. Es eficaz en
algunos ataques mioclnicos y atonas. Se ha pro-
bado en espasmos infantiles.
- Midazolam (mp.: 4 mg): 0,1 a 0,3 mg/kg por va
i.v., seguido de 0,05 mg/kg/h en infusin i.v., en el
estado epilptico.
De utilidad en el estado epilptico. Es una imida-
benzodiazepina hidrosoluble.
- Nitrazepam (mp.: 5 mg): 5 mg, por va i.v.
Se indica en espasmos infantiles y convulsiones
mioclnicas.
5. cido valproico (cp.: 250 mg, tab.: 250 y
500 mg, mp.: 250 mg, para utilizar diluido en
solucin salina): 20 a 30 mg/kg/da, iniciarse el
tratamiento con dosis bajas para evitar la
somnolencia (10 mg/kg/da) y aumentar sema-
nalmente hasta la dosis requerida, que puede
ser de 1500 a 3000 mg/da. Puede administrar-
se 1 vez/da o en dosis repetidas de 2 o 3 ve-
ces/da, por v.o. o i.v.
Acta aumentando la concentracin del cido
gamma aminobutrico en el cerebro, potenciali-
za la respuesta de este cido possinptica en el
cerebro, con efecto directo sobre la membrana
de la neurona.
Vida media: 9,5 a 17,7 h.
Concentracin teraputica en sangre: 50 a
100 g/mL.
De eleccin para el manejo de ausencias que
coexisten con otro tipo de convulsiones, es-
pecialmente tnico-clnicas generalizadas,
convulsiones atnicas, mioclonias, convulsio-
nes por fotosensibilidad, convulsiones parcia-
les complejas. Reducen la tasa de convulsin
febril.
6. Nuevos anticonvulsivantes:
- Gabapentin (tab.: 300 mg): 600 a 1800 mg/da
divididos en 3 tomas, por v.o.
Coma / Epilepsia
156 /
til en crisis parciales y generalizadas tnico-cl-
nicas secundarias, resistentes a la terapia conven-
cional. No se utiliza sola, sino como coadyuvante
con otros anticonvulsivantes. Sin embargo, han
comenzado a aparecer estudios clnicos sobre
monoterapia con gabapentin. No tiene utilidad en
las crisis de ausencia. Se ha utilizado en los casos
de dolor neuroptico, como la neuropata diabti-
ca, la neuralgia del trigmino y en la neuralgia pos-
herptica.
- Vigabatrina (tab.: 500 mg): 50 a 100 mg/kg en
nios y 1500 a 3000 mg en adultos, divididos
en 1 o 2 tomas al da, por v.o.
Tiene utilidad en crisis parciales simples y com-
plejas refractarias. Con una reduccin de 50 %
de estas.
- Lamotrigina (tab.: 25; 50 y 100 mg): 25 mg y au-
mentar segn la tolerancia de 50 a 200 mg/da,
repartidos en 2 o 3 tomas, por v.o.
Se relaciona como un bloqueador de los canales
de sodio y de poder inhibir los neurotransmisores
excitatorios, inhibiendo el glutamato.
Se indica en crisis parciales simples y complejas,
crisis generalizadas y ausencias. Se recomienda
como coadyuvante, asociado a un anticonvulsivan-
te mayor y tiene utilidad en el manejo de crisis de
difcil control (epilepsia refractaria).
La dosificacin es individual, se recomienda ini-
ciar con la dosis anterior.
- Topiramato (tab.: 25; 50 y 100 mg).
Su utilidad se ha demostrado en crisis parciales
complejas y parciales simples. Otros estudios le
encuentran utilidad en crisis generalizadas prima-
rias. Es un anticonvulsivante para epilepsias refrac-
tarias.
7. Seguimiento teraputico:
- Una vez controlados los ataques por medio de
las drogas antiepilpticas, se sostiene en for-
ma continua este tratamiento por un periodo
de 4 a 5 aos a partir de la ltima crisis. Si el
electroencefalograma sigue con descargas pa-
roxsticas despus de 6 a 12 meses de trata-
miento, aunque el paciente no presente crisis,
debe aumentarse la dosis de anticonvulsivan-
tes siempre y cuando el paciente las tolere. Se
recomienda control con electroencefalograma
cada 1 a 2 aos.
- Siempre se debe utilizar la monoterapia y, si el
paciente no tolera el medicamento, se disminuye
la dosis o se cambia, pero si slo tolera dosis
pequeas de un frmaco, se pueden combinar
varios, por ejemplo: hidantona + barbitrico. Esto
tambin se hace para pacientes que se tratan con
dosis altas de un medicamento.
- Los pacientes con pequeo mal necesitan, ade-
ms, que se les agregue frmacos contra el gran
mal, ya que las especficas aumentan el gran mal.
- Cuando el paciente completa 4 aos de trata-
miento (algunos consideran 3 aos en los nios,
sobre todo en las epilepsias benignas de la infan-
cia) sin presentar ataques y el electroencefalo-
grama es normal, se puede rebajar una cuarta
parte de la dosis de la medicacin, y as, sucesi-
vamente, cada 6 meses con control de electro-
encefalograma, hasta poder suspender del todo
el tratamiento y, si no presenta crisis, se puede
considerar tericamente curado.
- Si durante la disminucin de la dosis del medica-
mento se presentan crisis o el electroencefalo-
grama es anormal, se deja al paciente con la dosis
anterior hasta que se normalice el electroencefa-
lograma o que pase al menos otros 2 aos sin
crisis.
- Si con altas dosis de las drogas y diferentes
combinaciones de estas no se logra evitar las
crisis, se debe estudiar la posibilidad de ciru-
ga, al igual que aquellos pacientes que pre-
senten epilepsias secundarias a tumores
cerebrales, hematomas, abscesos, tuberculo-
mas, quistes de cisticercus o cicatrices de le-
siones crneo cerebrales permanentes. Esta
ciruga se hace siempre y cuando el foco epi-
lptico no est localizado en un rea vital (mo-
tora o de lenguaje).
157 /
Epilepsia / Estado de mal epilptico / Hipertensin endocraneana
MEDIDAS GENERALES
- Asegurar una funcin cardiorrespiratoria adecua-
da, con intubacin orotraqueal y ventilacin me-
cnica, si es necesario.
- Catter intravenoso.
- Tomar muestra de sangre para dosificar: niveles
de antiepilpticos, glucosa, electrlitos, hemo-
grama completo, gases arteriales (0 a 5 min).
- Administrar tiamina: 1 mg/kg en solucin salina.
Luego inyeccin de 50 mL de dextrosa a 50 %
(6 a 9 min).
- Lorazepam: 0,1 mg/kg por va i.v. a una velo-
cidad de infusin de 0,04 mg/kg/min (dosis
mxima: 8 mg en adultos). Debe darse diluido
en cantidades iguales de solucin salina o dex-
trosa a 5 %. Si la convulsin recurre, puede
repetirse la dosis despus de 5 a 10 min, no se
debe exceder de 8 mg en 12 h.
- Difenilhidantoinato de sodio: 18 mg/kg en
adultos y 10 a 15 mg/kg en nios, por va
i.v. a una velocidad de infusin no mayor que
50 mg/min hasta completar. Si hay hipoten-
sin, disminuir la velocidad de infusin.
- Midazolam: 0,2 mg/kg (dosis de carga); se-
guido de una infusin de 0,1 a 2 mg/kg/h,
hasta obtener control de las convulsiones,
determinado por monitoreo de electroence-
falograma.
- Propofol: 1 a 15 mg/kg/h, con una carga previa
de 1 a 3 mg/kg.
Es un anestsico general, que puede ser usado an-
tes de suministrarle el penthotal al paciente. Tiene
la ventaja que el paciente se recupera rpido de
su accin sedante.
- Pentobarbital (penthotal): 12 mg/kg dosificado de
0,2 a 0,4 mg/kg/min, por va i.v.; seguido por una
infusin de 0,25 a 2 mg/kg/h, monitorizando el elec-
troencefalograma.
- Ketamina: 1 mg/kg (dosis de carga), seguido de un
sostenimiento en infusin de 10 a 15 g/kg/min.
Es recomendada si la crisis es resistente a los tra-
tamientos convencionales.
Estado de mal epilptico
Es cuando una crisis comienza inmediatamente terminada la anterior y sigue
repitindose por un tiempo indefinido, o cuando una convulsin dura ms de
50 min.
Hipertensin endocraneana
Es el aumento de la presin intracraneal que se acompaa de un conjunto de
sntomas y signos. Es producida por varias entidades clnicas y pone en peligro la
vida del paciente.
158 /
MEDIDAS GENERALES
Vase Infarto cerebral en progresin.
CONTROL DE LOS FACTORES AGRAVANTES
- Mantener al paciente en cama, con la cabecera de
esta levantada 30.
- Control mantenido de la fiebre.
- Alivio del dolor y eliminar los estmulos externos.
- Mantener al paciente sedado es muy beneficioso,
pero debe realizarse con mucha cautela.
- Control estricto de la hipertensin arterial. Si esta
fuera la causa primaria de la hipertensin endo-
craneal, se utiliza el nitroprusiato de sodio; si no
fuera la causa primaria, es decir, que concomita-
ran las dos, los betabloqueadores son preferibles.
- Estudios actuales, que requieren futuras investiga-
ciones, recomiendan la hipertensin arterial, ya que
produce autorregulacin cerebral con vasocons-
triccin, disminucin del volumen de sangre y de
la presin intracraneal, especialmente en paciente
con traumatismo cerebral.
- Control de la tos.
- Control de las convulsiones.
- No utilizar soluciones hipotnicas i.v., ya que au-
mentan el edema cerebral. Se recomiendan solu-
ciones salinas para las diluciones de los
medicamentos que se van a usar por va i.v. para
mantener una osmolaridad plasmtica por enci-
ma de 310 mOsm/L (cifras normales entre 290 y
310 mOsm/L).
- Balance hdrico negativo entre menos 500 y
800 mL/da.
1. Control sistemtico de gases en sangre (gasome-
tra), osmolaridad plasmtica (ionograma) y mo-
nitoreo de la presin intracraneal, para lograr en el
paciente:
- Una presin positiva al final de la espiracin entre,
5 y 15 cm H
2
O.
- Un volumen corriente de 12 a 15 mL/kg de peso.
- Una PCO
2
entre 20 y 25 mm Hg de inicio y man-
tener entre 28 a 32 mm Hg.
- Una presin intracraneal menor de 15 mm Hg
(1 mm Hg = 1,36 cm H
2
O).
- Una osmolaridad plasmtica entre 310 y
320 mOsm/L.
2. Agentes osmtico:
- Manitol a 20 % (fco.: 250 mL con 50 g) y a 25 %
(mp.: 20 mL con 5 g): 0,75 a 1 g/kg; manteni-
miento: 0,25 a 0,50 g/kg cada 3 a 5 h, por va i.v.
Es la dosis recomendable cuando no se tiene mo-
nitoreo de la presin intracraneal.
Se han utilizado dosis iniciales elevadas hasta
2 g/kg para buscar un aumento de la osmolari-
dad plasmtica de forma rpida por encima de
310 a 320 mOsm/L.
La dosis total se comienza a pasar a goteo rpido
(golpe de manitol) que tiene un mejor efecto, cuan-
do hay peligro de herniacin.
Para el uso continuo del manitol se recomienda
que la dosis total calculada para 24 h se reparta
cada 3 a 5 h por va i.v.
Cuando se desea retirar el manitol, debe dismi-
nuirse paulatinamente la dosis por hora y no espa-
ciar los horarios.
Hipertensin endocraneana benigna o seudotumor cerebral
Es un sndrome que se caracteriza por el aumento de la presin intracraneal cuando
se han excluido lesiones tumorales intracraneales, obstruccin de los ventrculos
cerebrales, infecciones intracraneales y encefalopata hipertensiva. Es benigna por-
que suele desaparecer espontneamente, de curso autolimitado sin compromiso
para la vida del enfermo, puede recidivar y clnicamente se caracteriza por cefalea y
papiledema secundario.
159 /
El manitol debe utilizarse por un perodo no ma-
yor que 10 das, pero en los casos crnicos, como
el tumor cerebral, hay que utilizarlo por largos pe-
rodos. Est indicado en la hipertensin endocra-
neal maligna. En la enfermedad cerebrovascular
isqumica se utiliza: cuando el edema es intenso y
hay peligro de herniacin, antes de las 72 h de
evolucin del infarto, y en forma de golpe y no de
forma continua.
Cuando existe monitoreo de la presin intracra-
neal se recomiendan dosis bajas cada vez que haga
falta.
Clculo de la dosis. Ejemplo: paciente de 70 kg.
Dosis: 1 g/kg
1 g/kg 70 kg = 70 g
1 fco. 20 % = 250 mL con 50 g
250 mL 70 g 50 g = 350 mL
mp. 25 % = 20 mL con 5 g
20 mL 70 g 5 = 280 mL
280 mL 20 = 14 mp.
- Otros diurticos osmticos:
Glicerol: 0,5 a 1,5 g/kg/da, cada 4 a 6 h por va
i.v. o 1,5 g/kg/da, por v.o.
Se comienza con la sexta parte de la dosis total
y se contina con la sexta parte cada 4 h.
Es de eleccin en el edema cerebral producido
por la enfermedad cerebrovascular isqumica.
Puede producir vmitos y/o diarreas.
Dextrosa hipertnica 10 a 30 % por va i.v.
Urea 30 %: 1 a 1,5 g/kg cada 4 a 6 h, por va i.v.
Estos medicamentos se han utilizado muy poco en
Cuba.
Los deshidratantes cerebrales producen serios dis-
turbios electrolticos, se recomienda un control es-
tricto de la osmolaridad y de los electrlitos.
3. Diurticos:
- Furosemida (mp.: 20 y 50 mg, y tab.: 40 mg): 20 a
40 mg cada 4 a 6 h, por va i.v.
Se pasa a va oral cuando el paciente lo permita. Se
utiliza con manitol en la hipertensin endocraneal
moderada y severa, preferiblemente 15 min des-
pus de este, o sola en la hipertensin endocraneal
ligera o moderada.
- Acetazolamida (glaumox) (bbo.: 500 mg y tab.:
250 mg): 750 mg a 1 g/da en subdosis cada 6 a
8 h.
Se utiliza en todos los edemas cerebrales, de pre-
ferencia en el seudotumor cerebral.
4. Barbitricos:
Se utilizan cuando no se ha logrado disminuir la hi-
pertensin endocraneal a pesar de haber aplicado
de forma agresiva el tratamiento convencional, y que
no requiera tratamiento quirrgico o ventilacin.
- De accin rpida.
Tiopental (bbo.: 0,5 g): 20 a 30 g/kg/min.
- De accin intermedia.
Pentobarbital (mp.: 250 mg/2 mL): 5 a 30 mg/kg,
mantenimiento: 1 a 2 mg/kg/h, por va i.v.
Altas dosis de barbitricos producen coma barbit-
rico y suprime las ondas del electroencefalograma
usadas para el diagnstico de muerte enceflica.
5. Esteroides:
- Dexametasona (mp.: 4 mg): 1 mg/kg/da, cada 6 a
12 h, por va i.v.
- Prednisona (tab.: 5 a 20 mg): 20 a 40 mg/da du-
rante 7 a 14 das, por v.o.
La prednisona se puede usar por largos perodos
en la hipertensin endocraneal benigna. Se puede
emplear en todos los edemas cerebrales de prefe-
rencia en el peritumoral y el seudotumor cerebral.
6. Puncin lumbar seriada:
- Ayuda a disminuir la hipertensin intracraneal, es-
pecialmente en paciente con hidrocefalia. Se pue-
de utilizar en la hipertensin endocraneal benigna
y no en otras causas.
7. Hipotermia y oxigenacin hiperbrica:
- Han mostrado pocos resultados.
- Hematoma agudo.
- Neoplasia.
- Infarto cerebral con edema cuando ha fallado el
tratamiento mdico, o para prevenir deterioro neu-
rolgico con compresin del tallo cerebral.
Hipertensin endocraneana / Hipertensin endocraneana benigna o seudotumor cerebral
160 /
Polineuropatas
Son las enfermedades del sistema nervioso perifrico que se presentan de forma
diseminada, casi siempre de forma asimtrica, y que habitualmente se caracterizan
por disminucin o prdida de la fuerza muscular y de la sensibilidad, as como
hiporreflexia osteotendinosa de predominio distal.
Polineuropata diabtica
La polineuropata diabtica, tambin llamada polineuropata perifrica o polineu-
ropata generalizada, es una forma clnica de la neuropata asociada a la diabetes.
Neuropata diabtica
Es el trmino genrico que se utiliza para designar a un grupo de trastornos del
sistema nervioso que son dependientes de la diabetes mellitus y, por tanto, sin rela-
cin causal con otros factores. Su clasificacin se relaciona en la tabla 3.7.
- Control metablico adecuado (dieta y medicamen-
tos hipoglucemiantes e insulina).
- Evitar el uso de drogas neurotxicas (nitrofuran-
tona, metronidazol e hidrazilina).
- No se recomiendan suplementos de mioinositol e
inhibidores de la aldosa reductasa, pues sus efec-
tos no estn suficientemente demostrados.
TRATAMIENTO ESPECFICO (SINTOMTICO)
1. Alivio del dolor y de las parestesias:
- Antidepresivos tricclicos:
Amitriptilina (tab.: 25 mg): 1 tab. antes de dormir.
Nortriptilina (tab.: 50 mg): 1 tab. antes de dor-
mir. Puede exacerbar la retencin urinaria y la
hipotensin ortosttica, si hay neuropata vis-
ceral.
Tabla 3.7. Clasificacin de la neuropata diabtica
Polineuropatas diabticas Mononeuropatas
y plexopatas diabticas
Neuropata sensitivo-motora Parlisis diabtica del III par craneal
Neuropata de fibras pequeas, Parlisis diabtica del IV par craneal
con disfuncin autnoma, Neuropata diabtica truncal
menor sensibilidad al dolor, Plexopata diabtica lumbosacra
dolor quemante espontneo
161 /
- Anticonvulsivantes (mejoran la conduccin ner-
viosa):
Carbamazepina (tab.: 100 a 200 mg): 200 mg
cada 12 h; se aumenta la dosis cada 7 das hasta
administrar la necesaria, por v.o.
Fenitona (tab.: 100 mg): 1 tab. 2 veces/da y se
aumenta cada 7 das (recordar que grandes do-
sis inhiben la secrecin de la insulina), por v.o.
- Fluofenacina o fenotiazina: Pueden ser tiles sola
o combinadas.
- Analgsicos en dosis comunes:
cido acetilsaliclico (aspirina) (tab.: 500 mg): 1 tab.,
2 o 3 veces/da segn tolerancia + codena: 2 o
3 veces/da, por v.o.
Acetaminofen (tab.: 250 y 500 mg): 1 tab. cada
6 a 8 h, por v.o.
Paracetamol (tab.: 500 mg): 1 tab. cada 6 a 8 h,
por v.o.
Dipirona (tab.: 325 mg): 1 tab., 3 a 4 veces/da,
por v.o.
Gabapectina (neurotin) (tab. y cp.: 300 y
400 mg): 900 a 1200 mg/da, en subdosis
cada 8 h; mantenimiento: 300 a 400 mg cada
12 h, por v.o.
La dosis se va disminuyendo de acuerdo con la
evolucin del paciente (alivio del dolor).
Con este medicamento se han obtenido resulta-
dos muy favorables. Su mecanismo de accin
es inhibir el cido gamma aminobutrico.
Todos los analgsicos pueden ser tiles solos o
combinados.
2. Vitaminoterapia:
- Vitamina B
12
(bbo.: 5 mL; 1 mL = 1000 g):
1mL/da durante 10 das, por va i.m.
- Vitamina B
1
(bbo.: 5 mL; 1 mL = 100 mg):
100 mg/da durante 10 das, por va i.m.
- Vitamina B
6
(mp.: 25 mg y 50 mg): 50 mg/da
durante 10 das, por va i.m.
El tratamiento se hace: diario por 10 das, una
vez a la semana por 1 mes, quincenal por 3 me-
ses y 1 vez/mes durante 6 meses.
Es conveniente, luego de la dosis de ataque, una
dosis de mantenimiento con complejo vitamnico
B (bicomplex): 2 tab. cada 8 h, o multivit a igual
dosis.
3. Otras medidas teraputicas:
- Venoclisis: solucin salina fisiolgica: 1000 mL que
ha de durar 8 h, una vez al da. Contenido:
Procana: 1 g o lidocana: 20 mL.
Heparina: 10 mg (si existe retinopata, hay que
tener cuidado con su uso).
- Bloqueos selectivos de una raz nerviosa, si hay
fase aguda dolorosa.
- La hipotensin ortosttica o postural puede me-
jorar con medias elsticas, incrementando el in-
greso de sal y durmiendo con la cabeza de la
cama elevada; se puede usar:
Fludocortisona (tab.: 0,1 y 0,2 mg): 0,1 a
0,2 mg/da, por v.o.
No usar, si hay: hipertensin arterial, insuficien-
cia cardiaca o sndrome nefrtico, ya que acta
expandiendo el volumen e incrementando el tono
arterial.
TRATAMIENTO DE OTRAS MANIFESTACIONES
CLNICAS
- Gastroparesia diabeticorun: mejora con la meto-
clopramida (tab.: 10 mg): 1 tab. 3 veces /da antes
de las comidas, por v.o.
- La diarrea diabtica es difcil de tratar, en ocasio-
nes un ciclo corto de tetraciclina u otro antibitico
de amplio espectro puede ser til.
- La vejiga neurognica es de difcil manejo y se trata
segn su severidad y con la participacin de uro-
loga (los pacientes deben ser aconsejados a va-
ciar la vejiga cada 3 h mientras estn despiertos,
por compresin suprapbica; a veces se necesi-
tan tratamientos con drogas parasimpaticomim-
ticas o cateterizacin.
- Impotencia sexual: la evaluacin y tratamiento
de la disfuncin sexual puede ser dirigido por
un urlogo, endocrinlogo, internista o mdico
de la familia, los que educarn al paciente. Las
Polineuropatas / Polineuropata diabtica
162 /
opciones de tratamiento sern: tratamiento hor-
monal, prtesis peneana y erecciones farmaco-
lgicas con inyecciones directas en los cuerpos
cavernosos.
- Las otras neuropatas asociadas a la diabetes, que
pueden afectar, no solo al sistema nervioso cen-
tral, sino al perifrico son:
Mononeuropatas mltiples.
Neuropata motor proximal de los miembros in-
feriores.
Neuropata troncular.
Mononeuropata.
Mononeuropata craneal.
Mononeuropata de atrapamiento.
El tratamiento es igual al anteriormente descrito.
TRATAMIENTO REHABILITADOR Y CON MEDICINA
TRADICIONAL Y NATURAL
1. Rehabilitacin:
- Fisioterapia.
- Estmulos elctricos.
- Masajes con vibradores o digital.
2. Medicina tradicional:
- Ozonoterapia.
- Magnetoterapia.
3. Homeoterapia.
4. Psicoterapia.
- Evitar la adiccin al alcohol.
TRATAMIENTO GENERAL
- No ingerir bebidas alcohlicas.
- No fumar.
- Actividad fsica (reposo relativo).
- Dieta balanceada no menor de 3 000 cal/da.
1. Disminuir el dolor:
- cido acetilsaliclico + codena.
Polineuropata alcohlica
Es el trmino utilizado para designar a un conjunto de trastornos del sistema nervio-
so perifrico observados en adictos al alcohol, caracterizados por trastornos motores
y sensitivos de las extremidades superiores e inferiores: dolores, parestesias, debili-
dad motora y posible parlisis, como consecuencia del ingreso diettico insuficiente
que acompaa al consumo de etanol, adems de su accin txica potencial.
- cido acetilsaliclico.
- Paracetamol.
- Aceminofn.
- Carbamazepina.
- Convulsn.
- Amitriptilina + fluofenazina.
- Pueden utilizarse analgsicos antiinflamatorios
no esteroideos en dosis similares a las usadas
en la neuropata diabtica. Aunque el tema es
controvertido, algunos autores han usado este-
roides.
2. Vitaminoterapia:
- Vitanina B
1
(mp.: 100 mg y tab.: 25 mg):
1 mp./da durante 10 das, por va i.m.; continuar
con 1 tab./da durante 6 meses, por v.o.
- Vitamina B
2
(tab.: 25 mg): 1 tab./da durante
6 meses, por v.o.
163 /
Polineuropatas / Polineuropata diabtica / Polineuropata alcohlica / Neuropata nutricional
- Dieta balanceada, incluyendo verduras y frutas
frescas.
- Abandono inmediato del hbito de fumar.
- Suprimir la ingestin de bebidas alcohlicas.
- Disminuir la ingestin de caf.
- Evitar la manipulacin de sustancias txicas.
TRATAMIENTO GENERAL Y SINTOMTICO
- Reposo, no necesariamente en cama.
- Analgsicos si hay dolor:
Dipirona (duralgina) (tab.: 375 mg): 1 tab. cada
6 a 8 h, por v.o.
Otros analgsicos: paracetamol, acetaminofn, etc.
Pueden utilizarse analgsicos antiinflamatorios no
esteroideos.
1. Vitaminoterapia:
- Vitamina B
1
(clorhidrato de tiamina) (mp.: 100 mg
en 1 mL; bbo.: 5 mL, 100 mg/mL, y tab.: 25 mg):
100 mg (1 mL/da) durante 10 das, por va i.m.;
continuar con 2 tab./da durante 6 meses, por v.o.
Neuropata nutricional
Esta neuropata tiene su gnesis en las deficiencias nutricionales, especialmente
en vitaminas del complejo B; se instala de forma progresiva en los pacientes y es
favorecida o agravada por: tabaquismo, caf, bebidas alcohlicas y la ingestin
de dietas donde el consumo de carbohidratos aporta la mayora de las caloras e
incrementa las demandas de vitaminas del complejo B, fundamentalmente vitami-
na B
1
, indispensable para que el metabolismo glcido neuromuscular se efecte
normalmente. Existen sustancias txicas que pueden desencadenar o agravar el
cuadro clnico, como por ejemplo: plomo, mercurio, arsnico, xido nitroso, ce-
mentos (hexacarbonos), solventes, pegamentos, organofosforados, etc.
Se caracteriza por sntomas sensitivos, motores, reflejos y vasomotores, aislados
o en cualquier combinacin, producidos por la afectacin de un nico nervio (mo-
noneuropata) o de dos o ms nervios en reas distintas (mononeuropata mltiple)
o de muchos nervios simultneamente (polineuropata).
- Vitamina B
6
(mp.: 25 mg): 1 mp/da durante
10 das, por va i.m.; continuar con 1 tab./da
durante 6 meses, por v.o.
- Vitamina B
12
(bbo.: 5 mL; 1000 g/1 mL): 1 mL/da
durante 10 das y continuar semanal por 1 mes, por
va i.m.
- Vitamina A (tab.: 25 000 U): 1 tab./da durante
6 meses, por v.o.
- Vitamina E (tab.: 50 mg): 1 tab. 2 veces/semana,
durante 6 meses, por v.o.
- cido flico (tab.: 2 y 5 mg): 5 mg /da durante
6 meses, por v.o.
TRATAMIENTO REHABILITADOR Y DE MEDICINA
NATURAL Y TRADICIONAL
- Similar al indicado para la polineuropata diabtica.
- Psicoterapia de grupo.
- Desintoxicacin alcohlica.
164 /
- Vitamina B
2
(tab.: 5 mg): 2 tab./da durante
10 das, continuar con 1 tab./da durante 6 me-
ses, por v.o.
- Vitamina B
6
(piridoxina) (mp.: 25 y 50 mg):
1 mp./da durante 10 das, por va i.m., conti-
nuar con 1 tab. de 25 mg/da durante 6 meses,
por v.o.
- Vitamina B
12
(cianocobalamina) (bbo.: 5 mL,
de 1000 g/mL, y mp.: 1 mL, de 100 y
1000 g/mL): 1000 g/da durante 10 das;
continuar con 100 g semanal durante 1 mes;
seguir con 100 g/mes durante 6 meses, por
va i.m.
- Vitamina A (tab.: 25 000 U): 1 tab./da durante
6 meses, por v.o.
- Vitamina E (perlas: 50 mg): 1 perla 2 veces/sema-
na durante 6 meses, por v.o.
- cido flico (tab.: 1 y 5 mg): 5 mg/da durante
6 meses, por v.o.
- cido nicotnico (tab.: 50 mg): 1 tab./da durante
6 meses, por v.o.
La vitaminoterapia oral se puede sustituir por:
- Multivit: 3 a 6 tab./da durante 6 meses, por v.o.
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
Se puede utilizar en los casos que no tengan una
respuesta favorable despus de los primeros 6 me-
ses de aparicin de los sntomas, y no haya mejora-
do con el tratamiento anterior, o en los pacientes
inicialmente clasificados como severos y en algunos
moderados.
Se indica segn criterio mdico:
- Ozonoterapia rectal.
- Magnetoterapia: 15 sesiones.
- Cmara hiperbrica: 5 sesiones.
- Vitamina B
12
: 1000 g, 2 veces/semana en veno-
clisis por 3 meses ms.
Sndrome de Guillain-Barr
Es una polirradiculoneuropata inflamatoria desmielinizante aguda, con fre-
cuencia grave y fulminante que afecta el sistema nervioso perifrico, incluyendo
los pares craneales, las races nerviosas y el sistema nervioso autonmico. Se
produce por un trastorno de los mecanismos inmunolgicos y se ha visto aso-
ciado, sobre todo, a infecciones: virales (virus de Epstein-Barr, virus de la he-
patitis, Citomegalovirus, VIH, etc.), gastrointestinales (Campylobacter
yeyuni) y micoplasmas. Tambin se ha observado su asociacin a procesos
neoplsicos y otros estados (gestacin, transplante renal, administracin de es-
treptoquinasa y vacuna antigripal).
Se caracteriza por debilidad o parlisis que afecta a ms de una extremidad, casi
siempre simtrica, y con ms frecuencia a los miembros inferiores, asociada a pr-
dida de reflejos tendinosos. En alrededor de 60 a 70 % de los casos, este cuadro
clnico es precedido de 1 a 3 semanas antes por algn proceso infeccioso. El cua-
dro clnico neurolgico puede progresar y extenderse con la afectacin de otras
races espinales, lo que puede precipitar el paro respiratorio, neuromuscular y la
muerte. Es caracterstico el hallazgo de hiperproteinorraquia en el lquido cefalorra-
qudeo sin pleocitosis.
165 /
MEDIDAS GENERALES
- Ingreso en la sala de cuidados intensivos.
- Vas areas permeables, extraer prtesis den-
tales.
- Cateterizacin por abordaje venoso profundo.
- Vigilancia de la respiracin, por si se requiere de
respiracin asistida o traqueotoma.
- Monitoreo cardiovascular.
- Colchn antiescara de forma sistemtica.
- Enema evacuante, si es necesario.
- Dieta: No menos de 30 kcal/kg/da y protenas no
menos de 1g/kg/da.
- Agregar un mpula de vitaminas del complejo B
en cada venoclisis.
- Sonda vesical, si es estrictamente necesario.
- Prevencin de infecciones nosocomiales: aislar el
paciente.
- Control de los trastornos autosmicos.
Es fundamentalmente de apoyo:
- Apoyo respiratorio con ventilacin asistida o tra-
queotoma.
- Control de las manifestaciones nerviosas aut-
nomas:
Hipertensin arterial: uso de hipotensores de ac-
cin rpida.
Hipotensin arterial: expansores del plasma,
dextran 40 o poliglukin, a goteo segn respues-
ta. Si no mejora utilizar aminas presoras:
Dopamina (mp.: 50 y 200 mg): de 2,5 a
10 g/kg/min en infusin, por va i.v.
Bradicardia:
Atropina (mp.: 0,5 mg): 1 mp. por va i.v.;
si es necesario, se puede repetir la dosis cada
5 min hasta un total de 2 mg.
- Plasmafresis: intercambio de plasma del pa-
ciente por albmina. Es el tratamiento de elec-
cin cuando hay un acceso venoso suficiente.
- Intacglobin (inmunoglobulina humana G (IgG)
(bbo.: 2,5 g/10 mL y 5 g/20 mL): 400 mg/kg
de peso, en dosis nica diaria, en infusin de
500 mL de solucin salina a 0,9 %, ha de du-
rar 4 h.
Es una teraputica muy efectiva, que se debe
utilizar combinada con la plasmafresis; se rea-
liza primero la plamafresis y a continuacin el
intacglobin.
- Inmunoglobulina humana: 40 mg/kg/da duran-
te 5 das.
Es otra forma teraputica efectiva. Se utiliza,
sobre todo, en pacientes con acceso venoso
limitado.
- Glucocorticoides: prednisona: 1 mg/kg/da por
v.o.
Aunque actualmente se plantea que su uso de
forma aislada no resulta efectivo. Se valora su
utilizacin en algunos casos en combinacin con
los mtodos anteriores.
- Fisioterapia precoz: debe iniciarse de inmedia-
to movimientos pasivos de extensin de las ex-
tremidades.
- Ejercicios activos cuando cedan los sntomas
agudos.
- Fuentes de calor, vibraciones y estmulos elc-
tricos.
Polineuropatas / Neuropata nutricional / Sndrome de Guillain-Barr
166 /
TRATAMIENTO PSICGENO
- Psicoterapia:
Desempea un papel importante en el tratamiento
de la enfermedad, por su evolucin crnica y su
incapacidad progresiva. Un enfoque comprensi-
vo, que tienda a explicar la forma de abordar la
afeccin en sus diferentes fases, suele lograr tran-
quilizar al enfermo y sus familiares, brindndole al
primero la posibilidad de prolongar su vida social
activa.
- Calor.
- Masajes.
- Ejercicios, como por ejemplo, caminar.
- Ejercicios pasivos: se recomiendan cuando los sn-
tomas se agravan.
1. Levodopa (L-dopa) + carbidopa, o levodopa
+ benceracida: 100 mg + 25 mg, 2 veces/da,
por v.o.
Luego se valora si es necesario aumentar la do-
sis progresivamente cada 3 semanas a 3 o 4 ve-
ces al da; se puede incrementar la dosis segn
la gravedad de los sntomas y las exigencias del
paciente.
Se pueden requerir dosis de 250 mg + 25 mg, 4
a 6 veces/da, por v.o.
La levodopa es un precursor exgeno que es der-
caboxilado en el encfalo y convertido en dopamina
Enfermedad de Parkinson
Es una enfermedad neurolgica relativamente frecuente, que se caracteri-
za por temblor, rigidez, hipocinesia e inestabilidad postural. Se atribuye a la
degeneracin de las neuronas dopaminrgicas que forman la va que va de
la sustancia negra al cuerpo estriado, lo que explica la reduccin de dopa-
mina en este ltimo. En la tabla 3.8 se hace una clasificacin de esta enfer-
medad.
Tabla 3.8. Clasificacin de la enfermedad de Parkinson
Grado evolutivo Descripcin
Grado I Afectacin unilateral
Grado II Afectacin bilateral sin alteraciones posturales
Grado III Afectacin bilateral con alteraciones posturales. El paciente lleva
vida independiente
Grado IV Afectacin bilateral con alteraciones posturales. El paciente requiere
ayuda considerable
Grado V Afectacin intensa. El paciente permanece en cama
167 /
para aumentar las concentraciones de estas en los
ncleos grises cerebrales.
La carbidopa es un inhibidor perifrico de la dopa
descarboxilasa, no atraviesa la barrera hematoence-
flica, por lo que no afecta el metabolismo de la le-
vodopa en el sistema nervioso central, sino que acta
como "ahorrador" de esta ltima, aumentando la can-
tidad disponible para ser descarboxilada a dopami-
na en el cerebro.
Efectos colaterales de la levodopa:
- Efecto on off (oscilaciones sbitas de tipo motor,
impredecibles que pueden acompaarse de epi-
sodios de inmovilidad total.
- Fluctuaciones motoras.
- Discinesias.
- Movimientos involuntarios.
- Confusin.
- Episodios psicticos.
- Estados demenciales.
- Depresin.
- Nuseas y/o vmitos.
- Alteraciones del ritmo cardiaco.
- Hipotensin ortosttica.
- Anorexia.
- Vrtigos.
Contraindicaciones de la levodopa:
- Enfermedad coronaria.
- Enfermedad cerebrovascular.
- Trastornos afectivos graves (psicosis).
- Anemia hemoltica por dficit de glucosa 6-fosfa-
todeshidrogenasa.
- Asociacin con drogas inhibidoras de la monoami-
nooxidasa (IMAO).
- Glaucoma de ngulo estrecho.
- Melanoma maligno.
- Hipersensibilidad a la droga.
Algunos autores han argumentado que la levo-
dopa puede ocasionar accin txica sobre las
neuronas dopaminrgicas remanentes, aunque
esto no ha podido ser demostrado adecuadamen-
te. No obstante la mayora de los autores en el
presente recomiendan retrasar el inicio de la le-
vodopa tan pronto como sea factible y usarla a
la dosis ms pequea posible para dilatar los efec-
tos colaterales ms bien que por su efecto txico
neuronal.
2. Agonistas dopaminrgicos:
- Bromocriptina: 1,25 mg, 2 veces/da, por v.o.
Se puede aumentar progresivamente de acuerdo
con la respuesta.
- Pergolida: 0,05 mg, 2 veces/da, por v.o.
Se puede incrementar de forma gradual.
- Lisurida ( tab.: 0,2 y 1 mg): 0,1 mg, 2 veces/da;
se aumente lentamente hasta alcanzar la dosis de
2 a 4 mg/da, en 4 tomas, por v.o.
- Nuevos agonistas: pramipexol y ropinirol.
Estos agentes agonistas dopaminrgicos, a pe-
sar de tener una vida media mayor que la levo-
dopa, no se han mostrado como ms potentes
reductores de los sntomas que esta. No obstan-
te, pueden retrasar el uso de la levodopa y el
comienzo de las fluctuaciones y discinesias oca-
sionadas por ella.
En la actualidad muchos recomiendan a estos
agonistas como terapia inicial en pacientes con
menos edad e intactos cognitivamente. La edad
avanzada y la tendencia a las alucinaciones favo-
recen el inicio con Levodopa. Tambin, los ago-
nistas y la levodopa pueden utilizarse en
combinacin cuando el uso aislado de cada uno
de ellos resulta inadecuado para mantener al pa-
ciente funcionalmente y con calidad de vida.
3. Amantadina: 100 mg, 1 o 2 veces/da, por v.o.
Aumenta la liberacin de dopamina de las ter-
minaciones presinpticas o bloquea su reabsor-
cin. Se utiliza como monoterapia en fases
iniciales para retrasar el uso de levodopa.
Enfermedad de Parkinson
168 /
Miastenia gravis
Es un trastorno de la transmisin neuromuscular de carcter autoinmune, ya
que se ha evidenciado la existencia de anticuerpos contra el receptor nicotnico
de la acetilcolina en la unin neuromuscular. Se distingue la enfermedad por
4. Drogas anticolinrgicas:
- Clorhidrato de trihexifenidil (parkisonil) (tab.: 2;
2,5 y 5 mg): 2 mg cada 8 a 12 h, se puede aumen-
tar hasta 5 mg cada 6 h, por v.o.
- Benzotropina (tab.: 1 y 2 mg): 1 tab., 2 a 4 veces/da,
por v.o.
- Biperideno (tab.: 1 y 2 mg): 1 a 2 mg, 1 a 3 veces/da,
por v.o.
- Selegilina (deprenyl): es una inhibidoras de la mo-
noaminooxidasa B.
En la actualidad hay controversias, en si sus
efectos beneficiosos se derivan de su accin
neuroprotectora antioxidante, o si en realidad
son simplemente sintomticos. Puede produ-
cir nuseas, insomnio, alucinaciones como
efectos secundarios. Por su posible efecto neu-
roprotector se recomienda en fase precoz de
la enfermedad.
Los anticolinrgicos producen bloqueo parcial
de los receptores colinrgicos estrales que pre-
dominan en la enfermedad, en el cual el control
inhibitorio ejercido por las vas dopaminrgicas
nigroestriales se han deteriorado. Pueden ser ti-
les en el tratamiento del temblor, pero por lo ge-
neral no son bien toleradas en pacientes ancianos,
en los que producen alucinaciones y confusin.
Se indican como monoterapia en pacientes jve-
nes en los que predomina el temblor; si hay otros
sntomas se pueden combinar con drogas dopa-
minrgicas. Deben ser evitadas en pacientes con
demencia.
Efectos adversos de los anticolinrgicos:
- Cicloplejia.
- Aumento de la presin intraocular.
- Estreimiento.
- Retencin urinaria.
- Confusin mental.
- Delirio.
- Somnolencia.
- Alucinaciones.
- Alteraciones de la conducta.
- Sequedad de la mucosa respiratoria.
- Taquicardia.
- leo paraltico.
5. Antidepresivos tricclicos:
- Amitriptilina (tab.: 25 mg): 25 mg cada 8 h,
por v.o.
- Imipramina (tab.: 10 mg): 10 mg cada 8 h,
por v.o.
Es considerado cuando los frmacos no son ms
efectivos o en pacientes con intolerancias a estos.
- Procederes ablativos: por ciruga estereotxica.
Palidotoma: efectiva para aliviar el temblor.
Talamotoma: til para el tratamiento de las disci-
nesias, como efecto colateral de las drogas, as
como distona y las fluctuaciones motoras. Estos
procederes pueden provocar defectos cognitivos.
- Transplante de tejido fetal (sustancia negra) o de
medula suprarrenal.
- Estimulacin de ncleo subtalmico.
169 /
1. Medicamentos anticolinestersicos:
- Neostigmina (prostigmina): tiene 2 formas de pre-
sentacin:
Bromuro de neostigmina (tab.: 15 mg): 1 tab.
cada 3 a 4 h, de acuerdo con la respuesta,
por v.o.
Metilsulfato de neostigmina (mp.: 0,5 mg): por
va i.m. o s.c.
Cuando se utiliza dosis entre 100 y 150 mg/da,
deben vigilarse los sntomas de sobredosis que
conducen a una crisis colinrgica y que no de-
ben ser confundidos con un agravamiento de la
miastenia.
- Piridostigmina (mestinn) (tab.: 60 mg): 30 a
240 mg cada 4 a 6 h, por v.o.
Es raro que el paciente requiera dosis mayo-
res que 120 mg cada 4 h para su compensa-
cin.
- Piridostigmina (mestinn-timespn) (tab.: 180 mg):
180 mg, 1 o 2 veces/da, por v.o.
Hay algunos casos en los que se han utilizado hasta
8 tab./da.
Es de accin retardada (liberacin sostenida).
- Ambenonium (mytelase) (tab.: 10 y 25 mg): cada
7,5 mg equivalen a 15 mg de neostigmina.
Ellos actan impidiendo la accin de la colineste-
rasa sobre las molculas de acetilcolina, y aumen-
tando el estmulo de esta ltima sobre los receptores
colinrgicos. Los inconvenientes de estos frmacos
estn dados porque su accin a largo plazo termina-
ra por agotar la poblacin de receptores colinrgi-
cos, lo que disminuye su efecto, adems de sus
efectos colaterales y txicos que limitan su uso y que
estn en relacin con la susceptibilidad individual a
estas drogas.
Efectos adversos de los medicamentos anticolines-
tersicos:
- Clicos abdominales.
- Nuseas y vmitos.
- Diarreas.
- Hipersalivacin.
- Aumento de la secrecin bronquial y lagrimal.
- Miosis.
- Diaforesis.
- Fasciculaciones.
- Debilidad muscular.
- Broncospasmo.
- Bradicardia.
- Hipotensin arterial.
- Depresin respiratoria.
Contraindicaciones absolutas de las drogas anticoli-
nestersicas:
- Obstruccin intestinal.
- Obstruccin urinaria.
- Obstruccin bronquial.
Medicamentos que interfieren la accin de las dro-
gas anticolinestersicas:
- Aminoglucsidos.
- Polimixina.
- Tetraciclinas.
- Antiarrtmicos: procainamida, quinidina, propranolol.
- Cloropromacina.
- Hormonas tiroideas.
- Litio.
- Metoxifluorano.
- Depresores de la transmisin neuromuscular: psi-
cofrmacos.
Enfermedad de Parkinson / Miastenia gravis
debilidad muscular, localizada o generalizada y caracterizada por fatiga muscular
con remisiones y exacerbaciones espontneas, pudiendo evolucionar a una crisis
miastnica de pronstico reservado.
170 /
2. Inmunosupresores:
Se utiliza en todos los pacientes miastnicos cuya
debilidad no se controla de modo satisfactorio con
medicamentos anticolinestersicos.
- Glucocorticoides:
Prednisona (tab.: 5 mg): 20 mg/da, luego se
aumenta a razn de 5 mg cada 2 o 3/da, hasta
alcanzar una dosis de 100 mg, por v.o.
La celeridad de este incremento depende de
la respuesta del paciente, si la debilidad se
acenta, se reduce la dosis por un tiempo y
despus se vuelve a aumentar de forma ms
gradual. Una vez controlada la debilidad del
paciente, se reduce lentamente hasta llegar a
una dosis de mantenimiento que vara entre 5
y 10 mg/da.
Deben tenerse presentes los efectos adversos
de los corticoesteroides, as como sus contrain-
dicaciones relativas.
Azatioprina (inmurn) (tab.: 50 mg): 1 a
3 mg/kg/da (150 a 300 mg/da), por v.o.
Se comienza con 50 mg/da, se aumenta de
forma gradual hasta que el valor del recuen-
to leucocitario desciende hasta 3000 leuco-
citos/mm.
Este efecto leucopnico no se manifiesta, si a la
vez se trata al paciente con prednisona como
causa de la leucocitosis inducida por esta.
Los efectos beneficiosos de la azatioprina pue-
den tardar hasta 6 meses.
Son los inmunosupresores ms usados. Los pa-
cientes de ms edad, fundamentalmente hom-
bres, son los que mejor responden. Deben
administrarse junto a dosis ptimas de anticoli-
nestersicos.
PLASMAFRESIS
Con la plasmafresis se eliminan los anticuerpos
circulantes del plasma de los pacientes miastnicos.
Puede ser til en:
- Crisis miastnicas.
- Preparacin para la timectoma.
- Iniciacin de la terapia inmunosupresora.
Formas de utilizacin:
- Primera semana: 2 a 3 intercambios de 2 L.
- Segunda semana: 2 intercambios de 2 L.
- Tercera semana: 1 intercambio de 2 L.
Mantenindose as en lo sucesivo, hasta que deja
de ser necesario y de acuerdo con el criterio del m-
dico de asistencia.
Ms de 75 % de los pacientes miastnicos tienen
anormalidades en el timo. En 85 % el timo es hiper-
plsico y el restante 15 % tienen timomas.
Cada vez cobra ms vigencia la timectoma por
los resultados alentadores, ya que ms de 80 %
de los pacientes operados obtienen grandes me-
joras, sobre todo despus del primer ao de su
intervencin y ms de 30 % logran remisiones
totales.
En la actualidad muchos autores consideran que
todos los pacientes que presentan miastenia genera-
lizada son tributarios de timectoma, independiente-
mente de la presencia o sospecha de timoma que
hara obligatoria la intervencin.
La timectoma en etapas tempranas de la enfer-
medad es el tratamiento ms adecuado, ya que an
no se han producido lesiones irreversibles de la unin
neuromuscular y los tratamientos anticolinestersicos
no han hecho estragos.
La plasmafresis y los glucocorticoides tienen in-
dicaciones precisas como coadyuvantes de la timec-
toma.
Puede esperarse mejora clnica al ao o a los
2 aos de operados y en ocasiones se han sea-
lado mejoras clnicas varios aos despus.
Los factores que influyen en la evolucin posopera-
toria de los pacientes timectomizados son:
171 /
Crisis colinrgicas
Su aparicin es de forma progresiva y gradual o de forma aguda, por lo general
siguiendo a una crisis miastnica. Se produce por la accin de los anticolinestersi-
cos. Sus manifestaciones clnicas se relacionan en la tabla 3.9.
Miastenia gravis / Crisis miastnica / Crisis colinrgicas
PILARES DEL TRATAMIENTO
- Intubacin traqueal.
- Ventilacin mecnica.
- Fisioterapia respiratoria.
- Plasmafresis.
- Glucocorticoides.
- Necesidades de agua y electrlitos.
- Antimicrobianos, si es necesario.
- Apoyo emocional.
- No utilizar drogas anticolinestersicas.
- Vigilar el estado de la respiracin.
Crisis miastnica
La crisis miastnica constituye una emergencia mdica, el paciente necesita aten-
cin en una unidad de cuidados intensivos.
- El tiempo de evolucin de la enfermedad.
- La intensidad de las manifestaciones clnicas.
- Tratamiento instituido, debido a:
La disminucin de la poblacin de los recepto-
res colinrgicos.
Las lesiones de la membrana basal de la placa
motora.
Atrofia de las fibras musculares.
- Respuesta inmunolgica por:
Posibilidad de tejido tmico aberrante o heterot-
pico no identificado durante el acto quirrgico.
Accin prolongada de linfocitos capaces de pro-
ducir anticuerpos contra los receptores colinr-
gicos.
Tabla 3.9. Manifestaciones clnicas de las crisis colinrgicas
Efectos muscarnicos Efectos muscarnicos del Manifestaciones musculares
gastrointestinales sistema nervioso central nicotnicas
Sensacin de plenitud Intranquilidad Cansancio creciente
Nuseas y vmitos Excitacin Fasciculaciones y calambres
Aerogastria Temblor Contracciones musculares
Clicos intestinales Disnea de Cheyne-Stokes Debilidad respiratoria
Diarreas Trastornos de la conciencia
hasta el coma
172 /
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TRATAMIENTO
Este debe llevarse a cabo en la unidad de cuida-
dos intensivos, y se utiliza atropina al existir seguri-
dad de que es una crisis colinrgica.
Tensilon (cloruro de edrofonio): Anticolinestersi-
co de accin muy rpida, pero sus efectos desapa-
recen en 30 min.
El diagnstico diferencial entre la crisis miastnica y la crisis colinrgica, en oca-
siones ofrece dudas, teniendo que ser utilizada la prueba del tensilon, que consiste
en administrar este frmaco por va i.v., en dosis de 2 mg, previa administracin de
1 a 1,5 mg de atropina. Si los sntomas del enfermo mejoran entre 2 a 5 min se
concluye que se trata de una crisis miastnica, en caso contrario se planteara una
crisis colinrgica.
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Diarrea
Es la presencia de heces lquidas, que suele acompaarse de un aumento en la
frecuencia de defecacin, ms de 3 al da, y a menudo sensacin de urgencia de
deseos de defecar, molestia peritoneal e incontinencia esfinteriana.
Existen mltiples causas de diarreas agudas y crnicas, las cuales se enumeran a
continuacin:
1. Diarrea aguda:
- Infecciones vricas:
Enteritis vrica (Rotavirus).
- Infecciones bacterianas:
Escherichia coli.
Shigella.
Salmonella.
Campylobacter.
Yersinia.
Clera.
Tuberculosis ileocecal.
CAPTULO IV
DIGESTIVO
176 /
CAPTULO IV / ENFERMEDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO
- Infecciones parasitarias:
Amebiasis.
Giardiasis.
- Frmacos:
Laxantes.
Anticidos.
Digital.
Quinidina.
Colchicina.
Antimicrobianos (colitis seudomenbranosa secundaria a Clostridium
difficile).
Citostticos.
Propranolol.
Diurticos.
2. Diarrea crnica (ms de 4 semanas de duracin):
- Diarrea osmtica: se produce por acumulacin de solutos que se absorben mal
en el intestino. Suele curarse con el ayuno:
Ingestin de lactosa (por deficiencia de lactasa).
Laxantes osmticos (leche de magnesia).
- Diarrea secretora: se debe a la secrecin anmala de agua y electrlitos dentro
de la luz del intestino y persiste a pesar del ayuno:
Enterotoxinas bacterianas.
Hormonas (gastrina, pptido intestinal vaso activo).
Laxantes.
cidos dihidroxibiliares.
cidos grasos.
3. Lesin de la mucosa:
- Se debe a componentes osmticos y secretores:
Enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa).
Esprue tropical y no tropical.
Linfomas.
Isquemia intestinal.
Vasculitis mesentrica.
Diverticulitis.
Enfermedades del colgeno (lupus eritematoso sistmico, esclerodermia, en-
fermedades mixtas del tejido conectivo).
Enteritis por radiacin.
Amiloidosis.
Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
Endocrinopatas (enfermedad de Addison, hipoparatiroidismo, hipertiroidis-
mo y diabetes mellitus).
Neuropatas (esclerosis mltiple, encefalitis o tabes dorsal).
Sndrome carcinoide maligno.
177 /
TRATAMIENTO ESPECIFICO
- Evitar deshidratacin con el uso de sales de re-
hidratacin oral (SRO), a libre demanda.
- Mantener la alimentacin del paciente; cuando
la diarrea se prolonga, debe emplearse una fr-
mula exenta de lactosa durante un corto periodo
para dar tiempo a la reparacin de las vellosida-
des intestinales destruidas.
- No usar antidiarreicos, antimotlicos, ya que pue-
den entorpecer la evolucin clnica.
- Utilizar la hidratacin parenteral rpida en pa-
cientes con deshidratacin severa, durante un
periodo de 2 a 4 h y observar su evolucin cada
1 h; cuando ya est hidratado, pasar a la va oral.
Diarrea / Diarrea por Rotavirus / Diarrea por Shigella
Enfermedad de Whipple.
Sndrome de mala absorcin intestinal.
El tratamiento ms satisfactorio consiste en curar la enfermedad subyacen-
te. Cuando esto no es posible, se recurre a medicamentos que pueden
mejorar la afeccin y disminuir la intensidad o gravedad de la diarrea.
Diarrea por Rotavirus
En la actualidad se disponen de vacunas con virus vivos o atenuados. La
diarrea por Rotavirus puede tener una evolucin benigna o severa, con des-
hidratacin y acidosis que puede llevar al paciente a la muerte.
- Hospitalizacin del paciente: los pacientes
con deshidratacin y desnutricin grave de-
ben ser remitidos a los hospitales para su
tratamiento, porque tienen un gran riesgo de
morir.
- Los que cohabitan con los pacientes deben
ser tratados como enfermos; sin embargo, no
se debe realizar quimioprofilaxis a todos los
contactos, ya que esto pude provocar el sur-
gimiento de cepas resistentes a los antimicro-
bianos utilizados.
- Tratar adecuadamente la deshidratacin
cuando est presente, as como los trastor-
nos cido-bsicos. Se deben administrar las
SRO, a libre medida lo antes posible.
- No deben ser utilizados los medicamentos anti-
diarreicos o absorbentes, por ejemplo: kaoen-
terin, sulfapectin, kaobiespasmol, bismuto,
kaoln y pepsina, carbn activado, etc., porque
Diarrea por Shigella
La shigellosis es una infeccin entrica causada por una de las especies de baci-
los Shigella, que puede ser asintomtica o puede causar disentera. La disentera
basilar suele ser una enfermedad aguda, que puede curar espontneamente y se
caracteriza por diarrea o heces fecales mucosanguinolentas, fiebre, tenesmo, clico
y dolor abdominal.
178 /
no mejoran las prdidas de agua y electrlitos,
ni el gasto fecal.
- No deben usarse los medicamentos antimot-
licos, por ejemplo: opiceos (elixir paregri-
co), atropina, homatropina (novatropin),
opiceos sintticos loperamida (imodium) y
difenoxilato (reasec), ya que estos medica-
mentos disminuyen la motilidad intestinal, fa-
vorecen la invasin bacteriana de la mucosa
intestinal, prolongando su tiempo de evolucin
al reducir la eliminacin de bacterias por las
heces, y pueden producir fiebre y megacolon
txico.
- Alimentacin con contenidos calrico y prote-
nico adecuados, para restituir la prdida de peso
que presentan estos pacientes.
1. Antimicrobianos:
Acortan la duracin de la enfermedad, reducen el
tiempo de las complicaciones graves y la muerte,
y disminuyen el periodo de excrecin de Shigella
por las heces.
- Trimetropin-sulfametoxasol (TMP-SMX): Tab.:
480 mg (TMP: 80 mg + SMX: 400 mg); Sus-
pensin: 125 mg/cdta. de 5mL (TMP: 20 mg +
SMX: 105 mg) ; mp.: 480 mg en 5 mL (TMP:
80 mg + SMX: 400 mg): Dosis: 2 tab. (TMP:
160 mg + SMX: 800 mg), cada 12 h durante
5 das por v.o.
- cido nalidixico (tab.: 500 mg): 2 tab. (1g) cada
6 h durante 5 das por v.o.
- Ampicilina (tab.: 250 mg y susp.: 125 y
250 mL/cdta. de 5 mL): 100 mg/kg/da (mxi-
mo: 4 g) divididos en 4 dosis de 250 mg a 1 g
cada 6 h durante 5 das por v.o., si la cepa es
sensible.
- Pivampicilina, hectacilina, epicilina y ciclacilina
(cp.: 250 y 500 mg): 250 mg a 1g cada 6 h
- Fluorquinolonas:
Norfloxacina (tab.: 400 mg): 400 mg cada
12 h durante 5 das, por v.o.
Ciprofloxacina (cp.: 250; 500 y 750 mg): 250
a 750 mg cada 12 h durante 5 das, por v.o.
- Vacunacin: Por la importancia que reviste la
produccin de una vacuna contra la Shigella,
se continan realizando estudios, pero toda-
va la vacuna no est disponible para su uso
clnico.
2. Drogas antidiarreicas:
La medicacin antidiarreica puede ser dividida en
dos grupos: teraputica no especifica y teraputi-
ca especifica.
Teraputica no especifica
Se incluyen los grupos siguientes: sustancias
absorbentes como kaoln, pectina, carbn ac-
tivado, sales de aluminio, bismuto y dietilpo-
lixiloxano; sustancias astringentes (taninos), su
uso est contraindicado debido a sus efectos
hepatotxicos; derivados del opio y compues-
tos sintticos derivados de la morfina (difenoxi-
lato-loperamida).
- Sustancias absorbentes:
Estos medicamentos tienen la propiedad de ab-
sorber toxinas y bacterias de la luz intestinal,
aunque los resultados de los estudios clnicos han
sido decepcionantes:
Kaoln: Es un salicilato de magnesio hidra-
tado natural en forma de polvo, que se ha
utilizado en diarreas de diversas causas. En
diarreas no causadas por el clera, aumen-
ta la consistencia de las heces, pero su peso
y su contenido de agua no son afectados.
No se debe administrar con tetraciclinas y
anticolinrgicos porque disminuyen su ab-
sorcin.
Pectina: Es un carbohidrato de alto peso mo-
lecular compuesto, fundamentalmente, por el
cido politgalacturnico, obtenido a partir de
la corteza de algunos ctricos y manzana. Como
179 /
antidiarreico se utiliza mezclado con el kaoln
en suspensin acuosa a 20 % con 1 % de pec-
tina (kaopectate-kaoenterin). Su accin es
solidificar las heces, pero es poco eficaz.
Carbn activado: Es un polvo fino, inodoro e
inspido de color negro obtenido como elemen-
to residual en la destruccin de materiales or-
gnicos, es un potente absorbente, pero no es
efectivo en los casos de clera porque inter-
fiere con el efecto de las tetraciclinas, al igual
que en las diarreas de tipo toxgenas. Dosis:
0,6 a 5 g/da, por v.o.
Sales de aluminio y bismuto: Se han utiliza-
do los salicilatos y silicatos de aluminio y
bismuto por su capacidad constipante. Es-
tas sales muestran accin antidiarreicas por
sus propiedades absorbentes, pero no tie-
nen efecto antisecretorio. Tiene como in-
conveniente, que se debe administrar en
grandes dosis (240 a 450 mL en menos de
4 h). Se utiliza el subsalicilato de bismuto
(peptobismol). A pesar de estas dosis, no
disminuye el volumen de las prdidas feca-
les, y est contraindicado en los alrgicos
a la aspirina.
- Derivados del opio y compuestos sintticos:
La utilizacin del opio como agente constipan-
te es anterior a su empleo como analgsico; su
accin es retardar la motilidad intestinal, por lo
tanto, disminuye la evacuacin de heces feca-
les. La demora del trnsito junto al aumento
del tono del esfnter anal produce el efecto cons-
tipante. Preparaciones:
Tintura de opio (contiene 1 % de morfina) y
(elixir paregrico): 4 a 8 mL, 4 veces/da, o
4 a 8 mL, por v.o. despus de cada diarrea
lquida, no exceder 32 mL/da.
Codena (tab.: 30 mg): 30 a 60 mg cada 6 h,
por v.o.
Difenoxilato (reasec-lomotil) (tab.: 2,5 y 5 mg):
5 mg 4 veces al da, por v.o.
Sulfato de atropina (tab.: 0,5 mg): 15 a
20 mg/da dividido en 3 o 4 subdosis en
las diarreas agudas.
En las diarreas crnicas, las dosis de sulfato
de atropina deben ajustarse para cada pa-
ciente. En altas dosis puede provocar efec-
tos centrales manifestndose sus efectos
morfnicos, como: sedacin, soolencia, in-
quietud, insomnio, etc.; tambin incrementa
la tensin intraocular, y puede producir exan-
temas y trastornos gastrointestinales. Est
contraindicado en nios menores de 2 aos
por posible aparicin de depresin respira-
toria y paro respiratorio.
Loperamida (imodium) (tab.: 2 mg): 2 a 4 mg,
por v.o. despus de cada diarrea. La dosis
habitual es de 4 a 8 mg/da. La dosis diaria
no debe ser mayor de 8 mg. En diarreas
infecciosas potencian la infeccin intestinal,
ya que facilitan la invasin bacteriana del
intestino por prolongar el tiempo de con-
tacto entre las bacterias penetrantes y la
mucosa intestinal. Se han reportado casos
de potenciacin de la infeccin en la shige-
llosis, en la colitis inducida por antibiticos,
en la salmonelosis y en las diarreas por otras
bacterias invasoras.
- Somatostatina:
Se utiliza en la diarrea rebelde y grave causa-
da por el sndrome carcinoide metasttico o
por tumores que segregan el pptido intestinal
vaso activo (VI Poma): 100 a 600 mg/da, en
2 a 4 subdosis por va s.c. o i.v.
- Sales de rehidratacin oral (tabla 4.1):
Tabla 4.1. Lquidos para rehidratacin oral
(en las diarreas agudas)
Contenido .
Soluciones Sodio Potasio
(mEq/L) (mEq/L)
Pediabyte 30 20
Lytren 30 25
Gatorade 23 3
Solucin aprobada 90 20
por la OMS
Diarrea / Diarrea por Shigella
180 /
Una formulacin de sales de rehidratacin oral
(SRO) que contenga, adems de la glucosa,
otro sustrato que sea transportado activo en
el intestino, puede resultar el medicamento
"antidiarreico" ms efectivo. Se ha compro-
bado que la solucin de sales de rehidrata-
cin oral que contiene glucosa y glicina puede
promover la reabsorcin del lquido intesti-
nal secretado, disminuyendo el volumen de
las heces fecales y la duracin de las diarreas.
Efectos similares se han obtenido con la for-
mulacin de sales de rehidratacin oral que
contienen polvo de arroz cocido. Se estn em-
pleando soluciones basadas en cereales y so-
luciones que contengan maltodextrinas, en
busca de una frmula que disminuya, de for-
ma segura y eficaz, la severidad y duracin de
la diarrea; as mismo, que provea las cantida-
des de agua y electrlitos necesarios. En los
adultos se puede administrar la cantidad que
desee el paciente sin limitaciones, lo que per-
mite una adecuada hidratacin.
En resumen, la nica medida teraputica de va-
lor costo/beneficio social comprobada, es el uso
de sales de rehidratacin oral, y el ahorro eco-
nmico resultante es considerable.
Teraputica especifica
Esta teraputica es para tratar las causas de las
diarreas bacterianas y parasitarias que se han de-
mostrado por mtodos de laboratorio.
Constipacin o estreimiento
Retrazo inexplicable en la evacuacin de heces por varios das (ms de 3 das)
con emisin de material fecal duro, seco y la cantidad total de heces insuficiente, es
decir menos de 200 g/da. En ocasiones se asocia a calambres abdominales. Se
debe determinar la causa primaria de la constipacin para poderla tratar adecuada-
mente.
A continuacin se relacionan los elementos que provocan la constipacin:
- Frmacos:
Opiceos.
Anticidos.
Anticolinrgicos.
Suplementos de hierro.
Laxantes de uso prolongado (daan el plexo mientrico).
Antihipertensivos.
Bario.
- Trastornos que causan dolor a la deposicin:
Hemorroides externa trombosadas.
Fisura anal.
Estenosis anal.
181 /
INDICACIONES GENERALES
Orientaciones para el paciente:
- El hbito intestinal no es imprescindible que sea
diario.
- Debe evacuar siempre que sienta deseos.
- Debe tratar de evacuar en horas fijas y con el
tiempo necesario, aun sin deseos.
- No es una enfermedad, ni debe pensar que los
sntomas generales estn forzosamente ligados
con el estreimiento.
TRATAMIENTO HIGIENE-DIETTICO
- Modificar la dieta.
- Volumen adecuado de alimentos.
- Incremento en la ingestin de fibra.
- Salvado de trigo: 1 a 6 cda./da.
- Ingerir lquidos en abundancia: 6 a 8 vasos (de
8 onzas) de lquidos al da.
- Consumo adecuado de grasas.
- Realizar ejercicios, principalmente los que for-
talecen la musculatura abdominal.
- Laxantes de efecto estimulador:
No se recomienda el uso prolongado de estas
sustancias:
Aceite de ricino: 15 mL, por v.o., vaca de in-
mediato el colon (uso como purgante).
Bisacodilo (tab.: 5 mg y supositorio: 10 mg):
10 mg o 1 supositorio al acostarse.
Extracto de cscara sagrada (dorbantilo) (tab.:
200 mg): 2 tab. al acostarse.
Domperidona (tab.: 10 mg; susp.: 10 mg/mL y
supositorio: 60 mg): 1 tab. o 1 cda. antes de
las comidas, o supositorios 3 o 4 al da.
- Estimulantes del peristaltismo intestinal y vacia-
miento gstrico:
Neostigmina (tab.: 15 mg y mp.: 0, 5 mg/mL):
1 tab. cada 4 a 6 h por v.o.; 0,25 mg cada 4 a
6 h durante 2 o 3 das, por va s.c. o i.m. como
prevencin de la distensin y 0, 5 mg cada 4 a
6 h en la atona.
Metoclopramida (primperan) (tab.: 10 mg y
mp.: 10 mg): 1 tab. cada 6 u 8 h, por v.o. y
1 mp. cada 6 u 8 h por va i.m. o i.v.
Diarrea / Diarrea por Shigella / Constipacin o estreimiento
- Enfermedades generales:
Diabetes mellitus.
Hipotiroidismo.
- Otras:
Falta de ejercicios.
Inmovilizacin prolongada.
Impacto fecal.
Alimentos de poca fibra.
Estado depresivo.
Embarazo.
Trastornos hidroelectrolticos.
Trastornos neurognicos.
182 /
- Laxantes suaves:
Aceite mineral: 15 a 30 mL, 1 o 2 veces/da
por v.o.
Aceite de oliva: 15 a 30 mL, 1 o 2 veces/da
por v.o.
- Formadores de masa:
Psyllium (metamucil) (fco.: 180 y 360 mL):
1 o 2 cda., en 8 onzas de agua, 3 o 4 veces/da
por v.o.
Methylcellulose (sobres: 1 g): 1 a 1,5 g, 3 o
4 veces/da, por v.o.
- Catrticos osmticos (sales o hidratos de car-
bono no absorbibles que retienen agua dentro
de la luz del colon):
Magma de magnesia: 15 a 30 mL, por v.o. al
acostarse.
Citrato de magnesio: 200 mL, por v.o. al acos-
tarse.
Lactulosa: 15 a 30 mL, por v.o. al acostarse
(de uso ms frecuente en adultos).
- Los pacientes que no responden favorable-
mente a los medicamentos descritos, deben
medicarse enemas evacuantes de las formas
siguientes:
Salino (no irritante): solucin fisiolgica salina
tibia 500 a 2 000 mL.
Agua tibia (irritante): 500 a 1000 mL.
Agua jabonosa (irritante): 75 mL de solucin
jabonosa por litro de agua.
- Oleoso a retener:
Aceite mineral o vegetal: instilar 180 mL en el
recto y retenerlo toda la noche, se evacua por
la maana.
Glicerol: 60 mL en el recto.
Microenemas (microlax): instilar el contenido
en el recto.
En los cuadros obstructivos de cualquier causa.
Enfermedad ulceropptica
Las lceras ppticas son las formas ms reconocidas de la enfermedad: es una
prdida circunscrita de tejido que alcanza las capas mucosas, en ocasiones tambin
afecta la capa muscular, y se produce en las partes del tubo digestivo expuestas a la
accin del jugo gstrico, como son: esfago, estmago y duodeno.
Las causas por las que se producen lceras ppticas se relacionan a continua-
cin:
1. Helicobacter pilori (90 % duodenal y 80 % gstrico).
2. Uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINES).
3. lcera de estrs.
4. Otras causas:
- Hipersecrecin de cidos:
183 /
TRATAMIENTO
Los objetivos fundamentales del tratamiento son:
identificar la causa, aliviar los sntomas, cicatrizar el
nicho ulceroso y prevencin de las complicaciones y
recidivas.
TRATAMIENTO HIGINICO DIETTICO
Aunque algunos autores suelen prescribir una die-
ta normal, es importante observar las recomenda-
ciones siguientes:
- Suprimir de las dietas irritantes mecnicas,
qumicas, trmicas, alimentos fritos y condi-
mentados en exceso, bebidas alcohlicas,
caf, etc.
- Evitar los excesos en la ingestin de alimentos
en general.
- Ingerir alimentos en pequeas cantidades,
principalmente en desayuno, almuerzo y co-
mida con tomas de leche entre ellas para no
permitir que el estmago permanezca mucho
tiempo vaco.
- No se deben utilizar los alimentos como antici-
dos, pues la neutralizacin que logran, siempre
es seguida de un aumento de la secrecin clorhi-
dropptica.
- Proscribir los medicamentos ulcerognicos,
como salicilatos, hormona adrecorticotropa hi-
pofisaria (ACTH), corticoides, reserpina, an-
tiinflamatorios no esteroideos, tolbutamida, etc.
- Suprimir el hbito de fumar.
- Es importante la psicoterapia y una buena rela-
cin medico-paciente.
1. Medicamentos que neutralizan el cido gstrico:
- Hidrxido de aluminio (tab.: 500 mg y fco.:
240 mL): 1 o 2 tab. (trituradas) 0,5 h despus
de las comidas para la lcera gstrica y 1 h
despus para la lcera duodenal; 1 o 2 cdas.
Constipacin o estreimiento / Enfermedad ulceropptica
Gastrinoma.
Aumento de clulas cebadas y los basfilos.
Mastocitosis: hereditaria y espordica.
Leucemia basfila.
- Hiperplasia de las clulas G del antro.
- Otras infecciones:
Herpes simple tipo 1.
Citomegalovirus (CMV).
- Obstruccin o desgarro duodenal.
- Insuficiencia vascular.
- Inducida por radiaciones.
- Inducida por quimioterapia.
- Subtipos genticos raros:
Amiloidosis tipo III (Van Allen-Iowa).
Sndrome de Neuhauser (temblor, nistagmo y lcera).
184 /
(15 mL) en igual forma que la suspensin. Si se
presenta constipacin marcada, se puede com-
binar con trisilicato de magnesio.
- Silogel (tab.: 300 mg de hidrxido de aluminio +
trisilicato de magnesio: 200 mg + metipolisiloxa-
ne: 25 mg): 1 o 2 tab. chupadas, 0,5 h despus
de las comidas para la lcera gstrica y 1 h des-
pus para la lcera duodenal.
2. Medicamentos que inhiben la secrecin cida:
Los anticolinrgicos actualmente han perdido su
valor como teraputica individual, en consecuen-
cia, se prescriben como teraputica coadyuvan-
te asociados a otros medicamentos con mayor
efectividad. No son aconsejables en la lcera
gstrica:
- Propantelina (tab.: 15 mg): 1 tab. 0,5 h antes del
desayuno, almuerzo y comida por v.o.
- Sulfato de atropina (tab.: 0, 5 mg): 1 tab. 0,5 h
antes de desayuno, almuerzo y comida por v.o.
- Pirenzepina (tab.: 50 mg): 1 tab. 2 veces al da
por v.o.
- Metantelina (banthine) (tab.: 100 mg): 1 tab.,
0,5 h antes del desayuno, almuerzo y comida
por v.o.
3. Antagonistas de los receptores hidrgeno de la
histamina:
El tiempo de duracin del tratamiento oscila entre
4, 6 a 8 semanas.
- Cimetidina (tagamet) (tab.: 200; 300; 400 y
800 mg, y mp.: 300 mg/2 mL): 800 a
1200 mg/da, 1 tab. (200 mg) antes de desa-
yuno, almuerzo y comida, y 400 mg al acos-
tarse, por v.o.; 300 mg cada 6 h en infusin
de 100 mL de dextrosa a 5 % o de solucin
salina isotnica a pasar en 15 min. Tambin se
puede utilizar 300 mg diluidos en 10 a 20 mL
de dextrosa a 5 % o de solucin salina iso-
tnica a pasar en 1 a 2 min por va i.v.; 300 mg
cada 6 h se pueden utilizar por va i.m. Las
dosis deben reducirse de acuerdo con la evo-
lucin del paciente.
- Ranitidina (tab.: 150 y 300 mg, y mp.:
25 mg/mL y 50 mg/5mL): 300 mg/da en ayu-
nas o al acostarse o repartidos, 150 mg en
la maana y 150 mg al acostarse en la no-
che, por v.o.; 50 mg diluidos en 250 a 500
mL de dextrosa a 5 % o en solucin salina
isotnica, en infusin continua cada 6 a 8 h;
se pueden utilizar 300 mg diluidos en 10 a
20 mL de dextrosa a 5 % o de solucin sa-
lina isotnica, a pasar en 2 a 3 min por va
i.v.
- Famotidina (tab.: 10; 20 y 40 mg): 20 a 40 mg
en dosis nica o fraccionada en la maana y la
noche, por v.o.
- Nizatidina (tab.: 150 y 300 mg): 150 a 300 mg
en dosis nica nocturna por v.o.
- Roxatidina (tab.: 75 y 150 mg): 75 mg cada
12 h o 150 mg al acostarse, por v.o.
4. Bloqueadores de la bomba de protones de las
clulas parietales:
El tiempo de duracin del tratamiento oscila en-
tre 4; 6 y 8 semanas.
- Omeprazole (tab.: 20 y 40 mg): 20 o 40 mg en
dosis nica al acostarse, durante 4 a 6 semanas,
por v.o.
- Lansoprazol (tab.: 15 y 30 mg): 15 mg en
ayunas y al acostarse o 30 mg en la noche,
por v.o.
- Pantoprazol (tab.: 40 mg): 40 mg cada 12 h
por v.o.
- Esomeprazole (tab.: 20 y 40 mg): 20 a 40 mg al
acostarse por v.o.
- Rabeprazole (tab.: 20 mg): 20 mg al acostarse
por v.o.
185 /
5. Mucoprotectores:
- Subcitrato de bismuto (tab.: 120 mg): 1 tab., 1 h
antes de desayuno, almuerzo y comida, y al acos-
tarse durante 4 a 8 semanas, por v.o.
Se necesita la acidez gstrica para la formacin
de la capa protectora. Provoca deposiciones de
color oscuro, lo que puede semejar la melena.
Tiene accin sobre el Helicobacter pilori.
- Sucralfato (carafate) (tab.: 1 g y sobres: 1 g):
1 tab. antes de las comidas, 4 veces/da duran-
te 8 semanas por v.o. Se debe asociar al uso
de bloqueadores hidrgeno y/o anticidos.
- Gomaguar (gel, sobre: 4,5 g): 4 veces al da
por v.o.
6. Prostaglandinas E
2
:
- Misoprostol (tab.: 100 y 200 g): 100 a 200 g
al da por v.o.
Se debe tomar junto con alimentos y preferible-
mente al acostarse.
Indicacin precisa para prevenir la lcera gas-
troduodenal en personas que ingieren antiinfla-
matorios no esteroideos.
7. Antibacterianos:
El conocimiento actual de la infeccin por Helico-
bacter pilori ha llevado al uso de terapias dobles
de antimicrobianos por 2 semanas. Posteriormente
se valora de nuevo la terapia antimicrobiana de
acuerdo con el resultado del test de ureasa. Se
deben combinar con antagonistas hidrgeno de
la histamina o bloqueadores de la bomba de pro-
tones (tabla 4.2).
8. Otros medicamentos:
- Metoclopramida (tab.: 5 y 10 mg, y fco.: 15 mL,
10 gotas = 1 mg): 5 a 10 mg o 60 gotas, 30 min
antes de desayuno, almuerzo, comida y al acos-
tarse por v.o.
Su uso es preferentemente en la lcera gstri-
ca, para conseguir un vaciamiento gstrico ms
rpido, en los pacientes con retardo del va-
ciamiento.
Posterior al advenimiento de frmacos antiul-
cerosos potentes, la ciruga para la enfermedad
ulcero pptica, se ha dejado para las complica-
ciones, en las que se indica ciruga de urgencia,
como son:
- Perforacin.
- Hemorragia:
Hemorragia muy abundante (sangrado mayor
que 6 U de sangre).
Recada con tratamiento mdico.
Vaso sangrante visible.
Hemorragia lenta y persistente durante varios
das.
- Obstruccin gstrica.
1. Tcnicas quirrgicas.
- Ciruga laparoscpica.
- Vagotoma altamente selectiva.
- Vagotoma truncal posterior y vagotoma an-
terior altamente selectiva o seromiotomia
(Taylor).
- Vagotoma truncal laparoscpica o toracoscpi-
ca con gastroyeyunostoma laparoscpica.
2. Opciones quirrgicas en la lcera gstrica:
- Antrectoma (Bilroth): cuerpo.
- Vagotoma y antrectoma.
- Vagotoma y antrectoma: prepilrica.
- Reseccin y esofagogastroyeyunostomia: cer-
ca de la unin gastroesfagica (Csendes).
Enfermedad ulceropptica
186 /
TRATAMIENTO DE LA FASE AGUDA
(CRISIS DOLOROSA)
- Hospitalizacin.
- Aspiracin nasogstrica y lavado gstrico con
agua fra o NaCl a 0, 9 %.
- Hacer endoscopia diagnstica.
- Terapia medicamentosa:
Ranitidina (mp.: 500 mg): 1 mp. (diluida) cada
4 a 6 h por va i.v. Tambin se utiliza en infu-
sin de dextrosa a 5 % o solucin salina.
Metoclopramida (mp.: 10 mg): 1 mp. cada
6 h por va i.v., si existen vmitos o retardo
del vaciamiento gstrico.
Cimetidina (mp.: 300 mg): 1 mp. (diluida)
cada 4 a 6 h, por va i.v., dosis total 2 g en
24 h. Tambin se utiliza en infusin de dex-
trosa a 5 % o solucin salina.
Los antagonistas de los receptores hidrge-
nos de la histamina y los bloqueadores de la
bomba de protones se utilizan por la va oral
cuando mejoren los sntomas.
Tabla 4.2. Esquemas de teraputica combinada (tratamiento)
s a m e u q s E s o t n e m a c i d e M n i c a c i f i s o D n i c a r u D
) s a n a m e s (
1 a n i c i m o r t i r a l C h 2 1 a d a c g m 0 0 5 2
l o z a d i n o r t e M h 2 1 a d a c g m 0 0 5 2
o a n i m a t s i h a l e d o n e g r d i h a t s i n o g a t n A
s e n o t o r p e d a b m o b a l e d s e r o d a e u q o l B
r o i r e t n a n i c a c i d n i r e V 8 a 6
2 a n i l i c i x o m A h 2 1 a d a c g m 0 0 5 2
a n i c i m o r t i r a l C h 2 1 a d a c g m 0 0 5 2
3 a n i l i c i x o m A h 6 a d a c g m 0 0 5 2
a n i c i m o r t i r a l C h 8 a d a c g m 0 0 5 2
4 a n i l i c i x o m A h 6 a d a c g m 0 0 5 2
l o z a d i n o r t e M h 8 a d a c g m 0 5 2 2
5 a n i c i m o r t i z A h 2 1 a d a c g m 0 0 5 s a d 3
l o z a d i n i T g 2 s i s o d a l o s 1
187 /
- Educacin sanitaria:
Saneamiento ambiental.
Higiene personal.
Eliminacin de excretas.
- Control de donantes.
- Procedimientos tcnicos adecuados para pre-
venir la transmisin por la utilizacin de sangre
y sus derivados.
- No reutilizar el material desechable (agujas, je-
ringuillas, catteres, etc.).
- Inmunoglobulina contra la hepatitis B despus
de la inoculacin accidental de material que con-
tenga el virus o en recin nacidos de madres
portadoras del virus.
- Inmunoglobulina: 0, 02 mg/kg, mximo 5 mL,
en la hepatitis A, antes de la exposicin y duran-
te el perodo de incubacin, y en los contactos
cercanos.
- Vacunas para la hepatitis A y B como inmuniza-
cin activa en los grupos de riesgo.
MEDIDAS GENERALES
- Reposo en cama al inicio de la enfermedad y
de acuerdo con la necesidad de las manifesta-
ciones prodrmicas y evolucin posterior del
proceso.
- Reposo relativo relacionado con la evolucin
satisfactoria y la disminucin o normalizacin
de la aminotransferasa.
- La incorporacin a la actividad fsica depende
del tipo de trabajo que realice el paciente y de la
evolucin de la enfermedad.
- Se aconseja no realizar esfuerzos fsicos violen-
tos en los 6 meses despus del alta.
- Dieta normocalrica, normoprotica y el uso de
grasas de acuerdo con el gusto del paciente.
- En pacientes con malnutricin o intensa anorexia,
est recomendado el uso de vitaminas.
- En los pacientes con vmitos persistentes est
indicado:
Hidratacin.
Dimenhidrinato (gravinol) (mp.: 50 mg):
1 mp. cada 8 h, por va i.m.
- Suspender las bebidas alcohlicas hasta 1 ao
despus de la curacin.
1. Para la hepatitis aguda por virus B:
- Interfern alfa recombinante (bbo.: 3 000 000;
5 000 000 y 10 000 000 U): 3 000 000 U,
3 veces/semana por va i.m., s.c. o intrape-
ritoneal durante 4 a 6 meses.
2. Para hepatitis aguda por virus C:
5 000 000 y 10 000 000 U): 3 000 000 U,
3 veces/semana durante 4 a 6 meses, por va
s.c. o i.m.
Enfermedad ulceropptica / Hepatitis viral
Hepatitis viral
La hepatitis aguda es una enfermedad infecciosa del hgado causada por virus
(A, B, C, D, E, F y G), que se caracteriza por necrosis aguda de los hepatocitos,
acompaada de una respuesta inflamatoria linfoctica.
188 /
Cirrosis heptica
Enfermedad de causas mltiples o desconocidas (tabla 4.3), de curso crnico o
progresivo. Desde el punto de vista anatomopatolgico, el hgado pierde su confi-
guracin lobulillar normal con regeneracin nodular de las clulas del parnquima,
separadas por bandas de tejido fibroso en forma de tabiques. Clnicamente se ma-
nifiesta por insuficiencia heptica e hipertensin portal, casi siempre con predominio
de una de las dos formas clnicas.
3. Para la hepatitis crnica por virus B:
5 000 000 y 10 000 000 U): 3 000 000 U,
3 veces/semana durante 6 meses, por va i.m.
o s.c.
Otros autores recomiendan: 10 000 000 U,
3 veces/semana por va i.m. o s.c., durante 4 a
6 meses.
- Lamiduvina (tab.: 150 mg.): 150 mg/da durante
12 meses, por v.o.
4. Para la hepatitis crnica tipo C:
- Interfern alfa (bbo.: 3 000 000; 5 000 000 y
10 000 000 U): 10 000 000 U, 3 veces/semana
durante 12 meses, por va i.m. o s.c.
- Ribavirina (cp.: 400 mg): 1 cp. cada 8 h
por v.o.
- Inmunoestimuladores.
- Medicamentos inhibidores de la proteasa
viral.
5. Para la hepatitis crnica tipo D:
- Interfern alfa (bbo.: 3 000 000; 5 000 000 y
10 000 000 U): 10 000 000 U, 3 veces/semana
durante 1 ao por va i.m. o s.c.
Las dos causas ms frecuentes son por hepatitis
viral y alcoholismo.
- Diagnosticar y tratar adecuadamente la enfer-
medad de base.
- Evitar el contagio con la hepatitis B, C y D.
- Evitar el alcoholismo.
TRATAMIENTO MDICO
El tratamiento se indica segn la fase de compen-
sacin en la que se encuentra el paciente.
Fase compensada
- Actividad fsica que puede ser ligera o modera-
da, pero se deben evitar los esfuerzos fsicos y
el agotamiento.
- Dieta normocalrica y normoprotica: Deben
evitarse los excesos de protenas. Algunos au-
tores recomiendan 1g de protenas por kilo-
gramo de peso en el da, enriquecidas con
aminocidos de cadenas ramificadas; cuando
hay predisposicin a la encefalopata heptica,
disminuir a 40 g/da.
- Vitaminoterapia para evitar las deficiencias
subclnicas, especialmente en la cirrosis alco-
hlica.
189 /
- Tratar adecuadamente los factores que puedan
agravar la funcin heptica, como las infec-
ciones.
- Evitar las drogas hepatotxicas.
- Evitar la ciruga mayor.
- Suprimir el consumo de alcohol.
Fase descompensada
Cuando existen edemas y/o ascitis, el tratamiento
debe ser indicado con mucho cuidado y de manera
gradual:
- Reposo:
Es necesario para inducir la diuresis en el pa-
ciente con ascitis. Cuando se obtenga mejora,
se puede permitir un aumento gradual de la acti-
vidad fsica. Con el reposo, se puede lograr en
72 h una disminucin del peso corporal en ms
de 0,5 kg.
- Paracentesis:
Se podrn realizar extracciones de 3 a 4 L:
Cuando no hubo una buena respuesta clnica a
la restriccin de sodio y el uso de diurticos.
Si hay dificultad respiratoria y cardiovascular.
Cuando hay rotura inminente de una hernia en
la pared abdominal.
Con prdidas hemticas incontrolables por
rotura de vrices esofgicas.
El lquido asctico extrado es rpidamente
sustituido y la extraccin de ms de 6 L pue-
de favorecer el colapso circulatorio agudo,
la hipotensin y la encefalopata. Otras com-
plicaciones son: hemorragias, infecciones y
Hepatitis viral / Cirrosis heptica
Tabla 4.3. Causas de cirrosis heptica
s o t n e m a c i d e M o c i x T s e n o i c c e f n I s e r a l u c s a V s e d a d e m r e f n E
s a c i l b a t e m
s a i r a t i d e r e h
n i c c u r t s b O
r a i l i b
s a r t O
a d i c a i n o s I l o h o c l A
o c i l t e
C , B s i t i t a p e H
D y
a v i s a p n i t s e g n o C e d d a d e m r e f n E
n o s l i W
r a i l i b s i s o r r i C
a i r a m i r p
o n a c i t p e h s i s o t a e t s E
) d a d i s e b o ( a c i l h o c l a
a n o r a d o i m A r a i l i b s i s o r r i C
a i r a d n u c e s
s a t a p o t a p e H
s a s o t a m o l u n a r g
e t a x e t o r t e M s i s o l e c u r B a i c n e i c i f u s n I
a c a i d r a c
a v i t s e g n o c
e d a i c n e i c i f e D
a n i l u b o l g - 1 - a f l a
a n i s p i r t i t n a
s i t i g n a l o C
e t n a s o r e l c s e
a i r a m i r p
a c i t p e h s i s o t s i u q i l o P
a p o d l i t e m - e d a i s a l p o e N
s e r a i l i b s o t c u d n o c
s o c i t e r c n a p o
s i s o r b i F
l a d i o s u n i s t s o p
l o m a t e c a r a P a i r a i c r e t s i l i f S s i t i d r a c i r e P
a v i t c i r t s n o c
s i s o t a m o r c o m e H
a i r a m i r P
r a i l i b s i s o n e t s E
o a c i n g o r t a y
a i r o t a m a l f n i
a c i n r c s i t i t a p e H
a i r a t i n u m n i o t u a
e d e m o r d n S
i r a i h C - d d u B
A s i s o n i m a t i v r e p i H s i s a i m o s o t s i u q s E a i s a t c e i g n a l e T
a c i g r r o m e h
- u d n e R ( a i r a t i d e r e h
) r e b e W - r e l s O
a c i t s u q s i s o r b i F o n a c i t p e h s i s o t a e t s E
) d a d i s e b o ( a c i l h o c l a
a n o z a t u b l i n e F n i s u l c o n e V
190 /
deplecin de protenas. Se debe administrar
albmina humana de 6 a 8 g por cada litro
de lquido asctico extrado.
- Restriccin salina: Al principio no debe permi-
tirse ms de 500 mg de sodio al da. En oca-
siones ser necesaria la restriccin rgida de
hasta 250 mg de sodio al da.
Se debe emplear leche en polvo con bajo con-
tenido de sodio. Cuando el paciente tenga bue-
na diuresis se puede permitir la ingestin de hasta
750 a 1 000 mg/da.
- Restriccin de lquido: No debe ser aplicada
en todos los casos. Deben hacerse restriccio-
nes de 1000 a 1500 mL/da, esto ayuda a pre-
venir la aparicin de hiponatremia dilucional,
tambin se limitarn los lquidos cuando exista
progresin a la insuficiencia renal con oliguria.
- Diurticos: hay que tener cuidado con el uso de
diurticos por las complicaciones que se pue-
den presentar, como el desequilibrio hidroelec-
troltico, muy frecuente y en ocasiones grave. Los
pacientes no deben perder ms de 5 a 6 kg de
peso/semana.
Espironolactona (tab.: 25; 50 y 100 mg): 100
a 400 mg/da, en 2 a 4 subdosis al da, por
v.o., asociado a la furosemida.
Furosemida (tab.: 20 y 40 mg): 40 a 120 mg/da,
repartidos en 2 a 4 subdosis, por v.o.
1. Derivacin peritoneovenosa o derivacin porto-
sistmica transyugular (TIPS), como resultado se
obtiene:
- Mejoramiento de la funcin renal con disminu-
cin de la natruresis.
- Mejor reduccin del volumen asctico.
- Elevacin de la albmina srica.
Las indicaciones de la derivacin son:
- Insuficiencia renal o cardiaca descompensada.
- Corazn pulmonar crnico (CPC)
- Derrame pleural crnico recurrente.
- Insuficiencia heptica descompensada.
- Encefalopata heptica grado III o IV.
- Coagulacin intravascular diseminada.
- Vrices potencialmente sangrantes.
- lcera pptica potencialmente sangrante.
- Ascitis contaminada por bacterias.
- Ascitis producida por tumores.
- Carcinomatosis peritoneal.
- Sndrome de Budd-Chiari.
- Ascitis quilosa.
2. Tratamiento de las vrices esofgicas hemorr-
gicas.
- Estabilizacin hemodinmica.
- Endoscopia de urgencia diagnstica.
- Control inicial de la hemorragia (opcional):
Esclerosis endoscpica.
Ligadura de las vrices esofgicas con ban-
das, por va endoscpica.
Taponamiento con sonda de baln (Minesso-
ta, Sengstaken).
Derivacin portosistmica transyugular.
Seccin del esfago daado o derivacin por-
tocava no selectiva por va quirrgica.
Uso de vasopresina o de nitroglicerina por
va i.v.
PREVENCIN DE UNA HEMORRAGIA INICIAL
O RECURRENTE (OPCIONAL)
- Uso de bloqueadores.
- Esclerosis endoscpica.
- Derivacin portocava quirrgica.
- Trasplante de hgado.
191 /
- Tratar la hepatopata subyacente, siempre que
sea posible.
- Eliminar los factores precipitantes, como:
azoemia, deshidratacin, diurticos, fallo re-
nal, uso de sedantes, opiceos, hemorragias
gastrointestinales, hipocalcemia y alcalosis,
constipacin, infecciones, alto contenido pro-
teico en la dieta, progresin de la disfuncin
hepatocelular, actos quirrgicos, etc.
- Dieta: De inicio, las protenas deben sus-
penderse. Posteriormente con la mejora
del paciente puede ir incrementndose de
10 a 20 g cada 3 a 5 das, hasta un prome-
dio de 1 a 1,5 g/kg/da. Como promedio
se utilizan 40 g/da. Las protenas vegeta-
les pueden ser mejor toleradas por el pa-
ciente y son ms tiles para el tratamiento
a largo plazo. Se debe administrar al pa-
ciente alrededor de 1600 a 2 000 cal/da
en forma parenteral, utilizando dextrosa a
10 %, 2 000 mL/da.
1. Lactulosa (fco.: 250 y 500 mL): 15 a 45 mL, 3 a
4 veces/da, por v.o. hasta alcanzar 2 o 3 depo-
siciones al da, se pueden usar hasta 150 mL dia-
rios; o 300 mL + 700 mL de agua, administrados
3 o 4 veces/da, por enemas.
Es un disacrido sinttico poco absorbible con
un mecanismo de accin no bien definido, que
provoca diarreas de tipo osmtica y alteracin
en la flora intestinal, produciendo diarreas ci-
das. No debe utilizarse en pacientes con posible
leo paraltico o signos de obstruccin intestinal.
El uso inadecuado puede provocar deshidrata-
cin e hipernatremia.
2. Preparacin con antibiticos para suprimir la flo-
ra intestinal:
Encefalopata portosistmica
Es un sndrome neuropsiquitrico reversible, que aparece en algunos enfermos
con insuficiencia heptica. Puede ser secundario a hepatopatas parenquimatosa
aguda o crnica.
Las causas ms frecuentes son:
- Hemorragia gastrointestinal.
- Desequilibrio hdrico y de electrlitos.
- Diarreas.
- Tratamiento con diurticos.
- Infecciones.
- Uso de sedantes, anestesia y analgsicos.
- Exceso de ingestin de protenas.
- Uso de cloruro de amonio.
- Paracentesis abundantes y repetidas.
- Intervenciones quirrgicas.
Cirrosis heptica / Encefalopata portosistmica
192 /
Utilizar todas las medidas indicadas para la he-
patopata portosistmica.
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSOS
Vase Encefalopata portosistmica.
Trasplante heptico, cuando sea posible, te-
niendo en cuenta:
- Estado general del paciente, que permita reali-
zar el acto quirrgico.
- Una mejora del pronstico.
- La disponibilidad de donante compatible y re-
cursos necesarios.
Sndrome hepatorrenal
El sndrome hepatorrenal, tambin conocido como insuficiencia renal funcional,
es toda hepatopata grave que se acompaa de insuficiencia renal, sin que exista
ninguna anormalidad intrnseca de los riones. Es de pronstico sombro por consi-
derarse una hepatopata terminal.
- Neomicina (tab.: 500 mg): 1 g cada 4 a 6 h, por
v.o. o sonda nasogstrica; o 1 g de neomicina +
100 o 200 mL de solucin salina, 2 o 3 veces/da,
por enemas. Puede haber efectos nefrotxicos
y ototxicos.
- Se puede utilizar la combinacin de lactulosa +
neomicina, en pacientes resistentes a un slo
medicamento.
- Metronidazol (tab.: 250 mg): 250 mg cada 8 h,
por v.o.
Es utilizado con buenos resultados y con buena
tolerancia, cuando no pueda ser utilizada la
neomicina.
3. Otros medicamentos que se pueden utilizar:
- Glutamato de arginina (mp.: 25 mg): 1 mp.
en 500 mL de dextrosa a 5 % cada 12 h, por
va i.v.
- Anticoma heptico (glutamato monosdico: 5,3 g
+ glutamato monoproteico: 0,10 g + glutamato
clcico: 0,24 g + agua destilada c.s.p.: 25 mL)
(mp.: 25 mL): 1 a 4 mp./da en 500 mL de
dextrosa a 5 %.
- Cetoanlogos de los aminocidos esenciales:
Compuesto exento de nitrgenos.
Se combina con el nitrgeno y disminuye el fondo
comn de nitrgeno, formndose urea y amonio.
- Antagonistas de los receptores de las bensodia-
zepinas: No esta bien demostrado su valor.
- Levodopa (tab.: 500 mg): 500 mg cada 8 h du-
rante 3 das, por v.o.
PROCEDIMIENTOS QUE PUEDEN ESTAR INDICADOS
- Dilisis peritoneal.
- Hemodilisis.
- Percusin extracorprea.
- Exsanguneo transfusin.
- Plasmafresis.
- Trasplante heptico.
193 /
Cirrosis heptica / Encefalopata portosistmica / Sndrome hepatorrenal / Pancreatitis crnica
Pancreatitis crnica
La pancreatitis crnica es una inflamacin crnica del pncreas, caracterizada
por la sustitucin progresiva de los acinis pancreticos por tejido fibroso, lo que
ocasiona prdida de tejido exocrino y endocrino, as como dilatacin irregular de
los conductos pancreticos, lo cual determina cambios irreversibles de carcter
histolgico, clnico y funcional. Aunque es de curso crnico y prolongado, evolucio-
na con periodos de exacerbacin aguda que a veces compromete la vida del enfer-
mo.
MEDIDAS GENERALES
- Proscribir la ingestin de bebidas alcohlicas, de
forma absoluta y permanente.
- Reposo y evitar tensin emocional: debe idear-
se un programa de hbitos regulares que incluya
ocupacin y sistema de trabajo dentro de las li-
mitaciones del paciente, diversiones adecuadas
y sueo suficiente.
- Mantener un soporte nutricional adecuado:
Dieta equilibrada y balanceada con reduccin
de la ingestin de grasa (50 g/da), y elevado
contenido de protenas y carbohidratos.
Evitar comidas copiosas y la ingestin de t y
caf.
1. Alivio del dolor:
- Uso de analgsicos:
Dipirona (mp.: 600 mg): 1 mp. diluida en
dextrosa a 5 %, cada 6 h, por va i.m. o i.v.
Avafortan (espasmoforte) (mp.: 5 mL): 1 mp.
diluida en 20 mL de dextrosa a 5 %, cada 6 a
8 h por va i.v., a pasar lentamente, o en infu-
sin.
- Narcticos:
Mederol (meperidina) (mp.: 50 y 100 mg):
50 a 100 mg cada 4 a 6 h, por va s.c. o i.m.
- Morfina (mp.: 10 y 20 mg): 10 a 20 mg cada
4 a 6 h por va s.c. o i.m.
2. Enzimas pancreticas para inhibir la liberacin de
colecistocinina:
- Pancreatina (tab.: 325 mg): 6 tab. en cada co-
mida por v.o.
- Violase, zimase, pancrease, y cotazime que con-
tienen lipasa, amilasa, y proteasa en diferentes
dosificaciones, que se administran 6 tab. en cada
comida.
3. Disminuir el cido gstrico:
Se utilizan medicamentos que bloquean los recep-
tores hidrgenos y los inhibidores de la bomba de
protones (vese acpite de lcera pptica).
4. Suprimir la secrecin pancretica:
- Octreodilo (sandostatin), anlogo de la soma-
tostatina (mp.: 50 y 100 mg): 50 mg cada 12 o
24 h, por va s.c.
5. Otras medidas.
- Destruccin percutnea del tronco celiaco con
alcohol o denol, reduce el dolor en 60 % de los
pacientes, pero su efecto es transitorio.
194 /
- Dilatacin del conducto pancretico y coloca-
cin de un catter a travs del mpula de Vter
(prtesis en cola de cerdo).
- Descompresin permanente mediante pancrea-
toduodenostomia longitudinal.
- Disminucin de la esteatorrea.
- Eliminar seudoquistes pancreticos mayor que
5 cm de dimetro, deben drenarse hacia el est-
mago, duodeno o yeyuno por va endoscpica
o quirrgica.
- Evacuar ascitis y derrames pleurales.
- Pancreatectoma parcial (Whipple).
- Compresin de rganos adyacentes:
Obstruccin del conducto biliar comn: dre-
naje biliar-enteral.
Obstruccin gstrica: desviacin por gastro-
yeyunostoma.
Compresin o trombosis de la vena esplnica:
esplenectoma.
- Diabetes mellitus: tratamiento con dieta e in-
sulina.
- Uso de vitaminas y minerales deficientes por la
mala absorcin:
Vitaminas del complejo B, D, y K, y cido
flico.
Calcio oral: si hay evidencias de enfermedad
osteopnica.
Hierro oral o i.m. para tratar el dficit.
- Profilaxis y tratamiento enrgico de las infec-
ciones.
Exacerbacin aguda de la pancreatitis crnica
Complicaciones ms frecuentes:
1. Sistmicas:
- Colapso circulatorio agudo.
- Distrs respiratorio.
- Insuficiencia renal aguda.
- Sepsis generalizada.
- Coagulacin intravascular diseminada.
- Hiperglucemia.
- Hipocalcemia.
2. Localizadas:
- Necrosis pancretica.
- Clculos impactados en el conducto biliar comn.
- Absceso pancretico.
- Necrosis del colon.
- Hemorragia.
- Trombosis de la vena esplnica.
- Necrosis esplnica.
195 /
MEDIDAS GENERALES
- Eliminar factores etiolgicos que puedan influir
en la exacerbacin.
- Reposo en cama, mientras dure el episodio.
- Establecer y conservar el volumen sanguneo
adecuado.
- Llevar estricto balance hidromineral.
- Reponer las prdidas con soluciones coloidales
(plasma o albmina humana), dextrn de alto
peso molecular, agua, electrlitos y sangre, se-
gn sea necesario para prevenir el shock circu-
latorio.
- Prevencin de las infecciones secundarias y tra-
tamiento enrgico, si estn presentes.
- Conservar una ingestin nutricional adecuada por
va parenteral.
- Prohibicin de la ingestin bucal.
- Intubacin nasogstrica con aspiracin continua
para prevenir la estimulacin gstrica de la se-
crecin pancretica y controlar las nuseas, v-
mitos e leo paraltico.
1. Inhibicin de la secrecin pancretica:
- Frmacos anticolinrgicos como la probantina.
En la actualidad, se plantea que los anticoli-
nrgicos sintticos no tienen mejor accin que
la atropina.
Los anticolinrgicos pueden reducir la se-
crecin pancretica, por accin directa, al
inhibir la secrecin basal de cido clorh-
drico, pero la dosis necesaria para lograrlo
produce muchos efectos indeseables (se-
quedad de boca, disuria, taquicardia, etc.),
por ello su uso no es sistemtico en la pan-
creatitis.
2. Otros frmacos en fase experimental:
- Adrenalina (mp.: 1 mg/1 mL): 0, 5 a 1 mg cada
6 a 8 h por va s.c.
- Sulfato de efedrina (tab.: 4 y 8 mg): 8 a 16 mg
cada 3 a 6 h por v.o.
- Propiltiuracilo (tab.: 50 mg): 50 a 150 mg cada
8 h por v.o. Inhibe los fenmenos de oxidacin
en el pncreas, igual que en los dems tejidos
corporales.
- Somatostatina, glucagn y calcitonina: Todava
no existen estudios concluyentes.
- Diamox: Se ha comprobado que disminuye el
volumen de la secrecin pancretica en dosis que
sean bien toleradas.
3. Alivio del dolor: utilizando demerol.
- Administrar papaverina, barbitricos y anti-
colinrgicos para promover la relajacin del
msculo liso.
4. Iniciar bloqueo nervioso por el personal especiali-
zado:
- Bloqueo esplcnico: 20 a 30 mL de procana a
1 % por inyeccin bilateral en las cercanas de
los ganglios celiacos. Se logra alivio notable del
dolor en un plazo de 20 min.
- Bloqueo paravertebral: La zona bloqueada es
ms amplia, se comienza a nivel de la novena
vrtebra dorsal, y puede llegarse por encima de
la sptima vrtebra dorsal y por debajo de la
vrtebra dorsal 11.
- Bloqueo epidural: Es el mtodo de eleccin,
se introduce una sonda plstica y se adminis-
tran 2 mL de solucin a 2 % de procana, ob-
tenindose alivio rpido y completo del dolor.
El catter se puede dejar hasta 72 h en el es-
pacio epidural, por si es necesario aliviar pos-
teriormente el dolor.
5. Un trastorno electroltico que debe siempre re-
cordarse es la hipocalcemia. Se debe mantener
Pancreatitis crnica / Exacerbacin aguda de la pancreatitis crnica
196 /
un control del Ca, si este disminuye a menos de
5,5 mEq/L, o si hay signos clnicos de hipocalce-
mia, como tetania, se inyecta lentamente por va
i.v. 20 mL de gluconato de calcio a 10 %, una
cantidad semejante se aade a cada litro de so-
lucin intravenosa.
6. Vigilar las cifras de glucemia y, si aparece hiperglu-
cemia, utilizar dosis adecuadas de insulina simple.
7. Radiacin del pncreas: Con un total de 150 a
600 rad. en 2 o 3 exposiciones se logran reducir
los fenmenos inflamatorios; sin embargo, esta tc-
nica est an en periodo de demostrar su eficacia.
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Riones
Los riones son los encargados de mantener el volumen y la composicin
inica de los lquidos corporales; excretan los productos de desecho metabli-
co fijo o no voltiles, como: la creatinina, la urea y el cido rico; y eliminan
medicamentos y toxinas enxgenas. Tambin son unos rganos endocrinos im-
portantes, ya que producen: renina, eritopoyetina, 1,25-dihidroxicolecalciferol,
prostaglandinas y cininas.
La unidad funcional del rin es la nefrona (cada rin contiene 0,8 a
1,2 10
6
nefronas); una nefrona consta de glomrulo, tbulo proximal, asas delga-
das de Henle y el tbulo distal.
Las enfermedades que afectan a los riones pueden modificar las funciones
siguientes:
- Control de la homeostasis.
- Control de la presin arterial.
- Eliminacin de las sustancias de desecho.
- Sntesis de la eritropoyetina.
- Regulacin del metabolismo fosfoclcico.
CAPTULO V
URINARIO
200 /
CAPTULO V / ENFERMEDADES DEL SISTEMA URINARIO
1. Medidas higinico sanitarias para prevenir las in-
fecciones cutneas o farngeas estreptoccicas:
- Aseo personal adecuado.
- Evitar condiciones de hacinamiento.
2. Tratamiento antimicrobiano precoz de estos pro-
cesos infecciosos, que, aunque no evita las glo-
merulonefritis, puede atenuar su severidad.
MEDIDAS GENERALES
1. Reposo:
- Mientras persistan las manifestaciones clni-
cas, ya que facilita el flujo urinario y la ex-
crecin de sodio.
2. Dieta:
- Restriccin del sodio: si hay edemas y/o hiper-
tensin arterial, de 1 a 2 g/da.
- Hipoproteica con restriccin de lquidos: si hay
oliguria.
3. Seguimiento peridico del paciente por medio de
la diuresis diaria, tensin arterial, concentracin
srica de creatinina y urea, filtrado glomerular y
estudio del sedimento urinario.
Si hay edemas u otros signos de retencin hidro-
salina que no responda al reposo y las restricciones
dietticas, se indica tratamiento diurtico:
- Furosemida (tab.: 40 mg): 40 a 320 mg en
subdosis cada 6 a 8 h, por v.o.
- Hidroclorotiazida (tab.: 25 y 50 mg): 50 a
100 mg por v.o., como alternativa o cuando
concomita con hipertensin arterial.
Adems de la restriccin de sodio, se pueden uti-
lizar cualquiera de los agentes hipotensores que se
relacionan en la tabla 5.1.
- Nitroprusiato de sodio (mp.: 20 mg): 0,5 a
10 g/kg/min, por va i.v. en infusin conti-
nua. Se puede utilizar en caso de emergencia
hipertensiva.
- Los inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina (IECA) y los betabloquea-
dores deben emplearse con mucha cautela
en los pacientes con insuficiencia renal, ya
Glomerulonefritis difusa aguda posestreptoccica
Las glomerulonefritis posinfecciosas son un grupo de afecciones glomerulares
relacionadas con numerosas infecciones por virus, bacterias, hongos, espiroque-
tas, protozoos y helmintos, caracterizadas por una glomerulonefritis proliferativa
(mesangial) con depsitos inmunes en los glomrulos y por lo general tienen buen
pronstico.
La forma difusa aguda posestreptoccica representa el prototipo dentro de
este grupo, desencadenada por una infeccin farngea o cutnea, producida por
una cepa nefritgena del Streptococcus betahemoltico del grupo A, y se mani-
fiesta clnicamente por hematuria, edemas, hipertensin arterial y en ocasiones
oliguria e insuficiencia renal aguda.
201 /
que pueden afectar an ms la funcin renal
y pueden producir hiperpotasemia.
Insuficiencia renal aguda
- Valorar el tratamiento dialtico.
- Antibioticoterapia: se utiliza solo si hay eviden-
cia de persistencia del foco infeccioso:
Penicilina G procanica: 1000 000 U cada 12 h,
durante 7 a 10 das, por va i.m.
Eritromicina (tab.: 250 mg): 250 a 500 mg cada
6 h, durante 7 a 10 das, por v.o. Para pacien-
tes alrgicos a la penicilina. Tambin se puede
utilizar otro macrlido.
Esta afeccin carece de tratamiento especfico.
Tabla 5.1. Hipotensores
Medicamento Presentacin (mg/tab.) Dosis (mg/da) Subdosis Por va
Nifedipina 10 30 a 160 3 o 4 v.o.
Atenolol 100 50 a 200 1 o 2 v.o.
Propranolol 40 60 a 320 3 o 4 v.o.
Metildopa 250 375 a 2 000 3 o 4 v.o.
Hidralazina 25 37,5 a 200 3 o 4 v.o.
MEDIDAS GENERALES
- Restriccin del sodio a menos de 1g/da.
- Dieta hiperproteica: Debe garantizar el man-
tenimiento de un estado nutricional adecuado
mediante la administracin de protenas de un
alto valor biolgico. La restriccin de las pro-
tenas en la dieta de 0,6 a 0,8 g/kg/da est
indicada en el sndrome nefrtico con insufi-
ciencia renal, pero a la restriccin proteica cal-
culada debe aadirse una cantidad igual a la
que se pierde por la orina para obtener el apor-
te total de las protenas.
- Adecuado control del equilibrio hidromineral.
- Profilaxis de accidentes tromboemblicos.
- Prevencin y tratamiento precoz de las infec-
ciones.
- Seguimiento del paciente por medio de la me-
dicin del peso corporal diariamente, y del
control peridico de los niveles de proteinuria
y concentracin de albmina srica.
Sndrome nefrtico
Es un sndrome clnico de diversas causas que est determinado por un
aumento de la permeabilidad de la membrana basal glomerular a las protenas
plasmticas y se caracteriza por una triada clsica dada por edemas, hipoal-
buminemia inferior a 3 g/L y proteinuria mayor que 3,5 g/1,73 m
2
de superfi-
cie corporal, al da; adems, suelen existir hiperlipidemia e hipercoagulabilidad
sangunea.
Glomerulonefritis difusa aguda posestreptoccica / Sndrome nefrtico
202 /
- Diurticos para el tratamiento del edema.
Deben usarse con precaucin por el peligro de
contraccin del volumen plasmtico y la subsi-
guiente disminucin del flujo renal y del filtrado
glomerular:
Furosemida (tab.: 40 mg): 80 a 480 mg/da en
subdosis cada 6 a 8 h, por v.o.
Hidroclorotiazida (tab.: 25 y 50 mg): 50 a
200 mg/da, por v.o., como alternativa.
Bumetanida (tab.: 1 mg): 0,5 a 10 mg/da, en
subdosis cada 8 h, por v.o.
Espironolatona (tab.: 25 mg): 75 a 150 mg/da,
en subdosis cada 8 h, por v.o. Cuando no exis-
ta insuficiencia renal.
Con la combinacin de dos o ms diurticos,
que tengan accin a diferentes niveles funciona-
les, pueden lograrse efectos mejores.
- Anticoagulantes para las complicaciones trom-
boemblicas:
Heparina (bbo.: 250 mg/5 mL = 25 000 U;
50 mg = 500 U): 0,10 a 0,15 mg/kg/h, por va
i.v., en infusin continua.
Por la posible reduccin de las cantidades de
antitrombina III que ocurre en esta afeccin,
puede producirse una disminucin de la res-
puesta teraputica a la heparina, no obstante
esta se utiliza.
- Albmina humana libre de sodio a 20 %:
100 mL/da, por va i.v. Se indica en los casos
de hipoalbuminemia intensa (albmina srica
entre 10 y 15 g/L) y en edemas refractarios a la
teraputica, asociada a la furosemida a la dosis
de: 1 a 1,5 mg/kg por va i.v.
En la actualidad se discute la verdadera utili-
dad de su uso, pues se dice que solo produ-
ce un aumento transitorio de la albmina
srica, ya que rpidamente escapa por la ori-
na por el aumento de la permeabilidad glo-
merular, adems puede provocar sobrecarga
circulatoria, sobre todo, en pacientes con in-
suficiencia cardiaca.
Est en dependencia de la glomerulopata de base
diagnosticada por biopsia renal.
A continuacin se expone el tratamiento de las
principales formas de glomerulopatas primarias cau-
santes de sndrome nefrtico:
Sndrome nefrtico por cambios glomerulares
mnimos
- Prednisona (tab.: 5 y 20 mg): 1 mg/kg/da (dosis
mxima: 80 a 100 mg/da), en dosis nica, en
horas de la maana, durante 12 a 16 semanas,
por v.o.
Al trmino del tratamiento, se realiza una valora-
cin de la proteinuria del paciente y de acuerdo con
la respuesta a los corticoesteroides se clasifica en:
1. Esteroideosensible:
Si ya no existe proteinuria, se debe ir retirando el
esteroide utilizado, de forma lenta y progresiva.
2. Esteroideoresistente:
Si persiste la proteinuria, se suspende el esteroide
utilizado, y se comienza el tratamiento con drogas
inmunosupresoras.
3. Esteroideodependiente:
Si la proteinuria reaparece al suspender el trata-
miento, se mantiene el tratamiento con esteroi-
des con igual dosis durante 6 meses y, de continuar
la proteinuria, se comienza el tratamiento con
drogas inmunosupresoras; y las que ms se uti-
lizan son:
- Ciclofosfamida (tab.: 50 mg): 2,5 a 3 mg/kg/da
durante 8 a 12 semanas, asociada a dosis baja
de prednisona: 0,25 mg/kg/da, por v.o.
- Clorambucil (tab.: 2 a 5 mg): 0,2 mg/kg/da du-
rante 8 a 12 semanas, asociado a prednisona:
0,25 mg /kg/da, por v.o.
- Azatioprina ( tab.: 50 mg): 2 a 3 mg/kg/da du-
rante 8 a 12 semanas, asociado a prednisona a
dosis baja de 0,25 mg/kg/da, por v.o.
203 /
- Otros inmunosupresores que se estn utilizando
con buenos resultados son: ciclosporina A y ta-
crolimus.
- Otros medicamentos que se utilizan son:
Anticlcicos no dihidropiridnicos: diltiazem y
verapamilo: tienen efectos antiproteinricos
por su accin vasodilatadora de la arteriola
eferente.
Los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina: disminuyen la proteinuria por dis-
minucin de la presin intraglomerular.
Los antiagregantes plaquetarios son de ma-
yor utilidad en la nefropatas por IgA y en la
membranoproliferativa, como por ejemplo:
Dipiridamol (tab.: 25 mg): 300 mg/da en sub-
dosis cada 8 h, por v.o.
En los pacientes esteroideorresistentes debe re-
valorarse el diagnstico con nueva biopsia renal y
tratar de buscar infecciones ocultas. Si se confirma
la glomerulopata con cambios mnimos, se aplica el
esquema teraputico expuesto para los pacientes con
recadas frecuentes, pero en este caso con una dura-
cin de 8 a 12 semanas.
A continuacin se hace una clasificacin de acuer-
do con la respuesta de los enfermos al tratamiento
con esteroides:
1. Segn las caractersticas de las respuestas:
- Respuesta completa:
Desaparece la proteinuria anormal, esta se man-
tiene 2 semanas despus del tratamiento.
- Repuesta parcial:
Disminuye la proteinuria anormal en ms de 50 %
o cae a niveles inferiores que 20 mg/kg/da
- Respuesta ausente:
No hay mejora importante de la proteinuria.
2. Segn el nmero de recadas que ocurren despus
de una remisin completa inicial:
- Remisin completa:
No hay nuevas recadas.
- Remisin completa con recadas espordicas:
Menos de 3 recadas al ao.
- Remisin completa con recadas frecuentes:
Tres o ms recadas al ao.
Glomeruloesclerosis e hialinosis segmentaria
focal
La efectividad del tratamiento es reducida, solo
hay remisiones temporales.
- Esteroides:
Producen remisiones generalmente temporales
en 25 % de los pacientes. Se usa:
Prednisona (tab.: 5 y 20 mg): 0,5 mg/kg/da,
en das alternos durante 6 meses a 1 ao.
Inmunosupresores, se utilizan en pacientes cor-
ticorresistentes:
Ciclofosfamida (tab.: 50 mg): 2,5 mg/kg/da,
durante 8 a 12 semanas, por v.o.
Glomerulonefritis membranosa
La utilidad del tratamiento con esteroides y/o in-
munosupresores es discutida:
- Prednisona (tab.: 5 y 20 mg): 1 a 2 mg/kg/da,
en das alternos durante 2 a 4 meses. Debe re-
petirse este esquema en cada recada.
- Inmunosupresores:
Ciclofosfamida (tab.: 50 mg): 2,5 mg/kg/da,
durante 8 a 12 semanas, por v.o.
Glomerulopatas mesangiales (proliferativas)
La teraputica no ha sido bien definida, ya que los
esteroides estn indicados solamente en los pacien-
tes con sndrome nefrtico y el uso de los inmunosu-
presores es de controversia.
Glomerulopatas mensangiocapilares
(membranoproliferativa)
Se utilizan similares esquemas de tratamiento con
esteroides a dosis bajas y a largo plazo e inmuno-
supresores (ciclofosfamida), aunque de forma gene-
ral sus beneficios son irregulares. Actualmente se est
ensayando en las diferentes formas de glomerulopa-
tas el uso de ciclosporina como agente inmunosu-
presor con resultados hasta ahora alentadores.
En los sndromes nefrticos secundarios a afec-
ciones sistmicas, el tratamiento especfico depende
de la enfermedad de base.
Sndrome nefrtico
204 /
MEDIDAS GENERALES
1. Grado de actividad fsica:
- Se restringe de acuerdo con el estadio de la in-
suficiencia renal crnica.
2. Dieta:
- Debe garantizarse un aporte calrico adecuado:
De 35 a 40 cal/kg/da, siempre y cuando el peso
corporal no sea superior a 20 % del peso ideal.
- Protenas:
Las dietas muy restringidas en protenas no es-
tn justificadas en fases precoces, aunque
debe evitarse el exceso; el ingreso proteico
en este estadio es de 1g/kg/da. Una modera-
da restriccin (0,6 a 0,7 g/kg/da) puede ser
Est constituido por la labor preventiva que se ha
de desarrollar en la atencin primaria, donde des-
empea un papel fundamental el mdico de la fami-
lia, e incluye:
- Pesquisar tempranamente a todos los pacientes
con afecciones que puedan conducir a fallo re-
nal crnico.
- Dispensarizar a todos estos pacientes.
- Garantizar el adecuado tratamiento y control.
- Detectar, lo ms precozmente posible, los pa-
cientes con insuficiencia renal crnica, sobre todo
en estadio I, con la finalidad de poder intervenir
para detener o enlentecer la progresin de la
enfermedad.
Insuficiencia renal crnica
Es un sndrome que se caracteriza por un descenso permanente y definitivo de la
filtracin glomerular a menos de su valor normal ocasionado por diversas enferme-
dades renales primarias o secundarias, pero sin que exista necesariamente un fraca-
so renal progresivo e inevitable. Debe distinguirse del estado de uremia o enfermedad
renal terminal que expresa la entidad final comn a la que puede conducir la insufi-
ciencia renal crnica (IRC) y cuyo elemento fundamental est dado por el fracaso
progresivo e inexorable de la funcin renal global, que a su vez va a determinar un
conjunto de sntomas y signos que la caracteriza.
Los objetivos fundamentales del tratamiento estn dirigidos a la prevencin del
desarrollo del fallo renal crnico progresivo, en caso de que este ya se haya esta-
blecido, hacia su enlentecimiento o detencin de la progresin.
Las fases evolutivas se clasifican en:
1. Fase compensada (estadios I y II): Se caracteriza por ser asintomtica. Slo
puede ser detectada por pruebas funcionales renales, filtrado glomerular menor
que 80 mL/min, pero mayor que 50 mL/min.
2. Fase descompensada inicial (estadio III): Hay presencia de anemia, hipertensin
arterial ligera o moderada, poliuria hipotnica y nicturia. El filtrado glomerular
flucta entre 30 y 50 mL/min.
3. Fase descompensada tarda (estadio IV): Hay presencia de sntomas y signos de
uremia. El filtrado glomerular se encuentra por debajo de 30 mL/min.
205 /
introducida cuando la creatinina srica alcance
aproximadamente 600 mmol/L (filtrado glo-
merular entre 10 y 15 mL/min). Las dos terce-
ras partes deben corresponder a protenas de
alto valor biolgico.
- Grasas:
Constituyen de 30 a 40 % del aporte calrico
total, con reduccin de las grasas saturadas. La
proporcin de las grasas polinsaturadas y gra-
sas saturadas debe ser de 15:1
- Carbohidratos:
En cantidad suficiente para completar el apor-
te calrico restante de las protenas y las gra-
sas. Se utilizan, preferiblemente, azucares
complejos.
- Sodio:
Debe evitarse su restriccin hasta que el filtra-
do glomerular descienda, aproximadamente,
hasta 10 a 15 mL/min o exista edema, hiper-
tensin arterial (HTA) o insuficiencia cardiaca
congestiva (ICC).
- Potasio:
La hiperpotasemia solo se produce en esta-
dios terminales, por lo que no es necesario
restringirlo en etapas iniciales, aunque deben
evitarse las sales suplementarias de potasio
o los diurticos ahorradores de este catin.
Se debe restringir el potasio a 40 mEq/da,
si el filtrado glomerular diminuye por debajo
de 20 mL/min.
- Fosfato:
No es requerida la restriccin de fosfato, ex-
cepto en fases avanzadas con hiperfosfatemia
asociada, pues no est probado que esta limita-
cin haga lenta la progresin ni prevenga la os-
teodistrofia renal.
Adems, deben evitarse los compuestos de alu-
minio captadores de fosfato (hidrxido de alu-
minio), pues pueden producir sobrecarga de
aluminio. El fsforo diettico se restringe de 800
a 1000 mg/da, si el filtrado glomerular disminu-
ye por debajo de 50 mL/min.
A medida que se reduce ms el filtrado, la res-
triccin de fsforo se vuelve menos eficaz y hay
que aadir quelantes del fosfato para prevenir la
absorcin gastrointestinal. El carbonato de cal-
cio de 500 mg a 2 g por v.o. con las comidas
surte buen efecto.
- Agua:
Se adecua su ingreso de acuerdo al volumen de
diuresis.
- Vitaminas:
Debe garantizarse el aporte adecuado de vita-
minas: complejo B, K, C, D, E, A, cido panto-
tnico, niacina. Si esto no se logra con la dieta.
Deben darse suplementos vitamnicos.
3. Mantener un adecuado balance hidromineral y
equilibrio cido-base.
4. Evitar teraputica con fenitona, barbitricos y glu-
tetimida.
5. Utilizacin adecuada de las concentraciones de
calcio, aluminio y magnesio en los lquidos de
dilisis.
6. Control peridico de tensin arterial, diuresis, crea-
tinina srica, filtrado glomerular, ionograma y ga-
sometra.
7. Profilaxis y tratamiento de las infecciones.
8. Rehabilitacin biolgica, psicolgica y social del
paciente.
TRATAMIENTO MDICO CONSERVADOR
Se utiliza en las primeras etapas de la insuficien-
cia renal crnica y en pacientes en etapa avanzada
cuando no sea factible aplicar las otras formas de
tratamiento, incluye, adems de las medidas gene-
rales ya sealadas:
1. Control de la tensin arterial.
Est probado su efecto beneficioso en el enlen-
tecimiento de la progresin del dao ranal por la
Insuficiencia renal crnica
206 /
disminucin de la presin intraglomerular que oca-
siona. Se debe tratar de mantener la tensin ar-
terial (TA) diastlica entre 85 y 90 mm Hg. Con
este objetivo, adems de la restriccin de sodio
diettico, pueden utilizarse diferentes frmacos
(tabla 5.2).
Muchos prefieren el calcio antagonista por sus
efectos hemodinmicos beneficiosos, y a los in-
hibidores de la enzima convertidora de angio-
tensina. Se ha planteado que estos ltimos son
el medicamento de eleccin en la insuficiencia re-
nal crnica por su accin vasodilatoras de la arte-
riola eferente y la consiguiente reduccin de la
presin intraglomerular. Aunque debe evitarse su
uso tardo, pues pueden disminuir la funcin renal,
particularmente en pacientes con enfermedad vas-
cular isqumica (estenosis de la arteria renal).
Los -bloqueadores aumentan su efectividad, si
se asocian a diurticos o vasodilatadores.
2. Tratamiento del edema y la oliguria.
Cuando el filtrado glomerular es inferior a
30 mL/min/1,73 m
2
, por va s.c.
- Furosemida (tab.: 40 mg): 80 a 320 mg/da, en
2; 3 o 4 subdosis, por v.o.
3. Control del metabolismo fosfoclcico.
Tiene como objetivo prevenir o corregir compli-
caciones, tales como: la osteodistrofia renal, el hi-
perparatiroidismo secundario, el depsito de calcio
en los tejidos blandos y el cmulo secundario de
iones con aluminio y magnesio, incluye:
- Administrar suplementos de calcio, si se
comprueba hipocalcemia o cuando se aportan
dietas con restriccin de protenas:
Lactato de calcio (tab.: 0,5 g): 1g/da, por v.o.
- Anlogos de la vitamina D:
Vitamina D
2
o D
3
(cp.: 1,250 mg y mp.:
0,2 mg/mL): 0,25 a 5 mg/da.
Dihidrotaquisterol (cp.: 0,125 mg y mp.:
0,25 mg/mL): 0,25 a 2 mg/da.
4. Tratamiento de la anemia:
- Transfusiones de glbulos: se debe realizar con
uso racional por el peligro de hipersensibiliza-
cin, depsitos anormales de hierro e inhibi-
cin de la produccin de eritropoyetina. Se
Tabla 5.2. Medicamentos para el control de la tensin arterial
Medicamento Presentacin (mg/tab.) Dosis (mg/da) Subdosis Por va
Calcio antagonista:
Nifedipina 10 y 20 30 a 180 3 o 4 v.o.
Verapamilo 80 120 a 480 3 v.o.
Diltiazem 30; 60 y 90 60 a 360 2 o 3 v.o.
Inhibidores de la enzima convertidora:
Captopril 25 25 a 200 2 o 3 v.o.
Enalapril 20 20 a 120 2 o 3 v.o.
-bloqueadores:
Propranolol 40 60 a 320 3 o 4 v.o.
Atenolol 100 20 a 200 1 o 2 v.o.
Vasodilatadores:
Hidralazina 25 50 a 200 3 o 4 v.o.
Minoxidil 5 y 10 2,5 a 80 2 o 3 v.o.
Furosemida 40 80 a 320 2; 3 o 4 v.o.
Simpaticolticos centrales:
Metildopa 250 250 a 1000 2; 3 o 4 v.o.
207 /
indicarn cuando la hemoglobina descienda no-
tablemente.
- Anabolizantes esteroideos: son de utilidad dis-
cutida por sus efectos colaterales, su empleo no
debe ser muy prolongado y debe valorarse su
uso solo en casos muy especficos.
- Propionato de testosterona (mp.: 25 mg):
1 mg/kg, 2 veces/semana, por va i.m.
- Enantato de testosterona (mp.: 100 mg): 4 a
7 mg/kg, 1 o 2 veces/semana, por va i.m.
- Metiltestosterona (tab.: 5 mg): 0,5 a 2 mg/kg/da,
por v.o.
- Decanoato de nandrolona (tab.: 25 mg): 1,5 a
2,5 mg/kg/semana, por v.o.
- Eritropoyetina humana recombinante (bbo.:
2 000 y 4 000 U/mL): 100 U/kg, 3 veces/sema-
na, por i.v., o 10 U/kg/da, por va s.c. Puede
producir hipertensin arterial. La dosis de man-
tenimiento se adecua para mantener hemoglobi-
na de 100 g/L.
- Adems, se debe valorar la posible existen-
cia de factores agravantes y la correccin de
estos: infecciones, dficit de hierro o cido
flico, malnutricin proteica, sangramiento di-
gestivo, extracciones de sangre repetidas por
hemodilisis, aumento del Co, Al, Cu y Zn,
hiperparatiroidismo, nefrectoma e hiperes-
plenismo.
5. Tratamiento de la hiperpotasemia (ver acpite de
hiperpotasemia).
6. Sobrecarga de aluminio:
- Sustitucin de sales de Al por sales de Ca.
- Desferroxamina: 20 mg/kg/semana, por va s.c.
- No utilizar frmacos como el hidrxido de alu-
minio.
TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DIALTICO
Incluye la hemodilisis y la dilisis peritoneal. Se
utiliza en estadios ms avanzados de la insuficiencia
renal crnica (etapa IV y a veces III), o sea, cuando
los niveles sricos de creatinina son de alrededor de
884 mmol/L (10 mg %). Aunque puede ser iniciada
ms precozmente, condicionada por factores como:
anemia o hipertensin arterial grave, hiperpotasemia
importante, retencin de lquidos notables o neuro-
pata perifrica relevante. En la nefropata diabtica
se recomienda que este tipo de teraputica deba ini-
ciarse ms precozmente.
TRASPLANTE RENAL
Tendr indicacin en todos los casos de insuficien-
cia renal terminal, excepto los ancianos, pacientes
con historias recientes de procesos malignos, pacien-
tes con septicemias activas o glomerulonefritis acti-
va, o en los portadores de oxalosis primaria y
enfermedad de Fabry. El trasplante renal ofrece una
calidad de vida cercana a la normal, y las tasas de
supervivencia al cabo de 1 ao alcanzan 80 % para
las donaciones de cadver y 90 % para la donacin
de familiares.
La insuficiencia renal aguda (IRA), es el deterioro progresivo de la funcin renal
en horas o das que conlleva la elevacin de los azoados, aumentando la creatinina
0,5 mg % o ms, en 24 h y se debe a un dao intrnseco del parnquima renal que
provoca trastornos de los equilibrios hidromineral y cido-bsico, y regularmente
es reversible.
Insuficiencia renal crnica / Insuficiencia renal aguda
208 /
- Tratar de forma rpida y enrgica las causas
prerrenales de insuficiencia renal aguda, fun-
damentalmente, en el colapso circulatorio
agudo hipovolmico por deplecin de san-
gre o agua y electrlitos (alteraciones hemo-
dinmicas).
- Uso adecuado de los antibiticos nefro-
txicos.
- Evitar el empleo de transfusiones de sangre.
- Tratamiento rpido de las complicaciones
obsttricas, politraumas, etc.
MEDIDAS GENERALES
- Traslado a un hospital que tenga una unidad de
dilisis.
- Llevar hojas de balance hidromineral diario, se
valora cada 12 h, tomando en consideracin la
diuresis y densidad de la orina, as como las pr-
didas extrarrenales.
- Retirar sonda vesical, si se utiliz con fines
diagnstico.
- Abordaje venoso profundo para administrar
dextrosa hipertnica.
- Drenar toda coleccin purulenta si existiera.
- Pesar diariamente.
- Ajuste de las dosis de frmacos.
1. Si existen nuseas o vmitos:
- Dimenhidrinato (gravinol) (mp.: 50 mg): 1 mp.
cada 6 h por va i.v.
2. Si existen convulsiones:
- Diazepam (faustan) (mp.: 10 mg): 1 mp. cada
6 h por va i.v.
- La ingestin de agua debe restringirse a 500 mL
en 24 h, ms otra cantidad igual a las prdidas
externas (orina y drenaje).
- El sodio, se administran 22 mmol en 24 h.
- El potasio se limita su consumo a 40 mEq/da.
- Las protenas se limitan a 0,5 g/kg/da.
- Dextrosa (30 o 50 %): 500 mL en 24 h, por va
venosa profunda. Se aade insulina simple 1 U
por cada 10 g de glucosa.
- El fsforo se limita a 800 mg/da.
- Se debe limitar la ingestin de compuestos que
contengan magnesio.
- Antibiticos para tratamientos enrgicos de la
infecciones, si las hubiera; evitar antibiticos ne-
frotxicos.
- Si se presenta anemia, transfundir glbulos ro-
jos, si el hematocrito es menor que 30 %.
- Vitamina B
1
(mp.: 1 mL = 100 mg): 100 mg/da,
por va i.m.
- Si se presenta hiperpotasemia, evitar el empleo
de soluciones que contengan potasio y utilizar
una de las medidas siguientes:
Dextrosa hipertnica + 1 U de insulina por cada
10 g de dextrosa.
Dextrosa a 30 %: 500 mL + 30 U de insulina
simple, venoclisis (infusin) a 40 gotas/min. El
objetivo es tratar de sintetizar glucgeno y lo-
grar la fijacin del potasio intracelular.
Bicarbonato de sodio (mp.: 40 mg/20 mL,
4 %): 200 a 300 mL en infusin de 40 a
60 gotas/min. Ayuda a la entrada del potasio
a las clulas.
Gluconato de calcio (mp.: 1 g/10 mL, 10 %):
10 mL (1 g) cada 5 a 10 min por va i.v., bajo
control electrocardiogrfico. La dosis de man-
tenimiento es de 2 g en 24 h. Se utiliza por el
efecto antagonista del potasio en los proble-
mas cardiacos.
El efecto de estas medidas teraputicas es de cor-
ta duracin, debindose realizar la extraccin del
209 /
potasio con el uso de la dilisis peritoneal y la he-
modilisis. Para aplicar la dilisis se tienen los crite-
rios siguentes:
Sobrehidratacin severa
Hiperpotasemia grave
Estados hipercatablicos
Urea mayor que 180 mg/L (30 mmol/L)
Creatinina mayor que 6,78 mg/L (600 mmol/L)
2 a 3 mg/kg, por va i.v. con
Manitol (mp.: 5 g/20 mL, 25 % y fco.:
50 g/250 mL, 20 %): 0,5 a 1 g/kg, por va
i.v., dosis total fraccionada para adminis-
trar cada 2 h, o
Dopamina (mp.: 50 a 200 mg): 2,5 a 5 g/kg/min
en infusin.
- Hipertensin arterial:
Se debe tratar de forma agresiva. La sobrecar-
ga de volumen contribuye muchas veces a la hi-
pertensin y debe evitarse. Se prefieren los
antihipertensivos que no reduzcan el flujo san-
guneo renal (clonidina, prazosina o antagonistas
del calcio). Las crisis hipertensivas se pueden
controlar con labetalol por va endovenosa (vase
Hipertensin arterial en el captulo 1).
Est dirigido, sobre todo, a las mujeres en edad
frtil, que con frecuencia presentan infecciones uri-
narias recurrentes. Incluye las medidas siguientes:
- Ingerir ms de 2 a 3 L de lquidos diariamente
(en ausencia de obstruccin urinaria o insuficien-
cia renal).
- Evacuar la vejiga con frecuencia durante el da
cada 2 a 3 h.
- Evacuar la vejiga antes de acostarse en la
noche.
- Evacuar la vejiga antes y despus de las relacio-
nes sexuales.
- Realizar el aseo vaginal previo al rectal.
- Prevencin y tratamiento de las inflamaciones
plvicas, vulvovaginitis y cervicitis.
- Evitar el aseo vaginal frecuente, para evitar eli-
minar el mucus vaginal protector.
- Evitar el coito recto vaginal.
MEDIDAS GENERALES
- Reposo de acuerdo con la sintomatologa.
- Dieta balanceada.
- Ya no se recomienda la hidratacin abundante,
pues provoca reduccin de las concentraciones
urinarias de los antimicrobianos y, por lo tanto,
disminuye su potencia bactericida.
Infecciones urinarias
Actualmente se considera la infeccin urinaria como el estado patolgico
caracterizado por una bacteriuria de ms de 100 unidades formadoras de colo-
nias (UFC)/mL de orina obtenida por miccin espontnea o ms de 10 UFC/mL
de orina obtenida por puncin suprapbica, acompaada de piuria mayor de
20 10
6
leucocitos/L en la cituria y de sintomatologa correspondiente al sn-
drome infeccioso urinario. En el caso de la bacteriuria asintomtica se incluye
toda bacteriuria mayor que 100 000 UFC/mL en ausencia de sntomas urina-
rios infecciosos.
Insuficiencia renal aguda / Infecciones urinarias
210 /
1. Antipirticos y analgsicos:
- cido acetilsaliclico (tab.: 0,5 g): 0,5 g cada 6 a
8 h, por v.o.
- Dipirona (tab.: 325 mg y mp.: 600 mg): 1 tab.
o 1 mp. cada 6 a 8 h por v.o., i.m. o i.v.
- Acetaminofn (tab.: 325 y 500 mg): 1 tab. cada
6 a 8 h por v.o.
2. Antiespasmdicos:
- Papaverina (tab.: 100 mg y mp.: 100 mg):
1 tab. o 1 mp. cada 6 a 8 h por v.o. i.m. o i.v.
3. Analgsicos urinarios:
- Fenazopiridina, contenida en la robotina, tie-
ne poca utilidad en el tratamiento de las infec-
ciones urinarias sintomticas, ya que la disuria
suele responder con rapidez al tratamiento an-
tibacteriano.
1. Tratamiento con dosis nicas (monodosis):
Tiene indicacin en infecciones urinarias, en mu-
jeres premenopusicas no embarazadas con in-
fecciones no complicada (ausencia de los factores
siguientes: fiebre, dolor lumbar, alteraciones es-
tructurales o funcionales del tracto urinario, anor-
malidades graves o neurolgicas, factores
obstructivos, cuerpos extraos, o con sntomas
de menos de 7 das de duracin). Se trata, por lo
tanto, de infecciones del tracto urinario inferior.
Se pueden utilizar los agentes siguientes:
- Amoxacilina (cp.: 250 a 500 mg): 3 g por v.o.
- Cotrimoxazol (trimetropim: tab.: 80 mg + sul-
fametoxazol: tab.:400 mg): 2 tab. por v.o.
- Sulfisoxazol (tab.: 0,5 g): 1 a 2 g por .v.o.
- Kanamicina (mp.: 50 y 100 mg): 400 mg por
va i.m.
- Gentamicima (mp.: 40 y 80 mg): 80 mg por va
i.m. o i.v.
2. Tratamiento a corto plazo (3 das):
Se utiliza en infecciones del tracto urinario infe-
rior no complicadas con las mismas condicio-
nes que las sealadas para el tratamiento con
dosis nica. Se puede emplear cualquier agente
antimicrobiano a las dosis habituales sealadas
en el esquema teraputico convencional, aun-
que en estos casos son usados por un perodo
de 3 das.
3. Tratamiento convencional (7 a 14 das):
Se utiliza en las infecciones urinarias que ocurren
en varones de cualquier edad, mujeres posmeno-
pusicas o embarazadas y en mujeres premeno-
pusicas con infecciones complicadas (con
presencia de algunas de las condiciones sealadas
en el tratamiento con dosis nica, o con sntomas
de ms de 7 das de duracin). Se puede emplear
cualquiera de los agentes que se relacionan en la
tabla 5.3.
En todos estos casos se debe realizar urocultivo
a los 3 das despus del tratamiento para evaluar
la respuesta teraputica. Si esta no es satisfacto-
ria, se debe valorar la sustitucin del antimicro-
biano tomando en cuenta el antibiograma. A la
semana de terminado el tratamiento se repite el
urocultivo. En caso de recidiva o reinfeccin, se
valora repetir el esquema teraputico con otro
agente antimicrobiano, pero adems, se debe
proceder a la valoracin urolgica exhaustiva en
la bsqueda de factores predisponentes, al igual
que en los casos de infeccin recurrente (episo-
dios infecciosos urinarios que se repiten 3 veces
o ms al ao).
Al terminar el tratamiento se deben realizar uro-
cultivos al mes, a los 3 meses, a los 6 meses y al
ao por 2 aos.
4. Tratamiento a largo plazo (6 meses a 2 aos):
Se emplea en aquellos pacientes con infecciones
urinarias recurrentes que no presentan anomalas
predisponentes corregibles. Se utilizan dosis ni-
cas nocturnas diariamente o se emplean estrate-
gias alternas con dosis 3 veces/semana y profilaxis
poscoito. El tratamiento tiene una duracin de
211 /
6 meses a 2 aos, pudindose utilizar los medica-
mentos siguientes:
- Cotrimoxazol: tab.
- Trimetropim: 100 mg
- Nitrofurantona: 50 mg
- Ciprofloxacina: 250 a 500 mg
5. Bacteriuria asintomtica:
En los casos de bacteriuria asintomtica, obtenida
por pesquisaje, se recomienda tratamiento con un
rgimen teraputico convencional slo en pacien-
tes que presentan piuria, en las embarazadas y en
los diabticos.
Tabla 5.3. Agentes para el tratamiento convencional
Medicamento Presentacin Dosis Subdosis Frecuencia Por va
(mg/tab.) (mg) (h)
Sulfisoxazol 500 1000 12 v.o.
Ampicilina 250 y 500 500 6 v.o.
Cotrimoxazol: (tab.) 2 tab. 12 v.o.
(sulfametoxazol 400
+ trimetropim) 80
Trimetropim 50 y 100 100 12 v.o.
Amoxicilina 250 y 500 500 8 v.o.
Nitrofurantona 100 100 8 v.o.
Cefalexina 500 500 6 v.o.
cido nalidxico 500 1000 6 v.o.
Norfloxacina 100 y 400 400 12 v.o.
Ciprofloxacina 250; 500 y 750 500 a 750 12 v.o.
Ofloxacina 200 y 400 200 a 400 12 v.o.
(mg/mp.) (mg/kg)
Kanamicina, 50 y 100 7,5
continuar con 10 a 15 2 o 3 24 i.m.
Amikacina, Bbo.: 500 7,5 i.m.
continuar con 10 a 15 2 o 3 24 i.m.
Gentamicina, 40 y 80 2 i.m. o i.v.
continuar con 3 a 5 3 a 4 24 i.m. o i.v.
Tobramicina, 40 y 80 2 i.m. o i.v.
continuar con 3 a 5 3 o 4 24 i.m. o i.v.
Infecciones urinarias / Bibliografa
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- Adecuada educacin nutricional a la poblacin.
- Promocin de hbitos sanos, como el ejercicio.
1. Dieta.
Deben preferirse las dietas hipocalricas, pues a
largo plazo ninguna de las otras dietas (de puntos,
cetgena, de ayuno, etc.) han demostrado ser su-
periores.
La distribucin en tanto por ciento de la dieta acon-
sejada es de:
Componentes %
Carbohidratos 40
Protenas 20
Grasas 40
Las caloras se ajustan segn la actividad fsica:
Actividad fsica
Cal/kg del
peso ideal
Sedentaria: trabajo de oficina, 15
coser, trabajo de laboratorio, etc.
Ligera: escribir a mquina, lavar, 25
chofer, enfermera, limpiar, etc.
Obesidad exgena
Es el estado en el cual se acumula un exceso de grasa en el organismo no direc-
tamente relacionado con enfermedad gentica, metablica o endocrina definida.
CAPTULO VI
ENDOCRINOMETABLICO
214 /
CAPTULO VI / ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINOMETABLICO
Actividad fsica
Cal/kg del
peso ideal
Moderada: nadar, bailar, estibador, 30
trabajo de construccin, etc.
En sentido general, las dietas de 1000 y 1200 cal
en el hombre disminuyen el peso aproximada-
mente 1 kg cada semana, aunque en los pacien-
tes de vida sedentaria las dietas deben ser de 600
a 800 cal.
La frecuencia de las comidas es de 6 veces/da, y
se administra, con la dieta, un suplemento de vita-
minas y minerales, por su carencia en las dietas
hipocalricas.
La confeccin de la dieta se ajusta a las esta-
blecidas de tipo cuantitativa-cualitativa de 600;
800; 900; 1000 y 1200 cal/da (tabla 6.1): Se
pueden utilizar las listas de intercambio de ali-
mentos, que hacen la dieta ms individual.
Hay estudios que revelan que la sucesin de die-
tas no controladas para adelgazar son ms peli-
grosas para la salud que el propio sobrepeso.
- Peso ideal (PI) o deseable:
Se halla en las tablas editadas por el MINSAP
de acuerdo con la talla y el sexo o segn frmula
de Broca (en kg):
PI (kg) = talla (cm) - 100
La desviacin:
Mayor que 20 % es considerada como positi-
va de obesidad.
Menor que 15 % es considerada como bajo
peso.
- Tambin se utiliza el ndice de masa corporal
(IMC):
IMC = peso en kg/(talla en m)
2
IMC: entre 20 y 25 (normal)
- Grados de obesidad segn ndice de masa cor-
poral (ndice de Quetelet):
Grado I 26 a 30
Grado II 31 a 40
Grado III > 40
Se debe advertir a los pacientes: que con las co-
midas o fuera de estas se puede tomar una taza de
8 onzas de infusin de t, manzanilla, ans, canela,
etc.; no usar azcar para endulzar los alimentos;
suprimir dulces, pasteles, chocolates, batidos, re-
frescos, alimentos fritos o rebosados, salsas con
grasas, maltas, cervezas y disminuir la sal de las
comidas.
2. Ejercicios.
Se recomiendan los aerobios (gasto grande de
energa con un gran consumo de oxgeno) que
no excedan las capacidades cardiovasculares
ni respiratorias, por ejemplo: caminar (no me-
nos de 30 min/da), correr, nadar, montar bici-
cleta al menos 3 veces/semana y 30 min como
mnimo, aunque puede ser diario y por ms
tiempo. En personas que se lo permita su es-
tado fsico es aconsejable correr, siendo ma-
yor el gasto de caloras en proporcin al grado
de obesidad (tabla 6.2).
3. Medicamentos.
- Orlistat (Xenical) (cp.: 120 mg): 120 mg,
1 h antes del desayuno almuerzo y la comi-
da, por v.o.
Es el primer frmaco de los inhibidores de la
lipasa que actan localmente bloqueando la
absorcin de las grasa en el tubo digestivo y,
de este modo, evita la absorcin de 30 % de
las grasas ingeridas.
El principio activo del orlistat, que posee una
estructura molecular nica, es que le permite
bloquear la actividad de la lipasa y actuar so-
bre las grasas emulsionadas, dividiendo los tri-
glicridos de los alimento para producir, de esta
manera, una mezcla de cidos grasos libres.
- Phentermine (adipex-P) (cp.: 37,5 mg): 1 cp.,
1 o 2 h antes del desayuno, por v.o.
- Phendimetrazine (bontril) (tab.: 35 mg): 1 tab.,
2 o 3 veces/da, 1 h antes de los alimentos,
por v.o.
- Diethylpropion (tenuate) (tab.: 25 mg): 1 tab.,
1 h antes del desayuno, almuerzo y la comida,
por v.o.
215 /
- Diethilpropion (tenuate dospan) (tab.: 75 mg):
1 tab. (accin lenta), 1 h antes del desayuno,
por v.o.
Este nuevo grupo de frmacos que se utilizan para
reducir peso deben indicarse bajo un control es-
tricto y teniendo en cuenta los efectos negativos
colaterales que pueden producir, como: nuseas,
vmitos, flatus, diarreas, esteatorrea e incontinen-
cia fecal. Cuando esto suceda se debe disminuir la
dosis del medicamento e incluso suspenderlo.
Tabla 6.1. Dieta por control cuantitativo
s a r o l a C
) l a c (
o i r a r o H ) s a z n o 8 e d a z a t n e s o d i d e m ( s o t n e m i l A
e h c e L s e l a t e g e V s a t u r F , n a P
s a d n a i v
s o n a r g y
s a n e t o r P s a s a r G
0 0 1 1 o n u y a s e D a d i d e m e d - 1 1 2 -
o z r e u m l A a d i d e m e d 1 1 1 2 -
a d i m o C 2 1 1 3 -
a n e C 1 - - - -
0 0 3 1 o n u y a s e D 1 - 1 1 2 1
o z r e u m l A 1 1 1 1 2 1
a d i m o C - 2 1 1 3 1
a n e C 1 - - 1 - -
0 0 5 1 o n u y a s e D 1 - 1 2 2 1
o z r e u m l A 1 1 1 1 2 -
a d i m o C - 2 1 2 3 1
a n e C 1 - - 1 - -
0 0 7 1 o n u y a s e D 1 - 2 2 2 1
o z r e u m l A 1 2 2 2 3 1
a d i m o C - 2 2 2 2 1
a n e C 1 - - 1 - -
0 0 9 1 o n u y a s e D 1 - 2 3 2 2
o z r e u m l A 1 1 2 3 2 3
a d i m o C - 2 1 3 2 2
a n e C 1 - - 1 - -
0 0 1 2 o n u y a s e D 1 - 1 4 2 1
o z r e u m l A 1 2 2 3 2 1
a d i m o C - 2 2 3 3 -
a n e C 1 - - 1 - -
Se puede dejar la fruta del desayuno para la merienda de la maana y la fruta del almuerzo para la
merienda de la tarde.
Obesidad exgena
216 /
Tabla 6.2. Gasto de energa al correr
Distancia recorrida Tiempo Gasto de caloras
(km) (min) (cal)
1 17,3 200 a 380
1 13,6 290 a 550
1 10,5 366 a 624
1 8,3 435 a 828
Deben usarse a la dosis mnima en pacientes por-
tadores de hipertensin arterial, angina de pecho,
insuficiencia respiratoria e insuficiencia circulato-
ria perifrica.
Su principal indicacin se realiza en pacientes con
un ndice de masa corporal mayor.
- Metilcelulosa (cp.: 250 mg): 1 cp. en un
vaso de 8 onzas de agua cada 12 h (es una
sustancia no digerible que produce la sensa-
cin de satisfaccin gstrica). Como produ-
ce aumento del bolo fecal, debe usarse con
precaucin en ancianos o si existe riesgo de
obstruccin intestinal. Se recomienda su uso
en general.
Existe en el mercado preparados de metilce-
lulosa en forma de batidos con sabor, galle-
tas, etc. que favorecen la dieta de los
pacientes, por tanto, prcticamente se salen
del concepto de medicamentos y cae en con-
cepto de dieta.
- No se recomiendan: anfetaminas, nulip, hormo-
nas tiroideas, diurticos, gonadotropina cori-
nica, por sus efectos secundarios y, por los
dudosos efectos positivos de algunos medica-
mentos, como la sibutramine (meridia), que es-
tn en el mercado. Pero, no se tiene mucha
experiencia con el uso, de otros frmacos, como
por ejemplo: dexfenfluramida (redux) que cau-
sa lesiones valvulares cardiacas e hipertensin
pulmonar y ha sido retirada del mercado.
4. Ciruga.
Se utiliza la lipectoma, la liposuccin y la gastro-
plastia.
5. Tratamiento de apoyo:
- Psicoterapia individual.
- Tcnica modificadora de conducta.
- Hipnoterapia.
- Acupuntura: con muy buenos resultados en mu-
chos pacientes.
Diabetes mellitus
La diabetes mellitus (diabetes sacarina) es un estado de hiperglucemia crni-
ca que puede producirse por carencia de insulina o exceso de factores que se
oponen a su accin. Este desequilibrio produce anormalidades en el metabolis-
mo de carbohidratos, protenas y lpidos. Es decir, que la diabetes mellitus es
un sndrome heterogneo que afecta el metabolismo en general, aunque lo refe-
rente a los carbohidratos es lo ms conocido. Los factores genticos desempe-
an una funcin esencial, aunque hay otros factores que no se pueden dejar de
mencionar, como: virales, inmunolgicos y ambientales, que desempean un
papel en cada paciente.
217 /
- Evitar o tratar la obesidad y promover el ejer-
cicio fsico, disminuir la ingestin de carbohi-
dratos refinados en la dieta, asegurar una
buena ingestin de fibras e ingestin calrica
adecuada.
- Evitar el uso inadecuado de corticoesteroides,
tiacidas, contraceptivos hormonales, fenitona y
otros medicamentos que afectan la tolerancia de
la glucosa.
- Evitar el estrs y las enfermedades vrales.
Estas medidas las deben seguir muy especialmente
los llamados grupos de alto riesgo estadstico (per-
sonas con familiares cercanos diabticos, o que han
tenido episodios de glucemias elevadas, etc.).
TRATAMIENTO GENERAL
- Debe visitar al mdico, como mnimo 3 veces al
ao (cada 3 o 4 meses).
Los criterios para diagnosticar la diabetes mellitus son:
- Glucemia al azar: 200 mg/dL (11,1 mmol/L) en presencia de sntomas de dia-
betes (polidipsia, poliuria o prdida de peso inexplicada).
- Glucemia en ayunas (al menos durante 8 h): 126 mg/dL (7 mmol/L).
- Glucemia 200 mg/dL (11,1 mmol/L) a las 2 h de sobrecarga oral con 75 g de
glucosa.
En los dos ltimos criterios es necesario comprobar el diagnstico con una
nueva determinacin de glucemia en ayunas o sobrecarga oral de glucosa. En
cualquiera de los casos la determinacin se hace en plasma venoso por mtodos
enzimticos.
Cuando la cantidad de glucemia de un paciente se encuentra alterada, pero no
alcanza la cifra diagnstica de diabetes, se puede clasificar en:
- Glucemia en ayunas alterada (GAA): Paciente con niveles de glucemia ba-
sal entre 110 y 125 mg/dL (6,1 a 6,9 mmol/L). Desde el ao 1999 la OMS
considera que la glucemia basal con estas cifras se debe considerar a la
persona como portadora de diabetes mellitus.
- Intolerancia a la glucosa (ITG): Pacientes con niveles, a las 2 h del
estudio de tolerancia oral a la glucosa (TTOG), entre 140 y 199 mg/dL
(7,8 y 11 mmol/L).
De acuerdo con los criterios del comit de expertos de la Sociedad Ame-
ricana de Diabetes (ADA), la Asociacin Europea para la Diabetes (EASD),
la Sociedad Latinoamericana de Diabetes (ALAD) y la Organizacin Mun-
dial de la Salud (OMS) la diabetes mellitus se clasifica segn se relaciona en
la tabla 6.3.
Diabetes mellitus tipo 1
Causada por dao inmunolgico o de causa desconocida. Son diabticos que de
no recibir tratamiento insulnico desarrollan cetonemia y cetonuria por lo que nece-
sitan insulina para vivir.
Obesidad exgena / Diabetes mellitus / Diabetes mellitus tipo 1
218 /
- Seguir una dieta adecuada y el control del peso
corporal.
- Mantener tratamiento adecuado.
- Autocontrol diario:
Durante muchos aos la forma de medicin
de la glucosa en orina por la tcnica semi-
cualitativa de Benedict fue el mtodo utiliza-
do para el autocontrol de los pacientes
diabticos (en Cuba, en la actualidad se man-
tiene su uso).
Sin embargo, el umbral de glucosuria es del ran-
go de los 10 a 11 mmol/L de glucosa sangunea
y an ms alto, si hay afeccin renal; por lo que
el control por Benedict, y en general por cual-
quier mtodo que se base en detectar glucosa
en orina, tiene poco valor en diabticos para un
control estricto, sobre todo, si tiene varios aos
de evolucin de la enfermedad.
Se han desarrollado tiras (test) reactivas que per-
miten un clculo aproximado de la glucosa en
sangre capilar. Es ms seguro utilizar instrumen-
tos de lectura (glucmetros) que evitan la subje-
tividad de la comparacin por el paciente en la
escala.
La determinacin de la hemoglobina glucosilada
(HbA 1c) cada 3 meses, permite conocer perio-
dos de hiperglucemia en ese tiempo y realizar ajus-
tes de dosis o aadir otros medicamentos al trata-
miento. La cantidad de hemoglobina glucosilada
normal es de 7 %, cuando es mayor que 8 %, se
requieren cambios o ajustes teraputicos.
- Cuidado de los miembros inferiores y de la boca.
Tabla 6.3. Clasificacin de la diabetes mellitus
s o p i T n i c a c i f i s a l c b u S o i r a t n e m o C
s e t e b a i D
s u t i l l e m
1 o p i t
e n u m n i o t u A
a c i t m o i d I
l e d s a l u l c s a l e d a i r a m i r p n i c c u r t s e d n e n e i t s o m r e f n e s o t s E
. a d i c o n o c s e d a s u a c e d o o c i g l o n u m n i o a d r o p a d a s u a c s a e r c n p
n a l l o r r a s e d o c i n l u s n i o t n e i m a t a r t r i b i c e r o n e d e u q s o c i t b a i d n o S
r i v i v a r a p a n i l u s n i n a t i s e c e n e u q o l r o p , a i r u n o t e c y a i m e n o t e c
s e t e b a i D
s u t i l l e m
2 o p i t
e t n e t s i s e r o n i l u s n I
o c i g l o n u m n I
a n i l u s n i a l e d n i c c a a l n e a i c n e i c i f e d a n u e t s i x e s o m r e f n e s o t s e n E
e d n i c e r c e s a l e d n i c u n i m s i d r o p o a i c n e t s i s e r o n i l u s n i a o d i b e d
o n o n e g i r o e d s a e r c n p l e d s a l u l c s a l e d e t r a p r o p a n i l u s n i
e u q a l s e , e l b a c i f i t n e d i a s u a c a n u a e b e d e s o n e u q y e n u m n i
n i s a i r u n o t e c i n a i m e n o t e c n a l l o r r a s e d o n e u q s o m r e f n e n e c e d a p
s o m r e f n e s o t s e e d o p u r g n u e t n a t s b o o n , o c i n l u s n i o t n e i m a t a r t
l o r t n o c r a r g o l a r a p a n i l u s n i n o c o t n e i m a t a r t e r e i u q e r
s o p i t s o r t O
s o c i f c e p s e
s e t e b a i d e d
s u t i l l e m
s a l u l c s a l e d o c i t n e g t i c i f D
a n i l u s n i a l e d n i c c a a l e d o c i t n e g t i c i f D
o n i r c o d n e s a e r c n p l e d s e d a d e m r e f n E
s a t a p o n i r c o d n E
s a c i m u q s a i c n a t s u s y s a g o r d r o p a d i c u d n I
s e n o i c c e f n I
a g o l o i t e e d s e t e b a i d e d s a r a r s a m r o F
e n u m n i o t u a
a l a s o d a i c o s a s o c i t n e g s e m o r d n s s o r t O
s u t i l l e m s e t e b a i d
a d i n i f e d n e i b t s e s e t e b a i d a l e d a s u a c a l s o m r e f n e s o t s e n E
s e t e b a i D
s u t i l l e m
l a n o i c a t s e g
e d s a r f i c n a t n e s e r p o z a r a b m e l e e t n a r u d e u q s e r e j u m e d a t a r t e S
s e t e b a i d n o c e l b i t a p m o c a e n u g n a s a i m e c u l g
219 /
- Realizacin sistemtica de ejercicios fsicos:
se prefieren los aerbicos; marcha rpida
(100 m/min), trote, carrera, bicicleta, realiza-
dos por 15 a 30 min, 3 veces/semana como
mnimo. Segn el estado del sistema cardio-
vascular y de las partes blandas.
- Suprimir el hbito de fumar.
- Restringir el consumo de alcohol.
Dieta:
Se debe tener en cuenta que el aporte calrico
debe asegurar el desarrollo y consumo de energa
de los adolescentes y mantener el peso ideal en
los adultos.
En los pacientes que se inyectan insulina 2 ve-
ces/da, un plan diettico seguro consiste en
ingerir los alimentos segn la dieta establecida
en desayuno, almuerzo, comida y la cena. Tam-
bin se intercalan meriendas entre las comidas
para equiparar la accin de la insulina inyecta-
da con los efectos del ejercicio.
Para el tratamiento con insulina, se tiene:
1. Tratamiento convencional.
El tratamiento consiste en la inyeccin de insulina
intermedia y de accin rpida 2 veces/da. La ma-
yora de los adultos necesitan de 35 a 50 U de
insulina al da, aunque los pacientes con el diag-
nstico de debut se controlan inicialmente con
dosis de 20 a 30 U/da. Los requerimientos dia-
rios de insulina se reparten de la forma siguien-
te: 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la
comida. La dosis matutina se reparte en 2/3 de
insulina intermedia y 1/3 de insulina regular. En
la dosis de antes de la comida se utiliza la mitad
de insulina intermedia y la otra mitad de insulina
regular.
- Ajuste de la dosis.
En los enfermos que hacen el debut de la en-
fermedad debe iniciarse el tratamiento con in-
sulina mediante ingreso hospitalario. La dosis
inicial debe ser conservadora para mantener
la glucemia por debajo de 7 mmol/L en ayuno
y de 11,1 mmol/L postpandrial, para evitar la
posibilidad de hipoglucemia en el hogar. Pos-
teriormente, de forma ambulatoria hacer los
ajustes teraputicos necesarios para mantener
la normoglucemia. La medicin de la glucemia
debe hacerse 4 veces/da (con glucmetro)
antes de la comida y al acostarse.
2. Tratamiento intensivo o de dosis mltiple.
En la actualidad es el ms usado para el diabtico
tipo 1, pues logra el control de la glucosa en ayu-
nas, disminuyendo la gnesis y la evolucin de las
complicaciones crnicas de los pacientes. Se re-
comiendan varios esquemas:
- Una inyeccin de una mezcla de insulina de ac-
cin intermedia y accin corta antes del desayu-
no e inyecciones de insulina de accin corta antes
de la comida y de accin intermedia antes de
acostarse.
- Inyecciones de insulina de accin ultralenta
2 veces/da (antes de desayuno y comida) e in-
sulina de accin corta antes de desayuno, almuer-
zo y comida.
- Una inyeccin de insulina de accin interme-
dia a la hora de acostarse y usar insulina de
accin corta antes del desayuno, almuerzo y
comida.
Estos y otros regmenes teraputicos descritos
no son vlidos para cualquier persona. Sin em-
bargo, en pacientes que puedan realizarlo, hay que
alentar la insulinoterapia intensiva. Una indicacin
absoluta de este tipo de tratamiento es en el em-
barazo, para eliminar la morbilidad y mortalidad
perinatal que solan acompaar al embarazo de las
pacientes diabticas.
Diabetes mellitus / Diabetes mellitus tipo 1
220 /
Igual que en la diabetes mellitus tipo 1.
TRATAMIENTO GENERAL
Educacin diabetolgica y ejercicios igual que en
la diabetes tipo 1.
Dieta:
Es uno de los pilares fundamentales del tratamien-
to, los principios nutricionales bsicos de un dia-
btico son los mismos que los de una persona
normal. Si el paciente est en sobrepeso, se res-
tringen las caloras totales. La dieta en sentido ge-
neral debe ser cuantitativa e individual, adaptada
al momento biolgico del ser humano (adolescen-
cia, embarazada, etc.) y uniforme (de manera que
el paciente ingiera igual nmero de caloras todos
los das).
Al diabtico se le debe prohibir la ingestin de ali-
mentos con alto contenido de colesterol, carbohi-
dratos refinados (azcar y alimentos donde sta
constituya un importante ingrediente, ejemplo: he-
lados, refrescos, dulces, etc.). El consumo de al-
cohol debe ser en cantidades limitadas, al igual que
el hbito de fumar. Se le debe aconsejar que au-
mente la ingestin de alimentos ricos en fibras y
que cubran la proporcin de carbohidratos de la
dieta con los no refinados (almidones).
1. Caractersticas de la dieta.
Su composicin debe ser:
Carbohidratos: preferir las 55 a 60 %
cadenas largas o complejas.
Protenas: preferiblemente carnes 15 a 20 %
blancas: pescado, pollo, etc.
Grasas: deben ser 90 % 30 a 20 %
monoinsaturadas y el resto,
saturadas y polinsaturadas.
2. Clculo de la dieta.
Se debe calcular el peso ideal (PI).
Se pueden utilizar las tablas segn sexo y talla o la
frmula: talla en cm - 105 = peso ideal en kg.
Se calcula por regla de tres, el porcentaje del peso
actual con respecto al ideal.
Si tiene ms de 10 % del peso ideal, el paciente
est en sobrepeso.
Si tiene menos de 5 % del peso ideal, el paciente
est bajo peso.
3. Clculo del total de caloras diarias que ha de
ingerir.
Se multiplica el nmero de caloras por el peso
ideal y se distribuye segn la actividad fsica que
realiza (tabla 6.4).
Ejemplo:
Un paciente de 70 kg de peso ideal y que est en
sobrepeso, con actividad fsica moderada le corres-
ponde una dieta de: 25 70 = 1750 cal; se redon-
dea en 1800 cal/da, que se dividen en desayuno,
merienda, almuerzo, merienda, comida y cena.
Pueden utilizarse los modelos de intercambios de
alimentos para hacer la dieta ms individual o usar
los modelos confeccionados de dietas (tabla 6.1).
Diabetes mellitus tipo 2
Los pacientes que padecen de diabetes mellitus tipo 2, habitualmente se contro-
lan con dietas o hipoglucemiantes orales, aunque algunos pacientes pueden necesi-
tar insulina para un mejor control. No desarrollan cetoacidosis, excepto en situaciones
especiales como el estrs o las infecciones.
221 /
Alimentos Equivalente
Leche:
Entera 1 taza
Evaporada 1/2 taza
Polvo total 1/4 taza
Descremada fresca 1 taza
Descremada en polvo 1/2 taza
Frutas:
Ann 1/2 taza
Fruta bomba trocitos 1 taza
Naranja 1
Jugo de naranjas 1/2 taza
Mandarina 1 grande
Nspero 1 mediano
Pia en trocitos 1/2 taza
Jugo de pia 1/3 de taza
Pltano manzano 1/2
Toronja 1/2 pequea
Jugo de toronja 1/2 taza
Ciruela 2 medianas
Meln de agua 1 taza
Meln de castilla 1 taza
Mamey 1/2 pequeo
Mango pequeo 1
Guayaba 2 pequeas
Agua de coco 1 taza
Masa de coco 1/3 de taza
Guanbana 1/3 taza
Caimito 1
Mamoncillo 5 pequeos
Pan, viandas y granos:
Pan de flauta 1 rebanada de
2 dedos de ancho
Pan de molde 1 rebanada de
1 dedo de ancho
Pan bon 1/2
Galleta de agua 1
Galleta de soda 3
Galleta saltina 5
Papa hervida 1 mediana
Pur de papa 1/2 taza
Malanga 1/2 taza
Pltano verde 1 pequeo
Pltano maduro 1 pequeo
Boniato, yuca, ame 1/4 de taza
Frijoles 1/3 de taza
Arroz cocinado 1/2 taza
Gofio 1/2 taza
Hortalizas:
Grupo A 1 taza
Acelga, aj, berenjena, berro,
col, rbano, espinaca, perejil,
lechuga, habichuela, pepino,
tomate 1 slo o 1/2 taza de jugo
Grupo B 1/2 taza
Cebolla, calabaza, zanahoria,
remolacha, nabo, quimbomb,
chayote
Tabla 6.4.Nmero de caloras segn peso corporal
y la actividad fsica
d a d i v i t c A
l a r o p r o c o s e P
o s e p o j a B o s e p o m r o N o s e p e r b o S
a i r a t n e d e S 5 3 0 3 0 2
a d a r e d o M 0 4 5 3 5 2
a d a c r a M 5 4 0 4 0 3
222 /
El tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 puede
realizarse como monoterapia, biterapia, terapia com-
binada o insulina (Fig. 6.1).
1. Sulfonilureas.
Son tiles como tratamiento primario de la hi-
perglucemia leve o moderada del ayuno. Redu-
cen la glucemia en los pacientes que conservan
secrecin endgena de insulina y modifican
el metabolismo de la glucosa porque estimu-
lan la secrecin de insulina por el pncreas
(tabla 6.5).
2. Biguanidas.
Reducen la hiperglucemia por aumento del meta-
bolismo no oxidativo de la glucosa por el hgado y
en un incremento de su utilizacin. En monotera-
pia son muy efectivas sin provocar hipoglucemia
ni aumento de peso, lo que hace que se conside-
ren de eleccin en el diabtico obeso, al dismi-
nuirle el peso entre 2,3 y 4,6 kg de peso en los
primeros 6 meses de tratamiento. No se recomien-
dan en situaciones de aumento del cido lctico,
como por ejemplo: insuficiencia cardiaca, insufi-
ciencia renal, abuso de alcohol, etc. (tabla 6.6).
Protenas:
Carne de res, cordero, 1 onza
cerdo, jamn, pollo, pargo,
lengua, hgado
Langosta, camarones, atn, 1/2 taza
ostiones, cangrejo, bacalao,
salmn
Almejas 5 pequeas
Huevo 1
Perro caliente 1
Mortadella 1 rebanada de
1/2 dedo de ancho
Queso 1 onza
Requesn 1/4 de taza
Gelatina 1 cda.
Grasas:
Mantequilla 1 cdta.
Margarina 1 cdta.
Aceite o manteca 1 cdta.
Mayonesa 1 cdta.
Queso crema 1 cdta.
Aceituna 5 pequeas
Man 12 manes
Nota: 1 taza = 8 onzas.
Tabla 6.5. Sulfonilureas
Nombre genrico Presentacin Dosis mxima Frecuencia Duracin
(mg/tab.) (mg) (veces/da) (h)
Primera generacin
Tolbutamida 50 y 100 1000 3 6 a 12
Clorpropamida 50; 100 y 250 750 2 a 3 60 a 90
Tolazamida 100 y 250 500 2 10 a 24
Acetohexamida 250 y 500 750 2 12 a 24
Segunda generacin
Glibenclamida 5 15 4 12 a 24
Glipicida 2,5; 5 y 10 20 2 12 a 24
Glipicida de accin lenta 5 y 10 20 1 18 a 24
Glimepirida 1; 2 y 4 8 1 hasta 24
Gliburida 1,25; 2,5; 5 y 10 20 1 a 2 18 a 24
Gliburida de accin lenta 1,5 y 3 6 2 hasta 24
223 /
Peso normal o bajo
Sulfonilurea
Meglitinidas
Acarbosa
Dieta
Actividad fsica
Educacin
Sobrepeso
Dieta
Actividad fsica
Educacin
Metformin
Glitazona
Acarbosa
Control inadecuado
Aadir
Metformin
Glitazonas
Aadir
Sulfonilurea
Meglitinidas
Control inadecuado
Insulina
+
Medicamentos orales
Insulina
+
Medicamentos orales
Control inadecuado
Slo insulina Slo insulina
Control inadecuado
Fig. 6.1. Tratamiento de la diabetes tipo 2
224 /
3. Inhibidores de la -glucosidasa.
Son inhibidores de la enzima -glucosidasa sin acti-
vidad hipoglucemiante por si mismos, ya que redu-
ce la glucosa al limitar su absorcin intestinal. Los
efectos indeseables, como el meteorismo y flatu-
lencia, se reducen al comenzar con dosis bajas e ir
incrementndola progresivamente. Deben adminis-
trase con el primer bocado de comida (tabla 6.7).
4. Glitazonas.
Disminuyen la resistencia a la insulina, aumentan-
do su captacin por el msculo perifrico. Re-
sultan eficaces como monoterapia y no producen
hipoglucemia (tabla 6.8).
La troglitazona produce toxicidad heptica grave,
por lo que fue retirada del mercado en algunos
pases.
Tabla 6.8. Glitazonas
Troglitazona 200 y 300 600 2 12 y 24
Rosiglitazona 1; 2; 4 y 8 8 2 24
Pioglitazona 15; 30 y 45 45 1 24
Tabla 6.7. Inhibidores de la -glucosidasa
Acarbosa 25; 50 y 100 100 3 2 a 6
Miglitol 25; 50 y 100 100 3 2 a 6
Tabla 6.6. Biguanidas
Metformin 500 y 1000 1000 2 o 3 12 y 24
Butformin 250 y 500 500 4 10 y 12
5. Insulinosecretagogos no sulfonilureicos o megli-
tinidas.
Son hipoglucemiantes orales de accin corta
que no pertenecen a la familia de las sulfoni-
lureas y su accin consiste en aumentar la li-
beracin de la insulina mediada por los
alimentos; su accin en la sangre es muy cor-
ta, con lo que se evita el hiperinsulinismo y se
disminuye la posibilidad de hipoglucemia (ta-
bla 6.9)
6. Insulinas
La insulina esta indicada en el diabtico tipo 2
que no responde a la dieta y a los hipogluce-
miantes orales. No existe una norma para la
dosis inicial, aunque se recomienda utilizar 0,5
a 0,7 U/kg de peso/da, de insulina intermedia
por va s.c. Tambin el tratamiento puede ini-
ciarse con dosis bajas 10 a 40 U, aunque el gra-
do de obesidad y la intensidad de la glucemia
ayudan a seleccionar la dosis ms adecuada.
225 /
Todo ajuste de la dosis debe basarse en los re-
sultados del autocontrol de la glucemia, 4 ve-
ces/da. Las mediciones previas al desayuno y
la comida suelen ser idneas cuando se aplica
una inyeccin de insulina intermedia por la ma-
ana, el valor anterior a la comida corresponde
a la actividad mxima de insulina de accin in-
termedia (NPH o lenta).
Si slo la glucemia ms baja de las 4 realiza-
das en el da se halla dentro de la cifra normal,
debe aumentarse a ms inyecciones en el da
o, de lo contrario, hacer cambios del tipo de
insulina. nicamente la hiperglucemia persis-
tente una o ms veces al da exige un cambio
teraputico. La hiperglucemia en ayuno con un
perfil de glucosa aceptable en el resto de las
mediciones es una indicacin para redistribuir
o aadir 10 a 25 % de la dosis total en una
segunda inyeccin de insulina intermedia antes
de acostarse o antes de la comida, o conside-
rar la posibilidad de una insulina de accin pro-
longada. La hiperglucemia matutina tarda o
vespertina se puede controlar con inyecciones
de insulina rpida antes del desayuno o la cena
(tabla 6.10).
Se recomienda combinar insulina con hipogluce-
miantes orales en los pacientes que con dosis mxi-
ma de tratamiento oral no alcanzan un control
adecuado. La combinacin es muy eficaz, siendo
la dosis inicial de insulina de 0,2 a 0,3 U/kg de
peso, y se debe administrar en una sola dosis en la
noche, antes de la cena o al dormir.
Tabla 6.9. Meglitinidas
Repalglinide 0,5; 1 y 2 16 2 a 4 0,5 a 1
Nateglinide 40; 60; 80 y 100 120 2 a 4 0,5 a 1
Tabla 6.10. Tipos de insulinas
Tipo de insulina Inicio del efecto Efecto mximo Duracin de la actividad
(h) (h)
Accin ultrarpida
Lispro 5 min 0,5 a 1 4
Rpida
Regular 25 a 60 min 2 a 6 4 a 12
Semilenta 50 a 60 min 3 a 10 8 a 18
Intermedia
NPH 1,5 a 4 h 6 a 16 14 a 28
Lenta 1 a 4 h 6 a 16 14 a 28
Prolongada
IZP 3 a 8 h 14 a 26 24 a 40
Ultralenta humana 3 a 8 h 4 a 10 9 a 36
Ultralenta bovina 3 a 8 h 14 a 26 24 a 40
226 /
- Utilizar dosis adecuadas de insulina.
- Tratar enrgicamente las infecciones en el dia-
btico.
- Evitar las transgresiones dietticas y el abando-
no del tratamiento.
- Combatir los vmitos y las diarreas.
- Evitar el uso inadecuado de esteroides y diurti-
cos tiacidas.
- Realizar un diagnstico precoz de la diabetes
mellitus.
TRATAMIENTO GENERAL
- Compensar el dficit de insulina en forma rpida
y en dosis adecuada.
- Tratar la deshidratacin y la acidosis por medio
de agua y electrlitos.
Cetoacidosis diabtica
Es una complicacin aguda de la diabetes mellitus que requiere un diagnstico
y atencin inmediata para evitar una evolucin fatal. Consiste en el aumento de la
concentracin de hidrogeniones mediante una elevacin de la cetonemia por en-
cima de la capacidad de los sistemas de regulacin que mantienen el equilibrio
cido-bsico. Se debe al dficit absoluto o relativo de insulina y al exceso de
hormonas contrareguladoras (ejemplo: glucagn). Se caracteriza por:
- Hiperglucemia, generalmente, > 250 mg/dL (> 14 mmol/L).
- Cetonemia > 5 mmol/L.
- Cetonuria (cambio de color en la orina, etc.).
- pH en sangre < 7,2.
- Bicarbonato en plasma < 15 mEq /L.
Las complicaciones de la cetoacidosis diabtica son:
1. Acidosis lctica.
Acompaa a la cetoacidosis, sobre todo, si se asocia con su colapso circulatorio
agudo, sepsis o inflamacin necrosante. Si se administra biguanidas, se debe
sospechar su presencia cuando el pH y el hiato inico no respondan a la insulina.
Esta situacin clnica responde a la reposicin de volumen, pero a veces se nece-
sita bicarbonato para su control.
2. Edema cerebral.
Aparece, a veces, durante el tratamiento de la cetoacidosis y se manifiesta por
cefalea, alteraciones de la conciencia y edema de la papila. La TAC comprue-
ba el diagnstico. Se debe realizar un diagnstico rpido y comenzar el trata-
miento con reduccin de la velocidad de hidratacin, hiperventilacin y manitol
por va i.v. (1 g/kg de peso/dosis) administrado en bolos en 15 min y repetir, si
es necesario.
3. Trombosis arterial.
Puede manifestarse por ictericia, infarto del miocardio u otro rgano o isquemia
de los miembros.
227 /
- Prevenir la hipoglucemia y la hipopotasemia.
- Buscar las causas y tratarlas.
- Tratar la infeccin presente.
Para iniciar el tratamiento especfico se debe tener
en cuenta las precauciones siguientes:
- No sobrevalorar la hiponatremia, pues puede
existir una falsa hiponatremia.
- El potasio srico puede ser normal, pero el
potasio total corporal generalmente est de-
pletado.
- Los cuerpos cetnico pueden elevar falsamente
los valores de creatinina.
- Solamente se determina acetona o acetoaceta-
to y no -hidroxibutrico (reaccin del nitro-
prusiato de sodio). La concentracin de
-hidroxibutrico se oxida en acetato y se pue-
de determinar; por lo tanto, no dejarse engaar
por la persistencia de una cetonuria intensa, si
el paciente presenta mejora clnica y bioqumi-
ca de la acidosis.
- La cetoacidosis requiere ms tiempo que la hi-
perglucemia para corregirse, debindose no in-
terrumpir el tratamiento con insulina mientras la
cetoacidosis se mantenga, aunque las concen-
traciones de glucosa en sangre estn cerca de
14 mmol/L (250 mg/dL).
- Tener cuidado con la funcin cardiaca y renal de
los paciente.
- Tener en cuenta la frmula para calcular la os-
molaridad sistmica.
Osmolaridad = 2(Na + K) mEq/L + glucosa en
mmol/L
1. Reposicin de lquidos.
Las primeras 2 h:
- Si hay colapso circulatorio agudo, administrar
solucin salina a 0,9 % en bolos de 10 mL/kg,
por va i.v.
- Si no hay colapso circulatorio agudo, admi-
nistrar solucin salina 400 mL/m
2
/h, por va
s.c. o de 10 a 15 mL/kg/h, por va i.v.
El total de lquido no debe pasar de 1 L/h.
La glucemia debe bajar 30 % del valor inicial.
En las siguientes 22 h:
- Administrar la dosis de 5 mL/kg/h por va i.v. o
3 000 mL/ m
2
/h, por va s.c.
- La venoclisis se prepara de la forma siguiente:
Solucin salina a 0,9 %.
Potasio: 40 mmol/L.
- Si la glucemia es < 10 mmol/L (180 mg/dL), la
venoclisis debe cambiarse a:
Dextrosa a 5 %.
Potasio: 40 mmol/L.
- Mantener la glucemia entre 10 y 14 mmol/L
(180 y 250 mg/dL) hasta normalizar la acidosis.
- Cuando no hay acidosis, ni vmitos, comenzar
la v.o.: leche, jugo de frutas, etc., y reducir los
lquidos por va endovenosa.
2. Insulina
- Insulina regular o simple en infusin o intramus-
cular: 0,1 U/kg cada 1 h hasta que desaparezca
la acidosis (pH > 7,3). La glucemia no debe bajar
ms de 5 mmol/L en 1 h.
- Si persiste la acidosis, debe mantenerse la gluce-
mia entre 10 y 14 mmol,/L (180 a 250 mg/dL).
- Si desaparece la acidosis, disminuir la insulina a
la mitad.
- Si la orina est libre de cuerpos cetnicos, se
debe comenzar la administracin de alimentos.
Pero, 1/2 h antes se administra insulina regular a
la dosis de 0,2 U/kg de peso, por va s.c. y se
suspende la venoclisis con insulina 1 h despus.
3. Potasio
- Iniciar el uso de potasio a la dosis de 15 a
20 mEq en el paciente que orine o, si el potasio
srico es menor que 4 mmol/L.
- La determinacin del potasio plasmtico es til
para la administracin de este catin, pero no se
debe retrasar su uso esperando los resultados
de laboratorio.
Diabetes mellitus / Cetoacidosis diabtica
228 /
- En los pacientes con oliguria e insuficiencia renal
se precisa de un seguimiento cuidadoso del po-
tasio y una supervisin continua del electrocar-
diograma.
- Como las prdidas de potasio puede persistir
durante das o semanas, es conveniente conti-
nuar, despus de controlada la cetoacidosis dia-
btica, con sales de potasio oral.
4. Bicarbonato
- En casi todos los pacientes con cetoacidosis
diabtica, se corrige la acidosis metablica con
las medidas teraputicas indicadas (vase Aci-
dosis metablica, capitulo 6) y no se necesita
la correccin artificial con alcalinos (bicarbo-
natos) que puede desencadenar hipocalemia,
arritmias cardiacas y desplazamiento repenti-
no hacia la izquierda de la curva de disocia-
cin de la oxihemoglobina. Si se administran
alcalinos, hay que hacerlo con lentitud en pe-
queas cantidades y slo cuando hay signos
de acidosis severa que no responda al trata-
miento habitual.
- Para el uso de bicarbonato debe tenerse en
cuenta:
Que la cetoacidosis se acompae de colapso
circulatorio agudo o coma.
Que el pH arterial sea inferior a 7,0.
Consiste en tratar las causas especficas que pro-
ducen la hipoglucemia, cuando estas se detectan.
- Educacin diabetolgica adecuada:
No omitir o retrasar los horarios de alimen-
tacin.
Tomar alimentos extras antes de los ejercicios
o actividad fsica intensa.
Llevar consigo glucosa o sacarosa (10 a
15 g).
Controlar las dosis de insulina y/o de hipoglu-
cemiantes orales.
Evitar el consumo de bebidas alcohlicas.
Control peridico de glucemia.
- Para la hipoglucemia reactiva de la diabetes ini-
cial es til normalizar el peso.
- Si existe insulinoma, realizar tratamiento qui-
rrgico.
- Si existe galactosemia, evitar consumir galacto-
sa (azcar de la leche).
- Si hay intolerancia a la fructuosa, evitar consu-
mo de sacarosa.
Hipoglucemia ligera
Sntomas adrenrgicos: palpitaciones, temor y an-
siedad.
Sntomas colinrgicos: sudacin, parestesia y
hambre.
- La glucosa y los lquidos azucarados son efica-
ces, pero pueden producir hiperglucemia.
- Es suficiente administrar una tasa de leche, zumo
de frutas, queso o galletas.
Hipoglucemia
Hipoglucemia es el conjunto de sntomas y signos secundarios a cifras bajas,
generalmente menores de 2,2 mmol/L, de la glucosa en sangre. Las manifesta-
ciones clnicas caractersticas son irritabilidad, temblor, sudacin, taquicardia y
confusin mental.
229 /
Hipoglucemia moderada
Adems de los sntomas autonmicos anteriormen-
te referidos, el paciente presenta confusin mental,
vrtigos, somnolencia, debilidad, visin borrosa, irri-
tabilidad, etc.
- Se puede utilizar la v.o. como en la hipogluce-
mia ligera, pues la administracin de 20 g de
glucosa por v.o. eleva la glucemia en 65 mg/dL
(3,6 mmol/L) en 45 min con la mayor respues-
ta a los 15 min.
- Con la finalidad de prevenir la recurrencia de la
hipoglucemia, se debe administrar, adems, de
10 a 20 g de carbohidratos complejos (pan, ga-
lleta o leche). Tambin se emplea la administra-
cin i.v. de glucosa a 5 % (25 a 50 mL) seguido
de una perfusin de glucosa de 5 a 10 % para
mantener cantidades de glucemia superior a
100 mg/dL (5,5 mmol/L).
Hipoglucemia severa
Prdida de conciencia o convulsiones.
- Se utiliza la glucosa i.v. igual que en la mode-
rada.
- Glucagn (mp.: 1 mL/mg): 1 mg por va s.c. o
i.m. como tratamiento de eleccin.
La respuesta hipoglucmica es transitoria y co-
mienza a caer despus de 1,5 h, por lo que se re-
quiere la ingestin inmediata de alimento.
Hiperlipoproteinemia
Trastorno de los lpidos en el cual hay un incremento de la concentracin
plasmtica de uno o ms complejos lipoproteicos (colesterol y triglicridos). La
hipercolesterolemia asociada a una elevacin de los niveles sricos de lipopro-
tenas de baja densidad (VLDL) es uno de los principales factores de riesgo en
el desarrollo de la ateroesclerosis y sus principales complicaciones; la reduc-
cin de 1 % de las cifras de colesterol en personas de mediana edad implica 2 %
en la reduccin del riesgo coronario. El aumento de los triglicridos es un mar-
cador de la pancreatitis y, en algunos casos, del riesgo de enfermedad corona-
ria. Para poder indicar el tratamiento adecuado se deben conocer todos los
aspectos de la enfermedad.
Hipercolesterolemia primaria
1. Hipercolesterolemia familiar (HF)
Es un trastorno autonmico dominante que afecta al receptor de lipoprotenas de
baja densidad:
- Enfermedad homocigtica que carece de receptores normales de lipoprotenas
de baja densidad.
- Enfermedad heterocigtica que carece de la mitad normal de los receptores de
lipoprotenas de baja densidad.
- Deficiencia familiar de apolipoprotena B 100 que se une al receptor de lipo-
protenas de baja densidad.
Diabetes mellitus / Cetoacidosis diabtica / Hipoglucemia / Hiperlipoproteinemia / Hipercolesterolemia primaria
230 /
2. Hiperlipoproteinemia combinada familiar (HLCF).
Aumento combinado de colesterol y triglicridos.
3. Quilomicronemia.
Existe un plasma turbio del paciente en ayunas. Las cantidades de triglicridos
aumentan por encima de 1000 mg/dL.
4. Lipoprotenas de alta densidad (HDL)
Con cantidades por debajo de 35 mg/dL, asociadas a trastornos genticos como:
- Hipoalfalipoproteinemia familiar.
- Hipertrigliceridemias primarias.
- Enfermedad de Tangier.
- Enfermedad "ojo de pez".
- Deficiencia de lecitin-colesterol-acetiltransferasa.
Los trastornos adquiridos son:
1. Hipercolesterolemia:
- Sndrome nefrtico.
- Hipotiroidismo.
- Disgammaglobulinemia.
- Enfermedad obstructiva del hgado.
- Porfiria intermitente aguda.
2. Hiperlipidemia combinada:
- Sndrome nefrtico.
- Hipotiroidismo.
- Enfermedad de Cushing.
- Diabetes no controlada.
- Diurticos tiazdicos.
- Glucocorticoides.
3. Hipertrigliceridemia:
- Diabetes mellitus.
- Uremia.
- Sepsis.
- Lupus eritematoso sistmico.
- Enfermedad de almacenamiento de glucgeno tipo I.
- Lipodistrofia.
- Obesidad-dietas.
- Frmacos-drogas:
Alcohol.
Estrgenos.
Gestgenos.
-bloqueadores adrenrgicos.
Glucocorticoides.
Diurticos tiazdicos.
231 /
4. Disminucin de las lipoprotenas de alta densidad:
- Obesidad.
- Sedentarismo.
- Hbito de fumar.
- Hipertrigliceridemia.
- Andrgenos.
- Progestgenos.
- Esteroides.
- -bloqueadores.
A cuntinuacin se muestra la clasificacin del estudio (lipidograma) de los lpidos
en sangre: colesterol, triglicridos y quilomicrones segn la clasificacin de la Orga-
nizacin Mundial de la Salud (OMS):
I (Q) Aumento de los quilomicrones
IIa (LDL) Aumento del colesterol
IIb (LDL + VLDL) Aumento del colesterol y triglicridos
III (VLDL) Aumento del colesterol, triglicridos y lipoprotenas
de baja densidad
IV (VLDL) Aumento del los triglicridos y lipoprotenas
de baja densidad
V (Q + VLDL) Aumento de los quilomicrones, triglicridos
y lipoprotenas de baja densidad
Los valores normales y patolgicos del colesterol, HDL-colesterol, VLDL-co-
lesterol y los triglicridos se muestran en la tabla 6.11.
Tabla 6.11. Valores normales y patolgicos de las lipoprotenas
Clase de lipoprotena Valor (mg/dL) Valor (mmol/L)
Colesterol Normal < 200 < 5,18
Riesgo alto 240 6,20
Colesterol-lipoprotenas de alta densidad Normal 35 hombre > 0,90 hombre
45 mujer > 1,16 mujer
Factor 55 hombre > 1,42 hombre
protector 65 mujer > 1,62 mujer
Colesterol-lipoprotenas de baja densidad Normal 130 < 3,30
Riesgo alto > 160 > 4,12
Triglicridos (12 h de ayuna) Normal < 250 < 2,20
Riesgo alto > 1000 > 11,28
Hiperlipoproteinemia / Hipercolesterolemia primaria
232 /
- La hiperlipoproteinemia familiar no tienen tra-
tamiento preventivo, aunque con el desarro-
llo de la ingeniera gentica existe un futuro
alentador.
- En las hiperlipoproteinemias secundarias
debe tratarse correctamente la enfermedad
de base para su control metablico, as como
el de los frmacos que producen hiperlipo-
proteinemia.
- Disminuir el sobrepeso (vase Obesidad).
- Ejercicios aerbicos.
- Marcha rpida (100 m/min), marcha normal por
30 min diario.
- Trote, carrera, bicicleta, natacin. Realizar es-
tos ejercicios por 15 a 30 min y 3 veces a la
semana como mnimo.
- Evitar el consumo de alcohol.
- Dieta hipocalrica, con el objetivo de bajar el
peso corporal, adems se deben seguir las re-
comendaciones siguientes:
Suprimir la manteca para cocinar, usar aceite
vegetal: girasol, crdamo, maz, soya. Slo
2 cdita./da para cocinar los alimentos.
Suprimir la mantequilla o sustituirla por
oleomargarina.
Suprimir los derivados de la leche: yogur, que-
so, etc.
Tomar leche descremada.
Permitir solo la ingestin de 300 mg de coles-
terol al da (2 huevos semanales, la clara se
puede usar libremente pues el colesterol est
en la yema).
Suprimir carnes rojas: cerdo, res, carnero, ca-
ballo y vsceras.
Preferir carnes blancas: pollo sin pellejo, pes-
cado, y dentro de estos deben preferirse los
de carne oscura (blue fish), por ejemplo:
atn, macarela, jurel, bonito, etc.
No consumir mariscos.
Reducir los carbohidratos: dulces, refrescos
de botella, helados, azcar para endulzar. Re-
cordar que la hiperlipoprotena (HLP) III, IV
y, en parte, la V pueden ser inducidas por
carbohidratos.
Suprimir los alimentos fritos, rebosados y con
salsas.
A los 3 meses de tratamiento no farmacolgico,
se valora el peso y las cifras de colesterol y trigli-
cridos, y si a los 6 meses no se alcanza el valor
normal de estos y no se logra el peso ideal, se
recurre al tratamiento medicamentoso.
1. Policonasol (PPG, ateromixol) (tab.: 5; 10 y 20 mg):
5 a 10 mg en la cena, por v.o. Se puede incremen-
tar la dosis a 20 mg (10 mg en almuerzo y cena).
2. Inhibidores de la hidroximetilglutaril coenzima A
(HMG-CoA): Estatinas, que a su vez, disminu-
yen los depsitos intracelulares de colesterol y
aumentan los receptores de lipoprotenas de baja
densidad (tabla 6.12).
Estos medicamentos deben tomarse 1 vez/da, se
sugiere que sea al dormir en la noche. Se deben
realizar pruebas funcionales hepticas cada 6 se-
manas los primeros 3 meses, luego bimensual hasta
el ao y posteriormente cada 6 meses.
3. Derivados del cido fbrico (fibratos). Reducen
las cantidades de las lipoprotenas de muy baja
densidad y, en consecuencia, los triglicridos de
20 a 50 % y aumentan las lipoprotenas de alta
densidad:
- Genfibrosil (lopid) (tab.: 600 y 900 mg): 1 tab.
cada 12 h por v.o.
- Etufibrato (accin lenta) (cp.: 500 mg): 1 cp./da,
por v.o.
233 /
- Fenofibrato (tab.: 50 y 60 mg): 1 tab. cada 12 h
por v.o.
- Benzofibrato (tab.: 500 mg): 1 tab. en la cena
por v.o.
4. Resinas de cidos libres. No se absorben, sino
que fijan los cidos biliares dentro del intestino e
impiden su absorcin. Aumentan los receptores he-
pticos de las lipoprotenas de baja densidad. Las
cantidades de colesterol-lipoprotenas disminuyen
hasta 30 %, las de lipoprotenas de alta densidad
aumentan 5 %, pero tambin aumentan los trigli-
cridos:
- Colestiramina (polvo/paquetes: 4 g): 4 g, 2 ve-
ces/da, dosis mxima 16 g/da, por v.o.
- Colestipol (cp.: 500 mg y tab.: 1 g): 5 g, 2 ve-
ces/da, mximo 15 g/da, por v.o.
- Colesevelam (tab.: 625 mg): 1 a 2 tab., en las
comidas, por v.o.
5. Acido nicotnico (niacina). Es una vitamina hidro-
soluble que reduce los niveles lipoprotenas de
baja densidad y en consecuencia los triglicridos
hasta en 50 % y los colesterol-lipoprotenas en
10 a 25 % y aumenta el colesterol-lipoprotenas
de alta densidad en 15 a 35 %:
- Niacina (tab.: 100 mg): 100 a 300 cada 8 h, se
administra con los alimentos. Debe tomarse, 0,5 h
antes, 100 mg de cido acetilsaliclico (aspirina)
para evitar los efectos secundarios molestos de
rubefaccin cutnea.
6. Estrgenos. Est indicado en mujeres posme-
nopusica como teraputica de primera lnea.
Por v.o. reducen las lipoprotenas de baja den-
sidad a 15 % y aumentan las lipoprotenas de
alta densidad hasta 15 %. Los triglicridos au-
mentan ligeramente:
- Estrgenos conjugados (tab.: 0,625 mg): 1 tab./da
o cada 12 h por v.o.
- Estradiol transdrmico (parches 0,05 mg):
1 parche/da colocado en el hombro 2 veces
por semana.
7. Gestgeno:
- Medrox progesterona (tab.: 2,5 mg): 1 tab./da
por v.o.
8. Indicacin al tratamiento:
Debe medirse el colesterol y los triglicridos a la
cuarta y sexta semanas de estar tomando los me-
dicamentos.
MEDICINA NATURAL
- El ajo ha demostrado ser buen hipolipemiante:
Ajo (cp.: 500 mg desecado): 500 o 1000 mg/da,
por v.o.
- Aceite de pescado omega 3 (cp.: 500; 850 y
1000 mg): 1000 mg, 2 veces/da, por v.o.
Su mecanismo de accin es aumentar los nive-
les en sangre del colesterol-lipoprotenas de alta
densidad.
Hiperlipoproteinemia / Hipercolesterolemia primaria
Tabla 6.12. Inhibidores de la hidroximetilglutaril coenzima A
Medicamento Presentacin Dosis Indicacin segn
(mg/tab.) (mg/da) tipo de dislipidemias
Lovastatina 10 y 20 10 a 20 IIa y IIb
Pravastatina 10 y 20 10 a 40 IIa, IIb, III y IV
Simvastatina 20 y 40 20 a 40 IIa, IIb, III y IV
Fluvastatina 10 y 20 10 a 30 IIa, IIb
Atorvastatina 10 10 a 80 IIa
234 /
Hipotiroidismo
Hipotiroidismo es el cuadro clnico secundario a la disminucin en la produccin
o utilizacin de las hormonas tiroideas. Segn el sitio donde se encuentre la lesin
que determina el hipotiroidismo, este puede ser: primario, secundario, terciario y
perifrico.
Hipotiroidismo primario
Si se debe a una lesin en el tiroides.
Se caracteriza por:
- Destruccin del tejido por proceso autoinmunitario.
Tiroiditis de Hashimoto.
Enfermedad de Grave (fase terminar).
- Destruccin de tejido por yatrogenia:
Tratamiento con I
131
Tiroidectoma quirrgica.
Radiacin.
- Destruccin de tejido por procesos inflamatorios:
Amiloidosis.
Linfomas.
Esclerodermia.
- Defecto de la biosntesis de la hormona tiroidea:
Defectos enzimticos congnitos.
Deficiencia o exceso de iodo.
- Frmacos:
Sulfamida.
Interleucina.
Interfern alfa.
Litio.
Tionamidas.
Hipotiroidismo secundario
Si es originado por una lesin hipofisaria, que puede ser:
- Panhipopitituarismo:
Neoplasias.
Radiacin.
Ciruga.
- Sndrome de Sheehan.
- Deficiencia aislada de hormona estimulante del tiroides.
235 /
- Evitar sustancias bocigenas.
- Empleo adecuado del tratamiento con I
131
- Empleo adecuado de la ciruga.
- Iodo en dosis adecuadas, si existe dficit en el
agua y en el ambiente (zonas bocigenas).
TRATAMIENTO GENERAL
- Se recomienda la utilizacin de los complejos
vitamnicos del tipo A, B y C.
- No se recomienda la vitamina D, ni el calcio para
evitar la nefrocalcinosis.
- Levotiroxina sdica (T4) (tab.: 25; 50; 75; 100;
125; 150; 175; 200 y 300 g): 50 a 75 g/da,
por v.o.
Cada 1 o 2 semanas hacer los reajustes para la
dosis de mantenimiento (100 a 200 g/da).
- Liotironina (T3) (tab.: 5; 25 y 50 g): 25 g/da,
que se puede incremetar hasta 3 tab./da (mxi-
mo 75 g/da) en 2 o 3 subdosis, por v.o.
La tiroxina sinttica tiene una vida de almacena-
miento larga y su potencia es uniforme. Se ab-
sorbe 80 % y una sola toma al da produce
valores estables de hormona y hormona estimu-
lante del tiroides. Los pacientes con malabsor-
cin o los que toman anticidos, colestiramina,
lovastatina, sulfato ferroso, rifampacina y durante
el embarazo, en especial en el tercer trimestre,
es necesario aumentar la tiroxina en 30 a 50 %.
En los ancianos y los que padecen de enferme-
dad coronaria, la dosis inicial debe ser de 12,5 a
25 g/da, con aumento de 25 a 50 g cada 4 o
6 semanas para permitir el aumento lento de las
necesidades metablicas. Cada 3 o 4 meses hay
que analizar la hormona estimulante del tiroides
en plasma. Despus con un anlisis de hormona
estimulante del tiroides anual basta para contro-
lar el tratamiento y verificar su cumplimiento.
Hipotiroidismo terciario
Si la lesin se encuentra en el hipotlamo en la zona productora de hormona
estimulante del tiroides (TSH):
- Hipotalmico:
Congnito.
Infeccin.
Infiltracin.
- Sarcoidosis.
- Granulomas.
Hipotiroidismo perifrico
Es muy raro. Es causado por resistencia perifrica a la accin de las hormonas
tiroideas.
Hipotiroidismo / Hipotiroidismo primario / Hipotiroidismo secundario / Hipotiroidismo terciario / Hipotiroidismo perifrico
236 /
TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO
SECUNDARIO Y TERCIARIO
- Tratar, si es posible, la causa.
- Tratar la hipofuncin del tiroides y del resto de
las dems glndulas.
TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO
PERIFRICO
Es muy raro, se trata con T3 en dosis superiores
al hipotiroidismo primario y suele asociarse a este-
roides.
TRATAMIENTO GENERAL Y ESPECFICO
- Reposo en tremdelemburg (la cabeza ms baja
que el resto del cuerpo) u horizontal.
- Realizar gasometra y determinar glucemia
cada 8 h.
- Suministrar oxgeno segn PO
2
, si hay depre-
sin severa, entubar y acoplar a un respirador.
- Cateterizar una vena profunda (de preferencia,
yugular interna).
- Medir presin venosa central.
- Sonda uretral y medir diuresis horaria.
- Mantener el calor corporal, controlando la
temperatura ambiental, evitar mantas o ba-
os calientes que pueden provocar colapso
circulatorio agudo y muerte.
- Balance hidromineral estricto.
- Hidratacin: dextrosa a 5 %: 1000 mL por va
i.v. durante 24 h. Evitar la sobrehidratacin, la
hipoglucemia y la insuficiencia cardiaca.
- Buscar y tratar los factores desencadenantes.
- Levotiroxina sdica (T4) (mp.: 200 y 500 g;
100 g/mL): 50 a 100 g cada 6 u 8 h por va
i.v., seguida de 75 a 100 g/da, por va i.v., hasta
que se pueda iniciar la v.o. Cuando no est dis-
ponible por va parenteral, se puede pasar son-
da nasogstrica y administrar tabletas trituradas:
75 a 100 g cada 8 h.
- Hidrocortisona (bbo: 100 y 500 mg): 100 mg
cada 8 h por va i.v.
- Tratamiento en una unidad de cuidados in-
tensivos.
Coma mixedematoso
Es una complicacin del hipertiroidismo caracterizado por la presencia de estu-
por, disminucin de la temperatura, hipotensin arterial y bradicardia, que constitu-
ye una urgencia mdica con una alta letalidad, si no se realiza un diagnstico y un
tratamiento efectivo precoz.
Hipertiroidismo
El hipertiroidismo (tirotoxicosis) es una afeccin cuya etiopatogenia puede
ser variada y no siempre bien precisada, pero con un comn denominador,
produccin aumentada de hormonas tiroideas. Es el cuadro clnico secundario
237 /
TRATAMIENTO GENERAL
- Reposo fsico y mental.
- Dieta hipercalrica e hiperproteica.
- Vitaminas del complejo B.
- Psicoterapia.
- Sedantes:
Diazepam (tab.: 5 mg): 1 tab. cada 8 h por v.o.
Nitrazepam (tab.: 5 mg): 1 tab. cada 8 h
por v.o.
Indicado en pacientes jvenes con bocio peque-
o, hipertiroidismo asociado a las tiroiditis; en pa-
cientes con contraindicacin para el tratamiento
quirrgico o con I
131
y en el hipertiroidismo asociado
al embarazo; se usan en este orden:
- Inhibidores de la sntesis de la hormona tiroi-
dea, derivado de la tiouracilo (propiltiouracilo,
metimazol y carbimazol) que se utilizan como:
al aumento de la sntesis y liberacin de las hormonas tiroideas. Sus caracters-
ticas y causas son:
1. Produccin aumentada de hormonas tiroideas:
- Inmunoglobulina estimulante de la tiroides:
Enfermedad de Graves (Basedow o de Parry).
Hashi toxicosis (fase de hiperfuncin tiroides da la enfermedad de Hashi-
moto).
- Gonodatropina corinica humana:
Mola hidatiforme.
Coriocarcinoma.
- Hormona estimulante del tiroides:
Tumor hipofisario productor de hormona estimulante del tiroides.
2. Sobreproduccin autnoma de hormona tiroidea, independiente de hormona
estimulante del tiroides:
- Adenoma txico (ndulo tiroideo solitario).
- Bocio txico multinodular.
- Cncer folicular.
3. Hipertiroidismo inducido por exceso de iodo (enfermedad de Jod-Basedow):
- Frmacos: amiodarona.
- Contraste radiogrfico.
- Lugares con deficiencia de iodo, donde se administr suplemento de este.
4. Independiente del aumento de la sntesis de hormona tiroidea:
- Aumento de la liberacin de la hormona tiroidea.
Tiroiditis granulomatosa subaguda.
Tiroiditis linfoctica subaguada.
- Fuente hormonal no tiroidea (ectpica).
Teratoma ovrico.
- Metstasis del cncer folicular.
Hipotiroidismo / Hipotiroidismo perifrico / Coma mixedematoso / Hipertiroidismo
238 /
tratamiento mdico nico, en la preparacin qui-
rrgica y como coadyuvante de tratamiento de
iodo radioactivo (I
131
).
Propiltiouracilo (tab.: 50 mg): 100 a 200 mg/da
cada 8 h por v.o. La dosis se va aumentando
progresivamente hasta que se llegue al control
de los sntomas, y despus se va disminuyen-
do hasta llegar a la dosis de mantenimiento, es
decir, que el paciente se mantenga sin snto-
mas (eutiroideo), que por lo general es de
50 mg/da (1tab.)
Metimazol (tab.: 5 mg): 30 a 40 mg cada 8 h,
por v.o. Se aumenta y disminuye igual que el
propiltiouracilo, pero se reduce a la dosis de
5 mg/da.
Carbimazol (tab.: 5 mg): se usa igual que el
metimazol. Es un producto que se metaboliza
en metimazol.
No existe consenso sobre la duracin y el trata-
miento, pero generalmente es entre 6 meses y 2 aos,
se deben vigilar con mucho cuidado estos pacientes
por si aparecen recidivas de hipotiroidismo tras sus-
pender la medicacin.
La evaluacin de T4 (levotiroxina sdica) se hace
mensual para determinar la respuesta al tratamiento,
y al trmino de este se realiza cada 6 meses.
En los pacientes con tiroiditis de Hashimoto y
en la tiroiditis subagudas, el tratamiento se hace
mientras se mantienen los sntomas de hiperfun-
cin tiroidea, que, por lo general, es poco tiempo.
El tratamiento quirrgico o tiroidectoma subtotal
se indica en: hipertiroidismos con bocios grandes con
manifestaciones compresivas o sin ellas, bocio en-
dotorcico, fracaso del tratamiento con tionamidas,
formas severas de hipertiroidismo en menores de
25 aos, hipertiroidismo recurrente bajo tratamiento
con I
131
con agravacin de la oftalmopata.
- Debern controlarse previamente con:
Propiltiouracilo: 300 a 400 mg, cada 8 h.
Metimazol: 30 a 40 mg, cada 8 h.
- Una vez logrado el control, se suspende el me-
dicamento y se da solucin saturada de:
Lugol: 3 a 5 gotas cada 8 h, por v.o. durante
8 a 10 das previos a la intervencin qui-
rrgica.
- Para un control rpido de los sntomas o si hay
intolerancia a los antitiroideos de sntesis, se in-
dica:
Propranolol (tab.: 10 y 40 mg): 120 a 240 mg/da,
cada 4 a 6 h, por v.o., puede aumentarse hasta
10 mg/kg de peso cada da, si es necesario.
Entre 7 y 10 das debe haber eutiroidismo clnico
y se procede a la intervencin quirrgica; si no hay
control adecuado en ese tiempo, se asocia lugol:
3 gotas cada 8 h.
El propranolol hay que administrarlo durante 1 se-
mana despus del acto quirrgico (posoperato-
rio) y posteriormente se reduce la dosis de forma
progresiva.
El propranolol ayuda a disminuir los sntomas
como: taquicardia, temblor, ansiedad e intoleran-
cia al calor. Recordar que est contraindicado en
el asma bronquial, enfermedad pulmonar obstruc-
tiva crnica (EPOC), insuficiencia cardiaca, etc.
TRATAMIENTO CON YODO RADIOACTIVO
Se indica en pacientes mayores de 25 aos, con
bocio difuso de tamao pequeo o mediano, sin of-
talmopata maligna, en enfermos con contraindica-
cin quirrgica o que rechacen la ciruga, en las
recidivas del bocio txico difuso, postiroidectoma y
en las reacciones indeseables con antitiroideos de sn-
tesis. Est contraindicado en embarazadas o durante
la lactancia y en pacientes con bocio grande o aso-
ciado a nefropata o hemopata severa.
Los frmacos antitiroideos deben suspenderse
durante 3 a 4 das antes de iniciarse el tratamiento
con I
131
.
Una vez establecido el diagnstico y logrado el
eutiroidismo, el paciente debe remitirse al departa-
mento de medicina nuclear correspondiente para la
administracin de I
131
.
239 /
- Tratamiento adecuado previo a la ciruga.
- Evitar factores desencadenantes.
- Yoduro de sodio a 10 % (mp.: 0,5 g): 0,5 a 2 g
en 500 mL de cloruro de sodio a 0,9 % a
30 gotas/min por va i.v.
Si es necesario se puede repetir la dosis.
Tan pronto sea posible, administrar:
- Lugol: 20 gotas de solucin saturada en agua
cada 6 h durante las primeras 24 h, por v.o.
Posteriormente, y de acuerdo con la evolucin,
se disminuye la dosis y se aumenta el intervalo
entre una y otra dosis.
- Propranolol (mp.: 1 mg): 1 o 2 mg cada 4 a 6 h,
por va i.v. Se puede utilizar tab.: 40 mg cada
6 h, por v.o.
Se ha de vigilar ritmo y frecuencia cardiaca cada
2 a 4 h y realizar electrocardiograma cada 12 h.
- Propiltiouracilo (tab.: 50 mg): 300 mg cada 6 h
por v.o.
Disminuir la dosis tan pronto sea posible.
No actan sobre la crisis, pero previenen el c-
mulo de grandes cantidades de iodo en la gln-
dula.
TRATAMIENTO GENERAL
- Sonda nasogstrica para evitar y prevenir los
vmitos.
- Restablecimiento del balance hidromineral.
- Medidas antitrmicas:
Dipirona: 1g cada 4 a 6 h, por va i.m.
Acetaminofn: 1 tab. cada 6 h, por v.o.
Enemas fros.
Compresa de agua helada.
Lavado corporal con agua y alcohol.
Se deben evitan los salicilatos.
- Fenobarbital (mp.: 100 mg): 1 mp. cada 8 h,
por va i.m., si existe excitacin.
- Hidrocortisona (bbo.: 100 y 500 mg): 100 mg
cada 8 h, por va i.v., para prevenir o tratar una
posible insuficiencia adrenal secundaria a la hi-
perfuncin tiroidea.
- Vitaminas del complejo B (tab.: vitamina B
1
:
100 mg + vitamina B
6
: 100 mg + vitamina B
12
:
100 g y mp: vitamina B
1
: 100 mg + vitamina
B
6
: 100 mg + vitamina B
12
: 100 a 500 g):
Tormenta tiroidea
Complicacin aguda de la tirotoxicosis, constituye una urgencia mdica que est
dada por:
- Una exacerbacin de los sntomas del hipertiroidismo.
- Gran taquicardia.
- Delirio.
- Hipertermia.
- Hiperhidrosis profusa.
- Excitacin.
- Diarreas.
- Estado de coma como consecuencia de estrs fsico (en ocasiones).
- Sepsis aguda o postciruga en pacientes mal preparados.
- Despus del I
131
en pacientes muy txicos sin tratamiento mdico previo.
- Despus de la ingestin de I
131
.
Hipertiroidismo / Tormenta tiroidea
240 /
1 tab., 3 veces al da por v.o., o 1 mp./da,
por va i.v. o i.m.
- Oxgeno, si es necesario.
- Aporte calrico adecuado.
- Eliminacin de la causa desencadenante, como
las infecciones, etc.
- Uso de digital para tratar la insuficiencia cardia-
ca. Usar con precaucin si se est administran-
do propranolol.
- Tratar al paciente en la unidad de cuidados in-
tensivos.
- De las posibles causas yatrognicas.
Uso inadecuado de los glucocorticoides, ya sea
por yatrogenia o por respuesta especfica de
los pacientes.
En microadenoma hipofisario, se realiza por va
transfenoidal.
- En displasia suprarrenal micronodular: suprarre-
nalectoma.
Sndrome de Cushing
El sndrome de Cushing es el cuadro clnico que se origina por un exceso de
glucocorticoides, que obedece a mltiples causas y se caracteriza fundamentalmen-
te por aumento del peso, pltora, estras, hipertensin arterial y debilidad muscular.
Las causas se dividen en dos grupos:
1. Causas dependientes de la hormona adrenocorticotropa hipofisaria (ACTH):
- Tumor hipofisario productor de la hormona adrenocorticotropa hipofisaria (en-
fermedad de Cushing, 80 % de todos los casos).
- Neoplasia no hipofisaria secretora de la hormona adrenocorticotropa hipofisa-
ria (secrecin ectpica de la hormona adrenocorticotropa hipofisaria), 10 %
de todos los casos:
Carcinoma pulmonar de clulas pequeas.
Feocromocitoma.
Tumores ovricos.
Tumores endocrinos.
- Carcinoma tpico.
- Carcinoma bronquial.
- Carcinoma medular de la tiroides.
- Carcinoma de las clulas del islote.
2. Causas no dependientes de la hormona adrenocorticotropa hipofisaria:
- Adenoma suprarenal (15 %).
- Carcinoma suprarenal (5 %).
- Enfermedad renal micronodular.
- Administracin excesiva de glucocorticoides (yatrogenia o no).
241 /
Hipofuncin suprarrenal
Es el cuadro clnico que se caracteriza por: anorexia, nauseas, vmitos, pr-
dida de peso, astenia, hipotensin ortosttica, hiponatremia e hipopotasemia y,
en ciertos casos, hiperpigmentacin de la piel por melanina, debido a un dficit
en la produccin de glucocorticoides secundario a mltiples causas. Por lo que
se tiene:
1. Causas primarias independientes de la hormona adrenocorticotropa hipofi-
saria:
- Tuberculosis.
- Autoinmunitaria.
- Hemorragias suprarrenales: puerperio, coagulacin vascular diseminada (CID)
e hipercoagulabilidad.
- Infeccin mictica.
- Sarcoidosis.
- Amiloidosis.
- Metstasis.
- Infeccin por VIH.
- Uso de ketoconazol.
2. Causas secundarias dependientes de la hormona adrenocorticotropa hipo-
fisaria:
- Supresin del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal:
Glucocorticoides.
Hormona adrenocorticotropa hipofisaria.
Tratamiento del sndrome de Cushing.
- Lesin hipotlamos-hipfisis.
- Neoplasias:
Tumor hipofisario primario.
Tumor metasttico.
- Craneofaringioma.
- Infecciones:
Tuberculosis.
Actinomicosis.
- Nocardiosis.
- Sarcoide.
- Traumatismo enceflico.
Hipertiroidismo / Tormenta tiroidea / Sndrome de Cushing / Hipofuncin suprarrenal
242 /
MEDIDAS GENERALES
- Educacin al enfermo y a familiares.
- Flexibilidad con la sal comn.
- En crisis suprarrenales:
Hidrocortisona (bbo.: 100 y 500 mg):
100 mg cada 8 h por 5 a 7 das, por va
i.v., despus la dosis se disminuye lenta-
mente, para continuar con tratamiento
oral de mantenimiento.
- Perfusin de solucin salina a 0,9 % + dextrosa
a 5 % (a proporciones iguales), a goteo rpido
para corregir la hipotensin.
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
- Prednisona (tab.: 5 mg): 1 tab. por v.o., maa-
na y tarde. En presencia de infecciones, esta-
dos posoperatorios, traumatismos, etc, hay que
duplicar la dosis oral.
- Fludrocortizona (tab.: 0,1 mg): 1 tab./da por v.o.
En la insuficiencia suprarrenal primaria, se debe
utilizar la sal comn de forma flexible, as como
cloruro de potasio 1tab. 3 veces/da.
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Anemia ferropnica
Es la anemia en la cual se perturba la sntesis del hierro debido a trastornos de la
ingestin, la absorcin y del transporte; es frecuente que la causa sea por prdidas
excesivas y por el aumento de las necesidades de este mineral. Dentro de las mani-
festaciones clnicas ms relevantes estn: astenia, cansancio fcil, insomnio, cefalea
y palpitaciones. Entre los signos fsicos se encuentran: taquicardia, soplo sistlico
funcional, disnea a los esfuerzos fsicos, palidez de las mucosas y piel, glositis con
atrofia de las papilas linguales (lengua roja, lisa, brillante y dolorosa). La presencia
de estos signos est en relacin directa con la intensidad de la anemia. Tambin se
describe la pica (el deseo de ingerir sustancias no alimenticias, como el hielo, cal,
tierra, etc.).
A continuacin se exponen las causas que provocan la anemia ferropnica:
1. Ingestin insuficiente:
- Dietas pobres en hierro.
- Dietas vegetarianas.
2. Disminucin de la absorcin:
- Gastrectoma parcial o total.
CAPTULO VII
ENFERMEDADES HEMATOLGICAS
Y HEMATOPOYTICAS
246 /
CAPTULO VII / ENFERMEDADES HEMATOLGICAS Y HEMATOPOYTICAS
TRATAMIENTO DE LAS CAUSAS
Se deben considerar las causas que llevaron a la
deficiencia, ya que la terapia sustitutiva no corrige
la anemia, si persiste el agente causal que condicio-
na su aparicin y perpetuamiento.
- Anaclorhidria.
- Gastroyeyunostoma.
- Sndrome de malabsorcin intestinal.
- Sustancias que dificultan la absorcin:
Fitatos de los cereales.
T.
Anticidos.
Antibiticos (tetraciclinas).
3. Dificultad en el transporte del hierro:
- Incorporacin defectuosa del hierro unido a la transferrina:
Congnito.
Adquirido (autoanticuerpos contra receptores de transferrina).
4. Prdida de sangre:
- Hemorragia menstrual:
Trastornos menstruales.
Fibroma uterino.
- Gastrointestinales:
lcera (ulcus) pptica.
Gastritis sangrante.
Hernias hiatales.
Plipos.
Divertculos.
Angiodisplasia.
Neoplasia maligna (colon derecho).
Parasitismo intestinal (necator americano).
Hemorroides.
Fisuras y fstulas anales.
- Sistema genitourinario:
Hematuria de mltiples causas.
- Donaciones frecuentes de sangre:
5. Aumento de las necesidades:
- Embarazo.
- Lactancia.
- Adolescencia en la mujer.
- Educacin nutricional y medidas asociadas
para aumentar su ingestin y biodisponibilidad
en la dieta.
- Control de las infecciones.
- Suplemento de hierro medicinal.
247 /
En la actualidad se continan usando las sales
ferrosas (sulfato, gluconato y fumarato), pero en
estos momentos ya se cuenta con compuestos de
protena frrica natural que son fcilmente absor-
bibles, con una mayor biodisponibilidad y, ade-
ms, facilitan los eslabones fundamentales del
equilibrio hemoglobnico: hierro funcional de uti-
lizacin inmediata, ms hierro proteico de dep-
sitos metabolizables. El uso de cido ascrbico
(vitamina C) asociado al tratamiento ha reporta-
do buenos resultados, porque ha demostrado te-
ner un efecto de facilitar en la absorcin del hierro.
El uso de los preparados de hierro con otros com-
puestos tiene su indicacin precisa, como por ejem-
plo en las anemias multifactoriales.
La mayora de los pacientes que requieren hierro
pueden recibir una preparacin oral que contenga
una dosis de hierro elemental de 180 a 240 mg; se
considera como respuesta positiva al tratamiento,
si se logra un aumento de 2 g/L o ms en la con-
centracin sangunea de hemoglobina en un plazo
de 3 semanas.
Entre los aspectos que hay que tener en cuenta
est el momento en que se ingiere el medicamento:
est demostrado que la absorcin es ptima cuan-
do se toma en ayunas, ya que la ingestin con ali-
mentos puede reducir la biodisponibilidad del
medicamento, por esto resulta conveniente admi-
nistrar las sales de hierro entre las comidas, pudien-
do reducirse la dosis, si aparecen efectos de
intolerancia; otro aspecto es que existen medica-
mentos que pueden reducir la absorcin del hierro
(anticidos, tetraciclinas), si se ingieren simultnea-
mente con este.
1. Preparados orales y dosis de las sales de hierro:
Las sales de hierro mineral, deben administrarse
hasta 3 veces al da, alejado de los alimentos; no
deben administrarse con leche o alcalinos porque
impiden su absorcin.
El tiempo de duracin del tratamiento para todos
los tipos de hierro es el mismo, y es hasta que se
normalice la cifra de hemoglobina; posteriormente
se contina la administracin del hierro durante
3 a 6 meses, que se considera es el tiempo nece-
sario para lograr la saturacin de los rganos de
depsito del hierro.
- Fumarato ferroso (tab.: 110 y 200 mg) (hierro
elemental: 36 y 65 mg): 195 mg/da de hierro
elemental (3 a 6 tab.), en subdosis 3 veces al
da, por v.o.
- Sulfato ferroso (tab.: 300 mg) (hierro elemen-
tal: 60 mg): 180 a 240 mg/da de hierro ele-
mental (3 a 4 tab.) en subdosis 3 veces al da,
por v.o.
- Gluconato ferroso (tab.: 300 mg) (hierro ele-
mental: 36 mg): 210 mg/da de hierro elemen-
tal (6 tab.) en subdosis 3 veces al da, por v.o.
- Succinato ferroso (tab.: 100 mg) (hierro ele-
mental: 35 mg): 210 mg/da de hierro elemen-
tal (6 tab.), en subdosis 3 veces al da, por v.o.
Existen diferentes efectos adversos que pueden
presentarse con la administracin oral del hierro mi-
neral, entre estos se encuentran:
Epigastralgia.
Nuseas.
Pirosis (acidez).
Constipacin (estreimiento).
Diarreas.
Estas dos ltimas manifestaciones han sido rela-
cionadas con la sal de hierro presente en la prepa-
racin, sealndose que los compuestos ferrosos
son responsables del estreimiento y los compues-
tos frricos ocasionan diarreas.
2. Preparados orales de hierro hemnico o hierro pro-
teico:
Estos preparados de hierro se pueden administrar
con los alimentos, y el tiempo de duracin del tra-
tamiento es igual al explicado para el hierro mine-
ral. No se describen los efectos colaterales
negativos de las sales de hierro.
Anemia ferropnica
248 /
- Ferroprotena (protena frrica natural) (sobre:
300 mg) (hierro ferritnico: 40 mg): 300 mg/da,
en 3 subdosis, por v.o.
- Ferroprotena (mp. bebible: 0,1 g/10 mL)
(hierro ferritnico: 20 %): 2 mp./da, en 2 sub-
dosis, por v.o.
- Ferrical (elaborado en Cuba por Labiofam) (cp.
y jarabe: 32 mg de hierro orgnico): 3 a 6 cdas./da,
por v.o.
- Nutrivn (elaborado en Cuba por Labiofam) (ja-
rabe: 11 mg de hierro orgnico): 3 a 6 cdas./da,
por v.o.
Mecanismo de accin:
Protena frrica para control antianmico, facili-
ta los eslabones fundamentales del equilibrio he-
moglobnico: hierro funcional de utilizacin
inmediata, ms hierro proteico de depsito me-
tabolizable.
Cuando al paciente con anemia ferropnica se
le administra una cantidad adecuada de hierro,
se produce un aumento de reticulocitos en san-
gre, que se hace mxima entre el quinto y el de-
cimocuarto da de comenzado el tratamiento. La
hemoglobina y el hematocrito comienzan a au-
mentar a los 3 das. Este incremento ocurre en
un rango de 1 a 2 g/L/da.
Contraindicaciones:
No se debe administrar en pacientes afectados
de anemias no relacionadas con una deficiencia
de hierro, anemias hemolticas ni enfermedades
con sobrecarga de hierro (hemocromatosis y he-
mosiderosis).
Efectos secundarios:
Anorexia, nuseas, vmitos, estreimiento,
diarreas (si aparecen deposiciones con pig-
mentos negros, se debe suspender el trata-
miento).
Precauciones:
Pacientes con lcera pptica, enteritis regional o
colitis ulcerativa.
Intoxicacin:
En la dosis adecuada, e incluso en dosis elevadas,
no se ha reportado.
Incompatibilidad:
Las tetraciclinas y los anticidos pueden reducir
su absorcin.
Debe mantenerse la terapia con hierro durante
3 a 6 meses despus de normalizada la cifra de
hemoglobina, para lograr una total reposicin
de los depsitos.
3. Preparados por va parenteral:
La principal razn para que un paciente no res-
ponda al tratamiento convencional de la anemia
por deficiencia de hierro, es que el paciente no
tome el hierro. La va parenteral debe reservarse
para los pacientes incapaces de tolerar o absor-
ber cantidades suficientes de hierro administrado
por v.o., como por ejemplo, los que padecen de:
- Sndrome de mala absorcin intestinal.
- Colitis ulcerativa.
- Iletis regional.
- Cortocircuitos intestinales.
- Prdida crnica y excesiva de sangre.
El requerimiento total de hierro parenteral puede
calcularse por las frmulas siguientes:
Hierro que se ha de administrar:
Dosis total en mg =
(Hb normal - Hb del paciente) (0, 255)
Donde: Hb: hemoglobina.
Los medicamentos son:
- Hierro dextrn (complejo estable de hidrxido
frrico y dextrn) (mp.: 50 y 100 mg/1 mL):
50 a 100 mg/da o en das alternos, por vas
i.m. o i.v.; es el ms utilizado.
- Hierro dextrina (mp.: 20 mg de Fe
3+
/mL):
1 mp. el primer da, se puede incrementar
la dosis a 2 mp./da en una sola dosis, o en
das alternos, por va i.v.
- xido de hierro sacarado (mp.: 20 mg de
Fe
3+
/mL): 50 mg el primer da y en lo sucesivo
249 /
100 mg/da o en das alternos, por va i.v. Es
el ms txico de los preparados empleados
por va i.v.
- Hierro con sorbitol (complejo de hierro (Fe
3+
)
+ sorbitol + cido ctrico + dextrina (mp.:
50 mg/mL): 50 a 250 mg/da o en das alter-
nos, por va i.v.
Como el hierro parenteral puede producir tin-
cin oscura en la piel, debe aplicarse con una
tcnica de inyeccin en Z, de manera que la piel
y tejido subcutneo se desplacen, alejndolos
de su posicin normal antes de introducir la agu-
ja. Deben emplearse agujas separadas para ex-
traer el medicamento de la ampolleta y para la
inyeccin.
Existen diferentes criterios acerca de cmo debe
administrarse este preparado. El tratamiento pue-
de iniciarse con dosis de prueba de 0,25 a 2 mL
seguida, con posterioridad, con dosis de 2 a 5 mL
a intervalos variables, ya sea diariamente o en
das alternos, hasta completar los requerimientos
totales.
El hierro dextrn puede administrarse por va i.v.,
lo que evita las reacciones locales y, adems, se
puede administrar el total de la cantidad calculada
con una sola infusin en solucin salina fisiolgica
a 0,9 % en un perodo de 30 a 60 min, a pesar de
que los efectos adversos que pueden presentarse
con el empleo de esta va son similares a los que
se presentan por la va i.m.; la ms inquietante es
la posibilidad de anafilaxia y colapso circulatorio
agudo.
La administracin debe ser precedida por una
dosis de prueba y el paciente debe ser cuidadosa-
mente vigilado durante la infusin. No es usual el
empleo de esta va. No todos los preparados de
hierro dextrn pueden ser utilizados por va i.v.,
por lo que deben revisarse las indicaciones de cada
fabricante.
Efectos adversos:
Produce dolor local intenso, oscurecimiento gris
carmelitoso de la piel, cefalea, fiebre artralgia,
nuseas, vmitos, sensacin de calor, linfoade-
nopatas regionales, urticaria, broncospasmo,
anafilaxia, etc.
- Envenenamiento por hierro:
Ocurre con grandes dosis de hierro, aunque la
muerte es rara en adultos.
4. Medicina natural:
- Hemo-315 (caandonga fruto extrafluido: 20 mL
+ vehculo apropiado c.s.p.) (jarabe: 100 mL):
3 a 6 cdas./da, en subdosis 3 veces al da,
por v.o.
Anemias megaloblsticas
Se conoce con este nombre, a un grupo de anemias que son ocasionadas por
diversos defectos de sntesis del cido desoxirribonucleico (ADN), que dan lugar a
un grupo comn de anormalidades hematolgicas de la mdula sea y la sangre
perifrica, y a la vez a una eritropoyesis ineficaz.
El trmino "megaloblstico" indica una anormalidad morfolgica de los ncleos
celulares; de las lneas celulares eritrocitarias, granulocticas y megacariocticas, y,
en ocasiones, surge pancitopenia.
Los sntomas que con mayor frecuencia se presentan en los pacientes son: aste-
nia, vrtigo, palpitaciones, anorexia, prdida de peso, la lengua se torna roja, lisa y
dolorosa, en ocasiones hay diarreas; los signos fsicos ms frecuentes son: palidez
Anemia ferropnica / Anemias megaloblsticas
250 /
mucosa y cutnea, ictericia, taquicardia, soplos cardiacos funcionales, puede haber
esplenomegalia y cardiomegalia.
Los sntomas y signos neurolgicos que con mayor frecuencia se detectan son:
apata, irritabilidad, prdida de la capacidad de concentracin, parestesias de las
manos y de los pies (sensacin de embotamiento), apalestesia (prdida de la sensi-
bilidad vibratoria al diapasn), abatiestesia y signo de Romberg positivo; puede
haber trastornos del gusto y del olfato. Todas estas manifestaciones neurolgicas
son las que determinan, la toma de los cordones posteriores y laterales de la mdula
espinal.
Las causas ms frecuentes de anemia megaloblstica son deficiencia de vitamina
B
12
y de cido flico (ms de 95 %). A continuacin se exponen estas causas:
1. Deficiencia en la ingestin de la vitamina B
12
:
- Dietas vegetarianas estrictas (raro).
2. Absorcin deficiente de la vitamina B
12
por:
- Ausencia de liberacin de cobalamina de las protenas de la dieta:
Anciano.
Gastrectoma parcial.
- Produccin inadecuada de factor intrnseco (FI):
Anemia perniciosa (Addinson-Biermer).
Gastrectoma total.
Ingestin de custicos con destruccin de la mucosa gstrica.
Ausencia congnita o anormalidad funcional de factor intrnseco (rara).
- Enfermedades del leon terminal:
Esprue tropical.
Esprue no tropical.
Enteritis regional (enfermedad de Crohn).
Reseccin intestinal.
Neoplasias y enfermedades granulomatosas (rara).
Malabsorcin selectiva congnita (sndrome Imerslund).
Enfermedades infiltrativas intestinales (linfoma, esclerodermia).
- Pancreatitis crnica
- Competencia con la vitamina B
12
:
Bacterias en divertculos intestinales, asa ciega.
Parsitos: tenia del pescado (Diphyllobothrium latum).
- Frmacos:
Colchicina.
Neomicina.
cido paraaminosaliclico.
3. Alteracin de la utilizacin de la vitamina B
12
:
- Deficiencias enzimticas congnitas.
- Falta de transcobalamina II.
- Administracin de xido nitroso.
251 /
1000 g/mL): 100 g/da durante 1 semana; se
continua con 100 g en das alternos, hasta com-
pletar una dosis de 2 000 g; posteriormente se
continua con una dosis mensual, de por vida de
100 g, por va i.m.
- Vitamina B
12
(hidroxicobalamina) (bbo.: 5 mL =
100 g/mL; mp.: 1 mL = 100 g/mL; mp.:
El tratamiento consiste en la administracin intra-
muscular o subcutnea de cianocobalamina o de hi-
droxicobalamina:
- Vitamina B
12
(cianocobalamina) (bbo.: 5 mL =
=100 g/mL; mp.: 1 mL = 100 g/mL; mp.:
4. Deficiencia en la ingestin del cido flico:
- Dieta insuficiente.
5. Dificultad en la absorcin de cido flico en la mucosa yeyunal:
- Esprue tropical.
- Enfermedad celaca.
- Medicamentos:
Anticonvulsivos.
Sulfasalacina.
6. Por trastornos metablicos del uso de folato:
- Etanol.
- Triantereno.
7. Hipermetabolismo:
- Hipertiroidismo.
- Embarazo.
- Lactancia.
- Enfermedad hemoltica crnica.
- Enfermedades exfoliativas de la piel.
Anemia por dficit de vitamina B
12
(anemia perniciosa)
Esta anemia megaloblstica se produce por una deficiencia de vitamina B
12
debi-
do a su absorcin insuficiente, y cuya causa radica en una deficiencia del factor
intrnseco.
Constituye una enfermedad crnica caracterizada por la presencia de aquilia gs-
trica, de manifestaciones gastrointestinales y neurolgicas, por su comienzo insidio-
so y por la aparicin de anemia macroctica. Es importante diferenciar la anemia
perniciosa de otras anemias megaloblsticas, porque en ella el tratamiento con vita-
mina B
12
debe durar toda la vida y porque despus de la administracin de cido
flico se puede producir una correccin de las alteraciones hematolgicas de la
anemia perniciosa, a pesar de que progresan las alteraciones neurolgicas, e inclu-
so, pueden ser irreversibles.
Anemias megaloblsticas / Anemia por dficit de vitamina B
12
(anemia perniciosa)
252 /
1000 g/mL): se administra de la misma forma
explicada en la vitamina B
12
anterior.
Se contraindica su uso por va i.v.
Los dos preparados de vitamina B
12
, la cianoco-
balamina y la hidroxicobalamina, tienen el mismo efec-
to como antianmico, con sus particularidades: la
hidroxicobalamina se excreta por el rin en 50 %,
pero es ms cara y tiene la desventaja de la for-
macin de anticuerpos anticomplejos de transco-
balamina Hill; la cianocobalamina se excreta de
75 a 80 %, pero es mucho ms barata, y no favore-
ce la formacin de anticuerpos, por lo tanto se pre-
fiere su uso en la prctica mdica diaria.
El tratamiento oral con vitamina B
12
(cianocobala-
mina) es de 50 a 1000 g/da (5 a 100 mg) y se
reserva para pacientes ocasionales en los que, por
alguna razn, no pueden inyectarse.
Efectos adversos:
Estos son raros por la administracin de vitami-
na B
12
, fundamentalmente la cianocobalamina.
Existen varios esquemas de tratamiento, los cua-
les se exponen seguidamente:
Esquemas de tratamiento con vitamina B
12
:
- Primer esquema: 100 g/da durante 1 a 2 se-
manas, por va i.m.; despus se puede disminuir
la frecuencia de administracin hasta: 2 000 g
en 6 semanas y seguir con 100 g/mes, de por
vida. Si hay complicaciones neurolgicas o re-
cadas, las inyecciones se administran cada
2 semanas durante 6 meses, antes de pasar a
las inyecciones mensuales.
- Segundo esquema: 1000 g (1 mg), 1 vez/se-
mana durante 8 semanas, por va i.m.; continuan-
do con la misma dosis 1 vez/mes, de por vida.
En los vegetarianos estrictos, se debe admi-
nistrar la cobalamina en una dosis: 10 g/da,
por v.o.
Tambin se puede utilizar:
- Cianocobalamina en gel nasal/spray (500 g
en 0,1 mL): una dosis, spray, en una fosa nasal,
1 vez por semana.
Respuesta al tratamiento:
En las primeras 8 h, despus de iniciado el tra-
tamiento, la mdula sea comienza una transfor-
macin a una morfologa normoblstica que puede
ser completada a las 48 h. La reticulocitosis co-
mienza al segundo o tercer da y es mxima del
cuarto al duodcimo da. El nmero de glbulos
rojos comienza a aumentar despus de la reticu-
locitosis mxima y alcanza valores normales en-
tre las 4 y 8 semanas despus de iniciado el
tratamiento.
La respuesta a la vitamina B
12
puede atenuarse,
por ejemplo: por una infeccin activa, nefropata, tu-
mor maligno, la ingestin de alcohol, hipotiroidismo
o por la existencia de dficit de folatos.
Durante el tratamiento con vitamina B
12
puede
producirse una hipopotasemia que, de no ser trata-
da, lleva a arritmias cardiovasculares graves en
pacientes ancianos que llevan tratamiento con diu-
rticos y digital. La transfusin de glbulos se in-
dica en pacientes con anemia grave que presentan
insuficiencia cardiaca grado III o IV, infecciones
severas, angina de pecho o colapso circulatorio
agudo hipovolmico. Se administran 100 mL de
forma lenta. En las anemias por deficiencia de vi-
tamina B
12
, adems del tratamiento sustitutivo,
debe eliminarse la causa que le dio origen.
Anemia por dficit de cido flico
Es la anemia producida por una deficiencia de cido flico, casi siempre secun-
daria a ingestin incompleta, y donde los sntomas clnicos aparecen alrededor de
los 4 meses, principalmente en los alcohlicos crnicos. Son mltiples las causas
253 /
TRATAMIENTO DE LA CAUSA DESENCADENANTE
Vase Anemias megaloblsticas.
- cido flico (tab.: 1 y 5 mg; y mp.: 5 mg/mL):
5 mg/da durante 4 a 6 semanas, por v.o.; la dosis
de mantenimiento es acorde con la causa que
origin la anemia, y oscila entre 5 y 15 mg/da o
en das alternos y hasta cada 7 das, por v.o.
- Polivitaminas y minerales: la dosificacin del ci-
do flico en los preparados comerciales multivi-
tamnicos oscilan entre 1 y 10 mg.
Efectos indeseables:
Es infrecuente que se presenten efectos indesea-
bles (rash cutneo, fiebre, diarreas, convulsiones,
etc.) por su administracin, incluso hasta con el em-
pleo de 15 mg/da.
Respuesta al tratamiento:
- Folato: 5 mg/da durante 4 a 6 semanas, por v.o.,
suele bastar para rellenar los depsitos orgni-
cos y corregir la anemia.
Los pacientes con sndrome de malabsorcin in-
testinal absorben una cantidad insuficiente de esta
dosis oral para responder de manera adecuada, de-
biendo mantenerse el tratamiento de por vida. El tra-
tamiento tiene que ser continuado hasta que la causa
de la deficiencia sea determinada o corregida.
que producen dficit de cido flico, pero se debe recordar que la no ingestin es la
causa ms frecuente, ya que los depsitos de cido flico en el organismo son
escasos. La necesidad diaria de cido flico es de 1 mg/da.
Anemia drepanoctica (sicklemia)
Constituye una anemia hemoltica intracorpuscular causada por un gen autosmi-
co incompletamente recesivo que produce un defecto estructural especfico de las
cadenas beta, localizado en el cromosoma 11, de la molcula de hemoglobina;
debido a este defecto las molculas de hemoglobina reducida se aglomeran produ-
ciendo eritrocitos falciformes, los cuales tienen una vida media ms breve, y origi-
nan graves fenmenos vasooclusivos.
La tendencia a la falciformacin se relaciona de modo directo con la dosis
del gen y es favorecida por ciertos estados, como la: hipoxia, acidosis y deshi-
dratacin.
La enfermedad falciforme comprende: la anemia falciforme homocigtica (Hb
SS), el rasgo drepanoctico (Hb AS) y otros sndromes parecidos con estadio hete-
rocigtico doble (Hb AS-B talasemia y Hb SC).
Las caractersticas fisonmicas de estos enfermos, con frecuencia son: extremi-
dades largas, los dedos y las manos alargadas, crneo en torre, paladar ojival, tinte
ictrico discreto, mucosas plidas y lceras localizadas en las regiones maleolares;
la esplenomegalia es infrecuente despus de los 8 a 10 aos, ya que los infartos
esplnicos producen cicatrices y retracciones del bazo, y tiende a desaparecer (au-
toesplenectoma).
Anemias megaloblsticas / Anemia por dficit de vitamina B
12
/ Anemia por dficit de cido flico / Anemia drepanoctica
254 /
MEDIDAS GENERALES
1. A pesar de los adelantos impresionantes registra-
dos en el conocimiento bioqumico de la hemog-
lobina drepanoctica, todava no se ha ideado
ningn tratamiento encaminado a impedir que los
eritrocitos adquieran la falciformacin.
2. El tratamiento descansa en el adecuado conse-
jo gentico a los padres que padecen la enfer-
medad.
3. No se ha ideado ningn tratamiento especfico, por
tanto es inevitable que el tratamiento sea de apo-
yo. Esto comprende el mantenimiento de una sa-
lud ptima, incesante educacin del paciente y sus
familiares, y tratamiento oportuno de todas las en-
fermedades intercurrentes.
4. El drepanoctico es un paciente que debe ser che-
queado como mnimo 1 vez/ao, trazndose un
plan para realizar un sistemtico estudio de rga-
nos y sistemas que podran sufrir importantes le-
siones por el proceso drepanoctico (sistema
nervioso central, corazn, pulmones, hgado, ri-
ones, ojo y mdula sea).
5. Tambin se recomienda la profilaxis antineu-
mocccica porque la deficiencia esplnica que
suele ser funcional al inicio de la vida, va a la
atrofia progresiva del bazo a causa de la fal-
ciformacin.
6. Es fundamental en los pacientes drepanocticos un
buen estado nutricional y un adecuado suplemen-
to de cido flico (1 mg/da), dado que la eritro-
poyesis en este tipo de anemia hemoltica crnica
siempre est aumentada.
7. La ferroterapia est contraindicada, a menos que
existan signos indudables de carencia concomitante
de hierro por privacin nutricional o prdida de
sangre.
8. A las mujeres jvenes con anemia drepanoctica
severa, sndrome drepanoctica talasemia o enfer-
medad Hb SC, es vital aconsejarles sobre el ries-
go del embarazo.
TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES
INTERCURRENTES
Crisis dolorosa
1. Reposo:
Si se trata de una crisis dolorosa de poca intensi-
dad, el tratamiento puede ser sin ingreso mdico
hospitalario (solo ingreso domiciliario por el m-
dico de familia), con reposo.
2. Tratamiento sintomtico:
- Hidratacin abundante por v.o.
- Sedacin. Se recomienda:
Fisiolgicamente se describen dos tipos de eventos importantes, que se traducen
en diferentes formas clnicas de presentacin:
1. Anemia hemoltica crnica.
2. Oclusin vascular:
- Aguda: Crisis dolorosa o vasoclusivas.
Dolor osteomioarticular generalizado.
Sndrome torcico agudo.
- Crnica: Retinopata.
Necrosis asptica de la cabeza del fmur.
255 /
Diazepam (tab.: 5 mg): 5 a 10 mg cada 12 h,
por v.o., mientras haya estado de ansiedad.
- Analgsicos:
Dipirona (tab.: 300 mg): 1 tab. cada 6 a 8 h
mientras haya dolor, por v.o.
Acetaminofn (tab.: 325 y 500 mg): total
75 mg/kg/da en dosis fraccionada cada 4 a
6 h mientras haya dolor, por v.o.
- Antiinflamatorios no esteroideos (AINE), en las
dosis recomendadas (vase tabla 8.1, captulo 8).
3. Ingreso hospitalario:
En las crisis dolorosas de mayor intensidad es re-
comendable el ingreso hospitalario y tomar las me-
didas teraputicas siguientes:
- Hidratacin por va parenteral: se recomienda
usar solucin salina a 0,9 %, a la dosis de 20 a
30 mL/kg/da.
- Analgesia parenteral:
Dipirona (mp.: 600 mg): 1 mp. cada 6 a 8 h,
mientras haya dolor, por va i.m. e incluso i.v.
Espasmoforte (mp.: 5 mL): 1 mp. diluida en
10 mL de solucin salina 0,9 %, a pasar lento
cada 6 a 8 h, mientras haya dolor, por va i.v.
- Antiinflamatorios no esteroideos (vase tabla
8.1, captulo 8).
- Narcticos.
- El uso de la cmara hiperbrica, ha dado bue-
nos resultados.
Si transcurridas 24 h de tratamiento, o la intensi-
dad de la crisis es severa o dependiendo de su
localizacin (priapismo, crisis dolorosa abdominal
que recuerda abdomen agudo), es conveniente rea-
lizar una transfusin de glbulos rojos lavados a ra-
zn de 10 a 15 mL/kg para tratar de lograr un
aumento del hematocrito en 10 o 15 % por encima
de la cifra pretransfusional. Algunos autores reco-
miendan realizar exsanguneo transfusin parcial
con 100 mL/kg de sangre total. Ambos procede-
res pueden ser repetidos de ser necesario en un
plazo de 24 a 48 h, para lograr un hematocrito
menor que 40 %.
Crisis de secuestro esplnico
Tambin tienen su origen en fenmenos venooclu-
sivos, con un atrapamiento de una parte considera-
ble del volumen circulante por el bazo, originando
postracin y marcada hipotensin arterial, este dra-
mtico cuadro suele ocurrir en enfermos con seve-
ra talasemia -drepanoctica (Hb S-B talasemia)
y (Hb SC) y hasta en 35 % de los pacientes que
cursan con esplenomegalia de gran tamao. Se
trata con:
- Apoyo hemodinmico con restitucin adecuada
de volumen y uso de drogas vasoactivas.
- Transfusin inmediata de sangre total a razn de
10 a 15 mL/kg.
Una vez estabilizado el enfermo, debe realizarse
esplenectoma electiva.
Enfermedad cerebrovascular oclusiva
El tratamiento propio de este tipo de evento neu-
rovascular se mantiene como est establecido en
(vase Accidentes vasculares enceflicos, captulo 3).
Se realizan transfusiones de glbulos lavados
para mantener un hematocrito mayor que 30 % y
una concentracin de Hb S inferior a 30 %; es
importante mantener una osmolaridad adecuada
con un balance hdrico minucioso, para evitar el
fenmeno de falciformacin. Una vez rebasado
el episodio agudo se contina realizando trans-
fusiones de glbulos lavados mensualmente du-
rante 1 ao para mantener la Hb S por debajo
de 30 %.
De recurrir los fenmenos oclusivos cerebrales,
deben mantenerse las transfusiones por tiempo in-
definido y asociarlas al uso de deferroxamina para
evitar la hemosiderosis (enfermedad acumulativa por
depsito de hierro).
Sndrome del trax agudo
Es el cuadro clnico caracterizado por disnea,
dolor torcico, fiebre, taquipnea, leucocitosis e
Anemia drepanoctica
256 /
infiltrado pulmonar en la radiografa, y las causas
principales son: la oclusin vascular, embolia grasa
pulmonar por la mdula infartada e infeccin
pulmonar, principalmente por S. pneumoniae y
H. influenzae, aunque puede ser producida por
un microorganismo "atpico" como Mycoplas-
ma, Chlamydia o Legionella. El tratamiento
consiste en:
- Transfusiones de glbulos lavados a la dosis de
10 mL/kg/da.
- Apoyo de la mecnica ventilatoria con:
Hidratacin adecuada.
Uso de xantinas (aminofilina) a dosis habi-
tuales.
Aerosol terapia con apoyo betamimtico (sal-
butamol, albuterol).
- Dexametasona (tab.: 0,75 mg y bbo.: 4 mg/mL):
0,3 mg/kg cada 12 h, por v.o., aunque de ser
necesario se utiliza la va i.v. Se reportan buenos
resultados.
- En caso de sepsis sobreaadida, uso racional
de antimicrobianos.
Priapismo
Es la ereccin del pene causada por la oclusin
vascular. En ocasiones produce impotencia perma-
nente. Su tratamiento consiste en:
- Hidratacin.
- Analgsicos.
- Uso de la cmara hiperbrica.
- Considerar las transfusiones.
Complicaciones de la hemlisis crnica
1. Crisis aplstica:
Se caracteriza por el descenso brusco de la eri-
tropoyesis con cada brusca del hematocrito y del
conteo de reticulocitos, y suele constituir una com-
plicacin de la infeccin por Parvovirus.
El tratamiento consiste en transfusin de glbulos
lavados a razn de 15 mL/kg:
2. Colelitiasis:
Los clculos de bilirrubina aparecen en ms de la
mitad de los pacientes adultos.
La colecistis aguda se trata de forma conservado-
ra, y la colecistectoma laparoscpica es la indica-
cin para los pacientes con clculos asintomticos.
Enfermedades clnicas asociadas
Las infecciones suelen asociarse directamente a la
drepanocitosis, sobre todo por neumococos y bac-
terias del gnero Salmonella; no son infrecuentes la
osteomielitis, meningitis e incluso sepsis generaliza-
das que son adecuadamente tratadas con antimi-
crobianos y medidas especficas.
En algunos pases, se utilizan vacunas antineumo-
cccicas.
En resumen, queda mucho camino por recorrer, por
la medicina moderna, en su lucha por prolongar y
mejorar la vida del enfermo drepanoctico. Hasta hoy
da, el consejo gentico y el adecuado seguimiento cl-
nico, y la educacin mdica de enfermos y familiares
parecen ser las armas disponibles para esta lucha.
Anemia aplstica
La anemia aplstica es un sndrome de fallo medular que se caracteriza por apla-
sia medular y pancitopenia. Las clulas madres hematopoyticas son incapaces de
257 /
INDICACIONES GENERALES
- Control de los centros de trabajo donde se utili-
cen sustancias qumicas.
- Uso racional de los frmacos que puedan ser
causa de anemia aplstica.
- Suspender el o los posibles agentes causales.
- Evitar las transfusiones de sangre, slo se indi-
can cuando la hemoglobina se encuentra por
debajo de 70 g/L, o cuando el paciente presen-
ta mltiples sntomas. De ser necesario el uso de
transfusiones, se utilizan glbulos lavados.
proliferar y diferenciarse para dar origen a clulas maduras de la sangre y sus
precursores debido a un defecto intrnseco adquirido de estas clulas o, bien, a un
mecanismo inmune o a ambos.
La relacin de prevalencia de esta anemia entre ambos sexos es similar y predo-
mina en ancianos, aunque la edad promedio es de 25 aos.
Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son:
- Palidez cutaneomucosa intensa.
- Trastornos hemorragparos (epistaxis, gingivorragias, hematuria, metrorragia,
petequias, equimosis, etc.
- Fiebre de 39 a 40

C con escalofros (fiebre sptica).
- Ulceraciones y necrosis de la mucosa oral, anoperineal y vulvar.
Las causas de las anemias aplsticas son:
1. En la anemia aplstica adquirida:
- Idioptica.
- Secundarias:
Drogas: citostticos, cloranfenicol, antiinflamatorios no esteroideos, propil-
tiouracilo, difenilhidantona, etc.
Radiaciones.
Infecciones: virus de la inmunodeficiencia humana, hepatitis, virus de Epstein-
Barr, Parvovirus, etc.
Anemias hemolticas: drepanocitosis, esferocitosis, etc.
Tumores tmicos.
Hemoglobinuria paroxstica nocturna.
Embarazo.
Fascitis eosinoflica.
Reaccin transfusional injerto-contra-husped.
2. En la anemia aplstica congnita:
- Anemia de Fanconi.
- Disqueratosis congnita.
- Anemia aplstica familiar.
- Sndrome de Blackfan-Diamond.
Anemia drepanoctica / Anemia aplstica
258 /
TRATAMIENTO
El tratamiento del linfoma no Hodgkin est dosifi-
cado en la tabla 7.2.
Se recomienda revisar la dosificacin y efectos
colaterales de los frmacos que se han de utilizar,
antes de iniciar el tratamiento.
- Transfusin de plaquetas: se utilizan cuando la
cifra de plaquetas es menor que 10 10
9
/L; tam-
bin se utilizan cuando existe un sangramiento
por trombocitopenia.
- Los antibiticos se utilizan cuando haya sep-
sis bien definida, previo cultivos con antibio-
grama.
- El uso de andrgenos es controvertido.
- El trasplante de mdula sea histocompatible es
el tratamiento de eleccin. Se reportan datos de
80 % de supervivencia de hasta 10 aos en en-
fermos menores de 30 aos.
- Actualmente se utiliza la globulina antilinfocitos
(GAL) y la globulina antimonocito (GAT); se
reporta mejora en el rango de 50 a 80 % de los
pacientes.
Linfomas
Las neoplasias del sistema inmunitario las constituyen un grupo heterogneo de
tumores; sus clulas de origen pueden ser linfocitos, histiocitos u otros componen-
tes celulares del sistema inmunitario.
Los sntomas y signos principales, que hacen sospechar el diagnstico son:
- Fiebre prolongada o crnica, sin causa aparente.
- Prdida de peso.
- Prurito.
- Sudacin nocturna intensa.
- Palidez de las mucosas y de la piel.
- Adenomegalias indoloras: cervicales, axilares y/o inguinales.
- Esplenomegalia y hepatomegalia.
Linfoma no Hodgkin
Los linfomas no Hodgkin constituyen un grupo heterogneo de sndromes linfo-
proliferativos tumorales y que tienen en comn la expansin monoclonal de linfoci-
tos malignos B (85 %) o T (15 %). La causa que lo origina, no est definida,
excepto en el linfoma de Burkitt, que est asociado al virus de Epstein-Barr. Las
clulas de origen estn identificadas en la tabla 7.1.
Linfomas de histologa no agresiva
1. Pacientes mayores que 50 aos:
- Estadios I y II se tratan de forma efectiva con
radioterapia, se puede asociar el esquema CHOP
y los resultados son mejores.
- Estadios III y IV:
Pacientes asintomticos sin grandes masas gan-
glionares con hemograma normal, se observa.
259 /
Esquema con MACOP-BLEO o CHOP-
BLEO: 6 ciclos de induccin y 2 de consoli-
dacin.
Incluir en el programa de trasplante antlogo.
2. Pacientes mayores de 60 aos:
- Estadios I y II localizados:
Esquema: CHOP-BLEO:
4 ciclos + radioterapia.
. Esquema CHOP: 8 ciclos.
La radioterapia suele darse a una dosis aproxima-
da de 4 000 a 4 400 rads durante un perodo de 4 a
5 semanas.
La toxicidad por radiacin depende del campo
irradiado, dosis total y forma de administracin; se
manifiesta como supresin medular, nuseas, males-
tar general y disfagia (toxicidad inmediata).
La toxicidad tarda se manifiesta en forma de neu-
monitis, pericarditis, hipotiroidismo, dolores breves
en la columna vertebral al flexionar el cuello (signo
de Lhermitte) e infertilidad.
Paciente sintomtico o con grandes masas gan-
glionares o con citopenia: se trata con:
leukern + prednisona
Se puede utilizar la radioterapia en las masas
ganglionares.
2. Pacientes con 50 aos o de menos edad:
- Estadios I y II:
Esquema CHOP-BLEO:
4 ciclos + radioterapia
Continuar con 4 ciclos ms de CHOP-BLEO.
Esquema CHOP-BLEO: 8 ciclos. Evaluar tras-
plante de mdula.
Linfomas de histologa agresiva
1. Pacientes con 60 aos o de menor edad:
- Estadios localizados I y II:
Esquema de MACOP-BLEO o CHOP-
BLEO:
6 ciclos, hay quien utiliza 3 ciclos de CHOP +
radioterapia.
Tabla 7.1. Neoplasias del sistema inmunitario y clulas de origen
s o i d a t s E n e g i r o e d a l u l C a i s a l p o e N
I B s a l u l C
s a r o s r u c e r p
a i m e c u e L
o c i t s l b o f n i l a m o f n i L
I I T s a l u l C
s a r o s r u c e r p
o c i t s l b o f n i l a m o f n i L
a i m e c u e L
I I I B s a l u l C
s a c i r f i r e p
: s o e u q e p s o t i c o f n i l e d a m o f n i l / a c i n r c a c i t c o f n i l a i m e c u e L
o c i t c o m s a l p o f n i l a m o f n i L
o t n a m l e d s a l u l c e d a m o f n i L
: r a l u c i l o f a m o f n i L
l a n i g r a m a n o z e d a m o f n i L
s a s o l l e v s a l u l c e d a m o f n i L
s a c i t m s a l p s a l u l c e d a m o l e i m / a m o t i c o m s a l P
s e d n a r g s a l u l c e d o s u f i d a m o f n i L
t t i k r u B e d a m o f n i L
V I s a l u l c y T s a l u l C
s a n i s e s a s e l a r u t a n
( r e l l i k )
) a r a r ( a c i n r c a c i t c o f n i l a i m e c u e L
T s a l u l c e d a c i n r c a c i t c o f n i l a i m e c u e L
y r a z S e d e m o r d n s y e d i o g n u f s i s o c i M
T s a l u l c e d o c i r f i r e p a m o f n i L
o c i t s l b o n u m n i o i g n a a m o f n i L
T s a l u l c e d l a n i t s e t n i a m o f n i L
T s a l u l c e d a i m e c u e l / a m o f n i L
s e d n a r g s a l u l c e d o c i s l p a n a a m o f n i L
Anemia aplstica / Linfomas / Linfoma no Hodgkin
260 /
Enfermedad de Hodgkin
La enfermedad de Hodgkin es una enfermedad maligna primaria del tejido linfoi-
de, su causa es desconocida, el diagnstico se realiza por la presencia da la clula
de Reed-Stenber, que aunque su origen es desconocido, se considera que es una
clula tumoral patognmica del Hodgkin. El inicio de la enfermedad oscila entre los
15 y 35 aos, y posteriormente despus de los 50 aos. Su extensin a otros gan-
glios u rganos extraganglionares se hace por contigidad y ocasionalmente por va
hemtica. El grado de afectacin est reflejada en estadios (tabla 7.3 y 7.4).
Tabla 7.2. Esquemas de tratamientos del linfoma linfoctico no Hodgkin
Esquemas Frmacos Presentacin (mg) Dosis (mg/m
2
sc) Por vas Das del ciclo
MACOP-BLEO Metotrexato Bbo.: 50 y 500 400 i.v. 2; 6 y 10 + cido folnico
(ciclo de
Adriamicina Bbo.: 50 50 i.v. 1; 3; 5; 7; 9 y 11
28 das)
Ciclofosfamida Bbo.: 100; 200 y 500 350 i.v. 1; 3; 5; 7; 9 y 11
Oncovin (vincristina) Bbo.: 1 1,4 i.v. 2; 4; 6; 8; 10
Prednisona Tab.: 5 y 20 75 mg/da v.o. 1 al 12
Bleomicina Bbo.: 15 10 U/m
2
sc i.v. 4; 8 y 12
cido folnico Bbo.: 15 y 100 15 v.o., i.v. cada 6 h a 6 das
CHOP-BLEO Ciclofosfamida Bbo.: 100; 200 y 500 750 i.v. 1
(ciclo de
Hidroxidaunomicina Bbo.: 10 y 50 50 i.v. 1
21 das)
(doxorrubicina)
Oncovn (vincristina) Bbo.: 1 1,4 i.v. 1
Prednisona Tab.: 5 y 20 100 mg/da v.o. 1 al 5
Bleomicina Bbo.: 15 15 i.m., i.v. 1 al 5
MACOP-BLEO: metotrexato-adriamicina-ciclofosfamida-oncovin (vincristina)-prednisona + bleomicina.
CHOP-BLEO: ciclofosfamida-hidroxidaunomicina-oncovin-prednisona + bleomicina.
CHOP: igual al anterior sin bleomicina.
Tabla 7.3. Estadios de la enfermedad de Hodgkin
Estadio Descripcin
I Afectacin de los ganglios linfticos de una sola regin anatmica o de una
estructura linfoide (bazo, timo, anillo de Waldeyer, etc.).
II Afectacin de los ganglios linfticos de dos o ms regiones anatmicas en el
mismo lado del diafragma o dela localizacin de un rgano o sitio extraganglionar,
y uno o ms grupos de ganglios linfticos en el mismo lado del diafragma.
III Afectacin de los ganglios linfticos de regiones anatmicas situadas a ambos
lados del diafragma o de una nica localizacin extraganglionar (bazo), y de
ganglios linfticos situados al otro lado o ambos lados del diafragma.
III-1 Con o sin afectaciones de los ganglios esplnicos, celacos, hiliares o porta.
III-2 Con afectacin de los ganglios paraarticos o plvicos.
IV Afectacin difusa o diseminada de una o ms localizaciones extraganglionares
con afectacin o sin esta de los ganglios linfticos.
261 /
Tabla 7.4. Designaciones aplicables a cualquier estadio
Grupo Descripcin
A Sin sntomas
B Sintomtica:
Fiebre
Prdida de peso
Sudacin nocturna
X Lesin voluminosa:
Mayor que
1
/
3
del espesor del mediastino
Mayor que 10 cm de dimensin de la masa tumoral
CONSIDERACIONES PARA EL TRATAMIENTO
- Los frmacos no establecen reacciones cruza-
das entre s.
- Se administran en un plan posolgico ptimo.
- La toxicidad no se superpone.
- Los medicamentos se administran en ciclos con
intervalos de suficiente duracin que permita
la recuperacin del tejido normal, pero no el
tumoral.
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
Existen diferentes esquemas para la enfermedad
de Hodgking (tabla 7.5).
1. Clasificacin histopatolgica
- Predominio de linfocitos:
Difuso.
Nodular.
- Esclerosis nodular: se puede presentar como una masa en el mediastino, y ms
frecuente en el adulto joven.
- Celularidad mixta: es una de las formas ms frecuentes.
- Deplecin linfoctica: es ms frecuente en pacientes de 50 aos y ms.
- Inclasificable.
2. Factores de pronstico desfavorable:
- Masa tumoral en el mediastino o de ganglios perifricos.
- Gran toma esplnica.
- Afectacin extraganglionar.
- Afectacin mayor o igual que 3 reas ganglionares.
- Variedad histolgica de celularidad mixta o deplecin linfoctica.
- Pacientes mayores de 50 aos.
- Eritrosedimentacin > 50 mm.
- Mala respuesta al tratamiento y recada inmediata.
Linfomas / Linfoma no Hodgkin / Enfermedad de Hodgkin
262 /
La indicacin de los ciclos, segn estudio histopa-
tolgico, es:
1. Estadios IA y IIA (supradiafragmtico):
- Sin toma mediastinal: radioterapia en manto y
si hay signos desfavorables, aadir la quimio-
terapia.
- Con toma mediastinal y sin gran masa tumoral:
Predominio linfoctico o esclerosis nodular: ra-
dioterapia en manto.
Celularidad mixta o deplecin linfoctica:
radioterapia en manto y parartica.
- Con toma mediastinal y gran masa tumoral:
radioterapia + quimioterapia.
Esquemas de quimioterapia y total de ciclos:
MOPP: 6 ciclos
AVBD: 6 ciclos
2. Estadios IA y IIA (infradiafragmtico):
- Con menos de 5 ndulos esplnicos y la varie-
dad linfoctica: radioterapia en Y invertida.
- En las otras variedades: quimioterapia, los mis-
mos esquemas y radioterapia.
3. Estadios IB y IIB: radioterapia y quimioterapia
combinadas, con los mismos esquemas.
4. Estadio III 1 A: radioterapia y quimioterapia, con
los mismos esquemas.
5. Estadio III 2 A: radioterapia en las grandes zonas tu-
morales y quimioterapia, con los mismos esquemas.
6. Estadios IIIB y IV:
- Quimioterapia y posteriormente radioterapia en
la masa tumoral (X) ganglionar.
TRATAMIENTO DE LAS RECADAS
1. Enfermos en estadios I y II, que slo hayan recibi-
do radioterapia, se tratan con quimioterapia.
2. Enfermos en estadios III, IV, ya tratados con qui-
mioterapia, y tengan recada antes del ao, se les
aplica otro esquema y se evaluarn para trasplante.
3. Enfermos con recada tarda, ms de 1 ao, que
hayan recibido tratamiento con quimioterapia, se
les repite el mismo esquema de citostticos y se
evalan para trasplante.
Complicaciones por el tratamiento:
- Infertilidad.
- Amenorrea.
- Sepsis bacteriana, principalmente a neumo-
cocos.
- Pericarditis aguda y crnica, posradiaciones.
- Neumonitis y fibrosis crnica, posradiacin.
- Cardiotoxicidad por citostticos, principalmen-
te rubidomicina.
Tabla 7.5. Esquemas de tratamiento en la enfermedad de Hodgking
Esquemas Drogas Presentacin Dosis Por vas Das del
(mg) (mg/m
2
sc) ciclo
MOPP Mostaza nitrogenada mp.: 10 6 i.v. 1 y 8
(ciclo cada
Oncovn (vincristina) Bbo.: 1 1,4 i.v. 1 y 8
28 das)
Procarbacina Cp.: 50 100 v.o. 1 al 14
Prednisona Tab.: 5 y 50 40 v.o. 1 al 14
ABVD Adriamicina Bbo.: 10 y 50 25 i.v. 1 y 15
(ciclo cada
Bleomicina Bbo.: 15 10 i.v. 1 y 15
28 das)
Vinblastina Bbo.: 10 6 i.v. 1 y 15
Dacarbacina Bbo.: 200 375 i.v. 1 y 15
MOPP: mostaza nitrogenada-vincristinaprocarbacina-prednisona.
ABVD: doxorrubicina-bleomicina-vinblastina-dacarbacina.
263 /
Leucemias agudas
Las leucemias agudas son el resultado de uno o varios fenmenos malignos
en un precursor hematopoytico temprano (clono anormal). En lugar de pro-
liferarse y diferenciarse de la forma normal, la clula afectada origina una
progenie que no se diferencia y, en cambio, contina su proliferacin de ma-
nera incontrolable. En consecuencia, se acumulan con rapidez clulas linfoi-
des (en la leucemia linfoctica aguda), o clulas mieloides (en la leucemia
mieloctica aguda), llamadas a menudo blastos, que al reemplazar la mdula
sea en forma progresiva disminuye la produccin de eritrocitos, leucocitos y
plaquetas normales.
Las leucemias agudas se presentan en todas las edades, es ms afectado el
sexo masculino, principalmente antes de los 30 aos y despus de los 60 aos;
son ms frecuentes: la linfoblstica en los nios y la mieloblstica en los
adultos.
El Grupo Cooperativo Franco-Americano-Britnico, teniendo en cuenta la mor-
fologa de las clulas leucmicas, de mdula y de sangre perifrica, hizo una clasifi-
cacin que se relaciona a continuacin:
1. Leucemia linfoblstica aguda (LLA):
- Leucemia aguda de la niez.
- Leucemia aguda del adulto.
- Leucemia tipo Burkitt.
2. Leucemia mieloblstica aguda (LMA):
- Mieloctica mnimamente diferenciada.
- Mieloctica sin maduracin.
- Mieloctica con maduracin.
- Promieloctica.
- Mielomonoctica.
- Monoctica.
- Eritroleucemia.
- Megacarioctica.
Las leucemias agudas pueden tener varias formas clnicas de presentacin:
1. Forma tpica:
- Palidez de mucosas y de la piel.
- Astenia progresiva.
- Prdida de peso.
- Cefalea.
- Fiebre (febrculas o fiebre alta).
- Trastornos hemorrgicos y hepatoesplenomegalia.
Linfomas / Enfermedad de Hodgkin / Leucemias agudas
264 /
2. Forma infecciosa:
- Es frecuente su comienzo con una infeccin aguda del sistema respiratorio o
del urinario con:
Fiebre.
Cefalea.
Malestar general.
3. Forma oral:
- Hemorragias gingivales.
- Gingivitis.
- Sepsis oral refractaria al tratamiento.
4. Forma hemorrgica, de cualquier caracterstica clnica:
- Petequias.
- Equimosis.
- Epistaxis, etc.
5. Forma osteomioarticular:
- Dolor seo y/o articular generalizado.
- Es frecuente el dolor a la presin en le esternn.
6. Forma linfoadenoptica:
- Es ms frecuente en nios.
7. Forma con participacin de otros sistemas:
- Sistema nervioso central.
- Sistema digestivo.
- Sistema visual (ojos), etc.
- Tambin pueden estar afectados otros sistemas por infiltracin.
La supervivencia prolongada en los pacientes con leucemia aguda est en rela-
cin con la capacidad del tratamiento para erradicar todas las clulas leucmicas
detectables. En vista de esto se han empleado mltiples protocolos de tratamientos,
utilizando las drogas disponibles en distintas formas (tabla 7.6).
Tabla 7.6. Medicamentos que se utilizan en el
tratamiento de las leucemias agudas
Frmacos Presentacin (mg)
Vincristina Bbo.: 1
Daunomicina Bbo.: 20
L-asparaginasa Bbo.: 5 000 y 10 000 U
Ciclosfosfamida Bbo.: 100; 200 y 500; tab.: 50
Citosina arabinosa Bbo.: 100 y 500
Mercaptopurina Tab.: 25 y 50
Tioguanina Tab.: 40
Adriamicina Bbo.: 10 y 50
Prednisona Tab.: 5 y 20
Dexametasona Tab.: 0,75
265 /
- Estudio de la funcin renal, heptica, cituria
y heces fecales previo al comienzo del trata-
miento.
Fase 1: Induccin.
Tiempo de duracin 4 semanas.
- Prednisona (tab.: 5 y 20 mg): 60 mg/m
2
sc/da,
divididos en 3 dosis durante 28 das, por v.o.;
luego se va disminuyendo de la forma siguiente:
30 mg/m
2
sc/da durante 4 das;
15 mg/m
2
7,5 mg/m
2
3,7 mg/m
2
sc/da durante 3 das.
- Vincristina (bbo.: 1 mg): 1,5 mg/m
2
sc en dosis
nica (no pasar de 2 mg en 24 h), los das: 1; 8;
15; 22 y 29, por va i.v.
MEDIDAS GENERALES
- Hospitalizacin de los enfermos.
- Las precauciones de aislamiento estricto no son
esenciales, an en caso de un neutropenia seve-
ra; y su observacin forzosa tiende a aislar al
paciente del personal mdico y paramdico de
forma contraproducente.
- Sin embargo, es prudente instruir al personal para
que se lave las manos y use un barbijo cuando
entra en la habitacin de pacientes con recuento
de granulocitos por debajo de 200/mm
3
.
- Higiene general y cuidado especial de la boca,
encas y dientes.
- Alimentacin sin restricciones.
- Asistencia psicolgica.
- Empleo de sulfas y antimicticos para prevenir
infecciones oportunistas por Pneumocystis ca-
rinii y hongos respectivamente.
La dosis de cada medicamento y el tiempo de administracin, se explican en
cada fase del tipo de leucemia que se ha de tratar.
Antes de relacionar el tratamiento de las leucemias agudas, conviene precisar los
conceptos de remisin y recada en dichas afecciones para utilizar ms racional-
mente los citostticos, drogas claves en la teraputica:
1. Remisin completa: mdula sea con menos de 5 % de blastos, ausencia de blastos
en sangre perifrica, neutrfilos con cifras de ms de 1500/mm
3
y plaquetas con
valores mayores que 100 000/mm
3
en sangre perifrica, lquido cefalorraqudeo
(LCR) normal, y ausencia de sntomas y signos atribuibles a la leucemia.
2. Remisin parcial: mdula sea con 5 a 25 % de blastos.
3. Recada hematolgica: luego de una remisin completa, mdula sea con ms de
5 % de blastos.
Leucemia linfoblstica aguda
La leucemia linfoblstica aguda es menos frecuente en el adulto que la mielobls-
tica, tiene un buen pronstico en los enfermos menores de 30 aos, siendo este
pronstico menor en los enfermos que estn entre los 30 y los 50 aos, pero, a su
vez , es mejor que en los enfermos de 60 aos y ms. Afecta ms al sistema nervio-
so central que la mieloblstica.
Leucemias agudas / Leucemia linfoblstica aguda
266 /
- Rubidomicina (bbo.: 20 mg): 25 mg/m
2
sc/da, los
das: 1; 8; 15; 22 y 29, por va

i.v.
- L-asparaginasa (bbo.: 5 000 y 10 000 U):
6 000 U/m
2
sc, 3 veces/semana (das alternos),
los das: 1; 3; 5; 8; 10; 12; 14; 17 y 19, por
va i.m.
- Profilaxis del sistemas nervioso central ( SNC):
Metotrexato (tab.: 2,5 mg; bbo.: 500 mg;
50 mg/10 mL y 5 mg/2 mL): 15 mg los das
1 y 14, por va intratecal.
- Allopurinol (tab.: 100 mg): 100 mg cada 8 h,
por v.o.
- Trimetropin/sulfametoxazol (80/160 mg): 2 tab.
cada 12 h, por v.o.
- Ketoconazol (tab.: 200 y 400 mg): 200 mg cada
12 h, por v.o.
Se puede combinar con radiaciones a razn de
2 400 rad al crneo y al eje craneorraqudeo.
Si el paciente tiene remisin se pasa a la siguiente
fase.
Fase 2: Intensificacin.
- Ciclofosfamida (bbo.: 100; 200 y 500 mg):
1000 mg/m
2
sc, el da 1, por va i.v.
- Citosina arabinosa (bbo.: 100 y 500 mg):
75 mg/m
2
sc, dividido en 2 dosis/da, por 4 das
a la semana, durante 4 semanas: los das 1 al 4;
8 al 11; 15 al 18 y 22 al 25, por va s.c.
- 6-mercaptopurina (tab.: 25 y 50 mg): 60 mg/m
2
sc
por da, dosis nica en ayuna, por v.o., hasta
completar 28 das.
- Profilaxis para el sistema nervioso central:
Metotrexato (12 mg) + dexametasona (bbo.:
4 mg/mL): 4 mg los das 1; 8; 15 y 22, por va
intratecal.
Antimicrobianos a igual dosis y tiempo que en
fase anterior.
Fase 3: Mantenimiento.
Se ajusta la dosis a las cifras de leucocitos entre
2 000 o 3 000/mm
3
, recuento absoluto de neutr-
filos de 500/mm
3
y recuento de plaquetas mayor
o igual que 100 000/mm
3
.
2
sc
por da, dosis nica diaria en ayuna durante
8 semanas, por v.o.
- Metotrexato (tab.: 2,5 mg y bbo.: 500 mg;
50 mg/10 mL y 5 mg/2 mL): 20 mg/m
2
sc,
1 vez a la semana, durante 8 semanas, por
v.o. o i.m.
- Profilaxis para el sistema nervioso central: igual
que las anteriores.
Fase 4: Reinduccin.
- Dexametasona (tab.: 0,75 mg): 10 mg/m
2
sc/da
durante 7 das, por v.o.; luego:
8 mg/m
2
6 mg/m
2
4 mg/m
2
2 mg/m
2
sc/da durante 3 das y finalmente;
1 mg/m
2
sc/da durante 3 das.
2
sc semanal,
en dosis nica sin pasar de 2 mg, los das: 1; 8;
15 y 22, por va i.v.
- Adriamicina (doxorrubicina) (bbo.: 10 y 50 mg):
25 mg/m
2
sc diario, los das: 1; 8; 15 y 22, por
va i.v.
- L-asparaginasa (bbo.: 5 000 y 10 000 U):
10 000 U/m
2
sc, por 4 veces, por va i.m.
- Profilaxis para el sistema nervioso central: igual
que las anteriores.
Fase 5: Reintensificacin.
- Ciclofosfamida (tab.: 50 mg y bbo.: 100; 200 y
500 mg): 1000 mg/m
2
sc, el da 1 por va i.v.
75 mg/m
2
sc/da divididos en 2 dosis, los das
1 al 4 y 8 al 11 por va s.c.
2
sc
por da, dosis nica en ayuna, hasta completar
14 das, por v.o.
- Profilaxis para el sistema nervioso central:
Metotrexato: 12 mg + dexametasona: 4 mg,
los das 1 y 8, por va intratecal.
Antimicrobianos: igual que lo descrito en las
otras fases.
267 /
Al terminar la fase 5, se evala al paciente para
decidir su inclusin en el programa de trasplante de
mdula sea, o se pasa a la fase 6.
Fase 6: Continuacin:
Tiempo de duracin 30 meses.
La dosis se debe ajustar de acuerdo con el resul-
tado de los leucocitos, igual que en la fase 3.
2
sc
por da, dosis nica en ayuna, por 30 semanas,
por v.o.
- Metotrexato (tab.: 2,5 mg y bbo.: 500 mg;
50 mg/10 mL y 5 mg/2 mL): 20 mg/m
2
sc/sema-
na, dosis nica en ayuna, durante 30 semanas
por v.o. o i.m.
Refuerzos trimestrales por 6 meses. El primero,
a los 3 meses de finalizar la fase 5.
2
sc/da en do-
sis nica sin pasar de 2 mg, el da 1 por va i.v.
- Prednisona (tab.: 5 y 20 mg): 40 mg/m
2
sc/da,
los das, 1 al 8, por v.o.
- Profilaxis para el sistema nervioso central: se
emplean las mismas drogas a iguales dosis, por
1 da, por va intratecal.
- Trasplante de mdula sea: este procedimiento
ha recibido ltimamente una atencin especial
por una buena cantidad de investigadores. La
base de este tipo de teraputica consiste en
destruir la mdula sea afectada por el proce-
so neoplsico y sustituirla por mdula sea nor-
mal. Esto ltimo se logra por uno de los mtodos
siguientes:
Utilizacin de mdula sea autloga obtenida
del propio paciente cuando est en fase de
remisin completa y luego criopreservada.
Utilizacin de mdula sea isognica, es cuan-
do se obtiene de un gemelo idntico.
Utilizacin de mdula sea alognica, es
cuando se obtiene de un donante antgeno
leucocitario humano (ALH) compatible,
preferiblemente un hermano. El trasplante
debe ser efectuado cuando el paciente est
en remisin completa, obtenida de una te-
raputica agresiva, casi siempre combinan-
do los citostticos con irradiacin corporal
total, con el objetivo de lograr inmunosu-
presin y, adems, destruir la mayor canti-
dad de clulas neoplsicas. El injerto prende
a la cuarta semana y, tanto la sangre peri-
frica, como la mdula son normales al ter-
cer mes.
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
Anemia
Muchas veces es necesario transfundir sangre to-
tal o glbulos con el objetivo de mantener las cifras
de hemoglobina.
Hemorragias por trombocitopenia
Hay que transfundir sangre fresca en frascos sili-
conizados, concentrado de plaquetas y plasma rico
en plaquetas.
Leucopenia severa y fiebre
Hay que transfundir leucocitos utilizando tambin
antibiticos que deben ser bactericidas, administra-
dos en dosis altas y capaces de cubrir ambas floras,
sobre todo, los grmenes de superinfeccin y, den-
tro de estos, particularmente el piocinico.
Leucemia mieloblstica aguda
La leucemia mieloblstica aguda tiene una incidencia de 80 % entre las
leucemias en el adulto. En los ltimos aos se han descrito leucemias secun-
darias al tratamiento de enfermedades malignas (Hodgkin, mieloma mltiple,
Leucemias agudas / Leucemia linfoblstica aguda / Leucemia mieloblstica aguda
268 /
MEDIDAS GENERALES
Vase Leucemia linfoblstica aguda.
El tratamiento se realiza por fases y los esque-
mas de combinacin de drogas son mltiples, de
los cuales a continuacin se hace referencia a uno
de ellos:
1. Fase de induccin.
El paciente tiene que estar ingresado por ms de
1 mes, y estar "aplasiado" (de aplasia) por ms de
20 das, perodo en el cual se corre mucho riesgo
de infecciones.
- Daunorrubicina (bbo.: 20 mg): 60 mg/m
2
sc los
das 1al 3 por va i.v.
100 mg/m
2
sc al da, por 7 das por va i.m.
o i.v. en infusin continua. Al sexto da de
tratamiento se hace biopsia de la mdula
sea y medulograma; si la celularidad es
menor que 60 %, finalizar el tratamiento; si
es mayor que 60 %, continuar el tratamien-
to hasta 10 das.
2. Fase de consolidacin:
100 mg/m
2
sc en 24 h el da 1 y 2, por v.o.;
y 100 mg/m
2
sc cada 12 h los das 3 al 5,
por va i.v.
- Daunorrubicina (bbo.: 20 mg): 45 a 60 mg/m
2
sc
los das 1 y 2, por va i.v.
3. Fase de intensificacin.
Su objetivo es eliminar la enfermedad residual:
se realizan 2 ciclos con un intervalo de 4 o 5 se-
manas:
750 mg/m
2
sc cada 12 h, durante los das: 1;
3 y 5 del ciclo, por va i.v. a durar 3 h. An-
teriormente se explic que son 2 ciclos de
7 das; el primer ciclo separado del otro por
4 o 5 semanas.
- Daunorrubicina (bbo.: 20 mg): 45 a 60 mg/m
2
sc
los das 1 y 2, por va i.v.
4. Trasplante medular.
Entre las semanas 4 a la 6 despus del segun-
do ciclo de intensificacin, se reevala al en-
fermo para determinar si es posible realizar
trasplante.
El trasplante alognico puede prolongar la
vida del enfermo, incluso libre de la enferme-
dad, en 50 % de los casos; la dificultad est
en disponer de un donante histocompatible,
lo cual es muy difcil; es por eso que se utiliza
ms el trasplante antlogo, donde la super-
vivencia de 50 % de los enfermos es de unos
3 aos.
etc.) con citostticos o con irradiacin. Los pacientes menores de 45 aos
tienen un buen pronstico, pero en los de 60 aos y ms, el pronstico no es
bueno.
Leucemia promieloctica
La leucemia promieloctica aguda representa 10 % de todas las leucemias agu-
das. Es posible inducir remisin completa, al menos en 80 % de los pacientes, con
la administracin de cido transretinoico A (ATRA), que es un derivado de la vita-
mina A, con muy buenos efectos en la evolucin y diferenciacin celular.
269 /
TRATAMIENTO
- cido transretinoico A (cp.: 5 y 20 mg):
45 mg/m
2
sc en una dosis al da durante 1 a
2 meses, por v.o.; la remisin celular tiene
una corta duracin, por lo que algunos au-
tores recomiendan continuar con la terapia
de induccin con antraciclina y citosina;
otros recomiendan la terapia combinada.
El tratamiento tiene como efecto colateral el de-
sarrollo de hiperleucocitosis acompaada de in-
feccin respiratoria e infiltrado pulmonar, que
responde a la suspensin de este medicamento y
a la adicin de corticosteroides.
El transplante de mdula sea ha recibido una
atencin especial por una buena cantidad de in-
vestigadores en los ltimos aos.
Enfermedades mieloproliferativas crnicas
Los trastornos mieloides crnicos constituyen procesos clonales de las clu-
las hematopoyticas que afectan la estirpe de clulas mieloides (granulocitos,
monocitos, eritrocitos y plaquetas) y ocasionan proliferacin excesiva de ele-
mentos celulares relativamente maduros con displasia morfolgica o sin esta.
En presencia de dishematopoyesis, el proceso se clasifica como: sndrome mie-
lodisplstico; de lo contrario, recibe el nombre de trastorno mieloproliferativo
crnico.
Los trastornos mieloproliferativos crnicos se subdividen basados en el tipo de
clula mieloide predominante. El exceso de eritrocitos se clasifica como: policite-
mia vera; el exceso de plaquetas: trombocitopenia esencial, y el exceso de granu-
locitos: leucemia granuloctica crnica. La otra categora de los trastornos
mieloproliferativos crnicos es la metaplasma mieloide agnognica y se caracteri-
za por fibrosis medular y hematopoyesis extramedular. La clona neoplsica de los
trastornos mieloproliferativos crnicos se origina a partir de una clula germinal
pluripotencial.
Dentro de este grupo de enfermedades se estudia en este captulo:
- Leucemia mieloide crnica (LMC).
- Leucemia linfoide crnica (LLC).
Leucemia mieloide crnica
La leucemia mieloide crnica es una enfermedad que se caracteriza por la pro-
duccin excesiva de clulas de la serie granuloctica, en especial neutroflica y, en
ocasiones, de la monoctica. En ms de 95 % de los casos se encuentra una anor-
malidad citogentica caracterstica: el cromosoma de Philadelphia.
En muchos pacientes asintomticos se diagnostica la leucemia mieloide crnica
por estudios hematolgicos fortuitos o por estudios de otra enfermedad. Los snto-
mas y signos principales son:
Leucemias agudas / Leucemia promieloctica / Enfermedades mieloproliferativas crnicas / Leucemia mieloide crnica
270 /
Por su facilidad de administracin y bajo po-
tencial de efectos colaterales serios, se prefie-
re hidroxiurea como tratamiento inicial en la fase
crnica.
- Busulfn (mielosn, mylern) (tab.: 2 mg): 2 a
8 mg/da, por v.o.; el ajuste de la dosis se hace
similar que la hidroxiurea.
El busulfn se ha usado exitosamente en el trata-
miento de la fase crnica durante muchos aos,
pero tiene cierto nmero de desventajas poten-
ciales, incluyendo comienzo de accin demora-
da (10 a 14 das), prolongada duracin de la
mielosupresin y toxicidad pulmonar (pulmn de
busulfn), adems, su propiedad radiomimtica
hace que interfiera con un futuro trasplante de
mdula sea.
- Alopurinol (tab.: 100 mg): 1 tab. cada 8 h por
24 h, por v.o., para evitar la hiperuricemia, y se
debe administrar antes de la hidroxiurea.
- Otros agentes como: mercaptopurina, tioguani-
na, melfaln y ciclofosfamida son efectivos para
controlar el componente proliferativo de la fase
crnica, pero usualmente no son necesarios por
las altas tasas de respuesta observadas con hi-
droxiurea o busulfn.
- Interferon 2B recombinante (bbo.: 3 500 000
y 10 000 000 U): 3 000 000 a 5 000 000 U/da
durante 3 semanas, por va s.c.
Actualmente se ha usado con buenos resulta-
dos el interfern 2B recombinante; produce:
MEDIDAS GENERALES
- Durante el curso de la enfermedad, debe ayu-
darse al paciente a mantener una vida normal.
- Se deben evitar las ocupaciones que puedan
exponer a los traumatismos.
- Higiene general y cuidado especial de la boca,
encas y dientes.
- Alimentacin sin restricciones.
- Asistencia psicolgica.
La hidroxiurea y el busulfn son los frmacos
ms comnmente usados en el tratamiento de la
fase crnica:
- Hidroxiurea (hydrea) (cp.: 500 mg): 20 a
40 mg/kg/da, por v.o.; la dosis inicial se debe
ajustar para mantener un conteo de leucocitos
entre 5 y 10 10
9
/L. Los recuentos de leucoci-
tos se deben hacer semanales.
La hidroxiurea tiene las ventajas de una rpi-
da disminucin de los leucocitos (efectos ini-
ciales en 12 a 24 h), corta duracin de la
mielosupresin una vez suspendida la droga
(3 a 5 das), baja incidencia de efectos cola-
terales y mnimo riesgo de una pancitopenia
prolongada.
- Fiebre.
- Astenia.
- Sudacin nocturna.
- Esplenomegalia (80 %) gigante, el polo inferior puede llegar a nivel del ombligo
y en ocasiones rebasarlo y alcanzar la fosa ilaca izquierda.
- Palidez de mucosas y de la piel por anemia de moderada intensidad.
- Pueden hallarse leucmides (infiltraciones en la piel de tipo urticariano).
El objetivo del tratamiento durante la fase crnica consiste en reducir la car-
ga tumoral proliferante manifestada por la leucocitosis, trombocitosis, espleno-
megalia y sntomas constitucionales. Con excepcin del trasplante de mdula
sea alognico o isognico, gran parte del tratamiento de la leucemia mieloide
crnica es paliativo.
271 /
normalizacin del conteo de leucocitos, reduc-
cin de la esplenomegalia, supresin del cro-
mosoma de Philadelphia (20 a 30 % de los
pacientes) y aumenta el tiempo de supervivencia.
TRASPLANTE DE MDULA SEA
ALOGNICA O ISOGNICA
La tcnica de trasplante de mdula sea ofrece el
nico potencial de curacin en la fase crnica, con
una remisin hematolgica o citogentica durante
3 a 5 aos, la supervivencia a largo plazo es de 50 a
60 %. Diversos pacientes, gemelos idnticos, han sido
sometidos a trasplante de mdula sea isognica en
la fase crnica con aparente ablacin del clon positi-
vo para el cromosoma de Philadelphia y este proce-
dimiento se ha extendido a trasplante de mdula sea
alognica con resultados alentadores.
Por estas consideraciones es razonable explorar
la posibilidad de trasplante de mdula sea alogni-
ca o isognica en pacientes menores de 40 aos con
una fase crnica recientemente diagnosticada.
Debe efectuarse la tipificacin del antgeno leuco-
citario humano del paciente y potenciales donantes
de mdula sea, y si hay una compatibilidad adecua-
da, deben discutirse con el paciente los riesgos y
potenciales beneficios curativos de un trasplante de
mdula sea.
Una vez tomada la decisin sobre el trasplante,
las evidencias actuales sugieren que los pacientes ms
jvenes con donantes compatibles deben recibir el
trasplante lo antes posible, en la fase crnica, en vis-
ta de la alta tasa de recadas luego de trasplante de
mdula sea en las fases aceleradas o blstica de la
leucemia mieloide.
Desde la incorporacin del interfern a la tera-
putica, prcticamente su uso est limitado.
1. Esplenectoma.
Este procedimiento est indicado en:
- Pacientes con una trombocitopenia progresi-
va con busulfn que se convierte en una toxi-
cidad que limita la dosis a pesar de recuentos
de leucocitos persistentemente elevados y sn-
tomas constitucionales.
- Pacientes con una trombocitopenia severa, pro-
longada, asociada con hemorragias que no res-
ponden a mltiples transfusiones de plaquetas.
- Tratamiento del hiperesplenismo sintomtico
(dolor, saciedad temprana) en pacientes en
fase crnica, cuya esplenomegalia se ha he-
cho refractaria a drogas.
2. Radioterapia.
Se realiza sobre el bazo a dosis de 1000 a 2 000 rad;
se indica en:
- No hay respuesta a la quimioterapia.
- Esplenomegalia que provoca molestias cre-
cientes.
- Tumoraciones extramedulares.
3. Leucofresis intensa.
Es para eliminar un gran nmero de leucocitos
leucmicos cuando el recuento es muy alto (ms
de 100 10
9
/L) y existen signos de leucostasis.
No es txica para los elementos normales de la
mdula sea, pero tampoco es adecuada para
un tratamiento a largo plazo.
Anemia
Muchas veces es necesario trasfundir sangre to-
tal o glbulos.
Si la anemia es hemoltica (infrecuente) o aplsti-
ca, se aaden corticosteroides.
Trombocitopenia
Se hace transfusin de sangre de plaquetas en
frascos siliconizados.
Enfermedades mieloproliferativas crnicas / Leucemia mieloide crnica
272 /
Infecciones
Se aplica teraputica antibitica especfica.
Hiperuricemia
- Alopurinol (tab.: 100 mg): 1 tab. cada 8 h du-
rante las primeras semanas de tratamiento,
por v.o.
TRATAMIENTO DE LA TRANSFORMACIN
BLSTICA
El tratamiento de la transformacin blstica agu-
da ha sido insatisfactorio debido a las bajas tasas
de remisin obtenidas con agentes que habitual-
mente son efectivos para la induccin de remisin
en la leucemia aguda. Es de gran utilidad identificar
en la crisis blstica el tipo de transformacin bls-
tica, pues de ello depende el pronstico y el trata-
miento. La variante linfoblstica de la crisis blstica
responde en ms de 50 % de los casos a la com-
binacin de vincristina y prednisona (o regmenes
de induccin similares para leucemia linfoblstica
aguda del adulto).
El tratamiento de mantenimiento con hidroxiurea
o metotrexato puede prolongar la remisin, pero a
menudo no es prolongada.
El tratamiento de la transformacin mielobls-
tica ha sido mucho menos exitoso, aunque se han
observado grados variables de control de clu-
las blsticas y remisiones ocasionales con el uso
de altas dosis de arabinsido de citosina. Sin em-
bargo no hay un tratamiento satisfactorio con be-
neficios predecibles en la transformacin no
linfoide. Un enfoque potencialmente efectivo
(aunque paliativo) del tratamiento de la transfor-
macin blstica, es el tratamiento ablativo segui-
do de trasplante autlogo de clulas madres
criopreservadas, teniendo una sobrevivencia de
12 meses o ms.
DE LA TRANSFORMACIN BLSTICA
Pacientes con leucostasis potencialmente letal en
la microvasculatura cerebral, retinal o pulmonar, se-
cundario a recuentos de blastos perifricos elevados
(75 10
9
/L a 100 10
9
/L), deben tratarse con:
- Ciclofosfamida (tab.: 50 mg; bbo.: 100; 200 y
500 mg): 20 mg/kg en 24 h por va i.v.
- Hidroxiurea (cp.: 500 mg): 750 mg/m
2
/da, por
v.o., hasta que baje el conteo de leucocitos a
menos de 50 000/mm
3
.
Junto con una buena hidratacin y la adminis-
tracin de alopurinol, para prevenir una hiper-
uricemia.
Si existen sntomas o signos en el sistema nervioso
puede agregarse irradiacin craneal.
Leucemia linfoide crnica
La leucemia linfoide crnica es un trastorno clonal maligno de linfocitos morfo-
lgicamente maduros, con predominio de linfocitos B, aunque 5 % de los casos
son linfocitos T. La enfermedad se presenta entre los 40 y los 60 aos, y afecta
ms al sexo masculino que al femenino. Con mucha frecuencia se piensa en el
diagnstico por un aumento de los leucocitos, con 80 % de linfocitos, en un exa-
men fortuito de un frotis de sangre. Los sntomas y signos que con ms frecuencia
se encuentran son:
-Astenia marcada.
-Anorexia.
273 /
do de una enfermedad progresiva. Puede dar
como resultado una mejora hematolgica y per-
mite que el paciente tolere mejor un tratamiento
con clorambucil.
El paciente aoso con una enfermedad lenta-
mente progresiva, que tiene contraindicaciones
para tratamiento con esteroides, puede ser pre-
ferible omitir la prednisona y emplear el cloram-
bucil.
El tratamiento se descontina cuando el conteo de
leucocitos y el diferencial son normales, y se instaura
nuevamente, cuando hay recada.
Actualmente se est utilizando el tratamiento con
los anlogos de la purina, que son ms eficientes en
esta enfermedad:
- Monofosfato de fludarabina: 25 mg/m
2
sc/da du-
rante 5 das, cada 4 semanas, por va i.v. a pasar
en 30 min.
Este medicamento produce mielosupresin, in-
munodepresin con riesgos de infecciones, ane-
mia hemoltica autoinmune y neuropata.
- Inhibidor de la desaminasa de adenosina:
Deoxicoformicina (pentostatina) (mp.: 10 mg):
4 mg/m
2
sc cada 14 das en bolo por va i.v.
MEDIDAS GENERALES
Vase Leucemia mieloide crnica.
No existe un tratamiento curativo de la leucemia
linfoide crnica.
Los pacientes en los estadios I y II, no se tra-
tan si estn estables, pero si hay afectacin pro-
gresiva con la presencia de adenomegalias, hay
sntomas como: astenia, anorexia, prdida de peso,
y la hemoglobina y las plaquetas descienden, se
deben tratar.
Los enfermos en los estadios III y IV, siempre se
deben tratar:
- Clorambucil (leukern) (tab.: 2 y 5 mg): 0,4 a
0,8 mg/kg/da cada 2 semanas, por v.o.
- Prednisona (tab.: 5 mg): 1 mg/kg/da durante
5 das, por v.o.
Se utiliza cuando se ha producido una insuficien-
cia significativa de la mdula sea como resulta-
-Prdida de peso.
-Palidez de mucosas y de piel por anemia moderada.
-Esplenomegalia y adenomegalia, signos que siempre acompaan a la leucemia
linfoide crnica; son adenopatas superficiales localizadas en cuello, regiones
supraclavicular y axilar fundamentalmente; el tamao oscila entre 0,5 y 2 cm;
indoloras; de consistencia elstica, pero firmes; no estn adheridas a planos
superficiales ni profundos, y en ocasiones forman una masa tumoral en forma
de "paquetes" ganglionares.
Clasificacin de los estadios o etapas
Estadio 0: Linfocitosis absoluta > 15 000 10
9
/L.
Estadio I: Linfocitosis absoluta + linfadenopatas.
Estadio II: Linfocitosis absoluta + linfadenopatas + hepatomegalia
y/o es plenomegalia.
Estadio III: Linfocitosis absoluta + linfadenopatas + anemia
(Hb < 110 g/L).
Estadio IV: Linfocitosis absoluta + linfadenopatas + trombocitopenia
(< 100 10
9
/L).
Enfermedades mieloproliferativas crnicas / Leucemia mieloide crnica / Leucemia linfoide crnica
274 /
Hay quien la combina con:
Ciclofosfamida (tab.: 50 mg; bbo.: 200 mg
y 1 g): 300 mg/m
2
sc/da durante 5 das, por
v.o.; o 750 mg/m
2
sc en una dosis que se ha
de repetir cada 4 semanas, por va i.v.
- Tratamiento con otros medicamentos:
Hay autores que recomiendan el uso de otros
esquemas de tratamiento:
Ciclofosfamida + adriamicina + prednisosna.
Ciclofosfamida + adriamicina + vincristina. Los
resultados obtenidos no han sido mejores que
con la fludarabina.
TRASPLANTE DE MDULA SEA
ALOGNICA O ISOGNICA
La tcnica de trasplante de mdula sea ofrece el
nico potencial de curacin en la fase crnica, con
una remisin hematolgica o citogentica durante 3
a 5 aos; la supervivencia a largo plazo es de 50 a
60 %. Diversos pacientes, gemelos idnticos, han sido
sometidos a trasplante de mdula sea isognica en
la fase crnica con aparente ablacin del clon positi-
vo para el cromosoma de Philadelphia y este proce-
dimiento se ha extendido a trasplante de mdula sea
alognica con resultados alentadores.
Por estas consideraciones es razonable explorar
la posibilidad de trasplante de mdula sea alogni-
ca o isognica en pacientes menores de 40 aos con
una fase crnica recientemente diagnosticada.
Debe efectuarse la tipificacin del antgeno leucoci-
tario humano del paciente y de potenciales donantes de
mdula sea, y si hay una compatibilidad adecuada, de-
ben discutirse con el paciente los riesgos y potenciales
beneficios curativos de un trasplante de mdula sea.
Una vez tomada la decisin sobre el trasplante, las
evidencias actuales sugieren que los pacientes ms jve-
nes con donantes compatibles deben recibir el trasplante
lo antes posible, en la fase crnica, en vista de la alta tasa
de recadas luego de trasplante de mdula sea en las
fases aceleradas o blstica de la leucemia mieloide.
1. Esplenectoma.
Este procedimiento est indicado en:
- Esplenomegalia dolorosa.
- Trombocitopenia importante.
- Anemia intensa.
- Requerimientos frecuentes de transfusiones.
2. Radioterapia con roentgenoterapia y fsforo radio-
activo en pacientes con:
- Grandes adenopatas.
- Anemia progresiva con secuestro esplnico de
hemates.
3. Corticoesteroides:
- Prednisona (tab.: 5 y 20 mg): 60 mg/da durante
3 semanas, por v.o.
Su uso es til en los casos de leucemia linfoide
crnica complicada con:
Anemia hemoltica o trombocitopenia.
Pacientes que no responden al tratamiento ini-
cial con clorambucil o irradiacin.
Vase Leucemia mieloide crnica.
Infecciones
- Antibiticos y otra quimioterapia de eleccin.
Los enfermos con infecciones graves o recurren-
tes e hipogammaglobulinemia marcada pueden ser
tratados con:
- Intacglobin (bbo.: 10 y 20 mL con una concen-
tracin de 5 g/100 mL): 400 mg/kg de peso/da
durante 5 das consecutivos, por va i.v. La per-
fusin debe hacerse a velocidad lenta, no mayor
que 1 mL/min, para durar 4 h, diluidos en solu-
ciones parenterales de dextrosa a 5 % o cloruro
de sodio a 0,9 %.
275 /
Prpura anafilactoide
La prpura anafilactoide o sndrome de Schnlein-Henoch constituye un
trastorno hemorrgico adquirido, caracterizado por prpuras, petequias y equi-
mosis; en ocasiones palpables, distribuidas en glteos y extremidades inferio-
res, aunque pueden presentarse en la cara y el tronco; eritemas, urticaria y
artralgias; signos y sntomas gastrointestinales y renales, pudiendo presentar-
se una glomerulonefritis aguda proliferativa. Se caracteriza por su notable
tendencia a la resolucin y la reaparicin en un lapso de semanas o meses.
Todas las pruebas de coagulacin, incluyendo el tiempo de sangramiento, son
normales. Su origen, hasta lo que se conoce, es de causa inmunolgica y en la
circulacin se encuentra complejos inmunes que contienen inmunoglobulina A
(IgA). Tambin se ha demostrado el depsito de inmunoglobulina A y com-
plemento 3 (C3) en las paredes de los pequeos vasos, sobre todo de vnu-
las poscapilares.
Las cusas que producen prpura anafilactoide pueden ser:
1. Frmacos:
- Antimicrobianos:
Penicilinas.
Sulfas.
- Analgsicos.
- Sales de oro.
- Vacunas.
2. Infecciosas:
- Bacterias.
- Hongos.
3. Txicas:
- Alimentos:
Mariscos.
Embutidos.
MEDIDAS GENERALES
Muchos de los casos ceden espontneamente, en
tanto que otros muestran tendencias a la recidiva antes
de desaparecer definitivamente.
- Reposo.
- Dieta con alimentos sanos y lquidos abun-
dantes.
- Eliminar el factor antignico que se identifique.
Si las manifestaciones clnicas dermatolgicas
y reumatolgicas no ceden espontneamente o
existen manifestaciones de rganos (renal o in-
testinal) debe instaurarse tratamiento con los fr-
macos siguientes:
- Prednisona (tab.: 5 y 20 mg): 1 mg/kg/da en
dosis nica o en subdosis cada 12 h, por v.o.;
Enfermedades mieloproliferativas crnicas / Leucemia linfoide crnica / Prpura anafilactoide
276 /
esta dosis se mantiene hasta que remiten los
sntomas y signos; se inicia su disminucin pau-
latina, hasta suspender el frmaco.
- En algunos casos, se ha tenido que utilizar un
inmunosupresor del tipo:
Ciclofosfamida (tab.: 50 mg; y bbo.: 100; 200
y 500 mg): 2 mg/kg/da durante 1 ao, por
v.o. o i.v.
Debe medirse de forma seriada la cuenta leu-
cocitaria durante la teraputica y ajustar la
dosis para mantener el recuento celular
aproximadamente alrededor de 3 000/mm
3
de leucocitos y el recuento total de neutrfi-
los en 1500/mm
3
. Esta teraputica se utiliza
en casos de daos irreversible del funciona-
miento de algn rgano y debe mantenerse
por 1 ao, y luego que se induzca remisin
total, se inicia reduccin paulatina de la do-
sis hasta retirar el frmaco.
- Azatioprina: en casos de intolerancia a la ciclo-
fosfamida (cistitis intensa o marcada, depresin
medular).
- Plasmafresis: en casos fulminantes se utiliza con
resultados alentadores.
- Antimicrobiano especfico en casos de que se
asle un microorganismo o exista la evidencia cl-
nica de que una infeccin sea considerada el fac-
tor desencadenante.
- Si la vasculitis acompaa a otra enfermedad de
base, debe ser tratada.
Prpura trombocitopnica inmunolgica
La prpura trombocitopnica inmunolgica (PTI) es un trastorno hemorr-
gico inmunitario, que se caracteriza por la formacin de anticuerpos (en ge-
neral IgG) contra las plaquetas, acortando su vida media, siendo destruidas
por fagocitosis en el bazo y en menor grado en el hgado. Se caracteriza por
trombocitopenia, que se asocia a un nmero normal o aumentado de megaca-
riocitos en la mdula sea. Se presenta en la infancia y en adultos menores de
40 aos.
La forma clnica en los adultos se caracteriza por:
- Se presenta entre los 20 y 40 aos de edad.
- Las manifestaciones clnicas tienen un comienzo lento.
- No hay antecedentes previos de infeccin.
- Afecta ms al sexo femenino, en una proporcin de 4:1.
- La trombocitopenia, con frecuencia es moderada: 50 10
9
/L y 100 10
9
/L
(50 000 a 100 000/mm
3
).
- La trombocitopenia es producida por la presencia de anticuerpos contra ant-
genos estructurales de las plaquetas (autoanticuerpos).
- La enfermedad cura espontneamente en 10 % de los casos, el resto requiere
tratamiento especfico.
277 /
MEDIDAS GENERALES
- Ingreso y reposo a todos los pacientes con he-
morragia severa o trombopenia grave (menos de
20 000/mm
3
).
- Prednisona (tab.: 5 y 20 mg): 1 a 2 mg/kg/da,
en subdosis cada 8 a 12 h, por v.o. hasta que
haya una remisin clnica y hematolgica; habi-
tualmente se logra entre 2 y 4 semanas; poste-
riormente la dosis se va disminuyendo lenta y
progresivamente, hasta alcanzar una dosis de
mantenimiento de 10 mg/da, durante 3 a 6 me-
ses, aunque el tiempo de la administracin del
frmaco se puede extender hasta 1 ao. Si
transcurrido este perodo de tiempo, no hay una
respuesta plaquetaria mayor que 50 000/mm
3
o se produce una recada, se debe practicar la
esplenectoma.
- Esplenectoma debe de ser considerada en:
No hay respuesta a los glucocorticoides.
Toxicidad a los glucocorticoides.
Desarrollo de trombocitopenia al suspender los
glucocorticoides.
Un rpido incremento en el recuento plaqueta-
rio ocurre usualmente despus de la esplenecto-
ma y puede salvarle la vida a pacientes con severa
hemorragia.
- Inmunosupresores:
Deben ser usados en pacientes que se mantie-
nen severamente trombocitopnicos, luego de la
esplenectoma; se utiliza uno de los siguientes:
Ciclofosfamida (tab.: 50 mg): 100 a 150 mg/kg
por da, durante 6 meses a 1 ao, por v.o.
Azatioprina (tab.: 50 mg): 2 a 3 mg/kg/da, du-
rante 6 meses a 1 ao, por v.o.
- Transfusin de plaquetas:
Solo se indican en casos donde el sangramiento
ponga en peligro la vida del enfermo.
- Intacglobin (inmunoglobulina humana G)
(bbo.: 10 y 20 mL: cada 100 mL contiene 5 g):
400 mg/kg/da durante 5 das; o 1 g/kg/da du-
rante 2 das, por va i.v.
Produce un incremento rpido, pero temporal, del
recuento plaquetario y puede prolongar la vida
de las plaquetas transfundidas. Debe reservarse
para pacientes que tienen un sangramiento severo
o aquellos que necesitan un proceder quirrgico.
Hemofilia A
Es una enfermedad hereditaria ligada al cromosoma X, que se traduce por
una ausencia total, parcial o un defecto en la funcin del factor VIII. Se consi-
dera que es el trastorno de la coagulacin ms comn; 85 % de los hemoflicos
son por dficit del factor VIII y su grado de deficiencia se correlaciona con la
frecuencia e intensidad de las hemorragias; estas pueden afectar cualquier r-
gano, y son particularmente peligrosas las hemorragias del sistema nervioso
central y de la orofaringe.
Es frecuente el sangramiento en las articulaciones (hemartrosis); son las
ms afectadas: rodillas, codos, caderas, tobillos y hombros, llegando a pro-
ducir anqulosis por inflamacin sinovial, que llega a erosionar el cartlago
articular.
Prpura anafilactoide / Prpura trombocitopnica inmunolgica / Hemofilia A
278 /
200 mL de plasma de uso endovenoso; se pue-
den alcanzar niveles normales del factor VIII.
Concentrado y liofilizado: mpulas de diferen-
tes cantidades de unidades anotadas en la eti-
queta. Se diluye el mpula en una solucin y se
administra por va i.v. en 30 min.
El factor VIII se administra a dosis de 15; 30
y 60 U/kg, incrementando la concentracin
plasmtica hasta 100 % de lo normal, la vida
media es de 10 a 12 h, debe administrarse
cada 8 h, aunque se puede utilizar cada 12 h.
- Desmopresina (diamina-8-d-argininavasopre-
sina: DDAVP) (mp.: de 10 mL que contiene
4 g/mL): 0,3 g/kg en infusin a durar 3 h.
Incrementa los niveles del factor VIII en 3 a 4
veces las cantidades basales. Se ha utilizado con
buenos resultados en la hemofilia moderada.
- cido epsilon-aminocaproico (tab.: 500 mg y
mp.: 20 mL a 250 mg/mL): 100 mg/kg por
v.o.: dosis de carga hasta de 10 g; seguidos de
50 mg/kg hasta 5 g cada 6 h durante 7 a 10 das.
Se puede utilizar coadyuvante durante la ciruga
dental. Contraindicado en la hematuria.
Hemorragia leve
Se corrige el dficit del factor VIII por encima de
30 % con una dosis nica o de desmopresina en los
casos de extraccin dental, laceracin y sangramiento
muscular articular precoz.
MEDIDAS GENERALES
- Tratar de llevar una vida lo ms normal posible.
- El nio hemoflico debe criarse en un ambiente
protegido hasta que comprenda las consecuen-
cias de la hemofilia.
- Determinar qu tipo de profesin y actividades
puede realizar segn el grado de su enfermedad.
- Definir el tipo de ejercicio que puede realizar
para conservar el tono muscular y la motilidad
de las articulaciones y evitar los hematomas y
hemartosis.
- De acuerdo con el grado de su enfermedad debe
vivir lo ms prximo posible a un centro de aten-
cin especializada.
- Mantener vigilancia permanente por el mdico
de atencin primaria.
- Debe ser atendido por un equipo multidiscipli-
nario compuesto por un hematlogo, un ortop-
dico, un psiclogo, un estomatlogo, una
enfermera especializada y un trabajador social.
- Evitar el cido acetil saliclico y otros (antiin-
flamatorios no esteroideos).
- Sangre fresca: slo se emplea cuando exista ane-
mia intensa y/o hipovolemia, ya que eleva muy
poco el factor VIII.
- Plasma fresco: eleva el nivel del factor VIII hasta
20 %.
- Factor VIII: puede ser administrado en diferen-
tes formas:
Concentrado en forma de crioprecipitado; cada
bolsa de plasma fresco congelado contiene cer-
ca de 200 U de actividad del factor VIII en
De acuerdo con el dficit del factor VIII se clasifican en:
- Hemofilia grave: menos de 1 % de actividad normal.
- Hemofilia moderada: entre 1 y 5 % de la actividad normal.
- Hemofilia leve: entre 5 y 25 % de la actividad normal.
279 /
La epistaxis responde a la compresin, incluido el
taponamiento, casi nunca hay que utilizar el factor VIII.
En casos de hematuria se indica el reposo en cama
y lquidos abundantes y, si persiste por ms de 2 das,
se administra el factor VIII.
Hemorragia moderada o grave
Se corrigen los niveles del factor por encima de
50 % hasta que remitan los sntomas, en presencias
de hemorragias de articulacin, msculo, sangramien-
to digestivo o pulmonar.
Hemorragias con peligro para la vida
Se corrigen las cantidades del factor entre 80 y
100 %, durante 7 a 10 das, cuando haya traumatis-
mos graves, posoperatorios y riesgo de sangrado del
sistema nervioso central.
Mieloma mltiple
El mieloma mltiple (MM), que se estudia en el captulo de discrasia de clu-
las plasmticas, es la ms frecuente y, a su vez, la ms representativa de las
gammapatas monoclonales; es una enfermedad que se caracteriza por una
proliferacin maligna de un solo clono de clulas plasmticas, que elaboran
cantidades anormales de un tipo homogneo de inmunoglobulina.
Clnicamente se caracteriza por presentar astenia, anemia de moderada a
severa, y dolor osteomioarticular y/o neurlgico, localizado o generalizado. Con
frecuencia hay fiebre de causa inmunolgica, o por las infecciones del sistema
respiratorio o urinario.
Dentro de las manifestaciones osteomioarticulares, cobra mayor relevancia
el dolor de espalda, de comienzo brusco, que se incrementa con los movimien-
tos, y puede ser gravativo o neuralgiforme, afectando, fundamentalmente, a la
columna lumbosacra y la pelvis; con frecuencia se debe a fracturas patolgicas.
Las deformidades seas, pueden afectar la columna dorsal, las costillas, las
clavculas y el esternn. Las lesiones del crneo, por lo general, no producen
dolor.
Las lesiones neurolgicas, muy frecuentes, se deben a las fracturas seas y/o
a las lesiones osteolticas; son las ms relevantes: paraplejia espstica, casi siem-
pre con trastornos esfinterianos; ciatalgia; neuralgia intercostal y radiculalgia.
Puede haber insuficiencia renal, por hipercalcemia y/o por nefropata de cade-
nas ligeras. Pueden palparse hepatoesplenoadenomegalia.
Dentro del resultado de las investigaciones que se realizan, se pueden citar:
las lesiones osteolticas de los huesos, la eritrosedimentacin muy acelerada
(hasta cifras centenarias), las protenas plasmticas estn muy elevadas (80 a
150 g/L). En la electroforesis de protenas, se observa la banda estrecha y
elevada, caracterstica de las gammapatas monoclonales, y en la inmunoelec-
troforesis de protenas, se puede identificar el tipo de inmunoglobulina especfi-
ca que est aumentada: IgG, y la IgA, en orden de frecuencia.
Hemofilia A / Mieloma mltiple
280 /
pus de una quimioterapia ablativo con o sin irra-
diacin. Se reporta hasta 25 % de casos con una
supervivencia de hasta 6 aos.
Infecciones
Las ms frecuentes son las pielonefritis y las bron-
coneumonas bacterianas, virales o micticas.
- El uso de los antimicrobianos est en dependen-
cia del agente etiolgico, igual que la dosis, y el
tiempo de duracin del tratamiento.
Hiperuricemia
-Alopurinol (tab.: 100 mg): 1 tab., cada 8 h,
por v.o.
- Est indicada la hemodilisis, o en su defecto, la
dilisis peritoneal.
Hipercalcemia
- Hidratacin: solucin salina a 0,9 %: 1000 mL
cada 8 h, por va i.v., (no utilizarlo, si existe insu-
ficiencia renal u otra complicacin que no per-
mita su uso). Despus de corregida la
deshidratacin se utiliza la furosemida.
- Furosemida (mp.: 20 y 50 mg): 40 mg cada 6 a
8 h, por va i.v. Se pueden utilizar dosis mayo-
res, si no hay una respuesta satisfactoria: 80 mg
cada 4 a 6 h.
- Esteroides:
Prednisona: 40 a 60 mg/m
2
sc/da, en sub-
dosis cada 8 a 12 h, por v.o., se puede uti-
lizar la dexametasona (bbo.: 4 mg/mL): 6 a
8 mg/m
2
sc/da, en subdosis cada 8 a 12 h,
por va i.v. Los esteroides deben usarse un
tiempo limitado, en dependencia de la res-
puesta teraputica.
MEDIDAS GENERALES
Encaminadas a mejorar la calidad de vida:
- Reposo relativo, para disminuir la desmine-
ralizacin sea; no se debe indicar el reposo
absoluto.
- Alivio del dolor, con analgsicos, antiinflama-
torios no esteroideos (AINES), e incluso con
narcticos: en dependencia de la intensidad del
dolor y a las dosis establecidas para estos fr-
macos (vase tabla 8.1 en cap. 8).
- Hidratacin: la ingestin de lquido, debe ser, de
3000 mL/da, que se requieren para la excre-
cin de cadenas ligeras, calcio, cido rico, etc.
1. Se describen mltiples esquemas para el tratamien-
to especfico del MM, a continuacin se expone
el de mayor uso: este tratamiento se recomienda a
pacientes de ms de 60 aos.
- Melfaln (tab.: 2 y 25 mg): 9 mg/m
2
de superfi-
cie corporal, por v.o. y alejado de las comidas
los das 1 al 14 del ciclo.
- Prednisona (tab.: 5 y 20 mg): 100 mg, los das
1 al 14 del ciclo.
Este esquema se repite cada 4 a 6 semanas, du-
rante 1 a 2 aos. Si la respuesta no es buena, se
incrementa la dosis a 12 mg/m
2
sc, si el conteo
de leucocitos es mayor que 1,5 10
9
/L y el de
plaquetas mayor que 100 10
9
/L.
La remisin completa se puede determinar por:
Mdula sea normal.
Desaparicin del componente M. Una dismi-
nucin del componente M a menos de 50 %,
se considera como una buena respuesta cl-
nica. Este resultado se obtiene despus de 4 a
6 semanas de tratamiento.
2. Trasplante alognico de mdula sea: se prefiere
utilizar en pacientes menores que 60 aos, des-
281 /
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Tejido conectivo y articulaciones
Una de las caractersticas fundamentales de todos los tejidos conectivos es la
proporcin relativamente grande de matriz extracelular en relacin con las clulas.
La matriz extracelular es el andamiaje inerte para estabilizar la estructura fsica de
los tejidos, adems de realizar la reparacin hstica, se considera como un medio
dinmico en el cual las clulas se organizan, intercambian seales y se diferencian.
La matriz extracelular est compuesta de macromolculas de mltiples dominios
enlazadas entre s por uniones covalentes y no covalentes para formar un compues-
to muy complicado. Existen dos principales tipos de matrices: el intersticio, que
sintetizan las clulas mesenquimatosas y formas el estroma de los rganos, y las
membranas basales, que producen las clulas epiteliales y endoteliales. Estas matri-
ces comprenden cuatro clases principales de macromolculas extracelulares: col-
genas, elastinas, glucoprotenas no colgenas y glucosaminoglucanos, que suelen
enlazarse de manera covalente con protenas para formar glucanos.
Las colgenas son las protenas ms abundantes del organismo humano, repre-
sentan 30 % de las totales. Las fibras de elastina estn formadas por dos compo-
nentes morfolgico y estructuralmente distintos: elastina y microfibrillas. La elastina
es un polmero proteico insoluble y su precursor es la tropoelastina, que se sintetiza
CAPTULO VIII
ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO
Y LAS ARTICULACIONES
284 /
CAPTULO VIII / ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO Y LAS ARTICULACIONES
en las clulas de msculo liso vascular y fibroblastos de la piel, y se incorpora luego
en fibras elsticas. Las principales glucoprotenas no colgenas que se encuentra en
la matriz extracelular es la fibronectina, que tiene una funcin importante en la morfo-
gnesis y remodelacin hstica. Los glucosaminoglucanos se han llamado "pegamen-
tos de usos mltiples", que no slo unen componentes de la matriz extracelular entre
s y median la unin de las clulas a la matriz, sino que tambin restringen mol-
culas solubles, como los factores de crecimiento, en la matriz y en las superfi-
cies celulares.
Membranas basales, son estructuras laminares delgadas, formadas por depsito
de clulas endoteliales y epiteliales, pero tambin se encuentran rodeando clulas
nerviosas y musculares; proporcionan apoyo mecnico a las clulas y funcionan
como barrera de filtracin semipermeable para macromolculas en rganos como
el rin y la placenta.
Las articulaciones tienen dos funciones bsicas: promueven el movimiento y esta-
bilizan el cuerpo. Los msculos realizan el movimiento y la cpsula articular, los
tendones, los ligamentos y los msculos fijadores, hacen que el cuerpo humano sea
estable. Las articulaciones que ms soportan el peso son las rodillas, tobillos, las
caderas, columna lumbosacra, etc.
Existen tres tipos de articulaciones:
1. Diartrosis: codo, rodillas y las interfalngicas; se les llama tambin articulaciones
verdaderas y son muy mviles.
2. Sinartrosis: no tienen movimiento, huesos del crneo.
3. Anfiartrosis: son semimviles y las hay que no tienen cartlago articular (tibiope-
ronea) y otras que s tienen cartlago articular (discos intervertebrales, snfisis
pubiana).
Las articulaciones verdaderas estn formadas por dos o ms huesos y tienen:
1. Un cartlago articular: que es elstico y amortigua los impactos que reciben las
superficies articulares. No tienen nervios ni vasos nutricios, se nutre de la difisis
sea y principalmente de la sinovia articular. Alcanza su espesor mximo en los
puntos de ms presin. La parte ms interna se contina con el hueso y en la
periferia con la membrana sinovial. El cartlago a medida que envejece pierde
agua y se torna menos elstico, lo que lo hace ms frgil.
2. Cpsula articular: est formada por tejido conectivo rico en colgeno; est
reforzada por ligamentos resistentes, pero poco elsticos, por lo que puede
romperse.
3. Membrana sinovial serosa: recubre la superficie interna de la cpsula y secreta un
lquido viscoso llamado sinovia; forma vellosidades en su superficie, las que en
estado patolgico constituyen la base del panus articular. Es rica en vasos san-
guneos y en nervios; tiene capacidad reparadora, por lo que puede recuperarse
de las lesiones y, de manera importante, en las artritis.
4. Bursas: actan de cojinetes que se interponen entre las estructuras capsuloliga-
mentosas y los tendones que atraviesan la articulacin. Las bursas estn tapiza-
das por una membrana serosa y contienen lquido similar al sinovial.
285 /
Tejido conectivo y articulaciones / Lupus eritematoso sistmico
Dentro del grupo de enfermedades donde se afecta el tejido conectivo de las
articulaciones, estn:
- Lupus eritematoso sistmico.
- Esclerosis sistmica progresiva (esclerodermia).
- Artritis degenerativa.
- Artritis gotosa.
- Artritis reumatoidea.
Lupus eritematoso sistmico
El lupus eritematoso sistmico (LES) es una enfermedad autoinmunitaria multi-
sistmica crnica, en la que los rganos, tejidos y clulas (como: piel, articulacio-
nes, riones, sistema nervioso y serosas) se daan por la adherencia de diversos
autoanticuerpos y complejos inmunitarios. Existe predisposicin en ambos sexos
y en todas las edades, pero en edad reproductiva, hasta 90 % de las personas
corresponden al sexo femenino. Tiene un curso clnico que puede ser fulminante o
trpido, pero en general se caracteriza por perodos de remisin y recada. El rasgo
caracterstico de la enfermedad son los anticuerpos dirigidos contra los autoantge-
nos nucleares y otros.
Para hacer el diagnstico se necesitan cuatro criterios de los que se relacionan a
continuacin:
- Eritema malar: eritema fijo, plano o en relieve, sobre las eminencias malares.
- Eritema discoide: placas circulares eritematosas en relieve con descamacin
queratsica adherentes.
- Fotosensibilidad: eritema por exposicin a la luz ultravioleta.
- lceras bucales y/o de la nasofaringe.
- Artritis: la no erosiva de dos o ms articulaciones perifricas con hipersensibi-
lidad, edema o derrame. Mialgias.
- Glomerulonefritis: proteinuria > 0,5 g/da o 3 +, o cilindros celulares.
- Serositis: pleuritis (demostradas por frotis o signos de derrame a los rayos X)
o pericarditis (demostrada por electrocardiograma).
- Enfermedades del sistema nervioso central (psicosis y convulsiones).
- Trastornos hematolgicos, puede haber:
Anemia hemoltica o leucopenia (> 4 000/ L) o linfopenia (< 1500/ L) o trom-
bopenia (< 100 000 plaquetas/mm
3
) .
Leucopenia (< 4 000 leucocitos/mm
3
).
- Trastornos inmunitarios: cido desoxinucletico de doble hlice (antiDsADN),
antiSm o antifosfolpidos.
- Anticuerpos antinucleares (ANA): concentracin anormal de estos por inmu-
nofluorescencia o un anlisis similar en cualquier momento y en ausencia de
frmacos que inducen la formacin de anticuerpos antinucleares.
286 /
MEDIDAS GENERALES
Las medidas que se aplican para disminuir las exa-
cerbaciones del lupus eritematoso sistmico son:
- Realizar chequeo peridico y control estricto
de la tensin arterial.
- Evitar: estrs, infecciones, partos, abortos,
ciruga.
- Incluir a estos pacientes en programas educa-
cionales fsicos, dietticos y ocupacionales.
- Transmitir informacin sobre gentica y em-
barazo, y su repercusin desfavorable para la
madre y el feto.
- Evitar la fatiga, realizar un descanso adecuado,
sobre todo, en horas nocturnas.
- No utilizar medicamentos que puedan exacer-
bar el lupus (penicilinas, sulfonamidas, y anticon-
ceptivos orales, etc.).
- Evitar la exposicin a la luz ultravioleta y, si es
necesario, utilizar lociones que contengan ci-
do paraminobenzico, que limita la penetracin
de los rayos.
- Evitar el consumo de alimentos que contengan:
apio, perejil e higo, que aumentan los efectos
negativos de la luz ultravioleta.
- Salicilatos:
Aspirina (tab.: 500 mg): 2 tab. cada 6 a 8 h
por v.o.
- Antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Estos frmacos inhiben la sntesis de prostaglandi-
na en el sitio de la inflamacin (tabla 8.1).
Tabla 8.1. Frmacos antiinflamatorios no esteroideos
Frmaco Presentacin (mg) Dosis Administracin Por va
mxima (mg) (veces al da)
Ibuprofeno Tab.: 200; 400; 600 y 800 2 400 3 a 4 v.o.
Sup.: 500
Naproxeno Cp. y tab.: 250; 375 y 500 1 500 2 v.o.
Fenoprofeno Tab.: 200; 300 y 600 2 400 3 a 4 v.o.
Ketoprofeno Tab.: 25; 50 y 75 300 2 a 3 v.o.
Ketorolaco Tab.: 10 40 3 a 4 v.o.
mp.: 15; 30 y 60 120 2 a 4 i.m. o i.v.
Indometacina Tab. y cp.: 25 y 50 200 4 v.o.
Sup.: 25; 50 y 100
Indometacina Cp.: 75 150 2 v.o.
de accin lenta
Tolmentn Tab.: 20; 400 y 600 1 800 3 a 4 v.o.
Sulindac Tab.: 150 y 200 400 2 v.o.
Meclofenato Cp.: 50 y 100 400 4 v.o.
Diclofenaco Tab.: 25; 50 y 75 200 2 a 3 v.o.
mp.: 25; 50 y 75 i.m.
Sup.: 25 y 50 v.o.
Piroxican Cp. y tab.: 10 y 20 20 1 a 2 v.o.
mp.: 20 i.v.
Sup.: 20
Rofecoxib Tab.: 12,5 y 25 25 1 v.o.
Oxaproxin Tab.: 600 1 800 1 v.o.
Fenilbutazona Tab.: 100 y 200 400 3 a 4 v.o.
Sup.: 200
Propoxifeno Tab.: 65 260 3 a 4 v.o.
287 /
- Drogas antipaldicas: para los sntomas mo-
derados o compromiso cutneo. Se usan, prin-
cipalmente, cuando hay lesiones cutneas,
mientras se mantengan las lesiones.
Hidroxicloroquina (tab.: 100 y 200 mg): 200
a 400 mg cada 12 h, por v.o.
Cloroquina (tab.: 250 mg): 250 mg cada
12 h, por v.o.
El tiempo de administracin y la dosis que se
ha de utilizar, de los analgsicos y de los antiin-
flamatorios no esteroideos, est en dependen-
cia de la respuesta clnica, alivio del dolor,
disminucin de la inflamacin, etc., as como de
los efectos colaterales negativos que se puedan
presentar.
Se prefiere el uso de esteroides de accin cor-
ta: prednisona y metilprednisolona (tabla 8.2).
El tratamiento debe ser individualizado segn ex-
tensin y severidad de los sntomas. Si se utilizan
dosis elevadas, se deben reducir, lo antes posi-
ble, de forma lenta y progresiva.
Deben valorarse los riesgos y beneficios del
tratamiento a largo plazo con esteroides.
- Inmunosupresores: se utilizan en aquellos pa-
cientes que no hayan respondido bien a la tera-
putica con glucocorticoides o que no toleren
sus efectos indeseables:
Azatriopina (tab.: 50 mg): 1 a 3 mg/kg/da,
por v.o.
Ciclofosfamida (tab.: 25 y 50 mg): 1 a 3 mg/kg
al da, por v.o.
Clorambucil (tab.: 2 mg): 0,05 a 12 mg/da,
por v.o.
El tiempo de administracin de este grupo de
frmacos (durante 6 meses a 1 ao) est en rela-
cin directa con la remisin de los sntomas y sig-
nos, as como con las manifestaciones colaterales
indeseables que puedan presentarse.
Habitualmente se utilizan las dosis que se des-
criben en cada uno:
- Danazol (danocrina) (cp.: 200 mg): 200 mg
cada 8 a 12 h, por v.o.
Es un andrgeno atenuado que se sugiere indi-
car bsicamente a pacientes con trombocito-
penia refractaria.
- Concentrado de aceite de pescado (contie-
ne cidos grasos poliinsaturados omega-3)
Lupus eritematoso sistmico
Tabla 8.2. Esteroides de accin corta
s o c a m r F n i c a t n e s e r P
) g m ( . b a T
s i s o D
m / g m (
2
) a d / c s
r a r t s i n i m d a e d a m r o F
a n o s i n d e r P 0 2 y 5 0 3 a 5 2 : a j a B
0 5 a 0 3 : a d a r e d o M
s o D : a d a n o i c c a r f s i
s e d a d e m r e f n e n o c s e t n e i c a P
s e n o i c c e f a o s e v a r g s a i r o t a m a l f n i
s a c i m t s i s i t l u m
: a c i n a i r a i d s i s o D
e v a r g d a d e m r e f n e n i s s e t n e i c a p n E
a d n e s i s o D : s o n r e t l a s
s o i r a d n u c e s s o t c e f e s o l e c u d e R
a n o l o s i n d e r p l i t e M ; 6 1 ; 8 ; 6 ; 4 ; 2
2 3 y 4 2
0 5 : a t l A
5 2 : o t n e i m i n e t n a M
288 /
(cp.: 440 y 600 mg): 1 cp. 3 veces al da
por tiempo indefinido, por v.o.
Se han obtenidos resultados favorables para tra-
tar enfermedades inflamatorias con este rgimen
diettico.
- Pacientes con nefritis lpica que no respondan
al tratamiento por v.o. se utiliza:
Ciclofosfamida (bbo.: 200 mg y 1 g): 500 mg/m
2
sc
mensual durante 6 meses a 1 ao, por va i.v.;
posteriormente continuar con:
Azatriopina (tab.: 50 mg): 2,5 mg/kg/da du-
rante 2 aos, por v.o.
Tambin se utiliza:
Metilprednisolona (mp.: 40 mg y bbo.:
500 mg): 1 g durante 3 das, por va i.v.;
continuando con:
Prednisona (tab.: 5 y 20 mg): 0,5 a 1 mg/kg/da,
por v.o.
- Se han obtenido buenos resultados utilizando la
combinacin diaria de:
Plasmafresis: diaria durante 5 das, y a conti-
nuacin el:
Intacglobin (inmunoglobulina humana G (IgG:
5 g) (bbo.: 10 y 20 mL): 50 a 400 mg/kg/da
(disueltos en dextrosa a 5 % o cloruro de
sodio a 0,9 %) durante 5 das, se adminis-
tra de forma lenta: 15 a 30 gotas/min, por
va i.v.
TRATAMIENTO DE LAS MANIFESTACIONES
CLNICAS MENORES
- Para las lesiones cutneas (erupciones, foto-
sensibilidad), pleuritis, malestar general y ar-
tralgias, se recomiendan drogas antipaldicas y
dapsone.
- En el resto de las manifestaciones clnicas me-
nores pueden usarse, segn la magnitud y ex-
tensin, los medicamentos siguientes:
Salicilatos.
Antiinflamatorios no esteroideos.
Drogas antipaldicas + antiinflamatorios no
esteroideos.
Frmacos antipaldicos + antiinflamatorios no
esteroideos + esteroides a bajas dosis y pre-
feriblemente en das alternos.
- En los pacientes que presenten enfermedad ac-
tiva, el uso de esteroide debe ser diario.
TRATAMIENTO DE LAS MANIFESTACIONES
CLNICAS MAYORES
- Miocarditis:
Antiinflamatorios no esteroideos + dosis mo-
deradas de esteroides.
- Trombocitopenia y anemia hemoltica:
Tratamiento especifico habitual.
- Prpura trombocitopnica trombtica y dficit
del factor VIII:
Ciclofosfamida o azatioprina y plasmafresis.
- Neumonitis ligera:
Dosis moderada de esteroides.
- Neumonitis severa:
Corticoesteroides o ciclofosfamida por va
i.v.
- Afeccin del sistema nervioso central (SNC): es-
teroides a dosis moderada o elevada y, si es ne-
cesario, utilizar:
Ciclofosfamida (bbo.: 200 mg y 1 g): 500 mg/m
2
sc
mensual durante 6 meses a 1 ao, por va i.v.
- Si se presentan convulsiones: esteroides y agen-
tes anticonvulsivantes como:
Fenitona (tab.: 100 mg y bbo.: 250 mg):1 g
en infusin continua a velocidad de 100 mg
en 5 min, por va i.v. hasta que cesen las con-
vulsiones; despus continuar con 1 tab. cada
8 h por v.o.
El tiempo de administracin est en depen-
dencia de la evolucin clnica, con frecuencia
hay que utilizar el medicamento de por vida.
289 /
No existe un tratamiento especfico de carcter
curativo para esta entidad, por el escaso conoci-
miento de su patogenia, es por ello que se debe
realizar el tratamiento sintomtico de las afectacio-
nes siguientes:
Afeccin de la piel
Empleo de lociones para mantener la piel dctil:
- Vitamina E (tab.: 50; 100 y 200 mg; 1 mg = 1 U
internacional): 1000 a 2 000 U/da.
- Pomadas hidrfilas y baos de aceite.
- Empleo de ablandadores de la piel con efectos
favorecedores.
cido paraaminobenzoico (ungento): aplicar
2 a 3 veces al da.
Dimetilsulfxido (ungento): aplicar 2 a 3 ve-
ces al da.
MEDIDAS GENERALES
- Se hace nfasis para evitar el hbito de fumar y
el consumo de caf.
- Control sistemtico de la tensin arterial.
- Restringir el empleo de jabones y detergentes.
- No realizar inmersiones de las manos en agua
fra y no exponerse al fro innecesariamente.
- Mantener la temperatura corporal normal con
proteccin de las extremidades.
- Eliminar el estrs emocional.
- Realizar reajustes laborales para evitar lesiones
en las manos.
- Fomentar la realizacin de ejercicios activos y
pasivos de las manos para conservar su funcin
y evitar deformidades.
- Educar al paciente en la ingestin de comidas
en cantidades pequeas, frecuentes y evitar las
comidas nocturnas.
- Elevar la cabecera de la cama.
Esclerosis sistmica progresiva (esclerodermia)
La esclerosis generalizada o esclerodermia es una enfermedad multisistmica de
causa desconocida, de curso progresivo, que afecta a las pequeas arteriolas de la
microcirculacin y de forma difusa al tejido conectivo; caracterizado por fibrosis y
obliteracin vascular de la piel, del sistema gastrointestinal, los pulmones, el cora-
zn y los riones. Su curso clnico es variable en cuanto a su extensin y severidad,
y de pronstico reservado.
Se identifican dos subgrupos: esclerodermia cutnea difusa que se caracteriza
por el rpido desarrollo de engrosamiento cutneo simtrico en las zonas proxima-
les y distales de las extremidades, la cara y el tronco. Los pacientes presentan un
riesgo mayor de afeccin renal y de otros rganos en las fases iniciales de la evolu-
cin de la enfermedad.
El otro grupo es el de la esclerodermia cutnea limitada, donde existe engrosa-
miento cutneo simtrico limitado a las zonas distales de las extremidades y a la
cara; con frecuencia se presenta el sndrome de CREST (calcicosis, fenmeno de
Raynaud, alteraciones en la motilidad esofgica, esclerodactilia y telangectasia). En
estos pacientes el pronstico es mejor, excepto en los pacientes, que al cabo de
muchos aos de evolucin, se producen hipertensin arterial pulmonar o cirrosis
biliar. Tambin se describe la esclerosis sistmica sin esclerodermia, donde hay
afeccin de rganos profundos sin afeccin cutnea.
Lupus eritematoso sistmico / Esclerosis sistmica progresiva (esclerodermia)
290 /
- Cura precoz y sistemtica de las lesiones cut-
neas ulceradas.
- Antibioticoterapia enrgica, si existe infeccin de
tejidos blandos u osteomielitis.
- Colchicina (tab.: 0,5 mg): 1tab. cada 6 a 8 h,
por v.o., hasta que haya una respuesta clnica
adecuada, posteriormente se disminuye la dosis
hasta suspender el medicamento.
Su efecto es reducir el rea inflamada que rodea
la calcicosis.
- D-penicilamina (cp.: 150 mg): 0,7 a 5 g/da en 3
a 4 subdosis, por v.o., el tiempo de administra-
cin est en dependencia a la respuesta clnica.
Acta como inhibidor de la sntesis de colgeno
en la piel, disminuye el engrosamiento de esta y
evita lesiones graves en rganos internos.
- Fisioterapia.
Afeccin del esfago
Esofagitis por reflujo
- Comidas en poca cantidad y frecuentes.
- Evitar la ingestin de caf o t.
- No asumir posicin horizontal despus de las
comidas.
- Anticidos entre las comidas.
- Uso de bloqueadores de H
2
:
Cimetidina (tab.: 200 mg): 1 tab. antes del de-
sayuno, almuerzo y comida y 2 tab. al acos-
tarse, por v.o.
Ranitidina (tab.: 150 y 300 mg): 150 mg, 2 ve-
ces/da (en ayunas y al acostarse) o 300 mg como
dosis nica (en ayunas o al acostarse) por v.o.
Famotidina (tab.: 20 y 40 mg): 2 tab., sin pa-
sar de 80 mg, 2 veces/da, (en ayunas y al acos-
tarse), por v.o.
El tiempo de administracin est en dependen-
cia de la evolucin clnica; habitualmente se utili-
zan durante 3 a 6 meses.
- Inhibidores de la bomba de protones:
Omeprazol (tab.: 20 y 40 mg): 20 a 40 mg en
dosis nica (en ayunas o al acostarse) por v.o.
Pantoprazol (tab.: 40 mg): 40 mg cada 12 h,
en ayunas o al acostarse, por v.o.
Lansoprazol (tab.: 15 y 30 mg): 15 mg en
ayunas y al acostarse o 30 mg en la noche,
por v.o.
El tiempo de administracin es durante 3 a 6 me-
ses, en dependencia a la evolucin clnica.
Estenosis esofgica
- Utilizacin de dilataciones esofgicas (bujas y
otros mtodos).
Esofagitis de reflujo sintomtico
- Reconstruccin quirrgica de la unin esfago-
estmago, si es necesario.
Sndrome de mala absorcin
- Adecuado soporte nutricional.
- Puede ser necesario, si hay presencia de diarreas,
el uso de ciclos orales de antimicrobianos de am-
plio espectro:
Tetraciclina (tab.: 250 mg): 250 a 500 mg,
3veces/da durante 7 das, por v.o.
Fluorquinolonas, por ejemplo:
Norfloxacina (tab.: 400 mg): 1 tab. cada 12 h
- Constipacin: uso de laxantes, preferentemente
osmticos e isosmticos.
- Para aumentar el tono del esfnter esofgico y
facilitar el vaciamiento gstrico:
Metoclopramida (tab.: 5 y 10 mg): 5 a 10 mg,
15 a 20 min antes de los alimentos, por v.o.
Cisaprida (propulsid) (tab.: 10 y 20 mg): 10 a
20 mg, 15 a 20 min antes de los alimentos,
por v.o.
Afeccin del corazn
Pericarditis
- Antiinflamatorio no esteroideos:
Indometacina (tab.: 25 y 50 mg): 1tab., 3
a 4 veces/da, sin pasar de 200 mg/da,
por v.o.
291 /
Fenoprofeno (tab.: 600 mg): 1 tab./da, por v.o.
Ibuprofeno (tab.: 200 y 400 mg): 400 mg cada
6 h, sin pasar de 2 400 mg, por v.o.
Naproxeno (cp.: 250 mg): 1 a 2 cp. por la
maana y 1 cp. por la tarde, por v.o.
Tolmentn (tab.: 400 mg): 1 tab., 3 veces/da,
despus de la comidas, por v.o.
El tiempo de administracin est en depen-
dencia de la evolucin clnica (alivio del dolor,
disminucin de la inflamacin, etc.), y de los
efectos colaterales negativos que se puedan
presentar.
Miocarditis
- Glucocorticoides a dosis elevadas.
Prednisona (tab.: 5 a 20 mg): 60 a 80 mg/da,
durante 7 das, por v.o.; luego disminuir la do-
sis progresivamente.
- Tratamiento con digitlicos.
- Uso de diurticos con precaucin.
Arritmias sintomticas
- Frmacos acorde al tipo de arritmia (vase Arrit-
mias, captulo 1).
Fenmenos de Raynaud
Para todos los frmacos que se relacionan a con-
tinuacin, el tiempo de administracin y la dosis
dependen de la evolucin clnica sintomtica del
paciente.
- Uso tpico de nitroglicerina: favorece la vasodi-
latacin del lecho vascular.
- Uso de bloqueadores simpticos posglanglio-
nares :
Fenoxibenzamina (tab.: 20 y 40 mg): 20 a
100 mg/da, en 3 subdosis, por v.o.
Prazosin (tab.: 1; 2 y 5 mg): 0,5 mg, 2 veces/da,
hasta 3 a 20 mg/da, por v.o.
Puede provocar hipotensin ortosttica.
- Pentoxifilina (tab.: 400 y 600 mg): 1 tab. cada
12 h., por v.o., hasta que mejoren los sntomas;
posteriormente se disminuye la dosis.
Mejora la perfusin al aumentar la maleabilidad
de la membrana eritroctica.
- Quetanserina (tab.: 10 y 20 mg): 1 tab., cada
12 h, por v.o., el tiempo y la dosis de administra-
cin depende de la evolucin clnica del paciente.
Es un antagonista de la serotonina (reduce la
5-hidroxitriptamina plaquetaria, sustancia que
participa en la patogenia del fenmeno de Ra-
ynaud.
- Bloqueadores lentos del canal del calcio (ta-
bla 8.3).
- Otros procederes utilizados con efectos favore-
cedores:
Oxgeno hiperbrico.
Plasmafresis.
Tabla 8.3. Bloqueadores lentos del canal del calcio
Frmaco Presentacin Dosis Frecuencia Por va
(mg/tab.) (mg)
Nifedipina 10 20 4 veces/da v.o.
Felodipina 5 20 Dosis nica v.o.
Amlodipino 2,5; 5 y 10 2,5 a 10 Por da v.o.
Verapamilo 80 a 120 80 a 120 Cada 6 a 8 h v.o.
hasta 340 mg/da
Diltiazen 30 a 60 30 a 280 Por da v.o.
Metildopa 250 250 4 veces/da v.o.
Nota: Las dosis de estos medicamentos se incrementan hasta obtener los efectos deseados.
Esclerosis sistmica progresiva (esclerodermia)
292 /
Afeccin del pulmn
Componente inflamatorio broncoalveolar:
- Glucocorticoides:
Prednisona (tab.: 5 y 20 mg): 1 mg/kg/da en
subdosis, mximo: 60 a 80 mg/da, por v.o.
Hipertensin pulmonar
- Esteroides.
- Bloqueadores lentos del canal del calcio.
Afeccin renal
El control estricto de la hipertensin arterial en
los pacientes con esclerodermia ha disminuido la
incidencia de insuficiencia renal de forma, se pre-
fiere el uso de:
- Inhibidores de la enzima de conversin (vase
Hipertensin arterial, capitulo 1).
- Si hay presencia de insuficiencia renal debe va-
lorarse:
Tratamiento dialtico.
Trasplante renal, lo antes posible, cuando la
creatinina se eleva entre 6 y 8 mg %.
Afeccin musculoesqueltica
Sinovitis
- Utilizacin de frmacos antiinflamatorios no es-
teroideos.
Miositis
- Esteroides a la dosis referida.
TRATAMIENTO EXPERIMENTAL CON BUENOS
RESULTADOS
- Interfern gamma: inhibe la sntesis de fibroblas-
tos y por tanto de tejido colgeno.
- Fibrostatin: inhibe el pH necesario para la repli-
cacin de fibroblastos.
- Ciclosporina A (tab.: 25; 50 y 100 mg): 2 a
3 mg/kg/da, por v.o., se administra hasta
que exista una mejora clnica evidente o si
aparecen efectos colaterales negativos.
Mejora las manifestaciones cutneas, pulmona-
res y cardacas.
- Loprostot (bbo.: 2 y 4 g): 1 a 2 mg/kg/min, a
pasar en 6 h por va i.v., durante 6 das consecu-
tivos; despus continuar con infusin semanal
durante los meses de invierno.
Produce vasodilatacin prolongada y reduce
la agregacin plaquetaria, disminuyendo la du-
racin y severidad del fenmeno de Raynaud,
por lo que tiende a normalizar la sensibilidad
digital.
- Prostaglandina: su uso por va i.v. ha logrado
efectos beneficiosos sobre el fenmeno de
Raynaud.
- Captopril (tab.: 25 mg): 37,5 mg/da, por 2 se-
manas; ha demostrado buenos efectos en el tra-
tamiento del fenmeno de Raynaud.
- Si hay necrosis o gangrena digital, el bloqueo
ganglionar o epidural pude ser til.
- Clorambucil: existen estudios que demuestran
la eficacia de este medicamento en la esclero-
dermia.
- La plasmafresis ha demostrado ser til en algu-
nos casos de esclerodermia, mejorando las le-
siones mucocutneas, musculares, fenmeno de
Raynaud, fatiga, disnea, disfagia, artralgias e hi-
pertensin pulmonar.
- Se estudia la aplicacin de oxigenacin hiperb-
rica en la evolucin de esta enfermedad.
Artritis degenerativa
Son las artropatas inflamatorias caracterizadas por destruccin del cartlago ar-
ticular y cambios reactivos en las epfisis seas adyacentes (formacin simultnea
de nuevo tejido seo en la superficie articular).
293 /
MEDIDAS GENERALES
Estn indicadas a limitar el uso de las articulacio-
nes lesionadas:
- Evitar largos paseos en los casos de artrosis de
cadera y rodillas, trabajos manuales en la artritis
de las manos.
- Hacer una reorientacin profesional en ocupa-
ciones especficas.
- Evitar toda la actividad de ms de 1 h que cause
dolor.
- Proteger la articulacin y mantenerla en reposo
mediante el uso de frulas, si es necesario.
- Evitar las actividades que apliquen fuerza de tor-
sin o impacto en las articulaciones (saltar, ca-
minar, etc.).
- Evitar las contracturas articulares antifisiolgicas.
El paciente debe conocer sus limitaciones y
aprender a usar otras articulaciones bajo orienta-
cin profesional adecuada; mantener en buenas
condiciones las masas musculares y periarticu-
lares (puede lograrse con la prctica de gimna-
sia). La natacin puede ser til en la artrosis de
articulaciones de sustentacin.
- Orientar, si es necesario, el uso de bastn y mu-
letas con la supervisin del fisioterapeuta para
que la postura sea correcta.
- Los pacientes deben ser informados correcta-
mente de los aspectos estticos y funcionales de
esta afeccin, con el objetivo de lograr el mxi-
mo de cooperacin psicolgica.
- Obesidad: debe ser corregida mediante una dieta
adecuada, ya que condiciona un desgaste ms
rpido del cartlago en las rodillas y cadera.
- Se debe realizar un diagnstico precoz en los
pacientes que presenten alteraciones por defor-
midad de extremidades (rodillas, cadera) para
corregirlas quirrgicamente.
Las articulaciones que se afectan con ms frecuencias son: las carpometacarpianas,
columna cervicolumbar, las interfalngicas distales (ndulos de Heberden) y proxima-
les (ndulos de Bouchard), as como las que soportan peso (cadera y rodillas).
Es ms frecuente en los ancianos, los obesos y el sexo femenino. Cuando se
presenta en personas entre los 40 y 50 aos, es debido a secuelas de traumatis-
mos, malformaciones congnitas y otras afecciones. Existe una forma inflamatoria
erosiva y poliarticular de base familiar (osteoartritris erosiva) que da lugar a defor-
midades de las manos.
Esta entidad se conoce tambin con los sinnimos de: osteoartrosis, osteoartritis,
artropata degenerativa, artritis hipertrfica y osteoartropata degenerativa.
Los factores de riesgo son:
- Edad: en mujeres entre 45 y 64 aos la prevalencia es de 30 %, y con 65 y ms
aos, es de 68 %.
- Sexo femenino.
- Factores genticos.
- Traumatismos articulares importantes.
- Esfuerzos repetitivos, profesiones.
- Obesidad: principalmente para rodillas y manos.
- Defectos congnitos o del desarrollo.
- Enfermedades inflamatorias previas.
- Trastornos metablicos y/o endocrinos.
La artritis degenerativa se clasifica en primaria o de etiologa desconocida y se-
cundaria donde se conoce un factor local o general que la justifique (tabla 8.4).
Esclerosis sistmica progresiva (esclerodermia) / Artritis degenerativa
294 /
La artritis degenerativa es una enfermedad crni-
ca, en ocasiones autolimitada, no curable con trata-
miento mdico y de evolucin "benigna"; el tratamiento
est dirigido a suprimir los factores predisponentes o
agravantes y ha tratar de hacerla asintomtica.
- Slo deben utilizarse frmacos para aliviar el
dolor y los brotes inflamatorios, si el tratamiento
es por tiempo prolongado, se deben utilizar dosis
adecuadas y seleccionar los frmacos con me-
nos efectos colaterales.
- No deben emplearse frmacos hormonales, cor-
ticoesteroides, estrgeno o calcitonina, por no
tener accin curativa sobre esta enfermedad,
su precio es elevado y tienen mltiples efectos
indeseados. Los esteroides pueden ser tiles
de forma aislada en algunos pacientes por va
intraarticular.
- El tratamiento eficaz debe orientarse a corregir
los factores fsicos y bioqumicos.
En la tabla 8.5 se relaciona un grupo de frmacos
y otras modalidades de tratamientos utilizados en la
artritis degenerativa.
Tabla 8.4. Clasificacin de la artritis degenerativa
o p i T s a s u a C
a i r a m i r P a d i c o n o c s e D
a i r a d n u c e S a c i l b a t e M s i s o n o r c O
s i s o t a m o r c o m e H
a t o G
s i s o n i c l a c o r d n o C
r e h c u a G e d d a d e m r e f n E
s a c i g l o t a m e H a i l i f o m e H
s a c i t l o m e h s a i m e n A
s a n i r c o d n E s u t i l l e m s e t e b a i D
a i l a g e m o r c A
o m s i d i o r i t o p i H
s e l a c o l s e r a l u c i t r a o n r o t s a r T
a i r a m i r p d a d e m r e f n e r o p
s a i r a i s i f i p e s a i s a l p s i D
) s e h t r e P ( a r e d a c a l e d s a t i n g n o c s e n o i c a x u L
r a l u b a t e c a n i s u r t o r P
s i t i r d n o c o e t s O
s i s o d i r a c a s i l o p o c u M
s i t i v o n i S
s i s a i r o s P
o m s i t a m u a r T
o c s i n e m e d s a c i g r r i u q s e n o i c n e v r e t n I
a e c f o t a t o G
t e g a P e d d a d e m r e f n E
s o l e d s e n o i c a r e t l A
a s n e f e d e d s o m s i n a c e m
r a l u c i t r a
a c i t p o r u e n a t a p o r t r A
s e d i o r e t s e o c i t r o c e d s e n o i c c e y n I
) s o l n a D - n e l h E ( r a l u c i t r a d u t i x a l r e p i H
r a l u c i t r a o s u e r b o S s a t e l t A
s e l a n o i c a p u c O
s a c i n c e M d a d i s e b O
r o i r e f n i o r b m e i m l e d d u t i g n o l n e d a d l a u g i s e D
295 /
De los frmacos (analgsicos, glucocorticoides,
relajantes musculares y psicofrmacos) ms utiliza-
dos en la prctica mdica se tienen:
- Analgsicos:
Propoxifeno (darvn, dolene.) (tab.: 65 mg):
65 mg, 4 veces/da, por v.o.; se puede llegar
hasta la dosis de 260 mg/da.
Acetaminofen (panodol, neopap, dotril,
tylenol) (tab. y cp.: 80; 100; 160 y 500 mg;
sup.: 125; 325 y 650 mg): 100 a 500 mg,
4 veces/da, por v.o.; se puede llegar hasta
2 000 mg/da.
Paracetamol (gelocatil) (tab. y cp.: 100 y
500 mg; sup.: 100 y 500 mg): 100 a 500 mg
Tabla 8.5. Frmacos y otras modalidades de tratamientos
s o p i T a d a e s e d d a d i v i t c a e d o p i T s e t n e u c e r f s m s o i r a d n u c e s s o t c e f E
s o i r o t a m a l f n i i t n A
s o e d i o r e t s e o n
s u p u L e s a v (
o s o t a m e t i r e
) o c i m t s i s
a i r o t a m a l f n i i t n A
r o l o d l e d o i v i l A
s a i g a r r o m e h n o c a c i r t s g a r e c l
n i c a r o f r e p y
a e n t u c n i c p u r E
a e l a f e C
l a t n e m n i s u f n o C
a n i l a s o r d i h n i c n e t e R
s a e r r a i D
a c i t p e h s a m i z n e e d n i c a v e l E
l a i c i t s r e t n i s i t i r f e N
s o c i s g l a n A r o l o d l e d o i v i l A s o t i m v y s a e s u N
o g i t r V
d a d i l i b i s n e s r e p i H
n i c c i d A
s e d i o r e t s E a i r o t a m a l f n i i t n A s e r a l u c s u m s a i f o r t a y s i s o r o p o e t s O
g n i h s u C e d e m o r d n S
a c i t p p a r e c l
n i s e r p e d o n u m n I
l a i r e t r a n i s n e t r e p i H
a i m e c u l g r e p i H
n c a y o m s i t u s r i H
a i n e p o c u e L
a i l i f o n i s o E
o c i t c i s p o d a t s E
s e t n a j a l e R
y s e r a l u c s u m
s o c a m r f o c i s p
n i c a d e s y o i v i l A a i c n e l o n m o S
a i x a t A
n i s n e t o p i H
a e l a f e C
a e s u N
n i c a p i t s n o C
( n i c p u r E h s a R a e n t u c )
a s o r r o b n i s i V
n i c a t i c x e e d s i s i r C
n i s e r p e D
d a d i l i b i s n e s r e p i H
n i c a t i l i b a h e R r i g e r r o c , r o l o d l e d o i v i l A
y s a s o i c i v s e n o i c i s o p
d a d i c a p a c s i d a l r a t i v e
l a r u t a n a n i c i d e M
l a n o i c i d a r t y
r o l o d l e d o i v i l A
296 /
4 veces/da, por v.o.; se puede llegar hasta
200 mg/da.
Codena (tab.: 50 mg): 1 tab., 2 a 3 veces/da,
por v.o.
- Combinaciones de analgsicos, como:
Akes-N-Pain (acetaminofn: 325 mg + sali-
cylamida: 200 mg + cafena: 30 mg).
Alumadrime (acetaminofn: 325 mg + phenil-
proparolamine: 125 mg + clorpenivamine:
4 mg).
Codaln (acetaminofn: 500 mg + cafena:
30 mg).
Co-tylenol (acetaminofn: 250 mg + clorpeni-
vamine: 4 mg + seudoefedrina: 60 mg).
Exedrin (acetaminofn: 250 mg + aspirina:
250 mg + cafena: 65 mg).
- Glucocorticoides:
Acetato de hidrocortisona (coltion) (bbo.:
125 mg): 5 a 10 mg en articulaciones menores
y de 15 a 30 mg en las articulaciones mayores,
por va intraarticular.
Este proceder debe ser realizado por mdicos
con experiencia.
Despus de la aplicacin de la hidrocortiso-
na pueden aparecer signos de inflamacin ar-
ticular durante la actividad fsica, lo que hace
que se le indique, al paciente, reposo por 3 o
4 semanas.
Acetnido de triancinolona (trigon) (mp.:
40 mg/1 mL): 1 mp. por va i.m. e intraarticu-
lar; la dosis mxima puede llegar hasta 120 mg.
- Relajantes musculares y psicofrmacos.
Su uso se justifica, pues en ocasiones los mscu-
los que accionan en las articulaciones artrsicas
presentan pinzamiento reflejo para accionarla, lo
que provoca mialgias y espasmos musculares:
Diazepam (valium) (tab.: 2; 5 y 10 mg): 5 a
40 mg/da, por v.o.
Meprobamato (equanil) (tab.: 100; 200 y
400 mg): 200 a 400 mg, 3 veces/da, por v.o.
Metocarbamol (robaxin) (tab.: 0,5 g): 0,5 a
1 g, 4 veces/da, por v.o.
- Otros antiinflamatorios no esteroideos con ac-
cin teraputica diferente:
Glucosamina sulfato (tab. y cp.: 1500 mg):
1 tab. o cp. cada 12 h durante 6 a 12 sema-
nas por v.o.
Glucosamina: 1500 mg + condroitin: 600 mg:
1 tab. o 1 cp. cada 12 h, durante 6 a 12 se-
manas, por v.o., con un intervalo de reposo de
8 semanas.
Estimula la sntesis de proteoglicano del cart-
lago, por el condorcito.
Inhibe algunas enzimas destructoras del cart-
lago, como: colagenasa y fosfolipasa A2.
Proteje el cartlago articular de las lesiones de-
rivadas por el uso de antiinflamatorios no es-
teroideos y los esteroideos.
Inhibe las reacciones inflamatorias agudas y
subagudas, sin inhibir la sntesis de prostaglan-
dinas.
Nimesulida (tab.: 100 mg): 1 tab. cada 12 h
despus de los alimentos, durante 1 a 4 sema-
nas, por v.o.
Tiene accin sobre los procesos inflamatorios
agudos.
Este tratamiento va encaminado a buscar alivio del
dolor, pero tiene como propsito fundamental, evi-
tar las diferentes deformidades que provoca esta
enfermedad, as como mejorar desde el punto de vista
funcional las articulaciones afectas.
Los mtodos de rehabilitacin ms empleados y
sus tcnicas se relacionan a continuacin:
- Profilcticos:
Realizacin de programas dietticos para dis-
minuir de peso en caso de obesidad.
Fomentar la realizacin de ejercicios fsicos
cotidianos, sin abusar de las articulaciones
afectadas.
Uso de soporte para manos cadas y abdo-
men pndulo.
297 /
- Medicina fsica:
Calor local en todas sus variantes (infrarrojo,
parafina, bolsa de agua caliente, bolsas elc-
tricas, ultrasonidos, diatermias, fonoforesis).
Hidroterapia: hidromasaje corporal (tanque
Hubbard), hidromasaje regional y piscina
teraputica.
Crioterapia: se utiliza durante la crisis de agu-
dizacin.
Kinesioterapia: movilizaciones de todo tipo en
dependencia de las caractersticas de cada
paciente.
Mecanoterapia: uso de aditamentos mecni-
cos para asistir los movimientos (poleas, col-
gantes, bicicletas, ruedas de hombro).
Balneoterapia: uso de aguas termominerome-
dicinales.
Electroterapia: galvanismo mdico, iontofore-
sis, corrientes analgsicas.
- Medicina tradicional:
Acupuntura.
Digitopuntura.
Fangoterapia.
- Terapia ocupacional:
Ejercicios encaminados a evitar y corregir de-
formidades que permitan lograr independen-
cia para las actividades de la vida diaria.
Tratamiento ortsico para corregir deformi-
dades.
- Ajo (gotas: tintura 20 %): 20 gotas, 2 a 3 veces
por da, por v.o.
Est contraindicado en el embarazo y la lac-
tancia.
Como efectos colaterales se han presentados
trastorno digestivos y renales.
Tintura:
Se aplica localmente sobre las zonas afecta-
das, se han presentado efectos colaterales
como la dermatitis de contacto.
Se prepara mediante formulaciones:
Diente de ajo: 200 g + alcohol a 90 %: 1 L.
Se trituran los ajos y se cubren con alcohol, se
dejan reposar no menos de 4 das a la tempera-
tura de 8 a 10
o
C protegido de la luz; se enva-
san y ponen en fro; durabilidad una semana.
- Ajo licor (diente de ajo pelado: 25 g + alcohol a
40 %: 60 mL): 20 mL, 3 veces/da, por v.o.
Para prepararlo se macera durante 4 das a tem-
peratura de 8 a10
o
C.
Garanta: 1 semana.
Contraindicado en embarazo y lactancia.
TRATAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES
DE LA ARTRITIS DEGENERATIVA
- Artritis erosiva de las articulaciones interfalngi-
cas de los dedos de las manos, puede ser til:
Inyeccin de corticoesteroides.
Artrodesis.
Prtesis articular.
- Artrosis de articulacin carpometacarpiana del
pulgar, puede necesitar:
Reposo absoluto.
Inmovilizacin por un tiempo determinado.
Artrodesis.
Prtesis articular.
- Artrosis de los pies.
Uso de calzado adecuado, preferiblemente de
suela gorda que amortigua el impacto.
- Articulacin temporomaxilar:
Puede necesitar reposo, administrar dieta l-
quida y blanda por un tiempo determinado.
- Artrosis de columna cervical y lumbar:
Fisioterapia.
Relajantes musculares.
Frulas y cors lumbosacro.
- La coxoartrosis de cadera es la indicacin ms
frecuente.
298 /
Artritis gotosa
La artritis gotosa o gota (que es como ms se le conoce) es una enfermedad
metablica, que se manifiesta por aumento de la concentracin de urato monosdi-
co (cido rico) en suero (hiperuricemia). Afecta ms al sexo masculino de mediana
edad, los ancianos y a las mujeres posmenopusicas.
Se caracteriza por ataques inflamatorios agudos recurrentes en las articulaciones,
con cristales de urato monosdico en los leucocitos del lquido sinovial, formacin
de depsitos de agregados de urato (tofos) localizado de preferencia en las articu-
laciones o en el tejido celular subcutneo y puede causar artropatas crnicas,
neuropatas y litiasis renal.
Se clasifica en primaria y secundaria:
1. La gota primaria est presente en 95 % de los pacientes y est relacionada
con un trastorno gentico metablico no bien definido; se caracteriza por
hiperuricemia, generalmente debida a una disminucin de la excrecin, ms
que a una produccin excesiva de cido rico; es ms frecuente en el hombre
que en la mujer.
Corresponden a este grupo la:
- Artritis gotosa aguda.
- Gota en fase de intervalo.
- Artritis gotosa crnica.
2. La gota secundaria aparece en 5 % de los pacientes y es consecuencia de otras
enfermedades, complicaciones de estas o por la administracin de frmacos,
como se relaciona a continuacin:
- Alimentos con un alto contenido de purinas:
Carnes rojas.
Mariscos.
Granos.
- Enfermedades:
Enfermedad renal intrnseca.
Hiperlactiacidemia.
Preeclampsia.
Cetoacidosis diabtica.
Alcoholismo.
Emaciacin.
- Enfermedades hematolgicas:
Mieloproliferativa.
Linfoproliferativa.
Anemia hemoltica.
Policitemia.
299 /
- Alopurinol (tab.:100 a 300 mg): 600 mg, 2 o
3 veces/da, por v.o., das antes de la terapia
antineoplsica, posteriormente se debe reducir
la dosis. Debe mantenerse un elevado flujo de
orina y el pH alcalino: entre 6 y 7.
TRATAMIENTO DE LA GOTA SECUNDARIA
El tratamiento de la gota secundaria est en de-
pendencia de la etiologa neoplsica, se utiliza:
- Frmacos:
Diurticos (tiacidas, furosemida).
cido acetilsaliclico.
cido nicotnico.
Ciclosporina.
- Txicos:
Plomo.
- Ayuno prolongado.
- Deshidratacin.
Corresponden al segundo grupo la:
- Seudogota.
- Hiperuricemia asintomtica.
Artritis gotosa aguda
Es un ataque de dolor muy intenso a menudo nocturno de comienzo brusco,
que se localiza en una sola articulacin y excepcionalmente poliarticular; esta
ltima debe distinguirse de la artritis reumatoide. El ataque puede ceder espon-
tneamente en varios das, pero el tratamiento mdico precoz puede detenerlo
en horas; el dolor se acompaa de signos inflamatorios que pueden extenderse
ms all de la articulacin, de color rojo vivo, piel adelgazada, amoratada y
seca, a veces con lesin venosa. Puede presentarse malestar general y fiebre.
La localizacin ms frecuente es la articulacin basal del dedo grueso del pie,
pero puede aparecer en otras articulaciones.
Estos ataques son ms frecuentes en las extremidades que en el tronco; y
en las extremidades inferiores y en sus porciones distales, ms, que en las
superiores y proximales. Cuando se presenta este cuadro clnico en cualquier
articulacin del cuerpo debe pensarse en la gota, no olvidando que tambin
pueden afectarse las vainas tendinosas y bolsas serosas. La bursitis olecra-
neana es caracterstica de la gota. Existen formas atpicas donde el ataque
puede ser sobreagudo.
Manifestaciones musculoesquelticas de la gota:
- Monoartritis o poliartritis aguda:
Bursitis.
Tendinitis.
Entesitis.
Artritis gotosa / Artritis gotosa aguda
300 /
- Colchicina (tab.: 0,5 a 1 mg; mp.: 3 mg): 2 tab.
de inicio y, posteriormente 1 tab. cada 2 h has-
ta que cedan los sntomas o hasta que aparez-
can signos de toxicidad gastrointestinal
(diarreas y/o vmitos), o se alcance la dosis
mxima: 8 a 9 mg en 24 h, por v.o. Despus
de alcanzar esta dosis no se debe administrar
ms de 3 tab./da; si no es posible utilizar la
v.o., se comienza tratamiento parenteral: 2 mg
disueltos en 10 mL de solucin salina a 0,9 %,
en infusin i.v., para evitar la irritacin local;
continuar con 1 mg cada 3 a 6 h, si fuera ne-
cesario, no excederse de 4 mg (dosis mxi-
ma). Si se utiliza la v.o., no debe emplearse la
va parenteral.
Efectos adversos:
Puede provocar anafilaxia, dolor abdominal,
nuseas, vmitos y diarreas. Si la adminis-
tracin es prolongada o a altas dosis puede
aparecer trombopenia, agranulocitosis, mio-
pata, alopecia, neuropata, anemia aplstica
y gastritis hemorrgica. Debe realizarse es-
tudio hemtico evolutivo, y su dosificacin
debe reducirse cuando hay enfermedad re-
nal o heptica.
- Antinflamatorios no esteroideos: cuando se
administran entre las 12 y 24 h despus del
ataque agudo, son tan efectivos como la col-
chicina. Se deben utilizar altas dosis, hacin-
dose su reduccin de forma lenta y progresiva
entre 2 y 8 das, posteriormente suspender-
los. Estos frmacos deben asociarse a una
dosis de mantenimiento de colchicina con el
objetivo de prevenir nuevos ataques. Las do-
sis que se han de utilizar se pueden ver en la
tabla 8.1
- Glucocorticoides: Solo estn indicados, si la res-
puesta al tratamiento convencional ha sido re-
fractaria.
Osteocondromatosis sinovial.
Artropatas destructivas.
- Seudoartritis reumatoide.
Seudoespondilitis anquilosante.
Estenosis raqudea.
Sndrome de apfisis coronoide.
Sndrome del tunel del carpo.
Rotura de tendones.
Gota en fase de intervalo
Se considera la gota en fase de intervalo cuando el paciente presenta uno o dos
ataques anuales con cantidades sricas de cido rico normales. No es necesario el
tratamiento farmacolgico; se debe recomendar evitar: el uso de aspirina (retiene
cido rico), la ingestin de alcohol, alimentos ricos en purinas (mollejas, carne
vacuna, anchoa, sardina, rin). Si los ataques de artritis son frecuentes, haya lesin
renal o las cantidades de cido rico son elevadas, se debe utilizar la combinacin
de colchicina con alopurinol.
301 /
- Colchicina (tab.: 0,5 a 1 mg; mp.: 3mg): 0,5
a 0,6 mg, 2 veces/das, por v.o., en dosis de
mantenimiento durante varios das. Este es el
nico frmaco que se usa en la gota aguda. Si
las cantidades de cido rico srico se man-
tienen normales y no se producen ataques agu-
dos en varios meses, se puede suspender dicho
medicamento.
- Alopurinol (zylloril) (tab.:100 a 300 mg):
300 mg/da, en dosis nica diaria, se dismi-
nuye cada 2 a 4 semanas y, posteriormente,
cuando el cido rico sea normal, se suministra
la dosis de mantenimiento.
Efectos adversos:
En 5 % de los pacientes aparecen: erupcin
cutnea, fiebre, dermatitis exfloliativa, nuseas,
diarreas, neuropata perifrica y depresin de
la medula sea.
- Uricosricos: son frmacos que disminuyen las
cantidades sricas del cido rico, aumentan-
do la excrecin renal. Cuando se indican, se
debe aumentar la ingestin de lquidos y alca-
linizar la orina para evitar el riesgo de forma-
cin de litiasis por cido rico. Son inefectivos,
si el filtrado glomerular es inferior a 300 mL/min,
y no deben ser utilizados cuando las cantida-
des de cido rico en orina son superiores a
800 mg en 24 h. Se utilizan cuando el alopuri-
nol no pueda ser administrado. En el ataque
agudo se usa junto con la colchicina. Estos
frmacos estn contraindicados en pacientes
con litiasis renal.
Probenecid (probenid) (tab.: 200 y 500 mg):
200 mg, 2 veces/da, e incrementar la dosis
semanalmente hasta un promedio de 1 a 2 g,
en 3 a 4 subdosis, por v.o.
Efectos adversos:
Disminuye la excrecin de penicilina, indome-
tacina y sulfonilurea; puede producir vrtigos,
lcera pptica, reaccin de hipersensibilidad,
etctera.
Sulfinpirazona (anturn, falizal) (tab.: 50 mg):
1 tab. cada 12 h, aumentando progresivamen-
te la dosis cada 2 a 4 semanas hasta la dosis
de 400 mg/da, por v.o.
Efectos adversos:
Por sus efectos indeseables en pocas ocasio-
nes se utiliza, ya que puede provocar: toxici-
dad hepatorrenal, supresin de la medula sea,
disminucin de la agregacin plaquetaria y po-
tenciacin de la accin de: la insulina, las sul-
fonilureas y los cumarnicos.
Venzobromarona (urinorm) (tab.: 100 mg):
1 a 2 tab./da, por v.o.; es efectivo cuando el
alopurinol, en dosis de 400 mg, no logra un
descenso adecuado del cido rico. Puede
sustituir al alopurinol en pacientes gotosos, con
cido rico normal.
Artritis gotosa crnica
Es la inflamacin continuada de mltiples articulaciones con ataques agu-
dos frecuentes, con tofos crnicos destructivos e interferencias del movimiento
articular.
El tratamiento se basa, fundamentalmente, en el uso de la colchicina a las
dosis antes mencionadas. Se debe emplear rehabilitacin fsica, (kinesiotera-
pia, electroforesis e iontoforesis, etc.).
Artritis gotosa / Artritis gotosa aguda / Gota en fase de intervalo / Artritis gotosa crnica
302 /
- Alopurinol (zylloril) (tab.:100 y 300 mg):
300 mg/da (una sola dosis diaria) o cada 8 h,
por v.o.; puede ajustarse la dosis cada 2 a 4 se-
manas hasta llegar a la dosis de mantenimiento
(100 mg) cuando se normalice el cido rico
en sangre. Es el frmaco de eleccin si la ex-
crecin de cido rico es mayor que 100 mg
en 24 h, con una dieta habitual. Su mecanismo
de accin es interferir la sntesis del cido rico
por inhibicin de la xantino oxidasa, con lo que
logra disminuir las cantidades de cido rico
srico y urinario.
MEDIDAS GENERALES
- Restringir los alimentos ricos en purinas, como:
hgado, rin, mollejas, anchoa, sardinas, aren-
ques y extractos de carnes, y recomendar el
consumo con moderacin de carnes derivadas
del cerdo, mariscos y aves.
- Corregir el sobre peso: dieta cuantitativa-cuali-
tativa, administrando las caloras de acuerdo con
el ndice de masa corporal o con relacin al peso
y a la talla. El contenido proteico de la dieta debe
estar entre 70 y 80 g/da.
- Prctica de ejercicios fsicos que no requieran
un gran consumo de energa.
Seudogota
Enfermedad que se asocia a otras entidades como la diabetes mellitus, hiper-
tensin arterial, hiperparatiroidismo, hiperuricemia, etc. Se caracteriza por dep-
sitos de cristales de pirofosfatos clcicos, probablemente procedentes del cartlago,
que se depositan en la sinovia e inducen a la inflamacin articular aguda.
El tratamiento se basa en el uso de antiinflamatorios no esteroideos, colchicina a
las dosis recomendadas de mantenimiento y aspiracin de la articulacin afectada,
si es necesario.
Hiperuricemia asintomtica
Existe hiperuricemia cuando el cido rico es superior a 416 mmol/L en el hom-
bre y 339 mmol/L en la mujer, en sangre (3 a 8 mg/dL).
Su tratamiento resulta discutible en esta forma clnica. Algunos autores plantean
que exponen al paciente al riesgo de los efectos colaterales de los medicamentos,
ms que a un beneficio no demostrado. En general, se recomienda no tratar con
hipouricemiantes a los pacientes con hiperuricemia sin gota, ni litiasis rica. Otros
autores consideran que las cantidades muy elevadas de cido rico en la orina
favorecen en el paciente asintomtico hacia una lesin renal insidiosa y progresiva.
Estos pacientes pueden tratarse cuando la excrecin urinaria de cido rico es su-
perior a los 455 mmol/L en el hombre y 399 mmol/L en la mujer, en 24 h, con una
dieta habitual.
En esta fase de la enfermedad resulta oportuno recomendar medidas generales y
tratamiento medicamentoso.
303 /
Se absorbe bien por v.o., no se fija a las prote-
nas plasmticas, su metabolito activo o xipurinol
tiene una vida media de 30 h, y es excretada por
la orina.
Reacciones adversas:
Se presentan en 5 % de los pacientes, son: erup-
cin cutnea, fiebre, dermatitis exfoliativa difu-
sa, trastornos gastrointestinales, depresin de la
mdula sea, neuropata perifrica, elevacin de
las transaminasas hepticas, etc.
Contraindicaciones:
No debe utilizarse o hacerlo con precaucin en
los pacientes que toman ampicilina, anticoagu-
lantes orales, tratamiento con citostticos, (aza-
tioprina 6-mercaptopurina), insuficiencia renal y
enfermedad heptica.
Artritis reumatoidea
Es una enfermedad generalizada de causa desconocida, que se caracteriza por
una inflamacin simtrica de los tejidos sinoviales, manifestaciones extraarticulares
(ndulos reumatoideos, fibrosis pulmonar, serositis y vasculitis) y factor reumatoi-
deo srico positivo.
Afecta a todos los grupos tnicos en todas partes del mundo. Su prevalencia es
de 0,3 a 1,5 %, la frecuencia mxima de inicio est entre el cuarto y quinto decenios
de la vida y tiende a afectar 2 a 3 veces ms a la mujer.
Los criterios de la American College of Rheumatology (RAC) para el diagnsti-
co de la artritis reumatoide son:
1. Rigidez matutina (por ms de 1 h).
2. Artritis de tres o ms articulaciones (codo, rodilla y tobillo).
3. Artritis de articulaciones de la mano (interfalngica proximal, metacarpofalngi-
ca o mueca).
4. Tumefaccin simtrica (tejido blando).
5. Ndulos subcutneos.
6. Factor reumatoideo srico.
7. Erosiones, osteopenia periarticular o ambas, en articulaciones de la mano o
mueca, en la radiografa.
Los criterios del 1 al 4 deben ser mantenidos por, al menos, 6 semanas, y haber
sido observados por un mdico. Para hacer el diagnstico se necesitan 4 de los 7
criterios.
No se dispone de un tratamiento especfico ni curativo y la mayora de los pa-
cientes se benefician de un programa combinado de servicios mdicos, quirrgicos
y de rehabilitacin.
La causa de la artritis reumatoidea es desconocida, parece posible que su etiolo-
ga (factor desencadenante) debe considerarse aparte de su patogenia (factor per-
petuador). La variedad del factor desencadenante inicia una respuesta inmunolgica
en el interior de la articulacin, la que se mantiene y da lugar a la formacin de un
pao (pannus) inflamatorio, lo que an est en el terreno especulativo, pero no
Artritis gotosa / Pseudogota / Hiperuricemia asintomtica / Artritis reumatoidea
304 /
existen dudas en lo que se refiere a la hiperactividad inmunolgica que se manifiesta
por la presencia de:
- Una inmunoglobulina.
- Factor reumatoideo (FR) en el suero.
- Infiltracin de la sinovial por clulas inmunocompetentes (linfocitos T y clulas
plasmticas), algunas sintetizan y producen inmunoglobulina G (IgG) y factor
reumatoideo.
- Presencia de inmunoglobulina G (IgG) e inmunoglobulina M (IgM) y compo-
nentes del complemento en la clula del revestimiento sinovial y en el tejido
intersticial de otras zonas hsticas lesionadas.
- Presencia de complejos de antgenos anticuerpos en el lquido sinovial o en sus
clulas.
- Disminucin del complemento en el lquido sinovial y a veces en el suero.
Los anticuerpos producidos con los linfocitos y clulas plasmticas de la mem-
brana sinovial (IgG) se combinan con antgeno del lquido sinovial (ADN). Estos
complejos antgenos-anticuerpos o algunos de ellos, pueden fijar y activar el com-
plemento, y dar lugar a diferentes sustancias flogsticas.
La fagocitosis de los complejos por leucocitos polimorfonucleares da lugar a la
formacin de vacuolas, liberacin que constituyen enzimas lisosmicas y muerte
celular.
Las enzimas lisosmicas libres pueden lesionar el cartlago y favorecer la forma-
cin del pannus.
Estudios de antgenos de histocompatibilidad han demostrado la alta fre-
cuencia de los antgenos DRw4 y DPw3 en pacientes con artritis reumatoidea
seropositiva.
Estos elementos an en estudio, permiten suponer un factor gentico predispo-
nente que facilita la aparicin de la enfermedad o la modulacin de sus caractersti-
cas clnicas, pero no excluyen la posibilidad de otros agentes externos que
desencadenara los mecanismos inmunolgicos responsables.
No se dispone de un tratamiento especfico ni curativo. La mayora de los pa-
cientes se benefician de un programa combinado de servicios mdicos, quirrgicos
y de rehabilitacin.
Lo ideal es que sean atendidos por un equipo multidisciplinario compuesto por
internistas, ortopdicos, reumatlogos, fisiatras, oftalmlogos, psiclogos y espe-
cialista en medicina general integral.
Los familiares y el paciente necesitan una explicacin real de la enfermedad, su
evolucin y lo que puede esperar de las diferentes medidas teraputicas.
Ante el diagnstico de una artritis reumatoidea deben tenerse en cuenta dos as-
pectos fundamentales: los tratamientos que se conocen no son curativos, y la tera-
putica es de por vida; los objetivos de esta son: reducir la inflamacin articular,
preservar la funcin, prevenir las enfermedades, mejorar la calidad de vida y redu-
cir los efectos secundarios. Todo lo antes expuesto se debe tratar de conseguir con
el riesgo mnimo para el enfermo.
305 /
MEDIDAS GENERALES
Estas medidas tienen como objetivo proporcionar
el mximo de beneficio sin riesgo para el paciente:
- Reposo relativo de 8 a 10 h, que puede llegar a
ser absoluto, si es necesario, por un tiempo de-
terminado.
- Posicin de reposo: debe ser lo ms cmoda
posible para mantener las articulaciones en po-
sicin correcta (cuadro de madera debajo del
colchn, no poner almohadas debajo de las ro-
dillas, etc.).
- Movilizacin de articulaciones: el paciente debe
movilizar sus articulaciones cada da, de forma
activa y sin cargar peso, aunque est en reposo
absoluto.
- Bao de agua caliente matinal: ayuda a acortar
la rigidez matutina.
- Alimentacin: abundante sin limitacin cuantita-
tiva ni cualitativa, pero que evite la obesidad.
Se realiza con medicacin sintomtica y medica-
cin de fondo.
La medicacin sintomtica comprende frmacos
que carecen de accin sobre el curso evolutivo de la
enfermedad; como sta es crnica, deben emplear-
se por largas temporadas e incluso de por vida; por
lo tanto, las dosis que se han de utilizar deben ser
mnimas, pero que proporcionen bienestar.
La medicacin de fondo consiste en frmacos que
frenan la actividad de la enfermedad y que por s
solos no poseen propiedades antiinflamatorias o anal-
gsicas, pero que deben administrarse junto con la
medicacin sintomtica; entre ellos: sales de oro,
penicilamina, cloroquina y sulfasalacina (SASP).
1. Medicacin sintomtica:
- Salicilatos: a veces son los nicos medicamen-
tos necesarios para la artritis reumatoidea; en
dosis adecuadas son antiinflamatorios, antipir-
ticos y analgsicos.
Con una cantidad srica entre 15 y 25 mg %,
son antiinflamatorios y deben ser ajustados a las
dosis convenientes. Provocan irritacin gstri-
ca, lo que puede mejorarse si se administran
despus de las comidas o con anticidos; los
comprimidos con cubierta entrica reducen las
molestias gstricas, pero su absorcin es ms
lenta y variable.
La aspirina es el salicilato de eleccin, pero pue-
de ser sustituida por: salicilato de calcio, trisali-
cilato de calcio y magnesio, y salsalato; estos
son menos irritantes de la mucosa gstrica, y los
dos ltimos tienen una vida media ms prolon-
gada, lo que favorece a una administracin me-
nos frecuente.
Los salicilatos estn indicados siempre que sea
necesario obtener efecto analgsico, antipir-
tico y antiinflamatorio; su metabolismo es he-
ptico y su excrecin renal; de una dosis
absorbida de 50 a 88 %, circulan fijados a las
protenas plasmticas, y los anticidos asocia-
dos alcalinizan la orina y aumentan la veloci-
dad de excrecin.
cido acetilsaliclico (aspirina) (tab.: 100; 325
y 500 mg; sup.: 100 y 500 mg; y mp.: 500 mg):
650 a 1300 mg cada 4 a 6 h, por v.o., rectal e
i.m. (8 a 16 tab./da proporcionan una canti-
dad srica entre 15 y 25 mg/100 mL).
Salicilato de magnesio (tab.: 600 mg): 1 tab.,
3 a 4 veces/da, se puede llegar hasta 8 tab./da,
por v.o.
Salicilato de calcio (fco.: 1 cda. = 650 mg):
1 cda. hasta 6 veces/da, por v.o.
Trisalicilato de calcio y magnesio (tab.: 500 mg):
1 a 3 tab., 2 veces/da, por v.o.
Salsalato (tab.: 500 mg): 2 tab. 3 veces/da,
por v.o.
Los pacientes de edad avanzada tiene menos to-
lerancia para estos frmacos, la absorcin rectal
es lenta e incompleta y puede causar irritacin
local.
Estn contraindicados cuando hay hipersensibi-
lidad a los salicilatos, las dosis altas reducen las
cantidades de protrombina plasmtica, no se
puede usar con probenecid ni sulfinpirazona
306 /
porque anulan su efecto, reduce las cantidades
sricas de otros antiinflamatorios no esteroides
y, en caso de hiperuricemia, a dosis bajas retie-
ne cido rico y a dosis altas son uricosricas.
Dentro de los efectos indeseables se pueden
citar: molestias gastrointestinales (dispepsias,
nuseas, vmitos y sangramiento digestivo); afec-
tacin nerviosa central (zumbidos de odos, sor-
dera, vrtigo, irritabilidad y psicosis); si la
cantidad srica es alta en pacientes de edad avan-
zada, aumento de las transaminasas hepticas y
la fosfatasa alcalina; elevacin de la creatinina
(reversible); y son antiagregantes plaquetario
(irreversible), por lo que se recomienda no usar
en pacientes con tendencias hemorrgicas o al-
teraciones de la coagulacin.
En cantidades de 40 a 90 mg/100 mL de san-
gre, son txicos y producen: hiperventilacin, al-
calosis respiratoria, fiebre, deshidratacin, coma,
insuficiencia renal y colapso cardiovascular.
- Antiinflamatorios no esteroideos: tienen accin
antiinflamatoria, antipirtica y analgsica. Presen-
tan menos efectos indeseables sobre el tubo di-
gestivo y menos fototoxicidad, las dosis que se
han de utilizar son con menor frecuencia, pero
su valor en el mercado es ms elevado.
Los efectos indeseables ms comunes son: dis-
pepsia, nuseas, cefalea, aumento de las transa-
minasas hepticas y la creatinina, retencin salina
(edema e insuficiencia cardiaca) e inhiben la agre-
gacin plaquetaria, por lo que no deben aso-
ciarse a la aspirina.
Los derivados del cido propinico constituyen
un grupo importante dentro de los antiinflamato-
rios no esteroideos. Estos se fijan a las protenas
plasmticas y se excretan por la orina; despla-
zan a otros frmacos, como: las hidantonas, sul-
fonilureas y sulfamidas, lo cual aumenta su
toxicidad y pueden asociarse con cuidado a los
anticoagulantes orales, siempre que se controle
cuidadosamente el tiempo de protrombina.
Fenoprofeno (nalfon) (tab.: 200; 300 y 600 mg):
600 mg, 4 veces/da, por v.o.; disminuye su
absorcin, si se da con alimentos.
Ibuprofeno (brufen o neobrufen) (tab.: 200;
400; 600 y 800 mg): 400 mg, 3 veces/da, dosis
mxima: 2 400 mg/da, por v.o.
Naproxeno (naprosyn) (cp.: 250; 375 y
500 mg): 250 a 500 mg por la maana y
250 mg por la noche, por v.o.
Otro grupo de antiinflamatorios no esteroideos
son los derivados del indol y del indeno; den-
tro de ellos se encuentran:
Indometacina (cp. y tab.: 25 y 50 mg, y sup.:
25; 50 y 100 mg): 25 a 50 mg cada 6 h, por
v.o. o rectal. Es el frmaco de mayor actividad
antiinflamatoria en la artritis reumatoidea.
Algunos autores prefieren iniciar el tratamien-
to con 25 mg 3 veces/da y, si es necesario,
incrementar 25 mg cada varios das hasta al-
canzar la dosis mxima de 200 mg/da. Otros
sugieren dar una dosis a la hora de acostarse
(50 a 100 mg) y con ello se consigue disminuir
la rigidez matinal, adems de una accin favo-
rable sobre las inflamaciones articulares.
Los efectos indeseables ms frecuentes son:
cefalea vertiginosa, inestabilidad, confusin,
somnolencia y lipotimia, vmitos, diarreas, epi-
gastralgia, lcera gstrica, anemias aplstica y
hemoltica, leucopenia y trombocitopenia.
No se deben usar en embarazadas ni en lac-
tantes y en presencia de anticoagulantes ora-
les debe monitorearse.
Tolmentin (midocil) (cp.: 200; 400 y 600 mg):
400 a 600 mg, 3 veces/da despus de las co-
midas, por v.o. La dosis puede ser reducida al
controlarse los signos de inflamacin.
Qumicamente se parece a la indometacina,
pero tiene menos efectos indeseables (gastro-
intestinales y del sistema nervioso central); es
ms caro; puede usarse con anticoagulantes
orales y est autorizado su uso en nios.
Sulindac (clinoril) (tab.: 150 y 200 mg): la do-
sis inicial vara segn los sntomas, pero no
debe sobrepasar los 400 mg/da, por v.o. Las
dosis elevadas deben utilizarse por 1 da y
reducirlas rpidamente. En ataques menos in-
tensos la dosis oscila en 100 mg, 3 veces/da;
307 /
se debe suspender su administracin entre los
7 y 14 das.
Dentro de sus efectos indeseables estn: pro-
voca grave depresin medular, por lo que debe
usarse con seguimiento hematolgico estricto;
provoca trastornos gastrointestinales (lcera
pptica); alarga el tiempo de protrombina y
potencia los efectos de la insulina y los hipo-
glucemiantes orales.
En el mercado existen otros antiinflamatorios no
esteroideos (tabla 8.1) que tambin pueden ser
utilizados en esta entidad.
- Glucocorticoides: son beneficiosos en la artritis
reumatoidea por su accin antiinflamatoria, pero
dado el curso de la enfermedad (crnica y de
tratamiento prolongado), deben usarse con pre-
caucin por sus variables y peligrosos efectos
secundarios. Si es necesario su empleo, deben
usarse dosis mnimas, aunque la mejora sea
menor que la deseada.
La prednisona (5 mg) es el medicamento de elec-
cin, por lo que resulta necesario conocer su
equivalencia en miligramos con otros corticos-
teroides:
Prednisolona 5
Dexametasona 0,75
Cortisona 25
Hidrocortisona 20
Triancinolona 4
Betametasona 0,5
Prednisona: (tab.: 5 y 20 mg): 5 mg despus
del desayuno o sus equivalentes, e ir aumen-
tando cada da hasta alcanzar una dosis mxi-
ma de 75 mg, por v.o.
La vida media es de alrededor de 8 h, pero los
derivados como la dexametasona y triamcino-
lona tienen una vida media ms larga.
Los efectos secundarios son mnimos a peque-
as dosis, lo que permite utilizarlos de manera
indefinida. Las formas ms graves de artritis
reumatoidea sistmica y extraarticular, requie-
ren dosis superiores a los 75 mg de predniso-
na durante un corto perodo de tiempo.
Los efectos secundarios aparecen en pacien-
tes que la toman por largo tiempo con dosis
iguales o superiores a 10 mg de prednisona y,
excepcionalmente, si la dosis es menor.
Dentro de estos efectos se encuentran: osteo-
porosis, trastornos gastrointestinales (lceras,
hemorragias y perforacin), hipercortisismo
exgeno similar al sndrome de Cushing (con
aumento de peso; depsito de grasa en la cara,
regin supraclavicular e interescapular alta;
estras atrficas), hipertensin arterial y ame-
norrea, alteracin del metabolismo hidrosalino
con edemas e hipertensin arterial, accin
diabetgena con glucosurias e hiperglicemias
transitorias. Pueden aparecer manifestaciones
clnicas en prediabticos y descompensaciones
en diabticos, susceptibilidad a las infecciones,
hipertricosis, catarata subcapsular posterior,
necrosis seas vasculares, alteraciones psicti-
cas y miopatas.
Los glucocorticoides estn contraindicados en
presencia o antecedentes de: psicosis psico-
neurosis y epilepsia, lcera gastroduodenal, infec-
ciones activas no controladas, osteoporosis difusas
importante, diabetes mellitus y cuando existe ten-
dencia a accidentes emblicos.
- El tratamiento intraarticular con esteroides est
indicado cuando existe afectacin intensa o
predominante de grandes articulaciones y la
actividad inflamatoria est localizada en 1 o 2
articulaciones. El uso repetido puede daar la
articulacin, por lo que su empleo no debe ser
frecuente. Se utiliza para suprimir la inflama-
cin local, la accin es transitoria y oscila en-
tre unos das y pocas semanas.
Acetnido de triamcinolona (mp.: 40 mg/mL):
5 a 10 mg en articulaciones falngicas, y hasta
40 a 80 mg en la articulacin de la rodilla, siem-
pre mezclados con 1 mL de lidocana a 1 %,
por va intraarticular e i.m. La dosis es variable
segn el tamao de la articulacin.
Se produce alivio inmediato. La tcnica debe
ser asptica. Se debe extraer lquido de la ar-
ticulacin inflamada; si no tiene aspecto puru-
lento a simple vista, se puede inyectar; si se
308 /
sospecha de alguna infeccin, no inyectar el
medicamento hasta que se tomen muestras
para cultivos y estos sean negativos.
Despus de ese proceder puede presentarse
hinchazn, que generalmente cede en 1 da; si
no disminuye, debe sospecharse que se intro-
dujo una infeccin.
Los efectos beneficiosos pueden extenderse
hasta 4 semanas, pero no deben aplicarse por
manos no experimentadas.
Los efectos secundarios ms frecuentes son:
exacerbacin local temporal, pesantez o debi-
lidad de la extremidad inyectada, infeccin se-
cundaria y atrofia cutnea o subcutnea con
despigmentacin de la zona puncionada.
2. Medicacin de fondo:
Los criterios para iniciar este tratamiento son:
- Diagnstico bien establecido.
- Persistencia de signos objetivos de sinovitis po-
liarticular (durante ms de 3 meses).
- Limitacin de la capacidad funcional.
- Presencia de manifestaciones extraarticulares
(vasculitis).
- Respuesta insuficiente al tratamiento con antiin-
flamatorios no esteroideos.
- Aparicin o progresin de las deformaciones
articulares.
- Demostracin radiogrfica de la disminucin de
la interlnea articular o de erosiones.
En la actualidad, la decisin de iniciar un trata-
miento de fondo es mucho ms precoz que antigua-
mente, aunque esta conducta resulta discutible para
algunos por el aumento de reacciones indeseables o
por reduccin de la eficacia en el transcurso del tiem-
po, lo que conduce, en algunos casos, a interrupcin
anticipada.
Los medicamentos que se utilizan en el tratamien-
to de fondo son:
- Sales de oro:
El tratamiento se inicia con dosis bajas (0,05 g)
en inyeccin intramuscular profunda semanal,
durante 2 semanas; si la tolerancia es buena, se
pasa a dosis de 0,10 g semanal, hasta que la
dosis administrada sea de unos 500 mg de oro
metlico; despus 4 inyecciones se administran
cada 2 semanas y, a partir de entonces, 1 cada
3 semanas de manera indefinida.
El sistema ms efectivo parece ser, administrar
las sales de oro en forma continua (como se in-
dica) en lugar de series repetidas con perodo
de reposo entre cada serie.
El mecanismo de accin es desconocido, se cree
que estabiliza las membranas lisosmicas, lo cual
imposibilita la accin de sus enzimas. Su utiliza-
cin persigue la formacin de un depsito sufi-
ciente en el organismo, para detener la actividad
del proceso y mantener la remisin el mayor tiem-
po posible. La actividad de los compuestos de-
pende de la cantidad de oro que contengan.
Aurolecit (solucin oleosa que contiene 50 mg
de oro metal) (mp.: 0,20 g): 10 inyecciones
para alcanzar 500 mg como dosis para indicar.
Allochrysine lumier (30 mg de oro metal en
mp.: 0,10 g): 16 a 18 inyecciones, una cada
semana para el total de 500 mg; es un hidro-
soluble de mejor tolerancia local.
Aurotiomalato sdico: contiene 50 % de oro
metal, cada preparacin (10; 25 y 50 mg) in-
dica la cantidad de oro que contiene.
Auranofina (oro oral): 3 mg cada 8 a 12 h, por
v.o.; se prefiere el oro parenteral debido a que
su eficacia es casi comparable, y tiene menos
riesgo de toxicidad.
Los efectos indeseables que presentan son:
Proteinuria: si aparecen ms de 0,10 g/L de
albmina en la orina, debe suspenderse la me-
dicacin, pues puede provocar un sndrome
nefrtico; deben tomarse muestras de orina
antes de administrar cada preparacin.
Dermatitis: frecuente, consiste en una reaccin
eczematosa pruriginosa, precedida de prurito
en zonas de friccin, en los pliegues de la piel
o en la regin del escote; si no se suspende el
frmaco, puede aparecer dermatitis exfoliati-
va generalizada, con fiebre y proteinuria, que
en algunos casos puede ser mortal.
Lesiones en las mucosas: estomatitis ulcero-
sas, gingivitis o glositis.
309 /
Trastornos hematolgicos graves: prpura
hemorrgica trombocitopnica, anemia apls-
tica, granulopenia, pancitopenia y agranulo-
citosis.
Trastornos gastrointestinales: nuseas, vmitos,
crisis diarreicas y dolores abdominales.
Antes del tratamiento deben realizarse los ex-
menes: proteinuria, hemograma completo y con-
teo de plaquetas (1 vez al mes, si el tratamiento
es semanal, y cada 3 meses, cuando las dosis
sean ms espaciadas).
Algunos pacientes presentan, el mismo da de la
inyeccin, dolores, malestar y febrcula; si las mo-
lestias son intensas, debe suspenderse el trata-
miento o disminuir la dosis.
Las sales de oro estn contraindicadas en la in-
suficiencia renal, enfermedades hematolgicas y
hepatopatas graves.
Su accin se pone de manifiesto entre la sexta y
octava semanas del tratamiento.
- D-penicilamina (tab.: 250 mg; y cp.: 50; 125 y
250 mg): 250 mg/da, por v.o.; al mes se au-
menta a 500 mg/da, y al siguiente mes se incre-
menta la dosis a 750 mg/da. Es raro que se
necesiten dosis superiores a 1 g. La dosis preci-
sa para obtener respuesta clnica es la de man-
tenimiento, que debe ser individualizada para
cada paciente.
Los signos de mejora aparecen entre 3 y 4 me-
ses; durante el tratamiento pueden aparecer sig-
nos de exacerbacin de la enfermedad, incluso,
despus de existir una buena respuesta inicial.
Esto puede controlarse, si se aaden antiinfla-
matorios, si se aumenta su dosis o se incrementa
la D-penicilamina.
El tiempo de duracin del tratamiento es impre-
visible; algunos autores recomiendan que des-
pus del mximo beneficio, se baje la dosis a
250 mg/da, pero reducindola lentamente cada
3 meses.
El compuesto utilizado de la D-penicilamina es
el dextrogiro; se introdujo en el tratamiento de la
artritis reumatoidea en el ao 1963 por su capa-
cidad de intercambio entre los grupos sulfidrilo
y disulfuro (SH-SS), ya que el factor reumatoi-
deo IgM es un polmero formado por subunida-
des unidas entre s por enlaces disulfuros, con la
consiguiente prdida de la actividad serolgica
de la macroglobulina y disminucin de los ttulos
del factor reumatoideo.
El mecanismo de accin sobre la enfermedad se
realiza por la despolimerizacin sobre el sistema
inmunitario.
Los efectos indeseables que presenta son:
Dermatitis: frecuente, pruriginosa, suele apa-
recer en cualquier momento del tratamiento,
desaparecen al disminuir la dosis o con anti-
histamnicos, rara vez aparece pnfigo; si esto
ocurre, debe suspenderse el tratamiento.
Nefropata: manifestacin tarda, es ms co-
mn la proteinuria y la hematuria; puede
evolucionar hacia la glomerulonefritis rpida-
mente evolutiva con insuficiencia renal, si no
se suspende el tratamiento; desaparece cuan-
do se disminuye la dosis del medicamento.
El examen de orina debe ser de indicacin
frecuente.
Aplasia medular: complicacin grave, con leu-
copenia por debajo de 3 000 o trombopenia
por debajo de 10 000, lo que obliga a suspen-
der el tratamiento. Debe realizarse hemogra-
ma completo y conteo de plaquetas cada 2 a
4 semanas, durante los 6 meses y despus bi-
mensual. Debe aconsejarse al paciente que no
tome el medicamento si presenta fiebre, dolor
de garganta o hemorragia.
Trastornos gastrointestinales: anorexia, nuseas
y vmitos e hipogeusia, que desaparecen de
2 a 3 meses, despus de haberse iniciado el
tratamiento.
Reacciones autoinmunes: glomerulonefritis por
inmunocomplejos, pnfigo, miastenia gravis, lu-
pus eritematoso sistmico, polimiositis, anemia
hemoltica y sndrome de Goodpasture. Estas
reacciones desaparecen al suspender el trata-
miento.
Las contraindicaciones son en: embarazo, insu-
ficiencia renal, tratamiento con sales de oro, citos-
tticos, fenilbutazona y en pacientes alrgicos a
la penicilina.
310 /
- Cloroquina (tab.: 250 mg): 4 mg/kg/da, por v.o.
Se utiliza desde el ao 1951. Su mecanismo de
accin es desconocido, pero se conoce que se
concentra en los componentes nucleares y liso-
smicos celulares, es capas de unirse al cido
nucleico, estabiliza las membranas lisosmicas,
suprime la respuesta linfocitaria, altera la quimio-
taxis leucocitaria, interfiere en el intercambio sul-
fidrilo-disulfuro de las protenas. A los 6 meses
del tratamiento se hace una evaluacin del resul-
tado y, si no hay mejora, se suspende; si por el
contrario es eficaz, se mantiene indefinidamente.
Los efectos secundarios que presenta son:
Alteraciones dermatolgicas (erupciones cu-
tneas urticarianas).
Despigmentacin del pelo, depsitos cornea-
les (fotofobia, disminucin del campo visual y
visin de halos).
Nuseas, vmitos, vrtigos y acfenos.
Neuromiopata y retinopata (lesin grave e irre-
versible de la visin, parece relacionada con la
dosis diaria, no se presenta si no sobrepasa
los 4 mg/kg). Debe realizarse fondo de ojo y
campo visual cada 6 meses.
- Sulfasalacina (SASP o salazopyrina) (tab.:
500 mg y sup.: 500 mg): de 2 a 4 tab. cada 6 a
8 h, por v.o. en los ataques agudos; si las crisis
son moderadas o leves se utilizan 2 tab. con igual
frecuencia; se puede utilizar el sup. 1 cada 12 h,
por la maana y al acostarse, por va rectal.
Posee efectos antiinflamatorio, inmunosupresi-
vo y antibacteriano.
Se utiliza para inhibir las condiciones inflama-
torias. Cuando se emplea por v.o., la mayor
parte alcanza el colon sin cambiar, donde se
desdobla en sulfapiridina y cido 5-aminosali-
clico (5-ASA).
Su efecto principal parece estar relacionado con
la accin antiinflamatorio del cido 5-aminosali-
clico. Adems, se ha demostrado su accin in-
munosupresiva por medio de la inhibicin del
metabolismo de los linfocitos y granulocitos, as
como varios sistemas enzimticos mediante sus
tres compuestos.
Los efectos indeseables que presenta son:
Trastornos gastrointestinales.
Ligero aumento de la temperatura.
Reacciones de hipersensibilidad.
Puede colorear de naranja amarillento la orina.
Excepcionalmente, el efecto es de tipo hema-
tolgico, neurolgico, renal y/o pulmonar.
Est contraindicado en la hipersensibilidad a sul-
famidas y salicilatos.
En la actualidad, el tratamiento medicamentoso de
las enfermedades reumticas sigue siendo polmico.
Se encuentra en fase de estudio clnico y preclni-
co el desarrollo de sustancias con nuevas estructuras
qumicas que pueden llevar, en el futuro, a nuevas
clasificaciones segn sus diferentes mecanismos de
accin; dentro de ellos el grupo de los inmunomodu-
ladores ocupa un lugar especial.
3. Inmunomodulacin.
Consideraciones generales con respecto a este tipo
de teraputica:
- Dieta: se plantea que el aceite (omega 3) de pes-
cado mejora los signos y sntomas de la inflama-
cin.
- Terapia esteroidea en pulsos: la metilpredniso-
lona (1 mg/da durante 3 das) puede reducir los
linfocitos T.
- Hormonas tmicas: la timopoyetina 5 y la ti-
molina no han demostrado una respuesta efi-
caz clara.
- Plasmafresis y leucofresis; se utilizan con la fi-
nalidad de eliminar inmunocomplejos, citoquina
o determinadas clulas hemticas de la sangre;
se combinan con frmacos inmunosupresores
para evitar recidivas cuando se interrumpe su
administracin. Los ensayos realizados han de-
mostrado que su indicacin se limita a la vascu-
litis reumatoidea.
- Inmunoterapia parcialmente especfica: drenaje
del conducto torcico, radiacin linfoide total,
ciclosporina A y aloanticuerpos humanos.
- Inmunoterapia especfica: anticuerpos monoclo-
nales antiHLA clase II.
- Interfern-gamma: estudios a ciegas doble y
multicntricos realizados hace poco atribuyen al-
gunos resultados favorables al uso del interfern
311 /
obtenido por biotecnologa en los EE.UU., Ale-
mania, Blgica y Cuba, con diferentes dosis y
perodos, han obtenido remisiones estadstica-
mente significativas de la inflamacin articular, as
como mejora discreta de los resultados del la-
boratorio y diferentes manifestaciones clnicas.
Se ha podido demostrar la reduccin de pro-
teoglicanos en el cartlago en presencia de inter-
fern-gamma, sin relacin con los factores
condrocitarios. Si el interfern es liberado por
los lifocitos T presentes en la membrana sino-
vial, este mecanismo puede contribuir a la des-
truccin del cartlago en la artritis reumatoidea.
Todos estos estudios deben ser enriquecidos con
un mayor nmero de pacientes que permitan
valorar su eficacia.
Los agentes inmunomoduladores que actualmente
se utilizan son: metotrexato, azatioprina, ciclofos-
famida y ciclosporina A:
- Metotrexato (clorambucil) (tab.: 2,5 mg y mp.:
50 mg): 0,05 a 0,12 mg/kg/da, por v.o.; y 7,5 a
20 mg/semanal por va i.m. Es un compuesto an-
tifolato y potente inhibidor de la dihidrofolato re-
ductasa, enzima decisiva en la reduccin del
cido flico a folatos reducidos metablicamen-
te activos.
En el ao 1988 la FDA americana aprob el me-
totrexato en dosis bajas por semanas para el tra-
tamiento de la artritis reumatoidea activa. Los
frmacos antifolatos parecen ejercen su mximo
efecto inhibitorio sobre las clulas que experi-
mentan una sntesis activa de ADN. El cido fo-
lnico constituye la terapia de rescate para la
toxicidad del metotrexato. No debe utilizarse aso-
ciado al trimetropim-sulfametazol, pues puede
tener efecto sinrgico sobre la mdula sea.
Su eficacia ha quedado demostrada por dife-
rentes estudios y ensayos clnicos, que demues-
tran que a dosis bajas resulta muy til en el
tratamiento de esta afeccin.
Estudios a corto plazo en los cuales se compa-
ran su eficacia y tolerancia con las de otros com-
puestos activos, sales de oro y azatioprina,
lograron demostrar mejores resultados y menos
reacciones adversas que con las sales de oro.
La mejora se inicia en algunos casos a las 4 se-
manas; alcanzan su efecto mximo a los 6 meses
del tratamiento y mantienen una respuesta clni-
ca favorable.
Estudios cortos y a mediano plazo demuestran
que la actividad de la enfermedad aumentan al
suspender la medicacin, independientemente de
la duracin del tratamiento. Sin embargo, no
parece demostrable que modifique la progresin
radiogrfica.
Han aparecido reacciones adversas en este tipo
de tratamiento, lo que parece estar relacionado
con su duracin, y las ms grave son: toxicidad
a la mdula sea, toxicidad pulmonar, es terato-
gnico y hepatotxico. Durante su uso, debe
controlarse la funcin renal.
- Azatioprina (tab.: 50 mg): 2 a 3 mg/kg, por v.o.,
interfiere la interaccin de los nucletidos; es
convertida en compuesto activo de 6-mercap-
tourina; 50 % se excreta por el rin y el resto
se metaboliza en el hgado. Si aparecen snto-
mas gastrointestinales, puede darse una sola dosis
al acostarse.
Al asociarse al alopurinol debe reducirse la do-
sis a 60 o 70 %, ya que disminuye su metabo-
lismo.
- Ciclofosfamida (endoxan) (tab.: 50 y 100 mg):
1,5 a 2 mg/kg y aumentar en unas semanas
hasta 2,5 a 3 mg/kg, por v.o. Dosis mxima:
3 mg/kg/da.
Es bien absorbida por v.o., se activa en el hga-
do y se excreta por las heces y por la orina.
Siempre que el hemograma y el conteo de pla-
quetas se mantengan normales y no aparezcan
otros signos de toxicidad, debe administrarse por
la maana. El paciente debe tomar abundantes
lquidos y orinar con frecuencia, para evitar la
toxicidad renal.
En estos dos ltimos medicamentos, los signos
de mejora se presentan alrededor de las 6 se-
manas y es manifiesta a las 12 semanas. Si a la
semana 16 no hay respuesta, se debe suspender
su administracin.
Despus de controlada la sinovitis durante
varios meses, debe disminuirse progresiva y
312 /
lentamente el tratamiento e intentar suspender
su administracin; puede aparecer un brote de
la enfermedad, pero hay que tener en cuenta la
posibilidad de aparicin de neoplasias hemato-
lgicas con el tratamiento prolongado.
Estn contraindicados en:
Embarazo.
Afectaciones renales y hepticas.
Antecedentes de neoplasia maligna.
Los efectos indeseables son:
Depresin de la mdula sea.
Alteraciones gastrointestinales.
Amenorrea y azoospermia (esterilidad irrever-
sible).
Alopecia.
Cistitis hemorrgicas y carcinoma vesical (de-
ben hacerse frecuentes anlisis de orina y es-
tudios citolgicos para vigilar la toxicidad renal).
- Ciclosporina A (cp.: 25; 50 y 100 mg): dosis
mxima: 5 mg/kg/da.
Se debe realizar control plasmtico de las canti-
dades de creatinina.
Inhibe la produccin de IL-2 a concentraciones
inferiores a 100 mg/mL.
Evita la sensibilizacin citotxica de las clulas
T, as como la activacin y amplificacin de las
clulas T supresoras, sin linfotoxicidad.
En la artritis reumatoidea se han realizado ensa-
yos clnicos en ms de 600 pacientes. Desde
1985 los estudios abiertos han demostrado que
es capaz de reducir o suprimir el dolor en la ar-
tritis reumatoidea; la actividad antiinflamatoria y
analgsica est relacionada con la dosis, al igual
que la frecuencia y gravedad de reacciones ad-
versas.
Los efectos indeseables son:
Toxicidad renal y hematolgica.
Hipertensin arterial.
Parestesia.
Molestias gastrointestinales.
Fatiga.
Gingivitis.
Cefalea.
Herpes zoster, etc.
Entre la dosis efectiva y la dosis txica existe un
estrecho margen teraputico. La aparicin de ne-
frotoxicidad da lugar a reduccin de dosis y ello
disminuye su actividad antiinflamatoria.
Se ha utilizado en pacientes que no han respon-
dido favorablemente a las drogas de segunda l-
nea o que han presentado reacciones adversas.
Los estudios realizados han demostrado que en
1 ao de tratamiento, 35 % de los pacientes han
tenido respuesta favorable. La dosis inicial es de
5 mg/kg/da, puede adaptarse mediante el con-
trol de eficacia y tolerancia, y la creatinina srica
no debe aumentar ms de 50 % del valor inicial
y no pasar de 150 mmol/L.
No debe usarse, si existe nefropata previa o hi-
pertensin. Si se utiliza asociado a los antiinfla-
matorios no esteroideos debe tenerse en cuenta
su efecto txico sinrgico con los inhibidores de
la ciclooxigenasa, as como su posible interac-
cin en el control renal.
TRATAMIENTO FISIOTERAPUTICO
Se realiza tratamiento fisioteraputico por el per-
sonal calificado de medicina fsica y rehabilitacin,
no se recomienda durante los perodos de crisis.
Consiste en artroplastia articular total. Se elimi-
nan las superficies articulares daadas y se rempla-
zan por componentes metlicos o plsticos. Los
mejores resultados se han obtenido en las articula-
ciones de cadera, rodillas, metacarpofalngicas y
las interfalngicas proximales.
313 /
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Desequilibrio hidromineral
El agua corporal constituye 60 % del peso de un adulto sano, estando distri-
buida en dos compartimientos: intracelular (40 %) y extracelular (20 %), este a
su vez en dos: intersticial (15 %) y vascular (5 %). Estos espacios estn sepa-
rados por membranas celulares semipermeables que permiten el movimiento
del agua y de los electrlitos entre dichos espacios. Este flujo depende, en
primer lugar, del catin sodio (Na
+
), el de mayor concentracin en el espacio
extracelular.
En condiciones de buena salud hay equilibrio con estabilidad, tanto del volu-
men del agua, como de la concentracin electroltica en este "medio interno";
trmino acuado por Claude Bernard (eminente fisilogo francs, 1813-1878)
para las ciencias biolgicas.
Complejos y diversos son los mecanismos que regulan este equilibrio, en los
que intervienen, de manera fundamental, los sistemas nervioso y endocrino.
En esta seccin se estudia el tratamiento de los sndromes clnicos que resul-
tan del agua y del sodio por defecto (contraccin) y por exceso (expansin), y
a continuacin los estados de hipopotasemia e hiperpotasemia.
CAPTULO IX
ENFERMEDADES DE LOS DESEQUILIBRIOS
HIDROMINERAL Y CIDO-BASE
316 /
CAPTULO IX / ENFERMEDADES DE LOS DESEQUILIBRIOS HIDROMINERAL Y CIDO-BASE
Las contracciones de volumen se producen por trastornos del agua y del
sodio.
Se expresan clnicamente por:
- Contraccin hipertnica.
- Contraccin hipotnica.
- Contraccin isotnica.
Las expansiones de volumen pueden expresarse como:
- Hiponatremia hipotnica con sodio corporal normal:
Intoxicacin aguda de agua.
Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (ADH).
- Hiponatremia hipotnica con sodio corporal elevado:
Hiponatremia dilucional.
Hipopotasemia.
Hiperpotasemia.
Contraccin hipertnica
La contraccin hipertnica (hipernatremia) est dada por un aumento de la
osmolaridad plasmtica, secundaria a un incremento relativo o absoluto de la
concentracin srica de sodio superior a 145 mEq/L (hipernatremia), con con-
traccin del volumen extracelular al inicio y, posteriormente, del espacio intra-
celular.
Se clasifica en:
- Deshidratacin ligera, cuando la prdida de agua es hasta 2 % del peso
corporal.
Su nica manifestacin clnica es la sed.
- Deshidratacin moderada, cuando la prdida de agua es de 2,1 a 6 % del peso
corporal. Las manifestaciones clnicas fundamentales son: sed, sequedad de las
mucosas y de la piel, disminuye la secrecin lagrimal y salival, presencia de
pliegue cutneo, astenia y prdida de peso; hipertermia (por deshidratacin),
taquicardia (por disminucin del volumen plasmtico). Hay oliguria con con-
centracin de la orina y aumento de la densidad cuando existe una buena fun-
cin renal.
- Deshidratacin severa, cuando la prdida de agua es superior a 6 % del
peso corporal. Las manifestaciones clnicas estn dadas por las anterio-
res ms las manifestaciones del sistema nervioso: agitacin psicomotora,
desorientacin, delirio, coma que puede evolucionar a la muerte por paro
respiratorio.
Existen mltiples causas de contraccin hipertnica que son expuestas en la
tabla 9.1.
317 /
MEDIDAS GENERALES
- Recepcin del paciente a su llegada a la sala.
- Reposo en posicin Trendelemburg (posicin
supina, con la cabeza ms baja que el cuerpo,
15 a 45 grados) si existe hipotensin arterial se-
vera o colapso circulatorio agudo.
- Abordar vena profunda para insertar catter de
infusin intravenosa, en las contracciones mo-
deradas o graves.
- Abrir hoja de balance hidromineral.
- Colocar sonda vesical en pacientes comatosos.
- Colocar sonda nasogstricas en pacientes con
vmitos, oclusin intestinal e ilioparaltico.
- Diuresis horaria.
- Oxigenacin adecuada.
- Ventilacin mecnica artificial en casos necesarios.
- Determinar osmolaridad plasmtica y urinaria.
- Hacer ionograma en sangre y en orina de acuer-
do con necesidades mdicas.
- Determinar glucemia cada 4; 6 u 8 h segn re-
quiera el paciente.
- Control hemogasomtrico segn criterio mdico.
- Determinar glucosuria y cetonuria cada 4 h.
- Tomar los signos vitales cada 1 a 4 h.
- Hacer monitoreo hemodinmico.
En pacientes hipotensos, antes de restituir el esta-
do de hiperosmolaridad a valores normales, se debe
Tabla 9.1. Causas de contraccin hipertnica
s e n o i c a r e t l A
d e s a l e d
n i t s e g n i a l n e s e n o i c a t i m i L
a u g a e d
s o g a r f u N
s e t n a n i m a C
o t r e i s e d l e n e s o d i d r e P
a i r a m i r p a i s p i d o p i H s o s o t a m o l u n a r g s o s e c o r P
s e r a l u c s a v s e n o i c c u r t s b O
s e r o m u T
s e r o t p e c e r r o m s o s o l e d s e n o i s e L
d e s a l n a l o r t n o c e u q s o c i m l a t o p i h
a d i d r P
a u g a e d
a u g a e d s e l a n e r r a r t x e s a d i d r P : s e l b i s n e s n i s a d i d r p s a l e d o t n e m e r c n I
e r b e i F
s o i c i c r e j E
l o s l a n i c i s o p x E
s e v a r g s a r u d a m e u Q
a c i n c e m n i c a l i t n e V
s a e r r a i D
o n o s a s o i c c e f n i s i t i r e t n e o r t s a G
a l a m , l o t i b r o s , a s o l u t c a l ( s a c i t m s O
) o n o b r a c e d s o t a r d i h e d n i c r o s b a
a u g a e d s e l a n e r s a d i d r P : a c i t m s o s i s e r u i D
) a i m e c u l g r e p i h ( s u t i l l e m s e t e b a i D
l o t i n a m e d a s o n e v o d n e n i c a r t s i n i m d A
l a r t n e c a d i p s n i s e t e b a i D
) a n i s e r p o s a v e d e t n e i c i f u s n i n i c e r c e s (
a c i n g o r f e n a d i p s n i s e t e b a i D
) a n i s e r p o s a v a l a a i c n e t s i s e r (
Desequilibrio hidromineral / Contraccin hipertnica
318 /
lograr normalizar la presin arterial utilizando expan-
sores plasmticos como dextranos de bajo peso
molecular (dextrn 40) y de alto peso molecular (po-
liglukin), plasma y solucin de cloruro de sodio en
agua a 0,9 %. El tratamiento consiste en administrar
agua en cantidad suficiente por v.o. o sonda naso-
gstrica, segn el estado de conciencia y si la tole-
rancia digestiva es buena, tambin se puede utilizar
la va i.v.
La cantidad de lquido en la perfusin depende
del grado de deshidratacin; en la contraccin lige-
ra, la prdida de agua es alrededor de 2 % del peso
corporal: 1500 mL/m
2
sc (superficie corporal); en la
contraccin moderada, la prdida de agua es entre
2 y 6 % del peso corporal (2 400 mL/m
2
sc); y en la
contraccin grave o severa, la prdida de agua es
superior a 6 % del peso corporal (3 000 mL/m
2
sc).
La superficie corporal se calcula multiplicando el peso
en libras por 0,012.
A continuacin se muestra una frmula, la ms uti-
lizada, que ayuda a calcular el dficit de agua en la
contraccin hipertnica.
Frmulas para el clculo de la prdida de agua:
ATC
1
Na
1
= ATC
2
Na
2
Donde:
ATC
1
: agua total del cuerpo normal (60 % del
peso corporal en kilogramo).
Na
1
: natremia normal.
ATC
2
: agua que tiene el paciente.
Na
2
: natremia del paciente.
Ejemplo:
Paciente de 70 kg de peso corporal y Na plasm-
tico de 168 mEq/L
ATC
1
= 60 % de 70 kg = 42 L
Sustituyendo en:
ATC
1
Na
1
= ATC
2
Na
2
(42) (140) = ATC
2
(168)
ATC
2
= (42 140)/168 = 35 L
Por lo tanto:
La prdida de agua es de 42 a 35 = 7 L
La cantidad de agua o lquido que se ha de ad-
ministrar se pasa en 12 h, si no es mucha canti-
dad, o en 24 a 48 h en casos de grandes prdidas,
ya que un aporte de agua muy rpido puede ser
responsable de edema cerebral, convulsiones y
muerte por rpida reduccin de la osmolaridad ex-
tracelular.
En las primeras 2 h puede administrarse 20 %
del lquido perdido, continundose la infusin de
1 L cada 2 h segn control de parmetros hemodi-
nmicos. El promedio de lquido que se ha de ad-
ministrar en estos casos oscila entre 6 y 18 L. El
tipo de solucin depende de la causa que provoca
la hipertona plasmtica (tabla 9.2).
En los pacientes portadores de insuficiencia renal,
es de utilidad la dilisis peritoneal hipotnica.
Tabla 9.2. Soluciones que se han de administrar
a i m e c u l g r e p i h a n i m o d e r p e d n o D
a d a c r a m
a l a n i m o d e r p e d n o D
a i m e r t a n r e p i h
a i m e r t a n r e p i h a y a h e d n o D
a i m e c u l g r e p i h s m
o d n e i n u a r a p e r p e S . % 5 4 , 0 a a n i l a s n i c u l o S
e d L m 0 0 5 + l i r t s e a d a l i t s e d a u g a e d L m 0 0 5
) L m 0 0 0 1 y 0 0 5 : . o c f ( % 9 , 0 a a n i l a s n i c u l o s
: r o p a t s e u p m o c
a N e d g 4 5 , 3 = a N e d L / q E m 4 5 1
a C e d g 6 4 , 5 = L / q E m 4 5 1
3 , 6 e d H p
L / m s O m 5 9 2 e d d a d i r a l o m s O
s o c s a r f n e a t n e s e r p e s % 5 a a s o r t x e D
: r o p a t s e u p m o c L m 0 0 0 1 y 0 0 5 e d
L m 0 0 0 1 a d a c r o p a s o c u l g e d g 5
L / l a c k 0 0 2
) o d i c ( 4 e d r o d e d e r l a H p
) L / m s O m 5 7 2 ( r a l o m s o p i h e t n e m a r e g i L
% 5 4 , 0 a a n i l a s n i c u l o S
e d L m 0 5 3 ( % 3 a a s o r t x e D
e d L m 0 5 1 + % 5 a a s o r t x e d
) a d a l i t s e d a u g a
319 /
Contraccin hipotnica
La contraccin hipotnica est dada por la disminucin de la osmolaridad plas-
mtica secundaria a una disminucin absoluta de la concentracin de sodio inferior
a 135 mEq/L( hipoosmolaridad), con contraccin de volumen extracelular y, poste-
riormente, expansin del espacio intracelular.
Las manifestaciones clnicas estn dadas por:
- Astenia.
- Cefalea.
- Hipotensin arterial postural y lipotimia.
- Calambres musculares.
- Trastornos parestsicos, pudiendo presentarse obnubilacin mental cuando la
disminucin de Na es severa.
De acuerdo con las prdidas de sodio se puede clasificar en:
- Prdida moderada, cuando existe un dficit de hasta 20 g de sodio. Hay aste-
nia, anorexia, apata mental y cefalea pulstil.
- Prdida severa, cuando existe una deficiencia de 21 a 35 g de sodio. Hay un
incremento de la astenia, nuseas y vmitos, taquicardia, pulso dbil, hipoten-
sin arterial postural y presencia de pliegue cutneo (por el paso del lquido
intersticial al espacio intracelular).
- Prdida grave, cuando existe un dficit de 36 a 50 g de sodio. Hay presencia
de estupor mental, que puede llegar al coma, con hiporreflexia osteotendinosa
e hipotona muscular. Existe la presencia de colapso circulatorio agudo.
Son varias las causas que producen la contraccin hipotnica, y que estn rela-
cionadas con hiponatremia con osmolaridad plasmtica reducida, como se puede
ver a continuacin:
1. Hiponatremia asociada a una deplecin de volumen extracelular:
- Prdida renal:
Enfermedad renal intersticial.
Fase diurtica de la necrosis tubular aguda (NTA).
Fase diurtica del alivio de la obstruccin urinaria bilateral.
Deficiencia de mineralocorticoides.
Diurticos.
- Prdida no renal:
Vmitos.
Aspiracin nasogstrica.
Drenaje de fstulas.
Diarrea.
2. Hiponatremia asociada a un exceso de volumen extracelular:
- Edemas:
Desequilibrio hidromineral / Contraccin hipertnica / Contraccin hipotnica
320 /
Vase Causas, en tabla 9.1.
MEDIDAS GENERALES
Las mismas sealadas en el acpite anterior.
El objetivo principal es convertirla en isotnica de
manera rpida, pero no brusca, a la vez que mejora
la propia contraccin y el estado circulatorio.
La cantidad de lquido que se debe pasar se cal-
cula en 2 400 mL/m
2
sc, excepto que el paciente se
encuentre en colapso circulatorio agudo hipovolmi-
co, donde se puede administrar 3 000 mL/m
2
sc; y el
clculo aproximado de la cantidad de sodio que hay
que administrar al paciente se puede hacer por la
frmula siguiente:
(Na
1
- Na
2
) (ATC) = mEq de Na que se han de
administrar.
Donde:
Na
1
: natremia normal.
Na
2
: natremia del paciente.
ATC: agua total corporal.
Ejemplo:
Paciente de 70 kg de peso corporal y sodio plas-
mtico de 120 mEq/L
Na
1
(140) - Na
2
(120) = 20 mEq/L
ATC = 60 % de 70 = 42 L
Deficiencia total de sodio:
20 42 = 840 mEq/L
Las soluciones que se han de emplear varan se-
gn la causa que condiciona el sndrome, y se mues-
tran a continuacin:
- Cuando la deplecin de sodio va acompaada
de prdida de agua: solucin de cloruro de so-
dio isotnico (solucin salina a 0,9 % o suero
fisiolgico) su composicin es la que se ofrece
en el tema: Contraccin hipertnica.
- Cuando se trata de una prdida pura de sodio o
cuando no es recomendable administrar gran-
des cantidades de lquido, por ejemplo en la in-
suficiencia renal aguda, por lo que se indica:
Cloruro de sodio hipertnico a 21 % (mp.:
20 mL) que contiene: 75 mEq de Na y 75 mEq
de Cl.
Cloruro de sodio a 5,85 % (100 mL): aporta
1 mEq de Na y 1 mEq de Cl en cada mL de
solucin y se prepara con: 23 mL de Na Cl a
21 % + 77 mL de Na Cl a 0,9 %.
La cantidad total de sodio que se ha de admi-
nistrar se pasa en horas o das, recomendndose
administrar la mitad o los 2/3 de sodio calculado
en las primeras 24 h y despus revalorar, pues una
correccin brusca del sodio plasmtico producira
una transferencia repentina de gran cantidad de l-
quido del espacio intracelular al extracelular, aumen-
to rpido de la volemia y las consecuencias
hemodinmicas que de ello se derivan (edema agu-
do del pulmn). Si al inicio del tratamiento existiera
un colapso vascular manifiesto, debe restablecerse
la volemia de forma eficaz y rpida con uso de ex-
pansores plasmticos o sangre total y vigilar la de-
plecin de potasio (K
+
).
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Cirrosis heptica.
Sndrome nefrtico.
- Insuficiencia renal aguda oligrica.
- Insuficiencia renal crnica cuando la ingestin de agua excede la capacidad
limitada del rin para excretar volmenes equivalentes.
321 /
En los casos de contraccin isotnica ligera o mo-
derada, si el paciente no presenta vmitos frecuen-
tes y abundantes, se debe comenzar a hidratarlo por
v.o. con una solucin preparada a partir de glucosa y
electrlitos (solucin de hidratacin oral, sales de
rehidratacin oral). El clculo de los lquidos que se
han de administrar se hace en dependencia de la in-
tensidad que tiene la deshidratacin:
Vase Causas en tabla 9.1.
MEDIDAS GENERALES
Las mismas sealadas en el tema contraccin hi-
pertnica.
Contraccin isotnica
En la contraccin isotnica (deplecin mixta de agua y de sodio) se pierde agua
y sodio en igual proporcin, existiendo una osmolaridad plasmtica normal. El
sodio se mantiene dentro de lmites normales o ligeramente aumentados, con-
dicionando una contraccin isotnica o ligeramente hipertnica del volumen ex-
tracelular. Es la forma de contraccin que ms se presenta en la prctica clnica
diaria, donde se presentan prdidas mixtas de agua y sodio.
En el cuadro clnico se manifiestan los sntomas de la contraccin hipertnica y de
la hipotnica, pero a predominio de la primera. Los sntomas fundamentales son
causados por las prdidas del volumen intravascular cuando alcanza de 15 a 20 %,
y se caracterizan por: hipotensin arterial y taquicardia.
A continuacin se muestran una serie de condiciones que pueden causar una
contraccin isotnica:
1. Hiponatremia con una osmolaridad plasmtica normal o elevada:
- Pseudohiponatremia:
Vmitos.
2. Hiponatremia asociada a una osmolaridad plasmtica normal que ocurre cuando
disminuye el agua plasmtica:
- Diarreas.
- Fstulas gastrointestinales.
- Obstruccin intestinal (prdida de lquidos en la luz intestinal).
- Las sepsis.
- Los quemados.
3. Hiponatremia asociada a estados hiperosmolares. Se debe al incremento en la
concentracin de un soluto:
- Acidosis diabtica.
- Estados hiperglucmicos.
- Administracin endovenosa de manitol.
Desequilibrio hidromineral / Contraccin hipotnica / Contraccin isotnica
322 /
- Contraccin ligera: 1500 mL/m
2
sc en 24 h.
- Contraccin moderada: 2 400 mL/m
2
sc en 24 h.
- Contraccin severa: 3 000 mL/m
2
sc en 24 h.
En la contraccin isotnica se pueden utilizar va-
rias soluciones, ya sea por v.o. o parenteral. La com-
posicin de las sales y soluciones que se han de utilizar
es la siguiente:
1. Tipo de soluciones que se han de emplear por v.o.
(sales de rehidratacin oral OMS):
- Sales en cantidades (g):
Cloruro de sodio 3,5
Bicarbonato de sodio 2,5
Citrato trisdico deshidratado 2,9
Cloruro de potasio 1,5
Glucosa 20
Este contenido se diluye en 1 L de agua; su con-
centracin molar (en mmol/L) es la siguiente:
Sodio 90
Potasio 20
Cloro 80
Bicarbonato 30
Citrato 10
Glucosa 111
2. Tipo de soluciones que se han de emplear por
va i.v.:
- Solucin salina fisiolgica a 0,9 %.
- Dextrosa a 5 %.
- Solucin glucofisiolgica:
Mezcla de dextrosa a 5 % y solucin salina a
0,9 %.
Es hipertnica con respecto al plasma
(560 mOm/L).
pH de 5,2.
Na: 154 mEq/L.
Cloro: 154 mEq/L.
Dextrosa: 50 g/L.
Agua destilada en cantidad suficiente para 500
o 1000 mL.
Por lo general la hidratacin oral corrige el des-
equilibrio ms rpido. Despus de 6 h de tratamien-
to, muchos pacientes estn prximos a la hidratacin
y, despus de 12 a 24 h, ms de 95 % de los pacien-
tes estn completamente hidratados. Con el uso de
la rehidratacin oral se elimina las complicaciones
relacionadas con la terapia intravenosa como la sep-
sis y la trombosis venosa.
En contracciones severas, en las que el paciente
est anrico u oligrico, se administran 360 mL/
/m
2
sc en los primeros 45 min (golpe de agua) y
se espera 30 min; de no haber dao renal, se res-
tablece la diuresis, y el resto del lquido calcula-
do se administra en las prximas 24 h; de no
haber diuresis, se administra 120 mL/m
2
sc en
1 h, y se espera nuevamente 30 min. Si no hay
diuresis, se administra el resto del lquido en
las 24 h; si no hay diuresis se debe pensar en la
posibilidad de una anuria orgnica, procedin-
dose a tomar las medidas establecidas (vase In-
suficiencia renal aguda, captulo 5).
Intoxicacin aguda de agua
Administracin masiva de agua en pacientes que tienen una o varias causas de
alteracin en su excrecin por anuria o durante el posoperatorio; su causa funda-
mental es por yatrogenia, debido a la administracin de soluciones glucosadas o de
agua, sin administrar electrlitos; tambin se puede presentar en los pacientes con
trastornos psiquitricos debido a un aumento de hormona antidiurtica. Los snto-
mas fundamentales que se presentan son: cefalea, nuseas y vmitos; los signos
fsicos que se encuentran son:
323 /
- Administracin cuidadosa de las soluciones.
- Vigilancia estricta del balance hidromineral.
- Cloro-sodio hipertnico a 21 %. Aplicar
la misma frmula para el clculo del so-
dio que la usada en la contraccin hipo-
tnica.
- Cloro-sodio a 21 %: 2 a 3 mp. mientras
est el resultado del ionograma, en pacien-
tes que por su gravedad no se pueda espe-
rar.
Debe administrarse con cautela en pacien-
tes cardipatas, o con insuficiencia cardia-
ca, o renal.
- El uso de diurticos puede ser de valor, des-
pus del uso del cloro-sodio a 21 %.
Furosemida (mp.: 20; 40 y 50 mg): 1200 mg
en 24 h por va i.v., se recomienda no pasar
de esta cantidad.
- En pacientes con enfermedad renal avanza-
da o manifestaciones graves de la expansin
puede usarse dilisis peritoneal o la ultrafil-
tracin.
- Piel hmeda.
- Lagrimeo.
- Sudacin intensa.
- En ocasiones edema.
- Estertores crepitantes e incluso edema agudo del pulmn.
Las manifestaciones neurolgicas estn dadas por:
- Obnubilacin.
- Somnolencia o ansiedad.
- Pueden presentarse convulsiones.
Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica
Es una forma de hiponatremia crnica relativa que se debe a una expansin de
volumen extracelular como respuesta a una concentracin elevada de hormona an-
tidiurtica, mantenida o intermitente, la cual, a su vez, resulta excesiva para los
estmulos osmticos y los de volumen. Este trastorno se produce por la liberacin
no fisiolgica de vasopresina desde la neurohipfisis o de un foco ectpico, altern-
dose la excrecin renal de agua libre.
El sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica es producido por
diferentes causas, las principales son:
s o n r o t s a r T . 1
a m e t s i s l e d
o s o i v r e n
l a r t n e c
o e n r c l e d s a r u t c a r F
l a r u d b u s a m o t a m e H
a e d i o n c a r a b u s a i g a r r o m e H
s e l a r b e r e c s e r o m u T
n i c c e f n I
a i r i f r o P
s a i s a l p o e N . 2
s a n g i l a m
: s a m o n i c r a C
o n e g c n o r B
o c i t e r c n a P
o c i t t s o r P
l a c i s e V
l a r e t e r U
s a i m e c u e l y s a m o f n i L
a m o i l e t o s e m y a m o m i T
Desequilibrio hidromineral / Intoxicacin aguda de agua / Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica
324 /
- Uso de inhibidores perifricos de la accin de la
hormona antidiurtica sobre la parte renal:
Demeclociclina (tab.: 150 y 300 mg): 600 a
1200 mg/da, en subdosis cada 12 h, por v.o.;
restablece la concentracin normal de Na en
5 a 14 das.
Carbonato de litio (tab.: 250 mg): 1000 a
1500 mg/da, por v.o.
TRATAMIENTO DE LA CAUSA DEL SNDROME
Vase Causas en tabla 9.1.
Hiponatremia dilucional
En la hiponatremia dilucional se conjugan una serie de factores que llevan a la
expansin de volumen extracelular con gran retencin de sodio, as como dificultad
en la excrecin del agua, aumentando el sodio corporal total y expansin secunda-
ria del volumen intracelular. Se considera que es la hiponatremia ms frecuente de
los pacientes ingresados en los hospitales.
La hiponatremia dilucional es producida por enfermedades que dificultan la ex-
crecin del agua:
- Insuficiencia cardiaca congestiva.
- Cirrosis heptica.
- Sndrome nefrtico.
- Insuficiencia renal crnica.
MEDIDAS GENERALES
La medida ms eficaz, es la restriccin de lquidos
a menos de 1 L/da, lo apropiado es la ingestin de
400 a 500 mL/da.
- Furosemida (mp.: 20 y 50 mg): 80 a 120 mg
cada 1 a 2 h, por va i.v.; produce una prdida
de orina de 1000 mL/h, con aproximadamente
70 mEq de Na; estos se deben reponer en pe-
queos volmenes de lquido.
s o n r o t s a r T . 3
s e r a n o m l u p
s i s o l u c r e b u T
a n o m u e N
s i s o c i M
s e r a n o m l u p s o s e c s b A
a v i t i s o p n i s e r p a s o d a l i t n e V
s o c a m r F . 4
n a l u m i t s e e u q
n i c a r e b i l a l
a n o m r o h e d
a c i t r u i d i t n a
a n i t s i r c n i V
a d i m a f s o f o l c i C
a n i p e z a m a b r a C
s a n i z a i t o n e F
a n i f r o M
s o c i r t i b r a B
a d i m a p o r p r o l C
a n i l i t p i r t i m A
o n e x i t o i T
o t a r b i f o l C
a n i c o t i x O
325 /
MEDIDAS GENERALES
- Restriccin de lquidos a 1 L o menos al da.
- Restringir la ingestin de sodio.
- Tratar la causa primaria del edema.
Si la concentracin srica de sodio se encuentra
por encima de 120 mEq/L, habitualmente no se ne-
cesita de otro tratamiento.
Si la concentracin srica de sodio desciende
por debajo de 120 mEq/L y el enfermo manifies-
ta signos de hipotonicidad, se utilizan las medi-
das siguientes:
1. Expansores isosmticos del plasma sanguneo:
- Albmina, dextrn o plasma, en pacientes con
hiponatremia severa (cirrosis heptica, nefrosis).
2. Diurticos:
en dosis de 20 a 1200 mg cada 4 h, por va i.v.
3. Otros:
- Aminofilina (mp.: 250 mg/10 mL): 1 mp. di-
luida en 10 mL de dextrosa a 5 % a pasar
lentamente por va i.v., a razn de 1 mL/min,
cada 8 h; aumenta el ritmo de filtracin glo-
merular, el flujo plasmtico renal y reduce la
absorcin tubular.
Hipopotasemia
Hay hipopotasemia (hipocaliemia) cuando la concentracin srica de potasio
es menor que 3,5 mEq/L y es muy grave cuando sus valores son menores que
2,5 mEq/L y se clasifica en:
- Moderada cuando el K
+
est entre 3,5 a 3 mmol/L.
- Grave cuando el K
+
est entre 2,9 y 2,5 mmol/L.
- Muy grave cuando el K
+
est por debajo de 2,5 mmol/L.
Sus manifestaciones clnicas estn dadas por:
1. Parlisis de los msculos esquelticos; por lo tanto, hay astenia marcada e
insuficiencia respiratoria.
2. Disminucin del tono de la musculatura lisa, lo cual trae como consecuencia la
disminucin de la motilidad intestinal que, incluso, puede llegar al leo paraltico.
3. Producir un aumento de la sensibilidad a los digitlicos y facilitar la aparicin de
arritmias graves en el sistema cardiovascular.
4. A nivel renal se presenta poliuria con prdida de la capacidad de concentracin
de la orina, que inicialmente no tiene traduccin histolgica, pero puede evolu-
cionar a la nefropata hipocalimica.
Sus sgnos electrocardiogrficos son:
- Depresin del segmento ST.
- Inversin de la onda T.
- Disminucin de la amplitud.
Desequilibrio hidromineral / Hiponatremia dilucional / Hipopotasemia
326 /
tus o trastornos del sistema nervioso autno-
mo), como:
Espironolactona (tab.: 25 mg): 100 a 200 mg
en 3 a 4 subdosis, por v.o.
Amiloride (tab.: 5 mg): 5 a 10 mg/da en 2 sub-
dosis, por v.o.
Triamterene (tab.: 100 mg): mximo 300 mg/da
en 3 subdosis, por v.o.
1. Control de la hipopotasemia inducida por diu-
rticos:
- Uso de dosis bajas de diurticos tiazdicos, aso-
ciados a un diurtico ahorrador de potasio (en
ausencia de enfermedad renal, diabetes melli-
- Puede haber prolongacin del intervalo PR.
- Mayor amplitud de la P.
- Aparicin de una onda U.
Las causas ms frecuentes de hipopotasemia se relacionan a continuacin:
1. Prdida renal excesiva:
- Exceso de hormonas mineralocorticoides.
- Sndrome Bartter (hipopotasemia, alcalosis metablica e hiperaldosteronismo
hiperreninmico).
- Diurticos:
Con un sitio distal pretardo (tiazdicos).
Osmticos.
- Alcalosis metablica crnica.
- Antibiticos:
Carbeniclina.
Gentamicina.
Anfotericin B.
- Acidosis tubular renal.
- Sndrome de Liddle (alcalosis metablica, hipopotasemia, hipertensin arte-
rial).
- Leucemia aguda.
- Ureterosigmoidostoma.
2. Prdidas gastrointestinales:
- Vmitos.
- Diarreas.
3. Desplazamiento transcelular:
- Alcalosis aguda.
- Ingestin de bario.
- Teraputica con insulina.
- Tratamiento con vitamina B
12
.
- Tirotoxicosis (rara).
4. Ingesta insuficiente.
327 /
El tiempo de administracin de los diurticos
est dado por la evolucin del paciente y por
el resultado del estudio evolutivo del potasio
en sangre.
2. Restriccin de la ingestin de sodio a 70 u
80 mEq/da, ya que la elevada excrecin de
sodio favorece la prdida urinaria de potasio.
1. Analizar la causa e intentar su correccin.
2. En ocasiones la ingestin de alimentos ricos en
potasio es suficiente.
3. Si no resulta suficiente, est indicada la teraputi-
ca con compuestos que contienen potasio:
- Cloruro de potasio (gragea con revestimiento
entrico: 0,3 g): 3 a 6 grageas/da, por v.o. hasta
lograr la correccin de la hipopotasemia. Se re-
comienda usar las grageas trituradas con las co-
midas porque en algunos pacientes puede
producir perforaciones de intestino delgado.
- Gluconato de potasio (mp.: 25,5 mEq de po-
tasio en 20 mL): 1 mp. cada 8 a 12 h, disuelto
en leche o en jugos azucarados por v.o.
- Cloruro de potasio (mp.: 25 mEq de potasio
en 10 mL): 1 mp. cada 8 a 12 h, disuelto en
leche o jugos azucarados, despus de las comi-
das para reducir la irritacin gstrica, por v.o.
4. Para hipopotasemia menor que 3 mEq/L.
- Usar la frmula siguiente:
(K normal - K del paciente) (39) = mEq
de potasio que se han de administrar, aadiendo
las necesidades diarias.
Se administra en solucin salina fisiolgico a 0,9 %
durante 24 h.
- No usar soluciones glucosadas, ya que pueden
exacerbar la hipopotasemia debido al desplaza-
miento intracelular de K propiciado por la insu-
lina liberada por el pncreas.
5. Para hipopotasemia mayor que 3 mEq/L, reali-
zar el clculo solamente, si se acompaa de sn-
tomas neuromusculares, digestivos o signos
electrocardiogrficos.
6. De utilizarse digital, recordar que sus efectos txi-
cos se intensifican en presencia de hipopotasemia,
por tal motivo se debe mantener el potasio por
encima de 3,5 mEq/L.
7. Nunca deben hacerse correcciones rpidas ni brus-
cas y no deben violarse las reglas siguientes en la
correccin de la hipopotasemia:
- No administrar ms de 15 a 20 mEq/h.
- No suministrar ms de 3 mEq de forma directa.
- No administrar ms de 150 mEq en 24 h.
- Cuando se administren ms de 50 mEq de solu-
cin en 1 L, debe usarse una vena central.
- Se prefiere el cloruro de potasio, al gluconato
de potasio.
Hiperpotasemia
Hay hiperpotasemia (hipercaliemia) cuando la concentracin plasmtica de po-
tasio es mayor que 5,5 mEq/L y se clasifica en:
- Moderada, si el K
+
est entre 5,5 a 6 mmol/L.
- Grave, si el K
+
est entre 6,1 y 7 mmol/L.
- Muy grave, si el K
+
est por encima de 7 mmol/L.
Las manifestaciones clnicas se presentan cuando existe una hiperpotasemia se-
vera y se caracterizan por:
Desequilibrio hidromineral / Hipopotasemia / Hiperpotasemia
328 /
- Debilidad muscular que inicialmente comienza por los miembros inferiores.
- Puede haber disnea.
- Parlisis flcida e incluso hasta tetania.
Los signos electrocardiogrficos que se presentan son:
- T altas, estrechas y simtricas en las derivaciones precordiales.
- Acortamiento del intervalo QT.
Posteriormente aparecen:
- Prolongacin del QRS y del intervalo PR.
- Disminucin de amplitud de la onda P y de la onda R.
- La onda S se hace profunda.
- El segmento ST se deprime.
- La onda P va disminuyendo hasta desaparecer, presentndose un ritmo de
unin con arritmia total, deformndose el complejo QRS hasta evolucionar
hacia el paro cardaco por fibrilacin ventricular.
Las principales causas de hiperpotasemia son:
1. Disminucin de la excrecin renal de potasio:
- Disminucin del filtrado glomerular:
Insuficiencia renal oligrica aguda.
Insuficiencia renal crnica.
- Alteraciones en la reabsorcin del sodio:
Enfermedad de Addison.
Hipoaldosteronismo hiporreninmico.
Diurticos ahorradores de potasio:
Espironolactona.
Triamterene.
Amiloride.
- Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA).
- Antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
- Heparina (inhibe la produccin de aldosterona).
- Trimetropin y pentamidina.
- Acidosis tubular renal.
2. Desplazamientos transcelulares:
- Acidosis metablica.
- Destruccin celular:
Traumatismos.
Quemaduras.
Rabdomilisis.
Lisis del tumor.
- Hiperglucemia diabtica.
- Parlisis muscular despolarizante:
Succinilcolina.
- Tratamiento con antagonistas de los adrenoreceptores.
- Parlisis peridica hiperpotasmica familiar.
329 /
- Realizar un tratamiento correcto de la insuficien-
cia renal aguda y crnica.
- Realizar una teraputica correcta de otras cau-
sas que pueden producir hiperpotasemia.
1. Supresin de las fuentes de potasio:
- Suspender ingreso oral o intravenoso de po-
tasio.
- Suspender uso de medicamentos con potasio.
- Remover tejidos necrticos o traumatizados.
2. Administracin de calcio:
El calcio es antagonista fisiolgico del potasio y se
opone a sus efectos cardiotxicos.
- Gluconato de calcio a 10 % (mp.: 1 g de calcio
en 10 mL): 10 mL (1 g) por va i.v.; se puede
repetir la dosis a los 5 a 10 min bajo vigilancia
electrocardiogrfica; como dosis de manteni-
miento se usan 2 g para 24 h, diluidos en la solu-
cin que se est empleando para la hidratacin
del paciente, durante 24 a 48 h, de acuerdo con
la correccin de la hiperpotasemia, bajo control
del estudio del potasio.
3. Administracin de bicarbonato:
El bicarbonato es corrector de la acidosis, facilita
el paso del potasio al interior de la clula.
- Bicarbonato de sodio a 4 y 8 % (mp.: 9,5 mEq/
/20 mL y mp.: 19 mEq/20 mL): 10 mp. a 4 %
o 5 mp. a 8 % (95 mEq) en infusin i.v., de
dextrosa a 5 % a durar 1 a 2 h, como dosis
nica. De acuerdo con el resultado del pH en el
estudio hemogasomtrico, es que se puede va-
lorar su uso nuevamente.
4. Solucin salina hipertnica a 21 %:
Corrige la hiponatremia y contrarresta los efectos
cardiotxicos del potasio. Ver Cloro-sodio hiper-
tnico en contraccin hipotnica:
- Cloro-sodio hipertnico a 21 %: 20 mL por va
i.v. lentamente. Usar con extremo cuidado si
existe anuria y/o insuficiencia cardiaca
5. Infusin de glucosa-insulina:
Llamada tambin solucin polarizante. Desplaza
el potasio extracelular al interior de la clula para
su utilizacin en la sntesis de glucgeno. Com-
puesta por:
- Dextrosa a 10 % (fco.: 500 y 1000 mL) (10 g
de glucosa/100 mL), que aporta 400 kcal/L.
- Dextrosa a 30 % (fco.: 500 mL) (30 g de gluco-
sa/100 mL), que aporta 1200 kcal/L.
- Insulina simple (bbo.: 10 mL: 40; 80 y 100 U/mL):
1 U/5 a 10 g de glucosa se aade al frasco de
dextrosa, se administra cada 3 a 6 h en infusin.
6. Resinas de intercambio catinico:
Elimina potasio en intercambio con sodio por va
digestiva.
- Poliestereno-sulfonato sdico (kayexalate) (lata
de 400 g polvo): 20 a 30 g diluidos en 20 a
30 mL de agua cada 6 h, por v.o. + 20 mL de
sorbitol a 70 % para evitar el estreimiento: 50 a
100 g diluidos en 150 mL de agua por v.o. De
no poder utilizarse la v.o., se indican enemas a
retener de: 50 mL de sorbitol 1 a 2 veces al da.
El sorbitol no se puede utilizar en los pacientes
intervenidos quirrgicamente, ya que puede pro-
ducir necrosis de colon, fundamentalmente des-
pus de trasplante renal.
7. Diurticos (con actividad de asa) en pacientes sin
oliguria:
40 a 80 mg cada 4 a 6 h, por va i.v., durante el
tiempo que sea necesario, teniendo en cuenta la
causa que provoca la hiperpotasemia.
- cido etacrnico (mp.: 50 mg en polvo): 50 a
100 mg, diluida en 50 mL de solucin salina a
0,9 %, se pasa cada 12 h, lentamente, por la va
i.v.; la duracin del tratamiento est en depen-
dencia de la causa de la hiperpotasemia y la res-
puesta al uso del diurtico.
Desequilibrio hidromineral / Hiperpotasemia
330 /
8. Tratamiento dialtico:
- Dilisis peritoneal:
Suprime potasio del organismo, pero en forma
lenta.
- Hemodilisis:
Debe usarse precozmente, antes de que sobre-
vengan alteraciones graves del medio interno.
9. Marcapaso cardiaco en presencia de arritmias por
hiperpotasemia.
Desequilibrio cido-base
Una sustancia al disolverse en agua es cida, si es capaz de donar iones hidrge-
no o hidrogeniones (H
+
) y base, cuando acepta (H
+
). El pH es el logaritmo negativo
de la concentracin de (H
+
). El agua tiene un pH neutro de 7. De un pH normal
(7,35 a 7,45 en sangre arterial o capilar) depende la conservacin de funciones tan
vitales como la cardiaca, el metabolismo celular y el sistema nervioso central.
Los mecanismos que mantienen el equilibrio cido-base son diversos y comple-
jos; incluyen las sustancias buffer o tampones, el mecanismo de la difusin celular y
los sistemas respiratorio y renal.
Conceptualmente los trminos de acidemia y alcalemia se refieren a la concentra-
cin sangunea de (H
+
) y por tanto al pH de la sangre. Los trminos de acidosis y
alcalosis designan los mecanismos por los cuales se genera el trastorno del equili-
brio cido-base.
El exceso de bases en la acidosis siempre es negativo (-EB) y en las alcalosis
siempre es positivo (+EB).
Estos mecanismos suelen ser:
- Primarios, cuando se refieren al proceso inicial del trastorno.
- Secundario, cuando denota el proceso compensador.
- Mixtos, cuando hay dos o ms alteraciones del equilibrio cido-bsico.
En esta seccin se estudia el tratamiento de los sndromes clnicos:
- Acidosis respiratoria.
- Acidosis metablica.
- Alcalosis respiratoria.
- Alcalosis metablica.
Acidosis respiratoria
Se caracteriza por la elevacin primaria del dixido de carbono (PaCO
2
en san-
gre arterial), o sea por hipoventilacin pulmonar, por lo que aumenta la concentra-
cin de iones hidrgeno (H
+
) y disminuye el pH, para producir un incremento
secundario de bicarbonato (HCO
3
-
), provocado por alteraciones en los mecanis-
mos productores y excretores del CO
2
.
331 /
- Correccin rpida de la enfermedad de base que
genera la insuficiencia respiratoria.
- Evaluar si la acidosis respiratoria es aguda o cr-
nica, pues el tratamiento debe ser ms enrgico
en la primera y puede ser ms conservador en la
segunda. Por cada incremento de 10 mm Hg en
la PCO
2
, que exceda de 40 mm Hg, el pH debe
disminuir 0,08 en la acidosis respiratoria aguda
y 0,03 en la crnica.
1. Garantizar adecuada oxigenacin.
- En los casos agudos:
Oxgeno por catter nasal o mscara si la pre-
sin arterial de oxgeno (PaO
2
) est entre 60 y
80 mm Hg.
Ventilacin mecnica artificial (VMA), previa
intubacin endotraqueal, si la PaO
2
es menor
que 60 mm Hg.
- En los casos crnicos debe tenerse presente que
el uso de altas concentraciones de O
2
pueden
inhibir el estmulo hipxico y agravar la hipoven-
tilacin.
Usar O
2
por catter nasal a razn de 2 L/min,
si la PaO
2
est entre 50 y 80 mm Hg.
Usar ventilacin mecnica artificial, si la PaO
2
est por debajo de 50 mm Hg.
2. Corregir la causa del trastorno y mejorar la fun-
cin pulmonar:
- Uso de broncodilatadores por: va i.v., aerosol-
terapia o nebulizacin ultrasnica.
Tabla 9.3. Principales causas de acidosis respiratoria
o i r o t a r i p s e r o r t n e c l e d n i s e r p e D
o e u s l e d a e n p A
d a d i s e b O
l a r t n e c o s o i v r e n a m e t s i s l e d s e d a d e m r e f n E
s e t n a d e S
a i s e t s e n A
s e r a l u c s u m o r u e n s e d a d e m r e f n E
s i v a r g a i n e t s a i M
r r a B - n i a l l i u G e d e m o r d n S
s a t a p o i M
r o i r e p u s a i r o t a r i p s e r n i c c u r t s b O
s e r a n o m l u p s e d a d e m r e f n E
a c i n r c a v i t c u r t s b o r a n o m l u p d a d e m r e f n E
l a i u q n o r b a m s A
r a n o m l u p a m e d E
x a r t o m u e N
a n o m u e N
r a n o m l u p o m s i l o b m e o b m o r T
Las manifestaciones clnicas estn dadas por: obnubilacin de la conciencia, que
puede llegar al coma (por vasodilatacin cerebral por aumento del PaCO
2
), puede
haber convulsiones y signos de hipertensin endocraneana (midriasis, hiperreflexia
y papiledema). Se pueden presentar mioclonias y temblores musculares. En el siste-
ma cardiovascular puede haber: hipertensin arterial, taquicardia, aumento del gas-
to cardiaco y la piel se torna caliente.
En la tabla 9.3 se muestran las principales causas de acidosis respiratoria.
Desequilibrio hidromineral / Hiperpotasemia / Desequilibrio cido-base / Acidosis respiratoria
332 /
- Fisioterapia respiratoria.
- Drenajes posturales.
- Uso de esteroides, si hay inflamacin de las vas
area como: estado de mal asmtico, edema la-
ringotraqueobronquial, etc.
- Extraccin inmediata de cuerpos extraos en las
vas areas.
- Eliminar secreciones o vmitos mediante aspi-
racin.
- Correccin quirrgica de las obstrucciones ana-
tmicas de las vas areas (micrognatismo, ade-
noides, hipertrofia de las amgdala) en los
pacientes con sndrome de apnea del sueo.
- Uso de antibiticos adecuados en la infeccin
pulmonar.
- Drenaje del aire o lquido contenido en el espa-
cio pleural en caso de neumotrax o hidrotrax,
respectivamente.
- Tratamiento adecuado de la insuficiencia car-
diaca.
- Hidratacin adecuada.
- Uso de expectorantes.
3. Tratamiento con alcalinizantes.
Nunca deben utilizarse alcalinizantes en la acido-
sis respiratoria crnica. En la aguda, solo se justi-
fica hacerlo en pequeas cantidades, si el pH es
menor que 7,0. Los alcalizantes al aumentar el
HCO
3
-
y el pH, empeoran la hipercapnia y la hi-
poxemia por hipoventilacin.
Suprimir los factores patognicos.
El tratamiento especfico de la acidosis metab-
lica se efecta cuando el pH est por debajo de
7,20, a excepcin de la cetoacidosis diabtica, don-
de el lmite para el uso de alcalinizantes es de 7,10.
Las cifras del pH por encima de esos valores, ge-
neralmente no dan manifestaciones clnicas que pon-
gan en peligro la vida del paciente, y los mecanis-
mos de compensacin del organismo, con medidas
teraputicas especficas solucionan el trastorno de
forma fisiolgica.
Brecha aninica srica (BA):
BA = (Na
+
) - (Cl
-
+ CO
3
H
-
)
Valor normal: 12,4 + (- 2 mEq/L) =
= 10,4 a 14,4 mEq/L
1. Bicarbonato de sodio (NaHCO
3
):
- Presentacin:
Tab.: 650 mg (7,7 mEq); mp.: 20 mL a 4 %
(9,5 mEq) y 20 mL a 8 % (19 mEq).
Acidosis metablica
Es un trastorno caracterizado por la acumulacin de iones H
+
, procedentes de
los cidos no voltiles, a consecuencia de la produccin excesiva de cidos end-
genos, prdidas de bicarbonato (HCO
3
-
) o por disminucin de la excrecin renal
de cidos. En las acidosis el exceso de bases siempre es negativo (-EB).
Las manifestaciones clnicas estn dadas por: polipnea con respiracin profunda,
hipertensin pulmonar y arterial por vasoconstriccin (liberacin de adrenalina por
la acidosis); pueden presentarse arritmias cardiacas.
Existen diferentes causas de acidosis metablica, las cuales se exponen en la
tabla 9.4.
333 /
- Clculo de la dosis:
Si no se dispone de exmenes complementa-
rios, usar el bicarbonato a la dosis de:
5 a 7 mEq de NaHCO
3
kg de peso cor-
poral.
Si slo se dispone de la medicin del
NaHCO
3
:
mEq de NaHCO
3
= [(concentracin desea-
da) - (concentracin del paciente) (kg de peso
corporal)] 2
Si se dispone de gasometra, usar la frmula
de Astrup:
mEq de NaHCO
3
= (peso corporal en kg)
(-EB) (0,3)
En pacientes con pH por debajo de 7,0, el
factor de correccin es 100 % del agua cor-
poral total:
mEq de NaHCO
3
= (peso corporal en kg)
(-EB) (0,6)
Tabla 9.4. Principales causas de acidosis metablica
s i s o d i c A
a c i l b a t e m
a h c e r b n o c
a c i n i n a
l a m r o n
e u q e r p m e i s a t n e s e r p e S
s a t e n s a d i d r p a y a h
e d s a t l a e t n e m l a m r o n a
n i c a u t i s a t s E . o t a n o b r a c i b
s o l o d n a u c r i r r u c o e d e u p
i n n e b r o s b a e r o n s e n o i r
o , o t a n o b r a c i b n a r e n e g e r
s a d i d r p n a t s i x e
y e t s e e d s e l a n e r r a r t x e
n i c a r t s i n i m d a a l o d i b e d
e u q s a i c n a t s u s e d a v i s e c x e
o c i r d h r o l c o d i c n e c u d o r p
: s e l a n e r s a s u a C
: o t a n o b r a c i b e d a d i d r P -
l a m i x o r p l a n e r r a l u b u t s i s o d i c A
n i c u l i d r o p s i s o d i c A
a c i n b r a c a s a r d i h n a a l e d s e r o d i b i h n I
o i r a m i r p o m s i d i o r i t a r a p r e p i H
: o t a n o b r a c i b e d n i c a r e n e g e r a l n e a t l a F -
a c i s l c r a l u b u t l a n e r s i s o d i c A
o c i m n i n e r r o p i h o m s i n o r e t s o d l a o p i H
: s o c i t r u i D
e d i r o l i m A
e n e r e t m a i r T
a n o t c a l o n o r i p s E
: s e l a n i t s e t n i o r t s a g s a s u a C
s a e r r a i D
o d a g l e d o n i t s e t n i e d e j a n e r D
a m o t s o d i o m g i s o r e t e r U
: s e t n a c i f i d i c a s e l a S
o i n o m a e d o r u r o l C
a n i s i l e d o t a r d i h r o l C
a n i n i g r a e d o t a r d i h r o l C
l a r e t n e r a p n i c a t n e m i l a r e p i H
s i s o d i c A
a c i l b a t e m
o t n e m u a n o c
a h c e r b a l e d
a c i n i n a
o n s e n o i r s o l e u q a e b e d e S
s o c i n g r o n i s o d i c n a t e r c x e
o , o t a f l u s o o t a f s o f o m o c
a n u e t s i x e e u q r o p
s o d i c e d a t e n n i c a l u m u c a
s o c i n g r o
: s a n e g d n e s a s u a C
a c i m r u s i s o d i c A
a c i t c l s i s o d i c A
s i s o d i c a o t e C
o c i r t u b i x o r d i h - o d i c r o p s i s o d i c A
: s a n e g x e s a s u a C
s o t a l i c i l a S
o d i h e d l a r a P
l o n a t e M
l o c i l g n e l i t E
Desequilibrio cido-base / Acidosis respiratoria / Acidosis metablica
334 /
- Modo de administracin:
De la cantidad de miliequivalentes (mEq) cal-
culados, se administra la mitad de la dosis de
forma directa por va i.v. lentamente, y se rea-
liza hemogasometra pasada 1 h de administra-
do, o segn criterio mdico, en dependencia
de la severidad de la acidosis.
- Precauciones:
En pacientes hipoxmicos, la administracin
rpida de grandes cantidad de NaHCO
3
pue-
de agravar la hipoxemia al desviar la curva de
disociacin de la oxihemoglobina a la izquier-
da y disminuir la liberacin O
2
a los tejidos,
necesitndose, por tanto, oxigenoterapia su-
plementaria.
2. Solucin de Shohl:
Es una combinacin de citrato de sodio y cido
ctrico, por v.o. (1 mL proporciona un equiva-
lente a 1mmol de bicarbonato de sodio). Ambos
preparados se utilizan para tratar la acidosis tu-
bular distal, administrando de 30 a 60 mEq/da
de bicarbonato.
3. Trihidroximetil-aminometano 0,3 molar (M)
(THAM, trometamina): solucin de 0,3 M: cada
litro contiene 300 mmol de cloruro de sodio y
5 mmol de cloruro de potasio.
Su uso actualmente est limitado porque est
contraindicado en embarazadas, uremia y en la
acidosis respiratoria crnica. No se debe utili-
zar por ms de 1 da.
Es una base dbil que secuestra H
+
. No tiene ma-
yor ventaja sobre el bicarbonato, excepto que es
una base libre de sodio.
- Clculo de la dosis:
Total de mL a administrar =
= [(peso en kg) (-EB) 0,3]/3
No administrar ms de 500 mL.
- Precauciones:
Puede producir fallo respiratorio, por lo que
debe vigilarse la mecnica ventilatoria durante
su administracin.
Puede producir hiperpotasemia.
Puede producir hipoglucemia.
Su extravasacin produce necrosis tisular.
TRATAMIENTO DIALTICO
En pacientes con insuficiencia renal oligri-
ca o con insuficiencia cardiaca, la correccin
con NaHCO
3
puede causar hipernatremia con
sobrecarga hdrica y fallo del ventrculo izquier-
do, teniendo que utilizarse dilisis peritoneal
con soluciones hipertnicas, hemodilisis o ul-
trafiltracin.
Como los salicilatos, el metanol y el etilenglicol son
por s mismos toxinas hsticas, adems de la alcalini-
zacin, es necesario utilizar la hemodilisis para eli-
minar el agente agresor.
Alcalosis respiratoria
Es el trastorno cido-base ms banal, pero en determinadas situaciones puede
conllevar graves alteraciones. Se caracteriza por una hiperventilacin que provoca
una disminucin de la PaCO
2
con aumento del pH y disminucin secundaria del
HCO
3
-
plasmtico.
Por lo general el grado de alcalemia producido por la alcalosis respiratoria no
es peligroso, pero cuando el pH est por encima de 7,6 o la PaCO
2
est por
debajo de 20 mm Hg o, si existen manifestaciones clnicas graves, como: arritmias
335 /
2. Los pacientes conscientes y sin sntomas clnicos
graves, deben respirar en bolsa de nylon o papel;
o colocar un cartucho de nylon que cubra la cabe-
za lo ms hermticamente posible, se le da aporte
de oxgeno y se abren algunos pequeos agujeros
al cartucho para evitar exceso de distensin.
3. Realizar control hemogasomtrico cada 15 a
30 min y revalorar conducta a las 2 o 3 h.
Cuando existan sntomas clnicos graves, haya
hipoxemia severa o no exista mejora con las
medidas anteriores, debe realizarse relajacin,
intubacin y ventilacin al paciente.
TRATAMIENTO DE LA CAUSA QUE PRODUJO
LA ALCALOSIS RESPIRATORIA
Las principales causas se relacionan en la tabla 9.5,
y a estas son a las que hay que aplicarle el tratamiento.
1. Si existe hipoxemia, debe corregirse de inmediato
con suplemento de oxgeno.
Tabla 9.5. Principales causas de alcalosis respiratoria
a i m e x o p i H
: r a n o m l u p d a d e m r e f n E
s a n o m u e N
r a n o m l u p o m s i l o b m e o b m o r T
l a i c i t s r e t n i s i s o r b i F
r a n o m l u p a m e d E
s a r u t l a s e d n a r G
s a i m e n A
n i c a l u m i t s e a l n e o t n e m u A
l a r t n e c o s o i v r e n a m e t s i s l e d
) a i r a t n u l o v ( d a d e i s n a r o p n i c a l i t n e v r e p i h e d e m o r d n S
s e n o i c c e f n I
a i s a l p o e N
r a l u c s a v o r b e r e c d a d e m r e f n E
: s o t n e m a c i d e M
a n i t o c i N
a n i t n a x l i t e M
a n o r e t s e g o r P
a n i l i f o e T
a n i m a l o c e t a C
s o p o r t o c i s P
a c i t p e h a i c n e i c i f u s n I
s o v i t a g e n m a r g r o p s i s p e S
a v i s e c x e a c i n c e m n i c a l i t n e V
cardiacas, convulsiones, etc. atribuibles a este trastorno, se hace obligatorio reali-
zar tratamiento especfico.
Las manifestaciones clnicas fundamentales estn dadas por la enfermedad cau-
sal, aunque puede haber: obnubilacin, lipotimia y hasta convulsiones (por vaso-
constriccin cerebral). En el sistema cardiovascular puede haber: taquicardia, arritmias
ventriculares de pronstico grave y espasmo coronario con depresin del segmento
ST. En el sistema digestivo: nuseas y vmitos.
Existen diferentes causas de alcalosis respiratoria, las cuales se muestran en la
tabla 9.5.
Desequilibrio cido-base / Acidosis metablica / Alcalosis respiratoria
336 /
Alcalosis metablica
Es un trastorno cido-bsico frecuente, que se caracteriza por un aumento
primario de la concentracin plasmtica de bicarbonato a valores mayores de
24 mEq/L, resultante de una prdida anormal de cidos no voltiles o de una
retencin excesiva de alcalinos.
Las manifestaciones clnicas fundamentales se deben a un aumento de la activi-
dad neuromuscular (por liberacin de acetilcolina), presencia de tetania y de fas-
ciculaciones. En el electrocardiograma hay un alargamiento del segmento QT,
con presencia de onda U, lo cual favorece a la intoxicacin por el uso de digit-
licos. Existe depresin de la ventilacin pulmonar, que se agrava en los pacientes
portadores de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), lo cual provo-
ca un agravamiento de la hipoxemia y de la hipercapnia.
Mltiples son las causas que se han relacionado con la alcalosis metablica
(tabla 9.6)
TRATAMIENTO CON RESPUESTA
A LOS CLORUROS
Si el cloruro urinario est por debajo de 10 mEq/L.
1. Cuando el pH es mayor que 7,60:
- Reponer el volumen extracelular, si est dis-
minuido.
- Tratar de suprimir el factor causal, de ser po-
sible.
- Cloruro de sodio a 0,9 %: 2 000 a 3 000 mL/da
hasta corregir la deplecin de cloro y corregir la
alcalosis (pH = 7,5), por va i.v.
- Cloruro de potasio (KCl) ( mp.: 25 mEq de
K
+
/10 mL): 100 a 150 mEq/da en infusin i.v.
Cuando exista hipopotasemia (ver Hipopota-
semia).
- Cimetidina (mp.: 200 a 300 mg): 1 mp. cada
6 h, por va i.v., o 5 mp. diluidas en 500 mL
de dextrosa a 5 % en infusin continua en 24 h.
Tabla 9.6. Principales causas de alcalosis metablica
r a l u l e c a r t x e o d i u q l l e d n e m u l o v e d n i c c a r t n o C
: o c i r d h r o l c o d i c e d a d i d r P
s o t i m V
a c i r t s g n i c a r i p s A
. o i d o s e d o r u r o l c e d e t r o p s n a r t l e d o t n e m u A
n a l u m i t s e l a n i m r e t a n o r f e n a l e d s o t n e m g e s s o L
o d n a t n e m u a , s o d i c e d l a n e r n i c e r c x e a l
o t a n o b r a c i b e d l a n e r n i c c u d o r p e d a s a t a l
a s a l e n e n a t c a e u q s o c i t r u i D
: e l n e H e d
a d i m e s o r u F
o c i n r c a t e o d i c
: l a m i x o r p r a l u b u T
a n o z a l o t e M
: s o c i t i b i t n A
a n i l i c i n e b r a C
r e l t t r a B e m o r d n S
r a l u l e c a r t x e o d i u q l l e d n e m u l o v e d n i s n a p x E
o i r a m i r p o m s i n o r e t s o d l a r e p i H
o i r a d n u c e s o m s i n o r e t s o d l a r e p i H
e l d d i L e d e m o r d n S
337 /
Se indica si existen prdidas gstricas por v-
mitos.
- Acetazolamida (bbo.: 500 mg): 250 mg cada 6 h,
por va i.v., hasta corregir la alcalosis, si con
sta, concomitan signos de insuficiencia car-
diaca derecha, izquierda o ambas. Es un diu-
rtico inhibidor de la anhidrasa carbnica.
2. Cuando el pH es mayor que 7,60 y el bicarbonato
mayor que 40 mEq/L.
Este grupo de medicamentos no puede usarse en
pacientes con afecciones hepticas graves.
- Cloruro de amonio 1/6 molar (mp.: 10 mL con
83,7 mEq de Cl y de NH
4
):
Clculo de la dosis:
mEq = (peso en kg) (+EB) (0,3)
Modo de administracin:
La mitad de la dosis calculada, disuelta en
500 mL de NaCl a 0,9 % o en dextrosa a
5 %, en infusin que ha de durar 8 h.
Cuando la alcalosis es lo suficientemente grave
para producir hipoventilacin importante
(PaCO
2
mayor que 60 mm Hg), se debe admi-
nistrar ms lentamente y no usarlo en hepato-
patas por el peligro de intoxicacin amoniacal.
- Monoclorhidrato de arginina (solucin a 10 %)
(100 mL aporta 50 mEq de H
+
): 300 mL en 1 a
2 h, en infusin.
Precauciones: vigilar presencia de hiperpota-
semia, pues al catin arginina desplaza el po-
tasio de las clulas.
- Hemodilisis en alcalosis metablicas muy gra-
ves, principalmente cuando hay intoxicacin di-
gitlica o hiperpotasemia severa.
TRATAMIENTO DE LA ALCALOSIS METABLICA
CLORURO RESISTENTE
Si el cloruro est por encima de 20 mEq:
- Administrar grandes cantidades de cloruro
de potasio para corregir o evitar la hipopo-
tasemia.
- Espironolactona (tab.: 25 y 100 mg): 300 a
600 mg/da en subdosis cada 6 a 8 h por v.o.
durante el tiempo que sea necesario hasta
normalizar el pH (7,45) y que no est pre-
sente la causa que la origin; pueden ser ne-
cesarios largos perodos de tiempo. Se utiliza
en los estados hiperadrenales para bloquear
la accin mineralocorticoide.
- Corregir otras deficiencias electrolticas que
pueda coexistir (hipomagnesemia o hipocal-
cemia).
- Usar inhibidores de las prostaglandinas como:
Indometacina (tab.: 25 y 50 mg): 75 a
150 mg/da en subdosis cada 8 h por v.o.,
en el sndrome de Bartter. El tiempo de
uso lo determina la normalizacin del pH.
- Eliminar por va quirrgica la fuente mineralo-
corticoide.
Desequilibrio cido-base / Alcalosis metablica / Bibliografa
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Vademecum Internacional. 42
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, Ed. Multimedia. Medimedia-Medicom, Espaa,
2001.
Intoxicacin exgena aguda
Toda sustancia que ingresa al organismo y es capaz de interferir decisivamente en
el trabajo enzimtico de un ciclo vital del metabolismo celular, deteniendo o modifi-
cando su curso drsticamente, se denomina txico; al cual pueden aadirse fen-
menos de anafilaxis, irritativos, alrgicos o custicos propios de las caractersticas
fisicoqumicas de esta sustancia y de la sensibilidad del sujeto afectado; conjunto, el
cual forma el cuadro clnico que se denomina intoxicacin exgena.
Situacin que en la actualidad es un serio problema de salud, por cuanto consti-
tuye ms de 10 % de los casos atendidos en los servicios de urgencias de cualquier
institucin hospitalaria del mundo, en individuos usualmente sanos, en los cuales
originan trastornos funcionales y orgnicos que evolucionan rpido hacia formas
graves que son potencialmente mortales si no se instaura un tratamiento adecuado
enrgico y precoz.
En este tema se estudian las ms comunes, como son las intoxicaciones por:
- Ingestin.
- Contacto de piel y mucosas.
- Inhalacin de gases txicos o sustancias txicas voltiles.
La conducta que se ha de seguir, ante un cuadro de intoxicacin exgena, consis-
te en la aplicacin de un grupo de medidas encaminadas a preservar la vida del
CAPTULO X
INTOXICACIONES
340 /
CAPTULO X / INTOXICACIONES
TRATAMIENTO
Impedir la absorcin del txico por su va de
entrada.
1. Induccin del vmito (emesis):
Es el primer proceder que se ha de realizar para
lograr la eliminacin de la sustancia txica ingerida
en las primeras 4 h de ocurrid la ingestin, y para
ello se dispone de dos formas:
- Induccin del vmito de manera mecnica:
Estimulando la regin posterior a la faringe con
un aplicador.
Empleo de una solucin concentrada y tibia
de sal comn en agua.
- Mediante frmacos emetizantes:
Ipecacuana (jarabe: 15 a 30 mL): 10 cu-
charadas, seguido de 1 o 2 vasos de: agua,
leche o jugos de frutas. Si esto no causa el
vmito, se puede repetir una vez ms al cabo
de 30 min.
Apomorfina (mp.: 5 mg/mL): 5 mg en dosis
nica por va s.c. De uso excepcional, ya que
causa depresin del sistema nervioso central y
respiratorio.
El vmito no se induce en situaciones como:
- Alteraciones de conciencia.
- Convulsiones.
- Ingestin de lcalis o cidos.
- Ingestin de keroseno y derivados del petrleo.
enfermo e interrumpir y/o eliminar lo ms rpidamente posible la interaccin de la
sustancia txica con el organismo; medidas que son un grupo de principios bsicos
comunes a toda intoxicacin exgena:
- Impedir la absorcin del txico.
- Inhibir su accin.
- Incrementar la eliminacin del txico.
- Medidas encaminadas a brindar soporte o sustitucin de las funciones vitales y
de las alteraciones causadas por la accin del txico.
Las medidas para impedir la absorcin del txico constituye el primer escaln en
el tratamiento de todo tipo de intoxicacin exgena (tabla 10.1).
Tabla 10.1. Medidas segn la va de ingreso del txico
Ingestin Contacto Inhalacin
Emesis Eliminar ropas Retirar sitio de exposicin y colocar al
Lavado gstrico Lavado por arrastre paciente en sitio ventilado
Catrticos No usar antdotos Oxigenoterapia
Lavado o dilisis intestinal Ventilacin mecnica artificial (VMA)
Enemas evacuantes Antdoto especfico de gases irritantes
Intoxicaciones por ingestin
La mayor parte de las intoxicaciones ocurren a travs del sistema gastrointestinal,
por lo tanto, es una indicacin de primera lnea, la "descontaminacin" del estmago
para reducir la absorcin de la sustancia txica.
341 /
En todas estas situaciones se recomienda colo-
car al enfermo en posicin adecuada para evi-
tar la broncoaspiracin, en decbito prono con
la cabeza ladeada; algunos sealan posicin de
Trendelemburg a 30 grados (colocar al pacien-
te en posicin supina sobre una mesa inclinada
a 45 grados, con la cabeza hacia abajo y con
los piernas colgando; habitualmente se utiliza la
variante donde las piernas no estn colgando).
2. Lavado gstrico.
Se realiza en todos los casos, independientemente
del tiempo transcurrido de la intoxicacin, siem-
pre y cuando no este contraindicado (al igual que
la emesis en caso que el paciente est en coma).
Puede efectuarse despus de intubado y haber ase-
gurado el adecuado mantenimiento de las funcio-
nes vitales.
La tcnica para la realizacin es la siguiente:
- Utilizar sonda nasogstrica gruesa (nmero 20
o 32) multiperforada en su extremo (dos orifi-
cios como mnimo).
- Se aplica el principio de que, ms que insti-
lar, es extraer todo el contenido gstrico ms
el volumen instilado; de lo contrario se favo-
rece el paso y absorcin del txico al intesti-
no delgado.
- No instilar ms de 200 a 300 mL cada vez, y
extraer en un plazo mximo de 2 min; utilizar
solucin salina fisiolgica o agua destilada.
- De disponer de carbn activado (antdoto
universal), preparar la suspensin aadiendo
3 o 4 cda./L de agua que se emplee (1g/kg);
en ambos casos, utilizar hasta 6 a 8 L, en
adultos.
- En la primera aspiracin tomar muestra para
el laboratorio de toxicologa.
- Se recomienda dejar colocada sonda nasogs-
trica, con la finalidad de evitar broncoaspira-
cin; adems, por si se decide el empleo de
catrticos y realizar dilisis intestinal; tambin
permite la evacuacin gstrica en pacientes sus-
ceptibles de presentar hipersecrecin, dilata-
cin gstrica o leo paraltico.
3. Evacuacin intestinal.
Es el complemento de las medidas anteriores, y se
utiliza para provocar la rpida eliminacin de las
sustancias no absorbidas que han pasado al intes-
tino delgado.
- No se debe emplear en las situaciones si-
guientes:
Intoxicaciones por sustancias corrosivas, l-
calis o cidos, o por sustancias que se absor-
ban rpidamente.
Trastornos del equilibrio hidromineral.
Insuficiencia renal aguda o crnica.
Sangramiento digestivo, abdomen agudo.
Dilatacin gstrica o leo paraltico.
- Evacuacin intestinal con catrticos:
Sulfato de sodio o de magnesio: 30 g de dilui-
dos en 250 mL de agua tibia, instilar por la
sonda nasogstrica, se puede repetir al cabo
de 4 a 6 h.
Aceite ricino: 30 mL por sonda nasogstrica.
No utilizar si la ingestin es por rgano fosfo-
rado, clorado, carbamato, fenoles, alcoholes
u otra sustancia liposoluble que favorezca su
dilucin y absorcin.
- Evacuacin intestinal con dilisis o lavado in-
testinal:
Solucin para dilisis o lavado intestinal: 1 L/h
o fragmentado en 250 mL cada 15 min hasta
administrar 3 L por sonda nasogstrica, por la
gastroclisis.
La solucin (mL) para dilisis o lavado intesti-
nal tiene la composicin siguiente:
Dialisol isotnico 500
Manitol a 20 % o sorbitol a 70 % 350
Dextrosa a 5 % 15
Bicarbonato de sodio a 8 % 40
Gluconato de potasio 8
Esta solucin se puede utilizar por v.o., se-
gn la tolerancia del enfermo, por el mtodo
fragmentado.
El empleo de la dilisis intestinal debe eva-
luarse como relativamente efectiva si origina
Intoxicacin exgena aguda / Intoxicaciones por ingestin
342 /
diarrea acuosa; pero hay que recordar que pue-
de causar graves complicaciones como: des-
hidratacin intensa, hipopotasemia, vmitos y
alcalosis metablica.
Neostigmina (mp.: 0,5 mg/mL): 1 mp. cada
4 h, por va i.m.
Se recomienda por numerosos autores para
acelerar el trnsito intestinal y la evacuacin
del contenido, como complemento de la eva-
cuacin intestinal; algunos recomiendan ene-
mas evacuantes cada 4 h, tambin como
complemento de estas medidas.
TRATAMIENTO
- Eliminar, inmediatamente, todas las ropas al
paciente.
- Realizar lavado minucioso, por arrastre con agua
abundante, del rea de piel contaminada, nunca
frotando.
- Si la intoxicacin por contacto cutneo fue con
fenoles, anilina o nitrobenceno, no utilizar agua,
sino ter para su arrastre. En caso de organo-
fosforados y carbamatos entre otros plaguicidas,
muchos de los cuales se diluyen en destilados
del petrleo, no utilizar jabn en el aseo de las
reas contaminadas.
- Las reas expuestas erosionadas tratarlas de
forma similar a las quemaduras trmicas.
Las reas erosionadas expuestas, inmedia-
tamente despus que se produce la lesin,
se desbridan; las de segundo y tercer grado,
se asean y se cubren con cremas antimicro-
bianas tpicas para quemaduras; por lo ge-
neral se usa el sulfaminol (acetato de
mafenida), por su mayor capacidad para pe-
netrar con mayor profundidad en los tejidos
lesionados y por sus propiedades anticlos-
tridiales y antibacterianas.
- En la intoxicacin por contacto de mucosa,
usualmente ocular y oral, el lavado mucoso se
realiza irrigando solucin salina fisiolgica o
agua destilada estril durante 10 a 15 min. En
caso de contacto ocular, se comprueba su efi-
cacia mediante la aplicacin de tiras de fluo-
rescena; si reaccionan positivamente, se irrigan
los ojos durante 5 min ms, hasta que sea ne-
gativa la reaccin. No se aplica agua, si la con-
taminacin es con fenoles; en este caso se
instilan unas gotas de aceite comestible. En
caso de afeccin ocular, siempre se evala por
el oftalmlogo.
Intoxicacin por contacto de piel y mucosas
Las sustancias txicas, como los pesticidas o los plaguicidas, pueden penetrar al
organismo por la piel y las mucosas, como consecuencia de su contacto; general-
mente son secundarias a violaciones de las medidas de seguridad, tanto en su fabri-
cacin, como por su empleo, en accidentes de trabajo.
Intoxicacin por inhalacin de gases txicos
o sustancias txicas voltiles
Al penetrar por las vas areas, estas sustancias provocan dao local y sistmico
cuando el txico alcanza la circulacin sangunea, a causa del intercambio gaseoso
que se produce en los alvolos.
343 /
TRATAMIENTO Y MEDIDAS DE APOYO
El principal mtodo para tratarlas es aquel conjunto
de medidas que tienda a la eliminacin, precisamente
pulmonar, o sea, que favorezca el intercambio gaseo-
so y del txico en sentido opuesto, en una atmsfera
pura oxigenada.
Las medidas que se han de aplicar ante una intoxi-
cacin por inhalacin son las siguientes:
- Retirar al enfermo del sitio de exposicin y tras-
ladarlo a un sitio ventilado.
- Oxigenoterapia en altas concentraciones: 5 a
6 L/min lavado en agua.
- Ventilacin artificial con el empleo de bolsa au-
toinflable, intubacin endotraqueal y, de ser po-
sible, acoplar a equipo de ventilacin mecnica
artificial con oxigenoterapia a 100 %, si existen
signos de depresin respiratoria, nunca se debe
aplicar respiracin boca a boca, boca nariz o
con cnula de Brook.
- Lavados oculares y bucales con solucin sali-
na fisiolgica, si se aprecian signos de irrita-
cin en esas mucosas. Nunca usar antdotos
qumicos.
- Eliminar ropas contaminadas y realizar lavado
de la piel por arrastre con agua, si esta presenta
signos de irritacin causada por el txico.
- Aplicar de inmediato el antdoto si esta indica-
do; en particular aquellas preparaciones que se
emplean para aliviar los signos irritativos loca-
les provocados por algunos gases txicos, por
ejemplo:
Solucin de cido actico a 5 % (vinagre co-
mn) en las intoxicaciones por vapores de
amoniaco y aminas. El mtodo es embeber
pao o apsito en la solucin o inhalar repeti-
das veces.
Solucin de amoniaco a 5 % (agua amoniacal)
en la intoxicacin por vapores de anhidros o
cidos voltiles. El mtodo es, diluir una parte
de amoniaco concentrado en 4 volmenes
(partes) de agua.
Eucalipto y benju (frasco por 60 mL) utiliza-
do en cualquier tipo de vapor o sustancia vo-
ltil que cause signos irritativos locales en las
vas respiratorias.
ELIMINACIN DEL TXICO ABSORBIDO
En la eliminacin del txico absorbido se debe
tener en cuenta: la volemia; la funcin renal, car-
diovascular, respiratoria y neurolgica; as como,
la dosis del txico, tiempo de evolucin y excre-
cin renal.
Se pueden presentar diferentes situaciones:
- Funcin renal normal.
- No hay insuficiencia cardiaca.
- Estabilidad hemodinmica.
- No hay insuficiencia respiratoria.
- No signos de edema pulmonar.
- Dosis no letal del txico y menos de 8 h de evo-
lucin.
- Va de excrecin renal del txico, en caso de
estado de hipervolemia.
- Insuficiencia cardiaca o riesgo inminente.
- Insuficiencia renal.
- Insuficiencia respiratoria aguda.
- Dosis letal del txico.
- Evolucin ms de 8 h.
MTODOS DE DEPURACIN RENAL
Existen mltiples mtodo de depuracin renal de
los txicos, y constituyen las medidas ms utiliza-
das en la prctica mdica en diferentes intoxicacio-
nes exogenas (tabla 10.2).
Entre estos se encuentra la diuresis forzada, la diu-
resis forzada con alcalinizacin y diuresis forzada con
acidificacin.
Intoxicacin exgena aguda / Intoxicaciones por ingestin / Intoxicacin por contacto de piel y mucosas
344 /
1. Diuresis forzada.
Su objetivo bsico es forzar la diuresis para
as eliminar el txico con mayor rapidez por la
va renal. Este mtodo solo es aplicable a los
txicos que se excretan por va renal; para ello
se utilizan grandes volmenes de lquidos, as
como sustancias osmticas y diurticas poten-
tes, por lo que su empleo est contraindicado
en los casos con: insuficiencia cardiaca; insufi-
ciencia renal; edema pulmonar hemodinmico,
lesionar o ambos; edema cerebral; estados de
contracciones y expansiones de los lquidos
corporales; y trastornos electrolticos y cido-
base manifiestos; ingestin de txicos que no
se excretan por va renal o aquellos liposolu-
bles con un elevado poder de unin a las pro-
tenas plasmticas y un elevado coeficiente de
distribucin en el organismo; o en casos de in-
gestin de dosis letales del txico que requie-
ren mtodos depurativos rpidos y eficaces
como son la hemodilisis y la hemocarboper-
fusin.
Las indicaciones de la diuresis forzada sin modifi-
cacin del pH urinario son en intoxicaciones por:
- Psicofrmacos no barbitricos.
- Barbitricos de accin corta y ultracorta.
- Plaguicidas.
El mtodo est dado por la administracin cada
1 h, alternativamente, de las soluciones siguientes:
- Dextrosa 5 %: 500 mL, en infusin i.v. para
durar 1 h.
- Solucin salina 0,9 %: 500 mL + cloruro o
gluconato de potasio 25 mEq/L, en infusin
i.v. en 1 h.
- Furosemida: 20 a 40 mg cada 4 a 6 h, por
va i.v.
Este esquema se repite tantas veces como sea ne-
cesario, hasta 6 h despus de que el paciente haya
recuperado la conciencia, e independientemente
del tiempo transcurrido de la ingestin del txico,
si est indicado este proceder.
De aplicarse este esquema, y no lograrse la recu-
peracin de la conciencia y la coherencia del pa-
ciente y/o la disminucin de la concentracin del
txico en sangre a cantidades mnimas en un plazo
de 8 h, implica la aplicacin inmediata de un m-
todo de depuracin extrarrenal.
Los principales objetivos con los mtodos tera-
puticos de diuresis forzada son:
- Lograr una diuresis mayor que 120 mL/h o de 2
a 3 mL/kg/h.
- Lograr un balance hdrico negativo, tomando
como patrn una reduccin de 5 % de la vole-
mia calculada para cada paciente (volemia =
= 81 mL/kg), segn balances parciales cada 6 h
con las correcciones pertinentes.
- Evitar trastornos electrolticos graves que este
mtodo puede tener.
Se debe tener en cuenta importantes considera-
ciones al realizar la diuresis forzada:
- Aporte de 25 mEq de potasio cada 2 h, siempre
que la diuresis sea mayor que 60 mL/h.
Tabla 10.2. Mtodos de depuracion renal
a d a z r o f s i s e r u i D n o c a d a z r o f s i s e r u i D
a i r a n i r u n i c a z i n i l a c l a
) 0 6 , 7 > o n o e n i u g n a s H p (
n o c a d a z r o f s i s e r u i D
a i r a n i r u n i c a c i f i d i c a
) 2 3 , 7 < o n o e n i u g n a s H p (
a i c n a t s u s r e i u q l a u c n E
l a n e r n o i s e r c x e n o c
s o c i r t i b r a B
s a d i m a f l u S
o c i l t e m l o h o c l A
8 = o i r a n i r u H p
s o c i l c c i r t s o v i s e r p e d i t n A
s e d i o l a c l A
s a n i m a t e f n A
s a n i n i u Q
a n i d i l c i c n e F
0 , 6 a 6 , 4 e d o i r a n i r u H p
345 /
- No se recomienda administrar en la primera
hora.
- Uso alternativo de la solucin de cloruro de so-
dio a 0,9 % con la solucin glucosada.
- Realizar ionogramas en sangre y orina, y gluce-
mias cada 6 h (sustancia osmtica plasmtica).
- Mantener una estabilidad hemodinmica.
- Evitar cada de la tensin arterial por debajo de:
sistlica, menor que 100 mm Hg y diastlica,
menor que 60 mm Hg.
- Evitar que la presin venosa central (PVC) sea
menor que 4 cm de agua y mayor que 15 cm
de agua.
- Evitar sobrehidratacin: balance hdrico parcial
menor que 5 % de la volemia calculada y/o sig-
nos de expansin, incluida la quemosis conjunti-
val (Na menor que 130 mmol/L).
- Evitar deshidratacin: signos clnicos o hiper-
natremia mayor que 150 mmol/L, balance h-
drico parcial menor que 15 % de la volemia
calculada.
- Evitar los trastornos cido-bsicos y tratarlos
oportunamente mediante la realizacin de gaso-
metras cada 6 h como mnimo.
Se recomienda suprimir este esquema teraputico
de forma progresiva, para espaciar la administra-
cin de volmenes en las prximas 24 h, despus
de recuperada la conciencia, a razn de 1000 mL
de solucin glucosalina cada 4 a 6 h con supresin
del diurtico empleado.
En caso de hipotensin o colapso circulatorio agu-
do por hipovolemia se recomienda:
- Administrar expansores plasmtico con goteo
rpido.
- Apoyo hemodinmico con frmacos vasoactivos.
- Suspender el diurtico hasta que se estabilice la
tensin arterial.
- Hidratacin: 1000 mL de solucin glucosalina y
aporte electroltico requerido cada 4 h.
2. Diuresis forzada con alcalinizacin:
- La primera conducta que se ha de seguir debe
ser la de restablecer una volemia adecuada, te-
niendo en cuenta que la mayora de los pacien-
tes estn hipovolmicos (por la presencia de
vmitos, uso indiscriminado de diurticos, efec-
to vasoplejia por la accin del propio txico, etc);
esta medida teraputica se realiza para todo tipo
de intoxicacin que se desee depurar a travs
del rin.
- Est indicada en intoxicaciones por: barbitri-
cos de accin intermedia y prolongada, salicila-
tos, sulfamidados, alcohol metlico, etc.
- El mtodo ms utilizado para realizar este tipo
de diuresis forzada es el siguiente:
Solucin salina 0,45 %: 1 L + bicarbonato
de sodio a 4 %: 44 a 100 mEq: Administrar
250 a 500 mL/h en infusin durante 1 a 2 h;
posteriormente mantener la misma solucin
alcalina, de mantenimiento, para durar de 8
a 12 h.
Furosemida (mp.: 20 mg/2 mL y 50 mg/3 mL):
20 mg cada 4 h por va i.v., y adecuar la dosis
al volumen de diuresis entre 2 a 3 mL/kg/h.
- Hay quien recomienda otro mtodo de diuresis
forzada, y consiste en administrar en infusin
cada 1 h, alternando cada tipo de solucin:
Dextrosa a 5 %: 450 mL + bicarbonato de
sodio a 4 %: 50 mL.
Solucin salina a 0,9 %: 500 mL + gluconato
o cloruro de potasio: 25 mEq/L.
20 mg cada 4 h por va i.v., y adecuar la dosis
al volumen de diuresis que logre un balance
hdrico negativo.
3. Diuresis forzada neutra:
- Est indicada en las intoxicaciones por: anti-
depresivos tricclicos, fenotiazinas, alcaloides,
anfetaminas, quininas, fenciclinina, etc.
- El mtodo para realizar este tipo de diuresis for-
zada es alternando cada 1 h las soluciones si-
guientes (ciclos):
Solucin de bicarbonato de sodio 1/6 molar:
500 mL de dextrosa a 5 % + 100 mEq de
bicarbonato de sodio a 8 %, en infusin i.v.,
que ha de durar 1 h, continuar con:
Intoxicacin exgena aguda / Intoxicacin por inhalacin de gases txicos o sustancias txicas voltiles
346 /
Suero de dextrosa a 5 %; 500 mL + 10 mEq
de cloruro de potasio, en infusin i.v., para
durar 1 h, y continuar con:
Solucin salina a 0,9 %: 500 mL + 10 mEq de
cloruro de potasio, en infusin i.v., que ha de
durar 1 h, continuar con:
Manitol a 10 % (250 mL de suero glucosado
a 5 % + 250 mL de manitol a 20 %, en infu-
sin i.v., para durar 1 h.
Cada ciclo de soluciones tiene una duracin
de 4 h y se repite las veces que sea necesa-
rio hasta que aparezca una diuresis de 2 a
3 mL/kg/h.
Se deben aadir bolos de bicarbonato de
sodio a 8 %: 20 mEq, por va i.v., en cada
ciclo para mantener un pH menor que 7,5,
que se suspende cuando aparece alcalo-
sis metablica grave; tambin hay que man-
tener una vigilancia estricta del potasio
plasmtico.
MTODOS DE DEPURACIN EXTRARRENAL
Estos mtodos son de una gran utilidad en la prc-
tica mdica diaria, pues permiten depurar txicos
que con otras vas no son depurables. Su uso de-
pende del tipo especifico de txico y su capacidad
o no de ser dializable (tabla 10.3): deben ser txi-
cos hidrosolubles, tener un peso molecular mayor
que 500 unidad de masa atmica (UMA), bajo
volumen de distribucin a los tejidos del organis-
mo, dbil unin y una baja concentracion del txico
combinado a proteinas plasmticas, un aclaramien-
to intrnseco bajo:
- Para txico dializable:
Dilisis peritoneal.
Hemodilisis.
- Para txico no dializable:
Hemoperfusin.
Exsanguneotransfusin.
Plasmafresis.
Tabla 10.3. Frmacos dializables
Psicofrmacos Anticonvulsivos Psicoestimulantes Analgsicos
Barbitricos Carbamazepina Anfetaminas Salicilatos
Glutetimida Paraldehido Inhibidores de la Acetaminofen
Bensodiazepinas Fenitona
monoaminooxidasa
Dextropropoxifeno
Hidrato de cloral Metosuximida
(IMAO)
Etanol
Meprobamato Primidona Metanol
Fenotiacnicos Etilenglicol
(promazinas)
Antimicrobianos
Citostticos
Procainamida
Digitlicos
Metildopa
Propranolol
Quinidina
Cloroquina
Metales pesados
Teofilinas
Cimetidina
Antihistamnicos
347 /
- Los mtodos dialticos de depuracin extrarre-
nal estn indicados en: intoxicaciones graves,
con alteraciones hemodinmicas no controla-
bles o que no permitan el empleo de la diuresis
forzada; intoxicaciones en las que est contra-
indicada la diuresis forzada, ingestin de la do-
sis letal del txico, progresin de la toma del
sensorio o no recuperacin del estado de coma
establemente, despus de 8 a 12 h de recibir
diuresis forzada.
1. Dilisis peritoneal.
Se indica en los pacientes que presentan alguna
contraindicacin para la diuresis forzada y exis-
tan, adems, limitaciones para efectuar otros pro-
cederes, como la hemodilisis y la hemoperfusin;
y pacientes en los que, una vez utilizada la diuresis
forzada durante 12 h, no se haya obtenido res-
puesta clnica en ellos. Algunos autores no reco-
miendan su empleo, pues se requiere un tiempo
prolongado para eliminar el txico, no obstante la
utilizan asociada a la diuresis forzada cuando se
cumplen los criterios para realizarla y no esta con-
traindicado.
Las principales contraindicaciones son:
- Embarazadas con gestacin avanzada.
- Tumores abdominales voluminosos.
- Hernias abdominales.
- Sepsis de la piel del abdomen.
- Colapso circulatorio agudo que no responde al
tratamiento.
- Sustancias poco o nada dializables, por ejem-
plo, tricclicos y gramoxone.
- Ciruga abdominal reciente o no.
- Pacientes con enfermedades sistmicas en esta-
dio avanzado: diabetes mellitus, hipertensin ar-
terial (HTA) maligna, inmunopatas, infarto agudo
del miocardio (IAM), etc.
2. Hemodilisis.
Las indicaciones de este mtodo son: en pacien-
tes gravemente intoxicados que presenten contra-
indicaciones para aplicarle los mtodos de diuresis
forzada y dilisis peritoneal; luego de 12 h con di-
lisis peritoneal sin respuesta satisfactoria; intoxi-
caciones graves con alteraciones hemodinmicas
y respiratorias importantes; ingestin de la dosis
letal del txico; en pacientes con: insuficencia re-
nal, insuficiencia cardiaca, edema cerebral previo
o inducido y/o agravado por la diuresis forzada y
la dilisis peritoneal, edema pulmonar hemodin-
mico lesional o mixto y pacientes ventilados, y con
estado hipervolmicos. Este mtodo en la actuali-
dad se prefiere a la dilisis peritoneal.
3. Hemoperfusin.
Este mtodo de depuracin extrarrenal de sustan-
cias txicas se fundamenta en mecanismos de ab-
sorcin e intercambio, al pasar la sangre a travs
de carbn activado y/o resinas de intercambio.
Su indicacin precisa es la depuracin de sustan-
cias no o poco dializables debido a:
- Ser liposolubles.
- Alto peso molecular.
- Elevado porcentaje del txico, unido a las pro-
tenas plasmticas con las que se combina fuer-
temente.
- Volumen de distribucin pequeo.
- Pueden tener un bajo aclaramiento intrnseco.
La hemoperfusin tiene mltiples ventajas, como
son:
- til en txicos dializables.
- No repercusin sobre el estado hemodinmico
del paciente.
- No requiere altas dosis de heparina con el ries-
go de sangramiento y/o limitaciones que las coa-
gulopatas imponen a la hemodilisis.
Los criterios para la indicacin de la hemoperfu-
sin en las intoxicaciones exgenas agudas son:
- Pacientes sin contraindicaciones para la dilisis
peritoneal o la hemodilisis.
- Hipotensin arterial o necesidad de apoyo con
drogas vasoactivas.
- Pacientes que necesitan ventilacin mecnica ms
de 48 h o que presentan hipotermias severas.
- En casos con ingestin de txicos en dosis leta-
les o con cantidades sricas en valores letales.
- Pacientes con atencin intensiva sin resultados
satisfactorios y deterioro clnico progresivo.
348 /
- En los comas prolongados con posibles compli-
caciones: broncoaspiracin, neumona, sepsis.
- Antecedentes patolgicos que puedan agra-
varse con el coma (insuficiencia cardiaca o res-
piratoria).
- Alteracin renal y/o heptica asociadas, impi-
diendo la eliminacin del txico.
La hemoperfusin puede realizarse cuantas veces
sea necesario, pero solo 1 vez/da y el tiempo de
realizacin puede variar de 1 hasta 8 h. Est indi-
cada en las intoxicaciones causadas por:
- Barbitricos.
- Glutetimida.
- Meprobamato.
- Metagualona.
- Hidrato de cloral.
- Salicilatos.
- Fenitona.
- Benzodiazepinas.
- Promazina.
- Alcohol metlico y etilenglicol.
- Parathion.
- Paraguat.
- Diguat.
- Arsnico.
- Atropina.
- Metales pesados.
- Tricclicos antidepresivos.
Las principales complicaciones de este mtodo de-
purador extrarrenal son:
- Trombocitopenia.
- Leucopenia.
- Anemia.
- Hipotermia.
- Hipovitaminosis.
- Deficiencia hormonal mltiple.
4. Exsanguineotransfusin.
La exsanguneotransfusin o intercambio sanguneo
consiste en la extraccin de sangre del paciente, para
despus restituirle la misma cantidad con sangre sin
txicos; siendo utilizado en intoxicaciones por dro-
gas o txicos que producen hemlisis severa y me-
tahemoglobinemia, especialmente en nios.
5. Plasmafresis.
El intercambio plasmtico o plasmafresis con-
siste en extraer el plasma por filtracin o centri-
fugacin y reemplazarlo con soluciones proticas;
siendo este mtodo de valor para los txicos que
posean una elevada unin a las proteinas plas-
mticas.
INHIBIR LA ACCIN DEL TXICO
Esta medida teraputica es muy til, pero no
siempre es posible, pues para su aplicacin se re-
quieren de dos condiciones bsicas, no siempre
presentes en un paciente gravemente intoxicado,
primero conocer el o los txicos ingeridos, inhala-
dos o contactados por el intoxicado y conocer la
existencia de un antdoto especfico para el txico
(tabla 10.4).
- En la actualidad se dispone de un antdoto uni-
versal, o sea, aplicable a cualquier intoxicacin
por ingestin:
Carbn vegetal activado (sobres/polvo/50 g):
1 g/kg de peso, (similar a 2 o 4 cdas.). diludas
en 1000 mL de agua destilada, que se ha de
utilizar de la misma forma que en el tema de
Intoxicaciones por ingestin (Lavado gstrico).
MEDIDAS DE MANTENIMIENTO Y MONITOREO
DE LAS FUNCIONES VITALES
Ante una intoxicacin exgena aguda se debe
realizar una valoracin general del paciente, que
incluye:
- Conocimiento del agente o agentes causales de
la intoxicacin, cantidad de o los txicos, as
como, el tiempo transcurrido desde la exposi-
cin a dichas sustancias.
- En todos los casos tomar muestras del conte-
nido gstrico (primera aspiracin gstrica sin
instilar nada), sangre y orina para enviar al la-
boratorio de toxicologa.
349 /
- Establecer el estado de salud previo del intoxi-
cado; en particular: afecciones neurolgicas, car-
diorespiratorias, hepticas y renales o sistmicas
que repercuten en estos sistemas.
- Determinar procederes mdicos antes aplicados.
- Determinar estado de las funciones vitales del
paciente; en caso de existir graves alteraciones
de estas con riesgo inminente para su vida, se d
prioridad a las medidas encaminadas a restable-
cer las funciones vitales del paciente.
Tabla 10.4. Antdotos
o c i x T o t o d t n A s i s o D s a s r e v d a s e n o i c c a e R
o c i t s u c s i l a c l % 1 a o c i t c a o d i c
% 5 , 0 a o c i r d h r o l c o d i c
% 5 a o c i t c a o d i c
L m 0 0 2 a 0 0 1
o c i l t e m l o h o c l A
l o c i l g n e l i t E
o c i l t e l o h o c l A
* % 5 a s o r t x e D
L m 0 0 1
. v . i a v r o p h 2 1 a d a c
o c i l t e a m o C
a l e d o d r a t e t o b e R
a c i l t e m n i c a c i x o t n i
s o v i s o r r o c s o d i c u o i d o s e d o t a n o b r a c i B
% 5 , 2 a o i s e n g a m e d o d i x
L m 0 0 2 a 0 0 1 a c i r t s g n i c a t a l i D
s o d a r o f s o f o n a g O
s o t a m a b r a c y
a n i p o r t A
* * n i n o g o x o T
* * a n i x o d i l a r P
h 4 2 a d a c g k / g m 2 a 4 , 0
. v . i a v r o p h 8 a d a c g m 0 5 2
. v . i a v r o p h 2 1 a 8 a d a c g 1
a c i n p o r t a n i c a c i x o t n I
s a n i m a t e f n A a n i c a m o r p o r o l C . v . i o . m . i a v r o p g k / g m 2 a 1 a c i g l r u e n n i s e r p e D
n i s n e t o p i H
o d u g a o i r o t a l u c r i c o s p a l o C
s e n o i c a t s e f i n a m (
) s e l a d i m a r i p a r t x e
a n i m a r d i h n e f i D s o d i t r a p e r , h 4 2 n e g k / g m 5 a 3 y g k / g m 2 a 1
a u n i t n o c n i s u f n i n e o s i s o d b u s 4 n e
a l e d s o d a v i r e D
s e l o n e f o r t i n a n i l i n a
o n e l i t e m e d l u z A
C a n i m a t i V
s e i s , h 1 a d a c s i s o d a l r i t e p e r y g k / g m 2 a 1
h 4 2 n e g m 0 0 5 : a m i x m s i s o d ; o i r a s e c e n
) a i m e n i l u b o l g o m e h a t e m (
. v . i a v r o p a d / g 1
s o e c i p O a n i f r o l a N
) n a f r o l ( n a f r o l a v e L
a n o x o l a N
0 1 a 5 , n i m 0 3 s o l a r i t e p e r ; . m . i o . v . i a v r o p g m
) o i r o s n e s n i c a r e p u c e r n g e s ( o i r a s e c e n s e i s
. v . i o . m . i a v r o p g m 1 a 5 , 0
. v . i o . m . i , . c . s a v r o p g k / g m 1
s o t i m V
s e n o i s l u v n o C
s o c i g r n i l o c i t n A
s o v i s e r p e d i t n A
s o c i l c c i r T
s e n o i c a t s e f i n a m (
) s a c i g r n i l o c
a n i m g i t s o s i F
a n i m g i t s o e N
, y . v . i a v r o p g m 4 a 2 o g k / g m 3 0 , 0
s i s o d a l a n i s u f n i , o i r a s e c e n r e s e d
h / g m 2 e d
. v . i o . m . i a v r o p h 4 a d a c g m 2 a 5 , 0
a i r o t a r i p s e r n i s e r p e D
a e r r o c n o r B
a n i n c i r t s E e l b a c i l p a (
) s e d i o l a c l a s o r t o a
o n p e z a i D
a n i z a m o r p o r o l c
s a r u t c a r t n o c r a t i v e a r a p s e l a u s u s i s o D
s e n o i s l u v n o c y
a c i g l o r u e n n i s e r p e D
a v i s n e t o p i h
o t a n a g n a m r e P
o i s a t o p e d
o n e g r d i h e d o d i x r e P
% 3 a
o c i r t s g o d a v a l a r a p a u g a e d L m 0 0 1 n e L m 0 1
*: (Vase Intoxicacin por alcohol metlico) uso dudoso en la actualidad.
**: Estos dos ltimos no tiles en los carbamatos.
350 /
1. Valoracin y monitoreo de las funciones neurol-
gicas y cardiorrespiratorias.
Para ello se cumplen con la clasificacin de Reed
(Wilkins, E. W.) modificada por la doctora Hayde
del Pozo Jerez (Lovesio, C.) (tabla 10.5) para las
funciones neurolgicas y cardiorespiratorias de los
pacientes intoxicados; inicialmente concebida para
las intoxicaciones por psicofrmacos, aplicable por
su utilidad a cualquier intoxicacin.
Los estadios III y IV son criterios de mtodo de
depuracin extrarenal, con apoyo o sustitucin de
las funciones cardiorespiratorias con ventilacin
mecnisa artificial, drogas vasoactivas, etc.; no obs-
tante, ello no excluye los estadios 0, I y II, donde
este proceder se indica en caso de: dosis letal del
txico, deterioro clnico o profundizacin del
coma, complicaciones cardiorespiratorias, rena-
les, etc., que lo aconsejaran los parmetros vita-
les que se ha de monitorizar, y que en el paciente
intoxicado son:
- Diuresis cada 1 h mediante sondaje vesical.
- Presin venosa central cada 2 a 4 h, por tanto
debe practicarse abordaje venoso profundo por
una subclavia o yugular interna.
- Balance hidromineral estricto con balances par-
ciales cada 6 h, el cual debe ser negativo con
una diuresis entre 5 y 10 mL/min, y no exceder
nunca de 5 % de la volemia calculada.
- Ionograma, hemogasometra, osmolaridad plas-
mtica, glucemia, urea y creatitina cada 1 a 3 h
en las primeras 24 a 48 h.
- Valoracin neurolgica cada 4 a 6 h que incluya:
Nivel de conciencia (emplear escala de Glas-
gow).
Reflectividad osteotendinosa; presencia de
Babinsky y reflejos: oculoceflico, oculovesti-
bular, fotomotor, palpebral, corneal; tono mus-
cular y motilidad de miembros.
Manifestaciones convulsivas, extrapiramidales
y vestibulocerebelosas.
Se hacen otros exmenes, a criterio mdico,
donde sea posible monitoreo electrocardiaco.
MEDIDAS GENERALES DE SOPORTE
1. Para la funcin respiratoria:
- Oxigenoterapia a altas concentraciones (5 a
6 L/min), si no existe contraindicacin.
- Profilaxis de la broncoaspiracin y permeabili-
dad de las vas areas.
- Decbito adecuado.
- Sondaje nasogstrico con aspiracin peridica
o continua.
- Intubacin endotraqueal con ventilacin mec-
nica artificial, si hay signos de depresin respira-
toria o depresin severa neurolgica, y siempre
Tabla 10.5. Clasificacin del estado neurolgico y cardiorespiratorio
del intoxicado*
Estadio Respuestas Reflectividad osteotendinosa Estado
a estmulos oculovestibular oculoceflica cardiorespiratorio
0 Despertable Presentes Normal
I Retirada a Presentes Normal
estmulos dolorosos
II Ausente Presente Normal
III Ausente Ausente Normal
IV Ausente Ausente Bradipnea, cianosis,
hipotensin, colapso
circulatorio agudo
* Segn Reed modificado por la doctora del Pozo Jerez.
351 /
que se garantice una PaO
2
mayor que 70 mm
Hg y una PaCO
2
menor que 60 mm Hg, donde
sea posible estudios gasomtricos.
2. Para la funcin cardiocirculatoria:
- Monitoreo hemodinmico y cardiaco permiten
detectar y, por ende, tratar arritmias y cuadros
de hipotensin, colapso circulatorio agudo o es-
tados hipervolmicos actuando en cada situa-
cin segn procede.
3. Para el cuidado de la piel:
- Movilizar al enfermo en el lecho para evitar le-
siones por presin, ello unido al uso de colchn
antiescara.
- En caso de hipotermia o hipertermia, utilizar
manta trmica por los efectos desastrosos que
en los intoxicados causan las anormalidades en
la temperatura corporal.
4. Funcin renal:
- El monitoreo o conservacin del estado hemo-
dinmico del enfermo contribuye al manteni-
miento de esta vital funcin en los pacientes
intoxicados, pues en gran medida el tratamien-
to est en relacin con la integridad del rin
como elemento depurador de txicos.
- Insistir en el estado renal, en particular en aque-
llos casos de txicos nefrotxicos.
Tabla 10.6. Psicoanalpticos o psicoestimulantes
s e r o d i b i h n i o p i t s o c i t p l o m i T
a s a d i x o o n i m a o n o m a l e d
) n l p r a m ( a d i c a z o b r a c o s i : o c i n c a r d i h o p u r G
) e t a n r a p ( a n i m o r p i c l i n a r t : o c i n m a o p u r G
s o c i l c c i r T
a n i m i r p e m i r t , a n i m a r p i m i : s o c i n p e c a i d o z n e b i D
a n i l i t p i r t o r p , a n i l i t p i r t r o n , a n i l i t p i r t i m a : s o c i n t p e h o l c i c o z n e b i D
Intoxicacin por psicofrmacos
Se definen como psicofrmacos todas aquellas sustancias qumicas naturales o
sintticas que presentan una accin, especialmente trfica, sobre la actividad ps-
quica, tanto emocionales como del tipo afectivo, que se usan, por lo general, con
fines teraputicos, tanto en forma clnica como experimental, para modificar el com-
portamiento y la afectividad humana.
El conocimiento de los diferentes psicofrmacos, sus mecanismos de accin y su
toxicidad es de vital importancia, por lo que en este tema se estudian las intoxica-
ciones por:
- Barbitricos.
- Fenotiazinas.
- Antidepresivos tricclicos.
Las medidas y procederes teraputicos que se han de emplear ante una intoxica-
cin aguda por psicofrmacos, independiente del grupo a que pertenezca el frma-
co, son comunes y aplicables a todos, no obstante existir procederes particulares
para cada subgrupo.
Los psicofrmacos se clasifican en:
- Psicoanalpticos o psicoestimulantes (tabla 10.6).
- Psicolpticos o psicodepresores (tabla 10.7).
Intoxicacin por inhalacin de gases txicos o sustancias txicas voltiles / Intoxicacin por psicofrmacos
352 /
TRATAMIENTO
1. Impedir la absorcin del txico:
- Emesis, si paciente est consciente y con menos
de 4 h de haber ingerido el psicofrmaco.
- Lavado gstrico con aspiracin gstrica continua.
- Dilisis o lavado intestinal y uso de catrticos.
2. Inhibir la accin del txico:
- Instilar solucin de carbn vegetal activado, lue-
go del lavado gstrico inicial; muy til en las
intoxicaciones por barbitricos, tricclicos, pro-
mazinas, meprobamato y glutetimida.
- No emplear psicoestimulantes en el tratamiento
de la depresin neurolgica causada por psico-
frmacos.
3. Acelerar la depuracin del txico.
Cada proceder de depuracin, sus indica-
ciones y contraindicaciones, fueron enuncia-
das y explicadas en las generalidades de este
captulo:
- Diuresis forzada sin modificar del pH urinario.
- Dilisis y hemodilisis.
- Hemoperfusin con carbn activado o resi-
nas de intercambio.
Se recomienda aplicar este esquema terapu-
tico a toda intoxicacin por psicofrmaco, por
cuanto lo usual es la intoxicacin por varios
productos; no obstante, a continuacin se se-
alan las particularidades para cada caso, to-
das relativas al mtodo depurador ms
conveniente, as como el empleo de antdotos
especficos, y las manifestaciones y complica-
ciones que acarrean.
En el tabla 10.8 se relacionan los psicofr-
macos que frecuentemente causan intoxicacio-
nes, su dosis txica y el esquema teraputico ms
eficaz.
Tabla 10.7. Psicolpticos o psicodepresores
s o c i t n p i H
s o c i r t i b r a b o N l o n i v o r o l c o t e : s o c i l h o c l A
l a r o l c e d o t a r d i h : s o d i h e d l A
a d i m o l a t , a d i m i t e t u l g : a n i d i r e p i p a l e d s o d a v i r e D
a n o l a u q a t e m : a n o l o z a n i u q a l e d s o d a v i r e D
s o c i r t i b r a B l a t i b r a b , l a t i b r a b o n e f : ) h 2 1 a 0 1 ( a d a g n o l o r p n i c c A
l a t i b r a b o m a : ) h 8 a 6 ( a i d e m r e t n i n i c c A
l a t i b r a b o t n e p , l a t i b r a b o c e s : ) h 3 a 1 ( a t r o c n i c c A
l a t n e p o i t : ) h 2 a 1 ( a t r o c a r t l u n i c c A
s e t n a z i l i u q n a r T
s e r o n e m
n o c s o d a n o i c a l e R
o n a t e m l i n e f i d l e
a n i z i t c a n e B
s o c i l i D
) s o t a n i b r a c (
o t a m a b o r p e M
s a n i p e z a i d o z n e B , m a p e z a r o l , m a p e z a r t i n , m a p e z a i d , o d i x p e z a i d o r o l C
m a p e z a r t i n u l f
s e t n a z i l i u q n a r T
o s e r o y a m
s o c i t p l o r u e n
s o c i n z a i t o n e F , a n i z a t e m o r p , a n i z a m o r p o r o l c : s a n i z a m o r P
a n i c a m o r p e m o v e l
, a n i z a d i r o i t : s a n i z a i D
a n i z a n e f o t e m , a n i z a r e p o i t , a n i z a r e p o u l f i r t : s a n i z a r e P
l o d i r e p i r t , l o d i r e p o l a h : s a n o n e f o r i t u B
a n i p r e s e r : s e d i o n i p r e s e R
353 /
cos de accin corta y ultracorta (secobarbital, pen-
tobarbital y thiopental) en los que se emplea el es-
quema sin alcalinizacin.
Es importante tener en cuenta el concepto antes
explicado para evitar errores en el tratamiento.
Tabla 10.8. Psicofrmacos, dosis letal y mtodo depurador eficaz
Psicofrmacos Dosis (g)
Mtodo depurador eficaz
DF DFAlc DFAc DP HD HP
Barbitricos 8 a 10 x x* - x x x
Glutetimida 8 a 20 x** - - - x x
Hidrato de cloral 10 x - - x x -
Etoclorovinol 10 a 25 x x - x x x
Metaqualone 2,4 a 8 - - - - - x
Meprobamato 40 x - - - x -
Benactizina 10 x - - - x -
Fenotiazina 15 a 150 x - x - x x
Benzodiazepinas 50 a 500 x - - x x x
Triccliclos 20 a 30 mg/kg x - x - x x
Inhibidor de la 2 x - - x x -
monoaminooxidasa
DF: Diuresis forzada.
DFAlc: Diuresis forzada con alcalinizacin.
DFAc: Diuresis forzada con acidificacin.
DP: Dilisis peritoneal.
HD: Hemodilisis.
HP: Hemoperfusin.
*: Barbitricos accin corta-ultracorta, no utilizar.
**: Glutemida de efecto dudoso, uso de diuresis forzada.
TRATAMIENTO
Diuresis forzada con alcalinizacin urinaria (vese
Mtodos de depuracin renal), salvo los barbitri-
Intoxicacin por barbitricos
Los barbitricos son un grupo de psicofrmacos que se pueden diferenciar por
su accin: prolongada, intermedia, corta y ultracorta, que los caracteriza.
Intoxicacin por fenotiazinas
Las fenotiazinas, clorpromazina, flufenazina, mesoridazina, promazina, prometa-
zina y la fioridazina, a como los otros frmacos similares como el naloperidol, loxa-
pina y el tiotixeno, son depresores el sistema nervioso central (SNC) que pueden
producir letragia, abnubilacin, depresin respiratoria y coma.
Intoxicacin por psicofrmacos / Intoxicacin por barbitricos / Intoxicacin por fenotiazinas
354 /
TRATAMIENTO
1. Tratamiento de las manifestaciones extrapira-
midales:
- Difenhidramina (tab.: 25 mg y mp.: 20 mg//2
mL): 1 a 3 mg/kg, por va i.v. lento; continuar
con 5 mg/kg/da durante 3 a 4 das en infusin
continua o por v.o.; si es posible, fraccionada en
4 dosis, para evitar la recidiva de los trastornos
extrapiramidales. Se reporta el uso del biperi-
dn.
2. Tratamiento del leo paraltico originado por las
fenotiazinas:
- El lavado gstrico puede ser til hasta 8 a 12 h
de ingerido el txico, no as la dilisis intestinal y
el uso de catrticos, al no cumplir su cometido
ante esta situacin y s acarrear complicaciones
y acelerar la absorcin del txico.
3. Tratamiento de las manifestaciones secundarias
colinrgicas centrales y perifricas:
- Fisostigmina (mp.: 1 mg/mL): 2 a 4 mg por va
i.v. lentamente o 0,03 mg/kg/dosis y, de ser ne-
cesario, 2 mg/h en infusin continua. De no exis-
tir este frmaco, emplear:
- Neostigmina (mp.: 0,5 mg/mL): 0,5 a 1 mg por
va i.v. y, de ser necesario, 0,5 mg/h en infusin
continua; con el inconveniente de no tener efec-
to sobre las manifestaciones colinrgicas centra-
les (no atraviesa barrera hematoenceflica).
- Aunque pueden utilizarse, la diuresis forzada y
la dilisis peritoneal son poco tiles.
Con frecuencia las pupilas estn miticas, puede haber hipotermia, hipotensin
arterial, bloqueo auriculoventricular, arritmias (incluyendo Torsades de Pointes),
prolongacin de los intervalos PR, QRS y QT, y anomalas de la omda T, en el
electrocardiograma.
Los sntomas de las reacciones distnicas agudas comprenden: rigidez y opist-
tonos, rigidez de nuna, hiperreflexia, irritabilidad, distonias, temblores, trismo y cri-
sis oculogiras.
Intoxicacin por antidepresivos tricclicos
Los antidepresivos tricclicos son, despus de las benzodiazepias, la causa ms
frecuente de intoxicacin medicamentosa voluntaria en el adulto.
Dentro de este grupo estn: amitritilina, imipramina, nortiptilina, desipramina,
protriptilina, trimipramina, amoxapina, mirtazapina y trazodona. Dependiendo
del frmaco, la accin es la de bloquear la receptacin de los transmisores
sinpticos (noradrenalina y dopamina) y posee efectos anticolinrgicos centra-
les y perifricos.
Las manifestaciones clnicas comprenden: sntomas anticolinrgicos (fiebre, mi-
driasis, rubefaccin cutnea, retencin urinaria, disminucin de la motilidad intes-
tinal), excitacin, confusin, hiperreflexia, desorientacin, alucinaciones,
convulsiones y coma. Los efectos sobre el corazn son: bloqueos auriculoventri-
culares y arritmias.
355 /
TRATAMIENTO
1. Realizar lavados gstricos cada 3 a 4 h en las pri-
meras 24 h debido a la reabsorcin enterohepti-
ca de estos frmacos; no utilizando soluciones
alcalinas.
2. Por el alto porcentaje de unin a las protenas plas-
mticas y su alto ndice de distribucin por los te-
jidos del organismo, los mtodos de depuracin
por diuresis forzada, dilisis peritoneal y hemo-
dilisis son poco eficaces y, sobre todo el prime-
ro, que puede agravar la depresin miocrdica y
el edema cerebral, por lo que se recomienda la
hemoperfusin en estos casos.
3. De emplearse un esquema de diuresis forzada, se
indica, en este tipo de intoxicacin, la diuresis for-
zada con acidificacin urinaria, asociado al em-
pleo de:
- Acetazolamina (bbo.: 500 mg): 500 mg cada
6 h por va i.v. (diurtico que acidifica la
orina).
4. Evitar y/o tratar las manifestaciones neurolgicas
y cardiovasculares (convulsiones y arritmias) por
los efectos colinrgicos centrales y perifricos de
estas drogas, con el empleo de:
- Anticolinrgicos: fisostigmina y neostigmina a
dosis antes expuesta.
De no lograrse control con las drogas anticoli-
nrgicas, utilizar en el orden siguiente: fenobar-
bital, diazepan o thiopental en las dosis usuales.
- -bloqueadores para control de arritmias no re-
sueltas con los anteriores.
Propranolol (mp.: 1 mg/mL): 1 mg por va i.v.
lentamente, que se puede repetir cada 5 min
con monitoreo estricto del estado hemodin-
mico del paciente. No utilizar, si hay manifes-
taciones de depresin miocrdicas.
Difenilhidantoina (bbo.: 250 mg): 100 mg cada
6 h, por va i.v., que contribuye tambin al con-
trol de las convulsiones.
- Si hay trastornos de la conduccin auriculoven-
tricular o intraventicular:
Lactato de sodio en dosis reiteradas de 40 g
bajo control gasomtrico y electroltico en san-
gre para evitar hipernatremia, alcalosis meta-
blica e hipocalcemia.
Marcapaso temporal, si hay bloqueo auricu-
loventricular Mobitz II o de tercer grado.
En caso de insuficiencia cardaca o colapso
circulatorio agudo, el tratamiento es segn
necesidades hemodinmicas; se debe evitar-
se el uso de drogas vasoactivas simpatico-
mimticas.
Intoxicacin por insecticidas
El insecticida ideal sera aquel que mate los insectos, sea inocuo para el hombres,
barato, no inflamable, qumicamente estable y de olor no desagradable; sin embar-
go reunir estas condiciones resulta altamente difcil o imposible.
En la actualidad, los compuestos organofosforados se consideran como los in-
secticidas de eleccin por su gran eficacia y por su hidrlisis relativamente rpida
despus de su aplicacin.
En Cuba son responsables de alrededor de 95 % del total de los casos de intoxi-
cados por insecticidas, incluyendo, adems, los:
- Organofosforados y carbamatos.
- Organoclorados.
Intoxicacin por psicofrmacos / Intoxicacin por antidepresivos tricclicos / Intoxicacin por insecticidas
356 /
TRATAMIENTO
- Si la intoxicacin es por contacto con piel y mu-
cosas:
Quitar de inmediato toda la ropa y dar bao
con agua que corra sin frotar la piel, pues con
ello se evita que penetre an ms; recordar que
son productos liposolubles.
- Si es por ingestin:
Lavado gstrico amplio: de preferencia con
una suspensin de carbn activado en agua
(3 cdas. soperas en 1 L de agua); se emplean
para el lavado no menos de 3 L, y se instilan
y extraen no ms de 500 mL cada vez; de no
disponer de carbn activado, hgase con so-
lucin salina a 0,9 %.
Intoxicacin por organofosforados y carbamatos
La intoxicacin accidental o con nimo suicida con insecticidas del tipo de los
organofosforados y de los carbamatos origina un cuadro clnico neurolgico y neu-
romuscular grave, por causa de la unin de estos productos a la enzima colinestera-
sa, que bloquean su accin hidroltica sobre la acetilcolina, mediador qumico de la
transmisin neuromuscular, causando un gran cmulo de los organofosforados; por
tanto, una despolarizacin sostenida de las terminaciones nerviosas colinrgicas,
responsable ello de las manifestaciones clnicas de este envenenamiento agudo.
A continuacin se relacionan los organofosforados y los carbamatos ms utiliza-
dos en Cuba, para que sirva de gua con el objetivo de identificar el agente causal
durante el interrogatorio al paciente y/o los familiares:
- Organofosforados:
Asulex Novacron Systex
Abate B-58 Phostex
Tamaron Folimat Dimetate
Malation Disiston Baytex
Parathion Metasistox Dipterex
Diacinon Staladone (birlane) Fibol
- Carbamatos:
Asulex Zineb Carbofuran
Carbaryl (sevin) Maneb Primicid
Captan
No se recomienda inducir el vmito, ni por
medios mecnicos, ni medicamentosos, por
el riesgo de broncoaspiracin (recordar que
estos casos cursan con una marcada afec-
tacin de la funcin respiratoria y los fr-
macos acrecentan an ms las manifes-
taciones colinrgicas tpicas de esta intoxi-
cacin).
El uso de purgante salino de sulfato de sodio
o magnesio: 30 g en 250 mL de agua tibia e
instilar por la sonda de Levine una vez con-
cludo el lavado gstrico.
Mantener sonda nasogstrica abierta a frasco
y aspirar el contenido gstrico cada 1 o 2 h.
2. Bloquear la accin del txico, y acelerar su elimi-
nacin y la de sus metabolitos:
- Usos de anticolinrgicos como:
357 /
Atropina sulfato (mp.: 0,5 mg/1 mL): 2 mg
cada 10 a 15 min hasta lograr la aparicin de
signos de impregnacin atropnica:
Piel seca y rubicundez.
Sequedad de mucosas.
Midriasis.
Taquicardia persistente.
Disminucin de las secreciones bucales y
bronquiales, y de las fasciculaciones mus-
culares.
Se considera que la dosis total de atropina no
tiene lmites, siempre y cuando persistan los
signos muscarnicos (miosis, trastornos visua-
les, vmitos, clicos, diarreas, sialorrea, bron-
correa, broncospasmo, sudacin profusa,
bradicardia, bloqueo auriculoventricular y mic-
ciones involuntarias) y no aparezcan signos de
intoxicacin atropnica, incluyendo el delirio.
La dosis total de atropina se recomienda de
inicio no exceder de 12 mg en 2 h con el uso
por va i.v. directo.
Una vez lograda la atropinizacin del enfermo,
se administra atropina durante 72 h en infusin
continua de la forma siguiente (primeras 24 h):
Sulfato de atropina: 0,4 a 2 mg/kg (20 a 140 mg
de atropina) diludos en 1000 mL de solucin
de dextrosa a 5 %, en 24 h. Regular el goteo
para mantener signos de atropinizacin.
En caso de intoxicacin por contacto se reco-
mienda mantener la infusin continua durante 5
a 7 das por su absorcin retardada en la piel.
- Oximas.
Estos frmacos, adems de ser reactivadores de
la coliesterasa heptica, reaccionan sobre el
complejo insecticida colinesterasa por un meca-
nismo competitivo para dar lugar al complejo in-
secticida oxima; liberando, de esta forma, la
colinesterasa que reasume sus funciones y me-
jora as las manifestaciones nicotnicas (fasicula-
ciones, temblores musculares, debilidad y
parlisis muscular, convulsiones, etc.) que cau-
san estos productos. A diferencia de la atropina
que slo acta sobre los sntomas muscarnicos,
por antagonismo competitivo, contrarrestando el
cmulo de acetilcolina en las uniones nerviosas
colinrgicas.
De las oximas se disponen los productos si-
guientes:
Pradiloxima cloruro (pam, protopam) (bbo.:
1 g): 1 g diluido en 20 mL de dextrosa a 5 %
por va i.v. lento para pasar en 15 min; conti-
nuar con la dosis de 40 a 70 mg/kg de peso,
diluido en 500 mL de dexrosa a 5 % por va
i.v. en infusin para pasar en 1 o 2 h. Despus
de trascurrida 1 h, repetir con igual dosis y de
la misma forma, si no han mejorado las mani-
festaciones neuromusculares. Repetir una do-
sis similar cada 8 a 12 h en las primeras 24 h.
Toxogonin (mp. o bbo.: 250 mg): 250 mg
cada 8 a 12 h, por va i.v. lentamente.
Estos frmacos son nefrotxicos, por lo que de-
ben usarse con precaucin, si existe alteracin
de la funcin renal, y solo son tiles cuando se
emplean en las primeras 24 a 36 h de producir-
se la intoxicacin; y se deben emplear despus
de administrado el sulfato de atropina.
- Diuresis forzada.
No se emplea si existe: coma, edema cerebral,
edema pulmonar lesional o cardiognico, insufi-
ciencia renal u otra contraindicacin de la apli-
cacin de este mtodo teraputico depurador.
- Hemodilisis o hemocarboperfusin.
Su empleo es muy importante en casos graves.
Los criterios de su utilizacin ya fueron descri-
tos en las generalidades. La hemocarboperfu-
sin es un metodo depurador con muy buenos
resultados en pacientes intoxicados por organo-
foforados.
3. Mantenimiento o sustitucin de funciones vitales:
- Tratamiento del fallo respiratorio y del colapso
circulatorio agudo segn lo establecido.
- Oxigenoterapia por cateter nasal; oxgeno h-
medo de 5 a 6 L/min (FiO
2
de 21 %).
- Si aparecen convulsiones:
Diazepam (mp.: 10 mg/2 mL): 10 mg por va
i.v., que se puede repetir cada 15 a 30 min
hasta solo 3 dosis sucesivas o
Tiopental (bbo.: 0,5 g): 100 a 250 mg por va
i.v. lento previa intubacin y ventilacin mec-
nica artificial o concomitando en esta.
Intoxicacin por insecticidas / Intoxicacin por organofosforados y carbamatos
358 /
TRATAMIENTO
- El lavado gstrico debe evitarse, por cuanto son
productos que se diluyen en derivados del petr-
leo; en caso de no ser as, se realiza el lavado con
carbn activado: 3 cda./L de agua, utilizando 3 L
como se ha expuesto antes, e instilar por el levine
purgante salino de sulfato de magnesio cada 8 h,
no emplear sorbitol o aceites con fines catrticos.
- Dilisis o lavado intestinal y enemas evacuantes
frecuentes.
- Si tiene convulsiones o estado de mal epilptico,
el tratamiento es segn lo establecido y seda-
cin si hay excitacin.
- Medidas de apoyo y/o sustitucin de la ventila-
cin en caso de depresin respiratoria.
- Diuresis forzada y depuracin extrarenal, de pre-
ferencia hemocarboperfusin por ser estos pro-
ductos liposolubles y altamente unidos a las
proteinas plasmticas que los convierten en poco
dializables.
- Piridoxina (vitamina B
6
) (mp.: 25 y 50 mg/mL):
100 mg por va i.v. o i.m. diariamente.
- Deben evitarse las aminas presoras y las dro-
gras simpaticomimticas, pues pueden originar
una fibrilacin ventricular en un miocardio sensi-
bilizado por estos txicos.
Intoxicacin por organoclorados
Los organoclorados son insecticidas menos txicos que los organofosforados y car-
bamatos. Su mecanismo de accin txico es desconocido, aunque en estudios recientes
se ha determinado que provoca alteraciones en los aminocidos cerebrales con presen-
cia de gammabutirobetaina. Se manifiesta tpicamente como un cuadro clnico gastroen-
trico agudo que aparece al cabo de 1 a 2 h de haberse ingerido, con la instauracin
progresiva de un cuadro clnico neurolgico grave (mioclonias, mialgias, parestesias se-
guidas de delirio, confusin mental, trastornos visuales y crisis convulsivas generalizadas
que evolucionan al estado de mal epilptico), as como ctero y anuria tardamente, 2
a 4 das por lesin hepatocelular y del epitelio tubular renal. Los ms txicos son el aldrin
y el dieldrin que pueden causar muerte inmediata por depresin respiratoria.
Los organoclorados de uso en Cuba son:
Thiodan Aldrin Toxofeno
Dieldrin Mirex Clorobenilato
Cloradano Milbol Lindano
Diclorodifeniltricloroetano (DDT)
Intoxicacin por herbicidas
Los herbicidas bipyrydilos: paraquat (gramoxone), diquat, y morfanquat, se utilizaron
por vez primera en Inglaterra en el ao 1958. En Cuba comenzaron a emplearse amplia-
mente el paraquat y el diquat, a partir de 1970. Estos productos son muy solubles en
agua, y ejercen su accin herbicida por inhibicin de la fotosntesis en las plantas.
El envenenamiento por ingestin de estos herbicidas es altamente letal; en este
captulo se menciona la intoxicacin por paraquat.
359 /
Intoxicacin por insecticidas / Intoxicacin por organoclorados / Intoxicacin por herbicidas / Intoxicacin por paraquat
MEDIDAS TERAPUTICAS
- Lavado gstrico con 2 L de solucin salina fi-
siolgica o solucin de bicarbonato de sodio a
5 %, instilando y extrayendo cada vez 300 a
500 mL de la solucin empleada; dejar coloca-
da la sonda de Levine abierta a un frasco, y as-
pirar el contenido gstrico cada 2 h.
- Catrtico: sulfato de sodio o de magnesio (no
emplear sorbitol o aceites).
- Dilisis intestinal y enemas evacuantes cada 4 h.
- Diuresis forzada.
- Hemocarboperfusin. La hemodilisis y la dili-
sis peritoneal son de poca utilidad por ser el gra-
moxone liposoluble y tener un alto coeficiente
de unin a las proteinas plasmticas, lo que lo
convierten en sustancia no dializable.
- Soporte de las funciones vitales (ventilacin,
apoyo hemodinmico) y tratamiento de los dis-
turbios hidrominerales y cido-base que se ori-
ginan.
- Oxigenoterapia solamente cuando exista hipoxe-
mia demostrada por gasometra (FiO
2
= 21 %),
en los casos donde se utiliza el O
2
a bajas con-
centraciones (3 L/min), o sea con FiO
2
> 21 %,
se ha demostrado que la oxigenoterapia agra-
va los efectos txicos del paraguato en los pul-
mones.
- Tratamiento del distrs respiratorio del adulto
segn lo establecido, asi como de la insuficien-
cia renal aguda y del fallo heptico que origina.
Intoxicacin por paraquat
La intoxicacin por paraguat (gramaxone) o de otros derivados del piridilo, pro-
ductos utilizados en la agricultura como herbicidas y altamente txicos, an en pe-
queas concentraciones (dosis letal: 15 mL o 5 mg/kg) tienen un efecto tardo, pues
a partir del segundo y hasta el quinto da de ocurrida la intoxicacin es que aconte-
cen las manifestaciones graves. Primando, inicialmente, las lesiones erosivas buco-
farngeas, esofagitis, grastritis erosiva causante de sangramiento digestivo alto con
una mortalidad de 50 %; las lesiones glomerulares y tbulo renales capazes de
producir insuficiencia renal aguda; son altamente hepatotxicos, produciendo una
hepatitis txica; y, sin lugar a dudas, las lesiones broncopulmonares son de las ms
temidas; la alveolitis con bronqueolitis, asi como la fibrosis pulmonar producen una
insuficiencia respiratoria aguda grave.
Intoxicacin por anilinas
Las anilinas estn contenidas en tintas de zapatos, colorantes, tintes solventes,
perfumes y en algunas preparaciones farmacolgicas de uso tpico. Son similares
las nitroanilinas, tolvidina, nitrobencenos, etc., las que originan por medio de un
mecanismo no bien conocido la conversin de la hemoglobina en producto txico:
metahemoglobina, la cual no es til para el transporte de O
2
; provoca severas alte-
raciones en la respiracin celular, y sus manifestaciones clnicas tpicas son: la ciano-
sis, la depresin respiratoria y los sntomas neurolgicos: cefalea, confusin, estupor,
360 /
TRATAMIENTO
- Inducir la emesis y lavado gstrico amplio; em-
plear laxantes o catrticos, de preferencia sor-
bitol o aceites en casos que la intoxicacin sea
por ingestin. Recordar que las anilinas son sus-
tancias hidrosolubles.
- Si la intoxicacin es por contacto, eliminar las
ropas y dar bao con agua jabonosa, en parti-
cular de las reas contaminadas despus de lim-
piarlas con alcohol o eter.
- El lavado gstrico se realiza con agua albumino-
sa (diluir 2 huevos en 1 L de agua) o con una
solucin de permanganato de potasio a 1: 5000.
Esta ltima con precaucin, que se extraiga el
total de la solucin instilada para evitar el
envenenamiento por este producto. No se re-
comienda su empleo.
2. Impedir la accin txica del producto:
- Vitamina C (cido ascrbico) (mp.: 200 mg/
/2 mL): l g por va i.v. lentamente y/o diluido en
dextrosa a 5 % para 24 h. Esta dosis puede re-
petirse segn respuesta (reduccin de la magni-
tud de la cianosis).
- Azul de metileno a 1 % (mp. o bbo.: 50 mg/20 mL):
1 a 2 mg/kg de peso (0,1 a 0,2 mL/kg) por va
i.v. lento, para pasar en 5 min. Igual dosis se
puede repetir a la hora, si no existe una buena
respuesta clnica, y as sucesivamente hasta utili-
zar una dosis mxima de 7 mg/kg.
3. Incrementar la eliminacin del txico:
- Exsanguneo transfusin de 500 mL de sangre,
reponiendo con 500 mL de sangre fresca total.
- Hemodilisis en casos muy graves, y si no existe
contraindicacin.
4. Medidas de sostn o de sustitucin de funciones
vitales:
- Oxigenoterapia a altas concentraciones: 6 L/min
(FiO
2
de 21 %).
- Ventilacin mecnica artificial segn criterios
de su empleo y apoyo con aminas bigenas,
si hay fallo cardiovascular y colapso circula-
torio agudo.
Intoxicacin por alcoholes
El alcohol es un producto derivado de la fermentacin del azcar por microorga-
nismos, es un hidrocarburo voltil de bajo peso molecular, inspido, e inodoro y
soluble en agua; la toxicidad se produce por alterar las propiedades lquidas de las
membranas lipdicas neuronales, alterando la funcin de los receptores de los neu-
rotransmisores con accin estimulante, con accin inhibitoria o los neurotransmiso-
res monoaminrgicos (dopamina y serotonina).
Dentro de los alcoholes estn:
- Etlico.
- Metlico.
coma y convulsiones, asi como orinas de color violceo o carmelita oscuro. Tarda-
mente se pueden observar ctero hepatocelular y anemia hemoltica, ambos de apa-
ricin tarda. Esta intoxicacin se hace manifiesta cuando los valores de
metahemoglobulinemia son mayor que 15 %.
361 /
Intoxicacin por alcohol etlico
La intoxicacin aguda por alcohol etlico, bien por su ingestin pura o, ms usual-
mente, en sus diversas formas de presentacin y expendio: cervezas, vinos, ron,
etc., y por lo general, no con nimo suicida y s de implicacin medicolegal, sobre
todo vinculado a accidentes de trnsito y/o disturbios sociales, y con fines suicidas
combinados con psicofrmacos, se aprecian con relativa frecuencia en los centros
de atencin de urgencia.
Es til su conocimiento y manejo, por cuanto en sus formas graves puede llevar a
la muerte del paciente por fallo cardiorespiratorio y/o hipoglucemia. Es necesario
establecer el grado de intoxicacin etlica que exhibe el sujeto, para lo cual se utili-
zan las manifestaciones clnicas y la cantidad de etanol en plasma (tabla 10.9).
Intoxicacin por anilinas / Intoxicacin por alcoholes / Intoxicacin por alcohol etlico
Tabla 10.9. Clasificacin de la intoxicacin por alcohol etlico
e d o d a r G
n i c a c i x o t n i
o c i l t e l o h o c l A
a m s a l p n e
) % g m (
s a c i n l c s e n o i c a t s e f s i n a M
n i c a c i x o t n I
) I o d a r g ( e v e l
0 5 1 a 0 5 n i c a n i d r o o c n i , a i r o f u e : s e l b a r e d i s n o c s o n r o t s a r t y a h o N
n i c c a e r e d o p m e i t l e n e o d r a t e r y r a l u c s u m
a d a r e d o m
) I I o d a r g (
0 0 3 a 0 5 1 l a m r o n a a t c u d n o c , n i c a t i c x e , a i r o f u E
a e n p i l o p y a i d r a c i u q a T
n i c n e t a e d d a d i c a p a c a l e d a d i d r P
a i p o l p i D
o s o l e p o r t e j a u g n e L
y o v i t i s o p g r e b m o R , a i x a t a n o c r a l u c s u m n i c a n i d r o o c n I
e t n a e u g a z g i z a h c r a m
e v a r g
) I I I o d a r g (
0 0 5 a 0 0 3 s e r o i r e t n a s e n o i c a t s e f i n a m s a l n a t n e c a e S
n i t s e g n o c , a d a g a t o b a s e i c a f : e t n e r e h o c n i e j a u g n e L
s o t i m v y s a e s u n , l a v i t n u j n o c n i c c e y n i e a e n t u c
a o d i b e d a i m e c u l g o p i h r o p a s u f o r p n i c a d u s y d a d l a i r F
s i s e n g o e n o c u l g a l y s i s e n g o c u l g a l e b i h n i l o h o c l a l e e u q
) a n i l u s n i a l e r b o s n i c c a y a h o n ( o c i t p e h
o c i l t e a m o C
) V I o d a r g (
0 0 5 e d s m o d n u f o r p , a v i s e r g o r p n i c a l a t s n i e d a m o C
s i s a i r d i M
a s n e t n i a e r r o c n o r b r o p a s o r o t r e t s e n i c a r i p s e R
s i s e r o f a i d y a i m r e t o p i H
o s p a l o c l a a n o i c u l o v e e u q n i s n e t o p i h n o c e m r o f i l i f o s l u P
o d u g a o i r o t a l u c r i c
o c i t c l o d i c e d o l u m c r o p a c i l b a t e m : a t x i m s i s o d i c A
a i r o t a r i p s e r y , n i c a s n e p m o c e d s o m s i n a c e m e d e c x e e u q
, s e n o i c e r c e s r o p s a e r e s a v e d n o i c c u r t s b o r o p
a m e t s i s l e n e n i s e l r o p n i s e r p e d y n i c a r i p s a o c n o r b
l a r t n e c o s o i v r e n
n u n e e c e l l a f e t n e i c a p l e o t n e i m a t a r t r a r u a t s n i o n e D
o r d a u c o c i n l c o i r o t a r i p s e r o i d r a c o l l a f e d
362 /
Intoxicacin por alcohol metlico
La intoxicacin por alcohol metlico es un cuadro sumamente grave, cuyos efec-
tos txicos se deben a los metabolitos resultante de la cetabolia heptica, idntica a
la del alcohol etlico, del formaldehido y del cido frmico.
El alcohol metlico es el primer responsable de las manifestaciones oftalmo-
lgicas por inhibir la hexoquinosa retiniana y daar el nervio ptico provocando
una ceguera neuroaxonal irreversible y es el responsable de la acidosis metab-
lica que exhiben estos pacientes, cuya sintomatologa depende del volumen in-
gerido; y generalmente esta es de aparicin tarda: entre 1 y 3 das despus de
su ingestin, en dependencia de la velocidad de degradacin del metanol en el
hgado, que es 5 veces menor que la del etanol.
- Alcohol metlico: dosis letal: 30 a 240 mL (metanol en sangre mayor
que 50 mg %). Algunos autores solo consideran como dosis letal de 15
a 30 mL.
MEDIDAS TERAPUTICAS
- Asistencia ventilatoria.
- Corregir la hipoglucemia o evitarla.
- Corregir los trastornos del equilibrio cido-base.
- Asistencia cardiocirculatoria si hay hipotensin
o colapso circulatorio agudo, generalmente por
la hipovolemia que origina la contraccin isot-
nica o hipertnica a la diuresis excesiva con que
cursa esta intoxicacin (por smosis y por inhi-
bicin).
- Evitar la hipotermia cubriendo al enfermo con
mantas o empleo de manta elctrica, si se dis-
pone de esta.
- Aporte calrico: 3 000 cal/da y vitaminoterapia
(complejo B):
Vitamina B: 100 mg por va i.m. o i.v.
- Lavado gstrico; dejar la sonda nasogstrica
abierta a un frasco; aspirar cada 2 o 4 h, y em-
plear solucin salina fisiolgica o solucin bicar-
bonatada a 5 %.
- Estimulantes del sistema nervioso central:
Cafena (mp.: 500 mg/1 mL): 1 mp. por va
i.m., y repetir segn criterio mdico.
- Si hay convulsiones o excitacin psicomoto-
ra, solo emplear diazepan, 5 a 10 mg, segn
conducta que se ha de seguir en estos casos.
No emplear barbitricos, pues estos inhi-
ben la enzima deshidrogenasa alcohlica he-
ptica y perpetan, por tanto, la intoxicacin
etlica.
- Hidratacin ajustada a la deficiencia, usualmen-
te a la dosis de 1500 a 2 500 mL/m
2
de superfi-
cie corporal; utilizar soluciones glucosadas a 5 o
10 %.
- No emplear diuresis forzada. De requerirse un
mtodo de acelerar la eliminacin del txico, uti-
lizar la hemodilisis, lo cual ocurre, sobre todo,
cuando la intoxicacin etlica se asocia a la in-
gestin de psicofrmacos simultneamente.
- Evitar el uso de diurticos potentes como la
furosemida o el manitol.
- Si hay signos de edema cerebral, aplicar el tra-
tamiento segn lo establecido.
- En caso de hipoglucemia (glucemia menor o igual
que 2,2 mmol/L):
Dextrosa a 50 %: 20 a 80 mL por va i.v. di-
recto hasta que desaparezcan los sntomas.
363 /
TRATAMIENTO
- Lavado gstrico, previa induccin de vmito de
forma mecnica, empleando solucin de agua
bicarbonatada a 5 %; instilar, por sonda de Levi-
ne, solucin de bicarbonato sdico en la propor-
cin de 2 g (media cucharadita) en 250 mL de
agua cada 2 h para combatir la acidosis metab-
lica y mantener una orina neutra o ligeramente
alcalina.
- Laxantes: sorbitol 70 % o sulfato de magnesio.
- Dilisis intestinal y enemas evacuantes peridi-
cos a criterio mdico.
2. Inhibir la accin del txico.
Aunque el metanol, al igual que el etanol, carace
de farmacoterapia competitiva o inhibitoria de sus
efectos txicos, se ha empleado el etanol como
agente competitivo del metabolismo heptico, ba-
sado en que ambos utilizan la misma va de degra-
dacin y que el alcohol metlico, por s mismo, no
acusa los desastrosos efectos txicos que origi-
nan sus metabolitos, as como ser su metabolismo
5 veces ms lento que el del etanol.
En la actualidad no se recomienda este proceder
basado en que con ello se prolonga la intoxicacin
metlica, que reaparece tan pronto se suspenda la
administracin de etanol. Adems del riesgo de
intoxicacin por este producto, que puede ocurrir
si no se dispone de un mtodo eficaz de monito-
reo de sus cantidad en sangre. No obstante su re-
ferencia, en numerosos textos lo incluyen.
- Alcohol etlico a 50 %: 1 a 1,5 mL/kg y conti-
nuar con 0,5 mL/kg cada 2 a 4 h, por v.o. o
i.v., sin exceder la cantidad en sangre de eta-
nol: 100 mg %; se controla su efectividad al
reducirse la cantidad de acidosis metablica
grave.
3. Antdoto:
- Formepizol (bbo.: 1 g/mL y 1,5 g/2 mL): 15 mg/kg
de peso, cada 12 h, hasta administrar 4 dosis
por va i.v.; continuar con 15 mg/kg cada 12 h
hasta la completa recuperacin clnica del pa-
ciente.
Es un medicamento con las ventajas de no au-
mentar la sedacin del paciente, de tener menos
riesgos de hipoglucemia e inestabilidad hemodi-
nmica.
4. Sostn de la funciones vitales y tratamiento de
las manifestaciones y complicaciones de la in-
toxicacin:
- Mantener una adecuada funcin respiratoria.
Oxigenoterapia a altas concentraciones y venti-
lacin mecnica artificial segn criterios de su
empleo.
- Soporte de la funcin cardiocirculatoria por me-
dio de una hidratacin adecuada con soluciones
glucosadas a 5 o 10 % (evitando as hiplogluce-
mia) y apoyo con aminas bigenas, si hay co-
lapso circulatorio agudo o hipotensin severas.
- Regular la hidratacin segn la presin venosa
central y la funcin renal, por el riesgo de sobre-
hidratacin y agravamiento del edema cerebral
existente.
- Corregir la acidosis metablica, establemente,
por los medios usuales (vase Equilibrio cido-
base).
- En caso de pancreatitis aguda e insuficiencia
renal aguda, tratamiento especfico de estas en-
tidades.
5. Incrementar la eliminacin del txico.
Es el mtodo efectivo para el tratamiento de la
intoxicacin metlica aceptado por todos; se debe
emplear de inmediato la hemodilisis, si la canti-
dad de metanol excede los 50 mg %. Se puede
utilizar la dilisis peritoneal, aunque con resultados
menos efectivos, y con los riesgos y contraindica-
ciones que implica. Los mtodos dialticos se apli-
can precozmente, nunca utilizar esquema de
diuresis forzada, pues agravan el edema cerebral
existente en estos casos. La valoracin y segui-
miento por oftalmologa se impone en estos pa-
cientes desde su inicio.
Intoxicacin por alcoholes / Intoxicacin por alcohol etlico / Intoxicacin por alcohol metlico
364 /
TRATAMIENTO
1. Impedir la absorcin del txico.
La induccin del vmito y el lavado gstrico en
la ingestin de derivados del petrleo, as como
el uso de catrticos para acelerar la eliminacin
intestinal de estos, es un tema controversial, y
solo se recomiendan en sujetos plenamente
conscientes y que cooperen; en casos de toma
de conciencia, se realiza el lavado gstrico pre-
via intubacin endotraqueal para evitar la bron-
coaspiracin. No obstante sus riesgos, es el
proceder disponible para cortar su absorcin.
En el caso de usar catrticos, deben emplearse
soluciones de sulfato de magnesio, pues aque-
llos como el sorbitol y los aceites favorecen la
absorcin de estos productos por su carcter
de liposolubles; se emplean con cautela, pues
los hidrocarburos originan un cuadro clnico dia-
rreico agudo con deposiciones sanguinolentas
que se pueden agravar con su empleo.
2. Medidas de sostn, funciones vitales y sinto-
mticos.
- Apoyo ventilatorio con oxigenoterapia a altas
concentraciones hasta la ventilacin mecnica ar-
tificial, si el caso lo requiere.
- Tratamiento con penicilina como prevencin de
la neumonitis aspirativa que muchos de estos ca-
sos presentan en su traduccin clnica o tan solo
radiolgica:
1000 000 U cada 12 h durante 7 das por va
i.m.
- En casos de insuficiencia respiratoria aguda pro-
gresiva, tratar segn lo establecido para este cua-
dro clnico, donde el uso de esteroides en las
primeras 24 h de evolucin es vital en su tera-
putica:
Metilprednisolona (bbo.: 500 mg y mp.:
40 mg/2 mL): 15 a 30 mg/kg cada 8 h duran-
te las primeras 24 h, o en las primeras 72 h,
por va i.v.; o su equivalente en hidrocorti-
sona.
Hidrocortizona (bbo.: 100 y 500 mg): 2 mg/kg
cada 8 h, en las primeras 72 h, por va i.v.
Algunos autores la recomiendan profilctica-
mente.
- En casos de depresin neurgena o hipotensin,
se recomienda el uso de:
Cafena (mp.: 1 mg): 1 mp. por va i.m., que
se repite a criterio mdico.
Intoxicacin por keroseno y derivados del petrleo
La ingestin de keroseno y otros productos derivados de la destilacin del
petrleo, en particular aquellos de uso domstico, tales como lquidos para
encendedores, aceites minerales, lustramuebles, trementina y nafta, son muy
frecuentes, en particular, en los nios, sobre todo en menores de 5 aos, en
los que se aprecian las complicaciones graves de esta intoxicacin, donde
dosis tan pequeas como 15 g de destilado pueden causar la muerte por
depresin neurolgica, reacciones cardiotxicas y cuadro clnico de insufi-
ciencia respiratoria progresiva consecuencia de la broncoaspiracin del hi-
drocarburo.
365 /
Intoxicacin por keroseno y derivados del petrleo / Intoxicacin por alimentos
PRINCIPALES MEDIDAS TERAPUTICAS
1. Uso de medicamentos antiemticos:
- Dimenhidrato (mp.: 50 mg/1 mL): 1 mp. cada
4; 6 u 8 h por va i.m. o i.v.
- Metroclopramida (mp.: 10 mg/2 mL): 1 mp.
cada 6 u 8 h por va i.m. o i.v., o 0,1 mg/kg, por
va i.v.
2. Los antidiarricos no son recomendables, pues el
estancamiento del contenido enteroclico permite
el paso de enterotoxinas al torrente circulatorio con
agravamiento de esta intoxicacin alimentaria. No
obstante la intensidad del cuadro clnico diarreico,
solo se debe utilizar el:
- Kaoentern (caoln: 1,5 g + pectina 37,5 mg)
(susp. oral: 1cda. = 15 mL): 30 mL cada 3 a
Intoxicacin alimentaria
Los alimentos son fuente de transmisin y vehculo apropiado para la intoxi-
cacin alimentaria estafiloccica, causada por la ingestin de cualquiera de las
enterotoxinas producidas por S. aureus; tiene una elevada incidencia y es ms
frecuente en el verano. Las manifestaciones clnicas comienzan entre las 2 y 6 h
despus de la ingestin de alimentos contaminados, y las ms importantes son:
nuseas, vmitos,dolor abdominal, clico y diarrea. Habitualmente la diarrea
es de tipo no inflamatoria y de un volumen inferior a la infeccin por E. coli.
Otro tipo de intoxicacin por los alimentos es la producida por la ingestin de
alimentos contaminados procedentes del mar, la ciguatera es la enfermedad
ms significativa.
En este captulo se estudian:
- La intoxicacin alimentaria por estafilococos.
- La intoxicacin por alimentos del mar (ciguatera).
Intoxicacin alimentaria por estafilococos
Esta forma de intoxicacin alimentaria es muy frecuente, ocasionada por la pro-
liferacin de estafilococos productores de enterotoxina responsable de las manifes-
taciones de gastroenteritis que exhiben estos casos; cuyo origen est en la
contaminacin por la manipulacin incorrecta de los alimentos, en particular: car-
nes, confituras y productos lcteos; alimentos que despus de contaminados, aun-
que sean sometidos a la ebullicin, originan el cuadro clnico, pues dichas enterotoxinas
son resistentes al calor.
Aunque es muy aparatosa, clnicamente esta intoxicacin dura un corto tiempo y
por lo general cede entre 6 y 8 h despus de iniciarse el cuadro clnico emtico y
diarrico agudo caracterstico, rara vez excede las 24 h de evolucin. Su tratamien-
to es puramente sintomtico.
366 /
4 h por v.o. hasta el control del cuadro diarrei-
co agudo.
Es un antidiarreico absorbente, desintoxicante y
demulcente.
De no disponer del kaoentern, utlizar otro anti-
diarreico con las mismas propiedades como el
subcarbonato de bismuto o el kaopetate.
No se recomienda el empleo de otros antidiarri-
cos, como el kaobiespamol, derivados de la atro-
pina y el difenoxilato, por el riesgo de causar un
megacolon txico o agravar la intoxicacin estafi-
locccica.
3. Hidratacin segn la magnitud de la contraccin iso-
tnica e hipertnica que la intoxicacin estafilocc-
cica causa, emplendose para ello soluciones
glucosalinas disponibles y reposicin de la caliemia
con cloruro de potasio en la propia hidratacin.
4. En casos de colapso circulatorio agudo txico,
queda descartada la posibilidad hipovolmica por
contraccin del volumen de lquidos extracelula-
res que se origina por la citoxina del estafilococo
ureo; similar inmunolgicamente a las enterotoxi-
nas causantes de este cuadro txico alimentario,
grave y acompaado de fallo hepatorrenal agudo,
acidosis metablica grave, cefaleas intensas, fie-
bre y erupcin escarlatiniforme difusa; similar
clnicamente al colapso circulatorio agudo sp-
tico, pero en el cual no hay bacteriemia, aunque
s un foco persistente de estafilococos ureos.
Por lo que, adems de las medidas que implica
el tratamiento de colapso circulatorio agudo sp-
tico, el uso de los antimicrobianos siguientes (se
recomienda las penicilinas meticilina resistentes)
por haberse demostrado que entre 70 y 90 %
de las cepas de etafilococos ureos son sensi-
bles a ellos:
- Nafcilina (cp.: 250 mg y bbos.: 0,5; 1; 2 y 4 g):
1 a 2 g cada 6 h durante 7 a 10 das , por v.o.,
i.m. o i.v.
- Cloxacilina (cp.: 250 y 500 mg; bbo.: 1 g): 0,5 a
1 cada 6 h durante 7 a 10 das, por v.o., i.m. o i.v.
- Oxacilina ( cp.: 250 y 500 mg ; mp.: 250 mg):
1 a 2 g cada 6 h durante 7 a 10 das, por v.o.,
i.m. o i.v.
- Vancomicina (bbo.: 500 mg): 1g cada 12 h durante
7 a 10 das por va i.v., si existe alergia a la peni-
cilina; tambin pueden uasrse las cefalosporinas.
Intoxicacin por alimentos del mar: ciguatera
Esta intoxicacin alimentaria es originada por el consumo de especies marinas
contaminadas por la toxina responsable de las manifestaciones neurolgicas y neu-
romusculares graves, mortales en muchos casos; que, aunque se pueden manifestar
de inmediato, lo usual es que transcurran varias horas desde la ingestin hasta su
comienzo.
La ciguatera se caracterizada por: cefaleas, nuseas, vmitos, diarreas, pareste-
sias (que se inician en la cara y se extienden a todo el cuerpo), vrtigos, ataxia,
debilidad y dolores musculares hasta la parlisis muscular global, que usualmente
ocurre el primer da, llevando al paciente a la muerte por paro respiratorio de origen
extrapulmonar, en tanto que los sntomas de neuritis persisten varias semanas.
Se calculan ms de 300 especies marinas causantes de esta grave intoxicacin,
en particular las que habitan en los arrecifes y aguas costeras tropicales donde estos
peces se alimentan de mariscos hervboros, los que adquieren esta toxina a partir de
la ingestin de algas verdes-azulosas de estas zonas.
367 /
Intoxicacin por alimentos / Intoxicacin por alimentos con estafilococos / Intoxicacin por alimentos del mar: ciguatera
- Hidrocortisona (bbo.: 100 y 500 mg): 2,5 mg/kg
cada 6 u 8 h durante 3 das, por va i.v. De no
poseerse, se pueden utilizar otros esteroides se-
gun equivalencias con la dosis calculada de hi-
drocortizona.
- Difenhidramina (antihistasmnicos) (mp.:
20 mg/2 mL): 1 a 2 mg/kg peso corporal por
va i.v.; dosis de mantenimiento: 3 a 5 mg/kg,
diluidos en la hidratacin para 24 h.
3. Medidas de sostn de las funciones vitales:
- Hidratacin y tratamiento del colapso circula-
torio agudo si se presenta, sobre la base de la
magnitud del trastorno electroltico que esta in-
toxicacin produce.
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TRATAMIENTO
1. Impedir la absorcin de la ciguatoxina:
- Carbn activado (Pqte.: 50 g en polvo): 4 cdas.
en 250 mL de agua durante 3 das, por v.o.
- Manitol 20 % (fco.: 250 mL): 20 a 25 mL dilui-
dos en 120 mL de solucin salina fisiolgica a
0,9 % durante 3 das, por v.o., posterior al uso
del carbn activado.
2. Impedir la accin de la ciguatoxina:
- Tiosulfato de sodio (mp.: 2 mL): 1 mp. cada
8 h durante 3 a 5 das, por va i.m.
- Gluconato de calcio 10 % (mp.: 1 g/10 mL):
1 mp. cada 8 h durante 24 a 48 h por va i.v.
lento para pasar en 10 min.
368 /
Hernndez Pacheco, M.: "Intoxicacin por psicofrmacos". Trabajo de terminacin
del curso posgrado de Verticalizacin en Cuidados Intensivos. 60 pp, La Habana,
1987.
Lawin, P.: Cuidados intensivos. Intoxicaciones agudas. 3. ed. pp. 457-67, Ed.
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(tomado de la ed. espaola, 1979) Ed. Rev., La Habana, 1983.
Virus
Los virus estn constituidos por un cido nucleico rodeado por una o ms prote-
nas. Algunos tienen tambin una envoltura membranosa externa. Se diferencian de
otros microorganismos que se replican, en que no tienen ribosomas ni enzimas para
la sntesis de fosfato de energa elevada ni para el metabolismo de las protenas, los
hidratos de carbono y los lpidos.
Los virus son clulas y son parsitos intracelulares estrictos, es decir requieren
clulas para poderse replicar. De forma caracterstica, los cidos nucleicos vricos
codifican las protenas necesarias para la replicacin y el empaquetamiento de los
cidos nucleicos en nuevas partculas vricas.
Los virus poseen unos 200 genes. Estos pueden estar incluidos en un genoma de
cido desoxinucletico (ADN) de cadena simple o de doble cadena o en un geno-
ma de cido ribonucleico (ARN): de cadena simple con sentido, de cadena simple
o segmentada sin sentido, o de doble cadena segmentada.
El cido nucleico vrico suele estar asociado a una o ms nucleoprotenas del
centro (core) de la partcula vrica codificada por el virus.
El cido nucleico vrico casi siempre se encuentra encerrado en una cubierta
proteica denominada cpsida. Debido a la limitada complejidad gentica de los
virus, sus cpsides suelen estar formadas por multmeros de capsmeros idnticos
CAPTULO XI
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
370 /
CAPTULO XI / ENFERMEDADES INFECCIOSAS
que, a su vez, estn constituidos por una o unas pocas protenas. Las cpsides
tienen una simetra icosadrica o helicoidal (Fig. 11.1).
La unidad estructural completa de cido nucleico, nucleoprotena(s) y cpside
recibe el nombre de nucleocpside.
En las tablas 11.1 y 11.2 se relacionan las familias de los virus que son patgenos
para el ser humano.
Los virus estn envuelto en una o ms protenas. Algunos tienen una cubierta o
membrana externa. Son parsitos intracelulares obligados; se multiplican solamente
dentro de las clulas, porque sus cidos nucleicos no codifican la cantidad innume-
rables de enzimas que necesitan para su metabolismo de protenas, carbohidratos o
lpidos y para la generacin de fosfatos de alta energa. En forma caracterstica los
cidos nucleicos del virus codifican las protenas necesarias para su replicacin.
Enfermedades virales
Dentro del grupo de enfermedades producidas por virus se describen:
- Influenza.
- Meningoencefalitis virales.
- Dengue hemorrgico.
- Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
- Mononucleosis infecciosa.
Fig. 11.1. Esquema de un virus herptico con envoltura, con una nucleocpside icosadrica.
371 /
Tabla 11.2 Virus en un genoma de cido
desoxinucletico
Familia Virus representativo
Arenaviridae Arenavirus:
Virus de la coriomeningitis linfoctica
Virus de la fiebre de Lassa
Virus de la fiebre hemorrgica de Sudamrica
Reoviridae Reovirus
Rotavirus
Retroviridae Virus de la fiebre por garrapatas de Colorado
Virus linfotrpicos de clulas T humanas tipo I y II
Virus de la inmunodeficiencia humana tipos I y II
Tabla 11.1. Virus en un genoma de cido ribonucleico
Familia Virus representativo
Picornaviridae Poliovirus
Coxsackievirus
Echovirus
Rhinovirus
Virus de la hepatitis A
Caliciviridae Virus Norwalk
Virus de la hepatitis E
Togaviridae Virus de la rubola (Rubivirus)
Virus de la encefalitis equina oriental
Virus de la encefalitis equina occidental
Flavivirus:
Virus de la fiebre amarilla
Virus del dengue
Virus de la encefalitis de San Luis
Virus de la hepatitis C
Virus de la hepatitis G
Coronaviridae Coronavirus:
Virus de cuadro respiratorio agudo
Rhabdoviridae Virus de la rabia (Lyssavirus)
Virus de la estomatitis vesicular
Filoviridae Virus de Marburg
Virus bola
Paramyxoviridae Virus de la parainfluenza
Virus respiratorio sincitial (Pneumovirus)
Virus de la enfermedad de Newcastle
Virus de la parotiditis (Paramyxovirus)
Virus del sarampin (Morbilivirus)
Orthomyxoviridae Influenzavirus:
Virus de la gripe A, B y C
Bunyaviridae Bunyavirus:
Virus de la encefalitis de California
Virus de la fiebre por flebtomos
Virus / Enfermedades virales
372 /
- Las medidas generales estn encaminadas a mi-
tigar los sntomas, y deben adaptarse a cada
paciente.
- Para la fiebre, cefalea y mialgias estn indicados
el descanso en cama, la ingestin de lquidos
adecuados y la utilizacin de cido acetilsalicli-
co: 500 mg cada 4 a 6 h o paracetamol: 0,6 g
cada 4 a 6 h.
- La obstruccin nasal se alivia con gotas nasales
de fenilefrina a 0,5 %; y la tos se alivia, solo si es
pertinaz y molesta, con antitusgenos en gotas,
tabletas, jarabes, etc.
En el tratamiento preventivo de la influenza se han
utilizado vacunas que se preparan con los virus o
parte de ellos, teniendo en cuenta las cepas que
estn circulando. En Cuba, dada la poca severidad
del cuadro clnico de esta enfermedad, las vacunas
no se han utilizado; por otra parte, tienen el incon-
veniente de que no se ha podido lograr vacunas para
todas las cepas virales, por lo que queda la posibi-
lidad epidemiolgica de enfermar por una cepa de
la cual no se ha recibido vacunacin.
Los medicamentos antivirales actan e interfie-
ren sobre enzimas especficas y detienen la for-
macin de nuevas partculas vricas. Entre estos
se tienen:
- Clorhidrato de amantadina (symmestrel) (cp.:
50 y 100 mg o jarabe: 50 mg/mL): 100 mg cada
Acta, fundamentalmente, sobre los virus de la
influenza A y virus de la parainfluenza. Se puede
usar como tratamiento profilctico, y se reco-
mienda una dosis de 200 mg/da tan pronto se
identifique en la comunidad un ataque por virus
de influenza tipo A.
- Rimantadina: (cp. y tab.: 100 mg): 100 mg cada
8 h, el 1er. da; 100 mg cada 12 h, el 2do. y 3er.
das y 100 mg/da, el 4to. y 5to. das.
Es un frmaco semejante a la amantadina.
- Ribavirn (virazoles) (bbo.: 5 mL con 20 mg/mL):
Se administra por mascarillas en aerosol que
contenga pequeas partculas del medicamento.
La concentracin del ribavirn es de 20 mg/mL,
y se calcula que por aerosol penetran en el or-
ganismo 0,8 mg/h de administracin.
Se emplea casi siempre en el tratamiento de la
influenza por virus A y B.
- Zanamivir (tab.: 5 y 10 mg; inhaladores:
10 mg/spray): 10 mg cada 12 h, por v.o., o
Influenza
La influenza o gripe es una enfermedad respiratoria aguda que afecta la por-
cin superior, inferior, o ambas de las vas respiratorias, y que con frecuencia se
acompaa de sntomas generales, fiebre, cefalea y mialgias. Se presenta, fun-
damentalmente, en el invierno, y produce una alta morbilidad y una mortalidad
elevada en enfermos de alto riesgo, como consecuencia de las complicaciones
pulmonares. Es causada por un virus de la familia de los Orthomyxoviridae,
formada por un nico gnero con tres tipos de virus: A, B y C. Tanto el virus A,
como el B, producen epidemias de importancia variable, el tipo C tiene carc-
ter endmico.
373 /
una inhalacin cada 12 h durante 5 das. El
tratamiento se debe comenzar al inicio de los
sntomas.
- Oseltamivir (tab.: 50 y 100 mg; inhaladores:
50 mg/spray): 50 a 100 mg cada 12 h por v.o.
o una inhalacin cada 12 h durante 5 das.
Los antibacterianos no se deben indicar para
el tratamiento de la gripe, slo se utilizan para
tratar las complicaciones bacterianas que se pue-
den presentar, como es la bronconeumona se-
cundaria.
Meningoencefalitis virales
Las meningoencefalitis virales se presentan como una enfermedad infecciosa
vrica inespecfica en sus inicios y sin signos neurolgicos, que en muchas ocasio-
nes adoptan formas benignas autolimitadas; en tanto que en otros casos en parti-
cular, aquellos cuyo agente etiolgico es un Arbovirus (virus transmitido por
artrpodos) o un Herpesvirus (HV-1, HV-2, herpes zoster, Citomegalovirus o
el virus de Epstein-Barr) cursan con graves y mortales lesiones del sistema ner-
vioso central (SNC).
El enfermo puede presentar sntomas prodrmicos inespecficos como fiebre,
dolor de garganta, sntomas respiratorios, dolor abdominal y vrtigos; en 2 a 3 das
aparecen sntomas y signos que denotan la partcipacin de las leptomennges y del
parquima cerebral, siempre con sntomas predominantes de la zona anatmica
afectada, ya sea las mennges o el cerebro, de ah el trmino utilizado de meningo-
encefalitis o de encefalomielitis como son:
- Cefalea intensa.
- Desorientacin.
- Delirio.
- Alteraciones de la conducta y de la conciencia.
- Signos menngeos.
- Fotofobia.
- Vmitos.
- Convulsiones.
El resultado del estudio del lquido cefalorraqudeo (LCR) es el de una meningi-
tis asptica, con linfocitosis, las protenas suelen estar normal o ligeramente au-
mentadas y la glucosa normal o ligeramente disminuida.
El tiempo de duracin de la enfermedad vara desde 1 hasta 3 semanas, pero la
recuperacin es lenta y se necesitan varias semanas o meses para que exista un
restablecimiento total de la salud del enfermo.
TRATAMIENTO
El tratamiento de las meningoencefalitis virales es
puramente sintomtico, a excepcin de las encefali-
tis herpticas, para las que se dispone, en la actuali-
dad, de frmacos antivricos especficos y de utilidad
demostrada.
La indicacin de los frmacos antivirales han fa-
vorecido el pronstico de los enfermos.
Enfermedades virales / Influenza / Meningoencefalitis virales
374 /
MEDIDAS DE SOSTN Y SINTOMTICAS
- Analgsicos (no opiceos).
- Anticonvulsivos, si existen convulsiones; algunos
autores los emplean en ausencia de estas.
Fenitoina (tab.: 50 mg y bbo.: 250 mg): 100 mg
cada 6 a 8 h por v.o. o 4 a 7 mg/kg/dosis cada
6 u 8 h por va i.v.
En pacientes con estado convulsivo se utilizan
de 10 a 20 mg/kg en infusin i.v. a una veloci-
dad mxima de 50 mg/min; posteriormente se
pasa a la dosis de mantenimiento de 100 mg
cada 6 u 8 h por va i.v. o de 100 mg a igual
intervalo de tiempo por v.o.
MEDIDAS ANTIEDEMA CEREBRAL
Vase Infarto cerebral en progresin, captulo 3.
1. Hidratacin con aporte calrico y electroltico,
segn requerimientos del enfermo. Se recomienda
mantener un balance hdrico diario negativo que
oscile entre 500 y 800 mL/da, como medida
coadyuvante que evite el edema cerebral.
2. Esteroides. Su uso es controvertido: unos re-
comiendan el empleo de 60 mg de prednisona
diario o betametasona de preferencia, a la do-
sis de 8 a 12 mg cada 6 h, por va i.v., las pri-
meras 24 a 48 h; los que se oponen a su empleo,
se basan en que los esteroides bloquean la pro-
duccin de interferones, y favorecen la perpe-
tuidad de la multiplicacin y replicacin viral y,
por ende, de la enfermedad, por lo que su em-
pleo se deja a criterio del mdico y slo en los
pacientes con signos de sufrimiento del tallo ce-
rebral, que son:
- Profundizacin de la toma de conciencia.
- Midriasis unilateral
- Parlisis de pares craneales III, IV y VI.
- Rigidez de descerebracin.
- Trastorno de la respiracin, de la frecuencia car-
diaca y de la tensin arterial.
3. Se realizan medidas de soporte vital avanzado,
incluidos ventilacin mecnica artificial y soporte
con drogas vasoactivas para el colapso circulato-
rio agudo neurgeno; estos casos suelen tener mal
pronstico, independientemente del proceder que
se adopte.
TRATAMIENTO DE LAS ENCEFALITIS HERPTICAS
(HV-1, HV-2 Y ZOSTER)
- Medicamento de eleccin:
Aciclovir sdico (Invirax) (bbo.: 500 mg):
10 mg/kg cada 8 h (dosis mxima: 30 mg/kg
en 24 h) durante 15 das, por infusin, dilui-
da en solucin salina fisiolgica: 100 mL, a
pasar en 60 min. Si existiese insuficiencia
renal, se ajusta la dosis a la mitad de lo cal-
culado para 24 h. Es de uso endovenoso
exclusivo.
Mecanismo de accin:
Inhibicin selectiva de dos enzimas codifica-
das por el virus, cinasa de timidina y el cido
desoxirribonucleico (ADN) polimerasa, impi-
diendo la formacin del cido desoxirribonu-
cleico viral y, por ende, su multiplicacin
intracelular.
Tambin se utilizan:
Valaciclovir, que es el ster vallico del aciclo-
vir y posee mayor biodisponibilidad.
Fanciclovir.
Panciclovir.
Ganciclovir.
375 /
Los pacientes con fiebre hemorrgica de dengue
deben ser cuidadosamente examinados en busca de
signos de colapso circulatorio agudo (shock hipo-
volmico) y de coagulacin intravascular disemina-
da (CID) para aplicar el tratamiento adecuado y
oportuno.
El tratamiento profilctico consiste: en el control
de los mosquitos, en la bsqueda de los medios para
evitar las picaduras de mosquitos, y en el manteni-
miento de un programa de supervisin encaminado
a lograr ndices bajos de este tipo de mosquitos
infectados.
Dengue hemorrgico
Es una complicacin de la enfermedad del dengue, causada por cualquiera de los
cuatro virus del dengue, pertenecientes a la familia de los Parvovirus, que se trans-
mite por la picadura del mosquito del gnero Aedes aegypti, y que, por lo general,
aparece despus de una segunda infeccin por un virus diferente del que caus la
primera infeccin. El comienzo de los sntomas es con fiebre alta y mialgias, con
frecuencia de forma brusca, posteriormente se presentan:
- Cefalea intensa.
- Dolor retroorbitario.
- Fotofobia.
- Hiperestesia.
- Dolor torcico y abdominal.
- Anorexia.
- Nuseas.
- Vmitos.
- Hipotensin arterial.
- Taquicardia e incluso puede presentarse choque.
- Hay presencia de petequias.
- Sufusiones conjuntivales hemorrgicas.
- Rubefaccin cutnea.
- Una agresin directa o indirecta de la microcirculacin, provocando un au-
mento de la permeabilidad vascular y verdaderas roturas de la pared vascu-
lar con hemorragias localizadas, especialmente cuando disminuye la funcin
plaquetaria.
La replicacin del virus del dengue se realiza en los monolitos, produciendo
la activacin y consumo del complemento, lo cual da origen a la formacin de
anafilotoxinas (C3a y C5a) y origina aumento de la permeabilidad capilar. Tam-
bin se producen otros trastornos de factores de la coagulacin y trombocito-
penia. La evolucin hacia el choque se realiza de forma muy rpida, en horas, si
el paciente no es tratado adecuadamente, lo que hace que la mortalidad est
entre 45 y 50 %.
Enfermedades virales / Meningoencefalitis virales / Dengue hemorrgico
376 /
Se han utilizado, con buenos resultados, medica-
mentos inmunomoduladores, dentro de los que se
encuentran interferones e inmunomoduladores deri-
vados de leucocitos (factor de transferencia).
1. Tratamiento del colapso circulatorio agudo.
Vase Colapso circulatorio agudo, captulo 1.
2. Tratamiento de la coagulacin intravascular di-
seminada.
Para tratar la coagulacin intravascular disemi-
nada pueden ser considerados los factores si-
guientes:
- Tratar la enfermedad de base.
- Inhibir los efectos de la trombina con la he-
parina.
- Remplazar los factores que estn en deficiencia.
- Corregir cualquier otra complicacin presente.
- Inhibir la fibrinlisis.
Se utilizan los medicamentos y procederes si-
guientes:
- Heparina (bbo.: 25 000 U): 25 a 75 U/kg cada
3 a 4 h, por va i.v. directa (bolo), debe man-
tenerse el tiempo de coagulacin entre 20 y
30 min; tambin se puede usar en infusin conti-
nua diluida en 500 mL de dextrosa a 5 % a un
goteo de 7 gotas/min, para lograr que el tiempo
de coagulacin se mantenga entre 20 y 30 min.
Si este es mayor que 30 min, se suspende el me-
dicamento y se repite la toma del tiempo de coa-
gulacin a las 2 h. Si se mantiene elevado, hay
que realizar pruebas cruzadas. Si es por sobre-
dosis de heparina, se utiliza el sulfato de prota-
mina (1 mg neutraliza 100 U de heparina) en igual
dosis que la ltima del anticoagulante usado por
va parenteral.
- El uso de sangre fresca de menos de 6 h de ex-
trada es la indicada para utilizarse, si se consta-
ta anemia intensa o deficiencia marcada de los
factores de la coagulacin.
- Si se demuestran cifras bajas de fibringeno y
el paciente est sangrando peligrosamente, se
utiliza:
Fibringeno humano purificado (bbo.: 1 g):
4 a 5 g por va i.v. lentamente, previa heparini-
zacin del paciente.
Cuando hay colapso circulatorio agudo en la
etapa de hipercoagulabilidad, se utiliza dextrn
40 (de bajo peso molecular).
- Los antifibrinolticos se utilizan cuando el gra-
do de fibrinlisis es manifiesto e intenso. Se re-
comienda:
cido psilon-aminocaprico (EACA) (mp.:
2,5 g en 10 mL): 5 g como dosis de ataque y
1 g/h, sin pasar de 30 g en 24 h, por va i.v.
Los corticosteroides, sin un fundamento cien-
tfico, se han usado empricamente con resul-
tados variables.
Sndrome de inmunodeficiencia adquirida
El sndrome de inmunodeficiencia adquirida consiste en la presencia de una seve-
ra depresin del sistema inmunolgico, producida por los virus de inmunodeficien-
cia humana (VIH) de tipo 1 (VIH-1) y tipo 2 (VIH-2) (Fig. 11.2).
El virus de inmunodeficiencia humana de tipo 1 es un Retrovirus humano que
infecta los linfocitos y otras clulas portadoras del marcador celular CD-4+. La
infeccin causa: linfopenia y disminucin de las clulas CD-4+, alteraciones de la
inmunidad celular, y activacin policlonal de las clulas B con respuesta defectuosas
de las clulas B a los nuevos antgenos. Segn avanza el tiempo, la alteracin inmu-
nitaria da lugar al sndrome de inmunodeficiencia adquirida, que se caracteriza por
infecciones oportunistas y enfermedades malignas.
377 /
Fig. 11.2. Ciclo de vida del virus de inmunodeficiencia humana.
El tiempo transcurrido desde que comienza la infeccin por virus de inmunodefi-
ciencia humana hasta que aparece el sndrome de inmunodeficiencia adquirida, va-
ra desde meses, hasta aos, siendo la media del perodo de incubacin de
aproximadamente 10 aos. El virus se transmite por medio de:
- Contactos homosexuales y heterosexuales.
- La sangre y los hemoderivados de sangre contaminada.
- Trasplantes.
- El uso de jeringuillas, agujas (uso de drogas) e instrumental contaminado.
- Contagio de la madre infectada a su hijo durante el parto, el perodo perinatal
y la leche materna.
Se definen tres grupos de pacientes:
1. Los que presentan una infeccin aguda: se calcula que de 50 a 70 % de los
pacientes con infeccin por virus de inmunodeficiencia humana padece un
Enfermedades virales / Dengue hemorrgico / Sndrome de inmunodeficiencia adquirida
378 /
sndrome clnico agudo 3 a 6 semanas aproximadamente despus de la infec-
cin primaria. Las manifestaciones clnicas son de forma variable y se ha suge-
rido que cuando la seroconversin se acompaa de sntomas que hacen que el
paciente solicite atencin mdica existe un mayor riesgo de que la enfermedad
empeore rpidamente. Dentro de las manifestaciones clnicas se puede citar:
fiebre, laringitis, cefalea, dolor retroorbitario, artralgias, mialgias, malestar ge-
neral, anorexia, prdida de peso, nuseas, vmitos, diarreas y linfoadenopa-
tas; tambin pueden aparecer cuadros clnicos sugestivos de meningoencefalitis,
neuropata perifrica, mielopata, lceras mucocutneas y exantema maculopa-
puloso eritematoso.
2. Estadio asintomtico-latencia clnica: aunque el tiempo que transcurre desde la
infeccin inicial hasta las primeras manifestaciones clnicas de la enfermedad va-
ra mucho, la media de ese perodo es de aproximadamente 10 aos para los
pacientes no tratados. La rapidez de la progresin de la enfermedad guarda una
relacin directa con las cantidades de cido ribonucleico y del virus de inmuno-
deficiencia humana.
3. Enfermedad sintomtica: los sntomas de la enfermedad por virus de inmuno-
deficiencia humana pueden aparecer en cualquier momento durante el curso
de la infeccin. De forma general el espectro de la enfermedad vara a medi-
da que desciende el recuento de linfocitos T CD-4+. Las complicaciones
ms graves y letales de la infeccin por virus de inmunodeficiencia humana
aparecen en los pacientes con recuentos por debajo de 200/L. El diagns-
tico del sndrome de inmunodeficiencia adquirida se establece en todo pa-
ciente que presenta una infeccin por virus de inmunodeficiencia humana y un
recuento de linfocitos T CD-4+ menor que 200/L y en cualquiera con infec-
cin por el virus de inmunodeficiencia humana que adquiera una de las enfer-
medades asociadas con este que se considera como un indicativo de un defecto
grave de la inmunidad celular, como son:
Categora A:
- Infeccin asintomtica por el virus de inmunodeficiencia humana.
- Linfoadenopatas generalizadas persistentes.
- Infeccin aguda primaria por el virus de inmunodeficiencia humana con enfer-
medad acompaante o antecedentes de infeccin aguda por ese virus.
Categora B:
- Cuadros clnicos atribuidos ala infeccin por virus de inmunodeficiencia huma-
na que indican un defecto de la inmunidad celular.
- Cuadros clnicos cuya evolucin o sus necesidades teraputicas estn compli-
cadas por la infeccin por virus de inmunodeficiencia humana: Entre los ejem-
plos posibles tenemos los siguientes:
379 /
Candidiasis bucofarngea (muguet).
Candidiasis bulbovaginal, persistente, frecuente o que responde mal al tra-
tamiento.
Herpes zoster con, al menos, dos episodios distintos o que afecta a ms de
un dermatoma.
Prpura trombocitopnica idioptica.
Inflamacin plvica, sobre todo si est complicada con abscesos tubo-
ovricos.
Angiomatosis basilar.
Displasia cervicouterina moderada o intensa/carcinoma in situ.
Fiebre de al menos 38,5
o
C o diarrea de ms de 1 mes de evolucin.
Neuropata perifrica.
Leucoplasia vellosa bucal.
Listeriosis.
Categora C:
- Candidiasis de trquea, bronquios o pulmones.
- Candidiasis esofgica.
- Cncer cervicouterino con metstasis.
- Enfermedad por Citomegalovirus.
- Ritinitis por Citomegalovirus con prdida de la visin.
- Coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar.
- Criptococosis extrapulmonar.
- Criptosporidiosis intestinal crnica de ms de 1 mes de evolucin.
- Sndrome de emaciacin debido al virus de inmunodeficiencia humana.
- Encefalopata relacionada con el virus de inmunodeficiencia humana.
- Herpes simple: lceras crnicas (ms de 1 mes de evolucin) o bronquitis,
neumona o esofagitis.
- Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar.
- Isosporiosis intestinal crnica, ms de 1 mes de evolucin.
- Sarcoma de Kaposi.
- Linfoma de Burkitt.
- Linfoma cerebral primitivo.
- Mycobacterium avium o M. kansasii sistmico o extrapulmonar.
- Mycobacterium tuberculosis de cualquier localizacin.
- Neumonas que se repiten.
- Neumona por Pneumocystis carinii.
- Leucoencefalopata multifocal progresiva.
- Septicemia recidivante por Salmonella.
- Toxoplasmosis cerebral.
Enfermedades virales / Sndrome de inmunodeficiencia adquirida
380 /
Incluye principios generales, frmacos antirretro-
vricos, frmacos para sustituir el sistema inmune,
tratamiento profilctico, tratamiento de las compli-
caciones infecciosas especificas y tratamiento de las
neoplasias relacionadas con el sndrome de inmu-
nodeficiencia adquirida.
1. Principios generales del tratamiento de la infec-
cin por virus de inmunodeficiencia humana defi-
nidos por el National Institutes of Health, de los
EE.UU.
- La replicacin mantenida del virus de inmuno-
deficiencia humana determina una lesin del sis-
tema inmunitario y la progresin hacia el sndrome
de inmunodeficiencia adquirida.
- Las cantidades plasmticas del cido ribonuclei-
co indican la magnitud de la replicacin de los
virus y la tasa asociada de destruccin de clu-
las CD-4+ mientras que el recuento de CD-4+
indica el grado de lesin inmunitaria ya causada
por el virus de inmunodeficiencia humana. El re-
cuento normal es de 600 a 1500 clulas/mm.
- La velocidad de progresin de la enfermedad es
diferente en cada persona y las decisiones tera-
puticas se deben individualizar segn el riesgo
reflejado por el cido ribonucleico del virus de
inmunodeficiencia humana en el plasma y el n-
mero de clulas CD-4+.
- Para medir la carga del cido ribonucleico del
virus de inmunodeficiencia humana de tipo 1 en
el plasma, se utiliza la reaccin en cadena de la
polimeriza (RCP). La tcnica de esta reaccin
tiene un lmite inferior de deteccin de 400 co-
pias vricas/mL.
- El objetivo del tratamiento es la mxima su-
presin de la replicacin del virus; entre ma-
yor sea la supresin, menos probabilidad de
que aparezcan especies con resistencia far-
macolgica.
TRATAMIENTO
El tratamiento para los pacientes con infeccin
por el virus de inmunodeficiencia humana exige, no
slo un conocimiento amplio de los procesos pato-
lgicos, sino tambin la capacidad para afrontar los
problemas de una enfermedad crnica que pone en
peligro la vida de quien la padece. El tratamiento
antirretrovrico especfico y el tratamiento antimi-
crobiano, as como la profilaxis, resultan esenciales
para proporcionar a cada paciente la mejor opor-
tunidad de vivir una vida larga y sana a pesar de la
presencia de la infeccin.
1. Medidas de control y vigilancia epidemiolgica:
- Reporte obligatorio de casos sospechosos y
comprobados.
- Serodeteccin a donantes, grupos de riesgo y
extranjeros.
- Desechar transfusiones de seropositivos y ca-
sos de riesgo.
- Uso de hemoderivados fabricados con medidas
de esterilizacin viral.
- Autotransfusin con hemodilucin.
- Esterilizacin adecuada del material inyectable y
mejor an, el uso de material desechable.
2. Medidas de divulgacin y adecuacin a la po-
blacin:
- Evitar la promiscuidad sexual.
- Evitar el coito anal.
- Usar preservativos con sustancias viricidas.
- Aislamiento, educacin y control de los sero-
positivos.
- La vacunacin, mtodo ideal de prevencin, an
no disponible al concluir el ao 2005, el nico
estudio de fase III terminado sobre una protena
gp120 recombinante no permiti demostrar pro-
teccin, a pesar de la presencia comprobada de
anticuerpos especficos de virus de inmunodefi-
ciencia humana.
381 /
Fig. 11.3. Sitio de accin de los antirretrovirales sobre el virus de inmunodeficiencia humana.
- El modo ms eficaz para suprimir la replicacin
del virus de inmunodeficiencia humana consiste
en la combinacin simultnea de frmacos anti-
virus eficaces para tratar dicho virus.
- Cada frmaco se administra de acuerdo con la
pauta y la dosis ptima.
- Los cambios del tratamiento antirretrovrico au-
mentan las dificultades teraputicas en el futuro.
- Las mujeres deben recibir un tratamiento anti-
rretrovrico ptimo, aunque estn embarazadas.
- Los principios del tratamiento antirretrovrico son
los mismos en los nios y en los adultos infecta-
dos por virus de inmunodeficiencia humana.
- Las personas con una primoinfeccin aguda por
virus de inmunodeficiencia humana deben reci-
bir tratamiento antirretrovrico combinado.
- Las personas infectadas por virus de inmunode-
ficiencia humana, incluso aquellas con una carga
vrica inferior a los lmites de deteccin, pueden
transmitir la infeccin.
FRMACOS ANTIRRETROVRICOS
En la figura 11.3 se muestra un esquema de la ac-
cin de los antiretroviros.
382 /
Los frrmacos antirretrovricos aprobados se cla-
sifican en dos categoras:
1. Anlogos de los nuclesidos que inhiben la trans-
criptasa inversa (NITI).
Los anlogos de los nuclesidos limitan la repli-
cacin del virus de inmunodeficiencia humana al
incorporarse a la cadena de cido desoxirribo-
nucleico en la fase de elongacin, provocando
su ruptura.
La transcriptasa inversa es una enzima que catali-
za la sntesis del cido desoxirribonucleico (provi-
rus) a partir del cido ribonucleico viral.
Este grupo de medicamentos se debe utilizar
en combinacin con un inhibidor de la protea-
sa vrica.
- Zidovudina (ZDV, AZT) (cp.: 100 y 200 mg;
mp.: 200 mg): 200 mg cada 8 h o 300 mg
cada 12 h, por v.o.; o 1 mg/kg cada 4 h en
infusin i.v.
- Didadosina (ddi, didesoxiinosina) (tab. mastica-
bles: 25; 50 y 100 mg): 200 mg cada 12 h por
v.o. en pacientes con ms de 60 kg de peso; y
125 mg cada 12 h por v.o. en pacientes con
menos de 60 kg de peso corporal.
- Zalcitabina (didexicitidina, ddC) (tab.: 0,75 mg):
1 tab. cada 8 h por v.o., debe administrarse con
el estmago vaco.
- Estavudina (d4-T) (cp.: 5; 15; 30 y 40 mg):
40 mg cada 12 h por v.o. en pacientes con
ms de 60 kg de peso, y 30 mg en pacientes
con menos de 60 kg peso corporal.
- Lamivudina (3TC) (tab.: 150 mg): 150 mg
cada 12 h por v.o., o 300 mg al da en dosis
nica.
- Nevirapina (NVP) (tab.: 200 y 400 mg):
200 mg/da durante 14 das, por v.o.; des-
pus continuar con 200 mg cada 12 h.
- Delavirdina (DLV) (tab.: 400 mg): 400 mg cada
8 h por v.o.
- Tenofivir (viread) (tab.: 300 mg): 300 mg al da
por v.o.
- Abacavir (ziagen) (tab.: 300 mg): 300 mg cada
12 h. v.o.
- Emtricitabina (FTC) (tab.: 200 mg): 200 mg al
da v.o.
- Efavirenz (sustiva) (tab.: 300 y 600 mg): 600 mg
al da v.o.
2. Inhibidores de la proteasa
Los inhibidores de la proteasa bloquean el efec-
to de la proteasa vrica necesaria para el proce-
samiento de las protenas en la ltima fase del
ciclo vrico. Se emplean en combinacin con dos
anlogos de los nuclesidos. Esta enzima es res-
ponsable de la maduracin del Retrovirus en una
etapa del proceso en que est codificado como
una poliprotena y no como protenas individua-
les activas.
- Saquinavir (invirase) (cp.: 200 mg): 600 mg
cada 8 h por v.o. Debe administrarse con ali-
mentos grasos.
- Indinavir (cp.: 200 y 400 mg): 800 mg cada 8 h
por v.o. Debe administrarse con el estmago
vaco.
- Ritonavir (cp.: 100 y 200 mg): 600 mg cada
12 h por v.o. Debe administrarse con alimen-
tos grasos.
- Nelfinavir (tab.: 750 mg): 750 mg cada 8 h o
1250 mg cada 12 h, por v.o.
- Amprenavir (tab.: 600 mg): 600 mg o 1200 mg
cada 12 h, por v.o.
- Fosamprenavir (tab.: 700 mg): 700 mg o 1400 mg
cada 12 h, por v.o.
- Lopinavir (tab.: 400 mg): 400 mg cada 12 h,
por v.o.
- Atazanivir (tab.: 100 y 200 mg): 200 o 300 mg
al da, por v.o.
La terapia combinada produce beneficios porque
logra una mayor supresin de la replicacin viral y
una reduccin de la carga de virus, limita la diversi-
dad viral, logra que se retarde la seleccin de muta-
ciones resistentes, reduce la cantidad de virus y, por
lo tanto, la posibilidad de transmisin de variedades
virales resistentes.
Las combinaciones ms utilizadas son las de dos
anlogos de los nuclesidos y un inhibidor de la pro-
teasa. Ejemplos de combinaciones:
383 /
Zidovudina + lamiduvina + indinavir o ritonavir.
Zidovudina + didanosina + indinavir o ritonavir.
Zidovudina + zalcitabina + indinavir o ritonavir.
Estavudina + lamivudina + indinavir o ritonavir.
Zidovudina + zalcitabina + saquinavir.
Zidovudina + didexicitidina + saquinavir.
Las indicaciones para comenzar el tratamiento an-
tirretrovrico en el paciente con infeccin crnica por
los nuclesidos que inhiben la transcriptasa reversa
aparecen en el tabla 11.3.
Algunos expertos esperan para iniciar el tratamien-
to hasta que el recuento de clulas T CD-4+ dismi-
nuya hasta 200/L, mientras que otros tratan a todos
los pacientes sin importar el recuento de clulas.
FRMACOS PARA RESTITUIR EL SISTEMA INMUNE
- Interferones (citokinas):
Interfern alfa natural.
Interfern alfa linfoblastoide.
Interfern alfa recombinante.
Interfern gamma natural.
Interfern gamma recombinante.
- Interleuquina 2
Hay evidencias que indican, que la infeccin del
virus de inmunodeficiencia humana causa, por s
misma, un aumento de las citokinas, que, a su
vez, podra tener un efecto positivo en la repli-
cacin viral; es por eso que el uso de las citoki-
nas se lleva a cabo cuando est reducida la de-
puracin de los virus, y existe un aumento de las
infecciones a otros virus.
Los interferones asociados a la interleuquina 2
se emplean frente al predominio de la tumoro-
gnesis que resulta secundaria al descenso de
las clulas T citotxicas.
El tratamiento profilctico se hace para las infec-
ciones oportunistas, las que se clasifican en primaria
y secundaria.
La profilaxis primaria se inicia antes de que ocurra
el episodio de infeccin oportunista, y depende del
grado de inmunosupresin, que se evala por el re-
cuento de T CD-4+.
1. En la neumona por Pneumocystis carini.
Se inicia cuando el nmero de clulas CD-4+ se
reduce por debajo de 200 clulas/L, el enfermo
presente fiebre durante ms de 2 semanas o sufre
un episodio de candidiasis oral.
- Trimetroprin + sulfametoxazol (TMP/SMX)
(tab.: 160 mg + 800 mg): 2 tab./da o 3 veces
por semanas durante 3 a 4 semanas, por v.o.
Si existe contraindicacin por alergia a las sul-
fas, se utiliza como tratamiento alternativo:
- Dapsona (tab.: 100 mg): 50 mg/da + pirimeta-
mina (tab.: 25 mg): 50 mg/da durante 3 a 4 se-
manas, por v.o.
Tabla 11.3. Indicaciones para el tratamiento antirretrovrico
Categora clnica Recuento de CD-4 y ARN de VIH
Sndrome de infeccin aguda
Infeccin crnica:
Enfermedad sintomtica
Enfermedad asintomtica Clulas T CD-4+ < 350/L o disminuyendo
ARN de VIH > 50 000 copias/mL o aumentando
Profilaxis posterior a la exposicin
384 /
Tambin se pueden usar las combinaciones de:
- Dapsona + clindamicina.
- Dapsona + primaquina.
- Pentamidina en los casos graves que no puedan
tolerar el TMP/SMX. La duracin del tratamien-
to es de 21 das y continuar con una profilaxis
secundaria.
- cido folnico (Tab.: 10 y 15 mg; bbo.: 15 y
100 mg): 15 a 30 mg/da durante 5 das, por
v.o. o i.m.; y continuar con igual dosis semanal
para tratar de evitar la depresin medular por
toxicidad de los medicamentos sealados. En
los pacientes con presin de oxgeno (PaO
2
)
inferior a 70 mm Hg, est indicado adminis-
trar corticoesteroides a la dosis establecida de
1 mg/kg de peso, disminuyendo la dosis pro-
gresivamente.
2. En la tuberculosis.
Debe administrarse en todo enfermo con prueba
de tuberculina positiva, antecedentes de prueba
de tuberculina positiva sin tratamiento previo o
contacto reciente con un enfermo de tuberculo-
sis activa:
- Isoniacida (INH) (tab.: 100; 150 y 300 mg):
300 mg/da + piridoxina (tab.: 50 mg): 50 mg/da,
durante 1 ao, por v.o. Como alternativa se
utiliza:
- Rifampicina (cp.: 300 mg): 600 mg/da, en una
sola dosis o 300 mg cada 12 h durante 1 ao,
por v.o.
3. En el toxoplasma.
Est indicado en los pacientes seropositivos con
un recuento de CD-4+ inferior a 100 clulas/mm.
- Trimetropin + sulfametoxazol (TMP + SMX)
(tab.: 160 mg + 800 mg): 1 tab./da durante
2 a 4 semanas, por v.o. Como alternativa se
utiliza:
- Dapsona (tab.: 100 mg): 50 mg/da + pirimeta-
mina (tab.: 25 mg): 50 mg/semana y cido folni-
co (tab. 10 y 15 mg; bbo.: 15 y 100 mg): 25 mg/da
durante 5 das, por v.o. o i.m. y continuar con
igual dosis cada semana mientras dure el trata-
miento de 3 a 4 semanas.
4. En el Mycobacterium avium (MAC).
Se indica cuando el recuento de CD-4+ es infe-
rior a 50 clulas/mm.
- Claritromicina (tab y cp.: 250 y 500 mg): 500 mg
cada 12 h durante 14 das por v.o.
Se puede utilizar cualquier macrlido, como por
ejemplo la azitromicina.
- Azitromicina (tab. y cp. 250 y 500 mg): 1200 mg a
la semanal durante 4 semanas por v.o.
5. En el virus de la varicela zoster (VZV).
Se indican cuando existe una exposicin a la vari-
cela o al herpes zoster y el enfermo no refiere an-
tecedente de varicela, y la serologa para el virus
de la varicela zoster es negativa:
- Inmunoglobulina (mp.: 1,25 mL): 5 mp. en los
primeros 4 das de exposicin, por va i.m.
En la actualidad, no se recomienda la profilaxis en
las infecciones oportunistas: neumona bacteriana re-
cidivante, candidiasis de la mucosa, rinitis por Cito-
megalovirus (CMV), criptococosis, histoplasmosis
y coccidioidomicosis.
INFECCIOSAS ESPECFICAS
En infecciones vricas
1. Rinitis por Citomegalovirus.
Se trata en dos etapas: induccin y mante-
nimiento.
- Ganciclovir (tab.: 250 mg; bbo.: 0,5mg): 5 mg/kg
cada 12 h, durante 14 a 21 das, por va i.v., en
la induccin y 5 mg/kg/da, por va i.v., para el
mantenimiento; otra opcin para el tratamiento
de mantenimiento es de 1 tab. cada 8 h por v.o.
- Fosfocarnet (fco.: 250 y 500 mL: 24 mg/mL):
60 mg/kg cada 8 h por va i.v. en infusin para
durar de 1 a 2 h, en fase de induccin y de 90 a
120 mg/kg/da durante 2 a 4 semanas por va
i.v. para el mantenimiento.
- Cidofdovir (fco.: 250 y 500 mg): 5 mg/kg
durante 2 semanas, por va i.v., en fase de
385 /
induccin y 5 mg/kg cada 2 semanas, por
va i.v., en fase de mantenimiento durante 2
a 4 semanas.
No se conoce el tratamiento de la enferme-
dad invasora por Citomegalovirus, pero
pueden emplearse los mismos medicamen-
tos. El fosfocarnet es el que penetra mejor
en el lquido cefalorraqudeo y es el medi-
camento de eleccin en la encefalitis y la
mielopata.
2. Herpes simple:
- Aciclovir (tab.: 200 y 400 mg): 200 a 800 mg,
5 veces/da durante 1 semana, por v.o.
- Famciclovir (tab.: 125; 250 y 500 mg): 250 mg
cada 8 h durante 1 semana, por v.o.
- Aciclovir (mp.: 250 mg): 5 mg/kg en 100 mL
de solucin salina para pasar en 1 h por va i.v.
en infusin, cada 8 h durante 1 semana; se utiliza
en los casos graves.
3. Varicela zoster:
- Aciclovir (mp.: 250 mg): 10 mg/kg en 100 mL
de solucin salina cada 8 h durante 7 a 14 das,
por va i.v. en infusin, en casos graves; y
800 mg, 5 veces/da, durante 7 das, por v.o.,
en los casos leves.
- Fanciclovir (tab.: 125; 250 y 500 mg): 500 mg
cada 8 h durante 7 das, por v.o.
4. Virus de Epstein-Barr.
Es frecuente la infeccin en los pacientes con sn-
drome de inmunodeficiencia adquirida, y provoca
una leucoplasia vellosa bucal, para lo cual se han
ensayado diferentes teraputicas, siendo la ms efi-
ciente el:
- Aciclovir (tab.: 200 y 400 mg): 400 a 800 mg,
5 veces/da durante 14 a 21 das, por v.o.
5. Infeccin por Molluscum contagiosum:
- cido tricloroactico a 25 %: aplicar en el lugar
de la lesin despus de pincharla con una aguja
(dermopuntura).
- Electrofulguracin como alternativa.
6. Condiloma acuminado:
- cido tricloroactico (solucin a 50 %): aplicar
1 vez al da en el lugar de la lesin hasta que
desaparezca.
- Podofilina alfa (bbo.: 1500 000 y 3 000 000 U):
3 000 000 U intralesional en una sola dosis.
- Crioterapia.
7. Verrugas vulgares:
- cido tricloroactico (solucin a 50 %): apli-
car una vez al da hasta que desaparezcan las
lesiones.
- Electrofulguracin.
- Crioterapia.
En infecciones bacterianas
1. Neumona bacteriana.
Las ms frecuentes obedecen a grmenes gram-
positivos como Streptococcus pneumoniae y H.
influenzae, y a gramnegativos como Pseudomo-
nas aeruginosa. El tratamiento es el especfico,
de acuerdo con la causa.
2. Sfilis:
- Penicilina benzatnica (bbo.: 1 200 000 U):
2 400 000 U en una sola dosis, por va i.m.
para la sfilis primaria; e igual dosis semanal du-
rante 3 semanas, por va i.m., para la sfilis se-
cundaria.
- Doxiciclina (cp.: 100 mg): 100 mg cada 12 h
durante 14 das, por v.o., como alternativa.
3. Salmonelosis:
- Ceftriaxona (bbo.: 0,5 y 1 g): 1 g/da durante 7 a
10 das, por va i.v.
- Ampicilina (mp.: 250; 500 mg y 1 g): l g cada
6 h durante 7 a 10 das, por va i.v.
- Ciprofloxacina (tab.: 250; 500 mg): 500 mg cada
12 h durante 7 a 10 das, por v.o.
- Trimetropin + sulfametoxazol (tab.: 160 + 80 mg):
2 tab. cada 12 h por 7 a 10 das, por v.o.
4. Enteritis inflamatoria febril (infeccin por Campy-
lobacter jejuni):
- Eritromicina (tab.: 250 y 500 mg): 500 mg cada
386 /
- Ciprofloxacina (tab.: 250 y 500 mg): 500 mg
5. Angiomatosis bacilar.
Se debe a Bartonella henselae y se caracteriza
por mltiples lesiones nodulares purpreas en la
piel y otros rganos.
- Eritromicina (tab.: 250 y 500 mg): 500 mg cada
- Doxiciclina (tab.: 100 mg): 100 mg cada 12 h
durante 7 a 10 das, por v.o.
- Ciprofloxacina (250 y 500 mg): 500 mg cada
En infecciones micobacterianas
1. Infeccin pulmonar por Mycobacterium tuber-
culosis.
Se utiliza el esquema siguiente:
Primera fase o fase inicial bactericida:
- Isoniazida (tab.: 150 y 300 mg): 5 mg/kg/da
(mximo: 300 mg) durante 2 meses, por v.o.
- Rifampicina (cp.: 300 mg): 10 mg/kg/da (mxi-
mo: 600 mg) durante 2 meses, por v.o.
- Pirazinamida (tab.: 250 y 500 mg): 20 a
25 mg/kg/da (mximo: 2 g) durante 2 meses,
por v.o.
- Etambutol (tab.: 200 y 400 mg): 15 a 20 mg/kg/da
durante 2 meses
En algunos pacientes, en condiciones determi-
nadas, se puede sustituir el etambutol por:
- Estreptomicina: 15 mg/kg/da (mximo: 1 g) por
va i.m.; o 25 a 30 mg/kg, 3 veces/semana en
das alternos, con una dosis mxima de 1,5 g.
Segunda fase o fase de continuacin:
- Isoniazida (tab.: 150 y 300 mg): 5 mg/kg/da
(mximo: 300 mg) 3 veces/semana despus de
la fase inicial, durante 2 meses, por v.o.; hay quien
sugiere administrar 2 veces por semana, durante
4 meses.
- Rifampicina (tab.: 150 y 300 mg): 5 mg/kg/da
(mximo: 300 mg) 3 veces/semana despus de
la fase inicial, durante 2 meses, por v.o.; hay quien
sugiere administrar 2 veces por semana, durante
4 meses.
2. Infeccin por Mycobacterium avium.
Se propone el esquema siguiente:
- Claritromicina (tab.: 250 y 500 mg): 500 mg o
azitromicina (tab.: 250; 500 y 600 mg): 600 mg,
3 veces por semana, por v.o.
- Etambutol (tab.: 200 y 400 mg): 15 mg/kg/da,
por v.o.
- Rifabutina (tab.: 150 mg): 300 mg/da, por v.o.
En la enfermedad pulmonar, el tratamiento con-
binado se debe realizar durante 18 meses, e in-
cluso 12 meses despus de tener el esputo
negativo.
3. Infeccin por Mycobacterium kansasii.
El tratamiento combinado es el mismo que se apli-
ca a los pacientes con tuberculosis pulmonar, ex-
plicado anteriormente. Si surgen interacciones
medicamentosas se sustituye la rifampicina por:
- Claritromicina: 500 mg, 2 veces/da, por v.o., o
- Rifabutina: 150 mg/da, por v.o.
En micosis
1. Candidiasis oral y vaginal.
Suele responder al tratamiento tpico con cremas
o tabletas de nistatina o de clotrimazol, diluidas en
suero fisiolgico para buchadas, 3 veces al da.
En los pacientes que no responden a este trata-
miento o sufren de una candidiasis esofgica, el
tratamiento idneo es:
- Fluconazol (ab.: 50; 100 y 150 mg): 100 a
200 mg/da durante 2 a 4 semanas, por v.o.
En ocasiones dan resultado las suspensiones ora-
les de:
- Itraconazol (tab.: 100 mg): 200 mg, 2 veces al
da durante 2 a 4 semanas por v.o.
2. Micosis por Cryptococcus neoformans.
Es la causa ms frecuente de micosis del sistema
nervioso central en los pacientes con sndrome de
inmunodeficiencia adquirida.
387 /
- Anfotericn B (bbo.: 50 mg): 0,7 mg/kg/da, por
va i.v. ms
- Flucitosina (cp.: 250 y 500 mg): 25 mg/kg cada
6 h, por v.o., por 2 a 3 semanas; seguido de:
- Fluconazol (tab.: 50; 100 y 150 mg): 400 mg al
da durante 6 a 10 semanas, por v.o., y conti-
nuar con 200 mg/da por tiempo indefinido.
3. Micosis por Histoplasma capsulatum:
- Anfotericn B (bbo.: 50 mg): 0,5 mg/kg/da has-
ta poner una dosis tope de 0,5 a 1g por va i.v.,
asociado con:
- Itraconazol (tab.: 100 mg): 400 mg/da, por
tiempo indefinido, por v.o.
4. Micosis por Coccidioides immitis.
El tratamiento es igual al indicado para la histo-
plasmosis.
La meningitis coccididica requiere tratamiento
intracisternal o intraventicular con anfotericn B.
5. Aspergiliosis.
El tratamiento es igual a los anteriores con anfote-
ricn B e itraconazol.
6. Dermatofitosis.
- Antimictico tpico (crema) de amplio espectro
como el isoconazol, tioconazol, oxiconazol, etc.:
aplicar (untar) despus del bao y al acostarse.
7. Pitiriasis versicolor:
- Ketoconazol o clotrimazol (tab.: 200 mg):
1 tab./da durante 10 das, por v.o. Administrar
en ayuno.
En infecciones por protozoos
1. Infecciones por Toxoplasma gondii:
Indicar tratamiento combinado por v.o. durante
14 das, de la forma siguiente:
- Trimetropin + sulfametoxazol (TMP + SMX):
(tab.: 160 mg + 80 mg): 2 tab. cada 6 h + piri-
metamina (tab.. 25 mg): 100 mg en una sola dosis
por v.o.; como dosis de mantenimiento se utiliza
1 o 2 tab. de TMP + SMX y 25 a 50 mg de
pirimetamina.
- Otro esquema recomendado es el TMP + SMX
a la dosis sealada + clindamicina (cp.: 300 y
500 mg): 600 mg cada 8 h por v.o.
- Si existe alergia a las sulfas, utilizar el esquema
de pirimetamina + clindamicina a la dosis, va y
tiempo de duracin del primer esquema; la do-
sis de mantenimiento de la clindamicina es de
- cido folnico (tab.: 10 y 15 mg; bbo.: 15 y
100 mg): 25 mg diario por v.o., i.m. o i.v.,
durante 5 das, continuar con igual dosis se-
manal mientras se mantenga el tratamiento de
las drogas referidas, para evitar toxicidad he-
matolgica.
2. Infecciones por Cryptosporidium.
Produce diarreas crnicas.
- Paramomicina (tab.: 250 mg): 500 mg 3 a 4 ve-
ces/da durante 7 das, por v.o.
3. Infecciones por Ciliosphora.
- Trimetropn + sulfametoxazol (tab.: 160 mg +
80 mg): 2 tab. cada 12 h durante 10 das v.o.
4. Infecciones por Isospora bellis.
- Trimetroprn/sulfametoxazol (tab.: 160/80 mg):
2 tab. cada 12 h durante 10 das v.o.
5. Infeccin por Strongyloides stercolaris (estron-
giloidiasis).
Causa infeccin diseminada.
- Tiabendazol (tab.: 500 mg): 25 mg/kg/da, para
un mximo de 1,5 g, durante 2 a 3 das, por v.o.
Tambin se puede utilizar:
- Mebendazol (tab.: 100 mg): 1 tab. cada 12 h,
en pacientes con intolerancia al tiabendazol.
En neoplasia relacionadas con el virus
de inmunodeficiencia humana
1. Sarcoma de Kaposi con lesin nica:
- Radioterapia.
- Crioterapia.
388 /
- Extirpacin quirrgica.
- Vimblastina intralesional.
2. Sarcoma de Kaposi con lesiones diseminadas:
- Interfern alfa.
- Citostticos sistmicos.
3. Micosis fungoide:
- Radioterapia.
- Citostticos.
4. Melanomas:
- Exresis total y vaciamiento ganglionar.
5. Linfomas no Hodgkin y enfermedad de Hodgkin:
6. Linfomas primarios del sistema nervioso central.
Enfermedades oportunistas que se diagnostican
con ms frecuencia en Cuba
1. Diagnstico en vida:
- Infecciones bacterianas respiratorias a repeticin.
- Neumona por Pneumocytis carinii.
- Neurotoxoplasmosis.
- Criptosporidiasis intestinal.
- Citomegalovirosis diseminada (intestinal y pul-
monar).
- Sndrome de adelgazamiento progresivo (Slim
disease).
- Candidiasis esofgica.
- Cryptococosis cerebral.
- Histoplasmosis diseminada.
- Infecciones por Mycobacterium (respiratoria y
ganglionar).
2. Diagnstico post mortem:
- Citomegalovirosis.
- Toxoplasmosis cerebral.
- Neumonas bacterianas.
- Linfomas no Hodgkin.
- Cryptococosis cerebral.
- Neumonas por Neumocystis carinii.
- Histoplasmosis.
- Infecciones por Mycobacterium (respiratoria y
ganglionar).
Mononucleosis infecciosa
La mononucleosis infecciosa ha dejado de ser una entidad nosolgica con causa
nica para convertirse en el sndrome mononuclesico, caracterizado clnicamente
por fiebre, malestar general, faringitis y adenopatas cervicales. El elemento distinti-
vo est dado por la presencia de ms de 10 % de linfocitos atpicos (clulas linfo-
monucleares); lo que obedece a mltiples causas, entre la que resalta, en primer
lugar, la infeccin por virus de Epstein-Barr a los linfocitos B del ser humanos, pero
que tambin puede ser ocasionada por Citomegalovirus, Adenovirus y los agen-
tes causales de la rubola, la hepatitis infecciosa y la toxoplasmosis.
No es efectivo, por el inconveniente de la potencia-
lidad de la transmisibilidad del virus en muchas perso-
nas que se encuentran asintomticas, tanto en
individuos que se hallan en el perodo posterior a la
enfermedad aguda, en los cuales se mantiene la pre-
sencia orofarngea del virus por largo tiempo, como
en aquellos que desarrollan una infeccin subclnica.
Por otra parte, an no se ha logrado obtener una
vacuna verdaderamente eficaz para la prevencin de
la enfermedad. No obstante, se pueden tomar medi-
das preventivas que son tiles, sobre todo, en los pa-
cientes con inmunodeficiencia, en los que la adquisicin
de la infeccin puede ser devastadora, entre estas:
389 /
- Evitar el contacto ntimo con los pacientes afec-
tados con mononucleosis infecciosa.
- Lavado de las manos frecuente y otras medidas
de aseo personal.
- Uso de productos sanguneos irradiados o teji-
dos negativos del virus de Epsein-Barr en pa-
cientes con inmunodeficiencia y receptores de
trasplante.
MEDIDAS GENERALES
- Reposo.
Deben evitarse las actividades que requieran es-
fuerzos fsicos por, al menos, 1 mes o hasta que
la esplenomegalia haya desaparecido, por el
peligro de ruptura esplnica.
- Dieta balanceada.
Los pacientes con mononucleosis infecciosa agu-
da no complicada solo requieren tratamiento sin-
tomtico.
1. Antipirticos y analgsicos:
- cido acetilsaliclico (ASA) (tab.: 0,5 g): 1 tab.
- Dipirona (tab.: 300 mg y mp.: 600 mg): 300 a
600 mg cada 6 a 8 h por v.o. o i.m.
- Acetaminofn (tab.: 500 y 650 mg): 1 o 2 tab.
- Paracetamol (tab.: 500 mg): 1 o 2 tab. cada 6 a
8 h por v.o.
Se utilizan mientras se mantengan los sntomas
de malestar general y fiebre.
Se pueden utilizar cualquier otro analgsico-an-
tipirtico, e incluso antiinfalamatorios como el
ibuprofn.
2. En los pacientes, en los que se evidencia una so-
breinfeccin farngea por estreptococo betahe-
moltico:
- Penicilina procanica (bbo.: 1000 000 U):
1000 000 U cada 12 h, durante 7 a 10 das,
por va i.m.
- Eritromicina (tab. y cp.: 250 y 500 mg):
250 mg cada 6 h, durante 7 a 10 das, por v.o.;
u otro macrlido como la azitromicina; tambin
se pueden usar las fluorquinolonas, en los pa-
cientes alrgicos a la penicilina.
3. Traqueototoma en los pacientes con obstruccin
de las vas areas por agrandamiento tonsilar.
4. Transfusiones en caso de ser necesaria.
1. Corticoesteroides:
- Prednisona (tab.: 5 y 20 mg): 60 mg/da durante
4 das, por v.o.; despus se reduce la dosis pro-
gresivamente.
- No se recomienda el uso rutinario de los corti-
coesteroides en la mononucleosis infecciosa agu-
da no complicada.
- Se debe reservar su utilizacin para las situacio-
nes clnicas siguientes:
Agradamiento tonsilar obstructivo.
Anemia hemoltica autoinmune.
Trombocitopenia.
Anemia aplstica.
Encefalitis, miocarditis y pericarditis.
Mononucleosis infecciosa crnica (terapia a lar-
go plazo).
2. Terapia antiviral
Muchos autores recomiendan usar corticoesteroi-
des asociado con acyclovir, para restringir la opor-
tunidad potencial aumentada que tiene el virus para
replicarse por la inmunosupresin inducida por
los esteroides; la dosis recomendada es de 400 a
800 mg, 5 veces/da durante 7 a 10 das, por v.o.
3. Interfern gamma o la combinacin de interfern
alfa y gammaglobulina se estn utilizando en la in-
feccin aguda progresiva (forma fulminante) y en
los desrdenes linfoproliferativos asociados a la
infeccin por virus de Epstein-Barr.
Enfermedades virales / Sndrome de inmunodeficiencia adquirida / Mononucleosis infecciosa
390 /
Enfermedades bacterianas
Las bacterias contienen cido desoxirribonucleico y una membrana citoplasmtica
de doble capa y la mayor parte (a excepcin de los micoplasmas), una pared celular
externa que contiene cido murmico. Con frecuencia se clasifican conforme a sus
caractersticas morfolgicas. Los bacilos son bastones o cilindros y, cerca de 50 % de
las especies tienen movilidad, en tanto los cocos son esfricos e inmviles.
Las bacterias son tiles por su capacidad para retener un colorante bsico (violeta)
despus de la fijacin con yodo y decoloracin con alcohol (reaccin de Gram). Los
microorganismos grampositivos conservan el colorante y contienen cido teicoico en
sus paredes celulares, en cambio, las bacterias gramnegativas tienen una membrana
externa adicional que contiene liposacrido (endotoxina). Las cpsulas pueden servir
como factores de virulencia importantes, al interferir con la capacidad de los fagocitos
para ingerir microorganismos encapsulados; las cpsulas de los neumococos y de
Haemophilus influenzae son factores importantes para su virulencia. Otros factores
de virulencia son las exotoxinas liberadas por las bacterias, como la toxina tetnica y
la del clera. Algunas bacterias, como Shigella flexneri, pueden invadir y daar c-
lulas del husped. Muchas bacterias gramnegativas contienen endotoxinas potentes,
que son importantes mediadores el sndrome sptico.
Las bacterias pueden clasificarse por su capacidad para residir y replicarse dentro
de la clula, son ejemplo de las intracelulares Salmonella Typhi, especies de Legio-
nella, micobacterias y clamidias. Los patgenos extracelulares son estreptococos
(incluso neumococos), estafilococos y la mayor parte de los bacilos entricos gram-
negativos, como Escherichia coli, y especies de Klebsiella y de Pseudomonas.
La principal tcnica para identificar las bacterias en muestras, es el cultivo en me-
dios artificiales. La capacidad para crecer en la superficie de dichos medios en el aire
caracteriza a los microorganismos aerobios. Los anaerobios no crecen en esas condi-
ciones. La microscopia puede ser una tcnica muy til, en especial utilizan procedi-
mientos adecuados de tincin, como colorantes acidorresistentes para micobacterias
o tincin de Gram para diferenciar microorganismos grampositivos y gramnegativos.
La tcnica ms reciente utiliza la inmunofluorescencia directa, (ejemplo: en Chlami-
dya trachomatis), sondas de cido desoxirribonucleico (ejemplo: especies de Le-
gionella) y pruebas de aglutinacin para detectar antgeno (ejemplo: antgeno capsular
neumoccico en lquido cefalorraqudeo). Tambin se utilizan valoraciones basadas
en la reaccin en cadena de la polimerasa; y por ltimo, las pruebas de anticuerpos,
aunque con menos utilidad (ejemplo: enfermedad de Lyme).
Dentro de las enfermedades producidas por bacterias se tiene:
- Meningoencefalitis bacteriana.
- Enfermedad meningoccica.
- Fiebre tifoidea.
- Leptospirosis.
- Clera.
- Ttanos.
- Brucelosis.
391 /
Meningoencefalitis bacterianas
Las meningoencefalitis bacterianas son procesos infecciosos graves del sistema
nervioso central que producen inflamacin de la aracnoides y de la piamadre, con
participacin del espacio subaracnoideo, el encfalo y la mdula espinal. No obs-
tante la diversidad de agentes pigenos, capaces de invadir el sistema nervioso
central, 80 % de los casos son producidos por Neisseria meningitidis, Haemo-
philus influenzae y Streptococcus pneumoniae. En lactantes de hasta 2 meses de
edad los grmenes ms frecuentes son la Escherichia coli y los Streptococcus del
grupo B y S. aglactiae; en los nios de 2 meses a 6 aos de edad, el ms frecuente
es el H. Influenzae; en los de 6 aos en adelante hasta los 49 aos, los meningoco-
cos y neumococos son los agentes causales predominantes; en tanto que, en perso-
nas de 50 o ms aos, los neumococos y los grmenes gramnegativos son los usuales.
Se produce una sepsis pigena con diseminacin hematgena a punto de partida
de un germen que logre vencer los mecanismos de defensa del husped, o de un
foco paramenngeo (por ejemplo: otitis bacteriana), o bien por medio de una solu-
cin de continuidad de la duramadre por traumatismo craneoenceflico, por un
proceder neuroquirrgico y como secuela, por un trayecto fistuloso con salida al
exterior de lquido cefalorraqudeo.
La meningoencefalitis por Haemophilus influenzae en personas mayores de
6 aos, indica: la presencia de un foco sptico crnico paramenngeo, anemia dre-
panoctica (sicklemia), diabetes, hipogammaglobulinemia, alcoholismo o trauma-
tismo craneoenceflico, con fstula de lquido cefalorraqudeo.
La meningoencefalitis por meningococo es propia de nios y jvenes, sobre todo,
si proceden de comunidades cerradas o conglomerados sociales, y slo es causa
en menos de 10 % en adultos de ms de 45 aos de edad.
El neumococo como agente causal de un proceso pigeno del sistema nervioso
central, est casi siempre asociado a focos primarios extraneurolgicos, como: neu-
mona, otitis, mastoiditis, sinusitis, endocarditis infecciosa, etc. Es usual asociarse a
traumas craneoenceflicos con fstulas de lquido cefalorraqudeo o sin ellas y es el
agente ms frecuente en las meningoencefalitis recidivantes.
La meningoencefalitis por grmenes gramnegativos son propias de: recin naci-
dos, traumas craneoenceflicos abiertos, posterior a procederes neuroquirrgicos
y septicemias a gramnegativos en pacientes con trastornos subyacentes de los me-
canismos defensivos. Los grmenes gramnegativos ms frecuentes son: Klebsiella,
Escherichia coli y Pseudomonas aeruginosa.
El Stafhylococcus aureus es propio de pacientes con traumas craneoenceflicos
abiertos, neurociruga o que tengan una endocarditis infecciosa por estafilococos.
El Stafhylococcus epidermidis es la causa ms frecuente de meningoencefalitis
por contaminacin y proliferacin en las vlvulas de los equipos de derivacin ven-
tricular del lquido cefalorraqudeo, seguido por los bacilos gramnegativos.
Los elementos epidemiolgicos y el examen directo inmediato del lquido
cefalorraqudeo con tincin de Gram permiten la orientacin sobre el agente
causal y, por ende, en la teraputica antimicrobiana especfica y ms adecuada
Enfermedades bacterianas / Meningoencefalitis bacterianas
392 /
La dosificacin de antimicrobianos usados en
la meningoencefalitis bacteriana aparece en la ta-
bla 11.4.
1. Tratamiento de la meningoencefalitis cuando no se
conoce el germen causal.
En caso de no poder determinar el agente o estar
ante una meningoencefalitis modificada por uso in-
debido de antimicrobianos previos, se indica el tra-
tamiento siguiente:
Tabla 11.4. Dosificacin de antimicrobianos usados
en la meningoencefalitis bacteriana
Antimicrobiano Dosis Subdosis Cada (h) Por va
Ceftriaxona 4 g 2 g 12 i.v.
Cefotaxima 6 g 2 g 8 i.v.
Penicilina G 24 000 000 a 3 000 000 a 4 i.v.
30 000 000 U 6 000 000 U
Cloranfenicol 4 a 6 g 1 a 1,5 g 6 i.v.
Gentamicina 3 a 5 mg/kg/da 3 subdosis 8 i.v.
Amikacina 7,5 a 15 mg/kg/da 3 subdosis 8 i.v.
Tobramicina 3 a 5 mg/kg/da 3 subdosis 8 i.v.
Vancomicina 30 a 40 mg/kg/da 3 subdosis 8 i.v.
Ampicilina 12 g 2 g 4 i.v.
Nafcilina 12 g 2 g 4 i.v.
Oxacilina 12 g 2 g 4 i.v.
Cloxacilina 12 g 2 g 4 i.v.
Carbenicilina 30 a 36 g 5 g 4 i.v.
Ticarcilina 18 g 3 g 4 i.v.
Rifocina 1 a 1,5 g 3 subdosis 8 i.m. o i.v.
Azlocilln 12 a 16 g 3 a 4 g 6 i.v.
Moxalactan 4 g 2 g 12 i.v.
Ceftazidima 6 g 2 g 8 i.v.
para cada caso. Sobre la base del examen directo del lquido cefalorraqudeo con
tincin de Gram se pueden obtener los resultados siguientes:
- Grampositivos:
Cocos.
Neumococo (diplococo).
Estafilococo.
Estreptococo.
- Bacilos:
Haemophilus influenzae.
Proteus.
Klebsiella.
E. coli.
- Gramnegativos:
Meningococo (diplococo).
Gonococo.
393 /
Tabla 11.5. Tratamiento de la meningoencefalitis bacteriana segn
germen causal
Germen Antimicrobiano de eleccin Alternativo
H. influenzae Ampicilina o cloranfenicol Cefotaxima
Ceftriaxona
Cefuroxima
Ceftizoxima
Neisseria meningitidis Penicilina G + cloranfenicol Cefotaxima
o ampicilina* Ceftriaxona
Cefuroxima
Ceftizoxima
S. pneumoniae Penicilina o ampicilina Igual al anterior
y/o cloranfenicol
S. aglactiae Ampicilina + aminoglucsido Cloranfenicol
Estreptococos del grupo B Gentamicina**
L. monocytogenes Ampicilina + aminoglucsido Eritromicina***
Gentamicina**
Cotrimoxazol***
Cloranfenicol***
Gentamicina**
Bacilos gramnegativos Cefotaxina o ceftriaxona Ampicilina +
aminoglucsido
Moxalactam +
aminoglucsido
Pseudomonas aeruginosa Carbenicilina o ticarcilina Azlocilina*** +
Aminoglucsido****
Aminoglucsido**** +
Mezlocilina***
Staphylococcus aureus Nafcilina, oxacilina, cloxacilina Vancomicina
S. epidermidis Penicilina G o nafcilina Vancomicina
Rifocinas
* no aceptado por normativas en el pas al respecto.
** no se ha demostrado ms afectividad.
*** sin resultados por no estar corroborada su efectividad.
**** requiere uso intratecal de aminoglucsidos.
- Penicilina G sdica (bbo. : 1000 000 y
5 000 000 U): 4 000 0000 a 6 000 000 U
cada 4 h, por va i.v. + cloranfenicol (bbo.:
1 g):1 g cada 6 h, por va i.v.
- En pacientes alrgicos a penicilinas, utilizar solo
ceftriaxona o cefotaxima.
- En pacientes inmunodeprimidos o con inmunidad
alterada, se recomienda el uso de penicilinas
antiestafiloccicas o vancomicina + amino-
glucsidos durante 4 semanas, asociadas al:
Metronidazol (500 mg/100 mL): 500 mg cada
8 h, por va i.v.
Este mismo esquema se debe seguir, si el paciente
adquiri la meningoencefalitis despus de una pun-
cin lumbar, un trauma craneoenceflico o una neu-
rociruga.
2. Tratamiento especfico segn el germen causal (ta-
bla 11.5).
En la meningoencefalitis causada por bacilos gram-
negativos que evolucionan desfavorablemente, se
Enfermedades bacterianas / Meningoencefalitis bacterianas
394 /
recomienda el uso de aminoglucsidos por va in-
tratecal, o ms efectiva an, intraventricular o a tra-
vs de un catter colocado en el ventrculo lateral.
Se utiliza:
- Gentamicina (mp.: 20; 40; 60; 80; 160; 240 y
280 mg) o tobramicina (mp.: 20; 40; 80; 100 y
150 mg): 4 a 8 mg/da, en una sola dosis por va
intratecal; continuar el tratamiento hasta com-
pletar 14 das utilizando la va i.v. a la dosis de
3 a 5 mg/kg/da, en subdosis cada 8 o 12 h.
- Amikacina (mp.: 100; 250; 500 mg y 1 g):
10 a 20 mg en una sola dosis durante 3 a
5 das, por va intratecal. Continuar con el
tratamiento antimicrobiano completo con do-
sis de 10 a 15 mg/kg/da en subdosis cada 12 h
durante 14 das por va i.v.
3. Tratamiento de sostn y de las complicaciones:
- Hidratacin a la dosis de 1500 mL/m de super-
ficie corporal. Llevar balance hdrico diario que
oscile entre 500 y 800 mL, as como el aporte
electroltico y calrico a 3 000 caloras/das. Si
hay trastornos del sensorio, se prefiere obviar la
v.o. o por sonda nasogstrica (Levine), debin-
dose utilizar la alimentacin parenteral.
- Medidas antitrmicas mdicas y fsicas. La hi-
pertermia causa un gran descalabro en pacien-
tes con trastornos neurolgicos.
- Analgsicos no opiceo; no utilizar sedantes,
tranquilizantes o hipnticos.
- Anticonvulsivantes (vase Estado de mal epilp-
tico, captulo 3).
- Notificacin obligatoria de la enfermedad.
- Aislamiento en las primeras 48 h de iniciado el
tratamiento especfico.
- Medidas teraputicas del edema cerebral (va-
se Edema cerebral, captulo 3). Evitar hipoxia,
sobrehidratacin e hipernatremia como profilaxis
de la hipertensin endocraneana.
- En caso de convulsiones que no cedan con las
medidas usuales, descartar el absceso cerebral,
empiema subdural o hiponatremia por sndrome
de secrecin inadecuada de hormona antidiur-
tica (HAD).
- Si aparece estado de colapso circulatorio agu-
do, se utilizan esteroides en altas dosis como se
indican en el tratamiento de la meningococemia
(vase Enfermedad meningoccica).
- Si hay coagulacin intravascular diseminada, usar
heparina o terapia antitrombtica.
- Si existe coma profundo con signos de depre-
sin respiratoria, se debe utilizar ventilacin me-
cnica artificial.
- Si hay fiebre refractaria al tratamiento en 24 h o
recurrencia, valorar las posibilidades siguientes:
Tratamiento inadecuado.
Infeccin localizada no drenada (sinusitis, oti-
tis, absceso subdural o cerebral u osteomielitis
paramenngea).
Fiebre medicamentosa.
Infeccin nosocomial.
- No requieren quimioprofilaxis, salvo en la me-
ningoencefalitis meningoccica.
4. Criterios de alta.
Al estar el paciente asintomtico y haberse cum-
plido el tratamiento antimicrobiano durante 7 a
10 das, podr ser egresado. No es necesario rea-
lizar estudio evolutivo del lquido cefalorraqudeo.
TRATAMIENTO RECOMENDADO EN CUBA
A PARTIR DEL AO 1999
1. Medidas encaminadas a mejorar las condiciones
del paciente.
- Dexametasona (bbo.: 4 mg/mL): 0,15 mg/kg por
dosis cada 6 h, durante 2 a 3 das, por va i.v. Su
uso es controvertido, se plantea que disminuye
la permeabilidad de la barrera hematoencefli-
ca, con reduccin del edema cerebral presente,
disminuyendo la hipertensin endocraneana.
- Correccin del desequilibrio cido-base.
- Estabilizacin hemodinmica:
Se puede utilizar uno o varios de los frmacos
que se relacionan a continuacin, con las dosis
de acuerdo con el cuadro clnico presente, las
necesidades reales y el criterio mdico.
395 /
Solucin Ringer-lactato (fco.: 500 y 1000 mL):
contenido por cada 100 mL:
Dextrosa a 5 %
Lactato de sodio: 0,31 g
Cloruro de sodio: 0,60 g
Cloruro de potasio: 0,03 g
Cloruro de calcio: 0,02 g
CL
-
: 109 mEq/L
Na
+
: 130 mEq/L
K
+
: 4 mEq/L
Ca
2+
: 2,7 mEq/L
CO
3
H
-
: 27 mEq/L
200 caloras /L
Solucin de cloruro de sodio a 0,9 % (fco.:
500 y 1000 mL): cada litro contiene: sodio
153 mEq y cloro 153 mEq.
Habitualmente, las soluciones referidas se usan
a la dosis de 30 a 50 mL/h.
Albmina humana (fco.: 20 g/50 mL): una for-
ma de utilizar es 1 fco./da, que se ha de pasar
en 30 a 60 min por va i.v.
Dopamina (mp.: 50 mg/1 mL y 200 mg/4 mL):
3 a 5 g/kg/min.
Dobutamina (bbo.: 250 mg): 3 a 5 g/kg/min;
ir incrementado la dosis segn necesidades has-
ta 10 a 15 g/kg/min.
- Disminucin del edema cerebral (mantener un
balance hdrico adecuado):
Garantizar el sodio srico a 140 mEq/L.
Manitol (mp.: 5 g/20 mL y fco.: 250 mL a
20 %): 0,25 g/kg/dosis.
0,3 mg/kg/dosis.
Dexametasona (bbo.: 4 mg/mL): 0,15 mg/kg
por dosis cada 6 h durante 2 a 3 das, por
va i.v.
Hiperventilacin mecnica (mantener PCO
2
en
29 mm Hg).
- Profilaxis de las convulsiones:
Fenobarbital sdico (mp.: 0,2 g/mL):
6 mg/kg/da, subdosis cada 8 a 12 h, por
va i.v.
Difenilhidantona sdica (bbo.: 250 mg/polvo):
16 mg/kg/dosis en infusin a una velocidad
no mayor que 50 mg/min hasta completar
18 mg/kg.
- Inmunomodulacin:
Intacglobin (bbo.: 10 y 20 mL; por cada 100 mL
contiene: inmunoglobulina humana G (IgG):
5 g; dextrosa anhidra: 5 g y agua para inyec-
cin c.s.p.): 100 mg/kg/da durante 5 a 7 das,
por va i.v. en infusin a velocidad lenta, no
mayor que 1 mL/min (aproximadamente 15 a
30 gotas/min). Se puede diluir en dextrosa a
5 % o en cloruro de sodio 0,9 %. La dosis
habitual es de 50 a 400 mg/kg durante 5 das,
continuando despus con una frecuencia se-
manal o mensual.
Factor de transferencia.
2. Medidas especficas contra el agente etiolgico.
- Adultos (de 15 aos en adelante):
5 000 000 U): 4 000 000 U cada 4 h,
durante 7 a 10 das, por va i.v., para infec-
cin por meningococos.
Penicilina G sdica: 4 000 000 U cada 4 h +
cefotaxima (bbo.: 0,25; 0,50 y 1 g ): 2 g cada
12 h durante 10 a 14 das, por va i.v., para
infeccin por neumococos.
Cefalosporinas de tercera generacin: cefo-
taxima, ceftriaxona, ceftazidima, etc.: duran-
te 10 das para germen desconocido (vase
tabla 12.15, captulo 12).
Enfermedad meningoccica
Bajo esta denominacin se agrupan tres procesos infecciosos especficos, con un
nexo comn: Neisseria meningitidis como el agente causal, y estos son:
- Nasofaringitis aguda meningoccica.
Enfermedades bacterianas / Meningoencefalitis bacterianas / Enfermedad meningoccica
396 /
- Meningoencefalitis meningoccica.
- Meningococemia aguda y crnica.
Formas clnicas que, por lo usual, se presentan independientes, aunque ello no
excluya la coexistencia de dos formas o ms, en particular aquellos cuadros spti-
cos invasivos. La enfermedad meningoccica es un proceso infeccioso tpico de
nios, adolescentes y adultos jvenes, sin predileccin por sexo; se presenta solo
en menos de 10 % de los casos con 45 aos o ms de edad.
La Neisseria meningitidis (Neisseria intracelular o diplococo intracelular me-
ningitidis) es un coco gramnegativo, de tamao variable, aislado o en pareja (diplo-
coco), intracelular o extracelular, del que se conocen 9 serotipos: A, B, C, D, X, Y,
Z, W35 y E29; de ellos, los ms virulentos son los tres primeros, causantes de la
infeccin meningoccica.
Las bacterias se trasmiten de paciente a paciente, quien es su reservorio, tiene
un perodo de incubacin de 3 a 10 das, es importante tener esto en cuenta para
establecer el tiempo de vigilancia de los contactos en caso de enfermedad menin-
goccica.
Existe un alto ndice de portadores asintomticos, que oscila entre 5 y 15 %, y se
eleva hasta 60 u 80 % en grupos de comunidades cerradas, con o sin hacinamiento
y/o con bajo nivel socioeconmico, con una relativa frecuencia de la afeccin.
Se han hallado defectos congnitos y/o alteraciones de la porcin terminal del
sistema de complemento (C5-C9), as como formas invasivas graves posteriores
a procesos virales agudos, donde existe como secuela una reduccin de la activi-
dad bactericida de los polimorfonucleares; indican que estos dos elementos ex-
plican la aparicin aislada del proceso ante tan elevada incidencia de portadores
asintomticos.
El diagnstico precoz y el tratamiento oportuno eficaz constituyen los pilares
para una evolucin satisfactoria; basado en ellos se emitieron en 1982 las indi-
caciones metodolgicas ante la enfermedad meningoccica, que pautan el pro-
ceder que se ha de seguir ante la sospecha de estos casos. La experiencia
demostr que los casos de enfermedad meningoccica invasiva acuden a los
facultativos en cinco formas tpicas; basado en ello el MINSAP agrup estos
enfermos en 5 grupos de riesgo:
Grupo I: Pacientes con fiebre, erupcin (rash) o petequias y colapso circulatorio
agudo. Pueden tener cefalea y vmitos.
Grupo II: Pacientes con fiebre y petequias sin colapso circulatorio agudo. Pueden
tener o no cefalea y vmitos.
Grupo III. Pacientes con cefalea, fiebre, vmitos y manifestaciones meningoencef-
licas (rigidez nucal y signos menngeos, toma del sensorio, con signos de
edema cerebral o sin ellos).
Grupo IV: Pacientes con fiebre, con otros sntomas o sin ellos, procedentes de
una comunidad cerrada (unidad militar, albergue, prisin, internado, etc.)
397 /
- Realizar en todos los casos:
Hemograma con diferencial.
Gota gruesa.
Contrainmunoelectroforesis del suero san-
guneo.
Tincin de Gram, azul de metileno y cultivo de
lquidos obtenidos por puncin lumbar y lesio-
nes dermatolgicas.
- Canalizar vena, de preferencia profunda.
- Hidratacin con solucin salina fisiolgica a
0,9 %: 25 a 35 mL/kg/h en las primeras 24 h, no
ms de 2 000 mL/24 h, por va i.v.
- Cloranfenicol (bbo.: 1 g): 50 mg/kg/da en sub-
dosis de 250 a 500 mg cada 6 h, durante 7 a
10 das, por va i.v.
- Hidrocortisona sdica (bbo.:100 y 500 mg):
150 mg/kg/dosis diluidos en 100 mL de dex-
trosa a 5 % y pasar durante 20 a 30 min, por va
i.v.; posteriormente continuar con 1 mg/kg de peso
cada 6 h, por va i.v. Su administracin est
supeditada a la presencia de fallo mltiple de
rganos (incluyendo petequias) y colapso cir-
culatorio agudo.
- Algunos expertos recomiendan el uso de la he-
modilisis o la hemofiltracin en etapas tempra-
nas; tambin se puede utilizar la administracin de
plasma fresco congelado o de antitrombina III en
pacientes con hemorragias profusas o con los pa-
rmetros de coagulacin muy alterados.
Actualmente se ha incorporado al tratamiento el
uso de:
Protena C activada (drotrecogina alfa):
24 g/kg/h, en infusin continua durante 96 h;
est contraindicada cuando las plaquetas en
sangre perifrica son menores que 50 000/L
y cuando existe hemorragia activa o ries-
go hemorrgico.
5 000 000 U): 4 000 000 U durante 7 a
10 das, por va i.v.; se debe inyectar a los
30 min despus de haber administrado el clo-
ranfenicol y/o la hidrocortisona.
- Meropenem (amp.: 0,5 y 1 g): 1 g cada 8 h,
por va i.v.; es una opcin en los pacientes alr-
gicos a los betalactmicos.
- Las fluorquinolonas como gatifloxacina, moxi-
floxacina y gemifloxacina, es otra opcin tera-
putica (vase captulo 12, cuadro 12.19)
Los antibiticos se utilizan mientras se eviden-
cie la mejora clnica del paciente, no siendo
necesario el estudio evolutivo del lquido cefa-
lorraqudeo.
- Esteroides: solo estn indicados en caso de co-
lapso circulatorio agudo y/o petequias. Si no exis-
te mejora con las dosis iniciales, se administra
una segunda dosis plena o la mitad, y se puede
administrar una tercera dosis, pero fraccionada
en 4 subdosis (cada 6 h), durante las primeras
24 a 48 h; despus hay que suspender, pues
causa ms dao que el beneficio inicial. El este-
roides ideal es:
Metilprednisolona (bbo.: 125; 250 y 500 mg;
mp.: 40 mg/2 mL): 30 mg/kg cada 6 h por
va i.v.
Tambin pueden ser utilizados:
Prednisolona.
Betametasona.
Dexametasona.
Cortisol.
donde se comprob un caso de enfermedad meningoccica o con antece-
dentes de contacto.
Grupo V: Pacientes con cefalea, fiebre y vmitos sin otro sntoma.
Los pacientes del grupo I al IV se ingresan en una unidad de cuidados progresi-
vos, en tanto el grupo V se ingresa en sala abierta, bajo la supervisin del personal
mdico especialista de mayor nivel en la guardia.
Enfermedades bacterianas / Enfermedad meningoccica
398 /
- En caso de manifestaciones evidentes de edema
cerebral o presin intracerebral (PIC) mayor que
15 mm Hg, se utiliza:
Manitol a 20 %: 1,5 g/kg/dosis en 45 min, por
va i.v.; las dosis sucesivas oscilan entre 0,50 y
0,25 g/kg/dosis cada 4 a 5 h.
- Anticoagulantes: solamente en presencia de coa-
gulacin intravascular diseminada.
Heparina sdica: 1 mg/kg, por va i.v., de ini-
cio; para las dosis de mantenimiento hay dos
esquemas: 0,10 a 0,20 mg/kg/h en infusin
continua; 1 mg/kg/dosis cada 4 a 6 h en infu-
sin intermitente y bajo seguimiento del tiem-
po de coagulacin, que no exceda 2,5 veces y
el valor del control.
- En caso de colapso circulatorio agudo, se debe
realizar apoyo con drogas vasoactivas y valorar
si es sptico o hipovolmico segn presin ve-
nosa central (PVC); si sta es menor que 4 mm
de H
2
O, reponer la tensin arterial (TA) con
volumen. Si la presin venosa central es mayor
que 12 mm de H
2
O, su origen es sptico y ello
implica el uso de esteroides ms antimicrobiano.
En ambos casos el apoyo con drogas vasoacti-
vas es indispensable. Se puede emplear uno de
los esquemas siguientes:
Dopamina (mp.: 50 mg/1 mL y 200 mg/4 mL;
0,1 mg = 100 g): 5 g/kg/min, en infusin i.v.
Si se requieren dosis mayores, se prefiere el
uso de dobutamina.
Dobutamina (bbo.: 250 mg): 3 a 5 g/kg/min e
ir incrementando, si es necesario, de 10 a
15 g/kg/min en infusin i.v.
Epinefrina (mp.: 1 mg/mL): 0,01 a 0,1 mg/kg/
/min, por va i.v. Su uso est indicado por la
vasopleja con secuestro de lquido en el m-
bito perifrico propio del colapso circulatorio
agudo sptico.
- Todos estos casos deben llevar seguimiento
estricto con gasometra, ionograma, rayos X
de trax vista anteroposterior, hemograma con
diferencial, glucemia, creatinina, monitoreo
cardaco y coagulacin sangunea, que permi-
tan detectar y tratar oportunamente compli-
caciones, tales como: acidosis metablica
severa, hiperglucemia, insuficiencia renal agu-
da, arritmia grave y coagulacin intravascular
diseminada.
TRATAMIENTO PREVENTIVO Y PROFILCTICO
- Medidas higinicas y encaminadas a evitar el
hacinamiento, en particular, en comunidades
cerradas.
- Vacunacin con la vacuna antimeningoccica
para serogrupos B y C (cubana), que se ad-
ministra a los 3 y 5 meses de edad, en dosis de
0,5 mL. Esta vacuna tambin se le aplica al per-
sonal de riesgo con 2 dosis de 0,5 mL, separa-
das por un intervalo de 30 das. En el mercado
existe la vacuna tetravalente para los serogru-
pos (A, C, W-135 y Y).
- Aislamiento en caso de enfermedad meningo-
ccica.
- Quimioprofilaxis de los contactos.
Se considera contactos afectivos, segn norma-
tivas cubanas, todas aquellas personas que han
estado en contacto con un caso de enfermedad
meningoccica, con el riesgo siguiente:
Contacto en Lugar de riesgo
Domicilios Todos
Crculos infantiles Todos
Escolares externos Aulas
Escuelas seminternas Aulas
Escuelas internas Aulas y dormitorios
Albergues de trabajadores Dormitorios
Compaeros de rea de trabajo Todos
Compaeros individuales Todos
399 /
En estos casos se administra:
Rifampicina (cp.: 300 mg): 600 mg/da
durante 2 das, por v.o. a los adultos; 10 a
20 mg/kg/da durante 2 das, no exceder
de 600 mg/da, a los nios.
Ceftriaxona (bbo.: 0,5 y 1 g): 250 mg en una
sola dosis, por va i.m.
Ofloxacina (tab.: 200 y 400 mg): 400 mg en
una sola dosis, por v.o.
Ciprofloxacina (tab. y cp.: 250 y 500 mg):
500 mg en una sola dosis por v.o.
Azitromicina (tab. y cp.: 250 y 500 mg):
500 mg en una sola dosis por v.o.
En relacin con la quimioprofilaxis de la enfer-
medad meningoccica se plantean los siguien-
tes elementos:
No hacer quimioprofilaxis masiva en portado-
res asintomticos, porque ello implica la apa-
ricin de cepas resistentes a los antimicrobianos
usuales.
En Norteamrica y Europa Occidental se ha
demostrado que el uso de penicilinas, tetraci-
clina o eritromicina, no reducen el riesgo de
adquirir la afeccin por los contactos.
Actualmente solo se acepta la quimioprofi-
laxis para aquellos contactos con secrecio-
nes de lquidos corporales de un tipo de
enfermedad meningoccica, y se recomienda
el uso de: rifampicina en dosis usuales; cef-
triaxona: 0,125 mg en dosis nica, en gestan-
tes; y la amoxicilina en dosis usuales cada 12 a
24 h durante 3 das.
No se debe olvidar reportar, de inmediato,
todo caso al Centro Provincial de Higiene y
Epidemiologa, as como el llenado de la tar-
jeta de enfermedades de declaracin obli-
gatoria.
Si existiera alergia a la penicilina, utilizar ce-
faloporinas de tercera generacin, por ser
las nicas que atraviesan la barrera hemato-
enceflica inflamada, y es de uso especfico
la ceftriaxona en dosis de 1 g cada 6 h, por
va i.v.
- Proteccin del agua y las fuentes de alimentos.
- Control de portadores.
- Vacunacin.
Fiebre tifoidea
La fiebre tifoidea (fiebre entrica) es un sndrome clnico caracterizado por la
presencia de fiebre, cefalea, postracin, tos, esplenomegalia y leucopenia causada
por la Salmonella typhi y con menor frecuencia por la Salmonella paratyphi A,
B, C, y muy raras veces por otras especies del gnero Salmonella, que proliferan
exclusivamente en hospederos humanos. La fiebre tifoidea slo se transmite por un
contacto ntimo con pacientes que sufren una infeccin aguda o con portadores
crnicos. La mayora de los pacientes adquieren la infeccin por el consumo de
agua o alimentos contaminados.
MEDIDAS GENERALES
- Notificacin del paciente a las autoridades sani-
tarias.
- Aislamiento del paciente.
Enfermedades bacterianas / Enfermedad meningoccica / Fiebre tifoidea
400 /
- Tratamiento de las excretas con soluciones anti-
spticas.
- Desinfeccin de los utensilios del enfermo.
- Esterilizacin de las ropas de cama y las del en-
fermo cada vez que se cambie.
- Reposo en fase febril y despus movilizacin
gradual.
- Dieta blanda, carente de residuos, se prefieren
comidas pequeas y fraccionadas con un mni-
mo de 100 g/da de protenas y adecuado apor-
te calrico.
- Si hay fiebre elevada no se deben administrar
altas dosis de antitrmicos; se puede utilizar ba-
os de agua caliente o enemas de agua fra.
- Si hay constipacin no se deben administrar
laxantes; son preferibles los enemas a poca ten-
sin (0,5 a 1 L).
- Si hay diarrea, se procede a reponer las prdi-
das hdricas y electrolticas por v.o. o parente-
ral, evitando el uso de antidiarreicos.
- El frmaco de eleccin es el:
Cloranfenicol (tab.: 250 mg): 50 mg/kg/da,
repartidos en 4 subdosis/da, sin pasar de
3 g, habitualmente es suficiente con 2 g/da;
esto mientras dure la fiebre. Se contina con
25 mg/kg/da hasta completar el tratamien-
to por 21 das. Si se sospecha mala absor-
cin del antibitico, se deben triturar las
tabletas.
La va parenteral se utiliza slo en casos de
intolerancia gstrica, alteraciones marcadas del
sensorio, complicaciones graves. Dosis: 0,5 g
cada 6 h, por va i.v.
Si hay resistencia al tratamiento, los pacientes
pueden ser tratados con:
Ampicilina (cp.: 250 y 500 mg; mp.: 250 y
500 mg): 100 mg/kg/da en 4 subdosis por
v.o. o i.v., si el paciente no tolera la v.o.
Actualmente se ha reportado resistencia bac-
teriana al cloranfenicol, ampicilina, trimetropin,
etc., por lo tanto se estn usando con buenos
resultados:
Ciprofloxacina (tab. y cp.: 250 y 500 mg):
250 a 500 mg cada 12 h durante 10 das,
por v.o.
Ceftriaxona (bbo.: 0,5 y 1 g): 0,5 a 1 g cada
12 h durante 10 a 14 das, por va i.v. o i.m.
Azitromicina (tab.: 250 y 500 mg): 1g durante
5 das por v.o.
- En casos graves y con manifestaciones de toxe-
mia, excepcionalmente puede utilizarse costico-
esteroides en las dosis habituales: hidrocortisona:
1mg/kg de peso, por va i.v.
Las complicaciones se evitan con un tratamiento
precoz:
- Si hay hemorragia digestiva, se suspende la v.o.,
y se procede a la hidratacin del paciente y a la
administracin del antibitico (cloranfenicol, cef-
triaxona, etc.) por va parenteral. Se hacen pe-
queas transfusiones de sangre total.
- Si hay perforacin intestinal, hay que consultarle
al cirujano la conducta que se ha de seguir, se
contina la administracin de cloranfenicol por
va parenteral, y se aaden otros antibiticos
como: penicilina, estreptomicina, etc.
- Los portadores crnicos (1 a 4 % de los casos)
tambin tienen que ser tratados; se recomiendan
uno de los medicamentos siguientes:
Ampicilina (tab.: 250 y 500 mg): 6 a 8 g/da en
subdosis cada 6 h, durante 6 semanas, por v.o.
Trimetroprim-sulfametoxazol (160/80 mg):
2 a 4 tab. cada 6 h durante 6 semanas, por
v.o.
Tambin se pueden utilizar las fluorquinolonas,
azitromicina, etc., a las dosis y tiempo de admi-
nistracin referidas anteriormente.
- La colecistectoma se reserva para fracasos
de tratamientos previos en portadores asinto-
mticos.
401 /
Medidas generales del Programa Nacional de
Control de la Leptospirosis:
- Control y proteccin de las fuentes de abasteci-
miento de agua para el consumo.
- Control de los embalses de agua y piscinas.
- Disposicin correcta de los residuales.
- Control de vectores: desratizacin, demangosti-
zacin y saneamiento canino, cerdos, etc.
- Proteccin de los animales contra los roedores.
- Drenaje de los terrenos bajos.
- Proscribir el bao en los arroyos y otros cursos
de agua dulce que pudieran estar contaminados.
- Vacunacin antileptospirsica a los trabajado-
res con alto riesgo.
- Proteccin personal a grupos de riesgo con: botas
de goma, guantes y ropas adecuadas.
- Control del sacrificio y consumo de animales
portadores de Leptospira.
- Educacin para la salud: a la poblacin sobre
los medios de transmisin, en particular a gru-
pos de riesgo, o sobre control de vectores.
Este se le realiza a pacientes de riesgo:
- Doxiciclina (cp.: 100 mg): 200 mg, 1 vez/se-
mana, por v.o.
TRATAMIENTO CURATIVO
- Reposo absoluto en cama en fase aguda.
- Dieta blanda.
- Medidas antitrmicas y analgsicos para los do-
lores musculares.
- Antimicrobianos:
Leptospirosis leve
Utilizar uno de los siguientes antimicrobianos:
1 bulbo cada 12 h por 7 das, por va i.m.
Doxiciclina (cp.: 100 mg): 100 mg cada 12 h
Ampicilina (tab. y cp.: 250 y 500 mg):
500 a 750 mg cada 6 h durante 7 das,
por va v.o.
Leptospirosis
La leptospirosis es una enfermedad transmisible de los animales al hombre; cau-
sada por cualquier bacteria del gnero Leptospira, sea cual fuera el serotipo espe-
cfico, que origina diferentes manifestaciones clnicas leves, comportndose como
un proceso seudogripal, como: dolor en las masas musculares, fiebre y cefalalgia;
tambin se puede presentar como un cuadro grave, conocido por sndrome de
Weil, caracterizado por: ictericia, lesin renal, pulmonar, ocular, manifestaciones
menngeas y ditesis hemorrgica.
Las Leptospiras son espiroquetas, de las que existen dos especies: la L. interro-
gans patgena y la L. biflexa que habita libremente en el medio ambiente. Las
leptospiras patgenas se clasifican por diferencias serolgicas (serovariedades) se-
gn su composicin antignica. Ms de 200 serovariedades integran 25 grupos
sexolgicos (serogrupos).
Enfermedades bacterianas / Fiebre tifoidea / Leptospirosis
402 /
- Las tetraciclinas tambin son muy eficaces por
v.o. en los pacientes con leptospirosis leve, utili-
zndose de la forma siguiente:
Tetraciclina (tab. y cp.: 250 y 500 mg): 250 a
500 mg cada 6 h durante 7 a 10 das, por v.o.
Oxitetraciclina (cp.: 500 mg): 500 mg cada
Clortetraciclina (tab.: 250 mg): 250 a 500 mg
cada 6 h durante 7 a 10 das, por v.o.
Leptospirosis moderada o grave
Utilizar uno de los antimicrobianos siguientes:
5 000 000 U): 10 000 000 a 20 000 000 U/da
en 4 subdosis durante 2 a 3 das, por va i.v.;
posteriormente y de acuerdo con la evolucin
del paciente, se utiliza 1000 000 U cada 6 h du-
rante 2 a 3 das ms, por va i.m.; la va i.v. se
puede continuar durante 7 a 10 das, o pasar a:
- Penicilina G procanica (bbo.: 1000 000 U):
1000 000 U cada 12 h hasta completar 7 a
10 das de tratamiento, por va i.m.
- Ampicilina (mp.: 250; 500 mg y 1 g): 1 g cada
6 h durante 7 das, por va i.v.
- Amoxacilina (mp.: 250; 500 mg y 1 g): 1 g
cada 6 h durante 7 das, por va i.v.
En pacientes alrgicos a la penicilina se utilizan
otros antimicrobianos en dosis equivalentes y se-
gn la gravedad: tetraciclinas, eritromicina, estrep-
tomicina, kanamicina, gentamicina, amikacina o
cloranfenicol por va i.v. o i.m., presentacin y do-
sis verlo en el captulo de antimicrobianos.
El tratamiento antimicrobiano es eficaz, si se co-
mienza en los primeros 4 das de iniciados los sn-
tomas de la enfermedad. Si existe insuficiencia renal,
se debe trasladar al paciente al servicio de terapia
intensiva para realizar tratamiento especfico y vigi-
lancia intensiva, y, de ser necesario, hacer dilisis
peritoneal o hemodilisis.
Clera
Es una enfermedad infecciosa especfica del hombre, causada por la Vibrio cho-
lerae O1 (bacilos gramnegativos curvos de gran movilidad y aerobios facultativos),
se definen dos biotipos de V. cholerae O1, el clsico y El Tor, cada uno de los
cuales se subdivide en dos tipos serolgicos (serotipos), llamados Inaba y Ogawa.
El hbitat natural del V. cholerae es el agua salada de las costas y la desembocadu-
ra de los ros al mar, donde el organismo vive en estrecha relacin con el plancton y
donde puede vivir de forma viable, pero no cultivable.
Los seres humanos se infectan de forma accidental; pero una vez infectados,
pueden actuar como vehculos de diseminacin de la enfermedad. Afecta al intesti-
no de forma aguda y grave, caracterizndose por diarreas lquidas abundantes, de
comienzo brusco, que en ocasiones se acompaan de vmitos, deshidratacin rpi-
da e intensa, acidosis metablica y colapso circulatorio que puede ocasionar la
muerte, si el paciente no es tratado con rapidez.
Son frecuentes las infecciones asintomticas, y los casos benignos pueden pre-
sentarse con episodios de diarreas con curacin espontnea, que es producida por
otras especies del gnero Vibrio. La forma grave constituye una urgencia mdica,
por lo que el tratamiento debe iniciarse de inmediato, sin esperar los resultados del
laboratorio.
403 /
1. Medidas de control:
- Enfermedad de declaracin obligatoria.
- Vigilancia epidemiolgica, sobre todo de los via-
jeros procedentes de reas endmicas y epid-
micas.
- Aislamiento: los pacientes con clera deben hos-
pitalizarse para su tratamiento. No es necesario
un aislamiento estricto.
- Lavado frecuente de las manos del personal de
atencin mdica y cumplimiento de las orienta-
ciones sanitarias bsicas.
- Control de vectores, principalmente moscas y
cucarachas.
- Desinfeccin concurrente y terminal de heces,
vmitos y fmites utilizados con el enfermo.
- Vigilancia de los contactos que ha tenido el en-
fermo durante 5 das y aplicar quimioprofilaxis.
- Investigacin de los contactos y de las fuentes
de infeccin.
- Higiene ambiental y personal. Lavado de las
manos antes y despus del contacto con el pa-
ciente y de utilizar el servicio sanitario.
2. Inmunizacin.
Las vacunas disponibles no ayudan en el control
de la enfermedad, por las razones siguientes:
- Baja eficiencia aun cuando estas tengan la po-
tencia requerida.
- Para ser efectiva, la vacuna debe administrarse
en 2 dosis, con un intervalo de 10 a 28 das.
- En general, necesitan de 9 a 10 das para pro-
ducir inmunidad.
- La vacunacin brinda una falsa sensacin de se-
guridad, con el consiguiente descuido del resto
de las medidas.
3. Quimioprofilaxis
- Antimicrobianos ms usados en la quimioprofi-
laxis de los contactos:
Tetraciclina (tab. y cp.: 250 y 500 mg):
500 mg cada 12 h durante 48 h, por v.o.
Doxiciclina (cp.: 100 mg): 300 mg en dosis
nica, por v.o.
Eritromicina (tab. y cp.: 250 y 500 mg):
250 mg cada 6 h durante 48 h, por v.o.
Sulfaprim (tab.: 480 mg): 2 tab. cada 12 h du-
rante 48 h, por v.o.
Cloramfenicol (tab.: 250 mg): 500 mg cada
6 h durante 48 h, por v.o.
Ciprofloxacina (tab.: 250 y 500 mg): dosis
nica de 30 mg/kg, sin pasar de 1 g. v.o.; tam-
bin se puede utilizar: 15 mg/kg, 2 veces/da
La quimioprofilaxis masiva nunca ha limitado la ex-
tensin del clera, por el tiempo que demora la
distribucin y administracin del medicamento, y
el tiempo que media entre la administracin de la
droga y el efecto farmacolgico, adems de que
toda la poblacin debe ser tratada simultneamen-
te para evitar la reinfeccin.
1. Hidratacin parenteral rpida, y una vez recupe-
rado, el enfermo debe continuarse la hidratacin
oral. Para la hidratacin parenteral deben evitarse
soluciones glucosalinas, ya que pueden agravar al
enfermo.
- Soluciones que se han de emplear:
Lacto-Ringer, de osmolaridad elevada (so-
dio: 130 mEq/L, potasio: 4 mEq/L, cloro:
109 mEq/L, calcio: 2,7 mEq/L y bicarbo-
nato: 27 mEq/L).
Solucin 0,9 % (sodio: 90 mEq/L, potasio:
20 mEq/L, cloro: 80 mEq/L y bicarbonato:
30 mEq/L). Se aade a cada venoclisis:
30 mL de bicarbonato de sodio a 4 % y
2 mL de gluconato de calcio a 10 %.
Volumen de lquido y goteo para enfermos de
40 kg de peso o ms:
Primera hora: 1200 mL a chorro.
Segunda hora: 800 mL a 133 gotas/min.
Tercera hora: 800 mL a 133 gotas/min.
Enfermedades bacterianas / Leptospirosis / Clera
404 /
2. Rehidratacin oral.
En los enfermos, previamente hidratados por va
parenteral, se comienza a partir de la tercera y cuar-
ta hora; se aconseja la frmula: SRO-citrato, re-
comendada por la OMS. Cada sobre contiene (g)
para disolver en 1 L de agua potable:
Dextrosa anhdrica 20
Citrato de sodio 2, 75
Cloruro de sodio 3,5
Cloruro de potasio 1,5
Si no se dispone de la frmula SRO-citrato, se
puede elaborar de una manera sencilla en el ho-
gar: 5 g de NaCL (1 cucharadita de t rasa de sal
de cocina) + 40 g de sacarosa, en 1 L de agua
potable. El potasio se debe administrar utilizando
zumo de naranja o agua de coco. El paciente pue-
de ingerir jugos de frutas a libre demanda, no es
necesario suprimir la alimentacin.
3. Antimicrobianos.
El uso de los antimicrobianos reduce el volumen y
la duracin de las diarreas, as como los requeri-
mientos de lquidos en la hidratacin, haciendo
desaparecer ms rpidamente la excrecin por las
heces de los vibriones.
La v.o. es la va de preferencia siempre que no
existan vmitos, se recomiendan las drogas si-
guientes:
- Tetraciclina (de eleccin) (tab.: 250 y 500 mg):
500 mg cada 6 h durante 3 das, por v.o.
- Cloranfenicol (tab.: 250 mg): 500 mg cada 6 h
- Eritromicina: (tab.: 250 mg): 500 mg cada 6 h
- Ampicilina: (tab.: 250 a 500 mg): 500 mg cada
- Furazolidina (furodone) (tab.: 100 mg): 100 mg
MEDICAMENTOS QUE NO DEBEN SER
UTILIZADOS
- Antidiarreicos.
- Antiespasmdicos.
- Cardiotnicos.
- Corticoesteroides.
Ttanos
El Ttanos es una afeccin neuromuscular grave y con alta tasa de letalidad,
causada por la exotoxina tetanospamina producida por el Clostridium tetani: ba-
cilo anaerobio gramnegativo, flagelado mvil y esporulado, que proliferan en las
heridas anfractuosas y en los instrumentos quirrgicos mal esterilizados.
La toxina acta en las terminaciones neuromusculares, clulas ganglionares del
asta anterior medular y en el encfalo; lo que da lugar al caracterstico cuadro de
trismo, contracturas musculares, espasmos, actitudes viciosas y convulsiones, que
interfieren en la funcin cardiorrespiratoria, causando frecuentemente la muerte.
El tratamiento del ttanos es difcil y los resultados poco satisfactorios; sin em-
bargo, su prevencin es fcil y segura con la inmunizacin activa con toxoide
tetnico atenuado. Ejemplo de ello son los resultados obtenidos por el MINSAP
de Cuba, al aplicar consecuentemente el esquema de vacunacin antitetnica a
toda la poblacin.
405 /
Esquema de vacunacin antitetnica:
- Toxoide tetnico (bbo.: 5 ml, con 10 dosis de
0,5 mL).
- Prevencin del ttanos en adultos:
Toxoide tetnico: 3 dosis de 0,5 mL adminis-
tradas con un intervalo de 4 a 8 semanas entre
la primera y la segunda dosis, seguida de una
tercera dosis (refuerzo) a los 6 o 12 meses.
- Prevencin del ttano neonatal en gestantes:
Si es ms de 3 aos de reactivada la vacuna,
se pone una dosis de 0,5 mL por va i.m. en la
regin deltoidea, a las 26 semanas de gesta-
cin.
Si es menos de 3 aos de reactivada la vacu-
na, no es necesario la vacunacin.
Si el esquema de vacunacin no est actuali-
zado o no existe el documento que lo acredita,
se inicia la vacunacin con una dosis a las 20 o
26 semanas de gestacin y una reactivacin al
ao.
- Prevencin del ttanos en lactantes y nios:
Lactantes: 3 dosis de vacuna triple bacteria-
na (difteria, ttanos y tos ferina) a los 3; 4 y
5 meses, con una reactivacin a los 17 meses.
Nios de 6 a 14 aos: se reactiva a los
10 aos de edad.
1. Paciente con herida potencialmente tetangena, con
esquema de vacunacin completo y documento
que lo acredita:
- Reactivar toxoide tetnico, curar con debrida-
cin de la herida, realizar su limpieza y desinfec-
cin con perxido de hidrgeno 2 %, y dejar
abierta; nunca aplicar pomadas o cremas anti-
biticas. Se realiza cura diaria durante 7 das
(nunca deben suturarse estas heridas).
2. Paciente con herida potencialmente tetangena no
vacunado y con esquema de vacunacin vencido,
incompleto o sin documento que lo acredite:
- Reiniciar el esquema de vacunacin de inmedia-
to, primera dosis seguida de una segunda dosis
a los 30 das, con una reactivacin al ao de
esta ltima, cura y desbridamiento de la herida
con iguales cuidados y el mismo seguimiento antes
expuestos.
- Inmunoterapia pasiva:
Inmunoglobulina humana antitetnica (mp.:
250 U/2 mL y 500 U/4 mL): 3 000 a 6 000 U,
dosis nica por va i.m.; en ocasiones de divi-
de la dosis por causa del gran volumen que se
ha de administrar.
Antitoxina tetnica equina (bbo.: 3 000;
10 000 y 20 000 U): 5 000 a 10 000 U en
dosis nica por va i.m., con previa prueba de
sensibilidad, y se utiliza si no se dispone de
inmunoglobulina antitetnica humana, ya que
con frecuencia provoca hipersensibilidad y en-
fermedad del suero.
La prueba de sensibilidad se realiza, diluyen-
do 1 mL de la antitoxina en 9 mL de solucin
salina fisiolgica, y de ah se toma 1 ml y se
inyecta por va s.c. en cara interna del ante-
brazo; se espera de 15 a 30 min para obser-
var el habn creado; la aparicin de eritema u
otros signos flogsticos contraindican el empleo
de la antitoxina.
3. Antibiticoterapia.
Aunque no se ha demostrado la utilidad, se admi-
nistran antibiticos para las clulas vegetativas que
constituyen la fuente de la toxina:
5 000 000 U): 3 000 000 a 4 000 000 U cada
6 h durante 10 das, por va i.v.
En caso de alergia a la penicilina, se recomienda el
uso de:
- Metronidazol (bbo.: 500 mg/100 mL): 500 mg
o 1 g cada 12 h durante 10 das, por va i.v.
Tambin se pueden utilizar la eritromicina y la clin-
damicina.
Enfermedades bacterianas / Clera / Ttanos
406 /
Se administran antimicrobianos especficos si existe
infeccin activa por otros grmenes patgenos.
4. Pacientes con ttanos con esquema de vacuna-
cin antitetnica o sin esta:
- Aislamiento en local oscuro, sin ruidos externos
y sin otros enfermos a su lado.
- Toxoide tetnico: 0,5 mL por va i.m., posterior-
mente repetir dosis a los 21 das, a partir de aqu
continuar con el esquema de vacunacin nor-
mado.
- Inmunoterapia pasiva con inmunoglobulina hu-
mana antitetnica: 3 000 a 6 000 U en dosis ni-
ca, por va i.m.; se repite la dosis a los 7 da,
sobre todo, si la herida tetangena no pudo ser
atendida quirrgicamente.
- Antitoxina tetnica (mp.: 1mL con 3 000;
10 000 o 20 000 U): 6 000 a 10 000 U por va
i.m. profunda; debe repetirse a los 5 das. Algu-
nos autores recomiendan su empleo con la mi-
tad de la dosis en el segundo y tercer das de
tratamiento, segn la evolucin del enfermo y a
criterio mdico. La magnitud de la dosis no debe
exceder el total de 20 000 U de antitoxina tet-
nica.
En los centros asistenciales con alta tecnologa,
donde es posible determinar las cantidades sri-
cas de tetanospasmina, se recomienda no em-
plear la antitoxina tetnica, si los niveles no
exceden el valor de 0,1 U de tetanospasmina o
del peso corporal del paciente en kilogramos.
Se debe aclarar que, si se administra la inmu-
noglobulina antitetnica, no es recomendable el
uso simultneo de antitoxina tetnica, porque
se ha observado un agravamiento de las mani-
festaciones neuromusculares con esta combi-
nacin farmacolgica, dado el hecho que la
inmunoglobulina inactiva la antitoxina y no ac-
ta sobre la tetanospasmina.
5. Control de las manifestaciones del sistema nervio-
so autonmico.
La hipertensin arterial y las taquiarritmias que apa-
recen en esta enfermedad suelen ser, controlables
con el uso de bloqueadores -adrenrgicos, por
ejemplo: propranolol, atenolol en sus dosis habi-
tuales (vase tabla 1.11 en captulo 1).
6. Nutricin e hidratacin.
El aporte calrico es muy importante en estos
enfermos, es recomendable un mnimo de 40 a
45 cal/kg de peso/da, con un suministro de 16 a
19 g de nitrgeno proteico. El volumen hdrico
aportado diariamente es de 50 a 70 mL/kg de
peso/da y corregido diariamente segn el balance
hdrico.
7. Prevencin y tratamiento de las manifestaciones
digestivas.
Se recomienda el uso de sonda nasogstrica o gas-
trostoma por sonda para garantizar una adecua-
da alimentacin. Debe alternarse el uso de
nutrientes artificiales con yogur, leche, helados,
huevos y frmula basal con carne, todo esto dosi-
ficado a razn de 150 mL de nutrientes seguido
de 50 mL de agua cada 4 h.
8. Apoyo de la funcin renal.
Se recomienda el uso de:
- Dopamina (mp.: 50 y 200 mg): 2,5 g/kg/min
mientras existan signos de fallo renal, en infusin
continua; tambin se ha recomendado el uso de:
- Furosemida (mp.: 20 y 50 mg): 5 a 10 mg cada
6 a 8 h, durante las primeras 24 a 48 h, por va,
i.v., con el objetivo de evitar los depsitos tubu-
lares de mioglobina.
9. Apoyo y soporte ventilatorio.
Es recomendable la traqueotoma en las primeras
24 h, oxigenoterapia adecuada y fisioterapia res-
piratoria, garantizando un adecuado drenaje pos-
tural de las secreciones respiratorias.
Se implementa la ventilacin mecnica artificial se-
gn los criterios siguientes:
- Clnicos: agotamiento, trastorno del sensorio,
polipnea mayor que 33 respiraciones/min, cia-
nosis, tiraje intercostal universal y secreciones
respiratorias excesivas.
- Gasomtricos:
PO
2
menor que 60 mm Hg
407 /
PCO
2
mayor o igual a 60 mm Hg
Relacin PO
2
/FiO
2
menor o igual que 200 mm Hg
- Mecnicos: volumen corriente menor que
5 mL/kg y capacidad vital menor que 25 %.
- Radiolgicos: atelectasia mltiples o masiva, pre-
sencia de broncograma areo.
La ventilacin mecnica artificial se recomienda con
maquinas cicladas por presin.
10. Profilaxis de la trombosis venosa profunda y el
tromboembolismo pulmonar:
- Heparina sdica (bbo.: 25 000 U): 5 000 U cada
8 h por va s.c. periumbilical; en caso de utilizar
heparina de bajo peso molecular, hacerlo segn
prospecto.
11. Control de los espasmos musculares:
- Diazepam: (mp.: 10 mg): 10 a 20 mg cada 2 a
4 h, administradas lentamente por va i.v.; en oca-
siones se necesitan dosis de hasta 250 mg. Otras
opciones son el lorazepam de accin ms pro-
longada y el midazolam, de vida media breve.
Los barbitricos como el fenobarbital sdico
(mp.: 100 mg): 1 mp. cada 4 a 6 h por va i.v.
y la cloropromacina se consideran frmacos de
segunda lnea.
En ocasiones se requiere provocar parlisis tera-
putica con un bloqueador neuromuscular no des-
polarizante y recurrir a un respirador para tratar
los espasmos que no responden a la medicacin o
los que ponen en peligro la respiracin.
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LA PUERTA
DE ENTRADA (HERIDA TETANGENA)
Debe realizarse debridacin y exresis de tejidos
necrticos, cuerpos extraos, fragmentos seos; se
lava la herida con perxido de hidrgeno a 2 %, y
luego con soluciones antispticas con una frecuencia
de 2 veces/da durante los primeros 7 das, no deben
ser utilizadas cremas antibiticas, ni ser totalmente
suturadas. El uso en la actualidad de oxgeno hiper-
brico ha logrado resultados alentadores.
Brucelosis
La brucelosis es una zoonosis bacteriana transmitida en forma directa o indirecta
a los seres humanos desde animales infectados, principalmente rumiantes y cerdos.
La infeccin se produce por las bacterias del gnero Brucella, y origina mani-
festaciones clnicas muy variadas; se transmite de los animales al hombre por expo-
sicin ocupacional o domstica (granjeros, veterinarios, trabajadores de mataderos
y obreros que procesan la carne), o por la ingestin de carnes o leches y sus deri-
vados contaminados con la bacteria. Son tres las especies del gnero Brucella que
infesta al hombre: B. abortus (bovina), B. suis (cerdo) y B. melitensis (cabras y
ovejas).
La brucelosis casi siempre produce fiebre (fiebre ondulante por su carcter remi-
tente), puede acompaarse de sudacin profusa, especialmente por la noche; la
fiebre se acompaa en ms de 50 % de los casos de sntomas y signos musculoes-
quelticos, principalmente de localizacin vertebral y paravertebral, a nivel lumbar y
dorsal superior.; astenia, anorexia, prdida de peso; dentro de los signos ms rele-
vantes se encuentran: hepatoesplenomegalia (25 %) y adenomegalias (10 a 20 %).
La enfermedad se clasifica teniendo en cuenta la forma clnica de presentacin,
su evolucin y las complicaciones (tabla 11.6).
Enfermedades bacterianas / Ttanos / Brucelosis
408 /
- Prevencin en animales (vacunacin).
- Evitar consumo de leche y productos lcteos no
pasteurizados.
- Evitar la ingestin de carnes con mala coccin.
- Proteccin del personal de mataderos, veteri-
narios, etc.
Para la enfermedad aguda:
- Doxiciclina (cp.: 100 mg): 1 cp. cada 12, por
v.o. + estreptomicina (bbo.: 1 g): 1 g/da por va
i.m., ambos medicamentos se prescriben duran-
te 6 semanas.
El tratamiento alternativo ms utilizado, con bue-
nos resultados es:
- Doxiciclina (cp.: 100 mg): 100 mg + rifampi-
cina (cp.: 300 mg): 300 mg, cada 12 h duran-
te 6 semanas, por v.o.
Tambin se ha utilizado:
- Trimetropin/sulfametoxazol con resultados acep-
tables, el uso de fluoroquinolonas y carbapenens,
en casos de enfermedad circunscrita, recidivan-
te o crnica, no han sido muy alentadores.
Actualmente se hacen ensayos clnicos con el uso
de otros aminoglucsidos en el lugar de la estrep-
tomicina:
- Gentamicina o netilmicina: 5 a 6 mg/kg de peso
al da durante 2 semanas, con resultados satis-
factorios.
La afeccin del sistema nervioso por Brucella
obliga a un tratamiento prolongado, de 6 a 12 me-
ses; y al tratamiento combinado de doxiciclina +
estreptomicina, se le aade ceftriaxona.
La endocarditis se trata con tres frmacos (ami-
noglucsido + tetraciclina + la rifampicina), durante
6 meses como mnimo.
En la actualidad se recomienda tratar alguna ex-
posicin de "poco riesgo" por un accidente de la-
boratorio, etc., con doxiciclina + rifampicina durante
3 semanas.
Tabla 11.6. Clasificacin clnica de la brucelosis
Enfermedad Caractersticas
Subclnica Asintomtica
Aguda De inicio sbito y dura varios das
Subaguda De inicio insidioso y dura varias semanas
Circunscrita Afecta cualquier rgano
Recidivante Reaparecen los sntomas despus del tratamiento con antimicrobianos
Crnica La enfermedad dura ms de 1 ao, debido a tratamiento insuficiente
o a una afeccin focal (huesos, hgado, bazo)
Enfermedades producidas por hongos
Microscpicamente los hongos pueden observarse, bien como formaciones
redondeadas con germacin (microorganismos parecidos a las levaduras) o bien
como hifas (mohos). Entre los hongos que crecen como levaduras se encuentran
las especies de Candida y Cryptococcus, mientras que en los hongos que se
409 /
Educacin sanitaria de la poblacin, fundamental-
mente la de riesgo; espelelogos, criadores de palo-
mas y recolectores de guano de murcielagos.
1. Para histoplasmosis pulmonar aguda:
- Itraconazol (tab.: 100 mg): 200 mg/da durante
15 das, por v.o.
desarrollan como mohos, estn las especies de Aspergillus y los dermatofitos
(hongos de las tias).
La mayor parte de los hongos patgenos para el hombre son saprofitos en la
naturaleza; la infeccin se produce cuando las esporas transportadas por el aire
llegan a los pulmones o a los senos paranasales, o cuando las hifas o las esporas son
inoculadas de manera fortuita en la piel o en la crnea. En el caso de las tias se ha
descrito el contagio de la infeccin a partir de otra persona o un animal.
Dentro de las enfermedades producidas por hongos, que se estudian, se tienen:
- Histoplasmosis.
- Coccidioidomicosis.
- Criptococosis.
- Candidiasis.
Histoplasmosis
El agente causal de la histoplasmosis es el Histoplasma capsulatum, es un hon-
go dimorfo que crece como un moho en la naturaleza o en el agar de Sabouraud a
la temperatura ambiental. Las hifas poseen dos clases de esporas: grandes y peque-
as, que permiten su identificacin.
El Histoplasma capsulatum prefiere el suelo superficial hmedo, particularmen-
te el enriquecido por las deyecciones de ciertas aves (palomas y gallinas) y de
murcilagos. El hongo persiste aos en el suelo contaminado y se transporta en el
aire cuando se deseca la superficie del terreno en que se encuentra.
La infeccin aguda que produce suele identificarse entre 5 y 18 das despus de
la exposicin de grupos de personas al polvo mientras: se limpia la suciedad del
suelo de los gallineros y palomares; se ara la tierra; se exploran cuevas; y se limpian,
remodelan o demuelen edificaciones viejas donde habitan los murcilagos.
Las pequeas esporas de H. capsulatum llegan hasta los alvolos tras ser inha-
ladas y all se convierten en formas con capacidad de germinacin; con el tiempo se
produce una intensa reaccin granulomatosa que puede ir seguida de caseificacin
o calcificacin, lo mismo que en la tuberculosis.
En un pequeo porcentaje de pacientes, la histoplamosis se convierte en infec-
cin progresiva y potencialmente fatal. La enfermedad se manifiesta por una bron-
coneumona fibrocavitaria crnica o, con menor frecuencia, como una infeccin
diseminada.
Enfermedades bacterianas / Brucelosis / Enfermedades producidas por hongos / Histoplasmosis
410 /
2. Para histoplasmosis pulmonar crnica y disemina-
da, no grave:
15 das, por v.o.
Y como tratamiento alternativo:
- Anfotericin B (bbo.: 50 mg): 0,3 a 1 mg/kg/da,
en infusin, que ha de durar de 2 a 6 h.
3. Para histoplasmosis de enfermedad grave o afec-
cin del sistema nervioso o infeccin por VIH:
en infusin, que ha de durar de 2 a 6 h.
A las 2 semanas, si el paciente ha evolucionado
favorablemente, cambiar a:
15 das, por v.o.
Educacin sanitaria a la poblacin de riesgo.
1. Para el ndulo pulmonar asintomtico:
Ninguno tratamiento, solo observar.
2. Para la cavidad pulmonar solitaria:
Observar, y como alternativo:
15 das, por v.o., o
- Fluconazol (tab.: 50; 100 y 150 mg): 150 mg/da
3. Para neumona fibrocavitaria crnica:
15 das, por v.o. o
- Anfotericn B (bbo.: 50 mg): 0,3 a 1 mg/kg/da,
en infusin, que ha de durar de 2 a 6 h, como
tratamiento alternativo.
4. Para neumona aguda sin factor de riesgo:
15 das, por v.o.
5. Para neumona aguda con factor de riesgo o agra-
vamiento del paciente:
- Anfotericin B (bbo.: 50 mg): 0,3 a 1 mg/kg/da
durante 2 a 3 meses, en infusin, que ha de du-
rar de 2 a 6 h; despus cambiar a:
15 das, por v.o. o
Coccidioidomicosis
La coccidioidomicosis es causada por el hongo Coccidioides immitis, que es
un saprofito del suelo; la infeccin en el humano se produce al inhalar las esporas
transportadas por el aire. Esta primoinfeccin pulmonar solo causa sntomas en
40 % de los casos, que estn entre los de una enfermedad parecida a la gripe y una
neumona grave, y llegan hasta reacciones de hipersensibilidad: eritema multiforme,
eritema nudoso, eritema txico, artralgia, artritis, conjuntivitis o epiescleritis.
La evolucin habitual de la neumona primaria es hacia la curacin completa,
aunque las zonas de neumonitis pueden curar dejando en las radiografas imgenes
en forma de moneda llamadas coccidioidomas. Con menor frecuencia queda como
secuela una cavidad de paredes finas en la zona de consolidacin, que puede per-
durar como una bronconeumona crnica o empeorar hasta producir lesiones fibri-
nodulares cavitarias.
411 /
6. Para meningitis:
Y como alternativo:
en infusin, que ha de durar de 2 a 6 h, por va
intratecal.
Es la ducacin sanitaria de la poblacin.
1. Para enfermedad pulmonar:
durante 6 meses a 1 ao, por v.o.
2. Para la meningitis:
- Anfotericin B: a la dosis descrita, durante 10 se-
manas, cambiar a
- Fluconazol (tab.: 50; 100 y 150 mg): 400 mg/da,
cuando exista una buena evolucin clnica, du-
rante 6 meses a 1 ao, por v.o.
3. Para paciente con sndrome de inmunodeficiencia
adquirida:
- Anfotericin B (bbo.: 50 mg): 0,3 a 1 mg/kg/da
durante 2 semanas, en infusin, que ha de durar
de 2 a 6 h; cuando cedan los sntomas, conti-
nuar con:
durante 8 semanas; continuar con 200 mg/da,
de por vida.
Criptococosis
La criptococosis es una infeccin causada por el hongo levaduriforme Crypto-
coccus neoformans. Hay cuatro serotipos de la cpsula del hongo, denominadas
A, B, C y D.
Las excreciones de las palomas suelen contener los serotipos A y D. En la actua-
lidad, el factor predisponerte ms frecuente en todo el mundo, es el sndrome de
inmunodeficiencia adquirida; en estos enfermos la cuenta de clulas T CD-4+ sue-
len encontrarse por debajo de 200 clulas/L.
Candidiasis
La Candida albicans es la causa ms frecuente de candidiasis de las mucosas, y
produce cerca de 50 % de todos los casos de candidemia en los pacientes hospita-
lizados. Todas las especies de Candida patgenas para el ser humano se encuen-
tran como comensales de este, principalmente en la boca, intestino y vagina:
1. La candidiasis invasora va precedida, con frecuencia, por aumento de la coloni-
zacin de boca, vagina y excremento por Candida a causa de la antibioticotera-
pia de amplio espectro. El riesgo de candidiasis bucofarngea es mayor en: los
recin nacidos, los pacientes con diabetes mellitas, las personas infectadas con el
virus de la inmunodeficiencia humana y las personas que usan prtesis dental.
Enfermedades producidas por hongos / Histoplasmosis / Coccidioidomicosis / Criptococosis / Candidiasis
412 /
Es la educacin sanitaria a la poblacin.
1. Para enfermedades cutnea:
- Azol tpico, en crema; alternativo:
- Nistatina en crema.
2. Para enfermedades vulvovaginal
- Azol en crema o supositorio, o
- Fluconazol (tab.: 50; 100 y 150 mg): 100 mg en
una dosis, por v.o.
3. Para enfermedad bucofarngea:
una dosis, por v.o.
4. Para enfermedad esofgica:
una dosis, por v.o.,
5. Para candidiasis invasora no neutropnica:
en una dosis.
6. Para candidiasis invasora neutropnica:
en infusin, que ha de durar de 2 a 6 h, por va
intratecal.
2. La candidiasis bucal se presenta en forma de placas blancas adheridas, separa-
das, concluyentes en la mucosa bucal (boca y lengua) y farngea.
3. La candidiasis cutnea se presenta como: zonas intertriginosas, maceradas y en-
rojecidas; o produce: paroniquia, balanitis o prurito anal.
4. La candidiasis de la piel perianal o escrotal puede acompaarse de lesiones pus-
tulosas separadas situadas en la cara interna de los muslos.
5. La candidiasis esofgica suele ser asintomtica, pero puede producir dolor sub-
esternal o sensacin de obstructiva a la deglucin, tambin puede confundirse
con un dolor de origen cardiaco.
Enfermedades causadas por protozoos
Las infecciones en el hombre por protozoarios representa una gran proporcin
de las enfermedades por agentes infecciosos; la relacin entre husped y parsito
en infecciones por protozoarios es compleja debido a las caractersticas biolgicas
distintivas de los microorganismos. Aunque los protozoarios son patgenos unice-
lulares y principalmente microscpicos, son mucho mayores que los virus y bacte-
rias; se multiplican dentro de huspedes mamferos de forma inmediata, alcanzando
altas cifras que producen una enfermedad.
Dentro de las enfermedades causadas por protozoarios se describen:
- Paludismo.
- Toxoplasmosis.
- Amebiasis.
- Giardiasis.
413 /
Lucha contra el vector:
- Destruccin de criaderos de mosquitos.
- Desecacin de zonas pantanosas.
- Lucha biolgica y gentica.
- Uso de medios qumicos como: DDT, malathion,
petrolizacin de zanjas y aguas estancadas.
- Evitar picadura del mosquito:
Uso de mosquiteros.
Aplicacin de repelentes en la piel.
Uso de ropas protectoras.
Proteccin de las viviendas con mallas milime-
tradas.
La profilaxis se debe utilizar en toda persona que
visita una zona paldica o va a residir en ella. Se re-
comienda ingerir el medicamento durante todo el tiem-
po que permanezca en la zona endmica:
- Cloroquina (tab.: 150 mg): 2 tab., 1 vez/semana
durante todo el tiempo que permanezca en la
zona endmica, por v.o.; en zonas hiperendmi-
cas con gran exposicin se indica 1 tab./da.
Otras opciones farmacolgicas:
- Pirimetamina (tab.: 25 y 50 mg): 25 a 50 mg,
1 vez/semana, por v.o.
- Fansidar (tab.: sulfadoxina: 500 mg + pirimeta-
mina: 25 mg): 1 tab./semana, por v.o.
En Cuba, a todas las personas que regresan de
zonas endmicas de paludismo se les hacen trata-
miento, el primer segundo y tercer da con:
- Cloroquina (tab.: 150 mg): 4 tab. (600 mg);
2 tab. (300 mg) pasadas las 6 h; 2 tab. (300 mg)
al otro da y 2 tab. (300 mg) al tercer da, por
v.o.
- Primaquina (tab.: 15 mg): 1 tab./da durante
14 das, por v.o., a partir del cuarto da.
Existe una variable teraputica que combina, si-
multneamente, ambas drogas:
- Primer da: 4 tab. de cloroquina + 3 tab. de pri-
maquina.
- Segundo da: 3 tab. de cloroquina + 2 tab. de
primaquina.
- Tercer da: 3 tab. de cloroquina + 2 tab. de pri-
maquina.
Si hay resistencia al tratamiento, lo cual ocurre,
sobre todo, en el P. falciparum, se administra:
mina: 25 mg): 3 tab. en dosis nica, por v.o.;
continuar con:
- Primaquina: 1 tab./da, durante 14 das, por
v.o.
Paludismo
Es una enfermedad febril producida por protozoos que se transmite por la
picadura del mosquito Anopheles infectado. Es la enfermedad parasitaria ms
importante del hombre con una morbilidad de ms de mil millones de personas y
una mortalidad anual entre uno y tres millones. Casi todas las infecciones en el
humano estn producidas por el gnero Plasmodium, las cuatro especies pat-
genas al hombre son: P. vivax, P. ovale, P. falciparum y P. malariae; casi todos
los casos letales se deben a P. falciparum. La infeccin en el ser humano se inicia
cuando un mosquito Anopheles hembra, al picar a la persona para alimentarse de
sangre, inocula esporozoitos de los plasmodios que permanecen en su glndula
salival.
Enfermedades producidas por hongos / Candidiasis / Enfermedades causadas por protozoos / Paludismo
414 /
MEDIDAS GENERALES
- Reposo en cama durante el paroxismo febril.
- Dieta normocalrico y normoproteica.
- Tomar signos vitales cada 6 h.
Medidas antitrmicas:
- Dipirona (mp.: 600 mg): 1 mp. cada 6 a 8 h
mientras haya fiebre o malestar general, por
va i.m.
- Enemas de agua fra y baos de agua tibia.
1. Se recomienda el uso de uno de los esquemas que
se presentan a continuacin:
- Cloroquina (mp.: 200 y 300 mg): 10 mg/kg de
peso, repetir a las 24 h y 5 mg/kg a las 48 h
(dosis total de 25 mg/kg de peso) por va i.m.;
en el caso de P. vivax o P. ovale, se aade pri-
maquina: 0,25 mg/kg/da durante 14 das.
- Amodiaquina: 15 mg/kg de peso, seguido de
10 mg/kg/da a las 24 y 48 h (dosis total
35 mg/kg).
- Mefloquina (tab.: 250 mg): 15 mg/kg de peso
seguido de 10 mg/kg a las 12 h, por v.o.
- Quina: 10 mg/kg cada 8 h durante 7 das + doxi-
ciclina (cp.: 100 mg): 3 mg/kg/da durante
7 das, por v.o.
mina: 25 mg): 25/1,25 mg/kg como dosis nica
al da, por v.o.
- Artemisina (tab.: 50 mg): 12 mg/kg de peso en
dosis fraccionada en un lapso de tiempo de 3 a
5 das + mefloquina (tab.: 250 mg): 25 mg/kg,
por v.o.
- Atovacuona/proguanil (tab.: 250/100 mg):
3 tab. en una sola dosis, con alimentos, durante
3 das, por v.o. en adultos con ms de 40 kg
de peso.
2. En enfermos graves se recomienda:
- Hidratacin para reponer prdidas de lquidos y
electrlitos.
- Tratar el edema cerebral:
Manitol (mp.: 5 g/20 mL y fco.: 250 mL al
20 %): 0,25 g/kg/dosis, por va i.v.; continuar
con 0,50 a 0,75 g/kg cada 3 a 4 h. La dosis se
va disminuyendo de acuerdo con la evolucin
clnica.
Dexametazona (bbo.: 4 mg/1 mL): 0,15 mg/kg
por dosis cada 4 a 6 h durante 3 das, por va
i.v.; despus ir disminuyendo lentamente la
dosis, hasta suspenderla.
- Uso de expansores plasmticos para combatir
la aglutinacin de los hemates:
Dextrn 40 (fco.: 500 mL): 1 fco., 4 veces/da
durante 3 das a pasar en 6 h por va i.v.
Quinina (mp.: 650 mg): 20 mg/kg de peso
en 500 mL dextrosa a 5 % o solucin salina
0,9 %, en infusin i.v. que ha de durar 4 h;
seguido de 10 mg/kg cada 8 h en infusin para
durar de 2 a 8 h (dosis total 60 mg/kg).
Cloroquina (mp.: 200 y 300 mg): 10 mg/kg
de peso diluidos en 500 o 1000 mL de dex-
trosa a 5 % o suero fisiolgico a 0,9 %, ha de
durar 8 h, seguido de 15 mg/kg para durar
24 h por va i.v.; se pueden utilizar: 3,5 mg/kg
cada 6 h por va i.m. o s.c. (dosis total: 25 mg/kg
de peso).
Fansidar (mp.: 7,5 mg): 3 mp. en dosis ni-
ca, por va i.v.
- Otras opciones teraputicas:
Exsanguneo transfusin en pacientes muy
graves.
3. Otros medicamentos antipaldicos utilizados en la
actualidad:
Maloprim (pirimetamida: 12,5 mg + dapsone:
100 mg).
Fansimet (fansidar + mefloquine).
415 /
- Educacin sanitaria a la poblacin, especialmente
a los que cran gatos en la casa.
- Pirimetamina (tab.: 25 mg): 2 tab. cada 12 h el
primer da, por v.o.; continuar con 25 a 50 mg/da
(que se sugiere que sean de 2 a 4 das, por ser la
vida media del medicamento de 4 a 5 das) +
sulfadiacina (tab.: 500 mg): 75 mg/kg (hasta 4 g),
que es la dosis de impregnacin, por v.o.; se con-
tina con 100 mg/kg (hasta 6 g) en subdosis cada
12 h, por v.o.
El tratamiento con los dos medicamentos se man-
tiene durante 2 a 4 semanas, con reevaluacin
posterior del paciente.
La pirimetamina es un antagonista del folato, por
lo que se puede producir supresin medular, lo
que hace que se deba administrar:
cido polnico: 5 a 10 mg/da.
Toxoplasmosis
La toxoplasmosis es una enfermedad debida a la infeccin producida por el pa-
rsito intracelular estricto Toxoplasma gondii. La fase principal del ciclo vital del
parsito tiene lugar en el gato (ciclo felino, hospedero definitivo) y en sus presas; los
quistes ingeridos son digeridos rpidamente por las secreciones gstricas; los espo-
rozoitos se liberan y atraviesan el epitelio del intestino delgado para transformarse
en taquizotos, que se multiplican rpidamente, y que son capaces de infectar y de
replicarse en todas las clulas de los mamferos, excepto en los eritrocitos. La fuen-
te principal de transmisin suele ser por va oral y podra ser atribuida a la ingestin
de los esporozoitos esporulados procedentes del suelo contaminado.
La infeccin en los humanos casi siempre es asintomtica, pero puede presentar-
se de una forma aguda o crnica, con: linfoadenopatas, encefalitis, miocarditis y
neumonitis.
La toxoplasmosis congnita es la infeccin del recin nacido debido al paso trans-
placentario de parsitos desde la madre infectada al feto.
Amebiasis
Constituye una enfermedad producida por el protozoo intestinal Entamoeba his-
tolytica. Aproximadamente 90 % de las infecciones son asintomticas y 10 % res-
tante presenta un espectro de sndromes clnicos que oscila desde la disentera hasta
la formacin de abscesos en el hgado y otros rganos.
La E. histolytica se adquiere por la ingestin de quistes viables a partir del agua,
los alimentos o las manos contaminadas con heces. Predomina la exposicin en
alimentos, sobre todo cuando los manipuladores de alimentos diseminan los quis-
tes, o cuando los alimentos se cultivan con agua, fertilizantes o terrenos contamina-
dos con heces. Entre las fuentes menos habituales se encuentran la transmisin por
Enfermedades causadas por protozoos / Paludismo / Toxoplasmosis / Amebiasis
416 /
- Educacin sanitaria de la poblacin.
- Control peridico de los manipuladores de ali-
mentos y a todo el personal que trabaja en
crculos infantiles.
- Control de personas infectadas y de los con-
tactos.
- Proteccin de los alimentos, especialmente ver-
duras, contra los vectores.
- Proteccin contra la contaminacin fecal del agua
de consumo.
1. Para infeccin asintomtica:
Si es portador en rea endmica, no es necesario
el tratamiento debido a la reinfeccin a la que esta
expuesto. Se trata en caso de:
- Manipular alimentos.
- Si la cepa es muy patgena.
- Si la infeccin se presenta en rea no endmica.
- Se utilizan los medicamentos siguientes:
Yodoquinol (diyodohidroxiquinina) (tab.:
650 mg): 1 tab., 3 veces/da durante 20 das,
por v.o.
Paramomicina (tab.: 250 mg): 500 mg, 3 ve-
ces/da durante 10 das, por v.o.
Furoato de diloxamida (furamida) (tab.:
500 mg): 1 tab., 3 veces/da durante 10 das,
por v.o.
Metronidazol (tab.: 250 mg): 4 tab./da duran-
te 2 das, por v.o.
2. Para infeccin sintomtica:
El objetivo es erradicar la infeccin, se recomien-
da combinaciones de ms de una droga con me-
canismos farmacolgicos distintos:
- Para amebiasis intestinal leve, moderada o
crnica:
Metronidazol (tab.: 250 mg): 750 mg, 3 ve-
ces/da durante 10 das, por v.o. + uno de los
medicamentos descritos anteriormente.
En caso de alergia a la diyodohidroxiquina, se
puede sustituir por:
Furoato de diloxamida (tab.: 500 mg): 1 tab.,
3 veces/da durante 10 das, por v.o.
- Para disentera amebiana aguda:
Hidratacin y alimentacin enteral o parente-
ral segn las prdidas diarias del enfermo y su
estado clnico.
Metronidazol (tab.: 250 mg y bbo: 500 mg en
100 mL): 3 tab. cada 8 h durante 10 das, por
v.o.; en caso de no tolerarse la v.o., se utiliza
15 mg/kg en 1 h y se continuar con 7,5 mg/kg
cada 8 h durante 10 das, por va i.v.
Dihidroemetina (bbo.: 20 mg): 5 mg/kg/da en
una dosis o 2 subdosis (dosis mxima 90 mg)
durante 10 das, por va i.m.
Clorhidrato de emetina (mp.: 20 y 40 mg):
1 mg/kg/da durante 10 das, con una dosis
mxima de 60 mg/da, por va i.m.
el agua contaminada, y las prcticas sexuales orales y anales. Los quistes infeccio-
sos se eliminan en las heces y pueden sobrevivir durante varias semanas en un
ambiente hmedo.
Los trofozotos mviles se liberan a partir de los quistes en el intestino delgado, y
permanecen de forma inofensiva en el intestino grueso de la mayor parte de los
pacientes. Invaden la mucosa intestinal, produciendo una colitis sintomtica, o el
torrente sanguneo, dando lugar a la aparicin de abscesos en el hgado, los pulmo-
nes o el cerebro. Se destruyen rpidamente por exposicin al aire o al cido del
estmago y, por lo tanto, no pueden causar infeccin. Esta enfermedad es endmi-
ca en Cuba.
417 /
Sulfato de aminoxidina (gabroral) (tab.:
250 mg): 4 tab./da durante 6 das, por v.o.
Tinidazol (tab.: 500 mg): 1 a 2 g/da durante 3 a
5 das, por v.o.
Furoato de diloxamida (tab.: 500 mg): 2 tab.
Ornidazol (tab.: 500 mg; mp.:0,5 y 1 g): 2 g
en una sola dosis, por v.o.; inicialmente: 0,5 a
1 g diluido en 100 a 200 mL de dextrosa 5 %
o de cloro sodio a 0,9 %, continuar con 0,5 a
1 g cada 12 h durante 5 a 10 das, en infusin.
- Para amebiasis extraintestinal (absceso hep-
tico):
Adecuada hidratacin y aporte calrico.
Antibioticoterapia, si hay sepsis bacteriana so-
breaadida.
Metronidazol (tab.: 250 mg): 3 tab., 3 veces/da
durante 10 das, por v.o.; puede prolongarse
hasta 3 semanas.
Clorhidrato de emetina (mp.: 20 y 40 mg):
1 mg/kg/da (dosis mxima 60 mg) durante 6 a
8 das, por va i.m.
Dihidroemetina (bbo.: 20 mg): 1,5 mg/kg/da
(dosis mxima 90 mg) durante 10 das, por
va i.m.
Secnidazol (tab.: 500 mg): 1,5g/da durante
5 das, por v.o.
Ornidazol (tab.: 500 mg; mp.:0,5 y 1 g): 2 g
en una sola dosis, por v.o.; o 0,5 a 1g diluido
en 100 a 200 mL de dextrosa 5 % o de cloru-
ro de sodio a 0,9 %, continuar con 0,5 a
1 g cada 12 h durante 5 a 10 das, en infu-
sin i.v.
Aspiracin del absceso bajo visin ultrasonogr-
fica, dejndose en la cavidad una sonda que permita
instilar cada 2 das una mezcla preparada de la for-
ma siguiente:
- Cloroquina: 250 mg + emetina: 20 mg + peni-
cilina G: 5 000 000 U + estreptomicina: 50 mg
+ suero fisiolgico: 20 mL.
El drenaje quirrgico se hace en los casos de ries-
go de ruptura inminente hacia pleura, peritoneo o
pericardio, o cuando no haya respuesta al tratamien-
to mdico o a la tcnica aspirativa.
Criterios de que se ha curado:
- Heces fecales negativas en ms de 3 muestras
con intervalos de 1 semana, despus de termi-
nado el tratamiento.
- Raspado de mucosa rectal negativa.
Giardiasis
Es la infeccin producida por la especie Giardia lamblia: protozoario flagelado
cosmopolita. Es el parasitismo ms frecuente en Cuba. El hbitat natural de este
parsito es la parte superior del intestino delgado (duodeno y yeyuno) del hombre,
el cual es su husped natural y su reservorio.
Es la enfermedad parasitaria ms frecuente en el mundo y produce enfermedad
intestinal y diarrea de carcter endmico o epidmico. La infeccin se presenta
cuando se ingieren los duros quistes existentes en el medio, los cuales se abren en el
intestino delgado para liberar los trofozotos flagelados que se multiplican en fusin
binaria.
La Giardia es un patgeno de la porcin proximal del intestino delgado y no se
disemina por va hematgena. Los trofozotos permanecen libres en la luz o se unen
al epitelio mucoso por medio de una ventosa o disco ventral. Cuando un trofozoto
Enfermedades causadas por protozoos / Amebiasis / Giardiasis
418 /
- Educacin sanitaria a la poblacin.
- Eliminacin sanitaria de las heces fecales.
- Proteger las fuentes de abasto de agua de la
contaminacin fecal.
- Hervir el agua para el consumo humano y lavar
adecuadamente las verduras.
- Tratamiento familiar.
Ha dado mejores resultados el tratamiento com-
binado de los dos frmacos siguientes:
- Quinacrina (atebrina) (tab.: 100 mg): 100 mg
3 veces/da durante 5 a 7 das, por v.o.
- Metronidazol (flagyl) (tab.: 250 mg): 1 g/da
durante 10 das o 750 mg/da durante 15 das,
por v.o.
- Tinidazol (tab.: 500 mg): 1 g/da durante 3 das o
2 g (una dosis) el primer da y 1 g (una dosis) al
tercer da, por v.o.
- Ornidazol (tiberal) (tab.: 500 mg y mp.: 1 g):
2 tab. (1 g) 2 veces/da durante 3 das, por v.o.,
o 2 g/da, en dosis nica, durante 3 das, por
va i.m.
- Sulfato de aminosidina (gabroral) (tab.: 250 mg):
250 mg 3 veces/da durante 4 das, por v.o.
y repetir el esquema de tratamiento a los
10 das.
- Furazolidina (furodone) (tab.: 100 mg): 100 mg
4 veces/da, durante 10 das, por v.o.
- Secnidazol (tab.: 500 mg y susp.: 125 mg/5mL):
4 tab. en dosis nica, por v.o.
Medicina natural:
- Propolisina (propleo: gotas a 20 %): 30 gotas,
encuentra condiciones alteradas de la mucosa, forma un quiste de morfologa dife-
renciada, que es la fase en que se encuentra habitualmente al parsito en las heces.
Pueden estar presentes en las heces blandas o acuosas, pero el quiste resistente
sobrevive fuera del organismo y es el causante de la transmisin. Los quistes no
toleran el calor, la desecacin o la exposicin continuada de las heces, pero se
mantienen viables durante meses en agua fra corriente.
Enfermedades causadas por nematodos (helmintos)
Los nematodos (Phylum nematodo), gusanos redondos, incluyen un gran n-
mero de especies de helmintos parsitos y de vida libre. Estos microorganismos
multicelulares difieren notablemente de las bacterias y protozoarios unicelulares debido
a que poseen sistemas de rganos bien diferenciados con funciones nerviosas, mus-
culares, gastrointestinales y de reproduccin especializadas.
Entre las enfermedades causadas por nematodos estn:
- Ascaridiasis.
- Tricocefaliasis o trichuriasis.
- Necatoriasis y anquilostomiasis.
- Enterobiasis.
- Estrongiloidiasis
419 /
- Educacin sanitaria de la poblacin.
- Uso de letrinas o servicios sanitarios, evitando
fecalismo a cielo abierto.
- No usar excretas humanas como abono.
- Hervir o filtrar el agua.
- Lavar bien verduras y frutas antes de su con-
sumo.
- Proteger los alimentos de vectores (moscas, cu-
carachas, etc.).
Se recomienda el uso de uno de los medicamen-
tos siguientes:
- Tetramizol (tab.: 50 y 150 mg y jarabe: 25 mg
en 5 mL): 150 mg dosis nica, por v.o.
- Mebendazol (tab.: 100 mg): 1 tab. 2 veces/da,
durante 3 das, por v.o., y repetir el esquema de
tratamiento a los 7 das.
- Tiabendazol (tab.: 500 mg): 25 mg/kg/da du-
rante 2 das (dosis mxima 3 g/da), por v.o.
- Albendazol (nadoxin) (tab.: 200 mg): 400 mg en
dosis nica, por v.o.
- Citrato de piperacina (jarabe: 1,5 g/15 mL):
75 mg/kg/da durante 7 das (dosis mxima
3,5 g/da), por v.o.
En los pacientes con obstruccin intestinal por
Ascaris, la dosis recomendada es:
150 mg/kg el primer da (dosis mxima 3 g)
por sonda nasogstrica; y 65 mg/kg/da durante
6 das, en los das posteriores, por v.o.
- Pamoato de pirantel (combatrim) (tab.: 100 mg):
1 mg/kg/da (dosis mxima 1 g) durante 3 das,
por v.o.
Medicina natural:
- Semilla de calabaza: 2 g/kg de peso corporal/da
durante 5 das, en forma de horchata con azcar
y agua, no es necesario dar purgantes, ni dietas
especiales.
Ascaridiasis
El Ascaris lumbricoides es el mayor nematodo intestinal, ms largo, que parasi-
ta al hombre y puede alcanzar hasta 40 cm. Su hbitat es el intestino delgado,
aunque su ciclo biolgico lo hace recorrer varias regiones anatmicas del organis-
mo humano. Las hembras maduras del Ascaris son extraordinariamente fecundas y
cada una produce al da hasta 240 000 huevos, que eliminan con las heces. Los
huevos, muy resistentes a las agresiones del medio, se hacen infecciosos despus
de varias semanas de maduracin en el suelo y pueden permanecer en este estado
durante aos.
Cuando se ingieren los huevos infecciosos, las larvas incubadas en el intestino,
invaden la mucosa, emigran por la circulacin hasta los pulmones, perforan los al-
volos, ascienden por el rbol bronquial y vuelven a ser deglutidas hasta el intestino
delgado, donde maduran gusanos adultos.
La enfermedad clnica surge cuando las larvas emigran hacia el pulmn o como
efectos de los gusanos adultos que viven en la luz del intestino delgado.
Entre la infeccin inicial y la produccin de huevos transcurren entre 2 y 3 meses.
Los gusanos adultos viven durante 1 a 2 aos. Es un parsito cosmopolita que
afecta, aproximadamente, a 1 de cada 4 personas en el mundo.
Enfermedades causadas por protozoos / Giardiasis / Enfermedades causadas por nematodos / Ascaridiasis
420 /
Vase Ascaridiasis.
tos siguientes:
- Mebendazol (tab.: 100 mg): 100 mg, 2 ve-
ces/da durante 3 das, por v.o.; repetir a
las 3 semanas, si es necesario. Se ha utili-
zado la dosis nica de 100 mg con buenos
resultados.
- Tiabendazol: (tab. 500 mg): 25 mg/ kg, 2 veces/da
durante 3 das, por v.o.; se debe tomar despus
de las comidas.
- Albendazol (nadoxin): (tab. 200 mg): 400 mg,
dosis nica, por v.o.
- Pamoato de pirantel (tab.: 100 mg): 11 mg/kg,
mximo 1 g, repetir el esquema a los 10 a 14 das.
Medicina natural:
- Tintura de ajo (20 %) en gotas: 15 a 20 gotas,
- Semillas de calabaza: vase Ascaridiasis.
Tricocefaliasis o trichuriasis
Es la infeccin del intestino humano por el parsito Trichuris trichiura, verme
pequeo que habita en la regin del colon y ciego, con las porciones anteriores
ensertadas en la mucosa superficial. Cada da las hembras adultas depositan miles
de huevos que se eliminan por las heces y maduran en el suelo. Una vez ingeridos,
los huevos infecciosos se rompen en el duodeno, liberando larvas que maduran
antes de emigrar hacia el intestino grueso. El ciclo vital dura aproximadamente
3 meses y los gusanos adultos pueden vivir varios aos y en mltiples ocasiones
cursa de forma asintomtica.
Necatoriasis y anquilostomiasis
Se denomina as a la infestacin del intestino humano por los gusanos ganchudos
Necator americanus y Ancylostoma duodenale. Su hbitat natural lo constituye
las primeras porciones del intestino delgado; se caracterizan por ser parsitos he-
matfogos que producen anemias microctica e hipocrmica como signo funda-
mental e hipoproteinemia, sobre todo cuando es masiva la infestacin.
El parsito adulto mide aproximadamente 1 cm de longitud, utiliza sus dientes
bucales (Ancylostoma) o sus placas cortantes (Necator) para fijarse en la mucosa
del intestino delgado y aspirar la sangre (0,2 mL/da) y el lquido insterticial. Produ-
ce miles de huevos cada da; estos huevos se depositan con las heces en el suelo,
donde las larvas rabditiformes son liberadas y se transforman, al cabo de 1 semana,
en larvas filariformes infecciosas.
Las larvas infecciosas atraviesan la piel y alcanzan los pulmones por medio de la
circulacin sangunea; all invaden los alvolos y ascienden las vas respiratorias, antes
de ser deglutidas y alcanzar el intestino delgado. El perodo presintomtico desde la
invasin cutnea hasta la aparicin de los huevos en las heces es de 6 a 8 semanas. El
N. americanus vive alrededor de 2 a 5 aos y el A. duodenale entre 6 y 8 aos.
421 /
Las medidas son similares a otros parsitos (va-
se Ascaridiasis), pero es importante recalcar la im-
portancia del uso de calzado.
Utilizar uno de los frmacos siguientes:
- Tetramizol (tab.: 50 y 150 mg): 1 tab. (150 mg)/da
- Mebendazol: igual que en la ascaridiasis.
- Tiabendazol: igual que en la ascaridiasis.
- Albendazol (tab.: 200 mg): 400 mg, dosis nica,
por v.o.
- Pamoato de pirantel (tab.: 100 mg): 11 mg/kg
en dosis nica (dosis mxima 1 g), por v.o.
Si existe anemia, es importante tratarla antes de
imponer el tratamiento antiparasitario:
- Suplemento de hierro o transfusiones de glbu-
los rojos.
Medicina natural:
Igual al tratamiento de ascaridiasis.
- Bao diario y cambio de ropa interior.
- Cambio de ropa de dormir peridicamente.
- Lavados de las manos antes de comer algn ali-
mento y despus de defecar.
- Evitar onicofagia.
En caso de infestacin:
- Medidas antes sealadas.
- Hervir la ropa de cama y personal, diariamente
mientras dure el tratamiento.
- Evitar el rascado anal y usar guantes para dor-
mir, principalmente los nios.
Enterobiasis (oxiuriasis)
Es la infestacin provocada por Enterobius vermicularis, verme redondo y peque-
o que habita la regin ileocecal y el apndice. Es un parsito cosmopolita que se carac-
teriza clnicamente por producir un gran prurito anal, preferiblemente, por las noches.
Los Enterobius adultos miden alrededor de 1 cm de longitud y habitan en la luz
intestinal; la hembra grvida emigra durante la noche a la regin perianal y libera hasta
10 000 huevos inmaduros; estos huevos se convierten en infecciosos al cabo de unas
horas y se transmiten desde las manos a la boca. Las larvas se diseminan y maduran
por completo dentro del intestino. Este ciclo vital dura aproximadamente 1 mes y los
gusanos adultos sobreviven durante 2 meses.
La autoinfeccin se produce por el rascado perianal y el transporte hasta la boca
de los huevos infecciosos presentes en las manos o debajo de las uas. Debido a la
facilidad para la transmisin de persona a persona, las infecciones por oxiuros son
frecuentes entre los miembros de una familia.
- Tratamiento a la familia o colectivo de manera
simultnea, en caso de detectarse un infectado.
- Embrocaciones del ano con violeta genciana,
diariamente.
Se utiliza uno de los medicamentos siguientes:
- Mebendazol (tab.: 100 mg): 1 tab., 2 veces/da,
- Albendazol (tab.: 200 mg): 400 mg dosis nica,
por v.o.
Enfermedades causadas por nematodos / Tricocefaliasis o trichuriasis / Necatoriasis y anquilostomiasis / Enterobiasis
422 /
- Pamoato de pirantel (tab.: 100 mg): 11 mg/kg
en dosis nica (dosis mxima 1 g), por v.o.
65 mg/kg/da durante 7 das (dosis mxima 3 g),
por v.o.; repetir a los 15 das.
El tratamiento en los integrantes del ncleo fami-
liar, tambin es necesario hacerlo para eliminar re-
servorios asintomticos.
Medicina natural:
Igual que en la ascaridiasis.
Estrongiloidiasis
Es la infestacin del intestino delgado producida por un nematodo fino, el Stron-
gyloides stercoralis, es el parsito cosmopolita ms comn en los trpicos. El
hombre sufre la infestacin por medio de larvas que le entran en el organismo por la
piel, con un ciclo evolutivo parecido al N. americanus. Las hembras adultas son
diminutas y miden aproximadamente 2 mm de longitud.
Iguales medidas profilcticas que con el Ascaris,
adems de insistir en el uso de calzado.
Se recomienda uno de los frmacos siguientes:
- Tiabendazol (tab.: 500 mg): 25 mg/kg/da du-
rante 3 das (dosis mxima 3 g), por v.o.
- Mebendazol (tab.: 100 mg): 100 mg, 2 veces/da
durante 3 das, por v.o.; recomendado en caso
de intolerancia al tiabendazol.
- Albendazol (tab.: 200 mg): 400 mg en dosis ni-
ca, por v.o.; se considera una respuesta positiva
al tratamiento, si a las 8 semanas del tratamiento
la eosinofilia se reduce y si las heces fecales se-
riadas son negativas.
Enfermedades causadas por cestodos (helmintos)
Los cestodos son gusanos planos (platelmintos), cuyo tamao es variable y puede
alcanzar hasta 10 m de longitud, tiene un esclex o cabeza y el cuerpo segmentado
en unidades sexualmente completas (parsito hermafrodita) llamadas progltides.
Entre las enfermedades estn las producidas por: Taenia saginata, Diphyllobo-
thrium, Hymenolepis y Dipylidium caninum.
En Cuba el cestodo ms frecuente es la Taenia saginata, causante de la taenia-
sis. Casi todas las tenias del ser humano requieren, al menos, de un hospedero
intermediario para completar su desarrollo larvario. Despus de su ingestin por un
hospedero intermediario, un huevo libera la oncosfera larvaria capaz de atravesar la
mucosa del intestino. Las oncosferas emigran hacia los tejidos y se transforman en
una forma enquistada conocida como cisticerco (esclex nico), cenuro (esclex
mltiples) o hidtide (quiste con hijos, cada uno con varios protoesclex).
Cuando el hospedero definitivo ingiere el tejido que contiene el quiste, el esclex
se transforma en tenia.
423 /
Modo de administracin:
Dieta pobre en residuos durante 48 h.
En ayunas, administrar 2 tab. trituradas en for-
ma de papilla; 1 h despus administrar 2 tab.
de la misma forma antes referida; se espera
1 h y se ingiere un purgante salino (sulfato
de magnesio de 15 a 30 g).
Recoger las heces fecales para tamizarlas has-
ta encontrar el esclex, como nico modo de
comprobar la efectividad del tratamiento.
Se ha sugerido el uso de cloropromacina para
evitar la regurgitacin de los progltides.
Medicina natural:
- Semilla de calabaza: 2 g/kg de peso corporal/da
durante 5 das, en forma de horchata con agua y
azcar; se considera ms efectiva, si se utiliza
con leche de coco.
- Coccin adecuada de las carnes.
- Tratamiento a los parasitados.
- Eliminacin sanitaria de las heces fecales.
- Control sanitario de las reses sacrificadas.
tos siguientes:
- Praziquantel (tab.: 500 mg): 10 mg /kg, en dosis
nica, v.o. Es el tratamiento de eleccin.
- Niclosamida (yomexan o radeverm) (tab.:
500 mg): 2 a 3 g en dosis nica, por v.o.
Este antiparasitario ya no es utilizado en muchos
pases por ser de eleccin el praziquantel.
Taeniasis
La tenia bovina, Taenia saginata, es la causante de la taeniasis, y se encuentra
en todos los pases donde se consume carne de res cruda o poco cocinada.
Enfermedades causadas por trematodos
Los trematodos son parsitos planos, no segmentados y de forma folicea, gene-
ralmente hermafroditas. El ms frecuente en Cuba es la Fasciola hepatica, parsi-
to habitual del ganado bovino, caprino y otros herbvoros. Su hospedero intermediario
es un molusco (Lynnae cubensis). Afecta accidentalmente al hombre para produ-
cirle la fascioliasis.
Desde el punto de vista clnico, las infecciones ms importantes causadas por
trematodos en humanos pueden dividirse segn los tejidos afectados por el parsito
adulto: sangre, rbol biliar, intestinos y pulmones.
Fascioliasis
Es la enfermedad producida por la Fasciola hepatica (duela del hgado) que se
aloja en vescula y vas biliares, lo que explica la gran sintomatologa hepatobiliar
que produce.
Estrongiloidiasis / Enfermedades causadas por cestodos / Taeniasis / Enfermedades causadas por trematodos / Fascioliasis
424 /
Se utilizan uno de los medicamentos siguientes:
- Praziquantel (tab.: 500 mg): 20 mg/kg en 3 sub-
dosis, en un solo da, por v.o.
Tratamiento de eleccin. En algunos pases no
se considera de eleccin por no haberse obteni-
do buenos resultados.
- Tiabendazol (tab.: 500 mg): 10 mg/kg en una sola
dosis, por v.o.
- Clorhidrato de emetina (bbo.: 20 mg): 1 mg/kg/da
durante 7 da (dosis mxima 65 mg/da), por va
i.m. Es el frmaco de uso alternativo.
- Curacin de los animales infestados.
- Emplear molusquicidas contra caracoles (Lyn-
nae cubensis) que sirven de intermediarios hos-
pederos del parsito.
- Poner en prctica las medidas sealadas para
otros parsitos, haciendo nfasis en hervir bien
el agua y lavar correctamente las verduras
para su consumo, en especial el berro, es im-
portante tambin irradicar los sembrados in-
festados. Se debe realizar la educacin sanitaria
a los cosechadores de verduras.
El ser humano contrae la fascioliasis ingiriendo metacercarias fijadas a determi-
nadas plantas acuticas, como el berro. La infeccin tambin puede adquirirse al
consumir agua contaminada o ingerir productos alimenticios lavados con ella. Se
han descrito casos de contagio de la infeccin humana mediante el consumo de
hgado crudo o mal cocinado, recin preparado, que contiene duelas inmaduras.
La infeccin comienza cuando las metacercarias salen del quiste, penetran en la
pared intestinal, viajan por la cavidad peritoneal e invaden la cpsula heptica; los
gusanos adultos terminan por llegar a los conductos biliares, donde liberan grandes
huevos operculados, que salen con la bilis y llegan al medio ambiente mediante el
aparato digestivo. El ciclo vital de estos gusanos se completa en caracoles espec-
ficos, en Cuba (Lynnae cubensis), primer hospedador intermediario, y con el en-
quistamiento sobre plantas acuticas.
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Clasificacin
Los antibiticos son sustancias qumicas producidas por varias especies de mi-
croorganismos (bacterias, hongos y actinomicetceos), que suprimen el crecimien-
to de otros microorganismos y originan su destruccin.
En los momentos actuales, el uso del trmino antibitico se ha ampliado para
incluir compuestos sintticos, que presentan actividad antibacteriana, antimictica y
antiviral; entonces se utiliza el trmino de antimicrobianos, y su objetivo es actuar
contra las infecciones.
La infeccin puede definirse como la multiplicacin de microorganismos (bacte-
rias, hongos, virus, protozoarios o parsitos multicelulares) en los tejidos de un
husped, el cual puede o no presentar sntomas, as como la multiplicacin que se
produce en una superficie o luz del husped, y origina sntomas y signos de enfer-
medad. Existen varias clasificaciones muy tiles para el uso en la prctica mdica
que se exponen a continuacin.
Los antibiticos-antimicrobianos se han clasificado en cinco grandes grupos:
- Clasificacin segn el tipo de accin sobre las bacterias: bactericidas y bacte-
riostticos.
- Clasificacin segn el mecanismo de accin sobre la estructura bacteriana.
CAPTULO XII
ANTIBITICOS-ANTIMICROBIANOS
428 /
CAPTULO XII / ANTIBITICOS-ANTIMICROBIANOS
- Clasificacin segn la tincin de Gram de las bacterias.
- Clasificacin segn el tipo de respiracin de las bacterias.
- Clasificacin segn la composicin qumica.
Clasificacin segn el tipo de accin sobre las bacterias
- Bactericidas:
Poseen la propiedad de destruir la bacteria y su accin es irreversible.
- Bacteriostticos:
Son los que inhiben la multiplicacin bacteriana, la cual se reanuda una vez que
se suspende el tratamiento.
Algunos antibiticos de este grupo pueden tener un efecto bactericida contra
algunas bacterias que son particularmente sensibles, por ejemplo: el cloranfeni-
col contra cepas de Streptococcus pneumoniae o el H. influenzae y N. me-
ningitidis, la penicilina G frente a enterococo y la josamicina (macrlido) es
bactericida en la dosis habitual (tabla 12.1).
Clasificacin segn el mecanismo de accin
sobre la estructura bacteriana
1. Antibiticos que inhiben la sntesis de la pared celular.
Las bacterias son microorganismos hiperosmolares con respecto a los tejidos y
al lquido intersticial, por tanto, para mantener su integridad necesitan una pared
Tabla 12.1. Clasificacin segn el tipo de accin
sobre las bacterias
Bactericidas (los que Bacteriostticos (los que inhiben
lisan las bacterias) el crecimiento de las bacterias)
Penicilinas Tetraciclinas
Cefalosporinas Anfenicoles
Aminoglucsidos Sulfamidados
Glicopptidos Macrlidos
Quinolonas Lincosamidas
Rifamicinas Nitrofuranos
Monobactmicos Nitroimidazoles
Carbapnicos Oxazolidinonas
Epxidos fosforados
429 /
celular rgida. La inhibicin de la sntesis de la pared bacteriana tiene habitual-
mente un efecto bactericida.
La estructura de la pared celular es un polmero denominado peptidoglicano,
cuya sntesis se divide en 3 etapas principales, y cada una es inhibida por un
grupo diferente de antibiticos. En la primera etapa se forma el VDP-N-acetil-
muramil pentapptido en el citoplasma bacteriano; donde acta la cicloserina.
En la segunda etapa se polimerizan el VDP-N-acetilmuramil-pentapptido y la
N-acetilglucosamina y se unen al punto de crecimiento de la pared bacteriana;
los antibiticos que inhiben esta fase son: la vancomicina y la bacitracina. En la
tercera etapa, las cadenas de peptidoglicanos, una vez fuera de la clula, que-
dan entrelazadas transversalmente y dan lugar a la formacin de un polmero
tridimensional; esta etapa tambin es conocida como transpeptidacin y es
inhibida por penicilinas y cefalosporinas.
2. Antibiticos que ejercen su accin a travs de la membrana celular y afectan su
permeabilidad.
La membrana citoplasmtica es un elemento esencial en la regulacin del medio
intracelular de la bacteria. Esta membrana tiene estructura diferente para las bac-
terias y los hongos y puede ser lesionada ms fcilmente por algunos productos,
de esta forma se obtiene una actividad antimicrobiana selectiva. Poseen esta ac-
cin las: polimixinas, colistinas, nistatinas y el anfotecin B.
3. Antibiticos que inhiben la sntesis proteica (inhibicin de la traduccin y la tras-
cripcin del material gentico).
El ribosoma bacteriano consta de dos subunidades denominadas 50s y 30s. El
cloranfenicol, las tetraciclinas, los aminoglucsidos, las eritromicinas y las linco-
micinas, son antibiticos que se unen a los ribosomas de las bacterias y bloquean
la accin del cido ribonucleico mensajero (ARNm), siendo este bloqueo rever-
sible, y es la causa por la que actan como bacteriostticos.
Los aminoglucsidos se unen a la subunidad 30s y producen la acumulacin de
complejos iniciales de la sntesis proteica, lectura errnea del cdigo cido ribo-
nucleico mensajero y produccin de polipptidos anormales, lo que hace que se
comporten como bactericidas.
4. Antibiticos que ejercen su accin antimicrobiana por medio de la inhibicin de
la sntesis.
Que puede ser de: los cidos nucleicos, quinolonas, fluorquinolonas, novobio-
cina, sulfonamidas, trimetropim y la rifampicina. Este ltimo inhibe de forma
selectiva la enzima cido rubinucleico (ARN) polimerasa dependiente del ci-
do desoxirribonucleico (ADN), el cual cataliza la trascripcin de la informa-
cin gentica contenida en el cido ribonucleico mensajero, ejerciendo su accin
bactericida.
Todo lo anterior se resume en la figura 12.1 y tabla 12.2.
Clasificacin / Segn la accin sobre las bacterias / Segn la accin sobre la estructura bacteriana
430 /
Figura 12.1. Esquema de una bacteria.
Tabla 12.2. Clasificacin segn el mecanismo de accin sobre la estructura bacteriana
n i c i b i h n I
s i s e t n s a l e d
d e r a p a l e d
r a l u l e c
n i c a r e t l A
d a d i l i b a e m r e p a l e d
a n a r b m e m a l e d
n i c i b i h n i o r a l u l e c
e t r o p s n a r t l e d
n i c c A
a n a i r e t c a b i t n a
a l e d o i d e m r o p
a l e d n i c i b i h n i
a c i e t o r p s i s e t n s
n i c c A
a n a i r e t c a b i t n a
a l e d o i d e m r o p
s o l e d n i c i b i h n i
s o c i e l c u n s o d i c
l e d n i c a r e t l A
o m s i l o b a t e m
o d i c l e d
o c i l f
s a n i l i c i n e P
s a n i r o p s o l a f e C
s o d i t p p o c i l G
s o d a r o f s o f s o d i x p E
s o c i m t c a b o n o M
s o c i n p a b r a C
: s o c i t c i m i t n A
l o z a n o c i M
l o z a n o c o t e K
l o z a x o m i r t o l C
n i x i m i l o P
a n i t s i l o C
a n i t a t s i N
B n c i r e t o f n A
n i c c a r f a l e r b o s n i c c A
: a m o s o b i r l e d s 0 3
s a n i l c i c a r t e T
s o d i s c u l g o n i m A
s e l o t i l c i c o n i m A
n i c c a r f a l e r b o s n i c c A
: a m o s o b i r l e d s 0 5
s e l o c i n e f n A
s a d i m a s o c n i L
s o d i l r c a M
s e n o i c c a r f a l e r b o s n i c c A
: a m o s o b i r l e d s 0 5 y s 0 3
s a n o n i d i l o z a x O
s a n o l o n i u Q
s a n i c i m a f i R
a n i c o i b o v o N
a n i v l u f o e s i r G
s e l a r i v i t n A
s o d a d i m a f l u S
431 /
Clasificacin segn la tincin de Gram de las bacterias
Las bacterias son microorganismos unicelulares que pueden diferenciarse por
su capacidad de retener un colorante bsico (violeta cristal) despus de su fija-
cin con yodo y decoloracin con alcohol (reaccin de Gram). Se dividen en
grampositivas y gramnegativas; las positivas conservan el colorante por los ci-
dos teicoicos que contienen en sus paredes celulares, en cambio, las gramnegati-
vas decoloran con el alcohol y despus se colorean de rojo con safranina debido
a que tienen una membrana externa adicional que contiene lipopolisacridos (en-
dotoxina) (tabla 12.3).
Tabla 12.3. Clasificacin segn la coloracin de Gram

s o v i t i s o p m a r G
s o c o C s u c c o c o l y h p a t S ( s u e r u a y s i d i m r e d i p e )
s u c c o c o t p e r t S ( s e n e g o y p , e a i n o m u e n p y e a i t c a l a g a )
s n a d i r i v s u c c o c o t p e r t S
s i v o b s u c c o c o t p e r t S
s u c c o c o t p e r t S ) G y C , B , A s o p u r g ( o c i t l o m e h a t e b
s o l i c a B s u l l i c a B ( n i c a r h t n a )
m u i d i r t s o l C ( m u n i l u t o b , s n e g i r f r e p y i n a t e t )
a i r e t s i L
a i r e t s i L ( s e n e g o t y c o n o m )
m u i r e t c a b e n y r o C ( e a i r e t h p i d )
s e c y m o n i t c A ( i l e a r s i )
s o v i t a g e n m a r G
s o l i c a B a n o m o d u e s P ( a s o n i g u r e a )
y s o c o C
s o l i c a b o c o c
a i r e s s i e N ( s e d i t i g n i n e m , e a e h r r o n o g , s i l a h r r a t a c y
a l l e m a h n a r b )
s a l l e c u r B ( s u t r o b a , s i s n e t i l e m y s i u s )
a l l e t e d r o B ( s i s u t r e p )
s u l i h p o m e a H ( e a z n e u l f n i )
s a i r e t c a b o r e t n E i l o c a i h c i r e h c s E
r e t c a b o r t i C ( i i d n u e r f )
a l l e n o m l a S ( i h p y t ) s e i c e p s e s a r t o y
a l l e g i h S ( e a i r e t n e s y d , i r e n x e l f y i e n n o s )
a l l e i s b e l K ( e a i n o m u e n p )
r e t c a b o r e t n E ( s e n e g o r e a )
a i n f a H ( i e v l a )
a i c n e d i v o r P
s u e t o r P ( s i l i b a r i m y s i r a g l u v )
a i n i s r e Y y a c i t l o c o r e t n e ( s i t s e p )
Clasificacin / Segn la accin sobre la estructura bacteriana / Segn la tincin de Gram de las bacterias
432 /
Clasificacin segn el tipo de respiracin de las bacterias
1. Los microorganismos aerobios no pueden crecer sin oxgeno libre como aceptor
final de hidrgeno. Sus sistemas enzimticos pueden transferir el hidrgeno slo
al oxgeno libre, por lo tanto tiene un tipo aerobio de metabolismo.
2. Las especies anaerobias estrictas tienen dos peculiaridades: el oxgeno le es txi-
co porque sus enzimas son bloqueadas por este, y porque sus sistemas enzim-
ticos no pueden transferir hidrgeno al oxgeno libre (tablas 12.4 y12.5).
Tabla 12.4. Clasificacin segn tipo de respiracin de la bacteria
s o i b o r e A
s o i b o r e a n A
e r p m e i s e t n e m l a i c n e s E
s o v i t c a
) s o d a l u r o p s e o n s o n u g l a o t p e c x e ( l o z a d i n o r t e M
l o c i n e f n a r o l C
m e n e p i m I
o c i n l u v a l c o d i c n o c s o d a n i b m o c s o c i m t c a l a t e B
s o v i t c a e t n e m l a u s U a n i c i m i d n a l C
a n i t i x o f e C
n t e t o f e C
s a c i n m o d u e s i t n a s a n i l i c i n e P
m a t c a l a x o M
e l b i c e d e r p m i d a d i v i t c A s a n i r o p s o l a f e c s a r t O
) s a i c o c o l i f a t s e i t n a e t n e m l a i c e p s e ( s a n i l i c i n e p s a r t O
l o z a x o t e m a f l u s - m i p o r t e m i r T
a n i c i m o c n a V
s o d i l r c a M
s a n i l c i c a r t e T
d a d i v i t c a n i S m a n o e r t z A
s o d i s c u l g o n i m A
s a n o l o n i u Q
Tabla 12.5. Bacterias anaerobias que ms afecciones producen al ser humano
Gnero Bacterias aerobias Enfermedad
Clostridium C. tetani Ttanos
C. botulinum Intoxicacin alimentara
Bacteroides Necrobacterium Presente en:
Apendicitis
Septicemias
Abscesos de hgado
Absceso de pulmn, etc.
433 /
Clasificacin segn la composicin qumica
Esta clasificacin es de gran utilidad en la prctica mdica, sobre todo, a la hora
de seleccionar el antibitico, o las combinaciones que se deben utilizar en la infec-
ciones polimicrobianas (tabla 12.6).
La descripcin de los antimicrobianos (antibacterianos, antituberculosis, antimi-
cticos y antivirales) se ha hecho teniendo en cuenta la clasificacin de su composi-
cin qumica:
- Antibacterianos: Fluorquinolonas.
Penicilinas. Glicopptidos.
Cefalosporinas. Rifamicinas.
Aminoglucsidos. Monobactmicos.
Quinolonas. Carbapnicos.
Tabla 12.6. Clasificacin segn la composicin
qumica
Orden en el Grupo de
tratamiento antimicrobianos
1ro. Penicilinas
2do. Cefalosporinas
3ro. Aminoglucsidos
4to. Quinolonas
5to. Fluorquinolonas
6to. Glicopptidos
7mo. Rifamicinas
8vo. Monobactmicos
9no. Carbapnicos
10mo. Epxidos fosforados
11no. Tetraciclinas
12do. Macrlidos
13ro. Estreptograminas
14to. Lincosamidas
15to. Aminociclitoles
16to. Anfenicoles
17mo. Nitrofuranos
18vo. Sulfamidados
19no. Diaminopiridinas
20mo. Nitroimidazoles
21ro. Oxazolidinonas
22do. Antituberculosos
23ro. Antimicticos
24to. Antivirales
Clasificacin / Segn el tipo de respiracin de las bacterias / Segn la composicin qumica
434 /
Epxidos fosforados. Nitroimidazoles.
Tetraciclinas. Oxazolidinonas.
Macrlidos. - Antituberculosis.
Estreptograminas. - Antimicticos.
Lincosamidas. - Antivirales:
Aminociclitoles. Antiherpticos.
Anfenicoles. AntiCitomegalovirus.
Nitrofuranos. Antivirus influenza.
Sulfamidados. Antirretrovirales.
Diaminopiridinas. Interferones.
A continuacin se hace una explicacin detallada de cada un de los antimicrobia-
nos ms utilizados, con su presentacin, dosis y va de administracin resumidas en
las respectivas tablas.
Antibacterianos
Los antibacterianos son sustancias qumicas que se obtienen a partir de los mis-
mos microorganismos, o sea, las bacterias. Tambin se obtienen de forma sinttica,
gracias al desarrollo de la ingenieria gentica.
Son frmacos que actuan en los diferentes niveles de la estructura bacteriana
para:
- Inhibir la sntesis de la pared celular.
- Inhibir la sntesis proteica en el ribosoma.
- Alterar la permeabilidad de la membrana celular.
- Inhibir los cidos nucleicos.
- Inhibir el metabolismo del cido flico.
- Producir interferencia del sistema enzimtico bacteriano.
Es importante tener estos conocimientos para evitar la utilizacin de dos antibac-
terianos que actuen en el mismo nivel de la estructura bacteriana, lo cual es contra-
dictorio en la teraputica cotidiana.
Penicilinas
Las penicilinas son antibiticos betalactmicos, pues su estructura bioqumica se
encuentra formada por un anillo del mismo nombre, que unido a un anillo de tiazo-
lidina, da forma a una molcula llamada cido 6-aminopenicilmico, el cual, a su
vez, va unido a una cadena lateral que determina en muchas ocasiones las caracte-
rsticas farmacolgicas y antibacterianas de un determinado tipo de penicilina.
Son antibiticos bactericidas que actan inhibiendo la sntesis de la pared celu-
lar bacteriana. Su principal inconveniente son las reacciones alrgicas que pueden
435 /
TRATAMIENTO. INDICACIONES
1. Tratamiento con penicilinas naturales (tabla 12.7).
2. Tratamiento con penicilinas antiestafilococias
(tabla 12.8).
3. Tratamiento con penicilinas de amplio espectro (ta-
bla 12.9).
Son resistentes a las seudomonas y algunas no son
efectivas contra grmenes productores de beta-
lactamasa.
4. Tratamiento con asociacin de amoxacilina con
cido clavulnico y de ampicilina con sulbactam
(tabla 12.10).
Muy efectivos contra las bacterias productoras de
betalactamasas.
5. Tratamiento con penicilinas de espectro reducido
a gramnegativo (tabla 12.11).
6. Tratamiento con penicilinas antiseudomnicas
(ureidopenicilinas). Tienen actividad contra estrep-
tococo, enterococo, la mayora de las enterobac-
terias y muchos anaerobios, incluyendo:
Bacteroides fragilis, Fusobacterium, Clostri-
dium y Peptostreptococcus (tabla 12.12).
7. Tratamiento con amidopenicilinas.
Son activas frente a bactericeas. Es posible ob-
tener efectos sinrgicos, si se asocian con otros
betalactmicos. An no se encuentran en los mer-
cados farmacuticos de forma establecida.
- Andocilina.
- Pivmecilina.
originarse, las que se presentan entre 5 y 10 % de los pacientes, y que van desde
una erupcin leve hasta una anafilaxia que puede causar la muerte.
Las betalactamasas son enzimas producidas por algunas bacterias que hidrolizan
el anillo betalactmico, destruyndolo, e inhiben la accin de las penicilinas.
Entre los inhibidores de las betalactamasas, que se asocian a los antibiticos
que son inactivados por las penicilinasas, estn: cido clavulnico, sulbactam y
tazobactam.
Las reacciones adversas son: hipersensibilidad, reacciones cutneas, fiebre y
leucopenia.
No se utiliza la clasificacin de las penicilinas de acuerdo con su generacin, o
con el momento de su aparicin en el mercado, sino que se hace sobre la base de la
accin contra las bacterias, por considerarla ms prctica.
Tabla 12.7. Penicilinas naturales. Espectro reducido a grampositivos y
enterococos
Penicilinas Presentacin Dosis Por va
G potsica Bbo.: 1000 000 U 4 000 000 a 20 000 000 U/da,
G sdica Bbo.: 1000 000 y en subdosis cada 4 a 6 h i.m. o i.v.
5 000 000 U
G procanica Bbo.: 200 000 y 1000 000 U cada 8 o 12 h i.m.
800 000 U
Benzatnica Bbo.: 1200 000 U 1 bbo. cada 28 das como profilctico i.m.
Fenoximetilpenicilina Tab.: 250 mg 250 a 500 mg cada 4; 6 u 8 h v.o.
Susp.: 5 mL = 125 mg Nios: 25 000 a 50 000 U/kg/da v.o.
Clasificacin / Segn la composicin qumica / Antibacterianos / Penicilinas
436 /
Tabla 12.8. Penicilinas antiestafilococias
Oxacilina Cp.: 250 y 500 mg 500 mg a 1 g cada 4 a 6 h v.o.
Nios: 50 a 100 mg/kg/da v.o.
Nafcilina Cp. : 250 mg 250 a 500 mg cada 6 h v.o.
Nios: 25 a 50 mg/kg/da v.o.
Bbo.: 0,5; 1; 2 y 4 g 500 mg a 2 g, cada 4 a 6 h i.m. o i.v.
Nios: 50 a 200 mg/kg/da i.m. o i.v.
Cloxacilina Cp.: 250 y 500 mg 250 mg a 1 g cada 6 h v.o.
Susp.: 5 mL = 125 y 250 mg Nios: 50 a 100 mg/kg/da v.o.
Flucloxacilina Cp.: 500 mg 500 mg cada 8 h v.o.
sdica Susp.: 5 mL = 250 mg Nios: 1 cdta. cada 8 h,
1 h antes de los alimentos v.o.
Tabla 12.9. Penicilinas de amplio espectro
s a n i l i c i n e P n i c a t n e s e r P s i s o D a v r o P
a n i l i c i p m A g m 0 0 5 y 0 5 2 : . p C
g m 0 0 5 y 0 5 2 = L m 5 : . p s u S
g 1 y g m 0 0 5 ; 0 5 2 : . p m
h 8 u 6 a d a c g 1 a 5 , 0
, s i s o d b u s n e g 2 1 a 6
h 8 u 6 a d a c
a d / g k / g m 0 5 a 0 3 : s o i N
. o . v
. v . i o . m . i
a n i l i c a x o m A g m 0 0 5 y 0 5 2 : . p C
g 1 y 5 , 0 : . b a T
g m 0 0 5 y 0 5 2 = L m 5 : . p s u S
g 1 y g m 0 0 5 ; 0 5 2 : . p m
h 8 u 6 a d a c g 1 a g m 0 0 5
h 8 a d a c g 1 a g m 0 5 2
g m 0 0 5 a 0 5 2 : s o i N
h 8 a d a c
. o . v
. v . i o . m . i
a n i l i c a l c i C g m 0 0 5 y 0 5 2 : . p C
g m 0 5 2 y 5 2 1 = L m 5 : . p s u S
h 6 a d a c g m 0 0 5 a 0 5 2
a d / g k / g m 0 0 1 a 0 5 : s o i N
. o . v
a n i l i c i p E g m 0 0 5 y 0 5 2 : . p C
g m 0 5 2 y 5 2 1 = L m 5 : . p s u S
h 6 a d a c g m 0 0 5 a 0 5 2
a d / g k / g m 0 0 1 a 0 5 : s o i N
h 6 a d a c s i s o d b u s n e
. o . v
a n i l i c a t e H g m 0 0 5 y 0 5 2 : . p C
g m 0 5 2 y 5 2 1 = L m 5 : . p s u S
g m 0 0 1 = L m 1 : s a t o G
h 6 a d a c g 1 a g m 0 5 2
a d / g k / g m 0 0 1 a 0 5 : s o i N
. o . v
a n i l i c i p m a l a T g m 0 0 5 y 0 5 2 : . p C
g m 0 5 2 y 5 2 1 = L m 5 : p s u S
h 6 a d a c g m 0 0 5 a 0 5 2
a d / g k / g m 0 0 1 a 0 5 : s o i N
h 6 a d a c
. o . v
a n i l i c i p m a c a B g m 0 0 8 y 0 0 4 : . p C
g m 0 0 4 = L m 5 : . p s u S
h 2 1 a d a c g m 0 0 8 a 0 0 4
h 2 1 a d a c g m 0 0 4 : s o i N
. o . v
a n i l i c i p m a t e M g m 0 0 5 y 0 5 2 : . p C
g m 0 5 2 y 5 2 1 = L m 5 : . p s u S
h 6 a d a c g m 0 0 5 a 0 5 2
a d / g k / g m 0 0 1 a 0 5 : s o i N
. o . v
a n i l i c i p m a v i P g m 0 0 5 y 0 5 2 : . p C
g m 0 5 2 y 5 2 1 = L m 5 : . p s u S
h 6 a d a c g m 0 0 5 a 0 5 2
a d / g k / g m 0 0 1 a 0 5 : s o i N
. o . v
a n i l i c o n i d m A g 1 y g m 0 0 5 : . o b B h 4 a d a c g k / g m 0 1
a d / g k / g m 0 6 a 0 4 : s o i N
. v . i o . m . i
437 /
Tabla 12.10. Amoxacilina + cido clavulnico y ampicilina + sulbactam
Presentacin Dosis Por va
Amoxacilina cido
clavulnico
Sobre 875 mg 125 mg 875 mg + 125 mg cada 8 o 12 h v.o.
Tableta 500 mg 125 mg 500 mg + 125 mg cada 8 h v.o.
250 mg 62,5 mg 250 mg + 62,5 mg cada 8 h v.o.
mpula 500 mg 50 mg 1 a 2 g cada 6 o 12 h, i.v.
1 g 200 mg Nios: 100 mg/kg/da en 2 subdosis i.v.
2 g 200 mg No pasar de 200 mg de cido
clavulnico por dosis,
ni de 1,2 g en 24 h i.v.
Gotas 1 mL = 100 mg 12,5 mg Nios hasta 2 aos:
2 o 3 gotas/kg cada 8 h v.o.
Suspensin 5 mL = 250 mg 62,5 mg Nio de 2 a 7 aos: 5 mL cada 8 h v.o.
500 mg 125 mg 250 mg + 62,5 mg cada 8 h
500 mg + 125 mg cada 8 h
Ampicilina Sulbactam
mpula 1,5 g 3 g 1 mp. cada 6 h i.v.
Tabla 12.11. Penicilinas de espectro reducido a gramnegativo
Carbenicilina Bbo.: 1 y 5 g 2 a 4 g cada 6 h i.m.
en infecciones urinarias
12 a 40 g cada 6 h, en subdosis i.v.
Ticarcilina + mp.: ticarcilina: 3 g + 1 mp. cada 4 o 6 h Infusin
cido clavulnico cido clavulnico: 0,1 g continua
Tabla 12.12. Penicilinas antiseudomnicas
Azlocilina Bbo.: 500 mg, 1; 2 y 5 g 2 a 4 g cada 6 h i.m. o i.v.
Nios: 100 a 400 mg/kg/da,
en subdosis cada 4 o 6 h
Piperacilina + mp.: 2,25 g + 250 mg 2,25 a 4,5 g + 250 a 500 mg i.m. o i.v.
tazobactam 3,75 g + 375 mg cada 6; 8 o 12 h
4,50 g + 500 mg
Mezlocilina Bbo. 1; 2 y 4 g 1 a 4 g i.m. o i.v.
Nios: 100 a 300 mg/kg/da
en subdosis cada 4 h
Antibacterianos / Penicilinas
438 /
1. Tratamiento con cefalosporinas de primera gene-
racin (tabla 12.13).
Son activas frente a cocos grampositivos, E. coli,
Klesiella pneumoniae y Proteus mirabilis.
2. Tratamiento con cefalosporinas de segunda gene-
Aumentan la actividad antimicrobiana frente a en-
terobacilos gramnegativos y al Haemophilus in-
fluenzae.
3. Tratamiento con cefalosporinas de tercera gene-
Tienen una gran actividad antibacteriana frente a:
Enterobacilos gramnegativos, H. influenzae y N.
gonorrheae, y algunos son activos frente a P.
aeruginosa.
4. Tratamiento con cefalosporinas de cuarta genera-
cin (tabla 12.16).
El espectro de accin es ms amplio que los de
tercera generacin, y se utilizan en infecciones cau-
sadas por grmenes gramnegativos aerobios re-
sistentes a las cefalosporinas de tercera generacin.
Cefalosporinas
Como las penicilinas, las cefalosporinas inhiben una serie de enzimas, conocidas
como protenas fijadoras de penicilina que catalizan pasos importantes en la forma-
cin de la pared celular bacteriana. Estas enzimas varan entre unas y otras espe-
cies. Los medios principales para la resistencia bacteriana es la elaboracin de
enzimas, conocidas como betalactamasas, que hidrolizan a estos antibiticos. Las
cefalosporinas ms nuevas son sumamente resistentes a la hidrlisis por las betalac-
tamasas. Son antimicrobianos de amplio espectro y bactericidas. Su mecanismo de
accin consiste en la inhibicin de la sntesis de la pared celular de la bacteria.
Tabla 12.13. Cefalosporinas de primera generacin
Cefalosporinas Presentacin Dosis Por va
Cefadroxilo Cp.: 250 y 500 mg 1 a 2 g cada 12 a 24 h v.o.
Tab.: 1 g Nios: 25 a 50 mg/kg/da,
Susp.: 5 mL = 250 y 500 mg en 2 subdosis
Cefalexina Tab. y cp.: 250 y 500 mg y 1 g 1 a 4 g/da en subdosis cada 6 h v.o.
Susp.: 5 mL = 125 y 250 mg Gonorrea: hombres 3 g y mujeres 2 g,
en dosis nica
Nios: 25 a 100 mg/kg/da, en 3 dosis,
no pasar de 4 g/da
Cefalotina Bbo.: 1 g 500 mg a 1 g cada 12 h, i.m. profunda
Se pueden usar hasta 12 g al da o i.v. lenta
Nios: 80 a 160 mg/kg/da en subdosis
cada 4 h
Cefazolina Bbo.: 0,5 y 1 g 0,5 a 1 g cada 12 h i.m. o i.v. lenta
Cefaclor Cp. 250 y 500 mg 250 a 500 mg cada 8 o 12 h v.o.
Susp. 5 mL = 125; 250 y 375 mg Nios: 20 mg/kg/da, en subdosis cada 8 h
439 /
Tabla 12.14. Cefalosporinas de segunda generacin
Ceforanide mp.: 0,5 y 1 g 0,5 a 1 g cada 12 h i.m. o i.v.
Cefuroxima Bbo. 750 mg 750 mg cada 8 h, se puede llegar hasta 6 g/da i.m. o i.v.
Cefoxitina Bbo.: 1 y 2 g 1 a 2 g cada 8 h, se puede llegar hasta 12 a 24 g/da i.m. o i.v.
Nios: 20 a 40 mg/kg cada 6 u 8 h
Cefamandol Bbo.: 0,5; 1 y 2 g 1 a 2 g cada 4 o 6 h i.m. o i.v.
Nios: 50 a 150 mg/kg/da, en subdosis cada 6 h
Cefonocid Bbo.: 1 g Gonorrea: 1g/da, en dosis nica i.m.
Nios: 50 mg/kg/da, mximo 2 g en 24 h i.m. o i.v.
Cefmetazol mp.: 1 y 2 g, i.v. 1 a 2 g cada 12 h se puede usar 1 g cada 6 h i.m. o i.v.
mp.: 0,5 g, i.m. Nios: 25 a 100 mg/kg/da, cada 12 h
Cefprozil Tab.: 250 y 500 mg 250 a 500 mg cada 12 o 24 h v.o.
Susp.:125 y 250 mg/5 mL Nios: 20 a 40 mg/kg al da, en 2 subdosis
Tabla 12.15. Cefalosporinas de tercera generacin
Cefixime Cp.: 200 y 400 mg 400 mg/da, en 1 dosis o 2 subdosis, v.o.
Sobre granulado de 100 mg antes de los alimentos
Nios: 8 mg/kg /da en 1 o 2 tomas
Cefpodoxima Tab.: 100 y 200 mg 100; 200 o 400 mg cada 12 h v.o.
Susp.: 5 mL = 50 y 100 mg Gonococo: 200 mg en dosis nica
Nios: 10 mg/kg/da en dosis nica o en subdosis
cada 12 h
Proxetilcef-podoxima Tab.: 100 mg 200 a 400 mg cada 12 o 24 h v.o.
Cefotaxima Bbo.: 0,25; 0,5 y 1 g 2 g cada 12 h, hasta 2 g cada 4 h, dosis mxima 12 g i.m.
Bbo.: 0,5; 1 y 2 g Gonorrea: 1 g en una sola dosis i.v.
Ceftizoxima Bbo.: 0,5 y 1g Sepsis urinaria: 0,5 a 1 g cada 12 h i.m. o i.v.
Otras infecciones: 2 a 4 g cada 8 o 12 h,
mximo de 9 g/da
Nios: 50 mg/kg/da, fraccionado cada 6 o 12 h
Cefoperazona Bbo.: 1 y 2 g 1 a 2 g cada 12 h debe mezclarse con dextrosa 5 % i.v.
o solucin salina a 0,9 % a 5 mL/g
Nios: 50 a 200 mg/kg/da, subdosis cada 12 h i.m. o i.v.
Ceftriaxona Bbo.: 0,5 y 1 g 1 a 2 g cada 12 o 24 h no pasar de 4 g/da i.m. o i.v.
Ceftazidima Bbo.: 0,5 y 1 g 1 g cada 8 h o 2 g cada 12 h i.m. o i.v.
Nios: 30 a 100 mg/kg/da, en 2 o 3 dosis
Cepditoren Tab.: 200 mg 200 a 400 mg/da v.o.
Cefnidin Cp. y tab.: 300 mg 600 mg cada12 h v.o.
Nios: 7 a 14 mg/kg cada 12 h
Antibacterianos / Cefalosporinas
440 /
Aminoglucsidos
Los aminoglucsidos han sido de gran utilidad en la teraputica de la sepsis cau-
sada por grmenes gramnegativos, ya sean solos o unidos a betalactmicos, logrn-
dose un buen efecto de sinergismo. Son bactericidas que actan en la unidad 30
s
del ribosoma bacteriano, donde inhiben la sntesis de protenas y disminuyen la
fidelidad de la traduccin del cdigo gentico.
Tienen caractersticas farmacolgicas generales, las cuales se relacionan a conti-
nuacin:
- No se absorben por va oral.
- Se excretan con rapidez por el rin normal.
- El frmaco acumulado en la corteza renal normal se excreta lentamente entre
10 y 20 das despus de la ltima dosis.
- Se usan exclusivamente para tratar sepsis por gramnegativos.
- La toxicidad es comn a todas (nefrotxica, ototxica y bloqueo neuromuscular).
- La resistencia adquirida puede ser cruzada. Existen hasta 15 enzimas responsa-
bles de la resistencia, y en algunos coinciden hasta 7 enzimas (acetiltransferasa,
adeniltransferasa y fosfotransferasa).
- El transporte a travs de la membrana celular es un proceso activo que depende del
oxgeno, es por ello que las bacterias anaerobias son resistentes a estas drogas.
- Su actividad antibitica es inhibida de manera notable por el pH cido.
- En las infecciones por cocos grampositivos se pueden utilizar con otros anti-
biticos para lograr un buen efecto sinrgico, principalmente, estafilococos y
estreptococos.
- Penetran de forma apropiada en el espacio interarticular, pleura, pericardio y
cavidad peritoneal.
- No penetran de manera adecuada en el sistema nervioso central y en el ojo.
Los factores de riesgo de nefrotoxicidad son:
- Dosis y duracin del tratamiento (no ms de 14 das).
- Insuficiencia renal preexistente.
- Uso reciente (menos de 1 ao).
Tabla 12.16. Cefalosporinas de cuarta generacin
Cefepime Bbo.: 0,5 y 1 g en 15 mL 0,5 a 1 g cada 12 h i.m. o i.v.
Bbo.: 2 g en 20 mL 2 g cada 12 h i.m. o i.v.
Fco.: 1 y 2 g en 100 mL lento (30 min)
infusin continua
Cefpiroma Bbo.: 1 g 1 a 2 g diluido en 10 o 20 mL de agua i.v.
de inyeccin, cada 12 h, durante 3 a 5 min
Cefelidina
Cefoselis
441 /
1. Tratamiento con aminoglucsidos para pacientes
sin problemas renales (tabla 12.17).
2. Tratamiento con aminoglucsidos para pacientes
con funcin renal disminuida:
- Aumento del intervalo de tiempo de uso, pero
no de la dosis que les corresponde:
- Existencia de enfermedad heptica.
- Paciente con edad mayor que 60 aos.
- Deplecin de volumen.
- Hipopotasemia e hipomagnesemia.
- Administracin de otras drogas como: furosemida y cefalosporinas de primera
generacin.
Tabla 12.17. Aminoglucsidos
Aminoglucsidos Presentacin Dosis Por va
Sulfato de estreptomicina Bbo.: 1 g 15 a 20 mg/kg/da (1 a 2 g) en una dosis o cada 12 h i.m.
Neomicina: se usa Tab.: 250 mg 40 a 60 mg/kg/da en subdosis cada 4 o 6 h, v.o.
exclusivamente para Pomada, cremas por no ms de 3 das,
lograr la asepsia del dermatolgicas y local y tica
colon prequirrgico gotas ticas
Kanamicina mp.: 50; 75; 100; Dosis de saturacin o de carga (de inicio), mitad de i.m.
200 y 500 mg la dosis mxima diaria (7,5 mg/kg). De no usarse, se
Bbo.: 1 g necesitan 3 o 4 das con la dosis 10 a 15 mg/kg/da,
en subdosis cada 8 a 12 h, dosis mxima: 1 g
Gentamicina mp.: 20; 40; 60; 80; Dosis de ataque (inicio): 2 a 3 mg/kg i.m. o i.v.
160; 240 y 280 mg Dosis: 3 a 5 mg/kg/da en subdosis cada 12 h
Bbo.: 400 mg
Crema dermatolgica local y tica
y gotas oftlmicas
Tobramicina mp.: 20; 40; 80; 100 Dosis de ataque: 2 a 3 mg/kg i.m. o i.v.
y 150 mg Dosis: 3 a 5 mg/kg durante 7 das en subdosis
cada 8 o 12 h
Amikacina mp.: 100; 250; 500 mg Dosis de ataque 7,5 mg/kg i.m. o i.v.
y 1 g Dosis: 10 a 15 mg/kg/da en subdosis cada 12 h.
No pasar de 1,5 g/da ni de 15 g como dosis total
Netilmicina mp. 15; 50; 100; 150; Dosis de ataque: 2 a 3 mg/kg i.m. o i.v.
200 y 300 mg Dosis: 3 a 6 mg/kg/da, en subdosis cada 8 o 12 h
Dibekacina mp.: 50 y 100 mg 100 a 200 mg/da en subdosis cada 8 o 12 h i.m. o i.v.
Ribostamicina mp.: 250 y 500 mg Blenorragia: 1 g/da, en dosis nica o en subdosis i.m.
Bbo.: 1 g cada 12 h
Sisomicina mp.: 100 mg 3 mg/kg/da, en subdosis cada 8 o 12 h i.m. o i.v.
Espectinomicina Bbo.: 2 g Blenorragia: 2 g, dosis nica i.m.
Isepamicina mp.: 100 y 500 mg 8 a 15 mg/kg/da, en 1 dosis o en subdosis cada 12 h i.v.
Antibacterianos / Cefalosporinas / Aminoglucsidos
442 /
Gentamicina, tobramicina y metilmicina: se
multiplica la creatinina srica (dada en miligra-
mo tanto por ciento) por la constante 8.
Ejemplo:
Creatinina: 6 mg % 8 = dosis cada 48 h
Kanamicina y amikacina: se multiplica la crea-
tinina (en mg %) por la constante 9.
Ejemplo:
Creatinina: 6 mg % 9 = dosis cada 54 h
- Ajuste de la dosis del antibitico, sin cambios en
el intervalo de administracin:
Depuracin de creatinina
=
(140 - edad)(peso en kg)
(en mg %) calculada 72 (creatinina srica
en mg %)
Ejemplo:
Edad: 60 aos.
Peso: 70 kg.
Creatinina srica del paciente: 6 mg %.
Dosis de gentamicina que debe usarse 5 mg/kg/da:
5 70 = 350 mg
(140 - 60)(70)
=
80 70
=
5600
= 12,7 mg
72 6 72 6 432
Los 350 mg se reducen a 11,3 %:
350 0,113 = 39,5 mg de gentamicina que
se ha de usar en 24 h.
Conversin de la creatinina de mg % a mmol/L:
Hombre = creatinina por 0,82
Mujer = creatinina por 0,85
1. Tratamiento con quinolonas (tabla 12.18).
Tabla 12.18. Quinolonas
Quinolonas Presentacin Dosis Por va
cido nalidxico Tab.: 500 mg 0,5 a 1 g cada 6 h v.o.
cido pipemdico Tab.: 400 mg 1 a 2 tab. cada 12 h v.o.
Cinoxacina Tab. y cp.: 250 mg 1 g/da en subdosis cada 6 o 12 h v.o.
Enoxacina Tab.: 200 y 400 mg 200 a 400 mg cada 12 h v.o.
cido oxolnico Cp. y tab.: 150; 250 y 750 mg 500 a 750 mg cada 8 a 12 h, con los alimentos v.o.
Nios: 20 mg/kg al da en 2 subdosis
cido piriromdico
Acroxacino
Actualmente la mayora de los laboratorios solo
estn fabricando el cido nalidixico por ser en este
grupo el frmaco de ms utilidad.
Quinolonas
Es un grupo de antimicrobianos relacionados en su estructura qumica con el cido
nalidxico, que acta alterando la formacin del cido nucleico de las bacterias por
medio de la inhibicin de la girasa, que es una enzima necesaria para la duplicacin del
cido desoxirribonucleico bacteriano. Son activas contra bacterias gramnegativos,
pero con poca actividad sobre pseudomonas y grmenes grampositivos.
- Su uso est limitado al tratamiento de las infecciones urinarias y la shigelosis.
- Es muy frecuente la resistencia cruzada.
- No existe sinergia ni antagonismo con otros antimicrobianos.
- En la insuficiencia renal, la dosis se disminuye a la mitad.
443 /
1. Tratamiento con fluorquinolonas (tabla 12.19).
Fluorquinolonas
Las fluorquinolonas son quinolonas fluorinadas que tienen accin bactericida de
amplio espectro, y su mecanismo de accin antibacteriana consiste en inhibir los
cidos nucleicos; son muy activas sobre grmenes gramnegativos, algunos grampo-
sitivos, micoplasmas y micobacterias.
Tabla 12.19. Fluorquinolonas
s a n o l o n i u q r o u l F n i c a t n e s e r P s i s o D a v r o P
a n i c a x o l f r o N g m 0 0 4 : . b a T y s a d 7 r o p s a i r a n i r u s e n o i c c e f n i n e h 2 1 a d a c g m 0 0 4
s a d 5 r o p s e l a n i t s e t n i o r t s a g s e n o i c c e f n i n e
s i s o d a l o s a n u n e g m 0 0 8 : a i g a r r o n e l B
a d / g k / g m 8 1 a 5 : s o i N
. o . v
a n i c a x o l f O g m 0 0 4 y 0 0 2 : . b a T
L m / g m 0 4 , L m 0 1 : . o c F
h 2 1 a d a c g m 0 0 4 a 0 0 2
a c i n s i s o d n e g m 0 0 4 : a i g a r r o n e l B
e d L m 0 0 1 n e s o d i u l i d , h 2 1 a d a c g m 0 0 4 a 0 0 2
h 1 n e r a s a p a , % 5 a a s o r t x e d
. o . v
. v . i
a n i c a x o l f o r p i C g m 0 5 7 y 0 0 5 , 0 5 2 : . p c y . b a T
L m 0 0 1 n e g m 0 0 2 : . o c F
h 2 1 a d a c g m 0 5 7 a 0 5 2
n i m 0 3 e d s o n e m o n n e , h 2 1 a d a c , g m 0 0 4 a 0 0 2
. o . v
. v . i
a n i c a x o n E g m 0 0 4 y 0 0 2 : . b a T h 2 1 a d a c g m 0 0 4 a 0 0 2
a n i c a x o l f e m o L g m 0 0 4 : . b a T a c i n s i s o d , a d / g m 0 0 4 . o . v
a n i c a x o l f e P g m 0 0 4 : . b a T
g m 0 0 4 : . p m
h 2 1 a d a c g m 0 0 4
% 5 a s o r t x e d e d L m 0 5 2 n e s o d i u l i d , h 2 1 a d a c g m 0 0 4
. o . v
. v . i
g m 0 5 1 : . p C a c i n s i s o d n e g m 0 0 3 . o . v
a n i c a x o r e l F g m 0 0 4 y 0 0 2 : . b a T
L m 0 0 1 / g m 0 0 4 : . o b B
s i s o d a l o s a n u , g m 0 0 4 a 0 0 2
h 2 n e r a s a p a , a d / g m 0 0 4
. o . v
. v . i
a n i c a x o l f o v e L g m 0 0 5 : . b a T
L m 0 0 1 / g m 0 0 5 : . o c F
s i s o d a n u n e , a d / g m 0 0 5
h 2 n e r a s a p a , a d / g m 0 0 5
. o . v
. v . i
a n i c a x o l f i x o M g m 0 0 5 : . b a T
L m 0 5 2 / g m 0 0 4 : . o c F
s i s o d a l o s a n u n e , a d / g m 0 0 5
a d / g m 0 0 4
. o . v
. v . i
a n i c a x o l f i t a G g m 0 0 4 y 0 0 2 : . p c y . b a T
L m / g m 0 1 , L m 0 4 y 0 2 : . o c F
a d / g m 0 0 4 a 0 0 2
a d / g m 0 0 4
. o . v
. v . i
a n i c a x o l f a v o r T g m 0 0 2 y 0 0 1 : . b a T
L m / g m 5 , L m 0 6 y 0 4 : . o c F
a d l a g m 0 0 2
a d / g m 0 0 3 a 0 0 2
. o . v
. v . i
a n i c a x o l f i m e G L m 0 2 / g m 0 2 3 : . o c F a d / g m 0 2 3
a n i c a x o l f i m A
a n i c a x o l f r a p s E
a n i c a x o l f l u S
a n i c a x o l f u s o T
o n i u q e m u l F
Antibacterianos / Aminoglucsidos / Quinolonas / Fluorquinolonas
Este grupo de frmacos fue desplazando a las qui-
nolonas por tener mayor accin bactericida y menos
efectos indeseables.
444 /
TAMIENTO. INDICACIONES
1. Tratamiento con glicopptidos (tabla 12.20).
Glicopptidos
Son antimicrobianos bactericidas frente a cocos grampositivos aerobios o anae-
robios y bacteriostticos frente a enterococos. Su mecanismo de accin consiste en
inhibir la sntesis de la pared celular, pero actuando sobre sustratos, o sea, se unen
a los precursores de la pared y evitan, por impedimento entrico, que se formen las
cadenas de peptoglicanos, las cuales constituyen la estructura bsica de la pared
bacteriana. Su accin es ejercida en el exterior de la bacteria.
Son agentes alternativos eficaces en el tratamiento de infecciones por microorga-
nismos grampositivos en pacientes graves alrgicos a los betalactmicos, y son de
eleccin en infecciones por grampositivos productores de betalactamasas y, en es-
pecial, por estafilococos meticilino resistentes. Se pueden asociar a los aminogluc-
sidos en el tratamiento de endocarditis causada por Enterococcus faecalis.
Debido a su mecanismo de accin, los glicopptidos no presentan resistencia
cruzada con otros antibiticos, ni resistencia mltiple a la antibioticoterapia general.
Tabla 12.20. Glicopptidos
Glicopptidos Presentacin Dosis Por va
Vancomicina Bbo.: 0,5 y 1 g 500 mg cada 6 h o 1 g cada 12 h i.v. no menos de 1 h
Nios: 10 mg/kg/dosis cada 6 h i.v. continua
Teicoplanina Bbo.: 200 y 400 mg Se inicia con 5 mg/kg y se contina con 3 a i.m.
6 mg/kg/da, en subdosis cada 8 a 12 h
Daptomicina Bbo.: 250 y 500 mg 4 mg/kg/da i.v. en infusin
Rifamicinas
Pertenecen al grupo de los antimicrobianos bactericidas y su mecanismo de ac-
cin consiste en inhibir la sntesis del cido ribonucleico bacteriano.
La rifampicina es el principal agente de este grupo, pero debido a la rpida apa-
ricin de bacterias resistentes, su uso se ha limitado al tratamiento de micobacterias
que producen tuberculosis y lepra. Es el frmaco de eleccin para erradicar el
estado de portador de meningococo y H. influenzae tipo B y en la profilaxis de las
meningitis causadas por estos microorganismos.
El primer glicopptido que se utiliz fue la vanco-
micina (vencedor). Fue relegado a un segundo plano
cuando aparecieron las penicilinas contra las bacte-
rias. Hoy en da ha resurgido.
445 /
1. Tratamiento con rifamicinas (tabla 12.21).
Monobactmicos
El descubrimiento de los monobactmicos ha hecho cambiar radicalmente el
concepto sobre los betalactmicos, ya que los compuestos de este grupo tienen
un ncleo nico, monocclico, distinto estructuralmente del resto de los betalac-
tmicos.
Los monobactmicos interactan con ciertas protenas fijadoras de las peni-
cilinas, presentes en las bacterias grampositivas y gramnegativas, aunque con
estas ltimas dbilmente. Son antimicrobianos que actan inhibiendo la sntesis
de la pared celular, son bactericidas y su espectro de actividad es contra las
bacterias aerobias gramnegativas, incluyendo cepas productoras de betalacta-
masa y enterobacterias.
Las ventajas de su uso estn dadas por:
- Ser bactericidas de amplio espectro contra bacterias gramnegativas.
- No producir superinfeccin por hongos.
- Ser menor la incidencia de colitis inducida por antibiticos.
- Tener poca toxicidad.
Tabla 12.21. Rifamicinas
Rifamicinas Presentacin Dosis Por va
Rifampicina Cp.: 300 mg Tuberculosis y lepra: segn programa. v.o.
Susp: 5 mL = 100 mg Profilaxis de meningitis meningoccica: 600 mg cada 12 h por 2 das
Nios: 10 mg/kg cada 12 h, por 2 das
Brucelosis: 900 mg/da en una sola dosis en ayunas
Otras infecciones: 600 a 1200 mg/da, en subdosis cada 8 a12 h
Rifamicina mp.: 250 mg 250 mg cada 8 a 12 h i.m.
Nios entre 3 y 6 aos: 10 a 30 mg/kg/da i.m.
Rifapentina Tab.: 150 mg 600 mg/da (ver prospecto) v.o.
De uso para la tuberculosis
Rifabutina Tab.: 150 mg 300 mg/da, en una sola dosis como prevencin de la diseminacin del v.o.
Mycobaterium avium, tuberculosis y M. leprae.
Acta contra los grampositivos productores de betalactamasa,
enterobacterias y Neisseria
La unin de la rifampicina con la eritromicina es til para el tratamiento de enfer-
medades causadas por Legionellas.
Antibacterianos / Glicopptidos / Rifamicinas / Monobactmicos
Este grupo de antibacterianos, en la prctica mdi-
ca diara se ha dejado, por lo general, para el trata-
miento de la tuberculosis, la lepra y la brucelosis.
446 /
1. Tratamiento con monobactmicos (tabla 12.22).
Carbapnicos
Los carbapnicos son una nueva clase de antibiticos betalactmicos bacterici-
das y de amplio espectro que actan por inhibicin de la sntesis de la pared celular.
En la actualidad se consideran los antimicrobianos ms potentes de la farmacopea,
y su espectro de accin lo ejercen contra bacterias grampositivas y gramnegativas,
as como los anaerobios.
Se debe considerar que:
- Son de indicacin precisa en las infecciones nosocomiales donde han fracasa-
do otros antibiticos.
- Son de uso especfico para las infecciones polimicrobianas y nosocomiales por
Enterobacter.
- Presentan reaccin alrgica cruzada a las penicilinas.
- No penetran bien en el sistema nervioso central.
- No deben usarse solos en el tratamiento para infecciones por Pseudomonas,
porque desarrollan una rpida resistencia.
- Ser usadas para las infecciones por gramnegativos a cualquier nivel y ser op-
cionales para el tratamiento de las infecciones del sistema nervioso central,
despus de las cefalosporinas de tercera generacin.
- La reaccin alrgica cruzada a las penicilinas ser infrecuente.
- Ser eliminadas por va renal y, aunque no son nefrotxicos, se debe disminuir la
dosis en enfermos con lesin renal.
Tabla 12.22. Monobactmicos
Monobactmicos Presentacin Dosis Por va
Aztreonam Bbo.: 0,5; 1 y 2 g 0,5 a 2 g cada 6 u 8 h, sin pasar de 8 g/da i.m. o i.v.
Blenorragia: 1 g en dosis nica i.m.
Carumonan mp.: 0,5 y 1 g 1 a 4 g cada 12 h i.m. o i.v.
Tigemonan Cp.: 500 mg P. aeruginosa: 500 mg cada 8 a 12 h, no es activo v.o.
1. Tratamiento con carbapnicos (tabla 12.23).
Aunque los monobactmicos no han podido des-
plazar a los betalactmicos, van adquiriendo progre-
sivamente ms utilidad.
Se considera que en un futuro cercano los carba-
pnicos tengan ms utilidad clnica que los otros be-
talactmicos, ser as?
447 /
Tabla 12.23. Carbapnicos
Carbapnicos Presentacin Dosis Por va
Imipenem mp.: 25; 0,5 mg y 1g 500 a 750 mg cada 12 h, no pasar de 1,5 g en 24 h i.m.
mp.: 0,5 y 1g 1 a 4 g/da en subdosis cada 6; 8 y 12 h. i.v.
En los pacientes con insuficiencia renal, la dosis es de 500 mg
cada 12 h y una dosis adicional de 500 mg despus de la hemodilisis.
Es inhibido en los tbulos renales por la dehidropeptidasa I,
por eso se utiliza unido a la cilastatina que es un inhibidor de la
dehidropeptidasa
Loracarbef Cp.: 200 y 400 mg 200 a 400 mg cada 12 h v.o.
Susp.: 5 mL = 100 y 200 mg
Meropenem mp.: 0, 5 y 1 g 1 g cada 12 h. Similar al imipenem, pero estable a la dehidropeptidasa I i.v.
Thienamycin Cp.: 500 mg 500 mg cada 8 a 12 h. Es estable a la dehidropeptidasa I v.o.
Ertapenem Bbo.: 1 g 1 g i.m. o i.v.
por 30 min
1. Tratamiento con epxidos fosforados (tabla 12.24).
Tabla 12.24. Epxidos fosforados
Epxido Presentacin Dosis Por va
Fosfomicina Cp.: 500 mg 500 mg cada 6 a 8 h v.o.
mp.: 0,5 y 1 g 1 a 2 g cada 6 a 8 h i.m.
mp.: 1 g 1 a 4 g cada 6 a 8 h i.m. o i.v.
Tetraciclinas
Las tetraciclinas son antimicrobianos bacteriostticos de amplio espectro, ac-
tan unindose a la fraccin 30s del ribosoma bacteriano e impiden la sntesis de
Antibacterianos / Monobactmicos / Carbapnicos / Epxidos fosforados / Tetraciclinas
El uso ms efectivo de la fosfomicina es para el
tratamiento del H. influenzae por ser un antimicro-
biano bactericida de amplio espectro.
Epxidos fosforados
En este grupo se ha descrito la fosfomicina, es un antimicrobiano bactericida de
amplio espectro, que acta inhibiendo la sntesis de la pared celular. Es activa con-
tra bacterias gramnegativas y algunas grampositivas. Se indica en:
- Algunos estreptococos.
- La gran mayora de las enterobactereceas.
- H. influenzae.
- Neisseria spp.
- E. coli.
- Algunas cepas de P. aeruginosa.
- Estafilococos spp (incluidos los meticilino resistentes).
448 /
1. Tratamiento con tetraciclinas (tabla 12.25).
protenas. Su extenso uso y abuso ha motivado la proliferacin de cepas resisten-
tes. En la actualidad se usan en:
- Clera.
- Infecciones por Chlamydias.
- Infecciones por Ricketsias.
- Neumona por micoplasma.
- Brucelosis.
- Acn grave.
- Portadores de meningococos (minociclina).
- Sfilis y blenorragia donde no se puedan usar otros antibiticos.
Las tetraciclinas no deben usarse en el ltimo cuatrimestre del embarazo y hasta
los 8 aos de edad porque pueden causar decoloracin permanente de los dientes.
Los anticidos y las sales de hierro o de calcio, interfieren su absorcin.
Tabla 12.25. Tetraciclinas
Tetraciclinas Presentacin Dosis Por va
Tetraciclina Tab. y cp.: 250 y 500 mg 1 a 2 g/da en subdosis cada 6 u 8 h v.o.
mp.: 100 y 250 mg 100 mg cada 8 a 12 h; 250 a 500 mg cada 6 a 12 h i.m.
Nios mayores de 12 aos: 25 a 50 mg/kg/da en 4 subdosis v.o.
12 a 25 mg/kg/da, en 2 o 3 subdosis i.m.
6 a 12 mg/kg/da, en 2 o 3 subdosis i.v.
Clortetraciclina Tab.: 50 y 250 mg 250 a 500 mg cada 6 h v.o.
Demeclociclina Tab.: 300 mg 300 mg cada 8 a 12 h v.o.
Doxiciclina Cp.: 100 mg 200 mg de inicio y continuar con 100 mg/da en 1 dosis v.o.
Nios mayores de 8 aos: 4 mg/kg de inicio y continuar v.o.
con 2 mg/kg/da en 1 dosis
Minociclina Tab.: 50 y 100 mg 200 mg de inicio y continuar con 100 mg cada 12 h v.o.
Nios mayores de 8 aos: 50 mg cada 12 h v.o.
Oxitetraciclina Cp.: 500 mg 250 a 500 mg cada 6 h v.o.
mp.: 100 y 250 mg 100 mg cada 12 h i.m.
Pomada oftlmica y cutnea Nios mayores de 8 aos: 25 a 50 mg/kg/da en 4 subdosis
Trociscos de 125 mg Trociscos: 2 cada 6 h chupar
Macrlidos
Son antimicrobianos bacteriostticos, pero bactericidas en dosis altas, activos
para las bacterias grampositivas, aunque algunas gramnegativas son sensibles, como:
Neisseria, Haemophilus y Bordetella pertussis. Su mecanismo de accin consiste
Dentro de este grupo, el antibitico ms efectivo
es la doxiciclina y el de mayor espectro es la minoci-
clina, pero produce trastornos vestibulares.
449 /
en la unin con la fraccin 50s del ribosoma bacteriano, para impedir la sntesis de
protenas por las bacterias.
Tradicionalmente se han considerado como los antimicrobianos alternativos en
los pacientes alrgicos a las penicilinas o en casos de resistencia a estas. Potencian
el efecto de la carbamazepina, corticoides, digoxina y warfarina. No deben admi-
nistrarse con ergotamina ni dihidroergotamina porque pueden producir isquemias.
Se consideran de eleccin en:
- Neumona atpica.
- Neumona por Legionella.
- Tos ferina.
- Difteria.
- Infecciones por Chlamydia trachomatis.
- Campylobacter jejuni.
- Eritrasma.
- Toxoplasmosis (espiramicina).
1. Tratamiento con macrlidos (tabla 12.26).
Tabla 12.26. Macrlidos
Macrlidos Presentacin Dosis Por va
Eritromicina Cp. y tab.: 250; 300; 500 y 600 mg 250 a 500 mg cada 6 h v.o.
Susp.: 5 mL = 100; 125; 200 y 250 mg Nios: 30 a 50 mg/kg/da en 4 subdosis
Claritromicina Tab. y cp.: 250 y 500 mg 250 a 500 mg cada 12 h v.o.
Azitromicina Cp. y tab.: 250 y 500 mg 250 a 500 mg/da por 3 das, 1 h antes de las comidas o v.o.
Susp.: 5 mL = 200 mg 2 h despus
Nios: 10 mg/kg/da en una dosis por 3 das
Gonococo y Chlamydia: 1 g como dosis nica v.o.
Miocamicina Tab.: 600 mg 600 mg cada 8 a 12 h v.o.
Susp.: 5 mL = 200 mg Nios: 35 a 50 mg/kg/da en 2 subdosis
Roxitromicina Tab.: 100; 150 y 300 mg 150 a 300 mg cada 12 a 24 h v.o.
Sobres: 50 mg de polvo Nios: 6 mg/kg/da
Midecamicina Tab.: 250 y 600 mg 600 mg cada 8 a 12 h v.o.
Nios: 10 a 25 mg/kg cada 12 h
Josamicina Grageas: 500 mg 500 mg cada 6; 8 o12 h v.o.
Sobres: 1 g Nios: 7,5 a 12,5 mg/kg cada 6 h, debe administrarse
Susp.: 5 mL = 125 y 250 mg lejos de los alimentos
Espiramicina Cp.: 250 y 500 mg 250 a 500 mg cada 6 u 8 h v.o.
Nios: 50 mg/kg/da en 3 o 4 subdosis
Diritromicina Tab.: 250 mg 500 mg/da en una sola dosis v.o.
Rosamicina
Fluritromicina
Antibacterianos / Tetraciclinas / Macrlidos
Los macrlidos de ltima generacin han ido ga-
nando espacio para el tratamiento de la neumonia
atpica y por Legionella.
450 /
1. Tratamiento con lincosamidas (tabla 12.28).
Estreptograminas
Son antibiticos bacteriostticos con accin similar a la eritromicina que actan
unindose a la fraccin 50s del ribosoma bacteriano e impidiendo la sntesis de la
protena bacteriana. Tienen sinergismo con la .
1. Tratamiento con estreptograminas (tabla 12.27).
Lincosamidas
Aunque las lincosamidas no estn relacionadas de manera estructural con los ma-
crlidos, su actividad antimicrobiana es similar. Son antibiticos bacteriostticos o
bactericidas en dependencia de su concentracin y son activos, principalmente, frente
a bacterias grampositivas.
Actan inhibiendo la sntesis de protenas en el ribosoma bacteriano (frac-
cin 50s).
Sus principales indicaciones son en:
- Infecciones severas por anaerobios.
- Osteomielitis.
- Profilaxis de la endocarditis bacteriana.
- Amigdalitis, faringitis, sinusitis y otitis media.
- Escarlatina.
- Difteria.
- Acn vulgar y enfermedades supurativas de la piel.
El mayor uso de las estreptograminas es asociado
a la vancomicina por el buen efecto sinergista que
presentan.
Con el uso de las lincosamidas por v.i. se ha obte-
nido magnificos resultados en el tratamiento para
bacterias anaerobias.
Tabla 12.27. Estreptograminas
Estreptograminas Presentacin Dosis Por va
Pristimicina Tab.: 300 mg 1 tab. cada 8 a 12 h v.o.
Virginiamicina Tab.: 150 mg 1 tab. cada 8 a 12 h v.o.
Quinupristim (150 mg) + dalfopristim (350 mg) Bbo.: 10 mL = 500 mg 7,5 mg/kg de peso, cada 8 a 12 h i.v.
451 /
Tabla 12.28. Lincosamidas
Lincosamidas Presentacin Dosis Por va
Lincomicina Cp.: 500 mg 500 mg cada 6 h v.o.
Nios: 30 a 60 mg/kg/da en 3 o 4 subdosis
mp.: 300 y 600 mg 600 mg cada 6 u 8 h i.m.
600 mg diluidos en 100 mL de dextrosa a 5 %, i.v.
a pasar en 1 h, cada 8 a 12 h
Nios: 10 mg/kg cada 8; 12 o 24 h i.m.
10 a 20 mg/kg/da, cada 8 o 12 h i.v.
Clindamicina Cp.: 300 y 500 mg 300 a 500 mg cada 6 u 8 h v.o.
Susp.: 5 mL = 75 mg Nios: 30 a 60 mg/kg/da, en 3 o 4 subdosis
Jarabe: 5 mL = 250 mg
mp.: 150; 300 y 600 mg 600 mg cada 6; 8 o 12 h i.m.
600 mg a 1 g cada 8 o 12 h, no pasar en menos de 1 h i.v.
Nios: 10 mg/kg cada 24 h i.m.
10 a 20 mg/kg/da, en 2 o 3 subdosis i.v.
1. Tratamiento con aminociclitoles (tabla 12.29).
Anfenicoles
En este grupo se describe el cloramfenicol, que es un antibitico bacteriostti-
co, pero en altas concentraciones tiene accin bactericida, es de amplio espectro
y su mecanismo de accin consiste en unirse a la fraccin 50s del ribosoma bac-
teriano para impedir la sntesis de protenas por la bacteria. Actualmente el uso
Tabla 12.29. Aminociclitoles
Antibiticos Presentacin Dosis Por va
Espectinomicina mp.: 150; 300 y 600 mg 2 g en una sola dosis i.m.
Bbo.: 1 g
Aminociclitoles
Son antibiticos bactericidas que actan contra las bacterias por inhibicin de la
sntesis proteica, sobre la fraccin 30s. Su accin es muy similar a la estreptomicina
y son activos contra un amplio rango de bacterias gramnegativas, pero su actividad
es menos potente que otros antimicrobianos; su uso se deja para el tratamiento de
infecciones gonoccicas que no puedan tratarse con ceftriaxona o penicilinas, o que
sean resistentes a estos antimicrobianos.
Antibacterianos / Estreptograminas / Lincosamidas / Aminociclitoles / Anfenicoles
Actualmente su uso es reducido y se ha dejado
para tratamientos donde han fracasado otros antimi-
crobianos.
452 /
1. Tratamiento con anfenicoles (tabla 12.30).
Nitrofuranos
Los nitrofuranos son antimicrobianos bacteriostticos, y cada medicamento de
este grupo tiene sus caractersticas muy particulares.
La nitrofurantona: se utiliza para el tratamiento de las infecciones de las vas
urinarias a cepas sensibles, como:
- E. coli.
- Enterococos.
- Estafilococo dorado.
No debe usarse en pacientes con insuficiencia renal, embarazos a trmino y en
recin nacidos, ya que produce anemia hemoltica.
La nifuroxasida: es un antisptico intestinal, que est indicado en las diarreas
sintomticas de diferentes causas.
La furazolidina: se utiliza, fundamentalmente, para tratar infecciones gastrointesti-
nales, giardiasis y Trichomonas vaginalis.
Tabla 12.30. Anfenicoles
Anfenicol Presentacin Dosis Por va
Cloramfenicol Tab.: 250 y 500 mg 50 mg/kg/da en subdosis de v.o.
Susp.: 5 mL =125 mg 250 a 500 mg cada 6 h pasar a i.m. o i.v.
Bbo.: 1 g la v. o. tan pronto sea posible
del cloramfenicol se encuentra limitado a algunas infecciones muy especficas, y
como alternativo cuando no se dispone de otros antibiticos. Est demostrado
que produce depresin de la mdula sea, lo cual ocasiona aplasia medular. En el
nio puede producir un cuadro grave, denominado sndrome del nio gris. Alcan-
za altas concentraciones en el sistema nervioso central (25 a 50 %).
Se indican en pacientes con:
- Salmonella typhi.
- Rickettsias.
- Chlamydia psittaci
- H. influenzae.
- Proteus vulgaris.
- E. coli.
- Klebsiella pneumoniae.
Est demostrado que el cloramfenicol puede pro-
ducir aplasia medular, pero la literatura no especifica
el grado porcentual.
No olvidar la frase: riezgo beneficio.
453 /
1. Tratamiento con nitrofuranos (tabla 12.31).
Tabla 12.31. Nitrofuranos
Nitrofuranos Presentacin Dosis Por va
Nitrofurantona Tab.: 50 y 100 mg 50 a 100 mg cada 6 h v.o.
Susp.: 5 mL = 25 mg
Bbo.: 180 mg Pacientes con 55 kg o ms de peso: 180 mg en 500 mL i.m.
de dextrosa 5 %, o en solucin salina 0,9 %, cada 12 h
Pacientes con menos de 55 kg de peso: 6,5 mg/kg en 500 mL i.m.
de dextrosa a 5 %, o ensolucin salina a 0,9 % cada 12 h
Nifuroxasida Cp.: 200 mg 200 mg cada 6 u 8 h durante 4 das v.o.
Susp.: 5 mL = 220 mg Nios mayores de 6 aos: 1 cdta. cada 6 u 8 h durante 4 das
Furasolidina Tab.: 100 mg 100 mg cada 6 h v.o.
Susp.: 5 mL = 16,6 mg Nios de 5 a 12 aos: 1 cda. o tab. cada 6 h
de 1 a 4 aos: 2 cdtas. cada 6 h
1. Tratamiento con diaminopiridinas (tabla 12.32).
2. Tratamiento con combinaciones de trimetropim con
sulfas (tabla 12.33).
La asociacin con las sulfas le han dado mayor
potencia antibacteriana.
Tabla 12.32. Diaminopiridinas
Diaminopiridinas Presentacin Dosis Por va
Trimetropim Tab.: 100 y 200 mg 100 mg cada 12 h o 200 mg en una sola dosis v.o.
Brodipromina
Metioprina
Tetroxoprina
Diaminopiridinas
Son antimicrobianos bacteriostticos que actan alterando el metabolismo del
cido flico en la bacteria. Su espectro de accin es similar al de las sulfonamidas y
tienen un magnfico efecto de sinergismo con las sulfas. Inicialmente se asociaron a
las sulfas, pero en la actualidad se usan solas en el tratamiento de las infecciones de
los tractos urinario y respiratorio producidas por:
- E. coli.
- P. mirabilis.
- Klebsiella pneumoniae.
- Enterobacter.
- Estafilococo coagulasa negativo.
Antibacterianos / Anfenicoles / Nitrofuranos / Diaminopiridinas
A pesar de ser un magnfico antibacteriano para el
tratamiento de la sepsis urinaria, en la actualidad tie-
ne poco uso por sus efectos colaterales negativos.
454 /
Tabla 12.33. Combinaciones de sulfas con trimetropim
Combinaciones Presentacin Dosis Por va
Trimetropim + sulfaleno Cp.: 250 mg + 200 mg 2 cp. el primer da, se contina con 1 cp./da v.o.
Susp.:1 g + 250 mg Nios: 3 a 5 meses: 2,5 mL cada 12 h
6 meses a 1 ao: 5 mL cada 12 h
1 a 11 aos: 10 mL cada 12 h
Trimetropim + sulfametoxazol Tab., susp. y mp. con las 160/800 mg cada 12 h v.o. o i.m.
proporciones siguientes: Nios: 8 a 10 mg/kg/da, cada 12 h,
20 mg + 100 mg leer prospecto
40 mg + 200 mg
80 mg + 160 mg
80 mg + 400 mg
160 mg + 800 mg
Trimetropim + sulfametrol Tab.:80 mg + 400 mg 2 tab. cada 12 h v.o.
1. Tratamiento con sulfamidados (tabla 12.34).
Sulfamidados
Son antimicrobianos bacteriostticos y su mecanismo de accin consiste en la
alteracin del metabolismo del cido flico en la bacteria. Los sulfamidados fueron
los primeros antibacterianos generales eficaces empleados en seres humanos.
Se utilizan, fundamentalmente, en infecciones urinarias causadas por E. coli, in-
fecciones por Nocardia asteroides y en infecciones por Toxoplasma gondii (sul-
fadiacina o trisulfapirimidina).
En ocasiones se usan en la profilaxis de la fiebre reumtica y de los trastornos
urinarios obstructivos. Es importante recordar que pueden producir cristaluria, sobre
todo, en un medio cido, por lo que se recomienda que el paciente tenga un gasto
urinario elevado. Se utilizan para el tratamiento de la toxoplasmosis y la nocardiosis.
Tabla 12.34. Sulfamidados
Sulfamidados Presentacin Dosis Por va
Sulfisoxazol Tab.: 500 mg 1 g cada 4 o 6 h v.o.
Susp.: 5 mL = 500 mg Nios: 150 mg/kg/da, en 4 subdosis
Sulfapiracina Tab.: 500 mg 500 mg cada 12 h el primer da, v.o.
continuar con 500 mg/da, por 5 a 7 das
Triple sulfa: sulfadiacina + Tab.: 167 mg de cada una 2 a 4 tab. cada 6 h v.o.
sulfameracina + sulfametacina Susp: 5 mL = 120 mg de cada sulfa Nios: 150 mg/kg/da en 4 subdosis
Sulfadiacina Tab.: 500 mg 2 g de inicio y 1 g cada 6 h v.o.
Sulfametoxipiridacina Tab.: 500 mg 500 mg/da v.o.
Sulfametoxidiacina Tab.: 500 mg 1 g en 24 h, dosis nica y se v.o.
Susp.: 5 mL = 500 mg contina con 500 mg cada 24 h
Continan siendo antibacterianos de amplio uso y
efectividad para el tratamiento de la sepsis urinaria y
otros trastornos.
455 /
1. Tratamiento con nitroimidazoles (tabla 12.35).
Nitroimidazoles
El primer antimicrobiano de este grupo que sali al mercado es el metronidazol y
se utiliza para el tratamiento de grmenes anaerobios y protozoos en:
- Septicemias bacterianas.
- Infecciones intraabdominales postoperatorias.
- Absceso y celulitis plvica.
- Sepsis puerperal.
- Amebiasis intestinal y extraintestinal.
- Abscesos cerebrales.
- Meningoencefalitis.
- Endocarditis.
- Tricomoniasis vaginal.
- Gardnerella vaginalis.
- Giardiasis.
- Infecciones por grmenes anaerobios:
Bacteroides fragilis.
Veillonella.
Fusobacterium.
Propionibacterium.
Clostridium.
Peptococcus y peptostreptococcus.
Tabla 12.35. Nitroimidazoles
Nitroimidazoles Presentacin Dosis Por va
Metronidazol Tab.: 250; 400 y 500 mg 250 a 500 mg cada 8 h, durante 7 a 10 das v.o.
Susp.: 5 mL = 125 mg 500 mg cada 8 h, durante 7 a 10 das
mp.: 200 m Trichomoniasis: 250 mg cada 8 h i.v. durar 30 a 60 min
Fco.: 100 mL = 500 mg + 1 vulo al acostarse, durante 7 a 10 das
vulo vaginal: 500 mg vaginal
Tinidazol Tab.: 500 mg 500 mg cada 8 h v.o.
Ornidazol Tab.: 500 mg 1 g cada 12 h, durante 3 das v.o.
mp.: 500 mg y 1 g 500 mg a 1 g cada 24 h, durante 5 a 10 das i.m. o i.v.
Secnidazol Tab.: 500 mg 4 g en dosis nica o 2 g cada 12 h v.o.
Susp.: 5 mL = 125 mg Nios: 30 mg/kg en dosis nica, o en 2 subdosis
Antibacterianos / Diaminopiridinas / Sulfamidados / Nitroimidazoles
El metronidazol contina siendo el antibacteriano
de mayor uso y efectividad para tratar las bacterias
anaerobias.
456 /
1. Tratamiento con oxazolidinonas (tabla 12.36).
Antituberculosis
Los antituberculosis son medicamentos que merecen un acpite separado de
los grupos de antibacterianos, para su mejor comprensin, por su uso generaliza-
do y por la necesidad de su combinacin.
En el esquema de tratamiento para la tubercu-
losis en Cuba, se utilizan los medicamentos siguien-
tes: isoniacida, pirazinamida, estreptomicina y ri-
fampicina.
1. Tratamiento con medicamentos especficos para
la tuberculosis (tabla 12.37).
Oxazolidinonas
Este grupo acta inhibiendo el inicio de la sntesis de protenas bacterianas me-
diante la abstencin de la formacin de complejos de iniciacin ribosomal al actuar
en los ribosomas 30s y 50s e inhabilitar la sntesis de traslacin. Es muy til en
pacientes con infecciones resistentes a la vancomicina, incluyendo bacteriemia con-
currente. Se usa durante 14 a 28 das.
El antibacteriano linezolide, nico en su grupo, sur-
gi para el tratamiento de las bacterias resistentes a
la vancomicina.
Tabla 12.36. Oxazolidinonas
Oxazolidinonas Presentacin Dosis Por va
Linezolide Tab.: 600 mg 600 mg cada 12 h, durante 10 a 14 das v.o.
Fco.: 600 mg = 300 mL 600 mg cada 12 h, durante 10 a 14 y hasta 28 das i.v.
Antimicticos
Las infecciones graves debidas a hongos aumentan en frecuencia, diversidad y
gravedad, gracias a los nuevos antibiticos disponibles, as como a la prolongacin
de la vida de los pacientes con afecciones malignas, junto con el auge de la trans-
plantologa y la aparicin del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), son
todos factores que aumentan el nmero de enfermos expuestos a las micosis pro-
fundas y sistmicas.
457 /
Durante numerosos aos el arsenal teraputico antifngico descans en el anfo-
tericn B endovenoso, con muchas reacciones adversas; con la aparicin posterior
de la 5-flucitosina. Estas drogas fueron asociadas con buenos resultados en la crip-
tococosis del sistema nervioso central.
En los ltimos aos, el desarrollo de las drogas antifngicas ha sido por derivados
imidazlicos (miconazol, ketoconazol, etc.) y otras familias de drogas como los
derivados de las alilaminas (terbafine) y lipopptidos cclicos (ciclofungina), los cuales
han mejorado el sombro pronstico de los inmunodeprimidos afectados por enfer-
medades micticas. Sin embargo, no se dispone an de la droga con efecto fungici-
da, lo que explica los fallos teraputicos, las recadas y el tratamiento prolongado
con las drogas en uso actualmente.
La mayora de las micosis son yatrognicas debido a los protocolos de inmuno-
depresin.
El dficit de la fagocitosis da origen a candidiasis septicmicas y a aspergiliosis
invasivas; los trastornos de la inmunidad celular favorecen la candidiasis mucocut-
nea y la criptococosis, en tanto los trastornos de la inmunidad humoral parecen
desempear solamente un papel menor entre los factores defensores del husped.
1. Anfotericn B: Es un fungisttico o fungicida, en dependencia de la concentracin
que se obtenga en los lquidos corporales y de la susceptibilidad de los hongos.
Tabla 12.37. Medicamentos antituberculosis
Antituberculosis Presentacin Dosis Por va
Isonicida Tab.: 100; 150 y 300 mg 5 mg/kg/da en una sola dosis, no pasar de 300 mg en 24 h v.o.
Pirazinamida Tab.: 250 y 500 mg 20 a 35 mg/kg/da, no pasar de 3 g v.o.
Sulfato de Bbo.: 1 g 15 a 20 mg/kg/da (1 a 2 g) en una sola dosis o cada 12 h i.m.
estreptomicina
Rifampicina Cp.: 300 mg 600 mg/da v.o.
Frmacos de segunda lnea:
Cicloserina Cp.: 250 mg 500 mg a 1 g cada 12 h v.o.
Etambutol Tab.: 200 y 400 mg 15 mg/kg/da, en una dosis v.o.
Nios: 25 mg/kg como dosis inicial, y continuar con 15 mg/kg
cido Tab.: 450 mg 10 a 12 g/da, en 1 o 2 dosis v.o.
paraminosaliclico
(PAS)
Kanamicina mp.: 50; 75; 100; 200 10 a 15 mg/kg/da en subdosis cada 12 h. Dosis mxima 1 g i.m.
y 500 mg, y 1 g
Protionamidas
Aminoglucsidos:
Kanamicina
Amikacina
Fluorquinolonas:
Ciprofloxacina
Ofloxacina
Antibacterianos / Oxazolidinonas / Antituberculosis / Antimicticos
458 /
Acta alterando la permeabilidad de la membrana celular y de esta forma permi-
tir la salida de componentes intracelulares. Se indica en infecciones por hongos
que sean progresivas y potencialmente fatales.
2. Griseofulvina: No se debe indicar en pacientes con infecciones leves que respon-
dan a agentes tpicos. Se indica en tia: cutnea, del cabello, de las uas, de los
pies, crural, de la barba y de la cabeza.
3. Nistatina: Es fungicida y fungisttico, y tiene accin especfica para la Candida
albicans y otras especies de Candidas.
4. Derivados imidazlicos: Todos los imidazlicos antifngicos tienen en comn el
mecanismo de accin sobre el citocromo P450, enzima mitocondrial fngica que
interviene en la desmetilacin del C
14
de los precursores del lanosterol, esterol
base de la sntesis del ergosterol de la pared de la membrana celular.
- Miconazol: Fue el primer antifngico de este grupo de empleo sistmico i.v. La
pobre tolerancia general y local venosa, as como las interferencias medica-
mentosas (sulfamidados, hipoglicemiantes orales, etc.) y su efectividad mode-
rada, han limitado su empleo; su uso ha sido dejado solamente cuando otros
antifngicos han sido ineficaces, o bien estn contraindicados.
- Ketoconazol: Su mecanismo de accin consiste en inhibir la sntesis del ergos-
terol, componente importante de la membrana celular de los hongos, lo cual
produce la inhibicin celular y del crecimiento; tambin produce alteracin de
la permeabilidad de la membrana. Se indica en:
Micosis superficiales por:
Candidiasis vaginal.
Dermatofitosis (tia): piel, cabellos y uas.
Pitiriasis versicolor.
Micosis profunda por:
Blastomicosis.
Coccidiomicosis pulmonar y diseminada.
Candidiasis diseminada.
- Fluconazol: Es un inhibidor potente y especfico de la sntesis de esteroles de
los hongos. Tiene indicacin en enfermos con sndrome de inmunodeficiencia
adquirida y, en general, con infecciones como:
Criptococosis.
Candidiasis vaginal y de mucosas recurrente (3 o ms episodios al ao).
Balanitis por Candida.
Candidiasis de la piel.
Dermatomicosis por: Tinea pedis, corporis, cruris y ungium (onicomi-
cosis).
459 /
- Itraconazol: Con indicacin en:
Micosis vaginal por cualquier tipo de Candida.
Dermatofitosis (tia): piel, cabellos y uas.
Pitiriasis versicolor.
Queratitis mictica.
Candidiasis bucal.
Cronoblastomicosis.
Aspergiliosis.
Coccidiomicosis.
Histoplasmosis.
Criptococosis.
- Isoconazol: Se utiliza en las micosis superficiales de piel, balanitis y micosis
vulvovaginales por Candida.
- Tioconazol: Tiene indicacin en la dermatomicosis y candidiasis vaginal.
- Bifonazol: Se utiliza en la dermatomicosis y candidiasis.
- Terconazol: Se utiliza en la candidiasis vulvovaginal.
- Oxiconazol: Indicacin en la candidiasis y la dermatomicosis.
- Clotrimazol: Se utiliza para candidiasis de la piel y mucosas, pitiriasis versicolor
y dermatofitosis.
- Flucitosina: Los hongos susceptibles contienen citosina deaminasa, una enzima
que convierte la citosina en 5-fluoruracilo, el cual inhibe la sntesis del cido
desoxirribonucleico y cido ribonucleico. Se utiliza en infecciones graves por
cepas de Candida y/o Cryptococcus; como: septicemias, endocarditis, me-
ningitis, infecciones urinarias y respiratorias.
- Terbinafina: Su mecanismo de accin consiste en alterar la biosntesis de
los esteroles micticos, lo cual se traduce en un dficit de ergosterol y en
una acumulacin intracelular de escualeno, lo que produce la muerte celu-
lar mictica. Se indica en infecciones micticas de la piel y uas causadas
por tias de todos los tipos y en la candidiasis. No es efectivo en la pitiria-
sis versicolor.
- Amorolfina: Se utiliza en la onicomicosis y otras dermatofitosis.
- Naftifina: Tiene indicacin en la dermatofitosis, candidiasis y pitiriasis versi-
color.
- Nitrato de ciclopiroxolamina: Para la dermatomicosis, candidiasis cutnea y
pitiriasis versicolor.
1. Tratamiento con antimicticos (tabla 12.38).
Antimicticos
Es necesario saber sobre los efectos indeseables
de los antimicticos de ltima generacin. Se sugiere
estudiar el prospecto de los fabricantes.
460 /
Tabla 12.38. Antimicticos
Antimicticos Presentacin Dosis Por va
Anfotericin B Bbo.: 50 mg 0,3 a 1 mg/kg/da i.v. en infusin
de 2 a 6 h
Griseofulvina Tab.: 125; 250 y 500 mg 500 mg/da. Nios: 10 mg/kg/da v.o.
Tab.: 165 y 330 mg 330 a 360 mg/da. Nios: 7,3 mg/kg/da
(ultramicronizada)
Nistatina Grageas: 500 000 U 1 a 2 grageas cada 6 u 8 h v.o.
Susp.: 5 mL = 100 000 U
Crema: 1 g = 100 000 U Tpica
Imidazlicos:
Miconazol Bbo.: 200 y 400 mg 400 a 1200 mg diluido en solucin de cloruro i.v. en perfusin
de sodio isotnica o de dextrosa 5 % a durar 2 h
Ketoconazol Tab.: 200 y 400 mg Micosis vaginal: 1 a 2 tab./da, por 5 das v.o.
Crema: 2 g Paroniquia: 200 a 400 mg/da, por 4 a 8 semanas Tpica
Pitiriasis versicolor: 200 mg/da por 5 a 10 das
Micosis de pelo, cuero cabelludo y dermatomicosis:
1 a 2 tab. por 1 a 8 semanas
Paracoccidiomicosis: por 3 meses a 1 ao
Otras micosis sistmicas: por 6 meses
Itraconazol Tab.: 100 mg 100 a 200 mg/da v.o.
(Itramax 3 D y Micosis vaginal: 3 D
15 D) Otras micosis: 15 D
Fluconazol Tab.: 50; 100 y 150 mg Candidiasis y balanitis: 150 mg en dosis nica
Candidiasis vaginal recurrente: 150 mg/da, por 4 a
12 meses
Dermatomicosis: 50 a 150 mg/da, por 2 a 4 semanas
Tinea ungium: 150 mg/semana hasta que crezca
la ua sana
Isoconazol Tab.: 300 mg 2 tab./da durante 7 das v.o.
Crema vaginal: 1 g/100 g Untar 1 vez al da, por 2 o 3 semanas Vaginal
vulo vaginal 1 en la noche durante 7 das Vaginal
Tioconazol Tab.: 100 mg 1 tab./da durante 7 das v.o.
Crema: 1 % para la piel Crema y solucin: 1 o 2 veces al da durante 3 das Tpica
Crema: 2 % vaginal Vaginal
Solucin: 2 %
Bifonazol Crema, gel y solucin: 1 % 1 vez al da por 2 a 4 semanas
Terconazol Crema vaginal: 0,8 % Crema vaginal durante 7 das Vaginal
vulos: 80 mg 1 vulo/da durante 3 das Vaginal
Oxiconazol Crema y solucin: 1 % 1 aplicacin en la noche durante 2 a 4 semanas
Clotrimazol Tab. vaginales: 100; 200 1 o 2 por da, durante 7 das Vaginal
y 300 mg
Crema vaginal: 10 mg/g
Crema piel:
Locin : 1 %
Alilaminas:
Terbinafina Tab.: 250 mg Dermatofitosis: 250 mg/da, durante 3 meses v.o.
Crema, locin y gel: 1 % 1 o 2 veces al da Tpica
Amorolfina Crema: 0,25 % 2 veces al da
Barniz de uas: 5 % 2 veces al da
Naftifina Crema y solucin: 1 % 1 vez al da durante 2 semanas
Flucitocina Cp.: 250 y 500 mg 50 a 150 mg/kg, en subdosis cada 6 h. Si existe
disfuncin renal, debe hacerse ajuste de la dosis
Nitrato de Crema: piel y vaginal 2 veces al da durante 2 semanas
ciclopiroxolamina Laca para uas
461 /
Antivirales
Los antivirales son sustancias que se utilizan en el tratamiento y la profilaxis de las
enfermedades causadas por virus.
Los virus precisan de una clula husped, de cuya actividad enzimtica depende.
Se reproducen por ruptura de la clula husped.
Los primeros antivirales fueron introducidos en los aos 60 como fruto de los
mtodos tradicionales para el descubrimiento de principios activos.
En la actualidad se ensaya con los inhibidores selectivos de una o ms etapas del
ciclo replicativo de los virus. Se han desarrollado productos capaces de atacar a los
virus en todas las etapas de su ciclo de vida.
Antiherpticos
- Aciclovir: Tiene indicacin para el tratamiento de las infecciones causadas por:
herpes virus simple de la piel y mucosas, herpes virus genital recurrente, varice-
la zoster, herpes zoster y virus Epstein-Barr (VEB).
- Famciclovir: Se convierte en penciclovir (sustancia activa). El espectro es igual
al aciclovir.
- Rivabirina: Es un antiviral que acta inhibiendo el proceso de guanilacin y la
actividad del cido ribonucleico mensajero viral; y el cido desoxirribonucleico
polimerasa en los virus. Tiene indicacin en las infecciones por: varicela, herpes
zoster, herpes simple (mucosas, labial y genital), herpes genital recurrente (pro-
filaxis), hepatitis viral aguda A, hepatitis viral aguda B, hepatitis viral aguda y
crnica C, e infecciones respiratorias por virus (sincitial respiratorio, influenza y
parainfluenza).
- Valaciclovir: Despus de su absorcin es convertido en aciclovir. Tiene activi-
dad antiviral contra: herpes simple 1 y 2, varicela, herpes zoster, herpes genital
recurrente y Epstein-Barr.
- Metisoprinol: Posee dos mecanismos de accin muy diferentes:
Accin antivirus: Bloquea a cualquier informacin gentica no especfica de
la clula, interfiere el ciclo biognico del virus e impide la replicacin viral.
Accin prohusped: Incrementa la respuesta inmune natural en contra de los
antgenos virales infectantes. Se indica en infecciones virales como: herpes
simple labial y facial, herpes genital, estomatitis herptica, herpes zoster, va-
ricela, influenza y Citomegalovirus.
- Foscarnet: Es un anlogo orgnico del pirofosfato inorgnico que inhibe la re-
plicacin de todos los herpes virus. Tiene indicacin precisa en:
Herpes virus humano 1 y 2 (HVH-1 y HVH-2).
Herpes virus humano 6 (HVH-6).
Varicela zoster.
Antivirales /Antiherpticos
462 /
Epstein-Barr.
Citomegalovirus.
- Idoxiuridina: Indicacin en la queratitis herptica.
- Vidavirina: Indicacin en la queratitis herptica.
- Lobucavir: Indicacin en el virus del herpes simple, Citomegalovirus y virus
de la hepatitis B.
Tabla 12.39. Antivirales antiherpticos
Antivirales Presentacin Dosis Por va
antiherpticos
Aciclovir Tab.: 200 y 400 mg 200 a 800 mg cada 6 h, no administrar de noche v.o.
Susp.: 5 mL = 200 mg
mp.: 250 mg 5 mg/kg cada 8 h i.v. a pasar en 1 h
Crema: 5 g
Ungento oftlmico Tpica
Famciclovir Tab.: 125; 250 y 500 mg Herpes zoster: 500 mg cada 8 h por 7 das, en v.o.
las primeras 48 h del inicio
Herpes genital recurrente: 125 mg cada 12 h, por 5 das v.o.
Ribavirina Cp.: 400 mg 400 mg cada 8 h v.o.
600 mg cada 12 h
Nios: 15 a 20 mg/kg/da, en 3 subdosis v.o.
Susp.: 5 mL = 100 mg 1 mL/kg/da de susp.
Gotas: 1 mL = 40 mg 10 gotas kg/da
mp.: 10 mL 0,2 mL/da i.m. o i.v.
(1 mL = 100 mg)
Crema: 7,5 g Tpica
Valaciclovir Tab.: 500 mg Herpes zoster: 2 tab. cada 8 h por 7 das, iniciar v.o.
tratamiento en las primeras 48 h
Herpes genital recurrente:1 tab. cada 12 h por 5 das v.o.
Disminucin de la funcin renal: hacer reajuste de la dosis
Metisoprinol Tab.: 500 mg Adultos y nios mayores de 5 aos: v.o.
Jarabe: 5 mL = 250 mg 100 mg/kg/da, en subdosis cada 4 h (dosis de ataque)
40 mg/kg/da (mantenimiento)
Nios menores de 5 aos: v.o.
100 mg/kg/da (dosis de ataque)
50 mg/kg/da (mantenimiento)
Foscarnet Fco.: 250 a 500 mL 60 mg/kg cada 8 h durante 14 a 28 das (dosis inicial) Infusin a durar
(24 mg/mL) 90 a 120 mg/kg una vez al da (dosis de mantenimiento) de 1 a 2 h
Idoxiuridina Crema oftlmica Cada 8 a 12 h Tpica
Vidarabina Crema oftlmica Cada 8 a 12 h Tpica
Lobucavir Tab.: 200 mg 200 mg cada 8 a 12 h durante 1 mes v.o.
1. Tratamiento con antivirales antiherpticos (ta-
bla 12.39).
Antes del desarrollo biotecnolgico se hacia muy
difcil y con resultados poco alentadores el tratamiento
de los herpes virus. En la actualidad se fabrican fr-
macos que atacan a los virus en todo su ciclo de
vida.
463 /
1. Tratamiento con antiCitomegalovirus (ta-
bla 12.40).
Antivirus influenza
- Amantadina: tiene accin antiviral especfica contra la influenza causada por
virus de la cepa A
2
, lo que inhibe su multiplicacin, y puede ser eficaz si se
disminuyen la duracin y la gravedad de una crisis desencadenada.
- Rimantadina: tiene indicacin teraputica en el manejo precoz y la profilaxis, en
los adultos en caso de epidemias, por su efecto antiviral en la influenza A, y
contrarresta los efectos txicos producidos por los virus de la influenza B.
- Sanamivir y oseltamivir: son inhibidores de gran efectividad y especificad de las
neuraminidasas de los virus del grupo A y B.
- Metisoprinol: descrito en antiherpticos.
Tabla 12.40. AntiCitomegalovirus
AntiCitomegalovirus Presentacin Dosis Por va
Cidofovir mp.: 375 mg 5 mg/kg disueltos en 100 mL de solucin salina a 0,9 % i.v.
para pasar en 1 h, 1 vez/semana, durante 2 semanas infusin
5 mg/kg a pasar en 1 h cada 2 semanas (mantenimiento)
Para evitar su accin nefrotxica, se debe administrar 2 g de
probenecid 1 h antes, 1 g a las 2 h de la infusin y a las 8 h
Se debe hacer reajuste de la dosis en pacientes con fallo renal
Ganciclovir mp.: 500 mg 5 mg/kg cada 12 h durante 14 das. Continuar con i.v.
6 mg/kg durante 5 das por semana infusin
Foscarnet
Fomivirsen mp.: 165 y 30 mg 330 mg cada 2 semanas i.v.
Antivirales / Antiherpticos / AntiCitomegalovirus / Antivirus influenza
El avance tecnolgico para desarrollar los medi-
camentos para el tratamiento de los Citomegalovi-
rus se produce con la enfermedad del VIH-SIDA y
la necesidad de curarla.
AntiCitomegalovirus
- Cidofovir: Su mecanismo de accin consiste en suprimir la replicacin de los
citomegalovirus por inhibicin selectiva de la sntesis del ADN viral por medio
de la polimerasa. Se indica en: Citomegalovirus, virus herptico humano 6 y
8, Papilomavirus y Adenovirus.
- Gamciclovir: Est indicado en el tratamiento de: retinitis, colitis, esofagitis, neu-
mona por Citomegalovirus y en los inmunodeprimidos del sndrome de in-
munodeficiencia adquirida.
- Foscarnet: Descrito en herpes virus, en este mismo captulo.
- Fomivirsen: Fue el primer oligonucletido aprobado para su uso para inhibir la
replicacin del Citomegalovirus, se usa fundamentalmente en la rinitis del sn-
drome de inmunodeficiencia adquirida.
464 /
1. Tratamiento con antivirus influenza (tabla 12.41).
Antirretrovirales
- Inhibidores nuclesidos de la transcriptasa reversa: La enzima transcriptasa
reversa (TR) cataliza la sntesis del cido desoxirribonucleico (provirus), a
partir del cido ribonucleico viral. El mecanismo de accin de este grupo de
antivirales consiste en limitar la replicacin del virus de inmunodeficiencia hu-
mana, al incorporarse a la cadena del cido desoxirribonucleico en fase de
elongacin, lo cual provoca su rotura. Se utilizan en combinacin con un inhibi-
dor de la proteasa vrica.
- Inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa reversa: Este grupo de medica-
mentos inhiben el virus de inmunodeficiencia humana, porque se unen de forma
no competitiva a la transcriptasa inversa. Sus efectos teraputicos se inician de
forma rpida, por lo que podran emplearse en la profilaxis posexposicin. No
son de gran utilidad para el tratamiento especfico, ya que hay que utilizarlos en
pautas de supresin completa, debido a la rpida resistencia que hace el virus
de inmunodeficiencia humana.
- Inhibidores de la proteasa: bloquean el efecto de la proteasa vrica necesaria
para el procesamiento de las protenas en la ltima fase del ciclo vrico. Se
emplean en combinacin con dos anlogos de los nuclesidos.
Tabla 12.41. Antivirus influenza
Antivirus influenza Presentacin Dosis Por va
Amantadina Tab.: 100 mg 100 mg cada 12 h durante 5 das v.o.
Susp.: 5 mL = 50 mg
Rimantadina Tab.: 50 y 100 mg 100 mg cada 8 h el 1er. da v.o.
100 mg cada 12 h el 2do. y 3er. das
100 mg/da el 4to. y 5to. das
Metisoprinol
Zanamivir Tab.: 100 mg 100 mg cada 12 h durante 5 das v.o.
Inhaladores
Oseltamivir Tab.: 50 y 100 mg 100 mg cada 12 h durante 5 das v.o.
Inhaladores
1. Tratamiento con antirretrovirales (tabla 12.42).
Las combinaciones ms utilizadas son: dos an-
logos de los nuclesidos y un inhibidor de la pro-
teasa. En algunas ocasiones, se puede sustituir el
inhibidor de la proteasa por un inhibidor no nucle-
sido de la transcriptasa reversa, pero esta combi-
nacin es menos potente.
Ejemplos de combinaciones utilizadas:
Zidovudina + lamivudina + indinavir o ritonavir.
Zidovudina + zalcitabina + indinavir o ritonavir.
Zidovudina + didanosina + indinavir o ritonavir.
Stavudina + lamivudina + indinavir o ritonavir.
A pesar de su poco uso, en la prctica se ha de-
mostrado un magnfico resultado para tratar el virus
Influenzae.
465 /
Interferones
Los interferones (IFN) son citosinas que presentan un amplio espectro de activi-
dades antivricas, as como propiedades inmunomoduladoras y antiproliferativas.
Tabla 12.42. Antirretrovirales
Antirretrovirales Presentacin Dosis Por va
1. Inhibidores nuclesidos de la transcriptasa reversa:
Zidovudina Cp.: 100 y 200 mg 500 a 600 mg por 7 das, en 3 a 5 subdosis v.o.
(azidotimidina) mp.: 200 mg 1 a 9 mg/kg/da, a pasar en 1 h. No exceder de 800 mg/da i.v. infusin
(AZT o ZDV) Nios: 180 mg/m
2
sc cada 6 h v.o.
Didanosina (ddi Tab.: 25 y 100 mg 200 mg cada 12 h en pacientes con peso mayor que 60 kg v.o.
o didesoxinosina) masticables 125 mg cada 12 h en pacientes con peso menor que 60 kg
Nios: 200 mg/m
2
sc/da, en subdosis cada 12 h
Zalcitabina (ddc Comp.: 375 y 750 mg 750 mg cada 8 h v.o.
o didexicitidina)
Stavudina (d4T) Cp.: 15; 20; 30 y 40 mg 40 mg cada 12 h en pacientes con peso mayor que 60 kg v.o.
30 mg cada 12 h en pacientes con peso menor que 60 kg
En pacientes que desarrollan neuropata, se debe
interrumpir el tratamiento y cuando est asintomtico
se reinicia con una dosis de 20 mg cada
12 h y 15 mg cada 12 h, de acuerdo con el peso corporal.
Lamivudina (3TC) Tab.: 150 mg 150 mg cada 12 h + zidovudina, en adultos con menos v.o.
Solucin oral: de 50 kg de peso
1 mL = 10 mg 2 mg/kg cada 12 h + zidovudina en adultos con menos
de 50 kg de peso
Nios de 3 meses a 12 aos: 4 mg/kg cada 12 h hasta
un mximo de 150 mg + zidovudina.
En caso de insuficiencia renal, hacer ajuste de la dosis
Staduvina (d4T) Tab.: 30 y 40 mg 20 a 40 mg cada 12 h v.o.
Nios: 0,125 a 4 mg/kg cada 12 h
2. Inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa reversa:
Nepiramina (NVP) Tab.: 200 mg 200 mg/da, durante 14 das. Continuar con 200 mg cada v.o.
12 h + un antiviral anlogo nuclesido
Delavirdina (DLV) Tab.: 400 mg 400 mg cada 12 h v.o.
Efavirenz Cp.: 50; 100 y 200 mg 600 mg una vez al da v.o.
Nepirapine Tab.: 200 mg 200 mg/da o cada 12 h v.o.
3. Inhibidores de las proteasas:
Saquinavir Cp.: 200 mg 600 mg cada 8 h tomadas 2 h despus de las comidas v.o.
Indinavir Cp.: 200 y 400 mg 800 mg cada 8 h, 1 h antes de las comidas o 2 h despus v.o.
Ritonavir Cp.: 100 mg 600 mg cada 12 h v.o.
Solucin oral:
1 mL = 80 mg
Nelfinavir Tab.: 750 mg 750 mg cada 8 h v.o.
Antivirales / Antivirus influenza / Antirretrovirales / Interferones
466 /
Sus principales indicaciones, dosis y duracin del
tratamiento para:
- Infecciones por virus de la varicela zoster (VVZ):
Interfern alfa: 3 000 000 U/da durante 1 se-
mana, continuar en das alternos por 1 semana
ms, por va i.m o s.c.
- Infecciones por Rinovirus:
Interfern alfa: 500 000 U en das alternos
durante 1 a 2 semanas, por va intranasal.
- Condiloma acuminado:
Interfern alfa-2b: 3 000 000 U en das alter-
nos durante 3 semanas, por vas intralesional.
- Papiloma humano:
nos durante 3 semanas, por va intralesional.
- Infeccin aguda por el virus de la hepatitis B:
Interfern alfa: 3 000 000 U en das alternos
durante 4 a 6 meses, va i.m. o s.c.
- Infeccin crnica por el virus de la hepatitis B:
Interfern alfa-2b: 3 000 000 U en das al-
ternos durante 6 meses. Otros autores utili-
zan 10 000 000 U en das alternos durante
4 a 6 meses, por va i.m. o s.c.
- Infeccin aguda por el virus de la hepatitis C:
durante 6 a 9 meses, va i.m. o s.c.
- Infecciones crnicas por el virus de la he-
patitis C:
Interferones: alfa-2a, alfa-2b, alfa-con
1
y alfa-
m
1
: 10 000 000 U en das alternos durante
12 meses, por va i.m. o s.c.
- Infecciones crnicas por el virus de la hepatitis D:
durante 12 meses, por va i.m. o s.c.
- Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (Sar-
coma de Kaposi):
Interfern alfa-2b: 30 000 000 U/m
2
de su-
perficie corporal en das alternos durante 4 a
6 meses, por va i.m. o s.c.
- Dengue:
nos durante 1 a 2 semanas, por va i.m o s.c.
- Leucemia mieloide crnica:
Interfern alfa-2b: 3 000 000 U/da durante
3 semanas, por va i.m. o s.c.
- Linfoma no Hodgkin:
nos durante 18 meses, va i.m. o s.c.
- Esclerosis mltiple:
Interfern alfa-con
1
: 30 g/semana, por va in-
tratecal. Algunos autores recomiendan el uso
posterior por vas i.m. o s.c., de acuerdo con
la evolucin clnica; otros recomiendan su uso
intratecal hasta la remisin clnica del paciente.
Interfern beta-1b recombinante: 0,0625 mg
(0,25 mL)/da, por va s.c. e incrementar la
dosis a 0,25 mg cada 6 semanas hasta obser-
var la remisin de los sntomas.
No estn disponibles para la administracin oral, sino que deben administrarse por
va: i.m., s.c., i.v., intraperitoneal, intratecal e intralesional. Entre estos se tiene:
- Interfern recombinante (bbo.: 3 000 000; 5 000 000 y 10 000 000 U).
- Interfern alfa recombinante (bbo.: 3 000 000; 5 000 000 y 10 000 000 U).
- Interfern alfa-2a recombinante (mp.: 180 g/mL).
- Interfern alfa-2b recombinante (bbo.: 3 000 000; 5 000 000 y 10 000 000 U).
- Interfern beta-1a recombinante (mp.: 30 g/mL).
- Interfern beta-1b recombinante (mp.: 0,3 mg/mL).
- Interfern alfacon-1 (mp.: 9 y 15 g/mL).
467 /
Recomendaciones para el uso de los antivirales
- Los antivirales deben utilizarse en una fase temprana de la infeccin y a la dosis
adecuada, con el objetivo de obtener la mxima eficacia, para lo cual se nece-
sita disponer de tcnicas sencillas y rpidas de diagnstico viral.
- No se deben utilizar antivirales que no hayan demostrado ser clnicamente
eficaces.
- Su uso incorrecto, aun en el caso de que no sean txicos, ocasiona un dao
considerable al inducir a error a los mdicos y a la poblacin.
- Existen diferencias biolgicas entre los tipos y subtipos de interferones, y un
tipo de interfern puede potenciar la accin de otros.
- Para el tratamiento de las infecciones donde intervienen las mutantes de virus,
es necesario utilizar compuestos con diferentes mecanismos de accin, y la
asociacin de distintos compuestos.
Interaccin de los antibiticos
1. Sinergismo es cuando existe un mayor efecto antibacteriano con la combinacin
de dos antibiticos, por ejemplo: penicilinas asociadas con aminoglucsidos y
cefalosporinas asociadas con aminoglucsidos).
2. Competencia es cuando la accin de un antimicrobiano interfiere en la accin de
otro, como sucede con el uso de dos antimicrobianos que actan en el mismo
lugar de la estructura del microorganismo.
3. Antagonismo se produce cuando el efecto de accin de un antimicrobiano con-
trarresta la accin del otro, por ejemplo: el uso de un agente bactericida con un
bacteriosttico.
4. Efecto posantibitico sucede cuando, al usar un antimicrobiano no especfico, los
microorganismos detienen su proliferacin hasta varias horas despus (de 24 a
48 h), lo que representa una falsa respuesta positiva al uso de ese antimicrobiano.
Prcticamente todos los antimicrobianos tienen este efecto contra las bacterias
grampositivas. Slo algunos antibiticos tienen esta accin sobre las gramnegati-
vas; por ejemplo: el uso de penicilina G en infecciones por grmenes gramnega-
tivos. Los aminoglucsidos y las quinolonas se describen como los que ms poseen
este efecto.
Antivirales / Interferones / Recomendaciones para el uso de los antivirales / Interaccin de los antibiticos
468 /
Combinaciones de antibiticos
Estas combinaciones tienen la justificacin siguiente:
1. Cobertura de amplio espectro para pacientes muy enfermos, cuando no se co-
noce el agente causal. Una situacin frecuente es el enfermo neutropnico febril.
Es importante recalcar que una vez que se identifique el agente causal de la infec-
cin, el tratamiento debe ajustarse, de ser posible, al frmaco nico, ms simple,
ms seguro y menos costoso. Se inicia el tratamiento con:
a) Penicilinas de amplio espectro o con antiseudomonas: ticarcilina, piperacilina,
azlocilina o mezlocilina + aminoglucsido (la amikacina es el preferido para el
tratamiento del neutropnico febril).
b) Cefalosporinas de tercera generacin: cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima,
cefoperazona o oxalactam + aminoglucsido (amikacina, preferentemente). Esta
cobertura es til para:
- Estreptococos.
- Algunos estafilococos.
- Bacilos gramnegativos, en particular, Pseudomona aeruginosa.
2. Para tratar infecciones polimicrobianas, y el espectro de un solo frmaco no es lo
suficientemente amplio para proporcionar actividad contra todos los microorga-
nismos incluidos aerobios y anaerobios, como por ejemplo:
a) Gangrena sinrgica.
b) Infecciones estomatolgicas de cabeza y cuello.
c) Neumona por aspiracin.
d) Abscesos: pulmonar, enceflico, plvico e intraabdominal.
Las combinaciones recomendadas son:
a) Penicilinas de amplio espectro + metronidazol.
b) Cefalosporinas de amplio espectro + metronidazol.
c) Penicilinas o cefalosporinas que no sean de amplio espectro + monobactmico
(aztreonam) +metronidazol.
d) Carbapnicos (imipenen, loracarbef, etc.) + metronidazol.
e) En Cuba se usa, con buenos resultados, la combinacin de: penicilina o cefalos-
porina + cloramfenicol + metronidazol.
El cloramfenicol, que es un bacteriosttico, tiene accin bactericida en altas dosis.
3. Para aumentar la inhibicin o lisis de una bacteria especfica, por aumento del
efecto antimicrobiano: sinergismo. Las combinaciones son:
a) Frmaco activo en la pared celular + aminoglucsido.
- Sinergia efectiva contra 60 u 80 % de:
Enterococos.
Estafilococos.
Klebsiella.
469 /
Listeria.
Monocitgenes.
Serratia.
Pseudomonas aeruginosa.
Otros gramnegativos.
- Situaciones clnicas con buenos resultados de sinergismo:
Endocarditis enteroccica.
Endocarditis por Streptococcus viridans.
Endocarditis por Staphylococcus aureus.
Bacteriemia por gramnegativos.
- Ejemplo de combinaciones:
Antibitico betalactmico + inhibidor de las betalactamasas.
Betalactmicos (penicilinas: oxacilina o dicloxacilina) o (cefalosporinas: ce-
foxitina, moxalactam) + inhibidores de las betalactamasas (cido clavulnico
o con sulbactam).
- Tienen una magnfica accin contra la mayora de las cepas de Staphylococcus
aureus y muchos gramnegativos.
b) Los inhibidores de las betalactamasas mediadas por plsmides tienen poca
actividad antimicrobiana y hacen una magnfica sinergia con:
- Penicilina G, ampicilina, amoxacilina, ticarcilina, azlocilina, mezlocilina, pipera-
cilina y cefaperazona.
- Productos comerciales:
cido clavulnico + amoxacilina (augmentin).
cido clavulnico + ticarcilina (timentin).
Sulbactam + ampicilina (sultamicilina).
c) Inhibicin secuencial en una va metablica nica:
- Trimetropim + sulfametoxazol (bactrim). Tienen una magnfica accin contra:
H. influenzae.
Shigella.
E. coli.
Salmonella.
Klebsiella.
Serratia.
Pneumocystis carinii.
4. Para disminuir la aparicin de cepas resistentes:
a) Rifampicina. Se recomienda su uso asociada a otro antimicrobiano, de lo con-
trario se produce una rpida resistencia. La combinacin con una penicilina
antiestafiloccica (oxacilina) ha dado muy buenos resultados.
5. Teraputica combinada para reducir la toxicidad. Ha sido difcil lograrlo en la
prctica clnica, pero se tiene un ejemplo: para el tratamiento de la meningitis
criptococcica, en lugar de usar anfotericn B en dosis altas, por su gran nefro-
toxicidad, se utiliza 5-fluorocitocina en dosis bajas.
Combinaciones de antibiticos
470 /
Recomendaciones para el uso de los antibiticos
- Siempre que sea posible, utilizar uno solo.
- No utilizar antibiticos de la misma familia.
- No usar bactericidas con bacteriostticos.
- Preferir en pacientes graves un bactericida.
- No utilizar un antimicrobiano sin conocer sus riesgos.
- No utilizar antimicrobianos de alta toxicidad de forma ambulatoria.
- Trabajar en estrecha colaboracin con el laboratorio de microbiologa.
- El uso profilctico de un antimicrobiano debe ser cuidadosamente evaluado.
- Para poder destruir las bacterias con el uso de un antibitico que acta sobre la
pared celular, requiere que las bacterias se encuentren en proliferacin o divi-
sin activa.
- Si en el cultivo un germen es resistente a un antimicrobiano especfico, pero se
est usando, y la respuesta clnica es satisfactoria, se debe valorar continuar
con el mismo medicamento.
- Recordar que en la resistencia bacteriana de tipo adquirida, en las bacterias
grampositivas es producida por betalactamasas mediadas por plsmides y en
las bacterias gramnegativas es producida por betalactamasas mediadas cro-
mosmicamente.
- El ltimo antimicrobiano que aparece en el mercado, no necesariamente es el
mejor.
- Use los antimicrobianos, pero no abuse de ellos.
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Vademecum internacional: 42a ed., Ed. Medimedia-Medicon, Espaa, 2001.
Recomendaciones para el uso de los antibiticos / Bibliografa

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